PRÁVNICKÁ FAKULTA MASARYKOVY UNIVERZITY OBOR VEŘEJNÁ SPRÁVA KATEDRA SPRÁVNÍ VĚDY A SPRÁVNÍHO PRÁVA
DIPLOMOVÁ PRÁCE
Subjekty zajišťující specializační vzdělávání lékařů
Bc. Miroslava Šimková
Akademický rok 2014/2015
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Subjekty zajišťující specializační vzdělávání lékařů zpracovala sama. Veškeré prameny a zdroje informací, které jsem použila k sepsání této práce, byly citovány v poznámkách pod čarou a jsou uvedeny v závěrečném seznamu použitých pramenů a literatury.
…………………………………… podpis
2
Děkuji JUDr. Stanislavu Kadečkovi, Ph.D. za cenné připomínky a odborné rady při vedení diplomové práce.
3
Abstrakt Diplomová práce se bude zabývat specializačním vzděláváním lékařů a subjekty, které se podílejí na zajištění specializační přípravy lékařů. Bude zkoumat činnost a zaměření vybraných subjektů a současně jejich spolupráci v systému specializačního vzdělávání lékařů. Nejdříve diplomová práce popíše význam specializačního vzdělávání lékařů jako celku, ale také jednotlivých částí tohoto vzdělávání aţ k jeho ukončení atestační zkouškou, která je cílem specializační přípravy lékaře. Dále se bude diplomová práce úţeji věnovat jednotlivým subjektům a jejich činnosti, bude analyzovat jejich úlohu ve specializační přípravě lékaře samostatně i v uceleném systému, slouţícímu k zajištění odborných kvalit lékaře nutných k samostatnému výkonu povolání. Cílem diplomové práce je blíţe popsat organizaci specializačního vzdělávání lékařů v České republice, která má slouţit k vytvoření podmínek pro úspěšné vzdělávání mladých lékařů. Práce si klade za cíl také právní analýzu a rozbor činností všech subjektů specializačního vzdělávání a návrh úprav směřujících ke zlepšení stávající situace v případě zjištěných nedostatků.
Klíčová slova: Ministerstvo zdravotnictví ČR, specializační vzdělávání lékařů, zubařů a farmaceutů, základní obory specializačního vzdělávání, základní kmen vzdělávacího oboru, Certifikát o absolvování základního kmene, školitel, lékařské fakulty, garant oboru, atestační zkoušky, atestant, diplom specializační způsobilosti, Specializační oborová rada
(SOR),
Koordinační
rada
(KOR),
Institut
postgraduálního
vzdělávání
ve zdravotnictví (IPVZ), zdravotnické zařízení
4
Abstract The Diploma thesis describes a system of specialized education of physicians (further referred to as System), and the entities participating in the System. The thesis examines the setup, activities and collaboration of the participating entities. Firstly, the significance of the System and its individual parts leading to the final exam, so called Attestation, are discussed. The thesis then focuses on the particular entities participating in the process of specialized education of physicians. The author analyses roles and collaboration of those entities in the process of securing the system of specialized education necessary for providing the physicians with professional skills they need for independent medical practice. The aim of this thesis is to describe the System currently in use in the Czech Republic and to analyze roles, activities and tasks performed by particular entities participating in the System. The author aims to evaluate the activities and collaboration of all entities participating in the System and to suggest remediation activities in case of any shortcomings found within the System.
Keywords: Ministry of Health of the Czech Republic; specialized training of physicians, dentists and pharmacists; basic fields of postgraduate medical training; Certificate of fulfillment of the basic fields of postgraduate medical training; Supervisor; Medical Faculties; Subject
Guarantor;
Attestation;
Attestee;
Specialized
qualification
Diploma;
Specialization Subject Board (SOR); Coordinating Council (KOR); Institute for Postgraduate medical Education (IPVZ); medical facilities
5
Obsah Úvod.................................................................................................................................. 7 1. Vzdělávání lékařů ................................................................................................... 10 1.1. Specializační vzdělávání lékařů ....................................................................... 12 2. Specializační vzdělávání ovlivněné právem Evropské unie ................................... 16 3. Předpokládané funkce (Hypotéza) subjektů zajišťující specializační vzdělávání lékařů .............................................................................................................................. 20 4. Subjekty zajišťující specializační vzdělávání lékařů .............................................. 22 4.1. Ministerstvo zdravotnictví České Republiky ................................................... 22 4.1.1. Ministerstvo zdravotnictví České Republiky – historický vývoj legislativní úpravy specializačního vzdělávání lékařů a jeho reformy ...................................... 23 4.1.2. Ministerstvo zdravotnictví České Republiky – strategická, plánovací a legislativní činnost ............................................................................................... 28 4.1.3. Ministerstvo zdravotnictví České republiky - Analytická činnost, registr zdravotnických pracovníků jako podklad pro správu specializačního vzdělávání lékařů .................................................................................................................. 32 4.2. Zdravotnická zařízení ....................................................................................... 40 4.3. Česká lékařská komora .................................................................................... 45 4.4. Lékařské fakulty, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ......... 49 5. Činnost subjektů při správě vybraných částí specializačního vzdělávání lékařů ... 54 5.1. Zařazení uchazeče do specializačního vzdělávání ........................................... 55 5.2. Započtení odborné praxe vykonané v jiném oboru .......................................... 56 5.3. Započtení odborné praxe v cizině nebo doktorském studijním programu ....... 57 5.4. Vydání certifikátu o základním kmeni ............................................................. 57 5.5. Splnění poţadavků pro vykonání atestační zkoušky ........................................ 58 Závěr ............................................................................................................................... 65 Seznam pouţitých pramenů ............................................................................................ 69
6
Úvod Otázky, týkající se povolání lékaře a specializačního vzdělávání lékařů jsou v posledních letech velmi diskutované jak v odborné lékařské společnosti, tak i v laické veřejnosti. Mezi velmi sledované kauzy se tato oblast dostala zejména díky dosud nevídané a neočekávané reakci samotných lékařů na stav zdravotnictví v České republice, kdyţ lékaři pouţili nátlak a hrozbu stávkou jako prostředek pro splnění svých poţadavků na zlepšení podmínek pro výkon povolání lékaře. Současně se přidali mladí lékaři s poţadavky na zlepšení fungování systému specializačního vzdělávání lékařů. Akce probíhala pod názvem „Děkujeme, odcházíme“ a byla inspirována tzv. odchody mladých lékařů absolventů do zahraničí s vidinou lepší, snadnější a důstojnější moţnosti získání specializace a následného pracovního uplatnění. Je zřejmé, ţe otázka lékařského povolání a jeho specializační příprava je téma velmi oţehavé a diskutované nejen mezi samotnými lékaři, ale i mezi občany – pacienty. Proto je na tuto problematiku tolik nejednotných názorů i náhledů, závisejících na zájmové skupině, ze které se myšlenky a poţadavky prosazují. Je velmi obtíţné tyto názory co nejvíce sjednotit a zejména jim vyhovět. Myslím si ale, ţe poţadavek na existenci kvalitních a vzdělaných lékařů je společný lékařům i pacientům. Vţdyť hlavním cílem obou skupin je to nejcennější co můţeme a chceme mít – zdraví a lidský ţivot. Problematika specializačního vzdělávání lékařů (dále také SVL) je pro mě velmi zajímavé téma jak po pracovní stránce tak samozřejmě i z pozice pacienta. Proto jsem se rozhodla toto téma zpracovat v diplomové práci. Nedostatek odborné literatury týkající se specializačního vzdělávání a moje vlastní rozpolcené postavení v pozici zástupce subjektu zajišťujícího specializační vzdělávání lékařů a zároveň pacienta poţadujícího kvalitní, vzdělané a empatické lékaře, mi zpracování tohoto námětu nikterak neulehčuje. Přesto se má práce bude snaţit nestranně zhodnotit fungování systému subjektů, zajišťujících specializační vzdělávání lékařů a případně nalézt řešení zjištěných nedostatků v jejich činnosti. K samotné sloţitosti problematiky zdravotnictví a lékařského povolání se dále přidává nelehká úloha koordinace všech zúčastněných subjektů zajišťujících fungování zdravotnického systému v České republice. Mnohdy jde i o zájmy protichůdné, hájící vlastní zájmy, ambice a politické snahy. Všechny tyto otázky a problémy se 7
samozřejmě projevují i u subjektů zajišťujících specializační vzdělávání lékařů, kterým se bude diplomová práce dále věnovat. Jedná se o Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále také MZ ČR), poskytovatele zdravotních sluţeb (dále také zdravotnické zařízení), Českou lékařskou komoru (dále také ČLK), lékařské fakulty (dále také LF) a Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (dále také IPVZ). Specializační vzdělávání je úzce vymezená část zdravotnictví a tomu také odpovídá nedostatek literatury věnující se tomuto tématu. I přes ztíţenou situaci se pokusím přiblíţit tuto zajímavou oblast v ţivotě lékařů. Proto je také cílem práce popsat fungování
systému
specializační
přípravy
lékařů
a ověřit,
zda
odpovídá
předpokládanému stavu, včetně návazností na právní úpravu specializačního vzdělávání lékařů. Práce si klade za cíl zpracovat poznatky získané v reálné praxi autorky v komparaci s teoretickými předpoklady zakotvenými v právní úpravě. Cílem práce také je přispět získanými výsledky k dalším tematickým diskusím, které by mohly vést k nalezení nových řešení a tím se podílet na zkvalitňování výkonu veřejné správy ve zkoumané oblasti zdravotnictví. Diplomová práce je rozdělena do pěti kapitol, ve kterých popisnou metodou přiblíţí postupy a systém specializačního vzdělávání lékařů a subjekty, které se na tomto vzdělávání podílejí. Práce dále poskytne analytický rozbor činností jednotlivých subjektů a jejich kompetencí, porovná historické fáze vývoje specializačního vzdělávání a zhodnotí fungování jednotlivých subjektů i celého systému. V diplomové práci budou pouţity informace z literatury a legislativy týkající se specializačního vzdělávání lékařů. Vzhledem k jejich nedostatku budou pro doplnění vyuţity informace Ministerstva zdravotnictví ČR, spojené se specializačním vzděláváním
lékařů,
informace
mezinárodních
zdravotnických
organizací,
a v neposlední řadě i odborných lékařských organizací. V první kapitole bude popsáno vzdělávání lékařů, které nekončí absolvováním lékařské fakulty, ale pokračuje dále celý ţivot. Důleţitou fází při získávání další odbornosti lékaře je právě specializační vzdělávání lékařů, které má nezastupitelnou úlohu pro výkon samostatného lékařského povolání. Ve druhé kapitole bude přiblíţen vliv EU na vývoj systému specializačního vzdělávání lékařů.
8
Ve třetí kapitole práce přinese informace o předpokládaném fungování systému subjektů zajišťujících specializační vzdělávání lékařů. Bezproblémové fungování a správné nastavení kompetencí jednotlivých zúčastněných subjektů a odpovídající právní úprava tohoto nastavení jsou bezpodmínečně nutné k dosaţení cíle vzdělat a připravit odborně fundované lékaře. Ve čtvrté kapitole se práce bude věnovat jiţ jednotlivým subjektům specializačního vzdělávání. U kaţdého subjektu zvlášť popíše vybrané funkce a úkoly, včetně jejich právní úpravy. Shrne a vyhodnotí reálná fakta, která doplní náměty „de lege ferenda.“ V páté kapitole práce bude analyzovat a hodnotit faktické postupy subjektů u vybraných činností při správě specializačního vzdělávání lékařů. V případě zjištěných nedostatků předloţí náměty „de lege ferenda“, které by mohly vést ke zlepšení či upřesnění situace. Na závěr práce shrne výsledek zjištěných informací o specializačním vzdělávání lékařů a jednotlivých subjektech, které toto vzdělávání zajišťují. Práce podá komplexní náhled na specializační vzdělávání lékařů a zmíněné návrhy k jeho zlepšení.
9
1. Vzdělávání lékařů Systém zdravotní péče o obyvatelstvo by měl být zaloţen hlavně na kvalitním personálním základu, protoţe jen s kvalitním přístrojovým vybavením, ale bez vysoce vzdělaných odborníků nelze zajistit nejlepší moţnou dostupnou léčebnou péči. Tomu by měla odpovídat snaha o vytvoření a zajištění nejlepšího moţného systému vzdělávání tak, abychom měli dostatek lékařů řádně vzdělaných a připravených na samostatný výkon lékařského povolání. Povolání lékaře patří zcela jistě mezi nejprestiţnější a nejsledovanější čemuţ odpovídá i náročnost studijní přípravy pro získání odborné způsobilosti k výkonu povolání lékaře. Tím ovšem příprava lékaře na samostatnou léčebnou činnost nekončí. Dalo by se říct, ţe v podstatě teprve začíná. Studijní ţivot lékaře se dělí na pregraduální studium (získání titulu MUDr. a odborné způsobilosti), postgraduální studium, které se ještě můţe dělit na tzv. specializační (specializovaná způsobilost a zvláštní odborná způsobilost) nebo vědecké (vedoucí k titulu PhD.), a kontinuální neboli celoţivotní vzdělávání. To má zcela jistě nezastupitelnou roli při výkonu lékařského povolání, neboť během předpokládaného aţ padesátiletého aktivního výkonu praxe určitě dojde k rozvoji lékařské vědy, jeţ přinese nové medicínské a technologické poznatky, vedoucí ke stálému rozšiřování léčebných moţností. Na tyto změny musí být lékař připraven a musí je umět včlenit do své praxe. Zásadní rozdíl mezi odbornou způsobilostí a specializovanou způsobilostí je dán obsahem a rozsahem oprávnění pro výkonu lékařského povolání. Teprve specializovaná způsobilost opravňuje lékaře pracovat samostatně bez odborného dohledu v celém spektru terapeutických i praktických činností v souladu s § 5 odst. 3 zákona č. 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů (dále také zákon č. 95/2004 Sb., zákon o SVL).1 Magisterské šestileté studium všeobecného lékařství vedoucí k získání titulu MUDr. v souladu se zákonem č.
111/1998 Sb., o vysokých školách a o změně
1
Zákon č. 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 15. 12. 2014].
10
a doplnění dalších předpisů, ve znění pozdějších předpisů2 obsahuje především velké mnoţství teoretických znalostí všeobecného charakteru, které tvoří základ pro další rozšiřování a prohlubování odborných lékařských znalostí. Teprve v průběhu 4. aţ 6. ročníku se budoucí lékaři postupně seznamují se základními praktickými výkony a postupy, za stálého a bedlivého dozoru přednášejících. Tato praktická výuka má ovšem svá omezení. Vzhledem ke značnému počtu studentů na všech lékařských fakultách (dále také LF) probíhá výuka ve skupinách o určitém mnoţství studentů. Ne všichni účastníci skupiny mohou samostatně provést praktický výkon, názorně předvedený přednášejícím a cvičícím lékařem, ať uţ vzhledem k velikosti skupiny, nebo k počtu pacientů souhlasících s ošetřením od studentů LF. Situace se začíná měnit aţ v průběhu šestého ročníku studia, ve kterém se budoucí lékaři úzce zaměřují na přípravu ke státní rigorózní zkoušce, jejíţ úspěšné absolvování vede k udělení titulu MUDr. a tím pádem k odborné způsobilosti k povolání lékaře. V tomto ročníku mají studenti zvládnutou veškerou teorii a nyní absolvují tzv. předpromoční praxe v základních hlavních oborech - chirurgii; vnitřním lékařství; porodnictví a gynekologii; pediatrii; zdraví, prevence a zdravotnictví. Tato výuka je zaměřena speciálně na praktickou část, protoţe se jiţ velmi blíţí doba, kdy bude absolvující lékař včleněn do skutečného lékařského prostředí a začne fakticky vykonávat lékařské povolání. Z výše popsaných skutečností vyplývá, ţe teprve nyní se lékař můţe zaměřit na hlubší studium svého vybraného oboru – specializace. K tomu slouţí právě specializační vzdělávání lékařů, které v současné době probíhá na základě zákona č. 95/2004 Sb.3, vyhlášky č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění pozdějších předpisů (dále také vyhláška o základních oborech)4 a vyhlášky č. 188/2009 Sb., o atestační zkoušce, aprobační zkoušce a závěrečné zkoušce certifikovaného kurzu a o postupu ověření znalosti českého jazyka pohovorem lékařů, zubních lékařů a farmaceutů (dále také vyhláška o atestaci), ve znění pozdějších předpisů.5
2
Zákon č. 111/1998 Sb., o vysokých školách ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 20. 12. 2014]. 3 Zákon č. 95/2004 Sb. 4 Vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 22. 2. 2015]. 5 Vyhláška č. 188/2009 Sb., o atestační zkoušce, aprobační zkoušce a závěrečné zkoušce certifikovaného kurzu a o postupu ověření znalosti českého jazyka pohovorem lékařů, zubních lékařů a farmaceutů (o
11
1.1. Specializační vzdělávání lékařů Specializační vzdělávání lékařů probíhá v základních oborech a certifikovaných kurzech. Kaţdý základní obor je dále rozdělen na základní kmenovou část, ve které si lékař prohlubuje základní znalosti v různých oborech tak, aby získal všeobecný rozhled a praxi v průřezových oblastech medicíny, (mezi které patří např. chirurgie, vnitřní lékařství, anesteziologie a intenzivní medicína, atd.). Na kmenovou část pak navazuje část specializační, která je jiţ zaměřena na získávání hlubokých odborných znalostí ve vybraném oboru - specializaci. Po absolvování základního oboru můţe lékař se specializovanou způsobilostí, v případě zájmu, pokračovat v navazujících tzv. certifikovaných kurzech, které jsou velmi úzce specializované, a po jejichţ úspěšném absolvování obdrţí lékař zvláštní odbornou způsobilost.
Pro pochopení dalšího textu je nutné nejprve vymezit některé pojmy dle zákona č. 95/2004 Sb. 1.
„specializačním vzděláváním je příprava na výkon povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, jejímž ukončením se získává specializovaná způsobilost,
2.
samostatným výkonem povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta je výkon činností, ke kterým je lékař, zubní lékař nebo farmaceut způsobilý bez odborného dohledu a to na základě vlastního zhodnocení a posouzení zdravotního stavu pacienta a s tím souvisejících okolností,
3.
výkonem povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta pod odborným dohledem je výkon činností v rozsahu stanoveném lékařem, zubním lékařem nebo farmaceutem oprávněným vykonávat povolání samostatně podle písmene e),
4.
školicím místem je pracovní místo v rozsahu stanovené týdenní pracovní doby, ve stanoveném oboru specializačního vzdělávání v akreditovaném zařízení,
5.
akreditovaným zařízením je poskytovatel zdravotních služeb, jiná právnická nebo fyzická osoba, které Ministerstvo zdravotnictví udělilo akreditaci podle části páté“.6
zkouškách lékařů, zubních lékařů a farmaceutů), ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 22. 2. 2015]. 6 Zákon 95/2004 Sb.
