Jaargang: 29 Nr. 3 Mei nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang: 29 • Nr. 3 • Mei 2012

nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang 29 / nummer 3 / mei 2012

29e Jaargang, nummer 3 mei 2012 Officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers Verschijnt op de eerste vrijdag van de oneven maanden en wordt gratis toegezonden aan alle - leden.

Inhoud Van de voorzitter

3

History of Non-Medical Professionals in Anaesthesia

4

Oplage: 2700 ex C.C.

De OrthoPAT

14

ISSN nr.: 0169 - 2178

Updat leden AQHP

22

Commissie: F.E. Lam V. Meeusen H. Schrover

Van de studentenraad

22

Werken in Mombasa

24

De Enflow

25

End-Tidal Control (ETC)

26

Hoofdredaktie: F.E. Lam E-mail: [email protected] Redactie-adres: Postbus 127 6600 AJ Wijchen

Aanwijzing voor het aanleveren van kopij

Telefoon 024 - 6415814 Fax 024 - 6450737 E-mail: [email protected] Druk: Drukkerij de Kleijn B.V. Nieuweweg 236 6603 BV Wijchen Telefoon 024 - 6413822 Fax 024 - 6454007 Prijzen (ex BTW 6%): Losse nummers Jaargang (6 nummers)

e 15,e 36,-

© Nederlands Tijdschrift voor Anesthesie-medewerkers - 2012 Overname van artikelen uit dit tijdschrift is zonder schriftelijke toestemming van de redaktie en de auteur niet toegestaan. De redaktie en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen,eventuele gevolgen van zetfouten, evenals onjuistheden in de artikelen, alsmede voor de inhoud van de advertenties.

- Aanleveren van teksten, berichten ingezonden brieven en mededelingen kunnen worden gezonden aan het redactieadres: Postbus 127, 6600 AJ Wijchen of [email protected] - De sluitingstermijnen zijn de 2e vrijdag van de maanden februari, april, juni, augustus, oktober en december. Het tijdschrift verschijnt op de 1e vrijdag van de maanden januari, maart, mei, juli, september en november. - Teksten moeten in gangbaar Nederlands volgens de nieuwe spelling worden geschreven. - Teksten moeten op een éénzijdig A4 formaat papier worden getypt en kunnen per mail of op een cd per post worden aangeleverd. - Foto’s kunnen uitsluitend als JPEG bestand op minimaal formaat van 10x15 cm met een resolutie van 300 dpi worden aangeleverd. - Foto’s, grafieken, kaders en tabellen: in de tekst duidelijk aangeven waar de (voorkeurs)plaats is, en op een apart vel meeleveren dan wel aan het einde van de tekst in een bestand plaatsen. - Bij overnames en gebruik van foto’s een toestemming van auteur(s) of fotograaf meezenden. - Bij aanleveren op een bestand op cd: altijd een papieruitdraai meezenden. - Cijfers onder de 10 volledig uitschrijven. - Persoonvormen zoveel mogelijk vermijden. - Plaatsbepalingen in de tekst aangeven als “eerder genoemd”of “hierna volgend”. - Geraadpleegde literatuur vermelden met nummers geplaatst als superschrift. - Teksten aanleveren met zo weinig mogelijk opmaakcodes. - De redactie behoudt zich steeds het recht voor aangeleverde teksten te redigeren, echter wel met behoud van de door de auteur aangegeven boodschap. - De redactie kan zonder opgaaf van reden kopij weigeren. - De redactie, drukker en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van onder auteursnaam opgenomen artikelen, eventuele gevolgen van zetfouten en onjuistheden in de artikelen, evenals voor de inhoud van advertenties. - Gedrukte informatie hoeft niet automatisch te betekenen dat dit de mening/standpunt van de redactie of de nvam is.

1


Bezoekadres NVAM (Alléén op afspraak!) Standerdmolen 8, 3995 AA Houten Postadres NVAM / Ambtelijk Secretaris Postbus 127, 6600 AJ Wijchen Telefoon: 024 - 6415814 E-mail: [email protected], Internet: http://www.nvam.nl Postbanknummer: 265321 (t.n.v. Penningmeester NVAM) De Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers is in 1983 opgericht en heeft als doel (statuten art. 3): • het behartigen van de beroepsbelangen van haar leden in de ruimste zin des woord; • het bevorderen van de ontwikkelingen en toepassingen binnen de anesthesiologie in het belang van de gezondheidszorg. De contributie kan op 2 manieren worden voldaan: (1) Via automatische incasso, welke recht geeft op 5 euro korting. De contributie wordt ieder jaar begin januari van uw rekening afgeschreven. (2) Via een eenmalige storting. U betaalt ieder jaar in januari de contributie, en stort deze op rekeningnummer 265321 t.n.v. NVAM. (Voor buitenlandse betalingen: IBAN NL 32 INGB 0000 265321, BIC-code INGBNL2A). Indien de betaling niet is overgeboekt voor 31 januari, is de NVAM genoodzaakt 5,00 euro administratiekosten in rekening te brengen voor het sturen van een herinnering. Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap, tevens mogen de transactiekosten voor het buitenlands betalingsverkeer voor rekening van de NVAM komen. Bestuur: Het bestuur van de NVAM vergadert de eerste dinsdag van de maand (m.u.v. juli en augustus). Indien u zaken aan het bestuur kenbaar wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk of telefonisch te doen uiterlijk één week voor de vergadering. Hieronder staan de namen van de bestuursleden van de NVAM met tussen haakjes hun aandachtsgebied. De afgedrukte telefoonnummers zijn privé nummers. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat (zie boven).

Jaap Hoekman, lid Tibsterwei 34, 9131 EH Ee tel.: 0519-518633 e-mail: [email protected]

2

Pim Aerts, voorzitter Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo tel.: 077-3542507 e-mail: [email protected]

Henk Schrover, lid Lithoyensedijk 10, 5396 NE Lithoyen tel.: 041-2623807 e-mail: [email protected]

Vera Meeusen, penningmeester A. du Hamelplaats 120, 5622 CW Eindhoven tel.: 040-2112218 e-mail: [email protected]

Domien Govaers, lid Lavendelheide 36, 5953 GA Reuver tel.: 077-4746616 e-mail: [email protected]

Hans van den Bosch, secretaris Nrd. Esweg 186, 7558 HJ Hengelo tel.: 074-2776089 e-mail: [email protected]

Robin Diesbergen, lid Walstro 23, 5803 LS Venray tel.: 0478-516772 e-mail: [email protected]


Van de voorzitter

Beste collega’s, De voorjaarsvakanties zijn begonnen, de terrasjes zitten al aardig vol, het is gezellig, maar de zon laat ons soms in de steek. Ook het bestuur heeft een drukke periode gehad, waar veel werk is verzet. De algemene ledenvergadering van de NVAM, de informatieavonden over AQHP, het opstarten van het kwaliteitsregister voor sedatie praktijk specialisten, het overleg met diverse instanties en beroepsverenigingen, hun inzet in diverse werkgroepen en commissies. Graag wil ik alle bestuurders ook eens in het zonnetje zetten en hen bedanken voor hun inzet, enthousiasme, kennis en kunde ten behoeve van onze vereniging de NVAM. In het bijzonder ook Henk Schover die vele jaren zeer verdienstelijk in diverse commissies werkzaam was, zoals de commissie Pijn, SEG, onderwijs en sedatie en na 4 jaar deel uitgemaakt te hebben van het bestuur van de NVAM besloten heeft om zich tijdens de ALV niet meer herkiesbaar te stellen voor een bestuurszetel. Henk hartelijk dank en geniet nu maar eens van je vrije tijd. De notulen en het jaarverslag zullen in de volgende uitgave van de NTVA aan bod komen. In deze NTVA vindt u een artikel van een collega over de Orthopat. De vraagstelling van zijn scriptie luidde: “Wat is de mogelijke meerwaarde van het gebruik van de OrthoPAT van Haemonetics in vergelijking met de Cellsaver 5 en Bellovac A.B.T. m.b.t. de toepassing van autologe bloedtransfusiesystemen t.b.v. operatiepatiënten binnen het operatiekamer complex. Een interessant onderwerp wat zeker uw aandacht verdient.Ook de twee kleine artikeltjes over het End tidal Control (automatische damp- en zuurstoftoediening tijdens de anesthesie); en Enflow “ die laten zien dat ook de nieuwe

ontwikkelingen cq toepassingen bij kunnen dragen aan een gezonder leefklimaat. Ook een financiële besparing is daardoor mogelijk.Graag wil de studentenraad van de NVAM u de nieuwe leden voorstellen, die zijn toegetreden tot de studentenraad. Zij nemen de vrijgekomen plaatsen in van die leden die onlangs hun diploma behaald hadden en daardoor de studentenraad moesten verlaten. Daarnaast een mooi overzichtsartikel over de geschiedenis van niet-medische professionals in de anesthesie ( mooie beschrijvingen over de positie en de ontwikkelingen van de chirurg, anesthesioloog en anesthesiemedewerker in Amerika, Engeland, Duitsland, Frankrijk, Scandinavische landen, Japan, China en Nederland). Het artikel is in het Engels maar leest gemakkelijk en geeft een prachtig beeld van de positie en werk van de anesthesiemedewerker. Tevens is er weer de nodige aandacht voor scholing. U wordt weer uitgenodigd om meerdere congressen te bezoeken. In deze NTVA vindt u daar weer meer informatie over. Tot slot is er een leuk artikel over het werken in Momasa, dat u zeker niet moet vergeten te lezen als u eens in het buitenland wilt gaan werken. Graag wens ik u allen veel leesplezier met deze uitgave van de NTVA. Met vriendelijke groet, Pim Aerts, voorzitter NVAM

De Ereleden van de NVAM Het bestuur wil u trots onderstaande namen van de ereleden van de vereniging tonen: Bil Eckstein (niet alleen erelid, maar ook erevoorzitter) Hubert Wiskerke Floor van Os Fred Lam Ton Werkhoven Nico vanVliet Rick Koorenhof Martine Hoeneveld Fred Lodder Rien Bakkers Wiel van den Goor Bert Polak Puck Westerveld J. van den Berg Peter van Oort Jan van Goor Jaap Hoekman

Ger Visser Okke Devilee Theo Stoel Henk Norder Aleid Stamer Ad van den Bosch

Leden van Verdienste: Prof. Dr. H.E.M.Kerkkamp Prof. Dr. J.T.A. Knape E. de Bruin (†)

Prof. Dr. H.E.M. Kerkkamp

Prof. Dr. J.T.A. Knape

3


V.C.A. Meeusen, A.A. J. van Zundert, J.T.A. Knape, S. Gatt

Summary Background: Induction of anaesthesia, traditionally, was performed by the surgeon but a nurse took over during maintenance of anaesthesia. The surgeon was ultimately responsible for the entire operation, including the ‘anaesthesia’. In order to understand the challenges non-medical anaesthesia professionals are faced with today, it is essential to look back to the roots and to study the early days of anaesthesia. Results: In the early days, late 1870 onwards, anaesthesia was considered an indispensable part of surgery. It was considered a boring, insignificant matter. Religious nuns, nurses or general practitioners performed the anaesthesia under strict supervision of the surgeon. After WWII the specialty of anaesthesia took off. Surgeons were no longer responsible for anaesthesia and

this was taken over by the anaesthesiologist, often in combination with nurses specialized in anaesthesia. Conclusion: It is virtually impossible to give an accurate, detailed account of the development of anaesthesia and non-medical anaesthesia professionals in each country because the progress of anaesthesia in each country differed as much as did the development of medicine. Ongoing efforts in areas such as education, the granting of national diplomas and organisation of national professional societies produced different types of non-medical anaesthesia professionals. Nurse anaesthetists, specifically, challenged the boundaries between the nursing and medical practices of organized medicine. Nowadays, the NAs’ position is often regulated and indicated by the government and the nursing and physician communities.

History of Non-Medical Professionals in Anaesthesia The Past is Prologue

William Shakespeare (1564-1616)

INTRODUCTION Before anaesthesia, surgery was a terrifying last resort action, a final attempt to save life. Some doctors had tried using alcohol, morphine and other sedatives to dull the pain of surgery but most patients were held or strapped down; luckily, many fainted from the agony and suffering. Many patients perished; overall surgical mortality was 10 to 15%. After the first anaesthetic in Boston in 1846, when surgeon Warren uttered those legendary words: “Gentlemen, this is no humbug”, the news of the new invention, “ether narcosis”, spread quickly all over the world.

Men had to earn a living to support their families but would never apply for a job in anaesthesia because of the low pay and minimal respect. Because of a lack of these incentives for physicians to specialize in anaesthesia, some surgeons felt impelled to recruit low-ranking physicians from marginal medical specialties. Often, physicians with dubious qualification gravitated towards providing services. Multiple incidents followed and some surgeons felt that, perhaps, recruiting a skilled person might improve matters. Surgeons turned to religious hospital sisters, who devoted complete attention to the well-being of the patient and who accepted the gravest responsibilities without any economic reward. Nursing was, in those days women’s business and women had to obey and, yet, they were seen as a naturally caring, empathetic and humanitarian professional. Women still had to fight to find a place in society. Nursing became attractive to women mainly because it became one of the only independent, autonomous functions within society. According to the Dutch surgeon, Van Der Laan, one of the nurses would provide the narcosis and a second one would guard the pulse and inform the former if anything went

4

wrong.3 A third (and sometimes fourth) nurse would assist the surgeon and a fifth nurse would circulate. The narcosis nurse should not focus on either the operation or the environment but be responsible for nothing else but anaesthesia. She was to order silence because any noise would disturb her and her patient. No one was allowed to talk to her.3 Who would talk to her anyway given that they could not expect to receive an answer. During WWI, gas-oxygen anaesthesia was introduced by the Americans into war surgery and was later adopted in British and French field hospitals.4 Spinal subarachnoid anaesthesia was still administered by surgeons. Physician anaesthetists but not nurse anaesthetists (NAs) were using gas-oxygen-ether anaesthesia and the IV anaesthetic, thiopentothal (Pentothal). When cyclopropane was first introduced, it was not issued to either a medical unit or a hospital but to an anaesthesiologist and was, therefore, not available for NAs. New devices were being designed (by surgeons) for better administration of anaesthesia, e.g. bottles for dropping rather than pouring ether or chloroform; anaesthesia masks (designed by the German surgeons Skinner and von Esmarch); and, later, the first


gas-ether machine (the Boise-Young apparatus). Although the introduction of new devices was often achieved by brilliant surgeons, the implementation of the techniques into daily practice was left to the nurses.

ANAESTHESIA DEVELOPMENTS IN THE USA - Time period 1870 - 1910 Nurse anaesthetists predated physician anaesthetists in the US as anaesthesia providers by a number of years. Four women played a major role in the development of the profession NA in the USA.2 The first identifiable NA was Sister Mary Bernard (St. Vincent’s Hospital, Erie, Pennsylvania) in 1877.5 In 1880, the administration of chloroform and ether was taught by the surgeons to Sister Aldonza Eltrich in a community in Springfield, Illinois (USA). Soon, some fifty other Sisters took up the work as a NA and provided courses in anaesthesia for Sisters who were also graduate nurses.

Outstanding work was done by NA Alice Magaw at the Mayo Clinic in Rochester. She studied in Germany to become skilled in the ether drop method.6 Coming back to work in Rochester, her experience was often reflected in talks she gave for the medical society. Magaw had already reported, in 1899, over three thousand cases in “Observations in Anaesthesia”, which were published in the Northwestern Lancet.7 Many would follow, making Magaw the “mother of Anaesthesia”. She tried out several methods (including nitrous oxide, scopolamine and morphine), stressed the unique needs of the patient and paid attention to the psychological dimension of the anaesthetic experience. Medical people came from around the world to observe the technique of the highly regarded Mayo NAs and were charmed by the way they “talked their patients to sleep”. The Rochester method was adopted in many US States. One of America’s greatest surgeons, Dr. George W. Crile, played an important role in the development of the anaesthesia nurse profession. He worked at Lakeside, Cleveland, where nurse Agatha Hodgins became associated with surgeon Crile and dentist Dr. Charles Teter, who were experimenting with a

new method of administering nitrous oxideoxygen anaesthesia. In 1908, Hodgins was placed in charge of anaesthesia for Crile’s private service at Lakeside.5 After returning from her anaesthesia studies in Heidelberg (Germany), NA Agnes McGee, established, in 1909, the first school of nurse anaesthesia, a six months course at St. Vincent’s Hospital, Portland, USA.1,8 Courses included instruction in anatomy, physiology of the respiratory tract and pharmacology of the anaesthetic drugs, as well as training in the administration of the then available anaesthetic agents.1 This first school of anaesthesia in the world was often attended by future physician anaesthetists as well. Prior to WWI, five hospitals in the US - Lakeside, Portland, Springfield, New York City and Brooklyn - provided postgraduate courses in anaesthesia.

