Jaarverslag 2011 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Jaarverslag 2011 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Medisch Centrum Haaglanden Postbus 432 2501 CK DEN HAAG Telefoon: 070-3302260 Telefax: 070-3809459

‘t Lange Land Ziekenhuis Toneellaan 1 2725 NA ZOETERMEER Telefoon: 079-3462626 Telefax: 079-3462656

Inhoud 1. Voorwoord door hoofden van de afdeling

3

2. Algemeen Organisatiestructuur Overlegstructuur Jaargesprekken Personele bezetting

4 4 7 9 10

3. Investeringen Aanschaf- of vervangingsinvestering

12 12

4. Patiëntenzorg & kwaliteitsindicatoren Algemeen Doorlooptijden Histologie Cytologie Cervix cytologie Obducties Immunologie

13 13 15 16 20 24 28 30

5. KAM-zorg Kwaliteit ARBO en Milieu

32 32 50

6. Nascholing Nascholing stafleden Nascholing analisten Nascholing overig

51 51 52 54

7. Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden

55

8. Lidmaatschappen

56

9. Publicaties en voordrachten

57

Bijlagen Management review

1.

Voorwoord

2011 Was het jaar van de CCKL accreditatie. In januari werd ons lab gevisiteerd. Dit verliep zeer succesvol, en na het maken van een Plan van Aanpak om de geconstateerde tekortkomingen te corrigeren, werden we in augustus geaccrediteerd! We zijn veel dank verschuldigd aan alle medewerkers die zich met enthousiasme hebben ingezet om dit project tot een succes te maken, voorop natuurlijk onze kwaliteitsfunctionaris Anneke Edel, die het ‘meerjarenplan’ tot de accreditatie met veel kennis en innovatie – en doorzettingsvermogen – heeft begeleid. Een andere belangrijke ontwikkeling voor ons lab is de samenwerking in de A12-Coöperatie. Dit samenwerkingsverband tussen Bronovo, MCH, LangeLand, en Groene Hart Ziekenhuis heeft zich o.a. ten doel gesteld oncologische chirurgische zorg te concentreren. Antoniushove is als locatie gekozen om een Chirurgisch Oncologisch Centrum te ontwikkelen. Dit vraagt serieuze samenwerking tussen de 3 PA labs uit de Coöperatie, en naar verwachting zal op moment van schrijven (juli 2012) de figuurlijke eerste spade de grond in gaan om in Antoniushove een klein Pathologie laboratorium te realiseren waar primaire pathologieondersteuning aan de chirurgen kan worden verleend. Dit jaar werd ook begonnen met de digitale PA-onderzoeksaanvraag. Met een steeds volwassener Elektronisch Ziekenhuis Informatie Systeem wordt ook het digitale ordermanagement een issue. Digitale aanvraagformulieren zijn ontwikkeld die we nu ontvangen als papieren uitdraai. In de loop van 2012 zal naar verwachting – met een koppeling tussen het EZIS van Chipsoft en UDPS – de papierloze PA-aanvraag een feit worden. De Maatschap mocht aan het eind van van dit jaar Jan von der Thüsen als nieuwe collega verwelkomen. Hij werd opgeleid in Leiden, en met werkervaring in AMC en het Royal Brompton Hospital in Londen kwam hij in november het team versterken. Hiermee werd het tevens mogelijk de zo gewenste subspecialisatie van de pathologen-groep vorm te geven. De ontwikkeling in de pathologie gaan snel. Concentratie van zorg, moleculaire diagnostiek, efficiencyverbeteringen in laboratoriumprocessen en digitalisatie houden ons continu bezig. Uitdagende ontwikkelingen, die het zeer de moeite waard maken om in het pathologielab van MCH te werken!

Hans Marten Hazelbag Medisch gemandateerde

Hanny de Volder Zorgmanager

3

2.

Algemeen

Organogram Medisch Centrum Haaglanden

Raad van Bestuur

Divisie Management

Medische Gemandateerde

Assistent (niet) in Opleiding

GroepsCoördinator Immunologie / haematopathologie

Zorgmanager

Consulenten (IKW, Wielenga, neuro)

Pathologen

Kwaliteitsfunctionaris

GroepsCoördinator Cytologie

Immunologie

GroepsCoördinator Histologie

Cytologie

GroepsHoofd secretariaat

Histologie

Afdeling Obductie

Systeem beheerder, ACP, Hoofd uitsnijkamer

Secretariaat PA MCH / Wielenga lab.

Haematopathologie

4

Organogram ’t Lange Land ziekenhuis

Raad van Toezicht

Bestuursraad, 4 leden Cobestuur

Secretaris Bestuursraad

Bouwdirecteur

Secretaris Medische staf

Voorzitter Raad van Bestuur

VMS

Lid Raad van Bestuur

Voorzitter Medische staf

Vice-voorz. Medische staf

Finance & Control

Zorgcluster

Service Center

1.

Kliniek/poli’s snijdende vakken SEH, OK/CSA IC/CCU POS Dagbehandeling Medisch secr.

Stafbestuur .

Zorgcluster

Laboratoria Radiologie Apotheek

3.

Scopie afdeling PMD Parkzoom

Holding .LLK .Huidkliniek .DCZ

Zorgcluster

2.

Hotel & Facilitair Bedrijf

Vrouw/Kind + Vpl afd / poli, Verloskamers Kliniek/poli’s Beschouwende vakken en V&K vakken Transmuraal Medisch secr.

5

Organogram Wielenga Laboratorium

Bestuur Maatschap Haagse Pathologen

Directie Maatschap Haagse Pathologen Dr. E.C.M. Ooms

Maatschap Haagse Pathologen

6

Overlegstructuur Pathologen <> Aanvragers Locatie MCH Westeinde

MCH Antoniushove ’t Lange Land zkh

Soort bespreking Interne Oncologie Mammateam Hemato-oncologie Hematologie Gynaecologische oncologie Gynaecologie PA KNO-oncologie Dermatologie Necrologie Orthopaedie Reumatologie Mamma team Oncologie PA-bespreking Mamma team Necrologie

Frequentie 2 x per maand Wekelijks Wekelijks Maandelijks Wekelijks Maandelijks Maandelijks Maandelijks Maandelijks Maandelijks 4 x per jaar In overleg Wekelijks Wekelijks 4 x per jaar Wekelijks In overleg

Afdeling overschrijdend Soort overleg Pathologen (Vereniging Medische Staf <> directie); MCH én LLZH Patholoog met LLZH als aandachtsgebied <> bestuur Med. Staf LLZH Zorgmanager & Medisch gemandateerde <> Divisie manager en EAB medewerker (controller) Zorgmanager en Medisch gemandateerde <> Divisie-overleg Werkoverleg ARBO-deskundigen <> ARBO coördinator Bijeenkomst Sociaal Medisch Overleg Zorgmanager <> HRM medewerker

Frequentie Maandelijks 1 x per jaar Maandelijks Maandelijks 6 x per jaar 1 x maand, indien nodig Maandelijks

7

Afdeling gebonden Soort overleg

Frequentie

Pathologen overleg, waarin geïntegreerd de maatschapvergadering

Maandelijks

Opleidingsoverleg (aansluitend op pathologenoverleg)

Per kwartaal

Pathologen <> Haematopathologie analisten (microscopie)

Wekelijks

Pathologen <> Cytologie analisten (microscopie)

Ad hoc

“Heilig uur”; Pathologen <> AGIO’s

3x/week

Zorgmanager <> Immunologie analisten & groepshoofd immunologie

Tweemaandelijks

Zorgmanager <> Histologie analisten & groepshoofd histologie

Maandelijks

Zorgmanager <> Cytologie analisten & groepshoofd cytologie

Maandelijks

Zorgmanager <> Secretariaat & groepshoofd secretariaat

Tweemaandelijks

Zorgmanager <> Haematopathologie analisten & groepshoofd haematologie

Per kwartaal

Zorgmanager <> Systeembeheerder/apparatuurbeheerder

Maandelijks

Kwaliteitsoverleg; Med. Gemandateerde, zorgmanager, KF, GC’s

Maandelijks

Jaarverslag werkgroep

Periodiek

KAM overleg (kwaliteit, ARBO en milieu)

Tweemaandelijks

Stagebegeleider <> Stagiaire

Tweewekelijks

VIM commissie

Maandelijks

8

Gevoerde jaargesprekken In 2011 zijn er jaargesprekken gevoerd met 94% van de medewerkers. Van deze gesprekken is een verslag gemaakt. Er zijn 2 nieuwe medewerkers in dienst gekomen. Hierdoor is de 100% niet gehaald. Met nieuwe medewerkers wordt een evaluatie gesprek gehouden na de wettelijke proeftijd. Aan het eind van hun contract voor bepaalde tijd wordt een evaluatie en jaargesprek in 1 gehouden. Indien een medewerker na de proeftijd een vast contract krijgt wordt het eerste jaargesprek circa 1 jaar na indiensttreding gehouden. Tijdens een jaargesprek wordt de voorafgaande periode geëvalueerd en wordt gekeken welke afspraken die gemaakt waren, gerealiseerd zijn en welke niet en waarom. Er wordt verder gekeken naar wat men het komende jaar wil gaan doen qua opleidingen en ontwikkeling. Ook worden de werktijden vastgelegd. Jaartal 2009 2010 2011

% gevoerde gesprekken 87 85 94

9

Personele bezetting Functie

Aantal Fte

Groepscoördinator/groepshoofd Hoofd uitsnijkamer Analist histologie MLO junior Analist histologie MLO senior Analist cytologie MLO junior Analist cytologie MLO senior Analist cytologie HLO senior Analist immunologie MLO senior Analist immunologie HLO junior Analist immunologie HLO senior Laborant A secretaresse Kwaliteitfunctionaris systeembeheerder Zorgmanager Pathologen Totaal

Functie

3.67 1 1.44 4.90 0.56 5.71 0.44 1.78 1.89 1.89 1 3.95 0.67 0.89 1 4 34.79

Aantal Fte

Aantal medewerkers 4 1 2 6 1 9 1 2 2 2 1 6 1 1 1 4 42

de

jaar

0.5

Aantal medewerkers 1

de

jaar

0.1

1

Stagiaire HLO 4 jaar

0.46

1

Aantal Fte

Aantal medewerkers 1 1

Stagiaire MLO 3 Stagiaire MLO 4

de

Snuffelstagiaires van diverse opleidingen Functie Vakantiewerk analist cytologie Vakantiewerk labondersteuning

Uitstroom 1 analist immunologie HLO senior

0,67 1

Opmerking

3 medewerkers zowel histologie als cytologie Opmerking Gehele stage was 9 maanden 2010/2011 Gehele stage was 5 maanden 2010/2011 Gehele stage was 3 maanden cytologie en 2.5 maanden immunologie. Niet geregistreerd. Max duur stage 14 dagen. Opmerking Totaal 8 weken Totaal 6 weken

Instroom 1 patholoog 1 analist histologie/cytologie MLO junior 1 analist histologie 1 secretaresse

Er is 1 analist histologie doorgestroomd naar de immunologie. En 1 analist histologie is deels naar de cytologie doorgestroomd. In december heeft 1 analist de opleiding tot pathologist assistent succesvol afgerond. Zijn afstuuropdracht betrof een onderzoek naar verbetering van de doorlooptijden van de histologie (“is aceton de sleutel?”). In het jaarverslag onder hoofdstuk histologie is hier een verslag van opgenomen. In oktober is 1 analist histologie gestart met de opleiding tot pathologist assistent. Hij zal deze functie gecombineerd met de functie analist histologie uitvoeren.

10

In 2011 waren er 4 jubilarissen. Antoinette Verdel-Rouwenhorst en Arjenne Vollering-van de Salm waren beide 25 jaar in dienst. Dit hebben we gevierd met een diner in een leuk restaurant. Verder waren Martijn Nelck en Hanny de Volder beide 12,5 jaar in dienst. Dit hebben we op de afdeling gevierd. Voor 2011 was formatie uitbreiding toegekend van 1.44 Fte. Dit betrof 1 Fte analist (histologie en cytologie) en 0.44 Fte secretaresse. Invulling van de vacature is pas in de zomer gerealiseerd. Inwerken van nieuwe medewerkers en medewerkers die wisselen van functie kost tijd. Hiernaast waren er 2 medewerkers met zwangerschapverlof. Hierdoor was de bezetting niet optimaal

11

3.

Investeringen

Aanschaf- of vervangingsinvesteringen Voor 2011 waren verschillende investering- en vervangingsaanvragen gedaan. Hiervan zijn de volgende aanvragen toegekend: Microtoom: 2 aangevraagd, 1 toegekend Er zijn 6 microtomen dagelijks in gebruik. 2 van de 6 microtomen zijn 12 jaar oud en vertonen steeds meer mankementen. De kosten voor reparatie lopen hierdoor op en onderdelen zijn niet allen meer leverbaar. Om de kosten te beperken en voortgang van het werkproces te kunnen garanderen zijn goedwerkende microtomen noodzakelijk. Er is 1 microtoom vervangen in 2011. Wederom is er gekozen voor de firma Leica. Het laatste microtoom zal opgenomen worden in de investeringsaanvraag voor 2012/2013. Vriesmicrotoom: Het vriesmicrotoom is uit 1994. Deze wordt gebruikt voor vriescoupes en is een onmisbaar deel van het verwerkingsproces op de Pathologie. De isolatielaag was steeds meer aan het slijten waardoor de temperatuur minder stabiel was. Er is gekozen voor de firma Leica. Het apparaat is gevalideerd en inmiddels in gebruik genomen. Glaasjesprinter: Alle glaasjes worden handmatig geëtiketteerd ter identificatie. Dit is tijdrovend en foutgevoelig (omdat de etiketten los kunnen laten). Door aanschaf van deze printer wordt er tijd en geld bespaard. Er is gekozen voor de firma Leica. Het apparaat is gevalideerd en inmiddels in gebruik genomen. In het Medisch Centrum Haaglanden worden investeringen aangevraagd in de begrotingsronden. Een investeringscommissie adviseert de Raad van Bestuur.

12

4.

Patiëntenzorg

Algemeen

Overzicht van 3 jaar. Aantal verrichtingen per soort onderzoek Histologie Histo CTG immuno CTG Puncties* CTG 2009 21360 21360 2431 4862 11 7 2010 22219 22219 2544 5088 19 12 2011 23385 23385 2639 5278 11 5 * onder puncties worden nierbiopten bedoeld waarbij een analist tijdens de punctie heeft geassisteerd. Histologie 2009 2010 2011

Morfometrie

CTG

EM

CTG

0 5 4

0 10 8

1 28 5

3 84 15

Algemene Cyto CTG Histo* Cytologie Alg. 2009 6573 6573 195 2010 6036 6036 172 2011 6477 6477 144 *onder histo wordt beenmergcytologie bedoeld. Algemene Cytologie 2009 2010 2011

Morfometrie

CTG

36 0 0

72 0 0

Cervix cytologie 2009 2010 2011

Indicatie specialist 5125 4877 5139

CTG

Jaar 2009 2010 2011

Obducties 109 111 75

Jaar 2009 2010 2011

2050 1951 2056

Mol. Eenv. 59 929 1498

CTG 118 1858 2996

Mol. Complex 47 95 113

CTG ? 0 0

CTG

Immuno

CTG

Puncties

CTG

195 172 144

260 283 307

520 566 614

1702 1507 1575

1149 980 1024

Flow Cytom 15 22 32

CTG

CTG

30 44 64

Mol. Eenvoudig 35 19 44

Indicatie huisarts 3741 3832 3953

CTG

BVO

CTG

1496 1533 1581

14393 14569 14114

3742 3788 3670

70 38 88

Mol. Complex 0 0 7

CTG 1090 1110 750

Totaal aantal CTG 43267 45478 48154

Het meest in-het-oog-springend zijn de stijging de histologieproductie en de scherpe daling in het aantal obducties. De histologie productiestijging komt vrijwel volledig op het conto van de dermatologen. De daling van het aantal obducties volgt een landelijke trend maar is desalniettemin zorgelijk, m.n. vanuit opleidingsoogpunt voor zowel kliniek- als pathologie arts-assistenten.

13

Verrichtingscode 050501 050503 050506 050507 050508 050511 050512 355400 050510 050502 050509 050505

Soort onderzoek Histologie Immunologie Puncties Morfometrie EM Moleculair onderzoek eenvoudig Moleculair onderzoek complex Cytologie Flowcytometrie Cervix cytologie gynaecologie Cervix cytologie BVO Obducties

14

Doorlooptijden Dagen

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

>10

Histologie

39

4838

10042

6773

1228

308

51

16

10

9

6

46

%

0%

21%

64%

93%

98%

99%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Cytologie

116 2%

5334 84%

694 94%

169 97%

90 98%

28 99%

12 99%

9 99%

3 99%

6 99%

6 99%

35 100%

28 1% 45

214 5% 91

560 16% 237

771 31% 455

868 47% 397

713 61% 475

517 71% 487

494 81% 416

321 87% 392

189 91% 259

189 95% 218

275 100% 490

1% 4 0%

3% 121 1%

9% 666 6%

21% 1307 15%

31% 1112 23%

43% 1709 35%

55% 2090 50%

66% 2336 66%

76% 1739 78%

82% 1208 87%

88% 775 92%

100% 1077 100%

% Cervix gyn % Cervix ind. ste 1 % Cervix BVO %

Weken

0

1

2

3

4

5

6

7

8

>8

Obducties

0

10

29

15

9

4

3

2

0

3

0%

13%

52%

72%

84%

89%

93%

96%

96%

100%

%

In de richtlijn BVO van de NVVP is de doorlooptijd cervixcytologie op 90% binnen 10 werkdagen. Hoewel de criteria voor de doorlooptijden in het algemeen gehaald worden, blijft de doorloop van de cervixcytologie het zorgenkindje. Sterk wisselend aanbod in volume en bij tijd en wijle krappe bezetting op de cytologie zijn hier debet aan. In 2011 is formatie uitbreiding toegekend om dit probleem op te lossen. Het heeft even geduurd voordat de formatie volledig was. (Zie ook hoofdstuk personele bezetting.) Deze oplossing heeft nog niet een bevredigend resultaat opgeleverd omdat de nieuwe medewerkers ingewerkt moesten worden en dit dus een tijd kost voordat deze oplossing effectief is.

