Právnická fakulta Masarykovy univerzity Právo a právní věda Katedra právní teorie
Diplomová práce
Etické a právní problémy v neonatální intenzivní péči Simona Horáková
2015/2016
Čestné prohlášení „Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Etické a právní problémy v neonatální intenzivní péči zpracovala sama. Veškeré prameny a zdroje informací, které jsem použila k sepsání této práce, byly citovány v poznámkách pod čarou a jsou uvedeny v seznamu použitých pramenů a literatury.“
V Brně dne 30. června 2016
..................................... Simona Horáková
Poděkování Touto cestou bych ráda poděkovala vedoucí mé diplomové práce JUDr. PhDr. Martině Urbanové, Ph.D., za hodnotné připomínky, odborné vedení a pomoc poskytnutou při zpracovávání této diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat mým nejbližším za trpělivost a podporu, kterou mi poskytovali po celou dobu studia.
Abstrakt Cílem předkládané diplomové práce je popsat stěžejní právní a etické aspekty neonatální intenzivní péče. Úvodní část práce obsahuje kapitoly obecného rázu vymezující neonatální intenzivní péči a etiku jakožto aspekt ovlivňující její poskytování, čímž jsou položeny základy pro další části práce zaměřené na specifické problémy. Těžištěm práce je analýza názorů na určování hranice životaschopnosti plodu a analýza právní úpravy nakládání s mrtvě narozenými dětmi a plody po potratu v ČR a v dalších vybraných zemích. Rovněž je v ní pojednáno o etických a právních kodexech, jež mají vliv na oblast neonatální intenzivní péče, a o právu plodu, respektive novorozence, na život a o právech s tím souvisejících.
Klíčová slova neonatologie, intenzivní péče, lékařská etika, etický kodex, právo na život, právo na plnohodnotný život, pieta, mrtvě narozené dítě, předčasný porod, životaschopnost plodu
Abstract The aim of presented diploma thesis is to describe main legal and ethical aspects of neonatal intensive care. Introductory part of thesis contains chapters of general nature defining the neonatal intensive care and ethics as an aspect affecting its provision, thereby are layed the foundations for next parts of thesis focused on specific problems. The focus of this thesis is the analysis of opinions on determining the limit of fetal viability and legislation of treatment with stillborn children and aborted fetuses in the Czech Republic and in some other countries. It also deals with ethical and legal codes which affect the field of neonatal intensive care and with the right of the fetus or newborn to life and the rights related to the right to life.
Key words neonatology, intensive care, medical ethics, ethical code, right to life, right to a full life, piety, stillborn, preterm birth, viability of fetus
OBSAH Seznam použitých tabulek ................................................................................................ 9 Seznam použitých zkratek .............................................................................................. 10 Úvod ................................................................................................................................ 11 1
2
3
4
Neonatální intenzivní péče ...................................................................................... 14 1.1
Neonatologie jako věda .................................................................................... 14
1.2
Vývoj neonatální intenzivní péče v mezinárodním prostředí........................... 15
1.3
Vývoj neonatální intenzivní péče v ČR............................................................ 17
1.4
Česká neonatologická společnost ..................................................................... 18
1.5
Mezinárodní organizace s působností zasahující do oblasti neonatální intenzivní
péče
.......................................................................................................................... 19
1.6
Způsob poskytování neonatální intenzivní péče .............................................. 21
1.7
Indikátory kvality neonatální intenzivní péče .................................................. 23
Etika ......................................................................................................................... 27 2.1
Obecné vymezení ............................................................................................. 27
2.2
Etika a právo..................................................................................................... 28
2.3
Lékařská etika .................................................................................................. 28
Etické a právní kodexy v neonatální intenzivní péči ............................................... 34 3.1
Historický vývoj ............................................................................................... 34
3.2
Etické kodexy v neonatální intenzivní péči...................................................... 36
3.3
Právní kodexy v neonatální intenzivní péči ..................................................... 43
Právo na život a práva související ........................................................................... 46 4.1
Kdy začíná lidský život? .................................................................................. 47
4.2
Právo na život – vnitrostátní právní úprava ..................................................... 50
4.3
Právo na život – mezinárodní a unijní právní úprava....................................... 52
4.4
Právo na zahájení intenzivní a resuscitační péče ............................................. 58
4.5
Právo na plnohodnotný život a právo na důstojné umírání .............................. 59
5
Určování hranice viability plodu/novorozence ........................................................ 64 5.1
Klasifikace novorozenců .................................................................................. 64
5.2
Předčasný porod ............................................................................................... 66
5.3
Viabilita plodu .................................................................................................. 67
5.4
Pojetí hranice viability plodu v ČR .................................................................. 68
5.5
Pojetí hranice viability plodu v dalších vybraných zemích a komparace s jejím
pojetím v ČR................................................................................................................ 70 6
Právní úprava nakládání s mrtvě narozenými dětmi a plody po potratu.................. 75 6.1
Definice živě a mrtvě narozeného dítěte a plodu po potratu ............................ 75
6.2
Právní úprava nakládání s mrtvě narozenými dětmi a plody po potratu v ČR . 79
6.3
Právní úprava nakládání s mrtvě narozenými dětmi a potracenými plody v
dalších vybraných zemích ........................................................................................... 90 Závěr ............................................................................................................................... 94 Seznam použitých pramenů ............................................................................................ 96
SEZNAM POUŽITÝCH TABULEK 1. Tabulka 1: Biologická kritéria určující vznik lidské osoby a počátek lidského života 2. Tabulka 2: Vývoj počtu živě narozených a mrtvě narozených dětí v ČR mezi lety 1960–2014 3. Tabulka 3: Současná právní úprava nakládání s mrtvým tělem, případně s jeho částmi 4. Tabulka 4: Právní úprava nakládání s mrtvým tělem, případně s jeho částmi, v podobě po navrhované novele
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ČLK
Česká lékařská komora
ČLS JEP
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně
ČNS
Česká neonatologická společnost
ČR
Česká republika
ČSÚ
Český statistický úřad
ESN
The European Society for Neonatology
ESPNIC
European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care
ESPR
European Society for Pediatric Research
EU
Evropská unie
HIV
Human Immunodeficiency Virus
INA
International Neonatology Association
KMC
„Kangaroo mother care“ – „klokánkování“
LPZ
List o prohlídce zemřelého
LZPS
Listina základních práv a svobod
MPOPP
Mezinárodní pakt o občanských a politických právech
MZ
Ministerstvo zdravotnictví
OSN
Organizace spojených národů
OZ
Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník
ÚLPB
Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny
UNICEF
The United Nations Children's Fund – Dětský fond OSN
ÚOLPZS
Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod
ÚoPD
Úmluva o právech dítěte
USA
United States of America – Spojené státy americké
VDLP
Všeobecná deklarace lidských práv
WHO
World Health Organization
ZoP
Zákon č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví
ZoPZL
Zákon č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu
ZoZS
Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách
ÚVOD Ve své diplomové práci na téma Etické a právní problémy v neonatální intenzivní péči se budu zabývat jednotlivými aspekty neonatální intenzivní péče a problematikou s tím související. Neonatologie je poměrně novým a v současnosti rychle se rozvíjejícím oborem, v rámci něhož stále vyvstávají nové otázky, které jsou předmětem diskuze odborné i laické veřejnosti a které mají díky své komplexnosti etický i právní rozměr. Cílem diplomové práce je poskytnout poměrně ucelený přehled o zkoumané problematice z více různých úhlů pohledu, především z pohledu etiky a práva. Ve většině otázek, které jsou předmětem jednotlivých kapitol této diplomové práce, se etika a právo vzájemně prolíná, přičemž komplexního přehledu o zkoumané problematice není možno dosáhnout jinak než využitím poznatků obou těchto věd. Pro zpracování diplomové práce budou použity české i cizojazyčné odborné publikace s převahou publikací monografických. Dále budu čerpat z českých i cizojazyčných odborných článků, které jsou díky svému specifickému zaměření na úzce vymezenou problematiku vhodným zdrojem pro ty části práce, k jejichž zpracování nelze použít některé obecněji pojaté odborné publikace. Důležitým zdrojem budou také právní předpisy a jiné dokumenty právní i neprávní povahy. Hodnotné poznatky poskytne rovněž několik soudních rozhodnutí, která práci obohatí o právní názory soudních institucí. V neposlední řadě bude čerpáno také z elektronických zdrojů, konkrétně z článků publikovaných na českých i zahraničních zpravodajských serverech, z webových stránek jednotlivých organizací působících v oblasti neonatální péče, apod. Jelikož je oblast neonatální intenzivní péče oblastí rychle se rozvíjející, mezi zdroji použitými pro zpracování diplomové práce budou převládat zdroje elektronické, které zpravidla poskytují nejaktuálnější informace. K vypracování této diplomové práce bude použito více metod. Převládá metoda literární rešerše, prostřednictvím které budou zpracovány informace z jednotlivých zdrojů tak, aby bylo možno utvořit ucelený přehled o zkoumané problematice. Dále bude použita metoda analýzy, v rámci níž jsou jednotlivě zkoumány části daného celku, což umožňuje lepší pochopení problému v jeho celistvosti. V některých částech práce, například v kapitole pojednávající o životaschopnosti novorozence, konkrétně v její části zabývající se klasifikací novorozence, se objeví klasifikační analýza, jejíž podstatou je třídění 11
jednotlivých jevů do skupin. V neposlední řadě bude použita také metoda komparace, a to především v kapitolách zabývajících se životaschopností plodu a právní úpravou nakládání s mrtvě narozenými dětmi a potracenými plody, v nichž bude porovnáváno pojetí této problematiky v ČR s jejím pojetím v dalších vybraných zemích. V úvodní části práce se zaměřím na vysvětlení pojmu neonatální intenzivní péče a rovněž se pokusím stručně nastínit mezinárodní i český vývoj neonatologie. Neopomenu ani popis současného stavu systému neonatální intenzivní péče v ČR, a to včetně jeho organizačního uspořádání. Součástí kapitoly zabývající se neonatální intenzivní péčí bude rovněž popis indikátorů kvality neonatální intenzivní péče. Jelikož téma práce předpokládá jeho zpracování i z pohledu etického, další část práce bude obsahovat stručný exkurz do etiky. Po jejím obecném vymezení se budu zabývat lékařskou etikou, jednou z profesních etik, jejímž předmětem zkoumání jsou etické problémy v lékařství. V rámci kapitoly pojednávající o lékařské etice považuji za vhodné se zmínit také o principech ovládajících lékařskou etiku a o etických komisích. Další kapitola práce bude zaměřena na etické a právní kodexy v neonatální intenzivní péči, které jsou základem jejího etického a právního normativního systému. Dále bude práce obsahovat kapitolu zabývající se určováním hranice životaschopnosti plodu, která je důležitým kritériem pro rozhodování o zahájení intenzivní a resuscitační péče. Pro účely vymezení viabilního novorozence uvedu v úvodní části této kapitoly uznávané klasifikace novorozenců a definici předčasného porodu. Po stručném pojednání o současných názorech na určování hranice viability novorozence v ČR bude provedena komparace pojetí hranice životaschopnosti v ČR s pojetím v některých dalších vybraných evropských i mimoevropských zemích. Otázkou úzce spjatou s poskytováním neonatální intenzivní péče je otázka práva plodu, respektive novorozence, na život, jíž se budu zabývat v další části práce. Pro její objasnění je nutné pokusit se o vymezení nositele práva na život a o určení, zda pod toto vymezení spadá také plod, případně předčasně narozený novorozenec. V rámci této kapitoly bude poskytnut přehled vnitrostátní i mezinárodní právní úpravy práva na život a také bude objasněn obsah některých práv souvisejících s tímto právem, a sice práva na zahájení intenzivní a resuscitační péče, práva na plnohodnotný život a práva na důstojné umírání.
12
V neposlední řadě bude v práci pojednáno rovněž o právní úpravě nakládání s mrtvě narozenými dětmi a potracenými plody v ČR. Tuto problematiku jsem do své práce zahrnula proto, že je v současnosti velmi diskutovaným tématem, a to především z hlediska etického. V úvodu kapitoly zabývající se touto problematikou se pokusím objasnit některé důležité pojmy, především pojmy mrtvě a živě narozené dítě a plod po potratu, jejichž pochopení je důležité pro navazující část práce, ve které bude nastíněn vývoj právní úpravy nakládání s mrtvě narozenými dětmi a potracenými plody a rovněž současný stav právní úpravy této oblasti včetně zásady pietního a důstojného zacházení s lidskými pozůstatky a ostatky. Součástí této kapitoly bude také analýza právní úpravy nakládání s mrtvorozenými dětmi a plody po potratu v dalších vybraných zemích. Ačkoliv je cílem této diplomové práce poskytnout relativně ucelený přehled etických a právních aspektů neonatální intenzivní péče, není možné postihnout veškeré otázky s ní spojené, a to především z důvodu rozsáhlosti problematiky, pročež jsem se zaměřila především na obecné uvedení do problematiky a na ty otázky neonatální intenzivní péče, které se mi jevily z hlediska jejich významu a aktuálnosti nejvhodnějšími ke zpracování prostřednictvím diplomové práce.
13
1 NEONATÁLNÍ INTENZIVNÍ PÉČE Pro účely dalších kapitol práce je nejdříve nezbytné vymezit podstatu neonatální intenzivní péče. Neonatální intenzivní péče je péčí o novorozence poskytovanou v rámci oboru neonatologie. Organismus novorozence je ve srovnání s organismem dospělého člověka náchylnější k selhání základních životních funkcí, a to především z důvodu vysokých nároků organismu na energii potřebnou pro růst a vývoj dítěte a na jeho adaptaci na mimoděložní prostředí, což může vzhledem k nízkým rezervám organismu vést k naléhavým stavům vyžadujícím poskytnutí intenzivní péče.1 Oborem zabývajícím se poskytováním intenzivní péče je intenzivní medicína. Význam pojmu intenzivní péče lze ozřejmit definicí. „Intenzivní péče spočívá v diagnostice, kontinuálním sledování a léčbě pacientů s potenciálně léčitelnými život ohrožujícími chorobami, úrazy a komplikacemi, u nichž je nezbytná důkladnější lékařská i ošetřovatelská péče, než jakou lze poskytnout na standardních odděleních.“2 Intenzivní péče tedy spočívá v poskytování péče kriticky nemocným. Neonatální intenzivní péče sestává z nemocniční intenzivní péče, o které bude pojednávat jedna z následujících podkapitol, a neodkladné přednemocniční péče, jež je jakožto součást oboru urgentní medicína poskytována lékařskou službou první pomoci.3
1.1 Neonatologie jako věda Jak jsem již uvedla, neonatální intenzivní péče je péčí poskytovanou v rámci oboru neonatologie. Neonatologie je součástí oboru perinatologie, jenž je „interdisciplinárním vědním oborem zabývajícím se péčí o zdravý vývoj nového jedince a poruchy tohoto vývoje v perinatálním období“.4 Pro označení perinatologie se v anglickém jazyce používá rovněž pojem maternal-fetal medicine, který lze volně přeložit jako medicínský obor pečující o matku a plod.5 Podle definice České gynekologické a porodnické
NOVÁK, Ivan. Intenzivní péče v pediatrii. Praha: Galén, 2008, s. 3. ŠEVČÍK, Pavel; MATĚJOVIČ, Martin. Intenzivní medicína. 3. přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, 2014, s. 3. 3 NOVÁK, op. cit., s. 3. 4 BOREK, Ivo. Základní pojmy a definice v neonatologii, perinatální medicína. In: FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence. 2. přeprac. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012, s. 19. 5 Perinatology. Perinatology.com: dictionary [online]. Focus Information Technology, Inc., © 2000-2016 [cit. 30. 6. 2016]. 1 2
14
společnosti působící v rámci České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně zahrnuje perinatologie péči o těhotnou ženu, plod a novorozence v období od viability plodu (tj. 24 týdnů gestačního věku), přes období porodu a šestinedělí, resp. do časného a pozdního neonatálního období (tj. 28 dnů po narození dítěte). Činnost prováděná v rámci oboru perinatologie je utvářena spoluprací oboru neonatologie a oboru gynekologie a porodnictví. Okruh činností těchto dvou oborů se vzájemně prolíná a jeden bez druhého by nemohl fungovat. „Porodnictví zahrnuje komplexní péči o těhotnou ženu a plod do ukončení těhotenství porodem novorozence a do propuštění rodičky do domácí péče.“6 Podle Fendrychové je neonatologie lékařským oborem, který se zabývá péčí o novorozence. Dle definice uvedené na webových stránkách ČNS je neonatologie certifikovaný obor základního oboru pediatrie, jehož obsahem je komplexní péče o všechny novorozence porozené za hranicí viability do 28. dne života nebo do propuštění domů.7 Dort, Dortová a Jehlička definují neonatologii jako „obor medicíny, který se zabývá péčí o novorozence v široké škále stavů od zdravých novorozenců přes novorozence s vrozenými vývojovými vadami a chorobnými stavy až po extrémně nezralé děti s porodní hmotností kolem 500 gramů.“8 Neonatologie je oborem, jehož diagnostické a terapeutické přístupy se v posledních několika desetiletích velmi rychle rozvíjejí. Česká neonatologie vykazuje ve srovnání s ostatními zeměmi vynikající výsledky, a to díky stálému zvyšování kvality poskytované neonatální péče prostřednictvím průběžné implementace nových a moderních léčebných postupů. ČR se tak může pochlubit jednou z nejnižších neonatálních mortalit na světě. 9
1.2 Vývoj neonatální intenzivní péče v mezinárodním prostředí V této podkapitole se budu zabývat především těmi událostmi, které ovlivnily vývoj neonatologie z hlediska právního a etického. O událostech převážně medicínského charakteru se budu zmiňovat pouze ojediněle, neboť je pro potřeby zpracování této
Výzva k podání přihlášky k zařazení do sítě Perinatologických center intermediární péče [online]. Brno: Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP, 2013 [cit. 30. 6. 2016]. 7 Informace pro odborníky. Česká neonatologická společnost ČLS JEP [online]. Česká neonatologická společnost ČLS JEP, © 2011 – 2015 [cit. 30. 6. 2016]. 8 DORT, Jiří; DORTOVÁ, Eva; JEHLIČKA, Petr. Neonatologie. 2. upr. vyd. Praha: Karolinum, 2013, s. 13. 9 STRAŇÁK, Zbyněk; JANOTA, Jan. Neonatologie. 2. přeprac. vyd. Praha: Mladá fronta, 2015, s. 10. 6
15
diplomové práce zaměřené na etické a právní aspekty neonatální intenzivní péče nepovažuji za klíčové. Kořeny oboru neonatologie sahají až do dávných dob na počátku našeho letopočtu. Obor neonatologie však vznikl až v 50. letech 20. století.10 Za jednu z prvních osob, jež se zasloužily o rozvoj oblasti neonatální péče, je možno považovat Sorana z Efezu, řeckého lékaře, jehož práce se týkaly mimo jiné také porodnictví a péče o novorozence. Jedním z důležitých mezníků v historickém vývoji později vzniknuvšího oboru neonatologie bylo 14. – 15. století, ve kterém se poprvé začala objevovat myšlenka potenciální ochrany novorozenců založená na přesvědčení, že novorozenci mají duši, a v němž byly vydány první příručky pro porodní asistentky vycházející ze Soranových textů. V 16. století byl Jindřichem VIII., anglickým panovníkem z rodu Tudorovců, zřízen seznam zemřelých, prostřednictvím kterého bylo možno získat informace o míře úmrtnosti obyvatelstva. Dalšího výraznějšího rozvoje se oblast péče o novorozence dočkala v 19. století. V této době se začala intenzivněji rozvíjet snaha o záchranu předčasně narozených dětí, a to především prostřednictvím tzv. zahřívacích tub neboli inkubátorů, z nichž první byl použit v roce 1836 v St. Petersburgu.11 Několik let poté, v letech 1851 a 1852, byly založeny první dětské nemocnice v Londýně12 a v New Yorku13. Na konci 19. století začaly v některých francouzských městech působit první charity podporující kojence a děti obecně. Na přelomu 19. a 20. století pak ve Francii, Anglii a USA vznikaly první knihy komplexně popisující péči o novorozence.14 V téže době se, i přes již poměrně pokrokový postoj k péči o novorozence, začaly ve větší míře objevovat názory založené na Darwinově teorii hlásající, že smrt velmi nezralých novorozenců je přirozeným výběrem, a proto by tyto děti neměly být zachraňovány. Inkubátory se dokonce na nějakou dobu přestaly používat. To se však změnilo ve 20. až 40. letech 20. století, kdy začala převládat péče spočívající výhradně v poskytnutí tepla prostřednictvím inkubátorů a v poskytnutí výživy, a to bez jakéhokoliv jiného přímého
FENDRYCHOVÁ, Jaroslava. Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence: vybrané kapitoly. Praha: Grada, 2011, s. 1. 11 ibid., s. 11. 12 Jednou z prvních londýnských dětských nemocnic byla Great Ormond Street Hospital. 13 V USA byly v té době založeny nemocnice New York Nursing and Child Hospital a Children's Hospital of Philadelphia. 14 Timeline of neonatology: information for parents, residents, students and teachers. Neonatology on the web [online]. Neonatology on the Web, © 1996-2010 [cit. 30. 6. 2016]. 10
16
kontaktu s dítětem. „Bezkontaktní“ způsob péče byl poté postupně nahrazen péčí založenou na metodě „skin-to-skin“, v ČR známé jako „klokánkování“, která naopak osobní kontakt s dítětem upřednostňuje a považuje jej za velmi žádoucí. K další důležité události, jež pozitivním způsobem ovlivnila vývoj neonatální intenzivní péče, došlo v 60. letech 20. století, kdy začaly být ve větší míře používány přístroje na umělou plicní ventilaci, což umožnilo zachraňovat i novorozence s velmi nízkou porodní hmotností. Další rozvoj neonatální intenzivní péče probíhal především díky inovacím lékařských technologií a zkvalitnění lékařských služeb, což vedlo mimo jiné ke snížení hranice životaschopnosti plodu ve většině vyspělých zemích.15
1.3 Vývoj neonatální intenzivní péče v ČR Rozvoj oboru neonatologie v rámci ČR byl v prvotních počátcích pomalejší než v západních zemích. Před vznikem prvních novorozeneckých oddělení byla předčasně narozeným novorozencům péče poskytována především na kojeneckých částech dětských oddělení nemocnic. U zrodu prvních novorozeneckých oddělení stála myšlenka nezbytné spolupráce mezi porodníkem a pediatrem, která se začala objevovat v první polovině 20. století.16 V téže době, konkrétně v roce 1949, vznikl v Brně první samostatný novorozenecký primariát, v jehož čele stála MUDr. Schnellerová.17 V následujících letech se však rozvoj neonatální péče vzhledem k nástupu komunismu, který stavěl blaho společnosti nad zájem jednotlivce, výrazně zpomalil. V 60. letech pak začaly vznikat první oddělení pro předčasně narozené děti. V těchto nově vzniklých odděleních později proběhly první úspěšné pokusy o plicní ventilaci novorozenců, které byly základem pro záchranu novorozenců s nízkou porodní hmotností. V roce 1978 vznikla v rámci České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně působící neonatologická sekce, přičemž samostatná Česká neonatologická společnost vznikla roku 1990 a společně s ní vznikl také systém perinatologických center. V tomto období se začaly uvádět do provozu první jednotky intenzivní péče zaměřené na péči o novorozence.18
FENDRYCHOVÁ, 2011, op. cit., s. 12-14. ibid., s. 14. 17 Z rané historie neonatologického oddělení. Neonatologické oddělení FN Brno [online]. Fakultní nemocnice Brno, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 18 FENDRYCHOVÁ, 2011, op. cit., s. 14-18. 15 16
17
Díky technologickému pokroku v medicíně a celkovému zkvalitňování poskytované neonatální péče se v 90. letech postupně snižovala míra úmrtnosti novorozenců. K největšímu poklesu míry úmrtnosti docházelo u novorozenců velmi nízké a extrémně nízké porodní hmotnosti. Na přelomu 20. a 21. století začala postupně stoupat porodnost, následkem čehož došlo k překročení lůžkových kapacit vyhrazených pro novorozence vyžadující neonatální intenzivní péči. Míru úmrtnosti se však i přes tyto dílčí problémy dařilo v prvním desetiletí 21. století udržovat na stejné úrovni jako v předcházejícím období.19 V roce 2004 vznikl na základě zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, obor intenzivní medicína coby multioborová specializace s vlastním systémem postgraduálního vzdělávání. V roce 2007 pak vznikla Česká společnost intenzivní medicíny působící v rámci ČLS JEP.20
1.4 Česká neonatologická společnost Za jeden z nejdůležitějších subjektů ovlivňující oblast neonatální intenzivní péče poskytované v rámci ČR lze označit Českou neonatologickou společnost. ČNS je odbornou společností působící v rámci ČLS JEP, která je dobrovolným nezávislým sdružením fyzických osob – lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech.21 Posláním ČLS JEP je podle slov uvedených na její webové stránce22 především povinnost dbát o rozvoj a rozšiřování vědecky podložených poznatků lékařských věd a příbuzných oborů. Za svůj úkol dále považuje podílení se na zvyšování úrovně odborných znalostí svých členů v oblasti lékařských věd a příbuzných oborů, dále podílení se na šíření zdravotnické osvěty mezi občany a také na řešení otázek týkajících se řízení, organizace a vlastní realizace diagnostických postupů, léčebné péče a souvisejících činností. ČLS JEP rovněž podporuje vědeckovýzkumnou činnost v oblasti
PLAVKA, Richard. Česká neonatologie na „špičce“. A co dál?: Malý průvodce vývojem některých ukazatelů kvality péče o novorozence v uplynulých 15 letech v České republice. Neonatologické listy. 2008, roč. 14, č. 2, s. 6-10. 20 ŠEVČÍK; MATĚJOVIČ, op. cit., s. 9. 21 Česká neonatologická společnost. Česká neonatologická společnost ČLS JEP [online]. Česká neonatologická společnost ČLS JEP, © 2011 – 2015 [cit. 30. 6. 2016]. 22 Poslání ČLS JEP. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně [online]. ČLS JEP, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 19
18
zdravotnictví, vytváří podmínky pro výměnu informací a pro efektivní činnost odborných společností, spolků lékařů a dalších sdružení pracovníků ve zdravotnictví a podporuje spolupráci mezi jednotlivými subjekty odborného zaměření jak na vnitrostátní, tak na mezinárodní úrovni. V neposlední řadě dbá také na dodržování etických zásad při výkonu zdravotnického povolání. Československá lékařská společnost zahrnující jednotlivé lékařské spolky a společnosti vznikla 30. června 1949, kdy byly valnou hromadou schváleny její stanovy. Samostatná ČLS JEP vznikla o 20 let později, v roce 1969. V současné době v rámci ní působí 119 odborných společností a 38 spolků lékařů, které nejsou vybaveny vlastní právní subjektivitou, nýbrž jsou pouze jejími organizačními složkami vykonávajícími autonomní odbornou činnost a nesoucí za tuto činnost plnou odpovědnost.23 Jednou z těchto odborných společností je ČNS, jejíž stanovy uvádějí, že se jedná o dobrovolné sdružení osob, které mají zájem pracovat v oblasti působnosti této organizační složky. Poslání a cíle ČNS jsou shodné s cíli a posláním ČLS JEP uvedenými výše. Hospodaření ČNS probíhá podle schváleného ročního rozpočtu a řídí se obecně závaznými právními předpisy a předpisy vydanými ČSL JEP a orgány ČNS.24
1.5 Mezinárodní organizace s působností zasahující do oblasti neonatální intenzivní péče Činnost ČNS a oblast neonatální intenzivní péče obecně je ovlivňována rovněž činností a doporučeními mezinárodních organizací působících v oblasti neonatologie. Jednou z nich je International Neonatology Association (Mezinárodní asociace neonatologie), jež podle stanov25 sídlí ve švýcarské Ženevě a jejímž hlavním posláním je snaha o zlepšení úrovně vzdělávání v oboru neonatologie a zvýšení počtu přeživších novorozenců. INA se snaží formulovat minimální standardy neonatální péče s cílem zlepšování kvality celosvětově poskytované péče o novorozence a jejich matky.26 K dosažení výše uvedených cílů INA shromažďuje informace z oblasti neonatologie a Základní informace. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně [online]. ČLS JEP, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 24 Stanovy České neonatologické společnosti ČLS JEP [cit. 30. 6. 2016]. 25 By laws of International Neonatology Association. Worldneonatology.org [online]. International Neonatology Association, © 2012 [cit. 30. 6. 2016]. 26 Welcome to International Neonatology Association. Worldneonatology.org [online]. International Neonatology Association, © 2012 [cit. 30. 6. 2016]. 23
19
sdílí je s dalšími subjekty s podobným posláním, dále publikuje dokumenty podporující vzdělávání v oboru neonatologie, spolupracuje s dalšími zdravotnickými organizacemi a podporuje vznik národních asociací jednotlivých států.27 Ve dnech 15. – 17. července 2016 se ve Vídni uskuteční Kongres Mezinárodní asociace neonatologie, který bude po kongresu, jenž proběhl v roce 2014 ve Valencii, v pořadí druhým kongresem INA.28 Další mezinárodní organizací, která svou činností ovlivňuje oblast neonatální intenzivní péče, je International Pediatric Association (Mezinárodní asociace pediatrie), která sdružuje národní pediatrické společnosti a rovněž některé specializované mezinárodní pediatrické společnosti. Spolupracuje s agenturami OSN a dalšími globálními organizacemi. V současné době se její činnost zaměřuje především na oblast léčivých přípravků pro děti, novorozenecké přežití a zdraví, HIV/AIDS, na kvalitu péče v nemocnicích, atd.29 17. – 22. srpna 2016 se ve Vancouveru uskuteční Mezinárodní kongres pediatrie na téma „společenství, diverzita, vitalita“.30 Organizací vzniklou na půdě EU je The European Society for Neonatology (Evropská společnost pro neonatologii), která byla založena roku 1988 za účelem podpory profesního rozvoje v oblasti neonatologie, v rámci níž bylo potřeba specifikovat minimální požadavky na odbornou přípravu pro akreditaci neonatologů. Do roku 2001 ESN působila v rámci European Society for Pediatric Research (Evropské společnosti pro pediatrický výzkum) pod názvem Working Group of Neonatology (Pracovní skupina neonatologie).31 V současnosti je ESN přidružená k ESPR a ve věcech odborné přípravy a akreditace v neonatologii odpovídá The European Academic of Pediatrics (Evropské akademii pediatrie).32 Další mezinárodní organizací s působností v této oblasti je European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (Evropská společnost pediatrické a neonatální Mission. Worldneonatology.org [online]. International Neonatology Association, © 2012 [cit. 30. 6. 2016]. 28 Welcome letter. International Neonatology Association Conference [online]. INAC, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 29 International Pediatric Association. World Health Orgaization [online]. World Health Organization, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 30 Welcome to the International Congress of Pediatrics. 28th International Congress of Pediatrics [online]. International Pediatric Association, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 31 About us. European Society for Neonatology [online]. European Society for Neonatology, © 2012 [cit. 30. 6. 2016]. 32 Constitution. European Society for Neonatology [online]. European Society for Neonatology, © 2012 [cit. 30. 6. 2016]. 27
20
intenzivní péče). ESPNIC je neziskovou organizací, která se věnuje podpoře a rozvoji pediatrické a neonatální intenzivní péče s cílem zajistit co nejvyšší kvalitu péče poskytované kriticky nemocným dětem v celé Evropě.33 Nejvýznamnější organizací s působností zasahující do všech oblastí zdravotnictví je World Health Organization (Světová zdravotnická organizace), která vznikla 7. dubna 1948, tj. dnem, kterým vstoupila v platnost Zakládací smlouva WHO. Její role spočívá zejména v koordinaci mezinárodního zdraví v rámci systému OSN prostřednictvím stanovování norem a standardů a kontroly jejich provádění, dále poskytováním technické podpory, formulováním etických zásad, sledováním zdravotního stavu obyvatelstva, atd.34 Základní etické zásady jsou obsaženy v Ústavě Světové zdravotnické organizace. Patří mezi ně například právo každého člověka požívat nejvyšší dosažitelné úrovně zdraví či zásada spolupráce s veřejností.35
1.6 Způsob poskytování neonatální intenzivní péče Neonatální péče je poskytována v rámci perinatologické péče, která kromě neonatální péče zahrnuje rovněž péči porodnickou. Pracoviště, na nichž je neonatální péče poskytována, jsou diferenciována do tří stupňů podle úrovně péče v nich poskytované. Ta zahrnuje jak péči poskytovanou novorozencům, tak i poporodní péči poskytovanou čerstvým matkám. Územní členění pracovišť diferenciované perinatální péče, v nichž je poskytována i péče neonatální, je založeno na regionálním principu, který neodpovídá územně správnímu členění ČR.36 Fyziologickým novorozencům, kteří nepotřebují speciální péči, je poskytována tzv. základní péče v ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízeních v oboru gynekologie a porodnictví. Druhým stupněm péče o novorozence je intermediární péče, kterou poskytují vedle perinatologických center intenzivní péče také vybraná perinatologická centra intermediární péče a která je určena novorozencům se středně
33
Objectives, vision and strategy. European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care [online]. ESPNIC [cit. 30. 6. 2016]. 34 About WHO: What we do. World Health Organization [online]. World Health Organization, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 35 About WHO: Constitution of WHO: principles. World Health Organization [online]. World Health Organization, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 36 Koncepce perinatologického programu. Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny [online]. Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP, © 2006 - 2016 [cit. 30. 6. 2016].
