Jaargang: 30 Nr. 1 Januari nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang: 30 • Nr. 1 • Januari 2013

nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang 30 / nummer 1 / januari 2013

30e Jaargang, nummer 1 januari 2013 Officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers Verschijnt op de eerste vrijdag van de oneven maanden en wordt gratis toegezonden aan alle - leden.

Inhoud Van de voorzitter

3

Word ik wel wakker dokter?

4

Spirometrie op OK, een meerwaarde?

8

Oplage: 2800 ex C.C.

Anesthesie bij een laparoscopische sigmoïdresectie

ISSN nr.: 0169 - 2178

13 trotse anesthesiemedewerkers schrijven 195 punten bij in het kwaliteitsregister 21

Commissie: F.E. Lam V. Meeusen H. Schrover Hoofdredaktie: F.E. Lam E-mail: [email protected]

20

Een veilige luchtweg bij de obese patiënt; ‘’Een zware klus?!’’

24

NVAM & NU’91

25

Geslaagden aan de Erasmus Zorgacademie Rotterdam

25

Een nieuwe kans voor ontwikkeling voor anesthesiemedewerkers

26

Contributie betaling 2013

27

Foto omslag: ECG apparaat circa 1930 uit het artikel “Word ik wel wakker dokter”.

Redactie-adres: Postbus 127 6600 AJ Wijchen Telefoon 024 - 6415814 E-mail: [email protected] Druk: Drukkerij de Kleijn B.V. Nieuweweg 236 6603 BV Wijchen Telefoon 024 - 6413822 Fax 024 - 6454007 Prijzen (ex BTW 6%): Losse nummers Jaargang (6 nummers)

e 15,e 36,-

© Nederlands Tijdschrift voor Anesthesie-medewerkers - 2013 Overname van artikelen uit dit tijdschrift is zonder schriftelijke toestemming van de redaktie en de auteur niet toegestaan. De redaktie en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen,eventuele gevolgen van zetfouten, evenals onjuistheden in de artikelen, alsmede voor de inhoud van de advertenties.

Aanwijzing voor het aanleveren van kopij - Aanleveren van teksten, berichten ingezonden brieven en mededelingen kunnen worden gezonden aan het redactieadres: Postbus 127, 6600 AJ Wijchen of [email protected] - De sluitingstermijnen zijn de 2e vrijdag van de maanden februari, april, juni, augustus, oktober en december. Het tijdschrift verschijnt op de 1e vrijdag van de maanden januari, maart, mei, juli, september en november. - Teksten moeten in gangbaar Nederlands volgens de nieuwe spelling worden geschreven. - Teksten moeten op een éénzijdig A4 formaat papier worden getypt en kunnen per mail of op een cd per post worden aangeleverd. - Foto’s kunnen uitsluitend als JPEG bestand op minimaal formaat van 10x15 cm met een resolutie van 300 dpi worden aangeleverd. - Foto’s, grafieken, kaders en tabellen: in de tekst duidelijk aangeven waar de (voorkeurs)plaats is, en op een apart vel meeleveren dan wel aan het einde van de tekst in een bestand plaatsen. - Bij overnames en gebruik van foto’s een toestemming van auteur(s) of fotograaf meezenden. - Bij aanleveren op een bestand op cd: altijd een papieruitdraai meezenden. - Cijfers onder de 10 volledig uitschrijven. - Persoonvormen zoveel mogelijk vermijden. - Plaatsbepalingen in de tekst aangeven als “eerder genoemd”of “hierna volgend”. - Geraadpleegde literatuur vermelden met nummers geplaatst als superschrift. - Teksten aanleveren met zo weinig mogelijk opmaakcodes. - De redactie behoudt zich steeds het recht voor aangeleverde teksten te redigeren, echter wel met behoud van de door de auteur aangegeven boodschap. - De redactie kan zonder opgaaf van reden kopij weigeren. - De redactie, drukker en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van onder auteursnaam opgenomen artikelen, eventuele gevolgen van zetfouten en onjuistheden in de artikelen, evenals voor de inhoud van advertenties. - Gedrukte informatie hoeft niet automatisch te betekenen dat dit de mening/standpunt van de redactie of de nvam is.

1


Bezoekadres NVAM (Alléén op afspraak!) Standerdmolen 8, 3995 AA Houten Postadres NVAM / Ambtelijk Secretaris Postbus 127, 6600 AJ Wijchen Telefoon: 024 - 6415814 E-mail: [email protected], Internet: http://www.nvam.nl Postbanknummer: 265321 (t.n.v. Penningmeester NVAM) De Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers is in 1983 opgericht en heeft als doel (statuten art. 3): • het behartigen van de beroepsbelangen van haar leden in de ruimste zin des woord; • het bevorderen van de ontwikkelingen en toepassingen binnen de anesthesiologie in het belang van de gezondheidszorg. De contributie kan op 2 manieren worden voldaan: (1) Via automatische incasso, welke recht geeft op 5 euro korting. De contributie wordt ieder jaar begin januari van uw rekening afgeschreven. (2) Via een eenmalige storting. U betaalt ieder jaar in januari de contributie, en stort deze op rekeningnummer 265321 t.n.v. NVAM. (Voor buitenlandse betalingen: IBAN NL 32 INGB 0000 265321, BIC-code INGBNL2A). Indien de betaling niet is overgeboekt voor 31 januari, is de NVAM genoodzaakt 5,00 euro administratiekosten in rekening te brengen voor het sturen van een herinnering. Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap, tevens mogen de transactiekosten voor het buitenlands betalingsverkeer voor rekening van de NVAM komen. Bestuur: Het bestuur van de NVAM vergadert de eerste dinsdag van de maand (m.u.v. juli en augustus). Indien u zaken aan het bestuur kenbaar wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk of telefonisch te doen uiterlijk één week voor de vergadering. Hieronder staan de namen van de bestuursleden van de NVAM met tussen haakjes hun aandachtsgebied. De afgedrukte telefoonnummers zijn privé nummers. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat (zie boven).

Jaap Hoekman, bestuurslid Tibsterwei 34, 9131 EH Ee tel.: 0519-518633 e-mail: [email protected]

2

Pim Aerts, voorzitter Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo tel.: 077-3542507 e-mail: [email protected]

Robin Diesbergen, bestuurslid Fuutlaan 23-b, 5613 AA Eindhoven tel.: 06 - 21544244 e-mail: [email protected]

Domien Govaers, penningmeester Lavendelheide 36, 5953 GA Reuver tel.: 077-4746616 e-mail: [email protected]

Kim Poulussen, bestuurslid Akkermansdreef 6, 6162 JT Geleen tel.: 06 - 44780024 e-mail: [email protected]

Hans van den Bosch, secretaris Nrd. Esweg 186, 7558 HJ Hengelo tel.: 074-2776089 e-mail: [email protected]

Marieke Preuter, aspirant bestuurslid Disselweg 21, 7468 AK Enter tel.: 06 - 12397151 e-mail: [email protected]


Van de voorzitter

Beste collega’s, Graag wil ik in dit eerste nummer allereerst namens het bestuur alle leden en trouwe lezers van ons NTVA de beste wensen voor een gezond, fijn en opbouwend 2013 toe te wensen! 2012 was voor de NVAM een goed jaar. Het ledenaantal is flink gegroeid. Je kunt daaruit constateren dat er in Nederland de laatste 2 jaar veel aandacht is voor het opleiden van nieuwe collega’s. Ook de inschrijvingen in het kwaliteitsregister voor anesthesiemedewerkers en in het kwaliteitsregister voor sedatie praktijk specialisten waren overweldigend. Er zijn nu al bijna 90 % van onze gediplomeerde collega’s ingeschreven in het kwaliteitsregister voor anesthesiemedewerkers. Ook de aanvragen voor accreditatie namen weer toe. Zoals jullie hebben kunnen lezen in het vorige nummer van de NTVA zal er in januari de nota’s voor de contributie 2013 verstuurd worden naar hen die geen incasso machtiging hebben ondertekent. Bij de nota zal een nieuw machtigingsformulier mee gestuurd worden. Wil men voor 2013 toch gebruik maken van betaling via automatische incasso en de korting van € 5,00 dan hoeft men alleen het machtigingsformulier terug te sturen en zal enkele weken later het bedrag dan automatisch van uw rekening worden afgeschreven. Wij hopen dat u allen dit zult doen. Het zal ons veel tijd en werk besparen in de toekomst. In deze uitgave van de NTVA natuurlijk aandacht voor het jaarlijks congres van de NVAM op 26 januari in Utrecht. Het is de congrescommissie weer gelukt om een boeiend en interessant programma samen te stellen. De dagvoorzitter Drs. W.G.J.M. van der Ham, anesthesioloog in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven zal u door deze dag heen begeleiden. Onze collega Henk Norder uit het Martini ziekenhuis in Groningen neemt ons mee naar een tentoonstelling over de geschiedenis van pijnbehandeling en anesthesie. In het Museum van de Geschiedenis van de Gezondheidszorg en het Lambotte Museum, Stuivenbergziekenhuis in Antwerpen. Een boeiend verhaal. Ook een boeiend artikel van M. Middelbos, anesthesiemedewerker in het Wilhelminaziekenhuis in Assen. De titel: Spirometrie op OK, een Meerwaarde? De kwaliteit van de beademing van de patiënt op de OK kan worden verbeterd wanneer je spirometrie gebruikt omdat er sneller en duidelijker veranderingen in de loops te zien zijn dan in de andere curves. Hiervoor is wel de juiste kennis nodig over spirometrie en de bijbehorende loops onder de anesthesiemedewerkers. Deze kennis is niet voldoende aanwezig. Om deze kennis toch over te brengen aan de anesthesiemedewerkers is bijscholing nodig. In deze en de komende NTVA’s zal er op initiatief van Abbott en in samenwerking met de NVAM in het kader van continue na/bijscholing steeds een casuïstiek worden gepresenteerd.

De casuïstieken zijn geschreven door anesthesiologen en worden afgesloten met een aantal multiple choise vragen die door de lezers kunnen worden beantwoord. De vragen worden op de NVAM website geplaatst en kunnen daar digitaal worden beantwoord. Bij juiste beantwoording van de vragen zullen door de AccreditatieRaad van de NVAM punten worden toegekend, die na toekenning automatisch op de portfolio’s van de NVAM worden bijgeschreven. In elke volgend NTVA zullen de juiste antwoorden worden afgedrukt en gelijktijdig op de website worden gepubliceerd. In dit nummer gaat de aandacht uit naar de anesthesie bij een laparoscopische sigmoidresectie Heeft u het afgelopen jaar te weinig accreditatiepunten behaald, doe dan hier je voordeel mee om je kennis op te frissen. Ook in deze uitgave de afwezige foto van de net gediplomeerden collega’s uit Rotterdam. Nogmaals van harte gefeliciteerd met het behalen van jullie diploma. Ook een terugblik naar de Workshop Moeilijke luchtweg 2012 in het MUMC Een veilige luchtweg bij de Obese patient. Een zware klus?! Door Anne Huydts en Bo Ghelen. Gezien de reacties een daverend succes. Ook is er info over het combilidmaatschap van NVAM met NU 91, wat houdt dit in en wat zijn de voor en nadelen. De NVAM is aangesloten bij de beroepsorganisatie voor de verpleging en verzorging NU’91. NU’91 biedt een combinatie van collectieve belangenbehartiging en beroepsinhoud en beschikt zowel nationaal als internationaal over een goed en uitgebreid netwerk. De volgende bij en na scholingen of masterclasses zijn al bekend. Noteer ze ook nog even in uw agenda. 4 februari 2013. Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam Symposium S-Ketamine. 5 februari 2013. Ikazia Ziekenhuis Rotterdam Een symposium rondom obesitas binnen de anesthesie. 6 februari 2013. Amphia Ziekenhuis Molengracht te Breda V.A.T.S Robot Assisted (RATS)- Easy Ventilation. 6 april 2013. 3e Masterclass Brandwonden Academisch Medisch Centrum AMC Amsterdam. 18 april 2013. Masterclass Sedatie in VieCuri Medisch Centrum Venlo. 30 mei 2013. 10e Noordelijke Nascholingsdag/NVAM Masterclass voor anesthesiemederwerkers en recoveryverpleegkundigen in het MartiniPlaza te Groningen. Veel leesplezier gewenst. Pim Aerts, voorzitter NVAM

3


Henk Norder

Een tentoonstelling over de geschiedenis van pijnbehandeling en anesthesie. In het Museum van de Ge-

schiedenis van de Gezondheidszorg en Lambotte Museum, Stuivenbergziekenhuis Antwerpen.

