Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014
Fibrilace síní – čerstvý záchyt v ambulanci Lucie Šedivá
Fibrilace síní– epidemie 21. století(?) 16 Počet nemocných s FS v USA (miliony)
14 12 10 8 6
Předpokládaná incidence FS za předpokladu kontinuálního zvyšování incidencie podle věku dle let 1980–2000
4
Předpokládaná incidence FS za předpokladu nezvyšování incidence dle věku
2
0 2000
2010
2020
Roky
2030
2040
Prevalence fibrilace síní se do r. 2050 zdvojnásobí
2050
1. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25; 2.Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–53
Epidemiologie FS
Prevalence FS 0,5-9%, stoupá s věkem Asymptomatická FS 20-30% u nemocných 60 let a více Dle SQ monitorace ( Reveal, KS, ICD ) až 50% atak FS je asymptomatických Změna paroxysmální FS na permanentní 8%/rok Během 3-4 let až 25% FS se změní na permanentní FS Komplikace FS: CMP/TIA, srdeční selhání, kvalita života >10% nemocných věku nad 80 let má FS
Záchyt arytmie v ambulanci: definice a etiologie
Palpitace: subjektivní vnímání, rychlý, pomalý nebo nepravidelný puls Ale také zcela normální frekvence, pravidelnost, subjektivně vnímaná jako palpitace Fibrilace síní-etiologie Chemické : Alkohol, drogy, nikotin, kofein, aj. Psychické příčiny:- panická ataka, stresové reakce, exhausce Metabolické: endokrinní ( štítná žláza ), anemie Akutní krevní ztráty, plicní onemocnění Léky: na hubnutí, hormonální léčba, bronchodilatancia aj. Hyperventilace, febrilie, hypoxemie, jiné příčiny
Záchyt FS v ambulanci
Anamnéza: nástup a ukončení arytmie, pravidelnost Trvání ataky, okolnosti ukončení Spolupřítomné symptomy (dušnost, únava, presynkopa ) EKG klidové ( vyloučení jiných arytmií- WPW ) Kontinuální holterovské monitorování (24 h, 7d ) Epizodní záznamník Dlouhodobá monitorace subkutánní, holterovské fce KS/ICD
Další vyšetřovací metody při FS
Echokardiografie: chlopenní vady, dysfunkce LK Laboratoř: hormonální poruchy, anemie Elektrofyziologické vyšetření – není indikováno
Fibrilace síní – základní aspekty
Klasifikace: první dokumentovaná ataka, paroxysmální, persistující, dlouhodobě persistující, permanentní Přidružené choroby/poruchy: Krátkodobé: febrilie, iontová dysbalance, Dlouhodobé: chlopenní vady, endokrinologické poruchy( štítná žláza ), obezita, hypertenze
Terapeutický přístup
Hemodynamická závažnost arytmie Pracovní hlediska ( nebezpečná povolání, práce ve výšce..) Mimopracovní činnost (sport, cestování, aj ) Kvalita života (četnost paroxysmů, subjektivní vnímání) Preference pacienta Výsledky nefarmakologické léčby Ostatní faktory (ženy ve fertilním věku) Proarytmické účinky antiarytmik Přítomnost strukturálního onemocnění myokardu
Ablace vs. AA terapie u parox. FS
Jais et al, Circulation, 118:2498-2505, 2008
Farmakologická a nefarmakologická léčba FS dle doporučení ESC
†More
extensive LA ablation may be needed; *usually PVI is appropriate. AF = atrial fibrillation; CAD = coronary artery disease; CHF = congestive heart failure; HT = hypertension; LVH = left ventricular hypertrophy; NYHA = New York Heart Association; PVI = pulmonary vein isolation. Antiarrhythmic agents are listed in alphabetical order within each treatment box.
