nederlands tijdschrift voor heelkunde

nederlands tijdschrift voor heelkunde jaargang 20 - nummer 1 - januari 2011

in dit nummer

NTH_11_01.indd 1

3

Hoofdredactioneel

4

Van de bestuurstafel

6

Van het bureau

6

Cartoon

7

Column: Kwaliteit in perspectief

8

Kwaliteit: NVvH komt met eerste normen

9

Kwaliteitsnormen: Normering Chirurgische Behandelingen

11

Ingezonden

13

Van de VAGH: Dushi Curaçao

15

Ingezonden

16

Foto van de maand: Acute buikpijn en lucht in de vena portae

17

Proefschrift: Stem cell therapy in no-option critical limb ischemia Patients

19

Cochrane-review in perspectief: Verplichte fietshelm bij kinderen ter preventie van schedelhersenletsel: zinvol?

21

Casus: Een zeldzame presentatie van een enterocutane fistel bij een 64-jarige man

24

Chirurgische techniek: TIPP: minder chronische pijnklachten na minimaal invasieve liesbreukcorrectie

30

Oproep: Moet een ontstoken appendix bij kinderen altijd worden verwijderd?

32

Historische casus: De steen van Jan de Doot

34

Personalia

38

Colofon

1/19/2011 10:21:58 PM

Partnering with medical professionals for better patient outcomes At Covidien, patient safety drives our innovation. That’s why we collaborate with doctors to develop products such as Tri-Staple™ platform, LigaSure™ system, Permacol™ and V-loc™ to reduce blood loss, shorten recovery times and lessen the chance of infection. It’s just one example of how we’re part of a worldwide effort to put patient safety first. Learn more at covidien.com/successstories.

COVIDIEN, COVIDIEN met logo, Covidien logo en “positive results for life” zijn in de VS en/of internationaal geregistreerde handelsmerken van Covidien AG. Alle andere merken zijn handelsmerken van een Covidien onderneming. ©2010 Covidien. Alle rechten voorbehouden.

Covidien Nederland B.V. Hogeweg 105, 5301 LL Zaltbommel | Postbus 2205, 5300 CE Zaltbommel Telefoon +31 (0) 418 57 6600 | Fax +31 (0) 418 57 6793 | [email protected] | www.covidien.nl

NTH_11_01.indd 2

1/19/2011 10:22:10 PM

hoofdredactioneel Continue Medische Educatie

Robert Pierik, hoofdredacteur NTvH Peter de Leeuw, hoofdredacteur NTvG

Nederland moet vooraan staan in de rij van landen met een goed ontwikkelde kenniseconomie. Deze politieke uitspraak krijgt extra betekenis nu blijkt dat de scholieren in het middelbare onderwijs maar middelbaar scoren in Europa. Voor medische beroepsbeoefenaren geldt dit laatste gelukkig niet, maar deze groep wordt dan ook voortdurend bijgeschoold. Als bewijs van continue medische educatie (CME) dient de medicus elke vijf jaar aan te geven hoe en waar hij of zij voldoende accreditatiepunten bij elkaar heeft gespaard om verlenging van de registratie te rechtvaardigen. De meeste punten worden verzameld tijdens congressen maar deze manier van nascholen is steeds meer aan discussie onderhevig. Het digitale tijdperk maakt het mogelijk om CME ook op andere manieren te organiseren waarbij een meer actieve houding van de arts kan worden gevraagd en dat ook voordelen biedt in de zin dat men hiervoor niet hoeft te reizen en de scholing/toetsing kan doen op een moment waarop men dat zelf wil. Diverse internationale medische tijdschriften hebben de mogelijkheden van deze ‘online’ nascholing onderkend en zijn daarom met CME-programma’s gekomen waarbij de lezer zijn of haar kennis kan toetsen aan de hand van vragen, behorend bij een bepaald artikel. En inmiddels zijn ook reeds de eerste CMEapps in de App Store verkrijgbaar. Ontwikkeling en onderhoud van een volwaardig, valide CME-programma is een kostbare aangelegenheid en voor het Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde dan ook niet realiseerbaar, nog afgezien van de vraag of het daarvoor wel bedoeld is. Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) wil in deze vorm van nascholing en toetsing gelukkig ook een belangrijke rol gaan spelen. Het verheugt ons dan ook u nu te kunnen melden dat met ingang van deze maand CME ook beschikbaar is middels het NTvG. Er is hiertoe het afgelopen jaar een uniek en vruchtbaar samenwerkingsverband tot stand gekomen tussen de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en het NTvG om gezamenlijk het CME programma voor chirurgen in Nederland vorm te geven. In het NTvG kunt u zien welke artikelen door de redactie en de vertegenwoordiger van onze vereniging CME-waardig zijn bevonden. Vervolgens kunt u op de website van het NTvG de toetsen bij deze artikelen maken en bij voldoende resultaat zal uw nascholingspunt automatisch in GAIA worden bijgeschreven. Het is uiteraard aan de NVvH om te bepalen hoeveel van deze punten per jaar ingezet kunnen worden voor

herregistratie, maar vooralsnog zijn uit de afspraken hierover aantrekkelijke aantallen gekomen (10 punten per jaar). Wij hopen en verwachten dan ook dat velen van u aan deze nieuwe vorm van nascholing en toetsing zullen meedoen en dat het NTvG op deze manier een verdere bijdrage kan leveren aan de kennisontwikkeling van de Nederlandse chirurg. Het Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde tenslotte beoogt ook in het nieuwe jaar weer uw verenigingsblad bij uitstek te blijven dat u informeert over al die zaken die de Nederlandse chirurgen bezighouden.

«

3 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 1 - januari 2011

NTH_11_01.indd 3

1/19/2011 10:22:11 PM

van de bestuurstafel 2011, vooruitzien…. Dit jaar zal uit chirurgisch oogpunt een heel bijzonder jaar worden omdat er zo veel verandert. Dat geldt op diverse fronten. Ik noem er maar een paar: de opleiding tot chirurg, de kwaliteit en patiëntveiligheid, onze beroepsbelangen. Dit alles zal ongetwijfeld een grote invloed hebben op onze directe werkomgeving en werkomstandigheden. Daarom wil ik aan het begin van het nieuwe jaar stilstaan bij de stand van zaken en bij wat u het komend jaar te wachten staat.

Opleiding Per 1 januari van dit jaar is het nieuwe besluit heelkunde, SCHERP, van kracht geworden. De nieuwe competentiegerichte opleiding is daarmee een feit geworden. We zullen ons vanaf nu strak moeten gaan houden aan de nieuwe opleidingseisen die in dit besluit geregeld zijn. Het gaat om eisen t.a.v. de begeleiding, de toetsing en de registratie van dat alles. De nieuwe opzet zal een tijdrovende taak impliceren voor alle chirurgen in opleidingsklinieken. Nu we informeel al enige tijd oefenen met deze systematiek is het duidelijk geworden dat de administratielast ons in eerste instantie niet erg lijkt te liggen. Het is toch wel fors anders dan onze oude, vertrouwde opleidingstijl. Op diverse plaatsen heeft u al kunnen lezen over bezwaren die ingebracht kunnen worden tegen dit nog maar zo pas ingevoerde systeem. Voorlopig zullen we ons echter bij de gemaakte afspraken moeten neerleggen en deze moeten nakomen! Overbodig is het om te stellen dat het gaat om een taak van de gehele opleidersgroep en dus zeker niet alleen de opleider! Differentiatie De differentiatie in aandachtsgebieden

Peter van den Akker Voorzitter NVvH

heeft per 1 januari ook zijn definitieve intrede gedaan in de opleiding. Immers, met het nieuwe besluit is geregeld dat vanaf dat moment onze AIOS in de laatste twee jaren zullen worden opgeleid in een aandachtsgebied. Het CHIVO-tijdperk is daarmee officieel beëindigd. De assistenten krijgen de mogelijkheid deze twee jaren van hun opleiding te volgen in de kliniek van hun keuze. De opleidingsetalage is daartoe per heden ingevoerd, waarin opleidingsklinieken zich aanbieden om de differentiatiejaren te mogen verzorgen. Deze nieuwe systematiek herbergt nieuwe kansen maar ook risico’s: een onredelijke verdeling van de opleidingsplaatsen over de klinieken zou al te gemakkelijk kunnen ontstaan. Om de opleidingsstructuur in de diverse klinieken intact en werkzaam te houden zal er toch minstens enige sturing nodig zijn in deze vrije marktwerking. De nodige afspraken zijn

hierover gemaakt. Het doel van de gedifferentieerde opleiding moet natuurlijk zijn dat aan het eind het certificaat voor het aandachtsgebied kan worden verkregen. Formeel is dit geen opleidingseis, maar Concilium en subverenigingen zijn druk doende om deze zaken zo goed als mogelijk te laten aansluiten. Voor zeer specifieke deskundigheid zullen gerichte stages nodig zijn.