12
Doplňující pojmy, pouţívané při správě specializačního vzdělávání: 1.
logbook je kniha záznamů o výkonech a praxích lékaře zařazeného do specializační přípravy, potvrzených školitelem
2.
index lékaře (průkaz odbornosti) je kniha záznamů a hodnocení absolvovaných praxí školence ve všech zdravotnických zařízeních dle rozpisu náplně oboru
3.
certifikát o základním kmeni je potvrzení o absolvování předepsané povinné praxe stanovené Věstníkem MZ ČR v délce 24 měsíců7
Práce se bude dále zabývat pouze specializačním vzděláváním v základních oborech a těmi subjekty, které vzdělávání v základních oborech zajišťují. Lékař absolvent si vybere základní obor specializačního vzdělávání lékařů a podá ţádost na zařazení. Lékařská fakulta, u které podá písemnou ţádost o zařazení do vybraného základního oboru specializačního vzdělávání, ho zařadí na základě úředně ověřené kopie vysokoškolského diplomu, kopie vysvědčení o státní zkoušce nebo dodatku k diplomu, nebo získané specializované způsobilosti a v případě cizinců navíc ještě na základě Rozhodnutí MZ ČR o uznání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání na území České republiky.8 Zařazený lékař absolvent (dále také školenec, účastník vzdělávání, atestant) obdrţí průkaz lékaře, tzv. index a logbook, ve kterém je přesný rozpis povinných a doplňkových poţadavků zvoleného základního oboru v souladu s vyhláškou o základních oborech (délka jednotlivých oborových praxí, pracoviště výkonu praxe, počty a typy lékařských výkonů, teoretické kurzy, testy, odborné práce).9 Tyto vyplněné dokumenty, slouţící k prokázání splnění povinných částí specializačního vzdělávání lékaře, pak školenec předkládá ke kontrole v průběhu specializační přípravy (společně s ţádostí o vydání certifikátu o základním kmeni) nebo v závěru celého cyklu (společně s přihláškou k atestační zkoušce) před přistoupením k absolvování atestační zkoušky. Bohuţel nynější situace ve specializačním vzdělávání je pro lékaře trochu matoucí, protoţe v současné době v důsledku harmonizačních povinností, novelizací právních předpisů i nátlaku jednotlivých lékařských odborných společností na úpravy 7
Vzdělávací programy [online]. MZ ČR Praha, publikováno 4. 5. 2011 [cit. 25. 2. 2015]. § 19 odst. 2 zákona 95/2004 Sb. 9 §1-2 vyhlášky č. 185/2009 Sb. 8
13
náplní jednotlivých základních oborů platí tři různé varianty vyhlášky o základních oborech, a to z r. 2005, 2009/10 a poslední z r. 2011. Stanovené náplně základních oborů se v uvedených vyhláškách obsahově trochu liší. Vzhledem k tomu, ţe specializační příprava má v jednotlivých základních oborech v souladu se směrnicí Evropského parlamentu a Rady č. 2005/36/ES, o uznávání odborných kvalifikací, v platném znění (dále také směrnice EU)10 stanovenou nepodkročitelnou minimální dobu přípravy od 4 do 6 let11 a zároveň není určena nejdelší moţná doba pro splnění přípravy a absolvování atestace, jsou platné současně všechny tři varianty. Výchozí varianta je školenci stanovena podle období, kdy byl do přípravy daného základního oboru zařazen. V souladu s principem vstřícnosti veřejné správy, mohou dříve zařazení školenci po uváţení postupovat i podle novějších vyhlášek. Kmenové a specializační části náplně se ale nesmí kombinovat mezi jednotlivými variantami, vţdy musí být splněna vybraná varianta od začátku do konce. To lékaři často díky neznalosti právních předpisů nebo i z jiných důvodů nerespektují, praxe kombinují, a proto je velmi důleţitá kontrolní role subjektů ověřujících správné splnění poţadovaných podmínek pro absolvování atestační zkoušky a získání specializované způsobilosti. Faktické plnění předepsaných praktických náleţitostí základního specializačního oboru probíhá v akreditovaných zdravotnických zařízeních různých kategorií (I-III), kde lékař pod dohledem školitele – lékaře se specializovanou způsobilostí a určitou délkou praxe absolvuje jednotlivé povinné odborné praxe a výkony. Vše se eviduje v průkazu lékaře (indexu) a logbooku. Kromě praktické výuky ve zdravotnických zařízeních jsou součástí specializační přípravy i povinné teoretické kurzy, jeţ organizují pověřené organizace, případně zdravotnická zařízení, která pro pořádání těchto kurzů obdrţela od MZ ČR akreditaci. Mezi pověřené organizace patří IPVZ a od r. 2011 i sedm lékařských fakult. Zařazením lékařských fakult mezi pověřené organizace došlo k poţadované decentralizaci státní správy a rozšíření spektra přenášejících odborníků. Současně si lékaři mohou vybrat místo absolvování povinných teoretických kurzů částečně dle svých oblastních poţadavků.
10
Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES ze dne 6. července 2005 o uznávání odborných kvalifikací v platném znění [online]. In: EUR-lex [právní informační systém]. Úřad pro publikace Evropské Unie [citováno 19. 2. 2015]. 11 Vzdělávací programy, MZ ČR Praha, op. cit.
14
Poslední fází specializační přípravy je úspěšné absolvování atestační zkoušky před oborovou atestační komisí na lékařské fakultě. „Oborové atestační komise zřizuje ministerstvo jako svůj poradní orgán s ohledem na obory, které jsou předmětem atestační zkoušky.“12 Při atestační zkoušce jsou přítomni zástupci všech subjektů, které se účastní celého cyklu specializační přípravy. Jedná se o zástupce LF pořádající atestační zkoušku, zástupce odborné lékařské společnosti, jiné LF a ČLK. Jejich přítomností u atestační zkoušky je zajištěna nestrannost průběhu atestační zkoušky i zpětná vazba k problematice a kvalitě specializačního vzdělávání.
12
§ 21 odst. 1 zákona č. 95/2004 Sb.
15
2. Specializační vzdělávání ovlivněné právem Evropské unie Po změně politického systému se ČR chtěla aktivně zapojit do moderního globalizujícího se světa a navázat s okolními státy nové politické, hospodářské a společenské vztahy. Svoje předsevzetí být součástí evropské společnosti vyjádřila tím, ţe v roce 1996 podala ţádost o vstup do Evropské unie (dále také EU) a byla přijata za člena EU v roce 2004. EU je nadstátní organizace, ve které jsou sdruţeny členské státy, které spojují společné myšlenky a cíle. Ty jsou vyjádřeny v primárním i sekundárním právu EU, čímţ dohromady tvoří evropský správní prostor. Jedná se o nový způsob společné existence různě vyspělých států i nového typu občanství – občan EU. Území členských států tvoří společný prostor, kde je občanům EU poskytováno právo na volný pohyb osob, pracovníků, sluţeb a kapitálu, coţ si EU předsevzala jako jeden ze svých hlavních cílů. Ke splnění této politiky je bezpodmínečně nutné zajistit stejnou úroveň práv i povinností jak v domovském, tak i v hostitelském státě, zvláště pak při zajišťování zdravotní péče. Aby se mohla plnohodnotně zapojit do vzájemné spolupráce členských států, musela ČR během tzv. přípravného období začít s úpravou vnitřní legislativy tak, aby vyhověla poţadavkům práva EU, obsaţených v nařízeních a směrnicích. To se týkalo i právních předpisů, které stanovují podmínky specializačního vzdělávání lékařů a podmínky výkonu lékařského povolání, z důvodu moţné migrace lékařů mezi členskými státy při výkonu lékařského povolání. „Nařízení jsou všeobecně závazné právní akty, určené pro bezprostřední uplatnění orgány členských států. Směrnice slouží ke sblížení právní úpravy členských států především pro lepší fungování jednotného trhu. Pro zavedení (implementaci) směrnice určují lhůty pro jejich přijetí. Směrnice se implementují
v zákonech,
nejrůznějších
podzákonných
předpisech
(vyhláškách,
nařízeních, dekretech apod.) Členské státy mohou implementovat novelami stávajících předpisů nebo přijímáním nových. České zdravotnické právo se zakládá na zákonech, jeho nemalou částí jsou však četné ministerské vyhlášky.“13 Samotné řízení zdravotnického rezortu zůstává v pravomoci členského státu.
13
KŘEPELKA, Filip. Evropské zdravotní právo. Praha: nakladatelství LexisNexis CZ, 2004. s. 14-15.
16
„Za součást zdravotnické politiky EU lze považovat standardizaci zdravotní 14
péče.“
Pro specializační vzdělávání lékařů to znamená přijetí minimálních
standardních postupů pro absolvování teoretické i praktické přípravy, minimální doby přípravné praxe, stanovení standardů pro výuková zdravotnická zařízení v podobě uděleného typu akreditace15, zavedení sjednocených pojmů, (např. bezúhonnost, zdravotní způsobilost pro výkon lékařského povolání, odborný dohled, apod.). Největší změnu oproti stavu před harmonizací s evropským právem představuje zavedení pouze jednostupňové atestační zkoušky. Sjednocení standardů je také velmi důleţité z důvodu moţnosti automatického uznávání odborné i specializované způsobilosti lékaře získané v jiném evropském státě neţ domovském, pokud lékař vyuţije svého práva na výkon lékařského povolání v hostitelském státě. Současně nemůţe docházet k diskriminaci hostujících osob. Automatické uznávání získané odborné kvalifikace se pouţívá pro tzv. regulovaná povolání. Zda je daná profese regulovaným povoláním, si můţe kaţdý zájemce zjistit v databázi regulovaných povolání a činností.16 Pro tato povolání je charakteristické, ţe pregraduální i postgraduální příprava je řízena v souladu s povinností absolvovat povinné odborné vzdělání pro konkrétní povolání. V této oblasti se aplikuje směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES o uznávání odborných kvalifikací, ve znění pozdějších předpisů17, kterou doplňuje vnitrostátní zákon č. 18/2004 Sb., o uznávání odborné kvalifikace a jiné způsobilosti státních příslušníků členských států Evropské unie a některých příslušníků jiných států18. Stanovené standardy se projednávají v členských státech EU, ale také v dalších mezinárodních lékařských organizacích, např. ve Světové federaci pro lékařské vzdělávání (WFME), která zveřejňuje společné deklarace o standardech lékařského vzdělávání a výkonu lékařského povolání obsahující nové vědecké poznatky a lékařské postupy19, čímţ také nepřímo napomáhá k udrţení nebo i zlepšení kvality poskytované zdravotní péče. „Česká republika otálela s vydáním zákonů o uznávání zdravotnických profesí Nakonec na poslední chvíli a po opakované kritice orgánů EU přijala zákon o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti 14
KŘEPELKA, 2004, op. cit., s. 113. Vzdělávací programy, MZ ČR Praha, op. cit. 16 Databáze regulovaných povolání. MŠMT ČR Praha [online]. [citováno 28. 11. 2014]. 17 Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES. 18 Zákon č. 18/2004 Sb., o uznávání odborné kvalifikace a jiné způsobilosti státních příslušníků členských států Evropské unie a některých příslušníků jiných států, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR. [cit. 10. 1. 2015]. 19 Standards. World Federation for Medical Education [online]. [citováno 23. 11. 2014]. 15
17
k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a zákon o nelékařských povoláních. Právní úprava kvalifikace lékař výrazně reformovala postuniverzitní kvalifikace redukcí atestací na jednu, avšak prodloužením přípravné doby, přičemž vytvořila značně širokou paletu lékařských specializací.“20 Původní znění zákona č. 95/2004 Sb. a vyhlášek upravujících odborné náplně vzdělávacích programů vycházelo z podmínek samostatné směrnice Rady EU 93/16/EHS, o usnadnění volného pohybu lékařů a vzájemného uznávání jejich diplomů, osvědčení a jiných dokladů o dosaţené kvalifikaci, která byla v r. 2005 nahrazena společnou směrnicí pro obecné a profesní uznávání kvalifikací, směrnicí Evropského parlamentu a Rady č. 2005/36/ES. Podrobným vývojem právní úpravy specializačního vzdělávání lékařů se bude práce zabývat v kapitole 4.1.1. Nová právní úprava, odpovídající právu EU, popsala a stanovila základní pojmy a postupy specializačního vzdělávání lékařů tak, aby byl jejich výklad shodný i s ostatními členskými státy, nedocházelo k rozporům při jejich aplikaci či výkladu a byly tak splněny předpoklady pro automatické uznávání získaných odborných kvalifikací. Jak je uvedeno výše, stanovily se lékařské odbornosti a jejich názvy tak, aby odpovídaly mezinárodní klasifikaci. Vzniká také pozitivní úprava jejich povinných náplní, vycházející z minimálních evropských poţadavků, ale vyuţívající moţnost stanovit podmínky přísnější. Ty ovšem můţe státní správa aplikovat pouze na vlastí lékaře, ne na hostující. Další významnou změnou, jak jsem argumentovala ve své eseji Europeizace specializační přípravy lékařů, je zavedení pojmu a funkce akreditovaného pracoviště v § 13 odst. 1 zákona č. 95/2004 Sb. Akreditaci uděluje MZ ČR rozhodnutím na základě ţádosti podané zdravotnickým zařízením a splněním stanovených poţadavků tímto zdravotnickým zařízením. Podmínky pro získání akreditace stanovují minimální potřebné vybavení zdravotnického zařízení, kvalifikaci školitelů, spektrum výkonů a počty pacientů tak, aby absolvováním praxe v akreditovaném pracovišti byla zaručena minimální kvalita a rozsah specializační přípravy lékaře ve shodě s evropskými předpisy pro automatické uznávání odborné kvalifikace. Podle stanovené stupnice poţadavků při udělování akreditace jsou zdravotnická zařízení rozdělena do tří typů, které zajišťují i velmi úzce specializované lékařské obory. Pokud by lékař absolvoval 20
KŘEPELKA, 2004, op. cit., s. 78.
18
praxi stanovenou právními předpisy specializačního vzdělávání na neakreditovaném pracovišti, nemůţe mu být počítána do splněných poţadavků specializační přípravy, vedoucí k získání specializované způsobilosti lékaře, která je podmínkou pro samostatný výkon povolání lékaře a také pro vydání Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání v členských státech EU a Švýcarské konfederaci.21 Tímto krokem je zaručena kontrola nad kvalitou a úrovní vzdělávání lékařů tak, aby ve všech členských státech mohl občan EU při volném pohybu po společném území očekávat stejně kvalitní zdravotní péči.
21
Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání v členských státech EU a Švýcarské konfederaci. MZ ČR Praha. [online]. MZ ČR Praha, publikováno 1. 3. 2011 [citováno 23. 2. 2015].
19
3. Předpokládané funkce (Hypotéza) subjektů zajišťující specializační vzdělávání lékařů Systém specializačního vzdělávání je velmi obsáhlý a různorodý. Skládá se z mnoha povinných součástí, které jsou popsány a stanoveny právními předpisy. Vzhledem k této obsahové náročnosti specializačního vzdělávání lékařů se na fungování systému podílí subjekty zajišťující odbornou lékařskou stránku a dále subjekty, které organizují teoretickou přípravu a současně plní administrativní funkci, související s evidencí a kontrolou dodrţování podmínek specializačního vzdělávání lékařů. Jedná se vlastně o propojení tří různých samostatných článků (teoretická příprava, lékařská odborná praxe, správa a administrativa systému SVL) v jeden celek. Proto je velmi důleţité stanovit kaţdému subjektu jeho roli, funkci, úkoly a současně nastavit organizaci a spolupráci všech zúčastněných subjektů tak, aby byly zajištěny všechny části specializační přípravy a lékařům byla zajištěna moţnost bezproblémově absolvovat všechny předepsané povinné náleţitosti vzdělávání v SVL. Jiţ výše jsem v práci zmínila subjekty, které se na zajištění SVL podílí. Patří k nim Ministerstvo zdravotnictví, zdravotnická zařízení, Česká lékařská komora, Lékařské fakulty, IPVZ a odborné lékařské společnosti. Dle mých předpokladů by měl být systém specializačního vzdělávání zajištěn v níţe popsaných funkcích a vazbách, které by měly mít oporu i v právních předpisech.
Ministerstvo zdravotnictví - musí jistě vystupovat jako ústřední správní orgán a garant celého systému SVL, protoţe zajištění zdraví občanů patří k hlavním politikám státní správy. Tomuto postavení by měla odpovídat řídící, rozhodovací, strategická a plánovací činnost. Vize rozvoje a směřování zdravotnického systému by se potom měly promítnout do legislativní činnosti, která by dala mantinely pro splnění stanovených cílů. S tím následně souvisí organizující činnost MZ ČR. K získání zpětné vazby o plnění stanovených cílů a zajištění náleţitého fungování systému pak také patří kontrolní činnost. Zdravotnická zařízení – zajištění absolvování lékařské praxe v SVL. V nich lékaři během specializační přípravy získávají praktické zkušenosti při léčbě pacientů pod odborným dohledem zkušených lékařů tak, aby po získání specializované
20
způsobilosti mohli samostatně vykonávat lékařské povolání a tvořili tak kvalitní personální základ pro fungování zdravotnického rezortu. Funkce zdravotnického zařízení je z tohoto pohledu nezastupitelná a tím pádem je na tato zařízení a lékaře školitele kladena velká zodpovědnost. Česká lékařská komora – odborný článek v systému SVL, který by měl být partnerem MZ ČR při stanovování reálných podmínek pro výkon lékařského povolání i vzdělávání lékařů. Jako představitelka profesní samosprávy, která dohlíţí na zachování odborné a etické úrovně lékařského povolání, by pak měla ČLK zajišťovat odborný dohled a kontrolu praktické přípravy lékařů školenců ve zdravotnických zařízeních. Lékařské fakulty, IPVZ – tyto subjekty by měly plnit funkce vyplývající přímo z jejich charakteru. Jedná se tedy o zajištění teoretické výuky, organizaci atestačních zkoušek, poradenské a konzultační činnosti, administrativní činnosti. Odborné společnosti nepatří přímo mezi subjekty aktivně zajišťující systém SVL, nicméně je třeba se zmínit, ţe i ony hrají určitou roli, neboť jejich zástupci jsou členy akreditačních komisí a podílejí se na projednávání a přípravě legislativní úpravy jednotlivých lékařských oborů a jejích vzdělávacích programů. Z praxe přináší nové poznatky, které se zapracovávají do povinných odborných částí, které následně lékaři v přípravě musí absolvovat. Poskytují odborné připomínky pro potřeby řízení systému SVL. Zapojené
subjekty
ve
specializačním
vzdělávání
mají
kaţdý
svoje
charakteristické znaky, činnost i působnost. Lze proto předpokládat, ţe budou ve své oblasti plnit očekávané funkce. Je však důleţité ověřit, zda jejich spolupráce a činnost přesně odpovídá zamýšlenému stavu, stanoveným poţadavkům obsaţeným v právních předpisech a případně navrhnout návrhy k úpravě zjištěných nedostatků. V další kapitole se práce bude zabývat jednotlivými výše uvedenými subjekty a přinese analýzu jejich činností, včetně porovnání očekávaného stavu se stavem faktickým v konfrontaci s právní úpravou jejich činností a oprávnění.
21
4. Subjekty zajišťující specializační vzdělávání lékařů 4.1. Ministerstvo zdravotnictví České Republiky Zdravotnictví a samotné lékařské povolání slouţí k ochraně lidského zdraví a naplňuje tak jeden z nejdůleţitějších občanských, ale současně i veřejnoprávních zájmů. Proto je dle mého mínění nutné zajistit studium lékařského oboru, specializačního vzdělávání lékařů i samotný výkon lékařského povolání, jako veřejný statek, pod dohledem stání správy. Ministerstvo zdravotnictví představuje v souladu s § 10 odst. 1 zákona České národní rady č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy České republiky, ve znění pozdějších předpisů (dále také kompetenční zákon),22 ústřední správní a koordinační orgán pro řízení celé oblasti zdravotnictví, včetně specializačního vzdělávání lékařů. Vzhledem k veřejnoprávní povaze tohoto sektoru je takové uspořádání řízení a rozhodování o zdravotní politice státu, vedoucí k zajištění zdraví obyvatelstva, více neţ ţádoucí. Problematika zdraví a jeho zabezpečení je navíc tak citlivá oblast, ţe její zajištění by mělo odpovídat nejvyšším morálním a právním standardům. Myslím si, ţe tyto poţadavky lze zajistit pouze strategickým plánováním, legislativní činností, metodickým řízením, koordinací a kontrolou všech subjektů ve zdravotnictví z ústředního správního orgánu, tedy MZ ČR. Je to úkol jistě velmi obtíţný, protoţe zdravotnická péče je vysoce odborná činnost, na které se podílí široké spektrum subjektů, které mají charakteristické, často i protikladné, zájmy. MZ ČR tedy musí fungovat jako subjekt mající nadhled nad těmito oborovými, skupinovými, ekonomickými a osobními zájmy.
22
Zákon České národní rady č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy České republiky, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 1. 2. 2015].
22
4.1.1. Ministerstvo zdravotnictví České Republiky – historický vývoj legislativní úpravy specializačního vzdělávání lékařů a jeho reformy* Vedle odborné stránky vzdělávacího procesu je v oblasti specializačního vzdělávání lékařů třeba řešit i otázky týkající se právního rámce specializačního vzdělávání, včetně určení povinností a oprávnění k výkonu povolání. V posledních letech jsme bohuţel svědky velmi častých změn právní úpravy této oblasti. Do roku 2005 bylo specializační vzdělávání lékařů organizováno zcela na základě české právní úpravy v souladu se zákonem č. 20/1965 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném
znění,
a vyhláškou
Ministerstva
zdravotnictví
č.
77/1981
Sb.,
o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví, v platném znění, a skládalo se ze dvou stupňů. Lékaři po absolvování předepsané délky praktické přípravy mohli absolvovat atestační zkoušku a získat atestaci I. stupně. Přibliţně po dalších 3 letech mohla následovat atestace II. stupně. Situace se radikálně změnila vstupem České republiky do EU, kdy jsme museli zajistit harmonizaci evropského správního práva v oblasti zdravotnictví dle směrnice EU č. 2005/36/ES tak, abychom umoţnili volný pohyb osob a sluţeb, včetně vzájemného automatického uznávání získaných odborných kvalifikací pro tzv. regulovaná povolání, kam lékařské povolání patří. Všechny tyto poţadavky naplňuje zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů, který nabyl účinnost v r. 2004. Tento zákon znamenal zcela zásadní změnu v organizaci
specializačního
vzdělávání
lékařů,
nejen
co
se
týká
zrušení
dvoustupňového atestačního systému a jeho nahrazením tzv. evropskou atestací, ale i v právním vymezení celé specializační přípravy lékaře a zavedením pozitivní úpravy povinných náplní jednotlivých lékařských oborů. Původně bylo specializační vzdělávání lékařů upraveno v jednom právním předpise23, který obsahoval jak vymezení práv i povinností, tak přílohu s prostým seznamem stanovených lékařských oborů, ve kterých vzdělávání probíhalo. Bylo v něm 23
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví, v platném znění. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 3. 2. 2015]. *Poznámka: Tato kapitola vychází z eseje autorky Reformy specializačního vzdělávání lékařů a je doplněna o návaznosti na legislativní a řídící funkce MZ ČR.
