Jaargang: 32 Nr. 1 Januari nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang: 32 • Nr. 1 • Januari 2015

nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Symposium

Gevolgen nekkraag bij

Hoofd-Halstrauma woensdag 11 Februari 12.00 – 17.00 uur Studiecentrum erasmus mc

Deelname Gratis via www.hoofdhalstrauma.nl

Onderwerpen o.a.: Anatomie & Immobilisatie Fysiologie & Luchtweg problematiek Gevaren voor het Centrale zenuwstelsel Meer info op:

www.hoofdhalstrauma.nl Dit symposium wordt Georganiseerd in het kader van het afstudeerproject voor de opleiding tot anesthesiemedewerker van de Erasmus MC Zorgacademie Organisatie: Amber Heberle | Frans Groeneveld | Maureen Weststrate | Mirella de Haan | Nisrine Laarari

Jaargang 32 / nummer 1 / januari 2015

Officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers Verschijnt op de eerste vrijdag van de oneven maanden en wordt gratis toegezonden aan alle - leden.

32e Jaargang, nummer 1, Januari 2015

Inhoud Bestuursberichten 3

Oplage: 3000 ex C.C. ISSN nr.: 0169 - 2178 Hoofdredaktie: F.E. Lam E-mail: [email protected]

Gebakken lucht of ernstige complicatie?

4

Kruidenmedicatie, is dat echt zo gezond?

8

Studentenraad nieuws

16

Redactie-adres: Postbus 127 6600 AJ Wijchen Telefoon 024 - 6415814 E-mail: [email protected] Druk: Drukkerij de Kleijn B.V. Nieuweweg 236 6603 BV Wijchen Telefoon 024 - 6413822 Fax 024 - 6454007 Prijzen (ex BTW 6%): Losse nummers Jaargang (5 nummers)

e 15,e 42,-

© Nederlands Tijdschrift voor Anesthesie-medewerkers - 2015 Overname van artikelen uit dit tijdschrift is zonder schriftelijke toestemming van de redaktie en de auteur niet toegestaan. De redaktie en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen,eventuele gevolgen van zetfouten, evenals onjuistheden in de artikelen, alsmede voor de inhoud van de advertenties.

De Ereleden van de NVAM Het bestuur wil u trots onderstaande namen van de ereleden van de vereniging tonen: Bil Eckstein (niet alleen erelid, maar ook erevoorzitter) Hubert Wiskerke Floor van Os Fred Lam Ton Werkhoven Nico van Vliet Rick Koorenhof Martine Hoeneveld Fred Lodder Rien Bakkers Wiel van den Goor Bert Polak Puck Westerveld J. van den Berg Peter van Oort Jan van Goor Jaap Hoekman Ger Visser

Okke Devilee Theo Stoel Henk Norder Aleid Stamer Ad van den Bosch Prof. Dr. B. Smalhout Leden van Verdienste: Dr. H.E.M.Kerkkamp Prof. Dr. J.T.A. Knape F.J.G.M. Schaap

1

Jaargang Jaargang3231/ nummer / nummer1 3/ januari / mei 2014 2015

Bezoekadres NVAM (Alléén op afspraak!) Standerdmolen 8, 3995 AA Houten Postadres NVAM / Ambtelijk Secretaris Postbus 127, 6600 AJ Wijchen Telefoon: 024 - 6415814 E-mail: [email protected], Internet: http://www.nvam.nl Postbanknummer: 265321 (t.n.v. Penningmeester NVAM) De Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers is in 1983 opgericht en heeft als doel (statuten art. 3): • het behartigen van de beroepsbelangen van haar leden in de ruimste zin des woord; • het bevorderen van de ontwikkelingen en toepassingen binnen de anesthesiologie in het belang van de gezondheidszorg. De contributie kan op 2 manieren worden voldaan: (1) Via automatische incasso. Betaling van de contributie zonder automatisch incasso heeft een verhoging van € 5,-- administratiekosten. De contributie wordt ieder jaar begin januari van uw rekening afgeschreven. (2) Via een eenmalige storting. U betaalt ieder jaar in januari de contributie, en stort deze op rekeningnummer 265321 t.n.v. NVAM. (Voor buitenlandse betalingen: IBAN NL 32 INGB 0000 265321, BIC-code INGBNL2A). Indien de betaling niet is overgeboekt voor 31 januari, is de NVAM genoodzaakt 5,00 euro administratiekosten in rekening te brengen voor het sturen van een herinnering. Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap, tevens mogen de transactiekosten voor het buitenlands betalingsverkeer voor rekening van de NVAM komen. Bestuur: Het bestuur van de NVAM vergadert de eerste dinsdag van de maand (m.u.v. juli en augustus). Indien u zaken aan het bestuur kenbaar wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk of telefonisch te doen uiterlijk één week voor de vergadering. Hieronder staan de namen van de bestuursleden van de NVAM met tussen haakjes hun aandachtsgebied. De afgedrukte telefoonnummers zijn privé nummers. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat (zie boven).

Jaap Hoekman, bestuurslid Tibsterwei 34, 9131 EH Ee tel.: 0519-518633 e-mail: [email protected] Robin Diesbergen, bestuurslid Millekens 8, 5763 BX Milheeze tel.: 06 - 21544244 e-mail: [email protected]

2

Pim Aerts, bestuurslid, ledenadministratie Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo tel.: 077-3542507 e-mail: [email protected]

Kim Poulussen, bestuurslid Akkermansdreef 6, 6162 JT Geleen tel.: 06 - 44780024 e-mail: [email protected]

Domien Govaers, penningmeester Schinheuvel 2, 5953 BD Reuver tel.: 077-4746616 e-mail: [email protected]

Marieke Preuter, bestuurslid Disselweg 21, 7468 AK Enter tel.: 06 - 12397151 e-mail: [email protected]

Hans van den Bosch, secretaris Nrd. Esweg 186, 7558 HJ Hengelo tel.: 074-2776089 e-mail: [email protected]

Rick van Loon, kandidaat bestuurslid Moorland2, 5688 GA Oirschot tel.: 06 - 28689429 e-mail: [email protected]


Fred Lam, interim voorzitter

Bestuursberichten JAARWISSELING Bij dit eerste NTVA in 2015 past het om namens het bestuur alle collegae de aller beste wensen voor een gezond, vrolijk en goed jaar te wensen. Het bestuur hoopt veel collegae op het 31e Anesthesie Jaarcongres in Utrecht te mogen verwelkomen. Ook voor 2015 staan weer de nodige scholingsactiviteiten gepland, waarbij het de wens van het bestuur is veel collegae te mogen begroeten. Met de aanvulling van de redactie van het NTVA (Tim Wolvetang en Ron Veerkamp) is het na een groot aantal jaren tijd om het tijdschrift te gaan restylen. Samen met de vormgevers van de drukkerij worden ideeën nu uitgewerkt en kan de lezer medio maart het nieuwe uiterlijk bewonderen. Het bestuur heeft door het uitblijven van personeels- en bedrijfsadvertenties een besluit moeten maken over het voortbestaan van het tijdschrift na 30 jaar: stoppen, verdergaan als digitale uitgave(zoals zoveel tijdschriften op dit moment moeten doen) of doorgaan maar dan in een andere verschijning(sfrequentie). Voor dat laatste is gekozen: de zomeruitgaven (net voor de zomervakantie en net na de zomervakantie ) zijn als proef in 2014 al samengevoegd en daarmee zal worden doorgegaan. Het NTVA komt dus in 2015 vijf keer ipv zes keer op de deurmat. De kosten voor druk en verzending worden uit de exploitatie van de vereniging gefinancierd (en hopelijk met incidentele advertentiekosten gesponsord). De samenwerking met de BRV voor hun aandeel in het tijdschrift Waking Up zal gecontinueerd worden. (zij betalen zelf de druk en verzendkosten) Artikelen voor het NTVA blijven uiteraard van harte welkom.

AANVULLING BESTUURSFUNCTIE Het bestuur zou graag met kandidaten in contact komen die in de loop van 2015 de interim voorzitter kunnen gaan opvolgen. Van de kandidaten wordt verwacht dat zij de NVAM naar buiten krachtig kunnen vertegenwoordigen en intern de vergaderingen kunnen leiden. De functie lijkt zwaar maar door de enthousiaste collegae bestuurders is de functie goed naast een (volledige) baan als anesthesiemedewerker te vervullen. Natuurlijk zal er een tijdinvestering gedaan moeten worden maar is door een verregaand delegatiepatroon van de collegae bestuurders goed te managen. Is er interesse gewekt, neem dan contact met de

interim voorzitter voor een nader gesprek op. (0653886472)

ACCREDITATIERAAD: De AccreditatieRaad is eind 2014 nog een keertje bijeen geweest en heeft alle op dat moment kant en klare aanvragen behandeld en van punten voorzien. De aanvragen die door collegae zijn gedaan voor het geven van presentaties/lessen/schrijven van stukken en bezoeken van buitenlandse of externe congressen zijn behandeld en betrokkenen kunnen de punten op hun persoonlijk portfolio inzien. Meer dan 100 aanvragen zijn er afgelopen jaar door de AccreditatieRaad behandeld. De AR hoopt dat ook in 2015 weer vee aanvragen gedaan zullen worden en wijst er met nadruk op dat het portfolio zeer goed te gebruiken is bij de persoonlijke jaargesprekken ( de leden kunnen dit zelf downloaden en afdrukken). De werkwijze voor accreditatie is uitvoerig besproken en zal meer digitaal gaan plaatsvinden waardoor een nog snellere toekenning van punten te realiseren wordt.

