Jaarverslag Reg.nr 115 Vanaf Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch

Jaarverslag 2008

Reg.nr 115 Vanaf 2004

Laboratorium voor Pathologie ’s-Hertogenbosch

Afbeelding voorblad: de accreditatie is verlengd voor een periode van 5 jaar

Laboratorium voor Pathologie ’s-Hertogenbosch Adres : Postcode en plaats: Telefoon: Fax: E-mail:

Nieuwstraat 34 5211 NL ’s-Hertogenbosch 073-6992750 073-6992800 [email protected]

Inhoudsopgave Pagina Hoofdstuk 1

Voorwoord

4

Hoofdstuk 2

Algemeen 2.1 Personeel 2.2 Organogram 2.3 Overlegstructuren

5 5 7 8

Hoofdstuk 3

Investeringen

10

Hoofdstuk 4

Patiëntenzorg 4.1 Histologie 4.2 Cytologie 4.3 Obductie

11 11 12 18

Hoofdstuk 5

Kwaliteitsindicatoren Management Review Evaluatie vriescoupe onderzoek HPV triage Cervixcytologie Follow-up van 2007 Revisies en consulten 2008

19 19 25 26 27 29

Hoofdstuk 6

Lidmaatschappen

30

Hoofdstuk 7

Commissies en bestuurswerkzaamheden

31

Hoofdstuk 8

Wetenschappelijke activiteiten

32

Bijlage 1

Onderdelen uit de Management Review

33

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Jaarverslag 2008 Laboratorium voor Pathologie

Pagina: 3

Hoofdstuk 1. Voorwoord

Met genoegen bieden wij u het jaarverslag 2008 van het Laboratorium voor Pathologie aan. Het laboratorium is gevestigd op de locatie GZG van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en verricht zijn werkzaamheden voor het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Ziekenhuis Bernhoven, voor enkele psychiatrische ziekenhuizen in de regio en voor de Eerste Lijn. In totaal betreft dit een ziekenhuispopulatie van ongeveer 1700 bedden met 350 specialisten, 335 huisartsen en een adherente bevolking van circa 600.000 mensen. In juni heeft er in het kader van de her-accreditatie een visitatie plaats gevonden door CCKL. Na invulling te hebben gegeven aan een beperkt aantal geconstateerde verbeterpunten is accreditatie verlengd voor een periode van 5 jaar. Op arbo-terrein is getracht om tegemoet te komen aan de nieuwe aangescherpte Europese richtlijnen t.a.v. de formaline emissie op het laboratorium. De ingezette aanpak welke sterk verbeterde resultaten laat zien wordt doorgezet in 2009. Betreffende het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is gestart met de zogenaamde HPV-triage. Het aantal histologische onderzoeken steeg 2.2% ten opzichte van 2007. Hiernaast constateren we een opnieuw een forse toename (6.9%) van het aantal immunohisto/cytochemische bepalingen ten opzichte van 2007. Volgend jaar zullen wij in het jaarverslag ingaan op enkele inhoudelijke aspecten van deze toename. Het aantal onderzoeken op het terrein van de cervixcytologie bevolkingsonderzoek steeg licht (+0.3%) terwijl het aantal indicatieve cervixcytologie aanvragen daalde (-7.2%). Het aantal obducties steeg voor het eerst weer in jaren (+9.9%)! In 2007 betrof het aantal productie-eenheden, vastgesteld met behulp van de CTG-factor, 61150.4. In 2008 is dit toegenomen tot 63441.2 productie-eenheden waarbij we vaststellen dat er over de hele linie sprake is van een toename van de work-load van 3.7%. Tot slot willen wij graag onze waardering uitspreken voor de grote inzet en betrokkenheid van alle medewerkers gedurende het verslagjaar.

J.M. Broekman Specialist manager


Th.H. van Well Clustermanager

Pagina: 4

Hoofdstuk 2 Algemeen 2.1 Personeel Medische staf Drs J.M. Broekman Drs S.J.M.M. Ketelaars Dr. J.C. van der Linden Drs H.A. Meyer Dr.P.T.G.A. Nooijen

patholoog/specialist manager patholoog patholoog patholoog patholoog

fte 1 1 1 1 1

kwaliteitsfunctionaris applicatiebeheerder/kwaliteitsfunctionaris clustermanager

1 1 1

unithoofd medisch secretaresse administratief medewerker (nieuw 2008) medisch secretaresse (vanaf 10-08 0.5fte) medisch secretaresse medisch secretaresse medisch secretaresse (vanaf 10-08 0.5fte) administratief medewerker

1 1 1 1 1 0.83 0.61 0.61

unithoofd kern analist (vanaf 11-08 0.5fte) kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist ( vanaf 05-08 0.5fte) kern analist (vanaf 01-08 0.6fte) kern analist laboratorium medewerker kern analist (nieuw 2008) kern analist

0.9 0.8 1 1 0.5 0.52 0.5 1 0.6 0.6 0.8 0.55 1 0.5

Beheer en management C. Roovers * P.W. van Weerden * Th.H. van Well * Secretariaat G.C.J. Jansen S.G.P. Breure Y. Dorresteyn Y.M.E.R. vd Heide-vd Nostrum M.M.J.Melchers I.H.J. Rijkers M.A. de Voigt- Nooren J.P.M. Zwanenburg-Raaymakers Cytologie J.M.P. Staal- Michels A.H.F. van Beijnen W. van Boekel M.J.J. Crul H.M. van Hees- Mooijman M.M. Jansen C.A.M. van Kampen- Aben C.D.H. Kouwenhoven J.J. Lucas W. Peters- Kuysters J. Schillemans-van Middendorp C. Senders- v.d. Aker W. Voogt E. van Zanten- de Bont


Pagina: 5

Histologie H.J.Rigter J.A.H. Bongers J.A. Damen J.A.H. van Griensven- de Vet J. de Groot A.H.F.C.M. van der Heyden F.A.T.M. ter Horst M. v.d. Kaa F.C.J. van de Loo K. Milinkovic C.H.M. Redelijk- Stevens E. van Rossum D.M. de Ruiter B. Smits A.G. Snellen K. Torn Broers– den Ouden M.J. van Tuyl-van den Bosch E.C.P.A. van de Vaart B. Verhagen M. v. Zettten

unithoofd analist/obductieassistent (uit dienst 2008) analist spec. technieken analist basis analist kern analist/obductieassistent analist basis (uit dienst 2008) analist basis (nieuw 2008) analist/obductieassistent laborant/obductieassistent analist kern analist basis analist/kwaliteitsmedewerker(uit dienst 2008) analist basis (nieuw in 2008) laborant/obductieassistent (uit dienst 2008) analist kern analist basis analist kern analist basis (nieuw 2008) analist basis

1 1 1 0.5 0.5 1 1 0.5 1 1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Opleiding Anja d'Hauw Mitchel Lynch Joeri Kersten Tobias Sprong Sandra Weeda Debra Kilic Jolie de Moor

Arts assistent in opleiding Arts assistent in opleiding Stagiair MLO Arnhem 4e jaars Stagiair MLO Utrecht 3e jaars Stagiaire MLO Breda 3e+ 4e jaars Stagiaire MLO Breda 4e jaars Stagiaire MLO Utrecht 3e jaars

10-07 / 06-08 07-08 / 04-09 09-07 / 06-08 09-07 / 06-08 01-08 / 02-09 09-08 / 06-09 09-08 / 02-09

* op clusterniveau werkzaam


Pagina: 6

2.2 Organogram


Pagina: 7

2.3 Overlegstructuren Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis, locatie GZG Chirurgen Dermatologie Gynaecologen Haematologie Internisten Kinderartsen Longartsen Lymfomen Mammapoli Oncologen Urologie Reumatologen Weke delen panel

1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per week 2x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per maand 1x per week 1x per week 1x per 2 maanden incidenteel 1x per maand

Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch ziekenhuis, locatie Carolus Oncologie (PA) internisten

1x per week 1x per maand

Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven, locatie Veghel Internisten Necrologie Oncologie

1x per kwartaal 1x per 2 maanden 2x per maand

Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven, locatie Oss Oncologie Necrologie

2x á 3x per maand 1x per maand

Overleg tussen pathologen en aanvragers Regionaal (Haemato)Oncologie Regionale coupe club

1x per maand 1x per 2 maanden

Afdeling gebonden overleg Clustermanager met unithoofden Clustermanager met pathologen Unithoofd histologie met analisten Unithoofd cytologie met analisten Unithoofd secretariaat met administratief medewerkers Stuurgroep kwaliteit Evaluatie klachten en afwijkingen


4x per jaar 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per 2 maanden 1x kwartaal

Pagina: 8

Overig afdeling overschrijdend overleg Clusterleiding pathologie met directieraad Vertegenwoordiger maatschap in medische staf College van specialist managers/ clustermanagers Clustermanager met clusteradministrateur Clustermanager met personeelszaken Clustermanager/unithoofden met collega’s JBZ Clustermanager(s) JBZ met directieraad JBZ Clustermanager met directieraad ziekenhuis Bernhoven Unithoofd cytologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofd cytologie met begeleidingscommissie BHK Unithoofd cytologie met Stichting BHK NB/NL Unithoofd histologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofden overleg Applicatiebeheerder met Stichting PALGA / Tieto Enator Applicatiebeheerder met gebruikers CIS-GGD Applicatiebeheerder met PALGA contactpersoon Zuid-Nederland Kwaliteitsfunctionaris met kwaliteitsmentoren JBZ Kwaliteitsfunctionaris in JBZ commissie documentbeheer