Kwaliteit en patiëntveiligheid Op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid zijn de ontwikkelingen ronduit stormachtig te noemen. Na de opkomst in de afgelopen jaren van allerlei lijstjes en registraties door overheid, verzekeraars en patiëntenverenigingen heeft de NVvH met de subverenigingen het initiatief genomen. Verdergaande certificering van chirurgen en het opstellen van normen voor instellingen is ons antwoord. Het certificeren van chirurgen voor aandachtsgebieden was voor sommige subverenigingen al een feit, maar zal op korte termijn voor nagenoeg alle deelgebieden gaan gelden. De certificeringreglementen van de subverenigingen krijgen een uniform format, waarin naast duidelijke eisen voor


NTH_11_01.indd 4

1/19/2011 10:22:12 PM

certificering ook de juridische aspecten goed geregeld zijn. De lijsten van gecertificeerden zullen openbaar zijn. Tijdens de aanstaande chirurgendagen in mei zullen diverse nieuwe reglementen aan u worden voorgelegd ter goedkeuring. Vorig jaar hebben we met zijn allen besloten om naast de certificering van personen ook normen voor de instellingen bekend te gaan maken. Het gaat daarbij om kwantitatieve en kwalitatieve voorwaarden voor goede chirurgische zorg. Het doel is om voor alle deelgebieden duidelijk te maken waaraan moet worden voldaan om verantwoorde chirurgische zorg te kunnen leveren. De voorwaarden worden primair opgesteld door de subverenigingen en behelzen in de eerste plaats inrichtingseisen, normen hoe diagnostiek en therapie moet plaatsvinden, en ook volumenormen. Dit laatste omdat er voldoende aanwijzingen zijn dat ervaring en grotere aantallen dikwijls een gunstige invloed hebben op de resultaten. Feitelijk gaat het natuurlijk om die resultaten, en daarom is het onze inzet om voortvarend uitkomstregistraties - zoals de DSCA – op te zetten en in te voeren. Uiteindelijk is het de bedoeling om vooral daarop te gaan varen. Onze publicatie van normen voor instellingen in het huidige nummer zal ongetwijfeld een verdere aanzet geven voor de herverdeling van chirurgische zorg. Medio dit jaar verschijnen de normen voor de volgende set behandelingen. De tijd lijkt in ieder geval voorbij dat in alle ziekenhuizen alle chirurgische zorg wordt aangeboden. Het maken van regionale afspraken over wie wat doet is dringend aan de orde en kan niet uitgesteld worden. Dergelijke afspraken zullen in vele gevallen belangrijke gevolgen kunnen hebben voor uw directe werkomgeving. Volgens sommige chirurgen gaan onze voorzichtige plannen te snel. Zij zouden willen wachten op de uitkomstregistraties. Feit is echter dat er op korte termijn onvoldoende registraties beschikbaar zijn. Bij kleine aantallen zal, door statistische onzekerheid, een oordeel te lang op zich laten wachten. De buitenwacht staat ons geen verder uitstel toe.

Beroepsbelangen Direct nadat in 2008 afrekening op basis van gedeclareerde DBC’s werd ingevoerd (stukloon), zijn de problemen van overschrijdingen ontstaan. Dit na een periode van globaal 10 jaar waarmee met vaste budgetten werd gewerkt. De overschrijdingen waren onevenredig verdeeld over de specialismen, sommigen

zijn daarbij zeer wel gevaren. Tot de dag van vandaag is er onduidelijkheid over de exacte overschrijding per specialisme. Ons standpunt, de vervuiler betaalt, kon daardoor niet worden uitgevoerd. De willekeurige kortingen op onze tarieven zijn een feit en worden door velen als zeer onrechtvaardig beschouwd. Omdat minister Klink achteraf de overschrijdingen niet kon terugvorderen, wilde hij het declaratierecht van specialisten afnemen en opnieuw honorariumbudgetten instellen. Die budgetten zouden moeten worden toegekend aan de ziekenhuizen, waarmee onteigening van ondernemingen en een verkapt dienstverband dreigde. Gelukkig ligt er een compromis in het nabije verschiet, onlangs door de Orde met de nieuwe minister afgestemd, waarmee ons ondernemerschap voorlopig behouden blijft. We hebben echter moeten instemmen met opnieuw honorariumbudgetten vanaf 1 januari 2012, maar nu gelukkig wel onder beheer van de specialisten zelf. Daarvoor zullen stafmaatschappen moeten worden opgericht en zullen afspraken gemaakt moeten worden over de verdeling van het budget. Ons standpunt, voor alle specialismen gelijk loon naar werken, zal daarbij opnieuw de inzet moeten zijn. Dit standpunt wordt door de Orde ondersteund. Bijzonder is dat de toekenning van budgetten per instelling in tegenspraak is met de wens van de overheid tot regionale herverdeling. Op die tegenspraak hebben wij al gewezen bij VWS, en gehoor gevonden! Met hen zullen wij in overleg gaan over betere verdeling en toekenning van honoraria, die meer rekening moeten houden met regionale afspraken over de verdeling van chirurgische zorg. Het is daarbij immers goed mogelijk dat chirurgen op verschillende locaties werkzaam zullen zijn. U ziet het, er is nogal wat gaande en het komend jaar zal ongetwijfeld weer de nodige doorbraak en vernieuwing geven. Grote ontwikkelingen op het gebied van onze werkomstandigheden staan ons daarmee te wachten en vereisen in deze fase grote inzet van vele van onze leden om tot verantwoorde uitkomsten te komen. Uitkomsten die ook in maatschappelijk opzicht voor ons als chirurgen redelijkerwijs passend zullen moeten zijn. Tot nu toe is er gelukkig geen twijfel over de beschikbaarheid van die inzet! Ik wens u een voorspoedig, wijs en gezond 2011.

«


NTH_11_01.indd 5

1/19/2011 10:22:13 PM

van het bureau Nieuwe directeur stelt zich voor Micky Cohen de Lara is met ingang van 16 december 2010 de nieuwe directeur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de wetenschappelijke beroepsvereniging voor chirurgen en chirurgen in opleiding. Zij volgt Bas Oude Elberink op, die de functie vanaf begin 2010 ad interim vervulde. Cohen de Lara (1966) heeft 20 jaar ervaring in de zorg. Zij werkte onder meer bij de VVT, GGD, patiëntenorganisaties en ziekenhuiszorg. Als secretaris, manager en organisatieadviseur was zij betrokken bij diverse strategisch-bestuurlijke- en samenwerkingstrajecten in de zorg. Cohen de Lara denkt de combinatie van haar verschillende ervaringen goed in te kunnen zetten voor de NVvH. De NVvH is volop in beweging. De actuele discussie over kwaliteitsnormen - waaronder volume - sluit naadloos bij de ambities van de NVvH aan. “Ik zie een grote uitdaging voor de NVvH in het transparant en toetsbaar maken van de chirurgische zorg. Normering van instellingen en certificering van chirurgen zijn daar een onderdeel van. Kortom, een vereniging met ambities. Ik vind het een uitdaging daar de komende jaren vorm aan te geven.”

«

cartoon


NTH_11_01.indd 6

1/19/2011 10:22:13 PM

column Kwaliteit in perspectief Ze had zijn betoog over een ziekte al enkele malen met aanvullingen en vragen onderbroken en dat ergerde hem zichtbaar. Hij zei: “Mevrouw steek uw tong eens uit!” En daar zat ze in haar bed in het midden van het amfitheater, de kleine collegezaal, met uitgestoken tong, zwijgend, terwijl hij ongestoord verder ging met zijn college. Tja, die goede oude tijd. De hooggeleerden waren de autoriteit op hun vakgebied en konden dan ook autoritair vaststellen wanneer iets goed en deugdelijk was. Toen wist de professor ook hoe je een demonstratiepatiënte het zwijgen oplegt. En zo leerde je het vak, inclusief de attitude naar patiënten. Niet dat die ten aanzien van (aanstaande) collega’s altijd beter was; een getergde assistent zou eens gezegd hebben: u niet Nu-boer, u altijd boer! Het begrip kwaliteit was niet zo prominent als nu, je deed het goed of niet. Het kwam aan op persoonlijke prestaties, persoonlijke begeleiding van de patiënt; wat je geleerd had was de basis voor je verdere, persoonlijke ontwikkeling. Chirurg werd je al doende. Voor je chirurgische opleiding telde primair de kennis, ervaring, kunde en inzicht van de opleiders. Hun school en scholing gaf je een keurmerk. De eisen aan de (chirurgische) zorg zijn veranderd, de relatie tot de patiënt is gelijkwaardiger, de technieken zijn complexer. De behandelaar kan niet alles meer zelf doen noch regelen. De medicus, de chirurg overziet de impact van de gebruikte diagnostische en therapeutische middelen niet meer (volledig) en krijgt de resultaten van eigen handelen niet meer op basis van eigen waarneming te zien. Er is al lang niet meer sprake van de behandeling door de chirurg, maar van de behandeling door een team. Maar dan wel van een team onder leiding van een chirurg. Zij bepalen ieder voor zich èn gezamenlijk de kwaliteit van zorg. Dat kan goede of slechte kwaliteit zijn. Ze leveren natuurlijk altijd een bepaalde vorm van kwaliteit. Dat deed de professor ook tijdens zijn klinische les. Immers, kwaliteit van zorg staat voor de hoedanigheid van die zorg, niet voor kwalificatie van goede zorg. Dat verwart men nogal eens.. En in de zorg papegaaien we de marketingmensen na: we willen kwaliteit in de zorg, zoals we een kwaliteitskr kwaliteitskrant willen. Als het woord kwaliteit maar ergens staat dan moet het wel goed zijn zijn. Maar er is altijd sprake van kwaliteit. Wat we eigenlijk willen weten is of ddie kwaliteit goed of slecht is. Daarom moeten we weten waar we het over hebben. Kwaliteit is niets anders dan het geheel van eigenschappen vvan een proces of product. Goede kwaliteit kwalitei is wel gedefinieerd als de goede dingen goed doen. Maar daarmee is het nog niet objectief te beoordelen. We zullen eerst moeten afspreken op basis waarvan we beoordelen of het goede kwaliteit is. b Wat zijn de pijlers waarop de kwaliteit van zorg is gebouwd? Rond 1990 pij is in de Leidschendamconferenties over kwaliteit van zorg al iets zinnigs Leidsche daarover gezegd. gezeg De drie pijlers voor kwaliteit zijn professionaliteit, organisatie en interactie. Daarbij staat professionaliteit voor de inhoudelijke kennis en kunde, organisatie voor structuur, voorzieningen, ke middelen, logistiek, protocollen en werkafspraken, terwijl interactie te logis maken heeft met me relationele zaken, communicatie, overdracht, attitude en bejegening. De drie dr zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden, zoals hardware, software en interface. interfac Pas als die drie pijlers tezamen bij elke peiling van de kwaliteit van zorg worden betrokken, is iets redelijks over die kwaliteit te w zeggen. Dus de hooggeleerde was wel effectief maar leverde geen goede kwaliteit van zorg, gezien zijn bejegening van de patiënt.

