Jaarverslag 2013 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Jaarverslag 2013 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Medisch Centrum Haaglanden Postbus 432 2501 CK DEN HAAG Telefoon: 070-3302260 Telefax: 070-3809459

‘t Lange Land Ziekenhuis Toneellaan 1 2725 NA ZOETERMEER Telefoon: 079-3462626 Telefax: 079-3462656

Inhoud 1. Voorwoord door hoofd van de afdeling

3

2. Algemeen Organisatiestructuur Overlegstructuur Jaargesprekken Personele bezetting

4 4 7 9 10

3. Investeringen Aanschaf- of vervangingsinvestering

11 11

4. Patiëntenzorg & Kwaliteitsindicatoren Algemeen Doorlooptijden Histologie Cytologie Cervixcytologie Obducties Immunologie

12 12 14 15 17 21 25 27

5. KAM-zorg Kwaliteit ARBO en Milieu

28 28 53

6. Nascholing Nascholing stafleden Nascholing analisten Nascholing overig

54 54 55 56

7. Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden stafleden Lidmaatschappen overig

57 57 58

8. Literatuur

59

Bijlage Management review

2

Voorwoord 2013 was een hectisch jaar voor onze afdeling. Na jarenlang plezierig te hebben samengewerkt met het LangeLand ziekenhuis in Zoetermeer, werd gaandeweg het jaar duidelijk dat LangeLand niet verder wilde met het MCH. De pathologie was één van de afdelingen die slachtoffer werd van deze Zoetermeerse actie. Het is een zorgelijke ontwikkeling dat absurde kortingspercentages op PA-dienstverlening in offerte-trajecten een hoofdrol gaan spelen, en dat kwaliteit van zorg kennelijk van ondergeschikt belang is. Het einde van de dienstverlening werd uiteindelijk half februari 2014 door LangeLand geëffectueerd. Het behoeft geen betoog dat verlies van zoveel productie verstrekkende gevolgen heeft voor de personele bezetting van het lab, wat zich deels eind 2013 al vertaalde in de aankondiging van vertrek van enkele medewerkers. Daarnaast namen we in december afscheid van ons ‘hoofd uitsnijkamer’ Martijn Nelck. Hij besloot zijn hart achterna te reizen naar Zwitserland, en de in MCH opgedane kennis van lab-management in een lab in Aarau te gaan gebruiken. Wij zijn Martijn zeer erkentelijk voor al het pionierswerk dat hij als Pathologist Assistant heeft verricht, en zijn onmisbare hulp bij de voorbereiding van de verhuizing van ons lab enkele jaren geleden! Visitaties door de beroepsvereniging NVVP en het controle bezoek van de RvA/CCKL werden succesvol afgerond. Belangrijkste investering was de aanschaf van de eerste van twee nieuwe ASP6025 doorvoermachines van Leica waarmee we versneld weefsel kunnen gaan doorvoeren. Én, de eerste voorzichtige voorbereidingen werden getroffen voor onze fusie met het lab van Bronovo! Ondanks alle onzekerheden die afgelopen jaar op de afdeling heersten, is er zeer gemotiveerd gewerkt en daar willen we alle medewerkers heel hartelijk voor danken!

Hans Marten Hazelbag Medisch Gemandateerde

Hanny de Volder Zorgmanager

3

Algemeen Organogram Medisch Centrum Haaglanden.

Raad van Bestuur

Divisie Management

Medische Gemandateerde

Assistent (niet) in Opleiding

GroepsCoördinator Immunologie / haematopathologie

Zorgmanager

Consulenten (IKW, Wielenga, neuro)

Pathologen

Kwaliteitsfunctionaris

GroepsCoördinator Cytologie

Immunologie

GroepsCoördinator Histologie

Cytologie

GroepsHoofd secretariaat

Histologie

Afdeling Obductie

Systeem beheerder, ACP, Hoofd uitsnijkamer

Secretariaat PA MCH / Wielenga lab.

Haematopathologie

*: AIOS valt onder opleider

4

Organogram ’t Lange Land ziekenhuis

Raad van Toezicht

Bestuursraad, 4 leden Cobestuur

Secretaris Bestuursraad

Secretaris Medische staf

Voorzitter Raad van Bestuur

VMS

Bouwdirecteur Lid Raad van Bestuur

Voorzitter Medische staf

Vice-voorz. Medische staf

Finance & Control

Zorgcluster

Service Center

1.

Kliniek/poli’s snijdende vakken SEH, OK/CSA IC/CCU POS Dagbehandeling Medisch secr.

Stafbestuur .

Zorgcluster

Laboratoria Radiologie Apotheek

3.

Scopie afdeling PMD Parkzoom

Holding .LLK .Huidkliniek .DCZ

Zorgcluster

2.

Hotel & Facilitair Bedrijf

Vrouw/Kind + Vpl afd / poli, Verloskamers Kliniek/poli’s Beschouwende vakken en V&K vakken Transmuraal Medisch secr.

5

Organogram Wielenga Laboratorium

Bestuur Maatschap Haagse Pathologen

Directie Maatschap Haagse Pathologen Dr. E.C.M. Ooms

Maatschap Haagse Pathologen

6

Overlegstructuur Pathologen <> Aanvragers Locatie MCH

’t Lange Land zkh

Soort bespreking Interne Oncologie MDO Longziekte Urologie MDL Mammateam Hemato-oncologie Hematologie Gynaecologie PA IUVD KNO-oncologie Dermatologie Orthopaedie Reumatologie Oncologie PA-bespreking Interne Perinatale audit Mamma team Necrologie

Frequentie 2x per maand Wekelijks Wekelijks Wekelijks 2x per maand Maandelijks Wekelijks 2x per maand Wekelijks Maandelijks 4x per jaar Maandelijks Maandelijks 4x per jaar In overleg Wekelijks maandelijks 4x per jaar Wekelijks In overleg

Afdeling overschrijdend Soort overleg Pathologen (als deel medische staf<>directie) Groepshoofd Wielenga <> Wielenga consulent van dienst Patholoog met LLZH als aandachtsgebied <> bestuur Med. Staf LLZH Zorgmanager & Medisch gemandateerde <> ODM, MDM, controller en stafmedewerker divisie Werkoverleg ARBO-deskundigen <> ARBO-coördinator Bijeenkomst Sociaal Medisch Overleg ZM <> HRM medewerker ZM <> inkoop ZM <> ODM Divisie overleg (alle ZM’s en MG’s van de divisie met ODM,MDM, controller en HRM)

Frequentie Maandelijks Ad hoc 1 x per jaar Maandelijks 6 x per jaar 1 x maand, indien nodig Maandelijks Maandelijks 6 -wekelijks Maandelijks

7

Afdeling gebonden Soort overleg

Frequentie

Pathologen overleg, waarin geïntegreerd de maatschapvergadering (1x per kwartaal geïntegreerde opleidingsvergadering Pathologen <> Haematopathologie analisten (microscopie)

Maandelijks Wekelijks

Pathologen <> Cytologie-analisten (microscopie)

2 x per maand

“Heilig uur”; Pathologen <> AGIO’s

Wekelijks

Immunologie analisten & groepshoofd immunologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) Histologie analisten & groepshoofd histologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) 1 x vakinhoudelijk (patholoog aanwezig), 1 x regulier Cytologie analisten & groepshoofd cytologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) 1 x vakinhoudelijk (patholoo aanwezig), 1 x regulier Secretariaat & groepshoofd secretariaat (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) Haematopathologie analisten & groepshoofd haematologie

2 x per maand

ZM <> systeem/apparatuur beheerder en plaatsvervangend beheerder

Maandelijks

Kwaliteitsoverleg; Med. gemandateerde, zorgmanager, GC/groepshoofd en KF

Maandelijks

Jaarverslag werkgroep

Periodiek

KAM overleg (kwaliteit, ARBO en milieu

Maandelijks

Stagbegeleider <> stagiaire

2 x per week

Maandelijks

Maandelijks

2 x per maand Per kwartaal

VIM commissie

2 x per maand

Kwaliteit-update: GC/groepshoofd <> kwaliteitsfunctionaris

Maandelijks

Kwaliteit-update: Kwaliteitsfunctionaris + zorgmanager

Maandelijks

GC-overleg (GC’s/GH en ZM)

2 x per week

Moleculair (ISH/HPV)

4 x per jaar

8

Gevoerde jaargesprekken In 2013 zijn er jaargesprekken gevoerd met 56% van de medewerkers die in aanmerking kwamen voor een jaargesprek. Op 7-02-2014 zijn de jaargesprekken afgerond en was er een dekkingsgraad van 94%. 2 Jaargesprekken hebben niet plaatsgevonden wegens uitdiensttreding en 1 jaargesprek heeft in overleg met de medewerker niet plaatsgevonden wegens een verbetertraject. Van deze gesprekken is een verslag gemaakt. Er is voor het eerst gebruik gemaakt van een competentie formulier dat zowel door de medewerker als de GC of patholoog (afhankelijk van functie) en de zorgmanager is ingevuld. Dit diende als basis voor het gesprek en is in 31 van de 34 gesprekken gebruikt. De resultaten zijn meegenomen in het verslag. Alhoewel het gebruik van het formulier een positieve bijdrage heeft geleverd aan de gesprekken is besloten om in 2014 het formulier meer gericht te gebruiken. De gesprekken waar het formulier niet gebruikt is betroffen solistische functies waarvan ten tijde van het gesprek nog geen competentieformulier voor was. Tijdens een jaargesprek wordt de voorafgaande periode geëvalueerd en wordt gekeken welke afspraken die gemaakt waren, gerealiseerd zijn en welke niet en waarom. Er wordt verder gekeken naar wat men het komende jaar wil gaan doen qua opleidingen en ontwikkeling. Ook worden de werktijden vastgelegd.

Jaartal 2010 2011 2012 2013

% gevoerde gesprekken 85 94 91 Dec. 2013 56% Jan. 2014 94%

9

Personele bezetting Peildatum 31-12-2013 Functie

Aantal Fte

Groepscoördinator/groepshoofd Pathologist Assistent/Hoofd uitsnijkamer Pathologist Assistent/analist histologie Analist histologie MLO junior Analist histologie MLO senior Analist cytologie MLO junior Analist cytologie MLO senior Analist cytologie HLO senior Analist immunologie MLO senior Analist immunologie HLO junior Analist immunologie HLO senior Laborant A Laboratorium ondersteuner Secretaresse Kwaliteitfunctionaris Systeembeheerder Zorgmanager Pathologen Totaal

3,56 1,00 1,00 1,00 3,57 0,00 6,28 0,56 1,78 2,89 0,89 0,56 1,00 3,73 0,44 0,89 1,00 4,00 34,15 FTE

Functie

Aantal Fte

Aantal medewerkers 4 1 1 1 5 0 9 1 2 3 1 1 1 5 1 1 1 4 42

de

jaar

0.5

Aantal medewerkers 2

de

jaar

0.67

2

-

4

-

diverse

Stagiaire MLO 3 Stagiaire MLO 4

Snuffelstagiaires MLO 2

de

jaars

Snuffelstagiaires van diverse opleidingen

Uitstroom 1 analist histologie 1 secretaresse

Opmerking

2 medewerkers zowel histologie als cytologie Opmerking Gehele stage is 9 maanden 2012/2013 en 2013/2014 Gehele stage was 9 maanden 2012/2013 en 2013/2014 2x 1 week, 2 stagiaires per keer Niet geregistreerd. Max duur stage 14 dagen.

Instroom

In 2013 had één medewerker ouderschapsverlof genomen voor een beperkt aantal uren. Er zijn twee medewerkers uit dienst gegaan. Van beide is het contract niet verlengd. Beide formatieplaatsen zijn niet ingevuld. Voor het secretariaat is dit niet ingevuld in verband met de overgang naar digitale orders. De formatieplaats op de histologie is niet ingevuld in verband met de verwachte afname in productie.