1x per 6 weken 1x per maand 1x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per half jaar 1x per kwartaal 1x per half jaar incidenteel incidenteel 1x per 2 maanden incidenteel 1x per kwartaal 1x per half jaar incidenteel 1x per kwartaal

Pagina: 9

Hoofdstuk 3. Investeringen In de nieuwbouw JBZ kan het laboratorium beschikken over een beperkte archiefruimte. Dit betekent dat het huidige archief met stellingen en losse bakken in de nieuwbouwsituatie niet meer bruikbaar zal zijn. In aanloop naar deze situatie is een nieuw archiefsysteem voor microscopische preparaten en voor paraffine blokjes aangeschaft. Het betreft verrijdbare wagens welke relatief eenvoudig verplaatsbaar zijn naar een extern archief dat op dit moment op een locatie in Berlicum gevestigd is. We verwachten dat we in de nieuwbouw ongeveer 10 jaar archief op de afdeling kunnen plaatsen en dat alles, ouder dan 10 jaar, naar Berlicum verhuist. In 2008 was opnieuw een stijgende lijn zichtbaar in het aantal immuun histo- en cytochemische bepalingen. Om de meerproductie op te vangen is een extra automatische immunostainer, Ventana Benchmark, aangeschaft. Hiernaast is er door de firma Roche een immunostainer in bruikleen gegeven voor hetzelfde doel. Op de unit Histologie is een nieuw kleur- afdek-apparaat aangekocht. Dit apparaat zorgt voor meer standaardisatie en een betere kwaliteit. Hiernaast is er ook een efficiëntiewinst. De Coverslipper van de unit Histologie is in gebruik genomen op de Cytologie. Ten behoeve van het opzetten van een weefselbank is financiering geregeld. De aanschaf is uitgesteld tot 2009. Voor 2008 stond de verplaatsing van de server UDPS gepland. Hiermee kan de betrouwbaarheid en de veiligheid van de gegevens beter worden gewaarborgd in een beveiligde en geconditioneerde ruimte. Het implementatietraject heeft langer geduurd dan vooraf ingeschat, waardoor de uitvoer naar verwachting in maart 2009 plaats zal vinden.

Aangeschafte boeken:

−

Head en Neck Tumours Barnes L., Eveson J.W., Reichart P., Sidransky D.

−

Pathology & Genetics, skin tumours LeBoit P.W., Burg G., Eedon D., Sarasin A.

−

Richtlijn Erfelijke Darmkanker 2008 Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling

−

Turmors of the Adrenal Glands and Extra adrenal Paraganglia Series 4 Lack E.E.

−

Tumors of the Salivary Glands Series 4 Ellis G.L., Auclair P.L.

−

Tumours of Endocrine Organs DeLellis R.A., Lloyd v R., Heitz P.U., Eng C.

−

Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A.


Pagina: 10

Hoofdstuk 4. Patiëntenzorg 4.1 Histologie

JBZ locatie Carolus

JBZ locatie Liduina

Bernhoven locatie Oss

Bernhoven locatie Veghel

cardiologie chirurgie dermatologie gynaecologie haematologie interne geneeskunde kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekte neurologie oogziekte orthopedie plastische chirurgie radiologie reumatologie urologie Totaal per ziekenhuis

JBZ locatie GZG

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme per ziekenhuis

4 2305 0 1286 34 1649 342 65 0 248 9 0 0 577 179 11 954 7677

0 1486 2693 888 0 1502 0 0 389 0 3 41 178 969 179 0 552 8882

0 0 416 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 421

0 1123 541 627 0 1205 129 2 153 128 0 4 78 15 199 0 460 4664

0 746 1112 704 0 730 0 1 149 149 3 13 34 134 260 0 502 4538

Totaal aantal histologische verrichtingen van de ziekenhuizen


26182

Pagina: 11

4.2 Cytologie

JBZ locatie Carolus

JBZ locatie Liduina



cardiologie chirurgie dermatoloog geriater gynaecologie intensivist interne geneeskunde kaakchirurg kno longziekte neuroloog orthopedie radioloog reumatoloog urologie Totaal per ziekenhuis

JBZ locatie GZG

Aantal niet-cervix cytologische inzendingen verdeeld naar specialisme per ziekenhuis

15 106 0 0 40 9 203 7 0 607 32 0 106 6 1990 3123

3 37 0 19 14 0 124 0 43 0 15 1 94 0 1023 1373

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

1 14 5 0 13 0 38 1 6 192 2 9 157 0 565 1003

2 13 0 0 53 12 0 0 9 124 9 2 144 0 675 1044

Totaal aantal niet-cervix cytologische inzendingen van de ziekenhuizen

6544

JBZ locatie Carolus

JBZ locatie Liduina



Indicatie Bevolkingsonderzoek Totaal

JBZ locatie GZG

Aantal baarmoederhalsuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen

1430 78 1508

923 58 981

0 1 1

529 13 532

550 48 598

Totaal aantal baarmoederhalsuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen


3620

Pagina: 12

Voor de cervixcytologie zijn onderstaande tabellen opgenomen in het jaarverslag volgens de NVVP richtlijnen versie 2.0. Frequentietabel ontstekingen O-score Cervix BVO aantal % 0 250 1.3 1 2 0.0 2 20 0.1 3 1115 5.8 4 722 3.7 5 0 0.0 6 11271 58.5 7 113 0.6 8 0 0.0 9 5783 30.0 Totaal 19276

Cervix indicatie aantal % 61 0.8 2 0.0 12 0.2 698 9.3 339 4.5 0 0.0 4211 56.1 49 0.7 0 0.0 2138 28.5 7511

Cervix totaal aantal % 311 1.2 4 0.0 32 0.1 1813 6.8 1061 4.0 0 0.0 15482 57.8 162 0.6 0 0.0 7921 29.6 26787

Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van de indicatieve onderzoeken leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 n % n % n % n % n % <30 8 13.1 802 12.1 71 17.5 59 15.1 1 5.6 30-35 8 13.1 999 15.1 95 23.5 97 24.9 3 16.7 36-40 7 11.5 996 15.0 75 18.5 62 15.9 2 11.1 41-45 6 9.8 976 14.7 55 13.6 59 15.1 4 22.2 46-50 6 9.8 920 13.9 39 9.6 35 9.0 2 11.1 51-55 11 18.0 687 10.4 31 7.7 28 7.2 1 5.6 56-60 5 8.2 516 7.8 21 5.2 17 4.4 0 0.0 61-65 2 3.3 340 5.1 10 2.5 17 4.4 2 11.1 66-70 0 0.0 194 2.9 3 0.7 5 1.3 0 0.0 >70 8 13.1 196 3.0 5 1.2 11 2.8 3 16.7 Totaal 61 6626 405 390 18

n 0 0 1 0 1 0 1 0 0 7 10

Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van het bevolkingsonderzoek leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 n % n % n % n % n % <30 5 2.0 774 4.2 24 9.1 25 13.1 2 16.7 30-35 55 22.0 3865 20.8 90 34.2 70 36.6 6 50.0 36-40 34 13.6 3134 16.9 53 20.2 34 17.8 1 8.3 41-45 61 24.4 3265 17.6 37 14.1 32 16.8 0 0.0 46-50 50 20.0 2767 14.9 33 12.5 11 5.8 3 25.0 51-55 24 9.6 2339 12.6 18 6.8 12 6.3 1 8.3 56-60 21 8.4 2408 13.0 8 3.0 7 3.7 0 0.0 >60 0 0.0 7 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Totaal 250 18560 263 191 12

n 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Pagina: 13

Pap 5 % 0.0 0.0 10.0 0.0 10.0 0.0 10.0 0.0 0.0 70.0

Pap 5 % 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Aantal cytologische medewerkers/sters, pathologen en aanstelling (in fte) Medewerker fte Jaren in dienst Functie Analist 1 Analist 2 Analist 3 Analist 4 Analist 5 Analist 6 Analist 7 Analist 8 Analist 9 Analist10 Analist 11 Analist 12 Analist 13 Analist 14 Patholoog 1 Patholoog 2 Patholoog 3 Patholoog 4 Patholoog 5

Doorlooptijden Doorloop in dagen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

1 1 0.5 0.5 0.6 0.8 0.5 1 0.52 0.8 0.8 1 0.5 0.55 1 1 1 1 1

0 16 22 15 8 18 18 1 30 14 5 3 10 2 29 23 31 10 3

Cervix BVO Aantal % 207 1.1 9720 50.4 4211 21.9 2964 15.4 1592 8.3 454 2.4 70 0.4 19 0.1 6 0.0 4 0.0 22 0.1

kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist hoofdanalist kernanalist kernanalist kernanalist laboratorium medewerker patholoog patholoog patholoog patholoog patholoog

Cervix indicatie Aantal % 22 0.3 5645 75.3 706 9.4 103 1.4 58 0.8 70 0.9 157 2.1 187 2.5 170 2.3 177 2.4 203 2.7

Incidenteel moet een HPV-bepaling herhaald worden waardoor de doorlooptijd kan oplopen tot meer dan 10 dagen.