Warfarin v prevenci CMP u FS Warfarin lepší
AFASAK
Placebo lepší
SPAF
BAATAF CAFA
SPINAF
EAFT RRR = 64%
All trials
95% CI: 49 to 74%
100
50
0
Relative risk reduction (%)*
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
–50
–100
Užívání warfarinu z celkového početu indikovaných pacientů (%)
Pouze polovina indikovaných nemocných s FS užívá warfarin 100
Celkové užívání= 55%
80 60 40
44%
58%
61%
57% 35%
20 0
<55
55–64
65–74 Věk
75–84
85
„Neužívání“ je typické zejména u starších, v nejvyšším riziku CMP Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927
Antikoagulace u FS
Řídí se doporučenými postupy ČKS z 2014 Zvážit riziko antikoagulace HASBLED skore Zvážit riziko tromboembolismu CHADS2VASC2 skore Jiná je situace po ablaci pro FS
Volba antikoagulační léčby 2012
DOPORUČENÍ ESC pro fibrilaci síní 2012
CHA2DS2VASc score /ESC
*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates.
HAS-BLED risk score
• Vysoké riziko krvácení ≥ 3
Medikamentozní léčba FS
Léky používané ke kardioverzi: propafenon, amiodaron, vernakalant Léky používané k prevenci dalších atak: propafenon, amiodaron, dronedaron, sotalol, flecainid ( vzácně ) Tzv upstream terapie: statiny, ACEI Volba podle: věku, přítomnosti strukturálního onemocnění srdce, přidružených chorob, závažnosti symptomů, tepové frekvence během sinusového rytmu ale i během atak FS
Autoři
Technika
Haissaguerre, Bordeaux Circulation 2004
SOA + mitrální istmus Až 1.45 výkonů/pacient
Natale, Cleveland Clinic JCE 2004
SOA +/- HDŽ 1 výkon
Oral, Ann Arbour Circulation 2003
Pappone, Milan Circ 2001, 2003
LACA 1 výkon
Úspěšnost bez AA Paroxysmální 87%
Úspěšnost bez AA Persistentní
Úspěšnost bez AA Permanentní
“Neefektivní” ? 40%
68%-83%
56%
87%
80%
67-77%
22%
78%
Oral, Ann Arbour Circulation 2002, 2003
SOA 1 výkon LACA 1 výkon
88%
Calkins, Johns Hopkins JCE, 2004
SOA 1 výkon
76%
29%
8%
Calkins, Johns Hopkins Heart Rhythm 2005
LACA 1 výkon
62%
54%
52%
Della-Bella, Milan Europace 2005
SOA 1 výkon
68%
54%
Nademanee, California JACC 2004
CFAE 1 výkon (2 výkony)
79% (89%)
63% (77%)
Indikace k ablaci FS
Guidelines ESC 2014/Doporučené postupy ČKS 2014 Individuální přístup, přihlédnutí ke komplikacím U paroxysmální formy dle preference nemocného lze jako první volba Většinou až po selhání antiarytmických léků U strukturálních srdečních onemocněních a persistujcících forem FS po selhání více AA léků Doporučení: Tř IIa/b, úroveň B ( konsensus odborníků, podpořeno jednou randomizovanou, nebo více nerandomizovanými studiemi )
Ablační léčba FS
Kauzální léčba (odstranění příčiny nebo zásah do mechanismu arytmie) V závislosti na typu FS rozdílná účinnost. Detailní informovanost nemocného o možných komplikacích Odpadá nutnost dlouhodobé farmakologické léčby Možný pozitivní ekonomický dopad
Kato et al, Circulation 2003; 107:2004-10
Riziko katetrizační ablace FS
Každý výkon s sebou nese riziko! Cévní komplikace, hematom, pseudoaneurysma 0,43%, AV píštěl 0,53%. Hemothorax, pneumothorax, cévních struktur Tamponáda srdeční, perikarditis Poškození chlopně, dalších struktur ( koronární sinus) Tromboembolie , včetně systémové-CMP Specifické komplikace: stenoza plicní žíly, poškození n. frenicus, atrioesophageální píštěl
Úspěšnost a komplikace celosvětově 1995-2002
registr 15 455 nemocných Úspěšnost - AA + AA Celkem
52% 24% 76%
