Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra podnikání a oceňování
Primární péče v ČR Bakalářská práce
Autor:
Šárka Kaucká Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Vedoucí práce:
Praha
MUDr. Andrea Suchánková
Duben 2014
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací. V Praze dne 30. dubna 2014
…….…………… Šárka Kaucká
Poděkování: Chtěla bych na tomto místě poděkovat všem, kteří mi poskytli při psaní mé bakalářské práce podporu, zejména pak MUDr. Andree Suchánkové za vedení této bakalářské práce, MUDr. Jitce Johnové a MUDr. Zdeňce Schejbalové za poskytnutí důleţitých interních informací pro zpracování praktické části práce.
Anotace Bakalářská práce se zabývá primární péči v České republice. Podává informace o současném stavu primární péče ve zdravotnickém systému, o způsobech financování a legislativní úpravě primární péče. V závěru práce je analyzováno konkrétní zdravotnické zařízení primární péče, kde jsou rozebrány a zhodnoceny ekonomické a legislativní ukazatele tohoto zařízení. Klíčová slova Primární péče, poskytovatelé, praktičtí lékaři pro dospělé, financování, legislativa
Annotation The bachelor thesis deals with primary care in the Czech Republic. It provides information about the current state of primary care in the health system, funding modalities and legislative regulations of primary care. In conclusion of my thesis is analyzed the specific medical primary care facility, where they are analyzed and evaluated the economic and legal characteristics of this facility.
Key words Primary care, providers,
general
practitioners for
adults,
financing,
legislation
Obsah Úvod ........................................................................................................................................................ 8 Teoretická část ........................................................................................................................................ 9 1.
2.
Literární rešerše ............................................................................................................................... 9 1.1.
Definice primární péče ............................................................................................................ 9
1.2.
Cíle a rozsah primární péče ....................................................................................................11
1.3.
Historie primární péče ............................................................................................................12
1.4.
Poskytovatelé primární péče ..................................................................................................14
1.5.
Statistika primární péče ..........................................................................................................14
1.6.
Praktičtí lékaři pro dospělé .....................................................................................................16
1.7.
Specializační vzdělávání v oboru všeobecné lékařství ...........................................................17
1.8.
Profesní sdruţení lékařů a sester ............................................................................................18
1.9.
Podmínky pro poskytování primární péče..............................................................................19
Současný stav a problémy primární péče ČR .................................................................................21 2.1.
Omezení kompetencí všeobecných praktických lékařů .........................................................21
2.2.
Ekonomické zajištění primární péče ......................................................................................22
2.3.
Informační systém ..................................................................................................................24
2.4.
Nedostatek lékařů ...................................................................................................................24
2.5.
Kvalita primární péče .............................................................................................................25
2.5.1. Proces zvyšování kvality ........................................................................................................25 2.5.2. Pojišťovny a kvalita ...............................................................................................................27 3.
Financování a legislativa primární péče .........................................................................................28 3.1.
Financování ............................................................................................................................28
3.1.1. Ekonomické ukazatele péče o zdraví .....................................................................................28 3.1.2. Přímé platby ...........................................................................................................................31 3.1.3. Financování praktických lékařů pro dospělé ..........................................................................32 3.2.
Legislativa primární péče .......................................................................................................36
3.2.1. Právní formy poskytovatelů primární péče ............................................................................36 3.2.2. Legislativa ..............................................................................................................................38 5
Praktická část .........................................................................................................................................39 4.
Metodika zpracování ......................................................................................................................39
5.
Případová studie vybraného zdravotnického zařízení ....................................................................40 5.1.
Charakteristika ordinace praktického lékař pro dospělé ........................................................40
5.1.1. Lokalizace ordinace................................................................................................................40 5.2.
Povinné vybavení ordinace ....................................................................................................40
5.3.
Technologické vybavení ordinace ..........................................................................................41
5.4.
Aseptické Zásady ...................................................................................................................42
5.5.
Náplň práce lékaře ..................................................................................................................43
5.6.
Náplň práce sestry ..................................................................................................................44
5.7.
Odběratelé poskytovaných sluţeb ..........................................................................................45
5.7.1. Klienti .....................................................................................................................................45 5.7.2. Samoplátci ..............................................................................................................................47 5.7.3. Objednatelé závodní péče.......................................................................................................48 5.7.4. Česká správa sociálního zabezpečení .....................................................................................48 5.7.5. Komerční pojišťovny .............................................................................................................48 5.7.6. Policie ČR ..............................................................................................................................49 5.8.
Financování ordinace .............................................................................................................49
5.8.1. Nepřímé úhrady ......................................................................................................................49 5.8.2. Kapitační platba......................................................................................................................50 5.8.3. Výkonová platba ....................................................................................................................50 5.8.4. Vývoj kapitačně výkonné platby v ordinaci ...........................................................................54 5.8.5. Podíl jednotlivých pojišťoven na úhradě za poskytovanou péči ............................................55 5.8.6. Přímé platby ...........................................................................................................................56 5.9.
Náklady ..................................................................................................................................58
5.10. Porovnání příjmů a výdajů za měsíc leden 2014 ....................................................................60 5.11. Legislativní podmínky............................................................................................................62 5.11.1. Legislativa ..............................................................................................................................62 5.11.2. Politika ...................................................................................................................................63 5.12. Výsledky případové studie .....................................................................................................63 6
Závěr ......................................................................................................................................................65 Seznam pouţité literatury .......................................................................................................................66 Seznam pouţitých zkratek ......................................................................................................................69 Seznam tabulek a grafů ..........................................................................................................................71 Seznam příloh.........................................................................................................................................72
7
Úvod Kaţdý z nás se jiţ určitě potýkal se zdravotními problémy a byl nucen vyhledat lékaře. Prvním krokem, který většina z nás udělá, je návštěva primární péče. Primární péče je jedním z nejstarších lékařských oborů. Je to místo, kde dochází k prvnímu kontaktu pacienta se zdravotnickým systémem. Pro společnost je primární péče prvotní místo uspokojování zdravotnických potřeb. Předloţená bakalářská práce se zabývá primární péči v České republice a blíţe specifikuje obor všeobecné lékařství. Všeobecné lékařství je rovnocenný obor se všemi oblastmi medicíny. Praktický lékař pro dospělé musí mít medicínské znalosti ze všech lékařských oborů. Ve své profesi nesou velkou zodpovědnost a proto znalost povinností a práv je nezbytná. Teoretická část se nabízí všeobecný pohled na primární péči, od historie po současnost, ve které poukazuje na problémy, dále pak podmínky poskytování primární péče a podrobněji se věnuje praktickým lékařům pro dospělé. Dále pak také financování a legislativě primární péče. Praktická část poskytuje komplexní analýzu konkrétní ordinace praktického lékaře pro dospělé. V této komplexní analýze jsou rozebrány problémy financování a legislativní podmínky provozu ordinace.
Cílem této práce je Analýza ekonomických a legislativních podmínek provozu vybraného zdravotnického zařízení poskytující primární péči.
8
Teoretická část 1. Literární rešerše Základní poznatkovou bázi této bakalářské práce tvoří odborné publikace a periodika, která se zabývají teorií primární péče. Zdrojem informací pro teoretickou část této práce byla pro autorku publikace zahraničních a tuzemské autorů: M. Barták (2010), Gladkij a kolektiv autorů (2003), J. Holčík, P. Kaňová, L. Prudil (2005), O. Košta (2013), J. Kutnohorská (2009), Z. Souček, J. Burian (2006), R. Yin (2009). Informačním zdrojem se stal rovněţ Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Přesná specifikace pouţitých literárních zdrojů je pak k nalezení v seznamu pouţité literatury na závěr práce. V praktické části byly pouţity informace získané především z interních materiálů ordinace praktického lékaře pro dospělé, MUDr. Zdeňky Schejbalové.
1.1.
Definice primární péče
Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně - sociální péče, poskytovaná především zdravotníky jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevence, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Primární péče je nepřetrţitě dostupná péče, která a úzce navazuje na ostatní sloţky zdravotnického systému i další potřebné sluţby mimo zdravotní systém. (Gladkij a kolektiv, 2003) „Ze systémového hlediska je účelné dělit zdravotnické instituce z hlediska jejich začlenění do primární, sekundární a terciérní péče. Tyto tři druhy péče by měly vytvářet pyramidu služeb z hlediska jejich účelné a hospodárné specializace, z toho plynoucí dostupnosti a spotřeby. 9
Diagnostika a léčba banálních nemocí v institucích terciérní péče z veřejných zdrojů je ekonomicky nebezpečně neúnosná stejně, jako by byla neúnosně medicínsky nebezpečná léčba složitých a náročných nemocí pouze v primární péči.“ (Gladkij a kolektiv, 2003, s. 49) Primární péče je první místo kontaktu se zdravotnickými pracovníky. Podstatou primární péče je poskytování základní zdravotní péče, která zahrnuje všeobecnou lékařskou péči pro dospělé, zubní péči, péči o matku a dítě, gynekologickou péči a péči domácí. Sekundární péče obsahuje specializovanou ambulantní a odbornou nemocniční péči. Pacienti sekundární péči navštěvují na doporučení lékařů primární péče. Do sekundární péče spadají všechny specializované ambulance např. ortopedie, kardiologie, interna, koţní ambulance atd. Třetí sloţka tzv. terciérní péče zahrnuje vysoce specializované a komplexní a mimořádně nákladné sluţby. Do této terciérní péče jsou pacienti doporučováni ze sekundární péče pro sloţitou diagnostiku a léčbu. Mezi takové pracoviště řadíme fakultní a krajské nemocnice, ale i výzkumné ústavy např. Ikem (Institut experimentální a klinické medicíny). Všechny tři sloţky by měly být provázané a plynule na sebe navazovat. Jejich cílem je ponechat klienta co nejdéle ve vlastním sociálním prostředí. (Gladkij a kolektiv, 2003) Současný trend zdravotnictví klade důraz na preventivní péči. A to přesunem z péče nemocniční na péči přednemocniční neboli primární, někdy také nazývanou jako komunitní. Komunitní péče je poskytování zdravotnických sluţeb co nejblíţe místu bydliště. Primární péče je často označována jako linie prvního kontaktu. Tato péče obsahuje trvalou ambulantní péči popřípadě péči v domácím prostředí. Obsahem primární péče jsou sluţby orientované na prevenci, diagnostiku, terapii, ošetřování, rehabilitaci, zdravotní výchovu a sociálně ekonomické obtíţe klientů. Velkou roli zde hraje včasné stanovení diagnózy a léčebného postupu. Při jakémkoliv pochybení a chybném rozhodnutí mohou být následky tragické v podobě smrti klienta, v lehčím případě trvalých následků. V primární péči nese vţdy odpovědnost lékař a nelze říci, ţe se jedná o jednorázový kontakt. V primární péči je velký důraz kladen i na zdravotní sestru. Sestra by měla být způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu. Mělo by být na ní maximální spolehnutí, sama by měla usilovat o kvalitu poskytované péče. Konkrétní kompetence nejsou dány a odvíjejí se od 10
domluvy mezi lékařem a sestrou. V nepřítomnosti lékaře by měla sestra zajistit plynulý chod ordinace, měla by klientovi umět pomoci, popřípadě vědět kam jej poslat. Zdravotní sestra v primární péči by měla mít alespoň částečné znalosti v oblasti sociálně - právní a v ekonomické oblasti. Zdravotní sestra se v ordinaci primární péče věnuje různým činnostem. Patří mezi ně administrativní činnost, ošetřovatelská činnost, zajištění hygienickoepidemiologického reţimu, návštěvy klientů v jejich sociálním prostředí. Spolu s lékařem se podílí na prevenci, diagnostice, vyšetření a edukaci. (Košta, 2013)
1.2.
Cíle a rozsah primární péče
Cílem primární péče je „zabezpečit první kontakt zdravotnického systému s obyvatelstvem a odpovědně a citlivě rozhodnout o potřebě další péče, a to v případě akutních i chronických stavů. Soustavným úkolem je shromažďování zdravotnických informací a koordinace specializovaných služeb u jednotlivých pacientů.“ (Košta, 2013, s. 15) Primární péče má významnou odpovědnost za kvalitu celého zdravotnického systému. (Košta, Praha, 2013) Kvalitní systém zdravotnické péče je charakterizovaný prevencí, dostupností, účelností, kvalitou, přehledností, citlivostí, humánností a ekonomičností. Cílem je tedy poskytovat intervenci a podporu na takové úrovni, aby klient dosáhl co nejvyšší samostatnosti a kontroly nad vlastním ţivotem. Kvalitní systém zdravotní péče je typický následujícím: Prevence - předcházet výskytu onemocnění Dostupnost - v případě nemoci poskytnout péči rychle a snadno Účelnost - poskytovat takový druh péče, který je v daný moment pro klienta vhodný Kvalita - poskytovat odbornou péči, na úrovni technických a finančních moţností Přehlednost - umoţnit přehlednost poskytované péče i léčebného procesu Citlivost - umoţnit klientovi co nejdéle péči v domácím prostředí Humánnost - zachovávat lidskou důstojnost
11
Ekonomičnost - náklady udrţovat v přijatelných mezích a dané prostředky účelně pouţívat (www.domaci-pece.info/ primarni-pece, [2014-04-01]) Rozsah primární péče je ovlivněn poskytovateli a naopak. Prolíná se s cíli primární péče. Součástí sytému primární péče je zajištění poskytované zdravotní péče i po skončení ordinačních hodin zdravotnického zařízení, prostřednictvím LSPP a lékárenskou pohotovostí. Síť zdravotnických sluţeb „by měla být přizpůsobena podmínkám geografickým, průmyslovým a ekologickým s ohledem na místní infrastrukturu a sociální rozložení obyvatel.“ (Košta, 2013, s.17)
1.3.