Pagina: 14

Type screenwerkzaamheden van medewerkers 1e analist

16 14

percentage

12 10 8 6 4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

9

10

11

12

13

analist 1 bvo

indicatie

totaal

Type screenwerkzaamheden van medewerkers 2e analist 16 14

percentage

12 10 8 6 4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

analist 2 bvo

indicatie


totaal

Pagina: 15

Type screenwerkzaamheden van de pathologen 30

25

percentage

20

15

10

5

0 1

2

3

4

5

patholoog bvo

Kwaliteitsscores B2 B2-score A B C D E F G H J Totaal

Kwaliteitsscores B3 B3-score A B C D E F G H J Totaal

indicatie

totaal

Cervix BVO aantal % 11 50.0 54 64.3 6 50.0 4 100.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 50.0 1401 79.9 1478 78.6

Cervix indicatie aantal % 11 50.0 30 35.7 6 50.0 0 0.0 0 0.0 2 100.0 0 0.0 2 50.0 352 20.1 403 21.4

Cervix totaal aantal 22 84 12 4 0 2 0 4 1753 1881

Cervix BVO aantal % 0 0.0 1 100.0 8 57.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 241 82.0 250 80.4

Cervix indicatie aantal % 2 100.0 0 0.0 6 42.9 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 53 18.0 61 19.6

Cervix totaal aantal 2 1 14 0 0 0 0 0 294 311


Pagina: 16

Verschillende gegevens baarmoederhalsuitstrijkjes Cervix BVO aantal % Aantal strijkjes 19276 100.0 Kwaliteit ontvangst Probleem aanlevering Gegevens onvolledig

Cervix indicatie aantal % 7511 100.0

Cervix totaal aantal % 26787 100.0

929 401

4.8 2.1

912 372

12.2 4.9

1841 773

6.9 2.9

Doorlooptijd Uitstrijk < 4 kwd in lab Uitstrijk < 10 kwd in lab

4213 19247

21.9 99.9

6373 7498

84.9 100.0

10586 26745

39.5 99.9

Uitslagen classificatie Pap1 Pap2 Pap3a Pap3b Pap4 Pap5

18559 263 124 67 13 0

96.3 1.4 0.6 0.3 0.1 0.0

6626 406 301 89 18 10

88.4 5.4 4.0 1.2 0.2 0.1

25185 669 425 156 31 10

94.1 2.5 1.6 0.6 0.1 0.0

Herhalingsadvies 0 1 2 3 4 5 6 7 8

249 0 328 7 2377 16179 126 9 1

1.3 0.0 1.7 0.1 12.3 84.0 0.7 0.1 0.0

60 1 295 200 5983 551 201 217 3

0.8 0.0 3.9 2.7 79.8 7.3 2.7 2.9 0.0

309 1 623 207 8360 16730 327 226 4

1.1 0.0 2.3 0.8 31.2 62.4 1.2 0.8 0.0


Pagina: 17

4.3 Obducties

JBZ locatie Carolus



anesthesie cardiologie chirurgie dermatologie geriatrie gynaecologie intensivist interne geneeskunde kindergeneeskunde longziekten neurologie psychiatrie urologie Totaal per ziekenhuis

JBZ locatie GZG

Aantal obducties per specialisme en per ziekenhuis

0 16 6 0 0 18 28 14 0 7 3 0 2 94

0 4 0 1 4 5 0 5 2 1 0 1 0 23

1 3 1 0 0 3 0 3 3 2 4 0 0 20

2 4 0 0 0 3 0 6 1 3 0 0 0 19

Totaal aantal obducties van de ziekenhuizen


156

Pagina: 18

Hoofdstuk 5. Kwaliteitsindicatoren 5.1 Management Review De review is conform vastgestelde procedure uitgevoerd door het management waarbij systematisch is gekeken naar een aantal kwaliteitsparameters. Het doel hiervan is een jaarlijkse beoordeling van de geschiktheid en doeltreffendheid van het kwaliteitssysteem door het management, om zonodig maatregelen ter verbetering te treffen, jaarlijkse doelstellingen bij te stellen en de beleidscyclus te toetsen. De volgende hoofdstukken zijn hieronder opgenomen de resterende hoofdstukken zijn opgenomen in bijlage 1. 5.1.1. vervolgmaatregelen van vorige managementreviews 5.1.11 evaluatie productie (verrichtingenpakket, doorlooptijden) 5.1.15 conclusie, actiepunten en doelstellingen 2008 5.1.1. Vervolgmaatregelen van vorige managementreviews In 2008 zijn 7 van de 11 actiepunten/doelstellingen succesvol voltooid. Onderstaand volgt een bespreking van de actiepunten en doelstellingen. Actiepunten Afgerond 2008:1

Verzuimpercentage is lager dan het gemiddelde van het JBZ.

2008:2

Voldaan Jaargesprekken worden voor 100 % uitgevoerd.

2008:3

Voldaan Onderwijsactiviteiten worden voor 100% door pathologen geregistreerd.

Aantal vermeldingen per patholoog in database activiteiten Dr. Ketelaars : 14 Dr. vd Linden :5 Dr. Nooijen :1 Dr. Meijer :1 Dr. Broekman :0 Uit bovenstaande cijfers mag afgeleid worden dat niet alle activiteiten door alle pathologen worden geregistreerd. Aandacht hiervoor vragen in het pathologen-overleg.


Pagina: 19

2008:4

2008:5

2008:6

2008:7

2008:8

Alle analisten nemen minimaal 1 maal per jaar deel aan onderwijsactiviteiten.

Uit de activiteitendatabase blijkt dat bovenstaande doelstelling wel gehaald wordt door de afdeling cytologie. Van de afdeling histologie zijn geen onderwijsactiviteiten geregistreerd in de database. Deze zijn wel geregistreerd in Harmony en moeten nog overgebracht worden in de database activiteiten. Alle analisten zijn naar tenminste één onderwijsactiviteit geweest. Voldoen aan wet - en regelgeving t.a.v. formaline emissie in de uitsnijkamer.

In de nieuwe wettelijke regelgeving is de toegestane formalineblootstelling met een factor 10 naar beneden bijgesteld. Hierdoor wordt de norm in de beide uitsnijkamers overschreden. Aanpassing van de werkwijze door alle weefsels te spoelen met water heeft geleid tot aanzienlijke vermindering van formaline-emissie. Een uitgebreide formalinemeting op 27 november wees uit dat de blootstelling bij de werkzaamheden van de patholoog lager uitviel als voorheen en deze binnen de norm blijft. De metingen bij de lab-asistent geven nog wel aanleiding tot aanvullende maatregelen maar ook hier is er een verbetering opgetreden met betrekking tot de blootstelling aan formaline. De strategische positie van het laboratorium vastleggen t.a.v. BVO baarmoederhalskanker in de (nabije) toekomst.

Vanaf juli 2007 is de triage op humaan papilloma (HPV) opgenomen in de richtlijnen van de NVVP (Nederlandse Vereniging voor Pathologie) voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Het Laboratorium voor Pathologie volgt deze richtlijnen vanaf 1 januari 2008. Veel zal afhangen van komende ontwikkelingen in de HPV-screening voor bevolkingsonderzoek. Translocatie onderzoek en B-cel clonaliteitsbepaling is een onderdeel van reguliere hematopathologische lymfklierdiagnostiek.

Er is eind 2008 een begin gemaakt met translokatie onderzoek bij lymfomen en implementatie (in 2009) is gaande. Als translocatie goed loopt (ook met juiste kwaliteit), zal clonaliteits analyse volgen, mits ook ruimte laboratorium voor moleculaire diagnostiek. Samenwerking / samengaan Diagnostisch Centrum Bernhoven (DCB) en Diagnostisch Centrum JBZ (DCJBZ) per 01-01-2009.

De afdeling pathologie werkt samen met het DCJBZ en DCB. Het samengaan van DCJBZ en DCB ligt niet primair bij de afdeling pathologie en zal als zodanig worden afgevoerd van de actielijst voor 2009


Pagina: 20

2008:9

2008:10

2008:11

Invulling geven aan inrichting van het laboratorium in de nieuwbouw rekening houdend met wet- en regelgeving.

In 2008 hebben diverse gesprekken plaatsgevonden met het adviesbureau Deerns, de firma RPS en het bouwbureau. De inrichting van het laboratorium in de nieuwbouw is tot in een vergevorderd stadium besproken. Hierbij is nadrukkelijk de nieuwe regelgeving m.b.t. formaldehyde-emissie meegenomen. Ook zijn voorzieningen opgenomen voor de opslag en afvoer van gevaarlijke stoffen en faciliteiten voor het zagen van botweefsel. Het gebruik van palga protocollen verder uitbreiden voor met name vaginastrijken en coeloomvochten.