Word ik wel wakker dokter? In maart 2011 was ik met mijn echtgenote een weekendje weg in Antwerpen. Wetende dat er een anesthesiemuseum in deze mooie stad is moest deze natuurlijk bezocht worden. Het Museum van Anesthesie was ondergebracht in het Geneesherenhuis, een schitterende, negentiende-eeuwse patriciërswoning aan de Louizastraat. Hier is de Koninklijke Geneeskundige Kring van Antwerpen gevestigd. De kring is samengesteld uit diverse huisartsenkringen evenals specialisten uit de verschillende ziekenhuisnetten. Primair is dit pand bedoeld voor de kring, hun secretariaat is er gevestigd maar er zijn ook vergaderzalen, een indrukwekkende bibliotheek en een historisch archief. De collectie van het Museum van Anesthesie is eigendom van de “Vereniging van de Antwerpse Anesthesisten en Reanimatoren”, VERANTARE. Deze collectie, overigens een van de grootste van West Europa, paste zo langzamerhand niet meer in het pand en men moest op zoek naar een alternatieve locatie. Ons werd tijdens het bezoek verteld dat wij waarschijnlijk de laatste bezoekers waren, de verhuisdozen stonden inmiddels klaar om de collectie te verplaatsen. Inmiddels was bekend dat deze overgebracht zou worden naar het Stuivenbergziekenhuis, de collectie zou worden overgedragen aan prof. dr. Van Hee, emeritus hoogleraar Chirurgie en Geschiedenis van de Geneeskunde van de Universiteit Antwerpen.

“Het Geneesherenhuis waar de anesthesiecollectie voorheen te zien was”

4

Professor Van Hee heeft in 2009 ter ere van het 125 jarig bestaan van het Stuivenberg ziekenhuis in een van de historische ronde zalen een geschiedkundige tentoonstelling ingericht. Dit heeft uiteindelijk geleid tot een permanente tentoonstelling, c.q. museum. Ik wilde natuurlijk deze ontwikkelingen graag volgen en nam contact op met professor Van Hee. Hij vertelde me dat de collectie na de verhuizing zou worden tentoongesteld en dat de opening gepaard zou gaan met een colloquium. Tevens beloofde hij me hiervoor uit te nodigen. Op 24 november 2012 was het zover, het wetenschappelijk symposium ter gelegenheid van de opening van de tentoonstelling in het auditorium Lambotte van de ZNA Campus Stuivenberg, werd geopend door prof. dr. M. Vercauteren, diensthoofd anesthesie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Professor Van Hee sprak over het ontstaan van het Museum van de Geschiedenis van de Gezondheidszorg en de bijzondere geschiedenis van het Stuivenbergziekenhuis. Daarna volgde prof. em. dr. M. de Rood van de Université Libre de Bruxelles, met de Histoire de l’anesthésie, jawel in het Frans. Met kennis van zaken over de geschiedenis van de anesthesie was dit voor mij redelijk in het Frans te volgen. Dr. M. Soetens van het Sint-Elisabeth ziekenhuis te Turnhout gaf een prachtige lezing over de geschiedenis van de spinale en epidurale anesthesie en de daaruit voortkomende ontwikkeling van de pijnloze bevalling. Ook Nederland was vertegenwoordigd in de persoon van prof. dr. S.A. Loer, afdelingshoofd en opleider anesthesiologie van de VU Amsterdam. Ik heb bijzonder genoten van zijn Historische beschouwingen over de intraoperatieve beademing. Ten slotte sprak dhr. J. De Cock van het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) een Belgische openbare instelling voor sociale zekerheid, over de historie en toekomst van het RIVIZ m.b.t. de anesthesie. Voor de aanwezige anesthesiologen van belang omdat deze instantie hun honorarium reguleert.

Aansluitend vond de officiële opening van de tentoonstelling plaats in het museum dat is ondergebracht in een van de voormalige patiëntenzalen van het Stuivenbergziekenhuis. Dit ziekenhuis werd gebouwd tussen 1877 en 1884, in een voor die tijd revolutionaire “paviljoenstijl”. Feitelijk is de bouw van dit ziekenhuis gebaseerd op de ideeën van Florence Nightingale die ze in haar Notes on Hospitals uit 1863 heeft beschreven. Het ziekenhuis was met zijn centrale dienstgebouwen en acht radiaal geplaatste, door tuinen omringde, ronde ziekenpaviljoenen een vooruitstrevend model voor de 19de-eeuwse ziekenhuisbouw. Met name de cirkelvormige paviljoenen waren een innovatie. Omdat het gebouw op zich dus zeer bijzonder is, hierbij ook enige informatie over de historie van het Stuivenberg ziekenhuis. In het Tijdschrift voor Geneeskunde van 20 oktober 1883 vond ik een artikel genaamd “Het nieuwe hospitaal te Antwerpen” geschreven door dr. W.P. Ruysch, adjunct-inspecteur van het geneeskundig Staatstoezicht te Maastricht. Hij bezocht het nog in aanbouw zijnde ziekenhuis om ideeën op te doen voor de verbouwing van het ziekenhuis Calvarieberg te Maastricht. Het volgende citaat geeft prachtig weer hoe zo’n paviljoen er toen uitzag: “ Twee groote openslaande deuren aan het einde van dezen gang geven toegang tot het eigenlijke ziekenlokaal, zijnde eene ronde zaal, omstreeks 5 ¾ M hoog bij 60 M. binnenoppervlakte. De muur en gewelfde zoldering dezer zaal zijn met cement en lijnolievernis gladgemaakt, de eikenhouten vloerplanken, die op ijzeren staven rusten, sluiten zorgvuldig


aaneen, zoodat de geheele oppervlakte der zaal zoo effen mogelijk is, daarop dus zeer weinig gelegenheid bestaat tot nestelen van vuil, terwijl alles zeer gemakkelijk ontsmet en gereinigd kan worden. In het midden dezer zaal bevindt zich het vertrek voor de ziekenverpleegster, hetwelk gevormd wordt door 8 kolommen, welke ter ventilatie en verwarming der zaal worden aangewend en onderling door glas zijn verbonden, zoodat de verpleegster van uit dit glazen kamertje gemakkelijk naar alle zijden kan toezicht houden. Elke zaal is bestemd voor 25 zieken. De ventilatie heeft plaats langs het souterrain. Van hieruit dringt de zuivere lucht in de bovenbedoelde kolommen, rondom de kamer der zuster gelegen, en verspreidt zich van daaruit in de zaal, terwijl de bedorven lucht opgezogen wordt langs openingen, nabij den vloer aangelegd, waarlangs ze in kanalen onder den grond wordt afgevoerd naar eene in het midden van den aanleg gelegen kamer van appel, alwaar de lucht door de hitte wordt ontsmet en langs den schoorsteen wordt verwijderd. De verlichting der zaal heeft plaats langs groote openslaande vensters. Des winters wordt de aangevoerde lucht verwarmd door spiraalvormig gebogen buizen waarin stoom circuleert, welke buizen zich bevinden in de geleidingen van het souterrain, die de lucht naar de kolommen voeren. De toestellen ter ventilatie en verwarming zijn ontworpen door Sülzer van Winterthur. Achter de zaal, daarvan door een gang gescheiden, liggen de waschinrichting der zieken, de urinoirs en latrines. Al deze inrichtingen zijn door portalen van elkander gescheiden en worden afzonderlijk geventileerd. De faecaliën worden in gemetselde putten verzameld. Terzijde vinden we ook de trap welke naar de verdieping van het ziekenpaviljoen voert, welke verdieping juist is ingericht als het beschreven parterre van dit paviljoen en dus eveneens eene ronde zaal voor 25 zieken bevat, benevens de boven beschreven bijlokalen. De zieken en spijzen worden door eenen lichter naar hier opgevoerd. Aangezien er 8 van deze ronde paviljoens aanwezig zijn en in elk paviljoen 50 zieken opgenomen kunnen worden, zoo is er in de paviljoens plaats voor 400 zieken. De 4 ter rechter zijde gelegen paviljoens zullen waarschijnlijk ter opname van vrouwelijke, die ter linker zijde ter opname van mannelijke patiënten bestemd worden”

Ten slotte een klein stukje uit de conclusie van Ruysch, “In zeer vele opzichten dus voldoet het nieuwe hospitaal aan alle te stellen eischen en verdient de inrichting de hoogste waardeering. Eene vraag moet het echter vooralsnog blijven, of de ronde vorm der ziekenzalen op den duur zal bevallen en of het niet kunnen overzien der geheele zaal den zieke niet hinderlijk zal zijn, terwijl de ligging van het glazen vertrek der zuster midden in de zaal – voor het gestadig toezicht buiten twijfel dienstig – voor de zuster zelve echter misschien minder aangenaam zal zijn” Het paviljoen waarin de tentoonstelling is georganiseerd heeft jammer genoeg geen verdieping meer. Indien dit wel het geval zou zijn geweest was het mogelijk in de toekomst de anesthesiecollectie permanent te tonen. Nu is het een tijdelijke tentoonstelling, in principe tot en met zondag 24 februari 2013. Maar professor Van Hee verzekerde me dat groepen tot juni 2013 in overleg met hem de tentoonstelling kunnen bezoeken. De tentoonstelling zoals die nu is ingericht is begint met het bespreken van wat pijn is en hoe deze door de eeuwen heen behandeld werd. Vervolgens komen de eerste narcoses aan bod met lachgas, ether, chlooraethyl en chloroform. Dit wordt getoond aan de hand van een schitterende en zeer uitgebreide collectie aan maskers en bijbehorend instrumentarium. Een verscheidenheid aan Schimmelbusch, Yankauer, Skinner-Esmarch maskers en een Julliardse etherkap. Ook een aantal verder doorontwikkelde kappen zoals die van Clover, Ombrédanne en Hewitt. Zelfs de etherinhaler van Morton is er te vinden. Een zeer diverse verzameling van begeleidend instrumentarium, zoals diverse druppelflesjes, mondopeners van Heister en Mason, diverse tongtangen en kogeltangen. Maar ook de eerste eenvoudige narcoseapparaten van Tyrrel-Braun en Junker. Evenals de eerste gemengde narcose toestellen zoals die van Roth-Dräger. Ook de verdere ontwikkeling van deze narcose apparaten is prachtig uitgestald. Van eenvoudige lachgas-zuurstof statieven uit het begin van de vorige eeuw tot en met een schitterende Engström Respirator uit de vijftiger jaren en een robuuste Dräger Spiromat uit de zestiger jaren.

het begin van de vorige eeuw. Kasten vol historische laryngoscopen, tubes etc. Een prachtige collectie tracheostomie canules en bijbehorend instrumentarium. De eerste bloeddrukmeters naar Riva Rocci Maar er zijn ook allerhande materialen te vinden op het gebied van lokale anesthesie, injectiespuiten en naalden volgens Pravaz, diverse spinale en epidurale naalden. Aethylchloride en chloorethylampullen voor lokale verdoving. Vele doosjes, flesjes en ampullen met narcose medicamenten uit het verleden. Ook de eerste infuusflessen en vloeistoffen komen voor in de collectie. De tentoonstelling is tevens voorzien van apparatuur en materiaal gerelateerd aan onderzoek en diagnostiek. Van zeer oude ECG en Röntgenapparatuur tot en met de eerste klinisch chemische laboratorium apparaten. Een oude apotheek, operatiekamer en verpleegzaal scene complementeren de tentoonstelling. Kortom genoeg reden om de reis naar het Museum van de Geschiedenis van de Gezondheidszorg in het Stuivenbergziekenhuis te rechtvaardigen.

