fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg

Redactioneel Zo na de zomer gonst het in fysiotherapeutenland weer van de activiteiten. Vooral voor de verplichte scholing Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie is het dringen. Dan was er weer een NVFG-bijscholingsdag en natuurlijk staat “ons” jaarlijkse congres weer voor de deur. Een paar voorbeelden van de vele mogelijkheden voor fysiotherapeuten om zich bij te scholen of in ieder geval nieuwe kennis op te doen. Nu zijn kennis opdoen en kennis toepassen helaas twee heel verschillende dingen. Kennis vergaren is de eerste stap. Kennis toepassen in de dagelijkse patiëntenpraktijk en daar vervolgens kritisch naar kijken zijn de laatste stappen in het proces van kwaliteitsverbetering en professionalisering. De redactie van Fysiotherapie en Ouderenzorg hoopt de lezer in zijn dagelijkse praktijk te ondersteunen met het aanbieden van kennis, maar ook mogelijkheden om deze toe te passen.

Inhoud Pag. 1: Pag. 2: Pag. 4: Pag. 5: Pag. 7: Pag. 10:

Pag. 18:

Pag. 26: Pag. 34:

Pag. 41:

vakblad N.V.F.G., oktober 2005

Redactioneel, Inhoud. Verenigingsnieuws Colofon en richtlijnen voor auteurs Wetenschappelijk College Fysiotherapie ondersteunt BI’s Zicht op Interactie: Video Interactie Begeleiding. Andrea de Groot De behandeling van chronische pijnsyndromen met TENS: een overzicht van instelparameters. Borg H.A.A. van der, Sluijter S.M.C. KNGF Beweegprogramma’s brengen mensen met chroni che aandoening in beweging. drs. MWA Jongert, Dr. Ir. AMJ Chorus, Dr. M. Hopman-Rock Tijdbesteding Fysiotherapie opnieuw in beeld gebracht Paul Buys, Rudi Steenbruggen Het opzetten en voeren van een eerstelijnspraktijk voor geriatrie fysiotherapie vanuit een intramurale setting. Een pilot vanuit de afdeling fysiotherapie van verpleeghuis Margriet te Nijmegen van april 2002 tot en met april 2004. Kathleen Daniëls Recensies

1

Verenigingsnieuws Website Eindelijk is het dan zo ver: de website van de NVFG is gereed, www.nvfgnet.nl ! De site is onderverdeeld in een algemeen deel en een besloten deel voor leden. Er is informatie te vinden over de NVFG en over geriatriefysiotherapie. Verder staan er een aantal interessante links genoemd. Op het ledendeel zijn onderwerpen zoals ALV-stukken en het Functieprofiel voor de Geriatriefysiotherapeut terug te vinden. Ook is daar het forum geplaatst. Hier kunnen leden elkaar vragen stellen en met elkaar discussiëren. Het bestuur nodigt alle leden uit om hier intensief gebruik van te maken! De website zal binnen de NVFG een belangrijke plaats innemen in de communicatie van het bestuur naar de leden en omgekeerd en voor de communicatie tussen de leden onderling. Ontwikkeling Wetenschappelijke Vereniging Door het CBI (College Beroepsinhoudelijke Verenigingen) is in 2005 hard gewerkt om te komen tot één wetenschappelijk “orgaan” voor de fysiotherapie. Inmiddels is er een passende naam gevonden voor dit “orgaan”: Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF). Het doel van dit college is om in goed overleg met de beroepsinhoudelijke verenigingen en met het algemeen bestuur KNGF onderzoek mogelijk te maken dat m.n. gericht is op de “spreekkamerwerkelijkheid”, de fysiotherapiepraktijk. In de najaars-AV van het KNGF zal het voorstel tot instelling van de WCF aan de orde komen. Zie ook het artikel “Wetenschappelijk Col-

2

lege Fysiotherapie ondersteunt Beroepsinhoudelijke Verenigingen” op pagina 5 in dit blad. Beroepscompetentieprofiel In aansluiting op het Functieprofiel Geriatriefysiotherapeut heeft een projectgroep, onder begeleiding van “EMC-leren”, het afgelopen jaar hard gewerkt aan het opstellen van het beroepscompetentieprofiel. In dit profiel wordt weergegeven aan welke competenties een geriatriefysiotherapeut moet voldoen. Onder een competentie verstaan we het samenspel van kennis, vaardigheden, attitude en inzicht. In de ALV van 22 november a.s. zal het beroepscompetentieprofiel aan de leden worden voorgelegd. Produkt-/Prestatiebeschrijvingen De oproep in het verenigingsnieuws van nummer 2 heeft veel reacties opgeleverd. Inmiddels is de klankbordgroep geraadpleegd over de gedachtegang van de projectgroep. Hierbij gaat het om het koppelen van de IZA’s (intramurale zorgarrangementen) aan de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) en aan prestatiebeschrijvingen. Zo is bijvoorbeeld in IZA 4 sprake van kortdurende revalidatie. Hieraan zijn problemen met bijvoorbeeld zitten en staan te koppelen (ICF), waar weer de prestatie “tegengaan van abnormale houdings- en bewegingspatronen” en “balans- en evenwichttraining in zit/stand” mee te verbinden is. De klankbordgroep heeft uitgebreid gereageerd op de gestelde vragen. Op dit moment verwerkt de projectgroep alle reac-


Verenigingsnieuws ties. Daarna zal weer een voorzet tot nadere invulling van de prestatiebeschrijvingen worden geformuleerd. Op dit moment richt de klankbordgroep zich op de direct cliëntgebonden activiteiten. Een en ander zal later uitgebreid worden met de indirect en niet cliëntgebonden activiteiten en met activiteiten als valpreventie, transfertraining en beweegprogramma’s.


3

Colofon “Fysiotherapie en Ouderenzorg”, voorheen "Nieuwsbrief NVFG", is een driemaal per jaar verschijnend vakblad voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst, Hartkampweg 33, 8101 ZX Raalte. E-mail: [email protected] Negentiende jaargang, nummer 3, oktober 2005, oplage 620 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 euro per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l dec 2005. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Druk: Drukkerij Best.

4

Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg” Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote’s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: 030-2634722. Literatuurverwijzingen “Fysiotherapie en Ouderenzorg” hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.


Wetenschappelijk College Fysiotherapie ondersteunt BI’s

Bundeling van krachten maakt meer mogelijk dan doorgaan in je eentje. Dat geldt niet alleen voor iedereen persoonlijk, maar ook voor de BI’s (Beroepsinhoudelijke verenigingen).

De opzet van het WCF is voorbereid door een taakgroep bestaande uit bestuursleden van het KNGF, voorzitters van de BI’s, een begeleidingscommissie en kantoormedewerkers van het KNGF.

Uit de meest recente beroepsmonitor blijkt dat fysiotherapeuten groot belang hechten aan wetenschappelijk onderzoek. Bij de vertaling van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de praktijk is echter ondersteuning nodig. De meeste fysiotherapeuten (94%) vinden dat deze vertaalslag een taak van de BI’s is. Bijna 88% vindt tevens dat de BI’s wetenschappelijk onderzoek moet opzetten en stimuleren.

Als voorzitter van een kleine vereniging ziet Nathalie Mulders (NFP, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psycho-somatiek) duidelijk de voordelen van samenwerking binnen het WCF: “We hebben wel een eigen wetenschappelijke commissie en een wetenschappelijke raad, maar we hebben weinig (financiële) mogelijkheden. Toch hebben onze leden een grote behoefte aan onderbouwing van hun handelen. Niet alleen voor zichzelf, maar ook naar collega’s en zorgverzekeraars toe. Ik ga er van uit dat het WCF veel voor ons kan betekenen en dat ook onze specifieke vragen voldoende aan bod zullen komen.”

De BI’s zijn echter niet in staat om hier in hun eentje invulling aan te geven. Samen met het KNGF willen zij

“...we hebben gezamenlijk de ambitie om toe te groeien naar een wetenschappelijke vereniging ...” daarom een Wetenschappelijk College Fysiotherapie in het leven roepen. Het WCF wordt samengesteld uit een vakhoogleraar, vertegenwoordigers uit de BI’s en een aantal vakmensen uit andere professies (bijvoorbeeld deskundigen op het gebied van fondsenwerving). Het beleid wordt afgestemd met het College voor Beroepsinhoudellijke Verenigingen (CBI), waarin de BI’s verenigd zijn, en het KNGF. Op 7 december, wordt tijdens de Algemene Vergadering van het KNGF voorgesteld om tot de installatie van het WCF te komen.


Volgens Anton de Wijer geeft het standpunt van Nathalie Mulders de stand van zaken bij de BI’s en het CBI goed weer. “De BI’s hebben een grote ontwikkeling doorgemaakt. Ze zijn er in geslaagd sommige negatieve ervaringen uit het verleden om te zetten in een open houding naar elkaar. Men wil samenwerken en ziet ook het belang van samenwerking. De BI’s hebben gezamenlijk de ambitie om toe te groeien naar wetenschappelijke verenigingen.” Albert Klein (NVMT, Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie) wil de achterban echter ook waarschuwen voor een overschatting van de betekenis van wetenschappelijk onderzoek voor de beroepsgroep. “We moeten niet denken dat er een rechtstreekse koppeling is tussen de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en bijvoorbeeld de tarieven. Dat is te kort door de bocht. Wetenschappelijk onderzoek moet in de eerste plaats het vakgebied op niveau tillen en moet niet alleen in stelling gebracht worden in onderhandelingen

5

met de zorgverzekeraars. Natuurlijk zullen er resultaten zijn die in discussies met medici en zorgverzekeraars mee spelen, maar dat mag niet het uitgangspunt zijn.” Onderzoekscoördinator drs. Carla Schenkeveld van het KNGF berekende het percentage BI-leden dat zelf op enigerlei wijze een bijdrage zou willen leveren aan de wetenschappelijke ontwikkeling van het vakgebied. Per BI is de interesse in het leveren van een weten-

“...het bestuur nodigt belangstellenden van harte uit zich kenbaar te maken ...”

schappelijke bijdrage wisselend. Voor de NVFG geldt bijvoorbeeld dat ongeveer twee van de vijf NVFG- leden op enigerlei wijze een bijdrage zou willen leveren aan de BI (38%) en dat ongeveer vijf procent deel zou willen nemen aan wetenschappelijke ontwikkeling van het vakgebied. Uitgaande van 427 geregistreerde NVFG- leden ten tijden van deze meting met de Beroepsmonitor Fysiotherapie najaar 2004 levert dat 22 potentiële kandidaten voor een bijdrage aan de wetenschappelijke ontwikkeling van het vakgebied. Dus... waar wachten we nog op? Meldt u aan via [email protected].. Het bestuur nodigt belangstellenden van harte uit zich kenbaar te maken. Het bestuur

6


Zicht op Interactie: Video Interactie Begeleiding Andrea de Groot

De communicatie tussen dementerende ouderen en zijn of haar omgeving kan ernstig verstoord raken. Het vaak complexe gedrag kan door zowel professionele zorgverleners als mantelzorgers als zeer moeilijk ervaren worden en allerlei gevoelens oproepen. Gevoelens van machteloosheid, wanneer je niet meer weet hoe je moet handelen; gevoelens van angst bij verbale of lichamelijke agressie; gevoelens van wanhoop wanneer je de hele dag ‘geclaimed’ wordt, treden regelmatig op. Door deze gevoelens wordt een natuurlijke capaciteit om een goede communicatie tot stand te brengen ondergesneeuwd en blijft de crisissituatie bestaan. Ontstaan van de Methode VIB Zo’n 10 jaar geleden heeft Verpleeghuis de Hazelaar een methode ontwikkeld om de zorgverleners te begeleiden bij het omgaan met het problematische gedrag. Dit is de

De communicatie tussen dementerende ouderen en hun omgeving kan ernstig verstoord raken. Het vaak complexe gedrag kan door zowel professionele zorgverleners als mantelzorgers als zeer moeilijk ervaren worden en allerlei gevoelens oproepen. Door sommige van deze gevoelens wordt de capaciteit om een goede communicatie tot stand te brengen ondergesneeuwd. Video Interactie Begeleiding biedt een middel om zorgverleners te begeleiden bij het omgaan met het problematische gedrag.

Methode Video Interactie Begeleiding (VIB), een methode die zijn oorsprong vindt in de Video Home Training vanuit de jeugdhulpverlening. Inmiddels wordt VIB niet alleen toegepast in de begeleiding van zorgverleners van dementerende ouderen, maar ook bij zorgverleners van andere doelgroepen binnen de ouderenzorg. Concreet is dat bij de groep ‘jong dementerenden’, de CVA- cliënten, de chronisch somatische cliënten en de psychisch kwetsbare cliënten. De uitgangspunten van de methode blijven gelijk, maar er kunnen wel accentverschillen optreden. Hoe werkt VIB?

Andrea de Groot is opleider VIB in verpleeghuis de Hazelaar, Stichting de Wever te Tilburg


Uitgangspunt zijn de aanwezige mogelijkheden van zowel de oudere als de zorgverlener. Geslaagde

communicatie tussen hen is het vertrekpunt. Middels video-opnamen wordt gekeken hoe de interactie tussen hen verloopt. Wat gaat wel goed en welke basiselementen van geslaagde communicatie zijn daarin terug te vinden? De video-opname wordt geanalyseerd aan de hand van basis interactieprincipes en de Video Interactie Begeleider zet een plan van aanpak uit. Na iedere video-opname wordt een feedbacksessie gehouden met de zorgverlener(s). Het accent ligt steeds op een ander principe, wat in beeld gebracht is. Steeds wordt gekeken waarom het op dat moment wel goed gaat in de communicatie en welk aandeel de zorgverlener daar zelf in heeft gehad. Dan volgt er een opdracht die in de tussenliggende week of weken geoefend gaat worden. Zo worden zorgverleners zich stap voor stap bewust van hun eigen

7

capaciteiten in de communicatie en leren ze de basiselementen van geslaagde communicatie steeds meer uit te breiden en toe te passen in moeilijker situaties. Wanneer er meer momenten van geslaagde communicatie zijn tussen de oudere en de zorgverlener en het contact goed is, kan er optimale zorg verleend worden. Niet alle energie gaat op aan conflicten en het corrigeren van onbegrepen gedrag, maar er ontstaat weer ruimte om aandacht te geven aan de gevoelens en beleving van de oudere. Zowel oudere als zorgverlener zullen zich hierdoor prettiger voelen.

Kees komt binnen en zegt : ‘goeie morgen mijnheer de Boer’, vervolgens wacht hij tot mijnheer een reactie terug geeft waardoor hij kan zien dat het contact geopend is. De volgende boodschap is: ‘Ik kom u uit bed halen. Kijk (wacht tot mijnheer kijkt naar de dekens, wijst desnoods nog een keer) ik haal deze vast weg’. Kees ziet dat mijnheer het niet snapt (en weet dat het bij deze mijnheer ook niet meer uithaalt om het nog verder uit te leggen gezien de mate van dementie).

Hij zegt : ‘Vreemd allemaal he? Ik zie dat u het koud heeft. Kom maar, ik zal u helpen, dan zijn we zo klaar’. Daarbij lacht hij vriendelijk naar mijnheer en knikt hem geruststellend toe. Vervolgens voegt hij de daad bij het woord en haalt de dekens rustig van mijnheer af. Mijnheer lacht terug en blijft de verzorger even volgen om te kijken wat er nu komt. Ook bij alle volgende boodschappen gaat Kees het zelfde te werk. Zo gauw het weer ‘mis’ dreigt te gaan weet hij dat hij te snel gaat en weer goed moet kijken of meneer

Een voorbeeld Mijnheer de Boer verblijft op een PG afdeling van het verpleeghuis. Hij was ‘s morgens bij de start van het uit bed halen altijd erg onrustig. Het leek erop dat hij niet goed begreep wat er allemaal ging gebeuren en zijn eerste reactie was dan ook altijd het weer terugtrekken van de dekens en (met kracht) wegduwen van de verzorger. Doordat mijnheer een sterke man was, durfde nauwelijks nog iemand de ochtendverzorging te doen. Video Interactie Begeleiding werd aangevraagd. Tijdens de VIB bijeenkomsten werd duidelijk dat mijnheer de Boer zeer traag reageerde en dat de gegeven (verbale) boodschappen niet begrepen werden. Laten zien wat je van plan bent of gaat doen werd nog wel begrepen. Na drie feedbackbijeenkomsten weet een ieder van de afdeling welke boodschappen mijnheer de Boer nodig heeft en kan een ieder deze ook geven. De ochtendverzorging verloopt nu als volgt:

8

Feedback sessie van Video Interactie Begeleider met deelnemers van het zorgteam


erbij is en volgt wat er allemaal gebeurt. Het ‘probleemgedrag’ van mijnheer hoeft niet perse opgelost te zijn, maar de hulpvraag van de zorgverleners wel: “Wat moet ik doen als mijnheer tijdens de ochtendverzorging onrustig en agressief wordt”? Wat maakt VIB zo sterk? Bij VIB gaan we uit van de geslaagde communicatie tussen cliënt en zorgverlener. VIB is niet gericht op wat fout gaat, maar op wat van nature nog goed verloopt. Dit in tegenstelling tot veel andere begeleidingsmethodes die juist gericht zijn op het probleemgedrag. Zorgverleners wijzen op deze problemen en hen confronteren met hun eigen ‘foute’ gedrag daarin leidt zelden tot oplossen van het probleem. VIB gaat er echter vanuit dat ieder contact elementen van geslaagde communicatie in zich heeft, hoe moeizaam dat contact ook verloopt.

verlener van het probleemgedrag van de oudere naar het eigen aandeel in de interactie, en de mogelijkheid om daar iets mee te doen. Zo ontstaat inzicht in het eigen handelen door middel van het kijken naar beelden van jezelf, op een rustig moment buiten de crisissituatie. Door de praktische oefeningen en de kleine stapjes is er al snel succesbeleving: ‘ik heb grip op deze situatie, ik weet wat me te doen staat, het overvalt me niet steeds’. In de feedbacksessies wordt er alleen gekeken naar concreet waarneembaar gedrag. Dit wordt steeds omschreven in de terminologie van de basis interactieprincipes. Dit leidt er toe dat zorgverleners een eenduidige taal gaan spreken en dat vage begrippen als: ‘je moet directief zijn’ niet meer gebruikt worden. Zo wordt het ook makkelijker om opdrachten of bevindingen aan elkaar over te geven en ben je gezamenlijk met hetzelfde aan het werk. Dit versterkt de kracht van het team om met het probleem om te gaan.