Palga-protocollen voor vaginauitstrijken en coeloomvochten zijn in gebruik Afronden aanpak resultaat van het tevredenheidsonderzoek onder medewerkers 2007.

Afgerond

5.1.11. Evaluatie productie (verrichtingenpakket, doorlooptijden) Verrichtingenpakket cotg code 050501 routine histologie 050501 routine cytologie 050502 cervixcytologie indicatie 050503 immunohistochemie en -cytochemie 050506 punctie door patholoog 050507 morfometrie 050508 obductie 050509 cervixcytologie bevolkingsonderzoek 050510 flowcytometie (extern) 050511 moleculaire pathologie eenvoudig 050512 moleculaire pathologie complex (extern) Totaal Productie naar soort onderzoek routine histologie routine cytologie cervixcytologie indicatie cervixcytologie bevolkingsonderzoek immunohistochemie/ cytochemie obductie

aantal 30399 6582 7511 7698 17 516 166 19276 32 466 12 72675

cotg factor 30399 6582 3004,4 15396 6,8 1032 1660 4819 64 466 12 63441,2

1 1 0,4 2 0,4 2 10 0,25 2 1 1

2008 t.o.v.2007

2007 t.o.v.2006

+2.2% +4.0% -7.2% +0.3% +6.9% +9.9%

+2.2% +5.2% +8.2% +2.6% +8.0% -8.5%

Ten opzichte van 2007 is het aantal verrichtingen gestegen met 1366 stuks ofwel 2290,8 cotg punten. De gematigde stijging van de routine histologie en cytologie van afgelopen jaren zet door hoewel de indicatieve diagnostiek van de cervixcytologie is afgenomen. Het aantal immunohisto- en cytochemische bepalingen toont al jaren een fors stijgende lijn. De trend van het dalende aantal obducties heeft zich niet doorgezet. In 2008 is sprake geweest van een stijging.


Pagina: 21

Aantallen obducties van de afgelopen jaren Aantal obducties 350 299 300

256 228

250

233

237 199

198

200

166

150

141

140

2006

2007

100 50 0 1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2008

Aantallen histo-, cytochemische bepalingen van de afgelopen jaren Aantallen histo-, cytochemische bepalingen

9000 7698

8000

7200

7000

6126

6000 5000

4302

4000 3000

2555

2928

5374

5611

2004

2005

4790

3321

2000 1000 0 1999

2000

2001

2002

2003

2006

2007

Productiecijfers naar soort aanvrager van de afgelopen jaren Productie naar soort aanvrager Aantal 2008 2008 t.o.v. 2007 1e lijn 2e lijn 3e lijn Totaal

26.949 29.815 15.881 72.645


2008

2007 t.o.v. 2006

+2.0% +2.5% +2.1% +2.2%

+ 5.9% + 1.0% + 6.0% + 3.9%

Pagina: 22

De doorlooptijd is afhankelijk van het soort onderzoek, beschikbare onderzoeksmiddelen en beschikbaar personeel. Door de NVVP wordt in de praktijkrichtlijn bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker een richtlijn van maximaal 10 dagen als doorlooptijd voor een cervixuitstrijk gehanteerd. Voor de overige onderzoeken zijn onderstaande streefdoorlooptijden en maximale doorlooptijden vastgesteld in hoofdstuk 3 van het kwaliteitshandboek. Het laboratorium heeft zijn processen zo ingericht dat aan deze richtlijn kan worden voldaan. Streef-doorlooptijd

Maximale-doorlooptijd

1 à 2 dagen 2 dagen 3 dagen 1 week 6 weken

7 dagen 10 dagen 10 dagen 6 weken 10 weken

Histologie Cytologie Cervixcytologie Obductie lichaam Obductie lichaam en hersenen

Realisatie doorlooptijden (tussen haakjes de score van 2 voorgaande jaren resp. 2007, 2006) Streeftijd 2 werkdagen Maximale tijd 7 werkdagen Histologie

Cytologie

Cervixcytologie

Obductie lichaam

Obductie lichaam en hersenen

67.2% (72.8%, 70.8%)

98.9% (99.2%, 98.9%)

Streeftijd 2 werkdagen

Maximale tijd 10 werkdagen

96.0% (93.4%, 91.1%)

99.9% (99.9%, 99.9%)

Streeftijd 3 werkdagen

Maximale tijd 10 werkdagen

77.1% (63.9%, 67.3%)

99.3% (93.0%, 95.5%)

Streeftijd 1 week

Maximale tijd 10 weken

53.3% (79.5%, 75.5%)

100% (100.0%, 100.0%)

Streeftijd 6 weken

Maximale tijd 10 weken

98.8% (98.7%, 98.2%)

100% (100.0%, 100.0%)

5.1.15. Conclusie, actiepunten en doelstellingen 2009 Het resultaat van de management review is de definitie van een aantal punten van aandacht voor het verbeteren van de kwaliteit in de nieuwe periode van 1 jaar. E.e.a. resulteert voor 2009 in de volgende actiepunten / doelstellingen. Actiepunten / doelstellingen 2009 2009:1

Verzuimpercentage is lager dan het gemiddelde van het JBZ.

2009:2

Jaargesprekken worden voor 100% uitgevoerd.

2008:3

Onderwijsactiviteiten worden voor 100% door pathologen geregistreerd.

2009:4

Alle analisten nemen minimaal 1 maal per jaar deel aan onderwijsactiviteiten.


Pagina: 23

Actiepunten / doelstellingen 2009 2009:5

Voldoen aan wet - en regelgeving t.a.v. formaline emissie in de uitsnijkamer.

2009:6

De strategische positie van het laboratorium vastleggen t.a.v. BVO baarmoederhalskanker in de (nabije) toekomst.

2009:7

Translocatie onderzoek en B-cel clonaliteitsbepaling is een onderdeel van reguliere hematopathologische lymfklierdiagnostiek.

2009:8

VIM (Veilig Incidenten Melden) implementeren

2009:9

Verplaatsen van de PALGA-server

2009:10 Opzetten van een weefselbank 2009:11 Fotografietechniek implementeren


Pagina: 24

5.2 Evaluatie vriescoupe onderzoek 2008

Ook dit verslagjaar werd weer een vergelijking gemaakt tussen de pre-operatief, telefonisch doorgegeven vriescoupe-diagnose, al dan niet met voorbehoud, en de definitieve diagnose op hetzelfde weefsel na routine fixatie, bewerking en kleuring, eventueel met aanvullende onderzoekstechnieken. Op in totaal 202 vriescoupe-onderzoeken werden 199 diagnosen pre-operatief doorgegeven, waarvan 193 conform bleken met de definitief gestelde diagnose op hetzelfde weefsel. In 3 casus kon geen vriescoupe-diagnose gegeven worden. Er was derhalve in 95.5% van de aangeboden vriescoupes een directe, achteraf ook juiste diagnose. Aantal Vraagstelling 54 53 47

Snijranden onderzoek Metastasen, doorgroei van bekende tumor Ovariumtumor/cyste

24 24

Aard primaire tumor (excl. ovarium, 9 x long) Bijschildklieren

Aantal niet conform niet conform niet conform geen diagnose geen diagnose

1 3* 2 1 2 0

* alle 3 tijdens 1 operatie

De aard van de discrepanties tussen vriescoupe- en definitieve diagnosen Snijranden onderzoek: VC vrij van tumor, definitief: haardje van carcinoid submucosaal. Metastasen/doorgroei: 3 x bij zelfde operatie/patient: bekend zegelringcelcarcinoom maag, vriescoupes met vraag doorgroei peritoneum, 3 x VC goedaardig, 3 x definitieve: toch verspreid zegelringtumorcellen na keratine-kleuringen. Commentaar: zegelringtumorcellen van diffuus slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van maag, darm of zelden mamma zijn mede door vriescoupe artefacten vrijwel niet te onderscheiden van bv. geprikkelde mesotheelcellen of histiocyten. Dit is vaak in de definitieve coupe pas mogelijk met immunoperoxydase onderzoek met keratine-markers. Dit is niet mogelijk in de vriescoupe procedure. Ovarium: 1 x VC Borderline (= in situ) maligniteit, definitieve: haardje van invasieve groei van 5 mm. 1 x VC mucoid cystadenoom, goedaardig, definitieve: haard van borderline maligniteit. Beiden: sampling error van vriescoupe, bekende valkuil bij grotere, multicysteuze ovariumtumoren.


