Jaargang: 29 Nr. 4 Juli nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang: 29 • Nr. 4 • Juli 2012

nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang 29 / nummer 4 / juli 2012

29e Jaargang, nummer 4 juli 2012 Officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers Verschijnt op de eerste vrijdag van de oneven maanden en wordt gratis toegezonden aan alle - leden.

Inhoud Van de voorzitter

3

S-ketamine biedt nieuwe mogelijkheden

4

Oplage: 2800 ex C.C.

Spinal and ketamine / propofol anaesthesia for hip arthroplasty:

ISSN nr.: 0169 - 2178

can PONV be reduced?

6

Commissie: F.E. Lam V. Meeusen H. Schrover

Anesthesie en delier

7

Hoofdredaktie: F.E. Lam E-mail: [email protected]

Studentendag 2012

14

100% PLB voor pensioen voortaan toegestaan

15

NVAM nu ook op Facebook

16

Redactie-adres: Postbus 127 6600 AJ Wijchen Telefoon 024 - 6415814 Fax 024 - 6450737 E-mail: [email protected] Druk: Drukkerij de Kleijn B.V. Nieuweweg 236 6603 BV Wijchen Telefoon 024 - 6413822 Fax 024 - 6454007 Prijzen (ex BTW 6%): Losse nummers Jaargang (6 nummers)

e 15,e 36,-

© Nederlands Tijdschrift voor Anesthesie-medewerkers - 2012 Overname van artikelen uit dit tijdschrift is zonder schriftelijke toestemming van de redaktie en de auteur niet toegestaan. De redaktie en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen,eventuele gevolgen van zetfouten, evenals onjuistheden in de artikelen, alsmede voor de inhoud van de advertenties.

Aanwijzing voor het aanleveren van kopij - Aanleveren van teksten, berichten ingezonden brieven en mededelingen kunnen worden gezonden aan het redactieadres: Postbus 127, 6600 AJ Wijchen of [email protected] - De sluitingstermijnen zijn de 2e vrijdag van de maanden februari, april, juni, augustus, oktober en december. Het tijdschrift verschijnt op de 1e vrijdag van de maanden januari, maart, mei, juli, september en november. - Teksten moeten in gangbaar Nederlands volgens de nieuwe spelling worden geschreven. - Teksten moeten op een éénzijdig A4 formaat papier worden getypt en kunnen per mail of op een cd per post worden aangeleverd. - Foto’s kunnen uitsluitend als JPEG bestand op minimaal formaat van 10x15 cm met een resolutie van 300 dpi worden aangeleverd. - Foto’s, grafieken, kaders en tabellen: in de tekst duidelijk aangeven waar de (voorkeurs)plaats is, en op een apart vel meeleveren dan wel aan het einde van de tekst in een bestand plaatsen. - Bij overnames en gebruik van foto’s een toestemming van auteur(s) of fotograaf meezenden. - Bij aanleveren op een bestand op cd: altijd een papieruitdraai meezenden. - Cijfers onder de 10 volledig uitschrijven. - Persoonvormen zoveel mogelijk vermijden. - Plaatsbepalingen in de tekst aangeven als “eerder genoemd”of “hierna volgend”. - Geraadpleegde literatuur vermelden met nummers geplaatst als superschrift. - Teksten aanleveren met zo weinig mogelijk opmaakcodes. - De redactie behoudt zich steeds het recht voor aangeleverde teksten te redigeren, echter wel met behoud van de door de auteur aangegeven boodschap. - De redactie kan zonder opgaaf van reden kopij weigeren. - De redactie, drukker en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van onder auteursnaam opgenomen artikelen, eventuele gevolgen van zetfouten en onjuistheden in de artikelen, evenals voor de inhoud van advertenties. - Gedrukte informatie hoeft niet automatisch te betekenen dat dit de mening/standpunt van de redactie of de nvam is.

1


Bezoekadres NVAM (Alléén op afspraak!) Standerdmolen 8, 3995 AA Houten Postadres NVAM / Ambtelijk Secretaris Postbus 127, 6600 AJ Wijchen Telefoon: 024 - 6415814 E-mail: [email protected], Internet: http://www.nvam.nl Postbanknummer: 265321 (t.n.v. Penningmeester NVAM) De Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers is in 1983 opgericht en heeft als doel (statuten art. 3): • het behartigen van de beroepsbelangen van haar leden in de ruimste zin des woord; • het bevorderen van de ontwikkelingen en toepassingen binnen de anesthesiologie in het belang van de gezondheidszorg. De contributie kan op 2 manieren worden voldaan: (1) Via automatische incasso, welke recht geeft op 5 euro korting. De contributie wordt ieder jaar begin januari van uw rekening afgeschreven. (2) Via een eenmalige storting. U betaalt ieder jaar in januari de contributie, en stort deze op rekeningnummer 265321 t.n.v. NVAM. (Voor buitenlandse betalingen: IBAN NL 32 INGB 0000 265321, BIC-code INGBNL2A). Indien de betaling niet is overgeboekt voor 31 januari, is de NVAM genoodzaakt 5,00 euro administratiekosten in rekening te brengen voor het sturen van een herinnering. Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap, tevens mogen de transactiekosten voor het buitenlands betalingsverkeer voor rekening van de NVAM komen. Bestuur: Het bestuur van de NVAM vergadert de eerste dinsdag van de maand (m.u.v. juli en augustus). Indien u zaken aan het bestuur kenbaar wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk of telefonisch te doen uiterlijk één week voor de vergadering. Hieronder staan de namen van de bestuursleden van de NVAM met tussen haakjes hun aandachtsgebied. De afgedrukte telefoonnummers zijn privé nummers. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat (zie boven).

2

Pim Aerts, voorzitter Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo tel.: 077-3542507 e-mail: [email protected]

Jaap Hoekman, lid Tibsterwei 34, 9131 EH Ee tel.: 0519-518633 e-mail: [email protected]

Vera Meeusen, penningmeester A. du Hamelplaats 120, 5622 CW Eindhoven tel.: 040-2112218 e-mail: [email protected]

Domien Govaers, lid Lavendelheide 36, 5953 GA Reuver tel.: 077-4746616 e-mail: [email protected]

Hans van den Bosch, secretaris Nrd. Esweg 186, 7558 HJ Hengelo tel.: 074-2776089 e-mail: [email protected]

Robin Diesbergen, lid Walstro 23, 5803 LS Venray tel.: 0478-516772 e-mail: [email protected]


Van de voorzitter

Beste collega’s, De zomervakanties komen eraan en de terrasjes zitten al aardig vol. Het is gezellig, maar de zon laat ons soms in de steek. Ook voor de NVAM schijnt de zon. Wij hebben gisteren al het 100e nieuwe lid in 2012 mogen inschrijven. Er wordt door het bestuur van de NVAM veel werk verzet. Onlangs heeft u allen de nieuwe polyhistor Anesthesie-Almanak 2012 ) mogen ontvangen. Uit de reacties die wij ontvangen hebben blijkt het een schot in de roos te zijn. Er zijn al meerdere ziekenhuizen die er tientallen bijbesteld hebben, zodat er op iedere OK een exemplaar aanwezig is. Er zijn nog exemplaren beschikbaar à € 15,00 per stuk (exclusief verzendkosten). Graag wil ik hierbij Frans Schaap en Fred Lam hartelijk bedanken voor hun grote inzet bij het tot stand komen van deze polyhistor. Ook Koraal en NU 91 wil ik graag bedanken voor hun financiële bijdrage. Een digitale versie is op het ledengedeelte van onze website beschikbaar. Graag wil u ook informeren dat dhr. Jaap Hoekman (bestuurslid NVAM ) onlangs op het 10e Wereldcongres in Slovenia van de International Federation of Nurse Anesthetists (IFNA) herbenoemd is tot President. Jaap namens je collega bestuursleden en de leden van de NVAM van harte gefeliciteerd. Eind augustus zullen er weer vele leerlingen hun diploma ontvangen. Het bestuur van de NVAM zal daarbij aanwezig zijn om de nieuwe collega’s te feliciteren. Graag ontvangen wij de datums en tijdstippen van deze diploma-uitreikingen. De door jullie geschreven scripties/studies kunnen jullie aanbieden voor mogelijke publicatie in het NTVA, door deze te sturen naar [email protected]. Graag verzoek ik de gediplomeerden om je datum van diplomering en diplomanummer door te geven aan de ledenadministratie, via e-mail naar [email protected].

Een mooi voorbeeld daarvan zijn twee scripties in dit tijdschrift die zeer de moeite waard zijn om te lezen. Een afstudeerartikel van 2 studenten van de Fontys Hogeschool Eindhoven over de introductie van het vernieuwde Ketamine onder de naam S-Ketamine en een artikel over anesthesie en delier waarin het fenomeen delier wordt uitgelegd en wat de invloed op de patiënt onder anesthesie is. De commissie beroepsbelangen wil u graag informeren over de wijzigingen met betrekking het verlofsparen en opnemen voor de pensioendatum. De belastingdienst en de NVZ zijn het volgende overeengekomen. Werknemers kunnen alle vormen van verlof of extra uren opsparen tot maximaal 50 keer de (gemiddelde) arbeidsduur per week. De werknemer kan dit verlof naar eigen keuze besteden. Hij kan dus besluiten dit verlof voorafgaand aan het pensioen op te nemen. Ook een zeer belangrijk onderwerp in deze is de 1e studentendag voor anesthesiemedewerkers op 15 september 2012 in het VU-mc in Amsterdam. Het thema van deze dag: Werk aan je eigen evolutie en wordt georganiseerd door de studentenraad. De thema’s die besproken worden zijn, Trauma’s, Pijn en Sedatie, en Carrière perspectief. Je kunt je nu al inschrijven op www.nvam.nl/studentenraad. De kosten bedragen € 25,00 incl. lunch voor deze dag. Indien er vragen of opmerkingen zijn laat mij dat dan via e-mail weten [email protected] Rest mij om iedereen een welverdiende, mooie en zonnige vakantie toe te wensen. Pim Aerts, voorzitter NVAM

De Ereleden van de NVAM Het bestuur wil u trots onderstaande namen van de ereleden van de vereniging tonen: Bil Eckstein (niet alleen erelid, maar ook erevoorzitter) Hubert Wiskerke Floor van Os Fred Lam Ton Werkhoven Nico vanVliet Rick Koorenhof Martine Hoeneveld Fred Lodder Rien Bakkers Wiel van den Goor Bert Polak Puck Westerveld J. van den Berg Peter van Oort Jan van Goor Jaap Hoekman

Ger Visser Okke Devilee Theo Stoel Henk Norder Aleid Stamer Ad van den Bosch

Leden van Verdienste: Prof. Dr. H.E.M.Kerkkamp Prof. Dr. J.T.A. Knape E. de Bruin (†)

Prof. Dr. H.E.M. Kerkkamp

Prof. Dr. J.T.A. Knape

3


Malinda Beek, Zeynep Alkiliç

INTRODUCTIE Ruim 40 jaar na de introductie van Ketamine, beleeft het middel een comeback. Ketamine is nooit van de markt geweest, maar er is een nieuwe variant. De links- en rechtsdraaiende isomeren die beide aanwe-

zig zijn in het racemisch mengsel Ketamine, zijn van elkaar gescheiden. De linksdraaiende variant (S)+ is op de markt gebracht onder de merknaam Ketanest-S®, en heeft een sterkere analgetische werking dan Ketamine.

