Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014
Praktický přístup k pacientovi s dg. IBD Průběh nemoci, komentovaný, interaktivní případ
Dr Stéphanie VIENNOT Fakultní nemocnice v Caen
Koordinátor: Pr Laurent PEYRIN-BIROULET, CHU de Nancy
Co jsme věděli
Nespecifické střevní záněty (IBD) jsou neznámé , multifaktoriální etiologie
• Zahrnují Crohnovu nemoc(CN), ulcerózní kolitidu(UC) a nezařaditelné kolitidy • Jsou spojeny s dysregulací imunitní odpovědi střevní sliznice namířené proti částicím střevní mikroflóry, objevující se u geneticky predisponovaných jedinců.
• Mezi zevní faktory dosud obviňované (očkování, výživa, dentice…), byl potvrzen pouze vliv tabáku (zhoršení u MC a ochrana u UC) • Jsou to dnes nevyléčitelné nemoci
IBD jsou nemoci s častým výskytem v bohatých zemích
Co jsme veděli
Crohnova nemoc(CN) • Prevalence : 80.000 pacientů ve Francii • Incidence : 6-8 nových případů/100 000 obyvatel ročně • Existence gradientu sever-jih • Poměr ženy/ muži : 1,2 • Vrchol výskytu mezi 20-30 lety, ale může se objevit v každém věku Ulcerózní kolitida (UC) • Prevalence : 60.000 pacientů ve Francii • Incidence: 4-7 nových případů/100 000 obyvatel ročně • Poměr ženy/muži u UC : 0,7 • Vrchol výskytu mezi 20-30 lety, ale může se objevit v každém věku
Pascal, 32 let přichází do ordinace…
• Od návratu z prázdnin před 2 měsíci trpí chronickým průjmem zhubl 5 kg bez změny stravovacích návyků či životního stylu • Objevují se častější bolesti břicha a zejména se obává přítomnosti hlenu a krve ve stolici • Udává také nevysvětlitelné febrílie a pro něj nezvyklou slabost • Váží 68 kg při výšce 1,79m a je nekuřák • Při vyšetření je břicho citlivé, štítná žláza je normální a jsou patrny afty v dutině ústní …
Na co myslíte u Pascala ?
1. Následky infekce získané během prázdnin 2. Céliakie 3. IBD typu Crohnova nemoc
Více možných odpovědí
Na co myslíte u Pascala ?
1. Následky infekce získané během prázdnin 2. Céliakie 3. IBD typu Crohnova nemoc
Více možných odpovědí
Výsledky pomocných vyšetření • KO : • • • • •
– Hemoglobin 117g/l, MCV 85 μ3 – Leukocyty 12 500 z nichž 8 600 PNN a 2 500 lymfocytů – Trombocyty 370 000 /ml
CRP : 50 mg/l Albumin: 29 g/l Stolice na parazity (x 3): negativní Bakteriolog. vyš. stolice: negativní PCR toxinu C. difficile negativní
Jaký bude Váš postup u Pascala ?
1. Jedná se pravděpodobně o CN minimálního rozsahu, zahájím léčbu budesonidem 9 mg/den 2. Jedná se pravděpodobně o mírnou formu CN, zahájím léčbu budesonidem nebo prednisolonem 1 mg/kg/den 3. Odešlu jej ke specialistovi k potvrzení mé diagnostické rozvahy a k zahájení léčby Pouze jedna správná odpověď
Jaký bude Váš postup u Pascala ?
1. Jedná se pravděpodobně CN minimálního rozsahu, zahájím léčbu budesonidem 9 mg/den 2. Jedná se pravděpodobně o mírnou formu CN, zahájím léčbu budesonidem nebo prednisolonem 1 mg/kg/den 3. Odešlu jej ke specialistovi k potvrzení mé diagnostické rozvahy a k zahájení léčby Pouze jedna správná odpověď
Co víme
V 99 % případech to bude endoskopie, která určí diagnózu
Co víme
Diagnóza Crohnovy nemoci, může být někdy obtížná
Diagnóza spočívá na souhrnu klinických, laboratorních a radiologických nálezů: kdy na ni myslet ?
• Chronický průjem se zvýšením CRP /anémie / nedostatek železa v laboratoři • Chronický průjem s alterací celkového stavu/ teploty • Mladší jedinec/ rodinná anamn IBD u rodičů • Pseudo-apendikulární syndrom
• Píštěl/absces anoperinealní oblasti
• Pozor, příznaky typu břišních bolesti jsou často nespecifické
Co jsme se naučili
Opožděná diagnoza je u Crohnovy nemoci častá a je spojená s horším průběhem nemoci
Zkušenost ze Švýcarska: •
Diagnóza je u CN opožděna v průměru o 9 měsíců
• Pacienti s opožděnou diagnózou mají častější vznik střevních stenóz • Patienti s opožděnou diagnózou častěji potřebují chirurgické řešení
Je třeba časné diagnózy , odeslat pacienta gastroenterologovi, jsou li přítomné sugestivní příznaky a/nebo dispozice
Co víme
Postižení je možné od dutiny ústní až k anu: Klinické a proktologické vyšetření
Afty ústní (vulg.) v průběhu M. Crohn
Ano-perineální píštěle přítomné u 10-15 % pacientů na začátku (u čtvrtiny pacientů po 20 letech) Jiné patologie: atypické fisury(přední, laterální), vředy.
