Jaarverslag Laboratorium Pathologie. Isala. Zwolle

Jaarverslag 2014 Laboratorium Pathologie

Isala Zwolle

2

Inhoudsopgave Woord vooraf ................................................................................................................................... 5 Afkortingenlijst ................................................................................................................................. 6 1 Algemeen .................................................................................................................................... 7 1.1 Personeel ................................................................................................................................. 7 1.1.1 Medische staf / AIOS / Management .................................................................................... 7 1.1.2 Analisten ................................................................................................................................ 7 1.1.3 Secretariaat ........................................................................................................................... 8 1.1.4 Staf ........................................................................................................................................ 9 1.1.5 Bodes .................................................................................................................................... 9 1.1.6 Mortuarium / Sectie-afdeling ................................................................................................. 9 1.1.7 Uit dienst................................................................................................................................ 9 1.1.8 Organogram .......................................................................................................................... 10 1.2 Afdelingsverslagen ................................................................................................................... 11 1.2.1 Histologie ............................................................................................................................... 11 1.2.2 Cytologie................................................................................................................................ 12 1.2.3 Secretariaat ........................................................................................................................... 12 1.2.4 Bodes .................................................................................................................................... 13 1.2.5 Mortuarium ............................................................................................................................ 13 1.2.6 Pathologen ............................................................................................................................ 13 1.3 Ziekteverzuim ........................................................................................................................... 14 1.4 Jaargesprekken ........................................................................................................................ 15 1.5 Overlegstructuren (organisatorisch) ......................................................................................... 16 2 Investeringen ............................................................................................................................... 20 3 Patiëntenzorg .............................................................................................................................. 20 3.1 Algemeen ................................................................................................................................. 21 3.1.1 Productieoverzicht ................................................................................................................. 21 3.1.2 Zorgzwaarte .......................................................................................................................... 24 3.2 Histologie .................................................................................................................................. 26 3.2.1 Productieoverzicht ................................................................................................................. 26 3.2.2 Histochemische kleuringen ................................................................................................... 29 3.2.3 Hematopathologie ................................................................................................................. 29 3.2.4 Mohs-chirurgie ....................................................................................................................... 30 3.2.5 Huisartsendiagnostiek ........................................................................................................... 30 3.3 Niet-cervicale cytologie ............................................................................................................ 31 3.3.1 Productieoverzicht ................................................................................................................. 31 3.3.2 Puncties ................................................................................................................................. 34 3.3.2.1 Follow-up van puncties verricht door patholoog ................................................................ 36 3.3.3 Mammapoli Isala ................................................................................................................... 37 3.4 Cervixcytologie ......................................................................................................................... 39 3.4.1 Algemeen overzicht ............................................................................................................... 39 3.4.2 Beoordeelbaarheid ................................................................................................................ 40 3.4.3 Herhalingsadviezen en KOPAC tabel ................................................................................... 41 3.4.4 Follow-up afwijkende cervixcytologie medische indicatie (2013) .......................................... 42 3.5 Obducties ................................................................................................................................. 43 3.5.1 Aanvullende diensten mortuarium ......................................................................................... 45 3.6 Speciale technieken ................................................................................................................. 46 3.6.1 Immunopathologie productie per antilichaam ....................................................................... 46 3.6.2 Moleculaire pathologie 2014 ................................................................................................. 47 3.6.3 Farmacopathologische bepalingen mammacarcinomen ...................................................... 52 4 Kwaliteitsindicatoren .................................................................................................................... 53 4.1 Doorloopsnelheden .................................................................................................................. 53 4.2 Vriescoupes 2014 ..................................................................................................................... 60 4.3 Consulten, revisies & rondzendingen ....................................................................................... 61 4.3.1 Consulten / revisies ............................................................................................................... 61 4.3.2 Carcinoom audit BVO-baarmoederhalskanker ..................................................................... 62 4.3.3 Audit darmscreening ............................................................................................................. 62

Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2014

3

4.4 (Clinico-) pathologische besprekingen ..................................................................................... 63 4.4.1 Regionale en landelijke bijeenkomsten en werkgroepen ...................................................... 63 4.4.2 Locale besprekingen ............................................................................................................. 63 4.5 Onderwijsactiviteiten ................................................................................................................ 65 4.6 Aandachtsgebieden (aanspreekpunt) diagnostiek ................................................................... 66 4.7 Aandachtsgebieden organisatorisch ........................................................................................ 66 5 Kwaliteitszorg .............................................................................................................................. 68 5.1 Visitatieschema pathologie....................................................................................................... 68 5.2 Verslag kwaliteitsactiviteiten 2014 ........................................................................................... 68 5.3 Signaleringen, VIM- en MIP meldingen .................................................................................... 70 5.4 Interne en externe signaleringen .............................................................................................. 71 5.5 VIM- en MIP meldingen ............................................................................................................ 72 5.6 Externe rondzendingen ............................................................................................................ 72 6 Lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden / nascholing .................................. 75 6.1 Medische Staf ........................................................................................................................... 75 6.2 Overzicht cursus medewerkers ................................................................................................ 81 6.3 Overzicht lidmaatschappen / werkgroepen / activiteiten medewerkers ................................... 83 Vooruitblik 2015 ............................................................................................................................... 85

4

Woord vooraf Voor u ligt het jaarverslag 2014 van de afdeling Pathologie Isala. In dit jaarverslag wordt u een blik gegund achter de schermen van onze afdeling. Vergeleken met het voorgaande jaar kijken we op 2014 terug als een beduidend minder turbulent jaar, waarin sprake was van consolidatie. Dat wil niet zeggen dat alles bij het oude bleef. De productie is opnieuw toegenomen. Werkprocessen werden verbeterd waar nodig. Apparatuur werd vervangen of aangeschaft als uitbreiding. Het kwaliteitssysteem werd verder ingericht volgens de norm ISO 15189, met als doel accreditatie in 2015. Dit alles gebeurde om diagnostiek op een zo goed mogelijk niveau te leveren. Immers de beste patiëntenzorg is feitelijk alleen te leveren met de beste diagnostiek. Onze kernactiviteit is het leveren van een essentieel aandeel in de patiëntenzorg. Dat kan alleen met bekwame, maar ook met bevlogen en betrokken medewerkers. Zij zijn de spil waar het om draait. Alle cijfers en getallen in dit jaarverslag zijn dan ook tot stand gekomen dankzij de inzet van mensen. Van sommige collega’s namen we afscheid. Nieuwe mensen kwamen het team versterken. Er werden jubilea gevierd. Er was blijdschap en verdriet. Dat bepaalt ons bij de menselijke maat, ondanks groei, prestaties en ambities. Voor zover relevant, vindt u van al deze zaken een weergave in dit jaarverslag.

Namens de vakgroep pathologie en de medewerkers van het Laboratorium Pathologie & mortuarium,

augustus 2015, Jos Bart, patholoog, voorzitter RVE Pathologie Rycolt Hamoen, manager RVE Pathologie


5

Afkortingenlijst

AP: BVO: CCKL: CMO: CTG: DBC: DOT: HFMEA: ISO ISO 15189: IVAS JCI: KCL: KPI: LMMI: LMS: MDO: MIP: MOS: NVS: NVVP: NZa: OL: PALGA: PE: PIP: PO: QCMD: ROSE: RvB: RVE: SNOMED: SOP: UDPS: VIM: VIVA ZC:

6

Aanspreekpunt Bevolkingsonderzoek Stichting ter bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg Cura Mortuosum College Tarieven Gezondheidszorg Diagnose Behandel Combinatie DBC’s Op weg naar Transparantie Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Internationale Organisatie voor Standaardisatie Nederlandstalige ISO-norm: Medische Laboratoria – bijzondere eisen van kwaliteit en competentie Applicatie t.b.v. doorgifte declaratiecodes Joint Commission International Klinisch Chemisch Laboratorium Kwaliteits Prestatie Indicator Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten Laboratorium Management Systeem Multi Disciplinair Overleg Meldingen Incidenten Patiëntenzorg Medisch Ondersteunende Specialismen Nieuwe Verrichtingen Systematiek Nederlandse Vereniging Voor Pathologie Nederlandse Zorgautoriteit Operationeel Leidinggevende Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief Productie Eenheid Primus inter pares Periodiek Overleg Quality Control for Moleculair Diagnostics Rapid On Site Evolution Raad van Bestuur Resultaat Verantwoordelijke Eenheden Systematized Nomenclature of Medicine Standard Operating Procedure Universeel Decentraal Palga Systeem Velig Incident Melden Applicatie t.b.v. doorgifte declaratiecodes Zwaarte Categorie

1

Algemeen

1.1

Personeel

Per team wordt de totale formatie per 31 december 2014 weergegeven. Vervolgens worden de mutaties en bijzonderheden in het personeelsbestand tijdens het jaar 2014 aangegeven.

1.1.1 Medische staf/ AIOS/Management Formatieomvang pathologen

bruto 9.62 fte (2013: netto 9.56 fte) *netto 9.22

Dhr. Dr. J. Bart, patholoog, RVE voorzitter Dhr. Dr. Mr. J.E. Boers, patholoog, opleider Dhr. Dr. M.G.W. Bol, patholoog Dhr. Dr. N.A. ’t Hart, patholoog (tot 17- 08-2014) Dhr. Dr. M.G. Havenith, patholoog Dhr. N.C. Köster, patholoog (per 01-09-2014) Dhr. B.E. Laddé, patholoog Dhr. F.C.P. Moll, patholoog Dhr. R.H. van Rijssel, patholoog, plaatsvervangend opleider Mw. J.A.L. Hodge, patholoog Dhr. J.H. Lagendijk, patholoog Mw. S.R. Offerman, patholoog Waarnemend pathologen Mw. J. Murris (01-03-14 t/m 31-03-14) Mw. L. Sterk (01-04-14 t/m 31-12-14) *bruto formatie bevat 0,2 fte RCP BVO Dhr. Dr. Mr. J.E. Boers en 0,2 fte detachering UMCG Dhr. Dr. J. Bart Dhr. Dr. N.A. ’t Hart, moleculair patholoog Dhr. Dr. C.F.M. Prinsen, moleculair bioloog

0.2 fte (per 01-08-2014) 0,2 fte

Dhr. M. Lavaei Mw. C. Maassen Mw. C. Niedlich-den Herder

1,0 fte (01-01-2014 t/m 31-03-2015) 0.8 fte (01-04-2014 t/m 31-12-2014) 1.0 fte (01-07-2014 t/m 30-06-2015)

Dhr. R.E.P. Hamoen, MSc, RVE manager Mw. H.S. Kuiper, management assistent

1,0 fte (50% Pathologie en 50% KCL) 0,75 fte

1.1.2 Analisten Histologie Formatie histologie

23.45 fte (2013: 24.7 fte)

Mw. C. Alberts-Netjes, medisch analist C Mw. H.P. Bakker-Wup, medisch analist C Mw. P. Compier-Spier, medisch analist C Dhr. C. Dentico, medisch analist C Dhr. S. van Drie, medisch analist B Mw. C. Evertsen, medisch analist C Mw. E. Geertsema, aanspreekpunt uitsnijdkamer, medisch analist C Dhr. M.G.C. van de Grift, OL B Mw. N.A. Heimensen, medisch analist C Mw. M van der Hoogen-Veldhoen, medisch analist C (i.c.m. mortuarium) Dhr. G.J. Huisken, aanspreekpunt speciele kleuringen, medisch analist C Mw. Y.A.M. Huisman-Holterman, OL B


7

Mw. A.J. Knol, medisch analist B Mw. P. Kruimer, aanspreekpunt uitsnijdkamer, medisch analist C Mw. G. Kuiper, medisch analist C Mw. M.E. van Leusen, medisch analist C Mw. J.C. Meeuwissen, aanspreekpunt immunohistochemie, medisch analist B Mw. S. Meijer-Schutte, medisch analist C Mw. N. Methorst, aanspreekpunt moleculaire technieken, medisch analist B Mw. M. Nijboer-Roeberts, medisch analist D Mw. G.D. Oosterbroek-Schuurman, medisch analist C Mw. L. van Opstal, medisch analist D Mw. J. Pieterman-van der Steeg, medisch analist C Mw. J. Postma-Mackie, medisch analist D Mw. H.J. de Ronde, aanspreekpunt Mohs, medisch analist C Mw. M.H.S. Ruiter, medisch analist C Mw. W.B. Spijkers, medisch assistent C Mw. J.E. van Unen-Bruins, medisch analist D Dhr. A. Abbes, OL B moleculaire diagnostiek

Cytologie Formatie cytologie

9.13 fte (2013 9.1 fte)

Mw. H.L. Ballast, medisch analist B Dhr. R. Grasdijk, medisch analist D Mw. A.F. Klok-van der Velden, medisch assistent C Mw. J. Knol, medisch analist C Mw. M.J.F. Krebber, aanspreekpunt algemene cytologie, medisch analist B Mw. J.S. Meijer-Henstra, medisch analist C Mw. I. Mestebeld-Bout, medisch assistent C Mw. W. van der Maaten, medisch analist B Mw. M. ten Napel-Schraal, medisch analist B Mw. S.J. Scherpen-Verseput, medisch analist C Mw. W. van der Sleen-van Ouwerkerk, medisch assistent D Mw. M.M.M. Smit-Kok, medisch analist B Mw. S. Torn-de Leeuw, aanspreekpunt cervixcytologie, medisch analist B

Stagiaires Mw. A. Oepkes, stagiaire histologie/cytologie (vanaf 01-09-14 t/m 31-05-15) Mw. C. Busser, stagiaire mortuarium (vanaf 14-04-2014 t/m 27-06-2014) Mw. R. Maduro, stagiaire secretariaat (vanaf 03-02-2014 t/m 30-06-2014) Mw. F. Dijkstra-Spiering, stagiaire histologie/cytologie (vanaf 01-09-2013 t/m 30-06-2014)

1.1.3 Secretariaat Formatie secretariaat

9.33 fte (2013: 9,6 fte)

Mw. A.C. Boerma, medisch secretaresse C Mw. B. Brink-Sollie, medisch secretaresse C Mw. L. van Deenen, medisch secretaresse C Mw. H.A. van Dijk-de Lorm, medisch secretaresse C Mw. G.J. van Hoek-Esselink, medisch secretaresse C Mw. G.M. Lensen-de Lange, medisch secretaresse C Mw. A.N.L. Letsch, medisch secretaresse C Mw. I.A.G. Pot-Verschaeren, medisch secretaresse A (teamleider) Mw. G.H.M. Spoor-Kortstee, medisch secretaresse C Mw. H. Stroeve, medisch secretaresse C Mw. L. Tuin-Groen, medisch secretaresse A (teamleider)

8

Mw. J. Verhoek, medisch secretaresse C Mw. H. Vinke-Feikens, medisch secretaresse C Administratief medewerker Dhr. H. van de Weg, administratief medewerker

0,56 fte

1.1.3 Staf Formatie staf

1.89 fte (2013: 1,89 fte)

Dhr. H.J. van Litsenburg, kwaliteitsmedewerker Pathologie Dhr. A. Swienink, ICT applicatiebeheerder Mevr. M. van der Saag, medewerker beleidsadvisering en ondersteuning A KCL Dhr. M. Slingschroder, adviseur beleid en ondersteuning C

1 fte 0.89 fte ( 1 fte in samenwerking met KCL) ( 1 fte in samenwerking met KCL)

1.1.5 Bodes Formatie bodes (0,2 fte dienstverlening aan LMMI) Mw. N. Keizer Mw. D. Kragt-Schoemaker (i.c.m. darmkankerscreening KCL) Dhr. L. Mooi (i.c.m. mortuarium)

2.15 fte (2013: 2.89 fte)

1.1.6 Mortuarium/Sectie-afdeling Formatie mortuarium

3.28 fte (2013: 4,0 fte)

Mw. P.M. Honing Mw. M. van der Hoogen-Veldhoen (i.c.m. histologie) Dhr. R. Klein Dhr. L. Mooi (i.c.m. bodes) Dhr. R. Strijkert Mw. Y. van Urk, I-Flex ondersteuning (tot 31-12-14) Mw. H. Lier, I-Flex ondersteuning (tot 31-12-14)

1.1.7 Uit dienst Dhr. Dr. N.A. ’t Hart, patholoog (tot 17- 08-2014) Mw. H. Lier, I-Flex ondersteuning mortuarium (31-12-14) Mw. D. Haag, OL B histologie (01-03-2014)


9

1.1.8 Organogram

10

1.2

Afdelingsverslagen

1.2.1 Histologie Afgelopen jaar stond in het teken van voorbereiding op de certificering voor ISO 15189. Er zijn via Kerteza een aantal medewerkers getraind als auditor voor de nieuwe ISO norm. Een aantal analisten hebben zitting genomen in een kwaliteitswerkgroep van Laboratorium Pathologie. Zij hebben zich afgelopen jaar ingezet om o.a. risico analyses (HFMEA) te maken en protocollen te schrijven. Hierdoor is een grotere werkdruk ontstaan op de gehele afdeling, welke goed is opgevangen door de overige analisten en medewerkers. Daarnaast is er wederom een lichte productiestijging geweest. Als team is er afgelopen jaar geïnvesteerd in de aanspreekcultuur door te starten met halfjaarlijks terugkerende teamdagen. Onder begeleiding van een coach vanuit de Isala Academie is in kleine groepen gewerkt aan verbetering van communicatie, houding en gedrag. In 2014 is het personeelsplanningsprogramma Harmony geïntroduceerd op de afdeling. Dit ter vervanging van de JUS kaarten en Excelplanningen. Uitsnijdruimte: In maart 2014 zijn Patricia Kruimer en Elisabeth Geertsema aanspreekpunt voor de uitsnijdruimte geworden, voor zowel locatie Zwolle als Harderwijk. In het behandelcentrum is de LMS “Track & Trace” module geïntroduceerd om het pathologie materiaal logistiek te kunnen volgen vanaf de OK tot aan de afdeling pathologie. Speciale kleuringen en immuunhistochemie: In 2014 werd een traject ingezet om zoveel mogelijk handmatige, weinig voorkomende speciale kleuringen te vervangen door automatische en/of IHC technieken. De stage opdracht van Annabel Oepkes over ACHE/NADH kleuring op Hirschsprung biopten gaat ertoe leiden dat deze bewerkelijke, weinig voorkomende kleuringen vervangen worden door CRT (IHC). Tevens zijn overige handmatige kleuringen doorlopen en enkele van de lijst verwijderd (Fouchet, Leder, Mucicarmijn, PTAH, Tolblauw, von Kossa). Op immuunhistochemie zijn de Benchmark XT stainers vervangen door de meer flexibele Benchmark Ultra stainers. Deze laatste versie zorgt ervoor dat de doorlooptijd van IHC op patiëntenmateriaal wordt versneld. Tevens is het bestaande antilichamenpakket vervangen door ready-to-use antilichamen. Daardoor vallen een aantal handmatige handelingen weg. Het totale antilichamenpakket is op beide locaties (Harderwijk/Zwolle) beschikbaar gekomen. Dit zorgt eveneens voor een snellere doorlooptijd van de diagnostiek. Yvonne Huisman en Marco van de Grift, operationeel leidinggevenden histologie, mortuarium & logistiek

“uitsnijdkamer Histologie”