- Time period 1910-1940 The propagation, development and expansion of the NAs’ profession received new impetus when the USA entered WWI in Europe. Over a thousand NAs were deployed to Britain and France. While, in Europe, the US NAs often risked their lives on the front, winning the admiration of the most celebrated surgeons and medical practitioners in the medical world. On the US mainland discussions were being raised into the need for professional physician anaesthetists.7 To make anaesthesia a respectable field for the physician, the contribution of the NA had to be ignored, denied or even denigrated2. McMechan even petitioned the Ohio State Medical Board to take action against Lakeside Hospital, where Agatha Hodgins had organized the Lakeside School of Anaesthesia in 1915.2 Following the Board’s resolution to withhold all recognition of the Lakeside Hospital as an acceptable Training School for Nurses pending a “hearing”, Lakeside Hospital discontinued the anaesthesia school. The surgeon Dr. Crile, however, supported his NAs, arguing that the Lakeside Hospital was taking the lead being followed by many of the large clinics in the USA. The “hearing” resulted in a withdrawal of the edict and the Lakeside School reopened in 1917 with even more applications (141 nurses and 31 physicians) than previously. US physician-anaesthesia only began to be effectively organised in the 1920s. A new word - “anaesthesiologist” - was coined in the 1930s to distinguish the work of physiciananaesthetists from that of nurse anaesthetists.

Several other cases were brought forward to court to outlaw NAs (e.g. Frank v. South, 1917 and Chalmers-Francis v. Nelson, 1936). USA anaesthesiologists often referred to their colleagues from Britain and Canada, ‘who protected their population from a lower standard of anaesthesia produced by the NAs’. Far too many surgeons however favoured, defended and depended upon their NAs. Not only District Attorneys, but also the Attorney General, the Superior Court and later the Supreme Court, ruled that the NAs, giving anaesthetics, were under the active orders of the operating surgeons (or dentists) and were not practicing medicine independently and, therefore, were not violating the law. The outcome of these trials definitively established the legality of NAs. The need for uniformity and professionalization led to the first meeting of the California Association of NAs in Los Angeles, in 1930, where they initiated the Nurse Anaesthetists’ Association (NANA).9 National registration and securing legislation was necessary to consolidate an effective, well-defined status for NAs throughout the USA and to counteract all the legal actions against these nurses. The National Association established uniform and stringent criteria for the education of NAs, a national certification examination and an accreditation system for NAs’ schools. In 1939, the NANA changed into the American Association of NAs (ANAA). The AANA strongly declared a conviction that the NA service should be a separate hospital service and not a part of general nursing services. Nurse anaesthetists in the US were the first nurses to specialise beyond general duty nurses. - Time period 1940 – 2010 WWII accelerated the specialization of medicine and gave great impetus to anaesthesia as a medical specialty. The increased need for anaesthetists in the armed forces also created an acute shortage of NAs back at home. Efforts were made to increase the number of Schools of Anaesthesia to meet the greater demand of active NAs. A vigorous pro-anaesthesiologist (and anti-nurse anaesthesia) national public-relations campaign was launched as the anaesthesiologists were now in a strengthened position. “Anaesthesia is safe only when delivered by a physician“, “Bad

5


anaesthesia causes more operating-room deaths than surgery” and “Hospitals have physician anaesthetists to protect you” were some of the headlines of major articles in lay magazines.2 The truth, however, was that no more than five to ten percent of the hospitals were serviced by physician anaesthesiologists. Help again came from the American College of Surgeons, which supported the increasing tendency of having anaesthesiologists in charge of surgical anaesthesia but deplored the propaganda for the elimination of the trained NA.10

and anaesthesiologists work well together and have good working relationships.13 Later, new generations of NAs worked hard to increase the quality of care by adding recertification and continuing education or updates, such as a minimum mandatory Master’s entry qualification to start training. The ultimate goal remains that all NAs will need to hold a doctorate (PhD) for entry into the profession by 2025.

ANAESTHESIA DEVELOPMENTS IN THE UNITED KINGDOM In Great Britain, chloroform was not freely available as “it was so easy to deliberately kill someone”. Indeed, the first fatality from chloroform occurred on January 28, 1848, when a healthy 14-yr old girl died on chloroform anaesthesia during removal of a toe-nail. Many others would follow, with a mortality incidence of 1 in 3,000 patients. Soon, the Medico-Legal Society in London ordered that anaesthesia be administered only by physicians, who had to be educated in narcosis.

The specialty of NAs continued to take steps to increase its legitimacy as the AANA instituted mandatory certification for NAs in 1945.8,11 The AANA founders had approached the American Nurses Association (ANA) seeking a place under their umbrella to develop the specialty but this was denied.12 However, in 1947, the ANA appealed for an affiliation which was subsequently denied by the AANA. Official recognition came from the American Hospital Administration (AHA) Council on Professional Practice in 1948.10 Following an appeal to the Department of Health, Education and Welfare for accrediting their schools, the AANA was officially recognized in 1955.2 In order to make it clear to the general public and to the employers that an individual NA had met the standards required for Association Membership, the choice fell on the term “Certified Registered Nurse Anaesthetist” (CRNA) and its use became effective in 1957. ‘Anesthesiology’ began training substantial numbers of physicians in the 1950s as the medical specialization blossomed, although its supply of anaesthesiologists remained meager throughout the 1960s. US anaesthesiologists tried to eliminate or control the practice of NAs. In 1963, unofficial contact between the presidents of the ASA and the AANA took place to investigate the possibility of a dialogue between the two organizations but this was not successful.2 Even today, tension exists between CRNAs and anaesthesiologists because clear agreements are lacking.13 Most of the battles are philosophical and occur at leadership level.14 They do not take place in the operating theatre. In fact, on a daily basis, NA, anaesthesia assistants

6

This was the main reason why nurses were not involved in administering anaesthesia in Great Britain and, to a certain extent, across the British Empire, except in remote areas (vide infra). Most of the time, in the early days, anaesthesia duties were assigned to the least experienced member of the staff, often a novice just out of the medical school or, even, a last year medical student. As a rule in university hospitals, one of the younger surgical interns, was selected by the surgeon to administer the general anaesthetic.15,16 At the beginning of the 20th century general practitioners administered the anaesthesia. Medical education was very expensive and most doctors “bought” themselves into a general practice. Only the rich were able to train as specialists. General practitioners often claimed the right to anaesthesia, as it helped to gain extra income. None of them had either received special training or were experienced in the administration of an anaesthetic. In the teaching hospitals and provincial towns a few ‘real’ anaesthetists were working although they were general practitioners as well.15 The “Great Trans-Atlantic Debate” over the relative merits of ether (US favourite) versus chloroform (preferred in Britain) anaesthesia went on for years. Because there were only a few anaesthetists, surgeons often had to ask a newly qualified or even untrained house surgeon or physician to give anaesthesia. To prevent these situations occurring, surgeons favoured the training of nurses who would always be available in the hospital but this was unacceptable to the anaesthetists.15 The British Army had only ever experienced anaesthesia delivered by doctors and the arrival at the “front” of USA NAs astonished them. The great skill and care that was displayed by these NAs soon caused amazement to yield to admiration and, in 1918, classes

were formed for British nursing sisters and these nurses started performing duties in various hospitals. Between the first and second world wars, Operating Theatre Attendants (OTAs) or Theatre Porters/Orderlies were helping the surgeons and anaesthetists. Their main function was to fetch patients from the wards to the operating table, to look after the unsterile items or equipment and to assist the anaesthetist during induction. In 1948, the National Health Service (NHS) recognized anaesthesia as a specialty alongside medicine and surgery. Anaesthetists no longer needed to practice general medicine and could now devote their whole time to the specialty. After WWII, the OTA changed their names to Operating Theatre Technician (OTT) and extended their role following the model used in the military. Sir Ivan Magill was one of the first who recognised the importance of the OTT and formed, in 1945, with a group of OTTs, the Association of Operating Theatre Technicians (AOTT). They became the assistant to the anaesthetist and were responsible for the anaesthesia equipment and assisted the anaesthetist during complex tasks including transfusion, resuscitation and endotracheal intubation. Until the 1950s, OTTs were working, under supervision of anaesthetists, in hospitals in the UK. In 1965, the Minister of Health recognised the OTTs as a special group of men who needed a special six months’ training course. Besides the OTTs, an anaesthetic nursing service was established during the eighties. These relatively few registered anaesthetic nurses could take more responsibility in comparison to the OTT and were, for example, allowed to administer drugs and to set up intravenous infusions. As late as the early 1990s, the recognition of the OTTs, by now called the Operating Department Practitioners (ODPs), reached a comparable level to that of the nurses. Both the anaesthetic nurses and ODP work in relative harmony but the exact difference in roles is not always clear for every professional working in the operating department.18 The prospect of training non-medical anaesthesia professionals to administer anaesthesia had been suggested, intermittently, for several years, but has been resisted strongly by the


Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.17 In Europe, only Belgium and the UK have relied entirely on physician-based anaesthesia but, in recent years, experimental training schemes for non-medical graduates have been introduced to address the staffing crisis problem.16,19

ANAESTHESIA IN BRITISH POSSESSIONS AND DOMINIONS Anaesthesia arrived early in Australia so that, within a few short months of the very first demonstrations of anaesthesia in 1846, medical (William Ross Pugh, Launceston GP – ether) and dental (John Belisario, Sydney dentist – nitrous oxide) practitioners were administering anaesthesia.20 From 1847 to 1900 much nitrous oxide was used by dentists and ether and chloroform for surgery. In outback Australia, anaesthesia was frequently administered by non-medical assistants, attracting strong criticism by the medical establishment.21 The Australian population is mostly aggregated in half a dozen or so major coastal cities on the periphery of the continent. In these areas, citizens were well served with medical anaesthesia services. The standard pattern of anaesthesia administration in the early 1900s in Australian cities was that the general practitioner referring the patient to the surgeon would administer the anaesthetic. By the early 1930s, in Australia, it was widely recognised that the anaesthetist is not so much a necessary evil as a helpful collaborator and an essential part of the operating team’.22 More than 75 years ago, in 1934, anaesthesia physicians became organised industrially and educationally very early as the Australian Society of Anaesthetists (ASA), with seven members, antedating the American Society of Anaesthetists (also, ASA) by some years. The Australasian Faculty of the College (of Surgeons) followed soon afterwards. An early principle was that, whenever possible, one anaesthetist (and not an assistant) would care for and supervise one patient and that the anesthetised patient would receive priority over all other activities. Though there were both specialist and general practitioner anaesthetists administering anaesthesia, anaesthesia enjoyed, very early, recognition and professionalism in Australia much higher than that in the USA. Anaesthesia services developed within surgery and obstetrics but were seen as a very separate function. The anaesthetist enjoyed the protection and patronage of the surgeon even if, at times, the general public did not understand that the anaesthetist was a qualified physician rather than a glorified nurse. Remuneration was reasonable and gradually became better than that of some of the medical and surgical groups. Anaesthetists and surgeons stood as equals and job prospects and career development opportunities for anaesthetists were good.

Recognition that anaesthetists were good at securing airways, at resuscitation, at pain alleviation and at ventilation, meant that they started to assume roles outside formal anaesthesia – surf lifesaving, ambulance services, disaster triage and, eventually, critical care and hyperbaric, aviation, military and pain management. The smartest and best flocked to the specialty such that the manpower issue was rarely grave or dire except in rural and remote areas. The issue of non-medical anaesthesia professionals never really arose. Instead, the main tensions in anaesthesia were directed by the new full time anaesthetists and the ‘general practitioner’ anaesthetists (with varying degrees of training) and between the different types of assistants to the anaesthetists – initially, surgical dressers (theatre porters) and, later, enrolled nurses, registered nurses and anaesthesia technicians. All the nursing and technical groups organised excellent training programmes but were reluctant to assume responsibility for administration of anaesthesia especially when medical indemnity became an issue. As nursing shortages were widespread there was little scope for branching out into anaesthesia administration; nurses gravitated towards operating theatre scout and scrub duties. While the concept of non-medical nurse practitioners surfaced and was successful in the different states of Australia and in New Zealand, in many areas – midwifery, general practice, palliative care, chaplaincy, oncology, wound care – anaesthesia remained the role of qualified medical staff who branched additionally into virtually every area of available space and void within the hospitals. Instead, much of the turf wars within the nursing anaesthetic area were between registered nurses (RNs) who felt that all assistants should be fully-trained nurses specifically trained in anaesthesia and the anaesthetic technicians (‘techies’), who were often not nurses but well trained in anaesthesia assistance. Often, hybrids emerged, e.g. enrolled nurses (ENs) who developed a career path by qualifying from the anaesthesia technicians course and, sometimes, later, became registered nurses (RN). In general, the assistance offered to anaesthetists was of a very high quality. The (Medical) Royal Colleges eventually moved to define and dictate the minimum standards of care for these non-medical anaesthesia professionals and hospitals were prevailed upon to use these guidelines to determine staffing levels, duties and roles. The philosophical debate about which group – EN, RN, Techie - offers ‘best’ anaesthesia services is an on-going one and very variable between one hospital and the next. The non-medical anaesthesia professional has been more prevalent within the sub-branches of the anaesthesia services – in acute pain management, in preoperative assessment and triage, in hyperbaric and diving medicine, in cardiopulmonary bypass, in venous access services, in medical emergency management, in naval and military medi-

cine and in hospice and palliative care. Nowadays, anaesthesiologists are, as dictated by their own guidelines, committed compulsorily to work together with a nurse trained in anaesthesia in case of an emergency situation, trauma or complex surgical procedure and in hyperbaric medicine. The same applied to the situation in other parts of the British Empire – in Singapore, Malaya, Hong Kong, India, Malta, Aden and Gibraltar. Physicians became the sole administrators of anaesthesia. In Singapore, for example, the Society of Anaesthesiologists was formed in 1967 but the first anaesthetic was administered by an English surgeon only 10 months after Morton’s demonstration.23 In these British Empire outposts, initially, anaesthesia, both general and regional, were administered by the junior medical staff within each of the surgical firms.

ANAESTHESIA DEVELOPMENTS IN GERMANY German surgeons made large contributions to the development of medicine and anaesthesia.24 Several famous German discoveries occurred in the field of pharmacology: the first local anaesthetic cocaine (Albert Niemann, 1860); the first spinal anaesthesia (1898);25 intravenous regional anaesthesia (August Bier, 1908);26 first barbiturate, Veronal (Emil Fischer, 1902); and ultrashort barbiturate, hexobarbital (Helmut Weese, 1932). The development of anaesthesia machines was greatly influenced by Heinrich Dräger and his son, Bernhard. Until after WWII, the surgeon administered anaesthesia because he was ‘the master’ in the OR-department. He performed the operation and supervised the nurse who administered anaesthesia. Anaesthesia was a subspecialty of the surgical department. Because surgery became increasingly more complex, the “Facharzt für Anästhesie” (anaesthesia physician) was introduced and the German Society for Anesthesiology and Intensive Care was founded in 1953. However, because the surgeon kept his right to make the final decisions and acted as a supervisor over the Fachartz, many conflicts arose regarding the ‘responsibility’ aspects of patient care. Meanwhile, in 1959, the “Deutsche Schwesterngemeinschaft” (the German Nurse Society) stated that they were willing to give anaesthesia under direct supervision of the surgeon as a transition for the shortage of anaesthesiologists. In 1961 the “Deutsche Gesellschaft fur Anästhesie” (German Society of Anaesthesiology) was established and anaesthesia was recognized as a speciality with their own professional domain. Engisch published, in 1961, a report about the dominant role of the surgeon and the autonomy of the Fachartz (craft group).27 At that time, their relationship was more like a ‘cold war’. Engisch argued that jurists should decide about the responsibilities between the two specialities so that the boundaries would become

7


more clear for everybody. In 1962, Weiβauer published a report in which he argued for a more horizontal division of labour instead of the vertical, hierarchical structure. This would create more ‘equal’ professionals. Nevertheless, also according to Weiβauer, in case of disagreement, the surgeon would make the final decision while both would stay within their own professional domain. The patient would have the ultimate right to make a choice. The surgical society did not respond to the report of Weiβauer; neither did Engisch.27 Finally, in 1964, both the surgical and anaesthesia societies edited guidelines and determined each other’s’ equivalence. At that time, Germany could count on only 200 anaesthesiologists (1 per every 10 hospitals). Nurses administered anaesthesia under supervision of the surgeon and filled in for the shortage of anaesthesiologists. Almost from the beginning, the German anaesthesiologists worked together with an anaesthesia assistant (comparable to the anaesthesia technicians in the UK). After completing their nursing program, to become a nurse anaesthetist, the nurses were trained for two more years within anaesthesia and intensive care. The NAs were considered to be a ‘rescue solution’ in times of an anaesthesiologist shortage. It was not until 1992 that enough anaesthesiologists were trained to abandon the NA concept.27 In 2004, the German private HELIOS hospitals started, once again, to train nurses to become ‘Medizinische Assistant für Anästhesie’ (MAfA) comparable to the NA.28 To become a MAfA, nurses first had to work for at least two years in an anaesthesia or intensive care department, followed by an one year of practical training in anaesthesia (400 hours). The training involved 200 hours of theoretically training and three days of training in an anaesthesia simulator. The HELIOS hospitals initiated this MAfA training so that they could introduce parallel anaesthesia, i.e. one anaesthesiologist giving anaesthesia in two different theatres. In every OR, a MAfA would administer the anaesthesia and receive supervision from the anaesthesiologist. Sadly, three weeks after certification of one of the first MAfAs, a fatal complication occurred in a healthy 18-year old male while a MAfA was giving anaesthesia. After this incident, much criticism was leveled by the National Physicians’ Board in Germany and MAfA training was stopped immediately.28