15

Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, Medisch Centrum Haaglanden Specialisme Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie Totaal

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

2 2372 3435 2280 2235 181 0 498 185 248 20 34 98 512 13 6 11 557 12687

4 2077 3419 2158 2479 258 0 504 161 271 34 41 101 599 18 3 5 615 12747

0 2321 4061 2258 2355 266 3 681 213 285 26 40 89 474 6 2 3 521 13604

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, ’t Lange Land ziekenhuis Specialisme Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie Totaal

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

0 1595 1701 773 1723 0 14 274 48 4 24 55 448 0 0 333 6992

1 1497 2024 735 1692 0 8 295 52 3 17 45 459 0 1 342 7171

1 1403 2429 741 1724 0 0 298 47 3 20 49 550 0 2 438 7705

16

ste

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, 1 Specialisme Spec. met praktijk aan huis Huisarts Buitenpoli Monster Haaglanden Kliniek Diagnostisch Centrum Haaglanden Diagnostisch Centrum Voorschoten Totaal

lijns en andere externe inzenders histologie

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

198 1021 189 165 89 0 1662

148 1172 219 160 24 546 2270

162 1289 300 290 27 0 2068

Het contract met de afdeling Maag-Darm-Leverziekten in het Diagnostisch Centrum Voorschoten werd helaas verloren. Aantal vriescoupes per locatie Jaar 2007 2008 2009 2010 2011

MCH 156 153 148 119 174

‘t Langeland 6 7 8 11 15

Aantal T-nummers 19052 19873 21364 21964 23366

Aantal blokjes 57292 62245 62048 66047 70945

Totaal 162 160 156 130 189

Aantal blokjes Jaar 2007 2008 2009 2010 2011

In 4 jaar tijd is het aantal verwerkte blokjes met bijna 25% toegenomen! Alhoewel er formatie uitbreiding van 1Fte analist (histologie en cytologie) is toegekend is het een steeds grotere uitdaging om dit adequaat te verwerken. In 2012 zal onderzocht worden of het aantal cassettes gereduceerd kan worden. Aantal histochemische kleuringen Jaar

Aantal T-nummers

2007 2008 2009 2010 2011

19052 19873 21364 21964 23366

Aantal gekleurde nummers 1148 929 1123 1727 1862

Aantal kleuringen 2345 1807 2175 2892 2829

17

Verbetering van de doorlooptijden van histologisch materiaal. (Is aceton de sleutel?) Afstudeeropdracht dhr. M. Nelck, pathologist assistent. Naar aanleiding van het bestuderen van de doorlooptijden binnen het PA- laboratorium, is de vraag gerezen of er een oorzaak gevonden kan worden voor het niet dan wel met moeite halen van de door het laboratorium zelf opgestelde kwaliteitseis t.a.v. de doorlooptijden. Namelijk 85% in drie werkdagen. Is er een reden waarom de doorlooptijden in bepaalde perioden verslechteren en zijn deze door veranderingen in werkwijzen binnen het laboratorium te verbeteren. In het onderzoek zijn meerdere opties onderzocht die een verbetering van de doorlooptijden zouden kunnen bewerkstelligen. Één hiervan, de acetonstap, zoals deze binnen het laboratorium gebruikt wordt had volgens het projectteam de meeste potentie om hieraan te voldoen. De acetonstap wordt binnen het laboratorium gebruikt om bepaalde weefsels, zoals lipomen, mamma’s en darmen een dag lang te “ontvetten” met aceton zodat deze beter snijdbaar zijn. De gebruikte methodes waren vooral gericht op het verkrijgen van materiaal dat zowel met aceton als zonder aceton bewerkt werd zodat beide methodes vergeleken konden worden. Op dit materiaal zijn meerdere tests gedaan op het gebied van histologie, immunologie en moleculaire techniek. Uit de resultaten van deze testen blijkt dat zowel voor de routine histologie, immunologie en beoordeling door de pathologen geen significante verschillen zijn in aankleuring, snijdbaarheid, architectuur, enz. tussen weefsel behandeld met aceton zoals nu het geval en weefsel dat zonder aceton verwerkt is. Alleen de test van de Her2CISH liet een discrepantie zien. Het is moeilijk hier een definitieve uitspraak over te doen gezien de geringe hoeveelheid data. Het verslechteren van de doorlooptijden als gevolg van ICT problemen en ziekteverzuim is volgens het projectteam nihil. De opties van het continu doorvoeren en uitbreiding van FTE’s hebben op dit moment geen prioriteit vanwege de financiële ruimte die er momenteel voor de afdeling is. Spreiding van de werkzaamheden door het inwerken van meer analisten om uit te snijden zal op termijn voordeel opleveren. Door het inwerktraject zal dit echter wel enige tijd innemen voordat er een optimaal rendement is. De storingen van apparatuur lijken een minimale invloed te hebben op de doorlooptijden. Uit de historie blijkt tevens dat storingen na een dag zijn opgelost met of zonder de inschakeling van een monteur. In geval van onderbezetting kan de pathass-er tijdens het uitsnijden zijn eigen cassettes printen om zo de werkdruk gelijkmatiger te verdelen. Naast het vervallen van de acetonstap is het uitwerken van de optie ten aanzien van de invulling van de werktijden een mogelijkheid om een betere spreiding van werkzaamheden te realiseren en het voorkomen van piekmomenten waardoor er een beter doorloop van patiëntenmateriaal is. Dit is niet mee genomen in dit project omdat dit verder gaat dan alleen een verbetering in doorlooptijden. Er zullen naar verwachting ook gevolgen zijn voor de medewerkers en voor de logistiek binnen het laboratorium in zijn algemeenheid. De effecten op de doorlooptijden door aanpassing van het chemicaliënvoorraadbeheer, het inwerken van meer analisten om uit te snijden en de indiensttreding van de vierde patholoog waren door de korte periode nog niet meetbaar. Na al de testen die gedaan zijn voor het afschaffen van de acetonstap en het afwegen van de overige opties is het afschaffen van de acetonstap een verantwoorde keuze die het gewenste resultaat van verbetering van de doorlooptijden heeft gerealiseerd. De acetonstap is uiteindelijk afgeschaft in maart 2011.

18

Zoals in onderstaande tabel is te lezen, is er een verbetering in de doorlooptijden te zien sinds het afschaffen van de acetonstap. De doorlooptijden van 2011 zijn afgezet tegen doorlooptijden van voorgaande jaren, om de eventuele effecten van het vervallen van de acetonstap in beeld te brengen. De norm is gesteld op 85% binnen drie werkdagen.

!!"#$%!!& !!&+ ,-&./ 0. 12". 12/. ,2324+24

'(()

'(*(

'(**

!"

#"

#$"

!%"

&"

#'"

"

("

#&"

#)"

#*"

#*"

!"

#*"

#!"

#'"

#("

#!"

Het afschaffen van de acetonstap brengt voor alle betrokken partijen geen drastische veranderingen binnen het werkproces. Een ander bijkomend positief effect is de zeer sterke reductie van een zeer schadelijke stof binnen het laboratorium waarmee het personeel in aanraking komt. Tevens levert het een kostenbesparing op.

19

Cytologie Aantal verrichtingen cytologie, per inzendend specialisme MCH Specialisme Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plast. Chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie Totaal ’t Lange Land ziekenhuis Specialisme Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Neurochirurgie Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie Totaal

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

13 482 6 158 605 4 1 120 974 29 88 0 4 5 47 11 4 1088 3639

7 491 4 144 570 5 0 97 778 18 82 0 6 14 23 21 4 866 3130

17 492 9 116 622 3 0 123 899 10 122 1 4 7 10 13 4 1003 3455

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

5 449 1 83 198 0 45 91 17 0 2 1 0 0 913 1805

5 411 4 77 175 0 37 70 32 1 1 0 0 0 912 1725

2 459 0 87 174 0 49 90 36 0 1 3 0 0 1102 2003

20

Overige locaties Locaties Huisarts Buitenpoli Monster Diagnostisch Centrum Haaglanden Diagnostisch Centrum Voorschoten Totaal

Aantal 2009

Aantal 2010

Aantal 2011

1070 7 50

1138 5 24

966 4 48

0

15

0

1127

1182

1018

Puncties Medisch Centrum Haaglanden Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gastro-enterologie Gynaecologie Interne geneeskunde Intensivist Kaakchirurgie KNO Longziekten Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopaedie Plastisch chirurgie Radiotherapie Reumatologie Radiologie Urologie Totaal

24 776 8 302 70 670 1 4 209 1084 13 138 2 3 7 19 6 10 21 3367

Een stijging van bijna 400 puncties t.o.v. 2010 wordt vnl. verklaard door toename bij de Interne Geneeskunde en Longziekten.

21

Puncties ’t Lange Land ziekenhuis Specialismen Cardiologie Chirurgie Gynaecologie Interne geneeskunde KNO Longziekten Neurologie Orthopaedie Plastisch chirurgie Urologie Totaal Puncties door huisartsen Eindtotaal

Aantal 2 658 24 253 68 104 37 1 4 1 1152 3 1155

22

Aantal blokjes C-nummers Jaar 2007 2008 2009 2010 2011

Aantal Cnummers 5911 5760 6539 6013 6468

Aantal blokjes 1319 1198 1659 1609 1627

Aantal histochemische kleuringen Jaar 2007 2008 2009 2010 2011

Aantal C-nummers 5911 5760 6539 6013 6468

Aantal gekleurde Nrs. 212 147 221 252 216

Aantal Kleuringen 513 320 532 749 654

Aantal puncties verricht door of onder begeleiding van een patholoog

Puncties door patholoog Punctie begeleid door patholoog Totaal

2009 204 1481 1685

2010 123 1542 1665

2011 104 1607 1711

Het aantal puncties dat door de patholoog zelf verricht wordt, neemt sterk af. Steeds vaker worden puncties onder echogeleide door de radioloog gedaan, daarbij ondersteund door de patholoog. Op zich een teleurstellende ontwikkeling, aangezien veel palpabele zwellingen adequaat door een patholoog kunnen worden verricht.

23

Cervix cytologie Aantal verrichtingen indicatie cervix cytologie per locatie Jaar 2009 2010 2011

Totaal aantal 8865 8720 9117

MCH Verr 4446 4134 4338

Ctg 1779 1654 1735

T’Langeland Verr Ctg 678 271 749 300 802 321

ste

1 Verr 3741 3837 3977

lijns Ctg 1496 1535 1591

BVO Jaar 2007 2008 2009 2010 2011

Totaal aantal 15735 14852 14393 14620 14144

CTG 4091 3862 3742 3801 3677

Het aantal BVO-cervix onderzoeken neemt geleidelijk licht af. Dit heeft niet zozeer te maken met verlies aan adherentie, maar vermoedelijk aan verlies van opkomst.

Aantal HPV onderzoeken op bevolkingsonderzoek en indicatie Jaar 2009 2010 2011

Totaal aantal 737 1094 2052

MCH 231 360 734

t’Langeland 154 197 333

ste

1

lijns 352 537 985

2011 laat een sterke stijging van het aantal HPV onderzoeken zien. Het eerste jaar waarin volledig volgens de Landelijke Richtlijn de volle productie zichtbaar wordt.

24

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Gynaecologie Leeftijd 10-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90-99 Totaal

Pap-0 0 0 1 2 3 2 1 2 0 1 0 1 0 0 0 13

Pap-1 38 245 494 604 595 636 641 511 255 188 142 78 51 36 3 4479

Pap-2 10 38 52 57 43 50 36 31 13 13 10 5 1 2 2 353

Pap-3a 5 16 25 33 21 29 15 10 3 5 4 3 0 1 2 167

Pap-3b 0 0 3 7 1 13 4 1 5 5 3 1 2 2 0 47

Pap-4 0 0 3 7 1 13 4 1 5 5 3 1 2 2 0 47

Pap-5 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Totaal 53 299 575 703 663 731 700 556 276 212 160 88 56 41 7 5067

Pap-5 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2

Totaal 71 300 523 540 481 540 472 408 282 152 104 44 21 10 2 3879

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Indicatie. Leeftijd 10-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 10-89 90-99 Totaal

Pap-0 2 2 3 5 3 5 4 3 0 1 0 0 0 0 1 27

Pap-1 61 248 454 440 406 484 427 367 263 139 98 43 21 9 1 3400

Pap-2 8 39 48 63 48 33 30 21 14 4 1 1 0 0 0 302

Pap-3a 0 10 12 25 17 15 9 12 5 5 4 0 0 0 0 114

Pap-3b 0 1 6 6 6 3 2 4 0 2 1 0 0 1 0 32

Pap-4 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2

25

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Bevolkingsonderzoek Leeftijd 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Totaal

Pap-0 0 0 5 8 15 16 12 9 4 0 69

Pap-1 1 2 1939 1739 2142 2175 2142 1917 1543 1 13601

Pap-2 0 0 80 50 54 48 38 24 10 0 304

Pap-3a 0 0 32 19 24 22 9 3 6 0 115

Pap-3b 0 0 9 5 8 6 8 2 2 0 40

Pap-4 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2

Pap-5 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0 4

Totaal 1 2 2065 1823 2244 2267 2211 1956 1565 1 14135

Ontstekingen Gynaecologie 0 1 2 3 4 5 6 7 9 Eindtotaal

Ontstekingen 13 309 25 83 276 80 3215 61 1077 5139

% 0,3% 6% 0,5% 1,6% 5,4% 1,6% 62,6% 1,2% 21% 100%

Indicatie 0 1 2 3 4 5 6 7 9 Eindtotaal

Ontstekingen 29 233 14 84 268 63 2113 42 1116 3962

% 0,7% 5,9% 0,4% 2,1% 6,8% 1,6% 53,3% 1,1% 28,2% 100%

26

BVO 0 1 2 3 4 5 6 7 9 Eindtotaal

Ontstekingen 69 207 21 169 528 140 9228 145 3637 14144

% 0,5% 1,5% 0,1% 1,2% 3,7% 1% 65,2% 1% 25,7% 100%

27

Obducties Specialisme Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gastro-enterologie Gynaecologie Intensivisten Interne geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekten Neurochirurgie Orthopaedie Urologie Eindtotaal

MCH, Aantal overledenen 63 30 1 24 1 65 108 1 3 62 13 4 5 380

Obducties 8 9 0 10 1 0 17 0 0 2 5 1 1 54

Specialisme

’t Lange Land ziekenhuis Aantal overledenen 19 13 1 52 29 1 13 20 4 5 157

‘t Lange Land ziekenhuis Obducties 2 0 1 7 0 1 1 0 0 1 13

Cardiologie Chirurgie Gynaecologie Interne geneeskunde Intensivisten Kindergeneeskunde Longziekten Neurologie Orthopaedie Urologie Eindtotaal

Specialisme Huisartsen

Obducties 8

28

Aantal blokjes Jaar 2007 2008 2009 2010 2011

Aantal S-nummers 101 101 109 110 75

Aantal blokjes 1600 1636 1362 1843 1190

Aantal histochemische kleuringen S-nummer Jaar 2007 2008 2009 2010 2011

Aantal S-nummers 101 101 109 110 75

Gekleurde nummers 7 17 4 24 13

Aantal kleuringen 33 60 10 107 58

29

Immunologie Aantal immunologische onderzoeken per soort onderzoek Jaar

Histologie Alg. cytologie Obducties Totaal

2009 Aantal nrs. Aantal Immuno.ond 21364 2399 6539 242 109 5 28012 2646

2010 Aantal Aantal nrs. Immuno.ond 21964 2722 6013 258 110 17 28087 2997

2011 Aantal nrs. 23366 6468 75 29909

Aantal immuno.ond. 2681 276 10 2967

Het relatieve aantal immuunhistochemische onderzoeken daalt licht, mede als gevolg van de relatieve toename van het aantal dermatologische onderzoeken, waar weinig immuno’s op gedaan worden.

Percentage immuunfluorescentie

2009 2010 2011

Totaal immuno onderzoeken 2646 2997 2967

Aantal immunofluorescentie 125 167 189

% immunofluorescentie 4,7% 5,6% 6,4%

30

Gemiddeld aantal markers per immunologisch onderzoek

Histologie Alg. cytologie Obducties Totaal

2009 5,5 5,1 9,6 5,4

2010 5,6 5,2 9,4 5,5

2011 5,6 4,4 6,0 5,5

31

5.

KAM-zorg

KWALITEIT Algemeen In 2011 was het dan zo ver, de afdeling werd gevisiteerd door een auditteam van de CCKL/RvA. Op 14 januari heeft de audit plaatsgevonden. Deze is door de medewerkers en de leiding als prettig ervaren. Het resultaat was zeer bevredigend, een aantal zeer waardevolle verbeterpunten hebben onder andere geleid tot een aanpassing van de validatieprocedure en het borgen van apparatuuronderhoud. Het plan van aanpak en de corrigerende maatregelen zijn in juni opgestuurd en op 31 augustus is de accreditatie toegekend. In het najaar heeft er ook nog een RCP (Regionaal Coördinerend Patholoog) in het kader van het BVO baarmoederhalskanker plaatsgevonden. Hierbij zijn geen verbeterpunten aangegeven. De afwezigheid van de kwaliteitsfunctionaris (wegens zwangerschapsverlof) heeft weinig invloed gehad op de doorgang van activiteiten binnen het kwaliteitssysteem. Een aantal interne audits zijn uitgesteld maar later in 2011 alsnog uitgevoerd.

Realisatie doelstellingen 2011 Zie voor evaluatie en uitgebreide lijst met gerealiseerde doelstellingen het Management Review 2011 (bijlage). Interne audits en kwaliteitscontroles Interne kwaliteitscontroles Interne audits Er zijn 10 interne audits uitgevoerd: • Histologie • Cytologie • Immunologie • Haematopathologie • Secretariaat • Sectie afdeling • Moleculair lab • Cervix cytologie (vragenlijst RCP visitatie) • Retrospectieve audit • KHB audit Van iedere uitgevoerde audit is een plan van aanpak geschreven. Dit plan van aanpak wordt maandelijks gecontroleerd op realisatie door de kwaliteitsfunctionaris en besproken met de verantwoordelijke (groepscoördinator, groepshoofd secretariaat of zorgmanager). Alle actiepunten zijn opgenomen in de actieplan database. De voortgang van de actiepunten wordt besproken en geborgd in de werkoverleggen/pathologen overleg. Niet afgeronde acties worden ieder werk- en kwaliteitsoverleg onder de aandacht gebracht. Er is een evaluatie gedaan betreffende de bevindingen van interne audits in 2011. Hieronder staat een weergave van de onderwerpen waarbij bevindingen zijn gevonden. Zie voor toelichting het management review 2011 hoofdstuk 9 Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen. Het gehele kwaliteitshandboek komt aan bod tijdens de interne audits.