21
těžkou adaptací, jejichž zdravotní stav nevyžaduje dlouhodobější intenzivní péči. Jedná se většinou o novorozence narozené v dokončeném 32. týdnu těhotenství a později. Nejintenzivnější péče je poskytována na neonatologických odděleních působících v rámci regionálních perinatologických center intenzivní péče, která poskytují novorozencům intenzivně-resuscitační péči a provádí také činnost výzkumnou a vzdělávací.37 Vedle intenzivní péče je v těchto centrech poskytována rovněž péče resuscitační, která je podle Tučkové „nejvyšším stupněm léčebně preventivní péče poskytované nemocným se selháním jedné z vitálních funkcí nebo s kompletním selháním, jejichž stav vyžaduje podporu či náhradu vitálních funkcí, vhodnou a důslednou terapii a zejména vysoce kvalitní ošetřovatelskou péči.“38 Péče poskytovaná v těchto centrech je určena novorozencům s těžkou adaptací. Jedná se o novorozence, kteří se narodili ve 24. týdnu gestačního věku a později a kteří vyžadují poskytnutí intenzivní péče.39 Centra poskytující intermediární péči a centra poskytující péči intenzivní jsou ustanovována odlišným způsobem. Zatímco perinatologické centrum intenzivní péče je coby centrum vysoce specializované péče ustanoveno Ministerstvem zdravotnictví ČR podle § 112 a násl. zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, perinatologické centrum intermediární péče je ustanoveno na základě doporučení ČNS a Sekce perinatální medicíny Gynekologické a Porodnické společnosti ČLS JEP, a to po splnění podmínek stanovených právními předpisy a po dohodě se zdravotními pojišťovnami.40 Novorozencům, u nichž došlo k selhání základních životních funkcí nebo u kterých takové selhání hrozí, je poskytována kromě výše uvedené nemocniční intenzivní péče také neodkladná přednemocniční péče, která spočívá především v poskytnutí první pomoci a zajištění základních životních funkcí týmem lékařské služby první pomoci.41 Jak jsem již zmínila, k ustanovení perinatologického centra intenzivní péče a perinatologického centra intermediární péče dochází rozdílným způsobem. Rozdílné jsou Doporučený minimální standard Ministerstva zdravotnictví pro pracoviště poskytující intenzivní a intermediární péči v perinatologických centrech a pro léčbu předčasného porodu kompetitivním antagonistou lidského oxytocinu. Publikováno ve Věstníku ministerstva zdravotnictví ČR, částka 9, září 2003 [cit. 30. 6. 2016]. 38 TUČKOVÁ, Jiřina. Ošetřovatelské postupy v péči o kriticky nemocné děti. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997, s. 9. 39 Koncepce perinatologického programu. Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny [online]. Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP, © 2006–2016 [cit. 30. 6. 2016]. 40 Výzva k podání přihlášky k zařazení do sítě Perinatologických center intermediární péče [online]. Brno: Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP, 2013 [cit. 30. 6. 2016]. 41 NOVÁK, op. cit., s. 3. 37
22
rovněž požadavky na vybavení pracovišť poskytujících neonatální péči. Vyhláška MZ ČR č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče stanovuje, jak vyplývá již z jejího názvu, požadavky na technické a věcné zařízení jednotlivých zdravotnických zařízení včetně pracovišť neonatální intenzivní péče. Vedle obecných požadavků, které musí splňovat všechna pracoviště, stanovuje vyhláška také požadavky specifické pro jednotlivé druhy zdravotnických pracovišť. Pro každé pracoviště působící v oboru neonatologie je stanovena povinnost mít ve vybavení inkubátor pro standardní péči, přístroj pro resuscitaci novorozence s definovanými hodnotami inspiračních tlaků nebo novorozenecký samorozpínací vak s maskou, dále odsávačku, pulzní oxymetr, vybavení pro fototerapii včetně odpovídajícího monitorovacího zařízení, váhu pro novorozence a měřidlo délky novorozence. Tyto požadavky se vztahují na pracoviště akutní standardní lůžkové péče. Pro pracoviště akutní intenzivní lůžkové péče jsou požadavky na jejich technické a věcné vybavení přísnější. V článku 2.3 přílohy číslo 4 vyhlášky MZ ČR č. 92/2012 Sb. jsou pak upraveny požadavky pro pracoviště neonatální intenzivní péče. Požadavky jsou zde uvedeny zvlášť pro jednotlivé stupně poskytované péče. Nejnižší stupeň neonatální intenzivní péče je poskytován v zařízeních nižší intenzivní péče, druhým stupněm jsou pak zařízení vyšší intenzivní péče a stupněm třetím pracoviště intenzivně-resuscitační péče, pro něž jsou požadavky nejpřísnější.42 Požadavky kladené na perinatologická centra intenzivní péče jsou dále specifikovány v Doporučeném minimálním standardu MZ pro pracoviště poskytující intenzivní a intermediární péči v perinatologických centrech z roku 2003.
1.7 Indikátory kvality neonatální intenzivní péče Za účelem dlouhodobého srovnávání stavu a kvality neonatální intenzivní péče byla v ČR vytvořena kritéria, která mají podobu statistických ukazatelů. Jsou jimi především: Mrtvorozenost, jež je vyjádřením počtu mrtvě narozených dětí na 1000 všech narozených, perinatální úmrtnost vyjadřující počet mrtvě narozených novorozenců a novorozenců, kteří zemřeli v období do 7 dnů od narození, na 1000 narozených
42
vyhláška č. 92/2012 Sb.
23
a novorozenecká úmrtnost, jež je tvořena poměrem počtu novorozenců, kteří zemřeli v období do 28 dnů od narození, ku 1000 živě narozených a která se dále dělí na časnou novorozeneckou úmrtnost a pozdní novorozeneckou úmrtnost. Dále je sledována také ponovorozenecká úmrtnost, kojenecká úmrtnost a specifická novorozenecká úmrtnost, přičemž poslední z vyjmenovaných je vyjádřením novorozenecké úmrtnosti v konkrétní hmotnostní kategorii.43 Úroveň péče poskytované perinatologickými centry intenzivní péče je hodnocena prostřednictvím indikátorů kvality a výkonnosti centra. Provozovatel perinatologického centra intenzivní péče by měl tyto indikátory pravidelně sledovat a na vyžádání je poskytnout MZ ČR. Mezi indikátory kvality a výkonnosti centra patří celkový počet porozených novorozenců, perinatální úmrtnost s rozlišením jednotlivých hmotnostních kategorií, mrtvorozenosti a časné novorozenecké úmrtnosti, dále mateřská úmrtnost, mateřská morbidita44, počet transportů „in utero“45, počet transportů proběhlých postnatálně46, pozdní novorozenecká úmrtnost, počet ošetřovaných novorozenců s porodní hmotností do 999g, počet ošetřovaných novorozenců s porodní hmotností 1000 – 1499 gramů a dále počet ošetřovaných novorozenců s porodní hmotností 1500 – 1999 gramů a 2000 – 2500 gramů.47 WHO sestavila seznam klíčových ukazatelů kvality zdravotní péče o matky, novorozence a děti. Práce na vytvoření seznamu byly zahájeny v roce 2010. Seznam ukazatelů sestavený v tomto roce byl poté přezkoumán a přepracován na 72 ukazatelů zdravotní péče, jejichž počet byl v následujících letech ještě několikrát zredukován až na 15 klíčových ukazatelů, které jsou dále členěny podle své důležitosti prostřednictvím škály s rozmezím hodnot 0–4, přičemž číslo 0 znamená nulovou důležitost a číslo 4 důležitost vysokou. Z takto sestaveného seznamu indikátorů kvality zdravotní péče patří do oblasti neonatální péče čtyři ukazatele. Dalšími oblastmi, na které se seznam
BOREK, Ivo. Základní pojmy a definice v neonatologii, perinatální medicína. In: FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence, op. cit., s. 20. 44 Mateřská morbidita představuje mateřskou “nemocnost“, tj. stav, který nepříznivě ovlivní fyzické zdraví matky během těhotenství a porodu. 45 „In utero“ je latinský pojem, jenž v překladu znamená „v děloze“. Transportem „in utero“ se tedy rozumí transport proběhlý v průběhu těhotenství. 46 Postnatálním obdobím je období po narození dítěte. 47 Výzva k podání žádosti o udělení statutu centra vysoce specializované zdravotní péče v perinatologii podle §112 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování [online]. Praha: Ministerstvo Zdravotnictví ČR [cit. 30. 6. 2016]. 43
24
sestavených ukazatelů též vztahoval, byly oblasti reprodukčního zdraví, mateřského zdraví a zdraví dětí a adolescentů. Skupina vytvářející seznam ukazatelů se ve své další práci soustředila zejména na ukazatele zdravotní péče o matky, novorozence a děti. Z již vytvořených ukazatelů bylo 13 ukazatelů spadajících do této oblasti zachováno a dále bylo přidáno dalších 43 ukazatelů, které byly sestaveny ze seznamu ukazatelů používaných jednotlivými zeměmi a organizacemi. Z těchto ukazatelů byl poté v roce 2013 vytvořen finální seznam klíčových a volitelných ukazatelů. Pracovní skupina byla rozdělena do skupin podle jednotlivých oblastí zdravotní péče, tj. zdraví matek, novorozenců a dětí, z nichž každá měla za úkol vytvořit seznam pěti klíčových indikátorů s povinným hlášením. Dále měl být vytvořen seznam fakultativních ukazatelů. Výsledný seznam indikátorů zahrnoval také obecné indikátory zdravotní péče. Seznam klíčových ukazatelů kvality zdravotní péče o novorozence vypracovaný WHO sestává z následujících indikátorů:
podíl
zdravotnických
zařízení
poskytujících
porodnické
služby
s
odpovídajícím vybavením pro péči o extrémně nezralé novorozence,
vymezený prostor (na porodním či dětském oddělení) pro nemocné novorozence, kteří vyžadují zvláštní péči,
dostupnost zdravotnických odborníků (na porodním či dětském oddělení) vyškolených na neonatální resuscitaci,
podíl zdravotnických zařízení s funkční KMC v závislosti na úrovni zařízení a typu poskytovaných služeb,
počet porodů, při nichž asistoval zdravotnický pracovník vyškolený k novorozenecké resuscitaci,
podíl ověřené úmrtnosti novorozenců,
podíl dětí, které se narodily HIV pozitivním ženám a kterým byla poskytnuta antiretrovirální profylaxe ke snížení rizika přenosu nemoci v období prvních 6 týdnů po porodu,
počet novorozenců, kterým byla předepsána antibiotika k léčbě neonatální infekce,
podíl novorozenců podstupujících fototerapii k léčbě žloutenky, která se projevila během 24 hodin po porodu,
25
podíl novorozenců, u nichž bylo zahájeno kojení do 1 hodiny po porodu,
míra úmrtnosti novorozenců, kterým byla od narození poskytována KMC.
Mezi fakultativní ukazatele kvality neonatální péče patří:
podíl zařízení se zavedeným mechanismem pro vyhodnocování a zlepšení kvality péče,
úplnost relevantních klinických informací uvedených na tabulce o pacientovi,
podíl zdravotnických zařízení poskytujících neonatální péči včetně fototerapie,
podíl hospitalizovaných novorozenců, kteří měli při přijetí nízkou porodní teplotu (<36,5 ° C).48
48
Consultation on improving measurement of the quality of maternal, newborn and child care in health facilities: Core indicators to measure the quality of health care for mothers, newborns and children [online]. Geneva: WHO, 2013 [cit. 30. 6. 2016].
26
2 ETIKA Oblast neonatální intenzivní péče je ovlivňována nejen právními pravidly, ale také pravidly morálními, která nejsou obecně závazná, přesto však mohou být v určitých případech účinnější nežli pravidla právní, neboť mají zpravidla podobu morálních zásad uznávaných generacemi již po staletí. V první části této kapitoly bude proveden stručný exkurz do obecné etiky, načež bude pojednáno o vývoji a principech lékařské etiky a o etických komisích.
2.1 Obecné vymezení Pojem etika pochází z řeckého slova „ethos“, což v češtině znamená mrav či obyčej. Předmětem zkoumání etiky je posuzování lidského jednání z hlediska dobra a zla. Určuje, jaké lidské jednání je správné a jaké je špatné, z čehož vyvozuje příslušné závěry a vytváří mravní standardy pro hodnocení tohoto jednání.49 Dle Payneho je etika „určitý hodnotový systém zahrnující veškerou lidskou zkušenost. Součástí systému je předpoklad rovnosti a svobodné vůle všech osob v systému schopných nést důsledky jednání“.50 Tom L. Beauchamp a James F. Childress považují pojem etika za obecný termín označující různé způsoby chápání a zkoumání morálnosti života.51 Etika je tedy naukou zabývající se lidským jednáním ve společnosti z hlediska jeho správnosti. Vyvíjela se společně s filozofií, jíž je součástí. Aristoteles etiku zařazuje pod praktickou filosofii, jež je vedle filosofie teoretické a tvůrčí jedním z druhů lidských činností, které jsou součástí Aristotelova dělení lidských činností zpracovaném v jeho díle Metafyzika, konkrétně v knize VI. Další přínosnou klasifikaci věd vytvořil T. G. Masaryk. Vědy lze podle něj rozdělit do tří skupin, tzv. soustav, kterými jsou soustava věd teoretických a zvláště abstraktních, soustava konkrétních věd a soustava věd praktických. Do poslední z uvedených řadí etiku.52
MATOCHOVÁ, Soňa. Etika a právo v kontextu lékařské etiky. Brno: Masarykova univerzita, 2009, s. 17. 50 PAYNE, Jan. Hermeneutická etika: jeden filosofický pokus o setkání s lidskou bytostí. Praha: Triton, 1995, s. 74. 51 BEAUCHAMP, Tom L.; CHILDRESS, James F. Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. New York: Oxford University Press, 2001, s. 1. 52 MASARYK, Tomáš Garrigue; SROVNAL, Jindřich (ed.). Pokus o konkrétní logiku: (třídění a soustava věd). Praha: Masarykův ústav AV ČR, 2001, s. 27–50. 49
27
2.2 Etika a právo Ačkoliv jsou předmětem zkoumání etiky a práva rozdílné oblasti, mají etika a právo mnoho společného. Vědou, která se zabývá právem, je právní věda neboli jurisprudence. Etika není samostatnou vědou, nýbrž jednou z filozofických disciplín. Filozofie a právní věda jsou dvě samostatné vědy, které mají svůj vlastní předmět a specifickou metodu zkoumání. Zatímco předmětem zkoumání etiky je morálně relevantní chování založené na respektování morálních norem, právní věda zkoumá chování právně relevantní, tedy takové, které je v souladu s normami právními. Právní normy jsou výsledkem legislativní činnosti státu a jsou obecně závazné a vynutitelné státní mocí. Morální normy v podobě principů, zásad a ideálů jsou pouze pravidlem lidského chování specifikujícím morálku v dané společnosti. V některých případech mohou morální a právní normy splývat. Příkladem může být například norma „nebudeš krást“, která je jak normou morální, tak rovněž normou právní zakotvenou v trestním zákoníku53 institutem krádeže.54
2.3 Lékařská etika V předchozích kapitolách jsem se snažila přiblížit základy obecné etiky. Nyní se zaměřím na specifickou oblast etiky, a to na etiku lékařskou. Etika může být členěna podle různých kritérií, přičemž důležité postavení mezi jednotlivými druhy etiky má etika profesní, která vychází z obecného pojetí etiky aplikovaného na konkrétní profesní skupinu osob. Nejčastěji je vyjádřena formou etických kodexů jednotlivých profesních skupin. Jedním z druhů profesní etiky je lékařská etika, jež se předmětem svého zkoumání velmi blíží předmětu zkoumání bioetiky. V USA je pojem bioetika považován za významově rovnocenný s pojmem lékařská etika, kdežto v evropských zemích se význam těchto dvou pojmů liší. Zatímco americká bioetika je založena především na ochraně lidských práv, bioetika ve významu evropském klade důraz kromě lidských práv rovněž na lidskou zodpovědnost.55 V ČR je pojem bioetika nadřazován lékařské etice. „Bioetikou se rozumí zkoumání etických
Viz § 205 zákona č. 40/2009 Sb. SKOPALOVÁ, Jitka. Vybrané kapitoly ze zdravotnické etiky. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2014, s. 17–18. 55 ŠIMEK, Jiří. Lékařská etika. Praha: Grada Publishing, 2015, s. 98–99. 53 54
28
problémů nejen v praktickém výkonu lékařské praxe, ale též ve výzkumu, a to zejména v těch oborech, které výkon lékařské praxe podmiňují, kdežto lékařská etika je pojem, který souhrnně označuje etické problémy v lékařství.“56 Jak jsem již uvedla, v této podkapitole se budu věnovat lékařské etice, která se zabývá etickými normami v souvislosti s jejich realizací v rámci lékařské praxe. Etické normy vytvářené v rámci lékařské etiky poskytují měřítka pro rozhodnutí prováděná v lékařské praxi z pohledu jejich etické vhodnosti.57 Povinnostmi lékaře, které jsou zakotveny jednotlivými etickými a právními kodexy ve formě obecně zavazujících či pouze morálně působících norem, se zabývá lékařská deontologie, která je nedílnou součástí lékařské etiky.58 2.3.1
Vývoj lékařské etiky
Etika a etické zásady v rámci ní vznikající ovlivňují oblast medicíny od nepaměti, nicméně lékařskou etiku je možno v mezinárodním měřítku považovat za samostatný medicínský obor až od roku 1969. V ČR se lékařská etika dočkala postavení samostatného lékařského oboru až v roce 1991.59 Základem většiny novodobých etických zásad jsou etické zásady obsažené v Hippokratově přísaze, jejíž text, sic v průběhu vývoje společnosti postupně upravovaný, je i v současné době ve většině zemí základem slibu skládaného lékaři před nástupem do výkonu lékařské profese. Od dob přijetí Hippokratovy přísahy však byly v důsledku společenských změn, které proběhly v jednotlivých historických obdobích vývoje společnosti, tyto etické zásady mnohými teoriemi zpochybňovány. Obdobím nejvýraznější kritiky etických zásad obsažených v Hippokratově přísaze bylo období druhé poloviny 20. století, ve kterém především v USA docházelo k odklonu od do té doby uznávaných etických zásad, a to z důvodu výrazných společenských změn souvisejících mimo jiné i s depersonalizací poskytované lékařské péče a s její stále se zvyšující institucionalizací. Dalším mezníkem, který ovlivnil pozdější vývoj lékařské etiky, bylo období uplatňování biomedicínské nacistické politiky, v rámci níž docházelo k nucené sterilizaci osob, k lékařským pokusům na dětech i
Bioetika a lékařská etika: úvodní strana. Bioetika a lékařská etika [online]. Katolická teologická fakulta Univerzity Karlovy, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 57 KOŘENEK, Josef. Lékařská etika. Vyd. 2. Praha: Triton, 2004, s. 53. 58 PTÁČEK, Radek; BARTŮNĚK, Petr. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2011, s. 91. 59 HAŠKOVCOVÁ, Helena. Lékařská etika. 3. rozš. vyd. Praha: Galén, 2002, s. 47. 56
29
dospělých, či dokonce k masovému vraždění osob, které nacisté považovali za nehodné života.60 Tyto neblahé zkušenosti s nacistickými lékařskými praktikami a rychlý rozvoj zdravotnických technologií byly hlavními podněty ke vzniku lékařské etiky. Základ jejímu vývoji v dalších zemích byl položen v USA, kde byl v roce 1969 založen soukromý ústav s názvem Hastings Center, který se zabývá problematikou bioetiky a který se prostřednictvím svých programů podílel na rozvoji lékařské etiky ve střední a východní Evropě.61 2.3.2 Principy lékařské etiky Pro současnou lékařskou etiku je typické, že morální zásady jsou v rámci ní formulovány za použití terminologie principů, tedy obecněji vyjádřených pravidel, která stanovují, co je ve společnosti považováno za správné a žádoucí a která v souladu s hodnotovou strukturou každého jedince určují směr jeho rozhodování a jednání. V 80. letech 20. století byla T. L. Beauchampem a J. F. Childressem zpracována morální teorie zvaná principialismus, jež je založena na formulaci morálních pravidel prostřednictvím jednotlivých principů. Podle této teorie jsou čtyřmi základními principy ovládajícími lékařskou etiku princip nonmalefience, princip benefience, princip autonomie a princip spravedlnosti.62
Princip benefience neboli
princip
„dobročinnosti“ a princip
nonmalefience čili princip „neškodit druhému“ vychází z textu Hippokratovy přísahy. Dodržování klasických principů obsažených v Hippokratově přísaze, mezi které patří především princip primum non nocere významově odpovídající principu „nikomu neškodit“ a princip salus aegroti suprema lex63, z něhož byl odvozen princip „dobročinnosti“, považuje prezident České lékařské komory MUDr. Milan Koubek za základ existence důvěry mezi pacientem a lékařem.64 Výše uvedené principy, prostřednictvím kterých jsou formulována morální pravidla lékařské etiky, jsou řazeny
PTÁČEK, Radek; BARTŮNĚK, Petr. Etické problémy medicíny na prahu 21. století. Praha: Grada, 2014, s. 51–53. 61 ŠIMEK, op. cit., s. 98–99. 62 ibid., s. 116. 63 Princip salus aegroti suprema lex vyjadřuje, že zdraví pacienta je nejvyšším zákonem. 64 PTÁČEK; BARTŮNĚK, 2014, op. cit., s. 19. 60
30
od negativního principu směrem k principům pozitivním a jsou důležitými východisky pro řešení všech etických problémů v rámci lékařské etiky.65 První z uvedených principů, princip nonmalefience, stanovuje lékaři povinnost předcházet rizikům, která mohou vzniknout v průběhu poskytování preventivní lékařské péče. Nelze-li těmto rizikům předejít, měl by je lékař alespoň minimalizovat. Dalším principem je princip benefience, který vychází z hippokratovské zásady stanovující, že zdraví nemocného je nejvyšším zákonem. Princip benefience spočívá v požadavku, aby hlavním cílem poskytované lékařské péče byl život a zdraví nemocného a aby lékař v rámci své profese jednal výlučně pro dobro nemocného. Základem dalšího principu lékařské etiky, principu autonomie nemocného, je požadavek spoluúčasti pacienta na rozhodování týkajícím se jeho života a zdraví. Pacient má být náležitě informován o svém zdravotním stavu a o zamýšlených lékařských postupech, načež musí s provedením lékařského zákroku projevit informovaný souhlas, který je nezbytným předpokladem dalšího postupu. Význam principu je zřejmý již z jeho samotného názvu, neboť pojem autonomie označuje samostatnost, nezávislost či svobodu vůle. Autonomie pacienta může být v určitých případech omezena, nicméně její základ, tedy lidská důstojnost, musí být vždy zachována, a to bez výjimky.66 Posledním ze čtyř principů lékařské etiky je princip spravedlnosti požadující spravedlnost v poskytování lékařské péče každému nemocnému. Pokud by oblast zdravotnictví disponovala neomezenými finančními zdroji, byl by princip spravedlnosti naplňován v plné míře. Jelikož jsou však finanční zdroje zdravotnictví omezené, snaží se princip spravedlnosti alespoň o spravedlivé rozdělení těchto zdrojů.67 Výše uvedené principy lékařské etiky se uplatňují ve všech medicínských oborech včetně neonatální intenzivní péče. Uplatňování principu benefience a nonmalefience náleží v případech rozhodování týkajícího se novorozenců na ošetřujícím lékaři a rodičích dítěte, kteří musí po vzájemné dohodě nalézt rovnováhu mezi prospěchem a nežádoucími účinky navrhovaného lékařského postupu. Důsledkem jejich rozhodnutí je pak zahájení, či nezahájení neonatální intenzivní péče, popřípadě ukončení jejího poskytování. Princip
ZÍMOVÁ, Pavlína; ZÍMOVÁ, Jana. Principy lékařské etiky (2. část). Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2012, roč. 2, č. 3, s. 33. 66 KOŘENEK, op. cit., s. 56–57. 67 VÁCHA, Marek; KÖNIGOVÁ, Radana; MAUER, Miloš. Základy moderní lékařské etiky. Praha: Portál, 2012, s. 58. 65
31
autonomie vůle je u neonatologických pacientů uplatňován zprostředkovaným způsobem z toho důvodu, že novorozenec samotný není schopen autonomně vyjádřit svůj názor představující jeho svobodnou vůli. Těmi, kdo rozhodují o poskytované péči a chrání zájmy novorozence, jsou jeho zákonní zástupci, kteří by se při tomto rozhodování měli řídit standardem nejlepších zájmů, který má rovinu subjektivní a objektivní. Subjektivní aspekt nejlepších zájmů je aspektem morálním a spočívá v zájmech rodičů směřujících k ochraně dítěte a rodiny, kdežto aspekt objektivní je založen na medicínských faktech souvisejících se zdravotním stavem dítěte a možnostmi léčby, přičemž nositelem tohoto aspektu je lékař. Poslední ze čtyř principů lékařské etiky, princip spravedlnosti, se snaží spravedlivě rozdělit poskytování lékařské péče tak, aby došlo ke spravedlivému rozdělení prospěchu a poškození mezi jednotlivé pacienty. Do oblasti neonatologie zasahuje rovněž jako princip uplatňující se při rozdělování finančních zdrojů určených k poskytování lékařské péče.68 2.3.3 Etické komise K rozvoji lékařské etiky přispěl také postupně vznikající systém etických komisí, jehož základ byl položen dokumentem přijatým Světovou asociací lékařů, tzv. Helsinskou deklarací, která obsahuje etické směrnice týkající se biomedicínského výzkumu. Na základě tohoto dokumentu začaly v jednotlivých zemích vznikat nezávislé etické komise složené z dobrovolníků z řad lékařů či jiných profesních skupin, případně z řad laické veřejnosti. Jejich hlavním úkolem je poskytovat ochranu lidským právům včetně lidské důstojnosti při provádění biomedicínského výzkumu.69 Posláním etických komisí, které působí ve zdravotnických zařízeních, je však také rozhodování o dalších problematických otázkách souvisejících s poskytováním lékařské péče. Rozvíjející se systém nezávislých etických komisí složených z dobrovolníků byl inspirací pro vznik tzv. centrálních etických komisí, poradních orgánů působících při centrálních státních institucích. Hlavním úkolem těchto komisí je spoluúčast na tvorbě zákonů a vyjadřování názorů k jednotlivým eticky problematickým otázkám. První centrální etická komise vznikla ve Francii, načež začaly postupně vznikat také v dalších zemích.
68 69
PTÁČEK; BARTŮNĚK, 2011, op. cit., s. 157–160. KOŘENEK, op. cit., s. 130–131.