COMMOTIE OVER DE OPLEIDING BACHELOR MEDISCHE HULPVERLENING Namens het bestuur hebben Jaap Hoekman en Fred Lam eind 2014 een uitgebreid gesprek gehad met de voorzitter en secretaris van het platform BMH drs. G. van den Brink resp. de heer A. Kurvers. In het gesprek is uiting gegeven aan de zeer onduidelijke procedure die ten grondslag lag aan de commotie die is ontstaan over de toekenning van een erkenning in de wet BIG van de BMH opleiding. Vervolg gesprekken over het geven van inhoud over de te volgen procedure zijn in het gesprek met de voorzitter van het platform besproken. Binnenkort zal een werkgroep de procedure voor erkenning gaan behandelen waarvan de NVAM, zo is expliciet toegezegd, uitvoerig op de hoogte gehouden zal worden. In het gesprek is duidelijk aangegeven, dat de NVAM de BMH opleiding alleen zal erkennen als wordt voldaan aan de theoretische en praktische voorwaarden die de NVAM stelt aan het beroep van anesthesiemedewerker. Het uitgangspunt daarbij is en blijft het NVAM beroepsprofiel van 2014. Ook is de wens duidelijk neergelegd dat er een wettelijke erkenning van het beroep anesthesiemedewerker moet komen op een HBO niveau. (Hiervoor laat het be-

stuur zich overigens door een gerenommeerde lobby organisatie uit Den Haag adviseren en ondersteunen daar dit toch wel een heel speciale “tak van sport” is). Een gesprek op het ministerie van VWS, afd. Macro Economische vraagstukken werkvoorziening zal begin 2015 worden gepland.

CONGRESSEN EN MASTERCLASSES: De congresflyer voor de masterclass van de Amsterdamse ziekenhuizen zal tijdens het congres worden gepresenteerd. Het congres zal op zaterdag 28 maart in een van de zalen van diergaarde Artis in Amsterdam gaan plaatsvinden. Ook de flyer voor de masterclass in het Catharinaziekenhuis (10 mei)wordt binnenkort verspreid en is inschrijven mogelijk. Voor beide congressen gaat de inschrijving via de website en wordt de betaling door middel van een IDEAL transactie, dus betalen via de eigen bank, verricht (hierdoor wordt zowel de organisatie als de penningmeester aanzienlijk ontlast en is er geen discussie over betaling bij de registratiebali meer). Wij hopen binnenkort inhoudelijke gegevens van het komende IFNA Wereldcongres dat in mei 2016 in Glasgow georganiseerd gaat worden binnen te krijgen en zullen dat in een eerstvolgend NTVA vermelden. De congrescommissie stelt alles in het werk om vertegenwoordigers van de Glasgow organisatie op het congres in Utrecht te kunnen presenteren.

SAMEN VERDER MET DE CZO: Medio 2014 is een plan van aanpak door de delegatie van de NVAM en het CZO gemaakt om te komen tot een hernieuwde samenwerking. Het plan omhelst o.a. een aanvraag voor functietypering bij NQLF, verkrijging van een wettelijke erkenning en het instellen van een opleidingscommissie speciaal voor de anesthesiemedewerker (hierin zijn naast de vertegenwoordiging van NVZ/NFU, en de NVAM uitsluitend partijen vertegenwoordigd die een direct bemoeienis met het vak anesthesiemedewerker hebben). Het plan is door het bestuur van de NVAM goedgekeurd. Inmiddels heeft ook de NVZ en NFU de instemming hieraan gegeven zodat er nu intensief met de implementatie begonnen kan worden. Namens het bestuur, Fred Lam, interim voorzitter

3


Y. Hickman, Drs. L.E. Overdijk, Dr. B.M.P. Rademaker

Gebakken lucht of ernstige complicatie? Koolstofmonoxide tijdens hysteroscopische chirurgie

Koolstofmonoxide vergiftiging bereikt in 2014 nog steeds het nieuws met vele ongevallen door slecht geventileerde ruimtes en cv-ketels. Wij waren er ons niet bewust van dat ook de gynaecologische patiënt bloot kan worden gesteld aan dit zeer toxische gas. In het OLVG gaan we aan de slag met de nieuwste technieken om de bewaking van koolstofmonoxide opname tijdens hysteroscopie te realiseren.

PATHOFYSIOLOGIE KOOLSTOFMONOXIDE Biochemie Koolstofmonoxide is een geurloos, kleurloos, smakeloos en niet irriterend gas dat voornamelijk ontstaat bij onvolledige verbranding van koolstofhoudende stoffen. Koolstofmonoxide (CO) bindt zeer sterk aan het tweewaardig ijzeratoom van hemoglobine (Hb) waarbij carboxyhemoglobine (COHb) ontstaat. Binding van CO aan Hb belemmert loslating van zuurstofmoleculen die gebonden zijn aan de andere ijzeratomen met als gevolg hypoxie. CO heeft c.a. 210 maal sterkere affiniteit voor binding aan Hb dan zuurstof, waardoor de zuurstoftransportcapaciteit van Hb verloren gaat in aanwezigheid van CO.1 Anders gezegd; binding van CO aan Hb geeft een sterke linksverschuiving van de zuurstofdissociatiecurve. Naast de effecten van CO op zuurstofbinding aan hemoglobine, veroorzaakt CO ook directe toxische schade op cellulair niveau.2 Cytochroom C, een belangrijk onderdeel van de oxidatieve fosforylering, toont een significante daling van activiteit onder invloed van CO waardoor anaerobe metabolisatie geactiveerd wordt met lactaatvorming en celdood als gevolg. Daarnaast bindt CO 60 keer sterker dan zuurstof aan intracellulair myoglobine in het myocard en verhindert zuurstofaanbod voor mitochondriën en de oxidatieve fosforylering. Samen met de negatieve effecten op

4

Figuur 1. Manson et al. 1987. Lichtabsorptie van Hb in verschillende verbindingen.

zuurstoftransport wordt door de cellulaire effecten van CO het hypoxisch effect in het myocard versterkt. COHb wordt uitgedrukt als een percentage van het totaal Hb. Waardes tot ongeveer 2%3% worden als normaal beschouwd, hoewel bij zware rokers waardes van 5-10% niet zeldzaam zijn. Bij intoxicatie worden waardes gezien boven 20%.3 Symptomen De hersenen en het hart, de organen met het hoogste zuurstofverbruik, zijn het meest gevoelig voor hypoxie door aanwezigheid van carboxyhemoglobine. Symptomen van CO intoxicatie zijn zeer variabel en aspecifiek, variërend van misselijkheid tot coma en de dood. Ongeveer 50% van de patiënten heeft klachten van verwardheid, duizeligheid, braken en dyspnoe, ook gesignaleerd zijn syncope en

angina pectoris. Tachypneu en tachycardie komen vaak voor als compensatiemechanismen voor hypoxie. Neurologische verschijnselen en correlatie met cardiale klachten bestaan vele jaren na blootstelling. Diagnose Een verhoogde COHb bloedwaarde is een zeer reële indicatie dat de patiënt blootgesteld is aan CO. Bij COHb waardes niet hoger dan 25% verschillen de veneuze en arteriële waarde bepaald via spectrophotometrie zeer zelden meer dan 1% tot 2% van elkaar.4 Hierom mag aangenomen worden dat de veneuze bloedgas accuraat de arteriële COHb waarde voorspelt. De eerste keus voor bepaling van COHb is daarom de analyse via spectrophotometrie van een veneus bloedgas monster. Metingen van een arteriële bloedgas monster bij verhoogde COHb waardes geven de juiste waardes van de PaO2 weer. Omdat


de door het bloedgas apparaat gegeven zuurstofsaturatie berekend is op grond van deze PaO2, krijg je een sterke overschatting van de werkelijke zuurstofsaturatie. Om de juiste waarde van de zuurstofsaturatie te krijgen, moet die dus direct gemeten worden. Pulsoximetrie geeft ook onjuiste getallen. De pulsoximetrie is sinds de jaren 80 een veel gebruikte monitor en is binnen de anesthesie niet meer weg te denken. Echter, de absorptie van oxyhemoglobine en COHb voor de gebruikte golflengte 660nm zijn vrijwel gelijk. Normale pulsoximetrie kan daarom geen nauwkeurig verschil maken tussen oxyhemoglobine en COHb waardoor pulsoximetrie bij hoge CO waardes de zuurstofsaturatie sterk overschat. Behandeling COHb wordt uitgescheiden via de longen en heeft bij inademing van kamerlucht een halfwaardetijd van 3-4u. Met behandeling van 100% zuurstof via een masker vermindert de halfwaardetijd naar 50-100min.5 Behandeling met hyperbare zuurstof (2,5 bar) en 100% zuurstof vermindert de halfwaardetijd naar 15-25min.6 De enige mogelijke behandeling voor CO intoxicatie blijft tot op heden het toedienen van 100% zuurstof waarmee de PaO2 wordt verhoogd en dissociatie van CO van Hb wordt bevorderd. Toediening van 100% zuurstof is de eerste behandeling bij verdenking op verhoogde CO waardes ook al is er nog geen COHb waarde bekend en moet minstens worden doorgezet totdat gemeten COHb waardes onder de 5-10% bereiken.

