Zinnig onderzoek bij antepartum sterfte VERLOSKUNDIGEN. Eet vette vis. Samen slapen riskant voor baby TIJDSCHRIFT VOOR

TIJDSCHRIFT VOOR

VERLOSKUNDIGEN

Zinnig onderzoek bij antepartum sterfte Eet vette vis Samen slapen riskant voor baby U I T G A V E V A N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E V A N V E R L O S K U N D I G E N

MEI 2003 28E JAARGANG # 5

Redactie Elisabeth Beels (secretaresse) Cobi van de Coevering Yvonne Smit Brigitte Tebbe Bernadette de Wit (eindredactie)

Medewerkers maartnummer Esther Bakker, Bert Baumann, Ton van de Coevering, Aya Crébas, Jan Jaap Erwich, Jozien Holm, Bionda Heeringa, Ronald Hoogerbrugge, Diane Houweling, Marian van Huis, Fleurisca Korteweg, Frank Muller, Ben Semmekrot en Marco Zeilmaker

Redactieadres E [email protected] Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven

Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 274 8800 F 030 229 4162 E [email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex BV, Frank Dijkman T 0570 674240 Correctie Meta Vision

Vormgeving Monique Jacobs, Ovimex BV Druk Ovimex BV, Deventer

Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 104,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 114,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 81,-. Los nummer € 14,50, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Rembrandtlaan 44 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299

Voorzitter KNOV Marian van Huis Directeur a.i. Marianne Oomens

Foto omslag: Getty Images

ISSN 0378-1925

Tijdschrift voor Verloskundigen Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen. Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen. In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

Inzenden kopij en advertenties

De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook eerder elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst - dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks - in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken derhalve alleen de onderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging

pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven worden zo nodig bekort. Plaatsing van reacties en opiniebijdragen geschiedt buiten verantwoordelijkheid van de KNOV en de redactie. Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels. Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het juninummer kunnen worden ingezonden tot 11 mei. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon.

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

ME I

2 0 0 3

221

Samen Slapen onverstandig?

Foto Frank Muller

pagina 232

Mei 2003 225

Wrongful life Redactioneel Bernadette de Wit

226

Zinnig onderzoek bij antepartum-sterfte In Groningen is een prospectieve multi-center cohortstudie begonnen naar intra-uteriene vruchtdood. Doel: een landelijke richtlijn voor relevate diagnostiek en de ontwikkeling van nieuwe preventiestrategieën. Fleurisca Korteweg, Jozien Holm en Jan Jaap Erwich

232

Samen slapen onverstandig? Er lijkt een verband te zijn tussen wiegendood en samen slapen met de baby. Dat vraagt om een aangescherpte voorlichting door de verloskundige. Ben Semmekrot

239

Nieuw handboek wiegendood Recensie Aya Crébas

240

Eet vette vis Promotieonderzoek over de invloed van lange-keten meervoudig onverzadigde vetzuren op de ontwikkeling van kinderen. Esther Bakker

222 T I J D S C H R I F T

V O O R

V E R L OS K UNDI GE N

M E I

2 0 0 3

inhoud

Zo’n jong meisje

Illustratie Ton van de Coevering

pagina 255

246

Eindelijk kantklossen Interview met Ali Lems, onlangs afgetreden als voorzitter van het Pensioenfonds voor Verloskundigen. Bernadette de Wit

249

Tuchtcollege ontneemt verloskundige bevoegdheid Eind vorig jaar besliste het Centraal Tuchtcollege dat een klacht van ouders tegen een waarnemend verloskundige gegrond was. De complete tuchtzaak.

254

Dioxines in moedermelk De nieuwe ronde van het vijfjaarlijkse moedermelkonderzoek van RIVM komt eraan. De resultaten zijn naar verwachting eind 2004 gereed. Dianne Houweling, Ronald Hoogerbrugge, Bert Baumann en Marco Zeilmaker

255

Zo’n jong meisje Column Nyx

256

Nieuwsblad Het andere been van Aristoteles; CBS werkt medische onderzoekers tegen; Fris buitenhokje voor baby. Brigitte Tebbe

257

Congres & Cursus

259

Personalia T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

ME I

2 0 0 3

223

Automatisering Rotterdam

Helpdesk… MicroNatal is een uiterst gebruiksvriendelijk programma. Toch kan het soms gebeuren dat u even een helpende hand nodig heeft. U wilt dan snel, makkelijk en duidelijk worden geholpen. Daarom hebben we de MicroNatal helpdesk flink

gereorganiseerd en zijn

best trots op het resultaat. Mocht u in vorige perioden minder goede ervaringen hebben opgedaan,… nu moeten alle binnenkomende call’s binnen 24 uur zijn afgehandeld. Ook de verloskundige know-how is ruim voldoende aanwezig. Probeer het zelf

Tel. 010-477 62 17 Fax. 010-244 70 21 Pupillenstraat 82-90 30 3 VX Rotterdam

2 Em : [email protected] ail Website: www.micronatal.nl


V O O R


M E I

2 0 0 3

010 - 477 62 17.

Waarschijnlijk dringt de gruwelijke betekenis van de term ‘wrongful life’ slechts tot weinigen volledig door; onder hen zijn behalve gehandicapten ook verloskundigen en gynaecologen. Op 26 maart jl. bepaalde het gerechtshof in hoger beroep dat het LUMC aansprakelijk kan worden gesteld voor de geboorte van het zeer ernstig gehandicapte meisje Kelly. Het hof bepaalde dat zowel de moeder als de inmiddels negenjarige Kelly recht heeft op smartengeld en materiële schadevergoeding. De rechter noemde de toestand van het meisje ‘bepaald deerniswekkend’. Met de toekenning aan het meisje honoreert het hof een zogenaamde ‘wrongful life’-claim: een leven dat juridisch ten onrechte is verschenen, tengevolge van een beroepsfout. De ouders zeggen dat zij hun kindje niet hadden laten komen als zij hadden geweten hoe erg het was. Zij hebben de rechtszaak aangespannen om erkenning te krijgen voor hun leed en dat van hun dochter, niet om het geld. Waarschijnlijk gaat het ziekenhuis in cassatie bij de Hoge Raad. De gerechtelijke uitspraak leidde tot veel discussie in de pers. Niet zozeer over de materiële schadevergoeding, maar wel over het smartengeld aan het meisje. Die kant moeten we niet op in Nederland, dat een kind een medische hulpverlener kan aanklagen voor het feit dat het is geboren, was alom de teneur. KNOV-voorzitter Marian van Huis waarschuwde in de Volkskrant voor ‘defensieve’ verloskunde, waarbij onnodige interventies worden gedaan om latere juridische claims te voorkomen. Daarmee zou verloskundigen en gynaecologen het werk praktisch onmogelijk worden gemaakt. Bovendien zullen bij onnodige interventies weer problemen ontstaan door overbehandeling, hetgeen de cliënten meer kwaad dan goed doet.

Bernadette de Wit

T I JDSCHRI F T

VOOR

redactioneel

Wrongful life

Voor gynaecoloog Otto Bleker van het AMC is de kern van de zaak ‘onvoldoende communicatie tijdens het eerste gesprek’ tussen een zwangere vrouw en haar hulpverlener. Bleker ziet het vonnis als ‘een advies’ waarvan de beroepsgroep veel kan leren. Tijdens dat zo belangrijke eerste gesprek, waarin de vrouw de verloskundige vroeg om een vruchtwaterpunctie omdat zij eerder twee miskramen had gehad en omdat er in de familie van haar man een genetische afwijking voorkwam, is het volgens hem vermoedelijk misgegaan. Gezondheidsjuristen wezen op het probleem van het oorzakelijk verband tussen de gedragingen van de hulpverlener en de gezondheidsschade die de patiënt ondervindt. In de Franse zaak-Perruche uit 2000, waarbij in eerste aanleg een schadevergoeding werd toegekend aan een kind dat gehandicapt was geboren, wees het hoogste rechtscollege de eis af omdat er geen oorzakelijk verband kon bestaan tussen de medische fout en de (erfelijke) afwijking van het kind. In de zaak-Kelly valt op dat het gerechtshof de zorgplicht van de verloskundige zeer ruim opvat, alsof er een recht zou bestaan op ter wereld komen zonder niet-behandelbare, aangeboren handicaps. Verschillende commentatoren pleitten om die reden voor wetgeving om toekomstige ‘wrongful life’claims onmogelijk te maken, zoals in Frankrijk is gebeurd. Ook gezien het uitzonderlijke karakter van de zaak-Kelly lijkt het dringender dat de maatschappelijke discussie over prenatale diagnostiek goed wordt gevoerd. Uit een onderzoek van het AMC bleek dat 85 procent van de vrouwen behoefte heeft aan screening. Maar de allerbelangrijkste les van deze zaak en van de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege (zie bladzij 249) is en blijft de noodzaak van goede communicatie van de verloskundig hulpverlener met de cliënten. 쎲

wrongful 01. onterecht? 씮 ongerechtvaardigd, onbillijk 02. onrechtmatig? 씮 wederrechtelijk, onwettig, illegitiem Van Dale Groot woordenboek Engels-Nederlands

VE RL OSKUNDI GEN

ME I

2 0 0 3

225

diagnostiek

Zinnig onderzoek bij antepartum-sterfte Onlangs is een groot Nederlands onderzoek naar de achtergrond van intra-uteriene vruchtdood (IUVD) gestart. Hoewel hiernaar relatief weinig onderzoek is gedaan, vormt deze groep binnen de verloskunde een groot gezondheidsprobleem. Fleurisca Korteweg, Jozien Holm en Jan Jaap Erwich

Er is geen landelijke richtlijn over de diagnostiek na een vruchtdood

Het belang van onderzoek naar de oorzaak van intra-uteriene vruchtdood (IUVD) is evident. Ondanks het feit dat een aantal risicofactoren voor IUVD zijn beschreven,1,2,3,4 is een goede opsporing van zwangerschappen met risico van IUVD niet goed mogelijk, gezien de geringe sensitiviteit. Huidige situatie

Fleurisca Korteweg is artsonderzoeker, Jozien Holm en Jan Jaap Erwich zijn gynaecoloog. De ZOBAS-stuurgroep bestaat verder uit Martijn Heringa (gynaecoloog), Jan van der Meer (hematoloog) en Bert Timmer (perinataal patholoog). Adres: Academisch Ziekenhuis Groningen, Afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen


Jaarlijks overlijden in Nederland 1000 tot 1500 kinderen vóór de bevalling, na een zwangerschapsduur van 24 weken.5,6 Dit aantal verschilt in de rapportage door het CBS en die van de ziekenhuizen. Bij het CBS is waarschijnlijk sprake van onderrapportage. In ongeveer 10 procent van de gevallen lijkt de oorzaak van vruchtdood, bijvoorbeeld abruptio placentae of congenitale afwijkingen, direct duidelijk. In de overige gevallen wordt meestal uitgebreide diagnostiek naar de doodsoorzaak verricht. Niettemin blijft de oorzaak in 20 tot 50 procent van de gevallen onbegrepen.3,7 Dit percentage verschilt zowel nationaal als internationaal. Naarmate de zwangerschapsduur ten tijde van het optreden van de IUVD langer is, neemt het percentage onbegrepen doodsoorzaken toe.6 Er is geen landelijke richtlijn over de diagnostiek na een vruchtdood. De huidige protocollen over de te verrichten

V O O R


M E I

2 0 0 3

Samenvatting

Studieopzet: de ZOBAS-studie (zinnig onderzoek bij antepartum-sterfte) is een prospectieve multi-center cohortstudie. Gedurende drie jaar zal complete prospectieve informatie van geïncludeerde vruchtdoden verzameld worden via een studieprotocol bestaande uit patiëntengegevens en uitgevoerde diagnostiek. Parallel aan dit proces zal iedere IUVD door de ZOBAS-stuurgroep worden geclassificeerd. Wij streven naar 1830 geïncludeerde vruchtdoden. Doelstellingen: primair, relevant onderzoek definiëren voor het vaststellen van de oorzaak van intra-uteriene vruchtdood en de implementatie hiervan in een landelijke richtlijn. Secundair, vermeerdering aandeel vruchtdoden met een bekende oorzaak, definiëren van het belang van onderzoek naar trombofilie bij IUVD, achterwege laten van niet-relevante diagnostiek en de basis leggen voor de ontwikkeling van nieuwe preventieve strategieën om het risico op IUVD te verminderen. Inclusiecriteria: alle eenlingzwangerschappen van > 20 weken zwangerschapsduur waarbij IUVD vóór de partus wordt vastgesteld.

diagnostiek verschillen per kliniek, zijn zeer uitgebreid en in de loop der jaren ad hoc ontstaan. Het merendeel van de gebruikte diagnostiek is nooit op effectiviteit en/of doelmatigheid getoetst. Daarnaast is het belang van deze onderzoeken bij counseling van ouders over een eventueel risico bij een volgende zwangerschap ook niet altijd duidelijk.6,8,9,10 Vaak zijn de onderzoeken duur en het totale pakket aan diagnostiek vormt een belasting voor de patiënte. Op basis van eigen bevindingen en gegevens uit de literatuur bestaat de indruk dat nogal wat onderzoeken niet bijdragen tot het stellen van de doodsoorzaak.6,7,10 Van al het uitgevoerde bloed-, virale en bacteriële onderzoek na een IUVD, waarbij in eerste instantie geen duidelijke oorzaak is aan te wijzen, lijkt rond de 13 procent afwijkend.7 Slechts voor een klein percentage hiervan bestaat een causaal verband met de vruchtdood. Pathologisch onderzoek van het overleden kind en de placenta lijkt zeer relevant te zijn voor het achterhalen van informatie over de oorzaak van IUVD. In 33 procent van de gevallen laat nauwkeurige obductie abnormaliteiten zien die de dood hebben veroorzaakt. Pathologisch onderzoek van de placenta is informatief in 50 tot 60 procent van de gevallen. In 20 procent van de gevallen kan de oorzaak worden bewezen.11 Op basis van eigen bevindingen en gegevens uit de literatuur blijkt dat tot 50 procent van de IUVD-onderzoeksresultaten incompleet zijn of verloren gingen voor followup. Dit leidt tot teleurstelling, frustratie en psychische belasting bij ouders en hulpverleners.6,7,10 Belang grootscheeps onderzoek

In de literatuur wordt gesproken van een daling van de perinatale sterfte van 50 procent tussen 1950 en 1980, ofwel van 31.7 tot 15.0 sterftes per 1000 geboorten. Echter, het aandeel IUVD in de totale perinatale sterfte is relatief gestegen, van 48 procent in 1960 tot 54 procent in 1988.12

In Nederland zagen we in de periode 19891993 dat 73 procent van de perinatale sterfte bestond uit doodgeboortes. Opgemerkt moet worden dat in deze groep ook de sterftes durante partu zijn inbegrepen.13 Gezien de toename van de relatieve bijdrage van IUVD aan de totale perinatale sterfte wordt dit gezondheidsprobleem steeds belangrijker. Het in meer gevallen nauwkeuriger achterhalen van de oorzaak van een vruchtdood is drieledig. Allereerst kan het overlijden van een kind tijdens de zwangerschap dezelfde invloed op de ouders hebben als het verlies van een ouder kind.14,15 Het weten van de doodsoorzaak is voor een adequate rouwverwerking van groot belang (tertiaire preventie). Daarnaast kunnen ouders bij wie de oorzaak van de vruchtdood bekend is beter worden gecounseld over een eventueel herhalingsrisico. Adequate begeleiding, preconceptioneel of in een volgende zwangerschap, is dan wellicht mogelijk (primaire en secundaire preventie). Tenslotte kunnen preventieve strategieën worden ontwikkeld om het risico van IUVD te verkleinen bij degenen van wie risicofactoren bekend zijn. Tot op heden bestaan in Nederland geen evidence-based richtlijnen voor het opsporen van de oorzaak van IUVD. Ook is er geen landelijk pathologisch protocol voor obductie en onderzoek van de placenta. Internationale literatuur bevat slechts twee kleine prospectieve studies over dit onderwerp, van respectievelijk 66 en 188 casus.16,17 Retrospectieve studies zijn veelal toegespitst op één specifieke doodsoorzaak of één diagnostisch hulpmiddel. Daarnaast wisselen de inclusiecriteria per studie, waardoor gegevens niet goed te extrapoleren zijn naar de Nederlandse situatie. Twee Nederlandse pilotstudies hierover zijn reeds eerder uitgevoerd.6,10 Hieruit kwam naar voren dat in Nederland behoefte is aan een grootschalig onderzoek om het huidige diagnostisch beleid over IUVD te evalueren, zodat richting kan worden gegeven aan preventie. Hierover publiceerden wij eerder T I JDSCHRI F T

VOOR

Het merendeel van de gebruikte diagnostiek is nooit op effectiviteit en/of doelmatigheid getoetst

Op basis van eigen bevindingen en gegevens uit de literatuur blijkt dat tot 50 procent van de IUVDonderzoeksresultaten incompleet zijn of verloren gingen voor follow-up

VE RL OSKUNDI GEN

ME I

2 0 0 3

227

diagnostiek

in dit tijdschrift.11 Ook internationale literatuur pleit voor grootscheeps onderzoek op dit gebied.18,19 ZOBAS

De groep patiënten met een vruchtdood die antepartum is vastgesteld, is nooit eerder onderzocht, terwijl hier juist veel diagnostiek wordt ingezet