32

aantal afwijkingen

afgehandeld

lopend

vervallen

6

6

0

0

8

6

2

0

1

1

0

0

15

13

2

0

1

1

0

0

6.3

Goederen (bestelprocedure) Apparatuur beheer (onderhoud en storingen)

8

5

3

0

6.3

Chemicaliënbeheer (m.n. etikettering)

10

8

2

0

7.2

1

1

0

0

7.4

Validatie (methoden) Storingen en noodprocedure geautomat. systemen

4

2

2

0

8.1

Procedures (protocol niet gevolgd)

7

2

4

1

9.3

5

3

2

0

2

1

1

0

10.2

Archivering van onderzoeksmateriaal Transport en ontvangst lichaamsmateriaal Verwerking materiaal (identificatie deelmonsters)

1

1

0

0

11

Registratie lichaamsmateriaal

8

5

2

1

12

Rapportage

1

1

0

0

13.1

3

2

1

0

52

41

10

1

6

6

0

0

15

Document beheer Documenten (afspraken vastleggen in SOP's) Klachten/fouten (registratie en afhandeling) Externe kwaliteitsborging (rondzendingen)

1

0

1

0

15

Interne kwaliteitsborging

2

1

1

0

142

106

33

3

norm

Onderwerp Werkoverleg (actielijsten en frequentie) Personeelsbeleid (inwerkprocedure/inwerklijst)

3.4 4.4 4.4

Scholing Maatregelen op gebied van arbo/milieu en veiligheid

5.3 6.1

10.1

13.2/8.1 14

Totaal

Interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen In het kader van interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen is gekozen voor de volgende onderwerpen: A. B. C. D. E. F. G. H. I. J.

Kwaliteitsborging Macroscopie / uitsnijden Kwaliteitsborging Correlatie Cytologie / Histologie Kwaliteitsborging Diagnostiek Kwaliteitsborging Microscopie Kwaliteitsborging Algemene cytologie Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn Kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Uitkomsttoetsingen vriescoupes Revisies en consulten Follow-up

33

A. Kwaliteitsborging Macroscopie / uitsnijden Er zijn 7 macroscopie borgingen uitgevoerd te weten: lipoom, okselklier, nier, galblaas, placenta, colon en rectum amputatie. Hierbij is het vastgestelde uitsnijprotocol getoetst door middel van het controleren van macroscopie verslagen met een checklist welke is opgesteld naar het uitsnijprotocol en de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg en histologie werkoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. B. Kwaliteitsborging Correlatie histologie / cytologie De ‘Incidentie lijst’ (wekelijkse uitdraai van alle nieuwe maligniteiten) uit UDPS werd gebruikt om de histologische uitslagen te correleren met voorgaande cytologische onderzoeken. Dit waren in 2011: 454 nummers. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de volgende categorieën:

A B C D E F

Categorie cytologie geen diagnose overeenkomstig overeenkomstig met beperking Niet overeenkomstig, niet ernstig Niet overeenkomstig, ernstig Opnieuw kijken

aantal 25 268 85 6 64 0

De onderzoeken in categorie D en E ‘niet overeenkomstig’ werden teruggekeken (F) door een analist. Hierbij werden oorzaken van de discrepantie als volgt onderverdeeld:

1 2 3 4

Oorzaak van discrepantie Te weinig materiaal voor zekere diagnose Preparaat van slechte kwaliteit Foute interpretatie Goed beoordeelbaar materiaal maar niet representatief

aantal 3 4 5 58

Percentage oorzaak van de discrepantie gevallen.

2009 2010 2011

1 0% 0% 1%

2 2% 4% 1%

3 0% 4% 1%

4 5% 17% 13%

Resultaten (totaal gecontroleerd 454 nummers waarvan 1% (= 5 nummers) 'foute interpretatie' categorie 3): e

Deze gevallen van foute interpretatie zijn opnieuw bekeken met een patholoog en besproken met de 1 analist. Eventueel het rapport in UDPS aangevuld met een opmerking. In 2011 zijn dat twee urine's, twee schildklierpuncties en één bronchusspoeling geweest welke onder gediagnostiseerd waren. N.B. Deze getallen komen overeen met de getallen geteld in de follow-up met een kleine opmerking dat het aantal puncties "benigne mamma" hier lager is omdat de mammacystes in de correlatie als "goed beoordeelbaar echter niet representatief" worden beschouwd (categorie 4) evenals de lymfklierpuncties bij een okselkliertoilet.

34

C. Kwaliteitsborging Diagnostiek Steekproefsgewijs werd in 2011 7 x retrospectief een serie van 10 gevallen blind gereviseerd (T- en Cnummers). 70 Gevallen waren evalueerbaar waarvan één diagnose (cytologie) moest worden gereviseerd. 3 Nummers konden niet worden beoordeeld omdat het archief niet compleet was (preparaten ter revisie opgestuurd naar elders). Ter vergelijking de cijfers uit 2009 en 2010. Resultaten kwaliteitsborging Diagnostiek

2009 2010 2011

A 69 77 55

% 86% 81% 82 %

%

B 9 17 11

11% 18% 16 %

C 2 1 1

% 3% 1% 1%

Totaal 80 95 67

A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig

D. Kwaliteitsborging Microscopie: Er zijn 2 microscopie borgingen uitgevoerd te weten: colon en endometrium carcinoom. Hierbij werd het microscopie verslag gecontroleerd met een checklist welke is opgesteld naar de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. E. Kwaliteitsborging Algemene cytologie ‘Negatieve’ urine onderzoeken, vagina-uitstrijken, liquor , brush en BAL worden in de praktijk uitsluitend door 2 cytologisch analisten beoordeeld. Voor deze borging werden steekproefsgewijs de eerste 10 urine onderzoeken, de eerste vagina-uitstrijk, de eerste liquor en het eerste longmateriaal (BAL+brush) van iedere maand herbeoordeeld. Bij eventuele discrepantie werd het onderzoek met een patholoog bekeken. Uitkomsten werden als volgt ingedeeld: A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig Resultaten kwaliteitsborging Algemene Cytologie

2009 2010 2011

A 127 27 179

B 3 0 8

C 2 2 0

In 2011 zijn totaal 187 C-nummers herbeoordeeld. De gevallen van niet overeenkomst, niet ernstig zijn opnieuw beoordeeld met een patholoog. Hiervan zijn 3 diagnoses gereviseerd (van tweemaal B (Benigne) naar OB (Onzeker Benigne) en éénmaal OB naar OM (Onzeker Maligne)). Het rapport in UDPS is aangevuld met een opmerking.

35

F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie Bij de borging wordt de uitvoering van de NVVP Praktijkrichtlijn gecontroleerd. Hierbij wordt gelet op het multiple screening protocol, het geven van het juiste herhalingsadvies, een eventuele HPV aanvraag en een controle op het terugkijken van voorgaande uitstrijken en de revisie daarvan. De borging is in 2011 vier keer uitgevoerd. Totaal zijn 1201 werkbrieven gecontroleerd waarin 57 fouten zijn ontdekt (foutpercentage 4,7% (2010: 10%). Resultaten van deze controle zijn besproken in het cytologie werkoverleg. MS 16 6

2010 2011

HA 18 10

HPV 6 3

Revisie 27 15

Overig 25 23

Verklaring: MS: Multiple screening ontbreekt HA: Verkeerd herhalingsadvies HPV: HPV aanvraag niet gedaan Revisie: Revisie n.a.v. voorgaand herhalingsadvies is niet uitgevoerd e Overig: overige fouten (zoals geen supervisie door 2 analist, analist verkeerd ingevoerd) G. Kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Het onderzoek is gestart om een verbeterplan op te kunnen stellen met betrekking tot de kwaliteit van de HE (haematoxyline/eosine) coupes. Indien de kwaliteit van de coupe na het uitgeven niet voldoet, kan in PALGA (UDPS) de signaleringscode 234 toegevoegd worden. Periodiek wordt er een lijst uitgedraaid met signaleringscodes 234. De coupes worden uit het archief gehaald en voorgescreend door de analist. Daarna wordt er samen met de patholoog gekeken wat er niet goed is aan de coupes met behulp van de scoringsmethodiek voor de HE kleuring (zie DKS).Deze score wordt opgeschreven door de analist en in een verslag uitgewerkt. Als verbetermaatregel is vanaf januari 2011 een microscoop geplaatst bij uitgeven waarmee het aansnijden van de epidermis gecontroleerd wordt. Het merendeel van de meldingen gaat namelijk over het niet goed aansnijden van de epidermis en/of snijvlakken. Resultaten zijn besproken in het histologiewerkoverleg en pathologenoverleg. H. Uitkomsttoetsing vriescoupes Aantal vriescoupes

Discrepantie met definitieve diagnose

%

Uitgestelde diagnose

%

189

6

3%

0

0%

De 6 discrepanties betreffen 4 sentinel nodes, op VC tumor-negatief, en in de definitieve coupes (bij immunokleuringen) geïsoleerde tumorcellen of micrometastasen. In geen van de gevallen was de metastase in retrospect zichtbaar in de vriescoupe. Eén vriescoupe was verdacht maligne, definitieve uitslag reactieve atypie en necrose; één vriescoupe werd gediagnostiseerd als glioblastoom, definitieve diagnose diffuus grootcellig Bcellymfoom.

36

I. Revisies en consulten Consulten Concordant

%

Discordant

%

Totaal

117

91

11

9

128

Discordante uitslagen betroffen d.d. maligne lymfoom vs. reactief infiltraat (3x),subtypering wekedelentumor (3x), subtypering nierziekte (1x), subtypering hepatitis (1x), d.d. Spitz naevus/melanoom (1x), d.d. atypische ductale hyperplasie / DCIS gr 1 (1x), en subtypering auto-immuun glomerulonefritis (1x) Revisies Concordant

%

Discordant

%

Totaal

223

95

12

5

235

Discordante revisies betroffen d.d. DCIS / (complexe) hyperplasie (2x), d.d. cervix/endometriumcarcinoom (1x), dd. Niet-kleincellig carcinoom huid / Merkelcelcarcinoom (1x), d.d. reactief lymfoid infiltraat / maligne lymfoom (1x), subtypering benigne wekedelentumor (1x), subtypering speekselkliertumor (1x), gradering prostaatcarcinoom (1x), subtypering endometriumcarcinoom (1x), beenmergaandoening (1x). J. Follow-up Uit het totaal van 1257 mamma-cytologie onderzoeken is van 463 een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel 1. Follow up van alle mamma-cytologie

Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal

Cyt: geen diagnose

Cyt: benigne

Cyt: onzeker benigne

Cyt: maligne

Totaal

31

Cyt: onzeker maligne 10

37

84

2

164

12

31

15

26

215

299

49

115

46

36

217

463

De 2 discrepante gevallen (cytologie maligne, histologie benigne) werden intern gereviseerd. Uit het totaal van 1607 puncties waarbij een patholoog aanwezig was, is van 487onderzoeken een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel 2. Follow up puncties door patholoog of waarbij patholoog geassisteerd heeft (inclusief mamma puncties)

Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal

Cyt: Geen diagnose

Cyt: Benigne

Cyt: onzeker maligne 12

Cyt: Maligne

Totaal

101

Cyt: onzeker benigne 26

21

0

160

13

27

33

21

230

324

34

128

59

33

230

484

Bij het interpreteren van bovenstaande getallen dient er rekening te worden gehouden met het feit dat in een groot aantal gevallen histologische follow-up niet noodzakelijk is.

37

Cervixcytologie Tabel 3: Histologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie.

Geen diagnose Benigne CIN I CIN II CIN III Maligne Totaal

Pap II 0

Pap IIIa 1

Pap IIIb 2

Pap IV 0

Pap V 0

55 57 29 13 1 155

17 54 34 18 6 130

2 5 2 21 15 47

0 0 0 1 0 1

1 0 1 2 8 12

Tabel 4: Cytologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie.

Pap 0 Pap I Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Totaal

Pap II 1 96 53 21 1 0 0 172

Pap IIIa 0 13 12 21 1 0 0 47

Pap IIIb 0 1 0 0 2 0 0 3

Pap IV 0 0 0 0 0 0 0 0

Pap V 0 0 0 0 0 0 0 0

Klachten en fouten analyse De afdeling Pathologie maakt gebruik van twee systemen met betrekking tot fouten en klachten registratie, Signaleringen en VIM meldingen Signaleringen Er wordt gebruik gemaakt van een signaleringslijst waarop een verdeling is gemaakt van externe en interne fouten die ‘regelmatig’ voor kunnen komen en waarvan het waardevol is om een eventuele trend te ontdekken zodat verbetertrajecten kunnen worden ingezet. Evaluatie externe signaleringen MCH 2011 Het totaal aantal externe signaleringen is in 2011 toegenomen (totaal extern 2010: 2530, 2011: 3476). In 2011 betreft dit 10 % van de totale productie. In 2011 is de afdeling gestart met het versturen van signaleringen overzichten naar inzenders (dermatologie, endoscopie en gynaecologie). Hierbij wordt aandacht gevraagd voor veel voorkomende externe signaleringen. In 2011 is het project ordermanagement verder vorm gegeven. Hierdoor zijn zichtbaar het aantal externe signaleringen betreffende het invullen van aanvraagformulieren afgenomen. De verwachting is dat wanneer alle e MCH aanvragen via Chipsoft gedaan worden het aantal externe signaleringen verder afneemt. In het 3 kwartaal kampte het MCH met een batch slecht sluitend potjes. In december is de batch getraceerd en vervangen.

38

Evaluatie interne signaleringen MCH 2011 Het totaal aantal interne signaleringen is in 2011 toegenomen (totaal intern 2010: 767, 2011: 1236). In 2011 betreft dit 4 % van de totale productie. In 2011 is er in diverse werkoverleggen meer aandacht gevraagd voor het selecteren van patiëntgegevens bij registratie. Dit heeft zijn vruchten afgeworpen want de code ‘verkeerde patiëntgegevens geselecteerd’ is met 50 % gedaald. In de registratie fase is wel een ander probleem ontstaan n.l. ‘Patiëntidentificatienummer niet gescand in LIMES’. In diverse werkoverleggen is aandacht besteed aan dit probleem. In 2012 zal dit probleem verder geëvalueerd worden. Wat betreft de verwerking van materiaal is er een toename te zijn van incidenten m.b.t. verwisselingen, e materiaal kwijt geraakt in verwerkingsproces en contaminatie (2010: 5; 2011: 57). In het 4 kwartaal is wel weer duidelijke een daling te zien. Er is geen duidelijke verklaring voor deze negatieve ontwikkeling. In de eerste helft van 2012 zal hier extra op toegezien worden bij de trendanalyse van de interne signaleringen. Bij de afwerking van de onderzoeken (verslaglegging, rapportage en archivering) is een toename zichtbaar van een aantal signaleringen (niet afgewerkt maar coupes al in archief, rapport ten onrechte in bepaalde fase). M.n. de laatste veroorzaakt een vertraging in het proces. Hiervoor is extra aandacht gevraagd in de diverse werkoverleggen. In 2012 zullen deze meldingen verder geëvalueerd worden. e In 2010 is voor de cervixcytologie een nieuwe code in gebruik genomen ‘cervix (praktijk) richtlijn niet gevolgd/2 analist niet ingevoerd’. In 2011 is deze code niet gebruikt bij MCH onderzoeken. Evaluatie externe signaleringen Wielenga 2011 De volgende codes laten een lichte daling in zien (2010: 0,21% en 2011: 0,16 % van totale Wielenga produktie): • Patiëntgegevens op aanvraagformulier ontbreken of zijn onvolledig • Geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar • Aanvragend arts ontbreekt of is onjuist • Datum afname ontbreekt In 2010 is een nieuwe code in gebruik genomen ‘BVO registratienummer ontbreekt’ ook in 2011 (243 meldingen) betekend dit 1% van de totale produktie. In deze gevallen wordt contact opgenomen met de screeningsorganisatie om het registratienummer op te vragen. Evaluatie interne signaleringen Wielenga 2011 De interne signaleringscodes ‘niet afgewerkt maar coupes al in archief’ en ‘gegevens aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS’ zijn beide met meer dan 50 % toegenomen t.o.v. 2010 (het betreft hierbij nog steeds minder dan 1 % van de totale produktie. Deze resultaten zijn besproken in het afdelingsoverleg van 19 maart 2012. De frequentie van de signaleringen bij T-nummers (HPV aanvragen) is zodanig laag dat evaluatie hiervan geen toevoegende waarde heeft (totaal 3 signaleringen op 985 aanvragen). VIM meldingen: De afdeling Pathologie heeft vanaf juli 2008 een VIM (Veilig Incident Melden) commissie waar zowel interne als externe (bijna) indicidenten besproken worden. Deze commissie komt maandelijks bij elkaar en bespreken dan de (bijna) incidenten die door collega’s gemeld zijn in de daarvoor beschikbare MCH applicatie ‘MIP-expert’.

39

Evaluatie VIM 2011 Aantal VIM per maand 2008-2011 40

35

30

25 aantal vim

2008 2009

20

2010 2011

15

10

5

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

maand

In 2011 zijn er gemiddeld 10 VIM meldingen per maand geregistreerd. Deze meldingen zijn allemaal besproken in de VIM commissie. Indien noodzakelijk zijn de meldingen ook besproken in het werkoverleg van de betrokken unit. Verbeteracties zijn geregistreerd in de Actieplan database, Verdeling onderwerpen De Actieplan database maakt het mogelijk om een verdeling per onderwerp zichtbaar te maken. Hieronder volgt een weergave van de verdeling van onderwerpen.

Verdeling onderwerpen VIM per unit 2011

12

cyt

10

his

8

im

6

path

4

secr

2

ext

0

ve rw te er k in ch n ie g k m at er ia re al gi s v ve tr er rw s la atie is gl se lin egg ve in g m g rw at is er se ia lin al g pa tie pr tra nt oc ns ed po ur r t/ es on tv an gs aa t af nv n am ra ap ag pa e ex ra tr a t on uu r de rz oe ra k pp or ta ge co ns ul ar t ch iv er in g

aantal VIM

14

onderwerpen

40

Klachten van derden In 2011 zijn 5 klachten van derden ontvangen: • Verwisseling coupes voor receptorbepaling • Registratie cervix uitstrijk onder verkeerde huisarts • Uitslag van HPV onderzoek na 6 weken nog niet bekend • Klacht ingediend na overlijden m.b.t. ontbreken van consultatie door longarts. Obductie is toegelicht door patholoog • Blokje voor mutatieanalyse zoekgeraakt bij verzending naar LUMC Zie management review voor de omschrijving en afhandeling van deze klachten.

