fysiotherapie & ouderenzorg

fysiotherapie & ouderenzorg vakblad N.V.F.G., februari 2006

Voorwoord Terugkijkend op 2005 kan ik alleen maar tot de conclusie komen dat het een interessant en mooi jaar was, waarin een aantal belangrijke zaken tot stand is gekomen. Zo is de website van de NVFG gereed gekomen. Deze website moet een belangrijke plaats innemen binnen onze vereniging en in de communicatie van bestuur naar leden, maar ook tussen de leden onderling. Daarnaast hebben we eind november het beroepscompetentieprofiel vastgesteld. In dit document staan de competenties die de geriatriefysiotherapeut nodig heeft om taken uit te voeren en problemen op te lossen in zijn werksituatie. Deze beroepscompetenties vormen het uitgangspunt voor de opleiding tot geriatriefysiotherapeut. In aanvulling op de beschrijving in het “Functieprofiel voor de Geriatriefysiotherapeut” is een “Concept-criteriumlijst voor behandelingen door de geriatriefysiotherapeut” ontwikkeld om zo naar derden duidelijk te maken wanneer behandeling door de geriatriefysiotherapeut geïndiceerd is. Verder mag niet onvermeld blijven dat onze vereniging in 2005 30 jaar bestond. Ook 2006 belooft weer een interessant jaar te worden. Lees verder op pagina 3.

Inhoud Pag. 1: Voorwoord, Inhoud Pag. 2: Verenigingsnieuws Pag. 5: Critical Illness Neuropathy, een nieuw ziektebeeld in de revalidatie geneeskunde, Ad Hendrickx. Pag. 9: De vernieuwde AWBZ en WMO, gevolgen voor professionals in de sector verpleging en verzorging. J.A. Treffers-LePoeter Pag. 13: De Dynamische Systeem Analyse, een brede blik voor de fysiotherapeut. Eric van den Ende. Pag. 23: Kwetsbaarheid als profiel: de concept criteriumlijst voor indicatie Geriatriefysiotherapie. Jacky Winkelman Pag. 28: Ingezonden Pag. 34: Recensies

1

Verenigingsnieuws Algemene Ledenvergadering Op 22 november 2006 heeft de Algemene Ledenvergadering van de NVFG plaatsgevonden. Tijdens deze vergadering zijn het meerjarenbeleidplan en het jaarplan 2006 goedgekeurd. In deze stukken wordt aangegeven dat de profilering van de geriatriefysiotherapie in de komende tijd een belangrijke plaat gaat innemen. Ook het eventueel instellen van een wetenschappelijke raad of een commissie wetenschap om het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) ook vanuit de geriatriefysiotherapie goede input te geven staat voor 2006 op de agenda. Beroepscompetentieprofiel geriatriefysiotherapeut Het Beroepscompetentieprofiel is in de ALV goedgekeurd. Dit document wordt nu nog ter advisering voorgelegd aan de klankbordgroep van het KNGF. Met dit document zal in 2006 een traject van Eerder Verworven Competenties worden opgesteld. Hiermee kunnen fysiotherapeuten die nog geen geriatriefysiotherapeut zijn hun verworven competenties laten vergelijken met de in het BCP vastgelegde competenties. Aan de hand van deze vergelijking kan dan advies tot eventuele nadere scholing (om tot het niveau van geriatriefysiotherapeut te komen) gegeven worden. Criteriumlijst In de najaars ALV is ook de in 2005 ontwikkelde criteriumlijst voor de behandeling door de geriatriefysiotherapeut gepresenteerd. Met deze lijst kan scherper worden bepaald of een cliënt geïndiceerd is voor geriatriefysiotherapie. Het is de bedoeling dat

2

in 2006 onderzocht wordt of de lijst valide en betrouwbaar is. Iedereen wordt aangemoedigd om deze lijst te gaan gebruiken en de ervaringen op Forum van de website te plaatsen De lijst zelf is ook op de website (www.nvfgnet.nl) te vinden. PR-commissie Het bestuur heeft met enthousiasme in het najaar de PR-commissie geïnstalleerd. Deze commissie wordt gevormd door Serina Geurtsen en Remco Looijen. Zij zullen zich in eerste instantie gaan bezighouden met het actualiseren en ontwikkelen van folders voor de vereniging. Studiedag Op 24 maart 2006 vindt in de Hogeschool Utrecht weer een studiedag plaats met als onderwerp: “Kenniscirculatie voor en door geriatriefysiotherapeuten”. Er zullen verschillende projecten en ideeën door geriatriefysiotherapeuten en door gepresenteerd worden door (student) geriatriefysiotherapeuten en (student) fysiotherapiewetenschappers. Zie ook de bijgevoegde folder. Website Het bestuur heeft enthousiaste reacties ontvangen over de website. Graag willen wij nog attenderen op het Forum: op deze plek kunt u met uw collega’s discussiëren, maar ook informatie vragen over allerlei onderwerpen. Nieuw op Forum is de mogelijkheid om een vacature te plaatsen. Inmiddels is het voor het bestuur ook mo-

fysiotherapie & ouderenzorg

Verenigingsnieuws gelijk om een digitale nieuwsbrief te sturen. Echter, dan moet de lijst met e-mailadressen compleet zijn. Wilt u zo vriendelijk zijn uw eigen gegevens op de ledenlijst te controleren en eventueel aan te passen en aan te vullen via de ledenadministratie KNGF? Produkt-/Prestatiebeschrijvingen In het vorige verenigingsnieuws maakten we melding dat de projectgroep de prestatiebeschrijvingen wilde koppelen aan de IZA’s (intramurale zorgarrangementen) Inmiddels is duidelijk geworden dat er niet gewerkt gaat worden met die arrangementen. De klankbordgroep heeft al weer op een

Vervolg Voorwoord

Er zijn vele ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg waarbij de fysiotherapie betrokken is. Zo is per 1 januari van dit jaar de fysiotherapeut direct toegankelijk. Dit leidt tot nieuwe mogelijkheden binnen de fysiotherapie en ook binnen de geriatriefysiotherapie. Binnen de ouderenzorg wordt steeds meer overgegaan tot kleinschalig wonen. Dit heeft duidelijke gevolgen voor de organisatie van de fysiotherapie. Maar ook voor de inhoud van de fysiotherapie, omdat cliënten op een andere manier naar je toe komen en op een andere plek behandeld zullen worden. Ook het Centraal Kwaliteitsregister zal een steeds belangrijkere plaats in gaan nemen. Veel zorgverzekeraars vragen inmiddels om inschrijving in het kwaliteitsregister. Het bestuur blijft op zoek naar een manier waarop de geriatriefysiotherapeut beloond

vakblad N.V.F.G., februari 2006

tweede ronde vragen gereageerd. Het ging er nu om of de klankbordgroep zich herkende in de verschillende doelgroepen, zoals kortdurende revalidatie, jong dementerenden, CVA. De projectgroep is nu bezig om daadwerkelijk enige prestatiebeschrijvingen te maken volgens een bepaald format. Dit zal dan weer worden voorgelegd en als het format akkoord wordt bevonden kan dit op de site geplaatst worden.

wordt voor zijn extra deskundigheid. Het erkennen van een lange zitting is de eerste stap in de goede richting. Met behulp van het beroepscompetentieprofiel zal in dit jaar een EVC-procedure (Eerder Verworven Competenties) worden ontwikkeld waarmee fysiotherapeuten kunnen laten zien over de competenties van de geriatriefysiotherapeut te beschikken. Op die manier kan het aantal geriatriefysiotherapeuten vergroot worden, wat van groot belang is voor de positionering van ons vak. Ook het beschrijven van onze bestaande en van de nieuw te ontwikkelen producten zal hieraan bijdragen. Ik wens u allen een inspirerend en energiek 2006 toe! Mieke van Gemert, voorzitter NVFG.

3

Colofon

“Fysiotherapie en Ouderenzorg”, is een driemaal per jaar verschijnend vakblad in Nederland en België voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: [email protected]. Website NVFG: www.NVFGnet.nl Twintigste jaargang, nummer 1, februari 2006, oplage 720 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50 per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. E-mail: [email protected] Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Erik Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Paramedische Dienst, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Jojanneke Diemers, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: l mei 2006. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Druk: Drukkerij Best.

4

Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift “Fysiotherapie en Ouderenzorg” Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quote’s aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: 030-2634722. Literatuurverwijzingen “Fysiotherapie en Ouderenzorg” hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.


Critical Illness Neuropathy, “Een nieuw ziektebeeld in de revalidatie geneeskunde’’. Ad Hendrickx

Inleiding In 1984 werden voor het eerst door Bolton en Op de Coul patiënten beschreven met een critical illness neuropathie. Critical illness neuropathie (CIN) was toen een nieuw ziektebeeld met als meest opvallende kenmerk dat patiënten na (langdurige) kunstmatige beademing niet ontwend konden worden van de beademing ondanks verbetering van hun oorspronkelijke ziekte. Bij pogingen tot beëindiging van de beademing werd een algeheel krachtsverlies gevonden aan beide armen en benen, gepaard gaande met ernstige gegeneraliseerde spieratrofie en symmetrisch verlaagde of afwezige peesreflexen. CIN wordt door Leijten in 1994 beschreven als een aandoening van de moderne technologie, waarbij hij aangeeft dat de frequentie verder zal toenemen gezien de vlucht van

Ad Hendrickx is geriatriefysiotherapeut en werkzaam in ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten. Correspondentie: [email protected]


Revalidatie van geriatrische patiënten met een Critical Illness Neuropathy heeft veelal (gedeeltelijk) plaats in het verpleeghuis. Dit, onder andere, door de lange tijd die het herstel van deze patiënten vergt. Binnen de fysiotherapie is niet veel bekend over de ziekte en de fysiotherapeutische benadering ervan. Ad Hendrickx, geriatriefysiotherapeut, heeft informatie over de ziekte en de fysiotherapeutische mogelijkheden verzameld en in onderstaand artikel verwerkt.

de medisch-technische mogelijkheden. Gezien de uitgebreidheid van de revalidatie problematiek na de langdurige periode in het ziekenhuis behoeven deze patiënten nog intensieve (para-) medische zorg en worden ze derhalve veelal opgenomen in een revalidatie instelling. Sinds 1984 zijn vele publicaties verschenen, waarin het grote aantal medische publicaties opvalt met beschrijving van de etiologie en de pathologie terwijl onderzoek en publicaties over de revalidatie en functioneel herstel schaars zijn. Bekendheid met de kenmerken van CIN , de incidentie, de diagnostiek, de pathogenese en kennis over de revalidatie, voorzover beschikbaar

is onontbeerlijk om op een verantwoorde wijze de fysiotherapeutische behandeling vorm te geven Wat is CIN Leijten definieert CIN als een voornamelijk motorische axonale dysfunctie, met een acuut ontstaan na het ontwikkelen van een respiratoire insufficiëntie in een situatie van systemische imflammatoire respons met multipel orgaanfalen (multiple organ dysfunction syndrome (MODS)). (5) Op basis van zijn literatuurreview schetst Leijten de volgende klinische kenmerken: • Afhankelijkheid van mechanische beademing en daarmee gepaard gaande ontwenningspro-

5

blemen. • Er is sprake van een symmetrische parese van met name de onderste extremiteit, waarbij in ernstiger gevallen ook de bovenste extremiteit is aangedaan. Indien er sprake is van een tetraparese zijn de proximale en distale musculatuur veelal in gelijke mate aangedaan. De thoraxmusculatuur kan eveneens aangedaan zijn en in 58% van de gevallen is het diafragma betrokken. Betrokkenheid van de gelaatsmusculatuur is zeer zeldzaam. • Gegeneraliseerde spieratrofie. • Symmetrisch verlaagde of afwezige reflexen. • Er is geen consensus betreffende de sensorische symptomen. Percentages variëren tussen de 0 en 75 %, waarbij alle auteurs het erover eens zijn dat de sensibiliteits problemen een ondergeschikte rol spelen. Van der Schaaf (7,8) spreekt van een axonale sensomotorische polyneuropathie met wisselend beloop. Toegevoegd worden de woorden senso, poly en het wisselend beloop. Ook vd Schaaf geeft aan dat de motorische problemen sterk op de voorgrond staan. De incidentie van CIN is hoog en varieert van 47% bij patiënten die kunstmatig beademd zijn voor een periode langer dan 7 dagen tot 73% bij patiënten die tevens lijden aan MODS en sepsis. Bovenstaande percentages komen naar voren uit prospectieve studies. (7) Het vermoeden van het ontstaan van een CIN wordt gesteld op basis van het klinisch beeld waarbij problemen met het ontwennen van de kunstmatige beademing, de gege-

6

neraliseerde spierzwakte, spieratrofie en verlaagde of afwezige reflexen vaak leidend zijn. Er zijn meerdere differentiaal diagnosen voor CIN die middels neurologisch onderzoek uitgesloten dienen te worden. Met name het onderscheid tussen een zuivere neuropathie en een myopathie is lastig. Het lichamelijk neurologisch onderzoek dient gevolgd te worden door een uitgebreid EMG onderzoek en eventueel histopathologisch (spierbiopt) of laboratorium onderzoek (o.a.CPK) (16). Histopathologisch onderzoek van patiënten met een CIN laat degeneratie zien van motore en sensibele neuronen (16). De pathogenese van CIN is nog onduidelijk, maar waarschijnlijk is er sprake van een combinatie van factoren, zoals langdurige beademing, sepsis, MODS, respiratoir distress syndrome, hyperglycemia, hypoalbuminaemie en spierverslappende medicatie (1). Medicatie, met name het gebruik van steroïden en neuro-musculaire relaxantia lijkt van beperkte invloed (15). CIN lijkt meer een vroege manifestatie èn een integraal onderdeel van het MODS (1,5,11,15). Centraal in deze theorievorming staat de activatie van het lichaams eigen afweersysteem, reagerend met een aspecifieke systemische ontstekingsreactie. Ergens in deze afweerreactie kan een axonopathisch autotoxin in beeld komen die de enzymatische processen in het neuron verstoord. Dit leidt tot een negatieve beïnvloeding van het axonale transport, hetgeen een functionele axonopathie tot gevolg heeft. Indien het ontstekingsproces af-

neemt zal het niveau van de toxinen dalen en zal de geleiding van het axon zich herstellen. Als structurele schade beperkt is gebleven kan dit de snelheid van het functioneel herstel bij CIN verklaren. Een andere verklaring voor de gegeneraliseerde spierzwakte is gelegen op het niveau van de spier. Aangezien soms een primair gegeneraliseerde myopathie, zonder polyneuropathie wordt gevonden is gezocht naar andere toxische factoren die primair de oorzaak zouden kunnen zijn van de enorme spierafbraak en daarmee van de afname van het vermogen kracht te leveren. Bij deze theorie gaat men er van uit dat cytokine, “tumor necrosis factor”(TNF) onder andere een proteolyse van eiwitten veroorzaakt en zo spierzwakte en atrofie kan veroorzaken. Een andere werking van tumor necrosis factor is dat het de membraanpotentiaal van spiercellen verlaagt. Dit zou in combinatie met de door spierverslappers veroorzaakte neuromusculaire blokkade mede de oorzaak kunnen zijn van de critical illness polyneuropathie. De verklaringen met TNF in een voorname rol zijn gebaseerd op dierexperimenteel onderzoek (1). Daar zowel een primaire polyneuropathie als een primaire myopathie als een combinatie van beide voorkomen geeft de auteur Op de Coul aan de term Critical Illness Polyneuropathie en Myopathie geschikter te vinden (1,5,16). Revalidatie CIN is per definitie geassocieerd met revalidatie problemen. Alle auteurs zijn het redelijk eens over de herstelkansen van CIN. Zo’n 50% van de patiënten heeft kans op een


volledig herstel, afhankelijk van de ernst van de initiële symptomen (7). Er is weinig specifieke kennis betreffende de voorspellende factoren voor herstel bij CIN(11). In bredere zin is vanuit de literatuur bekend dat de ernst van de ziekte, de multiple organ dysfunction, de pre-morbide functionele status, de leeftijd en de opname-diagnose determinanten zijn die de mate van functioneel herstel na langdurige opname op de IC bepalen (8). In geen van de publicaties is herstel concreet gedefinieerd. Veelal is gekeken naar uitkomstmaten op het functie- en structuurniveau, terwijl herstel op het niveau van activiteiten of participatie niet is beoordeeld. Uit de publicaties van vd Schaaf e.a. (7,8), waarin gekeken is naar de

publicaties ontbreekt hiervoor de evidentie terwijl ook de inhoud van de therapie onvermeld blijft. Bij de revalidatie van de patiënt met een CIN speelt de fysiotherapeut van het begin af aan een grote rol. Kijkend naar de effecten van immobiliteit en inactiviteit op het respiratoire, cardiovasculaire, neuromusculaire en psychosociale systeem zal de fysiotherapeut op deze terreinen interveniëren middels diverse vormen van oefentherapie (3,4,6, 9,10). Het uiteindelijke doel is om de patiënt weer zelfstandig te laten functioneren. Allereerst moeten de voorwaarden om te bewegen behouden blijven (mobiliteit) om vervolgens de spierkracht, het uithoudingsvermogen en de coördinatie te