“...gevoelens van machteloosheid, wanneer je niet meer weet hoe je moet handelen...”

Door juist op deze geslaagde momenten te focussen met de video-opnamen kan de zorgverleners getoond worden dat ze de verlangde vaardigheden al in hun bezit hebben en dat deze alleen maar ondergesneeuwd worden. Tegelijkertijd worden ze gehoord in de mate waarin ze de omgang als een probleem ervaren. Beetje bij beetje verschuift zo de focus van de zorg-


maar doordat er gekeken gaat worden naar wat er goed gaat , draait dit al snel om en komt er een zekere mate van trots voor in de plaats: ‘Ja, de situatie is heel moeilijk, maar ik weet toch nog steeds weer iets te verzinnen, ik ben er mee bezig en het gaat me steeds beter af’. Conclusie Al met al is VIB een erg sterke methode. Problemen worden opgelost en daarna is er weer ruimte om je werk prettig te doen, of om met je partner de resterende tijd thuis nog prettig door te brengen. Een winst voor zowel oudere als zorgverlener. Wie meer wil weten over de Methode VIB kan zich wenden tot www.VIBHazelaar.nl of tot [email protected]. De Hazelaar verzorgt opleidingen tot Video Interactie Begeleider, geeft communicatietrainingen aan teams en verzorgt lezingen over de methode VIB. Op 4 november 2005 is er een symposium, waarbij de nieuwe doelgroepen in woord, maar vooral in beeld onder de aandacht gebracht zullen worden.

Voor de begeleiding van mantelzorgers is het erg prettig dat er niet in moeilijke termen gepraat wordt, maar dat het over concreet gedrag gaat, wat een ieder kan waarnemen en waarbij de termen voor een ieder te begrijpen zijn. Zo kan de draagkracht van de mantelzorger vergroot worden. In het begin is het voor zorgverleners even eng gefilmd te worden,

9

De behandeling van chronische pijnsyndromen met TENS: een overzicht van instelparameters Borg H.A.A. van der, Sluijter S.M.C.

Inleiding Onduidelijkheid bestaat over de toe te passen parameters van TENS bij de behandeling van patiënten met chronische pijn. In 2000 is in Cochrane Library een systematic review verschenen waarin de effecten van TENS bij chronische pijn beschreven werden. In deze review werd geen eenduidige conclusie getrokken over de instelparameters en het effect van TENS bij chronische pijn. Naar aanleiding hiervan is de opdracht geformuleerd om via een literatuurstudie te achterhalen of sinds die tijd meer informatie is gegeven over instelparameters. Het doel van het onderzoek is het vervaardigen van een overzichtsartikel aan de hand van een literatuur-

Hanke van der Borg en Sandra Sluijter zijn derdejaars studenten Fysiotherapie aan de Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische Opleidingen, instituut Fysiotherapie. Correspondentie: hanke.van.der.borg @hva.nl, [email protected]

10

Voor de behandeling van chronische pijn wordt in verschillende instellingen gebruik gemaakt van Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS). Het blijkt dat niet bekend is wat de optimale parameters van TENS zijn bij de behandeling van chronische pijnpatiënten. Het doel van deze literatuurstudiestudie is de meest effectieve op evidentie gebaseerde parameters voor de behandeling met TENS bij patiënten met chronische pijn te beschrijven.

studie, waarin de verschillende instelparameters van TENS per chronisch pijnsyndroom overzichtelijk worden weergegeven. Achtergrond TENS De ontwikkeling en het gebruik van Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) is gebaseerd op de poorttheorie ofwel Gate-control theorie van Melzack en Wall (1982). De theorie beschrijft het principe van ‘poorten’ die door summatie en inhibitie ‘geopend’ of ‘gesloten’ kunnen worden. Zowel in het ruggenmerg als in de hersenen vindt filtratie, selectie en modulatie van informatie plaats (1). Door middel van prikkeling van dikke gemy-

eliniseerde afferente vezels is het mogelijk een remming uit te oefenen op de nocisensorische transmissie via achterhoornneuronen. De inhibitie is maximaal in die ruggenmergssegmenten die corresponderen met het gestimuleerde lichaamsgebied, m.a.w. het effect is locatiespecifiek (2). Door middel van TENS worden oppervlakkig gelegen zenuwvezels geprikkeld, wat leidt tot sensorische en motorische effecten. De pulsvormen die bij TENS gebruikt worden zijn de monofasische (gelijkgerichte stroom) en de bifasische (wisselstroom) pulsvorm. De bifasische pulsvorm wordt het meest toegepast, aan-


gezien hiermee de kans op huidirritatie tot een minimum beperkt wordt. De TENS-apparatuur levert elektrische pulsen via twee stroomkabeltjes aan de elektrodes die op de huid zijn geplakt. Het is mogelijk de behandeling thuis toe te passen en lange behandeltijden te hanteren. De verschillende vormen van TENS worden hieronder besproken. Conventional TENS (High Frequency TENS) (3, 4) Conventional TENS (C-TENS) is de TENS-vorm die in de literatuur het eerst beschreven is. C-TENS bestaat uit pulsen van 10-75 µs. De frequentie is hoog (50-200 Hz) en de intensiteit is zo laag dat hij net voelbaar is. C-TENS is geschikt om selectief dikke zenuwvezels te stimuleren. Het werkingsmechanisme van deze vorm wordt verklaard via stimulatie van aan de ‘pijnlijke’ structuur gerelateerde segmentale dikvezelige afferenten (Gate-control theorie). Nadeel kan zijn dat er snel adaptatie optreedt, waardoor effectiviteit van de elektrische prikkel vermindert. Dit kan voorkomen worden door gebruik te maken van modulatie van zowel impulsduur en impulsfrequentie. Deze is apart instelbaar bij de meeste apparaten. Low Frequency TENS (Acupuncture-Like TENS) (4, 5) In 1966 werden naalden in acupunctuurpunten gezet en werd daar een laagfrequente stroom overheen gezet (0.5 tot 5 Hz) met een pulstijd van 0.25 ms. De stroom moest zo sterk zijn dat contracties rond de elektroden zichtbaar werden. Later werd met oppervlakkige


huidelektroden gewerkt, die werden geplaatst op acupunctuurpunten. Dit wordt tegenwoordig Acupuncture-Like TENS (AL-TENS) genoemd. Deze vorm van TENS wordt gekenmerkt door een lange impulsduur (100-300 µs) en een korte impulsfrequentie (1-5 Hz). De intensiteit wordt verhoogd totdat er zichtbare spiercontracties ontstaan of tot de tolerantiegrens wordt bereikt. Het veronderstelde werkingsmechanisme berust op het vrijkomen van endorfines. Burst TENS (3, 5) Na de C-TENS is de Burst TENS ontwikkeld, waarbij de interne frequentie hoog is (ongeveer 100 Hz), maar waarbij er per minuut 2 series

frequentie, de intensiteit, de pulsduur en de behandeltijd.Chronische pijn wordt volgens de International Association for the Study of Pain gedefinieerd als een langer bestaande pijn (3-6 maanden, ofwel langer dan op grond van de hersteltijd van de oorspronkelijke weefselschade mag worden verwacht) zonder duidelijk (meer) aantoonbaar anatomisch substraat of pijn die niet in verhouding staat tot de feitelijke somatische aandoening. Pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging en/of beschreven wordt in termen van een dergelijke weefselbeschadiging (5).

“...wat zijn de meest effectieve behandelparameters...”

(bursts) van 70 ms toegediend wordt. Dat houdt in dat er per burst 5 tot 7 pulsen gegeven worden. De pulstijd bedraagt 100-300 µs. De stroom behoort vrij sterk te worden opgevoerd. Methode Vraagstelling Aan de hand van de volgende vraagstelling is de studie uitgevoerd: ‘Wat zijn de meest effectieve evidence based behandelparameters voor de behandeling met TENS bij poliklinische patiënten met chronische pijn?’. De behandelparameters slaan op de behandeling met TENS. De verschillende parameters zijn de

Criteria voor het selecteren van studies Alleen Engelse en Nederlandse artikelen zijn opgenomen. Er is gezocht naar artikelen die tussen 2000 en 2004 gepubliceerd zijn. Systematic reviews en meta-analyses bestaande uit RCT’s en afzonderlijke gerandomiseerde onderzoeken zijn ingesloten in het onderzoek. Artikelen zijn geïncludeerd wanneer de onderzoekspopulatie bestond uit chronische pijn-patienten. Tevens zijn artikelen ingesloten als de onderzoeksgroep patiënten betreft met een pathologie die onder chonische pijn valt. Er is geen voorkeur gegeven aan een bepaalde TENS-vorm, alle vor-

11

A1 A2 B

C D

Systemische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind, gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie. Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek). Niet vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Indeling van literatuur naar de mate van bewijskracht volgens het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (8)

men van TENS zijn toegestaan. Wanneer TENS is gecombineerd met een andere (fysiotherapeutische) behandeling of wanneer onderzoeken uitgevoerd zijn op dieren zijn de artikelen geëxcludeerd. De controlegroep moest bestaan uit een placebo-behandeling of een niet fysiotherapeutische behandeling. Artikelen zijn ook ingesloten wanneer een vergelijking van verschillende vormen van TENS is beschreven. De outcome moest een pijnmeting betreffen. Zoekstrategie Om de studies te traceren is gezocht in Cochrane, Pubmed (MEDline), PEDro en Cinahl. Er is onder andere gezocht op de trefwoorden TENS, chronic pain, musculoskeletal disease en termen gerelateerd aan deze trefwoorden. Voor een uitgebreid overzicht van de trefwoorden wordt verwezen naar de afstudeerscriptie (6). Selectieprocedure Vanuit de zoekstrategie zijn titels en abstracts beoordeeld door de auteurs. Twintig abstracts konden relevant zijn voor het onderzoek. In totaal is van 19 abstracts het volledige artikel verkregen. Van één abs-

12

tract is het volledige artikel niet verkregen. De volledige artikelen zijn afzonderlijk door de auteurs gelezen en beoordeeld. De beoordeling van de methodologische kwaliteit heeft plaatsgevonden aan de hand van reeds bestaande checklists, verkregen bij de Cochrane Collaboration (7). Twee checklists zijn gebruikt, één voor de RCT’s en één voor de systematic reviews. De meta-analyses zijn tevens aan de hand van de checklist voor systematic reviews beoordeeld. De auteurs hebben de methodologische kwaliteit afzonderlijk beoordeeld. De resultaten van de twee onderzoekers verkregen aan de hand van de checklists zijn vergeleken. Op enkele inhoudelijke verschillen na is er sprake geweest van consensus. Bij verschil in beoordeling is overleg gepleegd om vervolgens tot overeenstemming te komen. Na de beoordeling is besloten om tien artikelen te includeren. De inclusie is gebaseerd op de criteria voor het selecteren van studies en de methodologische kwaliteit van de artikelen. Bij het beoordelen van de RCT’s is veel waarde gehecht aan de randomisatie en de blindering van het on-

derzoek. De kwaliteit van de systematic review en de meta-analyses is in belangrijke mate bepaald door de selectieprocedure, de kwaliteitsbeoordeling, de data- extractie en de omgang met heterogeniteit. Van de artikelen is de mate van evidentie bepaald. Vervolgens is de data-extractie uitgevoerd. Indien aanwezig zijn de volgende gegevens geëxtraheerd: Interventie, Controlegroep, Patientenpopulatie, Follow-up, Drop-out, Outcome, Conclusie. Ook uit de meta-analyses en systematic review zijn data geëxtraheerd. De resultaten van de verschillende RCT’s zijn overgenomen. De data-extractie is overzichtelijk weergegeven in tabel 3. Mate van evidentie Voor het bepalen van de mate van evidentie is gebruik gemaakt van de indeling, opgesteld door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (tabel 1). Resultaten Van de 19 volledige artikelen hebben tien aan de inclusiecriteria voldaan. Van de uitgesloten artikelen staat


in tabel 2 de reden voor exclusie beschreven. Zeven artikelen zijn uitgesloten op basis van de in- en exclusiecriteria (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15). Van twee artikelen is de methodologische kwaliteit onvoldoende gebleken (16, 17). Bloodworth et al beschreef een onderzoek dat niet valide en toepasbaar was. In dit onderzoek werden meerdere testen op één dag uitgevoerd (3). De resultaten van dit onderzoek zijn niet generaliseerbaar voor een behandelvoorstel bij de behandeling van patiënten met chronische pijn. Breit et al beschreef de randomisatieprocedure niet adequaat (4). Aldus zijn deze artikelen geëxcludeerd. De overige artikelen zijn van voldoende kwaliteit. De tien artikelen kunnen worden onderverdeeld in zes RCT’s, één systematic review en drie metaanalyses. Van de zes geïncludeerde RCT’s is er één double blind en gerandomiseerd (18), vier zijn er single blind en gerandomiseerd (19, 20, 21, 22) en één RCT is niet geblindeerd, maar wel gerandomiseerd (23). Eén RCT beschrijft twee soorten TENS, namelijk 4 Hz-200 µs en

110 Hz-200 µs (18). Cheing et al beschrijft TENS van 100 Hz-200 µs met 20, 40 en 60 minuten behandelduur (19). De derde RCT vergelijkt High frequency, low intensity TENS (80 Hz-80 µs) met High frequency, high intensity TENS (80 Hz-250 µs)20. Ng et al vergelijkt elektro-acupunctuur met Low frequency TENS van 2 Hz-200 µs (21). Ook Tsukayama et al vergelijkt EA met TENS met een frequentie van 1 Hz en een behandeltijd van 15 minuten (22). De laatste RCT beschrijft TENS van 4-30 Hz als controlegroep (23). De enige systematic review van dit onderzoek beschrijft verschillende vormen van AL-TENS en C-TENS (24). Twee meta-analyses beschrijven verschillende soorten TENS, zoals Conventional TENS, AL-TENS, New-Wave mode TENS en NMES (25, 26). Osiri et al beschrijft Strong burst mode TENS, AL-TENS en High frequency TENS (27). Voor een overzicht van de toegepaste TENS-vorm per artikel wordt verwezen naar tabel 3. In vijf artikelen zijn patiënten met lage rugpijn als patiëntenpopulatie beschreven (19, 22, 23, 25, 26).

Drie artikelen beschrijven osteoarthritis in de knie als diagnose (19, 21, 27). Koke et al beschrijft chronische pijnpatiënten als populatie (20). Rheumatoïde arthritis is in één onderzoek beschreven (24). Al-smadi et al vermeldt dat TENS effectiever is dan placebo-TENS, maar dat het verschil niet statistisch significant is (18). Cheing et al beschrijft dat 40 minuten TENS een significant lagere score van VAS geeft t.o.v. 20 en 60 minuten TENS (19). In het artikel van Koke et al zijn geen significante verschillen in effect gevonden tussen drie TENSvormen. Na follow-up is de pijnreductie in de groep patiënten die nog steeds TENS gebruikte significant groter dan bij de groep patiënten die geen TENS meer toepaste. Er kan echter geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van TENS, aangezien bij de controlegroep ook TENS werd toegepast (20). De artikelen van Ng et al en Tsukayama et al laten een significante pijnvermindering zien bij de behandeling met TENS (21, 22). Yokoyama et al concludeert dat de VAS-score na 8 weken TENS vergeleken met de baseline significant

Artikel

Reden voor exclusie

Bjordal 2003 Bloodworth 2004 Breit 2004

Patiëntenpopulatie omvat patiënten met postoperatieve pijn (de eerste 3 dagen na operatie) Kwaliteit van het onderzoek is onvoldoende. Meerdere testen zijn op dezelfde patiënt op één dag uitgevoerd Kwaliteit van het onderzoek is onvoldoende. Gegevens van VAS ontbreken, tegelijkertijd wordt er wel een conclusie getrokken over pijnvermindering Er worden geen parameters van TENS beschreven. De interventie betreft een combinatietherapie Update van het artikel uit Cochrane Library 2000, de aanleiding voor dit onderzoek De interventie betreft een combinatietherapie Pijn wordt niet als outcome beschreven Patiëntenpopulatie omvat patiënten met subacute pijn. De interventie betreft een combinatietherapie Deze systematic review is sinds 1999 niet bijgewerkt

Bronfort 2004 Carrol 2004 Hou 2002 Pelland 2004 Pengel 2002 Price 2004

Tabel 2: Geëxcludeerde artikelen met reden voor exclusie. VAS — Visual Analoge Scale; TENS — Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation


13

Auteur

Soort TENS

Parameters Frequentie Pulsbreedte

Al-smadi 2003 Cheing 2003

Koke 2004

TENS 1 TENS 2 TENS 20 min TENS 40 min TENS 60 min Continuous mode HFT HIT

Ng 2003

Low frequency TENS Constant mode Tsukayama 2002 TENS

Effect TENS Behandelduur

4 Hz 110Hz 100 Hz 100 Hz 100 Hz

200 ì s 200 ì s 200 ì s 200 ì s 200 ì s

3x/week 45 min 3x/week 45 min 5 dgn/week, 2 wkn 5 dgn/week, 2 wkn 5 dgn/week, 2 wkn

80 Hz 80 Hz

80 ì s 250 ì s

2 Hz

200 ì s

4-6x/dag, 1 uur 4-6x/dag, 30 min 2x periode van 2 wkn + 2 wkn wash-out 8x 20 min in 2 wkn

1 Hz

NV

2x 15 min/week in 2 wkn

Yokoyama 2004

TENS

4-30 Hz

NV

2x20 min/week, 8 wkn

Brosseau 2004

AL-TENS C-TENS C-TENS AL-TENS C-TENS C-TENS C-TENS TENS TENS C-TENS Burst-TENS

70 Hz 100 Hz 70 Hz 5 Hz 100 Hz 100 Hz 80-100 Hz 5 Hz 100 Hz 100 Hz 4 Hz Burst: 200 Hz 80 Hz 3 Hz Burst: 80 Hz 70 Hz 32-50 Hz

NV 200 µs 200 µs NV NV NV NV NV 125 ms 100 ms 125 ms

15 min eenmalig 20 min 5 min/dag, 15 dgn 1x/week, 3 wkn 2x/week, 10 wkn 5 uur/dag, 2 dgn 3x/dag 45 min, 4 wkn 10 sessies van 20 min, 3 wkn 2x/week 20 min, 10 wkn 5 uur/dag, 2 dgn met 2 dgn rust 2x/dag 30 min, 6 wkn

