Op welke wijze kan de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid leren van ongevallen?

We zullen leren!

Op welke wijze kan de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid leren van ongevallen?

Aad van ‘t Hoff Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid


_________________________________________________________________________

We zullen leren! Op welke wijze kan de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid leren van ongevallen?

Afstudeeropdracht Opleiding Hogere Veiligheidskunde Stichting Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde Cursusgroep HVK E2

Opdrachtgever Regionale brandweer Zuid-Holland Zuid Dordrecht Scriptiebegeleiding Geeske Rustenburg Hogere veiligheidskundige en arbeidshygiënist Auteur Aad van ‘t Hoff Dordrecht November 2009

Deze scriptieversie is openbaar.

Bij de voorplaat Een gebroken hoofdwaterleiding in San Fernando Valley veroorzaakt op 8 september 2009 een gat in de weg en daardoor een tweede incident. Een van de brandweerwagens onderweg naar het incident rijdt in het gat in de weg. Alle vier de inzittenden zijn ongedeerd. De brandweerwagen is beschadigd.

_______________________________________________________________________ Scriptie Hogere veiligheidskunde 2009 Aad van ‘t Hoff

2


_________________________________________________________________________

Inhoudsopgave Samenvatting ........................................................................................................................ 4 1 Inleiding.............................................................................................................................. 5 1.1 Algemene inleiding ...................................................................................................... 5 1.2 Aanleiding onderzoek .................................................................................................. 5 1.3 Doel en afbakening van het onderzoek........................................................................ 6 1.4 Onderzoekmethoden ................................................................................................... 6 1.5 Opbouw van de scriptie ............................................................................................... 7 2 De brandweer..................................................................................................................... 8 2.1 Taak en verantwoordelijkheid ...................................................................................... 8 2.2 De brandweerorganisatie in Nederland........................................................................ 8 2.3 De Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid ................................................................ 9 2.4 Cultuuraspecten van de brandweer ............................................................................10 2.5 Arbo- organisatie en ontwikkelingen ...........................................................................10 3 Theoretische onderbouwing ..............................................................................................13 3.1 Ongevallen en fouten..................................................................................................13 3.2 De noodzaak om te leren van ongevallen ...................................................................13 3.3 Leren van meldingen en signalen ...............................................................................15 3.4 Leren in een organisatie .............................................................................................16 3.4.1 Leren is denken en doen......................................................................................16 3.4.2 Systeem voor organisatorisch leren .....................................................................18 3.4.3 Voorbeeld van een praktijk ongeval .....................................................................19 3.5 Ongevalanalyse in relatie met organisatorisch leren ...................................................20 4 Veldonderzoek ..................................................................................................................22 4.1 Onderzoek bij drie andere organisaties.......................................................................22 4.1.1 Du-Pont de Nemours ...........................................................................................22 4.1.2 Brandweer Zweden..............................................................................................23 4.1.3 Brandweer Den Haag ..........................................................................................25 4.2 Analyse Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid.......................................................26 4.2.1 Leren van (eigen) ongevallen en incidenten.........................................................26 4.2.2 Onderzoek van (eigen) ongevallen ......................................................................26 4.2.3 Leren van ernstige duikongevallen.......................................................................27 4.2.4 De noodzaak om het leren te verbeteren .............................................................27 4.2.5 Diversen ..............................................................................................................28 4.2.6 SWOT-analyse ....................................................................................................29 4.2.7 Quickscan vier organisaties .................................................................................29 5 Conclusies en aanbevelingen............................................................................................30 5.1 Conclusies..................................................................................................................30 5.2 Aanbevelingen............................................................................................................33 5.2.1 Aanbevelingen voor het heden ............................................................................33 5.2.2 Aanbevelingen voor de toekomst .........................................................................34 Literatuurlijst Lijst van afkortingen Bijlage 1 Interview vragen Bijlage 2 Interviewresultaat gesloten vragen Bijlage 3 Warm - koud en veiligheidsketen


3


_________________________________________________________________________

Samenvatting Aanleiding De brandweer leert nauwelijks van eigen ongevallen en dan nog eerder bij toeval dan georganiseerd. Deze conclusie werd in 2004 gelanceerd door de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid naar aanleiding van een groot onderzoek naar het veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. De conclusie wordt in de jaren daarna tot op de dag van vandaag nog herhaald in vrijwel ieder onderzoekrapport, al dan niet naar aanleiding van een dodelijk ongeval met brandweerpersoneel. Als deze vaststelling van de Inspectiedienst ook geldt voor de Regionale brandweer Zuid-Holland Zuid (RBZHZ), lopen de brandweerkorpsen in deze regio dan ook het risico fouten te maken die anderen ook al gemaakt hebben? Doel Het doel van de scriptie is antwoord te vinden op de vraag of de conclusie van de inspectiedienst “dat de brandweer nauwelijks leert van ongevallen” ook van toepassing is op de Regionale brandweer Zuid-Holland Zuid. Tegelijkertijd is onderzocht op welke wijze het leren van ongevallen en incidenten verbeterd kan worden. Werkwijze Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden zijn elf functionarissen van de RBZHZ geïnterviewd. De geïnterviewden zijn mensen die al jaren werkzaam zijn binnen de organisatie en deze goed kennen. Ten behoeve van het onderzoek zijn drie organisaties met ervaring op het gebied van leren bezocht om informatie te ontvangen over de wijze waarop zij omgaan met leerpunten. Het betreft Brandweer Den Haag, Du Pont de Nemours Dordrecht en Södertörns brandförsvarsförbundeen en Attunda brandkåren beiden brandweerdepartementen in de regio Stockholm Zweden. Voor het theoretisch kader is gezocht in literatuur, studiemateriaal en op internet en verder is een aantal malen gesproken met de kwartiermaker van het programma “Verbeteren Lerend Vermogen Brandweer” van de NVBR. Ook is gebruik gemaakt van diverse locale bronnen. Resultaat en advies De RBZHZ leert te weinig van ongevallen en incidenten. Slechts incidenteel wordt er geleerd, maar het is niet georganiseerd, de systematiek ontbreekt. Het is nog geen strategische keuze van het management en de logische koppeling tussen arbeidsveiligheidsvraagstukken (koud) en operationeel optreden (warm) ontbreekt. Het draagvlak voor, en de noodzaak om te leren van ongevallen en incidenten, is overduidelijk. Om te kunnen leren van ongevallen en incidenten zijn drie zaken van belang. Een informatie en documentatie systeem, een open meldingscultuur (vrij van oordeel) en absolute steun van het management binnen de organisatie. Geadviseerd wordt een fulltime leeragent of leercoördinator aan te stellen die begint met het opzetten van een systematisch organisatorisch leersysteem. Leren van missers vergt geduld en een gefaseerde aanpak. Het komt de operationele kwaliteit en de veiligheid op termijn zeker ten goede. Vervolgadvies Het aanstellen van een leercoördinator is een eerste stap. Het opzetten en introduceren van een systematisch organisatorisch leersysteem en het werken aan een open meldingscultuur zou de eerste opdracht aan de leercoördinator moeten zijn. Geadviseerd wordt om na verloop van een paar jaar een verdiepingsslag te maken met een volledig regionaal leeragentschap, ondersteund door een veiligheidsbeheerssysteem. Het vergt een behoorlijke investering, maar de brandweer (veiligheid) is die investering meer dan waard. _______________________________________________________________________ Scriptie Hogere veiligheidskunde 2009 Aad van ‘t Hoff

4


_________________________________________________________________________

1 Inleiding 1.1 Algemene inleiding Het bestrijden van branden en ongevallen is voor de brandweer dagelijks werk. De brandweer is specialist in het redden van mens en dier, bestrijden van branden en incidenten met gevaarlijke stoffen en hulpverlening bij verkeers- en waterongevallen. Andere taken van de brandweer zijn voorlichting en controle op preventieve maatregelen ten aanzien van branden rampenbestrijding. De Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid heeft voor al deze taken specialistische kennis binnen haar organisatie . In dit document zal de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid zoveel mogelijk met de afkorting RBZHZ worden aangeduid.

1.2 Aanleiding onderzoek De brandweer leert nauwelijks van eigen ongevallen en dan nog eerder bij toeval dan georganiseerd.[12] Deze conclusie werd in 2004 gelanceerd door de Inspectie OOV1 naar aanleiding van een groot onderzoek naar het veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. [12] De conclusie wordt in de jaren daarna tot op de dag van vandaag2 nog herhaald in vrijwel ieder onderzoekrapport, al dan niet naar aanleiding van een dodelijk ongeval met brandweerpersoneel. Als deze vaststelling van de Inspectiedienst ook geldt voor de Regionale brandweer Zuid-Holland Zuid, lopen de brandweerkorpsen in deze regio dan ook het risico fouten te maken die anderen ook al gemaakt hebben? Het werk van brandweerpersoneel is gevaarlijk en om die reden mag je verwachten dat leren (van elkaar) hoog op de agenda staat. Landelijk is er echter nauwelijks registratie en kennisuitwisseling ten aanzien van ongevallen op dit moment. Alleen de ernstige ongevallen waarbij doden zijn te betreuren krijgen landelijke bekendheid. Bij het verschijnen van de ongevalrapporten is een van de reacties die regelmatig te horen is dat “een dergelijke gebeurtenis ons niet zo snel zal overkomen”. [14] Het niet uitwisselen van informatie is niet nieuw, ook Van Duin [7] komt in zijn studie tot de slotsom dat overheidsorganisaties hun ervaringen en lessen onvoldoende verspreiden en delen. Het beroep van brandweerman is een van de gevaarlijkste beroepen in Nederland concludeert Rosmuller [19] aan de hand van een Total Recordable Rate (TRR) vergelijking3 met andere branches. Ook komt Rosmuller tot de conclusie dat het merendeel van de ongevallen voorkomen had kunnen en moeten worden. “Voorkoombaar” omdat er over het algemeen geen sprake was van redding die extra risico’s rechtvaardigt en omdat de risico’s die brandbestrijding met zich meebrengt bekend hadden moeten zijn. Sinds 2000 zijn in Nederland 13 brandweermensen omgekomen tijdens oefeningen en repressieve werkzaamheden en over een periode van ruim 20 jaar genomen komt het neer op een gemiddelde van anderhalve dode brandweerman per jaar. [15]

1

De Inspectie voor Openbare Orde en Veiligheid ook wel afgekort als Inspectie OOV of IOOV De Onderzoeksraad Voor Veiligheid komt in haar rapport “De Punt” oktober 2009 o.a. tot de conclusie: de brandweer maakt voor haar kennisontwikkeling te weinig gebruik van ervaringsgegevens uit de praktijk. Er vindt geen systematische registratie en evaluatie plaats van branden en ongevallen. 3 TRR = Aantal ongelukken (inclusief gewonden) x 200.000/uren taakuitoefening per jaar. 2


5


_________________________________________________________________________

1.3 Doel en afbakening van het onderzoek Doel Het doel van de scriptie is antwoord te vinden op de vraag of de conclusie van de inspectiedienst “dat de brandweer nauwelijks leert van ongevallen” ook van toepassing is op de RBZHZ. Tegelijk wil ik onderzoeken op welke wijze het leren van ongevallen en incidenten verbeterd kan worden. Om daar antwoord op te vinden zijn vier vragen geformuleerd: • Hoe leert de RBZHZ van eigen ongevallen? • Hoe leert de RBZHZ van ongevallen bij andere brandweerkorpsen? • Is er bij de RBZHZ een noodzaak om het leren van ongevallen te verbeteren? • Hoe zou het leren van ongevallen verbeterd kunnen worden? Afbakening Het onderzoek en de aanbevelingen richten zich zoveel mogelijk op de RBZHZ. Landelijke ontwikkelingen ten aanzien van leren bij de brandweer zijn niet los te zien van wat er in de regio gebeurt. Om die reden zijn recente ontwikkelingen meegenomen. Er wordt ingegaan op het organisatorisch leren voor zover het toepasbaar is voor de RBZHZ met betrekking tot het leren van ongevallen. De cultuur van de brandweer is beperkt meegenomen in het onderzoek om de scope van het onderzoek te beperken. Daar waar de cultuur een relatie heeft tot de aanbevelingen of waar de cultuur het lerend vermogen direct raakt, is wel een verbinding gelegd. Niet in deze scriptie opgenomen is het proactief leren bijvoorbeeld door het bedenken van scenario’s en daar maatregelen (barrières) tegenover te zetten zodat ongevallen worden voorkomen.