In mei 2002 is het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) de studie Zinnig Onderzoek Bij Antepartum-Sterfte (ZOBAS) begonnen. Het primaire doel van deze studie is om relevant onderzoek te definiëren voor het vaststellen van de oorzaak van IUVD en de implementatie van de onderzoeksresultaten in een landelijke richtlijn. Secundaire doelen zijn om van meer vruchtdoden de doodsoorzaak te achterhalen, de rol van trombofilie bij IUVD te definiëren en het achterhalen van overbodige, niet relevant gebleken diagnostiek. Hierdoor zullen mogelijk minder onderzoeken nodig zijn. Daarnaast kan de basis worden gelegd voor het ontwikkelen van nieuwe preventieve strategieën om het risico van IUVD te verminderen. In deze studie richten we ons alleen op de groep patiënten met een vruchtdood die antepartum is vastgesteld. Deze groep heeft nooit eerder aparte aandacht ontvangen, terwijl hier juist veel diagnostiek wordt ingezet. In Nederland is nog niet eerder een vergelijkbare studie uitgevoerd. De eerder genoemde aspecten onderscheiden deze studie van de PARIS-studie (Perinatal Audit Research and Implementation Study), die tot doel heeft de prenatale zorg van elke casus van perinatale sterfte in de gemeente Amsterdam te evalueren. Deze studie legt de nadruk op identificatie van oorzaken van de hogere incidentie van perinatale sterfte in allochtone groepen. Daarnaast verschilt de ZOBAS-studie ook van het in de regio Delft-Westland-Oostland uitgevoerde onderzoek van De Galan-Roosen, waarvan de resultaten onlangs verschenen in haar proefschrift.20 Wij zijn verheugd dat ZonMw ons in 2002 een subsidie heeft verstrekt. In een eerdere fase zijn de 131 obstetrische afdelingen in Nederland aangeschreven met verzoek om

V O O R


M E I

2 0 0 3

deelname. De resultaten van deze studie zullen uiteindelijk leiden tot een landelijke richtlijn voor diagnostiek na een IUVD. De huidige wetenschappelijke onzekerheid over dit onderwerp, en de bereidheid van vele ziekenhuizen om te participeren, maakt het aannemelijk dat dit zal resulteren in de acceptatie van deze richtlijn. Speciale aandacht zal uitgaan naar de waarde van maternale en paternale trombofilie. Recente publicaties impliceren een belangrijke rol van zowel verworven als erfelijke trombofilie bij de pathofysiologie van placenta-infarcering en aansluitend foetaal overlijden.21,22,23,24,25,26 Andere studies betwisten deze hypothese.27,28,29 Bijkomende moeilijkheid is dat deze studies onderling moeilijk vergelijkbaar zijn. Wellicht bestaat in deze groep van patiënten de mogelijkheid tot het implementeren van preventieve strategieën. Studieopzet

Het betreft een prospectieve observationele multi-center cohortstudie. Het doel is om gedurende drie jaar complete informatie van geïncludeerde intra-uteriene vruchtdoden uit perifere en academische centra in Nederland te verzamelen. Dit gebeurt middels een standaard studieprotocol, bestaande uit patiëntgegevens en uitgevoerde diagnostiek. Het studieprotocol is gecompileerd uit gegevens uit de internationale literatuur en de verschillende, op dit ogenblik gehanteerde, protocollen in Nederland. Deze protocollen zijn van tevoren bij alle klinieken opgevraagd. Parallel aan dit proces zal iedere IUVD door een panel in het AZG worden geclassificeerd. Per deelnemende kliniek is er een verantwoordelijke tussenpersoon, de lokale coördinator, zodat wordt gezorgd voor een goed verloop met aandacht voor volledigheid van gegevens. Regelmatige bezoeken aan participerende centra zijn bedoeld voor toelichting op de gang van zaken en controle op inclusie van alle vruchtdoden, door middel van vergelijking met jaarverslagen en partusboeken.

Selectie onderzoekspopulatie

In deze studie worden alle eenlingzwangerschappen van > 20 weken zwangerschapsduur geïncludeerd, waarbij een IUVD vóór de partus wordt vastgesteld. Gezien de kleinere vergelijkbare internationale studies, die veelal een inclusietermijn van 20 weken zwangerschapsduur hanteerden, en het feit dat we er zeker van willen zijn dat de groep vruchtdoden van rond de 24 weken goed in de studie wordt geïncludeerd, hebben wij eveneens deze termijn aangehouden. Patiënten die reeds in partu binnenkomen of voortijdig gebroken vliezen hebben voordat de vruchtdood wordt vastgesteld, worden niet geïncludeerd. Dataverzameling

Voor alle vruchtdoden die in aanmerking komen voor inclusie zal, nadat door de ouders informed consent is gegeven, het ZOBAS-studieprotocol worden gevolgd. Dit bestaat allereerst uit een vragenlijst met enkele gegevens van de patiënte over de algemene medische voorgeschiedenis, familie-anamnese, obstetrische voorgeschiedenis en de huidige graviditeit. Vervolgens zal volgens vast protocol lokaal diagnostiek worden ingezet: bloedonderzoek van moeder en kind, stollingsonderzoek van moeder en vader, bacteriologisch en virologisch onderzoek van moeder en kind, macroscopisch en microscopisch onderzoek van kind en placenta en karyotypering van het kind (zie tabel). Pathologisch onderzoek van de placenta en obductie van het kind door de lokale patholoog zullen ook volgens vast protocol worden uitgevoerd. Het pathologieprotocol is gebaseerd op een voorgesteld pathologieprotocol vanuit de werkgroep Kinderpathologie der lage landen (WKPLL). Inmiddels is er een revisie gemaakt die geaccordeerd is door de WKPLL. De uitvoering van stollingsbepalingen verschilt tussen laboratoria in Nederland. Hierdoor zijn stollingsbepalingen landelijk moeilijk met elkaar te vergelijken. Ook is er weinig bekend over referentiewaarden

van stollingsbepalingen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Vaak worden normaalwaarden gehanteerd van niet-zwangere vrouwen. Om verschil in bepalingen en interpretatie te vermijden, zal het maternale en paternale stollingsonderzoek centraal worden verricht, in het hematologische laboratorium van het AZG. Daarnaast zullen ook stollingsbepalingen worden verricht in een controlegroep van gezonde zwangeren. De lokale coördinator van het participerende ziekenhuis zal op de hoogte worden gehouden van de uitslagen van het maternale en paternale stollingsonderzoek.

De uitvoering van stollingsbepalingen verschilt tussen laboratoria in Nederland

Classificatie

Internationaal bestaat er geen consensus over classificatie van oorzaken van een vruchtdood. Door middel van deze studie hopen we te komen tot een nauwkeurige classificatie van

Studieprotocol diagnostiek ZOBAS • Maternaal bloed: Hb, Ht, Trombo’s, Leuco’s, Na, K, Diff, Bili totaal, Urinezuur, Ureum, Kreat, asat, alat, ldh, ggt, af, Kleihauer-Betke, tsh, T4, HbA1c, Toxoplasmose, Rubella, Cytomegalie, Herpes, Lues, HbsAg, Varicella Zoster, Parvo B19, Brucellose, Listeria • Maternaal en paternaal stollingsonderzoek (ten tijde van inductie van de partus): inr/aptt, fibrinogeen, antitrombine III, proteïne C activiteit, proteïne C Ag, proteïne S Ag (totaal proteïne S antigen, vrije proteïne S antigen), factor II Ag, factor X Ag, plasminogeen, dna factor V, dna factor II, factor VIII: C, factor VIII: R Ag, apcratio, lupus, anticoagulant • Urinesediment • Introïtus/anus kweek • Orofarynxkweek kind • Navelstrengbloed kind (indien verkrijgbaar): Hb, Reticulocyten, Bloedgroep rhesus, Coombs, Bilirubine, ldh, cpk, fta abs IgM, Toxoplasmose, Rubella, Cytomegalie, Herpes, Parvo B19, Listeria, Lues • Karyotypering kind • Obductie kind: indien geen toestemming: mri of babygram • Placentakweek • Pathologie placenta • Maternaal bloed post-partum: nuchtere glucose, Hb electroforese (op indicatie), anf, ena, homocysteïne metabolisme test, plasma anticardiolipines IgG en IgM

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

ME I

2 0 0 3

229

diagnostiek Internationaal bestaat er geen consensus over classificatie van oorzaken van een vruchtdood. Door middel van de ZOBASstudie hopen we te komen tot een nauwkeurige classificatie, met bepaling van risicofactoren

de oorzaak, met bepaling van risico-factoren. Meer inzicht in de achtergronden van oorzaken zal een betere classificatie van IUVD vergemakkelijken en een auditproces naar risicofactoren mogelijk maken. Elke IUVD zal geanonimiseerd worden besproken door een panel bestaande uit de arts-onderzoeker, gynaecologen en een perinataal patholoog in het AZG. Verloskundigen maken geen deel uit van het panel. Door middel van een gestandaardiseerd proces van testen naar causaliteit zal classificatie van de oorzaak plaatshebben. Daarnaast zal worden geëvalueerd welke vorm van diagnostiek essentieel was voor het bereiken van deze conclusie. Ook zal worden gekeken naar eventuele risicofactoren. Voor deze studie zullen we gebruikmaken van verschillende classificatiesystemen, onder andere dat van het AZG,30 en het systeem dat is opgesteld naar aanleiding van het onderzoek van De Galan-Roosen.20 Om consistente classificatie te bereiken, zijn de volgende regels overeengekomen. Toekenning tot een bepaalde groep gebeurt op basis van de voornaamste initiële pathologische afwijking die direct tot de dood leidde. In het geval van congenitale malformaties, met inbegrip van chromosomale abnormaliteiten, moeten de malformaties het mechanisme dat tot de dood leidt in gang zetten. Elke casus zal eerst door de panelleden afzonderlijk worden geclassificeerd, waarna discussie tussen de panelleden zal plaatshebben. Een diagnosticum zal als waardevol geclassificeerd worden indien zonder dit resultaat geen definitieve oorzaak had vastgesteld kunnen worden en indien het pathofysiologische pad biologisch en logisch plausibel is. De lokale coördinator zal van de uitkomsten van deze classificatiebespreking op de hoogte worden gehouden. Power-analyse

De twee grootste retrospectieve studies op dit gebied bevatten 765 en 745 casus, verkregen uit respectievelijk één centrum en 230 T I J D S C H R I F T

V O O R


M E I

2 0 0 3

één provincie.3,31 Eén Zweedse prospectieve studie wordt beschreven waarbij evaluatie van diagnostische procedures plaatshad in 66 gevallen. Ofschoon bij de helft van de intra-uteriene vruchtdoden geen volledige diagnostisch onderzoek was verricht, concludeerden de onderzoekers dat diagnostiek voor zeldzame oorzaken moest worden geïmplementeerd.13 Analyse van de beschreven incidentie van verschillende doodsoorzaken wijst uit dat het laagste percentage van voorkomen van één bepaalde oorzaak 5 procent is.11,6,7,10,31,32 Als we met 95-procentszekerheid willen weten dat dit 1 procent zeker is (betrouwbaarheidsinterval van 4-6 procent), dan kunnen we een power-berekening uitvoeren; daarvoor zijn 1826 casus nodig. In Nederland overlijden er gemiddeld 1250 foetussen antepartum in utero na een zwangerschapsduur van 24 weken. Als vele klinieken in Nederland meedoen en we per jaar 625 intra-uteriene vruchtdoden met complete gegevens kunnen includeren moet dit aantal gedurende drie jaar haalbaar zijn. Bij een eerste inventarisatie hadden 70 klinieken (53 procent) hun medewerking toegezegd. Tot op heden participeren 43 klinieken; wij hopen dat dit aantal zal toenemen. Conclusie

Na het inzetten van diagnostiek blijft in 20 tot 50 procent van de intra-uteriene vruchtdoden de oorzaak onbekend. Er is zowel landelijk als ook internationaal behoefte aan een grootschalige studie om het huidige diagnostische beleid aangaande diagnostiek na een IUVD te evalueren en om meer informatie te achterhalen over de achtergronden van oorzaken van vruchtdoden. Vanuit het Academisch Ziekenhuis in Groningen zijn wij gestart met de ZOBASstudie. Van deze studie verwachten wij: • zo compleet mogelijke informatie van een groot cohort intra-uteriene vruchtdoden die de komende drie jaar in Nederland zullen optreden;

• het kunnen definiëren van relevante diagnostiek voor het achterhalen van de oorzaak van een IUVD; • het kunnen definiëren van irrelevante diagnostiek; • het initiëren van een debat over hoe vaak een test afwijkend moet zijn om in de standaard richtlijn te worden opgenomen; • als gevolg van gestandaardiseerde diagnostiek een groter aandeel vruchtdoden te kunnen classificeren met een bekende oorzaak; • meer inzicht in het belang en de incidentie van afwijkende stollingsparameters bij de ouders van een IUVD; • duidelijkheid over het initiëren van gerichte toekomstige studies naar bepaalde oorzaken van IUVD; • meer inzicht in de pathofysiologische achtergrond van IUVD; • het vaststellen van een wetenschappelijke basis voor een praktische, landelijke richtlijn bij IUVD. Tot slot hopen wij dat de ZOBAS-studie de basis kan leggen voor de implementatie van preventieve strategieën. 쎲 Referenties 1

Little RE, Weinberg CR. Risk factors for antepartum and intrapartum stillbirth. Am J Epidemiol 1993; 137: 137: 1177-88 2 Ogunyemi D, Jackson U, Buyske S, Risk A. Clinical and pathological correlates of stillbirth in a single institution. Acta Obstet Gynaecol 1998; 77: 722-28 3 Gardosi J, Mul T, Mongelli M, Fagan D. Analysis of birth weight and gestational weight in antepartum stillbirths. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 524-30 4 Cnattingius S, Lambe M. Trends in smoking and overweight during pregnancy: prevalence, risks of pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes. Sem. Perinatol 2002; 26(4): 286-95 5 Prismant. Praktijkanalyse LVR-2 2001: verloskundig jaarverslag en landelijke percentielverdeling 6 Holm JP, Duyndam DAC, Erwich JJHM. Intra-uteriene vruchtdood zonder duidelijke oorzaak: zinnig onderzoek, onderzoek zinnig? NTOG 1996; 109: 373-76 7 Incerpi MH, Miller DA, Samadi R, Settlage RH, Goodwin TM. Stillbirth evaluation: What tests are needed? Am J Obstet Gynaecol 1998; 178: 1121-25 8 Diagnosis and management of fetal death. acog Technical Bulletin. Int J Obstet Gynaecol 1993; 42: 291-99 9 Pitkin RM. Fetal death: Diagnosis and management. Am J Obstet Gynaecol 1987; 157: 583-89 10 Luijk IF. Intra-uteriene vruchtdood antepartum: onderzoek na(ar) onderzoek. Afstudeerscriptie Rijksuniversiteit Groningen (begeleiders C. Sondaal, JJHM Erwich, JP Holm)

11 Sondaal C, Erwich JJHM, Holm JP. Intra-uteriene vruchtdood vaak een onopgelost probleem. Tijdschrift voor verloskundigen 2000; feb: 96-101 12 Kochenour NK. Normal Pregnancy and Prenatal care. In: Scott JR et al. Danforths Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. 1994: 69-70 13 SIG Zorginformatie. Verloskunde in Nederland, grote lijnen 1989-1993. 1996: 49 14 Crowther ME. Communication following a stillbirth or neonatal death: room for improvement. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 952-956 15 Geerinck-Vercammen CR. Met een goed gevoel: het rouwproces bij doodgeboorte, redactie in meerlingzwangerschap en zwangerschapsafbreking na prenatale diagnostiek in relatie tot de rol van de professionele begeleiders, in het bijzonder de maatschappelijk werker. Thesis, 1998 16 Ahlenius I, Floberg J, Thomassen P. Sixty-six cases of intrauterine fetal death. A prospective study with extensive test protocol. Acta Obstet Gynaecol Scand 1995; 74: 109-17 17 Petersson K, Bremme K, Bottinga R et al. Diagnostic evaluation of intrauterine death fetal deaths in Stockholm 1998-1999. Acta Obstet Gynaecol Scand 2002; 81(4): 284-92 18 Buck G.M., Johnson C.D. Methodologic considerations for population based research on fetal deaths. Sem. Perinatol 2002; 26: 31-35 19 Michalski ST, Porter J, Pauli RM. Costs and consequences of comprehensive stillbirth assessment. Am J Obstet Gynaecol 2002; 186(5): 1027-34 20 Galan-Roosen de T. Perinatal Mortality: registration, classification of causes of death and risk factors (Thesis). 2002 21 Vries de JIP, Dekker GA, Huijgens PC, Jakobs C, Blomberg BMD, Geijn van HP. Hyperhomocystinaemie and protein S deficiency in complicated pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 1248-54 22 Brenner B, Blumenfeld Z, Thrombophilia and fetal loss. Blood Rev 1997; 11: 72-9 23 Cowchock S. Treatment of antiphospholipid syndrome in pregnancy. Lupus 1998; 7 suppl 2:S95-97 24 Meinardi JR, Middeldorp S, Kam de PJ, Koopman MMW, Pampus van ECM, Hamulyak K, Prins MH, Buller HR, Meer van der J. Increased risk of fetal loss in carriers of the factor V Leiden. Ann Int Med 1999; 130: 736-39 25 Alonso A, Soto I, Urgelles M et al. Acquired and inherited thrombophilia in women with unexplained fetal losses. Am J Obstet Gynaecol 2002; 187(5): 1337-42 26 Many A, Elad R, Yaron Y et al. Third-trimester unexplained intrauterine fetal death is associated with inherited thrombophilia. Obstet Gynaecol 2002; 99(5): 684-7 27 Infante-Rward C, David M, Ganthier R, Rward GE. Lupus anticoagulans, anticardiolipin antibodies and fetal loss. N Eng J Med 1991; 325: 1063-66 28 Haddow JE, Rote NS, Doatal Johnson D, Palomaki GE, Pulkkinen AJ, Knight GJ. Lack of association between late fetal death and antiphospholipid antibody measurement in the second trimester. Am J Obstet Gynaecol 1991; 165: 1308-12 29 Riley RS, Friedline J, Rogers JS. Antiphospholipid antibodies: standardization and testing. Clin Lab Med 1997; 17: 395-430 30 Erwich JJHM, Timmer A, Korteweg FJ, Ravisé J, Heringa MP. Classificatie van perinatale sterfte. Negende landelijke cursus kinderpathologie: Plotse dood 2002: 3-15 31 Morrison I, Olsen J. Weight-specific stillbirth and associated causes of death: An analysis of 765 stillbirths. Am J Obstet Gynaecol 1985; 152: 975-80 32 Allesandri LM, Stanley FJ, Garner JB, Newham J, Walters BNJ. A case-control study of unexplained antepartum stillbirths. Br J Obstet Gynaecol 1992; 74: 109-17 T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