CIN is per definitie geassocieerd met revalidatieproblemen

resultaten van de revalidatie blijkt dat inderdaad op functieniveau sprake is van een goed, doch vaak niet volledig herstel. De uitkomsten op het gebied van de mobiliteit buitenshuis, de autonomie, het participatieniveau en de kwaliteit van leven vertonen blijvende problemen na 1 jaar. In de review van vd Schaaf (7) geeft zij aan dat in alle door haar beoordeelde publicaties het belang van vroegtijdige fysiotherapie wordt aangegeven. Vroegtijdig starten met fysiotherapie zou uiteindelijk leiden tot een beter herstel. In alle


trainen. Reguliere trainingsprincipes zijn toepasbaar met in acht neming van de vaak zeer lage belastbaarheid van de patiënt (6). Een dagprogramma kan een goede afstemming van rust- en oefentijden garanderen, rekening houdend met de vele interventies op verpleegkundig en (para-) medisch vlak die de patiënt iedere dag ondergaat (6). Een systematische literatuurstudie, uitgevoerd door Binnekade e.a. naar de effecten van bedrust pleit voor een vroegtijdige mobilisatie in de stoel (9). Ondanks de lage bewijslast (klasse 3,4) en het ontbre-

ken van specifieke publicaties bij IC patiënten geven zij aan dat bedrust zoveel mogelijk moet worden beperkt en dat zo snel mogelijk met mobiliseren (uit bed) moet worden gestart. Data geregistreerd binnen het onderzoek door vd Schaaf e.a. zijn op het medische vlak de leeftijd, het geslacht, de oorspronkelijke diagnose, de duur van de kunstmatige beademing, de duur van het verblijf op de IC, de APACHE-II en de SAPS- score (8). Deze laatste twee zijn gevalideerde score systemen om de ernst van het kritisch ziek zijn te meten. Ze zijn gebaseerd op meerdere fysische parameters en hebben een schaal van 0-71 (APACHE-II) en 0-68 (SAPS), waarbij een hogere score gerelateerd is aan ernstiger ziek zijn. Uitkomstmaten voor de revalidatie zijn gebaseerd op de ICF (lichaamsfuncties en structuur, activiteiten en participatie) en ook de ervaren kwaliteit van leven is gemeten. Klinimetrie die is gebruikt op het gebied van functies en structuur zijn de Medical Research Council scale (MRC, 0-5) voor registratie van de kracht en de sensorische functie wordt gescoord middels de Semmes Weinstein monofilaments en propriocepsis test. Activiteiten werden gemeten met de Jebsen Hand Functie Test, de Barthel index voor activiteiten van het dagelijks leven, de Rivermead Mobility Index, de Timed Up and Go walking test en de fysieke aspecten van het Sickness Impact Profile (SIP-68). Participatie werd gemeten met de Nederlandstalige versie van de Impact on Participation and Autonomy vragenlijst (IPA). Ervaren kwaliteit van leven

7

werd gemeten met de Nederlandse gevalideerde versie van de Short Form 36 vragenlijst (SF-36). Sommers (12) schetste op het symposium “Fysiotherapie & Intensive Care” (dd 19-01-01) het belang van het meten van spierkracht op de intensive care unit in het kader van de diagnose en prognose van patiënten met spierkrachtverlies op basis van inactiviteit of verworven neuromusculaire aandoeningen. De belangrijkste conclusies uit de reader zijn dat het meten van spierkracht bij intensive care patiënten zinvol en betrouwbaar is. Bij spierkracht 0-2 wordt de Manual Muscle Testing methode (MMT) volgens Daniel and Worthingham aanbevolen (2). Vanaf spierkracht 3 kan het best worden gemeten met behulp van de Hand Held Dynamometer in rugligging. Deze conclusies berusten op een in 1999 in het AMC uitgevoerd onderzoek. Tot slot wordt gesteld dat indien mogelijk functioneel gemeten dient te worden. Samenvatting CIN is een veel voorkomend ziektebeeld bij patiënten die kunstmatig beademd zijn voor een periode langer dan 7 dagen. De mate en de duur van het kritisch ziek zijn lijken van invloed op de ernst van de CIN. Met name de motorische problemen staan op de voorgrond. Alle patiënten met een CIN behoeven langdurige revalidatie, waarbij het onduidelijk is in hoeverre en in welke mate de oorspronkelijke aandoening en de comorbiditeit van invloed is op de mate van het uiteindelijke herstel. Op het terrein van functionaliteit is volledig herstel een probleem.

8

Het belang van fysiotherapie wordt hoog ingeschat, waarbij de invulling van die behandeling niet wordt aangegeven in de literatuur. In het kader van het fysiotherapeutisch onderzoek lijkt gestandaardiseerd meten zinvol. Hiervoor zijn meerdere klinimetrische instrumenten mogelijk, die afhankelijk van de fase van herstel ingezet kunnen worden. Literatuur 1) Op de Coul A.A.W. ; Verheul G.A.M. ; Zomer E. Critical illness polyneuropatie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1990 ; 134, nr 37 ; 1789-1792 2) Daniels L. ; Worthingam C. Muscle testing, Techniques of Manual Examination. Philadelphia, WB Saunders Co, 1986 3) Kortland I. Revalidatie van de moeilijk te ontwennen patiënt. Intensive care, Capita Selecta 2002. ISBN 90-72651-18-9 4) Kortland, I. Revalidatie op de intensive care. Intensive Care, Capita Selecta 2004. ISBN 90-72651-20-0 5) Leijten F.S.S. ; Weerd A.W. , de. A revieuw of the literature, definition and pathofysiology. Clinical neurology and neurosurgery 96 (1994), 10-19. 6) Peijl, I.D. ,van der, Hoeven J.A., ter. De fysiotherapeutische behandeling van langdurig opgenomen patiënten op de intensive care. Intensive Care, Capita Selecta 2004. ISBN 90-72651-20-0 7) Schaaf, M., van der; Beelen, A., ; Groot, I.J.M., de. Critical illness polyneuropathy : a summary of the literature on rehabilitation outcome Disabil Rehabil - Vol. 22, no. 17 (November 2000) ; p. 808-810. 8) Schaaf M. van der ; Beelen A. ; Vos R., de. Functional outcome in patients with critical illness polyneuropathy. Disabil Rehabil. 2004 Oct 14;26(20):1189-97 9) Schaaf M. van der ; Binnekade J. ; Vos R. de ,dr. Mobiliseerbeleid bij beademde patiënten, een systematische literatuurstudie naar de effecten van bedrust en

van het mobiliseren in de stoel bij patiënten op de intensive care. 10) Schaaf M. van der ; Binnekade J. Het mobiliseren van beademende IC-patiënten. Intensive Care, Capita Selecta 2004, ISBN 90-72651-20-0 11) Seze M. de, Petit H., Wiart L. e.a. Critical illness polyneuropathy. A 2 year follow up study in 19 severe cases. Muscle Nerve Suppl. 2000;9:S49-52 12) Sommers J, Msc. Meten van spierkracht op de intensive care. Abstract KNGF congres 2002, p. 54 Symposium uitgave “Fysiotherapie en intensive care”, 19-01-2001 13) Stegeman D.F. ; Engelen B.G.M. van. Neuromusculaire aandoeningen ; de rol van EMG technieken. Klinische fysica, 1996/2 ; p. 17-21 14) Steiner W.A. ; Ryser L. ; Huber E. ; Uebelhart D. ; Aeschlimann A. ; Stucki G. Use of the ICF Model as a Clinical Problem-Solving Tool in Physical Therapy and Rehabilitation Medicine. Physical Therapy. Volume 82. Number 11. November 2002. P. 1098-1107 15) Tepper M. ; Rakic S. ; Haas J.A. ; Woittiez A.J.J. Incidence and onset of critical illness polyneuropathy in patients with septic shock. The netherlands Journal of Medicine 2000 ; 56 :211-214 16) Visser L.H. Critical illness polyneuropathie en myopathie. Intensive care, Capita Selecta 2002. ISBN 90-72651-18-9


De vernieuwde AWBZ en WMO Gevolgen voor professionals in de sector verpleging en verzorging. J.A. Treffers-Lepoeter

Ontwikkelingen en uitvoering in de AWBZ De uitvoering van de wet Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) neergelegd in concessies. Deze concessies zijn door VWS verleend aan zorgverzekeraars en worden uitgevoerd door zorgkantoren. Menzis zorgverzekeraar beschikt over 3 concessies voor de uitvoering van de AWBZ te weten in Arnhem, Twente en Groningen. Een zorgkantoor bestrijkt een regio van de Wet ZiekenhuisVoorzieningen (WZV) regio. In Nederland zijn 32 zorgkantoren (er hebben enkele opsplitsingen plaatsgevonden), gemandateerd door de ziektekostenverzekeraars (uitvoeringsorganen), voor de uitvoering van de AWBZ. De AWBZ bestaat in algemene termen uit thuiszorg, zorg voor chro-

J.A. Treffers-Lepoeter is manager inkoop zorg Menzis zorgkantoren. Deze bijdrage is geschreven naar aanleiding van een symposium “Wakker worden”van de Dr.G.J.Van Hoytema Stichting te Enschede d.d. 3 november.


De regelingen binnen de gezondheidszorg veranderen in een snel tempo. Vernieuwing van de AWBZ en de WMO worden reeds geëffectueerd of staan op stapel. Voor de professional en de organisatie waarin hij of zij werkt gaat dat allerlei gevolgen hebben. Volgens Hanny Treffers is het hoog tijd om actie te gaan ondernemen en de nieuwe uitdagingen die op ons af komen, op te pakken.

nisch zieken en gehandicapten, psychiatrische hulpverlening en uit een groot aantal subsidieregelingen waaronder het persoonsgebondenbudget. De aanspraken zijn vastgelegd in de AWBZ. De AWBZ is ontstaan in de zestiger jaren en is gericht op met name chronische zorg. In de loop der jaren zijn steeds meer voorzieningen in het AWBZ pakket opgenomen. Bij aanvang waren verpleeghuizen, intramurale voorzieningen voor gehandicapten en psychiatrische patienten in de aanspraken opgenomen, In de tachtiger jaren werd dit uitgebreid met kruiswerk en gezinszorg (thuiszorg), verzorgingshuizen in de negentiger jaren en de laatste toevoeging is de zorg die wordt verstrekt in instellingen voor maatschappelijke opvang. M.a.w. de aanspraken (de term aanspraken be-

tekent dat een verzekerde wettelijk recht heeft op de zorg) waren in voorzieningen (in aanbodtermen) geformuleerd Om in aanmerking te komen voor AWBZ-zorg moet er een medische reden (grondslag) aanwezig zijn waardoor iemand bepaalde activiteiten niet zelfstandig kan verrichten maar hierbij hulp nodig heeft. De volgende grondslagen kunnen recht geven op AWBZ-zorg: • een somatische aandoening of beperking, • een psychogeriatrische aandoening of beperking • een psychiatrische aandoening, • een verstandelijke handicap, • een lichamelijke handicap, • een zintuiglijke handicap en • een ernstig psychosociaal probleem Het moet hierbij in alle gevallen gaan om aandoeningen of beper-

9

kingen waardoor iemand langdurig of blijvend hulp nodig heeft. De afgelopen jaren (tot 2003) zijn veel aanvullende regels gemaakt om de AWBZ aan te passen aan veranderende maatschappelijke trends. De regelgeving werd daardoor complex en bureaucratisch. Een grondiger herziening was noodzakelijk, ook om inhoudelijke redenen. In de gemoderniseerde AWBZ heeft de vrager een meer centrale plaats, de aanbiedersmarkt wordt meer open en zorgverzekeraars en zorgkantoren krijgen een actievere rol in het inkoopbeleid. De verantwoordelijkheden tussen diverse partijen in de zorgketen (Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), zorgkantoor, zorgaanbieder) worden duidelijker onderscheiden. De stappen in de modernisering maken het mogelijk dat cliënten zelf de zorg inkopen, bij de aanbieder die zij wensen en op de plaats van hun keuze. Met andere woorden: centrale aanbodsturing maakt plaats voor decentrale vraagsturing. Tot april 2003 hadden cliënten van de AWBZ voornamelijk van doen met zorg in natura. Indien zij geïndiceerd waren en zorg kregen gebeurde dit zonder dat zij geconfronteerd werden met de bijbehorende kosten. Bij de indicatiestelling wordt voortaan vastgesteld aan welke functie iemand behoefte heeft, en hoeveel daarvan nodig is. De verzekerde kan vervolgens kiezen tussen een persoonsgebonden budget (PGB) of zorg in natura. Bij het PGB, krijgt de cliënt zelf de beschikking over een vastgesteld budget dat rechtstreeks aan hem wordt overgemaakt en dat hij kan besteden om de benodigde zorg in te kopen, deze zorg kan, per geïndiceerde functie, ook worden ingekocht bij de regu-

10

liere zorgaanbieders. Over de bestedingen houdt hij een boekhouding bij; achteraf vindt verantwoording plaats. Naast het PGB is ook de zorg in natura blijven bestaan. Bij de indicatiestelling voor een PGB moet ook gekeken worden of de cliënt in staat is aan het PGB uitvoering te geven. De modernisering gaat stapsgewijs. Op 1 april 2003 zijn de veranderingen in de aanspraken, de toelating en de indicatiestelling van kracht gegaan. De veranderingen dus die voornamelijk de voorkant van de zorgketen vormen. Per 1 april 2003 worden de aanspraken benoemd in termen van functies, in plaats van voorzieningen. Deze functies zijn huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende

Te verwachten ontwikkelingen in de AWBZ Met de wijzigingen in 2003 die zijn gevolgd door veranderingen in registratie, bemiddeling en verantwoording is het einde echter niet in zicht. Steeds meer werd duidelijk dat de kosten in de AWBZ in de laatste jaren bijzonder hard waren gestegen. Hiermee ontstaat langzaamaan een hogere premiedruk die met het oog op de toekomst wellicht onbetaalbaar dreigt te worden. Naast het gegeven dat de bevolking vergrijst vindt dit ook zijn reden in uitbreiding van de aanspraken die door vele zorgaanbieders worden vertaald, de wijze waarop de toegang vorm is gegeven (objectieve en transparante indicatiestelling). Tegelijkertijd hebben we te maken

“...concurrentie en aanbesteding worden in de nabije toekomst steeds meer werkelijkheid...”

begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf. De indicatiestelling wordt geformuleerd in termen van functies. De indicatiestelling door het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) is onafhankelijk. Onafhankelijkheid wil overigens niet zeggen dat de aanwezige informatie van o.a. de huisarts niet kan worden gebruikt. Objectiviteit staat echter hoog in het vaandel. De indicatie wordt vervolgens aan cliënt gemeld en aan het zorgkantoor die tot taak heeft de bemiddelingsfunctie uit te voeren (de indicatie te verzilveren).