PROBLEEMSTELLING: VERHOOGDE CARBOXYHEMOGLOBINE WAARDES TIJDENS HYSTEROSCOPIE Hysteroscopische chirurgie wordt in het algemeen gezien als een veilige ingreep. Echter, meerdere studies hebben laten zien dat er ernstige complicaties op kunnen treden door intravasatie van grote hoeveelheid van de tijdens deze ingreep gebruikte distentie vloeistof. Wij hebben al eerder aangetoond dat een aantal van de problemen die optreden tijdens massale intravasatie mogelijk het gevolg zijn van de embolieën die zichtbaar zijn met transoesophageale echocardiografie.7 Bij hysteroscopische chirurgie wordt vaak bipolaire diathermie gebruikt met natriumchloride 0,9% als distentie vloeistof. Uterusweefsel vaporiseert door de diathermie en produceert in een hypoxische omgeving( de uterus is namelijk alleen gevuld met NaCl 0,9%) verbrandingsgassen waarvan aangetoond is dat dit voor meer dan een kwart bestaat uit CO.8 Daarom wilden wij de hypothese testen, dat het, door ons in de circulatie waargenomen, echodense materiaal in ieder geval gedeeltelijk uit koolstofmonoxide bestaat. Een prospectieve studie is daarom uitgevoerd waarbij carboxyhemoglobine werd gemeten tijdens drie verschillende operatieve procedu-

Figuur 2. Overdijk et al. 2014.9 Resultaten uit onderzoek naar carboxyhemoglobinewaardes voor en vlak na drie operatieve procedures in het OLVG.

res waarbij gebruik werd gemaakt van bipolaire diathermie.9 Carboxyhemoglobine waardes werden voor en na hysteroscopische verwijdering van een myoom of endometrium met bloedgasanalyse gemeten (n=20). Ter vergelijking werd ook tijdens transurethrale prostatectomiën (n=20) gemeten omdat bij deze procedure ook gebruik gemaakt wordt van een distentie vloeistof dat kan intravaseren. Als controle werd ook gemeten tijdens tonsillectomiën (n=20) er vanuit gaande dat bij deze ingreep weliswaar diathermie wordt gebruikt, maar dat dit in een zuurstofrijke omgeving gebeurt en de verbrandingsgassen een vrije uitweg hebben. De resultaten geven een significante stijging van carboxyhemoglobine weer van; mediaan 1,0% (0,5%-4,9%) naar 3,5% (1,3%-10,2%) (P< 0,0001) in de hysteroscopiegroep. Verder valt de niet significante stijging van COHb op tijdens TURP en tonsillectomie. Het verschil in resultaten van de hysteroscopie met de TURP en TE bleek statistisch zeer significant (P<0,0001). Een opvallende extra bevinding tijdens deze studie waren de forse ST segment veranderingen die gepaard gingen met de COHb stijgingen in de hysteroscopie groep.

BESPREKING Op grond van deze studie mag aangenomen worden dat CO geproduceerd tijdens weefselvaporisatie door diathermie in een hypoxische omgeving, dezelfde weg van de distentie vloeistof volgt, resulterend in verhoogde COHb waardes. Omdat er ook forse ST-segment afwijkingen werden waargenomen bij de patiënten met hogere COHb waardes is het waarschijnlijk dat COHb hierbij een rol speelt. Deze uitkomsten en de ernst van complicaties gerelateerd aan verhoogd koolstofmonoxide mogen niet genegeerd worden en pleiten voor nauwkeurige bewaking van COHb tijdens hysteroscopie.

Niet algemeen bekend is dat het carboxyhemoglobine percentage ook nog om een andere reden kan stijgen; namelijk tijdens dampvormige anesthesie. Tijdens dampvormige anesthesie ontstaat er door de combinatie van uitgedroogde sodalime met volatiele anesthetica als desfluraan of sevofluraan eveneens CO. In combinatie met een zeer lage verse gasflow tijdens de beademing kan door rebreathing COHb ontstaan. Aangeraden wordt daarom langdurig hoge verse gasflows (die leiden tot droge sodalime) te vermijden. Tevens wordt geadviseerd, protocollair en onafhankelijk van kleur, canisters te vernieuwen en een zeer verhitte canister perioperatief meteen te vervangen.10 Tijdens de studie in het OLVG kregen alle patiënten op 2 na allemaal intraveneuze anesthesie. Vorming van koolstofmonoxide door het gebruik van dampvormige anesthesie speelde tijdens deze studie daarom geen rol.

BEWAKING EN KOOLSTOFMONOXIDE INTOXICATIE De voornaamste veranderingen die optreden in geval van een verhoogd koolstofmonoxide opname, zijn weinig specifiek. Verwardheid, onrust, tachycardie, tachypneu, ritmestoornissen, ECG veranderingen, acidose, CK-MB en troponinestijging zijn allen aspecifiek en of onpraktisch om te monitoren. Als men er aan denkt, zouden deze veranderingen gerelateerd kunnen worden aan koolstofmonoxide intoxicatie, maar kostbare tijd kan makkelijk verloren gaan doordat waarschijnlijk eerder aan meer voor de hand liggende oorzaken voor bijvoorbeeld tachycardie gedacht zal worden, zoals door pijn geïnduceerde verhoogde catecholamines of hypovolemie. Een directe meting van het COHb percentage is de enige specifieke parameter gerelateerd aan koolstofmonoxide opname. Het probleem van verhoogde koolstofmonoxide opname is dat deze met de huidige

5


standaard bewaking niet is te diagnosticeren. Een verhoogd COHb kan worden bewezen met een veneuze bloedgasanalyse, maar deze methode is tijdrovend in een situatie waarbij complicaties binnen enkele minuten kunnen accumuleren. Myocardischemie kan gedetecteerd worden met ECG bewaking wanneer er duidelijke aritmiën of ST-segment veranderingen ontstaan. Detectie van ernstige myocardischemie met hartenzymen is pas mogelijk uren na het ontstaan van de aangerichte schade. Vroege detectie van kleine veranderingen in het ST-segment kan niet omkeerbare schade voorkomen, maar de veranderingen zijn erg aspecifiek. Het bewaken van de mentale status van de patiënt (mits geopereerd onder lokale anesthesie) is een optie, maar de gedragsveranderingen zijn helaas niet goed te correleren met de mate van koolstofmonoxide opname. Alleen een comateuze toestand is heel duidelijk gecorreleerd met extreem hoge COHb waardes.11 Concluderend kan worden gesteld dat de mogelijkheden om met de huidige monitoring verhoogde koolstofmonoxide opname te detecteren beperkt zijn. Met name als het gaat om verhogingen nog zonder klinische verschijnselen. In dit verband is de COHb monitor zoals die door brandweer en politie wordt gebruikt om koolstofmonoxide slachtoffers te herkennen als zodanig zeer interessant.

COHB BEWAKING MET COPULSOXIMETRIE Perifere CO pulsoximetrie is een non invasieve transcutane bewakingsmonitor, die COHb meet zonder bloedafname of tussenkomst van het laboratorium. Anders dan traditionele pulsoximetrie wordt een systeem met meer dan 2 golflengtes gebruikt om verschillen in lichtabsorptie te ontdekken.

Geslaagden aan de opleiding in Utrecht 8 januari 2015

6

Deze technologie maakt het mogelijk om met een mobiele pulsoximeter de absorptie coëfficiënt van COHb bij 546nm en 587nm te vergelijken en zo te onderscheiden van oxyhemoglobine. COHb kan nu in procenten van totaal Hb worden uitgedrukt zoals dat voorheen alleen mogelijk was via bloedgasanalyse.

CONCLUSIE De hysteroscopische transcervicale myoom of endometriumresectie wordt jaarlijks veelvuldig uitgevoerd in dagbehandeling waarbij opvalt dat af en toe ernstige complicaties voorkomen die niet in verhouding staan met de relatief milde aard van de ingreep. Oplopende carboxyhemoglobinewaardes kunnen hierbij mogelijk een rol spelen. De huidige monitoring is niet geschikt om vroegtijdig oplopende COHb waardes te meten. De transcutane non invasieve CO pulsoximetrie biedt wel deze mogelijkheid en onze recente onderzoeksresultaten pleiten voor uitbreiding van de huidige standaardbewaking met deze nieuwe bewakingsmogelijkheid.

REFERENTIES 1. Bouwman LN, Bernards JA, Boddeke HWGM. Medische fysiologie (2008), pp. 541-545. 2. Alonso JR, Cardellach F, López S, Casademont J, Miró O. Carbon monoxide specificallyinhibits cytochrome c oxidase of human mitochondrial respiratory chain.Pharmacol Toxicol 2003;93:142–6. 3. Prockop LD, Chichkova RI. Carbon monoxide intoxication: an updated review. JNeurol Sci 2007;262:122–30 4. Touger, M., Gallagher, E. J., & Tyrell, J. (1995). Relationship between venous and arterial carboxyhemoglobin levels in patients with suspected carbon monoxide poisoning. Annals of emergency medicine, 25(4), 481–3. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/7710152 5. Chest. 2000 Mar;117(3):801-8.Carboxyhemoglobin half-life in carbon monoxide-poisoned patients treated with 100% oxygen at atmospheric pressure.Weaver LK, Howe S, Hopkins R, Chan KJ. 6. Tibbles PM, Perotta PL. Treatment of carbon monoxide poisoning: acritical review of human outcome studies comparing normobaricoxygen with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1994;24:269–76. 7. Dyrbye BA, Overdijk LE, van Kesteren PJ, et al. Gas embolism during hysteroscopic surgery using bipolar or monopolar diathermia: arandomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012;207:271.e1-6. 8. Munro MG, Weisberg M, Rubinstein E. Gas and air embolizationduring hysteroscopic electrosurgical vaporization: comparison of gasgeneration using bipolar and monopolar electrodes in an experimentalmodel. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8:488–494. 9. Overdijk, L. E., Kesteren, P. J. M. Van, Haan, P. De, Schellekens, N. C. J., Dijksman, L. M., Hovius, M. C.,Rademaker, B. M. P. (2014). Carboxyhaemoglobin formation and ECG changes during hysteroscopic surgery, transurethral prostatectomy and tonsillectomy using bipolar diathermy. doi:10.1111/anae.12877 10. Coppens, M. J., Versichelen, L. F. M., Rolly, G., Mortier, E. P., & Struys, M. M. R. F. (2006). The mechanisms of carbon monoxide production by inhalational agents, 462–468. doi:10.1111/ j.1365-2044.2006.04536.x 11. S.R. Thom, R.L. Taber, I.I. Mendiguren, J.M. Clark, K.R. Hardy, A.B. FisherDelayed neuropsychologic sequelae after carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxygenAnn. Emerg. Med., 25 (1995), pp. 474–480

“Uit het hart gesproken” Door Joedi Jolie, Freek Roovers, Desiree Segeren, Joyce de Swart en EdwinTuijt

Wanneer: Maandag 9 februari 2015 Waar: Franciscus Ziekenhuis Roosendaal Doelgroep: (Leerling)operatieassistenten, (leerling)anesthesiemedewerkers, anesthesiologen, chirurgen en andere geïnteresseerden Programma: 16.30 uur: Inloop met welkomstdrankje en hapje 17.30 uur: Start symposium 22.00 uur: Afsluitende borrel Voor informatie en aanmelden kijk op www.symposiumdonor.com. Aanmelden tot 31 januari 2015. (accreditatie aangevraagd)

“Georganiseerd in het kader van het afstudeerproject voor de opleiding tot operatieassistent of anesthesiemedewerker van de Erasmus MC Zorgacademie”.


