Jaarverslag 2012 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Jaarverslag 2012 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum Haaglanden

Medisch Centrum Haaglanden Postbus 432 2501 CK DEN HAAG Telefoon: 070-3302260 Telefax: 070-3809459

‘t Lange Land Ziekenhuis Toneellaan 1 2725 NA ZOETERMEER Telefoon: 079-3462626 Telefax: 079-3462656

Inhoud 1. Voorwoord door hoofden van de afdeling

4

2. Algemeen Organisatiestructuur Overlegstructuur Jaargesprekken Personele bezetting

5 6 8 10 11

3. Investeringen Aanschaf- of vervangingsinvestering

13 13

4. Patiëntenzorg & Kwaliteitsindicatoren Algemeen Doorlooptijden Histologie Cytologie Cervix cytologie Obducties Immunologie

14 14 17 18 21 25 29 31

5. KAM-zorg Kwaliteit ARBO en Milieu

32 32 51

6. Nascholing Nascholing stafleden Nascholing analisten Nascholing overig

52 52 53 55

7. Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden stafleden Lidmaatschappen overig

56 56 57

Bijlagen Management review

3

Voorwoord

2012 was een bijzonder jaar voor ons laboratorium. Voor het eerst 'sinds mensenheugenis' hadden we met een - bescheiden - productiedaling te maken. Een en ander past in een landelijke trend, maar het was toch nieuw om de verwachtingen eens naar beneden te moeten bijstellen. Is de crisis doorgedrongen in pathologenland? Laten we hopen dat het snel overgaat.... Verder gelukkig niets dan goed nieuws. Er werd een start gemaakt met het digitale ordermanagement via het ZIS, en eind dit jaar hopen we volledig papierloos te kunnen werken in MCH! Voorbereidingen werden getroffen voor de bouw van een klein PA-lab in ons nieuwe A12 Oncologie Centrum West, die naar verwachting in de loop van dit jaar zal worden afgerond. Samenwerking tussen de pathologielabs van Bronovo, GHZ en MCH wordt verder geïntensiveerd, we treffen elkaar steeds regelmatiger op de Multidisciplinaire Tumorgroep besprekingen. Een tweede pathasser is binnen ons lab opgeleid met het oog op de uitbreiding van de werkzaamheden in Leidschendam. De medewerkers hebben zich weer van hun goede kant laten zien. Vooruitgang zit soms in kleine aanpassingen, en een 'open mind' voor veranderingen. Laten we deze weg verder ingaan! Hans Marten Hazelbag Medisch Gemandateerde

Hanny de Volder Zorgmanager

4

Algemeen Raad van Bestuur

Divisie Management

Medische Gemandateerde

Assistent (niet) in Opleiding *

GroepsCoördinator Immunologie / haematopathologie

Zorgmanager

Consulenten (IKW, Wielenga, neuro)

Pathologen

Kwaliteitsfunctionaris

GroepsCoördinator Cytologie

Immunologie

GroepsCoördinator Histologie

Cytologie

GroepsHoofd secretariaat

Histologie

Afdeling Obductie

Systeem beheerder, ACP, Hoofd uitsnijkamer

Secretariaat PA MCH / Wielenga lab.

Haematopathologie

5

Organogram ’t Lange Land ziekenhuis

Raad van Toezicht

Bestuursraad, 4 leden Cobestuur

Secretaris Bestuursraad

Secretaris Medische staf

Voorzitter Raad van Bestuur

Stafbestuur .

VMS

Bouwdirecteur Lid Raad van Bestuur

Voorzitter Medische staf

Vice-voorz. Medische staf

Finance & Control

Zorgcluster

Service Center

1.

Kliniek/poli’s snijdende vakken SEH, OK/CSA IC/CCU POS Dagbehandeling Medisch secr.

Zorgcluster

Laboratoria Radiologie Apotheek

3.

Scopie afdeling PMD Parkzoom

Holding .LLK .Huidkliniek .DCZ

Zorgcluster

2.

Hotel & Facilitair Bedrijf

Vrouw/Kind + Vpl afd / poli, Verloskamers Kliniek/poli’s Beschouwende vakken en V&K vakken Transmuraal Medisch secr.

6

Organogram Wielenga Laboratorium

Bestuur Maatschap Haagse Pathologen

Directie Maatschap Haagse Pathologen Dr. E.C.M. Ooms

Maatschap Haagse Pathologen

7

Overlegstructuur Pathologen <> Aanvragers Locatie MCH Westeinde

MCH Antoniushove ’t Lange Land zkh

Soort bespreking Interne Oncologie Mammateam Hemato-oncologie Hematologie Gynaecologische oncologie Gynaecologie PA Perinatale audit KNO-oncologie Dermatologie Necrologie Orthopaedie Reumatologie Mamma team Oncologie PA-bespreking Interne Perinatale audit Mamma team Necrologie

Frequentie 2 x per maand Wekelijks Wekelijks 2 x per maand Wekelijks Maandelijks Maandelijks 4x per jaar Maandelijks Maandelijks 4x per jaar 4 x per jaar In overleg Wekelijks Wekelijks maandelijks 4x per jaar Wekelijks In overleg

Afdeling overschrijdend Soort overleg Pathologen (als deel medische staf<>directie) Groepshoofd Wielenga <> Wielenga consulent van dienst Patholoog met LLZH als aandachtsgebied <> bestuur Med. Staf LLZH Zorgmanager & Medisch gemandateerde <> ODM, MDM, controller en stafmedewerker divisie Werkoverleg ARBO-deskundigen <> ARBO-coördinator Bijeenkomst Sociaal Medisch Overleg ZM <> HRM medewerker ZM <> inkoop ZM <> ODM Divisie overleg (alle ZM’s en MG’s van de divisie met ODM,MDM, controller en HRM)

Frequentie Maandelijks Ad hoc 1 x per jaar Maandelijks 6 x per jaar 1 x maand, indien nodig Maandelijks Maandelijks 6 -wekelijks Maandelijks

8

Afdeling gebonden Soort overleg

Frequentie

Pathologen overleg, waarin geïntegreerd de maatschapvergadering (1x per kwartaal geïntegreerde opleidingsvergadering Pathologen <> Haematopathologie analisten (microscopie)

Maandelijks Wekelijks

Pathologen <> Cytologie-analisten (microscopie)

2 x per maand

“Heilig uur”; Pathologen <> AGIO’s

Wekelijks

Immunologie analisten & groepshoofd immunologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) Histologie analisten & groepshoofd histologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) 1 x vakinhoudelijk (patholoog aanwezig), 1 x regulier Cytologie analisten & groepshoofd cytologie (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) 1 x vakinhoudelijk (patholoo aanwezig), 1 x regulier Secretariaat & groepshoofd secretariaat (ZM aanwezig indien nodig / mogelijk) Haematopathologie analisten & groepshoofd haematologie

2 x per maand

Per kwartaal

ZM <> systeem/apparatuur beheerder en plaatsvervangend beheerder

Maandelijks

Kwaliteitsoverleg; Med. gemandateerde, zorgmanager, GC/groepshoofd en KF

Maandelijks

Jaarverslag werkgroep

Periodiek

KAM overleg (kwaliteit, ARBO en milieu

Maandelijks

Stagbegeleider <> stagiaire

2 x per week

VIM commissie

2 x per maand

Kwaliteit-update: GC/groepshoofd <> kwaliteitsfunctionaris

Maandelijks

Kwaliteit-update: Kwaliteitsfunctionaris + zorgmanager

Maandelijks

GC-overleg (GC’s/GH en ZM)

2 x per week

Moleculair (ISH/HPV)

4 x per jaar

Maandelijks

Maandelijks

2 x per maand

9

Gevoerde jaargesprekken In 2012 zijn er jaargesprekken gevoerd met 91% van de medewerkers die in aanmerking kwamen voor een jaargesprek. Van deze gesprekken is een verslag gemaakt. Er waren 40 personen in dienst in verschillende periodes van het jaar. Met 32 van hen kon een jaargesprek gehouden worden. Er zijn 29 van de 32 gesprekken gevoerd. 8 medewerkers kwamen niet in aanmerking voor een jaargesprek omdat ze te kort in dienst waren of uit dienst gingen. De overige 3 gesprekken konden niet goed gepland worden door diverse omstandigheden. Deze hebben in het eerste kwartaal van 2013 alsnog plaatsgevonden. Tijdens een jaargesprek wordt de voorafgaande periode geëvalueerd en wordt gekeken welke afspraken die gemaakt waren, gerealiseerd zijn en welke niet en waarom. Er wordt verder gekeken naar wat men het komende jaar wil gaan doen qua opleidingen en ontwikkeling. Ook worden de werktijden vastgelegd.

Jaartal 2009 2010 2011 2012

% gevoerde gesprekken 87 85 94 91

10

Personele bezetting Functie

Aantal Fte

Groepscoördinator/groepshoofd Pathologist Assistent/Hoofd uitsnijkamer Pathologist Assistent/analist histologie Analist histologie MLO junior Analist histologie MLO senior Analist cytologie MLO junior Analist cytologie MLO senior Analist cytologie HLO senior

3.56 1

Aantal medewerkers 4 1

1 1.78 3,57 0.89 5,61 0.56

1 2 5 2 8 1

Analist immunologie MLO senior Analist immunologie HLO junior Analist immunologie HLO senior Laborant A Laboratorium ondersteuner secretaresse Kwaliteitfunctionaris

1.78 2.89 0.89 1 1 3.99 0.44

2 3 1 1 1 6 1

systeembeheerder Zorgmanager Pathologen Totaal

0.89 1 4 35.85

1 1 4 42

Functie

Aantal Fte de

jaar

0.22

Aantal medewerkers 1

de

jaar

0.67

2

Stagiaire HLO 4 jaar

0.46

1

-

4

-

-

Stagiaire MLO 3 Stagiaire MLO 4

de

Snuffelstagiaires MLO 2

de

jaars

Snuffelstagiaires van diverse opleidingen

Uitstroom 1 analist histologie 1 analist histologie/cytologie 1 analist cytologie

Opmerking

In loop van het jaar contract gewijzigd van 0.44 naar 0.56

In loop van het jaar contract gewijzigd van 0.67 naar 0.44

3 medewerkers zowel histologie als cytologie Opmerking Gehele stage is 9 maanden 2012/2013 Gehele stage was 9 maanden 2011/2012 en 2012/2013 Gehele stage was 3 maanden cytologie en 2.5 maanden immunologie. 2x 1 week, 2 stagiaires per keer Niet geregistreerd. Max duur stage 14 dagen.

Instroom Laboratorium ondersteuner (nieuwe functie) 2 analisten histologie/cytologie 1 analist histologie

11

In 2012 waren er diverse zwangere medewerkers en daarnaast hebben diverse medewerkers ouderschapsverlof genomen. Ook zijn een aantal medewerkers uit diverse groepen minder gaan werken. Er zijn diverse medewerkers uit dienst gegaan. 1 van hen werkte al parttime als docent pathologie op het ROC Leiden. Hij heeft daar een fulltime aanstelling aanvaard. De diverse functies zijn opnieuw ingevuld. Er bleven nog wel een aantal uur over. Door deze uren te combineren met de uren van de medewerkers die minder zijn gaan werken is een nieuwe functie gecreëerd voor laboratorium ondersteuner. Zij verricht met name archief werkzaamheden maar ondersteunt het laboratorium met diverse werkzaamheden. 1 analist histologie heeft de opleiding tot Pathologist Assistent met goed gevolg afgerond. Hij combineert deze functie met de functie als allround analist op de histologie. Een tweede Pathologist Assistent was nodig omdat de intentie was om in 2012 op locatie Antoniushove te starten met vriescoupe onderzoek en de pathologen de coupes op afstand te laten beoordelen (door middel van gescande beelden). Door omstandigheden is dit uitgesteld tot 2013.

12

Investeringen 2012 Aanschaf- of vervangingsinvesteringen Voor 2012 waren verschillende investerings- en vervangingsaanvragen gedaan. Hieronder staat een overzicht van de aanvragen en of deze zijn toegekend of afgewezen: Microtoom: 2 aangevraagd, afgewezen Een microtoom wordt gebruikt om de te onderzoeken weefsels zo dun te snijden dat ze microscopisch beoordeeld kunnen worden. Er zijn 6 microtomen dagelijks in gebruik. 2 van de 6 microtomen zijn 13 jaar oud en vertonen steeds meer mankementen. De kosten voor reparatie lopen hierdoor op en onderdelen zijn niet allen meer leverbaar. Om de kosten te beperken en voortgang van het werkproces te kunnen garanderen zijn goedwerkende microtomen noodzakelijk. Citospin centrifuge: 1 aangevraagd, afgewezen De huidige centrifuge is versleten en functioneert niet meer optimaal. Aanschafjaar is 1999. Recent is er al 1 keer uitval geweest. Hierdoor moet de bewerking met de hand gedaan worden. Dit is meer arbeidsintensief. droogstoof: 1 aangevraagd en toegekend. Uiteindelijk niet aangeschaft omdat door interne herindeling van de aanwezige stoven het uiteindelijk niet nodig is gebleken. De huidige stoof is 20 jaar oud. De binnenwand is verteerd en verkruimeld. Dit valt soms op de te bewerken weefsels waardoor de kans op contaminatie wordt vergroot. automated plate washer voor de Hybrid Capture: 1 aangevraagd en toegekend. Leverancier: Qiagen Nodig als aanvulling voor het optimaal uitvoeren van de HPV techniek. Momenteel wordt er met de hand gespoeld. Standaardisatie is essentieel bij deze uiterst gevoelige techniek. Het aantal mislukte bepalingen kan drastisch gereduceerd worden middels toename in automatisering waardoor minder bepalingen opnieuw verricht hoeven te worden. Hierdoor ook meer hands-free tijd analisten. In het Medisch Centrum Haaglanden worden investeringen aangevraagd in de begrotingsronden. Een investeringscommissie adviseert de Raad van Bestuur.

13

Patiëntenzorg Algemeen

Overzicht van 3 jaar. Aantal verrichtingen per soort onderzoek Histologie

Histo

CTG

immuno

CTG

Puncties*

2010 22219 22219 2544 5088 2011 23385 23385 2639 5278 2012 22339 22339 2811 5610 * onder puncties worden nierbiopten bedoeld waarbij

CTG

Morfometrie

CTG

EM

CTG

19 12 5 10 28 84 8 5 4 8 5 15 5 3 1 2 0 0 een analist tijdens de punctie heeft geassisteerd.

2012 Liet voor het eerst in jaren een productiedaling zien. Een paar redenen zijn hiervoor aan te wijzen: het hele ziekenhuis vertoonde tenminste een deel van het jaar een productiedaling, dit trok later bij, maar niet in het PA-segment; er zijn afspraken gemaakt over efficiënter aanvragen, wat bijvoorbeeld tot een daling van het aantal galblazen en lipomen heeft geleid; en binnen de dermatologie was er een tijd lang lagere bezetting. Histologie 2010 2011 Histologie 2012

Mol. Eenv.

CTG

Mol complex

CTG

929 1498

1858 2996

95 113

0 0

Mol eenv. HPV

CTG

Mol eenv. Overig

CTG

Mol Complex

CTG

1107

2214

434

868

151

0

Het aantal moleculair complexe onderzoeken laat een geleidelijke stijging zien, dit betreffen vooral de KRAS/EGFR mutatie analyses bij longtumoren. De moleculair eenvoudige onderzoeken zijn in 2012 gesplitst in HPV-bepaling en ‘overig’ omdat het tarief voor de HPV-bepalingen gewijzigd is. Het aantal HPV-bepalingen is ongeveer gelijk gebleven.

14

Algemene cytologie

Cyto Alg.

CTG

Histo*

2010 6036 6036 172 2011 6477 6477 144 2012 6427 6427 72 *onder histo wordt beenmergcytologie bedoeld.

CTG

Immuno

CTG

Puncties

CTG

172 144 72

283 307 314

566 614 628

1507 1575 1381

980 1024 898

Het aantal cytologie verrichtingen bleef ongeveer gelijk, wel met forse verschuivingen; een stijging in MCH en daling in ’t Lange Land ziekenhuis. De stijging heelkunde (vooral mammapuncties, zie tabellen hieronder) betreffen deels verschuivingen vanuit de aanvragen van de huisartsen. Het aantal puncties daalde, alhoewel het hier deels een administratief effect betreft. Het aantal urine cytologie steeg sterk in MCH maar daalde fors in ’t Lange Land ziekenhuis.

Algemene cytologie 2010 2011 2012

Algemene Cytologie 2010 2011 Algemene Cytologie 2012

Cervix cytologie 2010 2011 2012

Morfometrie

CTG

Flow Cytom

CTG

0 0 0

0 0 0

22 32 13

44 64 26

Mol. Eenv.