231

onderzoek

Wiegendood in het ouderlijk bed Nu de incidentie van wiegendood daalt, lijkt er een verschuiving op te treden in de risicofactoren. Wiegendood komt, zo blijkt uit onderzoek, tegenwoordig vaker voor buiten de wieg. Nieuwe inzichten over samen slapen nopen tot een aangescherpte voorlichting aan ouders. Ben Semmekrot

Inleiding

Als men alle voorzorgsmaatregelen goed in acht neemt, zou de huidige wiegendoodsterfte wellicht nog kunnen halveren

De auteur is kinderartsneonatoloog in het CanisiusWilhelmina Ziekenhuis. Adres: Postbus 9015, 6500 GS Nijmegen


Sinds oktober 1987 - de start van de voorlichtingscampagne met als boodschap: leg kinderen niet op de buik te slapen - is de incidentie van wiegendood (0-< 1jr) afgenomen van 104 per 100.000 levendgeborenen in 1986 tot twaalf per 100.000 levendgeborenen in 2000, een daling van 88 procent.1,2 Dit betekent dat er de laatste jaren nog ongeveer twintig tot dertig baby’s per jaar aan wiegendood overlijden. Deze enorme daling is vooral te danken aan de goede voorlichting van met name kraamzorginstellingen en consultatiebureaus met betrekking tot het terugdringen van de risicofactoren. Nu de incidentie van wiegendood daalt, lijkt er een verschuiving op te treden in de aard van de risicofactoren. Dit blijkt uit onderzoek dat de Landelijke Werkgroep Wiegendood (LWW), een Werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), verrichtte bij 136 gevallen van wiegendood in de periode 1996 tot 2001. De resultaten werden in november 2002 gepubliceerd.3 De sterfte aan wiegendood in Nederland is momenteel de laagste van die in de westerse landen. Dit moet een stimulans zijn voor iedereen die professioneel met zuigelingen

V O O R


M E I

2 0 0 3

werkt om blijvend aandacht te schenken aan het vermijden van risicofactoren. Omdat samen slapen in het ouderlijk bed als een duidelijke nieuwe risicofactor naar voren komt, moet dit gebruik met klem aan ouders van jonge kinderen worden ontraden. In deze rubriek passeren nieuwe risicofactoren de revue, met speciale nadruk op het samen slapen met de ouders. Het blijft belangrijk om op preventie te hameren. Als men alle voorzorgsmaatregelen goed in acht neemt, zou de huidige wiegendoodsterfte wellicht nog kunnen halveren. Klassieke risicofactoren

De belangrijkste klassieke risicofactoren voor wiegendood zijn de buikligging, blootstelling aan sigarettenrook, overmatige warmteontwikkeling, het gebruik van een dekbed en prikkeldempende medicijnen door het kind. Door het gebruik van een dekbed heeft de zuigeling zelfs een viervoudig verhoogde kans om aan wiegendood te overlijden. Buikligging is nog altijd een belangrijke risicofactor. En uiteraard roken: als één ouder rookt is de kans op wiegendood anderhalf keer hoger, als beiden roken is de kans drie keer hoger dan bij baby’s van niet-rokers. Nieuwe risicofactoren

Nu door goede voorlichting over de klassieke risicofactoren het aantal gevallen van wiegendood afneemt, lijkt er een verschuiving te ontstaan naar nieuwe risicofactoren. Het ouderlijk bed Het blijkt dat wiegendood zich nauwelijks nog in de wieg voordoet, maar in toenemende mate op andere plaatsen. Enkele kinderen overleden op schoot of bij één van de ouders op de bank. Het meest opvallend echter is de toename van kinderen die sterven in het ouderlijk bed. Samen slapen, vooral met een jonge baby, is in Nederland sinds de jaren negentig in toenemende mate in zwang geraakt en wordt soms door kraamverzorgenden en

Foto Frank Muller

verloskundigen actief gestimuleerd. Het blijkt nu dat dit geen goed gebruik is: de afgelopen jaren is tegelijk met de toename van het samen slapen ook een toename van wiegendood in het ouderlijk bed opgetreden. Verderop in dit artikel zal blijken dat het opvallend is dat uitsluitend zeer jonge kinderen (jonger dan vijf maanden) bij de ouders in bed overleden.3

Kinderopvang Kinderopvang komt in het onderzoek naar voren als een risicofactor voor overlijden aan wiegendood.3,4 In de periode van 19962001 overleden zestien van de 136 wiegendoodkinderen tijdens kinderopvang tussen 08.00 en 17.00 uur: negenmaal in een kinderdagverblijf en zevenmaal op een gastouderadres.2 Alle kinderen waren bij het overlijden tussen de zestien en 44 weken oud. T I JDSCHRI F T

VOOR

Opvallend is dat uitsluitend baby’s jonger dan vijf maanden bij de ouders in bed overleden

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

233

onderzoek Omdat samen slapen in het ouderlijk bed als een duidelijke nieuwe risicofactor naar voren komt, moet dit gebruik met klem aan ouders van jonge kinderen worden ontraden


Bij kinderen van twee tot zes maanden die naar de kinderopvang gaan, komt wiegendood vijfmaal zo vaak voor. Het is niet eenvoudig om hiervoor een verklaring te geven. De volgende verklaring is dan ook puur hypothetisch: het zou kunnen dat doorbreken van de normale routine het kind stress bezorgt en dat bij de reactief diepere slaap die hiervan het gevolg is, het risico van overlijden aan wiegendood is toegenomen. Het is noodzakelijk dat deze hypothese nader wordt onderzocht. Levensbedreigend incident Zuigelingen die een ‘ogenschijnlijk levensbedreigend incident’ (Apparent Life Threatening Event, ALTE) hebben doorgemaakt, hebben een twintigmaal zo grote kans aan wiegendood te overlijden als zuigelingen die geen ALTE doormaakten. Het kenmerk van ALTE is dat een tevoren geheel gezonde baby plotseling bleek, slap, of blauw en kennelijk niet meer ademend wordt aangetroffen, waarbij de ouders of verzorgers overgaan tot stimulatie of reanimatie, waarna het kind herstelt, en waarbij de overtuiging bestaat dat het kind zonder deze maatregelen zou zijn overleden. In de LWW-reeks hadden acht van de 136 kinderen een ALTE doorgemaakt. Bij zeven van hen was echter tevens ten minste één klassieke risicofactor aanwezig, zoals buikligging, dekbed of oververhitting. Er zijn verschillende aandoeningen die zijn geassocieerd met ALTE, zoals gastro-oesofageale reflux (het terugstromen van maaginhoud naar de slokdarm) en virale en bacteriële infecties van het maagdarmkanaal en de luchtwegen. Ook is het gebruik van sederende geneesmiddelen, zoals promethazine en deptropine, en cisapride in verband gebracht met ALTE. Cisapride kan een verlenging geven van de herstelfase van de hartcyclus en daardoor gevaar opleveren. Het middel dient uitsluitend nog onder strikte medische controle te worden toegepast.

V O O R


M E I

2 0 0 3

Samen slapen: nieuwe risicofactor

Buitenlandse studies Van in het buitenland verrichte studies5,8 is al wat langer bekend dat het risico van overlijden bij de ouders in bed verhoogd is wanneer één of meer van de volgende factoren in het spel zijn: • gebruik van alcohol, drugs en/of slaapmiddelen door de ouders; • roken door de ouders; • extreme vermoeidheid van de ouders; • adipositas bij één of beide ouders. Nederlandse studies In een eerdere studie van Engelberts9 over wiegendood in Nederland over de jaren 1985-’87 was er slechts één geval van overlijden bij de ouders in bed. In een latere Nederlandse studie bij 199 kinderen in de jaren 1984-’91 overleed geen enkel kind hieraan.10 Dit wordt verklaard doordat jonge zuigelingen destijds vrijwel niet bij hun ouders in bed sliepen.11,12 Pas daarna is het in zwang geraakt dat zuigelingen bij hun ouders in bed sliepen. Professionele hulpverleners gingen het in toenemende mate adviseren. Hun argumenten: het bieden van troost, bijvoorbeeld als de baby huilt, en bevordering van borstvoeding en de ouder-kindbinding. Parallel met de opgekomen gewoonte om jonge zuigelingen bij zich in bed te laten slapen, nam het aantal kinderen dat bij de ouders in bed plotseling en onverwachts overleed sterk toe: in het onderzoek van L’Hoir bij in 1995-’96 aan wiegendood overleden kinderen stierven 6 van 74 wiegendoodkinderen (8 procent) bij één of beide ouders in bed13, in de LWW-studie van 1996-2001 waren dit er 17 van de 136 (12,5 procent).3 Al deze gevallen deden zich voor tijdens de eerste vijf levensmaanden (zie tabel). Tezamen vormden zij 24 procent van de wiegendoodsterfte in die leeftijdsfase. Vier van deze kinderen overleden tijdens de eerste drie levensdagen.3 Natuurlijk moeten we voorzichtig zijn als

Wiegendoodkinderen 1984-2001* Onderzoeksjaren

leeftijd

n

bij 1 of 2 ouders in bed totaal wegens huilen

1985-1987 [9] 1984-1991 [10] 1995-1996 [13] 1996-2001 [3] 1996-2001 [3] 1996-2001 [3]

< 6 mnd 1 wk - < 2 jr 1 wk - < 2 jr < 2 jr < 5 mnd 5 mnd- < 2 jr

108 199 074 136 072 064

1 (1 procent) 0 6 (8 procent) 17 (12,5 procent) 17 (24 procent) 0

? 0 ? 4 4 0

*overleden in Nederland bij de ouder(s) in bed

we incidentéél samen slapen bij huilen beschouwen als de oorzaak van wiegendood. Van de aan wiegendood overleden kinderen is bekend dat zij zich in de 24 uur vóór het overlijden anders gedroegen, vooral door het vertonen van huilgedrag, reden dat zij bij de ouders in bed werden genomen. De vraag of ook het gewóónlijk samen slapen risico op wiegendood oplevert, werd dan ook verder uitgezocht. Dit gewoonlijk samen slapen betrof in de LWW-reeks dertien van de 101 wiegendoodkinderen van één tot negen maanden (13 procent), terwijl in de TNO-controlegroep 8 procent van de kinderen regelmatig bij één of beide ouders in bed had geslapen. Met multipele logische regressie, waarbij voor de belangrijkste confounders werd gecorrigeerd, werd aangetoond dat voor kinderen tot één maand oud de kans op wiegendood door samen slapen zeer sterk was verhoogd (gecorrigeerd relatief risico 7,0; 95%-BI 320). Voor kinderen van twee maanden bedroeg het relatieve risico nog 4,2 (gecorrigeerd RR 4,2; 95%-BI 1,2-16). Voor oudere kinderen werd in dit onderzoek geen significant afwijkend risico meer aangetoond (gecorrigeerd RR 0,2; 95%-BI 0,03-1,4). Het is derhalve onwaarschijnlijk dat voor kinderen vanaf vijf maanden nog een verhoogd risico aanwezig is. Let wel: de samenhang tussen het samen slapen van ouders met zeer jonge kinderen

is op basis hiervan als onafhankelijke risicofactor niet bewezen. Ook een oorzakelijk verband is niet aangetoond. Ditzelfde geldt echter voor alle bekende risicofactoren, immers, de exacte oorzaak van wiegendood is niet bekend. LWW-onderzoek

Een aantal in buitenlandse studies gevonden risicofactoren bij samen slapen in het ouderlijke bed werden ook in het Nederlandse LWW-onderzoek gevonden. Alcohol, slaperigheid, vermoeidheid In vier gevallen was ten minste één van de ouders die nacht duidelijk onder invloed van alcohol en in één geval had de moeder die nacht twee slaaptabletten genomen.

Samen slapen, vooral met een jonge baby, is in Nederland sinds de jaren negentig in toenemende mate in zwang geraakt en wordt soms door kraamverzorgenden en verloskundigen actief gestimuleerd

Roken In negen van de zeventien gevallen (53 procent) was de moeder na de bevalling een rookster, in eveneens 9 gevallen (53 procent) rookte de vader en in elf gevallen rookte ten minste één van beiden. In de landelijke peiling onder ouders van zuigelingen eind 1999 rookte 20 procent van de moeders, 32 procent van de vaders en 39 procent ten minste één van beiden.11 Adipositas Het lichaamsgewicht van de ouders werd in het LWW-onderzoek niet vastgelegd. T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

235

onderzoek

Daarnaast waren de volgende factoren opvallend: Rangnummer Opvallend was tevens de invloed van het rangnummer van het kind in het gezin: 10 van de 17 kinderen (59 procent) die in het ouderlijke bed overleden waren eerste kinderen tegenover 47 procent in de bevolking en 34 procent van de overige wiegendoodkinderen in het LWW-onderzoek. Vermoedelijk houdt dit grote aantal eerstgeborenen verband met het feit dat nieuwe gewoonten vooral door onervaren ouders worden toegepast.

Het kind kan in zijligging met het hoofd tegen het lichaam van de ouder komen waardoor het niet meer vrijelijk kan ademen


Tips voor ouders

• Vermijd de klassieke risicofactoren: buikligging, roken, dekbed, oververhitting en sederende medicatie; • geef het kind borstvoeding zonder bijvoeding; • laat het kind niet bij de ouders in bed slapen. Bij de borstvoeding of voor het ouder-kindcontact kan het tijdelijk in bed worden genomen, maar zodra de ouder gaat slapen: in de eigen wieg naast het ouderlijk bed leggen; • leg de baby op de rug in een trappelzak, bedek het kind met een laken en een dekentje en maak het bed ‘foot to feet’ op; • de baby mag de eerste veertien dagen op de zij worden gelegd, maar dient daarna uitsluitend op de rug te slapen worden gelegd; • om scheve afplatting van het hoofd zo veel mogelijk te voorkomen, kan het kind overdag, wanneer het wakker is, onder toezicht op de buik worden gelegd.

V O O R


M E I

2 0 0 3

Samen slapen: gewoonte of wegens huilen? Van de zeventien kinderen sliepen er twaalf bij hun ouders in bed uit gewoonte, in vier gevallen was het kind wegens onrust en huilen die nacht bij de ouders in bed genomen. Drie van de veertien kinderen die ten minste één maand oud waren, huilden in de eerste levensweken overmatig veel: ten minste drie uur per dag, ten minste drie dagen per week, ten minste drie weken lang (zie tevens de passage over incidenteel en gewoonlijk samen slapen). Borstvoeding Van de zeventien moeders waren er zestien (94 procent) begonnen met het geven van borstvoeding. Dit is boven het landelijk gemiddelde van 76 procent in 1999. Dertien moeders gaven nog borstvoeding toen hun kind overleed. Dit komt overeen met het verband in de algemene bevolking tussen het geven van borstvoeding en het bij zich in bed laten slapen van de baby: van de kinderen die de laatste nacht bij hun ouders in één bed hadden geslapen, kreeg 50 procent borstvoeding, van de andere zuigelingen 28 procent.12 Overige factoren In het LWW-onderzoek waren negen van de zeventien in het ouderlijke bed overleden kinderen in zijligging te slapen gelegd, één baby was van zij- naar buikligging gedraaid en werd met het gelaat recht omlaag aangetroffen. Dit draaien van zij naar buik is bij een zo jonge leeftijd, jonger dan tweeënhalve maand, vermoedelijk een passief fenomeen, gevolg van onbewuste bewegingen van de vader of moeder. In totaal veertien van de zeventien ouderparen sliepen onder een dekbed; dikwijls was er een hoofdkussen in de buurt, één van de zeventien overleden kinderen werd zeer bezweet aangetroffen, wellicht door warmtestuwing (bij dit kind werd geen lichaamstemperatuur gemeten).