S-ketamine biedt nieuwe mogelijkheden Linksaf met dezelfde stof

TERUGBLIK Ketamine is ruim 40 jaar op de markt. In de introductietijd bekend onder de naam Ketalar ®. Door de hypnotische en sterk analgetische eigenschappen werd Ketamine vooral als anestheticum gebruikt. Kenmerkend voor dit anestheticum is dat zelfs bij een dosering die geen volledige hypnose geeft, wel de gewenste amnesie en analgesie bereikt worden. Gewenste bijwerkingen zijn, dat het een verhoging van het cardiac output geeft omdat het middel inwerkt op het cardiovasculaire systeem en een geringe tot zelfs geen ademdepressie geeft. Hierdoor is dit middel prima inzetbaar voor traumasituaties. Helaas heeft het gebruik van Ketamine ook ongunstige bijwerkingen. Vooral hallucinaties en nachtmerries. Verder veroorzaakt het spierrigiditeit en onwillekeurige bewegingen, waardoor het lijkt alsof de patiënt wakker is: de zogenaamde dissociatieve analgesie. Hierdoor werd het gebruik van Ketamine sterk verminderd.

4

VAN ANESTHETICUM NAAR ANALGETICUM S-ketamine wordt niet zo vaak ingezet als anestheticum, maar vaker als analgeticum, in lage of hoge doseringen, bij zowel acute als chronische pijn, peren postoperatief. S-ketamine is een centraal werkend analgeticum, dat aangrijpt op de N-methyl-D-asparaat receptor (NMDA receptor). Deze receptor speelt een grote rol als het gaat om pijnverwerking en regulatie van pijnsignalen. Ketamine is een NMDA receptor antagonist. Het S-ketamine molecuul bevestigt zich op de NMDA receptor waar het magnesium zit. Hierdoor beperkt het de kalium-, natrium- en calciuminflux in de synaps, die nodig is voor een prikkeloverdracht. De eigenschappen van S-ketamine zijn hetzelfde als die van Ketalar®, maar door de sterkere werking en grotere affiniteit voor de NMDA-receptor van de (S)+ isomeren is er een lagere dosering van nodig, om hetzelfde analgetische effect te bereiken. Er kunnen ver-

schillende doseringen gehanteerd worden. De anesthetische dosering bedraagt 1-2 mg/kg. Bij het geven van een lagere dosering van 0,5 mg/kg wordt er al een gewenste intrinsieke analgetisch effect gezien (2). Postoperatief kan de dosering nog verder verlaagd worden. Wel wordt er geadviseerd om een multimodale pijnbestrijding in te zetten. Door het geven van multimodale pijnbestrijding kan er een lagere dosering van zowel S-ketamine als opiaten gehandhaafd worden. Volgens Tucker (1) die de doseringen beschreven heeft vindt er dan ook sedatie plaats en wordt de werking van opiaten versterkt. Door het geven van een multimodale pijnbestrijding die bestaat uit S-ketamine met een benzodiazepine en een opiaat worden de nadelige effecten van beide middelen gereduceerd. Daarnaast heeft het gebruik van S-ketamine ook een langdurige positieve werking. Dit is beschreven in ‘Balanced analgesia in the perioperative period: is there a place for ketamine’ (3). Door het geven van S-ketamine intraveneus peroperatief in combinatie met een opiaat of lokaal werkend anestheticum, is het aantal patiënten met residupijn significant verminderd. Zelfs een periode van een jaar na de operatie hebben de patiënten nog profijt van het peroperatief gegeven analgeticum. Uit de studie blijkt dat de patiënten minder residupijn hadden in vergelijking met de patiënten uit de controlegroep die geen S-ketamine kregen. Niet alleen bij algehele anesthesie, maar ook bij intraveneuze regionale anesthesie blijkt Sketamine een positief effect te hebben. Dit blijkt uit een studie beschreven door Elmetwaly (5) die S-ketamine vergeleek met nitroglycerine. Hij beschrijft dat S-ketamine in combinatie met lidocaïne wat langere inwerktijd heeft, maar uiteindelijk een betere sensorisch en motorisch block geeft bij intraveneuze regionale anesthesie. Hierdoor heeft de patiënt


tachycardy en perifere vasoconstrictie ontstaat. Hierdoor gaat de zuurstof consumptie van het myocard omhoog. Om die reden is S-ketamine gecontra-indiceerd bij patiënten die last hebben van decompensatio cordis, coronair lijden, instabiele angina pectoris of hypertensie.

peroperatief minder tourniquetpijn en postoperatief minder residupijn.

MEER DAN ÉÉN REDEN Trauma Er zijn verschillende indicaties om S-ketamine in te zetten als het gaat om pijnbestrijding, maar ook nog steeds als het gaat om een trauma. Zoals Ketamine werd ingezet bij trauma, kan ook S-ketamine daarvoor gebruikt worden. S-ketamine heeft net als Ketamine de eigenschap om de cardiac output te vergroten. Het werkt in op het cardiovasculaire systeem en geeft het een lichte hypertensie en tachycardie. Dit is gewenst bijeen grote hoeveelheid bloedverlies. Waar echter wel rekening mee gehouden dient te worden, is dat door het verhogen van de cardiac output, het myocard meer zuurstof verbruikt. Een adequate zuurstof voorziening is dan ook gewenst. Patiënten mogen dan ook geen coronair lijden of een ander ischemische hartziekten hebben. Ook bij een aneurysma is het gecontra-indiceerd door de verhoogde cardiac output. Chirurgische ingrepen Naast een verhoogde cardiac output zorgt S-ketamine voor snelle pijnstilling; vrijwel direct na toediening. S-ketamine wordt vooral gegeven bij chirurgische ingrepen waarbij postoperatief veel postoperatieve pijn, chronische pijn of inflammatie (2) wordt verwacht. Hierbij wordt geadviseerd (2) om te beginnen met S-ketamine bolus vóór de incisie om nociceptie te voorkomen. Peroperatief kan Sketamine in een infuus gegeven worden dat vervolgens postoperatief gecontinueerd kan worden in een lagere dosering. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om grote abdominale ingrepen, thoracotomieën, extremiteiten amputaties en mastectomieën. Chronische pijn Van S-ketamine is bekend dat het goed werkt bij neuropatische pijn (9). Hieronder vallen onder andere amputaties, plexus avulsie, perifere of centrale zenuwbeschadiging, MS en CRPS. Dit omdat het sensitisatie op centraal niveau tegengaat op de plaatsen waar neuropatische pijn ontstaat. Omdat S-ketamine goed werkt bij inflammatoire pijn, is het geschikt om te geven aan patiënten met de ziekte van Crohn, colitis, osteoarthritis en mogelijk CRPS. Hyperalgesie/allodynie Een andere reden voor het inzetten van Sketamine is bij allodynie, hyperalgesie of opiaat geïnduceerde hyperalgesie (9). Opiaten worden er van verdacht om receptoren in de synaps bij te maken waardoor er juist meer prikkeloverdracht teweeg wordt gebracht. Dit doordat ze pro-nociceptief zijn. Gelukkig wordt dit zelden gezien. Doordat S-ketamine een NMDA receptor antagonist is en het de werking heeft om de receptor te blokkeren en prikkels in de periferie te remmen voorkomt het verdere opiaat geïnduceerde hyperalgesie en vermindert de allodynie.

Hersenen Bij neurochirurgie wordt vaak een lage druk in de hersenen gecreëerd en wordt gestreefd naar een effectieve cerebrale perfusiedruk en bloedflow. Ten Have (12) vermeldt dat S-ketamine verhoging geeft van de intracraniële druk. Dit is te wijten aan de hypertensie die het middel veroorzaakt. Om deze reden is Sketamine gecontra-indiceerd bij trauma capitis, tenzij de patiënt beademd wordt.

Bipolaire stoornis Buiten het feit dat S-ketamine een goed analgeticum is, blijkt dat het middel ook ingezet kan worden als het gaat om patiënten met een bipolaire stoornis (6). Patiënten kregen een infuus met een oplossing van 0,5 mg/ kg. Binnen 40 minuten werden de symptomen passend bij depressie gehalveerd. Deze behandeling was niet helemaal zonder negatieve bijwerkingen, maar voor anders uitbehandelde patiënten kan het een oplossing zijn. Al is er nog wel meer onderzoek nodig naar deze vorm van therapie (7).

LIEVER GEEN S-KETAMINE Ondanks de vele goede eigenschappen die dit middel bezit heeft het middel ook zijn negatieve eigenschappen. De mate van deze negatieve bijwerkingen is afhankelijk van verschillende factoren. Onder andere de dosis en de inspuitsnelheid hebben een grote bijdrage eraan, maar de negatieve bijwerkingen worden vooral gezien bij toepassing van S-ketamine als mono-anestheticum. De meest bekende bijwerking is dat het middel nare psychische uitingen kan veroorzaken zoals hallucinaties, nachtmerries en verward gedrag. Om deze reden wordt S-ketamine niet gegeven aan patiënten met psychiatrische ziektebeelden (2). In de bijsluiter (10) staat vermeld dat er gekozen kan worden om benzodiazepines preventief te geven vanwege het rustgevend en slaapverwekkend effect waardoor de kans op deze nare psychische uitingen wordt vermindert. Aangezien benzodiazepines ook spierrelaxerende eigenschappen hebben, worden spiertrekkingen daardoor minder gezien. S-ketamine verhoogd namelijk de spiertonus. Door het spannen en ontspannen van de spieren lijkt dit op een epileptische aanval. Hart en bloedvaten S-ketamine heeft naast bovengenoemde bijwerkingen ook invloed op het hart en de bloedvaten. Hennis en Leusink (11) geven aan dat S-ketamine een sympathicomimetisch effect heeft en er daardoor hypertensie,

Ogen S-ketamine wordt afgeraden bij alle ingrepen aan het oog waarbij de intra-oculaire druk niet mag stijgen. Zoals bij een geperforeerd oogletsel of glaucoom. Volgens de bijsluiter (10) veroorzaakt S-ketamine nystagmus door het effect op de zenuwstelsel wat weer een reden kan zijn om S-ketamine niet te gebruiken bij oogoperaties.

LINKS EN RECHTSDRAAIEND Het vroegere Ketamine was een racemisch mengsel. Dat houdt in dat het mengsel zowel links (S)+ als rechts (R)- draaiende isomeren heeft. De driedimentionale vorm van de (S)+ isomeren heeft een grotere affiniteit voor de NMDA-receptor en is daardoor potenter. Ook is deze vorm minder toxisch. Na het scheiden van de isomeren wordt alleen nog de (S)+ vorm gebruikt. Zo komt het middel dan ook aan zijn naam S-ketamine. S, staat voor sinister, dat links betekent in het Latijns.

Structuurformule (R)- ketamine

Structuurformule (S)+ ketamine

TOT SLOT Door de twee keer potentere werking van Sketamine kan de dosering verlaagd worden vergeleken met Ketamine. Ondanks dit is gedegen kennis van het middel noodzakelijk om een zorgvuldige afweging te kunnen maken over het gebruik. Door zijn sterke analgetische werking kan S-ketamine niet alleen peroperatief gebruikt worden, maar ook postoperatief en voor andere pijnbehandelingen. Naast de analgetische werking, kan het ook als anestheticum worden ingezet, met name in acute situaties. Met een flinke dosis kennis en een kleine dosis S-ketamine zijn er nieuwe mogelijkheden.

