Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Glifloziny v terapii DM 2 Zkušenosti z praxe MUDr. Barbora Doležalová IDE CR s.r.o., Chrudim Univerzita Pardubice, Fakulta zdravotnických studií
Glifloziny a T2DM
• selektivní blokátory SGLT-2 ko-transportéru v proximálním tubulu ledvin
• vedou ke zvýšenému vylučování glukózy močí
• při léčbě glifloziny dochází k terapeutické glykosurii – tím ke ztrátě kalorií
– výsledkem je snížení glykémie a TK a hmotnostní úbytek
• účinek gliflozinů je nezávislý
– na schopnosti beta-buněk produkovat inzulín – na míře inzulínové rezistence
Jednotlivé glifloziny
• dapagliflozin (Forxiga®, AstraZeneca) • empagliflozin (Jardiance®, Boehringer Ingelheim) • kanagliflozin (Invokana®, Janssen) • podobný efekt na glykémii • rozdíly v selektivitě k SGLT-2 • rozdíly v kontraindikacích a možných léčebných kombinacích
Empagliflozin a KV protektivita
• studie publikovaná v září 2015 • studie požadovaná registračními autoritami (FDA) k prokázání KV bezpečnosti nových antidiabetik
42
11,531
zemí
vyšetřených pacientů
pracovišť
randomizováno
590
7,020
>97 %
pacientů dokončilo studii
>99 %
znám vitální stav
Pacienti s diabetem 2. typu ve vysokém KV riziku
Placebo
Randomizace
Empagliflozin 10 mg
Přidání ke standardní léčbě
Empagliflozin 25 mg
• Primární sledovaný cíl: složený 3-P MACE (doba do smrti z KV příčin nebo nefatálního IM nebo nefatální mozkové mrtvice)
• Další sledované cíle: smrt z KV příčin, nefatální IM, nefatální mozková mrtvice, hospitalizace pro srdeční selhání, smrt z jakékoliv příčiny
Zinman B, et al New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoal1504720)
66
Primární cíl studie (3P-MACE)
snížení rizika o 14% HR 0.86
(95.02% CI 0.74, 0.99) p=0.0382*
Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio. * Two-sided tests for superiority were conducted (statistical significance was indicated if p≤0.0498) Zinman B, et al New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoal1504720)
7
Smrt z KV příčin
snížení rizika o 38% HR 0.62
(95% CI 0.49, 0.77) p<0.0001
Cumulative incidence function. HR, hazard ratio
Zinman B, et al New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoal1504720)
8
Hospitalizace pro srdeční selhání
snížení rizika o 35% HR 0.65
(95% CI 0.50, 0.85) p=0.0017
Cumulative incidence function. HR, hazard ratio
Zinman B, et al New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoal1504720)
9
Smrt z jakýchkoli příčin
snížení rizika o 32% HR 0.68
(95% CI 0.57, 0.82) p<0.0001
Kaplan-Meier estimate. HR, hazard ratio
Zinman B, et al New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoal1504720)
10
Klinické využití gliflozinů
• pojišťovnou je hrazená kombinace s metforminem, s inzulínem nebo obojím při HbA1c nad 60 mmol/mol • pokles HbA1c závisí na míře kompenzace
– po 6 měsících nutno posoudit efekt – pokud nedojde ke snížení o 7% výchozí hodnoty HbA1c a poklesu hmotnosti o 2%, není dále hrazen
• efekt je monitorovatelný stanovením glykosurie
Užívá Váš pacient gliflozin? Co od něj můžete očekávat?
• Zlepší kompenzaci DM i při vyšší vstupní hodnotě HbA1c • Zhubne • Snížení KV rizik podle studie EMPA-REG OUTCOME při léčbě empagliflozinem • Snížení krevního tlaku • Možné nežádoucí účinky:
– genitální infekce (3-4%) - spíš v úvodu léčby, s dobrou reakcí na lokální antimykotika – diabetická ketoacidóza – v USA - kazuisticky, zpravidla při akutním onemocnění, ve studii EMPA-REG OUTCOME výskyt jako u placeba
• Když mu budete chtít gliflozin vysadit, tak bude pravděpodobně proti, protože by přestal hubnout
Shrnutí
• Glifloziny jsou antidiabetika s jedinečným mechanismem účinku
• Na rozdíl od jiných léků působí nezávisle na inzulínu
• Vedou k přímé depleci energetického substrátu a tím snížení glykémie i hmotnosti • Mají specifické, ale řešitelné nežádoucí účinky
• Empagliflozin je jediné nové antidiabetikum s prokázanou schopností redukovat kardiovaskulární příhody
Děkuji Vám za pozornost a těším se na Vaše názory nebo dotazy.
Vylučování glukózy močí díky inhibici SGLT21,2 Více než 180 g glukózy je filtrováno každý den
SGLT2 SGLT2 inhibitor
SGLT1
SGLT, sodíko-glukózový kotransportér. 1. Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:136–142; 2. Bakris GL, et al. Kidney Int. 2009;75;1272–1277; 3. Ferrannini E et al Nat Rev Endocrinol 2012; 8: 495. Figure reprinted by permission from McMillan Publishers Ltd Nat Rev Endocrin 2012
Vyloučeno cca 78 g glukózy denně = 312 kalorií denně
15
