Jaarverslag 2010 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Jaarverslag 2010 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Medisch Centrum Haaglanden Postbus 432 2501 CK DEN HAAG Telefoon: 070-3302260 Telefax: 070-3809459

‘t Lange Land Ziekenhuis Toneellaan 1 2725 NA ZOETERMEER Telefoon: 079-3462626 Telefax: 079-3462656

Inhoud

1. Voorwoord door hoofden van de afdeling

3

2. Algemeen Organisatiestructuur Overlegstructuur Jaargesprekken Personele bezetting

4 4 7 10 11

3. Investeringen Aanschaf- of vervangingsinvestering

12 12

4. Patiëntenzorg & kwaliteitsindicatoren Algemeen Doorlooptijden Histologie Cytologie Cervix cytologie Obducties Immunologie

13 13 16 17 21 26 30 32

5. Kam-zorg Kwaliteit ARBO en milieu

34 34 54

6. Nascholing Nascholing stafleden Nascholing analisten Nascholing overig

56 56 57 59

7. Commissies en bestuurswerkzaamheden

61

8. Lidmaatschappen

62

9. Publicaties

63

Bijlagen Management review

1.

Voorwoord

2010 stond o.a. in het teken van de voorbereidingen voor de CCKL-visitatie, die uiteindelijk in januari jl. heeft plaatsgevonden. Door kwaliteitsfunctionaris en medewerkers is zeer veel werk verzet om ons kwaliteitssysteem klaar te stomen voor een uiteindelijk zeer succesvol verlopen visitatie. Ook de opleidingsvisitatie vond in 2010 plaats. Na vele jaren opleiderschap heeft Bert Ooms het stokje aan ondergetekende doorgegeven. Nieuw waren dit jaar de introductie van de hrHPV-detectie (middels Hybrid Capture), het laboratorium management systeem (LIMES van Tieto), en de daarvoor noodzakelijke 2D barcodes op blokjes en glaasjes. De toename in nauwkeurigheid van werken weegt ruimschoots op tegen de extra handelingen die in dit systeem verricht moeten worden. Aanvraagformulieren worden inmiddels ingescand en aan het electronisch verslag toegevoegd. De hoop is dat volgend jaar met de introductie van electronisch ordermanagement de papieren PA-aanvraag in MCH tot het verleden zal behoren. Om alle medewerkers te kunnen aanschouwen is dit jaar een ‘smoelenboek’ aan het jaarverslag toegevoegd. We zijn onze collegae veel dank verschuldigd voor hun grote inzet, in soms krappe bezetting. Namens de afdeling,

Hans Marten Hazelbag Patholoog, Medisch Gemandateerde

Hanny de Volder Zorgmanager

Jaarverslag Pathologie MCH 2010

3

2.

Algemeen

Organogram Medisch Centrum Haaglanden

Raad van Bestuur

Divisie Management

Medische Gemandateerde

Assistent (niet) in Opleiding

GroepsCoördinator Immunologie / haematopathologie

Zorgmanager

Consulenten (IKW, Wielenga, neuro)

Pathologen

Kwaliteitsfunctionaris

GroepsCoördinator Cytologie

Immunologie

GroepsCoördinator Histologie

Cytologie

GroepsHoofd secretariaat

Histologie

Afdeling Obductie

Systeem beheerder, ACP, Hoofd uitsnijkamer

Secretariaat PA MCH / Wielenga lab.

Haematopathologie


4

Organogram ’t Lange Land ziekenhuis

Raad van Toezicht

Bestuursraad, 4 leden Cobestuur

Secretaris Bestuursraad

Secretaris Medische staf

Voorzitter Raad van Bestuur

Bouwdirecteur

VMS

Lid Raad van Bestuur

Voorzitter Medische staf

Vice-voorz. Medische staf

Finance & Control

Zorgcluster

Service Center

1.

Kliniek/poli’s snijdende vakken SEH, OK/CSA IC/CCU POS Dagbehandeling Medisch secr.

Stafbestuur .

Zorgcluster

Laboratoria Radiologie Apotheek

3.

Scopie afdeling PMD Parkzoom

Holding .LLK .Huidkliniek .DCZ

Zorgcluster

2.

Hotel & Facilitair Bedrijf

Vrouw/Kind + Vpl afd / poli, Verloskamers Kliniek/poli’s Beschouwende vakken en V&K vakken Transmuraal Medisch secr.


5

Organogram Wielenga Laboratorium

Bestuur Maatschap Haagse Pathologen

Directie Maatschap Haagse Pathologen Dr. E.C.M. Ooms

Maatschap Haagse Pathologen


6

Overlegstructuur Pathologen <> Aanvragers Locatie

Soort bespreking

Frequentie

MCH Westeinde

Interne Oncologie Mammateam Haemato-oncologie Hematologie Gynaecologische oncologie Gynaecologie PA KNO-oncologie Dermatologie Necrologie Orthopaedie Reumatologie

Maandelijks Wekelijks Wekelijks Maandelijks Wekelijks Maandelijks Maandelijks Maandelijks Maandelijks Maandelijks 4 x per jaar In overleg

MCH Antoniushove

Mamma team

Wekelijks

’t Lange Land zkh

Oncologie PA-bespreking Mamma team Necrologie

Wekelijks 4 x per jaar Wekelijks In overleg

Bert Ooms, patholoog en medisch divisie manager


7

Afdeling overschrijdend Soort overleg

Frequentie

Pathologen (Vereniging Medische Staf <> directie) Patholoog met LLZH als aandachtsgebied <> bestuur Med. Staf LLZH Zorgmanager & Medisch gemandateerde <> Divisie manager en EAB medewerker (controller) Werkoverleg ARBO-deskundigen <> ARBO coördinator Bijeenkomst Sociaal Medisch Overleg ICT-overleg laboratoria (KCL, PA, MMB) Zorgmanager <> HRM medewerker

Maandelijks 1 x per jaar Maandelijks 6 x per jaar 1 x maand, indien nodig 1 x per 2 maanden Maandelijks

Pieter Clahsen, patholoog


8

Afdeling gebonden Soort overleg

Frequentie

Pathologen overleg, waarin geïntegreerd de maatschapvergadering Opleidingsoverleg (aansluitend op pathologenoverleg) Pathologen <> Haematopathologie analisten (microscopie) Pathologen <> Cytologie analisten (microscopie) “Heilig uur”; Pathologen <> AGIO’s Zorgmanager <> Immunologie analisten & groepshoofd immunologie Zorgmanager <> Histologie analisten & groepshoofd histologie Zorgmanager <> Cytologie analisten & groepshoofd cytologie Zorgmanager <> Secretariaat & groepshoofd secretariaat Zorgmanager <> Haematopathologie analisten & groepshoofd haematologie Zorgmanager <> Systeembeheerder Kwaliteitsoverleg; Med. Gemandateerde, zorgmanager, KF, GC’s Jaarverslag werkgroep KAM overleg (kwaliteit, ARBO en milieu) Stagebegeleider <> Stagiaire VIM commissie

Maandelijks Per kwartaal Wekelijks Ad hoc Wekelijks Tweemaandelijks Maandelijks Maandelijks Tweemaandelijks Per kwartaal Maandelijks Maandelijks Periodiek Maandelijks Tweewekelijks Maandelijks


9

Gevoerde jaargesprekken In 2010 zijn er jaargesprekken gevoerd met 85% van de medewerkers. Van deze gesprekken is een verslag gemaakt. Gezien het vertrek van 2 medewerkers, de komst van 2 nieuwe medewerkers, 1 functioneringstraject en 2 uitgestelde jaargesprekken is de dekkingsgraad van 100% niet gehaald. Met nieuwe medewerkers wordt een evaluatie gesprek gehouden na de wettelijke proeftijd. Aan het eind van hun contract voor bepaalde tijd wordt een evaluatie en jaargesprek in 1 gehouden. Indien een medewerker na de proeftijd een vast contract krijgt wordt het eerste jaargesprek circa 1 jaar na indiensttreding gehouden. Met medewerkers die vertrekken wordt alleen een gesprek n.a.v. hun vertrek gehouden. Tijdens een jaargesprek wordt de voorafgaande periode geëvalueerd en wordt gekeken welke afspraken die gemaakt waren, gerealiseerd zijn en welke niet en waarom. Er wordt verder gekeken naar wat men het komende jaar wil gaan doen qua opleidingen en ontwikkeling. Ook worden de werktijden vastgesteld.


10

Personele bezetting Functie

Aantal Fte

Groepscoördinator/groepshoofd Hoofd uitsnijkamer Analist histologie MLO junior Analist histologie MLO senior Analist cytologie MLO junior Analist cytologie MLO senior Analist cytologie HLO senior Analist immunologie MLO senior Analist immunologie HLO junior Analist immunologie HLO senior Laborant A secretaresse Kwaliteitfunctionaris systeembeheerder Totaal

Functie

3.67 1 1 4.9 0.67 5.05 0.44 1.78 2 1.78 1 3.50 0.67 0.89 28.35

Aantal Fte

Aantal medewerkers 4 1 1 6 1 8 1 2 2 2 1 5 1 1 34

de

jaar

0,8

Aantal medewerkers 2

de

jaar

0,3

1

Stagiaire HLO 4 jaar

1,1

2

Aantal Fte

Aantal medewerkers 1

Stagiaire MLO 3 Stagiaire MLO 4

de

Snuffelstagiaires van diverse opleidingen Functie Vakantiewerk analist cytologie

0,67

Uitstroom 1 analist MLO senior (1 Fte, waarvan 0,44 Fte cytologie en 0,56 Fte histologie) 1 analist MLO senior cytologie (0,67 Fte)

Opmerking

2 medewerkers zowel histologie als cytologie Opmerking Gehele stage was 9 maanden 2009/2010 en 2010-2011 Gehele stage was 9 maanden 2009/2010 Gehele stage was 3 maanden. Niet geregistreerd. Max duur stage 14 dagen. Opmerking Totaal 8 weken

Instroom 1 analist MLO junior cytologie (0,67 Fte) 1 analist MLO junior histologie (1 Fte)

Diverse medewerkers zijn van een junior functie doorgestroomd naar een seniorfunctie. Hiernaast heeft 1 medewerker die volledig op de histologie werkzaam de opgevallen 0,44 Fte vacature vervuld. Hierdoor kwam er 1 Fte vacature ruimte vrij op de histologie. Deze is nog in 2010 opgevuld.


11

3.

Investeringen

Aanschaf- of vervangingsinvesteringen Voor 2010 waren verschillende investerings- en vervangingsaanvragen gedaan. Hiervan zijn de volgende aanvragen toegekend: formaline meter: Formaline dient van de juiste concentratie te zijn. Er wordt gewerkt met de Chemstat (Klinipath) die o.a. formaline mengt door formaline en water te tanken naar een tank in het plafond. Vanuit hier wordt de formaline getapt in de uitsnijkamer. Deze dient dagelijks gecontroleerd te worden. We hebben een tijd lang een formaline meter te leen gehad van de firma. Er is gebleken dat de concentratie niet altijd klopt. Het is dus van wezenlijk belang dat dit regelmatig gecontroleerd wordt om schadelijke gevolgen aan de te onderzoeken weefsels en vertraging van het werkproces te voorkomen. Er is gekozen voor een meter van de firma Klinipath. RVC scanner en licentie: Het laboratorium pathologie wil zo veel mogelijk papierloos werken. Alle aanvraagformulieren, overige bijlagen bij aanvragen, en binnengekomen consulten zorgen voor een groot papieren archief. Op aanvraagformulieren staan vaak tekeningen die niet overgenomen kunnen worden in UDPS. Daarnaast moet in een later stadium vaak nog worden teruggevallen op de originele aanvraag om gedetailleerde problemen op te lossen. Een gescande bijlage in UDPS lost dit probleem op. Als bijvoorbeeld de aanvragend arts n.a.v. een uitslag belt met aanvullende vragen kunnen aanvraag en pathologieverslag zo in één keer bekeken worden. Door problemen op de afdeling automatisering kon de ingebruikname van de scanner niet in 2010 plaatsvinden. Deze is pas in 2011 in gebruik genomen. Microtoom: Er zijn 6 microtomen dagelijks in gebruik. 4 van de 6 microtomen zijn 11 jaar oud en vertonen steeds meer mankementen. De kosten voor reparatie lopen hierdoor op. Om de kosten te beperken en voortgang van het werkproces te kunnen garanderen zijn goedwerkende microtomen noodzakelijk. Er zijn 2 microtomen vervangen in 2010. Wederom is gekozen voor de firma Leica. In de komende jaren zullen de laatste 2 microtomen ook ter vervanging aangevraagd worden tijdens de investeringsronde. In het Medisch Centrum Haaglanden worden investeringen aangevraagd in de begrotingsronden. Een investeringscommissie adviseert de Raad van Bestuur.


12

4.

Patiëntenzorg

Algmeen

Overzicht van 3 jaar. Aantal verrichtingen per soort onderzoek Histologie

Histo

CTG

immuno

CTG

Puncties*

CTG

2008 19873 19873 2589 5178 11 7 2009 21360 21360 2431 4862 11 7 2010 22219 22219 2544 5088 19 12 * onder puncties worden nierbiopten bedoeld waarbij een analist tijdens de punctie heeft geassisteerd. Histologie

Morfometrie

CTG

EM

CTG

Mol. Eenv.

CTG

Mol. Complex

CTG

2008 0 0 1 3 17 34 24 ? 2009 0 0 1 3 59 118 47 ? 2010 5 10 28 84 929 1858 95 0 Het aantal complexe moleculaire onderzoeken geeft geen realistisch beeld weer. Het betreft voornamelijk Kras en EDFR onderzoeken die op ouder onderzoeksmateriaal uitgevoerd worden. Het aantal dat is weergegeven betreft alleen de testen die gedaan zijn op onderzoeken uit 2010. De juiste getallen zijn niet exact weer te geven. Volgens cijfers zoals verkregen van het LUMC betrof het circa 145 x Kras/EGFR, circa 140 x overig. De verkregen cijfers waren t/m oktober 2010 en zijn omgerekend naar 12 maanden. Algemene cytologie

Cyto Alg.

CTG

Histo*

2008 5760 5760 155 2009 6573 6573 195 2010 6036 6036 172 *onder histo wordt beenmergcytologie bedoeld.

CTG

Immuno

CTG

Puncties

CTG

155 195 172

255 260 283

510 520 566

1532 1702 1507

1034 1149 980

Marianne Snijders, groepshoofd secretariaat


13

Algemene cytologie 2008 2009 2010

Cervix cytologie 2008 2009 2010

Morfometrie

CTG

Flow Cytom

CTG

Mol. Eenvoudig

CTG

36 36 0

72 72 0

6 15 22

12 30 44

6 35 19

12 70 38

Indicatie specialist

CTG

Indicatie huisarts

CTG

BVO

CTG

4850 5125 4877

1940 2050 1951

3822 3741 3832

1529 1496 1533

14851 14393 14569

3861 3742 3788

Jaar

Obducties

CTG

2008 2009 2010

101 109 111

1010 1090 1110

Bij de histologie zet de productiestijging gestaag door, 4% in 2010. De algemene cytologie daalde wat na topjaar 2009 en komt op ‘normaal’ niveau. Nieuw in 2010 is de HPV-diagnostiek die zorgt voor een groot deel van de productie in ‘Moleculair diagnostisch onderzoek eenvoudig’.

Anja Kleynendorst, secretaresse

Corine Oosterbaan, secretaresse


14

Jaar

Totaal aantal CTG

2008 2009 2010

40978 43267 45478

Verrichtingscode

Soort onderzoek

050501 050503 050506 050507 050508 050511 050512 355400 050510 050502 050509 050505

Histologie Immunologie Puncties Morfometrie EM Moleculair onderzoek eenvoudig Moleculair onderzoek complex Cytologie Flowcytometrie Cervix cytologie gynaecologie Cervix cytologie BVO Obducties

Arjenne Vollering, secretaresse

Linda Bottinga, secretaresse


15

Doorlooptijden

Dagen

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

>10

Histologie

48

4660

9121

5937

1587

353

115

49

20

12

13

49

%

0%

21%

63%

90%

97%

99%

99%

100%

100%

100%

100%

100%

Cytologie

69 1% 33 1%

4820 81% 65 2%

815 95% 78 4%

71 96% 148 7%

51 97% 170 10%

66 98% 292 16%

44 98% 457 25%

30 99% 491 36%

18 99% 553 47%

6 99% 565 58%

12 100% 506 69%

29 100% 1519 100%

36 1% 14 0%

70 3% 9 0%

32 4% 19 0%

40 5% 38 1%

41 6% 111 1%

123 9% 538 5%

271 16% 1148 13%

298 24% 1476 23%

429 35% 1840 36%

478 47% 1933 49%

453 59% 1913 62%

1561 100% 5581 100%

% Cervix gyn % Cervix ind. ste 1 % Cervix BVO %

Weken Obducties %

0

1

2

3

4

5

6

7

8

>8

1

7

31

31

16

12

6

3

2

1

1%

6%

35%

63%

77%

88%

94%

96%

98%

99%

De doorlooptijden van de cervixcytologie waren zorgelijk hoog in 2010. Onderbezetting op de cytologie, in combinatie wisselende pieken en dalen in het aanbod, waren hier debet aan. Dit is ook de Regionaal Coördinerend patholoog bij de visitatie op 24-03-2010 niet ontgaan en er kwam een dwingend advies hiervoor passende maatregelen te nemen. De bezetting op de cytologie wordt uitgebreid, en doorlooptijden zijn inmiddels (medio 2011) aanzienlijk verbeterd.