NV NV

eenmalig 30 min eenmalig 30 min

100 ì s 80 ì s

3x 30-60 min/dag, 3 wkn 8x 20 min in 4 wkn

4 Hz

1000 ì s

20 min/dag, 5 dgn/week, 2 wkn

Brosseau 2002

Milne 2004

Osiri 2004

C-TENS High rate Strong burst mode TENS TENS Conventional mode AL-TENS

± +

±

+ + + ± -

+

Overzicht van de belangrijkste vermelde parameters van de TENS-vorm per artikel TENS — Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation; Hz — Hertz; µs — microseconde; min — minuten; dgn — dagen; wkn — weken; HFT — High Frequency low intensity TENS; HIT — High frequency high Intensity TENS; NV — Niet Vermeld; AL-TENS — Acupuncture Like TENS; C-TENS — Conventional TENS; ms — miliseconde; + — een significant positief effect; - — geen effect; ± — een niet significant positief effect of een vergelijking tussen twee vormen van TENS, waarbij één TENS-vorm een positief effect en de andere TENS-vorm geen effect heeft

verlaagt (23). De enige geïncludeerde systematic review vermeldt dat AL-TENS een klinisch en statistisch positief effect op pijn heeft,

14

terwijl C-TENS geen klinisch voordeel heeft op pijn t.o.v. een placebo-behandeling (24). Twee artikelen beschrijven dat TENS niet ef-

fectief is bij pijnvermindering (25, 26). Osiri et al concludeert dat zowel high frequency als strong burst mode TENS een significante


pijnvermindering. AL-TENS is o.a. effectief bij pijnvermindering (27). Discussie Het onderzoek heeft zich gericht op de patiëntengroep chronische pijnpatiënten. Tijdens de oriëntatie op beschikbare literatuur is geconstateerd dat slechts enkele artikelen de term chronische pijn als diagnose beschreven. Naar aanleiding hiervan is besloten om specifieker in te gaan op de ziektebeelden die onder chronische pijn vallen. Per ziektebeeld is naar de effectiviteit van TENS gezocht. Het gevolg was dat slechts enkele ziektebeelden in zeer beperkte mate belicht zijn. Onzeker is of de parameters beschreven in de artikelen generaliseerbaar zijn voor de diagnose chronische pijn. Bij de beschrijving van de achtergrond van het overzichtsartikel zijn verschillende bronnen gebruikt. Deze bronnen beschreven echter verschillende standaard instellingen bij eenzelfde TENS-vorm. Het is voor de auteurs moeilijk gebleken een eenduidige conclusie te trekken met betrekking tot de instelparameters per TENS-vorm. Uiteindelijk is besloten om één bron als leidraad te nemen (3). Bij de beschrijving van de achtergrond van het overzichtsartikel is tevens geconstateerd dat Acupuncture-Like TENS (AL-TENS) niet hetzelfde beschreven is. In Koel wordt vermeld dat AL-TENS overeenkomsten heeft met Burst-TENS, terwijl in Van Zutphen wordt beschreven dat AL-TENS vergelijkbaar is met Low Frequency TENS (3, 4). Uit de parameters van AL-TENS die beschreven worden in de artikelen is


in de huidige studie besloten dat AL-TENS meer overeenkomsten heeft met Low- Frequency TENS. In dit overzichtsartikel zijn drie meta-analyses en één systematic review opgenomen (24, 25, 26, 27). Deze artikelen bestaan uit meerdere RCT’s die voor 2000 gepubliceerd zijn. De vraag was of deze onderzoeken geïncludeerd hadden moeten worden. Naar aanleiding van het onderzoek van Carroll et al is namelijk door de opdrachtgever besloten alleen artikelen tussen 2000 en 2004 te includeren (9). Er is bekeken of er overlap was in gebruikte RCT’s tussen Carroll et al en de meta-analyses en de systematic review. Er is enige overlap geconsta-

Deze TENS-vorm wordt in de artikelen niet verduidelijkt en onbekend is wat de auteurs van deze onderzoeken hiermee bedoelen. Om deze reden kan geen uitspraak worden gedaan over deze TENS- vorm.

Twee meta-analyses zijn gebaseerd op dezelfde onderzoeken (25, 26). Opmerkelijk is dat de parameters en het aantal patiënten niet overeenkomstig zijn beschreven. In de artikelen zijn verschillende instrumenten voor pijnmeting gebruikt, wat resulteert in een nog grotere heterogeniteit in de outcome. In het merendeel van de artike-

“... onderzoeken zijn geïncludeerd wanneer de onderzoeksgroep bestond uit chronische pijnpatiënten...” teerd, echter in de systematic review en meta-analyses zijn ook RCT’s opgenomen die niet in het artikel van Carroll et al voorkomen. Om deze reden is besloten de artikelen in te sluiten (9, 24, 25, 26, 27). Bij het lezen en analyseren van de artikelen is opgemerkt dat de artikelen de TENS-vormen niet overeenkomstig vermelden. Zo is in Milne et al een pulsbreedte van 100 ms bij het gebruik van Conventional TENS vermeld, terwijl Brosseau et al een pulsbreedte van 200 µs beschrijft (24, 26). In de artikelen van Milne et al en Brosseau et al wordt geschreven over de New-wave mode respectievelijk de Nu-wave form (25, 26).

len is gebruik gemaakt van VAS voor pijnvermindering, in enkele artikelen wordt echter gebruik gemaakt van andere meetinstrumenten, zoals de Numerical Rating Scale (21) en de McGill Pain Questionnaire (18, 26). Een advies voor het bevorderen van de homogeniteit is in een volgend onderzoek het gebruikte meetinstrument vast te stellen als inclusiecriterium. In vijf artikelen is de VAS-score significant verlaagd. Er is echter niet in elk artikel een p-waarde vermeld. Tevens verschilde de p-waarde in de artikelen sterk, waardoor de klinische relevantie ter discussie staat.

15

Conclusie Er kan geconcludeerd worden dat alle geïncludeerde artikelen van voldoende methodologische kwaliteit zijn. Wat betreft het effect van TENS op chronische pijn is voor zowel een positief effect als geen effect evidentie gevonden. Er zijn echter meer artikelen die een positief effect

behandelduur met TENS bij patiënten met chronische pijn dient plaats te vinden. Dankbetuiging Dank gaat ten eerste uit naar Michel Kraima voor het beschikbaar stellen van de beroepsopdracht en zijn kritische blik ten aanzien van de opdracht. De auteurs willen tevens Kiek van der Putte bedanken voor

“...veel waarde gehecht aan randomisatie en blindering ...”

van TENS beschrijven. Er zijn aanwijzingen dat TENS een overwegend positief effect bewerkstelligt bij de behandeling van chronische pijn. In deze literatuurstudie is evidentie voor TENS bij de behandeling van osteoarthritis (OA). Drie artikelen laten een significant positief effect zien, het verschil in behandelduur is echter te groot om een aanbeveling te doen met betrekking tot deze parameter van TENS bij OA (19, 21, 27). De in te stellen frequentie kan globaal ingedeeld worden in twee groepen: een groep van rond de 100 Hz met een spreiding van 70 Hz tot 110 Hz en een groep van ongeveer 5 Hz met een spreiding van 1 Hz tot 30 Hz. De pulsbreedte wordt overwegend rond de 200 µs ingesteld met een spreiding van 80 µs en 250 µs. De variatie in behandelduur is groot en wordt op diverse manieren beschreven. Verder onderzoek naar de

16

haar inzet en haar adviezen, Martin van der Esch voor zijn taak als inhoudsdeskundige en Raymond Ostelo voor zijn adviezen ten aanzien van de zoekstrategie. Literatuurlijst 1. Kleef M. van, Weber W.E.J., Winter F., Zuurmond W.W.A., (2000), Handboek pijnbestrijding, Leusden 2. Cranenburgh B. van, (2002), Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief, Maarssen 3. Koel G., (2000),Transcutane Elektro Neuro Stimulatie, Hengelo 4. Zutphen H. van, (2001), Nederlands leerboek der fysische therapie in engere zin deel 1, Maarssen 5. Oosterhof J., Anderegg Q., Kersten H., Crul B., (2003), TENS bij chronische pijn, Bussum 6. Borg H.A.A. van der, Sluijter S.M.C., (2005), De behandeling van chronische pijnsyndromen met TENS: een overzicht van instelparameters, Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische Opleidingen, instituut Fysiotherapie.

7. www.Cochrane.nl 8. www.CBO.nl 9. Carroll D., Moore R.A., McQuay H.J., Fairman F., Tramèr M., Leijon G., (2004), Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain (Cochrane review), The Cochrane Library, Issue 3, 2004 10. Bjordal JM, Johnson MI, Ljunggreen AE, (2003), Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain, Eur J Pain;7(2):181-8. 11. Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendelft WJJ, Bouter LM, (2004), Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 4 12. Hou CR, Tsai LC, Cheng KF, Chung KC, Hong CZ, (2002), Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity, Archives of Physical Medicine & Rehabilitation Oct; 83(10): 1406-14 13. Pelland Lucie, Brosseau Lucie, Casimiro Lynn, Robinson Vivian, Tugwell Peter, Wells George, (2004), Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 4 14. Pengel HM, Maher CG, Refshauge KM, (2002), Systematic review of conservative interventions for subacute low back pain, Clinical Rehabilitation. Vol 16(8) (pp 811-820) 15. Price CIM, Pandyan AD, (2004), Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain (Cochrane Review), The Cochrane Library, Issue 4 16. Bloodworth DM, Nguyen BN, Garver W, Moss F, Pedroza C, Tran T, Chiou-Tan FY, (2004), Comparison of stochastic vs. conventional transcutaneous electrical stimulation for pain modulation


in patients with electromyographically documented radiculopathy, Am J Phys Med Rehabil. Aug;83(8):584-91. 17. Breit R, Van der Wall H, (2004), Transcutaneous electrical nerve stimulation for postoperative pain relief after total knee arthroplasty, J Arthroplasty. Jan;19(1):45-8. 18. Al-Smadi J, Warke K, Wilson I, Cramp AF, Noble G, Walsh DM, Lowe-Strong AS, (2003), A pilot investigation of the hypoalgesic effects of transcutaneous electrical nerve stimulation upon low back pain in people with multiple sclerosis, Clin Rehabil. Nov;17(7):742-9. 19. Cheing GL, Tsui AY, Lo SK, Hui-Chan CW, (2003), Optimal stimulation duration of tens in the management of osteoarthritic knee pain, J Rehabil Med. Mar;35(2):62-8 20. Koke AJ, Schouten JS, Lamerichs-Geelen MJ, Lipsch JS, Waltje EM, van Kleef M, Patijn J., (2004), Pain reducing effect of three types of transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic pain: a randomized crossover trial, Pain Mar;108(1-2):36-42 21. Ng MM, Leung MC, Poon DM, (2003), The effects of electro-acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation on patients with painful osteoarthritic knees: a randomized controlled trial with follow-up evaluation, J Altern Complement Med. 2003 Oct;9(5):641-9 22. Tsukayama H, Yamashita H, Amagai H, Tanno Y, (2002), Randomised controlled trial comparing the effectiveness of electroacupuncture and TENS for low back pain: a preliminary study for a pragmatic trial, Acupuncture in Medicine Dec; 20(4):175-80 23. Yokoyama M, Sun X, Oku S, Taga N, Sato K, Mizobuchi S, Takahashi T, Morita K., (2004), Comparison of percutaneous electrical nerve stimulation with transcutaneous electrical nerve stimulation for long-term pain relief in patients with chronic low back pain, Anesth Analg. Jun;98(6):1552-6, table of contents


24. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, Tugwell P, (2004), Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand (Cochrane Review), The Cochrane Library, Issue 4 25. Brosseau L., Milne S., Robinson V., Marchand S., Shea B., Wells G., Tugwell P., (2002), Efficacy of the transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a meta-analysis, Spine Mar 15;27(6):596-603 26. Milne S., Welch V., Brosseau L., Saginur M., Shea B., Tugwell P., Wells G., (2004), Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain (Cochrane review), The Cochrane Library, Issue 3, 2004 27. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P, Wells G, (2004), Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis (Cochrane Review), The Cochrane Library, Issue 4

17

KNGF Beweegprogramma’s brengen mensen met chronische aandoening in beweging drs. MWA Jongert, Dr. Ir. AMJ Chorus, Dr. M. Hopman-Rock

Inleiding In de komende tijd zal bewegen een belangrijke(re) rol gaan spelen in zowel de preventieve als curatieve gezondheidszorg. De fysiotherapeut kan hierbij een sleutelfiguur worden. Daarom is er vanuit het KNGF in samenwerking met TNO (en diverse externe partners) sinds eind 2003 gewerkt aan de ontwikkeling van beweegprogramma’s voor mensen met chronische aandoeningen. VWS heeft deze ontwikkeling financieel ondersteund. Na een periode waarin er relatief veel werk achter de schermen heeft plaatsgevonden wordt de implementatie van de beweegprogramma’s nu steeds duidelijker zichtbaar voor de, in de praktijk werkzame, fysiotherapeuten. Het grote aantal aanmeldingen voor de informatiebijeenkomsten geeft aan dat er binnen de fysiotherapie veel belangstelling voor de be-

drs. MWA Jongert, Dr. Ir. AMJ Chorus en Dr. M. Hopman-Rock zijn allen werkzaam bij TNO Kwaliteit van Leven, Leiden

18

Mensen met een chronische aandoening bewegen minder dan gemiddeld, terwijl juist steeds helderder wordt dat gedoseerd bewegen een belangrijke preventieve maatregel is voor tal van aandoeningen en lichamelijke problemen. Het KNGF heeft samen met TNO verschillende “beweegprogramma’s” ontwikkeld voor verschillende doelgroepen. De fysiotherapeut kan zich binnen deze beweegprogramma’s profileren als de deskundige en begeleider van mensen die juist dat extra beetje hulp nodig hebben.

weegprogramma’s bestaat. In dit artikel wordt ingegaan op de achtergronden van de KNGF beweegprogramma’s. Het belang van bewegen voor de gezondheid Regelmatig bewegen heeft een gunstig effect op de algemene gezondheidstoestand. Lichaamsbeweging verlaagt de kans op hart- en vaatziekten, osteoporose, diabetes mellitus type 2, dikke darmkanker, angst en depressie (Pate, 1995, VWS 2001). Daarnaast heeft lichamelijke activiteit een directe en een indirecte invloed op het risico op hart- en vaatziekten, en kan een gunstig effect hebben op bloeddruk, lichaamsgewicht, het profiel van

vetten in het bloed en rookgedrag (Coumans, Leurs, 2001). Er is overtuigend bewijs dat bewegen een gunstig effect heeft op het beloop van de aandoening voor coronaire hartziekten, type 2 diabetes mellitus en obesitas. Er zijn (sterke) aanwijzingen dat dit het geval is voor COPD, osteoporose, CVA, reumatoide artritis en artrose (VWS, 2001). Het is echter gebleken dat circa de helft van de Nederlandse bevolking onvoldoende lichamelijk actief is (Ooijendijk et al, 2002, Kemper en Ooijendijk, 2004). Er wordt geschat dat in Nederland jaarlijks 7.000 mensen sterven als gevolg van inactiviteit (nota Sport, Bewegen en Gezondheid, VWS 2001). De kosten die hieruit voort-


vloeien worden berekend op 744 miljoen per jaar, dat is 1.8% van de totale uitgaven aan de volksgezondheid (Proper et al, 2004). Het activeren van mensen die onvoldoende lichamelijk actief zijn kan daarom een belangrijke bijdrage leveren aan de volksgezondheid (Tuinman, 2001, VWS, 2001). Bewegen voor gezondheid en bewegen voor fitheid In het verleden waren veel beweegadviezen gericht op het vergroten van de fitheid (het maximaal aëroob duuruithoudingsvermogen). Sinds circa 1995 worden deze adviezen wat meer genuanceerd, waarbij er een onderscheid gemaakt tussen bewegen voor fitheid en bewegen voor gezondheid (Pate, 1995). Bij bewegen voor fitheid ligt de intensiteit relatief hoog (3 keer per week 50-60% VO2max of 60-70% van de maximale hartfrequentie). Bij het verbeteren van de fitheid is deze

moeten bedragen. Om dit te bereiken hoeven we niet per se intensief te gaan sporten. We kunnen deze hoeveelheid energieverbruik al halen door ongeveer 30 minuten per dag te wandelen (ca. 5-6 km/uur), of door te fietsen 15 km/uur. Deze lichamelijke activiteiten hoeven hierbij niet eens aaneengesloten uitgevoerd te worden; in plaats van 1 keer 30 minuten is 2 keer 15 minuten of 3 keer 10 minuten ook toegestaan. Nederlandse Norm Gezond Bewegen In Nederland heeft de kennis over het bewegen voor gezondheid geleid tot het formuleren van de Nederlands Norm Gezond Bewegen (NNGB). De Nederlandse Norm Gezond Bewegen geeft de minimale hoeveelheid lichaamsbeweging die nodig is om de gezondheid positief te beïnvloeden. Voor volwassenen komt deze norm neer op:

“ werk aan een gerichte vorm van bewegingsstimulering waarbij het individueel haalbare wordt nagestreefd...”

intensiteit van groot belang. Om significante gezondheidseffecten te bereiken hoeft de nadruk echter minder op een hoge intensiteit te liggen. Deze zijn ook op een lagere intensiteit al te behalen; de nadruk ligt hierbij op het totale energieverbruik door lichamelijke activiteit. Om de gezondheid positief te beïnvloeden zou het energieverbruik door lichamelijke activiteit ten minste 150-200 kcal per dag