CTG

Mol. Complex

CTG

19 44

38 88

0 7

0 0

Mol.eenv. HPV

CTG

Mol.eenv. Overig

CTG

Mol. Complex

CTG

1

2

6

0

0

0

Indicatie specialist

CTG

Indicatie huisarts

CTG

BVO

CTG

HPV

CTG

4877 5139 4625

1951 2056 1850

3832 3953 3640

1533 1581 1456

14569 14114 13489

3788 3670 3507

537 985 1152

1074 1970 2304

De aantallen cervix cytologie daalden dit jaar over de hele breedte, niet alleen een teruggang in BVO maar ook in indicatiestrijken. De verklaring is niet helemaal duidelijk, tenminste deels betreft het een landelijk (demografisch, grote steden) effect, en één grotere aanbieder BVO ging over naar een ‘concurrent’

15

Jaar

Obducties

CTG

2010 2011 2012

111 75 77

1110 750 770

Gelukkig een stabilisatie van het aantal obducties na de scherpe daling in 2011. Er is gevraagd aan het opleidings-instituut van MCH (Landsteiner Instituut) om meer aandacht te geven aan de ‘obductievraag’ bij de introductie van nieuwe Arts-assistenten.

Jaar

Totaal aantal CTG

2010 2011 2012

45478 48154 46674

Zoals te zien betreft dit uiteindelijk een totale productiedaling van 3%.

Verrichtingscode

Soort onderzoek

050501 050503 050506 050507 050508 050511 050512 050513 355400 050510 050502 050509 050505

Histologie Immunologie Puncties Morfometrie EM Moleculair onderzoek eenvoudig Moleculair onderzoek complex Moleculair onderzoek eenvoudig HPV Cytologie Flowcytometrie Cervix cytologie gynaecologie Cervix cytologie BVO Obducties

16

Doorlooptijden Dagen

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

>10

Histologie

32

6134

8960

5294

1384

329

97

35

13

8

9

33

%

0%

28%

68%

91%

98%

99%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Cytologie

112 2% 110 2% 57

5058 81% 484 13% 299

926 95% 777 30% 577

182 98% 542 41% 367

93 99% 416 50% 334

22 100% 590 63% 296

7 100% 494 74% 356

9 100% 393 82% 395

2 100% 354 90% 209

0 100% 202 94% 209

2 100% 122 97% 166

9 100% 141 100% 378

2% 67 0%

10% 821 7%

26% 1188 15%

36% 885 22%

45% 800 28%

53% 1015 35%

63% 1740 48%

74% 1545 60%

79% 1014 67%

85% 1407 78%

90% 1068 85%

100% 1975 100%

% Cervix gyn % Cervix ind. ste 1 % Cervix BVO %

Hoewel de doorlooptijden van histologie en cytologie doorgaans geen problemen opleveren, is de doorloop van de cervixcytologie een bron van zorg geweest in 2012. De gestelde termijn van 10 werkdagen werd in een aanzienlijk % niet gehaald. Deels was dit te wijten aan de bezettingsgraad. Gekozen is de logistiek enigszins aan te passen, en de doorlooptijden ook strenger te gaan beoordelen, de termijn is verlaagd naar (90% in) 5 werkdagen

Weken

0

1

2

3

4

5

6

7

8

>8

Obducties

0

10

14

19

8

10

4

3

2

7

%

0

13

31

56

66

79

84

88

91

100

Ook de obductie-doorloop kan beter, de richtlijn van 80% klaar in 5 weken wordt net niet gehaald. Het ‘rijpen’ van obducties op het bureau van de AIOS heeft in het algemeen ook geen kwaliteitsverbeterend effect.

17

Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, Medisch Centrum Haaglanden Specialisme

Aantal 2010

Aantal 2011

Aantal 2012

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie

4 2077 3419 2158 2479 258 0 504 161 271 34 41 101 599 18 3 5 615

0 2321 4061 2258 2355 266 3 681 213 285 26 40 89 474 6 2 3 521

0 2090 3661 2245 2604 199 2 637 245 292 8 54 87 399 7 1 3 679

Totaal

12747

13604

13213

De daling in 2012 kwam bijna geheel voor rekening van de heelkunde en dermatologie. Heelkunde en plastische chirurgie zijn bewust ‘efficienter’ gaan aanvragen. De dermatologen misten een deel van het jaar enige bezetting.

18

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, ’t Lange Land ziekenhuis Specialisme

Aantal 2010

Aantal 2011

Aantal 2012

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie

1 1497 2024 735 1692 0 8 295 52 3 17 45 459 0 1 342

1 1403 2429 741 1724 0 0 298 47 3 20 49 550 0 2 438

0 1264 2567 677 1496 0 0 244 61 1 34 56 554 0 3 399

Totaal

7171

7705

7356

Een procentueel sterkere daling in ’t Lange Land ziekenhuis, die tenminste deels te wijten aan het ‘zwaar weer’ waarin het ziekenhuis zich bevond. Met name de afdelingen Interne en gynaecologie waren in 2012 minder bezet.

ste

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, 1 histologie Specialisme

lijns en andere externe inzenders

Aantal 2010

Aantal 2011

Aantal 2012

Spec. met praktijk aan huis Huisarts Buitenpoli Monster Haaglanden Kliniek Diagnostisch Centrum Haaglanden Diagnostisch Centrum Voorschoten

148 1172 219 160 24 546

162 1289 300 290 27 0

94 1235 106 270 40 0

Totaal

2270

2068

1745

19

Aantal vriescoupes per locatie Jaar

MCH

‘t Langeland

Totaal

2008 2009 2010 2011 2012

153 148 128 128 125

7 8 12 11 5

160 156 130 139 130

Het aantal vriescoupe-onderzoeken is de laatste jaren geleidelijk afgenomen, lijkt nu te stabiliseren. De meest voorkomende indicaties op ons lab zijn hersentumoren, snijvlakken KNO, en sentinel nodes. T.a.v. dit laatste, met wijzigende indicaties voor VC-onderzoek op sentinel nodes zal het aantal vriescoupes mogelijk verder dalen de komende jaren. Aantal blokjes Jaar

Aantal T-nummers

Aantal blokjes

2008 2009 2010 2011 2012

19873 21364 21964 23366 22328

62245 62048 66047 70945 62364

Het aantal blokjes daalde in 2012 sterker dan het aantal T-nummers. Dit heeft met name te maken met een efficiency-slag die is gemaakt, waarbij bijvoorbeeld beide puntjes van een huid-ovaal excisie verschillend worden geïnkt en in 1 cassette worden ingeblokt. Ook worden minder coupes geproduceerd per galblaas en appendix.

Aantal histochemische kleuringen Jaar

Aantal T-nummers

Aantal gekleurde nummers

Aantal kleuringen

2008 2009 2010 2011 2012

19873 21364 21964 23366 22328

929 1123 1727 1862 1732

1807 2175 2892 2829 3397

Het aantal histochemische kleuringen stijgt verrassend sterk. Naast de vaste panels (op b.v. leverbiopt, nierbiopt, a. temporalisbiopt) is hier nog geen duidelijke verklaring voor.

20

Cytologie Aantal verrichtingen cytologie, per inzendend specialisme MCH Specialisme

Aantal 2010

Aantal 2011

Aantal 2012

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie Kindergeneeskunde KNO Longziekte Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plast. Chirurgie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Urologie

7 491 4 144 570 5 0 97 778 18 82 0 6 14 23 21 4 866

17 492 9 116 622 3 0 123 899 10 122 1 4 7 10 13 4 1003

21 736 11 106 629 2 0 132 926 20 88 0 8 15 10 4 2 1278

Totaal

3130

3455

3989

De stijging zit vooral in de chirurgie (veel mammapuncties), longgeneeskunde (long/mediastinale puncties) en urologie (urine-onderzoeken)

21

’t Lange Land ziekenhuis Specialisme

Aantal 2010

Aantal 2011

Aantal 2012

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gynaecologie Int. Geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekte Neurologie Neurochirurgie Orthopedie Plastisch chirurgie Radiologie Reumatologie Urologie

5 411 4 77 175 0 37 70 32 1 1 0 0 0 912

2 459 0 87 174 0 49 90 36 0 1 3 0 0 1102

2 342 2 60 135 0 27 72 9 0 1 0 0 0 995

Totaal

1725

2003

1645

De daling in ’t Lange Land ziekenhuis wordt met name veroorzaakt door de chirurgie (voornamelijk mammapuncties), Interne (lage bezetting in 2012) en urologie (minder urine-onderzoeken).

22

Overige locaties Locaties

Aantal 2010

Aantal 2011

Aantal 2012

Huisarts Buitenpoli Monster Diagnostisch Centrum Haaglanden Diagnostisch Centrum Voorschoten

1138 5 24

966 4 48

775 1 15

15

0

0

Totaal

1182

1018

791

De huisartsen daling is grotendeels een administratief effect, komen meer op naam van een behandelend specialist.

Puncties Medisch Centrum Haaglanden Cardiologie Chirurgie Gastro-enterologie Gynaecologie Interne Geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekten Neurochirurgie Neurologie Orthopaedie Plastisch Chirurgie Radiotherapie Radiologie Urologie

1 344 130 9 89 1 83 223 1 1 2 9 3 2 3

Totaal

902

23

Puncties ’t Lange Land ziekenhuis Chirurgie Interne Geneeskunde KNO Longziekten Orthopaedie

202 58 9 1 1

Totaal

271

Puncties huisartsen Huisartsen

208

Totaal

208

Aantal blokjes C-nummers Jaar

Aantal Cnummers

Aantal blokjes

2008 2009 2010 2011 2012

5760 6539 6013 6468 6422

1198 1659 1609 1627 1650

Aantal histochemische kleuringen Jaar

Aantal C-nummers

Aantal gekleurde Nrs.

Aantal Kleuringen

2008 2009 2010 2011 2012

5760 6539 6013 6468 6422

147 221 252 216 241

320 532 749 654 744

Aantal puncties verricht door of onder begeleiding van een patholoog

Puncties door patholoog Punctie begeleid door patholoog Totaal

2010

2011

2012

123 1542 1665

104 1607 1711

58 1407 1465

Het aantal puncties dat de patholoog zelf doet, blijft sterk doordalen. Waar Westeinde vroeger een opleidingsinstituut voor wat betreft het verrichten van puncties was, leren AIOS nu nauwelijks meer zelf puncteren. De radioloog heeft een groot deelt van het werk van de patholoog overgenomen.

24

Cervix cytologie Aantal verrichtingen indicatie cervix cytologie per locatie Jaar 2010 2011 2012

Totaal aantal

MCH Verr

8720 9117 8254

4134 4338 3865

ste

Ctg

T’Langeland Verr Ctg

Verr

lijns Ctg

1654 1735 1546

749 802 761

3837 3977 3628

1535 1591 1451

300 321 304

1

BVO Jaar

Totaal aantal

CTG

2008 2009 2010 2011 2012

14852 14393 14620 14144 13525

3862 3742 3801 3677 3517

Aantal HPV onderzoeken op bevolkingsonderzoek en indicatie Jaar

Totaal aantal

MCH

T’Langeland

2010 2011 2012

1094 2052 2186

360 734 741

197 333 285

ste

1

lijns

537 985 1160

25

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Gynaecologie Leeftijd

Pap-0

10-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90-99

0 0 3 1 2 3 3 2 3 0 1 0 0 0 0

Pap-1 43 228 445 524 508 632 560 447 280 163 133 70 37 38 1

Totaal

18

4109

Pap-2 7 32 36 50 34 42 36 30 13 8 6 2 0 3 0

Pap-3a 0 8 21 18 15 29 20 10 5 8 4 0 0 2 0

Pap-3b 0 0 4 8 3 11 2 3 1 3 1 1 0 0 0

Pap-4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pap-5 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 1 2 0

Totaal 50 268 509 602 562 717 621 493 302 182 146 74 38 45 1

299

140

37

0

7

4610

Pap-5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Totaal 52 300 496 449 453 499 446 360 269 149 108 40 11 5 0 3637

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Indicatie. Leeftijd 10-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90-99 Totaal

Pap-0 0 4 3 4 1 1 5 3 1 2 2 0 0 0 0 26

Pap-1 46 261 429 383 397 446 405 329 255 136 103 39 11 4 0 3244

Pap-2 5 28 47 40 38 32 26 17 10 6 1 0 0 0 0 250

Pap-3a 1 7 15 20 12 18 10 8 3 5 1 0 0 1 0 101

Pap-3b 0 0 2 2 5 2 0 3 0 0 1 1 0 0 0 16

Pap-4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Bevolkingsonderzoek Leeftijd 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

Pap-0 0 0 14 11 14 11 15 10 6 0

Pap-1 0 3 1702 1791 2035 2033 2042 1886 1534 1

Pap-2 0 0 45 53 48 42 26 19 20 0

Pap-3a 0 0 28 19 9 19 15 9 5 0

Pap-3b 0 0 9 12 9 9 2 2 0 0

Pap-4 0 0 2 0 2 1 3 0 0 0

Pap-5 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0

Totaal 0 3 1800 1886 2117 2115 2103 1927 1566 1

Totaal

81

13028

253

104

43

8

2

13519

Ontstekingen Gynaecologie

Ontstekingen

%

0 1 2 3 4 5 6 7 9

18 257 21 58 220 68 2862 55 1066

0,4% 5,6% 0,5% 1,3% 4,8% 1,5% 61,9% 1,2% 23,0%

Eindtotaal

4625

100%

Ontstekingen

%

0 1 2 3 4 5 6 7 9

26 207 15 62 207 55 1862 70 1139

0,7% 5,7% 0,4% 1,7% 5,7% 1,5% 51,1% 1,9% 31,3%

Eindtotaal

3643

100%

Indicatie

27

BVO

Ontstekingen

%

0 1 2 3 4 5 6 7 9

81 188 18 151 450 104 8242 114 4176

0,6% 1,4% 0,1% 1,1% 3,3% 0,8% 60,9% 0,8% 30,9%

Eindtotaal

13524

100%

28

Obducties Specialisme

MCH, Aantal overledenen

Obducties

Cardiologie Chirurgie Dermatologie Gastro-enterologie Gynaecologie Intensivisten Interne geneeskunde Kaakchirurgie KNO Longziekten Neurologie Orthopaedie Urologie

83 51 0 22 4 116 143 0 3 67 92 6 2

13 7 0 9 6 2 14 0 1 8 4 1 0

Eindtotaal

589

65

’t Lange Land ziekenhuis Aantal overledenen

‘Lange Land ziekenhuis Obducties

Cardiologie Chirurgie Interne geneeskunde Intensivisten Kindergeneeskunde Longziekten Neurologie Orthopaedie Urologie Verloskunde

22 9 30 0 1 19 9 0 2 3

2 0 2 0 0 1 0 0 0 3

Eindtotaal

95

8

Specialisme

Specialisme Huisartsen

Obducties 4

29

Aantal blokjes Jaar

Aantal S-nummers

Aantal blokjes

2008 2009 2010 2011 2012

101 109 110 75 77

1636 1362 1843 1190 1523

Aantal histochemische kleuringen S-nummer Jaar

Aantal S-nummers

Gekleurde nummers

Aantal kleuringen

2008 2009 2010 2011 2012

101 109 110 75 77

17 4 24 13 30

60 10 107 58 135

30

Immunologie Aantal immunologische onderzoeken per soort onderzoek Jaar

2010 Aantal nrs. Aantal Immuno.ond

2011 Aantal nrs. Aantal Immuno.ond

2012 Aantal nrs.

Aantal immuno.ond.