Marijke Slop, secretaresse


16

Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, Medisch Centrum Haaglanden Specialisme

Aantal 2008

Aantal 2009

Aantal 2010

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie

1 2511 2400 2176 2073 155 459 155 253 20 28 130 611 22 4 8 585

2 2372 3435 2280 2235 181 498 185 248 20 34 98 512 13 6 11 557

4 2077 3419 2158 2479 258 504 161 271 34 41 101 599 18 3 5 615

Totaal

11591

12687

12747

Seerali Rodjan, groepscoördinator histologie

Jennefer Luitgaarden, histologisch en cytologisch analist

Martijn Nelck, hoofd uitsnijkamer


17

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, ’t Lange Land ziekenhuis Specialisme

Aantal 2008

Aantal 2009

Aantal 2010

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie

0 1560 1570 759 1776 1 15 275 28 3 31 45 318 0 3 310

0 1595 1701 773 1723 0 14 274 48 4 24 55 448 0 0 333

1 1497 2024 735 1692 0 8 295 52 3 17 45 459 0 1 342

Totaal

6694

6992

7171

Noaufal Akrouh, histologisch analist

Gilbert Noordam, histologisch analist

Somesh Kohli, histologisch analist


18

ste

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, 1 Specialisme

lijns en andere externe inzenders histologie

Aantal 2008

Aantal 2009

Aantal 2010

Spec. met praktijk aan huis Huisarts Buitenpoli Monster Haaglanden Kliniek Diagnostisch Centrum Haaglanden

199 1017 221 114 37

198 1021 189 165 89

148 1172 219 160 24

Diagnostisch Centrum Voorschoten

0

0

546

1588

1662

2270

Totaal Aantal vriescoupes per locatie Jaar

MCH

‘t Langeland

Totaal

2006 2007 2008 2009 2010

165 156 153 148 119

10 6 7 8 11

175 162 160 156 130

Thea Zwitser, histologisch analist

Anthilde van Caspel, histologisch analist

Gianni Betrian, histologisch analist


19

Aantal blokjes Jaar

Aantal T-nummers

Aantal blokjes

2006 2007 2008 2009 2010

18939 19052 19873 21364 21964

53871 57292 62245 62048 66047

Aantal histochemische kleuringen Jaar

Aantal T-nummers

Aantal gekleurde nummers

Aantal kleuringen

2006 2007 2008 2009 2010

18939 19052 19873 21364 21964

1413 1148 929 1123 1727

2762 2345 1807 2175 2892


20

Cytologie Aantal verrichtingen cytologie, per inzendend specialisme MCH Specialisme

Aantal 2008

Aantal 2009

Aantal 2010

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plast. Chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie

11 462 8 159 537 1 0 99 685 33 66 2 7 9 63 24 6 1073

13 482 6 158 605 4 1 120 974 29 88 0 4 5 47 11 4 1088

7 491 4 144 570 5 0 97 778 18 82 0 6 14 23 21 4 866

Totaal

3245

3639

3130

Ashwin Manbodh, groepscoördinator cytologie

Annette Wienholts-Hetterscheid, cytologisch analist

Antoinette Rouwenhorst, cytologisch analist


21

’t Lange Land ziekenhuis Specialisme

Aantal 2008

Aantal 2009

Aantal 2010

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Neurochirurgie Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie

8 463 2 107 209 0 35 48 21 0 4 2 0 1 738

5 449 1 83 198 0 45 91 17 0 2 1 0 0 913

5 411 4 77 175 0 37 70 32 1 1 0 0 0 912

Totaal

1638

1805

1725

Els Joore, cytologisch analist

Lotte de Jager, cytologisch analist

Nadia Omaaza, cytologisch analist


22

Overige locaties Locaties

Aantal 2008

Aantal 2009

Aantal 2010

Huisarts Buitenpoli Monster Diagnostisch Centrum Haaglanden

825 10 42

1070 7 50

1138 5 24

Diagnostisch Centrum Voorschoten

0

0

15

877

1127

1182

Totaal

Puncties Medisch Centrum Haaglanden Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Orthopedie Plastisch chirurgie Radiodiagnostiek Radiotherapie Reumatologie Urologie

8 755 6 70 890 8 175 873 22 85 6 1 31 37 4 13

Totaal

2984

Pim van den Berg, cytologisch analist

Ricardo Moella, cytologisch analist


23

Puncties ’t Lange Land ziekenhuis Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne geneeskunde KNO Longziekten Neurologie Neurochirurgie Orthopedie Urologie

5 688 5 14 265 49 83 32 1 1 2

Totaal

1145

Sylvia Kulk-Pronk, cytologisch analist

Yvette Bodeutsch, cytologisch analist ( tijdelijke kracht)


24

Aantal blokjes C-nummers Jaar

Aantal Cnummers

Aantal blokjes

2006 2007 2008 2009 2010

6023 5911 5760 6539 6013

1544 1319 1198 1659 1609

Aantal histochemische kleuringen Jaar

Aantal C-nummers

Aantal gekleurde Nrs.

Aantal kleuringen

2006 2007 2008 2009 2010

6023 5911 5760 6539 6013

248 212 147 221 252

596 513 320 532 749

Aantal puncties verricht door of onder begeleiding van een patholoog 2008

2009

2010

Puncties door patholoog Punctie begeleid door patholoog

242 1183

204 1481

123 1542

Totaal

1425

1685

1665

Het aantal door de patholoog zelfstandig verricht puncties neemt helaas gestaag af. De trend is steeds meer puncties door de afdeling radiologie (meestal echogeleid) te laten verrichten.


25

Cervix cytologie Aantal verrichtingen indicatie cervix cytologie per locatie Jaar 2008 2009 2010

Totaal aantal

MCH Verr

8672 8865 8720

4210 4446 4134

ste

Ctg

T’Langeland Verr Ctg

Verr

lijns Ctg

1684 1779 1654

640 678 749

3822 3741 3837

1529 1496 1535

256 271 300

1

BVO Jaar

Totaal aantal

CTG

2006 2007 2008 2009 2010

15328 15735 14852 14393 14620

3985 4091 3862 3742 3801

Aantal HPV onderzoeken op bevolkingsonderzoek en indicatie Jaar

Totaal aantal

MCH

T’Langeland

2008 2009 2010

607 737 1094

127 231 360

141 154 197

ste

1

lijns

339 352 537

De HPV onderzoeken worden sinds 1-1-2010 in ons eigen laboratorium verricht middels Hybrid Capture (Qiagen) en niet meer uitbesteed.

Wim van Koert, laborant cytologie


26

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Gynaecologie Leeftijd

Pap-0

Pap-1

Pap-2

Pap-3a

Pap-3b

Pap-4

Pap-5

Totaal

10-19

0

65

7

8

0

0

0

80

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90-99

1 0 1 1 2 1 2 0 1 0 0 0 0 0

222 486 565 597 618 578 444 285 199 102 68 57 46 5

27 45 38 33 46 34 27 17 10 4 2 0 3 1

20 24 38 23 34 26 12 17 2 3 1 2 1 0

1 2 6 7 4 3 1 1 0 0 2 1 1 1

1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

1 0 1 0 2 1 0 1 1 0 2 0 3 2

273 557 650 661 706 643 487 321 213 109 75 60 54 9

Totaal

9

4272

287

203

30

3

14

4898

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Indicatie. Leeftijd

Pap-0

Pap-1

Pap-2

Pap-3a

Pap-3b

Pap-4

Pap-5

Totaal

10-19

0

79

10

3

0

0

0

92

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89

0 1 4 3 3 6 3 0 2 0 0 0 0

280 404 422 404 474 459 332 216 156 79 21 12 7

40 50 57 41 42 38 27 17 5 2 0 0 0

19 32 27 23 16 17 8 0 4 0 1 0 0

0 3 3 3 5 2 1 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

339 490 513 474 540 525 372 233 167 82 22 12 7

Totaal

22

3267

319

147

18

3

2

3778


27

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Bevolkingsonderzoek Leeftijd

Pap-0

Pap-1

Pap-2

Pap-3a

Pap-3b

Pap-4

Pap-5

Totaal

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

0 0 9 7 6 9 17 4 2 0

2 2 2093 1821 2151 2169 2176 1976 1593 1

0 0 80 51 68 42 64 26 10 0

0 0 53 24 32 25 18 9 8 0

0 0 16 5 10 2 7 3 4 0

0 0 0 1 2 1 1 2 1 0

0 0 0 0 0 0 1 1 1 0

2 2 2251 1909 2269 2248 2284 2021 1619 1

Totaal

54

13984

341

169

47

8

2

14606

Ontstekingen Gynaecologie

Ontstekingen

%

0 1 2 3 4 5 6 7 9

9 272 25 87 198 19 3251 56 956

0.2% 5.6% 0.5% 1.8% 4.1% 0.4% 66.7% 1.1% 19.6%

Eindtotaal

4873

100%

Ontstekingen

%

0 1 2 3 4 5 6 7 9

22 238 15 123 234 19 2083 36 1063

0.6% 6.2% 0.4% 3.2% 6.1% 0.5% 54.3% 0.9% 27.7%

Eindtotaal

3833

100%

Indicatie


28

Gynaecologie

Ontstekingen

%

0 1 2 3 4 5 6 7 9

54 254 23 256 587 62 9511 118 3754

0.4% 1.7% 0.2% 1.8% 4.0% 0.4% 65.1% 0.8% 25.7%

Eindtotaal

14619

100%

De volledige gegevens en tabellen zijn te vinden in het cervix cytologie jaarverslag. Deze is apart op de website van het Medisch Centrum Haaglanden te vinden.


29

Obducties Specialisme

MCH, Aantal overledenen

Obducties

Cardiologie Chirurgie Gastro-enterologie Gynaecologie Interne geneeskunde Longziekten Neurochirurgie Neurologie Orthopaedie Urologie

117 74 29 3 189 78 32 139 4 8

13 10 1 7 27 4 6 9 1 2

Eindtotaal

673

80

’t Lange Land ziekenhuis Aantal overledenen

‘Lange Land ziekenhuis Obducties

Cardiologie Chirurgie Gynaecologie Interne geneeskunde Kindergeneeskunde Longziekten Neurologie Orthopaedie Urologie

58 26 1 65 2 29 30 2 4

6 3 2 10 0 1 1 0 0

Eindtotaal

217

23

Specialisme

Obducties Specialisme Huisartsen

Aantal blokjes Jaar 2006 2007 2008 2009 2010

7

Aantal S-nummers

Aantal blokjes

100 101 101 109 110

1419 1600 1636 1362 1843


30

Aantal histochemische kleuringen S-nummer Jaar

Aantal S-nummers

Gekleurde nummers

Aantal kleuringen

2006 2007 2008 2009 2010

100 101 101 109 110

10 7 17 4 24

56 33 60 10 107


31

Immunologie Aantal immunologische onderzoeken per soort onderzoek Jaar

2008 Aantal nrs. Aantal Immuno.ond

2009 Aantal nrs. Aantal immuno.ond

2010 Aantal nrs.

Aantal immuno.ond.

Histologie Alg. cytologie Obducties

19873 5760 101

2577 227 5

21364 6539 109

2399 242 5

21964 6013 110

2722 258 17

Totaal

25734

2809

28012

2646

28087

2997

Percentage immuunfluorescentie

2008 2009 2010

Totaal immuno onderzoeken

Aantal immunofluorescentie

% immunofluorescentie

2809 2646 2997

143 125 167

5,1% 4,7% 5,6%

Richard Schouten, groepscoördinator immunologie

Eveline van Turnhout, analist immunologie


32

Gemiddeld aantal markers per immunologisch onderzoek 2008

2009

2010

Histologie Alg. cytologie Obducties

4,9 4,0 8,8

5,5 5,1 9,6

5,6 5,2 9,4

Totaal

4,8

5,4

5,5

Gonda Sarabdjitsingh-Schoonhoven, analist immunologie

Niermela Badal, analist immunologie

Sheila Nurmohamed, analist immunologie

Roshni Jhitbahadoer, analist immunologie


33

5.

KAM-zorg

KWALITEIT Algemeen Voorgaande jaren is vooral aandacht besteed aan de opzet en implementatie van het kwaliteitsysteem. 2010 Stond duidelijk in het teken van het werken mét het systeem en de voorbereidingen op de CCKL visitatie die in de eerste instantie gepland stond voor november/december. Het bleek niet mogelijk een auditdatum te kunnen vinden in deze maanden. Uiteindelijk is de afdeling op 14 januari 2011 gevisiteerd. Visitaties die wel in 2010 hebben plaatsgevonden zijn die van de RCP (regionaal coördinerend patholoog) en de MSRC (Medisch Specialisten Registratie Commissie) m.b.t. de opleiding van arts assistenten. Beiden zijn met goed gevolgd afgesloten. Acties die hieruit voortkwamen zijn uitgevoerd en afgehandeld. De Actieplan database die in september 2009 in gebruik is genomen heeft in 2010 zijn waarde laten zien. Actiepunten zijn voor de gehele afdeling inzichtelijk en controle op de uitvoering is beter geborgd. Bij iedere overlegvorm wordt gebruik gemaakt van de database. Totaal zijn 486 acties geregistreerd, dit betreft acties met verschillende oorsprong zoals bijvoorbeeld interne audits, interne kwaliteitsborgingen, jaarplan, externe rondezendingen en klachten en fouten registraties. In 2010 is meer aandacht besteed aan klachten en fouten analyse, dit is terug te zien in de paragraaf ‘klachten en fouten analyse’. D.m.v. de volgende activiteiten is er meer aandacht gevraagd voor verbetering van veel voorkomende incidenten: • film opgenomen waarin veel voorkomende incidenten zijn nagespeeld (met een knipoog) • signaleringen evaluaties in werkoverleggen • brainstorm sessie met de nadruk op verbetering (o.a. op gebied van verwisselingen, verkeerd geselecteerde patiëntgegevens in EZIS en het niet volgen van protocollen. Met de film (The VIM-team) heeft de afdeling de tweede prijs gewonnen tijdens de Week van de Patiëntveiligheid (MCH breed). Realisatie doelstellingen 2010

2008 2009 2010

Niet gerealiseerd 26 % 16 % 5%

Deels gerealiseerd 28 % 20 % 13 %

Gerealiseerd

Vervallen

46 % 64 % 75 %

7%

Zie voor evaluatie en uitgebreide lijst met gerealiseerde doelstellingen het Management Review 2010 (bijlage).


34

Interne audits en kwaliteitscontroles Interne kwaliteitscontroles Interne audits Er zijn 10 interne audits uitgevoerd: • Histologie • Uitsnijkamer • Cytologie • Immunologie • Haematopathologie • Secretariaat • Sectie afdeling • Retrospectieve audit • Opleiding arts assistent • Collegiale audit Bij deze interne audits zijn alle hoofdstukken van het kwaliteitshandboek geaudit. Van iedere uitgevoerde audit is een plan van aanpak geschreven. Dit plan van aanpak wordt maandelijks gecontroleerd op realisatie door de kwaliteitsfunctionaris. Alle actiepunten zijn opgenomen in de actieplan database. De voortgang van de actiepunten wordt besproken en geborgd in diverse werkoverleggen, pathologenoverleg en het kwaliteitsoverleg. Niet afgeronde acties worden ieder werken kwaliteitsoverleg onder de aandacht gebracht. Er is een evaluatie gedaan betreffende de bevindingen van interne audits in 2010. Hieronder staat een weergave van de onderwerpen waarbij bevindingen zijn gevonden. Van de onderwerpen waarbij 8 of meer afwijkingen gevonden zijn is toelichting gegeven en de verbetering die daarop is ingezet: Het gehele kwaliteitshandboek komt aan bod tijdens de interne audits. norm 6.4 6.3 5.3 10.3 11 2.1 6.3 8.1,8.2,13 6.2 15 14 6.3 3,9 4.4 4.4 4.5 4 12 11 7

onderwerp Afvoer van goederen Apparatuur beheer ARBO en Milieu Archivering Automatisering (Kwaliteits)beleid Chemicaliënbeheer Documentatie en Doc. Beheer Vrijgave van goederen Kwaliteitsborging Klachten en fouten Beheer antisera Werkterrein lab, aanvraag onderzoek Scholing Inwerken en bevoegdheden Vrijwaring van druk Pers. Beleid algemeen Rapportage onderzoeksgegeven Vastleggen onderzoeksgegevens Validatie(app en methoden) TOTAAL

aantal afwijkingen afgehandeld lopend 1 1 0 8 8 0 18 18 0 2 0 2 2 2 0 3 3 0 5 3 2 31 19 12 1 1 0 5 1 4 1 1 0 1 1 0 3 2 8 2 4 2 4 6 109


3 2 7 2 4 1 2 4 83

0 0 1 0 0 1 2 2 26

35

KMS check 2010 (afwijkingen uit interne audits + verdeling per onderwerp) Validatie(app en methoden); 6 Vastleggen onderzoeksgegevens; 4 Rapportage onderzoeksgegeven; 2

Afvoer van goederen Apparatuur beheer ARBO en Milieu

Afvoer van goederen; 1 Apparatuur beheer; 8

Automatisering

Pers. Beleid algemeen; 4 Vrijw aring van druk; 2

ARBO en Milieu; 18

Scholing; 2

Archivering; 2

Werkterrein lab, aanvraag onderzoek; 3

Automatisering; 2 (Kw aliteits)beleid; 3

Beheer antisera; 1

Chemicaliënbeheer; 5

Klachten en fouten; 1

Vrijgave van goederen; 1

•

•

•

•

(Kwaliteits)beleid Chemicaliënbeheer

Inw erken en bevoegdheden; 8

Kw aliteitsborging; 5

Archivering

Documentatie en Doc. Beheer; 31

Documentatie en Doc. Beheer Vrijgave van goederen Kwaliteitsborging Klachten en fouten Beheer antisera Werkterrein lab, aanvraag onderzoek Scholing

Documentatie en Document beheer: 31 afwijkingen, waarvan nog 12 lopend. Deze lopende actie punt betreffen allen acties waarbij SOP's of andere documenten aangepast moeten worden in DKS. Al deze aanpassingen zijn gedaan en de gewijzigde documenten bevinden zich ten tijde van deze controle (maart 2011) in de fase ' webbeoordeling' . Tijdens iedere interne audit wordt aandacht besteedt aan de documentatie van protocollen en werkvoorschriften. Het streven is het gehele kwaliteitssysteem gedocumenteerd te hebben maar dit zal nooit voor 100 % up-to-date zijn. Het blijft een punt van aandacht. ARBO en Milieu: 18 afwijkingen (allen afgehandeld). Er is in 2010 tijdens de interne audits extra aandacht besteedt aan veiligheid, veilig werken en de maatregelen die hiervoor genomen dienen te worden. Met name ook de voorzieningen om een veilig werkklimaat te kunnen garanderen. Dit resulteerde in 18 afwijkingen die in 2010 ook allen afgehandeld zijn. Inwerken en bevoegdheden: 8 afwijkingen, waarvan nog 1 niet afgerond (inwerkplan immunologie medewerkers). Net als in 2009 is dit een onderwerp dat toch bij diverse audits blijft afwijken. Ook in 2011 zal dit als standaard onderwerp meegenomen worden in de auditplanning (zie auditplanning 2011). Apparatuurbeheer: 8 afwijkingen (allen afgehandeld). Hoewel er tijdens audits is gebleken dat de procedure m.b.t. storingen beter wordt nageleefd worden er toch nog steeds afwijkingen gevonden, met name m.b.t. de registratie van storingen en het retrospectief kunnen terugvinden van de ondernomen acties. In diverse werkoverleggen is hier herhaaldelijk aandacht voor gevraagd.