Historie primární péče
Jiţ od samého počátku se lidstvo potýkalo s různými nemocemi. Tehdy se léčilo převáţně pomocí bylinek. V 16. století vznikaly územní spády, které vedli tzv. úřední lékaři. Územní spády vznikaly v době epidemií, které se nekontrolovatelně šířily. Zvrat nastává za vlády Josefa II., který vydává tzv. “Zemský zdravotní zákon.“ Tento zákon stanovil povinnost přítomnosti lékaře v obci s počtem obyvatel nad 6 tisíc. Menší obce se sdruţovaly a spravovaly lékařskou péči včetně financování na náklady obce. Tito lékaři to neměli bezpochyby jednoduché, neboť měli velmi rozmanité povinnosti. Do jejich kompetence spadalo nejen stanovení diagnózy, samotné léčení tehdejšími prostředky, ale i dohled u komplikovaných porodů. Porody v 19. století vedly porodní báby a lékař byl zván pouze v případě ohroţení ţivota rodičky či dítěte. Josef II. téhoţ roku vydává zákon o povinném nemocenském pojištění. Pojištění bylo povinné pro vyšší, střední třídu a pro ty, kteří svým postavením významně ovlivňovali postavení lékařů v systému zdravotní péče. Počátkem 20. století vznikají lékařské ordinace, jaké známe dnes. Lékaři se nazývali rodinnými a zabezpečovali zdraví od nemluvňat aţ po seniory. Měli velkou výhodu oproti dnešním lékařům a to ve sběru anamnestických dat. Jejich péče výrazně zlepšovala zdravotní stav obyvatelstva. Za první světové války nastal nesoulad mezi soukromými lékaři a tzv. poradenskými lékaři. V té době v Československu existovala pouze jedna pojišťovna, která se nazývala pokladna. Do pojišťovny přispívali výdělečně činní muţi. Ovšem zároveň s nimi byly pojištěny jejich ţeny, které nepracovaly a byly v domácnostech. Rozdílnost mezi sociálními třídami sice 12
existovala, ale k velkým výkyvům nedocházelo. Tento systém patřil v té době k nejlepšímu zdravotnímu pojištění v Evropě. Tento systém zaniká v období druhé světové války. V poválečném období se snaţila vláda zajistit adekvátní zdravotní péči. V roce 1948 přebírá tehdejší Československo vzor zdravotní péče po zemích Sovětského svazu. Převzetí modelu sovětské péče nebyl pro primární péči zrovna šťastný. Obyvatelé ztratili svobodnou volbu lékaře, coţ vedlo k nedůvěře ve vztahu pacient-lékař. Primární péči mohl vykonávat jakýkoli lékař ihned po zakončení lékařské fakulty. Často tuto práci vykonávali lékaři za trest a to z důvodu profesionálního pochybení, nebo častěji z důvodu politického. Sovětský model rovněţ upřednostňoval péči speciální, která byla poskytována na poliklinikách. Zásadní zvrat nastává v roce 1978. V tomto roce se konala světová konference WHO v Alma Atě. Na této konferenci byly jasně stanoveny priority primární péče. V důsledku vydané a přijaté deklarace u nás vzniká samostatný obor všeobecného lékařství. Obor se vyučuje na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy a je zakončen povinnou atestační zkouškou. Po roce 1989, po pádu komunistické strany, se rozpustily okresní a krajské ústavy zdraví. Vzniká Česká lékařská komora a Česká asociace sester. Dochází k právní úpravě zdravotnického systému. Otevírají se privátní praxe a kliniky. Zaniká „rajonizace“ a obyvatelé opět mají právo svobodné volby lékaře. Po roce 1995 dochází k velkému nárůstu specializovaných ordinací, ale samotná primární péče stagnuje. V roce 1998 se Světová organizace WHO snaţila realizovat svůj projekt nazvaný „ Zdraví 21.“, který v té době se zaměřoval na čtyři oblasti. Kaţdá země v Evropě ho přizpůsobovala dle svých moţností, potřeb a společenské objednávky. Projekt se týkal oblasti sociální, politické a ekologické. 1. května 2004 Česká Republika vstoupila do Evropské Unie. Coţ sebou přináší úpravu právního systému a to nejen zdravotní péče. (Strnadová, 2011)
13
1.4.
Poskytovatelé primární péče
Poskytovatelem primární péče se v ČR můţe stát FO či PO za předpokladu splnění podmínek upravující § 15 - 27 zákona č. 372/2011 Sb. a zákon č. 95/2004 Sb., v platném znění V ČR rozlišujeme tyto poskytovatele: Praktičtí lékaři pro dospělé Praktičtí lékaři pro děti a dorost Ambulantní gynekologové Stomatologové Agentura komplexní domácí péče Lékařská sluţba první pomoci Lékárenská pohotovostní sluţba (Čeleďová, 1998)
1.5.
Statistika primární péče
Dostupnost primární péče je dána regionem, počtem obyvatel a pojišťovnami, které uzavírají smlouvy s lékaři. Ve vyspělých zemí světa je zpravidla garantem zdravotní péče stát, zodpovídá za dostupnost zdravotní péče a efektivní vyuţívání finančních zdrojů ve zdravotnictví. Přehled zdravotnických zařízení v ČR shromaţďuje Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. „Registr zdravotnických zařízení obsahuje základní informace o právních subjektech a zdravotnických zařízeních v nich začleněných (včetně detašovaných pracovišť), členěné do dvou skupin:“ (ÚZIS, 2013, s. 9) Název zdravotnického zařízení, identifikační číslo, pořadové číslo začleněného zařízení, datum zahájení provozu, druh zřizovatele a vlastníka, adresu a telefon, účetnictví 14
Informace o vnitřním sloţení oddělení, pracovišť a personálu Všechny zdravotnická zařízení můţeme rozdělovat dle zřizovatelů. Zřizovatelem můţe být ministerstvo zdravotnictví, město či obec, právnická nebo fyzická osoba a církev. Podle statistických údajů bylo k 31. 12. 2012 evidováno v ČR 28 753 zdravotnických zařízení. Z toho primární péči zajišťovalo 20 224 ambulancí. Státních zdravotnických zařízení, která zřizuje ministerstvo zdravotnictví, bylo k 31. 12. 2012 pouhých 213. Zbytek tvořila zdravotnická zařízení zřízena nestátními zřizovateli. V těchto zařízeních pracovalo 46 968 lékařů a 107 478 zdravotnických pracovníků s odbornou způsobilostí dle zákona č. 96/2004, § 5 aţ 21. Na jednoho lékaře připadalo 224 klientů. V primární péči v roce 2012 pracovalo 71,1 % lékařů a 51 % zdravotnických pracovníků s odbornou způsobilostí. Na jednoho lékaře tak průměrně připadalo 315 klientů. Počet klientů připadajícího na jednoho lékaře hraje velkou roli v dostupnosti primární péče. Největší podíl mají lékaři z hlavního města Prahy a Středočeského kraje. Dvě třetiny z celkového počtu praktických lékařů tvoří ţeny. Primární péči o dospělou populaci k 31. 12. 2012 zajišťovalo 5290 praktických lékařů. Na jednoho lékaře připadalo 1632 registrovaných pojištěnců. Počet stomatologů a zubních farmaceutů poskytujících primární péči činil k 31. 12. 2012 38 624. Na jednoho zubního lékaře tak připadalo v průměru 1596 obyvatel. Primární péči o dětskou populaci a dorost do 18 let věku zajišťovalo 2198 lékařů. Na jednoho lékaře pro děti a dorost připadalo 1 tisíc dětí a dorostu do 18 let věku včetně. Primární gynekologickou péči k 31. 12. 2012 zajišťovalo 3751 gynekologických lékařů. V průměru tak připadalo na 10 tisíc ţen 2,9 gynekologů. Dlouhodobě se počet lékařů primární péče nemění. Co je znepokojivé, je věkové sloţení lékařů. Průměrný věk lékařů primární péče dosahuje nyní 53 let. Do tohoto průměru spadá čtvrtina všech praktických lékařů primární péče v ČR. (ÚZIS, 2013)
15
Tabulka 1 - Věkové složení lékařů poskytující primární péči Věkové složení lékařů poskytující primární péči k 31. 12. 2012 lékaři PP
do 39 let
40-49 let
50-59 let
60-69 let
70 a více
pro dospělé
11,1
18,2
40,9
23,6
6,1
pro děti a dorost
3,7
18,2
43,6
30,5
4,1
gynekologové
6,9
21,3
36,1
29,0
6,7
Zubní
24,4
15,0
34,3
23,4
2,9
Zdroj: ÚZIS, 2013
1.6.
Praktičtí lékaři pro dospělé
Klíčovým poskytovatelem v primární péči je praktický lékař pro dospělé. Praktičtí lékaři jsou základním článkem primární péče a rozhodují o její kvalitě. Praktický lékař vzhledem ke svému postavení v zdravotnické soustavě výrazně ovlivňuje a naplňuje základní cíle primární péče.“ Je významným článkem v integraci komunitních zdravotnických služeb, zejména činnosti služeb domácí péče. Účastní se na zdravotní výchově obyvatelstva a spolupracuje s orgány místní správy a službami sociální péče. Ve spolupráci s pracovníky hygienických stanic se podílí na realizaci protiepidemických a hygienických opatření.“ (Košta, 2013, s.16) Kontakt s klientem je charakteru dlouhodobého někdy i celoţivotního. Svým postavením ve zdravotnickém systému má lékař velkou moţnost ovlivňovat mnoţství indikovaných výkonů, a tím sniţovat náklady na celkovou zdravotní péči. Praktický lékař je průvodcem sítí zdravotnických zařízení. Musí být vybaven patřičnými dovednostmi, znalostmi, ale i zodpovědností a pravomocí. Dovednosti se týkají především medicinských znalostí sociálních, ekonomických, legislativních a komunikační schopností. (http://www.domacipece.info/ primarni-pece, [2014-04-01])
16
1.7.
Specializační vzdělávání v oboru všeobecné lékařství
„Cílem specializační přípravy je vychovat vzdělaného, samostatně pracujícího všeobecného praktického lékaře, schopného postavit se ke každému pacientem předloženému problému, a to nejen v oblasti prevence, diagnostiky a terapie, ale také v problematice psychosociální a kontinuální péče, která je specifickým rysem oboru a určuje jeho svébytnost.“ (www.mzcr.cz/odbornik/obsah/vesniky_2011¬_2360_3.html [ 2014-03-12])
Podmínky specializačního vzdělávání jsou dány v zákoně č. 95/2004 Sb. v platném znění a vyhláškou č. 361/2010 Sb., v platném znění, o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře. Podmínkou pro přijetí do specializačního vzdělávání v oboru praktické lékařství pro dospělé je získání odborné způsobilosti k výkonu povolání lékaře ukončením šestiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném studijním programu všeobecné lékařství na lékařské fakultě. „Specializační vzdělávání se uskutečňuje při výkonu lékařského povolání formou celodenní průpravy v rozsahu odpovídajícím stanovené týdenní pracovní době podle ustanovení § 83 zákona
č.262/2006
Sb.,
zákoník
práce,
ve
znění
pozdějších
předpisů.“
(www.mzcr.cz/odbornik/obsah/vesniky_2011¬_2360_3.html [ 2014-03-12]) Absolvent specializačního vzdělávání oboru všeobecné praktické lékařství získá způsobilost: poskytovat registrovaným klientům soustavnou zdravotní péči a naléhavou péči všem skupinám obyvatelstva bez ohledu na místo trvalého bydliště, věk, rasu, vzdělání a vyznání, a to ve své ordinaci nebo v místě bydliště klientů, vykonává základní vyšetření a ošetření, základní diferenciální diagnostiku, léčbu a posudkovou činnost, účastní se na prevenci, diagnostice, kurativě, rehabilitaci a posuzování všech chorob jak v akutním, tak v chronickém stádiu onemocnění,
17
určuje závaţnost onemocnění a posuzuje, zda vyţadují konziliární vyšetření specialistou či hospitalizaci v nemocničním zařízení, jako závodní lékař poskytuje péči o zaměstnance na smluvních pracovištích, realizuje protiepidemická a hygienická opatření, podílí se na zdravotní výchově obyvatelstva ve formě edukace a spolupracuje s orgány místní správy a sluţbami sociální péče (www.mzcr.cz/odbornik/obsah/vesniky_2011¬_2360_3.html [ 2014-03-12]) Atestační zkouškou ovšem studium nekončí. Lékaři i zdravotnický personál jsou povinní se celoţivotně vzdělávat a to na úrovni svého oboru. Celoţivotní vzdělávání je důleţitým kritériem pro kvalitní výkon profese. Nejvíce kurzů a seminářů nabízí tradičně IPVZ v Praze. Vzdělávat se lékaři mohou formou internetu, kde probíhají E - learning kurzy. Na trhu je mnoho vědeckých časopisů. A v neposlední řadě profesní sdruţení pořádající konference. Konference se vţdy věnují aktuální problematice ve zdravotnictví jako celku. Jakoţ to v oblasti
diagnostiky,
léčení
a
prevence.
(www.ipvz.cz/jak-ziskat-specializovanou-
zpusobilost, [2014-03-12])
1.8.
Profesní sdruţení lékařů a sester
Praktičtí lékaři se sdruţují v různých organizacích. Jejich hlavní náplní je sdruţování praktických lékařů a hájení jejich práv. Sdruţení praktických lékařů zejména usiluje o vytváření vhodných podmínek pro vykonávání praxe. Spolupracují při tvorbě standardů primární péče. Zastupují lékaře při jednání s pojišťovnami. Pořádají konference v rámci kontinuálního vzdělávání. Česká lékařská komora – je profesní sdruţení lékařů, její členství je povinné Sdruţení praktických lékařů je dobrovolná nezisková organizace, která sdruţuje praktické lékaře pro dospělé. Byla zaloţena v roce 1990. Do SPL se mohou přihlásit nejen lékaři, ale i zdravotní sestry. V současné době registruje SPL na 400 členů coţ je 80 % všech praktických lékařů v ČR. Své členy informují v odborném časopise Bulletin a Appel.
18
Společnost všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně – je nezávislé a dobrovolné sdruţení lékařů a ostatních nelékařských pracovníků Česká asociace sester – je největší odborná profesní organizace sester a jiných odborných pracovníků Sdruţení ambulantních specialistů ČR o.s. Mladí lékaři – občanské sdruţení lékařů Mladí praktici - do klubu mladí praktici se mohou hlásit studenti lékařských fakult, či lékaři v atestační přípravě Evropská organizace mladých lékařů - Vasco da Gama movement Registr nelékařských zdravotních pracovníků způsobilých pracovat bez odborného dohledu dle zákona č. 96/2004 Sb. Vstupem do profesních organizací zajišťují lékaři a zdravotnický personál záruku kvality poskytované neodkladné péče. (Košta, 2013)
1.9.
Podmínky pro poskytování primární péče
Podmínky pro poskytování primární péče upravuje zákon č.372/2011 Sb., zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování. Podmínkou poskytování primární péče je získání registrace a smlouvy s pojišťovnami. Ţádost o registraci se podává na příslušném zdravotnickém odboru magistrátu města. Ţádost obsahuje doklad o vzdělání (lékařský diplom a atestační zkouška), doklad o členství v lékařské komoře, potvrzení o zdravotní způsobilosti, provozní řád schválený hygienickou stanicí dle vyhlášky č. 306/2012 Sb., doklad o prostorách budoucí ordinace (nájemní smlouva) a záměr podnikatelského účelu. Ţádost o vydání registrace je potvrzena zhruba do jednoho pracovního týdne a poté se čeká na přizvání k výběrovému řízení. U výběrového řízení se budoucí poskytovatel setká se zástupci pojišťoven, lékařské komory, sdruţení praktických lékařů a zástupci příslušného zdravotního odboru. 19
Po získání registrace musí budoucí poskytovatel kontaktovat všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP) a zde poţádat o přidělení identifikačního čísla zařízení (IČZ) a identifikačního čísla pracoviště (IČP). K ţádosti o udělení IČZ a IČP ţadatel dokládá výsledek výběrového řízení a rozhodnutí o registraci. Licenci od české lékařské komory, lékařský diplom a atestační diplom. Doklady o vzdělání sestry- maturitní vysvědčení, doklad o osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru všeobecná sestra dle zákona č. 96/2004 Sb. Doklad o zaloţení bankovního účtu, doklad o sjednaném pojištění odpovědnosti, seznam technického vybavení ordinace včetně záručních listů. U nasmlouvání INR a CRP je nutno doloţit certifikát o absolvování kurzu. Doklad o kódu a druhu zařízení druhu zařízení získané od ústavu zdravotnických informací a statistiky. Vypracovaný seznam výkonů a kódů. V neposlední řadě předkládá návrh vypracovaných ordinačních hodin, který by při plném úvazku měl činit minimálně 25 hodin týdně. S ostatními pojišťovnami ţadatel jedná v momentě kdy má přiděleno IČZ a IČP. Spolu s dokladem o přidělení těchto identifikačních údajů ţadatel doloţí všechny doklady jako u VZP.(www.vzp.cz/poskytovatele/smluvni-vztahy/postup-uzavirani-smluv-projednotlive-typy-zdravotnickych zařízeni [2014-04-02])
20
2. Současný stav a problémy primární péče ČR Primární péče je i nadále prioritou WHO. O čemţ svědčí program „Zdraví 21“ Momentálně WHO připravuje program „Zdraví 2020“. Tento program i nadále dává přednost primární péči před péčí nemocniční. „V ČR se bohužel setkáváme s opačnou tendencí, vedoucí ke zcela zbytečným vícenákladům na LPP. Přitom cílem MZ ČR by mělo být vytvoření podmínek pro přiblížení se rozsahu a spektra činností vykonávaných všeobecnými praktickými lékaři.“ (Býma; Šmatlák, 2013, s .10) Primární péče v ČR je na vysoké úrovni. Ovšem v ţádné rozvinuté společnosti nedokázaly zatím vyvinout dokonalou zdravotní péči, která by se vyvíjela hospodárně a přitom naslouchala potřebám společnosti.
