Medicína PRO PRAXI. Abstrakta. MEDICÍNA PRO PRAXI Kongres praktických lékařů a sester, Plzeň října 2014, Parkhotel Plzeň. Suppl

Medicína

Suppl. E 2014

PRO PRAXI

www.solen.cz ISBN 978-80-7471-083-4

Abstrakta MEDICÍNA PRO PRAXI Kongres praktických lékařů a sester, Plzeň

10.–11. října 2014, Parkhotel Plzeň II. interní klinika LF UK a FN Plzeň a společnost Solen, s.r.o.

Velmi klasický. Velmi moderní.

Zkrácená informace o pĜípravku DUOMOX® tablety: Amoxicillinum 250,375,500,750,1000 mg. Indikaþní skupina: Baktericidní antibiotikum s širokým spektrem pĤsobnosti. PatĜí do skupiny penicilinĤ. Indikace: Amoxicilin je lékem první volby pro empirickou léþbu akutní otitis media, akutní sinusitidy a akutní exacerbaci chronické bronchitidy. Další indikace: Infekce zpĤsobené mikroorganismy, které jsou citlivé k amoxicilinu, jako: nČkteré jiné infekce dýchacích cest, infekce urogenitálního traktu, infekce gastrointestinálního traktu, infekce kĤže a mČkkých tkání. Dávkování: DospČlí a dČti nad 40 kg: 500 mg každých 8 hodin, u chronických, recidivujících a závažných infekcí lze dávky zvýšit až na 750 - 1000 mg každých 8 hodin. DČti pod 40 kg: 40 - 90 mg/kg/den rozdČlených do dvou až tĜí dávek (celkem < 3 g) v závislosti na indikaci, závažnosti onemocnČní a citlivosti patogenu. PĜi poškození ledvin je þasto nutno upravit dávku. Léþba musí pokraþovat 3 – 4 dny po vymizení klinických pĜíznakĤ. ZpĤsob podání: DUOMOX® se mĤže brát pĜed jídlem, bČhem jídla nebo po jídle. DUOMOX® tablety se mohou polykat celé a zapíjet vodou, nebo je možné je rozpustit nejménČ ve 20 ml vody a vypít. Suspenze má mírnČ vanilkovo-mandarinkovou pĜíchuĢ. Kontraindikace: Hypersenzitivita k amoxicilinu nebo k jakémukoli jinému beta-laktamovému antibiotiku. Hypersenzitivita k nČkteré z ostatních složek pĜípravku. Pacienti mající souþasnČ i virovou infekci, zejména infekþní mononukleózu, pacienti s lymfatickou leukémií. Interakce: Probenecid, fenylbutazon, oxyfenbutazon, kyselina salicylová (v menší míĜe), indometacin a sul¿npyrazon prodlužují poloþas amoxicilinu v plazmČ a zvyšují jeho hladiny. SoubČžné užívání amoxicilinu s perorálními kontraceptivy mĤže být spojeno se sníženou úþinností kontraceptiva. Nežádoucí úþinky: Poruchy kĤže a podkožní tkánČ: vyrážka, gastro-intestinální poruchy: prĤjem, anální pruritus. UpozornČní: ZĜídka mĤže dojít i k závažným pĜípadĤm hypersenzitivity, léþba amoxicilinem musí být okamžitČ zastavena. PĜi léþbČ se mohou vyskytnout superinfekce. PĜi vzniku tČžkého prĤjmu je tĜeba uvažovat o možnosti pseudomemranózní kolitidy. Zvláštní pozornost je tĜeba vČnovat podávání nezralým novorozencĤm a bČhem novorozeneckého období vĤbec. TČhotenství a laktace: Bezpeþnost amoxicilinu v tČhotenství a pĜi kojení nebyla ovČĜena. Velikost balení: DUOMOX® 250:20 tbl, DUOMOX® 375:20 tbl, DUOMOX® 500:20 tbl, DUOMOX® 750:20 tbl, DUOMOX® 1000:14 nebo 20 tbl. Datum poslední revize textu: 16.3.2011. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Astellas Pharma s. r. o., Sokolovská 100/94,186 00 Praha 8, ýeská republika. Registr. þíslo: 15/270/93A/C, B/C, C/C, D/C, E/C. Podmínky uchovávání: PĜi teplotČ do 25° C, uchovávat v pĤvodním vnitĜním obalu. Výdej pĜípravku DUOMOX® je vázán na lékaĜský pĜedpis. DUOMOX® je hrazen z prostĜedkĤ veĜejného zdravotního pojištČní. ASTELLAS PHARMA s.r.o., Sokolovská 100/94,186 00 Praha 8

MEDICÍNA PRO PRAXI Kongres praktických lékaāĔ a sester 10.–11. āíjna 2014, Parkhotel Congress Center Plzeñ Pořadatelé: II. interní klinika LF UK a FN Plzeň, společnost SOLEN, s. r. o.

Pořadatel

II. interní klinika LF UK a FN Plzeň a společnost SOLEN, s. r. o.

Prezident akce

prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.

Programový výbor

MUDr. Václava Gutová doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. MUDr. Jiří Knor, Ph.D. prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. doc. MUDr. Jaroslav Slípka, CSc. doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.

Organizátor

SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc Kontaktní osoba: Mgr. Simona Elblová, mob.: 777 557 413, e-mail: [email protected] Programové zajištění: Mgr. Jitka Strouhalová, mob.: 777 714 680, e-mail: [email protected] Zajištění výstavních ploch: Mgr. Martin Jíša, mob.: 734 567 855, e-mail: [email protected]

Datum a místo konání

10.–11. října 2014 Parkhotel Congres Center, Plzeň

Ohodnocení

Účast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLK ohodnocena 12 kredity pro lékaře a 8 kredity pro sestry. MEDICÍNA PRO PRAXI – Kongres praktických lékařů a sester Citační zkratka: Med. praxi 2014; 11(Suppl. E) Grafické zpracování a sazba: Lucie Šilberská, [email protected] Časopis je indexován v Bibliographia Medica Čechoslovaca a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. ISBN 978-80-7471-083-4 10.–11. 10. 2014 | Kongres praktických lékařů a sester – MEDICÍNA PRO PRAXI

E4

Program

Pátek 10. října 9.00

Zahájení kongresu

9.05–10.30

Kardiologie – garant prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. Primární a sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění je stále nedostatečná – H. Rosolová Úskalí léčby arteriální hypertenze – B. Nussbaumerová Nová antikoagulancia v léčbě žilní tromboembolické nemoci – J. Hirmerová Novinky v léčbě chronického srdečního selhání – G. Štěrbáková

10.30–11.00

Přestávka

11.00–12.15

Otorinolaryngologie – garant doc. MUDr. Jaroslav Slípka, CSc. Diferenciální diagnostika „tumorů“ krku – O. Trčka Metastázy karcinomů neznámého origa do krčních uzlin – J. Nasswetter Karcinomy orofaryngu – R. Sakař, J. Slípka Syndrom spánkové apnoe – management práce s pacientem z pohledu otolaryngologa – D. Slouka

12.15–12.35

Varia Melanom a nové možnosti jeho léčby – L. Nováková

12.35–13.30

Polední přestávka

13.30–14.40

Pneumologie – garant doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D. Záněty plic a průdušek u těhotných a kojících žen – O. Růžičková Kirchnerová „Obstrukce na druhou“ – překryv chronické obstrukční plicní nemoci a syndromu obstrukční spánkové apnoe – K. Plicková Chyby a omyly v inhalační léčbě – přednáška spojená s demonstrací – M. Teřl

14.40–14.55

Sympozium Takeda Pharmaceuticals Czech Republic Broncho-vaxom a jeho přínos pro klinickou praxi – E. Seberová

14.55–15.25

Sympozium TEVA Pharmaceuticals CR

IP

Roztroušená skleróza – aktuální pohled na diagnostiku a léčbu – J. Fiedler 15.25–15.50 15.50–16.10

Přestávka Sympozium Edukafarm Intravenózní infuze vysokodávkovaného askorbátu redukuje toxicitu chemoterapie a zvyšuje kvalitu života onkologických pacientů – Z. Procházka

MEDICÍNA PRO PRAXI – Kongres praktických lékařů a sester | 10.–11. 10. 2014

Program

16.15–17.30

Gerontopsychiatrie – garant doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. Poruchy chování u demencí – V. Franková Depresivní poruchy ve vyšším věku – J. Nyklesová Demence – R. Jirák

Po skončení odborného pogramu večerní raut s hudbou – Sál Big Hall

Sobota 11. října 8.30–10.00

Život s astmatem – MUDr. Václava Gutová Diagnostika astmatu v dětství – H. Honomichlová Diferenciální diagnostika dětského astmatu, komorbidity a komplikace – Z. Vančíková Brnochiální astma, nemoc mnoha tváří, mysleme na ně – E. Seberová Astma – CHOPN překryvný syndrom (ACOS) v praxi – O. Růžičková-Kirchnerová, P. Šafránek