Mogelijke pathofysiologische mechanismen Extreme vermoeidheid bij de ouders is tijdens de eerste levensmaanden van het kind eerder regel dan uitzondering. Verklaring risico

Dat samen slapen voor het kind gevaar oplevert, verbaast niet. Eerder onderzoek heeft laten zien dat voorwerpen in het kinderbed, zoals knuffels, een hoofdkussen of stootrand, maar ook een dekbed, een schaapsvacht, een matrasspleet, of een waterbed onveilig zijn. Het kind kan in zijligging met het hoofd tegen het lichaam van de ouder komen waardoor het niet meer vrijelijk kan ademen, er kan rebreathing optreden, enzovoorts. Bovendien kan het kind aldus door de ouder(s) geproduceerde nicotine en co-nicotine inademen. Als de ouders extreem vermoeid zijn of alcohol of drugs hebben gebruikt, zullen ze minder ‘arousal’ vertonen en minder gaan verliggen, waardoor de effecten van tegen elkaar aanliggen sterker zijn. Ten slotte kan de temperatuur in bed door de aanwezigheid van meerdere lichamen tot voor het kind onveilige waarden oplopen. Alleen al op basis van het vanouds voor de babywieg geldende advies - geen voorwerpen - is het advies tot samen slapen in het ouderlijke bed achterhaald: de aanwezigheid van één of twee lichamen in het ouderlijke bed staat in dit verband immers gelijk aan aanwezigheid van een ‘voorwerp’. Beschermende factoren

In het LWW-onderzoek kwamen ook factoren naar voren die beschermen tegen het optreden van wiegendood.3 Trappelzak Een beschermende factor is bijvoorbeeld het gebruik van een ongevoerde trappelzak. Het is aan te raden het kind onder een enkele deken, eventueel in een passende hoes, op de rug, in de eigen wieg te laten slapen.

Borstvoeding Ook borstvoeding is een beschermende factor. In het totale LWW-onderzoek bleek het geven van uitsluitend borstvoeding gedurende minstens drie maanden tot een significante vermindering te leiden van de kans om aan wiegendood te overlijden: de kans neemt met ongeveer 50 procent af. Let wel: hoewel dus het percentage ouders dat borstvoeding gaf in de groep van kinderen die bij de ouders in bed overleden hoger was dan bij de overige aan wiegendood overleden kinderen, deed zich voor de totale groep kinderen, in vergelijking met kinderen uit de algemene populatie, een beschermende werking voor in het geven van borstvoeding (multipele logistische regressie-analyse na correctie voor confounding factoren: RR 0,5; 95 %-BI 0,2-1,0). Fopspeen Ofschoon fopspeengebruik in sommige onderzoeken naar voren komt als beschermende factor, was dit in ons onderzoek niet het geval. Uit de vergelijking van kinderen van één tot negen maanden in de wiegendoodgroep en de TNO-controlegroep bleek, na correctie voor confounders - primaire buikligging, dekbed, trappelzak, hoesdeken, rokende ouder(s) - dat het verband tussen het te slapen leggen met een fopspeen en het risico op wiegendood niet significant was (RR 0,9; 95%-BI 05,1,4). Voorlichting

Voorlichting over de klassieke risicofactoren blijft nodig: rugligging, vermijden van blootstelling aan rook, vermijden van dekbed gebruik en zorgen dat de baby het niet

Parallel met de opgekomen gewoonte om jonge zuigelingen bij zich in bed te laten slapen, nam het aantal kinderen dat bij de ouders in bed plotseling en onverwachts overleed sterk toe T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

237

onderzoek

Het geven van uitsluitend borstvoeding gedurende minstens drie maanden bleek tot een significante vermindering van wiegendood te leiden

te warm krijgt.14 Daarnaast moet ouders worden afgeraden om zeker de eerste drie maanden samen met de baby te slapen. Het volwassen bed is voor de baby niet veilig. Voor het contact (arousal, borstvoeding) is het wel goed de wieg naast het ouderlijke bed te zetten. Het kind kan dan in bed worden genomen voor borstvoeding, maar zodra de moeder gaat slapen, verhuist het naar de eigen wieg. Op zijn Engels gezegd: wel ‘room sharing’, maar geen ‘bed sharing’. 쎲

6 7 8 9 10

Literatuur 1

2

3 4 5

Jonge GA de, Burgmeijer RJF, Engelberts AC, Hoogenboezem J, Kostense PJ, Sprij AJ. Sleeping positions for infants and cot death in the Netherlands 1985-1991. Arch Dis Child 1993;69:660-3 Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Mortality by cause of death, by age and by sex (series A1). Yearly Edition, up to 2000, Edition 2002. Voorburg: CBS

Jonge GA de, L’Hoir MP, Ruys JH, Semmekrot BA. Wiegendood. Ervaringen en inzichten. 2002. Drukkerij Pasmans, Den Haag (ISBN: 90 9016 316 6) Moon RY, Biliter WM, Croskell SE. Examination of state regulations regarding infants and sleep in licensed child care settings. Pediatrics 2001;107:1029-36 Blair PS, Flemming PJ, Smith IJ, Platt MW, Young J, Nadin P, et al. Babies sleeping with parents: casecontrol study of factors influencing the risk of SIDS.

11 12

13

14

Br Med J 1999;319:1457-62 Kelly C. Should infants sleep with their parents? And a reply by Nakamura S, Wind M, Danello, MA. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:1171-3 Scragg R, Mitchell EA, Taylor BJ, Stewart AW, Ford RPK, Taylor BJ, Hassall IB, et al. Bed sharing, smoking, and alcohol in SIDS. Br Med J 1993;307:1312-8 Carroll-Pankhurst C, Mortimer EA. SIDS, bedsharing, parental weight, and age of death. Pediatrics 2001; 107:530-6 Engelberts AC. Cot death in the Netherlands. An epidemiological study. vu University Press, Proefschrift Universiteit Amsterdam, 1991 (ISBN 90-6256-991-9) De Jonge GA, Kostense PJ, Pieterson I. Achtergronden van wiegendood. Verslag van een onderzoek betreffende 222 wiegendoodkinderen. Uitg. Secretariaat Vereniging Ouders van Wiegendoodkinderen, Postbus 293, 6700 AG Wageningen, 1992 Jonge GA de, Hagen EE van, Wouwe JP van. Veilig slapen en wiegendood anno 1999. Tijdschr Jeugdgezondh 2000;32:112-5 Hagen EE van, Wouwe JP van, Buuren S van, Burgmeijer RJF, Hirasing RA, Jonge GA de. Peiling Veilig Slapen 1999. TNO-Preventie en Gezondheid, juni 2000 L’Hoir MP. Cot death. Risk factors and prevention in the Netherlands in 1995-96. Proefschrift Universiteit Utrecht, Drukkerij Elinkwijk, 1998 (ISBN 90-393-17755) Jonge GA de. Samen slapen en de veiligheid van de zuigeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1953-6

Het kind kan tijdelijk in bed worden genomen, maar zodra de moeder gaat slapen, verhuist het naar de eigen wieg naast het ouderlijk bed 238 T I J D S C H R I F T

V O O R


M E I

2 0 0 3

recensie

Nieuw handboek over wiegendood Nederland is internationaal koploper bij de daling van de sterfte door wiegendood: van 170 gevallen in 1987 naar 34 in 2001, met als gunstigste jaar 2000 met een aantal van 25. Het is een schoolvoorbeeld van succesvolle preventie dankzij voorlichting. De Stichting Wiegedood heeft hierin een belangrijke rol gespeeld. Steeds zijn wetenschappelijke bevindingen vertaald naar praktische adviezen, die via verloskundigen en consultatiebureaus bij de (aanstaande) ouders terechtkomen, met publieksfolders in diverse talen.1 Daar is dit nieuwe handboek bijgekomen. Ditmaal bestaat de doelgroep niet uit het grote publiek, maar uit professionals in de gezondheidszorg. Wiegendood, ervaringen en inzichten is een wetenschappelijke verhandeling over ervaringen en inzichten, onderbouwd met cijfers en internationale vergelijkingen. De bekende preventieve maatregelen worden uitvoerig behandeld.2 De onderzoekers hebben enkele nieuwe ontdekkingen van oorzaken van overlijden gedaan en deze onderworpen aan een nauwkeurige analyse. De nieuwe risicofactoren zijn: samen slapen van baby en ouders, een trend, en wiegendood tijdens de kinderopvang. Vooral de laatste ontdekking heeft de nodige vragen opgeroepen, omdat ook is gebleken dat hier van de bekende risicofactoren bij wiegendood geen sprake is geweest. Daardoor zoekt men naar andere oorzaken. Zo wordt gedacht aan overmatige stress bij de baby door een verstoring van het hechtingsproces. De onderzoekers zien als oplossing een wettelijke verlenging van het kraamverlof voor de moeders. Een ander onderwerp dat in dit handboek aandacht krijgt, is wiegendood in relatie tot etniciteit. De internationale gegevens laten grote verschillen zien tussen uiteenlopende bevolkingsgroepen. Uit die gegevens blijkt dat het niet gaat om de invloed van erfelijke

eigenschappen, maar om culturele en psychosociale factoren. De vraag is dan hoe functioneel het is om te spreken van etniciteit, zoals de onderzoekers doen. De prevalentie van risicofactoren voor wiegendood heeft duidelijk te maken met gewoontes van babyverzorging, psychosociale problemen door de migratiesituatie, rookgewoonten en de toegankelijkheid van de gangbare Nederlandse voorlichting. Opvallend is dat wiegendood meer voorkomt onder de Turkse en Marokkaanse Nederlanders dan bij Surinamers, Antillianen en autochtonen. Tussen de laatste drie groepen is er geen verschil. Ook bij Turkse en Marokkaanse (aanstaande) ouders zijn er voldoende spreekuurcontacten met zorgverleners en voorlichters: zowel prenataal tijdens de verloskundige zorg, als postnataal op het consultatiebureau. Dat kan dus het probleem niet zijn. Wellicht valt er in samenwerking met voorlichters in eigen taal en cultuur (VETC’ers) het nodige te verbeteren, ondersteund door het Turkse en Arabische voorlichtingsmateriaal van de Stichting Wiegedood.3 Gelukkig komt wiegendood in Nederland steeds minder voor. De Landelijke Werkgroep Wiegendood zet zijn werk voort. Recentelijk is een lichte stijging van gevallen geregistreerd, al kan het om een schommeling gaan die bij lage aantallen nooit valt uit te sluiten. Er komt meer fundamenteel onderzoek, ook naar de invloed van aangeboren eigenschappen op de ontwikkeling van de foetus. Wellicht relevant voor de prenatale zorg van de toekomst. 쎲 Aya Crébas Jonge, G.A. de, M.P. LʼHoir, J.H. Ruys en B.A. Semmekrot (red.): Wiegendood, ervaringen en inzichten, Pasmans Uitgeverij Den Haag, 2002, ISBN 90 901 6316 6; 160 paginaʼs. Bestelwijze: € 14,- overmaken op giro 5059947 t.n.v. Stichting Wiegedood, o.v.v. 19/02. Adres: Postbus 1008 2430 AA Noorden.

T I JDSCHRI F T

VOOR

Noten 1 Publieksfolder (verspreiding via professionele gezondheidszorg): Veilig Slapen (herziene druk, 2003). Er zijn tweetalige versies in Turks/Nederlands (herdruk 2001) en Arabisch/Nederlands (herdruk 2001). De Engelstalige versie heet Safe Sleeping (2002) 2 Stichting Wiegedood: Veilig slapen. Tijdschrift voor Verloskundigen, juli/augustus 2002, 432-434 3 Het nadeel van voorlichtingsmateriaal in het Arabisch is dat de meeste Marokkaanse nieuwkomers er niet mee worden bereikt. Zij behoren tot de Amazigh (Berbers) en spreken geen Arabisch. In een volgend nummer verschijnt een artikel over voorlichting over perinatale zorg en anticonceptie

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

239

dissertatie

Vette vis tijdens de zwangerschap en de ontwikkeling van kinderen Vette vis bevat veel lange-keten meervoudig onverzadigde vetzuren, die belangrijk zijn voor het functioneren van de hersenen en ogen. De invloed van de pre- en postnatale beschikbaarheid van deze vetzuren op de ontwikkeling van kinderen is het onderwerp waarop Esther Bakker promoveerde aan de Universiteit Maastricht. Esther Bakker

Inleiding

Lange-keten meervoudig onverzadigde vetzuren (long-chain polyunsaturated fatty acids, LCPUFA) komen in hoge concentraties voor in het centrale zenuwstelsel. Dit geldt met name voor de vetzuren docosahexaeenzuur (docosahexaenoic acid, DHA) en arachidonzuur (arachidonic acid, AA). Vooral tijdens de groeispurt van het centrale zenuwstelsel, in het laatste trimester van de zwangerschap en in het eerste levensjaar, vindt een snelle opeenstapeling van deze vetzuren plaats. Voor een optimale groei en ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel lijkt voldoende toevoer van LCPUFA naar het centrale zenuwstelsel van groot belang. De foetus wordt van deze vetzuren voorzien door de moeder, via transport door de placenta. De vetzuurinname van de moeder tijdens de zwangerschap blijkt hierbij van invloed te zijn op de neonatale vetzuurstatus.1 240 T I J D S C H R I F T

V O O R


M E I

2 0 0 3

Samenvatting

Achtergronden: Tijdens de groeispurt van het centrale zenuwstelsel, in het laatste trimester van de zwangerschap en in het eerste levensjaar, heeft een snelle opstapeling plaats van lange-keten meervoudig onverzadigde vetzuren (long-chain polyunsaturated fatty acids, LCPUFA). Voor een optimale groei en ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel lijkt voldoende toevoer van LCPUFA naar het centrale zenuwstelsel van groot belang. Doel: Het verband te onderzoeken tussen de pre- en postnatale beschikbaarheid van LCPUFA en het latere cognitieve, motorische en visuele functioneren. Methode: Ruim 300 kinderen, van wie de vetzuursamenstelling van het navelstrengplasma bekend was, ondergingen op zevenjarige leeftijd een aantal ontwikkelingstests. Van al deze kinderen was tevens bekend of zij als baby borst- of flesvoeding hadden gehad. Middels multipele regressieanalyse werden deze gegevens met elkaar in verband gebracht. Resultaten: Een aantal aspecten van de ontwikkeling vertoonde een verband met de hoeveelheid van het vetzuur docosahexaeenzuur (DHA) bij de geboorte. Zo bleek de kwaliteit van bewegen op zevenjarige leeftijd een positief verband te vertonen met de DHA-status in het navelstrengplasma. Ook was de gezichtsscherpte op achtjarige leeftijd gerelateerd aan de hoeveelheid DHA in het navelstrengbloed. Cognitief functioneren vertoonde geen verband met de hoeveelheid DHA, maar bleek wel te verschillen tussen kinderen die borstvoeding hadden gehad en kinderen die flesvoeding kregen. Conclusie/aanbeveling: De DHA-status in het navelstrengplasma vertoont een positief verband met het motorisch en visueel functioneren later. Omdat de vetzuren in de voeding van moeders tijdens de zwangerschap in verband staan met de vetzuren in het navelstrengplasma, lijkt het verstandig als zwangere vrouwen regelmatig DHA-rijke, vette vis op hun menu zetten.