30 minuten matig intensieve lichamelijke activiteit op ten minste 5 en bij voorkeur 7 dagen van de week. Matig intensieve lichamelijke activiteit betekent voor: • volwassenen (18-55 jaar): 4 6,5 MET’s (metabole equivalenten) • ouderen (55+) : 3 - 5 MET’s (De afkorting MET staat voor metabool equivalent, een maat voor energieverbruik. 1 MET komt over-

een met het niveau van de ruststofwisseling en dus de hoeveelheid energie die je verbruikt als je stil zit of ligt. De zuurstofopname is dan circa 3.5 ml/kg lichaamsgewicht per minuut.) Voor volwassenen is een half uur wandelen met een loopsnelheid van (minstens) 5 km per uur genoeg om te voldoen aan de NNGB. Deze norm is gebaseerd op epidemiologisch onderzoek naar de effecten van bewegen op de gezondheid. In principe geldt het streven ook voor mensen met een chronische aandoening. Het kan echter zijn dat deze norm door mensen met chronische aandoeningen mogelijk als zwaarder ervaren wordt dan door een ‘gezond’ persoon. Het kan zelfs voorkomen dat het gewenste activiteiten niveau door de ernst van de pathologie niet haalbaar zal zijn. Binnen de beweegprogramma’s wordt daarom de NNGB niet als heilig beschouwd. Het devies luidt dan: “werk aan een gerichte vorm van bewegingsstimulering waarbij het individueel haalbare wordt nagestreefd”. Om de gezondheidswinst door middel van bewegen te kunnen behalen is een systematische aanpak noodzakelijk (Leurs et al, 2000). De Nederlandse overheid heeft daarom het activeren van de bevolking tot een speerpunt van haar beleid gemaakt. Plannen VWS in nota Sport, Bewegen en Gezondheid De overheid heeft in haar beleidsnota Sport, Bewegen en Gezondheid in 2001 (VWS, 2001) als doelstellingen geformuleerd dat: • De helft van de Nederlandse bevolking kennis heeft over de Nederlandse Norm Gezond Bewe-

19

% normactief [95% BI*]

% normactief [95% BI*]

Mannen

vrouwen

mannen

vrouwen

18-64

18-64

65 jaar en

65 jaar en

ouder

ouder

Spijsverteringsaandoeningen

54 [27;81]

43 [25;61]

62 [21;100]

64 [27;100]

hart- en vaatziekten

60 [48;72]

39 [21;57]

40 [30;50]

30 [20;40]

Artrose

45 [25;65]

39 [29;49]

38 [16;60]

31 [19;43]

overige aandoeningen

45[31;59]

31 [21;41]

48 [26;70]

28 [16;40]

neurologische aandoeningen

50 [32;68]

32 [22;42]

59 [35;83]

33 [15;51]

Kanker

37 [13;61]

61 [45;77]

60 [38;82]

22 [2;42]

diabetes mellitus

51 [37;65]

49 [37;61]

61 [45;77]

24 [12;36]

astma/copd

38 [24;50]

44 [34;54]

38 [16;60]

22 [10;34]

overige chronische aandoeningen

46 [31;51]

45 [37;53]

41 [27;55]

29 [17;41]

totale groep chronische aandoeningen

46 [42;50]

42 [38;46]

45 [39;51]

28 [24;32]

52

55

68

46

bewegingsstelsel

referentie algemene bevolking 2001 (CBS,2003)

Tabel 1 Percentage dat voldoet aan de NNGB uitgesplitst naar chronische aandoening, leeftijd en geslacht (Chorus en Hopman-Rock, 2003). * BI=betrouwbaarheidsinterval. NB: Vetgedrukte percentages zijn statistisch significant verschillend van het percentage van de referentiegroep.

gen. Dit was 0% van de bevolking in 1998. • Het percentage inactieve Nederlanders daalt tot 8% in 2010. Dit was 12% in 1998. • De helft van de Nederlanders voldoende beweegt om de gezondheid te bevorderen. Dit was 40% van de Nederlandse bevolking in 1998. Hieruit volgde dat 14% van de Nederlandse bevolking meer zou moeten gaan bewegen. Enerzijds ontbrak het bij de mensen in Nederland aan kennis over wat zij moeten doen

20

aan lichaamsbeweging om de gezondheid te bevorderen. Anderzijds kan bewegingsstimulering alleen tot een resultaat leiden als de intentie om in beweging te komen wordt omgezet in concreet (beweeg)gedrag (Ooijendijk et al, 2002). In de afgelopen jaren is er een positieve trend waarneembaar waarbij er een toename is opgetreden van het aantal mensen dat voldoet aan de NNGB. In 1998 voldeed ca. 40% van de Nederlanders aan de NNGB, in 2000 was dit 44,9% en in 2003 was dit 47,6%. Uiteraard is dit nog steeds niet voldoende. Hierdoor

blijft het beleid van VWS op dit gebied gehandhaafd. Ook is het activeren van mensen met een chronische aandoening een onderdeel dat extra aandacht vergt (zie beneden). De rol van de fysiotherapeut Op het terrein van de preventie en bewegen zijn meerdere disciplines actief. De fysiotherapeut kan hierin een sleutelrol spelen. Het beïnvloeden van beweeggedrag behoort immers bij uitstek (en van oudsher) tot het domein van de fy-


siotherapeut. Het is echter wel belangrijk dat de fysiotherapeut zich goed positioneert. De kracht van de fysiotherapeut ligt met name in het aanbieden van een programma gericht op het structureel veranderen van het beweeggedrag van mensen. De fysiotherapeut onderscheidt zich doordat hij/zij gespecialiseerd is in het begeleiden van mensen met een verminderde belastbaarheid van het bewegingsapparaat, van chronisch zieken en van ouderen. Daarnaast is ook denkbaar dat de fysiotherapeut een coördinerende rol op zich neemt. In een intake kan de fysiotherapeut vaststellen welke mensen in aanmerking komen voor reguliere sporten bewegingsactiviteiten, welke mensen aangepaste vormen van bewegen nodig hebben en voor welke mensen fysiotherapeutische begeleiding of therapie vereist is. Wie zijn met name inactief? In Nederland zijn te veel mensen inactief (Kemper en Ooijendijk, 2004, Ooijendijk, 2002). Chronisch zieken vormen wat dit betreft een bijzondere risicogroep. De resultaten van de quick scan (Chorus en Hopman-Rock, 2003, 2004) laten zien dat uitgaande van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen mensen met chronische aandoeningen in alle leeftijdsgroepen lichamelijk minder actief zijn dan mensen in de algemene bevolking. In de leeftijdsgroep 18-64 jarigen vormen bij mannen de groepen astma / COPD en overige chronische aandoeningen en bij vrouwen de groepen artrose, andere aandoeningen van het bewegingsstelsel en neurologische aandoeningen de belangrijkste risicogroepen voor bewegingsarmoede. In de leeftijds-


groep 65 jaar en ouder zijn de belangrijkste risicogroepen mannen met hart- en vaatziekten, astma / COPD en overige chronische aandoeningen en vrouwen met hart- en vaatziekten, artrose, andere aandoeningen van het bewegingsstelsel, kanker, diabetes mellitus, astma / COPD en overige chronische aandoeningen (Chorus en Hopman-Rock, 2003). Bovendien blijken vrouwen met chronische aandoeningen in de leeftijdsgroep 65 jaar en ouder een belangrijke risicogroep voor totale inactiviteit (zie tabel 1). Determinanten (in)activiteit chronisch zieken Belangrijke determinanten voor de mate van lichamelijke (in)activiteit

een arts of (para-)medische professional; en tot slot de fysieke omgeving als toegankelijkheid van faciliteiten en beschikbaarheid van materialen om thuis te kunnen bewegen (Chorus en Hopman-Rock, 2003, 2004). Prioriteiten, keuzes doelgroepen Het aantal chronisch zieken is geschat op ten minste 1.5 miljoen; op circa 10% van de totale bevolking (Chorus en Hopman-Rock, 2004). De prevalentie van het aandeel chronisch zieken en de mate waarin personen aan meerdere chronische ziekten lijden neemt toe met de leeftijd. Op basis van de bevolkingsgroei en de vergrijzing is te verwachten dat

“...het is echter wel belangrijk dat de fysiotherapeut zich goed positioneert...”

bij chronisch zieken zijn ziektespecifieke determinanten zoals het aantal chronische aandoeningen, het langzaam verslechteren van de gezondheidstoestand, pijn, zichtbare lichamelijke beperkingen, beperkingen in het sociaal functioneren, beperkingen in het mentaal functioneren, vermoeidheid, onder controle van een arts en het zelf controle uit kunnen oefenen op de gezondheid; beweeggedrag als sportverleden en plezierige herinneringen en goede ervaringen met sporten in het verleden, ervaren moeite, intensiteit, en de eigen controle over de training; sociale steun van familie, vrienden en professionele steun van

het aantal mensen met een chronische aandoening in de komende 20 jaar toeneemt met ten minste 25%. Het beleid van VWS is gericht op de positieve effecten die bewegen kan hebben op de volksgezondheid. Vanwege de schaarste van de financiële middelen moeten gerichte keuzes gemaakt worden voor prioritaire groepen bij de bewegingsstimulering. Daarom zijn voor de ontwikkeling van de KNGF beweegprogramma’s, in overleg met VWS, specifieke patientgroepen gekozen. Dit is gebeurd op basis van de volgende criteria: • de prevalentie van de aandoening;

21

• de

mate van inactiviteit van de patiënten; • de mate van evidentie van de effectiviteit van bewegen voor de aandoening; Er is zo veel mogelijk aangesloten bij reeds bestaande initiatieven om overlap in beweegaanbod te voorkomen. Doel KNGF Beweegprogramma’s Het primaire doel van de beweegprogramma’s is bewegingsstimulering gericht op het terugdringen van het aantal inactieve mensen in Nederland en op het vergroten van het aantal mensen dat voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. De beweegprogramma zijn meer dan alleen sportstimuleringsprogramma’s, het zijn life-style interventies gericht op het ontwikkelen van een gezonde (actieve) leefstijl. Het uitgangspunt hierbij is dat de fysiotherapeut alleen die mensen begeleidt voor wie de begeleiding onmisbaar is. Deze begeleiding heeft in principe een tijdelijk karakter. Structurele verandering van het beweeggedrag Indien men het beweeggedrag van mensen structureel wil veranderen moet men aansluiten bij de fasen van gedragsverandering (Coumans en Leurs, 2000). Afhankelijk van de fase van gedragsverandering wordt aan de betrokkenen gerichte informatie aangeboden. De bedoeling is om hiermee geleidelijk aan de verschillende fasen van gedragsverandering te doorlopen. Dit proces vindt plaats onder begeleiding van een fysiotherapeut.

22

Naast de fasen van gedragsverandering moet men rekening houden met de belangrijkste psychologische oorzaken van beweeggedrag. Dit zijn de verwachte uitkomsten van het beweeggedrag (negatief en positief) en de mate waarin de betrokkene in staat denkt te zijn het gewenste beweeggedrag te vertonen, de zelf-effectiviteit (Dijkstra, 2002). In de KNGF beweegprogramma’s vormt het planmatig vergroten van de zelf-effectiviteit een wezenlijk onderdeel. Zo is er voor gekozen om de betrokkene te laten ervaren welke intensiteit van bewegen gewenst is. Hierdoor merkt de cliënt dat hij/zij daadwerkelijk in staat is om een actieve leefstijl te ontwikkelen. De fysiotherapeut laat de betrokkenen ervaren dat het gewenste niveau bereikbaar is, dat het met activiteiten uit het dagelijkse leven te halen is. Bovendien wordt aangegeven hoe

men nadat zij een (poli)klinisch revalidatieprogramma hebben gevolgd. Ook voor deze mensen kunnen de beweegprogramma’s een oplossing bieden. Opgemerkt dient te worden dat deze beweegprogramma’s zeker niet bedoeld zijn om de revalidatie in de tweede lijn te vervangen. De programma’s richten zich op mensen die aan deze revalidatieprogramma’s hebben deelgenomen (bv na een myocardinfarct), maar die ondanks de deelname aan de revalidatieprogramma’s toch niet in staat zijn gebleken zelfstandig zonder fysiotherapeutische begeleiding een voldoende actieve leefstijl te ontwikkelen. Ook kunnen beweegprogramma’s, als dit noodzakelijk is, ingezet worden om eerder bereikte effecten te behouden, denk hierbij bijvoorbeeld aan COPD- patiënten. Dit laatste

“...mensen met chronische aandoeningen zijn lichamelijk minder actief...”

met enige creativiteit de gevraagde hoeveelheid lichaamsbeweging in het dagelijks leven geïntegreerd kan worden. Naast activeren soms ook onderhoud Tijdens de ontwikkeling van de beweegprogramma’s is duidelijk naar voren gekomen dat er voor sommige groepen ook behoefte bestaat aan onderhoudsprogramma’s. Bijvoorbeeld voor mensen met COPD en/of hartaandoeningen is er behoefte aan een aanbod van beweeg-activiteiten waar deze mensen kunnen instro-

geldt uitsluitend als de fysiotherapeutische begeleiding daadwerkelijk een toegevoegde waarde heeft, bijvoorbeeld voor mensen die dit doel niet zelfstandig kunnen behalen. Wat is uniek aan beweegprogramma’s? Genoemde programma’s kennen een unieke opzet, omdat zij gericht zijn op het verminderen van de medische consumptie. Binnen maximaal 12 weken wordt getracht de drempels voor een actieve leefstijl weg te nemen, de zelf-


KNGF folders ten behoeve van cliënten van de KNGF beweegprogramma’s

effectiviteit van de patiënten te vergroten en de patiënten te leren om zoveel mogelijk zelfstandig te gaan bewegen. Het zelfstandig bewegen kan alleen gebeuren, binnen sportverenigingen, sportscholen of bij aanbieders van aangepast sporten dan wel specifieke sportgroepen voor patiënten (zoals Hart in Beweging). Samenstelling beweegprogramma’s De beweegprogramma’s kennen een methodische aanpak. Het protocol is beschreven in handboeken die door het KNGF worden uitgegeven. De beweegprogramma’s bestaan uit de volgende onderdelen: • Intake, inclusief de doelgroep


gerichte scan, waarbij het aanvangsniveau van de patiënt wordt vastgesteld. Zoals eerder aangegeven worden ook de fase van gedragsverandering en de, door de cliënt ervaren, drempels/barrières vastgesteld. Bij de intake wordt bekeken of de vereiste medische gegevens aanwezig zijn en of de cliënt past binnen de inclusiecriteria voor deelname aan het programma. Tijdens de intake worden inspanningstesten uitgevoerd. • Training; Minimaal 2 keer per week, bij voorkeur 3 keer per week. Gezien de doelstelling van het programma - activering en zelfeffectiviteit - wordt van de client verwacht dat hij bewegen ook in het dagelijks leven inpast waardoor de beweeg- en trai-

ningsdoelstellingen gehaald of onderhouden kunnen worden. • Informatieoverdracht. • Herhaling scan. Aan het programma worden de volgende eisen gesteld: • Het programma is maatwerk (individuele interventie in groepsverband). • De noodzakelijke veiligheidseisen worden gehanteerd (o.a. werken met calamiteitenplan, reanimatie deskundigheid aanwezig bij uitvoering). • Het programma sluit aan bij de individuele wensen en doelstellingen van de cliënt. • Het programma is gericht op het wegnemen van eventuele barrières om te bewegen. • Het programma vergroot de

23

zelfeffectiviteit van de cliënt. • Het programma vergroot de sociale steun. • Het programma voelt veilig aan. • Het programma wordt begeleid door een fysiotherapeut die aanvullend geschoold is voor het beweegprogramma. • Het programma wordt aangeboden in een (praktijk)ruimte die voldoet aan specifieke inrichtingseisen. • De intensiteit van het programma is passend. • Het terugkrijgen van plezier in bewegen heeft een hoge prioriteit. • Uitval wordt vermeden, onder andere door het voorkomen van blessures en appeleren aan de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt. • Doelstelling van het programma is uiteindelijk uitstroom naar regulier beweeg- en sportaanbod (zelfstandigheid van de cliënt); uiteraard alleen als de cliënt voldoet aan de uitstroomcriteria en zelf de wens heeft hieraan deel te nemen. Projectplanning Nadat VWS eind 2003 de lichten op groen had gezet is hard gewerkt aan de ontwikkeling van diverse beweegprogramma’s. Tot nu toe zijn beweegprogramma’s ontwikkeld voor: • mensen met COPD (in samenwerking KU Leuven) • mensen met diabetes mellitus type 2 (in samenwerking met de DVN) • mensen met hartaandoeningen (in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapeuten in de Hartrevalidatie, NVFH, en Hart In Beweging, HIB).

24

Aan de aanpassing van beweegprogramma’s voor mensen met artrose van heup en knie wordt momenteel gewerkt en de ontwikkeling van een programma voor mensen met osteoporose wordt momenteel voorbereid. Naast het ontwikkelen van beweegprogramma’s is druk gewerkt aan de afstemming met diverse veldpartijen en met organisaties als VWS, NISB en NEBASNSG. Door het NPi zijn de vereiste com-

ma’s. Fysiotherapeuten die de beweegprogramma’s willen gaan aanbieden kunnen hiervoor een licentie afsluiten bij het KNGF. Monitoring Nadat de beweegprogramma’s geimplementeerd zijn wordt de uitvoering hiervan via een web-based registratie gemonitored. Een webbased registratiesysteem is ontwikkeld door TNO Kwaliteit van

“... de fysiotherapeut begeleidt alleen die mensen voor wie de begeleiding onmisbaar is...” petenties beschreven en zijn na/bijscholingsmodules ontwikkeld. Nadat de competenties waren beschreven zijn er door 2 scholingsaanbieders (TRO en NPI) nascholingscursussen ontwikkeld; een basismodule, en specifieke modules voor COPD, diabetes mellitus type 2 en hartaandoeningen. Inmiddels hebben 120 fysiotherapeuten de eerste scholingsmodules gevolgd. De voor het najaar aangekondigde informatie workshops zijn inmiddels volgeboekt, er hebben zich 230 fysiotherapeuten voor aangemeld. Het KNGF heeft software ontwikkeld die ondersteuning biedt bij het uitvoeren van de intake en de beweegprogramma’s. Ten behoeve van cliënten zijn folders ontwikkeld. Momenteel wordt gewerkt aan de implementatie van de beweegprogramma’s. Alle grote zorgverzekeraars zijn inmiddels op de hoogte gebracht van de beweegprogram-

Leven. Een pilot voor de technische haalbaarheid hiervan wordt momenteel afgerond. Door de monitoring kan bekeken worden hoeveel patiënten via de fysiotherapeut gaan bewegen, hoe hoog de compliantie is, hoeveel uitvallers er zijn. Bovendien wordt de nieuwe rol van de fysiotherapeut hierbij getoetst en is benchmarking mogelijk. Inpassing binnen de ketenzorg Een goede afstemming binnen de ketenzorg is noodzakelijk om tot een succesvolle implementatie van de beweegprogramma’s te komen. In de komende periode zal getracht worden deze afstemming tot stand te brengen. Het is wenselijk dat de beweegprogramma’s hierbij niet worden aangeboden als losse onderdelen van de zorg, maar als onderdeel van een totaal zorgpakket. De be-


weegprogram-ma’s worden hierbij uitsluitend aangeboden aan cliënten die er niet in geslaagd zijn om zelfstandig voldoende lichamelijk actief te zijn. Patiënten zullen veelal in de beweegprogramma’s instromen op advies van zorgverleners, bijvoorbeeld huisartsen of medisch specialisten. Het goed implementeren van de KNGF beweegprogramma’s zal een kritische succesfactor zijn. De inpassing binnen de ketenzorg is noodzakelijk voor een goede verwijzing en instroom van patiënten. Maar ook voor de continuering van het gezonde beweeggedrag en voor het aantonen van de effectiviteit is de inpassing binnen de ketenzorg essentieel. Tenslotte is de kans op vergoeding door zorgverzekeraars aanzienlijk groter wanneer de KNGF beweegprogramma’s niet als losstaande diensten worden aangeboden maar als onderdeel van de totale ketenzorg. Resumé Ontwikkelingen in de gezondheidszorg en in het beleid van VWS leiden er toe dat er voor de fysiotherapie nieuwe kansen ontstaan. Deze kansen liggen ondermeer op het gebied van beweegprogramma’s voor mensen met chronische aandoeningen. Het KNGF heeft samen met TNO en met steun vanuit VWS hiervoor een gericht aanbod ontwikkeld. De ontwikkelde beweegprogramma’s worden in de komende periode geïmplementeerd. Tot nu toe is er vanuit de beroepsgroep veel interesse getoond. Voor een succesvolle implementatie is een goede afstemming met andere aanbieders en een goede inpassing binnen de ketenzorg echter essentieel.