10

Investeringen Aanschaf- of vervangingsinvesteringen Voor 2013 waren verschillende investerings- en vervangingsaanvragen gedaan. Hieronder staat een overzicht van de aanvragen en of deze zijn toegekend of afgewezen: Microtoom: 2 aangevraagd, 1 toegekend Een microtoom wordt gebruikt om de te onderzoeken weefsels zo dun te snijden dat ze microscopisch beoordeeld kunnen worden. Er zijn 6 microtomen dagelijks in gebruik. 2 van de 6 microtomen zijn 13 jaar oud en vertonen steeds meer mankementen. De kosten voor reparatie lopen hierdoor op en onderdelen zijn niet allen meer leverbaar. Om de kosten te beperken en voortgang van het werkproces te kunnen garanderen zijn goedwerkende microtomen noodzakelijk. Er is wederom voor Leica gekozen. Citospin centrifuge: 1 aangevraagd, toegekend De huidige centrifuge is versleten en functioneert niet meer optimaal. Aanschafjaar is 1999. Bij uitval moet de bewerking met de hand gedaan worden. Dit is meer arbeidsintensief. Er is gekozen voor Thermo Shandon Scanner en macro camera: 1 aangevraagd. Toegekend Voor het oncologisch centrum wordt een pathologie laboratorium op locatie AH gerealiseerd. Er zullen daar dan patiënten geopereerd worden afkomstig uit alle Coöperatie ziekenhuizen. De 3 pathologie laboratoria werken samen om voor deze patiënten het vriescoupe onderzoek te kunnen faciliteren. Dit is sneldiagnostiek. Er wordt weefsel onderzocht terwijl de patiënt nog geopereerd wordt. Uitslag moet in 20 minuten bekend zijn. Omdat het laboratorium niet vol continue bezet is en de faciliteiten niet dusdanig zijn dat de patholoog andere werkzaamheden kan uitvoeren is een scanner en macrocamera nodig zodat de patholoog op de eigen locatie (dus op afstand) zowel de macroscopisch als de microscopische beelden kan beoordelen. Op locatie AH hoeft dan alleen een analist aanwezig te zijn die alle technische handelingen uitvoert. Digitale pathologie draagt bij aan het zo efficiënt mogelijk werken voor de pathologen. Op termijn is de wens om de digitale pathologie uit te breiden. Er is gekozen voor 3DHistech. In het Medisch Centrum Haaglanden worden investeringen aangevraagd in de begrotingsronden. Een investeringscommissie adviseert de Raad van Bestuur.

11

Patiëntenzorg Algemeen

Overzicht van 3 jaar. Aantal verrichtingen per soort onderzoek Histologie

Histo

CTG

immuno

CTG

Nierbiopten

CTG

Morfometrie

CTG

EM

CTG

2011 2012 2013

23385 22339 22806

23385 22339 22806

2639 2811 3118

5278 5610 6236

8 5 10

5 3 7

4 1 1

8 2 2

5 0 0

15 0 0

Mol. Eenv.

CTG

Mol complex

CTG

929 1498

1858 2996

95 113

0 0

Mol eenv. HPV

CTG

Mol eenv. Overig

CTG

Mol Complex

CTG

1107 1221

2214 2444

434 677

868 1354

151 186

0 0

Histologie 2010 2011

Histologie 2012 2013

12

Algemene cytologie

Cyto Alg.

CTG

Histo*

2011 6477 6477 144 2012 6427 6427 72 2013 5375 5375 106 *onder histo wordt beenmergcytologie bedoeld Algemene cytologie 2011 2012 2013 Algemene Cytologie 2010 2011 Algemene Cytologie 2012 2013

Cervix cytologie 2011 2012 2013

CTG

Immuno

CTG

Puncties

CTG

144 72 106

307 314 292

614 628 584

1575 1381 1258

1024 898 818

Morfometrie

CTG

Flow Cytom

CTG

0 0 0

0 0 0

32 13 0

64 26 0

Mol. Eenv.

CTG

Mol. Complex

CTG

19 44

38 88

0 7

0 0

Mol.eenv. HPV

CTG

Mol.eenv. Overig

CTG

Mol. Complex

CTG

1 0

2 0

6 6

0 0

0 2

0 0

Indicatie specialist

CTG

Indicatie huisarts

CTG

BVO

CTG

HPV

CTG

5139 4625 4470

2056 1850 1788

3953 3640 3415

1581 1456 1366

14114 13489 13819

3670 3507 3593

985 1152 1027

1970 2304 2054

Jaar

Obducties

CTG

2011 2012 2013

75 77 59

750 770 590

Jaar

Totaal aantal CTG

2011 2012 2013

48154 46674 47068

13

Verrichtingscode

Soort onderzoek

050501 050503 050506 050507 050508 050511 050512 050513 355400 050510 050502 050509 050505

Histologie Immunologie Puncties Morfometrie EM Moleculair onderzoek eenvoudig Moleculair onderzoek complex Moleculair onderzoek eenvoudig HPV Cytologie Flowcytometrie Cervix cytologie gynaecologie Cervix cytologie BVO Obducties

Doorlooptijden Dagen

0

1

2

3

4

Histologie

44

6459

9617

5185

1050

263

56

31

26

13

12

40

%

0%

29%

71%

93%

98%

99%

99%

100%

100%

100%

100%

100%

Cytologie

149 3% 124 3% 45

4311 83% 759 20% 167

583 94% 1106 44% 412

147 97% 739 61% 648

96 98% 539 73% 461

24 99% 426 83% 472

7 99% 347 90% 449

2 99% 276 97% 370

2 99% 91 99% 189

5 99% 15 99% 90

15 99% 12 99% 29

30 100% 36 100% 85

1% 12 0%

6% 707 5%

18% 1742 18%

37% 1586 29%

51% 850 43%

65% 2550 61%

78% 1599 73%

88% 1497 83%

94% 1047 91%

97% 685 96%

98% 263 98%

100% 314 100%

% Cervix gyn % Cervix ind. ste 1 % Cervix BVO %

5

6

7

8

9

10

Weken

0

1

2

3

4

5

6

7

8>8

Obducties

0

0

16

15

10

5

3

4

3

0%

0%

27%

53%

69%

78%

83%

90%

95%

%

>10

14

Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, Medisch Centrum Haaglanden Specialisme

Aantal 2011

Aantal 2012

Aantal 2013

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie

0 2321 4061 2258 2355 266 3 681 213 285 26 40 89 474 6 2 3 521

0 2090 3661 2245 2604 199 2 637 245 292 8 54 87 399 7 1 3 679

2 1958 3832 2153 2815 227 1 665 275 359 13 55 74 422 11 4 4 711

Totaal

13604

13213

13603

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, ’t Lange Land ziekenhuis Specialisme

Aantal 2011

Aantal 2012

Aantal 2013

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie

1 1403 2429 741 1724 0 0 298 47 3 20 49 550 0 2 438

0 1264 2567 677 1496 0 0 244 61 1 34 56 554 0 3 399

1 1464 2675 749 1574 1 0 266 48 2 19 47 493 0 3 333

Totaal

7705

7356

7675

15

Na een daling in 2012 stabiliseerde het aantal onderzoeken zich in 2013 op het niveau van 2011. Wel is er een duidelijke daling te zien bij Chirurgie die grotendeels door Interne Geneeskunde gecompenseerd wordt. ste

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, 1 histologie Specialisme

lijns en andere externe inzenders

Aantal 2011

Aantal 2012

Aantal 2013

Spec. met praktijk aan huis Huisarts Buitenpoli Monster Haaglanden Kliniek Diagnostisch Centrum Haaglanden

162 1289 300 290 27

94 1235 106 270 40

80 1113 7 206 74

Totaal

2068

1745

1501

Aantal vriescoupes per locatie Jaar

MCH

‘t Langeland

Totaal

2009 2010 2011 2012 2013

148 128 128 125 147

8 12 11 5 5

156 130 139 130 152

Jaar

Aantal T-nummers

Aantal blokjes

2009 2010 2011 2012 2013

21364 21964 23366 22328 22796

62048 66047 70945 62364 63809

Aantal blokjes

Aantal histochemische kleuringen Jaar

Aantal T-nummers

Aantal gekleurde nummers

Aantal kleuringen

2009 2010 2011 2012 2013

21364 21964 23366 22328 22796

1123 1727 1862 1732 1812

2175 2892 2829 3397 3629

16

Cytologie Aantal verrichtingen cytologie, per inzendend specialisme MCH Specialisme

Aantal 2011

Aantal 2012

Aantal 2013

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plast. Chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie

17 492 9 116 622 3 0 123 899 10 122 1 4 7 10 13 4 1003

21 736 11 106 629 2 0 132 926 20 88 0 8 15 10 4 2 1278

11 664 13 91 574 8 0 131 879 31 70 0 1 4 17 16 1 691

Totaal

3455

3989

3202

Na een zeer goed jaar in 2012 daalde het aantal cytologie onderzoeken in 2013 sterk. Belangrijkste oorzaken zijn daling in het aantal urine-onderzoeken (gewijzigde richtlijn), en relatief sterke dalingen in Chirurgie en Interne Geneeskunde.

17

’t Lange Land ziekenhuis Specialisme

Aantal 2011

Aantal 2012

Aantal 2013

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Neurochirurgie Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie

2 459 0 87 174 0 49 90 36 0 1 3 0 0 1102

2 342 2 60 135 0 27 72 9 0 1 0 0 0 995

4 299 1 79 158 0 39 73 10 0 0 1 0 0 933

Totaal

2003

1645

1597

Overige locaties Locaties

Aantal 2011

Aantal 2012

Aantal 2013

Huisarts Buitenpoli Monster Diagnostisch Centrum Haaglanden Diagnostisch Centrum Voorschoten

966 4 48

775 1 15

494 0 33

0

0

0

Totaal

1018

791

527

18

Puncties Medisch Centrum Haaglanden Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gastro-enterologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Intensivisten Kaakchirurgie KNO Longziekten Neurochirurgie Neurologie Orthopaedie Plastisch Chirurgie Radiotherapie Radiologie Urologie

0 300 2 115 6 82 1 3 91 203 5 3 1 1 10 11 3

Totaal

837

Puncties ’t Lange Land ziekenhuis Chirurgie Dermatoloog Interne Geneeskunde KNO Longziekten

182 1 35 21 1

Totaal

240

Puncties huisartsen Huisartsen

169

Totaal

169

Aantal blokjes C-nummers Jaar

Aantal Cnummers

Aantal blokjes

2009 2010 2011 2012 2013

6539 6013 6468 6422 5371

1659 1609 1627 1650 1668

19

Aantal histochemische kleuringen Jaar

Aantal C-nummers

Aantal gekleurde Nrs.