«

foto: Martin Hogeboom

Willem Nugteren


NTH_11_01.indd 7

1/19/2011 10:22:13 PM

kwaliteit NVvH komt met eerste normen De zorg in Nederland is goed. Het kan echter altijd beter. De NVvH voelt zich hiervoor verantwoordelijk en werkt voortdurend aan het verbeteren van de chirurgische zorg aan patiënten. Het is de hoogste tijd om dit kwaliteitsbeleid nu ook naar buiten uit te dragen. De NVvH maakt deze maand een aantal normen voor chirurgische zorg bekend. Verder uitstel daarvan kan niet meer aan de orde zijn nu inspectie en verzekeraars met hun eigen lijstjes dreigen te komen!

Betere en betaalbare zorg Om de patiënten de best mogelijke behandeling te kunnen blijven geven en om de zorg betaalbaar te houden, is aanpassing van de organisatie van die zorg nodig. Herorganisatie van zorg - en dus ook van de chirurgische zorg - kan de kwaliteit ervan in Nederland verbeteren en biedt voor de lange termijn de beste opties. Bij herorganisatie van zorg moet ons inziens ‘verbetering van kwaliteit van de chirurgische zorg’ leidend zijn. Wij moeten er als beroepsgroep voor waken dat herverdeling - bijvoorbeeld in de vorm van regionalisatie - niet door vooral economische motieven wordt gedreven. Bij regionalisatie zullen 4 facetten sturend moeten zijn: aantoonbare goede uitkomsten van zorg, ziekenhuisstructuur, volume en specialisatiegraad. Wanneer operaties in grotere volumina worden gedaan zijn de behandelteams meer ervaren en kunnen zij meer protocollair werken. Er zijn diverse voorbeelden dat dit leidt tot betere resultaten en ook een meer efficiënte organisatie. Zo kunnen verbetering van de kwaliteit en kostenreductie hand in hand gaan. Zowel VWS als de inspectie - in opdracht van VWS – hebben benadrukt dat de wetenschappelijke verenigingen 2 jaar de tijd krijgen om kwaliteitsnormen voor de genoemde 4 facetten op te stellen als basis voor differentiatie. Er wordt verlangd dat de normen transparant zijn voor patiënten, ziekenhuizen, ziektekostenverzekeraars en andere belanghebbende instanties. De normen, aangevuld met de uitkomsten van kwaliteitsregistraties, zoals de colorectale audit, en de in de nabije toekomst te starten mammaregistratie, zullen de basis moeten vormen voor regionalisatie.

dr. M.J.T.F.D. Baas-Vrancken Peeters, secretaris kwaliteit NVvH dr. J.H. Klinkenbijl en dr. L.P.S. Stassen, voorzitters commissie Normering en Certificering

Normering en certificering Differentiatie op basis van kwaliteit in de heelkunde is al langere tijd een belangrijk agendapunt van onze vereniging. De nu te publiceren normen passen bij die differentiatie. Differentiatie impliceert ook een beperking en kan het maken van regionale afspraken over wie wat doet een impuls geven. “Regionalisatie” staat inmiddels ook prominent op de agenda van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In de algemene ledenvergadering van mei 2010 hebben de voorzitters van de Commissie Normering en Certificering

Jean Klinkenbijl en Laurents Stassen aangegeven dat het traject van normering van zorginstellingen niet los gezien kan worden van certificering van individuele chirurgen. Ook hebben zij aangegeven dat met name de individuele certificering van chirurgen voor bepaalde deelgebieden veel meer voorbereiding en structuur vergt dan het opstellen van normen. Zo is het voor individuele certificering van chirurgen bijvoorbeeld noodzakelijk dat er een algemeen certificeringreglement is, maar ook dat er een toetsingscommissie en een bezwarencommissie worden benoemd. De Commissie Normering en Certificering is hier druk mee bezig en zal in de ALV in mei rapporteren over haar vorderingen.

Openbaar maken van normen Om te voorkomen dat andere instanties in de tussentijd gaan bepalen hoe de verdeling van de chirurgische zorg gaat plaatsvinden en welke normen gaan gelden, maken wij, zoals in de nieuwsbrief van eind december 2010 aangekondigd, naast reeds eerder door ons vastgestelde kwaliteitsnormen nu ook een aantal maatschappelijk noodzakelijke kwaliteitsnormen openbaar. In het document ‘Normering Chirurgische

Normering = kwaliteitsnormen per chirurgische behandeling voor de zorginstelling/ziekenhuis Certificering = kwaliteitscertificering per differentiatie voor de individuele chirurg

Behandelingen, versie 1.0’ komen we naar buiten met normen voor de behandeling van vier aandoeningen. Deze normen zijn in de ALV medio 2010 vastgesteld. De overige normen – minimum volumina betreffende hoogcomplexe, laagvolume zorg – zijn conform de eisen van de inspectie. In overleg met subverenigingen werd besloten om deze volumenormen te bevestigen in onze publicatie. Op 31 januari a.s. sturen wij het bijgevoegde document met een publieksversie naar de ziekenhuizen, ziektekostenverzekeraars, inspectie, Orde, patiëntenorganisaties, NABON, SONCOS en het Ministerie van VWS.

Volgende set medio 2011 Medio 2011 maken we een volgende set normen bekend. Alle subverenigingen zijn druk doende om een steekhoudend aantal normen voor te bereiden! Tijdens de chirurgendagen in mei zal uw goedkeuring worden gevraagd voor deze 2e set normen.

«


NTH_11_01.indd 8

1/19/2011 10:22:15 PM

kwaliteitsnormen Normering Chirurgische Behandelingen Versie 1.0, januari 2011 I. Inleiding De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is de beroepsvereniging van chirurgen in Nederland. In de NVvH participeren zes gespecialiseerde verenigingen (hierna te noemen ‘subverenigingen’), te weten: – Nederlandse Vereniging voor Gastro-intestinale Chirurgie – Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie – Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie – Nederlandse Vereniging voor Traumatologie – Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie – Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie De NVvH voert een actief beleid op het gebied van de kwaliteit en de veiligheid van de chirurgische zorg door het gebruik van verschillende kwaliteitsinstrumenten zoals: chirurgische opleiding, ontwikkeling van richtlijnen, organiseren van bij- en nascholing, kwaliteitsvisitatie en auditing. Hierdoor zorgen de chirurgen dat de kwaliteit van de chirurgische zorg op een hoog en veilig niveau blijft en zij complexe behandelingen in Nederland verantwoord kunnen uitvoeren.

Consultancy Group2 en de lijsten van verzekeraars maken duidelijk dat hiermee de juiste weg is ingeslagen, maar ook dat er een zekere tijdsdruk is voor het openbaar maken van de kwaliteitsnormen. De NVvH wil de komende tijd eenduidige kwaliteitsnormen voor het merendeel van de chirurgische behandelingen opstellen en openbaar maken. Uitgangspunt hierbij is het verlenen van optimale chirurgische zorg aan elke patiënt in Nederland . Het gaat om kwaliteitsnormen, die door de leden van de beroepsgroep worden ondersteund. De normen kunnen onder meer dienen als informatie voor keuzes door patiënten, ziekenhuizen, ziektekostenverzekeraars en andere belanghebbende instanties. De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg ligt bij individuele zorgverlener en de zorginstellingen. In het navolgende wordt een overzicht van de normen gegeven welke tot nu toe al zijn vastgesteld. Vanaf medio 2011 zullen de normen voor een volgende set chirurgische behandelingen bekend gemaakt worden.

Doel van de NVvH normstelling Uitgangspunt De laatste jaren heeft de Vereniging zich naast de bovengenoemde kwaliteitsinstrumenten ook actief bezig gehouden met differentiatie van opleiding en aandachtsgebieden van de chirurg, regionalisatie, en de daarmee samenhangende concentratie van de chirurgische zorg. Recent is de nieuwe gedifferentieerde opleiding gestart waarbij een chirurg in de laatste 2 jaar van de 6 jaar durende opleiding tot chirurg in één van de bovengenoemde deelspecialismen wordt opgeleid. Dit betekent dat een chirurg na zijn opleiding een algemeen chirurg is met een specifiek aandachtsgebied waarin zijn kennis en vaardigheden zijn getoetst. Logisch vervolg hierop is het opstellen van normen voor goede en verantwoorde chirurgische zorg. Alle subverenigingen zijn daarom, vanuit hun specifieke deskundigheid, gestart met het formuleren van kwaliteitsnormen voor de chirurgische zorg betreffende hun deelspecialismen. Discussies naar aanleiding van het recent verschenen KWF-rapport over de kwaliteit van de kankerzorg in Nederland1, het rapport van de Boston

bij het formuleren van normen is de kwaliteit van de chirurgische zorg aan de patiënt. De NVvH maakt als beroepsgroep duidelijk aan welke kwaliteitsvoorwaarden - waaronder minimale volumenormen - de chirurgische zorg moet voldoen. Het primaire doel is het bevorderen van de kwaliteit en het creëren van transparantie. De NVvH heeft algemene voorwaarden opgesteld waar elke zorginstelling, waar een chirurgische afdeling aanwezig is, aan moet voldoen. Daarnaast zijn er normen voor specifieke chirurgische behandelingen. Daar waar het multidisciplinaire behandelingen betreft zullen de normen in de toekomst worden ingevoegd in multidisciplinaire normensets.

»

1. Kwaliteit van kankerzorg in Nederland, KWF kankerbestrijding, Juli 2010. 2. Kiezen voor kwaliteit, Portfolio keuzes van ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten. Boston Consulting Group , mei 2010. *Met zorginstelling wordt een ziekenhuisorganisatie bedoeld. Bepaalde kwalitatieve normen kunnen over meer ziekenhuislocaties verdeeld zijn. Kwantitatieve normen gelden echter per ziekenhuislocatie.