1.4 Onderzoekmethoden Om de vier vragen uit paragraaf 1.3 te kunnen beantwoorden heb ik onderzoek gedaan binnen en buiten de eigen organisatie. Interviews Elf mensen van de RBZHZ zijn geïnterviewd. De geïnterviewden zijn allen mensen die al jaren werkzaam zijn binnen de RBZHZ en de organisatie goed kennen. De interviews zijn uitgewerkt en ter controle nagelezen door de geïnterviewden. Daarnaast is een gesprek gevoerd met de kwartiermaker van het programma “Verbeteren Lerend Vermogen Brandweer” van de NVBR. Andere organisaties Drie andere (brandweer) organisaties zijn bezocht, waarbij gesprekken zijn gevoerd met verantwoordelijken over de organisatie rondom het leren en de ervaringen op dit gebied. • Brandweer Den Haag, één van de grotere brandweerkorpsen van Nederland; • Veiligheidsdienst van Du Pont de Nemours Dordrecht, groot productiebedrijf van o.a. kunstharsen, koelmiddelen, fluorproducten, etc. • Södertörns brandförsvarsförbundeen en Attunda brandkåren. Twee brandweerdepartementen in de regio Stockholm Zweden. Landelijke netwerkdag Ook heb ik een landelijke netwerkdag van het bovenstaande programma “Verbeteren Lerend Vermogen Brandweer” van de NVBR bezocht. _______________________________________________________________________ Scriptie Hogere veiligheidskunde 2009 Aad van ‘t Hoff

6


_________________________________________________________________________ Documentatie en literatuur Het theoretisch kader is gezocht in literatuur, studiemateriaal en op internet. Het materiaal is vooral gebruikt om het onderzoek te verdiepen, ondersteunen en te dienen als referentiekader om uitkomsten en beweringen te toetsen. De geraadpleegde informatiebronnen zijn opgenomen in de literatuurlijst. Verder is gebruik gemaakt van interne documentatie met betrekking tot registratie van incidenten, evaluatierapporten, Risico-inventarisatie en -evaluatie, ongevalmeldingen en ongevalonderzoeken.

1.5 Opbouw van de scriptie De scriptie is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 bevat algemene informatie over de taak en verantwoordelijkheid van de brandweer en op welke wijze de brandweer in Nederland en de regionale brandweer Zuid-Holland Zuid georganiseerd zijn. In dit hoofdstuk komen verder de cultuuraspecten van de hulpverleners aan de orde en de ontwikkelingen die gaande zijn ten aanzien van arbeidsomstandigheden en leren. In hoofdstuk 3 is de theoretische onderbouwing opgenomen. Aan de hand van de begrippen single-loop en double-loop leren van Argyris wordt uitgelegd op welke wijzen het leren plaatsvindt in organisaties. Aan de orde komt welke structuur nodig is om te kunnen leren en wat daarbij bruikbare informatie is. Aan de hand van een ongeval uit de praktijk wordt het belang van ongevalanalyse verder onderbouwd. Het onderzoek op welke wijze de RBZHZ leert van eigen ongevallen en incidenten en hoe drie andere organisaties dat doen is opgenomen in hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5 bevat de conclusies en de aanbevelingen die de organisatie kunnen helpen bij het opzetten van een leersysteem dat toepasbaar is binnen de RBZHZ. Noot: Af en toe wordt in dit document de benaming brandweerman gebruikt. Daarmee wordt niet bedoeld dat de tekst alleen betrekking heeft op mannelijk brandweerpersoneel. Er is louter in verband met de leesbaarheid gekozen voor de mannelijke vorm.


7


_________________________________________________________________________

2 De brandweer 2.1 Taak en verantwoordelijkheid De organisatie en taken van de brandweer zijn wettelijk bepaald en vastgelegd in de Brandweerwet en de Wet rampen en zware ongevallen4. De brandweer heeft als kerntaak het voorkomen en bestrijden van brand en ongevallen. Ofwel: •

• •

Het voorkomen, beperken en bestrijden van brand, het beperken van brandgevaar, het voorkomen en beperken van ongevallen bij brand en al hetgeen daarmee verband houdt; Het beperken en bestrijden van gevaar voor mensen en dieren bij ongevallen anders dan brand; Het beperken en bestrijden van rampen.

Tijdens de rampenbestrijding is de brandweer verantwoordelijk voor de volgende processen: • • • • • • •

Coördinatie van multidisciplinair optreden bij ongevallen en rampen; Bestrijden van brand en emissie van gevaarlijke stoffen; Redden en technische hulpverlening; Meten van gevaarlijke stoffen; Waarschuwen van de bevolking; Ontsmetten van mens en dier; Besmettingscontrole en ontsmetting.

2.2 De brandweerorganisatie in Nederland Tot voor kort hadden 450 gemeenten in Nederland een zelfstandig brandweerkorps. Omdat gemeenten de brandweertaak steeds meer gezamenlijk oppakken of onderbrengen in een regionaal verband worden dit er steeds minder. De “Wet op de veiligheidsregio’s” zorgt voor versnelling van dit proces5. Op het moment dat deze wet wordt aangenomen betekent dit dat de meeste korpsen in Nederland worden ondergebracht in één van de 25 veiligheidsregio’s6. In de RBZHZ zal dit uiterlijk in 2013 zijn gerealiseerd. Het uiteindelijke resultaat is dat elke regio bestaat uit één korps dat bestaat uit de voormalige gemeentelijke korpsen uit de regio. De brandweerkorpsen zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg & Rampenbestrijding (NVBR). De NVBR is de branchevereniging van en voor de brandweer en rampenbestrijding in Nederland. De vereniging ondersteunt de brandweer en alle bij de rampenbestrijding betrokken organisaties bij hun zorg voor de fysieke veiligheid van de Nederlandse samenleving. De vereniging pakt zaken op die van belang zijn voor alle aangesloten korpsen. Per onderwerp of aandachtsveld vormen mensen uit het veld, op vrijwillige basis, tijdelijk of voor langere duur een netwerk, werkgroep of projectgroep7. 4

De tekst in paragraaf 2.1 is ontleend aan diverse bronnen op internet. De “Wet op de veiligheidsregio’s” ligt op dit moment ter instemming bij de Eerste Kamer. 6 Gemeenten worden niet verplicht om het brandweerkorps onder te brengen in een veiligheidsregio. Het korps moet dan wel aan hoge eisen voldoen. In de praktijk zal dat moeilijk te realiseren zijn voor een lokaal korps. 7 De tekst is ontleend aan de internetsite van de NVBR www.nvbr.nl 5


8


_________________________________________________________________________

2.3 De Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid De Regionale Brandweer is onderdeel van de Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid. De regio omvat de 19 gemeenten in de Hoeksche Waard, de Drechtsteden en AlblasserwaardVijfheerenlanden. Deze 19 gemeenten werken op het gebied van brandweerzorg samen in de RBZHZ. De RBZHZ voert vooral brandweertaken uit die het gemeentelijk niveau overstijgen of efficiënter gezamenlijk kunnen worden uitgevoerd. Van de 19 gemeenten binnen Zuid-Holland Zuid hebben 18 gemeenten een eigen lokale brandweer. Alleen hun brandweercommandanten maken onderdeel uit van de Regionale Brandweer. De gemeente Dordrecht heeft zijn brandweertaak en personeel volledig overgedragen aan de RBZHZ. In totaal zijn bij deze korpsen circa 950 brandweervrijwilligers actief.

Figuur 1 Organogram Regionale Brandweer ZHZ

Ongeveer 130 medewerkers zijn in dienst van de Regionale Brandweer. Hiervan maken zo’n 60 beroepsbrandweermensen deel uit van de uitrukdienst voor de gemeente Dordrecht. Zij zijn opgesplitst in drie ploegen, die 24 uur per dag, zeven dagen in de week, paraat staan om brandweerzorg te verlenen, zowel binnen de gemeente Dordrecht als in de regio. Naast de 60 beroepsbrandweerlieden zijn nog 30 vrijwilligers beschikbaar. Deze vrijwilligers vullen de “gaten” die in de planning ontstaan bij oefeningen, in vakantieperiodes, weekeinden en bij ziekte. Ook worden zij ingezet bij grotere calamiteiten. De overige medewerkers met een regionaal dienstverband houden zich vooral bezig met het voorkomen van incidenten, rampen of crises en het voorbereiden van de rampenorganisatie voor het geval deze zich toch voordoen. Een aantal van deze kantoormedewerkers hebben een dubbelfunctie en zijn naast hun reguliere kantoorbaan gedurende kantoortijden ook inzetbaar op de eerstelijns hulpverlening. De opleiding van de vrijwilligers en die van de Repressieve kantoordienst medewerkers (RKD-ers) verschilt niet van die van de beroeps. Binnen de brandweerorganisaties worden uitdrukkingen zoals “warme” en “koude” organisatie of processen gebruikt. De veiligheidsketen, die bestaat uit vijf schakels, is een ander begrip binnen de brandweer. De begrippen zijn uitgewerkt in bijlage 3. _______________________________________________________________________ 9 Scriptie Hogere veiligheidskunde 2009 Aad van ‘t Hoff


_________________________________________________________________________

2.4 Cultuuraspecten van de brandweer Een bevelvoerder vertelt: Een brand in een gebouw met een stalen constructie. Het gebouw is grotendeels afgebrand en is opgegeven. Mijn mensen weten dat het instortingsgevaar groot is. Ik geef als bevelvoerder expliciet de opdracht: “Jullie gaan niet naar binnen”. Later blijken er toch een paar naar binnen gegaan te zijn. Als ik vraag: “waarom doen jullie dat, dat is toch levensgevaarlijk?, zeggen ze; “Er was nog vuur en we konden er niet op een andere manier bijkomen. De tekst geeft de gedrevenheid van brandweerpersoneel weer en is omleend aan het boek “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel”. [12] De cultuur van de operationele dienst wordt gekenmerkt door: • het voor elkaar opkomen; • gevaarsbeleving; • actiegericht niet denken, maar doen; • gaan voor het redden van mensen; • informele organisatie; • intensief persoonlijk contact en sterke onderlinge band; • opkomen voor brandweerbelangen en sterke beroepstrots; • wederzijdse afhankelijkheid.8 9 [4] “het zijn heel sociale, hulpvaardige mensen. Van die mensen waar je altijd ’s avonds om tien uur terecht kunt omdat je auto het niet doet….” [12] Niet alle in het lijstje hierboven genoemde cultuuraspecten zijn even sterk aanwezig binnen de operationele diensten van de RBZHZ. Wel herkenbaar zijn de wederzijdse afhankelijkheid bij operationeel optreden en de gedrevenheid voor de brandweer en de taak waar zij voor staat. Het is een sterk hiërarchische cultuur met een grote waardering voor de operationele zijde van de organisatie. Een “burger” wordt niet vanzelfsprekend betrokken bij operationele zaken. Lochem en Verhallen constateren volgens Van Duin [7] dat bureauproducten bij officieren minder bevrediging geven dan een geslaagd repressief optreden en dat deelname aan historische incidenten voor aanzien zorgt. Een opvallend kenmerk van de cultuur is de geringe ontwikkeling van de nazorg, de zogenaamde vijfde schakel, in de veiligheidsketen. Is de klus geklaard dan stapt de brandweer op en laat de slachtoffers over aan de andere hulpdiensten. De schrijvers Lochem en Verhallen beschrijven hier voornamelijk de geringe belangstelling voor de geredde slachtoffers. Daarnaast is het niet ondenkbaar dat de andere aspecten (rapportage en evaluatie) van de nazorg onvoldoende aandacht krijgen. Bij implementatie van verbetermaatregelen bij de brandweer moet volgens de IOOV als gevolg van het “te los” omgaan met normen en regels enerzijds veel aandacht besteed worden aan het overtuigen van de doelgroep en anderzijds de vrijblijvendheid worden teruggedrongen.[14]

2.5 Arbo- organisatie en ontwikkelingen De brandweer heeft arbozorg niet branchebreed georganiseerd. Daardoor is er geen eenduidig landelijk brandweer arbeidsomstandighedenbeleid. Dat komt voornamelijk door de wijze waarop de brandweer is georganiseerd. Zie paragraaf 2.2. Wel zijn er enkele landelijke initiatieven op het gebied van de arbeidsomstandigheden die een relatie hebben met het lerend vermogen van de (lokale) brandweren. 8 9

http://www.nrc.nl/W2/Lab/Profiel/Brandweer/cultuur.html http://www.nrc.nl/W2/Lab/Profiel/Brandweer/kameraden.html

_______________________________________________________________________ 10 Scriptie Hogere veiligheidskunde 2009 Aad van ‘t Hoff


