Medicína. Abstrakta MEDICÍNA PRO PRAXI října 2013, Praha. X. kongres praktických lékařů a sester PRO PRAXI. Suppl. B

Medicína

Suppl. B 2013

PRO PRAXI

www.solen.cz

ISSN 1803-5906 ISBN 978-80-7471-038-4 ROČNÍK 10.

Abstrakta MEDICÍNA PRO PRAXI

X. kongres praktických lékařů a sester

10.–11. října 2013, Praha Klinika kardiologie IKEM, Praha

DNES TO STÁLO ZA TO. A UŽ MÁM PLÁNY NA ZÍTŘEK!

COPAXONE® NABÍZÍ: Snížení počtu relapsů u pacientů s RRRS a zpomalení atrofie mozku1–3 Snížení únavy pacienta a výjimečně nízký výskyt chřipkových symptomů4,5 Dlouhodobou účinnost, spolehlivost a adherenci pacientů k léčbě1,2,6–9

JE TO O DOBRÝCH DNECH, NE O TĚCH ZTRACENÝCH. reakce. Nejsou důkazy o tom, že by protilátky proti glatiramer acetátu byly neutralizující nebo že by jejich vznik ovlivňoval klinickou účinnost přípravku. U pacientů s renálními poruchami musí být během léčby přípravkem Copaxone sledovány renální funkce. Copaxone nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky. Interakce: nebyly specificky studovány. Zvýšený výskyt reakcí v místě vpichu u souběžné léčby kortikosteroidy. Fenytoin a/nebo karbamazepin: souběžné použití musí být pečlivě monitorováno. Těhotenství a kojení: přípravek Copaxone nesmí být podáván během těhotenství. Údaje o vylučování glatiramer acetátu, metabolitů nebo protilátek do mateřského mléka nejsou dostupné. Musí být zvážen prospěch pro matku proti relativnímu riziku pro dítě. Nežádoucí účinky: reakce v místě vpichu, erytém, bolest, zatvrdnutí, pruritus, otok, zánět a hypersenzitivita jsou nejčastějšími nežádoucími účinky. Vazodilatace, tlak na hrudi, dušnost, palpitace nebo tachykardie, byla popsána jako bezprostřední postinjekční reakce. Velmi často nebo často a s více než o 2 % vyšší incidencí ve skupině léčené přípravkem Copaxone oproti skupině užívající placebo se ve studiích vyskytovala úzkost, vazodilatace, dušnost, nevolnost, vyrážka, bolest v zádech, bolest na hrudi, reakce v místě vpichu, vaginální kandidóza, lymfadenopatie, přírůstek na váze, tremor, oční poruchy, palpitace, tachykardie, zvracení, pocení, zimnice, otok tváře. Ostatní nežádoucí účinky se vyskytovaly méně často nebo s rozdílem menším nebo rovným 2 % oproti placebu. Zvláštní opatření pro uchovávání: předplněné injekční stříkačky uchovávejte v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Uchovávejte v chladničce (2–8 °C), chraňte před mrazem. Jedenkrát mohou být předplněné stříkačky uchovávány při pokojové teplotě (15–25 °C) po dobu až jednoho měsíce Jestliže nebyly použity a jsou v původním obalu, musí být po této lhůtě vráceny do chladničky. Velikost balení: 7, 28 nebo 30 předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku nebo multipak obsahujícím 90 (3 balení po 30) předplněných injekčních stříkaček obsahujících 1 ml injekčního roztoku. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Sokolovská 651/136A, 180 00 Praha 8, Tel.:+420 251 007 101, www.teva.cz . Registrační číslo: 59/481/06-C. Datum registrace/ poslední revize textu: 29. 11. 2006/30. 3. 2013. Před předepsáním léku se seznamte se Souhrnem údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Reference: 1. Lublin FD, Cofield SS, Cutter GR et al. Ann Neurol. 2013; 73(3): 327–340. 2. Lublin F, Cofield S, Cutter G et al. Abstract presented at AAN 2013. 3. Khan O, Bao F, Shah M et al. J Neurol Sci. 2012;312(1–2):7–12. 4. Metz LM, Patten SB, Archibald CJ et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(7):1045–1047. 5. Mikol DD, Barkhof F, Chang P et al. Lancet Neurol. 2008;7(10):903–914. 6. Ford C, Goodman AD, Johnson K et al. Mult Scler. 2010;16(3):342–350. 7. Johnson KP. Expert Rev Neurother. 2012;12(4):371–384. 8. Boster A, Bartoszek MP, O’Connell C et al. Ther Adv Neurol Disord. 2011;4(5):319–332. 9. Miller A, Spada V, Beerkircher D et al. Mult Scler. 2008;14(4):494–499.

CZ/CPX/13/0015

Zkrácená informace o přípravku. Copaxone 20 mg/ml. Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. Účinná látka: glatirameri acetas (acetátová sůl syntetických polypeptidů obsahujících čtyři přirozeně se vyskytující aminokyseliny: L-glutamovou kyselinu, L-alanin, L-tyrosin a L-lysin v molárním frakčním rozmezí 0,129-0,153, 0,392-0,462, 0,086-0,100 a 0,300-0,374). Indikace: léčba pacientů, u nichž se objevila první klinická epizoda a u nichž bylo zjištěno vysoké riziko rozvoje klinicky potvrzené roztroušené sklerózy (CDMS). Snížení frekvence relapsů u ambulantních pacientů s RRRS a alespoň 2 atakami neurologické dysfunkce v průběhu předchozího dvouletého období. Dávkování a způsob podání: 20 mg glatiramer acetátu (jedna předplněná injekční stříkačka) se podává subkutánní injekcí jedenkrát denně. U starších osob a pacientů s poškozením ledvin nebylo podávání přípravku studováno. Použití v pediatrii: adekvátní klinické ani farmakokinetické studie nebyly provedeny. Omezené literární údaje naznačují, že bezpečnostní profil u dospívajících je obdobný jako u dospělých. Nejsou informace o užití Copaxone u dětí do 12 let, proto by přípravek Copaxone neměl být v této věkové skupině použit. Každý den je nutné měnit místo vpichu - paže, břicho, hýždě nebo stehno. Kontraindikace: přecitlivělost na glatiramer acetát nebo mannitol, těhotné ženy. Zvláštní upozornění: přípravek Copaxone musí být podáván pouze ve formě subkutánní injekce, nesmí být podáván intravenózně nebo intramuskulárně. Je třeba zvýšené opatrnosti u pacientů s kardiologickými problémy v anamnéze. Vzácně se mohou objevit vážné hypersenzitivní

P O Ř A DAT E L É § Klinika kardiologie, IKEM, Praha

§ společnost SOLEN, s. r. o.

MEDICÍNA PRO PRAXI X. kongres praktických lékařů a sester

10.–11. října 2013, Kongresové centrum U HÁJKŮ, Praha

Pořadatel

Klinika kardiologie, IKEM, Praha

Prezident

prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc.

Programový výbor

prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., MUDr. Dita Pichlerová, MUDr. Drahomíra Polcarová, MUDr. et Bc. Lucie Růžičková Jarešová, prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.

Organizátor

SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc

Kontaktní osoba: Ing. Petra Daňková, 582 397 457, 777 557 415, [email protected] Programové zajištění: Mgr. Jitka Strouhalová, 582 330 438, 777 714 680, [email protected] Zajištění výstavních ploch: Mgr. Martin Jíša, 233 340 201, 734 567 855, [email protected]

Praha 10.–11. 10. 2013, KONGRESOVÉ CENTRUM U HÁJKŮ, Praha Účast na akci bude v rámci postgraduálního vzdělávání ohodnocena 12 kredity pro lékaře a 8 kredity pro sestry a farmaceuty.

MEDICÍNA PRO PRAXI – X. KONGRES PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ A SESTER Supplementum B Medicína pro praxi Citační zkratka: Medicína pro praxi; 10(Suppl. B). Časopis je excerpován do Bibliographia Medica Čechoslovaca a zařazen na Seznam recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Grafické zpracování a sazba: Aneta Mikulíková, [email protected] ISSN 1803-5906 ISBN 978-80-7471-038-4

B4

Program konference

ČTVRTEK 10. 10. 2013 9.00

ZAHÁJENÍ – prof. MUDr. Jozef Kautzner, CSc.

9.10–10.30

FIBRILACE SÍNÍ – ARYTMIE, O KTERÉ BYCHOM MĚLI VĚDĚT VÍCE Předsedající: prof. MUDr. Jozef Kautzner, CSc. Fibrilace síní není benigní arytmií – Kautzner J. Antitrombotická profylaxe – důležité rozhodnutí – Čihák R. Strategie kardioverze fibrilace síní – Kettner J. Dlouhodobá kontrola rytmu nebo frekvence? – Peichl P.

10.30–10.35 BTL CARDIOPOINT / Jandourek J. 10.35–11.00 PŘESTÁVKA

od 11.00 hod. WORKSHOP URGENTNÍ MEDICÍNA A PRVNÍ POMOC Garant: MUDr. Petr Hubáček Náhlá zástava oběhu – BLS, PLS, ALS Zajištění dýchacích cest, obtížná intubace, alternativy Dekomprese hrudníku Přístup do žilního kompartmentu

Vstup na workshop je zdarma. Účastníci obdrží certifikát o absolvování kurzu.

11.00–12.00 ENDOKRINOLOGIE Předsedající: prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc. Proč se zajímat o nemoci štítné žlázy – Zamrazil V. Je pro praktické lékaře zajímavý syndrom polycystických ovarií? – Vrbíková J. Poruchy kalciového metabolizmu v ordinaci PL – Broulík P. 12.00–12.05 SPOLEČNOST „E“ Podpora dětí a dospělých s epilepsií a jejich blízkých – Havlová M. 12.05–12.25 DIAMANTOVÁ GENERACE GS CONDRO Nový léčivý přípravek k léčbě osteoartrózy kolene a kyčle ze skupiny SYSADOA – Metyš K.

12.25–13.25

POLEDNÍ PŘESTÁVKA

13.25–14.25 POLYMORBIDNÍ SENIOR Předsedající: prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. Polymorbidita, zdravotní postižení a výživa – Topinková E. Diagnostika a management rozpoznání seniorské křehkosti v praxi – Berková M. Dilemata v léčbě bolesti u polymorbidních seniorů – Nováková M. 14.25–14.55 SYMPOZIUM TEVA PHARMACEUTICALS CR Proč je časná léčba RS důležitá a jak dosáhnout adherence pacienta – Kovářová I. 14.55–15.15 PŘESTÁVKA

X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Selektivní β1 blokáttor s prod dlouže enou účiinností bez ISA A ✓ Vasocardin SR R 200 účinně sniižuje krevní tlak i tepovvou frekvencci2,3 ✓ Dávkování jed dnou denně zlep pšuje kvalitu u života a přřístup nemo ocných k léčb bě1 ✓ Výrazný protekktivní efekt zejm ména u nemo ocných s vyyšší klidovou u tepovou fre ekvencí před lé éčb č ou1

Široké spek ktrum tera apeutický ých indiikací: Â Hypertenze Â Angina pectoris Â Tachyarytmie

Â Hypertyyre r óza Â Udržovaccí léčba po infarktu u myokardu

Zkrácený souhrn údajů o přípravku Vasocardin SR 200 Název přípravku: VASOCARDIN SR 200, tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení: Metoprololi tartras 200 mg v 1 tabletě s prodlouženým uvolňováním. Terapeutické indikace: VASOCARDIN SR 200 je určen k léčbě hypertenze, anginy pectoris, tachyarytmií (hlavně supraventrikulárních tachykardií, fibrilací síní), k udržovací léčbě po infarktu myokardu, léčbě funkčních srdečních poruch s palpitacemi, profylaxi migrény a léčbě hypertyreózy. Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů. Doporučené dávkování: U pacientů s hypertenzí 100 až 200 mg jednou denně. Jestliže hypertenze nereaguje na tuto dávku, je možné dávku zvýšit nebo kombinovat léčbu s jinými antihypertenzivy. U pacientů s anginou pectoris je 100 až 200 mg jednou denně. Jestliže je to potřebné, je možné léčbu kombinovat s jinými antianginózními léky. Při srdečních arytmiích je 100 až 200 mg jednou denně. Při funkčních srdečních poruchách s palpitacemi je 100 mg denně ráno. Jestliže je to nezbytné, lze dávku zvýšit na 200 mg denně. V rámci profylaxe migrény se doporučuje dávkování 100 až 200 mg jednou denně. Při hypertyreóze je 150 až 200 mg jednou denně. V případě potřeby je možné dávku zvýšit. Pacientům s velmi těžkou poruchou funkce jater (cirhóza, porto-kavální anastomóza) je vhodné dávkování upravit. Kontraindikace: Známá přecitlivělost na léčivou látku (a látky obdobné) nebo na pomocné látky obsažené v léku, léčba verapamilem (zejména i.v.) – riziko asystolie, atrio-ventrikulární blokáda II. a III. stupně, sick sinus syndrom, nestabilní dekompenzovaná srdeční insuficience, významná bradykardie před začátkem léčby, těžká porucha periferního prokrvení spojená s bolestmi nebo s trofickými změnami, hypotenze, sino-atriální blok, kardiogenní šok, asthma bronchiale a chronická obstrukční nemoc bronchopulmonální těžkého stupně, neléčený feochromocytom, metabolická acidóza. Metoprolol se nesmí podávat pacientům se suspektním akutním infarktem myokardu, jestliže je tepová frekvence nižší než 50 tepů/min, P-Q interval je delší než 0,24 sekundy nebo systolický krevní tlak nižší než 100 mm Hg. Zvláštní upozornění: Při chronické obstrukční nemoci nebo astmatu může metoprolol způsobit zvýšení odporu v dýchacích cestách (hlavně při dávkách nad 200 mg). Pacienti s bronchospastickými nemocemi by neměli užívat betablokátory. Vzhledem k relativní beta-1 selektivitě se může metoprolol použít s opatrností u pacientů, kteří nereagují na jiná antihypertenziva nebo je nesnášejí. Jelikož beta-1 selektivita není absolutní, měla by se současně podávat beta-2

Â Funkční srde deční poruchy s palp pit itac a emi Â Profylaxe migrény

stimulancia (ve formě tablet nebo aerosolu) a nejnižší možné dávky metoprololu (do 200 mg). Nastaneli dušnost nebo bronchospasmus, je třeba aplikovat beta-2 stimulans a léčbu ukončit. Při diabetu je nutné optimálně upravit antidiabetickou léčbu a upozornit diabetika na možnost maskování hypoglykémie, projevující se pouze zvýšeným pocením. Zvýšená opatrnost je potřebná při podávání metoprololu pacientům se srdečním selháním. Pacienti s tímto onemocněním by měli být přednostně léčeni pro srdeční selhání před i během léčby VASOCARDINEM SR 200. Beta-adrenergní blokáda přináší možné riziko dalšího snížení kontraktility myokardu a zhoršení srdečního selhání. O léčbě metoprololem by měl být informován anesteziolog před operačním výkonem, aby zvolil anestetikum s nejmenšími projevy negativní inotropie. Metoprolol může zhoršit příznaky těžké poruchy periferního prokrvení. Léčba VASOCARDINEM SR 200 by se neměla přerušovat náhle, ale postupně v průběhu 10 až 14 dní. Během tohoto období by měli být sledováni zejména pacienti s ischemickou chorobou srdeční. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: viz úplná informace o přípravku. Těhotenství a kojení: Léčivý přípravek by se neměl podávat v těhotenství, není-li jeho indikace nezbytná. Metoprolol se vylučuje do mateřského mléka, proto je potřebné kojence pečlivě sledovat z hlediska možného beta-blokujícího efektu, případně přerušit kojení. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek může, zejména na počátku léčby, nepříznivě ovlivnit pozornost při řízení motorových vozidel a obsluze strojů. Mohou se objevit bolesti hlavy, únava a/nebo závratě. Nežádoucí účinky: ospalost, nespavost, bradykardie, námahová dušnost, nevolnost, zvracení, únava. Doba použitelnosti: 2 roky. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Takeda GmbH, Konstanz, Německo. Registrační číslo: 58/231/02-C. Datum revize textu: 13. 3. 2013. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Reference: 1. Řiháček et al. Betablokátory v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Medicína pro praxii 2005;2:58-61. 2. Celik et al. J Hypertens 2006;24:591-596. 3. Špinar J., Vítovec J. Možnosti léčby hypertenze u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Int Med pro praxii 2012;14(2):59-63.