2.1.
Omezení kompetencí všeobecných praktických lékařů
„Nevyužitý potenciál primární péče spatřujeme především ve stále se prohlubujícím
omezování kompetencí u praktických lékařů a v nedostatečném využívání regulační a organizační role primární péče v systému LPP.“ ( Býma Šmatlák, 2013, s. 10) SVL pokládá za nutné rozšířit spektrum zdravotních výkonů a zrušení preskripčního omezení na určité druhy léků. „Současný stav, kdy praktický lékař konstatuje naplnění indikačního kritéria, přesto nemůže léčivý přípravek předepsat a odesílá pacienta pro předpis k specialistovi uvedenému ve vyhlášce, pokládáme za neúnosný a neekonomický. V takovém případě k předpisu nakonec stejně dojde, ale ze zdravotního pojištění je navíc hrazen minimálně výkon klinického vyšetření specialisty a pacient je navíc nucen absolvovat návštěvy několika ordinací na místo jedné.“ (http://www.svl.cz/default.aspx/cz/spol/svl/default/menu/onas/stanoviskavybor/navrhytykajici s [2014-03-31] )
21
Celý tento kruh vede k neekonomickému hospodaření zdravotnického systém. SVL navrhuje, aby vyšetření či ošetření u specialisty bylo prováděno pouze na základě doporučení registrujícím lékařem. Dle zahraničních zkušeností a provedených analýz, lze předpokládat, ţe úspora prostředků čerpaných na zdravotní péči by mohla dosahovat 20 – 30%. (http://www.svl.cz/default.aspx/cz/spol/svl/default/menu/onas/stanoviskavybor/navrhytykajici s [2014-03-31])
2.2.
Ekonomické zajištění primární péče
S prodluţující délkou ţivota se zvyšují náklady na zajištění na zdravotní péče. K zajištění kvalitní péče bude nutné navýšit přímou úhradu. A jaké jsou důvody navýšení plateb za zdravotní péči? České výdaje na zdravotnictví oproti jiným zemí světa zaostávají – celkové výdaje na zdravotnictví v ČR činí 6,8 % k HDP, v ostatních zemích OECD v průměru 8% k HDP. Vyšší výdaje k HDP převyšující 10 % hranici mají ještě ve Francii, Švýcarsku, Německu atd. Nejvyšší výdaje k HDP mají v USA a to dokonce 16 %. Náklady na zdravotnictví rostou rychleji neţ ekonomika – v posledních 10 letech výdaje na zdravotnictví ve všech vyspělých zemích stoupají rychleji neţ domácí ekonomika.
(www.finance.cz/zprávy/finance/279148-deset-duvodu-proc-budeme-
platit-vice-za-zdravotni-peci/[2014-31-03]) Přímé platby občanů za léky jsou nízké – výdaje za léky jsou jednou z nejvýznamnější a nejrychlejší rostoucí poloţkou ve vyspělých zemích OECD. Na léky připadá 20 % všech nákladů ve zdravotnictví. V ČR jsou soukromé výdaje občanů za léky druhé nejniţší ze zemí OECD. Niţší výdaje mají jen obyvatele Lucemburku. Oproti tomu například v USA činí soukromé výdaje občanů za léky 75 %. V zemích EU se soukromé výdaje pohybují od 30 - 50 % . Příjmy lékařů jsou ve světě vyšší – v západní Evropě a v USA jsou zdravotnické profese velmi respektovány a v ţebříčku 30 nejlépe placených profesích dosahují na 12. místo. Česká republika společně s Maďarskem, Slovenskem a Polskem se řadí mezi země s nejniţším platovým ohodnocením lékařů. 22
Zdravotně pojištěni jsou i dluţníci – v ČR je ze zákona č. 48/1997 Sb., povinné zdravotní pojištění pro všechny občany s trvalým pobytem na území ČR. Zároveň všichni občané v ČR mají ze zákona nárok na zdravotní péči. Nárok na takovou péči mají i občané, kteří nesplňují povinnost platit povinné zdravotní pojištění. (www.finance.cz/zprávy/finance/279148-deset-duvodu-proc-budeme-platit-vice-zazdravotni-peci/[2014-31-03]) Stárnutí populace demografický vývoj - na základě demografických údajů můţeme předpokládat, ţe stoupající počet starých osob, jejich vyšší morbidita ovlivní i celkovou potřebu a spotřebu zdravotnických sluţeb. Téměř všechny evropské země vytvářejí infrastrukturu sluţeb pro seniory. Ve světě se rozšiřuje ambulantní péče, zkracuje se hospitalizace, upřednostňuje prevence a podpora zdraví. Existuje několik hypotéz jak do budoucna zamezit sníţení ţivotní úrovně.“ Ukazuje se, že lidé s vyšší úrovní vzdělání mají v průměru vyšší příjmy, což by opět znamenalo zvýšení odvodů na pojištění. Některé hypotézy rovněž předpokládají snížení nákladů na zdravotní péči v určitých věkových skupinách v důsledku zlepšení zdravotnické osvěty a prevence.“ (http://kdem.vse.cz/resources/relik10/PDFucastnici/Fiala_Langhamrova.pdf[2014-0418]) V kaţdém případě je důleţité zamyslet se nad moţnými dopady související s demografickým
vývojem
a
co
nejdříve
hledat
jejich
řešení.
(http://kdem.vse.cz/resources/relik10/PDFucastnici/Fiala_Langhamrova.pdf[2014-0418]) Platba za státní pojištěnce je nízká – do státních pojištěnců spadají ţeny na mateřské dovolené, děti, studenti, senioři, občané vedení na úřadech práce, občané s různým stupněm zdravotního postiţení. Náklady spojené s touto skupinou obyvatel jsou výrazně vyšší. Do budoucna stát nebude mít prostředky na zvyšování této částky. A to především z důvodu stárnutí populace. Současně tato skupina v ČR tvoří 6 miliónů obyvatel. Naposled ke zvýšení došlo 1. listopadu 2013 novelou zákona č. 592/1992 Sb. V současné době ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA., chce platbu za státní pojištěnce navýšit a to ze 780,- Kč na 845,- Kč. Navýšení by mělo být platné od 1. Července roku 2014. (www.denik.cz/z_domova/ministr-nemecek-chcezvysit-platbu-za-statni-pojistence-20140230.html[2014-04-18]) 23
Administrativní náklady jsou průměrné – Úhrada zdravotní péče neprobíhá v plné výši od občana přímo k lékaři. Všem institucím jsou finanční prostředky přerozdělovány přes zdravotní pojišťovny, komerční pojišťovny stát. V ostatních vyspělých zemích je výběr prostředků na zdravotní pojištění spojen s výběrem na sociální pojištění. Tento systém je efektivnější a levnější, vznikají niţší administrativní náklady. Spoluúčast klientů je v ČR jedna z nejniţších v celé Evropě – v ČR je 90 % všech nákladů na zdravotnictví financováno prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění. Spoluúčast pacientů je niţší neţ v ostatních členských zemích OECD. (www.finance.cz/zprávy/finance/279148-deset-duvodu-proc-budeme-platit-vice-zazdravotni-peci/[2014-31-03]) „Demografické trendy ve společnosti a trendy ve vývoji onemocnění i ve zdravotnických službách směřují ke zvýšenému nároku na činnosti praktických lékařů. V ČR zatím nedochází k efektivnímu přesunu poskytování zdravotní péče z nemocnic do ambulancí a z oblasti kurativy do oblasti prevence.“ (www.svl.cz/navrhy tykajici- se- primarni- pece [2014-03-31]) Dle doporučení EU je tento přesun peněz nezbytný a úsporný.
2.3.
Informační systém
Podpora rozvoje informačního sytému a jeho aplikace do praxe je nezbytné opatření primární péče. Zavedením informačního systému, by se omezilo duplicitě léků a vyšetření. Právní legislativa neukládá praktickým lékařům povinnost vlastnit či uţívat počítač. Z tohoto důvodů je těţké zavést do praxe jakýkoliv komplexní informační systém, který by fungoval plošně. (Košta, 2013)
2.4.
Nedostatek lékařů
Jednou z příčin nedostatku lékařů je jejich věk. Proto je nezbytné, aby stát i v budoucnu podporoval specializační přípravu mladých lékařů. Všeobecné praktické lékařství je obor s vyhraněnou specializací, která probíhá ve specializovaných ambulancích a akreditovaných nemocnicích. (Býma ; Šmatlák, 2013) “Praktičtí lékaři jsou pro nemocniční zařízení jako zaměstnanci nezajímaví, neboť je malý předpoklad, že po ukončení specializační přípravy, zde zůstanou pracovat jako kvalifikovaní lékaři. Z uvedených důvodů nemocnice nechtějí specializační přípravu platit ze svých příjmů. 24
A příslušný školitel z přidělených prostředků, není schopen specializační přípravu v nemocničním zařízení zaplatit. Pomocným řešením by mohlo být navázání spolupráce mezi MZ ČR a kraji.“ (Býma a Šmatlák, 2013, s. 11)
2.5.
Kvalita primární péče
Kvalita zdravotní péče má své kořeny na počátku 20. století v USA. Jejím zakladatelem byl Ernest Codman. Světová organizace zdraví se o kvalitě zdravotní péče zmiňuje v 60 letech 20. století. Podrobněji ji však najdeme v programu „Zdraví 21“ a to přesně v bodě č. 16 Proč usilujeme o kvalitu? Kvalita nám přináší spokojenost klienta, nárůst nových klientů, konkurenceschopnost, efektivnost, sebeuspokojení, minimalizuje pochybení ze stran zdravotníků. (Barták, 2010) Kvalita ve zdravotnictví můţe být definována jako „Souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, které jsou určeny potřebami obyvatelstva na základě poznatků lékařské vědy a praxe „ (WHO, 1996) Charakterové rysy, které ovlivňují kvalitu poskytovaných zdravotnických sluţeb, zahrnujeme dostupnost, včasnost a návaznost zdravotnické péče. Její bezpečnost, účinnost, přijatelnost pro pacienty jak po stránce ekonomické, tak po stránce etické. V primární péči nese zodpovědnost za poskytovanou kvalitu samotný zdravotnický personál, lékař-sestra. Ve velkých institucích nese zodpovědnost za poskytované sluţby management, ovšem za jiţ samotný výkon zdravotnický personál. (Košta, 2013)
2.5.1.
Proces zvyšování kvality
Pro zvyšování kvality se vyuţívají dotazníková šetření určená klientům daného zdravotnického zařízení. Získané informace se pouţívají nejen jako zpětná vazba, ale vedou i k trvalému zvyšování kvality poskytovaných sluţeb Na procesu trvalého zvyšování kvality se musí podílet i samostatný zdravotnický personál. A to nejen celoţivotním vzděláváním. Hraje zde velkou roli firemní a organizační kultura. Zdravotnický personál by měl být ochotný, zodpovědný za své činy, vydávat ze sebe maximum, být zapálený pro věc, neplýtvat materiálem, být samostatný, houţevnatý atd. (Kutnohorská, 2009) 25
Při stanovení kvality je důleţité si stanovit dlouhodobé a krátkodobé cíle organizace. V ambulancích je velmi těţké hodnotit kvalitu poskytované péče. Často se v ordinacích opírá pouze o náklady, nikoliv o spokojenost klientů s poskytovanou péčí. Hodnocení kvality je jeden z nejdůleţitějších indikátorů jak reagovat na rostoucí přání klientů, které zjišťujeme dotazníkovým šetřením. Dodrţování kvality nám zaručí tvorba a jejich následné dodrţování standardů. Poţadovanou kvalitu musíme uvést do praxe, monitorovat ji a zároveň průběţně vyhodnocovat její výsledky. Nedílnou součástí je kontrola. Kontrola se většinou provádí formou interních nebo externích auditů. Audit je nezávislý dokumentovaný proces o získání důkazů prováděných činností správným způsobem. Interní audit mohou provádět proškolení interní zaměstnanci z firmy nebo externí firma. Externí audit mohou provádět pouze externí firmy. Audity kvality musí být nedílnou součástí poskytované zdravotní péče. Plnění auditu by se mělo řídit plněním normy ČSN EN ISO 19011. Tato směrnice poskytuje návod na správné vedení auditu. (Gladkij a kolektiv, 2003) Jednou ze známek vysoké kvality zdravotnického zařízení je získání akreditace. Cílem akreditace je soustavně zlepšovat kvalitu zdravotnických sluţeb a diagnosticko-ošetřovatelské péče v daném zdravotnickém zařízení. Akreditace je dlouhodobý proces k její přípravě nám slouţí např. metodika plnění akreditačních standardů. Akreditační standardy popisují oblasti, které musí zdravotnické zařízení upravit a zajistit jejich standardizaci. Cílem akreditace je zajistit průběţné zvyšování kvality a bezpečí zdravotní péče. (Košta, 2013) Akreditační proces je běţný v nemocniční praxi. V primární péči se očekává jeho rozběhnutí. Pro akreditační proces primární péče „byl zvolen a přepracován systém vycházející z principů mezinárodní akreditační autority Joint Commission International (JCI), a to na základě dobrovolnosti. Standardizace kvality bude realizována na úrovni vstupů, procesů a výstupů.“ (Košta, 2013, s. 24)
26
2.5.2.