ANAESTHESIA DEVELOPMENTS IN FRANCE The French Society of Anaesthesia and Analgesia (La Société d’Etude de l’Anesthésie et de l’Analgésie), made up of 7 anaesthesiologists in 1937 and 19 in 1951, was in existence in the mid-1930s. Anaesthesia was performed by either the surgeon’s wife, a nun or the best nurse available in the hospital but was always under the supervision of the surgeon. The specialty of a non-medical anaesthesia professional did not exist before WWII

8

in France. After WWII, the Medical Faculty in Paris decided to start its first theoretical training for paramedics (1949) and initiated joint education for physicians and nurses. The hospital de Saint-Germain-en-Laye offered practical training for these paramedics. The role of non-medical anaesthesia professional was an important one. Until the 1970s, many general hospitals had no appointed physician anaesthesiologists in France.29 Some tensions between anaesthesiologists and the first NAs developed. Anne Casamajor founded the le Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes (SNIA), the national society of NAs. In 1960, the Ministry of Health commisioned a certificate of competence as “infirmier aide anesthésiste” (IAA) for NAs. From now onwards only specialized nurses and midwives, but no other paramedics, were allowed to administer anaesthesia. These NAs, in 1964, developed as their own specialty independent of the surgeon. Similar to the situation in the USA, anaesthesiologists tried to distance themselves from the NAs. In 1967, the French surgeon Prof Baumann moved several proposals against NAs. The Ministry of Health refuted these assertions and continued to cooperate with the SNIAA and expanded the education of NAs to several schools. In 1974, the Professional Association of Physician Anaesthesiologists submitted a bill in order to extinguish NAs. Thanks to the immediate reaction of the SNIAA, the hospital directors and a large number of anaesthesiologists, the bill was withdrawn and a campaign was started for the legal recognition of the NAs. In the eighties, the profession of NA was legalized, although the society of physician anaesthesiologists tried to limit their powers. Finally, in 1988, the NA was given a new professional title ‘infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation (ISAR). This was accompanied by an official training program and an official State diploma: ’infirmier anesthésiste diplômé d’Etat’ (IADE). Training to become a nurse anaesthetist requires at least two years’ experience as a general nurse, followed by success at an examination at the end of two years’ special training in an anaesthetic nurse school teaching the acquisition of the national certification. The IADE now aims to bring the profession to a higher level of professionalism and competence by proposing that this become a Master’s degree. In general, in France, the relationship between the anaesthesiologist and the nurse anaesthetist is marked by mutual respect, confidence and cooperation at each step of anaesthesia management.30

ANAESTHESIA DEVELOPMENT IN THE SCANDINAVIAN COUNTRIES The Nordic countries followed the same steady pattern of development in medicine as other European countries. Anaesthesia reached Sweden and Denmark on Febru-

ary 1847 and Norway and Finland on March 1847.31,32 Initially, nurses took a great deal of responsibility for the practice of anaesthesia and worked, in a fashion similar to that pertaining many other countries, under the leadership of a surgeon. Some prominent surgeons, in the mid-19th century, realized that developments in surgery required a parallel, appropriate development in anaesthesia. Scandinavian nurses developed general anaesthesia into a craft that required high levels of qualification characterized by expert knowledge, observational expertise and skills.33 Formal education of nurse anaesthetists has taken place since 1962 in Sweden, 1963 in Finland and 1965 in Norway. National societies of nurse anaesthetists were founded in 1960 in Sweden, 1965 in Norway and 1966 in Finland. The first Swedish anaesthesiologist, the late Prof. Torsten Gordh trained under the first Professor of Anesthesiology in the world, Prof Ralph Waters (Madison,Wisconsin USA) was, in fact, the first recognized professional full time anaesthetist (1940) in Europe outside the UK.34 In Norway, the first anaesthesiologists were educated towards the end of the 1940s. With the introduction of new medication, sophisticated anaesthesia apparatus and the ability to treat several diseases, anesthesiology became a medical category of its own in the aftermath of WWII. However, the number of anaesthesiologists in Scandinavia was relatively small until the 1970s and increased fivefold between 1970 and 1990.35 The Danish nurse anaesthetists in the early years had many tasks besides administering anaesthesia – administering the Coombs and other blood tests and helping in the emergency room, the intensive care unit and the wards. Their Nurse Anaesthetists’ Society was founded in 1959. At the start, there was no formal education for NA but they were trained by the physicians / anaesthesiologists and worked under their tutorship and guidance. Formal education for nurse anaesthetists started in 1977.

ANAESTHESIA DEVELOPMENTS IN THE NETHERLANDS In the Netherlands, surgeon A.C. van Woerden (Utrecht) introduced the first ether narcosis on February 26 and 27, 1847.36 Sister Meyboom, an icon of pioneering nursing in the Netherlands, got her nursing diploma in 1900 and was immediately made responsible for three wards and the barracks for diphtheria patients. She also administered narcosis, without help, brought the laundry to the cellar; admittedly, too broad a range of duties!36 A 1897 book, translated into Dutch from the German, Dr. Kurt Witthauer’s “Manual for Nurses”, contained a chapter on “Monitor on chloroform-narcosis”.37 From the turn of the 19th century, general textbooks for nur-


ses became readily available and the subject ‘technique of ether, bromomethyl and chloroform narcosis’ was discussed briefly. Theodoor Hammes (Amsterdam) and his colleague Eduard Arrias (The Hague) were the only two physician anaesthetists (they called themselves “narcologists”) working in the Netherlands in the early 1900s.38 Despite a gradual increase in the number of anaesthesiologists responsible for anaesthesia, in the first half of the twentieth century nurses and religious nuns largely took care of the anaesthetic aspects of an operation under supervision of a surgeon. Usually, these were operating theatre nurses who provided ether-narcosis because they had the necessary skills or just happened to be interested. Surgeon Van der Laan described in his book on “Nursing, Surgical Patients and Care” “eight tasks for a nurse in the operating theatre: 1) cleaning the operating room; 2) preparation of the operating room; 3) preparation of the patients; 4) assisting the surgeon; 5) administering narcosis; 6) teaching of instruments; 7) patient transportation; and 8) patient aftercare.3 However, also in The Netherlands, some surgeons, e.g. Drs. A.N. Noltst Trenité and J.A. Stumpff, were against the concept of nurses giving anaesthesia, especially if physicians were present.39 Many felt that ether narcosis should be reserved only for physicians. Nevertheless, when, in 1927, the second edition of Van der Laan’s text was released, almost nothing was changed regarding the tasks of a nurse. The Dutch General Medical Council instituted, in 1932, a Specialist Registry consisting of 20 medical specialties, of which ‘narcology’ was one. Before 1940, there were only four medical practitioners who specialized in anaesthesia in the Netherlands.39 In 1944, the surgeon Dr. J.H. Zaaijer confirmed the situation extant at the time that “wherever there is a physician anaesthetist, the NA assists him; but in the overall majority of hospitals, the NA is essential and has to provide anaesthesia herself, on behalf of the surgeon”.40 The first Dutch physician anaesthetists began their training, most often in England, after the end of WWII. On January 24th 1948, the Dutch Society of Anaesthetists was established officially. The first English-trained anaesthetist, the later Prof. D.M.E. Vermeulen-Cranch, FFARCS (Amsterdam) became the first Professor in Anaesthesia (1958) in the Netherlands. The training and education of anaesthesiologists took off and was specifically geared towards general practitioners. Also, first year residents in surgery were obliged to do a six months training period in anaesthesia which was an integral part of the curriculum which existed till almost the end of the 20th century. Theoretical knowledge training was completely lacking. There was no particular status conferred by ‘giving anaesthesia’. Fortunately, ‘narcotic’ nurses and nuns were often the person training the residents in the initial

steps of anaesthesia. They often stayed on next to the general practitioner to assist - just in case!

Anaesthesiologists were paid a small honorarium in the early 1950s. Such attitudes were reflected in statements of the Dutch Concilium Chirurgicum such as: “anaesthetists only carry a fraction of the responsibility of a surgeon and provide only a fraction of the work”. Together with this low honorarium and the fact that there was an abundance of operations and a shortage of anaesthesiologists, the anaesthesiologist often covered and supervised up to three operating theatres at a time with an nurse permanently in each of the rooms. It was a common belief that, after induction, a steady state was established and that, in this stable comatose condition, provided there was low blood loss, only monitoring was necessary. As in other areas of medicine, this monitoring function could be delegated to skillful nurses and the nurse was considered the best monitor of all. In this stable phase, the anaesthesiologist could be used more efficiently by inducing a second patient. The flexible ‘two table’ system known as “parallel anaesthesia” is still in practice. Since 1966, NAs were officially trained by the Nationale Vereniging van Ziekenhuizen (National Society of Hospitals).41 According to a survey held in 1969, a shortage of 80-100 anaesthesiologists existed in the Netherlands. This deficit was solved by allowing NAs to administer anaesthesia but only under direct supervision of the surgeon. In 1970, the Dutch National Health Council stated that every anaesthesiologist needed the help of a qualified NA.38 The flexible two table system was henceforth only allowed if an NA stayed with the patient throughout the operation. During the end of the 1960s and early 1970s NAs were exclusively supervised by anaesthesiologists and no longer by surgeons. It was not until 1984 when the training of NA received approval from the Ministry of Health.

At the beginning of the 1980s, a crucial shortage of NAs developed in the Netherlands. This was caused by a lack of nurses who wanted to specialize in anaesthesia. This problem was solved by allowing students to go to NA training after having completed high school (higher level) - without a nursing degree – to enter into the three year NA training course. This turned out to be successful. In daily anaesthesia practice, no distinction is made between NAs with or without an nursing degree by either the anaesthesiologists or by the hospital managers, and they function at a similar level.42,43 Often, in practice, few would even know whether a NA did or did not possess a nursing degree.

ANAESTHESIA IN JAPAN AND CHINA In Japan, by 1850, six copies of the Dutch edition of Schlesinger’s German book on ether anaesthesia imported in 1848 were translated by the official translators of the Tokugawa Shogunate, the Japanese Government at the time, and the word ‘masui’ for anaesthesia was coined. The Dutch physicians Otto Mohnike and Pompe van Meeredervoort brought chloroform to Japan and it was used in the Inland Wars. After 1869, Japanese medicine came under German influence such that regional anaesthesia was dominant over general anaesthesia. It was not until 1950, when Meyer Sakland from USA conveyed modern knowledge of anaesthesia to the Japanese that general anaesthesia became popular and developed rapidly. Until now, there have been no non-medical anaesthesia professionals in Japan; however, recently, the debate has started regarding its potential introduction into Japanese operating theatres. In 2010, a first, important step was taken by starting an exchange education program with the United States of America.44 In China, the history is not much different. Some early pioneer anaesthesiologists came back from the USA bringing with them the message of anaesthesia but it was not till the early 1950s that modern anaesthesia was introduced only to come to an abrupt halt during the Cultural Revolution (1966-1976) when only acupuncture and Chinese herbal medicine were encouraged. After 1979, anaesthesia developed rapidly and achieved independence from surgery by 1989. The role of non-medical anaesthesia professionals is very limited in China. Indeed, even circulation nurses are only available in very large hospitals in the major cities.

ANAESTHESIA ADMINISTERED BY NON-MEDICAL ANAESTHESIA PROFESSIONALS WORLDWIDE Elsewhere, worldwide, the development of non-medical anaesthesia professionals occurred in a similar way as in the USA where NAs work independently but under supervision of a physician, or, as in the UK, where nurses work under supervision of the anaesthetist or, in Germany where nurses first worked

9


under supervision of the surgeon and, later, under supervision of the anaesthesiologist.45 Though not universally so (especially in those countries where anaesthesia developed after WWII), Health Departments opted not to employ NAs and chose, essentially, to restrict anaesthesia to anaesthesiologists. In order to find their place in society, anaesthesiologists had to do better at their craft than surgeons, medical students, GPs, religious sisters and nurses. Nowadays, there are still countries (e.g. the former Eastern European bloc and South Asia) which struggle to provide anaesthesiologists with suitable hospital positions. Consequently, anaesthesiologists may be very reluctant to work with NAs because they are afraid that nurses could take over their jobs and their income. Results of an international study showed that overall, worldwide, in hospital practice, NAs provide 85% of all anaesthesia for Caesarean sections; administer drugs to induce anaesthesia (77%); perform tracheal intubation (74%); administer spinal anaesthesia (57%); epidural anaesthesia (44%); manage anaesthetized patients intraoperatively (79%); perform tracheal extubation (77%); and manage patients in the immediate postoperative period (54%).46 Fifty-seven per cent of respondents reported that they were required to have a physician anaesthetist supervise their work (most were from the European region), although 43% reported having no such requirement. An additional finding was that, although NAs currently provide much, and in some countries, virtually all of the anaesthetics, their contribution to health care often goes unrecognized by their national governments.46

CONCLUSION One of the most important contributions made towards the perfection of the perioperative experiences has been attributable to improvements in the conduct of anaesthesia. NAs have been providing anaesthesia care in the United States and in some European countries for nearly 150 years and were the first “nursing practitioner specialty group”. The skilled, well-trained NAs have most certainly played a cornerstone role in improving anaesthesia practice. National organisation and international integration have been the key to progress for advanced practice nursing and have been of critical importance in enhancing the growth and protection of the specialty. NAs have challenged the boundaries between nursing and medical practice. They understood that the survival of the NA had to be based on a sound curriculum, extensive specialty training, certification, accreditation, quality assurance and national organization. In almost every country, the anaesthesia profession is still searching for the perfect balance between anaesthesiologist and non-medical anaesthesia professionals. Unfortunately, solutions to

10

this “balance question” often depend on the shortage of anaesthesiologists and the need of an assistant at any particular instance in time. In many countries, NAs and anaesthesiologists work harmoniously within teams, sometimes to the financial advantage to the physician. There are clear definitions of each task, responsibility and limitation. Nurse anaesthetists are often the most highly educated and best compensated of all the advanced nurse professionals. Society forces, gender, war, economy, education, certification and organization issues all had a powerful effect on the development of NAs as a nursing specialty. NAs currently provide much of anaesthesia care world-wide. Although responsibilities, tasks and roles have differed widely from nurse anaesthetist (certified or otherwise) to nursing assistant (enrolled or registered) to anaesthesia technician groups around the world, it is clear that NAs, assistants and “techies” have made a significant contribution to health care and are, in most countries, an indispensable member of the anaesthesia team.

ACKNOWLEDGEMENTS We thank the following persons for their help in providing historical notes: Prof. dr. M. van Lieburg, Professor Medical History, Erasmus University, Rotterdam & University of Groningen, Groningen, Netherlands; Em. Prof. dr. L. Deen (University Amsterdam, Netherlands); and Mr H. Norder, nurse anaesthetist, Martini Hospital, Groningen, The Netherlands. Pictures were provided by AANA (American Association of Nurse Anesthetists); Wellcome Images, 183 Euston Road, London NW1 2BE, UK (http://medphoto.wellcome.ac.uk); and Prof. dr. D. Vermeulen-Cranch, Emeritus-Professor of Anaesthesiology, University of Amsterdam, Amsterdam, Netherlands.

