Jaarverslag Reg.nr 115 Vanaf Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch

Jaarverslag 2009

Reg.nr 115 Vanaf 2004

Laboratorium voor Pathologie ’s-Hertogenbosch

Afbeelding voorblad: uitkijkend naar de nieuwbouw.

Laboratorium voor Pathologie ’s-Hertogenbosch Adres : Postcode en plaats: Telefoon: Fax: E-mail:

Nieuwstraat 34 5211 NL ’s-Hertogenbosch 073-6992750 073-6992800 [email protected]

Inhoudsopgave

Hoofdstuk 1

Voorwoord

Pagina: 4

Hoofdstuk 2

Algemeen 2.1 Personeel 2.2 Organogram 2.3 Overlegstructuren

5 5 7 8

Hoofdstuk 3

Investeringen

10

Hoofdstuk 4

Patiëntenzorg 4.1 Histologie 4.2 Cytologie 4.3 Obductie

12 12 13 20

Hoofdstuk 5

Kwaliteitsindicatoren Management Review Evaluatie vriescoupe onderzoek Cervixcytologie Follow-up van 2008 Revisies en consulten lymfomen 2008-2009

21 21 28 29 31

Hoofdstuk 6

Lidmaatschappen

32

Hoofdstuk 7

Commissies en bestuurswerkzaamheden

33

Hoofdstuk 8

Wetenschappelijke activiteiten

34

Bijlage 1

Onderdelen uit de Management Review

35

5.1 5.2 5.3 5.4

Jaarverslag 2009 Laboratorium voor Pathologie

Pagina 3 van 47

Hoofdstuk 1. Voorwoord Met genoegen bieden wij u het jaarverslag 2009 van het Laboratorium voor Pathologie aan. Het laboratorium is gevestigd op de locatie GZG van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en verricht haar werkzaamheden voor het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Ziekenhuis Bernhoven, voor enkele ZBC’s en psychiatrische ziekenhuizen in de regio en voor de Eerste Lijn. In totaal betreft dit een ziekenhuispopulatie van ongeveer 1700 bedden met 350 specialisten, 335 huisartsen en een adherente bevolking van circa 600.000 mensen. In dit verslagjaar is er over de hele linie weer een toename van de workload geconstateerd. Het aantal histologische onderzoeken steeg 6,9 % ten opzichte van 2008. Door een verschuiving van onderzoeken van immuno naar moleculair zien we voor het eerst in jaren een afname van de immunobepalingen (-6,9 %). Hier tegenover staat een stijging van het aantal moleculaire bepalingen. (eenvoudig +186%, complex 675%) Het aantal onderzoeken op het terrein van de cervixcytologie bevolkingsonderzoek steeg licht (+1,1%) terwijl het aantal indicatieve cervixcytologie aanvragen daalde (-5,7%). Het aantal obducties daalde opnieuw met 13,3%. In 2008 betrof het aantal productie-eenheden, vastgesteld met behulp van de CTG-factor, 63441,2. In 2009 is dit toegenomen tot 74934 productie-eenheden waarbij we vaststellen dat er over de hele linie sprake is van een toename van de work-load van 3,1 %. Op arbo-terrein is getracht om tegemoet te komen aan de nieuwe aangescherpte Europese richtlijnen t.a.v. de formaline emissie op het laboratorium. De ingezette aanpak in 2008 welke sterk verbeterde resultaten laat zien is doorgezet in 2009. Meest recent is er een extra afzuiging geplaatst in de zuurkast waar de formaline wordt afgegoten. Hiernaast is de procedure aangescherpt. Daar verdere optimalisatie nauwelijks mogelijk is, is besloten geen aanvullende metingen meer te doen tot het betrekken van de nieuwbouw. Op basis van een interne audit zal een nieuwe botzaag worden gekocht. Om tegemoet te komen aan nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek is een weefselbank in gebruik genomen. Hiernaast is de Palga-server vervangen en verplaatst en bereidt het laboratorium zich voor met een goed beheert zorgsysteem aan te sluiten op het landelijk elektronisch patiëntendossier. Tot slot willen wij graag onze waardering uitspreken voor de grote inzet en betrokkenheid van alle medewerkers gedurende het verslagjaar.

J.M. Broekman Specialist manager


Th.H. van Well Clustermanager

Pagina 4 van 47

Hoofdstuk 2 Algemeen 2.1 Personeel Medische staf Drs J.M. Broekman Drs C.M. Bronkhorst Drs S.J.M.M. Ketelaars Dr. J.C. van der Linden Drs H.A. Meyer Dr.P.T.G.A. Nooijen

patholoog/specialist manager patholoog (nieuw 2009) patholoog (uit dienst 2009) patholoog patholoog patholoog

fte 1 1 1 1 1 1

clustermanager kwaliteitsfunctionaris applicatiebeheerder/kwaliteitsfunctionaris

1 1 1

unithoofd medisch secretaresse administratief medewerker (uit dienst 2009) administratief medewerker (nieuw 2009) medisch secretaresse medisch secretaresse administratief medewerker (nieuw 2009) medisch secretaresse medisch secretaresse administratief medewerker (uit dienst 2009) administratief medewerker (nieuw 2009)

1 1 1 1 0.5 1 1 0.83 0.5 0.61 0.8

unithoofd kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist kern analist medewerker laboratorium kern analist kern analist

1.0 0.5 1 1 0.5 0.52 0.5 1 0.5 0.6 0.8 0.55 1 0.5

Beheer en management Th.H. van Well * C. Roovers * P.W. van Weerden * Secretariaat G.C.J. Jansen S.G.P. Breure Y. Dorresteyn A.J. Harmse Y.M.E.R. vd Heide-vd Nostrum M.M.J.Melchers M.R.M. van Rhee I.H.J. Rijkers M.A. de Voigt- Nooren J.P.M. Zwanenburg-Raaymakers K.L.E.M. Wisse Cytologie J.M.P. Staal- Michels A.H.F. van Beijnen W. van Boekel M.J.J. Crul H.M. van Hees- Mooijman M.M. Jansen C.A.M. van Kampen- Aben C.D.H. Kouwenhoven J.J. Lucas W. Peters- Kuysters J. Schillemans-van Middendorp C. Senders- v.d. Aker W. Voogt E. van Zanten- de Bont


Pagina 5 van 47

Histologie H.J. Rigter J.A. Damen J.A.H. van Griensven- de Vet R.P.J. Hendrikx J. de Groot A.H.F.C.M. van der Heyden M.E.C.G. v.d. Kaa D.E.M. Kemperman F.C.J. van de Loo K.W.A. Milinkovic C.H.M. Redelijk- Stevens E. van Rossum B.J.A. Smits K. Torn Broers– den Ouden M.J. van Tuyl-van den Bosch E.C.P.A. van de Vaart B.J.A.Verhagen M.W.H. v. Zettten

unithoofd analist speciale technieken analist basis analist basis (nieuw in 2009) analist kern analist/obductieassistent analist basis analist basis (nieuw in 2009) analist/obductieassistent laborant/obductieassistent analist kern analist basis (uit dienst 2009) analist basis (uit dienst 2009) analist kern analist basis analist kern analist basis analist basis

1 1 0.5 1 0.5 1 0.5 1 1 1 0.5 1 1 1 1 1 1 1

Opleiding

Mitchel Lynch Mijke Smink-Bol

Arts assistent in opleiding Arts assistent in opleiding

07-08 / 04-09 04-09 / 12-09

Debra Kilic Jolie de Moor Sandra Weeda Hanane Saksik Inez Kross

Stagiaire MLO Breda 4e jaars Stagiaire MLO Utrecht 3e jaars Stagiaire MLO Breda 3e+ 4e jaars Stagiaire MLO Utrecht 3e jaars Stagiaire MLO Breda 4e jaars

09-08 / 06-09 09-08 / 02-09 01-08 / 02-09 09-09 / 03-10 09-09 / 03-10

* op clusterniveau werkzaam


Pagina 6 van 47

2.2 Organogram


Pagina 7 van 47

2.3 Overlegstructuren Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch Ziekenhuis, locatie GZG Chirurgen Dermatologie Gynaecologen Haematologie Internisten Kinderartsen Longartsen Lymfomen Mammapoli Oncologen Urologie Reumatologen Weke delen panel

1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per week 2x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per maand 1x per week 1x per week 1x per 2 maanden incidenteel 1x per maand

Overleg tussen pathologen en aanvragers Jeroen Bosch ziekenhuis, locatie Carolus Oncologie (PA) internisten

1x per week 1x per maand

Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven, locatie Veghel Internisten Necrologie Oncologie

1x per kwartaal 1x per 2 maanden 2x per maand

Overleg tussen pathologen en aanvragers Ziekenhuis Bernhoven, locatie Oss Oncologie Necrologie

2x á 3x per maand 1x per maand

Overleg tussen pathologen en aanvragers Regionaal (Haemato)Oncologie Regionale coupe club

1x per maand 1x per 2 maanden

Afdeling gebonden overleg Clustermanager met unithoofden Clustermanager met pathologen Unithoofd histologie met analisten Unithoofd cytologie met analisten Unithoofd secretariaat met administratief medewerkers Stuurgroep kwaliteit Evaluatie klachten en afwijkingen


4x per jaar 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x per maand 1x kwartaal

Pagina 8 van 47

Overig afdeling overschrijdend overleg Clusterleiding pathologie met directieraad Vertegenwoordiger maatschap in medische staf College van specialist managers/ clustermanagers Clustermanager met clusteradministrateur Clustermanager met personeelszaken Clustermanager/unithoofden met collega’s JBZ Clustermanager(s) JBZ met directieraad JBZ Clustermanager met directieraad ziekenhuis Bernhoven Unithoofd cytologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofd cytologie met Stichting BVO Zuid Unithoofd histologie in regionaal hoofdenoverleg Unithoofden overleg Applicatiebeheerder met ICT JBZ Applicatiebeheerder met Stichting PALGA/ Tieto Enator Applicatiebeheerder met gebruikers CIS-GGD Applicatiebeheerder met PALGA contactpersoon Zuid-Nederland Kwaliteitsfunctionaris met DKS-documentenbeheer Kwaliteitsfunctionaris met kwaliteitsmentoren JBZ


1x per 6 weken 1x per maand 1x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per kwartaal 1x per maand 1x per half jaar 1x per kwartaal 1x per kwartaal 1x per half jaar 1x per 2 maanden 4x per jaar 1x per half jaar 1x per kwartaal 1x per half jaar 1x per kwartaal 1x per kwartaal