Foto Hollandse Hoogte

Neonaten zijn voor hun vetzuurvoorziening afhankelijk van moedermelk of flesvoeding. In tegenstelling tot moedermelk bevat standaard flesvoeding geen DHA en AA. Dit verschil in vetzuursamenstelling tussen beide voedingen leidt tot verschillen in vetzuurstatus tussen borst- en flesgevoede kinderen.2 Het doel van deze studie was het verband te onderzoeken tussen de pre- en postnatale beschikbaarheid van LCPUFA en het latere cognitieve, motorische en visuele functioneren. Methoden

Om te kijken of er een verband bestaat tussen de beschikbaarheid van LCPUFA rondom de geboorte en de latere ontwikkeling van kinderen werden 691 aterm geboren kinderen uitgenodigd om op zevenjarige leeftijd een aantal tests te ondergaan, van wie er 306 uiteindelijk deelnamen aan het onderzoek. Van al deze kinderen waren de vetzuurprofielen in de fosfolipiden van het

veneus navelstrengplasma bekend, als resultaat van een eerdere studie naar de maternale en neonatale LCPUFA-status en de zwangerschapsuitkomst.1 Deze vetzuurprofielen zijn gebruikt als een indicator voor de prenatale beschikbaarheid van vetzuren. Ook was bekend welk type babyvoeding (borst- of flesvoeding) de kinderen hadden gehad, evenals de duur van de borstvoeding, wat een indicatie gaf voor de postnatale beschikbaarheid van LCPUFA. Met behulp van verschillende tests werden drie aspecten van de ontwikkeling gemeten, namelijk het cognitief, motorisch en visueel functioneren. Het cognitief functioneren werd gemeten met de Kaufman-Assessment

Voor een optimale groei en ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel lijkt voldoende toevoer van LCPUFA naar het centrale zenuwstelsel van groot belang T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

241

dissertatie De resultaten suggereren dat de prenatale beschikbaarhe id van LCPUFA wellicht belangrijker is voor de latere ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel dan de beschikbaarhe id van LCPUFA na de geboorte

Battery for Children, een internationaal bekende intelligentietest voor kinderen. Voor het meten van de motorische ontwikkeling werden twee tests gebruikt, namelijk de Movement-Assessment Battery for Children en de Maastrichtse MotoriekTest. De eerste test meet vooral het kwantitatief motorisch functioneren, dat wil zeggen dat gekeken wordt óf een kind een bepaalde beweging uit kan voeren. De tweede test meet het motorisch functioneren zowel kwantitatief als kwalitatief, hierbij wordt dus ook gekeken naar de manier waarop een kind een bepaalde beweging uitvoert (‘kwaliteit van bewegen’). Bij 59 kinderen werd op achtjarige leeftijd een uitgebreid onderzoek verricht naar het functioneren van het visuele systeem. Hiervoor werden oogheelkundige metingen verricht, waaronder visus, stereopsis en contrastgevoeligheid, alsmede Visually Evoked Potentials (VEP) en electroretinografie (ERG). Verder werden alle kinderen door de kinderneuroloog onderzocht om neurologische afwijkingen uit te sluiten. De vetzuurprofielen van de onderzochte kinderen waren voorafgaand aan de onderzoeken niet bekend bij de onderzoekster of de (ouders van de) kinderen. De ontwikkelingsgegevens werden met de vetzuurgegevens in verband gebracht door middel van multipele regressie-analyse. Bij deze analyse is rekening gehouden met een groot aantal mogelijk verstorende variabelen, zoals sociaal-economische status, intelligentie van de moeder, opvoedingsstijl van de ouders, plaats in de kinderrij, roken en

Figuur 1: Motorisch functioneren (Maastrichtse Motoriek-Test) 110 DHA

111

112

113

< P25

P25 < DHA < P50 P50 < DHA
> P75


V O O R


M E I

2 0 0 3

114

115

alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, geboortegewicht, geslacht, zwangerschapsduur en borstvoedingsduur. Om niet te veel variabelen in het uiteindelijke regressiemodel over te houden, werd met terugwerkende kracht steeds de minst invloedrijke variabele uit het model verwijderd, mits dit geen essentiële verandering veroorzaakte in het verband tussen de vetzuurvariabele (DHA of AA) en de uitkomstmaat (‘backwards stepwise regression procedure’). Resultaten

306 van de uitgenodigde families namen deel aan het vervolgonderzoek van de kinderen op zevenjarige leeftijd. Het ging daarbij om 170 jongens en 136 meisjes. 231 families gaven geen toestemming voor deelname; 133 families gaven helemaal geen respons op onze brieven en telefoontjes en 21 kinderen vielen uit nadat de ouders al toestemming hadden gegeven. Er waren geen verschillen in klinische variabelen in de perinatale periode (zwangerschaps- en geboortegegevens) tussen de deelnemende en de niet-deelnemende kinderen. Gemiddeld werden de kinderen na een zwangerschapsduur van 39.8 weken (SD 1.6) geboren met een apgarscore van 9.6 na 5 minuten (SD 0.9), een geboortegewicht van 3304 gram (SD 511) en een hoofdomtrek van 34.3 cm (SD 1.7). De gemiddelde leeftijd van de moeders was 29.8 jaar (SD 4.1). Van alle deelnemende kinderen kregen 144 kinderen als baby borstvoeding; 161 baby’s werden gevoed met kunstmatige zuigelingenvoeding. Van de borstgevoede kinderen werden er 52 korter dan drie maanden gevoed; 48 tussen de 3 en 6 maanden en 43 kinderen 6 maanden of langer. De gemiddelde duur van de borstvoeding was 4.6 maanden (SD 4.6). Bij de statistische analyse van de resultaten bleek dat een van de lange-keten meervoudig onverzadigde vetzuren, zijnde het DHA, een verband vertoonde met sommige aspecten van de latere ontwikkeling van de kinderen. Dit was het geval voor het

motorisch en visueel functioneren, maar niet voor het cognitief functioneren. Het cognitief functioneren bleek wel te verschillen tussen kinderen die borstvoeding hadden gehad en kinderen die flesvoeding kregen. Motorisch functioneren Bij het meten van de motoriek bij kinderen werd onderscheid gemaakt tussen het kwantitatieve motorische functioneren kan een kind een bepaalde beweging uitvoeren? - en het kwalitatieve motorische functioneren: hoe voert een kind een bepaalde beweging uit?. Er werden geen verschillen in motorisch functioneren gevonden tussen kinderen die flesvoeding kregen en kinderen die moedermelk kregen. Wel werd een positief verband gevonden tussen de score op de Maastrichtse Motoriektest, de score voor kwalitatief motorisch functioneren en de DHA-waarden in het navelstrengplasma, waarbij ook rekening werd gehouden met geslacht, leeftijd en intelligentie (zie figuur 1). Het kwantitatieve motorisch functioneren, gemeten met twee

Figuur 2: Visueel functioneren (visus) 00 DHA

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

< P25

P25 < DHA < P50 P50 < DHA
> P75

tests, was niet gerelateerd aan de LCPUFAwaarden bij de geboorte. Visueel functioneren DHA is het belangrijkste vetzuur in de fosfolipiden van de retina en speelt waarschijnlijk een belangrijke rol in het functioneren van het visuele systeem. In onze studie vertoonde de DHA-status bij de geboorte een positief verband met verschillende visuele uitkomstmaten op achtjarige leeftijd, namelijk de visus (‘gezichtsscherpte’), de geleidingssnelheid van de oogzenuw (VEP) en de fotoreceptor rijping (ERG). Deze resultaten waren gecorrigeerd voor

Figuur 3 Cognitief functioneren (ongecorrigeerd)

100

105

106

107

108

109

110

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

Borstvoeding - alle kinderen Borstvoeding - kinderen met laag DHA Borstvoeding - kinderen met hoog DHA Flesvoeding - alle kinderen Flesvoeding - kinderen met laag DHA Flesvoeding - kinderen met hoog DHA

cognitief functioneren (gecorrigeerd) Borstvoeding - alle kinderen Borstvoeding - kinderen met laag DHA Borstvoeding - kinderen met hoog DHA Flesvoeding - alle kinderen Flesvoeding - kinderen met laag DHA Flesvoeding - kinderen met hoog DHA

T I JDSCHRI F T

M E I

2 0 0 3

243

dissertatie

zwangerschapsduur, leeftijd, geslacht en lactatieperiode. Figuur 2 geeft het verband weer tussen de visus en de DHA-status bij de geboorte. Het type babyvoeding (borstvoeding/flesvoeding) was niet significant gerelateerd aan de visuele uitkomsten. Cognitief functioneren Er werd geen significant verband gevonden tussen de DHA- of AA-status bij de geboorte en de cognitieve uitkomsten op zevenjarige leeftijd. Het is bekend dat kinderen die standaard flesvoeding krijgen lager scoren op intelligentietests dan kinderen die borstvoeding krijgen.3 Het verschil in vetzuursamenstelling tussen beide typen babyvoeding draagt mogelijk bij aan deze intelligentieverschillen. Ook in onze studie vonden we een significant verschil in cognitief functioneren tussen fles- en borstgevoede kinderen, in het voordeel van de borstgevoede kinderen. Echter, na correctie voor sociaal-economische status, intelligentie van de moeder, opvoedingsstijl en andere mogelijk verstorende variabelen, verdween dit verschil (zie figuur 3). In deze studie werd ook de invloed van de LCPUFA-status bij de geboorte op het verband tussen babyvoeding en intelligentie onderzocht. Op het eerste gezicht leek het verschil in cognitief functioneren tussen de flesvoeding- en de moedermelkgroep groter te zijn bij kinderen die bij de geboorte een lage DHAstatus hadden in vergelijking met kinderen met een hogere DHA-status (figuur 3). Dit was echter niet statistisch significant. Beschouwing

Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat er een klein, maar statistisch significant positief verband bestond tussen de hoeveelheid van het vetzuur docosahexaeenzuur

Het lijkt verstandig om tijdens de zwangerschap tweemaal per week vette vis (zalm, paling, tonijn, haring en makreel) op het menu te zetten 244 T I J D S C H R I F T

V O O R


M E I

2 0 0 3

(DHA) bij de geboorte en het motorisch en visueel functioneren later. Het type babyvoeding (borstvoeding/flesvoeding) was niet geassocieerd met de ontwikkeling bij kinderen, na correctie voor diverse potentieel verstorende variabelen. Deze resultaten suggereren dat de prenatale beschikbaarheid van LCPUFA wellicht belangrijker is voor de latere ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel dan de beschikbaarheid van LCPUFA na de geboorte. Dit is niet vreemd, daar de opstapeling van n-3 vetzuren in het centraal zenuwstelsel in de prenatale periode met een nog hogere snelheid verloopt dan in de postnatale periode.4,5 Diverse eerder gepubliceerde onderzoeken lieten een positief verband zien tussen postnatale LCPUFA-suppletie en cognitieve ontwikkeling bij kinderen tot 18 maanden.6,7 e.v.a. Er zijn echter ook studies die dit verband niet vonden.8-10, e.v.a. De relatie tussen de prenatale vetzuurbeschikbaarheid en de latere cognitieve of motorische ontwikkeling is nooit eerder onderzocht. Wel is er één studie geweest naar de maternale DHA-inname tijdens de zwangerschap en de visuele uitkomstmaat ‘diepte zien’.11 De resultaten van deze studie wezen in dezelfde richting als de onze: de onderzoekers vonden een positief verband tussen diepte zien op drieënhalfjarige leeftijd en de inname van DHA door de moeder tijdens de zwangerschap. Omdat de neonatale LCPUFA-waarden kunnen worden beïnvloed door de maternale LCPUFA-inname tijdens de zwangerschap,1 is de voeding van moeders tijdens de zwangerschap mogelijk van invloed op de latere ontwikkeling van de kinderen. Het vetzuur DHA komt met name voor in vette vis, bijvoorbeeld zalm, makreel, tonijn, haring en paling. Om die reden lijkt het verstandig voldoende vette vis in te nemen tijdens de zwangerschap. Hoeveel vette vis zwangere vrouwen zouden moeten eten, is vooralsnog onbekend. De Gezondheidsraad doet wel een aanbeveling over de vetzuurinname tijdens de

zwangerschap; deze is echter gebaseerd op het beschermende effect van deze vetzuren voor hart- en vaatziekten.12 Om te komen tot een specifieke aanbeveling voor de periode van zwangerschap en lactatie, is verder onderzoek nodig, bij voorkeur in de vorm van interventiestudies. Deze zouden zich niet alleen moeten richten op de ontwikkeling van de kinderen, maar ook op de klinische en functionele consequenties voor de moeder. Tevens moet kritisch worden gekeken naar de veiligheidsaspecten van een eventuele verhoging van de maternale LCPUFA-inname. Tot die tijd blijft de aanbeveling van de Gezondheidsraad het beste uitgangspunt. De raad adviseert een inname tijdens de zwangerschap van 0.2 gram visvetzuren, waaronder DHA.12 Dit komt overeen met een inname van 70 tot 80 gram vette vis per week. Om die reden is het aan te bevelen dat zwangere vrouwen zo’n twee keer per week vette vis op het menu zetten. Conclusie

Er bestaat een klein, maar statistisch significant verband tussen verschillende ontwikkelingsmaten op zeven- tot achtjarige leeftijd en de DHA-status bij de geboorte bij aterm geboren kinderen. Het lijkt er dus op dat het verhogen van de DHAinname tijdens de zwangerschap, bijvoorbeeld door het regelmatig eten van vette vis (zalm, makreel, tonijn) de latere ontwikkeling van het kind kan bevorderen. Om te komen tot aanbevelingen over de inname van deze vetzuren tijdens de zwangerschap, zullen de functionele consequenties van het verhogen van de maternale LCPUFA-inname in toekomstige studies verder moeten worden onderzocht. 쎲

Literatuur 1

Al MDM, Houwelingen ACv, Kester ADM, Hasaart RHM, Jong EAPd, Hornstra G. Maternal essential fatty acid pattern during normal pregnancy and their relationship to neonatal essential fatty acid status. Br J Nutr 1995;74:55-68. 2 Makrides M, Neumann MA, Byard RW, Simmer K, Gibson RA. Fatty acid composition of brain, retina, and erythrocytes in breast- and formula-fed infants. Am J Clin Nutr 1994;60:189-94. 3 Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breastfeeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525-35. 4 Clandinin MT, Chappell JE, Leong S, Heim T, Swyer PR, Chance GW. Intrauterine fatty acid accretion rates in human brain: implications for fatty acid requirements. Early Hum Dev 1980;4:121-9. 5 Clandinin MT, Chappell JE, Leong S, Heim T, Swyer PR, Chance GW. Extrauterine fatty acid accretion in infant brain: implications for fatty acid requirements. Early Hum Dev 1980;4:131-8. 6 Birch EE, Garfield S, Hoffman DR, Uauy R, Birch DG. A randomized controlled trial of early dietary supply of long-chain polyunsaturated fatty acids and mental development in term infants. Dev Med Child Neurol 2000;42:174-81 7 Willatts P, Forsyth JS, DiModugno MK, Varma S, Colvin M. Effect of long-chain polyunsaturated fatty acids in infant formula on problem solving at 10 months of age. Lancet 1998;352:688-91. 8 Makrides M, Neumann MA, Simmer K, Gibson RA. A critical appraisal of the role of dietary long-chain polyunsaturated fatty acids on neural indices of term infants: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000;105:32-8. 9 Lucas A, Stafford M, Morley R, Abbott R, Stephenson T, MacFadyen U, Elias-Jones A, Clements H. Efficacy and safety of long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of infant-formula milk: a randomized trial. Lancet 1999;354:1948-54. 10 Auestad N, Halter R, Hall RT, Blatter M, Bogle ML, Burks W, Erickson JR, Fitzgerald KM, Dobson V, Innis SM, Singer LT, Montalto MB, Jacobs JR, Qiu W, Bornstein MH. Growth and development in term infants fed long-chain polyunsaturated fatty acids: a double-masked, randomized, parallel, prospective, multivariate study. Pediatrics 2001;108:372-81. 11 Williams C, Birch EE, Emmett PM, Northstone K. Stereoacuity at age 3.5 y in children born full-term is associated with prenatal and postnatal dietary factors: a report from a population-based cohort study. Am J Clin Nutr 2001;73:316-22. 12 Gezondheidsraad. Voedingsnormen: energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001.

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

245

interview

Ali Lems mag gaan kantklossen

Bernadette de Wit

‘Ik heb pas laat begrepen dat er een tijd komt waarin je door ouderdom of ziekte verzorging nodig hebt en allerlei extra faciliteiten’


Ali Lems is oud-verloskundige, oud-hoofdbestuurslid van de NOV en oud-hoofdredactielid van het Tijdschrift voor Verloskundigen.1,2 In januari van dit jaar trad ze af als voorzitter van het Pensioenfonds voor Verloskundigen. Zij is opgevolgd door mw H.M. Cromheecke. “Ik roep al vijf jaar: mag ik gaan kantklossen? Nu is er eindelijk iemand die het kan overnemen.” Op dit ogenblik doet Ali Lems vrijwilligerswerk de vrouwendienst en enige administratie voor de Nederlands Hervormde Kerk in Rotterdam. Mevrouw Lems, kunt u uitleggen waarom het Pensioenfonds voor Verloskundigen zo conservatief belegt? “Sla het financiële katern van de kranten maar open: het gaat niet goed met de economie. De afgelopen jaren, toen het puik ging op de beurs, gingen er wel stemmen op van jonge verloskundigen die zeiden, laten we wat meer risico nemen. Met het bestuur en onze actuaris was ik daar fel op tegen. Mijn motto: na zeven vette jaren komen zeven magere jaren. Bovendien spelen we met geld van anderen.”

V O O R


M E I

2 0 0 3

Foto Ton van de Coevering

Met pensioen was ze al, na veertig jaar verloskunde. Afgelopen januari heeft Ali Lems ook haar laatste bestuursfunctie overgedragen, het voorzitterschap van het Pensioenfonds voor Verloskundigen. Op de laatste ledenvergadering van de KNOV werd zij geëerd vanwege haar belangrijke rol voor de beroepsgroep.

Hoe staat het met uw eigen oudedagsvoorziening? “Mijn generatie krijgt maar een betrekkelijk bescheiden bedrag omdat we zo laat zijn ingestapt. Toen ik begon, verdienden we ƒ 27,50 per bevalling, geen vetpot. Ik leefde zuinig, heb nog lang alles op de fiets of de bromfiets gedaan en kon maar een week vakantie nemen, in Nederland. Gelukkig heb ik iets geërfd en daarom kan ik nog aardig rondkomen. “Veel jongeren beseffen niet dat een pensioen niet alleen is bedoeld om je levensstandaard op peil te houden als je stopt met werken. Zelf heb ik ook pas laat begrepen dat er een tijd komt waarin je door ouderdom of ziekte verzorging nodig hebt en allerlei extra faciliteiten. Pensioen is zeer belangrijk, het is vooruitdenken en het gaat uit van de gedachte dat je voor je eigen toekomst zorgt.”