_________________________________________________________________________ RI&E methode(n) voor de brandweer Sinds 2004 is onder de vlag van de NVBR een Arboplatform (platform arbeidsveiligheid repressieve taakstelling) actief dat is samengesteld uit een aantal veiligheidskundigen. Eén van de producten van het platform is de Leidraad inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden, de zogenaamde “warme RI&E methode” voor de brandweer. De RI&E is in 2006 binnen de branche gepresenteerd en ingevoerd. Inmiddels is deze methode volledig ingeburgerd bij regionale en lokale brandweren. Een verdiepende RI&E specifiek voor de reddingsduikers is bijna gereed. Arbocatalogus De brandweer in Nederland heeft geen uitgebreide verzameling doctrines10 zoals militaire organisaties die wel kennen. Wel is er eenduidige les en leerstof voor brandweerpersoneel. In de praktijk blijkt echter dat elk korps zijn eigen werkwijze en regels en wijze van optreden hanteert. Een arbocatalogus11 zou een goede aanvulling en aansluiting kunnen zijn op de les en leerstof. Op dit moment ligt een advies bij de NVBR om een arbocatalogus voor de branche samen te stellen. De opdracht tot uitvoering is tijdens het schrijven van deze scriptie nog niet gegeven. Een mogelijke oorzaak is de onduidelijkheid wie verantwoordelijk is voor de opdrachtverstrekking: de branchvereniging NVBR, de Vereniging van Nederlandse gemeenten (VNG), het ministerie van BZK als verantwoordelijke voor de rampenorganisatie of de afzonderlijke gemeenten als “de werkgevers”. Zolang niet een van deze organisaties de verantwoordelijkheid en de kosten op zich neemt is de totstandkoming afhankelijk van individuele initiatieven. Leeragentschap Er is in opdracht van de NVBR een plan van aanpak voor een Programma verbeteren lerend vermogen Brandweer (leeragentschap), beter leren van incidenten bij brandweeroptreden, opgesteld. Het door de Raad van Regionaal Commandanten vastgestelde plan (doorlooptijd tot juni 2011) zal een bijdrage moeten leveren aan het leren veiliger te werken bij de brandweer. Op de netwerkdag voor het regionaal leeragentschap, juni 200912, is gesproken over wat een regionaal leeragentschap tot een succes zou kunnen maken. Daarbij zijn vijf deelprojecten cq voorwaarden geformuleerd die nog verder moeten worden uitgewerkt: 1. De plaats bepalen van het leeragentschap in de organisatie. Het leeragentschap bewaakt aanbevelingen uit geleerde lessen en sluist dit door naar de actiehouder; 2. Een gestandaardiseerde evaluatiemethode voor incidenten; 3. Trainen “leren in de frontlinie” van de staf op het herkennen van belangrijke signalen; 4. Het vormgeven van de kwaliteitszorg. Best practices delen en successen vieren; 5. Werken aan een omgeving waar openheid gewaardeerd wordt. Brandweeronderwijsraad De NVBR pleit voor het oprichten van een Brandweeronderwijsraad13. Het ernstige waterongeval in Terneuzen en de brand in De Punt [16] laten volgens de NVBR zien dat praktijkervaringen van de korpsen tijdig moeten worden vertaald in onderwijs en bijscholing. Regionale leeragenten en duikcoördinatoren zullen daarbij belangrijke input aan moeten leveren voor een landelijk leersysteem waardoor lessen uit eerdere ongevallen snel en breed gedeeld kunnen worden binnen de brandweer. Bron: www.NVBR.nl 16 okt. 2009

10

Doctrines zijn een verzameling leerstellingen of dogma's die niet ter discussie staan. Een Arbocatalogus (genoemd in de memorie van toelichtingen van de arbowet 2007) is een brancheinstrument om eigen specifieke middelvoorschriften op het gebied van arbeidsomstandigheden vast te leggen om zo aan de door de overheid gestelde arbo-doelvoorschriften te kunnen voldoen. Elke branche/sector zou op 1 januari 2010 moeten beschikken over een eigen catalogus. 12 Nieuwsbericht 27 juli 2009 www.NVBR.nl 13 Op dit moment is er geen centraal orgaan dat de verantwoordelijkheid kan nemen voor het verwerken van regionale ervaringen van incidenten en (bijna) incidenten. 11



_________________________________________________________________________ Landelijke database voor incidenten en ongevallen De Landelijke Faciliteit Rampenbestrijding (LFR) van het ministerie van BZK14 heeft in augustus 2008 het initiatief genomen om een landelijke ongevallen database voor brandweerongevallen op te zetten en te beheren. Doel van de database is, volgens het project initiatie document om analyses uit te kunnen voeren naar de risico’s van het brandweervak om hiermee de veiligheid van het repressief optreden te vergroten. Dit initiatief heeft tot op heden nog geen vervolg gekregen. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) houdt een incidentendatabase bij. Uit deze statistieken komen echter geen bruikbare gegevens om de veiligheid van brandweeroptreden te analyseren. Ook de IOOV en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) beschikken niet over een database waarin alle incidenten met brandweerpersoneel is opgenomen.

14

Sinds 1 januari 2007 werkt de LFR als agentschap van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. De missie van de LFR geeft aan voor wie de LFR werkt: "Het agentschap is een landelijke faciliteit ten behoeve van de partners in de veiligheid met als centrale rol de multidisciplinaire ondersteuning waaronder bijstand en operationele logistiek”. Bron: www.lfr.nl



_________________________________________________________________________

3 Theoretische onderbouwing 3.1 Ongevallen en fouten Definitie Een bedrijfs- of arbeidsongeval kent vele definities. Hieronder is de definitie gegeven die de RBZHZ hanteert. Een arbeidsongeval is een ongewilde, plotselinge gebeurtenis die schade heeft veroorzaakt aan bijvoorbeeld de gezondheid, het milieu of materiaal/materieel.

Het gaat om een plotselinge gebeurtenis met schade die tijdens de arbeid of als direct gevolg van de werkzaamheden heeft plaatsgevonden. Er moet dus een causaal verband zijn tussen de schade en het werk. De mate en de aard van de schade is hier niet aan de orde. Er wordt ook geen onderscheid gemaakt tussen psychische-, materiële- of lichamelijke schade. De RBZHZ beschouwt milieuschade ook als een arbeidsongeval. In de definitie betekent “ongewild” dat degenen die bij het ongeval betrokken zijn geen vooropgezet plan mogen hebben gehad om een ongeval te veroorzaken. Zodra er sprake is van opzet of moedwil gaat het dus niet om een bedrijfs- of arbeidsongeval. Fouten zijn niet te vermijden Een fout leidt niet zelden tot een ongeval, maar fouten zijn nooit helemaal te voorkomen. Mensen maken nu eenmaal fouten en zullen dat ook altijd blijven doen. Eén van de oorzaken van ongevallen en fouten wordt veroorzaakt door het mechanisme dat de menselijke hersenen geneigd zijn over te stappen op de automatische piloot als de situatie op een eerdere ervaring lijkt. [20] Gevolg hiervan is dat de uitzonderingen niet of te laat worden onderkend en hierdoor, bij het ontbreken van barrières een ongeval niet meer kan worden afgewend. Tijdige herkenning of het inbouwen van veiligheden kunnen de aantallen fouten terugdringen.

3.2 De noodzaak om te leren van ongevallen Als er geen ernstige ongevallen zouden kunnen plaatsvinden, zou de noodzaak om te leren niet zo groot zijn. Het is de schade en het leed dat voorkomen moet worden. Het is nu eenmaal een feit dat er meestal eerst iets flink mis moet gaan voordat het besef doordringt dat verandering noodzakelijk is. Dit mechanisme is niet nieuw. Het spreekwoord dat `de put pas gedempt wordt als het kalf verdronken is` is niet van gisteren. De kennis dat de put gedempt moet zijn voordat het kalf geboren wordt, is echter veelal wel al bekend. Het leed na een ongeval Een ongeval met letsel, de dood of grote schade, heeft een enorme impact op mensen. Niet alleen de betrokkene, maar ook familie, collega´s, de organisatie en in een enkel geval een hele gemeenschap worden getroffen door het leed. Wanneer achteraf uit onderzoek blijkt dat een dergelijk ongeval voorkomen had kunnen worden, indien de beschikbare kennis gedeeld en geleerd was, zorgt dat voor een tweede schok. De conclusie van het ongeval met brandweerpersoneel bij `De Punt` in Tynaarlo is daar een schrijnend voorbeeld van15. [6] 15

De commissie Helsloot komt bij het onderzoek naar de brand bij `De Punt` tot de conclusie dat het ongeval met de drie omgekomen brandweermensen te voorkomen was geweest. De opleiding, oefeningen en procedures gericht op de binnenaanval houden onvoldoende rekening met de arbeidsrisico’s. De omgekomen brandweermensen treft geen enkele blaam.



_________________________________________________________________________ Voorkomen van herhaling Van organisaties die met meerdere ploegen in continudienst werken, zoals bedrijven in de zware industrie, is bekend dat fouten door andere ploegen soms letterlijk worden herhaald. [20] Dergelijke situaties komen volgens de IOOV [12] ook bij de brandweer voor. Het kunnen beschikken over kennis en inzicht van eerdere (bijna) ongevallen is van groot belang om toekomstige ongevallen te kunnen voorkomen. Wanneer deze informatie gedeeld wordt kunnen anderen er van leren zonder dat ze het aan den lijve hebben ondervonden. Wettelijk vereiste Ongevallen zijn manifest geworden risico’s. Wanneer zich een ongeval voordoet moet worden nagegaan of de risico’s juist zijn aangepakt en wat nodig is om herhaling te voorkomen16. Artikel 3 van de Arbeidsomstandighedenwet stelt dat de werkgever verantwoordelijk is voor een beleid dat gericht is op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden en zorg draagt voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers. Bronaanpak, de aanpak van de onderliggende oorzaken, heeft daarbij de voorkeur voor andere maatregelen zoals collectieve- individuele- of persoonlijke beschermingsmaatregelen. Werknemers hebben niet alleen de verplichting17 om onveilige situaties te melden, maar zijn daarbij zelfs een kostbare en onmisbare informatiebron. Praktijkvoorbeeld: Tijdens demonstraties met een nieuwe blusmethode (okt. 2009) komt brandweerpersoneel in aanraking met extreme hitte en vuur. Personeel belandt onverwacht in een onveilige situatie. Enkele brandweerhelmen zijn daarbij zwaar beschadigd, het personeel heeft geen letsel opgelopen. Figuur 2. Onherstelbaar beschadigde brandweerhelm Foto. L. Vlasblom

Overige redenen Behalve het voorkomen van een boete van de Arbeidsinspectie zijn financiële schade, imagoschade en de continuïteit van de bedrijfsvoering belangrijke redenen om (herhaling van) ongevallen te voorkomen. De RBZHZ besteedt veel tijd aan planvorming, oefenen en evalueren. Voorbereiding en evaluatie heeft meerwaarde als bedachte processen, werken in de praktijk, het effect gemeten wordt en als deze bijgestuurd worden op basis van evaluaties. De Deming- of PDCA cirkel moet helemaal worden doorlopen teneinde de operationele kwaliteit van het werk voortdurend te verbeteren.

Figuur 3 De Deming of PDCA verbetercirkel 16

Arbowet 2007 memorie van toelichting In artikel 11, lid e, van de Arbowet vermeld dat werknemers de opgemerkte gevaren voor de veiligheid of de gezondheid terstond ter kennis moeten brengen aan de werkgever of degene die met de leiding is belast. 17



_________________________________________________________________________

3.3 Leren van meldingen en signalen Leren van ongevallen suggereert dat er eerst iets moet zijn misgegaan voordat je iets kunt leren18. Na onderzoek naar de achterliggende oorzaak of oorzaken weet je wat er voortaan anders zou moeten. Daadwerkelijke ongevallen vormen in de regel slechts het topje van de ijsberg. Alleen leren van een daadwerkelijk ongeval is om die reden te beperkt omdat er kostbare informatie verloren gaat.

19

Figuur 4. De IJsbergtheorie van Bird. Ongevallen vormen slechts het topje van de ijsberg . Afb: COVW opleidingen bv

Onder de top van de ijsberg bevinden zich namelijk de bijna-ongevallen, onveilige situaties, bekende en nog onbekende veiligheidsknelpunten inclusief de ongeregistreerde incidenten. Deze onderliggende informatie is nog waardevoller omdat er geleerd kan worden zonder dat er eerst sprake is van (ernstig) letsel of grote schade. Zodra sprake is van ongevallen onder eigen personeel wordt de situatie bedreigend en bestaat de kans dat mensen zich afkeren van het leerproces20 . Om die reden zijn alle signalen die wijzen op tekortkomingen op het gebied van de veiligheid voor het personeel in beginsel nog belangrijker voor het leren dan het leren van daadwerkelijke ongevallen.

18

Leren volgens Van Dale: 1 onderwijs geven; onderwijzen 2 vaardigheid in iets (laten) krijgen: al doende leert men 3 in het geheugen opnemen: een les ~ 4 zich kennis of vaardigheid proberen eigen te maken. 19 De getallen in de figuur zijn algemeen aanvaard. De juiste getallen van de brandweer zijn niet bekend. 20 Foekens MCDM (leergang 7) Onderzoek lerend vermogen op repressief gebied Brandweer Den Haag.



_________________________________________________________________________

3.4 Leren in een organisatie Een organisatie kan niet leren. Omdat een organisatie bestaat uit individuen en alleen op basis daarvan is een organisatie in staat om te leren, zowel individueel of als collectief. Organisatorisch Leren (OL) is meer dan de som van de individuen in de organisatie. Het geleerde wordt verankerd in het organisatorisch geheugen van de organisatie zodat de kennis blijft als mensen vertrekken.