NTH_11_01.indd 9

1/19/2011 10:22:15 PM

Procedure van de NVvH normstelling De subvereniging waar de behandeling van de betreffende aandoening onder valt heeft de normen opgesteld. De normen, inclusief een daarbij passend implementatietraject, zijn vervolgens goedgekeurd door de leden van de betreffende subvereniging. Hierna zijn de normen vastgesteld in de algemene ledenvergadering van de NVvH. Bij het opstellen van de normen deelt de NVvH de behandelingen in 4 categorieën in: I

Chirurgische behandelingen waarvoor alleen kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd. II Hoogcomplexe laagvolume chirurgische behandelingen waarvoor kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd, aangevuld met een volumenorm van 20 chirurgische behandelingen per jaar. III Hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor geen bewijs is dat een bepaalde volumenorm tot betere kwaliteit leidt. Hiervoor worden kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling genoemd, aangevuld met een volumenorm van 50 chirurgische behandelingen per jaar. IV Hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd, aangevuld met een evidence based volumenorm.

5. Er wordt deelgenomen aan landelijke door de NVVH gesteunde registratieprojecten 6. Er zijn per aandoening tenminste 2 chirurgen werkzaam 7. Er zijn afspraken met een referentiecentrum voor overleg en/of verwijzing

III. Normen voor specifieke chirurgische behandelingen De in het huidige document ‘Normstelling Chirurgische Behandelingen, versie 1.0’ opgegeven normen zijn vastgesteld in de algemene ledenvergadering van de NVvH in mei 2010, met uitzondering van de bij punt 5 genoemde hoogcomplexe laagvolume chirurgische behandelingen. Het voorliggende document betreft alleen de chirurgische zorg bij volwassen patiënten.

1. Chirurgische behandeling van het mammacarcinoom De behandeling van het mammacarcinoom valt onder categorie III. Voor de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom stelt de NVvH dat de zorginstelling moet beschikken over / en voldoen aan de volgende voorwaarden:

De NVvH wil in de toekomst bij het aanscherpen van de normen zoveel mogelijk gebruik maken van gegevens uit de, door de beroepsgroep ontwikkelde, registraties van uitkomsten van zorg (zoals de colorectale audit en de mammaregistratie).

- Er is een mammapoli - Er is een mammacare-verpleegkundige - Er is moderne diagnostische radiologische apparatuur met toegang tot MRI (eventueel kunnen gedocumenteerde afspraken met een ander ziekenhuis voldoen) - Er is toegang tot stereotactische biopsieën - Er is toegang tot nucleaire diagnostiek - Er is de mogelijkheid van peri-operatieve consultatie van een plastisch-chirurg en van een radiotherapeut - Er is een multidisciplinair overleg vóór de behandeling/ operatie - Er is een multidisciplinair overleg na de behandeling/ operatie - Er is een operatiekamer met alle faciliteiten waaronder een gamma-probe - Er is verplichte deelname aan de mamma registratie(te starten in de loop van 2011) - Er worden minimaal 50 operaties voor mammacarcinoom per jaar verricht

II. Algemene voorwaarden voor chirurgische zorg De NVvH stelt dat een afdeling chirurgie in

2. Chirurgische behandeling van colorectale aandoeningen De behandeling van colorectale aan-

Nederland moet voldoen aan de volgende algemene voorwaarden:

doeningen valt onder categorie III. Voor de chirurgische behandeling van benigne en maligne colorectale aandoeningen stelt de NVvH dat de zorginstelling moet beschikken over / en voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is toegang tot endoscopieën op een adequaat ingerichte functieafdeling met beschikbaarheid van een dagcentrum voor bewaking na de procedure - Er zijn minimaal 2 geregistreerde MDL-artsen of in de gastro-enterologie gespecialiseerde internisten

Als algemene regel geldt dat er na het verschijnen van de normen een implementatietermijn van een jaar geldt. Indien hiervan kan worden afgeweken, is dit expliciet vermeld. De normen hebben een dynamisch karakter en zullen regelmatig worden aangescherpt. Dit kan er toe leiden dat een subvereniging in haar evaluatie besluit de normering in een andere categorie te plaatsen.

1. Landelijke richtlijnen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn bekend 2. Lokale behandelprotocollen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn aanwezig 3. Er wordt deelgenomen aan een complicatieregistratie 4. Er wordt deelgenomen aan de kwaliteitsvisitatie van de NVvH


NTH_11_01.indd 10

1/19/2011 10:22:15 PM

- Er is toegang tot een multi-slice CT scan en/of MRI. - Er is een pathologieafdeling die de circumferentiële marges kan bepalen en informatie geeft over de MSI (dit laatste eventueel na onderzoek elders) - Er is een stomapolikliniek en een stomaverpleegkundige en/of in de stomazorg geïnteresseerde verpleegkundige - Alle patiënten met electieve colorectale tumoren worden preoperatief besproken in een multidisciplinair overleg - Alle patiënten met een maligniteit worden postoperatief besproken in een multidisciplinair overleg - Er is verplichte deelname aan de Dutch Surgical Colorectal Audit - Er worden minimaal 50 colorectale resecties per jaar verricht.

3. Chirurgische Behandeling van het sarcoom De behandeling van het sarcoom valt onder categorie I. Voor de chirurgische behandeling van sarcomen stelt de NVvH dat de zorginstelling moet beschikken over / en voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is toegang tot MRI - Er is mogelijkheid voor echogeleide histologische biopsie - Er is multidisciplinair overleg voor zowel diagnostiek, behandeling als pathologie - Er bestaat een vast contact met een referentiecentrum voor verwijzing en/of overleg - Alle patiënten dienen preoperatief besproken te zijn met het referentiecentrum - Het advies van het overleg met het referentiecentrum is zowel voor de plaats van als voor het type (operatieve) behandeling bindend

4. Chirurgische Behandeling van het longcarcinoom De behandeling van longcarcinoom valt onder categorie II. Voor de chirurgische behandeling van longcarcinoom stelt de NVvH dat de zorginstelling moet beschikken over / en voldoen aan de volgende voorwaarden:

- De afdeling radiologie kan spoeddiagnostiek verrichten en beschikt over CT, angiografie en echografie. - Ventilatie/perfusie scan is mogelijk bij de afdeling nucleaire geneeskunde. - Er zijn mogelijkheden voor het verrichten van een PET-scan, of er zijn afspraken met ziekenhuizen in de regio hierover. - De operatiekamer is toegerust met moderne apparatuur en instrumentarium. - Te allen tijde is er de mogelijkheid tot het verrichten van een spoedthoracotomie. - Er is een ICU met de mogelijkheid tot beademen. - Er is 24 x 7 uurs aanwezigheid van een arts in het ziekenhuis voor de ICU. - Het personeel van de ICU is als zodanig gekwalificeerd. - Er is een afdeling pathologie met faciliteiten voor peroperatief vriescoupe onderzoek. - Er is een laboratorium met mogelijkheid tot bloedanalyse 24 uur per dag mogelijk zijn, evenals hematologische en chemische bepalingen en bacteriologisch onderzoek. - Er worden minimaal 20 longresecties per jaar verricht. Longresecties worden gedefinieerd als segmentresectie, lobectomie en pneumectomie.

5. Chirurgische Behandeling van hoogcomplex laagvolume chirurgische behandelingen Voor de onderstaande categorie II aandoeningen stelt de NVvH, conform de richtlijn van de IGZ, dat er per zorginstelling minimaal 20 verrichtingen per jaar uitgevoerd moeten worden. • Chirurgische behandeling van een aneurysma van de aorta • Chirurgische behandeling van het oesophaguscarcinoom • Chirurgische behandeling van het pancreascarcinoom • Chirurgische behandeling van levermetastase(n) De NVvH zal de kwalitatieve normen van deze aandoeningen medio 2011 openbaar maken.

«

ingezonden Minder aansprekende kanten? Onbekend maakt onbemind Meer dan 10 jaar blijken zowel in Den Haag (Bronovo) als in Deventer (Deventer Ziekenhuis) collectieve maatschappen uitermate goed bestand te zijn tegen alle beleidsmaatregelen en te leiden tot een hechte interne organisatie. Ook onder de huidige landelijke bezuinigingen in de gezondheidszorg geeft een collectief een bestendige en duidelijke koers voor alle participerende vakgroepen. In een collectieve maatschap, coöperatie of stafmaatschap zoals wij die kennen, krijgt iedere maat per FTE hetzelfde winstaandeel. Wij zijn overigens geen voorstander van een variabel inkomensdeel zoals voorgesteld door de Orde. Het is echter een illusie

»