REFERENCES 1. Thatcher VS. History of Anesthesia, with emphasis on the nurse specialist. Philadelphia, USA: JB. Lippincott Company 1953. 2. Bankert M. Watchful Care: A History of America’s NAs. New York, USA: Continuum 1989. 3. Van der Laan HA. Chirurgische ziekten en hunne verpleging. Leerboek voor ziekteverpleging. Utrechtse Vereeniging voor Ziektenverpleging. Utrecht, The Netherlands: Bruna AW & Zon 1907. 4. Crile G. Greetings. BNANA 1936;4:183198. 5. American Association of Nurse Anesthetists. A Brief Look at Nurse Anesthesia History. From http://www.aana.com/ brieflookhistory.aspx. 6. Magaw A. Observations in anesthesia – a report over three thousand cases. NorthWestern Lancet 1899;19:207-208. 7. American Association of Nurse Anesthe-

tists. History of Nurse Anesthesia Practice. From http://www.aana.com/crnahistory.aspx. 8. American Association of Nurse Anesthetists. Education of Nurse Anesthetists in the United States - At a Glance. From http://www.aana.com/educuscrnas.aspx. 9. American Association of Nurse Anesthetists. AANA Archives: Documenting a distinguished past. From http://www. aana.com/Resources.aspx?id=1902. 10. American College of Surgeons. ACS resolution in nurse anesthetists. AANA News Bulletin 1948; 2:6. 11. Hamric AB, Spross JA, Hanson CM. Advanced practice nursing – an integrated approach. Ed. Saunders, 4th ed. St. Louis, USA: Elsevier 2009. 12. McDonnell M. The director of nursing education. AANA J 1946;14:42. 13. Kane M, Smith AF. An American Tale – professional conflicts in anesthesia in the United States: implications for the United Kingdom. Anesthesia 2004;59:793-802. 14. Torgersen KA, Chamings PA. Examining collabourative relationships between anesthesiologists and certified registered nurse anesthetists in nurse anesthesia educational programs. AANA J 1994;62:139-148. 15. Boulton TB. The association of anesthetists of Great Brittain and Ireland 19321992 and the development of the speciality of anesthesia. London, England 1999. 16. Sykes K, Bunker J. Anesthesia and the practice of medicine: historical perspectives. London, UK: Royal Society of Medicine Press Ltd 2007. 17. Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland. A physician only service. From http://www.aagbi.org/guidelines. html. 18. Oakley M. The anaesthetic nurses’ perception of their role. BJARN 2006;7:1114. 19. Smith AF. Anaesthetic practitioners in the UK: promise, perils and psychology. Anesthesia 2005;60:1055-1058. 20. Wilson G. One Grand Chain – The History of Anesthesia in Australia. Pty Ltd, Sydney: Bridge Printery 1995, p. 18461962. 21. Westhorpe R. The History of Anesthesia in Australia. In: Abstracts of the 13th Asian and Australasian Congress of Anaesthesiologists 2010. AS03-04, p. 19. 22. Brydon AG, Hallows BR, Hughes M, et al. Practical Anesthesia. Glebe NSW, Australia: Australasian Medical Publishing Company 1932, p. 14-17. 23. Chan Y-W. History of Anesthesia (Singapore) – from ether to Balanced Anesthesia and Beyond. In: Abstracts of the 13th Asian and Australasian Congress of Anaesthesiologists 2010. AS03-01, p. 18. 24. Brandt L. Bräntigan K-H, Goerig M, Nemes C, Nolte H. Illustrierte Geschichte


der Anästhesie. Stuttgart, Germany: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH 1997. 25. Van Zundert A, Goerig M. August Bier 1861-1949. A tribute to a great surgeon who contributed much to the development of modern anesthesia on the 50th anniversary of his death. Reg Anesth Pain Med 2000;25:26-33. 26. Van Zundert A, Helmstädter A, Goerig M, Mortier E. Centennial of intravenous regional anesthesia. Bier’s Block (1908-2008). Reg Anesth Pain Med 2008;33:483-489. 27. Schüttler J. 50-Jahre Deutsche Gesellschaft fur Anästhesiologie und Intensivmedizin. Berlin, Germany: Springer 2003. 28. Endres HH. Das MAfA-konzept. From http://www.zwai.net/ZW0252. 29. Getili ME. Anesthesia and non-physician anesthetists: what are the real needs for which kind of health policy? Eur J Anaesthesiol 2001;18:336-337. 30. Mizuno J, Yann D, De Almeida S, Deckert C, Gauss T, Tae-Bonneville C, Merckx P, Mantz J. Nurse anesthetist in France. Masui 2006;55:1506-1509. 31. Secher O. The introduction of ether anesthesia in the Nordic countries. Acta Anaesthesiol Scand 1985;29:2-10. 32. Tammisto T, Tammisto Ch. Finland’s first anesthesia revealed by newspapers. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:87-89. 33. Norsk Sykepleierforbund. From www.sykepleierforbundet.no. 34. Swensson SA. Paediatric anesthesia and intensive care – a history from a Swedish perspective. Paediatr Anaesth 1994;4:151-157. 35. Lindahl SGE. Some aspects of Nordic anesthesiology: past, present and future. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:894897. 36. Ruprecht J, De Lange JJ. Een schets van de geschiedenis van de algehele anesthesie in Nederland tussen 1846 en 1936. In: De Lange JJ, Mauve M, Reeser LDJ, Ruprecht J, Smalhout B, BongertmanDiek JM. Van aether naar beter, 40 years

Dutch Society of Anesthesiology 19481988. Utrecht, The Netherlands: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge 1988. 37. Norder H. Over narcotiseren en de dingen die voorbij gaan. NTVA 2007;24: 7-11. 38. De Lange JJ, Mauve M, Reeser LDJ, Ruphreht J, Smalhout B, Bongertman-Diek JM. Van aether naar beter – 40 years Dutch Society of Anesthesiology. Bunge, Netherlands: Elsevier 1988. 39. Van Wijhe. From stupefaction to narcosis. Ph.D-thesis, Leiden, The Netherlands 1991. 40. Zaaijer JH. Handboek der ziekenverpleging, Verpleging en behandeling van heelkundige Zieken. Kampen, The Netherlands: Kok 1949. 41. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). Utrecht, The Netherlands 1995. 42. Arbous MS, Meursing AE, Van Kleef JW, De Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, Werner FM, Grobbee DE. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005;102:257-268. 43. Meeusen V, Van Dam K, Brown-Mahoney C, Van Zundert A, Knape H. No Differences in Job Perceptions amongst Dutch Nurse Anesthetists with and without Nursing Background. Anaesthesiology and Intensive Therapy accepted 2011. 44. Taki M, Fortin E, Nomura M, Nishida H, Souma T, Furuya H. How to collabourate with anesthesiologists as members of the peri-operative care team? The current situation and future prospects in Japan. 9th World Congress of Nurse Anesthetistst, The Hague, The Netherlands June 4-7, 2010. 45. U.S.A. Department of Health and Human Services. Physician Supervision of Certified Registered Nurse Anesthetists. From http://www.cms.hhs.gov/apps/media/ press/factsheet.asp?Counter=391. 46. McAuliffe MS, Henry B. Nurse Anesthesia Worldwide: Practice, Education, and Regulation. From http://ifna-int.org/ifna/ e107_files/downloads/Practice.pdf.

LEGEND •

Figure 1. Copy of Morton’s inhaler for ether anaesthesia, first used 16 October 1846 (Courtesy Wellcome images). • Figure 2. Sister Mary Bernard, a nurse at St. Vincent’s Hospital in Erie, PA, USA (1877), (Courtesy AANA). • Figure 3. Anaesthesia given by mask in a hospital in New York, USA (1900). • Figure 4. Agatha Hodgins (at the head of the table) administers anaesthesia during World War I in Neuilly-sur-Seine, France. Hodgins volunteered with the Lakeside Unit of the American Ambulance Hospital from 1915 (www.digitalpast.org). • Figure 5. Nurse anaesthetist provided anesthesia for the wounded in World War II (Courtesy AANA). • Figure 6. Operating theatre Metropolitan Hospital, London, UK (1896) (Courtesy Wellcome). • Figure 7. Nursing sisters in the operating theatre, a postcard from the St. Gerardus Hospital in Bussum, The Netherlands, postmarked 1940. • Figure 8. Cardiac surgery with the first professor of anaesthesia in the Netherlands (Prof. Vermeulen-Cranch) at the head of the operation table (Amsterdam, 1950).

AUTHORS 1. V.C.H. Meeusen and A.A.J. van Zundert, Department of Anaesthesiology, Catharina Hospital – Brabant Medical School, Eindhoven, The Netherlands. 2. J.T.A. Knape, Department of Anaesthesiology, Division of Perioperative and Emergency Care, University Medical Center Utrecht, The Netherlands. 3. S. Gatt, Division of Anaesthesia & Intensive Care, Prince of Wales, Sydney Children’s, Sydney Eye Hospitals and Royal Hospital for Women, University of New South Wales, Australia. Correspondence to: Vera Meeusen, Catharina Hospital - Brabant Medical School, Eindhoven, Michelangelolaan 2, 5623 EJ Eindhoven, The Netherlands. Email: meeusen44@hetnet. nl; Tel: + 31 40239111.

11


Paul Roebbers

Het geven van homoloog bloed is niet zonder risico’s. Indien mogelijk is autologe bloedtransfusie een goed alternatief. Er zijn verschillende methoden van autologe bloedtransfusie. Deze studie zal gaan over het principe waarbij pre- en/of postoperatief bloedverlies wordt opgevangen, gezuiverd en geretourneerd aan de patiënt. Het bloed uit een operatiewond wordt met de Bellovac A.B.T. alleen gefilterd, en niet gewassen. Dit heeft invloed op de kwaliteit van het autologe bloed. Tevens is het hematocriet van het autologe bloed, dat geretourneerd wordt na gebruik van een Bellovac A.B.T., relatief laag.11 Het nadeel van het inzetten van een Bellovac A.B.T. na het plaatsen van een heupprothese bij meer dan 500 ml bloedverlies is dat dit bloed niet aan de patiënt geretourneerd kan worden, en dus verloren is gegaan. De Cellsaver 5 wordt veelal ingezet bij grote ingrepen waarbij veel bloedverlies wordt verwacht. Een na-

deel van de Cellsaver 5 is dat, voor transport van de vloeistof, gebruik wordt gemaakt van een rollerpomp, waardoor erytrocyten en trombocyten kapot gaan. Dit heeft invloed op de stolling en de opbrengst van intacte erytrocyten zal lager zijn.7 Wat is de mogelijke meerwaarde van het gebruik van de OrthoPAT van Haemonetics in vergelijking met de Cellsaver 5 en Bellovac A.B.T. m.b.t. de toepassing van autologe bloedtransfusiesystemen t.b.v. Om de mogelijke meerwaarde van de OrthoPAT te onderzoeken is een praktisch onderzoek en een vergelijkingsonderzoek verricht. Voor het vergelijkingsonderzoek werd de OrthoPAT vergeleken met de Cellsaver 5 en de Bellovac A.B.T. Gegevens voor deze vergelijking werden verkregen middels literatuurstudie. Aspecten waarop vergeleken werd, waren: kwaliteit van het terug te geven bloed, bestanddelen van het terug te geven bloed, procestijd, kosten (disposables), beperkingen.

De OrthoPAT DE BLOEDTRANSFUSIE De eerste keer dat een bloedtransfusie zou zijn toegepast dateert van 1492 toen paus Innocentius op zijn sterfbed bloed ontving van drie 10-jarige herdersjongetjes. Het is twijfelachtig of de paus het donorbloed via de aders kreeg toegediend of dat hij het bloed dronk. De drie jongetjes stierven alledrie na de bloeddonatie, waarschijnlijk aan de gevolgen van het grote bloedverlies. Na enkele experimenten van bloedtransfusies tussen twee dieren werd in 1667 bij een 16 jarige jongen bloed van een lam toegediend. Volgens de christelijke symboliek is het lam onschuldig en het bloed van het lam zou daarom ook onschuldig zijn voor de mens. Het bloed van dieren kan echter niet ongestraft toegediend worden aan mensen. De jongen zou daarom ook snel overlijden aan de gevolgen van de acute afweerreactie. In datzelfde jaar vond ook de eerste bloedtransfusie plaats van mens naar mens. Daarvoor werden een arterie van de donor aangesloten op de vene van de ontvanger. Omdat er bij deze transfusies vele ongelukken voorkwamen werd de bloedtransfusie in 1670 verboden. In de 19e eeuw werd er weer geëxperimenteerd met bloedtransfusies, maar vaak zonder gunstig resultaat. De Britse gynaecoloog James Blundell voerde de eerste geslaagde bloedtransfusie uit. Hij introduceerde daar-

14

bij twee grondregels voor bloedtransfusie: transfusie mag alleen met menselijk bloed, en alleen in geval van levensbedreigend bloedverlies. Toch bleven de risico’s van bloedverlies groot: één op de drie ontvangers van donorbloed overleefde de transfusie niet. In de 20e eeuw werd door K. Landsteiner het AB0 –bloedgroepensysteem ontdekt (1901). Hierdoor kon men beter uitzoeken welke donors geschikt waren voor een bepaalde ontvanger. Voor deze ontdekking ontving K. Landsteiner de Nobelprijs voor de geneeskunde. Ondanks de compatibele bloedgroep (A, B, AB en 0) van donor en ontvanger, stierven er toch nog enkele ontvangers na een bloedtransfusie. In 1937 werd ontdekt dat dit kwam doordat er nog een andere bloedgroep van belang is bij transfusie, namelijk de rhesusfactor. 10-15 % van de bevolking is rhesus negatief. Wanneer deze rhesus-negatieve mensen bloed krijgen van een rhesus-positieve donor zal een transfusiereactie optreden. Door rekening te houden met het AB0-bloedgroepensysteem en de rhesusfactor werden bloedtransfusies een stuk veiliger. 1,2

DE AUTOLOGE BLOEDTRANSFUSIE Bij een autologe bloedtransfusie krijgt de ontvanger geen bloed van een donor, maar ontvangt de patiënt zijn eigen bloed. Binnen de autologe bloedtransfusie zijn een viertal technieken te onderscheiden: pre-operatieve bloeddonatie transfusie t.b.v. cryopreservatie

normo- of hypervolemische hemodilutie transfusie van wondbloed

- PREOPERATIEVE BLOEDDONATIE Bij preoperatieve bloeddonatie wordt enkele weken voor een geplande operatie bloed afgenomen van de patiënt dat tijdens of na de ingreep teruggegeven kan worden. Bij deze procedure kunnen maximaal 3-4 afnamen plaatsvinden in een periode van maximaal vijf weken voor de geplande operatie. Het gedoneerde bloed wordt door de bloedbank gecontroleerd op infectieuze agentia (HIV, Hep. B en C, HTLV(Human T-lymphotropic virus) en syfilis. De uitslagen van deze testen worden aan de patiënt meegedeeld. Om in aanmerking te komen voor deze vorm van autologe bloedtransfusie moet de patiënt aan een aantal criteria voldoen: - voldoen aan de gangbare donorcriteria - jonger dan 70 jaar - Hb > 6,8 mmol/l Het gedoneerde bloed wordt door de bloedbank op de gebruikelijke wijze bewerkt en teruggegeven aan het ziekenhuis waar de patiënt geopereerd gaat worden. Het ziekenhuis ziet toe op een juist gebruik van dit bloed. Het autologe bloed mag niet aan andere patiënten worden toegediend. Als de patiënt de autologe bloedproducten niet meer nodig heeft kunnen deze worden vernietigd.3


- TRANSFUSIE T.B.V. CRYOPRESERVATIE

- TRANSFUSIE VAN WONDBLOED

Het woord cryopreservatie is opgebouwd uit twee begrippen: cryo betekend koud en preservatie is bewaren. Cryopreservatie komt zelden voor. Hierbij worden de erytrocyten ingevroren waarbij de lage-glycerolmethode wordt gebruikt. De ingevroren erytrocyten worden op deze wijze ingevroren en bewaard bij -196°C in vloeibare stikstof. De glycerol zorgt ervoor dat de erytrocyten bij het invriezen niet gaan hemolyseren. De erytrocyten zijn na cryopreservatie vrijwel onbeperkt te bewaren, maar na ontdooien moeten de erytrocytenconcentraten binnen 24 uur worden toegediend om bacteriële besmetting te voorkomen.4

- NORMO- OF HYPERVOLEMISCHE HEMODILUTIE

Bij normovolemische hemodilutie wordt vlak voor de operatie enkele eenheden bloed afgenomen van de patiënt die tijdens en/of na de operatie teruggegeven kunnen worden aan de patiënt. Eén eenheid bloed wordt vervangen door drie eenheden kristalloïden of één eenheid colloïde waardoor de vaatvulling van de patiënt gehandhaafd blijft. Door het bloed preoperatief te verdunnen zal er bij peroperatief bloedverlies minder erytrocyten verloren gaan. Peroperatief en/of postoperatief kan het voor de ingreep afgenomen bloed aan de patiënt worden geretourneerd waardoor de concentratie aan erytrocyten gehandhaafd blijft. Voordeel van deze techniek is dat de kwaliteit van het geretourneerde bloed qua zuurstoftransport en qua viscositeit veel beter is dan het bloed dat geretourneerd wordt bij preoperatieve bloeddonatie. Hierdoor is er een betere weefselperfusie. Een ander voordeel is dat het afgenomen bloed niet bewerkt wordt door de bloedbank waardoor het een erg goedkope techniek is. Normovolemische hemodilutie kan worden toegepast wanneer bij een ingreep veel bloedverlies wordt verwacht, indien het hematocriet van de patiënt >33% en wanneer men preoperatief over de tijd en mogelijkheid beschikt om deze bloedafnames te verrichten.5 Hypervolemische hemodilutie berust op het principe dat preoperatief het bloed van de patiënt wordt verdund met kristalloïden of colloïden. Hiervoor worden preoperatief eenheden kristalloïden of colloïden toegediend aan de patiënt, waardoor het circulerende volume kunstmatig groter wordt gemaakt. Bij per- en postoperatief bloedverlies zal bloed verloren gaan met een lagere concentratie aan erytrocyten. Voordelen van deze techniek zijn: het is een goedkope techniek en er hoeft geen bloed afgenomen te worden (geen kans op sepsis). Contra-indicaties voor de normo- en hypervolemische hemodilutie hangen samen met de co-morbiditeit van de patiënt waarbij de compensatiemechanismen van de patiënt tekort kunnen schieten. Relatieve contra-indicaties zijn: hartfalen, isschemische hartziekten en ernstig longlijden.6

Deze vorm van autologe bloedtransfusie wordt mogelijk gemaakt door systemen die het per- en/of postoperatieve bloedverlies opvangen, waarna het bloed na filtering en/ of wassen geretourneerd kan worden aan de patiënt. In deze scriptie zal deze vorm van autologe bloedtransfusie worden belicht. Hiervoor zullen drie verschillende autologe bloedtransfusiesystemen worden beschreven en vergeleken.

