Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Cévní mozkové příhody – aktuality v diagnostice, léčbě a prevenci Škoda O., Neurologické odd., Nemocnice Jihlava, p.o. Neurologická klinika 3. LF UK, FNKV, Praha
Cévní mozková příhoda - definice (WHO, diagnostické a léčebné standardy ČR)
Rychle se rozvíjející ložiskové a/nebo globální klinické příznaky postižení mozku Symptomy trvají déle než 24 hodin, nebo vedou ke smrti Absence jiných zřejmých příčin než cerebrovaskulární onemocnění
Epidemiologie CMP - ČR • • Incidence v ČR: 285/100 tis. obyv./rok (IKTA, 2001), současný odhad 270 – 370 / 100 tis. obyv.
Rozdělení CMP dle etiologie • CMP (iktus, „Stroke“) - heterogenní skupina onemocnění, společným jmenovatelem je dominující cévní etiologie • Mozkové ischémie (80 - 85%....85 – 90%) (IKTA, 2012) • Intracerebrální krvácení (10 - 15%.....8 – 12%) • Subarachnoidální krvácení (5%....1 – 2%) • (Trombóza žilních splavů ˂ 0,5%)
Čerstvá trombóza segmentu M1 ACM (transkraniální duplexní sonografie)
Nízký průtok v segmentu C1 (TCCS) – riziko vzniku „low flow“ infarktu mozku hemodynamickým mechanismem
Hypoperfúze s vyčerpanou funkční rezervní kapacitou – perfúzní CT
Riziko recidivy CMP v karotickém a vertebrobazilárním povodí
Riziko vzniku CMP u pacientů po prodělané TIA ve VB a karotické oblasti – v 5 letém sledování je 8x vyšší než v ostatní populaci (Cartlidge, Whisnant) V prvních 48 hodinách dojde k 10% CMP, v prvním měsíci 25%, v prvním půlroce 33%.
• Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR, splnění podmínek pro vstup do soutěže o investiční prostředky SF EU) • Ustanovení formou Věstníku MZd ČR č. 2/2010: • Komplexní cerebrovaskulární centra (1. úroveň) • Iktová centra (2. úroveň) • Ostatní pracoviště v péči o CMP (3. úroveň) • (Doporučení ESO – WSC, 2011: Stroke Centers, Stroke Units) • Akreditace KCC a IC (MZd ČR, 2015) – „Centra vysoce specializované péče“
KCC a IC 2013 (11 KCC, 34 IC)
Management CMP – přednemocniční péče
Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s akutní CMP, byť se u něho projevují jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného pacienta. Všichni pacienti v terapeutickém okně by měli být přivezeni do nemocnice s Iktovým centrem nebo Komplexním cerebrovaskulárním centrem (Věstník MZd č.8/2010, 10/2012) – v současnosti 34 IC a 11 KCC. Pokud pacient splňuje časová kriteria pro zahájení rekanalizační terapie, musí být směrován do centra, schopného poskytnout intravenózní trombolýzu (v prvních 4,5 hodinách) nebo event. intraarteriální trombolýzu či mechanickou rekanalizaci (v prvních 6 - 8 hodinách).
Triáž – klinické příznaky
Klinické
příznaky – hlavní (FAST test):
náhle vzniklá hemiparéza, event. monoparéza náhle vzniklá centrální léze VII. hlavového nervu (n. facialis) náhle vzniklá porucha řeči (afázie)
Přednemocniční léčba pacienta s CMP (AHA/ASA, 2013)
Monitorace EKG, TK Podávání O2 (SpO2 ≤ 94%) Glykémie (korekce) Nekorigovat hypertenzi Podávat i.v. jen omezeně, nepoužívat roztoky glukózy, nic p.o. Nezdržovat transport kvůli intervencím Dovézt pacienta co nejrychleji do správného centra!!
