Jaarverslag 2014
Laboratorium voor Pathologie ’s-Hertogenbosch
Reg.nr 115 Vanaf 2004
Laboratorium voor Pathologie ’s-Hertogenbosch Adres : Henri Dunantstraat 1 Postcode en plaats : 5223 GZ ‘s-Hertogenbosch Telefoon : 073-5532750 Fax : 073-5532800 E-mail :
[email protected] Inhoudsopgave Pagina: 3
Hoofdstuk 1
Voorwoord
Hoofdstuk 2 2.1 2.2 2.3
Algemeen Personeel Organogram Overlegstructuren
4 4 5 5
Hoofdstuk 3
Investeringen
6
Hoofdstuk 4 4.1 4.2 4.3 4.4
Productie /verrichtingen RVE Laboratorium voor Pathologie Histologie Cytologie Obductie
7 7 10 11 17
Hoofdstuk 5 5.1
Kwaliteitsindicatoren Kwaliteitsindicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie (LVC) van de NVVP Interne audits Externe beoordeling Externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen Klachten en afwijkingen Intercollegiale toetsing (revisies en consulten) Cervixcytologie follow-up van 2011 Evaluatie vriescoupe onderzoek Follow-up mamma cytologie Follow-up schildklier cytologie
18 18
5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10
20 20 22 23 25 26 29 29 29
Hoofdstuk 6
Lidmaatschappen /commissies/bestuurlijke werkzaamheden
30
Hoofdstuk 7
Nascholing
33
Hoofdstuk 8
Wetenschappelijke activiteiten / publicaties
35
Bijlage 1
Medewerkers en functies
40
Bijlage 2
Invulling overlegvormen
42
2
Hoofdstuk 1. Voorwoord Op initiatief van de pathologen en managers van de Laboratoria voor Pathologie van de ziekenhuizen Jeroen Bosch te Den Bosch, St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein en het Rijnstate te Arnhem is een samenwerkingsverband Pathologie-DNA aangegaan. In 2013 zijn de maatschappen officieel gefuseerd en in 2014 heeft deze fusie verder vorm gekregen. De Raden van Bestuur van de drie ziekenhuizen waarin de laboratoria gehuisvest zijn hebben de samenwerking in 2014 ook versterkt door een ondertekende samenwerkingsovereenkomst. Door de huidige samenwerking kan Pathologie-DNA vrijwel alle voorkomende subspecialisaties binnen het vakgebied aanbieden en kwalitatief verder verhogen. Daarnaast nodigt deze intensieve samenwerking uit tot uitgebreide interne consultatie en de vorming van panels. In 2014 werden op de 3 locaties Philips beeldscanners geplaatst waardoor met de introductie van deze digitalisering de drempel voor onderlinge consultaties verder werd verlaagd. Er zijn op dit moment 3 goed functionerende panels, voor melanoomdiagnostiek, lymfoomdiagnostiek en diagnostiek van interstitiële longafwijkingen, hetgeen sterk kwaliteitsverhogend werkt. Het panel voor melanoom diagnostiek is ook IKNL erkent en ondersteunt. Er werd verder veel tijd geïnvesteerd in het bespreken en afstemmen van de diverse orgaangebonden kwaliteitsprotocollen, welke nu centraal kunnen worden ingezien. Meerdere avonden per jaar wordt er in samenwerking met Roche een thema-avond georganiseerd, waarbij deskundigen uit de betrokken vakgebieden worden uitgenodigd. De pathologen werken mee aan onderwijs, wetenschap en opleiding. In samenwerking met het RadboudUMC en UMC Utrecht wordt de B-opleiding verzorgd. In het kader van deze opleiding werken artsen in opleiding tot patholoog enige tijd op een van de 3 locaties van de maatschap. In de laatste maanden van 2014 heeft de Maatschap zich voorbereid op de komende grote veranderingen van het op te richten Medisch Specialistisch Bedrijf 2015. In juni 2014 heeft een controlebezoek plaatsgevonden van CCKL/ RvA waarna de accreditatie is verlengd met 2 jaar. In december heeft een herbeoordelingbezoek plaatsgevonden in het kader van de beroepsvisitatie door de Landelijke Visitatie Commissie van de NVvP. Het advies en de aanbevelingen worden opgepakt en afgewerkt. In het verslag jaar werd de vriescoupe diagnose vergeleken met het definitieve histologische onderzoek. Hiernaast heeft er in het verslagjaar een follow-up schildklieronderzoek plaats gevonden. Graag spreken wij onze waardering uit voor de inzet en betrokkenheid van alle medewerkers.
Theo van Well manager bedrijfsvoering
Hans van der Linden medisch manager, patholoog
3
Hoofdstuk 2 Algemeen 2.1 Personeel Samenstelling organisatie /medewerkers (Peildatum 31-12-2013) Medische staf Beheer en management Secretariaat en secretaresse manager bedrijfsvoering Cytologie Histologie Moleculaire Diagnostiek Opleidingplaats /stagiaires
Aantal FTE 5,77 1,64 7,75 9,66 18,48 2,3 Zie bijlage 1
In bijlage 1 zijn per functie de namen van de medewerkers opgenomen.
Verzuim Verzuim (%)
Doelstelling Histologie Cytologie Administratie Management / Stafmed. Lab. voor Pathologie
2014 < 4% 2,1 0,9 0,9 1,9 1,6
Beëindigingfrequentie. 2013 < 4% 3,5 0,9 0,9 8,1 2,7
2014 < 1.5 0,78 1,05 0,61 1,39 0,90
2013 < 1.5 1,58 1,14 1,37 0,92 1,36
Het hoge verzuimcijfer management/stafmedewerkers wordt veroorzaakt door langdurig verzuim van een enkele medewerker. Beëindigingfrequentie: Acties conform ziekenhuisbeleid, bij 3e keer verzuim verwijzing naar bedrijfsarts door unithoofd.
Jaargesprekken In 2013 zijn de jaargesprekken voor 100% uitgevoerd voor de afdelingen histologie, cytologie, secretariaat en stafmedewerkers.
Medewerkeronderzoek In 2014 zijn de bevindingen vanuit het JBZ-brede medewerkerstevredenheidonderzoek teruggekoppeld naar de medewerkers. De aandachtspunten die hier uit zijn gedestilleerd zijn afgehandeld.