Takeda Pharmaceuticals Czech Republic s.r.o. Škrétova 490/12, 120 00 Praha 2, www.takeda.cz EO-13-01 01 VAS 0213

B6

Program konference 15.15–16.15 NEMOCI S BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCÍ Předsedající: prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. Léčba stabilní CHOPN – Koblížek V. Léčba exacerbace CHOPN – Kolek V. Léčba astmatu v praxi dle nových klinických doporučení – Teřl M. 16.25–16.45 SYMPOZIUM FIRMY NADĚJE Možnosti bylinné léčby a gemmoterapie – Podhorná J. 16.45–16.55 SYMPOZIUM AKADEMIE KLASICKÉ HOMEOPATIE Možnosti homeopatické léčby rýmy – Fesik A. 16.55–18.00 CHLAMYDIOVÁ INFEKCE Předsedající: MUDr. Drahomíra Polcarová Praxe v diagnostice chlamydiových infekcí – Zákoucká H. Chlamydiová infekce z pohledu psychiatra – Huťka K. Může být chlamydie příčinou roztroušené sklerózy? – Polcarová D. 18.00

WELCOME BANKET (po skončení odborného programu)

PÁTEK 11. 10. 2013 9.00–10.10

LÉČBA OBEZITY Předsedající: MUDr. Dita Pichlerová Současná režimová opatření v léčbě obezity – Hlavatá K. Novinky v léčbě obezity a bariatrická léčba – Pichlerová D. Hubnutí a psychika – Herlesová J.

10.10–10.30 PŘESTÁVKA 10.30–11.40 NEFROLOGIE Předsedající: prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. Nová klasifikace chronických onemocnění ledvin – Viklický O. Cílové hodnoty krevního tlaku a doporučení pro léčbu hypertenze u nemocných s nefropatiemi – Monhart V. Novinky v diagnostice a léčbě tubulointersticiálních nefritid – Merta M. 11.40–12.45 INFEKTOLOGIE Antibiotická léčba v otázkách a odpovědích – Blechová Z. Akutní infekce dýchacích cest – diagnostika a léčba pohledem ORL lékaře – P. Bruthansová 12.45–13.30

POLEDNÍ PŘESTÁVKA

13.30–14.45 DERMATOLOGIE Předsedající: MUDr. et Bc. Lucie Růžičková Jarešová Nejčastější kožní onemocnění, diferenciální diagnostika – Růžičková Jarešová L. Kožní pigmentové projevy – Obstová I. Atopická dermatitida a histaminová intolerance – Bodnárová M. 14.45

LOSOVÁNÍ ANKETY A ZÁVĚR KONGRESU


moderní ^

ání f o r m a u z ív

í n t r o f m o k ty p r o p a c ie n

Zkrácená informace o přípravku Prestarium® NEO / NEO FORTE ORODISPERZNÍ TABLETY: Dlouhodobě působící inhibitor ACE. SLOŽENÍ*: Jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje perindoprilum argininum 5 mg nebo 10 mg. Obsahuje laktózu a aspartam jako pomocnou látku. INDIKACE*: Hypertenze: Léčba hypertenze. Stabilní ischemická choroba srdeční: Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace. Srdeční selhání (Prestarium Neo orodisperzní tablety): Léčba symptomatického srdečního selhání. DÁVKOVÁNÍ*: Jedna tableta denně ráno před jídlem. Tableta by měla být umístěna na jazyk pro rozmělnění a spolknuta se slinami. Hypertenze: Doporučená úvodní dávka je 5 mg jednou denně ráno, po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 10 mg jednou denně.. U pacientů, kteří jsou současně léčeni diuretikem, podávat s opatrností. U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotensin-aldosteron zahájit léčbu dávkou 2,5 mg/den. Starší pacienti: Léčba by měla být zahájena dávkou 2,5 mg, může být zvýšena na 5 mg po jednom měsíci a pak až na 10 mg. Stabilní ICHS: Léčba by měla být zahájena v dávce 5 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, pokud je tato dávka dobře tolerována měla by být zvýšena na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin. Starší pacienti: Léčba by měla být zahájena dávkou 2,5 mg, může být zvýšena na 5 mg po jednom měsíci a pak až na 10 mg. Srdeční selhání: Léčba se zahajuje dávkou 2,5 mg denně. Pokud je tato dávka tolerována, může být zvýšena po 2 týdnech na 5 mg jednou denně. U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů s vysokým rizikem by léčba měla být zahájena pod pečlivým lékařským dohledem. Renální selhání: Dávkování je nutno přizpůsobit clearance kreatininu. ClCr ≥ 60 ml/min: 5 mg denně, 30 < ClCr < 60 ml/min: 2,5 mg denně, 15 < ClCr < 30 ml/min: 2,5 mg obden, hemodialyzovaní pacienti: ClCr < 15 ml/min, 2,5 mg v den dialýzy. Děti a dospívající: Nedoporučuje se. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na perindopril, jakoukoli složku přípravku nebo na jiný inhibitor ACE, anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, 2. a 3. trimestr těhotenství (viz ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*, TĚHOTENSTVÍ*, KOJENÍ*). ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ*: Přecitlivělost/ angioedém/ intestinální angioedém: vysadit léčbu a monitorovat až do úplného vymizení symptomů. Anafylaktoidní reakce u pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán: použít jinou dialyzační membránu nebo jinou skupinu antihypertenziv. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) nebo během desenzibilizace: reakcím lze předejít vysazením léčby inhibitory ACE před testy. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: extrémní opatrnost a periodické monitorování počtu leukocytů se doporučuje u pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, imunosupresivní léčbou a s léčbou allopurinolem a procainamidem. Těhotenství: ukončit léčbu. Pokud je to vhodné, zahájit alternativní léčbu. Hypotenze: léčba by měla být léčba zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem u pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze (se snížením cirkulujícího objemu, se závažnou renin-dependentní hypertenzí nebo se symptomatickým nebo městnavým srdečním selháním) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo s cerebrovaskulárním onemocněním. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání dalších dávek, jakmile krevní tlak stoupl po zvýšení objemu. Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie: podávat s opatrností. Stabilní ischemická choroba srdeční: pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris během prvního měsíce léčby perindoprilem, mělo by být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před pokračováním léčby. Renální insuficience: monitorovat draslík a kreatinin. U pacientů se stenózou renální artérie nebo s renovaskulární hypertenzí by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem, malými dávkami s opatrným zvyšováním dávek. Jaterní selhání: pokud se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, ukončit léčbu. Pacienti černošské rasy: perindopril může být méně účinný a může častěji vyvolat angioedém než ve srovnání s jinými rasami. Neproduktivní kašel. Operace/anestezie: vysadit léčbu jeden den přede zákrokem. Hyperkalémie: časté monitorování hladiny draslíku v krvi v případě renální insuficience, zhoršení renálních funkcí, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současného užívání kalium-šetřících diuretik nebo draselných solí. Diabetici: monitorování glykémie během prvního měsíce. Transplantace ledvin: žádné zkušenosti. Intolerance galaktózy/ glukózo-galaktózový malabsorpční syndrome / Lappovou deficiencí laktázy: neužívat. INTERAKCE*: Nedoporučuje se: současné použití s kalium-šetřícími diuretiky, s doplňky draslíku nebo doplňky obsahujícími soli draslíku a s lithiem. Podávat s opatrností: nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně aspirinu ≥ 3 g/den, antidiabetika, diuretika, sympatomimetika, zlato, antihypertenziva, vazodilatancia, tricyklická antidepresiva, antipsychotika, anestetika. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ *: přípravek by neměl být používán během prvního trimestru těhotenství a během kojení. Použití přípravku je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. ŘÍZENÍ A OBSLUHA STROJŮ*: U některých pacientů může vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: závratě, bolesti hlavy, parestézie, vertigo, poruchy vidění, hučení v uších, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, poruchy chuti, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče, asténie. Méně časté: poruchy nálady, poruchy spánku, bronchospasmus, sucho v ústech, kopřivka, angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka glottis a/nebo hrtanu, renální insuficience, impotence, pocení. Vzácné: zvýšení sérového bilirubinu, zvýšení jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie/neutropenie, hemolytická anémie u pacientů s vrozenou nedostatečností G-6PDH, trombocytopenie, zmatenost, angina pectoris, arytmie, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, eozinofilní pneumonie, rhinitis, pankreatitida, cytolytická nebo cholestatická hepatitida, erythema multiforme, akutní renální selhání. Frekvence neznámá: hypoglykémie, hyperkalémie, vaskulitida, zvýšení hladiny urey v krvi a sérového kreatininu. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor enzymu, který konvertuje angiotensin I na angiotensin II (ACE). Konvertující enzym, kináza, umožňuje přeměnu angiotensinu I na vazokonstrikční angiotensin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky bradykininu na neaktivní heptapeptid. Perindopril snižuje celkový periferní cévní odpor, vede ke snížení krevního tlaku a snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu. BALENÍ*: Velikost balení: 30 a 90 tablet přípravku Prestarium Neo / Neo Forte orodisperzní tablety. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REgISTRACI: LES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie REgISTRAČNÍ ČÍSLA: 58/055/10-C, 58/056/10-C. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. DATUm POSLEDNÍ REVIZE TExTU: 19. 1. 2012. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. *pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku Servier s. r. o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1. Tel.: +420 222 118 307; www.servier.cz

B8

Poznámky

Abstrakta

Fibrilace síní – arytmie, o které bychom měli vědět více Předsedající: prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc. čtvrtek / 10. 10. 2013 / 9.10–10.30 Fibrilace síní není benigní arytmií prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc. Klinika kardiologie, IKEM, Praha Fibrilace síní (FS) je nejčastější tachyarytmií u člověka. Její výskyt se odhaduje na 1–2 % populace, přičemž data z některých registrů svědčí spíše pro výskyt na úrovni 2 %. Důležité je, že počet nemocných s FS narůstá velmi významně s věkem. V populaci osmdesátníků dosahuje přibližně 10 %. Střízlivé odhady naznačují, že incidence FS by se měla v nejbližších 30 letech více jak zdvojnásobit. Je to důsledek stárnutí populace a lepší léčby akutních kardiovaskulárních onemocnění. FS není benigní arytmií, přestože neohrožuje bezprostředně na životě. Postižení jedinci však mají vyšší výskyt různých komplikací a dlouhodobě horší prognózu. FS zvyšuje především riziko mozkové příhody zhruba 5×. Statistická data ukazují, že 1 z 5 všech mozkových příhod lze přičíst FS. Důležité je, že tyto mozkové příhody mají špatnou prognózu, často s fatálními důsledky nebo významnou invalidizací. Novější data naznačují, že manifestní mozkové příhody mohou být jakousi špičkou ledovce a počet asymptomatických embolizací do CNS může být podstatně vyšší. Znepokojivá jsou i data o jasné asociaci FS s různými formami demence. Důvodem mohou být jednak již zmíněné opakované mikroembolizace nebo porucha perfuze mozku při FS. Riziko úmrtí se při FS zvyšuje na dvojnásobek. FS je dále spojena s vyšším výskytem srdečního selhání. Údaje z randomizovaných studií, které sledovaly účinnost inhibitorů ACE u srdečního selhání dokumentují, že výskyt FS narůstá významně se závažností srdečního selhání. FS sama o sobě progresivní charakter od paroxysmální formy do formy chronické. Je to způsobeno procesy remodelace síňové svaloviny na různých úrovních. Všechny výše uvedené faktory ukazují, že FS je závažnou arytmií, která vyžaduje cílenou léčbu. Bohužel, dosavadní studie věnované posouzení účinnosti antiarytmické léčby s cílem udržení sinusového rytmu na rozdíl od pouhé kontroly komorové frekvence vyzněly neutrálně. Metody katetrizační ablace se ukazují mnohem účinnější než antiarytmika a přinášejí prokazatelně zlepšení kvality života. Dosud neexistují pevná data, která by dokumentovala zlepšení prognózy pacientů s FS v důsledku provedené katetrizační ablace. Nicméně probíhají klinické studie, které brzy poskytnou odpověď.