Nemocniční péče – Cíl diagnostiky akutní CMP:
Potvrzení triáž – pozitivity (diagnóza CMP) Odlišení ischémie od ICH / SAH V případě diagnózy ischemické CMP – indikace k rekanalizační terapii (optimalizace postupu – IVT, mechanická rekanalizace?) Identifikace příčin CMP – zahájení časné sekundární prevence
Diagnostika akutní CMP U pacientů indikovaných k trombolýze by doba od příjezdu pacienta do nemocnice k zahájení léčby, včetně základní diagnostiky, neměla přesáhnout 60 minut. Diagnostické testy a vyšetření: Krevní tlak, saturace O2 u pacientů s podezřením na dechovou insuficienci nebo při známkách hypoxie, klinické neurologické vyšetření, laboratorní vyšetření - KO, biochemický skríning a koagulační parametry, CT nebo MRI mozku, EKG vyšetření a ultrazvukové vyšetření extrakraniálních, případně i intrakraniálních tepen. Toto vyšetření lze v individuálních případech nahradit jiným cévním vyšetřením (CT angio, MR angio, DSA).
CT – časné známky ischémie
CTAG – okluze AV (V1)
Exulcerovaná těžká stenóza ACI (Duplexní sonografie)
Okluze ACI (duplexní sonografie a AG)
Digitální subtrakční angiografie
Co může nabídnout současná centrová péče o CMP?
Stroke units – 90%,NNT 11, eARR 8,2% Systémová trombolýza – 20%, NNT 7, eARR 2,9% Antiagregace (ASA) – 80%, NNT 77, eARR 1,0% Dekompres. kraniektomie – 4%, NNT 4, eARR 1,0% Mechanické rekanalizace – 10 - 15%?, NNT 4, eARR cca 3%?
(Steiner T., ESC, 2011)
Data o léčbě iCMP: Systémová (i.v.) trombolýza
Standardní provedení do 4,5 hod. od vzniku příznaků ischemické CMP (ESO, 2009) i.v. altepláza - rTPA (0,9 mg/kg tělesné váhy) podání alteplázy: bolus (10% celkové dávky) v 1-2 min, zbytek 90% v infúzi i.v. v průběhu 60 min Cílem rekanalizace postižených tepenných segmentů v CNS – o 30% větší pravděpodobnost žádných nebo minimálních následků (NINDS, Stroke Study Group)
2500 2000
ostatní
1500
centra
1000
2014
0
2013
500
2012
2013: 2391 2014: 2990 – 11%
3000
2011
3500
2010
V roce 2010 vloženo 1249 provedených systémových trombolýz (17% nárůst), 1032 v KCC a IC (82,6%) V roce 2011: 1614 trombolýz (29% nárůst), 1441 v KCC a IC (89,3%) (94,8% včetně 2.kola) V roce 2012: 1846 trombolýz (14% nárůst), 1762 v KCC a IC (95,4%),7%všech iCMP
2009
Včasná léčba je nezbytná
Účinnost (OR 1,4) u pacientů v období 3-4,5h je potvrzena studií ECASS III, ale větší prospěch z léčby mají pacienti, kteří dostanou alteplázu co nejdříve (OR 2,8)
Adjusted odds ratio
4.0 3.0
OR 1,5
2.5
OR 1,4
OR 1,2
2.0 1.5 1.0 0.5 0.0
OR, odds ratio
OR 2,8
3.5
60
1,5h
120
180
3h
240
4,5h
300
časový interval od nástupu příznaků do začátku léčby [min]
360
6h
Hacke et al. Lancet 2004; 363: 768–74
Zkracování „door to needle time“ v ČR (podle ukazatelů kvality a výkonnosti KCC a IC)
Současné trendy v léčbě iCMP
Prodloužení terapeutického okna na 4,5 hod. (ECASS III) – revize dopor. ESO 2009
Zjednodušení vstupních vyšetření, upřesnění indikací – Doporučení pro IVT 2015 – www.cmp.cz Intraarteriální trombolýza (PROACT II), kombinace i.a. a i.v. trombolýzy
Kombinace i.v. trombolýzy s mechanickou trombotrypsí či extrakcí – transluminální (Merci, Trevo,Solitair, Penumbra), ultrazvukem Akutní endarterektomie při okluzi ACI, angioplastika (+ stenting)
Šance na rekanalizaci při různých typech terapie
Metaanalýza 53 klinických studií (2066 pacientů): K časné rekanalizaci dochází pouze 24,1% pacientů spontánně bez aplikace specifické léčby, 46,2% pacientů léčených IVT, 63,2% pacientů léčených IAT, 67,5% pacientů léčených kombinací IVT-IAT, až 83,6% pacientů léčených mechanickými metodami – aktuálně na základě výsledků studií (Mr. CLEAN, ESCAPE, SWIFT – Prime, EXTEND I.A) již evidence na úrovni I. A – NNT = 4 (do 6 hod., NIHSS≥8, okluze velké tepny). Při IVT dosaženo 35% rekanalizací uzávěrů ACM (Roubec et al., 2012), u okluze velkých tepen (T-trombus, ACI) úspěšnost ještě nižší – bridging therapy, mechanická rekanalizace, sonotrombolýza… (Clot-BustER Study - zastavena)
Rehabilitační péče