11

1.2.2 Cytologie Afdeling cytologie kan tevreden terugkijken op een mooi en enerverend jaar. De ondersteuning van de mammapoli op afdeling radiologie is van twee naar drie dagen in de week gegaan; een verandering van twee keer vijftien patiënten per ochtend naar drie keer tien patiënten per ochtend. Daardoor werd de tijdsdruk minder, zodat alle patiënten in het MDO besproken konden worden. Op de andere ochtenden werd ondersteuning verleend aan puncties die niet onder de mammapoli vallen. Ook werd meer geassisteerd op de afdeling endoscopie MDL en in de loop van het jaar kwamen daar puncties onder CT bij. Al met al een toename van 25%. Door de toename van punctie-assistentie en door (langdurige) ziekte van collega’s werd het steeds lastiger om voldoende bezetting op de afdeling te realiseren. Dankzij opplussen en flexibeler werken was het mogelijk om het werk goed georganiseerd te krijgen. Wat betreft het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker werd eind 2014 bekend dat het onderzoek pas na 1 januari 2016 zal gaan veranderen. De periode van onzekerheid is hiermee nog niet afgelopen. Er is een commissie gevormd, waarin ook wordt deelgenomen door enkele microbiologen van LMMI, om de mogelijkheden voor een gecombineerde aanbesteding van het nieuwe bevolkingsonderzoek voor te bereiden. In oktober werd in Isala een landelijke dag gehouden voor cytologisch analisten met als bindend thema “De Verandering”. Hier werd door tal van specialisten uit Isala een voordracht gehouden. Het aantal bezoekers van buiten, maar ook belangstelling van collega’s van diverse afdelingen uit de kliniek was groot en de reacties waren zeer positief. In maart is het 12½ jarig jubileum gevierd van Hilga Ballast en in juli het 25 jarig jubileum van Susan Scherpen. Marjo Krebber en Stieneke Torn, aanspreekpunten cytologie

1.2.3 Secretariaat In 2014 zijn we begonnen met de medewerkers van het secretariaat meer uit te wisselen tussen de locaties Zwolle en Harderwijk. Dit om iedere werknemer volledig ingewerkt te hebben op beide locaties. Vanaf 1 februari tot eind juni heeft Richelène Madura bij ons het laatste gedeelte van haar stage Medisch Secretaresse niveau 4 gelopen. Deze stage heeft ze met goede resultaten afgerond. Op 20 mei 2014 ging Henriët van Dijk met zwangerschapsverlof. Op 17 juni werd haar zoon Rick geboren. Zij werd gevolgd door Judith Verhoek die op 20 oktober met zwangerschapsverlof ging. Haar dochter Livia werd op 22 november geboren. Beide periodes van zwangerschapsverlof zijn opgevuld door middel van meerwerkuren door de bestaande medewerkers. Vanuit de kliniek, o.a. het oncologisch centrum, wordt er steeds meer gevraagd naar overzichten van patiënten met een bepaalde diagnose. Via Magnaview kunnen deze gegevens gemakkelijk uit UDPS gehaald worden. Margriet de Lange trouwde op 14 november met Sander Lensen, deze dag werd afgesloten met een gezellig feest waarbij de meeste collega’s aanwezig waren. Op 2 december hebben we met het gehele secretariaat een training “klantvriendelijk telefoneren” gevolgd. Hiermee hopen we beter te kunnen omgaan met lastige telefoonsituaties. Aan het einde van het jaar zijn er uitgebreid voorbereidingen getroffen voor de nieuwe manier van declareren binnen de afdeling Pathologie (zwaartecategorieën) welke per 1-1-2015 in gaat. De zwaartecategorieën worden vastgesteld aan de hand van het aard materiaal en de verkrijgingswijze. Bovendien gaan we de declaraties per 1 januari aanleveren via VIVA in plaats van IVAS. Ook hiervoor zijn er diverse aanpassingen in het systeem nodig geweest om de declaraties op de juiste manier te kunnen aanleveren. Met al deze inspanningen hopen we dat het hele declaratietraject zo vloeiend mogelijk overgaat naar de nieuwe werkwijze. Iris Pot en Betsie Tuin, teamleiders secretariaat

12

1.2.4 Bodes Voor de bodes was 2014 een enerverend jaar met aanpassingen in het takenpakket en enkele aanpassingen in samenstelling van de formatie. Wilma van der Sleen heeft per 1 mei 2014 definitief de overstap gemaakt naar LMMI. Tevens is zij voor 0,2 FTE inzetbaar als laboratoriumassistente op de afdeling Cytologie. Dicky Kragt vervult per 1 januari 2014 een rol in BVO darmscreening op het KCL (12 uur). Dit naast haar 20 uur inzet als bodemedewerker. De verhuizing van het Dagbehandelcentrum naar de nieuwe locatie heeft het gevolg gekregen dat de OK brancardiers tevens de route Dagbehandelcentrum -> Pathologie lopen. Dankzij de flexibiliteit van Dicky, Nadja en Bertus zijn de bijkomende taken uitstekend ingepast. Marco v.d. Grift, operationeel leidinggevende histologie, mortuarium & logistiek

1.2.5 Mortuarium De verlichting in de nieuwe sectiekamers was niet geheel naar wens en is aangepast. Ook zijn de kleedruimte en de ‘vuile ruimte’ beter ingericht met op maat gemaakte RVS kasten. Er is ook een instrumentarium- en aparte laden- kast aangeschaft om het instrumentarium beter in te delen en te ordenen. In de zomer van 2013 is een pilot gestart voor de ruimere openingstijden (8.00 – 22.00 uur) voor het mortuarium. Dit is na een jaar geëvalueerd met de conclusie dat weinig gebruik wordt gemaakt van de avondopenstelling tot 22.00 uur. Met het team is besloten de pilot te verlengen met aangepaste openingstijden. Deze pilot loopt nog en wordt in 2015 geëvalueerd. Afgelopen jaar heeft Hennie Lier tijdelijk als mortuariummedewerker het team versterkt. Helaas hebben we begin december ook weer afscheid van haar moeten nemen. Yvonne Huisman – Holterman, operationeel leidinggevende histologie, mortuarium & logistiek

1.2.6 Pathologen 2014 kenmerkt zich als een jaar van relatieve consolidatie van de veranderingen die zich in 2013 hebben voltrokken. Desondanks waren er ook in 2014 veel zaken die het vermelden waard zijn. Het werken in het nieuwe gebouw, onder één dak met de rest van het ziekenhuis is een groot goed. Enerzijds uit zich dit weliswaar in een groot aantal besprekingen, waaraan de pathologie een vaak cruciale bijdrage levert. De keerzijde is dat contacten langzamerhand laagdrempeliger worden en aanvragers en pathologen elkaar gemakkelijker vinden. De afdeling pathologie hoopt dat de integratie met ‘het ziekenhuis’ zich verder voortzet. Wij zijn van mening dat dit de kwaliteit van de patiëntenzorg ten goede komt. Personele wijzigingen: Per 17 augustus is collega Dr. N.A. ’t Hart uit dienst getreden in verband met een nieuwe werkkring in het UMC Groningen. Hij blijft voor 1 dag per week op detacheringsbasis verbonden met Isala. De ontstane vacature werd opgevuld door collega N.C. Köster. Hij trad in dienst per 1 september. In verband met toegenomen werkzaamheden werd de vakgroep verder uitgebreid. In dezelfde sollicitatieprocedure werd collega A.C. Dutman aangenomen. Zij zal in dienst treden per 1 februari 2015. Verder werkten in 2014 twee waarnemers binnen de vakgroep: Mw. J. Muris (maart) en Mw. Dr. L.M.T. Sterk van 1 april t/m 31 december. Dr. J. Bart, RVE voorzitter


13

1.3

Ziekteverzuim

Totaal (%) Incl. Zwangerschap 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

7,60 (3,36) 9,62 (5,68) 6,40 (1,64) 6,34 (0,00) 6,75 (0,00) 4,96 (2,05) 3,89 (0,00) 5,42 (0,00) 5,40 (8,00) 6,35 (5,09)

Exclusief Zwangerschap 5,50 (3,36) 8,50 (5,68) 5,09 (1,64) 4,47 (0,00) 4,40 (0,00) 4,06 (2,05) 2,66 (0,00) 3,38 (0,06) 3,84 (8,00) 5,70 (5,09)

w.v. kort ( 0 – 8 dgn.)

w.v. middel ( 8 – 24 dgn.)

0,97 (1,1) 1,48 (1,99) 2.03 (1.45) 1,84 (0,00) 1,01 (0,00) 0,60 (0,41) 0,73 (0,00) 0,68 (0,06) 0,73 (0,34) 0,74 (0,34)

1,69 (2,26) 1,20 (3,70) 1,84 (0,19) 1,11 (0,00) 1,43 (0,00) 1,07 (1,64) 1,59 (0,00) 1,69 (0,00) 1,38 (1,85) 1,09 (0,00)

w.v.lang /zeer lang (>42 dgn.) 2,83 (0,00) 5,13 (0,00) 1,43 (0,00) 1,40 (0,00) 3,67 (0,00) 2,39 (0,00) 1,57 (0,00) 1,28 (0,00) 3,28 (5,81) 3,86 (4,75)

In bovenstaande tabel zijn de verzuimpercentages van RVE pathologie en het mortuarium (tussen haakjes) weergegeven. Het ziekteverzuim van 5,70 % van RVE pathologie wordt voornamelijk veroorzaakt door het middellange (8-24 dagen – 1,85 %) en het langere ziekteverzuim (> 43 dagen – 5,81 %). Bij het mortuarium wordt het verzuim van 5,09 % grotendeels veroorzaakt door één langdurig ziektegeval. Vanuit de Isala wordt door het KPI verzuim team actief beleid gevoerd op het terugdringen van het individuele recidiverende ziekteverzuim en het voorkomen van langdurig ziekteverzuim. De meldingsfrequentie (het gemiddeld aantal ziektemeldingen per jaar per werknemer) over 2014 is 0,97 voor RVE pathologie en 0,40 voor mortuarium bij een Isala-norm van maximaal gemiddelde van 1,5. Voor beheersing van het ziekteverzuim is voor het jaar 2014 de norm van 4% gesteld (KPI van de Isala klinieken en de RVE pathologie). Helaas is de doelstelling om onder de norm van 4% te blijven niet gerealiseerd.

Ziekteverzuim Pathologie 10 8 6 4 2 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

14

Totaal ( excl. zwangerschap)

Kort (1 t/m 7 dagen)

Middellang ( 8 t/m 42 dagen)

Lang ( >43 dagen

1.4

Jaargesprekken

Het is Isala beleid om jaarlijks minimaal één keer per jaar een functioneringsgesprek (fjg) te houden. Voor het jaar 2014 is deze doelstelling, met uitzondering van de moleculaire analisten, goed gelukt. Naast het reguliere fjg onderhouden we binnen de RVE pathologie de werkrelatie door het houden van teamdagen. In 2014 zijn er voor de hele afdeling vervolg-teamdagen geweest en ook speciale teamdagen per afdeling met als onderwerp het gedragskader en de wijze van onderlinge communicatie (feedback training) binnen de teams.

Jaargesprekken door: Rycolt Hamoen Stieneke Torn/Marjo Krebber Rycolt Hamoen Rycolt Hamoen Rycolt Hamoen Rycolt Hamoen Marco v.d. Grift Marco v.d. Grift Marco v.d. Grift/Yvonne Huisman Yvonne Huisman Iris Pot Iris Pot Betsie Tuin Betsie Tuin Andre Abbes

2013 Aantal 12 1 1 4 9 3 14 5 3 1 2

2014 Aantal 2 10 1 1 1 4 9 4 6 15 5 1 6 0

afdeling cytologie afdeling cytologie management assistente kwaliteitsmedewerker ICT-medewerker leidinggevenden afdeling histologie bodes mortuarium afdeling histologie secretariaat administratief medewerker secretariaat administratief medewerker moleculaire analisten


15

1.5 Overlegstructuren (organisatorisch) Periodiek Overleg – PO PO Directeur Operations met RVE manager en RVE voorzitter

1 x per maand

Resultaatgesprek Directeur Operations, RVE bestuur en RVE controller

1 x per kwartaal

Jaargesprek RVE pathologie met RvB

1 x per jaar

RVE managersoverleg

1 x per week

RVE besturen overleg (KCL, LMMI, Pathologie)

1 x per 2 weken

Stafoverleg laboratoria/beeldvorming (RVE manager, RVE controller en Senior HR) 1 x per 2 weken

16

PO RVE manager met RVE controller

1 x per 2 weken

PO RVE manager met Inkoper

1 x per maand

PO RVE manager met Senior HR

1 x per week

PO RVE manager met Public Relations

1 x per kwartaal

PO RVE manager met OL’ers Histologie

1 x per week

PO RVE manager met AP’ers Cytologie

1 x per week

PO RVE manager met OL’ers Secretariaat

1 x per week

PO RVE manager met management assistent

2 x per week en ad hoc

Vakgroepoverleg pathologen

1 x per 2 weken

Overleg RVE manager en RVE voorzitter

1 x per week en ad hoc

Management Team RVE pathologie

1 x per week

Werkoverleg per afdeling / team

1 x per maand

Werkgroep kwaliteit

1 x per maand

Stuurgroep kwaliteit

1 x per maand

Management review

1 x per kwartaal

Stuurgroep ICT

1 x per maand

2

Investeringen

Aangeschafte apparatuur, software en inventaris in 2014: NB. H= locatie St Jansdal, Z= locatie Isala.          

Stickerprinter (Z) PC’s ter vervanging in kader van Nieuwe Werkplek Concept (NWC) project en uitfaseren Windows XP computers ( 37x locatie Z & 4x locatie H) PC t.b.v. patholoog (uitbreiding) (Z) Datalogging, Lighthouse Pathologie (Z) Philips Coupe scanner (H en Z) Histo imbedder inbedstation (Z) Immunostainer Ventana Benchmark Ultra (4x Z, 2x H) Pipettor (3x Z) Behandelbank (Z) Vacuumpomp (Z)

Op afdeling aanwezige tijdschriften:             

American Journal of Surgical Pathology Annals of Oncology Cardiovascular Pathology Diagnostic Cytopathology Histopathology Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Nederland Tijdschrift voor Oncologie Pediatric & Developmental Pathology VAP Visie Virchows Archiv: The European Journal of Pathology Zoekmachine Immunohistochemie Zorgvisie


17

Aangeschafte boeken 2014 Pathologie Zwolle:

18



Urological Pathology, M.B. Amin, D.J. Grignon, J.R. Srigley, J.N. Eble, 1 edition, ISBN 9780781782814.



Atlas of Gynaecologic Surgical Pathology, P.B. Clement, R.H. Young, 3 edition, ISBN 9781455774821.



Atlas of Interstitial Lung Disease Pathology, A. Churg, N.L. Müller, 1 edition, ISBN 9781451176438.



Urologic Surgical Pathology, D.G. Bostwick, L. Cheng, 3 edition, ISBN 9781455743278.



Rosen’s Breast Pathology, S.A. Hoda, E. Brogi, F.C. Koerner, P.P. Rosen, 4 edition, ISBN 9781451176537.



Pathology of the Female Reproductive Tract, G.L. Mutter, J. Prat, 3 revised Edition, ISBN 9780702044977.



WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs, R.J. Kurman, M.L. th Carcangiu, C.S. Herrington, R.H. Young, 4 edition, ISBN 9789283224358.



Pathology of Melanocytic Nevi and Melanoma, R.L. Barnhill, M. Piepkorn, J. Klaus, 3 revised edition, ISBN 9783642383847.



WHO Classification of Tumours of the Breast, S.R. Lakhani, J.O. Ellis, S.J. Schnitt, P.H. Tan, M.J.v.d. Vijver, ISBN 9789283224334.



TNM Atlas, C. Wittekind, H. Asamura, L.H. Sobin, 6 edition, ISBN 9781444332421.



Klinisch onderwijs en opleiden in de praktijk, P. Brand, P. Boendermaker, R. Venekamp, 3 geheel herziene editie, ISBN 9789085620945.



Odze and Goldblum Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas, rd R.D. Odze, J.R. Goldblum, 3 edition, ISBN 9781455707478.



AFIP 19: Tumors of the Peripheral Nervous System, C.R. Antonescu, B.W. Scheithauer, J.M. Woodruff, ISBN 9781933477305.



Atlas of Nontumor Pathology 10 – Inflammatory Disorders of the Skin, G.F. Murphy, A.P. Saavedra, M.C. Mihm, ISBN 9781933477244.



Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, V. Kumar, A.K. Abbas, J.C. Aster, 9 edition, ISBN 9780323266161.



Heptinstall’s Pathology of the Kidney, J.C. Jennette, J.L. Olson, F.G. Silva, V.D. Diagati, 7 revised edition, ISBN 9781451144116.

st

rd

st

rd

th

rd

rd

th

e

th

th



Handbook of Practical Immunohistochemistry, F. Lin, ISBN 9781441980618.

Pathologie Harderwijk: 

Atlas of Gynaecologic Surgical Pathology, P.B. Clement, R.H. Young, 3 edition, ISBN 9781455774821.



Urologic Surgical Pathology, D.G. Bostwick, L. Cheng, 3 edition, ISBN 9781455743278.



Rosen’s Breast Pathology, S.A. Hoda, E. Brogi, F.C. Koerner, P.P. Rosen, 4 edition, ISBN 9781451176537.



WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs, R.J. Kurman, M.L. th Carcangiu, C.S. Herrington, R.H. Young, 4 edition, ISBN 9789283224358.



Pathology of Melanocytic Nevi and Melanoma, R.L. Barnhill, M. Piepkorn, J. Klaus, 3 revised edition, ISBN 9783642383847.



AFIP 16: Tumors of the Cysts of the Jaws, R.A. Robinson, S.D. Vincent, ISBN 9781933477237.



Bancroft’s Theory and Practice of Histological Techniques, S.K. Suvarna, C. Layton, 7 edition, ISBN 9780702042263.



Practical Soft Tissue Pathology: A Diagnostic Approach, J.L. Hornick, ISBN 9781416054559.



Neurodegeneration, D. Dickson, R.O. Weller, 2



Diagnostic Pathology: Fetal Histology, J.M. Comstock, L.V. Furtado, S. Bryson, ISBN 9781931884686.



Mond- en Kaakziekten, I. van der Waal, ISBN 9789031386093.



Muscle Disease, H.H. Goebel, C.A. Sewry, R. O. Weller, 2



Atlas of Nontumor Pathology 5: Gastrointestinal Diseases, A.N. Noffsinger, C. FenoglioPreiser, D. Mark, N. Gilinsky, ISBN 9781933477039.



Atlas of Nontumor Pathology 6: Non-Neoplastic Disorders of Bone Marow, K. Foucar, D.S. Viswanatha, C.S. Wilson, ISBN 9781933477046.



Atlas of Nontumor Pathology 7: Benign and Reactive Conditions of Lymph Node and Spleen, D.P. O’Malley, T.I. George, A.O. Orazi, S.L. Abbondanzo, ISBN 9781933477060.

rd

rd

th

rd

nd

th

edition, ISBN 9781405196932.

nd

edition, ISBN 9789031386093.