5


LITERATUUR 1

Tucker AP, Kim YI, Nadeson R, Goodchild CS. Investigation of the potentiation of the analgesic effect of fentanyl by ketamine in humans: a double blinded, randomised, placebo controlled, crossover study of experimental pain. BMC Anesthesioly 2005 2;5(1):2. 2 Hollmann M, Vegt van der M, Dahan A,Vranken J. Het operatieve gebruik van Ketamine Van K naar Beter. Nederlands tijdschrift voor Anesthesiologie. 2008. 5-9. 3 De Kock M, Lavand’homme P, Waterloos H. ‘Balanced analgesia”in the perioperative period: is there a place for ketamine? Pain 2001;92(3):373-80. 4 http://en.wikipedia.org/wiki/Ketamine Bezocht op 10 mei 2012.

5 Elmetwaly KF, Hegazy NA, Aboelseoud AA, Alshaer AA. Does the use of ketamine or nitroglycerin as an adjuvant to lidocaine improve the quality of intravenous regional anesthesia? Saudi J Anaesth 2010;4(2):55–62. 6 Diazgranados N, Ibrahim L, et al. A randomized add-on trial of an N-methylD-aspartate antagonist in treatmentresistant bipolar depression. Arch Gen Psychiatry 2010;67(8):793-802. 7 http://www.psy.nl/meer-nieuws/nieuwsbericht/article/ketamine-werkt-binnenveertig-minuten-tegen-depressie/ Bezocht op 7 april 2012. 8 Brochure van Dahan A, Bauer M, Scot M, Hollmann M, Dasselaar van NT, Klimek M. The EXPERTS opinion 01. 9 Brochure van Dahan A, van Haperen M,

Hollmann M, Vranken J. The EXPERTS opinion 02. 10 http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h24776. pdf Bezocht op 18 april 2012. 11 Hennis PJ, Leusink JA. Anesthesiologie. Tweede herziende druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.68-69. 12 Have ten F. Kliniekboek anesthesie een praktische naslagwerk. Utrecht: De Tijdstroom; 2002.313-315. Malinda Beek Zeynep Alkiliç St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg Studenten Fontys Hogeschool: Opleiding anesthesie medewerker Opdracht in kader van vak Organiseren & Professionaliseren A.D. Petersen, K. Espesen, K. Bested

INTRODUCTION Several patients having primary total hip arthroplasty experiences PONV the day of surgery and the day after. The aim of this study was to compare patients who did

not receive PONV prophylaxis with patients who did receive PONV prophylaxis in nausea, vomiting, pain and mobilization.

Spinal and ketamine / propofol anaesthesia for hip arthroplasty: can PONV be reduced? A quasi-experimental pilot study

(poster during 10 World Congress of Nurse Anesthetists, Ljubljana, June 2012). th

METHODS In the non PONV prophylaxis group 34 patients (50% females) and in the PONV prophylaxis group 33 patients (48% female) were consecutive included from January to May 2011. Anaesthesia for both groups: Spinal Bupivicaine 0,25% 3 ml. Infusion: Propofol 6 mg/kg/h and S-Ketamine 0.3 mg/kg/h. Pain relief for both groups: Paracetamol, Fentanyl, NSAID, Oxycodon and local infiltration analgesia (Ropivacaine, Ketorolac and Adrenaline) The PONV prophylaxis group received Dexamethasone 8 mg and Dehydrobenzperidol 0,625 mg. intravenously in the beginning of the anaesthesia. No patients were Opoid-user before surgery.

RESULTS The PONV prophylaxis group had less nausea (p<0,05) at the day of surgery compared to

6

the PONV prophylaxis group, but there was no statistically significant difference between the two groups compared to vomiting. The study revealed less pain (numerical rang scale) on the day of surgery by the men in the PONV prophylaxis group compared to the men in the non PONV prophylaxis group (p<0,02). The PONV prophylaxis group were mobilized for more hours than the non-Prophylaxis group the day after surgery ( p<0,02).

effect on PONV, pain and mobilization in patients with primary total hip arthroplasty.

REFERENCES -

-

CONCLUSION The PONV prophylaxis group had less nausea and pain at the day of surgery compared to the non-PONV prophylaxis group. The PONV prophylaxis group was also better mobilized at the day of surgery, which can have a connection to less pain score. Implication for research: Planning a randomized control clinical trial on Dexamethason’s

-

Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Eubanks S et al. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2003, July;97(1):62-71, table of contents. Ahlburg P, Nielsen JO. Prevention of postoperative nausea and vomiting. Ugeskr Laeger 2007. Aug 13;169(33):2622-2624. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Daabase Syst Rev. 2006, Jan.25;(1).

A.D.Petersen, K. Espesen, K. Bested Depart. of Anaesthesiology, Vejle Hospital, Denmark.


C. van Winde

SAMENVATTING Delier is een ernstig ziektebeeld dat veel voorkomt bij de geriatrische patiënt die voor een operatieve ingreep is opgenomen in het ziekenhuis. Schattingen van de incidentie van delier bij deze patiëntengroep lopen uiteen van 20 – 65%. Niet alleen zijn de symptomen van delier zeer onaangenaam voor de patiënt, het doormaken van delier doet de kans op overlijden toenemen (mortaliteit), kan leiden tot ernstige complicaties zoals vallen met als gevolg fracturen (morbiditeit), een grotere behoefte aan verpleegkundige zorg, een langer verblijf in het ziekenhuis en een grotere kans om na ontslag overgeplaatst te worden naar een verzorgings- of verpleeghuis. Daarnaast is de belasting voor familie groot en zijn de kosten hoog. Bovendien kunnen bij ouderen lang na delier cognitieve stoornissen blijven bestaan en kan dementie worden ontwikkeld. Het aantal ouderen die een operatieve ingreep ondergaat stijgt. In de nabije toekomst zal de helft van het totale aantal verpleegdagen worden bepaald door behandeling van ouderen. Als gevolg hier-

van zal de komende jaren de incidentie van delier sterk stijgen. Dit zal gepaard gaan met stijgende kosten van een ziekenhuisopname en de benodigde zorg na opname. De resultaten worden weergegeven van een literatuurstudie naar delier, de pathofysiologie van delier en de verschijnselen die optreden bij delier. Verder zullen de diagnostische methoden, waarmee delier kan worden aangetoond, aan de orde komen en zullen de risicofactoren voor het ontwikkelen van delier worden benoemd. Vervolgens zal de behandeling van delier, enerzijds gericht op de onderliggende somatische oorzaak, anderzijds gericht op de symptomen, worden besproken. Naast een medicamenteuze behandeling kunnen er gedragsinterventies worden toegepast. D.m.v. primaire preventie, gericht op de bestaande risicofactoren, kan delier wellicht worden voorkomen. Secundaire preventie, gericht op de vroege herkenning van delier, kan de ernst en duur van delier, wanneer deze toch optreedt, beperken.

Anesthesie en delier WAT IS DELIER Delier, afkomstig van het Latijnse woord delirium dat letterlijk ontspoord betekent (Latijn: ‘de’ = uit en ‘lira’ = ploegvoor), is hetzelfde als acute verwardheid en wordt in de volksmond ook wel “ijlen” genoemd. Delier is een neuropsychiatrisch syndroom van tijdelijke duur en wordt gekenmerkt door een verlaagd bewustzijn, aandachtsstoornissen, globale stoornissen van de cognitieve functies, een toegenomen of juist verminderde psychomotorische activiteit en een gestoord slaap-waakritme, en waarbij het opsporen van een specifieke etiologische factor die verantwoordelijk kan worden geacht voor de acute ontregeling van de cerebrale stofwisseling van doorslaggevend belang is (Lipowski 1990). De term delier roept bij de meeste mensen associaties op met alcoholverslaving, maar delier komt ook heel vaak voor bij mensen die geen of nauwelijks alcohol drinken. Acute verwardheid komt, net als koorts, bij mensen met een ziekte regelmatig voor. Het is geen onschuldig verschijnsel van ziekte. Het optreden ervan wijst er meestal op dat er iets ernstigs aan de hand is, dat onderzocht en behandeld moet worden. Acute verwardheid verdwijnt als de onderliggende ziekte over is. Acute verwardheid ontstaat als onze hersenen niet goed meer in staat zijn om alle prikkels, die de hersenen bereiken van binnen en

buiten het lichaam, samen te voegen tot een logisch en samenhangend beeld van de werkelijkheid. Het integrerend vermogen van de hersenen schiet tekort, er is sprake van een verstoorde hersenfunctie. Acute verwardheid treedt meestal op bij mensen, waarvan al bekend is dat zij ziek zijn. Zij hebben bijvoorbeeld een longontsteking of andere ziekte, of hebben net een grote operatie achter de rug. Of ze hebben bij een ongeluk of door een hersenbloeding een hersenbeschadiging opgelopen. Vaak liggen mensen al in het ziekenhuis voor zij verward worden. Maar het komt ook regelmatig voor dat acute verwardheid optreedt in de thuissituatie. Het kan dan het eerste duidelijke signaal zijn dat er iets ernstigs aan de hand is, waarvoor de huisarts moet worden gewaarschuwd. Het optreden van acute verwardheid hoeft niet altijd te wijzen op een ernstige ziekte. Jonge kinderen raken al verward bij hoge koorts tengevolge van een eenvoudige virusinfectie. Oude mensen, zeker mensen met tekenen van (beginnende) dementie, kunnen soms al door een overvolle blaas verward raken. Mensen met acute verwardheid hebben zelf meestal niet door dat ze verward zijn, maar hun omgeving des te meer. Voor de familie is de verwardheid meestal een grote schok. Men is soms zelfs bang dat de verwarde persoon voorgoed zijn verstand heeft verloren. Gelukkig is dat meestal niet het geval en blijkt de verwardheid van korte duur.

PATHOFYSIOLOGIE VAN DELIER Er bestaan drie hypothesen voor het werkingsmechanisme van delier namelijk de neurotransmitterhypothese, de ontstekingshypothese en de stresshypothese. Elk van de voornoemde hypothesen kunnen met elkaar in verband worden gebracht.

NEUROTRANSMITTERHYPOTHESE Bij de neurotransmitterhypothese ontstaat delier door diffuse ontregeling van het hersenmetabolisme dat vooral wordt veroorzaakt door een verminderd oxidatief metabolisme in de hersenen. Onderzoekers hebben aangetoond dat dit leidt tot een tekort aan acetylcholine en een verminderde cholinerge neurotransmitteractiviteit waarbij er een dopaminerge overactiviteit in de hersenen ontstaat. Daarnaast kunnen overmatige afgifte van noradrenaline en glutamaat en veranderingen in de serotonerge en GABA’erge activiteit een rol spelen bij het optreden van delier.

ONTSTEKINGSHYPOTHESE Tijdens een ziekteproces komen er autotoxinen vrij die het cerebrale metabolisme ontregelen en zo delier kunnen veroorzaken. Bij ziekteprocessen komen “pro-inflammatoire” cytokinen vrij die veranderingen teweegbrengen in de cerebrale neurotransmissie en hormonale regulatie van het hypothalamus-hypofyse-bijnier systeem, wat mogelijk tot delier leidt. Een lichte, ‘perifere’ ontstekingsreactie

7


blijkt bij proefdieren met een chronische neurodegeneratieve hersenziekte aanleiding te geven tot ‘delirante’ gedragsveranderingen. Deze bevindingen sluiten aan bij de klinische waarneming dat een urineweginfectie bij een patiënt met dementie al voldoende kan zijn om delier uit te lokken. De neurotransmitterhypothese en ontstekingshypothese sluiten elkaar niet uit. Cerebrale ontstekingsmediatoren geven bijvoorbeeld een afname van de cholinerge en serotonerge transmissie en een toename van de noradrenerge transmissie.