Pagina 9 van 47

Hoofdstuk 3. Investeringen Weefselbank In 2009 zijn 2 vrieskasten aangeschaft en in gebruik genomen. De ontwikkelingen binnen het vakgebied pathologie zijn erop gericht ‘’zoveel mogelijk’’ relevante informatie voor de patiënt te verkrijgen uit zo ‘‘weinig mogelijk’’ weefselmateriaal. De klassieke diagnostische vraagstellingen naar de aard van het ziekteproces, tumor typering, tumorgradering en -stadiering zijn uitgebreid met prognostische vraagstellingen. Alles is er op gericht om maatwerk voor de individuele patiënt te leveren met uitspraken over het te verwachten beloop van de tumor en de te verwachten reactie op therapie. Deze ontwikkelingen worden steeds meer geïntegreerd in het medisch klinisch handelen. Enkele relevante parameters die al klinische toepassingen hebben zijn o.a. hormoonreceptor bepalingen en HER2-bepalingen bij mammacarcinomen en HPV-bepaling bij dysplasie van de cervix. De aan- of afwezigheid van deze parameters bepalen mede de in te stellen therapie en of vervolgbeleid. Bij het routinematig histopathologisch onderzoek wordt na ontvangst van de resectie-preparaten op de afdeling pathologie relevante weefselstukjes uitgenomen en na formaline-fixatie ingebed in paraffine en als zodanig conform richtlijnen van de wetenschappelijke vereniging verwerkt en gearchiveerd. Tot een aantal jaren geleden voldeed dit ‘’formaline gefixeerd’’ materiaal voor de hierboven genoemde onderzoeken naar prognostische parameters. De huidige klinische trials vereisen echter ook de beschikbaarheid van ‘’ingevroren weefselmateriaal’’. Dit zijn stukjes tumorweefsel afgenomen door medewerkers van de afdeling pathologie, direct na ontvangst van de resectiepreparaten. Deze stukjes weefsel worden niet gefixeerd in formaline maar worden ingevroren (in vloeibaar stikstof) en bij -80 graden opgeslagen. Deze niet gefixeerde weefselfragmenten maken het mogelijk uitgebreide moleculaire diagnostische technieken toe te passen zoals bijvoorbeeld RT-PCR en RNA- microarrays. Met de ingebruikname van deze 2 vrieskasten kunnen wij tegemoet komen aan bovengenoemde nieuwe ontwikkelingen binnen de diagnostiek. Vervangen PALGA server In verband met de beveiliging van de onderzoeksgegevens is de UDPS server van de afdeling in april 2009 verplaatst naar een beheerde en geconditioneerde ruimte van de afdeling ICT van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Bij deze verplaatsing is tevens de communicatietechniek met de landelijke PALGA-databank vervangen door een VPN verbinding. Met de aanpassing van de UDPS software, de genoemde VPN verbinding, de keuze voor een gekwalificeerde Zorg Service Provider en de implementatie van het Burger Service Nummer in april 2009 bereidt het laboratorium zich voor om als Goed Beheerd Zorgsysteem aan te sluiten op het landelijk Elektronisch Patiënten Dossier.


Pagina 10 van 47

Aangeschafte boeken:

−

Pathology of Melanocytic Disorders Mooi W.J., Krausz T.

−

Roentgen Stereophotogrammetric Analysis to study Dynami Koning O.H.J.

−

Soft Tissue Tumors Weiss S.W., Goldblum J.R.

−

The European Journal of Pathology Virchows Archiv.

−

Tumors of the Mammary Gland Tavassoli F.A., Eursebi V.

−

Tumors of Haemotopoietic and Lymphoid Tissues Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L.,Jaffe E.S., Pileri


Pagina 11 van 47

Hoofdstuk 4. Patiëntenzorg 4.1 Histologie

JBZ locatie Carolus

JBZ locatie Liduina

Bernhoven locatie Oss

Bernhoven locatie Veghel

cardiologie chirurgie dermatologie gynaecologie haematologie interne geneeskunde kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekte neurologie oogziekte orthopedie plastische chirurgie radiologie reumatologie urologie Totaal per ziekenhuis

JBZ locatie GZG

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme per ziekenhuis

2 2370 0 1276 54 1496 353 69 0 232 18 4 0 605 140 4 1090 7713

1 1402 4145 782 0 1633 0 1 355 0 0 62 164 959 158 0 457 10119

0 4 503 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 9 0 0 0 518

0 1047 328 180 574 1324 121 1 92 93 1 11 82 14 223 0 525 4616

0 826 118 705 0 876 696 0 0 151 1 19 38 320 226 0 488 3972

Totaal aantal histologische verrichtingen van de ziekenhuizen


26938

Pagina 12 van 47

4.2 Cytologie

JBZ locatie Carolus



cardiologie chirurgie dermatoloog geriater gynaecologie intensivist interne geneeskunde kaakchirurg kno longziekte neuroloog orthopedie radioloog uologie adere Totaal per ziekenhuis

JBZ locatie GZG

Aantal niet-cervix cytologische inzendingen verdeeld naar specialisme per ziekenhuis

8 95 0 0 40 8 206 4 0 603 54 0 68 1517 11 2614

3 43 3 16 12 0 116 0 39 0 9 1 97 1194 0 1533

3 21 1 0 11 0 34 0 1 194 5 11 139 705 3 1128

4 2 0 0 58 0 26 0 30 107 20 5 128 718 0 1090

Totaal aantal niet-cervix cytologische inzendingen van de ziekenhuizen

6365

JBZ locatie Carolus



Indicatie Bevolkingsonderzoek Totaal

JBZ locatie GZG

Aantal baarmoederhalsuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen

1386 58 1444

939 91 1030

458 17 475

546 54 600

Totaal aantal baarmoederhalsuitstrijkjes ingezonden door gynaecologen


3549

Pagina 13 van 47

Voor de cervixcytologie zijn onderstaande tabellen opgenomen in het jaarverslag volgens de NVVP richtlijnen versie 2.0. Frequentietabel ontstekingen O-score Cervix BVO aantal % 0 180 0,9 1 3 0,0 2 18 0,1 3 939 4,8 4 647 3,3 5 0 0,0 6 12588 64,6 7 93 0,5 8 0 0,0 9 5012 25,7 Totaal 19480

Cervix indicatie aantal % 39 0,6 6 0,1 17 0,2 584 3,2 322 4,5 0 0,0 4287 60,5 62 0,9 0 0,0 1764 24,9 7081

Cervix totaal aantal % 219 0,8 9 0,0 35 0,1 1523 5,7 969 3,6 0 0,0 16875 63,5 155 0,6 0 0,0 6776 25,5 26561

Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van de indicatieve onderzoeken leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 n % n % n % n % n % <30 7 17,9 832 13,7 103 19,9 55 13,7 1 5,6 30-35 3 7,7 939 15,4 131 25,3 99 24,6 6 33,3 36-40 7 17,9 904 14,8 68 13,1 68 16,9 2 11,1 41-45 6 15,4 882 14,5 62 12,0 80 19,9 2 11,1 46-50 5 12,8 787 12,9 71 13,7 24 6,0 2 11,1 51-55 2 5,1 656 10,8 35 6,8 23 5,7 1 5,6 56-60 3 7,7 419 6,9 32 6,2 20 5,0 1 5,6 61-65 2 5,1 324 5,3 9 1,7 12 3,0 0 0,0 66-70 0 0,0 165 2,7 1 0,2 7 1,7 2 11,1 >70 4 10,3 185 3,0 6 1,2 14 3,5 1 5,6 Totaal 39 6093 518 402 18

n 0 0 1 0 1 2 0 2 1 4 11

Pap-klasse verdeling per leeftijdscategorie van het bevolkingsonderzoek leeftijd Pap 0 Pap 1 Pap 2 Pap 3 Pap 4 n % n % n % n % n % <30 6 3,3 848 4,5 25 8,0 23 9,2 4 19,0 30-35 40 22,2 3627 19,4 97 31,1 79 31,5 9 42,9 36-40 17 9,4 2979 15,9 49 15,7 53 21,1 5 23,8 41-45 41 22,8 3460 18,5 54 17,3 41 16,3 2 9,5 46-50 35 19,4 2827 15,1 44 14,1 20 8,0 0 0,0 51-55 24 13,3 2359 12,6 17 5,4 20 8,0 1 4,8 56-60 17 9,4 2599 13,9 26 8,3 15 6,0 0 0,0 >60 0 0,0 7 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Totaal 180 18706 312 251 21

n 0 0 0 0 0 2 1 0 3


Pagina 14 van 47

Pap 5 % 0,0 0,0 9,1 0,0 9,1 18,2 0,0 18,2 9,1 36,4

Pap 5 % 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 66,7 33,0 0,0

Aantal cytologische medewerkers/sters, pathologen en aanstelling (in fte) Medewerker fte Jaren in dienst Functie Analist 1 Analist 2 Analist 3 Analist 4 Analist 5 Analist 6 Analist 7 Analist 8 Analist 9 Analist10 Analist 11 Analist 12 Analist 13 Analist 14 Patholoog 1 Patholoog 2 Patholoog 3 Patholoog 4 Patholoog 5 Patholoog 6

1 1 0,5 0,5 0,5 0,8 0,5 1 0,52 1,0 0,5 1 0,6 0,55 1 1 1 1 1 1

Doorlooptijden Doorloop in dagen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

1 17 23 16 9 19 19 2 31 15 6 4 11 3 30 24 32 11 4 0

Cervix BVO Aantal % 129 0,7 12486 64,1 4253 21,8 2124 10,9 404 2,7 46 0,2 20 0,1 11 0,0 0 0,0 3 0,0 4 0,0

kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist kernanalist hoofdanalist kernanalist kernanalist kernanalist medewerker laboratorium patholoog patholoog patholoog patholoog patholoog patholoog

Cervix indicatie Aantal % 21 0,3 5657 79,9 657 9,2 73 1,0 10 0,1 62 0,8 100 1,4 110 1,6 107 1,5 91 1,2 193 2,7

Incidenteel moet een HPV-bepaling herhaald worden waardoor de doorlooptijd kan oplopen tot meer dan 10 dagen.