19



Atlas of Nontumor Pathology 8: Non-Neoplastic Diseases of the Central Nervous System, D.N. Louis, M.P. Frosch, H. Meno, E.J. Rushing, A.R. Judkins, ISBN 9781933477084.



Atlas of Nontumor Pathology 9: Non-Neoplastic Diseases of Bones and Joints, M.J. Klein, S.F. Bonar, T. Freemont, T.N. Vink, R. Lopez-Ben, H.J. Siegel, G.P. Siegal. ISBN 9781933477169.



Atlas of Nontumor Pathology 10: Inflammatory Disorders of the Skin, G.F. Murphy, A.P. Saaveda, M.C. Mihm. ISBN 9781933477244.



Odze and Goldblum Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas, rd R.D. Odze, J.R. Goldblum, 3 edition, ISBN 9781455707478.



AFIP 19: Tumors of the Peripheral Nervous System, C.R. Antonescu, B.W. Scheithauer, J.M. Woodruff, ISBN 9781933477305.



Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, V. Kumar, A.K. Abbas, J.C. Aster, 9 edition, ISBN 9780323266161.

Bibliotheek; “hoe lang nog??”

20

th

3

Patiëntenzorg

3.1

Algemeen

3.1.1 Productieoverzicht In aantallen Histologie Totaal Isala St Jansdal Extern/overig Huisartsen Vriescoupes Totaal Isala St Jansdal Immunohistochemie Totaal Isala St Jansdal Extern/overig Huisartsen Morfometrie Totaal Isala St Jansdal Elektronenmicr. ond. Totaal Isala St. Jansdal Eenvoudig moleculair ond. Totaal In situ hybridisatie Isala St. Jansdal Extern/overig Huisartsen Totaal HPV-bepaling Isala St Jansdal Huisartsen Complex moleculair ond. Totaal Isala St Jansdal Extern/overig Huisartsen Consulten extern gevraagd

1995

2000

2005

2010

2012

2013

2014

16,612 15.285

18.010 16.067

21.284 18.235

27.500 23.047

27.531 22.490 54

1.327

1.943

3.049

4.453

4.887

37.527 21.728 10.505 7 5.287

39.963 23.978 10.950 19 5.016

311

291

266

381

319 301 18

505 382 123

492 358 134

1.849 1,809

3.280 3,173

6.168 5.837

107

21 310

5.626 5.228 32 27 339

8.353 5.070 2.937 6 340

8.545 5368 2793 30 354

129

250 135 115

183 123 60

12 8 4

45 38 7

362 227 80 53 2 1.507 739 357 411

476 302 94 79 1 1.516 737 289 490

40

0

0

153

130

203

258

1.312

1.125

108

181

224 159 48 15 2

351 252 85 13 1

223

239

407

460


21

In aantallen Obducties Totaal Isala St Jansdal Extern/overig Huisartsen Cytologie Niet-gynaecologisch Totaal Isala St Jansdal Extern/overig Huisartsen Puncties Totaal Isala Extern/overig Huisartsen Agar Totaal Isala St Jansdal Extern/overig Huisartsen Flowcytometrie Totaal Isala Huisartsen Gynaecologisch Totaal Bevolkingsonderzoek Totaal Isala St Jansdal Extern/overig Huisartsen Indicatie Totaal Isala St Jansdal Huisartsen

1995

2000

2005

2010

2012

2013

2014

237

184 177

142 129

109 101

7

3 10

3 5

114 80 17 7 10

126 84 28 3 11

100 70 19 1 10

5.479 5.325

5.340 5.087

6.680 6.266

6.036 5.612

154

253

414

1 423

5.869 5.285 25 50 509

6.859 4.960 1.499 4 396

6.683 4.799 1.527 6 351

993

1.074 899

1.119 875

731 473

581 259

503 241

439 237

175

244

258

322

262

202

318 313

1.102 963 20 49 70

1.495 1.133 292 2 68

1.766 1.275 409 6 76

73 36 37

97 56 41

5

12.156

Totale productie (aantallen) Totale productie PE

32.130

17.743

15.385

17.070

15.894

17.948

17.535

14.627

12.348

12.750 52

11.926 59

13.183 70 48

14.627

12.348

12.698

11.867

13.065

12.509 89 52 1 12.367

3.116 1.566

3.037 1.308

4.320 2.282

3.968 1.864

1.550

1.729

2.038

2.104

4.765 1.762 942 2.061

5.026 1.890 961 2.175

44.320

48.052

59.841

58.968

76.151

78.651

35.083

41.422

54.545

54.055

72.675

75.686

* Bovenstaande aantallen op basis van facturatiecodes.

22

Ontwikkeling productie Pathologie 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1995

2000

2005

2010

2012

2013

2014

Paraffinecassettes


23

3.1.2 Zorgzwaarte De laatste jaren is er landelijk sprake van een toenemende discussie over de doelmatige inzet van aanvullende diagnostische onderzoeken binnen de DOT-systematiek. Deze discussie kan vanuit verschillende gezichtspunten worden gevoerd; kostenbesparing van diagnostiek, kostenbesparing op voorkomen van onnodige zorg, voorkomen van onnodige onderzoeken, etc. Onderzoeken, uitgevoerd door de RVE pathologie, laten de laatste jaren slechts een licht stijgende trend zien. Landelijk wordt er een sterkere groei gezien van pathologie diagnostiek. Deze autonome groei schatten wij in op enkele procenten per jaar. Deze beperkt groeiende trend wordt bereikt door op professioneel niveau gerichte afspraken te maken tussen de aanvragende (poort)specialismen en de ondersteunende specialismen. Het is zeer complex om de doelmatigheid van de uitgevoerde onderzoeken in relatie met de algemene productieomvang en kwaliteit inzichtelijk te maken. Als een van de indicatoren maken we gebruik van de indicator waarbij op basis van de Palga diagnose (gebaseerd op SNOMED) een verdeling is gemaakt tussen onderzoeken met en zonder een (pre)maligne diagnose. De aanname is dat bij selectiever aanvragen van pathologie diagnostiek er een reductie plaats vindt op de meer eenvoudige diagnostiek en er sprake zal zijn van een relatieve toename van (pre)maligne diagnoses in de gehele casemix. Naast de KPI (pre)maligne diagnoses zijn er ook laboratorium technische indicatoren te benoemen die als indicator / KPI gezien kunnen worden van de zorgzwaarte, zoals het aantal cassettes en het aantal glaasjes c.q. aanvullend onderzoek per aanvraag. Deze indicator heeft direct invloed op de werklast binnen het laboratorium. In onderstaande tabel en grafiek zijn de verschillende trends inzichtelijk gemaakt voor de histologie- en cytologie onderzoeken voor locatie Isala. Bij zowel de histologie- als de cytologie onderzoeken wordt er een stijging gezien passend bij de aanname dat er gerichter onderzoek is aangevraagd. De vakgroep pathologie ervaart dan ook een verzwaring in de case mix van de diagnostiek, waarbij er een afname is van eenvoudige casuïstiek en een toename van complexe diagnostiek. Deze kwalitatieve verzwaring wordt nog eens versterkt door de sterke toename van MDO’s sinds 2013.

Overzicht zorgzwaarte % (pre) maligne diagnoses (bron UDPS) 2005 Aantal Cytologie onderz. Waarvan n.(pre)maligne KPI % (pre)maligne C Aantal Histologie onderz. Waarvan n.(pre)maligne KPI % (pre)maligne T

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

6680 6557 6606 6461 784 960 973 981 11,74 14,64 14,73 15,18 21469 21799 24355 24843 4220 4230 4688 4895 19,7 19,4 19,2 19,7

2006

2007

6056 930 15,36 25593 5057 19,8

6036 996 16,5 27553 5471 19,9

5925 984 16,61 27448 5831 21,2

5867 983 16,75 27860 5951 21,4

6864 1312 19,11 37842 9125 24,1

6699 1332 19,88 40012 9752 24,37

De stijgende trend in percentage (pre)maligne afwijkingen t.o.v. het totaal aantal histologische onderzoeken is gestegen van 24,10 % (2013) naar 24,37 % (2014). De stijgende trend in percentage (pre)maligne afwijkingen t.o.v. het totaal aantal cytologische onderzoeken is gestegen van 19,11 % naar 19,88 %.

24

KPI % (pre)maligniteiten 30 25 20 15

cytologie

10

histologie

5 0 2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

In onderstaande tabel en grafiek is de trend over het aantal cassettes per histologisch onderzoek en het aantal glaasjes per histologisch onderzoek weergegeven. De gegevens zijn weergegeven vanaf het eerste volle jaar gebruik van het LMS. De procentuele stijging in 2014 t.o.v. 2013 is in het totaal aantal cassettes 16,5 % en het totaal aantal glaasjes 13,2 %. Het aantal cassettes per onderzoek is van 2,84 naar 3,13 gestegen. Het aantal glaasjes per onderzoek is in 2014 ten opzichte van 2013 gestegen van 6,76 naar 7,23.

Overzicht zorgzwaarte histologisch onderzoek (bron LMS) 2011 2012 2013 aantal onderzoeken 27488 27529 37842 aantal cassettes 73452 76128 107393 KPI aantal cassettes per onderzoek 2,67 2,77 2,84 aantal glaasjes 177161 183927 255646 KPI aantal glaasjes per onderzoek 6,45 6,68 6,76 * histochemisch 147897 153096 211374 * immunologisch 26893 28531 41363 * moleculair 2159 2056 2607 * overig 212 244 302

2014 40012 125152 3,13 289523 7,23 240693 45080 3502 248

KPI "componenten" histologisch onderzoek 8 6 4

KPI aantal cassettes per onderzoek

2

KPI aantal glaasjes per onderzoek

0 2011

2012

2013

2014


25

3.2

Histologie

3.2.1 Productieoverzicht

RVE Isala

2010

2011

2012

anesthesie

1

0

1

bijz. tandheelkunde

2

2

1

1

35

22

14

9

2

chirurgie

4293

4305

3987

3882

4129

gynaecologie

3303

3191

3303

3306

3353

2

0

3

6024

5448

1556

1311

760

4495

4184

6586

cardiologie

intensivisten interne geneeskunde interne MDL

2013

2014 1

1

kaakchirurgie

410

446

419

346

367

kindergeneeskunde

321

294

199

219

352

kno

288

281

336

273

264

longziekten

739

398

288

318

322

neurochirurgie

299

315

289

252

314

neurologie

11

8

6

6

5

oogheelkunde

60

50

60

44

46

281

283

210

186

169

1257

1208

1288

919

936

orthopedie plastische chirurgie radiologie

1

radiotherapie

4

reumatologie thorax-chirurgie urologie

1 7

3

7

6

13

5

7

4

593

427

405

444

457

1225

1238

1203

1120

1243

3945

4335

4440

5058

4952

Overig Isala dermatologisch centrum fertiliteit

26

1

1

St Jansdal

2010

2011

2013

2014

2472

2578

1981

1998

1183

1121

interne geneeskunde

1109

1019

interne MDL

1826

2361

kno

414

556

kaakchirurgie

132

143

cardiologie

2012 1

chirurgie

46

dermatologie gynaecologie

6

kindergeneeskunde

1

longziekten

170

170

neurochirurgie

3

2

neurologie

2

2

oogheelkunde

69

71

orthopedie

86

104

264

226

radiologie

58

139

radiotherapie

67

plastische chirurgie

reumatologie

1

urologie Extern

1

717

549 2014

2010

2011

2012

2013

abortuskliniek

0

1

0

1

chirurgie extern

0

1

0

3

6

dermatologie extern

0

1

0 1

3

10

12

interne geneeskunde extern longziekten extern

0

12

8

neurologie extern

1

plastische chirurgie extern

4

GGD-arts

1

tandarts/parodontologie

3

2

1

2

1

verpleeghuisarts/revalidatiecentrum

1

1

2

4

2

56

67

68

58

85

4392

5092

4887

5281

5021

27.553

27.448

27.532

37.807

40.439

pathologie laboratoria extern Huisarts huisartsen Totaal


27

Aanvragers Histologie 2014 Isala (grafiek 3.2.1) overig <500 8%

chirurgie 14%

huisartsen 17%

gynaecologie 12%

interne geneeskunde 3%

dermatologisch centrum 17%

interne MDL 22% urologie 4%

plastische chirurgie 3%

Aanvragers Histologie 2014 St Jansdal (grafiek 3.2.1)

urologie 5%

overig <250 8% chirurgie 23%

kno 5%

interne MDL 22%


28

dermatologie 18%

gynaecologie 10%

3.2.2 Histochemische kleuringen

Kleuring H.E.

2012

2013

2014

Kleuring

2012

2013

2014

105085

151362

170401

Jicht

1

4

0

H.E. gedepigm.

7

12

6

Koper

44

68

50

H.E. vriescoupe

460

799

671

Leder

495

444

316

Blanco

925

1660

2071

M.S.B.

5

3

16

AB-Hyaluron

18

10

12

Masson-Goldner

50

62

70

Ache +

12

5

14

Mucicarmijn

2

7

6

Ache -

12

5

14

Mz Jones

122

269

251

585

763

829

NADH +

10

4

11

40

43

57

NADH -

9

2

Alcian Blue Azan Bielschowsky

10

4

11

Pas

1037

872

893

Pas Diastase

6194

8857

9695

-

9

2

562

689

641

Schmorl

34

36

26

C.R./KMNO4

3

4

11

Congo Rood

115

176

109

23

73

67

332

501

536

Fontana

17

26

22

Sirius Red

72

90

70

Fouchet

7

3

4

Spoed DEP

196

210

149

Giemsa

Dep (niet spoed) EvG (Verhoeff)

Ptah Reticuline

Steiner

8720

10544

10337

19

373

Gram

165

178

182

Toluidine Blauw

4

7

5

Grocott Grocott (cytologie)

260

361

311

Von Kossa

5

7

4

95

100

77

160

134

103

86

119

106

256

791

730

126226

179339

199261

Hale's Iron IJzer (Perls)

Z.N.

TOTAAL

3.2.3 Hematopathologie PALGA zoekterm:

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

(Maligne) lymfoom

143

142

130

123

144

153

163

104

41

40

28

35

27

32

55

39

ALL

3

1

4

1

5

3

3

2

CLL

31

32

18

25

6

12

15

16

AML

13

22

17

16

21

19

26

26

CML

4

3

4

2

6

9

7

7

M. Kahler

Hodgkin

7

7

6

9

14

6

9

14

Alle lymforeticulaire maligniteiten

242

247

207

211

209

234

278

208

Alle crista biopten

426

433

467

437

416

465

546

489

N.B. Betreffen diagnostiek-nummers. Het aantal unieke patiënten zal lager liggen.


29

3.2.4 Mohs-chirurgie De samenwerking tussen het Dermatologisch Centrum en Pathologie verloopt erg prettig. In 2014 zijn er vier dagen per week Mohs operaties uitgevoerd. Het aantal Mohs dagen en het aantal patiënten per Mohs dag is licht gestegen. Opvallend is de toename van het aantal consulten van de patholoog. Het aantal slow Mohs daarentegen daalt verder. Er wordt geopereerd op maandag, dinsdag, woensdag en donderdag. Analist Elisabeth Geertsema is vervangen door Margreet Kuiper. De groep Mohs-analisten bestaat nu uit de volgende analisten: Ilja de Ronde, Sara Ruiter, Naomi Heimensen, Chantal Evertsen en Margreet Kuiper. Net als in 2013 wordt bij gecompliceerde Mohs-patiënten een tweede analist als backup ingepland. Mohs gegevens per jaar:

Aantal Mohs dagen Totaal aantal patiënten Totaal aantal stukjes Totaal gesneden vriescoupes Aantal consulten patholoog tijdens Mohs procedure Aantal patiënten waarvan (ook) Slow Mohs

2011 75 325 1597 7297 5 -

2012 111 511 2239 13805 8 34

2013 142 617 2640 15970 15 9

2014 151 714 2616 15892 34 6

Gemiddelden (in%): Patiënten per dag Stukjes per patiënt Vriescoupes per patiënt Vriescoupes per dag Waarvan ook Slow Mohs in %

2011 2012 2013 2014 4,33 4,60 4,35 4,73 4,91 4,38 4,28 3,66 22,45 27.02 25,88 22,26 97,29 124,37 112,46 105,25 6,65 1,51 0,84

Ilja de Ronde en Yvonne Huisman-Holterman

3.2.5 Huisartsendiagnostiek Vanuit de Werkgroep Logistiek Huisartsen zijn er in 2014 in samenwerking met de LMMI en KCL weer bijscholingsavonden georganiseerd. In 2014 eenmaal voor de huisartsassistentes en voor het eerst ook twee avonden voor de huisartsen. Er was een zeer goede opkomst en gezien de vele positieve reacties voorzien deze avonden zeker in een behoefte. Het aantal ingezonden huidexcisies door de huisartsen is in 2014 licht afgenomen tot 5021 inzendingen, het aantal maligniteiten echter is wel toegenomen. Zie onderstaande tabel voor de onderverdeling

Totaal aantal inzendingen Totaal aantal maligniteiten Onderverdeling: Basaalcelcarcinoom Plaveiselcelcarcinoom Melanoom (in situ) Overige maligniteiten

30

2012 4887 468

2013 5281 600

2014 5021 631

299 78 36 55

403 82 52 63

374 123 67 67

3.3

Niet-cervicale cytologie

3.3.1 Productieoverzicht

RVE Isala

2010

2011

2012

2013

2014

anesthesie

0

2

1

cardiologie

53

20

29

28

20

chirurgie

795

796

774

899

982

gynaecologie

477

466

396

383

382

2

5

5

643

640

448

448

424

171

137

185

55

53

36

37

intensivisten interne geneeskunde interne MDL kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekten neurochirurgie neurologie oogheelkunde orthopedie

54

1

2

9

6

10

6

8

35

34

38

40

44

1343

1276

1183

1295

1172

2

8

6

10

3

86

117

81

116

120

1

1

25

28

10

10

9

8

12

8

8

10

radiotherapie

10

11

9

13

8

reumatologie

1

1

3

2

revalidatiegeneeskunde

1

plastische chirurgie radiologie

2

sportgeneeskunde thorax-chirurgie urologie

1 2

35

31

23

20

26

2030

2003

2029

1502

1349

3

1

7

8

22

1

2

Overig Isala dermatologisch centrum fertiliteit

1


31

St Jansdal

2010

2011

2012

cardiologie

2013

2014

2

chirurgie

179

dermatologie

175

2

gynaecologie

129

46

interne geneeskunde

2

95

78

interne MDL

37

46

kaakchirurgie

1

klinische geriatrie

1

kno

52

59

longziekten

21

591

633

neurologie

2

24

15

orthopedie

1


1

2

radiologie

51

124

radiotherapie

50

urologie

284

354

49

2

6

1

2

Extern longziekten extern

0

4

chirurgie extern overige instellingen

3

Huisarts huisartsen totaal Totaal

32

423

406

509

390

352

6036

5925

5869

6859

6699

Aanvragers Niet Cervicale Cytologie 2014 Isala (grafiek 3.3.1) overig <100 4% chirurgie 20% urologie 28% gynaecologie 8%

neurologie 3% longziekten 24%

interne geneeskunde 9% interne MDL 4%

Aanvragers Niet Cervicale Cytologie 2014 St Jansdal (grafiek 3.3.1) overig <50 7%

chirurgie 12% interne geneeskunde 5%

urologie 23%

radiologie 8%

kno 4%

longziekten 41%


33

3.3.2 Puncties Puncties verricht door patholoog: RVE Isala

2009

2010

2011

chirurgie

393

212

82

56

47

36

interne geneeskunde

199

166

162

130

138

132

interne MDL kaakchirurgie

2012

2013

2014

3 38

42

45

36

24

32

2

4

2

4

2

3

kno

20

30

20

21

23

24

longziekten

14

2


6

4

1

radiotherapie

3

4

2

2

2

urologie

0

3

3

2

1

overige specialisten

4

4

2

2

1

1

2

1

2

4

5

247

258

248

322

261

202

kindergeneeskunde

1 2

Overig Isala dermatologisch centrum Extern huisarts overige instellingen Totaal

1 927

731

569

1 581

501

439

Puncties verricht door klinicus met ondersteuning analist door radioloog t.b.v.

