Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

Nové metody v chirurgické léčbě křečových žil dolních končetin MUDr. Igor Guňka, Ph.D.

Chirurgická klinika, FN Hradec Králové

Nové metody v léčbě křečových žil

Endovenózní metody • prof. Hejhal – 1959

– endovenózní koagulace

HEJHAL, P., FIRT, P., LIVORA, D. Endovaskulární koagulace povrchových žilních městků dolních končetin. Rozhl Chir, 1959, 37, s. 418

• -

–

popáleniny

–

ranné infekce

– –

termické poškození nervů časné rekanalizace


Endovenózní metody • Termoablační

– radiofrakvenční ablace

– endovenózní laserová ablace

– ablace pomocí „superhorké“ páry

• Farmakomechanické

– mechano-chemická ablace


Endovenózní metody

• +

– – – – –

krátká pooperační rekonvalescence minimální nebo žádná bolestivost po operaci velmi nízké procento recidivy srovnatelné s klasickou operací zanedbatelné procento možných komplikací bezprostřední kosmetický výsledek lepší oproti klasické operaci

– –

cena (nedostatek dlouhodobých výsledků)

• -


Endovenózní metody

• kontraindikace (relativní)

– dilatace safény nad 15-20 mm – extrémní vinutost kmene safény – postflebitické obliterační změny


Radiofrekvenční ablace • termoablační metoda

• generátor radiofrekvenčního proudu, sonda (katetr)

• termální destrukce endotelu, denaturace kolagenu ve stěně žíly (tunica media), fibrotický a trombotický uzávěr žíly


Radiofrekvenční ablace

• zavedení katetru intraluminálně punkčně pod UZ kontrolou, otevřené zavedení z incize

• tumescentní anestézie (300-400ml,

fyziologický roztok + lokální anestetikum)

• retrográdní odstraňování katetru (co

7cm/20s interval – Venefit (Covidien),

kontinuálně 1cm/s – Celon (Olympus))


Radiofrekvenční ablace • Výsledky –

přetrvávající okluze v 1 roce 95,2%

Rasmusen LH et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011; 98:1079-87.

• Komplikace –

parestézie 3,2%

–

kožní pigmentace 2%

– –

tromboflebitida 0,8% extenze trombu do femorální žíly 2,6%

Proebstle TM et al. Treatment of the incompetent great saphenous vein by endovenous radiofrequency powered segmental thermal ablation: first clinical experience. J Vasc Surg 2008;47:151-6.

Lawrence PF et al. Classification of proximal endovenous closure levels and treatment algorithm. J Vasc Surg 2010;52:388-93.


Endovenózní laserová ablace • •

termoablační metoda

hemoglobin specifické vlnové délky – 810, 940, 980, 1064 nm

•

vodě specifické vlnové délky

•

mechanismus účinku

– 1319, 1320, 1470, 1950 nm

– přeměna světelné energie ve tkáních na teplo – přímý kontakt konce katetru se stěnou cévy – efekt mikrobublin páry


Endovenózní laserová ablace • Komplikace

– hematomy až 75% – parestézie 3%

– tromboflebitida 1,87% – popálení kůže 0,46%

– hluboká žilní trombóza 0,27% Kabnick LS. Complications of endovenous therapies: statistics and treatment. Vascular 2006;14(suppl 1):S31-2.


Superhorká pára •

pulzy superhorké páry

•

1 pulz / 1,8s

• •

•

teplota 120 oC

bezprostřední obliterace 96% –

Milleret R. et al. Great saphenous vein ablation with

steam injection: results of a multicentre study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45(4):391-6.

efektivita srovnatelná s ostatními termoablačními metodami –

van den Bos RR et al. Randomized clinical trial of

endovenous laser ablation versus steam ablation (LAST trial) for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2014;101:1077-83.


Mechano-chemická ablace

• mechanické narušení žilního endotelu • aplikace sklerotizační látky

• +

–

netepelná metoda (eliminace rizika poškození nervů, kůže tepelnou energií)

–

bez nutnosti investice do přístrojového vybavení

–

není potřeba tumescentní anestézie


Mechano-chemická ablace


Subfasciální endoskopická ligace perforátorů • Historie

– Homans – 1917 – Linton - 1938

– Hauer – 1985 – subfasciální endoskopická ligace perforátorů – Conrad, Gloviczki - 1991


Subfasciální endoskopická ligace perforátorů • 2 porty

– kamera 10mm/5mm – pracovní port 10mm

• insuflace 20mm Hg • bez turniketu

17


Subfasciální endoskopická ligace perforátorů • Výsledky počet končetin

zhojení

recidiva

88%

čas do zhojení (medián)

Gloviczki et al. 1997, 1999

155

54 dní

Bianchi et al. 2003

74

91%

2,9 měsíců

6%

832

92%

TenBrook et al. 2004 (systematický přehled)

1140

88%

Nelzén et al. 2007

97

87%

Tawes et al. 2003

16% / 1 rok 28% / 2 roky

délka sledování (medián) 44 měsíců

4% 40%/30 dní 64%/60 dní 86%/> 60 dní 2 měsíce

13%

10 měsíců

8% / 3 roky 18% / 5let

77 měsíců


Subfasciální endoskopická ligace perforátorů • Výsledky

– ? klinický efekt chirurgie perforátorů

– van Gent WB et al. Conservative versus surgical treatment of venous leg

ulcers: A prospective, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg. 2006;44:563571 •

103 SEPS vs. 97 konzervativní léčba

•

recidiva SEPS 22%, konzervativně 23% (p=NS)

• •

zhojení SEPS 83%, konzervativně 73% (p=NS)

benefit u SEPS u pacientů s mediálně lokalizovanými vředy, recidivou vředů, pacienti léčeni ve specializovaných centrech


Subfasciální endoskopická ligace perforátorů • Výsledky

– ? izolovaná chirurgie povrchního žilního systému (VSM, VSP) a efektivita léčby chronické žilní nedostatečnosti

– Barwell JR et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): Randomised controlled trial. Lancet. 2004;363:1854-1859.

– Gohel MS et al. Long term results of compression therapy alone versus

compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): Randomised controlled trial. BMJ. 2007;335:83. • •

recidivy v 1 roce: chirurgická léčba 12%, komprese 28% (p<0,0001)

recidivy ve 4 letech: chirurgická léčba 27%, komprese 51% (p<0,01)


Subfasciální endoskopická ligace perforátorů • •

Výsledky

? izolovaná chirurgie povrchního žilního systému (VSM, VSP) má pozitivní efekt na kompetenci perforátorů –

Stuart WP et al. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux. J Vasc Surg. 1998;28:834-838. •

62 končetin

•

redukce počtu končetin s insuficientními perforátory z 65% předoperačně na 37% pooperačně

• •

–

•

ligace + stripping VSM

redukce celkového počtu insuficientních perforátorů z 68 předoperačně na 34 pooperačně

pacienti se současným refluxem v hlubokém žilním systému měli pooperačně více insuficientních perforátorů

Al-Mulhim AS et al. Surgical correction of main stem reflux in the superfitial venous system: Does it improve the blood flow of incompetent perforating veins? World J Surg. 2003;27:793-796. • •

57 končetin

redukce počtu končetin s insuficientními perforátory z 89,5% předoperačně na 22,8% pooperačně


Subfasciální endoskopická ligace perforátorů • Doporučení

Gloviczki P. et al. The care of patients with varicous veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53:2S-48S



Děkuji za pozornost

Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014

Recommend Documents