23
uvedeno 83 specializačních oborů, dokonce bez přímého rozdělení na základní a nástavbové obory. V evropském prostoru to byl téměř nejvyšší počet oborů, které si zástupci jednotlivých oborů z řad lékařů sami prosadili, bez dostatečných informací a znalostí o oprávněné potřebě všech odborností a jejich případné vzájemné návaznosti. Pro tyto státem stanovené obory ale nebyla pozitivní úprava náplně vzdělávacího procesu daného oboru, podle které by probíhala následná kontrola splnění podmínek specializační přípravy před vykonáním atestační zkoušky. Od nového zákona č. 95/2004 Sb. byla příloha se seznamem lékařských oborů odtrţena a byla provedena zásadní změna jejich určení v prováděcích předpisech. MZ ČR vytvořilo ve spolupráci se svými odbornými poradními komisemi (akreditačními komisemi, zástupci ČLK a představiteli jednotlivých odborných společností) nový právní rámec pro specializační vzdělávání lékařů zákonem o SVL, doplněným sděleními ve Věstnících MZ ČR v r. 2005 a vyhláškou č. 233/2008 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, v platném znění. Lékařské obory byly rozděleny na základní a nástavbové v kontextu s právem EU a jejich povinné náplně byly rozepsány a stanoveny v samostatných právních předpisech tak, aby byla moţná kontrola obsahu a shodnosti specializačního vzdělávání při automatickém uznávání kvalifikací. Jednotlivé základní specializační obory, jejich povinný odborný obsah a způsob ukončení vzniká propojením několika poţadavků. Jedná se o harmonizaci s právem EU, jak jsem zmiňovala v kapitole 2, poţadavky a názory zástupců odborných společností, samotných lékařů a v neposlední řadě i potřeb při plnění úkolů státní zdravotní politiky. K tomu má také napomáhat zavedení tzv. rezidenčních míst pro specializační vzdělávání vybraných lékařů, která jsou finančně podporována přímo MZ ČR. Toto opatření má primárně slouţit k podpoře nedostatkových lékařských odborností. Při
výše
uvedené
principiální
změně
nebylo
pro
novou
organizaci
specializačního vzdělávání moţné vyuţít ţádných předchozích znalostí. Proto byla první a nejdůleţitější fáze reformy velmi sloţitá. Nejen tím, ţe se začínalo na „zelené louce“ v oblasti vzniku pozitivní úpravy rozpisu přesných povinných pravidel přípravy lékaře pro daný obor, ale také získáním souhlasu všech zainteresovaných subjektů, které mnohdy prosazují protichůdné zájmy díky jejich různým úhlům pohledu na řešení dané problematiky, s touto úpravou. MZ ČR by preferovalo stejná pravidla pro všechny
24
obory, na rozdíl od odborných lékařských společností, které naopak prosazují specifické podmínky pro svůj konkrétní obor. Při sestavení obsahu specializační přípravy se vycházelo z předchozích odborných lékařských zkušeností. Byly stanoveny společné základy a minimální doby vzdělávání. Principiálně se takové sloţení blíţilo předchozí úpravě, jen nebylo rozděleno do dvou kvalifikačních stupňů. Krok do neznámé právní úpravy a organizace systému specializační přípravy s sebou přinesl časem odhalené nedokonalosti, které byly postupně novelizovány. Ke druhé zásadní změně v systému SVL došlo vyhláškou MZ ČR č. 185/2009 Sb.,
o oborech
specializačního vzdělávání lékařů,
zubních
lékařů
a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění pozdějších předpisů, kterou bylo zavedeno nové rozdělení specializačního vzdělávání na základní kmenovou část v délce 24 měsíců a na navazující specializační část v délce 36 – 60 měsíců.24 Jako součást reformy a v souladu s poţadavky směrnic EU se také zavádí nový pojem akreditované pracoviště, jako nástroj kontroly MZ ČR nad zajištěním kvality praktické přípravy lékařů. Akreditaci uděluje MZ ČR na základě ţádosti zdravotnického zařízení, které musí doloţit svoji schopnost zajistit předepsané povinné podmínky pro zajištění atestační přípravy lékaře.25 Namísto stávajících společných základů bylo zavedeno deset základních kmenů, jejichţ splnění je deklarováno certifikátem o absolvování základního kmene. V souladu s poţadavky lékařských odborníků je víceoborový obsah praxí základního kmene po dvou letech ukončován testem. Po ukončení základního kmene následuje úzce specializovaná oborová část praxe, zakončená atestační zkouškou. Takto sestavenou povinnou náplní se specializační vzdělávání lékařů v základních oborech opticky vrátilo k dvoustupňovému systému přípravy. Přestoţe rozpis povinných praxí vzdělávacích programů základních oborů SVL reflektoval nové poţadavky samotných lékařů, které vznikly v průběhu aplikace změny systému přípravy, novelizace z r. 2009 nevyhovovala skoro ţádnému zainteresovanému subjektu. V krátké době bylo jasné, ţe obsahové nastavení základních kmenů nevyhovuje lékařům, odborným společnostem ani zdravotnickým zařízením. Zejména 24
Vzdělávací programy, MZ ČR Praha, op. cit. Co je to akreditace? MZ ČR Praha. [online]. MZ ČR Praha, publikováno 28. 1. 2008 [citováno 7. 2. 2015]. 25
25
tím, ţe povinné předepsané kmenové praxe se musely absolvovat z mnoha různých oborů, nesouvisejících mnohdy s vybraným základním oborem, na různých odděleních. To znamenalo, ţe školenec musel ihned po nástupu na svoje domovské pracoviště odejít vykonávat povinné praxe jinam a z pohledu zaměstnavatele tak byl skoro na dva roky nedostupný. Samotným lékařům vadilo, ţe se nemohou věnovat oboru, který si sami vybrali dle svého zájmu a musí absolvovat praxe zcela mimo svoje zaměření. Dle mého názoru byla tato varianta základních kmenů opravdu „nepovedená“ a ne zcela odůvodnitelná. Prvních 12 měsíců základního kmene bylo shodných pro všechny obory. Součástí byla povinná praxe, kromě jiného, taky v gynekologii a porodnictví a v dětském lékařství. Pro některé obory to bylo jistě přínosné, ale např. pro geriatrii, oftalmologii, ortopedii, otorinolaryngologii nebo psychiatrii uţ je to diskutabilní. Z výše
uvedených
důvodů
a
z důvodu
poţadavku
na
demokratizaci
a decentralizaci specializačního vzdělávání lékařů se v roce 2011 přistoupilo k dalším novelizacím. Kromě vyhlášky o základních oborech se významně novelizoval i zákon o SVL, který tak umoţnil pověření lékařských fakult oblastí administrativního a teoretického zajištění specializačního vzdělávání a 27. 9. 2011 byla uzavřena Veřejnoprávní smlouva o převodu specializačního vzdělávání na lékařské fakulty. Významem tohoto kroku se budu zabývat v kapitole 4.4. Dle mého vychází novelizace povinných náplní vzdělávacích oborů z r. 2011 z předchozích, více či méně povedených úprav, a nyní lépe odpovídá poţadavkům odborných lékařských společností i samotných lékařů školenců. Novelizací se zvýšil počet základních kmenů a zkrátila se shodná část základních kmenových praxí pro všechny základní obory, a to na 6 měsíců. Do kaţdého základního oboru byla jiţ do kmenové části zařazena odborná praxe z daného oboru, který si lékař sám vybral.26 Tato změna je logická a přínosná i z pohledu pacienta, protoţe se prodlouţila doba přípravy lékaře v daném oboru pod dohledem školitele. Školící se lékař tak můţe získat podstatně více zkušeností pro samostatný výkon povolání neţ při postupu přípravy dle předchozích pravidel. Na nátlak lékařů se naopak zrušily písemné testy na ukončení základního kmene. V tomto kroku, dle zkušeností odborných garantů z posledních dvou let, nebyla změna ku prospěchu vzdělávání lékařů, a proto jsou snahy písemný test 26
Vzdělávací programy, MZ ČR Praha, op. cit.
26
znovu vrátit do povinné náplně vzdělávacích programů. Bohuţel to nejsou změny poslední, protoţe jiţ nyní se připravuje jak novela zákona o SVL tak znovu i novelizace vyhlášky o základních oborech. Dle mého názoru novelizace samotného zákona o SVL nepřináší tolik úskalí pro organizaci
specializačního
vzdělávání,
jako
opakované
novelizace
vyhlášky
o základních oborech. Kromě ekonomických hledisek specializační přípravy lékařů, které ovšem tato práce neřeší, právě v těchto novelizacích spatřuji zásadní problém bránící pochopení systému specializační přípravy a omezující jeho srozumitelnost. Časté novelizace jsou opakovaně kritizovány mladými lékaři školenci a dalšími zájmovými skupinami. Při bliţším pohledu se ale tyto novelizace obsahu základních oborů zčásti nejeví aţ tak nesmyslné, protoţe pro medicínu je charakteristický neustálý vědecký rozvoj, který se projevuje ve všech oblastech léčby pacientů. Dochází ke změnám léčebných postupů, které se musí stát součástí specializační přípravy nových lékařských odborníků. Těţkým úkolem je najít konsenzus mezi stálostí systému specializační přípravy a její modernizací, která se projevuje prostřednictvím uvedených novelizací zákona o SVL a vyhlášky o základních oborech. Sami lékaři si musí uvědomit a vyhodnotit potřebnost takových změn, zvláště kdyţ je sami poţadují, navrhují a prosazují. Nalezení konsenzu by mělo zajistit právě MZ ČR jako součást svého strategického plánování. Odborné lékařské společnosti většinou řeší pouze úzkou problematiku svého oboru bez širších souvislostí a to se projevuje právě v nekoncepčních změnách jednotlivých oborů specializačního vzdělávání. Zářným příkladem můţe být lékařský obor Dětská a dorostová psychiatrie. V roce 2009 tento obor patřil mezi základní obory a měl stanovenou určitou povinnou náplň. V roce 2011 byl obor přeřazen do nástavbových oborů a současně byla změněna i povinná náplň vzdělávání, protoţe nástavbové obory jsou kratší a pouze rozšiřují znalosti a dovednosti získané absolvováním základního oboru. V roce 2013 byl obor na základě poţadavků odborné společnosti opět přeřazen zpět do základních oborů, avšak do dnešního dne mu nebyla nově stanovena povinná vzdělávací náplň. Lékaři školenci tak jsou sice do základního oboru Dětská a dorostová psychiatrie při splnění zákonných podmínek zařazeni, ale
27
nevědí, jaké povinné praxe, stáţe, teoretické kurzy či jiné součásti oboru mají absolvovat. Tento postup změn s sebou přináší mnoho nespokojených lékařů. Výše popsané časté novelizace vyhlášky o základních oborech mají ještě další nepříznivý dopad. Jednotlivé základní obory mají stanovenou minimální dobu přípravy, ale nemají stanovenou dobu maximální. Z tohoto důvodu se při kaţdé novelizaci vyhlášky o základních oborech musí v přechodných ustanoveních určit, pro koho platí jaká pravidla, povinnosti a změny v označení dosaţené specializace. V praxi je běţné, ţe se k atestační zkoušce hlásí lékaři třeba aţ za deset let od zařazení do specializačního vzdělávání a nemají tak vůbec jasno, podle které náplně vzdělávání mají postupovat, protoţe jsou současně platné tři varianty a pravděpodobně brzy přibude čtvrtá, o níţ zatím nejsou známy ţádné podrobnosti. Nabízelo by se vloţit opět určení jednotlivých oborů, a případně základních kmenů, přímo do zákona o SVL. Nevýhodou takového uspořádání však můţe být nepruţnost a velké časové zpoţdění provedení eventuální potřebné změny. Situaci pak nelze řešit operativně jako reakci na aktuální poţadavky zdravotnictví. Projevuje se časová prodleva legislativních postupů, coţ by mohlo zapříčinit neřešitelnost akutních problémů. Na druhou stranu by ale systém zakotvený přímo v zákoně eliminoval snahy o příliš časté a neopodstatněné změny, které mohou ve svých důsledcích vést i k nestabilitě celého zdravotnictví. Nezbývá neţ věřit, ţe MZ ČR vyuţije své nyní desetileté zkušenosti s výkonem státní správy nového systému specializačního vzdělávání a provede připravovanou novelizaci zákona č. 95/2004 Sb. v souladu se získanými zkušenostmi, státní zdravotní politikou a na základě analýzy skutečných potřeb vzdělávání lékařů.
4.1.2. Ministerstvo zdravotnictví České Republiky – strategická, plánovací a legislativní činnost Výše uvedený kompetenční zákon ve třetí části popisuje a stanovuje zásady činnosti ústředních orgánů státní správy.27 Mezi hlavní činnosti MZ ČR, jako ústředního orgánu státní správy, patří hlavně strategická, koncepční a plánovací činnost. Tyto činnosti by
27
§ 20-27 zákona České národní rady č. 2/1969 Sb.
28
MZ ČR mělo naplnit pomocí legislativní činnosti, spoluprací s dalšími subjekty a následnou kontrolní a analytickou činností. Strategické plánování ve zdravotnickém rezortu musí být postaveno na určitých vizích budoucího zamýšleného stavu, které vychází ze znalosti reálného stavu rezortu. Strategické plánování by mělo být podpořeno také právní politikou, vedoucí k zabezpečení správného, účelného a efektivního fungování státní správy pro danou oblast, coţ znamená nutnost zajištění odpovídající právní úpravy. Tuto činnost nelze kvalitně vykonávat bez znalosti pozitivní úpravy spravovaného rezortu, bez znalosti budoucích záměrů, kterých má být dosaţeno, a v neposlední řadě bez znalosti skutečného reálného výkonu správy v rezortu. K tomu by měly být nápomocny i poznatky získávané pomocí postupů správní vědy. „Hlavním posláním správní vědy je zkoumat způsoby zdokonalování veřejné správy.“28 Nedílnou součástí úspěšného výkonu veřejné správy je poznání a zajištění nekonfliktních společenských vztahů a vazeb jednotlivých subjektů, které se přímo podílejí na výkonu veřejné správy. „Centrem pozornosti správní vědy je tedy systém, struktura a dále pak metody a formy působení správních orgánů.“29 Získanými poznatky tak můţe vytvářet teoretický podklad pro konkrétní realizaci změn či reforem. Postavení MZ ČR při výše uvedené činnosti není vůbec jednoduché. Přesto ale souhlasím s tezí, ţe „základní úloha k určení objektivních potřeb právní regulace společnosti patří především státním institucím.“30 Zdravotnický rezort v sobě skrývá široké spektrum lékařských oborů, které mají kaţdý svoje poţadavky, specifika a potřeby. Skloubit vše funkčně a organizačně dohromady vyţaduje kromě úzké spolupráce všech dotčených oborů, zájmových skupin i samotných lékařů určitý komplexní nadhled a sjednocující orgán – MZ ČR. Navíc je zdravotnictví v posledních letech odvětví s poměrně rychlým vědeckým a technologickým rozvojem, proto je potřeba nové poznatky a postupy neustále promítat do výkonu lékařského povolání a tím pádem i do právní úpravy. MZ ČR by tak mělo disponovat vysoce erudovanými odborníky nebo poradními komisemi, které jsou schopny řešit odbornou lékařskou problematiku v kombinaci
28
SKULOVÁ, S. a kol. Základy správní vědy. 1. vydání, Brno: Právnická fakulta 1998. s. 9. Tamtéţ 30 ŠÍN, Zbyněk. Tvorba práva: Pravidla, metodika, technika. 2. vydání, Praha: Nakladatelství C. H. Beck 2009. s. 5. 29
29
s právními znalostmi a legislativními pravidly. Ne vţdy se ale poţadavky samotných lékařů podaří funkčně včlenit právě do legislativní části. Nicméně „tvorba práva představuje realizaci politiky státu v oblasti řízení společnosti pomocí práva“31. Proto by měly být právní předpisy tvořeny tak, aby jejich aplikace nepřinášela moţnosti různých výkladů a nebylo nutné pouţívat různé metodické pokyny či výklady ústředního orgánu. Ty mohou být problematické, co se závaznosti týká, zejména pro adresáty pravidel, kteří mají plnit v nich stanovené povinnosti. Potom se musí takové normy často upravovat nebo novelizovat. Současně musí být zamýšlený stav stanovený právním předpisem, realizovatelný v praxi tak, aby případné porušení stanovených povinností mohlo být oprávněně vymáháno. V některých případech ve specializačním vzdělávání lékařů tomu tak není. Někdy je v právní úpravě stanovena povinnost, která je obtíţně splnitelná a naopak právní úprava některých částí chybí. Dle mého se tato mezera týká neexistence prováděcího předpisu o činnostech lékařů. Přitom povinnost jej vydat byla stanovena MZ ČR přímo zákonem č. 95/2004 Sb., § 4 odst. 2 věta druhá. V praxi to pak znamená komplikace jak pro činnost školitele, tak samozřejmě i pro samotného
školence,
protoţe
vyhláška
měla
konkretizovat
jeho
oprávnění
k vybraným lékařským výkonům po získání certifikátu o základním kmeni. V případě nesplnitelných povinností pro absolvování praxe ve specializačním vzdělávání lékařů to můţe znamenat, ţe pokud je předepsán určitý typ akreditovaného pracoviště, musí takové pracoviště existovat. Pokud není a obchází se to uznáním náhradní praxe, tak ve svých důsledcích to vede ke sníţení efektivnosti a závaznosti právních předpisů, ovlivnění právního vědomí, legitimního očekávání adresátů a následně ke sníţení celkové právní morálky adresátů. Stejná situace nastává i pro stanovené druhy a počty lékařských výkonů, které školenec musí splnit. i přes několikeré novelizace vyhlášky o oborech došlo pouze ke změně náplní jednotlivých oborů, ale stanovené druhy a počty výkonů se nezměnily. V praxi všichni vědí, ţe stanovené počty nelze splnit, protoţe v průběhu času došlo k modernizaci léčebných a operačních výkonů, a některé starší postupy se jiţ v praxi nerealizují vůbec, nebo jen ve velmi malém počtu. Tato situace vede opět k devastaci právního smýšlení adresátů a k jejich oprávněným stíţnostem na tento neţádoucí stav.
31
ŠÍN, 2009, op. cit., s. 4.
30
„Nereálné požadavky mají stejně nepříznivé důsledky jako právní předpisy, pro jejichž plnění nebyly vytvořeny náležité podmínky.“32 Výše uvedené neţádoucí dopady legislativní úpravy specializačního vzdělávání lékařů vedou k dalšímu nešvaru v podobě častých změn a novelizací jednotlivých právních předpisů, které můţeme sledovat v posledních letech. Právní předpis uvedený do praxe potřebuje nějaký čas k tomu, aby byl řádně zapojen do praxe se všemi jeho náleţitostmi a poţadavky. „Vydaný právní předpis vytváří mnoho právních vztahů, nové organizační struktury, dává vzniknout novým institucím, směřuje k četným adresátům a subjektům.“ „Proto není dobře možné právní předpis stále měnit, doplňovat a průběžně přizpůsobovat konkrétním požadavkům praxe do té míry, že ztrácí účelnou a nezbytnou regulativnost a efektivnost.“33 i kdyţ souhlasím s výše uvedeným obecným poţadavkem na stálost právních předpisů, ve zdravotnictví a následně i ve specializačním vzdělávání lékařů je trochu odlišná situace. Je sice nutné omezit změny právních předpisů na co nejmenší počet, ale speciálně ve zdravotnictví není dobré setrvávat v zajetí starých a překonaných informací. Tím, ţe se pokrok celého lékařského oboru posunuje stále vpřed, je nutné tomu přizpůsobit i právní rámec pro výkon lékařského povolání a také specializačního vzdělávání lékařů i kdyţ je obtíţné najít správnou hranici, kdy je nutné aktualizovat náplně vzdělávacích programů specializačního vzdělávání lékařů. V praxi tak máme bohuţel platné tři různé varianty těchto vzdělávacích programů, podle kterých mohou lékaři postupovat. Podrobněji se jimi budu zabývat v kapitole 5.1.2. Souběh všech variant, tedy vzdělávací programy z r. 2005, r.2009/2010 a r. 2011, činí systém přípravy ve specializačním vzdělávání nepřehledným a způsobuje tak mnoho konfliktních situací mezi lékaři a subjekty zapojenými do systému SVL. Současně je narušeno právní očekávání a předvídatelnost práva mezi lékaři zařazenými do specializační přípravy. „Množství změn a jejich frekvence v systému právního řádu nemá snižovat jeho přehlednost, srozumitelnost a souladnost a znesnadňovat jeho aplikaci v denním životě.“34 Takový nepřehledný stav právní úpravy specializačního vzdělávání také zvyšuje náročnost administrativního zabezpečení a správy dané problematiky. Současně zvyšuje riziko moţných pochybení při posuzování a kontrole 32
ŠÍN, 2009, op. cit., s. 130. Tamtéţ. 34 Tamtéţ, s. 9. 33
31
plnění předepsaných povinných náleţitostí jednotlivých vzdělávacích programů, které školenci dokládají pro vydání certifikátu o základním kmeni a k přihlášce na atestační zkoušku. Tento diskomfortní stav je následně potřeba řešit kvalitním metodickým vedením MZ ČR a úzkou spoluprací všech subjektů. Zdravotnické právo je oblast, která by měla i přes nutné změny vykazovat stabilitu, aby nemohlo dojít k ohroţení zdraví pacientů z důvodu nekonsolidovaného prostředí pro výkon lékařského povolání. „Požadavek stability zákonodárství znamená, aby právní úpravy nebyly měněny nahodile, zbytečně, aniž to bylo zdůvodněno objektivními potřebami vývoje.“35 Zde musí MZ ČR představovat právě takového garanta, který ustojí nátlak jednotlivých zájmových skupin a odborných společností, které přednášejí svoje poţadavky, a určí právě jen nutné a objektivní potřeby pro legislativní úpravy specializačního vzdělávání.