“Operatiekamer opstelling uit het begin van de vorige eeuw”

“ECG apparaat circa 1930” Het museum bevindt zich zoals gezegd in het Stuivenbergziekenhuis, Lange Beeldekensstraat 267 B-2060 Antwerpen. De duur van de tentoonstelling is van 25 november 2012 tot en met 24 februari 2013. Openingsuren: Donderdag en vrijdag telkens van 10:00 tot 17:00 uur. Zaterdag en zondag telkens van 12:00 tot 17:00 uur. Een rondleiding voor groepen is mogelijk op andere dagen. Voor informatie en gidsen wendt u zich tot: Gidsenwerking van Antwerpen Toerisme & Congres. Tel. +32 (0)3 338 95 30 of e-mailadres: [email protected]

“Een deel van de collectie ventilatoren” “De opening van de tentoonstelling, in het midden de voormalige zusterpost met kolommen”

Reanimatie materialen en middelen uit het verleden, waaronder een prachtige originele Dräger Pulmotor met bijbehorende instructieposters uit

Een rondleiding voor groepen is ook mogelijk op andere dagen en van 1 maart 2013 tot juni 2013, na telefonische afspraak met R. Van Hee telefoon +32 (0) 475 25 26 29

Henk Norder, anesthesieverpleegkundige Martini Ziekenhuis Groningen E mail: [email protected]

5


6


M. Middelbos

Op de operatiekamer hebben we de mogelijkheid om spirometrie te gebruiken op de beademingsmachine, maar na onderzoek blijkt dat hier weinig gebruik van wordt gemaakt tijdens het beademen van patiënten onder algehele anesthesie. Slechts een klein percentage van de anesthesiemedewerkers gebruikt spirometrie op de OK. In de literatuur wordt geen duidelijk antwoord gegeven op de vraagstelling of spirometrie een meerwaarde heeft op de OK. Wel laat de literatuur zien dat je in bepaalde situaties sneller veranderingen in de beademing kunt zien, waardoor je sneller kunt anticiperen en de beademingsinstellingen aan kunt passen als anesthesiemedewerker.

De anesthesiemedewerkers die wel spirometrie op de OK gebruiken geven aan dat ze sneller veranderingen herkennen in de loops en daarom gebruik van spirometrie op de OK. De kwaliteit van de beademing van de patiënt op de OK kan worden verbeterd wanneer je spirometrie gebruikt omdat er sneller en duidelijker veranderingen in de loops te zien zijn dan in de andere curves. Hiervoor is wel de juiste kennis nodig over spirometrie en de bijbehorende loops onder de anesthesiemedewerkers. Deze kennis is niet voldoende aanwezig. Om deze kennis toch over te brengen aan de anesthesiemedewerkers is bijscholing nodig.

Spirometrie op OK, een meerwaarde? WAT IS SPIROMETRIE? Het begrip “spirometrie” is niet nieuw; het is afgeleid van het Latijnse woord “spirare” wat ademen betekent en het Griekse woord “metro” wat meten betekent.1 Spirometrie is een vorm van fysiologisch onderzoek waarbij de hoeveelheid lucht die een persoon binnen een bepaalde tijd in- of uitademt gemeten wordt. Het is een eenvoudige test die de longfunctie meet. Hiervoor is een spirometer nodig. (zie figuur 1) Deze vorm van onderzoek gebeurt veelal op wakkere patiënten om het longvolume te meten, de flow te analyseren en de longmechanica te evalueren. De diepte van de inen uitademing kunnen worden vergroot of verkleint. Elke patiënt heeft een bepaalde capaciteit om dit te doen. Deze capaciteiten kunnen met een spirometer worden gemeten en vastgelegd in een spirogram.(zie figuur 1).

De belangrijkste en meest gebruikte spirometrietest is de geForceerde Vitale Capaciteit (FVC - Forced Vital Capacity). De patiënt ademt volledig (maximaal) in en blaast zo snel hij kan al de lucht uit de longen in de spirometer. De belangrijkste grootheden die via spirometrie gemeten worden zijn (long)volume en flow (stroomsnelheid).3

hoeveel lucht is uitgeademd. Dit meten gaat (bij oudere apparaten) via een schrijfpen, die de bewegingen van de cilinder vastlegt op een langzaam voortbewegend papier. Bij de moderne apparatuur wordt de verplaatsing vertaald in een elektronisch signaal dat via de computer verwerkt wordt. De informatie die de spirometer geeft wordt uitgedrukt in longvolumina en longcapaciteiten.

DE SPIROMETER

LONGVOLUMINA EN LONGCAPACITEITEN

In figuur 2 is schematisch de werking van een klassieke spirometer afgebeeld. De werking is als volgt: Een slangensysteem wordt op de mond aangesloten en de neus wordt met een neusklem dichtgehouden. Door het blazen via een mondstuk in de slang wordt een metalen cilinder (klok), die in het water hangt, omhoog gedrukt.

Figuur 2: Spirometer3 Figuur 1: Spirometer en spirogram2

8

Door het meten van de afstand waarover de cilinder zich verplaatst, kan worden bepaald

De hoeveelheid lucht die bij iedere inademing wordt ingehaald, is het ademteugvolume (Vt). Door daarna zo diep mogelijk in te ademen kan het longvolume tot zijn maximum worden vergroot. Het ademteugvolume (Vt) neemt dan toe met het inspiratoire reservevolume (IRV). Deze twee samen vormen de inspiratoire capaciteit (IC). Bij een jonge, gezonde man is deze waarde ongeveer 3600 ml. Met capaciteit wordt in de longfysiologie de som van twee of meer volumes bedoeld. De volumes zijn niet constant: als men dieper doorademt, wordt het ademteugvolume vergroot ten koste van het inspiratoire reservevolume. Het totaal van deze volumes, de IC, is niet afhankelijk van de ademdiepte maar van de eigenschappen van longen en borstkas. Door zo ver mogelijk uit te ademen, kan het longvolume tot zijn minimum worden verkleind. Deze volumeafname noemen we het expiratoire reservevolume (ERV). Bij een jonge, gezonde man is deze waarde ongeveer 1200 ml.


De inspiratoire capaciteit en het expiratoire reservevolume is de maximale lucht die men kan verplaatsen. Men noemt dit de Vitale Capaciteit (VC). Na een maximale uitademing is niet alle lucht uit de longen. Er blijft een restvolume (RV) of residu achter. Bij een jonge, gezonde man is dit ook ongeveer 1200 ml. Dit restvolume plus het expiratoire reservevolume is de hoeveelheid lucht die zich in de longen bevind tijdens het ademrustniveau (de ademruststand die de borstkas vanzelf inneemt als er niet geademd wordt). Dit noemen we de functionele residuale capaciteit (FRC), omdat dit de hoeveelheid lucht is die na een normale uitademing nog voor de gaswisseling in de longen beschikbaar is. Bij een gezonde, jonge man is dit gemiddeld 1200 +1200 = 2400 ml. De hoeveelheid lucht die de longen bevatten na een maximale inademing wordt de totale longcapaciteit (TLC) genoemd en is de som van alle bovengenoemde volumina: (Vt+IRV+ERV+RV).4 . Met behulp van een spirometer kunnen deze volumina en capaciteiten (zie figuur 3) worden gemeten met uitzondering van het restvolume (RV)

- -

- -

lucht die de longen kunnen bevatten. Dit maximum wordt bepaald door de mechanica van de thoraxwand, de inspiratoire ademhalingsspieren en de longcompliantie. TLC = VC + RV Closing Volume (CV): het volume boven het RV waarbij tijdens langzame uitademing een waarneembare afsluiting van de luchtwegen optreedt Vitale Capaciteit (VC): het volume dat na een volledige uitademing maximaal kan worden ingeademd VC = Vt + IRV +ERV

Bij patiënten met restrictieve of obstructieve longaandoeningen zijn de longcapaciteiten afwijkend van de normaalwaarden (zie figuur 4). Bij obstructieve longaandoeningen zoals COPD, emfyseem en Astma zijn alle longvolumina verkleind behalve het RV, dat is toegenomen. Hierdoor is de TLC veel groter dan normaal. Bij restrictieve longaandoeningen zoals longfibrose en longoedeem zijn alle longvolumina in omvang afgenomen.

Longfunctietest Restrictief

Obstructief

Vitale capaciteit Verminderd Verminderd/ normaal Residuaal volume Verminderd

Toegenomen

Totaal longvolume Verminderd Normaal/ toegenomen FEV1/ VC Normaal/ toegenomen

Verminderd

FEV1 absoluut

Verminderd

Figuur 3: Longvolumina - Tidal Volume (Vt): het gasvolume dat inen uitgeademd wordt gedurende een normale ademhaling (ca. 500 ml/ 7-8 ml/kg) - Inspiratoir reserve volume (IRV): het maximale gasvolume dat kan worden ingeademd vanaf het eindinspiratoire niveau (ca. 3 liter) - Expiratoir reserve volume (ERV): het maximale gasvolume dat kan worden uitgeademd vanaf het eindexpiratoire niveau (ca. 1,2 liter) - Residuaal Volume (RV): het gasvolume dat in de long achterblijft na maximale uitademing (ca. 1-1,5 liter). Deze hoeveelheid wordt bepaald door mechanische eigenschappen van de thoraxwand, expiratoire ademhalingsspieren, elastische retractiekracht van de longen en in bepaalde gevallen (bij ouderen en obstructieve longaandoeningen) luchtwegcollaps (atelectasen). - Functionele residuale capaciteit (FRC): het gasvolume in de longen na een normale, rustige, ongeforceerde uitademing. - FRC = RV + ERV - Totale longcapaciteit (TLC): de hoeveelheid lucht in de longen, na een maximale inademing (ca. 6 liter). De maximale hoeveelheid

Verminderd

Figuur 4: longcapaciteiten bij patiënten met restrictieve of obstructieve longaandoeningen.

LUCHTWEGWEERSTAND Dit is de weerstand die de luchtstroom moet overwinnen tijdens het passeren van de luchtwegen. Deze weerstanden beginnen al bij de bovenste luchtwegen. Bij een ademhaling door de neus is de luchtwegweerstand groter dan bij een ademhaling door de mond. Bij inspiratie staan de stembanden open. Als deze niet goed open staan, neemt de luchtwegweerstand toe. (bijvoorbeeld: laryngospasme) De centrale luchtwegen (mond-, neus-, en keelholte, trachea en grote bronchi) hebben in verhouding een kleine totale diameter en zijn samen verantwoordelijk voor 90% van de luchtwegweerstand. De lucht-/gasflow is ook van grote invloed op de luchtwegweerstand. Een hoge flow geeft veel turbulentie. Turbulentie geeft een hogere weerstand. Vooral op het niveau van de luchtwegvertakkingen en bij vernauwing van deze luchtwegen ontstaan hogere luchtwegweerstanden. Na de vijfde generatie van de bronchiaalboom (zie figuur 5) neemt de luchtwegweerstand snel af. Doordat de som van de diameter van de vele luchtwegvertakkingen in de perifere luchtwegen verder toeneemt. De perifere luchtwegen vertegenwoordigen samen een grote totale diameter en zijn verantwoordelijk voor de resterende 10% van de luchtwegweerstand. Tijdens beademing met een endotracheale tube wordt de luchtwegweerstand enorm verhoogd. De weerstand van een tube is namelijk omgekeerd evenredig met de 4e macht van de inwendige diameter van die tube. Een tube die tweemaal zo nauw wordt doordat er slijm in zit, heeft een weerstand die 16 keer zo hoog is. Ook heeft de lengte van de buis of tube invloed op de luchtwegweerstand. Wordt de tube tweemaal zo lang dan neemt de weerstand evenredig toe.6

Figuur 5 :Bronchiaalboom; De vertakkingen van de bronchi en hun afmetingen4

LONGMECHANICA De mechanische eigenschappen van de long worden bepaald door de volgende factoren5 - Luchtwegweerstand - Elasticiteit - Oppervlaktespanning - Compliance

ELASTICITEIT De elastische weerstanden van het longweefsel en de thorax moeten overwonnen worden. Elasticiteit is het weer kunnen opheffen van