4
2.2 Organogram
2.3 Overlegstructuur Op het laboratorium voor Pathologie zijn de volgende overlegvormen aanwezig. De deelnemers en frequentie van deze overlegvormen is opgenomen in bijlage 2. Afdelinggebonden overleg Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven Overleg tussen pathologen en overige aanvragers extern Diagnostiekpanels Overig afdelingoverschrijdend overleg
5
Hoofdstuk 3. Investeringen Apparaat
Fabrikaat
Tissue Tek Kleurapparaat Microscoop Binoculair Microscoop Binoculair Sectiezaagmachine Imbeddingsapparatuur Imbeddingsapparatuur Imbeddingsapparatuur Paraffine koelplateau Paraffine koelplateau Paraffine koelplateau
Sakura Leica Leica Dessouter Sakura Sakura Sakura Sakura Sakura Sakura
Ultimo-inventaris nummer 14-999-8492 14-999-8540 14-999-8576 14-999-8618 14-999-8619 14-999-8620 14-999-8621 14-999-8622 14-999-8623 14-999-8624
6
Hoofdstuk 4. Productie /verrichtingen 4.1 Laboratorium voor Pathologie Productie Bron MI-portal Verrichtingcode 50501 50502 50503 50505 50506 50507 50508 50509 50510 50511 50512 50513 50514
50516 50517 50518 50519
2014 48.881 6.457 9.324 631 153 19696 2 324 4937 706
Histologie en Cytologie Cervixcytologie Indicatie Immunologie Elektronenmicroscopie Punctie patholoog Morfometrie Obducties Cervix bevolking Flowcytometrie Moleculair eenvoudig Moleculair complex Moleculair HPV Moleculair niet HPV Moleculair pathologische bepalingen Zwaartecategorie 1 Zwaartecategorie 2 Zwaartecategorie 3 Zwaartecategorie 4
2013 43.855 6.610 8.646 1 558 140 18.737 11 -
Verschil + 4996 - 153 + 678 -1 +73 + 13 + 959 -9 -
3.262 1918 4585 375 324
Productieresultaat
€ 56.427
Het productieresultaat heeft betrekking op de 1e lijns productie welke een positief resultaat laat zien t.o.v. de begroting van € 56k. De stijging zit voornamelijk op immuno pathologie en histologie en cytologie. Eerste lijnsproductie wordt gedeclareerd op basis van de CTGtarieven van 2013. T/m december is hier een stijging van 3,1% op de aantallen gerealiseerd (zie onderstaande tabel). De stijging is het sterkst in de 3de lijns productie. 2013 2014 verschil 1ste 27.541 28.389 848 3,1% 2de 31.542 33.056 1.514 4,8% 3de 22.748 29.290 6.542 28,8% totaal 81.831 90.735 8.904 10,9% Aantallen verrichtingen t/m december
7
In onderstaande grafiek is de trend van de aantallen verrichtingen in 1ste, 2de en 3de lijn van januari 2013 t/m december 2014 te zien. Met name de stijging in de 3de lijn productie is duidelijk te zien. In augustus is een sterke daling zichtbaar wat betreft de eerste lijn. Dit wordt veroorzaakt door de verrichting “050509 - CYTODIAGN.ONDERZOEK CERVIXPREPARAAT IVM BEVOLKINGSONDERZOEK”. De verrichtingen waren net te laat aangeleverd om mee genomen te worden in het overzicht in augustus en zijn dus in september weergegeven. In december 2014 is een daling in het aantal verrichtingen zichtbaar, eenzelfde trend is zichtbaar in december 2013. 3.500
Pathologie
aantallen verrichtingen
3.000 2.500 2.000 1ste lijn
1.500
2de lijn 1.000
3de lijn
500 0
Ondanks het feit dat Bernhoven het grootste aandeel (74%) in de 3delijns productie heeft en de stijging in de 3delijns productie 28.8% bedraagt, is de stijging in de aantallen aanvragen niet het grootst in Bernhoven. Dit is duidelijk te zien in onderstaande grafiek. Hier zijn de aantallen verrichtingen voor de 3de lijn weergegeven t.o.v. het aandeel van Bernhoven daarvan.
Aanvragen Bernhoven tov totaal 3de lijn
Sep/2014
Jul/2014
May/2014
Mar/2014
Jan/2014
Nov/2013
Sep/2013
Jul/2013
May/2013
Mar/2013
Bernhoven Jan/2013
3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
De stijging in aantallen verrichtingen in 2013 t.o.v. 2014 t/m oktober voor Bernhoven bedraagt 5,2%. De stijging in aantallen zit hem dus met name in overige aanvragers (o.a. Dermapark, Saltro en Rijnstate). Wel is het zo dat Bernhoven zwaardere diagnostiek aanvraagt. 8
Overzicht HPV-testen uitgevoerd voor St. Antonius, Rijnstate en Saltro Productie 2013 Productie 2014 St. Antonius Ziekenhuis 90 987 Rijnstate Ziekenhuis 0 873 (half jaar) Saltro 1049 1773 De RVE Pathologie kent al jaren een groei van enkele procenten per jaar. Enerzijds wordt deze groei veroorzaakt door toenemende diagnostische mogelijkheden in steeds geavanceerdere technieken, anderzijds worden mensen steeds ouder waardoor de kans op een maligniteit ook groter wordt.
9
4520 3550 2012 30 482 5 449 47 297 308 3464 15 284 0 154 1713 0 7 1559 637 19533
1894 2487 1053 1 1396 1 191 1 182 323 2281 5 0 27 41 921 157 0 874 0 11835
10
Totaal Ziekenhuizen
Bernhoven
chirurgie dermatologie gynaecologie haematologie interne geneeskunde intensieve zorg kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekte mdl ziekte neurologie Gastro-enterologie oogziekte orthopedie plastische chirurgie radiologie reumatologie urologie overige Totaal per ziekenhuis
JBZ
4.2 Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme per ziekenhuis
31368
4.3 Cytologie
Bernhoven
Totaal alle ZH
cardiologie chirurgie dermatologie geriatrie gynaecologie intensivist interne geneeskunde kaakchirurgie kno longziekte neurologie mdl orthopedie radiologie urologie andere Totaal per ziekenhuis
JBZ
- Aantal niet-cervix cytologische inzendingen verdeeld naar specialisme per ziekenhuis
8 132 2 9 85 13 187 15 75 1043 61 134 2 0 1103 151 3020
7 158 2 0 54 1 122 17 29 710 22 47 9 163 1271 7 2619
5639
2219 114 2333
932 35 967
11
Totaal ziekenhuizen
Bernhoven
Indicatie Bevolkingsonderzoek Totaal
JBZ
- Aantal baarmoederhalsuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen
3151 149 3300
Voor de cervixcytologie zijn onderstaande tabellen opgenomen in het jaarverslag volgens de NVVP richtlijnen. Frequentietabel ontstekingen O-score Cervix BVO aantal % 0 260 1,3 1 2 0,0 2 12 0,1 3 612 3,1 4 517 2,6 5 0 0,0 6 15880 80,7 7 57 0,3 8 0 0,0 9 2332 11,9 Totaal 19672
Cervix indicatie aantal % 172 2,7 4 0,1 9 0,1 450 7,0 187 2,9 0 0,0 4891 75,9 27 0,4 0 0,0 706 11,0 6446
Cervix totaal aantal % 432 1,7 6 0,0 21 0,1 1062 4,1 704 2,7 0 0,0 20771 79,5 84 0,3 0 0,0 3038 11,6 26118
Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van de indicatieve onderzoeken leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 <30 30-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 >70 Totaal
n 28 21 16 19 16 19 11 13 12 17 172
% 16,3 12,2 9,3 11,0 9,3 11,0 6,4 7,6 7,0 9,9
n 851 736 573 734 709 606 381 258 202 194 5244
% 16,2 14,0 10,9 14,0 13,5 11,6 7,3 4,9 3,9 3,7
n 100 104 48 88 65 43 35 12 1 4 500
% 20,0 20,8 9,6 17,6 13,0 8,6 7,0 2,4 0,2 0,8
12
n 113 145 67 76 48 24 14 7 9 13 516
% 21,9 28,1 13,0 14,7 9,3 4,7 2,7 1,4 1,7 2,5
n 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 2
% 0,0 0,0 0,0 50,0 0,0 0,0 50,0 0,0 0,0 0,0
Pap 5 n % 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 9,1 0 0,0 1 9,1 0 0,0 2 18,2 0 0,0 7 63,6 11
Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van het bevolkingsonderzoek leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 n % n % n % n % n % <30 16 6,2 917 4,9 41 11,5 51 18,3 0 0,0 30-35 45 17,3 3356 17,9 102 28,7 97 34,8 0 0,0 36-40 38 14,6 2890 15,4 50 14,0 53 19,0 0 0,0 41-45 32 12,3 3342 17,8 72 20,2 33 11,8 0 0,0 46-50 64 24,6 3120 16,6 42 11,8 28 10,0 0 0,0 51-55 43 16,5 3449 18,4 38 10,7 8 2,9 0 0,0 56-60 21 8,1 9,0 11 3,1 9 3,2 0 0,0 1696 >60 1 0,4 7 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Totaal 260 18777 356 279 0
Doorlooptijden BVO en indicatie Doorloop in dagen
n
Pap 5 % 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0
Cervix BVO Cervix indicatie Aantal % Aantal % 1 14 0,1 64 1,0 2 1692 8,6 4847 75,2 3 975 5,0 628 9,7 4 1289 6,6 261 4,0 5 3070 15,6 251 3,9 6 3036 15,4 194 3,0 7 2262 11,5 76 1,2 8 1972 10,0 40 0,6 9 1517 7,7 23 0,4 10 2053 10,4 24 0,4 >10 1792 9,1 38 0,6 Verwerking BVO-onderzoeken wordt op een andere locatie DNA verricht. Dit vraagt enkele dagen extra doorlooptijd voor uitstrijken in het kader van BVO.
