Pedagogická fakulta Masarykovy univerzity v Brně
Katedra rodinné výchovy a výchovy ke zdraví
Crohnova choroba bakalářská práce
Brno, 2008
Michaela Pilchová
Obsah Úvod................................................................................................…............................................4 1. Historie.......................................................................................................................................5 2. Anatomie a fyziologie trávicího ústrojí………………………………………...............……6 3. Příznaky Crohnovy choroby....................................................................................................7 4. Míra výskytu..............................................................................................................................8 5. Diagnostické postupy................................................................................................................9 6. Nové diagnostické postupy………………………...……………………………..............….11 7. Nutné kontroly při Crohnově chorobě...................................................................................12 8. Příčiny vzniku...............................................................................................…..............…….13 9. Možné komplikace………………………………………………………………...............…14 10. S jakým typem speciálních problémů se můžeme setkat............……......................….....15 11. Crohnova choroba u dětí..........................................................................……..............…..16 12. Léčebné možnosti....................................................................................………..............…17 13. Glukokortikoidy……………………………………….......….........................................…18 13.1 Protizánětlivé působení glukokortikoidů ....................….........................................…19 13.2 Účinky glukokortikoidů na látkovou přeměnu...........…..........................................…19 13.3 Účinky glukokortikoidů na hospodaření tekutin........…...........................................…19 14. Léčba glukokortikoidy.......................................................…...................…....................…20 14.1 Syntetické glukokortikoidy...........................................…..........................…................20 14.2 ”Lokální” (”místní”) glukokortikoidy............................….......................................…..20 14.3 Účinnost při zánětlivých onemocněních střeva..............….......................................... ..21 14.4 Léčba při mírné až střední aktivitě Crohnovy choroby....…........................................ ..21 14.5 Léčba při vysoce aktivní Crohnově chorobě....................…........................................ ..21 14.6 Neaktivní Crohnova choroba.............................................…....................................….21 15. Snášenlivost a nežádoucí účinky glukokortikoidů…..............…..................................….22 16. Výživa při Crohnově chorobě..................................................…...................................….23 17. Trávení......................................................................................…....................................….24 18. Dietní návyky………………....................................................…....................................….25 19. Dieta při akutních vzplanutí choroby.........................................................................……26
2
20. Tekutá dieta a dieta pro výživě sondou...............................................................................27 20.1 Vysokomolekulární tekutá dieta..................................................................................….28 20.2 Nízkomolekulární tekutá dieta......................................................…................................28 20.3 Doplňkové diety...........................................................................…................................28 21. Dieta po odeznění akutního zánětu......................................................................................28 22. Dietologické a výživové poradenství...................................................….............................29 23. Dieta v klidových obdobích bez zjevných projevů choroby..............................................30 23.1 Důležité je udržovat správnou tělesnou hmotnost..................................................….....30 23.2 Vliv diety na chronická zánětlivá střevní onemocnění...........................................….....30 23.3 Jak zjistit, co má pacient dělat a co bude snášet..................................................…........30 23.4 Nápoje......................................................................................…........................…........31 24. Nežádoucí účinky kortikoidů a potrava..................................................................….........32 25. Crohnova choroba a cukr.................................................................................................…32 26. Crohnova choroba a těhotenství.....................................................................................….33 26.1 Plodnost žen s NSZ..............................................................................................…........33 26.2 Plodnost mužů s NSZ................................................................…..................................33 26.3 Jak mohou NSZ ovlivnit průběh těhotenství a zdraví dítěte......….................................34 26.4 Důležitá vyšetření před otěhotněním..........................................….................................34 26.5 Vliv těhotenství na průběh NSZ.................................................….................................34 26.6 Jak ovlivňují léky užívané k léčbě NSZ těhotenství a zdraví dítěte..…..........................36 26.7Jak ovlivňuje perorální antikoncepce NSZ..…..................................…...........................37 26.8 Kortikoidy, těhotenství a bezpečné kojení....................................…..............................37 26.9 Bezpečné vyšetřovací metody během těhotenství.........................…..............................38 26.10 Speciální opatření při porodu................................................................................…....38 26.11 Riziko pro dítě....................................................................................................….......39 Závěr.....................................................................................................................................……40 Literatura...............................................................................................…...........................…...41 Přílohy................................................................................................……...................................42
3
Úvod Toto téma bakalářské práce jsem si vybrala, protože sama Crohnovou nemocí trpím. Je to chronické zánětlivé onemocnění střeva, které se může vyskytovat téměř ve všech částech trávicího ústrojí a které se také projevuje mnoha jinými nepříjemnými příznaky, s její původem zdánlivě nesouvisejícími. Touto nemocí trpí statisticky čím dál víc lidí, také díky diagnostickým pokrokům, lidé kteří se dříve léčili pouze s nemocemi, způsobenými příznaky Crohnovy choroby, nikoli s příčinou samotnou. Proto se zdaleka nechci zabývat pouze onemocněním samotným, o kterém zatím bohužel vzhledem k pozdnímu objevení, existuje velmi málo odborné literatury, ale také, a hlavně, možnostmi její diagnostiky, správnému pochopení a určení příznaků a v neposlední řadě také možnosti léčby a zmírnění následků. Crohnova choroba je v současné době nevyléčitelná, nikoli neléčitelná. A vzhledem k tomu, že mnoho lidí, trpících jejími příznaky o existenci samotné nemoci neví, doufám, že tato práce uvede tuto nemoc do širšího podvědomí.
4
1. Historie Jak název choroby vznikl? Pro chronické zánětlivé onemocnění střeva, což je obecný název, se používá několik rozdílných výrazů pro různé specifické formy. Onemocnění se někdy označuje podle úseku postiženého střeva. Tenké střevo je obvykle 3 až 5 metů dlouhé, tlusté střevo asi jeden a půl metru. Podle toho existují dvě hlavní formy: 1) Ulcerózní kolitida (vředová kolitida, lat. colitis ulcerosa) je zánětlivý pochod postihující pouze tlusté střevo (colitis je zánět tlustého střeva) a někdy vyvolávající vznik vředů, proto ulcerózní (ulcus je latinsky vřed). Pokud je choroba omezena na konečník, často se označuje proktitida (proktos je řecky konečník). 2) Crohnova choroba – její první popis pochází z New Yorku, kdy v roce 1932 gastroenterolog Burill B. Crohn (viz. Příloha 1) ji odlišil od střevní tuberkulózy. Až v pozdější době dostala jméno po svém objeviteli. Jde tedy o chronický střevní zánět, o němž není známo, jaká příčina ho vyvolává. Postihuje kteroukoliv část trávicí trubice, nejčastěji se však objevuje ve spojení tenkého a tlustého střeva (ileo-cékální oblast) (viz. Příloha 2). (Schölmerich, 1998)
5
2. Anatomie a fyziologie trávicího ústrojí Orgány trávicího ústrojí mají za úkol přeměňovat jednotlivé látky obsažené v potravě (živiny a aktivní látky) takovým způsobem, aby se mohly vstřebávat a využít v těle. Tělo potřebuje živiny jako stavivo (bílkoviny čili proteiny), jako palivo (sacharidy a tuky) a jako zásobu energie (tuky). Různé minerály figurují také jako stavební kameny (např. vápník pro výstavbu kostí). Aktivní látky jsou spoluzodpovědné za regulaci různých tělesných funkcí a neobsahují žádné kalorie. Mezi tyto látky patří vedlejší (druhotné) rostlinné substance, jejichž úloha ve výživě je stále více uznávaná. Patří sem saponiny, terpeny, určitá barviva, fytosteriny, polyfenoly nebo sulfidy (vyskytující se v hroznech, zvláště v džusu z červených hroznů nebo v červeném víně), některá zelenina (zvláště brokolice), semena (zvláště lněná), luštěniny (zvláště sója) a ovoce (zvláště bobulovité).
Potraviny bohaté na bílkoviny: maso, ryby, vejce, drůbež, mléčné výrobky, sója tuky: oleje, máslo, margarin, ořechy, maso, vejce, mléčné výrobky sacharidy: cukr, mouka, chléb, cukroví, rýže, ovoce, těstoviny, brambory
Do pochodu trávení a vstřebávání jsou zapojeny všechny orgány trávicího ústrojí, od ústní dutiny přes žaludek a střevo až ke konečníku. Crohnova choroba může postihnout všechny úseky trávicího ústrojí (od úst až ke konečníku). Nejčastěji bývá při této chorobě zánětem postižen poslední úsek tenkého střeva (terminální ileum) a začátek dalšího střevního oddílu, tlusté střevo (tračník) (Müller, 2003).
6
3. Příznaky Crohnovy choroby Klinické příznaky vyvolané Crohnovou chorobou jsou velmi rozmanité a závisí především na lokalizaci chorobného ložiska v trávicí trubici. Všeobecnými příznaky je úbytek energie, únava, ztráta chuti k jídlu a někdy horečnaté stavy, ale hlavní příznaky jsou spjaty s trávicím ústrojím. Jsou to nepravidelné střevní pohyby, řídká hlenovité stolice, krev ve stolici až po těžké průjmy. Bolesti v břiše mohou být generalizované (v celém břiše) anebo lokalizované na určitou oblast. Bolest může mít formu záchvatů anebo může být trvalá. Nevolnost a zvracení jsou rovněž velmi časté. Naproti tomu krvácení do střeva se nemusí vždycky projevit viditelnou přítomností krve ve stolici, často se dokáže pouze za použití speciální testovací soupravy. Protože ztráta krve představuje i ztrátu železa, může krvácení vyvolat chudokrevnost z nedostatku železa; bez železa totiž organismus nemůže nahradit červené krvinky. Při obou chorobách se příznaky mohou objevit i v takových oblastech těla, které s trávicím ústrojím nemají nic společného (tzv. extraintestinální příznaky). Zánět může postihnout malé i velké klouby na rukou i nohou,
v páteři i v pánvi. Tyto záněty mohou vyvolat otok a bolesti omezující pohyb. Kůži mohou postihnout bolestivé, temně červené ztluštěniny, obvykle na pažích a na nohou. Oči mohou být zasaženy rovněž, zejména zánětem duhovky a spojivky, je to však méně časté. Crohnova choroba bývá často sdružená s nespecifickým zánětem jater. Velmi vzácně mohou být postiženy žlučovody, což může vyvolat tvorbu srůstů a zabránit normálnímu odtoku žluči: to pak způsobí žloutenku a poruchy trávení. Další vzácné komplikace jsou záněty osrdečníku anebo pankreatu a žilní trombózy. Při Crohnově chorobě, která může postihnout tenké i tlusté střevo, se v časné fázi choroby prakticky žádné příznaky projevit nemusí. Průjem se nevyvine zejména tam, kde je tlusté střevo postiženo jen mírně anebo vůbec ne. Typičtějším příznakem než průjem je necharakteristická bolest v břiše, která se někdy omylem považuje za podráždění slepého střeva. Protože je však vstřebávání živin porušeno již ve velmi časných stádiích Crohnovy choroby, může být zřetelná ztráta na váze jeden z prvních příznaků. Obvyklý bývá zánět konečníku, který může způsobit i píštěle a abscesy. Píštěle (fistula) jsou abnormální kanálky, který se vyvinou v zanícené oblasti a
které jsou obklopeny zánětlivými buňkami. Mohou ústit dovnitř do střeva, sliznice konečníku anebo ven kůží na povrch těla. Píštěle se mohou vyvinout i v zanícených oblastech střeva a způsobit ”krátké spojení” mezi střevem a jinými orgány, např. žlučníkem anebo pochvou. (Schölmerich, 1998)
7
4. Míra výskytu Incidence Crohnovy choroby (tj. počet nových onemocnění za rok) je ca. 2 - 4 případy na 100 000 obyvatel. Prevalence (tj. celkový současný počet pacientů) je 27 - 48 případů na 100 000 obyvatel. Celkový počet onemocnění za období posledních dvaceti let stoupá. Obě pohlaví jsou postižena stejnou měrou. Zároveň byl prokázán vyšší výskyt v rámci příbuznosti v rodinách, či etnických skupinách. Jako příklad lze jmenovat zvýšené zastoupení nemoci v komunitě aškenázských židů ( URL 1). Lidé se světlou kůží nesou dvojnásobně vyšší riziko onemocnění, než lidé s kůží tmavou. Různé zdroje uvádějí různou míru výskytu: např. na základě populační studie, provedené v Norsku a ve Spojených Státech byla pozorována incidence Crohnovy choroby až 6 – 7 případů na 100 000 obyvatel. Bylo zjištěno, že choroba je rozšířenější v severních zemích a převažuje i v severních oblastech v rámci dané země. Výskyt Crohnovy choroby je podle výše jmenované studie 6:100.000 v severní Americe, kde chorobou celkem trpí 400 000 - 600 000 lidí a podobná incidence se předpokládá v Evropě, nižší potom v Asii a Africe. V souvislosti s věkem se tato choroba vyskytuje nejvýrazněji ve dvou kategoriích, a to u teenagerů a mladých po 20. roku života (zejména v kategorii 16 - 35) a potom opět zesiluje u 50 – 70 letých. (URL 1).