10.00–10.40

Varia Mukopolysacharidózy – P. Ješina Diferenciální diagnostika a léčba zánětů horních cest dýchacích – P. Bruthansová

10.40–11.00

Přestávka

11.00–12.00

Infektologie – MUDr. Zuzana Blechová

IP

Titritidy jinak – Z. Blechová, V. Adámková 12.00–12.25

Sympozium Reckitt Benckiser Stejný cíl, různé přístupy u bolesti v krku – J. Slíva

12.25–13.25

Urgentní medicína – MUDr. Jiří Knor, Ph.D. Potenciální hrozby zdravotnických záchranných služeb – J. Knor Urgentní medicína – mýty a fakta – J. Šeblová Farmakoterapie urgentních stavů – J. Knor

13.25

IP

Losování ankety a ukončení kongresu

– interaktivní přednáška

10.–11. 10. 2014 | Kongres praktických lékařů a sester – MEDICÍNA PRO PRAXI

E5

E6

Abstrakta

Kardiologie garant prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. pátek / 10. října 2014 / 9.05–10.30 Primární a sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění je stále nedostatečná prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc. Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika a LF UK a FN Plzeň I když se velmi zlepšila intenzivní péče o akutní aterotrombotické příhody (především o akutní koronární syndromy), kardiovaskulární (KV) nemoci na podkladě aterosklerózy jsou stále nejčastější příčinou úmrtí v celém civilizovaném světě včetně naší republiky. Bez účinné primární prevence nelze snížit prevalenci těchto nemocí a bez sekundární prevence nelze snížit recidivy těchto chorob; bez komplexní prevence nelze dále snižovat KV úmrtnost, která tč. začala stagnovat. Výsledky epidemiologických studií post-MONIKA potvrzují, že zlepšení dietních návyků (především snížení konzumace živočišných tuků) vedlo k významnému snížení průměrného cholesterolu u mužů i žen v české populaci i ke snížení průměrného krevního tlaku – dvou nejdůležitějších rizikových faktorů pro KV nemoci. Návyk ke kouření cigaret začal klesat především u mužů, ale zvyšuje se u žen a mladistvých. V celé populaci stoupá prevalence diabetes mellitus 2. typu, což svědčí o nedostatcích v dietě i pohybové aktivitě. O úrovni sekundární prevence KV onemocnění svědčí výsledky evropských studií EUROASPIRE I – IV. Vzhledem ke stoupajícímu výskytu nadváhy a obezity a následně diabetu 2. typu (téměř polo-

vina nemocných s ischemickou chorobou srdeční – ICHS – měla v r. 2012 diabetes mellitus!) lze konstatovat, že stravování a pohybová aktivita je zcela nedostatečná u nemocných s ICHS. V ČR stále kouří 20 % pacientů s prokázanou ICHS. Kolem 40 % pacientů nedosahuje krevní tlak pod 140/90 mmHg a více než polovina pacientů nedosahuje cílových hodnot LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l, přestože se indikace statinů zvýšila v posledních letech 12krát. Problém je však v jejich dávkování; většina nemocných užívá pouze 20 mg jakéhokoli statinu bez ohledu na ekvipotentní dávkování. Druhým problémem je compliance nemocných jak k hypolipidemickým, tak i ostatním lékům indikovaným v prevenci KV nemocí.

Úskalí léčby arteriální hypertenze MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D. Centrum preventivní kardiologie, II. interní klinika LF UK a FN Plzeň Prevalence arteriální hypertenze (AH) v ČR ve věku 25–64 let se pohybuje kolem 40 % se zřetelným nárůstem ve vyšších věkových skupinách (v dekádě od 55 do 64 let 72 % mužů a 65 % žen). Téměř 75 % hypertoniků o své nemoci ví. Kontrola AH zůstává i přes rozsáhlé možnosti a dostupnost farmakoterapie nedostatečná. V ČR i Evropě dosahuje cílových hodnot krevního tlaku < 140/90 mmHg pouze cca 30 % hypertoniků. Důraz je třeba dát již na diagnostiku AH – správné technice měření krevního tlaku, využívá-