32
V ČR byla centrální etická komise jako poradní orgán MZ založena roku 1990. Současně bylo ministrem zdravotnictví MUDr. Martinem Bojarem doporučeno založení místních etických komisí, které měly působit při významných nemocnicích a výzkumných pracovištích.70 Centrální etická komise je podle stanov „stálým externím poradním sborem ministra pro etiku v medicíně, zejména pro řešení etických problémů, jež vyplývají ze zdravotní péče a z některých, s tím souvisejících činností, včetně etických aspektů biomedicínského výzkumu.“71 V současné době v ČR působí také Etická komise České lékařské komory, Bioetická komise při vládním Výboru pro výzkum, vývoj a inovace a přibližně 100 místních etických komisí.72
ŠIMEK, op. cit., s. 100. Příkaz ministra č. 1/2012: Dodatek k příkazu ministryně č. 1/2005 – Etická komise MZ [cit. 30. 6. 2016]. 72 HAŠKOVCOVÁ, op. cit., s. 54. 70 71
33
3 ETICKÉ A PRÁVNÍ KODEXY V NEONATÁLNÍ INTENZIVNÍ PÉČI Etika a v rámci ní vznikající etické zásady jsou základním vodítkem při rozhodování o otázkách vyvstávajících při poskytování lékařské péče. Těžištěm etického rozhodování byly dříve především klasické etické zásady obsažené v Hippokratově přísaze a další tradiční etické zásady obyčejového původu. Nicméně, s vývojem společnosti a rozvojem vědy a techniky se stalo etické rozhodování komplikovanějším. Začaly se tak objevovat snahy o zakotvení etických zásad prostřednictvím etických kodexů, které by měly zajistit etické poskytování lékařské péče. K možnosti účinného uplatňování pravidel obsažených v etických kodexech by měla tato pravidla mít, pokud je to možné, svá ekvivalentní ustanovení v zákonech či jiných právních předpisech. Podle Haškovcové by etický kodex „měl obsahovat etické zásady profese, specifické cíle a pravidla, jak jich dosáhnout s ohledem na cílovou skupinu klientů a občanů“.73
3.1 Historický vývoj Na vývoj neonatální intenzivní péče měly nepopiratelný vliv jednotlivé etické a právní kodexy, které byly přijímány zejména státem, mezinárodními organizacemi či jednotlivými profesními skupinami. Ve starověkých civilizacích mělo dítě prakticky nulová práva, a tak docházelo k tzv. infanticidě, tzn. k zabíjení dětí po porodu, které v té době nebylo považováno za trestné ani za eticky nepřijatelné. Děti nedosahovaly postavení subjektu práv, nýbrž pouhého předmětu práva, a rodiče tak s nimi mohli téměř volně disponovat. Ve starověkém Římě platil v letech 716–673 před naším letopočtem zákon zvaný Numa Pompilius, který stanovoval, že žena může být pochována až poté, co bude plod vyňat z jejího těla. V 5. století před naším letopočtem byla sepsána Hippokratova přísaha, jež položila základy později
formulovaným
etickým
kodexům.
Dalšími
významnými
dokumenty
obsahujícími zásady lékařské etiky jsou hebrejsky psaná přísaha Asafova, která byla sepsána pravděpodobně v 6. století našeho letopočtu a která popisovala tehdejší
73
HAŠKOVCOVÁ, op. cit., s. 70–71.
34
hebrejskou medicínu, a Modlitba Maimonidova pocházející z 18. století a obsahující denní modlitbu lékaře před návštěvou nemocného.74 Sekulární základy ochrany života dítěte je možno nalézt v Bibli, v níž je uvedeno: „Cokoliv jste učinili jednomu z nejmenších, mně jste učinili.“75 Rozvíjející se křesťanství mělo na postavení dětí ve společnosti a úroveň jejich ochrany výrazně pozitivní vliv. Za vlády Konstantina Velikého byl vydán zákaz zabíjení dětí a rovněž v té době vznikaly první nalezince. Další významnou osobností, která pozitivním způsobem ovlivnila postavení dítěte ve společnosti, byl Jan Amos Komenský, jenž prohlásil: „Takový je příští věk, jak jsou vychováváni jeho příští občané“.76 V období osvícenství se začaly dostávat do popředí přirozené potřeby a práva dítěte. V Praze byl v druhé půli 18. století založen první nalezinec pro opuštěné děti, který fungoval pouhých dvacet let do té doby, než byl ústavní reformou Josefa II. funkčně spojen s porodnicí. V následujícím století se postavení dítěte ve společnosti stále zlepšovalo. Code Civil přijatý v roce 1804 za vlády Napoleona Bonaparte upravoval jako jeden z prvních kodexů manželské a rodinné právo včetně problematiky adopce, pěstounství a dalších oblastí souvisejících s životem dítěte. Roku 1924 byla přijata Ženevská deklarace práv dítěte obsahující ustanovení o ochraně dítěte před nebezpečím mu hrozícím a zajišťující mu ideální duševní i tělesný rozvoj, jenž bude ku prospěchu lidstvu. V Ženevě byl několik let poté, konkrétně v roce 1948, přijat další významný dokument, a to Ženevský slib lékařů zavazující lékaře k tomu, aby stáli vždy na straně humanitních cílů medicíny.77 Dalším dokumentem vydaným ve 20. století je Charta práv dítěte, která byla přijata roku 1959 a která obsahuje vedle ustanovení o ochraně práv narozeného dítěte rovněž ustanovení chránící práva dítěte nenarozeného.78 Dalšími dokumenty, které ovlivnily vývoj neonatální intenzivní péče, jsou dokumenty vydané Světovou lékařskou asociací. Patří mezi ně například Mezinárodní kodex lékařské etiky z roku 1949, Lisabonská deklarace o právech pacientů z roku 1981 či Evropská charta
MUNZAROVÁ, Marta. Vybrané kapitoly z lékařské etiky III: Kodexy lékařské etiky a jiná etická doporučení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, s. 3-7. 75 TOMÁNKOVÁ, Lenka. Právní a etické kodexy v neonatologii od starověku po současnost [online]. Neonatologické oddělení FN Brno [cit. 30. 6. 2016]. 76 ibid. 77 HAŠKOVCOVÁ, op. cit., s. 57. 78 TOMÁNKOVÁ, op. cit. 74
35
lékařské etiky, která byla přijata v roce 2011 a o níž bude pojednáno také v podkapitole, jež se zabývá etickými kodexy.79
3.2 Etické kodexy v neonatální intenzivní péči V předchozí podkapitole jsem se pokusila přiblížit vývoj etických a právních kodexů, které ovlivnily oblast neonatální intenzivní péče, na což bych nyní chtěla navázat analýzou vybraných etických kodexů, které významnou měrou ovlivnily v současnosti uznávané etické zásady uplatňující se nejen v oblasti neonatální intenzivní péče, ale některé z nich díky jejich obecnosti i v ostatních oblastech medicíny. 3.2.1 Hippokratova přísaha Podle dříve převládajících názorů měla být Hippokratova přísaha napsána samotným Hippokratem, řeckým lékařem žijícím v letech 460–370 před naším letopočtem. V poslední době se však v odborných kruzích objevuje stále více názorů, že Hippokrates autorem této přísahy není.80 První zmínky o Hippokratově přísaze je možno datovat do období prvního století našeho letopočtu. Podle Edelsteina byla Hippokratova přísaha sepsána ve 4. století před naším letopočtem některým ze stoupenců Pythagorova učení. Edelsteinova teorie je podpořena především tou skutečností, že pravidla obsažená v přísaze jsou v souladu s přesvědčením Pythagorejců. Ačkoliv v té době byly v lékařství praktikovány postupy odlišné od těch, jež přísaha hlásala, s vývojem křesťanství docházelo ke znovuoživení těchto zásad doprovázenému vznikem křesťanské verze Hippokratovy přísahy s názvem „Z přísahy dle Hippokrata, na niž může křesťan přísahat“. V 9. století našeho letopočtu vzniklo v zemích islámské kultury dílo s názvem „Praktická etika lékaře“, jež je rovněž obdobou Hippokratovy přísahy.81 Přísaha je skládána při lékaři Asklepiovi, při Apollonovi a dalších bozích a bohyních, což je zdůrazněno v její úvodní části. Dále následuje slib vděčnosti a respektu k učiteli a jeho rodině a závazek aplikace dietetických 82 opatření. Původní text Hippokratovy přísahy zakazuje provádění eutanazie a interrupce, což vyplývá
HAŠKOVCOVÁ, op. cit., s. 57. MUNZAROVÁ, 2000, op. cit., s. 7. 81 MUNZAROVÁ, Marta. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Grada, 2005, s. 20-21. 82 Dietetická opatření jsou opatření, která splňují zásady správné výživy. 79 80
36
z ustanovení zavazujícího lékaře neaplikovat pacientovi smrtící ani abortivní přípravek. Další část Hippokratovy přísahy je pro současnou lékařskou praxi použitelná pouze v přeneseném významu, neboť stanovuje zákaz použití nože a povinnost lékaře předat pacienta, jehož zdravotní stav vyžaduje zákrok provedený nožem, tomu, jenž se „řezem nožem“ zabývá. Pro potřeby současné lékařské praxe je možno tuto zásadu vyložit tak, že lékař, který nemá s nemocí pacienta dostatečné zkušenosti či nemá k provedení zákroku odpovídající vzdělání, by měl pacienta předat odborníkovi, jehož zkušenosti a vzdělání jsou k provedení zákroku vhodnější. Hippokratova přísaha dále obsahuje pravidla pro chování lékaře při návštěvě pacienta v jeho domě. Tato návštěva má být vykonána pouze s úmyslem směřujícím k blahu nemocného. V neposlední řadě se lékař skládající Hippokratovu přísahu zavazuje také k mlčenlivosti o skutečnostech zjištěných v průběhu léčení.83 Původní znění Hippokratovy přísahy bylo postupně upravováno v závislosti na hodnotách převládajících v konkrétním období vývoje společnosti. Do roku 1989 lékaři skládali lékařský slib Československé socialistické republiky, jehož složením se lékař zavázal vykonávat své povolání v zájmu socialistické společnosti a ku prospěchu všeho lidu, a to odpovědně a svědomitě, respektujíce povinnost mlčenlivosti a nutnost zachování čistoty svého osobního života i lékařské praxe. Od roku 1990 je skládán obnovený lékařský slib, jehož znění je téměř shodné se socialistickým lékařským slibem, pouze s tím rozdílem, že v obnoveném lékařském slibu byly vynechány či změněny pasáže poukazující na socialistickou společnost. Za novodobou formu Hippokratovy přísahy je považována přísaha sestavená roku 1948 Světovou zdravotnickou organizací obsahující vedle zásad vyplývajících z původního textu Hippokratovy přísahy také zásady stanovující povinnost lékaře provozovat lékařské povolání důstojně, povinnost chránit lidský život již od jeho vzniku a dále zákaz diskriminace v lékařské praxi.84 S rozvojem lékařské vědy a techniky vzrůstá i počet rizikových a nadmíru náročných zdravotních úkonů, v rámci nichž jsou na lékaře kladeny stále vyšší nároky jak po stránce odborné, tak po stránce etické. Etické zásady obsažené v Hippokratově přísaze však nejsou obecně právně závazné, neboť nemají charakter normy právní, nýbrž pouze
MLČOCH, Zbyněk. Hippokratova přísaha. zbynekmlcoch.cz [online]. MUDr. Zbyněk Mlčoch, publikováno 6. 1. 2008 [cit. 30. 6. 2016]. 84 LAŇKOVÁ, Jaroslava. Jak je to vlastně s „Hippokratovou přísahou“? Practicus – odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. 2013, roč. 12, č. 2, s. 4. 83
37
normy etické.85 I když Hippokratova přísaha prošla v průběhu vývoje společnosti výraznými změnami, stále je významným zdrojem etických zásad apelujících na etické poskytování lékařské péče. 3.2.2 Etický kodex České lékařské komory Etický kodex České lékařské komory byl vydán na základě zmocnění zákonem č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, kterým byla zakotvena kompetence komor dohlížet na dodržování etických norem.86 Zákon přiznává jednotlivým komorám status právnické osoby a stanovuje jim práva a povinnosti. ČLK má, stejně jako další komory zřízené tímto zákonem, povinnost chránit profesní čest svých členů, vést jejich seznam a dbát na to, aby lékařské povolání jejích členů bylo vykonáváno odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným řády komor a zákony.87 S cílem stanovit základní etická pravidla, jež by měla být při výkonu lékařské profese dodržována, ČLK vydala Etický kodex ČLK, který nabyl účinnosti dne 1. 1. 1996 a který je nejdůležitějším stavovským předpisem v lékařské oblasti. Základními etickými zásadami, na kterých je Etický kodex ČLK založen, jsou péče o zdraví a ochrana zdraví a života, respektování zásad lidskosti a důstojnosti jedince a úcta k lidskému životu od jeho počátku až do jeho konce. Kodex je členěn do 5 částí, z nichž první obsahuje především výše uvedené zásady.88 Součástí úvodních ustanovení, která obsahují obecné zásady lékařské profese, je i ustanovení upravující vztah etických a právních pravidel. Lékař má podle § 1 odst. 3 Etického kodexu ČLK povinnost znát zákony a další právní předpisy a dodržovat je při výkonu svého povolání. Výjimkou z tohoto pravidla jsou případy, kdy se lékař necítí být těmito zákony a závaznými právními předpisy vázán, protože se domnívá, že porušují nebo ohrožují principy lékařské etiky či základní lidská práva.89 Lékař je při výkonu svého povolání vázán jak etickými pravidly, tak zákony a jinými právními předpisy. Dostanou-li se etická a právní pravidla do rozporu, dostávají se etické zásady do
VONDRÁČEK, Lubomír. Hippokratova přísaha v současném zdravotnictví. clkuo.cz [online]. Česká lékařská komora, okresní sdružení Ústí nad Orlicí, publikováno 23. 5. 2001 [cit. 30. 6. 2016]. 86 PTÁČEK; BARTŮNĚK, 2011, op. cit., s. 80. 87 § 2 odst. 1 zákona č. 220/1991 Sb. 88 MATOCHOVÁ, op. cit., s. 98. 89 Stavovský předpis ze dne 1. 1. 1996 - Etický kodex České lékařské komory [cit. 30. 6. 2016]. 85
38
nadřazeného postavení. Lékař musí s ohledem na své svědomí a odpovědnost vznikající mu výkonem lékařské profese sám posoudit, je-li daný zákon v rozporu s výše uvedenými zásadami, což může být velice komplikované. Lékař, který dá přednost etickému pravidlu před zákonem z důvodu jeho domnělého nesouladu s etickými zásadami, bude zpravidla vyzván k odůvodnění svého rozhodnutí. Etický kodex zdůrazňuje rozsáhlou odpovědnost lékaře, která se uplatní i v případě neaplikování zákonného ustanovení.90 Další část kodexu upravuje práva a povinnosti lékaře při výkonu jeho povolání. Jedním z těchto práv je právo lékaře nebýt nucen k lékařskému výkonu, který odporuje jeho svědomí. Podle mého názoru se může jednat například o situaci, kdy lékař nepovažuje za vhodné určitý zákrok provést, neboť je přesvědčen, že jeho provedení by bylo spojeno s vysokým rizikem ohrožení života pacienta, popřípadě o situaci, kdy mu v provedení zákroku brání jeho náboženské přesvědčení. Etický kodex ČLK dále obsahuje etická pravidla týkající se vztahu lékaře a nemocného.91 Tato pravidla platí pro vztah lékaře a pacienta bez ohledu na oblast zdravotnictví, v rámci níž je péče pacientovi poskytována. Přirozeně se tak vztahují i na jednání lékaře s pacientem hospitalizovaným na pracovišti neonatální intenzivní péče. Lékař má povinnost brát ohled na práva pacienta a respektovat ho jako rovnocenného partnera. Nesmí při výkonu lékařského povolání zneužít jeho důvěry a závislosti. Dále je povinen provést všechna možná léčebná opatření, která vyžaduje zdravotní stav pacienta, a také pacienta nebo jeho zákonného zástupce předem srozumitelně informovat o jeho zdravotním stavu a o všech okolnostech, které během lékařské péče mohou nastat. Další části Etického kodexu ČLK obsahují etická pravidla týkající se dalších vztahů, které vznikají při výkonu lékařské profese, a sice vztahů mezi lékaři navzájem a vztahů mezi lékaři a nelékařskými profesemi.92 3.2.3
Další etické kodexy
Etické zásady obsažené v Etickém kodexu ČLK a v Hippokratově přísaze jsou nejvýznamnějšími etickými pravidly ovlivňujícími lékařskou péči poskytovanou na území ČR včetně neonatální intenzivní péče. Mezi další etické kodexy zasahující do této
MATOCHOVÁ, op. cit., s. 98. § 3 stavovského předpisu ze dne 1. 1. 1996 – Etický kodex České lékařské komory [cit. 30. 6. 2016]. 92 ibid. 90 91
39
oblasti patří například Etický kodex nelékařských zdravotnických profesí, Etický kodex sester, Charta pracovníků ve zdravotnictví, Charta práv pacienta, Charta práv dětí v nemocnici, Evropská charta práv pacientů či Baby-friendly Hospital Iniciative. V Etickém kodexu nelékařských zdravotnických profesí, který byl vydán ve věstníku MZ č. 7/2014 pod značkou 13469/04/VVO, jsou na prvním místě uvedeny základní etické zásady, které musí každý zdravotník dodržovat. Patří mezi ně například zásada úcty k životu a lidských právům, zásada dodržování Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, dále zásady odborného výkonu profese, dodržování právních předpisů a zachovávání mlčenlivosti.93 Kodex byl vypracován a schválen Komorou vysokoškolsky vzdělaných odborných pracovníků ve zdravotnictví, dobrovolnou profesní organizací, která vznikla jako obdoba komor založených zákonem č. 220/1991 Sb.94 Dalším etickým kodexem, který se vztahuje na specifickou profesní skupinu, je Etický kodex sester, jehož současné znění vzniklo na základě několika revizí textu původně zpracovaného a přijatého v roce 1953 Mezinárodní radou sester. Etické zásady, které obsahuje, jsou pro zdravotní sestry závazné od r. 2012, kdy byl kodex přijat etickou komisí České asociace sester. Úvodní část kodexu stanovuje čtyři základní povinnosti spojené s výkonem sesterské profese, a to povinnosti podpory zdraví, předcházení nemocem, navracení zdraví a zmírňování utrpení.95 Oblastí práv pacientů se zabývá dokument Práva pacientů ČR. Jedná se o etický kodex, který byl schválen Centrální etickou komisí MZ ČR, s platností od 25. února 1992. Kodex je strukturován do 11 bodů, pod kterými se skrývají jednotlivá práva pacientů, a sice právo na ohleduplnou a odbornou zdravotní péči, právo znát jméno lékaře a právo na soukromí, právo na informace o léčebném postupu, právo odmítnout léčbu, právo na diskrétnost, právo na ochranu informací ad.96 Rovněž v dalších vyspělých zemích jsou postupně přijímány obecné etické kodexy zabývající se právy pacientů a dále také kodexy specializované, které deklarují práva určité skupiny pacientů. Patří mezi ně například
Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví ČR, zn. 13469/04/VVO. Publikováno ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR, částka 7, 2004, s. 12 [cit. 30. 6. 2016]. 94 O komoře. Komora vysokoškolsky vzdělaných odborných pracovníků ve zdravotnictví ČR [online]. KVVOPZ, © 2006–2016 [cit. 30. 6. 2016]. 95 Etický kodex sester vypracovaný Mezinárodní radou sester [online]. Praha: Česká asociace sester, 2012 [cit. 30. 6. 2016]. 96 Práva pacientů ČR. Ministerstvo práce a sociálních věcí [online]. Ministerstvo práce a sociálních věcí, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 93
40
kodexy Práva ženy a nenarozeného dítěte, Práva handicapovaného dítěte či Charta práv umírajících.97 Významným zdrojem etických zásad, jež ovlivňují ve velké míře jak oblast neonatální intenzivní péče, tak oblast celé pediatrické péče poskytované v nemocnicích, je Charta práv dětí v nemocnici, která vznikla přepracováním textu vytvořeného organizací s názvem National Association for the Welfare of Children in Hospital (Národní sdružení pro blaho dětí v nemocnici) a která byla následně přijata Centrální etickou komisí MZ. Nejdůležitější zásadou obsaženou v chartě je zásada vyjadřující „subsidiaritu“ nemocniční péče, podle které mají být děti přijímány do nemocnice pouze v těch případech, kdy je to nezbytně nutné, tedy výhradně tehdy, nemůže-li být stejná péče poskytnuta prostřednictvím domácího nebo ambulantního léčení. Charta práv dětí v nemocnici dále stanovuje právo dětí na kontakt s rodiči, právo na informace odpovídající jejich věku, právo podílet se na rozhodování týkajícím se zdravotní péče a právo na soukromí a odbornou péči. Dětem by mělo být umožněno nosit v nemocnici své vlastní oblečení a mít u sebe své osobní věci. Kodex neopomíjí ani společenskou stránku pobytu v nemocnici, přičemž tento pobyt by se měl odehrávat ve společnosti téže věkové skupiny a v prostředí, které odpovídá vývojovým potřebám a požadavkům dítěte.98 Lékařská péče poskytovaná v rámci ČR včetně neonatální intenzivní péče je ovlivňována kromě etických kodexů českého původu rovněž etickými kodexy původu evropského či mezinárodního. Jedním z nich je Evropská charta práv pacientů stanovující 14 základních práv pacienta odvozených z článku 35 Listiny základních práv EU. Jsou jimi právo na prevenci, právo přístupu, právo na informace, právo na souhlas, právo volby, právo na soukromí a ochranu osobních dat, právo na respektování pacientova času, právo na dodržování kvality péče, právo na bezpečnou léčbu, právo na nové postupy, právo na ochranu před utrpením a bolestí, právo na individuální péči, právo na stížnost a právo na náhradu.99 Dalším významným dokumentem obsahujícím etické zásady, které se uplatňují při poskytování lékařské péče, je Evropská charta lékařské etiky stanovující 10 principů, jimiž se musí lékaři při výkonu své profese řídit. Evropská charta lékařské etiky byla HAŠKOVCOVÁ, op. cit., s. 65–66. Charta práv dětí v nemocnici. Fakultní nemocnice v Motole [online]. FN Motol, © 2012 [cit. 30. 6. 2016]. 99 European charter of patients‘ rights presented in Brussels on November 15, 2002. Active Citizenship network [online]. Active Citizenship network [cit. 30. 6. 2016]. 97 98
41
schválena v roce 2011 na řeckém ostrově Kos na setkání představitelů lékařských komor jednotlivých zúčastněných států.100 Obsahuje principy lékařské etiky uplatňující se ve všech oblastech lékařské péče, například princip stanovující lékaři chránit duševní zdraví nemocného, princip poskytování nejlepší a nejvhodnější péče bez diskriminace nebo princip ochrany informací.101 Neméně důležité postavení mezi etickými kodexy má, ačkoliv se jedná o dokument založený na zásadách křesťanské morálky, Charta pracovníků ve zdravotnictví vydaná Papežskou radou pro pastoraci mezi zdravotníky a následně schválená Kongregací pro nauku víry. Její hlavní poslání102 vychází z úkolů Úřadu pro pastoraci zdravotnických pracovníků.103 Dále bych zde chtěla zmínit program The Baby-friendly Hospital Initiative, který je možno označit za etický kodex, neboť obsahuje 10 zásad týkajících se správného kojení. Iniciativa byla zahájena v roce 1991 ve vzájemné spolupráci WHO a UNICEF s cílem ochrany, podpory a prosazování kojení.104 Zařízení poskytovatele zdravotních služeb může být prohlášeno za „baby-friendly hospital“ pouze v případě, nepoužívá-li nízkonákladové náhražky mateřského mléka a implementuje-li do svých léčebných postupů 10 základních kroků podporujících úspěšné kojení.105 Dalšími etickými kodexy spadajícími do oblasti zdravotnictví jsou kodexy, které se zabývají problematikou biomedicínského výzkumu, mezi něž patří například Norimberský kodex z roku 1947, který obsahuje etické standardy pro oblast provádění pokusů na lidech106, nebo Mezinárodní etická směrnice pro biomedicínský výzkum zahrnující lidské účastníky vydaná roku 1982 Světovou zdravotnickou organizací.107
MLČOCH, Zbyněk. Evropská charta lékařské etiky – 15 etických principů. zbynekmlcoch.cz [online]. MUDr. Zbyněk Mlčoch, publikováno 8. 10. 2011 [cit. 30. 6. 2016]. 101 ZÍMOVÁ, Pavlína; ZÍMOVÁ, Jana. Principy lékařské etiky (1. část). Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2012, roč. 2, č. 1, s. 51–56. 102 Hlavním posláním Charty pracovníků ve zdravotnictví je podpora a ochrana života. 103 HAŠKOVCOVÁ, op. cit., s. 63–64. 104 Baby-friendly Hospital Initiative. World Health Organization [online]. World Health Organization, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 105 The Baby-friendly Hospital Initiative. Unicef [online]. Unicef [cit. 30. 6. 2016]. 106 MUNZAROVÁ, Marta. Lékařský výzkum a etika. Praha: Grada, 2005, s. 30. 107 SKOPALOVÁ, op. cit., s. 28–29. 100
42
3.3 Právní kodexy v neonatální intenzivní péči Právní kodexy s působností zasahující do oblasti neonatální intenzivní péče, popřípadě do všech oblastí zdravotnictví, lze, podle mého názoru, rozdělit do tří hlavních skupin. První skupinou jsou lidskoprávní kodexy garantující ochranu základních lidských práv. Druhou skupinu tvoří kodexy, které obsahují ustanovení o pravidlech etického výkonu činností prováděných v rámci lékařské péče a které jsou založené na etických zásadách. Lze říci, že tyto právní kodexy ve svých jednotlivých ustanoveních reflektují etické zásady, jejichž porušení by bylo možné vzhledem k jejich zákonnému zakotvení sankcionovat. Třetí skupinou jsou právní kodexy obsahující výlučně právní pravidla bez jakéhokoli etického podtextu. Do této skupiny bych zařadila například zákony a jiné právní předpisy, které se zabývají organizačními otázkami zdravotnictví a v rámci něj poskytované lékařské péče. Právní kodexy poskytující ochranu základním lidským právům budou zmíněny v další kapitole, která bude pojednávat o právu plodu na život, proto se jimi nebudu nyní zabývat. Zákon č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu, který byl nahrazen zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, obsahoval několik ustanovení s obsahem odpovídajícím některým ustanovením Etického kodexu ČLK.108 Jako příklad lze uvést § 23 odst. 1 větu první ZoPZL stanovující povinnost zdravotnického pracovníka informovat pacienta, případně další osoby, o účelu a povaze poskytované zdravotní péče: „Zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu příslušného zdravotnického povolání informuje pacienta, popřípadě další osoby v souladu s §67b odst. 12 písm. d), o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích“.109 Součástí ZoZS je ustanovení s podobným obsahem. Zajištění informovanosti pacienta je povinností poskytovatele zdravotních služeb, přičemž samotnou informaci o zdravotním stavu podává ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb. Poskytovatel zdravotních služeb je podle § 31 odst. 1 ZoZS povinen „zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen „informace o zdravotním stavu“) a umožnit pacientovi nebo osobě 108 109
PTÁČEK; BARTŮNĚK, 2011, op. cit., s. 82–83. § 23 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb.
43
určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny.“110 Poskytované informace o zdravotním stavu by měly obsahovat informaci o příčině a původu nemoci, o účelu a povaze navrhovaných zdravotních služeb, dále informaci o jiných možnostech léčby, o další potřebné léčbě atd. Obě výše uvedená ustanovení odpovídají ve větší či menší míře ustanovení § 3 odst. 4 Etického kodexu ČLK, jenž stanovuje, že „lékař je povinen pro nemocného srozumitelným způsobem odpovědně informovat jeho nebo jeho zákonného zástupce o charakteru onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně rizik, o uvažované prognóze a dalších důležitých okolnostech, které během léčení mohou nastat.“111 Dalšími právními předpisy s působností zasahující do oblasti zdravotnictví jsou například zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, zákon č. 112/199 Sb., o pojišťovnictví, zákon č. 74/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví či zákon č. 356/2001, o pohřebnictví. Z podzákonných právních předpisů je to například vyhláška č. 55/2011 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem nebo vyhláška č. 297/2012 Sb., o náležitostech Listu o prohlídce zemřelého, způsobu jeho vyplňování a předávání místům určení, a o náležitostech hlášení ukončení těhotenství porodem mrtvého dítěte, o úmrtí dítěte a hlášení o úmrtí matky. V mezinárodním právním prostředí je možno nalézt několik mezinárodních smluv, které se zabývají problematikou zasahující do oblasti lékařské péče. Jednou z nich je Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny, zkráceně Úmluva o lidských právech a biomedicíně, která vznikla na půdě Rady Evropy. Text ÚLPB se skládá z 28 článků členěných do 9 kapitol a je postupně prostřednictvím dodatků doplňován o další stanoviska k problematice spadající do její působnosti. V Preambuli jsou zmíněny dříve přijaté mezinárodní úmluvy o lidských právech.112 Co se týče jejího postavení v českém právním řádu v poměru k českým zákonům a právním předpisům, má ÚLPB při řešení konkrétního případu aplikační přednost. Účelem ÚLPB je zaručit, aby smluvní strany „chránily důstojnost a
§ 31 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb. § 3 odst. 4 stavovského předpisu ze dne 1. 1. 1996 - Etický kodex České lékařské komory [cit. 30. 6. 2016]. 112 MUNZAROVÁ, 2000, op. cit., s. 30. 110 111
44
svébytnost všech lidských bytostí a každému bez rozdílu zaručily úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny“.113 Pro oblast lékařské péče je důležité ustanovení článku 3 ÚLPB, který stanovuje, že smluvní strany jsou povinny zajistit rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality. Prostřednictvím tohoto ustanovení dochází k realizaci jednoho z principů lékařské etiky, a sice principu spravedlnosti při poskytování lékařské péče. ÚLPB rovněž zdůrazňuje důležitost dodržování profesních povinností a standardů při poskytování lékařské péče, čímž odkazuje na etické kodexy, zákony a jiné právní předpisy jednotlivých smluvních stran.