Pagina 15 van 47

Type screenwerkzaamheden van medewerkers analist Analist 1 Indicatie Bevolking Totaal N % N % N % 1 930 13,1 2600 13,3 3530 13,3 2 1005 14,2 2481 12,7 3486 13,1 3 454 6,4 1239 6,4 1693 6,4 4 325 4,6 1056 5,4 1381 5,2 5 398 5,6 1338 6,9 1736 6,5 6 424 6,0 1467 7,5 1891 7,1 7 375 5,3 1171 6,0 1546 5,8 8 701 9,9 2368 12,2 3069 11,6 9 436 6,2 1137 5,8 1573 5,9 10 435 6,1 405 2,1 840 3,2 11 362 5,1 1104 5,7 1466 5,5 12 752 10,6 1734 8,9 2486 9,4 13 484 6,8 1380 7,1 1864 7,0 totaal 7081 100,0 19480 100,0 26561 100,0

Indicatie N % 393 12,4 386 217 169 187 236 209 268 213 224 164 276 230 3172

12,2 6,8 5,3 5,9 7,4 6,6 8,4 6,7 7,1 5,2 8,7 7,3 100,0

Analist 2 Bevolking N % 209 181 86 94 88 112 93 146 99 86 106 139 116 1555

13,4 11,6 5,5 6,0 5,7 7,2 6,0 9,4 6,4 5,5 6,8 8,9 7,5 100,0

Totaal N % 602 567 303 263 275 348 302 414 312 310 270 415 346

4727 100,0

Type screenwerkzaamheden van medewerkers 1e analist 16,0 14,0

percentage

12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

analist 1 indicatie


bvo

12,7 12,0 6,4 5,6 5,8 7,4 6,4 8,8 6,6 6,6 5,7 8,8 7,3

totaal

Pagina 16 van 47

Type screenwerkzaamheden van medewerkers 2e analist 18,0 16,0

percentage

14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

analist 2 indicatie

bvo

totaal

Type screenwerkzaamheden van de pathologen Indicatie Bevolking Aantal % Aantal 15,3 3496 Patholoog 1 1035 Patholoog 2 1273 18,8 3284 Patholoog 3 979 14,5 2704 Patholoog 4 1499 22,2 3511 Patholoog 5 1755 25,9 4286 3,3 638 Patholoog 6 223

Totaal Aantal

% 19,5 18,3 15,1 19,6 23,9 3,6

4531 4557 3683 5010 6041 861

30,0

percentage

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1

2

3

4

5

6

patholoog bvo


indicatie

totaal

Pagina 17 van 47

% 18,4 18,5 14,9 20,3 24,5 3,5

Kwaliteitsscores B2 B2-score A B C D E F G H J Totaal

Kwaliteitsscores B3 B3-score A B C D E F G H J Totaal

Cervix BVO aantal % 5 0,3 30 2,1 14 1,0 0 0,0 1 0,1 3 0,2 0 0,0 0 0,0 1403 96,4 1456

Cervix indicatie aantal % 2 0,5 22 6,0 2 0,5 0 0,0 0 0,0 1 0,3 1 0,3 0 0,0 339 92,4 367

Cervix totaal aantal 7 52 16 0 1 4 1 0 1742 1823

Cervix BVO aantal % 0 0,0 0 0,0 9 5,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 171 95,0 180

Cervix indicatie aantal % 0 0,0 0 0,0 6 18,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 33 84,6 39

Cervix totaal aantal 0 0 15 0 0 0 0 0 210 225

Relatie histologische afwijkingen met eventueel aanwezige cervixcytologische voorgeschiedenis tot 2 jaar terug. aantal Geen VG P1 >=P2 C1-2, >=C3/ Follow-up A1-A3 >= A4 * Microinvasief 0 0 0 0 0 0 0 plaveiselcelcarcinoom plaveiselcelcarcinoom 7 3 0 4 0 0 0 adenocarcinoom 11 1 0 0 0 6 4 Adenosquameus 0 0 0 0 0 0 0 carcinoom overige 0 0 0 0 0 0 0 totaal 18 4 4 6 4

* Cytologisch onderzoek binnen 2 weken of tegelijk verricht met het histologische onderzoek.


Pagina 18 van 47

Verschillende gegevens baarmoederhalsuitstrijkjes Cervix BVO aantal % Aantal strijkjes 19480 100,0 Kwaliteit ontvangst Probleem aanlevering Gegevens onvolledig

Cervix indicatie aantal % 7081 100,0

Cervix totaal aantal % 26561 100,0

425 220

2,2 1,1

406 95

5,7 1,3

831 315

3,1 1,2

Doorlooptijd Uitstrijk < 4 kwd in lab Uitstrijk < 10 kwd in lab

16868 19473

86,6 100,0

6335 6797

89,5 96,0

23203 26270

87,4 98,9

Uitslagen classificatie Pap1 Pap2 Pap3a Pap3b Pap4 Pap5

18713 312 175 76 21 11

96,1 1,6 0,9 0,4 0,1 0,1

6093 518 310 92 18 3

86,0 7,3 4,4 1,3 0,3 0,0

25194 1041 550 171 39 14

94,8 3,9 2,1 0,6 0,1 0,0

Herhalingsadvies 0 1 2 3 4 5 6 7 8

179 0 387 1 2428 16289 182 6 8

0,9 0,0 2,0 0,0 12,5 83,6 0,9 0,0 0,0

39 0 363 191 5621 408 195 13 12

0,6 0,0 5,1 2,7 79,4 5,8 2,7 0,2 0,2

218 0 750 192 8049 16699 378 19 20

0,8 0,0 2,8 0,7 30,3 62,9 1,4 0,0 0,1

Aantal HPV-bepalingen. Aantal HPV- bepalingen Terug naar BVO Onder controle bij huisarts Verwezen naar gynaecoloog


2009 336 138 95 67

2008 367 226 72 67

Pagina 19 van 47

4.3 Obducties

JBZ locatie Carolus



anesthesie cardiologie chirurgie geriatrie gynaecologie intensivist interne geneeskunde kindergeneeskunde kno longziekten neurologie reumatologie urologie Totaal per ziekenhuis

JBZ locatie GZG

Aantal obducties per specialisme en per ziekenhuis

0 14 8 0 15 23 11 1 0 6 4 1 0 83

0 1 1 7 2 0 0 1 1 0 0 0 0 13

3 1 1 0 5 3 2 0 0 2 0 0 0 18

2 3 1 0 3 0 5 0 0 5 0 0 1 20

Totaal aantal obducties van de ziekenhuizen


134

Pagina 20 van 47

Hoofdstuk 5. Kwaliteitsindicatoren 5.1 Managementreview

De review is conform vastgestelde procedure uitgevoerd door het management waarbij systematisch is gekeken naar een aantal kwaliteitsparameters. Het doel hiervan is een jaarlijkse beoordeling van de geschiktheid en doeltreffendheid van het kwaliteitssysteem door het management, om zonodig maatregelen ter verbetering te treffen, jaarlijkse doelstellingen bij te stellen en de beleidscyclus te toetsen.

De volgende hoofdstukken zijn hieronder opgenomen de resterende hoofdstukken zijn opgenomen in bijlage 1.

5.1.1 vervolgmaatregelen van vorige managementreviews 5.1.11 evaluatie productie (verrichtingenpakket, doorlooptijden) 5.1.15 conclusie, actiepunten en doelstellingen (Jaarplan 2010) 5.1.1. Vervolgmaatregelen van vorige managementreviews In 2009 zijn 7 van de 11 actiepunten/doelstellingen succesvol voltooid. Onderstaand volgt een bespreking van de actiepunten en doelstellingen.

2009:1

Verzuimpercentage is lager dan het gemiddelde van het JBZ.

2009:2

Jaargesprekken worden voor 100 % uitgevoerd.

Actiepunt/ Doelstelling

Alle jaargesprekken hebben plaatsgevonden. 2008:3

Onderwijsactiviteiten worden voor 100% door pathologen geregistreerd.

Alleen registraties in database “activiteiten” door H.vd Linden en C.Bronkhorst 2009:4

Alle analisten nemen minimaal 1 maal per jaar deel aan onderwijsactiviteiten.

Enkele histologische analisten hebben geen onderwijsactiviteiten gevolgd in 2009. Opvallend is verder dat medewerkers van de afdeling administratie nauwelijks cursussen/congressen bijwonen. 2009:5

Voldoen aan wet - en regelgeving t.a.v. formaline emissie in de uitsnijkamer.

In 2009 zijn aanvullende maatregelen genomen om de formaline-emissie terug te dringen. Metingen toonden aan dat er nog slechts sprake is van minieme overschrijdingen van de norm. N.a.v. de metingen is ter optimalisatie in juni 2009 een extra afzuiging gerealiseerd. Jaarverslag 2009 Laboratorium voor Pathologie

Pagina 21 van 47

2009:6

De strategische positie van het laboratorium vastleggen t.a.v. BVO baarmoederhalskanker in de (nabije) toekomst.

Vanaf juli 2007 is de triage op humaan papilloma (HPV) opgenomen in de richtlijnen van de NVvP (Nederlandse Vereniging voor Pathologie) voor het bevolkingsonderzoek. Het Laboratorium voor pathologie volgt deze richtlijnen vanaf 1 januari 2008. Veel zal afhangen van komende ontwikkelingen in de HPV-screening voor bevolkingsonderzoek.

2009:7

Translocatie onderzoek en B-cel clonaliteitsbepaling is een onderdeel van reguliere hematopathologische lymfklierdiagnostiek.

Het eerste translocatie-onderzoek (T14:18, folliculaire lymphomen) zit in de testfase. De afronding van het validatieproces zal naar verwachting eind mei plaatsvinden. 2009:8

VIM implementeren

In september is VIM geïmplementeerd 2009:9

Verplaatsen van de PALGA-server

Server is in april verplaatst naar CZ. Tevens (als eerste pathologisch lab in Nederland) Burger Service Nummer geïntegreerd. 2009:10 Opzetten van een weefselbank

In september is de vriesinstallatie in gebruik genomen 2009-11 Fotografietechniek implementeren

Er is een keuze gemaakt voor het pakket van RVC. Momenteel in afwachting hoe het ziekenhuisbrede digitaliseringssysteem PACS er uit gaat zien i.v.m. de koppeling hieraan.