Oudedagsvoorziening voor vroedvrouwen

Begin 1968 werd de stichting Voorlopig beheer van gelden ten behoeve van de oudedagsvoorziening voor vroedvrouwen opgericht. Het eerdere (onderlinge) pensioenfonds voor de beroepsgroep, opgericht in 1899, was in 1992 ter ziele gegaan.3 In 1974 werd deelname verplicht gesteld. Tussen 1974 en 1996 maakte het ziekenfonds de premie over aan bureau Van Spaendonk. De helft werd door het ziekenfonds betaald, de andere helft werd ingehouden op het honorarium voor bevallingen. Met ingang van 1996 stopte de betrokkenheid van het ziekenfonds bij de pensioenen en werden de gelden belegd en geadministreerd door bureau Van Spaendonk, nu onderdeel van Interpolis. Sindsdien is de premie bij de prijs van de bevalling inbegrepen en maken de verloskundigen het bedrag over aan Van Spaendonk. Het aldus ontstane Pensioenfonds voor Verloskundigen heeft een kostenniveau van 8 procent. De verzekeringskosten bedragen 20 procent. Naar aanleiding van het voornemen van staatssecretaris Hoogervorst van Sociale Zaken (kabinet-Kok) om de beroepspensioenfondsen op te heffen, zijn deze nu verenigd in de Unie van Beroepspensioenfondsen. De premies van het verloskundigenpensioenfonds worden voor 75 procent belegd in vastrentende waarden en voor 25 procent in aandelen. Het toezicht berust bij de Pensioen- en Verzekeringskamer; deze heeft het fonds tot 1 januari 2004 uitstel verschaft om maatregelen te nemen om de tegenvallende economie op te vangen. Omwille van de solidariteit betaalt het fonds de premie ingeval van invaliditeit. Thans bedraagt de - jaarlijks geïndexeerde - premie € 4472,-, bij een normatieve praktijkgrootte.4

U begon in 1951. Hoeveel bevallingen had u per jaar? “Tussen de driehonderd en 350. In totaal heb ik negenduizend bevallingen begeleid. Wat ik destijds in m’n eentje deed, wordt nu gedaan door drie verloskundigen. Ik had eenmaal per veertien dagen een vrije dag, maar als je dan ’s nachts werd gebeld, ging je toch. Dat begon al op de opleiding in Rotterdam. Als we nachtdienst hadden, gingen we toch gewoon naar les. Destijds gold dat als een realistische voorbereiding op de latere praktijk. De meeste vroedvrouwen werkten te hard om te kunnen trouwen. En de burn-out was nog niet uitgevonden.”

‘Wat ik destijds in m’n eentje deed, wordt nu gedaan door drie verloskundigen’

Houdt een mens dat wel onbeperkt vol? “Er zat niks anders op. Maar ik kreeg wel een hartinfarct, in 1972. De cardioloog zei dat ik moest stoppen. Ik wierp tegen: maar hoe zou u het vinden als u niet meer naar internationale congressen kon gaan om uw onderzoeksresultaten te presenteren? Dat begreep hij ook wel weer. Dus ging ik door.” Tegen het advies van de arts in. “Ik moest om mijn pensioen denken, dus halve dagen ging ook niet. Ik ben doorgegaan tot het niet meer kon. Altijd in mijn eentje; alleen de laatste jaren, van 1987 tot 1991, heb ik er een collega bij gehad. Maar ik moet er wel bij zeggen dat de mensen vroeger minder lastig waren dan tegenwoordig.” Naast uw werk was u ook nog zeer actief voor de beroepsgroep. “Ik wilde ook wel eens iets anders met mijn hersens doen. Er waren veel vergaderingen, eerst voor de afdeling Zuid-Holland, later voor het hoofdbestuur. Mijn collega’s vonden dat je iets over moest hebben voor je beroepsorganisatie en namen voor niks voor me waar. Het ging deels over dezelfde zaken als nu: honoraria, normen voor praktijkgrootte, maar het overleg met de tweedelijn over medische indicaties en verwijzen T I JDSCHRI F T

VOOR

‘In de jaren zeventig heb ik nog actie gevoerd in Limburg, om de ziekenhuizen te dwingen open te gaan voor de normale poliklinische bevalling’

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

247

interview

Tien jaar pensioenfonds

1 In maart 1971 werd Ali Lems redacteur van het Tijdschrift voor Praktische Verloskunde, zuigelingenverzorging en praktische hygiëne, orgaan van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen. Een maand eerder was zij aangetreden als secretaris van het hoofdbestuur van de Bond. Lems was betrokken bij de in 1975 voltrokken fusie met de rk Vereniging voor Vroedvrouwen, tot de Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (NOV). Van 1982 tot 1988 was zij voorzitter van de NOV. Sinds 1973 heette het verenigingsorgaan kortweg Tijdschrift voor Praktische Verloskunde; na de fusie, in 1976, werd het herdoopt in Tijdschrift voor Verloskundigen. De hoofdredactie bestond in die jaren uit de gynaecoloog Pannekoek en de verloskundige Lems, waarbij Lems de eindredactie voerde (tot 1976), samen met een collega de abonnementenadministratie verzorgde (tot 1981) en de personeelsadvertenties wierf (tot 1999). 2 Adja Waelput, interview met Ali Lems, in TvV mei 1997. 3 Edwin van Teijlingen, Ondergang eerste pensioenfonds voor vroedvrouwen, in TvV december 2002. 4 In de nieuwsbrieven van het Pensioenfonds is meer interessante informatie te vinden.


Jaar

honorarium

premie

bedrag*

1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977

ƒ 129,ƒ 156,ƒ 174,ƒ 200,ƒ 225,ƒ 243,ƒ 289,ƒ 336,50 ƒ 375,ƒ 403,-

7,6 7,2 7 6,7 6,42 6,67 6,89 7,05

ƒ 09,80 ƒ 11,32 ƒ 12,12 ƒ 13,40 ƒ 14,47 ƒ 16,21 ƒ 19,91 ƒ 28,41

* bruto honorarium per partus, premie in procenten en bedrag per partus - niet bekend

speelde toen ook nog. Gelukkig is dat nu geregeld. Ook heb ik me ingezet voor de nascholingscursus voor verloskundigen; die kwam er officieel in 1977. “In de jaren zeventig heb ik nog actie gevoerd in Limburg, om de ziekenhuizen te dwingen open te gaan voor de normale poliklinische bevalling. Al dat werk deden we voor niks. Maar ik heb er heel veel van geleerd. In het bijzonder bewaar ik dierbare herinneringen aan het wereldcongres van de ICM, in 1987. Daar hebben we vier jaar aan gewerkt. Toen heb ik bijvoorbeeld geleerd hoe je met de KLM moet onderhandelen.” In uw praktijk in Rotterdam-Zuid heeft u heel wat maatschappelijke veranderingen aan u voorbij zien trekken. “Ik werkte in wat toen wel de achterbuurten werd genoemd. De mensen kenden mij goed; ik kwam elk jaar terug omdat de pil nog niet was uitgevonden. Vrouwen bevielen er drie hoog achter op een opklapbed, zonder klossen. Als er iets aan de hand was, moest ik naar de dichtstbijzijnde kroeg om op te bellen. Ik ben streng opgevoed, en toen ik bleef zitten op de HBS zeiden mijn

V O O R


M E I

2 0 0 3

ouders dat ik maar bonen moest gaan plukken op het land. Zo’n opvoeding dus. Het was voor mij dan ook niet gemakkelijk om de mannen te zien zitten op hun barkruk, met bloeddoorlopen ogen, schuine moppen vertellend. “Ook weet ik nog van die hoer op Katendrecht. Ze liep op alle dagen en kwam een dag voor Kerst aanzetten met een ‘gebraaien kip’, onder het uitspreken van de woorden: ‘Als je die aanneemt, kun je morgen niet weg’. Bedrijfsongeval, per ongeluk zwanger geworden van een klant. Ik was heel goed met de prostituees, ze waren snel van betalen. Na de oorlog had je op ‘de Kaap’ veel illegale Chinezen die in eethuisjes werkten. Ze gebruikten de ziekenfondskaart van een vriend met dezelfde naam. Als de vrouw van zo iemand moest bevallen, hielpen we haar om niet.” In de jaren vijftig en zestig kwamen de ‘gastarbeiders’. Hoe communiceerde u met hen? “We gaven aanwijzingen met handen en voeten. Bij de Italiaanse ijsverkopers moest je een likeurtje drinken als de baby was geboren, ook al was het zeven uur in de ochtend. Het kind kreeg de naam van de heilige van die dag. Daarna kwamen de Turken, daar kon je pas mee praten toen hun kinderen op school zaten en konden tolken. “De eerste Turkse bevalling weet ik nog heel goed, de kachel stond op negen, de vrouw zat op de grond op haar hurken en ik moest erachter zitten. Toen het kind eruit kwam, zag ik het gezicht in plaats van het achterhoofd; dat was wel even vreemd. De kraamzuster ontdekte dat de moeder plotseling was verdwenen. We hoorden de kraan lopen. Bleek ze te zijn opgestaan om zich te wassen. De placenta had ze zelf naar buiten geperst. We waren heel verbaasd, want in die tijd was het in Nederland nog de gewoonte dat kraamvrouwen bleven liggen. Het had in elk geval als voordeel dat het bed schoon bleef.” 쎲

maatregel Tuchtcollege

Tuchtcollege ontneemt verloskundige bevoegdheid Op 10 september 2002 besliste het Centraal Tuchtcollege dat een waarnemend verloskundige tegen wie een klacht was ingediend door de ouders van een overleden baby de bevoegdheid moest worden ontnomen om nog bevallingen te begeleiden. De vroedvrouw, tevens geregistreerd verpleegkundige, heeft ook zelf besloten het verloskundig beroep te verlaten. Verloop procedure Op 16 juni 2000 dienden appellanten - hierna te noemen klagers, dan wel de moeder of de vader - een klacht in bij het Regionaal Tuchtcollege tegen verweerster, hierna te noemen de verloskundige. Bij beslissing van 2 april 2001 heeft dit College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en aan de verloskundige de maatregel van waarschuwing opgelegd. Klagers zijn voor wat betreft de ongegronde klachtonderdelen op tijd in beroep gegaan en hebben per aanvullend beroepschrift de gronden van hun beroep nader toegelicht. De verloskundige heeft op 25 september 2001 een verweerschrift in hoger beroep ingediend waarin zij verzoekt de klacht af te wijzen. Klagers hebben een deskundigenrapport bijgevoegd, opgesteld door een gynaecoloog en een kinderarts-neonatoloog van een ziekenhuis in de regio. De raadsman van de verloskundige heeft hierop schriftelijk gereageerd. Vervolgens hebben klagers ook nog een verklaring van de behandelend kinderarts in het geding gebracht. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 21 mei 2002, waar zijn verschenen klagers en de verloskundige, bijgestaan door hun raadslieden. Voorts is ter zitting een getuige gehoord. De raadslieden

hebben gepleit aan de hand van een aan het Centraal Tuchtcollege overhandigde pleitnota.

De klacht De klacht behelst het verwijt dat de verloskundige is tekortgeschoten bij de geboorte van het op 5 februari 2000 geboren en op 9 april overleden dochtertje van de klagers. De verloskundige: • was tijdens waarneming onvoldoende bereikbaar; • had de moeder eerder in het ziekenhuis moeten laten opnemen; • reageerde te traag op de telefonische melding dat de persweeën waren begonnen; • heeft te laat een episiotomie gezet en is niet op tijd begonnen met de reanimatie; • is tekortgeschoten in de nazorg.

Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden. De moeder is geboren in 1963 en was begin 2000 in haar tweede zwangerschap. De verloskundige nam op zaterdag 5 februari 2000 waar voor de collega die de betreffende, tot dan toe ongestoord verlopen, zwangerschap had begeleid. De moeder was op dat ogenblik bijna 37 weken zwanger. De bevalling zou op verzoek van de ouders poliklinisch plaatshebben. Op 5 februari heeft de vader om 5.45 uur via de portier van het ziekenhuis (de in die omgeving gebruikelijke weg) telefonisch contact gezocht met de verloskundige en meegedeeld dat de moeder ontsluitingsweeën had met een frequentie van eenmaal per twee à drie minuten. De waarnemend verloskundige constateerde een ontsluiting van 2 centimeter en een zwakke weeënactiviteit. Zij raadde de ouders aan nog even af te wachten. De moeder vreesde dat zij het ziekenhuis niet zou halen. De verloskundige zag voor die vrees geen aanlei-

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

249

maatregel Tuchtcollege 250 T I J D S C H R I F T

ding, maar zegde toe de kraamvrouw tussen 9.00 en 9.30 uur te bezoeken. Bij verandering van haar toestand moest zij eerder bellen. Omstreeks 9.40 uur heeft de vader opnieuw gebeld; de verloskundige was op dat ogenblik bij een andere cliënte, die bloed verloor. Zij zegde toe zo snel mogelijk te komen. Om 10.00 uur zag de vader groen vruchtwater aflopen en riep terstond de waarneemster op. Toen deze na vijf minuten nog niet had gereageerd, herhaalde hij de oproep. De verloskundige arriveerde om 10.15 uur. Er was toen volledige ontsluiting en er kwam meconiumhoudend vruchtwater af. De kinderlijke cortonen waren goed en het hoofdje was ingedaald tot het niveau H3. Omdat er inmiddels geen tijd meer was om naar het ziekenhuis te gaan, vroeg de verloskundige de moeder om te gaan persen. Tijdens de uitdrijving was het hoofd van het kind ongeveer tien minuten zichtbaar. De verloskundige heeft een episiotomie gezet, waarna het dochtertje om 10.43 uur is geboren. Het kind was slap en bleek en de ademhaling kwam niet goed op gang. De verloskundige heeft de mond en de keelholte van het kind met een katheter uitgezogen en om 10.54 uur de ambulance laten oproepen. Intussen heeft de vader op verzoek van de verloskundige de zuurstoffles uit haar auto gehaald, waarna deze een ballon zuurstof heeft toegediend. De ambulance was om 11.05 uur ter plaatse. De ambulanceverpleegkundige trof het kind op de buik van de moeder aan, zonder ademfrequentie en met een hartfrequentie van 43-45 slagen per minuut. De ambulanceverpleegkundige heeft zorggedragen voor endotracheale intubatie en het kind langs die weg zuurstof gegeven. Ook heeft hij het gereanimeerd. Het kind werd overgebracht naar de neonatale Intensive Care Unit van een regionaal ziekenhuis. De moeder werd daar later die dag opgenomen. Haar dochtertje werd aanvankelijk beademd en later geëxtubeerd. Er waren ernstige cerebrale stoornissen met ernstige neurologische problemen. Op 9 april 2000 overleed de baby aan de complicaties van een ernstige hersenbeschadiging, tengevolge van een zeer ernstige perinatale asfyxie.

V O O R


M E I

2 0 0 3

Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege had voor het opleggen van de waarschuwingsmaatregel de volgende overwegingen: De in het adherentiegebied van het ziekenhuis gehanteerde oproepregeling voor verloskundigen heeft kennelijk als achtergrond dat het GSM-net in die regio niet overal voldoende dekking heeft en bereikbaarheid langs die weg onvoldoende is gewaarborgd. Deze regeling is in de verloskundigenpraktijk niet ongebruikelijk en heeft, voor zover bekend, niet tot problemen aanleiding gegeven. Ten overvloede overweegt het College nog dat verweerster als waarneemster niet verantwoordelijk was voor de deugdelijkheid van die oproepregeling. Partijen verschillen van mening over de inhoud van het telefoongesprek dat klager en verweerster omstreeks 9.40 uur hebben gevoerd. (…) Volgens verweerster is toen slechts gezegd dat de weeënactiviteit wat sterker was en dat het wat vlugger ging. Ter zitting heeft verweerster verklaard dat zij toen geen aanvullende vragen heeft gesteld omtrent de toestand van klaagster. (…) Naar het oordeel van het College had verweerster toen tenminste aanvullende vragen moeten stellen over de frequentie en de intensiteit van de weeën en over de algehele toestand van klaagster. [Om 9.40 uur] was het tijdstip waarop verweerster uiterlijk een bezoek zou afleggen verstreken en het was toen aangewezen dat verweerster gerichte vragen stelde over het verloop van de baring, teneinde te beoordelen of zij eventueel een beroep moest doen op een andere verloskundige, omdat zij zelf nog zorg verleende aan een andere patiënte. Naar het oordeel van het College is de reactie van verweerster op het telefoongesprek van 9.40 uur (…) te weinig voortvarend geweest, waardoor het heeft kunnen gebeuren dat verweerster te laat bij klaagster arriveerde. Het gebrek aan alertheid blijkt ook uit het feit dat verweerster haar zuurstoffles in de auto had laten liggen (…), waarmee tijd verloren is gegaan. Verweerster heeft ook in de tijdsspanne voor haar aankomst ten huize van klagers weinig empathie getoond. Zowel bij het eerste als

het tweede telefoongesprek op die dag hebben klagers signalen uitgezonden dat zij zeer bezorgd waren, een bezorgdheid die, zoals achteraf is gebleken, terecht was. Verweerster heeft daarvoor onvoldoende oog gehad en heeft na het telefoongesprek van 9.40 uur te veel tijd laten verstrijken (…). Het College merkt daarbij op dat niet vaststaat dat klager bij dat telefoongesprek heeft gesproken over persweeën, omdat dit door verweerster wordt betwist, maar dat wel voldoende aannemelijk is gemaakt dat hij bij dit telefoongesprek heeft blijkgegeven van zodanig gegronde en ernstige bezorgdheid dat verweerster ervoor had moeten zorgen dat sneller verloskundige hulp was geboden dan zij nu heeft gedaan. Het College heeft geen kritiek op verweersters begeleiding tijdens de bevalling. Het is niet aannemelijk geworden dat hetzij bij de moeder, hetzij bij het kind een indicatie bestond de episiotomie eerder uit te voeren dan verweerster heeft gedaan. Het valt te betreuren dat de uitdrijvingsfase voor het kind lang heeft geduurd, maar dat er toen reeds tekenen waren van asfysie of extreme bradytardie is niet komen vast te staan, omdat lezingen van partijen daaromtrent zeer uiteenlopen. Verweerster heeft terecht aangevoerd dat er onmiddellijk na de geboorte geen indicatie was om tot reanimatie over te gaan, omdat het kind (…) hartactie vertoonde en toepassing van hartmassage het risico met zich meebracht dat deze tegen het hartritme zou inwerken. Het valt haar ook niet aan te rekenen dat in het ziekenhuis nog meconium is uitgezogen uit de luchtpijp en de bronchiën van de baby, omdat een verloskundige [bij een thuisbevalling] nu eenmaal niet over de middelen beschikt om het meconium zo diep uit te zuigen. Wel plaatst het College nog een kritische kanttekening bij de omstandigheid dat verweerster, toen de ambulance de baby had meegenomen naar het ziekenhuis, klagers niet onmiddellijk in haar auto daarheen heeft gebracht, maar dat zij klaagster heeft laten vervoeren per ambulance, waarmee enige uren gemoeid zijn geweest. Ook hieruit blijkt een gebrek aan empathie. Het verwijt betreffende de nazorg is niet te-

recht omdat, zoals ter zitting is gebleken, de psychologe die klaagster na haar bevalling begeleidde, gedurende geruime tijd afwijzend heeft geadviseerd over rechtstreeks contact tussen klaagster en verweerster. Samenvattend noemt het Regionaal Tuchtcollege de klacht gegrond, ofschoon het niet alle onderdelen van de kritiek kan onderschrijven. De waarnemend verloskundige is tekortgeschoten in haar zorgverlening. Op grond hiervan oordeelt het College dat een waarschuwing, de lichtste tuchtrechtelijke maatregel, voldoende is.