VOORDELEN VAN AUTOLOGE BLOEDTRANSFUSIE T.O.V. HOMOLOGE BLOEDTRANSFUSIE De erytrocyten van homologe bloedtransfusie zijn niet direct in staat zuurstof te transporteren. Dit komt doordat het bewaren bij een lage temperatuur het oxigenase enzym onwerkzaam maakt. Het duurt tot 24 uur voordat alle homologe erytrocyten weer in staat zijn zuurstof te transporteren. De erytrocyten uit een autologe bloedtransfusiesysteem zijn meteen in staat hun transportfunctie weer te vervullen en zijn niet (zo) koud. Homoloog bloed wordt door citraat - of een citraat verbinding - onstolbaar gemaakt. Citraat is een zure stof en heeft invloed op het zuur/ base evenwicht van de patiënt. Bij massale transfusies moet er calcium worden gegeven om het ingebrachte citraat te neutraliseren. Autotransfusie bloed wordt met heparine onstolbaar gemaakt en dit wordt door het toestel uitgewassen. Erytrocyten uit een autotransfusie apparaat hebben geen invloed op de zuur/ base huishouding van de patiënt.7 Een homologe bloedtransfusie heeft een aantal risico’s die je bij een autologe bloedtransfusie niet hebt. Het kruisen (donorbloed in vitro mengen met het bloed van de ontvanger), uitgeven en aanhangen van een eenheid homoloog bloed wordt door mensen verricht, waarbij fouten gemaakt kunnen worden. Het lichaam van de patiënt kan reageren op het homologe bloed door afweerstoffen aan te maken tegen bepaalde eiwitten op de erytrocyten. Door deze afweerreactie zullen de erytrocyten hemolyseren. De grote hoeveelheid hemoglobine die vrijkomt uit de kapotte erytrocyten kan nierinsufficiëntie veroorzaken. Het donorbloed kan ook een allergische reactie veroorzaken in het lichaam van de patiënt. De reactie is herkenbaar aan koorts, rillingen, galbulten, jeuk en een rode huid. Ondanks dat al het donorbloed wordt gecontroleerd op infectieuze agentia zoals hepatitis B en C, syfilis, HIV en HTLV blijft er een heel kleine kans op besmetting door de bloedtransfusie. Het kan namelijk zijn dat de donor pas kort geleden is geïnfecteerd. De ziekteverwekker kan dan nog niet worden aangetoond. Ook kan de concentratie van een virus in het bloed van een donor zo laag zijn dat deze in een test niet wordt aangetoond. Tevens kan het gebeuren dat in het bloed van

een donor een ziekteverwekker aanwezig is die nog onbekend is of waarop om andere redenen niet getest wordt.8

DE ORTHOPAT De OrthoPAT9 is een systeem van de firma Haemonetics dat ontwikkeld is voor gebruik bij orthopedische ingrepen waarbij significant bloedverlies optreedt, zoals het vervangen van gewrichten en vastzetten van de wervelkolom. Hoewel het systeem ontworpen is voor orthopedische ingrepen, is het tevens mogelijk de OrthoPAT in te zetten bij vaatchirurgie en kinderchirurgie. Met de OrthoPAT is het mogelijk per- en postoperatief bloed op te vangen. In het opgevangen bloed worden vervolgens de intacte erytrocyten gescheiden van ongewenste bestanddelen in het vloeibare gedeelte van verloren bloed en chirurgische spoelvloeistoffen. Deze scheiding vindt plaats middels centrifugering. Na centrifugering worden de erytrocyten gewassen, waarna deze aan de patiënt kunnen worden geretourneerd.

BESCHRIJVING VAN HET SYSTEEM De OrthoPAT is een systeem dat bestaat uit een elektromechanisch apparaat (afbeelding 1) met een disposable set. Het elektromechanische gedeelte bestaat uit een basis unit en een display unit die met een vast snoer met elkaar zijn verbonden. De basis unit is 20,3 cm hoog, 25,4 cm breed, 23,0 cm diep en weegt 8,2 kg. De display unit is 14,0 cm hoog, 25,4 cm breed, 3,8 cm diep en weegt 1,4 kg. Het display unit bevat alle gebruikerscomponenten, zoals display, toetsenbord en een klem om de display aan een infuusstandaard te bevestigen.

De disposable set is voor eenmalig gebruik en is het enige deel van het systeem dat in contact komt met het bloed van de patiënt. De disposable set bestaat uit een bewerkings-

15


set, een Intra-op aspiratieset en een Post-op drainageset. Alle disposable onderdelen zijn latexvrij. De bewerkingsset is het onderdeel van de disposable set waarin het bloed wordt verzameld, gewassen en gescheiden in erytrocyten en afval. De set wordt direct op de basis unit geplaatst. De Intra-op aspiratieset wordt gebruikt om intra-operatief bloed te verzamelen in het chirurgische veld. De Intraop aspiratieset is zodanig verpakt dat de set in het steriele veld kan worden afgeleverd. De Post-op drainageset wordt gebruikt om bloed postoperatief te verzamelen uit de wonddrain die in de wond zit bij de patiënt.

WERKINGSPRINCIPE Verloren bloed uit de operatieplaats of de wonddrain wordt in het reservoir van het systeem gezogen. Het reservoir bevat een grofmazige filter dat botdeeltjes, bloedstolsels of andere grote debris uit het bloed filtert. Het verloren bloed en de geaspireerde vloeistof worden opgevangen in het reservoir totdat er voldoende volume (minimaal 230 ml) is, waarna het OrthoPAT systeem de bewerking start. Het OrthoPAT systeem voert automatisch de bewerking van het bloed uit zolang er voldoende vloeistof in het reservoir aanwezig is. Tijdens de automatische bewerking wordt het bloed in hoeveelheden van 100 ml in de disk gezogen. Het systeem kan handmatig ook worden ingesteld om indien nodig minder dan 100 ml te bewerken. In de disk wordt de centrifugale kracht gebruikt om intacte rode bloedcellen te scheiden van celfragmenten, spoelvloeistof, plasma en andere ongewenste componenten die zich in het vloeibare deel van het verloren bloed bevinden. De erytrocyten gaan naar de buitenste rand van de draaiende disk. Door druk op het membraan uit te oefenen wordt de disk kleiner waardoor de ongewenste bovendrijvende stoffen (supernatant) uit de disk verwijderd wordt en naar de afvalzak worden gestuwd. Vervolgens wordt bij de achtergebleven erytrocyten wasvloeistof gevoegd, om de erytrocyten verder te zuiveren en ongewenste componenten te verwijderen. Door centrifugering zullen de gewassen erytrocyten gescheiden worden van de verontreinigde wasvloeistof. Wederom wordt er druk op het membraan uitgeoefend, zodat de wasvloeistof uit de disk wordt verwijderd. Wat achterblijft in de disk zijn de gewassen en geconcentreerde erytrocyten. Deze erytrocyten worden naar de Red Blood Cell-zak (RBC-zak) gestuurd. De opgevangen erytrocyten kunnen daarna aan de patiënt worden geretourneerd.

TOEPASSINGSGEBIED Het OrthoPAT autotransfusiesysteem is geïndiceerd voor het terugwinnen van erytrocyten uit intra-operatief en postoperatief bloed, dat verloren is gegaan tijdens chirurgische ingrepen waarbij de verwachte bewerkingssnelheid van teruggewonnen bloed en vloeistoffen uit het chirurgische veld minder of gelijk is aan twee liter per uur. Autotransfusie is geïndiceerd voor patiënten

16

die minimaal voldoen aan een van de volgende criteria: - verwacht wordt dat de patiënt in de perioperatieve periode voldoende bloed verliest voor erytrocytentransfusie en door autologe bloedtransfusie zal waarschijnlijk minder of geen allogene bloedtransfusie nodig zijn, - de patiënt weigert om religieuze redenen allogene bloedtransfusie, maar staat autologe bloedtransfusie toe, - compatibel allogeen bloed is niet beschikbaar, - de patiënt kan niet voldoende autoloog bloed leveren vóór de ingreep om te voorzien in de te verwachten transfusiebehoeften, - de patiënt of arts geeft voorkeur aan peri-operatieve autotransfusie boven preoperatieve autologe donatie of transfusie van allogeen bloed. Er zijn een aantal omstandigheden waarbij het gebruik van de OrthoPAT, en alle andere autologe transfusiesystemen, zijn gecontraïndiceerd. Deze omstandigheden zijn: - bij systemische infecties, - uit het chirurgische veld teruggewonnen bloed dat besmet is met bacteriën van een actieve infectie op de plaats van de wond of de drain, - maligne cellen in het uit het chirurgische veld teruggewonnen bloed, - opgevangen bloed dat sikkelcel hemoglobine bevat, - prostaatvloeistof of vruchtwater vermengd met het uit het chirurgische veld teruggewonnen bloed, - het verzamelde bloed bevat bepaalde toxische hemostatica, antibacteriële middelen of wondirrigatiemiddelen die niet voor parenteraal gebruik bestemd zijn en de erytrocyten kunnen beschadigen of die ongeschikt zijn voor infusie, - tijdens het aanbrengen van cement. Dit kan hemolyse van de erytrocyten veroorzaken. Voor de OrthoPAT geldt buiten bovengenoemde contra-indicaties nog een andere. De OrthoPAT is gecontraïndiceerd voor ingrepen met omvangrijk en snel bloedverlies zoals levertransplantaties of bepaalde cardiovasculaire ingrepen.

HUIDIGE AUTOLOGE BLOEDTRANSFUSIESYSTEMEN Twee systemen die in deze studie worden onderzocht zijn de Bellovac A.B.T. van de firma Astra Tech en de Cellsaver 5 van de firma Haemonetics.. De Bellovac A.B.T. is een autoloog bloedtransfusiesysteem voor het postoperatief draineren, opvangen, filteren en retransfunderen van autoloog bloed.10 De Cellsaver 5 is een autoloog bloedtransfusiemachine voor ingrepen met een significant bloedverlies. Dit autologe bloedtransfusiesysteem verzamelt peroperatief bloed en vloei-

stoffen uit het chirurgische veld. Het bloed wordt in een disposable set gefilterd, gecentrifugeerd en gewassen, waarna het geretourneerd kan worden aan de patiënt.

BELLOVAC A.B.T. De Bellovac A.B.T. is een autoloog bloedtransfusiesysteem van de firma Astra Tech (afbeelding 2). Het Bellovac A.B.T. systeem (A.B.T.= autologe bloedtransfusie) is een vorm van postoperatieve cellsaving waarbij bloed uit de operatiewond wordt opgevangen en gefilterd, waarna het wordt teruggegeven aan de patiënt. De Bellovac A.B.T. heeft een dubbele functie, namelijk een autoloog bloedtransfusiesysteem en een standaard drainagesysteem.

Afbeelding 2: Het Bellovac A.B.T. systeem De Bellovac A.B.T. is geïndiceerd bij orthopedische ingrepen met aanzienlijk postoperatief bloedverlies, zoals plaatsen van totale heupen knieprothese, revisieheup- en knieprothese en rugchirurgie. Contra-indicaties voor het gebruik van het Bellovac A.B.T. systeem zijn: - coagulatiepathie, - maligniteit, infectie of contaminatie in het gebied waar geopereerd wordt, - aanwezigheid van een substantie in het bloed, ongeschikt voor reïnfusie. Als richtlijn voor het opvangen van autoloog bloed volgt Astra Tech het advies van de AABB (American Association of Blood Banks). Volgens AABB mag autoloog bloed gedurende 6 uur, vanaf het sluiten van de wond en start van de drainage, opgevangen worden. Daarna kan de Bellovac A.B.T. gebruikt worden als een wonddrain. Het opgevangen bloed wordt dan niet meer aan de patiënt geretourneerd.10

WERKINGSPRINCIPE Peroperatief wordt er een drain in de operatiewond achtergelaten. Aan deze drain wordt een balg bevestigd die met een maximale


van zeven weken praktisch getest. Tevens is de OrthoPAT op een aantal aspecten vergeleken met de twee eerder genoemde autologe bloedtransfusiesystemen.

zuigkracht van 90 mmHg (12 kPa) bloed uit de operatiewond kan aanzuigen. In de balg kan een volume van 220 ml bloed worden opgezogen. Is de balg gevuld met bloed dan kan het bloed vanuit de balg in een autotransfusiezak, met een volume van maximaal 500 ml bloed, geknepen worden. Vanuit deze opvangzak kan met behulp van een speciale transfusieset het bloed aan de patiënt geretourneerd worden. De Bellovac A.B.T. bezit een drievoudig filtersysteem. Er is een macrofilter met een groot oppervlak in de autotransfusiezak. Deze filter zorgt dat grote debris uit het bloed gefilterd wordt, zodat dit niet in autotransfusiezak terecht komt. In de transfusieset zitten twee micro dubbelfilters die ervoor zorgen dat het kleine debris uit het autologe bloed verwijderd wordt.10

TOEPASSINGSGEBIED De Bellovac A.B.T. kan worden ingezet bij het plaatsen van knieprotheses, revisie knie en revisie heup. Tevens kande Bellovac A.B.T.worden ingezet bij het plaatsen van heupprotheses waarbij de patiënt peroperatief meer dan 500 ml bloed heeft verloren. De inzet van een Bellovac A.B.T. bij een bloedverlies groter dan 500 ml is eigenlijk: “als het kalf verdronken is dempt men de put”. Er wordt veel geld geïnvesteerd om een klein bloedverlies terug te winnen, terwijl het grote bloedverlies peroperatief verloren is gegaan en niet meer aan de patiënt teruggegeven kan worden.12

CELLSAVER 5 De Cellsaver 5 is een autoloog bloedtransfusiesysteem waarbij peroperatief verloren bloed aan de patiënt kan worden teruggegeven. Dit systeem bestaat uit een machine en een disposable set. De Cellsaver 5 is “de grote broer” van de OrthoPAT. De Cellsaver 5 is 94 cm hoog, 41 cm breed, 37 cm diep en weegt 34 kg. De Cellsaver 5 kan worden gebruikt met een 125 ml bowl, waarmee deze machine tot 8 liter vloeistof uit het chirurgische veld per uur moet verwerken. Het is ook mogelijk om in de Cellsaver 5 een 70 ml bowl of een 225 ml bowl te gebruiken. Met een 70 ml bowl kan tot 5 liter vloeistof uit het chirurgische veld per uur worden bewerkt en met de 225 ml bowl kan tot 15 liter vloeistof per uur worden bewerkt. De minimale hoeveelheid vloeistof waarbij de Cellsaver 5 gestart kan worden met de bewerking is bij de 70 ml bowl 400 ml en bij de 225 ml bowl 800 ml.

WERKINGSPRINCIPE Het werkingsprincipe van de Cellsaver 5 is vergelijkbaar met het werkingsprincipe van de OrthoPAT. Ook bij de Cellsaver 5 wordt het bloed peroperatief opgezogen uit het chirurgische veld, waarna het wordt verzameld in een reservoir. Bij een minimale hoeveelheid van 800 ml vloeistof kan de bewerkingsprocedure gestart worden. De vloeistof uit het reservoir wordt, in plaats van in een disk zoals bij de OrthoPAT, in een centrifugebowl gecentrifugeerd, gescheiden en gewassen.

Afbeelding 3: De Cellsaver 5 Waar bij de OrthoPAT het transport van de vloeistof plaatsvindt door middel van drukverandering, wordt de vloeistof bij de Cellsaver 5 getransporteerd middels een rollerpomp. Nadeel hiervan is dat door het gebruik van deze rollerpomp erytrocyten en trombocyten kunnen lyseren. Mogelijk gevolg van lyseren is een lagere opbrengst van intacte erytrocyten en beïnvloeding van de stolling. Na het bewerken van de vloeistof uit het chirurgische veld wordt het erytrocytenconcentraat opgevangen in een RBC-zak en het residu wordt getransporteerd naar een afvalzak. Wanneer de RBC-zak voldoende gevuld is kan gestart worden met het retourneren van het erytrocytenconcentraat. Hiervoor wordt de RBC-zak aangesloten op het infuussysteem van de patiënt. Tussen de RBC-zak en het infuussysteem wordt een filter geplaatst, om te voorkomen dat debris in de patiënt wordt getransfundeerd.

TOEPASSINGSGEBIED De Cellsaver 5 wordt ingezet bij ingrepen waar een groot bloedverlies wordt verwacht, zoals bij een aneurysma en een revisie van een heupprothese. Toch kan niet bij iedere ingreep met mogelijk groot bloedverlies de Cellsaver 5 worden ingezet. Contra-indicaties voor autologe bloedtransfusie zoals eerder genoemd zijn ook van toepassing op de Cellsaver 5.