9


een vormverandering door van buiten inwerkende krachten (retractiekrachten). De longelasticiteit is het vermogen van het elastische weefsel (elastine en collagene vezels) van de longen om tijdens de uitademing in te krimpen. Onmiddellijk na de geboorte worden bij de eerste inademing de longen ontplooid, waarbij het longweefsel wordt gerekt en zo onder spanning komt te staan. De terugveerkracht (retractiekracht) neemt toe naarmate de thoraxholte verder groeit en de longen meer worden gerekt. De elastische eigenschappen van longen en thorax veranderen tijdens groei en veroudering. Bij volwassenen wordt de long geleidelijk slapper: er is steeds minder druk nodig om hetzelfde longvolume te bereiken. Ook neemt het longvolume toe dat de long inneemt als hij is gerelaxeerd, dat wil zeggen, als het drukverschil over de long (transpulmonale druk) nihil is. Het is te verwachten dat het residuale volume (RV) een steeds groter deel van de totale longcapaciteit in beslag zal nemen, dus de vitale capaciteit (VC) zal dalen. Bij een pasgeborene is de thorax buitengewoon slap: bij de geringste drukveranderingen ondergaat hij grote volumeveranderingen. Dat is op zich erg nuttig, want voor de passage door het geboortekanaal is het een groot voordeel als de thorax erg slap en vervormbaar is. Ook de long is erg slap. Daardoor ligt bij een elastisch evenwicht het longvolume erg dicht bij het minimale volume dat de thorax kan innemen, en dat in hoge mate bepalend is voor het residuale volume (RV). Bij een jong volwassene zijn zowel de long als de thorax stijver geworden, het residuale volume (RV) is naar verhouding lager geworden. De slappere long en de veranderingen in de eigenschappen van de thoraxwand na de adolescentie leiden er toe, dat het minimale longvolume (RV) stijgt, en dat de functionele residuale capaciteit (FRC) ook moet stijgen. Tijdens het verouderingsproces komt de thorax dus geleidelijk wat meer in inspiratiestand te staan: toegenomen zijdelingse en voorachterwaartse diameter. Bij longemfyseem kan de long zeer veel slapper worden dan normaal. Niet alleen kun je de long dan verder oprekken, zodat de totale longcapaciteit (TLC) groter is dan normaal, ook het residuale volume (RV) en de functionele residuale capaciteit (FRC) zullen sterk stijgen. Zulke mensen zijn herkenbaar aan de sterke inspiratiestand van hun thorax.7

OPPERVLAKTESPANNING Een andere factor die ook de longelasticiteit beïnvloed is de oppervlaktespanning die heerst in de alveoli. Watermoleculen trekken elkaar aan. Het water wat in de alveoli aanwezig is, trekt elkaar aan. Dit leidt ertoe dat lucht uit de longen kan worden geperst en de longen inklappen.

10

Surfactant verhoogd de compliantie door de alveolaire oppervlaktespanning te verlagen. Surfactant wordt geproduceerd door type II alveolaire epitheelcellen. Surfactant verspreidt zich over de binnenzijde van de alveoli en verlaagt de oppervlaktespanning tot een twaalfde deel van de oppervlaktespanning van water. Kleine alveoli dreigen eerder in te klappen. De neiging voor het inklappen van alveoli is omgekeerd evenredig met de radius van de alveoli. Druk = (2 X Oppervlaktespanning)/Radius (wet van Laplace)

EVEN EEN VOORBEELD Je beademd een patiënt met een druk van 14 cmH2O en je geeft een teugvolume van 500 ml. Als je wilt berekenen wat de compliance van deze beademde patiënt is, moet je het teugvolume (expiratoir) delen door de druk (eindinspiratoir) waarmee je beademd (min PEEP). 500:14 = 35,7. Als je bij deze beademde patiënt de druk met 1 cmH2O laat toenemen, krijg je een toename van 35,7 mL volume. Compliance zegt dus iets over de capaciteit van de long om te kunnen uitrekken. (zie figuur 7) Bij lage compliance van de longen hebben we te maken met stugge longen. De longen zijn moeilijker uit te rekken. Voorbeelden hiervan zijn; longfibrose, longoedeem, pneumonie, decompensatio-cordis met interstitieel oedeem, ARDS (Acute respiratory distress syndrome), atelectase, longcontusie, aspiratie, pneumothorax en diafragmahoogstand. Bij een hoge compliance van de longen hebben we te maken met slappe longen. De longen zijn gemakkelijk uit te rekken. Een voorbeeld hiervan is; longemfyseem.6

Figuur 6: Alveoli met en zonder surfactant Surfactant en long bindweefsel zijn belangrijk in het stabiliseren van de grootte van de alveoli. Wanneer sommige alveoli klein zijn en andere groot neigen de kleine alveoli eerder tot inklappen. Hierdoor zouden de grote alveoli nog groter worden. Deze instabiliteit van de alveoli treedt door de volgende redenen niet op: Bindweefsel: De long bestaat uit ongeveer 50.000 functionele eenheden, welke een of meer alveolaire buisjes en alveoli bevat. Deze worden allemaal omgeven door fibreuze septa. Surfactant: Surfactant verlaagt de oppervlaktespanning, waardoor voorgaande factoren de long geopend houden. Wanneer een alveolus kleiner dreigt te worden, worden de surfactantmoleculen in elkaar gedrukt, waardoor de oppervlaktespanning nog verder afneemt (zie figuur 1.6). Door surfactant is minder kracht nodig om de long uit te rekken.8

COMPLIANCE Compliance is het tegenovergestelde van elasticiteit. Het zegt iets over de rekbaarheid en de meegaandheid van het weefsel terwijl de elasticiteit iets zegt over de stijfheid van het weefsel. Compliance wordt gedefinieerd als de volumetoename per eenheid van druktoename en uitgedrukt in ml/cm H2O. ∆V/∆P =C De compliance is per persoon verschillend. Dit hangt af van het postuur van de persoon, de houding en de ademarbeid. Bij een persoon die spontaan ademt varieert de normale compliance van 0,05 tot 0,17 l/cmH2O of 50 tot 170 lL/cmH2O. Bij de geïntubeerde, beademde patiënt varieert de normale compliance van 35 tot wel 100 ml/cmH2O.9

Figuur 7: Volume-drukverhouding

CURVES EN LOOPS Tijdens het beademen van de patiënt zijn er een aantal parameters waaraan de anesthesist en de anesthesiemedewerker kunnen interpreteren of de beademing voldoende is voor de patiënt. We meten de zuurstofsaturatie in het bloed (SaO2) door perifeer (vinger, teen, oorlel) een saturatiemeter aan de patiënt te bevestigen. Een waarde tussen de 95% en 100% geeft aan dat het bloed van voldoende zuurstof is voorzien. Het capnogram en de waarde van het uitgeademde koolstofdioxide (etCO2) is ook een belangrijke parameter voor het interpreteren van de beademing van een patiënt. Een curve is een grafische weergave van een parameter uitgezet tegen tijd. Een loop is een weergave van twee parameters uitgezet tegen elkaar. Een curve en een loop geven inzicht in de interactie tussen de beademde patiënt en de beademingsmachine, ademarbeid, auto-PEEP, resistance, compliantie, afstemming van de beademing.


CURVES, LOOPS EN BEADEMINGSVORMEN Volume-gecontroleerde beademing Een volume-gecontroleerde beademingsvorm levert een vooraf ingesteld volume af, ongeacht de druk die daarvoor nodig is. Ook de frequentie van het Vt en de I:E ratio moeten vooraf ingesteld worden. Deze beademingsvorm heeft een constante flow en een gegarandeerd beademingsvolume. Om ervoor te zorgen dat de drukken waarmee het vastgestelde volume wordt toegediend niet te hoog worden, is het van belang de drukalarm-grens goed in te stellen. De drukcurve uiteengezet tegen de tijd bij een volume-gecontroleerde beademingsvorm ziet eruit als in figuur 8 Deze curve laat de veranderingen in de luchtweg-drukken zien. Druk is uitgedrukt in mbar (of in cmH2O) en tijd in seconden. Deze curve laat de staat van de long zien en de veranderingen die ontstaan tijdens de beademing.

tussen punt A en punt D loopt parallel met de lijn tussen punt B en punt C. Tussen punt D en punt E wordt de druk voor een bepaalde tijd vastgehouden om de gassen de gelegenheid te geven zich helemaal te verdelen over de longen. In deze fase begint de gasuitwisseling. Er kan en deze fase een kleine afname van de druk ontstaan. Dit kan komen door de verdeling van de gassen in de longen en eventuele lekken in het systeem. Vanaf punt E begint de expiratie. De expiratie is een passief proces waarbij de elasticiteit van het longweefsel en het thoraxweefsel ervoor zorgen dat de lucht uit de long kan stromen. Als het eind van de expiratie is bereikt, ontstaat er een eindexpiratoire druk bij punt F. Het drukverschil tussen punt E en punt F is een maat voor de compliance van de long. Bij een lage compliance is het drukverschil groot en bij een hoge compliance is het drukverschil klein. De druk eindigt normaal op de nullijn van de drukcurve maar kan worden verhoogd als er met PEEP wordt beademd. De flowcurve uiteengezet tegen de tijd bij een volume-gecontroleerde beademingsvorm ziet eruit als in figuur 9. Deze curve laat de veranderingen zien in de inspiratoire en de expiratoire flow. Flow is uitgedrukt in L/min en de tijd in seconden.

Onder invloed van deze druk kan er een barotrauma (pneumothorax) ontstaan. Dit hangt af van de hoogte van de druk in samenhang met de kwaliteit van het longweefsel. In het algemeen zal de piekdruk worden begrensd op 30 cmH2O.11 Bij punt C is het ingestelde volume bereikt en stopt de flow. Hierdoor daalt de druk snel naar de plateaudruk/pauzedruk/ PPlat. Deze daling in druk is gelijkwaardig met de stijging in druk aan het begin van de inspiratie. De lijn

De richting waarin de lus beweegt is tegen de klok in. Tijdens het beademen wordt positieve druk gebruikt voor de inspiratie. De expiratie is een passief proces en tijdens de expiratie verandert de druk richting minder positief. Een loop bij een spontaan ademende patiënt ziet er geheel anders uit.

DRUK-GECONTROLEERDE BEADEMING Bij een druk-gecontroleerde beademing is de drukcurve aanzienlijk anders dan bij een volume-gecontroleerde beademing. Deze vorm van beademing heeft een decelererende (afnemende) flow en levert een vooraf ingestelde druk af, ongeacht welk volume hierbij verplaatst gaat worden. Ook bij deze vorm van beademing worden vooraf de ademfrequentie en de I:E ratio ingesteld. Om ervoor te zorgen dat de volumes niet te hoog of te laag worden, moeten de volume-alarmen goed worden ingesteld. De drukcurve uiteengezet tegen de tijd bij een druk-gecontroleerde beademingsvorm ziet eruit als in figuur 11.

Figuur 8: druk-tijd curve, Volume-gecontroleerd, constante flow Aan het begin van de inspiratie neemt de druk tussen punt A en B enorm toe vanwege de hoge weerstanden in het systeem. De hoogte van de druk bij punt B is gelijkwaardig aan het product van de weerstand (R) en de flow (V met punt). ∆p = R*V Deze relatie is alleen betrouwbaar zonder dat er een intrinsieke PEEP (air trapping) aanwezig is. Hoe hoger de flow en de luchtwegweerstand des te hoger is drukstijging naar punt B. Bij een lage inspiratoire flow en lage luchtwegweerstanden is de drukstijging bij punt B minder hoog. Na punt B stijgt de druk iets meer geleidelijk tot punt C (de piekdruk/ inspiratoire druk/ PPeak) is bereikt.10 Dit is de druk die noodzakelijk is om tijdens de inspiratiefase de elastische en mechanische weerstanden van de luchtwegen, de longen en de thorax te overwinnen.

De druk-volume loop die bij een volumegecontroleerde beademing (zie figuur 10) in beeld te brengen is, geeft de compliance van de longen weer. De loop volgt een lus waarvan de wijdte vooral door de luchtwegweerstand wordt bepaald.4 Dus hoe wijder de lus, des te hoger is de luchtwegweerstand.

De curve laat zien dat de druk bij de inspiratie snel omhoog gaat tot de vooraf ingestelde druk is bereikt. Nadat het de ingestelde druk heeft bereikt, blijft de druk constant voor de duur van de ingestelde I:E ratio. Bij het begin van de expiratie neemt de druk weer af. De expiratie verloopt op dezelfde manier als bij een volume-gecontroleerde beademing.10 Figuur 9: Flow-tijd curve, Volume-gecontroleerd, Constante flow Tijdens de inspiratie, bij een volume-gecontroleerde beademingsvorm, stijgt de flow erg snel tot het teugvolume is bereikt wat is ingesteld op de beademingsmachine. Tijdens de plateautijd zakt de flow naar nul. Aan het eind van de plateautijd start de expiratoire flow, welke uiteraard afhankelijk is van de weerstanden van de slangen, de machine en elasticiteit van de luchtwegen van de patiënt.