VÍTĚZNÁ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE

1× denně

SÍLA | PROVĚŘENOST | FLEXIBILITA

Zkrácená informace o přípravku TRIPLIXAM®: SLOŽENÍ*: Triplixam 2,5 mg/0,625 mg/5 mg obsahuje 2,5 mg perindoprilu argininu/ 0,625 mg indapamidu/ 5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/5 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 5 mg/1,25 mg/10 mg obsahuje 5 mg perindoprilu argininu/1,25 mg indapamidu/10 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/5 mg amlodipinu; Triplixam 10 mg/2,5 mg/10 mg obsahuje 10 mg perindoprilu argininu/2,5 mg indapamidu/10 mg amlodipinu. INDIKACE*: Substituční terapie pro léčbu esenciální hypertenze u pacientů, kteří již dobře odpovídají na léčbu kombinací perindopril/indapamid a amlodipinu, podávanými současně v téže dávce. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ*: Jedna tableta denně, nejlépe ráno a před jídlem. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčba. Je-li nutná změna dávkování, dávka jednotlivých složek by měla být titrována samostatně. Pediatrická populace: přípravek by se neměl podávat. KONTRAINDIKACE*: Dialyzovaní pacienti. Pacienti s neléčeným dekompenzovaným srdečním selháním. Závažná porucha funkce ledvin (Clcr < 30 ml/min). Středně závažná porucha funkce ledvin (Clcr 30–60 ml/min) pro Triplixam 10 mg/2,5 mg/5 mg a 10 mg/2,5 mg/10 mg. Hypersenzitivita na léčivé látky, jiné sulfonamidy, deriváty dihydropyridinu, jakýkoli jiný inhibitor ACE nebo na kteroukoli pomocnou látku. Anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edému) souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE. Dědičný/ /idiopatický angioedém. Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body Upozornění a Těhotenství a kojení). Kojení (viz bod Těhotenství a kojení). Hepatální encefalopatie. Závažná porucha funkce jater. Hypokalémie. Závažná hypotenze. Šok, včetně kardiogenního šoku. Obstrukce výtokového traktu levé komory (např. vysoký stupeň stenózy aorty). Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu. Současné použití s aliskirenem u pacientů s cukrovkou nebo poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body Upozornění a Interakce). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění: Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: postupujte opatrně v případě kolagenového vaskulárního onemocnění, imunosupresivní léčby, léčby allopurinolem nebo prokainamidem, nebo kombinace těchto komplikujících faktorů, zvláště při existující poruše funkce ledvin. Monitorování počtu leukocytů. Hypersenzitivita/angioedém, intestinální angioedém: přerušte léčbu a sledujte pacienta až do úplného vymizení příznaků. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: postupujte opatrně u alergických pacientů léčených desenzibilizací a nepoužívejte v případě imunoterapie jedem blanokřídlých. Alespoň 24 hodin před desenzibilizací dočasně vysaďte inhibitor ACE. Anafylaktoidní reakce během LDL-aferézy: před každou aferézou dočasně vysaďte inhibitor ACE. Hemodialyzovaní pacienti: zvažte použití jiného typu dialyzační membrány nebo jiné skupiny antihypertenziv. Těhotenství: nezahajovat užívání během těhotenství, v případě potřeby zastavit léčbu a zahájit vhodnou alternativní léčbu. Hepatální encefalopatie: ukončit léčbu. Fotosenzitivita: ukončit léčbu. Opatření pro použití: Renální funkce: U některých hypertoniků s existujícími zjevnými renálními lézemi, u nichž renální krevní testy ukazují funkční renální insuficienci, by měla být léčba ukončena a je možno ji znovu zahájit v nízké dávce nebo pouze s jednou složkou. Monitorujte draslík a kreatinin, a to po dvou týdnech léčby a dále každé dva měsíce během období stabilní léčby. V případě bilaterální stenózy renální artérie nebo jedné fungující ledviny: nedoporučuje se. Riziko arteriální hypotenze a/nebo renální insuficience (v případech srdeční insuficience, deplece vody a elektrolytů, u pacientů s nízkým krevním tlakem, stenózou renální artérie, městnavým srdečním selháním nebo cirhózou s edémy a ascitem): zahajte léčbu dávkami nižší dávce a postupně je zvyšujte. Hypotenze a deplece vody a sodíku: riziko náhlé hypotenze v přítomnosti preexistující deplece sodíku (zejména, je-li přítomna stenóza renální artérie): sledujte hladinu elektrolytů v plazmě, obnovte objem krve a krevní tlak, znovu zahajte léčbu nižším snížené dávce nebo pouze jednou složkou přípravku. Hladina sodíku: kontrolovat častěji u starších a cirhotických pacientů. Hladina draslíku: hyperkalémie: kontrolovat plazmatickou hladinu draslíku v případě renální insuficience, zhoršení funkce ledvin, vyššího věku (> 70 let), diabetes mellius, přidružené komplikace, zejména dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současné užívání kalium-šetřících diuretik, doplňků draslíku nebo doplňků solí obsahující draslík nebo jiných léků spojených se zvyšováním hladiny draslíku v séru. Hypokalémie: riziko u starších a/nebo podvyživených osob, cirhotických pacientů s edémem a ascitem, koronárních pacientů, u pacientů se selháním ledvin nebo srdečním selháním, dlouhým intervalem QT: sledovat plazmatickou hladinu draslíku. Hladina vápníku: hyperkalcémie: před vyšetřením funkce příštitných tělísek ukončete léčbu. Renovaskulární hypertenze: v případě stenózy renální artérie: zahajte léčbu v nemocnici v nízké dávce; sledujte funkci ledvin a hladinu draslíku. Suchý kašel. Ateroskleróza: u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulární ischémií zahajte léčbu nízkou dávkou. Hypertenzní krize. Srdeční selhání/těžká srdeční insuficience: v případě srdečního selhání postupujte opatrně. Těžká srdeční nedostatečnost (stupeň IV): zahajte léčbu nižšími iniciálními dávkami pod lékařským dohledem. Stenóza aortální nebo mitrální chlopně/hypertrofická kardiomyopatie: v případě obstrukce průtoku krve levou komorou postupujte opatrně. Diabetici: V případě inzulin-dependentního diabetes mellitus zahajte léčbu iniciální nižší dávkou pod lékařským dohledem; během prvního měsíce a/nebo v případě hypokalémie sledujte hladinu glukózy v krvi. Černoši: vyšší incidence angioedému a zjevně menší účinnost při snižování krevního tlaku ve srovnání s jiným rasami. Operace/anestezie: přerušte léčbu jeden den před operací. Porucha funkce jater: mírná až středně závažná: postupujte opatrně. V případě žloutenky nebo výrazného zvýšení jaterních enzymů ukončete léčbu. Kyselina močová: hyperurikémie: zvýšená tendence k záchvatům dny. Starší pacienti: před zahájením léčby vyšetřit renální funkci a hladiny draslíku. Dávku zvyšovat opatrně. INTERAKCE*: Kontraindikován: Aliskiren u diabetických pacientů nebo pacientů s poruchou funkce ledvin. Nedoporučuje se: lithium, aliskiren u jiných pacientů než diabetických nebo pacientů s poruchou funkce ledvin, souběžná léčba inhibitorem ACE a blokátorem receptoru pro angiotenzin, estramustin, kalium-šetřící léky (např. triamteren, amilorid,...), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Vyžadující zvláštní opatrnost: baklofen, nesteroidní antiflogistika (včetně kyseliny acetylsalicylové ve vysokých dávkách), antidiabetika (inzulín, perorální antidiabetika), Kalium-nešetřící diuretika a kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), léky vyvolávající „Torsades de pointes“, amfotericin B (i.v. podání), glukokortikoidy a mineralkortikoidy (systémové podání), tetrakosaktid, stimulační laxativa, srdeční glykosidy, induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4. Vyžadující určitou opatrnost: antidepresiva imipraminového typu (tricyklická), neuroleptika, jiná antihypertenziva a vazodilatancia, tetrakosaktid, allopurinol, cytostatika nebo imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid, anestetika, diuretika (thiazid nebo kličková diuretika), gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, zlato, metformin, jodované kontrastní látky, vápník (soli), cyklosporin, atorvastatin, digoxin, warfarin nebo cyklosporin, simvastatin. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Kontraindikován během druhého a třetího trimestru těhotenství a při kojení. Nedoporučuje se během prvního trimestru těhotenství. FERTILITA*: Reverzibilní biochemické změny na hlavové částí spermatozoií u některých pacientů léčených blokátory kalciového kanálu. SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Může být narušena v důsledku nízkého krevního tlaku, který se může vyskytnout u některých pacientů, zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: závrate, bolest hlavy, parestézie, vertigo, somnolence, dysgeusie, poruchy zraku, tinitus, palpitace, zčervenání, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), kašel, dušnost, bolest břicha, zácpa, průjem, dyspepsie, nausea, zvracení, pruritus, vyrážka, makulopapulární vyrážka, svalové křeče, otok kotníku, asténie, únava, edém. Méně časté: eozinofilie, hypoglykémie, hyperkalémie vratná po přerušení léčby, hyponatrémie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy nálady, deprese, poruchy spánku, hypoestézie, třes, synkopa, diplopie, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, rýma, sucho v ústech, změny ve vyprazdňování střeva, kopřivka, angioedém, hypersenzitivní reakce, zejména dermatologické, u pacientů s predispozicí k alergickým a astmatickým reakcím, alopecie, purpura, změna zabarvení kůže, hyperhidróza, exantém, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, artralgie, myalgie, bolest v zádech, poruchy močení, močení během noci, zvýšená četnost močení, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, horečka, zvýšení hmotnosti, snížení hmotnosti, zvýšení sérové hladiny urey, zvýšení sérové hladiny kreatininu, pád. Vzácné: zmatenost, zvýšení sérové hladiny bilirubinu, zvýšení hladiny jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, aplastická anémie, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie, neutropenie, hemolytická anémie, trombocytopenie, alergické reakce, hyperglykémie, hyperkalcémie, hypertonie, periferní neuropatie, angina pectoris, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní), infarkt myokardu, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů; eozinofilní pneumonie, gingivální hyperplázie, pankreatitida, gastritida, hepatitida, žloutenka, abnormální hepatální funkce, erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom, exfoliativní dermatitida, toxická epidermální nekrolýza, Quinckeho edém, akutní renální selhání. Frekvence neznámá: Deplece draslíku s hypokalémií, u určitých rizikových populací zvláště závažná, torsades de pointes (potenciálně fatální), možný rozvoj hepatální encefalopatie v případě jaterní insuficience, možnost zhoršení stávajícího akutního generalizovaného lupus erythematodes, EKG: prodloužený interval QT, zvýšená hladina glukózy v krvi, zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. VLASTNOSTI*: Perindopril je inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (inhibitor ACE), který konvertuje angiotenzin I na vazokonstriktor angiotenzin II. Indapamid je derivát sulfonamidů s indolovým kruhem, farmakologicky příbuzný thiazidovým diuretikům. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. BALENÍ*: 30 tablet. Uchovávání: nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti: 2 roky. Doba použitelnosti po prvním otevření je 30 dní. Držitel rozhodnutí o registraci: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/099/14-C, 58/100/14-C, 58/101/14-C, 58/102/14-C, 58/103/14-C. Datum poslední revize textu: 13. 6. 2014. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravek není k dispozici v lékárnách. Přípravek je na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz. *pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku

SERVIER s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1

Abstrakta

ní ambulantní monitorace krevního tlaku (ABPM) k odhalení hypertenze bílého pláště a maskované hypertenze a domácí měření krevního tlaku nemocnými. Častým důvodem nedosažení cílových hodnot u AH je slabá adherence k režimovým opatřením, zejm. vysoký příjem soli a nedostatek fyzické aktivity. Je třeba dbát na dostatečné dávkování farmakoterapie a kombinační léčbu s využitím fixních kombinací a neopomínat diuretika v kombinanční léčbě. U mladších hypertoniků nebo hypertoniků s náhlým zhoršením hodnot krevního tlaku by měla být provedena vyšetření k vyloučení sekundární hypertenze, jíž trpí cca 10 % nemocných (zejm. primární hyperaldosteronizmus). Je prokázáno, že nemocní často neužívají předepsané léky – z důvodů nežádoucích účinků (diuretika) nebo i z důvodů finančních a sociálních. Rezistentní hypertenze znamená přetrvávání systolického krevního tlaku v ordinaci ≥ 140 mm Hg a/ nebo průměru systolického krevního tlaku při 24hodinové ABPM TK ≥ 130 mm Hg při podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv (včetně diuretika) v maximálních tolerovaných dávkách. V poslední době jsou intenzivně zkoumány možnosti nefarmakologické léčby (především rezistentní hypertenze). Velká pozornost byla věnována především denervaci renálního sympatiku. Tato metoda zůstává přes počáteční slibné výsledky ve fázi výzkumu.