4.1.3. Ministerstvo zdravotnictví České republiky - Analytická činnost, registr zdravotnických pracovníků jako podklad pro správu specializačního vzdělávání lékařů** Aby výše popsanou činnost mohlo MZ ČR odpovědně vykonávat, musí mít k této činnosti podklady, na základě kterých můţe strategicky plánovat řízení zdravotnického rezortu a jeho potřeb, včetně specializačního vzdělávání lékařů. Mezi takové podklady patří např. potřebné či chybějící počty lékařů v jednotlivých oborech a s tím související nutnost zajištění specializačního vzdělávání těchto odborníků. Na základě takových analýz pak MZ ČR můţe pouţívat různé nástroje k podpoře zabezpečení zamýšleného výsledku. K tomuto účelu by dle mého názoru měl rozhodně slouţit mimo jiné Národní registr zdravotnických pracovníků (dále také registr lékařů). Statistické údaje a přehledy v něm obsaţené by slouţily k okamţitému zjištění problematických oblastí a z toho plynoucích návrhů řešení. Bez takového registru je velmi těţké zajistit efektivní a hospodárné fungování specializačního vzdělávání lékařů, které tvoří součást plánování rozvoje zdravotnictví, stejně jako zajistit poţadavky k výkonu státní správy v oblasti 35
ŠÍN, 2009, op. cit., s. 9. ** Poznámka: Tato kapitola vychází z eseje autorky Národní registr zdravotnických pracovníků v souvislostech s ochranou osobních údajů a je doplněna o evidenci zařazených lékařů a případ konkrétního dopadu neexistence celostátního registru lékařů při výkonu lékařského povolání.
32
ochrany a péče o zdraví lidu, v současné době na základě zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů (dále také zákon o zdravotních sluţbách). Jak jsem psala v kapitole 4.1.1, dochází k neustálým změnám v počtu a druhu jednotlivých lékařských odborností a jejich přesunům ze základních oborů do nástavbových oborů a zpět. Tento postup negativně ovlivňuje výkon správy specializačního vzdělávání a současně i právní jistoty lékařů, kteří jsou do odborné přípravy zařazeni. Aby nedocházelo k nesystematickým přesunům, měly by se vyuţívat statistické údaje z registru lékařů, které by přinášely garantované informace o skutečných potřebách zdravotnictví, následně specializačního vzdělávání lékařů a v neposlední řadě by slouţily i k účelnému vyuţití finančních prostředků potřebných pro zajištění podpory lékařů ve specializační přípravě prostřednictvím dotovaných rezidenčních míst. Snaha o zřízení Národního registr zdravotnických pracovníků - lékařů však vyvolala poměrně výraznou negativní reakci a diskusi z řad lékařů a převáţně od ČLK, která vede svůj vlastní seznam lékařů. „ČLK nesouhlasí se zřizováním Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb a Národního registru zdravotnických pracovníků. Zřizování dalšího registru lékařů není ničím jiným než plýtváním penězi daňových poplatníků, neboť registr lékařů již vede ČLK dle zákona č. 220/1991 Sb., a to na vlastní náklady.“36 ČLK dále uváděla, ţe „nesouhlasí s porušením práva na ochranu osobních údajů zdravotnických pracovníků. Není důvod zdravotnické pracovníky diskriminovat poskytováním údajů do registrů, jestliže taková povinnost na straně ostatních osob není.“37 S tímto vyjádřením si dovolím polemizovat. Jak jsem jiţ několikrát zmiňovala, povaţuji povolání lékaře za výkon povolání ve veřejném zájmu, které je navíc řízeno a financováno státní správou. Proto nelze porovnávat lékaře s ostatními, zvláště pak soukromými osobami. Lékaři by měli strpět vyšší nároky na poskytování informací o své osobě související s výkonem lékařského povolání, za předpokladu, ţe poskytování informací bude probíhat na základě pečlivého zhodnocení oprávněnosti, účelnosti a proporcionality zásahu do informačního sebeurčení lékařů
36
Aktuality. Česká lékařská komora Praha [online]. Česká lékařská komora, publikováno 5. 9. 2012 [citováno 4. 3. 2015]. 37 Tamtéţ.
33
a jen na základě zákona. Bohuţel úprava Národního registru lékařů v § 76 a § 77 zákona o zdravotních sluţbách, vedeného pod záštitou MZ ČR je v současné době zrušena. Dosud existoval registr lékařů podle jiţ zrušeného zákona č. 20/1966 Sb., o zdraví o péči lidu vedený Ústavem zdravotnických informací a statistiky jako organizační sloţkou státu zřízenou MZ ČR a také jako součást státní statistické sluţby podle zákona č.89/1995 Sb., o státní statistické sluţbě, ve znění pozdějších předpisů.38 Aby byl naplněn smysl a cíl registru lékařů, musí tento obsahovat velké mnoţství citlivých osobních údajů, definovaných v § 4 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále také zákon o OOÚ)39, které slouţí k jednoznačnému určení a identifikaci konkrétního subjektu údajů. Tyto údaje je moţné poţadovat a zpracovávat pouze na základě zákonného zmocnění. Z tohoto důvodu jsou součástí právní úpravy zdravotnického systému i právní předpisy týkající se získávání, poskytování a ochrany zpracovávaných informací. V ideálním případě se údaje mohou získat se souhlasem subjektu údajů, coţ je ale v praxi jen velmi obtíţně proveditelné z mnoha různých důvodů (ne všichni poskytnou souhlas, někdo ho můţe odvolat, velká administrativní zátěţ při získávání souhlasu). Proto je nutné pro zachování funkčnosti registru lékařů evidovat údaje i bez souhlasu subjektu údajů, i kdyţ se předpokládá, ţe by si o jejich evidenci a případnému zveřejnění chtěly subjekty údajů samostatně rozhodovat. Aby nedocházelo k libovůli při sběru, evidování a zveřejňování osobních a citlivých údajů bez souhlasu subjektu údajů, musí moţnosti a způsoby nakládání s těmito údaji určit zákonné normy, a to speciálně při výkonu státní správy, kterou lze vykonávat pouze na základě zákona a v rozsahu stanoveném zákonem. V současné době zákonné oprávnění k vedení registru lékařů chybí, neboť na základě podnětu ČLK podala skupina 20 senátorů, za kterou jednala senátorka MUDr. Alena Dernerová, návrh na zrušení některých ustanovení zákona o zdravotních sluţbách včetně § 70 aţ 78, obsahujících novou právní úpravu Národního zdravotnického
38
Ústav zdravotnických informaci a statistiky ČR [online]. [citováno 12. 2. 2015]. Zákon č. 101/2000 Sb., zákon o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém], Wolters Kluwer ČR [cit. 12. 2. 2015]. 39
34
informačního systému.40 Také Úřad pro ochranu osobních údajů vyjádřil nesouhlas se vznikem Národního registru zdravotnických pracovníků. Na základě nálezu Ústavního soudu Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012 předpis č. 437/2012 Sb. (dále také nález Ústavního soudu), který argumentoval výsledky testu proporcionality mezi zásahem do osobní sféry a účelem registru pro naplnění veřejného zájmu, byly, pro nedostatečně přesné legislativní určení účelu registru lékařů a nevyhovující právní úpravu otázky doby uchovávání evidovaných a zpracovávaných údajů v neanonymizované formě v registru lékařů v souvislosti s moţností jejich zveřejnění, zrušeny § 76 a 77 zákona o zdravotních sluţbách týkající se uvedeného registru lékařů pro jejich nesoulad s článkem 10 odst. 3 LZPS.41 Z odůvodnění výše uvedeného nálezu Ústavního soudu je však patrné, ţe smysl existence Národního registru zdravotnických pracovníků je opodstatněný a účelný. Zákonem o zdravotních sluţbách byla stanovena přechodná doba pro poskytování údajů do původního registru lékařů pouze do 1. 4. 2014, kdy měl být nahrazen novějším Národním registrem zdravotnických pracovníků. Ten zatím nebyl zaloţen. Z tohoto důvodu je nyní prozatím jediná funkční evidence lékařů a to ve formě „seznamu“ dle § 2 odst. 1 písm. e) a § 6a zákona č. 220/1991 Sb., o české lékařské komoře, české stomatologické komoře a české lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů42, (dále také zákon o ČLK), vedená v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Přihlášení lékaře do evidence ČLK je nutnou podmínkou pro výkon lékařského povolání. Správcem seznamu lékařů je tedy Lékařská komora. V § 2 zákona o ČLK ovšem není specifikace typu údajů, které je Lékařská komora povinna evidovat a které se mohou dle § 6 odst. 9 zákona o ČLK také zveřejňovat.43 Pod pojmem „seznam“ tak můţe být zahrnuto více moţností, např. pouze jmenný seznam lékařů, seznam lékařů dle oboru, podle příslušnosti k okresnímu sdruţení, atd. Upřesnění poţadovaných druhů osobních údajů od lékařů si ČLK upravuje ve stavovských předpisech č. 1 Organizační
40
Návrh skupiny senátorů Ústavnímu soudu na zrušení některých ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách. [online]. [citováno 19. 2. 2015]. 41 Nález pléna Ústavního soudu ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl.ÚS 1/12 (437/2012 Sb.). [online]. Ústavní soud, 2012 [citováno 18. 2. 2015]. 42 Zákon č. 220/1991 Sb., o české lékařské komoře, české stomatologické komoře a české lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém], Wolters Kluwer ČR [cit. 25. 2. 2015]. 43 Tamtéţ.
35
řád, č. 5 Zásady evidence členství a č. 21 Veřejný seznam členů a hostujících osob.44 Nemyslím si však, ţe tato forma bezvýhradně splňuje předpoklad zákonného oprávnění poţadovat osobní a citlivé údaje lékařů. Stavovské předpisy jsou závazné pro členy ČLK a primárně slouţí k upřesnění a sjednocení vlastní profesní správy. Zde by mohla nastat diskuse nad určením účelu vedení seznamu členů (subjektů údajů) v kompetenci ČLK a údajů získávaných bez souhlasu subjektů údajů. Zda je správa seznamu určena primárně pouze pro profesní samosprávu a moţnost výkonu povolání lékaře nebo také jako podklad pro státní správu, reprezentovanou MZ ČR, a zda tedy lze seznam ztotoţnit s účelem Národního registru zdravotnických pracovníků spravovaného MZ ČR. Zákon o ČLK v § 6a odst. 8 sice říká „Komory jsou povinny bezplatně sdělovat Ministerstvu zdravotnictví ze seznamu členů nebo ze seznamu hostujících osob údaje potřebné pro účely státních statistických zjišťování podle zvláštního právního předpisu“45, ale tento postup se mi jeví jako neefektivní a ne zcela rychlý způsob získávání informací pro rozhodování o správě a plánování rezortu zdravotnictví, tak jak je v práci uvedeno výše. Pokud by MZ ČR muselo vţdy poţádat ČLK o určitý soubor informací místo toho, aby si ho samo přímo z Národního registru lékařů nadefinovalo a upravilo dle svých konkrétních představ, docházelo by zcela jistě k velké administrativní zátěţi obou zúčastněných subjektů a značným časovým prodlevám. v případě nenadálých událostí (např. ţivelné pohromy, epidemie) by tak mohlo dojít i k zásadním škodám, protoţe MZ ČR by jako ústřední správní orgán oprávněný k mimořádným opatřením nemělo okamţitě k dispozici potřebná data pro stanovení řešení situace. Povaţuji registr lékařů za velmi důleţitý hlavně ze dvou důvodů. Jeden se týká státní správy a druhý osobních zájmů kaţdého občana – pacienta. Státní správa zdravotnictví by bez údajů pro strategické plánování a přesných informací o aktuálních potřebách byla „nezaplatitelná“. MZ ČR musí zajistit dostupnou lékařskou péči pro všechny, na celém území a ve všech lékařských oborech. S plánováním jistě souvisí i evidence věku lékařů neboť některé obory nemusí být atraktivní pro mladé lékaře a s odchodem starších lékařů do důchodu se tak najednou 44
Stavovské předpisy České lékařské komory [online]. Česká lékařská komora, publikováno 2011 [citováno 10. 2. 2015]. 45 Zákon č. 220/1991 Sb.
36
projeví nedostatek nových odborníků, coţ se stalo u zubních lékařů, kde je nyní nejsilněji zastoupena věková kategorie 55 – 64 let.46 V poslední době se také medializuje obdobný problém u praktických lékařů. Dalším sledovaným cílem můţe být nedostatek odborníků v určitých regionech, který je moţné řešit motivačními pobídkami pro mladé lékaře. S výše uvedeným výběrem zdravotnických politik úzce souvisí potřeba evidence informací o specializační přípravě lékařů, počtu zařazených lékařů do jednotlivých oborů a konání atestačních zkoušek. Tomuto účelu částečně slouţí databázová aplikace Evidence zdravotnických pracovníků (dále také EZP) pod garancí MZ ČR. Do aplikace se lékař zapíše při podání ţádosti o zařazení do základního oboru specializačního vzdělávání, ve které dobrovolně vyplní svoje osobní údaje. Následně se v EZP evidují údaje o jeho vybraném základním oboru (zařazení, změna zrušení), zaměstnavateli, započítání praxe vykonané v jiném oboru, vydání certifikátu o základním kmeni a úspěšném či neúspěšném absolvování atestační zkoušky. Kombinací informací z registru lékařů a EZP by se mohly získat přesné údaje o tom, zda počty zařazených lékařů do jednotlivých oborů odpovídají potřebám k náhradě dosluhujících lékařů nebo zvýšenému poţadavku na odborníky v některých oborech. Pomocí alokace finančních prostředků můţe MZ ČR napomáhat k řešení aktuálního nedostatku lékařů např. dotací na rezidenční místa mladých lékařů zařazených do SVL. Touto podporou je potřeba řešit specializační obory, kde je nedostatek lékařů a ne obory s přebytkem např. plastické chirurgy. Téma finanční podpory rezidenčních míst je celkově citlivá oblast ve středu zájmu mladých lékařů. V souvislosti s akcí „Děkujeme, odcházíme“ si lékaři vymohli změnu v poskytování finanční podpory pro rezidenční místa, kdy se nyní dotace poskytuje konkrétnímu lékaři a ne zdravotnickému zařízení. Všechny výše uvedené důvody nejsou zcela vyčerpávající a představují pouze názorný výčet, ale dokládají účelnost existence registru jako nástroje pro efektivní a účelné vyuţívání finančních prostředků při výkonu veřejné správy v oblasti zdravotnictví.
46
Lékaři, zubní lékaři a farmaceuti. Ústav zdravotnických informaci a statistiky ČR Praha [online]. [citováno 13. 2. 2015].
37
Druhým významným účelem Národního registru lékařů, jiţ ne tak veřejně prezentovaným a diskutovaným, je dle mého názoru jeho přínos pro pacienty jako zaručeného zdroje informací o lékařích a jejich odbornostech. V duchu zásad veřejné správy jako sluţby a ochrany adresátů práva a také v duchu moderní správy, která by měla reagovat na rozvoj komunikačních technologií a jejich vyuţití ve veřejné správě je registr lékařů ideálním prostředkem. Pacienti, kteří jsou mimochodem sami subjekty údajů povinně evidovaných v mnoha různých zdravotních registrech, jsou bezesporu nezanedbatelnou skupinou, pro které se mi registr jeví také jako velmi potřebný. Vzhledem k finanční náročnosti léčby, kdy se zavádí vyšší daňové odvody na zdravotní pojištění, apeluje se na zodpovědný přístup k vlastnímu zdraví a zavádí se pomocí nadstandardů finanční spoluúčast pacienta na léčbě, by pacient měl mít také moţnost kvalifikovaně se rozhodovat o moţnostech léčebné péče. K tomu ale pacient potřebuje zaručené, nestranné a pravdivé informace o lékařích, poskytujících zdravotní sluţby. Proto si myslím, ţe nesporným přínosem registru je moţnost pacienta si zjistit v zaručeném registru, zda má lékař pro nadstandardní výkon poţadovanou specializaci, zda má dostatečnou praxi, zda nemá pozastavený výkon povolání pro kárný přestupek či trestný čin, je bezúhonný a je zdravotně způsobilý. Jde přece o vlastní zdraví pacienta, který má právo o něm rozhodovat na základě garantovaných informací a ne na základě subjektivních hodnocení z amatérských internetových stránek. Obzvláště aktuální je tento účel registru lékařů v současné době, kdy se veřejně řešil případ dětského lékaře, který vykonával lékařské povolání podle soudního znalce jako nepříčetný a s „chorobou, která v případě, že není v dlouhodobé a uspokojivé remisi, vylučuje podle platné legislativy výkon lékařského povolání. Nikdo z nás by si asi nepřál, aby ho operoval nepříčetný chirurg.“47 v této souvislosti, kdyţ by se jednalo o zdravotní stav lékaře nebo jeho omezení svéprávnosti, je poţadavek pacientů na informace o lékařích zcela legitimní. V případech zaviněného poškození zdraví pacienta jsou informace o pozastavení výkonu povolání z důvodu odborných pochybení zcela zásadní. Teoreticky by pacienti mohli poţadovat informace o lékaři u poskytovatele zdravotních sluţeb na základě zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů. Lze však předpokládat, ţe by se při 47
KUBEK, Milan. Štvanice. Tempus medicorum, časopis České lékařské komory, ročník 23, číslo 10/2014. s. 2. [online]. Česká lékařská komora, publikováno 20. 10. 2014 [citováno 15. 2. 2015].
38
vyřizování ţádosti o poskytnutí informace postupovalo v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále také zákona o OOÚ) a všechny poţadované informace by nebyly poskytnuty. Také administrativní zatíţení zdravotnických zařízení by pravděpodobně bylo značné. V souvislosti s výše uvedeným případem je více neţ zaráţející vyjádření prezidenta ČLK MUDr. Milana Kubka z října 2014, ţe se navrhuje zřízení registru zdravotníků, kde by tato onemocnění byla zaznamenávána. „Je to možnost. Lékařská komora vede registr svých členů, do kterého by mohl být výskyt onemocnění vylučujících nebo omezujících výkon povolání lékaře zaznamenáván.“48 Obsah sdělení tohoto krátkého úryvku přesně vystihuje důvody mého nesouhlasu s rolí a postupem ČLK při zrušení Národního registru lékařů a ukazuje nefunkčnost seznamu lékařů vedeného lékařskou komorou. Je samozřejmé, ţe údaj o zdravotním stavu patří mezi citlivé osobní údaje a při jeho zveřejnění je třeba postupovat v souladu s právními předpisy. Určitě ale lze zveřejnit pouze oznamující informace, ţe lékař má omezenou zdravotní způsobilost. Pak je na pacientovi a jeho rozhodnutí, zda k takovému lékaři půjde nebo ne. Dle mých závěrů povaţuji existenci Národního registru zdravotnických pracovníků ve správě MZ ČR za velmi prospěšnou a potřebnou. Pokud se podaří komplexně dořešit zákonné vymezení náleţitostí spojených s evidencí, zpracováním a zveřejňováním informací z registru lékařů v souladu s nálezem Ústavního soudu, můţe registr úspěšně fungovat a plnit svoji funkci pro úspěšnou, efektivní a uţivatelsky vstřícnou správu rezortu zdravotnictví. Také pacienti, zvláště z mladší „internetové generace“, by mohli profitovat z existence registru lékařů a tím aktivně vyuţívat svých práv při spolupráci na svém léčebném procesu.