Pagina 22 van 47

5.1.11. Evaluatie productie (verrichtingenpakket, doorlooptijden) Verrichtingenpakket (UDPS*) COTG COTG- Onderzoek code Tarief ( €) 050501 050501

Aantal Aantallen Aantallen * 2009 t.o.v tarief 2008 ( €) % 32638 + 6,9% 1.112.956 6399 -2,8 % 218.206

34.10 34.10

COTG Aantal * factor COTG

routine histologie 1 32638 routine cytologie 1 6399 cervixcytologie 050502 18.50 7081 -5,7 % 130.999 0,4 2832,4 indicatie immunohistochemie 050503 179.50 7174 -6,9% 1.287.733 2 14348 en -cytochemie Elektronenmicrosco050505 2 2 4 pisch onderzoek (extern) punctie door 050506 16.40 9 -47,1 % 147,60 0,4 3,6 patholoog 050507 84.20 morfometrie 533 -3,3 % 44.879 2 1066 050508 - (*) obductie 144 - 13,3% 10 1440 cervixcytologie 050509 16.60 19480 + 1,1% 323.368 0,25 4870 bevolkingsonderzoek Flowcytometie 050510 195 48 + 50% 6.960 2 96 (extern) Moleculaire 050511 277 1333 + 186 % 369.241 1 1333 pathologie eenvoudig Moleculaire 0505512 817 pathologie complex 93 +675 % 75.981 1 93 (extern) Totaal 74934 + 3,1 % 3.570.471 65123 (*): Geen tarief, de kosten worden verrekend middels een kleine toeslag op de ligdagen in het ziekenhuis. Bovenstaande cijfers zijn gegenereerd vanuit UDPS, dit om een splitsing tussen routinehistologie en –cytologie mogelijk te maken. De cijfers vanuit het ziekenhuis (EMIweb) wijken iets af en liggen ongeveer 0,3% lager. De afname van de immunohistochemische- en cytochemische onderzoeken is het gevolg van een verschuiving van onderzoeken richting moleculaire technieken (050511 en 050512). In onderstaande tabel en grafiek zijn het aantal bepalingen naar soort aanvrager opgenomen. Productie naar soort aanvrager 1e lijn 2e lijn 3e lijn Totaal

Aantal 2009

Aantal 2008

27.028 31.217 16.521 74.676

26.949 29.815 15.881 72.645


% afwijking t.o.v. 2008 + 0,32% + 4,41% + 4,02 %

Pagina 23 van 47

Grafiek 2. Aantallen per soort aanvrager 35000 30000 25000 1e lijn

20000

2e lijn 15000

3e lijn

10000 5000 0 2005

2006

2007


2008

2009

Pagina 24 van 47

Doorlooptijden 2008

De doorlooptijd is afhankelijk van het soort onderzoek, beschikbare onderzoeksmiddelen en beschikbaar personeel. Door de NVVP wordt in de praktijkrichtlijn bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker een richtlijn van maximaal 10 werkdagen als doorlooptijd voor een cervix-uitstrijk gehanteerd. In onderstaande tabellen zijn respectievelijk de absolute doorlooptijden en de percentages gehaalde streef- en maximale doorlooptijden weergegeven. Het betreft de tijd tussen de dag van ontvangst en de dag van de 1e rapportage. Van 14 van de 17 onderzoeken werd nog Dag 1e Histologie Cytologie Indicatie rapport 0 12 48 3 1 8643 5547 18 2 11958 612 5657 3 6138 133 657 4 2304 38 73 5 1051 13 10 6 459 9 62 7 255 2 100 8-14 320 8 417 15-21 48 1 76 22-35 11 1 8 >35 3 e binnen dag 10 (richtlijn BVO) een 1 rapportage verzonden.

BVO

Obductie

129 12486 4253 2124 404 46 20 17* 1 -

27 33 11 18 12 5 1 3 14 6 11 3

Realisatie doorlooptijden (tussen de haakjes de score van 2 voorgaande jaren resp. 2008,2007) Histologie

Streeftijd 2 werkdagen 66,0 % (67,2%, 72,8 %)

Maximale tijd 7 werkdagen 98,8% (98,9%, 99,2 %)

Cytologie

Streeftijd 2 werkdagen 96,8 % (96,0%, 93,4 %)

Maximale tijd 10 werkdagen 99,8% (99,9% ,99,9 %)

Cervixcytologie

Streeftijd 3 werkdagen 87,3% (77,1%, 63,9 %)

Maximale tijd 10 werkdagen 99,3 % (99,3%, 93,0 %)

Streeftijd 2 week 93,% (53,3%, 79,5 %)

Maximale tijd 10 weken 100% (100 %, 100,0 %)

Streeftijd 6 weken 96,6% (98,8%,98,7 %)

Maximale tijd 10 weken 100% (100%, 100,0 %)

Obductie lichaam * Obductie lichaam en hersenen

* In 2009 heeft een aanpassing plaatsgevonden van de streeftijd voor obductie lichaam van 1 naar 2 weken. Hierdoor is het percentage van de gerealiseerde streefdoorlooptijden verhoogd.


Pagina 25 van 47

5.1.15. Conclusie, actiepunten en doelstellingen (Jaarplan 2010) Tijdens de bespreking van de managementreview wordt tevens het jaarplan 2010 vastgesteld. Dit jaarplan bestaat uit de doelstellingen/actiepunten voor het komende jaar, het scholingsplan en het investeringsplan. De verschillende onderdelen van de managementreview vormen mede de input voor de doelstellingen en actiepunten voor het jaar. JAARPLAN 2010 Doelstellingen/actiepunten 2010:1 Verzuimpercentage is lager dan het gemiddelde van het JBZ.

-2010

2010:2

Jaargesprekken worden voor 100 % uitgevoerd.

-2010

2010:3

Onderwijs/activiteiten worden voor 100% door pathologen geregistreerd in GAIA.

-juni 2010

2010:4

Alle medewerkers nemen minimaal 1 maal per jaar deel aan onderwijsactiviteiten.

-2010

2010:5

Translocatie onderzoek en B-cel clonaliteitsbepaling is een onderdeel van reguliere hematopathologische lymfklierdiagnostiek.

- 2010

2010: 6

Opzetten K-RAS en EGFR bepalingen door middel van HRM (High Resolution Melting) Technieken

-2010

2010:7

Overleg-/afdelings-structuur heroverwegen

- juni 2010

2010:8

Verbeterproject celopbrengst voor immunocytologie

- oktober 2010

2010:9

Verbeterproject verwerkingsmethode HPV-cytologie

- 2010

2010:10 Taakdifferentiatie secretariaat o.a. uitwerken baliefunctie, aanmelden onderzoeksmaterialen, softwaretoepassingen

- 2011

2010:11 Website aanpassen en inzendprotocollen koppelen

- 2010

2010:12 Procesanalyse uitvoeren, foutenreductie

- 2010

2010:13 Gesprekken met vertegenwoordigers van de aanvragende specialisten voeren over wensen m.b.t. onderzoeken, rapportages, rapportagetermijnen

- 2010

2010:14 Barcode-automatisering, digitalisering, fotografie, ordermanagement Herziening taakverdeling histologie/automatisering, Benoemen specifieke taken (specialisatie uitwerken), back-up regelen

- 2011

2010:15 Kostprijsberekening opzetten

- 2011

2010:16 Uniformering verslaglegging middels Palga –protocolmodule

- 2011

2010:17 Aandachtsgebieden pathologen reviseren en communiceren met aanvragers

- 2010

2010:18 Actieve participatie van pathologen in ziekenhuisorganisatie

- 2010


Pagina 26 van 47

Scholingsplan: Het management van het laboratorium voor pathologie volgt een stimulerend beleid met betrekking tot scholing voor medewerkers. Alle analisten ontvangen gratis het lidmaatschap van de VAP. Alle medewerkers dienen tenminste eenmaal per jaar een scholing te volgen, danwel een congres/symposium te bezoeken. Afdeling pathologie - Cursus reanimatie 14 medewerkers van de afdeling pathologie zullen in 2010 de herhalingscursus reanimatie volgen. Deze zal 1 middag in beslag nemen. Drie medewerkers zullen de basiscursus reanimatie gaan volgen welke 2 middagen in beslag zal nemen. De interne cursussen worden gegeven door een medewerker van het Leerhuis van het JBZ. Unit administratie Melanie van Rhee, Katalin Wisse en Nathalie Harmse starten op 31 augustus 2010 met de cursus medische terminologie. Unit cytologie Vanuit de unit cytologie kunnen per toerbeurt 2 medewerkers deelnemen aan een cytologiecursussen, -congressen –symposia (bijv. Cytologie aan zee). Daar dergelijke cursussen vaak niet lang van tevoren worden aangekondigd kan een precieze invulling nog niet gegeven worden. Marian Staal volgt een HBO-bedrijfskunde opleiding via NCOI. Afdeling Histologie: Aan de hand van de jaargesprekken die begin 2010 zullen plaatsvinden zal de scholingsbehoefte geïnventariseerd worden. Investeringsplan: In 2010 is er in het Jeroen Bosch ziekenhuis geen investeringsronde vastgesteld. In de aanloop naar de nieuwbouw, april 2011, daar waar enigszins mogelijk, uitgesteld, Er is op aanvraag financiering beschikbaar voor knelpunten ten aanzien van de productie of arbo-technische zaken. Op basis van een audit in 2009 zal de botzaag op de afdeling histologie worden vervangen. Hiernaast zal in hetzelfde kader gekeken worden naar de kwaliteit van het meubilair.


Pagina 27 van 47

5.2 Evaluatie vriescoupe onderzoek 2009 In het verslagjaar werden 177 vriescoupe-onderzoeken (per-operatieve spoedonderzoeken) verricht. De vriescoupe diagnose werd vergeleken met het definitieve histologische onderzoek op het paraffine ingebedde materiaal van hetzelfde weefsel specimen als de vriescoupe, eventueel met aanvullend onderzoek. Op 169 (95,5%) vriescoupes werd per-operatief een achteraf juist gebleken diagnose gesteld. Van 5 (2,8%) vriescoupes kon geen directe zekere diagnose worden afgegeven terwijl van 3 vriescoupes (1,7%) de per-operatief gegeven diagnose achteraf moest worden herzien na beoordeling van de definitieve coupes. Analyse van de vriescoupes. Vraagstelling Snijranden Aard tumor Ovarium Aard tumor Long Aard tumor Bijschildklier Aard tumor Pancreas Aard tumor Overige Metastase Totaal

Vc diagnose conform 51 33 14 9 1 13 48 169

Vc niet conform 1

uitgesteld 1 1

2

3

3

5

Achteraf onjuiste vriescoupe diagnosen: 1 x snijrand basaalcelcarcinoom huid, vals-positief, re-excisie achteraf onnodig. 1 x VC blaastumor, VC diagnose overgangscelcarcinoom, definitieve diagnose metastase maligne melanoom. Had geen directe consequenties. 1 x VC maagtumor, VC diagnose dysplasie, geen invasieve groei, definitieve diagnose adenocarcinoom. Partiële maagresectie verricht, had mogelijk totale maagresectie moeten zijn, deze werd niet alsnog verricht wegens leeftijd/conditie van patiënt. Mogelijk niet optimale oncologische behandeling.