8
5. Diagnostické postupy Mezi tyto postupy patří různá vyšetření, kterými lékař zhodnotí, zda jde vůbec o zánětlivou střevní chorobu, jak je závažná a jakého je rozsahu. Jako první procedura se provádí fyzikální vyšetření celého těla. Zvláštní důraz je kladen na břišní oblasti a
konečník. Palpace (pohmat), auskultace (poslech zvuků z nitra těla) a perkuse (poklep) lékaři pomůže stanovit funkci střeva i jater a dokonce mu umožní přesně zjistit, odkud případná bolest pochází. Zjišťuje, zda nemocný trpí nějakými typickými kožními, slizničními, očními nebo kloubními příznaky. V řitní krajině bude moci rozeznat zánětlivé změny a digitálním vyšetřením (nebo prstem) může zjistit přítomnost stop krve. Odebírají se vzorky moči a stolice pro laboratorní testy: krevní sedimentaci, určení počtu bílých a
červených krvinek, krevních destiček (testy známé jako ”krevní obraz”), složení krevních bílkovin (elektroforéza), a speciální údaje, jako obsah železa a koncentrace elektrolytů. Tyto testy lékaři poví, zda je přítomna generalizovaná zánětlivá reakce, porucha vstřebávání živin ze střeva, anebo zda se objevilo krvácení. Rozbor moči umožní stanovit funkci ledvin. Jestliže výsledky těchto vyšetření naznačí možnost, že pacient trpí zánětlivou střevní chorobou, pak budou nutná další vyšetření, která musí ukázat, o jaký typ choroby jde a jak rozsáhlý úsek střeva je postižen. Nejdůležitější je sonografické vyšetření břicha, kde se sleduje rozšíření střeva, ztluštění střevní stěny,
změny vzhledu jater, žlučové kameny, ledvinové kameny, abscesy nebo poruchy odtoku moči z ledvin. Vyšetření je zcela neškodné, a proto se může opakovat tak často, jak je třeba. Pro určení typu a rozsahu chronické zánětlivé střevní choroby je třeba zjistit, které části střeva jsou postiženy. To znamená, že je třeba ”pohledem” vyšetřit tenké i tlusté střevo, jícen i žaludek. Pro tyto účely se hodí dva typy vyšetření: endoskopie trávicího ústrojí (též gastroskopie, koloskopie a rektoskopie) a rentgenové vyšetření za použití rentgenové kontrastní látky, která zvýrazní strukturu vyšetřovaného orgánu. Endoskopie se provádí přes ústní dutinu, aby se prohlédl jícen, žaludek a dvanáctník a používá se k ní dlouhý, ohebný, trubicovitý endoskop o průměru 9 až 12 mm, velmi přesný přístroj na obou koncích vybaven optickými zařízeními, spojenými svazky dlouhých skleněných vláken. Tento fibroskopický systém jednak přivádí světlo do vnitřního orgánu, jednak přenáší jeho obraz zpět oku pozorovatele. Moderní přístroje umožňují i projekci obrazu na obrazovku, takže vyšetření může současně sledovat celá skupina lidí včetně pacienta. Vnitřní konec endoskopu se dá ve střevě otáčet všemi směry. Do trávicího ústrojí se dá endoskopem vpravit vzduch a voda pro zlepšení viditelnosti.
9
Přístroj má také další kanál pro zavedení bioptických kleštiček na odštípnutí tkáňového vzorku, který je možno vyšetřit pod mikroskopem k určení zánětu, jeho povahy i závažnosti. Výsledky pak umožní rozlišit ulcerózní kolitidu od Crohnovy choroby. Při gastroskopii (viz Příloha 3) se endoskop zavádí ústy a dále jícnem a žaludkem až do dvanáctníku.
K tomuto vyšetření musí mít pacient prázdný žaludek, jinak by částice potravy zabraňovaly získat zřetelný obraz vnitřního povrchu žaludku. Vyšetření je zcela nebolestivé, endoskop v jícnu vyvolává jen nepříjemné pocity v krku a slabý tlak v žaludku. Při koloskopii (viz. Příloha 4) se endoskop zavádí řití do konečníku a potom celým tlustým střevem až do
střeva tenkého. Vyšetřující lékař může přístrojem překonat ileocekální chlopeň, oddělující tenké střevo od tlustého, a prohlédnout tak i poslední oddíl tenkého střeva. Toto vyšetření vyžaduje intenzivnější přípravu. 24 hodin před vyšetřením již pacient nesmí požít žádnou pevnou potravu, je třeba použít projímadlo a značné množství vody, aby se střevo dokonale vyčistilo. Jiný přístup je intenzivní irigace (výplach) střeva, což sice zkrátí přípravu, ale je pro některé pacienty velmi nepříjemné. Koloskopie není vždy bezbolestná, zejména při zánětlivých srůstech vnitřních orgánů. Injekce analgetik a trankvilizérů (zklidňujících a bolest tišících látek), podané před vyšetřením, však nepříjemnosti utlumí na přijatelnou míru. Při rektoskopii se prohlíží rektum (konečník), posledních 15 – 20 cm střeva; toto vyšetření je
nejjednodušší a nejméně nepříjemné. Střevo se vypláchne malým množstvím tekutiny v klyzmatu (klystýru) a do řitního otvoru se zavede krátký ohebný endoskop. Pokud je to nutné, odebere se vzorek tkáně. Jestliže je zánět omezený na oblast rekta, je tento postup naprosto vhodný i pro další kontrolní sledování a dá se opakovat podle potřeby, protože nevyžaduje žádnou zdlouhavou přípravu. Při rentgenovém vyšetření se dá zobrazit trávicí ústrojí od jícnu až po rektum. Směs obsahující
rentgenovou kontrastní látku (”baryová kaše”) se zavede do jícnu, žaludku nebo střeva a sledováním postupu této směsi trávicím ústrojím se dají určit případné překážky jejího pohybu. Pro prohlídku jednotlivých úseků střeva se používá řada specializovaných postupů. Zvláštní pozornost se věnuje stahům střevní stěny (peristaltice), změnám charakteru slizničního povrchu a především jakýmkoli známkám rozšíření anebo ”krátkých spojení” (píštělí). Při průběžné kontrastní radiografii horního oddílu trávicího ústrojí pacient vypije směs s kontrastní
látkou; sleduje se její postup jícnem, žaludkem a tenkým střevem. Často je však nutné čekat velmi dlouho, než kontrastní látka projde celým tenkým střevem. Pro získání přesnějšího obrazu o stavu tenkého střeva byl zaveden nový postup, pojmenovaný podle objevitele (Sellink). Ústy, jícnem a žaludkem se zavede trubice do dvanáctníku a zředěná kontrastní látka se touto trubicí vstříkne přímo do tenkého střeva. Popsaný postup umožňuje sledování střevního úseku mezi dvanáctníkem a terminálním ileem, který není dostupný
10
endoskopicky ani moderními technikami.
6. Nové diagnostické postupy K vyšetření tlustého střeva lze použít baryové klyzma. Střevo musí být kompletně vyprázdněné jako při
koloskopii, takže i zde je nutno 24 hodin před vyšetřením hladovět. Kontrastní látka se vpraví do tlustého střeva hadičkou, zavedenou řitním otvorem. Aby byly kontury slizničního povrchu zřetelnější, napumpuje se hadičkou do střeva určité množství vzduchu; některým pacientům je to nepříjemné. Kontrastní směs se obvykle dostane až do terminálního ilea, takže je možné zaznamenat i veškeré nálezy, týkající se této oblasti. Dnes se rentgenové vyšetření terminálního ilea může provádět v průběhu koloskopie, což může celou proceduru značně zjednodušit. (Schölmerich, 1998) Leukocytová scintigrafie je nová metoda, teprve nedávno zavedená k určení rozsahu chorobného procesu.
Ze vzorku krve se oddělí bílé krvinky (leukocyty) a radioaktivně se označí. Označené bílé krvinky se vstříknou zpět do krve. Leukocyty se nahromadí ve střevě anebo na kterémkoli jiném místě v těle, kde probíhá zánětlivý pochod, a postižené místo se dá najít detektorem radioaktivity. Toto vyšetření nevyžaduje zvláštní přípravu nemocného a nepůsobí žádné subjektivní nepříjemnosti. Protože však vystavuje pacienta ozáření a dokáže určit pouze rozsah, nikoli typ onemocnění, používá se obvykle jen ve zvláštních případech – například při podezření na zúžení střeva a na omezení průchodnosti. Tyto vyšetřovací postupy není třeba provádět opakovaně, použití většího počtu diagnostických metod bývá obvykle nutné jenom při prvním určení choroby. Který z různých postupů je ve kterém případě nejvhodnější, záleží na individuálních okolnostech a na charakteru onemocnění. Rentgenové a endoskopické vyšetření jsou komplementární postupy, tzn. vzájemně se doplňující. Endoskopie se obvykle užívá pro vyšetření snadno dostupných oblastí trávicího ústrojí, protože pacienta nevystavuje ozáření a protože v případě potřeby umožňuje odběr tkáňových vzorků pro mikroskopické vyšetření. Rentgenologické vyšetření tenkého střeva bývá nutné zejména při podezření na píštěle nebo stenózy (zúžení) v tlustém střevě. Spektroskopie s využitím nukleárně magnetické rezonance je nejvhodnější metoda podrobného vyšetření píštělí nebo abscesů v řitní krajině. Tato metoda zobrazuje sledovanou oblast za použití speciálního magnetického pole a nepoužívá žádné ozáření. (Schölmerich, 1998)
11
7. Nutné kontroly při Crohnově chorobě Crohnova choroba je chronické onemocnění. Může na dlouhou dobu ustoupit do stádia remise (ústup příznaků), ale i pak je pravidelné sledování velmi důležité. To ovšem znamená pravidelně navštěvovat lékaře - alespoň dvakrát ročně - i tenkrát, jestliže příznaky zcela vymizely. Pokud nemocný užívá dlouhodobě léky, jsou lékařské prohlídky nutné každé tři měsíce. Kromě fyzikálního vyšetření (které zahrnuje i pohmatové vyšetření břicha) se provedou i krevní testy; ty ukáží, zda je přítomen aktivní zánětlivý pochod anebo zda se neobjevil nedostatek některého vitaminu. Je také nutné provádět ultrazvukové vyšetření břicha minimálně jednou do roka. Pokud nejsou přítomny známky zánětu, nejsou další vyšetření nutná. Při akutním vzplanutí choroby je situace jiná. V takovém případě je důležité zjistit, zda se onemocnění rozšířilo, protože každé nové aktivní stadium může způsobit zasažení jiných oblastí střeva. Musí se vyšetřit tenké i tlusté střevo, především pro vyloučení dalších komplikací (jako např. píštěle nebo stenózy). Postižení se totiž může dlouho šířit na další úseky střeva a nevyvolávat při tom výraznější příznaky. Proto se základní program jednotlivých vyšetření musí pro kontrolu rozsahu chorobného procesu po třech až pěti letech vždy opakovat.
