Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Invazivní terapie ischemických cévních mozkových příhod A. Krajina, D. Krajíčková, M. Lojík, J. Raupach, V. Chovanec, O. Renc, E. Vítková, P. Dvořák, J. Waishaupt, L. Šimůnek Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Hradec Králové
ISCHEMIE MOZKU
• velkých tepen (proximální, uplatní se kolaterály)
kardiogenní embolie arterio-arteriální embolie (ateroskleróza, disekce) trombóza v důsledku stenózy či disekce • středních tepen úseky M3, P3, A 3 a distálně (ivTL) • malých tepen – tzv. perforátory • žilní ischemie – trombóza splavů a žil (hyperkoagulační stavy)
+ často se mění v hemoragickou infarzaci či hematom
Kardioemboligenní
Arterio-arteriální
Trombóza nasedlá na stenózu
ISCHEMIE MOZKU
• velkých tepen (proximální, uplatní se kolaterály)
kardiogenní embolie arterio-arteriální embolie (ateroskleróza, disekce) trombóza v důsledku stenózy či disekce • středních tepen úseky M3, P3, A 3 a distálně (ivTL) • malých tepen – tzv. perforátory • žilní ischemie – trombóza splavů a žil (hyperkoagulační stavy)
+ často se mění v hemoragickou infarzaci či hematom
ISCHEMIE MOZKU
• velkých tepen (proximální, uplatní se kolaterály)
kardiogenní embolie arterio-arteriální embolie (ateroskleróza, disekce) trombóza v důsledku stenózy či disekce • středních tepen úseky M3, P3, A 3 a distálně (ivTL) • malých tepen – tzv. perforátory • žilní ischemie – trombóza splavů a žil (hyperkoagulační stavy)
+ často se mění v hemoragickou infarzaci či hematom
ISCHEMIE MOZKU
• velkých tepen (proximální, uplatní se kolaterály)
kardiogenní embolie arterio-arteriální embolie (ateroskleróza, disekce) trombóza v důsledku stenózy či disekce • středních tepen úseky M3, P3, A 3 a distálně (ivTL) • malých tepen – tzv. perforátory • žilní ischemie – trombóza splavů a žil (hyperkoagulační stavy)
+ často se mění v hemoragickou infarzaci či hematom
ISCHEMIE MOZKU
• velkých tepen (proximální, uplatní se kolaterály)
kardiogenní embolie arterio-arteriální embolie (ateroskleróza, disekce) trombóza v důsledku stenózy či disekce • středních tepen úseky M3, P3, A 3 a distálně (ivTL) • malých tepen – tzv. perforátory • žilní ischemie – trombóza splavů a žil (hyperkoagulační stavy)
+ často se mění v hemoragickou infarzaci či hematom
v roce 2015
• publikováno 5 prospektivních randomizovaných studií, které poprvé prokázaly vyšší účinek endovaskulární léčby u uzávěru velkých tepen oproti celkovému žilnímu podávání trombolytik • efekt prokázán díky lepšímu výběru nemocných a dále zrychlení diagnostiky a léčby
Endovaskulární léčba ischemické CMP
Triáž pozitivní pacient NIHSS CT (CT Angiografie, perfuzní CT) Intravenózní trombolýza (ivTL) Endovaskulární léčba
Endovaskulární léčba ischemické CMP
Triáž pozitivní pacient NIHSS CT (CT Angiografie, perfuzní CT) Intravenózní trombolýza (ivTL) Endovaskulární léčba
Endovaskulární léčba ischemické CMP
Triáž pozitivní pacient NIHSS CT (CT Angiografie, perfuzní CT) Intravenózní trombolýza (ivTL) Endovaskulární léčba
Endovaskulární léčba ischemické CMP
Triáž pozitivní pacient NIHSS CT (CT Angiografie, perfuzní CT) Intravenózní trombolýza (ivTL) Endovaskulární léčba
Technický postup endovaskulární léčby
Technický postup endovaskulární léčby
Technický postup endovaskulární léčby
Technický postup endovaskulární léčby
Historie mechanické trombektomie