2009

chirurgie interne geneeskunde

2011

2012

2013

2014

387

628

623

776

887

32

78

120

110

135

kaakchirurgie

4

6

12

11

3

kno

2

7

8

15

15

radiotherapie

2

9

7

10

5

overige specialismen

5

16

23

31

24

dermatologisch centrum

5

4

15

chirurgie extern

1

2

huisartsen Totaal door MDL

2009

Totaal * Ondersteuning bij MDL sinds eind oktober 2013

34

2010

23

33

58

38

54

455

777

857

997

1138

2010

2011

2012

2013

2014

21

95

Aanvragers puncties patholoog 2009-2014 1000 900 800 700

overig <10

600

huisarts

500

kno

400

kaakchirurgie

300

interne geneeskunde

200

chirurgie

100 0 2009

2010

2011

2012

2013

2014

Verdeling punctiecytologie 2009-2014 1800 1600 1400 1200 Puncties MDL ROSE

1000 800

Puncties radioloog ROSE

600

Puncties door patholoog

400 200 0 2009

2010

2011

2012

2013

2014


35

3.3.2.1

Follow-up van puncties verricht door de patholoog

De mamma puncties zijn in het jaarverslag sinds 2012 ingedeeld in de categorie ‘overige’. De binnen Isala uitgevoerde mamma puncties worden door de institutionalisering van de mammapoli verricht binnen het diagnostisch traject van de mammapoli door de radiologen met ondersteuning door cytologische analisten. Omdat adequate follow-up moet worden verkregen betreft het puncties verricht in het jaar 2013. Puncties verricht door patholoog 2013

Lymfklier Schildklier Speekselklier Overige Totaal

Puncties aantal 156 133 47 145 481

onbeoordeelbaar 4,5 3 2,1 5,5

Percentages % fout-positief 0 0 0 0

fout-negatief 0,6 0,7 2,1 2,1

Correlatie cytologisch/histologisch onderzoek 2013 Puncties Histologisch onderzoek Percentages aantal aantal % alle patiënten sensitiviteit specificiteit voorsp.waarde efficiëntie Lymfklier 156 39 25,0 96,9 100,0 100,0 97,4 Schildklier 133 31 23,3 75,0 100,0 100,0 96,8 Speekselklier 47 18 38,3 66,7 100,0 100,0 94,4 Overige 145 33 22,8 94,4 100,0 100,0 93,3 Totaal 481 Begrippen Sensitiviteit Specificiteit Voorspellende waarde Efficiëntie TP= true positive

Uitgedrukt in percentages Cytologie+histologie maligne [TP]*100/alle histologie maligne [TP+FN] Cytologie+histologie benigne [TN]*100/alle histologie benigne [TN+FP] Cytologie+histologie maligne [TP]*100/alle cytologie maligne [TP+FP] Pts waarbij cytologie+histologie correleren [TP+TN]*100/pts waarbij histologie is verricht [TN+FN+TP+FP] FN= false negative TN= true negative FP= false positive

Het aantal puncties verricht door de patholoog is ten opzichte van 2012 gedaald, maar er is toename van puncties, die door radiologen zijn verricht met ondersteuning van een cytologisch analist (2011:777, 2012: 857, 2013:997 en 2014:1138). Als we de bovenstaande tabel voor wat betreft de lymfklier puncties nader onder de loep nemen, zijn er 156 verricht waarvan 39 hebben geresulteerd in verder histologisch onderzoek. Het is goed dat men zich realiseert dat bij n=39 een reële afspiegeling in percentages eigenlijk niet aan de orde is, te meer omdat 156 -39 = 117 puncties nooit hebben geresulteerd in histologische follow-up. Bij 64% van de lymfklierpuncties is er op het restmateriaal extra onderzoek ingezet, zoals flowcytometrisch onderzoek, kweek of immunohistochemisch onderzoek. De sensitiviteit bij de schildklierpuncties en speekselklierpuncties lijkt lager, maar het betreft kleine aantallen waarbij histologie is gedaan (4 schildklierpuncties en 3 speekselklierpuncties, waarvan bij beiden 1 fout-negatief was).

36

3.3.3 Mammapoli Isala Betreft resultaten ondersteuning door cytologische analisten bij cytologische puncties mammapoli en overige onder echogeleide puncties Isala. Deze ondersteuning wordt uitgevoerd volgens de ROSE (Rapid On Site Evaluation) methodiek. Van de 1139 puncties heeft in 19% van de gevallen de analist de radioloog geadviseerd om de punctie te herhalen ter verkrijging van meer c.q. representatief celmateriaal. Dit percentage ondersteunt de meerwaarde van de ROSE methodiek waardoor de toegevoegde waarde van cytologisch onderzoek voor de patiënt (eenvoudige methodiek, weinig belastend en snelheid) wordt waargemaakt. In 2014 zijn er in totaal 1139 puncties verricht door de radioloog met ondersteuning van een cytologisch analist op de radiologie. Daarvan betrof het 715 keer een mammapunctie. In juni 2014 werd het aantal ochtenden voor mammapoli uitgebreid met één ochtend, naar drie ochtenden per week. Dit om meer spreiding te geven over de week en de tijdsdruk te verlagen. In plaats van tweemaal 15 patiënten op een ochtend, werden er driemaal 10 patiënten op een ochtend onderzocht. Follow up mammapuncties Histologie maligne Cytologie maligne Cytologie benigne Cytologie geen diagnose

294 11** 7

Histologie benigne 5* 88 29

Histologie niet aanwezig 17*** 257 7

Onder ‘cytologie maligne’ vallen ook de ‘verdacht maligne’. Bij ‘cytologie benigne ‘ zijn ook de diagnoses ‘atypie’ meegenomen. * Daar waar cytologisch maligniteit aangegeven was en het histologisch geen maligniteit betrof (5), bleek in een aantal gevallen dat we het cytologisch suspect vonden of dat het een papillaire proliferatie betrof. ** Daar waar cytologisch geen maligniteit aangegeven was en waar het wel een maligniteit betrof(11), bleek vaak dat cytologisch atypie vermeld was met het advies tot histologisch onderzoek. Het betrof lastig te interpreteren beelden waarbij de geïnitieerde combinatie van cytologisch en histologisch onderzoek van meerwaarde bleek. *** Bij een aantal cytologische puncties waarop maligniteit is afgegeven is er geen histologische follow-up (17) bekend. In deze gevallen was soms receptoronderzoek al voldoende voor verdere behandelingsstrategie. Door de ROSE methodiek kreeg 94% van de mammapoli patiënten op dezelfde dag de uitslag. De sensitiviteit van het cytologisch onderzoek in de mammapoli setting is 94,2% en de specificiteit is 95,9%. Aard materiaal punctiepoli radiologie met ondersteuning van een cytologisch analist Mamma Lymfklier Schildklier Overige Totaal

715 268 69 87 1139


37

Aard materiaal punctiepoli radiologie Isala met ondersteuning van cytologisch analist Schildklier 6%

Lymfklier 23%

Overige 8%

Mamma 63%

Bij 6% van de puncties was er restmateriaal verzameld waarmee verder onderzoek gedaan kon worden zoals moleculair onderzoek, immunohistochemisch onderzoek en microbiologisch onderzoek.

Buizenpost

38

3.4

Cervixcytologie

3.4.1 Algemeen overzicht

BVO MI Totaal

pap 0 pap 1 pap 2 Pap 3a pap 3a l

KOPAC* K0/B3 P1/A1/A2/C1 P2/3 C3 A3 A4 P4 C4

2012 11.925 3.968 15.893 2012 Totaal 161 14.830 604 203 7

2013 13.179 4.765 17.944 2012 BVO 118 11.473 211 85 3

2013 Totaal 219 16.524 846 263 7

2014 12.500 5.037 17.537 2013 BVO 148 12.598 300 95 3

2014 Totaal 148 16.362 709 215

2014 BVO 104 12.033 247 78 3 34 8 35 1 0 30 39 0 1 8 6 2 0 0 0 0 0

120 11

44 7

154 12

48 6

16 111 15

64 2 14 69 56 8 6 17 15 2 9 1 5 3 0

38 1 2 25 21 0 5 13 12 1 0 0 0 0 0

76 1 26 68 63 0 6 15 10 5 8 1 5 0 2

42 1 3 30 30 0 3 8 5 3 0 0 0 0 0

77 2 1 78 65 9 6 16 13 3 9 0 4 2 3

pap 3a m P5 C5 A4/A5 pap 3b pap 3b

P6 A6 C6

pap 4 P7 C7 pap 5 P8/9 A7 A8/9 C9

* Voor legenda KOPAC tabel zie 3.4.3.2 BVO: Cervixcytologie in het kader van Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker MI: Cervixcytologie op Medische Indicatie PAC-as: De celafwijkingen volgens de drie assen in het KOPAC-systeem: P- Plaveisel, A- Andere afwijkingen / endometrium en C- Cylinderepitheel van het endocervix.


39

3.4.2 Beoordeelbaarheid

Totaal aantal uitstrijken B1 Goed beoordeelbaar Beoordeelbaar, maar B2/B3 beperkt door: (totaal) a veel bloed b veel leucocyten (te) weinig c epitheelcellen d slechte fixatie e mechan. beschadiging f cytolyse g (te) dikke uitstrijk h (te) weinig plavei j geen endocerv.cyl.epi.

Totaal 2014 2013 % % 17537 100 17944 100 15494 88,35 15746 87,75 2043 11,65 26 0,15 81 0,46 35 5

0,20 0,03

18 0,10 1 0,01 6 0,03 1871 10,67

2188 12,19 13 0,07 75 0,42 25 7

1534 12 36

0,14 0,04

13 2

7 0,04 2 0,01 7 0,04 2052 11,44

5 0 2 1464

Laboratorium cytologie

40

BVO 2014 2013 ↕ % 12500 13179 -14 10966 11487 -5 1692 -9 5 140 45 -20

Indicatie 2014 2013 ↕ % 5037 4765 6 4528 4259 6 509 14 45

506 8 30

1 75 50

0 -33

22 3

12 4

83 -25

8 -38 1 -100 3 1614 -9

13 1 4 407

9 1 4 438

44 0 0 -7

13 3

3.4.3 Herhalingsadviezen en KOPAC tabel Tabel herhalingsadviezen Pap klasse

KOPAC Code

Herhaling Code 4 5

Herhaling Advies Gyn: geen HA, BVO: 5 jr.

1

P1 A1 A2 C1

2

P2 P3 C3 A3

2

6 maanden

3A gering P4 C4-5

2

6 maanden

3A matig

P5 A4/5

6

Gynaecoloog

3B

P6 A6 C6

6

Gynaecoloog

4

P7 C7

6

Gynaecoloog

5 1 1

P8/9 A7/8 C9 B2 B3

6 5 0

Gynaecoloog 5 jaar direct

Vervolgadvies

Normaal: ‘2’ (=12 maanden) Afwijkend: ‘6’ (= gynaecoloog) Normaal: ‘2’ (=12 maanden) Afwijkend: ‘6’ (= gynaecoloog) Na behandeling: na 6-12-24 mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd Na behandeling: na 6-12-24 mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd Na behandeling: na 6-12-24 mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd Na behandeling: na 6-12-24 mnd

KOPAC Tabel (versie 1996) CijferKompositie code Onvoldoende 0 Endocervix 1

Ontsteking

Plaveiselepitheel

N.v.t. Virus

N.v.t. Geen afwijking Abnormale plaveiselcellen Atypische squameuze metaplasie

2

Squameuze metaplasie

Trichomonas

3

Endometrium

Bacterieel

4 5 6 7 8 9

Endocervix Metaplasie Endocervix Endometrium Metaplasie Endometrium Endocervix Metaplasie Endometrium Uitsluitend plaveiselepitheel N.v.t.

Andere afwijkingen Endometrium

Cylinderepitheel endocervix

N.v.t. Geen afwijking

N.v.t. Geen afwijking

Epitheelatrofie

Geen EC

Atypische regeneratiereactie

Enkele atypische EC

Geringe atypie endometrium Matige atypie endometrium Ernstige atypie endometrium

C. Albicans

Geringe dysplasie

H. Vaginalis

Matige dysplasie

Geen

Ernstige dysplasie

Actinomyces

Carcinoma in situ

Adenocarcinoom endometrium

Adenocarcinoma in situ

Chlamydia

Micro-invasief carcinoom

Metastase

N.v.t.

Aspecifieke ontsteking

Invasief carcinoom

N.v.t.

Adenocarcinoom EC


Geringe atypie EC Matige atypie EC Ernstige atypie EC

41

3.4.4 Follow up afwijkende cervixcytologie medische indicatie (2013)

Cytologisch Pap 0 P4 P5-P9 C4-C5 C6-C9 A3* A4-A9 B3 Totaal

1

Geen CIN 15 3 4

CIN I 34 1 2

10 3 173 212

1 14 3 40

1 38

Normaal Afwijkend 25

3 3

15 1

3 19

CIN II 33 5

38

Histologisch Totaal CIN Andere Plav.celca. Adenoca. III malign. 26 1 149 41 3 1 55 6 1* 1 15 3 1 5 3^ 12 11 13 4^ 34 4 187 80 5 21 7 463

NB A3: 18 x i.c.m. P/2/3/4/5/6 * 1x plaveiselcelcarcinoom en tevens adenocarcinoma in situ ^ 2x adenocarcinoom endometrium, 3x sereus ca, 1x carcinosarcoom, 1x combinatie endocervix / endometriumcarcinoom. 1 patiente wenst geen behandeling. In 23 gevallen geen follow-up bekend, ook niet bij andere laboratoria.

Histologische follow-up na afwijkende cervixcytologie (2013) Geen follow-up 9% Andere malign. 3%

Geen CIN 16%

Adenoca. 8% Plav.celca. 2% CIN I 15%

CIN III 32%

42

CIN II 15%

3.5

Obducties

RVE Isala

2010

2011

2012

2013

anesthesie

1

1

2

3

cardiologie

16

21

19

12

11

2

6

6

6

5

23

36

23

21

24

3

6

2

4

3

30

25

11

17

7

3

1

2

chirurgie gynaecologie* intensivisten interne geneeskunde interne MDL kindergeneeskunde

2014

8

3

5

7

4

13

6

6

3

3

neurochirurgie

1

2

neurologie

1

1

1

2

2

1

1

longziekten

orthopedie ouderengeneeskunde thorax-chirurgie

1 1

3

3

1

7

8

RVE St. Jansdal anesthesie

3

cardiologie

2

chirurgie

1 8

5

2

1

gynaecologie*

2

4

1

intensivisten

5

3

3

interne geneeskunde

3

9

4

interne MDL

1

kindergeneeskunde

1

longziekten

1

neurologie

2 2

urologie

1

Extern gehandicaptenzorg

1

ggd-arts

3

3

6

3

1

huisartsen regio Zwolle

5

7

10

8

6

3

2

huisartsen regio Harderwijk verpleeghuisarts Totaal

0

0

1

0

1

109

121

114

126

100

* De aanvragen van de afd. gynaecologie betreffen allen baby’s/neonaten


43

Aanvragers obducties Isala 2014 cardiologie 14% overig <5 23% chirurgie 6%

huisartsen regio Zwolle 8%

thorax-chirurgie 10% interne geneeskunde 9%

gynaecologie 30%

Aanvragers obducties St Jansdal 2014 overig <2 14% cardiologie 24% huisartsen regio Harderwijk 10%

neurologie 10%

longziekten 9%

44

intensivisten 14%


3.5.1 Aanvullende diensten Mortuarium Naast de ondersteuning bij obducties verlenen de mortuariummedewerkers ook diverse zorgdiensten t.b.v. de overledenen binnen de Isala. In bijgaande tabel worden de mortuariumactiviteiten voor locatie Isala als totaal weergegeven. Het mortuariumbeheer op locatie St Jansdal te Harderwijk wordt uitgevoerd door CMO. Het aantal obducties is verder afgenomen tot 79. De al jarenlang ingezette daling van het aantal obducties lijkt, na een periode van stabilisatie rond de 10% binnen Isala, verder te dalen naar een percentage van 7,6% van het aantal overledenen. Het aantal donaties is in 2014 sterk gedaald van rond de 4% (periode 2011 t/m 2013) naar 1,7% in 2014. Het aantal GGD-meldingen (inbrengingen) is gestabiliseerd naar een aantal van rond de 80 per jaar.