Nová antikoagulancia v léčbě žilní tromboembolické nemoci doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D. II. interní klinika LF UK a FN Plzeň Základem farmakoterapie žilní tromboembolické nemoci je léčba antikoagulační. Obvykle

se zahajuje v iniciální fázi parenterálním preparátem (nízkomolekulárním, případně nefrakcionovaným heparinem) se současným podáváním warfarinu. Po několika dnech současného podávání, resp. po dosažení stabilního antikoagulačního účinku warfarinu je pak vhodné pokračovat v léčbě warfarinem po dobu minimálně 3 měsíců, u pacientů s vysokým rizikem recidivy i trvale. Warfarin má však celou řadu nevýhodných farmakokinetických a farmakodynamických vlastností. Vyznačuje se dlouhým poločasem, úzkým terapeutickým oknem a výraznou interindividuální i intraindividuální variabilitou účinku. Jeho dávkování je nutné pravidelně adjustovat podle hodnoty INR. V poslední dekádě nastupují do praxe nová antikoagulancia – přímé inhibitory, cílené na specifický krok v koagulační kaskádě. Jsou určeny pro podávání ve fixních dávkách, bez nutnosti laboratorní monitorace. Jedná se o orální preparáty: dabigatran – inhibitor trombinu; rivaroxaban a apixaban – inhibitory aktivovaného faktoru X. Jejich účinnost a bezpečnost v indikaci žilního tromboembolizmu již byla prověřena ve velkých randomizovaných klinických studiích, a to jak v léčbě akutní příhody, tak i v dlouhodobé sekundární profylaxi. Nástup nových antikoagulancií do praxe je spojen s velkým očekáváním a nadějemi. Mohl by znamenat usnadnění ambulantní léčby trombózy, zlepšení spolupráce s pacientem a snad i snížení dlouhodobých komplikací žilní tromboembolické nemoci.

Novinky v léčbě srdečního selhání MUDr. Gabriela Štěrbáková, Ph.D. Kardiologické oddělení, Fakultní nemocnice Plzeň


E9

E10

Abstrakta

Chronické srdeční selhání je nazýváno novodobou epidemií, v evropských zemích se vyskytuje u 0,4–2 % populace a v České republice postihuje 400 000 pacientů. Počet pacientů má díky úspěšné léčbě akutních stavů, které následně přecházejí do chronicity, vzestupný trend, v ČR takových pacientů ročně přibude na 40 000. V roce 2012 byla publikována nová doporučení České i Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání. Ta nově upřesňují význam natriuretických peptidů v diagnostice srdečního selhání a rozšiřují spektrum léčebných možností. Základem pro farmakoterapii chronického srdečního selhání zůstávají inhibitory angiotenzin

konvertujícícho enzymu, betablokátory a diuretika, mění se ale doporučené dávky, rozšiřuje se spektrum pacientů vhodných pro léčbu antagonisty mineralokortikoidních receptorů a do léčby se nově zavádí blokátory If kanálu, které mají bradykardizující efekt. Nová doporučení také definují antikoagulační léčbu u srdečního selhání a vyjadřují se k léčbě hypolipidemiky a antiagregancii. Nedílnou součástí komplexní léčby srdečního selhání je dnes rovněž léčba přístrojová, jejíž role neustále posiluje a dochází k rozšíření jejích indikací. Jedná se především o srdeční resynchronizační léčbu (biventrikulární stimulaci) a implantaci automatických kardioverterů/defibrilátorů.

Otorinolaryngologie garant doc. MUDr. Jaroslav Slípka, CSc. pátek / 10. října 2014 / 11.00–12.15 Diferenciální diagnostika „tumorů“ krku MUDr. Ondřej Trčka ORL klinika LF UK a FN Plzeň Přednáška je konstruována s ohledem na praktický přístup k pacientovi s rezistencí hlavy a krku. Vyzdviženy jsou zejména anamnesticky odvoditelné souvislosti, lokální nález dostupný v ambulanci praktického lékaře a některá další fakta, která mohou pomoci se správným zaléčením či nasměrováním pacienta k další diagnosticko-terapeutické péči.

Sleep apnoe syndrom – management práce s pacientem z pohledu otolaryngologa MUDr. David Slouka ORL klinika LF UK v Plzni a FN Plzeň Sleep apnoe syndrom je multioborový problém. Správná koordinace spolupráce jednotlivých oborů je naprosto zásadní pro správný efekt léčby pacienta. Autor překládá algoritmus práce Centra pro dýchání a spánek ve Fakultní nemocnici v Plzni a demonstruje základní pravidla chirurgického přístupu k této problematice.


Abstrakta

Pneumologie garant doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D. pátek / 10. října 2014 / 13.30–14.40 Záněty plic a průdušek u těhotných a kojících žen MUDr. Olga Růžičková Kirchnerová, doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D. PNE klinika FN a LF UK Plzeň Cíle: Cílem přednášky je podat přehled o diagnostice a léčbě zánětů plic a průdušek v těhotenství a době kojení. Materiál a metody: Recentní práce a publikace, které se zabývají plicními nemocemi v těhotenství. Výsledky: Plicní nemoci v těhotenství mají řadu specifik a ošetřujícímu lékaři přinášejí četné, někdy dokonce nečekané výzvy. Fyziologické změny objevující se v průběhu gravidity mohou mít významné dopady na charakter a průběh plicních onemocnění a zároveň tato onemocnění mohou mít hluboké dopady na osud plodu. Přednáška je zaměřena na infekce horních a dolních cest dýchacích, farmakoterapii a diagnostické možnosti. Závěry: Při všech diagnostických a terapeutických rozhodováních u těhotné ženy musíme mít na paměti skutečnost, že vždy se jedná o dva pacienty s mnohými odlišnostmi. Proto pro diagnostiku a léčbu v těhotenství (a do značné míry i v době laktace) platí často odlišná pravidla.

„Obstrukce na druhou“ – překryv chronické obstrukční plicní nemoci a obstrukční spánkové apnoe

MUDr. Krista Plicková Centrum pro dýchání a spánek Klinika PNE, FN a LF UK Plzeň Obstrukční spánková apnoe (OSA) je charakterizována zástavami dechu ve spánku, poklesem okysličení a mikroprobuzeními s následnou zvýšenou spavostí a únavou. OSA se může vyskytovat současně i s jinými chorobami, nyní se zaměříme na výskyt OSA a CHOPN. U nemocných CHOPN je častěji než v běžné populaci přítomna OSA, která se s hypoventilací vázanou na spánek při obstrukci dýchacích cest často kombinuje, různými autory je koincidence uváděna až 20%. Z nedostatku kyslíku během spánku pak mohou nastat další komplikace, zejména kardiovaskulárního aparátu. Těmto komplikacím lze předcházet správně vedenou léčbou obou nemocí. Přednáška bude doplněna praktickými ukázkami napojení nemocných jak na diagnostické systémy, tak i léčebné přístroje.

Chyby a omyly v inhalační léčbě doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D. Klinika PN, FN a LF UK Plzeň Praktický lékař se setkává s astmatiky vzhledem k častosti této nemoci každodenně. Na rozdíl od minulosti, kdy tito nemocní bývali špatně léčitelným postrachem ordinací, představují dnes astmatici potenciálně dobře léčitelné pacienty – většina jich může být poměrně snadno


E11

E12

Abstrakta

zbavena veškerých potíží díky dostupnosti vysoce efektivní léčby. Navzdory těmto možnostem v praxi trpí potížemi více než polovina astmatiků a třetina má potíže výrazné. Nejčastějším důvodem, proč antiastmatika v praxi „selhávají“, není dnes vlastní tíže astmatu, ale neznalost základních principů jeho léčby a špatná inhalační technika – těmto tématům je věnována přednáška, doprovázená názornými ukázkami. Základní praktická doporučení pro léčbu astmatiků vyúsťují v „Desatero“: Každý astmatik by měl být poučen o chronickém charakteru své nemoci a o zásadním rozdílu mezi lékem preventivním a úlevovým – a tyto léky by měl umět rozlišovat. Každý astmatik by měl být vyrozuměn o existenci a vybaven dvěma typy léků: úlevovým pro neočekávané případy dušnosti preventivním k pravidelnému dlouhodobému užívání Vždy, kdy je to možné, preferujeme léčbu inhalační

Každý astmatik by měl být poučen o tom,

že nástup efektu preventivních léků je pozvolný a zároveň setrvačný Úlevový lék by měl astmatik užívat jen výjimečně – jeho nadměrné užívání svědčí o nedostatečné léčbě preventivní Při předepisování léků je vhodné zohlednit nejen čistě medicínské, ale i ostatní charakteristiky pacienta: manuální zručnost a zrak dosavadní zkušenosti a inteligenci socioekonomický status Je vhodné, aby všechny inhalační léky byly aplikovány ve stejném nebo podobném systému Předpis inhalačního léku je nutné doprovodit předvedením inhalační techniky Preventivní léčbu by astmatik nikdy neměl (ani v těhotenství) redukovat či dokonce vysazovat bez porady se svým lékařem Užívání léků a inhalační techniku je vhodné při každé příležitosti kontrolovat

Sympozium Takeda Pharmaceuticals Czech Republic pátek / 10. října 2014 / 14.40–14.55 Broncho-vaxom a jeho přínos pro klinickou praxi MUDr. Ester Seberová RESPIRAL s.r.o., Plzeň Broncho-vaxom je imunostimulans patřící do skupiny bakteriálních lyzátů. Je připraven z 8

druhů bakterií, které jsou nejčastějšími vyvolavateli respiračních infekcí. Bakterie jsou během přípravy léčiva lyzovány a uvolňují antigenní struktury, které jsou v lyofilizované formě podávány do organizmu orální cestou. Broncho-vaxom se vstřebává ve střevě, kde je přítomna bohatá střevní lymfatická tkáň a kde dochází k zahájení