Antitrombotická profylaxe – důležité rozhodnutí MUDr. Robert Čihák, CSc. Klinika kardiologie, IKEM, Praha Fibrilace síní (FS) je spojena se zvýšeným rizikem tromboembolických (TE) příhod. U každého pacienta stanovujeme individuální riziko TE na základě skórovacích systémů. Evropská kardiologická společnost doporučila používat místo dosavadního CHADS2 skóre přesnější CHA2DS2-VASc skóre (rizikové faktory – srdeční selhání, hypertenze, věk ≥ 65 a ještě více ≥ 75 let, diabetes, anamnéza iktu, cévního onemocnění, ženské pohlaví). Pacienti se skóre ≥ 1 jsou indikováni k antikoagulační léčbě. Místo dosavadních antagonistů vitaminu K (VKA) jsou dnes u většiny pacientů vhodnější nová antikoagulancia (NA) ze skupiny přímých inhibitorů trombinu – dabigatran (dávkování 2× denně 150 mg, ev. 2 × 110 mg), nebo ze skupiny inhibitorů aktivovaného X faktoru – rivaroxaban (1 × 20 mg, ev. 1 × 15 mg) nebo apixaban (2 × 5 mg, ev. 2 × 2.5 mg). U všech těchto NA byl ve studiích prokázán srovnatelný nebo větší efekt v prevenci TE příhod při FS v porovnání s VKA, s nižším nebo srovnatelným výskytem krvácivých komplikací. Výrazně nižší je hlavně výskyt mozkových krvácení. Kromě uvedených, již schválených léků se očekávají pozitivní data ze studie také pro další NA, edoxaban. Před nasazením léčby je třeba stanovit indikaci a zvolit antikoagulans, provést základní vyšetření (hemoglobin, funkce jater a ledvin), vybavit pacienta kartičkou pro sledování a stanovit harmoX. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Jedinečná síla dvojího účinku

Urapidil je jediné antihypertenzivum VFHQWU¤OQ°PDSHULIHUQ°P½ÐLQNHP1 (EUDQWLOMHMHGLQÀSHURU¤OQ°SĜ°SUDYHN V½ÐLQQRXO¤WNRXXUDSLGLOYÏHVN¬UHSXEOLFH2

=NU¤FHQ¤LQIRUPDFHRO¬ÐLY¬PSĜ°SUDYNX 1¤]HY SĜ°SUDYNX (EUDQWLO UHWDUG (EUDQWLO UHWDUG 7YUG¬ WRERON\ V SURGORXŁHQÀP XYROċRY¤Q°P 6ORŁHQ° -HGQD WREROND V SURGORXŁHQÀP XYROċRY¤Q°P REVDKXMH 8UDSLGLOXP PJ QHER PJ 6H]QDP SRPRFQÀFK O¤WHN VH QDFK¤]° Y ½SOQ¬P 63& ,QGLNDFH 3Ĝ°SUDYHN MH XUÐHQ N GORXKRGRE¬ O¬ÐEÞ K\SHUWHQ]H '¤YNRY¤Q° D ]SĲVRE SRG¤Q° 'RSRUXÐHQ¤ G¤YND .SRVWXSQ¬PXVQ°ŁHQ°NUHYQ°KRWODNXVHO¬ÐED]DKDMXMHG¤YNRX(EUDQWLOXUHWDUGGYDNU¤WGHQQÞ RGSRY°GDM°F° PJ XUDSLGLOX GHQQÞ 3RNXG VH Y\ŁDGXMH ÐL MH QH]E\WQ¬ U\FKOHMĤ° VQ°ŁHQ° NUHYQ°KRWODNXO¬ÐEDPĲŁHEÀW]DK¤MHQDG¤YNRX(EUDQWLOXUHWDUGGYDNU¤WGHQQÞRGSRY°GDM°F° PJ XUDSLGLOX GHQQÞ '¤YND PĲŁH EÀW SRVWXSQÞ SĜL]SĲVREHQD LQGLYLGX¤OQ° SRWĜHEÞ 5R]PH]° XGUŁRYDF° G¤YN\ MH DŁ PJ XUDSLGLOX GHQQÞ FHONRY¤ G¤YND VH UR]GÞO° GR GYRX MHGQRWOLYÀFK G¤YHN 9ĤHREHFQ¬ SRN\Q\ 7RERON\ V SURGORXŁHQÀP XYROċRY¤Q°P VH XŁ°YDM° SĜL UDQQ°PDYHÐHUQ°PM°GOHDSRO\NDM°VHFHO¬VWURFKRXWHNXWLQ\(EUDQWLOWRERON\VSURGORXŁHQÀP XYROċRY¤Q°P MVRX YKRGQ¬ N GORXKRGRE¬PX XŁ°Y¤Q° /¬ÐED K\SHUWHQ]H SĜ°SUDYNHP (EUDQWLO Y\ŁDGXMH SUDYLGHOQ¬ O¬NDĜVN¬ NRQWURO\=YO¤ĤWQ° VNXSLQ\ SDFLHQWĲ 9 SĜ°SDGÞ Y¤ŁQÀFK SRUXFK MDWHUQ°FK IXQNF° PĲŁH EÀW QH]E\WQ¬ VQ°ŁHQ° G¤YN\ (EUDQWLOX 8 VWDUÀFK OLG° D X SDFLHQWĲ VH VWĜHGQÞ WÞŁNÀP DŁ WÞŁNÀP SRĤNR]HQ°P UHQ¤OQ°FK IXQNF° PĲŁH EÀW Y SĜ°SDGÞ GORXKRGRE¬ O¬ÐE\(EUDQWLOHPQXWQ¬SĜLPÞĜHQ¬VQ°ŁHQ°G¤YN\.RQWUDLQGLNDFH(EUDQWLOQHVP°EÀWSRXŁ°Y¤Q Y SĜ°SDGÞ SĜHFLWOLYÞORVWL DOHUJLH QD MDNRXNROL VORŁNX SĜ°SUDYNX =YO¤ĤWQ° XSR]RUQÞQ° =YO¤ĤWÞ SHÐOLYÀGRKOHGMHQXWQÀXSDFLHQWĲVHVUGHÐQ°PVHOK¤Q°P]SĲVREHQÀPIXQNÐQ°PSRĤNR]HQ°P PHFKDQLFN¬KR SĲYRGX QDSĜ VWHQ¶]RX DRUW¤OQ° ÐL PLWU¤OQ° FKORSQÞ SXOPRQ¤OQ° HPEROL° QHER SRUXFKRX VUGHÐQ° DNFH ] GĲYRGX RQHPRFQÞQ° SHULNDUGX X GÞW° MHOLNRŁ QHMVRX N GLVSR]LFL SĜ°VOXĤQ¬ VWXGLH X SDFLHQWĲ V SRUXFKDPL MDWHUQ°FK IXQNF° X SDFLHQWĲ VH VWĜHGQÞ WÞŁNRX DŁ WÞŁNRX SRUXFKRX IXQNFH OHGYLQ X VWDUĤ°FK SDFLHQWĲ X SDFLHQWĲ NWHĜ° MVRX VRXÐDVQÞ O¬ÐHQL FLPHWLGLQHP 3Ĝ°SUDYHN (EUDQWLO REVDKXMH VDFKDU¶]X 3DFLHQWL VH Y]¤FQRX GÞGLÐQRX LQWROHUDQF° IUXNW¶]\PDODEVRUSF°JOXN¶]\DJDODNW¶]\QHERVDFKDU¶]RL]RPDOW¤]RYRXGHILFLHQF°E\QHPÞOL WHQWRSĜ°SUDYHNXŁ°YDW,QWHUDNFH$QWLK\SHUWHQ]Q°½ÐLQHN(EUDQWLOXPĲŁHEÀW]YÀĤHQVRXÐDVQÀP XŁ°Y¤Q°P EORN¤WRUĲ DOIDDGUHQHUJQ°FK UHFHSWRUĲ YD]RGLODWDQFL° D MLQÀFK DQWLK\SHUWHQ]LY VWDY\ VQHGRVWDWHÐQÀPREMHPHPWHNXWLQSUĲMHP]YUDFHQ° DDONRKROHP6RXÐDVQ¬XŁ°Y¤Q°FLPHWLGLQX PĲŁH]YÀĤLWV¬URY¬KODGLQ\XUDSLGLOXR-HOLNRŁGRVXGQHMVRXGRVWXSQ¬GRVWDWHÐQ¬LQIRU

PDFH R NRPELQDFL O¬ÐE\ V $&( LQKLELWRU\ WDWR O¬ÐED VH Y VRXÐDVQ¬ GREÞ QHGRSRUXÐXMH 7ÞKRWHQVWY°DNRMHQ°(EUDQWLOQHVP°EÀWSRXŁ°Y¤QEÞKHPWÞKRWHQVWY°ÐLNRMHQ°MHOLNRŁGRVXG QHH[LVWXM°½GDMHRMHKRSRXŁ°Y¤Q°XOLG°YWÞFKWRREGRE°FK6WXGLHQD]Y°ĜDWHFKQHSĜLQHVO\Ł¤GQ¬ GĲND]\SRĤNR]HQ°SORGX1HŁ¤GRXF°½ÐLQN\9HOPLÐDVW¬t ÐDVW¬tƩ P¤OR ÐDVW¬tƩ Y]¤FQ¬tƩ YHOPLY]¤FQ¬YÐHWQÞRMHGLQÞOÀFKSĜ°SDGĲ 6UGHÐQ°SRUXFK\0¤ORÐDVW¬SDOSLWDFHWDFK\NDUGLHEUDG\NDUGLHSRFLWWODNXÐLEROHVW QD KUXGL VW°ŁQRVWL SRGREQ¬ DQJLQÞ SHFWRULV *DVWURLQWHVWLQ¤OQ° SRUXFK\ ÏDVW¬ QHYROQRVW Ʃ Y]QLN¤]YO¤ĤWÞQDSRÐ¤WNXO¬ÐE\DWR]GĲYRGXSRNOHVXNUHYQ°KRWODNXYÞWĤLQRXMHSĜHFKRGQ¤ 0¤ORÐDVW¬]YUDFHQ°DSUĲMHPVXFKRY½VWHFK&HONRY¬DMLQGHQH]DĜD]HQ¬SRUXFK\0¤ORÐDVW¬ ½QDYD 9HOPL Y]¤FQ¬ RWRN ] GĲYRGX UHWHQFH YRG\ $EQRUP¤OQ° NOLQLFN¬ D ODERUDWRUQ° Q¤OH]\ QH]DĜD]HQ¬MLQGH9HOPLY]¤FQ¬UHYHU]LELOQ°]YÀĤHQ°VSHFLILFNÀFKMDWHUQ°FKHQ]\PĲVQ°ŁHQ°SRÐWX WURPERF\WĲE\ORSR]RURY¤QRYÐDVRY¬VRXYLVORVWLVXŁLW°PSHURU¤OQ°KRXUDSLGLOXDÐNROLYSĜ°ÐLQQ¤ VRXYLVORVW V O¬ÐERX XUDSLGLOHP QHPRKOD EÀW XUÐHQD QDSĜ LPXQRKHPDWRORJLFNÀPL Y\ĤHWĜHQ°PL 3RUXFK\ QHUYRY¬KR V\VW¬PX ÏDVW¬ ]¤YUDWÞ EROHVW KODY\ Ʃ ]YO¤ĤWÞ QD SRÐ¤WNX O¬ÐE\ MVRX ]SĲVREHQ\ SRNOHVHP NUHYQ°KR WODNX D MVRX YÞWĤLQRX SĜHFKRGQ¬ 3V\FKLDWULFN¬ SRUXFK\ 0¤OR ÐDVW¬ SRUXFK\ VS¤QNX 9HOPL Y]¤FQ¬ QHNOLG 3RUXFK\ OHGYLQ D PRÐRYÀFK FHVW 9HOPL Y]¤FQ¬ ]YÀĤHQ° QXFHQ° QD PRÐHQ° ÐL ]YÀĤHQ° PRÐRY¬ LQNRQWLQHQFH 3RUXFK\ UHSURGXNÐQ°KR V\VW¬PX D SUVRX 9HOPL Y]¤FQ¬ SULDSLVPXV 5HVSLUDÐQ° KUXGQ° D PHGLDVWLQ¤OQ° SRUXFK\ 0¤OR ÐDVW¬ XFS¤Q° QRVX 3RUXFK\ NĲŁH D SRGNRŁ° 0¤OR ÐDVW¬ DOHUJLFN¬ UHDNFH MDNR VYÞGÞQ° ]ÐHUYHQ¤Q° SRNRŁN\ Y\U¤ŁN\ &¬YQ° SRUXFK\ 0¤OR ÐDVW¬ VQ°ŁHQ° NUHYQ°KR WODNX SĜL ]PÞQÞ SRORK\ QDSĜ YVW¤Q° SR SR]LFL YOHŁH RUWRVWDWLFN¤ K\SRWHQ]H 'RED SRXŁLWHOQRVWL URN\ 8FKRY¤Y¤Q° 8FKRY¤YHMWH Y GREĜH X]DYĜHQ¬ ODKYLÐFH DE\ E\O SĜ°SUDYHN FKU¤QÞQ SĜHG YOKNRVW° 'UŁLWHO UR]KRGQXW° R UHJLVWUDFL 7DNHGD *PE+ .RQVWDQ] 1ÞPHFNR 5HJLVWUDÐQ° Ð°VOR (EUDQWLO UHWDUG $& (EUDQWLO UHWDUG %& 'DWXP UHYL]H WH[WX 3Ĝ°SUDYHN MH Y¤]¤Q QD O¬NDĜVNÀ SĜHGSLV D MH Ð¤VWHÐQÞ KUD]HQ ] SURVWĜHGNĲ YHĜHMQ¬KR]GUDYRWQ°KRSRMLĤWÞQ° Literatura: 1. Švejda J. Dnešní pohled na perorální urapidil v léčbě arterialní hypertenze. Cor et Vasa 2009;51(2):138–141. 2. Databáze léčivých přípravků www.sukl.cz, ATC C02CA06.

Takeda Pharmaceuticals Czech Republic s.r.o. Škrétova 490/12, 120 00 Praha 2, www.takeda.cz (2 (%5

B10

Poznámky

Abstrakta nogram dalších kontrol. Ty by měly probíhat v 3–6měsíčních intervalech či v závislosti na stavu pacienta. Nejvyšší plazmatická koncentrace je již za 1–4 hodiny po perorálním podání, rivaroxaban se musí užívat s jídlem. NA se v různé míře (od 80 % u dabigatranu po 27 % u apixabanu) vylučují ledvinami. Proto je při závažnějším selhávání ledvin třeba upravit dávku, u těžkých forem je podávání kontraindikováno. Není nutné sledování účinku NA pomocí testů. Jsou méně časté lékové interakce. Před plánovaným chirurgický výkonem je třeba léčbu přerušit 24–48 hodin předem (u pacientů se selháním ledvin i déle), v závislosti na typu výkonu. Neexistují specifická antidota k NA. Méně závažné krvácivé komplikace se řeší podle obecných pravidel při krvácení. NA se nesmí používat u pacientů s chlopenními náhradami. Podrobné informace o použití NA lze nalézt v doporučení Evropské asociace pro srdeční rytmus (EHRA, www.NOACforAF.eu).