Aanvullende diensten Mortuarium Isala (exclusief St Jansdal Harderwijk) Omschrijving Mortuarium diensten

2010

2011

2012

2013

2014

Overledenen

1138

1060

1054

992

1033

Obductie

109 9,6 %

121 11,4%

99 9,4%

98 9,9%

79 7,6%

Donatie

24 1,8 %

42 4,0%

41 3,9%

39 3,9%

18 1,7%

Pacemaker verwijderen

62 5,4 %

58 5,5%

45 4,3%

44 4,4%

47 4,5%

Rituele wassing

10 0,9 %

7 0,7%

10 0,9%

8 0,8%

7 0,7%

GGD melding

89 7,8 %

73 6,9%

89 8,4%

78 7,9%

84 8,13%

NB: (waarde % is percentage van totaal aantal overledenen)


45

3.6

Speciale technieken

3.6.1 Immunopathologie productie per antilichaam

46

antilichaam Actine 1A4 AFP ALK AMACR BCL-2 BCL-6 BerEP-4 Caldesmon CA125 Calret CD1a CD10 CD117 CD138 CD15 CD2 CD20 CD21 CD23 CD235a CD3 CD30 CD31 CD34 CD5 CD56 CD61 CD68 CD79a CD8 CD99 CDX-2 CEA Chromo A CK 34BE12

2008 269 31 14 9 182

2013 265 55 13 93 330 212 380 88 93 230 32 458 291 270 125 47 615 219 266 205 940 201 270 557 348 343 204 375 584 144 34 280 300 623 107

2014 293 63 26 78 353 215 351 117 146 252 55 545 317 289 137 53 659 221 265 260 1092 215 378 633 344 275 269 466 499 142 47 331 294 713 93

antilichaam EMA ER GFAP HCG Her2 HMB45 HP HSV IDH1 IgA IgG IgM Kappa Lambda Kappa/Lambda LCA melanA Ki67 MCT MOC31 MPO MITF MUM1 MYOGENINE Neurofil p16 P40 p53 p57 p63 PAX5 PGR PLAP PSA S100

2008 389 809 224 29 872 360 710 64

282 119 188 79 29 293 132 175 93 822 145 249 455 211 129 102 270 492 28 14 55 223 336 115

2012 166 46 21 53 189 150 291 85 61 135 54 370 224 222 59 38 407 135 173 196 794 128 269 511 238 255 233 321 467 52 27 245 170 541 133

CK AE1/3 CK20 CK5[/6] CK7 CK7/8 cam5.2 CMV Collageen IV CyclineD1 D2-40 Desmine E-Cadherine

965 336 508 547 1372 112 121 136 72 82 155

1821 518 1044 902 1261 92 69 154 101 112 178

4282 741 1951 1226 775 112 89 239 136 155 210

4553 748 2023 1400 653 131 67 239 257 208 281

Synapto-fysine Spirocheet TdT Thyro-globuline TIA1 TTF1 Vimentine VWF ZN/TBC Triple WT1 TOTAAL

245 82 58 27

194 82 65 87

147 147 147 165 165

2012 332 1230 159 25 775 537 268 39 47 140 140 141 186 185

132 335 887 40 44 123

145 1085 1343 49 58 212

78

305 664 129 33 98 730

423 395 82 212 587 45 20357

12 11 78 256 70 899 14 1322 24 549 37 105 892

2013 381 2041 182 32 1425 513 610 39 120 201 205 202 187 186 249 165 1773 1517 44 76 253 79 35 12 63 245 638 1018 20 1816 37 1010 55 134 1381

2014 424 2200 202 34 2037 611 554 73 108 159 160 160 165 164 71 167 1953 1789 52 83 396 78 50 13 80 442 579 992 27 1743 69 1966 40 157 1682

331 63 52 30 22 606 426 54 114 604 70 27448

347 85 49 26 16 780 480 45 73 1131 137 39626

373 101 65 43 22 858 516 41 85 900 209 43739

FITC productie per antilichaam antilichaam

2013

2014

IgA

160

184

Igm

160

182

IgG

159

186

C1q

159

183

C3c

160

183

Kappa

69

72

Lambda

68

72

Kappa/Lambda TOTAAL

68

72

1003

1134

*door aanvragen in 2014 op materiaal uit 2013 zijn de getallen van 2013 nog iets gewijzigd.

3.6.2 Moleculaire pathologie 2014 In huis worden uitgevoerd:  in situ hybridisatie op HER2 (mammacarcinoom)  in situ hybridisatie op EBER (lymfomen)  high risk HPV (cervixstrijken)  KRAS/BRAF/NRAS (coloncarcinomen)  KRAS/EGFR (longcarcinomen)  MSI (coloncarcinomen)  BRAF/NRAS (melanomen). Uitbesteed worden:  Evt. moleculaire diagnostiek lymfomen  EML4-ALK translocatie (longcarcinomen).

Productie moleculaire bepalingen Moleculaire bepaling BRAF Chr17 (ISH) EBER (ISH) EGFR EML4-ALK Her2 (FISH) Her2 (SISH) HPV ISH K-RAS MSI NRAS PCR coupes 5x 10 mu Totaal

2011 22 221 26 133 1 0 226 1352 0 153 20 0 9 2163

2012 49 244 35 104 9 0 253 1141 0 131 24 2 62 2054

2013 49 207 49 124 37 1 369 1532 1 147 31 13 53 2613

2014 182 0 55 177 36 51 423 1545 37 216 69 91 113 2995


47

HER 2 HER2 mamma In 2014 werd HER2 in situ hybridisatie preferentieel verricht door middel van de dual color ISH (Ventana). Als backup test fungeert de Zytovision FISH. De Ventana dual color ISH blijkt in de praktijk minder robuust te zijn dan gewenst, zodat veelvuldig moest worden uitgeweken naar de back-up test. Dit heeft er toe geleid dat begin 2015 de Zytovision FISH opnieuw wordt toegepast als primaire test voor HER2 in situ hybridisatie. De test werd alleen uitgevoerd in Zwolle, voor beide locaties, alsmede voor ons collega laboratorium te Hoogeveen (verzorgingsgebied Hoogeveen, Meppel, Hardenberg, Coevorden). In 2013 verscheen de nieuwe ASCO-CAP richtlijn voor HER2 beoordeling. Deze richtlijn wordt door ons aangehouden. De belangrijkste wijziging ten opzichte van de voorgaande richtlijn is dat bij een aantal van >6 kopieën HER2 per kern sprake is van amplificatie, ongeacht het aantal chomosomen 17. Vooral voor de kleine groep patiënten met een polysomie van chromosoom 17 betekent dit dat er vaker een positieve HER2 zal worden afgegeven in plaats van ‘equivocal’ of ‘non-amplificatie’. Productiecijfers en concordantie Her2 totaal Geen amplificatie Amplificatie Totaal

0 3 0 3

Her2 IHC scores 1+ 29 1 30

2+ 120 28 148

3+ 1 58 59

0 1 0 1


2+ 61 13 74

3+ 0 40 40

0 1 0 1


Her2 Zwolle Geen amplificatie Amplificatie Totaal

Her2 Harderwijk Geen amplificatie Amplificatie Totaal

Her2 Hoogeveen Geen amplificatie Amplificatie Totaal

48

Totaal

Totaal

1+ 15 0 15

73 53 126

Totaal 2+ 22 5 27

3+ 1 14 15

Her2 IHC scores 0 1 0 1

153 87 240

27 20 47

Totaal 2+ 37 10 47

3+ 0 4 4

53 14 67

In percentages: Her2 totaal Geen amplificatie Amplificatie

0 100 0

Her2 IHC scores 1+ 2+ 96,67 81,08 3,33 18,92

3+ 1,69 98,31

Uit de bovenstaande tabellen blijkt een uitstekende concordantie tussen immuunhistochemie en ISH. Er wordt voldaan aan de voorwaarden van de ASCO-CAP (bij IHC 0 en 3+ concordantie >95%, bij 1+ >90%).

HER2 maag In verband met klinische vraagstellingen werd 8 keer HER2 IHC + ISH op maag / oesophaguscarcinoom verricht; 5x voor Zwolle, 2x voor Harderwijk en 1x consult vanuit Tilburg. Hiervan waren er 2 positief en 6 negatief. Verder werd deze test verricht in het kader van de M10-BDOCT studie, waarvoor ons laboratorium als referentielaboratorium fungeert (in 2014: totaal n=39; aantal positieven: n= 8).

hrHPV (high risk Humaan Papilloma Virus) Conform de richtlijn Cervix diagnostiekrichtlijn 3.2 van de NVVP wordt op cervix indicatie strijken een hrHPV-bepaling verricht middels de Hybrid Capture II methode (Digene, Qiagen BV, Venlo). Op uitstrijkjes verricht door een gynaecoloog wordt in sommige gevallen ook een hrHPV-bepaling verricht. Tabel 1: Aantal hrHPV-bepalingen per jaar. 2012

Aantal

Indicatie via huisarts 412

2013

gynaecoloog 700


2014

gynaecoloog 1085


gynaecoloog 1017

Op basis van de Relatieve Light Units t.o.v. een high-risk standaardmeting (RLU/(Co)ntrole) wordt bepaald of het monster negatief, positief is, dan wel een grenswaarde toont. Een waarde van RLU/Co van 1 (+/- 0,2) wordt beschouwd als grenswaarde waarna de bepaling opnieuw wordt verricht. Indien de tweede meting een eenduidige uitslag oplevert wordt dit geaccepteerd. Indien de tweede meting opnieuw een grenswaarde oplevert dan worden beide metingen meegenomen in de analyse. Twee keer een grenswaarde net beneden RLU/Co=1 wordt bijvoorbeeld beschouwd als een negatieve uitslag; twee keer een grenswaarde net boven 1 wordt beschouwd als positief. Een herhaalde bepaling die niet conclusief is wordt een derde keer geanalyseerd.


49

Tabel 2: Percentages hrHPV positieve en negatieve uitslagen van de uitstrijkjes ingestuurd door huisarts per PAP-klasse.

PAP-klasse PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a1 (licht)

Aantal

2012 % % negatief positief

271 111 23

75% 23% 17%

25% 77% 83%

Aantal 6 266 110 30

2013 % % negatief positief 50% 50% 22% 78% 69% 31% 73% 27%

Aantal 1 342 123 21

2014 % % negatief positief 100% 0% 77% 23% 20% 80% 10% 90%

Tabel 3: Percentages hrHPV positieve en negatieve uitslagen van de uitstrijkjes ingestuurd door gynaecologen per PAP-klasse. 2012 PAP-klasse PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a1 (licht)

Aantal

2013

positief negatief

3 465 184 46

33% 29% 77% 96%

67% 71% 23% 4%

Aantal 11 683 325 64

2014

negatief positief 55% 73% 33% 11%

45% 27% 67% 89%

Aantal

negatief positief

4 727 235 49

100% 71% 22% 12%

0% 29% 78% 88%

Tabel 4: Resultaten BVO-indicatie onderzoek in relatie tot hrHPV-uitslag over 2013

BVO aantal BVO uitstrijkjes

Totaal 13121

totaal aantal Pap 2/3a1 BVO aantal Pap 2/3a1 BVO (verhouding PAP2/3a1)

350 303/47

Follow up teruggekomen zónder hrHPV test (va 3 mnd)

16

0,5%

waarvan Pap 1

15

99%

teruggekomen vanaf 3 mnd mét hrHPV test

294

80 %

waarvan Pap 1

195

70 %

hrHPV positief

40

19 %

hrHPV negatief (norm>70%)

155

81 %

De hrHPV-uitslagen van een indicatiestrijkje staan vermeld in Tabel 2. De consequenties van de hrHPVuitslag na een eerdere PAP2 of PAP3a1 zijn: - bij PAP1 wordt bij een negatieve hrHPV-uitslag een vervolgadvies gegeven volgens het BVOschema. - bij PAP1 met een positieve hrHPV-uitslag wordt een herhaling na 12 maanden geadviseerd zonder hrHPV-bepaling. - bij PAP2 of PAP3a1 wordt bij een negatieve hrHPV-uitslag een herhaling na 12 maanden geadviseerd. - bij PAP2 of PAP3a1 wordt bij een positieve hrHPV een verwijsadvies gegeven. Aangezien de vervolguitstrijkjes na een eerdere PAP2 of 3a1 na een halfjaar worden afgenomen zijn de gegevens over 2014 nog niet bekend. De gegevens over 2013 worden volledigheidshalve hier vermeld (tabel 4).

50

Op uitstrijkjes verricht door de gynaecoloog wordt op verzoek van de gynaecoloog dan wel de patholoog een hrHPV verricht op casu met een uitslag PAP0, 1, 2 of 3a1. De patholoog vraagt op een uitstrijkje (verricht door een gynaecoloog) een hrHPV-bepaling aan indien: - een eerste keer een PAP2 of PAP3a1 wordt gevonden - de uitstrijk volgt na een eerder biopt dan wel lisexcisie waarin een CIN-afwijking - in diagnostisch moeilijke gevallen. Indien door de huisarts een herhalingsuitstrijk na een lisexcisie wordt verricht, dan wordt ook een hrHPVbepaling gedaan. Voor het herhalingsadvies wordt de Praktijkrichtlijn cervixcytologie versie 3.2 van de NVVP gebruikt. Conform de richtlijn versie 3.2 werd geparticipeerd in de kwaliteitsrondzending van 2014 van de Europese rondzending, georganiseerd door de QCMD. De resultaten zijn goed, alle zogeheten “core-samples” werden correct geanalyseerd.

Predictief moleculair onderzoek voor colon en longcarcinoom patiënten Onder predictief moleculair onderzoek wordt het moleculaire onderzoek verstaan dat verricht wordt om de kans op een succesvolle anti-EGFR of BRAF-therapie te kunnen voorspellen. Het betreft anti- EGFRe therapie bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom na falen van chemotherapieschema’s of 1 lijns therapie bij stadium IIIb of IV adenocarcinoom van de long. Voor gemetastaseerde melanomen wordt op verzoek van de oncoloog een BRAF- en NRAS- mutatieanalyse gedaan. Deze diagnostiek wordt verricht na DNA-extractie uit in paraffine ingebed cytologisch en/of histologisch materiaal. Ter beoordeling van DNA-kwaliteit wordt allereerst een ladder PCR verricht. Voor longcarcinoom patiënten wordt een real-time PCR gevolgd door High Resolution Melting (HRM) op EGFR exon 18, 19, 20, 21, KRAS exon 2, 3 en BRAF exon 15. De daadwerkelijke mutatie wordt met behulp van direct sequencing bepaald indien het HRM-patroon afwijkt van het wild-type-patroon. Bij tumorpercentages van <20% wordt ook pyrosequencing verricht. Voor colorectaal carcinoompatiënten vindt een PCR-HRM gevolgd door sequencing plaats op KRAS exon 2, 3, 4, NRAS exon 2, 3, 4 en BRAF exon 15. In totaal zijn 263 complex moleculaire bepalingen verricht (exclusief MSI, zie onder) waarvan 169 voor Isala en 38 voor St Jansdal. Ten opzichte van 2013 een productiestijging van 27%. Van deze 263 bepalingen waren 39 (28 Isala / 11 St Jansdal) gericht op KRAS/BRAF/NRAS i.v.m. gemetastaseerd coloncarcinoom, 175 (128 Isala /47 St Jansdal) EGFR/KRAS i.v.m. stadium IIIb of IV longcarcinoom, 49 (40 Isala / 9 St Jansdal) BRAF/NRAS i.v.m. melanoom metastasen. KIT/PDGFRA-mutatieanalyse bij GIST-tumoren en melanoom worden incidenteel verricht in samenwerking met het Canisius Wilhelminaziekenhuis in Nijmegen (<5 casus in 2014). In het kader van de EGFR-analyse zijn in een paar casus twee mutaties gevonden. Een bekend e voorbeeld is het voorkomen van een 2 mutatie p.(T790M) dat een inhiberend effect heeft op EGFR-TKIbehandeling. Er is 1 casus gevonden met zowel een exon 19 deletie als een p.( T790M) puntmutatie. Daarnaast zijn er nog andere combinaties gevonden: EGFR exon 21 p.(L858R) met EGFR exon 20 p.(T790M). EGFR exon 18 p.(G719A) met EGFR exon 20 p.(S768I).


51

Resultaten en aantallen met percentages van mutaties bij colon- en longcarcinoom patiënten. Metastatisch Colon Stadium IIIb/IV long ca. Metastatisch ca. melanoom Wild type 18(46%) 95(54%) 8(16%) KRAS codon 12 10(26%) 44(25%) KRAS codon 13 4(10%) 8(5%) KRAS codon 61 1(3%) 1(1%) KRAS codon 74 1(3%) KRAS codon 117 0(0%) KRAS codon 146 3(8%) BRAF exon 15 1(3%) 2(1%) 26(53%) NRAS codon 12 1(3%) 1(2%) NRAS codon 13 0(0%) 0(0%) NRAS codon 61 0(0%) 14(29%) NRAS codon 117 0(0%) NRAS codon 146 0(0%) EGFR exon 18 2(1%) EGFR exon 19 12(19%) EGFR exon 20 5(3%) EGFR exon 21 6(3%) Totaal aantal 39 175 (NB 3 geen uitslag) 49 81% van dit complex moleculaire onderzoek is na 7 dagen gereed (de getallen zijn hierbij afgerond), Er werd geparticipeerd aan rondzendingen van de EMQN (colorectaal, long) en ESP (long). Bovendien werd aan een landelijke studie ter beoordeling van de kwaliteit van RAS-tests meegedaan. Resultaat EMQN colon: 10/10 voor de genotypering. Er werden enkele kleine verbeterpunten geconstateerd wat betreft de HGVS notitie in de verslaglegging. EMQN lung: 9/10, er werd 1 fout -negatieve uitslag gevonden. ESP lung mutation testing: 10/10, geen kritische fouten in genotypering of verslaglegging.

MSI colorectaal carcinoom Deze analyse werd 68 keer (56 Isala / 12 St Jansdal) aangevraagd i.v.m. verdenking op een Lynch syndroom. In 2014 werd in totaal 9 maal een MSI-high resultaat gevonden, de frequentie MSI-high is derhalve 13,2%.

EML4-ALK longcarcinoom Deze analyse werd in 2014 73 keer aangevraagd waarvan in totaal 3 maal een breuk werd aangetroffen. De frequentie betreft dan 4,1%. Van de breuk-positieve gevallen was er maar 1 ook immuunhistochemisch-positief. Bij 2 gevallen was er na mutatieanalyse onvoldoende restmateriaal om de ALK-testen uit te voeren. 3 patiënten namen deel aan de ASCEND studie waardoor de bepaling elders werd uitgevoerd.

3.6.3

Farmacopathologische bepalingen mammacarcinomen

Telling van alle nieuwe, primaire, invasieve mammacarcinomen waarvoor resectie in 2014 (n=400); 2013 (n= 264): 2012 (n=225); 2011 (n=284); 2010 (n=230).

2014 ER PR HER2

52

aantal negatief 72 115 358

aantal positief 328 285 42

percentage positief 82% 71% 11%

4

Kwaliteitsindicatoren

4.1

Doorloopsnelheden

Histologie locatie Zwolle

2012 abs 48 545 7905 10881 4536 1863 750 341 154 85 47 64

dag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

abs.: cum%:

2013 abs 44 575 5301 10353 5817 2438 1266 564 280 168 101 117

cum% 0 2 31 71 88 95 97 99 99 100 100 100

cum% 0 3 22 60 82 91 95 98 99 99 100 100

2014 abs 117 1420 12049 7822 3896 1944 907 405 228 105 61 97

cum% 0 5 47 74 87 94 97 98 99 99 100 100

absolute getallen cumulatief percentage

Doorlooptijd T-nummers Zwolle cumulatief percentage

120 100 80 60

2012

40

2013 2014

20 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 >10

dagen


53

Histologie locatie Harderwijk

2013 abs 2 380 3072 4136 1667 580 259 148 95 53 44 79

dag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

abs.: cum%:

cum% 0 4 33 72 88 94 96 97 98 99 99 100

2014 abs 5 1681 5061 2449 983 375 184 92 54 25 22 30

cum% 0 16 62 84 93 96 98 99 99 100 100 100


Doorlooptijd T-nummers Harderwijk cumulatief percentage

120 100 80 60

2013

40

2014

20 0 0

1

2

3

4

5

6

dagen

54

7

8

9

10 >10

Niet-cervicale cytologie

2012 abs 457 2816 1488 660 274 87 27 29 6 7 8 8

dag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

2013 abs 871 2768 1806 801 330 132 52 40 30 11 10 13

cum% 8 56 81 92 97 99 99 100 100 100 100 100

cum% 13 53 79 91 96 98 99 99 100 100 100 100

2014 abs 1124 3570 1229 386 193 95 39 15 20 17 3 8

cum% 17 70 88 94 97 98 99 99 100 100 100 100

abs.: absolute getallen cum%.: cumulatief percentage

Doorlooptijd niet cervicale cytologie cumulatief percentage

120 100 80 60

2012

40

2013 2014

20 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 >10

dagen


55

Cervicale cytologie: bevolkingsonderzoek

2012 abs 10 1029 3469 3461 2377 1049 396 71 15 13 11 23

dag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

abs.: cum.%:

cum% 0 9 38 67 87 96 99 99 100 100 100 100

2013 abs 0 162 860 1618 1817 1935 1341 1157 958 1300 847 1184

cum% 0 1 8 20 34 49 59 68 75 85 91 100

2014 abs 4 65 212 322 940 1574 1956 1765 1563 1469 1275 1356

cum% 0 1 2 5 12 25 41 55 67 79 89 100


Doorlooptijd BVO B-nummers cumulatief percentage

120 100 80 60

2012

40

2013 2014

20 0 0

1

2

3

4

5

6

dagen

56

7

8

9

10 >10

Cervixcytologie: indicatie

dag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

abs.: cum.%:

2012 abs 7 1426 1048 363 227 167 217 183 117 79 57 77

2013 abs 1 454 1324 903 483 315 320 274 257 167 125 142

cum% 0 36 63 72 77 82 87 92 95 97 98 100

cum% 0 10 37 56 66 73 80 86 91 94 97 100

2014 abs 17 626 1650 989 478 344 324 277 156 93 29 53

cum% 0 0 46 65 75 81 88 93 97 98 99 100


Doorlooptijd indicatie B-nummers cumulatief percentage

120 100 80 60

2012

40

2013 2014

20 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 >10

dagen


57

Obducties locatie Zwolle*

2012 abs 57 15 16 22 2 2 114

dagen 0-10 11-20 21-30 31-60 61-90 90+

cum% 50 63 77 97 98 100

2013 abs 50 19 11 12 3

cum% 53 73 84 97 100 100

95

2014 abs 40 7 7 17 4 4 79

cum% 51 60 68 90 95 100

abs: absolute getallen cum.%: cumulatief percentage

Doorlooptijd obducties Zwolle 120 100 80 2012 60

2013 2014

40 20 0 0-10

11-20

21-30

31-60

61-90

90+

*Betreft doorlooptijden obducties van locatie Zwolle tot datum 1e verzending.