NTH_11_01.indd 11

1/19/2011 10:22:15 PM

om te denken dat discussies over omzet en inkomen daarmee tot het verleden behoren. Bijna dagelijks discussiëren wij over productiecijfers en gegenereerde omzet per FTE. In Bronovo maken wij jaarlijks productieafspraken over targets die per FTE gehaald moeten worden. Deze targets zijn gebaseerd op historische cijfers en benchmarkonderzoek en worden uitgedrukt in FB-parameters: eerste polikliniekbezoek, (zware) dagverpleging en opname. Voor de ondersteunende specialismen gelden afgeleide afspraken. We maken deze afspraken binnen vakgroepen, binnen het collectief met het bestuur van de maatschap en met het management van het ziekenhuis. Er is geen sprake van dat door vorming van een collectieve maatschap ziekenhuisbestuurders de volledige macht hebben of krijgen over specialisten. Specialisten kunnen collectief misschien zelfs beter keuzes maken in het belang van hun patiënten. De afspraak met de directie zal moeten zijn, dat de specialisten collectief over het gehele integrale budget kunnen beschikken. Op deze wijze kan een rechtvaardige verdeling plaatsvinden naar rato van het aantal FTE’s zonder verder variabel inkomensdeel. Dit is wat wij in Bronovo en in Deventer in elk geval al afgekaart hebben met de RvB. Op deze wijze blijft de medisch specialist ten alle tijde (mede) verantwoordelijk voor te nemen keuzes voor de patiënt. De stafmaatschap in Deventer maakt met elke vakgroep individuele afspraken voor geleverde productie; deze worden gekoppeld aan DBC gescoorde omzetten per maand. Per jaar vindt er bij een achtergebleven productie een nacalculatie met de betreffende vakgroep plaats. In Deventer wordt binnenkort de werklast van alle vakgroepen voor de derde maal in de historie gemeten. Met behulp van uitgebreide vragenlijsten, roosters en met gebruikmaking van relevante gegevens van door benchmark aangeleverde gegevens van vakgroepen elders wordt de werklast bepaald en vindt op vakgroepniveau een vereffening plaats door aan te stellen extra (deel) FTE’s. Omzetten van specialisten zijn welhaast dagkoersen en zijn dus niet geschikt om alleen daarop gebaseerd productieafspraken af te stemmen. Wanneer men komt tot het collectieve besluit van een maximumomzet – al of niet met een variabel inkomensdeel - dan zal de interne strijd zich richten op het bepalen van het aantal FTE’s. Welke productie lever(d)en de maten en hoe verhoudt dat zich tot hun benchmark. Wanneer per vakgroep het aantal FTE is vastgesteld heeft het collectief daarmee de sleutel tot winstverdeling in handen. Zorginhoudelijk leidt een collectieve winstdeling in onze jarenlange ervaring weldegelijk tot het uitbannen van vakterritoriaal gedrag. Bijkomend voordelen van een grote maatschap zijn de per FTE lagere overheadskosten en de mogelijkheid om met elkaar te kunnen investeren in menskracht en zorginnovatie. De goodwill is gerelateerd aan de collectieve omzet per fte en is voor alle vakgroepen gelijk. Vorming van een stafmaatschap leidt niet tot het verdampen, maar hooguit tot het aanpassen van de goodwill. Dat is ook niet meer dan fair t.o.v. de aankomende specialisten. De groep van net ingestroomde collega’s verdient inderdaad extra aandacht. De (kleine) groep structurele grootverdieners kunnen moeilijk als zielig worden bestempeld. Regionale samenwerking is mogelijk, ook wanneer je deel uitmaakt van een stafmaatschap. Wanneer vakgroepen regionale samenwerkingsverbanden willen aangaan verplichten zij zich tot het maken van afspraken met de maatschap en het ziekenhuis over eventueel te lateraliseren productie. Op deze wijze kunnen de vakgroepen weldegelijk zich actief opstellen bij de vorming van een regiomaatschap.

«

Onno Guicherit, chirurg Bronovo Den Haag Lieuwe van der Hem, chirurg Deventer Ziekenhuis

Geachte collega Perry Feer, Ook ik werk in een gat. Waarschijnlijk niet door godvergeten, daar 75% van het eiland op de SGP stemt. Net anders dus. Maar dat is duidelijk het enige verschil. Een jaar lang heb ik onze belevingswereld exact verwoord gezien. Wat dat aangaat, kan ik voor de gehele (4 stuks) maatschap spreken. Dat er geen reacties geweest zijn, verbaast mij niet. Er zaten immers geen onwaarheden in de stukken (anders dan in menig wetenschappelijk stuk). Maar verder ongevaarlijk geraas. Overigens heeft de perifere chirurg het toch te druk. Gaat er iets veranderen? No way. Wij zijn 3 jaar op een rij als beste in de Elsevierenquête in het illustere lijstje van ‘topartsen’ genoemd. Onterecht uiteraard, maar toch… Reacties vanuit de vakvereniging? (Al was het maar de vraag wie je precies moet omkopen) NUL Enfin. Hartelijk dank voor een jaar leesplezier. M.R. Ketting, chirurg Dirksland


NTH_11_01.indd 12

1/19/2011 10:22:15 PM

van de VAGH Dushi Curaçao In deze rubriek maken we plaats voor A(n)ios die een opvallende weg bewandelen tijdens hun opleiding. In dit nummer beschrijft Bianca Vriens haar ervaringen als chirurgische opleidingsassistent in het St. Elisabeth Hospitaal (SEHOS) in Curaçao.

SEHOS Curaçao, tot 10-10-2010 een deel van Nederland gelegen in het Caribisch gebied, is inmiddels onafhankelijk. Het is één van de benedenwindse eilanden en met zo’n 170.000 bewoners het grootste eiland van de Nederlandse Antillen. Er zijn twee ziekenhuizen en meerdere klinieken, waarvan het 150 jaar oude “St. Elisabeth Hospitaal” (SEHOS) met 378 bedden het grootst is. Vanuit alle omliggende eilanden worden patiënten, indien de lokale zorg niet meer toereikend is, doorgestuurd naar het SEHOS. Het ziekenhuis werkt samen met het UMC Groningen (UMCG) voor de opleiding van coassistenten en biedt een stagemogelijkheid voor een AIOS Chirurgie voor de periode van drie maanden. De AIOS is naast primair opereren mede verantwoordelijk voor de begeleiding van de ANIOS en coassistenten. Binnen de chirurgie in het SEHOS werken vijf chirurgen en vier à vijf arts-assistenten. Met elkaar zorgen ze voor de 24-uurs dekking van de chirurgie op dit eiland. Waar de chirurgie in Nederland met het nieuwe opleidingsplan steeds gedifferentieerder wordt, zijn hier alle chirurgen nog “algemeen” opgeleid. Alle fracturen worden behandeld door de orthopeden, maar alle overige chirurgische pathologie wordt in de volle breedte uitgeoefend door deze vijf chirurgen.

De eerste indruk Direct nadat mijn vlucht geland was, werd ik op het eiland rondgeleid. Naast het fantastische klimaat viel direct het grote verschil in economische status me op. Luxe resorts wisselen zich af met achterstandswijken. Ook binnen het ziekenhuis is dit verschil terug te vinden. De afdeling waar patiënten verblijven is, in tegenstelling tot Nederland, niet primair gerelateerd aan het specialisme. De verzekeringsklasse deelt de opname van de patiënten in. Eersteklas patiënten liggen vaak op een 1-persoonskamer met air-conditioning. Pro Pauper (PP) patiënten, onverzekerden, liggen soms op zalen tot 20 personen zonder airconditioning, waarbij mannen en vrouwen van elkaar gescheiden worden.

Bianca Vriens, AIOS MST Enschede

Verder valt het achterstallig onderhoud van het ziekenhuis op; nauwelijks gordijnen tussen de bedden, kapotte ruiten en lekkende airco’s op de operatiekamers. Verscheidene gangen zijn slechts voorzien van een

overdekking waardoor er regelmatig vogels tussen de verschillende afdelingen heen en weer vliegen. Iets wat in een kliniek in Nederland ondenkbaar zou zijn. De maatstaven voor hygiëne worden hier wat anders geïnterpreteerd. De poliklinieken in het SEHOS zijn beperkt. De meeste specialisten houden een groot deel van hun poli in zogenaamde ofisina’s buiten het ziekenhuis waar zij ook de klasse patiënten ontvangen.

DMII en Bolita’s Mijn eerste chirurgische ervaring in dit ziekenhuis vindt plaats op de SEH. Deze wordt hier voornamelijk bemand door poortartsen en in geval van verdenking op chirurgische pathologie wordt de chirurgie erbij gehaald. De meeste patiënten liggen in één grote ruimte gescheiden door gordijnen. Verder is er een trauma-kamer, een kleine-verrichtingenkamer en de “Puskamer”. In deze “septische kamer” worden alle geïnfecteerde wonden gezien. Vanwege de hoge incidentie van DM II op het eiland is het aantal patiënten met diabetische ulcera hoog. Vaak komen deze mensen pas laat met de medische zorg in aanraking en is amputatie de enige behandeloptie. Op de verrichtingenkamer worden alle “kleinere” ingrepen onder lokaal anesthesie verricht, inclusief het verwijderen van CAPD-catheters en voorvoetamputaties onder enkelblok. De eerste patiënt die ik aantref, heeft buikklachten. Aangezien deze man alleen Papiaments (=de lokale voertaal) spreekt, is de communicatie lastig. De officiële voertaal op het eiland is Nederlands, wat men op school leert. Aangezien dit niet voor iedereen op dit eiland mogelijk is, wordt Nederlands spreken als een vorm van welvaart gezien. Op de X-BOZ zien we multipele “bolletjes”. De man wordt opgenomen ter laxeren en klysmeren. Deze “Bolita”-slikkers zijn een veelvoorkomend probleem op dit eiland.

Traumata De trauma-opvang is hier anders georganiseerd dan in Nederland. Geen 112-meldingen, geen traumateam dat klaarstaat. Alle traumapatiënten worden primair opgevangen door de aanwezige poortartsen. Indien de patiënt specialistische zorg nodig heeft, moeten die vaak nog van huis komen.

»


NTH_11_01.indd 13

1/19/2011 10:22:15 PM

Tijdens mijn eerste dienst worden er via de lokale tvzender beelden uitgezonden van een schietpartij die net had plaatsgevonden. Dit was de enige informatie die, van het slachtoffer wat nog onderweg is, het ziekenhuis bereikt. Bij aankomst van de ambulance wordt duidelijk dat dit een “scoop and run”-actie is geweest. Bij deze levensloze man met schotwonden in thorax en abdomen wordt tevergeefs nog een poging tot reanimatie, intubatie en thoraxdrainage gedaan. Later blijkt deze gewelddadige actie het gevolg te zijn geweest van een ruzie ontstaan om een verkeerd geparkeerde auto. Volgens de poortartsen worden er relatief veel slachtoffers als gevolg van geweld binnengebracht. De meeste traumata zijn echter verkeersongevallen. Sommige Antillianen houden van dansen, feesten en alcohol en schuwen er niet voor om vervolgens in de auto naar huis te rijden.

Operaties Het aanbod op de OK vertoont veel variatie. De chirurgen begeleiden daar uitstekend en geven ook veel vrijheid om zelf te opereren. Wat me opvalt, is dat juist doordat deze chirurgen nog “algemeen” zijn opgeleid, ze veel variatie binnen hun eigen programma hebben. Programma’s lopen uiteen van lobectomieën tot laparoscopische “gastric bypass” operaties. Verder door de vaak laat gediagnosticeerde DM vindt hier een enorm aantal amputaties, en veel toegangs- en shuntchirurgie plaats.