STRESSHYPOTHESE Zowel cerebrale ontstekingsmediatoren als veranderingen in de neurotransmissie kunnen stressregulerende systemen beïnvloeden en vice versa. Tijdens stress is er een toegenomen activiteit van het hypothalamus-hypofyse-bijnier systeem, wat onder andere leidt tot een verhoogde afgifte van cortisol door de bijnieren. Somatische ziekten en chirurgische ingrepen vormen een bron van stress en kunnen door toename van cortisol het immuunsysteem en het autonome zenuwstelsel ontregelen. Verhoogde cortisolsecretie gaat gepaard met toegenomen noradrenerge activiteit en een veranderde serotonerge activiteit. Op die manier is de stresshypothese verbonden met de ontstekingshypothese en de neurotransmittersynthese. Deze kwetsbaarheid van stressregulerende systemen zorgt ervoor dat demente patiënten met lichamelijke ziekten zo gevoelig zijn voor stressvolle gebeurtenissen zoals een verandering van omgeving.

VERSCHIJNSELEN VAN DELIER Delier ontstaat vrij plotseling, vaak binnen uren tot enkele dagen. De verschijnselen wisselen in ernst over de dag. ’s Avonds en ’s nachts verergeren de verschijnselen meestal, waardoor verwarde mensen niet goed slapen. Overdag kan de verwardheid veel minder of zelfs afwezig zijn. Vaak weet men overdag dan niet meer wat men de voorgaande nacht heeft beleefd of gedaan. Mensen met delier zijn niet helder van geest. Ze slapen niet, maar lijken toch ook niet helemaal wakker: hun bewustzijn is gedaald. Het is moeilijk om tot ze door te dringen, en als het toch even lukt dan dwaalt hun aandacht al snel weer af. Verwarde mensen zijn vergeetachtig: aangeboden informatie beklijft niet en moet keer op keer worden herhaald. Verwarde mensen kunnen niet logisch denken en een normaal gesprek is vaak niet mogelijk. Verwarde mensen leven in een andere werkelijkheid. Ze weten niet meer waar ze zijn en wanen zich soms heel ergens anders. Soms zijn deze waanideeën terug te voeren op vroegere belevenissen. Verwarde mensen weten vaak niet meer wat voor dag het is of in welk jaar ze leven. Ze zien de mensen om zich heen soms aan voor heel andere personen. Het lijkt alsof ze dromen, terwijl ze toch niet slapen. Aansporing helpt ze zelden uit de droom. De dromen

8

kunnen nachtmerrieachtig zijn, waardoor ze vaak angstig en onrustig zijn. Soms echter zijn verwarde mensen juist heel erg rustig, liggen wat voor zich uit te doezelen in bed. Ze zien vaak dingen die anderen niet zien en reageren daar soms ook op: ze hallucineren. De emoties kunnen erg wisselen en hoog oplopen. Zij gedragen zich vaak heel anders dan men van ze gewend is. Het gedrag is niet doelgericht, vaak impulsief, en kan soms zeer ongepast zijn, bijvoorbeeld erg vrijpostig of zelfs agressief. Verwarde mensen kunnen zichzelf in hun verwardheid schade toebrengen, bijvoorbeeld omdat ze niet meer weten dat ze in bed moeten blijven, niet begrijpen dat een draadje in hun arm een infuus is dat er in hoort te blijven zitten. Ze zijn geneigd te “plukken” aan lijnen zoals infusen, neussondes, urinekatheters of beademingsbuizen.

DIAGNOSTIEK Vaak ziet men delier over het hoofd, of worden de symptomen geïnterpreteerd als passend bij dementie, depressie of “gewoon” veroudering. Bovendien bemoeilijken bepaalde kenmerken van delier, zoals het fluctuerende beloop en het bij ouderen veel voorkomende hypoactieve delier dat het ziektebeeld juist wordt onderkend. De diagnose delier wordt gesteld op grond van de aanwezigheid van kernsymptomen; - bewustzijnsstoornis; - aandachtsstoornis; - concentratie; - cognitie; - gedrag. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) is het hulpmiddel dat hiervoor gebruikt kan worden. Dit handboek wordt in Nederland standaard voor de diagnose van psychische aandoeningen gebruikt. Wanneer de onderliggende oorzaak voor delier onbekend is, zal de behandelende arts uitgebreid lichamelijk en/of aanvullend laboratoriumonderzoek verrichten. Het lichamelijk onderzoek wordt gebaseerd op het uitsluiten van onderliggende medische factoren zoals koorts, ondervoedings- en hydratietoestand, bloeddruk en pols, hart en longen, de buik (blaasovervulling en obstipatie), neurologische uitvalsverschijnselen en uitwendig letsel of fracturen. Bij aanvullend laboratoriumonderzoek kan worden gekeken naar BSE, Hb/Ht, creatinine en elektrolieten zoals natrium, kalium en calcium. De Delier-O-Meter = DOM is een verpleegkundige beoordelingsschaal om de ernst van delier in kaart te brengen. De schaal levert geen diagnose op, maar is bedoeld om dagelijks de ernst te bepalen. Zo kan het beloop of het effect van een interventie in kaart gebracht worden. In het Martini ziekenhuis kan, via het chipsoft computerprogramma, gebruik gemaakt worden van de Delier Observatie Screening = DOS schaal.

Bij een risicopatiënt kan de anesthesiemedewerker in Chipsoft een DOS uitprinten waarbij het de bedoeling is dat er, zodra de patiënt op de recovery arriveert, kan worden gestart met het in kaart brengen van een eventueel optredende delier. Door vroegtijdige herkenning kan de ernst en duur van delier verminderd worden.

HET BEPALEN VAN HET RISICO EN HET VOORSPELLEN VAN DELIER Uit het proefschrift “Primary prevention of delirium in the elderly” van klinisch geriater Kees Kalisvaart blijkt dat er onderzoek is verricht naar de mogelijkheden om risicofactoren te ontdekken voor delier. De oorzaak van delier wordt bepaald door vele factoren en betreft een interactie tussen enerzijds de kwetsbaarheid of ziekte van de patiënt; de predisponerende factoren en anderzijds de ernst van de ziekmakende factoren of ziektes; de precipiterende factoren. De predisponerende factoren bestaan vaak al lang voor opname en bepalen de vatbaarheid voor delier. Precipiterende factoren zijn in principe tijdelijk van aard en kunnen delier uitlokken. De belangrijkste factoren kunnen worden gecombineerd om zo het optreden van delier te voorspellen. Acuut opgenomen patiënten hebben een vier keer zo grote kans op het ontwikkelen van delier dan de electief opgenomen patiënten. Deze patiënten kunnen zich niet voorbereiden op de ingreep en verliezen plotseling hun houvast: de vertrouwde omgeving met bekende gezichten. Bij kwetsbare ouderen kan een verandering van omgevingsfactoren soms delier uitlokken. Daarnaast kan pijn, dehydratatie, lang nuchter zijn en eventueel bloedverlies een positieve invloed hebben op het ontwikkelen van delier. Oudere patiënten in het ziekenhuis hebben vaak een gestoorde stofwisseling. Metabole stoornissen kunnen bijdragen aan het ontstaan van delier: als belangrijkste voorbeelden gelden hypoxie, hypoglycemie, elektrolyten stoornis, en renale-, hepatische- en respiratoire insufficiëntie. Het standaard laboratorium onderzoek dat plaatsvindt bij opname levert de arts gegevens op over eventuele aandoeningen, zoals metabole ontregeling. Deze informatie is wellicht bruikbaar bij de inschatting of een patiënt delirant wordt tijdens opname. Het risico op delier is verhoogd bij patiënten met één of meer van de onderstaande kenmerken. De predisponerende factoren zijn; - leeftijd van 70 jaar of ouder; - cognitieve stoornissen; - visus- en gehoorsstoornissen; - stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL); - gebruik van alcohol en opiaten. De precipiterende factoren zijn; - angst en stress bij ziekenhuisopname of operatie;


- pijn; - infectie; - koorts; - blaasretentie, - obstipatie; - dehydratie; - elektrolytstoornissen; - psychofarmaca, hypnotica en sedativa; - parkinsonmiddelen, anticholinergia en 5HT3-receptorantagonisten; - polyfarmacie.

BEHANDELING ALGEMEEN Bij verdenking op delier, dit kan zowel op de holding, de operatiekamer als op de recovery aan de orde zijn, dient zo snel mogelijk te worden gestart met de diagnostiek en behandeling van de onderliggende lichamelijke aandoeningen. Daarnaast is een symptomatische behandeling van delier van belang. Hierbij zijn naast symptoomreductie ook de veiligheid van de patiënt en die van zijn omgeving belangrijk. Door desoriëntatie, achterdocht en hallucinaties kunnen gedragsstoornissen zoals zwerven, agressie, zelfbeschadiging en het niet mee willen werken aan de behandeling, optreden. Daarom bestaat een symptomatische behandeling, naast de bestrijding van de psychiatrische symptomen van delier door middel van medicatie, uit gedragsmaatregelen. Behandeling van delier is dus tweeledig: 1 Behandeling van de onderliggende somatische oorzaak. 2 Behandeling van de symptomen zoals hallucinaties, angst en motorische onrust.

MEDICAMENTEUZE BEHANDELING Voor de medicamenteuze behandeling van delier is haloperidol (Haldol®) het middel van eerste keus vanwege de volgende eigenschappen; - relatief korte halfwaardetijd; - geen actieve metabolieten; - nauwelijks anticholinerge effecten; - matig sedatief effect in vergelijking tot andere antipsychotica. Haldol is een antipsychotische D2 dopamine receptor antagonist en kan oraal, intramusculair en intraveneus worden toegediend. In lage doseringen (<3.5mg) heeft haloperidol niet meer bijwerkingen dan de nieuwe antipsychotica risperidon en olanzapine, en is het even effectief. In hogere doseringen (>3.5mg) geeft haloperidol wel meer extrapiramidale bijwerkingen (bewegingsstoornissen die samenhangen met de blokkade van de dopaminereceptoren in het extrapiramidaal gebied zoals parkinsonisme). Een zeldzame maar gevaarlijke bijwerking van haloperidol is ventriculaire tachycardie en verlenging van het QT-interval. Haloperidol dient daarom voorzichtig te worden gedoseerd om bovengenoemde bijwerkingen zo veel mogelijk te voorkomen. Voor het doseren van haloperidol aan ouderen in het algemeen geldt; “start low, go slow”.

GEDRAGSINTERVENTIES Deze interventies zijn bedoeld om de delirante patiënt terug te brengen in de realiteit en hem en zijn omgeving te beschermen tegen de schadelijke gevolgen van delier. De omgeving moet voor de patiënt zo veilig en vertrouwd mogelijk worden gemaakt. Daarnaast moet er kalm en vriendelijk maar wel duidelijk met de patiënt worden omgegaan. De kamer moet rustig en goed verlicht zijn, met gedimd licht ‘s nachts. Het tijdsbesef is te verbeteren door bijvoorbeeld een klok en een kalender. Het realiteitsbesef kan versterkt worden door vertrouwde foto’s of personen. Wanneer de patiënt zichzelf of anderen onder invloed van zijn psychose kan beschadigen, is het nodig vrijheidsbeperkende maatregelen te treffen. Het toepassen van deze vrijheidsbeperkende maatregelen is vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO) omdat hiermee acuut lichamelijk gevaar dat voortkomt uit een somatische ziekte wordt afgewend. Patiënten die worden gefixeerd, vergen intensieve zorg en zeer frequente controles. De patiënt en zijn familie moeten zoveel mogelijk over de toestand van de patiënt en de te nemen maatregelen worden geïnformeerd. Voor ons als anesthesiemedewerkers en recovery verpleegkundigen is het goed om ons te realiseren dat continuïteit in het verplegend personeel essentieel is voor de oudere kwetsbare patiënt. Peroperatief betekent dit, wanneer de patiënt regionale anesthesie heeft, dat de anesthesiemedewerker niet wordt afgelost. Het realiteitsbesef kan positief beïnvloed worden door de patiënt zijn bril en/of gehoorapparaat aan te bieden. De verpleegafdeling is voor de patiënt vertrouwd, de uitslaapkamer daarentegen is voor de patiënt onbekend en dus “onveilig”. De postoperatieve fase op de uitslaapkamer dient dan ook zo kort mogelijk gehouden te worden.