Úmluva č. 96/2001 Sb. m. s., na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně). 113
45
4 PRÁVO NA ŽIVOT A PRÁVA SOUVISEJÍCÍ Právo na život patří mezi základní lidská práva, která jsou nezadatelná, nezcizitelná a nepromlčitelná. Jedná se o právo absolutní, což znamená, že ostatní osoby se musí zásahu do tohoto práva zdržet, a jak stát, tak osoby soukromého práva musí toto právo respektovat. Právo na život je právem přirozeným vyplývajícím ze samotné biologické podstaty člověka a jeho bytí na tomto světě. Bez existence a ochrany tohoto práva by ztratila význam i ochrana ostatních lidských práv, neboť bez respektování práva na život by již nebylo co chránit. Ochrana práva na život je v rámci českého právního řádu upravena především Listinou základních práv a svobod a na mezinárodní úrovni mnoha mezinárodními smlouvami o lidských právech, jež se jako ratifikované mezinárodní smlouvy splňující stanovené podmínky stávají součástí českého právního řádu, a tak i závazným pramenem práva. Náhled na ochranu práva na život se v průběhu historického vývoje měnil a vyvíjel v závislosti na působení mnohých společenských jevů, mezi které patří například státní moc, náboženství či politické a mravní názory převládající v dané společnosti. Hlavní právní i filosofickou otázkou je problematika posuzování života, jenž je hodnotou chráněnou prostřednictvím ochrany práva na život. Je možno život považovat za právo žít nebo za povinnost k žití? Tato problematika je velice komplikovaná a zahrnuje oblast eutanazie, případně také sebevraždu jako způsob ukončení života.114 Rozdílné názory panují rovněž na otázku práva plodu, respektive novorozence, na život, která je úzce spjata s hledáním hranice životaschopnosti plodu. Podle Kantora svědčí o tom, že česká neonatologie právo na život uznává, skutečnost, že se perinatální úmrtnost dostala pod 5 promile a rovněž skutečnost, že stoupá počet novorozenců s porodní hmotností pod 1000 gramů.115 V navazujících podkapitolách se budu zabývat ochranou práva na život jak ve vnitrostátním měřítku, tak v měřítku mezinárodním. Abych nemusela v každém jednotlivém případě uvádět, že popisuji právo na život plodu a rovněž právo na život novorozence narozeného pod hranicí životaschopnosti, dovolím si tyto dva termíny pro MOLÁK, Stanislav. Právo na život: (ochrana nenarozeného života - právněteoretický a sociologický pohled). Brno, 1996, s. 7–10. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Právnická fakulta. 115 KANTOR, Lumír. Etika a neonatologie. In: FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence. 2. přeprac. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012, s. 208. 114
46
zjednodušení sloučit v jeden, a hovořit tak v dalších částech práce pouze o právu plodu na život. S právem na život souvisí rovněž dále zmiňované právo na zahájení intenzivní a resuscitační péče, právo na plnohodnotný život a právo na důstojné umírání.
4.1 Kdy začíná lidský život? Na otázku „Kdy začíná lidský život?“ je těžké odpovědět, a to z důvodu neexistence společenského konsensu, který by určoval, do jakého okamžiku je embryo, popřípadě plod, považován pouze za shluk buněk či jinou biologickou entitu a odkdy je možno jeho existenci považovat za lidský život. Lidské embryo lze definovat jako biologickou entitu, která vznikla buď prvním mitotickým dělením okamžikem dokončení oplodnění lidského oocytu lidskými spermiemi, nebo jakýmkoli jiným procesem, na základě kterého dojde k organizovanému rozvoji biologické entity s lidským jaderným genomem, která má schopnost vyvinout se minimálně do stádia, ve kterém vzniká primitivní kroužek jedince, a která ještě nedosáhla 8. týdne nitroděložního vývoje. Od 9. týdne těhotenství je pak tato entita nazývána plodem.116 Rozlišení embryonálního a fetálního období prenatálního vývoje člověka však nemá pro určení počátku lidského života a statusu lidského plodu rozhodující význam, jedná se pouze o terminologické biologicky koncipované rozdělení vývojových fází prenatálního vývoje jedince a o jeden z několika možných okamžiků, který někteří odborníci považují za směrodatný pro učení počátku lidského života. V souvislosti s určením počátku lidského života zde vyvstává další otázka, a to, zda je plod způsobilým subjektem práv. Obecně se za okamžik vzniku způsobilosti mít práva považuje narození člověka, nikoliv početí jako je tomu u nascitura, kterému jsou přiznána určitá práva v dědickém řízení.117 Zastánci přirozeného práva se přiklání k názoru, že mezi narozeným jedincem a plodem není žádný podstatný rozdíl, plod by tak podle nich měl mít právní osobnost, stejně jako ji má každý narozený jedinec. Opačný názor zastávají představitelé liberalismu, např. J. Feinberg, kteří tvrdí, že právní subjektivita vzniká až narozením, neboť před ním je plod pouhým shlukem buněk. Úroveň ochrany lidského plodu v rámci ČR vyplývá z článku 6 LZPS, v němž je stanoveno, že plod je 116
FINDLAY, J. K. et al. Human embryo: a biological definition. Human reproduction. 2007, vol. 22, no. 4, s. 905–911. 117 GERLOCH, Aleš; HŘEBEJK, Jiří; ZOUBEK. Vladimír. Ústavní systém České republiky. 5. vyd. Plzeň: Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, 2013, s. 330.
47
jako nezávislá právní hodnota hoden ochrany. Nestanovuje konkrétní povinnost státu lidský život před narozením chránit, pouze deklaruje morální závazek jeho ochrany. 118 Status lidského plodu tak není jednoznačně definován a způsob nakládání s ním je upraven pouze povrchním způsobem.119 Z výše uvedeného lze dojít k závěru, že z právního hlediska není plod až do okamžiku porodu považován za osobu, které by náležely odpovídající práva včetně práva na život. Na problematiku počátku lidského života a statusu plodu lze však nahlížet z více úhlů pohledu, například z pohledu duchovního, filozofického či biologického. Z hlediska duchovního je pro určení počátku lidského života rozhodující okamžik stvoření duše, na jejíž vznik existují rozdílné názory v závislosti na vyznávaném náboženství, přičemž například katolíci věří, že lidská duše a s ní i lidský život vzniká okamžikem početí. Co se týče filozofické definice lidského života, existuje mnoho teorií, z nichž některé jsou poměrně nekonvenční. Jako příklad lze uvést teorie založené na názoru, že lidský život začíná až okamžikem, kdy jedinec dosáhne určité úrovně vědomí či soběstačnosti, určité úrovně tělesné nebo rozumové dokonalosti či určité užitečnosti pro společnost.120 Dvěma proti sobě stojícími filozofickými teoriemi, které se zabývají touto problematikou, jsou ontologický personalismus a empirický funkcionalismus. Zatímco empirický funkcionalismus rozlišuje pojmy lidská bytost a lidská osoba, u ontologického personalismu tyto dva pojmy splývají. Empiričtí funkcionalisté věří, že koncepcí, tedy vznikem zygoty, vzniká lidská bytost, která je však pouhou biologickou entitou a která se stává lidskou osobou hodnou ochrany a mající odpovídající lidská práva až dosažením určitého vývojového stupně prenatálního, případně postnatálního období. Ontologický personalismus je naopak založen na myšlence, že embryo je lidskou osobou již od okamžiku početí a má rovněž všechna práva přiznávaná lidské osobě včetně práva na život. Tato teorie vychází z Boëthiovy definice člověka považující embryo za individuum vybavené rozumovou přirozeností a schopností seberozvoje, přičemž vývoj člověka je od
WAGNEROVÁ, Eliška a kol. Listina základních práv a svobod: komentář. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2012, s. 156. 119 PRUDIL, Lukáš. Status lidského embrya v českém právu. In Status embrya - právnický, lékařský, psychologický a etický pohled. 1. vyd. Brno: Institut pro bioetiku, 1999. s. 9. 118
120
WILLKE, J. C. Abortion: Questions and answers. Revised edition. Cincinnati, Ohio: Hayes Pub. Co., 1990.
48
vzniku zygoty kontinuální bez ohledu na označení jednotlivých fází jeho vývoje.121 Náboženská a filozofická vymezení počátku lidského života však nejsou pro případnou zákonnou definici použitelná, neboť nejsou založena na ověřených vědeckých faktech.122 Nejvhodnějším se mi jeví biologické určení počátku lidského života, neboť to je založeno na vědeckém zkoumání a může svá východiska podložit empiricky získanými poznatky. Pro určení počátku lidského života je používáno několik biologických kritérií, z nichž nejdůležitější uvádím v následující tabulce: Tabulka 1: Biologická kritéria určující vznik lidské osoby a počátek lidského života123 Kritérium
Okamžik dosažení stavu zvoleného kritéria
Vznik zygoty
1. den vývoje
Počátek masivní genové exprese
4. den vývoje
Ukončení procesu nidace – uhnízdění vajíčka v děloze
14. den vývoje
Založení primitivního kroužku
14. den vývoje
Nemožnost vzniku jednovaječných dvojčat – embryo se
14. – 18. den vývoje
stává nedělitelným individuem Existence základní elektroencefalografické mozkové
8. týden vývoje
aktivity Schopnost mozku vykonávat určité operace (paměť,
20. týden vývoje
učení atd.) Viabilita plodu – schopnost přežít mimo dělohu
6. – 7. měsíc vývoje
Schopnost vědomí sebe sama
Nelze přesně určit
Narození
-------------------------
LAJKEP, Tomáš. Status lidského embrya z hlediska filozofické antropologie. Scripta bioethica. 2003, roč. 3, č. 4, s. 4–6. 122 WILLKE, J. C., op. cit. 123 VÁCHA, Marek. Definice lidského embrya a jeho status. Vesmír. 2008, roč. 87, č. 4, s. 216–217. ČERNÝ, David. Lidské embryo v perspektivě bioetiky (část první). Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2011, roč. 1, č. 13, s. 12. 121
49
Je zřejmé, že na problematiku počátku lidského života a práva plodu na život existuje mnoho rozdílných názorů. Právo na život se často střetává s právem na život matky dítěte, popřípadě s hrozbou neplnohodnotného budoucího života dítěte či pro společnost nepřijatelnými finančními náklady. Úkolem práva by mělo být nalezení řešení, které by odpovídalo principu proporcionality.
4.2 Právo na život – vnitrostátní právní úprava Právo na život bylo v jednotlivých obdobích vývoje československého a následně samostatného českého právního řádu nedílnou součástí ústav, respektive ústavních zákonů, a to buď jako samostatné právo, nebo jako nedílná součást práva jiného. V Ústavě z roku 1920 byla ochrana práva na život zakotvena prostřednictvím výslovného ustanovení chránícího život. Toto ustanovení stanovovalo, že všichni obyvatelé Československé republiky, tedy i cizinci, požívají ve stejných mezích jako občané republiky „plné a naprosté ochrany svého života i své svobody“.124 Ustanovení zrovnoprávňovalo cizince s občany státu v oblasti ochrany práva na život a vylučovalo jakékoli diskriminační důvody v přístupu k tomuto právu. V Ústavě z roku 1948 nebylo právo na život upraveno samostatným ustanovením, nýbrž jeho obsah byl dovozován pomocí demokratických zásad republiky z ustanovení o ochraně svobody. V socialistické ústavě z roku 1960 byla ochrana práva na život skryta v ustanovení čl. 30 odst. 1 upravujícím ochranu nedotknutelnosti osoby. Od vzniku samostatné ČR je právo na život upraveno v LZPS, a to výslovně, čímž bylo navázáno na koncept samostatného postavení práva na život v právním řádu, jako tomu bylo v Ústavě z r. 1920.125 Právo na život je v českém právním řádu upraveno LZPS, do níž byly začleněny doporučení a pravidla stanovená některými mezinárodními smlouvami o lidských právech, především ustanovení Evropské úmluvy o lidských právech. Článkem 6 odst. 1 LZPS je garantováno právo na život. Druhou větou tohoto článku je pak stanoveno, že lidský život je hoden ochrany již před narozením. Článek 6 LZPS chrání právo na život vycházející ze samotné podstaty lidství. Kvalita života je chráněna jinými ustanoveními LZPS. Právo na život, jak je upraveno čl. 6 odst. 1 větou první LZPS, je obecně chápáno
§ 106 odst. 2 zákona č. 121/1920 Sb. ZIMEK, Josef. Právo na život: (vybrané otázky související se základním právem člověka - právem na život). Brno: Masarykova univerzita, 1995, s. 7–8. 124 125
50
jako právo na pokračování života po narození, obecně je tedy vztahováno pouze na osobu již narozenou.126 Otázka počátku lidského života je, jak jsem již uvedla, problematikou komplikovanou, založenou především na hodnotovém řádu společnosti, a je ovlivňována více než právem spíše mravními a náboženskými názory a tradicemi. Není tedy možné, aby právo problematiku počátku a konce lidského života komplexně upravilo bez ohledu na tyto mimoprávní skutečnosti, které zde hrají významnou roli. Největší roli na vývoj názorů na právo na život mělo, podle mého názoru, náboženství. Z křesťansko-židovské tradice vyplynula myšlenka posvátnosti lidského života, který by měl být chráněn již od svého počátku, tedy od početí. Nositel práva na život je v LZPS vymezen pojmem každý, kterým se rozumí pouze fyzická osoba. Z obecného vymezení rozsahu ochrany práva na život vyjádřené slovním spojením „od okamžiku narození do okamžiku smrti“ žádné nejasnosti nevznikají, avšak co se týče období před narozením jedince, vznikají v souvislosti s vymezením ochrany práva na život určité kontroverze, a to z důvodu odlišných názorů na okamžik vzniku lidského života. Ustanovení LZPS, které upravuje ochranu lidského života před narozením, nemá jednoznačnou normativní hodnotu, a proto se jeví spíše jako kompromis mezi dvěma tábory zastánců různých postojů k otázce počátku lidského života. Rozsah ochrany lidského života tak není LZPS rozšířen i na lidský život před narozením, nýbrž je mu poskytována pouze nižší úroveň ochrany, která nespočívá v konkrétní aktivní povinnosti státu. V LZPS je pouze deklarováno, že ochrana plodu je eticky či morálně vhodná. V konkrétních ustanoveních127, jež poskytují ochranu plodu, je plod vnímán jako objekt či hodnota hodná právní ochrany. Český právní řád obsahuje rovněž ustanovení, které poskytuje ochranu novorozenému dítěti. Tato ochrana je zakotvena ustanovením § 142 trestního zákoníku. Koncepce práva na život vymezená v právních řádech jednotlivých států a samotné vymezení jeho nositelů je podmíněna a spoluutvářena ideologicky, nábožensky i kulturně. Irsko jakožto země se silnou katolickou tradicí ve své ústavě garantuje „právo nenarozeného dítěte na život s náležitým ohledem na matčino právo na život“.128
GERLOCH; HŘEBEJK; ZOUBEK, op. cit., s. 332. Viz § 150 a násl. zákona č. 40/2009 Sb. 128 WAGNEROVÁ a kol, op. cit., s. 157. 126 127
51
ČR nepatří mezi země, ve kterých hraje náboženství významnou roli, neboť převážná část obyvatel zde žijících nevyznává žádné náboženství. Základna zastánců práva plodu na život a odpůrců interrupce zde proto není tak široká. I přesto se v ČR objevují pro-life iniciativy129, a to především z kruhů křesťansky založené politické strany KDU-ČSL, například iniciativa poslance KDU-ČSL Jiřího Karase nazvaná Deklarace práv počatého dítěte, která byla vyhlášena v roce 1999 k 10. výročí přijetí Úmluvy o právech dítěte neziskovými organizacemi Hnutí Pro život ČR, Asociací pro právní ochranu dětí a mládeže a Občanským institutem. Deklarace v preambuli hlásá, že život je neopakovatelným darem celému lidstvu a základní lidská hodnota, které je potřeba poskytovat nejvyšší možnou míru ochrany. Hlavním posláním deklarace je ochrana práv nenarozených dětí, které se z důvodu své bezbrannosti nemohou samy bránit. Podle čl. 1 deklarace má každá počatá lidská bytost právo na život, přičemž tato ochrana má být stanovena zákonem a poskytována lidské bytosti od okamžiku početí do okamžiku smrti. Mezi další tímto dokumentem deklarovaná práva počatého dítěte patří například právo na narození, právo na zachování tělesné, genetické a duševní nedotknutelnosti či právo na důstojné zacházení po smrti zahrnující rovněž právo na důstojný pohřeb.130
4.3 Právo na život – mezinárodní a unijní právní úprava Mezinárodněprávní úprava práva na život je v současné době zajištěna především Úmluvou o ochraně lidských práv a základních svobod, která byla podepsána 4. listopadu 1950 na půdě Rady Evropy a v níž se jednotlivé smluvní strany, mezi nimi i ČR, zavázaly směřovat k zajištění některých práv vyhlášených ve Všeobecné deklaraci lidských práv. ÚOLPZS tak přebrala práva deklarovaná ve VDLP a dále je rozvedla ve formě závazného dokumentu. Všeobecná deklarace lidských práv je jedním z prvních ucelených katalogů lidských práv. Obsahuje 30 článků, přičemž na začátku dokumentu jsou soustředěna nejdůležitější přirozená práva člověka, jako je například právo na život, svobodu a osobní bezpečnost, zákaz nevolnictví, mučení a další. V článku 1 VDLP je stanoveno: „Všichni lidé rodí se svobodní a sobě rovní co do důstojnosti a práv. Jsou nadáni rozumem a
129 130
Pro-life iniciativy jsou iniciativy zastánců ochrany lidského života a jeho důstojnosti od početí do smrti. Deklarace práv počatého dítěte. Hnutí pro život ČR [online]. Hnutí pro život ČR [cit. 30. 6. 2016].
52
svědomím a mají spolu jednat v duchu bratrství.“ 131 Z formulace první části tohoto článku, konkrétně ze slov „všichni lidé rodí se svobodní a rovní“, by bylo možné mylně dojít k závěru, že deklarace stanovuje, že jedinec nabývá práv až narozením a že až tímto okamžikem získává svobodu a rovnost v důstojnosti a právech včetně práva na život. Nicméně, taková interpretace by byla, dle mého názoru, zavádějící, neboť výše uvedený článek deklaruje pouze stav práv osob již narozených tím, že stanovuje, že všichni lidé jsou si rovni a mají stejná práva. Vztahem narozených a nenarozených jedinců a jejich práv se tento článek nezabývá, ani nedeklaruje práva plodu před narozením, z toho však, dle mého názoru, nelze jednoznačně dojít k závěru, že plod žádné z těchto práv nemá. Článek 3 VDLP pak stanovuje právo každého na život, svobodu a osobní bezpečnost. Dalším lidskoprávním dokumentem, který obsahuje úpravu práva na život, je již zmíněná Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod z roku 1950, která přiznává ve svém prvním článku práva a svobody každému, stejně jako je tomu ve VDLP. Právem na život se zabývá čl. 2 ÚOLPZS. Ustanovení garantující právo na život je zařazeno na začátku textu ÚOLPZS, hned za článek o obecné povinnosti k respektování lidských práv, což odpovídá jeho důležitosti v systému lidských práv. Bez respektování práva na život by ztratila smysl ochrana ostatních lidských práv. Odst. 1 tohoto článku stanovuje: „Právo každého na život je chráněno zákonem. Nikdo nesmí být úmyslně zbaven života kromě výkonu soudem uloženého trestu následujícího po uznání viny za spáchání trestného činu, pro který tento zákon ukládá trest.“132 V odst. 2 jsou pak uvedeny případy, kdy není zbavení života považováno za rozporné s tímto článkem. K tomu, abychom mohli říci, zda právo na život garantované tímto článkem náleží i lidskému plodu, je nutné, stejně jako u VDLP, provést výklad pojmu každý. Interpretace a aplikace jednotlivých ustanovení ÚOLPZS je svěřena přímo za tímto účelem vytvořenému Evropskému soudu pro lidská práva, který by měl provádět interpretaci jednotlivých ustanovení ÚOLPZS v souladu s jejím předmětem a účelem tak, aby dosáhl toho, že záruky v ní stanovené budou praktické a účinné.
Všeobecná deklarace lidských práv [online]. Praha: Informační centrum OSN, 2015 [cit. 30. 6. 2016]. Čl. 2 odst. 1 sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí č. 209/1992 Sb. (Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod). 131 132
53
Problematika práva plodu na život je často diskutována v souvislosti s umělým přerušením těhotenství. 133 Jeho přípustnost je ESLP odůvodňována článkem 8 ÚOLPZS upravujícím právo na ochranu soukromého a rodinného života.134 Jednoznačnými argumenty podloženému zodpovězení otázky, zda lze nenarozené dítě subsumovat pod pojem každý, se však ESLP stále zdárně vyhýbá. V roce 1979 v případu X proti Spojenému království se ESLP k této otázce vyjádřil tak, že na nenarozené dítě nelze vztahovat ochranu poskytovanou čl. 2 odst. 1 větou druhou ÚOLPZS. Dalším případem, v rámci kterého byl řešen status plodu a jeho právo na život, je věc Vo proti Francii.135 Paní Vo se u ESLP domáhala ochrany práva na život svého nenarozeného dítěte, o které kvůli nucenému potratu přišla, a současně trestněprávního potrestání lékaře, který nevhodným lékařským zákrokem potrat vyvolal. Francouzský apelační soud totiž rozhodl, že jednání lékaře nemůže být kvalifikováno jako neúmyslné zabití, neboť plod není osobou, což znamená, že nebylo koho zabít.136 ESLP přizval k jednání vedlejší účastníky, konkrétně Centrum pro práva reprodukce a Asociaci pro plánování rodiny, kteří shodně uvedli, že není vhodné, aby se ochrana poskytovaná čl. 2 ÚOLPZS rozšířila i na plod. Pro rozhodnutí o tom, jestli je nenarozené dítě každým, je nutno zodpovědět otázku, kdy začíná lidský život, na kterou podle ESLP neexistuje jednotný názor.137 ESLP tak v tomto případě rozhodl pouze o tom, že nedošlo k pochybení státu, nicméně otázku, zda je nenarozené dítě každým ve smyslu předmětného ustanovení, nechal otevřenou, když uvedl, že podle něj není možné a ani vhodné v současné době tuto otázku abstraktně zodpovědět.138 Dalším mezinárodním dokumentem o lidských právech, který vzniknul v rámci OSN, je Mezinárodní pakt o občanských a politických právech, který byl podepsán v New Yorku dne 19. 12. 1966 a v platnost vstoupil roku 1976. MPOPP vzniknul v návaznosti na VDLP, která formuluje univerzální standardy lidských práv a která je pouze
ČAPEK, Jan. Evropská Úmluva o ochraně lidských práv: [komentář s judikaturou]. Praha: Linde, 2010, s. 18. 134 Rozsudek ESLP, věc 5410/2003. 135 Rozsudek ESLP, věc 53924/00. 136 HÁJEK, Michal. Několik poznámek k případu Vo proti Francii. Časopis pro právní vědu a praxi. 2010, roč. 18, č. 2, s. 194–195. 137 KALÁBOVÁ, Martina. Právo na život v Evropské úmluvě o lidských právech - judikatura Evropského soudu pro lidská práva. Brno, 2005, s. 29. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Právnická fakulta. 138 MACH, Jan. Přehled judikatury z oblasti zdravotnictví II: odpovědnost ve zdravotnictví. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2012, s. 352. 133
54
nezávazným dokumentem bez jakéhokoli kontrolního mechanismu. MPOPP se skládá z Preambule a 53 článků, přičemž ochrana práva na život je obsahem jeho šestého článku, v němž je stanoveno, že každá lidská bytost má právo na život. MPOPP v tomto článku pracuje s pojmem každá lidská bytost. Kontrolním mechanismem sloužícím k ochraně paktem garantovaných práv a svobod je Výbor pro lidská práva, který přijímá stížnosti na porušení práva státem od jednotlivců nacházejících se pod jurisdikcí některého ze smluvních států.139 V neposlední řadě bych se zde chtěla zmínit o velmi důležitém dokumentu z oblasti ochrany práv dětí, a to o Úmluvě o právech dítěte, která byla přijata rovněž na půdě OSN a jejímž cílem je zabezpečit práva každému dítěti, jež se nachází pod jurisdikcí některého ze smluvních států. ÚoPD se skládá z preambule a 54 článků, které lze podle jejich povahy a předmětu rozdělit do čtyř kategorií, kterými jsou hlavní zásady, právo na přežití a rozvoj, právo na ochranu a právo na zapojení se do společnosti.140 Principem ovládajícím aplikovatelnost ÚoPD je princip respektování vyšších standardů stanovený v čl. 41, podle kterého má být použita ta právní norma, která poskytuje vyšší standard ochrany. Pokud by vnitrostátní právní norma smluvního státu poskytovala vyšší standard ochrany, měla by aplikační přednost před ÚoPD.141 Dítětem se podle čl. 1 ÚoPD rozumí každá lidská bytost mladší osmnácti let, pokud podle právního řádu, jenž se na dítě vztahuje, není zletilosti dosaženo dříve. ÚoPD tak stejně jako MPOPP pracuje s pojmem každá lidská bytost, který je základem pro definici pojmu dítě. Otázkou však je, zda lze za každou lidskou bytost považovat i plod či neviabilního novorozence. Právo dítěte na život je garantováno článkem 6 ÚoPD, v němž se smluvní státy zavázali uznat, že každé dítě má přirozené právo na život, a rovněž se zavázali k zabezpečení zachování života a rozvoje dítěte v co nejvyšší možné míře. Dalšími články ÚoPD je upraveno právo dítěte být registrováno ihned po narození, dále právo na jméno, právo na státní příslušnost a v neposlední řadě také právo být v péči svých rodičů, je-li to možné. Dítě, jak je definováno ÚoPD, má rovněž právo na přístup ke zdravotnickým
vyhláška ministra zahraničních věcí č. 120/1976 Sb. (Mezinárodní pakt o občanských a politických právech) 140 sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí č. 104/1991 Sb., o přijetí Úmluvy o právech dítěte (Úmluva o právech dítěte) 141 DAVID, Roman. Práva dítěte: úmluva o právech dítěte a její charakteristika: mezinárodní ochrana práv dítěte a některé další dokumenty: rodina a základy rodinného práva. Olomouc: Nakladatelství Olomouc, 1999, s. 10–11. 139
55
službám a právo na dosažení co nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu. Státy uskutečňují tento závazek prostřednictvím opatření směřujících k dosahování cílů uvedených v článku 24 odst. 2 ÚoPD. Pro potřeby této diplomové práce zde uvedu především cíle, které souvisí s neonatální intenzivní péčí. Patří mezi ně poskytování odpovídající péče matkám před porodem a po porodu, snižování kojenecké a dětské úmrtnosti a také obecný cíl spočívající v poskytování nezbytné lékařské péče a zdravotní pomoci všem dětem bez rozdílu, tedy i předčasně narozeným novorozencům, kterým je poskytována, pokud je to potřeba, resuscitační a intenzivní péče. ÚoPD jako jeden z mála mezinárodních dokumentů o lidských právech obsahuje rovněž zmínku o právní ochraně nenarozeného života, avšak pouze v preambuli, v níž je deklarována nutnost právní ochrany dítěte před jeho narozením i po něm, a to z důvodu jeho tělesné a duševní nezralosti. Na dodržování práv garantovaných ÚoPD dohlíží Výbor OSN pro práva dítěte.142 Dalšími mezinárodními dokumenty, které se zabývají ochranou práv dítěte, jsou například Deklarace práv dítěte z roku 1921 a na ní navazující Deklarace práv dítěte z roku 1959, která, stejně jako ÚoPD, zmiňuje ve svém textu právní ochranu dítěte před narozením, a to jak ve své preambuli, tak rovněž v samotném textu, konkrétně v zásadě 4.143 Nicméně, právní ochrana nenarozeného dítěte tak, jak je zmiňována ve výše uvedených dokumentech, nemá povahu právní ochrany odpovídající absolutně koncipovanému právu na život. Mezinárodní dokumenty obecně pracují s tím, že okamžikem vzniku práva na život a dalších lidských práv je okamžik narození jedince. Jedinou výjimkou je Americká úmluva o lidských právech z roku 1969, která v čl. 4 stanovuje právo každého člověka na respektování jeho života, a to obecně již od okamžiku početí. ČR však, jak je zřejmé již ze samotného názvu úmluvy, její smluvní stranou není.144
142
DAVID, op. cit., s. 31–32. Zásada 4 Deklarace práv dítěte. „Dítě požívá výhod sociálního zabezpečení. Je oprávněno vyrůstat a rozvíjet se ve zdraví; proto se jemu i jeho matce poskytuje zvláštní péče a ochrana včetně přiměřené péče v době před jeho narozením i po něm. Dítě má právo na přiměřenou výživu, bydlení, zotavení a lékařskou péči.“ 144 American Convention on human rights. Organization of American States [online]. Organization of American States [cit. 30. 6. 2016]. 143
56
Na unijní úrovni poskytuje ochranu právu na život Listina základních práv EU, která vznikla roku 2000, kdy byla připojena jako nezávazná politická deklarace ke smlouvě z Nice. Ačkoliv až do přijetí Lisabonské smlouvy nebyla právně závazná, členské státy se zavázaly ji dodržovat. Prostřednictvím odkazu v textu Lisabonské smlouvy se stala součástí primárního práva EU a tedy právně závazným dokumentem.145 Principy v ní obsažené vycházejí z principů ÚLPZS a tvoří ucelený katalog lidských práv.146 Právo na život je Listinou základních práv EU garantováno v čl. 2, jenž stanovuje: „Každý člověk má právo na život.“147 Toto ustanovení, stejně jako mnohá další, jsou promítnutím ustanovení ÚOLPZS chránícího právo na život. Podobně jako ostatní mezinárodní dokumenty, které poskytují ochranu právu na život, pracuje s vágním pojmem, konkrétně s pojmem každý člověk, přičemž i v tomto případě se při výkladu tohoto pojmu obecně předpokládá, že se jedná pouze o jedince již narozeného. Posledním dokumentem, který bych v rámci pojednání o mezinárodních dokumentech poskytujících ochranu právu na život chtěla zmínit, je Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny, zkráceně Úmluva o lidských právech a biomedicíně, o níž bylo již pojednáno v kapitole zabývající se etickými a právními kodexy v neonatální intenzivní péči. ÚLPB rovněž pracuje s pojmem každý, který můžeme najít například hned v úvodním ustanovení, ve kterém se smluvní strany zavazují „chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a každému bez diskriminace zaručit úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny.“148 Pojem každý však není ÚLPB nikterak definován, ve vysvětlující zprávě k ní je uvedeno pouze to, že z důvodu neexistence jednomyslné shody na definici tohoto pojmu je ponecháno jeho definování pro účely ÚLPB na jednotlivých členských státech Rady Evropy.149
Listina základních práv Evropské Unie, ve znění předpisu č. 2012/C 326/02 [cit. 30. 6. 2016]. KALÁBOVÁ, op. cit., s. 29. 147 Čl. 2 odst. 1 Listiny základních práv Evropské Unie, ve znění předpisu č. 2012/C 326/02. 148 Čl. 1 Úmluvy č. 96/2001 Sb. m. s., na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně). 149 Explanatory Report to the Convention for the protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine [online]. Štrasburk: Council of Europe [cit. 30. 6. 2016]. 145 146
57
4.4 Právo na zahájení intenzivní a resuscitační péče Poskytování neonatální intenzivní péče je ovlivňováno mnohými aspekty, mimo jiné také pojetím práva na život a stanovenou hranicí životaschopnosti plodu, jejíž dosažení je jedním z rozhodujících předpokladů pro poskytnutí resuscitační a intenzivní péče. Další podmínkou je dostatečná vyzrálost novorozence, která mu umožňuje přežít za pomoci zdravotnické techniky a která je ve většině případů přímo úměrná dosaženému stupni vývoje jedince. Zpravidla je tedy tělo jedince, který dosáhl hranice viability, dostatečně vyzrálé tak, aby byl novorozenec schopný samostatného života, zpočátku však mnohdy za podpory zdravotnických přístrojů. U extrémně nezralých novorozenců, tzn. novorozenců narozených ve 23. a 24. týdnu těhotenství, leží hlavní rozhodnutí o zahájení, či nezahájení neonatální intenzivní péče na rodičích, kteří musí po vyslechnutí poučení lékaře o výhodách a nevýhodách mnohdy agresivní resuscitačně-intenzivní péče a jeho názoru na možné budoucí postižení a kvalitu života jejich dítěte zvážit, zda chtějí případné riziko podstoupit, a povolit tak zahájení resuscitační a intenzivní péče, či je pro ně a pro dítě přijatelnějším řešením riziko nepodstoupit, a rozhodnout tak o nezahájení, respektive o ukončení již probíhající péče.150 Okamžiky předcházející rozhodnutí týkajícího se jedince na hranici viability jsou velmi psychicky náročné jak pro lékařský tým, tak pro rodiče, kteří by měli být informováni o všech důležitých aspektech péče o jejich dítě a kterým by měla být poskytnuta podpora, aby se lépe vyrovnávali se vzniklou krizovou situací, kterou narození nedonošeného dítěte bezpochyby je.151 Může však nastat situace, kdy není resuscitační péče a ani následná intenzivní péče zahajována i přesto, že rodiče s jejím zahájením souhlasí. Je tomu tak především v případech, kdy prognóza dítěte je v době porodu velmi nepříznivá a pravděpodobnost, že dítě v následujících hodinách či dnech zemře nebo že bude mít v budoucnu vážné zdravotní problémy, je velmi vysoká. Resuscitace tudíž není vůbec zahajována u novorozenců se závažnými vrozenými vývojovými vadami s nepříznivou prognózou a dále také u extrémně nezralých novorozenců, tzn. u jedinců narozených dříve než ve 23.