Pojišťovny a kvalita
Na zvyšování kvality se do značné míry podílejí i pojišťovny svými programy a bonifikacemi lékařů za celoţivotní vzdělávání. Všechny pojišťovny nabízejí svým klientům různé programy. Nejvíce zastoupená všeobecná zdravotní pojišťovna nabízí od roku 2010 program kvality AKORD VZP. „Jeho cílem je především zajistit, aby pacientovi byla poskytnuta správná péče ve správný čas a na správném místě a ten se tak dostal k potřebné péči bez zbytečných komplikací a průtahů.“ AKORD by měl posilovat postavení všeobecných praktických lékařů, vytvářet jim podmínky, aby mohli dělat dobrou medicínu, a poskytovat jim informační a organizační podporu při řešení nejrůznějších problémů. Pro pacienty by pak mělo být nejviditelnějším výsledkem to, že nemusejí ve zdravotnických zařízeních zbytečně čekat a sami si hledat specializovanou péči.“ (Košta, 2013, s. 35) V roce 2011 byl spuštěn pilotní program Max2 objednávání klientů. Tento program měla pod svými křídly všeobecná zdravotní pojišťovna a byla určena klientům všeobecné zdravotní pojišťovny. V roce 2011 se programu zúčastnilo na 354 lékařů z celé ČR. Byl určen všem sloţkám primární péče. Hlavním cílem projektu bylo třídění pacientů v čekárnách, objednávání preventivních prohlídek a tím odhalení potencionálních diagnóz. Za toto objednávání byla lékaři poskytnuta finanční odměna. A to ve výši. Za kaţdého klienta, který byl pojištěncem všeobecné zdravotní pojišťovny a přišel v termínu 28,- Kč. Pokud se klient nedostavil i tak byla lékaři proplacena částka 14,- Kč. Momentálně tento projekt jiţ druhým rokem umírá. Všeobecná zdravotní pojišťovna vyplácí lékařům, za kaţdého splněného klienta 0,10,-Kč. Při uzavírání nových smluv se částka ještě sníţila a to na 0,-Kč. Tvůrci tohoto projektu momentálně jednají s pojišťovnou VZP na jeho obnovení. (zdroj poskytnut MUDr. Johnová, 2014)
27
3. Financování a legislativa primární péče 3.1.
Financování
Jednání lékařů je silně zaloţeno na etickém chování, pomoci zachránit lidský ţivot. Zde se často prolíná, zda léčit ekonomicky či lege artis. Ve zdravotnictví je kaţdý jedinec chápán jak produkt, zároveň je lidské zdraví chápáno jako celospolečenská hodnota. (Košta, 2013)
3.1.1.
Ekonomické ukazatele péče o zdraví
„Ekonomické ukazatele péče o zdraví a zdravotnictví patří ke stěžejním ukazatelům charakterizujícím péči o zdraví obyvatelstva daného státu, ve svém dlouhodobém působení, nepochybně ovlivňují zdraví obyvatelstva. Proto při uvádění ukazatelů o zdraví nechybí nejčastější ekonomický ukazatel, a to procento podílu vynaložených prostředků na zdravotnictví vůči HDP.“ (Zlámal, 2005, s. 27) Ve vyspělých státech světa se tato investice pohybuje kolem 8 % HDP. V České Republice je to ke dni 1.7.2013 7,67 % HDP. Vývoj základních makroekonomických veličin národního hospodářství nám ukazuje úroveň a rozsah zdravotnické péče. Při analýze ekonomiky zdravotnictví se pouţívá určitý komplex obecných ekonomických ukazatelů. Jako jsou ukazatelé nákladu, výnosu, hospodářského výsledků atd. Záleţí na právní formě zdravotnického zařízení. Fyzickým osobám, které nejčastěji zastupují primární péči je dostačující jako ukazatel hospodářský výsledek a Cash-Flow1. Zdravotnictví je typické řadou specifik a je tomu tak i ekonomii. Specifické ukazatele analýzy ekonomiky se nazývají „medicínsko-ekonomické ukazatele a jsou převážně založeny na hodnotovém základě a jejich srovnávací úroveň je velmi objektivní.“ (Zlámal, 2005, s. 179) Pro posuzování efektivnosti se pouţívají dva základní ukazatele. Průměrná ošetřovnost a vybavenost. Průměrná ošetřovanost propojuje sloţky nemocniční a ambulantní. Ukazatelem vybavenost nesledujeme vybavení nemocnic či ambulancí. Ale sledujeme počet zdravotníku připadající na počet obyvatel. Počet lékařů, sester na počet obyvatel. Počet zdravotnických 1
Cash flow-je označován jako peněžní tok, který sleduje příjmy a výdaje
28
pracovníků na počet jednoho lékaře. Podíl specializací atd. Tyto údaje shromaţďuje a v pravidelných ročenkách poskytuje Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. (Zlámal, 2005) K 31.12.2012 pracovalo v ČR v oboru všeobecném lékařství 5446 lékařů. Počet všeobecných zdravotních sester pracujících v oboru primární péče, není evidován a uvádí se pouze celkový počet registrovaných sester, který k 31.12.2014 činil 82 381,22. (ÚZIS, 2013)
3.1.1.1. Poptávka a nabídka zdravotní péči Poptávka po zdravotní péči je dána její potřebou. Potřeba můţe být objektivní a subjektivní. Subjektivní potřeba vzniká v době zhoršení zdravotního stavu. A občané sami vyhledávají zdravotnické zařízení. Oproti tomu objektivní potřebu občané zpravidla nevyhledávají. Do objektivní potřeby zahrnujeme preventivní a dispenzarizační léčbu. Nabídka zdravotní péče je dána celkovým počtem zdravotnických zařízení. Počet zdravotnických zařízení koriguje stát a zdravotní pojišťovny. Nabídka by měla vycházet ze subjektivní a objektivní potřeby občana. (Zlámal, 2005)
3.1.1.2. Zdroje financování Finanční prostředky na financování zdravotnictví v České Republice se získávají z těchto zdrojů: Výnosy z příspěvků na zdravotní pojištění od pojištěnců, zaměstnavatelů a státu Státní rozpočet – část daňových výnosů, kdy určité procento můţe připadnout do sektoru zdravotnictví Přímé platby od klientů – kdy klient platí za péči přímo poskytovateli Zřizovatelé (obce, města, kraje) (Barták, 2010)
29
3.1.1.3. Náklady na zdravotní péči V ČR je 10,21 mil. Obyvatel. V roce 2012 bylo na zdravotnictví vydáno 293 636 mil. Kč. Ze zdravotního pojištění bylo vybráno 246 917 mil. Kč. Ze soukromého sektoru bylo vybráno 46 719 mil. Kč. Výdaje na jednoho obyvatele připadlo z veřejných výdajů 23 495 Kč a ze soukromých výdajů 4 446 Kč. Nejnáročnější na financování je lůţková část, která tvoří 50, 8 % nákladů oproti tomu primární péče tvoří pouze 26,2 % všech nákladů. Z výše čísel vidíme nezbytnost přesouvat lůţkovou zdravotní péči na úroveň primární péče. Zdravotní pojišťovny vydali v roce 2012 na zdravotní péči v primární oblasti 58 761 mil. Kč. Na jednoho obyvatele připadalo 5 589 Kč. V primární péči je moţné účelově sniţovat náklady a to především přesnou a včasnou diagnózou. V praxi to znamená racionální zvaţování diagnostických postupů, účelovou medikamentosní léčbu, správné indikace k lázeňské léčbě, pracovní neschopnosti, rehabilitační a domácí péče. Náklady omezujeme i v předepisování léků s niţší úhradou. (Úzis, 2013)
3.1.1.4. Hrazení zdravotní péče V České republice funguje systém veřejného zdravotního pojištění. Do tohoto sytému všichni občané s trvalým pobytem v České republice povinně odvádějí 4,5 % vyměřovacího základu ze svého platu a jejich zaměstnavatel hradí za zaměstnance 9% vyměřovacího základu. Celkově tedy kaţdý občan přispívá 13,5 % ze svého příjmu. Odvody na zdravotní pojištění nepředstavují platbu za poskytované sluţby ani předplácení těchto sluţeb. Ale projevují solidaritu se všemi nemocnými. Tyto peníze jsou postupně uvolňovány dle potřeby na léčebné výlohy nemocných. Klienti a občané ČR často zaměňují zdravotní pojištění s nemocenským pojištěním. Nemocenské pojištění spadá do oblasti sociální pojištění a na rozdíl od zdravotního pojištění není povinné. (Gladkij a kolektiv, 2003) Výnosy z příspěvků na zdravotní pojištění patří mezi základní způsob zajištění finančních prostředků do zdravotnictví. „Získané prostředky jsou spravovány jedním nebo více fondy (pojišťovnami). Tyto fondy uazvírají smlouvy s veřejnými i soukromými poskytovateli 30
zdravotnických služeb, a to na stanovený rozsah péče. Některé druhy péče tudíž nemusí být tímto pojištěním financovány.“ (Barták, 2010, s. 87)
3.1.2.
Přímé platby
Do přímých plateb zahrnujeme platby za výkony, které nehradí zdravotní pojišťovny a regulační poplatky Regulační poplatky upravuje zákon č. 48/1997 Sb. Cílem zavedení regulačních poplatků bylo omezit zneuţívání zdravotní péče a léků. Motivovat pojištěnce k účelné spotřebě zdravotní péče a léků. Výše poplatků jsou jedny z nejniţších v celé Evropě a jsou spíše symbolické. Dle listiny práv sice občané mají právo na bezplatnou zdravotní péči, avšak v ústavě se počítá s moţným omezením veřejných zdrojů a proto umoţnila poslancům změnu zákona. U regulačních poplatků rozeznáváme čtyři druhy: 1.
30,- Kč za návštěvu lékaře-praktického pro dospělé, gynekologa, zubaře, ambulantního specialisty - tento poplatek se platí v případě klinického vyšetření lékařem -za klinické vyšetření se povaţuje cílené, komplexní, kontrolní nebo konziliární vyšetření
2.
100,- Kč za den pobytu v nemocnici – tento poplatek zrušil v roce 2013, s nabytou platností od 1. 1. 2014 ústavní soud
3.
90,- Kč za návštěvu pohotovosti
4.
30,- Kč za výdej léků na předpis - poplatek se vybírá za předepsaný recept nikoliv za poloţku -momentálně mnoho lékáren nabízí různé bonusové programy a tento poplatek nevybírá
Vybrané poplatky dle zákona z veřejného zdravotního pojištění zůstávají v organizaci, která jej vybrala, a následně slouţí k modernizaci zdravotnického zařízení a tím zkvalitnění sluţeb. Od regulačních poplatků jsou osvobozeny děti do 18 let dovršení věku, pojištěnci v hmotné nouzi (pojištěnec se prokazuje potvrzením ne starším 30 dnů. (Gladkij a kolektiv, 2003; Barták, 2010)
31
3.1.3.
Financování praktických lékařů pro dospělé
Praktičtí lékaři pro dospělé jsou placeni z tzv. výkonně – kapitační platby. Kombinovaná kapitačně výkonová platba je součtem kapitační platby za registrované pojištěnce a platby za zdravotní výkony mimo kapitaci. Zdravotní výkony, jejichţ úhrada je zahrnuta do kapitační platby, jsou specifikovány číselníky všeobecné zdravotní pojišťovny, platnou metodikou všeobecné zdravotní pojišťovny a seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami dle vyhlášky ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., v platném znění a vyhláškou č. 428/2013 Sb. (Košta, 2013)
3.1.3.1. Podmínky vykazování a úhrady zdravotnických sluţeb Vykazování a úhrada zdravotnických sluţeb se provádí způsobem sjednaným ve smlouvě, s výjimkou zdravotnických výkonů zahrnutých do kapitační platby, které poskytovatel za registrované pojištěnce nevykazuje. Zvlášť se účtuje materiál, léčivé přípravky a zdravotnické prostředky. Podkladem pro úhradu kapitační platby jsou údaje o platné registraci pojištěnců doloţené ve zdravotnické dokumentaci. Doklady o změnách v registraci je poskytoval povinen oznámit příslušné pojišťovně nejpozději do 5. kalendářního dne měsíce následujícího po měsíci, za kterým je úhrada kapitační platby uplatňována. Registrace pojištěnců pro účel kapitační platby se řídí platnou metodikou a datovým rozhraním všeobecné zdravotní pojišťovny. Základním fakturačním obdobím je kalendářní měsíc. Výše kapitační platby, kterou poskytovatel za registrované pojištěnce pojišťovny nárokuje, uvede jako nedílnou součást jím předkládané faktury. Poskytovatel předkládá fakturu na celkovou měsíční částku, která obsahuje kapitační platbu za registrované pojištěnce a částku úhrady zdravotních sluţeb poskytnutých pojištěncům vypočtenou výkonovým způsobem. V případě, kdy poskytovatel ošetří neregistrovaného pojištěnce, budou mu na základě seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami uhrazeny pouze neodkladné výkony. Sporné případy řeší revizní lékař příslušné pojišťovny. Pojišťovna je oprávněna jednostranným započtením své pohledávky sníţit poskytovateli v následujícím období úhradu za předloţená vyúčtování zdravotnických sluţeb, pokud vznikne přeplatek. 32
Pokud poskytovatel přeruší poskytování zdravotnických sluţeb, na dobu delší neţ tři pracovní dny v kalendářním měsíci, bez zajištění zástupu zdravotnických sluţeb svým registrovaným pojištěncům, ztrácí nárok na část kapitační platby. Přerušení poskytování sluţeb je poskytovatel povinen oznámit písemně příslušné pojišťovně nejpozději ve lhůtě stanovené pro vyúčtování. Svým pojištěncům tuto skutečnost musí oznámit předem.
3.1.3.2. Výše kapitační platby Výše kapitační platby je závislá na věku registrovaného pojištěnce a na bonifikaci od zdravotních pojišťoven. Za rozhodující je pokládán věk dosaţený k poslednímu dni daného kalendářního měsíce. Výše kapitační platby za registrované pojištěnce se stanoví pronásobením hodnoty kapitační sazby a příslušného věkového indexu.
Graf 1 - Výpočet koeficientů
Zdroj: http://www.vzp.cz./uploads/dokument/pravidla-v62-10.pdf[2014-04-15]
33
3.1.3.3. Kapitační výkony Kapitační výkony můţeme rozčlenit do třech kategorií: 1.
Kapitované výkony – tyto výkony jsou součástí kapitační platby a nevykazují se viz příloha č. 1.
2.
Obligatorní výkony – tyto výkony jsou pojišťovnami sjednány automaticky a poskytovatel je povinen poskytovat je svým registrovaným pojištěncům viz příloha č. 2.
3.
Fakultativní výkony – se rozdělují do dvou skupin a to do skupiny fakultativní výkony povinné (F1) a fakultativní výkony doporučené (F2). Fakultativní výkony povinné, jsou výkony, které jsou poskytovateli sjednány za splnění podmínek. Těmi podmínky jsou doloţení dokladu o vlastnictví přístroje a doloţení certifikátu o absolvování školení. U výkonu CRP a INR je mimo jiné nutno doloţit smlouvu o objednání externího hodnocení kvality, které je povinno provádět nejméně jednou ročně. Fakultativní výkony doporučené jsou poskytovateli sjednány na základě individuální dohody a téměř vţdy jsou sjednány s akreditovaným pracovištěm a to z důvodu přípravy praktických lékařů na své povolání. Seznam výkonu viz příloha č. 3.