PRIMAIRE PREVENTIE Dr. Sharon Inouye, directeur van het Aging Brain Center in Boston en Senior Scientist aan Harvard Medical School, heeft veel onderzoek gedaan naar delier. Zij toonde in 1999 een vermindering van 30% aan in de incidentie van delier bij de toepassing van interventies die gericht waren op de predisponerende factoren. Naar aanleiding hiervan is een aantal onderzoeken verricht naar het effect van zogenaamde geriatrische of psychiatrische consultatie. Hierbij wordt de patiënt voor of tijdens opname in consult gezien, waarbij de risicofactoren voor delier worden opgespoord en behandeld. Het is nog onvoldoende onderzocht of farmacologische preventie van delier mogelijk is (Young e.a. 2008). Dubbelblind onderzoek naar het preventieve effect van haloperidol bij ouderen die een operatie voor een heupprothese ondergingen, liet geen vermindering in incidentie van het postoperatieve delier zien. Wel was delier, als het optrad, minder ernstig en korter van duur.

Proactieve geriatrische consultatie om delier te voorkómen; - Preventie, detectie en snelle behandeling van postoperatieve complicaties. - Structurerende en oriënterende omgevingsmaatregelen. - Dagelijkse evaluatie van: - polyfarmacie; - pijn; - voedselinname; - vocht- en elektrolytenhuishouding; - urineproduktie en stoelgang; - oxygenatie. - Snelle mobilisatie en revalidatie. - Onmiddellijke behandeling van toch optredend delier.

SECUNDAIRE PREVENTIE Onder secundaire preventie wordt verstaan, vroege herkenning van delirante symptomen. Hiervoor kunnen patiënten vóór of aan het begin van een ziekenhuisopname gescreend worden op risicofactoren. Patiënten met een hoog risico op het krijgen van postoperatief delier moeten intensief worden gevolgd. Het ligt in de bedoeling hoog risicopatiënten in te sturen voor een geriatrische en/of psychiatrische consultatie. Met de komst van de nieuwe polikliniek geriatrie verwacht ik in de toekomst dat deze geriatrische en/of psychiatrische consultatie meer vorm zal krijgen. Helaas vallen er nog veel kwetsbare ouderen door dit vangnet heen.

VMS VEILIGHEIDSPROGRAMMA In Nederland pleit de Inspectie voor de Gezondheids Zorg (IGZ) voor een systematischer benadering van delirante patiënten die zijn opgenomen in een algemeen ziekenhuis. Hiertoe is delier toegevoegd als prestatie-indicator aan de basisset van prestatie-indicatoren. Deze prestatie indicatoren moeten samen een indicatie geven van de kwaliteit van ziekenhuiszorg. Tot december 2012 stellen Nederlandse ziekenhuizen zich ten doel één of meerdere risico’s in hun eigen ziekenhuis beter te beheersen en fouten te voorkomen mede door deelname aan 10 thema’s van het Veiligheid Management Systeem (VMS). Het VMS veiligheidsprogramma is bedoeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen. Door de deelname van maar liefst 93 ziekenhuizen, belooft het VMS Veiligheidsprogramma een succesvolle stap richting de doelstelling “50% reductie van vermijdbare onbedoelde schade” te worden. Per thema is een expertteam geformeerd die interventies heeft samengesteld. Één van de thema’s is “kwetsbare” ouderen. Het streven van het thema “kwetsbare ouderen” is dat bij klinische patiënten van 70 jaar en ouder geen (vermijdbaar) functieverlies optreedt als gevolg van complicaties tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Uitgangspunt is dat een ziekenhuis aan alle patiënten van 70 jaar en ouder optimale behandeling en kwalitatief hoogstaande (basis-) zorg kan en moet bieden.

9


Alle patiënten van 70 jaar en ouder dienen te worden gescreend op; - delier; - vallen; - ondervoeding; - fysieke beperkingen. Op alle geconstateerde risico’s worden preventieve- en behandelinterventies ingezet, met als uiteindelijk doel te voorkómen dat bij patiënten van 70 jaar en ouder door een ziekenhuisopname (vermijdbaar) functieverlies optreedt. Delier is opgenomen in de basisset prestatieindicatoren van de IGZ welke als volgt zijn geformuleerd: 1 Is er in uw ziekenhuis een multidisciplinair ziekenhuisbreed protocol voor delier bij patiënten ≥ 70 jaar? 2 Is er in uw ziekenhuis een multidisciplinair protocol voor delier op de Intensive Care? 3 Is er in uw ziekenhuis 24 uur gespecialiseerd personeel beschikbaar voor het management van delirium, met als kerntaken consultatie, behandeling en deskundigheidsbevordering? Op het pre-klinische spreekuur wordt er bij de verpleegkundige anamnese gescreend op risicofactoren. Bij signalering van of kans op delier kan het delierteam worden ingeschakeld. Alle heuppatiënten worden gescreend. Er vindt onderricht plaats aan stagiaires en arts assistenten. Er is sprake van nazorg bij patiënten die delier hebben doorgemaakt. Het is goed om te lezen dat er al veel gebeurt t.a.v. delier behandeling maar in hoeverre valt het operatiecentrum daaronder? Door wie wordt het personeel geschoold? En hoe zit het bij het pre-operatief spreekuur, worden daar de patiënten ook gescreend op risicofactoren? Het personeel op het operatiecomplex, dus de doelgroep anesthesiologen, anesthesiemedewerkers en recovery verpleegkundigen, wordt vaak onvoldoende betrokken en voorgelicht over delier.

DE GERIATRISCHE PATIËNT OUDEREN Uit het handboek Ouderenpsychiatrie blijkt ondermeer dat ouderen een groeiend aandeel in de Nederlandse bevolking vormen. Bovendien hebben ouderen een steeds hogere levensverwachting. Lag het aantal 65-plussers in het jaar 2000 net boven de 2 miljoen, in 2007 was dit al met 220.000 gestegen; in 2030 wordt een aantal van bijna 4 miljoen verwacht. Als je dit omrekent naar de toename per jaar betekent dit dat er vanaf 2008 tot 2030 elk jaar een toename is van bijna 72.000 Nederlanders in de leeftijd van 65 jaar en ouder, dit komt overeen met de omvang van een kleine stad. Een belangrijk aspect van de veroudering van de Nederlandse bevolking is de relatief

10

snelle groei van het aandeel 80-plussers binnen de groep 65-plussers. We noemen dit de “dubbele vergrijzing”. De meerderheid van de 65-plussers bestaat uit vrouwen. In 2007 was hun aandeel 57.3%. Het aandeel vrouwen is nog groter bij de 80-plussers, namelijk 67.7%.

FYSIOLOGIE VAN OUDEREN EN ASA-CLASSIFICATIE Vanaf het 45e levensjaar daalt de orgaanfunctie met ongeveer 1% per jaar. Het bijhouden van de algemene conditie houdt iemand fysiologisch jonger dan inactiviteit. In de praktijk zien we grote verschillen in de algemene conditie. Het is goed mogelijk dat we een patiënt zien die op 60 jarige leeftijd fysiologisch oud is door verschillende systemische aandoeningen die lijden tot functiebeperking. We kunnen hierbij denken aan een patiënt van 60 jaar die lijdt aan hypertensie gecombineerd met vaatlijden en diabetes mellitus waarbij we spreken van een ASA III patiënt. Daarnaast kan het voorkomen dat een patiënt van 83 jaar gezond is en een ASA I geclassificeerd is.

ASA-CLASSIFICATIE Iedere patiënt wordt in een ASA-categorie ingedeeld. Deze indeling geschiedt op basis van de fysieke en psychische toestand. De afkorting ASA staat voor American Society of Anesthesiologists. Deze organisatie heeft het anesthesierisico in vijf categorieën ingedeeld: I Een lichamelijk en geestelijk gezonde patiënt. II Een patiënt met een goed gecontroleerde, lichte of matige systemische afwijking zonder functiebeperking. III Een patiënt met een ernstige, functiebeperkende systemische afwijking. IV Een patiënt met een ernstige systemische afwijking die chronisch levensbedreigend is. V De patiënt is moribund, met of zonder operatie zal deze overlijden binnen 24 uur. Aan elke klasse wordt een “emergency code” toegekend als er sprake is van een spoedoperatie. De morbiditeit en mortaliteit in elk van de klassen verdubbelt daarbij. Gebleken is dat de leeftijd van de patiënt, het gepland of electief zijn van de ingreep en de aard van de ingreep eveneens factoren van belang zijn. Bij het ouder worden nemen spiermassa en het totale lichaamswater af. Bij mannen daalt het vetpercentage terwijl dit bij vrouwen toeneemt. Doordat leveren nierfunctie afnemen wordt het metabolisme en de eliminatie van afvalstoffen vertraagd. Door de verslechterde nierfunctie en door dehydratatie (ouderen drinken vaak slecht omdat er sprake is van een verminderde dorstprikkel) is de elektrolyten balans vaak in meer of mindere mate verstoord. Door afname van het aantal neuronen (zenuwcellen) neemt de massa van de hersenen af. Ook daalt de hersendoorbloeding

omdat het hart minder goed functioneert; de cardiac output neemt af. Bij veel ouderen nemen het korte termijngeheugen en het reactievermogen af. Dit komt omdat de hoeveelheid neurotransmitters zoals acetylcholine, dopamine en serotonine daalt. Ouderen hebben daardoor een hogere intensiteit aan zintuiglijke prikkels nodig om te kunnen zien, smaken, ruiken en horen. De verminderde proprioceptie (zelfwaarneming) leidt ertoe dat ouderen moeilijk hun positie hervinden en daardoor makkelijk vallen. Ik noemde het al maar de helft van de ouderen heeft problemen met het hart en/of de vaten. Regelmatig is er sprake van hypertrofie van het linkerventrikel omdat het hart tegen een hoge weerstand moet uitpompen. Deze verhoogde weerstand ontstaat doordat vaten sclerotisch en dus stug worden. Het hart moet steeds meer zijn best doen om het bloed uit te pompen en probeert dat te compenseren met het vergroten van het linkerventrikel. De toegenomen spiermassa heeft daarentegen een negatief effect op de compliance waardoor adequate vulling van het hart meer tijd vergt. Ouderen zijn daarom afhankelijker van de atriale vulling, ook wel atriale kick genoemd, die uiteindelijk zorgt voor 25% ventrikelvulling. Wanneer een patiënt lijdt aan atriumfibrileren, wat overigens redelijk vaak voorkomt, heeft dit een negatieve invloed op de cardiac output.