STRAŇÁK, Zbyněk. Resuscitace a post-resuscitační péče o novorozence pro lékaře i nelékařské profese. Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2015, s. 54. 151 FENDRYCHOVÁ, Jaroslava. Podpora rodičů. In: FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence. 2. přeprac. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012, s. 181–185. 150
58
týdnu gestačního věku nebo u jedinců s porodní hmotností pod 400 g.152 Velmi nezralí novorozenci se zpravidla označují za novorozence narozené v tzv. „šedé zóně“, kterou je období mezi 22. a 25. týdnem gestačního věku. Pravidla a doporučení pro poskytování péče těmto novorozencům se liší v jednotlivých zemích. U novorozenců narozených ve 25. týdnu těhotenství je v ČR resuscitační a intenzivní péče zahajována vždy bez ohledu na přání a názor rodičů. Rozhodnutí o poskytnutí, či neposkytnutí intenzivní péče by mělo být výsledkem zvážení všech „pro“ a „proti“ za použití principu proporcionality, jehož aplikací na konkrétní případ je možno zjistit, které ze střetávajících se práv převáží. Léčba je podle tohoto principu poskytnuta pouze tehdy, pokud přinese novorozenci více prospěchu než utrpení.153 Po poskytnutí neodkladné resuscitace bývá předčasně narozenému novorozenci zpravidla poskytnuta intenzivní péče na jednotce intenzivní a resuscitační péče. Dále je předčasně narozeným novorozencům péče poskytována, pokud je to třeba, na jednotce intenzivní péče nebo na oddělení intermediární péče. Na oddělení intermediární péče jsou hospitalizováni novorozenci, kteří se narodili „mírně“ předčasně či novorozenci, kterým byla již poskytnuta péče na jednotce intenzivní péče, jejichž stav se zlepšil tak, že již u nich postačuje péče intermediární, která není tak intenzivní a v rámci které je více prostoru pro kontakt dítěte s matkou.
4.5 Právo na plnohodnotný život a právo na důstojné umírání Důležitým, avšak velmi problematickým a nejednoznačným kritériem při rozhodování o tom, zda má být dítěti na hranici životaschopnosti poskytnuta resuscitační a intenzivní péče, je kritérium případného budoucího postižení dítěte a předpokládané kvality jeho života. Při rozhodování, které je prováděno v rámci neonatální intenzivní péče, by nemělo být opomíjeno právo novorozence na plnohodnotný život čili právo na život bez postižení.154 Životaschopnost jedince, kterou se budu blíže zabývat v jedné z následujících kapitol, je definována nejen jako schopnost žít, ale také jako schopnost normálně růst a
STRAŇÁK, 2015, op. cit., s. 54. KANTOR, Lumír. Etika a neonatologie. In: FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence, op. cit., s. 208–210. 154 ibid., s. 209. 152 153
59
vyvíjet se.155 U novorozenců velmi nezralých narozených na samotné hranici viability je velké riziko, že mozek a jiné životně důležité orgány nebudou správně vyvinuty, a dítě tak bude mít trvalé následky. Rozhodnutí, zda do tohoto rizika jít, náleží zejména rodičům, kteří po vyslechnutí doporučení lékaře vysloví konečné rozhodnutí. U dětí narozených pod hranicí viability je pravděpodobnost budoucího plnohodnotného života tak mizivá, že resuscitační ani následná intenzivní péče nebývá poskytována. U takto nezralých jedinců navíc není ojedinělé, že přijdou na svět již mrtví, nebo z důvodu extrémní nezralosti životně důležitých orgánů, jejichž funkci nelze v současnosti dostupnými lékařskými přístroji nahradit, umírají do několika hodin po porodu. V době porodu je velmi složité, mnohdy skoro nemožné, odhadnout budoucí postižení dítěte a jeho tělesný a duševní vývoj, neboť pravděpodobnost postižení dítěte závisí kromě délky těhotenství i na dalších faktorech, například na průběhu těhotenství nebo na individuální zralosti plodu. K odhadu pravděpodobnosti budoucího postižení dítěte mohou posloužit statistická data dlouhodobé morbidity zpracovávaná Českou neonatologickou společností podle mezinárodních standardů. Vyplývá z nich, že dítě, které se narodí ve 24. týdnu těhotenství a dříve, má, pokud přežije 25. týden gestačního věku, možnost prožít plnohodnotný život ve stejné míře jako jedinec narozený ve 25. týdnu těhotenství. Míra postižení obou skupin jedinců je kolem 10 %, což je poměrně zanedbatelné číslo. Někteří odborníci zastávají názor, že rozhodovat o poskytnutí péče nezralému novorozenci pouze podle délky těhotenství je krajně nevhodné.156 Pokud by na základě studií a prokazatelných statistických údajů bylo možné dojít k závěru, že jedinci narození těsně pod hranicí viability mají v budoucnu srovnatelně plnohodnotný život s těmi, kteří se narodili nad touto hranicí, nebylo by již možné zdůvodnit neposkytnutí resuscitační a intenzivní péče těmto v ranějším stádiu vývoje narozeným jedincům ničím jiným než úsporou finančních prostředků. Takový postup se mi jeví jako neetický a směřující proti samotné podstatě práva na život, neboť by jím docházelo k rozhodování o životě a smrti jedince pouze na základě kritéria, které mnohdy
NISHIDA, H. The viability limit of gestation for the fetus and premature neonates – the effect of the recent amendment of Eugenic Protection Act in Japan. Pediatrics – official journal of the American academy of pediatrics. 1994, vol. 94, no. 5, s. 487–494. 156 CHVÍLOVÁ - WEBEROVÁ, Magdalena. Několik vět k zamyšlení nad záchranou předčasně narozených. Nedoklubko.cz [online]. Nedoklubko, publikováno 7. 4. 2011 [cit. 30. 6. 2016]. 155
60
nemusí svědčit o jeho faktické fyzické zralosti a které by tak bylo kritériem pouze účelovým, jež by mělo omezit okruh zachraňovaných novorozenců z finančních důvodů. Problémy nastávají rovněž při výkladu pojmu plnohodnotný život. Kvalitu života lze hodnotit z různých úhlů pohledu, přičemž každý člověk může mít na otázku, co si představuje pod plnohodnotným životem, jinou odpověď. Pro někoho může být plnohodnotným životem i život s postižením, kdežto někdo jiný by už takový život za plnohodnotný neoznačil. Důležitým indikátorem pro posouzení kvality budoucího života předčasně narozeného dítěte je míra pozdní morbidity rizikových novorozenců, která je zkoumána zvlášť pro jednotlivé skupiny porodní hmotnosti. Z údajů zveřejněných ČNS vyplývá, že s klesající porodní hmotností stoupá riziko vzniku některé ze závažných chorob. Jednou z nejrozšířenějších nemocí u rizikových novorozenců je dětská mozková obrna, jejíž vznik je pravděpodobnější u novorozenců s nízkou porodní hmotností. Další nemocí rozšířenou u nezralých novorozenců je retinopatie nedonošenců spočívající v poškození zraku dítěte. Výskyt této nemoci je častější u novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností, což je způsobeno tím, že velmi nezralí novorozenci jsou náchylnější k pozdější morbiditě, neboť se narodili dříve, než byl definitivně ukončen jejich prenatální vývoj v průběhu těhotenství.157 Kantor uvádí na podporu podle něj relativně vysoké efektivity zachraňování nezralých dětí, že 60% dětí narozených s porodní hmotností nižší než 1000 gramů je ve dvou letech života bez jakéhokoli postižení.158 Mohou však nastat i situace, kdy je tělo novorozence v okamžiku porodu tak nevyzrálé, že není pochyb o tom, že případná resuscitační nebo intenzivní péče by neměla žádné pozitivní výsledky. V těchto případech je nutné novorozenci poskytnout péči v souladu s právem na důstojné umírání. Etická doporučení, která se týkají péče o umírající, lze nalézt v doporučení s názvem Ochrana lidských práv a důstojnosti smrtelně nemocných a umírajících přijatém 25. června 1999 Parlamentním shromážděním Rady Evropy, které deklaruje povinnost respektovat a chránit důstojnost všech umírajících osob, a to například poskytnutím přiměřeného prostředí, jež umožní umírajícímu důstojné umírání.159
Pozdní morbidita dětí s velmi nízkou porodní váhou v ČR (období 1997–2003). Česká neonatologická společnost [online]. Česká neonatologická společnost ČLS JEP [cit. 30. 6. 2016]. 158 KANTOR, Lumír. Etika a neonatologie. In: FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence, op. cit., s. 210. 159 MUNZAROVÁ, 2000, op. cit., s. 28–32. 157
61
Podle americké profesorky psychologie Nancy Jeckerové a profesora Lawrence Schneidermana, kteří se zabývají etickými aspekty přerušení neúčinné léčby, nejen, že nejsou zdravotníci povinni poskytnout léčbu, která není přínosná, ale dokonce jsou povinni takovou léčbu neposkytnout. K otázce zbytečnosti léčby uvádějí: „Například nelze stanovit různé hranice vhledem k tomu, jak malá musí být pravděpodobnost úspěchu, aby se léčba dala označit za zbytečnou. Někdo před rozhodováním o zbytečnosti raději dává přednost čekání na absolutní jistotu.“ 160 Závěry o zbytečnosti léčby však není možno vyvozovat z absolutní jistoty, neboť její dosažení je téměř nemožné, ale mělo by se vycházet ze zdravého selského rozumu. Lékaři musí v každém posuzovaném případě respektovat právo novorozence na život a právo na poskytnutí odpovídající léčebné péče. Tato práva se v případech, kdy je vysoká pravděpodobnost budoucího postižení dítěte, střetávají s právem na plnohodnotný život a na důstojné umírání. Podmínkou korektně poskytované intenzivní péče je sensitivní posouzení etických aspektů rozhodování o zahájení či ukončení intenzivní péče, popřípadě o zahájení paliativní péče.161 Paliativní péče je zaměřena na zmírňování utrpení vznikajícího ze zdravotních důvodů prostřednictvím činnosti, jež spočívá především v kontrole bolesti a příznaků.162 Ve stanovisku WHO je paliativní péče definována jako „aktivní péče o pacienty trpící onemocněním, proti kterému nelze účinně uplatnit žádnou léčebnou proceduru. Jde především o potlačení bolesti a dalších symptomů a řešení problémů psychologického, sociálního a duchovního charakteru. Cílem paliativní péče je zajistit pacientům a jejich rodinám nejvyšší možnou kvalitu života. Paliativní péči lze uplatnit také v kombinaci s metodami zaměřenými na léčbu rakoviny u pacientů, kteří nejsou v terminálním stádiu.“163 Podle doporučení obsaženém ve stanovisku k poskytování paliativní péče novorozencům a kojencům z roku 2010, jež bylo přijato Národní asociací neonatologických sester USA, by mělo být poskytnutí paliativní péče nabídnuto v kterékoli fázi vývoje dítěte. Ve stanovisku je dále doporučeno, aby byla paliativní léčba
PTÁČEK; BARTŮNĚK, 2014, op. cit., s. 68. PTÁČEK; BARTŮNĚK, 2014, op. cit., s. 162. 162 VIRT, Günter. Žít až do konce: etika umírání, smrti a eutanazie. Praha: Vyšehrad, 2000. 163 WHO Definition of Palliative Care. World Health Organization [online]. World Health Organization, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 160 161
62
nabídnuta neodkladně po zjištění prenatální diagnózy ještě v průběhu těhotenství. Rodina by měla být do péče o umírajícího novorozence zapojena v co nejvyšší možné míře. Při poskytování paliativní péče by měly být dodržovány zásady jejího poskytování, mezi něž patří mimo jiné i podpora „klokánkování“ a chování dítěte jeho rodiči.164 Extrémně nedonošenému novorozenci, tzn. novorozenci narozenému pod hranicí viability, bývá poskytována tzv. comfort care, která spočívá v zajištění tepla a odpovídajících podmínek pro důstojné umírání.165
Stanovisko Národní asociace neonatologických sester USA k poskytování paliativní péče novorozencům a kojencům. Perinatalnihospic.cz [online]. Perinatální hospic [cit. 30. 6. 2016]. 165 KANTOR, Lumír. Etika a neonatologie. In: FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence, op. cit., s. 210. 164
63
5 URČOVÁNÍ HRANICE VIABILITY PLODU/NOVOROZENCE Viabilita neboli životaschopnost plodu, respektive novorozence, je hlavním kritériem pro rozhodování o poskytnutí resuscitační a intenzivní neonatální péče. K uvedení do problematiky bude v úvodní části této kapitoly pojednáno o obecně uznávaných klasifikacích novorozenců, které umožní utvořit si představu o tom, do jakých skupin lze zařadit novorozence narozeného na hranici viability. Rovněž bude definován pojem předčasného porodu, neboť každý porod novorozence, jenž se nachází na hranici životaschopnosti, spadá do vymezení předčasného porodu. Stejně jako v kapitole pojednávající o právu na život budu pro zjednodušení pracovat pouze s pojem životaschopnost plodu, přičemž plodem se pro účely této kapitoly bude rozumět rovněž novorozenec nacházející se na hranici viability.
5.1 Klasifikace novorozenců Novorozence lze klasifikovat na základě dvou základních kritérií, kterými jsou gestační stáří a porodní hmotnost. Podle délky gestace, tzn. podle délky těhotenství, dělíme novorozence na:
Nedonošené, tzn. předčasně narozené, za které jsou považováni novorozenci s gestačním stářím nedosahujícím započatého 38. týdne,
donošené, tzn. narozené v termínu, s gestačním věkem v rozmezí 38 – 42 týdnů a
přenášené, kterými jsou novorozenci s gestačním věkem přesahujícím 42 týdnů.166
Nedonošenost novorozenců se dále dělí na:
Nedonošenost lehkou u novorozenců s gestačním stářím mezi 32. – 36. týdnem těhotenství,
nedonošenost střední, která se týká novorozenců s gestačním věkem v rozmezí 28. – 32. týdne těhotenství,
nedonošenost těžkou u novorozenců, jejichž gestační věk se pohybuje v rozmezí 26. – 28. týdne těhotenství a
HÁJEK, Zdeněk; ČECH, Evžen; MARŠÁL, Karel. Porodnictví. 3. zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014. 166
64
nedonošenost extrémní, přičemž za extrémně nedonošeného novorozence lze považovat novorozence s gestačním stářím nižším, než je 26. týden těhotenství.167
S použitím kritéria porodní hmotnosti dělíme novorozence do následujících kategorií:
Novorozenec makrozomní dosahující porodní hmotnosti minimálně 4500 gramů,
novorozenec s normální porodní hmotností, jehož hmotnost se v době porodu pohybuje v rozmezí 2500–4499 gramů,
novorozenec s nízkou porodní hmotností vážící při porodu méně než 2500 gramů,
novorozenec s velmi nízkou porodní hmotností, u něhož hmotnost při porodu nedosahuje 1500 gramů a
novorozenec s extrémně nízkou porodní hmotností, jehož porodní hmotnost je nižší než 1000 gramů.168 Ke klasifikaci novorozenců lze použít také kritérium založené na vzájemném
vztahu mezi gestačním věkem a porodní hmotností, na základě kterého dělíme novorozence na:
Eutrofické, u nichž se porodní hmotnost pohybuje mezi 5. – 95. percentilem odpovídajícího gestačního věku,
hypertrofické s porodní hmotností vyšší než 95. percentil odpovídajícího gestačního stáří a
hypotrofické, kterými se rozumí novorozenci s porodní hmotností nedosahující 5. percentilu odpovídajícího gestačního věku.169 Novorozence nacházejícího se na hranici viability můžeme na základě kritéria
gestačního stáří zařadit do skupiny předčasně narozených novorozenců s nedonošeností extrémní. V závislosti na kritériu porodní hmotnosti se bude zpravidla jednat o novorozence s velmi nízkou nebo extrémně nízkou porodní hmotností. Dále lze novorozence narozeného na hranici životaschopnosti označit za novorozence
STRAŇÁK; JANOTA, op. cit., s. 348. DORT; DORTOVÁ; JEHLIČKA, op. cit., s. 15. 169 SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada, 2011, s. 245. 167 168
65
patologického, kterým se rozumí „novorozenec s porodní hmotností pod 1500 gramů nebo novorozenec, který je ohrožen na zdraví a životě“.170
5.2 Předčasný porod V následujících podkapitolách se budu zabývat problematikou životaschopnosti plodu. K tomuto účelu považuji za nezbytné přiblížit kromě obecně uznávaných klasifikací novorozenců, které již byly v této kapitole uvedeny, také význam pojmu předčasný porod. Porod jedince, jenž se nachází na hranici životaschopnosti, spadá pod vymezení předčasného porodu, který je obecně chápán jako ukončení těhotenství před jeho dokončeným 37. týdnem. V instrukční příručce Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky týkající se klasifikace nemocí je definován jako „ukončení těhotenství trvajícího 37 dokončených týdnů, tedy méně než 259 dní.“171 Za čtyři hlavní příčiny způsobující předčasný porod jsou v současnosti považovány: předčasný nástup děložní činnosti, předčasný odtok plodové vody, fetální stres a v neposlední řadě také příčina spočívající v onemocnění matky či plodu.172 Výše uvedené vymezení předčasného porodu představuje pouze jeho horní hranici. Podle definice WHO je předčasný porod „situací, kdy se narodí živé dítě před dokončeným 37. týdnem těhotenství.“173 Předčasný porod je dále možno členit v závislosti na gestačním věku, v němž došlo k porodu dítěte:
Extrémně předčasný porod představuje porod proběhlý v dokončeném 27. týdnu těhotenství či dříve,
velmi předčasným porodem se rozumí porod proběhlý mezi 28. a 32. týdnem těhotenství a
za mírně předčasný porod je považován porod, jenž proběhl mezi 33. a 37. týdnem těhotenství.
FENDRYCHOVÁ, Jaroslava. Klasifikace novorozence, anatomické a fyziologické zvláštnosti zralého a nezralého novorozence. In: FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence, op. cit., s. 32. 171 Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů – Instrukční příručka. Ed. by Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Geneva: WHO, 2012, s. 174. 172 HÁJEK, Zdeněk. Rizikové a patologické těhotenství. Praha: Grada, 2004, s. 265. 173 Preterm birth. World Health Organization [online]. World Health Organization, ©2016 [cit. 30. 6. 2016]. 170
66
WHO dále zdůrazňuje, že ačkoliv porody proběhlé mezi dokončeným 37. a 39. týdnem těhotenství nejsou považovány za předčasný porod, nemají tak optimální výsledky jako porody proběhlé v termínu. Porod dítěte císařským řezem, pokud nebyl lékařsky indikován, by tak neměl být plánován dříve než v dokončeném 39. týdnu těhotenství.174 Pro vytvoření přesné představy o tom, co se skrývá pod pojmem předčasný porod, je však potřeba určit nejen jeho horní hranici, ale také hranici dolní, která jej vymezuje vůči potratu a jejíž vymezení je komplikovanější. Primárním kritériem pro určení dolní hranice předčasného porodu je stanovená hranice životaschopnosti plodu, která se však v jednotlivých zemích liší, a tudíž není univerzálně použitelným kritériem. Její použitelnost jako kritéria pro vymezení dolní hranice předčasného porodu je omezena také tou skutečností, že ji lze použít pouze v případě existence jednoznačných informací o gestačním stáří plodu. V opačném případě je vhodnější použít kritérium hmotnostní, podle něhož se za předčasný porod považuje porod dítěte s hmotností v rozmezí 500– 2500 gramů.175 Narodí-li se dítě s porodní hmotností nižší než 500 gramů, může se jednat o předčasný porod pouze v případě, že takto narozený jedinec nespadá do definice plodu po potratu, která je stanovena zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách následovně: „Plodem po potratu se rozumí plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 22 týdnů.“176 Předčasným porodem tak mohou být i případy narození živého jedince s porodní hmotností nižší než 500 gramů.177
5.3 Viabilita plodu Viabilita plodu je slovní spojení skládající se ze dvou slov – viabilita a plod. „Plodem se obecně rozumí savčí embryo během pozdějších fází vývoje uvnitř dělohy. V lidské reprodukci se jedná o nenarozené dítě od 8 týdnů jeho nitroděložního vývoje.“178 174
Born too soon: The Global Action Report on Preterm Birth [online]. Geneva: WHO, 2012 [cit. 30. 6. 2016]. 175 ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. Praha: Grada, 2008, s. 163. 176 § 82 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb. 177 zákon č. 372/2011 Sb. 178 MARTIN, Elizabeth A. Concise medical dictionary. 8th ed. New York: Oxford University Press, 2010, s. 275.
67
„Životaschopnost neboli viabilita je pojem široce užívaný k identifikaci dostatečného potenciálu pro následné přežití v případě, že by byl plod vyňat z dělohy.“179 Podle Zlatohlávkové není životaschopnost neboli schopnost přežít mimo dělohu pouze biologickou vlastností, nýbrž je ovlivněna spoustou dalších faktorů, například faktory sociálně-ekonomickými,
kulturními
či
lékařskými,
z
nichž
pravděpodobně
nejdůležitějším je dosažený vývoj lékařských technologií.180 Na základě poznatků získaných z definic těchto dvou pojmů je pak možno objasnit i význam celého slovního spojení viabilita plodu. „Pod pojmem viabilita neboli životaschopnost plodu se skrývá potenciál plodu přežít po porodu mimo dělohu, a to přirozený nebo indukovaný, přičemž viabilita záleží převážně na zralosti orgánů plodu a na podmínkách okolního prostředí.“181 Podle Merriam Webster se „životaschopným plodem rozumí takový plod, který je schopný života, a to zejména dosažením takové podoby a vývoje, aby byl schopný normálně přežít mimo matčinu dělohu.“182 Protikladem životaschopného plodu je plod neviabilní. „Jedná se o vyloučený nebo vynesený plod, který ačkoliv žije, nemůže nezávisle přežít do té míry, že jeho život bude zachován, a to ani s podporou nejlepší dostupné léčebné terapie.“183
5.4 Pojetí hranice viability plodu v ČR V ČR leží v současnosti hranice životaschopnosti plodu na 24. týdnu těhotenství.184 Až do začátku 90. let minulého století byl v ČR za hranici životaschopnosti plodu považován 27. týden gestačního věku. V roce 1994 pak došlo ke snížení této hranice a k jejímu neoficiálnímu stanovení na 24. týden těhotenství, a to prostřednictvím dohody uzavřené na pracovním setkání Sekce perinatální medicíny a ČNS. Obsahem této dohody, jež byla pravděpodobně uzavřena ústní formou, byl pokyn ke snižování hranice životaschopnosti až na 24. týden těhotenství.185 Kvůli nejednotnému označování gestačních týdnů
179
SANBAR, Shafeek S. Legal medicine. 7th ed. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier, 2007, s. 202. ZLATOHLÁVKOVÁ, Blanka. Viabilita plodu a novorozence. Actual Gyn. 2011, roč. 3, s. 47–51. 181 Fetal viability. Encyclopedia of medical concepts [online]. Res Inc [cit. 30. 6. 2016]. 182 Viability. Merriam-Webster Dictionary [online]. Merriam-Webster, © 2015 [cit. 30. 6. 2016]. 183 Non-viable fetus. The Free Dictionary by Farlex [online]. Farlex, Inc © 2003-2016 [cit. 30. 6. 2016]. 184 STRAŇÁK, Zbyněk. Problematika novorozenců extrémně nízké porodní hmotnosti v období adolescence a v dospělosti. Postgraduální medicína. 2007, roč. 9, č. 1, s. 102–105. 185 ZLATOHLÁVKOVÁ, Blanka. Právo a etika na hranicích životaschopnosti plodu a novorozence. Neonatologické listy. 2008, roč. 14, č. 1, s. 3–8. 180
68
značících stáří plodu však není zřejmé, zda se jedná o hranici 23 týdnů + 1 nebo 24 týdnů + 0.186 Otázkou také je, zda lze hranici, od níž se odvíjí rozhodování o poskytnutí či neposkytnutí resuscitační a intenzivní péče a která tak mnohdy rozhoduje o životě a smrti předčasně narozeného novorozence, takto striktně vymezit. Ke skupině odborníků, kteří zastávají názor, že viabilitu novorozence je potřeba posuzovat individuálně, nikoliv pouze slepě následovat striktně vymezenou hranici životaschopnosti, se přiklání rovněž. MUDr. Richard Plavka, CSc., který ve svém komentáři k článku s názvem Pravidla péče o nedonošence publikovaném v časopise Medical Tribune uvádí, že „ostrá hranice je v rozporu s podstatou biologických systémů, kde mezi zúčastněnými orgány existuje velká variabilita.“187 Viabilita novorozence by se podle něj měla posuzovat individuálně, a to komplexním vyhodnocením poporodního zdravotního stavu novorozence s ohledem na rizikové faktory, které mohou snížit jeho šanci na plnohodnotný život, a s ohledem na přání rodičů.188 V ČR uznávaná hranice životaschopnosti, jež je důležitým faktorem při rozhodování o poskytnutí neonatální intenzivní péče, není hranicí, která by nemohla být v budoucnu překonána. V určitých případech jsou již v současné době zachraňováni novorozenci narození v týdnu těhotenství, který nedosahuje této hranice. Nicméně, potenciální záchrana novorozence prostřednictvím resuscitace a poskytnuté intenzivní péče je limitována biologickou hranicí životaschopnosti, která se v současnosti nachází ve 22. – 23. týdnu těhotenství, kdy dochází k vývoji povrchu dýchacích cest umožňujícího difuzi plynů. Dětem, jež se narodily ve 22. týdnu těhotenství, se už intenzivní péče zpravidla neposkytuje.189 Hranice životaschopnosti plodu by měla být podle názoru japonského neonatologa Nishidy definována po zvážení nejen zdravotnických, ale také sociálně-ekonomických, etických a právních faktorů. Domnívá se, že existují dvě kategorie hranic životaschopnosti plodu. První z nich je, v práci již zmíněná, kategorie biologická, která je založena na aktuálně dostupných lékařských technologiích a znalostech a schopnostech
ZLATOHLÁVKOVÁ, 2011, op. cit., s. 47–51. PLAVKA, Richard. K problematice vytyčování hranic viability plodu. Medical Tribune. 2007, č. 7, s. A16. 188 PLAVKA, 2008, op. cit., s. 7. 189 KUŘE, Josef. Rozhodování o péči o novorozence na hranicích viability. Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2015, roč. 5, č. 1, s. 71. 186 187
69
lékařů. V rámci ní stanovená hranice životaschopnosti vyjadřuje mez pro intaktní život nedonošených novorozenců. Tato hranice by měla být stanovována individuálně v závislosti na zdravotním stavu a biologické zralosti konkrétního novorozence. Druhou kategorií je kategorie sociálně-ekonomická, jež je ovlivňována sociálně-ekonomickými faktory a jejímž základem je konsensus určité společnosti poskytovat, či neposkytovat aktivní zásah směřující k záchraně nedonošeného novorozence narozeného v určitém týdnu těhotenství.190
5.5 Pojetí hranice viability plodu v dalších vybraných zemích a komparace s jejím pojetím v ČR V předchozí podkapitole jsem se zabývala určováním hranice životaschopnosti plodu v rámci ČR. Nyní se pokusím přiblížit, jak je na tuto problematiku nahlíženo v některých dalších zemích. Nejprve ve stručnosti uvedu, jaké je pojetí hranice životaschopnosti plodu v některých evropských a mimoevropských zemích, načež se budu podrobněji zabývat vývojem a současným stavem této problematiky v Japonsku a USA. V Holandsku je intenzivní péče zpravidla zahajována až od 25. týdne gestačního věku, eventuálně od 24. týdne, avšak to pouze v případě, že je poskytnutí péče odůvodněné. Ve Francii je situace podobná jako v Holandsku. U novorozenců narozených ve 24. týdnu těhotenství je prováděna resuscitace a zahajována intenzivní léčba pouze tehdy, trvají-li na tom rodiče dítěte, v opačném případě je dávána přednost léčbě paliativní. Ve Švýcarsku leží hranice pro poskytnutí intenzivní péče na 24. týdnu těhotenství, přičemž u novorozenců narozených v tomto týdnu je péče zahajována pouze tehdy, považuje-li to neonatologický tým lékařů za přiměřené. Zajímavá je situace ve Švédsku. Zatímco jižní Švédsko zahajuje intenzivní péči pouze u novorozenců, kteří se narodili v 25. týdnu těhotenství a později, v severním Švédsku jsou předčasně narozené děti zachraňovány již od 22. týdne gestačního věku. Hranice životaschopnosti plodu ve většině evropských zemích spočívá přibližně na 24. týdnu gestačního věku. Ve výše uvedených zemích je však intenzivní péče v tomto týdnu těhotenství zahajována pouze v případě, že je splněna některá ze stanovených podmínek. V některých dalších zemích, kde je obecně uznávanou hranicí 190
NISHIDA, Hiroshi; SAKUMA, Izumi. Limit of viability in Japan: ethical consideration. Journal of Perinatal Medicine. 2009, vol. 37, no. 5, s. 458–459.