Ondanks de gedrevenheid van de chirurgen worden ook zij soms belemmerd door de omstandigheden. Tekort aan operatietijd en de afhankelijkheid van het “eilandzijn”: tekort aan financiële middelen of logistieke problemen. Indien bepaalde middelen niet voorhanden zijn (i.v.m. leveringsproblemen) moeten peroperatief aanpassingen gemaakt worden. Dit leidt soms tot creatieve, pragmatische oplossingen wat mijn kijk op de chirurgie zeker heeft verbreed. Ook de IC heeft een beperkte capaciteit (7 bedden voor het Caribische gebied) en omdat patiënten soms niet verzekerd zijn, is het moeilijk ze in een ander verzorgingstraject te krijgen. Inmiddels zijn er plannen voor een nieuw ziekenhuis met als streefdatum 2015. De bouwtekeningen van het nieuwe “Deventer ziekenhuis” worden hierbij meegenomen en de onderhandelingen zijn gaande. Naar mijn idee een stap in de goede richting om te streven naar optimale patiëntenzorg. Wat mij is bijgebleven is dat de gezondheidszorg in een “stukje Nederland” in het Caribische gebied zo kan verschillen met die in het moederland. En een ziekenhuis met enthousiaste en vooruitstrevende specialisten, die soms ook zelf ook door vele omgevingsfactoren worden beperkt.

«


NTH_11_01.indd 14

1/19/2011 10:22:15 PM

ingezonden Geachte redactie, Met belangstelling nam ik kennis van het recente artikel van J.M. van Buijtenen[1] betreffende het gebruik van de Limberg-plastiek bij sinus pilonidalis.[1] Ik feliciteer de auteurs van harte met hun resultaten van deze niet eenvoudige chirurgische techniek. Er bekruipt mij echter hier (en feitelijk: in z’n algemeenheid) het gevoel dat de sinus pilonidalis ernstig wordt overbehandeld. De stelling “de behandeling van de sinus pilonidalis bestaat uit radicale excisie van het fistel complex met meenemen van de haarnestcyste” lijkt mij een onjuiste voorstelling van zaken, welke is gebaseerd op een misconceptie van het fenomeen sinus pilonidalis. Hoewel jammer genoeg in zwang, is de vertaling van sinus pilonidalis in ‘haarnestcyste’ juist vooral begripsmatig, incorrect. Het betreft slechts een granulerende holte waarin aanwezige haren als corpus alienum worden afgeweerd. Een secundaire fistel ontstaat soms, naast de mediaanlijn, waarbij intermitterend drainage ontstaat. Net zomin als een abces in toto dient te worden geëxcideerd, dient - naar mijn mening - dus ook een sinusholte nooit te worden geëxcideerd, Sterker: het maakt het probleem alleen maar groter! Naar analogie van een ander ziektebeeld, bijvoorbeeld de perianale fistel, kan worden gesteld dat excisie van een fistel het probleem nooit oplost. Wel het wegnemen van de oorzaak. Naar aanleiding van het kennisnemen van het proefschrift van de zeergeleerde Swierstra[2] heb ik destijds in een retrospectieve studie[3] aangeven hoe oorzaak en gevolg een succesvolle behandeling kunnen en dienen te bepalen. Kort samengevat: • De primaire sinusopeningetjes (gaatjes) in de mediaanlijn van de bilspleet zijn geëpithelialiseerd, en dienen (nauw) omsneden te worden teneinde de huid weer te kunnen laten genezen. Dit kan met een slechts enkele millimeters brede huidstrook (!) • De haarnestholte dient uitsluitend gereinigd te worden, naar analogie van ieder abces. • Secundaire fistels zullen per definitie genezen wanneer de oorzaak ervan is opgeheven. Nauwe excisie van de uittredeplaats en open laten van deze, naast uitborstelen van de granulaties van de fistelgang, is voldoende. • Primaire sluiting in de mediaanlijn door middel van om-en-om intercutaan verlopende hechtingen[1,2] laat een vrijwel primaire genezing met herstel van de normale anatomie toe. Hoewel ik mij realiseer dat ik met deze opmerkingen in het huidige tijdsgewricht van Evidence Based Medicine niveau 4 (‘persoonlijke ervaringen’) niet ontstijg, durf ik toch te stellen dat ik in 30 jaar chirurgische praktijk zeer veel haarnestproblemen (ook recidieven) met succes heb kunnen behandelen. Ook met de in het artikel beschreven complicerende problemen heb ik nooit meer dan de zojuist beschreven oplossing hoeven bieden. Als voor een eenvoudige aandoening een eenvoudige behandeling kan volstaan, heeft dat immer de voorkeur boven grote chirurgie met meestal forse morbiditeit.[4] Een goede kennis van oorzaak en gevolg is daarbij leidend.

«

P.R. Schütte, chirurg Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Literatuur 1. J.M. van Buijtenen, G.M.P. Diepenhorst, J.W.D. de Waard, D.J.A. de Sonneveld. De Limberg plastiek: een goed alternatief bij uitgebreide sinus pilonidalis. Ned Tijdschr Heelkd 2010;19; nummer 7, 269-71. 2. Swierstra JCC. Sinus Pilonidalis. Studie naar aanleiding van 270 patiënten. Pleidooi voor ambulante behandeling. Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 1971. (digital id 47cc147304a17) 3. Schutte PR. Een eenvoudige behandeling van de sinus pilonidalis. Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:748-51. 4. Merkelbach J.W. De sinus pilonidalis: de baten van een behandeling. Commentaar op [3], Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:774-5.


NTH_11_01.indd 15

1/19/2011 10:22:15 PM

foto van de maand Acute buikpijn en lucht in de vena portae

Casus Een 60-jarige man werd opgenomen met acute buikklachten. In 1970 was hij chirurgisch behandeld voor een seminoma testis, post-operatief gevolgd door radiotherapie voor de para-aortale lymfeklieren. Ten gevolge van die bestraling heeft patiënt een partiële dwarslaesie niveau L4-5 en S1-2 en een hydronefrose rechts.

B. van den Heuvel, AIOS dr. B.J. Dwars, chirurg Slotervaartziekenhuis, Amsterdam

Patiënt presenteert zich nu met sinds een maand nachtelijke, aanvalsgewijze buikpijn met diarree en braken. Het laboratoriumonderzoek toont een leukocytose (19 109/l) en een normaal CRP, lactaat en amylase. Op de CT-scan van het abdomen wordt een stenose van de arteria mesenterica superior gezien, zonder kenmerken van ischemie van darmstructuren. Tijdens opname wordt patiënt nuchter gehouden. Hiermee verdwijnen de buikklachten tot het acute moment waarbij plots buikpijn ontstaat tijdens defecatie. Patiënt heeft dan een geprikkelde plankharde buik. Op de buikoverzichtsfoto

worden wijde dunnedarmlissen gezien en tevens lucht in het veneuze portale systeem. Wanneer er op de buikoverzichtsfoto lucht in het veneuze portale systeem gezien wordt, duidt dat in de meeste gevallen op darmischemie.1 Het is een omineus teken met een mortaliteit van > 50%.2 De patiënt ondergaat direct een laparotomie waarbij een ischemische dunne darm wordt gezien, vanaf 50 cm voorbij het ligament van Treitz tot aan het caecum. Retrospectief is er sprake van angine abdominale bij selectieve atherosclerose van de arteria mesenterica superior door bestraling op het splanchnicus met een acute arteriële afsluiting gevolgd door darmischemie.

Diagnose Lucht in de vena portae bij dunnedarm ischemie door een acute afsluiting van de arteria mesenterica superior ten gevolge van bestralingschade.

«

Literatuur 1. Nelson AL, Millington TM, Sahani D, Chung RT, Bauer C, Hertl M, Warshaw AL, Conrad C. Hepatic portal venous gas: the ABCs of management. Arch Surg. 2009 Jun;144(6):575-81. 2. Wayne E, Ough M, Wu A, Liao J, Andresen KJ, Kuehn D, Wilkinson N. Management algorithm for pneumatosis intestinalis and portal venous gas: treatment and outcome of 88 consecutive cases. J Gastrointest Surg. 2010 Mar;14(3):437-48.


NTH_11_01.indd 16

1/19/2011 10:22:15 PM

proefschrift Stem cell therapy in no-option critical limb ischemia patients Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (PAD), en patiënten met kritieke ischemie van het been (CLI) in het bijzonder, hebben een slechte prognose. PAD is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties. De totale jaarlijkse kans op een hartinfarct, beroerte of overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten is ongeveer 5-7%. Dit risico neemt toe met de uitgebreidheid van atherosclerotische plaquevorming en patiënten met CLI hebben derhalve het grootste risico. CLIpatiënten hebben tevens een hoog risico op amputatie van het aangedane been: één jaar na de diagnose van CLI heeft 25% van de CLI-patiënten een amputatie van het aangedane been ondergaan. Dit percentage is aanzienlijk hoger in CLI-patiënten zonder verdere behandelingsmogelijkheden, waarbij 6-maanden amputatiepercentages van 40% worden genoemd. De kwaliteit van leven van PAD- en CLI-patiënten is laag op alle dimensies die door de meest gebruikte vragenlijsten worden gemeten. Met name domeinen, die betrekking hebben op fysiek functioneren en lichamelijke pijn, beïnvloeden in belangrijke mate de kwaliteit van leven van CLI-patiënten. Ter vergelijking: patiënten met CLI hebben een lagere kwaliteit van leven dan kankerpatiënten of patiënten met een chronische hartaandoening. De kwaliteit van leven van CLI-patiënten wordt voornamelijk bepaald door onbeïnvloedbare factoren, wat de noodzaak van een succesvolle revascularisatie bij deze patiënten verder onderstreept. Behandelingsmogelijkheden voor CLI-patiënten zijn echter beperkt: er is geen effectieve farmacologische therapie en ongeveer de helft van de patiënten komt niet in aanmerking voor een chirurgische of radiologische interventie gericht op het herstellen van de doorbloeding van het been. Amputatie blijft daarom vaak als enige optie over om de klachten te doen verlichten, maar is op zichzelf ook geassocieerd met een slechte prognose voor overleven en revalidatie: volledige mobiliteit na een amputatie wordt slechts bereikt bij 25-50% van de patiënten, terwijl de perioperatieve mortaliteit wordt geschat op 5-20% en een tweede amputatie bij ongeveer 30% van de patiënten noodzakelijk is. dr. R.W. Sprengers, AIOS, Radiologie UMC Utrecht