12
8. Příčiny vzniku Přes intenzivní vědecký výzkum se dosud nepodařilo s konečnou platností najít příčinu chronické zánětlivé střevní choroby. Zdá se, že se s určitostí účastní dědičné (hereditární) faktory, protože četnost výskytu choroby je rasově rozdílná a pro toto onemocnění platí, že často bývá postiženo více členů rodiny. To ale neznamená, že by se choroba dědila automaticky, musí přistoupit ještě další faktory, aby se choroba skutečně projevila. Jako tyto přídatné faktory již byly označeny mimo jiné infekce bakteriální i virové, stravovací návyky a přísady do potravin obvyklé v západních průmyslových zemích i nedostatečná výživa při postižení imunitního systému. Dnes můžeme pouze říci, že ačkoli tato choroba má genetickou (dědičnou) složku, nejde o dědičnou chorobu v běžném slova smyslu. Důležité jsou vlivy prostředí, protože výskyt této choroby je stále častější, a to především v industrializovaných zemích. Možný vliv psychických faktorů je sporný. Podle běžných názorů se zdá, že psychický stres má asi význam při provokaci akutního vzplanutí choroby, ale nepředstavuje příčinný faktor pro vznik choroby samotné. Rozhodně není žádný důvod, proč by se kdokoli měl stydět za to, že touto chorobou trpí. Chronické zánětlivé onemocnění střeva není infekční, proto se jim nikdo nemůže nakazit od jiné osoby. Je také záhadné, proč jsou zánětlivým pochodem postiženy i jiné orgány, jako např. klouby, kůže a oči. Pravděpodobně je za to odpovědná nadměrná reakce imunitního systému na bakteriální invazi, nebo možná
autoimunní reakce namířená proti orgánům vlastního těla; konečné důkazy však chybí.
13
9. Možné komplikace Vznik komplikací chronické zánětlivé střevní choroby se dá vysvětlit mnohem snáze. Šeroslepost, poruchy sluchu, poruchy chuťového vnímání, sklon k infekcím, ztráta vlasů, mužská neplodnost, poruchy růstu u dětí a některé kožní změny obvykle souvisí se sníženým vstřebáváním určitých vitamínů a stopových prvků (minerálů). Chudokrevnost (anémie) může být způsobena nedostatkem železa a ztrátou krve při krvácení do střeva. Snížené vstřebávání žlučových kyselin usnadňuje vznik žlučových kamenů, zatímco ledvinové kameny se mohou tvořit při zvýšeném vstřebávání šťavelové kyseliny, a také při větší ztrátě vody střevem. Další vážné komplikace Crohnovy choroby jako např. akutní rozšíření (distenze) tlustého střeva anebo
perforace (proděravění) střeva se objeví velmi vzácně. Mohou mít za následek zánět pobřišnice (peritonitidu) a ochrnutí (paralýzu) střeva (ileus). Tyto komplikace mnohdy bezprostředně ohrožují život a je třeba pacienta okamžitě dopravit do nemocnice na léčení – často na neodkladnou operaci. Při Crohnově chorobě jsou také velmi časté stenózy (zúžení střeva), vyvolané zánětem nebo jizevnatými pochody a píštělemi mezi střevními kličkami a okolními orgány, které může léčit pouze specialista (chirurg nebo internista). (Schölmerich, 1998).
14
10. S jakým typem speciálních problémů se můžeme setkat Prognóza neboli průběh této nemoci je individuální. Nelze proto někdy ani po několika letech pozorování předpovědět další možný průběh, ne-li výsledek. Tato choroba patří do chronických onemocnění, kterými může pacient trpět doživotně. Pravidelně se střídá období akutního vzplanutí, charakterizované výraznými příznaky nemoci, s klidovými obdobími, neboli remisemi. Jestliže je léčba zahájena v časném stadiu nemoci, obvykle se podaří držet její průběh pod kontrolou a dosáhne se dlouhodobé remise. Vznik komplikací je nejpravděpodobnější u pacientů, jejichž zánětlivý proces probíhá bez léčení; v tom případě totiž může zánět poškodit strukturu střeva. Proto jsou nutné pravidelné kontroly a pravidelné braní léků, aby se fáze vzplanutí zachytila co nejdříve a aby bylo možné snížit riziko komplikací. Stojí za to snášet možné nežádoucí účinky léků, které se při dlouhodobém medikamentózním léčení mohou vyskytnout, protože kvalita života je při akutních stadiích nemoci velmi snížena. Chronické záněty střev někdy mohou vést i ke vzniku rakoviny. Pokud pacient trpí záněty dlouhodobě, existuje zvýšené riziko jejího objevení. Proto musí nemocný podstupovat pravidelné kontroly alespoň každé dva roky, aby se případná rakovina podchytila v počátečním stadiu a mohla být snadněji vyléčena. Dalším faktorem, který může ovlivnit průběh nemoci, je psychika. Vědomí postiženého, že trpí chronickou chorobou, a nutnost vyrovnávat se s přidruženými problémy jistě může občas vyvolávat emoční zátěž. Proto je nutné dodržovat některé následující: Pacient se musí snažit přijmout skutečnost, že je nemocný, a získat o své nemoci potřebná fakta. Poznání mu pak dává silnější pozici k vyrovnání se svými potížemi. Nesmí chorobě dovolit, aby ona řídila jeho život. Nechá-li se svou nemocí přivést do deprese, bude trpět o to víc. Musí se snažit vést aktivní a normální život, jak jen to bude možné. Měl by však věnovat pozornost lékařská péči a medikamentózní léčbě a dodržovat lékařská doporučení. Pokud má pacient zájem i o jiné formy léčby, měl by se vždy poradit se svým lékařem. Při výběru léčiv se musí brát v úvahu i to, že onemocnění často postihuje tělo i mysl. Je vždycky snazší se s chronickou nemocí vyrovnat, má-li pacient možnost mluvit s lidmi, kteří se potýkají se stejným problémem. Co se týče zaměstnaní a profesní kariéry, tam už to není tak jednoduché. V období akutního vzplanutí choroby není člověk schopný aktivně navštěvovat svou práci. Tak je tomu u všech chronických onemocnění a nezávisí to ani na typu zaměstnání. Akutní vzplanutí trvá naštěstí obvykle jen pár dnů. Není proto nutno měnit povolání ani se vzdávat postupu v profesionální kariéře. Nepatrné výjimky tvoří pacienti po rozsáhlých nebo opakovaných břišních operacích, případně po chirurgických
15
úpravách píštělí, kdy navzdory medikamentózní léčbě stále trpí závažnými příznaky. V takových případech je třeba vyhýbat se namáhavým zaměstnáním a dát přednost sedavé a fyzicky méně zatěžující práci. Také aktivity ve volném čase nebo třeba dovolená v zahraničí by neměly být žádný problém. Pokud ovšem zrovna neprobíhá aktivní fáze této nemoci. Potom je dobré vyhýbat se energicky náročným a namáhavým činnostem. Pacienti, kteří užívají metonidazol, by se měli v každém případě vyhnout alkoholu a slunění. (Schölmerich, 1998)
11. Crohnova choroba u dětí Tato nemoc nejvíce postihuje chlapce ve věku 10 – 12 let. Jejich růst je obvykle zpomalen. Příčinou této skutečnosti je mj. nedostatečný přívod energie a ostatních složek výživy. Růst i dospívání se normalizuje při optimálním medikamentózním léčení a při speciální výživě využívající tekuté doplňky, výživě sondou nebo výživě parenterální. Co se týče příznaků a léčby, nijak se neliší od dospělých pacientů trpících stejným onemocněním. (Müller, 2003)
12. Léčebné možnosti
16
Léčení Crohnovy choroby je obtížné, protože se vyznačuje širokým spektrem příznaků a komplikací. Je nutné pečlivě vybírat nejvhodnější způsob léčení v každém jednotlivém případě. Jsou tři možnosti, které je třeba rozlišit: medikamentózním léčba, chirurgické výkony a podpůrná léčba. 1. Medikamentózní léčba Akutní vzplanutí se obvykle léčí kortikosteroidy. Jestliže je postiženo i tlusté střevo, používají se jen látky blízké kortisonu. Pacienty, kterým tyto dvě látky nepomáhají, je možno léčit střevními antibiotiky resp. střevními chemoterapeutiky (metronidazolem) anebo látkami, potlačujícími aktivitu imunitního systému (např. azathioprinem). Objeví-li se nežádoucí účinky léků (palčivé pocity v rukou a nohou, vypadávání vlasů, chudokrevnost, zimomřivost, případně jiné příznaky), musí se nemocný poradit se svým lékařem, rozhodně však nesmí o vlastní vůli přestávat lék užívat nebo snižovat dávky. Obvykle je možné jednou z těchto látek úspěšně zvládnout akutní vzplanutí Crohnovy choroby. 2. Chirurgická léčba Jestliže žádný z těchto postupů nemá úspěch a když se navíc objeví komplikace - uzávěr anebo zúžení střeva, je nutná operace. Chirurgický zákrok může odstranit příznaky na dlouhou dobu nebo i trvale. Je ovšem důležité odejmout jenom takový úsek střeva, jaký je nutné. O chirurgickém výkonu je třeba uvažovat také tenkrát, objeví-li se píštěle. Také abscesy se musí vždycky léčit operativně. I po operaci je však třeba pokračovat v pravidelných návštěvách specialistů (internisty a chirurga), aby se rozvoj případných dalších komplikací odhalil včas a aby se začaly léčit v začátečních stadiích. 3. Podpůrná léčba Crohnova choroba může vyvolat těžké problémy z nedostatku živin (karenční příznaky). Může to být nedostatek vitaminů, stopových prvků, minerálů i bílkovin. V takových případech je nutná substituce (náhrada chybějících složek – vitamínů, vápníku, železa, draslíku, zinku). Tyto látky však musí předepsat lékař na základě pravidelných rozborů krve. Obzvlášť častý je nedostatek vitamínů B12; to znamená pravděpodobnou nutnost doživotně podávat injekce tohoto vitaminu každé 3 měsíce, aby se zabránilo vzniku chudokrevnosti. (Andus, 2000) Jiné možnosti představuje buď ”strava astronautů” (základní dieta, která se úplně vstřebává v horních oddílech střeva - dobře stravitelné, energeticky vydatné potraviny) nebo infúze živin přímo do krevního oběhu.