Externe kwaliteitscontroles In 2011 hebben we geparticipeerd in 4 SKML-rondzendingen (immuunhistochemie, in situ hibridisatie, histologie, algemene cytologie; cervixcytologie is geannuleerd door SKML), 5 NordiQC (immuunhistochemie/ISH) 2 rondzendingen op het gebied van beenmergmorfologie (Isala kliniek (regio NoordOost), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam) en 1 HPV Hybrid Capture rondzending (QCMD). In 2011 is deelgenomen aan een door Klinipath georganiseerde rondzending voor de dunne laag met als onderwerp ‘GYN-postmenopauze en een mix van Nongyn’. De resultaten van alle rondzendingen zijn besproken in het werkoverleg van de verschillende units. Ten tijde het samenstellen van dit jaarverslag zijn definitieve rapportages en aanbevelingen van de SKML rondzendingen uit 2010 nog steeds niet gepubliceerd. Deze resultaten worden daarom niet gepubliceerd in dit jaarverslag (dit was wel aangekondigd in het jaarverslag 2010). De SKML heeft in 2011 zijn manier van rapporteren aangepast. In deze rapportages wordt niet gewerkt met een score. Er wordt de nadruk gelegd op de eigen beoordeling t.o.v. kwaliteitscriteria en de resultaten t.o.v. andere laboratoria. Hieronder volgt een overzicht van de rondzendingen waaraan werd deelgenomen en indien van toepassing de getroffen verbetermaatregelen.

41

Externe rondzendingen 2011 Resultaat IMMUNOLOGIE SKML 2011.1 ER score: 12/12

SKML 2011.5

NordiQC B11

NordiQC B12

NordiQC run 31

Verbeteractie n.a.v. beoordeling: Geen

Her2 IHC score: 10/12

Geen

Her 2 ISH: Scores vallen altijd in de grootste groep (y.o.v. andere laboratoria). Op de vraag of een patiënte bij ons wel of geen Trastuzumab behandeling zou krijgen n.a.v. onze scores, zitten wij altijd in de grootste groep t.o.v. andere laboratoria ER IHC: SKML negatief en zwak overeenkomstig ons eigen resultaat. SKML sterk kleuren wij zwak

Geen

Her2 IHC: SKML 0, 1+ en 3+ conform eigen beoordeling

Consensus afgesproken met pathologen: laagdrempelig 2+ blijven scoren. I.g.v. mucineuze mammacarcinomen vaak basolaterale aankleuring. Als dan intensiteit 2+ -> 2+ scoren.

Her2 ISH: 5/7 idem score SKML 2/7 andere score dan SKML; dit betreft 1 lastig Multi-interpreteerbaar geval waarbij 2/3 v.d. laboratoria hetzelfde score als wij (SKML: +, MCH: -). Bij het andere geval wijkt de score van de SKML af van de meeste laboratoria. (SKML: -, MCH: +) ER: optimaal

Titer ER aangepast van 200 naar 100

Geen

Geen

Her2 IHC: optimaal

Geen

Her2 ISH: Goed (zwakke tegenkleuring) PR: goed

Geen Geen

Her2 IHC: optimaal

Geen

Her2 ISH: goed

Geen

CD30: goed (protocol: weak)

Titer aanpassen (form: 1/50; zenker: 1/100 met link pH9); getitreerd op Hodgkin controles

CD56: goed (protocol weak)

Titreren met link: titer 1/100 met link pH 9; getitreerd op neuro-endocrien carcinoom en op tonsil

CD68: goed

Geen

CGA (chromogranine A): goed (protocol: weak)

Titer aanpassen: 600, zonder link, pH9; getitreerd op neuroendocrien carcinoom

42

NordiQC run 32

MLA (melan A): borderline (protocol: weak)

Titer aanpassen: 1/25 met link, pH9

CD31: slecht (vals negatief)

Suggestie NordiQC: ander primair antilichaam -> ander antilichaam besteld, getest en goedgekeurd (kloon JC70A van DAKO)

CK-HMW: verkeerd antilichaam ingestuurd (Ker10 i.p.v. Ker34ßE12 of Ker5/6)

Ker34ßE12 zou een minder geschikt AL zijn wegens kruisreactie met ander cytokeratine in ductaal mammaepitheel. Is voor ons n.v.t. omdat wij 34ßE12 niet in mammavraagstukken gebruiken. Ker5/6 zou ook goed zijn in prostaten, na testen blijkt 34ßE12 hiervoor beter. Titers 34ßE12 en 5/6 wel aangepast. 34ßE12 van pH9 naar pH9+

EpCAM: Slecht (vals negatief) getitreerd en getest: protocol aangepast van pH6.1 1/400 naar pH6.1+ 1/100 MUM1: Goed (zwakke aankleuring) NordiQC run 33

Ker18: goed

Titer aangepast Geen

Calretinine: goed

Geen

Cycline D1: optimaal

Geen

CDX2: goed (protocol: weak)

protocol is ‘weak’ in de zin van dat we een kloon (CDX2-88 van Biogenex) gebruiken die matig scoort. Voorbehandeling (pH9), gebruik van link en titer van 1:50 is OK. Gezien score good geen urgentie om snel te handelen. Op termijn overstappen op andere kloon, bijv. DAK-CDX2 van Dako.

TTF-1: borderline (protocol: weak)

protocol is ‘weak’, geadviseerd wordt om titer te verlagen en/of om te gaan koken met pH9 ipv pH6. Huidige protocol: pH6+, titer 1:100. Titratie uitgevoerd met pH6+ en pH9+. Optimaal protocol met onze kloon en Dako systeem (ref: lab Vilnius) pH9+, titer 1:100. Resultaat titratie: pH9+, titer 1:100.

43

ALGEMENE CYTOLOGIE SKML 2011.1 Morfologie: Behaalde resultaten wijken niet pleuravocht opvallend af van andere deelnemende laboratoria. Hierbij is ook gekeken naar de verschillende verwerkingstechnieken. Dit geldt tevens voor celrijkdom en celdetails. Immunoologie: Wij maken gebruik van de inbloktechniek van Thermo Shandon in tegenstelling tot wat in het rapport aangegeven staat (Dunne laag techniek). Dit is door ons verkeerd ingevuld op het resultaten formulier. Zowel mesotheel als tumorcellen kleuren aan. Preparaat was te beoordelen en voldoet aan onze kwaliteitseisen. WEEFSEL SPECIFIEK SKML 2011.1 Behaalde resultaten wijken niet opvallend af van Alcian Blue, andere deelnemende laboratoria PAS, PASamylase CERVIX CYTOLOGIE SKML 2011.1 Geannuleerd door SKML BEENMERG MORFOLOGIE Regio Zuid 11.1.1: MCH: AML met uitrijping, West 11.1 en consensus/referentielab: AML met multilineage D11.2 dysplasie 11.1.2: MCH: RARS-t, consensus/referentielab: RARS-t

Regio Zuid West 11.2 en D11.2

Digitaal : digitale quiz met 15 morfologie vragen: 11 van 15 goed. 11.2.1: MCH, reactief beenmerg, consensus/referentielab: TTP 11.2.2: MCH: MDS RAEB-1, consensusl/referentielab: MDS RAEB Digitaal: 2 van 3 casussen goed

Regio Noord Oost preparatenset 48

Regio Noord Oost preparatenset 49 Regio Noord Oost preparatenset 50 Regio Noord

MCH: AML met uitrijping, consensus/ref: AML met t(8;21); RUNX1-RUNX1T1, hiernaast ook van mestcellen, passend bij systemic mastocytosis with associated clonal haematological non-mast cell lineage disease (SM-AHNMD) (WHO 2008 p. 57) MCH: AMML, consensus/ref: MDS RAEB-2

MCH: Hypercellulair beenmerg met megaloblastaire erytropoëse. Dd parvo B19 infectie/MDS RA. Advies: bepalen Parvoserologie, consensus/ref: Zeer celrijk beenmerg met toegnomen erytropoëse zoals gezien bij hemolyse MCH: AML met uitrijping, consensus/ref: AML met

Omdat de logistiek bij deze rondzending niet soepel verliep (materiaal heeft 5 dagen op bureau van KF gestaan). Is er afgesproken dat SKMKL post bij afwezigheid van KF wordt voorgelegd aan de GC’s, dit om te voorkomen dat (vers) materiaal te lang blijft liggen voor bewerking.

Geen

Geen Casussen zijn besproken in werkoverleg

Casussen zijn besproken in werkoverleg

Foutieve casus was geval met voor genetische afwijking niet de daarvoor kenmerkende morfologie Casussen zijn besproken in werkoverleg

Casussen zijn besproken in werkoverleg

Casussen zijn besproken in werkoverleg

Casussen zijn besproken in

44

Oost preparatenset 51 HPV OCMD 2011 HPV

uitrijping

werkoverleg

Klinische score : 9 uit 9 samples goed beoordeeld (100 % score)

De analytische score is niet optimaal. Dit komt omdat de hybride capture methode alleen maar de high risk HPV types detecteert. Met andere methodes zoals de PCR methode worden alle types HPV (low-risk en de high risk HPV) gedetecteerd en zullen deze methode dan ook betere analytische scores hebben. Het is niet van belang om de low-risk HPV te detecteren

Analytische score: 7 uit 9 samples beoordeeld (78 % score)

Uitgifte onderzoeksmateriaal aan derden In de herziene versie van de Code Goed gebruik (2011) is het verplicht een jaarverslag uit te geven waarin staat weergegeven wat aan derden is uitgegeven m.b.t. lichaamsmateriaal. Het MCH maakt gebruik van de Kmodule in UDPS. Hierin wordt al het materiaal wat aan derden uitgegeven wordt geregistreerd. Hieronder volgt een overzicht van het in 2011door MCH uitgegeven materiaal.

Tbv Neuropatholoog patholoog vraagt consult wij vragen op Panel Patiëntenzorg wetenschappelijk onderzoek foetaal materiaal suralis spier CISH Totaal

aantal K brieven 342 147 50 18 681 25 1 2 14 1280

totaal opgestuurde blokjes 82 236 0 39 1313 282 0 0 15 1967

totaal opgestuurde coupes 1712 1424 0 214 4853 127 0 0 17 8347

Aantal K-brieven: per verzoek wordt een registratienummer (patiëntgebonden) aangemaakt in het UDPS systeem.

45

Protocollaire verslaglegging Mamma protocol Totaal aantal mamma preparaten Aantal met protocollaire verslaglegging

234 16 (7%)

Colon protocol Totaal aantal colon preparaten Aantal met protocollaire verslaglegging

147 103 (70%)

In 2011 werd geleidelijk begonnen met verslaglegging van mamma- en coloncarcinomen in de Palga-modules, mede n.a.v. de wens uit de kliniek om geüniformeerde verslaglegging. De percentages zijn daarom nog relatief laag. Het colonprotocol functioneert goed. Het mammaprotocol daarentegen vraagt nog de nodige aanpassingen, en is regelmatig niet toepasbaar op meer complexe situaties. Doelstellingen Kwaliteit 2012 Het kwaliteitssysteem wordt actief gebruikt en onderhouden en afdelingsbreed gedragen. Door deelname van verschillende medewerkers in overlegstructuren zoals kwaliteitsoverleg, KAM –overleg en VIM commissie zal het kwaliteitsbewustzijn vergroot worden. Dit willen we ook doorlopend ten doel stellen. De acties die gekoppeld zijn aan het bereiken van deze doelstellingen staan geregistreerd in de Actieplan database. De resultaten van de onderstaande doelstellingen en de voortgang worden aan het eind van ieder kwartaal besproken in het kwaliteitsoverleg. De evaluatie van de resultaten worden opgenomen in het Management Review. Kwaliteitsimago onderzoek • •

MTO (deze wordt MCH breed georganiseerd) (KTO aanvragers: deze vindt 1 keer per 4 jaar plaats. De eerstvolgende is in 2013)

Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen Doelstellingen: 1. Auditplanning opstellen 2. Uitvoering/starten van 12 audits (8 unit; 2 proces, 1 KHB audit (systeem audit); auditplanning zie bijlage; De KHB audit van 2011 wordt uitgevoerd in januari 2012 3. Plannen van aanpak opnemen in Actieplan database. 4. Openstaande actiepunten audits 2011: er vindt een periodieke terugkoppeling plaats met de groepscoördinatoren door de KF. Klachten, fouten en afwijkingen • • •

Signalering rapportage VIM meldingen/ MIP commissie Klachten van derden

Doelstellingen: 1. Periodieke rapportages bespreken in afdelingsoverleg/VIM overleg/Pathologenoverleg 2. Gericht contact met inzendende afdelingen (Dermatologie en Endoscopie) ter vermindering van externe signaleringen en dit registreren. 3. Resultaten/ evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in jaarverslag 2011 4. 2-Maandelijks overleg VIM commissie uitvoeren en bevindingen terugkoppelen in diverse overleggen.

46

Interne kwaliteitsborgingen • • • • • • •

Interne kwaliteitsborging Macroscopie Interne kwaliteitsborging Microscopie Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Interne kwaliteitsborging Cervix cytologie

Interne kwaliteitsborging Macroscopie (Uitsnijden): Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP door hoofd uitsnijkamer/arts assistenten: mamma amputatie, huidexcisie, placenta gemelli, testis, appendix, colon en rectum. 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing, werkbespreking histologie, inclusief invulling van evaluatieformulieren. Interne kwaliteitsborging Microscopie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP: melanoom, mammacarcinoom, longcarcinoom (nietkleincellig), rectumcarcinoom. 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en inclusief invulling van evaluatieformulieren. Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Registratie resultaten in database 3. Evaluatie 2011 opnemen in jaarverslag 2011 4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier) Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T-nummers: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2011 opnemen in jaarverslag 2011 3. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt het evaluatieformulier ingevuld. Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2011 opnemen in jaarverslag 2011 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatieformulier) Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes: Doelstellingen: 1. Uitvoering interne kwaliteitsborging histologische coupes 2. Evaluatie bespreken in werkoverleg histologie en pathologenoverleg 3. Evaluatie 2011 opnemen in jaarverslag 2011

47

Interne kwaliteitsborging cervixcytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP (controle Praktijkrichtlijn en carcinoom audit). 2. Evaluatie 2011 opnemen in jaarverslag 2011 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatieformulier). Opleidingsplan en gevolgde scholing Doelstellingen: 1. Er zal een afdelingsbreed opleidingsplan opgesteld worden waarin rekening gehouden wordt met wensen van personeel maar ook de benodigde (interne/externe) scholing voor het bijhouden van vakkennis en het behouden van expertise (zie 5.2). 2. Realisatie scholing en gevolgde symposia 2012 wordt opgenomen in de personeelsdatabase. 3. Overzicht van gevolgde scholing in 2011 opnemen in jaarverslag 2011 Externe rondzendingen • • • • • •

Algemene histologie Immuunhistochemie Algemene Cytologie Cervixcytologie Hematopathologie HPV rondzending

Doelstellingen: 1. Participeren in 3 SKML rondzendingen (Algemene Cytologie, Weefsel Specifiek, Cervixcytologie), 7 x Nordiq-QC rondzendingen (IHC: 34,35,36, B13,B14 en ISH H1 en H2)) en 2 x Beenmergmorfologie rondzendingen, 1 x HPV rondzending QCMD. 2. Rapportage bespreken in betreffende werkbesprekingen en pathologenoverleg. Invullen van Plan van Aanpak formulieren. 3. Evaluatie rondzendingen opnemen in jaarverslag 2011 Visitaties: • •

Intercollegiale toetsing Externe audits

Doelstellingen: 1. RCP visitatie !!Opstellen plan van aanpak (visitatie november 2011) 2. RCP visitatie: Actiepunten invoeren in Actieplan database en uitvoeren (visitatie november 2011) (Volledige visitatie is in principe in 2013, tenzij situatie het nodig maakt dit eerder te doen) 3. CCKL: januari-juni 2012-> evaluatie afrondingen Plan van Aanpak CCKL audit januari 2011 4. CCKL: mei/juni 2012 -> voorbereiding documentbeoordeling (augustus 2012) 5. CCKL documentbeoordeling : augustus 2012 Doorlooptijden 1. De afgesproken doorlooptijden worden gehaald. De norm is gesteld op een gemiddelde doorlooptijd vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van uitslag: Histologie 85% is met 3 werkdagen verwerkt Algemene Cytologie 95% is met 3 werkdagen verwerkt Cervix Cytologie 100% is met 10 werkdagen verwerkt Obducties 80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt Beenmerg 85 % is met 5 werkdagen verwerkt HPV 90 % is met 10 werkdagen verwerkt 2. Doorlooptijden worden besproken in ieder pathologenoverleg en werkoverleg cytologie

48

Leveranciersbeoordeling Doelstellingen: 1. geen De leveranciers beoordeling wordt periodiek uitgevoerd door de afdeling Inkoop. Indien van toepassing wordt de afdeling ingelicht of betrokken bij de beoordeling. Jaargesprekken Doelstellingen: 1. Alle jaargesprekken worden uitgevoerd (dekkingsgraad minimaal 85%) 2. Alle uitgevoerde jaargesprekken worden vastgelegd. Verzuimgegevens Doelstellingen: 1. Het verzuimpercentage van de afdeling blijft binnen de gestelde norm van de divisie medisch ondersteunend (MCH 4,75) Documentbeheer Doelstellingen: 1. Streven naar minimaal 90 % up-to-date zijn van de kwaliteitsdocumenten (overige 10% documenten zijn in omloop voor revisie) 2. Streven naar papierarm documentatie van het kwaliteitssysteem (zoals afschaffen papieren versies (SOP’s) apparatuurklappers Beleid en Management Review: Doelstellingen: 1. Uitvoering management review 2011 voor 1 april 2012 2. Doelstellingen 2012 overgenomen in actieplan database en voortgang bewaken in kwaliteitsoverleg 3. Opstellen jaarplan 2013 voor 1 februari 2013 4. Auditplanning 2011 en meerjaren-auditplanning als bijlage opnemen in Management review 2011 5. Beleid en resultaten MR 2011/2012 presenteren aan medewerkers 6. Meerjarenbeleidsplan 2012-2016 afronden

Jaarverslag: Doelstellingen: 1. Uitvoering jaarverslag 2011 voor 1 juli 2012 2. Jaarverslag uitgifte aan derden opnemen in het jaarverslag 2011 (n.a.v. wijziging Code Goed Gebruik) Deze kwaliteitsdoelstellingen zijn opgenomen in het jaarplan 2012.