13
Type screenwerkzaamheden van medewerkers analist Analist 1 Bevolking Indicatie Totaal N % N % N % 1695 8,6 465 7,2 1 2160 8,3 16,6 16,7 2 3260 1075 4335 16,6 1486 7,6 428 6,6 3 1914 7,3 5,2 360 5,6 4 1027 1387 5,3 1398 7,1 458 7,1 5 1856 7,1 7,1 360 5,6 6 1392 1752 6,7 1415 7,2 452 7,0 7 1867 7,1 13,5 647 10,0 8 2651 3298 12,6 1693 8,6 661 10,3 9 2354 9,0 0 0,0 0 0,0 10 0 0,0 1249 6,3 450 7,0 11 1699 6,5 1440 7,3 616 9,6 12 2056 7,9 966 4,9 474 7,4 13 1440 5,5 6446 26118 totaal 19672
Bevolking N % 187 311 158 91 123 148 193 158 201 1 134 188 88 1981
Type screenwerkzaamheden van de pathologen Indicatie Bevolking Aantal % Aantal Patholoog 1 216 19,6 149 Patholoog 2 103 9,3 83 Patholoog 3 188 17,1 122 Patholoog 4 229 20,8 163 Patholoog 5 167 15,2 140 Patholoog 6 199 18,1 69
Kwaliteitsscores B2 B2-score Cervix BVO aantal % A 9 0,5 B 59 3,2 C 163 8,9 D 0 0,0 E 37 2,0 F 26 1,4 G 3 0,2 H 5 0,3 J 1536 83,6 1838 Totaal
Cervix indicatie aantal 13 41 77 0 27 8 2 8 502 678
14
9,4 15,7 8,0 4,6 6,2 7,5 9,7 8,0 10,1 0,1 6,8 9,5 4,4
% 20,5 11,4 16,8 22,5 19,3 9,5
Analist 2 Indicatie N % 309 566 271 268 275 255 308 292 416 0 250 333 193 3736
8,3 15,1 7,3 7,2 7,4 6,8 8,2 7,8 11,1 0,0 6,7 8,9 5,2
Totaal N % 496 877 429 359 398 403 501 450 617 1 384 521 281 5717
Totaal Aantal 365 186 310 392 307 268
8,7 15,3 7,5 6,3 7,0 7,0 8,8 7,9 10,8 0,0 6,7 9,1 4,9
% 20,0 10,2 17,0 21,4 16,8 14,7
Cervix totaal % 1,9 6,0 11,4 0,0 4,0 1,2 0,3 1,2 74,0
aantal 22 100 240 0 64 34 5 13 2038 2516
Kwaliteitsscores B3 B3-score Cervix BVO aantal % A 1 0,4 B 10 3,8 C 95 36,5 D 0 0,0 E 9 3,5 F 1 0,4 G 3 1,2 H 3 1,2 J 138 53,1 260 Totaal
Cervix indicatie aantal 1 5 85 0 17 0 2 1 61 172
Cervix totaal % 0,6 2,9 49,4 0,0 9,9 0,0 1,2 0,6 35,5
Relatie histologische afwijkingen met eventueel aanwezige cervixcytologische voorgeschiedenis tot 2 jaar terug. Histologische afwijkingen P1 >=P2 C1-C2 >= C3 Geen A1-A3 >=4 eerder onderzoek Microinvasief 0 3 0 0 0 plaveiselcelcarinoom Plaveiselcelcarcinoom 0 5 0 0 1 Adenocarcinoom (endocervix) 0 0 0 3 0 Adenosquameus carcinoom 0 0 0 0 0 (endocervix) Overige maligniteiten 0 0 0 0 0 Totaal 0 8 0 3 1
15
aantal 2 15 180 0 26 1 5 4 199 432
totaal
3 6 3 0 0 12
Verschillende gegevens baarmoederhalsuitstrijkjes Cervix BVO aantal % Aantal strijkjes 19672 75,3
Cervix indicatie aantal % 6446 24,7
Cervix totaal aantal % 26118 100
67 75 531
0,3 0,3 2,0
29 96 256
0,4 1,5 4,0
96 171 787
0,4 0,7 3,0
Doorlooptijd Uitstrijk < 4 kwd in lab Uitstrijk < 10 kwd in lab
3970 17880
15,2 68,5
5800 6408
90,0 99,4
9770 24288
37,4 93,0
Uitslagen classificatie Pap1 Pap2 Pap3a Pap3b Pap4 Pap5
18777 356 190 89 0 0
95,5 1,8 1,0 0,5 0,0 0,0
5244 500 416 101 2 11
81,4 7,8 6,5 1,6 0,0 2,0
24021 856 606 190 2 11
92,0 3,3 2,3 0,7 0,0 0,0
261 0 445 1 1640 17135 186 1 3
1,3 0,0 2,3 0,0 8,3 87,1 0,9 0,0 0,0
173 0 325 202 4657 466 297 324 2
2,7 0,0 5,0 3,1 72,2 7,2 4,6 5,0 0,0
434 0 770 203 6297 17601 483 325 5
1,7 0,0 2,9 0,8 24,1 67,4 1,8 1,2 0,0
Kwaliteit ontvangst Probleem aanlevering Gegevens onvolledig
Herhalingsadvies 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Aantal HPV-bepalingen.
2014 681 258 229 148
Aantal HPV- bepalingen Terug naar BVO Onder controle bij huisarts Verwezen naar gynaecoloog
16
2013 782 290 236 127
4.4 Obducties
17
Huisarts
Totaal
0 12 7 7 19 22 2 0 6 5 1 2 7 27 0 3 120
Totaal ZH
anesthesie cardiologie chirurgie geriatrie gynaecologie intensivist interne geneeskunde kinderarts longziekten maag darm lever nefrologie neurologie oncoloog patholoog urologie overige specialismen Totaal per ziekenhuis
JBZ
Specialisme
Bernhoven
Aantal obducties per specialisme en per ziekenhuis
3 3 3 15 0 7 0 7 3 22 7 29 4 6 3 3 1 7 1 6 0 1 0 2 0 7 0 27 1 1 0 3 26 146
10
156
Hoofdstuk 5. Kwaliteitsindicatoren 5.1 Kwaliteitsindicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie (LVC) van de NVVP Definities van de indicatoren volgens Landelijke Visitatie Commissie van de NVVP tenzij anders vermeld Indicator Doorlooptijden
Histologie: Percentage dat binnen 3 werkdagen definitief is geautoriseerd Cytologie: Percentage dat binnen 3 werkdagen definitief is geautoriseerd
Gestelde norm ≥ 75 %
Resultaat 2014 79%
≥ 80%
94%
≥ 70%
60%
≥ 90%
88%
BVO-indicatie
≥ 90 %
99%
Vriescoupes, percentage dat binnen een half uur na ontvangst is gerapporteerd Percentage oncologische colonresecties met groter dan of gelijk aan 10 lymfklieren .
100%
13%
≥ 90 %
90%
Percentage Her2/Neu positieve Mamma (alle geopereerde mammacarcinomen (primaire tumoren) invasieve mammacarcinomen Percentage ER positieve mammacarcinomen (primaire tumoren)
10-15%
13%
70-80%
85%
Percentage PR positieve mammacarcinomen (primaire tumoren)
50-60%
77%
(Algemene niet cervix cytologie) Obducties: Percentage dat binnen 30 werkdagen definitief is geautoriseerd. BVO Percentage BVO onderzoeken dat binnen 10 dagen is afgehandeld
Colon
De bovenstaande normen zijn in 2014 afgestemd binnen het DNA-samenwerkingsverband. BVO: In 2013 bedroeg de doorlooptijd van de B–nummers 99,8 %. Na opsturen naar Arnhem in 2014 is de doorlooptijd vanwege het logistieke proces gedaald naar 88%. 18
De percentages voor ER- en PR-positieve mammacarcinomen wijken af van de landelijk opgevraagde normaalwaardes. Vriescoupes: Naar aanleiding van een verzoek van de verenigde medische staf om vriescoupes sneller te rapporteren is een onderzoek uitgevoerd naar de doorlooptijd van vriescoupes. De norm zoals vermeld in het kwaliteitshandboek werd slechts in een klein percentage gehaald. De gemiddelde doorlooptijd bedroeg 35 minuten van ontvangst tot rapportage. Een plan van aanpak om te komen tot kortere doorlooptijden is opgesteld. Er heeft een gesprek plaatsgevonden met IKNL waaruit blijkt dat kwaliteitsindicatoren die door het laboratorium eenvoudig te genereren zijn door IKNL via omslachtige en handmatige weg worden gerapporteerd. Inmiddels is het laboratorium pilotlab geweest om de indicatoren elektronisch over te zetten naar IKNL.