58

Obducties locatie Harderwijk*

2013 abs 18 4 6 3

dagen 0-10 11-20 21-30 31-60 61-90 90+

2014 abs 10 5 2 2 2

cum% 58 71 90 100

31

cum% 48 71 81 91 100

21

abs: absolute getallen cum.%: cumulatief percentage

Doorlooptijd obducties Harderwijk 120 100 80 2013

60

2014

40 20 0 0-10

11-20

21-30

31-60

61-90

90+

*Betreft doorlooptijden obducties van locatie Zwolle tot datum 1e verzending.


59

4.2

Vriescoupes 2014

Volgens productie-overzicht zijn er in 2014 492 (in 2013 505) vriescoupes verricht. Dit is inclusief spoeddep procedures sentinel nodes mamma. Vriescoupe als Palgacode in 416 (335 Zwolle, 81 Harderwijk) gevallen. Een indruk van de frequentie verdeling naar enkele hoofdcategorieën: 2012

2013

2014

Spoeddep sentinel node

17

27

14

Lymfklier kleine bekken (prostaat/blaas)

29

37

30

Blaas (ureter/urethra) Longpathologie (snijvlak) Gynaecopathologie Neuro-oncologie

16

60

52

72*

76

39

30

33

45

4

6

6

11

14

19

63#

94#

97#

Hepato Pancreatico Biliair (HPB)

nvt

27

29

Anders (incl. pancreas, lever)

48

Anders (excl. pancreas, lever)

nvt

33

85

Bijschildklier Mohs

* long vriescoupes vanaf 1-5-2012 inclusief St Jansdal Harderwijk. # Mohs na wijziging werkafspraak toch nog deels als vriescoupe in Palgacode ingegeven; aantal Mohs echter niet afgenomen. Discordant geboekt: 17 gevallen. Hiervan: 3 ten onrechte als vriescoupe gecodeerde Mohs-resectie revisies (beoordeeld door dermatoloog). De overige 14 gevallen: Casus Orgaan

60

Vriescoupe

Definitieve coupe

1

Adnex

Granulosaceltumor

Metastase lobulair mammacarcinoom, ER, PR +

2

Bijschildklier

Bijschildklier

Multivacuolair (bruin) vetweefsel

3

Lymfklier oksel

Spoeddep (gecodeerd als VC) negatief

Macrometastase mammacarcinoom.

4

Mamma

Epitheelhyperplasie

In een van de definitieve coupes flat epithelial atypia

5

Pleura parietalis

Uitslag inhoud niet in verslag vermeld

Reactieve veranderingen (zwoerd)

6

Lymfklier axilla

Spoeddep (gecodeerd als VC) negatief

Extranodale en intranodale macrometastase mammacarcinoom.

7

Lymfklier submandibulair

Spoeddep (gecodeerd als VC): Kleincellig carcinoom

Basaalceladenocarcinoom

8

Ovarium

Mucineus cystadenoom (Geen harde aanwijzingen voor MBT)

MBT

9

Long

Snijvlak:negatief

Snijvlak in paraffinecoupes niet vrij. (Lymfangiitis carcinomatosa)

10

Ureter rechts

Zeer waarschijnlijk maligne

Chronisch actieve ureteritis

11

Lymfklier bekken

Tumorvrij

In doorgesneden materiaal wel metastase

12

Urethra

Geen uitspraak mogelijk. Paraffinecoupes afwachten

Paraffinecoupes bevatten positief resectievlak. Reden voor codering discordant onduidelijk.

13

Lymfklier oksel

Micrometastase mammacarcinoom

Niet meer in paraffinecoupes terug te vinden (bij aansnijden verloren gegaan), derhalve uitgeboekt als discordant

14

Ureter rechts

Verdacht maligne

Geen maligniteit (chronische ontsteking en reactieve veranderingen)

4.3

Consulten, revisies & rondzendingen

4.3.1 Consulten / revisies

Consulten t.b.v. derden Consulten extern gevraagd Revisies extern

2005

2010

130

223

2012 114 239 235

2013 99 407 272

2014 130 460 407

* de verbeterde registratie in LMS zal mede verantwoordelijk zijn voor de toename van het aantal consulten en revisies.

Totaal revisie extern: 407 Revisie discordant: 13, dat is 3,2 % Casus

Orgaan

1

Huid Ductus choledochus

2

Soort materiaal Biopt

Eigen conclusie

Externe conclusie

Spitz naevus

STUMP

Biopt

Reactieve verandering

Verdacht voor maligniteit

3 en 4

Lever

Biopt

5 6 7 8

Biopt Biopt Excisie Excisie Biopt

Plaveiselcelcarcinoom

10 11

Lever Larynx Huid Huid Slijmvlies onderkaak Mamma Huid

2 T-nummers van dezelfde patient. Steatose Regeneratie Papilloom Plaveiselcelcarcinoom Basaalcelcarcinoom

Biopt Biopt

DCIS gr. 2 Lichenoide dermatitis

12

Lymfklier

Extirpatie

Folliculair lymfoom gr.3

13

Lever

Biopt

Onvoldoende materiaal

9

Uitkomst discordant histologie Benigne wordt maligne Maligne blijft maligne (andere diagnose) Benigne blijft benigne (andere diagnose) Veranderde dysplasiegraad Onzeker maligne wordt maligne Benigne wordt onzeker maligne Maligne wordt benigne

2013

2014

1 2 4 4 1 1

1 3 2

Benigne focale laesie FNH of adenoom Hepatocellulair carcinoom Hyperplasie Kerato-acanthoom Plaveiselcelcarcinoom Pseudo-epitheliomateuze hyperplasie DCIS gr.2 + lobulair carcinoom Mogelijk passend bij MF Marginale zone lymfoom met transformatie naar DLBCL Suspect voor localisatie adenocarcinoom dat kan passen bij cholangiocarcinoom

4 2


61

4.3.2 Carcinoom audit BVO-baarmoederhalskanker Volgens landelijk protocol in het kader van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker werden de cervixcarcinomen (plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen endocervix ) van 2013 in kaart gebracht. De voorgaande cytologische uitstrijken zijn volgens protocol gereviseerd tot 6 jaar voor het gediagnosticeerde carcinoom. Indien een voorgaande strijk een BVO-onderzoek betrof, geclassificeerd als Papklasse 1, werd deze onder supervisie van de Screeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost ter revisie naar een laboratorium in de regio gestuurd. De bevindingen hiervan werden vermeld in het oorspronkelijke rapport. Er werden twee gevallen naar een extern laboratorium gezonden; dit laboratorium heeft dezelfde dunnelaagmethode. Casus 1: deze casus werd als Pap 0 beoordeeld, onvoldoende beoordeelbaar door degeneratie. Er werden voor zover te beoordelen geen maligne cellen aangetroffen. Casus 2: deze casus is beoordeeld als Pap 1; hiervan werd het histologisch onderzoek in een extern laboratorium verricht. Beide casus werden bij interne revisie als concordant beoordeeld. Voor het externe laboratorium werden drie casus beoordeeld. In dit jaarverslag wordt geen verantwoording afgelegd over herbeoordelingen van andere externe laboratoria.

4.3.3 Audit darmscreening In 2013 werd het bevolkingsonderzoek darmkanker gestart. In 2014 dienden de pathologen allen een toelatingstoets met goed gevolg af te leggen hetgeen in september gebeurde. De jaarlijkse audit is pas begin 2015 uitgevoerd en valt derhalve buiten het verslagjaar.

62

4.4

(Clinico-)pathologische besprekingen

4.4.1 Regionale en landelijke bijeenkomsten en werkgroepen Soort bespreking: Regionale bijeenkomst Pathologen Noord Regionaal lymfomenpanel Noord

Frequentie: 4x/jr. 10x/jr.

Deelnemer(s): allen Boers / van Rijssel / Offerman / Köster / ‘t Hart

Regionale Werkgroep Weke Delen Tumoren NoordNederland Regionaal Leverpanel Regionaal Mammapanel Noord Nederland Regionale Nefrologiebespreking Regionaal Melanomenpanel Noord-Oost Nederland MCN Schildklier Hoogeveen MCN Oesophagus Hoogeveen Nationale Longpathologie groep

10x/jr 1x/2 mnd. 6x/jr. 2x/jr. 12x/jr. 1x/jr. 3x/jr. 4x/jr.

Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen Hoofdenoverleg Noordelijke Pathologen

4x/jr. 3x/jr.

Laddé Moll / Köster Bart Boers / ‘t Hart Bol / v.Rijssel Laddé Moll / Havenith Lagendijk / Boers / ’t Hart / Offerman / Köster Havenith Bart

Soort bespreking: Locaal: MDO mamma

Frequentie:

Deelnemer(s):

3x/ week

Mamma poli MDO MDL Lower GI MDO MDL HPB MDO MDL Upper GI MDO Urologie MDO Neurochirurgie MDO Hematologie

3x/ week wekelijks wekelijks wekelijks wekelijks om de week 1x/ week

MDO Gynaecologie MDO Melanomen MDO Weke Delen MDO Schildkliercarcinomen

1x/ week 1x/ week 2 wekelijks maandelijks

Bart / Boers / Havenith / v.Rijssel allen Moll / Havenith Moll / Havenith Moll / Havenith allen (telef. bereikbaarheid) Moll / Havenith v.Rijssel / Boers / ’t Hart / Offerman / Köster Bart / Laddé / Moll Bol Laddé Laddé

Opleidingsbesprekingen: Dermatologie Kaakbespreking Interne GE Interne Hepatologie Interne Nefrologie Interne Hematologie

maandelijks 6 wekelijks maandelijks maandelijks 2 maandelijks 2 maandelijks

4.4.2 Locale besprekingen

Longbespreking Long ILD bespreking Neurologen / neurochirurgen IC-bespreking Necrologie / complicatiebespreking Cardiologie Orthopediebespreking Neonatologie / perinatologie Endocrinologiebespreking

Bol / Laddé / van Rijssel Bol / Laddé / van Rijssel Moll Moll Boers / ‘t Hart Boers / v.Rijssel / Offerman / ’t Hart / Köster maandelijks Boers / ’t Hart / Köster / Offerman maandelijks Boers / ’t Hart / Köster / Offerman maandelijks Moll / Havenith variabel allen 2 maandelijks allen maandelijks Havenith / Boers 3x/ jaar Hodge 2 maandelijks Havenith maandelijks Laddé


63

GE kinderartsen 10-kopsbespreking op afdeling

2 maandelijks Moll / Havenith dagelijks allen

Sinds de verhuizing in 2013 is het aantal patiënten dat in een MDO besproken werd fors toegenomen. Naast het feit dat de nieuwbouw (iedereen onder een dak) dit faciliteert, zijn er externe kwaliteitsnormen, zoals de SONCOS normen die deze stijging hebben veroorzaakt. In 2014 tekent zich een stabilisatie af, waarbij in totaal meer dan 6000 patiënten in een MDO zijn besproken. Uiteraard gaat dit gepaard met een enorm tijdsbeslag dat tot en met 2014 niet in productiecijfers tot uitdrukking wordt gebracht. Het nieuwe tariefsysteem met zorgzwaartecategorieën zal hierin moeten voorzien vanaf 2015.

MDO Oncologie Isala 2013 en 2014 (aantal patienten per maand) 300

aantal patienten

Endocrinologie 250

Gynaecologie

200

Haematologie Mamma

150

Melanomen

100

MDL Neurologie

50

Urologie 2013-1 2013-2 2013-3 2013-4 2013-5 2013-6 2013-7 2013-8 2013-9 2013-10 2013-11 2013-12 2014-1 2014-2 2014-3 2014-4 2014-5 2014-6 2014-7 2014-8 2014-9 2014-10 2014-11 2014-12

0

64

Weke Delen IKNL

4.5

Onderwijsactiviteiten

Opleiding tot patholoog Sedert 2005 verzorgt Zwolle de B-opleiding van het medisch specialisme pathologie in samenwerking met het UMCG (opleider: Dr. W.F.A. den Dunnen; nieuwe samenwerkingsovereenkomst met ingang van 0511-2010). Opleider: Dr. Mr. J.E. Boers / plaatsvervangend opleider: Drs. R.H. van Rijssel. De opleiding is laatstelijk gevisiteerd op 26/11/2010 onder leiding van Prof. Dr. J.G. van den Tweel. De erkenning loopt tot 5 maart 2016. Wij hadden dit jaar meerdere AIOS, gedurende 6 maanden zelfs drie tegelijk. 01/01/2014 tot 31/03/2014: Drs. Mehrdad Lavaei (in samenwerking met VUMC) 01/04/2014 tot 31/12/2014: Drs. Carlijn Maassen 01/07/2014 tot 31/12/2014: Drs. Cindy Niedlich-den Herder. Administratie van de AIOS opleiding loopt sinds 2012 met het ePass systeem, een elektronisch portfolio systeem dat landelijk door de opleiding pathologie wordt gehanteerd. Assistent-artsen van andere disciplines: Op de introductiedag voor nieuwe arts-assistenten en specialisten geven de pathologen acte de présence. Hier wordt in kort bestek uitgelegd wat wij van onze inzenders verwachten en wat zij van ons kunnen verwachten. Voor geïnteresseerde arts-assistenten kan een korte snuffelstage worden georganiseerd. Zo komen nieuwe assistenten bij de afdeling hematologie/oncologie een dag meekijken op het laboratorium. Co-assistenten: De coördinatie van het co-assistentenonderwijs werd verzorgd door Drs. R.H. van Rijssel. In het introductieprogramma voor nieuwe co-assistenten neemt de pathologie een prominente plek in: het is hun eerste contact in de Isala klinieken. Daarbij zien zij hoe de uitsnijd kamer functioneert, hoe histologische coupes tot stand komen, wordt aandacht besteed aan de positie van de patholoog in het ziekenhuis en de betekenis van pathologie bij de behandeling van de patiënt en zien zij waar de obductieruimte is. Deze introductie werd 9 keer gegeven. Het 4 weken durende M2 co-schap werd dit jaar niet gelopen. Wel werd in het kader van het gecombineerde co-schap Pathologie-Microbiologie meegelopen door Robin v.d. Wardt (16 tot 27 juni). De 6 weken durende verdiepingsstage in het kader van een M3 co-schap dermatologie in het UMCG (1 september tot 12 oktober) werd gelopen door Hilde Bosker. Eline Soer liep 2 weken mee (6 tot 16 mei) in het kader van haar M3 wetenschappelijke stage MDL. Een dag werd meegelopen door Matthijs Nijenhuis: 14 augustus. Onderwijs aan niet medici: Onderwijs werd ook gegeven aan niet-medici. Zo liepen mensen van verschillende richtingen korter of langer mee op de afdeling: Saskia Koekkoek, in het kader van haar opleiding tot physician assistent (13 tot 21 januari) Rudolph Uitham, klinisch fysicus i.o. (14 tot 18 april) Ingeborg Zeilstra, verpleegkundig specialist (1 mei) Martine Lagerweij, stralingsdeskundige klinische fysica (30 oktober).


65

4.6

Dr. J. Bart:

mammapathologie, gynaecopathologie, moleculaire pathologie

Dr. Mr. J.E. Boers:

mammapathologie, nierpathologie, hematopathologie en lymfomen, punctiecytologie, longpathologie, moleculaire pathologie

Dr. M.G.W. Bol:

dermatopathologie, hoofd/hals (kaak/KNO/speekselklieren), eerstelijns diagnostiek, uropathologie

Dr. N.A. ’t Hart:

nierpathologie, haematopathologie en lymfomen, longpathologie, moleculaire pathologie

Dr. M.G. Havenith:

cardiovasculaire pathologie, neuropathologie, weke delentumoren, kinderpathologie, GE (oesofagus)

B.E. Laddé:

dermatopathologie, haematopathologie en lymfomen, punctiecytologie, weke delentumoren, gynaecopathologie, cervixcytologie inclusief BVO, uropathologie

N.C. Köster:

hematopathologie, longpathologie, cytopathologie

F.C.P. Moll:

neuropathologie, punctiecytologie, gynaecopathologie, leverpathologie, GE pathologie

R.H. van Rijssel:

dermatopathologie, haematopathologie en lymfomen, kinderpathologie, hoofd/hals (kaak/KNO/speekselklieren)

J.H. Lagendijk:

dermatopathologie, hematopathologie, longpathologie, mammapathologie, GE pathologie

S.R. Offerman:

hematopathologie, GE pathologie, hepatobiliaire pathologie, moleculaire pathologie

J.A.L. Hodge:

gynaecopathologie, GE pathologie, uropathologie.

4.7

66

Aandachtsgebieden (aanspreekpunt) diagnostiek

Aandachtsgebieden organisatorisch

Dr. J. Bart:

RVE voorzitter, stuurgroep ISO 15189, stuurgroep ICT

Dr. Mr. J.E. Boers:

1 opleider, voorzitter PALGA Privacy Commissie, bestuurslid Oncologisch Centrum, Regionaal Coördinerend Patholoog Baarmoederhalskanker Noord

Dr. M.G.W. Bol:

PALGA (Raad), eerstelijns diagnostiek (contactpersoon regio Zwolle), trials/onderzoek

Dr. N.A. ’t Hart:

ICT/LMS, moleculaire technieken, trials/onderzoek

Dr. M.G. Havenith:

secretariaat, kwaliteit stuurgroep ISO 15189

N.C. Köster:

ICT/LMS

B.E. Laddé:

cytologie/punctiecytologie

F.C.P. Moll:

uitsnijdruimte, histotechniek

e

R.H. van Rijssel:

plaatsvervangend opleider, PALGA (Thesaurus Werkgroep), mortuarium, immunohistochemie

S.R. Offerman:

immunohistochemie, moleculaire technieken

J.H. Lagendijk:

PALGA protocollen, eerstelijns diagnostiek (contactpersoon regio Harderwijk)

J.A.L. Hodge:

eerstelijns diagnostiek.