Figuur 10: druk-volume loop bij een volumegecontroleerde beademing

Figuur 11 Druk-tijd curve, Druk gecontroleerd Deze curve geeft een minder duidelijk beeld van de beademing dan de drukcurve van een volume-gecontroleerde beademing. Je kan onder andere de long compliance minder goed interpreteren vanuit de curve. De flowcurve uiteengezet tegen de tijd bij een druk-gecontroleerde beademingsvorm ziet eruit als in figuur 12. Ook deze curve laat de veranderingen zien in de inspiratoire en de expiratoire flow. Flow is uitgedrukt in L/min en de tijd in seconden. Net als bij de volume-gecontroleerde beademing. Het verschil in flow is te zien tijdens de inspiratie. Zoals al eerder beschreven verloopt de expiratie hetzelfde als bij een volume-gecontroleerde beademing.

11


ve en loops ) worden misschien nog duidelijker als je ze naast elkaar zet (zie figuur 14). Je kan zo goed de effecten van de verschillende beademingvormen op volume, druk en flow vergelijken.

Als de compliance in de long afneemt en de instellingen van de beademingsmachine zijn niet veranderd of aangepast, kan je dat goed zien aan de vorm van de druk-volume loop (zie figuur 15). In het inspiratoire gedeelte van de loop zie je duidelijk een verandering in de stijlheid. Deze neemt af.10 De loop gaat ‘platter liggen’. De long wordt minder rekbaar en heeft meer druk nodig om tot hetzelfde volume te komen. In een druk-curve zie je ook een verschil in druk (zie figuur 17). De piekdruk en de plateaudruk veranderen en nemen toe bij een vermindering van de compliance van de long. In zowel de loop als in de drukcurve kan je de afname in compliance zien en berekenen.12 Soms kan je de compliance ook wat verbeteren door de beademingsvorm te veranderen van volumegecontroleerd naar drukgecontroleerd of vice versa.

Figuur 14: Flow- drukcurves en druk-volume loops bij volume- en drukgecontroleerde beademing

Er kan tijdens de beademing van patiënten ook een fenomeen optreden dat hysterese heet.

CURVES EN LOOPS IN VERSCHILLENDE PRAKTIJKSITUATIES

De term hysterese komt van het Griekse ‘hustereo’, wat betekent: te laat komen of achterblijven, in het algemeen het achterblijven van een effect op zijn oorzaak. Door hysterese van het longweefsel zal de vergroting van de alveolaire ruimte enigszins achterblijven bij de veroorzakende inspiratiekrachten.4 De gladde spiercellen van het longweefsel kunnen niet verder rekken. Dit moet te allen tijde voorkomen worden. Hierbij ontstaat een situatie dat er bij verhoging van de beademingsdrukken geen toename van volume meer mogelijk is. De long is tot het uiterste gerekt en kan ook bij toename van de druk niet meer toenemen in volume.

Figuur 12: Flow-tijd curve, Druk-gecontroleerd, Decelererende flow Tijdens de inspiratie stijgt de flow snel totdat de vooraf ingestelde druk is bereikt. Als deze druk eenmaal is bereikt, neemt de flow geleidelijk af. Dit wordt een decelererende flow genoemd. Onder normale condities daalt de flow naar nul tijdens de inspiratie. Het verschil tussen de druk in de longen (alveoli) en de druk in het beademingssysteem, gehandhaafd door de beademingsmachine op een constant level, is de drijvende kracht voor de flow. Als het volume in de long toeneemt tijdens de inspiratie, neemt de druk toe in de long. Met andere woorden, door de druk verschillen kan de flow geleidelijk afnemen tijdens de inspiratie. Aan het eind van de inspiratie zijn de drukken in de longen en de drukken in het beademingssysteem hetzelfde, dus is er verder geen flow. Bij een druk-gecontroleerde beademing kan je de compliance berekenen door het gemeten teugvolume (Vt) te gebruiken. C = Vt / ∆P

Casussen Casus 1: Veranderingen in compliance In deze casus zie je de loops en curven van een volwassen patiënt die wordt beademd met een volumegecontroleerde beademing. Die zie je aan de vorm van de curven en de loops.

∆P = Pinsp - PEEP

De druk-volume loop bij een druk-gecontroleerde beademing ziet er iets anders uit dan de loop bij een volume-gecontroleerde beademing. Ook deze loop geeft de compliance van de long weer en beweegt tegen de klok in. Figuur 15

Figuur 17 In een druk-volume loop is hysterese goed te zien zoals in figuur 17. In het inspiratoire gedeelte van de loop zie je dat het bovenste deel ‘platter’ wordt. Je ziet dat er geen volumetoename is bij een verhoging van de druk. Er zit geen rek meer in de long.

Figuur13: druk-volume loop bij een druk-gecontroleerde beademing Het verschil is te zien in de inspiratiefase. De drukken die nodig zijn voor het te behalen volume zijn anders. Aan het begin van de inspiratie zie je een snelle toename van de druk, waarbij nog weinig toename van het volume is te zien. Dan komt de inspiratie op een omslagpunt. Er is maar weinig druk nodig voor een flinke toename in volume. De relatie tussen deze curves (druk-, flowcur-

14

Figuur 16 Normale compliance I : E ratio 1 : 2 Ppeak 13 cmH2O Pplat 10 cmH2O PEEP 0 cmH2O Vt 425 ml Compliance 43 ml/cmH2O

Dit kan barotrauma als gevolg hebben. Verminderde compliance 1:2 28 cmH2O 25 cmH2O 0 cmH2O 425 ml 17 ml/cmH2O

Casus 2: Veranderingen in luchtwegweerstand In deze casus zie je de loops en curven van een volwassen patiënt die wordt beademd met een volumegecontroleerde beademing, waarbij de inspiratoire luchtwegweerstand is veranderd tijdens de beademing.


Figuur 18

Figuur 21

Figuur 24

De patiënt zal tegen de machine in gaan ademen. In het inspiratoire gedeelte van zowel de druk-curve als de druk-volume loop zie je een verandering van de vorm. De lijn zal verschuiven naar een mindere druk. Tijdens een spontane ademhaling ontstaat er immers een negatieve druk bij de inspiratie in tegenstelling tot de machinale beademing die een inspiratie veroorzaakt met een positieve druk. Figuur 19 Wanneer de inspiratoire luchtwegweerstand veranderd, zie je in een verandering het inspiratoire deel van de drukcurve en de loop. De piekdruk verandert, maar de plateaudruk blijft hetzelfde. Toename van de inspiratoire luchtwegweerstand > toename van de piekdruk (zie figuur 19).

Als de patiënt begint tegen te ademen is het wijs om de beademingsvorm aan te passen. Als de patiënt nog niet voldoende kracht heeft om goed zelf te ademen maar wel begint met kleine teugen, kan je ervoor kiezen om een geassisteerde beademingsvorm te kiezen. De patiënt begint de ademhaling met een negatieve druk, waarna de machine het overneemt door de ademteug te vergoten met positieve druk (zie figuur 23).

Afname van de inspiratoire luchtwegweerstand > afname van de piekdruk. In de druk-volume loop zie je een verschil in het rechter deel van de loop (inspiratoire deel). De positie veranderd maar de stijlheid van de loop blijft hetzelfde (zie figuur 18). Casus 3 :Spontane ademhaling Tijdens de anesthesie kan het gebeuren dat de spierverslapping uit begint te werken. Dit moment is goed te monitoren aan het eind van de anesthesie. De spierkracht en de ademprikkel komen terug en de patiënt begint spontane ademhalingsbewegingen te maken.

Figuur 22

Dit kan je goed zien op de druk-volume loop, maar ook in de druk-curve kan je dit moment goed monitoren

Figuur 25 De flow-curve van figuur 24 laat een situatie zien waarbij de inspiratietijd te kort is. De flow komt niet tot de nullijn tijdens de inspiratie. Als je dit in je curve ziet, moet je de inspiratietijd aanpassen en dus meer tijd geven voor de inspiratie. De flow-curve zoals in figuur 25 laat juist het omgekeerde zien. De expiratietijd is te kort. De flow komt tijdens de expiratie niet tot de nullijn. Hierbij is het van belang om de expiratietijd te verlengen. Als je te weinig tijd geeft voor een volledige expiratie, ontstaat er een intrinsieke PEEP, ook wel ‘air-trapping’ genoemd. Na elke expiratie blijft er een hoeveelheid lucht achter in de longen. Dit achtergebleven volume komt er bij elke nieuwe inspiratie bij. Er ontstaat steeds meer positieve druk in de longen. Dit kan barotrauma tot gevolg hebben. Casus 5: Knik in de tube Wanneer de patiënt is geïntubeerd met een endotracheale tube, kan er op elk moment tijdens de anesthesie een knik in de tube ontstaan. Er is plotseling een afname van het volume zichtbaar in de druk-volume curve, terwijl er juist een enorme toename van druk is ontstaan.

Figuur23 Een volledige spontane ademhaling die er in een druk-volume loop uit zoals in figuur 22. De richting van de loop gaat met de klok mee. Inspiratie ontstaat door een negatieve druk.

Figuur 20

Casus 4: I:E ratio niet goed ingesteld De flow-curve kan je heel goed gebruiken om je I:E ratio mee in te stellen.

Figuur 26

15


stijging van het CO2. De oorzaken van een bronchospasme kunnen zijn; de prikkelingen van het intuberen of het inbrengen van een larynxmasker, pijnprikkels tijdens oppervlakkige anesthesie, allergische reactie op medicijnen enz. In de druk-volume (loop zie je dat er ineens een drukstijging ontstaat en het volume afneemt. De weerstand wordt verhoogd, waardoor de lucht niet gemakkelijk in en uit de longen kan stromen. De compliance is afgenomen.

Figuur 27 I : E ratio Ppeak Pplat PEEP Vt Compliance

Normale compliance 1 : 2 13 cmH2O 10 cmH2O 2 cmH2O 425 ml 43 ml/cmH2O

Verminderde compliance 1:2 42 cmH2O 40 cmH2O 2 cmH2O 311 ml 8 ml/cmH2O

Casus 6:Lek in het beademingssysteem Wanneer er een lek in het beademingssysteem is, kan je dit zien aan het verminderde uitademingsvolume. Tijdens de inspiratie wordt een bepaald volume door de beademingsmachine aan de patiënt toegediend. Bij de expiratie is dit volume verminderd. Dit betekent dat er ergens in het beademingssysteem een lek zit. De druk-volume loop (zie figuur 27) laat een duidelijke vermindering van volume zien. Zonder het gebruik van deze loop kan je lekkage ook ontdekken door de getallen van de beademingsmachine te interpreteren. Als je een volume-gecontroleerde beademing hebt ingesteld zie je dat het ingestelde volume voor de inspiratie niet overeen komt met het volume van de expiratie.

Figuur 28 Casus 8: Patiënt met longemfyseem Patiënten met longemfyseem hebben een enorm toegenomen compliance van de longen. Emfyseem wordt gekenmerkt door een verlies van elasticiteit van het longweefsel, waardoor de bronchioli niet open blijven staan tijdens de expiratie en de lucht er niet meer uit kan stromen. Dit wordt airway collaps genoemd, met als gevolg air-trapping. Door deze chronische uitademingsstoornis raken de alveolie uitgerekt en kwetsbaar en kan er tijdens het beademen van deze patiënten gemakkelijk barotrauma ontstaan.