Strategie kardioverze u fibrilace síní MUDr. Jiří Kettner, CSc. Klinika kardiologie, IKEM, Praha Kardioverzí rozumíme výkon, který směřuje k obnovení normálního srdečního rytmu. U nemocných s fibrilací síní (FS) je externí elektrická kardioverze (EKV) nejefektivnějším způsobem konverze na sinusový rytmus. Farmakologická (chemická) kardioverze je alternativou, ale méně úspěšnější než EKV. Kombinací těchto postupů je předléčení antiarytmiky a následná EKV. Výběr konkrétního postupu záleží na symptomech nemocného, aktuálním hemodynamickém stavu, základním srdečním onemocnění, popřípadě preferenci nemocného. Elektrická kardioverze je indikována především u hemodynamicky nestabilních nemocných s FS. U stabilních nemocných s FS je indikována především u těch, kde je spontánní konverze i při léčbě základního onemocnění nepravděpodobná. Úspěšnost EKV se pohybuje mezi 75– 95 % a závisí na řadě faktorů, jako je zejména doba trvání arytmie, impedance hrudní stěny a velikost levé síně. Dnes používáme synchronizovaný bifázický výboj, který má za cíl přerušit abnormální elektrický okruh v srdci a nastolit normální srdeční rytmus. Výkon se provádí v krátkodobé intravenózní anestezii a/nebo sedaci. Elektivní EKV fibrilace síní nevyžaduje ve většině případů hospitalizaci. Nezbytnou podmínkou provedení kardioverze u nemocných s trváním FS více jak 48 hodin nebo neznámou dobou trvání je účinná antikoagulace minimálně 3 týdny před výkonem nebo provedení transezofageální echokardiografie k vyloučení intrakardiálních trombů. Po kardioverzi je nutné pokračovat u této skupiny nemocných v antikoagulační léčbě nejméně 4 týdny popřípadě dle stratifikace rizika tromboembolických komplikací ji aplikovat dlouhodobě. Komplikace EKV jsou buď ve vztahu k anestezii, nebo tromboembolické či jako různé arytmie po vlastní EKV. Při respektování doporučených postupů je jejich výskyt nízký (mezi 1–2 %).

Dlouhodobá kontrola rytmu nebo frekvence? MUDr. Petr Peichl, Ph.D. Klinika kardiologie, IKEM, Praha Fibrilace síní (FiS) je supraventrikulární arytmie charakterizovaná rychlou, neorganizovanou elektrickou aktivitou srdečních síních, která vede ke zrychlené a nepravidelné akci komor a ztrátě mechanické funkce síní a která je spojena se zvýšeným rizikem tromboembolie. Nepravidelná kontrakce komor a rychlá komorová frekvence u FiS vede k řadě symptomů, které zahrnují palpitace, dušnost a únavnost. Léčba FiS může být zaměřena dvěma směry: 1) obnovení a udržení sinusového rytmu antiarytmiky – kontrolu rytmu a 2) ponechání arytmie a optimalizace srdeční frekvence – kontrolu frekvence. Studie srovnávající obě léčebné strategie (studie AFFIRM a AFCHF) ukázaly, že klinický efekt obou strategií se výrazněji neliší a že tedy jedna z nich není obecně lepší než druhá. Způsob léčby by proto u každého pacienta měl být individuální, ke strategii kontroly srdeční frekvence jsou vhodnější především starší pacienti s přidruženými onemocněními, dlouholetou anamnézou perzistující fibrilace síní, výrazně dilatovanou levou síní a minimálními symptomy. K lékům používaným ke kontrole srdečního rytmu patří dnes nejčastěji propafenon, dronedaron či amiodaron. V případě perzistentní formy arytmie může být k přerušení arytmie provedena elektrická kardioverze. Mezi moderní možnosti terapie fibrilace síní u vybraných pacientů patří nefarmakologická léčba – katetrizační ablace. Cílem tohoto výkonu je katetrizační cestou provést elektrickou izolaci plicX. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Abstrakta ních žil. V nich totiž dochází velmi často k vzniku abnormálních elektrických impulzů, které fibrilaci síní způsobují. Tato léčba představuje u řady nemocných kurativní výkon bez nutnosti další farmakoterapie. Principem kontroly srdeční frekvence je úprava srdeční frekvence a prodloužení diastolického plnění komor, které vede k potlačení symptomů a brání vzniku tachykardické kardiomyopatie. Ke zpomalení tepové frekvence se využívá řada léků. Digoxin je nejdéle používaný lék, který působí především na klidovou tepovou frekvenci, méně ovlivňuje frekvenci při zátěži. Ve vyšších dávkách může vést k řadě nežádoucích účinků. Beta-blokátory jsou vhodné především u stavů, které jsou spojeny s vysokým adrenergním tonem. Blokátory vápníkových kanálů nejsou vhodné pro pacienty se systolickou dysfunkcí levé komory srdeční pro svůj negativní inotropní efekt. Navzdory častému užívání termínu „přiměřená odpověď komor“ při fibrilaci síní není tento jednoznačně definován. Na základě studie AFFIRM byla dříve byla doporučována cílová klidová frekvence méně než 80/min a méně než 110/min při mírné zátěži. Novější studie však neprokázaly, že by „striktní“ (agresivnější) či „volnější“ kontrola srdeční frekvence přinesla klinicky významnější rozdíl.

Workshop Urgentní medicína a první pomoc Předsedající: MUDr. Petr Hubáček čtvrtek / 10. 10. 2013 / od 11.00 Život zachraňující výkony – projekt VTEC MUDr. Petr Hubáček1, 2, Mgr. Radka Filipčíková, Ph.D.2, MUDr. Vladislav Kutěj1, 2, RNDr. Marcela Bezdíčková, Ph.D.2, Mgr. Michaela Gehrová1, 2, Monika Labonková1, 2, Mgr. Renata Váverková2, Mgr. Zdena Blažková2, MUDr. Martin Dobiáš2, 3, Ing. Luděk Prudký2 1 Fakultní nemocnice Olomouc 2 Lékařská fakulta Univerzity Palackého Olomouc, VTEC, Ústav normální anatomie 3 Fakultní nemocnice Olomouc, Ústav soudního lékařství a medicínského práva Lékařská fakulta UP v Olomouci je jedna z mála institucí v ČR, která úspěšně integrovala do výuky předmět Urgentní medicína a medicína katastrof. Od akademického roku 2012/2013 je tento předmět již povinný pro studenty 5. ročníku oboru všeobecné lékařství a je zakončen zkouškou. Tím se naplnil požadavek studentů lékařské fakulty na větší praxi během studia v akutních oborech: „Pověz mi a já to zapomenu, ukaž mi a já si to možná zapamatuji, zapoj mne a já tomu porozumím.“ Připravenost, nácvik a zvyšování erudice absolventů a všech zdravotníků včetně lékařů, jsou nezbytné a klíčové pro záchranu života. S tímto záměrem byl vytvořen projekt Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku urgentní medicíny s využitím anatomicko-klinických souvislostí. Snahou projektu bylo vytvoření dvou doplňujících se center, a to výukového, tréninkového a edukačního centra pro výuku urgentní medicíny (VTEC) a Anatomicko-klinického plastinačního centra, která přinášejí možnost vzdělávání v oboru klinické medicíny za pomoci využití jedinečného lidského materiálu k výuce náročného předmětu, jakým urgentní medicína je. Možnost výuky a tréninku je multioborový projekt a vhodný pro osu partnerství a sítě, kde pomocí plastinace a moderních metod fixace dochází ke skloubení dvou unikátních technologií a vytvoření funkční a spolupracující partnerské sítě s mezioborovou výměnou informací. Jedním z partnerů Univerzity Palackého pro tento projekt je Fakultní nemocnice Olomouc a její Oddělení urgentního příjmu. Jeho participace na projektu je klíčová z hlediska naplnění cíle multioborového přístupu k výuce předmětu Urgentní medicína a medicína katastrof a současně jsou aplikovány do klinických potřeb znalosti teoretického předmětu Anatomie a klinické anatomie. Touto spoluprací v rámci nově vytvořeného centra VTEC je možné uskutečnit praktické stáže na obou partnerských institucích, které disponují bohatými praktickými zkušenostmi jak X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Poznámky

B11

B12

Poznámky

Abstrakta z oblasti urgentní medicíny, tak z oblasti medicíny katastrof. Tyto výukové stáže jsou zaměřeny na nezbytný nácvik a zvyšování praktické dovednosti při život zachraňujících výkonech v urgentní medicíně. Participace se předpokládá také v oblasti realizace nových výukových prostor a zejména při aplikaci nových moderních výukových metod a tvorby vhodných plastinačních a měkkých preparátů (metodou Thielovy fixace), které slouží mimo jiné k nejrealističtějšímu nácviku. Projekt vychází z faktu, že nejideálnějším modelem pro nácvik zdravotnických úkonů je lidská tkáň, lidské tělo. Současně VTEC slouží jako základna pro získávání praktických dovedností lékařů v postgraduálním studiu. Projekt byl poprvé představen na workshopu dne 2. 5. 2012 v Olomouci, kterého se zúčastnilo 200 lékařů a studentů z vysokých a vyšších odborných zdravotnických škol. Workshop zajišťoval projektový servis UP Olomouc v úzké spolupráci s Oddělením urgentního příjmu FN Olomouc a Ústavem normální anatomie LF UP v Olomouci. Účastníci kurzu měli na 10 stanovištích k dispozici vypreparované plastinované anatomické preparáty a k nim příslušný model pro nácvik invazivního výkonu – zajištění dýchacích cest včetně difficult airway i za použití fibrooptiky a chirurgického přístupu, vstupy do žilního kompartmentu – periferního, centrálního i intraoseální metodou, dekomprese hrudníku – tenzní pneumotorax, drenáž hemotoraxu, základní i rozšířená resuscitace (BLS, ALS, PLS) včetně reakce na poruchy srdečního rytmu a resuscitace novorozence. Nácvik byl prováděn pod vedením zkušených zaměstnanců Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc. Účastníci se v rámci workshopu seznámili nejen teoreticky s výše uvedenými výkony, ale především si osvojili prakticky tyto techniky za současné vizuální kontroly topografické anatomie lidského těla. Následující workshopy a vlastní výuka probíhá již s použitím plastinovaných anatomických modelů – anatomických preparátů lidského těla.

Endokrinologie

Předsedající: prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc. čtvrtek / 10. 10. 2013 / 11.00–12.00 Proč se zajímat o nemoci štítné žlázy? prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc. Endokrinologický ústav, Praha Subkatedra endokrinologie IPVZ, Praha Tyreopatie jsou nečastějšími endokrinními chorobami a postihují nejméně 5 % populace. Mají dostupnou diagnostiku a účinnou léčbu. Očekává se další nárůst prevalence. Základem diagnostiky je posoudit 3 problémy: 1) jaký je lokální nález na krku? 2) jaká je funkce štítné žlázy? 3) jaká je biologická povaha onemocnění (zánět, nádor atd.) Základem postupu je klinické vyšetření: anamnéza, objektivní nález. Na jeho základě se provádějí laboratorní a pomocná vyšetření: k posouzení lokálního nálezu je nejdůležitější sonografie krku, ev. doplněná CT vyšetřením, ORL vyšetřením (pohyblivost hlasivek), scintigrafií krku (obvykle technecistanem) k posouzení funkce slouží stanovení TSH (tyreotropní hormon hypofýzy), T4 nebo FT4 (celkový či volný tyroxin), T3 nebo FT3 (celkový či volný trijodotyronin) ke zhodnocení biologické povahy užíváme stanovení protilátek proti tyreoglobulinu (Tg), tyreoidální peroxidáze (TPO) a proti TSH receptoru (TRAK) k diagnostice maligního onemocnění je nutné morfologické vyšetření (aspirační biopsie a histologie)

Léčba tyreopatií 1) konzervativní – podávání tyreoidálních hormonů, u nás dostupný tyroxin (T4) v tabletách – podávání tyreostatik (Thyrozol Propycil) vedlejší účinky: alergie, hepatální léze, leukopenie vzácné X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Abstrakta 2) chirurgická – odstranění části žlázy (subtotální nebo téměř totální tyreoidektomie STE, nTTE), odstranění celé žlázy (totální tyreoidektomie – TTE), dále operace tumoru a uzlinového aparátu 3) radionuklidová – tyreosupresivní nebo tyreodestrukční dávka 131 I, léčba tumorózní tkáně (primární tumor, metastázy)

Závěr Diagnostika a léčba tyreopatií je propracovaná, dostupná finančně, nepříliš náročná a z větší části proveditelná ambulantně. Vyžaduje základní znalosti a spolupráci s endokrinologickými pracovišti a s dalšími odborníky.

Je pro praktické lékaře zajímavý syndrom polycystických ovarií? MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D. Endokrinologický ústav, Praha Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je pravděpodobně nejčastější endokrinopatií žen ve fertilním věku. K jeho diagnóze je doporučeno používat ESHRE kritérií (přítomnost 2 z následujících 3 symptomů: 1. morfologický nález polycystických ovarií (PCO); 2. klinické projevy hyperandrogenizmu anebo laboratorní průkaz hyperandrogenemie; a 3. oligo-/anovulace). Nejde však jen o gynekologicko-endokrinologické onemocnění. PCOS se pojí s vyšším rizikem porušené glukózové tolerance (PGT-2×) a diabetu mellitu (4×), se spánkovou apnoe, nealkoholickou steatohepatitidou, depresí, anxiózními stavy, poruchami příjmu potravy a pravděpodobně i s ischemickou chorobou srdeční a ischemickými ikty (2× vyšší riziko). Léčba PCOS je pouze symptomatická. Pokud je přítomna obezita (asi 40 % pacientek), jsou režimová opatření vždy na prvním místě. K ovlivnění poruchy menstruačního cyklu a kožních hyperandrogenních projevů se nejčastěji používají preparáty kombinované hormonální antikoncepce s neandrogenními gestageny (s nízkými dávkami levonorgestrelu, norgestimátem, desogestrelem, dienogestem, chlormanidon acetátem, cyproteronacetátem anebo drospirenonem). Dále je možné použít monoterapii gestageny nebo antiandrogeny. Metformin je doporučeno užívat jako lék 2. volby u poruchy menstruačního cyklu anebo pokud nedojde režimovými opatřeními k úpravě PGT. Vzhledem k výše uvedeným častým doprovodným onemocněním je doporučeno u všech obézních žen a u štíhlých žen starších 40 let nebo s rizikovými faktory DM2 provedení OGTT, kompletní lipidové spektrum, kontroly krevního tlaku a screening deprese. Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00023761 (Endokrinologický ústav, Praha).