V některých případech je moţné poskytovatelům provozující všeobecné praktické lékařství dorovnat kapitaci a to v případě. Kdy poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství má s ohledem na geografické podmínky menší počet registrovaných pojištěnců, neţ je 70 % celostátního průměru počtu takových pojištěnců.
3.1.3.4. Hodnota sazby Hodnota sazby na jednoho registrovaného jednicového pojištěnce s příslušným věkovým indexem za kalendářní měsíc činí 50,- Kč, v případě, ţe poskytovatel poskytuje zdravotnické sluţby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozloţených do 5 pracovních dnů týdně, přičemţ alespoň jeden den je ordinační den prodlouţen do 18 hodin a poskytovatel umoţní svým pojištěncům objednat se alespoň 2 dny v týdnu na pevně stanovenou hodinu.
34
Hodnota sazby na jednoho registrovaného jednicového pojištěnce s příslušným věkovým indexem za kalendářní měsíc činí 49,- Kč v případě, ţe poskytovatel poskytuje zdravotnické sluţby v rozsahu alespoň 25 hodin týdně rozloţených do 5 pracovních dnů v týdnu, přičemţ jednou týdně má prodlouţeny ordinační hodiny do18 hodin. Hodnota sazby na jednoho registrovaného pojištěnce s příslušným věkovým indexem za kalendářní měsíc činí 47,- Kč Hodnotu sazby je moţno navýšit při splnění některých podmínek jako například jsou: počet registrovaných klientů, dokládání kreditů v rámci celoţivotního vzdělávání atd.
3.1.3.5. Hodnota bodu Zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby, zdravotní výkony za neregistrované pojištěnce, za pojištěnce státu, s nimiţ má Česká republika uzavřeny mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení budou poskytovateli výkony hrazeny podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., v platném znění a to hodnotou bodu 1,08,- Kč. Po výkony 01021,01022 se stanoví hodnota bodu ve výši 1,10,- Kč. Pro výkony 02100,02105,02125,02130 je hodnota bodu stanovena 1,12,- Kč, přičemţ musí být splněny dvě podmínky. Při vykázání pravidelného očkování musí být vykázána i očkovací látka pomocí jednoho kódu ZULP. A další podmínka je zabezpečení objednávání, likvidace a sledování očkovacích látek. Výkon dopravy v návštěvní sluţbě je hrazen dle vyhlášky č. 134/1998 Sb., v platném znění, v hodnotě bodu 0,90,- Kč.
3.1.3.6. Regulační omezení Pokud poskytovatel převýší při předepisování léčivých přípravků a zdravotnických prostředků v přepočtu na jednoho pojištěnce o 120 % celostátního průměru úhrady je pojišťovna oprávněna uplatnit regulační sráţku a to do výše 25 % z překročení. V případě překročení limitu při pouţití rychlé diagnostiky, pokud je smluvně sjednána a to v přepočtu na jednoho pojištěnce o 120 % celostátního průměru, můţe pojišťovna uplatňovat regulační sráţku a to do výše 25 % z překročení. Regulační omezení se nepouţijí, pokud poskytovatel odůvodní důvod překročení poskytnuté zdravotní péče. 35
Regulační omezení se nepouţijí i v případě, kdy poskytovatel bude předepisovat, alespoň 40 % ze všech předepsaných léčiv, léčiva z pozitivních listů. (zdroj interní smlouvy MUDr. Zdeňky Schejbalové s pojišťovnami, Praha, 2014)
3.2.
Legislativa primární péče
3.2.1.
Právní formy poskytovatelů primární péče
Zdravotnická zařízení primární péče se vyskytují v různých právních formách. Nejčastěji se v primární péči vyskytuji fyzické osoby. Dále pak obchodní společnosti, které si dělíme na akciové společnosti a společnosti s ručením omezeným a sdruţení.
3.2.1.1. Fyzické osoby Fyzické osoby neboli osoby výdělečně činné (OSVČ) je nejčastější právní forma v primární péče. Po získání oprávnění poskytovat privátní praxi je lékař povinen se přihlásit na příslušný finanční úřad. Lékař musí provést ohlašovací povinnost na příslušné Správě sociálního zabezpečení, kde oznámí zahájení praxe. FO není povinna se přihlašovat k nemocenskému pojištění. Dále je FO povinna přihlásit své zaměstnance k povinnému sociálnímu zabezpečení a přihlásit je u zdravotní pojišťovny, u které je zaměstnanec evidován. FO lékař musí mít otevřený podnikatelský účet. Zákon FO neukládá povinnost vést podvojné účetnictví. Postačí vést daňovou evidenci, která sleduje příjmy a výdaje. Příjmy i výdaje sledujeme v peněţitých denících, v knize jízd a pokladních dokladech. Doklady jsem povinni archivovat. FO je povinna platit zálohově daň z příjmů s výjimkou prvního roku podnikání. Za své závazky ručí celým svým majetkem.
3.2.1.2. Obchodní společnosti Obchodní společnosti dělíme na akciové společnosti (a. s.) a Společnost s ručeným omezením (s. r. o.). Obě tyto právní formy mají několik společných prvků. Všichni společníci musí mít uzavřenou písemnou smlouvu, která je notářsky ověřena. Obchodní společnosti jsou zapsány v obchodním rejstříku, který právnickým osobám přiděluje identifikační číslo (IČO). Zápisem do obchodního rejstříku vzniká právní subjektivita. Obchodní společnosti jsou povinni vést podvojné účetnictví dle zákona č. 500/2002 Sb. Placení daně z příjmů podléhá zákonu č. 586/1992 Sb. 36
3.2.1.3. Společnost s ručením omezením Společnost s ručením omezeným má v primární péči široké zastoupení. Můţe ji tvořit i jeden člen. I v takovém případě je potřeba uzavřít smlouva a notářsky ji nechat ověřit. Od 1. 1. 2014 vešel v platnost zákon č.90/2012 o obchodních společnostech, který mimo jiné upravuje vznik s.r.o. Nově zakladateli na vznik společnosti postačí pouhá 1 Kč oproti dřívějším 200 tisícům Kč. S.r.o. ručí svým věřitelům svým majetkem zapsaný v obchodním rejstříku. Společnost s ručeným omezením má velké přednosti oproti FO v případě převodu praxe. U FO je proces převodu ordinace velice zdlouhavý a daňově pro prodávajícího nevýhodný. U s.r.o. se provede jen změna vlastníka a společnost pokračuje dále ve své činnosti. V případě úmrtí jednočlenného vlastníka s.r.o. mohou pozůstalý oficiálně jeho praxi prodat. V případě úmrtí FO toto není moţné, pozůstalý mají nárok pouze na vybavení ordinace a zdravotnická dokumentace připadá státu. Proto dnes řada doktorů přechází na právní formu s.r.o. Musíme ještě podotknout v případě prodeje společnosti, která neměla existenci na trhu déle, neţ 5 let se daňové zvýhodnění z prodeje nevztahuje.
3.2.1.4. Akciové společnosti Akciové společnosti v oboru primární péče nejsou moc rozšířeny, ale můţeme se s nimi setkat například na poliklinikách. Minimální vklad je u a.s. 2 milióny Kč. Akciové společnosti mají povinnost rezervního fondu. Společnost ručí celým svým majetkem, ovšem majitelé akcií, akcionáři nenesou ţádnou zodpovědnost za závazky společnosti. Účetní uzávěrky jako výsledky hospodaření jsou povinni zveřejňovat. Akciové společnosti mají nově od ledna roku 2014 povinnost internetových stránek. (Zlámal, 2005)
3.2.1.5. Sdruţení praxí Sdruţení praxí je formou kolektivního výkonu. Mohou se zde nacházet právnické i fyzické osoby. Sdruţení zachovává právní i ekonomickou samostatnost kaţdého účastníka. Kaţdý ručí svým majetkem a zodpovídá sám za sebe. „V předmětu společného zájmu vedou účastníci společné účetnictví sdružení, společný účet, z něhož jsou hrazeny alikvotně společné výdaje a smlouvou stanoveny jeho zdroje.“ (Zlámal, 2005, s. 58)
37
3.2.2.
Legislativa
Nezbytnou součásti primární péče je znalost právního systému. Lékař, který vykonává samostatnou praxi, je povinen se orientovat a řídit se v právním systému ČR. Existuje celá řada zákonů, norem a právních předpisů. Medicínské právo upravují i mezinárodní úmluvy a ústavní právní předpisy, které mají vyšší právní moc. Kromě medicínského právě je lékař jako občan české republiky povinen ctít komplexní zákony vydané Ústavou České republiky. Pod právními normami a předpisy můţeme nalézt i etické kodexy. Nejznámější jsou etické kodexy pro lékaře, do kterých patří, Hippokratova přísaha a Etický kodex České lékařské komory z roku 1996. Etický kodex pro sestry v ČR byl převzat roku 2003. Sepsán byl jiţ v roce 1973 Mezinárodní radou sester. I na straně pacientů existuje Etický kodex práv pacientů vydaný Ministerstvem zdravotnictví v roce 1996. (Gladkij a kolektiv, 2003) Zákon č. 372/2011 Sb. Pro lékaře primární péče je především určující zákon č. 372/2011 Sb. „Tento zákon upravuje zdravotní služby a podmínky jejich poskytování a s tím spojený výkon státní správy, druhy a formy zdravotní péče, práva a povinnosti pacientů a osob pacientům blízkých, poskytovatelů zdravotních služeb, zdravotnických pracovníků, jiných odborných pracovníků a dalších osob v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, podmínky hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb, další činnosti související s poskytováním zdravotních
služeb
a
zapracovává
příslušné
(www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372#p1-1> [2014-03-31])
38
předpisy
Evropské
unie“.
Praktická část 4. Metodika zpracování „Případová studie je metoda ve skrze kvalitativní, neboť dokáže dokonale splnit základní cíle kvalitativního výzkumu – zkoumá současné fenomény do jejich hloubky v jejich skutečném kontextu, zvláště v případě kdy nejsou hranice mezi fenoménem a jeho kontextem zcela jasné." (YIN, 2009, s. 18) Případová studie zachycuje sloţitost případů a zařazuje je do širších souvislostí. Díky její individuálnosti je moţné dosáhnout hlubokých výsledků. Maximálních výsledků případové studie je moţné dosáhnout dodrţením postupových kroků. Jak uvádí Yin, „případová studie je opakující se lineární proces. Proces obsahuje tyto kroky: plán, projekt, příprava na sběr dat, analýza dat a sdílení.“ (Yin, 2009, s. 1) Pro vyhodnocení praktické části byla pouţita případová studie. Na začátku studie byli zvolené cíle výzkumu. 1.
Základní charakteristika zkoumaného zdravotnického zařízení primární péče
2.
Analýza ekonomických podmínek provozu zdravotnického zařízení
3.
Analýza nepřímé a přímé platby
4.
Analýza legislativních podmínek provozu zdravotnického zařízení
Následoval efektivní sběr dat. Sběr dat a shromaţďování informací bylo získáno archivními záznamy a dokumentací aktuálních informací. Získané údaje byly analyzovány a interpretovány.
39
5. Případová studie vybraného zdravotnického zařízení 5.1.
Charakteristika ordinace praktického lékař pro dospělé
Název zařízení: MUDr. Zdeňka Schejbalová Adresa zdravotnického zařízení: Mírového Hnutí 2035, Praha 4, 149 00 Ordinace praktického lékaře pro dospělé, poskytuje zdravotní péči v oboru všeobecného a praktického lékařství. S personálním obsazením dva lékaři s atestací I. stupně v oboru všeobecné lékařství a jednou všeobecnou sestrou způsobilou práce bez odborného dohledu dle vyhlášky č. 96/2004 se specializací – organizace a řízení zdravotnictví. Rozsah poskytované činnosti je dán ordinačními hodinami. Návštěvní sluţba je poskytována po skončení ordinačních hodin.
5.1.1.
Lokalizace ordinace
Ordinace se nachází v nebytových prostorách panelového domu s bezbariérovým vchodem v 1. nadzemním podlaţí, na jednom praţském sídlišti. V kaţdém vstupu domu jsou nejméně dva praktičtí lékaři pro dospělé. Dále zde naleznete dva praktické lékaře pro děti a dorost, ORL, gynekologii, několik stomatologů, lékárnu, optiku a veterinární ordinaci. Většina lékařů má vhod do domu oddělený od nájemníků. Nemocniční péči zajišťuje Fakultní Thomayerova nemocnice v Krči, leţící cca 15 km od polohy zařízení.
5.2.
Povinné vybavení ordinace
Povinné vybavení ordinace se řídí provozním plánem dle vyhlášky č. 306/2012 Sb. Provozní plán schvaluje příslušná hygienická stanice.
40
Ordinace se skládá: z prostorné čekárny se samostatným vchodem, WC pro klienty s umyvadlem přípravny sestry s odběrovým místem, svlékacím koutem pro klienty. V pracovně sestry se nachází kartotéka, pracovní stůl, převazový stolek, vyšetřovací lehátko s výškou 60 cm a umyvadlo z pracovny sestry se vchází do pracovny lékaře vybavené, dvěma skříněmi, pracovním stolem, umyvadlem, trezorem na opiátové recepty, vyšetřovacím lehátkem s výškou 60 cm a chladničkou na vakcíny ( v které, je umístěn teploměr a teplota by se měla udrţovat mezi 5 - 10 stupni Celsia ) místnost pro odpočinek slouţící i jako šatna pro personál s vlastním sociálním zařízením a vstupem s čekárny vedlejší pomocnou a provozní místnost slouţící i jako sklad špinavého prádla Ve všech místnostech s umyvadlem je k dispozici teplá voda v kvalitě poskytované dodavatelem na území hlavního města Prahy. Prostorově jsou odděleny plochy pro administrativní výkony, pracovní plochy pro uchovávání zdravotnických prostředků k ošetření pacienta a zvlášť plochy pro manipulaci s biologickým materiálem. Všechny místnosti jsou vybaveny nábytkem s omyvatelným povrchem. Podlahy jsou v místnostech pokryty umělohmotnou podlahovou krytinou kromě čekárny, kde je umístěna dlaţba. Stěny obou WC a okolí umyvadel jsou pokryty keramickým obkladem. Ostatní zdi jsou opatřeny nátěrem, který se kaţdé dva roky obnovuje.
5.3.
Technologické vybavení ordinace
Zdravotnické přístroje jsou pravidelně kalibrovány a procházejí servisem, autorizovanou firmou v zákonné lhůtě. Mezi vybavení patří počítače opatřené speciálním programem. V tomto programu se ukládá veškerá zdravotnická dokumentace, vykazují se výkony, vytvářejí faktury a účtuje pojišťovnám. Sestra i lékařka mají kaţdá svůj počítač a to z důvodu rychlejšího odbavení klienta. Kromě základního materiálního vybavení ordinace jako jsou tonometry, fonendoskopy, nástroje na drobné chirurgické zákroky vlastní ordinace několik odborných přístrojů 41
EKG Seiva - toto Ekg pracuje s počítačovým programem, na který je přímo napojen Coagu Chek xs – coţ je přístroj, který hlídá tzv. INR neboli kontrola sráţení krve. Provádí se v případech, kdy pacienti jsou na tzv. antikoagulační léčbě 2 Quick read 101 - CRP-přístroj na stanovení C reaktivního proteinu, coţ je bílkovina, která se mnoţí v době bakteriální infekce. Tento přístroj je nepostradatelným pomocníkem. Pomáhá v rozhodnutí, zda zahájit antibiotickou léčbu. Defibrilátor Lifepak 500 AED - tento typ defibrilátoru má naprosto jednoduchou obsluhu. Po zapnutí sám zanalyzuje situaci a rozhodne, zda podat výboj. Jediná nevýhoda tohoto typu přístroje je krátká exspirace elektrod. Kyslíková lahev s kyslíkovou maskou Optotyp a váha s výškoměrem
5.4.