Toename van de FRC komt tot stand door het verwijden van de luchtwegen, door het weer openen van gecollabeerde alveoli en door collaberen van alveoli tijdens de expiratie te voorkomen. Door het openen van de alveoli neemt de compliance van de longen toe. Deze effecten resulteren in een afname van ventilatie/ perfusiestoornissen en verbeteren de arteriële zuurstofspanning (PaO2). PEEP moet uiteindelijk leiden tot een afname van de ademarbeid, het toenemen van de compliance van de longen en het verbeteren van de oxygenatie. Bij een verkeerd ingesteld PEEP-niveau worden de omgekeerde effecten bereikt; de compliance daalt, de ademarbeid neemt toe en de oxygenatie neemt af. Het gebruiken van PEEP heeft ook een aantal ongunstige effecten op het lichaam: Het belangrijkste nadeel van PEEP is de daling van de cardiac output. Deze cardiac output daling komt door de afname van de veneuze return van het bloed naar het rechter hart. Het veroorzaakt ook een afname van de compliance van het linker ventrikel. Het ventrikel vult hierdoor slechter en de preload neemt daardoor af. Omdat de output van de linker ventrikel sterk afhangt van de preload is dit een tweede belangrijk punt waardoor de cardiac output daalt PEEP verhoogt de pulmonaire vaatweerstand en daardoor neemt de belasting voor het rechter hart toe. Veel van de bovengenoemde effecten kunnen worden gecompenseerd door de patiënt optimaal te vullen. Het vochtbeleid bij patiënten die met PEEP beademd worden moet nauwgezet uitgevoerd worden. Ondervulling van deze patiënten leidt direct tot een sterke afname van de cardiac output. PEEP veroorzaakt ook een toename van de intracraniële druk. Tenslotte neemt door het geven van PEEP de uitscheiding van urine af als gevolg van de stimulatie van de ADH-productie.13 Wat de juiste PEEP is voor de patiënt is goed te monitoren met een druk-volume loop.

Figuur 29 Figuur 27 Casus 7: Patiënt met astma/bronchospasme Patiënten die roken, astma hebben of aanleg hebben voor allergische reacties en daardoor gevoelige luchtwegen hebben, kunnen tijdens het beademen een bronchospasme krijgen. Een bronchospasme is een acute bronchiale obstructie door samentrekken van de spierwand van de luchtwegen, longoedeem en slijmretentie in de longen. De symptomen van een patiënt met een bronchospasme tijdens het beademen kunnen zijn; hoge beademingsdrukken, tachycardie, transpireren, cyanose, saturatiedaling,

16

Casus 9: Effect van PEEP op compliance Tijdens het beademen van een patiënt tijdens een operatieve ingreep wordt regelmatig PEEP gebruikt. Bij PEEP wordt tijdens de expiratiefase een positieve druk in het beademingssysteem gehandhaafd. De druk komt dus niet zoals gebruikelijk terug op de atmosferische druk door het expiratiesysteem van de beademingsmachine open te zetten, maar de zogenaamde PEEP-klep voorkomt dit. PEEP veroorzaakt een aantal reactie van het lichaam, die zeker niet in alle gevallen gunstig zijn. Met het geven van PEEP nemen in de eerste plaats de longvolumina toe, met name de FRC.

Figuur 30

Figuur 31


I : E ratio Ppeak Pplat PEEP Vt Compliance

1:2 21 cmH2O P 17 cmH2O 4 cmH2O 366 ml 28 ml/cmH2O


1:2 24 cmH2O 20 cm H2O 8 cmH2O 406 ml 34 ml/cmH2O

De volgende drie loops laten het effect van PEEP op de compliance zien. In figuur 30 zie je de verandering van de compliance als de PEEP van 0 naar 4 cmH2O wordt verhoogd. De druk-volume loop beweegt naar de verticale as. Dit betekent dat de compliance verbetert. Wanneer de PEEP wordt verhoogd van 4 naar 8 cmH2O (zie figuur 31) zie je dat de compliance nog meer verbetert. De compliance verbetert niet wanneer de PEEP nog meer wordt opgehoogd (zie figuur 32). In deze casus is een bepaalde ingestelde PEEP goed voor het optimaliseren van de beademing, maar wanneer er een bepaald grens over wordt gegaan, verbetert de compliance niet meer. De loop beweegt weer naar de horizontale as.

Vind je het gebruik van spirometrie op OK een meerwaarde hebben ten opzichte van de andere curves? De 5 anesthesiemedewerkers die spirometrie gebruiken op OK vinden dat dit een meerwaarde heeft ten opzichte van de curves. De 2 anesthesiemedewerkers die dit niet meer gebruiken vinden dat het geen meerwaarde heeft. De overige 13 anesthesiemedewerkers weten het niet omdat ze niet met spirometrie werken. Wanneer gebruik je spirometrie op OK? - patiënten met COPD/pulmonale problemen. - bij gebruik van larynxmaskers om lekkage snel te zien. - patiënt met bronchospasme - bij druk op de thorax - als de patiënt spontaan gaat ademen - bij patiënt met luchtwegobstructie - als de patiënt in Trendelenburg wordt gebracht - bij pulmonale ingrepen - als de beademing niet goed verloopt. - om te controleren of de patiënt voldoende uitademt (auto-PEEP) Alle collega’s die spirometrie gebruiken vinden dat ze sneller veranderingen in de beademing kunnen zien in de loops dan in de andere curves. Ook benoemde een van de anesthesiemedewerkers dat alle informatie mee helpt om de patiënt goed te kunnen bewaken.

CONCLUSIE

Figuur 32


1:2 30 cmH2O 27 cm H2O 15 cmH2O 323 ml 27 ml/cmH2O

PRAKTIJKONDERZOEK Om een beeld te krijgen van het gebruik van spirometrie op de OK door mijn collega anesthesiemedewerkers heb ik een aantal vragen opgesteld en 20 gediplomeerde anesthesiemedewerkers geïnterviewd. Gebruik je spirometrie (de loops) tijdens het beademen van patiënten op de OK? Hierop hebben 5 anesthesiemedewerkers de vraag met ‘ja’ beantwoord en 15 anesthesiemedewerkers hebben met ‘nee’ beantwoord. Heb je over het gebruik van spirometrie les gehad tijdens de opleiding, een klinische les of symposium? De meeste collega’s hebben tijdens de opleiding geen les gehad over spirometrie.

Tijdens het lezen van de literatuur en het vergelijken van spirometrie (de loops) met de curves blijkt dat er geen hele duidelijke conclusie uit dit onderzoek naar voren is gekomen vanuit de literatuur. De literatuur die ik gebruikt heb voor dit onderzoek beschrijft niet duidelijk iets over de meerwaarde van het gebruik van de loops boven het gebruik van de curves tijdens de beademing. Wel wordt aangetoond in de literatuur hoe de loops en de curves eruit zien in bepaalde situaties. In sommige situaties kan je mooier en sneller veranderingen terugzien in je loops, maar zonder de loops kan je ze ook in de curves herkennen. Veranderingen in de compliance kan je mooi zien in de loops, maar als je alleen curves gebruikt als monitoring voor de beademing, kan je de compliance ook berekenen en aan de hand daarvan de beademingsinstellingen veranderen om de beademing te optimaliseren. Het instellen van de PEEP is een mooi voorbeeld. Je kan in een oogopslag zien wat de PEEP doet met de compliance van de longen van de beademde patiënt wanneer je een loop gebruikt als monitor voor de beademing. Maar als je de loops niet gebruikt, kan je de compliance berekenen door het uitgeademde volume te delen door de plateaudruk min de ingestelde PEEP. Hoe hoger dat getal, des te beter de compliance van de long.

LITERATUURLIJST -

Verlinden, J. & Verkerk, H.,’Side Stream Spirometrie’ een bewerking van ‘New Technologies in anesthesia’ Linda M. Huffman in Journal of the American - Association of Nurse Anesthesists (june 1991/Vol. 59/ No 3). http://www.veterinarytechnics.com/assets/files/Anesthesie%20 Side%20stream%20spirometrie.pdf - Brown, A.C.,‘Respiration physiology: ventilation, Parameters-Spirometer Tracing’ (2011).http://www.acbrown.com/ lung/Lectures/RsVntl/RsVntlPrmtSprn. htm - Brusaco, V.,‘Standaardisatie van spirometrie’ (april 2005),februari 2012. - http://www.nvla.nl/images/file/vertaling%20standaardisatie%20longfunctieonderzoek.pdf - Bouman, L.N., Medische fysiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008 - Visser,F.,‘Longmechanica’ http://www. longcwz.nl/joomla/images/stories/FrankVisser/ademmechanica.pdf - De Vries, C.J., Mechanische beademing. Utrecht: Stöpler Instrumenten & Apparaten B.V. ,1990. - Quanjer, Philip H., ‘Word een expert in spirometrie’. http://www.spirxpert.com/ start.html - Pearson, C., ‘Longen en ademhaling’ (20 januari 2009). http://www.zowerkthetlichaam.nl/39/longen-en-ademhaling/ - Pilbeam, Susan P. & Cairo, J.M., Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical - Applications. Fourth edition. St. Louis: Mosby Elsevier, 2006. - Rittner, F. & Döring, M.,’ Curves and Loops in Mechanical Ventilation’ - Peeters, J., Basisboek anesthesiologische zorg en technieken. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2008. - Appliguide. Patient Spirometry, Monitoring of patient ventilation during anesthesia. Datex Ohmeda - Van Looy, L., ‘Kunstmatige beademing’ (2003). - http://www.icverpleegkundige.com/ files/cursus-20kunstmatige-20beademing--202003.pdf - Heijdra, Y.F. & van Helvoort, H.A.C., Praktische handleiding Longfunctietesten. - Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. - Altalag, A., et al. Pulmonary Function Tests in Clinical Practice. Toronto: Springer, 2009. - Hyatt, Robert E., et al. Interpretation of Pulmonary Function Tests. Third edition. - Rochester: Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. - Larsen, R. & Ziegenfuß, T., Beatmung. 4.Auflage. Berlin: Springer, 2009. - Haag, E. & Dirven, J., Schrijven in stappen, Derde druk. Den Haag: Lemma BV, 2008. M.. Middelbos, anesthesiemedewerker. Wilhelminaziekenhuis, Assen.

17


Abbott & NVAM

In de komende NTVA’s zal er op initiatief van Abbott en in samenwerking met de NVAM in het kader van continue na/bijscholing steeds een casuïstiek worden gepresenteerd. De casuïstieken zijn geschreven door anesthesiologen en worden afgesloten met een aantal multiple choise vragen die door de lezers kunnen worden beantwoord. De vragen worden op de NVAM website ge-

plaatst en kunnen daar digitaal worden beantwoord. Bij juiste beantwoording van de vragen zullen door de AccreditatieRaad van de NVAM punten worden toegekend, die na toekenning automatisch op de portfolio’s van de NVAM worden bijgeschreven. In elke volgend NTVA zullen de juiste antwoorden worden afgedrukt en gelijktijdig op de website worden gepubliceerd.

Anesthesie bij een laparoscopische sigmoïdresectie Een 48 jarige vrouw krijgt een geplande laparoscopische ingreep in verband met een tumor in het sigmoïd. Ze is 1,72 m lang en 83 kg zwaar. Zij is bekend met COPD. Het is haar nog niet gelukt om volledig te stoppen met roken maar heeft het wel weten terug te brengen tot 5 sigaretten per dag. Ze gebruikt zo af en toe Salbutamol en behalve een tweetal vitamine preparaten geen verdere medicatie.

De intubatie verloopt niet gemakkelijk. Gelukkig is de patiënte goed met kapbeademing te ventileren. Bij laryngoscopie is alleen de epiglottis zichtbaar. Met behulp van een intubatie stylet wordt patiënte uiteindelijk geïntubeerd. De tube wordt afgeplakt op 24 cm van de tandenrij.

1. Patiënte heeft de misselijkheid bij haar vorige ingreep als zeer traumatisch ervaren. Ze is erg bang dat dit weer optreedt. Met welke score kun je een inschatting maken van het risico op postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) en hoe groot is de kans op PONV bij deze patiënte?

Onderhoud van de anesthesie gebeurt met sevofluraan.

a b c d

Ze heeft ooit op 38 jarige leeftijd een hysteroscopie en curettage ondergaan en was hierna erg misselijk. Behalve last van hooikoorts zijn er geen allergieën bij patiënte bekend.

Patiënte wordt druk gestuurd, volume gecontroleerd (PRVC) beademend. Hierbij horen de volgende beademingsvoorwaarden: Vt 500 ml, frequentie 14/min, PEEP 10 cmH20, P 24 cmH20, FiO2 40%.