36

Interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen In het kader van interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen is gekozen voor de volgende onderwerpen: A. B. C. D. E. F. G. H. I. J.

Kwaliteitsborging Macroscopie / uitsnijden Kwaliteitsborging Correlatie Cytologie / Histologie Kwaliteitsborging Diagnostiek / microscopie Kwaliteitsborging Microscopie Kwaliteitsborging Algemene cytologie Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn Kwaliteitsborging kwaliteit histologische coupes Uitkomsttoetsingen vriescoupes Revisies en consulten Follow-up

A. Kwaliteitsborging Macroscopie/uitsnijden Er zijn 7 macroscopie borgingen uitgevoerd te weten: ovarium, maag, prostaat, mamma localisatie en MSO, colon, rectumamputatie. Hierbij is het vastgestelde uitsnijprotocol getoetst door middel van het controleren van macroscopie verslagen met een checklist welke is opgesteld naar het uitsnijprotocol en de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. De resultaten van alle macroborgingen die tussen 1999 en 2010 zijn uitgevoerd zijn met elkaar vergeleken. Uitsnijdprotocollen van organen die herhaaldelijk slecht scoorden zijn onder de aandacht gebracht tijdens het pathologenoverleg. De uitsnijdprotocollen zullen op deze punten verduidelijkt worden in 2011. B. Kwaliteitsborging Correlatie histologie / cytologie De ‘Incidentie lijst’ (maligniteiten) uit UDPS werd gebruikt om de histologische uitslagen te correleren met voorgaande cytologische onderzoeken. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de volgende categorieën: Categorie A cytologie geen diagnose B overeenkomstig C overeenkomstig met beperking D Niet overeenkomstig, niet ernstig E Niet overeenkomstig, ernstig F Opnieuw kijken De onderzoeken in categorie D en E ‘niet overeenkomstig’ werden teruggekeken door een analist en patholoog. Hierbij werden oorzaken van de discrepantie als volgt onderverdeeld:

1 2 3 4

Oorzaak van discrepantie Te weinig materiaal voor zekere diagnose Preparaat van slechte kwaliteit Foute interpretatie Goed beoordeelbaar materiaal maar niet representatief


37

Resultaten (totaal gecontroleerd 102 waarvan 25 nummers ‘niet overeenkomstig ernstig’): Percentage oorzaak ‘niet overeenkomstig, ernstig’ per jaar (van totaal 102 gecontroleerde onderzoeken)

2009 2010

1 0% 0%

2 2% 4%

3 0% 4%

4 5% 17% e

De gevallen van foute interpretatie zijn opnieuw bekeken met een patholoog en besproken met de 1 analist. Het rapport in UDPS is aangevuld met een opmerking. C. Kwaliteitsborging Diagnostiek

Steekproefsgewijs werd in 2010 10 x retrospectief een serie van 10 gevallen blind gereviseerd (T- en Cnummers). 95 Gevallen waren evalueerbaar waarvan één diagnoses (cytologie) moest worden gereviseerd. Ter vergelijking de cijfers uit 2008 en 2009. Resultaten kwaliteitsborging Diagnostiek

2008 2009 2010

A 65 69 77

% 84% 86% 81%

B 11 9 17

% 14% 11% 18%

C 1 2 1

% 1% 3% 1%

Totaal 77 80 95

A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig

D. Kwaliteitsborging Microscopie: Er zijn 4 microscopie borgingen uitgevoerd te weten: rectumcarcinoom, niet kleincellig longcarcinoom, melanoom en mammacarcinoom. Hierbij werd het microscopie verslag gecontroleerd met een checklist welke is opgesteld naar de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. E. Kwaliteitsborging algemene cytologie ‘Negatieve’ urine onderzoeken, vagina-uitstrijken, liquor , brush en BAL worden in de praktijk uitsluitend door 2 cytologisch analisten beoordeeld. Voor deze borging werden steekproefsgewijs de eerste 10 urine onderzoeken, de eerste vagina-uitstrijk, de eerste liquor en het eerste longmateriaal (BAL+brush) van iedere maand herbeoordeeld. Bij eventuele discrepantie werd het onderzoek met een patholoog bekeken. Uitkomsten werden als volgt ingedeeld: A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig


38

Resultaten kwaliteitsborging Algemene Cytologie

2008 2009 2010

A 108 127 27

B 0 3 0

C 0 2 2

In 2010 zijn de controles over 2009 verder afgerond. Hierdoor is pas van af september 2010 begonnen met controles over 2010. De resultaten over 2009 zijn opgenomen in het jaarverslag van 2009. Vanaf het jaarverslag 2011 zullen resultaten van controles uitgevoerd in dat jaar worden opgenomen in het jaarverslag. Bij de borging over de eerste drie maanden van 2010 werden twee discrepante diagnoses gevonden in de categorie ‘niet overeenkomstig ernstig’ bij urine/blaasspoelingen. De diagnoses zijn gereviseerd van M (Maligne) naar OM (Onzeker Maligne). Deze gevallen zijn opnieuw bekeken met een patholoog en e besproken met de 1 analist. Het rapport in UDPS is aangevuld met een opmerking. F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie Bij de borging wordt de uitvoering van de NVVP Praktijkrichtlijn gecontroleerd. Hierbij wordt gelet op het multiple screening protocol, het geven van het juiste herhalingsadvies en een eventuele HPV aanvraag. In 2010 is de borging uitgebreid worden met een controle op het terugkijken van voorgaande uitstrijken en de revisie daarvan. De borging is in 2010 vier keer uitgevoerd. Totaal zijn 912 werkbrieven gecontroleerd waarin 92 fouten zijn ontdekt (foutpercentage 10%). Resultaten van deze controle zijn besproken in het cytologie werkoverleg.

2010

MS

HA

HPV

Revisie

Overig

16

18

6

27

25

Verklaring: MS: Multiple screening ontbreekt HA: Verkeerd herhalingsadvies HPV: HPV aanvraag niet gedaan Revisie: Revisie n.a.v. voorgaand herhalingsadvies is niet uitgevoerd e Overig: overige fouten (zoals geen supervisie door 2 analist, analist verkeerd ingevoerd) G. Kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Het onderzoek is gestart om een verbeterplan op te kunnen stellen met betrekking tot de kwaliteit van de HE (haematoxyline/eosine) coupes. Indien de kwaliteit van de coupe na het uitgeven niet voldoet, kan in PALGA (UDPS) de signaleringscode 234 toegevoegd worden. Één keer per twee maanden wordt er een lijst uitgedraaid met signaleringscodes 234. De coupes worden uit het archief gehaald en voorgescreend door de analist. Daarna wordt er samen met de patholoog gekeken wat er niet goed is aan de coupes met behulp van de scoringsmethodiek voor de HE kleuring (zie DKS).Deze score wordt opgeschreven door de analist en in een verslag uitgewerkt. Algemeen viel op dat 95 % van de gevallen het om het niet goed aansnijden (epidermis, onderliggend snijvlakken) van huidexcisies gaat. Als verbetermaatregel is vanaf januari 2011 een microscoop geplaatst bij uitgeven waarmee het aansnijden van de epidermis gecontroleerd wordt.


39

H. Uitkomsttoetsing vriescoupes Aantal vriescoupes

Discrepantie met definitieve diagnose

%

Uitgestelde diagnose

%

130

4

3%

1

1

Van 130 vriescoupes waren er 4 discrepant met de definitieve diagnose. Dit betroffen allen sentinel nodes waarbij in de vriescoupe geen metastase aanwezig was maar in de seriecoupes of de immuno uiteindelijk wel. De uitgestelde diagnose betrof uiteindelijk een morbus Paget van het bot, en was in de vriescoupe niet te beoordelen.. I. Revisies en consulten C-nummers

Revisie extern Consult extern

Concordant

%

Discordant

%

Totaal

35 1

95% 50%

2 1

Concordant

%

Discordant

%

Totaal

153 65

96% 87%

3 10

2% 13%

156 75

5% 50%

37 2

T-nummers

Revisie extern Consult extern

Discordante revisies betroffen tweemaal histologische subtypering van een levermetastase en 1x subtypering van een tuba-afwijking (met digniteitsverandering). Cytologisch 2 puncties, pancreas en laterale halscyste die van respectievelijk “OM” en “B” in “onzeker” werden gewijzigd. Discordante consulten betroffen 3x een subtypering wekedelen tumor (met 1x een digniteitsverandering), 2x subtypering maligne huidtumor, 1x subtypering schildkliercarcinoom (met digniteitsverandering), 1x subtypering kaaktumor, 1x subtypering ovariumtumor (met digniteitsverandering), 1x subtypering maligne lymfoom, 1x subtypering metastase buikholte, en 1x diagnose op nierbiopt J. Follow-up Uit het totaal van 1298 mamma-cytologie onderzoeken is van 475 een histologisch follow-up onderzoek verricht.


40

Tabel 1. Follow up van mamma-cytologie 2010

Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal

Cyt: geen diagnose 32

Cyt: benigne 72

Cyt: onzeker benigne 44

Cyt: onzeker maligne 6

Cyt: maligne 4

Totaal

19

27

14

33

224

317

51

99

58

39

228

475

158

Uit het totaal van 1605 puncties waarbij een patholoog aanwezig was, is van 520 onderzoeken een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel 2. Follow up puncties door patholoog 2010 (inclusief mamma puncties) Cyt: Geen diagnose

Cyt: Benigne

33

Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal

Cyt: onzeker maligne 7

Cyt: Maligne

Totaal

108

Cyt: onzeker benigne 39

8

195

11

21

13

30

250

325

44

129

52

37

258

520

Bij het interpreteren van bovenstaande getallen dient er rekening te worden gehouden met het feit dat in een groot aantal gevallen histologische follow-up niet noodzakelijk is. Histologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Geen diagnose Benigne CIN I CIN II CIN III Maligne Totaal

Pap II 0 43 41 18 3 2 107

Pap IIIa 0 27 52 40 29 2 150

Pap IIIb 0 2 3 3 13 7 28

Pap IV 0 0 0 0 3 0 3

Pap V 0 0 0 0 1 12 13

Cytologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap 0 Pap I Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Totaal

Pap II 0 80 52 15 1 0 0 148

Pap IIIa 0 17 17 21 1 0 0 56

Pap IIIb 0 0 0 0 0 0 0 0

Pap IV 0 0 0 0 0 0 0 0

Pap V 0 0 0 0 0 0 0 0


41

Wielenga lab. Histologische follow-up cervixcytologie. Geen diagnose Benigne CIN I CIN II CIN III Maligne Totaal

Pap II 1 50 65 32 22 2 172

Pap IIIa 1 37 59 50 58 3 208

Pap IIIb 0 2 3 7 45 4 61

Pap IV 0 0 0 1 8 2 11

Pap V 0 0 0 0 0 4 4

Cytologische follow-up cervixcytologie. Pap 0 Pap I Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Totaal

Pap II 0 286 96 45 6 1 0 434

Pap IIIa 0 42 31 56 6 0 1 136

Pap IIIb 0 0 0 0 0 0 0 0

Pap IV 0 0 0 0 1 2 0 3

Pap V 0 0 0 0 0 0 0 0

Klachten en fouten analyse De afdeling Pathologie maakt gebruik van twee systemen met betrekking tot fouten en klachten registratie, Signaleringen en VIM meldingen Signaleringen Er wordt gebruik gemaakt van een signaleringslijst waarop een verdeling is gemaakt van externe en interne fouten die ‘regelmatig’ voor kunnen komen en waarvan het waardevol is om een eventuele trend te ontdekken zodat verbetertrajecten kunnen worden ingezet. Evaluatie externe signaleringen MCH 2010 Begin 2010 is via interne memo’s en direct contact met inzenders aandacht besteed aan de relatief slecht ingevulde aanvraagformulieren. Bij de histologie onderzoeken (T-nummers) is voornamelijk een verbetering te zien m.b.t. het vermelden van inzendend arts en naam de de inzendende afdeling. Toch blijven meldingen m.b.t. slecht ingevulde/leesbare klinische gegevens en datum afname niet ingevuld in frequentie toenemen, terwijl deze informatie juist van groot belang is voor een goede diagnostiek. Overige meldingen die opvallende toenames laten zien zijn: Aanvraagformulier goed/monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens Verkeerd aanvraagformulier bijgeleverd Geen onderverdeling van meerdere monsters


42

De cytologie onderzoeken (C-nummers) laten voor dezelfde meldingen (vermelden inzendend arts en naam afdeling) verbeteringen zien. Bij de cervixcytologie (B-nummers) is de frequentie van het niet vermelden van de inzendend arts juist weer toegenomen. In deze gevallen wordt doorgaans direct contact opgenomen met de inzender. Ook in 2011 zal ter verbetering direct contact gezocht worden met inzenders. Evaluatie interne signaleringen MCH 2010 Er zijn een aantal opvallen toenames bij de histologie onderzoeken, namelijk: • Materiaal kwijtgeraakt (2009:0; 2010:6 x) • Verkeerde etiket op potje/buisje geplakt (1 run voor HPV verkeerd geëtiketteerd) • Coupe van verkeerd lintje/blokje geplakt • Verkeerde patiëntgegevens geselecteerd I.v.m. deze incidenten is herhaaldelijk aandacht besteed in de VIM commissie en diverse werkoverleggen. De 6 gevallen van ‘materiaal kwijtgeraakt’ betroffen allen materiaal wat tijdens de bewerking verloren is gegaan. Dit waren biopten van minder dan 0,3 cm die achteraf te klein bleken voor laboratorium verwerking. Een aantal andere toenames zijn te verklaren omdat hierover nieuwe afspraken zijn gemaakt m.b.t. het toepassen van deze codes, zoals: • Probleem met kleuren • Materiaal niet volgens protocol verwerkt • Niet afgewerkt maar coupes al in archief • Microscopische controle kwaliteit coupes na uitgeven- voldoet niet Vanaf 4 januari 2010 is het laboratoriuminformatie systeem LIMES in gebruik genomen. Deze vooruitgang heeft ook daadwerkelijk een verbetering gebracht m.b.t. de volgende signaleringen: • Verkeerd etiket op glaasje geplakt (etiketten worden nu automatisch gegenereerd door LIMES) • Verkeerde cassette geprint (Cassettes worden nu automatisch gegenereerd door LIMES) • Verkeerd nummer op glaasje geschreven (rr worden geen glaasjes meer geschreven maar direct geëtiketteerd). Ook bij de cytologie onderzoeken is dezelfde verbetering te zien bij ‘verkeerd etiket op glaasje geplakt’. Er is een opvallende toename zichtbaar van code ‘gegevens van aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS’. Deze toename is mogelijk te verklaren door dat er meer aandacht besteedt is aan het signaleren van dergelijke problemen in de verschillende werkoverleggen. In 2010 is voor de cervixcytologie een nieuwe code in gebruik genomen ‘cervix (praktijk) richtlijn niet gevolgd / e 2 analist niet ingevoerd’. In 2012 zal de frequentie van deze code geëvalueerd worden. Evaluatie externe signaleringen Wielenga 2010 Aanvraagformulieren werden in 2010 beter ingevuld t.o.v. 2009. De volgende codes laten een daling in frequentie zien: • Patiëntgegevens op aanvraagformulier ontbreken of zijn onvolledig • Geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar • Aanvragend arts ontbreekt of is onjuist • Datum afname ontbreekt In 2010 is een nieuwe code in gebruik genomen ‘BVO registratienummer ontbreekt’ met 190 meldingen betekend dit 1% van de totale productie. In deze gevallen wordt contact opgenomen met de screeningsorganisatie om het registratienummer op te vragen. Jaarverslag Pathologie MCH 2010

43

Evaluatie interne signaleringen Wielenga 2010 Een aantal andere toenames zijn te verklaren omdat hierover nieuwe afspraken zijn gemaakt m.b.t. het toepassen van deze codes of omdat dit nieuwe codes betreft, zoals: • Niet afgewerkt maar coupes al in archief • HPV bepaling niet aangevraagd e • Cervix (praktijk)richtlijn niet gevolgd/2 analist niet ingevoerd De code “Gegevens van aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS” laat een duidelijke toename zien (2009: 9 , 2010:25). Deze toename is mogelijk te verklaren door dat er meer aandacht besteedt is aan het signaleren van dergelijke problemen in de verschillende werkoverleggen. De frequentie van de signaleringen bij T-nummers (HPV aanvragen) is zodanig laag dat evaluatie hiervan geen toevoegende waarde heeft (totaal 2 signaleringen op 535 aanvragen). VIM meldingen: De afdeling Pathologie heeft vanaf juli 2008 een VIM (Veilig Incident Melden) commissie waar zowel interne als externe (bijna) incidenten besproken worden. Deze commissie komt maandelijks bij elkaar en bespreken dan de (bijna) incidenten die door collega’s gemeld zijn in de daarvoor beschikbare MCH applicatie ‘Mip-expert’.


44

Evaluatie VIM 2010

Aantal VIM per maand 2008-2010 40

35

30

aantal vim

25 2008 2009 2010 gemiddeld

20

15

10

5

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

maand

Het is een bekend fenomeen dat wanneer een afdeling begint met het registreren van incidenten er in het begin veel aandacht is voor melden met als gevolg een stijging in het aantal meldingen. In 2008 en 2009 is deze stijging waarneembaar. In 2010 is er echter weer een daling te zien. Na de eerste helft van 2010 is extra aandacht besteed aan het signaleren en vimmen wat uiteindelijk weer een stijging tot gevolg heeft. Aandacht voor de frequentie is belangrijk omdat men uitsluitend een waardevolle analyse kan verrichten als zoveel mogelijk incidenten gemeld worden.