13. Glukokortikoidy
17
Objev kortisolu (E. Kendell a Wintersteiner, r. 1937) a jeho syntéza (T. Reichstein, r. 1938) umožnili Ph.
S. Henchovi použít tuto látku poprvé r. 1948 k léčení pacienta s revmatickým zánětem kloubů. Kortisol patří do skupiny hormonů, známých jako glukokortikoidy. Hormony (toto slovo pochází z řečtiny a znamená ”látka uvádějící do pohybu”) jsou tělu vlastní přenašeči informací. Kontrolují řadu pochodů látkové přeměny ve svých cílových orgánech. Mohutný a rychlý protizánětlivý účinek glukokortikoidů vyvolal výrazný průlom v léčbě akutních i chronických zánětlivých chorob a dopomohl také svým třem objevitelům k získání Nobelovy ceny v r. 1950. Teprve později se ukázalo, že velice dobré účinky glukokortikoidů jsou provázeny také účinky nežádoucími. Proto na základě postupně získávaných zkušeností začaly být glukokortikoidy užívány cíleně se snahou těmto nežádoucím účinkům předejít nebo je co nejvíce omezit. Léčba glukokortikoidy znamenala významný přínos i pro pacienty se zánětlivým
onemocněním střeva. Ještě v padesátých letech minulého století neexistovalo účinné léčení těžkých akutních vzplanutí choroby. Zavedení glukokortikoidů prakticky vrátilo očekávanou délku života pacientům s Crohnovou chorobou k normálním hodnotám. (Andus, 2000)
Přirozená úloha a regulační působení glukokortikoidů v organismu Endogenní (tělu vlastní) hormony kortisol a jeho prekurzor (předstupeň) kortison se vytvářejí v kůře
nadledvinek. Kortisol je pro tělo nepostradatelný. Tvorbu kortisolu v nadledvinkách zvyšuje nadřazený hormon, adrenokortikotropní hormon (ACTH). ACTH se vytváří v hypofýze, žláze velikosti třešňové pecky, vážící méně než 1 g. Také uvolňování ACTH je pod kontrolou jiného hormonu, a to tzv. CRH (corticotrophin releasing hormone). CRH se vytváří se středním
mozku v centrálním nervovém systému (v hypothalamu). V tomto komplikovaném systému kortisol reguluje uvolňování sebe sama: vysoké koncentrace kortisolu tlumí jeho vlastní uvolňování. Tento typ kontroly je znám pod názvem ”autoregulace mechanismem zpětné vazby”. Na tento regulační okruh působí i faktory nervového a zánětlivého stresu. Kortisol se za normálních okolností uvolňuje v rytmu závislém na denní době. Největší množství se uvolňuje brzy ráno, potom se uvolňování kortisolu snižuje. Pouze večer se objeví druhý nižší vrchol. Celkem nadledvinky uvolní přibližně 8 až 25 mg kortisolu denně. V silně stresující situaci, např. při těžké chorobě, tělo vyžaduje více kortisolu. Kůra nadledvinek je proto za takových okolností schopna vytvořit až 200 – 300 mg kortisolu denně. Všechny glukokortikoidy včetně kortisolu působí tím, že se váží na specifické receptory (vazebné místa)
v buňkách a vyvolávají pak změny v látkové přeměně buněk. Tak například zvyšují tvorbu bílkovin.
18
Protože téměř všechny buňky lidského těla mají tento typ receptorů, glukokortikoidy tak působí na téměř všechny tělesné buňky.
Tyto mnohočetné účinky se dají v zásadě rozdělit do tří skupin: Protizánětlivé účinky, důležité také pro účinnost léčby zánětlivé střevní choroby Metabolické účinky (ovlivnění celkové látkové přeměny), jsou odpovědné také za vývoj nežádoucích účinků. Ovlivnění hospodaření s tekutinami a minerály
13. 1 Protizánětlivé působení glukokortikoidů
Příčinou protizánětlivého účinku je skutečnost, že glukokortikoidy zabraňují množení (proliferaci) a vývoji (diferenciaci) zánětlivých buněk v kostní dřeni, jejich migraci (stěhování) z krve do střeva a také aktivaci těchto zánětlivých buněk. Glukokortikoidy také přímo působí na všechny typy zánětlivých buněk i na bílé krvinky (leukocyty). Tlumí uvolňování mediátorů zánětu z těchto buněk, např. tzv. cytokinů, které podporují zánětlivou reakci.
13. 2 Účinky glukokortikoidů na látkovou přeměnu
Účinky na celkovou látkovou přeměnu jsou velmi rozdílné. Glukokortikoidy ovlivňují látkovou přeměnu v játrech, ve svalech, v tukových tkáni, v kostech a vazech i v mnoha dalších orgánech.
13. 3 Účinky glukokortikoidů na hospodaření tekutin
Kortisol ovlivňuje hospodaření s tekutinami, protože se do jisté míry podobá jinému hormonu – aldosteronu, který ovlivňuje hospodaření tekutinami tím, že reguluje vylučování minerálů ledvinami. Kortisol podobně jako aldosteron zvyšuje zadržování sodíku a vody v těle. (Andus, 2000)
19
14. Léčba glukokortikoidy Již velmi brzy poté, kdy byl kortisol poprvé použit při léčení zánětlivých chorob, vznikly snahy pozměnit chemicky jeho molekulu tak, aby se zvýšila jeho účinnost a zároveň snížily nežádoucí účinky.
14. 1 Syntetické glukokortikoidy
Vývojem glukokortikoidů jako např. prednisonu, prendisolonu a 6-methylprednisolonu vznikly látky, které již mají omezeny účinky na přeměnu minerálů, a které přitom mají zvýšenou protizánětlivou účinnost. Prednisolon a prednison mají protizánětlivou účinnost asi čtyřnásobně vyšší než endogenní (tělu vlastní) kortisol; 6-methylprednisolon je asi pětkrát účinnější. Protože všechny protizánětlivé účinky i účinky na lákovou přeměnu jsou zprostředkovány ovlivněním týchž buněčných receptorů, je velmi obtížné oddělit žádané účinky od účinků nežádoucích. Aby se i v tomto směru docílilo pokroku, vznikly snahy dopravit účinnou látku přímo na místo probíhajícího zánětu, aby se tak omezily celkové účinky vyvolané kolováním účinné látky v krvi na minimum.
14. 2 Lokální (místní) glukokortikoidy Ve snaze zachovat účinnost glukokortikoidů a při tom snížit jejich nežádoucí účinky byly v posledních letech vyvinuty tzv. ”lokální” glukokortikoidy (topické, místní, místně účinné). Výraz lokální značí, že účinek se
rozvíjí přednostně na místní úrovni, přímo v místě zánětu. (Andus, 2000) Princip, na němž lokální glukokortikoidy účinkují, vysvětlím na příkladě budesonidu; tato látka se již po mnoho let užívá k léčení bronchiálního astmatu a nyní je registrována i pro léčení Crohnovy choroby s postižením ilea (konečné části tenkého střeva) a/nebo vzestupného tračníku. Budesonid je velmi silně účinný glukokortikoid. Po působení v místě zánětu (po perorálním podání) se vstřebává střevní sliznicí a dostává se do jater. Zde se na rozdíl od ostatních dosud používaných glukokortikoidů při prvním průchodu játry z více než 90 % štěpí, takže do ostatních orgánů se dostane jen velmi malý podíl nezměněných látek. To znamená, že lze očekávat méně nežádoucích účinků.
Aby se po perorálním podání budesonid dostal na místo probíhajícího zánětu ve střevě v potřebné koncentraci, nesmí se předtím vstřebávat v horních oddílech zažívacího traktu. Proto je třeba použít
20
speciální lékovou formu, která zajistí, že se účinná látka uvolní právě v místě zánětu (především na přechodu mezi tenkým a tlustým střevem). Je třeba vědět, že tento ”ochranný obal” znemožňuje použít přípravek k léčení zánětu jícnu, žaludku nebo horních částí tenkého střeva, např. dvanáctníku. Je také pravda, že v těžších případech choroby je někdy nutné dát přednost celkově působícím glukokortikoidům.
14. 3 Účinnost při zánětlivých onemocněních střeva
Obecně platí, že glukokortikoidy jsou běžně nejúčinnější léčiva při léčbě akutních vzplanutí zánětlivých střevních chorob. Pokud je to možné, je však třeba vyhnout se dlouhodobému léčení celkově působícími glukokortikoidy.
14. 4 Léčba při mírné až střední aktivitě Crohnovy choroby
Mírná až středně těžká vzplanutí Crohnovy choroby se dnes léčí buď 5-aminosalicylovou kyselinou (mesalazinem), nebo glukokortikoidy. Dnes se již postupně upouští od šestiměsíčního podávání celkově působících glukokortikoidů, protože většina pacientů na toto léčení reaguje mnohem rychleji. Mimoto je výskyt nežádoucích účinků těchto glukokortikoidů poměrně vysoký. Oproti tomu při perorální léčbě lokálním glukokortikoidem budesonidem v indikovaných případech je profil nežádoucích účinků příznivý vzhledem k tomu, že se do organismu dostává jen poměrně malý podíl účinné látky.
14. 5 Léčba při vysoce aktivní Crohnově chorobě
Tento stav vyžaduje léčení v nemocnici a podávání vysokých dávek glukokortikoidů ve formě injekcí. Pokud je to nutné, musí se v takových případech použít i další léčebná opatření.
14. 6 Neaktivní Crohnova choroba – udržování ve stavu bez příznaků (udržování remise)
V tomto směru existuje množství léčebných studií s nejednotnými výsledky. V současné době nelze jako obecné platné vodítko vyslovit jednoznačné doporučení ani pro glukokortikoidy ani pro 5-aminosalicylovou kyselinu (mesalazin) (Andus, 2000).
15. Snášenlivost a nežádoucí účinky glukokortikoidů
21
Jak jsem již uvedla, dlouhodobé léčení celkově působícími glukokortikoidy může vyvolat nežádoucí účinky vedoucí k nutnosti snížit dávkování nebo přerušit léčbu. Vzhledem k povaze účinné látky mohou negativně ovlivnit přirozenou obranyschopnost organismu vůči infekcím, zpomalit hojení ran, způsobit vznik trhlin v kůži (strie), vyvolat depresi, podrážděnost, bolesti hlavy, zelený nebo šedý zákal, zhoršení vředové choroby žaludeční a dvanáctnerníkové, osteoporózu (řídnutí kostí), zvýšení krevního tlaku, zadržování sodíku s tvorbou otoků, snížení funkce nadledvinek, otylost v oblasti trupu, měsícovitou tvář a některé další nežádoucí účinky. Četnost nežádoucích účinků u lokálního glukokortikoidu budesonidu je ve srovnání s konvenční léčbou celkově působícími glukokortikoidy (prednisolonem) v odpovídajících dávkách výrazně nižší. Dlouhodobé léčení glukokortikoidy potlačuje tvorbu endogenního, tělu vlastního kortisolu. Proto je nutné vyhnout se náhlému vysazení glukokortikoidu; lék se musí vysazovat jen velice pozvolna a dávky snižovat tak, aby kůra nadledvinek měla dost času postupně regenerovat a vytvářet opět dostatečné množství vlastního kortisolu. Toto pravidlo platí i v případě léčby budesonidem (Andus, 2000).