67

5

Kwaliteitszorg

5.1

Visitatieschema pathologie

Kwaliteitsvisitatie beroepsvereniging NVVP Laatste visitatiedatum: 18 oktober 2012 Komende visitatie: 2017 Kwaliteitsvisitatie BVO Baarmoederhalskanker Regio Oost Laatste visitatiedatum: 09 februari 2012 Komende visitatie: juni 2015 Kwaliteitsvisitatie BVO Darmkanker Regio Oost Toelatingsaudit: 12 september 2013 Komende visitatie: maart 2016 Kwaliteitsvisitatie CCKL / ISO 15189 Laatste visitatiedatum: n.v.t. Komende visitatie: aanmelding Q2 2015, visitatie 20 / 21 augustus 2015 Opleidingsvisitatie B-opleiding pathologie Laatste visitatiedatum: 26 november 2010 Komende visitatie: 2016

5.2

Verslag kwaliteitsactiviteiten 2014

In 2014 is voortvarend aan de slag gegaan met diverse projecten die moesten leiden tot een gedocumenteerd kwaliteitssysteem volgens ISO 15189:2012. De coördinatie hiervan lag bij de Stuurgroep Kwaliteit, welke bestaat uit het RVE-bestuur, de patholoog met aandachtsgebied kwaliteit en de staffunctionaris kwaliteitszorg van het KCL. De diverse projecten zijn uitgevoerd door de leden van de Werkgroep Kwaliteit, welke bestaat uit 18 medewerkers afkomstig uit alle geledingen en afdelingen van de RVE Pathologie. Beide groepen zijn hierin begeleid door een daarvoor ingehuurde medewerker van het adviesbureau Kerteza. Eind 2014 was er een eerste ruwe versie van het kwaliteitshandboek RVE pathologie beschikbaar, dat was opgesteld conform de hoofdstuk- en paragraafindeling van de norm ISO 15189:2012. De verwachting was eind 2014 dat een definitieve versie van het kwaliteitshandboek en alle daarbij horende documenten, controlesystemen en registratiesystemen in het eerste kwartaal van 2015 gereed zullen zijn, waarna de accreditatie aanvraag bij de Raad voor Accreditatie kan worden ingediend. Enkele highlights uit het traject:  In mei 2014 is gestart met het gebruik van het Meldformulier afdeling Pathologie. Het betreft een digitaal formulier dat dient te worden gebruikt voor het registreren van diverse meldingen, zoals klantklachten, interne meldingen van afwijkingen, suggesties van medewerkers, afwijkingen in resultaten van interne en externe kwaliteitscontroles, actiepunten uit werkoverleg, geconstateerde afwijkingen tijdens interne en externe audits, acties naar aanleiding van risico inventarisaties en acties naar aanleiding van management reviews. Beoordelingen of aanvullende maatregelen die noodzakelijk zijn, vaststelling van aanvullende maatregelen en het daarop volgende implementatie en evaluatietraject worden in dit formulier vastgelegd; per melding wordt dus als het ware een dossier opgebouwd. Doordat voor elke fase een actienemer en deadline moet worden geselecteerd voorziet het formulier automatisch in het uitzetten naar en attenderen van de actie aan genoemde actienemer. Via periodieke rapportages wordt de voortgang centraal bewaakt.  Van de werkprocessen op de RVE Pathologie zijn risico inventarisaties gemaakt. Deze zijn verricht volgens de HFMEA methode. Op basis van de risico matrix is per mogelijke faalwijze bekeken of deze geaccepteerd, beheerst (monitoring) of geëlimineerd dient te worden. Indien gekozen is voor beheersen is er een indicator voor de faalwijze gedefinieerd of is gekozen voor registratie via genoemd Meldformulier afdeling Pathologie. Indien voor elimineren is gekozen is

68



 



een verbetermaatregel gedefinieerd die moet leiden tot opheffen van de kans op ontstaan van de faalwijze. In mei en juni 2014 zijn in totaal 7 interne audits verricht, waarbij is getoetst aan de normparagrafen 5.3 tot en met 5.9 van de norm ISO 15189:2012. Onderwerpen waarbij werd geconstateerd dat nog niet aan de norm werd voldaan zijn als actiepunt uitgezet via het Meldformulier afdeling Pathologie. In 2014 is tweemaal door de Stuurgroep Kwaliteit een management review verricht. Indien er naar aanleiding van bevindingen en trendanalyses verbetermaatregelen noodzakelijk werden geacht zijn deze als actiepunt uitgezet via het Meldformulier afdeling Pathologie. In 2014 is vanuit de Isala academie gestart met het Isala Kwaliteitspaspoort. Dit is een digitaal systeem waarmee bevoegdheden en competenties van medewerkers in kaart kunnen worden gebracht en (onderlinge) toetsing van vaardigheden eenvoudig kan worden verricht. Omdat de RVE Pathologie hier kansen zag liggen om met dit systeem goed invulling te kunnen geven aan een stuk personeelsmanagement (met name vastleggen van individuele taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden en competentieregistratie) heeft de RVE Pathologie zich opgeworpen als pilot-afdeling voor dit systeem. Eind 2014 stond een eerste ruwe versie in de steigers, de verwachting is dat het systeem in het eerste kwartaal van 2015 zal worden uitgerold binnen de RVE Pathologie, waarna de rest van het ziekenhuis zal volgen. In de tweede helft van 2014 is geïnventariseerd of er onderzoeksprocessen binnen de RVE Pathologie zijn waarbij nog niet wordt deelgenomen aan een kwaliteitsbewakingsprogramma (ringonderzoek). Aanleiding hiervoor was onder andere dat ISO 15189:2012 stelt dat er voor ieder onderzoeksproces moet worden deelgenomen aan een dergelijk programma en er - indien niet voorhanden - gezocht moet worden naar een alternatieve aanpak. Er is een werkgroep opgestart met vijf andere pathologielaboratoria in het noorden van Nederland om te kijken voor welke onderzoeksprocessen alternatieve programma’s gewenst zijn en deze vervolgens samen op te zetten en uit te voeren. Marc Slingschröder, staffunctionaris kwaliteitszorg KCL & Pathologie

“Medewerkers Pathologie op weg naar ISO 15189”


69

5.3

Signaleringen, VIM- en MIP meldingen

Binnen het kwaliteitsdenken is er sprake van een balans tussen een zo hoog mogelijke signaleringsgraad van mogelijke afwijkingen en de daaraan gekoppelde escalatie van incidenten; de signaleringen kunnen na toetsing door het Pathologie Management worden omgezet in een VIM en na overleg met MOS management/RvB gemeld worden als MIP. De samenhang tussen de specifieke pathologie signaleringen en de in de Isala klinieken gebruikte meldingssystemen dienen in de context worden beoordeeld. In onderstaand schema is de hiërarchie en de positionering van de diverse signaleringen en meldingen weergegeven.

Overzicht signaleringen en meldingen binnen de Pathologie en Isala klinieken Interne signaleringen Laboratoriumfase (melding door PA)

Interne signaleringen pre- en post Laboratoriumfase (melding door PA)

Externe signaleringen (melding door pers. afd. buiten PA)

Toetsing

Veilige Incident Melding (VIM) Toetsing en melding door Management PA

Rapportage - direct aan arts - in jaarverslag

Toetsing

Melding Incident Patiënten zorg (MIP) Toetsing en melding door Manag. MOS / RvB Isala

Toelichting figuur: Kwaliteitsmeldingen binnen de RVE Pathologie hebben betrekking op die gevallen binnen het werkproces waarbij de standaard protocollen en/of verwachtingen afwijken. Deze ‘afwijkingen’ worden door de pathologie medewerkers gesignaleerd en geregistreerd. De signaleringen, uitgevoerd door de medewerkers binnen het pathologisch laboratorium, worden interne signaleringen genoemd waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen afwijkingen tijdens het laboratoriumproces (interne procesgang) en voor of na het laboratoriumproces (externe procesgang). De meldingen gemaakt door de klanten (artsen/afdelingen) of de patiënten worden externe signaleringen genoemd. De interne en externe signaleringen worden zoveel mogelijk op een gestandaardiseerde manier geregistreerd. Tijdens de analyse van de signaleringen wordt aan de hand van de Plan-Do-Check-Act Cyclus gehandeld. Structurele problemen worden aan de betrokkenen teruggekoppeld en acties worden ingezet zodat de kans op herhaling van deze problemen wordt verminderd. Tijdens de toetsing van de signaleringen kan door het management van de afdeling besloten worden tot het doen van een VIM melding. Dit heeft betrekking op die gevallen waarbij de patiëntenzorg direct en/of indirect is geschaad, gericht op verbeteringen en volgens de ‘blame free’ cultuur.

70

In zijn boek Veilig incidenten melden (Legemaate e.a. 2007) schrijft Prof. Mr. J. Legemaate: “Het uitgangspunt is dat zoveel mogelijk incidenten worden gemeld en geanalyseerd. Dit vraagt om een brede omschrijving van de te melden incidenten: het melden van ‘alles wat niet de bedoeling is’. Het gaat daarbij niet alleen om gebeurtenissen die daadwerkelijk tot schade voor patiënten hebben geleid, maar ook om ‘near misses’ “. De VIM meldingen waarbij patiënten (letsel)schade hebben ondervonden worden in samenspraak met het MOS management en/of Raad van Bestuur als Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP) gemeld.

5.4

Interne en externe signaleringen



Meldingen in UDPS Uit de UDPS signaleringen die in 2014 zijn geregistreerd blijkt dat driekwart van de meldingen betrekking heeft op onvolledig of onjuist ingevulde aanvraagformulieren. Het beeld dat de signaleringen laten zien is een beeld dat landelijk wordt waargenomen. Besloten wordt hier nu nog niets mee te doen; mogelijk dat digitaal aanvragen / ordercommunicatie hier verbetermogelijkheden voor kan gaan bieden.



Meldingen in LMS Uit de LMS signaleringen die in 2014 zijn geregistreerd blijkt dat ongeveer de helft van de meldingen betrekking heeft op artefacten in het preparaat: Artefact: te oppervlakkig aangesneden Artefact: gefladderd. Naar aanleiding hiervan zijn twee verbetertrajecten opgestart die er toe moeten leiden dat het aantal artefacten gereduceerd wordt. In 2015 zal worden gemonitord of de te implementeren verbetermaatregelen het gewenste effect hebben. Bovendien is voor de LMS signaleringen per meldingstype een acceptatiegrens afgesproken van maximaal 100 meldingen per jaar. Indien het aantal meldingen van een meldingstype daarboven komt dient het management deze in behandeling te nemen. Door middel van trendanalyses kan na implementatie van verbetermaatregelen worden vastgesteld of deze het gewenste resultaat heeft opgeleverd. Naast de eerder genoemde meldingstypen zijn in 2014 de volgende meldingstypen vaker dan 100 keer per jaar voorgekomen: Fout; kleuring niet goed Immuno; aankleuring niet aanwezig Immuno; apparaat storing. Ook voor deze meldingstypen zijn verbetertrajecten opgestart. In 2015 zal worden gemonitord of de te implementeren verbetermaatregelen het gewenste effect hebben.



Meldingen in iTask In 2014 is met behulp van het softwarepakket iTask (onderdeel van het iProva systeem) een meldformulier voor de RVE Pathologie ontwikkeld, waarmee afwijkingen kunnen worden geregistreerd. Tevens is het mogelijk om via een aan het formulier gekoppelde workflow de afhandeling te registreren en de voortgang ervan te bewaken. Het formulier is zodanig opgezet dat wordt voldaan aan de normeisen van ISO 15189:2012. Zie voor nadere toelichting paragraaf 5.2 van dit jaarverslag. In mei 2014 is het meldformulier in gebruik genomen. De eerste resultaten laten eenzelfde beeld zien als wat er in UDPS wordt gesignaleerd. Marc Slingschröder, staffunctionaris kwaliteitszorg KCL & Pathologie


71

5.5

VIM- en MIP meldingen

In het verslagjaar 2014 zijn er in totaal 30 meldingen geregistreerd waarbij de RVE Pathologie als melder of betrokken partij is genoemd. In alle gevallen zijn medewerkers van de RVE pathologie de melders. In onderstaande tabel zijn de meldingen uitgesplitst naar fase en oorzaak: Pre-onderzoek

Onderzoek

Post-onderzoek

Rapportagefout

0

0

2

Apparaatfout

0

1

0

Procedurefout

1

5

1

Afnamefout

1

0

0

Diagnosefout

0

0

3

Patiëntverwisseling

3

0

2

Materiaalverwisseling

7

2

0

Aanvraagfout

2

0

0

Eén derde van de meldingen is gerelateerd aan verwisselingen binnen de kliniek danwel binnen het laboratorium. Uit analyse van deze meldingen blijkt dat het meestal gaat om verwisselingen in volgorde van afgenomen en aangeboden biopten en verwisselingen tijdens insluiten. De gemelde procedurefouten in het onderzoeksproces hebben betrekking op het niet verrichten van door de patholoog aangevraagde voorbewerkingen of kleuringen van het te onderzoeken materiaal. Bij de gemelde diagnosefouten gaat het om eerder afgegeven conclusies die bij herziening (revisie) onjuist bleken te zijn en waarvoor derhalve een nieuwe conclusie is afgegeven. Bij bepaling van de risicoscore (ernst x frequentie) zijn de meldingen als volgt geclassificeerd:  24 keer klein risico  4 keer gemiddeld risico  2 keer groot risico. Marc Slingschröder, staffunctionaris kwaliteitszorg KCL & Pathologie

Verificaties equipment moleculaire pathologie (opgenomen in preventief onderhoud) Equipmentnummer 06.00327 08.05115 10.01868 08.05261 10.03643 10.03644

5.6

Naam ABI 3130 Genetic Analyzer LightCycler 480 PyroMark Q24 Veriti Veriti Veriti

Externe rondzendingen

Bevolkingsonderzoek (BVO) In regio Oost participeren negen laboratoria in Stichting Bevolkingsonderzoek Oost. Sinds 1 januari 2010 valt Zwolle onder deze regio. Ieder jaar wordt in het voorjaar een rondzending van bijzondere cytologische cervixpreparaten verzorgd met een aansluitende presentatie van deze gevallen. Deze presentaties worden verzameld op een DVD ter archivering.

72

Tabel 1 NordiQC rondzending Immunohistochemie Resultaat Actie Good Nvt Optimal Nvt Nordiqc: “Increase Ab concentration. Consider HIER” Actie: Eerst opnieuw CK7 (40-2014) Borderline uitgetitreerd. Later overgegaan op RTU met ander antilichaam + Optiview Nordiqc: “False negative. Use HIER CC1 and recalibrate Ab concentration” CK-PAN (41-2014) Poor Actie: Productie stilgelegd en opnieuw uitgetriteerd. Later RTU ander Ab+Optiview Nordiqc: “Weak. Impaired morphology. Increase Ab amplification, consider P57 (41-2014) Borderline Optiview” Actie: RTU inclusief Optiview Nordiqc: “False positive. Nuclear staining in cells not expressing p63. Prolong HIER and recalibrate prim. Ab P63 (41-2014) Poor concentration”. Actie: Eerst opnieuw uitgetitreerd. Later overgegaan op RTU met ander antilichaam + Optiview Nordiqc: “endogenous BSAP (41-2014) Good biotin”. BCL6 (42-2014) Optimal Nvt CD15 (42-2014) Optimal Nvt ER (B17-2014) optimal Nvt Optimal; scoring HER2 (B17-2014) Nvt consensus PR (B18-2014) optimal Nvt Optimal; scoring HER2 (B18-2014) Nvt consensus Optimal; scoring HER2 BRISH (H5-2014) Nvt consensus Nordiqc “protocol looks Borderline; scoring OK. Repeat.” HER2 ISH (H6-2014) consensus Overstap naar Zytovision FISH na uitgebreid testen Run 40: 14 april 2014 resultaat ontvangen. Run 41: 8 juli 2014 resultaat ontvangen. Toetsing PSA (40-2014) TdT (40-2014)


Datum

Deels april, deels augustus 2014

Deels juli, deels augustus 2014

Augustus 2014

Deels juli, deels augustus 2014

Maart 2015

73

Tabel 2 Toetsing hrHPV (QCMD) KRAS (ESP)

EGFR (EMQN) BRAF (EMQN) ESP Lung IgH RAS validatie NL

Rondzending moleculaire pathologie Resultaat Actie Goed (6/6 core-samples) Geen Exacte naam mutatie wordt Goed (score 19.5/20) niet meer genoemd in de conclusie Goed (9/10), 1 gemist door te laag tumorcelGeen percentage, gemist door de meeste deelnemers Geen rondzending 100% genotypering en Geen 100% verslaglegging 2x 100% Geen 10/10 Geen

Immunostainer

74

Datum aug 2014 aug 2014

mei 2014

juni 2014 sept 2014 aug 2014

6

Lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden / nascholing

6.1

Medische staf

Dr. J. Bart Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs. Nevenfunctie Universitair Docent Rijksuniversiteit Groningen/ coördinator blok 1.1 in de bachelor opleiding / Lid kernteam Learning communities Intramurale Zorg en Duurzame Zorg Bacheloropleiding Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen. Nascholing 9th European Breast Cancer Conference (EBCC-9), Glasgow, maart Groninger Mamma symposium, Groningen, april NVVP Pathologendagen 2014, Zeist, april Advanced Teaching Course in Clinical Cytology, Clinical Cytology across the Atlantic, Groningen, mei Breast Pathology: Current Concepts and Controversies (Harvard Medical School), Boston, juni Symposium Calamiteitein in de Pathologie, Den Bosch, september British Division IAP, Meeting Gynaecologic Pathology, Londen, november Pathologie darmkankerscreening, 02-12 Regio bijeenkomst noordelijke pathologen, 03-06 en 09-12.

Mr. Dr. J.E. Boers Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Oncologie NVVO Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Vereniging Analisten Pathologie VAP Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, International Academy of Pathology, U.S.C.A.P. division Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, European Society of Pathology ESP Lid, European Society of medical Oncology ESMO Lid, European Association of Cancer Research Lid, Bestuur Oncologisch Centrum Isala klinieken Lid, Regionale opleidingscommissie Pathologie Noord Voorzitter, Privacy commissie, PALGA Deelnemer, Landelijke coupeclub Longpathologie Deelnemer, Regionaal Lymfomenpanel Noord (UMCG). Nascholing It’s all about synoptic reporting, PALGA, Houten, 16-1 e 5 mammacongres, Harderwijk, 31-1 Pathologendagen, Zeist, 10-4 Regiobijeenkomst Noordelijke pathologen, 3-6 Certificaat Darmkanker screening, 3-11.