Pagina: 25

5.3 HPV- triage Het Humaan Papillomavirus (HPV) speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van baarmoederhalskanker. Er zijn meer dan 80 verschillende typen HPV. Vijftien, maar mogelijk 18, typen geven een verhoogd risico op baarmoederhalskanker. De wereldwijde vaststelling dat zogeheten hoogrisico typen HPV altijd aanwezig zijn in baarmoederhalstumoren hebben geleid tot het gebruik van de HPV-bepaling als aanvulling op cytologisch onderzoek. In het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker wordt er gewerkt volgens de richtlijnen voor bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Deze richtlijnen worden opgesteld door de NVVP ( Nederlandse Vereniging Voor Pathologie). Vanaf 1 juli 2007 is het in deze richtlijnen toegestaan om naast cytologisch onderzoek ook een bepaling te doen naar High Risk HPV op herhalingsstrijken met een geringe afwijking, de Pap2 en geringe dysplasie. Door deze twee factoren te betrekken in het herhalingsadvies worden minder vrouwen doorgestuurd naar de gynaecoloog en kunnen deze langer onder controle blijven bij de huisarts. Het laboratorium doet deze zogenaamde HPV-triage vanaf 1 januari 2008. In 2008 heeft het laboratorium 367 HPV-bepalingen gedaan op herhalingsonderzoeken na een Pap2/Pap3al in het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker. Van deze 367 patiënten zijn 226 terugverwezen naar het bevolkingsonderzoek in plaats van onder controle te blijven bij de huisarts. 72 vrouwen zijn onder controle van de huisarts gebleven in plaats van verwezen naar de gynaecoloog. In totaal zijn 67 vrouwen verwezen naar de gynaecoloog. Twee onderzoeken waren niet uit te voeren vanwege kwalitatief minder materiaal.


Pagina: 26

5.4 Cervixcytologie Follow-up van 2007 5.4.1 Bevolkingsonderzoek. Vervolgonderzoek cervixcytologie bevolkingsonderzoek Cytologische Histologische follow-up follow-up Papklasse aantal % aantal % aantal % II 298 60.2 254 85.2 32 10.7 IIIal 66 13.3 61 92.4 19 28.8 IIIam 58 11.7 45 77.6 46 79.3 IIIb 53 10.7 33 62.3 52 98.1 IV 18 3.6 8 44.4 18 100.0 V 2 0.4 1 50.0 2 100.0

aantal 40 5 3 0 0 0

Geen follow-up % 13.4 7.6 5.1 0.0 0.0 0.0

Resultaten cytologische follow-up bevolkingsonderzoek Pap1 Pap2 Pap3a (l) Pap3a(m) Klasse aantal n % n % n % n % II 254 193 75.9 42 16.5 3 1.2 7 2.8 IIIal 60 30 50.0 11 18.3 14 23.3 4 6.7 IIIam 30 11 36.7 1 3.3 4 13.3 3 10.0 IIIb 10 1 10.0 0 0.0 1 10.0 1 10.0 IV 4 0 0.0 0 0.0 1 25.0 0 0.0 V 1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

Pap 3b n % 6 2.4 2 3.3 10 33.3 5 50.0 1 25.0 0 0.0

Pap 4 n % 3 1.2 0 0.0 1 3.3 2 20.0 2 50.0 0 0.0

Pap5 n % 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 100

Resultaten histologische follow-up bevolkingsonderzoek Geen afw. CIN I CIN II Klasse aantal n % n % n % II 32 8 325.0 4 12.5 6 18.8 IIIal 19 4 21.0 6 31.6 4 21.0 IIIam 46 3 6.5 5 10.9 18 39.1 IIIb 52 1 1.9 1 1.9 7 15.2 IV 18 1 5.5 0 0.0 2 11.1 V 2 0 0.0 0 0.0 0 0.0

n 14 5 20 39 11 0


CIN III % 43.8 26.3 43.5 75.0 61.1 0.0

Inv.carc. n % 0 0.0 0 0.0 0 0.0 4 7.7 4 22.2 2 100

Pagina: 27

5.4.2 Indicatieve onderzoeken Vervolgonderzoek cervixcytologie indicatie Cytologische follow-up Papklasse aantal % aantal % II 512 59.9 393 76.7 IIIal 134 15.7 88 65.7 IIIam 102 11.9 57 55.9 IIIb 83 9.7 32 38.5 IV 23 2.7 3 13.0 V 0 0.0 0 0.0

Histologische follow-up aantal % 137 26.7 83 61.9 77 75.5 80 96.4 23 100.0 0 0.0

Resultaten cytologische follow-up cervixcytologie indicatie Pap1 Pap2 Pap3a (l) Pap3a(m) Klasse aantal n % n % n % n % II 393 281 71.5 69 17.5 27 6.9 8 2.0 IIIal 87 45 51.7 19 21.8 13 14.9 9 10.3 IIIam 46 10 21.7 4 8.7 8 17.4 17 36.9 IIIb 12 2 16.7 1 8.3 1 8.3 2 16.7 IV 0 0 00 0 0.0 0 0.0 0 0.0 V 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

Pap 3b n % 7 1.8 1 1.1 8 17.4 6 50.0 0 0.0 0 0.0

Resultaten histologische follow-up cervixcytologie indicatie Geen afw. CIN I CIN II Klasse aantal n % n % n % II 137 29 21.2 8 5.8 8 5.8 IIIal 83 12 14.4 36 43.4 28 33.7 IIIam 77 8 10.4 17 22.1 31 40.3 IIIb 80 7 8.8 6 7.5 15 18.7 IV 23 0 0.0 1 4.3 1 4.3 V 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

n 2 6 20 51 12 0


Geen follow-up aantal 66 5 4 0 0 0

% 12.9 3.7 3.9 0.0 0.0 0.0

Pap 4 n % 1 0.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

CIN III % 1.5 7.2 25.9 63.7 52.2 0.0

n 0 0 0 0 0 0

Pap5 % 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Inv.carc. n % 2 1.4 1 1.2 1 1.3 1 1.3 9 39.1 0 0.0

Pagina: 28

5.5 Revisies en consulten 2008 In het verslagjaar werden 241 consulten extern aangevraagd. Dit zijn medebeoordelingen door pathologen elders of werkgroepen van pathologen ( “panels”) met bijzondere expertise op een bepaald onderdeel van de pathologie, op verzoek van onze pathologen, vrijwel altijd na voorafgaande onderlinge consultatie. In 25 casussen met een expliciet vermelde voorlopige diagnose werd deze gewijzigd naar aanleiding van het consult (25/241 = 10.4%). In alle andere gevallen werd geen voorlopige diagnose in het verslag vermeld, merendeels wel een differentiaal diagnose. Uiteraard werd duidelijk vermeld dat het een voorlopige diagnose betrof. We nemen dan ook aan dat de eventueel gewijzigde diagnose na consult geen consequenties voor de patiënt heeft gehad. Wijziging diagnose n.a.v. extern consult 9

consulten Hoofd-hals tumor werkgroep UMC St.Radboud (dit betreft “routine” consulten aangezien vrijwel alle patiënten met hoofd-hals tumoren uit onze regio worden verwezen naar UMC St. Radboud)

8

consulten van melanocytaire proliferaties in de huid. Opvallend is dat in 6/8 niet-conforme consulten de consult-diagnose een maligne melanoom betrof bij onze voorlopige diagnose Spitz-naevus, STUMP (Spitzoid naevus of Uncertain Malignant Potential) of dysplastische naevus met ernstige dysplasie). Neigen wij tot onderdiagnose van maligne melanoom of neigen de consulenten tot een pragmatische, meer zekere, benadering welke leidt tot veilige reëxcisie en strikte controle van de patiënt.

3

dermato-pathologische casussen anders dan melanocytaire proliferaties.

3

lymfeklieren in het kader van het regionale lymfomenpanel. Dit betrof aanpassingen in de subclassificatie van maligne lymfomen.

1

wijziging vanwege oordeel Commissie voor Beentumoren.

1

wijziging vanwege consult leverbiopt (tumor).

Revisies extern betreffen onderzoeken welke op verzoek van de patiënt, bv. second opinion, of op verzoek van de behandelaar of merendeels vanwege verwijzing van de patiënt, of deelname aan een trial, worden beoordeeld door een patholoog elders. Dit is in feite de beste “blinde” steekproef van onderzoeken welke door een patholoog buiten onze praktijk worden herbeoordeeld. De discrepanties (uiteraard de casussen met mogelijke consequenties voor de behandeling of prognose) betroffen 4/241 = 1.6%. Er waren nog 29 gewijzigde of aangevulde diagnosen na revisie welke geen consequenties hadden voor behandeling of prognose. De discrepanties n.a.v. externe revisie 1

oesophagusbiopt met ernstige dysplasie, revisie adenocarcinoom.

1

biopt mammamet phylloides tumor, revisie juveniel fibroadenoom.

1

uterus met leiomyosarcoom, revisie endometriumstromacelsarcoom.

1

synoviabiopt met chronische actieve arthritis bij bekend angio-immunoblastair Tcellymfoom, revisie synovium met lokalisatie van het bekende T-cellymfoom.


