Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014
Terapie sinusitidy: punkce, ATB či jen symptomatická léčba? Radim Kaňa Lucie Rathová
Sinusitis
• sliznice nosní dutiny plynule přechází ve sliznici vedlejších nosních dutin (VDN) histologicky jsou téměř identické a tvoří jeden společný kompartment • U většiny jedinců probíhá rinitida a sinusitida současně • X projevy těchto změn jsou na sliznici nosní a paranazálních dutin různě vyjádřeny •
RINOSINUSITIS
Patogeneze rinosinusitidy
Akutní sinusitis – diagnostika a léčba v minulosti • Diagnostika
• • • • •
Anamnéza Přední rinoskopie (ORL) RTG paranazálních dutin Diafanoskopie Výtěr z nosní dutiny
• • • •
ATB Dekongesční nosní kapky Mukolytika Závažné příznaky – punkce, časté opakovaně do „čistého výplachu“
• Léčba
RINOSINUSITIS
• Diagnostiku rinosinusitidy provádí široké spektrum lékařských oborů (praktičtí lékaři, pediatři, alergologové, pneumologové, otorinolaringologové a další odbornosti) • Velké rozdíly v diagnostických a terapeutických možnostech různých oborů • Žádoucí stanovit přesnou, účelnou a přijatelnou definici rinosinusitidy, zahrnující odlišné potřeby a možnosti jednotlivých oborů • Zlepšit komparabilitu studií, diagnostiku a léčbu založenou na důkazech
www.rhinology.com
EP³OS 2007, EPOS 2012
European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps
Souhrn dosavadních poznatků a znalostí o rinosinusitidě pro specialisty i PL Analýza studií provedených podle pravidel medicíny založené na důkazech („evidence-based medicine; EBM“)
• Implementace závěrů – doporučení pro: - diagnostiku - léčbu - výzkum - priority
Klinická definice akutní (ARS) a chronické rinosinusitidy (CRS) bez (CRSwNP) nebo s nosními polypy (CRSsNP)
• Zánět nosních a paranazálních dutin charakterizovaný: dvěma nebo více příznaky, jeden musí být buď - nosní obstrukce nebo nosní sekrece (anterior/postnasal drip): ± obličejová bolest/tlak nad dutinami ± snížení/ztráta čichu / kašel u dětí
a buď • endoskopický nález – nosních polypů ve středních nosních průchodech – hlenohnisavé sekrece primárně ze středního nosního průchodu – edému/slizničního prosáknutí středního nosního průchodu
a / nebo • CT nález – slizničních změn v ostiomeatální jednotce a/nebo v paranazálních dutinách
Definice rinosinusitidy dle závažnosti symptomů
Klasifikace akutní rinosinusitidy (ARS)
EP3OS 2007
EPOS 2012 • Akutní virová rinosinusitida („Common cold“) • Akutní po-virová rinosinusitida • Akutní bakteriální rinosinusitida (ABRS)
ARS • ARS patří mezi 10 nejčastějších diagnóz v ambulantní praxi praktických lékařů • Nemá pohlavní ani věkovou predilekci • Prevalence ARS 6 – 15% • Incidence virové ARS (angl. common cold) je velmi vysoká - dospělí 2-5 krát za rok - děti školního věku 7-10 krát za rok
Klasifikace ARS - EPOS 2012
• Akutní bakteriální rinosinusitida (ABRS) - přítomnost alespoň tří příznaků:
• zabarvený výtok z nosu (s jednostrannou převahou) + purulentní sekret v nosní dutině • těžká lokalizovaná bolest (s jednostrannou převahou) • horečka (> 38°C) • zvýšení FW/CRP • zhoršení příznaků po iniciálním lehkém průběhu nemoci („double sickening“)
Etiologie ARS
• ARS – primárně virové onemocnění (nejčastěji rhinoviry a coronaviry) – vysoká pravděpodobnost spontánního zhojení • Bakteriální superinfekce -0,5-2% případů ARS akutní bakteriální rinosinusitida (ABRS) • Nejčastější patogeny: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus • Streptococcus pyogenes, anaeroby,
Etiologie CRS
• Bakteriální spektrum obdobné jako u akutní RS (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes)
• častější nález S. Aureus • anaerobní bakterie (odontogenní etiologie)
• gramnegativní tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp.)