Histologie Alg. cytologie Obducties

21964 6013 110

2722 258 17

23366 6468 75

2681 276 10

22328 6422 77

2836 303 19

Totaal

28087

2997

29909

2967

28827

3158

De stijging van het aantal immuno-onderzoeken (zeker procentueel) komt grotendeels op het conto van de uitbreiding van de maatschap met een vierde patholoog. Percentage immuunfluorescentie

2010 2011 2012

Totaal immuno onderzoeken

Aantal immunofluorescentie

% immunofluorescentie

2997 2967 3158

167 189 155

5,6% 6,4% 4,9%

Gemiddeld aantal markers per immunologisch onderzoek 2010

2011

2012

Histologie Alg. cytologie Obducties

5,6 5,2 9,4

5,6 4,4 6,0

5,3 4,2 9,6

Totaal

5,5

5,5

5,4

31

KAM-zorg KWALITEIT Algemeen In 2012 is gebleken dat er binnen het kwaliteitssysteem sprake is van continuïteit. Doelstellingen uit het jaarplan worden grotendeels gerealiseerd en kwaliteitsborgingen zijn onderdeel van de dagelijkse diagnostiek. De volgende fase in het CCKL certificeringstraject is bereikt, naar aanleiding van de documentbeoordeling heeft de RvA/CCKL het vertrouwen uitgesproken dat het kwaliteitssysteem en de implementatie hiervan voldoende is gebleven. De afdeling hoopt deze positieve ontwikkeling voort te kunnen zetten. Realisatie doelstellingen 2012 Zie voor evaluatie en uitgebreide lijst met gerealiseerde doelstellingen het Management Review 2012 (bijlage). Interne audits en kwaliteitscontroles Interne kwaliteitscontroles Interne audits Er zijn 8 interne audits uitgevoerd: • Histologie • Cytologie • Immunologie • Secretariaat/Automatisering • Sectie afdeling • Moleculair lab • Systeemaudit • KHB (collegiaal) In november is de vragenlijst voor de RCP ingevuld en de daarbij behorende cijfers verzameld en geëvalueerd (cervix cytologie audit). Deze evaluatie is niet vastgelegd in een rapport. Voor 2013 is dit wel als doelstelling opgenomen in het jaarplan. In het eerste kwartaal van 2013 zijn de volgende (uitgestelde) audits uitgevoerd: • Haematopathologie • Retrospectieve audit Van iedere uitgevoerde audit is een plan van aanpak geschreven. Dit plan van aanpak wordt maandelijks gecontroleerd op realisatie door de kwaliteitsfunctionaris en besproken met de verantwoordelijke (groepscoördinator, groepshoofd secretariaat of zorgmanager). Alle actiepunten zijn opgenomen in de actieplan database. De voortgang van de actiepunten wordt besproken en geborgd in de werkoverleggen/pathologen overleg. Niet afgeronde acties worden ieder werk- en kwaliteitsoverleg onder de aandacht gebracht. Er is een evaluatie gedaan betreffende de bevindingen van interne audits in 2012. Hieronder staat een weergave van de onderwerpen waarbij bevindingen zijn gevonden.

norm 2.2 3.2 3.6 4.2

4.4

onderwerp Kwaliteitshandboek Methode, techniek, aanvragers (CITO) Contractafspraken Bereikbaarheid laboratorium leiding Personeelsbeleid (inwerkprocedure/in werklijst)

afgehandeld

aantal afwijkingen

lopend

vervallen

5

5

0

0

1 1

1

0 1

0 0

3

3

0

0

14

5

9

0

32

4.5

5.1

5.2

5.3

6.3 6.4 7.1 7.2

7.4 8.1 9.1

9.3 10.1 10.2 10.4 10.5 10.6 11

13.1

13.2

14 15 TOTAAL

Vrijwaring van druk Inrichtng en constructie (ARBO controle) Ruimten en faciliteiten (sleutelbeheer) Veiligheid (maatregelen op gebied van arbo/milieu en veiligheid Beheer van goederen (Apparatuur en chemicaliën) Afvoer van goederen Validatie van apparatuur Validatie (methoden) Noodprocedure geautomatiseerd systeem Werkvoorschriften/ SOP’s (vastlegging) Aanvraag van onderzoek Archivering van onderzoeksmateria al Ontvangst lichaamsmateriaal Identificatie deelmonsters Onderzoek en analyse Afvoer van lichaamsmateriaal Nader gebruik lichaamsmateriaal Registratie lichaamsmateriaal Beheer documentatie kwaliteitssysteem Evaluatie en bijstelling van werkvoorschriften Klachten afwijkingen en verbeterpunten Beoordeling van het kwaliteitssysteem

1

1

0

0

1

1

0

0

4

3

1

0

9

8

1

0

11

7

4

0

3

2

1

0

5

4

1

0

5

4

1

0

4

3

1

0

12

12

0

0

1

1

0

0

2

2

0

0

2

1

1

0

2

2

0

0

4

4

0

0

2

2

0

0

2

1

1

0

3

3

0

0

5

3

1

1

2

1

1

0

2

2

0

0

4 110

4 85

0 24

0 1

Interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen

33

In het kader van interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen is gekozen voor de volgende onderwerpen: A. B. C. D. E. F. G. H. I.

Kwaliteitsborging Macroscopie / uitsnijden Kwaliteitsborging Correlatie Cytologie / Histologie Kwaliteitsborging Diagnostiek / microscopie Kwaliteitsborging Microscopie Kwaliteitsborging Algemene cytologie Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn Uitkomsttoetsingen vriescoupes Revisies en consulten Follow-up

A. Kwaliteitsborging Macroscopie/uitsnijden Er zijn 7 macroscopie borgingen uitgevoerd te weten: mamma amputatie, huidexcisie, testis, long, appendix, colon en rectum-amputatie. Hierbij is het vastgestelde uitsnijprotocol getoetst door middel van het controleren van macroscopie verslagen met een checklist welke is opgesteld naar het uitsnijprotocol en de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg en histologie werkoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. B. Kwaliteitsborging Correlatie histologie / cytologie De ‘Incidentie lijst’ (maligniteiten) uit UDPS werd gebruikt om de histologische uitslagen te correleren met voorgaande cytologische onderzoeken. Dit waren in 2012 471 nummers. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de volgende categorieën:

A B C D E F

Categorie cytologie geen diagnose overeenkomstig overeenkomstig met beperking Niet overeenkomstig, niet ernstig Niet overeenkomstig, ernstig Opnieuw kijken (=D+E) Totaal

2010 16 220 51

2011 25 268 85

2012 19 289 82

16

6

8

50 66 355

64 70 454

73 81 471

De onderzoeken in categorie D en E ‘niet overeenkomstig’ werden teruggekeken door een analist en patholoog. Hierbij werden oorzaken van de discrepantie onderverdeeld.

1 2 3 4

Oorzaak van discrepantie Te weinig materiaal voor zekere diagnose Preparaat van slechte kwaliteit Foute interpretatie Goed beoordeelbaar materiaal maar niet

2010 10

2010 % 3%

2011 3

2011 % 1%

2012 5

2012 % 1%

4

1%

4

1%

5

1%

14 38

4% 11%

5 58

1% 13%

12 59

3% 13%

34

representatief Totaal

66

19%

70

16%

81

18%

Resultaten (totaal gecontroleerd 471 waarvan 3% (12 nummers) ‘foute interpretatie categorie 3: Deze gevallen van foute interpretatie zijn opnieuw bekeken met een patholoog en besproken met de e 1 analist. Het rapport is in UDPS aangevuld met een opmerking. In 2012 zijn dat 7 urine’s, 2 lymfklierpuncties en 1 mammapunctie geweest welke ondergediagnostiseerd waren. Het betreffen hier voornamelijk interpretatie verschillen tussen bijvoorbeeld benigne (B) en onzeker benigne (OB) danwel onzeker benigne (OB) en onzeker maligne (OM) diagnoses. 2 Mamma puncties zijn overgediagnostiseerd. C. Kwaliteitsborging Diagnostiek Steekproefsgewijs werd in 2012 9 x retrospectief een serie van 10 gevallen blind gereviseerd (Tnummers). 88 Gevallen waren evalueerbaar waarvan één diagnose (cytologie) moest worden gereviseerd. 2 Nummers konden niet worden beoordeeld omdat het archief niet compleet was (preparaten ter revisie opgestuurd naar elders). Ter vergelijking de cijfers uit 2010 en 2011. Resultaten kwaliteitsborging Diagnostiek

2010 2011 2012

A 77 55 75

% 81% 82 % 85 %

B 17 11 12

% 18% 16 % 14 %

C 1 1 1

% 1% 1% 1%

Totaal 95 67 88

A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig C: niet overeenkomstig, ernstig

D. Kwaliteitsborging Microscopie: Er zijn 3 microscopie borgingen uitgevoerd te weten: melanoom, mammacarcioom, longcarcinoom (niet-kleincellig). Hierbij werd het microscopie verslag gecontroleerd met een checklist welke is opgesteld naar de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen). De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht. E. Kwaliteitsborging algemene cytologie ‘Negatieve’ urine onderzoeken, vagina-uitstrijken, liquor , brush en BAL worden in de praktijk uitsluitend door 2 cytologisch analisten beoordeeld. Voor deze borging werden steekproefsgewijs de eerste 10 urine onderzoeken, de eerste vagina-uitstrijk, de eerste liquor en het eerste longmateriaal (BAL+brush) van iedere maand herbeoordeeld. Bij eventuele discrepantie werd het onderzoek met een patholoog bekeken. Uitkomsten werden als volgt ingedeeld: A: overeenkomstig B: niet overeenkomstig, niet ernstig

35

C: niet overeenkomstig, ernstig Resultaten kwaliteitsborging Algemene Cytologie A B C 2010 27 0 2 2011 179 8 0 2012 214 4 0 In 2012 zijn totaal 218 C-nummers herbeoordeeld. De gevallen van niet overeenkomst, niet ernstig zijn opnieuw beoordeeld met een patholoog. Hiervan zijn 4 urines gereviseerd (van B (Benigne) naar OB (Onzeker Benigne) en 1 long (diagnose bleef B (Benigne)). Het rapport in UDPS is aangevuld met een opmerking. F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie Bij de borging wordt de uitvoering van de NVVP Praktijkrichtlijn gecontroleerd. Hierbij wordt gelet op het multiple screening protocol, het geven van het juiste herhalingsadvies, een eventuele HPV aanvraag en een controle op het terugkijken van voorgaande uitstrijken en de revisie daarvan. De borging is in 2012 vier keer uitgevoerd. Totaal zijn 1103 werkbrieven gecontroleerd waarin 64 fouten zijn ontdekt (foutpercentage 5,6% (2010: 10%; 2011: 4,7)). Resultaten van deze controle zijn besproken in het cytologie werkoverleg. MS

HA

HPV

Revisie

Overig

2010

16

18

6

27

25

2011

6

10

3

15

23

2012

11

6

6

27

14

Verklaring: MS: Multiple screening ontbreekt HA: Verkeerd herhalingsadvies HPV: HPV aanvraag niet gedaan Revisie: Revisie n.a.v. voorgaand herhalingsadvies is niet uitgevoerd e Overig: overige fouten (zoals geen supervisie door 2 analist, analist verkeerd ingevoerd) G. Kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Bij de trendanalyses van de signaleringen is gebleken dat de code 234 (microscopische controle kwaliteit coupes na uitgeven- voldoet niet) onvoldoende consequent gebruikt wordt bij coupes van onvoldoende kwaliteit. Vanaf half november wordt in deze gevallen een nieuwe HE aangevraagd via LIMES met de code 234. In 2013 zullen deze resultaten geanalyseerd worden in het histologie werkoverleg.

36

H. Uitkomsttoetsing vriescoupes Aantal vriescoupes

Discrepantie met definitieve diagnose

%

Uitgestelde diagnose

86

3

3,5

0

%

De discordante vriescoupe-uitslagen betroffen 2 sentinel nodes, in de VC negatief, maar uiteindelijk in de paraffine-coupes positief, en één subtypering longtumor (adenocarcinoom --> carcinoid).

I. Revisies en consulten T- en C-nummers Concordant Revisie Consult

211 149

%

Discordant

%

Totaal

93 88

13 19

6 11

204 160

Discordante revisies betroffen: subtypering dermatose (2x), beoordeling pancreasafwijking (2x), gradering prostaatcarcinoom (1x), gradering endometriumcarcinoom (1x), subtypering nefropathie (1x), beoordeling leverbiopt (1x), beoordeling endometriumafwijking (1x), duodenumbiopt met/zonder carcinoom (1x), gradering dysplasie in maagbiopt (1x), beoordeling beenmergafwijking (1x), en beoordeling invasiviteit in vulvabiopt (1x) Discordante consulten betroffen: subtypering benigne wekedelen tumor (3x), subtypering maligne lymfoom (3x), subtypering melanocytaire laesie (2x), subtypering bottumor (2x), beoordeling lymfklierafwijking (1x), subtypering nefropathie (1x), subtypering myometrium maligniteit (1x), subtypering endometrium maligniteit (1x), en subtypering maagmaligniteit (1x). J. Follow-up Uit het totaal van 1299 mamma-cytologie onderzoeken is van 445 een histologisch follow-up onderzoek verricht. Tabel 1. Follow up van alle mamma-cytologie 2012

Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal

Cyt: geen diagnose 42

Cyt: benigne 70

Cyt: onzeker benigne 37

Cyt: onzeker maligne 11

Cyt: maligne 0

Totaal

18

0

11

44

212

285

60

70

48

55

212

445

160

Uit het totaal van 1735 puncties waarbij een patholoog aanwezig was, is van 536 onderzoeken een histologisch follow-up onderzoek verricht.

37

Tabel 2. Follow up puncties door patholoog of waarbij patholoog geassisteeerd heeft 2012 (inclusief mamma puncties)

Hist: Benigne Hist: Maligne Totaal

Cyt: Geen diagnose

Cyt: Benigne

Cyt: onzeker maligne 12

Cyt: Maligne

Totaal

106

Cyt: onzeker benigne 36

23

3

180

14

3

23

41

258

339

37

109

59

53

261

519

De 3 gevallen cytologie M – histologie B werden gereviseerd. 1x pancreas punctie, dat later bij resectie onstekingsatypie bleek te betreffen. 1x okselpunctie lymfklier (bij mammaca) die later een multifocale uitloper van het mammaca. bleek te zijn. En 1x longpunctie, ook bij revisie maligne. De 3 gevallen cytologie B – histologie M blijken bij revisie niet-representatieve puncties te zijn geweest (2x long, 1x lymfklier oksel). Bij het interpreteren van bovenstaande getallen dient er rekening te worden gehouden met het feit dat in een groot aantal gevallen histologische follow-up niet noodzakelijk is.

38

Cervix cytologie Tabel 3: Histologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Geen diagnose Benigne CIN I CIN II CIN III Maligne Totaal

Pap IIIa

1 39 35 23 11 1 110

Pap IIIb

2 14 40 22 19 8 105

0 1 3 3 22 8 37

Pap IV 0 0 0 0 0 0 0

Pap V 0 0 0 0 1 6 7

Tabel 4: Cytologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie. Pap II Pap 0 Pap I Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V Totaal

Pap IIIa

0 78 58 22 4 0 0 162

Pap IIIb

0 10 14 9 1 0 0 34

0 0 1 0 3 0 0 4

Pap IV 0 0 0 0 0 0 0 0

Pap V 0 0 0 0 0 0 0 0

Klachten en fouten analyse De afdeling Pathologie maakt gebruik van twee systemen met betrekking tot fouten en klachten registratie, Signaleringen en VIM meldingen Signaleringen Er wordt gebruik gemaakt van een signaleringslijst waarop een verdeling is gemaakt van externe en interne fouten die ‘regelmatig’ voor kunnen komen en waarvan het waardevol is om een eventuele trend te ontdekken zodat verbetertrajecten kunnen worden ingezet. Evaluatie externe signaleringen MCH 2012 Het totaal aantal externe signaleringen (2725) is in 2012 sterk afgenomen (totaal extern 2010: 2530, 2011: 3476), dit betreft 8 % van de totale productie. De afname is mede te verklaren door de ingebruik name van het ordermanagementsysteem. Per 1 mei 2012 is de afdeling gestart met de eerste fase van het ordermanagementsysteem. In deze eerste fase worden orders digitaal geplaatst en vervolgens geprint. Er is sprake van een aantal verplichte rubrieken met als resultaat volledig ingevulde aanvraagformulieren. Net als in 2011 zijn overzichten van externe signaleringen naar inzenders verstuurd (dermatologie, endoscopie (GE den longgeneeskunde) en gynaecologie). Hierbij is aandacht gevraagd voor veel voorkomende externe signaleringen.

39

Evaluatie interne signaleringen MCH 2012 Het totaal aantal interne signaleringen is in 2012 (ten opzichte van de totale productie) gelijk gebleven (totaal intern 2010: 767, 2011: 1236, 2012:1183). In 2012 betreft dit net als 2011 4 % van de totale productie. In 2011 bleek uit de trendanalyse dat patient-identificatienummers niet altijd gescand werden in LIMES. Dit levert vooral extra werk op en daarom de moeite waard om te verbeteren. In diverse werkoverleggen is aandacht besteed aan dit probleem. In 2012 bleek dit niet het gewenste resultaat op te leveren (2011:0,4% en 2012: 0,5%). Ook in 2013 blijft dit een punt van aandacht in het afdelingsoverleg. Wat betreft de verwerking van materiaal (verwisseling, materiaal kwijt geraakt en contaminatie) was er in 2011 sprake van een toename t.o.v. 2010 (2011: 58 (0,4%). In 2012 is dit besproken in het afdelingsoverleg. Er bleek geen duidelijke verklaring te zijn. In 2012 is dit weer gedaald naar 14 (0,04%). Bij de afwerking van de onderzoeken (verslaglegging, rapportage en archivering) was in 2011 (148 = 0,4%) sprake van een toename. In 2012 is dit aantal ongeveer gelijk gebleven (105 = 0,3%). Ook in 2013 blijft dit een punt van aandacht bij de trendanalyse van de signaleringen. Evaluatie externe signaleringen Wielenga 2011 Het aantal externe signaleringen is in 2012 gelijk gebleven (2%) ten opzichte van 2011. Hierbij gaat het voornamelijk om ontbrekende of onjuiste gegevens op het aanvraagformulier. Evaluatie interne signaleringen Wielenga 2011 Het aantal interne signaleringen is in 2012 afgenomen (0,8%) ten opzichte van 2011 (2%). De interne signaleringscodes ‘niet afgewerkt maar coupes al in archief’ en ‘gegevens aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS’ zijn beide in 2012 (0,2%) met meer dan 50 % afgenomen t.o.v. 2011 (0,9%). De frequentie van de signaleringen bij T-nummers (HPV aanvragen) is zodanig laag dat evaluatie hiervan geen toevoegende waarde heeft (totaal 4 ignaleringen op 1226 aanvragen). VIM meldingen: De afdeling Pathologie heeft VIM (Veilig Incident Melden) commissie waar zowel interne als externe (bijna) indicidenten besproken worden. Deze commissie komt tweemaandelijks bij elkaar en bespreken dan de (bijna) incidenten die door collega’s gemeld zijn in de daarvoor beschikbare MCH applicatie ‘Mip-expert’.