Společnost „E“ čtvrtek / 10. 10. 2013 / 12.00–12.05 Podpora dětí a dospělých s epilepsií a jejich blízkých Martina Havlová SPOLEČNOST „E“, Czech Epilepsy Association, o. s., Praha Společnost „E“/Czech Epilepsy Association, o.s. je občanské sdružení založené v roce 1990 rodiči dětí s epilepsií. Společnost „E“ je jediná sociálně zaměřená profesionální organizace v ČR s celorepublikovou působností podporující lidi s epilepsií bez rozdílu věku, postižení, jejich blízké a osoby zajímající se o danou problematiku. Hlavním cílem Společnosti „E“ je podpora lidí s epilepsií a jejich blízkých ve zkvalitnění jejich života, pomoc při zlepšení jejich postavení a role ve společnosti, snižování stigmatu epilepsie a medializace epilepsie. Společnost „E“ poskytuje registrované sociální služby – odborné sociální poradenství, sociálně aktivizační služby a navazující fakultativní služby. Společnost „E“ poskytuje: odborné sociální, psychologické, zdravotní a právní poradenství pořádá certifikovaný vzdělávací program Úvod do problematiky epilepsie pro pracovníky v sociálních službách X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Poznámky

B13

B14

Poznámky

Abstrakta nabízí přednášky, školení, semináře o problematice epilepsie ve školách, jiných organizacích apod. vydává dvouměsíčník Aura, 12 titulů informačních tiskovin o epilepsii (např. jak postupovat při ur-

čení diagnózy epilepsie, základní informace o epilepsii, epilepsie a ochrana proti úrazům, epilepsie a dítě, epilepsie a informace pro učitele atd., kartičky s první pomocí při epileptickém záchvatu zajišťuje klubovou činnost v Praze, Brně, Ostravě, Ústí nad Labem nabízí kurzy AJ, šachů, rukodělných činností, vaření a aranžování květin zajišťuje metodu EEG BFB uskutečňuje letní relaxační pobyty pro lidi s epilepsií a jejich blízké v tuzemsku i zahraničí s lékařským dohledem uskutečňuje letní dětský integrovaný tábor pro děti zdravé a děti s epilepsií s lékařským dohledem uskutečňuje projekt podporovaného zaměstnávání lidí s epilepsií a jejich blízkých

Diamantová generace GS Condro čtvrtek / 10. 10. 2013 / 12.05–12.25 Nový léčivý přípravek k léčbě osteoartrózy kolene a kyčle ze skupiny SYSADOA MUDr. Karel Metyš, MBA GSCondro 1 500 mg je nový léčivý přípravek určený k léčbě příznaků mírné až středně těžké osteoartrózy kolene a kyčle. Jeho účinnou látkou je glukosamin sulfát v denní dávce 1 500 mg. Obsahuje prášek pro perorální roztok. Je určen pro léčbu bolesti kloubů a zvyšování jejich hybnosti. Glukosamin sulfát prokázal symptomatický a strukturální efekt u pacientů s osteoartrózou*. Glukosamin tvoří základ hmoty chrupavky a synoviální tekutiny, podílí se na jejich tvorbě a obnově. Přípravek GSCondro 1500 mg není preskripčně omezen a lze vydat bez lékařského předpisu. *Jean Yves Reginster, Rita Deroisy, Lucio C Rovati, Richard L Lee, Eric Lejeune, Olivier Bruyere, Giampaolo Giacovelli, Yves Henrotin, Jane E Dacre, Christiane Gossett. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled clinical trial.

Polymorbidní senior

Předsedající: prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. čtvrtek / 10. 10. 2013 / 13.25–14.25 Polymorbidita, zdravotní postižení a výživa prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. Geriatrická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a VFN Praha S věkem narůstá počet chronických a degenerativních onemocnění s odlišnou prognózou, klinickou významností a invalidizujícím potenciálem. Ve věkové skupině nad 70 let se tak (chronická) polymorbidita stává pravidlem a obvykle je doprovázena i polyfarmakoterapií. Senioři jsou velmi heterogenní skupinou z hlediska zdravotního stavu i funkční zdatnosti. Klinickou manifestací klesající zdatnosti je narůstající vulnerabilita a omezená schopnost vyrovnat se se zátěžovými situacemi podmíněná multiorgánovou kumulací deficitů označovaná jako geriatrická křehkost (frailty). Nejvýznamnější roli v rozvoji křehkosti a v přechodu do plné invalidity má úbytek lean body mass (LBM). To v praxi znamená především ztrátu svalové hmoty a s ní spojený pokles svalové síly a celkové výkonnosti/zdatnosti tzv. sarkopenii. Na příkladu tří kazuistik budeme demonstrovat rozvoj křehkosti, zdravotního postižení a geriatrických syndromů somatických, psychických i sociálních X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

NOVINKA

Prášek pro perorální roztok Glucosamini sulfas

Léčí bolest kloubů při osteoartróze a zlepšuje jejich hybnost

• Koncentrovaná síla 1500 mg glukosamin sulfátu pouze v jedné denní dávce • Analgetický, protizánětlivý a strukturální efekt1 • Bez preskripčního omezení

Zastavuje úbytek kloubní chrupavky postižené OA1 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU GSCondro 1500 mg: NÁZEV PŘÍPRAVKU: GSCondro 1500 mg, prášek pro perorální roztok. SLOŽENÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU: Jeden sáček obsahuje: Glucosamini sulfas et natrii chloridum 1884,0 mg, což odpovídá glucosamini sulfas 1500,0 mg, což odpovídá glucosaminum 1178,0 mg. Pomocné látky: 2,5 mg aspartamu (E951), 2028,5 mg sorbitolu (E420), 151 mg sodíku. LÉKOVÁ FORMA: Prášek pro perorální roztok. Popis přípravku: Bílý krystalický prášek bez zápachu. KLINICKÉ ÚDAJE: GSCondro 1500 mg je indikován k léčbě symptomů mírné až středně těžké osteoartrózy kolene a kyčle. Dávkování a způsob podání: Doporučená denní dávka je jeden sáček obsahující glukosamin (ve formě 1500 mg glucosamini sulfas) obvykle v době jídla. Glukosamin není určen k léčbě akutní bolesti. Úleva od příznaků (zejména úleva od bolesti) se nemusí projevit dříve, než po několika týdnech léčby a v některých případech to může trvat i déle. Pokud nedojde k úlevě od bolesti po 2-3 měsících, je třeba pokračování v léčbě glukosaminem přehodnotit. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou. Alergie na korýše, neboť léčivá látka je získávána z korýšů. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Žádné studie lékových interakcí nebyly prováděny, avšak fyzikálně chemické a farmakokinetické vlastnosti glukosamin sulfátu naznačují nízký potenciál k interakcím. Nicméně byl hlášen zvýšený účinek kumarinových antikoagulancií (warfarin a acenokumarol) při současné léčbě s glukosamin sulfátem. Proto je třeba pacienty, kteří užívají kumarinová antikoagulancia pečlivě monitorovat na začátku a po ukončení terapie glukosaminem. Současná léčba s perorálními tetracykliny může zvýšit jejich sérovou koncentraci. Léčba glukosaminem může snížit absorpci penicilinu a chloramfenikolu. Nežádoucí účinky: V níže uvedené tabulce jsou všechny nežádoucí účinky uvedeny podle třídy orgánových systémů a četnosti: velmi časté (≥ 1/10); časté (≥ 1/100 až < 1/10); méně časté (≥ 1/1000 až < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000 až < 1/1000); velmi vzácné (< 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). V rámci každé frekvence jsou nežádoucí účinky seřazeny sestupně podle jejich závažnosti. Hlášené nežádoucí účinky jsou obvykle mírné a přechodné. Fertilita, těhotenství a kojení: Těhotenství: Nejsou k dispozici adekvátní údaje o užívání glukosaminu u těhotných žen. Studie reprodukční toxicity na zvířatech jsou nedostatečné (viz bod 5.3). Přípravek GSCondro 1500 mg by proto neměl být užíván v těhotenství. Kojení: Nejsou k dispozici žádné údaje o vylučování glukosaminu do mateřského mléka. Užívání přípravku GSCondro 1500 mg se proto během kojení nedoporučuje, neboť neexistují údaje s ohledem na bezpečnost novorozenců. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti: Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity, hodnocení kancerogenního potenciálu a reprodukční a vývojové toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Účinky v neklinických studiích byly pozorovány pouze při expozicích dostatečně převyšujících maximální expozici u člověka, což má malý význam při klinickém použití. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Green-Swan Pharmaceuticals ČR, a.s. Pod Višňovkou 27/1662, 140 00 Praha 4 – Krč, Česká republika. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 29/248/13-C. DATUM REVIZE TEXTU: 22. 5. 2013. Přípravek není hrazen zdravotními pojišťovnami. 1 Karel Pavelka, MD, PhD; Jindriska Gatterova, MD; Marta Olejarova, MD; Stanislav Machacek, MD; Giampaolo Giacovelli, PhD; Lucio C. Rovati, MD. Glucosamine Sulfate Use and Delay of Progression of Knee Osteoarthritis. A 3-Year, Randomized, Placebo-Controlled, Double-blind Study. Arch Intern Med. 2002; 162:2113-2123.

Volně prodejný léčivý přípravek

B16

Poznámky

Abstrakta (poruchy mobility, pády, inkontinence, kognitivní poruchy, sociální izolace a osamělost), jejich klinickou manifestaci a přesnější diagnostiku (diagnostické algoritmy sarkopenie, seniorské křehkosti a Multidimenzionální prognostický index). Závěrečná část bude věnována možnostem jejich řešení v primární péči s důrazem na nutriční a pohybové intervence na základě nových vědeckých důkazů.

Diagnostika a management rozpoznání seniorské křehkosti v praxi MUDr. Marie Berková, Ph.D.1, MUDr. Zdeněk Berka2, prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.1, MUDr. Pavla Mádlová1, MUDr. Martina Vlachová1, MUDr. Jan Klán1, MUDr. Pavlína Malochová1, MUDr. Tomáš Richte 1, MUDr. Hana Lacmanová1 1 1. LF UK a VFN Praha 2 LF UP a FN Olomouc Seniorská křehkost (frailty) je geriatrický syndrom, který je charakterizován poklesem funkční zdatnosti seniora. Rozvoj geriatrické křehkosti zvyšuje riziko ztráty soběstačnosti (disability), zhoršení kvality života, zvýšení potřeby zdravotní péče a institucionalizace a je prediktorem zvýšené morbidity a mortality. Na rozvoji geriatrické křehkosti se podílejí kromě genetické predispozice a přirozených procesů stárnutí především životní styl a chorobné stavy, zejména kardiopulmonálního, skeletomuskulárního a centrálního i periferního nervového systému. Nejspolehlivějším ukazatelem zdraví je fyzická zdatnost seniora, která je protikladem seniorské křehkosti. Fyzická zdatnost je úměrná svalové síle a s postupujícím věkem klesá. Zřejmě hlavním důvodem poklesu svalové výkonnosti do 75–80 let je inaktivita a nemoci, teprve pak se uplatňují dominantně další involuční změny. Při imobilizaci seniora na lůžku klesá svalová síla během 4–6 týdnů až o 40 %, nejvýrazněji na m. quadriceps femoris. Schopnost konat práci klesá ve stáří ještě rychleji, než by odpovídalo úbytku svalové síly. Nejpřesnějším ukazatelem fyzické zdatnosti je výkon při ergometrickém (ev. spiroergometrickém) vyšetření. Tyto metody však vyžadují nákladné materiální i personální vybavení a jsou i časově náročné. Proto byly k časné detekci seniorské křehkosti a tzv. „prefrailty“ stavu zavedeny do geriatrické praxe jednoduché screeningové metody a orientační testy, které lze provádět i v ordinaci praktického lékaře. Screening je zaměřen nejen na hodnocení svalové síly, ale také na neuromotorickou koordinaci pohybu, obratnost a udržení rovnováhy. Mezi tyto testy patří „Senior Fitness Test“, který hodnotí sílu horních a dolních končetin, kloubní mobilitu a rychlost chůze. Zjednodušeným testem je Krátká škála pro hodnocení fyzické zdatnosti seniorů SPPB (Short Physical Performance Battery), která byla validizována v České republice na Geriatrické klinice 1. LF UK v Praze. Vyšetření za pomocí tohoto testu trvá několik minut a může jej provádět a vyhodnotit i zdravotní sestra. Na základě vyhodnocení testu lze časně detekovat křehké nebo rizikem křehkosti ohrožené seniory a indikovat cílenou intervenci ve formě rehabilitace a úpravy výživy. Nejefektivnější je však prevence již před dosažením seniorského věku ve formě správného životního stylu s dostatkem fyzické aktivity.

Dilemata v léčbě bolesti u polymorbidních seniorů MUDr. Martina Nováková Fakultní nemocnice v Motole, Praha Léčba bolesti u seniorů, zvláště křehkých a polymorbidních, má určitá specifika, která jsou spojena se změnami probíhajícími v organizmu během procesu stárnutí.U této skupiny pacientů dochází ke změnám v oblasti účinnosti léčiv a výskytu jejich nežádoucích účinků. Při terapii bolesti je nutné respektovat fyziologická omezení funkce některých orgánů, častý výskyt komorbidit a polypragmazii či polyfarmakoterapii. Diagnostika bolesti je velmi často výrazně ztížena přítomností kognitivního deficitu pacienta-seniora, který není schopen vyjádřit subjektivní pocity. Proto nesmíme podceňovat nonverbální projevy bolesti. Při stanovení cílů léčby se snažíme především o zajištění bolestí nerušeného spánku a zvýšení nebo alespoň zachování soběstačnosti pacienta. U křehkých seniorů musíme věnovat pozornost individuální snášenlivosti analgetik a také vysokému riziku interakcí s ostatní medikací. Důraz klademe na kombinaci farmakoterapie a nefarmakologických léčebných metod. Nedílnou součástí léčby bolesti je i diagnostika a ovlivnění přítomné deprese,která velice často zintenzivňuje vnímání bolesti, v některých případech je i za bolest zaměňována. Naprosto neakceptovatelný je zažitý názor, že bolest ke stáří patří, který často vede k přehlížení a neléčení bolesti u seniorů. X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Abstrakta

Sympozium TEVA PHARMACEUTICALS CR čtvrtek / 10. 10. 2013 / 14.25–14.55 Proč je časná léčba roztroušené sklerózy důležitá a jak dosáhnut adherence pacienta MUDr. Ivana Kovářová Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Roztroušená skleróza postihuje nejčastěji mladé dospělé, 2/3 pacientů jsou ženy. Prevalence onemocnění v ČR je 150 pacientů na 100 000 obyvatel, tj. v ČR je diagnostikováno minimálně 15 000 pacientů. Včasné stanovení diagnózy roztroušené sklerózy a zahájení léčby je pro pacienta jedinou možností oddálení invalidity se všemi pozitivními důsledky pro kvalitu života – udržení práceschopnosti a soběstačnosti. Péče o pacienty je soustředěna do patnácti center a je dostupná v každém kraji ČR. Terapie může být zahájena po první atace onemocnění, po tzv. CIS – klinicky izolovaném syndromu – pouze tehdy, pokud tato ataka byla zaléčena kortikoidy. Při nerozpoznání prvních příznaků se stanovení diagnózy a zahájení terapie oddaluje. Existuje řada studií s léky první volby (interferon beta, glatirameracetát), které dokládají pozitivní vliv terapie na oddálení invalidity a prodloužení délky života a naopak nezahájení terapie je nejsilnější rizikový faktor pro pozdější invaliditu. Pokud se léky první volby nepodaří dostatečně stabilizovat aktivitu onemocnění (pacient na této léčbě prodělá další ataku), je nutné terapii změnit a zahájit terapii léky druhé volby (natalizumab, fyngolimod), které mají vyšší účinnost na potlačení aktivity onemocnění, za cenu známých závažnějších nežádoucích účinků. Přímé náklady na léčbu jsou výrazně nižší než náklady na péči o plně invalidního pacienta. V léčbě pacienta nesmíme opomenout symptomatickou léčbu, hlavně sfinkterových poruch, erektilní dysfunkce, spasticity, deprese apod. K objektivizaci počtu pacientů, typu a tíži RS a nákladovosti terapie byl založen Registr pacientů s RS ReMuS.