met een aantal maatschappelijke ontwikkelingen die de discussie rondom de AWBZ actueel maken. Toenemende verantwoordelijkheid richting de burger (AWBZ verzekerde) maar ook de opvattingen rondom wonen zorg en welzijn. Dit heeft geleid tot een aantal voorgenomen wijzigingen in de aanspraken in de AWBZ. De op geneeskunde gerichte GGZ zorg (dit betreft de ambulante GGZ en de intramurale zorg tot 1 jaar) zal per 1 januari 2007 worden overgeheveld naar de basisverzekering. Op geneeskunde gericht betreft bij-


na alle psychiatrische zorg behalve de Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW), deze zijn gericht op wonen en begeleiding en niet op behandeling. Daarnaast is discussie over de kortdurende verzorging en verpleging en reactivering die qua aard en functie in de basisverzekering zouden passen. Een andere wezenlijke wijziging is de voorgenomen overhevelingen naar de Wet Maatsschappelijke Ondersteuning (WMO). Het betreft hier de voorgenomen overheveling van een aantal subsidieregelingen zoals de regeling Diensten Wonen met Zorg (dit is een regeling die is gericht op flankerend ouderenbeleid waardoor uit- of afstel van opname wordt gerealiseerd), coördinatie vrijwilligerszorg en mantelzorg (CVTM), zorgvernieuwing GGZ, openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ) en (een deel) van de huishoudelijke zorg maar ook aanspraken in het kader van advies, instructie en voorlichting (AIV) naar de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid. In een later stadium is er nog sprake van mogelijk overheveling van de cliëntondersteuning en de functie begeleiding. De WMO heeft tot doel de vermaatschappelijking van de zorg meer inhoud te geven, de betrokkenheid van de burgers te vergroten, maatschappelijke participatie te bevorderen, alsmede een sluitend aanbod te gaan creëren tussen wonen, welzijn en zorg. Dit zal lokaal geregeld worden en daarmee wellicht ook een aantal lokale verschillen op gaan leveren omdat de gemeentelijke overheid tot taak heeft het kader vast te stellen en er heel veel beslispunten zijn indien deze WMO daadwerkelijk wet wordt (visie op WMO, indicatiestelling, invullen


keuzevrijheid, toegankelijkheid, zorgloketten etc etc). Invoeringsdatum van de wet is door uitstel nog steeds niet bekend. Naast deze voorgenomen beperkte wijzigingen vindt tevens onderzoek plaats die moet leiden tot een fundamentelere wijziging. Hiertoe zijn inmiddels een aantal adviezen geschreven (College voor Zorgverzekeringen,, Zorgverzekeraars Nederland en Raad voor de Volksge-

2. op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen met problemen met opgroeien en van ouders met problemen met opvoeden; 3. het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning; 4. het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers; 5. het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijke verkeer en van het zelfstandig functioneren van mensen met een be-

“...door een gemeentelijk regime kunnen omvang en inhoud van de verstrekking lokaal verschillen...”

zondheid) Deze zullen waarschijnlijk op middellange termijn leiden tot wijzigingen. Veranderingen in de markt Hebben deze wijzigingen gevolgen voor u als professional en zo ja in welke mate ? Allereerst zijn er uiteraard veranderingen voor de cliënt. In de AWBZ is sprake van een aanspraak die voor alle AWBZ cliënten gelijk recht op de aanspraak omvatten. In de basisverzekering zijn de aanspraken vervat in de polisvoorwaarden waardoor er door de individuele verzekeringsmaatschappij voorwaarden kunnen worden gesteld alvorens tot de verstrekking over te gaan. In de WMO is er sprake van 9 prestatievelden: 1. het bevorderen van de sociale samenhang in en leefbaarheid van dorpen, wijken en buurten;

perking of een chronisch psychisch probleem en van mensen met een psychosociaal probleem; 6. het verlenen van voorzieningen aan mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en aan mensen met een psychosociaal probleem ten behoeve van het behoud van hun zelfstandig functioneren of hun deelname aan het maatschappelijke verkeer; 7. het bieden van maatschappelijke opvang, waaronder vrouwenopvang; 8. het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg, met uitzondering van het bieden van psychosociale hulp bij rampen; 9. het bevorderen van verslavingsbeleid. Hierin geldt het gemeentelijk regime waardoor omvang en inhoud

11

van de verstrekking lokaal kunnen verschillen. Dit alles heeft daarmee ook weer gevolgen voor de aanbieders van zorg. Naast de in het voorgaande deel genoemde ontwikkelingen in het stelsel en de daarmee gepaard gaande veranderingen voor de cliënten is er ook een verandering in de marktverhoudingen. Concreter gesteld: er is sprake van contracteervrijheid (verzekeraars hoeven niet met iedereen contracten aan te gaan) in de extramurale AWBZ zorg en in de basisverzekering. Binnen de gemeentelijke kaders is men, evenals overigens het zorgkantoor, aanbestedingsplichtig. Dit betekent dat de inkoop transparant en objectief moet plaats vinden volgens de regels die binnen aanbesteding gelden. Dit is uiteraard gericht op het niet kunnen bevoordelen van partijen. In het kort betekent dit dat vraagomvang in een bepaald gebied is omschreven, dat de produkten zijn gespecificeerd, nauw omschreven is aan welke voorwaarden het product moet voldoen en dat ook de leveringsvoorwaarden zijn aangegeven. Hierop kan de aanbieder inschrijven en zal de aanbestedende partij (b.v. gemeente, zorgkantoor), op basis van vooraf bepaalde openbare criteria, de opdracht gunnen. Aspecten die grote gevolgen hebben voor de zorgaanbieders en dus de professionals. Concurrentie en aanbesteding zijn weliswaar nog niet in volledige omvang in alle sectoren aanwezig maar worden in de nabije toekomst steeds meer werkelijkheid. Sectoren waarin dit feitelijk wel al wordt uitgevoerd is de kraamzorg. Binnen de AWBZ is met name de thuiszorg een sector waarin dit in toenemende mate aan de orde is.

12

Gevolgen voor de professional De verantwoordelijkheid van de zorgverlener is het inhoud geven aan kwalitatief verantwoorde zorg. De zorg dient daarmee te voldoen aan een aantal normen met betrekking tot effectiviteit (de verhouding van inzet tot resultaat), veiligheid (voorkomen van fouten en complicaties), tijdigheid (toegangstijd, doorlooptijd en continuiteit), efficiency (relatie tussen opbrengsten en kosten), gelijkheid (gelijkwaardige behandeling en verzorging), toegankelijkheid (geen barrieres van welke aard dan ook), en de patiënt is uitgangspunt en staat centraal (gepast zorgaanbod). Deze normen moeten door de zorgaanbieder en door de professional inhoud worden gegeven. Hulpmiddelen om dit te bevorderen en transparant te maken zijn evidence based werken, werken met protocollen en kwaliteitssystemen, zorgen behandelplannen en uiteraard klanttevredenheidsmetingen. De normen moeten worden vastgelegd in prestatie-indicatoren. De normen zijn vertaalbaar als doelen die de gewenste score weergeven. Prestatie-indicatoren zijn meetbare aspecten van de zorg die een aanwijzing geven over de mate waarin de norm is behaald. Bijvoorbeeld de kwaliteit, de veiligheid, de doelmatigheid en de toegankelijkheid van de zorg. Zij leggen de kwaliteit van zorg vast, leiden tot procesverbetering en maken vergelijkingen mogelijk. Deze prestatie-indicatoren maken ook prioritering door zorgaanbieders/professionals mogelijk (keuzes) en geven naar de cliënt maar ook naar de financier van welke inkooporganisatie dan ook (zorgkantoor, verzekeraar of ge-

meente) verantwoording en transparantie. Wat wordt geboden voor welke prijs aan welke cliënt is daarmee inzichtelijk. Overigens zullen ook de ontwikkelingen in zwaartefinanciering (arrangementen) en diagnose behandel combinaties (DBC’s) alsmede ketenontwikkeling (transmurale DBC’s) deze inzichtelijkheid meer en meer vereisen. De cliënt tot slot zal mede op basis van deze items kiezen, diverse internetsites zullen hem of haar daarmee helpen. Dit is de uitdaging die de professional aan moet gaan ongeacht de financieringsvorm. Het is dus niet anders dan datgene dat tot nu toe had kunnen worden gevraagd maar het wordt mede gezien de ontwikkelingen van de laatste 2 jaar met betrekking tot inhoud en kwaliteit van zorg wel actueel en prominent. Concluderend Ongeacht de stelselontwikkelingen moet de professional haast gaan maken met het transparant en inzichtelijk maken van de inhoud en organisatie van de zorg voor cliënt, voor de financier maar ook voor zijn eigen organisatie en dus voor zichzelf. Literatuur Te raadplegen websites: www.minvws.nl www.cvz.nl www.igz.nl www.zorgkantoorarnhem.nl


De Dynamische Systeem Analyse een brede blik voor de fysiotherapeut Eric van den Ende

Inleiding Fysiotherapeuten binnen de psychogeriatrie hebben te maken met veel multidisciplinaire contacten. Men is een onderdeel van de keten van zorg die rondom de patiënt actief is. Naast de specifieke kennis van de fysiotherapeut wordt er van hem ook verwacht dat hij specifieke kwaliteiten in weet te zetten als het gaat om communicatie, inzicht en visie. Door het fysieke contact met de patiënt komen er verhalen los die de fysiotherapeut moet kunnen interpreteren m.n. wanneer zij verband houden met het psychisch welbevinden van de patiënt. Het ontdekken van de blokkades bij het uitvoeren van de therapie (waarom treedt er geen of onvoldoende effect op van mijn behandeling), moeten niet alleen gezocht worden in het somatische (motorische) maar ook in het psychologische, denk daarbij aan bv. aanwezigheid van depressie, gebrek aan coöperatie etc.

E.M. van der Ende is fysiotherapeut/ clustermanager, Zorggroep Waterweg Noord, Schiedam


Ouderenzorg is per definitie multi-factorieel. De meeste patiënten zijn beperkt belastbaar, hebben meerdere aandoeningen onder de leden, en leven in een gegeven sociaal netwerk. De fysiotherapeut (be)handelt binnen deze complexe kaders. Multi-disciplinair en holistisch werken is vanzelfsprekend. Een goede gegevensverzameling van alle meespelende factoren is enorm belangrijk. De Dynamische Systeem Analyse biedt een werkwijze waarmee de door alle disciplines gegenereerde gegevens, overzichtelijk kunnen worden gerangschikt. De mogelijkheid tot een geautomatiseerde gegevensverwerking maakt ook nog gemakkelijk voor de professional.

Daarnaast zijn er vaak onbegrepen lichamelijke klachten waarbij ziektewinst een rol speelt. De fysiotherapeut kan te maken krijgen met een onheuse bejegening, of een gesplitste benadering vanuit de patiënt, waarbij de patiënt niet benoemt wat het werkelijke probleem is en zich wentelt in het genot van de therapie, zonder dit voldoende te begrijpen. Daarvoor is een brede blik op de problematiek van de patiënt noodzakelijk. De Dynamische Systeem Analyse (DSA) helpt de fysiotherapeut om het blikveld te verbreden, de verbanden te ontdekken en inzicht te geven in de mogelijkheden van de patiënt. Het volgen van deze systematiek binnen het zorgproces is een garantie om te komen tot een

complete diagnose. De Dynamische Systeem Analyse De Dynamische Systeem Analyse is de afgelopen jaren ontwikkeld door Ton Bakker, psychogeriater en tevens directeur behandeling en zorg binnen de Zorggroep Waterweg Noord te Schiedam. In verschillende boeken en artikelen is het belang en het nut van de DSA besproken (zie literatuurlijst bij dit artikel). De DSA is ontstaan uit de wens om de problematiek van de psychogeriatrische patiënt beter, d.w.z. multidisciplinair, in kaart te brengen. Voor de psychogeriatrische patiënt

13

was nog geen specifieke methode ontwikkeld om de complexiteit van de patiënt en de samenhang tussen de verschillende problemen overzichtelijk in kaart te brengen. Door het rangschikken van de verschillende problemen en aandachtspunten m.b.v. de DSA-methodiek ontstaat een overzichtelijk beeld van de patiënt en zijn systeem. De DSA wordt als systematiek gebruikt bij een wetenschappelijk onderzoek op een kortdurende reactivering voor psychogeriatrische patiënten waarbij het nut van een intensieve en holistische benadering door het multidisciplinaire team wordt vergeleken met standaard verpleeghuiszorg. De DSA is geschikt voor somatische en psychogeriatrische patiënten. Zo is de complexiteit van een CVA patiënt ook goed zichtbaar bij het plaatsen van de problematieken in het schema. Denk daarbij aan de neuropsychologische functiestoornissen die op kunnen treden en hiermee goed in kaart worden gebracht. Door het invullen van een DSA-schema wordt in één oogopslag duidelijk waar de problematiek van de patiënt zich met name op concentreert of dat het gaat om een complex geheel van factoren. De psychogeriatrische patiënt, zoals de fysiotherapeut hem tegenkomt, heeft m.n. een somatisch probleem dat doorverwijzing heeft gerechtvaardigd door een verpleeghuisarts. Dat dit probleem slechts aan te pakken is door ook de samenhang te zien met de rest van de factoren is herkenbaar voor de ervaren fysiotherapeuten, ongeacht met welke methode of visie wordt gewerkt.

14

Aspecten als gedrag, cognitie en ervaringen uit het verleden bepalen in hoge mate de manier van behandelen en de kans op een positief effect van de behandeling. Het is een voorwaarde voor de fysiotherapeut om methodisch te werken en niet alleen af te gaan op de intuïtie. Een gedegen lichamelijk onderzoek alleen is niet voldoende voor de psychogeriatrische patiënt. Het feit dat de anamnese in de meeste gevallen onvoldoende of onbetrouwbare informatie bevat maakt het onderzoek al lastig. Methodisch handelen aan de hand van onderzoek van het dossier en hetero-anamneses kan dit tekort voor een deel opheffen. Wanneer deze gegevens samengevat worden in een DSA-schema ontstaat er overzicht en samenhang en kunnen behandelstrategieën en benaderingswijzen bepaald gaan worden. Waaruit bestaat de Dynamische Systeem Analyse? De Dynamische Systeem Analyse is het multidisciplinair, op een gestructureerde manier verzamelen en analyseren van cliëntinformatie (onderverdeeld in verschillende aandachtsgebieden), ten einde te komen tot een compleet en goed samenhangend behandelen zorgplan voor de patiënt. De Dynamische Systeem Analyse omvat de volgende dimensies: • Somatische kenmerken (neurologie en algemeen) • Cognitie kenmerken • Persoonlijkheidskenmerken (zelfbeeld en beeld van de omgeving)

• Belevingskenmerken (emotioneel en rationeel) • Communicatie (voorstelling, waarneming, motoriek, spraak, sensoriek) • Sociale omgeving (immaterieel en materieel) • Levensgeschiedenis (negatieve en positieve gebeurtenissen)