19
5.2 interne audits In 2014 zijn alle geplande interne audits uitgevoerd. Werkplek Audit-onderdeel/
Uitgevoerd d.d.
Operationaliteit/effectiviteit afgehandelde actiepunten Obducties Routine Histologie Cytologische kleuringen Administratie Bijzondere onderzoeken/ Moleculaire Diagnostiek /Trials Systeemaudit
12-6-2014 1-4-2014 2-7-2014 20-03-2014 22-10-2014 29-12-2014 23-12-2014
Alle geconstateerde afwijkingen zijn ingevoerd in de actiepunten database. In totaal zijn er 28 afwijkingen geconstateerd waarvan er 13 zijn afgehandeld. Met name op het gebied van kwaliteit staan de actiepunten open. Het percentage tijdig afgehandelde actiepunten wordt vanaf 2015 als indicator opgenomen op een 4-maandelijkse kwaliteitskaart voor het management.
5.3 externe beoordeling
Op 19 juni 2014 heeft een controlebezoek plaatsgevonden van CCKL/ RvA. Hierbij is nagegaan of de afwijkingen die geconstateerd waren in het herbeoordelingbezoek in 2012 in voldoende mate zijn opgelost. Tevens is de managementcyclus bekeken. Naar aanleiding van het bezoek zijn een drietal afwijkingen geconstateerd. Deze zijn opgenomen in een plan van aanpak dat door CCKL/RvA is goedgekeurd, waarmee de accreditatie voor 2 jaar is verlengd. In 2016 zal de accreditatie plaatsvinden volgens de nieuwe ISO-15189-norm. Het tijdspad voor implementatie ISO 15189 vastgesteld en besproken in MT. Op 4 december heeft een herbeoordelingbezoek plaatsgevonden in het kader van de beroepsvisitatie door de Landelijke Visitatie Commissie van de NVVP . Er is één zwaar wegend advies gegeven en 3 aanbevelingen welke alle in 2015 worden opgepakt en afgewerkt. Advies/aanbeveling Zwaarwegend advies 1: In een aanvullend verslag, na meerdere aanvullende berichten, een geïntegreerde conclusie te formuleren die voldoet aan de hiervoor geldende richtlijnen.
Aanbeveling 1: In gesprek te gaan met de Raad van Bestuur en de medische staf om concreet
Actie Wie Bestaande afspraak onder de aandacht RS gebracht van pathologen: Na elke voorlopige conclusie volgt een rapport met daarin opgenomen "definitieve conclusie". Periodiek monitort de administratie de navolging hiervan. De navolging wordt teruggekoppeld binnen het pathologenoverleg. Hans/Theo HL/TW Met de Raad van Bestuur in regulier overleggen ook met de medische staf 20
Wanneer 31-7-2015
1/8/2015
navraag te doen naar de bezorgdheid die de aanvragers en de RvB tonen over de betrokkenheid van de pathologen bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis m.b.t. de fusie met DNA en in overleg een actieplan te maken met concrete afspraken. Aanbeveling 2: De werkdruk op de afdeling van de pathologen en de andere medewerkers te objectiveren en, rekening houdend met de status quo van de fusie, eventueel gepaste maatregelen te nemen.
Aanbeveling 3: De formalinedampconcentratie in 2016 binnen de wettelijk voorgeschreven eisen te brengen.
is Pathologie-DNA een punt van aandacht en regelmatig besproken, resulterend in een beleidsmiddag in september met alle Pathologie-DNA participanten waaronder ook de staf. Een deel van de opmerkingen lijkt op het ontbreken van kennis bij diverse stafleden te berusten terwijl besturen wel degelijk op de hoogte zijn en het initiatief ook steunen. Hans/Theo De vermeende werkdruk wordt door de pathologen in Pathologie-DNA verband gemonitord, met de nieuwe werkbelastingsystematiek wordt dit omgerekend. Er zijn normen aan verbonden waarop ook acties volgen (meer/minder personeel). Ook de andere medewerkers worden in de jaargesprekken hierover bevraagd. Ook is enige formatie uitbreiding gerealiseerd. Het Facilitair Bedrijf kom met een aanpassing in het luchtbeheerssysteem waardoor de formaldehyde emissie onder de toegestane grenswaarde blijft.
21
HL/TW
1/8/2015
TW
31-122015
5.4 externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen - Rondzendingen Histologie Nordiqc Doelstelling: 70% van de resultaten scoort de waarde “optimaal”of “goed”. Resultaten rondzending 2014 Nordiqc
Tot: 17 Score
Resultaten rondzending 2014 Nordiqc na re-assessement
optimaal goed twijfel slecht 6 3 6 2
optimaal 10
53%
Score
goed 3
twijfel slecht 3 1
76%
In geval van resultaten met de score “twijfel” of “slecht” is een verbeterplan opgesteld. -Rondzendingen histologie SKML Score Bepaling (eigen beoordeling) 516/536 Totaal % 96 %
Conclusie - vragen (beoordeling SKML) 95/111 86%
22
5.5 Evaluatie van klachten en afwijkingen - VIM-meldingen In 2014 zijn 20 VIM-meldingen ontvangen, eenzelfde aantal als in 2013. Alle VIMmeldingen zijn opgenomen in de ziekenhuisbrede VIM-applicatie. Eind 2014 is naar aanleiding van een JBZ beleidsnotitie een VIM-team samengesteld dat maandelijks de VIMmeldingen bespreekt.
VIM-nr. 14-33440 14-33493 14-34014 14-34326 14-34334
14-35046 14-35214 14-35452
14-35431
14-35449 14-35540 14-35848
14-36324 14-36528 14-37526 14-37668 14-37711 14-37907
Omschrijving Resultaat van een onderzoek onder een verkeerd patiëntennummer gedicteerd waardoor er een onjuiste uitslag is verzonden. Patiënt blijkt een tweeling te zijn wij hebben zijn broer aangehouden met patiëntennummer: 7162170. Verslag in verkeerde T-nummer gedicteerd. Basaalcelcarcinoom doorgegeven, terwijl het een melanoma-in-situ betrof. Verkeerd herhalingsadvies afgegeven bij een hooggradige afwijking in een cervix uitstrijk Medewerker heeft tijdens doorvoeren van paraffinemateriaal” het verkeerde programma opgestart. Hierdoor waren een aantal onderzoeken moeilijker te diagnosticeren. Vanuit de zorgadministratie wijziging niet doorgekregen. Hierdoor uitslag niet bij huisarts aangekomen. Opgestuurd PA-materiaal niet terug te vinden bij externe instantie. Verkeerde aanvrager ingevoerd bij onderzoek punctie. Huisarts i.p.v. specialist Bernhoven. Uitslag vertraagd. Patiënt in eerste instantie terugkomen na half jaar, daarna maligne uitslag. De medewerker heeft in de periode waarin klachten m.b.t. overspannenheid aanwezig waren gewerkt op het laboratorium en zelfstandig diagnostiek uitgevoerd. Het onderzoek is ingevoerd met het verkeerde patiëntnummer en verkeerde patiëntgegevens. (18 april 2014) Foutieve tekst bij het onderzoek ingesproken door een patholoog Bij polikliniekbezoek van de patiënt op 9-5-2014 was de uitslag nog steeds voorlopig. Bij navraag op het pa lab. waren de gegevens in het archief terecht gekomen. Geen controlemogelijkheid voor openstaande onderzoeken. Bij prosector 5 blokjes onder 1 nummer in Limes ingegeven. Tijdig hersteld. Verkeerde EGFR/KRAS uitslag overgenomen. Na bevestiging van HPV-uitslagen bleken er vals negatieve uitslagen gerapporteerd te zijn. CYP-bepaling:uitslag van patiënt foutief uitgestuurd is naar de aanvragend apotheker. HPV-uitslag reeds ingevoerd terwijl test nog herhaald werd. Hierdoor moest resultaat uitslag gewijzigd worden. Zoon van patiënt aangemeld door aanvrager. Bij het aanmaken van het Palga rapport de verkeerde patiëntgegevens 23
14-39788
gebruikt. Onderzoeksmateriaal zonder aanvraagformulier teruggestuurd naar afdeling zonder hierover te bellen. Materiaal bij toeval gevonden door afdeling.