70
viability plodu rovněž 24. týden těhotenství, je naopak péče v tomto týdnu těhotenství poskytována zpravidla vždy a k neposkytnutí péče dochází pouze ve výjimečných případech. Například ve Velké Británii nebo v Německu je stanoveným týdnem pro zahajování intenzivní péče 24. týden těhotenství. Ve Velké Británii však platí, že shodnou-li se rodiče dítěte a ošetřující lékař na tom, že zahájení intenzivní péče by nebylo v nejlepším zájmu dítěte, je zahájena pouze paliativní léčba. V Austrálii a na Novém Zélandu je nejnižší hranicí pro poskytnutí intenzivní péče 23. týden gestačního věku. Od této doby až do dosažení 25. týdne těhotenství může být zahájení péče odmítnuto rodiči novorozence. V Izraeli novorozenec nabývá porodem osobnostní práva, proto by měla být intenzivní péče poskytnuta každému novorozenci, jenž je životaschopný. Rozhodnutí o tom, zda je novorozenec viabilní, náleží lékařům.191 5.5.1
Japonsko
Ve většině evropských zemích je hranicí pro zahajování neonatální intenzivní péče 23. – 26. gestační týden, přičemž konkrétní stanovená či neformálně uznávaná hranice viability v jednotlivých zemích je ovlivněna kulturními, ekonomickými či lékařskými faktory. Japonský zákon Eugenic Protection Act byl v roce 1991 změněn v části definující hranici životaschopnosti plodu tak, že došlo ke snížení této hranice z 24. na 22. gestační týden, a to především z toho důvodu, že v té době v Japonsku docházelo ke zvyšování míry přeživších novorozenců s extrémně nízkou porodní hmotností, což bylo důsledkem stále se zlepšující kvality lékařské péče a rozvoje lékařské vědy a techniky.192 V minulosti byla v Japonsku zákonná hranice viability změněna již několikrát. V původním znění zákona z roku 1948 bylo obsaženo ustanovení, které stanovovalo, že legální potrat za účelem ochrany zdraví matky je možno provést pouze v době, kdy život plodu mimo dělohu nemůže být zachován. Hranice životaschopnosti plodu tehdy nebyla stanovena konkrétním gestačním věkem. Novelou zákona přijatou v roce 1953 bylo jako rozhodující kritérium pro určení hranice životaschopnosti plodu stanoveno kritérium gestačního věku. V roce 1953 byl touto hranicí dokončený 28. týden, přičemž postupně docházelo k jejímu
191 192
ZLATOHLÁVKOVÁ, 2011, op. cit., s. 47–51. NISHIDA, op. cit., s. 487–494.
71
snižování, a to roku 1976 na dokončený 24. týden a v již zmíněném roce 1991 na dokončený 22. týden.193 Pokud bych měla srovnat současný stav neonatální intenzivní péče z hlediska uznávané hranice životaschopnosti plodu v Japonsku a ČR, tak Japonsko by z tohoto srovnání, co se týče záchrany extrémně nezralých novorozenců, vyšlo lépe, neboť díky nízko stanovené hranici viability zachraňuje i novorozence, kterým v ČR již resuscitační a intenzivní péče nebývá poskytována. Nejméně vážící předčasně narozené dítě, kterému byla v Japonsku poskytnuta neonatální intenzivní péče a které díky ní přežilo, vážilo pouhých 300 gramů. Otázkou je však, jestli záchrana takto nezralých novorozenců není prováděna na úkor jejich budoucího plnohodnotného života. Dr. Satoshi Kusuda působící na Tokyo’s Women’s Medical University uvádí, že „děti narozené po 22. týdnu gestačního věku mají 50% šanci na přežití a 50 % z přeživších později trpí fyzickým poškozením, například neurologickými defekty. Po překročení 23. týdne gestačního věku bývá zachráněno 80 % takových dětí, přičemž 80 % z nich přežije bez jakéhokoliv handicapu.“194 Neonatolog Nishida, jenž se podílel na vypracování novely zákona, která snížila legální hranici životaschopnosti plodu, zdůrazňuje, že by se společnost včetně lékařů neměla pouštět do sociálního darwinismu, neboť veškerý život má stejnou hodnotu. Za argument relevantní pro rozhodnutí o poskytnutí neonatální intenzivní péče nepovažuje argument založený na možném tělesném postižení dítěte. Přestože celosvětově počet předčasných porodů stále stoupá, v Japonsku je jejich počet relativně nízký. Podle údajů z roku 2014 se tam narodí předčasně průměrně 6 dětí na 100 porodů. Důvodem nízkého počtu předčasných porodů a také vysoké míry přeživších předčasně narozených dětí je vysoce rozvinutý zdravotní systém, v rámci něhož budoucí matky podstupují v průběhu těhotenství více než tucet zdravotních prohlídek a v rámci kterého jsou rovněž hrazeny všechny náklady na léčbu předčasně narozených dětí, což může být důležitým aspektem ovlivňujícím rozhodování rodičů o udělení souhlasu se zahájením intenzivní péče. Dalším důvodem nízkého počtu předčasně narozených dětí je skutečnost, že v Japonsku působí soustava vysoce specializovaných zařízení, které poskytují novorozencům na hranici viability komplexní péči.195
193
NISHIDA; SAKUMA, op. cit., s. 457–460. BLASCHKE, Sonja. Life begins earlier in Japan. FCCJ.or.jp [online]. Foreign Correspondents' Club of Japan, publikováno 2. 12. 2014 [cit. 30. 6. 2016]. 195 ibid. 194
72
5.5.2
USA
Spojené státy americké jsou zemí s anglosaským právním systémem neboli „common law“, ve kterém je právo utvářeno především prostřednictvím rozhodnutí soudů, tzv. precedentů. Na počátku 19. století nebyl v zemích s anglosaským právním systémem potrat považován za trestný čin. Potrat se stal trestným činem až po občanské válce, kdy začal v americké společnosti převládat názor, že lidský život začíná již okamžikem početí. V roce 1935 American Academy of Pediatric (Americká akademie pediatrie) vymezila předčasně narozeného novorozence jako jedince vážícího méně než 2500 gramů bez ohledu na gestační stáří. Hranice viability plodu v té době ještě stanovena nebyla, nicméně za minimální hmotnost životaschopného plodu byla obecně považována hmotnost 1250 g odpovídající 28. týdnu těhotenství.196 Hranice životaschopnosti plodu byla stanovena až rozhodnutím Nejvyššího soudu USA v případu Roe versus Wade, ve kterém bylo vymezení životaschopnosti plodu použito pro stanovení mezí legálního potratu. Nejvyšší soud USA rozhodl, že zájmy plodu nemohou být postaveny nad zájmy matky do té doby, než je plod životaschopný, což odůvodnil mimo jiné následujícím argumentem: „With respect to the State's important and legitimate interest in potential life, the "compelling" point is at viability. This is so because the fetus then presumably has the capability of meaningful life outside the mother's womb. State regulation protective of fetal life after viability thus has both logical and biological justifications. If the State is interested in protecting fetal life after viability, it may go so far as to proscribe abortion during that period, except when it is necessary to preserve the life or health of the mother.“197 Soud v rozhodnutí zdůraznil význam ochrany potenciálního života, přičemž jako vhodné kritérium pro určení období, v němž bude plodu poskytována ochrana a v němž je možno zakázat provádění potratů z jiných než zdravotních důvodů, uvedl životaschopnost, neboť ta vyjadřuje okamžik, odkdy je jedinec schopen smysluplného života. Hranice životaschopnosti plodu byla tímto rozhodnutím stanovena na 28. týden gestačního věku. Jedná se o okamžik, kdy je jedinec potenciálně schopný žít mimo matčinu dělohu, byť s umělou pomocí.198
196
ARZUAGA, Bonnie Hope; LEE, Ben Hokew. Limits of human viability in the United States: a medicolegal review. Pediatrics – official journal of the American academy of pediatrics [online]. 2011, vol. 128, no. 6, s. 1047. 197 Rozhodnutí Nejvyššího soudu, věc 410 U.S. 113. 198 NISHIDA; SAKUMA, op. cit., s. 457–460.
73
S rozvojem lékařské vědy a techniky postupně docházelo ke snižování hranice gestačního věku a porodní hmotnosti pro potenciální záchranu předčasně narozeného jedince. V 80. letech 20. století byla v rámci péče poskytované na jednotkách intenzivní péče neformálně stanovena hranice životaschopnosti na rozmezí 24. – 26. týdne gestačního věku a na 500–700 gramů porodní hmotnosti. Ačkoliv se z lékařského hlediska tato hranice postupně snižovala, z právního hlediska zůstávala hranice stále striktně vymezena na 28. týden těhotenství. Na vývoj hranice životaschopnosti plodu měl vliv Born Alive Infants Protection Act přijatý v roce 2002, který poskytuje ochranu novorozencům narozeným se známkami života bez ohledu na gestační věk a plodů, u nichž porod proběhl v důsledku potratové procedury. Několik let poté bylo soudním rozhodnutím vydaným ve sporu Preston proti Meriter Hospital v návaznosti na Emergency Medical Treatment and Labor Act stanoveno jako rozhodující způsob určení viability plodu medicínské individuálně prováděné stanovení životaschopnosti, a to bez ohledu na porodní hmotnost či gestační věk. V současnosti jsou specifické regulace limitů potratu a legální definice životaschopnosti delegovány na jednotlivé státy USA. Většina z těchto států ponechává rozhodnutí o životaschopnosti na ošetřujícím lékaři.199 Jelikož hranice životaschopnosti plodu není v USA upravena jednotně, nelze provést komplexní komparaci hranice stanovené v USA s hranicí uznávanou v ČR. Lze pouze konstatovat, že v jednotlivých státech USA se v závislosti na přijaté legislativě či neoficiálním konsensu tato hranice pohybuje jak pod hranicí životaschopnosti plodu uznávanou v ČR, tak i nad ní. Například ve státě Ohio nesmí žádný lékař vykonat nebo vyvolat potrat u těhotné ženy, která dosáhla 22. týdne těhotenství, nedojde-li předtím v dobré víře s uplatněním přiměřeného lékařského úsudku k závěru, že plod není životaschopný.
199
ARZUAGA; LEE, op. cit., s. 1047.
74
6 PRÁVNÍ ÚPRAVA NAKLÁDÁNÍ S MRTVĚ NAROZENÝMI DĚTMI A PLODY PO POTRATU V této kapitole se zaměřím na problematiku nakládání s mrtvě narozenými dětmi a plody po potratu, která je v současnosti hojně diskutována. Nejdříve se pokusím objasnit pojmy živě a mrtvě narozené dítě a plod po potratu, načež se zaměřím na současnou právní úpravu nakládání s mrtvě narozenými dětmi a plody po potratu v ČR, v rámci níž se budu zabývat také zásadou pietní ochrany těla zemřelého. Rovněž bude popsána právní úprava této problematiky v dalších vybraných zemích.
6.1 Definice živě a mrtvě narozeného dítěte a plodu po potratu Těhotenství může být ukončeno dvěma hlavními způsoby, a sice porodem nebo potratem. Přirozeným a žádoucím způsobem ukončení těhotenství je porod živého dítěte. V důsledku fyziologických příčin nebo v důsledku působení mechanických či jiných sil však může dojít k úmrtí vyvíjejícího se jedince, a tudíž k ukončení těhotenství potratem nebo porodem mrtvého dítěte. Definice živě a mrtvě narozeného dítěte, potratu a plodu po potratu byly dříve součástí zákona č. 20/1966, Sb., o péči o zdraví lidu a na něj navazující vyhlášky č. 11/1988 Sb., o povinném hlášení ukončení těhotenství, úmrtí dítěte a úmrtí matky.200 Tento zákon a s ním i vyhláška pozbyly platnosti v roce 2012, kdy byly s účinností od 1. dubna 2012 nahrazeny zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, jenž však obsahuje pouze definici plodu po potratu: „Plodem po potratu se rozumí plod, který po úplném vypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 22 týdny. Biologickými zbytky potratu se především rozumí placenta a těhotenská sliznice.“201 Definici živě a mrtvě narozeného dítěte bychom v tomto zákoně hledali marně. Význam pojmu mrtvě narozené dítě je možno podpůrně zjistit z definice, která je součástí pokynů upřesňujících způsob vyplnění Listu o prohlídce zemřelého, který je
DAŇKOVÁ, Š. ANALÝZA: Definice související s ukončením těhotenství. Demografie.info [online]. Demografie.info, publikováno 11. 11. 2012 [cit. 30. 6. 2016]. 201 § 82 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb. 200
75
právně zakotven vyhláškou č. 297/2012 Sb., o Listu o prohlídce zemřelého. „Pro potřeby vyplnění Listu se mrtvě narozeným dítětem rozumí plod narozený bez známek života, jehož hmotnost je 500g a více, nelze-li porodní hmotnost určit, narozený po dvacátém druhém dokončeném týdnu těhotenství, a nelze-li délku těhotenství určit, nejméně 25 cm dlouhý, a to od temene hlavy k patě.“ 202 Vyhláška č. 297/2012 Sb. dále obsahuje také definice pojmů potrat, porod a narození živého dítěte. Porod spočívá v „ukončení těhotenství narozením živého nebo mrtvého dítěte; za narození živého dítěte se považuje úplné vypuzení nebo vynětí plodu z těla matčina, bez ohledu na délku trvání těhotenství, jestliže plod po narození dýchá nebo projevuje alespoň jednu ze známek života, to je srdeční činnost, pulzaci pupečníku nebo nesporný pohyb kosterního svalstva bez ohledu na to, zda byl pupečník přerušen nebo placenta připojena“.203 Výše uvedené definice je možno použít jako vodítko pro zjištění významu jimi definovaných pojmů, ovšem po právní stránce je jejich použitelnost minimálně sporná. Jelikož jsou tyto definice upraveny pouze prováděcími vyhláškami a na ně navazujícími pokyny, není, dle mého názoru, možné se v soudním řízení dovolávat jejich univerzální platnosti. Dalším dokumentem, který lze použít k výkladu pojmů souvisejících s neonatální intenzivní péčí, je instrukční příručka Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR204 vydaná jako informační instrukční dokument k Mezinárodní statistické klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů. Příručka obsahuje definici pojmu narození živého dítěte, která je v podstatných znacích shodná s definicí uvedenou ve vyhlášce č. 297/2012 Sb. Závazné definice lze nalézt v nařízení Komise EU č. 328/2011, kterým se provádí nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 1338/2008 o Statistice Společenství v oblasti veřejného zdraví a bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, pokud jde o statistiky příčin smrti. Nařízení je včetně definic v něm obsažených závazné pro členské státy EU. Jelikož v platné české právní úpravě závazné definice pro interpretaci většiny neonatologických pojmů chybí, neboť převážnou část těchto definic nelze považovat za právně relevantní, definice obsažené v nařízení jsou významným a v mnohých případech jediným interpretačním vodítkem použitelným k výkladu těchto pojmů. Za mrtvě narozené dítě je
vyhláška č. 297/2012 Sb. ibid. 204 Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů – Instrukční příručka. Ed. by Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Geneva: WHO, 2012, s. 174. 202 203
76
podle výše uvedeného nařízení možno považovat „úmrtí plodu, jmenovitě úmrtí počatého plodu, ke kterému došlo před úplným vypuzením či vynětím z těla matky, bez ohledu na dobu trvání těhotenství. Smrt je indikována skutečností, že po oddělení od matky plod nedýchá ani nevykazuje jiné známky života, jako například srdeční akci, pulzaci pupečníku nebo aktivní pohyby kosterního svalstva.“205 Nařízení dále vymezuje význam pojmů úmrtí, gestační stáří, úmrtí novorozence, parita ad. Primární poslání nařízení spočívá ve stanovení povinnosti jednotlivých členských států EU předávat Komisi, konkrétně její organizační složce Eurostatu, určité statistické informace. Členské státy mají povinnost předávat Eurostatu hodnoty proměnných uvedených v příloze. U mrtvorozených dětí je předávaným údajem minimálně jeden ze tří ukazatelů, kterými jsou porodní váha, gestační stáří a délka mrtvorozeného dítěte206, a to v pořadí, v němž jsou uvedeny. Předávání výše uvedených informací se však vztahuje pouze na mrtvorozené děti splňující kritéria stanovená v čl. 3 písm. a) a b) nařízení č. 328/2011/EU. Jedná se o tyto skupiny novorozenců: a) porodní váha od 500 g do 999 g, nebo při nedostupnosti údaje gestační stáří od 22 do 27 ukončených týdnů, nebo při nedostupnosti obou těchto údajů délka od 25 do 34 cm a b) porodní váha 1000 g nebo vyšší, nebo při nedostupnosti údaje gestační stáří více než 27 ukončených týdnů, nebo při nedostupnosti obou těchto údajů délka nejméně 35 cm.
V níže uvedené tabulce jsou zaznamenány hodnoty, jež byly převzaty ze statistických tabulek zveřejněných ČSÚ a které znázorňují vývoj poměru počtu živě a mrtvě narozených dětí k celkovému počtu dětí narozených v uvedených letech.
205 206
Čl. 2 nařízení Komise č. 328/2011/EU Délka mrtvorozeného dítěte je měřena od temena k patě.
77
Tabulka 2: Vývoj počtu živě narozených a mrtvě narozených dětí mezi lety 1960–2014 207 Narození
Rok
Živě narození
Mrtvě narození
Mrtvorozenost (‰)
celkem 1960
130 161
128 879
1 282
9,8
1965
148 545
147 438
1 107
7,4
1970
148 893
147 865
1 028
6,9
1975
192 869
191 776
1 093
5,6
1980
154 665
153 801
864
5,5
1985
136 488
135 881
607
4,4
1990
131 094
130 564
530
4,0
1995
96 397
96 097
300
3,1
2000
91 169
90 910
259
2,8
2005
102 498
102 211
287
2,8
2010
117 446
117 153
293
2,4
2014
110 252
109 860
392
3,5
Hodnoty ve výše uvedené tabulce, které vyjadřují mrtvorozenost novorozenců, mají klesající tendenci, což znamená, že počet mrtvě narozených dětí v poměru k 1000 celkem narozených dětí v daném roce v jednotlivých po sobě následujících letech postupně klesal. V posledních dvaceti letech klesá mrtvorozenost pouze o setiny promile, přičemž z hodnoty z roku 2014 je zřejmé, že v tomto roce mrtvorozenost dokonce mírně stoupla. Nejvýrazněji je snižování počtu mrtvě narozených dětí patrné z hodnot z let 1960–1965, kdy došlo ke snížení mrtvorozenosti z téměř 1 ‰ na 0,74 ‰.
Narození podle vitality, pohlaví a legitimity v letech 1950–2014 (absolutní údaje) [online]. Brno: ČSÚ, 2015 [cit. 30. 6. 2016]. 207
78
6.2 Právní úprava nakládání s mrtvě narozenými dětmi a plody po potratu v ČR 6.2.1
Vývoj vnitrostátní právní úpravy
V poslední době se stále častěji ozývají hlasy volající po jednoznačném zakotvení pohřbívání mrtvě narozených dětí a plodů po potratu do našeho právního řádu. Tradice pohřbívání mrtvě narozených dětí v podobě různých rituálů se začala na českém území rozvíjet již před tisíci lety. Její realizování však bylo založeno pouze na náboženských zásadách, neboť v té době ještě neexistovala žádná právní norma upravující pohřbívání. Téměř všechny pohřby prováděné až do počátku 20. století lze považovat za pohřby náboženské, neboť jejich základem byly především myšlenky náboženského rázu.208 K zakotvení právní úpravy pohřebnictví do našeho vnitrostátního právního řádu došlo až ve 20. století, ve kterém se oblast pohřebnictví začala dostávat do popředí zájmu státu a začala být upravována právními předpisy vydávanými Ministerstvem zdravotnictví.209 Na rozvoj právní úpravy pohřbívání měla velký vliv rovněž v té době se rozvíjející ochrana základních lidských práv. Obdobím největšího rozkvětu ochrany lidských práv bylo období následující po světových válkách, v průběhu kterých docházelo k masovému porušování těchto práv. Prvním sekulárním právním předpisem upravujícím problematiku pohřbívání mrtvě narozených novorozenců bylo nařízení ministra zdravotnictví č. 8/1955 Sb., o pohřebnictví, ve kterém byl také poprvé definován pojem mrtvě narozené dítě. Mrtvolou se podle něj rozuměla i mrtvola dítěte, které bylo porozeno mrtvé.210 Přijetím zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, který nabyl účinnosti dne 1. 1. 1970, vzniklo v oblasti nakládání s mrtvě narozenými dětmi právní vakuum způsobené tím, že v tomto zákoně chyběla odpovídající právní úprava statusu mrtvorozených dětí a nakládání s nimi. Novelou ZoPZL provedenou v roce 2008 byl zakotven způsob nakládání s plodem po potratu, a to ustanovením § 26 odst. 12 ZoPZL, který stanovoval, že „části lidského těla NEŠPOROVÁ, Olga. O smrti a pohřbívání. Brno: Centrum pro studium demokracie a kultury, 2013, s. 137-145. 209 KOTRLÝ, Tomáš. Pohřbívání plodu po potratu a mrtvě narozených dětí v České republice. In: STODOLA, Jiří; KRATOCHVÍL, Miroslav (eds.). NEJMENŠÍ Z NÁS 2013, sborník příspěvků interdisciplinární konference o právní ochraně osob před narozením: 17. 10. 2013, Brno. Moravská Ostrava: Bios – Společnost pro bioetiku, 2013, s. 69. 210 ibid., s. 69. 208
79
odebrané v souvislosti s léčebně preventivní péčí, části těla zemřelého, plod po potratu, plodové vejce, lůžko nebo těhotenská sliznice, které se nepoužijí pro lékařské potřeby, a to jen není-li podezření na trestný čin nebo sebevraždu, se zpopelňují ve spalovně zdravotnického zařízení nebo v krematoriu na základě dohody mezi zdravotnickým zařízením a provozovatelem krematoria.“211 Tímto ustanovením ZoPZL byla stanovena povinnost nakládat s plodem po potratu výše uvedeným způsobem, tedy zpopelněním ve spalovně zdravotnického zařízení nebo v krematoriu, nikoliv pohřbením, jako je tomu u lidských pozůstatků. Ustanovení se vztahovalo pouze na potracené plody, o mrtvorozených dětech v něm nebyla žádná zmínka. 6.2.2 Současná vnitrostátní právní úprava V současnosti je problematika nakládání s potracenými plody upravena zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a zákonem č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví. Zákonem o pohřebnictví byla poprvé do právního řádu ČR zakotvena definice pojmu lidské pozůstatky. Lidskými pozůstatky se podle ustanovení § 2 písm. a) ZoP rozumí „mrtvé lidské tělo nebo jeho části do pohřbení, pokud nejsou za podmínek stanovených zvláštním právním předpisem212 použity pro potřeby lékařské vědy, výzkumu nebo k výukovým účelům a zpopelněny ve spalovně poskytovatele zdravotních služeb podle zvláštního právního předpisu.“ 213 Vyvstává zde otázka, zda je možno považovat plod po potratu a mrtvě narozené dítě za mrtvé lidské tělo ve smyslu výše uvedeného ustanovení ZoP. Jediným povoleným způsobem pohřbení je dle ustanovení § 2 písm. c) ZoP způsob spočívající v uložení lidských pozůstatků do hrobky na veřejném či neveřejném pohřebišti nebo jejich zpopelnění v krematoriu. Z výše uvedených ustanovení ZoP je možno dojít k závěru, že nespadá-li mrtvorozené dítě pod vymezení pojmu mrtvé lidské tělo a tím zároveň pod definici lidských pozůstatků, nemají rodiče dítěte výslovně stanovené právo na jeho pohřbení. Původní vládní návrh ZoP, který nikdy nenabyl účinnosti, zahrnoval pod pojem lidských pozůstatků i mrtvě narozené děti a plody po potratu vážící minimálně 1000 gramů, a tím pádem počítal se zakotvením jejich
KOTRLÝ, Tomáš. Pohřebnictví: právní zajištění piety a důstojnosti lidských pozůstatků a ostatků. Praha: Linde Praha, 2013, s. 123. 212 vyhláška ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky č. 19/1988 Sb. 213 § 2 písm. a) zákona č. 256/2001 Sb. 211
80
obligatorního pohřbívání. Zároveň navrhoval stanovit poskytovatelům zdravotních služeb, v rámci kterých působí oddělení patologie či oddělení soudního lékařství, povinnost po provedené pitvě zašít a umýt tělo dítěte. Nakládání s lidskými ostatky mělo být specifikováno vyhláškou č. 3/1988 Sb., o postupu při úmrtí a pohřebnictví. Podle této vyhlášky měly být ostatky včetně potracených nebo předčasně odňatých lidských plodů, pokud nebyly určeny pro vědecké nebo jiné účely a nevzniklo-li v souvislosti s nimi podezření z trestného činu, uloženy do země na pohřebišti nebo zpopelněny ve spalovnách zdravotnických zařízení.214 Zákon byl publikován, ale v důsledku proběhlé propotratové kampaně došlo ještě před nabytím jeho účinnosti k novelizaci, prostřednictvím níž byly pojmy mrtvě narozené dítě a plod po potratu vyňaty z definice lidských pozůstatků a současně byla zrušena vyhláška č. 3/1988 Sb.215 Nakládání s plodem po potratu je v současné době upraveno zákonem č. 131/2011 Sb., o zdravotních službách. Ustanovení, jímž je upraven postup při nakládání s plodem po potratu, je obsahově velmi podobné ustanovení, které obsahoval zákon o péči o zdraví lidu: „Části těla odebrané v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, plod po potratu, plodové vejce, plodové lůžko (placenta) nebo těhotenská sliznice, odebrané části těla zemřelého nebo tkáně a buňky, které byly určeny pro výrobu léčiv, k vědeckým, výzkumným nebo výukovým účelům, nebo orgány, tkáně a buňky určené pro použití podle zákonů upravujících nakládání s lidskými orgány, tkáněmi nebo buňkami a nebyly pro tyto účely použity, se zpopelňují ve spalovně poskytovatele, nemá-li poskytovatel vlastní spalovnu, ve spalovně jiného poskytovatele nebo v krematoriu, a to na základě smlouvy uzavřené s jiným poskytovatelem nebo provozovatelem krematoria. Obdobně se postupuje, jde-li o odebrané části těla zemřelého, které byly použity k vědeckým, výzkumným nebo výukovým účelům s tím, že jejich zpopelnění zajišťuje a hradí ten, kdo je použil.“216 Z výše uvedeného vyplývá, že plod po potratu a ani mrtvě narozené dítě nespadá pod definici lidských pozůstatků stanovenou v § 2 písm. a) ZoP. Avšak živě narozené dítě, které zemře až určitou dobu po porodu, již lze pod pojem lidských pozůstatků zahrnout. Jeho likvidace ve spalovně pak může být kvalifikována jako přestupek podle
§ 18 vyhlášky ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky č. 19/1988 Sb. KOTRLÝ. Pohřebnictví: právní zajištění piety a důstojnosti lidských pozůstatků a ostatků, op. cit., s. 123–124. 216 § 91 zákona č. 372/2011 Sb. 214 215
81
zákona o pohřebnictví nebo jako správní delikt podle zákona o zdravotních službách. Na vypravení pohřbu dítěte, které zemřelo až po porodu, se vztahuje ustanovení § 5 odst. 1 ZoP, které stanovuje pro sjednání pohřbu 96 hodinovou lhůtu počínající běžet okamžikem oznámení úmrtí dítěte. Po uplynutí této lhůty se povinnost zajistit pohřbení přesouvá na obec, na jejímž území k úmrtí došlo. Mrtvě narozené dítě je dle stanoviska Ministerstva pro místní rozvoj považováno za zdravotnický odpad, konkrétně za anatomicko-patologický odpad, jehož původcem je poskytovatel zdravotních služeb a který je spalován v nemocničních spalovnách.217 Metodické doporučení Ministerstva životního prostředí a Ministerstva zdravotnictví z r. 2007 definuje odpad ze zdravotnictví jako „odpad z nemocnic a z ostatních zdravotnických zařízení nebo jim podobných zařízení zahrnující komponenty různého fyzikálního, chemického a biologického materiálu, který vyžaduje zvláštní nakládání a odstranění vzhledem ke specifickému zdravotnímu riziku. Zahrnuje pevný nebo kapalný odpad, který vzniká při léčebné péči nebo při obdobných činnostech a je nazýván odpadem ze zdravotnických zařízení.“218 I přesto, že právní úprava nestanovuje zdravotnickým zařízením povinnost vydat tělo mrtvě narozeného dítěte či plodu po potratu a ani tomu odpovídající právo rodičů na vydání těla jejich dítěte, některé z nemocnic vychází rodičům vstříc a umožňují vydání mrtvých těl na základě žádosti. Ze skutečnosti, že v oblasti nakládání s mrtvě narozeným dítětem chybí odpovídající právní úprava, je možno dojít k závěru, že při nakládání s těly mrtvorozených dětí lze postupovat podle vlastního uvážení, které však musí respektovat zásadu pietního zacházení, s možností podpůrného využití ustanovení týkajících se nakládání s lidskými pozůstatky. Praxe je v současnosti taková, že předáním LPZ rodičům počíná běžet 96 hodinová lhůta na sjednání pohřbení, po jejímž uplynutí však nevzniká obci povinnost zajistit provedení pohřbu, neboť tato povinnost je zákonem stanovena pouze pro nakládání s lidskými pozůstatky. Po marném uplynutí této lhůty pak bývají těla mrtvorozených dětí zpopelněna v nemocniční spalovně.219
Dopis ředitele odboru rozvoje a strategie regionálního rozvoje RNDr. Josefa Postráneckého adresovaný paní Mgr. Marcele Rezlerové, vedoucí odboru sociálních věcí a zdravotnictví Městského úřadu Slaný, ze dne 3. dubna 2013, č. j. MMR-11555/2013-52 [cit. 30. 6. 2016]. 218 Metodické doporučení Ministerstva životního prostředí, odboru odpadů, z července 2007, k nakládání s odpady ve zdravotnictví – z nemocnic a z ostatních zdravotnických zařízení nebo jim podobných zařízení [cit. 30. 6. 2016]. 219 Praktické rady a zákony. Prazdnakolebka.cz [online]. Dlouhá cesta, o. s. [cit. 30. 6. 2016]. 217
82
Před zpopelněním těla mrtvorozeného dítěte je zpravidla prováděna patologickoanatomická pitva, která je podle § 88 odst. 2 písm. c) ZoZS u mrtvě narozených dětí povinná. Nesouhlasí-li rodič dítěte s provedením pitvy, musí vyslovit prokazatelný nesouhlas. „Prokazatelný nesouhlas s provedením pitvy je součástí zdravotnické dokumentace vedené o zemřelém; v případě mrtvě narozeného dítěte je součástí zdravotnické dokumentace vedené o matce.“220 Definitivní rozhodnutí o tom, zda bude pitva provedena, však náleží lékaři provádějícímu prohlídku těla zemřelého, který může rozhodnout o neprovedení anatomicko-patologické pitvy, je-li příčina úmrtí zřejmá a projeví-li zákonný zástupce mrtvorozeného dítěte nebo osoba dítěti blízká prokazatelný nesouhlas s provedením pitvy.221 Po provedení pitvy putuje tělo mrtvě narozeného dítěte, pokud není určeno pro účely lékařské vědy nebo k výukovým účelům, do márnice, kde dochází k jeho chlazení a od 8. dne k mražení nebo k použití fixačního roztoku, načež je postupováno podle § 91 ZoZS a tělo je zpopelněno v nemocniční spalovně nebo ve spalovně krematoria.222 Vydání a pohřbení plodu po potratu a mrtvě narozeného dítěte lze realizovat s pomocí spolku Tobit, jenž je právnickou osobou s celostátní působností a jehož hlavním posláním je podle jeho stanov „pohřbívání opuštěných mrtvě narozených dětí a plodů po potratu, pomoc jejich rodičům a podpora registrace intrauterinního úmrtí na matrice.“223 Spolek spolupracuje s některými poskytovateli zdravotních služeb224, se kterými má uzavřenou smlouvu o spolupráci a od kterých dostává informace o mrtvě narozených dětech a potracených plodech, o jejichž pohřbení nikdo neprojevil zájem. Následně tyto děti pohřbívá do společné hrobky na Vinohradském hřbitově. Dále se zasazuje také o reformu právního řádu ČR v oblasti nakládání s mrtvě narozenými dětmi a potracenými plody.225
§ 89 odst. 4 zákona č. 372/2011 Sb. § 89 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb. 222 KOTRLÝ, Tomáš; VALIŠOVÁ, Jana. Občanská společnost mění zacházení s dětmi, které zemřely před narozením. In: STODOLA Jiří, KRATOCHVÍL Miroslav (eds.). NEJMENŠÍ Z NÁS 2014: sborník příspěvků interdisciplinární konference o právní ochraně osob před narozením, 16. 10. 2014, Brno. Moravská Ostrava: Bios – společnost pro bioetiku, 2014, s. 228-264. 223 Stanovy spolku Tobit, z.s. Tobit.cz [online]. Tobit, z.s., © 2014 [cit. 30. 6. 2016]. 224 Spolek spolupracuje s nemocnicí Jihlava, statutárním městem Liberec, Nemocnicí Milosrdných bratří Brno, Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze, Městskou nemocnicí v Ostravě a Uherskohradišťskou nemocnicí a.s. 225 Činnosti spolku. Tobit.cz [online]. Tobit, z.s., © 2014 [cit. 30. 6. 2016]. 220 221
83
Narození mrtvého dítěte má poskytovatel zdravotních služeb povinnost oznámit matrice, a to prostřednictvím písemného hlášení o narození mrtvého dítěte, na základě kterého se provede zápis do matriční knihy narození.226 Provádí-li se pitva, je LPZ vystavený při narození mrtvého dítěte předán nejprve poskytovateli zdravotních služeb, u něhož má být provedena pitva, a až po provedení pitvy je předán příslušnému matričnímu úřadu, který zpravidla do 14 dnů od narození mrtvého dítěte vydá rodný list obsahující všechny náležitosti stanovené ustanovením § 29 zákona o matrikách, jménu a příjmení, vyjímajíc rodného čísla.227 Pro účely vyhlášky č. 297/2012 Sb. se za zemřelého považuje i mrtvě narozené dítě. To považuji za paradox, neboť pro účely zákona o pohřebnictví se pod pojem mrtvé lidské tělo mrtvě narozené dítě nezahrnuje, kdežto pro účely této vyhlášky se mrtvorozené dítě považuje za zemřelého. Přitom se domnívám, že výrazy mrtvé lidské tělo a zemřelý jsou obsahově téměř shodné. Dokonce si troufám tvrdit, že pojem zemřelý vyjadřuje rozsáhlejší stránky již mrtvé lidské osoby zahrnující i duchovní aspekty osoby, zatímco pojem mrtvé lidské tělo označuje pouze její fyzické aspekty. Je-li možno mrtvorozené dítě považovat za entitu spadající do definice pojmu zemřelý, jenž je dle mého názoru významově širším pojmem, nevidím jediný důvod, proč by nemělo být považováno rovněž za mrtvé lidské tělo pro účely zákona o pohřebnictví. Tato pojmová nejednotnost svědčí o nekomplexní a v určitých směrech pojmově rozporné právní úpravě této oblasti, což nejen u mě vyvolává rozpačitý dojem a podporuje to mé přesvědčení o nezbytnosti novelizace stávající úpravy. Jinak je tomu u novorozenců, kteří se narodili živí a zemřeli až po porodu. Při takovém úmrtí je nutno vyhotovit dokumentaci sestávající z LPZ, zprávy ošetřujícího lékaře, identifikačního štítku a případně také z příkazu ke zdravotnímu transportu a oznámení úmrtí novorozence rodičům, které je vyhotovováno pouze tehdy, nejsou-li rodiče informováni o úmrtí ústně či telefonicky. Co se týče pohřbívání novorozence, bývají využívány především 3 způsoby pohřbení, a to pohřeb či kremace objednaná u pohřební služby, zpopelnění v krematoriu bez obřadu s následným vyzvednutím urny příbuznými zemřelého a zpopelnění bez obřadu s uložením do společného hrobu. O způsobu pohřbu zemřelého novorozence musí být informována kancelář příslušného
226 227
§ 14 odst. 3 písm. a) zákona č. 301/2000 Sb. Úřady a matriky. Prazdnakolebka.cz [online]. Dlouhá cesta, o.s. [cit. 30. 6. 2016].