3.4.1 Leren is denken en doen Eerst denken en dan doen is wat bevelvoerders in de opleiding geleerd wordt. Een mentale taak-risico-analyse (denken) moet altijd voorafgaan aan de beslissing op welke wijze een incident moet worden bestreden (doen). Van Duin [7] citeert Etheredge die zegt dat leren bestaat uit de tweeslag denken en doen, ofwel kennisverwerving enerzijds en handelen anderzijds. Onder kennisverwerving wordt ondermeer verstaan het verzamelen en analyseren van gegevens. Het doen is de feitelijke implementatie en uitvoering van de uitkomsten. Leren kent daarnaast verschillende niveaus. Argyris benoemt drie niveaus van organisatorisch leren namelijk single-loop, double-loop en deutero leren. [7] Single-loop leren Single-loop leren is de eenvoudigste vorm van organisatorisch leren en wordt ook het vaakst toegepast. Het is het leerproces waarbij handelingen worden gecorrigeerd binnen de bestaande structuur, veronderstellingen en normen. De organisatie zelf wijzigt daarbij nauwelijks. Het is een vorm van symptoombestrijding. Men zoekt naar de directe oorzaak van het probleem, maar de achterliggende oorzaken worden niet onderzocht. Bij single-loop leren wordt onderscheid gemaakt in individueel single-loop leren en organisatorisch single loop leren. Zie ook figuur 6 op pagina 17. Het voorbeeld hieronder illustreert het verschil. Voorbeeld: Bij het koelen van een vat met gevaarlijke explosieve stoffen loopt plotseling de waterdruk terug. Een gevaarlijke situatie ontstaat voor personeel en omgeving. In de hectiek blijkt één van de slangen niet volgens de procedure uitgerold en gecontroleerd te zijn. Individueel single-loop leren. De knoop wordt door de waterploeg verwijderd en er is weer voldoende waterdruk. Degene die de slag heeft uitgerold heeft er van geleerd. In de nabespreking komt het nog even aan de orde en daarmee is de kous af. Figuur 5: Foto uit eigen archief. Herkomst onbekend

Organisatorisch single-loop leren. In de nabespreking van de inzet wordt het opgevat als een onveilige situatie die men vermeldt in het incident rapport. Het leeragentschap besluit het voorval breder bekend te maken zodat het bijdraagt aan het veiligheidsbewustzijn dat een eenvoudige oorzaak kan leiden tot grote operationele risico’s. Volgens Van Duin [7] kent single-loop leren twee interessante, dimensies namelijk: • Kwaliteitsverbetering doordat menselijk en operationeel handelen op zo’n wijze wordt beïnvloed dat nieuwe (bijna) ongevallen kunnen worden voorkomen. • Effectiviteitsverbetering omdat door de geleerde lessen de hulpverlening bij nieuwe incidenten beter functioneert. _______________________________________________________________________ 16 Scriptie Hogere veiligheidskunde 2009 Aad van ‘t Hoff


_________________________________________________________________________

Figuur 6 Organisatorisch single- en double-loop leren (afgeleid van Argyris)

Double-loop leren Dit is een meer ingrijpende vorm van leren. De organisatiewaarden zoals bestaande veronderstellingen en normen veranderen mee bij de aanpassingen ten behoeve van fouten. Er is geen sprake van symptoombestrijding. Er wordt onderzocht hoe onregelmatigheden in de toekomst kunnen worden voorkomen. De individuele lessen die geleerd zijn bij een hulpverleningsinzet krijgen zo hun weerslag op het collectieve niveau. De aanpassingen kunnen diep ingrijpen in de (inzet) procedures en leiden in een enkel geval tot aanpassing van de les- en leerstof. Bij double-loop leren gaat het om het vermogen om opnieuw naar de situatie te kijken en daarbij ook achterliggende normen ter discussie te stellen. [8] Ongevalonderzoek en analyse zijn hierbij onmisbaar. Het double-loop leren wordt in paragraaf 3.4.3 aan de hand van een praktijkvoorbeeld toegelicht. Deutero leren Dit treedt op wanneer men leert dat, en op welke wijze, single-loop en double-loop leren uitgevoerd moet worden. Het bewustzijn speelt daarin een cruciale rol. Het bewustzijn van onwetendheid motiveert immers het leren. Belemmeringen Volgens Van Duin [7] kunnen er diverse barrières in organisaties zijn die de overgang van single loop naar double-loop leren belemmeren: 1: De mate van bureaucratisch handelen van de organisatie, zoals weinig stimulans om zelfstandig te denken en te handelen. Een hiërarchische structuur verhindert vrije uitwisseling van informatie; 2: De wijze waarop omgegaan wordt met verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Als successen worden beloond en fouten en misstappen worden gestraft zullen fouten zoveel mogelijk worden verborgen; 3: Discrepantie tussen dat wat gezegd wordt en wat gedaan wordt. Werknemers kunnen de indruk wekken dat zij weten wat zij doen en wat de problemen zijn zonder dat ze daadwerkelijk de problemen doorzien of er adequaat mee omgaan. Vergroten van het leervermogen Het leervermogen is volgens Van Duin [7] te vergroten door: 1: Een open en reflectieve organisatie. Bespreken van en confronteren met fouten zou gestimuleerd moeten worden. Fouten zijn leermomenten en fouten mogen niet, zoals dat in bureaucratische organisaties vaak gebeurt, verzwegen worden. 2: Complexe problemen van meerdere kanten te bekijken. Er moet voorkomen worden dat problemen worden gesimplificeerd tot bijvoorbeeld technische mankementen. 3: Flexibiliteit in het planningsproces van de organisatie (afdelingen), zodat er ruimte is om eventuele veranderingen door te kunnen voeren. Een grote starheid van het planningsproces verhindert het double-loop leren. 4: Structuren, processen en instrumenten te ontwikkelen om de principes te implementeren. _______________________________________________________________________ 17 Scriptie Hogere veiligheidskunde 2009 Aad van ‘t Hoff


_________________________________________________________________________

3.4.2 Systeem voor organisatorisch leren In 2005 introduceert Koornneef 21 het systeem voor organisatorisch leren (SOL-model) voor de brandweer [12]. Het model dat gebaseerd is op het SOL-model dat Argyris heeft ontwikkeld, bevat elementen die het leren van ongevallen bij de brandweer mogelijk moet maken. De drie belangrijkste elementen zijn werkproces, leeragentschap en organisatorisch geheugen. Zie ook figuur 7. Werkproces Werkzaamheden voortvloeiend uit de taakstelling van de brandweer Organisatorisch geheugen Een verzameling van procedures, protocollen, geleerde lessen en onderzoeken, enz. Leeragent Een leeragent zorgt voor afwikkeling van meldingen en incidentrapporten en moet daartoe methodologisch22 zijn toegerust. Leeragentschap Team van deskundigen binnen het vakgebied of met een relatie tot het werkproces of gebeurde. Relevant management Dit zal bij de brandweer in de regel de (regionaal) commandant zijn. Figuur 7 Systeem voor organisatorisch leren

De wisselwerking ( ↔ ) tussen de elementen Organisatorisch leren valt of staat met de wisselwerking tussen de elementen. De interacties hebben het volgende doel en functie: Van werkproces richting leeragentschap ⇒ melden van ongevallen en incidenten Van leeragentschap richting werkproces ⇒ lessen n.a.v. ongevallen en incidenten Van werkproces richting organisatorisch geheugen ⇒ controle op de geleerde lessen Van organisatorisch geheugen richting werkproces ⇐ nieuwe en aangepaste lessen Leeragentschap richting organisatorisch geheugen en vise ⇒ ⇐versa: Casusinformatie uitwisseling zoals: gegevens betreft incident, lessen, evaluaties, etc. Het ontbreken van een enkel element of interactie duidt erop dat de organisatie niet systematisch leert. Verder merkt Koornneef op dat een leeragentschap alleen goed kan functioneren als een goed toegeruste leeragent de ondersteunende rol op zich neemt. [12]

21

Floor Koornneef sectie Veiligheidskunde van het Risk Centre TU Delft presenteerde op het IOOV congres (2005) het SOL-model. Deelonderzoek 2, Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. [12] 22 `Methodologisch` is kennis van wetenschappelijke methoden, de procedures en werkwijzen, die moeten worden gebruikt om kennis te verwerven en om de wetenschap vooruit te helpen. Elke vakdiscipline heeft eigen methoden en technieken en vaak ook een specifieke organisatie met onderzoekers, leerstoelen en vakliteratuur. Bron Wikipedia.



_________________________________________________________________________

3.4.3 Voorbeeld van een praktijk ongeval Inleiding Het ongeval heeft zich voorgedaan bij de RBZHZ en is onderzocht. Het onderzoeksrapport is overgedragen aan de Landelijke Faciliteit Rampenbestrijding (LFR) met het verzoek in overleg te treden met de leverancier en verbetermaatregelen op te stellen. De LFR heeft, met onderstaande brief, op 3-7-2009 de regionale brandweerkorpsen op de hoogte gesteld. Bij de brandweer in Dordrecht (onderdeel van de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid) heeft zich tijdens een oefening, genaamd ‘groot watertransport’ (najaar 2008) een ongeval met letsel voorgedaan. Bij deze oefening werd gebruik gemaakt van het zogeheten slangopneemsysteem of HRU (hose recovery unit). Een brandwacht heeft hierbij met de hand klem gezeten in dit apparaat en daarbij een botje in de hand gebroken. Het ongeval is gezien de kracht van het apparaat nog relatief goed afgelopen. Tijdens het naar binnen halen van de 150 mm slang ontstond er een slag in de slang. Deze liep hierdoor vast in het opneemapparaat. Toen de HRU was gestopt wilde de assistent de slag uit de slang verwijderen. Zij kreeg hiervoor toestemming van de bediener van het apparaat. Op het moment dat de assistent met de handen in het apparaat zat, besloot de bediener voor de zekerheid de noodstop in te drukken. Door het indrukken van de noodstop viel één van de drukrollen onverwacht met grote kracht op de hand van de assistent. Het ongeval is onderzocht op technisch/fysische, organisatorische en persoonsgebonden factoren. De directe oorzaak bleek een defect aan het hoofdventiel op het voertuig voor de hydraulische aansturing te zijn. Door het defecte ventiel functioneerde de noodstopfunctie niet meer op een veilige wijze. Het falen is niet direct te herkennen. Naar aanleiding van het ongevalonderzoek is het gebruik van de HRU geëvalueerd. De volgende maatregelen worden genomen. Ten eerste een wijziging in de werkwijze zodat de noodstopvoorziening van het apparaat voor elk gebruik gecontroleerd wordt op de juiste werking. Bijgaand de gewijzigde handleiding en een gewijzigde instructie(sticker) voor op het apparaat. Figuur 8 De HRU in de stand: drukrol omhoog. Foto en onderzoek: A.R. van ’t Hoff

De volledige nieuwe handleiding is bijgevoegd. Wellicht ten overvloede wijs ik u er op dat de HRU conform deze handleiding gebruikt dient te worden. Verzoek is om de oude handleiding te vernietigen en het personeel over dit ongeval te informeren. Ten tweede is om de noodstopinstallatie tijdens het periodiek onderhoud door eigen (technisch red.) personeel te laten controleren, een hydraulisch systeem schema gevoegd. Analyse van de opvolging van de maatregelen en aanbevelingen bij RBZHZ Okt. 2008 Intern ongevalrapport gereed en uitgezet in de eigen organisatie. De interne aanbeveling om de oefenkaarten en de praktijk instructie te verbeteren is opgenomen in de RI&E van Brandweer Dordrecht. Nov. 2008 De LFR gevraagd de noodstop te laten onderzoeken op werking en veiligheid. Jul. 2009 De brief van de LFR wordt gestuurd naar alle regionale brandweerkorpsen23. Sept. 2009 Brandweer Den Haag heeft de aanbevelingen van de LFR overgenomen24. Okt. 2009 Bij de RBZHZ is nog niets ondernomen n.a.v. de brief van de LFR. Okt. 2009 De brief is n.a.v. deze constatering opnieuw onder de aandacht gebracht. De aanbevelingen van de LFR zijn alsnog uitgezet in de organisatie.

23

De veiligheidskundige (onderzoeker van het ongeval) ontvangt geen afschrift van de brief. Op 4 september vond in het kader van dit onderzoek een interview plaats bij brandweer Den Haag. Het ongeval in Dordrecht en de genomen maatregelen kwamen ter sprake.