Pagina 28 van 47

5.3 Cervixcytologie Follow-up van 2008 5.3.1 Bevolkingsonderzoek. Vervolgonderzoek cervixcytologie bevolkingsonderzoek Cytologische Histologische follow-up follow-up Papklasse aantal % aantal % aantal % II 263 57,9 242 92,0 37 14,1 IIIal 65 14,3 60 92,3 21 32,3 IIIam 47 10,4 13 27,7 41 87,2 IIIb 67 14,8 6 9,0 66 98,5 IV 12 2,6 0 0,0 12 100,0 V 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Resultaten cytologische follow-up bevolkingsonderzoek Pap1 Pap2 Pap3a (l) Pap3a(m) Klasse aantal n % n % n % n % II 242 158 65,3 54 22,3 15 6,2 10 6,2 IIIal 60 22 36,7 14 23,3 16 26,6 6 26,7 IIIam 13 2 15,4 0 0,0 1 7,7 7 7,7 IIIb 6 1 16,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 IV 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 V 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Pap 3b n % 5 4,1 2 10,0 3 53,8 2 33,3 0 0,0 0 0,0

Resultaten histologische follow-up bevolkingsonderzoek Geen afw. CIN I CIN II Klasse aantal n % n % n % II 37 10 27,0 9 24,3 7 18,9 IIIal 21 4 19,0 9 42,9 7 33,3 IIIam 41 3 7,3 6 14,6 15 36,3 IIIb 66 3 4,5 4 6,1 7 10,6 IV 11 1 9,1 0 0,0 1 9,1 V 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Alle histologische en cytologische follow-up BVO P2/3 P4 >=P5 Aantal 252 65 124 Aantal follow-up 238 63 123 Follow-up onbekend 14 2 1 Cytologische follow-up 201 42 6 CIN 0 10 4 7 CIN 1 9 9 10 CIN 2 7 7 23 CIN 3 11 1 72 Glandulaire atypie 0 0 0 AIS 0 0 0 Plaveiselcelcarcinoom 0 0 1 Adenocarcinoom 0 0 4 Endometriumcarcinoom 0 0 0 Maligne anders 0 0 0


aantal 14 2 1 0 0 0

C3-5 12 11 1 9 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0

n 11 1 17 48 8 0

Geen follow-up % 5,3 3,1 2,1 0,0 0,0 0,0

Pap 4 n % 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 50,0 0 0,0 0 0,0

CIN III % 29,7 4,8 41,5 72,7 72,7 0,0

>=C6 4 4 0 0 0 0 0 3 0 1 0 0 0 0

n 0 0 0 0 0 0

Pap5 % 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Inv.carc. n % 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 6,1 1 9,1 0 0,0

A3 4 4 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pagina 29 van 47

>=A4 9 9 0 2 5 0 0 0 0 0 0 0 2 0

5.3.2 Indicatieve onderzoeken Vervolgonderzoek cervixcytologie indicatie Cytologische follow-up Papklasse aantal % aantal % II 405 51,7 324 80,0 IIIal 141 18,0 75 53,2 IIIam 121 15,5 39 32,2 IIIb 88 11,2 6 6,8 IV 18 2,3 1 5,6 V 10 1,3 0 0,0

Histologische follow-up aantal % 80 19,7 77 54,6 98 81,0 85 96,6 18 100,0 10 100,0

Resultaten cytologische follow-up cervixcytologie indicatie Pap1 Pap2 Pap3a (l) Pap3a(m) Klasse aantal n % n % n % n % II 324 196 60,5 77 23,8 27 8,3 14 4,3 IIIal 75 24 32,0 23 30,7 15 20,0 12 16,0 IIIam 39 6 15,4 7 17,9 5 12,8 15 38,5 IIIb 6 1 16,7 1 16,7 0 0,0 3 50,0 IV 1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 V 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Pap 3b n % 9 2,8 1 1,3 6 15,4 1 16,7 0 0,0 0 0,0

Resultaten histologische follow-up cervixcytologie indicatie Geen afw. CIN I CIN II Klasse aantal n % n % n % II 80 23 28,8 16 20,0 21 26,3 IIIal 77 16 20,8 26 33,8 23 29,9 IIIam 98 6 6,1 18 18,4 42 42,9 IIIb 85 2 2,4 5 5,9 16 18,8 IV 18 1 5,6 1 5,6 1 5,6 V 10 0 0,0 0 0,0 0 0,0

n 18 12 32 58 11 0

Alle histologische en cytologische follow-up indicatie P2/3 P4 >=P5 Aantal Aantal follow-up Follow-up onbekend Cytologische follow-up CIN 0 CIN 1 CIN 2 CIN 3 Glandulaire atypie AIS Plaveiselcelcarcinoom Adenocarcinoom Endometriumcarcinoom Maligne anders

387 342 45 266 22 15 21 16 0 0 1 0 1 0


141 138 3 61 16 26 23 12 0 0 0 0 0 0

222 220 2 24 6 24 59 101 0 0 5 1 0 0

Geen follow-up aantal 45 3 1 1 0 0

% 11,1 2,1 0,8 1,1 0,0 0,0

Pap 4 n % 1 0,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0 0 0,0

n 0 0 0 0 0 0

CIN III % 22,5 15,6 32,7 68,2 61,1 0,0

Pap5 % 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Inv.carc. n % 2 2,5 0 0,0 0 0,0 4 4,7 4 22,2 10 100,0

C3-5

>=C6

A3

>=A4

37 36 1 18 7 3 3 4 0 1 0 0 0 0

4 4 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0

13 13 0 6 3 2 0 2 0 0 0 0 0 0

35 34 1 2 10 0 0 0 0 0 0 0 16 6

Pagina 30 van 47

5.4 Revisies en consulten lymfomen 2008-2009. Resultaten regionale (IKZ) werkgroep Lympfomen betreffende inzendingen JBZ en Bernhoven. De werkgroep ( het lymfomen panel) bestaat uit pathologen, met specifieke interesse en kunde in de heamato-lymforeticulaire pathologie van pathologie afdelingen uit Helmond, Eindhoven, Tilburg en Den Bosch, voorzitter is Prof. Dr. H. van Krieken, UMC St. Radboud, Nijmegen. De Werkgroep kwam in de verslagjaren 2008 en 2009 24 keer bijeen in het Laboratorium voor pathologie in Den Bosch (Enkele keren werd de bespreking in Nijmegen gehouden). In totaal werden in deze jaren 1073 lymfklieren ter onderzoek aangeboden. In 273 gevallen betrof het een metastatisch proces, 40 gevallen met ontstekingen, en in 452 gevallen werd geen maligniteit of afwijking gevonden. Resterend dus een 303 gevallen met een lymphoreticulaire maligniteit. Van ons laboratorium werden van deze 303 gevallen 263 inzendingen besproken waaronder ook een aantal gerelateerde beenmerg onderzoeken. Van 253 gevallen was de diagnose na bespreking ongewijzigd, 10 gevallen noopten na bespreking tot wijziging en of aanvulling van de diagnose. Deze zijn hieronder verder uitgewerkt. De casus met klinische relevante wijzigingen van de diagnose betroffen: • Cristabiopt met myeloproliferatieve aandoening passend bij essentiële trombocyteamie werd celrijke fase myelofibrose. • Nasopharynxbiopt met grootcellig difuusgroeiend B-cel lymphoom werd Burkitt lymfoom • Cristabiopt met B non-Hodgkin lymfoom werd folliculair lympfoom • Omentum biopten met B non-Hodgkin lymfoom werd Diffus grootcellig B- cellymfoom • Lymfklier met een reactief beeld werd een beeld met verdenking op maligniteit gezien het flow-cytometrische onderzoek (twee jaar follow-up geen afwijkingen) • Lymfklier met folliculair lymfoom graad 2 werd graad 3 • Cristabiopt met myeloprolifaratie of dysplasie werd idiopathische myelofrobose • Naaldbiopten uit lymphklier met een verdenking op lymforeticulaire maligniteit werd een beeld passend bij een difuus grootcellig b-cel non-Hodgkin lymfoom • Uterus met een non-hodgkin lymfoom dd diffuus grootcellig, follikelcentrumcel werd EBV geassocieerd diffuus groeiend b- non-Hodgkin lymfoom • Lymfklier met waarschijnlijk een Morbus Hodgkin mixed cellularity DD grootcellig Bcel lymfoom werd een difuus grootcellig B-cel lymfoom. Te zien is dat ten opzichte van de vorige rapportage (2007) een toename van de inzendingen heeft plaatsgevonden (van 84 per jaar naar 137). De geconstateerde afwijkingen kunnen meer gezien worden als een betere subclassificatie van de diagnostiek waarvoor, in Nijmegen, in een aantal gevallen moleculairbiologische technieken werden toegepast die, vooralsnog, in ons laboratorium niet voorhanden zijn. Verder blijkt dat door de frequentie van het panel een differentiaal diagnose of een voorlopige diagnose binnen 2-3 weken middels consultatie in het panel resulteert in een definitieve classificatie zodat de geconstateerde verschillen voor het instellen van de juiste behandeling geen gevolgen zal hebben gehad. Tenslotte is zichtbaar dat met name cristabiopten en inzendingen van andere lokalisaties dan een lymfklier een diagnostische uitdaging zijn. Met name nieuwe classificaties van met name myeloproliferatieve en myelodyslasiën zullen hierbij een rol hebben gespeeld. Geconcludeerd kan worden dat de diagnostiek van lymo-heamatologische maligniteiten op een goed niveau wordt uitgevoerd waarbij de panel diagnostiek als waardevol wordt ervaren. Gezien de toename van de belasting van het panel kan afgevraagd worden of vrijwel al het materiaal aan het panel moet worden aangeboden. Gezien de grote mate van overeenkomst (meer dan 95%), kan dit voor de toekomst een overweging zijn. Jaarverslag 2009 Laboratorium voor Pathologie

Pagina 31 van 47

Hoofdstuk 6. Lidmaatschappen Groep Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Pathologen Cytologie Histologie Obductie