16. Výživa při Crohnově chorobě
22
Správně vybrat a sestavit vyvážený jídelníček při Crohnově chorobě je obtížný úkol pro pacienta, pro lékaře i pro nutricionistu (tj. pracovník s odbornou kvalifikací v oboru výživy). Příznaky narušené střevní činnosti – nepravidelná stolice, průjem, bolesti v břiše, nevolnost a nebo úbytek hmotnosti – vyvolávají v pacientovi představu, že choroba je závislá na konkrétní dietě, protože trpí obtížemi právě po jídle. Mnoho pacientů očekává, že se dovědí striktní a neměnná pravidla co jíst a pít. Jenže na rozdíl od chorob opravdu závislých na dietě (jako např. cukrovka, poruchy látkové přeměny tuků anebo dna) pro chronické zánětlivé střevní onemocnění žádná taková pevná a jednotná dietetická pravidla neexistují. Přesto je však strava velice významná. Spolu s medikamentózním léčením, chirurgickými výkony a jinými potřebnými opatřeními představuje léčba dietou základní předpoklad úspěšné terapie. Složení skutečně vhodné diety je však pro rozdílné pacienty různé. Dále dieta při prudkých vzplanutích choroby je odlišná od diety v klidovém období bez příznaků. Nemocný se nesmí nechat ovlivnit žádnými vyhlašovanými paušálními dietetickými doporučeními, platnými údajně pro všechny bez individuálního vyšetření a sledování. Naopak, pro každého pacienta platí různá pravidla a musí pečlivě sledovat své dietetické návyky a reakce organismu, než dojde k závěru platnému jen pro něj. (Müller, 2003)
17. Trávení
23
V ústní dutině se potrava rozmělňuje žvýkáním a smísení se slinami ji umožní lépe polknout. Sliny obsahují enzymy (amylázu), které zahajují trávení sacharidů (škrobu). Amyláza rozkládá škrob na dextriny a maltózu. Žvýkání podněcuje uvolňování různých enzymů v trávicím ústrojí. Po spolknutí se potrava jícnem dostane do žaludku. Žaludeční sliznice vylučuje mj. i chlorovodíkovou kyselinu. Tím se potrava okyselí a stane se snáze přístupnou účinkům enzymů, štěpících bílkoviny. Mimoto se v žaludku vytváří i tzv. ”intrinsic factor” čili ”vnitřní faktor” nezbytný pro možnost vstřebání vitaminu B12 v tenkém střevě. Bez něj se vitamin B12 nemůže vstřebat (tak je tomu např. po chirurgickém odstranění žaludku, tj. po gastrektomii). V žaludku se prakticky neštěpí tuky. Potrava dchází po menších dávkách do dvanáctníku, kam ústí vývod žlučníku a Wirsungův vývod břišní slinivky. Sekret pankreatu (břišní slinivky) obsahuje nejen enzymy, nýbrž i hydrogenuhličitan sodný; ten změní kyselou reakci na slabě zásaditou. Pankreas vylučuje i enzymy štěpící bílkoviny, tuky a sacharidy. Žluč, vylučována játry a uložená v zásobě ve žlučníku, vytváří z tuků emulzi (vytvoření emulze = rozptýlení na velmi malé částečky). Tím se tuk stane dostupnější pankreatickým enzymům, které jej štěpí. Sliznice tenkého střeva vytváří enzymy štěpící sacharidy – např. laktázu, která štěpí mléčný cukr laktózu. Je pochopitelné, že jak tvorba enzymů, tak i vstřebávání živin a aktivních látek se při zánětu sliznice tenkého střeva poruší. To se může přihodit např. při prudkém vzplanutí Crohnovy choroby. Sliznice tenkého střeva vytváří také enzymy, které štěpí bílkoviny a tuky a následně vstřebává živiny. Hlavní úkol tenkého střeva je vstřebávání živin, rozštěpených účinkem enzymů. Bílkoviny se štěpí na aminokyseliny, sacharidy na jednoduché cukry, tuky na mastné kyseliny a glycerol. Záhyby a klky tenkého střeva způsobují, že jeho sliznice má veliký povrch – je zhruba 600krát větší než by byl povrch hladké trubice stejného průměru. Většina živin a aktivních látek se vstřebává ve dvanáctníku a v horním oddíle tenkého střeva, vitamín B12 v terminálním ileu. Jestliže tento oddíl střeva je zanícen nebo byl chirurgicky odstraněn, vzniká nedostatek vitaminu B12 a v jeho důsledku chudokrevnost. V těchto případech je nutné pravidelně podávat B12 v injekcích, v udržovací fázi obvykle jednou za 2 až 3 měsíce. Více než 40 % pacientů s chronickým zánětlivým střevním onemocněním má snížené hladiny vitaminu B12. Za tenkým střevem pokračuje tlusté střevo, jehož úkolem je mj. vstřebávat minerály a vodu, střevní obsah se tak zahušťuje. Živiny se v tlustém střevě nevstřebávají buď vůbec nebo jen ve velmi malém množství. Tlusté střevo je rozděleno na několik úseků, přechází v konečník a končí řití (konečník má funkci rezervoáru; zde se hromadí střevní obsah). V konečníku se živiny ani aktivní látky již dále nepřeměňují ani
24
nevstřebávají (Müller, 2003).
18. Dietní návyky Příčiny Crohnovy choroby jsou, jak již bylo řečeno, dosud neznámé. Byly detailně studovány dietetické faktory (jednak obecné, jednak ve vztahu k příslušnému pacientovi), které by mohly ovlivnit vypuknutí choroby, její vývoj, její průběh i frekvenci a závažnost prudkých vzplanutí. Přestože se těmto otázkám věnovaly četné studie, nepodařilo se dosud najít žádnou příčinu vzniku chronické zánětlivé střevní choroby. Bylo pouze zjištěno, že určitou úlohu mají vrozené predispozice a také další faktory – infekce (bakteriální i virové), dietetické návyky i zvýšená reaktivita imunitního systému. Stav výživy je u četných pacientů nepřiměřený, někteří trpí kachexií (tj. velmi silné vyhubnutí, podvýživa). 65-75 % veškerých pacientů, trpících chronickým zánětlivým střevním onemocněním má podváhu, 60-85 % veškerých pacientů trpí chudokrevností. Nedostatečnou výživu je nutno korigovat vhodnou volbou jídelníčku nebo substitucí (doplňováním) vitaminů, proteinů a dalších zdrojů energie. Podváha se nesmí u pacientů se zánětlivými střevními chorobami podceňovat, protože tento stav oslabuje imunitní obranyschopnost, a střevo se při nich stává náchylnější ke vzplanutí zánětů. Příčiny poruch výživy zahrnují i nepřiměřený nebo nedostatečný příjem potravy. Mnoho pacientů se bojí jíst. Drží se zásady: raději než sníst něco nesprávného, nebudu jíst vůbec nic. Proto jedí příliš málo. Jiní zas trpí nesnášenlivostí různých potravin, a tak je jejich výběr potravin nevyvážený. Při prudkých vzplanutích choroby i při poměrně mírných zánětlivých pochodech v tenkém střevě je příjem živin a aktivních látek omezen nebo snížen, nadto se zanícenými okrsky sliznice ve zvýšené míře ztrácejí bílkoviny. Proto 50 - 70 % pacientů s Crohnovou chorobou trpí v průběhu akutních vzplanutí nedostatkem bílkovin. Úbytek bílkovin vede k celkové slabosti, ztrátě na váze, snížení odolnosti a zpomalenému hojení ran. Při akutních vzplanutích se průjmovou stolicí ztrácejí kromě vody ještě minerály a jiné složky potravy. Vzplanutí představuje pro organismus stres a tím zvyšuje nároky na přívod energie, živin i aktivních látek. Při Crohnově chorobě je velmi častý nedostatek zinku, který se může podávat ve formě tablet, tobolek nebo v parenterální výživě. (Zinek má příznivé účinky na průběh zánětu a podporuje imunitní reakce organismu.) Častou příčinou nedostatku zinku je neléčený průjem. Naopak průjem se často rychle zlepší po podání zinku. Ne všechny zinkové přípravky (mohou obsahovat jak organické, tak anorganické sloučeniny)
25
se však v organismu stejně dobře vstřebávají.. Organické sloučeniny jako zinek-histidin se v těle metabolizují snáze než anorganické přípravky. Sestavit dietu bohatou na zinek je obtížné, protože jen málo potravin má obsah zinku větší. Patří mezi ně např. maso, vnitřnosti a ústřice. Potraviny na rostlinné bázi obsahují zpravidla málo zinku a někdy dokonce i inhibují jeho vstřebávání. Akutní vzplanutí není způsobeno jen ”nesprávným jídlem a pitím”. Začátek choroby i vyprovokování prudkého vzplanutí má mnoho různých příčin, mezi nimiž je složení potravy je jedním z mnoha faktorů. V podstatě neexistují jednoznačně určené pokrmy, které by ovlivnily závažnost choroby anebo frekvenci recidiv u každého pacienta (Müller, 2003).
19. Dieta při akutním vzplanutí choroby Kromě podávání léků je předním úkolem léčby snížit zatížení nemocného střeva. V průběhu akutního vzplanutí nemá smysl zatěžovat postižený oddíl trávicího ústrojí potravou. Pacient nesmí jíst normální jídlo, místo toho však může přijímat potravu infúzí do oběhu (parenterální výživa) nebo dostává potravu tekutou, případně se mu podávají živiny sondou (enterální výživa.). Je také třeba pečovat o dostatečný příjem tekutin, protože nemocný při pěti, deseti nebo i dvaceti průjmových stolicích denně ztrácí značné množství vody a elektrolytů (solí). Voda a čaj se obvykle dobře snáší, do čaje se může přidat malé množství soli. Džusy (zejména citrusový džus) však pacienti částo snášejí špatně. Je třeba vyhnout se silné kávě a silnému čaji, protože mohou podráždit činnost střeva. V parenterální nebo enterální výživě se má pokračovat po dobu nejméně 2 až 4 týdnů. Pokud příznaky neustupují, nesmí se podávat normální strava ještě delší dobu (Müller, 2003).
20. Tekutá dieta a dieta pro výživu sondou
26
Protože výsledky dosažené podáváním tekuté potravy nebo podáváním potravy sondou jsou stejně dobré jako při podávání parenterální výživou, je vhodné dát přednost enterální výživě. Nemocnice mají k dispozici diety astronautů, tekuté diety, diety pro podávání sondou, základní diety i nízkomolekulární a vysokomolekulární diety.Tyto typy diet označují tekuté směsi živin a aktivních látek rozličného složení. Iniciátorem průmyslově vyráběných tekutých diet je americká NASA, která vyvinula dietu astronautů na základě následujících předpokladů a požadavků. Protože v kabině kosmické lodi je nutno počítat s omezeným prostorem, bylo třeba vyvinout dietu, která by se snadno a beze zbytku vstřebávala – dietu bez vlákniny, která by však stále obsahovala veškeré potřebné živiny a aktivní látky.