Komplikace 6% CMP/TIA 1% Tamponáda 1.2% Úmrtí 0.4% PŽ stenóza 1-2% Síňová tachykardie 0.8–8.4% Atrio-ezofageální píštěl 0,2%
Cappato, Calkins: Worldvide survey on the methods, efficacy and safety of ablation for human atria fibrilation, Circulation 2005
Komplikace celosvětově 2003-2008 Mortalita Tamponáda Pneumothorax Hemothorax Sepse, absces, endokarditis Obrna phrenicu Cévní komplikace CMP nebo TIA Stenosa pulmonální žíly ( intervence) Atrioesofageální fistule Poškození chlopně ( vyžadující chirurgii ) Celkem R.Cappato, JACC 2009
0,15% 1,31% 0,09% 0,02% 0,01% 0,17% 1,34% 0,23% 0,29% 0,02% 0,07% 4,54%
Sledování rytmu po ablaci subjektivní potíže holter 24 hod holter 7 dní transtelefonní monitoring
kontinuální monitorace AF burden / celková zátěž FS výskyt síňových tachyarytmií –síňové tachykardie hodnocení úspěšnosti až po 3 měsících ( 30-50% rekurence FS v tomto období)
Incidence velmi kolísá od 3% do 50% Závislost na technice ablace Vzniká zvláště u širokých cirkumferentních lézí Důležitý bidirekcionální blok u linií: k mitrálnímu anulu, okolo fossa ovalis – transseptální punkce, znovuobnovení vedení z plicních žil Většinou manifestují záhy, vedení na komory často 2:1, rychlejší TF, závažnější symptomy Často resistentní k farmakologické terapii Ablace jako jediná účinná léčba Cappato, Calkins: Worlvide surveyon the methods, efficacy and safety of ablation for human atria fibrilation, Circulation 2005
Léze při radiofrekvenční ablaci
Antikoagulace po ablaci
aClass
of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous; LMWH = low molecular weight heparin; OAC = oral anticoagulant; UFH = unfractionated heparin.
Asymptomatické embolizace CNS
Gaita: 108 nemocných, 67% mužů, věk 56 ± 9 let) MRI po výkonu a před ním. 3 způsoby IPŽ 1)RF izolace proplachovaným RF katetrem celkem 36 nemocných, 8,3% asymptomatických embolizací do CNS, ( 3 nemocní ) 2)PVAC 14 nemocných, 38,9 % embolizací (3 nemocní ) 3)Kryobalon 36 nemocných, 2 nemocní, 5,6% embolizací
Ale mikroembolizace i po elektrické kardioverzi!62 nemocných, MRI před a 24 hod po verzi, u 35 nem ( 56% !) nález mikroembolizací ( správná antikoagulace )* Gaita, 2011 Sep;22(9):961-8. Epub 2011 Mar 31 *Vasquez: Rev Esp Cardiol, 2012:65:139-142
Mikroembolizace – studie NNH
Zařazeno 47 nemocných RF ablace, ablace laserbalonem, ablace kryobalonem Sledování: ACT během výkonu, výměna katetrů během výkonu, riziková stratifikace CHADS2VASC2, kardioverze během výkonu Standardizovaný postup u všech výkonů
Riziko embolizace - parametry CHADS2VASC2 skore Úroveň antikoagulace během výkonu Manipulace a proplach sheatů Délka výkonu Počet aplikací Použitá energie
Soubor nemocných Celkem
Ženy / Muži CHADS2VASC2
Laserbalon
20
5/15
Ø 2,0
Kryobalon
15
4/11
Ø 1,8
RF
12
4/8
Ø 1,6
Výsledky RTG čas (min )
Kardioverze
Nálezy před
Nové nálezy po
ACT (s)
Laserbalon
Ø 14,25 ( 9-28)
5
8
2 (10%)
201-391
Kryobalon
Ø 13,92 (9-20)
2
4
0 (0%)
229-304
RF
Ø 21,14 ( 6-40)
5
5
1(8%)
256-375
Akutní mikroembolizace
Vícečetné drobné embolizace
Asymptomatické embolizace
Nemocná 1, laser, bez výměny katetrů, ACT 201-340 s, CHADS2VASC2 =5, nebyla kardioverze Nemocný 2, laser, bez výměny katetrů, ACT 201-304s, , CHADS2VASC2 =5 ,nebyla kardioverze Nemocný 3, RF energie, byla výměna katetru , ACT 276-355s, , CHADS2VASC2 =3, nebyla kardioverze
Děkuji za pozornost
Otázky ? Odpovědi !