Chopko 2000 - laso MERCI 2004 FDA schválení Penumbra 2007 FDA schválení MERCI 2009 10.000 pacientů léčených Solitaire EV3 odpoutatelný stent 2007 (stent použitý jako stent retriever) 2009 • “Hawaiské“ studie NEJM 2013 ( neprokázaly lepší klinické výsledky oproti ivTL) • MR CLEAN a další studie v r. 2015 • • • • •
MERCI
Mechanical thrombectomy Retriever for acute ischemic stroke
Solitaire, EV3-Medtronic
Trevo XP ProVue Concentric Medical Inc Moutain View,CA- Stryker Neurovascular
Multicentre Randomized Clinical Trial of
Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke In Netherlands ( MR CLEAN)
Endovascular treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times (ESCAPE) Extending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA)
A randomized trial of intrarterial treatment for acute stroke Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. tPA alone in stroke Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion imaging
modifikovaná Rankinova škála mRS modifikovaná stupnice rekanalizace:
Thrombolysis In Cerebral Infarction (TICI)
Směrnice pro časnou léčbu nemocných s akutní ischemickou CMP (AHA, ASA) • • • •
Class I Class IIa Class IIb Class III
Jauch EC: Stroke 2013,44,870-947
benefit >>> risk by mělo benefit >> risk odůvodněné benefit ≥ risk vzít v potaz není benefit či škodlivé
Level A – více prospektivních randomizovaných studií Level B – omezené, 1 randomizované či nerandomizované Level C – expert. názor
• • • • • •
Časové limity „ode dveří“:
k lékaři ≤ 10 min. neurolog ≤ 15 min. zač. CT ≤ 25 min. popis CT ≤ 45 min. i.v. TL ≤ 60 min. JIP příjem ≤ 3 hod.
• • • • • •
Časové limity „ode dveří“:
k lékaři ≤ 10 min. neurolog ≤ 15 min. zač. CT ≤ 25 min. popis CT ≤ 45 min. i.v. TL ≤ 60 min. JIP příjem ≤ 3 hod.
Diagnostická vyšetření: všichni: CT, (MR) glc saturace O2 elektrolyty, renální funkce CBc, thr markery MI INR, aPTT EKG
vybraní: jaterní testy toxikologie alkohol těhotenství krevní plyny snímek plic LP – když CT Ø EEG (epilept.)
Identifikace triáž pozitivního pacienta
náhlý vznik 1 hlavního nebo min. 2 vedlejších klinických příznaků během posledních 24 h včetně příznaků již odeznělých a hlavních a) Hlavní klinické příznaky 1. náhle vzniklá hemiparéza, event. monoparéza 2. náhle vzniklá centrální léze VII. hlavového nervu (n. facialis) 3. náhle vzniklá porucha řeči (afázie)
FAST
Face Arm Speech Test
Postup vyšetření pacienta s podezřením na CMP
Identifikace triáž pozitivního pacienta
b) Vedlejší klinické příznaky 1. náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí 2. náhle vzniklá porucha čití na polovině těla (hemihypestezie, hemiparestezie) 3. náhle vzniklá setřelá řeč (dysartrie) 4. náhle vzniklý výpadek poloviny zorného pole 5. náhle vzniklé dvojité vidění (diplopie) 6. náhle vzniklá prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy 7. ztuhlost (opozice) šíje 8. závratě s nauzeou či zvracením
Triáž pozitivní pacient je v přímém ohrožení života dle § 3 písm. b zákona č. 374/2011 Sb., o zdravotnické službě. Cílový poskytovatel akutní lůžkové péče je povinen na výzvu zdravotního operačního střediska či pomocného střediska takového pacienta převzít dle § 6 odst. 2 zákona č. 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě.
Doporučení u iktu, který se neupravil:
1.
Nekontrastní CT – ve většině podá dost info k rozhodnutí o i.v. TL (vyloučit krvácení) Class I, Level A
2.
I.v. TL je doporučena při časných ischemických změnách (jiných než jasná hypodenzita) na CT bez ohledu na rozsah Class I, Level A
3.