48
KUBEK, Milan. Lidé nesmějí mít ze zdravotnictví strach. Tempus medicorum, časopis České lékařské komory, ročník 23, číslo 10/2014. s. 4. [online]. Česká lékařská komora, publikováno 20. 10. 2014 [citováno 15. 2. 2015].
39
4.2. Zdravotnická zařízení Specializační vzdělávání lékařů de facto znamená absolvování předepsaného povinného, převáţně praktického, lékařského výcviku školence ve zdravotnickém zařízení pod dohledem zkušeného lékaře se specializovanou způsobilostí. Kaţdý základní obor má rozepsaný soubor jednotlivých povinných i doporučených praxí a lékařských výkonů, které lékař postupně absolvuje.49 Zdravotnická zařízení rozhodují o schválení a přidělení školenců na jednotlivá pracoviště, kde vykonávají předepsanou praxi. „Pracoviště musí zajistit školenci absolvování vzdělávacího programu. K tomu slouží řádné a plné zapojení školence do práce včetně účasti na ústavních pohotovostních službách a dále umožnění studia a pobytu na jiném akreditovaném pracovišti poskytujícím část přípravy, která není dostupná na vlastním pracovišti.“50 Lékaři v tomto procesu jsou zcela odkázáni na ochotu domovského pracoviště uvolnit je k plnění stanovených povinností tak, aby na sebe plynule navazovaly. Většinou musí lékaři čekat, aţ domovské pracoviště vyřeší personální obsazení sluţeb a pokud je vhodná situace, tak školence uvolní. Velmi často se tak stává, ţe školencům trvá plnění stanovených
minimálních
období
praxí
podstatně
déle,
coţ
také
přispívá
k nespokojenosti mladých lékařů. Návrh komplexního řešení by bylo potřeba zpracovat v další studii. Vzhledem k tomu, ţe v průběhu těchto praxí získává školenec praktické znalosti a dovednosti v diagnostických postupech, léčebných postupech, chirurgických úkonech a dalších náleţitostech pro úspěšnou komplexní léčbu pacienta, je nezbytně nutné zajistit dohled nad kvalitou úrovně zdravotnických zařízení, ve kterých můţe probíhat specializační vzdělávání lékařů. Současně je to jedna z podmínek pro automatické uznávání odborných kvalifikací, které je principiálně zaloţeno na předpokladu, ţe praxe absolvovaná ve schváleném, tzv. akreditovaném, zařízení odpovídá stanoveným společným standardizovaným poţadavkům členských států EU. Akreditaci získává zdravotnické zařízení ve správním řízení na ţádost. V ní musí zdravotnické zařízení doloţit podklady, ţe je schopné zajistit podmínky pro absolvování povinné praxe SVL.51 Akreditaci uděluje rozhodnutím MZ ČR na dobu určitou. 49
Vzdělávací programy, MZ ČR Praha, op. cit. Tamtéţ. 51 Co je nutné doložit? MZ ČR Praha. [online]. MZ ČR Praha, publikováno 5. 6. 2007 [citováno 10. 2. 2015]. 50
40
Při porušení podmínek akreditace můţe být akreditace odejmuta. „Akreditovaným zařízením je poskytovatel zdravotních služeb, jiná právnická nebo fyzická osoba, které Ministerstvo zdravotnictví udělilo akreditaci podle části páté“52 zákona č. 95/2004 Sb., kde je celé řízení upraveno. Zdravotnické zařízení vykonává činnost spojenou se specializačním vzděláváním lékařů v takovém rozsahu, který je stanoven rozhodnutím MZ ČR. Udělené oprávnění můţe být i jen na část vzdělávacího programu. Pro
specializační
vzdělávání
lékařů
je
důleţité
zajistit
takové
typy
zdravotnických zařízení, ve kterých by školenci mohli získat co nejširší spektrum znalostí a zkušeností. Proto jsou zdravotnická zařízení rozdělena do tří kategorií - typů, dle stanovených kritérií. Mezi ně patří např. počet lůţek, přístrojové vybavení, počet školitelů, počet školících míst a typy výkonů, které se na daném pracovišti provádí. Vzdělávací program pak určuje dobu, po kterou školenec vykonává praxi v konkrétním typu zdravotnického zařízení a charakteristiku těchto pracovišť.53 Dle mého mínění je ve zdravotnickém zařízení velmi důleţitá role školitele. Dále se tedy budu zabývat v této kapitole problematikou školitele. „Akreditované zařízení přidělí každému účastníkovi specializačního vzdělávání školitele. Školitelem může být pouze zdravotnický pracovník se specializovanou způsobilostí v oboru, ve kterém se účastník vzdělává“54 Tímto dochází k naplnění ustanovení, ţe bez specializované způsobilosti můţe pracovat lékař pouze pod odborným dohledem. Hlavním účelem dohledu by mělo být zajištění předávání znalostí a zkušeností ve spojení s dozorem a kontrolou činností lékaře při vzdělávání. Vzhledem k tomu, ţe během specializační přípravy školenec provádí preventivní, diagnostickou a léčebnou činnost na pacientech, ale stále se ještě svým způsobem učí, je nezbytně nutné zajistit také ochranu pacientů, aby nemohlo dojít k ohroţení zdraví pacienta z důvodu pochybení lékaře z neznalosti či nezkušenosti. „Porušení právní povinnosti představuje ve zdravotnictví nejčastěji chybný odborný postup – tedy postup v rozporu s povinností poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni – lege artis.“55 K tomu by právě mohlo dojít při nedostatečném dohledu školitele a následně by se potom muselo uvaţovat také o trestněprávní a občanskoprávní odpovědnosti, protoţe 52
Zákon č. 95/2004 Sb. Vzdělávací programy, MZ ČR Praha, op. cit. 54 § 20 odst. 2 zákona 95/2004 Sb. 55 MACH, J. a kol. Univerzita medicínského práva. 1. vydání, Praha: Nakladatelství Grada Publishing 2013. s. 34. 53
41
došlo k porušení právní povinnosti a odpovědnosti. Přičemţ určení, zda překročil školenec svoje oprávnění udělené lékařem, vykonávajícím odborný dohled, nebo odborný dohled vůbec nebyl prakticky vykonáván, by byl hlavním měřítkem pro následné určení míry zavinění a s tím související odpovědnosti jak samotného školence, tak lékaře majícího vykonávat odborný dohled i zřizovatele zdravotnického zařízení. Tyto zásadní otázky v poslední době často řeší soudy56 a orgány činné v trestním řízení a tak se problematika odborného dohledu stále více diskutuje i v odborných řadách lékařů v souvislosti s rozsudky proti zdravotnickým zařízením, která nedostála právní odpovědnosti za výkon lékařského povolání lege artis57 k mnohamilionovým náhradám škod. Proto je dle mého názoru pozitivní vyjádření role školitele tak důleţité, ale bohuţel tomu neodpovídá skutečná právní úprava. Odborný dohled školitele je upraven velmi vágně v jednom ustanovení „Školitel zejména dohlíží na odbornou stránku výkonu zdravotnického povolání, průběžně prověřuje teoretické znalosti a praktické dovednosti účastníka specializačního vzdělávání.“58 Nikde není stanoveno, jakým způsobem má probíhat dohled nad lékařem, který je čerstvě zařazen do specializační přípravy nebo má jiţ absolvovaný základní kmen v minimální délce 24 měsíců a obdrţel Certifikát o základním kmeni, případně jak má být lékař pod odborným dohledem závazně instruován o svých oprávněních k lékařským výkonům. V návaznosti na výše uvedené ustanovení obsahují také náplně jednotlivých vzdělávacích programů pouze informaci o tom, ţe školitel dohlíţí na výkony prováděné školencem, potvrzuje dobu praxe a počet výkonů do logbooku školence jemu přidělenému, včetně celkového závěrečného hodnocení. Záznamy školitele v logbooku jsou velmi důleţité, protoţe slouţí jako doklad splnění povinných poţadavků jednotlivých vzdělávacích programů. Logbook je také povinnou součástí přihlášky k atestační zkoušce, kdy se podle přiloţené dokumentace se kontroluje splnění podmínek pro absolvování atestační zkoušky. „Správnost údajů uvedených v přihlášce potvrzuje školitel akreditovaného zařízení, v němž se uskutečňuje vzdělávací program,
56
Rozsudek 34 C 376/2010 Obvodního soudu pro Prahu 10 ze dne 23. 6. 2014. [online]. Obvodní soud pro Prahu 10, 2014 [citováno 2. 3. 2015]. 57 MACH. Jan. Právní aspekty dostupnosti lékařské péče. Tempus medicorum, časopis České lékařské komory, ročník 23, číslo 4/2014. s. 7-9. [online]. Česká lékařská komora, publikováno 14. 4. 2014 [citováno 2. 3. 2015]. 58 § 20 odst. 3 zákona č. 95/2004 Sb.
42
a zaměstnavatel uchazeče.“59 Vzhledem k výše uvedenému je patrné, ţe odpovědnost spojená s veškerou činností školitele je velmi vysoká. Tomu by mělo odpovídat i vymezení pojmu odborný dohled, včetně oprávnění a povinností. Ten není nikde stanoven a nedá se ani analogicky pouţít popis činností uvedených v Nařízení vlády č. 222/2010 Sb., o katalogu prací ve veřejných sluţbách a správě, v platném znění, kde je ve spojitosti s popisem druhu práce stanovena platová třída. Pod odkazem 2.19.42 – LÉKAŘ je uvedeno: „14. platová třída 1. Preventivní, diagnostická a léčebná péče v příslušném specializovaném oboru spojená s výchovou a dalším vzděláváním specialistů, s prováděním náročných konziliárních vyšetření nebo s odborným vedením zdravotnického týmu. 2. Lékařské činnosti v ochraně a podpoře veřejného zdraví v příslušném specializovaném oboru včetně výchovy a dalšího vzdělávání specialistů a hodnocení a řízení zdravotních rizik.“60 Zdravotnická zařízení tedy pouze stanovují školitele podle předepsané dosaţené specializační způsobilosti a délky praxe dle podmínek akreditačního řízení. Činnost školitelů pak pro vlastní potřebu blíţe nespecifikuje. Pouze pokud zdravotnické zařízení zajišťuje splnění povinné praxe pro cizího zaměstnance, tak ve smlouvě o stáţi stanovuje povinnosti a práva školitele i cizího školence. Praxe ukazuje, ţe pojem odborný dohled a činnost školitele si tedy můţe vyloţit kaţdý jinak a proto dochází k takovým případům, ţe ačkoli školitel nezná jemu přiděleného školence, nepřiděluje a osobně nedohlíţí na jeho lékařskou činnost, tak přesto podepisuje praxi a výkony na které nedohlíţel a stvrzuje na atestační přihlášce, ţe školenec splnil předepsané podmínky vzdělávacího programu a proto ho doporučuje k vykonání atestační zkoušky. Lékařské fakulty, které kontrolují deklarované splnění stanovených povinných náleţitostí jednotlivých základních oborů u podaných atestačních přihlášek, se tak v některých případech musí vypořádat se situací, kdy musí na rozdíl od školitele konstatovat, ţe podmínky pro vykonání atestační zkoušky nejsou splněny a záznamy o absolvované praxi vykazují závaţné nedostatky, např. zejména 59
§ 3 odst. 1 vyhlášky č. 188/2009 Sb. Nařízení vlády č. 222/2010 Sb., o katalogu prací ve veřejných sluţbách a správě, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 2. 3. 2015]. 60
43
chybějící stanovené časové úseky praxe nebo stanovený stupeň akreditovaného zdravotnického pracoviště. V tuto chvíli musí lékařská fakulta sdělit uchazeči o atestační zkoušku, ţe pokud nestihne doplnit chybějící části vzdělávacího programu, nemůţe atestační zkoušku absolvovat. Ve vlastní pracovní praxi jsem se setkala se situací, kdy školenci, který podal přihlášku k atestační zkoušce podepsanou školitelem, chyběl celý jeden rok praxe. Bohuţel praxe také ukazuje, ţe mnoho školitelů buď vůbec nezná obsah vzdělávacích programů, nebo nekontroluje informace uvedené v atestační přihlášce, kterou potvrzují. Předně sám lékař by měl znát svoje povinnosti, které musí před atestační zkouškou splnit, ale školitel by měl případně jeho omyly zachytit a korigovat. Nemuselo by tak docházet k nepříjemným sporům, ve kterých se uchazeč brání kladným hodnocením školitele v případě, ţe dle kontroly a posouzení lékařské fakulty uchazeč nesplnil podmínky k vykonání atestační zkoušky. Povaţuji minimálně za vhodné doplnit do § 2 zákona č. 95/2004 Sb. vymezení pojmu odborný dohled a dále přesněji specifikovat činnost školitele. Je otázkou, zda úpravu činnosti školitele provádět přímo ve výše uvedeném zákoně nebo vyhláškou o činnostech lékařů, která stejně dle mého názoru chybí pro specifikaci činností, výkonů a oprávnění, jak je jiţ dříve v práci uvedeno. Současně by bylo vhodné zařadit do zákona č. 95/2004 Sb., části deváté správní delikty a sankce, ustanovení o odpovědnosti zdravotnického zařízení za výkon odborného dohledu školitele nad přiděleným školencem. Kontrolou kvality a správnosti výkonu odborného dohledu by mohlo MZ ČR pověřit ČLK, jak budu zmiňovat v kapitole 4.3. Úředníci MZ ČR sice kontroly zdravotnických zařízení provádí dle svých odborných znalostí a moţností, ale tyto kontroly jsou primárně zaměřeny na dodrţení přístrojového, personálního a výkonového zajištění přesně stanovených podmínek pro udělení akreditace a také na dodrţení celkové úrovně specializačního vzdělávání lékařů, nikoli však na výkon odborného dohledu. Náplň odborného dohledu není přesně stanovena a tak ani samotné zdravotnické zařízení nemá jasné mantinely pro kontrolu školitelů při dohledu nad lékaři v přípravě. Přitom tato činnosti zcela jistě hraje zásadní roli při budování kvalitního personálního základu celého zdravotnictví. Porušení povinnosti přidělit školitele a zajistit kvalitní odborný dohled by mělo být důvodem k pozastavení nebo odebrání akreditace udělené
44
zdravotnickému zařízení. Na základě výše uvedených argumentů a zkušeností z praxe předpokládám, ţe úprava činnosti školitele povede ke zvýšení efektivnosti praktického výcviku školenců.
4.3. Česká lékařská komora Česká lékařská komora patří do profesní samosprávy, která představuje sdruţení osob stejné profese se stejnými zájmy dle zvláštního zákona České národní rady č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů (dále zákon o ČLK).61 Profesní samospráva můţe vzniknout pouze na základě zvláštního zákona, který určuje její pravomoc, působnost a řídící orgány. Stát tedy na základě zákona a v zákonném rozsahu přenechává profesní samosprávě část výkonu státní správy v daném odborném sektoru. Subjekty, na které deleguje kompetence výkonu veřejné odborné správy, jsou veřejnoprávní korporace odlišné od státu – právnické osoby s právní subjektivitou.
62
Profesní komory nejsou orgány státu, pouze se evidují na
statistickém úřadě v registru ekonomických subjektů. 63 ČLK dle výše uvedeného a v kombinaci s vlastními stavovskými předpisy náleţí hlavně výkon odborného a etického dohledu nad lékařským povoláním a řešení profesních provinění proti etickým zásadám a zákonnému výkonu lékařského povolání v disciplinárním řízení. Součástí tohoto dohledu zcela jistě musí být i účast v systému specializační přípravy lékaře na samostatný výkon povolání. Musí se však dostatečně vymezit oblast, způsob a oprávnění k provádění dohledu nad SVL, vzhledem k tomu, ţe oblast zdravotnictví patří mezi nejdůleţitější veřejné statky, které by měla garantovat a zajišťovat hlavně státní správa. Zákon č. 95/2004 Sb. upravuje činnost ČLK, týkající se specializačního vzdělávání, v § 5 odst. 2 a 5, dále § 15 odst. 2 a § 21 odst. 1. Na základě těchto 61
Zákon České národní rady č. 220/1991 Sb. KADEČKA, S. PRŮCHA, P. Správní právo – obecná část: multimediální učební text. 2. nezměněné vydání, Brno: Masarykova univerzita 2008. 63 KOUDELKA, Z. Zájmová samospráva a její předpisy. Bulletin advokacie č.5/2001. str. 8-18 [online]. Česká advokátní komora, publikováno 2001 [citováno 2. 3. 2015]. 62
45
ustanovení se ČLK jako poradní orgán a člen akreditačních komisí spolupodílí na rozhodování o stanovení lékařských oborů zařazených do SVL, přípravě odborných náplní těchto oborů, a také atestační zkoušce, při které je zástupce ČLK členem atestační komise. Z výše uvedeného je patrné, ţe ČLK má moţnost ovlivnit všechny fáze SVL. Podle dřívějších předpisů měla ČLK silnější pozici ve specializačním vzdělávání lékařů v souvislosti s jejím oprávněním vydávat lékaři licenci „k výkonu soukromé lékařské praxe, pro výkon funkce lektor v lékařské praxi, pro výkon funkce odborného zástupce a pro poskytování poradenských služeb a licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře ve zdravotnickém zařízení.“ 64 Licence mohla být v určitých případech podkladem pro obdrţení uznání specializované způsobilosti vydávané ČLK. Nyní naopak licenci můţe získat pouze lékař se specializovanou způsobilostí. Před účinností zákona č. 95/2004 Sb. mohla ČLK také rozhodovat o uznání specializované způsobilosti lékaře, pokud splnil předepsané podmínky, vydáním osvědčení o specializované způsobilosti. Výše uvedeným zákonem č. 95/2004 Sb. byla tato moţnost ČLK odejmuta a o získání specializované způsobilosti lékaře při splnění podmínek rozhoduje pouze MZ ČR. Z výše uvedených důvodů se ČLK jiţ dlouhou dobu snaţí znovu zaujmout silnou pozici a dokonce převzít hlavní roli při řízení celého systému lékařské specializační přípravy. Své představy a snahy shrnuje do tezí prohlášení „Lékaři sami sobě“65, ve kterých chce vyřadit MZ ČR z řízení systému SVL a ponechat mu pouze pozici finančního zajištění. Deklaruje svoji připravenost zajistit fungování systému specializační přípravy66a67. Také ne zcela objektivně poukazuje na špatný stav SVL.68 Přitom se jiţ na chodu specializačního vzdělávání podílí v rámci výše uvedených oprávnění dle zákona č. 95/2004 Sb. Přímo se účastní na vývoji, fungování i reformách specializačního vzdělávání lékařů a jeho legislativním určení. V této souvislosti se musí 64
Licence. Česká lékařská komora Praha [online]. Česká lékařská komora, publikováno 2011 [citováno 1. 3. 2015]. 65 KUBEK, Milan. Specializační vzdělávání lékařů – Čas na zásadní změnu? Česká lékařská komora Praha[online]. [citováno 1. 3. 2015]. 66 Co přinesl sjezd ČLK. Medical Tribune 34/2009 [online]. MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o., publikováno 30. 11. 2009 [citováno 1. 2. 2015]. 67 ČLK chce sama zajišťovat postgraduální vzdělávání. Medical Tribune [online]. ČTK pro MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o., publikováno 23. 11. 2009 [citováno 1. 2. 2015]. 68 Reakce ministerstva zdravotnictví na dnešní tiskovou konferenci ČLK. MZ ČR Praha [online]. MZ ČR Praha, publikováno 2. 7. 2009. [citováno 1. 2. 2015].