Beoordeling hoger beroep Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft de zaak in volle omvang opnieuw beoordeeld. Omtrent de bereikbaarheid van de verloskundige tijdens haar waarneming komt het Centraal Tuchtcollege tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege: niet gegrond. Wat betreft de gang van zaken onmiddellijk voorafgaande aan de bevalling, alsmede de bevalling zelf en de zorg voor het kind tot de komst van de ambulance stelt het Centraal Tuchtcollege dat de verloskundige ernstig is tekortgeschoten in zorg, professioneel handelen en verslaglegging. De klachtonderdelen die hierop betrekking hebben, acht het College gegrond. De verloskundige heeft ervoor gekozen om haar andere werk eerst af te maken, terwijl zij zich bij doorvragen een beter beeld had kunnen vormen van de toestand. Gelet op de reistijd van vijftien tot twintig minuten had zij de ouders moeten adviseren direct naar het ziekenhuis te gaan. Vanaf het constateren van volledige ontsluiting en meconiumhoudend vruchtwater had de verloskundige voorbereid moeten zijn op een minder goede conditie van het kind en had zij na iedere perswee de hartfrequentie van het kind moeten controleren. Ook had zij reeds alles bij de hand moeten hebben om na de geboorte de ademwegen vrij te maken en de ademhaling te kunnen ondersteunen. Na reconstructie van de gegevens wordt in

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

251

maatregel Tuchtcollege

het ziekenhuis aan het kind een apgarscore van 2/2/1 toegekend. Op het SIG-formulier heeft de verloskundige na vijf minuten een apgarscore van 3 ingevuld. Zij heeft nagelaten om dit reeds na één minuut te doen en te vermelden op welke items het kind een score van 3 kreeg. Dit is in een situatie waarin moet worden begonnen met beademing essentieel voor de eigen evaluatie en voor de eventuele overdracht naar de tweedelijn. Aanvankelijk heeft de verloskundige getracht het kind op schoot te beademen met een ambu. Echter, het kind had stabiel op een stevige ondergrond moeten worden gelegd, met het hoofdje in deflexie en met goed zicht op de borstkas. Ook heeft de verloskundige nagelaten om te beoordelen of haar handelen wel het gewenste resultaat had, door met een stethoscoop naar de hartfrequentie te luisteren en opnieuw de apgarscore te bepalen. Toen na vijf minuten bleek dat het kind in zeer slechte conditie verkeerde (apgarscore 2), heeft de verloskundige nagelaten om onverwijld de ambulance te bellen; dit is pas na elf minuten gebeurd. Om het kind te prikkelen, heeft de verloskundige het met water besprenkeld, met als gevolg dat het kind afkoelde en de situatie nog verder verslechterde. Verder heeft de verloskundige de huisarts laten bellen zonder de reden te vermelden. Ook heeft zij het kind op een gegeven moment overgedragen aan de kraamverzorgster, met het verzoek om het te beademen, terwijl deze hiertoe niet is opgeleid. Tot slot heeft de verloskundige het kind in slechte conditie op de buik van de moeder gelegd in afwachting van de ambulance. Op grond hiervan komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat in de 22 minuten tussen de geboorte en de aankomst van de ambulance volstrekt onprofessioneel is gehandeld. De verloskundige had de zaak niet onder controle. Ook heeft het College kritiek op haar handelen in de periode nadat het kind naar het ziekenhuis is gebracht. De moeder meldt dat zij de verloskundige erop attent heeft moeten maken dat de placenta nog moest


V O O R


M E I

2 0 0 3

worden geboren. Daarentegen stelt de verloskundige dat dit een halfuur na de geboorte van het kind is gebeurd. Hoe dan ook, de verloskundige heeft dit tijdstip niet genoteerd. Om 14.17 uur heeft de verloskundige een ambulance gebeld om ook de moeder naar het ziekenhuis te laten brengen, waar deze om 18.06 uur arriveerde zonder dat men op de hoogte was van haar komst. Ter zitting verklaarde de verloskundige dat zij hierover niet had nagedacht. Zij had moeten zorgen dat de ouders zo spoedig mogelijk na de bevalling bij hun dochtertje konden zijn. Ook in de verdere nazorg heeft de verloskundige weinig blijk gegeven van empathie met de ouders. Zelfs in het licht van het gegeven dat de ouders het contact op advies van de psycholoog hebben afgehouden, had de verloskundige meer medeleven kunnen tonen.

Tussenbeslissing Gelet op de ernst van de tekortkomingen inzake de gegronde klachtonderdelen is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat niet kan worden volstaan met een waarschuwing. Onvoldoende is onderzocht in hoeverre de verloskundige nog als zodanig werkzaam is, dan wel in de toekomst opnieuw zal zijn. Daarmee is tevens onbekend in hoeverre oplegging van een maatregel die haar functioneren als verloskundige aan beperkingen onderwerpt, geboden is. Het Centraal Tuchtcollege wenst over deze punten nader te worden ingelicht en zal daartoe het onderzoek heropenen op een zitting waarvoor partijen zullen worden uitgenodigd. De ouders hoeven hierbij niet aanwezig te zijn. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: bepaalt dat de behandeling van de zaak zal worden voortgezet op de openbare terechtzitting van 29 oktober 2002, beveelt de uitnodiging van partijen voor die zitting en houdt elke verdere beslissing aan.

Voortzetting rechtszitting Verloop procedure

(…) De behandeling van de zaak is op de openbare zitting van 29 oktober 2002 voortgezet. Op deze zitting zijn klagers verschenen, evenals de raadsman van de verloskundige. De laatste heeft laten weten de confrontatie emotioneel niet aan te kunnen.

Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door mr R. Torrenga, voorzitter; mr L. Frijda, mr M. Zeven-Postma, leden-juristen; drs A. Aaldriks, J. van de Coevering, leden-beroepsgenoten; mr H. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 5 december 2002 door mr R. Torrenga in tegen-

De op te leggen maatregel Op grond van hetgeen in de tussenbeslissing is vastgesteld, is de verloskundige zodanig tekortgeschoten in de zorg jegens moeder en kind dat het uit oogpunt van bescherming van de volksgezondheid niet verantwoord kan worden geacht dat zij bevallingen begeleidt. Op de zitting van 21 mei 2002 heeft zij verklaard dat zij dit werk niet langer wil doen. Haar raadsman heeft op de vervolgzitting namens haar meegedeeld dat zij definitief heeft besloten alleen nog als verpleegkundige te willen werken, in welke hoedanigheid zij eveneens is ingeschreven in het BIG-register. (…) Onder deze omstandigheden wordt de verloskundige niet onevenredig in haar belangen getroffen door de maatregel, de ontzegging van de bevoegdheid om bevallingen te begeleiden.

Eindbeslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: • verklaart het beroep gegrond en vernietigt de beslissing waarvan beroep; • legt aan de verloskundige de maatregel op van ontzegging van de bevoegdheid in het register ingeschreven staande het beroep van verloskundige uit te oefenen voor zover dit bestaat uit het begeleiden van bevallingen; • bepaalt dat de in deze zaak op 10 september 2002 uitgesproken tussenbeslissing alsmede de eindbeslissing op de voet van artikel 71 Wet big zullen worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zullen worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en het Tijdschrift voor Verloskundigen met het verzoek tot plaatsing.

woordigheid van de secretaris. 쎲

Nawoord

KNOV

Een gebeurtenis als deze, die heeft geleid tot eerst een zaak bij het Regionaal Tuchtcollege en vervolgens een beroep bij het Centraal Tuchtcollege, is voor alle betrokkenen een ingrijpende kwestie. Ook voor de beroepsgroep, zeker als een uitspraak dusdanig is dat een collega de bevoegdheid tot volledige uitoefening van het vak wordt ontnomen. Goede communicatie bij calamiteiten is van het grootste belang, zowel voor de cliënten als voor de verloskundigen zelf. Beiden hebben immers iets te verwerken. Begrip voor de gevoelens van de cliënt, zonder afbreuk te doen aan de emotie van de verloskundige, is de basis voor goede communicatie. De KNOV biedt bij wijze van nascholing diverse communicatietrainingen aan, waaronder een training in het omgaan met klachten en hoe dan te communiceren. Uit de casus blijkt ook dat het noodzakelijk is om bij waarneming duidelijke afspraken te maken, dan wel protocollen op te stellen omtrent praktijkvoering, opdat waarnemers zonder problemen werkzaamheden kunnen overnemen. Het belang hiervan neemt toe nu praktijken uit meerdere collega’s gaan bestaan en er vaker wisselende waarnemers invallen. Een dergelijke uitspraak noopt ons tot reflectie en terughoudendheid. Een niet goed verlopen zwangerschap en/of een problematische partus waarvoor de hulpverlener zich verantwoordelijk weet, is een van de meest dramatische gebeurtenissen die de verloskundige kunnen overkomen, en een situatie waarvan wij allen hopen dat die de cliënten en ons bespaard zal blijven. Het is ons streven kwalitatief goede medische zorg te bieden, daarvoor zijn we opgeleid en daartoe dienen wij ons voldoende bij te scholen. Wanneer zich desondanks een calamiteit voltrekt, past ons emT I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

253

onderzoeksoproep

Dioxines en andere persistente stoffen in moedermelk Diane Houweling, Ronald Hoogerbrugge, Bert Baumann en Marco Zeilmaker

Inleiding

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Diane Houweling, E [email protected], T 030-274 2414, of Marco Zeilmaker, E [email protected], T 030-274 3503. Adres Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM): Postbus 1, 3720 BA Bilthoven. Zie ook

www.rivm.nl/milieucompendium of www.rivm.nl/data/ site_kompas/determinanten


Dioxinen, furanen en PCB’s behoren tot de zogenaamde organochloorverbindingen. Deze stoffen komen in het milieu voor en kunnen zich via de voeding ophopen in het menselijk vetweefsel; ook in het moedermelkvet. Door maatregelen om de uitstoot van organochloorverbindingen te verminderen, komen deze stoffen steeds minder voor in het milieu en worden de gehalten in voedsel, en dus in menselijk vetweefsel, lager. Om de ontwikkeling van de blootstelling van de Nederlandse bevolking aan deze stoffen in de gaten te houden, voert het RIVM in opdracht van het ministerie van VWS een vijfjaarlijks monitoringsprogramma uit. Aldus worden sinds de jaren zestig PCB’s en bepaalde bestrijdingsmiddelen in moedermelk gemeten. Vanaf 1988 zijn daar dioxinen en furanen bijgekomen. Ook dit jaar zal weer een onderzoek plaatshebben. In deze ronde zullen bovendien gebromeerde verbindingen worden gemeten. Doel is om de gehalten van bepaalde bestrijdingsmiddelen, dioxinen, furanen, PCB’s en gebromeerde brandvertragers in moedermelk te meten en zo een beeld te krijgen van de trend in de tijd van de lichaamsbelasting met deze stoffen in de Nederlandse bevolking. Met behulp van de gegevens kan ook worden nagegaan of het overheidsbeleid succesvol is. Onderzoek 1988-1998

De laatste onderzoeksronde is in 1998 uitgevoerd. Grofweg kan worden gesteld dat de niveaus van dioxinen, furanen en PCB’s in Nederlandse moedermelk van Nederlandse vrouwen die zijn bevallen van hun eerste kind tussen 1988 en 1998 met 50 procent zijn gedaald.

V O O R


M E I

2 0 0 3

Onderzoeksopzet 2003

In juni 2003 heeft een nieuwe ronde van het moedermelkonderzoek plaats. Er zullen moedermelkmonsters worden verzameld bij een steekproef uit de populatie van Nederlandse primiparae. De kraamvrouwen zullen in nauwe samenwerking met kraamcentra worden benaderd. Hen wordt gevraagd om tussen dag zes en dag tien na de bevalling 100 ml moedermelk te kolven. Daarnaast vullen zij een lijst met vragen in over hun persoonlijke kenmerken, leef- en eetgewoonten en de zwangerschap en bevalling. Aanstaande moeders die niet aan het onderzoek willen meedoen, wordt verzocht een non-responders-vragenlijst in te vullen met enkele vragen over persoonlijke kenmerken en de zwangerschap/bevalling. Het steekproefkader wordt gevormd door de Nederlandse centra voor kraamzorg. Om 110 deelneemsters te verkrijgen, zijn inmiddels tien over het land gespreide kraamcentra gevonden, die elk elf deelneemsters zullen leveren. Vanaf half maart 2003 zijn, per deelnemend kraamcentrum, alle vrouwen benaderd die op of na 1 juni 2003 zullen bevallen van hun eerste kind en die van plan zijn om borstvoeding te geven. Aan deze vrouwen zijn informatiefolders over het onderzoek uitgedeeld. Aan de deelneemsters zijn geen beperkingen opgelegd inzake leeftijd, meerlingzwangerschappen, verblijfsduur in Nederland of huidige woonplaats. Wel moet de vrouw de Nederlandse taal beheersen. Pas na de bevalling wordt haar gevraagd of ze wil meedoen. Als zij toestemt, ontvangt ze van het kraamcentrum een deelnemerspakket, bestaande uit een handkolf, een container en trechter voor het verzamelen van moedermelk, een vragenlijst, een instemmingsverklaring, een gefrankeerde antwoordenvelop, een gefrankeerd kartonnen doosje voor de verzending van het moedermelkmonster en een klein cadeautje. De resultaten van het moedermelkonderzoek 2003 zullen naar verwachting eind 2004 worden gerapporteerd. 쎲

Sommigen onder ons zijn gezegend met een jeugdig uiterlijk. Dat kan reuze prettig zijn, maar in een serieus beroep als het onze pakt het soms wat onhandig uit. Mensen blijken soms toch een beeld van een verloskundige te hebben dat in mijn geval niet overeenkomt met de werkelijkheid, namelijk een struise, moederlijke vrouw met een forse boezem. Vooral in het begin heb ik menigmaal moeten uitleggen dat ik écht geen stagiaire meer was en wel degelijk in het bezit van een diploma. Wie tot nu toe echter de kroon spanden in wantrouwen over mijn buitenkant, waren Wim en Thea van Breukelen. Thea was 41 en zwanger van hun eerste kind. Tijdens spreekuur kon je rustig 30 minuten voor ze uittrekken, want ze hadden altijd enorm veel, voornamelijk bezorgde, vragen. Bijvoorbeeld: “Als wij bellen, komen jullie dan altijd meteen?” Thea beviel bij mijn collega, in het ziekenhuis. Twee dagen later mocht ik kraamvisite bij haar afleggen. Op het naambordje stond ir J.W. van Breukelen. Ik belde aan. Lange tijd gebeurde er niets. Uiteindelijk klonk een krakerige stem door de intercom: “Wie is daar?” “De verloskundige!” riep ik. Het was even stil en toen klonk vragend: “Ja?” Waarop ik weer: “Eh, ik kom voor de kraamvisite.” “Nou, je mag wel even boven komen.” Eenmaal boven stond ik oog in oog met ir Van Breukelen, slechts gekleed in een hemd en een Schots geruite boxershort, uitgevoerd in een zeldzame kleur groen. Verder was zijn gezicht ingesmeerd met wit spul dat nogal sterk rook. In zijn rechterhand had hij een scheermesje. “Gefeliciteerd met Boris,” zei ik braaf. “Thea is niet thuis, jongedame. Boris heeft een infectie. Ze komen morgen pas uit het ziekenhuis.” Dat had ik graag wel wat eerder willen weten. “O, hoe gaat het met hem?” “Nou, ga maar even zitten.” De ingenieur keek me peinzend aan, van onder zijn witte masker. “Ik was me namelijk aan het

column Illustratie Ton van de Coevering

Zo’n jong meisje

scheren.” Ik nam plaats aan de keukentafel. Daarop stonden allemaal halflege bakjes Chinees. In een klein spiegeltje, dat vastgeplakt zat aan de boiler, schraapte Wim het witte schuim weer van zijn gezicht. Bij iedere haal kon ik het haar onder zijn oksel zien. Wat een feest voor de verloskundige. Twee dagen later volgde exáct hetzelfde ritueel bij de benedenbel. Nu waren Thea en Boris wel thuis. Ik werkte mijn kraamcontrole af, gadegeslagen door Wim, die mij met zijn armen over elkaar in de deuropening observeerde. Bij het afscheidnemen had Thea nog één vraag. Of ze nasi mocht eten als ze borstvoeding gaf. Ik kreeg niet eens de kans om antwoord te geven. Wim, die al die tijd zijn mond had gehouden, kwam met een prachtige oneliner, waar ik met mijn collega later heel erg om heb moeten lachen: “Thea, ik denk niet dat je dat moet aannemen van zo’n jong meisje!” Ik ben ir J.W. van Breukelen zeer erkentelijk voor dit stukje. 쎲