Abstrakta

imunostimulačního procesu. Propojení a funkční jednota slizničního imunitního systému pak zaručuje, že imunostimulace navozená ve střevě se promítá i v cílovém orgánu, jímž je v tomto případě sliznice dýchacích cest. Cílem léčby je posílení protiinfekční imunity organizmu. Na rozdíl od očkování aktivuje Broncho-vaxom především nespecifické slizniční obranné imunitní mechanizmy uplatňující se ihned po proniknutí patogenu. Patogenům společné antigenní struktury jsou rozeznávány receptory na imunokompetentních buňkách a vyvolávají jejich aktivaci. Výsledný obranný efekt pak není namířen specificky proti jedinému vyvolavateli infekce, ale je pro všechny původce onemocnění společný. Aktivované složky přirozené imunity brání pomnožení invadujících patogenních mikroorganizmů a v optimálním případě je choroba potlačena už v samém počátku. Cytokiny, uvolňované z aktivovaných makrofágů a dendritických buněk však zabezpečují i propojení na imunitu adaptivní. Po léčbě Bronchovaxomem byla prokázána aktivace T a B lymfocytů a zvýšená hladina antiinfekčních protilátek v séru a na povrchu sliznice respiračního traktu. Cílovou skupinou pro léčbu Bronchovaxomem jsou dospělí i dětští pacienti s recidivujícími infekcemi horních a dolních dýchacích cest, zejména pacienti, kde recidivy respiračních infekcí zhoršují průběh chronického onemocnění (chronická rinosinusitida, chronická bronchitida

a CHOPN). K rizikovým skupinám patří především pacienti se sekundárně oslabenou imunitou. Velmi častým důvodem sekundárního imunodefektu je opakované podávání antibiotik (často neindikované, protože hlavním vyvolavatelem respiračních infekcí jsou viry). Sekundární imunodefekt je přechodně vyvolán i dalšími faktory, např. stresem nebo nedostatečnou rekonvalencencí po předcházejícím infekčním onemocnění. I v našich podmínkách musíme myslet na možnost poruch výživy při nevyvážené stravě nebo drastické redukční dietě. Lokální slizniční imunita je oslabena často v důsledku aktivního a pasivního kouření nebo dlouhodobým působením dráždivých látek. K rizikovým skupinám profitujícím z podávání Broncho-vaxomu patří také, malé děti, u nichž se imunitní odpověď teprve rozvíjí (dozrává) a při prvních kontaktech s kolektivem jsou tak zvýšeně ohroženy infekcí, a na druhé straně senioři, u nichž obranná schopnost přirozené i adaptivní imunity klesá fyziologicky případně působením různých chorob nebo jejich léčby. V řadě klinických studií bylo prokázáno, že léčba Broncho-vaxomem vede ke snížení počtu epizod i délky trvání respiračních infekcí u těchto rizikových skupin populace i ke snížení spotřeby symptomatických léků. Logickým důsledkem je úspora v nákladech na zdravotní péči u pacientů léčených Broncho-vaxomem ve srovnání s kontrolními skupinami léčenými běžnými postupy.


E13

E14

Abstrakta

Sympozium Teva Pharmaceuticals CR pátek / 10. října 2014 / 14.55–15.25 Aktuální pohled na diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D. Neurologická klinika FN a LF UK Plzeň Znalost správné diagnostiky a léčby roztroušené sklerózy je vzhledem k závažnosti a častosti onemocnění nezbytná pro praxi nejen neurologa, ale i dalších lékařů podílejících se na komplexní péči o nemocného pacienta. Prezentace se soustřeďuje na aktuální kritéria diagnostiky a léčby, daná mj. i odbornými standardy a současně nabízí ke srovnání pohled na podmínky, které jsou vyžadovány pojišťovnami k tomu, aby tato nákladná léčba byla hrazená z prostředků zdravotního pojištění. Důraz je kladen na včasnou diagnostiku, která umožní bezprostřední zahájení

léčby – což je v současné době nejspolehlivější postup, jak pomoci nemocnému. Je probírána jak terapie atak, tak dlouhodobá tzv. léčba biologická a v přehledu je podána i léčba symptomatická, která má nezastupitelné místo v léčbě nemocných s roztroušenou sklerózou. Současně se přednáška zabývá i nežádoucími účinky léčby, jejich prevence a pravidly farmakovigilance. Nabízí pohled i na některé speciální problémy, jako je např. očkování pacientů s roztroušenou sklerózou a nastiňuje i možnou prognózu onemocnění. Cílem přednášky je podat praktický pohled na problematiku kdy, jak a čím léčit pacienta s roztroušenou sklerózou a jak nejlépe o něj dlouhodobě pečovat. Důležité je zahájit léčbu co nejdříve, dostatečnou dávkou účinného léku a dle vývoje včas léčbu eskalovat.

Sympozium Edukafarm pátek / 10. října 2014 / 15.50–16.10 Intravenózní infuze vysokodávkovaného askorbátu redukuje toxicitu chemoterapie a zvyšuje kvalitu života onkologických pacientů PharmDr. Zdeněk Procházka Edukafarm, Praha

Přednáška PharmDr. Zdeňka Procházky ze společnosti Edukafarm pojednává o možnosti využití vitaminu C v onkologii, která se objevila přibližně před 30 lety a stala se předmětem odborných diskusí. Až nedávné objevy ve farmakokinetice a farmakodynamice této látky a laboratorní a klinický výzkum ukázaly, že vitamin C vykazuje


Abstrakta

duální vlastnosti (antioxidační a prooxidační) v závislosti na podané dávce a na podmínkách mikroprostředí, v kterém působí. Na základě těchto nových poznatků se ukazuje, že farmakologického účinku, jež působí na nádorové buňky cytotoxicky, lze dosáhnout jen parenterálním podáním dávek v řádu gramů. V klinických studiích fáze I, II, které proběhly v posledních letech, se prokázala bezpečnost intravenózního podání gramových dávek vitaminu C a možnost jeho kombinace se standardní chemoterapií. Studie ukázaly, že intravenózní vysokodávkovaný vitamin C patří na komplementární úrovni do základní protinádorové léčby, jelikož dle prohlášení amerického National Cancer Institute zlepšuje kvalitu života onkologických pacientů a snižuje intenzitu nežádoucích účinků chemo/radioterapie. Využití vysokodávkovaného parenterálního askorbátu v komplementární terapii onkologicky nemocných nedávno připustila také Vědecká rada ČLK. Přednáška dále uvádí účinnou látku glutation, která je v komplementární onkologické terapii na některých amerických univerzitních klinikách využívána v kombinaci s parenterálně

podávaným askorbátem. Ve zmíněném protokolu vystupuje glutation jako nejsilnější fyziologický antioxidant cíleně chránící DNA zdravé buňky, zatímco vysokodávkovaný parenterální askorbát, jak je uvedeno výše, působí ve své dualitě také prooxidačně. Obě molekuly mají také synergický imunoregulační potenciál, například aktivují specifickou imunitu přes T lymfocyty, jejichž úlohou je rozeznat a vést rakovinné buňky k apoptóze, působí na ně cíleně cytotoxicky. Dále glutation eliminuje z buněk toxické látky (včetně kancerogenů) a působí významně hepatoprotektivně. Přednáška ve své sdělení poukazuje na celou řadu klinických studií, například jedna z posledních byla publikovaná v únoru 2014 v prestižním časopise Science Translational Medicine (impakt faktor 10,75). Tato práce dokládá, že vysoké dávky intravenózně podaného askorbátu zvyšují chemosenzitivitu nádoru ovárií a redukují nežádoucí účinky chemoterapie. Velmi dobrá klinická evidence bude odpřednášena také ke glutationu, který je v USA aplikován v rámci projektu IND (Investigational New Drug), jež je řízen státní lékovou agenturou FDA.