Nieuwe behandelingsmogelijkheden voor CLI zijn daarom dringend nodig. Centraal in dit proefschrift staat het

stimuleren van neovascularisatie (het laten groeien van nieuwe bloedvaten) door middel van stamcellen als nieuwe behandeloptie. In de afgelopen jaren is stamceltherapie steeds meer naar voren gekomen als potentiële nieuwe behandelingsoptie voor CLI-patiënten. De resultaten van onderzoek in diermodellen en initiële kleine, klinische studies lijken veelbelovend, maar verschillende vraagstukken, zoals bijvoorbeeld welke stamcellen het beste werken en wat de beste manier is om stamcellen toe te dienen, blijven tot op dit moment nog onbeantwoord. Bovendien zijn de klinische resultaten tot nu toe afkomstig van kleine studies zonder controlegroep en is het merendeel van het onderzoek verricht onder Aziatische patiënten, met veelal

»


NTH_11_01.indd 17

1/19/2011 10:22:16 PM

een andere pathologie ten grondslag liggend aan de kritieke ischemie dan in Westerse populaties. Grotere, goed gecontroleerde studies zijn daarom nodig om de effectiviteit van stamceltherapie daadwerkelijk te bevestigen.

van stamcellen) in het beenmerg zijn deze waarnemingen suggestief voor een functionele beperking in het beenmerg van CLI-patiënten. Deze resultaten passen bij een gestoorde mobilisatie van stamcellen uit het beenmerg.

Hiertoe wordt in dit proefschrift de rationale en het ontwerp van de JUVENTAS-studie, de eerste grote, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie naar de effecten van stamceltherapie wereldwijd beschreven. De JUVENTAS-studie onderzoekt de effectiviteit van herhaalde intra-arteriële toediening van autologe stamcellen bij 110–160 patiënten met kritieke ischemie. De inclusie van patiënten in dit onderzoek loopt nog en omwille van het dubbelblinde karakter van deze studie zijn er in het proefschrift geen interimresultaten gepubliceerd. Echter, de einduitkomsten van het onderzoek worden op korte termijn verwacht.

Het proefschrift benadrukt dan ook dat, parallel aan de ontwikkeling van nieuwe behandelingsstrategieën voor CLI-patiënten (zoals stamceltherapie), verder basaal onderzoek naar betrokken werkingsmechanismen en naar manieren om mobilisatie van EPC uit het beenmerg te herstellen is geïndiceerd. Door klinisch en fundamenteel onderzoek te combineren zal de stamceltherapie, zoals die nu in klinische studies wordt uitgevoerd, uiteindelijk verder kunnen worden geoptimaliseerd en zal in de toekomst duidelijk worden welke (patiëntgebonden) factoren bepalend zijn voor de effectiviteit van stamceltherapie bij patienten met CLI.

Naast de opzet en uitwerking van het klinisch onderzoek beschrijft het proefschrift ook het aan de JUVENTASstudie gekoppelde fundamenteel wetenschappelijk onderzoek naar de karakterisering van stamcellen van CLI-patiënten. Negatieve invloeden van cardiovasculaire risicofactoren op de functie van stamcellen lijken mede de effectiviteit van stamceltherapie te bepalen. Deze invloeden worden ook gezien bij patiënten die deelnemen aan de JUVENTAS-studie: patiënten met CLI hebben een significant verlaagd aantal endotheelvoorlopercellen (EPC, een soort stamcel die een belangrijke rol in het neovascularisatieproces speelt) in het bloed. Daarnaast zijn deze cellen minder goed in staat om volwassen endotheelcellen te stimuleren tot proliferatie en het dichtgroeien van een endotheelbeschadiging. Op beenmergniveau, de niche van haematopoietische stamcellen en endotheelvoorlopercellen, is het aantal stamcellen daarentegen niet verminderd. Met andere woorden, ondanks een met CLI gepaard gaand zuurstofgebrek in de weefsels en een onverminderd aantal stamcellen in het beenmerg, stijgt het aantal in het bloed circulerende stamcellen (EPC) bij CLI-patiënten niet. Samen met de bevindingen van verlaagde niveaus van MMP-9 en oplosbaar c-Kit (beide factoren betrokken bij de mobilisatie

«

Ralf W. Sprengers promoveerde op 25 maart 2010 te Utrecht Promotoren: prof. dr. F.L. Moll en prof. dr. M.C. Verhaar Stellingen: 1. Ondanks nog verschillende onbeantwoorde vraagstukken omtrent stamceltherapie, lijkt stamceltherapie een veelbelovende nieuwe behandeloptie voor patiënten met kritieke ischemie. 2. Cardiovasculaire risicofactoren dragen niet alleen direct bij aan het ontstaan van atherosclerosiche veranderingen in de bloedvatwand, maar beïnvloeden ook negatief het autologe herstelmechanisme door stamcellen. 3. De JUVENTAS trial, genoemd naar de godin van de eeuwige jeugd, werkt niet voor iedereen verjongend.


NTH_11_01.indd 18

1/19/2011 10:22:16 PM

cochrane-review in perspectief Verplichte fietshelm bij kinderen ter preventie van schedelhersenletsel: zinvol? Macpherson A, Spinks A. Bicycle helmet legislation for the uptake of helmet use and prevention of head injuries. The Cochrane Library 2010, Issue 6.

Samenvatting review

W.P. Zuidema, traumachirurg

Inleiding: Fietsongevallen komen frequent voor bij kinderen en kunnen aanleiding geven tot ernstig schedelhersenletsel. Enkele studies suggereren dat het dragen van een fietshelm het risico hierop kan verminderen. In een aantal landen is het dragen van een fietshelm verplicht gesteld. Dit heeft geleid tot een controverse omdat het, zoals de tegenstanders betogen, kinderen zou weerhouden van het gebruik van de fiets en aan zou kunnen zetten tot risicovoller gedrag in het verkeer. Tevens zouden ook andere externe factoren verantwoordelijk kunnen zijn voor een mogelijke daling in het aantal schedelhersenletsels. Doel: Beoordelen van de effecten van fietshelmgebruik op schedelhersenletsel voor en na de invoering van een wettelijke verplichting op het dragen van een fietshelm. Tevens werd geïnventariseerd of de verplichting van het gebruik van een fietshelm in studies leidde tot ongewenste neveneffecten, zoals verminderd gebruik van de fiets. Zoekstrategie: Het Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library 2009, issue 1),The Cochrane injuries Group register ( Juli 2009), MEDLINE (Ovid SP) (1950 tot April 2010), EMBASE (Ovid SP) (1980 tot April 2010), CINAHL (EBSCO) (1982 tot April 2010), TRANSPORT (Ovid SP) (1988 tot September 2009) en andere specialistische elektronische gegevensbestanden werden doorzocht. Daarnaast werden overheidswebsites, geselecteerde tijdschriften en de referenties van geselecteerde publicaties doorzocht. Selectiecriteria: Geïncludeerd werden studies die rapporteerden over veranderingen in aantal schedelhersenletsels, fietshelmgebruik en/of fietsgebruik voor en na invoering van de verplichting tot het dragen van een fietshelm. Tevens dienden geïncludeerde studies een controlegroep te beschrijven en te rapporteren over het effect van de implementatie van de wetswijziging op landelijk of provinciaal niveau. Dataverzameling en -analyse: Twee auteurs zochten onafhankelijk gegevens en beoordeelden de methodologische kwaliteit van de studies. De gegevens bleken niet geschikt voor meta-analyse, dus zijn de resultaten van de geïncludeerde studies slechts beschreven. Resultaten: Zes interventiestudies met een niet-gerandomiseerde controlegroep werden geïncludeerd. De primaire onderzoeksgroep betrof bij alle studies kinderen. Volwassenen werden bij vijf studies als controlegroep gebruikt en in één studie werden als controlegroep kinderen uit een gebied zonder wettelijk verplicht gebruik van de fietshelm genomen. In drie studies was er een significante daling van de mortaliteit en/of aantal schedelhersenletsels na implementatie van de wet. Eén studie toonde een niet-significante afname in schedelhersenletsels. Helmgebruik steeg significant na implementatie van de wet in de drie studies die hier over rapporteerden. Conclusie van de auteurs: Fietshelmwetgeving lijkt effectief te zijn in het verhogen van fietshelmgebruik en vermindering van het aantal schedelhersenletsel in de populaties waarvoor het wordt opgelegd. Er zijn echter zeer weinig kwalitatief goede studies over dit onderwerp en geen van de studies bevat gegevens over een mogelijke daling van het fietsgebruik.