Lidmaatschap

Aantal leden NVVP (Nederlandse Vereniging Voor Pathologie) 6 IAP (International Academy of Pathology) 2 European Association for Hematopathology 1 VWKPLL (Vereniging Werkgroep KinderPathologie der Lage Landen) 1 PPS (paediatric pathology society) 1 NVvH (Nederlandse Vereniging voor Hepatologie) 1 ESP European Society of Pathology 2 VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 14 VAP (Vereniging Analisten Pathologie) 15 Vesalius (Nederlandse vereniging van obductieassistenten) 3


Pagina 32 van 47

Hoofdstuk 7. Commissies en bestuurswerkzaamheden Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen pathologen Voorzitter commissie juridische zaken NVVP Lid Budget Commissie Medische staf JBZ Lid diverse tumor werkgroepen IKZ en JBZ Lid werkgroep Kinderpathologie der lage landen Voorzitter en bestuurslid (past president) NVVP sectie klinische pathologie Lid opleideroverleg (Nijmegen) Lid C.O.C. (Centraal opleidingscommissie) Lid werkgroep IKZ urologie Regionaal coördinerend patholoog (Regio zuid) Lid werkgroep lymfomen Lid necrologie en kwaliteit Lid werkgroep Haematopathologie IKZ-regio Redacteur labcontact JBZ/Bernhoven Lid Moleculaire diagnostiek Lid commissie kankerregistratie Lid collectief van vrijgevestigde JBZ Lid Sectie pathologie HOVON Lid werkgroep ontwikkeling encyclopedie voor pathologie Lid vacature commisie JBZ Participatie in introductie cursus nieuwe arts-assistenten (JBZ) Lid interne audits en kwaliteitsoverleg Lid melanomenpanel Vice opleider pathologie (JBZ) Lid werkgroep leverpathologie (WELP)

J.M. Broekman J.M. Broekman J.M. Broekman J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden J.C. v.d. Linden H.A. Meyer H.A. Meyer P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen P. Nooijen C.M. Bronkhorst

Commissies, bestuurlijke functies en werkgroepen medewerkers Lid regiegroep Diagnostisch Centrum JBZ Lid JBZ projectgroep Medewerkers in ontwikkeling Voorzitter JBZ werkgroep HACCP Lid Projectboard MOLIS Lid Tumorwerkgroep Mammacarcinoom Lid stuurgroep telewerken Voorzitter JBZ werkgroep MRSA Secretaris Werkgroep Opzetten Kwaliteitszorg pathologie Lid werkgroep PCR van het JBZ Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep Moleculair path. NVVP Lid congresorganisatie VAP Lid dagelijks bestuur VAP Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep Immuno Histo Cytochemie Lid werkgroep algemene histologie Lid werkgroep PR-commissie VAP Lid werkgroep Cytodiagnostiek Lid commisie DKS-documenbeheer Lid Bestuurswerkgroep Dienstverlening stichting PALGA


Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well Th.H. v. Well H.J. Rigter J.A. Damen J.A. Damen J.A. Damen J.A. Damen J.A. Damen E.C.P.A. v.d. Vaart K. Torn-Broers M.J. van Tuyl-van den Bosch J. d. Groot A.H.F.C.M. v.d. Heyden M. Staal M.J.J. Crul C. Roovers P. W. v. Weerden

Pagina 33 van 47

Hoofdstuk 8. Wetenschappelijke activiteiten •

Een ruimte-innemend process in het pancreas: soms een lymfoom Drs R.J.A. Wensen, Dr. K. Bosscha, Dr. G.J. Jager, Dr. J.C. van der Linden, Dr. R. Fijnheer (Meander Medisch Centrum Amersfoort) Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2009; 153: B164

•

Micro-metastases in stages I and II colon cancer are a predictor of the development of distant metastases and worse disease-free survival. P.M. van Schaik, E.Hermans, J.C. van der Linden, J.R.M. Pruijt, M.F. Ernst, K. Bosscha Eruopean Journal of Surgical Oncology (EJSO) Volume 35, Issue 5, pages

•

Validation of a nomogram to predict the risk of nonsentinal lymph node metastases in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy: Validation of the MSKCC breast nomogram R.F. van la Parra, M.F. Ernst, J.L. Bevilacque, K.J. van Zee, J.M. Broekman, K. Bosscha Ann Surg. Oncol. 2009 May; 16(5)11285-35 PMID: 19252954

•

The value of an artificial network in the decision-making for prostate biopsies R.P. Meijer, E.F. Gemen, I.E. van Onna, J.C. van der Linden, H.P. Beerlage, G.C. Kusters World J Urol. 2009 Jan 28 PMID 19562346

•

Three adults with-abdominal lymfphangioma E.D. Ritchie, G.J. Jager, J.C. van der Linden, K. Bosscha Nederland tijdschrift Geneeskunde 2009 Mar 7; 152(10):456-9 PMID 1937497

•

Micro-metastases longcancer are a predictor of the development of distant metastases and worse disease-free survival P.M. van Schaik, E. Hermans, J.C. van der Linden, J.R. Pruyt, M.F. Ernst, K. Bosscha Eur J Surg. Oncol. 2009 May ;35(5) :492-6 PMID 187756627

•

The valus of an artificial network in the decision making for prostate biopsies R.P. Meijer, E.F.A. Gemen, I.E.W. Onna, J.C. van der Linden, G.C.M. Kusters Poster op Congres Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC) 24-25 april 2009

•

Comparison of four methods to extract DNA from paraffin embedded tissue for molecular applications C.J.J. Huysmans, J. Damen, J.C. van der Linden, P.M. Savelkoul, M. Hermans EMMD 2009 Scheveningen


Pagina 34 van 47

Bijlage 1. Onderdelen uit de Management Review De volgende hoofdstukken van de Management Review zijn hieronder beschreven. Bijlage 1.5.2 evaluatie resultaten van interne beoordeling Bijlage 1.5.3 evaluatie resultaten van externe beoordeling Bijlage 1.5.4 evaluatie resultaten externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen Bijlage 1.5.5 evaluatie van klachten en afwijkingen Bijlage 1.5.6 evaluatie van logboeken (geschiktheid onderzoeksmiddelen) Bijlage 1.5.7 evaluatie jaargesprekken (geschiktheid personeel) Bijlage 1.5.8 evaluatie van onderwijsactiviteiten / opleidingsplan Bijlage 1.5.9 evaluatie verzuim Bijlage 1.5.10 evaluatie van arbo- en milieu metingen Bijlage 1.5.12 evaluatie kosten Bijlage 1.5.13 evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) Bijlage 1.5.14 overige kwaliteitsactiviteiten (tevredenheidonderzoeken, state-of-the-art, ontwikkelingen) Bijlage 1.5.2. Evaluatie resultaten van interne beoordeling. De interne audits vormen een vast onderdeel van het kwaliteitssysteem. In 2009 zijn 6 van de 7 geplande audits uitgevoerd. De systeemaudit wordt in januari 2010 uitgevoerd. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Uitsnijden Vriescoupe en CITO onderzoek Beoordelen onderzoeken, vastleggen en rapporteren van onderzoeksresultaten PCR (HPV) op cytologie Tracking & Tracing histologisch onderzoek Obductie Systeem-audit Hoofdstuk 1 t/m 15

De uit de interne audits voortgekomen tekortkomingen zijn omgezet in 36 verbeterpunten/corrigerende maatregelen en opgenomen in de database “actiepunten”. Het betreft o.a. − Onvolledige documentatie, onjuiste documentatie of niet actuele documentatie − Niet conform documentatie handelen In 2009 heeft P. Nooijen, patholoog, de opleiding tot intern auditor gevolgd en participeert namens de pathologen in het auditteam. Bijlage 1.5.3. Evaluatie resultaten van externe beoordeling Op 3 december 2009 heeft er een visitatiebezoek plaatsgevonden door de Landelijke Visitatie Commissie (LVC) van de NVVP. Voorafgaand aan de visitatie is er middels vragenlijsten een knelpuntenanalyse gemaakt door de vakgroep. Het plan van aanpak dat hieruit is voortgekomen is onderwerp van gesprek geweest tijdens het visitatiebezoek en zal opgenomen worden in de actiepuntendatabase en in de doelstellingen/actiepuntenlijst voor 2010. Het rapport met de aanbevelingen van de LVC zal in 2010 worden ontvangen.


Pagina 35 van 47

Bijlage 1.5.4. Evaluatie externe kwaliteitsprogramma's: rondzendingen In 2008 heeft het laboratorium deelgenomen aan rondzendingen (RZ) van de Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie (SKKP), Nordiqc (immunohistochemie), Werkgroep Immuno Histo Chemie (WIHC) en de Stichting PALGA (administratie). In totaal is hiermee 39 maal de betrouwbaarheid van de onderzoeken en andere procedures getoetst en zijn de procedures vergeleken met die van andere laboratoria. Indien de resultaten voor verbetering in aanmerking komen wordt middels validatietraject de bestaande procedure aangepast en het optimale protocol vastgesteld.


Pagina 36 van 47

Afdeling: Cytologie

Histologie

Onderzoeksgebied Algemene Cytologie

Instantie SKKP

Cervixcytologie

SKKP

Algemene histologie

SKKP

Giemsa Helicobacter, Zilverkleuring op schimmels

Immunohistochemie

SKPP

CD117 CD34 Actine Desmine

2/6 6/6 5/6 6/6

CEA TTF-1, EMA Calretinine

6/6 5/6 6/6 2/6

CD15 CD30 PAX5

5/6 6/6 2/6

BCL-2 BCL-6 CD10 CD23

6/6 6/6 6/6 6/6

CD15 CD 30 Ker 7 Ker 20 Ker 19

75/90 83% Goed Slecht Goed Slecht Niet beoordeeld

Immunohistochemie

Nordiqc 25

Nordiqc 26

Nordiqc


Onderwerp

Amacr CD31 CD68 CD117 SMA

Score 3/3 100% 1/1 100%

Bijzonderheden In totaal 3 preparaten die zijn beoordeeld

13/18 72%

Resultaat voldoende: Geen actie

Optimaal Slecht Goed Twijfelachtig Twijfelachtig Goed

Pagina 37 van 47

In totaal 1 preparaat dat is beoordeeld

CD117: score onvoldoende:Resultaat na herbepaling nieuw opgevraagde coupe: De rondzendcoupe laat een adequate lichte aankleuring zien terwijl de eigen coupe een intense sensitieve, specifieke aankleuring laat zien zonder achtergrondaankleuring. Geconcludeerd kan worden dat de bepaling CD 117 op het eigen materiaal (systeem) goed werkt maar op de bewerkte materiaal van elders minder. Dit kan liggen aan het feit dat de coupes zijn aangeboden op andere objectglaasjes dan welke voor de Ventana XT worden geadviseerd. In overleg met de pathologen wordt het protocol niet aangepast en wordt het resultaat van de rondzending Nordiqc 26 afgewacht. Calretinine: score onvoldoende: Ander AL uitproberen. Dako PAX5: score onvoldoende: protocol opgevraagd in Nieuwegein. Aldaar werd een score 6/6 behaald met de Benchmark XT immunostainer.