Aseptické Zásady
Příjem a ošetření fyzických osob je určeno § 7 vyhláška 306/2012. Personál je při práci povinen dodrţovat antiseptické zásady. Při práci pouţívat předepsané ochranné pomůcky, ochranné pracovní prostředky, jednorázové rukavice, ústenky. Na pokrytí vyšetřovacích lehátek se pouţívá jednorázový materiál. Před vyšetřením kaţdého klienta provede personál mechanickou očistu rukou, na suchou očistu pouţije jednorázové papírové utěrky. Dezinfekce se na pracovišti provádí omýváním, otíráním nebo postřikem. Na pracovišti se vyskytují pouze jednorázové sterilní nástroje a pomůcky. Úklid se na pracovišti provádí kaţdý den jako odstranění směsného komunálního odpadu. Odpad se na pracovišti třídí ihned do vhodných obalů. Nebezpečný odpad je z pracoviště odváţen v letních měsících do 48 hodin a v zimních měsících do 72 hodin. Odvoz nebezpečného odpadu je zajišťován specializovanou firmou. Doklady o odvozu ostrého a biologického materiálu se archivují dle platné vyhlášky. Zásady manipulace se špinavým prádlem se provádí mimo ordinaci v místnosti k tomu určené. Praní, odvoz a svoz prádla je sjednán s externí firmou. Čisté prádlo se uchovává odděleně.
2
Antikoagulační léčba – podávání léků na zpomalení krevního srážení. Používá se z důvodu preventivních (
předcházení tvorby krevních sraženin) nebo léčebných ( léčba krevních sraženin)
42
5.5.
Náplň práce lékaře
Náplní lékaře je v první řadě diagnostika onemocnění, sledování průběhu nemoci a její léčba. Lékař se věnuje i léčebně preventivní péči. Preventivní prohlídky se provádí od 18ti let dovršeného věku kaţdé dva roky, nejdříve však 23 měsíců od poslední prodělané preventivní prohlídky u registrujícího lékaře. Obsahují vţdy anamnézu, kontrola veškerých očkování, kompletní fyzikální vyšetření včetně vyšetření sluchu a zraku. U klientů nad 40 let věku se přidává vyšetření EKG a u ţen mamografie. Preventivní prohlídka také obsahuje onkologickou prevenci a to u klientů starších 50 let. Do onkologické prevence patří vyhledávání rakoviny tlustého střeva pomocí Fob-testu a u muţů vyšetření prostaty. Preventivní prohlídka zahrnuje laboratorní vyšetření moče a krve. V krvi se sleduje hladina cukru, cholesterolu, krevní obraz, štítná ţláza, jaterní testy, kyselina močová a ledvinové markery. V případě diagnostikování nějakého onemocnění je na lékaři zda klienta předá do péče specialistů či jej sám bude vést v dispenzární péči. Do dispenzární péče většinou spadají klienti s vysokým krevním tlakem, s cukrovkou, onemocněním štítné ţlázy a metabolickým syndromem. Lékař v ordinaci spravuje i administrativní agendu. Mezi kterou patří komunikace s příslušnými odbory zdravotní sociální péče, komunikace s pojišťovnami. Ambulantní péčí je i návštěvní sluţba klientů v jejich sociálním prostředí. Práce lékaře je velice náročná po všech směrech. V ordinaci praktického lékaře je mu velkým pomocníkem zdravotní sestra, na kterou musí být maximální spoleh. Často tento pár spolu tvoří tzv. druhé manţelství. Mezi lékařem a sestrou musí být maximální důvěra.
43
5.6.
Náplň práce sestry
Administrativní činnost Registrace nových klientů, vyţádání jejich zdravotní dokumentace od předešlého registrujícího lékaře Zakládání došlých zpráv a výsledků Sledování důleţitých dat k identifikaci klienta jako je změna rodného čísla, pojišťovny, bydliště a telefonního čísla Vedení zdravotnické dokumentace dle platné legislativy Archivace a skartace dle platné legislativy Zvedání telefonátů jejich třídění a přepojení na lékaře Objednávání zdravotnického materiálu, ochranných pomůcek, dezinfekce a tiskopisů Administrativní vedení odvozu biologického materiálu Objednávání servisních techniků na kalibrace přístrojů Vypisování a vedení evidence práce neschopných jak v papírové tak v elektronické podobě Objednávání očkovacích látek popřípadě léků první pomoci Sledování přístrojů, kyslíkové bomby, sledování exspirace Tvorba informačního a edukačního materiálu, včetně informačních oznámení Poskytování informací klientům Rozesílání pozvánek na různá vyšetření Do ošetřovatelské činnosti patří: První kontakt s klientem a předání informací lékaři Sběr anamnestických dat, sledování klienta, aktivní komunikace s klientem Edukace klienta a jeho rodiny Psychická podpora klienta a jeho rodiny Návštěva klienta v jeho sociálním prostředí Vyšetření biologického materiálu získaného z kapilární krve Aplikace i. m., s. c., i. v. Odběry biologického materiálu 44
Drobné chirurgické zákroky jako jsou ošetření akutních či chronických ran, vytahování stehů, asistence u drobných excizích
5.7.
Odběratelé poskytovaných sluţeb
Odběratelem poskytovaných sluţeb jsou registrovaní klienti a samoplátci. Firmy, které si objednávají závodně preventivní sluţby, Česká správa sociálního zabezpečení, komerční pojišťovny a policie ČR.
5.7.1.
Klienti
Firma momentálně prochází velkou změnou v počtu a skladbě klientů. Vše je z důvodu změny majitele. K 31. 12. 2014 bylo ve firmě registrováno 1965 registrovaných klientů. Všechny pojišťovny, s kterými byly uzavřeny smlouvy, automaticky klienty přeregistrovaly. Ovšem pouze po dobu určitou a to 6 měsíců od nabytí smluv. Po uplynutí půlroční lhůty je moţno písemně zaţádat o prodlouţení termínu. Tento termín se prodluţuje opět na půl roku. S touto změnou je tedy potřeba kaţdého klienta znovu zaregistrovat. Nové přeregistrace jsou velmi časově náročné, neboť se všem klientům provádí vstupní vyšetření. Vstupní prohlídka je především povinna pro klienty VZP, ostatní pojišťovny vstupní prohlídky nenařizují, ale ani nezakazují. K 1. 4. 2014 je přeregistrováno 988 klientů, coţ ordinace povaţujeme za velký úspěch. Prozatím nezaznamenáváme odliv klientů, z důvodu změny lékaře. Následující graf nám ukazuje zastoupení pojišťoven dle registrovaných klientů. Jedná se o všechny registrované klienty, včetně klientů registrovaných před rokem 2014.
45
Graf 2 - Složení registrovaných klientů k 31. 12. 2013
Zdroj: vlastní zpracování
Pro srovnání se můţeme podívat i na druhý graf, který se týká pouze klientů registrovaných v roce 2014 jiţ novou majitelkou. Jak z uvedených grafů vyplývá, ve skladbě registrovaných pojištěnců dle pojišťoven se nic zásadního nezměnilo.
Graf 3 - Registrovaní klienti dle pojišťovny 2014
Zdroj: vlastní zpracování
46
Klientem se můţe stát jak jakýkoliv občan ČR v dovršení 18 let věku, tak obyvatel ostatních zemí světa. Klienty můţeme rozdělit na pojištěné klienty a na samoplátce. Pojištění klienti se prokazují tzv. Evropským průkazem pojištěnce, rozeznáváme tři barvy těchto průkazů. Barva průkazu je pro nás rozhodující při vykazování péče.
5.7.1.1. Modrý průkaz pojištěnce Registrovaným klientem se můţe stát občan s trvalým bydlištěm v ČR. Takový klient se prokazuje kartičkou pojišťovny modré barvy. Tito klienti mají nárok na veškerou péči poskytovanou primární péči. Modrý průkaz mohou získat i cizinci, kteří jsou obyvateli státu Evropské Unie, Švýcarska nebo EHP, a bydlí a pracují v České republice. Klienti s modrým průkazem tvoří 99,8 % všech klientů v ordinaci.
5.7.1.2. Zelený průkaz pojištěnce Dále rozeznáváme klienty, kteří vlastní průkaz zelené barvy. Zelený průkaz je vydáván občanům ze států mimo EU, Švýcarska a EHP. Pojištění se vydává z důvodu výkonu pracovní činnosti u zaměstnavatele se sídlem v České republice. Pojištěnci vlastnící tento průkaz je moţné také registrovat. Jedná se o krátkodobé registrace, jelikoţ platnost těchto karet se vydává zhruba po dobu jednoho roku. Ke dnešnímu dni, má firma dva registrované pojištěnce se zeleným průkazem.
5.7.1.3. Ţlutý průkaz pojištěnce Poslední průkaz, se kterým je moţné v ordinaci setkat je průkaz ţluté barvy. Průkazy ţluté barvy se prokazují cizinci, registrující se v některé pojišťovně. Tito klienti předpokládají delší pobyt v České republice. Na průkazech ţluté barvy je důleţité věnovat se údajům rozsahu péče, zda se jedná o nezbytnou péči nebo péči plnou. Pojištěnce se ţlutým průkazem nelze registrovat, nelze jej započítat do kapitační platby. (Zdravotnické noviny, Luciani, Praha, 2014)
5.7.2.
Samoplátci
Samoplátci jsou klienti, kteří nemají zdravotní pojištění nebo jsou pojištěni u komerčních pojišťoven. Na základě vyšetření a ošetření jim dle bodového sazebníku vydáme potvrzení za poskytovanou péči. 47
5.7.3.
Objednatelé závodní péče
Firma má uzavřené smlouvy s několika podniky, krom jedné firmy se jedná o firmy stavební. Smlouva má jasně stanovené podmínky poskytovaných sluţeb včetně sazebníku. Závodní péče se poskytuje dle platné legislativy. Část firem hradí náklady platbou přímou a část platbou nepřímou. Nepřímá platba se fakturuje kvartálně a součástí faktury je seznam zaměstnanců, kteří se podrobili některé z lékařských prohlídek.
5.7.4.
Česká správa sociálního zabezpečení
Česká správa sociálního zabezpečení ordinaci ţádá písemnou formou o vyšetření registrujících klientů pro účely: Stanovení invalidity-vstupní vyšetření 489,- Kč Stanovení invalidity – kontrolní vyšetření 267,- Kč Posouzení pracovní neschopnosti dočasně práce neschopných pojištěnců pro účely výplaty nemocenského po uplynutí podpůrčí doby 489,- Kč Pro stanovení stupně závislosti a schopnosti zvládat základní ţivotní potřeby v oblasti mobility nebo orientaci 267,- Kč Ţádost obsahuje ţádanku o vyšetření zdravotního stavu ţadatele, včetně stanovené ceny a tiskopis lékařského záznamu pro posouzení zdravotního stavu ţadatele. V den doručení ţádosti je ţadateli doručen ČSSZ zvací dopis k lékaři. Lékař s klientem sepíše anamnézu, jeho současné problémy a fyzikálně vyšetří. K tiskopisu se přikládají všechny odborné zprávy, pokud klient dochází ke specialistům a faktura.
5.7.5.
Komerční pojišťovny
Komerční pojišťovny jsou odběrateli poskytovaných sluţeb přímo přes registrovaného klienta nebo nepřímo. Nejčastěji se v ordinaci setkáme s vyplňováním úrazových pojistek, ţivotních pojistek v případě pracovní neschopnosti, výpisů zdravotního stavu pro účely čerpání hypotéky či uzavření ţivotního pojištění. Pokud komerční pojišťovna nestanoví cenu za vyplnění tiskopisu, přikládáme fakturu dle platného sazebníku výkonů nehrazených zdravotní pojišťovnou. 48
5.7.6.
Policie ČR
Policie ČR je odběratelem ojediněle. Pokud k takové situaci nastane, většinou se jedná o dopravní nehodu s následky, domácího násilí, a jiného trestného činu.
5.8.
Financování ordinace
Jelikoţ se jedná o malou firmu, nesledují se ţádné z ukazatelů rentability či ziskové marţe. Je veden pouze účetní deník. Zdravotnické zařízení nemá v ţádné bance půjčku ani úvěr, vyuţívá vlastního kapitálu. S peněţními prostředky je nakládáno efektivně. Příjem ordinace se děje formou přímou a nepřímou úhrad.
5.8.1.
Nepřímé úhrady
Nepřímé úhrady jsou úhrady, které nám plátce a odběratel uhrazuje pomocí faktury. Do nepřímých plateb zahrnujeme úhrady od pojišťoven, ČSSZ a některé firmy závodní péče. Ordinace má uzavřeny smlouvy se všemi hlavními veřejnými zdravotními pojišťovnami v ČR. Jak jiţ bylo zmíněno, v průběhu roku 2013 probíhal převod ordinace. Veškeré smlouvy s pojišťovnami museli být k 31. 12. 2013 ukončeny. A následně od 1.1.2014 vzešly v platnost smlouvy nové. Byly sjednány hodnotové sazby a výkony mimo kapitaci. Cena hodnotových sazeb u jednotlivých pojišťoven byla stanovena: Tabulka 2 - Cena hodnotové sazby Všeobecná zdravotní pojišťovna (111)
54,-Kč
Vojenská zdravotní pojišťovna (201
54,-Kč
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205)
54,-Kč
Odborová zdravotní pojišťovna (207)
54,-Kč
Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (211)
54,-Kč
Revírní zdravotní pojišťovna (213)
54,-Kč
Zaměstnanecká pojišťovna škoda (209)
54,-Kč
Zdroj: interní zdroj firmy
49
Lékař svou činnost dokladuje vykazováním výkonů. Kaţdý výkon má jiné bodové ohodnocení, cena bodu pro rok 2014 je pevně stanovena na 1,10,- Kč. Praktický lékař na konci kaţdého měsíčně fakturuje, kaţdé pojišťovně částku za kapitaci, nové registrované klienty, nepravidelné výkony3 a výkony, které nejsou v základní kapitaci. V současné době se účtuje elektronicky pomocí zdravotnických portálů. Kaţdý lékař má přihlašovací údaje, pomocí kterých odešle dávku na příslušnou pojišťovnu. Faktura pojišťovně musí obsahovat jisté náleţitosti, které určuje VZP pomocí metodiky pro pořizování a předávání dokladů účinný od 1. 1. 2014.
5.8.2.