CT či MR Ag, pokud je zamýšlena, ale neměla by opozdit i.v. TL, pokud je indikována Class I, Level C
Doporučení u iktu, který se upravil:
1.
Neinvazivní vyšetření krčních tepen. Class I, Level A Spolehlivá diagnóza přítomnosti a stupně intrakraniální stenózy vyžaduje katetrizační angiografii.
•
Nemocní s TIA by měli být vyšetřeni během 24 hodin. MRI včetně DWI je preferováno, CT jen, když MRI není dostupné. Class I, Level B
Cone beam CT: • 83letá žena, NIHSS 13, IVTL a poslaná k i.a. léčbě
Cone beam CT:
po IV TL o 1 hod později, somnolence, nespolupracující intubována, provedeno cone beam CT
Ischemie ve vertebrobasilárním povodí
Časová okna delší Horší prognoza Zobrazení ischemie ? MR
70letý muž s dysartrií při probuzení, diplopie, somnolence spal 6 hodin
70letý muž s dysartrií při púrobuzení, diplopie, somnolence spal 6 hodin
Po 2 měs. když otáčel hlavou při řízení auta ucítil bolest na krku, jinak bez specif. neurol příznaků, HTN
Časové intervaly Studie/soubor
Onset/LSNIVT
Onset/LSNtříslo
Onset/LSNrekanalizace
MR CLEAN
85 min
260 min
326 min
ESCAPE
110 min
208 min
241 min
EXTEND-IA
127 min
210 min
248 min
SWIFT PRIME
111 min
224 min
?
REVASCAT
118 min
269 min
355 min
140
195
241
KCC HrKr
147 min (6)
- známý začátek
120
- prim. transport
246 min (4) 160 (1)
305 min (3) 235 (1)
Časové intervaly Studie/soubor
Onset/LSNIVT
Onset/LSNtříslo
Onset/LSNrekanalizace
MR CLEAN
85 min
260 min
326 min
ESCAPE
110 min
208 min
241 min
EXTEND-IA
127 min
210 min
248 min
SWIFT PRIME
111 min
224 min
?
REVASCAT
118 min
269 min
355 min
195
241
KCC HrKr
147 min (6)
246 min (4)
- známý začátek
120
160 (1)
- prim. transport
140
305 min (3) 235 (1)
Časové intervaly Studie/soubor
Onset/LSNIVT
Onset/LSNtříslo
Onset/LSNrekanalizace
MR CLEAN
85 min
260 min
326 min
ESCAPE
110 min
208 min
241 min
EXTEND-IA
127 min
210 min
248 min
SWIFT PRIME
111 min
224 min
?
REVASCAT
118 min
269 min
355 min
KCC HrKr
147 min (6)
246 min (4)
305 min (3)
- známý začátek
120
160 (1)
235 (1)
- prim. transport
140
195
241
Časové intervaly – nemocniční fáze Studie/soubor
Door-IVT
IVT-tříslo
Door-tříslo
Tříslorevaskularizace
MR CLEAN
?
175 min
?
66 min
ESCAPE
?
98 min
?
33 min
EXTEND-IA
43 min
74 min
113 min
38 min
SWIFT PRIME
?
?
90 min
?
REVASCAT
?
?
109 min
86 min
KCC HrKr
45 min (2)
63 min (1) 85 min (1) prim. 47 min
59 min (3)
ESCAPE: CT-tříslo <60 min, CT-1. extrakce <90 minut, jinak nebyli zařazeni.
Časové intervaly – nemocniční fáze Studie/soubor
Door-IVT
IVT-tříslo
Door-tříslo
Tříslorevaskularizace
MR CLEAN
?
175 min
?
66 min
ESCAPE
?
98 min
?
33 min
EXTEND-IA
43 min
74 min
113 min
38 min
SWIFT PRIME
?
?
90 min
?
REVASCAT
?
?
109 min
86 min
KCC HrKr
45 min (2)
63 min (1) 85 min (1) prim. 47 min
59 min (3)
ESCAPE: CT-tříslo <60 min, CT-1. extrakce <90 minut, jinak nebyli zařazeni.
Časové intervaly – nemocniční fáze Studie/soubor
Door-IVT
IVT-tříslo
Door-tříslo
Tříslorevaskularizace
MR CLEAN
?