M. Scheffer

Kruidenmedicatie, is dat echt zo gezond? Voor dit artikel is de meeste literatuur gevonden uit studies in de Verenigde Staten, in de Nederlandse literatuur is er helaas niet veel over te vinden, maar aangezien men in de westerse wereld elkaar in deze tijd enorm kopieert is door de auteur aangenomen dat de uitkomsten van deze studie ook op Nederland van toepassing zullen zijn. Heel veel mensen nemen middelen tot zich die vrij verkrijgbaar zijn en die een gezondheid bevorderende werking zouden hebben. Maar wat is de interactie met medicatie die wij voor anesthesie gebruiken? De middelen zijn in een aantal groepen onder te verdelen: Homeopathie, fytotherapie/reform/TCM (voor alles een kruid), orthomoleculair, natuurgeneeswijze (een combinatie van alles) en antroposofische middelen (maretakextracten, mierenzuur). Sommige van deze middelen veroorzaken onder andere: hypertensie, nierschade, blaaskanker, verlaging van de weerstand, epilepsie, hallucinaties en afwijkingen aan de luchtwegen. Je kunt je voorstellen dat het van groot belang is uit te vragen wat een patiënt zoal gebruikt.Veel mensen zijn niet op de hoogte van deze bijwerkingen en vinden het daarom niet van belang om te melden tijdens de pre operatieve screening. Het is dus heel belangrijk dat al op de preoperatieve screening anesthesie afdeling (POSA) duidelijk wordt wat een patiënt gebruikt om zo later op de operatiekamer en verkoever niet voor onverklaarbare zaken te komen staan.

DE GESCHIEDENIS VAN KRUIDENMEDICATIE IN VOGELVLUCHT. “A potent poison becomes the best drug on proper administration. On the contrary, even the best drug becomes a potent poison if used badly”.Charakacharya in Charack Samhita(6) Historisch gezien zijn kruiden de basis voor anesthesie, Dioscorides (AD 40-90), een

8

Griekse militaire arts beschreef al dat het drinken van de wortel Mandrake bij patiënten leidde tot gevoelloosheid tijdens chirurgie. Hij is degene die het woord anesthesie voor het eerst gebruikte. De Chinese arts/chirurg Hua Tao (AD 190-265) beschreef dat het kruid Mafesan in combinatie met wijn, bewusteloosheid veroorzaakte tijdens de operatie.(1) Het gebruik van kruidenmedicatie in welke vorm dan ook is al eeuwen wereldwijd verspreid. Zo lang de mensheid bestaat is hij al op zoek naar kruiden en middelen die de gezondheid verbeteren, ziektes genezen en levensverlengend zijn. Maar ook bijvoorbeeld om vruchtbaar te worden, potenter te worden of er jonger uit te zien. Het Engelse woord ‘drugs’ komt van het oude woord ‘roots’ en per definitie zijn kruiden dus ‘drugs’ (Engels voor medicatie). Zo is er bekend dat zelfs al in de prehistorie planten en kruiden als natuurlijk medicijn gebruikt werden. Rond de 19e eeuw kwam er een enorme vooruitgang in conventionele medicatie door wetenschappelijk onderzoek en het gebruik hiervan zorgde dan ook voor een enorme afname in de vraag naar zelfmedicatie door middel van kruiden. Pas rond 1960 nam de populariteit hiervan weer heel veel toe.(2) De laatste jaren heeft het gebruik een enorme groei doorgemaakt en alleen al in de Verenigde Staten was er stijging van 38% te zien. Goed is wel te vermelden dat moderne medicatie en kruidenmedicatie enorm met elkaar verweven zijn en dat de een zonder het ander nooit bestaan had.(5) Volgens de World Health Organization (WHO) zijn 121 voorgeschreven medicijnen direct afgeleid van planten extracten. Zeventig procent van patiënten die onder behandeling zijn van een arts vermelden niet dat ze kruidenmedicijnen gebruiken ‘natuurlijk betekend immers veilig’.(5) De enorme stijging van deze middelen waarvan er later een aantal zullen worden beschreven, komt door beweringen dat ze een positieve cardiale en respiratoire werking zouden hebben. Ook bij chronische ziekten, en andere aandoeningen zoals pulmonale klach-

ten, hypertensie, misselijkheid, reisziekte, te hoog cholesterol en nog veel meer klachten, zou het gebruik ervan verbetering geven. Het wordt door alle lagen van de bevolking gebruikt. Ook door hoogopgeleiden. Een andere reden van deze toename van gebruik komt door de marketing van deze producten. Ironisch genoeg ondergaan de meeste producten geen gefundeerd onderzoek en is het vaak niet helemaal zeker welke ingrediënten er nu precies inzitten. Als de ingrediënten die op de verpakking staan er al in zitten is het nog maar de vraag of de hoeveelheden wel kloppen; dit komt omdat men er vanuit moet gaan dat de producent dit er correct opzet.(2,3,4) Hier kan men niet altijd vanuit gaan omdat dit geen gereguleerde markt is, er is dus geen controle vanuit de overheid op. Zo wordt er ook geen of slechte voorlichting gegeven omdat de middelen vrij verkrijgbaar zijn. Hierdoor is er geen toezicht op door de Voedsel- en Warenautoriteit (wetten houden geen toezicht) en zit er vaak geen of geen volledige bijsluiter bij deze producten met mogelijke bijwerkingen.(2) Mede hierdoor weet het merendeel van de gebruikers totaal niet welke bijwerkingen zo’n product bezit. En er zijn zeker risico’s verbonden aan interactie van verschillende medicatie, zeker in een klinische setting. Het is voor de medische wereld en in het bijzonder voor de anesthesioloog en de chirurg heel belangrijk om goed op de hoogte te zijn van kruidenmedicatie. Het is niet bij iedereen bekend dat 30% van alle hedendaagse conventionele medicatie uit planten is voortgekomen. Er is een klinische studie gedaan bij de Department of Anesthesiology bij de Texas Tech University in Lubbock, bestaande uit 752 electieve patiënten.(2) Hieruit kwam naar voren dat 32% van deze patiënten minstens een soort kruid gebruikte en dat hiervan 72% het niet aan de anesthesioloog had vermeld bij het preoperatieve spreekuur. Wetende dat kruiden onder andere een mogelijke werking kunnen hebben op het centraal zenuwstelsel als ook respiratoir, cardiaal en gastro-intestinaal, is het dus belangrijk om op de hoogte


te zijn van wat een patiënt gebruikt en de mogelijke werking, bijwerking en interactie met conventionele medicatie. Voor ons als anesthesiemedewerker is het belangrijk dat we hier in worden bijgeschoold door middel van bijvoorbeeld klinische lessen. Tijdens de farmacologie lessen wordt hier namelijk geen aandacht aan besteed. We weten nu niet welk kruid men met welke dosering interactie heeft met de door ons gebruikte farmaca. Verder is er een schatting dat 20% van volwassenen in de Verenigde Staten naast voorgeschreven medicatie kruiden neemt. Het is een miljarden business wereld wijd.(3)

VEEL GEBRUIKTE KRUIDEN, HUN WERKING, EN INTERACTIE MET ANESTHESIE EN OPERATIE. Wat voor middelen zijn er onder andere en waarvoor worden ze gebruikt? Er bestaat een keur aan vrij verkrijgbare producten ook wel over-the-counter producten genoemd. Je hebt kruiden, supplementen, vitamines, mineralen en visolie om maar wat te noemen. Ook heb je natuurlijk vrij verkrijgbare medicatie. Het gebruik ervan en de filosofie erachter komt ook in vele vormen voor. Je hebt Ayurveda, traditionele Chinese geneeskunde en homeopathie om maar wat te noemen. In dit artikel is ervoor gekozen kruiden eruit te lichten, om dat deze het meest gebruikt worden van alle gezondheid bevorderende producten.