Gerontopsychiatrie garant doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. pátek / 10. října 2014 / 16.15–17.30 Poruchy chování u demencí MUDr. Vanda Franková Psychiatrická nemocnice v Dobřanech Poruchy chování jsou běžnou součástí klinického obrazu všech typů a stupňů demence

a nejčastější příčinou lékařské intervence u pacientů s demencí. Pečující si nejvíce stěžují na neklid a agresivitu: Nemocný nevydrží na jednom místě, bloudí, hrozí odchod z bytu/oddělení, při snaze o manipulaci či poskytování péče se brání, ničí věci


E15

E16

Abstrakta

kolem sebe. Neklid i agresivita bývají často projevem psychické poruchy, vlivu léků či psychoaktivních látek, tělesné nemoci, diskomfortu nebo důsledkem nepochopení situace při kognitivním deficitu. To je třeba si uvědomit a v případě vzniku poruchy chování aktivně pátrat po její příčině a na tu následně cílit léčbu. Doménou prevence i léčby poruch chování u demencí je vždy nefarmakologický postup. Spočívá v optimalizaci přístupu k nemocnému, uklidnění, navození pocitu bezpečí, přiměřené nabídce příjemných aktivit a sociálních kontaktů s maximálním využíváním kognitivních schopností, péči o celkový tělesný stav, racionální farmakoterapii a v intenzivní práci s pečujícím. Někdy je nutná farmakoterapie. V klinické praxi je v této indikaci nejčastěji užívaným lékem tiaprid. Je žádoucí léčbu cílit přímo na primární příčinu problému. Tou je mnohdy úzkost či deprese. Lékem volby jsou pak antidepresiva ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), zejména escitalopram a sertralin. Preventivní i léčebný efekt u poruch chování nemocných s Alzheimerovou chorobou mají inhibitory cholinesteráz a memantin (předepisuje psychiatr, neurolog, geriatr).

tráme. Nemoc se může projevovat mono- nebo oligosymptomaticky, jako „deprese bez deprese“ s racionalizací pokleslé nálady, nebo má atypický klinický obraz (např. tělesná onemocnění). Deprese ve stáří může být chybně považována za normu. Častým projevem vnitřního nastavení a reakcí na prožívanou situaci je úzkost jako výraz emocí. Správná a časná diagnostika depresivní či úzkostné poruchy je důležitá pro rychlé zahájení cíleně směřované léčby. Příspěvek se zaměřuje na formy deprese ve stáří, popis příznaků u jednotlivých typů, po nichž je nutno pátrat při podezření na diagnózu. Zmiňuje biopsychosociální souvislosti spojené s výskytem této nemoci a jakým způsobem na ně pamatovat a ptát se. Lékem volby jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Praktický lékař může tyto léky preskribovat. Léky je nutné pomalu titrovat, začínat s polovičními dávkami, aby se předešlo rozvoji nežádoucích účinků, a tím i k zajištění dobré spolupráce s nemocným.

Depresivní poruchy ve vyšším věku MUDr. Jana Nyklesová, MUDr. Vanda Franková Psychiatrická nemocnice v Dobřanech

Demence jsou poruchy, ke kterým dochází po rozvoji kognitivních funkcí, tj. po 4–6. roce života. Podstata demencí je ve snížení úrovně poznávacích (kognitivních funkcí) a druhotně i nekognitivních funkcí na takovou úroveň, že to interferuje s pracovními a sociálními aktivitami postiženého. U demencí jsou tedy postiženy kognitivní (a exekutivní – výkonné) funkce, aktivity denního života a dochází k tzv. behaviorálním a psychologických symptomům demence – poruchy chování, přidružené psychotické příznaky,

Deprese ve stáří jsou velmi častým onemocněním. Výrazně snižují kvalitu života svým nositelům. Na rozdíl od projevů depresivních poruch v mladším věku mohou být pro odlišný klinický obraz opomíjeny a nediagnostikovány. Po přítomnosti depresivní poruchy ve stáří aktivně pá-

Demence doc. MUDr. Roman Jirák, CSc. Psychiatrická klinika 1. LF a VFN Praha


Abstrakta

přidružené emoční příznaky (časté deprese), poruchy spánku a cyklu spánek – bdění. Demence lze dle příčiny dělit na primární – neurodegenerativní demence, a sekundární (symptomatické) demence. Do skupiny neurodegenerativních demencí náleží Alzgheimerova choroba, demence s Lewyho tělísky, frontotemporální lobární neurodegenerace, demence při Parkinsonově chorobě, demence na podkladě Huntingtonovy chorey a další. K symptomatickým demencím náleží skupina vaskulárních demencí, dále demence na podkladě neuroinfekcí, prionové demence, metabolické demence, demence na podkladě cerebrálních tumorů a další. Nejrozšířenější ze všech demencí je Alzheimerova choroba. Existuje jednak v čisté formě, jednak ve smíšené formě, kde se kromě alzheimerovských změn přidávají i vaskulární změny mozku. Alzheimerova choroba představuje velký zdravotní i socioekonomický problém, výskyt roste s věkem a lidský věk se celosvětově prodlužuje. Alzheimerova choroba má specifickou neuropatologii. Dochází k tvorbě patologické bílkoviny amyloidu beta,

který se ukládá ve formě tzv. plak v extracelulárních prostorách kortexu. Peště před tím, než vznikne, objevují se malé oligomery amyloidu beta, které jsou silně neurotoxické. Dochází k hyperfosforylaci intraneuronálního tau-proteinu, postižené neurony podléhají apoptóze. Spolupůsobí řada dalších vzájemně podmíněných neurodegenerativních mechanizmů, které nakonec vedou ke snížení neuronální plasticity, což představuje substrát pro klinický syndrom demence. Není známa kauzální terapie Alzheimerovy choroby. V současnosti jsou užívány inhibitory mozkových cholinesterát a nekompetitivní antagonista glutamátergního ionotropního receptoru NMDA memantin – tyto látky pouze zpomalují průběh demence, vedou k oddálení těžkých stadií demence, k zlepšení kvality života postižených. Jsou probrány další typy demencí a zmíněna možnost jejich terapie. V současnosti je však jen málo demencí vyléčitelných (pelagra, lues cerebri, normotenzní hydrocefalus). Některé demence v současnosti ještě nejsou ovlivnitelné terapií (frontotemporální lobární degenerace, prionové demence).

Život s astmatem MUDr. Václava Gutová sobota / 11. října 2014 / 8.30–10.00 Bronchiální astma, nemoc mnoha tváří – mysleme na ně MUDr. Ester Seberová RESPIRAL s.r.o., Plzeň

Bronchiální astma je onemocnění charakterizované opakovanými stavy obstrukce dýchacích cest, které jsou většinou reverzibilní spontánně nebo po aplikaci bronchodilatačních léků. Obstrukci


E17

E18

Abstrakta

v typickém případě pacient vnímá jako záchvat spojený s pocitem dechové tísně, tlaku na hrudi, pískáním nebo sípáním a nucením ke kašli s velmi obtížnou expektorací. Potíže se mohou dostavovat jak v klidu (velmi často po ulehnutí nebo v noci), tak v souvislosti s námahou (při námaze nebo po jejím ukončení). Vykašlání malého množství silně vazkého sputa může záchvat ukončit. Pokud je pacient vyšetřen ve fázi akutního záchvatu, nacházíme při poslechu plic typické spastické fenomeny, někdy dokonce i distanční. V ambulancích pneumologů a alergologů bývá však často obrázek zcela jiný. Pacienti k vyšetření přicházejí obvykle mimo období svých akutních potíží a v diagnostice se tak opíráme především o anamnézu. Je velmi důležité poslouchat, jak pacient svoje obtíže popisuje. Na astma máme podezření samozřejmě při udání typických příznaků, ale na astma musíme myslet i u pacientů, kteří udávají obtěžující dráždivý kašel, dále u pacientů s opakovanými vleklými katary dýchacích cest, zvláště jsou-li provázeny několik měsíců přetrvávajícím dráždivým kašlem a zadýcháním při námaze. Na pozoru bychom se měli mít také, když pacient uvádí zadýchávání, které on sám přisuzuje snížení fyzické kondice. Ke stanovení správné diagnózy nám velmi napomáhá podrobná anamnéza osobní (hlavně údaj o alergii nebo atopickém habitu, přítomnosti atopického ekzému nebo alergické rýmy) a anamnéza rodinná – podezřelá je opět pozitivní alergologická anamnéza nebo dokonce výskyt astmatu v rodině. Průkaz astmatu se opírá o stanovení reverzibilní obstrukce. Základem je vyšetření spirometrie metodou průtok-objem, kde hodnotíme hlavně hodnoty FEV1 a PEF, ale pro zkušeného diagnostika má význam i tvar křivky a hodnoty střední výdechové

rychlosti. Normální spirometrický nález – dokonce i nadnormální hodnoty, s nimiž se často setkáváme u trénovaných sportovců – onemocnění astmatem nevylučují. Je třeba vždy dovést vyšetření do konce, což znamená provést broncholilatační test, případně některý z testů provokačních. V současné době v diagnostice napomáhá i další neinvazivní vyšetření: stanovení hladiny vydechovaného NO, která se zvyšuje u pacientů s eozinofilním zánětem sliznice dýchacích cest. Na astma je třeba pamatovat, anamnézu vést cílenými dotazy a při každém podezření na tuto diagnózu pacienta odeslat k odbornému vyšetření – podle typu potíží, komorbidit a dostupnosti k alergologovi nebo pneumologovi. Jeho úkolem je pak astma blíže specifikovat, určit fenotyp onemocnění a navrhnout dlouhodobý léčebný plán.