46
připomenout, ţe ČLK, jako profesní samospráva, můţe zavazovat a případně vynucovat dodrţování jen vlastních profesních předpisů a pouze své členy, nikoli ostatní občany či subjekty. Takové obecné oprávnění by mělo zůstat státní moci, která má kompetence a právní prostředky k řádnému řízení celého zdravotnického rezortu i v návaznosti na mezinárodní smlouvy a závazky, které se projevují třeba v oblasti automatického uznávání odborné kvalifikace a jiné způsobilosti příslušníků členských států EU. Vstupem ČR do EU vznikla povinnost zajistit výkon správy v této oblasti, čemuţ se musela přizpůsobit i úprava zabezpečení průběhu přípravy lékařů v SVL tak, aby byla harmonizovaná s předpisy EU. Myslím si, ţe by bylo pro ČLK obtíţné tyto poţadavky zajistit. Dovoluji si zde přinést svůj názor na jinou oblast, které by se mohla ČLK více věnovat ve spojení se specializačním vzděláváním lékařů, a o které si myslí, ţe by byla značným přínosem pro zvýšení kvality praktické přípravy mladých lékařů v předatestační přípravě a následně by byla přínosem i pro občany pacienty. Touto oblastí by mohla být kontrola činností a odborného dohledu školitele nad lékařem školencem69, zařazeným pod jeho odborný dohled na školící místo70. Zákon č. 95/2004 Sb. kontrolu jako takovou svěřuje Ministerstvu zdravotnictví na základě § 36a odst. 1. Kontrola činnosti školitele by se dala podřadit pod § 36a odst. 2 písm. b) a c). K tomu, aby mohla ČLK kontrolu provádět, by se případně mohly na tuto kontrolní činnost pouţít analogicky ustanovení zákona č. 95/2004 Sb. §20 odst. 2 a 3 ve spojení s § 2 odst. 1, písm. a), § 2 odst. 2, písm. h) zákona o ČLK. Dalo by se říci, ţe prováděním kontroly by docházelo k naplnění úmyslu uvedených ustanovení. Nepovaţuji takové řešení za dostatečně právně zajištěné a předkládám úvahu „de lege ferenda“ vloţit do znění zákona č. 95/2004 Sb. pro MZ ČR moţnost pověřit výkonem kontrolní činnosti nad výkonem odborného dohledu školitele právě ČLK. Ve spojení s § 2 odst. 2 písm. h) zákona o ČLK nebo případně s vloţením nové právní úpravy i do zákona o ČLK by bylo oprávnění k výkonu kontroly vyjádřeno řádně. Dle mého názoru by taková činnost charakterem zcela odpovídala hlavnímu účelu existence profesní samosprávy a to dohledu nad odborným výkonem lékařského povolání, kam se zcela jistě dá podřadit i odborná výuka praktických dovedností. Fakticky by tuto činnost mohla případně zajišťovat revizní komise a čestná rada ČLK, která obdobnou činnost 69 70
§ 20 odst. 3 zákona č. 95/2004 Sb. § 2 písm. i) zákona č. 95/2004 Sb.
47
jiţ vykonává v rámci disciplinární pravomoci profesní komory. MZ ČR a jeho zástupci sice mohou posoudit, zda školitel vede evidenci o školenci a jeho výuce, ale vzhledem k tomu, ţe lékařské povolání je vysoce odborná a specializovaná činnost, tak posouzení otázky správného a poţadovaného dohledu nad lékařskou přípravnou praxí by asi mělo náleţet odborníkům. Argumentovat lze stejnými důvody jako pro kárné řízení, kdy k posouzení míry a závaţnosti pochybení při výkonu lékařského povolání je povolán pouze zástupce profesní samosprávy disponující potřebnými odbornými lékařskými znalostmi. Vzhledem k tomu, ţe činnost školitele je upravena zákonem č. 95/2004 Sb. a dle úvahy „de lege ferenda“ by kontrolní funkce ČLK, týkající se této činnosti, byla upravena tamtéţ, tak v případě zjištění pochybení školitele by měla ČLK stanovenu povinnost předat výsledek kontrolního zjištění MZ ČR. To má na základě stejného zákona oprávnění rozhodnout o správním deliktu a případné sankci, kterou by udělilo právnické osobě, provozující akreditované zdravotnické zařízení, kde k pochybení došlo. Lze předpokládat, ţe školitel by měl moţnost vyjádřit se k výsledkům kontrolního šetření a následná soudní ochrana právnické osoby provozující akreditované zdravotnické zařízení by zůstala zachována. Výše uvedené navrhované opatření by mělo zamezit nynější praxi, kdy se školitel ve skutečnosti moc nevěnuje školícímu se lékaři a potvrdí mu veškerou povinnou praxi bez faktického dohledu tak, jak zmiňuji v kapitole o zdravotnických zařízeních. Mohlo by to také přispět k zamezení stíţnostem mladých lékařů, ţe povinné praxe jsou zbytečně dlouhé, nic se na nich nenaučí a nepřinesou jim ţádný uţitek. Dle mého přesvědčení i po navrhovaných úpravách musí MZ ČR být stále hlavním správcem a garantem kvality zdravotnických zařízení a jejich činností, který zajišťuje výkon státní správy dle schválených politik a mezinárodních závazků, i za pouţití donucovacích a sankčních prostředků. Z postavení a funkce ČLK je jasné, ţe kromě dohledu nad kvalitou výkonu lékařského povolání, coţ by mělo být hlavním smyslem a cílem činnosti ČLK, hájí i profesní zájmy svých mladých členů – lékařů ve specializačním vzdělávání a snaţí se zaujmout hlavní pozici v systému SVL a zajistit jim tak co nejvýhodnější podmínky pro získání specializované způsobilosti, jako nutné podmínky pro samostatný výkon lékařského povolání. Ne vţdy jsou zájmy čistě odborné a v souladu s etikou lékařského povolání. Kladně však lze hodnotit snahu ČLK o částečnou sebereflexi lékařských řad,
48
kdy prezident ČLK MUDr. Kubek, který označuje specializační vzdělávání lékařů jako komplikovaný aţ nepřátelský systém71, kriticky přiznal „Specializační vzdělávání jsme si rozbili my sami, my sami si je také musíme opravit.“72 Nyní je jen třeba důsledně spolupracovat na této opravě s ostatními subjekty podílejícími se na zajištění systému SVL. ČLK bezesporu zaujímá důleţitou roli v celém rezortu zdravotnictví, ale přesto není moţné jí ponechat roli hlavní. Je potřebné velmi pečlivě nastavit a uhlídat pravomoc a působnost ČLK.
4.4. Lékařské fakulty, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Dne 27. 9. 2011 byla podepsána Veřejnoprávní smlouva (dále také smlouva),73 týkající se specializačního vzdělávání lékařů, mezi Ministerstvem zdravotnictví ČR v jednotném znění s těmito subjekty: Univerzita Karlova v Praze -
1. Lékařská fakulta 2. Lékařská fakulta 3. Lékařská fakulta Lékařská fakulta v Plzni Lékařská fakulta v Hradci Králové
Univerzita Palackého v Olomouci Masarykova univerzita, Brno Smlouvou došlo k převodu specializačního vzdělávání lékařů v základních oborech z IPVZ na jednotlivé lékařské fakulty a k úpravě vzájemných vztahů mezi všemi zúčastněnými subjekty. Proces spojený s uzavřením výše uvedené smlouvy jsem zpracovala ve své bakalářské práci „Právní aspekty převodu specializačního vzdělávání lékařů na lékařské fakulty.“ Od 1. 1. 2012 byly lékařské fakulty pověřeny činnostmi,
71
KUBEK, Milan. Svéráz českého vzdělávání lékařů. Tempus medicorum, časopis České lékařské komory, ročník 23, číslo 6/2014. s. 2. [online]. Česká lékařská komora, publikováno 9. 6. 2014 [citováno 2. 3. 2015]. 72 Tamtéţ. 73 Veřejnoprávní smlouva mezi Ministerstvem zdravotnictví České republiky a Masarykovou univerzitou o převodu specializačního vzdělávání lékařů. MZ ČR Praha [online]. Publikováno 24. 10. 2011 [citováno 1. 2. 2015].
49
které souvisí s celým procesem specializační přípravy lékaře v základních oborech a to dle §§ 4, 19, 21, 23, a 38 zákona č. 95/2004 Sb., jako je zařazování lékařů do SVL při splnění zákonných podmínek, vedení evidence, vydávání průkazů odbornosti, logbooků, organizace teoretických kurzů, vydávání certifikátů o základním kmeni daného základního oboru při splnění zákonných podmínek, kontrola splnění podmínek pro vydání certifikátu a atestační zkoušky, organizace atestačních zkoušek za úhradu a v neposlední řadě také poradenská a informační činnost. IPVZ nadále zajišťuje organizaci dvou základních oborů, Všeobecné praktické lékařství a Praktický lékař pro děti a dorost, a dále všechny nástavbové obory, tzv. certifikované kurzy, ve kterých lékaři po absolvování a sloţení závěrečné zkoušky získávají zvláštní odbornou způsobilost. Pověření lékařských fakult výkonem správy základních oborů specializačního vzdělávání lékařů je ve veřejné správě v souladu s trendem posledních let, a to demokratizací a decentralizací veřejné správy. Odpovídá to moderním přístupům k výkonu veřejné správy, které říkají, ţe dané záleţitosti se mají řešit co nejvstřícněji a nejblíţe adresátům, kterých se daná oblast týká. Vzhledem k tomu, ţe lékařské fakulty jsou rozmístěny po celém území ČR, tak se dokonce i fakticky přiblíţily svým klientům, pro které zprostředkovávají veřejnou správu jako sluţbu. Změnil se tak centralizovaný systém, v rámci kterého se teoretické kurzy a atestační zkoušky konaly převáţně v Praze. Zcela jistě se zlepšila dostupnost jednotlivých teoretických kurzů, které se nyní konají na všech fakultách, a lékaři si tak mohou vybrat místo dle svých územních poţadavků. Současně s tím došlo i k zapojení širšího spektra odborníků z jednotlivých fakult, kteří tak mohli přinést mnoho nových poznatků, postupů a třeba i způsobů teoretické výuky. Naopak fakulty byly obohaceny znalostmi a informacemi účastníků kurzů, kteří přinesli informace ze skutečné praxe vlastních pracovišť. Tímto vzájemným předáváním informací a zkušeností se tak můţe specializační vzdělávání jen posunout vpřed. Dalším přínosem uzavření Veřejnoprávní smlouvy je dle mého názoru větší komunikace všech zúčastněných subjektů. Na kaţdé lékařské fakultě byli jmenováni garanti jednotlivých základních oborů, kteří dohlíţí na odbornou stránku výkonu veřejné správy při zajištění a kontrole splnění poţadavků specializačního vzdělávání. Zástupci stejného oboru ze všech fakult pak tvoří Specializační oborovou radu, kde si
50
předávají zkušenosti získané výkonem správy, a projednávají nejasnosti terminologie právní úpravy, se kterými se setkávají na fakultách v průběhu jejich činností. Je totiţ nezbytně nutné zajistit v souladu se zásadou spolupráce správních orgánů a souladnosti jejich postupů stejný výkon správy SVL na všech fakultách a stejný výklad povinných součástí jednotlivých vzdělávacích programů tak, aby bylo naplněno legislativní očekávání a ţádný školenec nebyl poškozen či diskriminován. Jsem přesvědčena, ţe právě tímto přístupem došlo k odhalení, na první pohled skrytých, nedostatků ve zpracování pozitivní právní úpravy specializačního vzdělávání lékařů. Pozitivní úprava náplní jednotlivých základních oborů není vţdy přesná a jasná, obsahuje i dle samotných lékařů nereálné části, např. počty a druhy lékařských výkonů. To potom vede k vyplňování logbooku dle předlohy a ne dle skutečnosti, coţ je veřejným tajemstvím. Přitom „formulace právní normy musí být i při zachování znaku její obecnosti natolik přesná, aby dodržování stanoveného pravidla mohlo být spolehlivě kontrolováno, a dále proto, aby v případě jeho porušení mohlo být příslušným odpovědným státním orgánem vynuceno dodržení pravidla k tomu určenými právními prostředky a metodami.“74 Zapojením lékařských fakult do posuzovacího a kontrolního procesu plnění stanovených povinných částí vzdělávacích programů se projevily výše popsané nedostatky, a které mohou způsobovat různý výklad či pochopení nepřesně vyjádřeného úmyslu a poţadavků tvůrců vyhlášek pro jednotlivé základní obory v konfrontaci se skutečnou praxí. Posouzení a kontrola splněných povinných náleţitostí oboru byla dříve prováděna centralizovaně na katedrách IPVZ. To potom ve spojení s nejasnými pravidly mohlo vést aţ k nekontrolovanému pouţívání správního uváţení, včetně jeho neţádoucích důsledků jako je porušení zásady proporcionality a zneuţití správního uváţení, coţ mohlo také zapříčinit poţadavky lékařů na decentralizaci a demokratizaci správy SVL. Můţe se předpokládat, ţe do doby, neţ došlo k pověření lékařských fakult, a výkon státní správy probíhal na jednom místě, mohly se problémové otázky řešit operativně
dle
názorů
posuzujících.
Takové
řešení
nepovaţuji
za
správné
a systematické, jelikoţ odporuje zásadám správního práva. I přes tento negativní nádech samotného zjištění lze výše popsané informace vyhodnotit pozitivně a vyuţít je ke zlepšení stávající situace. MZ ČR by mohlo získané informace vyuţít pro efektivnější 74
ŠÍN, 2009, op. cit., s. 39.
51
a účelnější správu specializačního vzdělávání lékařů. „Kontrolou se uskutečňuje potřebná zpětná vazba a ověřuje působení právních norem.“75 V souladu s postupy správní vědy by se mohla provést konfrontace reálného stavu postupů při plnění podmínek specializačního vzdělávání lékařů a legislativně zamýšleného stavu. Analýza vzniklých problémů a poznatků získaných ze spolupráce zástupců všech lékařských fakult a garantů jednotlivých základních oborů by mohla slouţit jako informační zdroj pro jednání poradních orgánů MZ ČR, které se podílí na schvalování obsahu náplní jednotlivých vzdělávacích programů a poţadavků na akreditovaná zařízení, jako jsou např. akreditační komise. Následně by bylo moţné tato zjištění pouţít jako podklad pro úpravu či novelizaci jednotlivých právních předpisů, týkajících se specializačního vzdělávání lékařů. Zatím tento postup MZ ČR nezvolilo, přestoţe „zpětná vazba v legislativě předpokládá trvalou informovanost legislativního orgánu o skutečném působení právního předpisu a dosažení stanoveného cíle.“76 Naopak je vyvíjen nátlak různých zájmových skupin proti lékařským fakultám a na vrácení k původnímu modelu správy SVL pod IPVZ. Názory na pověření lékařských fakult jsou velmi různé a tento krok má své zastánce i odpůrce. Tomu odpovídá i široká paleta hodnocení převodu správy specializačního vzdělávání na lékařské fakulty. Nejvíce kritických hodnocení pochází od ČLK, i přes jedno z mála objektivních hodnocení „Přechod pod lékařské fakulty nepřinesl, dle našeho názoru, významné zlepšení, ale na druhou stranu nepředstavuje zásadní problém, který by bylo nezbytné okamžitě řešit.“77 Nelze nezauvaţovat, zda důvody těchto hodnocení jsou opravdovým zájmem zlepšit fungování specializační přípravy lékařů, nebo jen vyjádřením snahy ČLK získat řídící úlohu v tomto systému. Prezentují se názory, ţe lékařské fakulty nezlepšily dle očekávání systém SVL, nepostupují stejně při správě a řešení problematiky SVL, atestační zkoušky nemají všude stejnou úroveň a proto jsou lékaři v nejistotě. K tomu je třeba podotknout, ţe lékařské fakulty v ţádném případě nemají ţádná oprávnění k legislativním úpravám systému SVL a mnohdy ani nejsou přizvány k připomínkovému řízení chystaných novelizací právních předpisů. Mohou pouze vykonávat takové činnosti, které jim byly svěřeny Veřejnoprávní smlouvou. Tato 75
ŠÍN, 2009, op. cit., s. 39. Tamtéţ. 77 KUBEK, Milan. Specializační vzdělávání lékařů – Kudy vede cesta z pasti ven. Česká lékařská komora Praha[online]. Česká lékařská komora, publikováno 28. 5. 2014 [citováno 1. 3. 2015]. 76
52
skutečnost však bohuţel není veřejně prezentována. Výtky k nejednotnému postupu při posuzování podmínek SVL mohou být někdy oprávněné, ale lékařské fakulty se tomu snaţí předcházet právě úzkou spoluprací a předáváním informací a zkušeností při řešení jednotlivých sporných situací, ke kterým můţe docházet díky výše popsaným nejasným pravidlům. Tím, ţe tyto problémy veřejně řeší a nezametají je pod koberec, nemají lékařské fakulty jednoduchou pozici. Je třeba si uvědomit, ţe lékařské fakulty zajišťují převáţně administrativní úkoly, teoretickou přípravu a atestační zkoušky, coţ je jejich silná stránka. Neprovádí úpravu legislativy odborných otázek SVL, kterou si ponechávají hlavně odborné společnosti, ČLK a MZ ČR. Za problematickou činnost lékařských fakult povaţuji proces posouzení podmínek před absolvováním atestační zkoušky. Zde mohou být malé odchylky mezi postupy jednotlivých fakult, které mohou být způsobeny nepřesnými pravidly a terminologií právních předpisů v kombinaci se zaţitými postupy hodnocení a zkušenostmi s předchozím systémem specializačního vzdělávání lékařů. Proto se lékařské fakulty snaţí úzkou spoluprací a vzájemnou komunikací zabránit těmto neţádoucím jevům. Atestační zkouška se skládá před atestační komisí, jejíţ členové jsou jmenování MZ ČR a v mnohých případech byli členy atestační komise i v předchozí době, kdy atestace probíhaly na IPVZ. Při atestační zkoušce na konkrétní lékařské fakultě je pak v komisi přítomen jeden zástupce pořádající lékařské fakulty a další členové jsou z řad ostatních lékařských fakult, odborné společnosti a přítomen je i zástupce ČLK. Stejní členové atestační komise jsou přítomni u atestačních zkoušek na různých fakultách a tím by měl být zaručen stejný průběh a úroveň atestačních zkoušek. Vzhledem k tomu, ţe atestační zkouška je veřejná, můţe se účastnit i školitel lékaře či zástupce jeho domácího zdravotnického zařízení, sledovat průběh samotného zkoušení, slyšet znalosti zkoušeného lékaře a přispět tak k legálnímu průběhu atestačních zkoušek. Takového přístupu hojně vyuţívají např. zubní lékaři, kteří tvoří komunitu s velmi úzkými vnitřními vztahy.
53
5. Činnost subjektů při správě vybraných částí specializačního vzdělávání lékařů Specializační
vzdělávání
lékařů
je
určeno
k přípravě
a výchově
budoucích
specializovaných lékařských odborníků, kteří mohou vykonávat lékařské povolání samostatně. Vzhledem ke specifickému druhu povolní, které se dotýká nejcitlivější oblasti kaţdého z nás, tedy zdraví a ţivota, je nutné stanovit takové poţadavky na přípravu k výkonu samostatného povolání, aby po absolvování přípravy a získání osvědčení o dosaţeném vzdělání v podobě certifikátu o základním kmeni nebo specializačním diplomu, byla zaručena náleţitá erudice lékaře v daném lékařském oboru a on tak mohl poskytovat zdravotní péči lege artis v souladu s § 5-10 a § 12 zákona o zdravotních sluţbách.78 Plnění povinných náleţitostí přípravy lékařů je samozřejmě nutné posuzovat, kontrolovat a rozhodovat o tom, zda školenec splnil všechny povinné části vzdělávání tak, jak jsou stanoveny ve vyhlášce o základních oborech. Oprávnění k činnostem odpovídajícím výše uvedenému úmyslu jsou upraveny v ustanoveních § 19 odst. 3 a § 32 odst. 1 zákona č. 95/2004 Sb., ve kterých je pověřené organizaci svěřeno pouze posuzování splnění stanovených podmínek pro zařazení uchazeče do specializačního vzdělávání, dále pak posuzování splnění poţadavků stanovených vzdělávacími programy základních oborů pro vydání certifikátu o základním kmeni a splnění podmínek pro absolvování atestační zkoušky. V případě zjištění nesplnění stanovených poţadavků musí následně rozhodovat MZ ČR. Povinnosti a oprávnění uvedené v těchto ustanoveních byly také zapracovány do znění Veřejnoprávní smlouvy, podle které musí lékařská fakulta postupovat při výkonu přenesené státní správy ve specializačním vzdělávání. Z výše uvedených informací je zřejmé, ţe Ministerstvo zdravotnictví představuje hlavní rozhodující správní orgán. Ostatní subjekty podílející se na zabezpečení vzdělávacího procesu lékařů mají jen částečné oprávnění k „rozhodování“ o plnění povinných náleţitostí vzdělávacích programů. Posuzovací a rozhodovací činnost, týkající se plnění poţadavků specializačního vzdělávání, se aplikuje v těchto oblastech: -
při zařazování uchazeče do základního oboru SVL
78
Zákon č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách), ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 17. 2. 2015].
54
-
při ţádosti školence o započtení praxe vykonané v jiném oboru
-
při ţádosti školence o započtení odborné praxe v cizině nebo doktorském studijním programu
-
při ţádosti školence o vydání certifikátu o základním kmeni
-
při podání přihlášky k atestační zkoušce, splnění podmínek pro absolvování atestační zkoušky
5.1. Zařazení uchazeče do specializačního vzdělávání Proces zařazení uchazeče do specializačního vzdělávání má jasně stanovené podmínky v podobě prokázání odborné způsobilosti, a to úspěšné absolvování studia na lékařské fakultě.
Splnění
této
podmínky
uchazeč
prokazuje
úředně
ověřenou
kopií
vysokoškolského diplomu, kopií vysvědčení o státní zkoušce nebo dodatku k diplomu, případně
získanou
specializovanou
způsobilostí.