Složení ”diety astronautů” aminokyseliny (základní kameny bílkovin) glukóza (sacharidy) minerály a stopové prvky vitaminy voda
Protože tato směs vždy obsahuje nejmenší stavební kameny živin a protože v ní nejsou přítomna žádná vlákna, rychle a úplně se vstřebá již v horních oblastech tenkého střeva. Všechny další úseky střeva zůstanou nezatíženy. To je důležitý důvod účinnosti tekutých diet při chronické zánětlivé střevní chorobě. Nepřítomnost vlákniny a s tím spojený odpočinek trávicího ústrojí, kterému se připisuje zásadní význam, se považuje za nejdůležitější důvod účinnosti těchto tekutých diet. (Dieta astronautů měla bohužel tak špatnou chuť, že ji pak astronauti jako potravu nepoužívali.) V lékařství se význam tohoto ”nového způsobu jídla” brzy rozpoznal, takže se tento přístup použil u mnoha chorob. Dnes se již tradiční ”dieta astronautů ”nevyrábí, protože obsahovala pouze volné aminokyseliny, měla nepříjemnou chuť a nepříjemný zápach. Dnes se v nízkomolekulárních tekutých dietách používají oligopeptidy, které mají lepší chuť i vůni. Základní myšlenka zůstala, dieta se však upravila: změnilo se složení (např. se přidaly tuky) a potrava byla ochucena. Dnes se již rozlišuje mezi různými formami tekutých diet (Müller, 2003)
27
20. 1 Vysokomolekulární tekuté diety
Živiny jsou v těchto dietách dostupné ve své kompletní formě. Diety jsou vyvážené, pokrývají požadavky organismu a neobsahují vlákninu. To znamená, že obsahují veškeré látky, které tělo potřebuje. Jsou vymezeny maximální a minimální obsahy minerálů a vitaminů. Vysokomolekulární tekuté diety se také někdy popisují jako potrava s definovaným obsahem živin.
20.2 Nízkomolekulární tekuté diety
Živiny jsou již v rozštěpené formě. Proto se vstřebávají rychleji a snadněji, než vysokomolekulární diety. Jsou vyvážené, pokrývají potřeby organismu a neobsahují vlákninu. Nízkomolekulární tekuté diety jsou svým složením blízké ”dietě astronautů”. Nízkomolekulární tekuté diety se někdy také popisují jako chemicky definované diety.
20. 3 Doplňkové diety
Existují také doplňkové diety, které by však pro samostatné podávání byly nevyhovující. Obvykle mají vyšší obsah bílkovin a laktózu. Někdy se jim také říká suplementární diety. Doplňkové diety neobsahují vlákninu, některé obsahují karagén (”islandský mech”, sušenou mořskou řasu). Nejdůležitější rozdíl je, že nízkomolekulární diety obsahují živiny v rozštěpené formě, a proto vyžadují méně intenzivní natrávení než vysokomolekulární diety. Jak nízkomolekulární, tak i vysokomolekulární diety vyhovují jako samostatně podávaná potrava, protože jsou vyvážené a pokrývají potřeby organismu. Pro pacienty je důležité, aby v období prudkých vzplanutí chronické střevní choroby vždy dostávali dietu bez vlákniny a bez laktózy, buď tekutou nebo podávanou sondou. Mohou se použít pouze diety bez karagénu. U této přísady totiž existuje podezření, že nepříznivě ovlivňuje žaludeční sliznici. Nízkomolekulární diety mají horší chuť než diety vysokomolekulární, a proto se podávají sondou obvykle přímo do dvanáctníku. Přívod by měl být řízený (dávkovací pumpou) a měl by být nepřetržitý, kontinuální. Existují i nízkomolekulární diety, které se mohou pít. Čím těžší je prudké vzplanutí zánětu ve vstřebávajících oddílech střeva, tím horší je schopnost trávit a vstřebávat živiny. Při těžkých zánětlivých vzplanutích je třeba dát přednost nízkomolekulárním dietám. Cukr obsažený v tekutých dietách a v dietách pro podávání sondou se velmi dobře snáší. Četné studie ukázaly, že dobré léčebné výsledky lze dosáhnout jak nízkomolekulárními, tak i
28
vysokomolekulárními dietami. (Müller, 2003)
21. Dieta po odeznění akutního zánětu Když se celkový stav pacienta i projevy zánětu zlepší, je možné zahájit pozvolný návrat k normální dietě. Zpočátku se podává slabý čaj, suchary, ovesné vločky anebo bílý chléb. Podle pacientovy snášenlivosti pak následuje vařená zelenina a ovoce, brambory, rýže, těstoviny, nízkotučné sýry a libové maso, drůbež nebo ryby. Tuky (máslo, margarin, oleje) se přidávají až jako poslední a potom se již přechází na normální dietu. V nemocnici pacient s chronickou zánětlivou střevní chorobou často dostává lehkou normální dietu. Ta se vyhýbá takovým potravinám a takovým metodám přípravy, o nichž je na základě statistických přehledů známo, že nemusí být dobře snášeny. V podávání lehké normální diety se v domácím léčení pokračovat nemusí. Doma se má pacient vyhýbat takovým potravinám a takovým způsobům přípravy, které právě u něho vyvolávají nežádoucí příznaky. V prvních několika dnech se patrně nepodaří dosáhnout plně dostačujícího přísunu energie; pozvolný návrat k normální dietě se proto zahajuje zároveň s podáváním parenterální nebo enterální diety. Aby se zabránilo ztrátám na váze, je třeba podávat co nejméně tekutých diet. Diety musí být vždy bez vlákniny, bez laktózy a s nízkým obsahem cukru (Müller, 2003).
22. Dietologické a výživové poradenství Odpovídající dietu je třeba sestavit v těsné spolupráci lékaře, pacienta a pokud možno i nutricionisty. Nutricionista by se měl také podílet na dalším sledování stavu pacienta při kontrolách. Dietní plán by měl být sestavován s ohledem na případnou zátěž ledvin a srdce, je nutná kontrola energetické hodnoty a obsahu živin i účinných látek, na jejímž základě se pak dá ve spolupráci s lékařem projednat případná úprava v přísunu vitaminů a minerálů nebo předpis tekuté diety.
23. Dieta v klidových obdobích bez zjevných projevů choroby
29
Kromě medikamentózní léčby není znám jiný způsob (ani výběrem výživy nebo dietou), který by dokázal zabránit vzplanutí tohoto typu střevního zánětu.
23. 1 Důležité je udržovat správnou tělesnou hmotnost
U četných pacientů má dobrý stav výživy příznivý vliv na jejich celkovou kondici. Pacient s optimální výživou se mnohem lépe vyrovnává se zánětlivou příhodou než pacient podvyživený. Jestliže má pacient podváhu již v průběhu bezpříznakového období choroby, jistě se to zhorší v průběhu akutního vzplanutí. Je třeba se snažit, aby se pacient alespoň přiblížil přiměřené normální hmotnosti. Rozhodně by neměl mít méně než dvacet procent pod normální hmotností. Existuje však také malý podíl pacientů, jejichž hmotnost je nad normou. Mírná nadváha (do deseti procent nad normální hmotnost) by se neměla snižovat použitím redukčních diet, pacient může byt spíše rád, že je o něco těžší. Mírná nadváha poskytuje rezervy a je rozumné vytvářet zásoby pro případná vzplanutí choroby.
23. 2 Vliv diety na chronická zánětlivá střevní onemocnění
Je mnoho předpokladů pro tvrzení, že dieta ovlivňuje průběh Crohnovy choroby. Rozbor statistických údajů ukazuje, že běžná strava, kterou pacienti jedli již dlouho před nástupem choroby i po zjištění diagnózy, ovlivňuje průběh této choroby. Také se zdá, že i kojení poskytuje kojenci určitou ochranu před Crohnovou chorobou. Mateřské mléko ochraňuje před infekcemi a má také příznivý vliv na vývoj střevní sliznice; v dospělosti to však již nelze ovlivnit.
23. 3 Jak zjistit, co má pacient dělat a co bude snášet?
Nejdůležitější doporučení všem pacientům s chronickým zánětlivým střevním onemocněním je: ”Jezte cokoli, co vám dělá dobře, ale veďte si denní záznamy o jídle!” Nikdo pacientovi neřekne, které potraviny a které způsoby přípravy bude snášet dobře, které špatně a které mu vyvolají těžké chronické příznaky (např. bolesti v břiše, nadýmání nebo průjem). Na seznam potravin, které na základě statistických rozborů nejčastěji vyvolávají reakce nesnášenlivosti, by neměl pacient brát zřetel, pouze vyvolávají ”obavu z jídla”. Pro lékaře-nutricionistu je naprosto nemožné, aby pacientovi doporučil, co bude dobře snášet. To si musí vyzkoušet sám. Musí si vést podrobné záznamy o dietě, zaznamenávat cokoli, co jí a pije, i čas, kdy tak učinil, a to po velmi
30
dlouhou dobu. K těmto záznamům musí připisovat poznámky (např. kdy byla stolice, jaká byla – měkká, řídká, tekutá; bolesti v břiše; nadýmání, atd.) včetně dalších faktorů (stres). Po nějaké době bude mít přesně vymezeno všecko, co nesnáší, a těmto potravinám se může vyhnout. Za čas může tyto potraviny otestovat znova, neboť nesnášenlivost někdy ustupuje. Potraviny, které se špatně snášejí: luštěniny, syrová zelenina, zeleninové a ovocné šťávy, citrusové šťávy, kyselé zelí, cibule, tučné a kyselé pokrmy a mléko. Z těchto údajů však není možné odvodit žádné všeobecné doporučení. Každý pacient reaguje jinak.
23. 4 Nápoje Pacienti s chronickým zánětlivým střevním onemocněním – stejně jako zdraví lidé – by měli pít nejméně 2-3 litry tekutin denně. V průběhu akutních vzplanutí choroby, kdy se často ztrácejí veliká množství tekutiny průjmem, je třeba pít mnohem větší objemy tekutin. Vhodné množství je třeba dojednat s lékařem, neboť úbytek hmotnosti v průběhu akutního vzplanutí je také dán velikou ztrátou tekutin. U četných pacientů ovocné šťávy střevo dráždí. Silná káva a silný čaj povzbuzují odchod stolice a tím podporují průjem. Alkoholické nápoje jsou pro pacienty s chronickým zánětlivým střevním onemocněním stejně problematické jako pro kohokoli jiného. Mezi požíváním alkoholu a chronickým zánětlivým střevním onemocněním však nejsou žádné vztahy. (Müller, 2003)
24. Nežádoucí účinky kortikoidů a potrava Mnoho pacientů se zánětlivým střevním onemocněním musí užívat kortikosteroidy k léčbě zánětu.