45

Verdeling onderwerpen Vanaf september 2009 zijn alle VIM-meldingen die besproken zijn in de verschillende werkoverleggen geregistreerd in de Actieplan database. Deze database maakt het mogelijk om een verdeling per onderwerp zichtbaar te maken. In 2010 zijn 100 van de 140 VIM-meldingen besproken in de werkoverleggen (40 meldingen werden direct afgehandeld door de VIM commissie). Hieronder volgt een weergave van de verdeling van onderwerpen.

Verdeling onderwerpen VIM 2010

Aanvraag extra onderzoek; 7 Apparatuur; 2 Verwisseling materiaal/patiënt; 11

Archivering; 2 Kwaliteitszorg; 1 Logistiek; 3 Macroscopie; 1

Verwerking materiaal; 9

Overig; 4

Verslaglegging/Rapportage; 9

Procedures; 9

Uitboeken/microscopie; 2 Registratie; 12

Transport/ontvangst; 10

Scholing; 1 Techniek; 16

Sorteren materiaal; 1

Aanvraag extra onderzoek Apparatuur Archivering Kwaliteitszorg Logistiek Macroscopie Overig Procedures Registratie Scholing Sorteren materiaal Techniek Transport/ontvangst Uitboeken/microscopie Verslaglegging/Rapportage Verwerking materiaal Verwisseling materiaal/patiënt

Enkele onderwerpen die hieruit springen zijn: • Verwisseling materiaal/patiënt; dit betrof 2 externe verwisselingen en 9 interne • Techniek; dit waren uiteenlopende incidenten van onjuiste reagentia tot verloren gaan van materiaal tijdens bewerking • Registratie; hierbij worden verkeerde patiëntgegevens geselecteerd • Transport/ontvangst; dit betrof meldingen over verkeerd ingestuurd materiaal Vooral m.b.t. de eerste 3 onderwerpen is extra aandacht besteed tijdens diverse werkoverleggen en een brainstormsessie afdelingsbreed gericht op verbetering van veelvoorkomende incidenten. In 2009 kon een dergelijke verdeling nog niet gegenereerd worden omdat pas in september 2009 gestart is met de registratie van acties in de Actieplan database. Klachten van derden / klachten functionaris Er zijn 4 klachten ontvangen. 1: HPV test is per abuis niet verricht. Patiënt heeft nu problemen met eigen bijdrage verzekering. 2. Verkeerde diagnose gesteld. Hier is uitgebreid over gediscussieerd. Klacht is wel gegrond verklaard. 3. Betreft partiele miskraam waarvan de tijd tussen diagnose en de uitslag doorgeven aan de patiënt te lang was. Patiënt is via SEH binnengekomen. 4. Verkeerde patiënten identificatie door poli. Hierdoor verwisseling.


46

Alle klachten zijn besproken in het pathologenoverleg dan wel het cytologie werkoverleg (klacht 1). De klachten waren geen van allen van dien aard dat een verbetermaatregel noodzakelijk was. Externe kwaliteitscontroles In 2010 hebben we geparticipeerd in 10 SKML-rondzendingen, 2 NordiQC (immuunhistochemie) en 4 rondzendingen op het gebied van beenmergmorfologie (Isala kliniek (regio Noord-Oost), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam). Eind 2010 is er tevens deelgenomen aan een rondzending voor de HPV (Hybrid Capture). Ten tijde van het samenstellen van dit jaarverslag waren resultaten van deze rondzending nog niet bekend. In augustus 2010 is deelgenomen aan een door Klinipath georganiseerde rondzending voor de dunne laag met als onderwerp ‘pitfalls’. De resultaten van alle rondzendingen zijn besproken in het werkoverleg van de verschillende units. Ten tijde het samenstellen van dit jaarverslag waren definitieve rapportages en aanbevelingen van de SKML rondzendingen nog niet gepubliceerd. In dit jaarverslag worden uitsluitend de resultaten gepresenteerd waarbij reeds noodzakelijke verbetertrajecten zijn gestart. Voor de overige resultaten worden de definitieve rapportages afgewacht. Evaluatie van deze resultaten worden opgenomen in het jaarverslag over 2011. Hieronder volgt een overzicht van de rondzendingen waaraan werd deelgenomen en indien van toepassing de getroffen verbetermaatregelen. Algemene histologie (SKML): Archiefpreparaten Ethmoïd/neusweefsel weefsel, HE kleuring: De rondzending betrof het insturen van een archief preparaat van een HE kleuring op ethmoid/neusweefsel. De kwaliteit van de He-kleuring is beoordeeld. Het behaalde resultaat was voldoende (cytoplasma) tot goed (kern). Omdat bij voorgaande rondzendingen de cytoplasmakleuring ook matig tot voldoende scoorde is een verbeterplan ingezet. Door de eosine niet meer te verdunnen wordt een sterkere cytoplasmakleuring verkregen. Gramkleuring voor het aantonen van gram+ en gram- bacteriën: De rondzending betrof een gramkleuring voor het aantonen van gram+ en gram- bacteriën. Het behaalde resultaat voor gram+ aankleuring was voldoende tot goed en de gram- aankleuring was voldoende. De tegenkleuring is als matig tot voldoende beoordeeld. Het resultaat van de rondzending is besproken met de pathologen. De tegenkleuring die wij hanteren is wel licht, maar hierdoor zijn de bacteriën beter te herkennen. Algemene Cytologie (SKML) In 2010 is er door de SKML geen rondzending voor Algemene Cytologie verzorgd. Cervix Cytologie (SKML) Niet beoordeelbaar door onvoldoende epitheelcellen (B3c) De rondzending betrof een BVO archief preparaat met de KOPAC code B3c (onbeoordeelbaar door onvoldoende epitheelcellen). Het preparaat is beoordeeld door een panel op basis van het volgende criterium: minimaal 8 plaveiselepitheelcellen per 10 gezichtsvelden. Indien er minder dan 8 plaveiselepitheelcellen werden gezien werd de code B3c afgegeven. De panel diagnose werd vergeleken met onze eigen diagnose. Er was sprake van een consensus tussen de paneldiagnose en onze eigen diagnose. Immuunhistochemie (SKML) ER,Her2 In het voor- en najaar zijn SKML coupes opgestuurd voor een ER en Her2Neu kleuring. Zowel bij de ER als de Her2Neu kleuring is de score goed (respectievelijk 11 en 9 als gemiddelde score). AFP, β -HCG, CD30 en PLAP Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers AFP, β-HCG, CD30 en PLAP. Er is gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de technische kwaliteit van het preparaat. Evaluatie van deze resultaten volgt in 2011. CD2, CD3, CD4, CD8 Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers CD2, CD3, CD4 en CD8. Er is gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de technische kwaliteit van het preparaat. De resultaten waren als volgt:


47

CD2: 5 (voldoende/goed) CD3: 6 (goed) CD4: 6 (goed) CD8: 5 (voldoende/goed) CD5, Cycline D1, MIB1, CD79a Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers CD5, Cycline D1, MIB1 en CD 79a. Er is gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de technische kwaliteit van het preparaat. De resultaten waren als volgt: CD5: 4 (voldoende) Cycline D1: 6 (goed) MIB1: 6 (goed) CD79a: 5 (voldoende/goed) Keratine 7, Keratine 20, Ca125, CDx2 Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers Keratine 7, Keratine 20 en CDx2. Ca125 hebben wij niet in het assortiment. CA125 is medio jaren 90 uit repertoire gehaald wegens tegenvallende resultaten. Nieuwe ovariummarkers zijn niet op de markt gekomen. Het advies van de WIHC luidt: probeer OV632 (tot medio jaren 00 gebruikt op cytospins) en CA125. Huidig niveau IHC techniek rechtvaardigt herstart beide markers. Bij de rondzending is gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de technische kwaliteit van het preparaat. Voor alle ingestuurde markers is een score 6 behaald (goed). Calcitonine, Thyreoglobuline, TTF-1 Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers Calcitonine, Thyreoglobuline en TTF-1. Er is gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de technische kwaliteit van het preparaat. De resultaten waren als volgt: Calcitonine: 4 (voldoende) Thyreoglobuline: 6 (goed) TTF-1: 1 (onvoldoende). Aangezien het resultaat voor de TTF-1 in 2009 ook onvoldoende was is er een verbetertraject ingezet voor de TTF-1. Sinds maart 2011 is kloon SPT24 in het repertoire opgenomen en kloon 8G7G3/1 uit het repertoire gehaald. SKML en NordiQC adviseren dit ook. Resultaten SPT24 blijken na uitgebreid testen inderdaad beter. Immuunhistochemie (NordiQC) Her2,p63 en ER (2 runs, B9 en B10) Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers Her2,P63 en ER. Het resultaat van beide runs (B9 en B10) was optimaal. Geen vervolgactie noodzakelijk. Beenmergmorfologie Zuidwest (2x) en Oost (2x) Casussen zijn besproken tijdens het werkoverleg van de hematopathologie. Bij discrepanties is extra aandacht besteedt aan interne scholing. Dunne laag BD-Surepath LBC-05 ‘Pittfalls’ Tijdens de rondzending zijn de tien preparaten binnen het laboratorium door de cytologisch analisten in één sessie afzonderlijk beoordeeld. De consensusdiagnose tijdens de rondzending wordt vervolgens vergeleken met de in het labaratorium afgegeven diagnose. Uit de resultaten blijkt dat er toch onderling een verschillende diagnose wordt afgegeven. De preparaten zijn "moeilijke" preparaten en worden dus toch voor multiple screening aangeboden. Meestal worden deze preparaten ook "blind", dus zonder klinische gegevens en voorgeschiedenis, aangeboden aan een 2e analist. De 2e analist beoordeelt de preparaten zonder klinische gegevens en dus alleen op cytologische kenmerken. Dit wordt al gedaan op de afdeling cytologie binnen het MCH.


48

Doelstellingen Kwaliteit 2011 Het kwaliteitssysteem wordt actief gebruikt en onderhouden en afdelingsbreed gedragen. Door deelname van verschillende medewerkers in overlegstructuren zoals kwaliteitsoverleg, KAM –overleg en VIM commissie zal het kwaliteitsbewustzijn vergroot worden. Dit willen we ook doorlopend ten doel stellen. De acties die gekoppeld zijn aan het bereiken van deze doelstellingen staan geregistreerd in de Actieplan database. De resultaten van de onderstaande doelstellingen en de voortgang worden aan het eind van ieder kwartaal besproken in het kwaliteitsoverleg. De evaluatie van de resultaten worden opgenomen in het Management Review. Kwaliteitsimago onderzoek • •

MTO (deze wordt MCH breed georganiseerd) (KTO aanvragers: deze vindt 1 keer per 4 jaar plaats. De eerst volgende is in 2013)

Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen Doelstellingen: 1. Auditplanning opstellen 2. Uitvoering/starten van 25 audits (8 unit; 2 proces, 15 KHB); auditplanning zie bijlage 3. Plannen van aanpak opnemen in Actieplan database. 4. Openstaande actiepunten audits 2010: er vindt een periodieke terugkoppeling plaats met de groepscoördinatoren door de KF. Klachten, fouten en afwijkingen • • •

Signalering rapportage VIM meldingen/ MIP commissie Klachten van derden

Doelstellingen: 1. Periodieke rapportages bespreken in werkoverleg/VIM overleg/Pathologen overleg 2. Gericht contact met inzendende afdelingen ter vermindering van externe signaleringen en dit registreren. 3. Resultaten/ evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in jaarverslag 2010 (evenals resultaten evaluaties 2009) 4. Maandelijks overleg VIM commissie uitvoeren en bevindingen terugkoppelen in diverse overleggen. 5. Afdelingsbrede brainstormsessie houden, gericht op verbeteringen n.a.v. veel voorkomende incidenten/fouten. Interne kwaliteitsborgingen • • • • • • •

Interne kwaliteitsborging Macroscopie Interne kwaliteitsborging Microscopie Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Interne kwaliteitsborging Praktijkrichtlijn Cervix cytologie


49

Interne kwaliteitsborging Macroscopie (Uitsnijden): Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP door hoofd uitsnijkamer/arts assistenten: lipoom, okselklier, nier, galblaas,placenta,Colon, rectum amputatie 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing, werkbespreking histologie, inclusief invulling van evaluatie formulieren. Interne kwaliteitsborging Microscopie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP: colon, endometrium 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en inclusief invulling van evaluatie formulieren. Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Registratie resultaten in database 3. Evaluatie 2010 opnemen in jaarverslag 2010 4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier) Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- en C-nummers: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2010 opnemen in jaarverslag 2010 3. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt het evaluatieformulier ingevuld. Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2010 opnemen in jaarverslag 2010 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier) Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes: Doelstellingen: 1. Opstellen SOP interne kwaliteitsborging histologische coupes 2. Uitvoering interne kwaliteitsborging histologische coupes 3. Evaluatie bespreken in werkoverleg histologie en pathologenoverleg 4. Evaluatie 2010 opnemen in jaarverslag 2010


50

Interne kwaliteitsborging controle Praktijkrichtlijn cervixcytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2010 opnemen in jaarverslag 2010 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier). Opleidingsplan en gevolgde scholing Doelstellingen: 1. Er zal een afdelingsbreed opleidingsplan opgesteld worden waarin rekening gehouden wordt met wensen van personeel maar ook de benodigde (interne/externe) scholing voor het bijhouden van vakkennis en het behouden van expertise. 2. Realisatie scholing en gevolgde symposia 2011 wordt opgenomen in Oracle. Periodiek worden deze gegevens verzameld en overgezet in een database. (de personeelsdatabase zoals deze gebruikt werd tot 2011 komt per 01-01-2011 te vervallen. Hiervoor wordt een ander, vereenvoudigd registratie systeem voor ontwikkeld) 3. Overzicht van gevolgde scholing in 2010 opnemen in jaarverslag 2010 (zie 3.2 voor opleidingsplan) Externe rondzendingen • • • • • •

Algemene histologie Immuunhistochemie Algemene Cytologie Cervixcytologie Hematopathologie HPV rondzending

Doelstellingen: 1. Participeren in 5 SKML rondzendingen (Algemene Cytologie, Algemene Histologie, Cervixcytologie en Immuunhistochemie (IHC1), ISH, 5 x Nordiq-QC rondzendingen (B11,B12, Run 31,32,33) en 2 x Beenmergmorfologie rondzendingen. HPV rondzending QCMD. 2. Rapportage bespreken in betreffende werkbesprekingen en pathologenoverleg. Invullen van Plan van Aanpak formulieren. 3. Evaluatie rondzendingen opnemen in jaarverslag 2010 Visitaties: • •

Intercollegiale toetsing Externe audits

Doelstellingen: 1. Plan van aanpak opstellen n.a.v. rapport MSRC visitatie (30 juni 2010); 2. RCP visitatie: Voorjaar 2011 evaluatie van de verbeterpunten en van de resultaten 2010 (Volledige visitatie is in principe in 2013, tenzij situatie het nodig maakt dit eerder te doen) 3. CCKL visitatie 14 januari 2011 4. Opstellen en uitvoering van 4-O systematiek binnen 4,5 maand na ontvangst rapportage CCKL visitatie


51

5. Opstellen Plan van aanpak binnen 4,5 maand na ontvangst rapportage CCKL visitatie 6. Behalen CCKL accreditatie Doorlooptijden 1. De afgesproken doorlooptijden worden gehaald. De norm is gesteld op een gemiddelde doorlooptijd vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van uitslag: Histologie 85% is met 3 werkdagen verwerkt Algemene Cytologie 95% is met 3 werkdagen verwerkt Cervix Cytologie 90% is met 10 werkdagen verwerkt Obducties 80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt Beenmerg 85 % is met 5 werkdagen verwerkt 2. Doorlooptijden worden besproken in ieder pathologenoverleg en werkoverleg cytologie Leveranciersbeoordeling Doelstellingen: 1. geen De leveranciers beoordeling wordt periodiek uitgevoerd door de afdeling Inkoop. Indien van toepassing wordt de afdeling ingelicht of betrokken bij de beoordeling. Jaargesprekken Doelstellingen: 1. Alle jaargesprekken worden uitgevoerd (dekkingsgraad minimaal 85%) 2. Alle uitgevoerde jaargesprekken worden vastgelegd. Verzuimgegevens Doelstellingen: 1. Het verzuimpercentage van de afdeling blijft binnen de gestelde norm van de divisie medisch ondersteunend (MCH, 4,75%, medisch ondersteunende diensten: 5,10%) Documentbeheer Doelstellingen: 1. Streven naar minimaal 90 % up-to-date zijn van de kwaliteitsdocumenten (overige 10% documenten zijn in omloop voor revisie) 2. Streven naar papierarm documentatie van het kwaliteitssysteem (zoals afschaffen papieren versies (SOP’s) apparatuurklappers


52

Beleid en Management Review: Doelstellingen: 1. Uitvoering management review 2010 voor 1 april 2011 2. Doelstellingen 2011 overgenomen in actieplan database en voortgang bewaken in kwaliteitsoverleg 3. Actieplan database aanpassen zodat kwaliteitsdoelstellingen hierin opgenomen kunnen worden. 4. Tussentijdse evaluatie meerjaren beleidsplan 2009-2011 5. Opstellen meerjarenbeleidsplan 2012-2014 voor 1 februari 2012 6. Opstellen jaarplan 2012 voor 1 februari 2012 7. Auditplanning 2010 en meerjarenauditplanning 2011-2012 als bijlage opnemen in Management review 2010 8. Beleid en resultaten MR 2010 presenteren aan medewerkers


53

Jaarverslag: Doelstellingen: 1. Uitvoering jaarverslag 2010 voor 1 juli 2011 Deze kwaliteitsdoelstellingen zijn opgenomen in het jaarplan 2011.

