Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Self-monitorning glykémie: Jak můžeme být úspěšní?
Jan Šoupal 3. Interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Hodnocení kompenzace diabetu • Glykémie nalačno
• Glykovaný hemoglobin (HbA1c)
• Profily ze selfmonitoringu pomocí glukometru • Kontinuální monitorace glukózy v podkoží
Kazuistika 56letá pacientka Obezita 1. stupně dle WHO (BMI 30,5 kg/m2) Arteriální hypertenze (telmisartan, amlodipin) Dráždivý tračník Pozitivní rodinná anamnéza DM 2. typu. Bratr, sám nemocný s DM 2. typu, při rodinné oslavě změřil své sestře glykémii vlastním glukometrem. • Glykémie byla 19,6 mmol/L. • Pro jistotu provedli kontrolu ještě ráno nalačno, glykémie byla 15,1 mmol/L. • Následující den přichází k lékaři. • • • • • •
Které vyšetření je v tuto chvíli nejvhodnější pro potvrzení diagnózy diabetu 2. typu? 1. Vyšetření glykémie z venózní krve nalačno. 2. O-GTT 3. Vyšetření glykémie z kapilární glykémie. 4. Nepotřebuji provádět další vyšetření, 2 vysoké hodnoty z glukometru k diagnóze postačují. (jediná odpověď možná)
Diagnóza diabetu dle ADA American Diabetes Association
Je založena na venózní glykémii nalačno.
Normální:
< 5,5 mmol/l
Mírná hyperglykémie na lačno:
5,5 – 6,6 mmol/l
Diabetes:
≥ 6,9 mmol/l (při 2 měřeních)
O-GTT • Stanovení glykemie 2 h (ve 120 minutě) po požití 75 g glukózy.
• Měl by se stanovovat jen u těhotných žen s odlišnými normami pro depistáž gestačního diabetu.
Normální:
< 7,7 mmol/l
Intolerance glukózy:
7,7 -11,0 mmol/l
Diabetes:
≥ 11 mmol/l
Stanovení HbA1c Nezbytné pro monitoraci diabetu.
Může být užitečný pro depistáž diabetu v případě urgentního stavu, u pacienta v akutním stavu (stresu).
Normální :
< 6%
« Pre - diabetes » :
6 - 6,5%
Diabetes :
> 6,5%
Kapilární glykémie Pro monitoraci diabetu.
Užitečná pro rychlou orientaci při podezření na diabetes. Užitečná v případě plošné depistáže.
Musí se vzít v úvahu, zda je pacient lačný nebo ne.
Nezbytné hodnoty mimo normu ověřit stanovaním venózní glykémie.
Normální :
< 5,5 mmol/l
Pravděpodobný diabetes:
≥ 11 mmol/l
Podezřelý nález v závislosti na okolnostech: 5,5-11,0 mmol/l
Kazuistika Druhý den přichází pacientka na kontrolu. • • • • •
V poslední době je více unavená, mírné příznaky diabetu. Glykémie z venózní krve ráno nalačno je 14,8 mmol/L HbA1c 10,1% (IFCC: 87 mmol/mol) Kreatinin 81 umol/L, urea 6,0 mmol/L Celkový cholesterol: 6,9 mmol/l, HDL: 0,95 mmol/l, TAG: 4,5 mmol/l
Potvrzena diagnóza DM 2. typu.
Jakou otázku si pokládáme jako první při úvahách o zahájení nebo změně léčby DM 2. typu? 1. Mám zahájit léčbu inzulínem nebo PAD? 2. Jaká je individuální cílová hodnota kompenzace DM (cílový HbA1c)? 3. Bude pacient potřebovat glukometr nebo ne? 4. Mám pacienta poslat ke specialistovi na diabetologii/endokrinologii? (jediná odpověď možná)
Jaká je INDIVIDUÁLNÍ cílová hodnota HbA1c?
< 7%
(<53mmol/M)
dlouhá
Inzucchi SE et al. Diabetologia 2012 ; 55 : 1577-96
krátká
+
Pravidelné přehodnocení cílových hodnot v průběhu léčby.
Zahájení léčby DM 2. typu při vysokém vstupním HbA1c HbA1c při diagnóze > 9% (75 mmol/mol)
NE
DUÁLNÍ LÉČBA
Metformin + • • • • • • •
Sulfonylurea/Glinidy Tiazolidindiony Inhibitory a-glukosidáz SGLT-2 inhibitory DPP-4 inhibitory GLP-1 RA Bazální inzulín
PŘÍZNAKY DIABETU BAZÁLNÍ INZULÍN + METFORMIN
• Účinnost+ • Možnost titrace • Edukace Využití „šoku z dg“a dietních • ostatních Glukometr, proužky režimových • Motivační prvek opatření.