49

ARBO EN MILIEU

Realisatie doelstellingen 2011 Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed; in ieder geval presentatie m.b.t. werken met CMR stoffen: Er zijn twee veiligheidsinstructies gegeven met als onderwerpen ‘Wat te doen bij incidenten’ en ‘werken met CMR stoffen’ (CMR: Carcinogeen, Mutageen en Reprotoxisch). RIE vragenlijst nalopen op actualiteit: Er is besloten om deze doelstelling te laten vervallen omdat alle acties uit 2008 afgehandeld waren en de doorlopende acties gemonitord worden in het KAM overleg. In 2012 staat een nieuwe RIE gepland, dan zal de vragenlijst in z’n geheel weer worden beantwoord. Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon) De ACP heeft de jaarlijkse ARBO checkrondes uitgevoerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt voor van te voren opgestelde checklists welke beheerd worden in DKS. De knelpunten zijn besproken in het KAM overleg en er is een plan van aanpak opgesteld. De acties zijn geregistreerd in de Actieplan database en worden geborgd in het KAM overleg. Ten tijde van het opstellen van dit jaarverslag zijn alle actiepunten afgerond. Implementatie van Chemwatch chemicaliënregistratie systeem (afhankelijk van verkrijgen MSDS reagentia AHZ) In december 2011 is de afdeling gestart met het toewijzen van locaties van chemicaliën in Chemwatch. Nog niet alle chemicaliën staan geregistreerd in Chemwatch omdat hier geen MSDS’s (Material Savety Data Sheets) van beschikbaar zijn. Dit betreft chemicaliën die geleverd worden door de Apotheek Haagse Ziekenhuizen. De afdeling is in overleg met de afdeling Inkoop op zoek naar nieuwe leveranciers die wel MSDS’s kunnen leveren zodat ook deze stoffen opgenomen kunnen worden in Chemwatch. Al deze stoffen zullen opnieuw gevalideerd moeten worden. Dit validatie traject zal naar verwachting medio 2012 starten. Er is onderzocht welke leveranciers de stoffen die nu door het AHZ geleverd worden ook leveren. Het heeft een tijd geduurd voordat we in overleg met de leveranciers de lijsten compleet hadden. Omdat eind 2011 een ander inkoop traject liep en er tijdelijk geen vaste accountmanager inkoop maar een interim was kon de overstap niet in 2011 gerealiseerd worden. In januari 2012 is een nieuwe accountmanager gestart. Met hem wordt het traject opnieuw opgestart en zullen er ook gesprekken plaatsvinden met het AHZ. Doelstellingen ARBO en Milieu 2012 In het KAM overleg zijn de volgende doelstellingen vastgesteld voor 2012: Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed RIE uitvoeren Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon) Chemwatch vullen met gegevens chemicaliën (niet iedere leverancier levert momenteel MSDS sheets mee. Er zijn al gesprekken gaande met inkoop en de leveranciers om dit op te lossen. Indien er overgestapt wordt naar een andere leverancier dan moeten de betreffende chemicaliën gevalideerd worden. Het is niet de verwachting dat dit helemaal in 2012 gerealiseerd kan worden omdat het om een groot aantal chemicaliën gaat.)

• • • •

50

6.

Nascholing stafleden

Dr. Hazelbag 5x 2x 14-03-2011 31-03-2011 18-04-2011 28-09-3011 19-10-2011 31-10-2011 16-11-2011 20-12-2011

Regionale Wekedelen panel IKNL/IKW Werkgroep pathologie IKNL/IKW (voorzitter) Werkgroep Mammatumoren IKNL Vakbeurs NVML: dagvoorzitterschap DCCG-dag: improving outcome in low rectal cancer Training opleidingsvisitatie MSRC Symposium on Thyroid and Head & Neck Pathology, Florence, IT IKW Thema-avond: Nieuwe ontwikkelingen binnen de diagnostiek en behandeling melanomen e 4 Lagerdebat Pathologie en Highlights symposium Bij- en nascholingsdag auditoren CCKL

Dr. Clahsen 24-01-2011 21-03-2011 14-04-2011 11-05-2011 16-05-2011 15-06-2011

IKW-Thema-avond Wededelen sarcomen en GIST Lokale en regionale perinatale audit Nederlandse Pathologendagen 2011 Lokale en regionale perinatale audit Thema-avond IKW werkgroep Huidtumoren de 9 Bossche Mamma Congres

Dr. Ooms 27-05-2011 06-06-2011 20-06-2011 03-08-2011 14-10-2011 31-10-2011 23-11-2011

18th International Surgical Symposium Lissabon Knowledge Economy Forum (?) Rode Hoed Symposium “Medisch Specialist” Scholingscursus IX Mammacarcinoom Kwaliteit van Kankerzorg: van beleid naar realiteit IKW thema avond: Nieuwe ontwikkelingen binnen de diagnostiek en behandeling melanomen e 22 Leidse Nierbiopsieavond

51

Nascholing analisten

Cytologie Deelnemer

Datum

Titel

Dekker–de Jager, MLO analist

09-11-2011

Dekker–de Jager, MLO analist

14-11-2011

Manbodh, groepscoördinator cytologie Manbodh, groepscoördinator cytologie

09-11-2011 14-11-2011

Manbodh, groepscoördinator cytologie

24-11-2011

Omaaza-Essabani, MLO analist

29-03-2011

RCP middag Bevolkingsonderzoek regio Zuid e 13 symposium baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek Oost RCP middag Bevolkingsonderzoek regio Zuid e 13 symposium baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek Veldhuizen cursus, gynaecologie en buikvocht Cervix in beeld

27-05-2011

Terugkomdag rondzending beenmerg, regio

22-06-2011 22-06-2011

Terugkomdag rondzending beenmergen Terugkomdag rondzending beenmergen

28-09-2011 12-05-2011 16-05-2011 01-06-2011 28-09-2011

Kleurtheorie voor de dagelijkse praktijk Histologie X52 Hitek workshop Workshop Adamas Kleurtheorie voor de dagelijkse praktijk

Nurmohamed, HLO analist Nurmohamed, HLO analist Sarabdjitsingh, HLO analist

18-05-2011 04-11-2011 28-01-2011

Sarabdjitsingh, HLO analist Schouten, groepscoördinator immunologie Schouten, groepscoördinator immunologie Schouten, groepscoördinator immunologie

18-05-2011 13-04-2011 08-07-2011 23-11-2011

WIHC congres Mamma Pathologie e 6 Bijeenkomst moleculaire diagnostiek in de Pathologie WIHC congres Mamma Werkgroep Immuunhistochemie Werkgroep Immuunhistochemie WIHC

Haematologie Schouten, groepscoördinator immunologie Oost Schouten, groepscoördinator immunologie Verdel-Rouwenhorst, HLO analist

Histologie Akrouh, MLO analist Nurmohamed, HLO analist Rodjan, groepscoördinator histologie Rodjan, groepscoördinator histologie Rodjan, groepscoördinator histologie

Immunologie

52

Pathologie Nelck, pathology assistant Nelck, pathology assistant Noordam, MLO analist Rodjan, groepscoördinator histologie De Volder, zorgmanager

26-03-2011 20-12-2011 30-08-2011 22-01-2011 16-05-2011

VAP congres 2011 Pathologist assistant, lesblok 1,2,3 Pathologist assistant Symposium De Patholoog-assistent Diagnostiek in de Pathologie, virtuele Microscopen

53

Nascholing overig Deelnemer

Datum

Titel

Akrouh, MLO analist

27-01-2011

Akrouh, MLO analist Akrouh, MLO analist

30-03-2011 12-04-2011

v.d. Luitgaarden, MLO analist

27-01-2011

v.d. Luitgaarden, MLO analist v.d. Luitgaarden, MLO analist

30-03-2011 29-11-2011

v.d. Luitgaarden, MLO analist

13-12-2011

de Volder, zorgmanager

07-02-2011

Conferentie milieu en veiligheid in ziekenhuislaboratoria Workshop Safety Veiligheid en omgang met chemicaliën op een histologisch laboratorium Conferentie milieu en veiligheid in ziekenhuislaboratoria Workshop Safety Introductie begeleiden in een CGO omgeving LAB Introductie beoordelen in een CGO omgeving LAB Herhaling Brandbestrijding en Ontruiming en Eerste Hulp

Arbeidsomstandigheden

Automatisering Akrouh, MLO analist Laurense, applicatiebeheerder Oosterbaan, secretaresse Snijders-v.Huffelen, groepshoofd secretariaat

20-10-2011 20-10-2011 20-10-2011 20-10-2011

Palga dag Palga dag Palga dag Palga dag

Edel, kwaliteitsfunctionaris Edel, kwaliteitsfunctionaris

25-01-2011 07-03-2011

Edel, kwaliteitsfunctionaris Edel, kwaliteitsfunctionaris Nurmohamed, HLO analist Schouten, groepscoördinator immunologie De Volder, zorgmanager

13-10-2011 27-10-2011 19-04-2011 25-01-2011 11-11-2011

Deelnemersbijeenkomst SKML Training Kwaliteits- en Beoordelingsdeskundige CCKL Workshop Incidentanalyse in Laboratoria Workshop Waarderend Auditen Prisma analyse Deelnemersbijeenkomst SKML Bij- en nascholing voor auditoren CCKL, Deskundigheidsbevordering

Kwaliteitszorg

Overig De Volder, zorgmanager

01-09-2011

HBO MER (management, economie en recht)

54

7.

Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden stafleden

Dr. Hazelbag

Medisch gemandateerde afd. pathologie European Society of Pathology Nederlandse Vereniging voor Pathologie Consilium Pathologicum IKNL/IKW Werkgroep Pathologie IKNL/IKW Werkgroep Solide Tumoren IKNL/IKW Werkgroep Mammatumoren NVML Raad van Accreditatie/CCKL

Lid Lid Lid Voorzitter Lid Lid adviseur Auditor

Dr. Ooms

Nederlandse Vereniging voor Pathologie European Society of pathology Oncologie Commissie Medisch divisie manager oncologie

Lid Lid Lid

Dr. Clahsen

Nederlandse Vereniging voor Pathologie Benoemingsadvies Commissie (BAC MCH) Koepelmaatschap MCH COWD

Lid Lid Lid Lid

Dr. v.d. Thusen

Nederlandse Vereniging voor Pathologie BDIAP European Respiratory Society IASLC Pulmonary Pathology Society KNMG Commissie Kwaliteit en Beroepsuitoefening NVVP

Lid Lid Lid Lid Lid Lid Lid

55

8.

Lidmaatschappen overig

Akrouh MLO analist, senior

Landelijke Werkgroep Limes

Lid

Edel Kwaliteitsfunctionaris

VAP CCKL

Lid Auditor

Laurense Systeembeheerder

Landelijke Werkgroep Limes

Lid

Manbodh Groepshoofd cytologie

VAP WCD, werkgroep cyto diagnostiek VAP, webmaster VAP Web

Lid

Nelck Analist histologie

VAP

Lid

Schouten Groepscoördinator immunologie

VAP WIHC, immunowerkgroep NVML

Lid

De Volder Zorgmanager

VAP CCKL

Lid Auditor

56

9.

Publicaties en voordrachten

Dr. v.d. Thüsen Pleuroparenchymal fibroelastosis in patients with pulmonary disease secondary to bone marrow transplantation. Hansell DM, Tominaga M, Veys PA, Ashworth MT, Owens CM, Nicholson AG. Mod. Pathol. 2011; 24(12): 1633-9 Functional consequences of prolactin signaling in endothelial cells: a potential link with angiogenesis in pathophysiology? Reuwer AQ, Nowak-Sliwinska P, Mans LA, van der Loos CM, von der Thüsen JH, Twickler MT, Spek CA, Goffin V, Griffioen AW, Borensztajn KS. J Cell Mol Med. 2011 Dec.1. doi: 10.1111/j.15824934.2011.01499.x. Idiopathic Dendriform Pulmonary Ossification. Reddy TL, von der Thüsen J, Walsh SL. J Thorac Imaging. 2011 Dec.1 (Epub ahead of print). Reducing cardiovascular disease risk in patients with type 2 diabetes and concomitant macrovascular disease: can insulin be too much of a good thing? Rensing K, Reuwer A, Arsenault B, von der Thüsen J, Hoekstra J, Kastelein J, Twickler T. Diabetes Obes Metab. 2011; 13 (12): 1073-87. In vivo imaging of the airway wall in asthma: Fibered confocal fluorescence microscopy in relation to histology and lung function. Yick CY, von der Thüsen J, Bel EH, Sterk PJ, Kunst PW. Respir Res. 2011;12(1):85. Lymphocytes in the frontline; human lung CD8+ T cells recognizing respiratory viruses reside in epithelium. Piet B, de Bree GJ, Smids-Dierdorp BS, van der Loos CM, von der Thüsen J, van Haarst JMW, Eerenberg JP, ten Brinke A, van der Bij W, Timens W, van Lier RAW, Jonkers RE. J Clin Invest, 2011;121(6):2254-63. IGF-1 has plaque stabilizing effects in atherosclerosis by altering vascular smooth muscle cell phenotype. Von der Thüsen J, Borensztajn KS, Moimas S, van Heiningen S, Teeling P, van Berkel ThJC, Biessen EAL. Am J Pathol. 2011;178(2): 924-34. The prolactin receptor is expressed in macrophages within human carotid atherosclerotic plaques; A role for prolactin in atherogenesis? Reuwer AQ, van Eijk M, Houttuijn-Bloemendaal F, van der Loos C, Claessen N, Teeling P, Kastelein JJ, Hamann J, Goffin V, von der Thüsen J, Twickler TB, Aten J. J Endocrinol. 2011;208(2):107-17. The role of coagulation in chronic inflammatory disorders: A jack of all trades. Borensztajn KS, von der Thüsen J, Spek CA. Curr Pharm Des.2011;17(1):9-16.

57

Bronchioloalveolar adenocarcinoma and pulmonary langerhans cell histiocytosis in a patient with MutYHassociated polyposis. Von der Thüsen J, van de Wetering MD, Westermann AM, Heideman DA, Thunnissen FB. J Clin Oncol.2011;29(8):e188-90. When nausea becomes a tricky question. Sommeijer DW, Ten Wolde M, von der Thüsen J, Huidekoper HH, van Lieshout JJ, Soeters MR. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;154(1):116-8. BOPA lung cancer study day Voordracht Londen

58

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie

Management Review 2011 Opgesteld door : Hanny de Volder, ZM Pathologie Anneke Edel, KF Pathologie Besproken met

: Hans Marten Hazelbag, MG Pathologie

Goedgekeurd door

: Hans Marten Hazelbag, MG Pathologie

Datum

: Definitief 26-03-12

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 1 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie

1.

Inhoudsopgave 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.

14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

Inhoudsopgave Inleiding Gehanteerde bronnen Ontwikkelingen Meerjarenbeleid Realisatie jaarplan Vervolgmaatregelen van vorige managementreviews Kwaliteitsimago onderzoek a. KTO aanvragers b. MTO c. PTO Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen Klachten, fouten en afwijkingen a. VIM meldingen/ MIP commissie b. Signalering rapportage c. Klachten van derden Interne kwaliteitsborgingen a. Interne kwaliteitsborging Macroscopie b. Interne kwaliteitsborging Microscopie c. Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt d. Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs e. Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie f. Interne kwaliteitsborging kwaliteit hist. Coupes g. Interne kwaliteitsborging Cx cyt Opleidingsplan en gevolgde scholing Externe rondzendingen a. Algemene histologie b. Immunohistochemie c. Algemene Cytologie d. Cervixcytologie e. Hematopathologie Visitaties: a. Intercollegiale toetsing b. Externe audits Productiegegevens Patiëntgebonden activiteiten Doorlooptijden Personele formatie, (uitbesteed) onderzoek en instrumentarium Leveranciersbeoordeling Jaargesprekken Verzuimgegevens Documentbeheer ARBO en Milieu Beleid en management review Jaarverslag Conclusie en vervolgmaatregelen

pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.

2 3 3 4 4 5 5 6

pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.

6 8 9 10 10 11 11 11 12 12 12 12 13 13 16

pag.

17

pag. pag. pag.

18 19 19

pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.

20 21 21 21 22 22 22 23 23

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 2 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie

2. Inleiding Jaarlijks wordt het management review gehouden om te kijken in hoeverre de vastgestelde doelstellingen van de afdeling behaald zijn. Of er verbeteracties zijn en wat de doelstellingen zijn voor het komende jaar. Door het uitvoeren van een management review kan men een goede indruk krijgen over de geschiktheid en doeltreffendheid van het kwaliteitssysteem. Aan het management review nemen deel: de medisch gemandateerde, kwaliteitsfunctionaris en zorgmanager. De nieuwe doelstellingen worden vervolgens zo smart (simpel, meetbaar, appelerend/ acceptabel, realistisch en tijdgebonden) mogelijk gedefinieerd. De voortgang van de realisatie van de doelstellingen wordt bewaakt tijdens het reguliere kwaliteitsoverleg. Voordeel hieraan is dat correctieve maatregelen sneller genomen kunnen worden, indien tijdens het lopende jaar blijkt dat een bepaalde doelstelling of verbeteractie niet goed loopt. De belangrijkste gebeurtenis van 2011 was de visitatie en accreditatie van de CCKL. De voorbereidingen waren goed gegaan en alle medewerkers hebben zich voor de volle 100% ingezet. De hoeveelheid bevindingen waren beperkt en waardevol voor verbeteringen. Voor alle afwijkingen zijn passende maatregelen genomen. Na goedkeuring van dit plan en de uitvoering ervan is de accreditatie toegekend. Dit hebben we gevierd met een gezellig en welverdiend diner met de afdeling. De productie is met 6.5% toegenomen. Door zwangerschap en verloop van medewerkers was de werkdruk hoger dan normaal. Gelukkig kon met de komst van tijdelijke en vaste krachten de meeste gaten goed opgevuld worden. In 2011 was er 1,5 Fte toegekend en uiteindelijk zijn ook deze vacatures ingevuld. De doorlooptijden van de cervixcytologie waren regelmatig te hoog (norm 100 % binnen 10 werkdagen). Het is moeilijk gebleken deze goed onder controle te houden. Door aanpassing van de logistiek, uitbreiding van het aantal Fte en de inzet van de analisten is de doorlooptijd weer onder controle. De afdeling Pathologie volgt de richtlijnen van de CCKL en de ziekenhuisbrede NIAZ-richtlijnen.