BESCHRIJVING VAN EEN AANTAL VEEL GEBRUIKTE KRUIDEN KNOFLOOK: Knoflook of Allium sativum is een plant uit de lookfamilie; het wordt in de keuken gebruikt en is ook een populair alternatief medicament. De actieve ingrediënten in knoflook komen vrij als er een teen geplet wordt. Het pletten activeert het enzym allinase welke allin omzet in allicin een actieve vorm van knoflook, er komt dan ook sulfaat vrij welke de karakteristieke geur aan knoflook geeft. In de 2e wereldoorlog werd het al gebruikt bij soldaten om gangreen te voorkomen. Het wordt ook gebruikt als mogelijk natuurlijke antibiotica. Het wordt tegenwoordig gebruikt als een middel dat de bloeddruk zou verlagen maar ook het cholesterol. Men claimt ook dat het werkt als expectorans (om het ophoesten van slijm te bevorderen), gek genoeg ook als antitussiva (om het hoesten tegen te gaan) en het schijnt als diureticum te werken.(5) Het lipide en cholesterol verlagend effect van knoflook kan mogelijk het risico op atherosclerose en de vorming van trombose aanzienlijk verlagen.(6) Er bestaat een kans dat knoflook zorgt voor een daling van de systolische bloeddruk en in mindere mate ook de diastole en kan hierdoor mogelijk gebruikt worden bij behandeling van milde hypertensie.(5) Bij inname van 600-900 mg knoflook elke dag gedurende 1 maand is er een afname van 12

procent in serum cholesterol en serum triglycerides.(5) Echter dit is controversieel. Sommige studies tonen dit namelijk wel aan en andere niet.(1) Er wordt gezegd dat het een versterkende werking heeft op het immuunsysteem. Mensen die regelmatig knoflook eten hebben misschien minder kans om kanker te ontwikkelen bij de dikke darm, prostaat, borst, larynx en prostaat. Bij chemotherapie wordt het gebruikt omdat het kan het helpen om misselijkheid en gebrek aan eetlust tegen te gaan.(5) Er zijn bewijzen van muizen die besmet waren met MRSA dat het knoflook extract diallyl sulfide en diallyl sulfide een beschermende werking had tegen deze infectie.(2) Interactie met anesthesie en operatie: Men moet er bij knoflook rekening mee houden dat het een versterkende werking heeft op warfarin een antistollingsmiddel, (courmarinederivaat) (6), alsook op heparine, NSAID’s, en aspirine. Het kan een langere bloedingstijd veroorzaken en hierdoor per-en postoperatief bloedverlies vergroten. Ook is er vergroot risico op een spinaal/epiduraal haematoom door deze redenen wordt aangeraden minimaal 7 dagen voor operatie het gebruik van knoflook te staken.(5) Dit geld niet voor de hoeveelheid knoflook die men doorgaans bij de maaltijd gebruikt.

GEMBER: Gember wint men uit de wortelstronk van de gemberplant Zingiber Officinale. Het wordt zeer veel, zo niet het meest, gebruikt van alle kruiden ter wereld. Het wordt in de keuken gebruikt in gerechten en ook als kruidengeneesmiddel. De actieve ingrediënten in gember zijn o.a. gingerol, shoagol, gingerdiol, gingerdion, betacaroteen, capsaicine, koffiezuur en curcumine. Als kruidengeneesmiddel wordt het vooral gebruikt omdat men claimt dat het misselijkheid, overgeven, reisziekte, keelontsteking, duizeligheid en hypoglycemie kan behandelen of voorkomen. De ingrediënten gingerol en in het bijzonder 6-gingerol geven samen met galanolactone de karakteristieke smaak en zijn de actieve ingrediënten van gember. Er is een onderzoek geweest naar de effecten van gember op zeeziekte: de vrijwilligers die 1 gram namen 4 uur voor de reis hadden minder last van zeeziekte dan degene die het niet kregen.(5) Het nemen van 1 gram gember verdeeld over 4 innames per dag bleek een enorme afname te geven van de symptomen van hyperemesis gravidanum, dat is een extreme vorm van zwangerschaps-misselijkheid en/of overgeven.(5) Er is ook een studie geweest bij 60 willekeurige patiënten die een gynaecologische operatie ondergingen waarbij de uitkomst was dat het effect van gemberwortel het zelfde was als van metoclopramide, en zowel het medicijn als het kruid hetzelfde voordeel had tegenover de placebo op post operatieve misselijkheid en braken (PONV). Hoewel latere

studies dit niet kunnen bevestigen.(1) Het anti-emetische effect van gember kan ook mogelijkerwijs gebruikt worden bij patiënten die oncotherapie ondergaan om de misselijkheid en braken tegen te gaan. Bij een onderzoek bij ratten met type I diabetes mellitus zag men een aanzienlijke toename van insuline niveau en een afname van glucose niveau bij toediening van gember bij nuchtere dieren. Ook gaf gember een afname van tensie en een afname in het serum cholesterol en serum triglycerides bij ratten met type I diabetes mellitus.(5) Interactie met anesthesie en operatie: Ook bij gember moet men rekening houden met bloedings abnormaliteiten en het heeft dan ook een contra indicatie bij gebruik met antistollingsmiddelen zoals warfarin, NSAID’s, heparine en aspirine.(5) Het geeft trombocytopathie en geeft een verhoogd risico op een subduraal haematoom.(6) Het versterkt de werking van barbituraten zoals pentothal en het heeft het ook interactie met cardiale medicatie. Grote hoeveelheden gember kunnen ook ritme stoornissen veroorzaken en een depressie geven van het centraal zenuwstelsel. (5) Dus 2 weken voor de operatie staken van gebruik wordt aangeraden.

SINT JANSKRUID Het Sint Janskruid ofwel hypericum perforatum is een plant die komt uit de hertshooifamilie. De plant komt van nature voor in Europa maar is nu wijdverspreid. Het wordt gebruikt als mogelijke behandeling van angststoornissen, milde depressie, en slaap stoornissen.(5) Echter het lijkt alleen te werken als korte termijn remedie, de werking op grote depressies en andere psychische aandoeningen is twijfelachtig.(6) Het wordt ook gebruikt voor behandeling van kanker, migraine, fibrositis (bindweefselontsteking), obsessieve-compulsieve stoornis en stiatica (zenuwpijn in de rug lopend langs de ischiadicus). De actieve stoffen zijn o.a. naphthodihydrodianthrones hypericin en pseudohypericin, de flavonoiden quertcitrin, rutin, hyperin en de xanthones.(2) Deze stoffen zorgen ervoor dat de heropname van serotonine, norepinephrine en dopamine door de neuronen geremd wordt.(6) Een meta analyse van 23 klinische onderzoeken waarbij 1757 patiënten betrokken waren toonde aan dat een inname van 300-1000 mg per dag van Sint Janskruid extract superieur was aan het placebo en gelijk was aan conventionele tricyclic antidepressiva in behandeling van depressie. Het had ook minder bijeffecten dan de antidepressiva.(2) In een recente studie in Duitsland met 324 patiënten, bleek dat 250 mg Sint Janskruid 2 x per dag hetzelfde effect had als imipramine 75 mg 2 x per dag na 6 weken behandeling maar met minder bijeffecten.(1) Interactie met anesthesie en operatie: Het middel induceert de microsomaal enzymen en zorgt voor een inductie van een bepaald cytochroom.(6) Dit zijn kleine eiwitten

9


met ongeveer 100 aminozuren dat in de mitochondriën bij de oxidatieve fosforylering (energiewinning) een onmisbare rol speelt als electronendrager. Medicatie die gebruik maken van dit enzym zijn onder andere: alfentanil, midazolam, lignocaine, calcium kanaal blokkers en serotonine receptor antagonist. Hierdoor is hun effect gereduceerd. Ook wordt het anti stollingseffect van warfarin en de werking van NSAID’s verminderd. Advies is dan ook minimaal 5 dagen voor operatie het gebruik te stoppen.(6)

VALERIAAN: Echte valeriaan ofwel valeriana officinalis is een kruidachtige plant die uit de kamperfoelie familie komt. De plant wordt veel gebruikt binnen de fytotherapie (kruidengeneeskunde). Het middel wordt veelvuldig gebruikt om zijn vermeende bestrijding van slapeloosheid. De oude Grieken en Romeinen gebruikten het al tegen krampen en de pest. De sedatieve werking die valeriaan bezit komt van de meest actieve stof sesquiterpines. Deze sedatieve en hypnotische effecten zijn dosis afhankelijk en werken door inwerking op de GABA receptor. (6) Verschillende onderzoeken zijn niet éénduidig maar het schijnt iets te doen op de slaapdetentie (duur tot in slaap vallen). Interactie met anesthesie en operatie: Het gebruik van valeriaan kan een versterkende werking hebben op medicatie die zich bind aan de GABA receptor. De werking van valeriaan kan bij langdurig gebruik een lichamelijke afhankelijkheid veroorzaken. Het abrupt staken van inname voor een operatie kan dezelfde symptomen geven als bij afkickverschijnselen (onder andere hevige angst, spanning, tinteling en overgevoeligheid van de ledematen, hallucinaties en overgevoeligheden voor geluid) van benzodiazepines.(6)

GINSENG: Ginseng komt van de klimopfamilie en er zijn verschillende soorten in gebruik zoals panax quinquefolus, panax ginseng en Koreaanse rode ginseng. Het groeit vooral in Azië en in Noord Amerika in koelere klimaten. De werkzame stoffen in gingseng zijn gingsenoiden. (2) Ginseng wordt gebruikt als rauwe wortel, poeder, of er wordt thee van gemaakt. Het wordt in de traditionele Chinese medicijnen gebruikt als een superieur medicijn voor verhoogde weerstand tegen omgevingsstress, als diuretica, hulp voor de tractus digestivus doordat het de vertering van voedsel verbeterd en hypoglycemisch agent.(1) Het glucose verlagende effect van ginseng maakt het mogelijk een nuttig middel bij niet diabeten en type II diabeten voor reductie van postprandiale (na de maaltijd) bloedsuiker niveaus.(6) Aziatische ginseng (panax ginseng) kan mogelijk effectief zijn bij het verbeteren van de cognitieve functie als het gecombineerd wordt met gingo.(2) Interactie met anesthesie en operatie: Het wordt aanbevolen ginseng niet te gebrui-