Nemoci s bronchiální obstrukcí Předsedající: prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc. čtvrtek / 10. 10. 2013 / 15.15–16.15 Léčba stabilní CHOPN (dle nového Doporučeného postupu ČPFS) MUDr. Vladimír Koblížek (za kolektiv členů Sekce bronchiálních obstrukcí ČPFS) Plicní klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská Fakulta UK, Hradec Králové Úvod: Chronická obstrukční plicní nemoc je závažný stav vyskytující se běžně v populaci osob středního a staršího věku. Z předpokládaných 500 000 osob postižených CHOPN v České republice víme maximálně o polovině (velká část nemocných nemá toto onemocnění diagnostikováno). CHOPN má obrovský mortalitní potenciál. V naší zemi loni zemřelo z důvodu tohoto onemocnění 2 500 osob. CHOPN má několik forem (fenotypů), jejich cílené léčebné ovlivnění je mottem nového doporučeného postupu. Cíle a strategie léčby: Hlavní obecné cíle léčby CHOPN jsou redukce příznaků a symptomů onemocnění, zpomalení přirozené progrese nemoci, zlepšení kvality života, zvýšení tolerance fyzické zátěže a zlepšení participace na běžných denních aktivitách, prevence akutních exacerbací a zmírnění jejich dopadu, zabránění vzniku komplikací a následků onemocnění, prodloužení života. Nutno podotknout, že většiny těchto cílů lze částečně dosáhnout, nicméně ne všechny dosažené cíle překračují hranice klinické významnosti. Léčebná doporučení lze rozdělit na čtyři postupné kroky. Prvním krokem je redukce škodlivé inhalační expozice (nejenom kouření, na vzniku, rozvoji a progresi tohoto onemocnění se podílí X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Poznámky

B17

B18

Poznámky

Abstrakta celá řada zevních vlivů). Eliminace inhalace škodlivin je snadný způsob, jak lze účinně redukovat mortalitu nemocných. Druhým je paušální medikace indikovaná pro všechny nemocné s CHOPN. V rámci paušální medikace se nejčastěji setkáváme s využitím bronchodilatačních léků, jako benefitní se také ukazuje pravidelná aerobní fyzická zátěž, dietní opatření a vakcinace (minimálně proti chřipce, pravděpodobně i proti pneumokokové infekci). Třetím pak soubor specifických léčebných opatření zaměřených proti specifické variantě CHOPN konkrétního pacienta – proti tzv. konkrétnímu fenotypu. Fenotypická léčba obsahuje hlavně kombinovanou léčbu inhalačními steroidy a inhalačními léky stimulujícími beta2 receptory (IKS+LABA) a terapii roflumilastem. Dalšími složkami fenotypické léčby jsou mukoaktivní léky, antibiotika, speciální metody fyzioterapie, operační léčba, bronchoskopické metody redukující plicní hyperinflaci a další. Posledním krokem je léčba respiračního selhávání a terminální CHOPN (sem patří dlouhodobá domácí oxygenoterapie, neinvazivní ventilace, transplantace, případně metody paliativní péče). Závěr: Optimální léčba nemocných s CHOPN vyžaduje individualizovaný a multidisciplinární přístup zaměřený na pacientovy symptomy. Měla by pokrývat všechny aspekty tohoto multiorgánového syndromu a současně i systémové dopady a asociované komorbidity. K jejímu naplnění je třeba do integrovaného systému péče zahrnout nejen ošetřujícího pneumologa či zdravotnická zařízení, ale i rodinu nemocného, jeho praktického lékaře, fyzioterapeuta, psychologa, nutricionistu a zejména samotného pacienta. Hlavními složkami terapie jsou eliminace rizikových faktorů, paušální terapie zaměřená na redukci symptomů a dopadů onemocnění a fenotypická léčba. Nezbytným předpokladem je partnerský vztah pacienta a lékaře a nikdy nekončící edukace a trénink. Pokud onemocnění dospěje do terminální fáze, je na místě ještě více prohloubit partnerský vztah a včas rozhodnout o limitech další péče.

Léčba exacerbace CHOPN prof. MUDr. Vítězslav Kolek, CSc. Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc Exacerbace CHOPN je akutní událost charakterizovaná zhoršením obtíží nemocného, které přesahuje denní kolísání a které vede ke změně léčby. Diagnóza spočívá na obtížích nemocného, na jejich akutní změně (bazální dušnost, kašel anebo tvorba sputa). Tato změna přesahuje denní kolísání. Nejčastější příčinou exacerbací (přes 50 %) jsou infekce (virové nebo bakteriální). Vztah infekce k rozvoji exacerbace CHOPN je vysvětlován teorií bludného kruhu, kdy postupný nárůst množství kolonizujících bakterií vede k dalšímu poškození již narušeného respiračního epitelu, ke ztrátě rovnováhy mezi protézami a antiproteázami a k nárůstu produkce volných kyslíkových radikálů. Poškození sliznice vede ke kolonizaci různými druhy bakterií, ke vzniku biofilmu a progresi nemoci. Při nárůstu patogenů a překročení klinicky nevýznamné nálože stávajících patogenů nebo po útoku nového mikrobiálního agens dochází ke vzplanutí zánětu – exacerbaci a další progresi nemoci. Další příčinou exacerbace může být znečištění vzduchu. Exacerbace CHOPN je charakterizována aktivací bronchiálního zánětu, edémem a zhoršením poruchy poměru ventilace/perfuze spolu se zvýšením spotřeby kyslíku. Zásadním krokem při léčbě exacerbací je rozhodnutí, zda léčba bude zahájena ambulantně (až 80 % případů) nebo bude nemocný odeslán k hospitalizaci. Rozhodnutí záleží na závažnosti exacerbace, na stadiu nemoci a na přítomnosti komorbidit. Obecně užívanými léky jsou bronchodilatancia, kortikosteroidy a antibiotika. Preferována jsou krátkodobě působící inhalační β2 mimetika někdy i v kombinaci s krátkodobě působícími anticholinergiky. Lze počítat i s dlouhodobě působícími bronchodilatačními léky (β2 mimetika nebo anticholinergika), event. s přidáním inhalačních kortikosteroidů. Nebulizátor je vhodnější formou aplikace u nemocných s těžší exacerbací. Intravenózně podané metylxantiny (teofylin nebo aminofylin) jsou považovány za léky druhé volby. Systémově podané kortikosteroidy zkracují čas do uzdravení, zlepšují plicní funkce (FEV1) a zmírňují hypoxemii, snižují riziko časného relapsu i selhání léčby. Tvorba hnisavého sputa při exacerbaci je základní indikací k empirickému podání antibiotik, která jsou indikována při přítomnosti purulence sputa, zvýšené dušnosti a zvýšení produkce sputa. Účinek antibiotik mohou potencovat moderní mukolytika (N-acetylcystein, erdostein, carbostein). Oxygenoterapie slouží ke korekci hypoxemie při hospitalizaci. V případě, že nelze dosáhnout adekvátní oxygenace bez vzestupu paCO2, je indikována mechanická ventilační podpora s přijetím na JIP. Plicní rehabilitace je vhodná u nemocných, kteří jsou ve stabilním stadiu. X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Abstrakta Léčba astmatu v praxi dle nových klinických doporučení doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D. Klinika TRN, FN a LF UK v Plzni Astma je dnes dobře léčitelné onemocnění. Za předpokladu správné diagnózy, adekvátně nasazené a řádně užívané léčby jej lze ve více než 95 % případů dostat pod kontrolu – tzn., že nemocní nemají žádné anebo pouze minimální potíže. Potenciál léčebných možností astmatu však v reálné praxi není zdaleka využit. U více než poloviny nemocných není astma pod kontrolou a cca ¼ z nich zažívá těžké, někdy až život ohrožující exacerbace. Na této skutečnosti se podílí řada okolností, z nichž jednou z nejvýznamnějších je nedostatečná informovanost lékařské veřejnosti o základních principech a dostupnosti moderní antiastmatické léčby. Cílem přednášky je tento přehled ve stručnosti podat – a to s ohledem jak na poslední klinická doporučení, tak na podmínky reálné praxe. Základními pilíři moderní léčby astmatu jsou: 1) poznání, že astma je chronickým zánětlivým onemocněním, 2) dostupnost účinné palety protizánětlivých léků, 3) existence různých typů kvalitních inhalačních systémů, 4) možnost fenotypicky cílené (tj. „šité na míru“) léčby u těžkých forem nemoci. Přednáška vyúsťuje v praktická doporučení: Každý astmatik by měl být vyrozuměn o existenci a vybaven dvěma typy léků: úlevovým lékem pro neočekávané případy dušnosti preventivním lékem k pravidelnému dlouhodobému užívání Měl by vždy důsledně rozlišovat, který z léků je preventivní a který úlevový Vždy, kdy je to možné, preferujeme léčbu inhalační Léčbu je žádoucí individualizovat nejen podle tíže a typu astmatu, ale i osobnostních a socioekonomických charakteristik pacienta Každý astmatik by měl být poučen, že efekt a nástup účinku preventivních léků je pozvolný a zároveň setrvačný; tyto léky by astmatik nikdy neměl (ani v těhotenství) redukovat či dokonce vysazovat bez porady se svým lékařem Úlevový lék by měl astmatik užívat jen výjimečně. Větší potřeba úlevových léků – více než 2× týdně – značí, že astma není pod řádnou kontrolou, většinou proto, že je léčen nedostatečnými dávkami preventivních léků nebo má špatnou inhalační techniku. V těchto situacích hrozí zvýšené riziko další destabilizace a těžkých exacerbací.

Sympozium firmy Naděje čtvrtek / 10. 10. 2013 / 16.25–16.45 Možnosti bylinné léčby a gemmoterapie Mgr. Jarmila Podhorná Naděje, Brodek u Konice 1) historie a význam bylinné léčby a gemmoterapie pro udržení zdravotního stavu a prevenci člověka, 2) podstata gemmoterapie, 3) význam očist organizmu a možnosti gemmoterapie, 4) gynekologické problémy a využití gemmoterapie, 5) alergie, ekzémy – jak řešit pomocí gemmoterapie, 6) vnitřní orgány – ústrojí dýchací, trávicí, cévní 7) pohybové problémy – borelióza, 8) virové, bakteriální, plísňové a parazitální problémy a gemmoterapeutické řešení.


Poznámky

B19

Gemmoterapie – medicína pupenů Jarmila Podhorná terapeutka, Brodek u Konice Současná lékařská věda v posledních letech dosahuje nebývalého rozvoje, nicméně chorob neustále přibývá. Není tedy divu, že se lidé dnes proto začínají čím dál tím více obracet o pomoc k přírodě. Celkem oprávněně se předpokládá, že právě přírodní prostředky mohou být v budoucnu nejen prevencí civilizačních onemocnění, ale také jejich léčbou. Gemmoterapie bývá v této souvislosti nazývaná medicínou 3. tisíciletí. Výhody bylinné léčby: Může se použít u každé nemoci a jakýchkoliv obtížích, tj. i tehdy, když přesně nevíme, o jakou nemoc jde. Lze ji použít i v případě, kdy nelze aplikovat agresivnější léčbu. Byliny tělu dodávají potřebné látky, jako jsou vitaminy, stopové prvky, hormony a enzymy. Bylinná léčba je nejlepší prevence, ale nesmíme zapomínat, že vždy trvá déle, než začne působit. Nejnovějším odvětvím fytoterapie je gem moterapie – metoda, která využívá účinků zárodečných tkání, tj. pupenů, semen, klíčků. Obsahují totiž nejvíce stopových prvků i vitaminů a dále také komplexy, v nichž jsou obsaženy růstové faktory, především gibereliny a auxiny, jež vysoce stimulují činnost celého organizmu. Gemmoterapeutika zvyšují imunitu, stimulují centrální nervovou soustavu, omlazují organizmus a léčí řadu zdravotních problémů. Dnes již víme, že řeší a v budoucnu jistě řešit budou obtížně léčitelné diagnózy. Víme, že topol řeší například boreliózu, tamarašek pomáhá na nemoci krvinek a krevních destiček a neustále se setkáváme s dalšími případy, kdy se zdravotní potíže v těchto případech s použitím gemmoterapeutik zlepšily až neuvěřitelně. Počátky této terapie jsou spojeny se jménem ukrajinského vědce a lékaře dr. Filatova. Ten si všiml, že pokud necháme uřezanou část rostliny několik dní ve tmě a chladu, tato umírající rostlina pro svou záchranu zmobilizuje všechny své síly a vznikají v ní látky mimořádné účinnosti, které jindy v rostlině nenajdeme, a jež mají mimořádně léčivé účinky. Jde o tzv. biogenní stimulátory. Bylo mi velkou ctí, že jsem jako první v naší republice začala tyto prostředky oficiálně vyrábět a používat k pomoci řešení mnoha

zdravotních problémů. K rozhodnutí vyrábět léčivé regenerační prostředky z bylin mne vedla snaha pomoci lidem, kteří je potřebují. Pomáhají, ale neuškodí, protože nemají vedlejší účinky. Posledním krokem pro to, abych vykročila na tuto cestu, byla poslední věta na přednášce pana Janči: „Kdyby někdo začal tyto bylinné prostředky vyrábět u nás, vyrobil by něco lepšího než jsou ty dovozové.“ Řekl to proto, že rostliny z našeho zeměpisného pásu mají stejné vibrace jako naše těla. Kromě toho by bylo možné tyto přípravky se širokým spektrem účinku u nás vyrobit levněji. Jeho slova mne zaujala natolik, že jsem přetvořila sklep ve svém rodinném domě na jakousi laboratoř a začala zkoušet, jak je vyrobit a zda jsou pak tyto výrobky také účinné. Prvním prostředkem, který jsem vyrobila, byla tinktura z třezalky. Začala jsem vyrábět a zkoušet další byliny a měla velké štěstí, že jsem hledala pro známého bylinku na problémy s boreliózou. V mnoha herbářích, které jsem prošla, byly do souvislosti s účinností proti borelióze dávány pupeny topolu. A tak jsem vyrobila dvě lahvičky a měla velkou radost, když pacient postižený boreliózou, který byl do té doby tři čtvrtě roku na neschopence, vzápětí nastoupil do práce. Problémy s únavou a pohybem však přetrvávaly a já pochopila, že to jsou následky, na něž by bylo vhodné působit dalšími přírodními prostředky s regeneračními účinky. V herbářích pánů Janči a Zentricha jsem objevila kapitolu o gemmoterapii a tehdy jsem pochopila, že by mohl vzniknout úplně nový přípravek, který by působil jak při prevenci boreliózy, tak i při léčení a zároveň by byl i detoxikační. Byl by to prostředek budoucnosti. Užívání přípravku z pupenů topolu, břízy, jalovce (játra, únava), černého rybízu, borovice a vinné révy na regeneraci pohybového aparátu od té doby již pomohla tisícům lidí postižených boreliózou. Také laboratorní rozbory ukázaly, že je to cesta správná. Je potěšitelné, že gemmoterapie se začíná osvědčovat v řadě případů, kde oficiální medicína a stejně tak i klinicky pojatá fytoterapie příliš úspěchů nemá. Za dobu svého působení jsem poznala, že nejlepší je spojit při léčbě gemmoterapeutika s tinkturami bylin do jednoho celku, který zabírá komplexně.