3. Gehanteerde bronnen • • • • • • • • • • • • • • •

Kwaliteitshandboek afdeling Pathologie MCH Evaluatie Interne en externe signaleringen 2011 afdeling Pathologie Overzicht VIM-meldingen m.b.t. Pathologie 2011 (MIP-expert) Overzicht klachten MCH klachten functionaris Jaarverslag afdeling Pathologie 2010 Rapport Management Review 2010 CCKL praktijkrichtlijn Versie 4 2005 Evaluatie SKML rondzendingen, NordicQC en beenmergmorfologie rondzendingen (Erasmus MC en Isala klinieken) afdeling Pathologie 2011 Opleidingsplan afdeling Pathologie 2011 Evaluatie Jaargesprekken 2011 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Macroscopie 2011 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Microscopie 2011 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ Cytologie 2011 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- en C-nummers 2011 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie 2011

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 3 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie • •

Evaluatie Interne kwaliteitsborging Kwaliteithistologische coupes 2011 DKS - Enterprise (Document beheer systeem MCH)

4. Ontwikkelingen 4.1

Instelling

De samenwerking binnen de coöperatie neemt steeds meer vorm aan. Er is onder andere een oncologisch centrum op locatie Antoniushove gerealiseerd. De bedoeling is om diverse oncologische operaties te concentreren van patiënten uit alle 4 de coöperatie ziekenhuizen. Zo zal per 1 januari 2012 gestart worden met de blaas en long tumoren. Later zullen dan de mamma en colon tumoren volgen. 4.2

Afdeling Pathologie MCH

In de inleiding zijn reeds de belangrijkste gebeurtenissen benoemd. Daarnaast waren er nog de volgende ontwikkelingen. Om het oncologisch centrum zo goed mogelijk te faciliteren was de intentie om per 1 januari een vriescoupe faciliteit te hebben gerealiseerd op deze locatie. Dit is echter niet gelukt. Deze wordt waarschijnlijk in de loop van 2012 gerealiseerd. De gesprekken hierover zijn nog gaande. In 2011 is het project ordermanagement verder vorm gegeven. Gestart is met het uitrollen van de mogelijkheid om de aanvragen digitaal in te vullen. Gezien er nog geen koppeling is tussen Chipsoft en UDPS is geheel digitaal aanvragen nog niet mogelijk. De verwachting is om dit in 2012 te realiseren. Op het gebied van de moleculaire diagnostiek zijn diverse ontwikkelingen gaande of uitgevoerd. Zo wordt de Her2Neu en EBER nu in eigen beheer uitgevoerd. Verder is een start gemaakt met een plan om te onderzoeken of meer moleculaire diagnostiek in eigen beheer gedaan kan worden. (*1: Met ‘de afdeling’ wordt zowel MCH Pathologie als het Wielenga laboratorium bedoeld)

5. Meerjarenbeleid In het meerjarenbeleidsplan 2009-2011 staan de volgende doelstellingen: Nr 1

Doelstelling Gereed State-of-the-art laboratoriumtechnieken daar waar medische indicatie duidelijk is Het in eigen beheer uitvoeren van HPV diagnostiek 2009, gerealiseerd Het in eigen beheer uitvoeren van JAK-2 en BCR-ABL, 2011, voorlopig vervallen. In 2011 is Real-time PCR voor haematopathologie gestart met een onderzoek naar de mogelijkheden om meer moleculaire technieken in eigen beheer uit te voeren. De verwachting is dat dit in 2012 resulteert in een business case die aan de Raad van Bestuur zal worden voorgelegd.

2

Kwaliteitskeurmerken worden behaald:

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 4 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie CCKL accreditatie behalen 3

2010/2011, gerealiseerd in 2011 e

Versterken dienstverlening aan 1 lijn Deelname aan ziekenhuisbreed project ter verbetering van service aan huisartsen, KTO huisartsen Opzetten website tbv huisartsen

Opstellen marketingplan

4

Verbeteren efficiëntie en kwaliteit Het optimaliseren en verder uitwerken van het kwaliteitsysteem Het optimaliseren van het werkproces

2009-2010, vervallen. Project heeft geen doorgang gehad 2009-2010, niet gerealiseerd. Het MCH heeft in 2011 zijn website geheel vernieuwd. De Pathologie kan hier ook zijn informatie op kwijt. Huisartsen kunnen via de website geïnformeerd worden. In 2012 is de verwachting dat de pathologie deze informatie op de website beschikbaar zal maken 2009-2010: niet gerealiseerd. Hier wordt door het MCH geen geld voor vrijgemaakt.

2009-2011, gerealiseerd. Resulterend in de behaalde accreditatie in 2011 Zie MR 2010

Eind 2011 is gestart met een nieuw meerjarenbeleidplan voor 2012-2016. Het ziekenhuis is daarnaast gestart met het vernieuwen van hun meerjarenbeleidplan (Zorg met Passie). Hiervoor is de maatschap Pathologie geïnterviewd. De hiervoor opgestelde vragenlijst heeft als basis gediend voor het meerjarenbeleidplan Pathologie. Het nieuwe meerjarenbeleidplan moet in de eerste helft van 2012 definitief gerealiseerd zijn.

6. Realisatie jaarplan De voortgang van het jaarplan is gecontroleerd en geëvalueerd tijdens het kwaliteitsoverleg. Deze controle heeft drie keer plaatsgevonden (april,augustus, november). Voor de realisatie van de doelstellingen wordt verwezen naar de onderstaande paragrafen.

7. Vervolgmaatregelen van vorige management review Onderstaande doelstellingen uit het management review van 2010 waren niet gerealiseerd. In 2011 is hier vervolg aan gegeven. 9.3 Klachten, fouten en afwijkingen: Resultaten/evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in het jaarverslag 2009. Actie 2011: Resultaten/evaluaties klachten en fouten 2009 alsnog opnemen in jaarverslag 2010. De resultaten van de klachten en fouten uit 2010 zijn opgenomen in het jaarverslag van 2010. Hierin is e een vergelijking opgenomen met resultaten uit 2009. Naast de poli Dermatologie worden vanaf het 3 kwartaal van 2011 ook overzichten met externe klachten/fouten doorgestuurd naar de Endoscopie afdeling. De evaluatie van externe en interne signaleringen uit 2011 (t.o.v. 2010) volgen onder de paragraaf 10. Klachten, fouten en afwijkingen. 10.1 Interne kwaliteitsborging Correlatie histologie/cytologie: Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP Actie 2011: Resultaten van deze borging uit 2010 zullen worden opgenomen in het jaarverslag 2010.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 5 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie De resultaten die t.t.v. het opstellen van het jaarverslag beschikbaar waren (januari t/m maart 2010) Ijn opgenomen in het jaarverslag van 2010. Over april t/m december 2010 is door een misverstand geen borging meer uitgevoerd. Tijdens de bespreking van het MR is besloten om deze borging niet meer met terugwerkende kracht uit te voeren. Geheel 2011 is afgerond en evaluatie zal worden opgenomen in het jaarverslag van 2011. 10.1 Interne kwaliteitsborging Algemene cytologie: Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP. Actie 2011: Resultaten van deze borging uit 2010 zullen worden opgenomen in het jaarverslag 2010. Met ingang van 2011 zullen resultaten van in dat jaar uitgevoerde borgingen gerapporteerd worden in het jaarverslag. Dit betekent dat dit PA-nummers kunnen betreffen uit 2010. In 2011 is de borging op nummers uit 2010 in z’n geheel afgerond. Zie voor resultaten en evaluatie paragraaf 11. Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie. 22.4: Implementatie van EU-GHS en nieuwe chemicaliën registratie en beheer systeem (MCH breed) Actie 2011: De afdeling Pathologie is afhankelijk van de ziekenhuisbrede implementatie van Chemwatch. De verwachting is dat dit systeem in 2011 in gebruik genomen kan worden. In december 2011 is de afdeling gestart met het toewijzen van locaties van chemicaliën in Chemwatch. Nog niet alle chemicaliën staan geregistreerd in Chemwatch omdat hier geen MSDS’s (Material Savety Data Sheets) van beschikbaar zijn. Dit betreft chemicaliën die geleverd worden door de Apotheek Haagse Ziekenhuizen. De afdeling is in overleg met de afdeling Inkoop op zoek naar nieuwe leveranciers die wel MSDS’s kunnen leveren zodat ook deze stoffen opgenomen kunnen worden in Chemwatch. Al deze stoffen zullen opnieuw gevalideerd moeten worden. Dit validatie traject zal naar verwachting medio 2012 starten. Er is onderzocht welke leveranciers de stoffen die nu door het AHZ geleverd worden ook leveren. Het heeft een tijd geduurd voordat we in overleg met de leveranciers de lijsten compleet hadden. Omdat eind 2011 een ander inkoop traject liep en er tijdelijk geen vaste accountmanager inkoop maar een interim was kon de overstap niet in 2011 gerealiseerd worden. In januari 2012 is een nieuwe accountmanager gestart. Met hem wordt het traject opnieuw opgestart en zullen er ook gesprekken plaatsvinden met het AHZ.

8. Kwaliteitsimago onderzoek • KTO aanvragers • MTO • PTO MTO en PTO niet van toepassing in 2011. Het volgende KTO aanvragers staat gepland voor 2013.

9. Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen Doelstellingen: 1. Auditplanning opstellen 2. Uitvoering/starten van 25 audits (8 unit; 2 proces, 15 KHB); auditplanning zie bijlage 3. Plannen van aanpak opnemen in Actieplan database. 4. Openstaande actiepunten audits 2010: er vindt een periodieke terugkoppeling plaats met de groepscoördinatoren door de KF. Realisatie:

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 6 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie 1. Gerealiseerd. De afdeling heeft voor het eerst een meerjaren auditplanning opgesteld. Dit betreft een planning van 2011 t/m 2013. Hierin is ook een overzicht opgenomen van de analyses (technieken) die eens in de drie jaar zullen worden geaudit. In de bijlage is de actuele auditplanning opgenomen. 2. Deels gerealiseerd. De 8 unit audits zijn allen in 2011 uitgevoerd. De retrospectieve audit is gestart in december 2011 en afgerond in februari 2012. De KHB audits zijn niet uitgevoerd volgens planning. Het was de bedoeling dat ieder hoofdstuk apart door een medewerker geaudit zou worden (toetsen aan de norm en toetsen aan de praktijk). Dit is door tijdgebrek niet gelukt. Het gehele KHB is wel geaudit (verspreid over 3 audits: hoofdstuk 1 en 4, hoofdstuk 6 en hoofdstuk 2,3,5,7 t/m 15). De kwaliteitsfunctionaris van het Klinisch Chemisch laboratorium heeft in januari 2012 het gehele KHB getoetst aan de norm. Resultaten hiervan zijn nog niet bekend ten tijde van het opstellen van het Management review. 3. Gerealiseerd. Van alle unit audits en de KHB audits zijn PvA’s (Plan van aanpak) opgesteld en zijn acties opgenomen in de actieplan database. De uitvoering van de acties wordt geborgd in het reguliere werkoverleg en het maandelijks kwaliteitsoverleg. 4. Gerealiseerd. In het maandelijks kwaliteitsoverleg waren ‘lopende acties interne audits 2010’ een vast agendapunt. Tijdens het kwaliteitsoverleg van februari 2012 kon gemeld worden dat alle audit-acties uit 2010 afgerond waren. Een soortgelijke controle op uitvoering van audit-acties uit 2011 volgt in 2012. Resultaten KMS check: aantal afwijkingen afge-handeld

norm

onderwerp

3.4

Werkoverleg (actielijsten en frequentie)

6

6

0

0

4.4

Personeelsbeleid (inwerkprocedure/inwerklijst)

8

6

2

0

4.4

1

1

0

0

5.3

Scholing Maatregelen op gebied van arbo/milieu en veiligheid

15

13

2

0

6.1

Goederen (bestelprocedure)

1

1

0

0

6.3

Apparatuur beheer (onderhoud en storingen)

8

5

3

0

6.3

Chemicaliënbeheer (m.n. etikettering)

10

8

2

0

7.2

1

1

0

0

7.4

Validatie (methoden) Storingen en noodprocedure geautomat. systemen

4

2

2

0

8.1

Procedures (protocol niet gevolgd)

7

2

4

1

9.3

Archivering van onderzoeksmateriaal

5

3

2

0

10.1

Transport en ontvangst lichaamsmateriaal

2

1

1

0

10.2

Verwerking materiaal (identificatie deelmonsters)

1

1

0

0

11

Registratie lichaamsmateriaal

8

5

2

1

12

Rapportage

1

1

0

0

13.1

Document beheer

3

2

1

0

13.2/8.1

Documenten (afspraken vastleggen in SOP's)

52

41

10

1

14

Klachten/fouten (registratie en afhandeling)

6

6

0

0

15

Externe kwaliteitsborging (rondzendingen)

1

0

1

0

15

Interne kwaliteitsborging

2

1

1

0

142

106

33

3

Totaal

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

lopend

Pagina 7 van 25

vervallen

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie

KMS check 2011 Werkoverleg (actielijsten en frequentie); 6 Verw erking materiaal (identificatie deelmonsters); 1 Validatie (methoden); 1

Apparatuur beheer (onderhoud en storingen)

Scholing; 1 Transport en ontvangst lichaamsmateriaal; 2 Registratie lichaamsmateriaal; 8

Maatregelen op gebied van arbo/milieu en veiligheid Apparatuur beheer (onderhoud en storingen); 8 Maatregelen op gebied van arbo/milieu en veiligheid; 15

Rapportage; 1

Archivering van onderzoeksmateriaal Storingen en noodprocedure geautomat. systemen Chemicaliënbeheer (m.n. etikettering) Document beheer

Archivering van onderzoeksmateriaal; 5 Storingen en noodprocedure geautomat. systemen; 4

Procedures (protocol niet gevolgd); 7 Personeelsbeleid (inw erkprocedure/inw erklijst); 8

Chemicaliënbeheer (m.n. etikettering); 10

Klachten/fouten (registratie en afhandeling); 6

Documenten (afspraken vastleggen in SOP's) Externe kw aliteitsborging (rondzendingen) Goederen (bestelprocedure) Interne kw aliteitsborging Klachten/fouten (registratie en afhandeling) Personeelsbeleid (inw erkprocedure/inw erklijst)

Interne kw aliteitsborging; 2

Document beheer; 3

Procedures (protocol niet gevolgd) Rapportage

Goederen (bestelprocedure); 1

Registratie lichaamsmateriaal

Externe kw aliteitsborging (rondzendingen); 1

Transport en ontvangst lichaamsmateriaal Documenten (afspraken vastleggen in SOP's); 52

Scholing Validatie (methoden) Verw erking materiaal (identificatie deelmonsters) Werkoverleg (actielijsten en frequentie)

Toelichting: Het aantal afwijkingen waaruit een actie is ontstaan is ten opzichte van 2010 toegenomen (2010:109, 2011:142). De stijging zit voornamelijk in de documentatie (onvolledige SOP’s of onjuiste weergave van de praktijk in de SOP’s). Het is mogelijk te verklaren doordat bij het uitvoeren van de interne audits minder diep in de materie is gegaan en ‘slecht’ oppervlakkige afwijkingen zijn gevonden. De kwaliteitsfunctionaris en zorgmanager zullen bij het volgende afdelingsoverleg aandacht besteden aan de manier van auditten. Tevens zal in het GC overleg aandacht besteedt worden aan de inhoudelijke beoordeling van SOP’s bij revisie. Blijkbaar wordt hier onvoldoende kritisch gereviseerd. Ten tijde van het management review is nog 23 % van de acties niet afgerond. Uitvoering en afhandeling van deze acties wordt maandelijks bewaakt in het kwaliteitsoverleg.

10. Klachten, fouten en afwijkingen • • •

Signalering rapportage VIM meldingen/ MIP commissie Klachten van derden

Doelstellingen: 1. Kwartaalrapportage bespreken in werkoverleg/VIM overleg/Pathologen overleg

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 8 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie 2. Registratie van fouten/klachten verbeteren ( meer aandacht voor signaleren en VIM in werkoverleg). 3. Resultaten/ evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in jaarverslag 2009 4. Maandelijks overleg VIM commissie uitvoeren en bevindingen terugkoppelen in diverse overleggen. Realisatie: 1. Deels gerealiseerd. In 2011 zijn 123 VIM meldingen geregistreerd. 132 VIM meldingen (2010:30 en 2011:102) zijn besproken in 9 VIMcie vergaderingen. De VIM meldingen zijn vervolgens in diverse unit-overleggen/pathologenoverleg besproken. 103 Acties zijn opgenomen in de actieplan database. Verdeling VIM onderwerpen(actiepunten): cyt

his 3 5 3 7 0 2 1 0 0 0 2 0 0 0 23

techniek verwerking materiaal registratie verslaglegging verwisseling materiaal verwisseling patient procedures transport/ontvangst afname apparatuur aanvraag extra onderzoek rapportage consult archivering totaal cyt % afgehandeld % lopend % vervallen

im 2 10 2 0 4 5 2 2 0 2 0 0 0 0 29

his 91% 9% 0%

path 2 4 2 0 2 2 0 1 0 0 1 0 0 0 14

im 79% 21% 0%

secr 1 0 0 3 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 7

path 93% 7% 0%

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

ext 0 0 10 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 1 15

secr 100% 0% 0%

0 0 0 0 0 1 0 13 1 0 0 0 0 0 15 ext

80% 20% 0%

Pagina 9 van 25

93% 0% 7%

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie

Verdeling onderwerpen VIM per unit 2011

aantal VIM

14 12

cyt

10

his

8

im

6

path

4

secr

2

ext

ve rw te er k in ch n ie g k m at er ia re al gi s v ve tr er rw s la atie is gl se lin egg ve g in m g rw at is er se ia lin al g pa tie pr tra nt oc ns ed po ur r t/ es on tv an gs aa t af nv na ra m ap ag pa e ex ra tr a t on uu r de rz oe ra k pp or ta ge co ns ul ar t ch iv er in g

0

onderwerpen

Er zijn totaal 12 VIM meldingen uit 2011 nog niet afgehandeld. Deze zijn wel besproken in de VIM commissie maar moeten nog in het unit overleg besproken worden. De kwaliteitsfunctionaris heeft de externe/interne signaleringen per kwartaal geëvalueerd. Deze zijn besproken met de zorgmanager. Op 19 december zijn resultaten van kwartaal 1 e t/m 3 gepresenteerd aan de medewerkers. Evaluatie van het 4 kwartaal volgt in maart 2012. Resultaten van 2011 zijn vergeleken met 2010. Hieronder volgt een opsomming van de meest opvallende resultaten: • Toename van aantal externe (2010:, 2011:) en interne (2010:,2011:) signaleringen • EXTERN: e o Toename van slecht sluitende potjes (afname in 4 kwartaal) o Slecht ingevulde aanvraagformulieren (weer toegenomen t.o.v. 2010) • INTERN: o Minder frequentie verkeerde patiëntengegevens geselecteerd. o Toename van het aantal onderzoeken waarbij het PIN (Patiënten Identificatie Nummer) niet gescand is in LIMES. e o Toename van aantal verwisselingen, materiaal kwijt en contaminatie (in 4 kwartaal weer verbetering te zien) o Toename van niet afgewerkte coupes/onderzoeken die wel al gearchiveerd zijn, rapporten ten onrechte in bepaalde fase (UDPS) en gegevens van de aanvraag onjuist overgenomen in UDPS. Net als in 2010 zijn externe signaleringen doorgestuurd naar inzenders (Dermatologie en e Endoscopie). Het aantal externe signaleringen is in de 2 helft van 2011 sterk toegenomen, dit betrof m.n. de melding ‘potje/buis niet goed afgesloten’. Er bleek een batch slecht sluitende potjes in omloop te zijn. Inmiddels is de slechte batch getraceerd en zijn nieuwe batches in gebruik genomen. De polikliniek Dermatologie geeft wel een terugkoppeling maar Endoscopie niet. De kwaliteitsfunctionaris zal de zorgmanager vragen alsnog een reactie te geven. In 2011 zijn er 4 klachten van derden ontvangen.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 10 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie

Omschrijving Klacht

Omschrijving afhandeling

Het betreft een patiënt met mammacarcinoom. Bij het plakken van de lintjes is het lintje van een andere patiënt die ook mammacarcinoom heeft geplakt. Hierop is een receptorbepaling gedaan. Deze waren in eerste instantie ten onrechte als negatief afgegeven. Bij een interne kwaliteitsborging is gebleken dat er een verkeerd lintje was geplakt en is de receptor bepaling over gedaan. Deze bleek positief te zijn.