10

ken in combinatie met anti stollingsmiddelen zoals walfarine, heparine, NSAID’s en aspirine. Omdat het hypotensie kan veroorzaken is het belangrijk voor de anesthesioloog en anesthesiemedewerker te weten of het langdurig gebruikt is en wat de klinische gevolgen hiervan kunnen zijn. Zeker omdat veel medicatie die met de anesthesie te maken heeft een vasodilaterent en hemodynamisch effect heeft.(2) Ook is het belangrijk te weten dat patiënten die nuchter zijn en die momenteel ginseng gebruiken een risico hebben op hypoglycaemie. (6) Een bloedsuikerwaarde is van groot belang te meten. Het kan van negatieve invloed zijn op de stolling. De evidence-based literatuur adviseert een stop van minimaal 7 dagen voor de operatie.(2)

GINKGO: De ginkgo biloba ofwel Japanse notenboom komt van de familie Ginkgoaceae. Het wordt gewonnen uit de bladeren van de boom en de werkzame stoffen zijn onder andere terpenoiden en flavonoiden. Het wordt al honderden jaren gebruikt in vooral China en Japan, tegenwoordig wordt het ook in Europa gebruikt bij behandeling van het stabiliseren van congnitieve functie stoornissen en amnesie bij vooral Alzheimer patiënten met multi infarct dementie. Het schijnt vrije radicalen weg te vangen. Ginkgo bleek superieur te zijn aan een placebo bij het verbeteren van de cognitieve functie bij een studie van 2020 patiënten met dementie zonder noemenswaardige bijwerkingen.(1) Andere mogelijke gebruiken van ginkgo zijn bij perifeer arterieel vaatlijden, vertigo (duizeligheid), spierdystrofie door ouderdom, verlichting van de klachten van astma en oog aandoeningen.(6) Chinese herbalisten schrijven ook de blaadjes en zaadjes voor bij respiratoire problemen zoals hoesten en sputum productie.(1) Proefpersonen hadden minder last van de aangedane onderste extremiteiten en konden langer symptoom vrij wandelen bij gebruik van Ginkgo.(2) Interactie met anesthesie en operatie: Als dit middel wordt gecombineerd met aspirine, warfarine of NSAID’s bestaat er een vergrootte kans op bloedingen. Verder wordt het afgeraden gingko te gebruiken met antiepileptica omdat het de werking van deze medicatie kan verminderen. Ook gebruik samen met tricyclic antidepressiva is niet raadzaam omdat het beroertes kan veroorzaken.(2) Er zijn complicaties gezien zoals spontane intracraniële bloedingen en postoperatieve bloedingen na een laparoscopische cholecystectomie bij gingko gebruikers.(6)

ECHINACEA: Echinacea zijn familie van de Asteraceae en zijn afkomstig uit Noord-Amerika. Er zijn 9 soorten Echinacea en de medicinale preparaten komen vooral van 3 soorten. Echinacea pallipa, Echinacea purpurea en Echinacea angustifolia deze planten noemen we in Nederland Zonnehoed. Deze alternatieve medicijnen zijn goed voor

een omzet van 300 miljoen euro per jaar!(2) Het wordt vooral profylactisch gebruikt om infecties van de bovenste luchtwegen te voorkomen, echter het bewijs hiervan ontbreekt. Wel is klinisch bewezen dat als men bij de start van een verkoudheid of griep begint met het nemen van Echinacea de duur en hevigheid ervan verkort wordt.(2) De immunostimulerende werking van enchinacea is bestudeert, echter bewijs ontbreekt over mogelijke interactie met simultaan gebruik van immunosuppressieve medicatie. Daarom bestaat er een algemene overeenstemming geen echinacea te gebruiken bij patiënten die immunosuppressieve medicijnen gebruiken helemaal bij orgaan transplantaties.(6) Interactie met anesthesie en operatie: Het immunostimulerende effect van echinacea kan antagonerend werken op de immunosuppresieve werking van corticosteroïden en cyclosporine. Omdat het kruid een remmende werking heeft op de hepatische microsomale enzymen, wordt het afgeraden deze te gebruiken met medicatie zoals phenytoine (anti-epileptica), rifampin (antibioticum) en phenobarbital (barbituraat) daar het de toxiciteit kan versnellen.(2) Verder is het niet raadzaam echinacea te gebruiken bij patiënten die een orgaan transplantatie moeten ondergaan omdat deze immunosuppresieve medicatie krijgen en zoals eerder beschreven kan enchinacea antagonerend hierop werken. Ook zijn er gevallen bekend van allergische en anafylactische reacties daarom moet men voorzichtig zijn bij patiënten met astma en atopische of allergische rhinitis. Bij gebruik langer dan 8 weken geeft het een vergrote kans op slechte wondgenezing en infecties.(6)

KAVA KAVA Kava is een heester van de familie piperaceae, de Latijnse naam is piper methysticum. Het is een gewas dat al sinds de oudheid wordt geteeld op eilanden in de Stille Oceaan. Een extract hiervan wordt gebruikt als mogelijk anxiolyticum, anti-epilepticum, antidepressivum en antipsychoticum.(2) Ook wordt het gebruikt om zijn vermeende sedatieve en spier relaxerende werking. Alleen de wortels worden gebruikt want de bladeren en stengels kunnen ernstige leverschade veroorzaken. De wortel wordt gekauwd, vermalen of gestampt en er kan thee van worden gezet. Met ingang van 9 mei 2003 is het middel in Nederland verboden om zijn levertoxiciteit (Staatscourant 181). De actieve ingrediënten zijn onder andere kava lactones, pyrones, kawain, methysticin, dihydrokawain en dihydromethysticin. Er zijn 24 gedocumenteerde casussen van levertoxiciteit bekend na gebruik van kava kava. In sommige gevallen eindigde dit zelfs tot de dood of levertransplantatie. Dit was al na 1 tot 3 maanden gebruik.(2) Interactie met anesthesie en operatie: Bij dit kruid zijn huidaandoeningen een voorkomende bijwerking bij langdurig gebruik. Far-


macologisch gezien heeft het een zelfde soort werking als lokale anesthesie. Ethanol kan het hypnotische effect van kava kava versterken. Het moet vermeden worden bij patiënten met een depressie en het kan het effect van barbituraten en benzodiazepines versterken. Tevens kan het sedatie veroorzaken.(2) Het wordt dan ook aangeraden minimaal 24 uur voor de operatie te stoppen met gebruik.(6)

EPHEDRA: Ook wel zeedruif genoemd behoort tot de familie naaktzadigen het heeft zo’n 50 ondersoorten die voorkomen van het Middellandse zeegebied en China tot Amerika. Het wordt al ruim 4000 jaar in China gebruikt omdat het astma en andere luchtwegaandoeningen zou verlichten. Het wordt ook gebruikt om hoofdpijn, koorts, griep en hooikoorts te verhelpen. (1) In de bodybuilding wereld werd het jarenlang gebruikt als prestatie verhogend middel en als afslankmiddel. De werking van het middel zit hem in de werkzame stoffen ephedrine, pseudoephedrine, norepinephrine en methylephedrine.(6) Ephedrine is een direct en indirect werkend synthetisch niet catecholamine, alfa en betasympathicomimeticum en wordt in de anesthesie gebruikt om hypotensie te verhelpen.(3) Het werd in Nederland in 2004 verboden als ingrediënt van voedingssupplementen en mag uitsluitend nog als geneesmiddel verhandeld worden.(22) De reden hiervan is dat het middel onder andere hypertensie, tachycardie, cardiomyopathie, myocard infarct, beroertes, toevallen, psychoses, tremors en zelfs de dood veroorzaakt! Voordat het in de Verenigde Staten verboden werd zijn er ongeveer 16000 casussen bekend van incidenten met schade waaronder 164 doden sinds 1994.(2) Interactie met anesthesie en operatie: Het is van zeer groot belang om pre operatief te weten of een patiënt ephedra gebruikt. Het is zeer wel mogelijk dat het kruid een hypertensie veroorzaakt die kan overgaan in myocard ischemie of een beroerte. Ook kan het interactie hebben met dampvormige anesthetica zoals halothane, isoflurane en desflurane. Als het samen wordt gebruikt met digoxine, wat de natrium-kaliumpomp remt en zo zorgt voor verbetering van de contractiekracht van het hart, geeft het arythmieen.(3) Patiënten die langere tijd ephedra gebruiken hebben onder algehele anesthesie meer kans op hypotensie dit kan je opvangen met een vasoconstrictor zoals fenylefrine in plaats van efedrine. Gebruikt men het met phenelzine of een andere MAO remmer kan het leiden tot slapeloosheid, hoofdpijn en trillen. Het samen gebruiken met oxytocine (ter contractie van de uterus) kan hypertensie veroorzaken.(2) Een minimale stop van 24 uur voor de operatie is noodzakelijk.(6)