Astma – CHOPN překryvný syndrom (ACOS) v praxi MUDr. Olga Růžičková-Kirchnerová, MUDr. Petr Šafránek PNE klinika LF UK a FN Plzeň Cíle: Cílem přednášky je podat přeled o překryvném syndromu astma CHOPN – ACOS. Materiál a metody: Recentní práce a publikace, které se zabývají CHOPN a astmatem a jejich překryvem. Výsledky a závěry: Astma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) jsou chronická zánětlivá onemocnění průdušek s vysokou prevalencí v naší populaci. Obě nemoci jsou velmi heterogenní syndromy vyznačující se podobnými projevy (přítomnost zánětu v dýchacích cestách, bronchiální obstrukce, hypereaktivita průdušek). Nicméně, odlišení těchto dvou nemocí není vždy


Abstrakta

jednoduché. Řada epidemiologických studií naznačuje, že u starších nemocných s CHOPN může být přítomna překrývající se diagnóza astma bronchiale a CHOPN neboli ACOS (asthma and COPD overlap syndrom). Přestože není jednoznačně tento syndrom definován, výskyt se odhaduje na 15–25 % mezi obstrukčními plicními nemocemi. ACOS je definován jako perzistující obstrukce dýchacích cest, která není plně reverzibilní, a je doprovázen projevy zahrnující jak typické příznaky pro astma, tak i pro CHOPN. Rizika pro ACOS jsou pak kombinace rizik pro jednotlivé nemoci. Pro klinickou identifikaci překryvného syndromu byla

stanovena základní diagnostická kritéria. Mezi hlavní kritéria patří: výrazně pozitivní bronchodilatační test (zlepšení FEV1 ≥15% a ≥400 ml), eozinofilie ve sputu a přítomnost astmatu v osobní anamnéze. Mezi vedlejší kritéria patří: zvýšené celkové IgE, přítomnost atopie, pozitivní bronchodilatační test (zvýšení FEV1 ≥12% a ≥200 ml). Obecně se jedná o nemocné mladší než u CHOPN, kteří mají četnější a těžší exacerbace, jež si vyžadují širší farmakoterapeutické intervence. Předmětem dalších klinických studií by tedy mělo být zkoumání mechanizmů nemoci a současně vývoj nových léčebných modalit.

Varia sobota / 11. října 2014 / 10.00–10.40 Mukopolysacharidózy MUDr. RNDr. Pavel Ješina, Ph.D. Ústav dědičných metabolických poruch 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Mukopolysacharidózy (MPS) patří mezi dědičná metabolická onemocnění ze skupiny lysozomálních střádavých nemocí. MPS jsou klinicky závažná, postupně progredující multisystémová onemocnění. Jejich příčinou jsou poruchy různých enzymů, které katalyzují odbourávání glykosaminoglykanů (dříve označovaných jako mukopolysacharidy), vedoucí k jejich hromadění v lysozomech a následným morfologickým i funkčním změnám v mnoha tkáních. Glykosaminoglykany (GAG) se podílejí na stavbě pojivové tkáně a představují důležitou složku extracelulární matrix. Degradaci

GAG zajišťuje 10 popsaných enzymů a jejich deficity vedou k 7 různým typům MPS. Klinické projevy jsou velice heterogenní a postihují různou měrou takřka všechny tkáně. Jejich diagnostika je založena na klinickém obraze a laboratorním průkazu zvýšeného množství GAG vylučovaných do moče. Konkrétní typ je nutno určit na enzymatické a molekulárně genetické úrovni. V současné době je dostupná léčba, která však závisí na typu a tíži MPS. Pro pacienty s mukopolysacharidózou I., II., IV. a VI. typu je v různých fázích vývoje zavedená enzymová substituční terapie, u pacientů s těžší formou se uplatňuje léčba pomocí transplantace hematopoetickými kmenovými buňkami. U pacientů s MPS III. je k dispozici tzv. substrát redukční terapie. I přestože MPS patří mezi tzv. vzácná onemocnění, je v ČR každý rok diagnostikováno několik pacientů s různým typem MPS. Vyhodnocením dat z let


E19

E20

Abstrakta

1975–2008 v ČR byla určena celková prevalence všech MPS 1:27 000.

Podpořeno výzkumným projektem Ministerstva zdravotnictví ČR RVO-VFN 64165.

Infektologie MUDr. Zuzana Blechová sobota / 11. října 2014 / 11.00–12.00 Titritidy jinak MUDr. Václava Adámková1, MUDr. Zuzana Blechová2 1 KM ATB ÚKBLD VFN Praha 2 I. infekční klinika 2. LF UK a NNB Praha Sérologická vyšetření slouží k průkazu protilátek, to znamená nepřímému průkazu infekčního agens. Pozitivní výsledek jednoho testu ještě

definitivně neprokazuje probíhající onemocnění. Je nutné sledovat dynamiku změn protilátkové odpovědi, aby nedošlo ke zbytečnému přecenění nálezu s následnou nevhodnou aplikací antibiotik. Na druhé straně je protilátková odpověď časově opožděná a časně provedené vyšetření může být falešně negativní. Autorky budou formou interaktivních kazuistik poukazovat na možná úskalí a interpretace sérologických vyšetření.

Sympozium Reckitt Benckiser sobota / 11. října 2014 / 12.00–12.25 Stejný cíl, různé přístupy u bolesti v krku MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha Bolest v krku zánětlivého charakteru je jednou z nejčastějších stížností, které nemocného vedou k návštěvě lékárny. V rámci přednášky bude diskutována problematika lokálně působících krčních přípravků ve světle rozdílnosti jejich mechanizmů působení, a to v kontextu recentních poznatků. V zásadě nicméně platí,

že terapeuticky v uvedené indikaci využíváme látky působící jako antiseptika, antiflogistika nebo jako lokální anestetika. Ukázalo se však, že např. látky odvozené od fenolu zdaleka nedisponují pouze antiseptickými vlastnostmi, ale působí rovněž lokální znecitlivění. Poukázáno bude rovněž na rizika nežádoucích účinků (např. reverzibilní diskolorace zubní skloviny při užití chlorhexidinu aj.) či lékových interakcí (př. falešně pozitivní Hemocult při současném užití iodpovidonu) a nebo jejich možnost aplikace během těhotenství.


Abstrakta

Urgentní medicína MUDr. Jiří Knor, Ph.D. sobota / 11. října 2014 / 12.25–13.25 Potenciální hrozby zdravotnických záchranných služeb MUDr. Jiří Knor, Ph.D. III. lékařská fakulta UK, Praha Autor sdělení se zamýšlí nad současným postavením zdravotnických záchranných služeb (ZZS) ve vztahu k systému zdravotnictví v ČR. Shrnuje význam ZZS a jejich nepostradatelnost pro úspěchy českého zdravotnictví, ale zároveň uvádí důvody ohrožení jejich dalšího smysluplného fungování. Neodkladná zdravotnická péče včetně přednemocniční prodělala v ČR v posledních desetiletích obrovský kvalitativní přerod a vrací dnes do života pacienty, kteří dříve neměli šanci přežít. Poskytování neodkladné péče je nutné prakticky u všech klinických oborů. Těžko si představit kvalitní ošetření např. těžkého úrazu, cévní mozkové příhody, anafylaktické reakce, opařeného kojence či akutního koronárního syndromu bez moderní záchranné služby. Pro ZZS však nejsou zdaleka všechny statistické ukazatele optimistické a některé lze vnímat jako skutečné ohrožení jejich základní činnosti. Počet výjezdů u všech ZZS neustále roste. Například Středočeská záchranná služba (dále ZZS SČK), která zajišťuje přednemocniční neodkladnou péči na území více než 11 000 km2, měla od roku 2009 nárůst ošetřených pacientů o 25 %, což představuje bezmála 26 000 lidí. Kde se berou noví pacienti, kteří využívají ZZS?

Jedním z důvodů je stárnutí populace a zřizování domovů pro seniory či chronicky a nevyléčitelně nemocné. To je jistě správné, nicméně zhoršení stavu u chronicky nemocného člověka, který není ohrožen na životě, by nemělo být důvodem k aktivaci ZZS a mělo by patřit do jiné oblasti primární péče. Dalším důvodem je prostý fakt, totiž že ZZS je dobře a rychle každému dostupná a při “správně” vedeném hovoru na tísňové lince prostě vyjet musí. Proto registrujeme nárůst výjezdů např. v období chřipkových epidemií (dušnost je zaměněna za horečku s kašlem), výjezdů k drobným poraněním či jiným banálním stavům. Je jistě ke zvážení a zamyšlení, zda je vhodné plýtvat kapacitami ZZS pro podobné případy. Záchranka nesmí být zneužívána jako levné taxi. Zákonitě se totiž dostáváme do stále častějších situací, kdy operátor/ka tísňové linky ZZS musí řešit tzv. souběh výjezdů (aktuálně na úrovni 18 % všech výjezdů) s rizikem “odkrytí” oblasti pro závažné případy. Tento trend je nezbytné zvrátit, v opačném případě hrozí kolaps systému.