40

Evaluatie VIM 2012

Aantal VIM per maand 2008-2012 35

30

aantal VIM

25

2008 2009 2010 2011 2012

20

15

10

5

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

maanden

In 2012 zijn er gemiddeld 6 VIM meldingen per maand geregistreerd (totaal 77). Deze meldingen zijn allemaal besproken in de VIM commissie. Indien noodzakelijk zijn de meldingen ook besproken in het werkoverleg van de betrokken unit. Verbeteracties zijn geregistreerd in de Actieplan database,

41

Verdeling onderwerpen De Actieplan database maakt het mogelijk om een verdeling per onderwerp zichtbaar te maken. Hieronder volgt een weergave van de verdeling van onderwerpen.

Verdeling onderwerpen VIM per unit 2012 12

10

aantal VIM

8

cyt his im path secr ext mol

6

4

2

ar di ch ag iv no er se in g s (o nd er /o ve r)

co ns ul t

ta ge ra pp or

ap pa ra tu ex ur tra on de rz oe k

aa nv ra ag

af na m e

re gi st ra tie ve rs l ag ve le rw gg is in se g lin g m a ve te ria rw al is se lin g pa tie nt pr oc ed tra ur ns es po rt/ on tv an gs t

te ve ch rw ni er ek ki ng m at er ia al

0

onderwerpen

Klachten van derden In 2012 is 1 klacht van derden ontvangen: • Klacht van nabestaanden. Betrof het niet netjes sluiten van de overledenen na obductie (inclusief hersensectie). Externe kwaliteitscontroles In 2012 hebben we geparticipeerd in 2 SKML-rondzendingen (weefselspecifiek en algemene cytologie), 6 NordiQC (4 x immuunhistochemie/2 x ISH), 2 rondzendingen op het gebied van beenmergmorfologie (Isala kliniek (regio Noord-Oost), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam) en 1 HPV Hybrid Capture rondzending (QCMD). In 2012 is deelgenomen aan een door Klinipath georganiseerde rondzending voor de dunne laag met als onderwerp ‘invloed van een hr-HPV positieve uitslag’. De resultaten van alle rondzendingen zijn besproken in het werkoverleg van de verschillende units. Hieronder volgt een overzicht van de rondzendingen waaraan werd deelgenomen en indien van toepassing de getroffen verbetermaatregelen.

42

Externe rondzendingen 2012

IMMUNOLOGIE NordiQC H1 NordiQC H2 NordiQC B13

NordiQC B14 NordiQC run 34

NordiQC run 35

NordiQC run 36

ALGEMENE CYTOLOGIE SKML 2012.1 pleuravocht

SKML 2012.2 pleuravocht

WEEFSEL SPECIFIEK SKML 2012.1 Schmorl, IJzerkleuring

SKML 2012.2 PAS,PAS+,Gomori,EvG,

Resultaat

Verbeteractie n.a.v. beoordeling:

Her2 BRISH: Goed Her2 BRISH: Optimaal Her2 IHC: Optimaal ER: Optimaal Ki-67: Optimaal Her2IHC: Optimaal PR: optimaal CD5: borderline (protocol weak) CD23: borderline (protocol weak) CK19: borderline (protocol weak) S100: borderline (protocol weak)

Geen Geen Geen

CD20: Optimaal CK20: Goed Desmine: goed PLAP: goed (protocol weak) CK-PAN (AE1/AE3): borderline GCDFP (BRST-2): goed (sterke achtergrond kleuring) Podoplanin (D2-40):borderline CD138: goed Heppar-1: goed

Geen CD5: protocol (titer) aangepast van pH9+ 1/400 naar 1/50 CD23: protocol aangepast van pH6+ 1/200 naar pH9 1/100 CK19: protocol (titer) aangepast van pH9 1/1000 naar 1/200 S100: protocol aangepast van NK 1/800 naar pH9 1/2000 Geen (ons protocol voor PLAP komt overeen met advies van NordiQC (kloon 8A9 van Novocastra, pH9+, titer 1/100) CK-PAN (AE1/AE3): protocol aangepast van pH9 1/100 naar pH9+ 1/100; tevens overstappen van coloncontrole naar levercontrole) GCDFP (BRST-2): protocol blijft hetzelfde; overstappen van speekselklier controle naar mammacontrole) Podoplanin (D2-40): protocol aangepast (Ph9+ 1/450 naar pH9+ 1/25); controleweefsel wordt tonsil i.p.v. appendix

Aangegeven cellen zijn door ons herkend. Het preparaat was te beoordelen en er kon een diagnose afgegeven worden. Behaalde resultaten wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria. Aangegeven cellen zijn door ons herkend. Het preparaat was te beoordelen en er kon een diagnose afgegeven worden. Behaalde resultaten wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria.

Geen

Kleuringen waren goed te beoordelen. Behaalde resultaten wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria. Kleuringen waren goed te beoordelen. Behaalde resultaten

Geen

Geen

Geen

43

IJerkleuring CERVIX CYTOLOGIE Surepath (invloed van een positieve hr-HPV test op de (vervolg) diagnostiek)

wijken niet opvallend af van andere deelnemende laboratoria. Tien cases zijn verdeeld in zes keer GYN met een hr-HPV test en vier keer NonGyn (pleuravocht en puncties). Tijdens de rondzending zijn de tien cases binnen het laboratorium door de cytologische analisten per laboratorium afzonderlijk beoordeeld (individuele diagnose) en aansluitend is gezamenlijk (onder supervisie van de pathologen) een laboratoriumdiagnose vastgesteld.

BEENMERG MORFOLOGIE Regio Zuid West 12.1 en 12.1.1: MCH: MDS RAEB-2 en D12.1 Kahler consensus/referentielab: MDS en Kahler 12.1.2: MCH:HIV beeld consensus/referentielab: sterk reactief beeld, geen NHL Digitaal : 3 van de 3 goed

Geen

12.1.1: Wij hadden teveel blasten geteld. Een deel van de maligne plasmacellen onterecht voor blasten aangezien. Foto’s van rondzending bekeken: onderscheid erg lastig. Wij hadden gemiddeld 18% blasten, consesus was 5%. In de praktijk filteren we een ‘misser’ als deze eruit met immuno’s. Casussen zijn besproken in werkoverleg

Regio Zuid West 12.2 en D12.2

Regio Noord Oost preparatenset 52

Regio Noord Oost preparatenset 53

Regio Noord Oost preparatenset 54 Regio Noord Oost preparatenset 55

12.2.1: MCH, AML met myelodysplasie gerelateerde veranderingen consensus/referentielab: idem 12.2.2: MCH: SM-AHNMD (JMML) consensusl/referentielab: JMML Digitaal: 2 van de 3 goed MCH: Normaal celrijk beenmerg met enige dysplastische veranderingen, mogelijk ten gevolge van NHL of medicatie. Geen aanwijzingen voor lokalisatie NHL Gaarne cytogenetisch onderzoek. consensus/ref: t.t.v. samenstellen jaarverslag nog niet bekend MCH: AML met myelodysplastische gerelateerde veranderingen. Gaarne cytogenetisch onderzoek. consensus/ref: t.t.v. samenstellen jaarverslag nog niet bekend MCH: Acute Monocyten Leukemie consensus/ref: t.t.v. samenstellen jaarverslag nog niet bekend MCH: MDS 5qconsensus/ref: t.t.v. samenstellen jaarverslag nog niet bekend

Casussen zijn besproken in werkoverleg

Terugkoppeling resultaten wordt 12 juni 2013 verwacht. Plan van aanpak volgt later.

Terugkoppeling resultaten wordt 12 juni 2013 verwacht. Plan van aanpak volgt later.

Terugkoppeling resultaten wordt 12 juni 2013 verwacht. Plan van aanpak volgt later. Terugkoppeling resultaten wordt 12 juni 2013 verwacht. Plan van aanpak volgt later.

44

HPV OCMD 2012 HPV

Klinische score : 9 uit 9 samples goed beoordeeld (100 % score) Analytische score: 7 uit 9 samples beoordeeld (78 % score)

De analytische score is niet optimaal. Dit komt omdat de hybride capture methode alleen maar de high risk HPV types detecteert. Met andere methodes zoals de PCR methode worden alle types HPV (low-risk en de high risk HPV) gedetecteerd en zullen deze methode dan ook betere analytische scores hebben. Het is niet van belang om de low-risk HPV te detecteren

Uitgifte onderzoeksmateriaal aan derden In de herziene versie van de Code Goed gebruik (2011) is het verplicht een jaarverslag uit te geven waarin staat weergegeven wat aan derden is uitgegeven m.b.t. lichaamsmateriaal. Het MCH maakt gebruik van de K-module in UDPS. Hierin wordt al het materiaal wat aan derden uitgegeven wordt geregistreerd. Hieronder volgt een overzicht van het in 2012door MCH uitgegeven materiaal. Rody data aanvullen tbv neuropatholoog patholoog vraagt consult wij vragen op panel patientenzorg wetenschappelijk onderzoek foetaal materiaal suralis spier HPV Epstein barr CISH Totaal

aantal K brieven 356

totaal opgestuurde blokjes 543

totaal opgestuurde coupes 2375

175 58 20 661

328 85 10 983

1019 322 84 4527

3 5 0 0 0 0 1278

0 11 0 0 0 0 1960

15 34 0 0 0 0 8376

Aantal K-brieven: per verzoek wordt een registratienummer (patiëntgebonden) aangemaakt in het UDPS systeem. Protocollaire verslaglegging

Mamma protocol Totaal aantal mamma preparaten Aantal met protocollaire verslaglegging

2011 234 16 (7%)

2012 299 200 (67%)

2011 147 103 (70%)

2012 174 139 (80%)

Colon protocol Totaal aantal colon preparaten Aantal met protocollaire verslaglegging

45

De mamma- en colonresectieprotocollen werden in 2012 steeds meer toegepast. Kwaliteitsindicatoren vragen er inmiddels ook om. Door diverse aanpassingen in de protocollen worden deze steeds gebruikersvriendelijker. Streven is de 100% te behalen, hoewel dat m.n. bij de mammaresecties, door regelmatige complexiteit van de casuïstiek, lastig zal zijn.

Doelstellingen Kwaliteit 2013 Het kwaliteitssysteem wordt actief gebruikt en onderhouden en afdelingsbreed gedragen. In 2012 is gestart met het houden van een afdelingsoverleg. Tijdens dit overleg komen o.a. jaarplan, beleid, management review, kwaliteit en ARBO en Milieu aan de orde. Door deelname aan dit overleg worden medewerkers doorlopend op de hoogte gehouden van de status van het kwaliteitssysteem en de uitvoering van het jaarplan en kunnen items ter discussie gesteld worden. De resultaten van de onderstaande doelstellingen en de voortgang worden periodiek (minimaal 2 x per jaar) besproken in het kwaliteitsoverleg. De evaluatie van de resultaten worden opgenomen in het Management Review. Kwaliteitsimago onderzoek • •

MTO (deze wordt MCH breed georganiseerd) KTO aanvragers

Doelstellingen: 1. uitvoeren KTO aanvragers in laatste kwartaal 2013 2. Plan van aanpak opstellen n.a.v. resultaten KTO 2013 Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen Doelstellingen: 1. Auditplanning 2014 opstellen 2. Uitvoering/starten van 12 audits (8 unit; 2 proces, 1 KHB audit (systeem audit); auditplanning zie bijlage; 3. Afronding audit planning 2012:de haematopathologie audit 2012 wordt uitgevoerd in januari 2013. De KHB audit en retrospectieve audit van 2012 worden afgerond in januari 2013. 4. Plannen van aanpak opnemen in Actieplan database. 5. Openstaande actiepunten audits 2012: er vindt een periodieke terugkoppeling plaats met de groepscoördinatoren door de KF. Klachten, fouten en afwijkingen • • •

Signalering rapportage VIM meldingen/ MIP commissie Klachten van derden

Doelstellingen: 1. Periodieke rapportages bespreken in afdelingsoverleg/VIM overleg/Pathologenoverleg 2. Gericht contact met inzendende afdelingen (Dermatologie, Endoscopie, gynaecologie, longziekten) ter vermindering van externe signaleringen en dit registreren. 3. Resultaten/ evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in jaarverslag 2012

46

4. 2-Maandelijks overleg VIM commissie uitvoeren en bevindingen terugkoppelen in diverse overleggen. Interne kwaliteitsborgingen • • • • • •

Interne kwaliteitsborging Macroscopie Interne kwaliteitsborging Microscopie Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie Interne kwaliteitsborging Cervix cytologie

Interne kwaliteitsborging Macroscopie (Uitsnijden): Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP door hoofd uitsnijkamer/arts assistenten: mamma localisatie biopsie en MSO, placenta gemelli, ovarium met carcinoom, uterus met carcinoom, uterus zonder carcinoom, colon, rectum 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing, werkbespreking histologie, inclusief invulling van evaluatieformulieren. Interne kwaliteitsborging Microscopie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP: endometrium carcinoom, longresectie 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en inclusief invulling van evaluatieformulieren. Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Registratie resultaten in database 3. Evaluatie 2012 opnemen in jaarverslag 2012 4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier) Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T-nummers: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2012 opnemen in jaarverslag 2012 3. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt het evaluatieformulier ingevuld.

47

Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2012 opnemen in jaarverslag 2012 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatieformulier) Interne kwaliteitsborging cervixcytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP (controle Praktijkrichtlijn en carcinoom audit). 2. Evaluatie 2012 opnemen in jaarverslag 2012 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatieformulier). Opleidingsplan en gevolgde scholing Doelstellingen: 1. Er zal een afdelingsbreed opleidingsplan opgesteld worden waarin rekening gehouden wordt met wensen van personeel maar ook de benodigde (interne/externe) scholing voor het bijhouden van vakkennis en het behouden van expertise (zie 5.2). 2. Realisatie scholing en gevolgde symposia 2013 wordt opgenomen in de personeelsdatabase. 3. Overzicht van gevolgde scholing in 2012 opnemen in jaarverslag 2012 Externe rondzendingen • • • • • •

Algemene histologie Immuunhistochemie Algemene Cytologie Cervixcytologie Hematopathologie HPV rondzending

Doelstellingen: 1. Participeren in 2 SKML rondzendingen (Cytologie, Weefsel Specifiek), 7 x Nordiq-QC rondzendingen (IHC37,38,39, B15,16 en ISH H3,H4)), 2 x Beenmergmorfologie rondzendingen, 1 x HPV rondzending QCMD, Surepath rondzending Klinipath (cervixcytologie). 2. Rapportage bespreken in betreffende werkbesprekingen en pathologenoverleg. Invullen van Plan van Aanpak formulieren. 3. Evaluatie rondzendingen opnemen in jaarverslag 2012

48

Visitaties: • •

Intercollegiale toetsing Externe audits

Doelstellingen: 1. RCP visitatie november 2013 2. RCP visitatie: Opstellen plan van aanpak (visitatie 20 december 2012) 3. RCP visitatie: Actiepunten invoeren in Actieplan database en uitvoeren (visitatie 20 december 2012) 4. CCKL: maart 2013 -> nalopen PvA en Coma initiele beoordeling 2011 5. CCKL: mei 2013-> systeemdocumentatie verzamelen en toesturen 6. CCKL: augustus 2013 -> controle bezoek 7. NVVP -> documentatie verzamelen (w.o. KISZlijst en Quickscan door pathologen) 8. NVVP visitatie: september 2013 Doorlooptijden 1. De afgesproken doorlooptijden worden gehaald. De norm is gesteld op een gemiddelde doorlooptijd vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van uitslag: Histologie 85% is met 3 werkdagen verwerkt Algemene Cytologie 95% is met 3 werkdagen verwerkt Cervix Cytologie 100% is met 5 werkdagen verwerkt (landelijke norm is 100% in 10 Werkdagen. Beide worden gemonitord) Obducties 80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt Beenmerg 85 % is met 5 werkdagen verwerkt HPV 90 % is met 10 werkdagen verwerkt 2. Doorlooptijden worden besproken in ieder pathologenoverleg en werkoverleg cytologie Leveranciersbeoordeling Doelstellingen: 1. Procedure leveranciersbeoordeling vastleggen in SOP 2. Leveranciersbeoordeling uitvoeren volgens SOP 3. Rapportage leveranciersbeoordeling bespreken in maandelijks overleg met inkoop Jaargesprekken Doelstellingen: 1. Alle jaargesprekken worden uitgevoerd (dekkingsgraad minimaal 85%) 2. Alle uitgevoerde jaargesprekken worden vastgelegd. Verzuimgegevens Doelstellingen: 1. Het verzuimpercentage van de afdeling blijft binnen de gestelde norm van de divisie medisch ondersteunend (MCH 3,9)

49

Documentbeheer Doelstellingen: 1. Streven naar minimaal 90 % up-to-date zijn van de kwaliteitsdocumenten (overige 10% documenten zijn in omloop voor revisie)

Beleid en Management Review: Doelstellingen: 1. Uitvoering management review 2012 voor 1 april 2013 2. Doelstellingen 2013 overgenomen in actieplan database en voortgang bewaken in kwaliteitsoverleg 3. Opstellen jaarplan 2014 voor 1 februari 2014 4. Uitvoering auditplanning 2012 en meerjaren-auditplanning als bijlage opnemen in Management review 2012 5. Beleid (jaarplan) 2013 en resultaten MR 2012 presenteren aan medewerkers Jaarverslag: Doelstellingen: 1. Uitvoering jaarverslag 2012 voor 1 juli 2013 2. Percentage gebruik protocollen (colon, colonbiopten en mamma) opnemen in jaarverslag 2012 (doelstelling is 100%) 3. Evaluatie cijfers cervixcytologie uitvoeren voor 1 januari 2014 Deze kwaliteitsdoelstellingen zijn opgenomen in het jaarplan 2013.