• Tvorba biofilmů – význam v etiologii a patogenezi CRS
Příznaky
Diagnóza ARS
• Dospělí
• Náhlý začátek dvou nebo více příznaků, jeden musí být buď - nosní obstrukce nebo nosní sekrece (anterior/postnasal drip): ± obličejová bolest/tlak nad dutinami ± snížení/ztráta čichu
• Děti
• Náhlý začátek dvou nebo více příznaků, jeden musí být buď - nosní obstrukce - nebo zabarvená nosní sekrece - nebo kašel (denní nebo noční)
Trvání příznaků < 12 týdnů • Dotaz na alergické symptomy – kýchání, vodnatá sekrece z nosu, svědění nosu a očí, slzení apod. – alergologické vyšetření
• Vyšetření
Diagnóza ARS
- Rinoendoskopie (ORL specialista) - edém, překrvení, hlenohnisavá sekrece primárně ze středního nosního průchodu - Vyšetření dutiny ústní a hltanu – zatékání sekretu - Vyloučení odontogenní etiologie
• Zobrazovací metody RTG VDN - není indikováno CT VDN -
není standardně doporučováno, je indikováno u: velmi závažného průběhu pacientů s oslabenou imunitou komplikací
Léčba ARS
• Iniciální léčba ARS – symptomatická • Většina randomizovaných kontrolovaných studií – léčba ATB u lehké, středně těžké nebo nekomplikované ARS není indikována • Preskripce ATB v USA (2002) pro dg. ARS • 9% celkové spotřeby ATB u dětí • 21% u dospělých
ATB v léčbě ARS
• ATB s co nejužším spektrem • Účinná proti nejpravděpodobnějším patogenům • Krátkodobé podávání, zvl. u lehčích případů • - menší výskyt NÚ • - lepší compliance pacientů • - nižší riziko rozvoje rezistence • - menší náklady
ARS – ATB léčba
• amoxicilin • amoxicilin+klavulanát • Cefalosporiny stabilní vůči beta-laktamázám (cefuroxim axetil) • makrolidy (klaritoromycin) • trimetophrim/sulfamethoxazol • doxycyklin • clindamycin (anaeroby)
Intranazální kortikosteroidy (IKS) v léčbě ARS
• Kortikosteroidy – silné protizánětlivé, protialergické a imunosupresivní účinky • - vazba na cytoplazmatický glukokortikoidní receptor (GR) • modifikace genové transkripce, indukce změn syntézy proteinů v buňce • - ovlivnění funkce zánětlivých buněk (eosinofily, žírné buňky, lylmfocyty…)
Intranazální kortikosteroidy v léčbě ARS
• Účinky IKS
• – redukce edému sliznice - uvolnění ostií VDN – zlepšení ventilace a drenáže – zmírnění symptomů ATS • - zmírnění kašle a sekrece • Indikace – ARS s lehkým, středně těžkým nebo nekomplikovaným průběhem – v monoterapii nebo v kombinaci s ATB
Intranazální kortikosteroidy v léčbě ARS
• Moderní IKS • Nežádoucí účinky – obvykle mírné, lokálního charakteru (epistaxe, tvorba krust…) – v.s. mechanická iritace • - četnost NÚ srovnatelná s placebem • - nástup účinku již za několik hodin • - nebyl prokázán vliv na zpomalení růstu minimální riziko systémových NÚ – biologická dostupnost pod 1%
Intranazální kortikosteroidy v léčbě ARS
• Většina studií – pozitivní efekt IKS v kombinaci s ATB • IKS v monoterapii ARS ( 3 studie) – statisticky signifikantní efekt ve srovnání s placebem (Ib) • První studie s použitím IKS v monoterapii – Meltzer et al. 2005 • Větší efekt dosažen vyššími dávkami IKS • Metaanalýza z r. 2009 – 1943 pacientů – podpora indikace IKS jako monoterapie nebo adjuvantní terapie s ATB léčbě (Ia)
Intranazální kortikosteroidy v léčbě ARS
• Hlavní význam IKS v léčbě ARS • - omezení zbytečného používání ATB • - snížení rizika vzniku rezistence
• Léčba virových infekcí respiračního traktu ATB – nejčastější příklad jejich zneužívání v terénní lékařské praxi
Algoritmus pro praktické lékaře u dospělých s ARS