CD:30: Protocol CD 30 is bekeken. Hier bleek de voorbehandeling slechts 8 min. te bedragen. Er is een validatietest ingezet met als resultaat dat 30 min voorbehandeling een significant beter resultaat geeft. KER 20: Er is gewisseld van antilichaam. Er wordt nu gebruik gemaakt van monosan Ks20.10 pre diluted. Nordiqc coupe is herhaald met positief resultaat. Beoordeeld door P. Nooijen. CD31: Alle deelnemers die gebruik maken van het A.L. ventana 760-4246 clone1A10 scoorde slecht. Er wordt een ander A.L uitgetest.

27

CD10 CDX-2 CEA PSA

Nordiqc B7

ER Her2Neu Ki-67

Nordiqc B8

ER Her2Neu P63

Nordiqc C2

Her2neu SISH

Volgt Volgt Volgt Optimaal Slecht Goed Optimaal Optimaal Goed

Dako rtu besteld CD117: Gezien de specificiteit en sensitiviteit goed is vindt er echter geen verbetertraject plaats. De score is gebaseerd op de intensiteit, welke bij de eigen controle wel goed is. SMA: Verbetertraject van twijfel naar goed. Validatietest met SMA clone 1A4 Dako RTU IS611. Dako RTU IS611 is vergeleken met Ventana. Ventana bleek toch specifieker. Bij navraag bij Ventana bleken er meer klachten te zijn m.b.t gebruikte lotnummer. Gezien resultaat bij verbetertraject wordt huidige procedure SMA voortgezet.

Slecht Slecht: 5 28% Twijfel: 2 11% Goed: 6 33% Optimaal:4 22%

Her2Neu: Volgens nordiqc scoort JBZ slecht. Echter is er 100% concordance tussen de score JBZ en Nordiqc. Waarschijnlijk is de score gebaseerd op intensiteit. Gezien de concordantie volgt er geen actie. Rondzending B8 is resultaat optimaal Her2neu SISH: Uitslag JBZ vs Nordiqc is overeenkomstig. De score slecht berust op het feit dat de intensiteit zwak is. Een re-assessment is niet mogelijk. Op advies van Nordiqc volgende rondzending afwachten.

Niet beoordeeld: 1 6% In Situ Hybridisatie

SKKP

Moleculaire pathologie

Moleculaire pathologie

SKPP

HPV

Administratie

Administratie

PALGA

Ontbrekende nummers foute / ongewenste diagnose – en qualifiertermen


Volgt, nog geen definitief rapport retour Rondzending van november 2009, definitief rapport nog niet ontvangen.

99,9%

Pagina 38 van 47

3 rondzendingen

Bijlage 1.5.5. Evaluatie van klachten en afwijkingen. In 2009 is op het laboratorium voor pathologie het systeem Veilig Incidenten Melden (VIM) geïntroduceerd. Om een omgeving te creëren waarin incidenten en bijna-incidenten met vertrouwen en veilig gemeld kunnen worden is het decentraal georganiseerde VIM ingesteld. VIM is een element van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) waarmee alle ziekenhuizen sinds 2008 verplicht zijn te werken. VIM is speciaal bedoeld voor registratie, beoordeling en rapportage van incidenten en bijna incidenten waarbij patiënten onbedoeld letsel opliepen, waarbij dit had kunnen gebeuren, of anderszins nadeel ondervonden. Het doel is om op afdelingsniveau snel inzicht te krijgen in het hoe en waarom van ongewenste gebeurtenissen in het zorg- en behandelproces. Het laboratorium voert verder een eigen laagdrempelige registratie van afwijkingen en klachten middels de systematiek 'signalering' in UDPS. Deze laagdrempeligheid is mede de oorzaak van het relatieve hoge aantal geregistreerde klachten.

Soort signalering / klachten Interne afwijkingen Externe afwijkingen MIP meldingen VIM-meldingen MIM meldingen Klachten via klachtencommissie Klachten aanvragers (signaalcode 402) Klachten patiënten (signaalcode 403) Klachten partners (signaalcode 404)

2008 1226 3020 1

2009 1117 1952 2 2 1 1 2 -

2 3 15 1 1

Interne afwijkingen: Een groot deel van de geregistreerde afwijkingen betreft afwijkingen die de basis kunnen vormen voor mogelijke verwisselingen (bijv. foutcode 304: verkeerd onderzoeksnummer op cassette). In de vorige managementreview is dit ook als punt van aandacht opgevoerd. Voor 2010 zal een verbetertraject uitgevoerd worden waarbij middels een procesanalyse de kritische factoren in kaart gebracht worden en omgezet worden in verbeterpunten. Externe afwijkingen: Het aantal geregistreerde externe afwijkingen is in vergelijking met 2008 flink afgenomen. Deze afname wordt met name veroorzaakt door de beter ingevulde aanvraagformulieren voor bevolkingsonderzoek op de afdeling cytologie. In 2008 was er nog een enorme toename te zien van deze afwijkingen ten gevolge van een nieuw aanvraagformulier. Inmiddels is dit formulier dermate ingeburgerd dat het aantal externe afwijkingen hieromtrent sterk is gedaald. Huisartspraktijken waarbij procentueel veel afwijkingen worden waargenomen worden door de afdeling cytologie benaderd met het verzoek om het formulier correct in te vullen.


Pagina: 39

MIP-VIM meldingen: MIP-meldingen: Uitgaande MIP-melding betreffende een “lijmlucht” in het trappenhuis. Klacht is afgehandeld i.o.m. unithoofd OK. Het bleek om een cementachtige substantie in combinatie met een vloeistof te gaan. De melding is door de MIP-commissie niet als MIPmelding opgenomen. MIP-melding met betrekking tot weefselverwisseling op het histologisch laboratorium waardoor patiënt ten onrechte de voorlopige diagnose “adenocarcinoom” heeft gehad. De verwisseling ten gevolge van onoplettendheid is behandeld in het afdelingsoverleg. De diagnose is aangepast. VIM Betreffende HPV-PCR onderzoek. Bij de kwaliteitscontrole is gebleken dat er een type HPV-PCR niet kon worden aangetoond in een uitstrijkje. De analyse is daarom opnieuw uitgevoerd. De nieuwe uitslag had gevolgen voor het herhalingsadvies. Patiënt is nogmaals opgeroepen voor uitstrijkje i.p.v. te wachten op volgende oproep voor BVO baarmoederhalsonderzoek. Extern: VIM-melding door afdeling IC. Op zaterdag kon geen obductie uitgevoerd worden in verband met niet beschikbaar zijn van obductie-assistent. Hierdoor kon overledene pas op maandag naar mortuarium/huis worden gebracht. Er is gewerkt volgens de geldende procedure in deze. Th.van Well, clustermanager, heeft de procedure toegelicht aan de aanvrager. Klachtencommissie: Klacht van patiënt over de tijdsduur van een uitslag van een aanvullend onderzoek op biopt. Patiënt kwam hierdoor tevergeefs bij de behandelend arts. De aanvraag voor aanvullend onderzoek bleek per brief verstuurd te zijn en in de administratie van de afdeling pathologie niet terug te vinden. Volgens procedure dient de aanvraag telefonisch plaats te vinden. MIM-meldingen: In 2009 1 melding met betrekking tot het snijden aan een microtoom, waarbij de wond gehecht werd. Dit had geen verzuim tot gevolg. 6. Evaluatie van logboeken (geschiktheid onderzoeksmiddelen) Logboeken van apparatuur worden jaarlijks door de unithoofden beoordeeld voorafgaand aan de jaarplanprocedure. Indien deze evaluatie hiertoe aanleiding geeft bespreekt het unithoofd dit met de clustermanager en kan tot vervanging van het apparaat worden overgegaan. In 2009 heeft de inventarisatie van de apparatuur voor de units cytologie en histologie geen reden tot actie opgeleverd. ICT 08-06-2009: verstoring JBZ netwerk t.g.v. kabelbreuk KPN tussen locatie JBZ GZG en JBZ Carolus. Hierdoor ongeveer halve dag géén beschikking over netwerk en applicaties. 02-07-2009: uitval elektriciteit t.g.v. stroomstoring 's-Hertogenbosch centrum, slechts deels opgevangen door noodstroomvoorziening JBZ. Hierdoor géén ICT voorzieningen, geen geautomatiseerde apparatuur en uitval koppelingen. Tijdsduur: van 15:00 uur 's-middags tot volgende ochtend 11:00 uur. Enkele incidentele kortdurende (minder dan 30 minuten) verstoringen betreffende UDPS beschikbaarheid (1x), koppeling CIS (1x), spraakherkenning (1x).


Pagina 40 van 47

Bijlage 1.5.7. Evaluatie jaargesprekken (geschiktheid personeel) In 2009 zijn met alle medewerkers jaargesprekken gevoerd. Bijlage 1.5 8. Evaluatie van onderwijsactiviteiten / opleidingsplan In de database “activiteiten” zijn de verschillende onderwijsactiviteiten opgenomen die in 2009 hebben plaatsgevonden. Enkele analisten van de histologie hebben in 2009 geen scholingsactiviteiten gevolgd. Er zijn nauwelijks registraties gedaan door de pathologen. Bijlage 1.5.9. Evaluatie verzuim De verzuimpercentages van de diverse afdelingen in vergelijking met het gemiddelde van het JBZ. Afdeling

Administratie Cytologie Histologie JBZ

Verzuimpercentage 2009 (%)



1,3 1,0 2,6 4,6

2,6 1,1 1,3 5,1

0,5 2,1 5,1 5,0

Ziekmeldingsfrequentie 2009 1,78 1,67 1,47 1,55

Grafiek 1.