50

ARBO EN MILIEU Realisatie doelstellingen 2012

Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed): In 2012 zijn diverse veiligheidsinstructies gegeven tijdens het afdelingsoverleg, onderwerpen die behandeld zijn: • Evaluatie ontruimingsoefening (19 maart 2012) • Knelpunten RIE 2012 (7 mei 2012) • Gebruik PBM’s (7 mei 2012) • Werken met CMR stoffen (7 mei 2012) • Wijzigingen calamiteitenkaart (25 juni 2012) • Registratie chemicaliën spil (17 september 2012) • Hygiëne regels (MCH) (17 september 2012) RIE uitvoeren In het eerste kwartaal van 2012 is een RIE uitgevoerd. Er is een plan van aanpak opgesteld n.a.v. de gevonden tekortkomingen. Deze is besproken in het KAM overleg van 24 april 2012. Er is toen ook een evaluatie uitgevoerd betreffende de actiepunten van de vorige RIE (2008). Op 14 februari 2013 is een collegiale audit uitgevoerd waarbij de RIE en resultaten hiervan zijn beoordeeld. Hieruit is gebleken dat een aantal vragen niet juist zijn beantwoord en daardoor ten onrechte geen actie is opgenomen in het Plan van Aanpak. In het KAM overleg van 4 april 2013 is de vragenlijst nogmaals doorgenomen worden eventuele acties aan het Plan van aanpak toegevoegd.

Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon) In december 2012 zijn de jaarlijkse ARBO rondes uitgevoerd. Verbeteracties zijn opgenomen in een Plan van Aanpak. Deze verbeteracties worden in 2013 uitgevoerd en geborgd in het KAM overleg. Chemwatch vullen met gegevens chemicaliën (niet iedere leverancier levert momenteel MSDS sheets mee. Er zijn al gesprekken gaande met inkoop en de leveranciers om dit op te lossen. Indien er overgestapt wordt naar een andere leverancier dan moeten de betreffende chemicaliën gevalideerd worden. Het is niet de verwachting dat dit helemaal in 2012 gerealiseerd kan worden omdat het om een groot aantal chemicaliën gaat.): In 2012 is besloten om over te stappen naar een nieuwe leverancier (Klinipath). De chemicaliën zijn voor een groot deel pas in het eerste kwartaal van 2013 ontvangen. De verwachting is dat eind 2013 alle chemicaliën zijn gevalideerd en in gebruik genomen. Deze chemicaliën zullen voor december 2013 geregistreerd worden in Chemwatch. In het KAM overleg zijn de volgende doelstellingen voor 2013 vastgesteld: 1. Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed) 2. E-learning module persoonlijke hygiëne door alle medewerkers die in werken met patiëntenmateriaal laten uitvoeren. Slagingspercentage is 100%. 3. Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon) 4. Chemwatch vullen met gegevens chemicaliën (zie ook onder meerjarenbeleid) 5. Valideren speciële kleuringen in verband met overstappen naar andere leverancier voor chemicaliën

51

Nascholing stafleden Dr. v.d. Thusen 13-04-2012 14-05-2012 18-09-2012 01-10-2012 23-11-2012

BDIAP Symposium on Dermatopathology, Oxford, VK Diagnostic Histopathology of Breast Disease, Charing Cross Hospital, Londen, VK Cursus Schildklierpathologie, NKI-AVL, Amsterdam XXIX IAP International Congress, Kaapstad, Zuid Afrika BDIAP Breast Pathology Course, Royal Institute of British Architects, Londen, VK

Dr. Clahsen 12-03-2012 14-03-2012 16-03-2012 22-03-2012 03-10-2012 05-10-2012 29-10-2012

Werkgroep Pathologie IKNL, locatie Leiden Lokale en regionale perinatale audit Haematology Symposium State of the Art anno 2012 and beyond e 4 Symposium Haematomorfologie Rotterdam, microscopisch beenmergonderzoek In de dagelijkse praktijk Lokale en regionale perinatale audit Scholingscursus X Mammacarcinoom Thema-avond IKNL-werkgroep Pathologie, locatie Leiden

Dr. Hazelbag 8x 23-01-2012 12-03-2012 20-03-2012 19-07-2012 29-10-2012 12-11-2012 20-11-2012 23-11-2012

IKNL Leiden Weke delen panel IKNL Leiden thema avond Bot- en weke delen tumoren IKNL Leiden Werkgroep Pathologie Opleidingssymposium OOR Leiden “Compact Opleiden” e 10 Bossche Mammacongres IKNL Leiden thema avond Pathologie IKNL Leiden werkgroep mammatumoren IKNL Leiden werkgroep pathologie BDIAP Congres London, Symposium on breast pathology

Dr. Ooms 18-01-2012 10-02-2012 06-03-2012 22-03-2012 29-03-2012 03-04-2012 07-06-2012 06-09-1012 01-11-2012

Symposium prof. dr. Caro Koning “Tussen droom en daad” Cursus in UMCG: Advanced Teaching Course in Clinical Cytology “Pancreas and Thyroid FNA” Congres Pathologie 2.0 e 4 Symposium Haematomorfologie Rotterdam, microscopisch beenmergonderzoek In de dagelijkse praktijk Negentiende Amsterdamse Zomercursus “Leverpathologie” in het AMC Symposium “Oncologische zorg in Nederland: kan het nog beter?” in het LUMC 1st Edinburgh Haematopathology Tutorial “Integrating Technological Advances into Routine Practice” Boerhaave nascholing: Praktische nefropathologie Symposium “Borstkanker Behandeling Beter in Rotterdam

52

Nascholing analisten

Deelnemer

Datum

Titel

Manbodh, groepscoördinator cytologie van

28-03-2012

Qiagen Symposium: Implementatie

Manbodh, groepscoördinator cytologie Manbodh, groepscoördinator cytologie Manbodh, groepscoördinator cytologie Manbodh, groepscoördinator cytologie Baarmoederhalskanker

10-04-2012 24-09-2012 24-10-2012 29-10-2012

HPV-testen WHAPA Bijeenkomst Cytologie van bloed en beenmerg WCD Congresdag 2012 e 14 symposium

Omaaza-Essabani, MLO analist Omaaza-Essabani, MLO analist Verdel-Rouwenhorst, HLO analist

17-01-2012 07-02-2012 24-10-2012

Bevolkingsonderzoek Oost Klinische Cytologie Klinische Cytologie WCD congres 2012

Cytologie

Haematologie Kulk-Pronk, MLO analist Kulk-Pronk, MLO analist

26-01-2012 22-03-2012

Manbodh, groepscoördinator cytologie

22-03-2012

Schouten, groepscoördinator immunologie Schouten, groepscoördinator immunologie Schouten, groepscoördinator immunologie

10-01-2012 26-01-2012 22-03-2012

Schouten, groepscoördinator immunologie

07-06-2012

Verdel-Rouwenhorst, HLO analist Verdel-Rouwenhorst, HLO analist

23-01-2012 22-03-2012

Verdel-Rouwenhorst, HLO analist

07-06-2012

Symposium haematopathologie Symposium: Microscopisch beenmerg onderzoek in de dagelijkse praktijk Symposium: Microscopisch beenmerg onderzoek in de dagelijkse praktijk Terugkomdag rondzending beenmerg 6th Dutch haematology congress Symposium: Microscopisch beenmerg Onderzoek in de dagelijkse praktijk Terugkomdag rondzendingen beenmergen Oost Hematologie congres Papendal Symposium: Microscopisch beenmerg Onderzoek in de dagelijkse praktijk Terugkomdag Beenmergen

02-01-2012

Kleurtheorie voor de dagelijkse

02-01-2012

Kleurtheorie voor de dagelijkse

Histologie Akrouh, MLO analist praktijk Rodjan, groepscoördinator histologie praktijk

53

Immunologie Kohli, HLO analist Kohli, HLO analsit Schouten, groepscoördinator immunologie Schouten, groepscoördinator immunologie Schouten, groepscoördinator immunologie Schouten, groepscoördinator immunologie darmkankerschreening

23-05-2012 11-10-2012 15-02-2012 23-05-2012 11-10-2012 18-10-2012

Congres Weke Delen Congres Focus op de Longen WIHC Congres Weke Delen Congres Focus op de Longen Darmziekten en dikke

Schouten, groepscoördinator immunologie Van Turnhout, HLO analist

03-11-2012 23-05-2012

Congers Neuropathologie congres Congres Weke Delen

01-10-2012

Nascholing Darmziekten en dikke

Noordam, MLO analist darm-

01-10-2012

kankerscreening Nascholing Darmziekten en dikke

Rodjan, groepscoördinator histologie De Volder, zorgmanager

10-04-2012 10-04-2012

kankerscreening WHAPA bijeenkomst WHAPA bijeenkomst

Pathologie Nelck, pathology assistent darm-

54

Nascholing overig Deelnemer

Datum

Titel

02-02-2012 28-11-2012

Brandbestrijding en ontruiming Herhaling brandbestrijding en

10-05-2012 24-05-2012 04-10-2012 04-10-2012

LIMES dag PCP dag PALGA dag PALGA dag

19-01-2012

Masterclass Kwaliteitszorg in

31-01-2012 08-03-2012 20-10-2012

Deelnemersbijeenkomst SKML Proces Analyse Workshop overgang CCKL-

Nelck, pathology assistant Auditor

05-10-2012

naar ISO 15189 Deskundigheidsbevordering Intern

Oosterbaan, med. secretaresse Auditor

05-10-2012

RvA/CCKL Deskundigheidsbevordering Intern

Rodjan, groepscoördinator histologie Auditor

05-10-2012

RvA/CCKL Deskundigheidsbevordering Intern

De Volder, zorgmanager Laboratoria De Volder, zorgmanager praktijkirichtlijn

19-01-2012

RvA/CCKL Masterclass Kwaliteitszorg in

19-01-2012

workshop Overgang CCKL-

Vollering, med. secretaresse Auditor

05-10-2012

naar ISO 15189 Deskundigheidsbevordering Intern

Wienholts-Hetterscheit Auditor

05-10-2012

RvA/CCKL Deskundigheidsbevordering Intern

Arbeidsomstandigheden Betrian, MLO analist Rodjan, groepscoördinator histologie ontruiming

Automatisering Akrouh, MLO analist Akrouh, MLO analist Akrouh, MLO analist Laurense, applicatiebeheerder

Kwaliteitszorg Edel, kwaliteitsfunctionaris Laboratoria Edel, kwaliteitsfunctionaris Edel, kwaliteitsfunctionaris Edel, kwaliteitsfunctionaris Praktijkrichtlijn

RvA/CCKL

55

Lidmaatschappen en bestuurswerkzaamheden stafleden

Dr. Hazelbag

Medisch gemandateerde afd. pathologie European Society of Pathology Nederlandse Vereniging voor Pathologie Consilium Pathologicum IKNL/IKW Werkgroep Pathologie IKNL/IKW Werkgroep Solide Tumoren IKNL/IKW Werkgroep Mammatumoren NVML Raad van Accreditatie/CCKL

Lid Lid Lid Voorzitter Lid Lid adviseur Auditor

Dr. Ooms

Nederlandse Vereniging voor Pathologie European Society of pathology Oncologie Commissie Medisch divisie manager oncologie

Lid Lid Lid

Dr. Clahsen

Nederlandse Vereniging voor Pathologie Collectief MCH Benoemingsadvies commissie MCH (BAC MCH) COWD

Lid bestuurslid Lid Lid

Dr. v.d. Thusen

Nederlandse Vereniging voor Pathologie BDIAP European Respiratory Society IASLC Pulmonary Pathology Society KNMG Commissie Kwaliteit en Beroepsuitoefening NVVP Werkgroep Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie Werkgroep PALGA protocollen IKNL werkgroep Richtlijn Colorectaal Carcinoom

Lid Lid Lid Lid Lid Lid Lid Lid Lid Lid

56

Lidmaatschappen overig

Akrouh MLO analist, senior

Landelijke Werkgroep Limes

Lid

Edel Kwaliteitsfunctionaris

VAP CCKL

Lid Auditor

Laurense Systeembeheerder

Landelijke Werkgroep Limes

Lid

Manbodh Groepshoofd cytologie

VAP WCD, werkgroep cyto diagnostiek VAP, webmaster VAP web

Lid

Nelck Pathology asisstant

VAP VAP

Lid Lid

Schouten Groepscoördinator immunologie

VAP WIHC, immunowerkgroep NVMl

Lid

De Volder Zorgmanager

VAP CCKL

Lid Auditor

57

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie

Management Review 2012 Opgesteld door : Hanny de Volder, ZM Pathologie Anneke Edel, KF Pathologie Besproken met

: Hans Marten Hazelbag, MG Pathologie

Goedgekeurd door

: Hans Marten Hazelbag, MG Pathologie

Datum

: Definitief 25-03-13

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 1 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie

1.

Inhoudsopgave 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.

14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

Inhoudsopgave Inleiding Gehanteerde bronnen Ontwikkelingen Meerjarenbeleid Realisatie jaarplan Vervolgmaatregelen van vorige managementreviews Kwaliteitsimago onderzoek a. KTO aanvragers b. MTO c. PTO Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen Klachten, fouten en afwijkingen a. Signalering rapportage b. VIM meldingen/ MIP commissie c. Klachten van derden Interne kwaliteitsborgingen a. Interne kwaliteitsborging Macroscopie b. Interne kwaliteitsborging Microscopie c. Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt d. Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs e. Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie f. Interne kwaliteitsborging kwaliteit hist. Coupes g. Interne kwaliteitsborging Cx cyt Opleidingsplan en gevolgde scholing Externe rondzendingen a. Algemene histologie b. Immunohistochemie c. Algemene Cytologie d. Cervixcytologie e. Hematopathologie f. Moleculaire pathologie (ISH;QCMD (HPV)) Visitaties: a. Intercollegiale toetsing b. Externe audits Productiegegevens Patiëntgebonden activiteiten Doorlooptijden Personele formatie en instrumentarium Leveranciersbeoordeling Jaargesprekken Verzuimgegevens Documentbeheer ARBO en Milieu Beleid en management review Jaarverslag Conclusie en vervolgmaatregelen

pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

2 3 3 4 5 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 10 10 10 11 11 11 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 15 16 16 17 19 19 19 19 20 20 21 21

Pagina 2 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie

2. Inleiding Jaarlijks wordt het management review gehouden om te kijken in hoeverre de vastgestelde doelstellingen van de afdeling behaald zijn. Of er verbeteracties zijn en wat de doelstellingen zijn voor het komende jaar. Door het uitvoeren van een management review kan men een goede indruk krijgen over de geschiktheid en doeltreffendheid van het kwaliteitssysteem. Aan het management review nemen deel: de medisch gemandateerde, kwaliteitsfunctionaris en zorgmanager. De nieuwe doelstellingen worden vervolgens zo smart (simpel, meetbaar, appelerend/ acceptabel, realistisch en tijdgebonden) mogelijk gedefinieerd. De voortgang van de realisatie van de doelstellingen wordt bewaakt tijdens het reguliere kwaliteitsoverleg. Voordeel hieraan is dat correctieve maatregelen sneller genomen kunnen worden, indien tijdens het lopende jaar blijkt dat een bepaalde doelstelling of verbeteractie niet goed loopt. In 2012 heeft het digitaal aanvragen van onderzoeken meer vorm gekregen. Hierdoor zijn het aantal signaleringen door niet goed aangeleverde aanvragen vanuit het MCH sterk afgenomen. In 2013 zal de koppeling met UDPS gerealiseerd worden zodat er papierloos gewerkt kan worden. Dit geldt alleen voor de aanvragen vanuit het MCH. De doorlooptijden van de cervixcytologie zijn verbeterd alhoewel nog niet altijd de gestelde 100% binnen 10 werkdagen werd gehaald. Daarnaast was het vaak net binnen de tijd. Daarom is bepaald dat per 1 januari 2013 de doorlooptijd op 5 werkdagen is gesteld zodat er eerder bijgestuurd kan worden. Het probleem in 2012 is deels te verklaren door zwangerschapsverlof en een langdurig zieke medewerker. de Daarnaast is een 3 medewerker ingewerkt voor de HPV techniek en is het proces in kaart gebracht. Dit heeft inzichtelijk gemaakt waar de knelpunten lagen en hierop zijn verbetermaatregelen gesteld. De verwachting is dat de doorlooptijd in 2013 binnen de norm zal zijn. Een deel van de medewerkers is minder gaan werken. Mede door verloop van personeel is een nieuwe indeling van de bezetting gemaakt en is een laboratoriumondersteuner in dienst genomen. Het pathologie laboratorium ten behoeve van het Oncologisch Centrum in locatie Antoniushove kon helaas door omstandigheden niet gerealiseerd worden. De verwachting is dat dit in 2013 wel gerealiseerd zal worden.