Pagina: 29

Hoofdstuk 6. Lidmaatschappen Groep Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Cytologie Histologie Obductie

Lidmaatschap

Aantal leden NVVP (Nederlandse Vereniging Voor Pathologie) 5 IAP (International Academy of Pathology) 2 European Association for Hematopathology 1 VWKPLL (Vereniging Werkgroep KinderPathologie der Lage Landen) 1 PPS (paediatric pathology society) 1 ESP European Society of Pathology 2 VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 14 VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 15 Vesalius (Nederlandse vereniging van obductieassistenten) 3


Pagina: 30

Hoofdstuk 7. Commissies en bestuurswerkzaamheden Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen pathologen Voorzitter commissie juridische zaken NVVP Lid Budget Commissie Medische staf JBZ Lid diverse tumor werkgroepen IKZ en JBZ Lid werkgroep Kinderpathologie der lage landen Voorzitter NVVP sectie klinische pathologie Lid opleideroverleg (Nijmegen) Lid C.O.C. (Centraal opleidingscommissie) Lid werkgroep IKZ urologie Regionaal coördinerend patholoog Lid werkgroep lymfomen Lid necrologie en kwaliteit Lid werkgroep Haematopathologie IKZ-regio Redacteur labcontact JBZ/Bernhoven Lid Moleculaire diagnostiek Lid commissie kankerregistratie Lid collectief van vrijgevestigde JBZ Lid Sectie pathologie HOVON Lid werkgroep ontwikkeling encyclopedie voor pathologie Lid stuurgroep digitalisering medische beeldinformatie (JBZ) Participatie in introductie cursus nieuwe arts-assistenten (JBZ) Lid interne audits en kwaliteitsoverleg Lid melanomenpanel Vice opleider pathologie (JBZ)

J.M. Broekman J.M. Broekman J.M. Broekman J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden H.A. Meyer H.A. Meyer P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen

Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen medewerkers Lid regiegroep Diagnostisch Centrum JBZ Lid JBZ projectgroep Medewerkers in ontwikkeling Voorzitter JBZ werkgroep HACCP Lid Projectboard MOLIS Lid Tumorwerkgroep Mammacarcinoom Secretaris Werkgroep Opzetten Kwaliteitszorg pathologie Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep PCR van het JBZ Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep Moleculair path. NVVP Lid congresorganisatie VAP Lid dagelijks bestuur VAP Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep PR-commissie VAP Lid werkgroep Cytodiagnostiek Lid Bestuurswerkgroep Dienstverlening stichting PALGA


Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well H.J. Rigter H.J. Rigter J.A. Damen J.A. Damen J.A. Damen J.A. Damen J.A. Damen E.C.P.A. v.d. Vaart K. Torn-Broers J. d. Groot M. Staal M.J.J. Crul P. W. v. Weerden

Pagina: 31

Hoofdstuk 8. Wetenschappelijke activiteiten Carcinoembryonic antigen expression and peanut agglutinin binding in primary breast cancer and lymph node metastases; lack of correlation with clinical, histopathological, biochemical and morphometric features. JC Van der Linden, JP Baak, J Lindeman, AW Smeulders, CJ Meijer. Histopahtology 1985 Oct; 9(10): 1051-9 Minimaal invasieve behandeling middels radiofrequentie ablatio van het mammacarcinoom, een onderzoek naar haalbaarheid, effectiviteit en veiligheid. Drs Bob G Looi, drs Ruten, Drs Kreb, Dr Bosscha, dr van der Linden, Dr Ernst, Dr Jager 4e Wetenschapsmiddag Jeroen Bosch Ziekenhuis Zijn micrometastasen bij het coloncarcinoom een negatieve voorspeller voor het krijgen van metastasen? P van Schaik, E Hermans, H van der Linden, M Ernst, K Bosscha 4e Wetenschapsmiddag Jeroen Bosch Ziekenhuis Validatie van een nomogram om de kans op niet-schildwachtkliermetastasen te voorspellen bij borstkanker patiënten met een positieve schildwachtklier R van la Parra, M Ernst, J Broekman, P Barneveld, K Bosscha 4e Wetenschapsmiddag Jeroen Bosch Ziekenhuis Melanoma of the rectum: A rare entity PM van Schaik, MF Ernst, HA Meyer, K Bosscha World Journal of Gastroenterology 2008 March 14;14(10):0000-0000 Kliniek en behandeling van multipele familiaire trichoepitheliomen: beschrijving van een casus en een overzicht van de literatuur H van der Velden, G Erceg, van Dooren-Greebe, P Nooijen, R Janssens Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venerologie Vol 18, jan 2008; 2-6


Pagina: 32

Bijlage 1. Onderdelen uit de Management Review

De volgende hoofdstukken van de Management Review zijn hieronder beschreven. Bijlage 1.5.2 evaluatie resultaten van interne beoordeling Bijlage 1.5.3 evaluatie resultaten van externe beoordeling Bijlage 1.5.4 evaluatie resultaten externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen Bijlage 1.5.5 evaluatie van klachten en afwijkingen Bijlage 1.5.6 evaluatie van logboeken (geschiktheid onderzoeksmiddelen) Bijlage 1.5.7 evaluatie jaargesprekken (geschiktheid personeel) Bijlage 1.5.8 evaluatie van onderwijsactiviteiten / opleidingsplan Bijlage 1.5.9 evaluatie verzuim Bijlage 1.5.10 evaluatie van arbo- en milieu metingen Bijlage 1.5.12 evaluatie kosten Bijlage 1.5.13 evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) Bijlage 1.5.14 overige kwaliteitsactiviteiten (tevredenheidonderzoeken, state-of-the-art, ontwikkelingen) Bijlage 1.5.2. Evaluatie resultaten van interne beoordeling De interne audits vormen een vast onderdeel van het kwaliteitssysteem. In 2008 zijn alle 6 geplande audits uitgevoerd. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Histochemische kleurtechnieken Routine histologie Ontkalken en zagen bothard weefsel Maken van oplossingen MAI meting Systeem-audit Hoofdstuk 1 t/m 15

De uit de interne audits voortgekomen tekortkomingen zijn omgezet in 35 verbeterpunten/corrigerende maatregelen en betreffen voornamelijk: − Onvolledige documentatie, onjuiste documentatie of niet actuele documentatie − Niet conform documentatie handelen Een aantal afwijkingen betreffen het niet juist opvolgen van Arbo-instructies. Inmiddels zijn 31 van de 35 actiepunten afgerond. In 2008 hebben S. Breure en M.van Tuyl de opleiding tot intern auditor gevolgd en maken zij voortaan deel uit van het intern auditteam.


Pagina: 33

Bijlage 1.5.3. Evaluatie resultaten van externe beoordeling

Op 24 juni 2008 heeft in het kader van de her-accreditatie een visitatiebezoek plaatsgevonden door een auditteam van CCKL. Hierbij werden 10 afwijkingen vastgesteld, die zijn opgenomen in een plan van aanpak. Belangrijkste punt van aandacht was de integratie van de werkzaamheden van de pathologen binnen het kwaliteitssysteem. Volgens CCKL is middels het plan van aanpak voldoende invulling gegeven aan de te verbeteren punten, en is de accreditatie voor 5 jaar verlengd. Inmiddels zijn alle punten uit het plan van aanpak afgehandeld.


Pagina: 34

Bijlage 1.5.4. Evaluatie externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen In 2008 heeft het laboratorium deelgenomen aan rondzendingen (RZ) van de Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie (SKKP), Nordiqc (immunohistochemie), Werkgroep Immuno Histo Chemie (WIHC) en de Stichting PALGA (administratie). In totaal is hiermee 39 maal de betrouwbaarheid van de analyses en andere procedures aannemelijk gemaakt en zijn de procedures vergeleken met die van andere laboratoria. De resultaten van de rondzendingen zijn volgens een vastgestelde procedure verwerkt en tonen aan dat goed wordt gepresteerd. Indien de resultaten voor verbetering in aanmerking komen wordt middels validatietraject de bestaande procedure aangepast en het optimale protocol vastgesteld. Bijlage 1.5.5. Evaluatie van klachten en afwijkingen Registratie van afwijkingen en klachten vindt plaats conform CCKL norm. Het laboratorium voert een eigen registratie van afwijkingen en klachten maar afhankelijk van de aard en de ernst van de melding kan een ziekenhuisprocedure (MIP, MIM, klachtencommissie) hier deel van uit maken. In 2008 is het gehele jaar gebruik gemaakt van de laagdrempelige registratiesystematiek 'signalering' in UDPS. Ten gevolge hiervan zijn de aantallen geregistreerde meldingen enorm gestegen van enkele honderden voorgaande jaren naar ruim 3200 in 2008. Binnen de signaleringen wordt onderscheid gemaakt naar: Afwijkingen

Interne afwijkingen Externe afwijkingen

Klachten

Handelingen die afwijken van de beschreven procedure waardoor deze mogelijk strijdig zijn met de kwaliteitsdoelstellingen. Afwijkingen zijn soms direct oplosbaar, hebben al dan niet invloed op het verloop van het onderzoek en in het algemeen geen consequenties voor de patiënt. Afwijkingen brengen op lange termijn mogelijk de kwaliteit van het onderzoek in gevaar. Afwijkingen veroorzaakt door (medewerkers van) het laboratorium. Afwijkingen veroorzaakt door anderen (bijvoorbeeld aanvragers of partners).

Kritiek op het handelen of functioneren van een vertegenwoordiger van het laboratorium of tegen de kwaliteit van de geleverde dienst geuit door een gebruiker van die dienst (aanvrager, partner, patiënt).