Aantal Kleuringen

2009 2010 2011 2012 2013

6539 6013 6468 6422 5371

221 252 216 241 286

532 749 654 744 817

Aantal puncties verricht door of onder begeleiding van een patholoog

Puncties door patholoog Punctie begeleid door patholoog Totaal

2011

2012

2013

104 1607 1711

58 1407 1465

60 1270 1330

20

Cervix cytologie Aantal verrichtingen indicatie cervix cytologie per locatie Jaar

Totaal aantal

MCH Verr

Ctg

T’Langeland Verr Ctg

ste

1 Verr

lijns Ctg

2011 9117 4338 1735 802 321 3977 1591 2012 8254 3865 1546 761 304 3628 1451 2013 7888 3697 1479 771 308 3420 3155 * ter info; aantal verrichtingen B(ind) is 7876, verschil komt doordat er bij 3 nummers de verkeerde verrichtingscode staat (code 050509) BVO Jaar

Totaal aantal

CTG

2009 14393 3742 2010 14620 3801 2011 14144 3677 2012 13525 3517 2013 13852 3602 * ter info: aantal verrichtingen bij B(BVO) is 13819, verschil komt doordat er bij 33 nummers de verkeerde verrichtingscode staat

Aantal HPV onderzoeken op bevolkingsonderzoek en indicatie Jaar

Totaal aantal

MCH

t’Langeland

2011 2012 2013

2052 2186 2248

734 741 926

333 285 288

ste

1

lijns

985 1160 1034

21

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Gynaecologie Leeftijd

Pap-0

10-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90-99

0 2 1 1 4 1 4 2 1 2 1 0 0 1 0

Pap-1 43 191 380 505 471 535 570 401 242 169 114 69 42 39 4

Totaal

20

3775

Pap-2 8 44 58 62 47 70 51 30 21 13 5 3 2 3 0

Pap-3a 1 15 26 37 30 29 17 21 4 3 3 3 0 2 0

Pap-3b 0 1 6 13 5 8 5 1 7 4 2 1 0 0 0

Pap-4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pap-5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 2 2 0

Totaal 52 253 471 618 557 643 647 455 276 192 125 78 46 47 4

417

191

53

1

7

4464

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Indicatie. Leeftijd 10-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90-99

Pap-0 0 0 3 5 3 5 4 3 3 1 0 0 0 0 0

Pap-1 42 220 353 343 349 397 374 321 200 117 104 33 14 8 0

Pap-2 9 52 52 38 30 42 42 27 14 9 2 1 1 1 0

Pap-3a 2 16 34 21 22 16 17 12 5 4 2 1 0 0 0

Pap-3b 0 0 7 7 7 7 0 2 2 1 1 0 0 1 0

Pap-4 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pap-5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Totaal 53 288 449 414 412 468 437 365 224 132 109 35 15 10 0

Totaal

27

2875

320

152

35

2

0

3411

22

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Bevolkingsonderzoek Leeftijd 10-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

Pap-0 0 0 0 15 14 21 18 32 13 8 0

Pap-1 1 1 0 1677 1724 1715 2007 2179 2071 1782 0

Pap-2 0 0 0 72 55 63 74 71 32 11 0

Pap-3a 0 0 0 32 30 23 22 17 13 5 0

Pap-3b 0 0 0 14 8 5 6 4 4 3 0

Pap-4 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0

Pap-5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

Totaal 1 1 0 1811 1832 1827 2128 2303 2136 1809 0

Totaal

121

13156

378

142

44

4

2

13847

Ontstekingen Gynaecologie

Ontstekingen

%

0 1 2 3 4 5 6

20 383 23 60 207 64 2463

0,4% 8,6% 0,5% 1,3% 4,6% 1,4% 55,1%

7 9

48 1201

1,1% 26,9%

Eindtotaal

4469

100%

Ontstekingen

%

0 1 2 3 4 5 6 7 9

27 246 11 62 192 77 1624 54 1125

0,8% 7,2% 0,3% 1,8% 5.6% 2,3% 47,5% 1,6% 32,9%

Eindtotaal

3418

100%

Indicatie

23

BVO

Ontstekingen

%

0 1 2 3 4 5 6 7 9

121 266 32 93 466 154 8627 128 3965

0,9% 1,9% 0,2% 0,7% 3,4% 1,1% 62,3% 0,9% 28,6%

Eindtotaal

13852

100%

24

Obducties Specialisme

MCH, Aantal overledenen

Obducties

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gastro-enterologie Gynaecologie Intensivisten Interne geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekten Neurologie Orthopaedie Urologie

37 27 0 8 ?? 117 138 0 2 47 88 0 0

9 1 0 9 1 8 11 0 0 8 3 0 0

Eindtotaal

464

51

’t Lange Land ziekenhuis Aantal overledenen

‘Lange Land ziekenhuis Obducties

Cardiologie Interne geneeskunde Gynaecologie Neurologie

15 39 3 7

1 1 1 1

Eindtotaal

64

4

Specialisme

Specialisme Huisartsen

Obducties 4

Het totale aantal obducties daalde dit jaar procentueel weer sterk (van 77 naar 59), nadat het enkele jaren geleden nog boven de 100 lag. Dit is een zorgelijke ontwikkeling in het kader van toetsing van kwaliteit van zorg. Maatschappelijke ontwikkelingen zullen een rol spelen bij deze daling (geen toestemming van familie), maar wellicht speelt ook een dalende motivatie voor de obductie-vraag bij de aanvragend arts een rol.

25

Aantal blokjes Jaar

Aantal S-nummers

Aantal blokjes

2009 2010 2011 2012 2013

109 110 75 77 59

1362 1843 1190 1523 986

Aantal histochemische kleuringen S-nummer Jaar

Aantal S-nummers

Gekleurde nummers

Aantal kleuringen

2009 2010 2011 2012 2013

109 110 75 77 59

4 24 13 30 19

10 107 58 135 70

Het percentage immunologisch onderzoek op alle histologische / cytologische onderzoeken blijft licht stijgen, van 9,9% in 2011 naar 12,2% in 2013. Toenemende indicatie voor aanvullende immunotypering speelt hierbij vermoedelijke een belangrijke rol.

26

Immunologie Aantal immunologische onderzoeken per soort onderzoek Jaar

2011 Aantal nrs. Aantal Immuno.ond

2012 Aantal nrs. Aantal Immuno.ond

2013 Aantal nrs.

Aantal immuno.ond.

Histologie Alg. cytologie Obducties

23366 6468 75

2681 276 10

22328 6422 77

2836 303 19

22796 5371 59

3148 293 16

Totaal

29909

2967

28827

3158

28226

3457

Percentage immuunfluorescentie

2011 2012 2013

Totaal immuno onderzoeken

Aantal immunofluorescentie

% immunofluorescentie

2967 3158 3457

189 155 199

6,4% 4,9% 5,8%

Gemiddeld aantal markers per immunologisch onderzoek 2011

2012

2013

Histologie Alg. cytologie Obducties

5,6 4,4 6,0

5,3 4,2 9,6

5,7 4,7 7,8

Totaal

5,5

5,4

5,6

Her2 IHC en ISH bepalingen, gefilterd op dubbele bepalingen (in beperkt aantal gevallen van multifocaliteit wél 2 bepalingen op 1 pt.) IHC score

0 (%)

# IHC 15 (4) # ISH ISH ISH +/ISH + *: 5/6 naaldbiopt, 1/6 resectie

1+ (%)

2+ (%)

3+ (%)

Totaal (%)

142 (38) 49 (19) 49 (24)

165 (44) 160 (63) 150 (73) 3 (75) 7 (15)

51 (14) 46 (18) 6* (3) 1 (25) 39 (85)

373 (100) 255 (100) 205 (100) 4 (100) 46 (100)

Absoluut aantal positieve Her2 bepalingen O.b.v. ISH O.b.v. alleen IHC Totaal % t.o.v. 373 Her2 bepalingen

46 5 51 13.6

27

KAM-zorg KWALITEIT Algemeen In 2013 is uit zowel de NVVP visitatie als het controlebezoek van de CCKL gebleken dat ons kwaliteitssysteem onderdeel is van de dagelijkse werkzaamheden. Verbeteringen naar aanleiding van de vorige bezoeken waren duidelijk zichtbaar. Doelstellingen bleken minder realiseerbaar dan voorgaande jaren. Realisatie kwaliteitsdoelstellingen Pathologie MCH en Wielenga laboratorium 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Niet gerealiseerd Deels gerealiseerd Gerealiseerd Vervallen

2009

2010

2011

2012

2013

Uit het Management review is gebleken dat dit verschillende oorzaken heeft. Er zijn acties uitgezet n.a.v. de deels en niet gerealiseerde doelstellingen. Realisatie doelstellingen 2013 Zie voor evaluatie een uitgebreide lijst met gerealiseerde doelstellingen het Management Review 2013 (bijlage). Interne audits en kwaliteitscontroles Interne audits Er zijn 8 interne audits uitgevoerd: Titel audit Collegiaal (KHB 5,6,7) Histologie Pathologist assistant Cytologie Immunologie Immunologie (collegiaal) Haematopathologie Sectiekamer Secretariaat/automatisering Moleculair laboratorium Retrospectieve audit Systeem audit

Datum uitvoering (datum rapport) 14/02/13 (05/03/13) 19/02/13 (13/05/13) 19/02/13 (13/05/13) 23/04/13 en 06/05/13 (27/06/13) 14/10/13 (24/10/13) 17/06/13 (19/12/13) 25/11/13 (09/12/13) 28/1013 (07/11/13) 26/06/13 (02/09/13) 23/07/13 (05/08/13) Jan –feb 2014 (2402-14) Jan 2014 gestart

Datum PvA 11/04/13 20/06/13 01/07/13 13/08/13 04/11/13 19/12/13 17/12/13 07/11/13 Secr 26/08/13 autom.: 16/09/13 01/10/13 14/04/14 Nog niet gereed (combi met systeemaudit 2014)

In november is de vragenlijst voor de RCP ingevuld en de daarbij behorende cijfers verzameld en geëvalueerd (cervix cytologie audit). Deze evaluatie hiervan zal worden vastgelegd in een rapport.

28

Van iedere uitgevoerde audit is een plan van aanpak geschreven. Dit plan van aanpak wordt maandelijks gecontroleerd op realisatie door de kwaliteitsfunctionaris en besproken met de verantwoordelijke (groepscoördinator, groepshoofd secretariaat of zorgmanager). Alle actiepunten zijn opgenomen in de actieplan database. De voortgang van de actiepunten wordt besproken en geborgd in de werkoverleggen/pathologen overleg. Niet afgeronde acties worden ieder werk- en kwaliteitsoverleg onder de aandacht gebracht. Er is een evaluatie gedaan betreffende de bevindingen van interne audits in 2013. Hieronder staat een weergave van de onderwerpen waarbij bevindingen zijn gevonden.

1 1 6

2

2

6

2 1

1

1

1 2

2

1

1 1 5

1

2 3 1

2 2

3 1

1 2 2 1

1 2 1 1 2

6

5

3

1

1 2

2

1 1 1

1

1

1 1

1

2 2

1

1

1

totaal

hematopathologie

sectiekamer*

secretariaat

automatisering

moleculair

pathologist assistant

Immunologie

cytologie

7.4 8.1 10.3 10.4 10.6 11.1 13.1 13.1 14 15

onderwerp doorlooptijden contractafspraken inwerken nieuwe medewerker vervanging kwalificatie personeel overlegstructuren RIE ruimtebeheer veiligheidsinstructies apparatuur beheer chemicaliënbeheer voorraadbeheer afvoer goederen validatie apparatuur noodprocedure geautomatiseerd systeem vastleggen in documenten/SOP's bewaarcondities onderzoek en analyse nader gebruik vastleggen onderzoeksgegevens doc beheer documentbeheer (pap. Versies) klachten,fouten (sign) eigen beoordeling

histologie*

collegiale audit*

norm 3.2 3.6 4.4 4.4 4.4 4.4 5.1 5.2 5.3 6.3 6.3 6.3 6.4 7.1

1 1 19 1 2 5 1 5 7 11 3 2 2 1 1 19 2 3 1 2 2 1 2 5

* Er staan nog 4 acties open n.a.v deze interne audits.