ARBO EN MILIEU Algemeen In 2010 is op ARBO gebied de meeste aandacht besteed aan chemicaliënbeheer. Met name voorraadbeheer en etikettering stonden herhaaldelijk op de agenda van het KAM overleg. De indeling van de kasten is opgeschoond en overzichtelijker gemaakt. Alle verpakkingen zijn gecontroleerd op juiste etikettering en indien onvoldoende opnieuw geëtiketteerd. Realisatie doelstellingen 2010 Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door de KAMcie/MCH breed) In 2010 is er herhaaldelijk aandacht gevraagd voor ARBO en Milieu. Zo zijn er presentaties gehouden met als onderwerpen: werkwijze bij chemicaliënspil, gebruik van het volgelaatsmasker en werkwijze bij zuurstofalarm in de chemicaliënruimte. Actiepunten RIE afronden (door moeizame communicatie met andere afdelingen m.b.t. openstaande vragen is het niet gelukt de RIE 2008 af te ronden in 2009) Alle nog openstaande actiepunten van de RIE 2008 zijn in 2010 afgerond. Enkele punten blijven we onder de aandacht brengen zoals klachten m.b.t. klimaat en ergonomische werkplek indeling. Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP In 2010 zijn in 2 series ARBO rondes uitgevoerd door de ACP (ARBO contactpersoon). Eventuele acties die hieruit voortkwamen zijn besproken in het KAM-overleg en afgehandeld. . Implementatie van EU-GHS De implemenatie van het EU-GHS systeem gaat samen met de implementatie van het nieuwe chemicaliënregistratie systeem (Chemwatch). De implementatie van Chemwatch wordt ziekenhuisbreed geregeld. Naar verwachting zal dit systeem in 2011 volledig in gebruik genomen worden. ARBO Milieu handboek afronden Alle 11 hoofdstukken van het ARBO Milieu handboek zijn in 2010 afgerond en beschikbaar in DKS (Document beheersysteem).


54

Doelstellingen ARBO en Milieu 2011 In het KAM overleg zijn de volgende doelstellingen vastgesteld voor 2011: • Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed; in ieder geval presentatie m.b.t. werken met CMR stoffen. • RIE vragenlijst nalopen op actualiteit • Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon) • Implementatie van Chemwatch chemicaliënregistratie systeem (afhankelijk van verkrijgen MSDS reagentia AHZ)

Anneke Edel-de Vries, kwaliteitsfunctionaris

Rody Laurense, systeembeheerder


55

6.

Nascholing stafleden

Dr. Hazelbag IKW Solide Tumoren Panel bijeenkomsten, LUMC IKW wergroep vergaderingen 03-09-10 20-09-10 22-09-10 22-09-10 12-10-10 26-11-10 03-12-10

Boerhaave cursus praktisch nefropathologie, Leiden Thema-avond IKW Werkgroep mammatumoren, Leiden Workshop “Her2 bepaling bij maagcarcinoom”, Amsterdam e 3 Lagerhuisdebat Pathologie, Amsterdam Thema-avond IKW Werkgroep Pathologie BDIAP symposium on Head and Neck Pathology, Londen DCCG-dag, Amersfoort

Dr. Clahsen IKW-Thema-avond Weke delen sarcomen en GIST. 16-02-10 01-03-10 09-04-10 16-06-10 16-06-10 12-11-10 16-11-10 16-11-10 17-11-10

Vergadering Werkgroep Pathologie Vergadering Werkgroep IKW Mammatumoren Nederlandse Pathologendagen 2010 Lokale en regionale perinatale audit Eerste lokale perinatale audit Harvard course Current Concepts in Surgical Pathology, Boston IKW werkgroep Pathologie Train de trainers 2010 Train de trainers 2010

Dr. Ooms 15-01-10 22-04-10 17-05-10 12-10-10

Wenckebach Instuut: Diagnostiek van blaarziekten Boerhaave cursus Diagnostiek van cutane lymfomen Surgical Pathology of Neoplastic Diseases, New York Thema-avond IKW-werkgroep Schildkliercarcinoom


56

Nascholing analisten Cytologie Deelnemer

Datum

Titel

Jager, analist cytologie Joore, analist cytologie Rouwenhorst, analist cytologie Volder, zorgmanager

05-06-2010 05-06-2010 10-03-2010 08-11-2010

Cytologie aan zee Cytologie aan zee Chigago meets Utrecht e 12 symposium Baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek Oost e 12 symposium Baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek Oost e 12 symposium Baarmoederhalskanker Bevolkingsonderzoek Oost

Manbodh, groepscoordinator cytologie 08-11-2010 Jager, analist cytologie

08-11-2010

Hematopathologie Kulk-Pronk, analist cytologie

13-04-2010

Kulk-Pronk, analist cytologie

13-09-2010

Kulk-Pronk, analist cytologie Manbodh, groepshoofd cytologie Manbodh, groepshoofd cytologie Rouwenhorst, analist cytologie

13-04-2010 27-01-2010 13-04-2010 13-04-2010

Rouwenhorst, analist cytologie

13-09-2010

Schouten, groepshoofd immunologie Schouten, groepshoofd immunologie Schouten, groepshoofd immunologie Schouten, groepshoofd immunologie

25-01-2010 16-06-2010 13-04-2010 13-04-2010

Volder, zorgmanager

27-01-2010

Microscopisch beenmergonderzoek in de Dagelijkse praktijk e 4 gevorderdencursus Cytologie van Bloed En Beenmerg de 3 symposium haematomorfologie Dutch Hematology Congress de 3 symposium haematomorfologie Microscopisch beenmergonderzoek in de Dagelijkse praktijk e 4 gevorderdencursus Cytologie van Bloed En Beenmerg Tutorial on Neoplastic Hematopathology Terugkomdag beenmerg rondzending de 3 symposium haematomorfologie Microscopisch beenmergonderzoek in de Dagelijkse praktijk Dutch Hematology Congress

26-03-2010 07-04-2010

Histologie Cursus Pathologists Assistent

Histologie Badal, analist immunologie Nelck, analist histologie


57

Immunologie Badal, analist immunologie File, analist immunologie Sarabdjitsingh, analist immunologie Sarabdjitsingh, analist immunologie Schouten, groepshoofd immunologie Schouten, groepshoofd immunologie Schouten, groepshoofd immunologie Schouten, groepshoofd immunologie Turnhout, analist immunologie Turnhout, analist immunologie Turnhout, analist immunologie Turnhout, analist immunologie Turnhout, analist immunologie

19-05-2010 19-05-2010 07-06-2010 07-06-2010 14-04-2010 19-05-2010 07-06-2010 07-06-2010 13-05-2010 14-10-2010 07-06-2010 07-06-2010 18-06-2010

Congres WIHC: 25 jaar jubileum WIHC Congres WIHC: 25 jaar jubileum WIHC Her2DuoCish EBER CISH Werkgroep WIHC Congres WIHC: 25 jaar jubileum WIHC Her2DuoCISH EBER CISH Congres WIHC, 25 jaar jubileum WIHC Congres Focus op Nieren Her2DuoCISH EBER CISH Markers en panels in de diagnostiek van tumoren

21-09-2010 10-04-2010 10-04-2010 21-09-2010 10-04-2010 26-01-2010 10-04-2010 21-09-2010

Taakherschikking in de pathologie Landelijke dag VAP Landelijke dag VAP Taakherschikking in de pathologie Landelijke dag VAP e 2 Themadag WCD “Chicago meets Utrecht” Landelijke dag VAP Taakherschikking in de pathologie

Pathologie Edel, kwaliteitsfunctionaris Manbodh, groepshoofd cytologie Nelck, analist histologie Nelck, analist histologie Noordam, analist histologie Rouwenhorst, analist cytologie Volder, zorgmanager Volder, zorgmanager


58

Nascholing overig Deelnemer

Datum

Titel

Luitgaarden, analist histologie

09-09-2010

Noordam, analist histologie Noordam, analist histologie Rodjan, groepshoofd cytologie Rodjan, groepshoofd cytollogie

16-06-2010 16-06-2010 16-06-2010 16-06-2010

Workshop indeling en etikettering van gevaarlijke Stoffen volgens EU-GHS Brandbestrijding en ontruiming Basisopleiding Bedrijfshulpverlener inclusief EAD Brandbestrijding en ontruiming Basisopleiding Bedrijfshulpverlener inclusief EAD

04-03-2010 02-04-2010

Limes gebruikersdag Zorg & ICT

Betrian, analist histologie Betrian, analist histologie

07-09-2010 08-12-2010

Betrian, analist histologie

24-11-2010

Betrian, analist histologie Caspel, analist histologie Caspel, analist histologie

10-11-2010 16-11-2010 08-12-2010

Caspel, analist histologie

30-11-2010

Jager, analist cytologie

30-11-2010

Jager, analist cytologie Jager, analist cytologie

16-11-2010 14-12-2010

Joore, analist cytologie

30-11-2010

Joore, analist cytologie

14-12-2010

Joore, analist cytologie Luitgaarden, analist histologie

10-11-2010 07-09-2010

Stagebeleiding A Introductie beoordelen in een competentiegerichte Omgeving Introductie beoordelen in een competentiegerichte Omgeving Introductie competentiegericht onderwijs Introductie competentiegericht onderwijs Introductie beoordelen in een competentiegerichte Omgeving Introductie begeleiden in een competentiegerichte Omgeving Introductie begeleiden in een competentiegerichte Omgeving Introductie competentiegericht onderwijs Introductie beoordelen in een competentiegerichte Omgeving Introductie begeleiden in een competentiegerichte Omgeving Introductie beoordelen in een competentiegerichte Omgeving Introductie competentiegericht onderwijs Stagebegeleiding A

22-01-2010 07-09-2010

Projectmanagement Timemanagement

Arbeidsomstandigheden

Automatisering Noordam, analist histologie Noordam, analist histologie Diversen

Diversen Volder, zorgmanager Schouten, groepshoofd immunologie


59

Deelnemer

Datum

Titel

04-02-2010 25-06-2010 12-04-2010 15-10-2010

Deelnemersbijeenkomst SKML Deelnemersbijeenkomst SKML Corrigerende en preventieve maatregelen Bij- en nascholing voor auditoren CCKL, Deskundigheidsbevordering

Kwaliteitszorg Rodjan, systeembeheerder Schouten, groepshoofd immunologie Volder, zorgmanager Volder, zorgmanager


60

7.

Commissies en Bestuurswerkzaamheden Stafleden

Dr. Hazelbag

MIP-commissie MCH IKW Regionale Wekedelen Panel IKW Werkgroep Pathologie IKW Werkgroep Mammatumoren Necrologiecommissie t’Lange Land zkh Oncologiecommissie t’Lange Land zkh Gemandateerde t’Lange Land zkh CCKL CCKl Consilium Pathologicum Nederlandse Vereniging voor Pathologie European Society of Pathology

Dr. Ooms

Oncologie commissie MCH Divisie Manager Divisie Medisch Ondersteunend Divisie Manager oncologie MCH

Dr. Clahsen

Benoemingsadvies Commissie (BAC MCH Koepelmaatschap MCH Oncologie Commissie MCH Nederlandse Vereniging voor Pathologie


Lid Lid Voorzitter Lid Voorzitter Lid Auditor Lid Lid Lid

Lid

Lid Lid

61

Lidmaatschappen overig Laurense Systeembeheerder

Landelijke Werkgroep Limes

Manbodh Groepshoofd cytologie

VAP WCD, werkgroep cyto diagnostiek VAP, webmaster VAP Web

Nelck Analist histologie

VAP

Noordam Analist histologie

Landelijke Werkgroep Limes

Schouten Groepshoofd haematologie

VAP WIHC, immunowerkgroep

de Volder Zorgmanager

VAP


62

Publicaties Dr. Hazelbag: Dedifferentiated Classic Adamantinoma of the Tibia: A Report of a Case with eventual complete reveratant mesenchymal phenotype. FM Izquierdo, LR Ramos, S Sanchez-Herraez, T.Hernandez, E. de Alava, HM. Hazelbag, Am.J. Surg. Pathol. 2010; 34: 1388-1392 Traumatic Neuroma of the Infrapatellar Branch of the Saphenous Nerve after Hamstring Harvesting. E. Nelissen, E.R.A. van Arkel, H.M. Hazelbag; J.Knee Surg. 2010; 23:233-236.

Dr. E.C.M. Ooms: Molecular Grade (FGFR3/MIB-1) and EORTC Risk Scores are Predictive in Primary Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer. BWG van Rhijn, TCM Zuiverloon, AN Vis, F.Radvanyi, GJLH van Leenders, ECM Ooms, WJ Kirkels, GA Lockwood, ER Boeve, AC Jobsis, EC Zwarthoff, TH van der Kwast. European Urology 58. 2010; 433-441. Oedema and Crohn’s Disease. J. Heidt, SDJ van der Werf, ECM Ooms, JHM Groeneveld; The Journal of Medicine, febr. 2010. Vol. 68,No2. Tubulo-Interstitiële Nefritis bij Inflammatoire Darmziekte. J.Heidt, ECM Ooms, SDJ van der Werf, JHM Groeneveld; Nederlandse Tijdschrift Geneeskunde 2010; 154: A1647.

Dr. P.C.L. Clahsen Von Meyenburg-Comlexen in de lever: geen metastasen. LJ van Baarderwijk, FJ Idenburg, PC Clahsen, MJW Möllers; Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 210; 154:A1674.


63

Rapportage Management Review [2010]

Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

Management Review 2010 Opgesteld door : Hanny de Volder, ZM Pathologie Anneke Edel, KF Pathologie Besproken met

: Hans Marten Hazelbag, MG Pathologie

Goedgekeurd door

: Hans Marten Hazelbag, MG Pathologie

Datum

: Definitief 17-03-11

Management review 2010

Pagina 1 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

1.

Inhoudsopgave 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

10.

11. 12.

13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Inhoudsopgave Inleiding Gehanteerde bronnen Ontwikkelingen Meerjarenbeleid Vervolgmaatregelen van vorige managementreviews Kwaliteitsimago onderzoek a. KTO aanvragers b. MTO c. PTO Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen Klachten, fouten en afwijkingen a. Signalering rapportage b. VIM meldingen/ MIP commissie c. Klachten van derden Interne kwaliteitsborgingen a. Interne kwaliteitsborging Macroscopie b. Interne kwaliteitsborging Microscopie c. Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt d. Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs e. Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie f. Interne kwaliteitsborging Hematopathologie g. Interne kwaliteitsborging kwal. hist. coupes h. Interne kwaliteitsborging Praktijkrichtl. Cx cyt Opleidingsplan en gevolgde scholing Externe rondzendingen a. Algemene histologie b. Immunohistochemie c. Algemene Cytologie d. Cervixcytologie e. Hematopathologie Visitaties: a. Intercollegiale toetsing b. Externe audits Productiegegevens Patiëntgebonden activiteiten Doorlooptijden Personele formatie en instrumentarium Leveranciersbeoordeling Jaargesprekken Verzuimgegevens Documentbeheer ARBO en Milieu Beleid en Management review Jaarverslag Conclusie en vervolg maatregelen


Pagina 2 van 25

pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.

2 3 3 4 5 7 8

pag. pag.

8 8

pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.

9 10 11 11 11 12 12 12 13 13 15

pag.

15

pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.

17 18 18 19 21 21 21 22 22 23 23 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

2. Inleiding Jaarlijks wordt het management review gehouden om te kijken in hoeverre de vastgestelde doelstellingen van de afdeling behaald zijn, of er verbeteracties zijn en wat de doelstellingen zijn voor het komende jaar eventueel gerelateerd aan niet behaalde doelstellingen.. Door het uitvoeren van een management review kan men een goede indruk krijgen over de geschiktheid en doeltreffendheid van het kwaliteitssysteem. Aan het management review nemen deel: de medisch gemandateerde, kwaliteitsfunctionaris en zorgmanager. N.a.v. het resultaat worden nieuwe SMART (simpel, meetbaar, appelerend/ acceptabel, realistisch en tijdgebonden) doelstellingen geformuleerd en gepubliceerd in het jaarplan. De voortgang van de realisatie van de doelstellingen wordt bewaakt tijdens het reguliere kwaliteitsoverleg. Voordeel hieraan is dat correctieve maatregelen sneller genomen kunnen worden, indien tijdens het lopende jaar blijkt dat een bepaalde doelstelling of verbeteractie niet goed loopt. 2010 Stond in het teken van de voorbereidingen van de initiële audit door de CCKL. Alle medewerkers zijn betrokken bij het kwaliteitssysteem. Hiervoor hebben we ook tijd ingepland voor de medewerkers zodat ze ook zoveel mogelijk de ruimte kregen om dit te doen. Maandelijks is de voortgang bewaakt tijdens het kwaliteitsoverleg. Hiernaast hadden alle groepscoördinatoren, groepshoofd en de zorgmanager maandelijks een kwaliteit update met de kwaliteitsfunctionaris waarin alle lopende zaken besproken werden. Deze afspraak is zo nuttig gebleken dat we deze laten voortbestaan. Het kwaliteitsoverleg was al een standaard overleg. Soms was het lastig prioriteiten te stellen maar uiteindelijk hebben we de meeste zaken goed kunnen afronden voor de audit in januari 2011. Hiernaast ging het overige werk ook gewoon door en is de productie wederom licht gestegen. Dit verhoogde de werkdruk maar alle medewerkers hebben hun schouders eronder gezet waardoor het merendeel van het werk goed is verlopen. Echter niet alle doelstellingen konden hierdoor gehaald worden. Daarom hebben we ook kritisch gekeken naar de doelstellingen die we ons stellen voor 2011. We hebben hierbij gekeken naar realistische doelstellingen en termijnen waarin we deze konden realiseren. Zie hiervoor ook jaarplan 2011.