24



_________________________________________________________________________

3.5 Ongevalanalyse in relatie met organisatorisch leren Ongevalrapporten worden, om begrijpelijke redenen, niet altijd met gejuich ontvangen. Niet zelden wordt in een ongevalrapport de vinger op de zere plek gelegd en dat kan hard aankomen. Het doel van intern ongevalonderzoek is in de regel herhaling van soortgelijke ongevallen te voorkomen en waarheidsvinding door te zoeken naar de bronoorzaken. De schuldvraag is daarbij niet aan de orde. Lastig is wel dat bij ernstige ongevallen gelijktijdig onderzoeken lopen door Justitie of de Arbeidsinspectie. Deze organisaties zijn ook op zoek naar de oorzaken, maar dan met het doel te onderzoeken of sprake is van overtredingen of strafbare feiten25. Betrokkenen zien dit verschil niet altijd met het risico dat dit het draagvlak van intern onderzoek ondermijnt. Leerpunten door analyse Het in paragraaf 3.4.3 beschreven praktijkongeval is uitvoerig geanalyseerd. Zowel intern als door de leverancier van het apparaat is gezocht naar de achterliggende oorzaken en de gevolgen. Dit heeft geleid tot een groot aantal leer- en verbeterpunten waarvan er enkele zijn opgenomen in de tekst van de LFR. Het voorbeeld illustreert het nut en de noodzaak van ongevalanalyse. Het ongeval van Dordrecht is door de analyse een leerkans geworden voor alle brandweerkorpsen met een dergelijk apparaat. Voordeel van een analysemethode is dat het de onderzoeker dwingt vanuit verschillende invalshoeken te kijken naar een incident. Leerpunten moeten vervolgens verwerkt worden in de les en leerstof of toch minimaal leiden tot het verbeteren van oefenen en operationeel optreden. De Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderstreept in een recent ongevalonderzoek dat geleerd moet worden van praktijksituaties en door middel van systematische evaluatie.26

Figuur 9 Bow-Ti of vlinderdasmodel. Incident onderzoek richt zich op oorzaken en gevolgen van incidenten. 25

De Onderzoeksraad Voor Veiligheid ligt bij het ongevalonderzoek na de crash van een Turks vliegtuig op 25 februari 2009 overhoop met Justitie. De black box is in handen van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid. Maar Justitie wil, ten behoeve van het strafrechtelijk onderzoek, een kopie van de vluchtgegevens en de gesprekken uit de cockpit. De Raad weigert dat af te staan. De onderzoeksraad vindt dat meewerken aan een strafrechtelijk onderzoek de onafhankelijke positie van de raad ondermijnt. Bron: www.novatv.nl 26 De Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) komt op 7 oktober 2009 in haar eindrapport naar de oorzaken van het ongeval in “De Punt” tot de conclusie dat de brandweeropleidingen nog veel te weinig gebruikmaken van praktijkgevallen. Oorzaak is volgens de OVV dat er geen systematische evaluatie plaatsheeft van branden en ongevallen.



_________________________________________________________________________ Analyse en double-loop leren Ongevalanalyses zijn onmisbaar als een organisatie wil leren van ongevallen. In de moderne ongevalanalyse literatuur wordt bij de zoektocht naar de ongevaloorzaken gekeken naar oorzaken en gevolgen en combinaties van verschillende factoren. Zie figuur 9. De meeste methodes [1] kennen drie hoofdfactoren: Technische factoren

hebben betrekking op materiële zaken: installaties, apparatuur, machines en overige middelen;

Organisatorische factoren

omvatten de zaken die vanuit het management zijn geregeld en die in structuren en processen binnen het bedrijf zijn geborgd, en de informele organisatiekenmerken;

Gedragsfactoren

betreffen het operationele gedrag van de individuele medewerker en hoe dit aan het ontstaan van het ongeval heeft bijgedragen.

Moderne ongevallenanalyses zijn gericht op het organisatorisch (double-loop) leren waarbij het veiligheids-managementsysteem27 zodanig kan worden aangepast dat gelijksoortige fouten niet meer kunnen ontstaan. [1] Volgens de theorie van Argyris is double-loop leren alleen mogelijk wanneer onderzoek naar de oorzaken plaatsvindt. Zie ook figuur 6 op blz 17. Keuze van een analyse methodiek Er zijn organisaties die zweren bij een en dezelfde methodiek, maar het is goed om te weten dat er meerdere zijn. Elke methode heeft zijn sterke en zwakke kanten. Belangrijk is dat een onderzoekmethode wordt gekozen die past bij de aard van het incident, de mate van gewenste nauwkeurigheid, het beoogde einddoel, de mate van deskundigheid en de beschikbare middelen. Een veiligheidskundige kent de toepasbaarheid van verschillende methoden en is in staat een keuze te maken. Belangrijke randvoorwaarden voor een goed eindresultaat zijn: • Het werken in een team van deskundigen en medewerkers van het bedrijf; • Kennis en ervaring met de methodiek bij de teamleden.

27

Een veiligheidsmanagementsysteem is gericht op het systematisch beheersen van risico’s. Risico’s worden systematisch en voortdurend geïdentificeerd en beoordeeld. [1]



_________________________________________________________________________

4 Veldonderzoek In dit hoofdstuk, paragraaf 4.1 is het leren van de drie organisaties beschreven die in het kader van dit onderzoek bezocht zijn. In paragraaf 4.2 is het leren bij RBZHZ beschreven.

4.1 Onderzoek bij drie andere organisaties Bij drie andere organisaties is (een beperkt) onderzoek uitgevoerd naar het leren van incidenten en ongevallen. Deze drie organisaties zijn zoals vermeld in de inleiding, Du-pont Dordrecht, Districtsbrandweerkorpsen rond Stockholm, Zweden en Brandweerkorps Den Haag. Hieronder is op basis van de gesprekken beknopt beschreven hoe zij leren van incidenten en ongevallen.

4.1.1 Du-Pont de Nemours Du-Pont Dordrecht is een zogenaamd BRZO-bedrijf28 en is op het gebied van veilig willen werken een begrip in de regio. Het chemiebedrijf met vestigingen in 70 landen, heeft een lange veiligheidshistorie die teruggaat tot in de 19e eeuw. Het maakt diverse kunststoffen en heeft op de Dordtse locatie 7 fabrieken. Het bedrijf heeft een goed veiligheidssysteem dat inmiddels ook aan anderen “verkocht” wordt. Structuur, cultuur en leiderschap zijn de belangrijkste pijlers van het systeem. De cultuur is zodanig open dat vrijwel alle incidenten worden gemeld en onderzocht. Leren van incidenten is een doel op zich. Kenmerkend is dat het eerste agendapunt van alle overleggen, inclusief het management overleg, veiligheid is. Elke werkeenheid heeft eigen veiligheidskundigen en er is een onafhankelijke staf voor het veiligheidsbeleid. Het niet melden van ongevallen en onveilige situaties wordt als een groter probleem gezien dan het wel melden. Een melding leidt nooit tot sancties naar de melder. Wanneer een incident gemeld wordt is de leidinggevende de eerst verantwoordelijke voor het starten van een ongevalonderzoek. Alle shiftleiders zijn opgeleid om incidenten met geringe gevolgen te onderzoeken en direct maatregelen te nemen. Voor ondersteuning kan hij een beroep doen op de Middelbaar veiligheidskundige die in elke shift meedraait. Incidenten met meer impact worden onderzocht onder leiding van een Hogere veiligheidskundige van de interne veiligheidsdienst. Incidentonderzoek29 geschiedt vrijwel altijd in een team dat afhankelijk van de ernst en complexiteit van het incident bestaat uit een kleine of grote groep van deskundigen. Betrokkene(n) maken deel uit van het onderzoekteam! Alle incidenten en voorvallen worden direct doorgestuurd naar de veiligheidsdienst die ze verzamelt en een trendanalyse uitvoert. De voortgangbewaking van incidentonderzoek ligt bij de leidinggevende en de veiligheidsdienst. Het hogere management van de plant bewaakt de voortgang op hoofdlijnen. Hoofd-leerpunten worden altijd gedeeld met alle fabrieken op de plant of zonodig wereldwijd, verwerkt in de bijscholingslessen van personeel en komen systematisch terug in de procedures en werkinstructies. Een auditsysteem en controle rondes beheersen de integriteit van het systeem. 28

Voor een BRZO-bedrijf is op basis van het Besluit Bijzondere Risico’s Zware Ongevallen vereist dat de organisatie beschikt over een goed veiligheidsbeheerssysteem. 29 Het incident onderzoek richt zich op de achterliggende technische, organisatorische en gedragsoorzaken. DuPont hanteert hierbij de z.g.n. “why-tree” analysemethode. Door telkens de “waarom” vraag te stellen krijgt men uiteindelijk antwoord op de hoofdoorzaken.



_________________________________________________________________________ Subconclusies De drie pijlers van het veiligheidssysteem van Du-pont zijn structuur, (open) cultuur en leiderschap. Voor de brandweer zijn dit ook bruikbare uitgangspunten mits rekening gehouden wordt met de grote voorsprong van dit chemische bedrijf. De veiligheidscultuur van de brandweer is volgens het onderzoek van Van der Reijden [18] minder sterk ontwikkeld dan die in chemische bedrijven en hier en daar zelfs zwak te noemen. Leiderschap: Veiligheid en leren van incidenten is een doel op zich en wordt tot in het hogere management (uit) gedragen. Structuur: Het bedrijf heeft een sluitend veiligheidsbeheerssysteem. Er is één enkel loket voor incidenten en voorvallen zodat trendanalyse mogelijk wordt. In een uitgeklede versie zou een dergelijk systeem de brandweer ook kunnen helpen. Cultuur: Melden wordt aangemoedigd en nooit gestraft. Niet melden is een groter probleem dan wel melden.

4.1.2 Brandweer Zweden De Brandweer in Zweden is anders georganiseerd dan de Nederlandse brandweer. Het brandweeroptreden kent wel veel overeenkomsten met de Nederlandse werkwijze. Verder is het aantal dodelijke ongevallen onder brandweerpersoneel 3,5 keer30 lager dan in Nederland. Dit was één van de redenen voor het onderzoek naar de wijze waarop de Zweedse brandweer leert van incidenten en ongevallen. Vergelijking van de statistische gegevens blijkt echter niet eenvoudig, omdat het risicoprofiel van het verzorgingsgebied31 van de brandweer, de bevolkingsdichtheid en -aantallen en de infrastructuur te sterk verschillen. Ook kan de definitie van een dodelijk ongeval verschillen. Zweden heeft al sinds 1968 een Rescue Services Agency dat zich richt op leren naar aanleiding van incidenten en ongevallen en is op dit gebied toonaangevend. In 2009 is dit agentschap opgegaan in een nieuw overheidsagentschap, genaamd MSB. De MSB houdt zich o.a. bezig met openbare veiligheid, de voorbereiding op rampen, incidenten en noodsituaties. De afdeling Evaluatie en Controle van de MSB verzamelt en analyseert alle brandweer uitrukrapporten, incidentrapportages en evaluaties van het gehele land. Op basis van deze rapportages en eigen onderzoek worden statistieken opgesteld en strategische keuzes gemaakt. De MSB ontwikkelt veilige werkwijzen en neemt deze vervolgens op in de les en leerstof voor nieuw personeel. Een paar maal per jaar brengt de MSB een nieuwskrant uit met nieuwsfeiten en leerpunten voor brandweeroptreden. Door de MSB in de nieuwskrant aangedragen leerpunten leiden bij de bezochte districtskorpsen niet altijd automatisch tot aanpassingen van de theorie of praktijk oefeningen of inzetprocedures. De districtsbrandweer heeft geen veiligheidskundige adviseurs in dienst, wel hebben alle officieren enige kennis van moderne ongevalonderzoeksmethoden waarin ongevallen onderzocht worden op technische, organisatorische en gedragsoorzaken. De commandanten erkennen dat het hen niet altijd lukt de leercirkel volledig te doorlopen. Op basis van de Wet op bescherming tegen ongevallen heeft de Zweedse overheid een basis gelegd om enerzijds de incidentbestrijding en de veiligheid en effectiviteit daarvan te verbeteren, en anderzijds het leren van eigen optreden. Doel van de wetgever is om vergelijkbare incidenten en ongevallen naast elkaar te kunnen leggen en te analyseren om zo herhaling te voorkomen. Verder wordt leren van eigen optreden hiermee gestimuleerd. 30

Brandweer Nederland heeft 1,5 dodelijke ongevallen, met brandweerpersoneel, gemiddeld per jaar op 16 mln inwoners. Brandweer Zweden heeft 0,25 dodelijke ongevallen gemiddeld per jaar op 9 mln inwoners. Het risicoprofiel van een verzorgingsgebied is een omvattend beeld van de aard, omvang en effecten van risico’s in een gemeente of regio.