Opvallend is het aantal bevindingen onder norm element 4.4 (inwerken nieuwe medewerker), 6.3 (apparatuurbeheer) en 8.1 (vastleggen in SOP’s). De inwerkprocedure blijkt in de praktijk niet goed gevolgd. Hierbij gaat het met name over het vastleggen van het inwerktraject. De bevindingen met betrekking tot apparatuurbeheer lopen uiteen van ontbrekende validaties tot het verkeerd bedienen van een apparaat. Net als voorgaande jaren blijkt dat niet alle gemaakte afspraken goed vastgelegd zijn in de SOP’s. Met interne audits en periodieke revisie van documenten proberen we dit toch tot een minimum te beperken. Interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen In het kader van interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen is gekozen voor de volgende onderwerpen:

29

A. B. C. D. E. F. G. H. I.

Kwaliteitsborging Macroscopie / uitsnijden Kwaliteitsborging Correlatie Cytologie / Histologie Kwaliteitsborging Diagnostiek T-nummers Kwaliteitsborging Microscopie Kwaliteitsborging Algemene cytologie Kwaliteitsborging Cervix cytologie/Controle Praktijkrichtlijn Uitkomsttoetsingen vriescoupes Revisies en consulten Follow-up

A. Kwaliteitsborging Macroscopie/uitsnijden Er zijn 7 macroscopie borgingen uitgevoerd te weten: mamma lokalisatie en MSO, placenta gemelli, ovarium met carcinoom, uterus met carcinoom, colon en rectum-amputatie. Hierbij is het vastgestelde uitsnijprotocol getoetst door middel van het controleren van macroscopie verslagen met een checklist welke is opgesteld naar het uitsnijprotocol en de landelijke richtlijnen (www.oncoline.nl). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg en histologie werkoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. B. Kwaliteitsborging Correlatie histologie / cytologie De ‘Incidentie lijst’ (maligniteiten) uit UDPS werd gebruikt om de histologische uitslagen te correleren met voorgaande cytologische onderzoeken. Dit waren in 2013 518 nummers. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de volgende categorieën:

A B C D E F

Categorie cytologie geen diagnose overeenkomstig overeenkomstig met beperking Niet overeenkomstig, niet ernstig Niet overeenkomstig, ernstig Opnieuw kijken (=D+E) Totaal

2011 25 268 85

2012 19 289 82

2013 27 343 57

6

8

11

64 70 454

73 81 471

80 91 518

De onderzoeken in categorie D en E ‘niet overeenkomstig’ werden teruggekeken door een analist en patholoog. Hierbij werden oorzaken van de discrepantie onderverdeeld.

1 2 3 4

Oorzaak van discrepantie Te weinig materiaal voor zekere diagnose Preparaat van slechte kwaliteit Foute interpretatie Goed beoordeelbaar materiaal maar niet representatief Totaal

2011 3

2011 % 1%

2012 5

2012 % 1%

2013 13

2013 % 3%

4

1%

5

1%

2

0%

5 58

1% 13%

12 59

3% 13%

5 71

1% 14%

70

16%

81

18%

91

18%

30

Resultaten (totaal gecontroleerd 518 waarvan 1% (5 nummers) ‘foute interpretatie categorie 3: e

Deze gevallen van foute interpretatie zijn opnieuw bekeken met een patholoog en besproken met de 1 analist. Het rapport is in UDPS aangevuld met een opmerking/revisie. In 2013 zijn dat 2 urine's en 2 bronchusbrush/spoelingen geweest welke onder gediagnostiseerd waren. Het betroffen hier voornamelijk interpretatie verschillen tussen bijvoorbeeld benigne (B) en onzeker benigne (OB). Eén lymfklierpunctie was over-gediagnostiseerd. Retrospectief is dit mogelijk het gevolg van lysis van lymfoide cellen geweest daardoor zijn beoordeeld als maligne epitheliale cellen. C. Kwaliteitsborging Diagnostiek Steekproefsgewijs werd in 2013 7 x retrospectief een serie van 10 gevallen blind gereviseerd (T-nummers). 68 Gevallen waren evalueerbaar (2 x incompleet wegens externe revisie) waarvan 2 gereviseerd zijn (1 x conclusie gewijzigd). Dit betrof een oorspronkelijk gediagnostiseerde lentigo maligna die werd gewijzigd in lentigo solaris met melanocyten activiatie. Ter vergelijking de cijfers uit 2011 en 2012. Resultaten kwaliteitsborging Diagnostiek

2011 2012 2013

A 55 75 53

% 82 % 85 % 78 %

B 11 12 13

% 16 % 14 % 19 %

C 1 1 2

% 1% 1% 3%

Totaal 67 88 68

A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig D. Kwaliteitsborging Microscopie: Er zijn 2 microscopie borgingen uitgevoerd te weten: endometrium carcinoom en longresectie. Hierbij werd het microscopie verslag gecontroleerd met een checklist welke is opgesteld naar de landelijke richtlijnen (www.oncoline.nl). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht.

E. Kwaliteitsborging algemene cytologie ‘Negatieve’ urine onderzoeken, vagina-uitstrijken, liquor , brush en BAL worden in de praktijk uitsluitend door 2 cytologisch analisten beoordeeld. Voor deze borging werden steekproefsgewijs de eerste 10 urine onderzoeken, de eerste vagina-uitstrijk, de eerste liquor en het eerste longmateriaal (BAL+brush) van iedere maand herbeoordeeld. Bij eventuele discrepantie werd het onderzoek met een patholoog bekeken. Uitkomsten werden als volgt ingedeeld: A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig

31

Resultaten kwaliteitsborging Algemene Cytologie A B C 2011 179 8 0 2012 214 4 0 2013 155 1 0 In 2013 zijn totaal 156 C-nummers herbeoordeeld. Het geval van niet overeenkomstig, niet ernstig is opnieuw beoordeeld met een patholoog. Revisie niet nodig (urine, benigne). F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie Bij de borging wordt de uitvoering van de NVVP Praktijkrichtlijn gecontroleerd. Hierbij wordt gelet op het multiple screening protocol, het geven van het juiste herhalingsadvies, een eventuele HPV aanvraag en een controle op het terugkijken van voorgaande uitstrijken en de revisie daarvan. De borging is in 2013 vier keer uitgevoerd. Totaal zijn 1107 werkbrieven gecontroleerd waarin 50 fouten zijn ontdekt (foutpercentage 4,5% (2011: 4,7; 2012: 5,6%). Resultaten van deze controle zijn besproken in het cytologie werkoverleg.

2011 2012 2013

MS

HA

HPV

Revisie

Overig

6 11 12

10 6 3

3 6 8

15 27 4

23 14 23

Verklaring: MS: Multiple screening ontbreekt HA: Verkeerd herhalingsadvies HPV: HPV aanvraag niet gedaan Revisie: Revisie n.a.v. voorgaand herhalingsadvies is niet uitgevoerd e Overig: overige fouten (zoals geen supervisie door 2 analist, analist verkeerd ingevoerd) G. Kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Gedurende het jaar 2013 zijn problemen m.b.t. de kwaliteit van histologische coupes geregistreerd. In de onderstaande tabel volgt een overzicht met de meest voorkomende problemen.

Snijranden/epidermis Probleem met kleuren

KW 1 25 8

KW 2 14 0

KW 3 21 0

KW4 25 0

totaal 85 8

% 50,3% 4,7%

Morfologie Onbekend

8 8

7 7

5 24

8 9

28 48

16,6% 28,4%

De slechte morfologie werd voornamelijk veroorzaakt door het verminderd functioneren van de Pathcenter (doorvoerapparaat), dit betreft voornamelijk lymfklier en vetweefsel. De categorie ‘onbekend’ betreft één derde van het aantal geregistreerde meldingen. In het pathologenoverleg is daarom aandacht gevraagd voor het beter registreren wat de reden is voor verminderde kwaliteit. De verwachting is dat de kwaliteit van de coupes in 2014 verbetert door de aanschaf en in gebruikname van nieuwe doorvoerapparatuur.

32

H. Uitkomsttoetsing vriescoupes

2012 2013

Aantal vriescoupes

Discrepantie met definitieve diagnose

%

130 152

3 3

2% 2%

Discordante vriescoupes: Weefsel Long Larynx SN

Oorspronkelijk bronchus resectievlak vrij snijvlak laryngectomie vrij SN negatief

Definitief dubieus niet vrij tumorcellen in lymfbaan micrometa

33

I. Revisies en consulten T- en C-nummers Concordant Revisie Consult

280 227

%

Discordant

%

Totaal

96% 91%

13 22

4% 9%

293 249

Discordante revisies betroffen: weefsel oude diagnose bot osteoi osteoom endometrium endometriumca. uitbreiding cervix? reactief? Nu geen consult na overleg hemat LUMC hemat diff. Gr.cellig B-cellymfoom huid dysplastische naevus huid huid met trombo-embolieen long longbiopt geen afwijking mamma tepelvocht met pap. Groep mamma DCIS, geen invasie pancreas pancreasp. Neuro-endocriene tumor parotis biopsie parotis: geen parotis, onduidelijk prostaat prostaat ca. Gleason 6 prostaat prostaat ca. Gleason 6

nieuwe diagnose reactief d.d. uitgebluste Langerhans cel histiocytose endometriumca. geen uitbreiding cervix reactief? Uiteindelijk marginale zone lymfoom indolent B-cellymfoom met foll.cent. Immunofenotype Melanoom calciphylaxis cutis verdenking intravasc. Silicone (na embolisatie) geen pap. Groep DCIS met verdenking op invasie onvoldoende zeker voor neuro-endoc tumor kimura disease? prostaat ca. Gleason 9 prostaat ca. Gleason 7

Discordante consulten betroffen: weefsel bot bot duodenum hemat hemat hemat hemat

oude diagnose geen diagnose enchondroom bot? duodenum met parasiet d.d. NLPHL - THRLBCL voorkeur T-cellymfoom histiocytaire necrotis. Lymfladenitis reactief/niet zeker

nieuwe diagnose Chondrosarcoom Reactief Vreemdlichaamsmateriaal angio-immunobl T-cellymfoom Reactief diff. Gr B-cellymfoom marginale zone lymfoom

hersenen huid huid huid huid huid huis kaak nier nierbiopt pancreas pleura schildklier wekedelen wekedelen

glioblastoma multiforme DFSP/celrijk FH reactief/pyoderma dysplastische naevus d.d. dyspl. Naevus - MIS d.d. dyspl. Naevus - SSM atypische melanocytaire laesie verdeking desmopl ameloblastoom metanefrisch adenoom nier combi MGN/MPGN pancreas, verdacht maligne verdenking mesothelioom schilklier, maligne papillair ca. d.d. fibrolipoom/fibroom peesschede nodulaire fasciitis

diff. Gr B-cellymfoom celrijk NF/perineurioom MF MELTUMP d.d. SSM SSM acrale melanoc. Compound naevus Spitz voorkeur radiculaire cyste mucineus spoelcel en tubulair carcinoom FSGS/ oude lupus verdenking atypie/ en ontsteking gemetastaseerd leiomyosarcoom folliculair beeld Neurofibroom Myofibroom

34

J. Follow-up Uit het totaal van 1040 mamma-cytologie onderzoeken is van 455 een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel 1. Follow up van alle mamma-cytologie 2013

Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal

Cyt: geen diagnose 28

Cyt: benigne 77

Cyt: onzeker benigne 43

Cyt: onzeker maligne 9

Cyt: maligne 0

Totaal

16

1

8

30

243

298

44

78

51

39

243

455

157

Uit het totaal van 1576 puncties waarbij een patholoog aanwezig was, is van 488 onderzoeken een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel 2. Follow up puncties door patholoog of waarbij patholoog geassisteerd heeft 2013 (inclusief mamma puncties) Cyt: Geen diagnose

Cyt: Benigne

22

Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal

Cyt: onzeker maligne 13

Cyt: Maligne

Totaal

94

Cyt: onzeker benigne 39

0

169

15

2

13

35

250

319

37

96

52

48

250

488

Mammacytologie B; histologie M, 1 geval,betrof vetnecrose in omgeving maligniteit, punctie niet representatief. Algemene cytologie; punctie B; histologie M: 5 gevallen, waarvan 3 niet representatief bleken; 1 reactief beoordeelde lymfklier bleek uiteindelijk een MALT lymfoom, en 1 als Warthin beoordeelde parotis punctie bleek een marginale zone lymfoom. Bij het interpreteren van bovenstaande getallen dient er rekening te worden gehouden met het feit dat in een groot aantal gevallen histologische follow-up niet noodzakelijk is. Cervix cytologie Tabel 3: Histologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Geen diagnose Benigne CIN I CIN II CIN III Maligne Totaal