3. Gehanteerde bronnen • • • • • • • • • •

Jaarplan Pathologie 2012 Meerjarenbeleidsplan Pathologie 2012-2016 Kwaliteitshandboek afdeling Pathologie MCH Evaluatie Interne en externe signaleringen 2012 afdeling Pathologie Overzicht VIM-meldingen m.b.t. Pathologie 2012 (MIP-expert) Overzicht klachten MCH klachten functionaris Jaarverslag afdeling Pathologie 2011 Rapport Management Review 2011 CCKL praktijkrichtlijn Versie 4 2005 Evaluatie SKML rondzendingen, NordicQC, QCMD en beenmergmorfologie rondzendingen (Erasmus MC en Isala klinieken) afdeling Pathologie 2012

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 3 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie • • • • • • • • •

Opleidingsplan afdeling Pathologie 2012, dit is een onderdeel van jaarplan 2012 Evaluatie Jaargesprekken 2012 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Macroscopie 2012 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Microscopie 2012 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ Cytologie 2012 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T-nummers 2012 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie 2012 Evaluatie Interne kwaliteitsborging Cervix cytologie DKS - Enterprise (Document beheer systeem MCH)

4. Ontwikkelingen 4.1

Instelling

Het MCH vormt samen met het Bronovo ziekenhuis, het Groene Hart ziekenhuis en het Langeland de ziekenhuis de Coöperatie. Het Langeland heeft in het 4 kwartaal van 2012 besloten om uit de Coöperatie te stappen. Het Langeland ziekenhuis oriënteert zich nog in welke vorm het verder zou moeten gaan, zelfstandig, als onderdeel van een groter geheel, of eventueel door overname. Het Oncologisch Centrum krijgt langzaamaan steeds meer vorm. Alhoewel er nog steeds geen pathologie gerealiseerd is op locatie heeft was dit geen belemmering voor het uitvoeren van operaties waarbij een vriescoupe onderzoek noodzakelijk was. Wel is afgesproken om de mogelijkheid om vriescoupes op locatie zo snel mogelijk wel te kunnen uitvoeren omdat dit de doorlooptijd van het onderzoek sterk verbetert en dus beter is voor de patiënt. Per 1 oktober is de nieuwe divisie manager, Robert Weij, gestart voor de divisie medisch ondersteunend waar de afdeling Pathologie onder valt. Robert was al divisie manager van een andere divisie maar is overgestapt naar medisch ondersteunend Hij combineert dit met zijn werk voor de stichting “Bewegen tegen Kanker”. 4.2

Afdeling Pathologie MCH

De afdeling (*1) volgt de richtlijnen van de CCKL en de ziekenhuisbrede NIAZ-richtlijnen. Er is een nieuwe functie gecreëerd namelijk die van laboratorium ondersteuner. Door vrijvallen van formatie is de mogelijkheid ontstaan om dit re realiseren. Deze ondersteuner houdt zich met name bezig met archiefwerk en ondersteunt o.a. het secretariaat met voorbereiden van de besprekingen. Bij en nascholing van medewerkers is erg belangrijk om het niveau op peil te houden. In 2012 hebben de vakinhoudelijke besprekingen meer vorm gekregen. Daarnaast zijn er toetsen ontwikkeld voor de histologie analisten. Hierdoor wordt het kennisniveau meer inzichtelijk en kan er gericht bijscholing gegeven worden. Later zal bekeken worden of deze toetsen gebruikt kunnen worden om een inwerkperiode van nieuwe medewerkers af te ronden zodat er beoordeeld kan worden of ze aan het gewenste niveau voldoen. Deze toetsen zullen uiteindelijk in een e-learning module gegoten worden. In 2013 worden 2 medewerkers getraind om deze modules te kunnen maken. Er zullen dan ook voor de andere units modules ontwikkeld worden naast afdelingsbrede modules.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 4 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie Om de ontvangst van verbruiksartikelen beter te reguleren is de bestelprocedure aangepast. Er zijn nu een beperkt aantal mensen die de voorraad controleren, bestellen en opruimen. Hierdoor wordt de voorraad beter beheerd. Daarnaast is een leverancierscontrole ontwikkeld. Deze is eind 2012 gestart als pilot. Zie evaluatie bij punt 19. Voor het eerst in jaren is de productie gedaald met iets meer dan 4%. Zie tabel bij punt 15. Een deel is te verklaren door het wegvallen van een dermatoloog. (*1: Met ‘de afdeling’ wordt zowel MCH Pathologie als het Wielenga laboratorium bedoeld)

5. Meerjarenbeleid Begin 2012 is het meerjarenbeleidplan 2012-2016 voor de Pathologie gerealiseerd. De volgende punten waren doelstellingen voor 2012: Nr A

Doelstelling Opstellen businesscase moleculaire diagnostiek: Moleculaire diagnostiek is steeds meer in opkomst. In 2012 zal onderzocht worden of de meest gangbare onderzoeken zoals de Kras en de EGFR, die nu nog uitbesteed worden in eigen beheer gedaan kunnen worden. Hiervoor zal een business case gemaakt worden die vervolgens aan de RvB voorgelegd zal worden.

B

Oncologisch Centrum Coöperatie: per 1 februari 2012 wordt gestart met het Oncologisch Centrum van de Coöperatie op locatie Antoniushove. Mogelijk worden uiteindelijk bijna alle oncologische operaties op deze locatie uitgevoerd. Dit wordt gefaseerd ingevoerd, startend met de long- en blaasoperaties. Pathologie is hierbij ondersteunend. Er moet zowel vriescoupe onderzoek als regulier onderzoek uitgevoerd worden op patiënten van alle 4 de locaties. De samenwerking hiervoor wordt in de eerste helft van 2012 verder uitgewerkt. Ook wordt er een klein pathologisch laboratorium/PA faciliteit op locatie AH ontwikkeld.

C

Samenwerking pathologie binnen Coöperatie: In 2010/2011 hebben gesprekken plaatsgevonden over eventuele samenwerking tussen de 3 pathologielaboratoria van de Coöperatie. Er is gesproken

Gereed Er is geen businesscase opgesteld. Er zijn bezoeken gebracht aan 3 laboratoria die ieder een andere techniek gebruiken op gebied van moleculaire diagnostiek. Daarnaast zijn er gesprekken geweest met het SLMP (samenwerkingsverband voor moleculaire diagnostiek tussen het LUMC en AMC). Gezien het nu nog te lage aantal onderzoeken dat nu nog aangevraagd wordt in het MCH en de geringe expertise van de analisten en pathologen op dit gebied is gekozen om samen te werken met het SLMP. Het SLMP ondersteunt de pathologen ook bij het ontwikkelen van hun kennis op dit gebied. Op langere termijn wanneer het aantal onderzoeken toeneemt zal het mogelijk opnieuw in overweging genomen worden. Er was een locatie gevonden in Antoniushove en de bouw was gestart echter door bouwtechnische omstandigheden kon de bouw op die plek niet doorgaan. Inmiddels is een nieuwe locatie gevonden. Realisatie zal echter pas eind 2014 plaats kunnen vinden.

Door de komst van het Oncologisch Centrum en de daarvoor gevraagde samenwerking is dit momenteel geen punt dat besproken wordt. Op de langere termijn zal dit opnieuw beoordeeld worden.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 5 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie over de mogelijke keuzes en vormen. Deze gesprekken hebben nog niet tot afspraken geleid. Gezien de ontwikkelingen binnen de Coöperatie blijft dit echter wel een bespreekpunt vanuit de dagelijks bestuur van de Coöperatie. Mogelijk zal hier na realisatie van de samenwerking ten behoeve van het Oncologisch Centrum wederom over gesproken worden. D

E

F

Personeel: door steeds toenemende productie en complexiteit van de pathologie zal de bezettingsgraad van de afdeling doorgaand een punt van aandacht zijn. Tevens zal - om het serviceniveau te kunnen verbeteren - onderzocht worden of flexibilisering van de werktijden haalbaar en wenselijk is. Het werk kan dan ook beter verdeeld worden zodat er meer optimaal gebruik gemaakt kan worden van de mensen en middelen. Productie: door vergrijzing en door de komst van het bevolkingsonderzoek darmkanker is de verwachting dat de productie een doorgaande stijging zal laten zien.

Productieproces: door continue doorvoer van het weefsel kan het logistieke proces op de afdeling meer ‘lean’ georganiseerd worden. De pathologen hebben dan een continue aanvoer van coupes zodat ook zij efficiënter hun tijd kunnen indelen. Er zijn verschillende systemen op de markt. De werkzaamheid en gevolgen voor andere processen zal onderzocht worden. Dit wordt waarschijnlijk gedaan als afstudeeropdracht van de ‘pathologist assistant’ in opleiding.

Niet gerealiseerd. Flexibel inzetten van personeel blijft een wens. Er is eind 2012 wel een project gestart om te onderzoeken hoe er meer “lean” gewerkt kan worden op de histologie. Versneld doorvoeren is hier ook een onderdeel van. Dit project loopt tot in 2013. Bij evaluatie zal bekeken worden in hoeverre meer flexibele werktijden nodig zijn en wat er eventueel mogelijk is. Niet gerealiseerd. Zie ook punt 15. Er is een afname van productie. Oorzaken zijn een ziekenhuis-brede productiedaling, een afname van het aantal onderzoeken van de dermatologie en afname van het aantal cervixcytologie onderzoeken. Het BVO darmkanker is in 2012 nog niet gestart. Zie ook onder D. Project is eind 2012 gestart en zal in de loop van 2013 afgerond worden waarna dit voorgelegd wordt aan de Raad van Bestuur.

6. Jaarplan De voortgang van het jaarplan is gecontroleerd en geëvalueerd tijdens het kwaliteitsoverleg. Deze controle heeft twee keer plaatsgevonden (juni en november). Voor de realisatie van de doelstellingen wordt verwezen naar de onderstaande paragrafen.

7. Vervolgmaatregelen van vorige management review Onderstaande doelstellingen uit het management review van 2011 waren niet gerealiseerd. In 2012 is hier vervolg aan gegeven. Paragraaf 11. Het bespreken van de resultaten van de kwaliteitsborging Diagnostiek T-nummers (“heilig uur”) in pathologenoverleg. De procedure is wel uitgevoerd maar de resultaten zijn niet geëvalueerd in het pathologenoverleg.-> Resultaten zijn besproken in het pathologen overleg van 20 april 2012.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 6 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie Paragraaf 24.8: Beleid en resultaten MR 2010 presenteren aan medewerkers -> Tijdens het afdelingsoverleg van 7 mei 2012 is een vergelijking gepresenteerd van de resultaten uit het MR 2010 en MR 2011. Acties n.a.v. MR 2011: Bevinding MR 2011 MR paragraaf 9 (interne audits): toename afwijkingen op gebied van documentatie (mogelijke oorzaak SOP revisie onvoldoende kritisch) MR paragraaf 11 Klachten en fouten: terugkoppeling van externe afdelingen ontbreekt

MR paragraaf 19 Leveranciersbeoordeling door inkoop ontbreekt

Actie 2012 (1425) Bij revisie van SOP’s voldoende kritisch blijven. Aandacht hiervoor vragen in afdelings- en werkoverleg. wijzigingen in SOP’s bespreken in werkoverleg. (1426) Contact opnemen met zorgmanagers n.a.v. signaleringen rapportage en eventueel ingezette verbetertrajecten

(1427) Opstellen plan voor leveranciersbeoordeling

Afhandeling Besproken in afdelingsoverleg en GC overleg. Bijscholing interne audits georganiseerd in oktober 2012 (samen met MMB) De kwaliteitsfunctionaris heeft na afloop van ieder kwartaal telefonisch/mail contact gehad met de zorgmanagers (polikliniek gynaecologie, endoscopie en polikliniek dermatologie) m.b.t. het verminderen van het aantal externe signaleringen. Voor de genoemde afdelingen is het aantal externe signaleringen gedaald in 2012. In de tweede helft van 2012 is een pilot gestart met het registreren van klachten over producten en leveranciers. Deze klachten worden weergegeven en geëvalueerd in dit MR. Voor iedere leverancier wordt een beoordelingsformulier ingevuld.

8. Kwaliteitsimago onderzoek • KTO aanvragers • MTO • PTO In 2012 zijn geen kwaliteitsimago onderzoeken uitgevoerd (ook niet MCH breed). Het eerstvolgende KTO staat gepland voor najaar 2013.

9. Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen Doelstellingen: 1. Auditplanning opstellen

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 7 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie 2. Uitvoering/starten van 12 audits (8 unit; 2 proces, 1 KHB audit (systeem audit); auditplanning zie bijlage; De KHB audit van 2011 wordt uitgevoerd in januari 2012 3. Plannen van aanpak opnemen in Actieplan database. 4. Openstaande actiepunten audits 2011: er vindt een periodieke terugkoppeling plaats met de groepscoördinatoren door de KF. Realisatie: 1. Gerealiseerd 2. Deels gerealiseerd. 7 unit audits zijn uitgevoerd in 2012, de haematopathologie audit is in januari 2012 uitgevoerd. De systeemaudit is in december 2012 gestart en in maart 2013 afgerond. De retrospectieve audit is in december gestart en in maart afgerond. De KMS check wordt in april 2013 afgerond wanneer alle acties n.a.v. interne audits zijn opgenomen in de actieplan database. Ten tijde van dit MR zijn nog niet alle Plannen van Aanpak opgesteld voor interne audits die in 2012 zijn uitgevoerd (immunologie, haematopathologie, retrospectieve audit, systeemaudit, secretariaat/automatisering) 3. Deels gerealiseerd. De rapportages van de volgende audits zijn ten tijde van het MR nog niet afgerond: immunologie, retrospectieve audit, systeem audit, secretariaat/automatisering. Hier is dus nog geen PvA voor opgesteld. 4. Deels gerealiseerd. Ten tijde van het MR staat nog 1 actiepunt open van een uitgevoerde risicoanalyse (HFMEA) uit 2011 (betreft een geparkeerde actie). De openstaande acties worden iedere 2 maanden besproken in het kwaliteitsoverleg en tijdens de maandelijkse kwaliteit update tussen KF-GC en KF-ZM.

10. Klachten, fouten en afwijkingen • • •

Signalering rapportage VIM meldingen/ MIP commissie Klachten van derden

Doelstellingen: 1. Periodieke rapportages bespreken in afdelingsoverleg/VIM overleg/Pathologenoverleg 2. Gericht contact met inzendende afdelingen (Dermatologie en Endoscopie) ter vermindering van externe signaleringen en dit registreren. 3. Resultaten/ evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in jaarverslag 2011 4. 2-Maandelijks overleg VIM commissie uitvoeren en bevindingen terugkoppelen in diverse overleggen. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Per kwartaal zijn de signaleringen teruggekoppeld aan de afdeling tijdens het afdelingsoverleg. Hiervoor zijn evaluatieformulieren ingevuld met daarbij behorende verbeteracties (indien van toepassing). 2. Gerealiseerd. De volgende afdelingen hebben ieder kwartaal een rapportage ontvangen van de geregistreerde externe signaleringen met een korte toelichting: poli dermatologie, endoscopie (GE), endoscopie longgeneeskunde en poli gynaecologie. De afdeling Pathologie heeft van alle afdelingen gedurende het jaar een terugkoppeling ontvangen, met als resultaat een afname van het aantal externe signaleringen voor deze afdelingen afdeling Poli dermatologie Endoscopie GE Endoscopie long Poli gynaecologie

e

e

e

e

1 kw 2012 274

2 kw 2012 46

3 kw 2012 26

4 kw 2012 13

166 34 200

28 51 40

19 16 38

15 31 25

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 8 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie In de eerste helft van 2012 circuleerde er een batch met slecht sluitende potjes waardoor het aantal externe signaleringen van 3 van de 4 afdelingen hoog was. Dit probleem was in het tweede kwartaal opgelost. Halverwege het tweede kwartaal is het ordermanagement systeem in gebruik genomen waardoor aanvraagformulieren vollediger werden ingevuld. Dit heeft als gevolg dat het aantal externe signaleringen nog verder is gedaald. 3. Gerealiseerd. Zie jaarverslag 2011 4. Gerealiseerd (6 VIMcie en totaal 77 VIM meldingen). Van deze 77 VIM meldingen zijn er 49 besproken in een werkoverleg omdat een verbeteractie noodzakelijk was of omdat er aandacht gevraagd werd voor een reeds bestaande afspraak.