GERIATRIE Geriatrie komt van het Griekse geron, dat “oudere” betekent, en iatros, dat “arts” betekent en is een medisch specialisme, speciaal gericht op ouderen met meerdere aandoeningen tegelijkertijd. Vaak gaat het om een combinatie van lichamelijke, psychische en sociale problemen. Klinische geriatrie is het medisch specialisme voor de kwetsbare oudere patiënt in het ziekenhuis. Sinds 1982 is het een zelfstandig specialisme. Veel voorkomende problemen van patiënten die een klinisch geriater bezoeken zijn: - mobiliteitsproblemen en vallen; - continentieproblemen; - polyfarmacie, ofwel het gebruiken van veel medicijnen tegelijkertijd; - somberheid, eenzaamheid en levensfase problematiek; - onverklaarde achteruitgang in het dagelijks functioneren; - geheugenproblematiek; - acute verwardheid, ofwel delier; - één van bovenstaande problemen in combinatie met zorgproblemen. Een aantal aandoeningen die veel worden gezien in de praktijk van de klinische geriatrie zijn: - dementie; - ziekte van Alzheimer; - ziekte van Parkinson; - osteoporose. Het is de bedoeling dat kwetsbare oudere patiënten, die bij het preklinische of preoperatieve spreekuur worden gezien, worden


doorgestuurd naar de polikliniek geriatrie. Op deze polikliniek kan de geriatrisch patiënt onderzocht worden door de geriater en een geriatrie verpleegkundige, en kunnen risicofactoren voor het ontwikkelen van delier in kaart worden gebracht.

PROACTIEVE GERIATRISCHE CONSULTATIE De primaire preventie van delier bestaat onder andere uit proactieve geriatrische consultatie. Ouderen zijn gebaat bij een geriatrisch specialist. Deze richt zich in eerste instantie op de diagnose maar daarnaast ook op de onderliggende kwetsbaarheid. Wanneer de oudere patiënt door de geriater wordt geconsulteerd kan de patiënt, voordat de operatie wordt uitgevoerd, in een optimale conditie worden gebracht. Dagelijks kan er evaluatie plaatsvinden van onder andere pijn, voorgeschreven medicatie, voedingstoestand, oxygenatie, vocht- en elektrolytenhuishouding, urineproduktie en stoelgang. Tevens kan een snelle mobilisatie en revalidatie in worden gezet. Wanneer een patiënt verdacht wordt van delier kan door inschakeling van het delierteam snelle consultatie worden bewerkstelligd. Diagnostiek en behandeling kan direct worden gestart waardoor de ernst en duur van delier, en daarmee de opnameduur van de patiënt, verminderd kan worden. Wanneer er sprake is van stemmingsstoornissen, een psychiatrische aandoening of psychiatrie in de voorgeschiedenis, gebruik van psychofarmaca of persoonlijkheidsproblemen wordt er een psychiatrische consultatie in gang gezet. Met betrekking tot de patiëntengroep wordt er geen onderscheid gemaakt in de “normale”patiënt of de kwetsbare oudere patiënt. Klinische geriatrie zou bij het preoperatieve spreekuur door de afdeling anesthesiologie ingeschakeld moeten worden wanneer er sprake is van onverklaarde achteruitgang in het dagelijk functioneren, multiproblematiek, geheugenproblemen en/of verwardheid, mobiliteitsstoornissen en vallen, eenzaamheid en/of somberheid en polyfarmacie. De praktijk echter wijst anders uit. Er blijkt, ondanks het bestaan van één of meer van bovengenoemde problemen, niet altijd geriatrische consultatie in gang te worden gezet.

ANESTHESIE GERELATEERDE PROBLEMATIEKEN COMPLICATIES BIJ ANESTHESIE Bij elke vorm van anesthesie bestaat een risico op complicaties. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de ASA-classificatie. Wanneer een patiënt tot de ASA III of hoger wordt ingeschaald, dient er aanvullend laboratorium- en functieonderzoek plaats te vinden. Bij elke patiënt, waarbij anesthesie wordt toegepast, wordt een anamnese afgenomen en een lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Bij de anamnese wordt informatie verkregen over de gezondheidstoestand van vooral het cardiovasculaire en pulmonale systeem, het gebruik van geneesmiddelen en effecten van

eventuele eerdere anesthesie. Bij het lichamelijk onderzoek wordt naast het cardiopulmonale systeem, de toestand van het gebit beoordeeld, de mallampati-score afgenomen waarbij de mondopening wordt beoordeeld, en beweeglijkheid van nek en andere anatomische verhoudingen worden onderzocht. Bij epidurale of spinale anesthesie wordt de rug en wervelkolom onderzocht op afwijkingen. Tevens worden bloeddruk, hartfreqentie en gewicht gemeten. Zeker bij patiënten met een cardiale en/of pulmonale afwijking bestaat een verhoogd anesthesierisico. Hiervoor zijn specifieke risico-indexen ontwikkeld. De twee meest voorkomende cognitieve stoornissen die optreden na een operatieve ingreep zijn Post Operatieve Cognitieve Dysfunctie (POCD) en Post Operatief Delier (POD). Delier komt meestal tot uiting in de eerste dagen na de operatie, is acuut en fluctuerend. Post operatieve cognitieve dysfunctie is vaak subtieler en lastig te detecteren. Het kan optreden weken of maanden na de operatie en lijkt meer op dementie. Het anesthesierisico is, gemeten met mortaliteit als eindpunt, met de huidige technieken en medicamenten, uitzonderlijk laag (Hennis & Leusink 2007). De mortaliteit bedraagt 1 : 200.000 anesthesieën. De morbiditeit ligt aanzienlijk hoger, deze wordt geschat op 1 : 2500 anesthesieën. De belangrijkste complicaties van anesthesie doen zich voor in het pulmonale en cardiovasculaire systeem. Er bestaat een cardiale morbiditeit van 6% bij patiënten boven de 40 jaar die een grote chirurgische ingreep ondergaan. Pulmonale complicaties zijn vooral gerelateerd aan de gezondheidstoestand van de patiënt en de omvang (locatie) en duur van de operatie en zijn nauwelijks gerelateerd aan anesthesie. Verder blijkt dat zenuwschade en decubitus, afkoeling, circulatoire- en respiratoire problematiek, pijn en postoperatieve misselijkheid en/of braken een grote inpact hebben op de kwetsbare oudere patiënt. Het is van essentieel belang dat de anesthesiemedewerker hiervan kennis heeft. We kunnen stellen dat het ondergaan van anesthesie een bijdrage kan leveren aan het ontwikkelen van postoperatief delier het hoeft echter niet per definitie de oorzaak te zijn. Naast de anesthesiologische factoren spelen tegelijkertijd andere problemen een rol en is het meestal de combinatie van factoren die uiteindelijk tot delier leiden.

DE DELIRANTE PATIËNT EN ANESTHESIE PREOPERATIEVE FASE Zoals eerder aangegeven kunnen we in de preoperatieve fase, door een uitgebreide screening, de risicopatiënten destilleren. We weten welke risicofactoren kunnen leiden tot het ontwikkelen van delier en we hebben ook kunnen zien dat de predisponerende risicofactoren reeds bestaan op het moment van

opname. Door deze patiënten preoperatief in te plannen op de poli geriatrie kan de gezondheidstoestand goed in kaart worden gebracht en wellicht worden verbeterd. Op dit moment worden patiënten niet automatisch doorgestuurd naar de poli geriatrie en worden patiënten waarbij sprake is van predisponerende factoren, ook niet altijd gezien door de poli psychiatrie. Het vangnet is nog niet optimaal. We kunnen bij de gedehydrateerde patiënt zorgen dat de hydratatie op orde is en kunnen de ondervoede patiënt in een betere voedingstoestand brengen. Daarnaast kunnen we kijken naar de medicatie; welke medicatie gebruikt de patiënt en is er misschien sprake van een onder- of overdosering. Lage bloedsuikerspiegels geven een slechte prognose met betrekking tot de outcome van de patiënt. Aanbevolen wordt patiënten niet langer dan nodig nuchter te laten zijn voor een operatie, en de “6-4-2 regel” toe te passen. Deze regel houdt in dat de patiënt die een electieve operatie ondergaat tot 6 uur voor de operatie normaal vast voedsel en normaal mag drinken, tot 4 uur voor de operatie normaal mag drinken en tot 2 uur voor de operatie helder vloeibaar mag drinken met een maximum van 400ml. In geval van een (niet-electieve) spoedoperatie wordt de patiënt binnen afzienbare tijd geopereerd. Ook hier, of beter juist hier, zal moeten worden gestreefd naar een optimale voorbereiding voor zover dit mogelijk is.

COMMUNICATIE MET DE PATIËNT Het is van groot belang om in de pre- peren postoperatieve fase dus op de holding, de operatiekamer en op de recovery, de oudere patiënt goed te begeleiden en niet aan zijn lot over te laten. Hierbij moet er worden gestreefd naar continuïteit van personeel om de patiënt een bepaalde mate van veiligheid en vertrouwen te bieden. Stel jezelf duidelijk voor. Spreek langzaam en duidelijk en maak gebruik van korte eenvoudige zinnen. Voorkom gehaast gedrag. Geef informatie over waar de patiënt zich bevindt en waarom de patiënt daar is. Luister goed naar de patiënt en observeer hem/haar voortdurend. Hierdoor kunnen emoties en behoeften van de patiënt duidelijk worden. Ga in op angstgevoelens wanneer de patiënt deze uit. Maak gebruik van non-verbale communicatie door de patiënt aan te raken, oogcontact te maken of bemoedigend te knikken naar de patiënt. Beantwoord vragen over en leg uit waartoe bepaalde apparatuur of materialen die op de OK aanwezig zijn dienen. Het geluidsniveau van de pulse-oximeter, het ECG-apparaat of willekeurige alarmen kunnen eventueel zachter worden gezet zolang patiënt wakker is. Probeer zoveel mogelijk rust in te bouwen

11


op de OK: alleen noodzakelijk personeel, zachtjes praten als het niet tegen de patiënt is, muziek of radio niet hard aan, gesprekken beperken tot zaken die aan de orde zijn. Het is belangrijk dat er goed met de patiënt gecommuniceerd kan worden. Wanneer een patiënt voor het horen afhankelijk is van een gehoorapparaat is het van belang dat de patiënt deze in heeft wanneer hij/zij naar de OK komt. Na de inleiding (van een algehele anesthesie) kan het apparaat eventueel worden verwijderd om tijdens de uitleiding weer te worden ingedaan. Brillen blijven (helaas) meestal achter op de afdeling maar dragen bij aan een betere oriëntatie van patiënt in een onbekende omgeving.

verergering van het aantal postoperatieve complicaties waaronder delier en uiteindelijk verhoging van de mortaliteit. Voorzichtigheid is geboden bij het toepassen van atropine bij bradycardie. Anticholinergica worden door ouderen, i.v.m. verminderde gevoeligheid en incidentie van neurotransmitters in de hersenen slecht verdragen en kunnen delier uitlokken. Gezien het feit dat de oudere patiënt lage hersenactiviteit slecht verdraagt en er vrijwel altijd sprake is van cognitieve dysfunctie, kan de voorkeur voor regionale anesthesie hier worden onderbouwd. Wel moet in acht worden genomen dat de hypotensie die ontstaat, door sympaticus blokkade, snel en adequaat moet worden behandeld.

PEROPERATIEVE FASE Bij elke patiënt wordt optimaal aandacht besteedt aan de positionering op de operatietafel waarbij rekening wordt gehouden met drukplekken en zenuwbeschadiging. De patiënt wordt toegedekt en warm gehouden door middel van het warmtemanagement. Laat de patiënt aangeven of zij/hij prettig ligt.