Literatuur Chorus AMJ, Hopman-Rock M. Chronisch zieken en bewegen: een quick scan. Leiden, TNO-rapport PG/B&G 2003.131 Chorus AMJ, Hopman-Rock M. Chronisch zieken en bewegen. In: Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2002/2003, Hildebrandt, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M, Hopman Rock M, TNO, Hoofddorp, 2004 Coumans B, Leurs MTW, Gezond bewegingsadvies voor mensen met een chronisch ziekte, Geneeskunde en Sport, 33, 2, 2000, 16-22 Coumans B, Leurs MTW, Richtlijnen Gezond Bewegen, Geneeskunde en Sport, 34, 4, 2001 Dijsktra, A, Het veranderingsfasenmodel als leidraad bij het motiveren tot en begeleiding van gedragsverandering bij patiënten, Ned. T. Fysiotherapie, 112, 3, 2002, 62-68 Hildebrandt VH, Ooijendijk WTM Stiggelbout M, Hopman -Rock, M, Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2002-2003, TNO, Hoofddorp, 2004 Kemper HCG, Ooijendijk WTM, De Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen, in Hildebrandt VH, Ooijendijk WTM Stiggelbout M, Hopman -Rock, M, Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2002-2003, TNO, Hoofddorp, 2004 Ooijendijk WTM, Hildebrandt VH, Stiggelbout M, Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2000-2001, TNO PG, TNO Arbeid, Heerhugowaard, 2002 Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C et al, Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine, JAMA 273, 5, 1995, 402-407 Prochaska JO, Marcus BH, The transtheoretical model: Application to exercise, Chapter 6 in: Dishman RD, Advances in Exercise Adherence. Human Kinetics, Champaign, Illinois, 1994 Proper KI, Chorus AMJ, Hildebrandt

VH, De gezondheidszorgkosten in Nederland als gevolg van onvoldoende lichamelijke activiteit en sportblessures, In: Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2002/2003, Hildebrandt, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M, Hopman Rock M, TNO, Hoofddorp, 2004 Tuinman AG, Een lichamelijk actieve leefstijl, de beste koop voor de algemene gezondheid? Position Statement FIMS, Geneeskunde en sport, 34, 6, 2001, 220-221 VWS, nota Sport, Bewegen en Gezondheid, nota VWS, Den Haag, 2001

25

Tijdbesteding Fysiotherapie opnieuw in beeld gebracht Paul Buys, Rudi Steenbruggen

Inleiding Eind 2004 is voor de derde keer in vier jaar het Tijdbestedingsonderzoek Fysiotherapie in Verpleeghuizen gedraaid. In de eerste maanden van 2005 werden de binnengekomen gegevens verwerkt. Deze zijn in maart doorgesproken met afgevaardigden van de huizen die actief aan het onderzoek hebben meegedaan. De eindresultaten zijn aan de hand van het eindrapport, dat medio april verscheen, in een tweetal zeer goed bezochte landelijke bijeenkomsten in april aangeboden aan fysiotherapeuten die in Nederlandse verpleeghuizen werkzaam zijn. Aan het rapport zijn ook een registratieprogramma en een instrument gekoppeld, waarmee de benodigde formatie berekend kan worden.

Drs. Paul Buys is in dienst bij KNGF als coördinerend secretaris Beleidscommissie Beroepsuitoefening Dienstverbanders. Rudi Steenbruggen is Hoofd Zorgteam Fysiotherapie Isala Klinieken te Zwolle en lid van de Commissie Dienstverbanders van het KNGF. Correspondentie: [email protected] o.v.v. “Artikel Tijdsbesteding”.

26

Eind 2004 is voor de derde keer in vier jaar het Tijdbestedingsonderzoek Fysiotherapie in Verpleeghuizen gehouden. Er worden enkele bijzondere tendensen zichtbaar.

Additioneel aan het onderzoek is bij de betrokken instellingen ook informatie opgevraagd betreffende type verpleeghuis, hanteren van registratie en formatieopbouw van de afdeling. Het onderzoek De doelstelling van het onderzoek was om inzicht te krijgen in de verhouding van de tijdbesteding aan de cliëntgebonden werkzaamheden en de niet-cliëntgebonden werkzaamheden. Daarnaast was het de bedoeling om inzicht te krijgen in het gemiddelde aantal behandelcontacten en de tijdsbesteding per cliënt voor bepaalde categorieën. Het onderzoek had ook nu weer een kwantitatief karakter en het was en is op geen enkele manier de bedoeling om uitkomsten tot enigerlei (beroepsinhoudelijke) norm te verheffen. Aan het onderzoek hebben fysio-

therapeuten van 67 afdelingen uit verpleeghuizen meegedaan. De deelnemers was gevraagd om met gebruikmaking van het registratieprogramma hun activiteiten te registreren in de periode van 4 oktober t/m 24 oktober 2004. Zoals achteraf bleek was dit voor een zeer klein aantal huizen niet de meest representatieve periode. Dit tengevolge van vakanties, maar ook ziekte, scholing en verbouwing. Gescoord werd op: • Individuele cliëntencontacten/behandelingen, met uitgebreide subspecifactie, waaronder type contact, hoofddiagnose, opname-indicatie, categorie, tijdbesteding en frequentie. • Groepsbehandelingen met een specificatie naar type, omvang en tijdbesteding. • Indirect cliëntgebonden werkzaamheden. • Niet-cliëntgebonden werk-


Nr.

2 4 5 6 1 3 7 14 10 12 15 9 11 13 8 16

Cliëntencategorie Operatie kniegewricht Amputatie onderste extremiteit Fracturen onderste extremiteit Fracturen bovenste extremiteit Operatie heupgewricht Overige operaties houding-/bewegingsapparaat Fracturen van de wervelkolom Interne aandoeningen CVA Overige neurologische aandoeningen Longproblematiek Overige aandoeningen bewegingsapparaat M. Parkinson en MS Bewegingsarmoede, conditieverbetering Reumatische gewrichtsaandoeningen Overige Gemiddeld

Gemiddeld Gemiddeld aantal contacten aantal contacten per week (2004) per week (2001) 2,5 3,7 2,5 2,8 2,3 3,4 2,3 2,6 2,2 4,1 2,0 2,9 2,0 2,6 2,0 2,7 1,9 2,4 1,8 2,0 1,8 3,3 1,6 2,1 1,6 1,9 1,6 2,0 1,5 1,7 1,3 2,3 1,9

2,4

Verschil 20012004 (in %) -32% -11% -32% -12% -46% -31% -23% -26% -21% -10% -45% -24% -16% -20% -12% -43% -21%

Tab. 1: Overzicht van verschillen in gemiddeld aantal behandelcontacten per week van het onderzoek in 2001 en in 2004

zaamheden. In het onderzoek werd, naast de hoofddiagnosen ‘Somatiek’ en ‘Psycho-geriatrie’, onderscheid gemaakt naar de volgende opname-indicaties: • Revalidatie. • Dagbehandeling. • Longstay. • Poliklinsche behandeling. • Substitutie. Het onderzoek werd uitgevoerd door het KNGF en het bureau Hoeksma, Homans & Menting, organisatie-adviseurs te Enschede en er was voorzien in een help- desk voor de deelnemers. Resultaten

Nr.

Cliëntencategorie

Aantal cliënten absoluut

Aantal cliënten (%)

Percentage cumulatief

10

CVA

2.066

32,9%

33%

12

Overige neurologische aandoeningen

708

11,3%

44%

13

Bewegingsarmoede, conditieverbetering

686

10,9%

55%

11

M. Parkinson en MS

487

7,8%

63%

1

Operatie heupgewricht

454

7,2%

70%

9

Overige aandoeningen bewegingsapparaat

421

6,7%

77%

5

Fracturen onderste extremiteit

281

4,5%

81%

8

Reumatische gewrichtsaandoeningen

216

3,4%

85%

14

Interne aandoeningen

200

3,2%

88%

4

Amputatie onderste extremiteit

186

3,0%

91%

16

Overige

189

3,0%

94%

15

Longproblematiek

108

1,7%

96%

2

Operatie kniegewricht

83

1,3%

97%

6

Fracturen bovenste extremiteit

81

1,3%

98%

3

Overige operaties houding-/bewegingsapparaat

67

1,1%

99%

7

Fracturen van de wervelkolom

Totaal

38

0,6%

100%

6.271

100%

21,0%

Tab. 2: Cliëntencategorieën in volgorde van voorkomen in het onderzoek


Het onderzoek leverde een schat aan gegevens op die goed bruikbaar zijn op diverse manieren om beleid op te baseren. In het kader van dit artikel zal alleen op een aantal hoofdzaken worden ingegaan. In totaal is van 7.958 cliënten de individuele tijdbesteding voor direct cliëntgebonden werkzaamheden in kaart gebracht. Gecorrigeerd voor éénmalige behandelcontacten (21%) betreft het 6.271 cliënten. Er zijn 36.387 individuele behandelcontacten geregistreerd. Daarnaast kreeg 44% van de cliënten ook groepsbehandeling. Indeling naar Hoofddiagnose Op iets meer dan driekwart van de cliënten (ic 78%) is de hoofddiagnose ‘Somatiek’ van toepassing; op iets minder dan een kwart (i.c. 22%) ‘Psycho-geriatrisch’. Bij de hoofddiagnose ‘Somatiek’ is de gemiddelde behandeltijd 21,6 minuten en het gemiddelde aantal individuele contacten per week 2,0.

27

Nr.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Cliëntencategorie Operatie heupgewricht Operatie kniegewricht Overige operaties houding-/bewegingsapparaat Amputatie onderste extremiteit Fracturen onderste extremiteit Fracturen bovenste extremiteit Fracturen van de wervelkolom Reumatische gewrichtsaandoeningen Overige aandoeningen bewegingsapparaat CVA M. Parkinson en MS Overige neurologische aandoeningen Bewegingsarmoede, conditieverbetering Interne aandoeningen Longproblematiek Overige Gemiddeld

In minuten 2004 21,6 23,2 23,1 23,4 21,3 21,5 22,5 19,2 20,8 21,7 20,1 20,9 18,0 19,8 19,7 21,4 21,0

In minuten 2001 18,0 23,5 18,1 20,7 18,6 17,5 20,1 17,6 17,0 20,0 17,5 19,6 14,9 20,0 16,2 17,8 18,4

Verandering 2004-2001 in % ten opzichte van 2001 20% -1% 28% 13% 15% 23% 12% 9% 22% 9% 15% 7% 21% -1% 22% 20% 14%

Tab. 3: Veranderingen in behandeltijd van cliëntencategorieën van 2004 t.o.v. 2001

Voor ‘Psycho-geriatrie’ is dat 18,2 minuten respectievelijk 1,5. De gemiddelde behandeltijd per contact over de hele groep is 21,0 minuten en het gemiddelde aantal contacten per week is 1,9. Indeling naar Opname-indicatie Bezien naar de 5 onderscheiden opname-indicaties is de gemiddelde behandeltijd per cliënt per contact ten opzichte van 2001 toegenomen met 14% (van 18,4 naar 21,0 minuten). Deze toename is het sterkst bij de opname-indicaties ‘Revalidatie’ (met 12% van 20,6 naar 23,6 minuten; 24% van het totaal aantal clienten behelzend) en ‘Longstay’(met 17% van 26,0 naar 18,7 minuten; 46% van het totaal aantal cliënten behelzend). Bezien over de 5 onderscheiden op-

28

name-indicaties is het gemiddelde aantal contacten per week ten opzichte van 2001 afgenomen met 21% (van 2,4 naar 1,9 keer gemiddeld). Voor de twee grootste clientengroepen ‘Longstay’ en ‘Revalidatie’ bedraagt de afname 19% (van 2,1 naar 1,7) respectievelijk 41% (van 4,4 naar 2,6). Indeling naar cliëntencategorie Evenals in het onderzoek van 2001 bestond veel interesse in de verdeling van cliënten en bijbehorende tijdindices over de vooraf onderscheiden en vastgestelde cliëntencategorieën. De ‘Top 6’ hiervan zijn in rangordening ongewijzigd gebleven wat betreft aantal cliënten als percentage van de totale populatie. Dit zijn:

• ‘CVA’

met 32,9 % van het aantal cliënten. • ‘Overige neurologische aandoeningen’; 11,3% • ‘Bewegingsarmoede, conditieverbetering’; 10,9% • ‘M. Parkinson en MS’; 7,8% • ‘Operatie heupgewricht’; 7,2% • ‘Overige aandoeningen bewegingsapparaat’; 6,7% Samen betreft dit 77% van het totaal aantal cliënten. De overige 23% van de cliënten zitten in de overige 10 categorieën. Binnen de top hebben zich wel verschuivingen in cliëntenaantallen voorgedaan. Zo is de groep cliënten die fysiotherapie ontvangen wegens bewegingsarmoede gedaald van 17% naar 11% (10,9%). De groep cliënten die worden behandeld voor overige neurologische aandoeningen is gegroeid van 8% naar 11% (11,3%). Zoals eerder vermeld, bedraagt de gemiddelde behandeltijd per contact (over alle categorieën) 21 minuten. Deze waarde varieert van 18 minuten bij ‘Bewegingsarmoede’ tot ‘23,4 minuten bij ‘Amputatie onderste extremiteit’. Voor de ‘Top 6’ zijn de volgende waarden gevonden: • ‘CVA’ 21,7 minuten tegen 20,0 in 2001; een verandering van 9% • ‘Overige neurologische aandoeningen’ 20,9 minuten tegen 19,6 in 2001; een verandering van 7% • ‘Bewegingsarmoede’ 18,0 minuten tegen 14,9 in 2001; een verandering van 21% • ‘M. Parkinson en MS’ 20,1 minuten tegen 17,5 in 2001; een verandering van 15%


Nr.

2 4 5 6 1 3 7 14 10 12 15 9 11 13 8 16

Gemiddeld aantal contacten per week (2004)

Cliëntencategorie Operatie kniegewricht Amputatie onderste extremiteit Fracturen onderste extremiteit Fracturen bovenste extremiteit Operatie heupgewricht Overige operaties houding-/bewegingsapparaat Fracturen van de wervelkolom Interne aandoeningen CVA Overige neurologische aandoeningen Longproblematiek Overige aandoeningen bewegingsapparaat M. Parkinson en MS Bewegingsarmoede, conditieverbetering Reumatische gewrichtsaandoeningen Overige Gemiddeld

2001Gemiddeld aantal Verschil 2004 (in %) contacten per week (2001)

2,5 2,5 2,3 2,3 2,2 2,0 2,0 2,0 1,9 1,8 1,8 1,6 1,6 1,6 1,5 1,3

3,7 2,8 3,4 2,6 4,1 2,9 2,6 2,7 2,4 2,0 3,3 2,1 1,9 2,0 1,7 2,3

1,9

2,4

-32% -11% -32% -12% -46% -31% -23% -26% -21% -10% -45% -24% -16% -20% -12% -43% -21%

Tab. 4: Procentuele verschillen in gemiddeld aantal contacten per week per cliëntencategorie, vergeleken tussen de tijdsbestedingonderzoeken 2001 en 2004.

Type groepsbehandeling

Aantal cliënten (procentueel)

Gemiddelde tijd per groepsbehandeling in minuten

Gemiddeld aantal groepscontacten per week

MBVO

48%

55

0,7

Aerobics/Fitness

21%

48

1,7

Overige

15%

51

1,0

Loopgroep

8%

49

1,9

Zwemgroep

5%

77

0,9

CVA

3%

45

1,0

Wandelgroep

0%

-

-

Fietsgroep

0%

-

-

100%

52

1,1

Totaal

Tab. 5: Overzicht voorkomende groepsbehandelingen

• ‘Operatie

heupgewricht’ 21,6 minuten tegen 18,0 in 2001; een verandering van 20% • ‘Overige aandoeningen bewegingsapparaat’ 23,1 minuten tegen 18,1 in 2001; een verandering van 28% Het onderzoek geeft aan dat over de hele linie het gemiddeld aantal contacten per week is gedaald van 2,4


tot 1,9. Voor de ‘Top 6’ zijn de cijfers: • ‘CVA’ 1,9 tegen 2,4 in 2001; een verandering van 21% • ‘Overige neurologische aandoeningen’ 1,8 tegen 2,0 in 2001; een verandering van 10%. Dit is de kleinste verandering van alle categorieën. • ‘Bewegingsarmoede’ 1,6 tegen 2,0 in 2001; een verandering van

20% • ‘M.