Cíl - podpora návratu mozkových funkcí, nácvik denních činností, dosažení maximální míry soběstačnosti, motivace pacienta k aktivnímu přístupu Reedukace řeči (logopedická péče o fatické poruchy), snižování následků kognitivních poruch, ovlivňování poruch polykání Nácvik substitučních mechanizmů, předcházení a ovlivňování komplikací - kloubní afekce, kontraktury Spastické postižení pohybového aparátu – komplexní léčba spasticity Psychoterapeutické působení, (antidepresivní léčba) Pracovní rehabilitace s cílem resocializace a návratu pracovní schopnosti pacienta a instruktáž rodinných příslušníků s cílem jejich zapojení do rehabilitace pacienta v domácím prostředí. Aktivní rehabilitace má být zahájena časně a probíhat tak dlouho, dokud lze objektivně pozorovat zlepšení neurologického deficitu.
Prevence CMP: Rizikové faktory
Neovlivnitelné: Věk, pohlaví, dědičné predispozice Ovlivnitelné (předmět primární prevence): Hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipoproteinémie, kouření, alkohol, nízká tělesná aktivita Zvláštní postavení: Srdeční arytmie fibrilace síní, asymptomatické stenózy magistrálních mozkových tepen
Korekce rizikových faktorů • Korekce arteriální hypertenze – cílové hodnoty 120/80 mmHg (130/90 mmHg tolerováno u pacientů bez dalších rizikových faktorů), • Korekce diabetu mellitu (úroveň IV.) a hypercholesterolémie • Varování před kouřením, nadměrnou konzumací alkoholu a nedostatkem pohybu • Dieta s omezením soli a nasycených tuků, bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu • U obézních jedinců dieta redukční.
Primární prevence - specifické medikamentózní postupy
• antitrombotická terapie: • antiagregační - nízkou dávku ASA především u žen starších 45 let, u pacientů s nevalvulární FS mladších 65 let bez vaskulárních rizikových faktorů a u pacientů se stenózou vnitřní karotidy > 50 % • antikoagulační - především u pacientů s nevalvulární FS starších 75 let nebo u mladších pacientů s nevalvulární FS s vaskulárními rizikovými faktory – s cílovým INR 2,0–3,0. • Výjimečně jde o cévně-chirurgické postupy (karotickou endarterektomii, CEA) v případě rizikových pacientů se stenózou vnitřní karotidy 60–99%; je doporučeno podávat antiagregační terapii jak před, tak i po CEA.
Sekundární prevence CMP
Stejný přístup k pacientům po překonané ischemické CMP i tranzitorní ischemické atace Antiagregační léčba Antikoagulační léčba Léčba hypertenze, diabetu a hyperlipoproteinémie Operace a angioplastiky symptomatických stenóz magistrálních tepen (zejm. karotid)
Antiagregační léčba
Je doporučeno, aby pacientům nevyžadujícím antikoagulaci byla podávána antiagregační terapie (Třída I, Úroveň A). Má být, pokud možno, podávána kombinace ASA a dipyridamolu nebo samotný klopidogrel. Alternativně je možno použít samostatně ASA nebo triflusal (Třída I, Úroveň A). U pacientů s rozvojem iktu na antiagregační terapii je doporučeno znovu posouzení patofyziologie a rizikových faktorů (Třída IV, GCP) V rámci klinické studie zkoumán efekt ticagreloru
Antikoagulace
Perorální antikoagulace (INR 2,0 – 3,0) je doporučena po ischemickém iktu ve spojitosti s FS (Třída I, Úroveň A). Perorální antikoagulace není doporučena u pacientů s komorbiditami, jako jsou pády, špatná spolupráce, nekontrolovaná epilepsie nebo gastrointestinální krvácení (Třída III, Úroveň C). Vyšší věk samotný není kontraindikací perorální antikoagulace (Třída I, Úroveň A). Je doporučeno podávat antikoagulancia (INR 2,0 – 3,0) pacientům s kardioembolickým iktem bez spojitosti s FS, pokud je vysoké riziko jeho recidivy (Třída III, Úroveň C). Každý pacient po iCMP by měl mít vyš. TTE, TEE, Holter EKG – pátrání po kardioembolizačních zdrojích
Antikoagulace
Diskuse o optimálním čase zahájení perorální antikoagulace je kontroverzní. Po TIA nebo drobném iktu je možno začít ihned, ale po větším iktu s významným infarktem na neurozobrazování (např. více než 1/3 povodí ACM) by se mělo počkat několik (např. 4) týdny. Toto rozhodnutí je však nutno individualizovat. U pacientů s FS a stabilní anginou pectoris by ASA neměla být přidávána k perorální antikoagulaci V současné praxi antikoagul. léčba po CMP převážně zahajována již za hospitalizace v KCC či IC.