3. Gehanteerde bronnen • • • • • • • • • • • • • •

Kwaliteitshandboek afdeling Pathologie MCH Evaluatie Interne en externe signaleringen [2010] afdeling Pathologie Overzicht VIM-meldingen m.b.t. Pathologie [2010] (MIP-expert) Overzicht klachten MCH klachten functionaris Jaarverslag afdeling Pathologie [2009] Rapport Management Review [2009] CCKL praktijkrichtlijn Versie 4 2005 Resultaten klanttevredenheid onderzoek afdeling Pathologie [2009] Evaluatie SKML rondzendingen, NordicQC en beenmergmorfologie rondzendingen (Erasmus MC en Isala klinieken) afdeling Pathologie [2010] Rapportage collegiale audit [2010] Opleidingsplan afdeling Pathologie [2010] Evaluatie Jaargesprekken [2010l] Evaluatie Interne kwaliteitsborging Macroscopie [2010] Evaluatie Interne kwaliteitsborging Microscopie [2010]


Pagina 3 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie • • • • • •

Evaluatie Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ Cytologie [2010] Evaluatie Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- en C-nummers [2010] Evaluatie Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie [2010] Evaluatie Interne kwaliteitsborging controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie [2010] DKS - Enterprice (Document beheer systeem MCH) MCH Beleidsplan (Zorg met Passie)

4. Ontwikkelingen 4.1

Instelling

De samenwerking binnen de coöperatie (MCH, Groene Hart ziekenhuis, ’t Langeland ziekenhuis en Bronovo) krijgt steeds meer vorm. Diverse afdelingen hebben een verregaande samenwerking ontwikkeld. Voor de Pathologie zijn er gesprekken gestart om te onderzoeken in hoeverre samenwerken mogelijk is. De begrotingsronde stond in het teken van de bezuinigingen. Op vele gebieden werd bekeken waar bezuinigd kon worden. Hierbij werd ook op de kleintjes gelet. Aanvragen voor investeringen en extra budget (in het geval van de Pathologie voor personeel) moesten extra goed worden onderbouwd. 4.2

Afdeling Pathologie MCH

De afdeling (*1) volgt de richtlijnen van de CCKL en de ziekenhuisbrede NIAZ-richtlijnen. In het meerjaren beleidsplan Pathologie staat uit het MCH beleid (Zorg met Passie) de voor de Pathologie belangrijke punten benoemd. 9 9 9

De speerpunten van het MCH zijn: traumatologie, neurologie/neurochirurgie en oncologie. Het MCH levert opleiding minimaal op de grote poortspecialismen en zo breed mogelijk voor zover passend in de door het MCH geleverde zorg (zowel algemene als niet-algemene ziekenhuiszorg) Inbestede activiteiten worden gedaan indien zeggenschap essentieel is voor de te leveren kwaliteit bij de speerpunten, en overige in- of uitbestedingen worden gedaan afhankelijk van kwaliteit/prijs verhouding.

Het MCH heeft de volgende voor de Pathologie relevante doelstellingen: -

slim organiseren wat slim kan kwaliteit van zorg versterken klantgerichtheid versterken huisartsen goed bedienen

Speerpunten: De ontwikkelingen binnen de oncologie kunnen invloed hebben op de productie van de pathologie. In 2010 hebben we geen opvallende veranderingen gezien. Ook in 2010 hebben weer diverse AIOS een deel van hun opleiding in het MCH gevolgd. Ook is de Pathologie gevisiteerd door de MSRC. Dit met goed resultaat. De accreditatie is voor 5 jaar verlengd. 1 Analist is gestart met de opleiding voor Pathologist Assistent in Leiden. Alhoewel hij al intern was opgeleid om alles zelfstandig uit te snijden is de opleiding toch van toegevoegde waarde gebleken.


Pagina 4 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie Hiernaast hebben een aantal analisten aan diverse trainingen en symposia deelgenomen. Op 1 januari 2011 is gestart om de HPV testen in eigen beheer uit te voeren. Later in het jaar is gestart met het valideren van de Her2Neu Cish en de EBER bepaling. De doelstelling was om op 1 januari 2011 dit in eigen beheer te gaan doen. Doordat de validatie is uitgelopen is pas gestart op 1 februari. Hierdoor worden de kosten van uitbesteed onderzoek op dit gebied lager. Doelstellingen MCH: Door introductie van het lab management systeem (LIMES) kan de stroom van het weefsel binnen het laboratorium goed geregistreerd en dus gevolgd worden. Hierdoor wordt er minder foutgevoelig gewerkt en zijn oorzaken van fouten sneller achterhaald. Goed registreren van fouten door middel van signaleringcodes in UDPS en/of VIM meldingen blijven essentieel om structurele problemen te signaleren en de juiste verbeter acties in te kunnen zetten. Evaluatie van deze signaleringen en meldingen wordt regelmatig gedaan. Indien nodig vindt er een terugkoppeling plaats naar de aanvragers zodat zij bewust zijn van de problematiek en hier dan ook gericht actie op kunnen ondernemen. Op verzoek van de afdeling dermatologie is afgesproken om ieder kwartaal een rapportage te sturen. Hiernaast zijn er medewerkers van andere afdelingen op de Pathologie komen kijken hoe het proces in zijn werk gaat. Dit draagt bij aan de bewustwording op het gebied van juist inzenden en de gevolgen van verkeerde aanlevering. Ook is de kwaliteitsfunctionaris naar de OK geweest om daar tot een oplossing te komen voor verkeerd aangeleverd materiaal. Er zijn in 2010 geen gerichte acties geweest om het serviceniveau naar de aanvragers, zowel intern als extern, te verbeteren. Echter staat de service richting aanvragers en patiënt altijd hoog in het vaandel. Zoals hierboven beschreven is de nadruk gelegd op verbetering van aanlevering waardoor er minder vertraging in het proces ontstaat en de samenwerking verbeterd door wederzijds begrip. (*1: Met ‘de afdeling’ wordt zowel MCH Pathologie als het Wielenga laboratorium bedoeld)

5. Meerjarenbeleid Nr 4.1

4.2

4.3

4.4

Doelstelling State-of-the-art laboratoriumtechnieken daar waar medische indicatie duidelijk is Hybride Capture voor HPV diagnostiek Real-time PCR voor haematopathologie

Gereed

Realisatie

2009 2011

04-01-2010 -

Kwaliteitskeurmerken worden behaald: Aanvraag accreditatie bij CCKL

2010/2011

Aangevraagd in 09-2010, visitatie op 14-01-2011

Versterken dienstverlening aan 1 lijn ziekenhuisbreed (deelname van Pathologie op onderdeel ondersteunende afdelingen) KTO huisartsen ondersteunende afdelingen Opzetten website tbv huisartsen Opstellen marketingplan

2009-2010 2009-2010 2009-2010

Nee Nee Nee

Verbeteren efficiëntie en kwaliteit Aanschaf LMS

2009

Operationeel

e


Pagina 5 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

Aanpassen logistiek histologie Aanpassen en uitbreiden technische middelen

4.1:

2009 2009

op 04-012010 Ja Ja

Hybrid Capture techniek is voor HPV diagnostiek is per 4 januari 2010 in gebruik genomen. De oorspronkelijke planning was om dit ook in regionaal verband te gaan doen echter door de vertraging van de aanschaf hadden andere laboratoria al andere oplossingen gevonden. Dit onderwerp is wel opnieuw besproken in de gespreken die plaats hebben gevonden binnen de coöperatie. Hier zijn nog geen concrete acties uit voorgekomen. Real-time PCR voor haematopathologie: dit plan was een onderdeel van het project “bloedgoed” en betrof een samenwerking met het Klinisch Chemisch laboratorium. De gesprekken zijn nog gaande en gezien het Klinisch Chemisch Laboratorium samen gaat werken met het HAGA is dit punt voor de pathologie on hold gezet.

4.2:

In september zijn de documenten voor de systeembeoordeling ingestuurd. De systeembeoordeling was voldoende, echter het voor het auditteam is niet gelukt om een geschikte auditdatum te vinden in 2010. De audit is uitgevoerd op 14 januari 2011.

4.3:

Er zou een ziekenhuisbreed KTO plaatsvinden, waarbij de Pathologie zou aansluiten, onder de huisartsen maar dit bleek niet te realiseren in 2010. Het is nog onbekend of en zo ja, wanneer er alsnog een onderzoek plaats zal vinden. Na overleg met de huisartsencontactpersoon van het MCH is gebleken dat er geen MCHbreed budget beschikbaar was voor een marketingplan en het opzetten van een website speciaal voor de laboratoria. De Pathologie zou in 2010 een plan maken om dit zelfstandig vorm te geven echter is besloten zelf pas actie te ondernemen nadat de doorlooptijden van de cervixcytologie verbeterd zijn.

4.4.:

Het laboratorium management systeem (LIMES) is op 4 januari 2010 operationeel gegaan. Dit is vooralsnog niet in gebruik voor de cervixcytologie omdat het Wielenga een eigen UDPS heeft en dus niet gekoppeld is aan LIMES. Hier moet nog een plan voor opgesteld worden. Dit zal waarschijnlijk in 2011 besproken worden. Tieto levert regelmatig updates uit van het LMS waardoor er nieuwe ontwikkelingen mogelijk zijn. Deze aanpassingen worden besproken in de LIMES gebruikersgroep. Deze groep bespreekt met Tieto welke aanpassingen wenselijk zijn. Ook word op de afdeling zelf steeds het systeem aangepast indien nodig. Alle medewerkers kunnen hun ideeën inbrengen. Dit maakt het LIMES een steeds doorontwikkelend systeem.

NB In het KHB hoofdstuk 2 staat dat de kostprijs gerelateerd aan de diverse klantengroepen een belangrijke doelstelling is voor de komende jaren. Dit is geen actuele doelstelling meer omdat de wijze van berekening en de doorbelasting naar de aanvragers moeilijk uitvoerbaar is gebleken en dit een mindere hoge prioriteit heeft gekregen binnen het MCH. Op de lange termijn zal hier vanuit het MCH zeker wel opnieuw naar gekeken worden. Dit wordt aangestuurd vanuit de Raad van Bestuur en is geen doelstelling van de Pathologie op zich. Het KHB zal hierop worden aangepast.


Pagina 6 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

6. Vervolgmaatregelen van vorige management review In 2009 is 16 % van de doelstellingen niet gerealiseerd. In 2010 is getracht deze doelstellingen alsnog te behalen indien relevant. Het betreft de volgende doelstellingen: 6.1: Voor april 2009 afronden evaluatie signaleringen 2008 in werkbesprekingen en pathologenoverleg: In 2009 is het gelukt om periodiek signaleringen te evalueren en terug te koppelen in diverse overleggen. De resultaten van 2010 zullen in het jaarverslag 2010 vergeleken worden met het resultaat uit 2009. 6.3: Evaluatie signaleringen, VIM meldingen en klachten via MCH klachten functionaris opnemen in het jaarverslag 2008: Ook in het jaarverslag van 2009 zijn resultaten m.b.t. klachten en afwijkingen niet opgenomen. In het jaarverslag 2010 zal een vergelijking opgenomen worden met de resultaten uit 2009. 13.3: Evaluatie 2008 (Interne kwaliteitsborging hematopathologie) opnemen in jaarverslag 2008: Deze borging is in 2008 niet uitgevoerd. In 2009 is borging wel uitgevoerd en resultaten zijn opgenomen in het jaarverslag 2009 (zie pagina… in dit MR). In 2010 is de borging wederom niet uitgevoerd. In het najaar van 2010 is besloten om de borging te laten vervallen omdat er voldoende controle is d.m.v. supervisie van de uitslagen. Hiernaast kon er geen tijd vrijgemaakt worden om deze borging uit te voeren. 14.3: Registratie resultaten in database (betreft Interne kwaliteitsborging kwaliteit histologische coupes). Deze borging is in 2009 gestart met een pilot. Hierbij zijn gegevens wel geregistreerd echter niet in een database maar in een Word-document. De uitvoering zoals deze in 2009 is gedaan was erg tijdrovend. In 2010 is besloten een andere werkwijze te volgen. Hierbij geven de pathologen met een signaleringcode (234) aan of het coupes van onvoldoende kwaliteit betreft (na uitleveren). Deze coupes worden op een later moment opnieuw beoordeeld en geëvalueerd door een analist en patholoog. Resultaten worden teruggekoppeld aan de analisten van de histologie. 14.4: Evaluatie 2008 opnemen in jaarverslag 2008 (Interne kwaliteitsborging kwaliteit histologische coupes). De kwaliteitsborging was in 2008 niet uitgevoerd maar wel in 2009. De resultaten hiervan zijn wel opgenomen in het jaarverslag van 2009. De resultaten van de borging in 2010 zullen ook opgenomen worden in het jaarverslag van 2010. Vergelijking van beide resultaten is niet goed mogelijk omdat een andere methode is gebruikt. 21.1,2: RCP visitatie in 2009 en Plan van aanpak maken en actie overnemen in werkoverleg cytologie: Het was destijds niet gelukt een datum af te spreken in 2009. Op 24 maart 2010 heeft een visitatie plaatsgevonden. Hierbij zijn een aantal verbeterpunten naar voren gekomen. Hiervoor is in 2010 een plan van aanpak opgesteld en actiepunten zijn allen in 2010 afgerond. 22.3: Archivering en beheer van kwaliteitsdocumenten koppelen aan bevoegdheden (lees/schrijf rechten) voor december 2009: In 2009 heeft men deze doelstelling uitgesteld naar 2010 i.v.m. de migratie naar Windows NT en ingebruikname van een nieuwe mappen structuur. In augustus 2010 was de migratie een feit maar het aanvragen van een beveiligde map heeft bij de afdeling Automatisering zodanige vertraging opgelopen dat dit pas in maart


Pagina 7 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie 2011 is gerealiseerd. In deze map worden originele validatierapporten, management reviews en interne audit rapporten en plannen van aanpak gearchiveerd. 25.2: Uitvoering jaarverslag 2008 voor juli 2009: Er is gebleken dat op verschillende manieren zoekvragen gesteld kunnen worden in UDPS waardoor data kunnen variëren. Deze verschillen hebben uiteindelijk gezorgd voor een vertraging van de publicatie van het jaarverslag 2008 (oktober 2009). In 2010 zijn door de systeembeheerder standaard zoekvragen ontwikkeld waardoor deze verschillen niet meer voor zullen komen. Ook is er een standaard actielijst opgenomen in de SOP Jaarverslag om taken m.b.t. het opstellen van het jaarverslag helder te krijgen en beter te kunnen borgen. Op 30 juni 2010 was het jaarverslag 2009 gereed. Voor het jaarverslag van 2010 hopen we de deadline van 1 juli 2011 te kunnen halen.

7. Kwaliteitsimago onderzoek • • •

KTO aanvragers MTO PTO

Resultaten van het KTO aanvragers zijn gecommuniceerd met de deelnemers. Acties zijn opgenomen in actieplan database. M.u.v. verkorte inzendprocedure zijn alle actie afgehandeld. MTO en PTO niet van toepassing in 2010

8. Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen Doelstellingen: 1. Inventarisatie onderwerpen interne audits 2009. Hierbij wordt rekening gehouden dat alle hoofdstukken uit het KHB aan bod komen. 2. Auditplanning opstellen voor maart 2010 3. Uitvoering/starten van 10 audits (zie auditplanning: bijlage MR 2009) 4. Plannen van aanpak opnemen in Actieplan database. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Deze inventarisatie is uitgevoerd. Hierbij is een lijst met onderwerpen gegenereerd die niet of onvoldoende aan bod gekomen zijn tijdens interne audits in 2009. Deze onderwerpen zijn verdeeld over audits in 2010 en 2011. 2. Gerealiseerd. Auditplanning is opgesteld en vastgesteld tijdens het kwaliteitsoverleg van 4 december 2009 3. Gerealiseerd.:Auditplanning is volledig uitgevoerd. Er zijn nog twee extra audits gedaan (collegiaal, opleiding arts assistent). Uitgevoerde audits: histologie, uitsnijkamer, sectiekamer,secretariaat, cytologie, vergelijking borgingen macroscopie, immunologie, hematopathologie, opleiding arts assistent, retrospectieve audit, collegiale audit, KMS check onderwerpen. 4. Gerealiseerd. Van alle uitgevoerde audits zijn PVA’s opgenomen in de actieplan database.

9. Klachten, fouten en afwijkingen • •

Signalering rapportage VIM meldingen/ MIP commissie


Pagina 8 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie •

Klachten van derden

Doelstellingen: 1. Kwartaalrapportage bespreken in werkoverleg/VIM overleg/Pathologen overleg 2. Registratie van fouten/klachten verbeteren ( meer aandacht voor signaleren en VIM in werkoverleg). 3. Resultaten/ evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in jaarverslag 2009 4. Maandelijks overleg VIM commissie uitvoeren en bevindingen terugkoppelen in diverse overleggen. Realisatie: e e 1. Gerealiseerd. Signaleringen rapportages van het 1 t/m 3 kwartaal zijn besproken met de medewerkers. Er is o.a. actie ondernomen m.b.t. de slecht ingevulde e aanvraagformulieren. Vanaf het 3 kwartaal worden overzichten met externe signaleringen doorgestuurd naar de polikliniek Dermatologie met verbetering als doel. Het vierde e e kwartaal liet al een daling zien in het aantal externe signaleringen 3 kwartaal: 49, 4 e kwartaal:37). Afdelingsbrede resultaten van het 4 kwartaal worden meegenomen in de totale evaluatie in het jaarverslag van 2010. 2. Gerealiseerd. Er is herhaaldelijk aandacht in werkoverleggen besteed aan het signaleren en vimmen. In augustus is een film gemaakt door enkele medewerkers waarin aandacht is besteed aan gemaakte fouten in de eerste helft van 2010. Bij de signaleringen rapportage e e over het 2 en 3 kwartaal is echter een daling waargenomen van het aantal signaleren. Het totaal aantal VIM meldingen is ook sterk afgenomen. 140 (totaal 2009: 216) 3. Deze doelstelling is niet gerealiseerd. Per abuis zijn deze gegevens niet opgenomen in het jaarverslag. In het jaarverslag van 2010 zullen zowel de resultaten van 2009 als van 2010 worden opgenomen. 4. Deels gerealiseerd. 10 x VIM overleg (acties worden geborgd in de actieplan database). De Doelstelling voor 2011 zal minder strak gesteld worden, zoals minimaal 10 x per jaar.