ONDERZOEK Voor het onderzoek naar de mogelijke meerwaarde van het gebruik van de OrthoPAT van Haemonetics in vergelijking met de Cellsaver 5 en Bellovac A.B.T. m.b.t. de toepassing van autologe bloedtransfusiesystemen t.b.v. operatiepatiënten is de OrthoPAT in een periode

In de proefperiode is de OrthoPAT ingezet bij het plaatsen van heupen knieprotheses, revisie heup, revisie knie en bij vaatoperaties met mogelijk veel bloedverlies (maar minder dan 2 l/uur). Er is voor gekozen om in de proefperiode bij al deze ingrepen (indien de OrthoPAT beschikbaar) de OrthoPAT in te zetten. Er werd bij de inzet van de OrthoPAT in de proefperiode dus geen onderscheid gemaakt tussen ingrepen waarbij het gebruikelijke bloedverlies werd verwacht en waarbij meer dan het gebruikelijke bloedverlies werd verwacht. Bij de ingrepen waarbij een Bellovacdrain werd geplaatst voor postoperatief bloedcollectie, is indien mogelijk de OrthoPAT ingezet gedurende de vercouvertijd. Bij overplaatsing van de patiënt van de recovery naar de verpleegafdeling is de OrthoPAT losgekoppeld van de Bellovacdrain, waarna de drain werd gekoppeld aan de Bellovac A.B.T. Tijdens het gebruik van de OrthoPAT is door de gebruiker gelet op de gebruiksvriendelijkheid van de machine in de voorbereidings-, werkings- en afsluitfase. Tevens is door de gebruiker van de machine een lijst bijgehouden met gegevens over de patiënt, de ingreep en de OrthoPAT. Het tweede onderdeel van het onderzoek bestaat uit het vergelijken van de OrthoPAT met de Cellsaver 5 en de Bellovac A.B.T. Aspecten waarop de OrthoPAT met de twee andere autologe bloedtransfusiesystemen vergeleken wordt zijn: kwaliteit van het terug te geven bloed, bestanddelen van het terug te geven bloed, procestijd, kosten (disposables), beperkingen. Gegevens voor deze vergelijkingen zijn verkregen middels literatuurstudie.

PRAKTISCH ONDERZOEK METHODE Tijdens de proefperiode van de OrthoPAT is gekeken naar de gebruiksvriendelijkheid, de efficiëntie en de productie van de machine. In de proefperiode is bij iedere ingreep waarbij de OrthoPAT is ingezet in een lijst zijn de volgende gegevens verzameld: datum van de ingreep, leeftijd, geslacht, lengte en gewicht van de patiënt, volume van de opgezogen vloeistof uit de operatiewond, volume van de gebruikte heparine-oplossing en chirurgische spoelvloeistof, geretourneerd volume van de geconcentreerde erytrocyten, of de OrthoPAT per- en/of postoperatief is ingezet en de ingreep. Tevens is er ruimte voor eventuele opmerkingen. Aan de hand van de gegevens wordt gekeken naar de efficiëntie van de OrthoPAT in de proefperiode. De efficiëntie van de OrthoPAT wordt bepaald door: het aantal retransfusies dat heeft plaatsgevonden in vergelijking tot het totale aantal inzetten, het aantal retransfusies dat heeft plaatsgevonden en per ingreep, fase van de ingreep (per en/ of postoperatief) waarin bloed wordt gecol-

17


lecteerd en daarna getransfundeerd. Om de productie van de OrthoPAT in de proefperiode weer te geven wordt de gemiddelde hoeveelheid erytrocytenconcentratie per liter bloedverlies berekend. Bij het toetsen van de gebruiksvriendelijkheid van de OrthoPAT is kritisch gekeken naar de gebruikvriendelijkheid in de voorbereidingsfase, de werkingsfase en de afsluitfase. Deze drie fases samen omvatten het hele proces van werken met de OrthoPAT, wanneer deze bij een ingreep wordt ingezet. De voorbereidingsfase is de fase die eindigt wanneer er wordt gestart met het opzuigen van vloeistof uit het chirurgische veld. In deze fase worden de voorbereidingen getroffen om de OrthoPAT gebruiksklaar te maken. De werkingsfase is de fase die begint wanneer er wordt gestart met het opzuigen van vloeistof uit het chirurgische veld en eindigt op het moment dat de OrthoPAT uitgezet wordt. In deze fase wordt het bloed uit de operatiewond opgezogen en door de OrthoPAT bewerkt, zodat gewassen en geconcentreerde erytrocyten verkregen worden die naar de RBC-zak worden gestuurd. De afsluitfase is de fase na het gebruik van de OrthoPAT. De OrthoPAT is nu afgesloten en uitgezet en moet vervolgens worden gereinigd, aangevuld en opgeruimd.

TOELICHTING TOETSINGSCRITERIA Om inzicht te krijgen in de efficiëntie van de OrthoPAT in de proefperiode , is in deze proefperiode een lijst bijgehouden waarop bij iedere ingreep waarbij de OrthoPAT is ingezet, de gebruiker van de OrthoPAT een aantal gegevens heeft bijgehouden. Aan de hand van deze gegevens wordt bekeken hoe vaak retransfusie van autoloog bloed, verzameld en bewerkt door de OrthoPAT, heeft plaatsgevonden ten opzichte van het totale aantal inzetten van de OrthoPAT in de proefperiode. Tevens kan aan de hand van de lijst gezien worden bij welke ingrepen retransfusie van autoloog bloed heeft plaats gevonden en bij welke ingrepen er met behulp van de OrthoPAT onvoldoende geconcentreerde erytrocyten werden verzameld om aan de patiënt te retourneren. Tevens wordt gekeken of de OrthoPAT, in geval van retransfusie, per- en/of postoperatief is ingezet. Tevens wordt aan de hand van de gegevens in de lijst een berekening gemaakt van de productie van de OrthoPAT. Met de productie wordt de hoeveelheid erytrocytenconcentraat bedoeld dat de OrthoPAT verzameld uit een liter bloedverlies. Omdat de hoeveelheid erytrocytenconcentraat dat de OrthoPAT verzameld uit een liter bloedverlies mede patiënt afhankelijk is, wordt de gemiddelde productie berekend van alle ingrepen in de proefperiode. Eerst wordt per ingreep berekend hoeveel erytrocytenconcentraat per liter bloedverlies door de OrthoPAT verzameld is, en vervolgens wordt berekend wat in de proefperiode de gemiddelde productie van de OrthoPAT is. De productie wordt uitgedrukt in gemiddelde hoeveelheid erytrocytenconcentraat per liter bloedverlies.

18

De berekening van de productie komt als volgt tot stand: Eerst wordt per ingreep het volume erytrocytenconcentraat per liter bloedverlies berekend. Het volume erytrocytenconcentraat is door de gebruiker van de OrthoPAT genoteerd in de lijst. Het bloedverlies kan berekend worden aan de hand van gegevens die ook in de lijst zijn genoteerd. Het bloedverlies uit de operatiewond is de som van het volume van de gebruikte heparineoplossing en spoelvloeistof (gebruikt door chirurgie), afgetrokken van het totale volume van de vloeistof dat is opgezogen uit de operatiewond. Volgens de formulering in de lijst wordt dit:

Figuur 1: In figuur 2 is weergegeven hoe vaak de OrthoPAT per ingreep is ingezet en hoe vaak wel of geen retransfusie van erytrocytenconcentraat heeft plaatsgevonden.

Bloedverlies uit operatiewond (ml) = volume opgevangen (ml) – (Volume Heparine-opl + spoelvlst (chirurgie) gebruikt (ml)) De hoeveelheid erytrocytenconcentraat per liter bloedverlies per ingreep is als volgt berekend: Figuur 2: Hoeveelheid erytrocytenconcentraat (ml) per liter bloedverlies = 1000/hoeveelheid bloedverlies (ml) x hoeveelheid erytrocytenconcentraat (ml) Wanneer per ingreep de hoeveelheid erytrocytenconcentraat is berekend per liter bloedverlies, kan het gemiddelde berekend worden. Deze waarde geeft de productie weer van de OrthoPAT in de proefperiode en is uitgedrukt in het gemiddelde volume erytrocytenconcentraat per liter bloedverlies. In de proefperiode van de OrthoPAT is tevens gelet op de gebruiksvriendelijkheid van de machine. Om de gebruiksvriendelijkheid van de OrthoPAT te onderzoeken is het proces waarbij er met de OrthoPAT wordt gewerkt verdeeld in drie fases. De eerste fase is de voorbereidingsfase waarin de OrthoPAT gebruiksklaar wordt gemaakt. De tweede fase is de werkingsfase. Dit is de fase waarin de OrthoPAT operationeel is. De derde fase is de afsluitfase. Deze fase volgt na de werkingsfase. De OrthoPAT is afgesloten en moet schoongemaakt, aangevuld en opgeruimd worden.

RESULTATEN EFFICIËNTIE In de proefperiode werd de OrthoPAT twintig keer ingezet, waarvan tien keer retransfusie van erytrocytenconcentraat plaatsvond en tien keer niet. Twee maal is de inzet van de OrthoPAT peroperatief gestaakt vanwege verstopping van het systeem door botfragmenten. Figuur 1 toont de mate van inzetbaarheid van de OrthoPAT in de proefperiode met daarbij de verhouding tussen het wel of niet plaatsvinden van retransfusie van erytrocytenconcentraat.

In figuur 3 is weergegeven hoe vaak wel of geen retransfusie van erytrocytenconcentraat heeft plaatsgevonden na peroperatief, postoperatief of per- en postoperatief inzetten van de OrthoPAT.

Figuur 3: In tabel 1 zijn de retransfusies van autoloog erytrocytenconcentraat, geproduceerd door de OrthoPAT, weergegeven die hebben plaatsgevonden bij orthopedische ingrepen. In de tabel is te zien bij welke ingreep retransfusie heeft plaatsgevonden, hoeveel erytrocytenconcentraat werd geretourneerd aan de patiënt en of het erytrocytenconcentraat geproduceerd is bij per- en/of postoperatieve inzet van de OrthoPAT. Aan de hand van de resultaten van het onderzoek naar de efficiëntie van de OrthoPAT in de proefperiode kunnen de volgende conclusies getrokken worden: - bij de helft van de ingrepen waar de OrthoPAT is ingezet, heeft retransfusie van erytrocytenconcentraat plaatsgevonden, - door het geringe bloedverlies bij 9 van de 14 orthopedische ingrepen werd te weinig erytrocytenconcentraat geproduceerd voor retransfusie, - de inzet van de OrthoPAT bij de vaatoperaties is het meest effectief geweest,


- -

-

-

-

-

bij vijf van de twintig ingrepen werd een drain geplaatst waardoor de OrthoPAT postoperatief gebruikt kon geworden, bij 15 ingrepen werd de OrthoPAT alleen peroperatief gebruikt, waarbij 6 maal retransfusie van erytrocytenconcentraat plaatsvond en 9 maal vond geen retransfusie plaats, door het lage bloedverlies bij THP lijkt standaard inzet van de OrthoPAT overbodig. De inzet van de OrthoPAT bij een THP kan wel gewenst zijn bij indicaties zoals verwacht veel bloedverlies of een anemie, inzet van de OrthoPAT bij revisies van een THP lijkt zinvol, want bij twee van de vier revisies van een THP is erytrocytenconcentraat aan de patiënt geretourneerd, in het onderzoek zijn te weinig revisies van een TKP gedaan om een conclusie te trekken over efficiëntie van de inzet van de OrthoPAT bij deze ingreep, bij de TKP is de OrthoPAT postoperatief ingezet. Bij twee van de drie ingrepen heeft retransfusie van erytrocytenconcentraat plaatsgevonden. Het inbrengen van een TKP vindt vaak plaats onder bloedleegte, waarna een drain in de wond wordt achtergelaten. Het is financieel gunstiger wanneer aan deze drain een Bellovac A.B.T. systeem wordt aangesloten i.p.v. postoperatief inzetten van de OrthoPAT.

-

-

produceerde erytrocytenconcentraat niet wordt weergegeven op het display, bij de overgang van de zuigslang naar het reservoir kunnen botfragmenten blijven steken, waardoor het zuigsysteem verstopt kan raken, de bewerkingscapaciteit van de OrthoPAT kan te laag zijn voor operaties aan de aorta. Hierdoor is de OrthoPAT ongeschikt voor ingrepen zoals een electieve Aneurysma Aorta Abdominale en een aorta-broekprothese.

VERGELIJKING SYSTEMEN METHODE Om de verschillen tussen de OrthoPAT en de Cellsaver 5 en Bellovac A.B.T. weer te geven worden de drie autologe bloedtransfusiesystemen op een aantal aspecten met elkaar vergeleken. Deze aspecten zijn: - kwaliteit van het terug te geven bloed, - bestanddelen van het terug te geven bloed, - procestijd, - beperkingen. Gegevens voor deze vergelijkingen zijn verkregen door literatuurstudie.

Pat. Ingreep Bloedverlies (ml) Erytrocyten- Erytrocyten- Erytrocyten concentraat concentraat concentraat peroperatief (ml) postoperatief (ml) totaal (ml) 3 TKP 100 125 125 7 Steelrevisie THP 350 70 70 10 TKP 550 100 100 11 TKP 600 200 200 18 Revisie THP 1420 350 250 600 Tabel 1: retransfusies orthopedische ingrepen

PRODUCTIE Eerst is de productie per ingreep berekend en vervolgens is de gemiddelde productie berekend. De keren dat de inzet van de OrthoPAT is gestaakt is niet meegerekend in het gemiddelde. De gemiddelde productie van de OrthoPAT in de proefperiode is 252 ml erytrocytenconcentraat per liter bloedverlies. Wanneer de OrthoPAT wordt ingezet bij een ingreep met 1 liter bloedverlies, wordt transfusie van één homologe packed cell voorkomen.

GEBRUIKSVRIENDELIJKHEID Aan de hand van deze opmerkingen zijn de volgende conclusies over de gebruiksvriendelijkheid van de OrthoPAT in de proefperiode te maken: - door de eenvoudige handelingen en bediening is de OrthoPAT een gebruiksvriendelijke machine in de voorbereidings-, werkings- en afsluitfase, - het bloedverlies is moeilijk te volgen, - het is lastig dat het volume van het ge-

TOELICHTING VERGELIJKENDE CRITERIA De vergelijkende aspecten geven samen een goed beeld over het desbetreffende autologe bloedtransfusiesysteem. Wanneer de aspecten van de autologe bloedtransfusiesystemen naast elkaar worden gezet, ontstaat een overzicht van de verschillen tussen deze systemen. De kwaliteit van het terug te geven bloed is belangrijk voor de patiënt. Wordt het bloed gefilterd, gewassen en gescheiden ontstaat een zuiverder en geconcentreerder product dan wanneer het bloed alleen wordt gefilterd. Het hematocriet zal bij alleen filtering relatief laag zijn, immers er wordt geen plasma verwijderd. Wordt het bloed gefilterd, gewassen en gescheiden, dan ligt het aan de manier van scheiden hoe hoog het hematocriet van het terug te geven erytrocytenconcentraat is. Een hoog hematocriet betekent veel erytrocyten en weinig andere bestanddelen. Het is afhankelijk van het werkingsprincipe van het autologe bloedtransfusiesysteem welke bestanddelen in het terug te geven

bloed aanwezig zijn. Wordt het bloed alleen gefilterd dan kan men spreken van teruggave van volbloed. Immers alleen de grote debris, zoals stolsels en botdeeltjes, wordt door filters weggevangen. Wordt het opgevangen bloed naast filtering ook nog gewassen en gescheiden, dan worden de in het supernatant aanwezige bestanddelen ook verwijderd. Zo wordt door het wassen onder andere stollingseiwitten en ontstekingsmediatoren uit het bloed verwijderd. Wanneer een patiënt tijdens een ingreep veel bloed verliest, dat vervolgens wordt opgevangen en gewassen, zullen veel stollingsfactoren verloren gaan. Dit tekort aan stollingsfactoren kan bij de patiënt invloed hebben op de bloedstolling. Ontstekingsmediatoren in gefilterd autoloog bloed kunnen bij de patiënt rillen veroorzaken. Echter deze ontstekingsmediatoren kunnen postoperatief ook in de wond worden gevormd, waardoor het rillen niet de oorzaak hoeft te zijn van het gefilterde bloed.12 De aanwezigheid van cellulaire stollingsfactoren in het erytrocytenconcentraat is afhankelijk van de manier waarop de vloeistof in de autologe bloedtransfusiemachine getransporteerd. Cellulaire stollingsfactoren (trombocyten) zijn gevoelige cellen die snel lyseren. Het gebruik van een rollerpomp kan de oorzaak zijn van het lyseren van deze cellulaire stollingsfactoren. Een belangrijke stof voor het zuurstoftransport is 2,3-diphosfoglyceraat (2,3-DPG). 2,3DPG wordt in de erytrocyt geproduceerd en wordt door hemoglobine gebruikt om zuurstof af te staan aan cellen. Is er een tekort aan 2,3 DPG dan wordt het zuurstoftransport naar de weefsels ernstig verstoord. De werking van 2,3-DPG wordt door een hoog citraatgehalte geblokkeerd. Bij homologe erytrocytenconcentraten wordt het bloed onstolbaar gemaakt door citraat. Gevolg hiervan is dat in deze homologe erytrocytenconcentraten het 2,3-DPG niet actief is.13 Onder de procestijd verstaan we het centrifugeren, scheiden en wassen van de vloeistof uit de operatiewond. De procestijd is bij dit vergelijkingsonderzoek alleen van toepassing bij autologe bloedtransfusiemachines. De disposables van de drie autologe bloedtransfusiesystemen die vergeleken worden hebben allemaal een ander prijskaartje. In een overzicht is duidelijk zichtbaar wat de verschillen zijn in kosten tussen de systemen per inzet m.b.t. de disposables. Ieder autoloog bloedtransfusiesysteem heeft zijn beperkingen. Deze beperkingen bepalen de inzetbaarheid van het systeem. In een overzicht is duidelijk zichtbaar welke beperkingen ieder systeem heeft.