M.Crohn
Co víme
Extraintestinalní příznaky IBD jsou časté a přispívají k závažnosti choroby
Co víme
Extraintestinalní příznaky mohou odhalit IBD v 10 % případů a budou přítomné u přibližně 1/3 pacientů Kožní- slizniční
Postižení
Erytém uzlovitý Pyoderma gangrenosum
Kloubní
Hepato-biliární oblast
Oční Plicní
Sweetův syndrom
Revmatismus velkých kloubů (pelvispodylitida, sacroiliitida) Periferní (oligo nebo polyarthritida seronegativní)
Steatóza, amyloidóza, autoimunní hepatitida, cirhóza, pankreatitida Prim skler. cholangoitida +++ Uveitis ant. recidivující
Skleritida a episkleritida Bronchiolitida oblit. Bronchiektazie
Pneumonie eosinofilní, intersticiální
5 let později hodnotíte s Pascalem, kterému se právě vydrénovala píštěl, situaci … Po potvrzení diagnózy CN , dostal jako první terapii prednison, následně přešel , protože jej netoleroval(HT, přibírání hmotnosti) na imunosupresivum, které však podobně netoleroval, nakonec byl s úspěchem léčen metotrexátem… Až do dne, kdy se objevila tato píštěl… a nyní mu chtějí nasadit anti-TNFα !
Léčba Crohnovy nemoci : Progresivní stupňovitá léčba Chirurgie
Biologická léčba (anti-TNF: infliximab, adalimumab)
Úplný a definitivní zákaz tabáku
Imunosupresiva (azatioprine, 6mercaptopurin, metotrexát)
Kortikoidy působící celkově nebo « lokálně » (enterální výživa u dětí)
Antibiotika jako metronidazol nebo ciprofloxacin u kompletních análních píštělí , abscesů
Co víme
Kortikoterapie: účinnost
• Prednison (40-60 mg/d) p.o. nebo i. v. prednisolon
• Léčba první volby mírných až závažných atak nemoci • Léčba plnou dávkou po dobu jednoho měsíce s následným postupným ukončení
• Dlouhodobě neúčinná k udržení klinické remise
• Kortikorezistence (20 %), Kortikodependence (1/3 pacientů)
Kortikoterapie: vedlejší účinky
Co víme
Četné a časté …
- Diabetes mell. - Infekce - Katarakta, glaukom - Osteoporóza, kostní nekróza - Známky přetížení kortizolem (měsícovitý obličej, obezita obličeje a trupu) - HT - Kožní příznaky (akné, zpomalené hojení ran , striae, kožní atrofie …) - Psychické problémy
Od začátku myslet na ukončení léčby +++
NB: Budesonid (p.o.): účinný při nízké a střední aktivitě relapsu ileo-cékálních forem CN
Co víme
• •
Imunosupresiva: účinnost
Indikace: kortikodependence nebo resistence, nasazení co nejdříve ( od první ataky vyžadující kortikoterapii) Nepoužívají se v léčbě ataky/ relapsu, protože účinek je až dlouhodobý (minimum 3 měsíce až 12 měsíců u thiopurinů)
• V poslední době je jejich účinnost u CN přehodnocována • •
Thiopuriny (p.o.) první volby: azathioprin (2-2,5 mg/kg/d) nebo 6merkaptopurin (1-1,5 mg/kg/d) Metotrexát ( i.m. nebo s.c.) v případě neúspěchu nebo intolerance thiopurinů: 25 mg/týdně po dobu 3 měsíců následně 15 mg/týdně
Co víme
Imunosupresiva: vedlejší účinky
Před léčbou: aktualizace vakcinací, serologie hepatitid B a C a HIV Během léčby: pravidelní lab. kontroly(KO + trombocyty + jaterní testy), těhotenství, infekce, živé vakciny jsou kontra-indikovány Thiopuriny (azatioprin, 6-merkaptopurin) • Hematotoxicita (nejčastějí; pozor na allopurinol) • Hypersensibilita ( na začátku léčby ): horečky, kožní eflorescence, pseudochřipkový syndrom , pancreatitida, hepatitida • Trávicí obtíže • Mírně zvýšené riziko vzniku lymfomu • Možné podávání v těhotenství
Metotrexát • Teratogenní ( u muže i ženy) • Hematologické, trávicí (dávka, kys. listová ), hepatologické a plicní
Biologická léčba( anti-TNFα protilátky): účinnost
Co víme
• Ve Francii jsou dostupné pro M.Crohn již 10 let • Indikace: neúspěch nebo intolerance kortikoidů a/nebo imunosupresiv Účinné pro dosažení klinické remise choroby a pro udržení klinické remise u luminálních forem • Jako léčba první volby u kompletních análních píštělí po jejich drenáži a ligatuře (Seton)
Co víme
Biologická léčba(protilátky anti-TNFα): Praktické možnosti podávání a vedlejší účinky M.Crohn luminalní
Infliximab (Rémicade®) i.v.