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GEN

M E I

2 0 0 3

255

nieuwsblad

HET ANDERE BEEN VAN ARISTOTELES Goede medische zorg omvat niet alleen protocollair handelen en ervaringskennis, maar ook persoonsgerelateerde aspecten: wie je bent, wie je in een bepaalde situatie wilt zijn, waar je voor staat en wat jou drijft. Thijs Tromp en Masha Visser breken een lans voor deze ‘zachtere kanten van het medisch handelen’. Zoals hun grote voorbeeld Aristoteles (384-322 v. Chr.) al vermoedde, kun je op één been niet staan. Tegenwoordig moet het medisch handelen wetenschappelijk worden onderbouwd. Tromp en Visser leggen onze cultuur naast die van Aristoteles: “Hij leefde in een monocultuur, met gemeenschappelijk gedeelde normen en waarden, waarnaar iedereen moest handelen. (…) Het is gewoonte geworden om in het publieke domein volgens rationeel aanvaardbare en controleerbare standaarden te handelen. Wat onze persoonlijke motieven zijn gaat een ander niet aan, zo lang het werk volgens afspraak en binnen de geldende normen wordt gedaan.” Tromp en Visser vinden dat een prima werkafspraak voor de commercie, maar niet voor de zorg. Het gaat daar niet alleen om technisch-instrumenteel handelen: “Hier treed je binnen in het privé-domein van de patiënt. Goede zorg impliceert daarom ook warme betrokkenheid, nabijheid, intimiteit, meevoelen en delen in kwetsbaarheid.” Weer terug naar de periode waar de senioren in de hulpverlening mochten bepalen of de motivatie


V O O R


M E I

van een nieuwkomer voldoende werd geacht? Dat willen Visser en Tromp niet. Wel een cultuuromslag binnen het collegiale circuit, waardoor meer aandacht voor persoonlijke aspecten van de zorg ontstaat. Ook pleiten zij voor meer onderzoek naar de effecten van persoonsgerelateerde aspecten op de kwaliteit van zorg. (Tijdschrift voor verpleegkundigen)

CBS WERKT MEDISCHE ONDERZOEKERS TEGEN Een vrouw die dankzij IVF een tweeling kreeg en nu meedoet aan een groot onderzoek over de gevolgen van die behandeling voor de gezondheid, gaf de wetenschappers schriftelijk toestemming om na haar dood haar gegevens op te vragen bij het CBS. Maar dat bureau wil de registratiegegevens over doodsoorzaken niet vrijgeven. Hoogleraar Floor van Leeuwen van het Nederlands Kankerinstituut begrijpt niet waarom de Nederlandse Kankerregistratie en de landelijke databank voor pathologisch onderzoek wel meewerken aan onderzoek en het CBS niet, terwijl deze organisaties onder dezelfde privacywet vallen. Van Leeuwens collega schreef ooit een stuk onder de kop: ‘Het CBS, de begraafplaats van onze doodsoorzaken’. Ingeval van de IVF-studie kan Van Leeuwen wel achterhalen welke vrouwen eierstokkanker kregen, maar niet of zij daaraan overlijden. Ook komt zij er niet achter of de sterfte aan bijvoorbeeld hart- en vaatziekten verschilt bij deze groep. Soms geeft het CBS wel iets prijs, tegen hoge tarieven, maar dan

2 0 0 3

moet de onderzoeker naar Voorburg toe komen. Dit gependel gaat af van de onderzoeks- en begeleidingstijd. Met als gevolg dat veel belangrijk onderzoek hier trager verloopt dan in andere Europese landen. De Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen heeft de kwestie voorgelegd aan minister Hoogervorst en de Tweede Kamer. Die debatteert binnenkort over de verzelfstandiging van het CBS. Woordvoerder Joris Nobel van het CBS zegt in Trouw van geen tegenwerking te weten. Er komt een gesprek. vvd-Kamerlid Stef Blok staat achter de onderzoekers en werkt aan een amendement op het wetsvoorstel. (Trouw)

FRIS BABYHOKJE Huisarts Posthumus uit het Groningse Eenrum is de uitvinder van een houten hokje met een raam van gaas, waarin baby’s veilig en gezond buiten kunnen slapen. Destijds, in de jaren dertig, waren de woningen kil en vochtig en werden de kinderen vaak ziek. Via de kruisvereniging werd reclame gemaakt voor de babyhuisjes en er werden bouwtekeningen uitgedeeld. Nog steeds zie je ze staan op het Groninger platteland. Tegenwoordig worden de huisjes verhuurd door Wim en Gerda van der Schaaf. Gerda heeft er zelf als baby nog in gelegen, maar ‘haar’ huisje wordt inmiddels gebruikt als broedhok voor de kippen. Behalve door ouders worden de gezonde buitenhokjes veel afgenomen door kinderdagverblijven. (www.lutjepotje.nl) 쎲

KNOV

‘Met minder inspanning meer bereiken’ Ook dit jaar biedt de KNOV communicatietrainingen aan. Deelnemers krijgen inzicht in hun eigen stijl van communiceren en ontdekken hoe kleine veranderingen de communicatie al effectiever kunnen maken. Dat geeft rust. Het motto van de trainingen voor 2003 is dan ook: ‘Met minder inspanning meer bereiken’. Aanbod: Open-Inschrijvingstrainingen en Maatwerktrainingen. De laatste zijn onder andere bedoeld voor praktijken en kringen, op basis van specifieke wensen. Kosten: Open-Inschrijvingstrainingen € 275,- (drie dagen) of € 100,- (één dag), inclusief lunch. Maatwerktrainingen volgens offerte. Data Open-Inschrijvingstrainingen: Effectief Vergaderen, 17 juni, regiokantoor Den Haag; Omgaan met Klachten, 15 september, regiokantoor Boxtel; Conflicthantering, 7 oktober, regiokantoor Amsterdam; Effectief Onderhandelen, 11/12 november, 16 december, regiokantoor Apeldoorn; Invloedrijk Communiceren, 8 december, regiokantoor Assen. Belangstellenden kunnen zich voor elke training inschrijven. Aanmelding: via het aanmeldingsformulier in het bulletin. Plaatsing geschiedt op volgorde van aanmelding; de inschrijftermijn sluit drie weken voor aanvang van de training.

Inlichtingen: in de eerder toegezonden folder, op de ledensite en bij het regiokantoor. Voor meer informatie of de aanvraag van een maatwerktraining: secretariaat afdeling Kwaliteit en Beroepsinhoud KNOV, T 030 229 4299, E [email protected].

ECHOSCOPIE Cursus voor eerstelijnsverloskundigen Datum: 5, 12, 19 en 26 september en 3, 10 en 17 oktober, 13.00-17.00 uur (theoriegedeelte) Plaats: UMC Utrecht Kosten: € 1195,- inclusief cursusboek en praktische stage Organisatie: PAOG cursus- en congresorganisatie VU medisch centrum, onder verantwoordelijkheid van de Onderwijscommissie KNOV en werkgroep Echoscopie NVOG. Programma: de indicaties voor diagnostiek in de eerstelijn waartoe de cursisten worden opgeleid, zijn: 1. Termijnbepaling (meten van CRL, DBP, HC, AC en femurlengte); 2. Vitaliteit intrauteriene, jonge zwangerschap; 3. Uitsluiten of bevestigen meerlingzwangerschap; 4. Liggingsbepaling; 5. Placenta-localisatie; 6. Spiraalcontrole. Praktijkstage: vijftien weken, één dag per week. Er moeten minimaal 150 echoscopieën onder leiding worden uitgevoerd in een door de cursuscommissie geselecteerde echopolikliniek. Het maximum aantal cursisten is gesteld op veertig.

congres & cursus

COMMUNICATIETRAINING

Certificaat: aan het einde van de theoretische cursus zal een toetsing plaatshebben (multiple choice). De praktijkopleider geeft een verklaring af over de kennis en kunde van de stagiaire en stelt vast of het beoogde aantal zelfstandig verrichte echoscopieën is gehaald. Indien zowel de praktijkstage als de theoretische toets met een voldoende zijn beoordeeld, wordt een certificaat uitgereikt. Na ontvangst van het certificaat is de verloskundige bevoegd om echoscopisch onderzoek te declareren. Registratie: cursisten die het certificaat hebben verkregen, worden - na betaling van de registratiekosten - ingeschreven in het Register VerloskundigeEchoscopist van de KNOV. Aanmelding: uitsluitend schriftelijk en vóór 2 juni, bij PAOG cursus- en congresorganisatie, VU medisch centrum, MF/D-233, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, onder vermelding van naam en adresgegevens, e-mailadres en privé- en/of mobiel telefoonnummer, vergezeld van een kopie van het getuigschrift van verloskundige. Inschrijvingsprocedure: direct na de sluitingsdatum heeft een loting plaats. Geplaatste deelnemers ontvangen vóór 18 juni schriftelijk bericht en een machtigingsformulier ter eenmalige inning van het cursusgeld. Belangstellenden die tweemaal zijn uitgeloot, worden de derde keer met voorrang geplaatst en ontvangen persoonlijk bericht. Het cursusreglement is op te vragen bij het secretariaat van de KNOV. lees verder op volgende pagina

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

ME I

2 0 03

257

congres & cursus

ONDERZOEKSETHIEK EN ONDERZOEKSRECHT

vervolg van pagina 257, cursus Echoscopie

Annulering: vóór 1 augustus wordt het cursusgeld, onder aftrek van € 35,- administratiekosten, gerestitueerd. Na deze datum alleen restitutie van het praktische gedeelte (€ 795,-). Cursuscommissie: mw H. Damen-Elias, verloskundige/echografist en tweede secretaris werkgroep Echoscopie NVOG; dhr dr P.P. van den Berg, gynaecoloog, namens de werkgroep Echoscopie NVOG; mw E.M. Ligtvoet, PAOG cursus- en congresorganisatie, VU medisch centrum.

ACUPUNCTUUR Internationaal congres over acupunctuur en natuurgeneeskunde in de verloskundige zorg Datum: 18-22 juni (Duitstalig). Plaats: ccm Congrescentrum Mannheim. Kosten: tussen € 100,- en € 344,Organisatie: Universitätsfrauenkliniek Mannheim, in samenwerking met onder meer de Duitse beroepsverenigingen voor verloskundigen en gynaecologen. Programma: zie www.congressmannheim.com


V O O R


M E I

Cursus voor extramurale gezondheidsonderzoekers Datum: 25-27 juni. Plaats: universiteit Maastricht. Kosten: € 375,- (drie dagen) of € 250,- (twee dagen), exclusief verblijf (€ 55,- per nacht in pension Maastricht School of Management). Organisatie: Research school CaRe. Programma: ethische en wettelijke aspecten van gezondheidszorg(onderzoek). Inlichtingen en aanmelding: Guy Widdershoven, hoogleraar Gezondheidsethiek, T 043 388 1132, E [email protected]

NASCHOLING Noord-Nederlandse nascholingsdag voor verloskundigen Datum: 31 oktober. Plaats: Academisch Ziekenhuis Groningen. Inlichtingen: Marjanka Maliepaard, secretaresse Obstetrie AZG, T 050 361 3020. Organisatie: onderafdeling Obstetrie AZG en Nascholingscommissie KNOV.

2 0 0 3

EUREGIO ULTRASOUND 2003 Symposium over praktijkproblemen Datum: 19 juni Plaats: Maastricht School of Management Kosten: € 125,Organisatie: Esaote Pie Medical en Schering Inlichtingen: T 043 382 4653, E [email protected] Programma: het symposium (met workshops) is bedoeld voor verloskundigen en gynaecologen (in opleiding), echoscopisten en verloskundig medewerkers gespecialiseerd in prenatale diagnostiek. Onderwerpen: nieuwe ontwikkelingen als preimplantatiediagnostiek, apoplose; positieve en negatieve discrongruentie in de klinische praktijk, nekplooi en hygroma, met name de follow-up tijdens de zwangerschap van vroeg gediagnosticeerde afwijkingen bij normaal chromosomaal onderzoek; echoscopisch onderzoek in toekomstperspectief, foetale cardiografie met zes standaarddoorsneden, prematuritas en cervix-metingen: de brug van literatuur naar praktijk; het gebruik van contrastvloeistof, 3D-echoscopie, MRI bij foetale afwijkingen. Het symposium is gecertificeerd door de KNOV en geaccrediteerd door de NVOG met 6 punten.

REGIO III

Marie Julie Anna, dochter van Monique van Heumen en Jules Lavalaye, IJselstraat 36-2, 1078 CJ Amsterdam Nils Leendert Douwe, zoon van Suzanne van der Lee en Marco Gylstra, 3e Mussenstraat 18, 6822 HL Arnhem Bart Alexander Maria, zoon van Sandra en Hans Oomenvan Dun, Hillegomlaan 10, 5045 AD Tilburg Pieter, zoon van Yvon Roelofs en Pim van der Fluit, Havenstraat 25, 1736 KC Zijdewind Lisse Anna Theodora Maria, dochter van Laura en Roy Staring-Janssen, Lemoenappel 6, 6922 AC Duiven Mas Thije, zoon van Karin Stelder en Jan de Vries, Polderpeil 57, 2408 RD Alphen a/d Rijn Flore Aniek, dochter van Angélique en Robert VeldhuisWarnier, Marmerstraat 66, 8084 XD ’t Harde

Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2003): Mw M.L. Jansen, Bachstraat 69, 6904 HM Zevenaar – Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2003) Mw Ph.E. van Leeuwen e.v. Maassen, Plakslagseweg 5, 7031 GM Wehl - BL

REGIO I Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2003): Mw C. Koning, Van Brakelplein 18, 9726 HC Groningen – Asp Mw K. Lyklema, E.M. Beimastraat 12a, 9261 VJ Oostermeer – Asp

REGIO II Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2003): Mw V. Falkmann, Middenmaatsweg 6, 7668 TM Haarle – Asp Mw G.H. van der Linden-Cassee, Schuberstraat 9, 7701 NA Dedemsvaart – VV-m

REGIO IV Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2003) Mw D. Schumann, Van Reenenlaan 1, 3744 MD Baarn - Asp

REGIO V Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2003) Mw P.S. Vermeulen, Jac. v. Ruysdaelplein 105, 2162 BD Lisse – VV-s

REGIO VI Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2003) Mw A. Gijzel, Uilenstede 419 kamer 5072, 1183 AE Amstelveen - Asp Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2003) Mw N. Hendrikse, Sloterweg 115-3, 1171 CK Badhoevedorp – Asp

personalia

GEBOREN

Mw A.E.F. van Gerven, Seringenstraat 55, 5552 NK Valkenswaard – Asp Mw P. van Ham, Oosterhoutseweg 128, 4847 DE Teteringen - BL Mw L. Liesker, 2e Muntstraat 1, 4818 GG Breda – Asp Mw C. Verouden, Schoolstraat 27, 5561 AH Riethoven – VID-zhs Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2003) Mw E.E.W. de Cocq, Berg 21, 5508 AP Veldhoven – Asp Mw Y.C. Oyevaar-Beckers, Valckeslotlaan 149, 4461 SC Goes - BL

REGIO XI Nieuw lid (m.i.v. 01-04-2003) Mw S. Touw, Deweverstraat 20, 6361 BX Nuth – WN Beëindiging lidmaatschap (per 01-04-2003) Mw M.A.J.G. Ackermans-Sijben, Broekhuizenstraat 50, 6374 LM Landgraaf – VV-m Mw M. Boone, Tempsplein 6, 6411 ES Heerlen - Asp Art. 1 Leden die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat-lid of kandidaat-aspirant-lid, dienen hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk kenbaar te maken bij de algemeen secretaris, binnen een maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan.

REGIO VIII Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2003) Mw P. van Baaren, Mijnsherenlaan 38B, 3081 CB Rotterdam - Asp Mw M.S.T. Belzen, Jan Evertsenplaats 238, 3012 HZ Rotterdam - Asp

REGIO X Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2003) Mw F. van Damme, Bosdorp 11 bus 4, 9190 Stekene, België – VID-zhs

Afkortingen VID verloskundige in dienstverband VID-ep verloskundige in dienstverband in eigen praktijk VID-g verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum VID-zhs verloskundige in dienstverband in ziekenhuis VV vrijgevestigde verloskundige VV-m vrijgevestigde verloskundige in maatschap WN waarneemster ASP aspirant-lid BL buitengewoon lid BTL buitenlands lid SL senior lid EL erelid

T I JDSCHRI F T

VOOR

VE RL OSKUNDI GE N

ME I

2 0 03

259

Zinnig onderzoek bij antepartum sterfte VERLOSKUNDIGEN. Eet vette vis. Samen slapen riskant voor baby TIJDSCHRIFT VOOR

Recommend Documents