31



_________________________________________________________________________ Een gekoppelde richtlijn geeft aan dat de volgende incidenten altijd moeten worden onderzocht: • incidenten met fatale gevolgen voor burgers of personeel; • acties waarbij het werk beter of slechter verlopen is dan verwacht; • incidenten waarbij veel mensen letsel hadden kunnen oplopen. Er zijn 3 niveau’s van onderzoek naar ongevallen en incidenten vastgelegd. Niveau 1: elke inzet wordt vastgelegd in een actieverslag (inzetrapport). Er is geen vervolg. Niveau 2: een intern onderzoek naar het brandweeroptreden, de oorzaken van het ongeval of incident of een combinatie van beiden. Niveau 3: een diepgaand onderzoek door of met externe ondersteuning van de MSB. Ernstige bedrijfsongevallen met brandweerpersoneel worden gerapporteerd in de incidentrapportages en ook aan het departement voor arbeidsveiligheid32. Het departement onderzoekt ongevallen op technische, organisatorische en gedragsfactoren. Als verklaring voor de lage ongevalcijfers geven de Zweden zelf aan: • er is zeer goede bouwregelgeving; • personeel is goed getraind; • er zijn goede procedures en die worden goed nageleefd. Volgens de geïnterviewden verschilt de Zweedse veiligheidscultuur van die van Nederland. Hun beweringen ontlenen zij aan contact met Nederlanders tijdens internationale vredesmissies van defensie en (vakantie) bezoeken aan Nederland. Zweden (ook de brandweermensen) hebben de gewoonte om opgelegde regels na te leven zonder daar voortdurend vragen bij te stellen en zijn verder zeer veiligheidsbewust. E.e.a. wordt volgens hen bevestigd in het dagelijkse verkeer van Stockholm waar mensen niet massaal door rode verkeerslichten lopen en waar het gros van de fietsers een helm draagt terwijl er geen draagplicht is terwijl het verkeer rustiger verloopt dat in Nederlandse steden. Subconclusies Verzamelen van gegevens, analyseren, en aanpassen vormen in Zweden de basis voor de lerende organisatie. De analyse maakt gebruik van zoveel mogelijk data. Alle officieren zijn in staat een beperkt intern (ongeval) onderzoek uit te voeren. Een wettelijke eis stimuleert hen daarin waarbij ook positieve afwijkingen worden onderzocht en vastgelegd. De Zweedse (veiligheidsbewustzijn) cultuur helpt enorm bij de realisatie van veiligheidsinitiatieven. Het Zweedse model is in grote lijnen toepasbaar. Sterk punt is dat alles wordt vastgelegd zodat analyses kunnen worden gemaakt op basis van een grote hoeveelheid gegevens. Evalueren, vastleggen, verzamelen, analyseren, verbeteren. Op regionaal niveau is dit realiseerbaar mits er voldoende capaciteit wordt vrijgemaakt. De Zweden hebben wetgeving die onderzoek verplicht. De brandweer zou leren tot een doel moeten maken om het te laten slagen.

32

Te vergelijken met de Arbeidsinspectie in Nederland.



_________________________________________________________________________

4.1.3 Brandweer Den Haag Een zéér grote brand in Den Haag, waarbij “niet alles goed was gegaan”, was in 2006 voor de commandant van brandweer Den Haag aanleiding om gestructureerd te willen leren van incidenten. De opdracht tot het opzetten van een leersysteem is door het management neergelegd bij het stafbureau repressie. Repressie heeft hiervoor één fte beschikbaar en dat wordt als te weinig ervaren. Den Haag heeft zeven kazernes met in totaal ongeveer 300 manschappen. Ondanks de omvang van het korps zijn er tot dat moment weinig ongevallenmeldingen. Verder was delen van incidenten binnen de organisatie geen gewoonte. Inmiddels is het “systeem” volgens eigen zeggen nog niet perfect. Maar het personeel meldt zaken die vervolgens worden uitgewerkt en ingevoerd waardoor de kwaliteit van het operationele optreden voortdurend wordt verbeterd. Figuur 10 De zéér grote brand in school de Wereldwijzer in Den Haag

Als belangrijke succesfactoren en voorwaarden zijn genoemd: Management steun - systematisch leren van incidenten is opgenomen in een managementcontract; - een duidelijke opdracht voor het opzetten en implementeren van een leersysteem; - beschikbaarheid van voldoende mensen en middelen. (dit lukt niet altijd) Cultuuromslag - de eventuele juridische consequenties in kaart brengen en openlijk bespreken; - klein te beginnen, laagdrempelig meldsysteem en volledige transparantie over de aanpak; - de meerwaarde te laten zien van (ook kleine) operationele belevenissen; - trainingen en gesprekken over cultuuraspecten en feed-back vaardigheden; - positieve punten ook communiceren. Structuur - één brievenbus voor incidentmeldingen, (bijna) ongevallen en evaluaties van buitenaf; - rapporteren, evalueren, analyseren en aanpassen van de planvorming; - voortgang en status door iedereen op elk moment te raadplegen; - jaarlijkse analyse van structurele onderliggende oorzaken inclusief verbetervoorstellen. Lacune: Den Haag mist de veiligheidskundige deskundigheid waardoor de analyse van ongevallen en de aansluiting met de arbo-wetgeving niet altijd gevonden wordt. In Den Haag wordt dit gemis onderkend, maar voorlopig zijn daar geen middelen voor. Subconclusies Een leersysteem zoals Den Haag dat heeft ingevoerd is nuttig en toepasbaar in de RBZHZ. Net als bij Du-Pont zijn de pijlers van het systeem; structuur, cultuur en leiderschap. Er is veel geïnvesteerd om de open cultuur te bewerkstelligen. De steun en de wil van het management valt op. Eén enkele brievenbus voor alle meldingen en afhandelingen maakt dat trendanalyse en verbeteren mogelijk is. Klein en laagdrempelig beginnen en volledige transparant zijn over de aanpak. Den Haag mist de veiligheidskundige deskundigheid waardoor de analyse van ongevallen en de aansluiting met de arbo-wetgeving niet altijd gevonden wordt.



_________________________________________________________________________

4.2 Analyse Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid De analyse is voor een belangrijk deel tot stand gekomen op basis van de gehouden interviews en onderzochte interne documentatie zoals bijvoorbeeld (operationele) verslagen, incidentevaluaties en ongevalrapportages. Bij de interviews zijn steeds dezelfde vragen als uitgangspunt genomen. Door steeds gebruik te maken van dezelfde basis-vragen zijn de uitkomsten achteraf met elkaar te vergelijken. Behalve de vragen zijn aan de geïnterviewden ook vier stellingen voorgelegd en is gevraagd naar de “fase van ontwikkeling” van de RBZHZ. De “fase van ontwikkeling” is relevant voor het op te stellen advies in hoofdstuk 6. In bijlage 1 zijn de gestelde vragen terug te vinden en bijlage 2 geeft inzicht in de belangrijkste resultaten. In deze paragraaf wordt de eigen lerende organisatie tegen het licht van de informatie uit het voorgaande hoofdstuk gehouden. Ook wordt antwoord gezocht op drie van de vier deelvragen uit paragraaf 1.3. • • •

leert de RBZHZ van eigen ongevallen? leert de RBZHZ van ongevallen bij andere brandweerkorpsen? Is er bij de RBZHZ een noodzaak om het leren van ongevallen te verbeteren?

4.2.1 Leren van (eigen) ongevallen en incidenten Volgens de geïnterviewden leren we niet of nauwelijks van (bijna) ongevallen en incidenten. Het maakt daarbij niet zoveel uit of het een “eigen” ongeval is of een ongeval van een brandweerorganisatie uit een andere regio. In het gunstigste geval leren we wel, maar niet structureel of georganiseerd. Leren krijgt van de tien geïnterviewden ondanks het leersucces dat beschreven is in 4.2.3 een gemiddelde beoordeling van 5,4. Slechts een enkeling ziet dat er verbetering bereikt is en geeft een (voorzichtige) voldoende.

4.2.2 Onderzoek van (eigen) ongevallen Ongevallen onderzoek naar de oorzaken van eigen ongevallen gebeurt slechts bij enkele lokale korpsen binnen de regio. Nabespreken gebeurt wel overal maar wordt niet altijd vastgelegd. Het onderzoek is echter te beperkt om het te ondersteunen met percentages. De RBZHZ heeft een veiligheidskundige in dienst die eigen ongevallen systematisch onderzoekt aan de hand van een ongeval analysemethodiek. De meeste ongevallen vinden plaats binnen de repressieve dienst van Brandweer Dordrecht. Analyse van de ongevallen over de periode 2002-2009 van Brandweer Dordrecht laat zien dat het gros van de meldingen met een vertraging van enige dagen tot een week of meer dan een week gemeld worden. Eén verklaring is dat de ploegen werken in een systeem van 24 uur op, 48 uur af en men niet altijd direct dezelfde dag de melding op papier zet. Ook materiaal betrokken bij incidenten wordt niet altijd volgens procedure apart gelegd voor onderzoek. Subconclusie Systematisch ongevallen onderzoek vindt vooral plaats bij de RBZHZ. Naleven van de procedures betreft meldingstermijn en het onaangeraakt laten van materieel voor onderzoek blijkt moeilijk. Het bemoeilijkt onderzoek. Er wordt nauwelijks op gestuurd.



_________________________________________________________________________

4.2.3 Leren van ernstige duikongevallen Het duikongeval in Urk, en later het ongeval in Terneuzen33, was voor de AI (Arbeidsinspectie) in 2007 aanleiding alle brandweer korpsen met een duikteam te inspecteren. Ook de drie duikteams van de RBZHZ zijn daarbij bezocht. Naar aanleiding van het inspectierapport van de AI besluit de IOOV in 2008 in samenwerking met de NVBR de veiligheid van het brandweerduiken te beschouwen. [14] De brandweer wordt in 2008 door de minister van Binnenlandse zaken en koninkrijksrelaties opgeroepen een aantal veiligheidsmaatregelen met voorrang door te voeren en aandacht te besteden aan het veiligheidsmanagement. De RBZHZ heeft na de oproep van de minister een duik-coördinator aangesteld en de werkgroep “Duiken Groot”34 opdracht gegeven de veiligheid van het reddingsduiken te verhogen door de urgente maatregelen binnen de eigen organisatie te inventariseren en maatregelen voor te stellen. De urgente zaken zijn in beeld in de RI&E of al opgepakt. Onder grote druk van de Arbeidsinspectie en de beschouwing van het IOOV is het de RBZHZ gelukt de noodzakelijke verbeteringen voor de aangekondigde herinspectie door te voeren. Procedures, oefenkaarten, werkwijzen en de RI&E zijn daarbij drastisch aangepast. Bij deze klus is ook de veiligheidskundige van de RBZHZ om advies en ondersteuning gevraagd. De aangereikte lessen zijn vertaald in maatregelen. Ook zijn er formats opgesteld die nu landelijk aangereikt worden als best-practice. Een moeilijke stap die nog genomen moet worden is de implementatie, handhaving en monitoring van de maatregelen. Subconclusie De RBZHZ blijkt in staat te leren van ernstige ongevallen wanneer de organisatie de constante pressie vanuit de branche of een inspectiedienst voelt om te verbeteren. Of de RBZHZ blijft leren wanneer de druk van buitenaf minder wordt valt te bezien. De structuur om te leren is immers onveranderd.

4.2.4 De noodzaak om het leren te verbeteren Zonder uitzondering zijn alle geïnterviewden het er over eens dat leren en delen van eigen en andermans leerpunten noodzakelijk is. De behoefte aan een regionale “leeragent” is meermaals geuit. Ook een landelijke of regionale database is regelmatig genoemd als voorwaarde om te kunnen leren van ongevallen en incidenten. De grote brand bij VAF-instruments te Dordrecht (2009) waar de binnenaanval is toegepast is voor de RBZHZ aanleiding om een extern bureau onderzoek te laten doen. De onderzoekopdracht beperkt zich tot de wijze van operationeel optreden. De arbeidsveiligheidsaspecten worden niet in het onderzoek meegenomen. Met het onderzoek erkent de organisatie wel dat leren noodzakelijk is om te kunnen verbeteren. Subconclusies Binnen de organisatie is een grote behoefte om te leren van elkaar en van anderen. Het huidige leren moet verbeteren om de risico’s bijtijds te onderkennen zodat maatregelen genomen kunnen worden. Om leren te verbeteren wordt een leeragent en een database als middel genoemd. Voorwaarde is dat ook lokale korpsen meldingen aan gaan dragen. Er is een noodzaak om te leren, maar de organisatie weet het geen vorm te geven.

33

In Urk overlijdt in 2007 een brandweerduiker tijdens een oefening. In Terneuzen overlijdt in 2008 een brandweerduiker als gevolg van een inzet. 34 In werkgroep “Duiken Groot” zijn vertegenwoordigd: de drie korpsen met een duikteam, team veiligheidsvoorzieningen, de regionale brandweer (incl. duik-coördinator), opleiden en oefenen en de veiligheidskundige.