Nová perorální antikoagulancia
Na rozdíl od inhibitorů vitamínu K jsou nová antikoagulancia cílena specificky na jednu molekulu koagulační kaskády – selektivita, méně interakcí, bezpečnější podávání Gatrany – vazba na trombin - inhibice přeměny fibrinogen na fibrin Xabany – inhibice aktivního místo faktoru Xa
Xll
Xl
lX
VIIIa Va
Xa
VII
IIa I
TF Přímé inhibitory faktoru Xa • Rivaroxaban • Apixaban
Přímé inhibitory trombinu
• Dabigatran
Fibrinová zátka Ansell J. J Thromb Haemost 2007;5(suppl 1):60-64. Turpie AGG. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1238-1247.
Antihypertenzní léčba
Je doporučeno, aby byl pravidelně kontrolován TK. Snižování TK je doporučeno po akutní fázi iktu, a to i u pacientů s normálními hodnotami TK (Třída I, Úroveň A). Snížení TK snižuje RRR opakované CMP o 29 – 43% (INDIANA Project Collaborators, HOPE – Yusuf et al., 2000, PROGRESS Collaborative Group, 2001, PATS study) Po proběhlé TIA či CMP má být snižován TK (bez ohledu na výchozí úroveň) podle tolerance pacienta, klinicky ověřený je efekt diuretik a/nebo ACE inhibitorů (ramipril – HOPE) Průměrné snížení TK 10/5mmHg, opatrně u pacientů s oboustrannou karotickou stenózou či okluzí, s rizikem hemodynamického iktu.
Léčba diabetu
Je doporučeno, aby byla pravidelně kontrolována glykémie. Je doporučeno ovlivnění DM úpravou životního stylu a individualizovanou farmakoterapií (Třída IV, GCP). U pacientů s DM 2, typu, kteří nevyžadují inzulín, je po iktu doporučena léčba pioglitazonem (Třída III, Úroveň B – PROactive Study).
Snižování hyperlipoproteinémie
U pacientů s nekardioemboligenním iktem je doporučena léčba statinem (Třída I, Úroveň A). Významného snížení rizika opakování CMP lze dosáhnout léčbou snižující hladiny cholesterolu, zejména statinem - (Heart Protection Study Collaborative Group, 2002 - simvastatin, SPARCL Study - atorvastatin), resp. NNT 112 – 143 za rok, dosažené snížení cholesterolémie o 10%.