Soort signalering / klacht

Aantal

Interne afwijkingen Externe afwijkingen MIP meldingen MIM meldingen Klachten via klachtencommissie Klachten aanvragers (signaalcode 402) Klachten patiënten (signaalcode 403) Klachten partners (signaalcode 404)

1226 3020 1 2 3 15 1 1

Interne afwijkingen: Afdeling Histologie: Foutcode 304 (verkeerd onderzoeksnummer op cassette). Deze foutcode komt getalsmatig vrij vaak voor maar betreft procentueel maar een heel klein deel van de inzendingen. Gezien de mogelijke consequenties (verwisseling) toch punt van aandacht bij de volgende kwartaaloverzichten. Externe afwijkingen: Jaarverslag 2008 Laboratorium voor Pathologie

Pagina: 35

Het aantal geregistreerde externe afwijkingen is in vergelijking met 2007 enorm toegenomen. Met name niet volledig ingevulde aanvraagformulieren voor bevolkingsonderzoek op de afdeling cytologie veroorzaken deze toename. Een actie om de huisartsen in deze te benaderen zal in gang gezet worden. MIP-meldingen: 1 uitgaande MIP-melding (2008-484): Verwisseling ponsplaatjes waardoor materiaal op naam van verkeerde patiënt is binnengekomen. Er kon geen SNP gedaan worden omdat geen eerder materiaal beschikbaar was. Uit gesprekken met inzendend arts kon de herkomst van het materiaal worden vastgesteld. MIM-meldingen: Er zijn in 2008 2 MIM-meldingen gedaan. Beide meldingen hadden betrekking op spatongevallen waarbij formaldehyde in de ogen kwam. Er was geen blijvend letstel. De medewerkers zijn gewezen op het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen. Klachtencommisie: Via de klachtencommissie zijn 3 klachten binnengekomen welke volgens de geldende procedure zijn afgewerkt. Bijlage 1.5.6. Evaluatie van logboeken (geschiktheid onderzoeksmiddelen) Logboeken van apparatuur worden jaarlijks door de unithoofden beoordeeld voorafgaand aan de jaarplanprocedure. Indien deze evaluatie hiertoe aanleiding geeft bespreekt het unithoofd dit met de clustermanager en kunnen indien nodig maatregelen getroffen worden. In 2008 heeft de inventarisatie van de apparatuur voor de units cytologie en histologie geen reden tot actie opgeleverd. Evaluatie van het logboek storingen ICT toont aan dat in 2008 eenmaal de UDPS-server is uitgevallen ten gevolge van een stroomstoring in het JBZ. De UDPS kon na controle weer aangezet worden. In het najaar van 2008 ontstonden er problemen met de functionaliteit van de voorziening voor digitale fotografie die ook met ondersteuning door de leverancier en cluster ICT niet zijn opgelost. Gezien de standaard voor het gebruik van digitale fotografie (inclusief scannen aanvraagformulier) binnen de pathologielaboratoria in Nederland momenteel is dat digitale beelden worden gekoppeld aan het onderzoeksrapport en gezien het feit dat de software in UDPS standaard voorziet in deze koppeling zal in 2009 de bestaande voorziening voor digitale fotografie worden vervangen. Het nieuwe systeem moet gekoppeld kunnen worden aan UDPS en dat voorzien in ontsluiting met het toekomstige ziekenhuis informatie systeem Alert. Bijlage 1.5.7. Evaluatie jaargesprekken (geschiktheid personeel) De doelstelling om in 2008 met alle medewerkers jaargesprekken te voeren is gehaald. Bijlage 1.5.8. Evaluatie van onderwijsactiviteiten / opleidingsplan In de database “activiteiten” zijn de verschillende onderwijsactiviteiten opgenomen die in 2008 hebben plaatsgevonden. De lijst is tijdens de management review besproken en wordt als bijlage bij het jaarverslag gevoegd. Mogelijk worden nog niet alle activiteiten structureel vastgelegd. Dit punt verdient nadere aandacht middels het werkoverleg.


Pagina: 36

Pathologen Facing a new area of cervical cancer prevention VU Amsterdam, Congres Goedaardige hersentumoren AvL, Amsterdam Regiodag Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker Noord-Brabant/NoordLimburg Pulmonale pathologie VU Amsterdam Coupe-avond, seminar Het Maagcarcinoom:Nieuwe inzichten en behandelingsmethoden, Vught Neo-adjuvante behandeling van mammacarcinoom Symposium “Samen beter” Mamma-symposium, Maurik Mammawerkgroep IKZ Pathologendagen Thema-avond urologie,oppervlakkig blaascarcinoom Thema-avond IKZ Zonlicht en huidkanker Landelijke richtlijn mammacarcinoom Paediatric Pathology Society Helsinki Analisten

Aantal deelnemers 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1

Aantal deelnemers

Vesalius Regiodag Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker Noord-Brabant/NoordLimburg WIHC den Dolder Cursus PCR “introductie tot de polymerase chainreaction”, Leiden Congres Moleculaire pathologie, UMC Utrecht Regionale informatie invoering BSN st. PALGA VAP-dag VAP-voorjaarscongres VAP, Lunteren VAP Themacongres lever, Den Dolder VAP Themacongres nierpathologie, Utrecht VAP Themacongres Workshop cervixcytologie Klinipath Werkplekvoorlichting microscoopwerk door Y. van Hoogstraten Mindact Scheveningen Scoren rondzending SKKP neuro-endocrien markers, Tilburg Opleiding tot intern auditor Kerteza WIHC Zuid, Eindhoven Werkgroep Moleculaire Diagnostiek WAH SKKP rondzendingen 2008 Automatische screening , Enschede Cursus veilig werken met veiligheidskabinetten, Cleanair Woerden Applicatiebeheerder/KAM

1 4 3 2 1 2 8 4 1 1 2 3 13 13 2 1 2 1 1 2 2 2 1

Aantal deelnemers

Cursus Houdingscoördinator Beleidsdag CKO JBZ Kwaliteitsmentoren, Empel Cursus Hygiëne Kwaliteit Medewerker (HKM) PCP dag st. PALGA PALGA dag St. Palga


1 2 1 1 1

Pagina: 37

Bijlage 1.5.9. Evaluatie verzuim De verzuimpercentages van de diverse afdelingen in vergelijking met het gemiddelde van het JBZ. Afdeling

Administratie Cytologie Histologie JBZ

VerzuimVerzuimpercentage percentage 2008 2007 2.6 0.5 1.1 2.1 1.3 5.1 5.1 5.0

Verzuimpercentage 2006 1.5 2.1 1.5 4.9

Ziekmeldingsfrequentie 2008 1.88 1.73 1.50 1.68

Gemiddelde ziekteduur 2008 (dagen) 14.67 13.15 8.33 10.15

De doelstelling voor 2008 - een verzuimpercentage dat lager is dan het gemiddelde van het JBZ (actie 2008:1) is ruimschoots gehaald. Bijlage 1.5.10. Evaluatie van arbo- en milieu metingen Formaldehyde In verband met de aanzienlijk verlaagde grenswaarde voor formaldehyde–emissie is er in 2008 veel aandacht geweest om de emissie en blootstelling van de medewerkers zo veel als mogelijk te beperken. Uit metingen in 2007 bleek dat in de beide uitsnijkamers de blootstelling het grootst is, mede door de langere tijd dat medewerkers hierin werkzaam zijn. In samenspraak met de medewerkers is bekeken op welke manier de emissie beperkt zou kunnen worden en dit heeft geleid tot een aangepaste werkwijze. Grotere weefsels worden voortaan gespoeld met water alvorens ze aan te bieden aan de patholoog ter verwerking, en deze weefsels worden na het onderzoek niet meer bewaard in formaldehyde maar in gesealde plastic zakjes. Op 27 november 2008 hebben uitgebreide metingen plaatsgevonden om de resultaten van de vernieuwde werkwijze in beeld te brengen. In onderstaande tabellen zijn respectievelijk de wettelijk toegestane grenswaardes (tabel 1) en waardes bij de medewerkers weergegeven. De blootstelling bij medewerkers is bepaald door gedurende de werkzaamheden meetbuisjes in de ademzone aan te brengen (tabel 2). Met behulp van een gasmonitor hebben er gedurende piekmomenten metingen plaatsgevonden waarna een schatting is gemaakt van de TTG 15 min. Tabel 1: wettelijke toegestane grenswaardes Formaldehyde (CH2O) CAS nr. 50-00-0 Tabel 2: Meting Medewerkers buisjesmethode 001 002 003 004 005

Patholoog Uitsnijkamer 2 Assistent Uitsnijkamer 1 Patholoog Uitsnijkamer 1 Laborant Insluiten Laborant Ontvangst


TGG 8 uur mg/m3 0.15

TGG 15 min. mg/m3 0.50

TGG 8 uur = (t*C)/8 [mg/m3] 0.13 0.26 0.13 0.24 0.12

Overschrijding grenswaarde Nee Ja Nee Ja Nee

Pagina: 38

Tabel 3: Meting Kortdurende werkzaamheden 006 007 008 009 010

Verversen potjes < 0,2 liter Verversen emmer 10 liter Weggooien verpakt weefsel Formaldehyde 37% vullen met pomp (jerrycan nog niet vol) Formaldehyde 37% vullen overgieten (jerrycan vol)