84
patologického ústavu. Mrtvému novorozenci je poté do 14 dnů od pohřbu vystaven úmrtní list.228 6.2.3
Pietní zacházení s mrtvorozenými dětmi a plody po potratu
Mrtvě narozené dítě ani plod po potratu, stejně jako mrtvé lidské tělo spadající pod vymezení lidských pozůstatků, nejsou považovány za věc v právním smyslu, která je zákonem č. 89/2012 Sb. definována jako „vše, co je rozdílné od osoby a slouží potřebě lidí“.229 Jakožto věci extra commercium nemohou být předmětem soukromých práv, a jsou tak vyloučeny z obchodování, z dědických vztahů a rovněž ze soukromého vlastnictví. Nemohou se stát ani subjektem právních vztahů, neboť to jejich povaha vylučuje.230 Při nakládání s nimi je nutné postupovat v souladu se zásadou pietní ochrany těla zemřelého a jeho osobnosti upravenou ustanovením § 92 OZ: „Lidské tělo je pod právní ochranou i po smrti člověka. Naložit s lidskými pozůstatky a s lidskými ostatky způsobem pro zemřelého nedůstojným se zakazuje.“231 Zásada má podobu absolutního práva odpovídajícího povinnosti kohokoliv zdržet se jakéhokoliv právního jednání s lidskými pozůstatky a ostatky, které by bylo pro zemřelého nedůstojné. Pietní ochrany osobnosti zemřelého se může domáhat nejen příbuzný, ale nově232 také kterákoliv z osob jemu blízkých.233 Je však otázkou, zda je možné tuto ochranu vztahovat i na mrtvě narozené dítě, neboť ustanovení pracuje s pojmem lidské pozůstatky a lidské ostatky, do jejichž vymezení mrtvorozené dítě nespadá. Tělo zemřelého je podle stávající judikatury považováno za integrální součást osobnosti po dobu, kdy jsou lidské pozůstatky člověka individualizované. Co se týče judikatury českých soudů, jež se zabývá touto problematikou, na rozdíl od té evropské je jí pomálu. Podle judikatury ESLP je zásada pietní ochrany osobnosti uplatňována prostřednictvím ustanovení čl. 8 ÚOLPZS, jímž je chráněno právo na respektování
ELSTNEROVÁ, Lia. Umírání na novorozeneckých JIP. In: FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence. 2. přeprac. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012, s. 201–206. 229 § 489 zákona č. 89/2012 Sb. 230 KOTRLÝ. Pohřebnictví: právní zajištění piety a důstojnosti lidských pozůstatků a ostatků, op. cit., s. 130. 231 § 92 zákona č. 89/2012 Sb. 228
od nabytí účinnosti „NOZ“ BEZOUŠKA, Petr; PIECHOWICZOVÁ, Lucie. Nový občanský zákoník: nejdůležitější změny. Olomouc: Anag, 2013, s. 37. 232 233
85
soukromého a rodinného života. Jedním z nejdůležitějších rozhodnutí českých soudů z této oblasti je rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 31. 1. 2008, sp. zn. 30 Cdo 3361/2007, v němž Nejvyšší soud uvedl, že znemožnění realizace práva na pietu je zásahem do soukromí osob blízkých zemřelému, neboť u nich i přes smrt jejich blízkého stále mohou přetrvávat vytvořená a prožívaná pouta ve formě piety. Pokud by bylo takovým neoprávněným zásahem zasaženo přímo do sféry osobnosti zemřelé osoby, mohla by nastoupit rovněž postmortální ochrana osobnosti podle § 82 odst. 1 OZ, prostřednictvím kterého je chráněna osobnost člověka včetně jeho přirozených práv. Z výše uvedeného lze dojít k závěru, že u mrtvě narozených dětí a plodů po potratu může nastoupit pouze ochrana práva na pietu osob jim blízkých, nikoliv ochrana samotné osobnosti mrtvě narozeného dítěte nebo potraceného plodu, jelikož u nich právní osobnost vůbec nevznikla. Jinak by tomu mohlo být u živě narozeného dítěte, které zemřelo až určitou dobu po porodu, neboť to se porodem stalo osobou v právním smyslu se všemi přirozenými právy. Nedokážu si však představit, v jakém případě by mohla být taková žaloba úspěšná. 6.2.4 Navrhovaná právní úprava Současná právní úprava nakládání s mrtvorozenými dětmi a plody po potratu je dle mnohých názorů nedostačující a eticky nepřijatelná. Ombudsman JUDr. Pavel Varvařovský se ve svém stanovisku sp. zn. 2645/2013/VOP ze dne 7. 6. 2013, které bylo reakcí na dopis matky, jíž nebylo umožněno pohřbít její potracený plod, k současnému stavu právní úpravy nakládání s mrtvě narozenými dětmi a plody po potratu vyjadřuje velmi kriticky, když uvádí, že „není žádný rozumný důvod pro to, aby rodiče dětí, které zemřely ještě před porodem, nemohli požádat o vydání svého mrtvě narozeného dítěte za účelem jeho pietního pohřbení dle svého přání.“
234
Považuje za rozumné, aby právní
úprava zakotvovala právo na vydání mrtvě narozeného dítěte i potraceného plodu za účelem jejich pietního pohřbení. Kotrlý navrhuje znění definice obsažené v ustanovení § 2 písm. a) ZoP novelizovat tak, že lidskými pozůstatky by se po novele rozumělo:
„Tělo novorozence, pokud mu po úplném opuštění dělohy: 1) buď tlouklo srdce,
Stanovisko ombudsmana JUDr. Pavla Varvařovského ze dne 7. června 2013, sp. zn. 2645/2013/VOP. Evidence stanovisek ombudsmana [online]. Evidence stanovisek ombudsmana [cit. 30. 6. 2016]. 234
86
nebo pulzovala pupeční šňůra, nebo se dostavilo přirozené dýchání plícemi a zemřelo po této době, nebo 2) žádná z výše uvedených známek života v bodě 1 nebyla určena, porodní hmotnost nicméně byla nejméně 500 gramů (mrtvě narozené). Tělo novorozence vážící méně než 500 gramů, u kterého po opuštění dělohy nebyly určeny žádné známky života uvedené v odstavci 1 (potracené), se nepovažuje za mrtvého pro účely tohoto zákona.
Lidská mrtvola nebo její části, kde již tlecí proces započal nebo již došlo k úplnému setlení nebo lidská torza – do pohřbení.“235 V posledních letech bylo vypracováno několik návrhů na novelizaci zákona o
pohřebnictví, z nichž zmíním například návrh spolku Tobit či návrh Asociace pohřebních služeb, z. s., z konce roku 2014. V době zpracovávání této diplomové práce byl v rámci legislativního procesu projednáván poslanecký návrh novely zákona o pohřebnictví. Projednání tohoto návrhu bylo navrženo na pořad 48. schůze Poslanecké sněmovny, která se uskuteční v období od 28. června 2016. Stávající právní úprava stanovuje povinnost nakládat s jednotlivými mrtvými těly či jeho částmi způsobem, který je znázorněn v následující tabulce, kterou jsem si dovolila převzít z důvodové zprávy poslaneckého návrhu novely zákona o pohřebnictví ze dne 27. dubna 2016. Tabulka 3: Současná právní úprava nakládání s mrtvým tělem, případně s jeho částmi 236 Subjekt
Lidské pozůstatky
Odpad
Cizinec Část těla ex mortuo237 Tělo bez totožnosti
Místo trvalého uložení
Ustanovení ZoP § 5 odst. 2
Hrob, hrobka
§ 5 odst. 1
§ 5 odst. 1 Ustanovení ZoZS 238 Část těla ex vivo § 91 Mrtvě narozené dítě Spalovna ? Plod po potratu § 91
KOTRLÝ. Pohřebnictví: právní zajištění piety a důstojnosti lidských pozůstatků a ostatků, op. cit., s. 133. 236 Důvodová zpráva k návrhu novely zákona o pohřebnictví, sněmovní tisk 793/0, část č. 1/ 4 [cit. 30. 6. 2016]. 237 „Ex mortuo“ je latinský výraz, který v překladu znamená „z mrtvého“. Jedná se tedy o část těla mrtvého člověka. 235
238
„Ex vivo“ je latinský výraz s významem „ze živého“. Část těla „ex vivo“ je tedy částí těla živého člověka.
87
Jak jsem již uvedla v podkapitole zabývající se současnou právní úpravou, nakládání s plody po potratu je v ČR upraveno ustanovením § 91 ZoZS, podle kterého má být potracený plod zpopelněn ve spalovně, popřípadě v krematoriu, nemá-li poskytovatel zdravotních služeb vlastní spalovnu. Co se týče mrtvě narozených dětí, ustanovení, které by výslovně stanovovalo způsob, kterým by s nimi mělo být nakládáno, v našem právním řádu chybí, a tak je zde situace o něco složitější. Poslanci, kteří zpracovali návrh novely ZoP, navrhují, aby ustanovení § 2 písm. a) předmětného zákona obsahující definici lidských pozůstatků bylo rozděleno do dvou písmen a) a b), přičemž z písmene b) by vzniklo písmeno c) atd. Ustanovení § 2 a) by po novele mělo znít následovně: a) „lidskými pozůstatky jsou mrtvé lidské tělo nebo jeho části nebo tělo dítěte, pokud mu po úplném opuštění dělohy tlouklo srdce, pulzovala pupeční šňůra, dostavilo se přirozené dýchání plícemi nebo se nesporně pohybovalo kosterní svalstvo bez ohledu na to, zda byl pupečník přerušen či placenta připojena, a zemřelo po této době, do pohřbení, pokud nejsou za podmínek stanovených zvláštním právním předpisem239 použity pro potřeby lékařské vědy, výzkumu nebo k výukovým účelům a zpopelněny ve spalovně poskytovatele zdravotních služeb podle zvláštního právního předpisu240“ b) „jinými lidskými pozůstatky je tělo dítěte nebo plodu po potratu, u něhož žádná známka života podle písm. a) nebyla určena. Jinými lidskými pozůstatky se rozumí i biologické zbytky potratu podle zvláštního právního předpisu.“241 Pokud by byla novela ZoP ve znění poslaneckého návrhu, jenž je nyní projednáván, přijata, došlo by k vytvoření nové kategorie lidských pozůstatků, tzv. jiných lidských pozůstatků, pod které by spadalo tělo mrtvě narozeného dítěte a plodu po potratu a rovněž biologické zbytky potratu. Jiné lidské pozůstatky by tak díky jejich začlenění do ustanovení § 4 odst. 1 ZoP požívaly stejné právní ochrany jako lidské pozůstatky. Pojem jiných lidských pozůstatků by měl být doplněn také do ustanovení § 2 písm. c) ZoP. Tím by se stanoveným způsobem nakládání s nimi stalo pohřbení.
zákon č. 372/2011 Sb. ibid. 241 Důvodová zpráva k návrhu novely zákona o pohřebnictví, sněmovní tisk 793/0, část č. 1/ 4 [cit. 30. 6. 2016]. 239 240
88
Pohřbívání by však nebylo obligatorním způsobem nakládání s mrtvorozenými dětmi, nýbrž pouze způsobem fakultativním, což vyplývá z jednoho z navrhovaných ustanovení, jež by mělo být novelou zákona o pohřebnictví zakotveno vložením odst. 6 do ustanovení § 5 ZoP: „Jde-li o jiné lidské pozůstatky podle § 2 písm. b), může fyzická nebo právnická osoba sjednat do 1 týdne od oznámení úmrtí pohřbení těchto jiných lidských pozůstatků; o této skutečnosti informuje poskytovatele zdravotních služeb, v němž došlo k porodu, popřípadě potratu. V takovém případě tato osoba zajistí na své náklady pohřbení těchto jiných lidských pozůstatků. Pokud k takovému sjednání pohřbení nedojde, poskytovatel zdravotních služeb naloží s těmito jinými lidskými pozůstatky v souladu se zvláštním právním předpisem“. Pokud by některá z osob blízkých sjednala do 1 týdne pohřbení mrtvě narozeného dítěte nebo plodu po potratu, jejich pozůstatky by byly pohřbeny na veřejném či neveřejném pohřebišti. V opačném případě by se použilo ustanovení ZoZS, na základě kterého by bylo tělo zpopelněno ve spalovně, popřípadě v krematoriu. Ve stávajícím znění ZoP je pro sjednání pohřbu stanovena lhůta 96 hodin, týká se však pouze lidských pozůstatků, mezi které mrtvorozené děti a plody po potratu nespadají. Po uplynutí lhůty, neprojevil-li žádný poskytovatel zdravotních služeb v souladu s podmínkami stanovenými zvláštním právním předpisem zájem o využití lidských pozůstatků pro potřeby lékařské vědy či jiné potřeby uvedené v § 5 odst. 1 ZoP, vzniká povinnost zajistit pohřbení obci, na jejímž území dotyčný zemřel. V navrhovaném znění zákona by ustanovení § 5 odst. 1 ZoP mělo zůstat nezměněno s tím, že pro sjednání pohřbu v případě jiných lidských pozůstatků bude stanovena lhůta delší. Delší lhůta ke sjednání pohřbu je navrhována zejména z toho důvodu, že rodiče jsou mnohdy po porodu mrtvého dítěte či po potratu v šoku a často se stává, že začnou zjišťovat možné postupy v nakládání s tělem dítěte až s časovým odstupem. Navrhované ustanovení by tak umožnilo předcházet situacím, kdy rodiče projeví přání pochovat své mrtvorozené dítě či potracený plod až několik dní po porodu či potratu, tedy až po uplynutí krátké 72 hodinové lhůty. Pro představu, jak by navrhovaná novela ZoP změnila současnou právní úpravu nakládání s mrtvě narozenými dětmi a plody po potratu, uvádím níže znovu tabulku znázorňující právní úpravu nakládání s mrtvým tělem a jeho částmi v podobě po případné
89
novele zákona o pohřebnictví provedené na základě v současnosti projednávaného poslaneckého návrhu novely. Tabulka 4: Právní úprava nakládání s mrtvým tělem, případně s jeho částmi, v podobě po navrhované novele Subjekt Cizinec Část těla ex Lidské mortuo pozůstatky Tělo bez totožnosti
Místo trvalého uložení
Ustanovení zákona § 5 odst. 2 ZoP
Hrob, hrobka
§ 5 odst. 1 ZoP § 5 odst. 1 ZoP Ustanovení zákona
Odpad
Část těla ex vivo
§ 91 ZoZS
spalovna
Hrob, hrobka (v případě Mrtvě nesjednání pohřbu Jiné lidské narozené dítě do 1 týdne – pozůstatky spalovna) Hrob, hrobka (v případě nesjednání Plod po potratu pohřbu do 1 týdne – spalovna)
§ 5 odst. 6 novelizovaného ZoP
§ 5 odst. 6 novelizovaného ZoP
6.3 Právní úprava nakládání s mrtvě narozenými dětmi a potracenými plody v dalších vybraných zemích Právní úprava nakládání s mrtvě narozenými dětmi a plody po potratu se v jednotlivých evropských zemích liší, obecně však mohu říci, že právní úprava v zemích v této práci zmiňovaných je ve srovnání s českou právní úpravou komplexnější a pro rodiče, kteří chtějí své mrtvorozené dítě nebo potracený plod pohřbít, příznivější. 6.3.1 Slovenská republika V první řadě bych se chtěla zaměřit na právní úpravu nakládání s mrtvorozenými dětmi a plody po potratu platnou ve Slovenské republice. Společný historický vývoj Slovenské a České republiky v rámci Československé republiky je příčinou toho, že se v mnohých oblastech tyto právní úpravy podobají. V oblasti nakládání s mrtvě narozeným dítětem a
90
potraceným plodem je však právní úprava našich sousedů ve srovnání s naší právní úpravou jasnější a eticky konformnější, přičemž výslovně stanovuje povinnost zdravotnického zařízení potracený nebo předčasně odňatý lidský plod na základě písemné žádosti vydat jeho rodičům. Nepodá-li rodič žádost o vydání potraceného plodu k pohřbení, postupuje se podle § 3 odst. 5 zákona č. 131/2010 Zb., který stanovuje, že „potratené alebo predčasne odňaté ľudské plody, časti tela alebo orgány odňaté živým darcom alebo mŕtvym darcom, ak sa nepochovajú alebo ak sa nepoužijú na vedecké, liečebné, preventívne alebo výučbové účely, a ak neexistuje podozrenie z trestného činu, sa musia spopolniť v spaľovni, ktorá spĺňa požiadavky podľa osobitného predpisu.“242 Výše uvedená právní úprava se vztahuje pouze na potracené nebo předčasně odňaté lidské plody, pro mrtvě narozené děti je právní úprava odlišná. Rozdíl mezi potratem a porodem mrtvého dítěte stanovuje vyhláška č. 22/1988 Zb., o povinných hláseniach súvisiacich s ukončením tehotenstva, která byla přijata ještě v době existence Československé republiky a následně převzata do právního řádu nově vzniklé Slovenské republiky. V ČR tato vyhláška v podobném znění platila do té doby, než nabyl účinnosti zákon o zdravotních službách. Porodem mrtvého dítěte se dle této vyhlášky rozumí narození dítěte bez znaků života specifických pro porod živého dítěte, přičemž jeho porodní hmotnost je rovna nebo vyšší 1000 g.243 Mrtvě narozené dítě spadá podle slovenské právní úpravy pod pojem lidských pozůstatků. Při nakládání s ním je postupováno stejným způsobem jako při úmrtí člověka, tedy vypravením pohřbu. Rozdílný status potracených plodů a mrtvorozených dětí je dán také tím, že mrtvě narozené děti se na rozdíl od potracených plodů zapisují do matriční knihy narození.244 6.3.2
Německo
Ve Spolkové republice Německo je právní úprava nakládání s mrtvě narozenými dětmi svěřena do samostatné kompetence spolkových zemí, obsah jednotlivých spolkových zákonů, které se zabývají touto problematikou, je však velmi podobný.245 Zatímco mrtvě
SLOVENSKÁ REPUBLIKA. § 3 odst. 5 zákona č. 131/2010 Zb. SLOVENSKÁ REPUBLIKA. § 2 odst. 2 vyhlášky č. 22/1988 Zb. 244 Viz §13 zákona č. 154/1994 Zb.: „Narodenie živého dieťaťa i narodenie mŕtveho dieťaťa sa oznamuje na zápis do knihy narodení.“ 245 KOTRLÝ. Pohřbívání plodu po potratu a mrtvě narozených dětí v České republice, op. cit., s. 69. 242 243
91
narozené děti jsou zapisovány do státní evidence mrtvě narozených dětí, potracené plody jsou nově od roku 2013 na základě žádosti rodičů registrovány matrikami do zvláštní evidence plodů po potratu. Žádost o registraci do této evidence je časově neomezená, lze ji tak podat kdykoliv po narození mrtvého dítěte.246 Porodem mrtvého dítěte je dle německé legislativy porod dítěte bez vitálních funkcí s porodní hmotností minimálně 500 gramů. V letech 2004–2007 byla v Německu provedena studie, která srovnávala riziko porodu mrtvého dítěte u žen, jež se do Německa přistěhovaly z různých oblastí světa, s rizikem u žen bez přistěhovaleckého původu, tedy původních obyvatelek Německa. Z výsledků studie vyplynulo výrazně vyšší riziko porodu mrtvého dítěte mezi ženami pocházejícími ze středovýchodní a severní Afriky. Rovněž u žen pocházejících z jiných světových oblastí bylo zjištěno vyšší riziko porodu mrtvého dítěte, a to především z důvodu častějšího výskytu intrauterinní růstové retardace u plodu těchto žen.247 6.3.3 Velká Británie Ve Velké Británii je porod mrtvého dítěte registrován u matričního úřadu do 42 dnů od porodu. Je možné zaregistrovat i jméno mrtvě narozeného dítěte. Ve Skotsku je nutné registraci provést do 21 dnů a v Severním Irsku do 1 roku od porodu.248 Dojde-li k porodu mrtvého dítěte s gestačním stářím minimálně dokončeného 24. týdne nebo narodí-li se živé dítě v jakékoliv fázi těhotenství a po porodu zemře, musí být podle zákona pohřbeno nebo zpopelněno v krematoriu. U mrtvorozených dětí, které se narodily dříve než ve 24. týdnu těhotenství, může být rovněž proveden pohřeb či kremace, není to však vyžadováno zákonem.249 Anglické nemocnice v letech 2011–2013 spálily asi 15000 těl mrtvorozených dětí v nemocničních spalovnách jako odpad.250 Ve Skotsku je za mrtvě narozené dítě považováno dítě, které se narodilo mrtvé a které bylo v době porodu staré alespoň 26 gestačních týdnů. Problematikou zpopelňování
KOTRLÝ; VALIŠOVÁ, op. cit., s. 228-264. REESKE, Anna; KUTSCHMANN, Marcus; RAZUM, Oliver; SPALLEK, Jacob. Stillbirth differences according to regions of origin: analysis of the German perinatal database, 2004-2007. BMC Pregnancy Childbirth [online]. 2011, vol. 63, no. 11 [cit. 30. 6. 2016]. 248 Register a stillbirth. GOV.uk [online]. GOV.uk [cit. 30. 6. 2016]. 249 Practical information - funerals. Sands (Stillbirth and Neonatal Death Society) [online]. Sands, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. 250 KOTRLÝ; VALIŠOVÁ, op. cit., s. 228–264. 246 247
92
mrtvorozených dětí se ve Skotsku zabývá celostátní vyšetřovací skupina s názvem Infant Cremation Commission, což lze volně přeložit jako Komise kojenecké kremace.251
251
KOTRLÝ; VALIŠOVÁ, op. cit., s. 228–264.
93
ZÁVĚR Cílem diplomové práce bylo poskytnout relativně ucelený přehled etických a právních aspektů neonatální intenzivní péče, která se v posledních několika desetiletích dočkala značného rozvoje. Úvodní část práce obsahovala kapitoly obecnějšího rázu, jejichž úkolem bylo uvést do problematiky, o níž diplomová práce pojednává. Co se týče etických aspektů neonatální intenzivní péče, v rámci zpracovávání diplomové práce jsem došla k závěru, že při poskytování této péče by měly být etické zásady uplatňovány výraznou měrou, neboť se jedná o oblast lékařské péče, v rámci níž by mělo být úzce spolupracováno s celou rodinou rizikového novorozence, pro kterou je období po narození nezralého, nemocného, či dokonce mrtvého novorozence velmi psychicky náročné. Lékařský tým a další zdravotnický personál, který vykonává svou profesi v oblasti péče o novorozence, by měl být, dle mého mínění, vybaven vysokými morálními a lidskými kvalitami, které považuji pro výkon těchto profesí za nezbytné. Dalším důvodem svědčícím ve prospěch nezbytnosti etického poskytování neonatální intenzivní péče je skutečnost, že v rámci ní bývá mnohdy rozhodováno o životě a smrti novorozence, přičemž toto rozhodování má nejen lékařský, ale také etický rozměr. Ačkoliv je možné s rozvojem moderní společnosti pozorovat úpadek uplatňování tradičních etických zásad, vznikají nové, často na specifickou oblast zaměřené, etické kodexy, které některé z těchto klasických etických zásad v transformované podobě přebírají nebo vytváří zásady nové. Bude-li tento trend udržen a etické zásady budou při poskytování lékařské péče zachovávány, domnívám se, že v blízké době nemusí být naplněna hrozba úplné demoralizace zdravotnictví, které se mnozí obávají. Značnou část diplomové práce jsem věnovala problematice určování hranice životaschopnosti plodu, která se mi jeví velmi zajímavou, a to především z toho důvodu, že se stále vyvíjí v závislosti na aktuálním stavu lékařství a společenské situace. Názory na pojetí hranice životaschopnosti plodu jsou nejednotné, a tudíž poskytují mnoho prostoru k další diskuzi. V ČR uznávaná hranice životaschopnosti plodu leží na úrovni, která odpovídá hranici stanovené ve většině vyspělých zemích. V rámci kapitoly zabývající se touto problematikou bylo pojednáno o pojetí hranice životaschopnosti plodu ve vybraných evropských i mimoevropských zemích za účelem komparace s pojetím této problematiky v ČR. Japonsko může být příkladem toho, že i takto nízko nastavenou hranici viability plodu lze za pomoci moderních lékařských technologií dále snižovat.