Karotické endarterektomie a angioplastiky
Mohou být indikovány na základě vyšetření angiografií, duplexní sonografií, MRA nebo CTA (nebo jejich kombinace) Nemají být prováděny v centrech, nevykazujících nízkou četnost komplikací (< 6%) Angioplastiky jsou zatím rezervovány pouze pro pacienty s kontraindikací CEA, chirurgicky nedostupnými stenózami a restenózami po CEA, event. poradiačními změnami, s možným zvážením určitých výjimek u mladších pacientů. (Třída I., úroveň A) – SPACE Study, EVA3S Study, CREST. Ve vertebrobazilárním povodí je indikace angioplastiky zatím individuální – především stenózy AV. Endovaskulární léčba může být zvážena i u pacientů s intrakraniálními stenózami (Tř.IV, GCP) – v současnosti pouze při selhání „best medical treatment“
Karotické endarterektomie
Počet léčených pacientů nutných k zabránění jednoho ischemického iktu za rok (NNT) u pacientů, kteří podstoupí karotickou endarterektomii (modifikováno dle Hankeyho a Warlowa a Rothwella et al.) Stenóza vnitřní karotidy (dle NASCET) - NNT (1 iktus / rok) Asymptomatická stenóza 60 – 99 % 85 Symptomatická stenóza 70 – 99 % 27 Symptomatická stenóza 50 – 69 % 75 Symptomatická stenóza > 50% – muži 45 Symptomatická stenóza > 50% – ženy 180 Symptomatická stenóza > 50% – > 75 let 25 Symptomatická stenóza > 50% – < 65 let 90 Symptomatická stenóza > 50% – < 2 týdny po příhodě - 25 Symptomatická stenóza > 50% – > 12 týdnů po příhodě - 625 Symptomatická stenóza ≤ 50% - žádný benefit
PTA + STENT vertebrální tepny
Uzávěr foramen ovale patens
Je doporučeno, aby byl u pacientů s kryptogenním iktem a vysoce rizikovým patentním foramen ovale (PFO) zvážen jeho endovaskulární uzávěr (Třída IV, GCP). U pacientů s FOP samotným je celkové riziko recidivy nízké. Ale je-li FOP v kombinaci s aneuryzmatem síňového septa, valvulou venae cavae inferioris (Eustachi) a Chiariho sítí, nebo u pacientů, kteří utrpěli více než jeden iktus, riziko recidivy může být značné. U takových pacientů je proveditelný endovaskulární uzávěr FOP s nebo bez aneuryzmatu síňového septa a může snížit riziko recidivy iktu ve srovnání s konzervativní léčbou; randomizované klinické studie však stále chybí.
Mikroembolické signály (MES, HITS), registrované na TCD při PFO, vyšetření s echokontrastem
Indikace k EC/IC bypassu u pacientů s okluzí ACI
U pacientů s okluzí ACI a vyčerpanou VMR lze doporučit: Nekorigovat hypertenzi Desobliterovat případnou kontralaterální stenózu ACI a/nebo stenózu ACE Indikovat k EC/IC bypassu, jestliže došlo k čerstvé TIA nebo lehké CMP („low-flow“ infarkt na CT/MR), dále jedná-li se buď o oboustrannou okluzi ACI nebo nedochází k úpravě VMR po dobu 3 měs. a nejde-li o mnohočetné těžké AS postižení aortálního oblouku a všech extrakran. tepen, případně o jiné onemocnění snižující šanci na dlouhodobější přežití pacienta.
Indikace k EC/IC bypassu u pacientů s okluzí ACI
Roční riziko vzniku CMP (%)
20 15 10
VMR 0 VMR +
5 0
Powers Kleiser Yonas Widder Grubb
Riziko vzniku CMP u pacientů s vyčerpanou VMR (ACM) Grubb (1998): 28%/32 měs. (81 pac.) Widder (1994): 8%/12 měs. (98 pac.) Yonas (1993): 31%/24 měs. (41 pac.) Kleiser (1992): 55%/38 měs. (85 pac.) Powers (1991): 28%/24 měs. (23 pac.)
TCD: Funkční rezerva při hyperventilaci
Závěr Cílem léčby ischemické CMP je plné uzdravení pacienta, event. minimalizace postižení do takového stupně, aby byla zachována soběstačnost pacienta a byla možná jeho resocializace. Přibližně 30% pacientů zůstává trvale nesoběstačných, většina z nich vyžaduje institucionální péči. V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté léčbě lze po 3 měsících od ischemické CMP očekávat asi 30% mortalitu, 30% invaliditu a 40% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení. Riziko recidivy CMP do 10% v prvních 30 dnech, dále asi 5% ročně. Zvláště vysoké riziko recidivy CMP je u pacientů s chronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou vnitřní karotidy nad 70%. Všichni pacienti proto musí mít neodkladně zavedenou optimální sekundární prevenci CMP.
Děkuji za pozornost!
Otázky ? Odpovědi !