11. Interne kwaliteitsborgingen • • • • • • •

Interne kwaliteitsborging Macroscopie Interne kwaliteitsborging Microscopie Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes Interne kwaliteitsborging Cervix cytologie

Interne kwaliteitsborging Macroscopie (Uitsnijden): Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP door hoofd uitsnijkamer/arts assistenten: mamma amputatie, huidexcisie, placenta gemelli, testis, appendix, colon en rectum. 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing, werkbespreking histologie, inclusief invulling van evaluatieformulieren. Realisatie: 1. Deel gerealiseerd. Uitgevoerde boringen: mamma amputatie, huidexcisie, testis, appendix, colon en rectum. Placenta gemelli is niet uitgevoerd omdat er onvoldoende casussen uit UDPS gehaald konden worden (verkeerd gebruik van palga-diagnose codes). Hiervoor in de plaats is de macroscopie-borging long uitgevoerd. 2. Gerealiseerd. Evaluatieformulieren zijn ingevuld en resultaten zijn besproken in pathologenoverleg en in dien van toepassing ook in het histologie werkoverleg. Interne kwaliteitsborging Microscopie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP: melanoom, mammacarcinoom, longcarcinoom (niet-kleincellig), rectumcarcinoom. 2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en inclusief invulling van evaluatieformulieren. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Uitgevoerde borgingen: melanoom, mammacarcioom, longcarcinoom (nietkleincellig). Rectum- en colon microborging zijn afgeschaft omdat er nu gebruik gemaakt wordt van de protocolmudule in UDPS. Voorwaarde is wel dat het gebruik van de protocolmodule getoetst wordt in het jaarverslag. 2. Gerealiseerd. Evaluatieformulieren zijn ingevuld en resultaten zijn besproken in pathologenoverleg en in dien van toepassing ook in het histologie werkoverleg.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 9 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Registratie resultaten in database 3. Evaluatie 2011 opnemen in jaarverslag 2011 4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier) Realisatie: 1. Gerealiseerd. Er zijn 471 nummers gecorreleerd (83% concordant, 17% discordant). Discordant: 12 gevallen van foute interpretatie (3%). Deze nummers zijn teruggekeken met de betreffende patholoog en analist. Het rapport is voorzien van een revisie n.a.v. de correlatie. 2. Gerealiseerd 3. Gerealiseerd 4. Gerealiseerd. Besproken in cytologie werkoverleg van 26/03/13. Ten tijde van dit MR is de evaluatie nog niet besproken in het pathologenoverleg. Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T-nummers: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2011 opnemen in jaarverslag 2011 3. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt het evaluatieformulier ingevuld. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Er zijn 9 x 10 nummers beoordeeld (SOP minimaal 8 x 10 nummers). 1 C niet overeenkomstig, ernstig (geen revisie meer nodig, eigen revisie van niet correcte uitslag) 2. Gerealiseerd 3. Niet gerealiseerd. Ten tijde van dit MR zijn de resultaten nog niet besproken in het pathologenoverleg. Deze zullen worden besproken in het eerstvolgende pathologenoverleg. Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP 2. Evaluatie 2011 opnemen in jaarverslag 2011 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatieformulier) Realisatie: 1. Gerealiseerd. In 2012 zijn er 218 nummers gereviseerd. 4 Urine’s werden gereviseerd van B (benigne) naar OB (onzeker benigne). 1 Long was niet overeenkomstig maar niet ernstig en de uitslag bleef na revisie B. (ter vergelijking in 2011 werden 117 nummers nagekeken waarvan 4 opnieuw bekeken werden en 2 gereviseerd. 2. Gerealiseerd 3. Gerealiseerd. Evaluatieformulieren zijn ingevuld en resultaten zijn besproken in pathologenoverleg en cytologie werkoverleg.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 10 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie

Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes: Doelstellingen: 1. Uitvoering interne kwaliteitsborging histologische coupes 2. Evaluatie bespreken in werkoverleg histologie en pathologenoverleg 3. Evaluatie 2011 opnemen in jaarverslag 2011 Realisatie: 1. Vervallen. In het pathologenoverleg van d.d. 21-03-2012 is besloten deze borging af te schaffen en de signaleringscodes 230 t/m 234 wel blijven te gebruiken. Tijdens de kwartaal rapportages van de signaleringen is gebleken dat deze signaleringscodes onvoldoende gebruikt worden voor een goede trendanalyse. In november 2012 is afgesproken om voor coupes die van onvoldoende kwaliteit zijn en waarvoor een nieuwe coupe aangevraagd dit apart aan te vragen in LIMES. Zie signaleringen rapportage voor evaluatie (10. Klachten,fouten en afwijkingen). 2. Gerealiseerd. 3. Gerealiseerd. In het pathologenoverleg van d.d. 21-03-2012 is besloten deze borging af te schaffen en de signaleringscodes 230 t/m 234 wel blijven te gebruiken. Tijdens de kwartaal rapportages van de signaleringen is gebleken dat deze signaleringscodes onvoldoende gebruikt worden voor een goede trendanalyse. In november 2012 is afgesproken om voor coupes die van onvoldoende kwaliteit zijn en waarvoor een nieuwe coupe aangevraagd dit apart aan te vragen in LIMES. Zie signaleringen rapportage voor evaluatie (10. Klachten,fouten en afwijkingen). Interne kwaliteitsborging cervixcytologie: Doelstellingen: 1. Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP (controle Praktijkrichtlijn en carcinoom audit). 2. Evaluatie 2011 opnemen in jaarverslag 2011 3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatieformulier). Realisatie: 1. Gerealiseerd. Borging is 4 x uitgevoerd met een gemiddeld foutenpercentage van 5,6% (t.o.v. 4,7 % in 2011). Carcinoom audit 2011/2012: zie jaarverslag 2012 2. Gerealiseerd. Zie jaarverslag 2011 3. Deels gerealiseerd. Resultaten zijn besproken in het pathologenoverleg van 15/03/13. Resultaten worden nog besproken in het cytologie werkoverleg van mei 2013.

12. Opleidingsplan en gevolgde opleiding Doelstellingen: 1. Er zal een afdelingsbreed opleidingsplan opgesteld worden waarin rekening gehouden wordt met wensen van personeel maar ook de benodigde (interne/externe) scholing voor het bijhouden van vakkennis en het behouden van expertise. 2. Realisatie scholing en gevolgde symposia 2012 wordt opgenomen in de personeelsdatabase. 3. Overzicht van gevolgde scholing in 2011 opnemen in jaarverslag 2011 Realisatie: 1. Gerealiseerd. Zie hieronder een weergave van de gevolgde scholing. 2. Gerealiseerd.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 11 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie 3. Gerealiseerd. Realisatie opleidingsplan: Histologie Cursus/congres

Voorgenomen deelnemer(s) 2 analisten Gilbert Noordam

Niet gerealiseerd Gerealiseerd

2 analisten

Niet in jaarplan

01-10-2012

3 deelnemers

Niet in jaarplan

Cytologie Cursus/congres

Datum

Realisatie

WCD congres

07-02-2012

Voorgenomen deelnemer(s) 2 analisten

Klinische cytologie Nijmegen Veldhuizen cursus WCD congres e 14 symposium baarmoederhalskanker bevolkingsonderzoek regio oost Qiagen symposium: Implementatie van HPV testen

Start januari 2012

Nadia Omaaza

Nee, analisten zijn op 24-10-2012 geweest Gerealiseerd

November 2012 24-10-2012 29-10-2012

2 analisten 2 analisten 1 analist

Niet in jaarplan Niet in jaarplan

28-03-2012

1 analist

Niet in jaarplan

WHT thema dag Opleiding pathologist assistant Kleurtechniek voor de dagelijkse praktijk Nascholing darmziekten en dikke darmscreening

Datum November 2012 Gestart in november 2011 Start 02-01-2012

Immunologie Cursus/congres

Datum

WIHC congres Congres weke delen Congres focus op longen Neuropathologie congres

15-02-2012 23-05-2012 11-10-2012 03-11-2012

Hematopathologie Cursus/congres

datum

Dutch Hematology Congress, Papendal de 4 symposium hematomorfologie: Microscopisch beenmergonderzoek in de

Voorgenomen deelnemer(s) 2 analisten 3 analisten 2 analisten 1 analist

26-01-2012

Voorgenomen deelnemer(s) Richard Schouten

22-03-2012

4 analisten

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

realisatie

Realisatie Deels, 1 analist Niet in jaarplan Niet in jaarplan Niet in jaarplan

Realisatie Gerealiseerd, met 2 extra deelnemers Niet in jaarplan

Pagina 12 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie dagelijkse praktijk Cytologie van bloed en beenmerg Terugkomdag rondzending beenmerg

Terugkomdag rondzending beenmerg regio oost

Algemeen Cursus/congres Masterclass Kwaliteitszorg in Laboratoria (Magnaview) SKML deelnemersbijeenkomst Procesanalyse (Kerteza) 4-O systematiek (Kerteza)

24-09-2012

1 analist

Niet in jaarplan

10-01-2012

1 analist

07-06-2012

2 analisten

Gerealiseerd (vergeten in jaarplan op te nemen. Is jaarlijks terugkomend) Gerealiseerd (vergeten in jaarplan op te nemen. Is jaarlijks terugkomend)

datum 19 januari 2012 31 januari 2012 8, 15 en 22 maart 2012 September 2012

Voorgenomen deelnemer(s) Hanny de Volder, Anneke Edel Richard Schouten, Anneke Edel Anneke Edel

Gerealiseerd Gerealiseerd Niet gerealiseerd

Deels, 1 deelnemer

Februari 2012 Nader te bepalen

Gilbert Noordam, Seerali Rodjan, Hanny de Volder Gianni Betrian Rody Laurense

Cursus Access en Excel LIMES dag

Nader te bepalen 10-05-2012

Rody laurense 2 deelnemers

PCP dag

24-05-2012

2 deelnemers

Palga dag

04-10-2012

2 deelnemers

Workshop overgang CCKL praktijkrichtlijn naar ISO

20-11-2012

2 deelnemers

Nader te bepalen

Gerealiseerd

Richard Schouten,Seerali Rodjan, Ashwin Manbodh, Marianne Snijders Noaufal Akrouh, Jennefer vd Luitgaarden

Conferentie milieu en veiligheid in ziekenhuis laboratoria Jaarlijkse herhalingscursus BHV Uitgebreide BHV training Cursus projectmanagement

Februari 2012

Realisatie

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Niet gerealiseerd

Gerealiseerd Niet gerealiseerd, uitgesteld tot 2013 Vervallen Gerealiseerd (vergeten in jaarplan op te nemen. Is jaarlijks terugkomend) Gerealiseerd (vergeten in jaarplan op te nemen. Is jaarlijks terugkomend) Gerealiseerd (vergeten in jaarplan op te nemen. Is jaarlijks terugkomend) Niet in jaarplan

Pagina 13 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie 15189 WHAPA bijeenkomst 10-04-2012 3 deelnemers Deskundigheidsbevordering 05-10-2012 6 deelnemers Interne auditor RvA/CCKL NB.: Nascholing van pathologen wordt opgenomen in het jaarverslag.

Niet in jaarplan Niet in jaarplan

13. Externe rondzendingen • • • • •

Algemene histologie Immuunhistochemie Algemene Cytologie Cervixcytologie Hematopathologie

Doelstellingen: 1. Participeren in 3 SKML rondzendingen (Algemene Cytologie, Weefsel Specifiek, Cervixcytologie), 7 x Nordiq-QC rondzendingen (IHC: 34,35,36, B13,B14 en ISH H1 en H2)) en 2 x Beenmergmorfologie rondzendingen, 1 x HPV rondzending QCMD. 2. Rapportage bespreken in betreffende werkbesprekingen en pathologenoverleg. Invullen van Plan van Aanpak formulieren. 3. Evaluatie rondzendingen opnemen in jaarverslag 2011 Realisatie: 1. Gerealiseerd 2. Deels gerealiseerd. Van de volgende rondzendingen is ten tijde van dit MR nog geen Plan van aanpak opgesteld n.a.v. de resultaten: NordiQC rondzendingen: H2 (ISH), B14 (Her-2 IHC, PR) en Run 36(CD138,CK-PAN,GCDFP, HEPA,Podop). 3. Gerealiseerd

14. Visitaties: • •

Intercollegiale toetsing Externe audits

Doelstellingen: 1. RCP visitatie Opstellen plan van aanpak (visitatie november 2011) 2. RCP visitatie: Actiepunten invoeren in Actieplan database en uitvoeren (visitatie november 2011) (Volledige visitatie is in principe in 2013, tenzij situatie het nodig maakt dit eerder te doen) 3. CCKL: januari-juni 2012-> evaluatie afrondingen Plan van Aanpak CCKL audit januari 2011 4. CCKL: mei/juni 2012 -> voorbereiding documentbeoordeling (augustus 2012) 5. CCKL documentbeoordeling : augustus 2012 Realisatie: 1. Vervallen: Er waren geen verbeterpunten dus het opstellen van een plan van aanpak was niet aan de orde. 2. Vervallen (zie 1) 3. Gerealiseerd. Alle acties zijn afgerond/afgehandeld. 4. Gerealiseerd. De documenten zijn .d.d. 9 juli 2012 opgestuurd naar de CCKL. 5. Gerealiseerd. Documentbeoordeling is voldoende bevonden door de CCKL/RvA

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 14 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie

15. Productiegegevens Doelstellingen: 1. In de onderstaande tabel wordt de verwachting 2012 uitgezet tegen de realisatie 2011 en 2012 MCH

LLZ

1

Real 2011 14328

Verw 2012 15000

Real 2012 13677

Real 2011 7724

Verw 2012 7724

Real 2012 7366

Real 2011 1279

3468

3470

3998

2005

1900

2005

953

050501 totaal

17796

18470

17675

9729

9624

9371

050502 = cervix indicatie 050503 = immuno 050505 = EM

4336

4400

3864

802

802

1962

1939

2287

909

905

050506 = punctie

938

050507 = morfometrie 050509 = BVO

4

050501 = histologie 355400=050501 alg cyt

2

2

0

3

907

311

4

0

0

0

0

0

050510 = flow

29

29

050511= mol bio eenv 050512= mol bio complex 050513= mol bio eenv HPV 050514= mol bio eenv overig 355601 = obducties Totaal

1051

1100*

939

3

lijn Real 2011 198

880

775

64

2232

2230

2009

802

3985

4000

902

74

3

0 332

0

0

0

0

0

0

14123

13

0

0

0

2

1

448

448*

0

1007

Verw 2012 1350

WDS Real 2012 1232

311

312

ste

74 0

Verw 2012 50

Totaal Real 2012 136

Real 2011 23529

Verw 2012 24124

Real 2012 23529

% +/verw 3,0%

% +/real -4,8%

20

64

6489

6270

6489

-3,1%

-0,83%

262

70

200

30018

30394

3677

0

0

0

9122

9202

8301

0,9%

-9,0%

43

15

6

10

2960

2924

3116

-0,3%

5,3%

0

0

0

0

5

208

3

3

0

1583

0

0

0

0

4

13492

0

0

0

14123

2

0

1

0

0

32

1050*

0

7

0*

0

332 0 14123

%

5

1,7%

0

0,0%

1386

0,0%

1

0,0%

13492

0,0%

31

13

0,0%

2513

2598*

1

3,5%

123

149

2,5%

1586 4 14123

-12,4%

-4,5%

92

95

111

28

28

37

0

0

0

1

0

1

121

3

-

802

0

-

294

0

-

1156

0

-

5

3

-

2257

-

7

-

331

4

-

106

0

-

2

0

-

0

11

-

439

-

54

54

65

13

13

8

8

8

4

0

0

0

75

75

77

0,0%

2,7%

26056

12247

11264

21763

79

169

60570

58078

1,1%

-4,1%

26274

27032

12135

21819

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

20589

289

Pagina 15 van 22

24124

23,1%

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie Realisatie: 1. Niet gerealiseerd. In tegenstelling tot de verwachting is er een productiedaling van 4.1%. De daling van het aantal histologie onderzoeken is deels te verklaren door het wegvallen van een dermatoloog. Verder is er een sterke daling van het aantal indicatie cervixcytologie (Wielenga) en het aantal puncties waarbij geassisteerd wordt door de afdeling Pathologie. NB code 050511 is in 2012 komen te vervallen en gesplitst in code 050513 en 050514. Hierdoor is er beter inzicht in het aantal HPV onderzoeken. 2. aanvullend punt: analyse toename aantal cassettes 2011 (zie bijlage). In 2011 was er een toename van ruim 12% van de cassettes t.o.v. 2010. Dit betekent een toenemende werkdruk. Er is een analyse gemaakt van de verdeling van de cassettes per aard materiaal. In overleg met de pathologen is bepaald van welk aard materiaal er minder cassettes noodzakelijk zijn. Dit heeft geleid tot een reductie van het aantal cassettes (circa 5%). Dit is opgenomen in het jaarverslag 2012.

16. Patiëntgebonden activiteiten Doelstellingen: 1. Er vinden diverse periodieke patiëntbesprekingen plaats. Een overzicht van deze besprekingen wordt opgenomen in het jaarverslag. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Er zijn een aantal besprekingen bijgekomen t.o.v. 2011 (zie overzicht in het jaarverslag 2012).