Soort VIM-melding Rapportage pathologen Administratief secretariaat Analyse / Rapportage MD Analyse (geen/nauwelijks gevolgen voor patiënt) Overig (geen/nauwelijks gevolgen voor patiënt)
Aantal meldingen 4 7 3 3 4
De VIM-meldingen met de grootste impact/aantal betroffen administratieve meldingen van het secretariaat, analyse en rapportage van onderzoekendoor de Moleculaire Diagnostiek en de rapportage van de pathologen. Bij het secretariaat zijn er naar aanleiding van de meldingen extra controlestappen in de systematiek opgenomen. De analyse/rapportage moleculaire diagnostiek is verbeterd door logistieke en ICT-technische aanpassingen. Door de maandelijkse besprekingen zijn de doorlooptijden van de meldingen duidelijk verkort. In 2015 zal de ziekenhuisbrede I-task applicatie in gebruik worden genomen voor het registreren van VIM-meldingen. Terugkoppeling van VIM-meldingen naar medewerkers is nog een punt van aandacht. - Interne - en externe signaleringen Aantal externe signaleringen: 2242 (in 2013: 2597) De externe signaleringen betreffen afwijkingen waarbij het onderzoeksmateriaal niet volgens de geldende richtlijnen is ontvangen. Het grootste aantal klachten in deze categorie betreft het niet vermelden van de aanvrager op het aanvraagformulier en het niet vermelden van naam / geb.datum met potlood op een uitstrijkje. Aantal interne signaleringen:1164 (2013: 311) De interne signaleringen betreffen afwijkingen van de interne laboratoriumprocedure. Er heeft een flinke toename plaatsgevonden bij de interne signaleringen vooral veroorzaakt door een nieuwe signaleringscode m.b.t. onvoldoende controle op rubriek en onderzoeksresultaat bij interactief dicteren door pathologen. De belangrijkste meldingen betreffen: - onvoldoende controle op rubriek en onderzoeksresultaat bij interactief dicteren : 733 - macroscopie onder verkeerd nummer gedicteerd : 95 - onvolledige registratie in Limes : 87 - geplande doorlooptijd overschreden : 79
24
5.6 Evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) Externe revisies totaal 254
Aantal concordant 244
Externe consulten
% t.o.v. totaal aantal inzendingen 0,66
254
25
Aantal discordant 10 (3,9%)
5.7 Cervixcytologie Follow-up van 2013 - 5.7.1 bevolkingsonderzoeken Aantal geen geen FU FU FU % Aantal aantal P2 269 34 12,6 235 P3 137 13 9,5 124 P4 91 6 6,6 85 >= P5 190 4 2,1 186 C3 t/m C5 23 1 4,3 22 >= C6 3 0 0,0 3 A3 8 0 0,0 8 >= A4 7 1 14,3 6 >P1 Tot 728 59 8,1 669 B3 (P0) TOTAAL
151 879
21 80
13,9 9,1
130 799
Cytologische Follow-up Aantal P2 P3 P4 >= P5 C3 t/m C5 >= C6 A3 >= A4 >P1 Tot B3 (P0) TOTAAL
269 137 91 190 23 3 8 7 728 151 879
Pap 0 0 2 0 0 2 0 8 0 3 15
normaa >Pap1 l 150 80 81 39 27 50 3 34 17 0 0 0 1 4 0 0 122 401
4 211
26
FU % 87,4 90,5 93,4 97,9 95,7 100,0 100,0 85,7 91,9 86,1 90,9
Histologische follow-up
CIN CIN CIN CIN 0 1 2 3
N
Glan. Atypie
Plav. Carc.
AIS
Adeno. Ca Ec.
Adeno Maligne Ca. anders endom
P2 P3 P4 >= P5 C3 t/m C5 >= C6 A3 >= A4
269 137 91 190 23 3 8 7
45 23 29 27 6 1 5 21
34 13 37 33 1 0 2 0
14 7 27 78 1 0 1 0
7 1 15 103 1 1 0 0
0 0 0 0 3 0 0 1
0 0 0 1 0 2 0 0
0 0 0 10 1 0 0 0
0 0 0 2 0 2 0 0
1 1 0 1 0 0 0 30
0 0 0 1 0 0 0 2
B3 (P0) TOTAAL
151 879
1 158
0 120
0 128
0 128
0 4
1 4
0 11
0 4
0 33
0 3
histologisch
- 5.7.2 Indicatieve onderzoeken Aantal geen FU geen FU FU aantal % Aantal P2 402 85 21,1 317 P3 188 30 16,0 158 P4 214 21 9,8 193 >= P5 291 5 1,7 286 C3 t/m C5 45 10 22,2 35 >= C6 6 0 0,0 6 A3 21 5 23,8 16 >= A4 67 8 11,9 59 >P1 Tot 1234 164 13,3 1070 B3 (P0) TOTAAL
46 1280
17 181
37,0 14,1
29 1099
27
FU % 78,9 84,0 90,2 98,3 77,8 100,0 76,2 88,1 86,7 63,0 85,9
Cytologische follow-up Pap 0
normaal
>Pap1
P2 P3 P4 >= P5 C3 t/m C5 >= C6 A3 >= A4
3 0 0 1 0 0 0 0
145 85 48 11 17 0 7 5
123 48 69 40 7 0 2 0
B3 (P0) TOTAAL
2 6
23 341
2 291
Histologische follow-up Aantal
P2 P3 P4 >= P5 C3 t/m C5 >= C6 A3 >= A4 >P1 Tot B3 (P0) TOTAAL
402 188 214 291 45 6 21 67 1234 46 1280
CIN CIN CIN CIN Glan. 0 1 2 3 Atypie
AIS
Plav. Carc.
Adeno. Ca ec.
Adeno. Maligne Ca. anders endom
45 23 29 27 6 1 5 21
34 13 37 33 1 0 2 0
14 7 27 78 1 0 1 0
7 1 15 103 1 1 0 0
0 0 0 0 3 0 0 1
0 0 0 1 0 2 0 0
0 0 0 10 1 0 0 0
0 0 0 2 0 2 0 0
1 1 0 1 0 0 0 30
0 0 0 1 0 0 0 2
1 158
0 120
0 128
0 128
0 4
1 4
0 11
0 4
0 33
0 3
28
5.8 Evaluatie vriescoupe onderzoek. In 2014 werden 135 vriescoupe onderzoeken (pre-operatieve spoedonderzoeken) verricht. De vriescoupe diagnose werd vergeleken met het definitieve histologische onderzoek op het paraffine ingebedde materiaal van hetzelfde weefsel specimen als de vriescoupe, eventueel met aanvullende onderzoeken. Op 7 vriescoupes (5.2 %) werd per-operatief een achteraf onjuist gebleken diagnose gesteld.
5.9 Follow-up Mamma cytologie In 2014 heeft het Laboratorium voor Pathologie 23 mamapuncties aangeboden gekregen. In totaal werden 19 puncties afgegeven als benigne. Van die 23 onderzoeken is in 13 gevallen geen histologische follow-up, 8 keer was de histologische follow-up benigne en in 2 gevallen was de histologie maligne. In totaal is 1 keer als diagnose verdacht voor maligniteit afgegeven. Later bleek bij histologisch onderzoek geen sprake van een maligniteit maar van een benigne afwijking. Van alle 23 puncties kon in 2 gevallen geen diagnose worden afgegeven vanwege onvoldoende kwaliteit van het ingezonden materiaal. 5.10 Follow-up Schildklier cytologie. In 2014 heeft het Laboratorium voor Pathologie 301 keer een schildklierpunctie aangeboden gekregen. In totaal waren 189 puncties benigne. Hieruit bleek in 4 gevallen in een later stadium histologisch een maligniteit te hebben. Een 29-tal puncties werden als “verdacht maligne“ gediagnosticeerd. Van deze onderzoeken is van 11 gevallen geen histologische follow-up bekend. In 6 gevallen werd in een later stadium histologisch een maligniteit vastgesteld. Van alle 301 puncties konden 69 puncties niet gediagnosticeerd worden vanwege onvoldoende materiaal. Dit komt neer op een percentage van 23%. Dit is een daling ten opzichte van vorig jaar van 1%.