DE PRAKTIJK Het is van groot belang dat er in de medische wereld meer en uitgebreidere kennis komt van deze middelen. Eén van de taken van de

anesthesioloog en anesthesiemedewerker is de fysiologische functies te monitoren en te reguleren. Zoals al is beschreven hebben veel van deze middelen cardiale en respiratoire effecten. Maar ook stollings problematiek, slechte wondgenezing en infecties kunnen een bijwerking zijn. De farmacokinetiek van veel medicatie wordt beïnvloed. Veel van deze medicatie die beïnvloedt wordt, geven we tijdens anesthesie, juist daarom is het zo belangrijk dat we goed onderzoek doen naar wat de patiënt allemaal gebruikt, wanneer voor het laatst en hoe lang al. Met deze kennis kunnen we veilige anesthesie geven met redelijk voorspelbare fysiologische reacties van het lichaam op bepaalde medicatie die we geven. Je kunt anders veel moeilijker inspelen op veranderingen omdat je niet precies weet waar het door komt. Hoewel een middel als efhedra verboden is, is er vanuit de overheden wereld wijd een vrij lakse houding tegenover deze middelen en wordt er nauwelijks onderzoek gedaan naar mogelijke gevaren voor de volksgezondheid. Aan de andere kant voelen de producenten van deze middelen zich niet geroepen onderzoek te doen juist omdat er geen druk op ligt van de overheid en de uitkomst kan nog al eens negatief uitpakken wat de verkoopcijfers geen goed zal doen.(2) De laatste paar decennia zijn honderden sterfgevallen gelinkt aan kruiden medicatie, maar men denkt dat slechts 1% hiervan gerapporteerd is.(2) Er is een enorme toename in interesse voor kruidenmedicatie. Je hoeft maar een tijdschrift open te slaan of je leest wel weer een artikel over de helende werking van een of ander kruid. Winkels en internetsites, gespecialiseerd in deze kruiden, rijzen de pan uit en ook op televisie wordt er regelmatig aandacht besteed. In een in 2008 verricht een onderzoek gedaan bij patiënten die voor poli bezoek kwamen is in een steekproef van 17,4% van deze patiënten gebleken dat 43% van deze patiënten een alternatief medicijn of kruidensupplement gebruikte. Van deze groep gebruikte 17% een risico middel. Dus een middel dat interactie kan hebben met anesthesie en operatie, of andere bijwerkingen heeft die eerder is beschreven. Ook was 1,8% van deze patiënten onder behandeling van een alternatieve arts. In 76% van de gevallen was de behandelend arts hier NIET van op de hoogte. (7) Hieruit blijkt maar weer hoe belangrijk het is voor de patiënt om dit te melden en voor ons (anesthesiemedewerker, anesthesioloog en chirurg) om dit uit te vragen. De American society of anaesthesiologists (ASA) geeft als aanbeveling een stop aan van 2 tot 3 weken van kruiden medicatie voorafgaand aan een electieve operatie.(2) Deze aanbeveling houdt rekening met de half waarde tijd: alle medicatie dus ook kruiden medicatie heeft een half waarde tijd. Dit is de tijd die nodig is voor medicatie om na het staken van gebruik met 50% te zijn gedaald in concentratie in het bloed. Het duurt 5 half waarde

tijden voor medicatie, dus ook kruidenmedicatie, om geklaard te worden door het lichaam. Hierdoor is ASA op het advies gekomen van een 2 tot 3 weken stop van kruidenmedicatie voor de operatie. Als dit wordt aangehouden kunnen we er zeker van zijn geen neveneffecten te ondervinden van deze middelen.

BARBITURATEN EN BENZODIAZEPINES De werking van hypnotica berust op een daling van het bewustzijn, dit komt door demping van de prikkelgeleiding in het centrale zenuwstelsel. Het hypnoticum bindt zich aan onder andere de GABA receptor en zorgt zo voor vrij zetting van de neurotransmitters die de voortgeleiding van actiepotentialen in het centrale zenuwstelsel remmen. Hierdoor krijg je een dosisafhankelijke onderdrukking van het bewustzijn. Barbituraten zijn synthetische stoffen die sterke onderdrukking van het centrale zenuwstelsel teweegbrengen. In 1924 in Frankrijk was Bardet de eerste die somnafaine als intraveneus barbituraat toepaste als hypnoticum. Thiopental is een snel werkend inductiehypnoticum van de groep barbituraten. Het is een middel met sterke lipofiele eigenschappen. Na een inductiedosis intraveneus vindt een bewustzijnsverlies plaats binnen 30 seconden. Het heeft een korte distributiehalveringstijd en daardoor is de werkingsduur na eenmalige toediening kort. Bij herhaalde toediening vindt stapeling in het vetweefsel plaats. Hierdoor wordt het herstel afhankelijk van eliminatie en is daardoor vertraagd. Het wordt voor 99% hepatogeen gemetaboliseerd en renaal geklaard. Het wordt vooral gebruikt als inductie hypnoticum bij niet nuchtere patiënten zoals patiënten met een acute buik of zwangere vrouwen. Het wordt dan ook gebruikt bij rapid/sequence inductie’s. Mogelijke bijwerkingen zijn histaminerelease en allergische reacties. Ook geeft het ademdepressie en meer kans op bronchospasme. Hemodynamisch geeft het hypotensie door een sympathicolytisch effect, dit zorgt voor een afname van de cardiac output en perifere weerstand. Vooral bij hypovolemische patiënten kan dit effect heel uitgesproken zijn. Bij het gebruik van kruiden zoals kava kava kunnen deze bijwerkingen nog uitgesprokener zijn. Alle barbituraten geven cerebrale vasoconstrictie en hierdoor verlaging van de intracraniële druk. Ook zorgt het voor een verlaagde zuurstofbehoefte van het brein en bezit het anticonvulsieve eigenschappen. Zodoende wordt het als continue toediening toegepast bij patiënten met een status epilepticus ook wel barbituraatcoma genoemd. Bij inductie van een barbituraatcoma gebruikt men bij voorkeur pentobarbital. Benzodiazepines behoren tot een andere groep hypnotica. Een veel gebruikte benzodiazepine is midazolam. Het wordt zowel pre operatief gegeven als per operatief voor sedatie en als anxiolyticum. Midazolam onderdrukt epileptiforme hersenactiviteit en kan hierdoor gebruikt worden bij epilepsie. Het middel

11


geeft ook een anterograde amnesie. Het heeft lipofiele eigenschappen en passeert de bloedhersenbarrière snel. Het is in plasma voor 97% eiwitgebonden. Het herstel na een inductiedosis is per patiënt verschillend. Je kunt je voorstellen dat patiënten die kruiden gebruiken die het effect van benzodiazepines versterken, er heel lang overdoen om te herstellen. Het geeft ook een dosisafhankelijke onderdrukking van de ademprikkel. In combinatie met opioiden of bepaalde kruiden wordt dit effect ook versterkt. Je moet je erop voorbereiden dat je de patiënt eventueel op de kap moet beademen. Zorg er ook voor dat er spullen klaarliggen voor intubatie of een larynxmasker. Vaak blijven ze wel ademen maar met een verlaagd ademminuutvolume, hier kan een beetje ondersteuning van 100% zuurstof via een neus bril uitkomst bieden. Ook kan er een mayo of nasale guedell worden ingebracht om de luchtweg vrij te maken van de tong. Je kunt midazolam antagoneren met flumazenil, let wel op resedatie omdat de eliminatiehalveringstijd van flumazenil korter is dan die van midazolam.(3)

PRE OPERATIEVE AANDACHTSPUNTEN. Optimalisatie van de conditie Een electieve patiënt die voor een operatie in aanmerking komt, gaat altijd eerst naar de POSA. Hier wordt door de anesthesioloog of physician assistent gekeken naar het specifieke individuele perioperatieve risico van de patiënt. Een belangrijke factor die de morbiditeit en mortaliteit kan verlagen is optimalisatie van de conditie van de patiënt. Patiënten die kruiden medicatie gebruiken kunnen bijwerkingen ondervinden zoal hypotensie, hypertensie en ritmestoornissen om maar wat te noemen. Er wordt aangeraden te stoppen met kruiden 2 tot 3 weken voor operatie. Door dit te doen verbeter je de conditie van de patiënt. Er zijn nog veel meer manieren om de conditie van de patiënt te verbeteren zoals bijvoorbeeld het inschakelen van een andere medische specialist. Ook kan er worden gestart met antihypertensiemedicatie, het voorschrijven van een corticosteroidenschema, het behandelen van een luchtweginfectie of het suppleren van elektrolyten. Behandelingsovereenkomst Een deel hiervan heeft betrekking op de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Hier zit een informatieplicht en toestemmingsvereiste in. Er moet voorlichting worden gegeven over de anesthesietechniek en er moeten eventuele alternatieven worden besproken. Ook worden de risico’s van de anesthesie besproken. Ook kan de anesthesioloog of physician assistent bij het lichamelijk onderzoek zien of er te een verwachten moeilijke luchtweg is. Tevens kunnen eventuele problemen met inbrengen van infusen of problemen bij regionale anesthesie gezien worden.