2 40 45 17 9 0 113

Pap IIIa 0 25 52 22 30 5 134

Pap IIIb 0 5 1 6 33 7 52

Pap IV 0 0 0 0 1 0 1

Pap V 0 0 0 0 1 6 7

35

Tabel 4: Cytologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Pap 0 Pap I Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Totaal

Pap IIIa

0 101 54 25 0 0 0 180

Pap IIIb

1 18 5 22 2 0 0 48

0 0 0 1 1 0 0 2

Pap IV 0 0 0 0 0 0 0 0

Pap V 0 0 0 0 0 0 0 0

Klachten en fouten analyse De afdeling Pathologie maakt gebruik van twee systemen met betrekking tot fouten en klachten registratie, Signaleringen en VIM meldingen Signaleringen Er wordt gebruik gemaakt van een signaleringslijst waarop een verdeling is gemaakt van externe en interne fouten die ‘regelmatig’ voor kunnen komen en waarvan het waardevol is om een eventuele trend te ontdekken zodat verbetertrajecten kunnen worden ingezet. Evaluatie externe signaleringen MCH 2013 Het totaal aantal externe signaleringen (1604) is weer verder gedaald t.o.v. voorgaande jaren (2011: 3476, 2012: 2725). 146 Van deze signaleringen betreffen kwaliteitsborgingregistraties, dan blijven 1458 geregistreerde incidenten over. Dit betreft 4,5 % van de totale productie (2012: 8%). De afname in 2012 t.o.v. 2011 heeft zich verder doorgezet in 2013. Het ordermanagement systeem is verder ontwikkeld en in november 2013 volledig in gebruik genomen door alle MCH-aanvragers. Net als voorgaande jaren zijn externe signaleringen naar inzenders verstuurd (dermatologie, endoscopie (GE en longgeneeskunde) en gynaecologie. Hierbij is aandacht gevraagd voor veel voorkomende externe signaleringen. In de onderstaande grafiek is een duidelijke afname te zien in het aantal externe signaleringen. t.o.v. 2011 en 2012. De pieken in kwartaal 3 van 2011 t/m kwartaal 1 van 2012 zijn te verklaren doordat er een batch met slecht sluitende potjes in omloop was. Verder betreft het voornamelijk meldingen met betrekking tot slecht/onjuist ingevulde aanvraagformulieren. Naar verwachting zal dit aantal sterk afnemen in 2014 met de komst van het ordermanagement systeem.

36

externe signaleringen 2011 tm 2013 350 kw1 2011

300 aantal per kwartaal

kw2 2011 250

kw3 2011 kw4 2011

200

kw1 2012 kw2 2012

150

kw3 2012 kw4 2012

100

kw1 2013 50

kw2 2013 kw3 2013

0 dermatologie

endoscopie GE

endoscopie long

gynaecologie

kw4 2013

afdeling

Evaluatie interne signaleringen MCH 2013 Het totaal aantal interne signaleringen is in 2013 (906) gedaald ten opzichte van voorgaande jaren (2011:1236, 2012:1183), het betreft 3% van de totale productie. Uit de trendanalyse in 2011 (0,4%) en 2012 (0,5%) bleek dat patiëntidentificatienummers niet altijd gescand werden in LIMES. In 2013 is hier extra aandacht aangegeven in het afdelingsoverleg. Dit heeft het gewenste resultaat opgeleverd. In 2013 is het aantal registraties van dit incident gedaald tot 0,1 %. Bij afwerking van de onderzoeken (verslaglegging, rapportage, archivering (codes 118,119 en 209 t/m 2012) is in 2013 een stijging te zien van de registratie van incidenten, 0,8 % (2011 en 2012: 0,4 %). N.a.v. deze incidenten is een proces analyse uitgevoerd, mogelijke oorzaken zijn besproken in de VIM commissie. Helaas is gebleken dat een duidelijke oorzaak niet vast te stellen is. Incidenten verschillen te veel van elkaar. Voor de incidenten waarbij coupes opgeborgen worden zonder dat er een rapport in UDPS is opgenomen is een verbeterplan gemaakt. Pathologen kunnen nu dagelijks controleren of hun daglijst correct is afgewerkt. Bij de T-nummers is het aantal meldingen ‘probleem bij doorvoeren’ 1% gebleken in 2013. Inmiddels is het doorvoerapparaat vervangen. Na validatie en in gebruik name van het doorvoerapparaat is een analyse uitgevoerd m.b.t. de kwaliteit van de coupes. Deze is duidelijk verbeterd t.o.v. de situatie met het oude doorvoerapparaat.

37

Evaluatie externe signaleringen Wielenga 2013 Het aantal externe signaleringen is in 2013 (5%) meer dan verdubbeld t.o.v. 2012 (2%). In 2013 is er extra aandacht gevraagd voor het registreren van problemen met aanvraagformulieren van huisartsen. Dit heeft geresulteerd in een verdubbeling van het aantal externe signaleringen. Voor 2014 bestaat het voornemen om de huisartsen per brief te informeren over het juist invullen van het aanvraagformulier. Evaluatie interne signaleringen Wielenga 2013 Het aantal interne signaleringen is in 2013 (0,5%) verder afgenomen t.o.v. 2012 (0,8%). Het aantal De frequentie van de signaleringen bij T-nummers (HPV aanvragen) is zodanig laag dat evaluatie hiervan geen toevoegende waarde heeft (totaal 2 signaleringen op 1027 aanvragen). VIM meldingen: De afdeling Pathologie heeft VIM (Veilig Incident Melden) commissie waar zowel interne als externe (bijna) indicidenten besproken worden. Deze commissie komt tweemaandelijks bij elkaar en bespreken dan de (bijna) incidenten die door collega’s gemeld zijn in de daarvoor beschikbare MCH applicatie. Evaluatie VIM/MIP 2013 In 2013 zijn totaal 117 meldingen geregistreerd (2012: 77). Deze meldingen zijn allemaal besproken in de VIM commissie. Indien noodzakelijk zijn de meldingen ook besproken in het werkoverleg van de betrokken unit. Verbeteracties zijn geregistreerd in de Actieplan database.

38

tr a ns po rt / on tv

lo gi st ie

di

k (g oe de re

n;

ve

ilig

g r)

he

id

's)

ve TO

r /o CI

de

r

ul t

rin

ns

ive

co

d)

ek

uu

ag

rz o

ra

ch

et

de

ar

(v

on

ra t

e

d

ia al af na m

er

lg

nt

al

ti e

vo

t ie

ng

er ia

pa

at

ge

ap

m

et

ek

al

ra

ia

ni

gi

st

pa

at

g

m

(o n

ge

s

ta

se

or

n

tr a

re

ex

ve

no

pp

ag

ra

le

ni

gi

gl eg

re

er

ch

at

te m

in

g

el

in

is s

es

rw

ur

ag

an

ed

ve

el

g

rs la

in

ve

rk

is s

rw e

rw

ra

t/ a

oc

nv

gs

aa

an

pr

ve

ve

units/extern

Verdeling onderwerpen VIM

De Actieplan database maakt het mogelijk om een verdeling per onderwerp zichtbaar te maken. Hieronder volgt een weergave van de verdeling van onderwerpen.

Verderling onderwerpen VIM 2013

35

30

25

20

15

10 hem mol ext secr path im his cyt

5

0

onderwerpen

39

Hieronder volgt een overzicht van de incidenten die in 2013 zijn doorgestuurd naar de centrale MIP-commissie van de organisatie. Aard melding

Omschrijving

Verbeteractie/Advies MIP commissie

Onderdiagnostiek (mei 2011)

Atypische regeneratie reactie en geringe dysplasie (PAP 3a) als PAP 1 gediagnosticeerd waardoor vervolgonderzoek te laat uitgevoerd. Vervolgonderzoek (cytologie PAP3B) blijkt in de histologie een nietverhoornend plaveiselcelcarcinoom.

Vanuit deze melding heeft de MIP commissie geen adviezen het protocol blijkt gevolgd te zijn (multiple screening). Indien een dergelijk incident zich herhaalt adviseert de MIP commissie te kijken naar punten als: Zijn medewerkers bekwaam? Zijn er omstandigheden (stress/drukte) waarin deze fouten gebeuren?

Onderdiagnostiek (februari 2012)

Foute beoordeling cytologische punctie. Hierdoor behandeling Morbus Hodgkin meer dan een jaar vertraagd. Bekende pitfall in de diagnostiek.

De MIP commissie heeft dit aangemerkt als ernstig incident en heeft toelichting gevraagd. De casus is uitgebreid besproken met analisten en pathologen. De diagnose betreft een bekende pitfall. Bij revisie blijken er slechte enkele atypische cellen herkenbaar en eosinofiele granulocyten ontbreken in de preparaten. Er is een vakinhoudelijke bespreking georganiseerd met betrekking tot dit onderwerp.

Onderdiagnostiek (juni 2012)

BVO smear met ernstige dysplasie werd gediagnostiseerd als PAP 1 met atrofie. Vervolgonderzoek blijkt in vervolgsmear een PAP 5 plaveiselcelcarcinoom. Op BVO smear uit 2012 werd geen dubbele screening toegepast, omdat mevrouw geen klachten had en aspect cervix was normaal (conform landelijke richtlijnen).

De MIP commissie stelt wederom de vraag of de betrokken personen de juiste bevoegdheid en bekwaamheid had om deze uitstrijk te beoordelen en komt met het advies om standaard een dubbelcheck in te voeren. Om dit in te voeren zullen er 2 keer zo veel pathologenanalisten aangenomen moeten worden en dit is niet realistisch.

Overdiagnostiek (mei 2013)

Lymfklierpunctie oksel werd afgegeven als maligne waarna okselklieren uit oksel zijn verwijderd. Hierin werden geen maligne klieren aangetroffen. Bij revisie van de cytologische punctie blijkt het om celarm materiaal te gaan. Hierin veel bloed waartussen kleine cohesieve celgroepjes met licht opgeblazen kernen waarbij retrospectief dit mogelijk de oorzaak is van lysis van lymfoïde cellen. Deze zijn in de oorspronkelijke beoordeling overgediagnostiseerd als maligne epitheliale cellen.

Vanuit de MIP commissie geen aanvullende adviezen. De definitieve kleuring is bij deze casus niet beoordeeld door de patholoog. Vanaf dit incident bestaat er een nieuwe afspraak dat de definitieve kleuring altijd door de patholoog gezien wordt omdat deze vaak van betere kwaliteit is.

40

Evaluatie verwisselingen 2013 In 2013 zijn er 11 verwisselingen geregistreerd voor het MCH. Bij geen enkele verwisseling heeft een verkeerde uitslag de aanvrager/patiënt bereikt maar is de verwisseling voor autorisatie van de uitslag ontdekt en gecorrigeerd. Hieronder volgt een overzicht van de verwisselingen. Verwisseling

Processtap

Processtap (ontdekt/correctie)

Frequentie

Materiaal van pot 1 en 2 (dezelfde patiënt) verwisseld Materiaal van pot 1 en 2 (dezelfde patiënt) verwisseld Materiaal van pot 1 en 2 (dezelfde patiënt) verwisseld Materiaal van 2 verschillende patiënten verwisseld Materiaal van 2 verschillende patiënten verwisseld Materiaal van 2 verschillende patiënten verwisseld

Extern (voor ontvangst materiaal)

microscopie

4

Onduidelijk (extern/intern)

microscopie

1

Uitsnijden

microscopie

1

Extern (voor ontvangst materiaal)

microscopie

1

Intern microscopie (ontvangst/registratie materiaal) Onvoldoende informatie (incident niet als VIM geregistreerd) -

2

2

Klachten van derden Er zijn drie klachten ontvangen via de Klachtencommissie. • Schedelobductie niet uitgevoerd terwijl de nabestaanden hierom wel hadden verzocht. De arts-assistent van de behandelende afdeling bleek het formulier niet goed te hebben ingevuld. Verzoek was dus bij de pathologie niet bekend. Geen verdere actie van de Pathologie noodzakelijk. • Cervixuitstrijk niet goed beoordeeld. Na aanleiding van histologisch onderzoek met diagnose cervixcarcinoom werd de uitstrijk herbeoordeeld. Dit bleek een pap 3a in plaats van een pap1 te zijn. Uitstrijk is wel beoordeeld volgens de praktijkrichtlijn. Uitstrijk is met alle analisten besproken. Tevens MIP melding gedaan. • Punctie lymfklier niet goed beoordeeld. Patiënt bleek uiteindelijk een Non-Hodgkin Lymfoom te hebben. Er werden granulomen gezien. Bij revisie werden toch enkele blastaire cellen aanwezig (OB / OM). Preparaat is besproken met alle analisten. MIP melding gedaan. Inmiddels worden alle puncties met lymfoom vraagstelling gesuperviseerd door een analist gespecialiseerd en hematopathologie alvorens deze besproken wordt met een patholoog.