Upraveno podle: AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2015
ANO •
INZULÍN
BAZÁLNÍ INZULÍN
• IIT (Intenzifikovaná
inzulínová léčba), příp.
konvenční inzulínové terapie. + METFORMIN
Kazuistika • Léčba metfominem:
– Léčba zahájena nízkou dávkou 500 mg 1x denně večer – S doporučením při dobré toleranci po 1 týdnu zvýšit na 500 mg 2x denně (ráno a večer). – CAVE: dráždivý tračník u této pacientky
• Léčba bazálním inzulínem v iniciální dávce 0,2-0,3 U na kilogram tělesné hmotnosti. – Pacientka váží 70 kg -> 0,2 U x 70 kg = 14 U.
Za těchto okolností, co si myslíte o vhodnosti selfmonitoringu glykémie? 1. Měl by se provádět systematicky. 2. Může a nemusí být vhodný. 3. Je zbytečný a není u takových pacientů v odborných doporučeních. (pouze jedna správná odpověď)
Kazuistika
• Pacientka byla vybavena glukometrem. • Po 10 dnech přichází na kontrolu (glukometr stažen do PC) Glykémie ráno nalačno
• Zvýšena dávka bazálního inzulínového analoga. • Pacientka poučena o titraci inzulínu podle selfmonitoringu. Diasend: program pro stažení glukometrů
Kazuistika
• 6 měsíců od diagnózy diabetu. • HbA1c 7,8 % (62 mmol/mol), před zahájením léčby byl 10,1 % • Glukometr opět stažen do počítače.
?
?
?
• Doporučeno stanovení glykémií po jídle a v noci. Diasend: program pro stažení glukometrů
Kazuistika
• Za 3 měsíce přichází pacientka opět na kontrolu. • HbA1c 7,6 % (60 mmol/mol), glykémie nalačno 7,2 mmol/L • Glukometr opět stažen do počítače. Postprandiální hyperglykémie
Diasend: program pro stažení glukometrů
Kazuistika
• Srovnání selfmonitoringu glykémií.
? S odstupem 3 měsíců
Diasend: program pro stažení glukometrů
?
?
Postprandiální hyperglykémie (PPG)
• Rizikový faktor KV komplikací i smrti z kardiovaskulárních příčin
Donahue RP. Postchallenge glucose concentration and coronary heart disease in men of Japanese ancestry. Honolulu Heart Program. Diabetes.1987;36:689-692.
Podíl postprandiální glykémie a glykémie nalačno na hladině HbA1c PPG se významně podílí na hladině HbA1c
U HbA1c < 8,4% se na jeho hodnotě PPG podílí přibližně z 50% Ve všech skupinách, PPG přispívá k HbA1c alespoň ze 30% Glykémie nalačno Postprandiální glykémie
Upraveno podle: Monnier L. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care. 2003;26:881-885.
Kazuistika Jak bychom mohli upravit léčbu u naší pacientky? Postprandiální hyperglykémie
Diasend: program pro stažení glukometrů
Jak můžeme ovlivnit postprandiální glykémii? • Dietou (například jídla s nízkým glykemickým indexem) • Fyzickou aktivitou
Snížení PPG při léčbě gliptiny a GLP-1 agonisty
• Perorálními antidiabetiky
– Glinidy – Inhibitory alfa glukosidázy – DPP-4 inhibitory
– SGLT-2 inhibitory
• Injekční léčba
– Rychle působící inzulínová analoga – GLP1 agonisté
Baseline Sitagliptin
Exenatid
Kazuistika
• Po 3 měsících přichází pacientka opět na kontrolu. • HbA1c 6,6 % (49 mmol/mol), glykémie nalačno 6,2 mmol/L. • Glukometr opět stažen do počítače. Metformin 2g/d
+
Diasend: program pro stažení glukometrů
DPP-4 i
(linagliptin 5 mg)
+ EDUKACE
+
Bazální analog (glargin 24 U/d)
?
Jak nejlépe hodnotit kompenzaci pacientů s diabetem? TŘI PILÍŘE MODERNÍHO SELFMONITORINGU LIMITACE
SMBG
?
!
Hypoglykémie
Glykemická variabilita
Glykovaný hemoglobin
SMBG – Self-monitoring of blood glucose, CGM - Continuous glucose monitoring
CGM
Závěr • Selfmonitoring pomocí glukometru je základem selfmonitoringu diabetu. • Měl být strukturovaný.
• Lepší orientaci umožní analýza dat po stažení glukometru do PC. • Umožňuje „ušít léčbu na míru“.
• Budoucností selfmonitoringu je kontinuální monitorace glukózy v podkoží (CGM).
Děkuji za pozornost.
Otázky ? Odpovědi !