29
Hoofdstuk 6. Lidmaatschappen/commissies/bestuurlijke werkzaamheden Groep Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Cytologie Histologie
Lidmaatschap NVVP (Nederlandse Vereniging Voor Pathologie) IAP (International Academy of Pathology) European Association for Hematopathology WKPLL (Werkgroep KinderPathologie der Lage Landen) PPS (paediatric pathology society) NVvH (Nederlandse Vereniging voor Hepatologie) ESP European Society of Pathology Pulmonary pathology club VAP (Vereniging Analisten Pathologie) VAP (Vereniging Analisten Pathologie)
Aantal leden 6 1 1 2 2 1 4 1 14 14
Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen pathologen Lid Leverpanel AMC Amsterdam Appraiser A&A JBZ Lid werkgroep leverpathologie (WELP) Lid tumorwerkgroep GE JBZ Penningmeester Bestuur pathologie- DNA BV Lid Tumorwerkgroep Gynaecologie JBZ Lid stuurgroep DNA Lid werkgroep, opleiding moleculaire biologie in de pathologie Lid commissie BVO NVVP Lid werkgroep IKZ urologie Regionaal coördinerend patholoog (Regio zuid) Lid commissie cytologie van de NVVP Lid Juridische taakgroep NVvP Lid Registratiecommissie KMBP van de NVVP Lid Perinatale audit teams JBZ en Bernhoven Voorzitter WKPLL Redactielid Labcontact Onderwijscyclus opleidingscluster AIOS Nijmegen (onderwerpen kinderobducties, placenta’s) Lid tumorwerkgroep mammacarcinoom JBZ Participatie in introductie cursus nieuwe arts-assistenten (JBZ) Lid Concilium Pathologicum Lid vacature commissie JBZ Lid werkgroep Haematopathologie IKZ-regio Vertegenwoordiger collectief Aandachtsveld Moleculaire diagnostiek Vertegenwoordiger voor Bernhoven Lid melanomenpanel Opleider pathologie (JBZ)
30
C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst C.M. Bronkhorst J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol S.J.J. Mol P.Nooijen P.Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen
Lid C.O.C. (Centraal opleidingscommissie) Plaatsvervangend opleider JBZ Lid RGS Lid NVVP Lid Palmonary Pathology Club Lid raad voor kwaliteit en veiligheid JBZ Lid commissie kwaliteit DNA Regionaal coördinerend patholoog (RCP) darmkanker regio zuid Lid NVVP Lid VAP Lid melanomenpanel Vertegenwoordiger in VVV
P. Nooijen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen R.J. van Suylen M.J. Koopmans M.J. Koopmans M.J. Koopmans M.J. Koopmans
Voorzitter projectgroep schoonmaak bedden.
Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen medewerkers Lid regiegroep Diagnostisch Centrum JBZ Lid stuurgroep DNA Voorzitter JBZ werkgroep HACCP Lid Projectboard MOLIS Projectmanager coördinatiecommissie noodprocedures Projectmanager “Intern crisisplan” voorzitter communicatie werkgroep DNA Voorzitter projectgroep PACS 2, JBZ Voorzitter contract onderhandelingen Bernhoven Voorzitter multidisciplinaire werkgroep high risk medicatie Contactpersoon/onderhandelaar GGD, convenant SOA Contactpersoon/onderhandelaar Vaccinatiezorg Voorzitter projectgroep schoonmaak bedden. Voorzitter werkgroep congresorganisatie VAP Lid werkgroep WMDP werkgroep Mol.diagnostiek Pathologie (NvVP) Lid hoofdbestuur bestuur VAP Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie (WIHC) Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie(WIHC) Lid werkgroep DNA IHC Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie( WIHC) Lid werkgroep DNA MTA Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie(WIHC) Lid werkgroep histotechniek (WHT) Lid American Society for MOHS Surgery Bestuurslid Personeelsvereniging JBZ Bedrijfs hulpverlener Lid communicatie commissie JBD Voorzitter werkgroep kostprijsberekening MMB Voorzitter werkgroep kostprijsberekening DNA Lid werkgroep Chipsoft JBZ 31
Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well J.A. Damen J.A. Damen J.A. Damen E.C.P.A. v.d. Vaart K. Torn-Broers K. Torn-Broers M.J. van Tuyl M.J. van Tuyl J. de Groot D.E.M. Kemperman D.E.M. Kemperman I.v.d. Berg A.v.d. Bogaard M. Staal-Michels M. Staal-Michels M. Staal-Michels M.Staal-Michels
Lid werkgroep Cytologie DNA Lid werkgroep protocolbeheer JCI Overleg St. BVO Zuid Auditor Raad van Accreditatie Lid werkgroep Histologie DNA Contactpersoon CMO Bedrijfs hulpverlener Lid werkgroep Pathos Lid Bestuurswerkgroep Dienstverlening stichting PALGA
32
M.Staal-Michels M.Staal-Michels M.Staal-Michels H.J.Rigter H.J. Rigter H.J.Rigter M.J.J. Crul P. W. v. Weerden P. W. v. Weerden
Hoofdstuk 7 Nascholing Pathologen De pathologen leggen de eigen opleidingsactiviteiten vast middels de GAIA-registratie. Medische staf Drs C.M. Bronkhorst Dr. J.C. van der Linden Dr. P.T.G.A. Nooijen Drs. R.J. van Suylen Drs. S.J.J. Mol Dr. M.J. Koopmans
GAIA GAIA Punten 2014 Punten 2013 56 65 62 70 93 84 103 46 63 85 98 53
GAIA punten 2012 25 60 91 38 17 -
GAIA punten 2011 63 86 93 46 48 -
Medewerkers Analisten cytologie
Bijscholing longen 31-1-2014 Scholing Hologic Cervixcytologie Januari 2014 Presentatie verzuimbeleid JBZ 4-2-2014 Presentatie: Managementreview 2013, Veiligheid op het lab, DNA-samenwerking 4-6-2014 Magnaview cursus 20 en 28-10-2014
RJ. Van Suylen
WCD voorjaarscongres 20-5-2014
WCD
D. Kemperman
Cursus stagebegeleiding
NVML
H. Rigter
MD coördinerend leidinggevende Scholing Hologic longen Mei 2014 Themadag VAP 30-9-2014 WCD najaar Oktober 2014
Analisten cytologie, pathologen
Medewerkers pathologie Medewerkers pathologie
Medewerkers administratie, M. Crul, M. Staal, C. Roovers, P. van weerden, H. Rigter, H. Mooijman M. Jansen, W. van Boekel, , N. Groener
Analisten cytologie, pathologen M. Staal E. van Zanten, J. Lucas J. Lucas F. van Baaren, D. Kemperman M. Jansen, W. Voogt,W. van Boekel, J. Lucas
Papendal November 2014 Cursus Mohs 5 tm 7 november 2014 VAP-dag
33
Hologic
L.van Lin, Verzuimcoach JBZ Th.van Well, H.vd Linden, C. Roovers,
Magnaview
Hologic VAP WCD
American Society for Mohs Surgery VAP
P. van Weerden
Gebruikersdag Stichting Palga
Palga
E. van Hees, N. Groener, W. Voogt
Veldhuizencursus, cervix en urine november 2014
Veldhuizencursus, Noordwijkerhout
34
Hoofdstuk 8. Wetenschappelijke activiteiten Het laboratorium voor Pathologie participeert in de onderstaande studies Studies: En Route + SNB bij colorectale tumoren studie OSNA studie
SNB (immuno) versus PCR (on step nucleic acid amplification)
PAMBRABANT
Dit is een samenwerkingsverband tussen Jeroen Bosch Ziekenhuis, PAMGENE® en de provincie Noord Brabant, met als doel het opzetten van een weefselbank voor zowel prospectief als retrospectief onderzoek. Samenwerking met PAMGENE
PAMGENE®
Onderzoek naar kinase activiteit bij K-ras mutaties bij colorectale tumoren
Het laboratorium voor Pathologie participeerde in 2014 in de onderstaande trials Longafdeling: AMGEN 20120249 A randomized, double-blind multi-center phase 2 study of Denosumab in combination with Chemotherapy as first-line treatment of metastatic non-small cell lung cancer. LDK 378 A phase III mulitcenter, randomized study of oral LDK 378 versus standard chemotheraphy in previously untreated adult patients with ALK rearranged (ALK positive), stage IIIB or IV, non-squamous nonsmall cell lung cancer. AVASTIN A phase II-study of Tarveca® in combination with Avastin® versus chemotherapy plus Avastin® in 1st line advanced NSCLC patients Protocol BO20571. OAK G028915 A phase III, open label, multicenter randomized study to investigate the efficacy and safety of MPDL3280A (anti-PD-L1 antybody) compared with docetaxel in patients with non-small cell lung cancer after failure with platinum-containing chemotherapy. I4C-MC-JTBB A randomized, controlled phase 2 study evaluating LY2875358 plus Erlotinib versus Erlotinib as first-line treatment in metastatic non-small cell lung cancer patients with activating EGFR mutations who have disease control after an 8-week lead-in treatment with erlotinib. LUME LUNG 3 LUME-Lung 3: A phase II study of continuous oral treatment with BIBF 1120 added to standard gemcitabine/cisplatin therapy in first line NSCLC patients with squamous cell histology. EML-ALK studie
Phase 3, randomized, open-label study of the efficacy and safety of crizotinib versus pemetrexed/cisplatin or pemetrexed/carboplatin in previously untreated patients with non-squamous carcinoma of the lung harboring a translocation or inversion event involving the anaplastic lymphoma kinase (ALK) gene locus. 35
The ASSESS study
A diagnostic study of European and Japanese advanced NSCLC patients to evaluate suitable sample types for EGFR testing; The ASSESS study.