75

Papers Van Rooijen JM, de Munck L, de Graaf JC, Siesling S, de Vries SG, Boers JE. Limited human epidermal growth factor receptor 2 discordance in metastatic breast cancer patients treated with trastutuzumab, a population based study. Eur J Cancer 2014; 50: 885. Van Hagen P, Biermann K, Boers JE, Stoss O, Sleddens HF, van Lanschot JJ, Dinjens WN, Rueschoff J, Wijnhoven BP. Human epidermal growth factor receptor overexpression and amplification in endoscopic biopsies and resection specimens in esophageal and junctional adenocarcinoma. Dis Esophagus 2014 (online).

Dr. M.G.W. Bol Lidmaatschappen / commissies Voorzitter, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Werkgroep medisch specialist 2015 Lid, Technische commissie Isala Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, PALGA raad Lid, Werkgroep KCL, LMMI en Laboratorium Pathologie (verbetering kwaliteit en logistiek patiëntenmateriaal eerstelijns diagnostiek) Lid, Interline Pathologie (toelichting werkafspraken Laboratorium Pathologie ten behoeve van huisartsen) Lid, Stuurgroep fusie Isala/Noorderboog Lid, Werkgroep melanomen Lid, Lean traject melanomen Lid, Werkgroep uitwerking IFMS Lid, Werkgroep digitale post Deelnemer, Regionaal Melanomenpanel Noord (UMCG) Aanspreekpunt, Laboratorium Pathologie voor de Eerstelijns diagnostiek Aanspreekpunt, research aanvragen intern/extern Aanspreekpunt, Mohs chirurgie Mede organisator Frisse Wind Mede organisator geaccrediteerde nascholing dokters assistenten Mede organisator geaccrediteerde nascholing huisartsen Reviewer, Journal of Clinical Pathology Financieel auditor Ambassadeur van de gastvrijheid Inwerken nieuwe analisten voor klein uitsnijden Aanduwer KLIK dating. Nascholing 17th International Congress on Oral Pathology and Medicine, Istanbul, 25 t/m 30-05 Basics van beïnvloeding, management en beleid in relatie tot de nieuwe AMS, cursus LAD / Orde van medisch specialisten 2014 NKI avond over melanomen, multidisciplinaire behandeling, 10-12. Lopend wetenschappelijk onderzoek: Mede onderzoeker retrospectieve studie over inter- en intraobserver variabiliteit bij de beoordeling van basaalcelcarcinomen. Mede onderzoek prospectieve studie over excisie vs Mohs chirurgie bij de verwijdering van plaveiselcelcarcinomen.

76

Dr. N.A. ’t Hart Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medische Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Nederlandse Transplantatie Vereniging NTV Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD Lid, QC subcommissie WMDP (Werkgroep Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie) Deelnemer, Landelijke coupeclub longpathologie. Nascholing Herregistratie, per 01-01 NVVP Werkgroep moleculaire pathologie, de moleculaire dag, 31-01 NVVP Pathologen dagen, 11-04 Lymfomenpanel Noordoost Nederland, 22-04 Cursus RAS mutatietesten, Munchen, 14-05 American Society of Clinical Oncology (ASCO) annual meeting, Chicago, 03-06 Longclub Nederland, 19-06 en 06-11 Jaarlijks Leek symposium, nieuwe ontwikkelingen NSCLC, 22-10. Voordrachten Presentatie/discussie avond in samenwerking met longarts J. Stigt: Sharing Best Practice: het delen van kennis en ervaring bij de diagnostiek van activerende EGFR mutaties bij gemetastaseerd NSCLC, 02-04.

Dr. M.G. Havenith Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging Medische Staf Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Nederlandse Vereniging voor Neuropathologie Lid, European Society of Pathology Lid, Pediatric Pathology Society Lid, Society for Cardiovascular Pathology Lid, Adviescommissie Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, van Commissie voor Geschillen KNMG Lid, Werkgroep Infectiepreventie (WIP) Lid, Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen. Nascholing NVVP Pathologendagen, 11-04 MCN Oesofaguscarcinoom, 27-05 Regiobijeenkomst Noordelijke Pathologen, 03-06 Lokale en regionale perinatale audit, 03-06.

J.A.L. Hodge Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD.


77

N.C. Köster Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging Medische Staf Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Federatie van Medisch Specialisten. Deelnemer, Landelijke coupeclub Longpathologie. Nascholing: Regiobijeenkomst Noordelijke pathologen, 09-12 Coupeclub Longpathologie, 06-11.

B.E. Laddé Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medische Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD Deelnemer, Regionaal Weke Delen Tumoren Panel Noord, UMCG Groningen. Nascholing RAS mutaties: de rol bij patiëntenselectie en behandeling van gemetastaseerd coloncarcinoom, 25-03 NVVP pathologendagen, Zeist, 09-04 Regiobijeenkomst Noordelijke pathologen, 03-06, 09-12 Thyroid pathology for the practising pathologist, Parijs, 27-06 Diagnostic Histopathology of Tumors of the Genitourinary Tract, Treviso, 28-11 Pathologie darmkankerscreening, 02-12.

J.H. Lagendijk Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Buitengewoon lid, Medische Staf St Jansdal Lid, Oncologie Commissie St Jansdal Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD Deelnemer, Landelijke coupeclub longpathologie. Nascholing Basic Molecular Biology for Pathologists, Graz, 31-03 t/m 04-04 Lung & Pleural Diseases part 1 (tumour pathology), Graz, 26 t/m 28-06 Lung & Pleural Diseases part 2 (non-tumour pathology), Graz, 30-06 t/m 02-07 Coupeclub longpathologie, 16-01, 19-06, 06-11 Duodagen St Jansdal, 02-10 en 03-10 Interactief symposium colorectale carcinoom, Havikshorst, De Wijk, 06-11.

78

F.C.P. Moll Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging de Medische Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, Vereniging Analisten Pathologie VAP Lid, European Society of Pathology Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, Landelijke Artsen in Dienstverband LAD Lid, Nederlandse Vereniging voor Neuropathologie Deelnemer, MCN Oesofaguscarcinoom IKNO. Nascholing Vergadering Nederlandse Vereniging voor Neuropathologie, 31-01 NVVP Pathologendagen, 11-04 MCN Oesofaguscarcinoom, 27-05 Regiobijeenkomst Noordelijke Pathologen, 03-06 ESP Londen, 30-08 t/m 04-09 Nascholing BVO Darmkanker, 02-12.

S.R. Offerman Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Deelnemer, Landelijke coupeclub Longpathologie Deelnemer, Regionaal Lymfomenpanel Noord (UMCG). Nascholing Tutorial on neoplastic hematopathology, Weill Cornell Medical College, 27-01 t/m 31-01 NVVP Pathologendagen, 09-04 Basic Molecular Biology for Pathologists, Graz, 31-03 t/m 04-04.


79

R.H. van Rijssel Lidmaatschappen / commissies Lid, Vereniging de Medische Staf, Isala Lid, Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband, Isala Lid, Nederlandse Vereniging voor Pathologie NVVP Lid, International Academy of Pathology, British Division BDIAP Lid, European Society of Pathology ESP Lid, Koninklijke Maatschappij voor Geneeskunst KNMG Lid, FMS Lid, Thesauruswerkgroep PALGA Lid, Kascommissie NVVP Deelnemer, Regionaal Lymfomenpanel Noord (UMCG) Deelnemer, Regionaal Melanomenpanel Noord (UMCG) Deelnemer, Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen Adviserend patholoog Werkgroep Immuunhistochemie WIHC. Nascholing: Noordelijk Melanoompanel, 13-01, 17-02, 14-04 NVVP Pathologendagen, 09-04, 11-04 Lymfomenpanel pathologen Noordoost Nederland, 03-06, 24-06, 26-08 ASCO telereview 2014, 04-06 Zwolse Nieuwe (Isala), 06-11 Dermatopathology, Edinburgh, 12 t/m 13-06 EAHP-congres + workshop 17 t/m 22-10 Pathologie darmkankerscreening, 02-12. Publicatie: Limited diagnostic value of microsatellite instability associated pathology features in colerectal cancer. P.G. van Putten, M.G.F. van Lier, M. Hage, K. Biermann, R.H. van Rijssel, P.J.Westenend, H. Morreau, E.W. Steyerberg, W.N.M. Dinjens, E.J.Kuipers, M.E. van Leerdam, J.H. van Krieken. Familial Cancer (2014) 13:351-359.

80

6.2

Overzicht cursus medewerkers

Secretariaat: Telefoontraining 10-01 PALGA-dag 15-01 Microsymposium Darmkankerscreening 21-01 Training audit Kerteza 03-03, 04-03 Training PALGA Protocol configuratie 25-04 LMS gebruikersdag K-boek 17-06 Cursus Magnaview 09-09 Cursus realistisch denken oktober – december Telefoontraining 02-12

Histologie: Microsymposium Darmkankerscreening 21-01

Basiskennis histologie 06-02, 13-02, 27-02, 06-03, 13-03, 20-03, 27-03, 03-04 DAKO Superuser training

Immunologie, markers en panel op tumoren, Leiderdorp 13-03, 20-03, 27-03, 03-04, 10-04 Bijscholingsavond voor medewerkers Dermatologie/Mohs 25-03

VAP voorjaarscongres 2014 29-03 Fit@Work Isala Academie 16-06 BHV, EHBO/BLS training 09-09, 03-09, 25-09 BHV agressie training 27-10, 10-11 Ventana Benchmark ultratraining, Engeland 21 t/m 24-10 Special Stains decontaminatie training 28-10

PLMF praktijkbegeleider 13-11 MD traject Operationeel Leidinggevenden 24-11, 16-12 Cytologie: Microsymposium Darmkankerscreening 21-01 Symposium Roche HPV-testen 27-03 Landelijke VAP-dag Nunspeet 29-03 Sec. Opinion Panel regio Oost, Arnhem 19-05 Punctie cursus den Dolder, schildklier 20-05

C. Boerma, M. Lensen I. Pot, B. Tuin I. Pot, B. Tuin, M. Lensen, H. Stroeve M. Lensen I. Pot, B. Tuin I. Pot, M. Lensen I. Pot, B. Tuin I. Brink I. Brink, I. Vinke, M. Lensen, L. v. Deenen, H. Stroeve, A. Letsch, G. v. Hoek, R. Spoor, I. Pot, B. Tuin, C. Boerma

M. Nijboer, M. v.d. Hoogen, C. Evertsen, L. v. Opstal, A. v. Unen, W. Spijkers, D. Kragt, M. v.d. Grift, Y. Huisman W. Spijkers, A. van Unen P. Compier, N. Heimensen, J. Postma, P. Kruimer, L. v. Opstal S. Meijer I. de Ronde, S. Ruiter, C. Evertsen, M. Kuiper, N. Heimensen S. Meijer, C. Evertsen, C. Netjes M. v.d. Grift G. Oosterbroek, G. Huisken, N. Heimensen G. Oosterbroek, G. Huisken, N. Heimensen G. Huisken C. Alberts, C. Dentico, E. Geertsema, N. Heimensen, G. Oosterbroek, I. de Ronde G. Oosterbroek, S. de Ruiter M. v.d. Grift, Y. Huisman

M. Krebber, I. Mestenbeld, M. Smit, S. Torn W. v.d.Maaten, S. Torn M. Krebber, W. v.d.Maaten, S. Torn R. Grasdijk, S. Torn R. Grasdijk, J. Meijer


81

Landelijke themadag cytologie “De Verandering” Isala 1-10

Veldhuizencursus Noordwijkerhout 6/7-11 MD-training 24-11, 16-12 BHV training brandveiligheid 26-05, EHBO + BLS 25-09, training omgaan met verbale agressie 10-11

Mortuarium: Scholing Mortuarium: omgaan met dood in verschillende culturen en religies, geestelijke verzorging 12-11

Overige: Strategieplatform, ziekenhuismanagement, 12/13-11 Alle medewerkers: Nieuwe verrichtingen systematiek, 17-12, 18-12, 19-12 Algemeen laboratoriumoverleg, 27-01, 17-02, 27-05, 12-09, 08-12 Vervolg teamdagen, thema: uitwerking gedragskader 07-05, 08-05, 15-05, 26-06

82

R. Grasdijk, M. Krebber, J. Meijer, W. v.d.Maaten, M. ten Napel, M. Smit, S. Torn, I. Mestenbeld M. Smit, S. Scherpen M. Krebber

R. Grasdijk

Y. v.Urk, M. v.d.Hoogen, P. Honing, H. v.Lier, R. Klein, M. v.d.Grift, Y. Huisman R. Hamoen

alle medewerkers Pathologie alle medewerkers Pathologie alle medewerkers Pathologie

6.3

Overzicht lidmaatschappen / werkgroepen / activiteiten medewerkers

Secretariaat: Voorlichtingsavond doktersassistenten i.s.m. Progrez 09-04, 20-11 Histologie: Lidmaatschap VAP Voorlichtingsavond doktersassistenten i.s.m. Progrez 09-04, 20-11 Deelneming WIHC vergadering

Cytologie: Lidmaatschap VAP Werkgroep mammapoli Voorlichtingsavond doktersassistenten i.s.m. Progrez 09-04, 20-11

Mortuarium: Lidmaatschap Vesalius

I. Pot, R. Spoor, B. Tuin

Analisten histologie G. Oosterbroek, Y. Huisman, H. Bakker H. Meeuwissen, E. Geertsema

Analisten cytologie M. Krebber R. Grasdijk, S. Torn, W. v.d.Maaten, A. Klok

Voorlichtingsavond doktersassistenten i.s.m. Progrez 09-04, 29-11

P. Honing, M. v.d.Hoogen, R. Klein, L. Mooi, R. Strijkert P. Honing

Overig: Lidmaatschap alumni vereniging iBMG, Erasmus universiteit Organisatie WCD dag “De Verandering” Isala 01-10

R. Hamoen R. Hamoen

Werkgroepen Laboratorium Pathologie: Werkgroep kwaliteit

M. Lensen, M. v.Leusen, S. Scherpen, B. Tuin, A. Swienink, S. Torn, M. Krebber, H. v.Litsenburg, H. Meeuwissen, H. Stroeve, M. Slingschröder, M. v.d.Saag, M. v.d.Grift, Y. Huisman, H. v.Dijk, P. Honing, D. Kragt, J. Meijer, S. Meijer, A. Abbes, M. v.d.Hoogen (P. Heijmans, Kerteza)

Stuurgroep kwaliteit

J. Bart, R. Hamoen, M. Havenith, M. Slingschröder (P. Heijmans, Kerteza)

Werkgroep huisartsenlogistiek

I. Pot, M. Bol, N. Köster, R. Hamoen


83

84

Ambassadeurs met hart & ziel

C. Boerma, S. Scherpen, I. Mestenbeld, P. Kruimer, I. de Ronde, M. Bol, J. Verhoek

ICT Stuurgroep

A. Swienink, Y. Huisman, R. Hamoen, B. Tuin, J. Bart

Vooruitblik 2015 Na een jaar van stabilisatie in het jaar 2014 is de verwachting dat in het jaar 2015 een aantal belangrijke onderwerpen onze aandacht zal vragen: Per 1 januari 2015 is het nieuw tarievensysteem van kracht, volgens de zes zwaarteklasse categorieën. Eind 2014 heeft een grondige voorbereiding plaatsgevonden, bestaande uit een analyse van de oude situatie, een plan voor inrichting en implementatie en training van medewerkers. Dankzij deze voorbereiding is het nieuwe tariefsysteem zonder veel problemen ingevoerd. Op basis van maandelijkse analyses is gebleken dat deze transitie op registratie- en financieel niveau in april 2015 op orde was. De RVE Pathologie heeft in mei de audit door RvA voor certificering volgens ISO 15189 norm aangevraagd. Op dit moment vindt het vooronderzoek door de auditoren plaats. De datum van het initiële auditbezoek is gepland in augustus 2015. Samenwerking UMCG m.b.t. doorontwikkeling Moleculaire diagnostiek. De oncologische zorg is voor Isala één van de speerpunten in het beleid. De technologie rondom de moleculaire diagnostiek en personalized medicine ontwikkelt zich sterk. De verwachting is dat de inhoudelijke ontwikkelingen zo snel zullen gaan dat alleen in samenwerking met een strategische partner ‘state of the art’ moleculaire diagnostiek voor de toekomst kan worden geborgd. De verwachting is dat de Next Generation Sequencing techniek in de loop van 2015 zal worden opgestart op basis van een langdurige samenwerkingsovereenkomst met het UMCG. De bestuurlijke fusie met het Diaconessenziekenhuis te Meppel (Noorderboog) is een feit. De dienstverlening van de Pathologie zal naar verwachting eerder starten dan de juridische fusie per 01-01-2018. In overleg met alle partijen (Isala, Diaconessenziekenhuis Meppel en Treant Zorggroep) wordt de datum van overname van de dienstverlening vastgesteld. De voorbereidingen voor de overgang zullen in 2015 plaatsvinden. De RVE Pathologie heeft al jarenlang geanticipeerd op de komende veranderingen bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Het afbouwen van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker oude stijl (loopt door tot 1 juni 2016) en de transitie naar bevolkingsonderzoek nieuwe stijl met de HPV bepaling als dominante testmethode zullen onze aandacht vragen. Een eventueel aanbestedingstraject wordt medio 2015 verwacht. Verdere implementatie van digitale Pathologie zal in 2015 zijn beslag krijgen. Na het plaatsen van de scanners zullen de volgende stappen gezet worden. In de situatie waarin op twee locaties wordt gewerkt kan digitale microscopie het proces van subspecialisatie ondersteunen, omdat de expertise die op beide locaties aanwezig is dan ook voor beide locaties tegelijkertijd optimaal benut kan worden. Daarnaast wordt regionaal gewerkt aan een digitaal netwerk voor expertpanels en intercollegiale consultatie; aansluiting hierop is essentieel voor Isala. Stapsgewijs zullen de pathologen de diagnostiek aan de hand van digitale beelden vanaf het beeldscherm gaan beoordelen. Dit proces dient zorgvuldig en stapsgewijs te worden geïmplementeerd. Het begrote productievolume voor 2015 ligt per RVE op of iets onder het niveau van 2014. Nu de eerste maanden van 2015 voorbij zijn, lijkt het erop dat 2015 een lichte stijging van de productie te zien zal geven. De groei van de productie wordt vooral gezien bij het histologische onderzoek en relatief hogere zwaartecategorieën. In 2015 zullen de pathologen overgaan op een verregaande vorm van subspecialisatie in de microscopische diagnostiek. Deze ontwikkeling is al in 2014 ingezet en kan in de loop van 2015 hopelijk verder worden afgerond. Hiermee wordt ingespeeld op de landelijke trend van kwaliteitsbewustzijn (SONCOS). Het geeft ook de mogelijkheid om te voldoen aan de wens om beter inhoudelijk te participeren in diverse vormen van multidisciplinair overleg. Het invoeren van de verdeelmodule in het LMS is hierbij ondersteunend. Augustus 2015 Jos Bart, RVE voorzitter Pathologie Rycolt Hamoen, RVE manager Pathologie

Voor reacties: [email protected]


85

Jaarverslag Laboratorium Pathologie. Isala. Zwolle

Recommend Documents