175 min
?
66 min
ESCAPE
?
98 min
?
33 min
EXTEND-IA
43 min
74 min
113 min
38 min
SWIFT PRIME
?
?
90 min
?
REVASCAT
?
?
109 min
86 min
KCC HrKr
45 min (2)
63 min (1) 85 min (1) prim. 47 min
59 min (3)
ESCAPE: CT-tříslo <60 min, CT-1. extrakce <90 minut, jinak nebyli zařazeni.
Výsledky Studie/soubor
TICI 2b/3
mRS 0-2
mortalita
MR CLEAN
59 % (6)
33 % (6)
21 % (6)
ESCAPE
72 % (4)
53 % (4)
10 % (3)
EXTEND-IA
86 % (2)
71 % (1)
9 % (1)
SWIFT PRIME 88 % (1)
60 % (2)
9 % (2)
REVASCAT
44 % (5)
18 % (5)
KCC HrKr
66 % (5)
74 % (3) >80 let: 78 % UKT: 71 % prim.72 %, sek. 77 %
60 % (3) >80 let: 31 % UKT: 62 % Tandem: 55 %
18 % (4) >80: 31 % UKT: 24 % Tandem:25 %
Výsledky Studie/soubor
TICI 2b/3
mRS 0-2
mortalita
MR CLEAN
59 % (6)
33 % (6)
21 % (6)
ESCAPE
72 % (4)
53 % (4)
10 % (3)
EXTEND-IA
86 % (2)
71 % (1)
9 % (1)
SWIFT PRIME 88 % (1)
60 % (2)
9 % (2)
REVASCAT
44 % (5)
18 % (5)
KCC HrKr
66 % (5)
74 % (3) >80 let: 78 % UKT: 71 % prim.72 %, sek. 77 %
60 % (3) >80 let: 31 % UKT: 62 % Tandem: 55 %
18 % (4) >80: 31 % UKT: 24 % Tandem:25 %
Výsledky Studie/soubor
TICI 2b/3
mRS 0-2
mortalita
MR CLEAN
59 % (6)
33 % (6)
21 % (6)
ESCAPE
72 % (4)
53 % (4)
10 % (3)
EXTEND-IA
86 % (2)
71 % (1)
9 % (1)
SWIFT PRIME 88 % (1)
60 % (2)
9 % (2)
REVASCAT
44 % (5)
18 % (5)
KCC HrKr
66 % (5)
74 % (3) >80 let: 78 % UKT: 71 % prim.72 %, sek. 77 %
60 % (3) >80 let: 31 % UKT: 62 % Tandem: 55 %
18 % (4) >80: 31 % UKT: 24 % Tandem:25 %
A randomized trial of intrarterial treatment for acute stroke Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. tPA alone in stroke Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion imaging
+ +
HK
A randomized trial of intrarterial treatment for acute stroke Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. tPA alone in stroke Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion imaging
ZÁVĚRY:
• endovaskulární léčba iCMP je organizována v centrech s nepřetržitým provozem • ČR patří mezi nejlépe zorganizované země EU • více léčených pacientů = lepší klinické výsledky • efektivita mechanické trombektomie u uzávěrů velkých mozkových tepen má nejvyšší stupeň evidence (Class I, Level A) • tento proces trval 20 let (NINDS 1995) • mechanická trombektomie od r.2004
[email protected]
Otázky ? Odpovědi ! Jak dlouhé je časové okno pro intravenozní léčbu ischemické CMP? Jaké riziko nese 30 min zdržení při péči o pacienta s ischemickou CMP?
Jaká je nejčastější příčina uzávěru velkých mozkových tepen?
Otázky ? Odpovědi ! Jak dlouhé je časové okno pro intravenozní léčbu ischemické CMP? 4,5 hodiny.
Jaké riziko nese 30 min zdržení při péči o pacienta s ischemickou CMP? O 10 % nižší pravděpodobnost fyzické nezávislosti po léčbě. Jaká je nejčastější příčina uzávěru velkých mozkových tepen? Kardiogenní embolizace.