VERMINDERDE CEREBRALE PERFUSIE Voor het optimaal functioneren van orgaansystemen is de perfusie met zuurstofrijk bloed van essentieel belang omdat hiervan zowel het zuurstof- en glucose aanbod als de afvoer van stofwisselingsproducten afhankelijk is. Bij algehele anesthesie wordt bij de inleiding van de oudere patiënt op maat gedoseerd om een circulatoire en cardiale depressie zo veel mogelijk te voorkomen. Indien nodig kan dit worden ondersteund met inotropica en/ of vasoconstrictiva. Om een goede perfusie te garanderen is het van belang de arteriële bloeddruk en hartfrequentie zoveel mogelijk te handhaven op het niveau dat voor de patiënt normaal is. Hypotensie (MAP<60) veroorzaakt verminderde orgaanperfusie en door de veranderde fysiologie is de oudere patiënt minder goed in staat om deze verminderde perfusie te compenseren. We moeten ons goed realiseren dat de oudere patiënt erg gevoelig is voor een verminderde cerebrale perfusie en, ondanks het feit dat er door de narcose sprake is van een verlaagd cerebraal metabolisme, dit vrijwel altijd leidt tot cognitieve dysfunctie. In de praktijk zien we echter, zeker na inductie, vrijwel altijd een uitgesproken hypotensie ontstaan. In overleg met de anesthesioloog wordt een ondergrens afgesproken en wordt indien nodig behandeld met colloïdale infuusvloeistof, vasoconstrictiva of inotropica. Professor Absalom van het Universitair Medisch Centrum Groningen heeft veel onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van cognitieve disfunctie in relatie tot de peroperatieve bloeddruk en narcose diepte. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat een te diepe narcose waarbij een lage bloeddruk (MAP <60) en een lage hersenactiviteit (BIS <40) optreden, door de oudere patiënt slecht wordt verdragen. In het algemeen leidt dit tot een toename en

12

ANALGESIE Pijn veroorzaakt, naast allerlei vervelende complicaties, ongemak bij de patiënt. Een goede (pre- en) postoperatieve pijnbestrijding geeft een reductie van het optreden van postoperatief delier, draagt bij aan een spoedig postoperatief herstel en verbetert de prognose; hierin schuilt een belangrijke taak voor de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker. Postoperatieve pijnstilling begint immers al op de OK! Wanneer er gebruikt is gemaakt van het kortwerkende opioïd remifentanyl is het van belang dat zowel anesthesioloog als anesthesiemedewerker er alert op zijn dat tijdig een pijnstiller tegen postoperatieve pijn wordt toegediend indien de ingreep daartoe aanleiding geeft. Adequate pijnstilling is belangrijk waarbij in acht moet worden genomen dat de patiënt hiervan respiratoir geen hinder ondervindt. Als de patiënt door sterk werkende opioïden een verminderde ademhalingsactiviteit vertoont kan dit weer tot desaturaties en hypoxie leiden.

PSYCHOFARMACA, HYPNOTICA EN SEDATIVA Vanwege de verminderde gevoeligheid en incidentie van neurotransmitters in de hersenen is voorzichtigheid geboden bij het toedienen van medicamenten zoals psychofarmaca, hypnotica en sedativa. Met betrekking tot onze anesthesie wordt aanbevolen de dosering van sevofluraan aan te passen. Bij het toepassen van midazolam kan verlaging van de dosering worden overwogen. POMB PROFYLAXE Door het toepassen van POMB (post operatieve misselijkheid en braken) profylaxe wordt het comfort van de patiënt aanzienlijk verhoogd. Voorzichtigheid is geboden bij het toepassen van 5HT3-receptorantagonisten (zoals bijvoorbeeld ondansetron) omdat bij deze middelen delier zou kunnen worden uitgelokt.

volemie wordt aangegeven als een risicofactor voor het ontstaan van postoperatief delier. De ernst van de negatieve effecten is afhankelijk van de mate waarin de hypovolemie optreedt. Het is bekend dat de meeste patiënten die geopereerd moeten worden in een hypovolemische toestand op de operatietafel belanden. Het toestaan van drinken van heldere vloeistoffen tot enkele uren voor de ingreep optimaliseert de hydratietoestand en verbetert daardoor de uitgangspositie van de patiënt. De anesthesiemedewerker heeft een belangrijke rol in het corrigeren en handhaven van een goede vochtbalans door het bijhouden van de vochtbalans en het ondernemen van actie wanneer deze ongewenst scheef raakt. Daarnaast kunnen de anesthesioloog en anesthesiemedewerker bijdragen door bloedonderzoek in te zetten voorafgaand aan en/of tijdens de procedure. Correctie van de elektrolytenbalans kan vervolgens plaatsvinden n.a.v. de uitkomsten van het laboratoriumonderzoek evenals veranderingen in de keuze van de te infunderen vloeistof. Omdat bij oudere patiënten de compliantie van hart en vaten verminderd is, verdragen zijn een volumebelasting in korte tijd slecht. Daarnaast moet bij de toediening van vocht rekening worden gehouden met de blaascapaciteit. Op indicatie kan een urinekatheter worden geplaatst. Zowel een volle blaas als de aanwezigheid van een urinekatheter verhogen de kans op delier.

HEMOGLOBINE EN HEMATOCRIET Lage hemoglobine (<6mmol/L) en hematocriet (Ht <0.30) waarden kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van postoperatief delier. Behalve het aanbieden van een voldoende hoog zuurstof percentage is het bepalen van het Hb-gehalte voorafgaand aan de ingreep en eventuele correctie hiervan van belang. Intra-operatief bloedverlies dient nauwlettend te worden gevolgd. De zogenaamde “Groninger 4-5-6 regel” wordt gehanteerd waarbij voor de geriatrische patiënt een Hbgehalte van 6mmol/L de ondergrens is. Peroperatief dient bloedverlies zo veel mogelijk te worden voorkomen door bijvoorbeeld het toepassen van hemodilutie m.b.v. een colloid of (indien mogelijk) werken onder bloedleegte. Eventueel kan een bloedtransfusie worden overwogen. Wanneer fors bloedverlies wordt verwacht kan de Cats® worden ingezet waarbij het verloren bloed na een bepaalde wasprocedure weer teruggegeven kan worden aan de patiënt. Ook bestaat de mogelijkheid om bij een operatie waar aanzienlijk bloedverlies te verwachten is, in de weken voorafgaand aan de ingreep het hemoglobinegehalte van de patiënt te verhogen door een behandeling met erytropoëtine te starten. Op deze manier kunnen peren postoperatief lage Hb-waarden of een bloedtransfusie voorkomen worden.

VOCHTBELEID Voor het handhaven van een goede hydratietoestand is het noodzakelijk om gespitst te zijn op het peroperatief vochtbeleid. Hypo-

ANTIBIOTICA PROFYLAXE Infecties zijn één van de belangrijkste factoren voor het ontwikkelen van postoperatief de-


lier. In de WIP (Werkgroep Infectie Preventie) richtlijnen worden maatregelen beschreven ten behoeve van infectiepreventie en ziekenhuishygiëne. Anesthesiemedewerkers dienen bekend te zijn met deze richtlijnen. Door het toepassen van antibioticaprofylaxe kunnen infecties worden voorkomen.

WARMTEMANAGEMENT Bij geriatrische patiënten is het temperatuurregulatiecentrum, gelegen in de hersenstam, minder actief, waardoor deze patiënten sneller afkoelen. Afkoeling leidt in het algemeen tot verminderd welbevinden, verhoging van het zuurstofverbruik, verminderde bloedstolling, verminderde wondgenezing en waarschijnlijk ook tot het ontwikkelen van delier. Normothermie, een lichaamstemperatuur boven de 36.5oC is een kwaliteitsparameter in de anesthesie. De patiënt “op temperatuur houden” begint al voor de eigenlijke ingreep dus op de holding. De omgevingstemperatuur op de OK wordt verhoogd naar minimaal 190 C en de patiënt wordt warm ingepakt bij het transport naar de OK. Ook tijdens het plaatsen van een regionale blok moet worden getracht de patiënt zo goed mogelijk met warme dekens bedekt te houden. Tijdens de ingreep is, naast een disposable deken, een verwarmingsdeken (Bairhugger® of Mistral air®) een hulpmiddel om patiënt niet verder te laten afkoelen. Daarnaast bestaat de mogelijk infuusvloeistoffen verwarmd toe te dienen (Ranger® of Fluido®). Door middel van een CO2 absorber en een filter dat geplaatst wordt op de endotracheale tube of het larynxmasker kan de uitgeademde lucht worden hergebruikt waarbij het ingeademde gasmengsel wordt voorzien van waterdamp en warmte waardoor de patiënt minder verdampingswarmte via de luchtwegen verliest. Alle lichaamstemperatuur ondersteunende maatregelen zijn bij uitstek een aandachtspunt voor de anesthesiemedewerker. Door te anticiperen op de te verwachten afkoeling kan deze worden bewaakt en kunnen warmtesparende maatregelen worden uitgebreid of beperkt.

POSTOPERATIEVE FASE De patiënt wordt na de operatie naar de re-

covery getransporteerd en komt daar bij van de narcose. Opnieuw een onbekend gezicht aan het bed en veel prikkels uit de omgeving. Er zal worden getracht de patiënt zo comfortabel mogelijk te verkoeveren (letterlijk terugkomen tot het oude pijl). Hopelijk zal dit voor de patiënt zo snel mogelijk gebeuren, maar ervaring wijst vaak anders uit. De patiënt dient (indien aanwezig) voorzien te worden van bril en gehoorapparaat. Het verdiend de voorkeur om de ligduur op de uitslaapkamer zo kort mogelijk te houden zodat de patiënt weer snel op de “vertrouwde” verpleegafdeling komt te liggen. Daar staan foto’s op het nachtkastje en zijn er familie en/of bekenden aanwezig. Het is niet ondenkbaar dat een familielid de patiënt begeleidt op het operatiecomplex. We zien dat bij kinderen waarbij een ouder bij het kind blijft totdat deze slaapt. Bij een kwetsbare oudere patiënt waarbij risicofactoren voor delier bestaan kan door de aanwezigheid van een bekend familielid toch een bepaalde mate van veiligheid en vertrouwen worden gewekt waardoor het optreden van delier wellicht kan worden voorkomen. Ook na de operatie is het op de recovery niet ondenkbaar dat, zodra de patiënt wakker is, een vertrouwd gezicht een positieve invloed kan uitoefenen in het voorkomen van postoperatief delier.

-

Silverstein, J. H. , Alec Rooke, G. , Reves, J. G. , & Mcleskey, C. H. (2008). Geriatric Anesthesiology. New York: Springer.

Publicaties: - George, J., Bleasdale, S., & Singleton, S. J. (1997). Causes and prognosis of delirium in elderly patients admitted to a district general hospital. Age and Ageing, 1997, 26: 423-427. - Deiner, S., & Silverstein, J. H. (2009). Postoperative delirium and cognitive dysfunction. Br J Anaesth, 2009, 103 (Suppl. 1): i41–i46. - Inouye, S. K. (1999). Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dementia Geriatric Gognitive Disorders, 10, 393-400. - Lipowski, Z. J. (1990). Delirium: Acute confusional state. - Young, J., Leentjens, A., George, J., Olofsson, B., & Gustafson, Y. (2008). Systematic approaches to the prevention and management of patients with delirium. Journal of Psychosomatic Research, 65, 267-272. - Reens, N. (2004). Het post-operatief delier bij de geriatrische patiënt: de feiten over de rol van de anesthesie. Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie; 21: nr. 6.