Pokud
ţádá
o zařazení
do
specializačního vzdělávání uchazeč, který získal odbornou způsobilost mimo území České republiky, musí doloţit Rozhodnutí MZ ČR o uznání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání na území České republiky.79 MZ ČR před vydáním výše uvedeného rozhodnutí posoudí, zda zahraniční vzdělání obsahově odpovídá českým poţadavkům. Pokud tedy uchazeč o SVL doloţí uvedené dokumenty, lékařská fakulta ho musí zařadit do jím vybraného základního oboru. V praxi občas dochází k situaci, ţe zahraniční uchazeč současně podá ţádost o uznání odborné způsobilosti na MZ ČR a současně ţádost na zařazení do SVL u lékařské fakulty. V tuto chvíli lékařská fakulta ţádost přijme, vyzve uchazeče k doplnění chybějících dokumentů v určeném termínu a řízení přeruší do doby, neţ uchazeč potřebné dokumenty doplní. Poté řízení dokončí a uchazeče zařadí. Další problém nastává v případě, ţe uchazeč ţádá o zařazení do SVL ihned po vykonání státní zkoušky, která se obvykle koná v průběhu jarního semestru. Diplomy o odborné způsobilosti (nabytí titulu MUDr.) vydává lékařská fakulta obecně aţ při hromadné promoci. Dochází tak k časové prodlevě, neţ můţe absolvent doloţit úředně ověřenou kopii diplomu a můţe být dle výše uvedených podmínek zařazen do SVL. Je otázkou, zda by pro zařazení uchazeče do SVL bylo dostačující potvrzení lékařské 79
§ 19 odst. 2 zákona č. 95/2004 Sb.
55
fakulty o úspěšném ukončení studia a získání titulu MUDr., které se automaticky absolventům vydává, nebo v tomto případě jiţ jde o nesplnění podmínek pro zařazení uchazeče do SVL a mělo by o nesplnění podmínek jiţ rozhodovat MZ ČR. Dle mého názoru a v duchu zásady vstřícného přístupu k adresátu veřejné správy by lékařské fakulty mohly uchazeče podmíněně zařadit a konečné zařazení potvrdit aţ po dodání chybějícího diplomu.
5.2. Započtení odborné praxe vykonané v jiném oboru Při výkonu lékařského povolání jsou běţné víceoborové specializace lékařů, nutné pro komplexní léčebné postupy. Z tohoto důvodu někteří lékaři absolvují specializační vzdělávání ve více základních oborech současně nebo postupně za sebou. Aby nemuseli opakovaně absolvovat shodné povinné části vzdělávacích programů, lze poţádat lékařské fakulty o započtení odborné praxe vykonané v jiném oboru, neţ je školenec zařazen. Garant příslušného oboru posoudí v souladu s § 5 odst. 8 písm. a) zákona č. 95/2004 Sb. shodný obsah a rozsah absolvované praxe dle svých znalostí a zkušeností. Na základě vyjádření garanta oboru lékařská fakulta vydá potvrzení o započtení praxe, ve kterém přesně určí druh a dobu započtené praxe včetně určení, zda se jedná o praxi v základním kmeni nebo specializační části. Vzájemné posuzování praxe mezi různými obory se provádí ve dvou dimenzích. Jednak musí praxe splňovat formální poţadavky (délka praxe, akreditované pracoviště, výkony) a také se musí posoudit odborná stránka. Formální náleţitosti jsou pevně stanovené, nevyţadují tedy speciální postupy. Sloţitější můţe být posouzení odborné stránky. Dle mého mínění se vţdy bude jednat o subjektivní zkušenosti odborného garanta, který posouzení provádí, a jeho představy o vhodnosti a vyuţitelnosti praxe získané v jiném oboru. Z tohoto důvodu mohou vznikat názorové neshody mezi školencem a garantem. Na samotné započítání praxe není stanoven právní nárok a v tomto případě se tedy jedná čistě o posouzení vhodnosti a kompatibility praxe mezi více obory odborným garantem, lékařem se specializovanou způsobilostí a odbornou praxí v daném oboru. Při zamítavém stanovisku, odůvodněném na základě vyjádření garanta oboru, se můţe uchazeč v případě nesouhlasu obrátit ve lhůtě 30 dní na MZ ČR k rozhodnutí. Jakým
56
způsobem bude nové rozhodnutí stanoveno, není nikde určeno. Záleţí tedy na síle argumentů odborného garanta, zda je MZ ČR akceptuje a rozhodnutí potvrdí.
5.3. Započtení odborné praxe v cizině nebo doktorském studijním programu Tato problematika je v souladu s § 5 odst. 7 a odst. 8 písm. b) zcela v kompetenci MZ ČR a lékařské fakulty pouze poţadují doloţení Rozhodnutí o započtení takové praxe při komplexní kontrole splnění poţadavků SVL, pokud uchazeč výše uvedenou praxi uvádí a nárokuje do splněných podmínek.
5.4. Vydání certifikátu o základním kmeni Vydáním certifikátu o základním kmeni stvrzuje pověřená organizace, lékařská fakulta, splnění povinných částí stanovených pro prvních 24 měsíců specializačního vzdělávání lékařů. Ţádat o vydání certifikátu však není pro školence povinné. Ve specializačním vzdělávání lékařů by měl certifikát o základním kmeni plnit v souladu s § 4 odst. 2 zákona č. 95/2004 Sb. úlohu dokladu, na jehoţ základě by lékař získal oprávnění provádět
bez odborného dohledu určité výkony, stanovené
prováděcím právním předpisem. Jak jsem psala jiţ výše, tento právní předpis k dnešnímu dni nebyl MZ ČR stále vydán. Z tohoto hlediska tedy není hlavní účel certifikátu o základním kmeni moţné dodrţet. Vyhláškou o základních oborech je stanoven povinný rozsah a obsah absolvovaných praxí a teoretických znalostí pro celý obor a současně i pro základní kmen, včetně podmínek pro získání certifikátu o základním kmeni. V zákoně č. 95/2009 Sb. však není stanoven postup pro rozhodování o vydání certifikátu tak, jako je např. stanoven postup pro zařazení uchazeče do SVL nebo pro rozhodování o nesplnění podmínek pro absolvování atestační zkoušky, kde je rozhodující úloha svěřena v konečné fázi MZ ČR. Z tohoto důvodu bych pro rozhodování o vydání certifikátu pouţila analogicky postup, jako při započtení praxe, popsaný výše.
57
V praxi mohou nastat dvě varianty procesu posouzení. V prvním případě školenec řádně doloţí splnění všech stanovených podmínek a obdrţí certifikát o základním kmeni. Ve druhém případě garant oboru při procesu kontroly splnění podmínek pro vydání certifikátu o základním kmeni rozhodne o tom, ţe doloţená praxe neodpovídá stanoveným poţadavkům, ať uţ z důvodu odlišné délky stanovené praxe na jednotlivých pracovištích, nedostatečného počtu lékařských výkonů, či nedodrţení stanoveného typu akreditovaného pracoviště. Lékařská fakulta následně školence informuje o výsledku posouzení a o povinnosti doplnit chybějící části vzdělávacího programu. Ţádost o vydání certifikátu o základním kmeni zůstává do doplnění chybějících částí otevřená, protoţe nelze pevně stanovit, kdy je školenec uvolněn domácím pracovištěm a dostane moţnost tyto části doplnit. Pokud školenec nesouhlasí s posouzením garanta oboru, lékařská fakulta ţádá MZ ČR o kontrolní posouzení doloţené praxe. Postup rozhodování MZ ČR lze opět přirovnat k postupu při započítání odborné praxe popsaném výše.
5.5. Splnění požadavků pro vykonání atestační zkoušky Vyvrcholením a cílem celého cyklu specializačního vzdělávání lékařů je úspěšné absolvování atestační zkoušky a získání specializované způsobilosti pro samostatný výkon lékařského povolání. S tím také úzce souvisí důleţitost závěrečného posouzení, zda školenec splnil beze zbytku všechny povinné poţadavky stanovené náplní vzdělávacího programu. Na tomto procesu se podílí lékařské fakulty a MZ ČR v souladu s § 21 zákona č. 95/2004 Sb. a § 4 vyhlášky č. 188/2009 Sb., o atestační zkoušce, aprobační zkoušce a závěrečné zkoušce certifikovaného kurzu a o postupu ověření znalosti českého jazyka pohovorem lékařů, zubních lékařů a farmaceutů (o zkouškách lékařů, zubních lékařů a farmaceutů), ve znění pozdějších předpisů. K atestační zkoušce můţe školenec přistoupit, pokud prokáţe splnění všech stanovených poţadavků doloţením dokladu o zařazení do specializačního vzdělávání a potvrzením o všech povinných praxích, výkonech, teoretických kurzech a testech, podepsaných školitelem. Vzhledem k tomu, ţe současně platí tři varianty vzdělávacích programů, školenec na přihlášce k atestační zkoušce uvede vybranou variantu, na 58
základě které lékařská fakulta provede posouzení přihlášky. Lékařská fakulta musí v případě zjištění nesplněných podmínek pro absolvování atestační zkoušky předat celou dokumentaci přihlášky k atestaci s výsledkem svého posouzení ke konečnému rozhodnutí MZ ČR. To s pomocí svých odborných poradců z daného oboru rozhodne, zda atestant splnil nebo nesplnil povinné náleţitosti vzdělávacího programu, a zda tedy můţe nebo nemůţe atestační zkoušku absolvovat. Proces rozhodování MZ ČR má několik problematických míst. Jednak časovou náročnost kontrolního procesu a dle mého názoru v některých případech i samotné rozhodování o splnění praxe. Celý proces posouzení a kontroly stanovených poţadavků začíná podáním přihlášky k atestační zkoušce. Přihláška k atestační zkoušce se musí doručit na lékařskou fakultu, pořádající atestační zkoušku, dle pokynů MZ ČR nejpozději 90 dní před termínem atestační zkoušky. Lékařská fakulta přihlášku poté posuzuje jednak z formálního hlediska a následně z odborného pohledu, coţ můţe trvat od deseti do třiceti dní. V případě nesplněných podmínek přihlášku včetně dokumentace pošle na MZ ČR. Poté přihlášku k atestaci posuzuje MZ ČR prostřednictvím odborných poradců a dle mých zkušeností doba posuzování přihlášky můţe být i delší neţ třicet dní. Z časového hlediska je uchazeč o atestační zkoušku v nevýhodné situaci, protoţe během této doby neví, zda se má připravovat na atestaci a čerpat studijní volno nebo ne. Také lékařská fakulta nemůţe splnit svoji povinnost, a to zaslání písemné pozvánky ve lhůtě třiceti dní před termínem atestační zkoušky tomu školenci, který splňuje podmínky pro absolvování atestační zkoušky.80 Bohuţel této situaci napomáhají i samotní školenci, kteří dodávají potvrzení o absolvovaných povinných praxích mnohdy aţ na poslední chvíli po urgenci dodání. Následkem takové situace můţe být, ţe atestant nemůţe vyuţít zvolený atestační termín a musí se přihlásit na termín následující, který je však aţ za půl roku, během kterého nemůţe vykonávat samostatně lékařské povolání. V případě časově opoţděného rozhodnutí o splněných podmínkách k absolvování atestační zkoušky by mu mohla vzniknout finanční škoda. Problematické rozhodování MZ ČR spatřuji v případě, kdy se posuzuje splnění stanovených poţadavků vzdělávacího programu a z nich např. splnění podmínky absolvovat praxi na určitém typu akreditovaného zdravotnického zařízení. V souvislosti 80
Vyhláška č. 188/2009 Sb.
59
s typem dokumentace dodávané s atestační přihláškou k posouzení před atestační zkouškou mohou nastat dvě varianty. V první školenec můţe dokládat splnění části praxe (základního kmene v délce 24 měsíců) vydaným certifikátem o základním kmeni. Druhý školenec dokládá splnění stejné praxe přímo potvrzením zdravotnických zařízení o absolvované praxi, protoţe certifikát o základním kmeni není pro administraci SVL povinný a o jeho vydání nemusí školenec ţádat.
Většinou jeho vydání školenci
vyţadují kvůli zaměstnavateli, který jim na základě certifikátu zvyšuje platové ohodnocení a mění jim rozsah lékařských oprávnění. Jak jsem argumentovala výše, vzhledem k neexistenci prováděcího právního předpisu o činnostech lékařů tento postup není zcela lege artis. Vraťme se k procesu „kontroly“ lékařskou fakultou. Při posuzování splnění poţadavků je zjištěno nesprávné vydání certifikátu o základním kmeni, na základě nesplnění předepsaného typu akreditovaného pracoviště. Konečné rozhodnutí o splnění podmínek pro atestační zkoušku patří do kompetencí MZ ČR, kam jsou lékařské fakulty v těchto případech povinny dle Veřejnoprávní smlouvy předat konkrétní přihlášku k atestaci s vyjádřením o nesplnění poţadavků vzdělávacího programu, včetně celé dokumentace. Atestanta o tomto postupu lékařská fakulta písemně informuje. Atestant se brání vlastnictvím certifikátu o základním kmeni, který za normální situace deklaruje splnění poţadavků praxe v základním kmeni. MZ ČR proto musí rozhodnout současně o platnosti certifikátu a o splnění podmínek pro absolvování atestační zkoušky. MZ ČR následně vydá po vlastním posouzení dokumentace atestační přihlášky rozhodnutí o splnění či nesplnění podmínek k absolvování atestační zkoušky V rozhodovací praxi MZ ČR o výše uvedeném nesprávně vydaném certifikátu o základním kmeni je postupováno v souladu s ustanoveními § 94 odst. 2, 4, a 5 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů.81 V prvním kroku dojde ke konstatování, ţe z moci úřední nelze přezkumné řízení zahájit. Následně se aplikuje výklad výše uvedených ustanovení, kdy v souvislosti s vydaným certifikátem o základním kmeni byl školenci udělen souhlas k určitému právnímu jednání a ten postupuje v dobré víře v souladu s rozhodnutím o udělení certifikátu o základním kmeni. Je také nutné přihlédnout k tomu, zda by újma ze zrušení jiţ vzniklých právních i pracovněprávních vztahů na základě chybně vydaného certifikátu o základním kmeni 81
Zákon č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 17. 2. 2015].
60
nepřeváţila nad újmou ve prospěch veřejného zájmu. Rozhodnutím MZ ČR o platnosti certifikátu jsou nesplněné podmínky fakticky zahlazeny. Pokud se ta samá podmínka praxe na akreditovaném pracovišti posuzuje u uchazeče bez vydaného certifikátu, její nedodrţení je důvodem pro rozhodnutí o nesplnění poţadavků pro absolvování atestační zkoušky. V tomto případě se můţe atestant cítit poškozen. Z tohoto důvodu předkládám námět „de lege ferenda“, stanovit pro kaţdého školence povinnost poţádat o vydání certifikátu o základním kmeni. Školenci by pak měli všichni stejné podmínky. Na závěr je ještě nutné teoreticky posoudit moţnosti a postup školence při rozhodnutí o nesplnění podmínek pro absolvování atestační zkoušky. Vzhledem k tomu, ţe není dostupná ţádná judikatura k problematice rozhodování o splnění poţadavků specializačního vzdělávání lékařů, vycházím z obdobné problematiky, avšak posuzující jiţ absolvování samotné odborné zkoušky. Obdoba tohoto navrţeného analogického postupu při rozhodování o splnění povinných poţadavků před absolvováním postgraduální kvalifikační zkoušky by se mohla případně týkat i dalších odborných či regulovaných povolání, jejichţ výkon vyţaduje její splnění. Proti rozhodnutí MZ ČR o nesplněných podmínkách by jistě uchazeč mohl podat nejdříve rozklad k Ministerstvu zdravotnictví podle ustanovení § 152 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. Ministerstvo zdravotnictví by mohlo autoremedurou zcela vyhovět poţadavku školence a změnit rozhodnutí v jeho prospěch nebo rozklad postoupit ministrovi k rozhodnutí, jako nadřízenému správnímu orgánu. Pokud by ministr o rozkladu rozhodoval, tak by pravděpodobně vyuţil rozkladovou komisi. V případě potvrzení původního zamítavého rozhodnutí by školenec musel vyuţít právo na soudní ochranu, které není předchozím postupem omezeno. Při rozhodování MZ ČR o splnění poţadavků pro absolvování atestační zkoušky jde o výkon státní správy v SVL, jehoţ výsledkem je individuální správní akt o právech a povinnostech konkrétního adresáta, jednalo by se tedy o přezkum ve správním soudnictví. Školenec by musel podat ţalobu proti rozhodnutí správního orgánu dle § 65 odst. 1 Správního řádu soudního82, zda bylo rozhodováno v souladu s právními 82
§ 65 odst. 1 zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní, ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 12. 1. 2015].
61
předpisy, týkajícími se stanovení povinných poţadavků pro moţnost absolvovat atestační zkoušku. Ţaloba by se podávala u krajského soudu. Postup a obsah následného soudního rozhodování si dovolím analogicky dovodit obdobně jako v mé bakalářské práci, kde jsem vycházela ze závěrů rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 12. 2009, č. j. 9 As 1/2009-14183 (dále také rozsudek o státní zkoušce), který posuzoval míru rozhodovacího oprávnění správního soudnictví o výsledku státní zkoušky. Ze závěru uvedeného rozsudku vyplynulo, ţe soud můţe posuzovat pouze procesní stánku zkoušky, ale ne samotné hodnocení, protoţe to je v kompetenci pedagogů či odborníků. Výsledek soudního rozhodnutí je shrnut v právní větě: „Klasifikace státní zkoušky je výsledkem hodnocení vědomostí studenta, které náleží pouze zkušební komisi a nepodléhá soudnímu přezkumu; soudní přezkum spočívá v přezkumu dodržení podmínek stanovených pro konání státní zkoušky právními či studijními předpisy, nikoliv v přezkumu vědomostí uplatněných studentem při samotném výkonu zkoušky a tomu odpovídajícího ohodnocení ze strany zkoušejících.“84 Ve specializačním vzdělávání by se dle mého názoru analogicky mohlo jednat o podmínky splnění poţadavků pro absolvování atestační zkoušky. Na základě této věty by se dalo říci, ţe pokud by se jednalo o posouzení náleţitostí, týkajících se postupu při plnění stanovených poţadavků, např. o pořadí absolvované praxe ve kmenové části a specializační části, jednalo by se o posouzení procesní stránky. V souvislosti a v kontextu
s posuzováním
s informacemi
odborné
uvedenými
stránky
v diplomové
stanovených práci
poţadavků
o nepřesnostech
a nejasnostech terminologie pozitivní úpravy náplní vzdělávacích programů, kdy součástí posuzování splnění stanovených poţadavků bylo subjektivní rozhodování odborného garanta o odborných otázkách dokládané praxe, by se analogicky jednalo o odborné hodnocení znalostí (praxe). Ty jsou dle výše uvedené právní věty v kompetenci odborného dohledu, jako pedagoga, a tato část by tedy nemohla podléhat přezkumnému rozhodování soudu. Otázka obsahu rozhodování soudů se zkomplikovala po zavedení „státních maturit“, které se skládají ze dvou charakterově odlišných částí, a to ústní části
83
Rozsudek č. j. 9 As 1/2009-141 Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 12. 2009. [online]. Nejvyšší správní soud, 2009 [citováno 2. 3. 2015]. 84 Tamtéţ.