Inhoud van de dimensies De bovengenoemde dimensies bevatten veel verschillende aspecten. Ten eerste kijken we naar welke problematiek thuishoort in welke dimensie. Hiervoor is een basislijst opgesteld met de meest voorkomende problematieken. Aangezien we ook willen kijken naar de mogelijkheden van de patiënt wordt bij iedere patiënt ook geïnventariseerd wat de sterke kanten zijn en welke mogelijkheden dit voor een mogelijke behandeling met zich meebrengen. Deze zijn terug te vinden in bijlage 1 en bijlage 2. Somatische kenmerken Somatische kenmerken zoals in de tabel (bijlage 1) benoemd zijn voor de fysiotherapeut/arts vaak de reden om fysiotherapie bij de patiënt in te zetten. De fracturen, neurologische stoornissen staan vaak boven aan de verwijzing. Maar dit is voor de fysiotherapeut pas de eerste kennismaking met de problematiek van de patiënt! Die eerste kennismaking zal de rest van de aanwezige factoren best eens kunnen verhullen en dan blijkt later dat die patiënt veel meer aandoeningen had dan alleen maar die collumfractuur! Mogelijkheden van de patiënt om zijn aandoeningen te compenseren


op het gebied van de somatiek zijn bijvoorbeeld een goede mobiliteit en een goede conditie, zie voor verdere voorbeelden de tabel (bijlage 2). Cognitie kenmerken Cognitieve functiekenmerken die je kan tegenkomen en die in het veld cognitie te plaatsen zijn (bijlage 1), zijn breed en zeer veelzijdig. Bij deze dimensie speelt compensatie een grote rol, daarvoor zijn veel factoren belangrijk (zie bijlage 2). De cognitieve functies zijn erg belangrijk om in te kunnen schatten wat voor soort therapie gegeven moet worden en vooral met welke didactische methoden deze moet worden omkleed. De neuropsychologische functiestoornissen zijn redelijk in beeld bij de fysiotherapeuten in de geriatrie, maar zaken als (complexe) posttraumatische stressstoornis en delirium zijn veel minder bekend. Zo kan een patiënt met een posttraumatische stressstoornis (zoals een beklemming bij een ongeluk) in een kleine behandelcabine plots anders gaan reageren dan voorheen in de grote oefenzaal! Voor die patiënt zou het prettig zijn geweest als u op de hoogte was van die angst! Persoonlijkheidskenmerken Persoonlijkheidskenmerken die je kan tegenkomen en het sociaal functioneren van de patiënt in de weg staan zijn in het overzicht (bijlage 1) uitgebreid omschreven. Daarbij zijn kenmerken genoemd die het makkelijker maken om een keus te kunnen maken tussen de verschillende stoornissen. Voorbeeld: Wanneer iemand erg over-


dreven reageert, en de patiënt is ook nog manipulatief, dan kun je denken aan een theatrale persoonlijkheid. In bijlage 2 staan mogelijkheden die de patiënt ondersteunen bij het hebben van waardevolle stabiele relaties die een voorwaarde zijn om persoonlijkheidsstoornissen te kunnen reguleren. Een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis zal een specifieke benadering vragen! Zo kan een patiënt met een antisociaal gedrag in een volle oefenzaal plotseling het proces verstoren door te gaan schelden en agressief te worden en kan een patiënt met een borderline stoornis claimend gedrag gaan vertonen en bv. eisen dat er meer behandeld wordt, maar daarentegen toch de adviezen in de wind slaat. Indien u niet op de hoogte bent van deze stoornis zal deze patiënt u veel hoofdbrekens en wanhopige gevoelens kunnen bezorgen. Tevens zal u niet duidelijk zijn waar al die commotie vandaan komt in het behandelen zorgteam. Belevingskenmerken De belevingskenmerken die men kan tegenkomen en in het veld van de emotionele en rationele beleving onder te brengen zijn, staan vermeld in bijlage 1, waarbij de korte verklaring kan leiden tot inzicht en benoemen van de problematiek. In bijlage 2 staan de kenmerken waarmee een patiënt zich kan wapenen tegen het optreden van negatieve belevingskenmerken, zoals een stabiel gevoelsleven en relativeringsvermogen. Belevingskenmerken zijn van grote

invloed op de therapiebereidheid van de patiënt. Het ontvangen van therapie en advies zal bij een depressieve patiënt niet of nauwelijks tot inzicht kunnen leiden. Een seksualiteitsstoornis kan leiden tot confronterende situaties wanneer de therapeut de patiënt moet onderzoeken en/of passief of geleid actief bewegingstherapie toepast. Uitval van een hand en/of arm of zelfs een lichaamszijde kan als oorzaak hebben dat de patiënt lijdt aan conversie. Behandelen is dan een bevestiging van de klachten, terwijl juist de oorzaak van de conversie elders gezocht moet worden. Nadrukkelijk speelt dit thema bij somatisatie. Hierbij vervult de fysiotherapeut een belangrijke rol in de therapie, nauwkeurig afgestemd met de psychotherapeutische interventie en de psychomotore therapeut. Communicatie Communiceren met de patiënt is van groot belang. Daarom zullen de stoornissen in de communicatie goed in kaart moeten worden gebracht en het contact met de patiënt moet aan de klachten worden aangepast (zie bijlage 1) Maar communicatie is ook het vermogen om als patiënt te bewegen in de wereld. Passiviteit is dus ook een stoornis in de communicatie! De voorwaarden voor een adequate communicatie staan in bijlage 2. Sociale omgeving De dimensie sociale context die van invloed is op het functioneren wordt vaak onvoldoende onderzocht en omschreven terwijl het systeem rondom de patiënt van grote invloed is op het welzijn van de patiënt zelf (zie bijlage 1). Moge-

15

Naam patiënt: Geboortedatum: Afdeling:

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Somatische kenmerken

Persoonlijkheidskenmerken

Levensgeschiedenis

Neurologie

Zelfbeeld en beeld van de omgeving

Negatieve Gebeurtenissen

Positieve Gebeurtenissen

Cognitiekenmerken

Communicatie Algemeen

Voorstelling

Motorisch

Belevingskenmerken Waarneming

Spraak

Emotioneel

Rationeel

Sensorisch

Sociale omgeving Negatief

Negatief

Positief

Positief

Immaterieel (familie,vrienden)

Materieel (foto’s, kleding)

Immaterieel

Materieel

Figuur 1: Het DSA-schema

lijkheden die de patiënt heeft om zich sociaal aangepast zelfstandig te gedragen staan in bijlage 2.

dus verbiedt om te bewegen is een duidelijk voorbeeld van invloed vanuit de sociale omgeving.

Dat de sociale omgeving van invloed is op de klachten van de patient is algemeen bekend binnen de fysiotherapie. Het ontstaan van stress en spanning in een relatie, conflict met de baas, etc. etc. kan leiden tot veel bewegingsgerelateerde klachten. Maar hierbij speelt binnen de geriatrie ook de partner een grote rol. Het motiveren tot beweging bij een patiënt met een partner die angst heeft dat zijn partner zal vallen, en

Levensgeschiedenis

16

De fysiotherapeut kan veel nuttige informatie verkrijgen bij het inventariseren van de levensgeschiedenis (zie bijlage 1). Aangezien wij niet de geschiedenis kunnen veranderen is in bijlage 2 omschreven uit welke mogelijkheden en ervaringen de patiënt kracht en trots kan putten, zoals een warme stabiele jeugd, prettige persoonlijke relaties etc.

Vanuit de levensgeschiedenis van de patiënt zijn tal van factoren van invloed op het functioneren van de patiënt en het omgaan met de klachten. Het wel of niet blootgesteld zijn aan trauma’s, positieve ervaringen die gebruikt kunnen worden om contact te maken met de patiënt, maar ook bewegingservaringen uit het verleden geven vaak een richting aan de therapie. Hoe vindt het zorgproces plaats? Het zorgproces rondom de psychogeriatrische patiënt is een complex


multidisciplinair geheel. Een methodische aanpak is daarbij erg belangrijk. Als eerste stap in het zorgproces wordt het DSA-schema ingevuld. Dit zal in eerste instantie worden gedaan door de behandelend (verpleeghuis)arts. Hij zorgt ervoor dat vanuit de patiëntgegevens het schema wordt gevuld. Dit is een continue proces. Wanneer er nieuwe gegevens boven tafel komen, bv. na een heteroanamnese of na een nieuw lichamelijk onderzoek, zal een nieuw schema gemaakt moeten worden, of beter gezegd, zal het eerste schema verder moeten worden aangevuld. Zo ontstaat een steeds completer overzicht van de problematiek. Dit schema geeft een leidraad voor het maken van de keuze van die problemen die aangepakt moeten gaan worden. De opzet van het schema is zichtbaar in figuur 1: Het DSA-schema. Zorgplan Vanuit dit DSA-schema wordt bijvoorbeeld door de arts of casemanager in overleg met de patiënt een selectie gemaakt van de aan te pakken problematiek. De analyse van de problematiek vindt plaats op de inhoud van het DSA-schema waarbij gekeken wordt naar de zwaarte van de problematiek en de verbanden die er zijn tussen de verschillende dimensies. Het maken van keuzes na de analyse is gerelateerd aan de inhoud van het DSA-schema. In het zorgplan zijn de velden wederom herkenbaar aangegeven. De problematiek wordt daarin omschreven in korte bewoordingen.


Daarnaast is het de gelegenheid om ook de mogelijkheden van de patiënt weer te geven! In het DSAschema is nl. niet alleen weergegeven waar de negatieve (problemen) aspecten te vinden zijn maar worden ook de positieve (mogelijkheden) aspecten weergegeven. Beiden zijn voor de fysiotherapeut later aangrijpingspunten voor therapie, naast de primaire stoornissen. Het zorgplan geeft dus een totaal overzicht van aandachtspunten waaraan gewerkt moet gaan worden en wat de mogelijkheden zijn van de patiënt. In het zorgplan (figuur 2) zijn de verschillende velden binnen het DSA-schema opnieuw weergegeven. Door deze velden weer te geven in verschillende kleuren is de herkenbaarheid duidelijk aanwezig. De kleuren in het DSA-schema Ton Bakker heeft de verschillende velden van de DSA een kleur toegekend om ze beter van elkaar te onderscheiden. Deze kleuren zijn niet willekeurig gekozen. De keuze is gebaseerd op het gedachtegoed van verschillende kunststromingen (bv. Mondriaan, Rothko) en architectuurstijlen (Stijlgroep, Bauhaus). Verder heeft prof. Dr. Léon de Caluwé kleuren gebruikt om verschillende managementstijlen aan te duiden. Voor verdere uitleg van de kleurkeuze wil ik verwijzen naar het boek: DSA in zakformaat. Interventie aanvraag. Het zorgplan geeft richting aan de problematiek. In overleg met het multidisciplinaire team wordt vastgesteld aan welke doelen en proble-

men gewerkt zal gaan worden en door wie. Dit wordt in het zorgplan genoteerd en er wordt aangegeven welke disciplines een interventieaanvraag ontvangen. Deze interventieaanvraag geeft wederom op basis van de DSA-velden aan waarvoor de therapeut wordt ingezet. Interventie uitwerking. Ook bij de uitwerking van de interventie zal de fysiotherapeut gebruik maken van de onderverdeling die is aangegeven in het DSAschema. Na de anamnese, inspectie en onderzoek zal een samenvatting van de problematiek geplaatst worden in de conclusies van het onderzoek. Deze uitwerking wordt kritisch bekeken en daarna goedgekeurd of gecontroleerd door de arts waarna de therapie een aanvang kan nemen Deelplan fysiotherapie Na het onderzoek en bestudering van het dossier, het DSA-schema en het zorgplan noteert de fysiotherapeut zijn bevindingen in het deelplan fysiotherapie. Zoals u ziet in bijgaande figuur 3, is de opbouw van het deelplan identiek aan de opbouw van het zorgplan. Dit bevordert de uniformiteit en bevestigt het gebruik van de systematiek met dezelfde omschrijvingen (metataal). In dit deelplan beschrijft hij kort en bondig welke acties hij gaat ondernemen m.b.t. de gekozen problematiek. Tevens kan hij in dit deelplan de controle houden over de andere factoren die meespelen bij het behandelen van de patiënt. Dit deelplan is het werkdocument van de fysiotherapeut. Het multi-

17

Zorgplan Van: Naam: Geboortedatum: Afdeling: Datum Zorgplanbespreking Status Zorgplan

Tot:

Defintief: Problemen/ Mogelijkheden

Doel

Interventies

Evaluaties

Cognitie Kenmerken

Problemen/ Mogelijkheden

Doel

Interventies

Evaluaties

PersoonlijkheidsKenmerken


Doel

Interventies

Evaluaties


Doel

Interventies

Evaluaties


Doel

Interventies

Evaluaties


Doel

Interventies

Evaluaties


Doel

Interventies

Evaluaties

Somatische Kenmerken Neurologie Algemeen


Belevingskenmerken Emotioneel Rationeel

Communicatie Voorstelling Waarneming Motorisch Spraak Sensorisch

Sociale omgeving Immaterieel Materieel

Levensgeschiedenis Negatieve gebeurtenissen Positieve gebeurtenissen

Figuur 2: Het Zorgplan

disciplinaire team gebruikt de deelplannen dan ook om in te zien aan welke problemen de therapeut werkt en hoe hij dit probleem aanpakt.

18

Rapportage fysiotherapie. De voortgang van de therapie en de specifieke behandeling wordt geno-

teerd in de rapportage fysiotherapie. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen de probleemgerichte


Deelplan fysiotherapie Van: Naam: Geboortedatum: Afdeling: Datum Zorgplanbespreking Status Zorgplan

Tot:

Defintief: Problemen/ Mogelijkheden

Doel

Interventies

Evaluaties

Cognitie Kenmerken


Doel

Interventies

Evaluaties

PersoonlijkheidsKenmerken


Doel

Interventies

Evaluaties


Doel

Interventies

Evaluaties


Doel

Interventies

Evaluaties


Doel

Interventies

Evaluaties


Doel

Interventies

Evaluaties

Somatische Kenmerken Neurologie Algemeen


Belevingskenmerken Emotioneel Rationeel

Communicatie Voorstelling Waarneming Motorisch Spraak Sensorisch

Sociale omgeving Immaterieel Materieel

Levensgeschiedenis Negatieve gebeurtenissen Positieve gebeurtenissen

Figuur 3: Het Deelplan

rapportage en de algemene rapportage. In de probleemgerichte rapportage wordt alleen gesproken over de gestelde problemen/mogelijkheden


waarop de fysiotherapeutische interventies gericht zijn en waarvan de arts een rapportage verwacht. De algemene rapportage wordt ge-

bruikt voor alle andere zaken die vermeldenswaardig zijn. Uit alle rapportages wordt een maandelijkse samenvatting gemaakt, de samenvatting rapportage

19

fysiotherapie, zodat in een kort overzicht de voortgang van de patiënt en de behandeling nagelezen kan worden.

Dit levert een hoop tijdbesparing op en stimuleert het uniform werken.

Automatisering.

De dynamische systeem analyse is een sterke ondersteuning bij het werkproces van een fysiotherapeut binnen de psychogeriatrie. Door gebruik te maken van de DSA wordt de fysiotherapeut gedwongen om holistisch naar de patiënt te kijken en daaruit pas zijn conclusies te trekken. Daarnaast wordt door het totale inzicht van de patiënt de fysiotherapeut gestuurd in de juiste benaderingswijze en therapieopbouw. Dit geeft een grotere kans op slagen dan een puur somatische kijk op de problematiek van de patiënt, zonder rekening te houden met o.a. de cognitieve functies, de ‘gedragsproblemen’ en de levensgeschiedenis van de patiënt.

Automatisering binnen het zorgdossier is op vele plaatsen in ontwikkeling. De DSA-systematiek wordt al enkele jaren ondersteund door het Geautomatiseerd Integraal Zorgdossier voor Ouderenzorg, het GIZ Ouderenzorg van ZorgPlus Systemen BV te Apeldoorn. Het GIZ Ouderenzorg is een volledig geautomatiseerd zorgdossier voor de patiënt. Daarin staat digitaal het DSA-schema (in kleur) weergegeven. Na het aanmaken van het zorgplan worden de problemen en de mogelijkheden automatisch overgenomen op het deelplan van de therapeut. Bij het deelplan kan de fysiotherapeut ook nog aangeven welke problematiek centraal staat en van dermate belang is dat er doelgericht op gerapporteerd moet worden. In de (tevens elektronische) rapportage worden deze gegevens automatisch aangegeven als belangrijk keuzemiddel en stimulans om specifiek, doelgericht te rapporteren. De samenvatting wordt automatisch gegenereerd! Ook het antwoord op de interventieaanvraag wordt elektronisch verstuurd. Hierdoor ontstaat een opbouw van een patiëntendossier waarin alle vastgelegde gegevens decentraal kunnen worden ingezien. Afhankelijk van de gekozen bevoegdheid kunnen de leden van het zorgteam rondom de patiënt op ieder gewenst ogenblik en op iedere plaats binnen de zorggroep deze gegevens inzien.

20

Conclusie

Dankwoord Met dank aan: T.J.E.M. Bakker, psychogeriater en M. van Helden, gedragsconsulent/clustermanager Bibliografie Dit artikel is gebaseerd op: -Helden, Mandy van: Kleur bekennen in de psychogeriatrie, DSA in zakformaat, 2004

Voor verdere informatie verwijzen wij naar de onderstaande bronnen. Boeken -Bakker, T.J.E.M., lit, A.C.& J.J.F. Schroots, Naar een nieuwe psychogeriatrie, Pluriform en complex, Swets en Zeitlinger, Lisse 1994.

-Bakker, T.J.E.M., Psycho-geriatrie, behandelpraktijk in meer dimensies. Swets en Zeitlinger, Lisse 1997. -Bakker, T.J.E.M., Schroots, J.J.F & D.H. Sipsma, Evenwichtig ouder worden. Bohn Stafleu Van Loghum,Houten/Diegem 2000 -Lee, J. van der & T.J.E.M. Bakker, Psychogeriatrie, interdisciplinair praktijk volgens de Dynamische Systeem Analyse, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2002. -Helden, M. van & T.J.E.M. Bakker, Somatoforme stoornissen in de psychogeriatrie langs de Dynamische Systeem Analyse. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2002. -Helden, M. van & T.J.E.M. Bakker, Depressie in de psychogeriatrie langs de Dynamische Systeem Analyse. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003.

Tijdschriften -Bakker, T.J.E.M., (2000) ‘Palliative care in chronic psycho-geriatrics: A case study’. In: Patient Education and Counseling 41, pp. 107-113. -Bakker, T.J.E.M., Duivenvoorden, H.HJ. & W.J.Schudel (2001). ‘Psycho-geriatric reactivation in a psychiatric-skilled nursing home; a clinical-empirical exploration’. In: Internation Journal of Geriatric Psychiatry 16, p 1-6. -Bakker, T.J.E.M., Duivenvoorden, H.J., Lee, J. van der & W.J. Schudel (2004) ‘Life expectancy following Psychogeriatric Reactivation: Indentification of prognostic characteristics of survival assessed on admission. In : Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 18, pp. 24-31 -Bakker, T.J.E.M., Trijsburg, R.W., Lee, J. van der & H. J. Duivenvoorden , January 2005, ‘Prevalence of psychiatric function disorders in psychogeriatric patients at referral to nursing home care; The relation to cognition, activity of daily living and general details’. In: Dementia and Geriatric Cognitive Disorders.


vakblad N.V.F.G., februari 2006 Antisociaal Vijandig (achtergestelde aangevallen waarnemingen) Impulsief agressief (plotseling aanvallende gedragingen)

Complexe posttraumatische stressstoornis (stress/ herbelevingen vanuit verleden) Zelfverwaarlozing (zich niet verzorgen; voeding – hygiëne woning) Delirium (meestal acuut optredende verwardheid met wisselend bewustzijn)

Ziekten van de ademhalingswegen (COPD, Astma, Pneumonie)

Ziekten van het spijsverteringsstelsel (Hernia van de buik, darmobstructie, aandoeningen van lever, maag, galblaas)

Ziekten van het urogenitaal systeem (Nierziekten, aandoeningen van de urinewegen)

Ongevallenletsels en vergiftigingen (Collumfractuur, Hersenletsel, dwarslaesie, vergiftiging) Overige diagnosen ( ….)

Symptomen en onvolledige omschreven ziektebeelden (Coma vigil, gangreen, Shock)

Ziekten van huid (Ernstige decubitus, aandoeningen van de huid) Ziekten van bewegingsstelsel en bindweefsel (Reumatoïde artritis, Artrose, Hernia)

Dwangmatig Angstig (bevreesde waarneming van controleverlies) Perfectionistisch (magische/ precieze gedragingen)

Posttraumatische stressstoornis (stress vanuit recente trauma’s)

Ziekten van hart en vaatstelsel (Hypertensie, Decompensatie cordis, Longembolie, CVA)

-Sadistisch Vijandig. Doelgericht/ beheerst agressief (beheerst aanvallende gedragingen) Passief agressief Vijandig Lijdelijk tegenwerkend (passief verzet/ gedragingen) Multipele persoonlijkheid Dissociatieve identiteitsamnesie (amnesie [geheugenverlies] voor persoonlijke herinneringen) Dissociatieve identiteitsstoornis (twee of meer verschillende persoonlijkheden laten zien)

Ontwijkend Twijfelzucht (ambivalente [dubbelzinnige]/ problematiserende waarnemingen) Vermijdend (keuze/ confrontatie vermijdende gedragingen)

Gnosis (herkennen van voorwerpen en situaties)

Ziekten van zenuwstelsel en zintuigen (Parkinson, Multiple sclerose, Epilepsie, Oog en ooraandoeningen)

Narcistisch Egocentrisch (sterk op eigen grootheid / belevingswereld gerichte waarnemingen) Dominant (overheersend- sturend/ misbruik makend gedrag) Borderline Afgewezen (voortdurende afhankelijkheids/ ondergeschiktheidswaarnemingen) Claimend (afdwingend- sturend/ (min of meer) impulsief gedrag met (in)directe zelfbeschadiging gepaard gaande) Afhankelijk Onzeker (overschattende waarnemingen van belang of oordeel van anderen) Passief (verminderd initiatief tot zelfstandige gedragingen; aanklamping van anderen)

Theatraal Overdreven (overdreven/ emotioneel geladen waarneming) Manipulatief (bespelend- sturende gedragingen)

Paranoïde Achterdochtig (sociaal bedreigde/ wantrouwige waarnemingen) Teruggetrokken (sociaal afstand nemende/ rancuneuze [haat/wrok dragende] gedragingen) Schizofreen Nihilistisch (betekenisloze/ gevoelslege waarneming) Vreemd en Excentriek (bizarre/ typische gedragingen)

Persoonlijkheidskenmerken

Taal (taalbegrip; denken in taal)

Geheugenstoornissen (lange termijn, recente termijn, korte termijn) Oriëntatiestoornis (tijd, plaats en persoon) Praxis (handelingsvaardigheid)

Bewustzijn (helderheid van geest/ zintuiglijk besef)

Cognitie kenmerken

Ziekten van bloed en bloedvormenden organen (Hematologische aandoeningen)

Endocriene, voedings- en stofwisselingsziekten (Diabetes mellitus, schildklieraandoeningen, voedingsdeficiënties)

Nieuwvormingen (kanker)

Infectieziekten en parasitaire ziekten (b.v. TBC, AIDS)


Dissociatie (Tijdelijke toestand van vergeetachtigheid en/of een of meer persoonlijkheden laten zien)

Schizofreen (Bizarre/ onaangedane beleving)

Seksualiteitstoornis (Ontremde afwijkende seksualiteit)

Agressie (Woede/ boosheid)

Somatisatie (Het omzetten van psychische klachten in lichamelijke klachten, bv. pijn, vermoeidheid, duizeligheid)

Paranoia (Bedreigd/ wantrouwen/ jaloers)

Dwang/ obsessie (Angstige gefixeerdheid en controlebehoefte)

Conversie (Lichamelijk functieverlies van benen, hand e.d. op basis van psychische problemen)

Manie (Ontremde opgewekte/ geïrriteerde opwinding)

Fobie (Vrees voor iets)

Depressie (passief) (Geslagen wanhoop/ somberheid met initiatiefloosheid) Angst/ Paniek (Aanvalsgewijze angstbeleving)

Depressie (geagiteerd) (Verbijsterde wanhoop/ somberheid met opwinding)

Belevingskenmerken Spraak (afasie o.a. woord/naamvindstoornissen, incoherent spreken, ontremd spreken, uitspraak/slikproblemen). Bewegings/ motorische velden (passiviteit, uitgebluste lichaamshouding, sloffen, onrust, gespannenheid, verstoorde lichaamsbeleving (fantoompijn e.d.)). Zintuiglijke velden (sensorisch) (wanen en hallucinaties zintuiglijke handicaps).

Communicatie

Gestoord dagritme

Geen zinnige dagbesteding

Huisvestingsproblemen (woning/ trappen/ omgeving)

Financiële problemen

Sociale belasting t.g.v. kinderen

Sociale belasting t.g.v. overige partner aspecten

Sociale belasting t.g.v. ernstig/ langdurige ziekte partner

Sociale belasting t.g.v. partner in W.A.O./ W.W.

Sociale belasting t.g.v. alcoholmisbruik partner

Eenzaamheid; ontbreken belangrijke ander(en)

Overlijden laatste partner

Scheiding van laatste partner

(Chronische) relatieproblemen met kinderen

(Chronische) relatieproblemen met huidige partner

Sociale omgeving

Levensgeschiedenis op zich (het gezin en de rol van de ouders en broers en zussen, geloof, onderwijs, werk, burgerlijke staat, kinderen, stoppen met werk, overig..)

Ingrijpende traumatische ervaringen (b.v.: lichamelijke, geestelijke of emotionele mishandeling, seksueel misbruik, pleeggezinnen/jeug dinstellingen, oorlogservaringen, overlijden geliefden)

Levensgeschiedenis

Bijlage 1: Overzicht indeling dimensies

21

Bijlage 2: Overzicht Compensatiemechanisme en positieve factoren voor de dimensies.


Cognitie kenmerken

Goede algemene conditie

Goede intelligentie

Persoonlijkheidskenmerken Beschikken over rijpe afweermechanismen

Goede mobiliteit

Helder bewustzijn

(reflectie, mentaliseren [er bovenuit stijgen],

Beheersing van alle lichaamsfuncties

Taalvaardig

analyse)

In staat zijn om technisch gezien alle ADL

Goede geheugenfuncties

Evenwichtige persoonlijkheid

handelingen uit te voeren

Handelingsvaardig

Flexibiliteit

Voldoende zelfzorg

Actieve probleemoplossende copingstijl

Stressbestendig

Meewerkend

Goede oriëntatie

Belevingskenmerken

Communicatie

Sociale omgeving

Levensgeschiedenis

Stabiel gevoelsleven

Goede zintuigen

Ruim netwerk

Warme stabiele jeugd

Optimistische kijk

Goede spraak en mondfunctie

Waardevolle relatie met partner,

Voldoende opleiding

Relativeringsvermogen

Initiatiefrijk

kinderen, kleinkinderen

Vloeiende overgang levensfasen

Adequate verliesverwerking

Creatief

Financieel onafhankelijk

Passend en bevredigend werk

Actief

Passende woning/wijk

Prettige persoonlijke relaties

Vaardig communiceren

Hobbys/activiteiten/levensvulling

Juiste waarneming

Evenwichtige levensopvatting/filosofie Tevreden gevoel over het leven tot nu toe

Wil u een kijkje nemen binnen de organisatie van de NVFG? Wil u het bestuur helpen bij bepaalde activiteiten? Heeft u in de beroepsmonitor aangegeven dat u actief bij de vereniging betrokken wilt zijn? Maak u kenbaar via [email protected] !

22


Kwetsbaarheid als profiel: de concept criteriumlijst voor indicatie Geriatriefysiotherapie Jacky Winkelman

Inleiding Een verbijzonderde fysiotherapeut richt zich op een specifieke doelgroep. Het is wenselijk dat duidelijk wordt wat de specifieke kenmerken zijn van de door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) erkende verbijzonderingen binnen de fysiotherapie en welke plaats de verschillende verbijzonderingen binnen de fysiotherapie hebben of moeten krijgen. In opdracht van het KNGF en de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG) is het “Functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie” en het Beroepscompetentieprofiel voor de Geriatriefysiotherapie geschreven.

Jacky Winkelman is Master Geriatric Physical Therapy, Werkzaam voor de Stichting Florence te Rijswijk, locatie Westhoff, Docent en coördinator AVANS + Breda, Lid van de projectgroep Functieprofiel en Beroepscompetentieprofiel Geriatriefysiotherapeut. Contact: [email protected]


Geriatriefysiotherapie is een van de verbijzonderingen binnen de Nederlandse fysiotherapie. Welke cliënt in aanmerking komt voor geriatriefysiotherapeutische zorg en welke ook onder de hoede van een algemeen practicus kan vallen is soms lastig te bepalen. Jacky Winkelman heeft een concept criteriumlijst gemaakt en nodigt een ieder uit hiermee te werken en de ervaringen door te geven.

Dit artikel is bedoeld om de lezer inzicht te geven in de kenmerken van patiëntenpopulatie van de geriatriefysiotherapeut. Bij het schrijven van het Functieprofiel en het Beroepscompetentieprofiel is gebleken dat de formulering van de definitie van de doelgroep telkens weer als abstract wordt ervaren. Dit was voor de projectgroep aanleiding om te zoeken naar een praktisch hanteerbare indeling, een groep kenmerken die te gebruiken zijn om de gezonde cliënt met een hoge kalender leeftijd te kunnen onderscheiden van de kwetsbare ouderen. Want, niet iedere oudere is kwetsbaar en niet iedere kwetsbare cliënt is oud. Het Beroepscompetentieprofiel beschrijft de competenties die de geriatriefysiotherapeut nodig heeft om

taken uit te voeren en problemen op te lossen in zijn werksituatie. Competenties bestaan uit een samenhangend geheel van kennis, inzicht, vaardigheden en attitude in een bepaalde context. Die context, in dit geval het interveniëren bij een geriatrische cliënt, vraagt van de geriatriefysiotherapeut specifieke competenties. Aangezien de doelgroep van de geriatriefysiotherapie het vakgebied specifiek maakt wordt de doelgroep hier duidelijk omschreven. De fysiotherapie in de geriatrie (fidg) richt zich op het dagelijks bewegen van kwetsbare ouderen en op cliënten / patiënten met een hoge biologische leeftijd evenals complexe gezondheidsproblematiek en/of gezondheidsproblematiek met een atypische en vaak onduide-

23

lijke presentatie (zie kader). De behandeling kenmerkt zich veelal door een langdurig, systematisch en multidisciplinair karakter. Het is gebleken dat er geen exacte scheiding is tussen cliënten die wel of niet tot de doelgroep van de geriatriefysiotherapeut behoren. Een groep deskundigen uit het vakgebied heeft daarom een criteriumlijst ontwikkeld (zie bijlage) met als doel: praktisch / klinisch onderscheid te kunnen maken (niet gedefinieerd op basis van leeftijd maar op bepaalde karakteristieken) tussen: • gezonde/onbedreigde cliënten met een hoge kalenderleeftijd • kwetsbare ouderen (fragiliteit) • patiënten met geriatrische ziektebeelden Het uitgangspunt bij het ontwikkelen van deze lijst was het ontwikkelen van een kwetsbaarheidprofiel, kenmerken die onderscheidend zijn om te bepalen of een oudere cliënt nu wel of niet geïndiceerd is voor verbijzonderde fysiotherapie, in dit geval geriatriefysiotherapie. Deze criteriumlijst moet uit heldere, waarneembare praktische criteria bestaan die breed geaccepteerd worden en er moet een norm zijn die het omslagpunt in het proces van toenemende kwetsbaarheid aangeeft. Een verwijzer of (verbijzonderde) fysiotherapeut bepaalt de karakteristieken tijdens het vaststellen van de beginsituatie (anamnese). Dit gebeurt middels observatie, bevragen en cliëntgegevens. Een richtlijn die bij de checklist hoort is: bij twijfel altijd uitgaan van de gedachte dat een cliënt beter teveel dan te weinig specifieke aandacht kan krijgen. Na het geriatrie-

24

Doelgroep van de fidg De fidg richt zich op het dagelijks bewegen van kwetsbare ouderen en op cliënten / patiënten met een hoge biologische leeftijd alsmede complexe gezondheidsproblematiek en/of gezondheidsproblematiek met een atypische en vaak onduidelijke presentatie. Kwetsbare ouderen zijn ouderen die door diverse factoren uit balans dreigen te raken of geraakt zijn ten aanzien van hun zelfredzaamheid, maatschappelijke vaardigheden en communicatieve zelfsturing / autonomie (Eulderink et al, 1999; Forciea et al, 2000; Jansen et al, 1996; Lewis et al, 1999; NVVA, 2000). Het gevolg is een neerwaartse spiraal van toenemend verlies in functioneren en verdergaande verstoring van de balans tussen draagkracht en draaglast. Er is sprake van steeds grotere zelfzorgtekorten, een toenemende vraag om hulp en de fysiotherapeutische zorg verplaatst zich naar het omgaan met, behandelen van en adviseren bij deze toenemende afhankelijkheid. uit: Functieprofiel Fysiotherapeut in de Geriatrie (2003)

fysiotherapeutisch onderzoek kan de aanmelding opnieuw in overweging worden genomen. Wat is kwetsbaarheid? Kwetsbaarheid en frailty zijn veel gebruikte en populaire termen in de literatuur over de ouderengezondheidszorg. Echter, er is geen definitie en geen getoetste wetenschappelijke betekenis. Internationaal is er weinig literatuur beschikbaar en in Nederland en België is er vooral vanuit de verplegingswetenschappen belangstelling voor het onderwerp. De naam van Dr. Linda Fried (2001) komt het meest voor in de literatuur; zij heeft een eerste aanzet gedaan om kwetsbaarheid te herkennen aan fysieke kenmerken, de zogenaamde ‘halmarks of fraily’. Zij noemt een oudere ‘kwetsbaar" wanneer er sprake is van toename van vermoeidheid, verlies van loopsnelheid, afname van de hand-

knijpkracht, ongewild gewichtsverlies en een verminderd activiteiten patroon. In Nederland is de Groninger Frailty Index (GFI), ontwikkeld om in ziekenhuizen kwetsbare ouderen op te sporen en zo adequate zorg in te kunnen zetten (Steverink et. al. 2001 en Schuurmans et. al 2004) Kwetsbaarheid (frailty) wordt wel gedefinieerd als de afname van de reservecapaciteit waardoor relatief kleine veranderingen in het interne of externe milieu grote gevolgen hebben voor het lichamelijke en geestelijke functioneren. Hoewel een precieze leeftijdsgrens moeilijk is aan te geven, betreft het hier mensen van rond de 75 jaar en ouder, waarbij sprake is van een combinatie van de volgende factoren: • meerdere ziekten tegelijk; • storingen of tekortkomingen in de dagelijkse levensverrichtingen • neiging tot blijvende hulpbehoevendheid en


afhankelijkheid van zorg • instabiel lichamelijk, psychisch en sociaal evenwicht. Kalenderleeftijd biedt weinig houvast bij het karakteriseren van de geriatrische cliënt, hoewel de geriatrische patiënt zelden jonger is dan zeventig jaar ( Olde Rikkert, 2004). Deze combinatie wordt ook wel het spectrum van kwetsbaarheid genoemd; een verwevenheid van chronische non-fatale condities, cognitieve en stemmingsinvloeden in interactie met persoonlijke en sociale factoren. Op zich is het logisch dat er zoveel discussie bestaat over wanneer er sprake is van kwetsbare ouderen; mensen zijn zelden van de een op de andere dag ‘kwetsbaar’. Mensen zijn ook niet kwetsbaar op alle terreinen van het leven. De belangrijkste domeinen van kwetsbaarheid zijn: lichaam en geest, sociaal netwerk, materiele situatie, arbeid en prestatie en het laatste domein zijn waarden en inspiratie (Pennix, 2005). Om het probleem van herkennen van de kwetsbare ouderen goed te verwoorden is de volgende zin van Linda Fried typerend: I know it when I see it, but what I see may not be what everyone else sees’ In de praktijk blijkt het heel goed mogelijk om een fragiele oudere te herkennen als hij of zij eenmaal kwetsbaar is, maar een groep van kenmerken voor de hele cohort hanteren is een veel moeilijker probleem. Het begrip kwetsbaarheid of frailty is dus een veelgebruikte term met verschillende en tamelijk arbitrair afgegrensde definities. Het is een verzameling van risicofactoren of


determinanten (Olde Rikkert 2004). Kwetsbaarheid is hoe dan ook een proces (pathway of frailty) een continuüm: de laatste jaren van het leven dat verloopt van onafhankelijkheid tot aan het overlijden. Gemiddeld genomen duurt deze fase 7 jaar en brengen we de laatste 2 jaar in afhankelijke, kwetsbare toestand door. De toename van afhankelijkheid van zorg is een centraal thema is deze periode. Ergens in dit proces is er een zogenaamde trendbreuk, het moment waarop de oudere vertelt dat hij of zij afhankelijk is geworden van anderen. Om de bijzondere zorg aan ouderen op tijd in te kunnen zetten is het van belang om dit omslagpunt te herkennen. Dit omslagpunt wordt in de literatuur het ‘Frailty Midpoint’ genoemd (zie figuur 1). Frailty Midpoint als praktisch omslagpunt voor geriatriefysiotherapie De stoornissen en beperkingen nemen over het algemeen toe met

de leeftijd. Bekijkt men de levensloop van één oudere dan kan men meestal wel het omslagpunt waarnemen. Bijvoorbeeld een heupfractuur, een val, een episode van ziekte: kortom een scheidslijn met de voorgaande jaren, een gemarkeerd begin van progressief functieverlies in een periode van relatief langzaam functieverlies. Voor de geriatriefysiotherapie is het belangrijk om kenmerken van kwetsbaarheid voor een hele groep te beschrijven en te hanteren als risicofactoren voor een sterke toename (dysability) van beperkingen van allerlei aard. Centraal is dus de vraag: ”Wat zijn praktische, eenvoudig waar te nemen, kenmerken van kwetsbaarheid?” Of te wel, wanneer is een oudere voorbij het Frailty Midpoint en is geriatriefysiotherapie geïndiceerd? De eerste stap om een antwoord op deze vragen te vinden, was een eenvoudig opgezet literatuuronderzoek (in termen van associaties en

¨

Independence

Predeath

FrailtyMidpoint Functional decline Algemeen fysiotherapie

Disability Geriatrie fysiotherapie

Figuur 1: Schematische weergave van het proces van kwetsbaarheid “pathway of frailty”

25

Symptomen die correleren met ´functional decline´

Condities die associëren met ´disablity´

- under weight - moving slowly - sarcopenia and weakness - limited mobility - tendency to fall - coping poorly - reguiring limited assistance - failing to thrive - reduced vision or hearing

- hoge leeftijd - need for help - falls and injury - poly pharmacy - chronische ziekten - cognitie / depressie - verblijf in instelling - voedings insuff - heup #

Tabel 1: Overzicht van kenmerken voor functional decline en disabiliy ( Hamerman, 1999).

of correlatie) met de volgende vragen: 1) wat zijn aangetoonde kenmerken van ‘functional decline’ en 2) wat zijn aangetoonde kenmerken van ‘Disability’? In tabel 1 wordt hiervan een samenvatting gegeven. Voor het ontwikkelen van de criteriumlijst zijn al deze gegevens verzameld en naast de praktische / klinische kenmerken van de experts gelegd. Er is gekozen voor een indeling met twee kolommen. Een kolom met algemene kenmerken van veroudering, het langzame begin van afname van capaciteit; een geleidelijke toename van beperkingen. In de criteriumlijst worden dit de ‘generieke kenmerken’ genoemd. De tweede kolom zijn de kenmerken voor bij het omslagpunt, symptomen van kwetsbaarheid. Deze worden de ‘specifieke kenmerken’ genoemd. Het belangrijkste criteria voor de toepassing van een kenmerk in de criteriumlijst zijn: 1) uiterlijk waarneembaar, herkenbaar,

26

2) enige wetenschappelijke evidentie en 3) breed geaccepteerd. Inmiddels is de criteriumlijst als concept gepresenteerd op het jaarcongres van de KNGF en terug te vinden op de website van de NVFG (www.nvfgnet.nl). Het belangrijkste doel van dit traject is een praktisch hanteerbare criteriumlijst opstellen die gebruikt kan worden als een beslissingsondersteunend instrument bij het klinische besluitvormingsproces. In de praktijk dus als hulpmiddel bij bijvoorbeeld de vraag welke oudere na een heupoperatie kan revalideren in een medisch fitness centrum en welke oudere baat heeft bij de competenties van de geriatriefysiotherapeut. Voor de implementatie van deze criteriumlijst zijn de volgende trajecten essentieel: •1) draagvlak (mee denken, mee ontwikkelen) in de beroepsgroep via het forum van de NVFG 2) Praktisch gebruik en reflectie 3) borging van de norm 4) wetenschappelijk onderzoek naar de ‘gevoeligheid’ (sensitiviteit / specificiteit) van de lijst en de geldigheid (validiteit) van de

gehanteerde kenmerken Dit artikel is bedoeld als een korte verantwoording voor de lijst tot nu toe, graag nodigt de groep deskundige een ieder van harte uit om mee te denken en te ontwikkelen via het forum op de website of via een e-mail aan de auteur. Literatuur Plaats, A. van der; Geriatrie, een spel van evenwicht; Assen; Van Gorcum, Dekker en van de Vegt, 1994 Hamerman, D. Toward an Understanding of Frailty, Annals of Internal Medicine, 1999;130 (11); 945-950 Kolate, G. Is Frailty Inevitable? Some experts Say No, 2002, Global Action on Aging, from site McCusker, J., Bellavance, F., Cardin, S., Detection of older people at risk of adverse health outcomes after an emergency visit, J Am Geriatric Soc, 1999; 47:1229-1237 Klerk, M.M.Y., de; zorg en wonen voor kwetsbare ouderen; Rapportage ouderen 2004; Den Haag; Sociaal Cultureel Planbureau, 2004 Penninx, K; Kwetsbare ouderen in beeld; Innovatieprogramma Welzijn Ouderen; NIZW zorg, 2005 Steverink, N., Slaets, J.P.J., Schuurmans, H., Van Lis, M.; Measuring frailty: developing and testing the GFI; Gerontologist; 2001; 41; special issue 1; 236 Schuurmans, H., Steverink, N., Lindenberg, S., Frieswijk, N., Sleats, J.P.J.; Old or frail: what tells us more? Journal of Gerontology; Medical Scienes, 2004; 59; m962-m965 Olde Rikkert, MGM: Ontwikkeling en onderzoek in de Geriatrie, Nijmegen, mei 2004 Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gotdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, Mc Burnie MA; Cardiovascular Health


Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidenc for a phenotype; J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2001) 56: M146-56

Covinsky KE, Eng C, Lui LY, Sands LP, Yaffe K. ; The last 2 years of life: functional trajectories of frail older people; J Am Geriatr Soc (2003) 51: 492-8

Gale RP, Gale CP, Roper TA, Mulley GP. Depiction of Elderly and disabled people on road traffic signs : international comparison ; BMJ (2003) 327 : 1456-7

Bijlage 1

CONCEPT-CRITERIUMLIJST VOOR BEHANDELING DOOR GERIATRIEFYSIOTHERAPEUT

Doel: praktisch / klinisch onderscheid maken op basis van een criteriumlijst (niet gedefinieerd op basis van leeftijd maar op basis van bepaalde karakteristieken) tussen: gezonde / onbedreigde cliënt met hoge kalenderleeftijd kwetsbare ouderen (fragiliteit) patiënt met geriatrische ziektebeelden Vooral wat betreft de eerst twee groepen is het lastig om te bepalen of een oudere cliënt nu wel of niet geïndiceerd is voor verbijzonderde fysiotherapie, in dit geval geriatriefysiotherapie. Methode: karakteristieken bepalen tijdens het vaststellen van de beginsituatie (verwijzing, anamnese) Middelen: o.a. observatie, uitvragen, cliëntgegevens. Richtlijn: Bij twijfel altijd als `aanwezig` score uitgaande van de gedachte dat een cliënt beter teveel dan te weinig specifieke aandacht kan krijgen. Na het geriatriefysiotherapeutisch onderzoek kan de aanmelding opnieuw in overweging worden genomen.

A) GENERIEK / afname van capaciteit

q q q q q q q q q

Leeftijd 74 85 (factor 1) Leeftijd > 85 (factor 2) 1 chronische aandoening1 kan niet traplopen ( > 4 treden ) heeft formele huishoudelijke hulp ervaart moeilijkheden bij transfer (bedstoel) en lopen geneesmiddelen 2 - 4 per dag2 niet te compenseren gezichts- en / of gehoorstoornissen gevallen de afgelopen 6 maanden

B) SPECIFIEK / fragiliteit

q q q q q q q q q q

Totaal:

2 of meer chronische aandoeningen1 voor persoonlijke zorg aangewezen op anderen meervoudige fysiotherapeutische diagnose loopt binnenshuis met een hulpmiddel verblijft in een instelling voor zorg3 heeft multidisciplinaire zorg geneesmiddelen 4 of meer per dag cognitieve stoornissen afwijkende presentatie en verloop van pathologie Heup fractuur

Totaal:

Indicatie voor geriatriefysiotherapie: 3 2 1 1

of meer kolom A of meer kolom B kolom A en 2 of meer kolom B kolom B en 2 of meer kolom A

1

cerebrovasculaire aandoeningen, dementie syndroom, status na orthopedische operaties, diabetes mellitus, Morbus Parkinson, osteoporose, hartfalen, Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD, depressie en angststoornissen, multiple sclerose, reumatoïde artritis (RA), artrose, decubitus, delier

2 3

geneesmiddelen op recept, niet de middelen die op eigen initiatief te verkrijgen zijn. CIZ indicatie voor verblijf


27

Ingezonden Reactie op het artikel van John Branten “Gebruik van de staplengte schaal bij krachttraining voor de onderste extremiteit” Met dit artikel kan de werker in het veld goed vooruit want je ziet meteen welke parameters belangrijk zijn nl. variatie, herhaling en intensiteit, taakspecificiteit. Toch heb ik enkele vragen naar aanleiding van het artikel, maar mogelijk staat het onduidelijk beschreven. Als ik het over Trendelenburg heb, dan beschouw ik dat als een bekkenbeweging omlaag aan de heterolaterale zijde van het standbeen, terwijl de patiënt bezig is met de standfase. Ik neem aan dat met bekken-shift de lateraal verplaatsing wordt bedoeld? Dus als ik op mijn linker been sta, zakt mijn bekken rechts omlaag omdat de linker zijde de kracht niet heeft om het bekken enigszins horizontaal te houden. Daardoor wordt het dus moeilijk om het rechter been goed naar voren te zwaaien. In de casus beschrijving gaat het over een patiënt met CVA links (hemibeeld rechts ?), collumfractuur (waar?) en een kophalsprothese links en rechts. Ik begrijp dat de besproken patiënt lopend achter een rollator een bekkenshift heeft naar beide zijden (is dat dan een te grote lateraal verplaatsing?) en rechts heeft hij een Trendelenburg. Deze patiënt maakt in het begin een staplengte van links 3 en rechts -1.

28

En dan snap ik het niet meer want hij heeft rechts de Trendelenburg en kan ook rechts dus staande op links niet door zwaaien. Mis ik hier informatie ? Lopen met een rollator betekent wel dat een gedeelte van de instabiliteit van de heup zijwaarts opgevangen wordt door de handen. Lopen met een stok in de rechter hand, bijvoorbeeld, zorgt ervoor dat de linker abductor veel minder hoeft te werken. Zonder deze stok heeft de patiënt een Trendelenburg. Na 6 weken krachttraining neemt de Sl-rechts toe tot 2 en soms 3. Dit lijkt me tegenstrijdig met een Trendelenburg aan de rechter zijde?? Nu wordt op de foto een trainingsvorm getoond waar beiden, linker en de rechter abductor meedoen. En wel omdat; 1. Zittend in een stoel zal ik mijn linker been kunnen abduceren door met het rechter been te zorgen voor stabiliteit en dat betekent dat daar de abductoren ook werken. 2. We gebruik maken van het Ramiste fenomeen ( Beschreven door Marie en Foix in 1916 ) hetgeen betekent dat abductie of adductie tegen weerstand automatisch abductie/adductie oproept in het andere been. Zelfs bij CVA -patienten met een hypotoon been is op deze manier abductie / adductie op te roepen in het aangedane been door het niet -aangedane been tegen weerstand te laten abduceren/adduceren ( Movement therapy in Hemiplegia S. Brunnstrom blz.27.) Verder is het de vraag wanneer bij deze

patiënt het omslagpunt in de krachttraining optrad. Volgens Buchner immers heeft krachttraining voornamelijk zin als de taakspecifieke toepassing niet meer mogelijk is. Als de taakspecifieke toepassing echter wel weer uitvoerbaar is, heeft een taakspecifieke trainingsvorm weer de voorkeur en is het spierversterkend effect daarvan groter dan een geïsoleerde krachttraining sec op een spier (Evidence non-linear relationship between leg strenght and gait speed, Buchner ,1996 Age and Aging 25, 386-391). Pijnlijk vind ik de constatering dat een patiënt die bijna 8 jaar trippelend komt om te oefenen na 6 weken therapie, lopend naar de afdeling teruggaat. Jan van de Rakt

Reactie op de ingezonden brief van Jan van de Rakt Allereerst wil ik Jan van de Rakt bedanken voor zijn inhoudelijke reactie op mijn artikel. Het is altijd leuk te merken dat een artikel wordt gelezen. De doelstelling van het artikel was tweeledig: 1) een voorbeeld geven van de resultaten van evidence based handelen bij een neurologische patiënt op basis van de nieuwe richtlijn “Revalidatie na een Beroerte” en 2) introductie van de Staplengteschaal en laten zien hoe veranderingen in de staplengte kunnen worden vastgelegd. De reacties van Jan van de Rakt gaan voornamelijk over de beschrijving van


Ingezonden de casus en de gemaakte inhoudelijke behandelkeuzes. De casus is summier ingeleid, kennelijk te summier. De besproken patiënt biedt een casus zoals men die wel vaker in en verpleeghuis tegenkomt. Multifactorieel, een samenvoeging van verschillende beelden. De patiënt in casu had een CVA links met en hemi-beeld rechts. Hij had eerder zijn rechter heup gebroken met aan beide zijden een kophalsprothese. De ene t.g.v. de fractuur, de andere t.g.v. arthrose. Het klinisch beeld liet een man zien die met een bekkenshift (inderdaad een grotere lateraalverplaatsing van het bekken naar de kant het standbeen toe) beiderzijds en

kunnen maken. Aan de andere kant kreeg de cliënt het niet voor elkaar om met steun van de rollator (wel bij afwezigheid van een Trendelenburg, maar met een vergrote bekkenshift naar links) de pas met het rechter been (Staplengte -3) voldoende lang te maken. Mogelijkerwijs is het beeld niet volledig zoals men uit de tekstboeken zou verwachten, maar dat maakt verpleeghuiszorg juist zo uitdagend. Uit dit looppatroon (en het verdere onderzoek) is geconcludeerd dat een beperkte stabiliteit van de linker heup tijdens lopen de oorzaak zou zijn van de beperkte staplengte rechts. De oorzaak

Laat ook UW mening horen. Kijk en reageer op FORUM,

www.nvfgnet.nl een Trendelenburg rechts combineerde met een aansluitpas van zijn rechterbeen. Dhr. van de Rakt heeft gelijk dat dit een verrassende looppatroon is, gegeven de achterliggende pathologie. Ik heb aangenomen dat de compensatiemogelijkheden (met behulp van een rollator) voldoende waren om, ondanks de Trendelenburg rechts, een heel behoorlijke stap met het linker been te


van de beperkte actieve stabiliteit rechts, werd gevonden in beperkte abductorenkracht aan die zijde. De interventie richtte zich op het verhogen van de maximale kracht van de korte abductoren. Wij hebben de indruk dat het verbeteren van het looppatroon het gevolg is van onze interventie.

Buchner (Age and Ageing, 1996) aan waarin Buchner de relatie onderzoekt tussen kracht en functie bij gezonde ouderen. Buchner concludeert dat 1) er een bepaalde hoeveelheid kracht aanwezig moet zijn wil er überhaupt sprake kunnen zijn van een functie, 2) dat deze functie sterk toeneemt als aanwezige kracht stijgt en 3) dat er een moment optreedt waarop verdere krachtstoename niet meer leidt tot een verdere functieverbetering. Het onderzoek van Paul de Vreede naar krachttraining bij (zeer) hoog functionerende ouderen concludeert dan ook dat binnen deze groep krachttraining echt niet zinnig meer is en dat men beter functioneel (volgens de Vreede in de ADL) kan trainen. De top-fitte ouderen van de Vreede trainden zeer intensief, zij liepen met gewichtsvesten trappen op en af, gebruikten volle emmers om de oefeningen voldoende zwaar te maken. Op een inspanningsschaal (range 0-10) moesten zij 8 of hoger scoren. Bij een lagere score werd de oefenbelasting verhoogd. Bij deze groep had krachttraining geen verder effect op de functie, in het licht van Buchner’s artikel is dit niet verrassend. Verpleeghuispatiënten zitten qua maximale kracht op 0-30% van de thuiswonende ouderen (Whipple). Zij vallen m.i. ruim in de eerste en de tweede groep van Buchner. Bij veel patiënten treedt er wel een plafondeffect op in de opbouw van de kracht. De besproken casus laat dat zowel voor de Theravital-interventie als de abductietraining

Dhr. van de Rakt haalt het artikel van

29

Ingezonden zien. De kracht laat zich dan niet verder opbouwen terwijl het krachtsniveau nog lang niet het bij de leeftijd behorende gemiddelde is. Naar mijn mening is het door Jan van de Rakt genoemde omslagpunt (het punt dat je beter functioneel kan gaan oefenen) dan nog niet bereikt. In de laatste alinea stelt Jan dat hij het pijnlijk vindt dat een bewoner na 8 jaar functioneel getraind te zijn, na 6 weken geïsoleerde krachttraining zoveel functiewinst boekt. Ik ben het roerend met hem eens en ben blij dat de richtlijn “Revalidatie na een Beroerte” eindelijk zinnige, effectieve interventies suggereert voor tal van problemen bij CVA-patiënten. Wij proberen ons werk “goed” te doen en zijn dan specialist in allerlei therapievormen. Echter het gaat erom om de “goede dingen” goed te doen. De richtlijn is een leidraad voor behandelvormen die “goed” zijn voor onze CVApatiënten en bevat meer voorbeelden waarbij een interventie van enkele weken, klinisch relevante verbeteringen brengt in een situatie die al jaren bestaat. John Branten Geriatrie Fysiotherapeut Verpleeghuis Joachim en Anna Nijmegen

30

NDT anno 2006 afgedaan ? Inleiding Het onderzoek en natuurlijk de uitkomst van het onderzoek door Thora Hafsteindóttir heeft nogal wat stof op doen waaien en het waait nog steeds. Uit dat onderzoek blijkt dat de meerwaarde van NDT niet aan te tonen is!! In een aantal kranten heeft gestaan dat NDT niet werkt, allemaal naar aanleiding van dit onderzoek! Is het dan zo’n goed onderzoek? Het is in ieder geval niet gerandomiseerd. Bij het opzetten ervan was al duidelijk dat het eigenlijk een hele, zo niet onmogelijke, klus zou gaan worden. Het bleek ook niet mogelijk te zijn om ziekenhuizen en paramedici te vinden die niet “besmet met NDT” waren. Het NDT-concept en vooral de structuur was/is overal al bekend en er werd eerder een discussie gevoerd over hoe goed geautomatiseerd ziekenhuizen waren in hun toepassing van het NDT-concept. Het onderzoek is toch van start gegaan en door bepaalde items toe te schrijven aan het NDT-concept werd een NDT-groep gecreëerd en andere items die niet “des NDTs” waren, gingen naar de niet -NDT groep. Er was dus een verdeling, maar welke waarde moeten we daaraan geven? Alsof een paramedicus in welk ziekenhuis dan ook niet begint met trainen in bed en zo snel mogelijk uit bed, op het hoogst haalbare niveau.

Dus wat hoort nu bij paramedici in een ziekenhuis met NDT en wat hoort nu bij een paramedicus in een ziekenhuis zonder NDT.

Paramedici De verdeling wat NDT- therapie was en wat niet bleek zeker zo moeilijk te zijn. Om een voorbeeld te geven; Op bladzijde 132 en volgende staat een verdeling tussen de twee groepen (NDT en geen NDT) A) Bij de vraag :"hoe behandel je een arm?" Staat bij de NDT-groep de therapie beschreven als; -Normalise tone -Stimulation of the arm by giving input Bij de niet-NDT-groep staat; -Passive and active range of motion exercises -Support for the affected arm especially during transfers -Sling as a supporting device for the affected arm Al deze handelingen van beide groepen werden en worden behandeld en getraind op de NDT-cursussen in de wereld. B) Op de vraag;"hoe maken we een transfer met een patiënt? Staat bij de NDT-groep; -The use of low transfer Bij de niet- NDT-groep staat; -The use of sling oftewel een tillift of hulpmiddel. Neem van mij aan dat in alle instituten van Nederland de tillift wordt gebruikt als de lage transfer niet kan.


Ingezonden Baseline Characteristics of patients De baseline (blz.165) geeft grote verschillen tussen de patiënten groepen te zien, die methodologisch eigenlijk niet kunnen. Zo heeft in de NDT groep (groepsgrootte n=223), 33% van de patiënten (73) een neglect en de niet-NDT groep (groepsgrootte n=101), 10% (10)van de patiënten een neglect. Verder heeft in de NDT groep 27% (59) van de patiënten een “severe” trunk ataxia en dat is in de niet-NDT groep 10% (10). Terwijl de niet-NDT groep weer veel patiënten met geen “trunk ataxia” 57% (58) tegen de NDT groep 40% (90). Men zou bijna gaan denken dat NDT slecht nog niet is voor ernstig aangedane patiënten want de groepen scoren uiteindelijk gelijk, maar mogelijk is mijn kennis van statistiek onvoldoende.

Demarcatielijn Waarom dan die demarcatielijn? Waar haalt Hafsteindóttir ,die tegenstellingen o.a. tussen paramedici in NDT ziekenhuizen en in niet-NDT-ziekenhuizen vandaan? Deze tegenstellingen zijn er niet. Om een voorbeeld te geven. In iedere afdeling waar CVA-patiënten gerevalideerd worden in Nederland, wordt de 4-pootstok gebruikt, hoewel juist Bertha Bobath en anderen aangaven welke grote bezwaren er aan kleefden. Voor het onderzoek moesten er dus tegenstellingen gemaakt worden. Daarvoor werd teruggegrepen op de boeken van de grondleggers Bertha en Karl Bobath en Pat Davies.


Echter zij kenden de behandeling van de CVA-patiënt die ze wilden veranderen. Er was, tot dan toe, geen structuur, geen kennis, geen kunde, maar vooral ook geen geloof in herstelmogelijkheden. In het boek van Davies op blz. 476 (Steps to follow herziene uitgave 1999) staat een foto van een patiënt waar te zien is wat er allemaal niet gedaan is. Het werk van deze grote voortrekkers moet dan ook in die tijd gesitueerd worden. Zo ook hun theoretische kennis en natuurlijk is die in 2006 aan vernieuwing toe. Het “pusher-syndroom”, dat door P. Davies in 1984 werd beschreven, krijgt nu in 2004 door Karnath en Prosiegel steeds meer theoretisch basis. De Bobath’s en Davies hebben in hun boeken maar vooral in hun cursussen zich afgezet tegen de klassieke “non”-methode en geprobeerd een nieuwe aanpak voor deze patiënten van de grond te krijgen. En nu 20-30 jaar later wordt hun aversie tegen de “methodieken” van nog langer geleden gebruikt om een demarcatielijn te trekken tussen de NDT-groep en de niet-NDT-groep. De demarcatie lijn is al jaren aan het verdwijnen, omdat het NDT-concept veel meer is nu anno 2006 , alleen de basis ,de structuur op een afdeling en de relatie met normale motoriek zijn er nog, voor de rest moeten we zorgen dat een CVA -patiënt optimaal kan herstellen.

Wat moet ik met dit onderzoek? Het gaat om een vergelijking tussen twee tegengestelde groepen die niet tegengesteld zijn. Tussen verschillende

behandelingen die elkaar niet afstoten maar een uiting zijn van het “gevecht” om een optimale zelfstandigheid te herstellen met alle mogelijkheden die er zijn. Alle onderzoeken tussen NDT en andere neurologische oefenmethodieken/ programma’s gaan steeds uit van de boeken van Bobath en Davies, dat was NDT tot aan de jaren 90, van de vorige eeuw. Toch zijn hun boeken, als het gaat om de praktijk, nog steeds ongelooflijk praktijkgericht en ook hun kennis op het gebied van neurologische pathologie is nog steeds groot. Vanaf de jaren 90 heeft het NDT-concept zich verder ontwikkeld. De werken van Levit & Ryerson, J.Mohr (Senior NDT Docenten IBITA) over de werking van de romp zijn parels als het gaat om inzicht te verkrijgen wat er in de romp gebeurt na een CVA. En juist Mohr was een van de eerste die het had over het alignment oftewel de gevolgen van een pathologische tonus op de weefsels van het lichaam. Bijvoorbeeld veranderingen van het spierweefsel (door de hoge spanning en de langdurige verkorting zal de spier zich qua lengte aanpassen door sarcomeren te verwijderen; J.P.Kool NDT-docent IBITA Bad Ragaz) en aanpassingen van het zenuwweefsel (vermindering van mobiliteit in het gehele zenuwweefsel- systeem Butler) werden juist na de jaren negentig in de cursussen onder de aandacht gebracht en door de NDT-docenten geïntroduceerd in de behandeling van de CVA-patiënten. In 2000 is ook

31

Ingezonden de methode Mulligan geïntroduceerd om aan te geven dat door de pathologische tonus gewrichtstandsveranderingen kunnen optreden. In Nederland heeft J. Halfens (senior NDT-docent IBITA) al in 1995 ervoor gepleit om meer gerichte spiertraining in het concept en diverse vormen van motorisch leren te introduceren in de cursussen.

NDT is zoveel De behandeling van het gezicht geïnitieerd door K.Coombes en P.Davies is nu uitgegroeid tot een volwaardige sliktherapie die een essentieel onderdeel vormt in de behandeling van de CVA-patiënt. Dit is een heel belangrijk onderdeel want nog te veel patiënten overlijden aan een verslikpneumonie. Ook deze sliktraining is een onderdeel van iedere NDT-cursus zowel voor paramedici als verpleging/verzorgenden. De training van zoveel ergotherapeuten op het gebied van NPF, cognitie maar ook zelfstandigheid in de ADL is geïnitieerd door Eggers en Davies en is nog steeds essentieel om de patiënt zijn verloren zelfstandigheid terug te geven. Het NDT-concept heeft dit gedeelte (slikken, ADL, basistransfertraining, basistraining NPF) al in het 24-uurs principe geplaatst zodat het geleerde ook toegepast wordt en geautomatiseerd wordt. De NPF problematiek met neglect op de voorgrond wordt in alle revalidatie afdelingen met steeds meer kennis en kunde tegemoet getreden. De voortrekkers van allerlei therapeutische mogelijkheden waren o.a. weer de NDT-cursussen, die de cursussen van

32

Affolter/ Fröhlich introduceerden in Nederland en verder uitbreidden in hun behandelingen en in hun cursussen. Het basisritme van het NDT- concept: “Iedereen (alle zorgverleners / mantelzorgers enz.) proberen zoveel mogelijk dezelfde aanpak te hanteren afhankelijk van het vermogen van de patiënt en gericht op optimaal functioneren” blijkt de beste mogelijkheid te zijn om optimaal te herleren. Juist dat herleren heeft nu weer de aandacht van de NDT-cursussen. Literatuur van Shunway-Cook & Woollacott “Motor Control”, de boeken van Carr & Shepherd en de artikelen van Ghez, Jeannerod, Ada , Barnes enz. geven ons aan dat een hoge intensiteit op vaardigheidsniveau met veel variatie nodig is. Ook de uitleg en toepassing van de ideeën op het gebied van leren/herleren is een onderdeel van de NDT-cursussen en de therapie. Steeds maar veranderen, daarom heet het NDT - concept ook concept ! Het concept verandert steeds en we zijn anno 2006 bezig met verder te leren hoe het NDT-concept een bijdrage kan leveren aan het verbeteren van een optimale zelfstandigheid van de CVA- patiënt en andere patiënten met neurologische /orthopedische aandoeningen. Momenteel staat o.a. centraal: -hoe herleer je lopen, -wat is moeilijk aan het gaan staan en -wat is effectief in de behandeling van een neglect. Onderzoek naar de effectiviteit van het NDT- concept anno 1980 is te laat maar ook achterhaald. We verliezen veel als we het NDT-concept anno 2006 veroor-

delen op de gegevens uit 1980. We maken dan dezelfde fout als bij de Forced Used Technique toegepast en beschreven in 1967 door Ostendorf. In 1996 herontdekt (van der Lee VU Amsterdam) en het blijkt significant positieve invloeden te hebben vooral bij de behandeling van de neglect- problematiek van de arm/hand. Evenals het stimuleren van de aangedane kant door o.a. het liggen en werken aan die kant (Fasotti 2004). En natuurlijk zullen we beide gaan toepassen in de behandeling van CVA- patiënten. De invloed van NDT is zeer groot in de behandeling van neurologische aandoeningen. Stoppen met NDT, wat stellen we dan in de plaats dat multidisciplinair werkt? De grote kracht van al deze cursussen is dat er de mogelijkheid bestaat om het geleerde direct toe te passen op patiënten en de effectiviteit meteen te kunnen ervaren. Dan zijn er nog vervolgcursussen voor paramedici waar senior instructors uit de gehele wereld les komen geven en hun speciale kennis en kunde doorgeven.

Een laatste opmerking; Willen we in de revalidatie van de CVA-patiënt niet te veel en te snel? Herstel na een CVA stopt niet na 6 maanden en de vraag is of een patiënt na 6 maanden niet pas begint. Verder blijven er nog de restverschijnselen en daarvan zijn de veranderingen in het weefsel wel de allerbelangrijkste en die


Ingezonden zijn bijna nooit door de patiënt alleen te behappen. Daarom stak het mij bijzonder dat juist “passive and active range of motion exercises” bij de niet-NDT groep stond. Juist NDT was een van de eerste die deze veranderingen zag en hun gevolgen op het functioneren en de grootste veroorzaker is de tonusdysregulatie. NDT 2006 afgedaan? Ik weet wel heel zeker van niet. Jan van de Rakt NDT-docent IBITA Verpleeghuis Waelwick Schoolpad 1 6644 CP Ewijk [email protected]


Reactie op de ingezonden brief van Jan van de Rakt, “NDT, anno 2006 afgedaan?” Het doet mij genoegen om te reageren op de door dhr. van de Rakt geschreven ingezonden brief “NDT anno 2006 afgedaan?”. Het is goed dat de effecten van de revalidatieoefentherapie NDT open besproken worden; het is een gezonde discussie die op dit moment noodzakelijk is. Fysiotherapeuten, net zoals verpleegkundigen en andere professionals moeten zich zelf de vraag stellen of zij echt denken dat het toepassen van NDT wel positieve effecten heeft op het functionele herstel van patiënten met een beroerte. Op dit moment zijn er ongeveer 15 studies verricht die als doel hadden de effecten van NDT op de functionele toestand en andere uitkomstmaten te meten. Daarvan heeft slechts een kleine studie van Lewis (1986) positieve effecten aangetoond, terwijl ongeveer13 studies geen meerwaarde van NDT lieten zien boven het traditioneel trainen van patiënten met een beroerte. Verder toonden 2 studies een slechtere uitkomst op functioneel herstel (Langhammer et al, 2000) en ligduur aan, waarbij bleek dat patiënten getraind volgens NDT 40 dagen (Lord en Hall 1986) dan wel 14 dagen langer zijn opgenomen in het ziekenhuis (Langhammer et al 2000). Er is dus reden genoeg om zich af te vragen of het toepassen van NDT nu echt de beste manier is van het revalideren en trainen van patiënten met een beroer-

te. Ik laat dat aan de professionals zelf om dat te beoordelen. In verband met het onderzoek ‘Neurodevelopmental treatment: a comparative study’ (Hafsteinsdottir et al. 2005) bleek dat, ondanks het feit dat de patiënten in de NDT-groep meer fysiotherapie kregen, dit niet heeft geleid tot een beter functioneel herstel (mobiliteit en ADL). Het onderzoeksdesign was inderdaad niet gerandomiseerd maar wij hebben in het onderzoek het best mogelijke design gehandhaafd. Het niet kunnen randomiseren is een veel voorkomend probleem bij klinisch zorgonderzoek. Daarom is er in ons onderzoek uitgebreid gecontroleerd voor de verschillen in de belangrijke prognostische variabelen in de groepen. Ook daarom hebben wij een kwaliteitstoetsing uitgevoerd, waarbij 125 patiënten en 71 verpleegkundigen zijn geïnterviewd over de kwaliteit van zorg. Een dergelijke extra kwaliteitsonderzoek is nooit eerder uitgevoerd bij onderzoek naar effecten van NDT. Ons onderzoek heeft een relatief grote omvang en heeft plaats gevonden in 12 ziekenhuizen. Het is tot nu toe het grootste onderzoek dat uitgevoerd is naar de effecten van NDT. Om ethische redenen was het helaas niet mogelijk om geen therapie toe te passen in een controle groep. In de interventietoetsing, waarbij de competenties van de fysiotherapeuten is gemeten, hebben wij een twee-stappen methode gehandhaafd.

33

Ingezonden In stap 1 hebben de fysiotherapeuten vragen beantwoord over de opleiding fysiotherapie (basis, vervolg, cursussen e.d.) die zij hebben gevolgd. In stap 2 hebben de fysiotherapeuten vragen beantwoord over de behandeling van een patiënt beschreven in een case-vignette. De reacties (antwoorden) van de fysiotherapeuten over de opleiding en behandeling zijn beoordeeld door een panel van expert-fysiotherapeuten. Door het uitvoeren van interventietoetsingen - dit is ook het eerste onderzoek waarbij dergelijke interventietoetsingen zijn uitgevoerd - weten wij dat de fysiotherapeuten en ook de verpleegkundigen in de NDT-groep (experimentele groep) over de kennis en vaardigheden beschikten om NDT uit te voeren zoals dat op grote schaal in Nederland wordt beoefend. Het gaat dus niets zozeer om NDT zoals dat is beschreven in de oorspronkelijke teksten van Bobath of Davies. In de niet NDT-groep hadden de fysiotherapeuten niet voldoende cursussen gevolgd om NDT toe te passen en hebben zij niet gekozen voor NDT bij de case-vignette.

Dit was tenminste het oordeel van de toetsende expert-fysiotherapeuten. Deze experts zijn o.a. de meest ervaren NDT-fysiotherapeuten/docenten in Nederland. Zij hebben beoordeeld of een fysiotherapeut voldoende NDT geschoold was en recent genoeg een NDT opleiding had gevolgd om NDT kwalitatief goed te kunnen toepassen en of de toegepaste therapie bij de casus conform NDT was of niet. De indeling van de fysiotherapeuten is dus gebeurd aan de hand van een beoordeling van ervaren collega’s van dhr. van de Rakt. Natuurlijk kan men in eindeloze discussie gaan over het design van het NDT-onderzoek dat onder andere door mij is verricht of van de andere studies. Ik denk dat het beter zou zijn om de energie en tijd te steken in het zich verdiepen in meer functioneel, doelen taakgerichte training, die wel effectief blijkt te zijn voor functioneel herstel van deze patiënten. Inderdaad is het altijd uiterst belangrijk dat de professionals van de verschillende disciplines volgens dezelfde methode(s) werken om de beste therapeutisch

resultaten bij patiënten te bereiken maar dat hoeft natuurlijk niet NDT te zijn. De uitkomsten van dit onderzoek en de 14 andere studies zou mensen in iedere geval tot denken moeten aanzetten, zeker in het licht van het streven naar Evidence Based Practice (op onderzoek gebaseerde practice), over de dominante rol van NDT in de revalidatie van patiënten met een beroerte. Met vriendelijke groet Thóra Hafsteinsdottir Stafmedewerker Onderzoek Divisie Hersenen UMC Utrecht Onderzoeker, Lectoraat Verpleegkundige en Paramedische Zorg voor Chronisch Zieken, Hogeschool Utrecht

Zorg dat u bekend bent op www.nvfgnet.nl ! Controleer uw eigen gegevens op de ledenlijst en geef veranderingen door aan de ledenadministratie KNGF!

34


Recensies

Kwakzalverij, 125 jaar medische folklore Hans van Maanen (red) Kwakzalverij is een bozig boekje in een kleurige kaft. Met deze uitgave viert de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) het feit dat men al 125 jaar strijd voert tegen onzinnige behandelingen waar de patiënt of de ziektekostenverzekeringen grif geld voor betalen. Het boekje bevat een bloemlezing van 27 korte bijdragen van verscheidene auteurs (artsen, hoogleraren) over de diverse kanten van niet zinnig medisch handelen. De bijdragen zijn zeer verschillend van aard; verontwaardigd, boos, als wel humoristisch en luchtig. Wat dat betreft is dit boek zeer lezenswaardig en zeker een aanrader. Om zo nu en dan bekendheid te geven aan deze Sysifus-strijd looft de vereniging jaarlijks de mr. Kackadoerisprijs uit. Deze prijs is bestemd voor ‘instel-


lingen, personen of ondernemingen die in belangrijke mate hebben bijgedragen aan de verspreiding in daad, woord of geschrift van de kwakzalverij in Nederland’. In dit boekje komen wij, fysiotherapeuten, er genadig van af. Geen enkel hoofdstuk heeft fysiotherapie als onderwerp, slechts een enkele manueel therapeutische behandeling wordt als voorbeeld aangehaald. In het verleden was dat wel anders. De Hogeschool van Utrecht (Faculteit Gezondheidszorg) heeft al eens op de shortlist gestaan voor de mr. Kackadoeris prijs, evenals de vereniging van Kinderfysiotherapeuten. De eerste voor het tijdens een cursusblok onkritisch aanprijzen van o.a. acupuncturistische of antroposofische behandelingen, de tweede voor het medicaliseren van problemen bij kinderen door het accepteren en omarmen van het KISS-syndroom, volgens de VtdK een pseudodiagnose die tot onnodige paniek bij ouders leidt. Op zich vinden de kinderfysiotherapeuten zich daarbij in goed gezelschap want ook Wiegel en Achmea (prijswinnaar in 2003) zijn genomineerd geweest, wegens het werven van klanten door het in de verzekeringspakketten opnemen van (in de ogen van VtdK) onzinnige behandelingen zoals homeopathie. Volgens het juryrapport hebben de genoemden minachting voor doelmatigheidsaspecten van de gezondheidszorg. En daarmee zijn we weer terug bij de reeds genoemde boosheid.

geld, voor een deel is het echter ook professionele boosheid, als een behandelaar zonder al te veel specifieke opleiding, pretendeert het allemaal beter te weten dan een specialist met 6-12 jaar forse opleiding. Wat ook kwaad bloed zet is het feit dat een arts die iets onzinnigs doet een kans loopt geroyeerd te worden door de tuchtraad, terwijl de meeste alternatieve behandelaars ongestoord hun gang kunnen gaan door het ontbreken van een tuchtraad en veelal zelfs een standaard van goed therapeutisch handelen. De (geriatrische) fysiotherapie is, denk ik, op de goede weg. We streven er naar behandelingen te kiezen die meer te bieden hebben dan alleen een placebo-effect, dan wel iets toevoegen aan het natuurlijk herstelvermogen na bepaalde aandoeningen. Het beleid van de NVFG wekt, wat dit betreft, vertrouwen; de instelling van een Wetenschappelijke Commissie door de NVFG is een grote stap in de goede richting. Ik hoop/verwacht dat de les hartmeditatie tijdens de laatste NVFG-bijscholingsdag, noodzakelijk voor herregistratie, een opgroeiïngsstuipje was. Met name de hocus-pocusachtige pseudo-neurologische onderbouwing van een soort van hartdenken, m.b.v. een apart zenuwnetwerk in het hart, vond ik tenenkrommend. John Branten.

De woede betreft voor een deel de verspilling van kostbaar gezondheidszorg-

35

Recensies

Verplaatsingstechnieken: benaderingwijze, houding, techniek, preventiebeleid en hulpmiddelen. Vanuit de werkgroep klinische kinesionomie Noord Nederland is er in de afgelopen jaren een werkboek ontwikkeld waarin alle verplaatsingstechnieken staan uitgelegd. Het boek wordt op dit moment voornamelijk gebruikt in het onderwijs. Omdat het boek al redelijk verouderd is, en er ARBOtechnisch veel veranderd is de afgelopen jaren, is het werkboek herschreven. Als ik er zo doorheen blader, ziet het er erg overzichtelijk en duidelijk uit. Er is veel gebruikt gemaakt van plaatjes waarop de verplaatsingstechnieken staan uitgebeeld. Jammer is wel dat op elke pagina de volgorde van plaatjes weer anders is. Hierdoor moet je steeds eerst kijken hoe je de plaatjes moet lezen en komt het erg rommelig over. Er

36

staan gelukkig wel nummers bij. Het boek begint met een uitleg over wat de meest optimale benaderingswijze is naar de cliënt toe. Manieren van benaderen worden hierin uitgelegd die erg logisch lijken als je ze leest maar waarvan we vaak toch zien dat die in de praktijk niet worden toegepast. Het volgende hoofdstuk is een uitgebreide theoretische uitleg over de menselijke houding en bewegen. Tot in detail wordt uitgelegd hoe de wervelkolom anatomisch eruitziet en hoe deze werkt. Dit gedeelte mag natuurlijk niet ontbreken. Het geeft mooi weer waarom je verplaatsingtechnieken moet gebruiken. Na je door het theoretisch gedeelte te hebben geworsteld komen dan eindelijk de tilregels aan bod. Eerst wordt heel duidelijk uitgelegd waar de tilregels uit bestaan. Dit is het eerste boek waarin ook met behulp van een stroomdiagram wordt uitgelegd wanneer je voor welk tilhulpmiddel moet kiezen. Fantastisch!! Want vaak weet de zorggever niet wanneer er voor welk hulpmiddel moet worden gekozen en vooral waarom. Naar mijn mening staan alle verplaatsingstechnieken in het werkboek uitgelegd. Ook staan er hulpmiddelen in die tot nu toe regelmatig worden gebruikt in de eerste lijn maar ook in de tweedeen derdelijns gezondheidszorg, Dit maakt het werkboek dan ook erg compleet. Omdat je toch altijd veel tekst gebruikt om iets uit te leggen is het nuttig om hier plaatjes bij te gebruiken. Hiervan heeft de werkgroep dan ook goed gebruik

gemaakt. Maar zoals ik al eerder zei is het even puzzelen naar de volgorde. De plaatjes zijn wel duidelijk en vanuit dezelfde hoek vastgelegd. Fijn is het ook dat alle plaatjes in dezelfde ruimte gemaakt zijn met dezelfde personen. Dit geeft veel rust op de pagina. Bij het werkboek is het mogelijk om een cd-rom te bestellen met verplaatsingsprotocollen. Hiermee kan op eenvoudige wijze een verplaatsingsprotocol gemaakt worden. Helaas wordt deze niet standaard bij het boek geleverd. Er is een hoofdstuk aan het werkboek toegevoegd welke gericht is op preventie en beleid. Het legt uit wat de rol is van de werkgever in het uitvoeren van een goed tilbeleid. Jammer is dat het een erg theoretisch gedeelte is en dat het voor in het boek zit. Dit hoofdstuk had beter als laatste hoofdstuk kunnen worden geplaatst omdat het niet meteen van toepassing is voor diegene die dit boek gebruiken. Concluderend kan je wel zeggen dat het een compleet boek is waarin alles aan bod komt. Er zit een overzichtelijke inhoudopgave in dus alles is snel terug te vinden. Maar om een techniek goed uit te voeren, blijft het lastig om je door een stuk tekst heen te worstelen en alleen met de plaatjes red je het niet. Je zal het toch moeten gaan oefenen in de praktijk, naar elkaar kijken en elkaar vertellen waarom je voor iets kiest. Daar leer je het meest van. Jojanneke Diemers


fysiotherapie & ouderenzorg

Recommend Documents