31
Kromě požadovaných účinků má podávání kortikosteroidů také účinky nežádoucí. U mnoha pacientů se zvyšuje chuť k jídlu a tělesná hmotnost. Kortikosteroidy zvyšují zejména zadržování vody ve tkáních, a tím dochází ke zvyšování tělesné hmotnosti. Kortikosteroidy ovlivňují také látkovou přeměnu tuků a podporují i vznik otylosti. Pro pacienty je důležité, aby jedli kontrolovaně. Jestliže mají nepřekonatelné nucení jíst, je pro ně nejlepší jíst ovoce, zeleninu anebo chléb (namísto čokolády, zákusků). Po ukončení léčby kortikosteroidy anebo po snížení dávky se hmotnost pacienta obvykle sama vrací k výchozím hodnotám. Kortikosteroidy zvyšují nároky na přísun vápníku a podporují vznik osteoporózy. Proto je třeba při dlouhodobém léčení kortikosteroidy zajistit dostatečný přívod vápníku. Obzvlášť bohaté na vápník jsou mléčné výrobky, zejména sýry. Jestliže pacient mléčné produkty nesnáší, je třeba doplnit potřebu vápníku přípravky obsahující vápník (např. šumivými tabletami s vápníkem). (Müller, 2003)
25. Crohnova choroba a cukr Četné studie ukázaly, že pacienti trpící Crohnovou chorobou konzumovali již dlouho před vypuknutím choroby – a také i po něm – mnohem více cukru a potravin obsahující cukr než ostatní populace. Nadto mnozí pacienti cukr špatně snášejí. Cukr zvyšuje prostupnost střevní sliznice, je tedy možné, že se tak může vstřebávat více toxinů a alergenů. Dieta s vysokým obsahem cukru mění i složení bakteriální flóry. Každý pacient, který špatně snáší cukr, by měl radši používat sladidla. Pacienti s chronickou zánětlivou střevní chorobou by se ale radši měli vyhýbat i náhražkám cukru, protože tyto látky, pokud se používají ve značném množství, často vyvolávají průjem. (Müller, 20003)
26. Crohnova choroba a těhotenství Nespecifické střevní záněty (NSZ), ke kterým patří Crohnova choroba, se bohužel často vyskytují u
32
mladších lidí, kteří přemýšlejí o založení rodiny. Postižené ženy i muži, ale i jejich partneři, si často nejsou jistí, jaký vliv by mohly mít vyšetřovací procedury a léčba jejich nemoci na průběh těhotenství.
26. 1 Plodnost (fertilita) žen s NSZ
U žen s Crohnovou chorobou je otázka plodnosti mnohem složitější než u ostatních nespecifických střevních zánětů. Ve stádiu remise onemocnění období, kdy se nemoc neprojevuje) nebývá plodnost nijak ovlivněna, ale v období relapsu (období, kdy je nemoc aktivní) a po následujících chirurgických zákrocích může být přechodně snížena. Tehdy může docházet k vynechání menstruace, případně k její přechodné zástavě (tato situace se může objevit po výrazném zhubnutí u aktivního onemocnění). Snížení plodnosti v průběhu aktivních fází nemoci lze vysvětlit i biologicky: organismus se snaží, aby k těhotenství došlo v případě, že má podmínky k tomu, aby zdárně proběhlo. Po úplném zhojení ran po chirurgickém zákroku a snížení zánětlivé aktivity není schopnost otěhotnět u pacientek s Crohnovou chorobou ovlivněna, ačkoli výsledky provedených studií ukazují lehké snížení plodnosti u chirurgicky léčených pacientek. Je nutné připomenout, že zhoršení schopnosti otěhotnět nemusí být způsobeno pouze probíhajícím střevním onemocněním. I u zdravých žen, které mají pravidelný nechráněný pohlavní styk, dochází k otěhotnění jen asi v 90 %.
26. 2 Plodnost u mužů s NSZ
U mužů s nespecifickými střevními záněty nebývá plodnost většinou nijak ovlivněna. Pravdou však je, že abscesy a píštěle v oblasti malé pánve a konečníku (anální oblasti) mohou způsobit poruchy erekce či ejakulace. Podobné obtíže lze pozorovat u pacientů po chirurgických zákrocích v oblasti malé pánve. Zvláštní situace může nastávat v souvislosti s užíváním salozosulfapyridinu neboli sulfasalazinu. Tento lék může u mužů způsobit dočasnou neplodnost, která se obnoví přibližně do 2 měsíců po vysazení tohoto léku. Příčina této přechodné neplodnosti je komplexní, je způsobena sníženým počtem spermií v ejakulátu, snížením množství spermatu obecně a abnormalitami ve struktuře a pohyblivosti spermií. Takové změny se objevují až u 80 % mužů léčených sulfasalazinem (Diagnass, 2002).
26. 3 Jak mohou NSZ ovlivnit průběh těhotenství a zdraví dítěte
33
Byly uspořádány početné studie, ve kterých byl posuzován vliv NSZ – Crohnovy choroby na průběh těhotenství a zdraví narozeného dítěte. Výsledky těchto studií ukazují, že přibližně 85 % žen s Crohnovou chorobou měly normální nekomplikované těhotenství. Vrozené abnormality (malformace) u dětí, které se narodily ženám s Crohnovou chorobou, se objevují jen asi v 1 %. Riziko spontánního potratu nebývá všeobecně zvýšené. Tato čísla odpovídají situaci u zdravých žen. Znovu je však nutné připomenout, že ani u zdravých žen nemusí být průběh těhotenství normální ve všech případech - problémy nebo komplikace v souvislosti s těhotenstvím nebo poškozující zdraví narozeného dítěte se pohybují okolo 15 % případů. Ačkoli těhotenství u žen s NSZ mají většinou srovnatelný průběh se zdravými ženami, různé studie ukazují, že u Crohnovy nemoci může zvýšená zánětlivá aktivita v době oplodnění nepříznivě ovlivnit průběh těhotenství a souviset se signifikantně vyšším procentem komplikací. Výsledky ukazují, že těhotenství v průběhu remise nebo mírné zánětlivé aktivity probíhá normálně bez zvýšeného rizika komplikací. Proto je vhodné, aby těhotenství bylo naplánováno do této doby. Pokud dojde k otěhotnění v období zvýšené zánětlivé aktivity, počet spontánních potratů, předčasných porodů a jiných komplikací těhotenství narůstá. Pokud je to tedy možné, choroba v aktivní fázi by měla být léčena a nutnost této terapeutické intervence by měla být vyřešena před začátkem těhotenství. Pokud je např. pravděpodobné, že bude nutný chirurgický zákrok v nejbližší budoucnosti, operace by měla být provedena před plánovaným těhotenstvím.
26. 4 Důležitá vyšetření před otěhotněním
Nelze nabídnout žádná obecná doporučení vzhledem k tomu, že jde o situaci, kterou může nejlépe posoudit ošetřující lékař. Invazivní procedury jako jsou endoskopická nebo RTG vyšetření, není nutné provádět u všech pacientů. Před plánovaným těhotenstvím je vhodná velmi podrobná diskuse s ošetřujícím lékařem, který by měl na základě anamnézy a dosavadního průběhu onemocnění, aktuálního stavu a laboratorních výsledků určit aktivitu onemocnění a minimalizovat rizika. Ultrazvukové vyšetření břicha a střev přinese v mnoha případech dostatečné informace o fázi onemocnění.
Každý jednotlivý pacient však může podle indikace ošetřujícího lékaře podstoupit i více extenzivních vyšetření včetně endoskopického či RTG vyšetření střev. Výsledky všech těchto vyšetření mohou pak vést k indikaci podávání příslušných léků, k doporučení substituce některých vitaminů a minerálů (především vitaminu B12, kyseliny listové a železa). Aplikace
34
kyseliny listové je doporučena všem ženám v prvním trimestru těhotenství z důvodu prevence vzácných defektů neurální trubice při vývoji plodu. Chirurgické výkony v průběhu onemocnění z důvodu léčby nespecifických střevních zánětů všeobecně nemají vliv na průběh těhotenství. Jsou známy případy, kdy těhotenství proběhlo zcela bez komplikací i po tak rozsáhlých výkonech, jako je odstranění tlustého střeva (kolektomie) či vytvoření umělého střevního vývodu (ileostomie). Důležité vždy je, aby byl dodržen dostatečně dlouhý interval mezi operačním výkonem a otěhotněním, toto naplánovat na dobu, kdy je operační rána zhojena a onemocnění není aktivní. Po rozsáhlých chirurgických výkonech je obvykle vhodné vyčkat alespoň 1 rok před plánovaným otěhotněním. Toto doporučení platí nezávisle na tom, zda byl vytvořen umělý vývod či zda pacientka prodělala jinou operaci. Občas se mohou vyskytnout v průběhu těhotenství komplikace související s existencí ileostomie (jako např. prolaps, uzávěr). Dále bylo zjištěno, že u pacientek po totální proktokolektomii (chirurgické odstranění konečníku a
tlustého střeva) a vytvoření ileostomie může stoupat počet předčasně narozených dětí (Dignass, 2002).
26. 5 Vliv těhotenství na průběh nespecifických střevních zánětů
Ve velké většině případů nemá těhotenství vliv na aktivitu onemocnění či udržení remise nespecifických střevních zánětů. U některých pacientů může dojít k dramatickému zlepšení nebo zhoršení příznaků NSZ. Jen asi u 15 % žen s Crohnovou chorobou, které otěhotněly v průběhu remise onemocnění, se jejich stav zhoršil a došlo ke vzniku relapsu v průběhu těhotenství. Tento počet neodpovídá normálnímu průběhu Crohnovy nemoci. Pokud pacientka otěhotní v průběhu aktivní fáze nemoci, aktivita zůstává víceméně konstantní asi u 1/3 pacientek. Relaps se dostaví nejčastěji v 1. trimestru těhotenství nebo v šestinedělí. Obecně řečeno, i v průběhu těhotenství může dojít ke zlepšení Crohnovy choroby po nasazení medikamentózní léčby. Léky by měly indukovat remisi či snížit aktivitu nemoci, což je nutné pro udržení těhotenství. Navíc, zhoršení příznaků choroby, které se objevilo v průběhu jednoho těhotenství, nemusí automaticky znamenat, že v průběhu dalších těhotenství nastane stejná situace.