_________________________________________________________________________

4.2.5 Diversen Afhandeling van een “eigen” ongeval In paragraaf 3.4.3 is een “eigen” ongeval beschreven dat zowel intern als extern is onderzocht. De leerpunten zijn behalve intern later ook landelijk gecommuniceerd. Uit de analyse die is opgenomen in paragraaf 3.4.3 komt naar voren dat de RBZHZ nog niet alle maatregelen had genomen om herhaling te voorkomen. Ongeval van een ander korps De aanbeveling in het op 18 juni 2008 verschenen Verkennend onderzoekrapport van “De Punt” 35 om bedrijfspanden bij brand altijd defensief te benaderen zijn tot op heden slechts door een kwart van de brandweerregio’s overgenomen. [11] Ook de RBZHZ heeft hier tot op heden geen duidelijk standpunten over ingenomen. Hoewel het uitvoerend personeel wel extra alert is bij bedrijfspanden (single-loop leren), weet het tot op heden niet binnen welke kaders een binnenaanval als aanvaardbaar kan worden beschouwd. Bij de grote brand bij VAF-instruments36, heeft het personeel ook de binnenaanval toegepast. Delen Als rode draad uit de interviews komt dat leerpunten niet of nauwelijks gedeeld worden met de korpsen in de regio. Slechts een enkeling wist een of twee gevallen te benoemen. Als het gebeurt, berust het blijkbaar op toeval of individueel initiatief. De geïnterviewden zijn beter op de hoogte van ongevallen met landelijke bekendheid dan ongevallen die in de eigen regio plaatsvonden. Het onvoldoende delen van leerpunten binnen de afdelingen van de RBZHZ krijgt kritiek. Dit onderzoek is echter te beperkt om hier een hoofdoorzaak voor aan te kunnen wijzen. Evalueren Blok [2] komt in 2008 in zijn onderzoek naar evalueren in Zuid-Holland Zuid tot de conclusie dat de evaluatiemethode aan verbetering toe is. Vooral het wegzetten van leerpunten in de organisatie behoeft volgens hem de aandacht. Uit documentatieonderzoek en de interviews komt geen beter beeld. Iemand zei het zo: Evaluaties zijn vooral systeem gericht. We stellen ons de vraag: is de aanpak van het incident goed verlopen? Vragen naar arbeidsveiligheid of onveilige situaties zijn er eigenlijk niet. De link naar eventuele gevolgen van een verkeerde systeemaanpak wordt niet altijd onderkend. En een ander zegt: Er is een heel verschil tussen een nabespreking in het ROO en bewust evalueren. Evalueren is m.i. het op een gestructureerde wijze naar boven halen van leerpunten. Subconclusies Ongevallen die door hun ernst landelijke bekendheid hebben gekregen zijn vaak beter bekend dan de ongevallen uit de eigen regio. Delen van informatie tussen afdelingen of korpsen gebeurt eerder toevallig of op individueel initiatief dan gestructureerd. Verzamelen, uitvoeren en bewaken van verbetermaatregelen is niet structureel belegd. De organisatie is er niet op ingericht om adequaat in te springen op eigen” incidenten en leerpunten. We evalueren de grotere incidenten. Bij deze reflectie momenten is onvoldoende aandacht voor arbeidsveiligheidknelpunten. De vraag of er veilig gewerkt is wordt niet gesteld. Verbeterpunten worden niet structureel geproduceerd.

35

Op 9 mei 2008 zijn bij de bestrijding van een brand in een bedrijfsgebouw in “De Punt” in de regio Drenthe drie brandweermensen om het leven gekomen. De drie probeerden via een binnenaanval de brandhaard te bereiken toen zij werden overvallen door een plotselinge branduitbreiding. 36 Bij het bedrijf VAF Instruments in Dordrecht brak op 22 mei 2009 een zeer grote brand uit. De bedrijfsloods is geheel uitgebrand, aangrenzende panden zijn gered.



_________________________________________________________________________

4.2.6 SWOT-analyse De SWOT-analyse RBZHZ vermeldt de gedeelde belevingen op het gebied van leren. Sterke kanten (Strong) Zwakke kanten (Weaknesses) • Er is een goede overlegstructuur. • Oude lessen bereiken nieuw personeel niet. • Iedereen wil leren van het verleden. • Leer systematiek en structuur ontbreken. • Ongevalregistratie en -analyse vindt • We delen niet of onvoldoende in de regio. al op bescheiden schaal plaats. • Management aandacht voor verbeteren. • De PDCA cirkel wordt zelden “rond” gemaakt. • Geen borging dat iedereen hetzelfde leert. • Evaluaties krijgen zelden of nooit vervolg. • Leerpunten komen regelmatig weer terug. • Onvoldoende (arbeids) veiligheidskennis. • Leiderschap schiet tekort. Kansen (Opportunities) Bedreigingen (Threats) • Groeiende bewustwording. • Iedereen is druk op zijn eigen “eiland”. • Er is draagvlak bij het middenkader. • De agenda’s zijn overvol met vergaderingen. • De acceptatie van een • We durven en kunnen elkaar niet corrigeren. leeragent(schap). • Conservatieve organisatiecultuur. • Verandering bij duiken bewijst dat het • Angst om fouten kenbaar te maken. kan. • De versnipperde organisatiestructuur. • We hebben een evaluatie cultuur. • De communicatie is onvoldoende open en • Groeiende aandacht voor veilig doelgericht. repressief optreden (VRO). Figuur 11 SWOT analyse

4.2.7 Quickscan vier organisaties Waar staan de vier organisaties als het gaat om organisatorisch leren? In figuur 12 is in grote lijnen weergegeven hoe het staat met het lerend vermogen. Den Haag is voorzichtig double-loop aan het leren. Omdat structureel onderzoek ontbreekt, zit het nog niet op het niveau van Zweden. RBZHZ is nog niet consistent in organisatorisch single-loop leren en schiet wel eens uit naar double-loop leren, maar mist hiervoor de juiste structuur. Figuur 12



_________________________________________________________________________

5 Conclusies en aanbevelingen Iedereen kan leren, de een wat makkelijker dan de ander. Organisaties kunnen leren als individuele medewerkers bereid zijn de kennis naar boven te laten komen. De organisatie moet daarnaast open staan voor verandering, de aangedragen kennis verwerken, toegankelijk maken en doorgeven aan (nieuw) personeel. De vraag die bij het voorliggende onderzoek steeds gesteld is aan de geïnterviewden of die ik mijzelf gesteld heb bij het doornemen van de literatuur was: Op welke wijze kan de regionale brandweer Zuid-Holland Zuid leren van ongevallen? In dit hoofdstuk staan de conclusies van het onderzoek en de aanbevelingen om een antwoord te geven op deze vraag en de drie deelvragen: • • •

leert de RBZHZ van eigen ongevallen? leert de RBZHZ van ongevallen bij andere brandweerkorpsen? Is er bij de RBZHZ een noodzaak om het leren van ongevallen te verbeteren?

5.1 Conclusies Het lerend vermogen van de RBZHZ De RBZHZ blijkt in staat te leren van ernstige ongevallen wanneer de organisatie de constante pressie vanuit de branche of een inspectiedienst voelt om te verbeteren. Of de RBZHZ blijft leren wanneer de druk van buitenaf minder wordt valt te bezien. De structuur om te leren is immers onveranderd. De RBZHZ leert nog onvoldoende van eigen ongevallen. Wanneer een ploeg tegen een probleem is aangelopen wordt het wel nabesproken, maar er is geen garantie dat de andere ploegen of korpsen in de regio de les ook meekrijgen. Verder worden lessen niet standaard verwerkt in oefenkaarten en oefenplannen. De aangereikte lessen van ongevallen van andere brandweerkorpsen worden slechts in enkele gevallen vertaald naar lessen voor de RBZHZ. Zo zijn tijdens het opstellen van de RI&E in 2009 bewust een aantal aanbevelingen naar aanleiding van ongevalonderzoeken opgenomen in het plan van aanpak van de RI&E. Aangedragen evaluatiepunten uit oefeningen of inzetten worden niet structureel vertaald in acties. Dezelfde leerpunten komen met enige regelmaat terug. Van een leercultuur is nog geen sprake. Het leren is nog onvoldoende ontwikkeld. In een aantal gevallen wordt door individueel initiatief wel begonnen maar het wordt niet altijd afgemaakt omdat er geen capaciteit op gezet kan worden. Af en toe wordt er wel geleerd, maar het is ongestructureerd en versnipperd. Er is groeiend bewustzijn dat er geleerd moet worden. Het wordt echter bedreigd door de cultuur binnen de organisatie waarbij er angst en weerstand is tegen melden en veranderen.



_________________________________________________________________________ Organisatorische voorwaarden Het verzamelen, uitvoeren en bewaken van verbetermaatregelen is niet structureel belegd. De organisatie is er niet op ingericht en gericht om adequaat in te springen op incidenten die zich binnen de eigen organisatie voordoen. Een integraal veiligheidsbeleid ontbreekt waardoor stafdiensten en afdelingen langs elkaar heen kunnen werken en geen gebruik maken van elkaars sterkten. Double-loop leren wordt daardoor belemmerd. Evaluaties worden gehouden bij de grotere incidenten. Bij deze reflectie momenten is onvoldoende aandacht voor arbeidsveiligheidknelpunten. De vraag of er veilig gewerkt is wordt niet gesteld. Verbeterpunten worden niet structureel geproduceerd. Leren en verbeteren is geen strategische keuze van het management. De inzet van personeel op het gebied van leren is niet georganiseerd of begroot. Er is onvoldoende koppeling tussen de verschillende processen in de organisatie. Arbeidsveiligheid en operationeel optreden is onvoldoende aan elkaar gekoppeld. Afdelingen houden in de planning geen rekening met het doorvoeren van verbetermaatregelen.

Melden en delen van informatie Ongevallen die in de regio hebben plaatsgevonden kunnen zich (in een ander korps) herhalen omdat de informatie niet of onvoldoende gedeeld wordt. Er worden wel pogingen ondernomen voor het delen van informatie, maar het is onvoldoende gestructureerd en geborgd. Initiatieven lopen soms vast op het gebrek aan steun vanuit het management, de organisatie heeft moeite eigen fouten te zien en te erkennen. Ongevallen, (bijna) ongevallen en belangrijke leermomenten worden nog te weinig gedeeld. Oorzaken zijn het ontbreken van een open meldcultuur, gebrek aan veiligheidsbewustzijn bij het personeel, en het ontbreken van één enkel loket voor melding en afhandeling. Ongevallen die door hun ernst landelijke bekendheid hebben gekregen zijn veelal beter bekend dan de ongevallen die binnen de eigen regio hebben plaatsgevonden. Delen van informatie tussen afdelingen of korpsen in de regio berust eerder op toeval of individueel initiatief dan dat het gestructureerd gebeurt. Het delen van beschikbare informatie wordt bemoeilijkt door het ontbreken van organisatorische en technische middelen. Het management stuurt er nauwelijks op. De cultuur ten aanzien van het aan elkaar doorgeven van ongevallen of onveilige situaties is er nog niet. Er is geen open-cultuur, niet binnen de korpsen en niet binnen de regio. Er is nog veel terughoudendheid. In een aantal gevallen wordt er simpelweg niet bij stil gestaan en ontbreekt het veiligheidsbewustzijn.



_________________________________________________________________________ Ongevallen onderzoek en analyse Systematisch ongevallen onderzoek vindt vooral plaats bij de RBZHZ. Onderzoek en analyse zijn een belangrijke voorwaarde voor het organisatorisch leren. Ongevallen worden echter in veel gevallen pas daags na het ongeval gemeld. Het betrokken materiaal wordt niet altijd voor onderzoek apart gelegd. Beide zaken bemoeilijken onderzoek naar de oorzaken. Naleven van de procedures betreft meldingstermijn en het onaangeraakt laten van materieel voor onderzoek blijkt moeilijk. Er wordt nauwelijks op gestuurd. Het ongevallen onderzoek kan meer opleveren wanneer direct na een incident begonnen wordt met het verzamelen van gegevens. Het losjes kunnen omgaan met afspraken geeft een signaal af dat het voor de organisatie niet belangrijk is en is een bedreiging voor de kwaliteit van onderzoek.

De noodzaak om te leren of om het leren te verbeteren Alle geïnterviewden zijn het er unaniem over eens: Wie niet leert staat stil. De geïnterviewde groep van elf mensen uit de organisatie geeft het leren een onvoldoende. Er is een grote behoefte en draagvlak op de werkvloer om te leren van elkaar en van anderen. De NVBR heeft met de strategische keuze voor het Programma “Verbeteren lerend vermogen brandweer” de eerste stap gezet om zowel regionaal als op landelijk niveau vaart te maken met leeragentschappen en leeragenten. Op 16 oktober 2009 pleit de NVBR voor de oprichting van een brandweeronderwijsraad. De raad zal geleerde lessen uit de regio’s gaan verwerken in de lesstof en de bijscholingsprogramma’s. Van de Regionale brandweer wordt via de regionale leeragent input verwacht naar aanleiding van (bijna) incidenten en ongevallen. Er is grote druk vanuit de verschillende inspectiediensten zoals de IOOV en de Arbeidsinspectie om leren als strategische keuze op te nemen in de organisatie. Binnen de organisatie is een grote behoefte om te leren van elkaar en van anderen. Het huidige leren moet verbeteren om de risico’s bijtijds te onderkennen zodat maatregelen genomen kunnen worden. Om leren te verbeteren wordt een leeragent en een database als middel genoemd. Er is een noodzaak om te leren om herhaling van ongevallen te voorkomen, maar de organisatie weet het tot nog toe onvoldoende vorm te geven. Wanneer het management bereid is het te stimuleren kan het rekenen op brede steun van het middenkader.