10. Interne kwaliteitsborgingen a) b) c) d) e) f) g) h)

Interne kwaliteitsborging Macroscopie Interne kwaliteitsborging Microscopie Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie Interne kwaliteitsborging Hematopathologie Interne kwaliteitsborging histologische coupes Interne kwaliteitsborging Praktijkrichtlijn Cervix cytologie

Evaluatie interne kwaliteitsborgingen In 2010 zijn 7 verschillende interne kwaliteitsborgingen uitgevoerd. In de onderstaande weergave is te zien wat het percentage gecontroleerde PA-nummers is t.o.v. de totale produktie.


Pagina 9 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie Interne kwaliteitsborging t.o.v. produktie 2010 6,00%

5,00%

4,00% T% C% B-MCH% B-WIEL%

3,00%

2,00%

1,00%

0,00% Interne kwaliteitsborging macroscopie

interne kwaliteitsborging diagnostiek**

interne kwlaiteitsborging correlatie

interne kwaliteitsborging algemene cytologie

interne kwaliteitsborging microscopie

interne kwaliteitsborging Praktijkrichtlijn cervixcytologie

interne kwaliteitsborging kwaliteit coupes*

*: * bij de interne kwaliteitsborging kwaliteit coupes wordt uitsluitend bij coupes van onvoldoende kwaliteit een code toegevoegd; er wordt niet zoals bij andere borgingen een steekproef genomen **: ** De uitvoering van de diagnostiek borging loopt achter, gemiddeld worden er 80 T-nummers per jaar gecontroleerd

Het is de eerste keer dat deze analyse is opgenomen in het Management review. Deze weergave suggereert dat er een kleine steekproef genomen wordt, er worden echter maar liefst 8 verschillende kwaliteitsborgingen uitgevoerd om zowel de technische als vakinhoudelijke kwaliteit te controleren. Hieronder worden alle borgingen inclusief doelstellingen en resultaten verder toegelicht. Het resultaat zal besproken worden een pathologenoverleg alwaar eventuele vervolgacties zullen worden afgesproken. Doelstellingen: a) Interne kwaliteitsborging Macroscopie (Uitsnijden): Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP: maag, radicale prostectomie, ovarium, mamma localisatie, colon resectie en rectum amputatie. 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing, werkbespreking histologie, inclusief invulling van evaluatie formulieren. 3. Resultaten van voorgaande herhaalde borgingen (mamma, colon, rectum, appendix) vergelijken (Interne audit: Vergelijken kwaliteitsborgingen macroscopie) Realisatie: 1. Gerealiseerd. 2. Gerealiseerd. Evaluatie van alle uitgevoerde macroscopie borgingen zijn besproken in het pathologenvoerleg. Evaluatieformulieren zijn ingevuld en gearchiveerd door de kwaliteitsfunctionaris. 3. Gerealiseerd. Resultaten van macroscopie borgingen die vanaf 1999 t/m 2010 (eerste helft) zijn uitgevoerd zijn met elkaar vergeleken (interne audit). Het resultaat van deze


Pagina 10 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie vergelijking is besproken tijdens pathologenoverleg. Uitsnijkaarten worden n.a.v. deze vergelijking gereviseerd in 2011. b) Interne kwaliteitsborging Microscopie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP: melanoom, mamma carcinoom, long carcinoom, rectum carcinoom. 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien invulling van evaluatie formulieren. Realisatie: 1. Gerealiseerd. 2. Gerealiseerd. Evaluatie van alle uitgevoerde microscopie borgingen zijn besproken in het pathologenvoerleg. Evaluatieformulieren zijn ingevuld en gearchiveerd door de kwaliteitsfunctionaris. c) Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Registratie resultaten in database 3. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009 4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier) Realisatie: 1. Niet gerealiseerd. Preparaten zijn slechts teruggezocht en beoordeeld t/m februari 2010. Wegens tijdgebrek op de afdeling cytologie heeft deze borging stilgelegen. Alle preparaten zullen wel in 2011 beoordeeld worden. Het resultaat hiervan zal worden opgenomen in het jaarverslag van 2011. 2. Gerealiseerd. 3. Gerealiseerd. Evaluatie is opgenomen in het jaarverslag 2009 4. Gerealiseerd. Evaluatie van de correlatie borging is besproken in het pathologenvoerleg. Het evaluatieformulier is ingevuld en gearchiveerd door de kwaliteitsfunctionaris. d) Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- en C-nummers: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Registratie resultaten in database 3. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009 4. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt het evaluatieformulier ingevuld. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Borging is 10 x uitgevoerd (SOP: minimaal 8 x; 1 x discordante uitslag)) 2. Vervallen. Database is afgeschaft in 2010. Argument: dubbele registratie (naast signaleringscode). Informatie voor jaarverslag kan nu uit UDPS gehaald worden. 3. Gerealiseerd. Evaluatie 2009 is opgenomen in jaarverslag 2009 4. Gerealiseerd. Evaluatie van de borging is in 2011 besproken in het pathologenoverleg. Het evaluatieformulier is ingevuld en gearchiveerd door de kwaliteitfunctionaris.


Pagina 11 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

e) Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Registratie resultaten in database 3. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009 4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier) Realisatie: 1. Niet gerealiseerd. Uitsluitend borging uitgevoerd over de maanden januari t/m maart 2010. Wegens tijdgebrek op de afdeling cytologie heeft deze borging stilgelegen. Alle preparaten zullen wel in 2011 beoordeeld worden. Het resultaat hiervan zal worden opgenomen in het jaarverslag van 2011. 2. Vervallen. Database is afgeschaft. 3. Gerealiseerd. Evaluatie 2009 is opgenomen in het jaarverslag 2009 4. Gerealiseerd. Evaluatie van de algemene cytologie borging is besproken in het pathologenvoerleg. Het evaluatieformulier is ingevuld en gearchiveerd door de kwaliteitsfunctionaris. f)

Interne kwaliteitsborging Hematopathologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Registratie resultaten in database 3. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009 4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg hematopathologie (inclusief invullen evaluatie formulier). Realisatie: 1. Vervallen. Borging is afgeschaft. Wegens tijdgebrek en voldoende controle d.m.v. hematologie besprekingen en supervisie is besloten deze interne kwaliteitsborging af te schaffen. 2. Vervallen. Idem. 3. Gerealiseerd. Evaluatie 2009 is opgenomen in het jaarverslag 2009 4. vervallen. Idem

g) Interne kwaliteitsborging kwaliteit histologische coupes: Doelstellingen: 1. Opzetten borging kwaliteit histologische coupes 2. Evaluatie bespreken in werkoverleg histologie en pathologenoverleg 3. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009 Realisatie: 1. Gerealiseerd. Er is een nieuwe werkwijze gekozen (gebruik van signaleringscode 234). Resultaten zijn in oktober besproken met de unit histologie en in het pathologenoverleg. 2. Gerealiseerd. Evaluatie van de borging is in oktober 2010 besproken in het pathologenoverleg en werkoverleg histologie. Het evaluatieformulier is in februari 2011 ingevuld en gearchiveerd door de kwaliteitfunctionaris. 3. Gerealiseerd. Evaluatie 2009 is opgenomen in jaarverslag 2009


Pagina 12 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

h) Interne kwaliteitsborging controle Praktijkrichtlijn cervixcytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier). Realisatie: 1. Deels gerealiseerd. Borging is 3x in 2010 uitgevoerd. . 2. Gerealiseerd. 3. Gerealiseerd. Evaluatie van de borging is besproken in het pathologenoverleg en werkoverleg histologie. De evaluatieformulieren zijn ingevuld en gearchiveerd door de kwaliteitfunctionaris.

11. Opleidingsplan en gevolgde scholing Doelstellingen: 1. Er zal een afdelingsbreed opleidingsplan opgesteld worden waarin rekening gehouden wordt met wensen van personeel maar ook de benodigde (interne/externe) scholing voor het bijhouden van vakkennis en het behouden van expertise. 2. Realisatie scholing en gevolgde symposia 2010 in database personeel overzicht opnemen in database personeel en overzicht van gevolgde scholing in 2009 opnemen in jaarverslag 2009 Realisatie: 1. Gerealiseerd: Realisatie opleidingsplan: Histologie Cursus/congres datum

Voorjaarscongres VAP, Ermelo e

5 WHT themadag VAP Najaarscongres, themadag VAP

10 april

Voorgenomen deelnemer, zover bekend 2 analisten histologie en/of cytologie

13 april najaar

2 analisten histologie Martijn Nelck, Anneke Edel, Bert Ooms (alle 3 spreker), Hanny de Volder

Cytologie Cursus/congres

datum

WCD themadag, Utrecht

26 jan

Klinische cytologie, Nijmegen Voorjaarscongres VAP, Ermelo Cytologie aan zee

Vanaf 20-01.

Voorgenomen deelnemer, zover bekend Antoinette Verdel, Annette Wienholts Chenna Blancheville


10 april 5 juni

2 analisten histologie en/of cytologie 2 analisten cytologie

Pagina 13 van 25

Realisatie

Gerealiseerd, totaal hebben 3 histologie analisten en 1 cytologie analist deelgenomen. Niet gerealiseerd Bert Ooms was uiteindelijk geen spreker. Overig gerealiseerd.

Realisatie

Gerealiseerd Gerealiseerd Gerealiseerd Gerealiseerd


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie Cytologie aan zee veldhuizencursus Themadag WCD

4 september 18 en 19 november najaar

Immunologie Cursus/congres

datum

Histologie, Leiden Markers en panels in de diagnostiek van tumoren, Leiden WIHC congres, Den Dolder

Vanaf januari Vanaf mei

Training CISH methode door Dako, in huis

voorjaar

Hematopathologie Cursus/congres

Voorgenomen deelnemer, zover bekend Niermela Badal Eveline v Turnhout

19 en 20 mei

datum

Tutorial on Neoplastic Hematopathology, Florida Dutch Hematology Congress, Papendal Beenmerg symposium, Rotterdam

25-01 t/m 29-01

Gevorderden cursus Cytologie en histologie van bloed en beenmerg, Groningen

Najaar

Algemeen Cursus/congres

27-01 t/m 29-01 13 april

datum

Projectmanagement, nog niet bepaald SKML deelnemersbijeenkomst Workshop waarderend auditten

2010

Training corrigerende en preventieve maatregelen Extern auditor CCKL/RvA

april

Management ontwikkeltraject 1: Leiding geven aan jezelf en je


Februari maart

september

september

2 analisten cytologie 2 analisten cytologie 2 analisten cytologie

Niet gerealiseerd Gerealiseerd Niet gerealiseerd. Themadag is verplaatst naar feb 2011

Realisatie

Gerealiseerd Gerealiseerd

Richard Schouten, Thaisa File, Niermela Badal Gonda Sarabdjitsingh, Richard Schouten

Gerealiseerd

Voorgenomen deelnemer, zover bekend Richard Schouten

Realisatie

Gerealiseerd. Eveline van Turnhout heeft de training ook gevolgd.

Gerealiseerd

Ashwin Manbodh, Hanny de Volder Richard Schouten, Ashwin Manbodh, Silvia Kulk, Antoinette Verdel Silvia Kulk, Antoinette Verdel, Hanny de Volder

Gerealiseerd

Voorgenomen deelnemer, zover bekend Rody Laurense

Realisatie

Seerali Rodjan,Ashwin Manbodh, Anneke Edel Anneke Edel

Hanny de Volder, Anneke Edel Anneke Edel

Ashwin Manbodh, Seerali Rodjan

Pagina 14 van 25

Gerealiseerd

Deels gerealiseerd, Hanny de Volder is niet geweest

Niet gerealiseerd Gerealiseerd Niet gerealiseerd, cursus kwam te vervallen Gerealiseerd Niet gerealiseerd, cursus is uitgesteld tot 2011 Gerealiseerd


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie team, Landsteiner Hiernaast is ook nog de volgende scholing gevolgd: Cursus/congres Projectmanagement MCH Time management, HSL Pathologist Assistent deel 1, HSL Stagebegeleiding NVML

Stagebegeleiding PMLF Symposium BVO regio Oost, Papendal

datum Nov 2009 t/m jan 2010 4 november 2010 en 2 december 2010 Mei 2010 t/m dec 2010

Deelnemer Hanny de Volder Richard Schouten

Start 7 september 2010, totaal 4 middagen 3 daagse cursus (nov/dec 2010) 8 nov 2010

Jennefer vd Luitgaarden, Gianni Betrian

Martijn Nelck

Anthilde van Caspel, Gianni Betrian, Lotte de Jager, Els Joore Ashwin Manbodh, Lotte de Jager, Hanny de Volder

2. Gerealiseerd. Realisatie opgenomen in database. Gevolgde scholing is opgenomen in jaarverslag 2009.

12. Externe rondzendingen a) b) c) d) e)

Algemene histologie Immuunhistochemie Algemene Cytologie Cervixcytologie Hematopathologie

Doelstellingen: 1. Participeren in 5 SKML rondzendingen (dit betreft totaal 12 rondes), 3 x Nordiq-QC rondzendingen en 2 x Beenmergmorfologie rondzendingen. 2. Rapportage bespreken in betreffende werkbesprekingen en pathologenoverleg. Invullen van Plan van Aanpak formulieren. 3. Evaluatie rondzendingen opnemen in jaarverslag 2009 Realisatie: 1. Gerealiseerd. Er is deelgenomen aan 4 SKML rondzendingen. In 2010 is er geen rondzending voor Algemene Cytologie door de SKML georganiseerd. Er is deelgenomen aan 3 NordiQC en 2 beenmergrondzendingen (Zuid-west en Oost) 2. Deels gerealiseerd. In 2010 zijn geen definitieve rapportages ontvangen. Hierover is contact geweest met de SKML. Zodra de definitieve rapportages ontvangen zijn zullen in 2011 de resultaten worden geëvalueerd en PvA’s worden opgesteld. Resultaten zullen worden opgenomen in het jaarverslag. Evaluaties zullen worden opgenomen in het jaarverslag van 2011 indien definitieve rapportages beschikbaar zijn. 3. Gerealiseerd. Evaluaties van rondzendingen uit 2009 zijn opgenomen in het jaarverslag van 2009.

13. Visitaties: • •

Intercollegiale toetsing Externe audits


Pagina 15 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

Doelstellingen: 1. MSRC visitatie najaar 2010 2. RCP visitatie maart 2010 3. CCKL visitatie najaar 2010 (november/december) Realisatie: 1. Gerealiseerd. Op 30 juni heeft de visitatie van de MSRC plaatsgevonden. Er is een Plan van aanpak opgesteld en actiepunten zijn opgenomen in de actieplan database. Van de 6 actiepunten staat nog één actiepunt open (controle op registratie cytologie door arts assistenten in UDPS). Dit actiepunt wordt verder vervolgd in 2011. 2. Gerealiseerd. Op 24 maart heeft de visitatie van de RCP plaatsgevonden. Actiepunten n.a.v. de visitatie zijn opgenomen in de actieplan database en allen afgehandeld. 3. Gerealiseerd. De visitatie stond voor december gepland maar het is het auditteam niet gelukt om een datum te prikken. De uiteindelijke datum is 14 januari 2011.


Pagina 16 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

14. Productiegegevens Doelstellingen: In de onderstaande tabel wordt de verwachting 2010 uitgezet tegen de realisatie 2009 en 2010 MCH

LLZ

1

ste

lijn

WDS

Totaal

%

Real 2009 13213

Verw 2010 13500

Real 2010 13209

Real 2009 7026

Verw 2010 7150

Real 2010 7298

Real 2009 1022

Verw 2010 1050

Real 2010 1166

Real 2009 300

Verw 2010 300

Real 2010 432

Real 2009 21561

Verw 2010 22000

Real 2010 22393

% +/verw +2

% +/real +4

3674

3674

3149

1807

1807

1726

1065

1065

1137

52

52

11

6598

6598

6051

0

-8

050501

16887

17174

16358

8833

8957

9024

2087

2115

2303

352

352

443

28159

28598

28444

+1,56%

1

050502 = cervix indicatie 050503 = immuno 050505 = EM

4440

4650

4122

677

700

749

3796

3700

3887

3

0

2

8916

9050

8760

+1,50%

-2

1856

1850

1772

836

850

863

50

50

82

25

25

87

2767

2775

2823

+0,29%

+2

1

1

25

0

0

3

0

0

0

0

0

0

1

1

28

0%

050506 = punctie

892

900

806

425

430

353

395

400

367

1

0

0

1713

1730

1526

+0,99%

050507 = morfometrie 050509 = BVO

1

1

4

3

3

1

0

0

0

0

0

0

4

4

5

0%

0

0

0

0

0

0

14343

14000

14570

0

0

0

14343

14000

14570

-2,39%

050510 = flowcytometrie 050511= mol bio eenv 050512= mol bio complex 355601 = obducties Totaal

15

15

22

0

0

0

0

0

0

0

0

0

15

15

22

0%

307

350

609

171

200

316

355

350

547

0

0

0

833

900

1473

+8,04%

+74

42

120

64

11

55

30

1

0

0

0

0

1

54

175

95

+19,05%

+17

86

86

80

17

17

23

6

6

7

0

0

0

109

109

110

0%

+1

24520

25147

23862

10973

11212

11362

21033

20621

21763

381

377

533

56907

57357

57520

+0,61%

+4

050501 = histologie 355400 = 050501 algemene cytologie


Pagina 17 van 25

-11

+4


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie NB: moleculair eenvoudig 2010: 55 x CISH, 1067 x HPV, 18 x PCA3, 260 x overig. moleculair complex 2010: circa 145 x Kras/EGFR, circa 140 x overig. (cijfers zoals verkregen van het LUMC. Deze cijfers waren t/m oktober 2010 en zijn omgerekend naar 12 maanden.) Omdat het uitbesteed moleculair onderzoek vaak pas veel later wordt aangevraagd wordt de facturatie code ook pas veel later toegevoegd. Indien het onderzoek gedaan wordt op een onderzoek van 1 jaar eerder maar wel binnen een periode van 12 maanden dan wordt de facturatie code aan het oorspronkelijk onderzoek gekoppeld. Indien het oorspronkelijk onderzoek ouder is dan 12 maanden dan wordt er een nieuw onderzoeksnummer gegenereerd en wordt hieraan de facturatie code gekoppeld. Hierdoor is het tot op heden onmogelijk gebleken om exacte cijfers te genereren over het uitbesteed onderzoek dat in het lopende jaar is uitgevoerd. In de afgelopen jaren hebben we een doorgaande stijging gezien van de productie. De productie 2010 is t.o.v. 2009 4% gestegen. Dit is meer dan de verwachting was (zie ook jaarplan 2010).