Parkinson en MS’ 1,6 tegen 1,9 in 2001; een verandering van 16% • ‘Operatie heupgewricht’ 2,2 tegen 4,1 in 2001; een verandering van 46%. Dit is tegelijk ook de grootste verandering van alle categorieën • ‘Overige aandoeningen bewegingsapparaat’ 1,6 tegen 2,1 in 2001; een verandering van 24% Groepsbehandeling Eerder is al aangegeven dat clienten die in groepsbehandeling begrepen zijn niet altijd als unieke cliënten zijn geregistreerd. Het is daarom niet mogelijk exacte uitspraken te doen over het aantal clienten dat groepsbehandeling heeft ontvangen. Bij benadering hebben ongeveer 2.633 cliënten groepsbehandeling ontvangen. De verwachting is overigens dat het werkelijke aantal groter is. Van hen ontvangt 44% ook individuele behandeling. Op basis van de beschikbare cijfers uit het vorige onderzoek betekent dit een absolute verschuiving van 15%. Er lijken dus meer cliënten zowel groepsbehandeling als individuele behandeling te krijgen. Over alle groepstypen genomen is de gemiddelde tijd 52 minuten en het gemiddeld aantal contacten per week 1,1. In het onderzoek bleken in de groepstypes ‘Fietsgroep’ en ‘Wandelgroep’ geen cliënten begrepen te zijn. Gerekend naar cliëntenpopulatie is de ‘Top 3’: • ‘MBVO’ met 43% van de clienten, een gemiddelde tijd per groepsbehandeling van 55 minu-

29

Indirect-cliëntgebonden Werkzaamheden

Procentuele verdeling binnen de categorie

Percentage van het totaal

cliëntenadministratie

22%

4%

looptijd van en naar de cliënten

17%

3%

cliëntgebonden overleg (formeel)

15%

3%

overleg met andere disciplines of derden

12%

2%

overdracht (informeel)

8%

2%

halen/aanvragen van hulpmiddelen e.d.

8%

2%

reistijd ten behoeve van cliënten

5%

1%

wachttijd

4%

1%

aannemen telefoon

4%

1%

overige

4%

1%

voorbereiding groepsactiviteiten

2%

0%

Totaal

100%

20%

Tab. 6: Overzicht mate van voorkomen van indirect-cliëntgebonden werkzaamheden

ten en een gemiddeld aantal groepscontacten per week van 0,7. • ‘Aerobics/Fitness’ met 21% van de cliënten, een gemiddelde tijd van 48 minuten en een gemiddeld aantal contacten van 1,7. • ‘Overige’ met 15% van de clienten, een gemiddelde tijd van 51 minuten en een gemiddeld aantal contacten van 1,0. Voor de drie andere onderscheiden typen zijn de gegevens: • ‘Loopgroep’ met 8% van de clienten, een gemiddelde tijd van 51 minuten en een gemiddeld aantal contacten van 1,9. • ‘Zwemgroep’ met 5% van de cliënten, een gemiddelde tijd van 77 minuten en een gemiddeld aantal contacten van 0,9. • ‘CVA’ met 3% van de cliënten, een gemiddelde tijd van 45 minuten en een gemiddeld aantal con-

30

tacten van 1,0. Er is een relatie gelegd met de variabele ‘opname-indicatie’ dan blijkt dat de cliënten die groepsbehandeling ontvangen eigenlijk tot slechts drie indicaties te behoren: • ‘Longstay’ (57%). • ‘Dagbehandeling’ (26%). • ‘Revalidatie’ (12%). In het onderzoek is gebleken dat het aantal cliënten met een CVA ten opzichte van de meting in 2001 is toegenomen en het aantal met bewegingsarmoede afgenomen. Dit laatste concentreert zich blijkens het onderzoek rond de groepen ‘MBVO’ en ‘Aerobics/Fitness’. Indeling naar soort werkzaamheden In het onderzoek kon de geregistreerde tijd verdeeld worden in de soorten werkzaamheden die eerder

al genoemd zijn. Op niveau van de afdeling wordt 51% van de tijd besteed in de soort ‘ Direct cliëntgebonden werkzaamheden’, 22% aan ‘Indirect cliëntgebonden werkzaamheden’ en 27% aan ‘Niet cliëntgebonden werkzaamheden’. Op het niveau van de fysiotherapeuten zijn deze waarden: • ‘Direct cliëntgebonden werkzaamheden’ 58% tegen 48% in 2001. • ‘Indirect patiëntgebonden werkzaamheden’ 20% tegen 22% in 2001. • ‘Niet cliëntgebonden werkzaamheden’ 22% tegen 30%. Gemiddeld genomen zijn dus de fysiotherapeuten meer tijd gaan inzetten voor direct cliëntgericht werk. Dit is gegaan ten laste van de twee andere soorten die onderscheiden zijn, waarbij het niet cliëntgebonden werk wat betreft tijdsbesteding het sterkst is gedaald. Binnen de categorie ‘Indirect clientgebonden werkzaamheden’ wordt de ‘Top 6’ (samen goed voor 82% binnen die groep en 16% van de totale tijd die besteed is) gevormd door: • ‘Cliëntenadministratie’ (22%; dit is 4% van het totaal). • ‘Looptijd van en naar cliënten’ (17%; dit is 3% van het totaal). • ‘Cliëntgebonden overleg (formeel)’ (15%; dit is 3% van het totaal). • ‘Overleg met andere disciplines of derden’ (12%; dit is 2% van het totaal). • ‘Overdracht (informeel)’ (8%; dit is 2% van het totaal). • ‘Halen/aanvragen van hulp-


Additionele resultaten Niet-cliëntgebonden Werkzaamheden persoonlijke verzorging en sociale contacten

Procentuele verdeling binnen de categorie 19%

Percentage van het totaal 4%

werkoverleg

14%

3%

deskundigheidsbevordering geven/ontvangen

13%

3%

administratie

11%

2%

commissies / werkgroepen

8%

2%

invullen registratieformulier

8%

2%

opleidingsactiviteiten

7%

2%

beleidsoverleg

6%

1%

overige

5%

1%

managementtaken

4%

1%

niet-cliëntgebonden reistijd

2%

0%

aannemen telefoon

2%

0%

Totaal

100%

22%

Tab. 7: Overzicht mate van voorkomen van niet-cliëntgebonden werkzaamheden

middelen e.d.’ (8%; dit is 2% van het totaal). De verdeling van de tijd over de werkzaamheden binnen deze categorie is gelijk aan die in 2001. Voor de categorie ‘Niet cliëntgebonden werkzaamheden’ geldt dat daar in totaliteit 22% van de beschikbare tijd aan besteed wordt. De verdeling van de tijdbesteding binnen deze categorie is overeenkomstig die in 2001. Uit de gegevens blijkt dat ruim 73% van de tijd in de categorie (ofwel 20% van de totale tijd) wordt ingezet voor een ‘Top 6’ bestaande uit: • ‘Persoonlijke verzorging en sociale contacten’ (19%; dit is 4%van het totaal). • ‘Werkoverleg’(14%; dit is 3% van het totaal). • ‘Deskundigheidsbevordering geven/ontvangen’ (13%; dit is


3% van het totaal). (11%; dit is 2% van het totaal). • ‘Commissies/werkgroepen’ (8%; dit is 2% van het totaal). • ‘Registratie’ (8%; dit is 2% van het totaal). • ‘Administratie’

Voor wat betreft de tijdbesteding aan direct cliëntgebonden werkzaamheden (groepsbehandeling en individuele behandeling) kan worden afgeleid dat van deze direct clientgebonden tijd ongeveer 35% van de tijd aan de groepen en ongeveer 65% van de tijd aan de individuele behandelcontacten wordt besteed. Doorvertaald op totale tijdbesteding (direct-, indirect- en niet-cliëntgebonden tijd) wordt zodoende 17% besteed aan de groepen en 41% aan de individuele contacten.

Aan de hand van een aparte vragenlijst is parallel aan het onderzoek getracht inzicht te krijgen in zaken als formatie, leeftijdopbouw, aantal (be)handelingen/zittingen en ontwikkelingen in dergelijke variabelen. Type verpleeghuis Van de respondenten zijn 46 huizen (79%) te typeren als ‘Gecombineerd Verpleeghuis’, 4 (7%) als ‘Somatisch Verpleeghuis’ en 8 (14%) als ‘Psycho-geriatrisch Verpleeghuis’. Deze hadden in totaal 11.749 erkende bedden. De verdeling daarvan was op basis van de response: • 5.969 (51%) als psycho-geriatrisch bed. • 5.224 (44%) als somatisch bed. • 556 (5%) als anderssoortig bed. Het totaal erkende plaatsen dagbehandeling was 1.700. Hiervan waren 785 (46%) voor psycho-geriatrische cliënten en 710 (42%) voor cliënten met somatische problematiek. Voor andere vormen van dagbehandeling/verzorging zijn in de verpleeghuizen die het formulier invulden 205 erkende plaatsen beschikbaar. Registratie Uit de ontvangen antwoorden op de vragenlijsten kan opgemaakt worden dat er maar in een beperkt aantal verpleeghuizen een vorm van continue tijdregistratie wordt bijgehouden van de activiteiten. Formatie afdeling Fysiotherapie Ten tijde van de vragenlijst werkten bij de huizen die de lijst instuurden 365 fysiotherapeuten. Dit is een formatie van 259,2 FTE. De gemid-

31

delde aanstelling was ongeveer 0,7 FTE. Uit de reacties op de vragen met betrekking tot de leeftijden blijkt dat de grootste groep valt in de categorie geboren tussen 1950 en 1980 en dat de instroom de laatste paar jaar van jonge fysiotherapeuten gering is. Voorst komt naar voren dat met ingang van geboortejaar 1960 het aantal vrouwelijke fysiotherapeuten duidelijk groter is dan mannen, er uiteindelijk op uitkomend dat op moment van invullen er bijna 2 keer zoveel vrouwelijke fysiotherapeuten als mannelijke in dienst zijn bij de huizen die reageerden. Bij de vrouwen is sprake van een gemiddelde dienstomvang van 0,6 FTE en bij de mannen van 0,7 FTE. Verder bleken er 57 assistenten fysiotherapie (in casu 34,7 FTE in 33 huizen) werkzaam te zijn, 10 oefentherapeuten César (4) en Mensendieck (6) (in casu 6,2 FTE in 9 huizen) en dat er in de responderende huizen nauwelijks sprake is van secretariële ondersteuning (in totaal wel bij 4 huizen, in totaal 1,75 FTE). Rechtspositie Vrijwel alle responderende huizen vallen onder de CAO Verpleeg- & Verzorgingshuizen. Conclusies derde Tijdsbestedingsonderzoek Een opsomming geeft het volgende beeld t.o.v. de vorige twee onderzoeken: 1. De cliëntenpopulatie is nagenoeg ongewijzigd. 2. De indelingen in Hoofddiagnoses, opname-indicaties en cliëntencategorieën zoals in 2001 bij het eerste onderzoek vastge-

32

steld zijn nog steeds actueel. 3. De gemiddelde tijdbesteding per contact is toegenomen. 4. Er zijn relatief minder individuele behandelcontacten. 5. In absolute zin is er een toename van 20% van de ingezette direct cliëntgebonden tijd. 6. Er is mogelijk een verschuiving naar groepscontacten. 7. Er is een gemiddelde aanstelling van 0,7 FTE. 8. Vrouwen zijn sterk vertegenwoordigd. 9. Er is weinig aanwas van jongere fysiotherapeuten. Verklaringen en signalen? Het onderzoek heeft zoals gesteld veel relevante informatie gegeven. De conclusies met betrekking tot de systematiek en de uitwerking geven aan dat het rapport goed gebruikt kan worden als spiegelinformatie. Tevens dat het ontwikkelde registratiesysteem en het personeelsplanninginstrument prima middelen zijn om te gebruiken. In twee sessies in maart en april 2005 werden met de deelnemende instellingen de gevonden trends nader geanalyseerd. Dat fysiotherapeuten in de geriatrie zo hoog scoren op de verhouding tussen cliëntgebonden en niet-clientgebonden tijd werd geweten aan het feit dat er de laatste jaren door (financieel gedwongen) afname van de formatie efficiënter vergaderd wordt, er minder betrokkenheid is bij algemene beleidsontwikkelingen binnen de instelling, taken van hoofden fysiotherapie steeds meer naar zorgmanagers verschuiven en er verschuiving naar groepsactiviteiten optreedt. Wel wordt als belangrijk gezien om bij een volgend

onderzoek de definities voor wat een groep en een groepsbehandeling nu precies is duidelijker neer te gaan leggen. Ook zorgverzekeraars spelen trouwens in ontwikkeling van groepstherapieën een belangrijke rol. De geringe instroom van jonge fysiotherapeuten wordt aan een afwachtende houding geweten ten aanzien van de financiering en AWBZ-ontwikkelingen. Het teruglopen van bestede tijd binnen categorieën die typisch zijn voor de psychogeriatrie wordt herkend doordat vanuit instellingsbeleid er een tendens lijkt dat de behandelaars andere keuzes maken om de schaarser wordende tijd in te zetten, hetgeen leidt tot een lagere prioritering van deze afdelingen. De toename van de behandeltijd over alle opname-indicaties wordt gezien als een logische ontwikkeling op grond van het feit dat opnames steeds zwaarder worden en daarmee ook effecten heeft op de behandeltijd. Ook optredende veranderingen in trainingsprincipes zouden hiermee te maken kunnen hebben. Gepleit wordt voor uitbreiding van het registratiesysteem ten aanzien van het item ‘behandeluitval’, zodat hierop dieper geanalyseerd kan worden op basis waarvan uitval plaatsvindt en wat er met de daarmee ontstane tijd verder gebeurt. Ook is een uitbreiding van het registratiesysteem met de AWBZgeïndiceerde functies, zodat hierop ook geanalyseerd en gebenchmarkt kan worden, een belangrijke wens. Uit het voorgaande is wel gebleken dat er op diverse punten nadere informatie op basis van verder onderzoek benodigd is. Voor een


belangrijk deel houdt dit verband met de veranderende weten regelgeving, ondermeer met betrekking tot de AWBZ. Met de gebruikte systematiek kan daar op locatieniveau op creatieve wijze een effectieve koppeling gemaakt worden met functiegerichte indicaties, zoals door tenminste één huis is aangetoond. In een volgend onderzoek zal dit meegenomen worden. Uit de reacties op de aanvullende vragen viel op dat maar een klein aantal huizen enigerlei vorm van structurele tijdregistratie hanteren. Dit signaal is verontrustend. Gezien de ontwikkelingen in de weten regelgeving omtrent financiering en organisatie van zorg is het meer dan ooit zaak om het handelen op samenhangende manier en gestructureerd te registreren. Een goed en aantoonbaar inzicht in de samenstelling van diverse variabelen is meer dan ooit nodig. Binnen het totale onderzoek zijn een aantal tendensen zichtbaar die (nog) niet goed te verklaren zijn. M.b.v. bureau HHM te Enschede is


inmiddels uitgesloten dat hier sprake van een meetfout kan zijn, zodat de registratiegegevens nog verder geanalyseerd zullen moeten worden. Tot slot In deze bijdrage is ervoor gekozen om op een verhalende manier het gehouden onderzoek toe te lichten. In de presentaties is ook aandacht gegeven aan de koppeling met zaken als Richtlijnen en met ontwikkelingen in en van de AWBZ en andere relevante wet- & regelgeving. Op dit laatste terrein zijn de ontwikkelingen in volle gang en in de nabije toekomst zullen daarover ook publicaties en nadere informatie en voorlichting volgen.

33

Het opzetten en voeren van een eerstelijnspraktijk voor geriatriefysiotherapie vanuit een intramurale setting Een pilot vanuit de afdeling fysiotherapie van verpleeghuis Margriet te Nijmegen van april 2002 tot en met april 2004. Kathleen Daniëls

Inleiding Vanaf april 2002 is de afdeling fysiotherapie van verpleeghuis Margriet te Nijmegen in samenwerking met zorgverzekeraar VGZ gestart met een 2- jarige pilot. Er werden 3 eerstelijns praktijken voor geriatriefysiotherapie opgestart in de verzor-

Kathleen Daniels is werkzaam als fysiotherapeute bij ZZG (Zorggroep-Zuid-Gelderland) en in praktijk voor geriatriefysiotherapie Vijverhof. Contactadres: Dr CL Noorduynstr 5. 6522 AS Nijmegen. Correspondentie 024-3275179, [email protected] of [email protected] Dit artikel werd geschreven als eindopdracht voor de Opleiding voor Fysiotherapie in de Geriatrie aan de HVU, faculteit gezondheidszorg.