Kapitační platba
Kapitační platba je přepočítána dle sazebníku na jednicového pojištěnce. Kapitační platba je dána věkem pojištěnce a bonifikací lékaře. Kaţdá pojišťovna nabízí poskytovateli jinou bonifikaci. Do bonifikace je zahrnuta délku ordinačních hodin, počet registrujících klientů v určité věkové skupině, dodrţování pozitivních seznamů léčivých přípravků4, doklady o celoţivotním vzdělávání, rozsah a kvalita poskytované péče, a dodrţování Rozsah a kvalitu poskytované péče, pojišťovny monitorují na základě fakturovaných výkonů. Výsledky monitoringu jsou vţdy porovnávány s průměrnými výsledky všech praktických lékařů pro dospělé v celé České republice. Cílem bonifikace je poskytnout klientům vysokou kvalitu poskytované péče a poskytovatele motivovat k co nejniţším nákladům na zdravotní péči. (http://www.ozp.cz/pro-lekare/aktualni-informace/prakticti-lekari [2014-04-20] )
5.8.3.
Výkonová platba
Výkony, které nespadají do kapitace můţeme rozdělit na výkony, které jsou sjednány automaticky tzv. obligatorní a výkony sjednány při splnění podmínek tzv. fakultativní. Výkony jsou ohodnoceny bodově a přepočítány na koruny. U kaţdého výkonu je stanoven jiný počet bodů a jiný časový limit. Z důvodu časového limitu se denně provádí monitoring výkonů. Při překročení časového limitu nebo limitu četnosti pojišťovna tyto výkony neproplácí.
3
4
Nepravidelné výkony jsou výkony poskytnuty neregistrujícím pojištěncům s platným zdravotním pojištěním. Pozitivní listy jsou seznamy doporučených léků s nejnižší cenou úhrady
50
Obligatorní výkony, jsou výkony, které jsou sjednány automaticky a nespadají do kapitace z důvodu stanovené periody. Poskytoval po poskytnutí výkonu, výkon vykazuje dle platné metodiky dané pojišťovnami například preventivní prohlídky a fob testy se vykazují maximálně 1x za dva roky atd. Při nedodrţení periodického období, pojišťovna výkon neproplácí. Tabulka 3 - Seznam nejčastějších obligatorních výkonů Kód
Název vyšetření
výkonu
Pravidelné očkování Tetanu
02105 02125
Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění
Počet
Čas
bodů
(min)
170
15
170
15
09111
Odběr kapilární krve
29
5
09115
Odběr biologického materiálu
57
10
09119
Odběr krve ze ţíly dospělého
36
5
09123
Analýza moči chemicky
36
6
15120
Stanovení okultního krvácení
148
10
15120
Stanovení okultního krvácení - pozitivní nález
148
10
01021
Komplexní vyšetření praktickým lékařem
651
60
01022
Opakované komplexní vyšetření
436
40
01040
Podrobný výpis z dokumentace
209
30
01150
Návštěva lékaře u pacienta
60
0
01180
Návštěva lékaře u pacienta v den pracovního klidu
200
0
Zdroj: interní data
51
Pro nasmlouvání fakultativních výkonů je nutné splnění poţadavků daných pojišťovnami. Tyto poţadavky jsou především doloţení dokladu o vlastnictví přístroje a doloţení potvrzení o účasti na odborném školení vztahující se k danému výkonu. Tabulka 4 - Seznam sjednaných fakultativních výkonů Kód
Počet
Čas
bodů
(min)
Název vyšetření výkonu 01441
Stanovení glukózy glukometrem
18
2
01201
Péče stabilizovaného diabetika 2. typu
322
30
01443
Kvantitativní stanovení INR z kapilární krve
178
5
02230
Kvantitativní stanovení CRP z kapilární krve
201
5
09127
Ekg vyšetření
113
10
Zdroj: interní zdroje
V následující tabulce je přehled výkonů v období leden – březen 2014. Z uvedených údajů vyplývá, který výkon se v daném období vykonával nejčastěji. Prvenství patří vstupním prohlídkám, na druhém pořadí se umístily regulační poplatky. Navýšení vstupním prohlídek vzniklo v důsledku změnou majitele, jak bylo řečeno viz výše.
52
Tabulka 5 - Souhrnný doklad výkonů leden-březen 2014 Výkon
Počet
Body
01021
113
73 563
01023
3
504
544,32
01040
3
627
677,16
01441
2
18
19,44
01443
16
2 848
3 075,84
02105
6
1 020
1 101,60
02230
33
3 333
3 599,64
09111
47
1363
1 472,04
09115
7
399
430,92
09543
270
0
0
09550
18
90
97,2
09551
26
130
140,40
15120
21
3 108
3 356,64
09119
84
3 024
3 265,92
09123
3
108
116,64
09127
21
2 373
2 562,84
Celkem
672
92 508
99 908,64 Kč
Zdroj: vlastní zpracování
53
Body (Kč) 79 448,04
5.8.4.
Vývoj kapitačně výkonné platby v ordinaci
Skladba výkonů a pojišťoven se promítá do přijatých příjmů od pojišťovny za daný měsíc. V následujícím grafu je vidět příjem plateb od počátku zahájení provozu ordinace MUDr. Jitky Johnové aţ do jejího předání MUDr. Zdeňce Shejbalové. V době vzniku ordinace říjen 1997 byla ordinace placena pouze z výkonné platby. Hodnota bodu byla tehdy 1.60,-Kč. Roční příjem ordinace byl 143 684,-Kč. Tento systém byl nehospodárný a neefektivní, z důvodu vykonávání velkého počtu výkonů. Ne pokaţdé šlo o blaho klienta. V dubnu roce1998 se zavedl nynější systém úhrady kombinovaná kapitačně výkonová platba. V průběhu let se kapitační hodnotová sazba zvedala na úkor sniţování hodnoty body aţ na dnešních 1,10,- Kč. Průměrný nárůst úhrad od zdravotních pojišťoven v letech 1997 - 2013 činil 117 500,- Kč. K největšímu nárůstu došlo v roce 1998, kdy se zavedla kombinovaná kapitačně výkonová platba. A v roce 2008, kdy do ordinace přicházejí mladí lékaři a dochází k zvýšenému nárůstu výkonu preventivních prohlídek. Ordinace se začala specializovat na preventivní péči. Ordinace preventivní péči povaţuje i nadále jako jeden z nejdůleţitějších vztyčných bodů poskytované kvality.
54
Graf 4 - Souhrn úhrad zdravotních pojišťoven 1997 - 2013
Zdroj: vlastní zpracování
5.8.5.
Podíl jednotlivých pojišťoven na úhradě za poskytovanou
péči V 90. letech bylo na trhu velké mnoţství veřejných zdravotních pojišťoven, v následujícím grafu z roku 1998 a z roku 2013 můţeme vidět, jak se jednotlivé pojišťovny prolínali do příjmů ordinace. Z grafu je patrné, ţe velká část klientů byla pojištěncem pojišťovny VZP a tudíţ největší příjem tvořil od této pojišťovny. Graf 5 - Roční přehled příjmů dle jednotlivých pojišťoven 1998
Zdroj: vlastní zpracování
55
Porovnáme- li první kompletní rok provozu ordinace a poslední rok bývalé majitelky nacházíme jiţ mezi platbami od pojišťoven jisté rozdíly. Počet pojišťoven se zmenšil a klienti ze zaniklých pojišťoven přecházeli k zbývajícím pojišťovnám. Největší nárůst nových klientů zaznamenala odborová pojišťovna a pojišťovna ministerstva vnitra. Všeobecná pojišťovna ale, i nadále obhajuje své prvenství a to se značnám náskokem za ostatními pojišťovnami. Graf 6 - Roční přehled příjmů dle jednotlivých pojišťoven 2013
Zdroj: vlastní zpracování
5.8.6.
Přímé platby
Je stav, kdy klienti platí v hotovosti za poskytnuté sluţby přímo lékaři poskytující péči. Přímá platba nastává v případě výkonu, který nehradí veřejné zdravotní pojišťovny. Ceník sluţeb, které pojišťovny nehradí, musí být viditelně umístěn v čekárně. Klient je dopředu informován o ceně sluţby. Popřípadě, ţe nemá u sebe hotovost. Klientovi potvrzení nevydáme a to vzhledem k velkému nárůstu dluţníků.
56
Tabulka 5 - Seznam nehrazených výkonů Ceník výkonů nehrazených ze zdravotního pojištění Fob test
100,-Kč
Potvrzení pro SŠ, VŠ, ÚP, sportovní akce
100,-Kč
Aplikace očkovací látky, kterou nehradí zdravotní pojišťovny
120,-Kč
Výpis ze zdravotní dokumentace
140,-Kč
Vyšetření a vydání zdravotnického průkazu
350,-Kč
Vyplnění formuláře pro pojišťovny
300,-Kč
Vyšetření na řidičský průkaz
450,-Kč
Vyšetření na řidičský průkaz nad 65 let věku
350,-Kč
Vyšetření na zbrojní průkaz
500,-Kč
Vstupní prohlídka pro zaměstnavatele
500,-Kč
Periodická prohlídka pro zaměstnavatele
450,-Kč
Vyšetření před nástupem lázeňské léčby mimo indikace zdravotní pojišťovny
500,-Kč
Předoperační vyšetření před výkony nehrazenými ze zdravotního pojištění (kosmetické operace + cena poţadovaných laboratorních vyšetření dle laboratoře
500,-Kč
Zdroj: interní zdroj
Do přímé platby zahrnujeme i regulační poplatky. Regulační poplatky ve výši 30,- Kč, platí klient aţ po fyzikálním vyšetření lékařem. Nikoliv při vstupu do ordinace!
57
5.9.
Náklady
Náklady v ordinaci můţeme rozdělit na náklady fixní, variabilní a náklady přímé a nepřímé. Fixní náklady jsou placeny kaţdý měsíc bez ohledu na zisk ordinace. Do fixních nákladů můţeme zařadit platbu za nájem, platba za elektriku, telefon, internet a mzdu sestry. Do variabilních nákladů řadíme platby za zdravotnický materiál včetně očkovacích vakcín, kancelářský materiál, servis PC, odvoz biologického materiálu, odvoz a praní prádla a servis technického vybavení. V tabulkách viz. níţe máme souhrn nákladů za měsíc leden. Náklady z doby bývalé majitelky bohuţel nejsou k dispozici.
5.9.1.1. Přímé náklady Přímé náklady jsou náklady, které lze jednoduše přiřadit k jednotlivým výkonům. Tabulka 6 - Spotřeba materiálu Spotřeba materiálu za měsíc leden 2014-SÚ 501 Obvazový materiál
100,-Kč
Laboratorní materiál
500,-Kč
Léky
200,-Kč
Očkovací látky
16 000,-Kč
Celkem
16 800,-Kč
Zdroj: vlastní zpracování
58
Tabulka 7 - Mzdové náklady Měsíční mzda zdravotní sestry- SÚ 521 Hrubá mzda
20500,-Kč
9% zdrav. 25% soc.
6970,-Kč
Superhrubá mzda
27470,-Kč
Mzdové náklady celkem
27470,-Kč
Zdroj: vlastní zpracování
5.9.1.2. Nepřímé náklady Nepřímé náklady jsou náklady, které nelze přímo přiřadit k určitému výkonu. Tabulka 8 - Spotřeba energie Spotřeba energie za měsíc leden 2013- SÚ 502 Elektřina
1100
Voda
0
Topení
0
Celkové náklady na energie
1100
Zdroj: vlastní zdroj
Tabulka 9 - Nájemné Nájem za měsíc leden 2013- SÚ 518 Nájem prostor Voda Topení Celkové náklady za nájem
14000
Zdroj: vlastní zpracování
59
Tabulka 10 - Ostatní náklady
Ostatní náklady za služby za měsíc leden 2014-SÚ 518 Odvoz biologického odpadu
300
Odvoz a praní prádla
300
Servis PC
700
Internet + telefon
600
Celkové náklady za služby
1900
Zdroj: vlastní zpracování
5.10. Porovnání příjmů a výdajů za měsíc leden 2014 V následující tabulce vidíme příjem přímých plateb v období leden-březen 2014. Platby máme rozdělené na registrační poplatky a na ostatní platby, kam započítáváme platby poskytnuté s ceníku nehrazených výkonů. Chyba! Chybné propojení.
60
Tabulka 11 - Úhrady od pojišťoven v období leden-březen 2014 111
201
211
209
205
207
Celkem
01/2014
116 000
15 125,00
21 617
53
1 251
60 000
214 046
02/2014
122 000
12 622,00
21 456
53
1 954
46 000
204 085
03/2014
119 000
13 873,50
21 536
53
1 602
106 000
262 065
Celkem
357 000
41 620,50
64 609
159
4 807
212 000
680 196
Zdroj: vlastní zpracování
Porovnáme-li úhradu přímou a úhradu od zdravotních pojišťoven v časovém období ledenbřezen 2014 můţeme pozorovat vyšší úhrady od zdravotních pojišťoven a to několika násobně. Porovnáme-li příjmy a výdaj, musíme vycházet pouze z údajů za měsíc leden. Jelikoţ výdaje ostatní měsíce I. kvartálu dosud nejsou známy.
Tabulka 12 - Příjmy a výdaje leden 2014 Celkové náklady za měsíc leden 2014
61 270,- Kč
Přímé platby za měsíc leden 2014
15 790,- Kč
Nepřímé platby od zdravotních pojišťoven za měsíc leden 2014 214 046,- Kč Zdroj: vlastní zpracování
Odečteme-li náklady od výdajů dostáváme k čistému příjmu před zdaněním 168 566,- Kč, po odečtení daně 9 291,- Kč, zdravotního pojištění 11 379,- Kč a sociálního pojištění 24 611,- Kč nám zůstane čistý příjem 123 285,- Kč. Shrnutím lze tedy říci, ţe ordinace je efektivní a zisková. Nepotýká se s ţádnými vysokými náklady, které by byly nad rámec výnosů. Ordinace je schopna platit včas své závazky ve formě fixních nákladů a částečně sniţovat náklady variabilní. 61
5.11. Legislativní podmínky 5.11.1.
Legislativa
Kvalitní zákony v oblasti práva a medicíny jsou velmi důleţité. Týkají se totiţ ochrany lidských ţivotů. Proto by měli být jasné a srozumitelné lékařům i pacientům. Zdravotnické zařízení se řídí legislativou vydanou ministerstvem zdravotnictví. Přesně zákonem č. 372/2011 Sb. jak jiţ bylo zmíněno mnohokrát. Zákony nám ukládají: Poskytovaní zdravotnických sluţeb Zacházení s lékařskou dokumentací její archivací a skartací Plnění hygienického epidemiologického řádu Zacházení s opiátovými recepty a jejich uchovávání Zachování mlčenlivosti Celoţivotního vzdělávání v oboru primární péče Novinky v právním systému: Informovaný souhlas - pokud lékař primární péče nevyţaduje informovaný souhlas na jakýkoliv zákrok, je povinen tuto skutečnost oznámit viditelně na dveře ordinace. Pokud tak neučiní, můţe mu sankciován. V naší ordinaci vyţadujeme informovaný souhlas pouze v případě očkování Zavedení knihy přání a stíţností – kniha je viditelně umístěna v čekárně. Případné stíţnosti lékař vyšetřuje na místě, provede o ní zápis a rozhodne o nápravních opatřeních EU se chystá přijetí nové směrnice o ochraně osobních dat (směrnice 95/46/ES). Nová právní úprava se dotkne i zdravotnických zařízení primární péče 62
Některé kompetence byly z města Prahy předány na městské části, jako je například výběrové řízení na pronájem ordinací, coţ má za následek korupci. Některé ordinace se nacházejí na lukrativních místech a jejich cena za pronájem jako nebytový prostor je pro městkou část nezajímavá. O moţnosti odkoupení těchto nebytových prostorů ovšem městská část nechce ani slyšet, a tak se dostáváme do situací, kdy celé vchody panelových domů nemohou být privatizovány z důvodu přítomnosti ordinace praktického lékaře či jiného specialisty.