LUX LUNG-8
A randomized, open-label Phase III trial of afatinib versus erlotinib in patients with advanced squamous cell carcinoma of the lung as second-line therapy following first-line platinum-based chemotherapy. M11-089 Abbvie Randomized, Double-Blind, Multicenter, Phase 3 Study Comparing Veliparib Plus Carboplatin and Paclitaxel Versus Placebo Plus Carboplatin and Paclitaxel in Previously Untreated Advanced or Metastatic Squamous Non-Small Cell Lung Cancer. NVALT 16 IRENA Iressa RE-challenge in advanced NSCLC EGFR mutated patients who responded to an EGFR-TKI used as first-line or previous treatment. NVALT 16. SELECT-1 A Phase III, Double-Blind, Randomised, Placebo-Controlled Study to Assess the Efficacy and Safety of Selumetinib (AZD6244; ARRY142886) (Hyd-Sulfate) in Combination with Docetaxel, in Patients receiving second line treatment for KRAS Mutation-Positive Locally Advanced or Metastatic Non Small Cell Lung Cancer (stage IIIB – IV). SELECT-2 A Phase II, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study to Assess the Efficacy and Safety of Selumetinib (AZD6244; ARRY142886) (Hyd-Sulfate) in Combination with Docetaxel, Compared with Placebo in Combination with Docetaxel, in Patients receiving second line treatment for Locally Advanced or Metastatic Non Small Cell Lung Cancer Stage (IIIB-IV). START-2 A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of tecemotide versus placebo in subjects with completed concurrent chemo-radiotherapy for unresectable stage III non-small cell lung cancer. TREMELIMUMAB A Phase 2, Randomized, Double-blind Study Comparing D4880C00003 Tremelimumab to Placebo in Second- or Third-line Treatment of Subjects with Unresectable Pleural or Peritoneal Malignant Mesothelioma . Interne /Oncologie: CAIRO 4
CRITICS
ORCHESTRA
The role of surgery of the primary tumour with few or absent symptoms in patients with synchronous unresectable metastases of colon cancer. ChemoRadiotherapy after Induction chemoTherapy In Cancer of the Stomach. A multicentre randomised phase III trial of neo-adjuvant chemotherapy followed by surgery and chemotherapy or by surgery and chemoradiotherapy in resectable gastric cancer. A randomized multicenter clinical trial for patients with multi-organ, colorectal cancer metastases comparing the combination of chemotherapy and maximal tumor debulking versus chemotherapy alone. 36
Gyneacologie: HYSTUB
Hysterectomie with and without tubectomie.
Chirurgie: PICO
Prognostic value of Fluorine-18 3-deoxy-3-fluorothymidine ( [18F] FLT) uptake in resectable liver metastases of colorectal cancer. PICO : Prognostic Imaging COlorectal cancer. THE SYMPHONY Using symphony as an adjunct to histopathological parameters when TRIPLE A STUDY the doctor is ambivalent about the adjunctive system theraphy. SCRIPT:
Simply Capecibane in Rectal cancer after Irradation Pus TME surgery.
Urologie: UROPROTOC Testistumoren
Contrast echo prostaat. JNI
37
Wetenschappelijke publicaties Nelen SD, Vogelaar FJ, Gilissen F, Van der Linden JC, Bosscha K. Lymph node metastasis after a soft tissue sarcoma of the leg: a case report and a review of the literature. Case Rep Surg. 2013;2013:930361. Epub 2013 Feb 6. PMID: 23476878 Kubat B, van Suylen RJ. An unusual cardiomyopathy in a cocaine user. Forensic Sci Med Pathol. 2013 Mar;9(1):125-7. doi: 10.1007/s12024-012-9356-8. Epub 2012 Jun 30. No abstract available. PMID: 22752991 Swarts DR, Henfling ME, Van Neste L, van Suylen RJ, Dingemans AM, Dinjens WN, Haesevoets A, Rudelius M, Thunnissen E, Volante M, Van Criekinge W, van Engeland M, Ramaekers FC, Speel EJ. CD44 and OTP are strong prognostic markers for pulmonary carcinoids. Clin Cancer Res. 2013 Apr 15;19(8):2197-207. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-12-3078. Epub 2013 Feb 26. PMID: 23444222 Kreb DL, Looij BG, Ernst MF, Rutten MJ, Jager GJ, van der Linden JC, Pruijt JF, Bosscha K. Ultrasound-guided radiofrequency ablation of early breast cancer in a resection specimen: lessons for further research. Breast. 2013 Aug;22(4):543-7. PMID: 23228482 Mellema WW, Dingemans AM, Thunnissen E, Snijders PJ, Derks J, Heideman DA, Van Suylen R, Smit EF. KRAS Mutations in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer Patients Treated with First-Line Platinum-Based Chemotherapy Have No Predictive Value. J Thorac Oncol. 2013 Sep;8(9):1190-5. PMID:23787801 Loonen AJ, de Jager CP, Tosserams J, Kusters R, Hilbink M, Wever PC, van den Brule AJ. Biomarkers and molecular analysis to improve bloodstream infection diagnostics in an emergency care unit. PLoS One. 2014 Jan 27;9(1):e87315. doi: 10.1371/journal.pone.0087315. PMID:24475269 Keijzers M, Dingemans AM, Blaauwgeers H, van Suylen RJ, Hochstenbag M, van Garsse L, Accord R, de Baets M, Maessen J. 8 years' experience with robotic thymectomy for thymomas. Surg Endosc. 2014 Apr;28(4):1202-8. PMID: 24232134 Hagenaars JC, Koning OH, van den Haak RF, Verhoeven BA, Renders NH, Hermans MH, Wever PC, van Suylen RJ. Histological characteristics of the abdominal aortic wall in patients with vascular chronic Q fever. Int J Exp Pathol. 2014 Aug;95(4):282-9. doi: 10.1111/iep.12086. Epub 2014 Jun 23. PMID:24953727 Oud MM, van Bon BW, Bongers EM, Hoischen A, Marcelis CL, de Leeuw N, Mol SJ, Mortier G, Knoers NV, Brunner HG, Roepman R, Arts HH. Early presentation of cystic kidneys in a family with a homozygous INVS mutation. m J Med Genet A. 2014 Jul;164A(7):1627-34. doi: 10.1002/ajmg.a.36501. Epub 2014 Mar 26. PMID: 24677454 Siebers AG, Arbyn M, Melchers WJ, van Kemenade FJ, Vedder JE, van der Linden H, van Ballegooijen M, Bekkers RL, Bulten J. Effectiveness of two strategies to follow-up ASC-US and LSIL screening results in The Netherlands using repeat cytology with or without additional hrHPV testing: a retrospective cohort study.