Schatting TGG 15 min [mg/m3] 0.1 – 0.4 0.5 – 1.9 <0.2 0.5 – 3.9

Overschrijding grenswaarde Nee Ja Nee Ja

0.8 – 5.5

Ja

Ten opzichte van vorige metingen bij de pathologen zijn de resultaten beter en dat kan verklaard worden door aanpassingen in de werkzaamheden zoals onder andere het spoelen van weefsel met water en beter gebruik van de voorzieningen. De blootstellingconcentraties bij de pathologen zijn acceptabel over 8 uur. Er is volgens NEN (Nederlandse Norm) 689 nog sprake van een mogelijk risico, maar gezien de reeds genomen maatregelen nieuwbouw is dit al ver gereduceerd en nauwelijks meer te optimaliseren tot de nieuwbouw. Bij de assistent is de blootstelling niet afgenomen, omdat dezelfde hoeveelheden formaldehyde als voorheen nu tijdens het spoelen met water vrijkomen. Werkzaamheden waarbij de grenswaarden overschreden worden en maatregelen noodzakelijk zijn: − Werkzaamheden assistent, o.a. weefsel spoelen met water in uitsnijkamer 1 − Werkzaamheden laborant, o.a. insluiten in uitsnijkamer 1, verversen van emmers in uitsnijkamer 1 en formaldehyde 37% overgieten of overpompen in het magazijn. Aanbevelingen door het bureau Arbo- en Verzuim van het JBZ betreffen: − Het verder optimaliseren van de werkwijze, − Het uitvoeren van nieuwe metingen indien de werkwijze is ge-optimaliseerd, − Het tijdens piekmomenten dragen van half-of volgelaatmaskers indien emissie door het aanpassen van de werkwijze niet verder kan worden teruggedrongen. In het kader van de nieuwbouw hebben er een drietal bouwbesprekingen plaatsgevonden met o.a. als doel de formaldehyde-emissie in de nieuwbouw aan de wettelijke eisen te laten voldoen. Afvalwater Inventarisatie van de kwartaalrapportages van de afvalwatermetingen (conform Wet verontreiniging oppervlaktewateren) in 2008 laten geen overschrijding van waarden zien veroorzaakt door het Laboratorium voor Pathologie. Werkplekonderzoeken In maart heeft er een werkplek onderzoek met betrekking tot de 10-kops discussiemicroscoop plaatsgevonden. De conclusie die hieruit volgde was dat de vereiste zithouding bij de verschillende gebruikers nek- en schouderklachten kan geven en vermoeiend kan zijn. Het vervangen van de niet instelbare koppen door instelbare koppen zou hierin een verbetering kunnen geven doordat de kijkhoogte variabel wordt. De aanvraag is opgenomen in de jaarplanprocedure maar afgewezen door de CIMA. (Commissie Investeringen Medische Apparatuur). Werkplekvoorlichting Bij 1 medewerker heeft er in verband met klachten een individuele werkplekvoorlichting plaatsgevonden met betrekking tot microscoopwerk. Als uitvloeisel hiervan is deze


Pagina: 39

werkplekvoorlichting herhaald voor de gehele afdeling cytologie. Deze werkplekvoorlichting werd uitgevoerd door een medewerkster van het bureau Abo- en Verzuim van het JBZ.


Pagina: 40

Afdeling:

Onderzoeksgebied

Instantie

Onderwerp

Cytologie

Algemene Cytologie

SKKP

Histologie

Cervixcytologie Algemene histologie

SKKP SKKP

Immunohistochemie

SKPP

Immunohistochemie

Nordiqc

Immunohistochemie In Situ Hybridisatie Moleculaire Moleculaire pathologie pathologie

Administrat Administratie ie

Aantal RZ

Score

%

Algemene Cytologie

2

40/54

74%

Cervixcytologie Algemene histologie, Melaninekleuring huid CD20, CD23, CD3, CD5, ER, Her2neu, CD56, ChromA, Synap, Immunohistochemie

1 2

36/36 49/60

100% 82%

10

66/72

92%

17

Optimaal :1 Goed :8 Twijfel :1 Slecht : 4

WIHC regio Her2neu zuid SKKP Her2Neu FISH/CISH SKPP HPV

1

4/6

67%

1 1

7/8 Goed

88%

PALGA

4

CD15, CD3, CDX-2, Chromogranine, Synaptophysine, Ber-ep4, Calretinine, IgM, Kappa, TTF-1, E cadherine, Her2neuIHC, Her2neu-ISH, ORB

ontbrekende nummers foute / ongewenste diagnose – en qualifiertermen Totaal:


39

Pagina: 41

Bijzonderheden Rondzending 1: score celrijkdom 4 uit 12. Geen aanpassing n.a.v. begeleidende opmerkingen. Eenmaal tegenkleuring 1 uit 6

Scores “slecht”: BerEp 4, IgM, Kappa, Her2neu IHC. 11 maal werd niet bij de bovenste 33% van de labs gescoord. Volgens afspraak zou in deze gevallen een verbeterproject opgezet moeten worden. In 4 gevallen is dit gebeurd. In 7 gevallen is hier na overleg met een patholoog van afgezien.

Geen actie

Van de 7 opgestuurde coupes bevatten er 6 te weinig DNA voor een betrouwbare analyse, de ene overblijvende coupe en de tevens meegestuurde 6 cellijnen zijn allemaal goed getypeerd. 99.9%

Bijlage 1.5.12. Evaluatie kosten Onderstaand overzicht heeft betrekking op de afdeling Pathologie van het JBZ. Pathologisch Anatomisch lab: Histologie + Cytologie + Administratie ( € ) Jaarbudget 2008 Salariskosten Sociale Lasten Voedingskosten Huishoudelijke kosten Algemene kosten Patiëntgebonden kosten Terrein en gebouwbeh. Bezuinigingen/reserves Doorberekende kosten Verplichtingen Totale kosten

1.427.551 321.898 2.604 14.702 76.506 648.387 1.640 44.271 -762.000 0 1.775.559

Realisatie 2008

Verschil

1.191.674 318.053 1.816 14.483 99.490 651.568 519 -253.052 -844.435 5.425 1.185.541

235.877 3.845 788 219 -22.984 -3.181 1.121 297.323 82.435 -5.425 590.018

Bijlage 1.5.13. Evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) De procedure betreffende intercollegiale toetsing is vastgelegd in het kwaliteitsysteem. De registratie van medebeoordeling, demonstraties en besprekingen wordt niet correct uitgevoerd ten gevolge waarvan slechts een schatting kan worden gemaakt van het aantal medebeoordelingen van coupes t.g.v. demonstraties en medebeoordelingen van verslaglegging t.g.v. besprekingen. Deze schatting is gebaseerd op de maand november waarin 448 patiënten werden besproken in de verschillende overlegvormen. Hierdoor is het aantal medebeoordelingen op jaarbasis ongeveer 5400. Slechts indien bij deze vorm van medebeoordeling een klinisch relevante discrepantie t.o.v. het reeds geautoriseerde verslag wordt vastgesteld vindt registratie conform procedure plaats. Het aantal consulten en revisies dat niet conform was is uit UDPS gegenereerd. Consulten en revisies

Aantal

Medebeoordeling, demonstratie of bespreking Revisies Revisie intern Revisie extern Consulten Consult intern Consult extern Verdeling conformiteit totaal aantal geregistreerde revisies en consulten 581 + 342 Revisie geen overeenstemming Consult geen overeenstemming (*)

5400 581 340 241 342 101 241 923 33 41

(*) Een consult wordt aangevraagd op verzoek van een patholoog, dit betekent dat er nog geen zekere diagnose wordt afgegeven zonder dat de consult-diagnose daarbij wordt betrokken. "Consult geen overeenstemming" heeft betrekking op een discrepantie tussen de "voorlopige" werk-diagnose van de patholoog en de uiteindelijke definitieve diagnose na consult en heeft per definitie derhalve geen consequenties voor de patiënt. Revisies zijn medebeoordelingen door pathologen van elders, meestal vanwege verwijzing van patiënt of i.h.k.v. trials, soms op verzoek van patiënt ( "second opinion" ) of van behandelaar. Jaarverslag 2008 Laboratorium voor Pathologie

Pagina: 42

Totaal zijn in 2008 ongeveer 6100 intercollegiale toetsingen uitgevoerd. Hiervan zijn 754 revisies en consulten geregistreerd waarvan 74 maal geen overeenstemming. Revisies en consulten waarbij geen overeenstemming is worden afzonderlijk geëvalueerd aan de hand van eventuele consequenties voor de patiënt. Dit wordt elk kwartaal geëvalueerd in het kwartaaloverleg klachten en afwijkingen en gerapporteerd in de notulen van dat overleg. Zowel externe als interne revisies en consulten worden inhoudelijk geëvalueerd en gerapporteerd in het jaarverslag van het laboratorium. Bijlage 1.5.14. Overige kwaliteitsactiviteiten (tevredenheidonderzoeken, state-of-the-art, ontwikkelingen) Geen bijzonderheden.


Pagina: 43

Jaarverslag Reg.nr 115 Vanaf Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch

Recommend Documents