RESULTATEN De resultaten van het vergelijkend onderzoek zijn per aspect verwerkt in tabel 2 t/m 6.

19


KWALITEIT VAN HET TERUG TE GEVEN BLOED Bellovac A.B.T. Cellsaver 5 (125ml bowlvolume) OrthoPAT

Hematocriet (l/l) Afh. van Ht patiënt

Gefilterd Ja

Gewassen Nee

0,45 – 0,5014 0,70 – 0,8014

Ja Ja Ja Ja

Gescheiden Nee Ja Ja

Tabel 2: kwaliteit van het terug te geven bloed

BESTANDDELEN VAN HET TERUG TE GEVEN BLOED (12)

erytrocyten 2,3 DPG Cellulaire stollings factoren Bellovac A.B.T. volbloed Actief Ja Cellsaver 5 Gewassen en geconcentreerde erytrocyten Actief Nee OrthoPAT Gewassen en geconcentreerde erytrocyten Actief Ja

stollingseiwitten ontstekingsmediatoren Ja

Ja

Nee

Nee

Nee

Nee

Tabel 3: bestanddelen van het terug te geven bloed

PROCESTIJD Bellovac A.B.T. Cellsaver 5 OrthoPAT

n.v.t. 4 min.14 5 min.14

Paul Roebbers, anesthesiemedewerker VieCuri Medisch Centrum, Venlo

Tabel 4: procestijd

BEPERKINGEN Bellovac A.B.T. - - - -

LITERATUURLIJST alleen postoperatief inzetbaar bloed wordt enkel gefilterd terug te geven bloed heeft relatief een laag hematocriet de aanwezige ontstekingsmediatoren in het terug te geven bloed kunnen bij de patiënt rillingen veroorzaken

Cellsaver 5 - alleen peroperatief inzetbaar - maximale bewerkingscapaciteit is 8 liter/uur - bewerking kan gestart worden vanaf 800 ml vloeistof uit het chirurgische veld - vloeistoftransport middels rollerpomp ➔ cytolyse van erytrocyten en trombocyten waardoor lagere opbrengst en grotere invloed op stolling12 - gewassen erytrocyten stromen door dezelfde buis als het aangevoerde bloed ➔ kans op meevoeren van vet naar RBC-zak waardoor vetembolie kan optreden12 OrthoPAT - per- en postoperatief inzetbaar - lage bewerkingscapaciteit (maximaal 2 liter/uur) - lage opvangcapaciteit (ongemodificeerd) - bewerking kan gestart worden vanaf 230 ml vloeistof uit de operatiewond - vloeistoftransport middels drukverandering (dus geen rollerpomp) ➔ geen lyse van erytrocyten en trombocyten 12➔ hogere opbrengst - gewassen erytrocyten stromen niet door dezelfde buis als het aangevoerde - bloed ➔ zeer kleine kans op meevoeren van vet naar de RBC-zak12

Tabel 6: beperkingen

20

Aan de hand van de resultaten van het vergelijkend onderzoek kunnen de volgende conclusies getrokken worden m.b.t. de OrthoPAT: - door de manier van bewerken is de kwaliteit van de OrthoPAT hoog. Door de opgevangen vloeistof te filteren, wassen en scheiden zorgt de OrthoPAT dat er een schoon en geconcentreerd erytrocytenconcentraat aan de patiënt geretourneerd kan worden, - door bewerking van de OrthoPAT worden vele bestanddelen die in de vloeistof uit de operatiewond aanwezig zijn verwijderd. Ontstekingsmediatoren en stollingseiwitten worden middels wassen en centrifugeren uit de vloeistof verwijderd. Door gebruik te maken van drukverschil bij het vloeistoftransport wordt lyse van o.a. trombocyten (cellulaire stollingsfactoren) voorkomen, - de procestijd van de OrthoPAT is niet veel langer dan van de Cellsaver 5, - de kosten van de disposables van de OrthoPAT zijn vergelijkbaar met die van de Cellsaver 5, maar twee maal zo veel als de Bellovac A.B.T., - de OrthoPAT is in tegenstelling tot de Cellsaver 5 en Bellovac A.B.T. peroperatief én postoperatief inzetbaar, - de OrthoPAT heeft een bewerkingscapaciteit van maximaal 2 liter per uur. Hierdoor is de OrthoPAT ongeschikt voor ingrepen met een snel en groot bloedverlies, - door het bewerkingsprincipe van de OrthoPAT is de kans op vetembolieën zeer klein

1 Phil Learoyd: A short history of blood transfusion, 2006 2 Sanquin, http://www.sanquin.nl/sanquin-nl/sqn_bloed. nsf/0/e83e3e25574465b6c12568b9004afce6?OpenDo cument, 27 juli 2007 3 Sanquin, http://www.sanquinbblh.nl/sanquin-nl/sqn_ onderwijs.nsf/p-WebFSStart!OpenPage&h=0&body=EC 87AE00CB09470FC1256F24004D5038, 24 juli 2007 4 Sanquin, http://www.transfusie.org/sanquin-nl/sqn_diagnostiek.nsf/p-WebFSStart!OpenPage&h=0&body=A1 29E8D3645E7851C1256BEC0048EAE3, 24 juli 2007 5 Advanced Bloodless Centre, http://www.bloodless.be/ anemie.htm#Autologe, 24 juli 2007 6 Nieuwegein’s Business Center, http://www.pioznet. be/_transfusie/conceptbltrf02.pdf, 24 juli 2007 7 H. van Reekum, Autotransfusie met bloed uit het operatieterrein, OkCompleet 2003, nr. 2, pag. 2-9 8 Medical Media, http://www.ziekenhuis.nl/index.ph p?cat=ziektebeelden&ziektebeelden=ziektebeeld_ item&item_id=333&letter=B, 24 juli 2007 9 Haemonetics, Werken met de Haemonetics OrthoPAT (gebruikershandleiding), 2004 10 Astra Tech, http://www.astratech.nl/Main.aspx/Item/170056/ navt/72/navl/62265/nava/62335, 29 juli 2007 11 Sanquin, http://www.sanquin.nl/sanquin-nl/sqn_diagnostiek.nsf/0/857467588a67a8abc1256d1a00475b60/ $FILE/De%20Wolf.pdf, 13 maart 2007 12 H. Van Reekum, Bloedbesparende technieken (in de goede volgorde om het hoogste financiële rendement te behalen), OKCompleet 2004, nr. 3, pag. 3-12 13 Pilliewillie, http://fibromyalgie.pilliewillie.nl/fibromyalgie/behandeling.fibromyalgie.7.php, 27 november 2007 14 Haemonetics, Overview Features Cellsavers (Microsoft Excel document)


21


Van de studentenraad

Nieuwe leden studentenraad NVAM Om mijzelf te introduceren zal ik me even voorstellen. Mijn naam is Bo Ghelen, 21 jaar oud en ben woonachtig te Lanaken (België). Na het behalen van mijn verpleegkunde diploma niveau 4, ben ik in het najaar van 2011 de uitdaging aangegaan en gestart met de driejarige Hbo- opleiding V-HBO-VT tot anesthesiemedewerker aan de Zuyd Hogeschool te Heerlen, waarbij ik het dienstverband ben aangegaan met het Maastrichts universitair medisch centrum (MUMC+). De inspiratie om met deze opleiding te beginnen is ontstaan tijdens mijn verpleegkundige opleiding in het MUMC+, door het volgen van enkele patiënten die een operatie ondergingen is mijn interesse daarbij gewekt voor het beroep anesthesiemedewerker. Ik zie deze opleiding als een grote uitdaging en ik ben zeer gemotiveerd om mij te ontwikkelen tot een professionele en deskundige anesthesiemedewerker. De werkplek biedt mij veel uitdaging en heeft een diversiteit aan leerzame situaties. Geen dag is hetzelfde! Naast de opleiding en het werken in de praktijk wil ik graag nog meer uitdaging! Sinds maart 2012 ben ik daarom dan ook als student verbonden aan de studentenraad van de NVAM. Als ik kansen zie neem ik deze met beide handen aan en ik heb vaak een verfrissende kijk op zaken. Hiermee hoop ik dat ik een bijdrage kan leveren aan de ontwikkeling van zaken rondom het beroep anesthesiemedewerker. De studentenvereniging is een erg leuk team om mee samen te werken, en ik weet zeker dat we er samen een leerzame en leuke tijd van gaan maken, ik heb er in ieder geval zin in! Mijn doel voor de toekomst is om in juni 2014 mijn Hbo- diploma tot anesthesiemedewerker te behalen en daarnaast mij in te zetten voor de Nederlandse Vereniging voor Anesthesie Medewerkers! Hallo allemaal, ik ben Johannes van Dam, 24 jaar oud en ik ben nu sinds een paar maanden lid van de studentenraad van de NVAM. Momenteel ben ik 2e jaars leerling anesthesiemedewerker. Ik geniet mijn opleiding aan het opleidingscentrum van het UMC Utrecht, daarnaast ben ik per maart 2010 ook

22

verbonden aan het UMC Utrecht als leerling anesthesiemedewerker. Mijn bijbaantjes waren in ziekenhuizen en in de zorg. Voordat ik aan deze opleiding ben begonnen heb ik al doormiddel van verschillende opleidingen aan de gezondheidszorg mogen ruiken, maar was er nog niks bij wat ik interessant genoeg vond. Vanaf de eerste dag van deze opleiding had ik meteen het gevoel dat dit heel goed bij mij aansluit. Dit komt vooral door de verschillende mensen die je elke dag om je heen hebt en het praktisch werken. Een tijdje geleden zag ik de vacature in de NTVA staan voor de studentraad en dit leek mij een leuke uitdaging. Het is een gezellige groep studenten die allemaal een hart hebben voor de NVAM en het beroep anesthesiemedewerker. Momenteel zijn we druk bezig om ons voor te bereiden op de 1e studentendag, waar iederen op 15 september van dit jaar welkom is, het zal plaats vinden in het VU Medisch centrum Amsterdam. Yori de Wit Sinds een vrij korte tijd ben ik geaccepteerd door de studentenraad om het LUMC (Leiden

e.o.) en haar studenten te gaan vertegenwoordigen. Dit vraag natuurlijk om een kort profiel van mijzelf: Ik ben Yori de Wit, 23 jaar oud en sinds september 2011 in opleiding tot Anesthesie medewerker in het Rijnland Ziekenhuis (Leiderdorp en Alphen a/d Rijn). In mijn achtergrond bevindt zich meer zorgervaring, en wat andere richtingen waaronder ICT. Mijn doel van deze rol in de studentenraad is het informeren van studenten en verbeteren van de opleiding waar nodig. Leuke bijzaak hiervan is dat het de gelegenheid geeft tot het maken van vele contacten, en het opdoen van ervaring in een bestuursvorm. Ik kijk uit naar de samenwerking de komende tijd, en hoop vele van jullie te zien op de komende studentendag! Graag willen wij van elk opleidingsinstituut in Nederland die de opleiding tot anesthesiemedewerker verzorgt een student in de studentenraad van de NVAM om zijn of haar instituut te vertegenwoordigen. Momenteel is Groningen en Nijmegen nog niet vertegenwoordigd in de studentenraad. Heb jij hier interesse in? Mail dan naar [email protected]


Pim Aerts

Het is het bestuur niet ontgaan dat er nogal wat beroering is ontstaan in het land over het besluit van de beroepsvereniging om bij het CZO weg te gaan. Allereerst was de introductie daarvan nogal overrompelend voor sommige leden. Daarvoor onze welge-

meende excuses. Helaas was het voor het bestuur de enige mogelijkheid om te doen wat we vonden dat er gedaan moest worden in het belang van de anesthesiemedewerkers. Door omstandigheden was het noodzakelijk om abrupt naar buiten te treden om zo te voorkomen dat het plan zijn kracht zou gaan verliezen.

Beste Collegae, Zoals u wellicht weet zijn we al meer dan 25 jaar bezig om te strijden voor een eerlijke en erkende plaats voor de opleiding tot anesthesiemedewerker en voor de anesthesiemedewerker zelf. In die 25 jaar hebben alle besturen op hun eigen wijze en met man en macht geprobeerd om in gesprek te blijven en te komen met die instanties die daar mogelijk iets aan zouden kunnen veranderen. Vaak hebben we ons met een kluitje in het riet laten sturen en beloofden wij onze achterban dat het allemaal zou gaan gebeuren. Dat geloofden de besturen zelf ook. De werkelijkheid was echter anders: in plaats dat er zaken zouden verbeteren ontstond op verschillende fronten zelfs grove verslechtering. Dat niet alles geventileerd is over deze misstanden heeft te maken gehad et het in

gesprek willen blijven/komen. Dat heeft geresulteerd in het idee dat als we wat willen veranderen wij zelf het heft aar in handen moetennemen. Veel beloven en weinig geven doet de gek in vreugde leven is het spreekwoord. Deze keer beloven we echter niets, behalve dat we al het mogelijke zullen doen om een einde te maken aan de ontstane impasse. Op verzoek van de NVZ en NFU zijn we op dit moment met hen in gesprek en hebben er inmiddels twee constructieve gesprekken plaats gevonden en is de wens van de partijen uitgesproken in gesprek te blijven. Zodra er inhoudelijk nieuw over deze gesprekken is te melden zullen wij u dat direct ook doen (onze website is daarvoor een prachtig instrument om leden snel te informeren). Wij weten dat er van boven uit de organisatie

druk wordt gelegd op individuele anesthesiemedewerkers, praktijkbegeleiders, teamleiders en afdelingshoofden. Onderliggen argument hiervoor is vrijwel in alle gevallen het FZO-fonds waar ziekenhuizen uit zouden kunnen putten om op te leiden. Het mag duidelijk zijn dat deze gelden niet in het belang van de anesthesiemedewerkers worden getoucheerd. We in het belang van de anesthesiemedewerker is een heldere positie in het onderwijssysteem, waardoor de status en de aantrekkelijkheid van ons vak verbeterd, evenals het carrière perspectief. Wij hopen met de genomen besluiten en strategie daar eindelijk een weg voor gevonden te hebben. Pim Aerts, voorzitter

23


Marjo Boele

Vandaag is het alweer 15 maart. We zijn inmiddels alweer vijf maanden terug uit Mombasa. In die tijd ligt de aanvraag voor een NGO status nog steeds in Nairobi. Er lijkt toch wat beweging in te komen want een maand geleden is de Veiligheidsdienst bij MJ ( mijn partner in de stichting) geweest om enkele vragen te stellen. Zij willen ervan overtuigd zijn dat wij een bonafide organisatie zijn zonder enige vorm van corruptie of criminaliteit. Heel begrijpelijk maar waarom duurt dat zo lang? MJ en ik hebben veel telefonisch kontakt. De contributiebetalingen verlopen moeizaam. We moeten daar iets anders op verzinnen. De contributie is bedoeld om administratiekosten te dekken zoals, de deelnemers per sms op de hoogte houden van de ontwikkelingen binnen de stichting. De mensen hebben vaak geen internet of adres, dus alles gaat per mobiele telefoon.

Het is ook de bedoeling dat wij kunnen Skypen om de kosten te beperken. MJ heeft mijn laptop en een andere computer van ons in gebruik maar heeft regelmatig geen geld om te internetten dus van Skypen komt niet veel. Doordat toeristen wegblijven vanwege angst voor acties van Al Shabat heeft MJ weinig werk als taxichauffeur en daardoor bijna geen inkomsten. De contributie zou opgehaald moeten worden maar als er geen geld is voor benzine dan wordt het een lastig verhaal. Om alles met de matatu te doen is een onmogelijke zaak. MJ doet erg zijn best maar met niets doe je niet veel. Ik sponsor hem nog wel eens omdat ik weet dat zijn gezin dan weer te eten heeft en hij dan weer voor de stichting aan het werk kan maar dat kan ook niet onbeperkt.