12

Anamnese De anamnese is het belangrijkste en meest effectieve onderdeel van de pre operatieve screening. Hierin kan men namelijk een goed beeld krijgen van de patiënt. Men krijgt kennis van de gezondheidstoestand, en dan met name cardiovasculair en pulmonaal. Verder krijgt men een beeld van de gebruikte geneesmiddelen en de bijwerkingen hiervan. Helaas wordt er nu nog niet of veel te weinig gevraagd naar het gebruik van kruidenmedicatie. Verder komt in de anamnese naar voren wat voor allergieën de patiënt heeft, effecten van eventuele eerdere narcose en verslavingen (roken, alcohol, drugs). Er wordt ook een indruk gekregen van de fysieke belastbaarheid van de patiënt. Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar het gebit, de Mallampati-score, de anatomische verhoudingen voor endotracheale intubatie, de beweegbaarheid van de nek, de mondopening, de verschuifbaarheid van de onderkaak, het bestaan van retrognatie en de thyreomentale afstand. Ook kijkt men of er makkelijk een intravasale toegangsweg kan worden verkregen en of er te verwachten problemen zullen zijn bij het toedienen van regionale anesthesie. Bij patiënten die epidurale of spinale anesthesie krijgen word er naar de rug gekeken en gepalpeerd. Ook wordt de lengte en gewicht van de patiënt genoteerd en de pols en bloeddruk worden genoteerd. In 30-40% van de gevallen dient er aanvullend onderzoek te worden gedaan. Laboratorium onderzoek Op indicatie wordt lab afgenomen. Hierbij word de serumconcentratie van natrium, kalium, creatinekinase, ureum, hemoglobine en hematocriet, trombocyten en glucose bepaald. Bij ASA I en II patiënten worden nauwelijks afwijkingen gevonden. Bij 0,5-5% van de patiënten komt een elektrolytenafwijking voor en anemie bij 10%, verhoogd creatinekinase bij 12% en hyperglykemie bij 17%. Op zichzelf zijn deze afwijkingen niet een indicatie voor complicaties. Alleen als er sprake is van klinische symptomen. Bij deze groep zal op indicatie aanvullend laboratorium onderzoek moeten worden gedaan. Bij patiënten met leverafwijkingen moeten de leverfuncties worden bepaald (alkalisch fosfatase, bilirubine, transaminasen, y-GT). Bij gebruik van Echinacea zou ik ook leverwaarden willen weten omdat het kruid een remmende werking heeft op de hepatische microsomale enzymen.(2) Ook bij gebruik van Valeriaan, Skullcap, Chaparral en bepaalde Chinese kruiden.(1) Men zou als er afwijkende waarden worden gevonden, laboratorium onderzoek kunnen herhalen na 2 tot 3 weken stop van deze kruiden en kijken of de waarden genormaliseerd zijn. Bij nierafwijkingen kunnen de nierfuncties worden bepaald (creatinine, ureum, elektrolyten). Bij stollingsstoornissen word een analyse gemaakt (fibrine, trombocyten, protrombinetijd

enz.). Bij gebruik van de kruiden Angelica wortel, Amica, Dong Quai, Ginseng, Guaran, Kava Kava, Knoflook, Gember en nog een aantal is dit verstandig. Omdat deze kruiden invloed hebben op de stolling.(2) Bij gebruik van orale anticoagulantia moet ook nog de international normalized ratio (INR) worden bepaald. Optredende complicatie en gebruik van kruiden Behandeling van verhoogde stollingsneiging: er zijn ook patiënten die door gebruik van bepaalde kruiden medicatie zoals eerder beschreven een verhoogde stollingsneiging hebben. Hierbij hebben ze de kans om een stolsel te vormen in arterie of vene en kunnen zo verminderde doorbloeding krijgen. Bij een arteriële trombus kan men een myocardinfarct krijgen, een CVA of een arteriële vaatafsluiting van een extremiteit. Bij een veneuze trombus leidt dit tot een verminderde bloedafvoer en hierdoor zwelling. Een complicatie die kan optreden na het gebruik van bijvoorbeeld grote hoeveelheden knoflook is een spinaal/epiduraal hematoom met zenuwcompressie. Er is een casus bekend van een 87 jarige man met stollingsproblematiek na het gebruik van knoflook, die spontaan een epiduraal hematoom ontwikkelde.(21)

LITERATUURLIJST 1. Cheng B, Hung CT, Chiu W, 2002. Herbal medicine and anaesthesia. PIMD 1193 7667 in HKMJ Vol 8 No 2, p.123-129. 2. Lee A. Fleisher(2005), Anesthesia and Uncommon Diseases(5e druk).Saunders, p. 493-502 3. Noordzij, P.G., Klimek, M., Stamer, A.J.(2010). Klinische anesthesiologie(1e druk). Utrecht: De Tijdstroom, p.109-133, p. 199, p.155-159, p.186-192, p.322, 324, 387, p. 193,198. 4. Leung Jaqueline M., Dzankic Samir, Manku Kawalpreet, 2001, The prevalence and predictors of the use of alternative medicine in presurgical patients in five California hospitals, PMID 11574384 in A & A October 2001 vol. 93 no. 4 1062-1068 5. Pradhan Sameer L, Pradhan Priya S, 2011, Ayurvedic medicine and anaesthesia, PMCID: PMC3190505 in Indian Journal of Anaesthesia 2011 Jul-Aug; 55(4):334-339 6. Bajwa Sukhminder Jit Singh, Panda Aparajita, 2012, Alternative medicine and anesthesia: implications and considerations in daily practice, PMCID: PMC3665191, in AYU. 2012 OCT-DEC; 33(4): 475-480 7. Zwan van der T. 8. Kooter AJ, Oudemans-van Straaten HM, Elbers P, Smulders YM, 2013, Volume replacement therapy; what’s the solution, PMID 24103137, NTVG 2013;157(41)A6503

Michiel Scheffer, anesthesiemedewerker HAGA ziekenhuis, afd. operatiekamers anesthesie

12e Noordelijke Nascholingsdag/NVAM Masterclass voor anesthesiemedewerkers en recoveryverpleegkundigen vooraankondiging

De lat ligt Hoog in het Veen In samenwerking met de afdeling anesthesie/recovery Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen Donderdag 28 mei 2015 Theater-Congrescentrum de Tamboer Hoogeveen

Info programma en inschrijving: [email protected] Info bedrijfsexpositie: [email protected]

anesthesiesymposium FEITEN & FABELS Het 10e symposium, wetenswaardigheden onder de loep

28 mei 2015 09:30 uur tot 16:30 uur Op Hodenpijl, Rijksstraatweg 20-22 Schipluiden Informatie en tot 14 mei aanmelden via: www.reinierdegraaf.nl/anesthesiesymposium

AANMELDINGSFORMULIER NVAM NAW gegevens: Achternaam:....................................................................... Geboortedatum:................................................................... Voorletters:......................................................................... Adres:................................................................................. Postcode:............................................................................. Woonplaats........................................................................ Land: ................................................................................... E-mail:................................................................................ Telefoon:.............................................................................. Diploma nummer:...............................................................

Datum diplomering:.............................................................

Gegevens werkgever: Naam:................................................................................. Plaats:.................................................................................. Telefoon:.............................................................................

E-mail werkplek: ..................................................................

Gegevens leerling: Opleidingsinstituut.............................................................. Plaats: ................................................................................. Studiejaar: .........................................................................

Einddatum opleiding............................................................

Overige gegevens:

Handtekening voor akkoord

Datum

................................................

.......................................

Verpleegkundige:.....................................................ja / nee Overige opleidingen: 1........................................................................................ 2........................................................................................

Nummer………………………………….……(niet invullen)

Doorlopende machtiging Naam:

NVAM

IBAN:

Adres:

Schinheuvel 2

Bank Identificatie BIC: INGBNL2A

Postcode:

5953 BD

Incassant ID:

NL 08ZZZ401035140000

Woonplaats: Reuver

Kenmerk betaling:

Lidnummer NVAM .............

Land:

Contributie NVAM:

2015

Nederland

SEPA

NL32INGB 0000265321

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de NVAM om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de NVAM. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam:

...............................................................

Lidnummer NVAM :

Adres:

...............................................................

IBAN bankrekening nr : ...............................................................

Postcode:

............................................................... BIC:

Woonplaats: ............................................................... Land: Plaats:

...............................................................

............................................................... ...............................................................

............................................. Datum: .................................. Handtekening:..............................................

Dit formulier volledig ingevuld en ondertekend opsturen naar: Ledenadministratie NVAM, Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo.


Marleen Janssen

Studentenraad Nieuws EVEN EEN UPDATE VANUIT DE STUDENTENRAAD! Een nieuw jaar heeft zijn intrede gedaan en er is wederom een rijk gevulde agenda voor ons in het vooruitzicht. Met onder andere als eerste het Nationaal Anesthesiecongres op 17 januari jl. Op deze dag was de studentenraad ook aanwezig (met zo langzamerhand ons speciale kenmerk: de chocolade fontein) en zal in een volgend tijdschrift daar wat meer over vertellen en laten zien door middel van wat foto’s. De 4e studentendag later dit jaar willen wij weer met steun van onze collegae studenten met onderwerpen gaan invullen. Heb je ideeën daarvoor, mail ze ons dan even. Tijdens het congres hebben wij ook al de nodige suggesties gehad en die konden wij toen belonen met een leuke gadget.

Verder zullen wij ook dit jaar weer met veel enthousiasme op de opleidingsinstituten en hogescholen komen vertellen over onze beroepsvereniging. Wij zouden graag van elke hogeschool /opleidingsinstituut een vertegenwoordiger in de studentenraad zien. Op dit moment hebben wij studentenraadsleden vanuit het Wenckenbachinstituut, de Hogeschool Zuyd, de Fontys Hogeschool de opleidingsinstituten van het LUMC en het UMCUtrecht. Ook vanuit de Amstelacademie, het Saxion College, de Erasmus MC en de Hogeschool Arnhem-Nijmegen zouden wij graag collegae in de studentenraad verwelkomen!. Studeer je bij de genoemde instituten of vind je het gewoon hartstikke leuk om over jouw opleiding en beroepsvereniging te vertellen? Aarzel dan niet en neem vrijblijvend contact met ons op.

Voor vragen, opmerkingen en aanmeldingen kan je een mailtje sturen naar: [email protected] en volg ons vooral op onze facebookpagina: facebook.com/studentenraadNVAM Namens de NVAM Studentenraad, Alet Bloeming

222222 2222w

222272222V22222222222 2212222212222221222 2222222V222221

2222 222222222 22222222

2 22222222 22222222

22 2722 2 2222222222212 247V2:JW62V222q3W4720@3W0422q21nl

16

Jaargang: 32 Nr. 1 Januari nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Recommend Documents