41

Externe kwaliteitscontroles In 2013 hebben we geparticipeerd in 2 SKML-rondzendingen (weefselspecifiek en algemene cytologie), 6 NordiQC (4 x immuunhistochemie/2 x ISH), 2 rondzendingen op het gebied van beenmergmorfologie (Isala kliniek (regio Noord-Oost), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam) en 1 HPV Hybrid Capture rondzending (QCMD). In 2013 is deelgenomen aan een door Klinipath georganiseerde rondzending voor de dunne laag met als onderwerp ‘follow up van 5 urine en 5 gyn perparaten’. De resultaten van alle rondzendingen zijn besproken in het werkoverleg van de verschillende units. Hieronder volgt een overzicht van de rondzendingen waaraan werd deelgenomen en indien van toepassing de getroffen verbetermaatregelen. Externe rondzendingen 2013 Resultaat IMMUNOLOGIE NordiQC H3 Her2 BRISH: optimaal NordiQC H4 Her2 BRISH: goed NordiQC B15 Her2 IHC: optimaal ER: Goed NordiQC B16 Her2IHC: optimaal ECAD: optimaal NordiQC run 37 CD3: optimaal CD45: goed CD56: optimaal CEA: goed Synaptofysine: zwak NordiQC run 38 CD31: goed CDX2: zwak (fout negatief) HMWK-CK (34βE12): borderline, vals positief LMW-CK (CK18): optimaal P53: borderline

NordiQC run 39

ALK (kloon 5A4): borderline CD10: optimaal IgM: borderline TTF-1: optimaal

ALGEMENE CYTOLOGIE SKML 2013.1 MCH diagnose (discrete haematurie) wijkt urine af van de expertise conclusie (geen afwijkingen). SKML 2013.2 MCH diagnose: geen maligniteit. ascites (ontstekingscellen beschreven) Expertise conclusie: ontsteking WEEFSEL SPECIFIEK SKML 2013.1 HE: goed. Behaalde resultaten wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria. Gomori: Behaalde resultaten wijken af van andere deelnemende laboratoria. Wij hebben aangegeven geen reticuline vezels

Verbeteractie n.a.v. beoordeling: Geen Geen Geen Geen CD-markers en CEA: geen actie Synaptofysine: huidige kloon SY38 wordt vervangen door nieuwe kloon DAK-SYNAP

CD31: geen CDX2: overgestapt van kloon CDX2-88 naar DAK-CDX2 (titer: pancreas positief) 34βE12: zou niet geschikt zijn als algemene marker voor HMW-CK omdat deze vals positief is in mammacarcinoom en galgangen in de lever. Voor gebruik in prostaat is deze wel geschikt. Wij gebruiken deze marker alleen voor prostaat en voor dd. Blaas/prostaat. CK18: geen P53: Titreren en testen; april 2014 titer aangepast. ALK (5A4): titer verlagen (titer aangepast, april 2014) CD10: geen IgM: geen. Wij gebruiken IgM alleen voor cytoplasmatisch IgM in plasmacellen, niet voor membraangebonden IgM op B-lymfocyten. TTF-1: geen Geen. Geen afwijkingen gezien maar wel erytrocyten. Urine is beoordeeld door een patholoog. Geen

HE: geen Gomori: De coupe is herbeoordeeld. Na herbeoordeling worden hele fijne reticuline vezels aangetroffen. Giemsa: geen

42

SKML 2013.2

te zien en de meeste andere deelnemende laboratoria wel. Kwaliteit van het rondzendmateriaal was niet optimaal. Giemsa: Goed. Behaalde resultaten wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria. uitgesteld tot 2014

CERVIX CYTOLOGIE Surepath (follow aecologische preparaten: g.b. up dunne laag urine en gyn preparaten) diagnostiek) BEENMERG MORFOLOGIE Regio zuidwest 13.1.1 MCH: splenic marginal zone 13.1 en D1301 lymfoom Erasmus: HCL 13.1.2 MCH: vitamine B12 deficiëntie Erasmus: pernicieuze anemie

Regio zuidwest 13.2

D1301: 10 beelden van perifere bloedjes, met verschillende diagnoses. Goed hadden we: anemie, malaria, sikkelcelanemie, hereditaire sferocytose, TTP, plasmacel myeloom, hereditaire elliptocytose, thalassemie en filariasis. Alleen G6PD deficiëntie hadden we fout. 13.2.1 MCH : NHL lymfocytair, voorkeur voor mantelcellymfoom Erasmus : Leukemisch NHL, voorkeur voor folliculair lymfoom

-

Resultaten zijn besproken in het werkoverleg van de cytologie.

Alle resultaten zijn besproken in het werkoverleg van december 2013. 13.1.1 morfologisch HCL , afwijkend hiervoor was: geen monocytopenie, 5 x gynaecologische preparaten: g.b. 5 x niet-gyn geen dry tap, veel lymfoomcellen perifeer. Misser was logisch, in diagnostische setting is deze misser minder waarschijnlijk.

Resultaten besproken in werkoverleg

Regio noordoost BM56

13.2.2 : AML t(15 ;17)(q22 ;q12) ;PML RARA Erasmus : AML, daarnaast enkele lymfocyten haarden gezien BM56: MCH: CMML-1 Uiteindelijke diagnose: MPN/MDS, U

Regio noordoost BM57

BM57: MCH: MDS RARS Uiteindelijke diagnose: RCMD

Resultaten besproken in werkoverleg

Regio noordoost BM58

BM58: MCH: hemofagocytair syndroom Uiteindelijke diagnose: idem

Resultaten besproken in werkoverleg

Regio noordoost BM59

BM59: MCH: lymfocytair NHL, NOS Uiteindelijke diagnose: idem

Resultaten besproken in werkoverleg

Klinische score : 8 uit 8 samples goed beoordeeld (100 % score)

De analytische score is niet optimaal. Dit komt omdat de hybride capture methode alleen maar de high risk HPV types detecteert. Met andere methoden zoals de PCR methode worden alle types HPV (low-risk en de high risk HPV) gedetecteerd en zullen deze methoden dan ook betere analytische scores hebben. Het is niet van belang om de low-risk HPV te detecteren

HPV OCMD 2013 HPV

Analytische score: 8 uit 10 samples beoordeeld (80% score)

Resultaten besproken in werkoverleg

43

Uitgifte onderzoeksmateriaal aan derden In de herziene versie van de Code Goed gebruik (2011) is het verplicht een jaarverslag uit te geven waarin staat weergegeven wat aan derden is uitgegeven m.b.t. lichaamsmateriaal. Het MCH maakt gebruik van de K-module in UDPS. Hierin wordt al het materiaal wat aan derden uitgegeven wordt geregistreerd. Hieronder volgt een overzicht van het in 2012 en 2013 door MCH uitgegeven materiaal.

T.b.v. neuropatholoog patholoog vraagt consult panel patientenzorg wetenschappelijk onderzoek Totaal

totaal opgestuurde blokjes 2012 2013 140 94 259 405 43 102 1155 1302 8 1605

151 2054

totaal opgestuurde coupes 2012 2013 2008 2460 1610 1974 344 371 5522 4919 0 9484

64 9788

Protocollaire verslaglegging

Mamma protocol Totaal aantal mamma preparaten Aantal met protocollaire verslaglegging

2011 234 16 (7%)

2012 299 200 (67%)

2013 321 312 (97%)

2011 147 103 (70%)

2012 174 139 (80%)

2013 194 188 (97%)

Colon protocol Totaal aantal colon preparaten Aantal met protocollaire verslaglegging

De Palga Protocol Module werd door ons voor het eerst in 2011 gebruikt; voor de twee belangrijkste resecties (mamma en colon) werd in 2013 in 97% van de gevallen de PPM toegepast. Uitzonderingen betreffen vrijwel altijd zeer lastige casus, moeilijk in het protocol te ‘gieten’.

Doelstellingen Kwaliteit 2014 Het kwaliteitssysteem wordt actief gebruikt en onderhouden en afdelingsbreed gedragen. In 2013 is besloten om het afdelingsoverleg te vervangen door een nieuwsbrief. Er is 4 maal afdelingsoverleg gehouden en 4 maal een nieuwsbrief gepubliceerd. In de nieuwsbrief komen uiteenlopende onderwerpen aan de orde. Algemene kennisgeving over zaken rondom de organisatie van de afdeling, documentbeheer, nieuwe procedures maar ook zaken die extra aandacht nodig hebben. Zo worden medewerkers doorlopend op de hoogte gehouden van de status van het kwaliteitssysteem en de uitvoering van het jaarplan. De resultaten van de onderstaande doelstellingen en de voortgang worden periodiek (minimaal 2 x per jaar) besproken in het kwaliteitsoverleg. De evaluatie van de resultaten worden opgenomen in het Management Review.

44

Kwaliteitsimago onderzoek • •

MTO (deze wordt MCH breed georganiseerd) KTO aanvragers

Doelstellingen: 1. uitvoeren KTO aanvragers is in het laatste kwartaal 2013 gestart. In het eerste kwartaal van 2014 zal dit afgerond worden en zullen de resultaten verwerkt worden. 2. Plan van aanpak opstellen n.a.v. resultaten KTO 2013 Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen Doelstellingen: 1. Auditplanning 2015 opstellen 2. Uitvoering/starten van 13 audits (10 werkplek; 2 proces, 1 KHB audit (systeem audit); auditplanning zie bijlage; 3. Afronding audit planning 2013: De KHB audit en retrospectieve audit van 2013 worden uitgevoerd in januari 2013. 4. Plannen van aanpak opnemen in Actieplan database. 5. Openstaande actiepunten audits 2013: er vindt een periodieke terugkoppeling plaats met de groepscoördinatoren door de KF. 6. Prospectieve risico analyse (uitvoeren na wijziging van lab proces en proces validatie LEAN werken Klachten, fouten en afwijkingen • • •

Signalering rapportage VIM meldingen/ MIP commissie Klachten van derden

Doelstellingen: 1. Periodieke rapportages bespreken in VIM overleg/Pathologenoverleg en publiceren in nieuwsbrief. 2. Gericht contact met inzendende afdelingen (Dermatologie, Endoscopie, gynaecologie, longziekten) ter vermindering van externe signaleringen en dit registreren. 3. Resultaten/ evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in jaarverslag 2013 4. 2-Maandelijks overleg VIM commissie uitvoeren en bevindingen terugkoppelen in diverse overleggen. Interne kwaliteitsborgingen • • • • • •

Interne kwaliteitsborging Macroscopie Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie Interne kwaliteitsborging Cervix cytologie Interne kwaliteitsborging Diagnostiek (nieuwe vorm) Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes (nieuwe vorm)

45

Interne kwaliteitsborging Macroscopie (Uitsnijden): Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP door pathologist assistant/arts assistenten: mamma amputatie, colon, rectum, okselklier, testis 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing, werkbespreking histologie, inclusief invulling van evaluatieformulieren. Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Registratie resultaten in database 3. Evaluatie 2013 opnemen in jaarverslag 2013 4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier) Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2013 opnemen in jaarverslag 2013 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatieformulier) Interne kwaliteitsborging cervixcytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP (controle Praktijkrichtlijn en carcinoom audit). 2. Evaluatie 2013 opnemen in jaarverslag 2013 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatieformulier). Interne kwaliteitsborging Diagnostiek (nieuwe vorm): Doelstellingen: 1. Procedure nieuwe kwaliteitsborging opstellen en vastleggen in SOP 2. Kwaliteitsborging uitvoeren: mammatome en naaldbiopten mamma, colonbiopten met (hooggradige) dysplasie, leverbiopten, prostaatbiopten en CIN leasies cervix. 3. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt het evaluatieformulier ingevuld. Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes (nieuwe vorm) Doelstellingen: 1. Procedure nieuwe kwaliteitsborging opstellen en vastleggen in SOP: er wordt een nieuwe procedure getest en wanneer goed bevonden in gebruik genomen. Indien deze procedure niet tot het gewenste resultaat leidt dan zal deze borging komen te vervallen. De bestaande procedure komt te vervallen omdat deze procedure niet goed werkte in de praktijk. 2. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt het evaluatieformulier ingevuld.