62
a didaktického testu.85 Takové sloţení zkoušky přineslo novou problematiku v posuzování a rozhodování o úspěšném či neúspěšném absolvování zkoušky. V souladu s přesvědčením soudu, ţe „vyloučení určité části činnosti veřejné správy mající přímý dopad na rozhodnutí o veřejných subjektivních právech jednotlivce je v daném případě navíc ústavně nepřípustné“86 došel sedmý senát Nejvyššího správního soudu (dále také NSS) v Rozsudku č. j. 7 As 165/2012-22 ze dne 17. 1. 2013 k rozhodnutí, ţe součástí přezkum ve správním soudnictví se má týkat i věcné správnosti hodnocení otázek, odpovědí a hodnocení zkoušky. S tímto právním názorem nesouhlasil šestý senát NSS. Vzhledem k nejednotné judikatuře, týkající se rozsahu posuzování výsledků zkoušek, předal šestý senát NSS Usnesením č. j. 6 As 68/2012-36 ze dne 29. 5. 2013 tuto otázku k posouzení rozšířenému senátu Nejvyššího správního soudu, který rozhodl Usnesením č. j. 6 As 68/2012-47 ze dne 19. 8. 2014. Při posuzování otázek formulovaných šestým senátem NSS dospěl rozšířený senát NSS k názoru, ţe zkoušky konané písemnou formou lze přezkoumávat i z hlediska věcného, neboť písemný zápis lze pouţít jako důkazní materiál, na základě kterého lze zpětně posoudit způsob rozhodování. Výsledek je shrnut v právní větě III. „Soud je v řízení o žalobě proti rozhodnutí o žádosti o přezkoumání výsledku části maturitní zkoušky konané formou didaktického testu podle § 82 odst. 3 zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání, povinen přezkoumat toto rozhodnutí v rozsahu uplatněných žalobních bodů, a to i z hlediska věcné správnosti hodnocení testových otázek a úloh.“87 Při ústní zkoušce „rozšířený senát uznává, že jde o specifickou oblast vzdělávání a hodnocení znalostí a dovedností, kde je nutné ponechat určitou míru autonomie participujících subjektů (členové zkušebních komisí, zpracovatelé testů, hodnotitelé) při volbě zkušebních otázek a úloh a při jejich hodnocení. Míra této volnosti přitom souvisí s formou a povahou jednotlivých zkoušek. Soud musí respektovat rozsáhlejší míru volnosti hodnocení tam,
85
§ 77- 80 zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. In: ASPI [právní informační systém]. Wolters Kluwer ČR [cit. 15. 12. 2014]. 86 Rozsudek č. j. 7 As 165/2012-22 Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 1. 2013. [online]. Nejvyšší správní soud, 2013 [citováno 2. 3. 2015]. 87 Usnesení č. j. 6 As 68/2012-47 22 Nejvyššího správního soudu ze dne 19. 8. 2014. [online]. Nejvyšší správní soud, 2014 [citováno 20. 2. 2015].
63
kde toho hodnocení závisí do značné míry na neexaktních či kvalitativních hlediscích“.88 V kontextu s výše uvedenou judikaturou lze analogicky dovodit, ţe rozhodnutí MZ ČR o posouzení odborné stránky splnění stanovených poţadavků pro vykonání atestační zkoušky spadá do oblasti, ve které mu přináleţí jistá samostatnost při zohledňování
a hodnocení
odborné
stránky
výsledků
přípravy
školenců
ve
specializačním vzdělávání. Správní soud by mohl pouze posuzovat, zda byly dodrţeny procesní postupy a řádné zdůvodnění rozhodnutí. Nezjistila jsem ţádný takový případ, protoţe lékaři si jsou dobře vědomi, ţe soudní proces by trval v nejlepším případě několik měsíců nebo v horším případě i několik let. Ve většině případů by bylo doplnění chybějících povinných náleţitostí kratší, neţ samotný soudní proces, a je tedy pro lékaře ekonomičtější a výhodnější poţadavky doplnit.
88
Usnesení č. j. 6 As 68/2012-47 22 Nejvyššího správního soudu ze dne 19. 8. 2014.
64
Závěr Zdravotnictví jako celek je jednou z nejdiskutovanějších oblastí jak v odborné, tak i občanské společnosti. Střetává se při tom mnoho informací, názorů, přání, ale i poţadavků, cílů a ambicí. K této široké paletě zájmů se navíc přidává i stejně široká základna subjektů, které se na fungování zdravotnického rezortu podílejí a prosazují svoje zájmy. Stejné principy se proto promítají i do diskuze problematiky související se specializačním vzděláváním lékařů. Záměrem práce bylo přiblíţit specializační vzdělávání lékařů, které slouţí k odborné přípravě lékařů na samostatný výkon lékařského povolání po absolvování lékařské fakulty, včetně subjektů, jako je Ministerstvo zdravotnictví České republiky, zdravotnická
zařízení,
Česká
lékařská
komora,
lékařské
fakulty
a Institut
postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, které se na specializačním vzdělávání podílejí a které musí zajistit takové podmínky, aby byl zaručen dostatek kvalitních lékařských odborníků. Cílem práce bylo popsat systém specializačního vzdělávání lékařů, který se skládá z mnoha jednotlivých částí a představit činnost subjektů, jeţ se na zajištění vzdělávání lékařů podílejí. Současně také analyzovat, zda pozitivní úprava specializačního vzdělávání lékařů odpovídá zamýšlenému výslednému stavu. Proto se práce opírala o poznatky z reálného výkonu správy této oblasti v komparaci s právní úpravou a na základě získaných poznatků přednesla náměty „de lege ferenda“. V úvodu práce jsem popsala jednotlivé kroky vzdělávání lékařů aţ po specializační přípravu lékařů. V následných kapitolách jsem postupně přiblíţila historický vývoj systému specializačního vzdělávání a jeho podstatné reformy. Zejména v souvislosti se změnami a politickým vývojem po roce 1989, který vedl k rozvoji nové úrovně spolupráce států v evropském správním prostoru, v nadstátní organizaci – Evropské unii a tomu odpovídající harmonizaci právních předpisů. Podstatnou část práce jsem potom věnovala popisu a analýze činností jednotlivých subjektů, které se zejména podílí na zajištění fungování specializační přípravy lékařů, na rozdíl od pregraduálního vzdělávání, kdy se celý vzdělávací cyklus odehrává na půdě jednoho subjektu. S tímto charakteristickým rysem vzdělávání souvisí i rozdílné poţadavky a úkoly kladené na jednotlivé subjekty. Z toho vyplývají
65
i specifické poţadavky na činnost konkrétních subjektů, kterým jsem se věnovala v jednotlivých kapitolách. Ministerstvo zdravotnictví zaštiťuje soulad vnitřní a mezinárodní zdravotnické legislativy, zejména v oblasti automatického uznávání získané odborné kvalifikace ve společném správním prostoru EU, působí jako garant úrovně lékařského povolání a standardizované kvality vzdělávání, pomocí akreditací udělovaných zdravotnickým zařízením. K tomu jako nástroje pouţívá svoje poradní orgány, jako jsou např. akreditační komise, atestační komise, a v neposlední řadě také spolupráci s ČLK a dalšími subjekty. V některých případech je těţké rozhodnout, který poradní orgán má při rozhodování MZ ČR jakou váhu, coţ můţe mít za následek zdánlivou i faktickou nekonzistentnost
jednotlivých
kroků
při reformních úpravách
specializačního
vzdělávání lékařů. V praxi tato nekonzistentnost způsobuje problémy popsané v práci. Jak jsem také uvedla, pro kvalifikované rozhodování o řízení a směřování specializačního vzdělávání lékařů je dle mého názoru bezpodmínečně nutné pod přímou záštitou MZ ČR zajistit dostatek relevantních statistických podkladů, ať uţ z registru lékařů nebo jiných databází. Největší tíţe a odpovědnost za praktickou přípravu lékařů leţí na zdravotnických zařízeních prostřednictvím činnosti odborných školitelů, kteří by se osobně měli podílet na výchově a přípravě mladých lékařů. Při popisu a analýze této činnosti jsem identifikovala mezery v právní úpravě činnosti garantů, spočívající v chybějícím prováděcím právním předpisu o činnostech lékařů, který by popsal jejich konkrétní práva a povinnosti. Tato mezera v právním předpise způsobuje popsané problémy školencům i kontrolujícím subjektům. Proto jsem navrhla moţné řešení „de lege ferenda“ této otázky, rozšířené o zapojení ČLK jako kontrolního dohledu nad činností školitelů. Tím by se také vyhovělo poţadavkům ČLK o větší podíl na správě specializačního vzdělávání lékařů. Činnost
lékařských
fakult
a IPVZ
v oblasti
teoretického
vzdělávání
a organizování kvalifikačních zkoušek má dlouholetou tradici a proto nevykazuje závaţné nedostatky. Jako novou oblast v činnosti lékařských fakult jsem popsala kontrolu splnění stanovených poţadavků náplní jednotlivých základních oborů specializačního vzdělávání lékařů, prováděnou před absolvováním atestační zkoušky, a také organizační zajištění samotné atestační zkoušky. V této činnosti se dle mého
66
názoru nejvíce projevil přínos i slabá stránka pověření lékařských fakult správou SVL. Diplomová práce popsala skryté mezery a nepřesnosti terminologie právní úpravy postupů ve specializační přípravě, které byly odhaleny zapojením lékařských fakult do systému SVL. Lékařské fakulty při kontrolní činnosti musí striktně trvat na přesném dodrţení povinných poţadavků základních oborů, stanovených v právních předpisech. Nemohou pouţívat správního uváţení při kontrole jejich splnění, z důvodu zabezpečení shodného a transparentního postupu všech sedmi pověřených fakult. Tento přístup však klade vysoké nároky na shodný výklad znění vyhlášky o základních oborech, coţ se ne vţdy daří ve spojení s popsanými nedostatky právní úpravy. V tomto ohledu je dle mého názoru nutné zajistit dostatečnou spolupráci mezi všemi lékařskými fakultami a zejména jejich aktivní metodické vedení Ministerstvem zdravotnictví ČR. V závěru práce jsem se věnovala jiţ konkrétním typům posuzovací a rozhodovací činnosti subjektů, které ji provádějí, i slabým místům jednotlivých postupů, které ukázala samotná praxe. Pro popsané nedostatky jsem navrhla drobné korekce, které by měly vést ke kvalitnější a vstřícnější správě vůči adresátům. Vzhledem k neexistenci judikatury v otázce odepření přístupu školenci k atestační zkoušce kontrolujícím subjektem, jsem analogicky dovodila postup soudní ochrany v případě nesouhlasu školence s výsledkem posuzovací a rozhodovací činnosti, týkající se schválení splnění poţadavků stanovených pro absolvování atestační zkoušky. Za hlavní výsledek své práce povaţuji zjištění, ţe činnosti, úkoly a role jednotlivých subjektů, zapojených do specializačního vzdělávání, odpovídají záměrům zdravotnické politiky. Dle mého názoru jsou v hlavních rysech plněny tak, jak jsem předpokládala, a jak je také nastavena jejich role v právních předpisech. Současně však povaţuji za potřebné upřesnit a doplnit právní úpravu nalezených nedostatků či mezer tak, aby byla zcela naplněna právní jistota a legitimní očekávání adresátů zdravotnického práva v oblasti specializačního vzdělávání lékařů. Zcela určitě to není jednoduchý úkol, protoţe skloubit právní a odborné lékařské poţadavky mnoha oborů vyţaduje mnoho kompromisů. Proto je státní správa zdravotnictví dle mého názoru velmi komplikovaná, neboť je nutné nalézt a pozitivně upravit obecně závazná pravidla, která současně zohledňují poţadavky jednotlivých lékařských odborností s jejich specifickými poţadavky. K tomu by měla přispět ještě uţší spolupráce všech
67
zainteresovaných subjektů, které by měly zohlednit a prodiskutovat poznatky z aplikační praxe. V tomto ohledu jsem shledala určité rezervy. Cílem práce v neposlední řadě také bylo přispět získanými poznatky k dalším tematickým diskusím, jeţ by mohly vést k nalezení nových řešení, a tím se podílet na zkvalitňování výkonu veřejné správy ve zkoumané oblasti zdravotnictví.
68
Seznam použitých pramenů Právní předpisy Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES ze dne 6. července 2005 o uznávání odborných kvalifikací v platném znění. [online]. Úřad pro publikace Evropské Unie, 2005. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/CS/TXT/?uri=CELEX:32005L0036 Ústavní zákon č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod, ve znění pozdějších předpisů. Edice úplných znění. Ostrava: Nakladatelství Sagit, a.s., 2011. ISBN 978-80-7208-808-9. Zákon č. 220/1991 Sb., o české lékařské komoře, české stomatologické komoře a české lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 111/1998 Sb., o vysokých školách ve znění pozdějších předpisů. Zákon č.101/2000 Sb., zákon o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 150/2002 Sb. soudní řád správní, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 18/2004 Sb., o uznávání odborné kvalifikace a jiné způsobilosti státních příslušníků členských států Evropské unie a některých příslušníků jiných států, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách), ve znění pozdějších předpisů. Zákon České národní rady č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy České republiky, ve znění pozdějších předpisů Nařízení vlády č. 222/2010 Sb., o katalogu prací ve veřejných sluţbách a správě, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví, v platném znění. Vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška č. 188/2009 Sb., o atestační zkoušce, aprobační zkoušce a závěrečné zkoušce certifikovaného kurzu a o postupu ověření znalosti českého jazyka pohovorem lékařů, zubních lékařů a farmaceutů (o zkouškách lékařů, zubních lékařů a farmaceutů), ve znění pozdějších předpisů.
69
Literatura KADEČKA S., PRŮCHA P. Správní právo – obecná část: multimediální učební text. 2. nezměněné vydání, Brno: Masarykova univerzita, 2008. 74 s. ISBN 9788021045880. KŘEPELKA, Filip. Evropské zdravotnické právo. Praha: Nakladatelství LexisNexis CZ s.r.o., 2004. 136 s. ISBN 80-86199-82-7. MACH, J. a kol. Univerzita medicínského práva. 1. vydání, Praha: Nakladatelství Grada Publishing, 2013. 232 s. ISBN 978-80-247-5113-9. SKULOVÁ, S. a kol. Základy správní vědy. 1. vydání, Brno: Právnická fakulta, 1998. 235 s. ISBN 80-210-1828-3. ŠÍN, Zbyněk. Tvorba práva: Pravidla, metodika, technika. 2. vydání, Praha: Nakladatelství C. H. Beck, 2009. 176 s. ISBN 978-80-7400-162-8. Judikatura Nález pléna Ústavního soudu ze dne 27. 11. 2012, sp. zn. Pl.ÚS 1/12 (437/2012 Sb.). [online]. Ústavní soud, 2012 [citováno 18. 2. 2015]. Dostupné z: http://nalus.usoud.cz/Search/GetText.aspx?sz=pl-1-12_1 Usnesení č. j. 6 As 68/2012-47 22 Nejvyššího správního soudu ze dne 19. 8. 2014. [online]. Nejvyšší správní soud, 2014 [citováno 20. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.nssoud.cz/files/SOUDNI_VYKON/2012/0068_6As__120_2014082 2120312_prevedeno.pdf Rozsudek č. j. 7 As 165/2012-22 Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 1. 2013. [online]. Nejvyšší správní soud, 2013 [citováno 2. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.nssoud.cz/files/SOUDNI_VYKON/2012/0165_7As__120_2013021 3072827_prevedeno.pdf Rozsudek 34 C 376/2010 Obvodního soudu pro Prahu 10 ze dne 23. 6. 2014. [online]. Obvodní soud pro Prahu 10, 2014 [citováno 2. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.infoprovsechny.cz/request/1128/response/2568/attach/4/34C376.pdf Rozsudek č. j. 9 As 1/2009-141 Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 12. 2009. [online]. Nejvyšší správní soud, 2009 [citováno 2. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.nssoud.cz/files/SOUDNI_VYKON/2009/0001_9As__0900_67b9b9 5c_0798_46a4_a89f_2d747f469a88_prevedeno.pdf Elektronické prameny Vzdělávací programy [online]. MZ ČR Praha, publikováno 4. 5. 2011 [cit. 25. 2. 2015]. Dostupné z: www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/vestniky-2011_2360_3.html Databáze regulovaných povolání. MŠMT ČR Praha [online]. [citováno 28. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.msmt.cz/mezinarodni-vztahy/databazeregulovanych-povolani Standards. World Federation for Medical Education [online]. [citováno 23. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.wfme.org/standards 70
Osvědčení k výkonu zdravotnického povolání v členských státech EU a Švýcarské konfederaci. MZ ČR Praha. [online]. MZ ČR Praha, publikováno 1. 3. 2011 [citováno 23. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/osvedceni-k-vykonu-zdravotnickeho-povolaniv-clenskych-statech-eu-a-svycarske-konfederaci_1776_2050_3.html Co je to akreditace? MZ ČR Praha. [online]. MZ ČR Praha, publikováno 28. 1. 2008 [citováno 7. 3. 2015]. Dostupné z: http://mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/co-je-to-akreditace_1733_942_3.html Aktuality. Česká lékařská komora Praha [online]. Česká lékařská komora, publikováno 5. 9. 2012 [citováno 4. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/aktuality322.html?do%5BloadData%5D=1&itemKey=cz_99332 Ústav zdravotnických informaci a statistiky ČR [online]. [citováno 12. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/nas/informace-nzis Návrh skupiny senátorů Ústavnímu soudu na zrušení některých ustanovení zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách. [online]. [citováno 19. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/doc/cms_library/01_senatori_podali_na_podnetclk_ustavni_s tiznost-100368.pdf Stavovské předpisy České lékařské komory [online]. Česká lékařská komora, publikováno 2011 [citováno 2. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/stavovske-predpisy-clk-212.html Lékaři, zubní lékaři a farmaceuti. Ústav zdravotnických informaci a statistiky ČR Praha [online]. [citováno 13. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/lekari-zubni-lekarifarmaceuti KUBEK, Milan. Štvanice. Tempus medicorum, časopis České lékařské komory, ročník 23, číslo 10/2014. str. 2. ISSN 1214-7524 [online]. Česká lékařská komora, publikováno 20. 10. 2014 [citováno 15. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/doc/tempus_file/tm_10_14-98.pdf KUBEK, Milan. Lidé nesmějí mít ze zdravotnictví strach. Tempus medicorum, časopis České lékařské komory, ročník 23, číslo 10/2014. str. 4. ISSN 12147524 [online]. Česká lékařská komora, publikováno 20. 10. 2014 [citováno 15. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/doc/tempus_file/tm_10_14-98.pdf Co je nutné doložit? MZ ČR Praha. [online]. MZ ČR Praha, publikováno 5. 6. 2007 [citováno 7. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/co-je-nutne-dolozit_1740_1739_3.html MACH. Jan. Právní aspekty dostupnosti lékařské péče. Tempus medicorum, časopis České lékařské komory, ročník 23, číslo 4/2014. str. 7-9. ISSN 12147524 [online]. Česká lékařská komora, publikováno 14. 4. 2014 [citováno 2. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/doc/tempus_file/tm_04_14-93.pdf KOUDELKA, Z. Zájmová samospráva a její předpisy. Bulletin advokacie č.5/2001. str. 8-18. ISSN 1210-6348 [online]. Česká advokátní komora, publikováno 2001 [citováno 2. 3. 2015]. Dostupné z: http://www. cak.cz/assets/files/181/BA_01_05.pdf
71
Licence. Česká lékařská komora Praha [online]. Česká lékařská komora, publikováno 2011 [citováno 1. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/licence306.html KUBEK, Milan. Specializační vzdělávání lékařů – Čas na zásadní změnu? Česká lékařská komora Praha[online]. [citováno 1. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/doc/clanky_file/01_lekari_sami_sobe-91572.pdf Co přinesl sjezd ČLK. Medical Tribune 34/2009 [online]. MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o., publikováno 30. 11. 2009 [citováno 1. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/15836 ČLK chce sama zajišťovat postgraduální vzdělávání. Medical Tribune [online]. ČTK pro MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o., publikováno 23. 11. 2009 [citováno 1. 2. 2015]. Dostupné z: http://www. tribune.cz/clanek/15724-clk-chce-samazajistovat-postgradualni-vzdelavani Reakce ministerstva zdravotnictví na dnešní tiskovou konferenci ČLK. MZ ČR Praha [online]. MZ ČR Praha, publikováno 2. 7. 2009. [citováno 1. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/reakce-ministerstva-zdravotnictvina-dnesni-tiskovou-konferenci-clk_1398_114_1.html KUBEK, Milan. Svéráz českého vzdělávání lékařů. Tempus medicorum, časopis České lékařské komory, ročník 23, číslo 6/2014. str. 2. ISSN 1214-7524 [online]. Česká lékařská komora, publikováno 9. 6. 2014 [citováno 2. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/doc/tempus_file/tm_06_14-95.pdf Veřejnoprávní smlouva mezi Ministerstvem zdravotnictví České republiky a Masarykovou univerzitou o převodu specializačního vzdělávání lékařů. MZ ČR Praha [online]. Publikováno 24. 10. 2011 [citováno 1. 2. 2015]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/mz-cr-x-masarykova-univerzita-vbrne_5528_2334_1.html KUBEK, Milan. Specializační vzdělávání lékařů – Kudy vede cesta z pasti ven. Česká lékařská komora Praha[online]. Česká lékařská komora, publikováno 28. 5. 2014 [citováno 1. 3. 2015]. Dostupné z: http://www.lkcr.cz/doc/cms_library/mudr-milan-kubek-specializacnivzdelavani-lekaru-100591.pdf Ostatní zdroje - seminární práce ŠIMKOVÁ, Miroslava. Europeizace specializační přípravy lékařů. Brno, 2014. 8 s. Esej. Masarykova univerzita, Právnická fakulta. ŠIMKOVÁ, Miroslava. Reformy specializačního vzdělávání lékařů. Brno, 2014. 15 s. Esej. Masarykova univerzita, Právnická fakulta. ŠIMKOVÁ, Miroslava. Národní registr zdravotnických pracovníků v souvislostech s ochranou osobních údajů. Brno, 2014. 16 s. Esej. Masarykova univerzita, Právnická fakulta.
72