Induction: 5 mg/kg à S0, S2 et S6
Maladie de Crohn fistulisante
Maintien: 5 mg/kg toutes les 8 semaines Perfusion nécessite hospitalisation
Adalimumab (Humira®) sous-cut.
Induction: 80 mg à S0 puis 40 mg à S2
Maintien: 40 mg toutes les 2 semaines Traitement à domicile par le patient
• Riziko TBC anamn. údaje + Tuberkulin test + RTG S+P. • Závažné infekce (3 %), kožní vedlejší účinky(20 %), alergické reakce na infuzi , kardiální insuff. NYHA III/IV… • Dlouhodobá tolerance (nádory) ?
Co víme
Totální proktokolektomie s ileostomií zůstává nezbytná u 10-15 % pacientů postižených M.Crohn
Co víme
Průběh Crohnovy nemoci
• Průběh neodhadnutelný , remise přerušované relapsy
• Dlouhodobé klinické remise pozorovány pouze u 10 % případů
• Velké chirurgické výkony (resekce střeva ) po 10ti letech průběhu nemoci u jednoho pacienta ze 2 • Časté hospitalizace (ročně 20 %)
Co víme
Střevní komplikace v průběhu nemoci Zánět
V době dg.
60-80 %
Po 5-20 letech 50 %
Střevní stenózy
20-40 %
Píštěle (perforace, absces)
50 %
Extraintestinální komplikace v průběhu nemoci(1)
Co víme
•
Malnutrice 1/3 pacientů má BMI < 20 U dětí opožděný rozvoj výšky a váhy Doporučovat normální režim ( kromě atak spojených s alimentární intolerancí)
• Komplikace kostní normální kostní denzita na začátku dg, následně osteoporóza a riziko zlomenin (o 30-40 % vyšší riziko proti běžné populaci) výživa, omezit kortikoterapii (vit D a calcium), diskutovat bisfosfonáty
Extraintestinální komplikace v průběhu nemoci(2)
Co víme
• Anémie jsou časté (9-74 %) doplnění vitaminů (vit B12 a folátů), železo i.v. •
Urologické komplikace(postižení ilea) Obstrukční uropatie (častější vpravo) Oxalátová urolithiasa(po resekci ilea) Ileo-vesikální píštěle (opakované močové infekce)
• Hluboké žilní trombózy a plicní embolie 3x vyšší riziko ve srovnání s běžnou populací heparinizace při těžkých atakách a hospitalizacích
Co víme
Dlouhodobé komplikace v průběhu nemoci
• Riziko kolorektálního karcinomu znásobené 2 x oproti běžné populaci Hlavní rizikové faktory: rozsah postižení a délka průběhu nemoci Pravidelné koloskopické kontroly s biopsiemi •
Riziko karcinomu tenkého střeva je u CN znásobené 20-30 x oproti běžné populaci
• Mortalita je u CN mírně zvýšená, zásadně způsobená nádory a plicními a trávicími komplikacemi; toto není u UC
Co víme
Funkční potíže jsou v průběhu IBD důležité Pacient A
Musel jsem opustit bowling, můj oblíbený sport. Už nemohu pracovat tolik hodin jako dříve.
- Omezení činností (sport, práce).
Pacient B Již nemohu být na večírku do dvou hodin ráno.
- Omezení sociální( večírky).
Co bychom měli dělat
Závést invazivní kontroly IBD
• C reaktivní protein CRP (CN) • Kalprotektin ve stolici
• MR ( ne CT u IBD kromě akutních stavů )
CN mírná
CN těžká
Co bychom měli dělat
Léčit IBD i po ústupu příznaků : nezbytnost či spíše povinnost!
Jeden pacient ze dvou v klinické remisi má významné slizniční léze
Peyrin-Biroulet et al. GUT 2013
Myslet na specifické body u pacientů s IBD
Co bychom měli dělat
• Očkování v průběhu IBD • Řešení banálních infekcí při léčbě imunosupresivy • Úprava léčby imunosupresivy při perspektivě chirurgického výkonu • Kontroly při léčbě imunosupresivy … Nezbytnost týmové spolupráce ambulantní a nemocniční péče (PL, ambulantní a nemocniční gastroenterologové)
Závěry
• IBD jsou nemoci časté a invalidizující • Časná diagnostika a léčba je klíčem k úspěchu • Pravidelná léčba je nezbytná v 90 % případů • Neopakovat léčbu kortikoidy , protože toto svědčí pro nedostatečnou kontrolu nemoci ! • Časté kontroly (CRP, MR etc.) jsou nutné pro změnu průběhu nemoci a každodenního života pacienta
Děkuji Vám za pozornost !
Otázky ? Odpovědi !