94
Další stěžejní částí mé diplomové práce byla kapitola pojednávající o právní úpravě nakládání s mrtvě narozenými dětmi a potracenými plody. Jedná se o problematiku nadmíru aktuální, která má, dle mého mínění, v práci zaměřené na neonatální intenzivní péči své odůvodnitelné místo. Dojde-li k porodu mrtvého dítěte nebo k potratu, je nezbytné, aby k nakládání s mrtvě narozeným dítětem či potraceným plodem v rámci neonatologického oddělení a případného následného předávání dalším institucím byly stanoveny postupy respektující právo na pietní zacházení s mrtvým tělem a právo rodičů na pohřbení mrtvorozeného dítěte a potraceného plodu. Současná právní úprava této problematiky se mi jeví jako příliš kusá a z hlediska etického nedostatečná, proto považuji za nezbytné ji prostřednictvím novelizace zákona o pohřebnictví a souvisejících předpisů změnit, přičemž o konkrétních aspektech navrhované právní úpravy bylo v rámci této práce rovněž pojednáno. Jak jsem již uvedla, cílem práce bylo poskytnout přehled vybraných etických a právních aspektů neonatální intenzivní péče. Nekladla jsem si za cíl vyčerpávajícím způsobem pojednat o všech aspektech ovlivňujících její poskytování, a to především z důvodu velkého množství otázek s tím souvisejících. Některé z kapitol práce jsou tak rozsáhlé, že by mohly být samostatným tématem diplomové práce. Z toho důvodu mohou být závěry této diplomové práce základem pro další tvorbu odborných textů. Ačkoliv si uvědomuji, že finanční zdroje státu jsou omezené, domnívám se, že by tato oblast zdravotnictví neměla být, co se týče financí, opomíjena, neboť záchrana života na jeho samotném počátku za to rozhodně stojí. Závěrem bych chtěla poznamenat, že ač se názory na problematické otázky neonatální intenzivní péče různí, určujícím kritériem pro rozhodování v rámci neonatální intenzivní péče by mělo být blaho novorozence, neboť pro záchranu jeho života a zdraví byl celý systém neonatální intenzivní péče vybudován.
95
SEZNAM POUŽITÝCH PRAMENŮ Monografie, publikace, sborníky [1]
BEAUCHAMP, Tom L.; CHILDRESS, James F. Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. New York: Oxford University Press, 2001, 472 s. ISBN 9780195143317.
[2]
BEZOUŠKA, Petr; PIECHOWICZOVÁ., Lucie. Nový občanský zákoník: nejdůležitější změny. Olomouc: Anag, 2013, 375 s. ISBN 978-80-7263-819-2.
[3]
ČAPEK, Jan. Evropská Úmluva o ochraně lidských práv: [komentář s judikaturou]. Praha: Linde, 2010, 896 s. ISBN 978-80-7201-789-8.
[4]
DAVID, Roman. Práva dítěte: úmluva o právech dítěte a její charakteristika: mezinárodní ochrana práv dítěte a některé další dokumenty: rodina a základy rodinného práva. Olomouc: Nakladatelství Olomouc, 1999, 175 s. ISBN 80-7182076-8.
[5]
DORT, Jiří; DORTOVÁ, Eva; JEHLIČKA, Petr. Neonatologie. 2. upr. vyd. Praha: Karolinum, 2013, 116 s. ISBN 978-80-246-2253-8.
[6]
FENDRYCHOVÁ, Jaroslava. Základní ošetřovatelské postupy v péči o novorozence: vybrané kapitoly. Praha: Grada, 2011, 189 s. ISBN 978-80-2473940-3.
[7]
FENDRYCHOVÁ, Jaroslava; BOREK, Ivo. Intenzivní péče o novorozence. 2. přeprac.
vyd.
Brno:
Národní
centrum
ošetřovatelství
a
nelékařských
zdravotnických oborů, 2012, 447 s. ISBN 978-80-7013-547-1. [8]
GERLOCH, Aleš; HŘEBEJK, Jiří; ZOUBEK, Vladimír. Ústavní systém České republiky. 5. vyd. Plzeň: Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, 2013, 516 s. ISBN 978-80-7380-423-7.
[9]
HÁJEK, Zdeněk. Rizikové a patologické těhotenství. Praha: Grada, 2004, 444 s. ISBN 80-247-0418-8.
[10]
HÁJEK, Zdeněk; ČECH, Evžen; MARŠÁL, Karel. Porodnictví. 3. zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014, 580 s. ISBN 978-80-247-4529-9.
[11]
HAŠKOVCOVÁ, Helena. Lékařská etika. 3. rozš. vyd. Praha: Galén, 2002, 272 s. ISBN 80-7262-132-7.
96
[12]
KOŘENEK, Josef. Lékařská etika. Vyd. 2. Praha: Triton, 2004, 240 s. ISBN 807254-538-8.
[13]
KOTRLÝ, Tomáš. Pohřbívání plodu po potratu a mrtvě narozených dětí v České republice. In: STODOLA, Jiří; KRATOCHVÍL, Miroslav (eds.). NEJMENŠÍ Z NÁS 2013, sborník příspěvků interdisciplinární konference o právní ochraně osob před narozením: 17. 10. 2013, Brno. Moravská Ostrava: Bios – Společnost pro bioetiku, 2013, s. 63–92. ISBN 978-80-905358-1-7.
[14]
KOTRLÝ, Tomáš. Pohřebnictví: právní zajištění piety a důstojnosti lidských pozůstatků a ostatků. Praha: Linde Praha, 2013, 308 s. ISBN 978-80-86131-95-5.
[15]
KOTRLÝ, Tomáš; VALIŠOVÁ, Jana: Občanská společnost mění zacházení s dětmi, které zemřely před narozením. In: STODOLA Jiří, KRATOCHVÍL Miroslav (eds.). NEJMENŠÍ Z NÁS 2014: sborník příspěvků interdisciplinární konference o právní ochraně osob před narozením, 16. 10. 2014, Brno. Moravská Ostrava: Bios – společnost pro bioetiku, 2014, s. 228–264. ISBN 978-80-9053582-4.
[16]
MACH, Jan. Přehled judikatury z oblasti zdravotnictví II: odpovědnost ve zdravotnictví. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2012, 546 s. ISBN 978-80-7357-739-1.
[17]
MARTIN, Elizabeth A. Concise medical dictionary. 8th ed. New York: Oxford University Press, 2010, 832 s. ISBN 978-0-19-955714-1.
[18]
MASARYK, Tomáš Garrigue; SROVNAL, Jindřich (ed.). Pokus o konkrétní logiku: (třídění a soustava věd). Praha: Masarykův ústav AV ČR, 2001, 261 s. ISBN 80-86495-05-1.
[19]
MATOCHOVÁ, Soňa. Etika a právo v kontextu lékařské etiky. Brno: Masarykova univerzita, 2009, 208 s. ISBN 978-80-210-4757-0.
[20]
MUNZAROVÁ, Marta. Vybrané kapitoly z lékařské etiky III: Kodexy lékařské etiky a jiná etická doporučení. Brno: Masarykova univerzita, 2000, 57 s. ISBN 80210-2417-8.
[21]
MUNZAROVÁ, Marta. Lékařský výzkum a etika. Praha: Grada, 2005, 120 s. ISBN 80-247-0924-4.
97
[22]
MUNZAROVÁ, Marta. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Grada, 2005, 153 s. ISBN 80-247-1024-2.
[23]
NEŠPOROVÁ, Olga. O smrti a pohřbívání. Brno: Centrum pro studium demokracie a kultury, 2013, 351 s. ISBN 978-80-7325-320-2.
[24]
NOVÁK, Ivan. Intenzivní péče v pediatrii. Praha: Galén, 2008, 580 s. ISBN 97880-7262-512-3.
[25]
PAYNE, Jan. Hermeneutická etika: jeden filosofický pokus o setkání s lidskou bytostí. Praha: Triton, 1995. 109 s. ISBN 80-85875-07-1.
[26]
PTÁČEK, Radek; BARTŮNĚK, Petr. Etické problémy medicíny na prahu 21. století. Praha: Grada, 2014, 520 s. ISBN 978-80-247-5471-0.
[27]
PTÁČEK, Radek; BARTŮNĚK., Petr. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2011, 528 s. ISBN 978-80-247-3976-2.
[28]
ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. Praha: Grada, 2008, 408 s. ISBN 97880-247-1941-2.
[29]
SANBAR, Shafeek S. Legal medicine. 7th ed. Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier, 2007, 768 s. ISBN 978-0-323-03753-2.
[30]
SKOPALOVÁ, Jitka. Vybrané kapitoly ze zdravotnické etiky. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2014, 64 s. ISBN 978-80-244-4083-5.
[31]
SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada, 2011, 280 s. ISBN 978-80-247-3373-9.
[32]
STRAŇÁK, Zbyněk. Resuscitace a post-resuscitační péče o novorozence pro lékaře i nelékařské profese. Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2015, 80 s. ISBN 978-80-87023-36-5.
[33]
STRAŇÁK, Zbyněk; JANOTA, Jan. Neonatologie. 2. přeprac. vyd. Praha: Mladá fronta, 2015, 636 s. ISBN 978-80-204-3861-4.
[34]
ŠEVČÍK, Pavel; MATĚJOVIČ, Martin. Intenzivní medicína. 3. přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, 2014, 1195 s. ISBN 978-80-7492-066-0.
[35]
ŠIMEK, Jiří. Lékařská etika. Praha: Grada Publishing, 2015, 224 s. ISBN 978-80247-5306-5.
98
[36]
TUČKOVÁ, Jiřina. Ošetřovatelské postupy v péči o kriticky nemocné děti. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997, 100 s. ISBN 807013-253-1.
[37]
VÁCHA, Marek; KÖNIGOVÁ, Radana; MAUER, Miloš. Základy moderní lékařské etiky. Praha: Portál, 2012, 312 s. ISBN 978-80-7367-780-0.
[38]
VIRT, Günter. Žít až do konce: etika umírání, smrti a eutanazie. Praha: Vyšehrad, 2000, 95 s. ISBN 80-7021-330-2.
[39]
WAGNEROVÁ, Eliška a kol. Listina základních práv a svobod: komentář. Praha: Wolters Kluwer Česká republika, 2012, 906 s. ISBN 978-80-7357-750-6.
[40]
WILLKE, J. C. Abortion: Questions and answers. Revised edition. Cincinnati, Ohio: Hayes Pub. Co., 1990, 78 s. ISBN 978-03-1835-165-0.
[41]
ZIMEK, Josef. Právo na život: (vybrané otázky související se základním právem člověka - právem na život). Brno: Masarykova univerzita, 1995, 36 s. ISBN 80210-1140-8.
Odborné články [1]
ARZUAGA, Bonnie Hope; LEE, Ben Hokew. Limits of human viability in the United States: a medicolegal review. Pediatrics – official journal of the American academy of pediatrics. 2011, vol. 128, no. 6, s. 1047–1052. ISSN 0031-4005. Dostupné také z: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.20111689
[2]
ČERNÝ, David. Lidské embryo v perspektivě bioetiky (část první). Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2011, roč. 1, č. 13, s. 1–32. ISSN 1804-8137.
[3]
FINDLAY, J. K. et al. Human embryo: a biological definition. Human reproduction. 2007, vol. 22, no. 4, s. 905–911. ISSN 0268-1161. Dostupné také z: http://humrep.oxfordjournals.org/content/22/4/905
[4]
HÁJEK, Michal. Několik poznámek k případu Vo proti Francii. Časopis pro právní vědu a praxi. 2010, roč. 18, č. 2, s. 194–200. ISSN 1210-9126.
[5]
KUŘE, Josef. Rozhodování o péči o novorozence na hranicích viability. Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2015, roč. 5, č. 1, s. 63–85. ISSN 1804-8137.
99
[6]
LAJKEP, Tomáš. Status lidského embrya z hlediska filozofické antropologie. Scripta bioethica. 2003, roč. 3, č. 4, s. 4–10. ISSN 1213-2977. Dostupné také z: http://bioetika.cz/clanky/2003-4-prace.pdf
[7]
LAŇKOVÁ, Jaroslava. Jak je to vlastně s „Hippokratovou přísahou“? Practicus – odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. 2013, roč. 12, č. 2, s. 4. ISSN 1213-8711.
[8]
NISHIDA, H. The viability limit of gestation for the fetus and premature neonates – the effect of the recent amendment of Eugenic Protection Act in Japan. Pediatrics – official journal of the American academy of pediatrics. 1994, vol. 94, no.
5,
s.
487–494.
ISSN
1098-4275.
Dostupné
také
z:
http://pediatrics.aappublications.org/content/94/5/A30.1 [9]
NISHIDA, Hiroshi; SAKUMA, Izumi. Limit of viability in Japan: ethical consideration. Journal of Perinatal Medicine. 2009, vol. 37, no. 5, s. 457–460. ISSN 0300-5577.
[10]
PLAVKA, Richard. Česká neonatologie na „špičce“. A co dál?: Malý průvodce vývojem některých ukazatelů kvality péče o novorozence v uplynulých 15 letech v České republice. Neonatologické listy. 2008, roč. 14, č. 2, s. 6–10. ISSN 12111600.
[11]
PLAVKA, Richard. K problematice vytyčování hranic viability plodu. Medical Tribune. 2007, č. 7, s. A16. ISSN 1214-8911.
[12]
PRUDIL, Lukáš. Status lidského embrya v českém právu. In: Status embrya právnický, lékařský, psychologický a etický pohled. 1. vyd. Brno: Institut pro bioetiku, 1999, s. 6–10.
[13]
REESKE, Anna; KUTSCHMANN, Marcus; RAZUM, Oliver; SPALLEK, Jacob. Stillbirth differences according to regions of origin: analysis of the German perinatal database, 2004–2007. BMC Pregnancy Childbirth [online]. 2011, vol. 63, no. 11 [cit. 30. 6. 2016]. DOI: 10.1186/1471-2393-11-63. Dostupné také z: http://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-239311-63
100
[14]
STRAŇÁK, Zbyněk. Problematika novorozenců extrémně nízké porodní hmotnosti v období adolescence a v dospělosti. Postgraduální medicína. 2007, roč. 9, č. 1, s. 102–105. ISSN 1212-4184.
[15]
VÁCHA, Marek. Definice lidského embrya a jeho status. Vesmír. 2008, roč. 87, č. 4,
s.
216–217.
ISSN
1214-4029.
Dostupné
také
z:
http://casopis.vesmir.cz/clanek/definice-lidskeho-embrya-a-jeho-status [16]
ZÍMOVÁ, Pavlína; ZÍMOVÁ, Jana. Principy lékařské etiky (1. část). Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2012, roč. 2, č. 1, s. 46–59. ISSN 1804-8137.
[17]
ZÍMOVÁ, Pavlína; ZÍMOVÁ, Jana. Principy lékařské etiky (2. část). Časopis zdravotnického práva a bioetiky. 2012, roč. 2, č. 3, s. 31–37. ISSN 1804-8137.
[18]
ZLATOHLÁVKOVÁ, Blanka. Právo a etika na hranicích životaschopnosti plodu a novorozence. Neonatologické listy. 2008, roč. 14, č. 1, s. 3–8. ISSN 1211-1600.
[19]
ZLATOHLÁVKOVÁ, Blanka. Viabilita plodu a novorozence. Actual Gyn. 2011, roč. 3, s. 47–51. ISSN 1803-9588.
Dokumenty a právní předpisy [1]
Listina základních práv Evropské Unie, ve znění předpisu č. 2012/C 326/02 publikovaném v Úředním věstníku EU dne 26. 10. 2012. In: EUR-Lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace Evropské unie [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z:
http://eur-
lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2010:083:0389:0403:cs:PD F [2]
Nařízení Komise č. 328/2011/EU ze dne 5. dubna 2011, kterým se provádí nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1338/2008 o statistice Společenství v oblasti veřejného zdraví a bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, pokud jde o statistiky příčin smrti. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[3]
Sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí č. 104/1991 Sb., o přijetí Úmluvy o právech dítěte (Úmluva o právech dítěte). In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
101
[4]
Sdělení federálního ministerstva zahraničních věcí č. 209/1992 Sb., o sjednání Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod a Protokolů na tuto Úmluvu navazujících (Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod). In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[5]
SLOVENSKÁ REPUBLIKA. Vyhláška č. 22/1988 Zb., o povinných hláseniach súvisiacich s ukončením tehotenstva. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[6]
SLOVENSKÁ REPUBLIKA. Zákon č. 131/2010 Zb., o pohrebníctve. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[7]
SLOVENSKÁ REPUBLIKA. Zákon č. 154/1994 Zb., o matrikách, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[8]
Úmluva č. 96/2001 Sb. m. s., na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně). In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[9]
Ústavní zákon č. 2/1993 Sb., Usnesení předsednictva České národní rady o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku České republiky (Listina základních práv a svobod). In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[10]
Vyhláška č. 297/2012 Sb., o náležitostech Listu o prohlídce zemřelého, způsobu jeho vyplňování a předávání místům určení, a o náležitostech hlášení ukončení těhotenství porodem mrtvého dítěte, o úmrtí dítěte a hlášení o úmrtí matky (Vyhláška o Listu o prohlídce zemřelého). In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[11]
Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[12]
Vyhláška ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky č. 19/1988 Sb., o postupu při úmrtí a pohřebnictví. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
102
[13]
Vyhláška ministra zahraničních věcí č. 120/1976 Sb., o Mezinárodním paktu o občanských a politických právech a Mezinárodním paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[14]
Zákon č. 121/1920 Sb., kterým se uvozuje Ústavní listina Československé republiky. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[15]
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[16]
Zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[17]
Zákon č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[18]
Zákon č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o matrikách), ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[19]
Zákon č. 372/2011 Sb., zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[20]
Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
[21]
Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
Soudní rozhodnutí [1]
Rozhodnutí Nejvyššího soudu USA ze dne 22. ledna 1973. Roe v. Wade. Věc 410 U.S. 113. In: Justia US Supreme Court [online]. Justia [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: https://supreme.justia.com/cases/federal/us/410/113/case.html
[2]
Rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ze dne 8. července 2004. Vo proti Francii. Věc 53924/00. In: Evropský soud pro lidská práva [online]. Evropský
103
soud
pro
lidská
práva
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
http://hudoc.echr.coe.int/eng?i=001-61887. [3]
Rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ze dne 20. března 2007. Tysiac proti Polsku. Věc 5410/2003. Evropský soud pro lidská práva [online]. Evropský soud pro
lidská
práva
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
http://hudoc.echr.coe.int/eng?i=001-79812 Elektronické prameny [1]
American Convention on human rights. Organization of American States [online]. Organization
of American
States
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
https://www.oas.org/dil/treaties_B32_American_Convention_on_Human_Rights.htm [2]
Bioetika a lékařská etika: úvodní strana. Bioetika a lékařská etika [online]. Katolická teologická fakulta Univerzity Karlovy, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://bioetika.ktf.cuni.cz/index.php?lng=cz
[3]
BLASCHKE, Sonja. Life begins earlier in Japan. FCCJ.or.jp [online]. Foreign Correspondents' Club of Japan, publikováno 2. 12. 2014 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné
z:
http://www.fccj.or.jp/number-1-shimbun/item/510-life-begins-
earlier-in-japan/510-life-begins-earlier-in-japan.html [4]
Born too soon: The Global Action Report on Preterm Birth [online]. Geneva: WHO, 2012 [cit. 30. 6. 2016]. ISBN 978-92-4-150343-3. Dostupné z: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44864/1/9789241503433_eng.pdf?ua=1
[5]
Consultation on improving measurement of the quality of maternal, newborn and child care in health facilities: Core indicators to measure the quality of health care for mothers, newborns and children [online]. Geneva: WHO, 2013 [cit. 30. 6.
2016].
ISBN
978-92-4-150741-7.
Dostupné
z:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/128206/1/9789241507417_eng.pdf [6]
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně [online]. ČLS JEP, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.cls.cz
104
[7]
Česká neonatologická společnost ČLS JEP [online]. Česká Neonatologická Společnost ČLS JEP, © 2011 – 2015 [cit. 30. 06. 2016]. Dostupné z: http://www.neonatology.cz
[8]
DAŇKOVÁ, Š. ANALÝZA: Definice související s ukončením těhotenství. Demografie.info [online]. Demografie.info, publikováno 11. 11. 2012 [cit. 30. 6. 2016].
ISSN
1801-2914.
Dostupné
z:
http://www.demografie.info/?cz_detail_clanku&artclID=849 [9]
Deklarace práv počatého dítěte. Hnutí pro život ČR [online]. Hnutí pro život ČR [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://hnutiprozivot.cz/?a=21&id=72
[10]
Etický kodex sester vypracovaný Mezinárodní radou sester [online]. Praha: Česká asociace
sester,
2012
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
http://www.cnna.cz/docs/tiskoviny/eticky_kodex_icn_2012.pdf [11]
European charter of patients‘ rights presented in Brussels on November 15, 2002. Active Citizenship Network [online]. Active Citizenship Network [cit. 30. 6. 2016].
Dostupné
z:
http://www.activecitizenship.net/images/patientsrights/ec_english.pdf [12]
European Society for Neonatology [online]. European Society for Neonatology, © 2012 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://esn.espr.info
[13]
Explanatory Report to the Convention for the protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine [online]. Štrasburk: Council
of
Europe
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent ?documentId=09000016800ccde5 [14]
Fetal viability. Encyclopedia of medical concepts [online]. Res Inc [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.reference.md/files/D005/mD005328.html
[15]
Charta práv dětí v nemocnici. Fakultní nemocnice v Motole [online]. FN Motol, © 2012 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.fnmotol.cz/praktickeinformace/charty-prav-pacientu/charta-prav-deti-v-nemocnici/
105
[16]
CHVÍLOVÁ – WEBEROVÁ, Magdalena. Několik vět k zamyšlení nad záchranou předčasně publikováno
7.
narozených.
4.
2011
Nedoklubko.cz
[cit.
30.
[online]. Nedoklubko,
6.
2016].
Dostupné
z:
http://nedoklubko.cz/2011/04/07/nekolik-vet-k-zamysleni-nad-zachranoupredcasne-narozenych/ [17]
Koncepce perinatologického programu. Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny [online]. Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP, © [cit.
2006–2016
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
http://www.perinatologie.cz/koncepce.php [18]
Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů – Instrukční příručka [online]. Ed. by Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Geneva: WHO, 2012, 220 s. ISBN 978-80-7280-846-5. Dostupné z: http://www.uzis.cz/cz/mkn/prirucka.html
[19]
MLČOCH, Zbyněk. Evropská charta lékařské etiky – 15 etických principů. zbynekmlcoch.cz [online]. MUDr. Zbyněk Mlčoch, publikováno 8. 10. 2011 [cit. 30.
6.
2016].
Dostupné
z:
http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/administrativa/evropskacharta-lekarske-etiky-15-etickych-principu [20]
MLČOCH, Zbyněk. Hippokratova přísaha. zbynekmlcoch.cz [online]. MUDr. Zbyněk Mlčoch, publikováno 6. 1. 2008 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/administrativa/hipokratovaprisaha-kompletni-text
[21]
Narození podle vitality, pohlaví a legitimity v letech 1950–2014 (absolutní údaje) [online].
Brno:
ČSÚ,
2015
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
https://www.czso.cz/documents/10180/20548157/130055150601a.pdf/5c326f32 -532d-4a7e-aa52-62f5c264e153?version=1.0 [22]
Non-viable fetus. The Free Dictionary by Farlex [online]. Farlex, Inc, © 2003– 2016
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
dictionary.thefreedictionary.com/nonviable+fetus
106
z:
http://medical-
[23]
O komoře. Komora vysokoškolsky vzdělaných odborných pracovníků ve zdravotnictví ČR [online]. KVVOPZ, © 2006–2016 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.komora-vs.org/o-komore
[24]
Objectives, vision and strategy. European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care [online]. ESPNIC [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://espniconline.org/About
[25]
Perinatology. Technology,
Perinatology.com: Inc.,
©
dictionary
2000–2016
[cit.
[online]. 30.
6.
Focus
2016].
Information Dostupné
z:
http://perinatology.com/dictionary/Perinatologydef.htm [26]
Practical information – funerals. Sands (Stillbirth and Neonatal Death Society) [online]. Sands, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: https://www.uksands.org/support/practical-information/funerals
[27]
Práva pacientů ČR. Ministerstvo práce a sociálních věcí [online]. Ministerstvo práce a sociálních věcí, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.mpsv.cz/cs/840
[28]
Prazdnakolebka.cz [online]. Dlouhá cesta, o. s. [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.prazdnakolebka.cz/prakticke-rady-a-zakony
[29]
Register a stillbirth. GOV.uk [online]. GOV.uk [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: https://www.gov.uk/register-stillbirth
[30]
Stanovisko Národní asociace neonatologických sester USA k poskytování paliativní péče novorozencům a kojencům. Perinatalnihospic.cz [online]. Perinatální
hospic
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
https://perinatalnihospic.files.wordpress.com/2015/01/stanovisko-kposkytovc3a1nc3ad-paliativnc3ad-pc3a9c48de-novorozencc5afm-akojencc5afm-nann2.pdf [31]
Stanovisko ombudsmana JUDr. Pavla Varvařovského ze dne 7. června 2013, sp. zn. 2645/2013/VOP. Evidence stanovisek ombudsmana [online]. Evidence stanovisek
ombudsmana
[cit.
30.
http://eso.ochrance.cz/Nalezene/Edit/1516
107
6.
2016].
Dostupné
z:
[32]
Timeline of neonatology: information for parents, residents, students and teachers. Neonatology on the web [online]. Neonatology on the web, © 1996–2010 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.neonatology.org/history/timeline.html
[33]
Tobit.cz [online]. Tobit, z.s., © 2014 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://tobit.cz
[34]
TOMÁNKOVÁ, Lenka. Právní a etické kodexy v neonatologii od starověku po současnost [online]. Neonatologické oddělení FN Brno [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné
z:
www.fnbrno.cz/data/files/NO/Právní%20a%20etické%20kodexy.ppt [35]
Unicef [online]. Unicef [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.unicef.org/
[36]
Viability. Merriam-Webster Dictionary [online]. Merriam-Webster, © 2015 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.merriam-webster.com/dictionary/viability
[37]
VONDRÁČEK, Lubomír. Hippokratova přísaha v současném zdravotnictví. clkuo.cz [online]. Česká lékařská komora, okresní sdružení Ústí nad Orlicí, publikováno
23.
5.
2001
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
http://www.clkuo.cz/dokumenty/prolekare/hippokratova_prisaha.htm [38]
Všeobecná deklarace lidských práv [online]. Praha: Informační centrum OSN, 2015
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
http://www.osn.cz/wp-
content/uploads/2015/12/UDHR_2015_11x11_CZ2.pdf [39]
Výzva k podání přihlášky k zařazení do sítě Perinatologických center intermediární péče [online]. Brno: Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS
JEP,
2013
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
www.perinatologie.cz/dokumenty/doc/11.2013PCIMP.doc [40]
Výzva k podání žádosti o udělení statutu centra vysoce specializované zdravotní péče v perinatologii podle §112 zákona č. 372 / 2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování [online]. Praha: Ministerstvo Zdravotnictví ČR [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/vyzva-k-podanizadosti-o-udeleni-statutu-centra-vysoce-specializovane-zdravotni-_8483_3.html
[41]
Welcome letter. 2th International Neonatology Association Conference [online]. INAC,
©
2016
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
http://2016.worldneonatology.com/general-information/venue/welcome-letter/
108
z:
[42]
Welcome to the International Congress of Pediatrics. 28th International Congress of Pediatrics [online]. International Pediatric Association, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.ipa2016.com/
[43]
World Health Organization [online]. World Health Organization, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.who.int
[44]
Worldneonatology.org [online]. International Neonatology Association, © 2012 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.worldneonatology.org/
[45]
Z rané historie neonatologického oddělení. Neonatologické oddělení FN Brno [online]. Fakultní nemocnice Brno, © 2016 [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.fnbrno.cz/data/files/776.pdf
Jiné prameny [1]
Dopis ředitele odboru rozvoje a strategie regionálního rozvoje RNDr. Josefa Postráneckého adresovaný paní Mgr. Marcele Rezlerové, vedoucí odboru sociálních věcí a zdravotnictví Městského úřadu Slaný, ze dne 3. dubna 2013, č. j. MMR-11555/2013-52 [cit. 30. 6. 2016].
[2]
Doporučený minimální standard Ministerstva zdravotnictví pro pracoviště poskytující intenzivní a intermediární péči v perinatologických centrech a pro léčbu předčasného porodu kompetitivním antagonistou lidského oxytocinu. Publikováno ve Věstníku ministerstva zdravotnictví ČR, částka 9, září 2003 [cit. 30. 6. 2016].
[3]
Důvodová zpráva k návrhu novely zákona o pohřebnictví, sněmovní tisk 793/0, část
č.
1/
4
[cit.
30.
6.
2016].
Dostupné
z:
http://www.psp.cz/sqw/text/tiskt.sqw?O=7&CT=793&CT1=0 [4]
KALÁBOVÁ, Martina. Právo na život v Evropské úmluvě o lidských právech – judikatura Evropského soudu pro lidská práva. Brno, 2005. s. 29. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Právnická fakulta.
[5]
Metodické doporučení Ministerstva životního prostředí, odboru odpadů, z července 2007, k nakládání s odpady ve zdravotnictví – z nemocnic a z ostatních zdravotnických zařízení nebo jim podobných zařízení [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z:
109
http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/puda/legislativa_odpady/MD_odpad y_zdravotnictvi.pdf [6]
Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví ČR, zn. 13469/04/VVO. Publikováno ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR, částka 7, 2004, s. 12 [cit. 30.
6.
Dostupné
2016].
z:
http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik_3646_1778_11.html [7]
MOLÁK, Stanislav. Právo na život: (ochrana nenarozeného života – právněteoretický a sociologický pohled). Brno, 1996. 76 l. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Právnická fakulta.
[8]
Příkaz ministra č. 1/2012: Dodatek k příkazu ministryně č. 1/2005 – Etická komise MZ. In: www.mzcr.cz [online]. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/statut-a-jednaci-radeticke-komise-_11360_3359_1.html
[9]
Stanovy České neonatologické společnosti ČLS JEP [cit. 30. 6. 2016]. Dostupné z:
http://www.neonatology.cz/upload/www.neonatology.cz/zapisy/cneos-
stanovy-a-volebni-rad.pdf [10]
Stavovský předpis ze dne 1. 1. 1996 – Etický kodex České lékařské komory. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 30. 6. 2016].
110