38
Cancer Causes Control. 2014 Sep;25(9):1141-9. doi: 10.1007/s10552-014-0414-2. Epub 2014 Jun 17. PMID:24935226 Schulkens IA, Heusschen R, van den Boogaart V, van Suylen RJ, Dingemans AM, Griffioen AW, Thijssen VL. Galectin Expression Profiling Identifies Galectin-1 and Galectin-9∆5 as Prognostic Factors in Stage I/II NonSmall Cell Lung Cancer. PLoS One. 2014 Sep 26;9(9):e107988. doi: 10.1371/journal.pone.0107988. eCollection 2014. PMID: 25259711 Vogelaar FJ, Reimers MS, van der Linden RL, van der Linden JC, Smit VT, Lips DJ, van de Velde CJ, Bosscha K. The Diagnostic Value of One-Step Nucleic acid Amplification (OSNA) for Sentinel Lymph Nodes in Colon Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2014 Nov;21(12):3924-30. doi: 10.1245/s10434-014-3820-5. Epub 2014 Jun 10. PMID:24912612 Kubat BB, Buiskool MM, van Suylen RJ. Traumatic vertebral artery injury: proposal for classification of the severity of trauma and likelihood of fatal outcome. Int J Legal Med. 2014 Oct 14. [Epub ahead of print] PMID: 25311511. Swarts DR, van Suylen RJ, den Bakker MA, van Oosterhout MF, Thunnissen FB, Volante M, Dingemans AM, Scheltinga MR, Bootsma GP, Pouwels HM, van den Borne BE, Ramaekers FC, Speel EJ. Interobserver variability for the WHO classification of pulmonary carcinoids. Am J Surg Pathol. 2014 Oct;38(10):1429-36. doi: 10.1097/PAS.0000000000000300. PMID: 25046341.
39
Bijlage 1 Medewerkers en functie (Bron MI-Portal, peildatum: december 2013) Medische staf Drs. C.M. Bronkhorst Dr. M.J. Koopmans-Vink Dr. J.C. van der Linden Dr. P.T.G.A. Nooijen Drs. R.J. van Suylen Drs. S.J.J. Mol
patholoog patholoog patholoog/ medisch manager patholoog patholoog patholoog
fte 5.77 1 1 1 1 1 0.77
Manager bedrijfsvoering stafmedewerker KAM applicatiebeheerder
fte 1.64 0.25 0.50 0.89
medisch secretaresse medisch secretaresse afdelingssecretaresse medisch secretaresse afdelingssecretaresse medisch secretaresse secretaresse manager bedrijfsvoering medisch secretaresse afdelingssecretaresse unithoofd
fte 7,75 1 1 1 0.5 0,67 0.5 0.69 0.89 1 0.5
unithoofd kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist laboratorium medewerker kern analist basis analist kern analist laboratorium medewerker
fte 9.66 0.5 0.5 0.8 0.89 0.5 0.53 0.5 1 0.5 0.81 0.55 1 0.5 0.58 0.5
Beheer en management Th. H. van Well C.A.M.M. Roovers P.W. van Weerden Secretariaat G.C.J. Jansen C.P.J. de Jong – van der Heijden N.A.J. Harmse Y.M.E.R. vd Heide- vd Nostrum M.R.M. van Rhee I.H.J. Smeets-Rijkers M.M.J. Sanden- Melchers K.L.E.M. Wisse C.E.T. Groothedde - Withagen J.M.P. Staal - Michels Cytologie J.M.P. Staal- Michels A.H.F. van Beijnen W.H.M. van Boekel M.J.J. Crul H.M. van Hees- Mooijman M.M. Jansen C.A.M. van Kampen- Aben C.D.H. Kouwenhoven J.J. Lucas J. Schillemans-van Middendorp C. Senders- v.d. Aker W. Voogt N.G. v.d. Wal- Groener E. van Zanten- de Bont M. Cleijne
40
Histologie H.J. Rigter I. van den Berg J.A. Damen J.A.H. van Griensven- de Vet J. J. Kemmeren de Groot L. P. Grutters A.H.F.C.M. van der Heyden M.E.C.G. van der Kaa D.E.M. Kemperman A. M. van de Liefvoort F.C.J. van de Loo K.W.A. Milinkovic C.H.M. Redelijk- Stevens M.J. van Tuyl- van den Bosch C.W.M. Torn Broers– den Ouden E.C.P.A. van de Vaart B.J.A. Verhagen M.W.H. v. Westland- van Zettten T.C. Fliervoet A. van den Bogaard F. van Baren M.M.J.J. Laan W.H.M. van Boekel
unithoofd analist basis analist speciale technieken analist basis analist kern analist/obductieassistent analist/obductieassistent analist basis analist basis laboratorium medewerker analist/obductieassistent laborant/obductieassistent analist kern analist basis analist kern analist kern analist basis analist kern analist basis analist basis analist basis analist basis kern analist
Moleculaire Diagnostiek
N. van loon L. van Bergen-van Helvert A.van den Brule
fte 18,48 1 1 1 0.52 0.5 0.67 1 0.5 0.78 0.78 1 1 0.5 1 1 1 1 0.61 1 1 0.42 1 0.2 fte 2.3
Analist moleculaire biologie Analist moleculaire biologie Moleculair bioloog
0.78 0.52 1
Opleiding /stagiares Robin van ‘t Hoog
stagiaire
41
09-14 / 06-15
Bijlage 2: Invulling overlegvormen Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Haematologie Interne Kinderartsen Longartsen Longoncologie Lymfomen MDL bespreking Multidiciplinair overleg mamma diagnostiek Oncologie Perinatale audit (JBZ/ Bernhoven) Urologie Urologie- Oncologie Reumatologie Schildklierbespreking Weke delen panel
1x per maand 1x per maand incidenteel incidenteel 1x per week 2x per maand incidenteel 1x per maand 1x per week 1x per maand 1x per maand 5x per week 1x per week incitenteel 1x 2 maanden 1x per week incidenteel 1x maand 1x per maand
Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven Necrologie ziekenhuis Necrologie Uden Oncologie Uden Perinatale audit
incidenteel 1x per 2 maanden 1x per week incidenteel
Diagnostiekpanels DNA overleg melanomen DNA overleg longen Weke delen panel Lymfomenpanel
1x per maand 4x per jaar 1x per maand 1x per maand
Overleg tussen pathologen en aanvragers extern Dermapark
4x per jaar
42
Afdeling gebonden overleg Manager bedrijfsvoering met unithoofden en pathologen Manager bedrijfsvoering met pathologen Manager bedrijfsvoering met specialistmanager en Raad van Bestuur (PKKK) Unithoofd histologie met analisten Unithoofd cytologie met analisten Unithoofd secretariaat met administratief medewerkers Stuurgroep kwaliteit Kwaliteitsbijeenkomst alle medewerkers Evaluatie klachten en afwijkingen Overleg manager bedrijfsvoering, medisch manager en unithoofden
4x per jaar 12x per jaar 3x per jaar 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per 6 weken 2x per jaar 1x per kwartaal wekelijks
Overig afdeling overschrijdend overleg Vertegenwoordiger maatschap in medische staf College van specialist managers/ clustermanagers/ RVE managers Manager bedrijfsvoering met RVE-administrateur Manager bedrijfsvoering met personeelszaken Manager bedrijfsvoering /unithoofden met RVE Manager bedrijfsvoering met directieraad ziekenhuis Bernhoven Managerbedrijfsvoering Unithoofd cytologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofd cytologie met Stichting BVO Zuid Pathologenoverleg stichting BVO Zuid Unithoofd histologie in regionaal hoofdenoverleg Stafmedewerker KAM met HOCO bijeenkomst JBZ Stafmedewerker KAM met kwaliteitsmentoren JBZ Stafmedewerker KAM met ARBO- en milieu bijeenkomst JBZ
43
1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per half jaar 2 x per maand 1x per kwartaal 1x per kwartaal 2x per jaar 1x per half jaar Incidenteel incidenteel 2x per jaar