Werken in Mombasa DE VOLGENDE ONTWIKKELINGEN ZIJN TE VERMELDEN. Het is de bedoeling dat MJ naar Nederland komt omdat er geen bankrekening geopend kan worden op naam van de stichting door mij alleen. Wij staan als gezamenlijk bevoegd in de Kamer van Koophandel dus moeten wij samen in levende lijve tekenen voor de rekening. Alles geprobeerd bij de banken maar ze zijn heel streng. Het kan niet per volmacht, ook het argument van mij dat MJ geen zeggenschap zal krijgen over de rekening in Nederland( dat hadden MJ en ik zo afgesproken) hielp niet. Om nu de statuten te wijzigen is ook weer ingewikkeld. Dan moeten de wijzigingen eerst gemaakt, dan weer vertaald en daarna gelegaliseerd worden door de Keniaanse Ambassade en MJ moet daar ook weer voor tekenen. Zijn paspoort is aangevraagd en over twee weken zou het paspoort klaar zijn. Vandaag ( 19 maart) de benodigde documenten voor de aanvraag van het visum per DHL verstuurd. Het is daar binnen twee dagen. En dan hopen dat het visum wordt goedgekeurd. Voor de duidelijkheid, dit geld komt niet van de Stichting maar al deze kosten van ophalen van geboortecertificaat, aanvraag paspoort, aanvraag visum, garantieverklaring, reiskosten naar Nairobi, Kisumu, vliegticket en verblijf in Nederland komen voor mijn persoonlijke rekening. Peter Vorige week gehoord dat Peter weer geopereerd moet worden omdat de osteomyelitis (botontsteking door een bacterie) weer is gaan opspelen. Zijn Hb is weer laag en hij moet weer aan de staalpillen voor drie maanden. Daarna zal hij weer geopereerd kunnen worden.

24

Zijn ziektekostenverzekering is bijna verlopen dus de NHIF ook weer verlengd. Al met al toch weer 65,00 euro . Gelukkig hebben we nog een kleine reserve van 200 euro op de rekening. Chimoyo : is de jongen, die inmiddels aan beide (klapvoeten) geopereerd en gerevalideerd is in APDK, naar huis is gegaan om aan te sterken en nu weer op school zit. Dit is zijn laatste schooljaar. Wat hij daarna wil gaan doen is nog niet duidelijk. Zijn schoolgeld is dit laatste jaar door mij betaald en als hij verder wil studeren moet ik zien wat ik wel of niet voor hem doen kan. Onyango, de matatudriver met de enkelfractuur , kan weer redelijk goed lopen. Ik weet niet of hij alweer aan het werk is . Georg Arina .taxidriver. met de bovenbeenfractuur is thuis, gaat ook goed, is nog wel aan het revalideren. Frank. We zoeken nog steeds de vader van Frank. Toch weer Spoorloos aangeschreven , nog niets op gehoord. Weer de hulplijn van radio Noord-Holland gebeld. Waarschijnlijk komt de oproep in het vernieuwde programma maar dat zal nog enkele weken duren. Ongelooflijk dat er ook geen enkele reaktie kwam op het artikel in de Telegraaf. Dr.George, De anesthesioloog uit het Port Reitz Hospital waar de kinderen van APDK worden geopereerd. De Ok hier kan echt veel gebruiken. Zoals ok pakken, klompen, veel groene lakens enz. als er ziekenhuizen zijn die hun pakken vernieuwen dan hou ik me aanbevolen. Dit is ook de dokter waarmee ik vorig jaar februari de Family Clinic in Migadini heb opgericht. In september vorig jaar heb ik een beademingsmachine mee kunnen nemen voor

hem die ik van dr Merhai( anesthesioloog)gekregen had. Hij was er enorm blij mee, alleen was er geen handleiding bij. Gelukkig heb ik de firma Draeger hierover benaderd en heb ik inmiddels de handleiding mogen ontvangen en ga deze bij hem brengen. In de kliniek moet ook nog wel wat opgeknapt worden. Daar kan ik me ook op storten als ik daar weer ben in Augustus. Hij heeft sinds drie weken een zoontje erbij, Vincent. Zijn vrouw Jane is ook arts en werkt voor de overheid. Zij hebben inmiddels vier kinderen waarvan de oudste een meisje is. Zij is twaalf jaar en heet Maria. Dat is eigenlijk ook mijn eerste naam dus George noemt mij nu steevast Maria. (voor hem makkelijk te onthouden) WebsiteIk heb een bespreking gehad met iemand voor een website. Dat gaat veel geld kosten. Er zijn een aantal mensen die hebben aangeboden om de website gratis te maken. Dat is natuurlijk geweldig. Het nadeel hier van voor mij is dat ik het dan lastig vind om te vragen of iets veranderd of verbeterd kan worden. Bovendien kan ik hier ook toevoegingen doen als het donatiebestand bijhouden, de boekhouding enz. Het toeval wil dat er een Keniaan bij dat buro kwam die een nieuwe website nodig had voor een reisburo in Nairobi. Wij zijn met elkaar in kontakt gebracht. Deze Keniaanse man (Michael)woonde in Almere met (Ned) vrouw en kinderen en zou twee weken later voorgoed naar Nairobi vertrekken. Zijn schoonouders wonen op Urk en daar hebben wij elkaar ontmoet waar ik onthaald werd op een heerlijke lunch met gebakken vis. De schoonvader heeft heel veel stichtingen opgezet , heeft mij wat aanwijzingen gegeven waar ik veel aan heb, ik mag gelukkig advies vragen aan hem


en dat zal ik zeker nodig hebben. De moeder van Michael is Nederlandse en heeft een reisburo in Nairobi en Michael gaat het van haar overnemen. Ik kan via hem nu ook tickets boeken ook voor andere vrijwilligers, hij boekt vnl missionarissen maar hij vindt dat wij dat ook zijn., Dat zijn we ook wel een beetje want we doen ook dingen via de kerken in Kenia. Hij regelt ook safaritrips en andere uitstapjes en wil ook behulpzaam zijn in de stichting. Goed toch? Ik vond dit al een hele aparte ontmoeting maar wat daarna kwam is toch ook wel bijzonder. Twee weken geleden was het programma De Reunie op televisie waarin de klas een vrouw zat die tandartsassistente was en met de tandartsen uit de praktijk een tot twee keer per jaar naar Mombasa ging om daar de kinderen hun gebitjes te saneren.. Dit zag ik als een geweldige kans om daar wat mee te doen. De volgende dag op internet opgezocht en de website gevonden. Deze tandartsen hebben nl ook een stichting: www.dutchdentalcare.nl Gesproken met tandarts Donk en die wist mij te vertellen dat zijn vrouw, Annelies Donk, ook tandarts, op dat moment in Mombasa verbleef en daar werkte. Ik kreeg haar telefoonnummer en heb direkt kontakt met haar gezocht. Ik mocht haar telefoonnummer geven aan de projecten waar wij ook regelmatig komen en ondersteuning bieden. Zoals, APDK, TWAAYF en MOYO. Deze reageerden allemaal zeer enthousiast. Leah van APDK wilde direkt regelen dat als dr. Stan ( de orthopaedisch chirurg uit Luxemburg) screeningdag houdt op APDK de kinderen hun gebit ook meteen gesaneerd konden worden. Helaas is APDK op Mombasa eiland en dan

moet de tandarts met alle instrumentarium met de ferry over. Dat werd lastig. Ik heb Leah gebeld en gevraagd of het een probleem zou zijn als we met de kinderen zelf in de bus naar de overkant gaan. Als we een stranddag organiseren gaan we ook allemaal in de bus. Ze vond het een fantastisch idee.. Dus in september zou dit kunnen plaatsvinden als alle partijen en de ouders dit goed vinden. Ik vind het alleen zo gaaf dat er op deze manier stukje bij beetje er steeds meer goede zorg komt. Carla en Hermien, de vrijwilligers die met APDK op bushcamp zijn hadden al tandenborstels,tandpasta en bekers meegenomen voor alle kinderen van APDK. Kunnen ze vast oefenen. Hermien had trouwens via een ander project waar ze eerder vorig jaar geweest was een setje eigen gemaakt maandverband meegenomen. Zij had het plan opgevat om de sociale werkplaats van Bombolulu ( hoort ook bij APDK maar voor volwassen gehandicapten) te vragen of zij deze setjes kunnen namaken om zo meisjes in de gelegenheid te brengen ook tijdens de menstruatie gewoon naar school te kunnen, ook andere gynaecologische ongemakken waarbij vrouwen vloeien hebben baat bij dit verband. Iedereen is razend enthousiast en het verband is heel toepasselijk LULU verband genoemd. Geweldig hoor. Ik heb Hermien gevraagd of wij dit mogen promoten want het is een bron van inkomen voor een heleboel vrouwen die een naaimachine hebben. Hermien juicht dit alleen maar toe. Je kunt dit ook lezen op Hermien haar website http/hermienroddenhof.be-more.nl Verder heeft Simavi ook een geweldig product op de markt gebracht. Dat heet het PEEPOO zakje. Het wordt ge-

bruikt in de sloppenwijk Kiburu van Nairobi. De mensen daar gebruikten al vaak plastic zakjes om te plassen of ontlasting in te doen. Omdat het onveilig is om in de nacht over straat te gaan naar een toilet wat door 500 andere mensen gebruikt moet worden Vervolgens gooiden ze dat plastic zakje achteloos weg waardoor er allerlei ziektes de kop op staken. Gevolg: Onhygienisch en het stinkt. Nu heeft iemand hier wat op uitgevonden. Er is een zakje ontworpen wat biologisch afbreekbaar is. Er zit een stofje in wat de inhoud omzet in meststof. Deze zakjes worden uitgedeeld en opgehaald door eigen mensen. Bij inlevering op een centraal punt ontvangen zij een paar shilling per zakje. De zakjes worden over het land verdeeld als goede mest. Wij willen als stichting met Simavi in kontakt komen om te vragen hoe wij aan deze zakjes kunnen komen. Wij komen ook in situaties waarbij dit een uitkomst zou kunnen zijn. Voor de bevolking alleen maar weer een stimulans om zelfredzaam te worden. Voorlichting over hygiene is alleen maar goed en kan nooit teveel zijn. Als je hier meer over wil weten www.simavi.nl Dit is het dan voorlopig. Hartelijke groet, Marjo Boele Voor de mensen die hebben aangegeven dat zij graag wat willen doneren hier nog een keer het tijdelijk bankrekeningnummer: Rabobank rekeningnummer: 310741068 tnv. MJH Boele ( stichting JIFK) Stichting Jadhot International Foundation of Kenya e-mail: [email protected] KvK:53283023 Persbericht

De Enflow* infuus/bloedverwarmer biedt dé oplossing die ervoor zorgt dat uw patiënt niet afkoelt tijdens het gehele zorgproces.

Dit heeft als resultaat dat uw patiënt sneller herstelt, en vooral minder kans heeft op infecties.

De Enflow* De enFlow stelt u in staat om voor de operatie, bijvoorbeeld op de holding, te starten met infuusverwarming en zo het vooraf verwarmen van uw patiënt te bewerkstelligen. Dit voorkomt de dip in de kerntemperatuur van de patiënt bij het geven van de medicatie voor de narcose. De enFlow maakt gebruik van een disposable cartridge, die bevestigd wordt aan het eind van een normaal infuussysteem. De cartridge kan gemakkelijk in en uit de verwarmer geklikt worden waardoor er met één cartridge gewerkt kan worden op

zowel de holding, de OK en de recovery (en eventueel ook nog op de intensive care).

KLINISCHE VOORDELEN: • Laag primevolume (4ml) • Flow van KVO tot 200ml/min (40°C) • Geen warmteverlies door verwarming dicht bij de patiënt • Makkelijk te transporteren van Holding naar Recovery • Eenvoudig en snel in gebruik

NICE GUIDELINE The National Institute for Health and Clinical Excellence recommend that all Intravenous fluids (500 ml or more) and blood products should be warmed to 37°C using a fluid warming device (not a warming cabinet).1 1) Inadvertent perioperative hypothermia Costing report Implementing NICE guidance April 2008 * Handelsmerk van General Electric Company

25


Persbericht

Automatisering van damp- en zuurstoftoediening tijdens anesthesie. In meer en meer Nederlandse ziekenhuizen wordt men er zich van bewust dat de toekomst van inhalatie anesthesie ligt in een veilige toepassing van geautomatiseerde low flow techniek. De toepassing van low flow of minimal flow techniek is nauwelijks of niet meer weg te denken uit de hedendaagse anesthesiepraktijk. Wel zijn er vaak nog vragen en dis-

cussies over de hoeveelheid verse gasflow, de efficiëntie en veiligheid en of dit proces ook geautomatiseerd kan worden als een soort “Cruise Control”. Et Control* zal de expiratoire damp- en zuurstofconcentratie reguleren en bewaken. Dit wordt tot stand gebracht door automatische aanpassing van de versgas samenstelling en totale flow, om de gewenste niveaus te bereiken en te behouden.

End-Tidal Control (EtC) ANESTHESIE OP MAAT DOOR VEREENVOUDIGDE AUTOMATISERING Et Control is beschikbaar als optie van het volledig digitale Aisys* Carestation* van GE Healthcare Met Et Control stelt de anesthesioloog het Et zuurstof en Et dampniveau (EtAA) niveau in. Het systeem bewaakt de EtO2 en EtAA waarden en reguleert vervolgens automatisch de gastoediening en totale flow om de gewenste niveaus te bereiken en te behouden. Intelligent ingebouwde veiligheidssystemen helpen de patiënt te beschermen tegen hypoxie en over- of onder-dosering van damp. Deze nieuwe innovatieve benadering biedt diverse duidelijke voordelen aan de gebruiker op de anesthesie, zoals de anesthesioloog en de anesthesieassistent.

gewenste EtO2 en EtAA waarde en de Aisys zorgt dat die doelstelling wordt gehaald. Ter geruststelling kan de gebruiker ook een minimale totaal versgasflow instellen om te voorkomen dat de totale versgasflow onder de minimale instelling komt. Et Control kan een hogere totale versgasflow geven (meestal als respons op een grote verandering gewenste EtO2 en EtAA waarde) maar het zal nooit een lagere totaal versgasflow geven dan de minimale flowinstelling.

REDUCEREN VAN KOSTEN EN INVLOED OP HET MILIEU Met de toenemende economische uitdagingen biedt Et Control een hulpmiddel om lowflow anesthesie toe te passen op een veilige en gecontroleerde wijze waarbij versgasflow en anesthesiedampverbruik geminimaliseerd. Dit heeft een duidelijke impact op zowel het milieu als ook op de kosten van de anesthesiepraktijk.

UITGEBREIDE VEILIGHEID BIJ LOW EN MINIMAL FLOWTECHNIEKEN Et Control meet constant de end-tidal waarden en past deze automatisch aan naar de expiratoire gemeten waarden, zodat instellingen met extreme precisie kunnen worden aangepast om het gewenste resultaat te bereiken. Deze precisie reduceert significant mogelijke over- of onder-dosering van anesthesiedamp. In aanvulling op de bescherming tegen overen onder-dosering van anesthesiedampen, voorziet Et Control in een intelligente hypoxie bewaking die de alveolaire zuurstofconcentratie altijd boven de 25% houdt, wat met name belangrijk is bij gebruik van cirkelsystemen. Traditionele hypoxiebewaking reguleert de zuurstof in de versgasflow en niet in het cirkelsysteem. GE Healthcare heeft nu een nieuwe standaard ontwikkeld voor veilige cirkelsysteem gebruik met EtO2 Control.

EENVOUD GECOMBINEERD MET EENVOUDIG GEBRUIK Et Control kan gebruikt worden door een ieder die gewend is te werken met een anesthesie apparaat uit het huidige portfolio van GE Healthcare. Eenvoudig instellen van de

26

DE TOEKOMST VEILIG GESTELD Et Control, ook als upgrade beschikbaar, is het zichtbare bewijs dat digitale anesthesietoestellen een veilige investering naar de toekomst zijn. Naast het verbeteren van de klinische zorg is dit ook het uitgangspunt geweest bij de ontwikkeling van een digitaal anesthesietoestel als de Aisys.

REDUCEREN VAN WERKLAST Automatiseren en bewaken van EtO2 en EtAA helpt de anesthesioloog om gericht en snel inhalatie anesthesie toe te dienen en vermindert de tijd en handelingen om continue aanpassingen te moeten maken. Hierdoor kan de anesthesioloog zich bezig houden met het totale proces van patiëntzorg. Uit een recente studie (1) blijkt ook dat Lowflow anesthesie, toegediend middels een ventilator met automatisch gecontroleerde EtSevo en EtO2, het continue aanpassen van toegediende O2 concentraties voorkomt die nodig zijn voor een veilige anesthesie.

(1) RISK OF HYPOXIC GAS MIXTURE IN LOW FLOW ANAESTHESIA: END-TIDAL VERSUS MANUALLY CONTROLLED ANAESTHESIA Giuliana Garufi, Federica Turchet, Andrea Zanei, Umberto Lucangelo Translational Medicine @ UniSa, - ISSN 2239-9747 2011, Special Issues 1(3) 5th International Meeting, Dialogues on anaesthesia and intensive care (Napoli, 18-19 novembre 2011)) * Handelsmerk van General Electric Company

Jaargang: 29 Nr. 3 Mei nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Recommend Documents