Er heeft een gesprek plaatsgevonden met patiënt en patholoog. De fout was ontdekt in juni 2010. Zie VIM melding 10-0883 in MIP expert en actie 532 in de actie database. Omdat het niet helemaal helder meer was uit welke kwaliteitsborging dit is gebleken is dit nog nagezocht. Dit is niet meer te achterhalen. Zie actie 955 in de actie database. Verbeteractie: altijd HE coupe naast de immuno coupe tijdens het uitboeken van de immunologie.

Assistente van een huisarts belde 2 klachten door. 1. Er is een uitstrijk gemaakt bij huisarts zelf door een collega huisarts. Door ons is de verkeerde huisarts ingevoerd. Tevens is de getrouwde naam van patiënt niet ingevoerd. 2. Uitslag van een HPV onderzoek is na 6 weken nog steeds niet bekend. Assistent had al contact gehad met secretariaat maar kreeg de indruk dat er niets met haar klacht werd gedaan. Daarom heeft ze gevraagd om de manager te spreken. De ZM heeft de klacht in behandeling genomen.

1 : secretariaat heeft de naam van de huisarts en de patiënt gecorrigeerd. 2 : uitgezocht waarom het mis is gegaan. HPV test bleek inmiddels al uitgevoerd. Uitslag is meteen verstuurd. Aanvraag van de HPV is eerst lang blijven liggen voordat deze opgezocht en aangevraagd is vervolgens is de tijd tussen de test en het uitvoeren ook te lang. Waarschijnlijk was de aanvraag vergeten apart te leggen waardoor er ernstige vertraging is opgetreden. VIM melding gedaan.

Nabestaande van overleden patiënt hebben een Patholoog is gehoord, hij heeft de obductie toegelicht. Afgesproken werd klacht ingediend omdat tijdens de behandeling van dat de behandelend arts de bevindingen met de familie zou bespreken. de patiënt er geen longarts ter consult is geroepen. Uit de obductie is gebleken dat de patiënt is overleden aan een combinatie van factoren. Alle organen tonen chronische schade vooral veroorzaakt door langer bestaande vaatschade. Er is geen verklaring voor het acute moment. Mogelijk is een ernstige hypoxie ontstaan na een periode van slaap apneu in combinatie met longemfyseem. Dit is echter niet te objectiveren bij obductie. Blokje voor mutatie analyse zoek geraakt bij verzending naar LUMC.

Coupes opgestuurd waar alsnog de analyse op uitgevoerd kon worden. Verder wordt als voortaan aangetekend verzonden. In het LUMC wordt dit in de postkamer ontvangen en geregistreerd. Zij verzorgen verdere afhandeling binnen LUMC. Er is een VIM melding gedaan.

2. Gerealiseerd. In ieder werkoverleg is VIM een vast agendapunt. M.i.v. 2012 zullen zorgmanager en kwaliteitsfunctionaris regelmatig een afdelingspraatje organiseren waarin o.a. resultaten en verbeteringen n.a.v. klachten en fouten besproken zullen worden. 3. Gerealiseerd. Correctie: dit moet zijn jaarverslag 2009. Resultaten en analyse van signaleringen en VIM meldingen zijn opgenomen in het jaarverslag 2010.

11. Interne kwaliteitsborgingen • • • • •

Interne kwaliteitsborging Macroscopie Interne kwaliteitsborging Microscopie Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 11 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie • •

Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Interne kwaliteitsborging Cervix cytologie

Interne kwaliteitsborging Macroscopie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP door hoofd uitsnijkamer/arts assistenten: lipoom, okselklier, nier, galblaas,placenta,Colon, rectum amputatie 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing, werkbespreking histologie, inclusief invulling van evaluatie formulieren. Realisatie: 1. Deels gerealiseerd. Van de 8 geplande borgingen zijn er 7 in 2011 uitgevoerd. De macroscopieborging colon is in januari 2012 uitgevoerd. 2. Gerealiseerd. De borgingen zijn geëvalueerd in het pathologenoverleg en histologie werkoverleg. Alle normen blijven gehandhaafd. Interne kwaliteitsborging Microscopie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP: colon, endometrium 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en inclusief invulling van evaluatie formulieren. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Beide microscopie borgingen zijn uitgevoerd conform SOP. 2. Gerealiseerd. De borgingen zijn geëvalueerd in het pathologenoverleg. Alle normen blijven gehandhaafd. Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Registratie resultaten in database 3. Evaluatie 2010 opnemen in jaarverslag 2010 4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier) Realisatie: 1. Gerealiseerd. Er zijn 454 nummers gecorreleerd (84 % concordant, 16 % discordant). Discordant: 5 gevallen van foute interpretatie (0,9%). Deze gevallen zijn teruggekeken met de betreffende patholoog en analist. Indien van toepassing is het rapport aangevuld. 2. Gerealiseerd 3. Gerealiseerd. 4. Gerealiseerd. Cytologie overleg 04/10/11 en pathologenoverleg 21/03/12. Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T-nummers: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2010 opnemen in jaarverslag 2010 3. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt het evaluatieformulier ingevuld. Realisatie:

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 12 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie 1. Deels gerealiseerd. Er zijn 7 x 10 nummers beoordeeld (i.p.v. 8 x 10 zoals in SOP vermeld staat). M.i.v. medio 2011 is besloten om uitsluitend nog T-nummers te controleren. 2. Gerealiseerd. 3. Niet gerealiseerd. Resultaten zijn t.t.v het MR nog niet besproken in pathologenoverleg. Interne kwaliteitsborging Algemene cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2010 opnemen in jaarverslag 2010 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier) Realisatie: 1. Gerealiseerd. Totaal 117 C-nummers herbeoodeeld (9 x vagina, 9 x liquor, 9 x long, 90 x urine). 4 Onderzoeken zijn opnieuw met de patholoog gezien, hiervan zijn 2 nummers gereviseerd. 2. Gerealiseerd. 3. Deels gerealiseerd. Resultaten zijn besproken in pathologenoverleg van 21/03/12. Resultaten moeten nog besproken worden in cytologie werkoverleg t.t.v. dit MR. Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes: Doelstellingen: 1. Opstellen SOP interne kwaliteitsborging histologische coupes 2. Uitvoering interne kwaliteitsborging histologische coupes 3. Evaluatie bespreken in werkoverleg histologie en pathologenoverleg 4. Evaluatie 2010 opnemen in jaarverslag 2010 Realisatie: 1. Gerealiseerd. 2. Deels gerealiseerd. Borging is uitgevoerd over de maanden maart t/m juli 2011. Hierbij is slechts de code 234 (microscopische controle kwaliteit coupes na uitgeven-voldoet niet) meegenomen. Andere codes (conform SOP: 102,103.105 en 230 t/m 233) zijn niet meegenomen. De uitgevoerde controle heeft in 2010 een verbetermaatregel opgeleverd (microscopische controle voor uitgeven van aansnijden huidbiopten). Deze verbetermaatregel laat ook in 2011 een verbetering zien. In het pathologenoverleg van 21/03/12 is besloten om de borging af te schaffen. Men blijft wel signaleren m.b.v. signaleringscodes. De resultaten hiervan zullen ieder kwartaal worden geëvalueerd door de kwaliteitsfunctionaris. 3. Gerealiseerd. Besproken in pathologenoverleg van 21/03/12. 4. Gerealiseerd.

Interne kwaliteitsborging Cervixcytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2010 opnemen in jaarverslag 2010 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier). Realisatie: 1. Gerealiseerd. In 2011 zijn totaal 1201 werkbrieven gecontroleerd. Hierbij zijn 57 afwijkingen gevonden (foutpercentage 4,7% (2010: 9,9%). 2. Gerealiseerd

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 13 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie 3. Deels gerealiseerd. Resultaten zijn besproken in pathologenoverleg (21/03/12 Resultaten moeten nog besproken worden in cytologie werkoverleg t.t.v. dit MR.

12. Opleidingsplan en gevolgde scholing Doelstellingen: 1. Er zal een afdelingsbreed opleidingsplan opgesteld worden waarin rekening gehouden wordt met wensen van personeel maar ook de benodigde (interne/externe) scholing voor het bijhouden van vakkennis en het behouden van expertise. 2. Realisatie scholing en gevolgde symposia 2011 wordt opgenomen in Oracle. Periodiek worden deze gegevens verzameld en overgezet in een database. (de personeelsdatabase zoals deze gebruikt werd tot 2011 komt per 01-01-2011 te vervallen. Hiervoor wordt een ander, vereenvoudigd registratie systeem voor ontwikkeld) 3. Overzicht van gevolgde scholing in 2010 opnemen in jaarverslag 2010 (zie 3.2 voor opleidingsplan) Realisatie: 1. Gerealiseerd. Realisatie opleidingsplan: De geplande opleidingen zijn grotendeels gerealiseerd. Hiernaast zijn een aantal andere opleidingen, cursussen en trainingen gevolgd en/of gestart in 2011.Deze zijn ook opgenomen in onderstaand overzicht. In het overzicht zijn ook informatieve bijeenkomsten opgenomen die bijvoorbeeld georganiseerd zijn door een leverancier. Histologie Cursus/congres

Datum

Symposium: de Patholoog-assistent Kleurtheorie voor de dagelijkse praktijk Pathologist Assistent

29-01-2011

Diverse data

X52 HiTek workshop Workshop Adamas

16-05-2011 01-06-2011

Cytologie Cursus/congres

Datum

Cytologie aan zee Veldhuizencursus

Nog niet bekend Najaar 2011

Themadag WCD

08-02-2011

Cervix in beeld e 13 symposium baarmoederhalskanker

29-03-2011 14-11-2011

28-09-2011

Voorgenomen deelnemer, zover bekend Seerali Rodjan, Martijn Nelck Seerali Rodjan, Noaufal Akrouh Martijn Nelck in 2011 afgerond, Gilbert Noordam in 2011 gestart Seerali Rodjan Seerali Rodjan

Voorgenomen deelnemer, zover bekend 2 analisten 2 analisten, Ashwin Manbodh, Silvia Kulk Pim vd Berg, Ricardo Moella (AIO ipv Ricardo Moella) Nadia Omaaza Lotte Dekker, Ashwin Manbodh

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Realisatie Gerealiseerd Niet in jaarplan Niet in jaarplan

Niet in jaarplan Niet in jaarplan

Realisatie Niet gerealiseerd Gerealiseerd Gerealiseerd

Gerealiseerd Niet in jaarplan

Pagina 14 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie BVO regio Oost Regiobijeenkomst RCP

09-11-2011

Lotte Dekker, Ashwin Manbodh

Niet in jaarplan

Immunologie Cursus/congres

Datum

Voorgenomen deelnemer, zover bekend Sheila Nurmohamed

Realisatie

Histologie, Leiden WIHC mammapathologie

Start februari 2011 Voorjaar 2011

WIHC neuro-endocrien

Najaar 2011

Werkgroep immunohistochemie

13-04-2011 en 08-07-2011

Hematopathologie Cursus/congres

datum

Algemeen Cursus/congres

SKML deelnemersbijeenkomst e

6 Bijeenkomst moleculaire diagnostiek in de Pathologie VAP congres

Gerealiseerd

Gerealiseerd Niet in jaarplan

Najaar

Voorgenomen deelnemer, zover bekend Richard Schouten, 1 dag Ashwin Manbodh, Antoinette Verdel en Silvia Kulk zijn ook geweest Ashwin Manbodh

27-05-2011

Richard Schouten

Niet in jaarplan

22-06-2011

Richard Schouten, Antoinette Verdel

Niet in jaarplan

Dutch Hematology Congress, Papendal

Gevorderden cursus Cytologie en histologie van bloed en beenmerg, Groningen Terugkomdag rondzending beenmerg regio oost Terugkomdag rondzending beenmerg Rotterdam

2 analisten, Gonda Sarabdjitsingh en Sheila Nurmohamed 2 analisten, Richard Schouten Richard Schouten

Gerealiseerd

datum

25 januari 2011

28-01-2011 26-03-2011

Voorgenomen deelnemer, zover bekend Anneke Edel, Seerali Rodjan (niet geweest), Richard Schouten Evelien van Turnhout, Gonda Sarabdjitsingh 2 analisten, Martijn Nelck

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Realisatie

Gerealiseerd,

Realisatie

Gerealiseerd,

Gerealiseerd Gerealiseerd

Pagina 15 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie Prisma training Conferentie milieu en veiligheid in ziekenhuis laboratoria Veilig werken met gevaarlijke stoffen Jaarlijkse herhalingscursus BHV

19-04-2011 27-01-2011

Sheila Nurmohamed Jennefer vd Luitgaarden (ACP), Naoufal Akrouh

Gerealiseerd Gerealiseerd

12-04-2011

Naoufal Akrouh

Gerealiseerd

Diverse data

Gerealiseerd

Coachend leiderschap

Diverse data in januari 2010

Gilbert Noordam, Seerali Rodjan, Hanny de Volder Hanny de Volder

Projectmanagement Extern auditor (CCKL/Kerteza) Incident analyse Waarderend auditten

Nader te bepalen 7 t/m 9 maart 2011

Rody Laurense Anneke Edel

13 oktober 2011 27 oktober 2011

Anneke Edel Anneke Edel

Workshop saftey

30-03-2011

Introductie begeleiden in een CGO omgeving LAB Palga dag

29-11-2011

Noaufal Akrouh, Jennefer vd Luitgaarden Jennefer vd Luitgaarden

Leiding geven aan jezelf en aan je team Training financieel management Diagnostiek in de pathologie, virtuele microscopen HBO Management Economie en Recht Bij en nascholing voor auditoren CCKL

20-10-2011

Verkeerd overgenomen in jaarplan. Cursus was in 2010. Niet gerealiseerd Niet in jaarplan Gerealiseerd Gerealiseerd (opleidingsplan 2010) Niet in jaarplan Niet in jaarplan

07-06-2011

Noaufal Akrouh, Rody Laurensen, Marianne Snijders, Corine Oosterbaan Ashwin Manbodh

Niet in jaarplan

Niet in jaarplan

08-04-2011

Hanny de Volder

Niet in jaarplan

16-05-2011

Hanny de Volder

Niet in jaarplan

Start september 2011

Hanny de Volder

Niet in jaarplan

11-11-2011

Hanny de Volder

Niet in jaarplan

2. Gerealiseerd. Registratie in Oracle is komen te vervallen. Dit bleek toch niet mogelijk. Er is inmiddels een Personeelsdatabase ontwikkeld waarin gegevens m.b.t. bevoegdheden en scholing kunnen worden geregistreerd. Bevoegdheden worden tijdens de jaargesprekken ingevoerd door de zorgmanager. Scholing wordt ook vastgelegd in de database na inlevering van declaraties en/of certificaten (indien beschikbaar). Alle scholing uit 2011 is ingevoerd. 3. Gerealiseerd

13. Externe rondzendingen

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 16 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie

• • • • •

Algemene histologie Immuunhistochemie Algemene Cytologie Cervixcytologie Hematopathologie

Doelstellingen: 1. Participeren in 5 SKML rondzendingen (Algemene Cytologie, Algemene Histologie, Cervixcytologie en Immuunhistochemie (IHC1), ISH, 5 x Nordiq-QC rondzendingen (B11,B12, Run 31,32,33) en 2 x Beenmergmorfologie rondzendingen. HPV rondzending QCMD. 2. Rapportage bespreken in betreffende werkbesprekingen en pathologenoverleg. Invullen van Plan van Aanpak formulieren. 3. Evaluatie rondzendingen opnemen in jaarverslag 2010 Realisatie: 1. Gerealiseerd. De afdeling heeft meegedaan in alle genoemde rondzendingen, m.u.v. Cervixcytologie. Deze is door de SKML geannuleerd. Er is wel meegedaan met een Surepath rondzending (vakinhoudelijk). Resultaten hiervan zullen worden gerapporteerd in het jaarverslag. 2. Deels gerealiseerd. NordiQC 31,32,B11: PvA opgesteld en besproken in werkoverleg en pathologenoverleg NordiQC B12 en 33: PvA opgesteld maar nog niet besproken in pathologenoverleg SKML Pathologie Oncologie 2011.1 2011.5: PvA opgesteld en besproken in werkoverleg en pathologenoverleg SKML Algemene Cytologie en Histologie: PvA’s volgen voor 31 maart 2012. HPV 2011 (QCMD): in december ingestuurd, resultaten nog niet bekend ten tijde van het opstellen van het management review. Resultaten zullen gerapporteerd en geëvalueerd worden in het jaarverslag 2011. Beenmerg rondzendingen: 2 x deelname. Resultaten nog niet besproken in pathologenoverleg. 3. Gerealiseerd.