Urgentní medicína – mýty a fakta MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. ZZS Středočeského kraje, p.o. Oblastní nemocnice Kladno – Urgentní příjem Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP Prehospital Section of EuSEM


E21

E22

Abstrakta

Urgentní medicína je i ve světovém kontextu poměrně mladou lékařskou specializací a její vznik můžeme do jisté míry chápat jako reakci na členění medicíny do stále užších specializací. Zabývá se celým věkovým spektrem pacientů od porodu až po polymorbidní seniory, akutními stavy všech lékařských oborů a nediferencovanými obtížemi jak somatickými, tak duševními. Moderní systém urgentní péče má tři základní pilíře: přednemocniční neodkladnou péči (PNP), urgentní nemocniční péči (oddělení urgentního příjmu) a připravenost na řešení mimořádných událostí (krizová připravenost). Nezbytnou výbavou lékaře oboru je velmi dobrá znalost patofyziologie, široké diferenciální diagnostiky a též stálé přehodnocování priorit, ať již v průběhu ošetřování jednoho pacienta, při organizování práce celého týmu na urgentním příjmu nebo při výskytu mimořádné události s větším počtem postižených. Systém urgentní péče má zajistit občanům co nejvyšší kvalitu péče co nejdříve od vzniku obtíží, čas hraje velmi zásadní roli a je kritickou veličinou. Rychlá a pohotová reakce systému a fungující záchranný řetězec mají obrovský potenciál benefitu pro výsledný stav pacienta zejména při výskytu tzv. časově naléhavých urgencí (resuscitace, závažný úraz, akutní cévní mozková příhoda, akutní koronární syndrom) a dalších stavů, jejichž řešení se odehrává v režimu intenzivní péče a nejvyšší naléhavosti – anafylaxe, závažné neúrazové krvácení, gynekologické, chirurgické a porodnické urgence a další. Management uvedených diagnóz nezahrnuje pouze terapii, ale i organizaci zásahu včetně triage a směrování pacientů do supraspecializované centrové péče. Přesto k nejfrekventovanějším diagnózám jak v PNP, tak na urgentních příjmech patří akutní

dekompenzace chronických, většinou interních onemocnění, nespecifikované obtíže, intoxikace včetně alkoholu, neurologická problematika a běžné typy úrazů. Celý systém urgentní péče hlásí v posledních letech vzestup tzv. psychosociálních urgencí – výjezdů k panickým atakám, psychosomatickým příznakům, sucidiím a pokusům, ale i zásahy s převažující sociální problematikou – ošetřování bezdomovců, azylantů, migrantů a dalších osob na okraji sociálního spektra. Lékař urgentní medicíny musí být schopen vyhodnotit selhávání či ohrožení vitálních funkcí pacienta a zahájit okamžitá opatření na jejich stabilizaci, musí mít potřebné praktické intenzivistické dovednosti. Přesto je to jen zlomek požadavků, které musí splňovat. Zásadní je schopnost komplexního, holistického přístupu k pacientovi, velmi dobrá schopnost komunikace se všemi typy pacientů, ale i s příbuznými, osobami přítomnými na místě zásahu ZZS, s příslušníky ostatních složek IZS, ale i s veřejností prostřednictvím médií. Musí být schopen pracovat v týmu, ale i tým vést, musí se orientovat v právních předpisech, být si vědom etických aspektů péče, být schopen se vyhnout vlivu předsudků, emocí i stresu, který výkon profese přináší. Ze všech výše uvedených důvodů je nezbytné, aby urgentní medicína byla základní lékařskou specializací a v systému postgraduálního vzdělávání vychovávala odborníky, kteří řeší v prvním kontaktu akutní nediferencované na symptomech založené obtíže pacientů. Studentům lékařských fakult jsme schopni nabídnout syntézu všech teoretických i praktických znalostí, trvalou nejistotu a vysokou zátěž, ale na druhé straně i nesmírně dynamický a zajímavý obor, ve kterém mohou zásadním způsobem ovlivnit přežití pacientů.


gel

se vrací…

LÉTY PROVĚŘENÉ ANTACIDUM z² á¸² á¸ z!á z¶! á

www.rosenpharma.cz

E24

Abstrakta

Farmakoterapie urgentních stavů MUDr. Jiří Knor, Ph.D. III. lékařská fakulta UK, Praha Včasné rozpoznání varovných příznaků a okamžité řešení jejich příčiny může předejít přechodu stavu kriticky nemocného do ireverzibilního stadia, kdy již není možné žádným způsobem situaci zvrátit. Okamžitá ofenzivní léčba přímo na místě vzniku ohrožení zdraví – v podmínkách přednemocniční neodkladné péče (PNP) – tak může zabránit nejen např. srdeční zástavě s následnou nutností neodkladné resuscitace, ale může zvrátit celou situaci bezprostředního ohrožení života tak, že není třeba ani pacienta předávat do následné intenzivní nemocniční péče. Pro všechny odborníky specializovaných klinických oborů, kterým by se výše uvedené tvrzení mohlo zdát příliš odvážné, uvádíme následující příklady, kdy časná terapeutická intervence přímo na místě vzniku poruchy zdraví rozhoduje o přežití nebo nepřežití člověka a event. i o jeho následném směrování k dalšímu ošetření: rozpoznání a vyřešení hypoglykemického kómatu se snahou o předejití sekundárnímu ireverzibilnímu poškození mozku, anafylaktická reakce rozvíjející se v řádu minut a primárně postihující oběhový systém či dýchací cesty, zvládnutí maligní arytmie definovaným elektrickým výbojem nebo podáním vhodného antiarytmika.

Ve sdělení jsou uvedena kazuistická sdělení, která potvrzují důležitost včasného zásahu již na místě vzniku poruchy zdraví. Takových situací bychom však mohli vyjmenovat celou řadu, která by šla napříč většinou klinických oborů. Pouhý transport k nemocničnímu ošetření bez ofenzivního léčebného zásahu na místě vede u kritických stavů k oddálení vhodné léčby a v lepším případě ke vzniku závažných komplikací s nutností následné dlouhodobé a nákladné nemocniční intenzívní péče s vysokou pravděpodobností trvalých následků, v horším případě ke smrti nemocného. Většina neodkladných stavů řešených dle zásad „evidence based medicine“ (EBM) má jedno společné: vyžadují podání vhodného farmaka takovým způsobem, aby se co nejdříve dostalo na místo svého určení. Aby farmakon mohlo působit s očekávaným efektem, musí se dostat ke svému receptoru uloženému ve vnímavých buňkách, se spuštěním následných buněčných reakcí s klinickými účinky, jakými jsou např. u katecholaminů potencování inotropního či chronotropního účinku na svalovinu myokardu nebo způsobení relaxace bronchiálního svalstva. Bez znalosti a aplikace farmakologie by byly naše terapeutické možnosti poskytované na současné úrovni medicínské vědy a poznání prakticky nemožné.

Literatura 1. Knor J, Málek J. Farmakoterapie urgentních stavů, Maxdorf, Praha 2014.


MEDICÍNA PRO PRAXI Kongres praktických lékaāĔ a sester 10.–11. āíjna 2014, Parkhotel Congress Center Plzeñ Pořadatelé: II. interní klinika LF UK a FN Plzeň, společnost SOLEN, s. r. o.

HLAVNÍ PARTNER

PARTNEŘI Akacia Group, s.r.o. Akademie klasické homeopatie, spol. s r.o. Alere s.r.o. ALTREVA spol. s r.o. Anavia s.r.o. Angelini Pharma Česká republika s.r.o. ASP CZECH s.r.o. BTL zdravotnická technika, a.s. Ceumed s.r.o EXBIO Olomouc s.r.o. Genzyme Goldim spol. s.r.o. inPHARM spol. s r.o. Krewel Meuselbach s.r.o. Laboratoire Bioderma Czech Republic s.r.o. MARK DISTRI, spol. s r.o. Mary Kay Mediclinic a.s. Medindex, spol. s r.o.

MeDitorial, s.r.o. MERCK spol. s r.o. MUCOS Pharma CZ, s.r.o. Nutricia a.s. Omega Pharma a.s. QUICKSEAL INTERNATIONAL, s.r.o. Reckitt Benckiser (Czech Republic), spol. s r.o. Roche s.r.o. RosenPharma a.s. S & D Pharma CZ, spol. s r.o. Sandoz s.r.o. Servier s.r.o. Shire Czech s.r.o. Schwabe Czech Republic SWISS PHARMA, spol. s.r.o. Takeda Pharmaceuticals Czech Republic, s.r.o. Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. Universitní knihkupectví s.r.o.

MEDIÁLNÍ PARTNEŘI

Pořadatelé děkují uvedeným firmám za spoluúčast na finančním zajištění kongresu

Medicína PRO PRAXI. Abstrakta. MEDICÍNA PRO PRAXI Kongres praktických lékařů a sester, Plzeň října 2014, Parkhotel Plzeň. Suppl

Recommend Documents