Algoritmus u dětí s ARS v primární péči
Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých a dětí s ARS
Algoritmus pro postup u dospělých s CRS pro praktické lékaře a specialisty mimo ORL
Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých s CRS bez NP
Algoritmus pro ORL lékaře u dospělých s CRS s NP
ARS - souhrn pro praxi
• ARS – primárně virové onemocnění s vysokou pravděpodobností spontánního zhojení • - bakteriální superinfekce - 0,5-2% případů ARS
• Diagnóza
• Hodnocení příznaků - přítomnost dvou nebo více, z nich jeden musí být: nosní obstrukce nebo nosní sekrece ± obličejová bolest/tlak nad dutinami ± snížení/ztráta čichu x děti – kašel! - závažnost (VAS) - lehké, střední těžké) - doba trvání < 12 týdnů
ARS - souhrn pro praxi
• Diagnóza • Klasifikace ARS - Akutní virová rinosinusitida („Common cold“) < 10 dnů - Akutní po-virová rinosinusitida – zhoršení po 5 dnech, trvání >10 dnů a < 12 týdnů - Akutní bakteriální rinosinusitida (ABRS) • Dotaz na alergické symptomy – kýchání, vodnatá sekrece z nosu, svědění nosu a očí, slzení apod. – alergologické vyšetření • Recidivující ARS – nezbytné úplné vymizení příznaků mezi epizodami
ARS – souhrn pro praxi
• Vyšetření - rozsah závisí na oboru
• Přední rinoskopie (PL, pediatr) • Rinoendoskopie (ORL specialista) - edém, překrvení, hlenohnisavá sekrece primárně ze středního nosního průchodu • Vyšetření dutiny ústní a hltanu – zatékání sekretu • Vyloučení odontogenní etiologie – stomatologické vyšetření
Zobrazovací metody RTG VDN - není standarně indikováno –omezený význam – falešně pozitivní a negativní nálezy CT VDN - není standardně doporučováno, je indikováno u: - velmi závažného průběhu - pacientů s imunodeficitem - komplikací USG - omezený význam, u zkušeného sonografisty srovnatelné s RTG VDN
ARS – souhrn pro praxi
• Ostatní vyšetření
• Bakteriologické vyšetření - není nezbytné v primární péči - vhodné u atypického nebo těžkého průběhu, recivující ARS nebo u komplikací - stěr ze středního nosního průchodu pod endoskopickou kontrolou – dobrá korelace s nálezy z punktátu dutin - méně traumatický x punkce maxilární dutiny – sporadicky • CRP / FW • Měření koncentrace NO ve vydechovaný vzduchu • Sinoskopie - neprovádí se – invazivní výkon - CT VDN poskytuje dostatek informací • Diafanoskopie – nepřínosná pro dg ARS
ARS - souhrn pro praxi
• Léčba (PL a specialisté mimo ORL) Odpovídá závažnosti onemocnění – příznaky:
• Lehké (virová ARS, common cold) – symptomatická (analgetika, nosní laváže/sprejování solnými roztoky, dekongestiva, fytoterapeutika) • Středně těžké (povirová ARS) – přidat lokální kortikosteroidy (dospělí a děti > 12 let) • Těžké (včetně ABRS) – přidat lokální kortikosteroidy, zvážit ATB • - pokud nedojde ke zlepšení do 48 hodin – odeslat pacienta na ORL • ! ATB s co nejužším spektrem, účinná proti nejpravděpodobnějším patogenům • Antihistaminka – pouze u alergiků
ARS - souhrn pro praxi
• Léčba (ORL)
Po odeslání pacienta z primární péče - zhodnocení stavu, doplnění dalších vyšetření (rinoendoskopie, CT VDN, kultivace atd.) • Lehké a středně těžké příznaky – lokální kortikosteroidy v monoterapii nebo adjuvantně k ATB • Těžké – lokální kortikosteroidy • - zvážit i.v. ATB • - zvážit kortikosteroidy p.o. krátkodobě • - zvážit chirurgické řešení • Komplikace – i.v. ATB, chirurgie • Důležité – vždy postupovat individuálně!!
Děkuji za pozornost
Otázky ? Odpovědi !