Metoda se osvědčila Léčebná kúra na problémy s pohybovým aparátem se skládá z užívání topolu (vyloučí problém boreliózy), třezalky, která zklidňuje a také je protizánětlivá stejně jako olše, buk a jasan pročistí klouby od kyseliny močové a borovice, jedle, sekvoj tělu dodají stopové prvky, které jsou třeba k ozdravění. Stejným přístupem jsou sestavovány další přípravky např. na alergie či ekzémy. Také ty je třeba řešit komplexně, což znamená odplísnění (penízovka), pročištění jater (měsíček), regenerace a pročištění sliznic (dub) a zvýšení protialergické složky (černý rybíz). Komplexní přístup zde zahrnuje také očistu tlustého střeva, při níž můžeme použít zelený jíl nebo Enterosgel. K potírání pokožky je vhodný lopuchový olej a také pomáhá koupel z bylin regenerující pokožku. Podobným způsobem jsou sestavovány sestavy tinktur z bylin a gemmo preparátů na řešení mnoha dalších zdravotních problémů. Velké výsledky mají kúry na gynekologické problémy, kde nejdůležitější bylinou je ptačí jeřáb a maliník. Jiné jsou vhodné k regeneraci cévního aparátu, kde je nejdůležitější tinktura z Gotu koly, pelargonie, kustovnice, jinanu a jeřábu oskeruše. S úspěchem jsou gemmoterapeutika také využívána na zvýšení imunity (černý rybíz, lesní bez hroznatý a ořešák královský). K tomu, aby tělo nezachvátila infekční nemoc, se používají přípravky z lichořeřišnice, ze semene grepu a ořešáku královského. Časté jsou dnes také nemocí, jež mají původ parazitální, ať již to jsou borelie, chlamydie nebo celá řada dalších parazitů, kteří jsou původci mnoha potíží. pomáhá je likvidovat speciální směs bylin. Aby léčba měla úspěch, je nutno využít i drenážních prostředků čistících od odpadů a usazenin, kterých je v gemmoterapii dostatek. Zhotovují se z břízy, jasanu, buku a dubu. Pouze tělo, jež není toxickou skládkou odpadu, dokáže plně využít celou bohatou škálu výhod gemmoterapeutických přípravků s cíleným zaměřením. Není bylina, aby na něco nebyla, ale naopak na každý zdravotní problém se dá najít vhodná bylina nebo jejich nejúčinnější sestava. Chce to jenom chtít a vydržet. A také je důležité si uvědomit, že pomoci se vždy dá jen hledajícím.

Doplněk stravy

  

              

   

     

                          

               

B22

Poznámky

Abstrakta

Sympozium Akademie klasické homeopatie čtvrtek / 10. 10. 2013 / 16.45–16.55 Možnosti homeopatické léčby rýmy MUDr. Alexander Fesik Akademie klasické homeopatie, Ostrava Rýma nepředstavuje z diagnostického hlediska zdánlivě žádný problém. Typů rýmy je však několik a vzájemně se liší podle původu i průběhu. Chronická rýma se může změnit v rýmu akutní, alergická rýma se může přeměnit v rýmu, která doprovází nachlazení nebo chřipku. Léčba rýmy navíc není úplně jednoduchá a mnohdy se člověk rýmy úplně nezbaví i mnoho let. Homeopatie nabízí šetrný a účinný nástroj k léčbě chronické i akutní rýmy související s alergiemi či nachlazením. Jedním z nejúčinnějších léků pro boj s touto nemocí je Allium cepa, homeopatikum vyrobené z potencované cibule kuchyňské. Homeopatie umožňuje léčit rýmu v každém jejím stadiu a také v každém věku pacienta. Osvědčila se u velmi malých dětí, u těhotných a kojících žen, pomáhá i chronicky nemocným pacientům, kteří užívají jiné léky.

Chlamydiová infekce

Předsedající: MUDr. Drahomíra Polcarová čtvrtek / 10. 10. 2013 / 16.55–18.00 Může být chlamydie příčinou roztroušené sklerózy? MUDr. Drahomíra Polcarová FN Ostrava, Klinika léčebné rehabilitace Příčinou vývoje RS může být např. genetická predisposice, infekční patogeny bakteriální či virové. Ve světě jsou studovány chlamydie jako možná příčina RS. Chlamydie mají svůj životní cyklus, mění metabolizmus tkání, zasahují do imunity hostitele, mohou působit změny prokrvení CNS (např. podporou aterosklerózy). Na zvířecím modelu byly chlamydie prokázány v krvi, mozku a likvoru (Wenner, Omori), na CNS zvířat při generalizované infekci se prokázalo jejich množení v arachnoidě a ependymu. V mozku a míše byla prokázána vaskulitida s perivaskulárními infiltráty krevních elementů a zánětlivá ložiska v parenchymu (Věžník, Pospíšil). Popek r. 1966 stanovil existenci systémové chlamydiózy u 27 pacientů s příznaky nervového postižení: meningitidy, encefalitidy, myelitidy. Rovněž prof. Věžník poukazuje na meningoencefalitické postižení dvou pracovníků u skotu, kde bylo onemocnění zvládnuto tetracykliny. Při infekci Chlamydií psittaci jsou popsány v závažných stavech teploty, zimnice, cefalea, nevolnosti, kloubní bolesti i svalové, respirační potíže, může být postižen endokard, myokard, játra, svaly, klouby a CNS. Při Chlamydii plicní byla dokumentována mj. také psychotická porucha s NMR změnami v oblasti postranních komor (M. Xaver). Dle dalších studií byly chlamydie nalezeny v astrocytech, mikroglii a neuronech, v oblastech plak u Alzheime-rovy demence (Balin, Gérard) – což tedy svědčí o infekčním postižení CNS. Dle prací prof. Srirama chlamydie plicní perzistují v makrofázích a mohou být diseminovány do různých tkání včetně CNS. Dle MacIntyre infekce Chlamydii plicní v endotelu mozku vede ke změnám struktury proteinů, zvýšení propustnosti HE bariéry. Dle Ikejimy – mikroglie s Chl. Pn. reagují produkcí cytokinů, je indukovaná matrixová metaloproteináza 9- enzym, což vede k destruktivním změnám tkání. Z nálezu chlamydika cituji nejasný NMR popis: „nevylučuje ischemickou etiologii, je možné uvažovat o neuroborelióze, není vyloučena RSM“. Zřejmě v případě souhry faktorů (recidivy, perzistence infekce) nedokonalá ATB léčba, porucha imunity, metabolizmu tkání a produkty stresu vedou mj. i k poškození CNS. Pro rozvoj autoimunity při chlamydiích svědčí mj. i dysfunkce štítnice (Hashimoto, hypotyreóza), FM, kloubní a svalové potíže, únava aj. Podobné potíže popisují i boreliotici a u některých se vyvíjí RS. Je tedy možné, že i u části chlamydiků je otázkou času, kdy dospějí do RS. X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Abstrakta

Léčba obezity

Předsedající: MUDr. Dita Pichlerová pátek / 11. 10. 2013 / 9.00–10.10 Současná režimová opatření v léčbě obezity PhDr. Karolína Hlavatá, Ph.D. Endokrinologický ústav Praha a OB klinika Praha Nadváha a obezity je výsledkem nevyrovnané energetické bilance, vznikající na podkladě nadměrného energetického příjmu a nízké pohybové aktivity. Významnou úlohu sehrává i poměr mezi jednotlivými živinami a obsah některých mikroživin. Dietoterapie a úprava pohybových návyků je proto v léčbě obezity stěžejní. Správně sestavená redukční dieta má být pestrá, vyvážená a poskytovat dostatek hlavních živin, vitaminů a minerálních látek. Pohybová aktivita by měly být především aerobního charakteru, provozovaná nejméně 3× týdně po dobu 45–60 minut. Vedle složení stravy a celkového energetického příjmu má na úspěšnost redukce vliv i pravidelný jídelní režim s 5–6 porcemi během dne. Některé studie ovšem naznačují, že i rozdělení energetického příjmu pouze do dvou jídel denně vede k úspěšné redukci hmotnosti. Tuky mají hradit 30–35 % z celkového energetického příjmu. Hlavní podíl přijímaných tuků mají tvořit mononenasycené mastné kyseliny. Složení přijímaných mastných kyselin má vliv na hormonální signalizaci ovlivněním složení buněčné membrány a ovlivněním exprese řady genů, které mají vztah k metabolismu lipidů. Některé studie ukazují i významný vliv vyššího příjmu polynenasycených mastných kyselin (PUFA) řady n-3 na redukci hmotnosti. Sacharidy mají tvořit 45–60 % z celkového energetického příjmu. Vyšší příjem jednoduchých sacharidů vede ke zvýšení lipogeneze de novo a k ovlivnění exprese genů podílejících se na přeměně sacharidů v tuky. Svou úlohu sehrává i glykemický index přijímaných sacharidů. Diety založené na snížení příjmu sacharidů s preferencí sacharidů o nižším glykemickém indexu a snížení množství přijímaných tuků vedou ke zvýšení inzulinové senzitivity, snížení postprandiální inzulinémie a navození výraznějšího sytícího efektu. Bílkoviny mají podle doporučení hradit 10–20 % z celkového energetického příjmu. V rámci redukčních diet má vyšší zastoupení bílkovin příznivý účinek. Uplatňuje se zde jejich sytící efekt, zprostředkovaný snížením hladiny ghrelinu, zvýšením hladiny GLP-1, cholecystokininu a zpomaleným vyprazdňováním žaludku. Některé studie udávají výraznější vliv při konzumace mléčných výrobků na redukci hmotnosti, kde se uplatňuje synergický efekt vápníku, větvených aminokyselin a dalších bioaktivních komponent mléka.

Novinky v léčbě obezity a bariatrická chirurgie MUDr. Dita Pichlerová OB klinika Praha Podle International Obesity Task Force je celosvětově 1,6 miliardy osob s nadváhou, z nichž 400 milionů je obézních. Prevalence obezity s body mass indexem (BMI) ≥ 30 kg/m² se v Evropě pohybuje mezi 10–20 % u mužů a 15–25 % u žen a více než polovina obyvatel Evropy má nadváhu nebo je obézní. V České republice je situace obdobná, uvádí se 23 % obézních mužů a 22 % obézních žen. Obezita je multifaktoriálně podmíněné onemocnění, ale dnes už víme, že dědičná dispozice má nadpoloviční vliv, má polygenní charakter, to znamená, že je způsobena polymorfizmy více genů. K obezitám ryze geneticky podmíněným se řadí jednak mendelovsky děděné syndromy (např. Prader-Williho syndrom či Bardet-Biedlův syndrom), jednak mutace jednoho genu, které označujeme jako monogenní formy obezity. Význam genetických faktorů při vzniku a rozvoji obezity je jasně demonstrován korelací BMI a biologické příbuznosti jedinců, zejména pak studiemi prováděnými na dvojčatech. Kombinace genetického potenciálu a tzv. obezitogenního prostředí vede k tomu, že pokud jsou oba rodiče obézní, je 70% pravděpodobnost, že bude obézní i jejich potomek, v případě jednoho obézního rodiče je tato pravděpodobnost 40–50 %. Navíc se ukazuje, že z 80 % obézních dětí bude obézní i v dospělosti. X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Poznámky

B23

B24

Poznámky

Abstrakta Tuková tkáň má i endokrinní funkci, dostatečně známý je hormon leptin, adiponectin, rezistin, dále fatty acid binding protein 4, retino binding protein 4 a visfatin. K dnešnímu dni bylo identifikováno více než sto faktorů produkovaných tukovou tkání. Je také známo, že tuková tkáň je více infiltrována makrofágy, které zvýšeně produkují prozánětlivě působící faktory, což vyvolá chronickou subklinickou zánětlivou reakci. Tato je pak zásadním etiopatogenetickým faktorem vzniku inzulinové rezistence, diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulárních onemocnění. Bariatrická chirurgie zaznamenala v posledních 10–15 letech velký rozvoj. V roce 2009 bylo celosvětově provedeno více než 400 tisíc bariatrických operací. Neustále se zdokonalují operační postupy, vyvíjí se použité materiály a techniky, snižuje se náročnost výkonu pro pacienta a snižují se rizika těchto operací. Bariatrická chirurgie se stává běžnou součástí léčby nejen obezity, ale také diabetu 2. typu. Tzv. metabolická chirurgie si postupně získává své místo nejen v léčbě obezity, ale i jejích komplikací, především DM2. Je potřeba se na její postupy dívat ne jako na soupeře farmakologických postupů, ale jako na vhodné doplnění léčby. Rozlišujeme výkony restrikční, založené převážně na omezení objemu přijímané potravy a výkony malabsorpční spočívající ve vyloučení části trávicího traktu z činnosti, vedoucí k různému stupni nedokonalosti vstřebávání živin. Z rozsáhlých metaanalýz výsledků chirurgické léčby DM2 vyplývá, že toto onemocnění lze bariatrickým výkonem výrazně zlepšit u více než 85 % diabetiků a u 75 % lze diabetes dlouhodobě zcela vyléčit. Z dalších metod, které se však neřadí k bariatrické chirurgii a jsou teprve v počátcích, jde o aplikaci duodenojejunální umělé trubice (endobarrier), takže přijímaná potrava nedojde ke kontaktu se střevní sliznicí, zkouší se elektrická stimulace žaludku a velmi diskutabilní je zavedení endoluminálního gastrického stentu a vytvoření dočasné gastrostomie, kdy si pacient po jídle „odpouští“ žaludeční obsah ven a tím nedochází k trávení živin.