46

Opleidingsplan en gevolgde scholing Doelstellingen: 1. Er zal een afdelingsbreed opleidingsplan opgesteld worden waarin rekening gehouden wordt met wensen van personeel maar ook de benodigde (interne/externe) scholing voor het bijhouden van vakkennis en het behouden van expertise (zie 5.2). 2. Realisatie scholing en gevolgde symposia 2014 wordt opgenomen in de personeelsdatabase. 3. Overzicht van gevolgde scholing in 2013 opnemen in jaarverslag 2013 Externe rondzendingen • • • • • •

Algemene histologie Immuunhistochemie Algemene Cytologie Cervixcytologie Hematopathologie HPV rondzending

Doelstellingen: 1. Participeren in 2 SKML rondzendingen (Cytologie, Weefsel Specifiek), 7 x Nordiq-QC rondzendingen (IHC run 40,41,42, B17, B18en ISH H5 en H6)), 2 x Beenmergmorfologie rondzendingen, 1 x HPV rondzending QCMD, Surepath rondzending Klinipath (cervixcytologie). 2. Rapportage bespreken in betreffende werkbesprekingen en pathologenoverleg. Invullen van Plan van Aanpak formulieren (bij afwijkende resultaten). 3. Evaluatie rondzendingen opnemen in jaarverslag 2013 Visitaties: • •

Intercollegiale toetsing Externe audits

Doelstellingen: 1. RCP visitatie: vierde kwartaal 2014 NB n.a.v. de RCP visitatie van 28 november 2013 is er geen plan van aanpak gemaakt omdat er geen verbeterpunten waren. Doorlooptijden 1. De afgesproken doorlooptijden worden gehaald. De norm is gesteld op een gemiddelde doorlooptijd vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van uitslag: Histologie 85% is met 3 werkdagen verwerkt Algemene Cytologie 95% is met 3 werkdagen verwerkt Cervix Cytologie 100% is met 5 werkdagen verwerkt (landelijke norm is 100% in 10 Werkdagen. Beide worden gemonitord) Obducties 80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt Beenmerg 85 % is met 5 werkdagen verwerkt HPV 90 % is met 10 werkdagen verwerkt CISH 90% is met 6 dagen afgewerkt 2. Doorlooptijden worden besproken in ieder pathologenoverleg en werkoverleg cytologie

47

Leveranciersbeoordeling Doelstellingen: 1. Leveranciersbeoordeling uitvoeren volgens SOP 2. Rapportage leveranciersbeoordeling bespreken in maandelijks overleg met inkoop Jaargesprekken Doelstellingen: 1. Alle jaargesprekken worden uitgevoerd (dekkingsgraad minimaal 85%) 2. Alle uitgevoerde jaargesprekken worden vastgelegd. Verzuimgegevens Doelstellingen: 1. Het verzuimpercentage van de afdeling blijft binnen de gestelde norm van de divisie medisch ondersteunend (MCH 3,9) Documentbeheer Doelstellingen: 1. Streven naar minimaal 90 % up-to-date zijn van de kwaliteitsdocumenten (overige 10% documenten zijn in omloop voor revisie) Beleid en Management Review: Doelstellingen: 1. Uitvoering management review 2013 voor 1 april 2014 2. Doelstellingen 2014 overgenomen in actieplan database en voortgang bewaken in kwaliteitsoverleg 3. Opstellen jaarplan 2014 voor 1 februari 2014 4. Uitvoering auditplanning 2013 en meerjaren-auditplanning als bijlage opnemen in Management review 2013 5. Beleid (jaarplan) 2014 en resultaten MR 2013 presenteren aan medewerkers (via nieuwsbrief) 6. Volgende nieuwe analyses opnemen in het Management review: • Evaluatie van aanwezigheid bij vakinhoudelijke besprekingen • Evaluatie van verdeling aantallen cytologisch analisten (bekwaamheidstoetsing) • Evaluatie aantallen uitsnijden door analisten (bekwaamheidstoetsing) • Evaluatie of personele formatie voldoet (in vergelijking met hoeveelheid productie en de hiervoor gevraagde competenties) • Evaluatie of instrumentarium voldoet (overzicht van in gebruik zijnde apparatuur met leeftijd in jaren en beoordeling van geschiktheid) Jaarverslag: Doelstellingen: 1. Uitvoering jaarverslag 2013 voor 1 juli 2014 2. Percentage gebruik protocollen (colon, colonbiopten en mamma) opnemen in jaarverslag 2013 (doelstelling is 100%) 3. Evaluatie cijfers cervixcytologie uitvoeren voor 1 januari 2015 4. Vergelijking spiegelinformatie (cervixcytologie) 2013 en 2012

48

Productieplan 2014 In de onderstaande tabel wordt de realisatie uitgezet tegen de verwachting van 2012 MCH LLZ 1ste lijn WDS 2013 2014 2013 2014 2013 2014 2013 2014 13778 13778 7696 900 1119 1119 330 330 050501 = histologie 3240 3240 1616 175 530 530 1 1 355400 = 050501 algemene cytologie 17018 17018 9312 1075 1649 1649 331 331 050501 Totaal 3696 3696 771 75 3448 3448 0 0 050502 = cervix indicatie 2361 2361 947 100 78 78 21 21 050503 = immuno 1 1 0 0 0 0 0 0 050505 = EM 848 848 240 25 180 180 0 0 050506 = punctie verrichting 0 0 1 0 0 0 0 0 050507 = morfometrie 0 0 0 0 13822 13822 0 0 050509 = BVO 0 0 0 0 0 0 0 0 050510 = flowcytometrie 76 76 18 2 2 2 0 0 050512= mol bio complex 925 925 288 35 1027 1027 10 10 050513= mol bio eenv HPV 437 437 193 20 11 11 2 2 050514= mol bio eenv niet HPV 51 51 2 0 3 3 0 0 355601 = obducties 25413 25413 11772 1332 20220 20220 364 364 Totaal

Totaal 2013 2014 22923 16127

% +/-29,6%

5387

3946

-26,7%

28310 7915

20073 7219

-29,1% -8,8%

3407

2560

-24,9%

1

1

0

1268

1053

-17,0%

1

0

0

13822 0

13822 0

0 0

96

80

-16,7%

2250

1997

-11,2%

643

470

-26,9%

56

54

-3,6%

57769

47329

-18,1%

In 2012 was er een productiedaling te zien. De verwachting voor 2013 was dat de productie gelijk bleef. Er was echter een lichte stijging te zien van 0,5%. Het Langeland ziekenhuis heeft besloten zijn productie elders onder te brengen. Deze productie is per 16 februari 2014 komen te vervallen. Daarnaast zal de fusie met Bronovo uitgewerkt worden. Deze zal naar verwachting uiterlijk 01-01-2015 gerealiseerd zijn. De productie na de fusie is nog niet meegenomen in bovenstaande tabel. Financiën Begroting Ook voor 2014 moest er bezuinigd worden in de gezondheidszorg. Daarnaast was er in 2013 een lichte productiedaling. Hiermee is rekening gehouden bij het opstellen van de begroting. Ook is er rekening gehouden met het verlies van de productie van het Langeland ziekenhuis. Uiteindelijk is er een sluitende begroting gekomen. In 2014 zal een begroting opgesteld worden voor het laboratorium zoals dit er uit zal gaan zien na de fusie met Bronovo. Het streven is dat de fusie Pathologie Bronovo/MCH uiterlijk 01-01-2015 gerealiseerd is. Investeringen

49

De volgende investeringen zijn aangevraagd voor 2014: • Opknappen en moderniseren mortuarium en sectiekamer: toegekend • Doorvoerapparaat, gelijk aan doorvoerapparaat zoals aangeschaft in 2013 (LEICA): toegekend • Microscoop voor patholoog: afgewezen • Microtoom: afgewezen • Wave, apparaat om snelle immunologische kleuringen te kunnen doen (teven 2 nieuwe immunostainers aangevraagd met aanschafdatum 2015): afgewezen • Aanpassing temperatuurcontrole ruimte moleculaire diagnostiek: toegekend • Pasjeslezer voor toegangsdeur microscopieruimte: toegekend De aanvragen die zijn toegewezen mogen op verschillende periodes in 2014 aangeschaft worden. Onderhoud apparatuur Jaarlijks wordt een update van de onderhoudscontracten uitgevoerd in overleg met de afdeling inkoop. Personeel Formatie Het verlies van de productie van het Langeland heeft gevolgen voor de personele bezetting. Openstaande vacatures (2 Fte) worden niet ingevuld en tijdelijke contracten (2 Fte) worden niet verlengd. Dit is opgenomen in onderstaande tabel. Ook de fusie met Bronovo heeft gevolgen voor de bezetting. Deze is echter niet meegenomen in het jaarplan. Dit is opgenomen in het fusieplan. De verwachte formatie van 2014 is als volgt: Afdeling

Functie omschrijving

2014

PATHOLOGISCH ANATOMISCH LAB.

Sekr.med.staf

3,73

Groepscoördinator Groepshoofd secretariaat Pathologist assistant Analist MLO-nivo jr Analist MLO-nivo sr Analist HLO-nivo jr Analist HLO-nivo sr Laborant a Stagiaires para Systeembeheerder Kwaliteitfunctionaris Laboratoriumondersteuner

2,78 0,78 1,00 0,42 11,31 1,89 2,31 0,56 1,56 0,89 0,44 1,00

PATHOLOGISCH ANATOMISCH LAB. Eindtotaal 28,67 De zorgmanager (1 Fte) valt onder een andere kostenplaats en is daarom niet opgenomen in dit overzicht.