5.11.2.
Politika
Minulá a současná vláda se stále pokouší vnést do zdravotnictví reformy. Snaţí se spolu pojišťovnou omezovat počet ambulantních specialistů a zkracuje jim počet ošetřených pacientů na den, coţ má za následek dlouhé čekací doby. V současné době se neustále projednávají regulační poplatky, kdy některé politické strany chtějí tento poplatek navýšit. Levicové strany se snaţí o zrušení poplatku z důvodů, jeţ jsou v rozporu se základní listinou lidských práv a svobody.
5.12. Výsledky případové studie Tato práce byla pomocí případové studie zpracována na malé zdravotnické zařízení, konkrétně ordinaci praktického lékaře pro dospělé, v městské části Praha. Dané zařízení jsem rozebrala a detailněji odkryla povinné, technologické a programové vybavení zdravotního zařízení. Poukázala na pracovní náplň lékaře a všeobecné zdravotní sestry. Důkladně jsem analyzovala skladbu klientů vyhledávající poskytované sluţby, financování ordinace primární péče a stěţejní právní legislativu. Vše z těchto analýz jsem pak detailně zpracovala v tabulkách a grafech. Z analýzy shromáţděných dat jsem došla k výsledkům a následné interpretaci Při zkoumání skladby registrovaných klientů jsem z uvedených dat zjistila, ţe 56 % registrovaných klientů tvoří klienti VZP, druhou nejsilnější pojišťovnu tvoří odborová pojišťovna a to 26 % zbytek je rozmělněn do ostatních pojišťoven. Klienti VZP jsou pro ordinaci stěţejní pacienti. Podíváme-li se na analýzu podílu jednotlivých pojišťoven na úhradě za poskytovanou péči, kde srovnáváme roky 1998a2013 z uvedených dat vyplývá tato skutečnost. VZP je pro 63
ordinaci od roku 1998 stěţejní pojišťovnou. Pro další poskytování zdravotní péče je tedy pro ordinaci nutné mít s VZP uzavřenou smlouvu a zároveň s pojišťovnou utuţovat dobré vztahy. V studii jsem také zkoumala ekonomický vývoj ordinace za období 16 let. Jedná se o údaje zajímavé a jejich dohledání nebylo vţdy jednoduché. Ekonomický vývoj má vzrůstající tendenci. K největšímu vzrůstu došlo v roce 1998, kdy se změnil systém úhrad. A v roce 2008, kdy se začal klást větší důraz na preventivní prohlídky. Ordinace praktického lékaře je financována prostřednictvím přímých a nepřímých plateb. Pro porovnání nám poslouţili údaje shromáţděné za I. kvartál roku 2014. Z uvedené analýzy vyplývá důleţitost nepřímých plateb. Porovnáme-li příjmy nepřímé a přímé je jednoznačné, kterou platbu ordinace upřednostňuje. Přímé platby slouţí k technologickému rozvoji ordinace. Náklady, které ordinace vydá na svůj provoz, včetně platů zaměstnanců by neměl převyšovat příjem. Do této analýzy se mi podařilo shromáţdit náklady za měsíc leden 2014. Náklady z loňského či předešlých let nejsou k dispozici a slouţí pouze pro osobní účely bývalé majitelky. A komparací příjmů přímých, nepřímých a nákladů za stejné období, se ordinace nachází v pozitivních číslech. Zdravotnické zařízení se řídí legislativou vydanou ministerstvem zdravotnictví. Přesně zákonem č. 372/2011. Pro chod ordinaci praktického lékaře je nutné sledovat právní změny v sytému a popřípadě je kontinuálně aplikovat do praxe.
64
Závěr Primární péče je základním článkem fungujícího zdravotnického systému. Jeho základním kamenem je dobře pracující a motivovaný lékař. Práce lékaře je po všech stánkách velice náročná. Po šestiletém náročném studiu ho čeká specializační příprava, která je zakončena atestační zkouškou. Splní li podmínky, které jsou zmíněné v teoretické části této práce, poskytovatele zdravotní primární péče, stojí na prahu nové výzvy. Kromě samostatné léčby musí dbát na pečlivé vedení lékařské dokumentace, řádně zpracovávat podklady pro vyúčtování poskytované péče. Při plnění všech povinností musí léčit lege artis a při výkonu povolání mít na mysli i mnohé právní aspekty. Kvalitní praktický lékař se musí v ordinaci věnovat i stránce ekonomické. Pro efektivní chod ordinace poskytuje klientům kvalitní péči sjednanou veřejnými zdravotními pojišťovnami ČR a usiluje o eliminaci nákladů na poskytovanou péči a provoz ordinace. Cílem práce byla analýza ekonomických a legislativních podmínek provozu vybraného zdravotnického zařízení poskytující primární péči. Na základě identifikace důleţitých bodů bylo zjištěno, ţe se ordinace nachází na lukrativním místě v Praze. Tato lokalizace ji zajišťuje pravidelný příjem nových, registrujících se klientů. Počet a skladba registrujících se klientů je jedním z důleţitých faktorů ovlivňující příjem kapitační platby. Na celkovém příjmu ordinace se dále podílí kvantita a kompozice provedených výkonů nezahrnutých v kapitační platbě, technologické vybavení, účast lékaře a sestry na vzdělávacích akcích, stejně tak i nepřímá platba a výdaje. Na základě diskuze s MUDr. Zdeňkou Schejbalovou se dospělo k dalším zajímavým poznatkům, které jsou následující. I do budoucna je důleţité si udrţet smlouvy s veřejnými zdravotními pojišťovnami, zejména s VZP, která je dle zjištěných poznatků hlavním zdrojem příjmů.
65
Seznam použité literatury Monografie 1.
Barták, Miroslav, 2010, Ekonomika zdraví. 1 vydání Praha: Wolters Kluwer ČR. ISBN 978-80-7357-503-8
2.
Gladkij a kolektiv autorů, 2003, Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press. ISBN 80-7226-996-8
3.
Holčík, Jan, Kaňová Pavlína, Prudil Lukáš, 2005, Systém péče o zdraví a zdravotnictví.
Brno:
Národní
centrum
ošetřovatelství
a
nelékařských
zdravotnických oborů v Brně. ISBN 80-7013-417-8 4.
Košta, Oto, 2013, Management úspěšné ordinace praktického lékaře. 1. vydání Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-4422-3
5.
Kutnohorská, Jana, 2009, Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-2713-4
6.
Souček, Zdeněk, Burian Jan, 2006, Strategické řízení zdravotnických zařízení. Edition©: Professional Publishing. ISBN 80-86946-18-5
7.
Yin Robert K., 2009, Case study research ,USA-Thousand Oaks California. ISBN 978-1-4129-6099-1(pbk.)
8.
Zdravotnická statistika, 2013, Síť zdravotnických zařízení 2012. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. ISBN:978-80-7472-061-1
9.
Zdravotnická statistika, 2013, Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2012. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. ISBN 978-80-7472-066-6
10. Zdravotnická statistika. 2013, Zdravotnictví české republiky 2012 ve statictických údajích, Praha: Ústav zdravotnickcý informací a statistiky ČR. ISSN 0862-5883 ,ISBN 978-80-7472-045-1
66
11. Zlámal, Jaroslav, Bellová Jana, 2005, Ekonomika zdravotnictví. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně ISBN 807013-429-1
Tištěné periodika 1.
Býma Svatopluk, Šmatlák Václav. Nevyuţité moţnosti primární péče. Praktický lékař. Praha:Era Média, 6/2013. ISSN 1805-398X
2.
Strnadová, Alice. Trochu z historie primární péče. Practicus, Suplementum pro sestry 2/2011. ISSN 1213-8711
3.
Luciani Jitka. Na co má nárok cizinec? Napoví barva průkazu. Zdravotnické noviny. Praha: ročník 63, číslo 7, 24. března 2014. ISSN 0044-1996
Osobní konzultace 1.
MUDr. Jitka Johnová, ordinace praktického lékaře pro dospělé, Praha, 2014
2.
MUDr. Zdeňka Schejbalová, ordinace praktického lékaře pro dospělé, Praha, 2014
Elektronické dokumenty 1.
www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372#p1-1> [2014-03-31]. ISSN 1211-1244.
2.
www.denik.cz/z_domova/ministr-nemecek-chce-zvysit-platbu-za-statni-pojistence20140230.html [2014-04-18]
3.
www.domaci-pece.info/primarni-pece, [2014-04-01]
4. www.finance.cz/zprávy/finance/279148-deset-duvodu-proc-budeme-platit-vice-zazdravotni-peci/ [2014-31-03]
5. www.mzcr.cz/odbornik/obsah/vesniky_2011¬_2360_3. [2014-03-12] 67
6.
www.svl.cz/default.aspx/cz/spol/svl/default/menu/onas/stanoviskavybor/navrhytykajic is [2014-03-31]
7.
kdem.vse.cz/resources/relik10/PDFucastnici/Fiala_Langhamrova.pdf[2014-04-18]
8.
www.vzp.cz/poskytovatele/smluvni-vztahy/postup-uzavirani-smluv-pro-jednotlivetypy-zdravotnickych zarizeni [2014-04-02])
9.
www.vzp.cz/uploads/document/pravidla-v62-10.pdf [2014-04-15]
10. www.who.cz
68
Seznam použitých zkratek a.s. – akciová společnost CRP – C-reaktivní protein EHP – Evropský hospodářský prostor EKG - elektrokardiogram FO – fyzická osoba Fob test - imunochemický test určený k zjištění přítomnosti krve ve stolici HDP – hrubý domácí produkt i.m. – intramuskulární (injekce do svalu) i.v. – intravenózní (injekce, infuze do ţíly ) IČO – identifikační číslo IČP – identifikační číslo provozovny IČZ – identifikační číslo zdravotnického zařízení INR – protrombinový čas IPVZ – Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví LPP – léčebně preventivní péče LSPP- lékařská sluţba první pomoci MUDr. – doktor medicíny NCONZO - Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů ORL – Otorhinolaryngologi (ušní, nosní, krční ) OSVČ – osoba výdělečně činná 69
PP – primární péče s.c. –subkutánní (injekce pod kůţi) s.r.o. –společnost s ručením omezením SPL – Sdruţení praktických lékařů SVL – Společnost všeobecného lékařství ÚZIS- Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR VZP – Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR WHO- World Health Organization ( Světová zdravotnická organizace) ZULP – zvlášť účtovaný materiál, zdravotnická pomůcka
70
Seznam tabulek a grafů Tabulka 1 - Věkové složení lékařů poskytující primární péči................................................................. 16 Tabulka 2 - Cena hodnotové sazby........................................................................................................ 49 Tabulka 3 - Seznam nejčastějších obligatorních výkonů ....................................................................... 51 Tabulka 4 - Seznam sjednaných fakultativních výkonů ......................................................................... 52 Tabulka 5 - Seznam nehrazených výkonů ............................................................................................. 57 Tabulka 6 - Spotřeba materiálu ............................................................................................................. 58 Tabulka 7 - Mzdové náklady .................................................................................................................. 59 Tabulka 8 - Spotřeba energie ................................................................................................................ 59 Tabulka 9 - Nájemné ............................................................................................................................. 59 Tabulka 10 - Ostatní náklady ................................................................................................................. 60 Tabulka 11 - Souhrn přímých plateb leden-březen 2014 ..................... Chyba! Záložka není definována. Tabulka 12 - Úhrady od pojišťoven v období leden-březen 2014 ......................................................... 61 Tabulka 13 - Příjmy a výdaje leden 2014............................................................................................... 61
Graf 1 - Výpočet koeficientů ................................................................................................................. 33 Graf 2 - Složení registrovaných klientů k 31. 12. 2013 .......................................................................... 46 Graf 3 - Registrovaní klienti dle pojišťovny 2014 .................................................................................. 46 Graf 4 - Souhrn úhrad zdravotních pojišťoven 1997 - 2013 .................................................................. 55 Graf 5 - Roční přehled příjmů dle jednotlivých pojišťoven 1998 .......................................................... 55 Graf 6 - Roční přehled příjmů dle jednotlivých pojišťoven 2013 .......................................................... 56
71
Seznam příloh
Příloha č. 1 - Kapitované výkony Příloha č. 2 – Obligatorní výkony Příloha č. 3 - Fakultativní výkony Příloha č. 4 - Legislativní zákony
72
Příloha č. 1
1
Příloha č. 2
1
2
Příloha č. 3
1
2
3
Příloha č. 4 Legislativní zákony Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu byl jedním z nejstarších zákonů týkající se zdravotnictví. V roce 2011 byl zrušen a nahrazen zákonem č.372/2011 Sb., zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování Zákon č. 48/1997 Sb., zákon o veřejném zdravotním pojištění Zákon č. 187/2006 Sb., zákon o nemocenském pojištění Zákon č. 95/2004 Sb., zákon o získávání a uznávání odborné a specializované způsobilosti k výkonu povolání lékaře Zákon č. 96/2004 Sb., zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti související s poskytováním Zákon č. 220/1991 Sb., zákon o České lékařské komoře Zákon č. 167/1998 Sb., zákon o návykových látkách Zákon č. 101/2000 Sb., zákon o ochraně osobních údajů Zákon č. 373/2011 Sb., zákon o specifických zdravotnických sluţbách, § 41 – 60 posudková péče a lékařské posudky Vyhláška č. 618/2006 Sb., vyhláška, kterou se stanovují rámcové smlouvy se zdravotními pojišťovnami Vyhláška č. 306/2012 Sb., vyhláška o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienických poţadavcích na provoz zdravotnických zařízení Vyhláška č. 134/1998 Sb., vyhláška Ministerstva zdravotnictví, která stanovuje seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami
1
Vyhláška č. 428/2013 Sb., vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše hrazených sluţeb a regulačních omezení pro rok 2014 Vyhláška č. 3/2010 Sb., vyhláška o stanovení obsahu a časovém rozmezí preventivních prohlídek Vyhláška č. 267/2012 Sb., vyhláška o stanovení indikačního seznamu pro lázeňskou rehabilitační péči Vyhláška č. 39/2012 Sb., vyhláška o dispenzární péči Vyhláška č. 98/2012 Sb., vyhláška o zdravotní dokumentaci Zákoník práce 2014 § 89/2012 odškodnění bolesti a ztíţené společenské uplatnění
2