_________________________________________________________________________

5.2 Aanbevelingen Inleiding “We zullen leren!” is de titel van deze scriptie en de centrale vraag gedurende het onderzoek is steeds geweest of de RBZHZ leert en hoe dat eventueel beter zou kunnen. Uit de conclusies is af te leiden dat de behoefte en noodzaak er wel zijn. Bij het kiezen van de aanbevelingen is zoveel mogelijk rekening gehouden met de ontwikkelingsfase van de RBZHZ zoals de geïnterviewden daar tegenaan kijken. Zie ook bijlage 2. Zeventig procent van de geïnterviewden vindt de RBZHZ een organisatie die voornamelijk gericht is op het heden. De RBZHZ plant, denkt na of we het werk goed doen en stelt zich doelen. De RBZHZ is nog onvoldoende gericht op de toekomst en wat de omgeving van haar vraagt. Rekening houdend met het gegeven dat er op dit moment nog nauwelijks ervaring is met georganiseerd leren, is beginnen met een hoogdravend plan gedoemd om te mislukken. Het advies is om die reden in twee delen gesplitst. • Deel 1 bestaat uit de aanbevelingen voor het heden. • Deel 2 bevat een advies voor de toekomst. Figuur 13 De verbeterspiraal

5.2.1 Aanbevelingen voor het heden Aanbeveling 1: Neem verbeteren lerend vermogen op als strategische keuze Zonder onvoorwaardelijke steun van het management is het veranderen van het lerend vermogen gedoemd te mislukken. Neem verbeteren lerend vermogen op in de begroting en het meerjarenbeleidplan. Afdelingen reserveren voor 2010 middelen en tijd voor implementatie. Aanbeveling 2: Stel een leercoördinator aan bij de RBZHZ Stel een fulltime leercoördinator aan bij de RBZHZ37. De eerste taak van de functionaris zou het opstellen van een plan van aanpak “verbeteren lerend vermogen” bij de RBZHZ moeten zijn. De leercoördinator verzamelt, analyseert trends, deelt en archiveert incidenten ongevallen-informatie en heeft contact met het landelijk netwerk voor leeragenten in oprichting. Nauw contact met de veiligheidskundige die verantwoordelijk is voor intern ongevalonderzoek en de RI&E is van essentieel belang38. Positioneer de coördinator bij voorkeur in de afdeling Regionale brandweerzorg.

37

Het programma “Verbeteren lerend vermogen brandweer” van de NVBR voorziet in een training voor regionale leeragenten. 38 Combineren van de taken behoort tot de mogelijkheden. Een ander alternatief is om het takenpakket van de leercoördinator te verdelen over de veiligheidskundige en de nieuw aan te stellen leercoördinator.



_________________________________________________________________________ Aanbeveling 3: Stel een plan van aanpak verbeteren lerend vermogen op Het plan van aanpak geeft de eerste aanzet voor de periode van twee jaar en een doorkijk naar de toekomst. In het plan is in ieder geval opgenomen: • Werken aan een open meldingscultuur; • Verbeteren van de informatiestromen; • Interactie verbeteren tussen arbeidsveiligheid en het operationeel proces; • Bij evaluaties en nabesprekingen worden vragen opgenomen m.b.t. de veiligheid. Aanbeveling 4: Evalueer eind 2010 bovenstaande aanbevelingen Evalueer eind 2010 de implementatie van de aanbevelingen. Tijdig evalueren geeft de mogelijkheid om aanpassingen door te voeren. De evaluatie zou uitgevoerd kunnen worden door de auteur van deze scriptie.

5.2.2 Aanbevelingen voor de toekomst Om systematisch te kunnen leren is niet alleen belangrijk dat de organisatie nadenkt of we de dingen goed doen, maar zal ook de vraag gesteld moeten kunnen worden of we de goede dingen doen. Leren van ongevallen en incidenten vraagt om en planmatige en structurele aanpak en een lange adem. De drie pijlers: leiderschap, structuur en cultuur zijn van groot belang om het leren vorm te geven en overeind te houden. Leren is een kwestie van volhouden en het houdt nooit op.

Zet een organisatorisch leersysteem op Verbeter de kennisontwikkeling binnen de RBZHZ en vergroot de aandacht voor de veiligheid. Ontwikkel structuren, processen en instrumenten om de principes te implementeren. [7] Een mogelijke leerstructuur is weergegeven in figuur 14 op de volgende pagina. Een systematisch organisatorisch leersysteem bestaat minimaal uit een: • Organisatorisch geheugen; • Leeragent of leercoördinator; • Leeragentschap. Zet een organisatorisch leersysteem op, stel het vast en introduceer het geleidelijk in de organisatie. Belangrijk bij het introduceren van systematisch leren is dat het met zorg en klein wordt opgezet om vervolgens te kunnen groeien. Het personeel zal de tijd moeten krijgen om te wennen aan de systematiek en er is tijd nodig om draagvlak te creëren. Zorg voor flexibiliteit in het planningsproces van de organisatie (afdelingen), zodat er ruimte is om eventuele veranderingen door te kunnen voeren. Een grote starheid van het planningsproces verhindert het double-loop leren. [7] Organisatorisch geheugen Voor het verzamelen en delen van informatie is een veiligheidsbeheersysteem nodig dat voor iedereen in de regio bereikbaar is. Iedereen kan punten aandragen en kan de informatie raadplegen. Onderzoek of er een passend veiligheid managementsysteem is voor het verzamelen, prioriteren, maatregelen, implementeren, meten en bewaken van alle meldingen en ongevallen. De status van melding en afhandeling moet hierin te volgen zijn. Leeragent of leercoördinator Een leeragent zorgt voor het (doen) uitvoeren van trendanalyses en afwikkeling van leerpunten naar aanleiding van (ongeval) meldingen, incidenten evaluatierapporten en beheren van het organisatorisch geheugen. Een leeragent rapporteert hierover aan het management van de RBZHZ. _______________________________________________________________________ 34 Scriptie Hogere veiligheidskunde 2009 Aad van ‘t Hoff


_________________________________________________________________________ Leeragentschap Een leeragentschap bekijkt complexe problemen van meerdere kanten. Dit voorkomt dat problemen worden gesimplificeerd tot bijvoorbeeld technische mankementen [7], terwijl organisatorische en gedragsfactoren eveneens een rol kunnen spelen. Het leeragentschap kan afhankelijk van het onderwerp bestaan uit een bestaande werkgroep of een gelegenheidsteam. Het agentschap evalueert onderzoeken incidentrapporten en prioriteert deze, formuleert verbeterpunten en zet de verbetermaatregelen uit in de organisatie. Tevens bewaakt het leeragentschap de voortgang. Het team levert de nodige expertise. De leeragent en de veiligheidskundige maken vast deel uit van het leeragentschap. Gestructureerde samenwerking tussen beide functionarissen is een voorwaarde daar zij beiden werken aan kwaliteitsverbetering van de operationele- en arbeidsveiligheid.

Figuur 14 De processen van het leeragentschap RBZHZ (ontleend aan kadernota Limburg Noord [3])

Investeer in een open meldingscultuur Een open en reflectieve organisatie is het beste tot leren in staat. Bespreken van en confronteren met fouten moet gestimuleerd worden. Fouten zijn leermomenten en fouten mogen niet, zoals dat in bureaucratische organisaties vaak gebeurt, verzwegen worden. [7] Werk aan een open cultuur. Wil de organisatie leren van incidenten en ongevallen dan is vertrouwen van het personeel van groot belang. Het bespreken van missers moet van lieverlee een gewone zaak worden. Bevelvoerders, teamleiders en OVD-en spelen een belangrijke rol bij het melden. Om dit te kunnen bereiken zal veel aandacht besteed moeten worden aan het wegnemen van weerstand door: • de juridische aspecten van het melden en nabesprekingen te verhelderen; • duidelijkheid te verschaffen over no-blame afspraken; • transparant te zijn over aannemen, voortgang en afhandeling van meldingen; • ook de positieve evaluaties te delen. _______________________________________________________________________ 35 Scriptie Hogere veiligheidskunde 2009 Aad van ‘t Hoff


_________________________________________________________________________

Literatuurlijst 1

Alphen, W.J.T. van, Gort, J., Stavast, K.I.J., Zwaard, W. 2008, Leren van ongevallen, Een overzicht van Analysemethodieken, SDU uitgevers.

2

Blok, A.A. 2008, Evalueren in Zuid-Holland Zuid, Over het verbeteren van de oefenen incidentevaluatie in de Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid.

3

Brandweer Limburg Noord, Blussen met de billen bloot?! Kadernota organisatorisch leren www.brandweerkennisnet.nl

4

Brandweer, 2008 Redactie: Helsloot, Muller en Berghuijs, Studies over organisatie, functioneren en omgeving.

5

Bruijn, H. de 2007, Een gemakkelijke waarheid, Waarom we niet leren van onderzoekscommissies, Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.

6

Commissie Helsloot, 15 mei 2009 Eindrapport Evaluatie van de brand in De Punt

7

Duin, M.J. van 1992, Van rampen leren, Haagse drukkerij en Uitgeversmaatschappij.

8

Goudzwaard, M. 2008, Brandweer Den Haag een lerende organisatie?

9

Heinen, W. 2008, De risico’s van het vak!? Brandweer Enschede.

10

Helsloot, Wever en Oomes 18 juni 2008. Verkennend onderzoek Brand in De Punt.

11

Helsloot, I. Prof. Dr. Hoogleraar Crisisbeheersing Vrije Universiteit Amsterdam. Radio 1 interview 4 mei 2009 n.a.v onderzoeksrapport ongeval “De Punt”.

12

IOOV 2004a (Inspectie Openbare Orde en Veiligheid) 2004, Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel.

13

IOOV 2004b (Inspectie Openbare Orde en Veiligheid) 2004, Brand in de Koningkerk te Haarlem, Onderzoek naar het brandweeroptreden.

14

IOOV 2008 (Inspectie Openbare Orde en Veiligheid) 2008. Veiligheid brandweerduiken beschouwd.

15

Oomes, E. 2006, Veiligheid bij repressief brandweeroptreden.

16

OVV 2009 (Onderzoeksraad Voor Veiligheid) 2009, Brand, De Punt, Onderzoek naar het verongelukken van drie brandweerlieden bij het bestrijden van een brand in 2008.

17

Pouw, P. 2004/2005, Risicomanagement en Facility Management. Den Haag. Haagse Hogeschool, opleiding Facility Management. 2004/2005. Nr. 2344.

18

Reijden, E. Van der. 2000, Veiligheidscultuur: wat kan de brandweer voor het repressief optreden leren van de chemische industrie.

19

Rosmuller, N. 2005, Analyse van dodelijke brandweerongevallen in Nederland van 1946-2003. NVVK Congres 2005.

20

Vollenbroek, J. 2003, Leren van fouten, 3e druk Uitgeverij Nelissen Soest.



_________________________________________________________________________

Lijst van afkortingen AGS

Adviseur gevaarlijke stoffen

AI

Arbeidsinspectie

Arbo

Arbeidsomstandigheden

Arbowet

Arbeidsomstandighedenwet

BZK

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

CBS

Centraal Bureau voor de Statistiek

HRU

Hose Recovery Unit

IOOV

Inspectie Openbare Orde en Veiligheid

LFR

Landelijke Faciliteit Rampenbestrijding

MSB

Rescue Services Agency (vertaald uit het Zweeds)

NVBR

Nederlandse Vereniging van Brandweer en Rampenbestrijding

O&I

Ongevallen en incidenten

OL

Organisatorisch Leren

OPV

Operationele Voorbereiding

OVD

Officier van Dienst

OVV

Onderzoeksraad Voor Veiligheid

PDCA

Plan Do Check Act

PHOV

Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde

RBZHZ

Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid

RI&E

Risico-inventarisatie en - evaluatie

RKD

Repressieve kantoordienst

ROO

Regionaal Officieren overleg

RSTV

Rook Stroming Temperatuur en Vlamfront

SOL

Systeem voor organisatorisch leren

VNG

Vereniging van Nederlandse Gemeenten

VRO

Veilig repressief optreden



_________________________________________________________________________

Bijlagen


Op welke wijze kan de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid leren van ongevallen?

Recommend Documents