50

Opleidingsplan 2014 Histologie Cursus/congres

Datum

WHT

ntb

Cytologie Cursus/congres

Datum

Veldhuizencursus WCD WCD Symposium BVO regio Oost

November 2014 Voorjaar 2014 Najaar 2014 Oktober 2014

Immunologie Cursus/congres

Datum

WIHC NordiQC workshop in diagnostic IHC, Aalborg Denemarken NVML congres Focus op hersenen VAP werkgroep IHC Hematopathologie Cursus/congres

Mei 2014 17-19 deptember 2014

20 november

2 analisten

5x halve dag

1 analist

datum

Voorgenomen deelnemer, zover bekend Antoinette Verdel Ashwin Manbodh Richard Schouten Silvia Pronk Antoinette Verdel Silvia Pronk 1 analist

20 maart

Dutch Hematology Congress, Arnhem Terugkomdag rondzending regio oost, Zwolle Terugkomdag rondzending regio zuidwest (RBM-ZWN) 2x, Rotterdam

22 januari

projectmanagement Workshop Management Review NVML thema middag fusies in de Pathologie

Voorgenomen deelnemer, zover bekend 2 analisten 2 analisten 2 analisten 2 analisten

Voorgenomen deelnemer, zover bekend 2 analisten Richard Schouten

RBM-ZWN symposium hematomorfologie, Rotterdam

Algemeen Cursus/congres

Voorgenomen deelnemer, zover bekend 2 analisten

Mei of juni 7 januari en juni

Richard Schouten en indien mogelijk nog 1 analist

datum

Voorgenomen deelnemer, zover bekend Rody Laurense Anneke Edel Hanny de Volder Richard Schouten Seerali Rodjan Marianne Snijders

Maart/april 2014 NTB 23 januari 2014

51

Conferentie milieu en veiligheid

23 januari 2014

Landelijk Kwaliteitsnetwerk(NVML; Ervaringen pilot ISOaccreditaties en workshop prospectieve risicoanalyse) Deelnemersbijeenkomst SKML Palga dag Interne cursus NEN / Kerteza overgang CCKL naar ISO 15189 (samen met MMB)

11 februari 2014

Thea Zwitser Jennefer v.d. Luitgaarden Anneke Edel

Januari 2014 Januari 2014 April 2014

Anneke Edel Rody Laurense, Naoufal Akrouh 8 deelnemers per lab

ICT Order management In 2013 is de koppeling tussen Ezis en UDPS gerealiseerd. Aanvragen kunnen nu papierloos ingezonden worden. Er zal in 2014 uitgezocht worden hoe de koppeling met LMS gerealiseerd kan worden. Hier is een aparte businesscase voor noodzakelijk. Digitale Pathologie Er zal in het eerste kwartaal van 2014 een businesscase digitale pathologie fase 2 gemaakt worden. Dit behelst te verdere digitalisering van alle histologie inclusief immunologie onderzoeken zodat er door de pathologen meer flexibel gewerkt kan worden (2 locaties). Nieuw ordertarief (2015) en koppeling met LIMES/UDPS In 2015 komt er een nieuw order tarief voor de Pathologie. Er komen meer tarieven die toegekend worden afhankelijk van de complexiteit van het onderzoek. De juiste registratie van de hiervoor benodigde gegevens is cruciaal. Hoe dit vormgegeven gaat worden wordt uitgewerkt in 2014. Patiënt gebonden activiteiten Er vinden diverse periodieke patiëntbesprekingen plaats. Een overzicht van deze besprekingen worden opgenomen in het jaarverslag. Deze kwaliteitsdoelstellingen zijn opgenomen in het jaarplan 2014.

52

ARBO EN MILIEU Realisatie doelstellingen 2013

Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed) Er zijn geen aparte veiligheidsinstructies gegeven. Wel is er tijdens twee afdelingsoverleggen extra aandacht besteed aan de hygiëne regels. Tevens heeft iedere unit een risico inventarisatie gedaan m.b.t. veiligheid (zoals besmettingsrisico’s, en chemicaliën spils). Uitkomsten hiervan zijn besproken tijdens het afdelingsoverleg van 17 juni 2013. E-learning module persoonlijke hygiëne door alle medewerkers die in werken met patiëntenmateriaal laten uitvoeren. Slagingspercentage is 100%. Nog niet alle medewerkers hebben de module ingevuld. In 2014 zal hier nogmaals aandacht aanbesteed worden. Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon) De jaarlijkse ARBO controle heeft plaatsgevonden en heeft een lijst met verbeterpunten opgeleverd. De punten zijn besproken in de verschillende werkoverleggen. Chemwatch vullen met gegevens chemicaliën (zie ook onder meerjarenbeleid) Bijna alle chemicaliën zijn ingevoerd (m.u.v. Soedan Black) en toegekend aan een locatie. De bereikbaarheid van Chemwatch laat echter te wensen over. De internetsnelheid van de PC’s is aangepast en dit heeft de bereikbaarheid wel enigszins verbeterd. In 2014 zal Chemwatch wel gebruikt worden voor chemicaliën registratie en niet voor raadpleging tijdens calamiteiten. Hiervoor blijkt het systeem te traag. In 2014 zal een papieren systeem aangelegd worden met werkinstructiekaarten. Dit systeem is beter toegankelijk bij calamiteiten met gevaarlijke stoffen. Valideren speciële kleuringen in verband met overstappen naar andere leverancier voor chemicaliën Alle speciële kleuringen waarbij chemicaliën gebruikt worden van de nieuwe leverancier (Klinipath) zijn gevalideerd. Hiervoor is gebruik gemaakt van de ijkcontrole. Iedere validatie is vastgelegd in een rapport. In het KAM overleg zijn de volgende doelstellingen voor 2014 vastgesteld: 1. Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAM- commissie en MCH breed) 2. Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon) 3. Chemwatch vullen met gegevens chemicaliën (zie ook onder meerjarenbeleid), indien Chemwatch niet de gevraagde kwaliteit kan leveren zal een alternatieve registratie worden opgezet. 4. RIE uitvoeren voor zowel locatie WZ als AH 5. Aspecten op gebied van ARBO en Milieu apart in kaart brengen bij de overgang van de CCKL praktijkrichtlijn naar de ISO 15189, zo nodig zal het ARBO Milieu handboek hierop aangepast worden. In 2014 zal een start gemaakt worden met de overgang van de CCKL Praktijkrichtlijn naar de ISO 15189 norm betreffende het kwaliteitssysteem.

53

Nascholing stafleden Dr. v.d. Thusen 24-01-2013 11-03-2013 31-08-2013 29-11-2013

e

6 Longfibrose Symposium, Amersfoort e 3 Nationaal Congres Bevolkingsonderzoek Darmkanker, Utrecht ESP European Congress of Pathology, Lissabon, Portugal BDIAP Symposium on Intestinal Pathology, Londen, VK

Dr. Clahsen 21-01-2013 13-02-2013 11-03-2013 10-04-2013 03-10-2013 08-10-2013

Tutorial on Neoplastic Hematopathology Lokale en regionale perinatale audit e 3 congres Bevolkingsonderzoek Darmkanker Lokale en regionale perinatale audit Scholingscursus X Mammacarcinoom De medisch specialist in 2015

Dr. Hazelbag 28-01-2013 12-03-2013 19-03-2013 19-04-2013 15-10-2013 18-10-2013 30-10-2013 11-11-2013 11-12-2013 9 x in 2013

Thema-avond Bot- en Weke delen tumoren, IKNL Werkgroep Pathologie IKNL Opleidingssymposium “Opleiden is teamwork” NVVP Pathologendagen Werkgroep Pathologie IKNL Federa-dag 2013 “Next Generation Sequencing” e 12 NKI-AVL Mammacarcinoom symposium Thema-avond IKNL-werkgroep Pathologie Congres “Opleiden is maatwerk” IKNL Regionale Weke Delen Panel

Dr. Ooms 03-05-2013 04-09-2013 29-11-2013 02-10-2013 08-10-2013

th

18 International congress of cytology, Parijs 25th european congress of pathology, Lissabon Intestinal Pathology, Londen Rode Hoed Symposium Medisch Specialist 2014 VMS-symposium De Medisch Specialist 2015

54

Nascholing analisten

Deelnemer

Datum

Titel

17-09-2013 10-10-2013 21-11-2013 17-09-2013

Themacongres VAP Eendagsdiagnostiek Dag van de Praktijkbegeleider Longcytologie Themacongres VAP Eendagsdiagnostiek

06-06-2013 13-06-2013`

Terugkomdag Rondzendingen beenmergen Presentatie Dakostainer-Omnis

Van de Luitgaarden, MLO analist senior Van de Luitgaarden, MLO analist senior

24-09-2013 05-11-2013

Noordam, MLO analist, senior Rodjan, groepscoördinator histologie Nelck, pathology assistant

17-09-2013 10-09-2013 11-09-2013

WCD-congres 2013 Congres Symbiant e 9 WHT Themadag BVO darmkanker & microtomie Themacongres VAP Eendagsdiagnostiek TIP-dag Klinipath Vak bijeenkomst Pathologists assistant

17-09-2013

Themacongres VAP Eendagsdiagnostiek

Cytologie Dekker–de Jager, MLO analist senior Joore, MLO analist senior Omaaza–Essabani MLO analist, junior Pronk, MLO analist senior

Haematologie Schouten, groepscoördinator immunologie Schouten, groepscoördinator immunologie

Histologie

Immunologie Van Turnhout, HLO analist junior

55

Nascholing overig

Arbeidsomstandigheden Bertrian, MLO analist senior

01-10-2013

Rodjan, groepscoördinator histologie Zwitser, MLO analist senior Zwitser, MLO analist senior

12-12-2013 21-08-2013 19-09-2013

Herhaling Brandbestrijding en Ontruiming en Eerste Hulp Herhaling Brandbestrijding en Ontruiming Veilig werken met gevaarlijke stoffen Workshop Opslag van gevaarlijke stoffen Volgens PGS 15

Kwaliteitszorg Van de Luitgaarden, MLO analist senior Edel, kwaliteitsfunctionaris Edel, kwaliteitsfunctionaris Luitgaarden van de, MLO analist Luitgaarden van de, MLO analist

29-05-2013 28-03-2013 31-10-2013 24-09-2013 05-11-2013

Interne Auditor RvA/CCKL Congres Kwaliteitsindicatoren CCKL ISO 15189 WCD-congres 2013 Symbiant e 9 WHT themadag BVO darmkanker en microtomie

56

Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden stafleden

Dr. Hazelbag

Medisch gemandateerde en opleider afd. pathologie European Society of Pathology Nederlandse Vereniging voor Pathologie Commissie Beroepsbelangen (BBC) NVVP Consilium Pathologicum IKNL/IKW panel Weke Delen tumoren IKNL/IKW Werkgroep Mammatumoren NVML

Lid Lid Voorzitter Lid Lid Lid adviseur

Dr. Ooms

Nederlandse Vereniging voor Pathologie European Society of pathology Oncologie Commissie Medisch divisie manager oncologie

Lid Lid Lid

Dr. Clahsen

Nederlandse Vereniging voor Pathologie Collectief MCH Benoemingsadvies commissie MCH (BAC MCH) COWD

Lid bestuurslid Lid Lid

Dr. v.d. Thusen

CommissieKwaliteit en beroepsuitoefening CKBU) van de NVVP Nederlandse Vereniging voor Pathologie PALGA werkgroep Protocollen Commissie Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie IKNL Richtlijncommissie coloncarcinoom

Voorzitter Bestuurslid Lid Lid Lid

57

Lidmaatschappen overig

Akrouh MLO analist, senior

Landelijke Werkgroep Limes

Lid

Edel Kwaliteitsfunctionaris

VAP CCKL

Lid Auditor

Laurense Systeembeheerder

Landelijke Werkgroep Limes

Lid

Manbodh Groepshoofd cytologie

VAP WCD, werkgroep cyto diagnostiek VAP, webmaster VAP web

Lid

Nelck Pathology asisstant

VAP

Lid

Schouten Groepscoördinator immunologie

VAP WIHC, immunowerkgroep NVMl

Lid

De Volder Zorgmanager

VAP CCKL

Lid Auditor

58

Literatuur Titel

Auteur

Jaar uitgave

Editie

Breast Pathology

Rosen

2009

3

Gastrointestinal Pathology

Shepherd, Warren, Williams

2013

5e

Neoplastic Hematopathology

Orazi, Weiss, Foucar, Knowles

2013

3

Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract

Kurman, Hedrick, Ellenson, Ronnett

2011

6

WHO, Classification of Tumours of Swerdlow, Campo, Harris Haematopoietic and Lymphoid Tissues

2008

4

WHO, Classification of Tumours of The Breast

Lakhani, Ellis, Schnitt, Tan, Vijver

2012, 2013

4

ARBO Informatie Laboratoria

Zwaart

2010

5

WHO, Tumours of the Digestive

Hamilton, Aaltonen

2000, 2013

1 ,4

WHO, Tumours of the Nervous System Kleihues, Cavenee

2000, 2013

1 ,4

WHO, Classification of Tumours of the Bosman, Carneiro, Hruban, Theise

2010

4

e

e

e

e

e

e

e

e

e

e

e

59