Hubnutí a psychika PhDr. Jitka Herlesová OB klinika a Filozofická fakulta UK, Praha Obezita a psychika jedince se neustále ovlivňují. Úspěšné hubnutí je závislé na řadě individuálních charakteristik, jako jsou každodenní dlouhodobé zvyky, postoje vůči sama sobě, míra péče o druhé, druh a síla motivace k hubnutí. Společnost obezitě často přisuzuje morální přesah a hledá viníky v lidech, kteří touto nemocí trpí. Lidé s obezitou, podobně jako s jiným chronickým onemocněním, na tyto nepříjemné zkušeností reagují stereotypními reakcemi a způsoby komunikace. Nepatologickým nicméně potencionálně maladaptivním chováním spojeným s růstem váhy a s neúspěšnou redukcí je konzumace jídla jako způsob práce se silnými či nepříjemnými emocemi. Do tzv. emočního jídla patří nejen zajídání negativního stresu, nudy, ale i využití jídla pro zvýraznění příjemného zážitku. Obezita je kromě somatických komorbidit spojena i s některými psychickými poruchami, nejčastější bývá depresivní porucha nálady, úzkostné poruchy, atypické poruchy příjmu potravy, syndrom nočního jedení, syndrom týrání, zneužívání a zanedbávání v dětství či zážitek jiného traumatu do 15. roku věku.

Nefrologie

Předsedající: prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. pátek / 11. 10. 2013 / 10.30–11.40 Nová klasifikace chronických onemocnění ledvin prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Klinika nefrologie TC IKEM, Praha V roce 2002 skupina KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) publikovala doporučení pro definici, klasifikaci a vyšetření chronických onemocnění ledvin (CKD). Tato doporučení navrhla jednotnou definici CKD s inovativním systémem stagingu založeném na hodnocení eGFR a pro odhad eGFR byl navržen vzorec MDRD. Tato klasifikace vedla k diskuzi nad mnohými kontroverzemi, které generovala. Například samotné snížení eGFR bez dalších parametrů renálního postižení znaX. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

®

M1

M2

M3

M4

M5

M6

...

D1

D2

D3

D4

D5

D6

D7

B26

Poznámky

Abstrakta menalo klasifikaci onemocnění. Proto byla řada nemocných klasifikována jako CKD i když v principu žádnou patologii neměli. Klasickým příkladem byli dárci ledvin. Výsledkem mnoha diskuzí je po 10 letech vytvořená nová definice a klasifikace chronických onemocnění ledvin. Některé problémy řeší recentní klasifikace CKD, které jsou obsaženy v první části nových KDIGO doporučení (KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES: „Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease“) publikované v roce 2013. Nyní je chronické onemocnění ledvin (CKD) je definováno jako abnormality ledvinné struktury nebo funkce přítomné po více jak 3 měsíce a ovlivňující zdraví. Poškození ledvin může být v parenchymu, velkých cévách anebo ve vývodných cestách. Protože se vyšetření renální struktury u většiny onemocnění ledvin neprovádí, je nutné vyšetření některých markerů, které odráží strukturální změny. Nová klasifikace CKD podle příčiny, GFR a albuminurie je také označována jako stupně CGA (cause, GFR, albuminuria). Důvodem pro zařazení příčiny (C, cause) do klasifikace spočívá ve snaze upozornit lékaře, že CKD není diagnosa sama o sobě a že přiřazení příčiny CKD je důležité pro určení prognózy a správné terapie. Pro jednoduchost a srozumitelnost jsou definovány kategorie GFR u chronických onemocnění ledvin podle úrovně glomerulární filtrace.

Cílové hodnoty krevního tlaku a doporučení pro léčbu hypertenze u nemocných s nefropatiemi prof. MUDr. Václav Monhart, CSc. Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, Nefrologická ambulance Sylab s. r. o., Praha V roce 2012 byla po osmi letech zveřejněná nová mezinárodní doporučení pro léčbu hypertenze u nemocných s chronickým onemocněním ledvin „KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease“. V současnosti neexistuje stejná hodnota cílového krevního tlaku (TK) pro všechny pacienty s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Pro pacienty s CKD a normální albuminurií (30 mg/24 hod) je doporučen TK ≤ 140/90 mm Hg. V případě mikroalbuminurie (30–300 mg/24 hod) a proteinurie (abuminurie  300 mg/24 hod) byl navržen nižší cílový TK ≤ 130/≤ 80 mm Hg. Koncept individualizované léčby se stratifikací cílového TK se opírá nejen o věk, výši albuminurie, ale také o přítomnost kardiovaskulárních komorbidit, např. srdečního selhání. Zatím však není dostatek důkazů pro stratifikaci cílového TK podle stadií CKD. K dosažení cílového TK jsou nezbytná režimová (nefarmakologická) opatření a kombinační farmakologická léčba. Z hlediska snížení TK jsou u CKD všechna základní antihypertenziva stejně účinná. Zahájení léčby inhibitory ACE nebo AT1-blokátory (sartany) je možné ve všech pěti stadiích CKD při albuminurií  30 mg/24 hod, a to jak u diabetiků, tak i u nediabetiků. V kombinační léčbě druhou a třetí volbu představují blokátory kalciových kanálů nebo diuretika. O pořadí rozhoduje přítomnost nebo nepřítomnost otoků. U CKD s rezistentní hypertenzí (kde není dosaženo cílového TK podáním tří antihypertenziv z různých tříd, včetně diuretika, v maximálně tolerovaných dávkách) je čtvrtou volbou antagonista aldosteronu spironolacton, který má kromě antihypertenzního účinku také antiproteinurické působení. Dalšími přidanými antihypertenzivy mohou být centrálně působící léky, beta-blokátory, nebo periferní alfa-blokátory. Odlišnosti při léčbě TK u CKD se týkají dětí, pacientů ve stáří a osob po transplantaci ledviny. V nových mezinárodních doporučeních pro léčbu TK u nemocných s CKD není zařazena problematika léčby hypertenze u dialyzovaných jedinců. Zde je základním opatřením správná taktika hemoeliminační léčby při odstranění přebytečné extracelulární tekutiny. Optimální cílový TK u dialýzou léčených pacientů se určuje individuálně s ohledem na věk, přidružená onemocnění a zhodnocení kardiovaskulárního i neurologického stavu.

Novinky v diagnostice a léčbě tubulointersticiálních nefritid prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc. 3. interní gerontometabolická klinika FN HK, Hradec Králové Tubuly a intersticium tvoří důležitou strukturální součást ledvin. V intersticiu lze prokázat fokální či difúzní zánětlivé změny, fibrotizaci, atrofii či ukládání určitých látek jako reakci na nejrůznější vyvolávající faktory. Tubulární buňky prodělávají zánětlivé, atrofické či nekrotické změny při primárním onemocnění renálních tubulů, ale i ischemizaci tkáně při primárním onemocnění glomerulů. X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Abstrakta Intersticiální nefritidy jsou zánětlivá onemocnění postihující primárně renální intersticium. Jelikož zánětlivé změny postihují i tubulární buňky, bývají tato onemocnění označována jako tubulointersticiální nefritidy (TIN). TIN lze z hlediska rychlosti vzniku, průběhu a případně reverzibility rozdělit na akutní a chronické. Akutní a chronické TIN lze rozdělit z hlediska hlavních patogenetických vedoucích k jejich vzniku. Hlavní podskupiny tvoří TIN s přímou a primární účastí (invazí) bakteriálního původce do parenchymu ledvin (akutní či chronická TIN s pyelonefritidou – starší označení akutní pyelonefritis – PN či chronická PN) a dále TIN primárně nebakteriálního původu. U akutních TIN primárně nebakteriálního původu dominují imunologické mechanizmy při vzniku ledvinného poškození; ve skupině chronických TIN se uplatňují mechanizmy nefrotoxického, imunologického a karcinogenního působení různých látek. V současné době se objevují nové poznatky o patogenezi některých TIN, jako je tomu např. u endemické (Balkánské) nefropatie a nově se definují některá imunitní onemocnění s převážně tubulointersticiálním typem postižení, kterým je např. IgG4 onemocnění.

Infektologie pátek / 11. 10. 2013 / 11.40–12.45 Akutní infekce horních cest dýchacích – diagnostika a léčba pohledem ORL lékaře MUDr. Petra Bruthansová Klinika otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha V přehledové přednášce je z pohledu ORL lékaře podán obraz a management akutních infekcí ORL oblasti. Akutní infekce horních cest dýchacích a polykacích jsou příčinou návštěvy asi 1/3 pacientů s akutními obtížemi v ambulanci praktického lékaře. Jsou nejčastější příčinou bolesti v krku a důvodem až poloviny pracovních neschopností. Přednáška podává přehled nejčastějších zánětů horních cest dýchacích a polykacích, uvádí jejich epidemiologii, zaměřuje se na popis klinického obrazu a zdůrazňuje diagnostické postupy a základy terapie. Uvedeny jsou nejčastější komplikace onemocnění a strategie jejich léčby.

Dermatologie

Předsedající: MUDr. et Bc. Lucie Růžičková Jarešová pátek / 11. 10. 2013 / 13.30–14.45 Nejčastější kožní onemocnění, diferenciální diagnostika MUDr. et Bc. Lucie Růžičková Jarešová Dermatovenerologická ambulance, Nemocnice Na Homolce, Praha Dermatovenerologické oddělení, FN Motol, Praha Elite Aesthetics, Nemocnice Na Homolce, Praha Kůže je označována jako zrcadlo lidského organizmu. Změny na kůži jsou viditelné a lidé mají problém nejen kožní, ale také psychosociální. Nové projevy vznikající na kůži mohou také signalizovat závažné interní nebo onkologické onemocnění. Proto je nutné věnovat všem kožním změnám pozornost. Přednáška je zaměřena na přehled nejčastěji se vyskytujících kožních onemocnění, se kterými se můžete setkat v ambulanci praktického lékaře. Včasná diagnostika, léčba kožního a/nebo vnitřního onemocnění, ve spolupráci se specialistou a pacientem je velmi důležitá. Zaměříme se na správnou diagnostiku a rozhodnutí, kdy pacienta odeslat do kožní ambulance. X. kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2013

Poznámky

B27

B28

Poznámky

Abstrakta Kožní pigmentové projevy MUDr. Iva Obstová Dermatovenerologická klinika, 3. LF UK a FN KV, Praha Obsahem přednášky je přehled pigmentových kožních lézí a možnosti klinické diferenciální diagnostiky těchto projevů v ordinaci praktického lékaře. Zmíněny jsou také možnosti odstranění jednotlivých projevů.

Atopická dermatitida a histaminová intolerance MUDr. Monika Bodnárová Dermatovenerologická klinika 1. LF UK, Praha Atopický ekzém Atopický ekzém (atopická dermatitida) je chronické či chronicky recidivující neinfekční zánětlivé onemocnění kůže geneticky podmíněné, charakterizované svěděním a suchostí kůže. Nejčastěji se objevuje u dětí, s přibývajícím věkem dochází k regresi projevů. Výskyt tohoto onemocnění stoupá, v Evropě je postiženo 15–20 % dětí, 2–5 % dospělých. V 50 % vzniká u dětí do 1 roku a právě u této skupiny jedinců se objevuje až v 80 % alergický zánět sliznic respiračního ústrojí. Ve 30 % bývá spojeno s potravinovou alergií. V 70 % dochází k remisi před dosažením dospělosti. Avšak v dospělosti se může atopická dermatitida projevit poprvé. Je prvním krokem atopického (alergického) pochodu. V přednášce je uvedena etiopatogeneze, klasifikace, diferenciální diagnostika, komplikace a léčba (včetně režimových opatření) tohoto onemocnění. Histaminová intolerance Histaminová intolerance (HIT) je stav, kdy v důsledku deficitního enzymu diaminoxidázy (DAO), jež odbourává v těle histamin, dochází z nadbytku histaminu k „pseudoalergickým“ projevům, jako jsou kopřivka, rush, svědění, otoky, ekzém, bolesti hlavy, zvracení, bolesti břicha, průjmy, kašel, astmatické projevy, tachykardie, změny krevního tlaku, stavy úzkosti aj. Histamin je biogenní amin nezbytný pro řadu fyziologických funkcí. Kromě tohoto endogenního aminu získavá naše tělo též histamin z potravy. Deficit DAO může být vrozený, ale také získaný (např. při zánětlivých onemocněních střev). Léčbou je nízko-histaminová dieta, příp. substituce DAO. Incidence se odhaduje na 1–3 % populace, 80 % postižených jsou lidé ve středním věku, více ženy. Většina pacientů s HIT správné diagnóze uniká.


P O Ř A DAT E L É § Klinika kardiologie, IKEM, Praha

§ společnost SOLEN, s. r. o.

MEDICÍNA PRO PRAXI X. kongres praktických lékařů a sester

10.–11. října 2013, Kongresové centrum U HÁJKŮ, Praha

HLAVNÍ HLAVNÍPARTNEŘI PARTNER

MEDIÁLNÍ PARTNEŘI PARTNEŘI

Akademie klasické homeopatie, spol. s r.o.

Naděje

BTL zdravotnická technika, a.s.

Orion Pharma s.r.o.

Celia-život bez lepku, o.s.

Pfizer, spol. s r.o.

GREEN - SWAN PHARMACEUTICALS CR, a.s.

QUICKSEAL INTERNATIONAL, s.r.o.

Kimberly-Clark, s.r.o.

SERVIER s.r.o.

ELDAN ZDRAVOTNICKÉ ODĚVY

SPOLEČNOST "E"

Mary Kay (Czech Republic), s.r.o.

Takeda Pharmaceuticals Czech Republic s.r.o.

Mediclinic a.s.

Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o.

MEDIPOS P+P, s.r.o.

Universitní knihkupectví s.r.o. MEDIÁLNÍ PARTNEŘI

POŘADATELÉ DĚKUJÍ UVEDENÝM FIRMÁM ZA SPOLUÚČAST NA FINANČNÍM ZAJIŠTĚNÍ KONGRESU

Medicína. Abstrakta MEDICÍNA PRO PRAXI října 2013, Praha. X. kongres praktických lékařů a sester PRO PRAXI. Suppl. B

Recommend Documents