Op de holding van het operatiecomplex krijgt patiënte een 17G infuus in haar linker onderarm. Er wordt een 5 leads ECG, een bloeddrukmanchet en een pulsoximeter aangebracht.

Na inleiding wordt de patiënt in lichte trendelenburg positie gepositioneerd en er wordt een pneumoperitoneum gecreëerd met een maximale intra-abdominale druk van 14 mmHg.

De uitgangswaarden van patiënte laten geen bijzonderheden zien. De bloeddruk is 134/78, de hartfrequentie 82/min en de saturatie 97%.

Halverwege de procedure wordt een continue infusie van een mengel van Bupivacaine en Sufentanil aan de epiduraalcatheter gesloten. De operatietafel staat inmiddels in 30° Trendelenburg positie.

Aldrete score en 40% kans Apfel score en 40% kans Apfel score en 80% kans Aldrete score en 80% kans

2. Welke van de volgende stellingen betreffende PONV is juist. a

Met patiënte is afgesproken dat zij algehele anesthesie met een epiduraalcatheter zal krijgen. Op de operatiekamer wordt probleemloos een epiduraalcatheter ingebracht op Th10-Th11. Vervolgens krijgt ze algehele anesthesie. Inductie vindt plaats met Propofol, Sufentanil, Rocuronium en er wordt dexamethason toegediend tegen postoperatieve misselijkheid en braken (PONV). Tevens wordt er Sufentanil en Bupivacaine door de epiduraal catheter geven.

20

In een tijdsbestek van 110 minuten word de ingreep succesvol volbracht. Patiënte wordt op OK geëxtubeerd en naar de recovery getransporteerd met goede vitale parameters.

Het hanteren van een krap vochtbeleid (2 ml/kg) geeft een verminderde kans op PONV. b Het gebruik van locoregionale anesthesie technieken heeft geen invloed op de kans op PONV. c Propofol heeft anti-emetische eigenschappen welke postoperatief langdurig (>6uur) bescherming bieden tegen het optreden van PONV. d Het toedienen van intraoperatieve opiaten vormt geen verhoogd risico op PONV. Het postoperatief toedienen van opiaten vormt echter wel een verhoogd risico. 3. Welke van de volgende beweringen is juist. a

Ze is niet misselijk en heeft een goed functionerende epiduraal catheter.

Het pneumoperitoneum, positionering van de patiënte en CO2 absorptie zijn de belangrijkste factoren voor fysiologische veranderingen bij laparoscopische chirurgie.


b CO2 insufflatie tijdens laparoscopische chirurgie geeft een stijging van de vaatweerstand (SVR) en een stijging van de cardiac output (CO) c Het voordeel van CO2 als insufflatie-gas is dat het geen peritoneale irritatie geeft. d Plotselinge stijging van het ETCO2 op de monitor kan duiden op een CO2 gasembolie. 4. Tien minuten na aanvang van de laparoscopie begint het anesthesietoestel plots te alarmeren. U heeft hoge beademingsdrukken en het ingestelde teugvolume van 500 ml wordt niet bereikt. U controleert het toestel en de beademingsslangen tot aan het beademingsfilter maar ziet geen obstructies. De tube zit nog steeds op 24 cm tandenrij. De vitale parameters laten ook geen bijzonderheden zien. Wat zou een logische verklaring hiervoor kunnen zijn?

a b c d

Er is een obstructie in de tube door een sputumplug Er is een dislocatie van de tube naar endobronchiaal. Beiden zijn juist. Beiden zijn onjuist.

5. Patiënte wordt gedurende de procedure in extreme Trendelenburg positie gezet (ongeveer 30 graden). Ongeveer 5 minuten later is de saturatie gedaald naar 92%. Wat is de meest logische oplossing voor dit probleem? a b c d

Het ophogen van de FiO2. Het verhogen van de PEEP. Het verhogen van het teugvolume naar 600 ml. Verplaatsen van de pulsoximeter van de hand naar het oor.

6. Gedurende het verdere beloop van de ingreep is de bloeddruk langzaam opgelopen. De hartfrequentie is slechts een paar slagen gestegen. De Et concentratie Sevoflurane is 2,0%. Er zijn geen veranderingen in de beademingsdrukken. Voor alle zekerheid heeft u nog 10 mcg Sufentanil toegediend. Dit heeft helaas geen effect op de hartfrequentie en bloeddruk. Welke van de volgende verklaringen ligt het meest voor de hand? a

Dit is een meetfout ten gevolge van de Trendelenburg positie. b De patiënte lijkt toch te reageren. U geeft meer Sufentanil. c Dit lijkt een fysiologische reactie ten gevolge van het pneumoperitoneum. U wacht verder af. d Dit zou een begin van maligne hyperthermie kunnen zijn. U waarschuwt onmiddellijk de anesthesioloog.

VU Amstelacademie

13 trotse anesthesiemedewerkers schrijven 195 punten bij in het kwaliteitsregister

De 13 anesthesiemedewerkers op de bijgevoegde foto volgden samen met operatieassistenten uit het hele land de Cardiothorcale chirurgie (CTC) scholing op de VU Amstelacademie. Verschillende specialisten uit het land gaven 15 donderdagen in een periode van 9 maanden les. Zij werkten gericht in de praktijk bij hartoperaties. De scholing is door de AccreditatieRaad van de NVAM met 195 punten gehonoreerd en worden na het volgen op de portfolio’s van NVAM leden bijgeschreven. De nieuwe scholing start op 7 maart 2013. Voor informatie over deze scholing kan contact worden opgenomen met i.ambachtsheer@ vumc.nl of via telefoon 020-4442053 Inschrijven via de website is ook mogelijk: www.amstelacademie.nl

21


Anne Huydts & Bo Ghelen

Workshop moeilijke luchtweg 2012 MUMC+;

Een veilige luchtweg bij de obese patiënt; ‘’Een zware klus?!’’ zijn antwoord op de prijsvraag had ingeleverd zijn we gezamenlijk gaan borrelen, waar na een korte tijd de winnaar van de prijsvraag bekend werd gemaakt. Deze mocht een lekkere doos bonbons mee naar huis nemen. Er werd hierna nog lekker gekletst, geborreld en gelachen. De moeilijke luchtweg workshop heeft ons veel inzicht en vooral praktische vaardigheden geboden over het luchtwegmanagement bij de obese patiënt. De workshop was ook dit jaar weer een geweldig succes! We kijken uit naar de volgende workshop moeilijke luchtweg 2013!!!

Dinsdag 30 oktober was het weer zo ver in het MUMC+, de workshop moeilijke luchtweg met dit jaar als centraal thema; de obese patiënt. Om 17.00u werd iedereen, na inschrijving, hartelijke ontvangen met broodjes en soep. De 30 deelnemers werden ingedeeld in 5 verschillende groepen. De deelnemers bestonden niet alleen uit anesthesiemedewerkers uit het MUMC+, maar ook vanuit het Orbis en het Atrium. Om 17.30u werd gestart met een drietal lezingen in de Greepzaal. De eerste lezing werd verzorgd door Dr. Van den Berg (KNO arts MUMC+) omtrent de problematiek op kno gebied ten aanzien van de obese patiënt. Ook kwam de aandoening

24

OSAS aan de orde. De tweede lezing werd verzorgd door Dr.Strach (intensivist/anesthesist MUMC+), hij bracht een praktijkcasus in rondom een obese patiënt op de IC en de consequenties die hieraan verbonden waren. De derde lezing werd gegeven door Bart Hermans (anesthesiemedewerker MUMC+) over de richtlijn OSAS. Na de lezingen was er ruimte voor een kleine pauze en een warme snack. Hierna kon het echte werk beginnen! Er waren in totaal 5 verschillende werkstations, deze waren opgedeeld in de volgende onderwerpen: wakker fiber optische intubatie, intubatie middels een LMA, het hanteren van een melkar- en coniotomieset, het gebruik van het intubatie-kussen en CPAP en BPAP en als laatst kregen we een simulatiesetting met casus die geëvalueerd werd. Bij ieder werkstation werd eerst theorie behandeld en hierna mochten we zelf aan de slag. Na ongeveer 20 minuten werd per werkstation gewisseld. Op deze manier is alles en iedereen aan bod gekomen. Na alle werkstations te hebben behandeld, gingen we gezamenlijk terug naar de Greepzaal. Hier werd een evaluatieformulier en niet vergeten de prijsvraag uitgedeeld. De vraag was; wat betekent CICV? (cannot intubate, cannot ventilate). Nadat iedereen

Anne Huydts & Bo Ghelen 3e jaars leerling anesthesiemedewerker MUMC+.

Afb 1: CPAP Bron: http://www.joeydevilla.com


De NVAM is aangesloten bij de beroepsorganisatie voor de verpleging en verzorging NU’91. NU’91 biedt een combinatie van collectieve belangenbehartiging

en beroepsinhoud en beschikt zowel nationaal als internationaal over een goed en uitgebreid netwerk.

NVAM & NU’91 Voor alle leden van de NVAM behartigt NU’91 de arbeidsvoorwaardelijke belangen. Deze belangenbehartiging vindt voor het grootste deel plaats aan de CAO-tafel. NU’91 is partij bij de onderhandelingen voor de zorg CAO’s. Er zijn meerdere partijen bij een CAO betrokken. NU’91 is de enige organisatie die voorstellen tot wijziging van de CAO indient, gebaseerd op de specifieke beroepsuitoefening van het verpleegkundig en verzorgend beroep. NU’91 kan nog meer voor jou betekenen. Kies daarom voor een combinatielidmaatschap NVAM & NU’91. NU … zorgen dat jij ook voor het combinatielidmaatschap kiest.

Persoonlijk: antwoord op al je vragen over arbeidsomstandigheden, je cao, sociale zekerheid, functiewaardering, arbeidsconflicten en beroepsinhoudelijke ontwikkelingen. Belangenbehartiging: vanuit de zes regio’s in het land is NU’91 intensief betrokken bij fusies en reorganisaties binnen de instelling. Rechtsbijstand: lidmaatschap van NU’91 verzekert je van een beroepsgebonden rechtsbijstandverzekering. Inspraak: overleg en samenwerking met leden en belangenorganisaties bepalen de uiteindelijke koers bij veranderingen. Actueel: kijk voor het laatste nieuws op www. nu91.nl. Speciaal voor leden van NU’91 verschijnt 6 keer per jaar Zorg anno NU! samen met Nursing. Actief: volop mogelijkheden voor leden die actief willen worden binnen hun instelling of

binnen NU’91. Extra’s: NU’91-leden profiteren regelmatig van vele extra’s en kortingen op bijvoorbeeld brochures, vakbladen, verzekeringen en vakanties. NU’91 behartigt de belangen van 27.000 gezondheidszorgers op deskundige, persoonlijke en (eigen)wijze. NU’91 maakt zich sterk voor de professionalisering en zelfstandigheid van het verpleegkundig beroep. NVAM-leden betalen € 6,50 per maand voor het NU’91 lidmaatschap. Kijk voor meer informatie op www.nu91.nl en klik op de button NU … zorgen dat je lid wordt! Of bel met de NU’91 ledenadministratie 030-2964144. We kunnen je ook helpen met de opzegging van het lidmaatschap van je huidge vakbond.

Erasmus MC

Geslaagden aan de Erasmus Zorgacademie Rotterdam In een eerdere uitgave konden wij melden dat er in Nederland weer een groot aantal nieuwe collega na het behalen van hun diploma anesthesiemedewerkers verwelkomt konden worden. Wij gaven ook aan dat er in Rotterdam aan de Zorgacademie collegae geslaagde waren. Helaas was bij het toen ter perse gaan van het tijdschrift geen foto beschikbaar van de gelukkigen. Thans kunnen wij de foto laten zien waarop de geslaagden aan de Zorgacademie van het Erasmus MC trots staan afgebeeld. Onze felicitaties!