17. Doorlooptijden Doelstellingen: 1. De afgesproken doorlooptijden worden gehaald. De norm is gesteld op een gemiddelde doorlooptijd vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van uitslag: Histologie 85% is met 3 werkdagen verwerkt Algemene Cytologie 95% is met 3 werkdagen verwerkt Cervix Cytologie 100% is met 10 werkdagen verwerkt Obducties 80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt Beenmerg 85 % is met 5 werkdagen verwerkt HPV 90 % is met 10 werkdagen verwerkt 2. Doorlooptijden worden besproken in ieder pathologenoverleg en werkoverleg cytologie Realisatie: 1. Deels gerealiseerd. De doorlooptijden Overzicht 2012: komt werkelijkheid overeen met gemaakte afspraak? Histologie Alg Cervix Wiel Wiel Obductie Cytologie MCH IND BVO 2012 Januari Februari Maart April Mei

94 98 94 85 81

100 99 99 100 100

100 100 99 96 71

100 100 100 73 47

100 100 100 81 48

33 100 75 67 100

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

BMG

HPV MCH

HPV Wiel

100 100 98 95 68

58 87 88 66 40

31 79 100 90 63

Pagina 16 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie Juni 93 Juli 91 Augustus 95 September 95 Oktober 91 November 94 December 85 2. Gerealiseerd.

99 100 100 100 99 100 98

100 100 99 100 100 100 97

98 100 99 100 97 98 70

99 100 99 89 97 86 36

100 100 100 50 70 100 88

100 100 100 94 97 100 100

87 90 89 79 88 90 67

18. Personele formatie en instrumentarium Doelstellingen: 1. De verwachte/gerealiseerde formatie van 2012 is als volgt: Afdeling

functiecode

Functie omschrijving

PATHOLOGISCH ANATOMISCH LAB.

1181000

Sekr.med.staf

4224050

Groepscoordinator (incl. hoofd uitsnijkamer) Groepshoofd secretariaat Kwaliteitsfunctionaris Analist MLO-nivo jr Analist MLO-nivo sr Analist HLO-nivo jr Analist HLO-nivo sr Laborant a Stagiaires para Systeembeheerder Laboratoriumondersteuner

4224051 5411005 5413002 5413003 5413004 5413005 5417000 7111003 9501142

2012 verw. 4,17

2012 real. 4,17

4

3,85

0.78 0.67 1 13.12 2 2,33 1 1 0.89 0

0,78 0,59 2,17 10,6 2,89 2,09 0,85 1,6 0,89 0,5

PATHOLOGISCH ANATOMISCH LAB. Eindtotaal 30,96 31,98 De zorgmanager (1 Fte) valt onder een andere kostenplaats en is daarom niet opgenomen in dit overzicht. 2. Begroting: De begrotingsronde start medio augustus. Ook in 2011 moest er bezuinigd worden in de gezondheidszorg. Uiteindelijk is er een sluitende begroting gekomen. Voor 2013 is de opdracht nog niet bekend maar gezien de plannen van de regering wordt er vanuit gegaan dat er wederom bezuinigd moet worden. Het samenwerkingsverband zoals vormgegeven binnen de Coöperatie krijgt steeds meer vorm. Voor alle investeringen (zie ook 3.3) wordt bekeken of deze in coöperatie verband aangeschaft kunnen worden. Dit kan schaalvoordelen opleveren. Ook voor veel voorkomende producten die in de gehele Coöperatie gebruikt worden, wordt onderzocht of deze in Coöperatieverband aangeschaft kunnen worden. Zie ook Begroting 2011 divisie MOD en jaar- en investeringsplan. 3. Uitbesteed onderzoek Zie ook meerjarenbeleid: onderzocht zal worden of meer gangbare moleculaire diagnostiek in eigen beheer gedaan kan worden om zowel kosten te besparen als de service te verbeteren door kennis in huis te halen en de doorlooptijden te verbeteren. 4. Investeringen De volgende investeringen zijn aangevraagd voor 2012:

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 17 van 22

96 75 97 57 71 93 43

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie • 2 microtomen (niet toegekend) • Citospin centrifuge (niet toegekend) • Automated plate washer voor de Hybrid Capture (toegekend) • Droogstoof (toegekend) 2 van de 5 aangevraagde apparaten zijn toegewezen. Deze mogen op verschillende periodes in 2012 aangeschaft worden. 5. Onderhoud apparatuur: N.a.v. van de CCKL audit in januari 2011 is een nieuw controle systeem in gebruik genomen m.b.t. onderhoud van apparatuur. In 2012 zal dit systeem geëvalueerd worden tijdens interne audits. 6. Order management: In 2012 zal het project ordermanagement verder uitgewerkt worden. Eind 2011 zijn alle interne aanvragers ingelicht over het protocol en is de applicatie uitgerold over de betrokken afdelingen. Aangezien er aanloopproblemen waren is de volledige implementatie aan het begin van 2012 nog niet afgerond. De verwachting is dat dit in het eerste kwartaal wel afgerond kan worden. In eerste instantie is de bedoeling dat er bij het weefsel een geprinte aanvraag mee gestuurd wordt. In 2012 wordt onderzocht of er een koppeling mogelijk is met UDPS zodat in de tweede helft van 2012 papierloos ingezonden kan worden. 7. Samenvoegen UDPS MCH en Wielenga: Van oudsher zijn er 2 UDPS in gebruik voor het MCH en het Wielenga. Dit omdat het Wielenga van oorsprong een extern laboratorium was. Hierdoor zijn er een aantal verschillen tussen de gebruiksmogelijkheden. Dit geldt ook voor het LIMES dat alleen gekoppeld is met het UDPS MCH. Het Wielenga kan hier geen gebruik van maken. Om de beide UDPS te uniformeren en voor alles de mogelijkheid tot gebruik van LIMES te creëren wordt onderzocht of en hoe de beide UDPS gekoppeld kunnen worden zodat er nog maar met 1 UDPS gewerkt hoeft te worden. Dit verbetert de kwaliteit en is kostenbesparend. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Er is wel een overschreiding op het aantal Fte door meer stagiaires dan begroot. Daarnaast zijn er een aantal mensen minder gaan werken, hebben ouderschapsdan wel zwangerschapsverlof gehad. Deze ruimte is ingevuld door een tijdelijke kract en door een nieuwe functie van laboratorium ondersteuner. In budget is er geen overschreiding. 2. Gerealiseerd. De begroting 2013 is opgesteld en eind 2013 vastgesteld door de Raad van Bestuur. Het budget 2013 is ongeveer gelijk aan de realisatie van 2012. Het streven was om een zo realistisch mogelijke begroting op te stellen. Er zijn ook een aantal actiepunten uit voort gekomen met betrekking tot gesprekken aangaan met bepaalde leveranciers over lopende of op te stellen contracten. 3. Gerealiseerd. Zie ook 5.A: Er is geen businesscase opgesteld. Er zijn bezoeken gebracht aan 3 laboratoria die ieder een andere techniek gebruiken op gebied van moleculaire diagnostiek. Daarnaast zijn er gesprekken geweest met het SLMP (samenwerkingsverband voor moleculaire diagnostiek tussen het LUMC en AMC). Gezien het nu nog te lage aantal onderzoeken dat nu nog aangevraagd wordt in het MCH en de geringe expertise van de analisten en pathologen op dit gebied is gekozen om samen te werken met het SLMP. Het SLMP ondersteunt de pathologen ook bij het ontwikkelen van hun kennis op dit gebied. Op langere termijn wanneer het aantal onderzoeken toeneemt zal het mogelijk opnieuw in overweging genomen worden. 4. Deels gerealiseerd. Alleen de plate washer is aangeschaft. De droogstoof bleek niet nodig te zijn omdat door intern schuiven met aanwezige stoven dit niet meer nodig was. 5. Gerealiseerd. Het nieuwe systeem is in gebruik genomen en heeft zijn waarde bewezen. In ieder ICT overleg wordt het onderhoud en apparatuur beheer besproken en genotuleerd. Op deze wijze wordt de voortgang goed bewaakt. 6. Deels gerealiseerd. De digitale orders zijn in gebruik genomen en worden bijna alle potjes ingestuurd met een geprinte aanvraag. Dit heeft tot een sterke afname van slecht ingevulde en slecht leesbare aanvragen geleid. Eind 2012 is de business case voor de koppeling om geheel papierloos te gaan werken goedgekeurd. De verwachting is nu dat dit per 1 oktober 2013 gerealiseerd zal zijn.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 18 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie

19. Leveranciersbeoordeling Doelstellingen: 1. geen De leveranciers beoordeling wordt periodiek uitgevoerd door de afdeling Inkoop. Indien van toepassing wordt de afdeling ingelicht of betrokken bij de beoordeling. Realisatie: 1. In het jaarplan 2012 was geen doelstelling opgenomen, echter n.a.v het MR 2011 is in 2012 een pilot gestart met het decentraal uitvoeren van een leveranciers beoordeling. Opzet: Klachten worden gedurende het jaar geregistreerd op een klachtenformulier. In het MR worden deze klachten geëvalueerd en wordt voor iedere firma/leverancier een beoordelingsformulier ingevuld. Evaluatie hiervan wordt opgenomen in het MR. In 2012 zijn er 2 klachten over 2 leveranciers geregistreerd. 1) ontbreken brushes in huisartsen pakket. Is opgepakt door leverancier. Zij voeren regelmatig controles uit. 2) alternatief product gestuurd zonder overleg dat ook niet voldeed. Door meerdere klachten van diverse afdelingen over deze leverancier is afgesproken om voor zoveel mogelijk producten een andere leverancier te zoeken. Dit project loopt nog. Er moet wel opgemerkt worden dat de formulieren nog niet structureel worden ingevuld doordat nog niet iedereen gewend is om met deze formulieren te werken.

20. Jaargesprekken Doelstellingen: 1. Alle jaargesprekken worden uitgevoerd (dekkingsgraad minimaal 85%) 2. Alle uitgevoerde jaargesprekken worden vastgelegd. Realisatie: 1. Gerealiseerd. Er waren 40 personen in dienst in verschillende periodes van het jaar. Met 32 van hen kon een jaargesprek gehouden worden. Van deze 32 zijn er 29 gerealiseerd. 8 medewerkers kwamen niet in aanmerking voor een jaargesprek omdat ze te kort in dienst waren of uit dienst gingen. 2. Gerealiseerd.

21. Verzuimgegevens Doelstellingen: 1. Het verzuimpercentage van de afdeling blijft binnen de gestelde norm van de divisie medisch ondersteunend (MCH 4,75) Realisatie: 1. Gerealiseerd. Het verzuimpercentage was 4,0.

22. Documentbeheer Doelstellingen: 1. Streven naar minimaal 90 % up-to-date zijn van de kwaliteitsdocumenten (overige 10% documenten zijn in omloop voor revisie)

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 19 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie 2. Streven naar papierarm documentatie van het kwaliteitssysteem (zoals afschaffen papieren versies (SOP’s) apparatuurklappers Realisatie: 1. Gerealiseerd. Op 31 december was 93% van de documenten in DKS up-to-date. 2. Gerealiseerd. Alle papieren versies in apparatuurklappers zijn afgeschaft.

23. ARBO en Milieu Doelstellingen: 1. Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed 2. RIE uitvoeren 3. Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon) 4. Chemwatch vullen met gegevens chemicaliën (niet iedere leverancier levert momenteel MSDS sheets mee. Er zijn al gesprekken gaande met inkoop en de leveranciers om dit op te lossen. Indien er overgestapt wordt naar een andere leverancier dan moeten de betreffende chemicaliën gevalideerd worden. Het is niet de verwachting dat dit helemaal in 2012 gerealiseerd kan worden omdat het om een groot aantal chemicaliën gaat.) Realisatie: 1. Gerealiseerd. Onderwerpen: • Evaluatie ontruimingsoefening (19 maart 2012) • Knelpunten RIE 2012 (7 mei 2012) • Gebruik PBM’s (7 mei 2012) • Werken met CMR stoffen (7 mei 2012) • Wijzigingen calamiteitenkaart (25 juni 2012) • Registratie chemicaliën spil (17 september 2012) • Hygiëne regels (MCH) (17 september 2012) 2. Gerealiseerd. Er is een plan van aanpak opgesteld n.a.v. de gevonden tekortkomingen. Deze is besproken in het KAM overleg van 24 april 2012. Er is toen ook een evaluatie uitgevoerd betreffende de actiepunten van de vorige RIE (2008). Op 14 februari 2013 is een collegiale audit uitgevoerd waarbij de RIE en resultaten hiervan zijn beoordeeld. Hieruit is gebleken dat een aantal vragen niet juist zijn beantwoord en daardoor ten onrechte geen actie is opgenomen in het Plan van Aanpak. In het KAM overleg van 4 april zal de vragenlijst nogmaals doorgenomen worden en eventuele acties aan het Plan van aanpak worden toegevoegd. 3. Gerealiseerd. Resultaten zijn besproken in het KAM overleg van 21 februari 2013 en het afdelingsoverleg van van 10 maart 2013. De acties zijn vastgelegd in de actieplan database. 4. Deels gerealiseerd. Door een vertraging in de levering van een groot aantal chemicaliën is pas in februari 2013 gestart met het testen van de chemicaliën. Naar verwachting zijn in oktober 2013 alle AHZ chemicaliën vervangen door Klinipath. Validatie van de verschillende kleuringen vindt plaats in de periode februari2013 -oktober 2013.

24. Beleid en management review Doelstellingen: 1. Uitvoering management review 2011 voor 1 april 2012 2. Doelstellingen 2012 overgenomen in actieplan database en voortgang bewaken in kwaliteitsoverleg 3. Opstellen jaarplan 2013 voor 1 februari 2013

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 20 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie 4. Auditplanning 2011 en meerjaren-auditplanning als bijlage opnemen in Management review 2011 5. Beleid 2012 en resultaten MR 2011 presenteren aan medewerkers 6. Meerjarenbeleidsplan 2012-2016 afronden Realisatie: 1. Gerealiseerd 2. Gerealiseerd. Voortgang van het jaarplan is in 2012 2x besproken in een kwaliteitsoverleg (juni en november). 3. Gerealiseerd. 4. Gerealiseerd 5. Gerealiseerd. (datum afdelingsoverleg: 7 mei 2012) 6. Gerealiseerd.

25. Jaarverslag Doelstellingen: 1. Uitvoering jaarverslag 2011 voor 1 juli 2012 2. Jaarverslag uitgifte aan derden opnemen in het jaarverslag 2011 (n.a.v. wijziging Code Goed Gebruik) Realisatie: 1. Gerealiseerd. 2. Gerealiseerd. Zie jaarverslag 2011.

26. Conclusie en vervolgmaatregelen De afdeling heeft in 2012 van de 66 kwaliteitsdoelstellingen die geformuleerd worden, 51 doelstellingen (= 77%) volledig weten te realiseren. 10 doelstellingen (=15%) werden deels gerealiseerd en 2 doelstellingen (3%) zijn niet gerealiseerd. 3 doelstellingen zijn vervallen (5%). Er waren 6 doelstellingen meer dan 2011 geformuleerd. Er zijn daarnaast 2 extra doelstellingen gedurende het jaar bijgekomen. Deze zijn niet meegenomen in onderstaande tabel. Deze zijn beide gerealiseerd. Het percentage gerealiseerde doelstellingen is in 2012 vergelijkbaar met 2011. Het is helaas niet gelukt om de stijgende lijn vast te houden en meer doelstellingen te realiseren. Er zijn wel meer doelstellingen komen te vervallen. Dit komt omdat er doorgaans kritisch gekeken wordt naar de actualiteit en nut van de doelstellingen. Deze kunnen door voortschrijdend inzicht veranderen.

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 21 van 22

Rapportage Management Review 2012

Datum: 25/03/13

Afdeling Pathologie Realisatie kw aliteitsdoelstellingen Pathologie MCH en Wielenga laboratorium 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Niet gerealiseerd Deels gerealiseerd Gerealiseerd Vervallen

2008

2008 2009 2010 2011 2012

2009

Niet gerealiseerd 26 % 16 % 5% 3% 3%

2010

2011

2012

Deels gerealiseerd 28 % 20 % 13 % 17% 15 %

Gerealiseerd 46 % 64 % 75 % 78 % 77 %

Vervallen n.v.t. n.v.t. 7% 2% 5%

Niet gerealiseerde doelstellingen: Bespreken kwaliteitsborging diagnostiek T nummers in pathologenoverleg: Ten tijde van dit MR zijn de resultaten nog niet besproken in het pathologenoverleg. Deze zullen worden besproken in het eerstvolgende pathologenoverleg. De beoogde productie is niet behaald: In tegenstelling tot de verwachting is er een productiedaling van 4.1%. De daling van het aantal histologie onderzoeken is te wijten aan een lichte ziekenhuisbrede productiedaling, het wegvallen van een dermatoloog, en een sterke daling van het aantal indicatie cervixcytologie (Wielenga) en het aantal puncties waarbij geassisteerd wordt door de afdeling Pathologie. De kwaliteitsdoelstellingen worden steeds meer verfijnd. De spreekwoordelijke “puntje op de i” worden duidelijk neergezet Zo wordt ieder jaar de kwaliteitsdoelstellingen zelf herbeoordeeld en komen er nieuwe bij waar nodig. In 2012 is bijvoorbeeld de leveranciersbeoordeling erbij gekomen. Door realistische doelen stellen maar ondertussen wel hogere eisen aan het laboratorium te stellen proberen onszelf iedere keer weer opnieuw te verbeteren. Actiepunten worden (indien van toepassing) opgenomen in de actieplan database (kies: plan van aanpak interne audit, management review 2012)

BIJL-ALG-016 Voorbeeld verslaglegging Management review (versie 3) publicatiedatum: 20/12/11

Pagina 22 van 22