14. Visitaties: • •

Intercollegiale toetsing Externe audits

Doelstellingen: 1. Plan van aanpak opstellen n.a.v. rapport MSRC visitatie (30 juni 2010); 2. RCP visitatie͗Voorjaar 2011 evaluatie van de verbeterpunten en van de resultaten 2010 (Volledige visitatie is in principe in 2013, tenzij situatie het nodig maakt dit eerder te doen) 3. CCKL visitatie 14 januari 2011 4. Opstellen en uitvoering van 4-O systematiek binnen 4,5 maand na ontvangst rapportage CCKL visitatie 5. Opstellen Plan van aanpak binnen 4,5 maand na ontvangst rapportage CCKL visitatie 6. Behalen CCKL accreditatie Realisatie: 1. Gerealiseerd. Actiepunten afgerond.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 17 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie 2. Gerealiseerd. Het laboratorium is toch gevisiteerd (3 november 2011). PvA volgt. 3. Gerealiseerd. 4. Gerealiseerd. Na ontvangst van het rapport (maart 2011) zijn Corrigerende maatregelen geformuleerd volgens de 4-O systematiek en zijn acties binnen 4,5 maand afgerond (juni 2011). 5. Gerealiseerd. Na ontvangst van het rapport (maart 2011) is een Plan van aanpak opgesteld. Alle acties waren in januari 2012 afgerond. 6. Gerealiseerd. 31 Augustus 2011 heeft het laboratorium CCKL accreditatie verkregen. De accreditatie is geldig t/m augustus 2016.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 18 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie

15. Productiegegevens In de onderstaande tabel wordt de verwachting 2011 uitgezet tegen de realisatie 2010 en 2011 MCH

LLZ

1

ste

lijn

WDS

Real 2010 13209

Verw 2011 13400

Real 2011 14326

Real 2010 7298

Verw 2011 7400

Real 2011 7724

Real 2010 1164

Verw 2011 1175

Real 2011 1279

3149

3125

3470

1726

1725

2006

1137

1100

050501

16358

16525

17796

9024

9125

9730

2301

050502 = cervix indicatie 050503 = immuno 050505 = EM

4122

4250

4336

749

750

802

3885

1772

1772

1939

863

863

905

82

25

13

2

3

1

3

0

050506 = punctie

806

806

939

353

353

312

367

4

4

2

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

13519

22

22

29

0

0

0

0

609

609

1051

316

316

448

549

64

65

87

30

35

28

0

86

75

54

17

20

13

7

24520

24141

10973

11464

12241

20710

050501 = histologie 355400 = 050501 algemene cytologie

050507 = morfometrie 050509 = BVO 050510 = flowcytometrie 050511= mol bio eenv 050512= mol bio complex 355601 = obducties Totaal

26235

Real 2010 432

Verw 2011 440

953

11

2275

2232

3600

Totaal

%

Real 2011 101

Real 2010 22394

Verw 2011 22415

Real 2011 23527

% +/verw 1,%

% +/real 5%

10

41

6051

5960

6492

-1%

7%

443

450

142

28445

28375

30019

1%

6%

3985

2

0

0

8758

8600

9123

2%

4%

82

74

87

87

6

2843

2804

2932

0%

3%

0

0

0

0

0

28

-

-

332

0

0

3

1526

0%

4%

0

0

0

0

5

-

-

14123

0

0

0

13519

0%

4%

2

0

0

0

22

-

-

1007

0

0

5

1485

1472

2513

0%

69%

0

0

1

0

1

99

100

116

5%

17%

5

8

0

0

0

110

110

75

0%

-32%

381

537

157

56840

0,1%

+6.48%

367 0 14570 0 547

21446

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

21763

Pagina 19 van 25

14 1526 5 14570 22

57598

5 1586 2 14123 32

60526

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie De productie in 2011 is wederom gestegen. Na analyse is gebleken dat een groot deel van de productiestijging komt door toename van de onderzoeken van de dermatologie. Ook het aantal cassettes is sterk gestegen. Dit zal nog nader geanalyseerd worden zodat mogelijk het aantal cassettes verminderd kan worden. Het aantal cassettes, net als het aantal markers, geeft een meer realistisch beeld over de werkdruk.

16. Patiëntgebonden activiteiten Er vinden diverse periodieke patiëntbesprekingen plaats. Een overzicht van deze besprekingen worden opgenomen in het jaarverslag.

17. Doorlooptijden Doelstellingen: 1. De afgesproken doorlooptijden worden gehaald. De norm is gesteld op een gemiddelde doorlooptijd vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van uitslag: Histologie 85% is met 3 werkdagen verwerkt Algemene Cytologie 95% is met 3 werkdagen verwerkt Cervix Cytologie 90% is met 10 werkdagen verwerktObducties 80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt Beenmerg 85 % is met 5 werkdagen verwerkt Er is een doorlooptijd toegevoegd: HPV (norm 90% is met 10 werkdagen verwerkt) 2. Doorlooptijden worden besproken in ieder pathologenoverleg en werkoverleg cytologie Realisatie: 1. Deels gerealiseerd. Naar aanleiding van de visitatie van de RCP zijn de doorlooptijden voor de cervixcytologie aangepast naar 100% in 10 werkdagen. Door o.a. uitbreiding personeel en de inzet van het personeel is de doorlooptijd sterk verbeterd en zelfs bijna 100%. De doorlooptijden van de beenmerg worden net niet helemaal gehaald maar zijn dusdanig dat verdere actie nog niet nodig wordt geacht. Wel blijft het een punt van aandacht. De doorlooptijden van de HPV techniek zijn echter wel een punt van zorg. Gezien de techniek slechts door 2 mensen uitgevoerd wordt en de productie erg gestegen is (circa 65%) is dit zeer kwetsbaar gebleken. In 2012 wordt een derde medewerker ingewerkt. Verder worden de medewerkers efficiënter ingeroosterd. De overige doorlooptijden zijn binnen de gestelde norm.

2011 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus

Histologie Alg Cytologie

Cervix MCH

Wiel IND

Wiel BVO

Obductie

BMG

HPV MCH

HPV Wiel

92 93 96 93 91 92 97 98

20 99 100 98 92 99 95 100

19 98 81 76 97 99 99 99

20 98 91 65 99 99 97 100

86 100 60 50 100 90 90 100

91 91 90 61 91 79 96 86

4 45 6 44 49 91 93 94

61 54 46 91 22 95 99 69

99 99 100 96 99 100 100 98

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 20 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie September Oktober November December

94 94 89 86

99 100 100 98

100 100 99 99

99 99 98 99

100 99 96 100

100 100 86 80

82 86 79 100

88 63 82 57

2. Gerealiseerd.

18. Personele formatie, (uitbesteed) onderzoek en instrumentarium Personele formatie: In de onderstaande tabel wordt de verwachte formatie 2011 uitgezet tegen de realisatie van 2011: Afdeling

functiecode

Functie omschrijving

PATHOLOGISCH ANATOMISCH LAB.

1181000

Sekr.med.staf

4224050 4224051 5411005 5413002 5413003 5413004 5413005 5417000 7111003 9501142

Groepscoordinator Groepshoofd secretariaat Kwaliteitsfunctionaris/systeembeheerder Analist MLO-nivo jr Analist MLO-nivo sr Analist HLO-nivo jr Analist HLO-nivo sr Laborant a Stagiaires para Systeembeheerder

2011 verw. 3.89

2011 real. 4.17

3 0.78 0.67 1 13.5 2 3 1 1.67 0.89 31.4

2.89 0.78 0.67 2 12.39 1.89 3.33 1 1.59 0.89 31.59

PATHOLOGISCH ANATOMISCH LAB. 31.4 31.59 Eindtotaal De zorgmanager (1 Fte) valt onder een andere kostenplaats en is daarom niet opgenomen in dit overzicht. In 2011 zijn 1.44 extra Fte toegekend. Er is 1 Fte analist verdeeld over histologie en cytologie en 0.44 Fte secretaresse. Beide vacatures zijn uiteindelijk ingevuld. Hiernaast waren en diverse zwangerschappen waardoor de bezetting niet altijd optimaal was. Gelukkig werd er iemand gevonden die voor een periode van 8 maanden in deeltijd de functie van analist histologie/cytologie waar kon nemen. Ook was er voor een periode van 10 weken een analist voor de cervixcytologie beschikbaar. Uitbesteed onderzoek: De validatie van de Her2 CISH techniek is in januari 2011 afgerond. De techniek wordt vanaf dat moment niet meer uitbesteed maar in eigenhuis uitgevoerd. Instrumentarium: De volgende investeringen waren aangevraagd voor 2011: • 2 microtomen (1 toegekend) • 1 vriesmicrotoom (toegekend) • 1 glaasjesprinter (toegekend) Hiervan zijn de volgende apparaten aangeschaft: 1 x microtoom, vriesmicrotoom en glaasjesprinter.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 21 van 25

100 88 84 55

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie

Scanner: Door problemen op de afdeling automatisering kon de ingebruikname van de scanner pas op 9 maart 2011 gerealiseerd worden. Gestart is met de aanvraagformulieren histologie, algemene cytologie en obducties..Vanaf januari 2012 worden ook de aanvraagformulieren cervixcytologie gescand. Doordat de etiketten met barcode die gebruikt werden voor het Wielenga niet leesbaar bleken voor de scanner heeft het langer geduurd voordat deze ook gescand werden. In 2011 is er ook een programma aangeschaft waardoor er eenvoudig een controle uitgevoerd kan worden of alles ook gescand is. De gescande formulieren hebben zoals verwacht een positieve bijdrage gebracht aan onze werkwijze. Het is eenvoudig de formulieren terug te vinden waardoor er minder tijd verloren gaat. Order management: In 2011 is het digitaal ordermanagement uitgerold over alle afdelingen van het MCH die aanvragen doe bij de Pathologie. Gezien er nog geen koppeling is tussen Chipsoft en het UDPS moeten de aanvragers het formulier nog printen en meesturen met het weefsel. Ook de KCL, MMB, radiologie en nucleaire geneeskunde zijn gestart met het opzetten van het digitaal ordermanagement. Voor de aanvragers is de nieuwe werkwijze wel wennen. Ook waren er problemen met printen van de aanvragen. Hierdoor is invoering langzamer verlopen dan verwacht. De verwachting is dat in 2012 de koppeling gerealiseerd kan worden. Er zal onderzocht worden of een tussenfase mogelijk is waarbij de aanvrager geen formulier meer hoeft te printen maar dat dit door de medewerkers van de Pathologie wordt gedaan.

19. Leveranciersbeoordeling Doelstellingen: geen De leveranciers beoordeling wordt periodiek uitgevoerd door de afdeling Inkoop. Tot op heden is het de afdeling Pathologie niet gelukt om resultaten van een dergelijke beoordeling te ontvangen van de afdeling Inkoop. In 2012 zal de kwaliteitsfunctionaris samen met de zorgmanager een plan opstellen om zelf een leveranciersbeoordeling uit te voeren en op te nemen in het MR 2012.

20. Jaargesprekken Doelstellingen: 1. Alle jaargesprekken worden uitgevoerd (dekkingsgraad minimaal 85%) 2. Alle uitgevoerde jaargesprekken worden vastgelegd. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Dekkingsgraad 94% Er zijn 2 gesprekken niet gevoerd. Het betrof 1 medewerker die te kort in dienst was en 1 medewerker waarvan in januari 2012 zijn tijdelijke contract geëvalueerd is. 2. Gerealiseerd.

21. Verzuimgegevens Doelstellingen:

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 22 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie 1. Het verzuimpercentage van de afdeling blijft binnen de gestelde norm van de divisie medisch ondersteunend (MCH, 4,75%, medisch ondersteunende diensten: 5,10%) Realisatie: 1. Gerealiseerd. Gemiddelde verzuimpercentage 2.9% tegen 4.8% MCH. De medisch ondersteunende diensten volgen de norm van het MCH. Er is geen aparte norm meer voor de divisie..

22. Documentbeheer Doelstellingen: 1. Streven naar minimaal 90 % up-to-date zijn van de kwaliteitsdocumenten (overige 10% documenten zijn in omloop voor revisie) 2. Streven naar papierarm documentatie van het kwaliteitssysteem (zoals afschaffen papieren versies (SOP’s) apparatuurklappers Realisatie: 1. Gerealiseerd. 1 januari 2012: totaal 26 documenten verlopen (totaal 492 documenten) = 95% up to date documenten. 2. Gerealiseerd. Alle papieren versies van apparatuur SOP’s zijn afgeschaft en verwijderd uit de apparatuurklappers.

23. ARBO en Milieu Doelstellingen: 1. Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed; in ieder geval presentatie m.b.t. werken met CMR stoffen. 2. RIE vragenlijst nalopen op actualiteit 3. Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon) 4. Implementatie van Chemwatch chemicaliënregistratie systeem (afhankelijk van verkrijgen MSDS reagentia AHZ) Realisatie: 1. Gerealiseerd. 28 februari heeft Jennefer v.d. Luitgaarden (ACP) een presentatie gegeven over ‘Wat te doen bij incidenten’. 21 juni heeft Percy Stubbs (afdeling AVR) een presentatie gehouden over het werken met CMR stoffen. 2. Vervallen. In het kwaliteitsoverleg is besloten dat deze actie komt te vervallen omdat een nieuwe RIE in 2012 zal worden uitgevoerd. 3. Gerealiseerd. Actiepunten zijn besproken in het KAM overleg van 10 januari 2012. 4. Deels gerealiseerd. Zie 7. Vervolgmaatregelen van vorig management review.

24. Beleid en Management review Doelstellingen: 1. Uitvoering management review 2010 voor 1 april 2011 2. Doelstellingen 2011 overgenomen in actieplan database en voortgang bewaken in kwaliteitsoverleg 3. Actieplan database aanpassen zodat kwaliteitsdoelstellingen hierin opgenomen kunnen worden. 4. Tussentijdse evaluatie meerjarenbeleidplan 2009-2011 5. Opstellen meerjarenbeleidplan 2012-2014 voor 1 februari 2012 6. Opstellen jaarplan 2012 voor 1 februari 2012

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 23 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie 7. Auditplanning 2010 en meerjaren auditplanning 2011-2012 als bijlage opnemen in Management review 2010 8. Beleid en resultaten MR 2010 presenteren aan medewerkers Realisatie: 1. Gerealiseerd. Management review is op 17 maart 2011 door medisch gemandateerde Hans Marten Hazelbag, zorgmanager Hanny de Volder en kwaliteitsfunctionaris Anneke Edel besproken en vastgesteld. 2. Gerealiseerd. Alle doelstellingen zijn omgezet in acties. Deze acties zijn opgenomen in een apart onderdeel van de Actieplan database. De voortgang van deze acties is bewaakt in het kwaliteitsoverleg (zie notulen van april, augustus en november). 3. Gerealiseerd. 4. Gerealiseerd. In de tweede helft van 2011 is gewerkt aan een nieuw meerjarenbeleidplan. Hierbij is het vorige meerjarenbeleidplan 2009-2011 geëvalueerd. Eveneens is in het MR van 2010 ook teruggekeken naar dit meerjarenbeleidplan. 5. Gerealiseerd. Het meerjarenbeleid plan is opgesteld over een periode van 2012 t/m 2016. 6. Gerealiseerd. 7. Gerealiseerd. 8. Niet gerealiseerd. Op 19 december 2011 heeft de kwaliteitsfunctionaris een presentatie gegeven over successen en verbeteringen. Hierbij zijn o.a. resultaten van VIM en signaleringen geëvalueerd. Het was de bedoeling om de resultaten van het MR 2010 hier ook te bespreken. De evaluatie van fouten en klachten bracht een interessante discussie op gang. Door tijdgebrek is daardoor het MR 2010 niet meer besproken. In maart 2012 zullen de resultaten van het MR 2010 en 2011 gepresenteerd worden aan de medewerkers.

25. Jaarverslag: Doelstellingen: 1. Uitvoering jaarverslag 2010 voor 1 juli 2011 Realisatie: 1. Gerealiseerd.

26. Conclusie en vervolgmaatregelen: De afdeling heeft in 2011 van de 60 kwaliteitsdoelstellingen die geformuleerd worden, 47 doelstellingen (=78 %) volledig weten te realiseren. 10 doelstellingen (=17%) werden deels gerealiseerd en 2 doelstellingen (3 %) zijn niet gerealiseerd. Één doelstelling is komen te vervallen (2%). Het formuleren van doelstellingen wordt ieder jaar kritisch bekeken om zo tot realistische doelstellingen te komen. Er zijn diverse afspraken gemaakt om de realisatie van de gestelde doelstellingen te volgen en te sturen. Zo heeft de KF iedere maand een update met de groepscoördinator van iedere unit en de zorgmanager. Daarnaast worden de doelstellingen een aantal keer per jaar besproken in het kwaliteitoverleg. Dit draagt bij aan het borgen van de voortgang. Omdat de doelstellingen allen zijn opgenomen in de actiedatabase is een overzicht van de realisatie snel inzichtelijk.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 24 van 25

Rapportage Management Review 2011

Datum: 26/03/12

Afdeling Pathologie Er is wederom een toename van de gerealiseerde doelstellingen. Wij hopen door onze werkwijze deze stijgende lijn te kunnen vasthouden. Realisatie kw aliteitsdoelstellingen Pathologie MCH en Wielenga laboratorium 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Niet gerealiseerd Deels gerealiseerd Gerealiseerd Vervallen

2008

2008 2009 2010 2011

2009

2010

2011

Niet gerealiseerd

Deels gerealiseerd

Gerealiseerd

26 % 16 % 5% 3 %

28 % 20 % 13 % 17 %

46 % 64 % 75 % 78 %

Vervallen (registratie vanaf 2010) n.v.t. n.v.t. 7% 2%

Niet gerealiseerde doelstellingen: Er zijn 2 doelstelling niet gerealiseerd. Het betreft het bespreken van de resultaten van de kwaliteitsborging Diagnostiek T-nummers (“heilig uur”) in het pathologenoverleg. De procedure is wel besproken maar de resultaten nog niet. Dit zal in het eerstvolgende pathologenoverleg alsnog gedaan worden. Daarnaast zijn de resultaten van het beleid en MR 2010 niet besproken met de medewerkers. In het geplande afdelingsoverleg was hier onvoldoende tijd voor. De resultaten zullen meegenomen worden tijdens het afdelingsoverleg waarin dit MR besproken wordt. Actiepunten worden opgenomen in de actieplan database (kies: plan van aanpak interne audit, management review 2011)

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 25 van 25