26. 6 Jak ovlivňují léky užívané k léčbě NSZ těhotenství a zdraví dítěte
Je obecně známou skutečností nutnost vysazení léků v průběhu těhotenství a dokonce i před plánovaným otěhotněním z důvodu ochrany nenarozeného dítěte před nečekaným rizikem. O rozhodnutí léčit těhotnou pacientku jakýmkoliv lékem musí lékař přemýšlet u každé ženy individuálně, případně po konzultaci se
35
specialistou v daném oboru. Toto doporučení je založeno na potřebě maximálního možného stupně bezpečnosti pro dítě. Dokonce i u léků, u kterých nebyly dosud popsány nežádoucí účinky na zdravotní stav matky nebo dítěte, vždy zůstává určité byť minimální riziko. Na základě toho lze obecně doporučit v průběhu těhotenství podávání pouze těch léků, které jsou absolutně nutné. Na druhé straně však nesmíme zapomínat, že mnohé nemoci, pokud nejsou adekvátně léčeny, mohou vážně poškodit zdravotní stav matky i jejího dítěte. Léčba nespecifických střevních zánětů u těhotných žen je obecně založena na stejných principech jako léčba ostatních nemocí. Optimální péče je závisí na těsné a pravidelné spolupráci gastroenterologa (příp. jiných specialistů) s gynekologem a může být rozdílná u různých rodiček. V každém případě se mohou provést výjimky z obecných doporučení na základě poučeného rozhodnutí o individuální léčbě jednotlivých žen. Většina budoucích maminek neví, do jaké míry může standardní medikamentózní léčba nespecifických střevních zánětů poškodit zdraví dítěte. Bohužel není možné dát obecně platnou odpověď na tuto otázku. Různé preparáty kortikosterolů (prednison, prednisolon, hydrocostison) a preparáty obsahující mesalazin nebo kyselinu 5-aminosalicylovou v obvyklých dávkách dle současných znalostí zvýšené riziko pro plod nepředstavují. Pacientkám, které mají udržovací léčbu preparáty s 5-ASA nebo kortikoidy, je doporučeno, aby v této léčbě pokračovaly i v průběhu těhotenství: zvýšení zánětlivé aktivity choroby je větším rizikem pro plod než udržovací léčba. Pokud dojde ke vzniku akutní fáze nemoci v průběhu těhotenství, měly by být tyto léky podávány v dostatečné dávce s cílem kontrolovat aktivitu choroby. Užívání ostatních léků, jako jsou antibiotika nebo imunosupresiva, vyžadují velmi přísné rozhodnutí o indikaci a mělo by o nich být rozhodnuto po pečlivé konzultaci s velmi zkušeným specialistou. Podávání dalších imunomodulačních léků, jako je methotrexát nebo cyklosporin, musí být velmi pečlivě zvažováno v každém jednotlivém případě. Obecně by tyto léky v průběhu těhotenství neměly být užívány vzhledem k tomu, že při pokusech na zvířatech došlo v některých případech k nežádoucím výsledkům. (Dignass, 2002)
26. 7 Jak ovlivňuje perorální antikoncepce NSZ
V minulosti mnozí odborníci prezentovali výsledky, které ukazovaly, že ženy užívající perorální
36
antikoncepční léky mají mírně vyšší incidenci (výskyt příznaků) Crohnovy choroby a k relapsu u nich dochází častěji než u žen bez této medikace. V jiných pracích nebyla tato skutečnost potvrzena. V současné době není prokázána souvislost mezi užíváním perorální antikoncepce a Crohnovou chorobou. Riziko vzniku nespecifických střevních zánětů či zhoršení jejich průběhu z důvodu užívání perorální antikoncepce je tedy celkem nízké, ne-li nulové. Je však důležité si uvědomit, že silné průjmy v akutním stádiu nespecifických střevních zánětů mohou u některých žen zhoršit vstřebávání antikoncepčních pilulek a omezit tak efekt této metody. Zvláště ženy, užívající nízké dávky hormonů, by měly být z tohoto důvodu velmi obezřetné. Rozhodně by měly tuto otázku konzultovat se svým gynekologem.
26. 8 Kortikoidy, těhotenství a bezpečné kojení
V současné době je obecně uznáváno, že podávání kortikoidů (prednisol, prednisolon, hydrocortison) v běžně užívaných dávkách ženám s nespecifickými střevními záněty, není spojeno se zvýšeným rizikem spontánního potratu či malformací plodu. Existuje teoretická možnost, že podávání vysokých dávek kortikoidů v závěrečných etapách těhotenství může způsobit sníženou produkci kortikoidů kůrou nadledvinek novorozence a vést k tomu, že po narození je nízká hladina kortisolu v krvi, což vede k apatii a snížené aktivitě novorozence. Z toho vyplývá, že by děti, které se narodily matkám užívajícím v závěru těhotenství vysoké dávky kortikoidů, měly být velmi pečlivě sledovány zkušeným neonatologem. V případě nutnosti lze těmto dětem podávat kortikoidní substituci do doby, než je kůra nadledvinek schopna produkovat dostatečné množství kortisolu. Vzhledem k tomu, že kortisol může pronikat do mateřského mléka, lze předpokládat, že u dětí, kojených matkou, která užívá vyšší dávku kortikoidů, může vzniknout podobné snížení produkce vlastního kortisolu v kůře nadledvinek. To znamená, že i kojence je nutné sledovat zkušeným pediatrem. V obou případech však není pravděpodobné trvalé poškození zdraví dítěte. Po vysazení substituce kortikoidů se postupně funkce kůry nadledvinek dítěte normalizuje a nastává dostatečná produkce vlastního kortisolu. Pokud se týká podávání budesonidu v průběhu těhotenství a laktace, je zatím příliš brzy dělat obecné závěry, protože zkušenosti s tímto lékem v těhotenství jsou doposud omezené. Teoreticky lze uvažovat, že vzhledem k rychlému metabolismu budesonidu jaterními buňkami matky je v krvi pouze nízká hladina koncentrace tohoto léku a tudíž dochází k přenosu jen velmi malého množství látky mateřským mlékem. Dosavadní zkušenosti odborníků s aplikací budesonidu během těhotenství a
37
laktace jsou pozitivní, nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky tohoto léku u dětí. (Dignass, 2002)
26. 9 Bezpečné vyšetřovací metody běhen těhotenství
Ultrazvukové vyšetření břicha a střev není pro matku a dítě škodlivé a může přinést důležité informace o aktivitě a rozsahu nemoci. Pokud je endoskopické vyšetření žaludku (gastroskopie) nebo střeva (rektoskopie, ileo-koloskopie) prováděno zkušenými lékaři, není důvod, proč by nemělo být bezpečné pro těhotné ženy. Tyto invazivní metody by však měly být určeny pouze pro případ, kdy jsou absolutně nutné pro určení přesného způsobu léčby. Vyšetření magnetickou rezonancí, které pravděpodobně také není škodlivé, může být v určitých případech přínosem. Diagnostické metody spojené s radiační expozicí by měly být odloženy až po porodu a vyhrazeny pouze pro neodkladné případy.
26. 10 Speciální opatření při porodu
I u žen s nespecifickými střevními záněty je preferováno vedení porodu přirozenými cestami. Tento způsob je možný dokonce i u žen s provedenou ileostomií, i když zvýšení nitrobřišního tlaku kontrakcemi může způsobit protržení střeva. U těchto žen proto někteří gynekologové preferují porod císařským řezem. Další skupinou žen, u kterých je preferován porod císařským řezem, jsou pacientky s fistulující formou Crohnovy choroby, u kterých je postižena malá pánev a perianální oblast. Také v tomto případě je nutné se rozhodnout předem po pečlivé konzultaci matky s jejím porodníkem. Zatím není zcela vyjasněno, zda provedení episiotomie (nastřižení hráze) v průběhu porodu může vést ke zvýšenému riziku tvorby perianálních píštělí. Současné poznatky ale pro zvýšené riziko tvorby perianálních píštělí po provedení episiotomie nesvědčí.
26. 11 Riziko pro dítě
Riziko, že se u dítěte, které se narodilo rodičům s Crohnovou chorobou, objeví toto onemocnění, je relativně nízké. Nespecifické střevní záněty nepatří k chorobám, které se považují za dědičné. Některé z dětí však může získat genetickou predispozici, aby se u nich za určitých podmínek rozvinula tato nemoc. Někdy se také může v určitých rodinách objevit zvýšená prevalence nespecifických střevních zánětů.
38
Riziko konkrétní osoby s pozitivní rodinnou anamnézou, že se u ní vyvine Crohnova choroba, lze jen těžko přesně určit a většinou se odhaduje na základě empirických pozorování. Relativní riziko vzniku nespecifického střevního zánětu se pohybuje od 0 do 36 % v závislosti na tom, jak blízký je příbuzenský vztah s osobou, která se léčí s NSZ. I v případě, kdy oba rodiče trpí Crohnovou chorobou a je tedy vyšší pravděpodobnost výskytu nemoci u jejich dětí, je jim doporučeno založit rodinu. Pokud jsou totiž pacienti s NSZ včas diagnostikováni, lze je poměrně dobře léčit medikamentózně. Předpokládaná délka života se u pacientů s NSZ neliší od normální zdravé populace. (Dignass, 2002)
Předpokládané relativní riziko vzniku nespecifického střevního zánětu Riziko pro dítě, pokud je postižen 1 z rodičů Riziko pro dítě, pokud jsou postiženi oba rodiče
1-7 % více než 36 %
Riziko pro sourozence, pokud je 1 dítě postiženo
2-6 %
Riziko pro rodiče, pokud je postiženo dítě
1-5 %
Závěr Pro možnosti úspěšné léčby Crohnovy choroby je důležitá především včasná a přesná diagnostika a kvalitní terapie, která může vzhledem k individuální povaze každého nemocného trvat delší dobu. Stále ještě nebyl vynalezen lék úspěšně odstraňující nemoc samotnou, od jejího objevení neuplynula příliš dlouhá doba, znalost diagnostických i léčebných postupů a způsobů je proto pochopitelná. Můžeme jen doufat, že se brzy podaří odhalit příčinu vzniku nemoci a pak i také možnost její samotné léčby a úplného vyléčení.
39
I když tato nemoc není dosud žádnou známou terapií vyléčitelná definitivně, dá se dobře léčit a zmírňovat, či úplně eliminovat její příznaky, a většina nemocných po léčbě a konzultacích s lékařem může žít zcela normálním životem. Bohužel existuje i velmi malé procento pacientů, u nichž může mít nemoc agresivní průběh, který někdy vede až k trvalé invaliditě, při včasné diagnostice a kvalitní léčbě se dá tomuto stavu předejít. Chorobu lze uvést do klidového stádia ve kterém mohou nemocní žít dlouhý plnohodnotný život. Průměrná délka života lidí, trpících Crohnovou chorobou, je stejná jako u ostatní populace a úmrtnost na tuto chorobu je téměř nulová.
40
Použitá literatura 1) Andus, T. Léčba glukokortikoidy při zánětlivých onemocněních střeva, SRN 2000. 2) Dignass, A.Crohnova choroba a těhotenství, Německo, 2002 3) Müller, S. Dieta při chronických zánětlivých onemocněních střeva, Německo, 2003. 4) Schölmerich, J. Crohnova choroba, otázky a odpovědi pro pacienty. SRN, 1998.
5) URL 1: http://cs.wikipedia.org/wiki/Crohnova_choroba
Doporučená literatura 6) Lukáš, K. Idiopatické střevní záněty, Triton, 2005.
7) URL 2: file:///H:/Crohn/COLITIS_CROHN_CZ%20-%20informaen%C3%AD%20server.htm
8) URL 3: file:///H:/Crohn/Crohnova%20nemoc%20a%20ulcerozn%C3%AD%20kolitida%20-%20Z%C3%A1klad n%C3%AD%20specifika%20onemocn%C4%9Bn%C3%AD%20Morbus%20Crohn.htm
9) URL 4: file:///H:/Crohn/Zdravcentra_cz%20-%20L%C3%A1ze%C5%88sk%C3%A1%20l%C3%A9%C4%8Dba %20u%20Crohnovy%20choroby%20a%20ulcer%C3%B3zn%C3%AD%20colitidy%20(On-line%20knih ovna).htm
10) URL 5: file:///H:/Crohn/Zdrav%C3%AD%20m%C3%A1%20zelenou.htm
11) URL 6: file:///H:/Crohn/COLITIS_CROHN_CZ%20-%20informaen%C3%AD%20server.htm
12) URL 7: file:///H:/Crohn/Crohnova%20nemoc%20a%20ulcerozn%C3%AD%20kolitida%20-%20Medikament%C
41
3%B3zn%C3%AD%20a%20chirurgick%C3%A1%20terapie.htm
42
43