25


SPS

INLEIDING. Sedatie is in onderwerp waarover al jaren lang van gedachten wordt gewisseld sinds het CBO een werkgroep oprichtte om daarvoor een richtlijn te maken. Zoals bekend mag worden verondersteld heeft de Inspectie voor de Volksgezondheid in februari 2012 het Toetsingskader Sedatie gepubliceerd. http://www.igz. nl/zoeken/document.aspx?doc=Toetsingskader+Sedati e&docid=4465 In 2012 hebben de twee wetenschappelijke verenigin-

gen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en voor de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde) die de opdracht gaven voor de richtlijnontwikkeling de richtlijn vastgesteld. De richtlijn voor volwassenen en voor kinderen bevindt zich nu midden in de implementatiefase. De IGZ heeft hiermee een belangrijke stap voorwaarts mogelijk gemaakt en heeft aangekondigd de richtlijn te gaan handhaven. In 2013 zal dat gaan gebeuren tijdens een themamaand sedatie, waarbij de IGZ onaangekondigd ziekenhuizen en ZBC’s zal gaan bezoeken.

Procedurele sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamers:

Een nieuwe kans voor ontwikkeling voor anesthesiemedewerkers LANDELIJKE KWALITEITSREGISTRATIE De Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ dringt sterk aan op een landelijke registratie van procedures, aantallen en outcome van PSA in Nederland. Deze gegevens dienen de zorginstellingen te leveren, waarbij de Landelijke Begeleidingscommissie de verantwoordelijkheid krijgt om deze te bundelen. De registratie dient zodanig te zijn dat een goed beeld kan worden gegenereerd van de sedatieprocedures in Nederland en ook zodanig dat wetenschappelijke bewerking van de gegevens mogelijk is. De Landelijke Begeleidingscommissie ontwerpt op dit moment plannen om dit te realiseren.

DE OPLEIDING TOT PSA SPECIALIST Een belangrijke kwaliteitsvoorwaarde voor hoogwaardige en veilige sedatie en/of analgesie is opleiding. Anxiolyse en lichte sedatie. De commissie is van mening dat voor anxiolyse en lichte sedatie, waarbij de patiënt gemakkelijk wekbaar is door aanspreken of een lichte fysieke prikkel een beperkte opleiding voldoet, maar dat in alle gevallen van matige tot diepe sedatie, zeker bij ziekere patiënten een grondige opleiding een absolute randvoorwaarde is. Voor sedatie bij kinderen is

26

daarnaast een additionele opleiding noodzakelijk. Deze opleiding zal worden gesitueerd in het MUMC te Maastricht in samenwerking met de afdeling Kindergeneeskunde van het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven. Voor opleiding voor het toepassen van anxiolyse en lichte sedatie meent de Landelijke begeleiding commissie dat de verantwoordelijkheid daarvoor ligt bij de lokale kwaliteitsadviescommissies die inmiddels in de meeste ziekenhuizen conform de richtlijn zijn ingesteld.

MATIGE TOT DIEPE SEDATIE In de tweede fase van de richtlijnprocedure hebben het AMC en het UMCU de handen ineengeslagen en een pilot gestart om geselecteerde anesthesiemedewerkers een theoretische en praktische opleiding aan te bieden tot Sedatie Praktijk Specialist (SPS) voor matige tot diepe sedatie. Gebleken is dat deze opleiding inderdaad leidt tot professionals die binnen hun grenzen en met een laagdrempelige band met een te consulteren anesthesioloog kwalitatief goed en veilig kunnen matig tot diepe sedatie kunnen uitvoeren, aanvankelijk bij overigens gezonde ASA I en ASA II patiënten maar later ook bij geselecteerde ziekere patiënten ASA 3 en ASA 4, waarbij een anesthesioloog laagdrempelig beschikbaar is. Tijdens de zes jaar durende pilot zijn een aantal tekortkomingen en ook

verbetersuggesties voor de pilotopleiding gesignaleerd. De pilot, gecoördineerd door de heer Paul Vaessen, (voorzitter werkgroep Sedatie van de NVAM) is aan de overweldigende vraag en aan het succes ten gronde gegaan. In november 2012 werd aan de laatste studenten het diploma in aanwezigheid van de Inspecteur voor de Volksgezondheid en andere besturende overhandigd. De in totaal 145 opgeleide PSA specialisten hebben inmiddels veilig vele duizenden patiënten gesedeerd tot tevredenheid van de patiënt, maar ook van de diagnostici en behandelaars. Omdat de pilot opleiding kennelijk in een behoefte voldeed is in Utrecht in maart 2012 een invitational conference georganiseerd met vele betrokkenen uit het opleidingsveld in Nederland, maar ook met bestuurders en vertegenwoordigers uit de verzekeraars wereld. In die bijeenkomst werd geconcludeerd dat de ontwikkeling van een blauwdruk van een landelijke, uniforme opleiding voor matig tot diepe sedatie wenselijk is. De inhoud van de pilot opleiding van AMC en UMCU kon daarvoor als uitgangspunt dienen, maar wel met onderwijskundige upgrading, welke ook voldoet aan de huidige richtlijnen en het toetsingskader van de IGZ.


Inmiddels hebben de opleidingsinstituten van het AMC/Amstelacademie, het opleidingsinstituut Divisie Onderwijs en Opleidingen van het UMC Utrecht en het opleidingsinstituut van het ErasmusMC de handen ineengeslagen en is er een opleidingsblauwdruk PSA voor matige tot diepe sedatie bij volwassenen tot stand gekomen die de uniforme basis gaat vormen voor opleidingen tot PSA specialist in Nederland. In Amsterdam, Utrecht en Rotterdam zal de nieuwe opleiding begin 2013 gaan starten en ongetwijfeld sluiten andere opleidingen uit het hele land daarbij aan. De blauwdruk voldoet geheel aan de eisen van de landelijke richtlijn. Voor nadere informatie over de samenwerking met deze drie opleidingsinstituten vormgeving kunt u zich wenden tot mevr. W.J. M. van Zundert MSc, manager Opleidingscentrum UMCU via w.j.m.vanzundert@ umcutrecht.nl.Voor de inhoudelijke vormgeving van de opleiding kunt u zich wenden tot mevr. M. G. Gerritsen, teamleider medische Medische Ondersteunende Opleidingen UMC Utrecht, via [email protected] De Landelijke begeleidingscommissie krijgt een verantwoordelijkheid om de inhoud van nieuwe opleidingen te toetsen, zodanig dat het eindproduct van de opleiding inderdaad uniform is. In de komende maanden zal door onderwijskundigen worden gewerkt aan uitwerking van de toetsingsvormen en de examens voor de eindtermen. Verder moet in 2013 duidelijk worden welk orgaan belast gaat worden met kwaliteitsbewaking van de opleiding. Voor de opleiding in matige tot diepe sedatie bij kinderen het volgende. Naar verwachting zal in veel ziekenhuizen de implementatie van de richtlijn ertoe leiden dat procedures die matige tot diepe sedatie

behoeven (endoscopie, MRI, grote wondzorg, reposities…) zullen worden verwezen naar een anesthesioloog. De landelijke begeleidingscommissie meent achter dat het ook voor goed opgeleide, ervaren niet-anesthesiologen mogelijk moet zijn om deskundigheid te verwerven in diepe sedatie voor kinderen. Het moet hierbij gaan om een professional die al aantoonbaar competent moet zijn in de diepe sedatie bij volwassenen en door middel van een specifieke module bijkomende competenties verworven heeft in diepe sedatie bij kinderen. Gedacht kan worden aan PSA specialisten en artsen die door hun vooropleiding al competent zijn in matig tot diepe sedatie bij volwassenen. Afhankelijk van de behoefte zal een kinderspecifieke module worden georganiseerd door een samenwerkingsinitiatief van de kinderafdelingen van met Maastricht Universitair Medisch Centrum en het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven.

LANDELIJKE REGISTRATIE VAN PSA SPECIALISTEN EN CERTIFICERING Diegenen die de nieuwe landelijke opleiding met succes hebben gevolgd en voor het examen zijn geslaagd dienen landelijk te worden geregistreerd. Dit is een verantwoordelijkheid van de Landelijke Begeleidingscommissie. De commissie is op dit moment in gesprek met partijen die deze registratie kunnen realiseren, inclusief de daarbij behorende in tijd begrensde registratie en de noodzaak tot nascholing. De voorkeur gaat uit naar een geborgde registratie analoog aan de NVA en de PA.

commissie heeft het op zich genomen om criteria te ontwikkelen voor deze personen om via een aangepaste toets in aanmerking te kunnen komen voor retrograde registratie tot PSA specialist.

TOT SLOT De publicatie van het toetsingskader door de IGZ en de daarop volgende vaststelling van de richtlijn door de NVA en door de NVK heeft de ontwikkeling van sedatie, opleiding en kwaliteitsinitiatieven in Nederland in een stroomversnelling gebracht. Dat bracht veel extra werk met zich voor deskundigen die in het algemeen toch al een volle agenda hebben. Niet alles verloopt volgens plan op schema. De Landelijke Begeleidingscommissie ziet het als haar opdracht om de verschillende initiatieven voor kwaliteit, registratie en opleiding te bundelen, te faciliteren en waar nodig te stroomlijnen. De commissie rekent op krachtige inspanningen van het werkveld om een en ander mogelijk te maken. Alles ten dienste van de kwaliteit en veiligheid van procedurele sedatie en/of analgesie in Nederland. De commissie realiseert zich dat Nederland hiermee in Europa een voortrekkersrol kan spelen. Niet alleen voor andere beroepsgroepen maar vooral voor ervaren anesthesiemedewerkers ligt hier een kans voor verdere persoonlijke ontwikkeling. Aan taakverschuiving zijn anesthesieverpleegkundigen en anesthesiemedewerkers gewend. Hun beroep was in de jaren 70van de vorige eeuw een van de eerste vormen van taakverschuiving van artsen naar verpleegkundigen. In die traditie gaat de ontwikkeling van de PSA specialist voort.

RETROGRADE ERKENNING Het is duidelijk dat een aantal medewerkers in de gezondheidzorg op basis van eerdere kennis en ervaringen op het terrein van sedatie en/of analgesie bekwaam mogen worden geacht om kwalitatief hoogwaardig en veilig te kunnen sederen. De landelijke begeleiding

Prof. Dr. J.T.A. Knape, hoogleraar anesthesiologie H.H.B. Vaessen, voorzitter werkgroep SPS NVAM, Utrecht, november 2012.

Contributie betaling 2013 Leden die de contributiebetaling via een automatisch incasso doen krijgen geen nota toegezonden. De incasso wordt begin januari afgeschreven. De verklaring van betaling van het lidmaatschap 2013 die nodig is voor restitutie van de contributie bij de werkgever is te downloaden van de NVAM website. De ledenadministratie

27

Afstudeerproject voor de opleiding: Operatie-assistente en Anesthesiemedewerker

aan Erasmus MC Rotterdam. Onderwerp: Reanimatie op het OKC (OperatieKamerComplex)

Datum 7 februari 2013 Tijd 09.30-15.30

Aanvang: 09.00 uur Locatie: Lijm en Cultuur adres: Rotterdamse weg 270 Delft. Angelique van Schie / Wendy van der Boon / Ingeborg Verheul / Marinda Boone / Anneke Zijlstra

Het lidmaatschap wordt aangegaan voor één kalenderjaar en wordt telkens stilzwijgend één jaar verlengd. Verenigingsleden ontvangen 6 keer per jaar gratis het NTVA en genieten kortingen op workshops en congressen voor zover dit staat aangegeven in de betreffende aankondigingen.

Contributie De leden zijn verplicht de contributie binnen vier weken na ontvangst van de factuur te voldoen. Bij betalingsherinneringen worden administratiekosten in rekening gebracht. Wordt men in de loop van het verenigingsjaar lid, dan is men slechts het betreffende jaardeel aan contributie verschuldigd.

lid : 85 leerling/gepensioneerd lid : 65 (Bij automatische incasso krijgt u een korting van 5,-) Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap: graag uitdrukkelijk onze IBAN en BIC codes op de betalingsoverschrijving vermelden!!

Beëindiging lidmaatschap Opzegging dient schriftelijk te geschieden vóór 1 november en dient door de NVAM schriftelijk bevestigd te zijn. Stuur uw opzegging naar de: Ledenadministratie NVAM Kerboschstraat 23 5913 WJ Venlo of e-mail: [email protected]

Het NVAM lidmaatschap


Attentie Wilt u elke verandering in uw persoonlijke gegevens (verhuizing, verandering van werkgever, diplomering) zo spoedig mogelijk doorgeven aan de Ledenadministratie, zie bovenstaande gegevens.

29

Jaargang: 30 Nr. 1 Januari nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Recommend Documents