LITERATUURLIJST Boeken - Haag, E., Dirven, J. (2008). Schrijven in stappen. Den Haag: Lemma. - Hennis, P. J., Leusink, J. A. (2007). Anesthesiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. - Kalisvaart, K. (2005). Primary prevention of delirium in the elderly. Heerhugowaard: Marcelis vd Lee ADU bv. - Larsen, R. (2007). Anästhesie und Intensivmedizin. Heidelberg: Springer. - Mast, van der R. , Heeren, T. , Kat, M. , Stek, M. , Vandenbulcke, M. , & Verhey, F. (2010). Handboek Ouderenpsychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom. - Nederhoed, P. (1989). Helder rapporteren. Deventer: Van Loghum Slaterus. - Noordzij, P.G., Klimek, M., Stamer, A.J. (2010). Klinische anesthesiologie. Utrecht: De Tijdstroom.

Overige literatuur: - Praktijkgids kwetsbare ouderen. VMS Veiligheidsprogramma. - Klinisch pad delirium. Afdeling Psychiatrie van het Martini Ziekenhuis Groningen. - Woerkom, H. Medicatieprotocol bij een delier. Martini Ziekenhuis Groningen. Claudia van Winden, anesthesiemedewerkster. Martini Ziekenhuis, Groningen. [email protected]

Een kopie van de Delier-O-Meter en de Delirium Observatie Screening zijn bij de auteur op te vragen.

13


Van de studentenraad

Studentendag 2012 Sinds ons vorig schrijven in het NTVA is er veel gebeurd binnen de studentenraad. Zo komt de studentendag 2012 dichterbij, zijn er leden toegetreden en leden weggegaan ( perioden rond diplomeringen zijn altijd iets turbulent). Wegens hun diplomeren hebben we afscheid genomen van Marieke Preuter, Kim Poulussen, en Mandy Prudon, maar hebben we ook een aantal nieuwe leden mogen verwelkomen. Daarnaast is na het aftreden van de voorzitter Mandy Prudon een nieuwe voorzitter gekozen, te weten Tim Wolvetang. Bij het dichterbij komen van 15 september, de studentendag, worden ook steeds meer dingen duidelijk. Zo zijn de sprekers en de locatie geregeld, zijn er verschillende sponsoren die zich gemeld hebben, en zijn de inschrijvingen geopend. Voor 25 euro heeft de student anesthesiemedewerker niet alleen een leerzame dag en een goede lunch, maar ook contact met anesthesiemedewerkers uit andere ziekenhuizen, regio’s en opleidingsinstituten. De studentendag zal plaats vinden in het VUMC (Amsterdam). De onderwerpen zijn gekozen middels een landelijke enquête, hier kwam uit dat er met name interesse is in trauma, pijn, sedatie, en carrière perspectief. Hier hebben we dan ook een viertal uitstekende sprekers voor gevonden. Daarnaast is er in het programma ook een discussie opgenomen over onderwerpen die in het hele land als ‘probleem’ worden ervaren. Inschrijven kan via www.nvam.nl/studentenraad .Vertelt het dus voort onder de studenten anesthesiemedewerker in uw ziekenhuis! Tot op de studentendag! Tim Wolvetang Na 2 jaar lid te zijn geweest van de studentenraad moet ik bij deze helaas afscheid nemen, omdat ik nu gediplomeerd anesthesiemedewerker ben.

14

Als laatste jaars anesthesiemedewerker heb ik, in het kader van ons afstuderen, samen met mijn medestudente/collega/medestudentenraadslid Mandy Prudon, een implemenatie gedaan als kwaliteitsverbeteringstraject op de operatiekamers van het Atrium MC Parkstad. Deze implemenatie is een hulpmiddel om op een duidelijke en eenduidige (en dus veilige) wijze de time-out uit te voeren met een dove of slechthorende patiënt die naar het operatiekamercomplex komt voor een operatie. Daarnaast de implementatie van een hulpmiddel waarbij de patiënt kan zien wat er om hem/haar heen aan anesthesiologische handelingen gaat gebeuren. Met hierbij communicatietips voor de omgang met deze patiënten. Ik heb bestuurlijke taken altijd al interessant gevonden. Daarom heb ik mijn lidmaatschap binnen de studentenraad ook als heel leerzaam ervaren. De items waarover we verga-

derden en taken die hierbij hoorden, zoals het schrijven van stukjes voor het NTVA, het schrijven van het jaarverslag en het activiteitenplan. Het organiseren en bijwonen van de nationale congressen, het organiseren van de studentendag en het geven van de presentaties op hogescholen, met de hierbij opgedane contacten met studenten, anesthesiemedewerkers en anesthesisten uit het hele land. Omdat ik graag deze bestuurlijke rol wil voortzetten, treed ik vanaf heden toe als bestuurslid van de NVAM. Hier zal ik op termijn zitting gaan nemen in een van de vele commissies. Maar eerst ga ik me goed verdiepen in de bestuurlijke taken van het bestuur van de NVAM en ben ik aanwezig bij de studentendag in september. Ik blijf mijn studentenraadscollega’s en jullie dus nog regelmatig tegenkomen! Groetjes, Kim Poulussen


Pim Aerts

De Belastingdienst herziet zijn standpunt over het opnemen van PLB voorafgaande aan pensioen. De werknemer kan zijn opgespaarde PLB-uren of andere stuwmeren van vrije tijd voortaan gewoon opnemen in de maanden voorafgaande aan zijn pensioen. Alleen als

de vrije tijd speciaal is toegekend om eerder te stoppen met werken, kan de Fiscus dat aanmerken als een Regeling voor Vervroegd Uittreden (RVU).Dat staat in een brief van de Belastingdienst die de NVZ op 30 mei 2012 heeft ontvangen.

100% PLB voor pensioen voortaan toegestaan NIEUW STANDPUNT Na afstemming binnen de Belastingdienst en met het Ministerie van Financiën is besloten een verlofstuwmeer op gelijke wijze te behandelen als een regeling voor levensloopverlof. Een verlofstuwmeer wordt niet als een Regeling voor Vervroegd Uittreden (RVU) aangemerkt als aan de volgende drie voorwaarden is voldaan: •

•

•

de aanspraken op verlof bedragen niet meer dan de arbeidsduur per week gerekend over een periode van 50 weken (de zogenaamde250-dagenregeling); de verlofaanspraken worden niet op een zodanig moment toegezegd dat opname alleen nog mogelijk is voorafgaand aan het pensioen; aan het toekennen van de verlofaanspraken wordt niet de voorwaarde verbonden dat de werknemer het verlof voorafgaand aan het pensioen moet opnemen.

WAT BETEKENT DIT VOOR DE OPNAME VAN PLB VOORAFGAAND AAN PENSIOEN? Werknemers kunnen alle vormen van verlof of extra uren opsparen tot maximaal 50 keer de (gemiddelde) arbeidsduur per week. De werknemer kan dit verlof naar eigen keuze besteden. Hij kan dus besluiten dit verlof voorafgaand aan het pensioen op te nemen.

Het verlofstuwmeer wordt daardoor geen RVU en er wordtgeen eindheffing van 52% opgelegd. Het vierde punt van artikel 13.2.2 lid 2 is in de Cao opgenomen om de eindheffing van 52% bij de werkgever te voorkomen. Nu dat nadeel niet meer aan de orde is, kunt u de werknemer zijn PLB en eventueel ander verlof voorafgaand aan pensioen volledig laten opnemen, met een maximum van 50 keer de wekelijkse arbeidsduur. Hieraan voorafgaand kan eventueel nog levensloopverlof (maximaal 210% van het jaarsalaris) worden opgenomen. Dit wordt dan niet gezien als een RVU. De toelichting in het Cao Kenniscentrum bij 13.2.2 lid 2 PLB voorafgaand aan het (vervroegd) pensioen, zal binnenkort worden aangepast.

EXTRA VERLOF VOOR OUDERE WERKNEMERS Het toekennen van extra verlof aan oudere werknemers is binnen de geboden ruimte van het verlofstuwmeer mogelijk. Voorwaarde hierbij is ook weer dat de werknemer dat extra verlof in beginsel vrij op kan nemen en niet wordt gedwongen tot opname voorafgaande aan pensioen.

SENIOREN REGELING In de betrokken CAO’s ( Ziekenhuizen, GGZ en Gehandicaptenzorg) komen geen senioren-

regelingen meer voor zodat van samenloop van seniorenregelingen en verlofstuwmeer en daarmee een andere fiscale beoordeling, geen sprake kan zijn. Eventuele uren die gespaard zijn ten tijde van de seniorenregeling zijn met de afschaffing van de seniorenregeling en het introduceren van de budgetregeling, allemaal uren die beoordeeld worden als uren in een verlofstuwmeer zodat ook in deze situatie van samenloop van seniorenregeling met verlofstuwmeer geen sprake is. Voor situaties waarin een seniorenregeling samenloopt met de opname van verlof uit een verlofstuwmeer of opname van levensloopverlof is het van belang dat de werknemer ook na opname van dat verlof ten minste 50% feitelijk blijft werken gerelateerd aan de arbeidsduur in het laatste kalenderjaar voorafgaand aan het begin van de periode die aanvangt 10 jaar direct voorafgaande aan de in de pensioenregeling vastgestelde ingangsdatum. Een uitzondering op het vereiste van ten minste 50% feitelijk werken in een seniorenregeling is alleen mogelijk door ziekte, arbeidsongeschiktheid of de opname van in het des betreffende jaar toegekend (jaarlijks) vakantieverlof. Hans van den Bosch, commissie arbeidsvoorwaarden. Bronnen: Belastingdienst Oost (30-05-2012); NVZ Werkgeverszaken (31-05-2012)

15


Marjo Boele

Sinds kort kan iedereen ook “vriend” worden van de NVAM op Facebook. Op de Facebook pagina kunnen jullie terecht voor het laatste verenigingsnieuws, er

staat regelmatig relevant nieuws voor de uitoefening van ons vak, evenementen, activiteiten van collega’s enzovoorts.

NVAM nu ook op Facebook Het is een “vriendenpagina” geworden zodat jullie ook onderling kunnen communiceren, elkaar kunnen vinden en misschien zelfs oud collega’s of medestudenten terug vinden na lange tijd. Facebook is een sociaal netwerk site. Ont-

16

staan in 2004, toen nog “The facebook” genaamd. Mark Zuckerberg is de oprichter en directeur van de site.

Later werd dit uitgebreid tot de gehele Harvard universiteit en enkele andere universiteiten.

Het hoofdkantoor bevindt zich in Menlo Park, Californië. In eerste instantie konden alleen studenten van Harvard College lid worden.

Nog later werden studenten van alle universiteiten toegelaten. In september 2006 werd Facebook geheel openbaar, waarna iedereen


vanaf 13 jaar en ouder zich kon registreren. Sinds 2008 bestaat er een Nederlandse versie. In de Noord-Afrikaanse revoluties van 2011 in Egypte en Tunesië was naast Twitter Facebook een belangrijk middel waarmee de opstandelingen met elkaar en de buitenwereld communiceerden.

den zich in de media meermaals “de kinderen van Facebook”. Het aantal Facebook leden is enorm toegenomen sinds 2007.

http://www.facebook.com/nvam.anesthesiemedewerkers

In 2004 gebruikten 1 miljoen mensen Facebook, in januari 2012 stond de teller op 900 miljoen. (bron Wikepedia)

We hopen jullie als vriend te mogen begroeten op de Facebook pagina van de NVAM. Tips, ideeën, evenementen, deel ze op onze Facebook pagina.

De opstandelingen (veelal studenten) noem-

Hierbij het Facebook adres van de NVAM:

Henk Norder

17


18

Jaargang: 29 Nr. 4 Juli nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Recommend Documents