34

In dit artikel worden de kennis en ervaringen, opgedaan in een 2- jarige pilot van de afdeling fysiotherapie verpleeghuis Margriet te Nijmegen en zorgverzekeraar VGZ, beschreven. Deze pilot vond plaats tussen april 2002 en april 2004 en behelsde het opzetten en voeren van drie eerstelijns praktijken voor geriatriefysiotherapie in drie verzorgingshuizen. De conclusie na 2 jaar was dat deze vorm van fysiotherapie een meerwaarde heeft boven het bestaande reguliere aanbod en voldoet aan een behoefte in de regio. De praktijken hebben nu een definitieve status. De andere zorgverzekeraars volgen de maatschappelijke ontwikkelingen en de veranderingen in wet - en regelgeving op basis waarvan het nu ook formeel mogelijk is dat instellingen eerstelijns fysiotherapie aanbieden. Door een beschrijving van de pilot als geheel, een analyse van een van de drie eerstelijns praktijken en aan de hand van persoonlijke ervaringen van de fysiotherapeuten probeert de schrijfster inzicht te geven aan collegae die ook deze stap overwegen. Als laatste volgt een aanbeveling waarom instellingen deze stap in overweging zouden moeten nemen.

gingshuizen waar het verpleeghuis sinds 1 januari 2001 mee was gefuseerd. De directe aanleiding was het opzeggen van de fysiotherapeuti-

sche zorg door een reguliere eerstelijns praktijk in een van de drie verzorgingshuizen. Dit artikel beoogt het overdragen van kennis en


ervaring aan collegae, die ook overwegen om extramuraal te gaan werken, door middel van het beschrijven van de pilot als geheel en een praktijk voor geriatriefysiotherapie in het bijzonder. De aanleiding tot de pilot Door projecten als substitutie en de consultatiefunctie kwamen we als intramurale fysiotherapeuten steeds meer buiten de muren en merkten we dat wij, vanuit een multidisciplinaire setting, een meerwaarde konden hebben in de (fysiotherapeutische) zorg bij ouderen met multi-pathologie in de thuissituatie. Verder werden we door het opstarten van verpleegunits in deze verzorgingshuizen steeds meer om advies gevraagd door het personeel en in toenemende mate geconfronteerd met de veelal complexe problematiek van ouderen, wonende in deze woonvorm. We wilden graag meer betekenen voor deze groep maar door het toenmalige zorgstelsel was dit niet mogelijk. Verpleeghuis Margriet behoorde op dat moment tot Stichting Arcus. De visie van deze stichting was om wijkgerichte ouderenzorg te gaan leveren en om een rol van betekenis te spelen op het gebied van de ouderenzorg. (1,2) Het management stond achter projecten die wijkgerichte ouderenzorg een impuls konden geven. Zorgverzekeraar VGZ had geld gereserveerd voor innovatieve projecten. Verder stond het oplossen van de wachtlijsten hoog op hun prioriteitenlijst. Wij dachten als fysiotherapeuten hieraan te kunnen bijdragen door mee te helpen bij “second best” oplossingen. Hierbij valt te


denken aan het inzetten van hulpmiddelen, het geven van til en transferinstructies en begeleiding zodat een cliënt met een verpleeghuisindicatie toch in het verzorgingshuis kan blijven wonen. Commercieel denken op de zorgmarkt was een ander hot item. Op dat moment begonnen er bijvoorbeeld overal privé-klinieken te ontstaan. Bovendien was VGZ de grootste verzekeraar in Nijmegen waardoor we via hen een grote groep cliënten zouden kunnen bereiken. Bovenstaande factoren maakten dat alle partijen zich gemakkelijk konden vinden in het opstellen van een pilot om drie eerstelijns praktijken voor geriatriefysiotherapie te gaan starten in de drie verzorgingshuizen behorende bij Stichting Arcus. De pilot De verwachting was dat wij met name de cliënt met een chronische indicatie voor fysiotherapie beter zouden kunnen behandelen en daar minder behandelingen voor nodig zouden hebben dan de reguliere fysiotherapie. Door een multidisciplinaire aanpak werd verwacht dat er

staat zijn om de zorgvragen met multiple problematiek te beantwoorden. Na 2 jaar zou bekeken en getoetst worden of we voldeden aan de doelstellingen van kwaliteit en doelmatigheid en door mochten gaan als volwaardige praktijk. De toetsing zou gedaan worden door de verzekeraar en door onze stichting zelf. Over de manier waarop dit zou plaats vinden, waren op dat moment nog geen afspraken gemaakt. Verdere afspraken die gemaakt werden zijn: •de managers van de drie verzorgingshuizen moesten schriftelijk kenbaar maken dat ze dit een belangrijk project vonden en mee zouden werken aan het welslagen ervan, •de doelgroep bestond uit de bewoners van de verzorgingshuizen en omliggende serviceflats en aanleunwoningen, •de fysiotherapeuten mochten onbeperkt behandelen om zodoende te experimenteren hoe fysiotherapeutische zorg bij complexe problematiek eruit zou moeten zien. We hadden dus meer vrijheid dan een reguliere praktijk, •er werden geen tarieven aan huis berekend daar wij op de locaties

“... meerwaarde hebben in de fysiotherapeutische zorg voor ouderen...”

sneller ingespeeld zou worden op actuele problematiek en er een betere borging van resultaten zou zijn. Als laatste werd aangenomen dat fysiotherapeuten met ervaring en affiniteit met de doelgroep beter in

onze praktijken zouden inrichten en •een vrije keuzemogelijkheid voor een andere praktijk voor fysiotherapie bleef bestaan.

35

250

200

aantal behandelingen eerste lijn

150

totaal behandelingen inclusief PG unit

100

50

au g02 ok t-0 de 2 c0 fe 2 b03 ap r03 ju n0 au 3 g03 ok t-0 de 3 c03 fe b0 ap 4 r04 ju n0 au 4 g04 ok t-0 de 4 c04

0

Figuur 1. Opbouw praktijk Vijverhof aug. 2002 tot en met jan. 2005. De lijn “ aantal behandelingen” geeft het aantal eerste lijn behandelingen weer. De lijn “ totaal behandelingen” geeft de eerste lijn behandelingen plus de intramurale behandelingen weer na opening van een PG unit.

Organisatievorm praktijken Doordat het op dat moment, gezien de bestaande wetgeving, niet mogelijk was om eerste lijn zorg te verlenen vanuit een instelling werden er contractuele afspraken gemaakt tussen VGZ en stichting Arcus. Elke locatie stelde een geschikte ruimte beschikbaar om de praktijken te starten en we kregen een lening van 10.000 euro van het management om de praktijken in te richten (3). Problemen bij aanvang Een van de grootste problemen waar we ons voor gesteld zagen was dat reguliere praktijken bang waren dat de concurrentie tot omzetdaling zou kunnen leiden. Praktijken hebben heel wisselend op onze komst gerea-

36

geerd. Met de ene praktijk werd een samenwerkingsverband aangegaan en goede afspraken gemaakt en sommige andere praktijken hebben op allerlei manieren geprobeerd om deze pilot tegen te houden. Verder liepen we ertegen aan dat verschillende huisartsen vaste verwijsroutes hadden naar de reguliere praktijk Het kwam nog al eens voor dat de cliënt zich bij ons had aangemeld maar dat de verwijsbrief naar een andere fysiotherapeut werd gestuurd. Verder was het regelmatig onduidelijk of een cliënt al eerder in behandeling was geweest bij een reguliere praktijk of zelfs nog onder behandeling was voor een andere indicatie. Dit heeft wel eens tot pijnlijke confrontaties geleid. Uit het voorafgaande wordt echter wel een zwak punt in de zorg van de reguliere praktijken, werkzaam in de ver-

zorgingshuizen van onze stichting, zichtbaar. Er werd door hen slecht gecommuniceerd met de verzorging, zowel mondeling als schriftelijk. Een duidelijke kans voor ons om dit beter te doen. Verder hadden we tijd nodig om te integreren in de verzorgingshuizen. Elk huis heeft zijn eigen cultuur, gewoonten en werkwijzen ondanks een gezamenlijke visie. Voor elk huis moesten er andere manieren gevonden worden voor samenwerking en communicatie. We hadden bij aanvang alleen een contract met VGZ. Het was afwachten welk standpunt de andere zorgverzekeraars zouden gaan innemen. Uiteindelijk zijn ze allemaal gevolgd. Veel zorgverzekeraars namen geen officieel standpunt in maar vergoedden de behandelingen uiteindelijk wel. Als laatste probleem benoem ik


Praktijk voor fysiotherapie “De Vijverhof “

200 180 160 140 120

aantal

hier onze onervarenheid met alle regelgeving en wetgeving omtrent het voeren van een praktijk. Hierdoor werden in het begin regelmatig fouten gemaakt waardoor behandelingen bijvoorbeeld niet altijd vergoed konden worden of pas na heel veel overleg (3).

100 80 60 40 20

De Vijverhof is een verzorgingshuis met 163 bewoners. Eromheen liggen 140 aanleunwoningen bestaande uit 26 geschakelde bungalows en 114 appartementen ondergebracht in twee flats. In het verzorgingshuis bevindt zich een afdeling met substitutiezorg. Op deze afdeling wonen begeleidingsbehoeftige bewoners, met een beginnende dementie, die een grote huiskamer delen waar toezicht is en activiteiten plaatsvinden. Verder zijn er 5 topkamers. Op deze 5 kamers wordt zorg geleverd aan tijdelijke bewoners. Hierbij kan gedacht worden aan iemand die een nieuwe heup gekregen heeft en zich tijdelijk thuis niet kan redden. Gedurende de pilot werden er twee psychogeriatrische verpleegunits geopend. Een unit in september 2003 en de andere in januari 2004. In totaal zijn er zo’n 353 ouderen gehuisvest.

De praktijk, gelegen in het hart van het huis, werd geopend in augustus 2002. Er was besloten om te beginnen met 4 dagdelen verdeeld over 4 dagen. Dit om een hoge frequentie van therapie te kunnen geven indien nodig. Twee fysiotherapeuten, Pim Leenders en ikzelf, werkten er elk 2 dagdelen. Een op maandag en donderdag en de ander op dinsdag en vrijdag. Dit had als voordeel dat cli-


0

verzorgingshuis

topkamers

aanleunwoningen

In behandeling 2004

Figuur 2. De eerste drie kolommen geven de hoeveelheid ouderen per woonvorm van de Vijverhof weer. Deze vormen onze doelgroep. De laatste kolom laat zien hoeveel ouderen daarvan bij ons in behandeling zijn geweest in 2004, n.l 29,4 procent van de totale populatie.

enten die een frequentie hadden van 2 maal per week een vaste therapeut kregen. Met zijn tweeën was het gemakkelijker om de continuïteit te waarborgen en de praktijk vorm te geven. Voor calamiteiten, zoals ziekte van beide collegae, werd een achterwacht ingesteld.

tijd. Het eerste jaar vindt de meeste groei plaats. Daarna stabiliseert de situatie zich min of meer maar zijn er schommelingen door ontwikkelingen in het verzorgingshuis of daarbuiten. Zo is te zien dat de openingen van de

“... wijkgerichte ouderenzorg...”

De gezamenlijke lijn van de drie praktijken werd maandelijks besproken in een fysiotherapeutisch overleg met alle acht collega’s. Er werd gestart met 2 cliënten. Aan het eind van de eerste maand waren er 10 cliënten in behandeling en waren er 53 behandelingen gegeven. In figuur 1 is te zien hoe de opbouw van deze praktijk is verlopen in de

psychogeriatrische units in september 2003 en januari 2004 een verschuiving laten zien in eerste lijn en tweede lijn behandelingen. Dit is te verklaren doordat de units in plaats van kamers voor verzorgingshuisbewoners zijn gekomen. Verder is te zien dat er in januari 2004 een nieuw zorgstelsel van start gaat. Iedereen kan zich vast nog wel herinneren dat massaal de thuiszorg

37

werd opgezegd. Ook voor de fysiotherapie in het algemeen had dit zijn gevolgen. Er zijn heel wat praktijken geweest die het erg moeilijk kregen of zelfs failliet zijn gegaan. Een volgende dip is te zien in oktober 2004. Op dat moment werd een gedeelte van het verzorgingshuis gesloopt om tot nieuwbouw over te gaan. In dit gedeelte bevonden zich de topkamers, een belangrijke behandeldoelgroep van ons. In december 2004 worden er in de andere vleugel de topkamers heropend en herstelt de productie zich weer. Het economische gedeelte werd, nadat wijzelf de gegevens aangeleverd hadden, verwerkt door de afdeling administratie van onze stichting. Per behandeling betaalde de zorgverzekeraar ons 21,50 euro. In 2004 hebben we 1573 behandelingen gedeclareerd waardoor onze omzet 33819,50 euro bedroeg. Op dit moment is het zo dat er voor gemiddeld 7 dagdelen werk ligt. Als het extreem druk is wordt er op vrijdag met beide collega’s gewerkt. Op deze manier hoeft deze praktijk geen wachtlijst te hanteren. De bedrijfsvoering is vastgelegd in een handboek zodat elke fysiotherapeut deze desgewenst kan overnemen.

Behandelde hoofddiagnoses 2004 CVA Total hip instabiel lopen Arthrose Total knee immobiliteit Parkinson Cervicaal syndroom Lumbago RA COPD wervel fractuur contusie bekken PHS/schouderklachten collum fractuur contusie flank HNP uitgebreide geriatrische problematiek Gamma nail patella fractuur onderarm fractuur onderbeen fractuur amputatie contusie schouder hypokinetisch syndroom myocard infarct astma/dec.cordis thorocale rugklachten hyperventilatie functionele origine

aantal keer 18 9 6 5 5 5 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Cliëntenpopulatie 2004 In 2004 zijn 104 cliënten in behandeling geweest waarvan 2 tweemaal. Op een populatie van 353 mensen betekent dit een percentage van 29, 4 procent. Zie hiervoor ook figuur 2 . In figuur 3 zijn de hoofddiagnoses van de behandelde cliënten terug te vinden. Hieruit blijkt dat er een heel gevarieerd aanbod is waarbij CVA

38

Figuur 3. Een overzicht van de behandelde hoofddiagnoses in de eerste lijn in Vijverhof in 2004

problematiek en total hip het meest voorkomen. Van de 104 cliënten waren er 14 met een enkelvoudige hulpvraag. Dit betekent dat het in 86, 5 procent ging om geriatrische problematiek. Onder geriatrische problematiek verstaan wij ouderen

met een hoge biologische leeftijd, complexe gezondheidsproblematiek, meerdere ziektebeelden tegelijk of ouderen die uit balans zijn geraakt ten aanzien van zelfredzaamheid en maatschappelijke vaardigheden. (4) Dit wordt verder bevestigd in figuur 4 waar de leeftijden van de behandelde cliënten terug te vinden zijn. De oudste cliënt was 99 jaar en de jongste 66 jaar. Het overgrote deel is tussen de 79 en 91 jaar oud. Van de 104 cliënten waren er 82 vrouwen en 22 mannen. Ervaringen Het werken in het verzorgingshuis vraagt andere dingen van de fysiotherapeut dan de intramuraal werkende fysiotherapeut. We kwamen erachter wat een luxe het is dat alle disciplines elkaar intramuraal zo gemakkelijk kunnen bereiken om te overleggen. In het verzorgingshuis kregen we te maken met wel 20 huisartsen. Sommigen hebben affiniteit met ouderen. Zij zoeken het overleg en verwijzen specifiek door. Het contact met andere artsen verliep moeizamer. In alle gevallen geldt echter dat ze moeilijk te bereiken zijn zodat er meer van je eigen capaciteiten gevraagd wordt om zaken opgelost te krijgen. Het kan echter ook een frustrerende factor zijn, bijvoorbeeld als je een verwijzing van de huisarts nodig hebt of met een dringende vraag zit. Er zijn geen overlegstructuren en er is geen zorgdossier waarin problemen, doelen en acties geformuleerd staan en bijgehouden worden. Hierdoor mis je vaak wezenlijke informatie om een probleem


ken bent en dat de praktijkruimte zich in het verzorgingshuis bevindt. Als het gaat om multipathologie is het wel eens moeilijk om alle zaken geregeld te krijgen binnen de 25 minuten die daarvoor staan. Sommige cliënten zijn ook moeilijk onder te brengen onder een chronische indicatie terwijl ze door geriatrische problematiek langdurige fysiotherapie behoeven. Evaluatie pilot

Opening praktijk voor geriatriefysiotherapie Vijverhof. Thema “In beweging”.

goed op te kunnen lossen en is het moeilijk om een gevonden oplossing terug te geven aan de verzorging. Verder is de bekendheid met betrekking tot het omgaan met tiltechnieken en het inzicht in ziektebeelden minder dan in het verpleeghuis. Dit betekent dat elke actie van onze kant meer tijd en energie vergt. Ook de inbreng van andere disciplines worden bij tijd en wijle gemist. Het geeft echter veel voldoening als je een probleem, ondanks alle beperkingen, naar tevredenheid opgelost krijgt. Verder is het prettig dat je vaak net dat stukje extra service kan bieden wat een reguliere praktijk niet kan. Zo konden we een cliënt die tengevolge van een beenbreuk zijn hond tijdelijk niet meer kon uitlaten een elektrische rolstoel uit het verpleeghuisbestand lenen zodat hij toch nog met zijn hond op pad kon. Een mevrouw met ernstige cognitieve stoornissen, die zichzelf verwaarloosde, werd mede door onze bemoeienis overgeplaatst naar


een psychogeriatrische afdeling waar ze veel beter op haar plek is. Ook andere problemen kunnen tijdelijk opgelost worden totdat bijvoorbeeld de voorziening via de thuiszorg geleverd kan worden. Of we kunnen meerdere hulpmiddelen eerst uitproberen voordat we er een aanvragen. De categorie cliënten die je onder behandeling krijgt zijn eigenlijk de verpleeghuispatiënten van 10 jaar geleden: de lichtere verpleeghuis-

De pilot is door onszelf middels een tevredenheidsonderzoek geevalueerd. Het tevredenheidsonderzoek vormde de afstudeeropdracht van 2 studentes fysiotherapie van de Hogeschool Arnhem Nijmegen. (5) De vragen die in dit onderzoek centraal stonden waren: • 1. “Hoe tevreden zijn de cliënten over de praktijken voor geriatriefysiotherapie met betrekking tot de behandeling?” en • 2."Hoe tevreden zijn de verzorgende disciplines over de praktijken voor geriatriefysiotherapie met betrekking tot de multidisciplinaire samenwerking?" De vragen die de cliënten voorgelegd kregen bevonden zich in de di-

“... doelstellingen van kwaliteit en doelmatigheid ...”

patiënten met uitschieters naar beide kanten. Een heel leuke categorie waar je veel voor kunt betekenen. Het wordt door hen erg gewaardeerd dat je gemakkelijk te berei-

mensies: relatie tussen fysiotherapeut en cliënt, het geven van voorlichting/informatieverstrekking, vakbekwaamheid, materiaal, huidig functioneren van cliënt en praktische zaken over de praktijk. De

39

10 9 8

aantal

7 6 5 4 3 2 1 0 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

leeftijd Figuur 4. Een overzicht van de leeftijden van de cliënten die in behandeling zijn geweest in de eerste lijn in Vijverhof in 2004

vragenlijst voor de cliënt tevredenheid kende een respons van 57 procent (48 uitgedeelde vragenlijsten waarvan 26 retour). Van deze cliënten was 93 procent over het algemeen zeer tevreden. (6,7) De vragenlijst multidisciplinaire samenwerking kende de dimensies communicatie, bekendheid met verschillende professies, gezamenlijke doelen en verantwoordelijkheid teamactiviteiten. De respons kon niet berekend worden omdat de grootte van de doelgroep niet bekend was. Wel was de respons laag zodat de uitkomsten wellicht niet representatief zijn voor de groep. 61 procent van de respondenten was over het algemeen tevreden. Het minst tevreden waren ze over de dimensie “gezamenlijke doelen”.

persoon zodat de client in een verzorgingshuis kan blijven wonen”. Dit vergt van de fysiotherapie instructie bij transfers, inzet hulpmiddelen, sta en balansoefeningen en transfers oefenen met client. Voor de verzorging betekent het: benodigde vaardigheden eigen maken. De client maakt zich vaardigheden eigen en vergroot zijn mogelijkheden vergroten.