Realisatie: 1. Gerealiseerd. Uit de kwartaal rapportages (ZM en MG) laten cijfers een stijging zien t.o.v. de verwachting. De verwachting dat de productie van Wielenga gelijk blijft of een licht daling zal laten zien komt tot nu toe niet overeen met de werkelijkheid. Nu laat Wielenga een productie stijging zien.

15. Patiëntgebonden activiteiten n.v.t. in 2010

16. Doorlooptijden Doelstellingen: 1. De afgesproken doorlooptijden worden gehaald. De norm is gesteld op een gemiddelde doorlooptijd vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van uitslag: Histologie 85% is met 3 werkdagen verwerkt Algemene Cytologie 95% is met 3 werkdagen verwerkt Cervix Cytologie 90% is met 10 werkdagen verwerkt Obducties 80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt Beenmerg 85 % is met 5 werkdagen verwerkt 2. Doorlooptijden worden maandelijks besproken in het pathologenoverleg en werkoverleg cytologie Realisatie: 1. Gedeeltelijk gerealiseerd. Doorlooptijden worden periodiek (maandelijks cyt en pathologenoverleg) besproken. De cervix cytologie heeft een flinke stijging gehad in de doorlooptijden. Deze achterstand is nu (maart 2011) weggewerkt doordat medewerkers extra en op zaterdag gewerkt hebben. 2. Gedeeltelijk gerealiseerd. Door verschillende oorzaken (tijdgebrek, onvoldoende aanwezigen/ onvoldoende onderwerpen) wordt niet maandelijks pathologenoverleg (7x) en cytologiewerkoverleg (5 x) gehouden. Als er overleg gehouden wordt worden doorlooptijden wel besproken.


Pagina 18 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December

Histologie Alg Cytologie

Cervix MCH

Wiel IND

Wiel BVO

Obductie

BMG

87 86 88 79 84 92 92 94 94 91 92 92

87 100 84 48 89 97 52 71 23 88 53 6

86 99 70 32 80 93 49 45 15 80 45 1

94 100 75 50 68 94 44 37 21 80 41 6

100 88 100 88 82 100 70 38 100 50 79 89

69 58 83 29 74 66 87 60 67 55 76 72

100 100 100 100 98 100 98 99 97 100 99 99

17. Personele formatie en instrumentarium Formatie: Doelstellingen: 1. De formatie is als volgt begroot: Afdeling PATHOLOGISCH ANATOMISCH LAB.

functiecode 1181000

Functie omschrijving Sekr.med.staf

Totaal 3,39

Realisatie 3.46

4224050 4224051 5411005 5413002 5413003 5413004 5413005 5417000 7111003 9501142

Groepscoordinator Groepshoofd secretariaat Kwaliteitsfunctionaris/systeembeheerder Analist MLO-nivo jr Analist MLO-nivo sr Analist HLO-nivo jr Analist HLO-nivo sr Laborant a Stagiaires para Systeembeheerder

3,00 0,78 0,67 2,39 11,00 2,00 3,22 1,00 1,67 0,89 30,01

2.89 0,78 0,67 2,78 10.61 2.00 3,43 1,00 1,61 0,89 30,12

PATHOLOGISCH ANATOMISCH LAB. Eindtotaal 30,01 30,12 NB hoofd uitsnijkamer valt onder HLO senior. De zorgmanager (1 Fte) valt onder een andere kostenplaats en is daarom niet opgenomen in dit overzicht. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Er is een lichte overschrijding. Dit heeft te maken met het uitbreiden van de uren van 1 secretaresse om de OR uren van de zorgmanager te compenseren. Uitbesteed onderzoek Doelstellingen: 1. Voor half februari zal een analyse gemaakt worden van het uitbesteed onderzoek. Hierbij zal er ook gekeken worden welke onderzoeken we in eigen beheer kunnen doen. Hierbij wordt als eerste gedacht aan de Her2Neu/CISH.


Pagina 19 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie 2. Er zal een business case (voor Her2Neu/CISH) opgesteld worden in de eerste helft van 2010. Indien de Raad van Bestuur met de investering instemt, kan uiterlijk in de zomer gestart worden het uitvoeren van deze techniek in eigen beheer. 3. In januari 2010 zal gestart worden met het uitvoeren van de HPV test met behulp van de Hybride Capture methode in eigen beheer. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Analyse is gedaan en is besproken binnen de divisie. Er is besloten mom de Her2neu/CISH in eigen beheer te gaan uitvoeren. De test zal in 2010 gevalideerd worden en per 1 januari 2011 in gebruik genomen worden. 2. Gedeeltelijk gerealiseerd. Er is geen businesscase gemaakt omdat dit niet nodig is gebleken (zie ook punt 1). In de testfase is door een aantal oorzaken vertraging opgetreden: a. Technisch probleem (stringente wasstap; na overleg met de firma DAKO is het protocol aangepast -> zie validatie rapport) b. Planning was te ambiteus. Voor de in gebruik name van een nieuwe techniek bleek meer tijd nodig te zijn dan verwacht. c. De validatie is uitgevoerd op positieve gevallen uit verleden (afgelopen ca 10 jr) waarbij HER2 was bepaald elders. Er werd een te hoog % discordanten gevonden. Een flink deel hiervan bleken discordant met verrichtingen bepaald in PAMM. Bleven over 3 discordanten met verrichtingen bepaald in LUMC. Na herhaling onderzoek aldaar bleef er maar 1 discordante over. Herhaling onderzoeken LUMC was medio januari 2011 rond. De validatie test is in januari 2011 afgerond en per 1 februari 2011 is gestart met de techniek in eigen beheer. 3. Gerealiseerd.

Investeringen Doelstellingen: 1. Van de aangevraagde investeringen zijn de formaline meter en 2 microtomen toegekend. 2. Ook de RVC scanner is afgewezen. Hiervoor is echter wel de opdracht gegeven om naar een alternatief te zoeken zodat deze mogelijk toch in 2010 aangeschaft kan worden. Realisatie: 1. Gerealiseerd. 2. Gerealiseerd. Wegens andere prioriteiten van de afdeling Automatisering (migratie naar Windows NT) is het scannen van formulieren pas in 2011 geïmplementeerd. Per 14/3/11 worden aanvraagformulieren ingescand. Onderhoud apparatuur Doelstellingen: 1. In de eerste helft van 2010 zullen alle contracten herbeoordeeld worden en indien nodig aangepast. Onderhandelen en afsluiten van contracten wordt gedaan door de afdeling inkoop (in samenspraak met de zorgmanager). Realisatie: 1. Gerealiseerd. Een aantal contracten is afgeschaft. Samen met afdeling Inkoop zal gekeken worden naar het opbreken en wijzigen/aanpassen van een aantal contracten. Dit zal pas in 2011 gestart worden. LMS Doelstellingen: 1. Op 4 januari (eerste werkdag van 2010) zal gestart worden met de implementatie. Alle onderzoekstromen behalve de cervixcytologie zullen vanaf die datum in dit systeem geregistreerd worden.


Pagina 20 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie In 2010 zal een planning gemaakt worden voor het in gebruik nemen van LMS voor de cervixcytologie. Omdat er met 2 verschillende UDPS gewerkt wordt moet er eerst onderzocht worden hoe deze implementatie vorm moet krijgen. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Op 4 januari 2010 is gestart met LIMES m.u.v. de cervixcytologie. In 2010 is beoordeeld hoe dit gedeelte ook opgenomen zou kunnen worden. Dit blijkt echter erg complex door de twee UDPS systemen (MCH en Wielenga) en het extra aanschaffen van een tweede LIMES systeem met daaraan gekoppeld licentiekosten. Voorlopig wordt de cervixcytologie niet opgenomen in het LIMES systeem. Scanner Doelstellingen: 1. Omdat de RVC scanner tijdens de investeringsronde afgewezen is zal er gezocht worden naar een goedkoper alternatief. Mogelijk kan dit in samenwerking met het KCL en/of de MMB. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Zie Investeringen.

18. Leveranciersbeoordeling Doelstellingen: 1. geen De leveranciers beoordeling wordt periodiek uitgevoerd door de afdeling Inkoop. Indien van toepassing wordt de afdeling ingelicht of betrokken bij de beoordeling.

19. Jaargesprekken Doelstellingen: 1. Alle jaargesprekken worden uitgevoerd (dekkingsgraad minimaal 85%) 2. Alle uitgevoerde jaargesprekken worden vastgelegd. Realisatie: 1. Gerealiseerd: dekkingsgraad 85 %. Gezien het vertrek van 2 medewerkers, de komst van 2 nieuwe medewerkers, 1 functioneringstraject en 2 uitgestelde jaargesprekken is de dekkingsgraad van 100% niet gehaald. 2. Gerealiseerd.

20. Verzuimgegevens Doelstellingen: 1. Het verzuimpercentage van de afdeling blijft binnen de gestelde norm van de divisie medisch ondersteunend (MCH, 4,75%, medisch ondersteunende diensten: 5,10%) 2. Het verzuimbeleid van het ziekenhuis wordt gevolgd (Wet Poortwachter). Realisatie: 1. Gerealiseerd: pathologie: 3.42 % (ruim onder MCH gemiddelde) 2. Gerealiseerd.


Pagina 21 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

21. Documentbeheer Doelstellingen: 1. KHB hoofdstukken 9 t/m 12 voor 1 april afronden. 2. Streven naar minimaal 80 % up-to-date zijn van de kwaliteitsdocumenten (overige 20% documenten zijn in omloop voor revisie) 3. Archivering en beheer van kwaliteitsdocumenten koppelen aan bevoegdheden voor 1 juli 2010. Realisatie: 1. Gedeeltelijk gerealiseerd. In juni 2010 zijn alle KHB hoofdstukken gereviseerd en in DKS in te zien. 2. Gerealiseerd. Status 31 december 2010: 99,8 % van de documenten is up-to-date en zonder verlopen controle datum. 3. Gedeeltelijk gerealiseerd: Zoveel mogelijk documenten worden beheerd in DKS. Er zijn slechts enkele medewerkers bevoegd voor DKS documentbeheer. In november 2010 is een beveiligde map aangevraagd bij automatisering. Deze map is vanaf 3 maart 2011 beschikbaar. Documenten zoals validatie rapporten en interne auditrapporten zullen worden omgezet naar pdf en vervolgens opgeslagen in beveiligde map (oorspronkelijke document).

22. ARBO en Milieu Doelstellingen: 1. Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed). 2. RIE 2008 afronden 3. Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon) 4. Implementatie van EU-GHS en nieuwe chemicaliën registratie en beheer systeem (MCHbreed) 5. ARBO Milieu handboek complementeren Realisatie: 1. Gerealiseerd. In januari is een algemene veiligheidsinstructie gehouden voor alle medewerkers met een presentatie door ACP (ARBO Contact Persoon), MCP (Milieu contact Persoon) en KF (Kwaliteitsfunctionaris). M.i.v. februari 2010 is de taak van MCP ondergebracht bij de ACP. 2. Gerealiseerd. Er blijven enkele doorlopende acties openstaan. PVA is verder afgehandeld. 3. Gerealiseerd. 4. Niet gerealiseerd. Omdat nog niet alle firma’s overgegaan zijn op deze nieuwe Europese richtlijn m.b.t. het etiketteren van chemische stoffen is onze afdeling ook nog niet over. De wet is verplicht vanaf 2015. Tot die tijd mag het oude systeem ook nog gehanteerd worden. Wel zijn alle chemicaliën geregistreerd in een eigen systeem zodat er goed overzicht is van de aanwezige stoffen. Eind 2010 is besloten om over te gaan op nieuwe leveranciers zodat van alle stoffen MSDS sheets beschikbaar zijn. In 2011 zal dit verder vorm gegeven worden. 5. Gerealiseerd. Alle 11 de hoofdstukken van het AMH zijn beschikbaar in DKS. Er is tevens een papierenversie beschikbaar op het histologie lab.


Pagina 22 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

23. Beleid en Management review Doelstellingen: 1. Uitvoering management review 2009 voor 1 juni 2010 2. Doelstellingen 2010 overgenomen en voortgang bewaken in kwaliteitsoverleg 3. Meerjarenbeleidsplan opnemen in Management review 2009 en procedure aanpassen. 4. Opstellen jaarplan 2010 voor 1 april 2010 5. Opstellen jaarplan 2011 voor 1 januari 2011 6. Auditplanning 2009 en 2010 als bijlage opnemen in Management review 2009 7. Beleid en resultaten MR 2009 presenteren aan medewerkers Realisatie: 1. Gerealiseerd. Op 7 mei is het management review goedgekeurd door de medisch gemandateerde. 2. Gerealiseerd. De voortgang van de kwaliteitsdoelstellingen is 2 x tijdens het maandelijks kwaliteitsoverleg ter sprake gekomen. 3. Gerealiseerd. De uitvoering van het meerjarenbeleidspan is opgenomen in het MR 2009. De SOP Management review is hierop aangepast. 4. Gerealiseerd. Het jaarplan is op 29 maart 2010 vastgesteld. 5. Deels gerealiseerd. Het jaarplan is grotendeels voor 1 januari opgesteld echter is besloten om het productie plan te maken op basis van de realisatie van 2010 waardoor de afronding pas in januari 2011 gedaan kan worden. Tevens zijn tijdens de CCKL visitatie op 14 januari 2011 enkele verbeterpunten naar voren gekomen m.b.t. het jaarplan 2011. In afwachting van het auditrapport wordt het jaarplan daarna definitief gemaakt. Er is besloten om voortaan per 1 januari van het jaar een concept jaarplan op te stellen en dit definitief te maken per 1 april i.v.m. data die op een later moment pas beschikbaar zijn zoals investeringsaanvragen, productiecijfers en acties die voortkomen uit het management review van het vorige jaar. 6. Gerealiseerd. Audit planning 2009 en 2010 zijn als bijlage opgenomen het MR 2009. 7. Gerealiseerd. In januari 2010 heeft de ZM samen met de KF een presentatie gehouden waarin het beleid van de afdeling en het MR zijn toegelicht voor de medewerkers

24. Jaarverslag Doelstellingen: 1. Uitvoering jaarverslag 2009 voor 1 juli 2010 2. SOP jaarverslag aanpassen voor 1 juli 2010 Realisatie: 1. Gerealiseerd. 2. Gedeeltelijk gerealiseerd. De SOP jaarverslag was geldig op 3 september 2010.

25. Conclusie en vervolgmaatregelen: De afdeling heeft in 2010 van de 76 kwaliteitsdoelstellingen die geformuleerd werden, 57 doelstellingen (= 75 %) volledig weten te realiseren. 10 Doelstellingen 13%) werden deels gerealiseerd, 4 doelstellingen (5 %) zijn niet gerealiseerd en 5 doelstellingen zijn komen te vervallen (7 %).


Pagina 23 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie In dit management review is er voor gekozen om de status ‘vervallen’ op te nemen m.b.t. de realisatie van de doelstellingen. Dit geeft een beter beeld m.b.t. verhouden wel/niet gerealiseerde doelstellingen. Een doelstellingen kan gedurende het jaar niet meer actueel zijn waardoor een doelstelling komt te vervallen. Realisatie kw aliteitsdoelstellingen Pathologie MCH en Wielenga laboratorium 80% 70% 60%

Niet gerealiseerd

50%

Deels gerealiseerd

40%

Gerealiseerd

30%

Vervallen

20% 10% 0% 2008

2008 2009 2010

Niet gerealiseerd 26 % 16 % 5%

2009

2010

Deels gerealiseerd 28 % 20 % 13 %

Gerealiseerd

Vervallen

46 % 64 % 75 %

7%

Er werden meer doelstellingen geformuleerd ten opzichte van 2009 (76 t.o.v. 61). Hiervan werden er meer gerealiseerd (75% t.o.v. 64%) en minder doelstellingen werden niet gerealiseerd (5% t.o.v. 16%). Hierbij moet wel opgemerkt worden dat er ook voor het eerst doelstellingen zijn vervallen (zie hierboven). De toename van doelstellingen komt doordat de doelstellingen zoals geformuleerd in het meerjaren beleidsplan en het jaarplan 2009 zijn opgenomen in het management review. Zo kan de voortgang van deze doelstellingen beter gevolgd worden. De toename van de behaalde doelstellingen is deels te verklaren doordat de voortgang ieder kwartaal wordt besproken in het kwaliteitsoverleg. Hier zijn alle groepscoördinatoren, het groepshoofd secretariaat, de medisch gemandateerde en de zorgmanager onder leiding van de kwaliteitsfunctionaris bij betrokken. Dit verhoogd de betrokkenheid van de genoemde personen. Ook heeft de gang naar de CCKL visitatie een positieve bijdrage geleverd. Medewerkers werden actief betrokken bij lopende zaken en er werd regelmatig een “koffiekamer”praatje gehouden om iedereen te informeren. Niet gerealiseerde doelstellingen: 9.3 Klachten, fouten en afwijkingen: Resultaten/evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in het jaarverslag 2009. Actie 2011: Resultaten/evaluaties klachten en fouten 2009 alsnog opnemen in jaarverslag 2010. 10.1 Interne kwaliteitsborging Correlatie histologie/cytologie: Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP Actie 2011: Resultaten van deze borging uit 2010 zullen worden opgenomen in het jaarverslag 2010.


Pagina 24 van 25


Datum: 17-03-11

Afdeling Pathologie

10.1 Interne kwaliteitsborging Algemene cytologie: Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP. Actie 2011: Resultaten van deze borging uit 2010 zullen worden opgenomen in het jaarverslag 2010. 22.4: Implementatie van EU-GHS en nieuwe chemicaliën registratie en beheer systeem (MCH breed) Actie 2011: De afdeling Pathologie is afhankelijk van de ziekenhuisbrede implementatie van Chemwatch. De verwachting is dat dit systeem in 2011 in gebruik genomen kan worden.


Pagina 25 van 25

Jaarverslag 2010 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Recommend Documents