Ziekteverzuim Pathologie 6 5

Administratie

%

4

Cytologie

3

Histologie

2

JBZ

1 0 2007

2008

2009

Jaar

De doelstelling voor 2009 - een verzuimpercentage dat lager is dan het gemiddelde van het JBZ (actie 2009:1) is ruimschoots gehaald. De ziekmeldingsfrequentie ligt voor de administratie en cytologie iets hoger dan het gemiddelde van het JBZ. Hier staat een erg laag verzuim tegenover.


Pagina 41 van 47

Bijlage 1.5.10. Evaluatie van arbo- en milieu metingen Formaldehyde Op verzoek van het Laboratorium voor Pathologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis zijn in april 2009 nieuwe metingen uitgevoerd naar blootstelling aan formaldehyde om na te gaan wat het effect is van de genomen maatregelen n.a.v. de metingen in 2008. In onderstaande tabellen zijn resp. de toegestane grenswaarde en een overzicht van de uitgevoerde metingen weergegeven. - Tabel 1, grenswaarde formaldehyde TGG 8 uur mg/m3 Formaldehyde

0,15

- Tabel 2, vergelijking beroepsblootstellingsconcentratie (TGG 8 uur) met vorige metingen Meting Medewerker Max duur TGG 8 TGG 8 TGG 8 TGG 8 t [uur] uur uur uur uur apr. 2007 dec. 2007 nov. 2008 apr. 2009 [mg/m3] [mg/m3] [mg/m3] [mg/m3] 001 Patholoog 2,0 uur 1 0,33 0,13 -(*) Uitsnijkamer 2 002 Assistent 4,0 uur 0,5 0,28 0,26 0,18 Uitsnijkamer 1 003 Patholoog 2,5 uur 0,5 0,26 0,13 0,06 Uitsnijkamer 1 004 Laborant 4,0 uur 0,24 0,16 Insluiten 005 Laborant 4,0 uur 0,12 0,12 Ontvangst (*): Geen meting verricht - Conclusie rapport Sinds 2007 zijn de concentraties en TGG 8 uur bij de pathologen flink afgenomen door technische en diverse praktische maatregelen zoals het vooraf uitspoelen van het uit te snijden weefsel met water. Ook de TGG 8 uur bij de assistenten en laboranten is afgenomen: Bij meting 002 en 004 wordt de TGG 8 uur nog met zo’n 10% overschreden. De TGG 15 minuten (0,5 mg/m3) wordt niet meer structureel overschreden. Bij de meting in november 2008 was gebleken dat piekconcentraties kunnen optreden bij het verversen van weefsels. De laborant die aan het insluiten is (meting 004) ondervindt nu lagere concentraties omdat er nu minder invloeden zijn van het weefsel verversen. De achtergrond concentratie op de kamer van de patholoog bedraagt 5% van de grenswaarde. Er is volgens NEN 689 nog sprake van een risico, maar gezien de reeds genomen maatregelen nieuwbouw is dit al ver gereduceerd en nauwelijks meer te optimaliseren tot het betrekken van de nieuwbouw in april 2011. - Aanvullende maatregelen Ter optimalisatie van de situatie is in juni 2009 een extra afzuiging geplaatst in de zuurkast waar de formaldehyde wordt afgegoten. Restanten formaldehyde 37% worden niet meer overgegoten in een nieuw vat maar afgevoerd door het facilitair bedrijf.


Pagina 42 van 47

Daar verdere optimalisatie nauwelijks mogelijk is, is besloten om tot het betrekken van de nieuwbouw in april 2011 geen aanvullende metingen meer uit te voeren. Controle brandveiligheid D-gebouw Tijdens een inspectiebezoek op 9 februari vanuit het facilitair bedrijf is geconstateerd dat de (rond)gang op de pathologie die tevens als vluchtweg dient, gebruikt wordt als opslag voor verschillende soorten containers. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze verwijderd te worden. Afvalwater Inventarisatie van de kwartaalrapportages van de afvalwatermetingen (conform Wet verontreiniging oppervlaktewateren) in 2009 laten geen overschrijding van waarden zien veroorzaakt door het Laboratorium voor Pathologie.


Pagina 43 van 47

Bijlage 1.5.12. Evaluatie kosten Onderstaand overzicht heeft betrekking op het Laboratorium voor Pathologie van het JBZ. Laboratorium voor Pathologie: Histologie + Cytologie + Administratie

Salariskosten

Jaarbudget 2009 (€) 1.417.890

Realisatie 2009 (€) 1.256.662

Verschil (€) 161.228

Sociale Lasten

352.289

327.544

27.745

Voedingskosten

2.604

3.758

-1.154

Huishoudelijke kosten

14.702

38.886

-24.184

Algemene kosten

81.506

81.747

-241

Patiëntgebonden kosten

654.447

836.696

-182.249

1.640

2.591

-951

0

13.462

-13.462

Bezuinigingen/reserves

48.834

45.407

-1.573

Doorberekende kosten

-812.000

-872.814

60.814

Baten en lasten voorgaande jaren

0

-3.230

3.230

Verplichtingen

0

12.999

-12.999

Totale kosten

1.756.912

1.743.708

13.204

Terrein en gebouwbeh. Kapitaalslasten

Bovenstaand overzicht laat een onderschrijding zien op de salariskosten en de hieraan gekoppelde sociale lasten. Dit betreft het in niet kunnen vullen van 2.8 analist op de unit histologie van het laboratorium. De overschrijding van de patiëntgebonden kosten is het gevolg van een verdergaande automatisering van de immunohisto- en cytochemische bepalingen. Voor wat betreft de doorberekende kosten zijn in 2009 voor het eerst ook de verrichtingen van Dermapark opgenomen. De kosten voor de productie van de eerste lijn (huisartsen) zijn opgenomen in bovenstaand overzicht. De inkomsten eerste lijn € 292.814,-worden niet apart binnen de cluster geboekt.


Pagina 44 van 47

Onderstaand overzicht heeft betrekking de ingezonden aanvragers. Begroot (€) 210.000 379.090

1e lijn excl. cervix Cervix 1e lijn (*)

Realisatie (€) 269.613 387.457

Verschil (€) 59.613 8.367

(*) Cervix 1e lijn: BVO (19481 onderzoeken) + indicatie cytologie (3736 onderzoeken) Grafiek 3: Leeftijdsopbouw PA-lab

Aantal medewerkers

Leeftijdsopbouw PA-lab, nov 2009 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Reeks1

<20 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- >60 24 29 34 39 44 49 54 59 leeftijd

De leeftijdsopbouw van de medewerkers van het PA-laboratorium vertoont geen bijzonderheden met betrekking tot te verwachten personeelskosten in de komende jaren - Investeringen 2009 Verplaatsen Palga-server 2 vriezers tbc weefselbank - Vervangingsplan apparatuur (Bron: Ultimo) Jaar Vervangingswaarde ( €) 2010 85.900 2011 142.000 2012 85.700 2013 60.000 2014 208.600 2015 244.065 De levensduur van een medisch apparaat in het JBZ wordt gesteld op 10 jaar (microscopen 15 jaar). Bovenstaande tabel geeft inzicht in de verwachte investeringen voor 2010 t/m 2015 betreffende de vervanging van de bestaande, dan afgeschreven, apparatuur.


Pagina 45 van 47

Bijlage 1.5.13. Evaluatie intercollegiale toetsing (revisies en consulten) De procedure betreffende intercollegiale toetsing is vastgelegd in het kwaliteitsysteem. Slechts indien bij deze vorm van medebeoordeling een klinisch relevante discrepantie t.o.v. het reeds geautoriseerde verslag wordt vastgesteld vindt registratie conform procedure plaats. Het aantal consulten en revisies dat niet conform was is uit UDPS gegenereerd. Medebeoordeling, demonstratie of bespreking Aantal patiënten

Aantal conform

Aantal aanpassingen

4605

4459

137

Aantal

Aantal geen overeenstemming

694 379 1073

28 13 41

Aantal relevante consequenties voor patiënt 11 3 14

Totaal Revisies en consulten

Revisies Consulten Totaal

Percentage aanpassingen met consequenties voor patiënten/aantal revisies en consulten: 1,3%. Revisies en consulten waarbij geen overeenstemming is worden afzonderlijk geëvalueerd aan de hand van eventuele consequenties voor de patiënt. Dit wordt elk kwartaal geëvalueerd in het kwartaaloverleg klachten en afwijkingen en gerapporteerd in de notulen van dat overleg. Zowel externe – als interne revisies en consulten worden inhoudelijk geëvalueerd en gerapporteerd in het jaarverslag van het laboratorium. * Een consult wordt aangevraagd op verzoek van een patholoog, dit betekent dat er nog geen zekere diagnose wordt afgegeven zonder dat de consult-diagnose daarbij wordt betrokken. "Consult geen overeenstemming" heeft betrekking op een discrepantie tussen de "voorlopige" werk-diagnose van de patholoog en de uiteindelijke definitieve diagnose na consult en heeft per definitie derhalve geen consequenties voor de patiënt. Revisies zijn medebeoordelingen door pathologen van elders, meestal vanwege verwijzing van patiënt of in het kader van trials, soms op verzoek van patiënt ( "second opinion") of van behandelaar.


Pagina 46 van 47

Bijlage 1.5.14. Overige kwaliteitsactiviteiten (tevredenheidonderzoeken, state-of-the-art, ontwikkelingen) Medewerkerstevredenheidsonderzoek In 2009 is door de firma Effectory een tevredenheidonderzoek onder medewerkers van het JBZ uitgevoerd. De resultaten zullen worden besproken met de medewerkers en afhankelijk van de resultaten en de terugkoppeling met de medewerkers kan een plan van aanpak worden opgesteld. Eventueel wordt een plan van aanpak opgesteld Beleidsdag Op 15 december 2009 heeft de eerste beleidsdag van het Laboratorium voor Pathologie plaatsgevonden in Ted’s Kookstudio te Heukelum. De bevindingen tijdens de beleidsdag zijn vertaald in het beleidsplan 2010-2012 en een concreet actieplan voor 2010-2011. Hiernaast zal het beleidsplan als basis dienen voor de beleidscyclus. Elk jaar wordt het beleidsplan door het management van het Laboratorium voor Pathologie getoetst en voor de komende drie jaar bijgesteld. Nieuwe ontwikkelingen worden besproken en hieruit worden doelstellingen geformuleerd voor het beleid van de komende jaren.


Pagina 47 van 47

Jaarverslag Reg.nr 115 Vanaf Laboratorium voor Pathologie s-hertogenbosch

Recommend Documents