Een voorbeeld van gezamenlijke doelen is bijvoorbeeld: “De ochtendzorg kunnen verlenen m.b.v. 1

Doordat hier een verpleeghuisarts betrokken is en er een bewonersoverleg plaats vindt lukt het hier wel

40

De fysiotherapeuten konden deze ontevredenheid beamen omdat zijzelf ook de ervaring hadden dat door het ontbreken van een structureel overleg en rapportagesysteem dit moeilijk van de grond te krijgen was. Een gunstige uitzondering hierop vormt de cliënt die meerzorg krijgt.

om gezamenlijke doelen te stellen. De communicatie verbetert hierdoor ook. Om te proberen om ook voor de andere cliënten de multidisciplinaire samenwerking verder te verbeteren is afgesproken dat de fysiotherapeuten eenmaal per week bij de overdracht zullen zijn van de verzorging. Evaluatie van de pilot was voor VGZ lastig vanwege de problemen met de declaraties. Deze waren niet via een elektronisch declaratiesysteem aangeleverd waardoor er geen analyses op losgelaten konden worden. Echter de positieve ervaringen van Stichting Arcus, de resultaten van de patiëntenenquête en het voldoen aan een behoefte in de regio waren goede argumenten om de praktijken een definitieve status toe te kennen. Een ander belangrijk argument was de veranderende


markt en wetgeving, waarbij aan instellingen de mogelijkheid wordt gegeven om eerstelijnszorg te verlenen. Dit hield echter wel in dat we vanaf dat moment geen privileges meer hadden en ons aan dezelfde afspraken moeten houden als andere eerste lijn praktijken. (3) Hierbij moet worden gedacht aan: elektronisch declareren, verslaglegging volgens de richtlijn (8), geen onbeperkte behandelingsvrijheid, goede faciliteiten, een klachtencommissie, methodisch handelen, ingeschreven staan in kwaliteitsregister en werken volgens de richtlijnen KNGF. Hoe gaan we verder Sinds 1 januari 2005 behoort stichting Habicura ook tot de Zorggroep Zuid Gelderland. Deze stichting beheert meerdere verzorgingshuizen. De opdracht vanuit het management luidt om te onderzoeken op welke locaties een praktijk voor geriatriefysiotherapie gestart zou kunnen worden in samenwerking met de fysiotherapeuten van stichting Habicura. Er ligt een concept informatiefolder voor de cliënt bij de afdeling communicatie waarin we uitleggen wat een praktijk voor geriatriefysiotherapie voor een cliënt kan betekenen. Verder liggen er een aantal wensen om ons verder te gaan ontwikkelen. We zouden graag starten met geriatrische fitness en beweegprogramma’s. Een apart tarief voor de behandeling van de kwetsbare oudere met multi-pathologie realiseren is een andere wens. Hierbij denken we aan een behandeltijd van 45 minuten en het kunnen declareren van multidisciplinair overleg. Als laatste zouden we graag zien dat ergotherapie, logopedie en diëtetiek aan


zouden mogen sluiten bij onze praktijken. In hun vakgebieden zie je langzaam maar zeker ook steeds meer mogelijkheden ontstaan. Helemaal prettig voor een optimale multidisciplinaire setting zou het zijn als er ook een nauwe samenwerking kan ontstaan met enkele huisartsen die het gehele verzorgingshuis bedienen. Hiervoor zijn echter reorganisaties gewenst in het vergoedingensysteem (geen bedrag per cliënt per jaar, maar op aantal benodigde interventies gebaseerd). Dit zal echter nog wel op zich laten wachten. Er komen ook een aantal ontwikkelingen van buitenaf zoals de directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) en Parknet. Parknet is een zorgketen voor parkinson patiënten, een initiatief vanuit het UMCN (Universitair Medisch Centrum Nijmegen). Voor beide ontwikkelingen zijn de scholingen gevolgd. Kansen en mogelijkheden andere instellingen De andere zorgverzekeraars volgen de maatschappelijke ontwikkelingen en de veranderingen in weten regelgeving op basis waarvan het nu ook formeel mogelijk is dat instellingen eerstelijns fysiotherapie aanbieden. Dit is een grote kans om alle ouderen te laten profiteren van de kennis en vaardigheden aanwezig bij fysiotherapeuten werkzaam in het verpleeghuis. Voor de instellingen is het een mogelijkheid om extra inkomsten te genereren.

bezuinigingen en marktwerking. Afgezien hiervan biedt het ook mogelijkheden tot innovatie van het vak fysiotherapie en het aantrekkelijk houden van het werk. Het is een echte uitdaging om een kwalitatief goede praktijk neer te zetten waar de meerwaarde van de geriatriefysiotherapie goed tot uiting komt. Literatuur 1) Een buiging naar de toekomst in Nijmegen. Strategisch meerjarenbeleidsplan Arcus, 2001 2) Boekholdt, M.(et al.). Vraagsturing& zorgketens: managementdilemma’s en nieuwe opties voor organisatie en management, ouderenzorg, GGZ, gehandicaptenzorg, ketenperformance, totalketens. Amstelveen: stichting Sympoz, platvorm voor ontwikkelingen in de gezondheidszorg, 2000. 3) Starterspakket, KNGF via [email protected] 4) Winkelman, J.C.G (et al). Concept functieprofiel fysiotherapeut in de geriatrie. Amersfoort, november 2003. 5) Essing, A., Vehreschild, Y. Tevredenheidsonderzoek in de praktijk voor geriatrische fysiotherapie. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, afdeling fysiotherapie. Juni 2003. 6) Kleinveld, S.R (et al.). Alles naar wens? , fysiopraxis, 5 (1996), 8, 34-37. 7) Vrielink, M.R. (et al) Double check in patienten-tevredenheidsonderzoek, kwaliteit in beeld, 2001, 1, 16-18. 8) KNGF richtlijn fysiotherapeutische verslaglegging, supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor fysiotherapie, nummer 1, 2003

Voor de intramuraal werkende fysiotherapeuten misschien zelfs noodzaak om hun banen te behouden gezien de steeds verder gaande

41

Recensies Activities-specific Balance Confidence Scale Gerontologie en Geriatrie plaatst een artikel van van heuvelen c.s. over de Activities-specific Balance Confidence Scale. Deze ABC-schaal is een meetinstrument dat in de VS vaak wordt gebruikt om de valangst te bepalen. Instrumenten uit een andere cultuur of taalgebied kunnen niet zonder problemen in ons land worden gebruikt. Onderdelen uit de test kunnen bij een bepaalde cultuur horen. De Amerikaanse versie van de ABC-schaal had enkele items die sterk betrekking hadden op de auto-mobiliteit van de Amerikanen. In de hier besproken versie zijn deze items “vernederlandst”. Zo werd “naar een dicht bijzijnde auto lopen” aangepast in “buiten overdag een blokje omlopen”, werd “over een parkeerplaats lopen” aangepast tot “in het donker lopen” en veranderden de auteurs “de oprit open aflopen” in “fietsen op een smal fietspad”. Omdat de Amerikaanse versie last had van een gering plafond-effect (de beter mobiele proefpersonen hadden allen vrijwel de maximale score) heeft men in de Nederlandse versie, naast de 16 oorspronkelijke, nog 7 items toegevoegd. Deze items zouden met name de complexere motoriek moeten testen om zodoende het plafond-effect wat te beperken. Voorbeelden van de extra items zijn: “staande het ondergoed aantrekken”, “lopen en praten tegelijk” en “reizen met bus of trein”. De proefpersonen gaven bij alle 23


items van de ABC-NL aan hoeveel vertrouwen men had de activiteit uit te kunnen voeren zonder het evenwicht te verliezen of te vallen. Men scoorde op een continue schaal van 0% (helemaal geen vertrouwen) tot 100% (volledig vertrouwen). In het onderzoek werd de nieuwe ABC-schaal voorgelegd aan 246 proefpersonen. Van deze mensen werd via een vragenlijst het valverleden bepaald, werden een algemene en een fysieke self-efficacy lijst ingevuld en werden enkele objectieve balanstesten afgenomen. Bij de self-efficacy testen word gekeken naar de “eigen effectiviteit”, de mate waarin men vindt dat men iets even goed, beter of slechter kan dan “de meeste anderen”. Om op een objectieve wijze de balans te meten werd gebruik gemaakt van de Functional Reach en een kantelplanktest. Bij deze laatste moet de proefpersoon plaats nemen op een kantelplank en wordt gemeten hoelang men de plank met de zijkanten los van de vloer kan houden.

verder gestudeerd dient te worden. Opvallend is dat de valangst-uitslagen wel significant, maar slechts zwak correleren met de werkelijk aanwezige balansvaardigheid, zoals die werd vastgelegd met de Functional Reach en de kantelplanktest. De auteurs van het artikel vinden dit niet verrassend omdat dit verschijnsel vaker wordt gezien. Zij schrijven dat “subjectieve en objectieve metingen in het algemeen niet sterk aan elkaar gerelateerd zijn, zelfs binnen hetzelfde domein”...! Dat geeft te denken. De relatie met de efficacy-testen is wel sterker. Op zich is dit dan wel weer begrijpelijk omdat efficacy-testen ook de subjectiviteit van de proefpersoon vastleggen (ik heb het gevoel dat de meeste mensen sneller kunnen lopen dan ik). Alles bij elkaar een lezenswaardig artikel omdat het een indruk geeft van de processen die noodzakelijk zijn om tot een goed meetinstrument te komen. John Branten

De uitslagen van het onderzoek worden uitgebreid statistisch geanalyseerd, waarbij o.a. wordt gekeken naar interne consistentie, en divergente en convergente validiteit. Voor deze bespreking voert dit echter te ver. Men mag wel concluderen dat de ABC-NL test een goed instrument is voor het bepalen van de valangst. Het plafondeffect blijft echter aanwezig, de nieuwe items voegen wat dat betreft onvoldoende toe. De auteurs geven aan dat op dit aspect nog

Valincidenten in verpleeghuizen Valincidenten komen relatief veel voor bij ouderen. Ongeveer 25% van alle mensen boven de 65 jaar valt minstens een keer per jaar. Van de mensen boven de 75 jaar is dat zelf ongeveer 35%. Zelfs de helft van de ouderen die een keer gevallen zijn, valt vaker dan een keer per jaar. Dit geldt des te meer

42

Recensies voor in een verpleeghuis wonende psychogeriatrische patiënt De schrijvers van dit artikel (B.P.J. Dijkcks c.s., Ned. Tijdschrift Geneeskunde mei 2005) wilden inzicht krijgen in het aantal valincidenten in de Nederlandse verpleeghuizen en hoeveel fracturen er hierdoor ontstonden in 2000 en 2001. Zij maakten gebruik van een schriftelijke vragenlijst, die zij naar alle Nederlandse verpleeghuizen opstuurden. Van de 371 verstuurde enquêteformulieren werden er 202 geretourneerd. Het aantal valincidenten werd per bed berekend om een goede vergelijking te kunnen maken tussen de somatische en psychogeriatrische patiënt en met gegevens uit de literatuur. Om na te gaan hoe vaak een valincident resulteerde in een fractuur, werd het aantal fracturen als percentage van het aantal valincidenten berekend. In totaal vonden in de deelnemende verpleeghuizen per jaar gemiddeld bijna 2 gerapporteerde valincidenten plaats per bed. Het gemiddeld aantal valincidenten per psychogeriatrisch bed was hoger (2.2-2.3) dan dat per somatisch bed (1.3) Uit de gegevens bleek dat gemiddeld ongeveer 4 gerapporteerde fracturen (1.3 %) per jaar voorkwamen als gevolg van deze valincidenten. In de groep psychogeriatrische patiënten traden per bed meer fracturen op dan in de somatische groep. Het is niet verwonderlijk dat juist onder de groep psychogeriatrische patiënten een hogere valfrequentie is. Binnen deze groep komen cognitieve functie-


stoornissen, gedragsstoornissen en nevenpathologie veelvuldig voor en dit gaat vaak samen met een vorm van dementie. In dit onderzoek lijdt ruim 80% aan een of andere vorm van dementie. Bij deze groep neemt de motoriek geleidelijk af tot uiteindelijk volledige immobiliteit. Daarnaast hebben mensen met dementie een minder goed overzicht op valgevaarlijke situaties. In dit onderzoek bleek minder dan 5% van de verpleeghuizen over een valpreventieprotocol te beschikken.. De onderzoekers vinden dat preventieve maatregelen gewenst zijn en er dienen interventies te worden ontwikkeld speciaal voor deze doelgroep. In 2004 is de CBO Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen verschenen. Dit protocol biedt verpleeghuizen handvatten om op een kwalitatief verantwoorde wijze structureel aan dacht aan valpreventie te besteden. Valgevaar zal altijd blijven bestaan. Multifactori?le interventies kunnen bijdragen aan het verminderen van valincidenten en de negatieve gevolgen hiervan. Verder wetenschappelijk onderzoek naar deze factoren is gewenst om zodoende nog beter algemene en patiëntspecifieke preventieve maatregelen te kunnen nemen. Stefan Janssen

Pijn bij dementie Clinical review: Recent developments in pain in dementia in BMJ, volume 330 26 februari 2005. E. Scherder, J. Oos-

terman, D. Swaab, K.Herr, M. Ooms, M.Ribbe, J. Sergant, G.Piekering, F.Benedetti. In het dagelijks leven is het moeilijk om objectief een indruk te krijgen hoeveel pijn iemand heeft. Pijn is een subjectieve ervaring die het lastig maakt voor de omgeving om de ernst te kunnen inschatten. Extra lastig wordt het als mensen cognitieve beperkingen hebben zoals dementie. Vooral in de verder gevorderde fasen van dementie is het moeilijk om een goede indruk te krijgen of iemand pijn heeft en hoeveel. Om de pijn te kunnen meten, zijn er verschillende meetinstrumenten ontwikkeld. Deze pijnmeetinstrumenten zijn gebaseerd op de communicatieve mogelijkheden van de patiënt. Hierbij kan je denken aan “self report” pijn schalen voor communicatieve patiënten en observatie pijnschalen voor niet communicatieve patiënten. De verschillende studies die in deze review zijn gebruikt, tonen aan dat mensen met dementie die een heupfractuur hebben minder vaak analgetica krijgen voor geschreven dan mensen zonder cognitieve beperkingen. Een andere opvallende ontdekking is dat de prevalentie van gebruik van analgetica opvallend lager is bij patiënten met Alzheimer dan bij mensen met een vasculaire dementie. Een mogelijke verklaring kan zijn dat beperking in taal, wat mensen beperkt in communicatie over pijn, meer voorkomt bij patiënten met Alzheimer dan bij mensen met vasculaire dementie. Deze observaties laten de belangrijkheid zien van het ver-

43

Recensies beteren van kennis over herkenning van pijn in deze populatie. In het algemeen is de selectie van een pijnmeetinstrument gebaseerd op de communicatieve mogelijkheden van de patiënt. De meeste pijninstrumenten meten alleen de sensorische-discrimitatieve aspecten van pijn. Hierbij moet je denken aan het meten van aanwezigheid van pijn en de intensiteit hiervan. Deze schalen zijn dan vooral geschikt voor goede communicatieve patiënten. De motivationele-affectieve aspecten zoals lichaamstaal en ademhalingsfrequentie worden vaak gebruikt bij niet goed communicatieve patiënten en worden dan ook meer gebruikt in de latere stadia van dementie. Verder is het zo dat mensen met een dementie soms atypisch gedrag laten zien als ze pijn hebben, die niet te meten is met een observationele schaal. Een voorbeeld van een mogelijke verkeerde interpretatie is bijvoorbeeld afwezigheid van een ontspannen houding (één van de onderwerpen van een pijnmeetschaal voor mensen met Alzheimer). Dit zou ook echter ook een extrapiramidale symptoom kunnen zijn van een patiënt met Alzheimer. De patiënt heeft dan geen pijn maar scoort hierop wel positief bij deze schaal. Ook zijn er observationele schalen die de fysiologische waarden van een patiënt meten als men vermoedt dat deze pijn heeft, bijvoorbeeld bloeddruk en hartslag. Echter studies tonen aan dat mensen met de ziekte van Alzheimer vaak hogere drempelwaarden hebben voor deze fysiologische waarden en is het dus lastig om deze waarden te interpreteren.

44

Deze bevindingen leiden tot twee belangrijke klinische implicaties: hoge fysiologische reacties bij niet communicatieve patiënten kan betekenen dat diegene pijn heeft, maar lage fysiologische reacties hoeven weer niet te betekenen dat de patiënt met Alzheimer geen pijn heeft. Zoals al eerder werd aangegeven, hebben mensen met de ziekte van Alzheimer een andere pijnbeleving en zijn drempelwaarden voor fysiologische reacties anders dan bij patiënten met een andere vorm van dementie. Men kan concluderen is dat observatie schalen bruikbaar zijn voor het meten van de intensiteit en motivationele affectieve aspecten van pijn bij patiënten met alle vormen van dementie en dat deze schalen gebruikt kunnen worden bij alle dementerende patiënten en niet alleen bij niet communicatieve patiënten zoals nu wel wordt gedaan.

Voor het lezen van dit artikel dacht ik eindelijk eens wat meer te weten te komen over welke pijnmeetschalen er zijn ontwikkeld en hoe bruikbaar ze zijn. Echter na het lezen van deze review heb ik geen antwoord gekregen hierop. Pijn is moeilijk om in te schatten. De VAS wordt soms als pijnmeetinstrument gebruikt. Echter vaak ervaren wij dat de patient met een cognitieve beperking een andere VAS-score geeft voor zijn pijnbeleving dan wij op dat moment waarnemen en interpreteren. Helaas is voor de situatie waarin bijvoorbeeld de pijnbeleving van een dementerende patient de vooruitgang van de therapie van de patient belemmert, nog geen valide en betrouwbare pijnmeetinstrument voorhanden. Jojanneke Diemers

De volgende algemene aanbevelingen worden gegeven door de auteurs van de review. De ontwikkeling van handvaten om pijn beter te herkennen bij niet communicatieve patiënten met dementie zou een van de primaire doelen van verder onderzoek moeten zijn. Experimentele en klinische studies moeten beter sensorische discrimitatieve en motivationele affectieve aspecten van pijn bij de verschillende fasen van dementie differentiëren. Observatie schalen moeten permanent worden gebruikt bij pijnmetingen, onafhankelijk van het cognief functioneren van de patiënt.


fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents