fysiotherapie & ouderenzorg Redactioneel

fysiotherapie & ouderenzorg

Redactioneel Alle regerings-, bestuurs- en financieringsperikelen ten spijt gaat het werk gewoon door. Daarom een stuk rechtstreeks uit de praktijk over hydrotherapie. En vanuit de praktijk een reactie op het artikel over neglect (juni 2004). Over de beperkingen van de huidige zorg en de gewenste inspanningen om deze te overwinnen staat deze keer een interessant stuk in F&O. Een multidisciplinair stuk voor zorgverleners van ouderen. Dagelijks ontvangen vele honderdduizenden ouderen fysiotherapeutische zorg; bijna de helft van alle fysiotherapieverwijzingen is ten slotte voor mensen van 65 jaar en ouder. Deze ouderenzorg ontwikkelt zich voortdurend en aangezien geriatriefysiotherapie een onderdeel is van de multidisciplinaire ouderenzorg verandert deze mee en moet ook mee veranderen. Omdat de directe toegankelijkheid van de fysiotherapie voor de deur staat heeft de redactie gemeend dat het nodig is om de lezers hierover te informeren; wat gaat er veranderen en wat wordt er van de beroepsgroep verwacht, dat is de strekking. De toekomst van de NDT wordt ook belicht, deze behandelwijze is sterk in beweging en er is veel discussie over, logisch dus dat dit terug te vinden is in Fysiotherapie & Ouderenzorg. Lezers worden uitgenodigd om deze discussie mee te voeren. Vanzelfsprekend kan er ook over andere onderwerpen van gedachten worden gewisseld middels dit vakblad. Schroom dus niet om de pen ter hand te nemen, of de computer op te starten om uw mening of ervaring op papier te zetten.

Inhoud Pag. 1:

Redactioneel, Inhoud.

Pag. 2:

Verenigingsnieuws

Pag. 5:

Colofon en richtlijnen voor auteurs

Pag. 6:

Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie ofwel het uitvoeren van een screening, Alex Verhoeven

Pag. 9:

NDT: kind en badwater, Paul van Keeken

Pag. 15: De zorg voor chronisch zieke ouderen, Marieke Schuurmans, Mia Duijnstee Pag. 23: Therapeutisch zwemmen met verpleeghuispatiënten, Jan van de Rakt en Johan Lambeck. Pag. 33: Reacties Pag. 34: Artikelrubriek

vakblad N.V.F.G., oktober 2004

1

Verenigingsnieuws Algemene Ledenvergadering 10 november 2004

Beroepscompetentieprofiel In september is een projectgroep gestart

De najaars-ALV zal worden gehouden op

met het beschrijven van het beroepscom-

woensdag 10 november in het KNGF-

petentieprofiel. de projectgroep bestaat uit

kantoor. Op de agenda staan naast het

Karin de Bruijne, Louis Nijhuis, Jacky

jaarplan en de begroting 2005 de volgende

Winkelman en Mieke van Gemert. het

punten:

proces wordt begeleid door EMC, archi-

· visie: Het bestuur heeft een visie voor

tect voor leertrajecten, een organisatie, die

de komende jaren ontwikkeld, die ze

ook andere BIs hierbij heeft ondersteund.

graag ter goedkeuring aan de leden wil

Na een inventarisatie onder een aantal le-

voorleggen. In de visie wordt aandacht

den van de kerntaken van de geriatrie-

besteed aan het profileren van de geria-

fysiotherapeut heeft de projectgroep aan

triefysiotherapie, het stimuleren van

de taken de bijbehorende competenties

geriatriefysiotherapie in de eerste lijn,

toegevoegd. Het resultaat hiervan is 11

aandacht voor nieuwe werkvelden zo-

oktober

voorgelegd

als preventie en advisering en aan het

groep,

opleiders,

ontwikkelen van het vak naar master-

kenhuizen, student geriatriefysiotherapie.

niveau;

De opmerkingen uit deze bijeenkomst zijn

· beroepscompetentieprofiel: een projectgroep is bezig met het formuleren van het beroepscompetentieprofiel. Met dit product kunnen de opleidingen

aan

een

werkenden

expertin

zie-

weer verwerkt in het concept dat op de ALV voorligt.

DTF intramuraal

hun curriculum formuleren dat aansluit bij het functieprofiel geriatriefysiothe-

De NVFG heeft deelgenomen aan een

rapeut. Het bestuur wil in de ALV een

tijdelijke

concept ter goedkeuring voorleggen;

toegankelijkheid fysiotherapie) en intra-

· bestuursverkiezing: de termijnen van

murale fysiotherapie. De vraag aan de

zowel Mieke van Gemert als Martin

commissie was om concrete beleidsre-

van Gennep lopen dit najaar af. Zij

levante en uitvoeringsrichtinggevende in-

stellen zich beide herkiesbaar;

put te geven voor de KNGF werkgroep

commissie

DTF

(directe

· voorstel vergoedingen: de penning-

DTF vanuit relevante sectoren in de intra-

meester heeft in overleg met enkele

murale sector. De deelnemers kwamen

leden de een voorstel m.b.t. tot vergoe-

uit verschillende werkvelden: (academi-

dingen geformuleerd, dat deze verga-

sche) ziekenhuizen, geestelijke gezond-

dering besproken zal worden.

heidszorg, revalidatiecentra en verpleeg-

Zoals gebruikelijk zijn de stukken op te

en

vragen

m.b.t. tot het aanpassen van de cursus DTF

bij

het

[email protected] .

secretariaat

NVFG,

verzorgingshuizen.

Naast

adviezen

aan de verschillende situaties, is ook aanbevolen om aandacht te besteden aan het hele implementatietraject. De resultaten

2


Verenigingsnieuws

zullen tijdens het congres, vrijdagochtend,

(CVZ) heeft een en ander verduidelijkt.

worden gepresenteerd.

Duidelijk werd dat fysiotherapie zowel

Project beroepsinhoudelijke verenigingen

onder de functie behandeling als onder de functie activerende begeleiding kan vallen. Kern van de functie behandeling is dat het

In het rapport Intern de rijen sluiten is de

ingrijpt op de aandoening of handicap en

aanbeveling gedaan om een begeleidings-

zorgt voor verbetering of voorkoming van

commissie voor de Bis te installeren. De

erger en /of voor voorkoming of vermin-

begeleidingscommissie heeft als taak om de

dering van het optreden van de gevolgen.

vorming van wetenschappelijke vereni-

De aandoening of handicap wordt beïn-

gingen te stimuleren vanuit een groeimodel

vloed.

door bundeling van krachten van de BIs.

De functie activerende begeleiding is ge-

Na verschillende contacten tussen de BIs

richt op het omgaan met de gevolgen van de

en de begeleidingscommissie zijn er drie

aandoening of handicap, waarbij de aan-

deelprogrammas benoemd:

doening als een gegeven wordt geaccep-

· samenwerken: het samen optrekken bij

teerd. Doel is om met de gegeven handicap

PR-uitingen, gebruik maken van el-

optimaal te functioneren.

kaars expertise/organen binnen het

De fysiotherapeut is dan ook over het alge-

KNGF ten aanzien van inhoudelijke

meen meer actief in de functie activerende

projecten en het besturen en managen

begeleiding dan in de functie behandeling.

van de BIs;

Informatie over de AWBZ is te vinden op de

· netwerken: opbouwen van relevante (wetenschappelijke) contacten en verzamelen van gegevens ten behoeve van het bestuursbeleid;

· scholing: aansluiting bij het nieuwe beroepsprofiel fysiotherapeut en kwali-

internetsite van het KNGF, op www opkopzorg.nl en op www.CVZ.nl

Themanummer F&O februari 2005; Beweegprogrammas en groepsbehandelingen

teits- en niveaubepaling van het beroepscompetentieprofiel binnen de

Op het gebied van groepsbehandeling voor

BaMa.

ouderen gebeurt op dit moment erg veel.

Dit heeft geleid tot een ambitieus pro-

Het volgende nummer staat vrijwel geheel

jectplan tot eind 2005, dat begeleid wordt

in het teken van dit onderwerp. Recente

door de begeleidingscommissie en door de

onderzoeken van Paul de Vreede, Betsy

projectcoördinator, Ester Helthuis.

Weenink, Marijke Chin a Paw en Marjan

Modernisering AWBZ

Faber zullen worden besproken.

Op 14 september heeft het KNGF een bijeenkomst georganiseerd over de Modernisering van de AWBZ. Dhr. F. Hopman


3

Colofon Fysiotherapie en Ouderenzorg, voorheen "Nieuwsbrief NVFG", is een driemaal per jaar verschijnend vakblad voor fysiotherapeuten werkzaam in de geriatrie, uitgegeven door de NVFG. Secretariaat NVFG: Marianne Zweekhorst, Hartkampweg 33, 8101 ZX Raalte. E-mail: [email protected] Achttiende jaargang, nummer 3, oktober 2004, oplage 620 exemplaren. Abonnementen: gratis voor leden van de NVFG, 32,50,- euro per jaar voor niet leden. Aanmelden bij ledenadministratie KNGF, postbus 248, 3800 AE, Amersfoort. Losse abonnementen: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Hoofdredactie: Ina Bettman. Redactie: Eric Scherder, John Branten. Redactie-adres: Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht. Lay-out: John Branten. Artikel- en boekrecensies: Afdeling fysiotherapie, Verpleeghuis Joachim en Anna, Nijmegen. Ontwerp omslag: Menno van der Veen. Foto omslag: Henk Braam, Nijmegen Kopijsluiting volgende nummer: 1 december 2004. De NVFG stelt zich niet verantwoordelijk voor tekst en inhoud van artikelen en commerciële advertenties. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd zonder schriftelijke toestemming van de redactie. ISSN: 1380-8125 Druk: Drukkerij Best.

4

Richtlijnen voor auteurs Doel van het tijdschrift Fysiotherapie en Ouderenzorg Het tijdschrift verwelkomt iedere bijdrage die de intercollegiale communicatie op een zo breed mogelijk terrein, i.e. fysiotherapie, logopedie, ergotherapie, verpleging/verzorging in de ouderenzorg kan bevorderen. Een dergelijke bijdrage kan in de vorm van artikelen betreffende klinisch onderzoek, ervaringen uit het werkveld, een kritisch literatuuroverzicht, boekbesprekingen of een kort bericht. Richtlijnen voor het schrijven van een artikel 1.Het artikel kan zowel in het nederlands als in het engels worden geschreven. Laat in beide gevallen de tekst op taal en- en spellingsfouten controleren alvorens het in te leveren. 2.Nummer de bladzijden. 3.Geef een samenvatting van niet meer dan 200 woorden. 4.Zet op de titelpagina de volledige titel van het artikel, uw naam + werkzaamheden en uw contactadres (incl. tel., fax of e-mail). 5.Bij klinisch onderzoek deelt u het artikel in met de volgende subhoofden: Inleiding, Methode, Resultaten, Discussie, Literatuur, Tabellen, Figuren. 6.Illustraties zijn gewenst, ze verduidelijken de inhoud en veraangenamen het lezen. 7.Figuren, tabellen en illustraties s.v.p. los van de tekst aanleveren, bij voorkeur in zwart-wit. 8.Geef in de tekst, door gebruik te maken van vet, cursief of onderstreping, een aantal quotes aan, in verband met het benadrukken van speciale inhouden. 9.Gebruik een dubbele regelafstand. 10.Lever het artikel in viervoud in, plus een versie van artikel op floppy-disk in WordPerfect of Word. Maak zo min mogelijk gebruik van een speciale opmaak. Adres toezending artikelen en dergelijke Reactie F&O, Ina Bettman, verpleeghuis Tamarinde, Neckardreef 6, 3562 CN, Utrecht, tel: 030-2634722. Literatuurverwijzingen Fysiotherapie en Ouderenzorg hanteert het systeem van de American Psychological Association. Literatuurverwijzingen in de tekst Verwijs naar publicaties door middel van achternaam en jaar van uitgave: (Timmerman, 1996) of (Jansen en Timmerman, 1997) Zijn er meer dan twee auteurs schrijf dan (Timmerman e.a., 1998). Heeft een auteur in een jaar meerdere door u aangehaalde publicaties op zijn naam staan, schrijf dan (Pieterse, 1998a, 1998b). Zijn er meerdere auteurs met dezelfde achternaam, geef dan ook de voorletters aan (A. Vermeent, 1998, B. Vermeent, 1998). Na een citaat, wordt het paginacijfer van de aangehaalde publicatie gegeven (Timmermans, 1996, p57). Literatuurlijst Rangschik de literatuurlijst alfabetisch naar de achternaam van de eerste auteur. Wanneer u van een auteur meerdere publicaties vermeld, geef de titels dan in chronologische volgorde weer. Vermeld bij boeken auteur(s), redacteur(en), titel, plaats van uitgifte en eventueel betreffende paginacijfers. Voorbeelden: Kugel, J. Psychologie van het lichaam. Utrecht, het Spectrum, 1981. Beelen, F. Creatieve therapie met gezinnen. In: W.J.L. Klijn (red.), Systeemtaxatie in beweging. Amsterdam, Swetz en Zeitlinger, 1991. Vermeld bij tijdschriftartikelen auteur(s), titel, naam tijdschrift, jaartal, jaargang en paginacijfers. Voorbeeld: Smits-Engelsman, B.C.M. Het gebruik van motorische tests: praktijk en theorie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 105:130-136.


‘Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie’ ofwel het uitvoeren van een screening Kansen voor de intramurale sector Alex Verhoeven

Inleiding

het besluit genomen werd is kort gediscussieerd over de meerwaarde van DTF voor de intramuraal werkende

In de Lange Termijn Visie van het KNGF staat directe

fysiotherapeut. Deze discussie bood de aanwezigen op

toegankelijkheid van de fysiotherapeut (DTF) als een

de vergadering voldoende inzicht in deze bestaande

van

meerwaarde om in te stemmen met een algehele ver-

de

speerpunten

centraal.

Volgend

op

deze

vastgestelde visie heeft het KNGF actief geparticipeerd in een pilot in het kader van directe toegankelijkheid, uitgevoerd door TNO in opdracht van CVZ. In deze pi-

plichting van de scholing DTF.

Tijdelijke commissie DTF intramuraal

lot is onder andere onderzocht of fysiotherapeuten, met een korte gerichte scholing over voldoende compe-

Voor de implementatie van DTF in de intramurale set-

tenties beschikken om direct toegankelijk te kunnen

ting is het van belang dat alle intramuraal werkende

zijn. Deze pilot richtte zich op de eerstelijns fysio-

fysiotherapeuten het belang en de meerwaarde inzien

therapie. Op basis van de veelbelovende uitkomsten

van directe toegankelijkheid. Om dit te bewerkstelligen

van deze pilot lijkt de Minister directe toegankelijkheid

heeft het KNGF een tijdelijke commissie in het leven

te gaan invoeren. Vooruitlopend op dit besluit heeft het

geroepen waarin vertegenwoordigers uit alle intramu-

KNGF besloten de beroepsgroep optimaal voor te

rale geledingen plaats hadden. Deze commissie heeft

bereiden op deze belangrijke verandering. Op basis van

zich gebogen over kansen en bedreigingen van DTF

de scholing uit de pilot is door de Kamer Fysiotherapie

voor de intramurale setting. Tevens heeft de commissie

van de Universiteit van Utrecht een tweedaagse scho-

gekeken naar de implementatie en de mogelijke hob-

ling ontwikkeld. Deze tweedaagse scholing is door het

bels die hierbij op het pad komen, zowel op het juri-

KNGF verplicht gesteld voor alle fysiotherapeuten die

dische als het organisatorische, en financiële vlak. Tot

in een KNGF kwaliteitsregister staan. Op de AV waar

slot heeft de commissie een aanbeveling gedaan t.a.v. de verplichte scholing voor intramuraal werkende fysiotherapeuten. De commissie bestond uit: Eric Benda en Bill Paterson (Academische

ziekenhuizen),

Bart

Smit

(Zieken-

huizen), Peter van den Berg en Peter Boneschansker Drs. Alex Verhoeven, Senior beleidsmedewerker KNGF, afdeling Kwaliteitsbeleid, Onderwijs & Wetenschap

(sector mensen met verstandelijke beperking(en)), Mieke

van

Gemert

en

Bert

&Verzorgingshuizen), Albert

Risseeuw (Verpleeg Burger

(Revalidatie-

centra), Wietse Groenink en Jacques Arts (Geestelijke


5

Gezondheidszorg/ Psychiatrie), onder voorzitterschap van

Gert

Jan

Kansen DTF

Stiksma (portefeuillehouder dienst-

verbandzaken).

Directe toegankelijkheid: het uitvoeren van een screening

Het screenen is dus niet alleen van belang voor de eerste lijn.

In

de

intramurale

sector

is

er

ook

veel

patiëntencontact zonder dat daar een inhoudelijke specifieke verwijzing aan vooraf is gegaan. Door invoering van DTF zal dit waarschijnlijk toenemen.

Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie betreft de hele

Een fysiotherapeut moet in dit geval over de com-

beroepsgroep. Invoering van directe toegankelijkheid

petenties beschikken om in het eerste korte patiën-

betekent dat fysiotherapeuten wettelijk een funda-

tencontact snel te kunnen screenen op pluis en niet

menteel andere positie innemen; alle fysiotherapeuten

pluis.

worden direct toegankelijk. Dit betekent dat fysiotherapeuten een andere rol in gaan nemen. Fysio-

Mede op basis van de verwachte ontschotting tussen de

therapeuten gaan patiënten screenen. Met screenen

lijnen heeft directe toegankelijkheid, en het beheersen

wordt bedoeld dat een fysiotherapeut, zonder dat er een

van de bijbehorende screening meerwaarde voor intra-

verwijzing van een arts is, in 10 tot 15 minuten bepaalt

muraal werkende fysiotherapeuten. De tijdelijke com-

of verder fysiotherapeutisch onderzoek geïndiceerd is,

missie DTF intramuraal heeft de kansen die DTF biedt

kortom of iets pluis of niet pluis is. Voor intramuraal

voor de intramurale setting op een rij gezet.

werkende fysiotherapeuten gaat het weliswaar niet zozeer over direct toegankelijk als wel over het

Open poliklinieken

vervullen van die andere rol in het zorgproces. Als

Daar waar sprake is van (open) poliklinieken bestaat in

zodanig betekent het in veel gevallen een formalisering

feite een vergelijkbare situatie met de eerste lijn en ligt

van een reeds lange tijd bestaande situatie.

de meerwaarde van DTF voor de hand. DTF biedt daarmee ook kansen voor extramuralisering en ver-

Met het verplichtstellen van de cursus voor alle

sterking van de positie van de instelling in de regio.

fysiotherapeuten die in het KNGF-kwaliteitsregister staan onderstreept het KNGF het belang van de

Inloopspreekuur voor bewoners/patiënten/cliënten

kwaliteit van de eerste fysiotherapeutische screening.

Naast een open polikliniek waar cliënten van buiten de

Het is noodzakelijk dat alle kwaliteitsgeregistreerde

muren van de instelling terecht kunnen zijn er na-

fysiotherapeuten scherp zijn op deze screening. Op dit

tuurlijk ook mogelijkheden voor het instellen van de

moment is het zo dat fysiotherapeuten heel goed in staat

inloopspreekuur voor mensen die in de instelling zijn

zijn om tijdens het diagnostisch en/of het therapeutisch

opgenomen of wonen.

proces (continu) aspecten van screening toe te passen. In de verplichte scholing leren fysiotherapeuten om

Inloopspreekuur eigen personeel

deze vaardigheid in de eerste 10 minuten van het

Er is een toename van het aantal inloopspreekuren voor

patiëntencontact te doen.

het personeel uit de eigen instelling waarneembaar.

Verwijzing blijft bestaan

Invoering van DTF formaliseert dit inmiddels bestaande

fenomeen,

een

product

dat

intramuraal

ontwikkeld kan worden; Voor de goede orde is het goed op te merken dat de verwijzing niet verdwijnt met het invoeren van directe

Rol in behandelteam

toegankelijkheid. Een arts blijft de mogelijkheid

De fysiotherapeut kan als onderdeel van een behandel-

houden om naar een fysiotherapeut te verwijzen en

team meer verantwoordelijkheid naar zich toe trekken

voor een fysiotherapeut blijft daarmee de behandeling

als hij in staat is de screening goed toe te passen. Dit

op verwijzing bestaan.

draagt bij aan een betere positionering van de fysiotherapie in de klinische setting.

6


Consult

gingsapparaat op gelijk niveau met de rest van de

De screening biedt mogelijkheden bij een verzoek om

specialisten.

consult door andere behandelteamleden.

Vergroting zelfstandigheidspositie Multiple pathologie

Directe toegankelijkheid vergroot de zelfstandigheids-

Bij multiple problematiek is vaak in feite al sprake van

positie van de fysiotherapeut. Dit is een belangrijk as-

het toepassen van de screening en directe toeganke-

pect van een waarderingstraject in het kader van de

lijkheid

FWG.

1e lijnsbehandeling continueren bij klinische opname

Uitdagingen DTF

Het is mogelijk dat patiënten voordat ze werden opge-

Naast de kansen die DTF biedt voor de intramurale set-

nomen in behandeling waren bij een fysiotherapeut in

ting heeft de tijdelijke commissie DTF intramuraal ook

de eerste lijn. De patiënt kan dan in de instelling

een aantal uitdagingen op een rij gezet.

rechtstreeks met de fysiotherapeut afspreken dat de behandeling gecontinueerd wordt Uiteraard in overleg

Communicatie met specialisten

met de fysiotherapeut die de patiënt behandelde.

Mogelijk dat het niveau van communicatie tussen fysiotherapeuten en specialisten niet gelijk is. Het kan

Actief benaderen patiënt

als uitdaging worden gezien deze communicatiekloof

Directe toegankelijkheid betekent niet alleen dat de

te slechten, omdat DTF wel uitgaat van communicatie

patiënt zonder verwijzing naar de fysiotherapeut kan,

op gelijkwaardig niveau. Het is wel de vraag of alle

maar biedt ook mogelijkheden voor de fysiotherapeut

specialisten wel open staan voor communicatie op

om het initiatief te nemen, eventueel in samenspraak

gelijk niveau.

met

het

behandelteam

of

ouders/verzorgers. Bij-

voorbeeld bij psychiatrische patiënten kan dit mogelijkheden creëren. Ook bij dit aspect betekent DTF mogelijk dat een bestaande werkwijze geformaliseerd wordt.

Dagbehandeling

“...wettelijk een fundamenteel andere positie...”

Nu worden patiënten hiervoor via de huisarts én de verpleeghuisarts gestuurd. In het geval van DTF vallen er dus twee logistieke schakels tussenuit.

Belang van goede start Verbetering positie fysiotherapie

Een mogelijke bedreiging is dat overhaaste invoering

Ook in de intramurale setting betekent het gegeven dat

ten koste gaat van de zorgvuldigheid. Het is een

voor een fysiotherapeutische behandeling geen ver-

uitdaging om de implementatie zorgvuldig te doen.

wijzing meer nodig is een verbetering van de positie. Het is een erkenning van de fysiotherapeutische des-

Attitude fysiotherapeuten

kundigheid.

DTF gaat uit van een attitudeverandering voor een groot aantal fysiotherapeuten. De bevindingen in een

Gegevensverwerking

screening

DTF geeft een directe impuls voor betere gegevens-

gehanteerd. De vraag die een fysiotherapeut zichzelf

verwerking en zal ook de electronische verslaglegging

stelt moet niet (meer) zijn of hij iets voor de patiënt kan

weer onder de aandacht brengen.

betekenen, maar of hij voor deze patiënt op dit moment

moeten

op

een

juiste

manier

worden

met deze casuïstiek de meeste geschikte hulpverlener

Sceening rond OK’s

is. Attitudeverandering is een proces dat in principe

Fysiotherapeuten kunnen een rol spelen bij screenings-

altijd als uitdaging kan worden gezien.

processen rond operaties aan het houdings- en bewe-


7

Financiering (DBC) De activiteiten die een fysiotherapeut uitvoert in het kader van de directe toegankelijkheid zijn mogelijk (nog) niet in een DBC opgenomen en daarmee niet gefinancierd. Het is een uitdaging voor alle fysiotherapeuten in de intramurale setting en voor het KNGF om hierin verandering aan te brengen.

Implementatie Bij de implementatie van directe toegankelijkheid moet extra aandacht zijn voor de intramurale setting. De vertaalslag van DTF naar de intramurale setting en het benadrukken van de kansen en uitdagingen die er liggen verdienen extra aandacht. Niet iedere fysiotherapeut die intramuraal werkzaam is kan de vertaalslag maken en daarmee de kansen zien. Met name bij het communiceren van de kansen en het aangaan van de beschreven uitdagingen dient het KNGF een belangrijke (ondersteunende) rol te spelen. Deze notitie levert een aanzet voor de invulling van deze rol. De tijdelijke commissie DTF intramuraal heeft ook een aantal aanbevelingen gedaan voor de implementatie door kort te schetsen waar bij de implementatie rekening mee moet worden gehouden en welke activiteiten opgepakt kunnen worden. Zo geeft de commissie aan dat de mogelijkheid onderzocht moet worden om de verplichte module DTF aan te passen voor de intramuraal werkend fysiotherapeuten. Daarnaast ziet de commissie het als taak van het KNGF om de diverse brancheorganisaties zorgvuldig te informeren. Tot slot ziet de commissie het informeren van de beroepsorganisaties van de intramuraal werkzame specialisten als een taak voor het KNGF.

8

Oproep De discussie rondom DTF en de verplichtstelling van de DTF-bijscholing houdt op de werkvloer de gemoederen nogal bezig. Er wordt zowel met enthousiasme, boosheid of zelfs verontwaardiging op gereageerd. Wij willen graag een deel van deze discussie met U u in het tijdschrift voeren. Wij zijn benieuwd naar uw mening. Reacties kunt U u mailen aan [email protected] . fysiotherapie & ouderenzorg

NDT: kind en badwater Paul van Keeken

Inleiding In het voorjaar van 2003 verde-

In het februari-nummer van dit tijdschrift verscheen een recensie van het

digde

in

proefschrift van Thóra Hafsteinsdóttir. De conclusie uit dit proefschrift lijkt te

Utrecht haar proefschrift Neuro-

zijn dat er geen enkele meerwaarde uitgaat van de NDT als uitgangspunt voor

developmental Treatment in the

revadatie van CVA-patiënten. In de recensie werd gesuggereerd dat het

early stage of stroke. De uitkom-

verdwijnen van NDT een goede ontwikkeling zou zijn voor de ontwikkeling van

sten liegen er niet om. Patiënten die

de evidence based CVA-revalidatie.

verpleegd werden met het NDT

Paul van Keeken waarschuwt in onderstaand artikel, dat mede een antwoord is

concept

op de genoemde recensie, voor te snelle reacties en pleit ervoor het positieve

Thóra

lieten

Hafsteinsdóttir

geen

betere

uit-

komsten zien dan patiënten die niet

van de NDT te behouden. Zie ook op pagina 36 in de rubriek

met NDT verpleegd werden. Niet

recensiesRevalidatie na een Beroerte.

meer doen dus! zeggen wetenschappers. Het werkveld is in verwarring. Hulpverleners weten dat neurorevalidatie niet een losse interventie is die je toepast of achterwege laat, maar een veel omvattende wijze van trainen die verweven is met een groot aantal zorgsituaties. Men vraagt zich zeer terecht af wat het alternatief is. Een klassiek voorbeeld van de kloof tussen wetenschap en praktijk. Toont het onderzoek werkelijk aan dat

NDT niet werkt en dat we ermee op

en het onderzoek was niet in één

moeten houden? En wat zetten we

instelling uit te voeren. Daardoor

overboord als NDT niet meer toe-

waren

gepast wordt? De werkgroep neu-

hulpverleners, veel patiënten en

rorevalidatie van de Nederlandse

veel parameters betrokken. Alleen

Vereniging

Neuroverpleeg-

al het managen en volbrengen van

verzorgenden

een dergelijk onderzoeksproces is

(NVNV) wil in dit artikel op deze

een enorme opgave en wat dat

vragen ingaan.

betreft verdient Thóra Hafsteins-

kundigen

van en

Discussie over het NDT onderzoek

veel

ziekenhuizen,

veel

dóttir alle lof en felicitaties. Een opvallend aspect binnen de methodologie van het onderzoek is

Afgezien van de uitkomsten maakt

het uitvoeren van een interventie-

Drs. Paul van Keeken is lid van de werk-

het onderzoek van Thóra Hafsteins-

toets. Bij de verpleegkundigen in de

groep neurorevalidatie van de Nederlandse

dóttir duidelijk hoe complex reva-

groep NDT ziekenhuizen is in een

Vereniging van Neuroverpleegkundigen en

lidatieonderzoek is. Een randomi-

laboratoriumsituatie getest of zij

verzorgenden. Correspondentie-adres:

zed clinical trial was niet mogelijk

competent zijn om NDT interven-

[email protected]


9

ties uit te voeren. Ook fysiothera-

sen kunnen en doen!

Zeer opvallend is dat niet getest is

peuten zijn getest, maar met een an-

Een andere belangrijke beperking

bij verpleegkundigen in de groep

der instrument. In veel andere reva-

van het instrument is dat het niet

ziekenhuizen waar NDT niet werd

lidatie onderzoeken is geen inter-

meet op basis van welke argumen-

toegepast. Dat is een forse beper-

ventietoets uitgevoerd. Maar het

ten

king omdat in het proefschrift op

voor de verpleging gebruikte instru-

maken uit de veelheid van interven-

diverse

ment heeft zijn beperkingen en de

ties. Revalidatie vraagt om training

wordt dat NDT in Nederland zeer

discussie spitst zich juist op dit punt

op het scherpst van de snede. Het ni-

populair is en in veel instellingen

toe.

veau van de oefenstof mag niet te

wordt toegepast. Dat is de reden

hoog maar ook niet te laag zijn. Dit

dat slechts met veel moeite een

Het instrument dat voor de toets bij

vraagt om een goede methodische

groep

verpleegkundigen gebruikt is, kan

beroepsuitoefening en om compe-

samengesteld waar het NDT-con-

testen of zij interventies kunnen uit-

tenties op het gebied van observeren

cept niet werd toegepast. De zorg-

voeren. Het test niet of zij dit daad-

en analyseren, maar ook op het ge-

verlening aan CVA patiënten in

werkelijk doen! De test is bruikbaar

bied van multidisciplinaire samen-

die ziekenhuizen wordt omschre-

in een laboratoriumsituatie, niet in

werking. Het onderzoek gaat hier

ven als de conventionele wijze

de praktijk. Uit contacten met ver-

nagenoeg geheel aan voorbij.

van verplegen en standaard zorg.

pleegkundigen en leidinggevenden

Vraagtekens zijn er ook bij de situa-

Maar wat is die conventionele wij-

verpleegkundigen een

keuze

plaatsen

aangegeven

ziekenhuizen

is

ze van verplegen? Is dat de wijze van voor het NDT tijdperk, met veel tillen en trekken? VerpleegVerpleging

Toetsing

in de groep NDT ziekenhuizen

kundigen in de niet NDT zieken-

Verpleging in de groep

Verpleging

huizen kunnen wel degelijk scho-

conventione-

in de ver-

ling ontvangen hebben. Op veel

le ziekenhui-

volgsituatie

HBOVs worden introductielessen NDT gegeven. Heeft de ge-

zen

constateerde populariteit van NDT Interventies in laboratoriumsituatie (kunnen) Interventies in de praktijk (doen)

1x

-

-

er wellicht toe geleid dat verpleegkundigen ook in deze groep bijvoorbeeld meer aandacht besteden

-

-

-

-

-

-

aan de aangedane zijde? Of bevat de conventionele wijze wellicht

Inpassing in methodische beroepsuitoefening Wijze van multidisciplinaire samenwerking

andere werkzame bestanddelen? Welke zijn dat dan en wat kunnen we ervan leren? Helaas geeft het

-

-

-

onderzoek hier geen antwoord op. Als laatste punt is er de beperking dat de interventietoets slechts één

Tabel 1. Overzicht van getoetste aspecten.

keer is afgenomen. Daardoor is slechts een momentopname verkregen van de competenties van

blijkt telkens weer dat het toepas-

ties waarin het instrument gebruikt

verpleegkundigen. Dit is belang-

singsniveau van NDT op een afde-

is. Alleen verpleegkundigen in het

rijk in samenhang met het tijdsbe-

ling sterk kan fluctueren. Het is de

ziekenhuis zijn getest. Helaas is niet

stek waarin patiënten in het onder-

praktijk van alledag dat keuzes ge-

getest in de verschillende zorgsitua-

zoek geincludeerd zijn. Dat heeft

maakt worden op basis van bijvoor-

ties na het ziekenhuis. In het onder-

geruime tijd geduurd, helaas wordt

beeld werkdruk en ziekte van colle-

zoeksverslag blijft absoluut ondui-

niet vermeld hoelang. In deze tijd

gas. Toch is in het onderzoek aan-

delijk wat het toepassingsniveau

kunnen er vele invloeden opgetre-

genomen dat er geen verschil is tus-

van het NDT concept daar was.

den zijn op het competentieniveau

10


Het resultaat

NDT-concept

korten die er in dit tijdsbestek wa-

Het resultaat is dat patiënten uit de

Wetenschappelijk gezien is er dus

ren, de arbeidsmarkt voor verpleeg-

NDT groep geen betere resultaten

geen meerwaarde aangetoond. Niet

kundigen die geheel open lag, het

laten zien dan patiënten uit de niet

van NDT en niet van andere behan-

opzetten van stroke units en keten-

NDT groep. Kan dit resultaat in het

delvormen. Het is goed om zich te

zorg. Is het toepassingsniveau wel-

licht van bovenstaande discussie

realiseren dat dat gemis aan meer-

licht aangetast doordat door gebrek

genegeerd worden? Het antwoord

waarde betrekking heeft op het

aan personeel de werkdruk opgelo-

is ondubbelzinnig nee. Feit is dat de

functioneren van patiënten. Dat is

pen is? Kan er sprake zijn geweest

uitkomsten passen in een serie re-

vanzelfsprekend verreweg het be-

van kennisdrainage door verloop

sultaten die aangeven dat er niet één

langrijkste criterium als het gaat om

van personeel? Zijn er invloeden

behandelwijze is die beter werkt

de keuze van een behandelvorm.

geweest op de zorgverlening van de

dan een andere. Dat is ernstig se-

De state of the art is dat zij niet beter

niet NDT ziekenhuizen?

rieus te nemen en het kan niet zo

of slechter functioneren of het nu

zijn dat we kritiekloos achter een

gaat om de ene behandelvorm of

Samengevat is de verpleging in de

behandelvorm aan blijven lopen

om de andere. Zolang dat zo is, is

groep NDT ziekenhuizen op één

omdat het even niet past.

het legitiem ook andere criteria in

moment tijdens het onderzoek

Anderzijds laat het NDT onderzoek

ogenschouw te nemen en hiermee

getoetst

een

ook zien dat er nog geen alternatie-

de keuze voor NDT te verantwoor-

laboratoriumsituatie. Alle teams

ven zijn. Als onderzoek uitgewezen

den.

zijn toen voldoende competent

had dat er een betere behandeling

bevonden in het kunnen uitvoeren

zou zijn dan zouden we dat onmid-

Op de eerste plaats heeft NDT niet

van NDT interventies. In welke

dellijk moeten toepassen, maar het

de pretentie een uitontwikkelde be-

mate gedurende de gehele periode

is er niet. Ook moderne inzichten

handelmethode te zijn. Juist van-

ook daadwerkelijk NDT in de

hebben nog geen superieur concept

wege de grote onbekendheid met

praktijk hebben gebracht is

opgeleverd. Het is ook maar de

vele aspecten van de werking van

onduidelijk. Verder is de mate van

vraag of dat er is.

het brein is gekozen om het woord

methodische beroepsuitoefening

Het is ook niet zo dat NDT slechter

concept in de naam op te nemen.

onbekend, evenals de wijze van

is dan andere behandelingen en we-

Dat heeft de bedoeling aan te geven

multidisciplinaire samenwerking.

tenschappelijk gezien is het niet

dat het geen statische vaststaande

Bovendien is onduidelijk wat

aangetoond dat het niet werkt. Ook

methode is maar een dynamische

conventionele zorg inhoudt en hoe

het onderzoek van Thóra Hafsteins-

wijze van benaderen. Iets wat ook

de zorg na de ziekenhuisfase is

dóttir toont dat niet aan. Als totaal

goed werkt of zelfs beter is, kan in

verlopen. Dit maakt dat er stevige

concept werkt het even goed of

het concept worden opgenomen.

twijfels zijn aan het NDT niveau

even

andere

Bovendien geeft het aan dat de

van de benadering in de NDT groep

behandelvormen. Maar we weten

behandelwijze telkens bij indivi-

en aan het ontbreken van NDT in de

nog

niet NDT groep. Bovendien

werkzame

worden voor de revalidatie zeer

welke

van verpleegkundigen. Voorbeelden daarvan zijn de personeelste-

in

slecht

als goed

wat

de

duele patiënten moet worden aan-

bestanddelen

zijn

en

gepast. Het NDT concept hanteert

werken.

daarom uitgangspunten die bij ie-

relevante zaken niet beschreven

Wanneer we het concept overboord

dere patiënt vertaald kunnen wor-

zoals

aan

zouden zetten weten we niet goed

den aan de individuele omstandig-

generalisatie van de resultaten van

wat we weggooien. We zijn dan

heden en problematiek van die

klinisch bereikte resultaten van

evengoed overgeleverd aan behan-

mens. Dat levert een benadering op

revalidatie naar de situatie thuis. De

delvormen waarvan we te weinig

waar nieuwe inzichten een plaats

conclusie is dat niet glashelder is

weten, laat staan dat we terug gaan

kunnen

wat met wat vergeleken is.

naar de situatie van willekeur en

ruimte is voor praktijkervaring. Dat

sjorren en trekken.

vraagt wel om een zorgvuldig be-

hoe

gewerkt

is

steeds

niet

onderdelen

niet

De meerwaarde van het vakblad N.V.F.G., oktober 2004

krijgen

en

waarin

veel

heer van het concept, bijvoorbeeld in

de vorm van publicaties en

11

uniforme scholing. Dat is in onvol-

er in het laatste decennium veel im-

mag nooit een vanzelfsprekende

doende mate gebeurd. Wat dat be-

plicaties voor de behandeling en

of een dogmatische keuze zijn.

treft kan de NDT wereld zich de

verpleging geweest vanuit nieuwe

Niet in de keten en niet in de be-

terechte kritiek van

Thóra Haf-

inzichten in het functioneren van de

handeling van individuele pati-

steinsdóttir aantrekken dat men de

romp. Bovendien biedt kennis van

ënten. Maar het geeft door de ke-

indruk

ver-

normale motoriek een referentieka-

ten heen wel een basis en een dui-

ouderde denkbeelden te werken.

der voor de analyse van het functio-

delijke structuur voor het handelen

Maar het denken in uitgangspunten

neren van veel meer mensen met

van de hulpverleners. Wanneer het

en concepten en het aanpassen aan

bewegingsproblemen dan alleen na

goed wordt toegepast geeft die

individuele problematiek blijft een

een beroerte.

structuur aan patiënten een hou-

wekt

op

basis

van

vast voor het beheersbaar maken

krachtige wijze van benaderen. Richtlijn 17 (niveau 2) van de richt-

en onder controle krijgen van veel

Een van de uitgangspunten van het

lijn Revalidatie na een beroerte

praktische problemen.

NDT concept is het normale func-

geeft aan dat zorgverleners zelf

tioneren van de mens en normale

kunnen bepalen welke neurologi-

Het is geen zwaktebod om voor

motoriek. Ook hier wordt uitdruk-

sche behandelmethode zij willen

een basis te kiezen waarbij veel verpleegsituaties (zoals de hulp bij mobiliteit en ADL) eenvoudiger en fysiek minder zwaar zijn. Dat leidt kennelijk niet tot een aan-

“...Thóra Hofsteinsdóttir geeft nuttige aanbevelingen...”

toonbaar effectievere methode als het om een wetenschappelijke vergelijking gaat met als uitkomstmaat het zelfstandig functioneren van de patiënt. Maar veel ver-

kelijk gesteld dat normale motoriek

toepassen bij training op vaardig-

pleegsituaties verbeteren er wel

geen statisch gegeven is maar sterke

heidsniveau. Het is aannemelijk dat

door. De populariteit van NDT is

individuele

heeft.

er geen meerwaarde bestaat voor

te danken aan het feit dat veel ver-

Bovendien is normale motoriek niet

een bepaalde methode. Alle betrok-

pleegkundigen en verzorgenden

iets wat in de behandeling tot in

ken zorgverleners binnen een zorg-

ervaren dat ze met grotere deskun-

perfectie moet worden nagestreefd,

keten dienen wel dezelfde methode

digheid op een veel humanere en

het kan indien nodig ook gecom-

te hanteren.

waardiger wijze zorg kunnen bie-

bineerd worden met bijvoorbeeld

NDT is de enige behandelwijze dat

den. Daardoor is het beeld van de

compensatiestrategieën. Toch biedt

voor een brede groep van therapeu-

neuroverpleging

kennis van normale motoriek een

ten,

part-

veel trek- en tilwerk en basiszorg

goed referentiekader, bijvoorbeeld

ners/familie is uitgewerkt. Het is

naar een professionele bejegening

voor het observeren van stoornissen

daarmee het enige concept dat 24

van complexe problematiek.

en beperkingen in activiteiten en

uur per dag toegepast kan worden.

participatie. Terecht is een van de

Op deze wijze kunnen de krachten

Er is geen CVA patiënt die precies

conclusies van Thóra Hafsteinsdót-

gebundeld worden en kan afstem-

dezelfde stoornissen en beperkin-

tir dat verpleegkundigen meer in-

ming plaatsvinden. Een groot voor-

gen heeft als een andere CVA pa-

zicht moeten hebben in normale

deel daarbij is dat er een gezamen-

tiënt. Het is daarom belangrijk een

motoriek en in de veranderingen

lijk taalgebruik is. Bovendien is

inschatting te maken van de activi-

waarmee CVA patiënten worden

NDT voor verpleegkundigen uitge-

teiten die een patiënt wèl kan uit-

geconfronteerd. NDT geeft dat in-

werkt op vaardigheidsniveau.

voeren. Vanuit het NDT gedach-

zicht. Het

be-

Met betrekking tot ketenzorg is het

tegoed zijn een hiervoor een aantal

langstelling van het NDT-concept

niet voor niets dat veel regios kie-

hulpmiddelen ontwikkeld. Voor-

voor normale motoriek te danken

zen voor het NDT concept om een-

beelden zijn de typeringen van de

dat het inzicht daarin groeit. Zo zijn

heid in de schakels te brengen. Dat

mate

componenten

is

mede aan

de


verpleegkundigen

en

van

bijgesteld

rompbalans

en

van

de

12

daarvan afgeleide systematiek van

ringstrategie. Er dient bij de invoe-

richtlijn Revalidatie na een beroer-

de leerniveaus. Dat geeft verpleeg-

ring uitvoerig aandacht besteedt te

te. Dit moet met kracht worden

kundigen en verzorgenden inzicht

worden aan het geschikt maken van

voortgezet. Dat zou bijvoorbeeld

om patiënten ieder op hun eigen

die praktijksituatie voor de innova-

kunnen door bovenstaande richtlijn

individuele niveau te helpen om te

tie en voor borging van wat bereikt

te vertalen naar de verpleegkundige

gaan met hun beperkingen, afge-

is. Anders blijkt men bij tegenslag

zorgverlening.

stemd op de activiteiten die een

of verhoging van werkdruk snel te-

patiënt wèl kan. Thóra Hafsteins-

rug te vallen op oude routines.

Op het gebied van onderzoek laat

dóttir geeft echter in haar proef-

Onderzoek kan helpen bij het ont-

het proefschrift van Thóra Haf-

schrift het beeld dat de patiënt in-

werpen van effectieve invoerings-

steinsdóttir zien dat er nog veel

actief of afhankelijk gemaakt wordt

trategieën.

moet gebeuren. Een groot pluspunt van haar onderzoek is dat het nog

door NDT. Het is maar vanuit welk perspectief je dit bekijkt. Het is de

Het NDT-concept heeft in grote

eens

verwachting dat hulpverleners in de

mate ertoe bijgedragen dat ver-

pressiviteit aantoont die voorkomt

praktijk dit beeld nauwelijks zullen

pleegkundigen en verzorgende re-

bij patiënten na een beroerte. Dit

herkennen.

validatie zien als een belangrijk

kan grote invloed gehad hebben op

taakgebied. Binnen de verpleeg-

de

kundige zorgverlening is veel meer

tie.Toekomstig onderzoek zou zich

Aanbevelingen

de

grote

uitkomsten

mate

van

van

de-

revalida-

aandacht gekomen voor het bijdra-

kunnen richten op de relatie tussen

een

gen aan een therapeutisch klimaat.

depressie en revalidatie. Bovendien

aantal nuttige aanbevelingen voor

Kennis en inzichten op het gebied

dient

opleiding, praktijk en onderzoek.

van normale motoriek zijn daarbij

neurorevalidatie

Voorbeelden zijn dat er veel meer

onontbeerlijk. Vanuit de kennis en

gehouden

aandacht moet komen voor normale

kunde uit het gedachtegoed van

omgaan met depressiviteit als deel

motoriek, andere behandelvormen

NDT is ook in de verpleging al ge-

van de behandeling.

en voor specifieke CVA problema-

ruime tijd een ontwikkeling gaande

Daarnaast is tot op heden veel on-

tiek

en

naar neurorevalidatie. Dat is ook de

derzoek gedaan naar revalidatie be-

depressie. De werkgroep neurore-

reden dat de Nederlandse Vereni-

handelingen als totaliteit. Wat be-

validatie wil aan deze aanbeve-

ging van Neuro Verpleegkundigen

treft

Thóra

Hafsteinsdóttir

als

geeft

schouderklachten

bij

de te

ontwikkeling sterk

worden

verpleegkundig

van

rekening met

het

onderzoek

lingen het volgende bijdragen: Het leren toepassen van behandelwijzen in de neurorevalidatie betekent een grote innovatie van de zorgverlening. Het vraagt van ver-

“...het NDT-concept is van zijn mythe ontdaan...”

pleegkundigen en verzorgenden om zich nieuwe inzichten eigen te maken, die te integreren in een methodische beroepsuitoefening, vaardig

(NVNV) al in 1995 de werkgroep

zou bekeken kunnen worden of de

te worden in het toepassen van een

NDT heeft omgedoopt in de werk-

scoop meer gericht kan zijn op in-

groot aantal nieuwe interventies en

groep neurorevalidatie. Neuroreva-

terventieniveau. Dat betekent in-

die in samenwerking met andere

lidatie is een breder begrip waarbij

zoomen op specifieke gebieden als

disciplines af te stemmen op de pro-

ook andere ziektebeelden, behan-

mobiliteit en ADL, zeg maar van

blematiek van individuele patiën-

delvormen en inzichten betrokken

kookboek naar recept. Dat zou dui-

ten. Het grootste deel van dit leer-

worden. Deze ontwikkeling is mul-

delijkheid kunnen bieden welke in-

proces vindt niet tijdens een cursus

tidisciplinair te herkennen, maar

terventies op dit gebied wel of niet

plaats, maar in de praktijk. Het aan-

ook landelijk en internationaal. In

werken en het kaf van het koren

bieden

daarom

Nederland gaat een belangrijke sti-

kunnen scheiden. Mogelijk dat dan

slechts één element van een invoe-

mulans uit van bijvoorbeeld de

ook het toetsen van de interventie in

van

scholing

is


13

de onderzoeksgroep en in de controle groep beter mogelijk is.

Literatuur

Verder zou onderzoek zich kunnen

Hafsteinsdóttir TB. Neurodevelopmental

richten op de mogelijkheden om de

treatment: application to nursing and effects

groep CVA patiënten verder te dif-

on the hemiplegic stroke patients. Journal

ferentiëren. Daarvoor zou diagnos-

of Neuroscience Nursing 1996;28(1):36-47

tiek op het niveau van stoornissen en

Hafsteinsdóttir TB. Neurodevelopmental

beperkingen in activiteiten verder

treatment in the early stage of stroke. Thesis

ontwikkeld moeten worden. Dit is

Utrecht University; 2003.

agnose CVA een zeer grote ver-

Hurkmans-van der Tuuk M., van Keeken P. Het meten van de uitvoering van

scheidenheid

verpleegkundige NDT-interventies.

noodzakelijk omdat de medische diaan

ziektebeelden

oplevert.

Ontwikkeling en validering van een meetin-

Op het vlak van multidisciplinaire

strument. Afstudeerscriptie Universiteit

samenwerking is er nog veel te ont-

Maastricht; 1999.

dekken. De richtlijn Revalidatie na

van Keeken PRC., Keamingk M. Hand-

een beroerte stelt vast dat eenheid in

boek Neurodevelopmental Treatment: een

behandeling en een nauwgezette on-

practische leidraad voor verpleegkundigen

derlinge

en paramedici. Maarssen: Elsevier/Tijd-

afstemming

belangrijke

voorwaarden zijn voor een goed

stroom; 1999.

service.

van Linge R. Innoveren in de gezondheids-

Aangegeven wordt dat er vaak on-

zorg. Theorie, praktijk en onderzoek.Maars-

voldoende afstemming en commu-

sen: Elsevier/Tijdstroom; 1998.

nicatie is tussen de vele hulpverle-

Kaemingk M. EA. Implementatie van neur-

ners. Onderzoek zou hier richtlijnen

orevalidatie. Tijdschrift voor verpleegkun-

kunnen opleveren voor samenwer-

digen 2002; 12 :56-59

functionerende

stroke

kingsmodellen en het proces van samenwerking

Kaemingk M., van Keeken PRC., Rood B. Van NDT naar neurorevalidatie: ontwikkelingen in de neuroverpleegkunde. Cordi-

Conclusie

aal 2000; 4:125-128.

Commissie CVA -revalidatie. Revalidatie

Het NDT concept is van zijn mythe

na een beroerte, richtlijnen en aanbeveling-

ontdaan en dat is winst. Het schept

en voor zorgverleners. Den Haag: Neder-

ruimte om ook in de verpleging met

landse Hartstichting, 2001.

een nuchtere blik de discussie over en

ontwikkeling

naar

neurorevalidatie voort te zetten. Het gedachtegoed van NDT kan daar in belangrijke mate aan bijdragen. Anderzijds levert het NDT concept voldoende bouwstenen voor een gestructureerde verpleegkundige samenwerking

en

humane

zorg, met

voor

andere

beroepsgroepen en voor ketenzorg.

14


De zorg voor chronisch zieke ouderen Marieke Schuurmans, Mia Duijnstee

Op dit moment is 13 procent van de Nederlandse bevolking 65 jaar of ouder en 3 procent 85 jaar of ouder.

Is de ouderdom een periode van achteruitgang, aftakeling, ziekte en verval? Of

De gemiddelde levensverwachting

is het toch een periode van plezier, inzicht, macht en wijsheid? Waarschijnlijk

voor mannen ligt op 77 jaar en voor

gaat het vooral om de balans in het leven van ouderen.

vrouwen op 81 jaar. Voorspeld

Bij ouderen met één of meer chronische aandoeningen kunnen zorgverleners

wordt dat de zogeheten vergrijzing

veel bijdragen aan die balans.

Dr. M.J. Schuurmans is verplegingswetenschapster, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en tot lector Verpleegkundige en paramedische zorg voor mensen met een chronische aandoening. Prof.dr. M.S.H. Duijnstee is directeur van de Academie Gezondheidszorg Utrecht, lector Verpleegkundige en paramedische zorg voor mensen met een chronische aandoening en hoogleraar Gezondheidswetenschappen bij de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit Utrecht. Dit artikel is gebaseerd op de openbare les op 13 juni 2004 van het lectoraat Verpleegkundige en paramedische zorg voor mensen met chronische aandoeningen aan de Faculteit Gezondheidszorg van de Hogeschool van Utrecht. De tekst werd op 13 juni jl. namens de lectoren dr. M. Schuurmans en prof.dr. M. Duijnstee uitgesproken door eerstgenoemde. Dit artikel werd eerder geplaatst in het Tijdschrift voor Verpleegkunde.


rond 2040 zijn toppunt bereikt. In

nische ziekte.

dat jaar zal naar verwachting 23,5

Ouder worden

procent van de bevolking 65-plus zijn. Daarvan zal het percentage 85-plussers

een

groter

aandeel

De meeste ouderen - zowel die met

uitmaken dan nu.

als die zonder chronische aandoe-

Tot de jaren zeventig van de vorige

ningen - menen dat een goede licha-

eeuw was het Nederlandse over-

melijke

heidsbeleid

rijkste is in hun leven, belangrijker

gericht

op

bescher-

gezondheid het

ming. Ouderen waren bejaarden

dan

voor wie gezorgd moest worden.

huisvesting,

inkomen,

Met het oog op meer samenhang in

vrienden

kennissen

het zorgstelsel en op kostenbe-

zinvolle tijdsbesteding. Ruim 60

heersing

procent

verschoof

de

aandacht

hun

huwelijk,

belang-

en

echter

van

hun

de

gezin, geloof, of

een

ouderen

vervolgens naar preventie en stimu-

tussen de 65 en 74 jaar heeft

lering van zorg in eigen kring. Sinds

minstens één chronische ziekte;

de jaren negentig staat het beleid in

van de ouderen tussen de 75 en 85

het teken van het bevorderen van

jaar is dit ruim 70 procent. On-

zelfstandigheid en zelfredzaamheid

geveer 25 procent van de ouderen

van ouderen. Het beeld van ouderen

tussen de 65 en 74 jaar heeft zelfs

is

twee

nu

dat

van

een

kritische

of

méér

chronische

aan-

consument die zelf keuzes en kos-

doeningen tegelijk en bij de ou-

tenafwegingen kan maken (Huijs-

deren tussen de 75 en 85 jaar is dit

man & De Klerk, 1997). De vraag is

ongeveer 40 procent (Deeg, 2002).

of dat beeld aansluit bij de realiteit

In de tabel Chronische aandoe-

van oudere mensen met een chro-

ningen 1990-2015 zijn de top tien

15

Chronische aandoening

Prevalent ie 1990 Totaal Absoluut

Prevalentie per 1000personen (1990)

Verwachte Prevalentie 2010 Totaal absoluut

Verwachte Stijging 1990- 2010 in %

Verwachte stijging 1994-2015 in %

Gewrichtsslijt age Astma/COPD Slechthorend heid Constitutione el eczeem Depressie Hartinfarct Diabetes Mellitus Staar

773.900

25-64 jaar 84

65-74 jaar 420

75+ 561

1045.600

35%

37%

543.300 475.600

62 43

176 220

277 498

666.900 637.800

23% 34%

25% 35%

378.100

36

28

25

397.300

5%

11%

292.400 255.500 245.200

54 29 34

59 178 126

89 188 143

364.300 354.800 322.400

25% 39% 32%

25% 43% 37%

142.700

5

84

275

181.700

34%

38%

CVA Dementie

147.800 102.600

8 -

91 27

179 205

199.400 142.400

35% 39%

43% 39%

Tabel Chronische aandoeningen 1990-2015

van de meest voorkomende chro-

anderen. De huidige groep ouderen

generaties, en dat ook op latere

nische

1990

behoort tot de zogeheten vooroor-

leeftijd zullen blijven doen. De

verwachte

logse generatie die geboren is tus-

oudere van de toekomst zal zijn

stijging daarvan tot 2015 (Ruwaard

sen 1910 en 1929, of de stille gene-

stem laten horen en de behoefte

en Kramers, 1993). Uit deze tabel

ratie, die geboren is tussen 1930 en

aan zorg zal eerder toe- dan afne-

komt duidelijk naar voren dat deze

1945 (Becker, 1994). In de zorg

men. Dat is niet alleen het gevolg

chronische aandoeningen, met uit-

worden zij ook wel vertegenwoor-

van toegenomen verwachtingen of

zondering van het constitutioneel

digers van de dankjewel-generatie

medische vooruitgang. Ook de

eczeem,

veel

genoemd. De toekomstige ouderen,

veranderende gezins- en bevol-

voorkomen bij mensen van 65 jaar

de huidige dertig-, veertig- en vijf-

kingssamenstelling spelen hierin

en ouder en in het bijzonder bij

tig- plussers, behoren tot de zoge-

een rol. Het percentage alleen-

mensen van 75 jaar en ouder. Kijken

noemde protestgeneratie als ze ge-

staande ouderen - in het bijzonder

we naar de prognoses, dan zien we

boren zijn tussen 1946 en 1954, en

het percentage alleenstaande man-

dat de voorspelde toename fors is:

tot de verloren generatie als zij

nen - en het percentage allochtone

bij zeven van de tien aandoeningen

geboren zijn tussen 1955 en 1969.

ouderen nemen de komende twin-

meer dan 30 procent. Bovendien

Zij

tig jaar toe. Bekend is dat de ge-

moet dit percentage in de loop van

welvaart dan de voorgaande gene-

zondheid

de jaren steeds verder naar boven

raties, met een hoger opleidings-

mensen met een lage sociaal eco-

worden bijgesteld.

niveau en meer ruimte voor het

nomische status en grote stads-

Niet alleen het aantal ouderen neemt

individu. De veronderstelling is dat

inwoners

de komende jaren toe, ook hun

zij andere verwachtingen hebben en

minder goed is (Deeg, 2002).

plaats in de samenleving zal ver-

hogere

aandoeningen

weergegeven

16

en

de

in

verhoudingsgewijs

zijn

opgegroeid

eisen

stellen

in

dan

grotere

van

over

alleenstaanden,

het

algemeen

vorige


In balans blijven

Tot voor kort was er in de ge-

meostase is meer nodig dan een

zondheidszorg

aandacht

bijstelling op het niveau van de

Veel ouderen ervaren beperkingen

voor deze kwetsbare ouderen. De

fysiologie en functionaliteit. Ook

in zelfredzaamheid en mobiliteit als

ouderdom werd gezien als een niet

interacties op psychosociaal niveau

onvermijdelijk gegeven bij het ou-

te vermijden proces van aftakeling.

hebben effect op de homeostase.

der worden. Wanneer je niet ziek

Begin jaren tachtig van de vorige

Van der Plaats bepleit een be-

wordt en geen beperkingen krijgt,

eeuw kwam de aandacht voor dit

nadering waarin homeostase duidt

heb je geluk. Ouderen zelf beschrij-

balanceren in Nederland daadwer-

op een intensief samenspel van

ven de kunst van het ouder worden

kelijk op gang met de erkenning

menselijke activiteiten op licha-

als het omgaan met ziekten en be-

van het specialisme geriatrie (Sip-

melijk, psychisch en sociaal ni-

perkingen op zon manier dat je so-

sma, 2002).

veau.

ciale contacten kunt blijven onder-

Sipsma (1986) beschreef midden

Ook op hoge leeftijd en met

houden en daaraan een gevoel van

jaren tachtig een systeemtheore-

eventuele beperkingen wil je blij-

welbevinden kunt ontlenen (Von

tisch model dat hij het wankele

ven wie je bent. Een mens zal altijd

Faber, 2002). Uit onderzoek, onder

evenwicht noemde. In dat model

blijven streven naar zelfrespect en

andere van Verplegingswetenschap

wordt de handhaving of verstoring

tevredenheid en veel energie steken

Utrecht, is bekend dat voor mensen

van het evenwicht verklaard uit de

in het behoud van eigen moge-

met chronische aandoeningen niet

interactie tussen het psychosociale

lijkheden en het voorkomen van

het

gezondheidsperspectief maar

gedrag en de zelfzorg van de oudere

verlies. Is verlies onvermijdelijk,

het levensperspectief centraal staat.

enerzijds, en de interactie tussen het

dan zal iemand zoeken naar

Ouderen willen niet leven om ziek

psychosociale gedrag en de zorg

regulatie. In dit proces kunnen

te zijn, maar willen zo goed mo-

van anderen anderzijds. Het model

volgens Baltes en Baltes (1990)

gelijk met hun ziekte leven; de din-

gaat

onlosmakelijke

drie componenten onderscheiden

gen doen die voor hen belangrijk

samenhang tussen psychische en

worden: selecteren, optimaliseren

zijn.

somatische functies en de sociale

en compenseren. Selecteren heeft

context.

betrekking op de aanpassing van

chronische aandoeningen en hun

Van der Plaats (1994) drukt dit

doelen en verwachtingen. Optima-

naasten staan voor de opgave om

dynamische evenwicht uit met de

liseren betekent de zeilen bijzetten

leven

in

term homeostase. In de biologie

om de gekozen doelen te bereiken.

evenwicht te brengen; ze zijn steeds

betekent dat: een onophoudelijk

Compenseren houdt in het zoeken

Ouderen

en

met

één

ziekte

of

met

meerdere

elkaar

uit

van

weinig

de

naar alternatieven of ondersteuning als mogelijkheden verloren gaan. Ouder worden is een nieuwe fase in het leven met eigen uitdagingen,

“...niet voor iedereen is fysieke zelfstandigheid het hoogste goed ...”

kansen en verantwoordelijkheden en niet een afwijking ten opzichte van de middelbare leeftijd. Deze constatering vraagt om een herbezinning van professionals (Fulmer

bezig zich aan te passen aan ver-

streven naar het herstel van een

anderende omstandigheden en ba-

toestand van beweeglijk evenwicht

lanceren tussen willen en kunnen,

van het lichaam, met als doel het

draagkracht en draaglast, belasting

leven te behouden in wisselende

en belastbaarheid. Deze groep ou-

omstandigheden. Voor chronisch

deren is vaak kwetsbaar. Hiervoor

zieke ouderen is een biologische

wordt ook wel de Engelse term

opvatting van dit evenwicht te eng

frailty gebruikt.

omdat de mens niet alleen leeft,

Homeostase vakblad N.V.F.G., oktober 2004

& Abraham, 1998).

maar in samenhang met anderen. Voor het handhaven van de ho-

17

De rol van zorgverleners

die voor kortere of langere termijn

zijn of haar deskundigheid op te

ontstaan

heffen.

is

door

een

of

meer

Uit

onderzoek

onder

Hoe bereik je een balans in het leven

aandoeningen.

fysiotherapeuten in de eerste lijn

van alledag? Dat is niet alleen een

Dat de bestudering en de behande-

blijkt dat ze bij oudere patiënten

vraag voor de oudere zelf. Ook

ling van ziekten en aandoeningen

relatief veel aandacht besteden aan

verpleegkundigen

paramedici

niet los staat van de individuele

het verminderen van de beper-

zullen zich daar bij het ondersteunen

achtergrond, de omgeving en de

kingen in verplaatsing. Ze werken

van ouderen met chronische aan-

deelname aan het maatschappelijke

echter nauwelijks aan het verbe-

doeningen en hun familie voort-

leven, zien we ook in de door de

teren van de lichaamsbeheersing,

durend mee bezig moeten houden.

WHO

International

waaronder het bewaren van het

Zorgverleners hebben vanuit hun

Classification of Functioning (ICF)

evenwicht. Bewegingstherapie en

deskundigheid, maar ook vanuit hun

( 2001).

massage worden veel toegepast,

en

eigen waarden- en normenpatroon, duidelijke ideeën over hoe die ondersteuning

zou

moeten

uitgegeven

instructies en advisering echter

Het dagelijks leven

nauwelijks

(Roebroeck

e.a.,

1997).

zijn het

De ADL-onderzoekstraditie gaat

aan

bij

de

dagelijks leven vaak vertaald in

vaak uit van een beschrijving van

levenswijze

van

de

termen als ADL (algemene dage-

het vermogen tot het uitvoeren van

oudere, maar soms ook helemaal

lijkse

BDL

specifieke taken en wordt even-

niet.

(basale

levensverrich-

eens vaak gekarakteriseerd door

(Nieuwstraten e.a., sluiten

die

houding

en

perfect

2000).

Soms

In

de

zorgverlening

wordt

levensverrichtingen), dagelijkse

In het dagelijks leven komen veel handelingen voor die vroeger vanzelf gingen, maar nu veel inspanning, overleg en organisatie vragen. Ouderen ervaren deze dagelijkse kleine ergernissen vaak als meer belastend

dan

de

grote

“...de ‘one-size-fits-all-benadering’ volstaat niet...”

levens-

vragen. Grypdonck (1996) noemt als een van de opdrachten in de professionele zorg voor chronisch

tingen), HDL (huishoudelijke dage-

een beschrijving in termen van

zieken het vergemakkelijken van

lijkse

en

aantasting

de strijd voor het dagelijks leven.

IADL

algemene

vermogen.

Schröck (1988; 1996) ziet het leven

dagelijkse levensverrichtingen). O-

ADL-meetinstrumenten

van alledag als uitgangspunt voor

ver de exacte uitwerking van deze

veelal gebruikt om

zorgverlening. Zij stelt dat zorg-

begrippen

internationale

functionele onafhankelijkheid te

verlening zich primair richt op het

consensus. Voor elk van deze be-

meten. De vraag is echter hoe rele-

bijstaan van anderen in de opgaven

grippen

internationaal

vant deze definiëring van onaf-

van alledag, die zij binnen hun

meetinstrumenten gehanteerd waar-

hankelijkheid is voor ouderen in

cultuur

zelf-

in functionele vaardigheden worden

hun dagelijks leven (Jones Porter,

standig, onafhankelijk en op com-

gemeten. Deze begrippen worden

1995). Voor de meeste mensen

petente wijze kunnen uitvoeren. Het

vaak

bestaat het leven uit meer dan

gaat hierbij om sociale, psychische,

cit-benadering: er zijn beperkingen

wassen,

spirituele en fysieke componenten

die moeten worden opgeheven met

voort.

van het bestaan. Schröck stelt dat de

als streven dat ieder mens zoveel

wordt nogal eens voorbijgegaan

zorg zich in deze context moet

mogelijk zelfstandig kan

aan het eerdergenoemde levens-

richten

voor de activiteiten die dagelijks

perspectief

normale alledag er vroeger uitzag en

terugkeren.

chronische

wat daarvan de moeite waard is om

Door de beperkingen vast te stellen,

voor

na te streven voor de nieuwe situatie

probeert de professional deze vanuit

standigheid

18

normaal

op

de

gesproken

vraag

hoe

deze

levensverrichtingen) (instrumentele

is

geen

worden

toegepast vanuit een

defi-

zorgen

en

afname

aankleden, In

de

van

dat

worden

fysieke en

eten

enzo-

ADL-benadering

mensen

met

aandoeningen.

van

Niet

iedereen het

is

fysieke hoogste

zelfgoed.


Daarnaast is zelfstandigheid niet

Hoeymans, 1997; Gill e.a. 1997;

Een meta-analyse van Beijer en De

voor iedereen haalbaar. Dat laatste

Kivelä e.a., 2001; Lee, 2000; Pen-

Blaey (2002) haalde vorig jaar de

heeft in de jaren negentig van de

ninx e.a., 1998; Seeman e.a., 1995;

voorpagina van de NRC onder de

vorige

de

2002; Unger e.a. 1999). Deze fac-

titel Veel 65-plussers onnodig in

ontwikkeling van het begrip PDL

toren verklaren mede de hetero-

het ziekenhuis. Hun analyse toon-

-passiviteiten van het dagelijks le-

geniteit in de relatie tussen ziekte en

de aan dat per dag ongeveer 200

ven. Deze term wordt gebruikt om

beperkingen. De eerder genoemde

mensen, overwegend ouderen, in

aan te geven dat mensen hun ADL-

modellen van Sipsma en Van der

het

functies geheel of gedeeltelijk heb-

Plaats worden hiermee keer op keer

opgenomen door verkeerd gebruik

ben moeten laten overnemen door

bevestigd. De wijze waarop oude-

van

zorgverleners.

ren

veroudering

worden voorgeschreven, maar nie-

kijken, heeft in belangrijke mate

mand kijkt of de persoon wel in

invloed op hun functionele status.

staat is ze te nemen en of daarbij

Positieve zelfperceptie werkt, het

problemen optreden.

Ook bij mensen die hun ADL-

lijkt in verband te staan met een

Zowel onderzoek als de praktijk

functies wel zelf zouden kunnen

betere

laten zien dat het inzicht in de

uitvoeren is het de vraag of zij dat

langere termijn (Levy e.a. 2002).

eeuw

geleid

tot

Kunnen en willen

onder alle omstandigheden en op ieder moment wenselijk vinden.

zelf

naar

hun

functionele

status

over

ziekenhuis medicijnen.

De

worden

medicijnen

samenhang van factoren slechts beperkt

Zorg beter toesnijden

moeten

vertaald

wordt

in

de

hedendaagse gezondheidszorg, generaties holistisch opgeleide pro-

Misschien willen ouderen hun energie wel aan iets anders besteden.

Het is de vraag in hoeverre de

fessionals ten spijt. Wetenschap-

Een eerste vereiste om te werken

samenhang

somatische,

pelijke kennis vindt maar mond-

aan herstel van vaardigheden en

functionele, psychische, spirituele

jesmaat zijn weg naar de klinische

handhaving van functionele status

en sociale factoren ook tot uit-

praktijk en er wordt nog weinig

is dat de oudere hier zelf belang aan

drukking komt in de dagelijkse

onderzoek gedaan naar interventies

hecht en zich kan en wil com-

zorgverlening.

die ingrijpen op de verschillende

mitteren aan deze zorg voor zich-

Uit een studie van Hafsteinsdóttir

factoren (Broese van Groenou e.a.,

tussen

zelf (Fulmer & Abraham, 1998). In een studie bij 599 Nederlandse 85-plussers

werden

grote

ver-

schillen gevonden tussen het kunnen verrichten van ADL, in het bijzonder

IADL,

en

het

daad-

“...van de 65-plussers woont 2,5 procent in een verpleeghuis...”

werkelijk doen van deze activiteiten. Deze verschillen kwamen voort

uit

digheden

rolverdeling, en

omstan-

persoonlijke

voor-

(2003)

naar

de

revalidatie

van

2002).

Het

is

duidelijk

dat

de

Vele

CVA-patiënten blijkt dat 51 pro-

huidige

andere studies laten zien dat behoud

cent van hen bij ontslag uit het

nadering in de gezondheidszorg,

en herstel van activiteiten van het

ziekenhuis een depressie had. Tij-

met een eenzijdige somatische fo-

dagelijks leven

bij

dens

de

was

cus, niet volstaat. In de zorg voor

menhangt

een

veel

aandacht

het

ouderen overheerst het beeld van de

somatische en psychosociale fac-

opstarten van de revalidatie ten-

functionele basiszorg, de comple-

toren. Leeftijd, geslacht, sociaal

einde de prognose van de patiënten

xiteit van de problematiek wordt

economische status, leefstijl, erva-

gunstig te beïnvloeden. Het signa-

vaak niet gezien. Daardoor worden

ren gezondheid, sociale interacties

leren en behandelen van de depres-

problemen niet echt opgelost, laat

en steun, cognitieve functies, stem-

sie speelde hierin geen rol. De

staan dat door preventieve maat-

ming, mobiliteit en voedingsstatus

meeste depressies werden dan ook

regelen de voorspelbare problemen

spelen hierbij zeker een rol (Deeg &

niet gezien en niet behandeld.

van chronisch zieke ouderen wor-

keuren

(Bootsma,

met

2002).

ouderen sarange

van


ziekenhuisopname besteed

aan

one-size-fits-all-ages-be-

19

Uit

Het aantal ouderen dat dagelijks met

kundigen blijkt dat ze niet zozeer

zij

professionele zorg te maken heeft, is

een

levert

overigens niet zo groot als de meeste

ouderen op zich, maar dat de hoge

richtlijnen niet zonder meer de

mensen denken. Van de 65-plussers

mate van afhankelijkheid van ou-

kwaliteit

ontvangt ongeveer 15 procent thuis-

dere patiënten een grote werkdruk

verwacht mag worden. De profes-

zorg, woont ruim 5 procent in een

veroorzaakt in een organisatie die

sional

verzorgingshuis en ongeveer 2,5

gericht is op routine (Pursey &

specifieke identiteit niet alleen aan

procent in een verpleeghuis. Toch

Luker, 1995). Het zorgen voor oude

het door hem of haar uitgevoerde

zijn de dagelijkse inspanningen van

patiënten roept onmacht op wanneer

takenpakket, maar ook aan de

verpleegkundigen

problemen zich opstapelen en de

wijze waarop hij of zij zich als

grotendeels gericht op ouderen met

professional

persoon

chronische

Een

opgelost kunnen worden. Boven-

zorgproces (Jansen, 2003). Effect-

groot deel van de gezondheidszorg

dien worden veel problemen ge-

onderzoek

en

paramedici

aandoeningen.

onderzoek negatief

onder

beeld

niet

verpleeg-

digheden moet doen en hoe hij of

den voorkomen.

hebben

ziet

hoe

van

ze

zich

moet

het

gedragen.

uitvoeren

van

de

ontleent

zorg zijn

deze

op of

engageert naar

Toch

van

die haar

in

het

hulpverlenings-

processen toont aan dat a-specifieke

factoren,

ticiteit

en

existentiële

“...feitelijk zijn professionals minder vatbaar voor rationele argumenten dan we graag willen geloven...”

zoals

eerlijkheid, dimensie

authendie

de

worden

genoemd, onontbeerlijk zijn naast specifieke

factoren

zoals

theo-

retische kennis en vaardigheden, de functionele dimensie. Morele deugdelijkheid bepaalt de aard van de beroepshouding en daarmee de

plaatst in een ethische context. Het

kwaliteit van de zorgverlening.

worden als ouderenzorg. Van de

omgaan

Vanzelfsprekend

cliënten van de thuiszorg is 80

vraagt van professionals dat ze niet

deugdelijkheid

procent ouder dan 65 jaar. Van alle

alleen doen, maar juist ook denken,

kwaamheid niet leiden tot goede

patiënten die door de huisarts ver-

dat ze situaties kunnen beschrijven

zorg (Jansen, 2003). Normatieve

wezen worden naar de fysiothe-

en analyseren en dat ze in staat zijn

professionals

rapeut is 45 procent ouder dan 65

hun beelden aan te scherpen en bij te

gezond verstand, wat wil zeggen

jaar. Bijna de helft van het aantal

stellen (Jansen, 2003).

dat zij een visie hebben en in staat

ligdagen in ziekenhuizen komt voor

Hoe

zijn in concrete situaties prak-

rekening van 65-plussers en ver-

denken en werken komt mede voort

tische

afwegingen

te

pleeg- en verzorgingshuizen wor-

uit hun beroepshouding. De EBP-

(Baart,

2001).

zijn

den bijna uitsluitend bewoond door

besliskunde, die onder meer tot

verleners die een verband leggen

ouderen.

uitdrukking komt in de promotie

tussen de existentiële kwaliteit van

van behandelprotocollen, gaat er

hun eigen leven, de inhoud van

van uit dat mensen logische be-

hun werk en de maatschappelijke

slissers

context waarbinnen zij dat doen

kan

daarom

rustig

gedefinieerd

Beroepshouding

met

deze

studenten

zijn,

en

maar

werksituatie

professionals

feitelijk

zijn

kan zonder

gebruiken

Het

morele vakbe-

hun

maken zorg-

(Graste & Bauduin, 2000).

Uit onderzoek blijkt dat profession-

mensen minder vatbaar voor ra-

als in de gezondheidszorg extra

tionele argumenten dan we graag

vatbaar zijn voor een negatieve kijk

willen geloven (Leijssen, 2000).

Verpleegkundigen en paramedici

op ouderen omdat ze vooral contact

Standaarden

zijn

maken in de behandeling en de

hebben met zieke en afhankelijke

gebaseerd op rationele argumenten.

zorg vele malen per dag keuzes die

ouderen

Anson,

Net als de logisch opgebouwde

van invloed zijn op de balans in het

1995). Dit wordt versterkt door de

beroepscode geven zij aan wat een

leven van ouderen met één of meer

manier waarop in de samenleving

professionele verpleegkundige of

chronische aandoeningen. Versto-

naar ouderen wordt gekeken.

paramedicus in bepaalde omstan-

ringen van de balans kunnen zelfs

20

(Lookinland

&

en

protocollen


rechtstreeks te herleiden zijn tot het

gerontologie, Amsterdam, 1994.

Hafsteinsdóttir, T.B. Neurodevelopmental

niet of onvoldoende onderkennen

Berg, Jeths van den, A. Volksgezondheid

van problemen door professionals.

Toekomst Verkenning 1997. Gezondheid

Proefschrift Universiteit Utrecht. Labor

Zonder dat verpleegkundigen en

en zorg in de toekomst. RIVM Bilthoven,

Grasi Media BV, Utrecht, 2003.

paramedici zich ervan bewust zijn,

Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen, 1997.

treatment in the early stage of stroke.

Huijsman, R. & M. de Klerk.

kunnen zij de prognose van de

Beijer, H.J.M. & Blaey de, C.J. Hospital-

oudere chronische zieken in sterke

ization caused by adverse drug reactions, a

Nederland; een overzicht van de

mate beïnvloeden door middel van

meta-analysis of observational studies.

beleidsontwikkelingen en

primaire en secundaire preventie.

Pharmacy World & Science 24, 2002, nr.

onderzoeksinzichten. Tijdschrift voor

Dat wil zeggen dat ze door het

2, p. 52-60.

Sociale Gezondheidszorg 75, 1997, p.

Succesvolle zorgverlening aan ouderen in

voorkomen of tijdig herkennen van

Bootsma-van der Wiel, A. Disability in

een verstoring van de balans de

the oldest old. Proefschrift Universiteit

Jansen, M. Beroepshouding.

toekomst van de oudere kunnen

Leiden. Optima Grafische Communicatie,

Basisdocument Lectoraat, 2003.

beïnvloeden. Het primaat van de

Rotterdam, 2002.

Jansen, M. Reflectie of Reflexie? Ter

406-416.

zieke ouderen. De belangrijke rol

Broese van Groenou, M.I., Horn, L.M. (red.), Klinkenberg, M., Penninx, B.W.J.H., V.I. Stel. Welke kansen krijgen

die verpleegkundigen en parame-

ouderen in de toekomst? Symposium over

Journal of Aging and Health 7, 1995, nr. 1,

dici spelen in de balans van het

LASA-onderzoeksresultaten. LASA, Am-

p. 24-45.

dagelijks leven van deze groeiende

sterdam, 2002.

medische discipline ten aanzien van de prognose geldt niet bij chronisch

groep

patiënten,

wordt

onvol-

Deeg, D.J.H. Ouder worden, een

publicatie aangeboden, 2003.

Jones Porter, E. A phenomenological alternative to the ADL research tradition.

Kivelä, S.L. & K. Pakhala. Depressive disorder as a predictor of physical disabil-

doende erkend en nog onvoldoende

kwetsbaar succes. Oratie Vrije Universiteit

ity in old age. Journal of the American Ge-

gerealiseerd.

Amsterdam. LASA, Amsterdam, 2002.

riatric Society 49, 2001, nr. 3, p. 290-296.

Nawoord

of gebrekkig oud worden? Een

sessed general, physical, and mental health

literatuurstudie naar determinanten en

on functional decline and mortality in older

De complete tekst van de openbare

gevolgen van functionele beperkingen.

adults. Journal of Epidemiology and Com-

les waarop dit artikel gebaseerd is,

Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg

munity Health 54, 2000, p. 123-129.

is na te lezen op www.hvu.nl,

75, 1997, p. 397-405.

Deeg, D.J.H. & N. Hoeymans. Succesvol

Lee, Y. The predictive value of self as-

Levy, B.R., Slade, M.D., S.V. Kasl. Lon-

doorklikken op Faculteit Gezond-

Faber von, M. Maten van succes bij

heidszorg en daarna op Lectora-

ouderen. Proefschrift Universiteit van Am-

tions of aging on functional health. Journal

ten en kenniskringen.

sterdam. Optima Grafische Communicatie,

of Gerontology: Psychological Sciences

Rotterdam, 2002.

57B, 2002, nr. 5, p. 409-417.

geriatric nursing. Nursing Clinics of North

hulpverlener. In: Graste, J. & D. Bauduin

America 33, 1998, nr. 3, p. 387-394.

(red.). Waardenvol werk. Ethiek in de

Literatuur Baart, A. Een theorie van de presentatie. Lemma, Utrecht, 2001.

Baltes, P.B. & M.M. Baltes. Psychologi-

Fulmer, T. & I.L. Abraham. Rethinking Gill, T.M., Robison, J.T. M.E. Tinetti. Predictors of recovery in activities of daily

gitudinal benefit of positive self-percep-

Leijssen, M. Het ethos van de geestelijke gezondheidszorg. Van Gorcum, Assen, 2000.

cal perspectives on successful aging: The

living among disabled older persons living

Lookinland, S. & K. Anson. Perpetuation

model of selective optimalization with

in the community. Journal of General Inter-

of ageist attitudes among present and fu-

compensation. In: P.B. Baltes & M.M.

nal Medicine 12, 1997, p. 757-762.

ture health care personnel: implications for

Baltes (eds.). Successful aging: Perspec-

Graste, J. & D. Bauduin (red.).

tives from the behavioral sciences (p.

Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke

1-34). Cambridge University Press, Cam-

gezondheidszorg. Van Gorcum, Assen,

bridge, 1990.

2000.

ouderen jongeren. Werkdocument

ziekte uittillen. Oratie Universiteit Utrecht.

studiedag 16 september 1994. Vrije

Spruyt, van Mantgem & de Does, Leiden,

Universiteit Amsterdam, werkgroep sociale

1996.

Becker, H.A. Cohorten van generaties


Grypdonck, M.H.G. Het leven boven de

elder care. Journal of Advanced Nursing 21, 1995, p. 47-56.

Nieuwstraten, A., Mercken, C., Duijnstee, M, W. Ros. Samen zorgen, wijkverpleging in relatie tot patiënt en mantelzorg. Intro, Baarn, 2000.

Penninx, B.W.J.H., Guralnik, J.M., Ferrucci, L., Simonsick, E.M., Deeg,

21

toms and physical decline in commu-

Unger, J.B., McAvay, G. Bruce, M.L., Berkman, L., T. Seeman. Variation in the

nity-dwelling older persons. JAMA 279,

impact of social network characteristics on

1998, nr. 21, p. 1720-1726.

physical functioning in elderly persons:

D.J.H., R.B. Wallace. Depressive sympPlaats van der, A. Geriatrie, een spel van

MacArthur Studies of Successful Aging.

evenwicht. Proefschrift Katholieke

Journal of Gerontology: Social Sciences

Universiteit Nijmegen, 1994.

54B, 1999, nr. 5, p. S245-S251.

reotypes: nurses work with older people.

Functioning, Disability and Health. World

Journal of Advanced Nursing 22, 1995, p.

Health Organization, Geneva, 2001.

Pursey, A. & K. Luker. Attitudes and ste-

WHO. ICF, International Classification of

547-555.

Roebroeck, M.E., Dekker, J., Oostendorp, R.A.B., W. Bosveld. Fysiotherapie bij ouderen in de eerste lijn, een inventariserend onderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1997, nr. 5, p. 134-141.

Ruwaard, D. & P. Kramers (red.). Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. SDU/RIVM, Den Haag, 1993.

Schröck, R. Forschung in der

Krankenpflege: methodologische Probleme. Pflege 1, 1988, nr. 2, p. 84-93.

Schröck, R. Menschliches Miteinander in pflegerischen Beziehungen. Pflege Aktuell, 1996, nr. 11, p. 724-729.

Seeman, T.E., Berkman, L.F., Charpentier, P.A., Blazer, D.G., Albert, M.S., M.E. Tinetti. Behavioral and psychological predictors of physical performance: MacArthur Studies of Successful Aging. Journal of Gerontology: Medical Sciences 50A, 1995, nr. 4, M177-M183.

Seeman, T.E. & X. Chen. Risk and protective factors for physical functioning in older adults with and without chronic conditions: MacArthur Studies of Successful Aging. Journal of Gerontology: Social Sciences 57B, 2002, nr. 3, S135-S144.

Sipsma, D.H. Sociale geriatrie in theorie en praktijk. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen. Promedia, Almere, 1986.

Sipsma, D.H. Gezondheidszorg voor ouderen. In: J.J.F. Schroots (ed.). Handboek psychologie van de volwassen ontwikkeling en veroudering (p. 455-492). Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2002.

22


Therapeutisch Zwemmen met “verpleeghuis” patiënten? Ervaringen met het Halliwick Concept in het verpleeghuis Waelwick: 1984 - 2004. Jan van de Rakt en Johan Lambeck

Het Halliwick Concept In een verpleeghuis is hydrotherapie een weinig gebruikte behandelingsvorm.

Het Halliwick Concept is vanaf

Een oefenbad ontbreekt in veel huizen, een vlinderbad of eventueel een loopbad

1950

James

kan tot de uitrusting behoren. Hydrotherapie in een vlinderbad beperkt zich vaak

McMillan op de Halliwick School

tot passief doorbewegen, eventueel in combinatie met onderwaterstraalmassage.

for

Londen

In een loopbad moet een bewoner actiever zijn, maar het loopbad is te smal om

(McMillan, 1986). McMillan was

echt de voordelen van het water gebruiken.De therapeut staat er meestal bij en

vloeistofmechanisch

kijkt er naar. Dit was min of meer de situatie in verpleeghuis Waelwick ca.

ontwikkeld

Crippled

door

Girls

in

ingenieur.

Deze kennis gebruikte hij om een

20 jaar geleden. Jan van de Rakt ging ook mee het loopbad in om de bewoner te

tien-punten programma te ontwik-

faciliteren en meer aan de grens van het vermogen te trainen.De vraag was

kelen, dat toe werkt naar zelfstandig

hoe je de hydrotherapie kon opbouwen als voorbereiding / ondersteuning van

zwemmen. Centraal in het pro-

therapie op het droge en of je meer met water zou kunnen dan heen en weer

gramma staat de rotatiecontrole c.q.

lopen.

houdingscontrole, belangrijk bij het

Deze vraag werd beantwoord in de Halliwick cursus, die Jan van de Rakt in

zwemmen.

1984 deed bij James McMillan. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van

In Engeland wordt Halliwick nog

dit concept, evenals een verslag van de ervaringen met hydrotherapie èn

altijd vooral toegepast als zwem-

zwemmen sinds 1984.

men voor mensen met een functiebeperking. Halliwick clubs zijn

Jan van de Rakt, fysiotherapeut, NDT docent IBITA / Halliwick assistent-docent IHA, e-mail: [email protected]. Johan Lambeck, fysiotherapeut, Senior Halliwick docent IHA, e-mail: [email protected]


aangesloten bij de Halliwick Asso-

Therapy, in Bad Ragaz, Zwit-

ciation of Swimming Therapy. In-

serland (Gamper 1995) en ook in

formatie hierover is te vinden op

Nederland met o.a. Johan Lambeck

www.halliwick.org.co.uk .

(Lambeck

Maar McMillan merkte nog iets:

www.halliwick.nl .

het bewegingsvermogen van deze kinderen op land ging vooruit. Dit

2001,

2004),

zie

Tien punten programma

therapeutisch denken heeft vorm gekregen in publicaties van Reid-

Het tien punten programma is de

Campion in 1998 en in de ont-

basis waarop het Halliwick concept

wikkeling van de Water Specific

het

zwemmen,

de

therapie

op

23

bouwt. Achtereenvolgens zijn dat

en proprioceptief, ook een tactiele

Er is dus een trainingsopbouw

Mental Adjustment, Saggital Rota-

component krijgt in water (Cools

mogelijk waarbij eerst nog veel

tion Control, Transversal Rotation

1986). Dit is vooral van belang als

informatie komt uit de propriocep-

Control,

Rotation

de proprioceptieve component min-

tieve en visuele systemen. Naar-

Control, Combined Rotation Con-

der wordt wanneer het lichaam gaat

mate de patiënt dieper (verticaal)

trol, Upthrust, Balance in Stillness,

zweven.

het water ingaat zal de informatie

Longitudinal

meer tactiel/visueel worden. Want

Turbulent Gliding, Simple Progression en Basic Swimming Move-

Er zijn twee vormen van tactiele

als de patiënt zich tot het niveau

ment. Deze punten worden hier-

informatie.

van circa Th. 11 in het water be-

onder afzonderlijk besproken.

· 1) De informatie van het

geeft wordt het zweven merkbaar

stromende water. Het water

en neemt de sensorische infor-

volgt de contouren van het

matie van de vloer af. Als de

lichaam en geeft bij beweging

patiënt ligt is vooral de tactiele

We moeten ons aanpassen aan de

steeds nieuwe informatie op

component belangrijk. Deze op-

specifieke eisen van het water. Deze

grond van drukveranderingen.

bouw is ook in omgekeerde rich-

aanpassing is essentieel om het wa-

Deze informatie neemt toe met

ting mogelijk (van lig naar stand

ter te kunnen gaan gebruiken voor

de snelheid van de beweging.

en van diep naar ondiep).

1) Mental Adjustment

therapie. Tegelijkertijd biedt het

· 2) De informatie die wordt

medium water meteen therapie om-

gegenereerd als de opwaartse

Evenwichtsreacties zullen in wa-

dat de patiënt zich moet aanpassen

kracht merkbaar wordt. De

ter veranderen. Is het niveau van

aan de specifieke situatie. Deze

opwaartse kracht geeft een

het water lager dan Th. 11 dan

aanpassing of adaptatie betekent dat

groter gevoel van vrijheid maar

kunnen we nog gebruik maken van

er informatie wordt verwerkt en dat

leidt ook tot instabiliteit omdat

de

er problemen met ademhaling en

de opwaartse kracht de patiënt

stein, 2004): er is nog voldoende

evenwicht opgelost moeten worden.

in een situatie brengt dat hij

contact tussen voeten en bodem.

moet bewegen om zijn lichaam

Boven Th. 11 zullen deze stra-

te controleren.

tegieën niet zo effectief zijn. Bo-

Bewegen in water betekent, dat de informatie, op land vooral visueel

enkel/heup

strategie

(Bron-

venromp en hoofd worden belangrijker bij de evenwichtscontrole. Ook kunnen we boven Th. 11 niet meer ijken met de ogen, omdat omlaag kijken naar de voeten, het lichaam uit balans zal brengen in een rotatie naar ventraal. Dit resulteert ongewild in het drijven van de benen. De patiënt moet aldus de controle halen uit het hoofd en de romp om de voeten op de grond te houden. Hierdoor wordt de rompactiveit (Ryerson /Levit 1997) veel belangrijker als iemand in het water is. Of benen drijven hangt af van de soortelijke massa (SM). Wanneer

de

bijvoorbeeld

SM

t.g.v.

laag

is,

osteoporose,

zal een dergelijke patiënt, méér Foto 1. Mental adjustment

24

dan degene met een hoge SM, ge-


dwongen zijn (een soort van forced use),

tot

veel

romp-

en

hoofd

activiteit om rechtop te blijven. Mental Adjustment dient, zoals eerder gezegd, om de patiënt zich aan te laten passen aan het water maar is tegelijkertijd

het

begin

van

de

land

niet

of

therapie. Patiënten

die

op

nauwelijks durven of kunnen bewegen, zullen dit in water automatisch gaan doen. Dit bewegen behoeft minder kracht (en tonus) dan op het droge. In het water wordt echter wel meer selectiviteit gevraagd. Is de selectiviteit onvoldoende dan zal de therapeut informatie dienen

Foto 2: Een mooi voorbeeld van omhoog komen (combinatie van V.R.C. en

te geven door middel van extra pro-

L.C.R.). De controle over de houding in een instabiele omgeving eist heel veel

prioceptieve en tactiele prikkels. Er

kleine en vooral snelle beweging gecombineerd met basale houdingscontrole. In

kunnen vaste punten worden aan-

deze houding moet de patiënt bijna alles op het gevoel doen want de visuele

geboden en er kan in gesloten

input is nagenoeg afwezig.

ketens worden gewerkt. Dit is één van

de

mogelijkheden

van

het doende selectiviteit ontstaat om de

proces van disengagement.

onderste

romp

te

laten

func-

2) Transversal Rotation Control.

Disengagement is een proces dat bij

tioneren. Hierdoor is het mogelijk

elk punt hoort maar het meest wordt

om

rompbe-

Een van de belangrijkste moge-

gebruikt in het eerste punt. Het is

wegingen ter voorbereiding van de

lijkheden om deze rompopbouw

werken naar een vorm van zelfstan-

sagittal rotation control wat een

verder in te trainen is Transversale

digheid in het water. Klassiek in

mogelijkheid is om de rompver-

Rotatie Controle (TRC). TRC is

Halliwick wordt in dit proces de on-

lengingen en -verkortingen te trai-

bedoeld om de patiënt te leren hoe

dersteuning door de therapeut ver-

nen.

hij in water op de rug moet gaan

minderd tot de patiënt het zelf

Er wordt aldus toegewerkt naar

liggen en weer tot stand moet

kan. Men kan ook andere moge-

zelfstandig bewegen, in combinatie

komen. TRC bevat specifiek ele-

lijkheden gebruiken, bijvoorbeeld:

met verbetering van de mobiliteit

menten om bewegingen te initiëren

stroming

en de selectiviteit van de romp.

en te controleren om de transver-

De indicaties zijn ondermeer;

sale (flexie/extensie) as van elk ge-

vergroten,

diepte

ver-

anderen, ogen sluiten, (mentale) dubbeltaken

invoeren,

aandacht

te

beginnen

met

· Leren zonder hulp te bewegen,

wricht.

afleiden. Eigenlijk is disengage-

wat weer op land overgeno-

Gaan liggen vindt plaats, evenals

ment gericht op het geven van

men kan worden. Men kan den-

buiten het bad, met de excentrische

variatie in een vaardigheid in de zin

ken aan evenwichtsreacties, be-

activiteit van de voorkant van de

van herhaling zonder herhaling

schermpassen en struikelstrate-

romp en het gaan zitten/staan met

(Bernstein, 2003).

gieën.

de concentrische activiteit van de

Op

foto

1

wordt

deze

patiënt

· Werken naar zeer specifiek op-

voorkant. In water is echter minder

gesteund door een gesloten keten

bouwen van selectiviteit van

kracht nodig.

van de bovenste romp (Ryerson

het rompvermogen.

De concentrische activiteiten heb-

/Levit

1997)

waardoor

er

vol-


ben we op land nodig om van

25

bovenuit, dus vanuit het hoofd en

dus moeilijk. Evenwichtsreacties,

Op land is het vaak letterlijk

bovenste

de tweede verdedigingslinie, zijn

zwaar om een patiënt aan de grens

de

alleen maar aan te leren door aan de

van het zijwaartse evenwicht te

onderlaag. Zo is het oefenen van de

grens van het zij-waartse evenwicht

brengen, waardoor teruggevallen

concentrische activiteiten een basis

te komen en op die plek te oefenen,

wordt op de eerste verdedigings-

om transfers in bed op te kunnen

zie foto 3.

linie (steun/opvangreacties) en er

1997)

romp

los

te

(Ryerson komen

/Levit

van

geen sprake meer is van beweging.

bouwen. Op foto 2 laat een CVA patiënt zien,

Hiervoor zijn enkele factoren van

Omdat het te zwaar is zal de

belang:

spierspanning of spierstijfheid pa-

met een hemibeeld rechts die op het

· Normale tonus.

thologisch toenemen, al dan niet

moment van het naar voren komen

· Een groot rekruteringsvermo-

door het optreden van statische

activiteit

gen om motor-units in te zetten

reacties (Lambeck 2001).

(ventraal) haalt uit de linker kant.

maar ook weer te minderen zo-

Daarnaast zal het rekruteringsver-

Nu is met een kleine nuancering aan

dat er een optimum aan kracht

mogen om motor-units in te zetten

het been deze activiteit meer sym-

en beweging ontstaat, een ande-

of juist niet in te zetten afwezig

metrisch te trainen. De lastarm is

re uitleg van het woord se-

zijn.

lang en daarmee de belasting van de

lectiviteit (Mulder 2001, Gjel-

worden ingezet. Dit leidt tot een

svik 2002).

verstarring en geeft een totaal

de

meeste

verkortende

musculatuur groot.

· Optimale samenwerking van de

Alle

motor-units

zullen

verlies van selectiviteit. De patiënt

Uitbouw naar selectiviteit is mogelijk door op te komen met gebogen benen (vraagt meer controle). Door herhaling in te voeren onstaat een training, waarbij steeds bijna een maximale inspanning van de musculatuur gevraagd wordt en trainingseffect ontstaat (Bassøe Gelsvik 2002). Gaan liggen en zitten in het water heeft nog een extra leereffect. De controle van de beweging wordt in het zwembad vooral gevoed door de tactiele input uit het gehele lichaam. Zo zullen patiënten met neglect problematiek niet meer een beroep kunnen doen op het visuele systeem (Shumway-Cook / Woollacott M 1995) en moeten (Forced Use) de

Foto 3: S.R.C. bij hemibeeld links. In water is training mogelijk van de

tactiele input vanuit de aangedane

evenwichtsreacties omdat de zwaartekracht zo goed als weg is. Het blijkt dat

zijde mede gebruiken om tot een

voor en achter en links en rechts prima kunnen samenwerken .

symmetrische lig/ zit te kunnen komen.

3) Sagittal Rotation Control Zijwaarts bewegen is op land heel moeilijk omdat het steunvlak klein is en snel verandert. De controle is

26

onderste romp (Ryerson /Levit

heeft eigenlijk al zijn kruit al

1997) zowel aan de ventrale als

verschoten.

aan de dorsale zijde.

Lucht geeft zo weinig weerstand

· Weet hebben van je lichaamsgrenzen.

dat alleen de onderlaag kan informeren waar het lichaam van de


patiënt zich in de ruimte bevindt. In

hoe dit zeer instabiele evenwicht te

rotatie tegelijkertijd. Dus niet al-

water zal het lichaam steeds tactiel

controleren. Dat vereist een goede

leen een rotatie in één vlak maar je

geïnformeerd worden tijdens be-

basistonus om het lichaam gestrekt

zwemt als het ware door alle as-

weging.

te houden en daarnaast een goede

sen en vlakken heen. Deze rotatie is

sterker naarmate de snelheid van de

samenwerking

de eindvorm van de rotatie con-

beweging toeneemt.

schoudergordel en bekkengordel.

trole: een functionele drie-dimen-

Deze snelle bewegingen worden

Verstoringen van het evenwicht om

sionale rotatie om diverse assen

extra geremd omdat de weerstand

deze as eisen snelle, maar vooral

tegelijkertijd.

van het water toe neemt met de be-

ook

wegingssnelheid. Bewegingen, zo-

Hierdoor biedt het een trainingsmo-

Op dit moment is de controle van

als bij evenwichtsverlies, worden

gelijkheid om het systeem te oefe-

het lichaam in water zodanig, dat

daardoor beter geremd wanneer de

nen in het open afbouwen van de

we hands-off kunnen gaan werken.

beweging sneller is.

rekrutering van motor-units.

De patiënt kan vallen en weer

Indicaties voor Sagittale Rotatie

Samenvattend is L.R.C. een train-

patiënt

Controle zijn dus alle vormen van

ing om je te bewegen om de lengte

moeten we met behulp van een

evenwichttraining, zoals in het ka-

as en dus een voorbereiding voor

drijfmiddel een of het evenwicht

der van de valpreventie.

het zwemmen. Het is ook een train-

ondersteunen. Maar zelfs als deze

ing om de centrale rol van de romp

fase onbereikbaar is, met of zonder

te trainen. En alleen dat aspect is bv.

drijfmiddel, zijn er alleen met de

voor C.V.A.- patiënten al een su-

eerste fase (Mental Adjustment)

perindicatie om in water te oefe-

voldoende

nen.

lijkheden binnen de methode Halli-

Deze

informatie

wordt

tussen

gecontroleerde

hoofd,

bewegingen.

opstaan in elke richting. Niet elke

4) Longitudinal Rotation Control In het Halliwick Concept neemt rotatiecontrole een centrale plaats in (McMillan,1986). In normale motoriek is rotatie het summum.

5) Combined Rotation Control

haalt

dit

niveau,

therapeutische

soms

moge-

wick.

6) Upthrust

Als iemand stijf of in telgang loopt, dan is de rotatie om de longitunale

Combined Rotation Control staat

Upthrust behelst het ervaren van de

as verdwenen.

voor controle van alle vormen van

wet van Archimedes, het gevoel

Er zijn nauwelijks spieren te bedenken die geen rotatie component in zich hebben. Maar ook pezen hechten aan met rotatie in hun systeem. Zo hecht de achillespees zich aan de calcaneus met 90º rotatie (Bassøe Gelsvik 2002) en wordt de pees van de M.pectoralis aan de humerus verbonden met een rotatie van 180º. Longitudinale rotatie controle betekent vooral dat ruglig wordt gecontroleerd. Dit houdt het handhaven of stabiliseren van een symmetrische houding in, uiteindelijk 360º

draaien

om

de

lengte-as.

Verder moet om te blijven drijven, eventueel met lichte steun, er een oplossing gevonden worden,


Foto 4: beleven van de opwaartse kracht: Upthrust

27

been en tegelijkertijd ventrale turbulentie, hetgeen dorsale activiteit eist. In foto 7 wordt in stand geoefend om

meer ventraal ver-

mogen te creëren, eventueel met een extra gesloten keten ventraal. Hierdoor wordt het

voor deze

patiënt mogelijk zelf in het bad te lopen.

8) Turbulent Gliding Een stapje verder is Tubulent gliding waarbij zonder de patiënt aan te raken, deze door turbulentie door het gehele bad drijft. Op foto 8 is prachtig te zien dat het

Foto 5: Balance in Stillness, turbulentie onder één lichaamshelft.

niet uitmaakt hoe men drijft. Essentieel is zoeken naar de beste houding waarbij vaak een selechebben niet onder te kunnen gaan

Balance in Stillness betekent dat de

tieve spanning van bil en buik no-

ook al wordt je naar beneden ge-

patiënt in elke positie in staat is alle

dig is .

drukt. Dit punt draagt in verdere

veranderingen door turbulentie en/

Centraal is het lichaam in even-

mate bij tot de zekerheid dat men na

of golfslag centraal te kunnen

wicht en is links en rechts volledig

het vallen weer boven komt. Pas nu

controleren. Balance in Stillness is

symmetrisch. Dat betekent niet dat

zal iemand zonder hulp tot aan de

het toppunt van in evenwicht zijn,

dit ook aan de buitenkant zo te zien

grenzen van het evenwicht durven

met en in het water en in staat zijn

is. Dat is niet belangrijk de balans

gaan (zie foto 4).

met kleine, snelle en selectieve be-

is er en met turbulentie onder de

wegingen het lichaam te contro-

schouderbladen wordt de patiënt

leren.

als het ware meegezogen zoals

7) Balance in Stillness

moeder eend de kleintjes meeTot aan dit punt is het Halliwick Concept zo dynamisch als mogelijk, gericht op bewegingservaring. Deze fase is statisch: er is evenwicht maar je ziet het niet. Dit punt is ook het

zuigt.

9 en 10) Simple Progression and Basic Swimming Movement

startpunt voor de lokale oefeningen Therapy,

Vanuit Turbulent Gliding is het

bijvoorbeeld gericht op het stabi-

een kleine stap om te komen tot

liseren van een kniegewricht.

een vorm van zelf vooruitkomen

uit

de

Water

Specific

in water. Wel zal iedere beweging De fotos 5, 6 en 7 bevatten drie

van armen of benen een verstoring

voorbeelden van Balance in Still-

geven van de Balance in Still-

ness. In foto 5 wordt de uitgangs-

ness en dus weer meer eisen van

houding extra bemoeilijkt wordt

het lichaam om toch in balans te

door turbulentie onder één zijde van

blijven. Ook nu geldt dat veel

Foto 6: Balance in Stillness, extra

het

een

selectiviteit gevraagd wordt om

informatie aan been met ventrale

situatie in stand, waarbij wel extra

deze balans te kunnen houden.

turbulentie.

informatie gegeven wordt aan het

28

lichaam.

Foto

6

toont


Lambeck J. (Ed). Hydrotherapie N.P.I. 2001

Lambeck J, Stanat FC & Kinnaird DW The Halliwick Concept.. In: Cole, AJ. & Becker, BM (Eds). Comprehensive Aquatic Therapy. (2004).

Butterworth-Heinemann McMillan J in Halliwick in 1986 Stichting NDT Nijmegen Congresreader 1986

Mulder T. De geboren aanpasser Contact 2001

Reid-Campion M. Hydrotherapy Principles and practice Butterworth & Heinemann1998

Ryerson S. / Levit K. Functional Movement Reeducation , Churchill Livingstone 1997

Shumway-Cook / Woollacott M. Motor Control Williams & Wilkins 1995 Foto 7: Balance in Stillness. Oefening in stand, met gesloten keten ventraal.

Vandaar uit kan de behandelaar

Cools AR in Halliwick in 1986 Stichting

steeds verder voortbouwen.

NDT Nijmegen Congresreader 1986

Samenvatting

therapie und Training ,Gustav Fisher 1995

Gamper U. Wasserspecifische bewegungs-

In elk van deze 10 punten zijn veel trainingsmogelijkheden voor alle indicaties die met problemen van bewegen te maken hebben. Dit geldt zowel voor de orthopedie, de reumatologie

als

de

neurologie

(ook dementie). Hydrotherapie volgens het Halliwick Concept schept een uitstekend uitgangspunt voor een opbouw naar therapie op het droge.

Literatuur Bassøe Gjelsvik B. Form und Funktion Verlag Thieme 2002

Bernstein N. in Carr J & Sheperd R (2003). Stroke Rehabilitation. Butterworth-Heinemann

Bronstein AM, Brandt T, Woollacott M, Nutt JG (2004). Clinical disorders of balance, posture and gait. Arnold Publishing


Foto 8: Turbulent Gliding.

29

Reacties Neglect en best practice, ervaringen uit de praktijk

bewegen naar de neglectzijde. Het toe-

alsook voor het niveau van functio-

passen van verbale of cognitieve stra-

neren van een patiënt. Het verschil

tegieën kan een patiënt ook dwingen om

tussen neglect en anosognosia wordt

Het artikel Het belang van het herken-

taken uit te voeren aan de neglectzijde,

daarbij niet duidelijk aangegeven.

nen van inattentieproblemen bij pa-

bijvoorbeeld eerst links stappen, dan

In de praktijk zien we een neglect bij

tiënten met een beroerte van Marijke

rechts.

een patiënt veelal verdwijnen. Dat be-

Rensink

Haffsteinsdóttir

Om aandacht te krijgen voor de neg-

tekent dan dat het neglect hersteld is of

(F&O nr 2 2004), heb ik met grote

lectzijde en om extinctie te voorkomen,

dat de patiënt heeft geleerd ermee om

belangstelling gelezen. In het artikel

is oefenen in een prikkelarme omgeving

te gaan. Uit onderzoek (Marsel-Mesu-

wordt

zeer

de

laum 1985) blijkt dat 50% van de pa-

overzicht gegeven over het verschijnsel

niet-neglectzijde iets gebeurt dan zal dat

tiënten met een neglect herstelt binnen

neglect aan de hand van gegevens uit di-

de aandacht wegnemen van de neg-

9 tot 43 weken. Het komt voor dat een

verse onderzoeken. Er wordt terecht ook

lectzijde. Dit pleit ook voor het een-

neglect weer terugkomt met name in

van

zijdig oefenen van een arm of een been,

een andere omgeving of bij stressvolle

en niet tweezijdig tegelijk.

gebeurtenissen. Mijns inziens is er dan

het

Bij voorkeur wordt er actief bewogen,

sprake van een zogenaamd hersteld

aspecten

echter bij patiënten met een forse hemi-

neglect, een neglect waarmee een

komen echter onvoldoende aan bod: de

parese wordt ook het passief bewegen

patiënt heeft leren omgaan.

behandelingsmogelijkheden,de invloed

toegepast. Voor het passief bewegen is

Er is een verschil tussen een neglect en

van een neglect op het functioneren, het

het toepassen van een FES apparaat niet

een anosognosia immers het geen-

verschil tussen anosognosia en een ne-

de enige manier. Het passief bewegen

aandacht-hebben-voor een neglect, is

glect en het verschil tussen een neglect

van een patiënt aan de neglectzijde door

niet

en sensorische of motorische stoor-

de therapeut kan goed werken. De

hebben-van een anosognosia. Uit on-

nissen. In deze reactie zou ik graag

patiënt moet dan wel aandacht hebben

derzoek (Pedersen 1997, Appelros

enkele

voor de uitgevoerde bewegingen aan de

2002) blijkt dat een neglect het niveau

neglectzijde.

van functioneren niet beïnvloedt, maar

Na een beroerte heeft een patiënt veelal

een anosognosia dat wel doet. In de

In het artikel wordt visuele scanning-

meer tijd nodig om te reageren op

praktijk is duidelijk merkbaar dat een

technieken als best practice genoemd.

prikkels. Het verlagen van het tempo

neglect

Met visuele scanningtechnieken pro-

van bewegen (pacing) is ook een best

patiënt beïnvloedt, zeker in eerste

beert men de patiënt te dwingen om aan

practice.

instantie. Op

de neglectzijde taken uit te voeren. Als

Uiteindelijk gaat er om dat de patiënt

patiënt heeft geleerd om met een ne-

voorbeelden worden o.a. genoemd cues,

aandacht heeft voor de neglectzijde en

glect om te gaan, is het neglect niet

slaan op tafel en rinkelen van een bel.

dat er bewegingen of acties plaatsvinden

meer bepalend voor het niveau van

In de praktijk van de fysiotherapeuti-

aan die neglectzijde die de patiënt

functioneren. Het zal echter altijd wel

sche

vervolgens kan waarnemen. Er zullen

het functioneren blijven beïnvloeden

nog vele andere voorbeelden te noemen

immers de patiënt moet er bewust mee

zijn.

om blijven gaan. Bij een anosognosia

en

een

de

uitgebreid

en

fysiotherapeuten

gevraagd immers

Thóra

voor een

neglect

revalidatieproces.

best

deze

duidelijk

aandacht

problematiek beïnvloedt

Enkele

practice

aanvullingen

willen doen.

behandeling

voorbeelden

te

zijn

vele

noemen

andere

zoals

de

plaatsing van een bed of stoel in een

raadzaam, immers

als

aan

ruimte, de benadering van een patiënt

hetzelfde als

het

het

geen-weet-

functioneren

het

van

moment dat

een

de

weet de patiënt niet dat er een neg-

aan de neglectzijde of het oefenen van

In het artikel wordt aangegeven dat een

lectzijde is en kan er dus ook niet mee

rotaties om de lengteas en het zijwaarts

neglect ongunstig is voor de prognose

leren omgaan. Een anosognosia is dus

30


Reacties duidelijk

het

om het onderscheid wel te maken zowel

Bij de beschrijving van de definitie van

functioneren van een patiënt, ook voor

wel

bij de diagnose alsook bij de behan-

neglect staat duidelijk dat neglect niet

het

deling. Het is een kwestie van aandacht

het gevolg mag zijn van sensorische

om beide zaken uit elkaar te houden.

stoornissen.

niveau

bepalend

van

voor

functioneren.

Een

anosognosia komt met name veel voor in de acute fase na een beroerte. Elk

Het

is

goed

dat

de

briefschrijfster hier nog extra op at-

ernstig neglect zal in eerste instantie

Ik

bovenstaande opmer-

tendeert, want in de praktijk valt het

ook een anosognosia zijn, immers als de

kingen een bijdrage te hebben geleverd

niet mee om beide stoornissen te on-

patiënt niet gewezen is op een niet-

aan de best-practice voor een behan-

derscheiden, zeker als er ook nog

waarneembare neglectzijde dan heeft

deling van een patiënt met een neglect.

sprake is van andere hogere functie-

hoop

met

de patiënt daar geen weet van. Als de

stoornissen.

patiënt niet leert omgaan met deze aan-

Annette van den Boom-Melman, Fy-

dachtsstoornis dan zal het een ano-

siotherapeut

sognosia blijven. Het verschil tussen

Leiden,

een anosognosia en een neglect lijkt dus

Augustus 2004

meer iets te zeggen over het leervermogen van de patiënt.

Verpleeghuis

Overrhyn

Marijke Rensink

[email protected],

Reactie van de auteur

In de acute fase is het verschil tussen een neglect en een anosognosia dus

Scanningstechnieken.

moeilijk te maken. In de sub-acute fase

Het artikel eindigt met : voorlopig

is er wel een duidelijk verschil te maken

wordt training met visuele scannings-

en is de invloed op het functioneren van

technieken aanbevolen. Welke inter-

een patiënt en de prognose verschillend.

venties evidence based zijn wordt uit de

Het pleit ervoor om dit verschil dan ook

literatuur niet duidelijk. Inventarisatie

bij de diagnose vast te stellen waarbij de

van interventies die in de praktijk

Catherine Bergego schaal met name

gebruikt worden levert een scala aan

zeer bruikbaar is.

(soms) zeer creatieve oplossingen. Het is goed dat deze praktijkvoorbeelden

In het artikel wordt het verschil tussen

beschreven worden, zoals in de reactie

een neglect en sensorisch of motorische

van Annette van den Boom. Ook de re-

stoornissen slechts kort aangegeven.

cent verschenen KNGF richtlijnen ge-

Er is een verschil tussen een gevoels-

ven immers geen aanbevelingen op in-

uitval en een sensorisch neglect, tussen

terventieniveau.

een hemianopsie en visueel neglect of

Het verschijnsel anosognosie is inder-

tussen een parese en motorisch neglect.

daad minder aan bod gekomen in het

Een motorische of sensorische stoornis

artikel. Alleen bij het gedeelte over de

of een neglect, zal voor een patiënt in

indeling van neglect. Wanner een ano-

eerste instantie hetzelfde aanvoelen en

sognosie voor neglect blijft bestaan

zal dezelfde functionele beperkingen

heeft dit natuurlijk invloed op het func-

geven. Bij testen kunnen beide zaken

tionele herstel. Maar het voerde te ver

ook makkelijk door elkaar spelen. Voor

om ook de theorieën over anosgnosie te

de behandeling is het echter essentieel

behandelen.


31

Recensies de laatste twee vragen zou de kwaliteit

Pijnappels c.s. nauwkeurig via krach-

van het fysiotherapeutisch handelen

tenplateaus in de grond in kaart ge-

kunnen verbeteren t.a.v. dit onderwerp.

bracht. Het blijkt dat het standbeen drie din-

Voor mij was het meest verrassend aan

gen doet: forse plantairflexie in de

dit proefschrift het gegeven dat Pijn-

enkel om de romp iets hoger te krijgen

appels zich voornamelijk gericht heeft

waardoor het zwaaibeen verder voor-

op het functioneren van het standbeen

uit kan en een knieflexie

tijdens het struikelen. Om het een beetje

extensie om de te sterke voorwaartse

eenvoudig te houden bekijk ik hier

verplaatsing van de romp af te rem-

alleen de elevating strategy. Een

men. Hoe beter die voorwaartse ver-

proefpersoon komt aangelopen op een

plaatsing door het standbeen kan wor-

wandelpad. Ergens op dit pad kunnen

den beteugeld, hoe groter de kans is

de onderzoekers desgewenst plaatjes

dat de proefpersoon zijn ingezette

Recovery from a trip in young and older adults

uit de grond laten schieten waardoor de

struikeling kan opvangen.

zwaaifase van het zwaaibeen wordt on-

Pijnappels vergelijkt in haar onder-

Mirjam Pijnappels

derbroken

te

zoek de gegevens van de krachten-

struikelen. Als deze obstructie vroeg in

plateaus van een jongere en een

In het dankwoord aan het slot van haar

de zwaaifase optreed gebruiken alle

oudere groep. Het blijkt dat de re-

proefschrift schreef Mirjam Pijnappels

mensen een elevating strategy, dat

actiekrachten van het standbeen in de

ongeveer het volgende:

wil zeggen: optillen van het zwaaibeen,

oudere groep kleiner zijn, dat de

Promoveren zou je kunnen vergelijken

snel, over de hindernis heen zetten,

voorwaartse verplaatsing van de romp

met lopen. Je probeert de juiste weg te

voor het lichaam plaatsen en proberen

groter is en dat de deelnemers van de

vinden en soms verschijnen er obsta-

de verstoorde balans op te vangen.

oudere groep ook enkele keren vallen.

kels op je pad waar je over kunt strui-

Want t.g.v. de obstructie zal het bo-

Conclusie: oudere mensen vallen va-

kelen of maak je eens een misstapje.

venlichaam zich door de traagheid van

ker na gestruikeld te zijn omdat men

Maar je leert met vallen en opstaan en

de beweging relatief te ver naar voren

niet snel genoeg voldoende kracht kan

uiteindelijk weet je jezelf overeind te

verplaatsen. Het zwaartepunt van het

genereren in het standbeen om de ge-

houden.

lichaam komt te ver naar voren te liggen

volgen van obstructie van het zwaai-

Een treffende beeldspraak in een proef-

en mensen dreigen te vallen als het naar

been op te vangen. Pijnappels sugge-

schrift dat als onderwerp het opvangen

voren gezwaaide been niet snel genoeg

reert dat krachttraining bij ouderen het

van een struikelmoment bij jongeren en

op de juiste plaats gezet kan worden,

vallen zou moeten kunnen verminde-

ouderen heeft. Hoe vangt een gezonde

vóór het lichaam.

ren.

proefpersoon een struikelmomentop,

En hier komt.het standbeen aan de orde.

Saillant detail is wel dat de ouderen na

hoe herstelt deze proefpersoon zijn ba-

Dat standbeen doet namelijk enorm zijn

enkele keren gevallen te zijn (men

lans, hoe doet een oudere dat en waar-

best om de voorwaartse beweging van

werd beschermd m.b.v. een

om is die oudere minder succesvol?

de romp af te remmen en zo het

chutepak dat vast zat aan een looprails

Uitermate zinnige vragen voor geria-

zwaaibeen de tijd te gunnen voldoende

boven de proefpersoon) uiteindelijk

triefysiotherapeuten die veelvuldig be-

naar voren te kunnen zwaaien om de

het wel voor elkaar kreeg om minder te

zig zijn met het oefenen van valge-

verstoorde balans op te vangen. De

vallen. Omdat bij deze gevallen de

vaarlijke ouderen. Helder antwoord op

krachten in het standbeen zijn door

krachten van

32

en

mensen

beginnen

het

en heup-

para-

krachtenplatform


Recensies

niet veranderden verwacht Pijnappels

compleet en leerzaam boek is, heeft het

delijke indeling die er eerder was. Zo

dat mensen toch het zwaaibeen beter

inmiddels wel bewezen anders zouden

is het lastiger om bepaalde dingen snel

geplaatst kregen. Regelmatig vallen in

er nooit zoveel vernieuwde versies van

na te zoeken. Het overzicht is daardoor

een veilige (oefen)omgeving zou ook

zijn verschenen. Mede door de op-

een beetje zoek.

een

zijn.

eenvolging van de verschillende druk-

Wat ik wel leuk vind aan het boek is

Pijnappels onderzoekt als eerste de

ken is het boek bij de tijd gebleven en

dat er aan het begin van elk hoofdstuk

kracht-optie verder.

daardoor nog steeds uitermate geschikt

een casuïstiek beschreven wordt met

als studieboek. Prof. Oosterhuis is in

enkele vragen erbij. Op die manier kan

2002 overleden en de twee bovenge-

je snel even testen hoe het met je

noemde auteurs hebben zijn werk ver-

parate kennis is gesteld. De antwoor-

volgd. Er zijn vergeleken met de vorige

den worden aan het eind van het boek

druk

veel tekstuele wijzigingen aan-

vermeld. Ook vind ik het boek er goed

gebracht en diverse figuren vervangen

vormgegeven uit zien. Als je het boek

of toegevoegd.

openslaat ziet het er overzichtelijk uit.

De eerste hoofdstukken nemen je mee

De tekst is verdeeld over twee ko-

naar de basisfysiologie en anatomie

lommen per pagina zodat lange lappen

zodat je eventueel weggezakte kennis

tekst vermeden worden. Dat maakt het

weer een beetje op kan rakelen. Dit

lezen wel prettig.

wordt op een eenvoudige en heldere

Als je binnen de ouderenzorg werk-

wijze beschreven. Dit alles wordt ver-

zaam bent kom je frequent neurolo-

helderd met duidelijke figuren en tabel-

gische ziektebeelden tegen. Het is dan

len.

ook zeer belangrijk om je neurologi-

Vervolgens wordt er kort aandacht be-

sche kennis op peil te houden. Dit boek

steed aan aanvullend onderzoek zoals

is zeker een geschikt boek om die ken-

Klinische neurologie

rontgenonderzoek, CT-scan, MRI en

nis te verkrijgen of vergroten. Mocht

J.B.M. Kuks, J.W. Snoek, H.J.G.H.

EEG. Ook hier wordt gebruik gemaakt

je echter een eerdere druk in de kast

Oosterhuis

van fotos om het een en ander te ver-

hebben staan, dan kan je die eigenlijk

ISBN 90 313 4028 6

duidelijken.

net zo goed gebruiken. Het is niet no-

De laatste zestien hoofdstukken (en te-

dig om dan een nieuw exemplaar aan

Het is alweer een tijdje geleden dat ik

vens het grootste gedeelte van het boek)

te schaffen om af en toe je kennis even

een eerdere druk van klinische neu-

bestaat uit uiteenlopende neurologische

op te halen of iets na te zoeken.

rologie in mijn handen heb gehad.

ziektebeelden

Tijdens mijn studie voor fysiotherapie

ziekten, multiple sclerose, dementieen,

was het een van de leerboeken. Ik kan

CVA, neuromusculaire ziekten, perifere

me herinneren dat het ik daar menig

zenuwaandoeningen en

uurtje in heb zitten studeren. Maar goed

ziektebeelden. Wat ik jammer vind is

dat is verleden tijd en voor me ligt de

dat vergeleken met een andere druk dit

inmiddels vijftiende druk van dit boek.

gedeelte er niet overzichtelijker op ge-

Het begon allemaal in 1972 toen de

worden is. De paragrafen hebben een

eerste druk verscheen. Dat het een

lange zin als kop en niet meer de dui-

behandelstrategie

kunnen

John Branten


zoals:

extrapiramidale

vele

Chantal Leijgraaff

andere

33

Recensies Artikel in het kort

In de interventie groep waren at ran-

tiecentrum. De T1 was aan het eind van

dom 31 patiënten ingedeeld. De con-

de trainingsperiode, T3 na 3 maanden

Two Years Later: A Prospective Long-Term Follow-Up of a Training Intervention in Geriatric Patiënts With a History of Severe Falls.

trolegroep kreeg placebo activiteiten

en T4 na 2 jaar. De gegevens werden

die bestonden uit 3 keer per week een

genoteerd door een persoon die blind

uur bewegingsactiviteiten zoals stret-

was van indeling van de 2 groepen.

chen en baloefeningen vanuit zit. In de

Er werd bij de metingen gebruik ge-

controle groep waren at random 26 pa-

maakt van verschillende testen inge-

Klaus Hauer, PhD, Mathias Pfisterer,

tiënten ingedeeld. Omdat veel patiën-

deeld op kracht en functioneel niveau

MD,

ten aan het revalideren waren kregen ze

(en cognitie niveau).

Bartsch, MD, Peter Oster, MD

naast de oefeningen van het onderzoek

Aan het eind van het onderzoek waren

Arch Phys Med Rehabil Vol 84

ook nog reguliere fysiotherapie. Dit

nog 46 patiënten in leven: 26 patiënten

gold voor alle deelnemers ongeacht in

in de interventie groep en 20 patiënten

Ondanks dat er veel onderzoek gedaan

welke groep ze waren ingedeeld. 2 keer

in de placebo groep.

is naar het effect van fysieke training

per week kregen ze voor 25 minuten

bij ouderen, is er weinig onderzoek

therapie die dan niet bestond uit kracht

Resultaten gaven het volgende aan: de

gedaan naar het lange termijn effect.

en balans training. Duidelijk wordt

resultaten van de testen gericht op

Dit was een reden voor Klaus Hauer

vermeld

dezelfde

kracht waren bij allebei de groepen

e.a. om een twee jarig prospectief

oefeningen kregen. Dit maakt de kans

verminderd na 2 jaar. De patiënten van

onderzoek te doen naar het effect van

op confouding al een stuk kleiner.

de interventiegroep lieten een verval

trainingsinterventie bij ouderen die in

Echter is niet duidelijk wanneer ze de

zien in de, tijdens de interventie ver-

het verleden wel eens zijn gevallen.

therapie kregen. Op dezelfde dag als de

beterde, krachttesten. Verschillen tus-

Het onderzoeksplan bestond uit een

onderzoeksoefeningen of op de andere

sen de groepen was significant in de

prospectief 2 jarige follow up van een

dagen? De vraag die mij dan meteen te

meeste functionele testen. Functioneel

gerandomiseerd placebo-controle in-

binnen schiet is: welke therapie kregen

verval was groter bij personen die

terventie. Hierbij werd bij aanvang

ze dan wel?

woonden

Mattias

gebruik

Schuler,

gemaakt

van

MD,

75

Peter

dat

ze

allemaal

oudere

in

een

instelling

of

bij

familieleden dan mensen die weer naar

patiënten (gemiddelde leeftijd 84.3)

De interventie werd gestart 6 weken na

huis zijn gegaan na de interventie. De

die aan het revalideren waren in een

de val en werd gegeven op de operatie

fysieke activiteiten, die waren toe-

ziekenhuiscentrum in Duitsland. On-

afdeling of op de revalidatieafdeling.

genomen tijdens te interventie, waren

duidelijk is hoe dat frequent vallen ge-

De interventie bestond uit krachttrai-

terug gevallen naar de waarden geme-

meten is en wat de uitgangspositie was.

ning in combinatie met functionele

ten bij de basismetingen. Er wordt ver-

Hoe vaak moet je gevallen zijn om deel

training en balans training 3 keer in de

der weinig gezegd over de resultaten

te mogen nemen? Wel staat vermeld

week voor 3 maanden. Hierbij werd

van de cognitieve testen.

dat 86 % in het revalidatiecentrum was

getraind op 70-90% van ieders indi-

Conclusie: Verbetering van het uitvoe-

opgenomen na een val met valgere-

viduele maximaal vermogen. Echter

ren van fysieke activiteiten, van de

lateerde fracturen van de onderste ex-

wordt in het artikel niet vermeld hoe dit

interventiegroep tijdens de interventie,

tremiteit en/of heup. 14% was opge-

gemeten is. Er wordt expliciet gemeld

leidde niet tot een verhoogd niveau van

nomen wegens andere redenen die

dat op de baseline metingen gedaan

daadwerkelijk uitvoeren van fysieke

gerelateerd waren aan hun val.

zijn voor de randomisatie, ongeveer 3

activiteiten na het stoppen van de

tot 4 weken na opname in het revalida-

interventie. Dit kan waarschijnlijk de

34


Recensies

reden zijn voor het verlies van het

Artikel in het kort

geheugen. Dit fenomeen doet zich ook

kunnen uitvoeren van fysieke activi-

voor bij een beginnende Alzheimer.

teiten na stoppen van de interventie.

De zin van reminiscenties

Wat kunnen wij fysiotherapeuten nu

Ze geven verder aan in de conclusie

Douwe Draaisma

met dit fenomeen?

dat het continueren van trainingspro-

Tijdschrift

grammas bij deze doelgroep nood-

Geriatrie 2004; 35

voor

Gerontologie

De laatste tien jaar is getracht om reminiscenties in te zetten als therapeu-

zakelijk is om mensen actief te houden

tisch instrument. Een recent voorbeeld

en het verlies in fysiek en dagelijks

De auteur beschrijft in dit artikel het

is het project Geheugen in Beeld. Bij

functioneren zo veel mogelijk tegen te

bestaan van reminiscentie effecten.

deze

gaan want dat kan leiden tot verlies

Bij een ouder geheugen lijkt een

sprekken gevoerd naar aanleiding van

van autonomie.

voorkeur te ontstaan voor herinnerin-

historische fotos. Dit heeft in de be-

gen

ginfase van dementie een activerend

Jojanneke Diemers

NPi Met ingang van deze editie wordt deze rubriek niet meer gezamenlijk verzorgd met het NPI. Door de forse vermindering van de subsidiestroom moet het documentatie centrumvan het NPi, markt-conforme tarieven berekenen. Deze tarieven zijn voor ons maar lastig te betalen.

uit

de

jeugd en

vroege vol-

werkwijze worden

groepsge-

wassenheid. Dit effect heet remini-

effect.

scentie.

Dit zou verklaard kunnen worden door

Draaisma vertelt hoe er vanuit de

het feit dat bewoners in een verpleeg-

psychologie en de gerontologie door

huis noodgedwongen in een afhanke-

de jaren heen naar dit fenomeen is

lijkheidssituatie terecht komen. In het

gekeken en welke onderzoekslijnen

gesprek over die fotos valt die afhan-

zijn gevolgd. Volgens de auteur is het

kelijkheid weg en is de dementerende

geheugen gebonden aan leeftijd. Het

oudere de deskundige over de foto die

geheugen van een kind werkt anders

iets vertelt over zijn vroegere levens-

dan dat van iemand van vijftig of

loop en huidige belevingswereld. De-

zeventig jaar. Een oud geheugen is een

ze verandering in de sociale rol geeft

instrument geworden waarvan som-

zelfvertrouwen, ondersteunt gevoe-

mige onderdelen het niet meer zo goed

lens van eigenwaarde en stimuleert ge-

doen. Het kost meer moeite om iets uit

voelens van verbondenheid en veilig-

het hoofd te leren. Het wordt moei-

heid. Effecten die ook voor de fysio-

lijker om gebeurtenissen te dateren.

therapeutische behandeling van be-

Ook wordt het lastiger om plannen te

lang zijn. Wanneer een patiënt onzeker

maken voor de toekomst. Er lijkt een

en bang is om te lopen, heb je een in-

reminiscentie piek te zijn over de

strument om de patiënt op zijn gemak

periode tussen ruwweg het vijftiende

te stellen en zo te stimuleren om toch te

en

gaan lopen.

vijfentwintigste levensjaar. Het

reminiscentie-effect is zeer hardnek-

Al met al een interessant artikel dat

kig. Het begint duidelijke vormen aan

uitnodigt tot het (nog) bewuster ge-

Wij bedanken het

te nemen tegen het zestigste levensjaar

bruik maken van reminiscenties bin-

documentatiecentrum voor de

en wordt daarna krachtiger. De leeftijd

nen ons fysiotherapeutisch handelen.

prettige samenwerking van de

en niet de ernst van de gebeurtenissen

afgelopen 10 jaar en wensen hen

lijkt een selecterende factor bij wat

veel succes.


zichtbaar

wordt

in

het

Stefan Janssen

verdere

35

Recensies werpt een frisse en helder licht op de

spronkelijke

materie. Verschillende heilige huisjes

opzoeken.

worden omver geworpen. De revalidatie

De richtlijn neemt, zoals gezegd, af-

van CVA-patiënten kan op een nieuwe,

stand van oefenen volgens concepten

veel meer evidence based wijze, vorm

als de NDT. Onderzoek toont aan dat

gegeven worden. De discussie ligt, na

strikt werken volgens neurologische

jaren, eindelijk weer helemaal open.

methoden vertragend werkt op het

publicaties

moeten

hersteltempo in algemene zin en voor Gelukkig hoeft niemand, of u moet een

de

echte diehard zijn, dat hele pakket door

ADL-zelfstandigheidin het bijzonder.

te nemen. De richtlijn zelf beslaat 78

De commissie raadt een eclectische

paginas waarvan er 22 worden inge-

werkwijze aan: kies behandelvormen

nomen door bijlagen. Verder is er, zoals

uit waar de effectiviteit van vaststaat,

bij alle richtlijnen, een geplastificeerd

en doe dat niet volgens een grote over-

stroomdiagram (de samenvattingskaart)

koepelende methode.

toegevoegd. Conform de omvang van

Niet gehinderd door concept-denken

De neurologische oefenconcepten on-

het hele project is deze kaart uitgevoerd

doet de richtlijn allerlei zeer frisse

dervinden al enkele jaren een forse te-

in

dit

suggesties, die (niet onlogisch) vaak

genwind. Ze worden gezien als theo-

schema wordt het diagnostische proces,

onderling weinig inhoudelijk verband

retisch onjuist en gedateerd. De effec-

het therapeutische proces en de moge-

lijken te hebben. Enkele voorbeelden:

tiviteit is beperkt. Deze richtlijn neemt

lijke klinimetrische stappen overzich-

TENS ter vermindering van tonus,

verdere afstand van het concept denken.

telijk weergegeven.

krachttraining van de hemiplegische

De samenvattingskaart suggereert van-

extremiteit ter verbetering van de pas-

De richtlijn is om enkele redenen baan-

uit specifieke problemen van de patiënt

lengte, gebruik van externe auditieve

brekend. 1)

een (evidence based) behandeling en

ritmen ter verbetering van het loop-

De omvang is enorm. Als de richtlijn en

verwijst naar een hoofdstuk op de Cd-

tempo,

de verantwoording van de Cd-rom dub-

rom waar de achtergronden en het we-

m.b.v. spalken, neuromusculaire sti-

belzijdig worden uitgeprint, heeft men

tenschappelijk bewijs van een interven-

mulatie ter bestrijding van een gle-

de beschikking over een pakket infor-

tie zijn terug te vinden. Het is een prach-

no-humerale subluxatie, gebruik van

matie van bijna 4 centimeter dik en

tig systeem. Het is alleen wel jammer

een loopband ter conditieverbetering.

ongeveer 400 paginas in omvang. 2) De

dat de auteurs net de laatste stap niet

Ik weet niet wat voor gevoel U er bij

doelgroep

hebben gezet. De Cd-rom geeft geen

krijgt, maar het begint wel weer heel

Een

informatie over hoe het uiteindelijk in

erg op fysiotherapie te lijken ...!! .

CVA is een zeer frequent gestelde di-

de praktijk precies moet. Een voorbeeld:

Heerlijk!!

agnoses

De

de fysiotechniek doet (weer) zijn intrede

bestudeerde literatuur is indrukwek-

in de behandeling van CVA- patiënten,

kend. De richtlijn is gebaseerd op 25

maar nergens staat hoe bijvoorbeeld

systematische reviews, 26 critical re-

TENS precies moet worden ingesteld,

views, maar liefst 153 RCTs, 49 quasi

om de gewenste tonusvermindering te

experimentele studies en 41 pre-expe-

bereiken. U zult daarvoor toch de oor-

De KNGF richtlijn Beroerte

is

siotherapeuten

rimentele

36

in

de

voor erg

de

geriatriefy-

belangrijk.

ouderenzorg. 3)

studies.

4)

Deze

dubbelzijdig A3-formaat. Op

NDT op

het ontstaan van de

beperken

van

contracturen

John Branten

richtlijn


fysiotherapie & ouderenzorg Redactioneel

Recommend Documents