VUMC, Amsterdam dr. A.F.W. van der Steeg, kinderchirurg VUMC en Emma Kinderziekenhuis, AMC, Amsterdam

Commentaar Zuidema en Van der Steeg Al in 1994 wordt door TNO gepleit voor het verplicht stellen van een fietshelm bij kinderen.1 De belangrijkste reden voor dit pleidooi is het optreden van

ernstige schedelhersenletsels bij fietsongevallen. Ze zijn verantwoordelijk voor 35 tot 40% van de pediatrische ziekenhuisopnames en mortaliteit.2 Ondanks aandacht voor

»


NTH_11_01.indd 19

1/19/2011 10:22:16 PM

verkeersveiligheid in de afgelopen decennia en een gestaag teruglopende mortaliteit van bijvoorbeeld automobilisten blijft het aantal fietsongevallen vrij stabiel. In Nederland worden per jaar ongeveer 1100 kinderen tussen de 5-14 jaar opgenomen na een fietsongeval. Fietshelmen zijn aantoonbaar effectief in het verminderen van hoofd, hersen- en gezichtsverwondingen. Een Cochrane review van Thompson et al. uit 2001 toonde een vermindering van maximaal 88% van het risico op hoofdverwonding en 65% van gezichtsverwondingen voor fietsers van alle leeftijden.3 Nederland is een van de Europese landen waar het meest gefietst wordt en waar veel wetgeving bestaat om het fietsen veilig(er) te maken.4 Ondanks het bewijsmateriaal van de doeltreffendheid van helmen in het verminderen van ernstige verwondingen, wordt dit in Nederland niet gepromoot. Sterker nog, de Fietsersbond is een verklaard tegenstander van de fietshelm, omdat zij vreest dat daarmee geld onttrokken wordt aan andere maatregelen die de veiligheid bevorderen, zoals aparte fietspaden.5 Zowel de Cochrane review als een onderzoek onder Nederlandse kinderartsen6 en een studie bij 259 schoolgaande kinderen7 laten zien dat de barrières tegen het gebruik wijd verspreid zijn. De belangrijkste bezwaren zijn extra kosten, ongemak bij dragen, gebrek aan geloof in de noodzaak, en een impopulair beeld van helmen onder jonge en oudere fietsers. Zonder afdoend en wetenschappelijk correct bewijsmateriaal, blijft de kwestie van de helmwetgeving controversieel. Voor de Cochrane review werden 29 potentieel relevante studies gevonden waarvan zes aan de inclusiecriteria voldeden. Elk van de geïncludeerde studies had een gecontroleerd “voor- en na”-studieontwerp. Er waren geen randomized controlled trials. De meeste uitgesloten studies kwamen niet in aanmerking, omdat ze geen controlegroep gebruikten. Andere criteria voor exclusie waren afwezigheid van nulmeting (de pre-wetgeving) gegevens of het gebrek aan uitgevoerde wetgeving

op nationaal of provinciaal niveau. De zes geïncludeerde studies vermeldden veranderingen in sterfte, incidentie schedelhersenletsel en/of helmgebruik in Canada en de V.S. Er werden geen Europese studies geïncludeerd. Één van de studies vermeldde de fietsongevalgerelateerde mortaliteit, twee andere studies beoordeelden het effect van de helmwetgeving op het aantal schedelhersenletsels, twee studies rapporteerden over veranderingen in helmgebruik en één studie rapporteerde zowel over veranderingen in schedelhersenletsel als helmgebruik. Geen van de studies vermeldde verandering in fietsgebruik of andere potentiële ongunstige gevolgen van de wetgeving. Hoewel de resultaten van de review de wetgeving van de fietshelm voor het verminderen van schedelhersenletsel ondersteunen, is het bewijsmateriaal momenteel ontoereikend om de belangrijkste kritiek van de tegenstanders van de fietshelmwetten, namelijk dat het gebruik van de fiets vermindert, te kunnen ontkrachten. Een belangrijk ander nadeel is dat in geen van de studiedesigns rekening werd gehouden met de handhaving van de ‘helmwetten’. Er is bewijs dat wetgeving zonder handhaving een beperkt effect op helmgebruik kan hebben.8 Het verband tussen politiehandhaving van wetten, helmgebruik en het fietsgebruik moet dan ook worden bepaald.

Implicaties voor de chirurgische praktijk Een wettelijke verplichting tot het dragen van een fietshelm op kinderleeftijd lijkt effectief in het bevorderen van helmgebruik en een vermindering van de incidentie van schedelhersenletsel. Om de neveneffecten zoals eventuele vermindering van het fietsgebruik te beantwoorden zijn verdere studies nodig. In Nederland gaan inmiddels steeds meer stemmen op om het helmgebruik bij kinderen te bevorderen, bij voorkeur middels wetgeving. Dit lijkt ons een uitgelezen kans om de tekortkomingen van eerdere studies te vatten in een nationale Nederlandse studie en het nut van fietshelmen bij kinderen onomstotelijk vast te stellen.

«

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Hirasing RA, Verloove-Vanhorick SP, van Kampen LT. Bicycle accidents in children in the Netherlands in 1990/1991; time for bicycle helmets. NTvG 1994;138(46):2315-2318. Durkin MS, Laraque D, Lubman I, Barlow B. Epidemiology and prevention of traffic injuries to urban children and adolescents. Pediatrics 1999;103:e74. Thompson DC, Rivera FP, Thompson R. Helmets for for preventing head and facial injuries in bicyclists. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, issue 3. Pucher J, Dijkstra L. Promoting safe walking and cycling to improve public health: lessons from the Netherlands and Germany. American Journal of Public Health 2003;93:1509-1516. Godefrooij T. Bicycle helmets. Debate is counterproductive. BMJ (clinical research ed) 2001;322:1064. Villamor E, Hammer S, Martinez-Olaizola A. Barriers to bicycle helmet use among Dutch paediatricians. Child: care, health and development. 2008;34(6):743-747. Seijts GP, Kok G, Bouter LM, Klip HAJ. Barriers to wearing bicycle safety helmets in the Netherlands. Arch Pediatrr Adolesc Med. 1995;149:174-180. Dellinger AM, Kresnow M. Bicycle helmet use among children in the United States: the effects of legislation, personal and household factors. Journal of Safety Research 2010;41:375-380.


NTH_11_01.indd 20

1/19/2011 10:22:16 PM

casus Een zeldzame presentatie van een enterocutane fistel bij een 64-jarige man Samenvatting Wij bespreken een 64-jarige man die 43 jaar eerder een appendicitis heeft doorgemaakt. Deze man komt bij ons op de poli met een beeld van een enterocutane fistel in een eerder laparotomielitteken en klachten van een continue zeurende doffe pijn in de rechter onderbuik. Bij exploratie van de enterocutane fistel wordt een appendix gelijkende structuur aangetroffen. PA onderzoek bevestigt dat het hier om een zeldzame presentatie van een Meckel’s divertikel gaat.

Inleiding: Meckel’s divertikel is de meest voorkomende congenitale abnormaliteit in de dunne darm met een incidentie van 1-4%. De man/vrouw-ratio varieert van 2:1 tot 5:1.1 Het ontstaat door het niet compleet involueren van de ductus omphalomesenterica en wordt meestal gevonden binnen 100 cm van de valvula van Bauhin.1 Een waar divertikel bestaat uit 3 dunne darmlagen.1 Klinisch heeft de diagnose Meckel’s divertikel een complicatiekans van 4.2-6.4%, die bij het ouder worden vermindert.1

Twee weken na het aanvullende onderzoek presenteert de patiënt zich op de spoedeisende hulp met 38 graden koorts en een lokaal fluctuerende zwelling in het litteken net onder de navel. Oriënterend bloedonderzoek toont geen verhoogde CRP of leukocytose aan. CT van de buikwand laat ter hoogte van het litteken onder de navel rechts een infiltraatschaduw zien die intra abdominaal aan een dunne darmlis grenst. Er wordt een incisie in het buikwandinfiltraat verricht waar pus zich ontlast. Tegelijk wordt de patiënt ook behandeld met antibiotica. De buikklachten verdwijnen in zijn geheel na 2 weken.

Case report: Patiënt B, een 64-jarige man, heeft 43

»

jaar geleden een peritonitis op basis van een appendicitis doorgemaakt. Patiënt werd toen met een acute buik en 40 graden koorts opgenomen in het ziekenhuis. Er werd een abcesdrainage verricht door middel van het plaatsen van drains in verband met een abces in de rechter onderbuik, vermoedelijk appendiculair infiltraat met abcesvorming. Volgens de anamnese en het PA-verslag van de patiënt werd na 6 weken een appendectomie “a froid” verricht.

J.X.I. Gosschalk, coassistent Heelkunde L.M. de Widt-Levert, chirurg dr. P. Poortman, chirurg Waterlandziekenhuis, Purmerend

In 2007 zien wij de patiënt voor het eerst op de polikliniek chirurgie met een continue, doffe zeurende pijn in de rechter onderbuik. Bij lichamelijk onderzoek wordt een klein infiltraat gezien van 2 cm, in het litteken van de abcesdrainage net 1 cm rechts caudaal van de navel. Differentiaal diagnostisch wordt aan een fistel van de dunne darm of een Meckel’s divertikel gedacht. Aanvullend laboratorium onderzoek laat geen afwijkingen zien behoudens een iets verhoogd CRP. De aanvullende echografie laat geen duidelijke afwijkingen zien in de buik. Oriënterende dunne darmpassage (DDP) welke vervolgens poliklinisch wordt vervaardigd laat geen aanwijzingen zien voor een enterocutane fistel.


NTH_11_01.indd 21

1/19/2011 10:22:16 PM

Drie jaar later, begin 2010, zien wij patiënt weer terug op de poli. Sinds een maand heeft de patiënt de voor hem bekende rechter onderbuiksklachten terug met bruin pussig geleiachtige uitvloed uit het oude litteken, rechts caudaal onder de navel. De uitvloed ruikt volgens de patiënt naar ontlasting en verdwijnt niet onder het gebruik van antibiotica welke hem door de huisarts zijn voorgeschreven. Lichamelijk onderzoek laat in het midden van het oude litteken een rood geïndureerde plek, met kleine opening, zien zonder evident palpabel infiltraat. Het is niet duidelijk of het hier om een verbinding met de

darm zou gaan, zoals de anamnese van patiënt doet vermoeden. Oriënterend bloedonderzoek toont verhoogde ontstekingsparameters aan. Een CT-abdomen laat een verdikking van de buikwand met vrij lucht zien. Er is geen fistulogram gemaakt, omdat de afwijking niet goed te sonderen is. Patiënt wordt gepland voor een exploratie ter plaatsen van het oude litteken net onder de navel rechts waar eerder de abcesdrainage heeft plaatsgevonden. Bij het openen van de buik treffen wij tot onze verbazing een appendix gelijkende structuur van 12 cm


NTH_11_01.indd 22

1/19/2011 10:22:17 PM

aan, die vervolgd wordt tot aan het coecum gebied. Deze wordt verwijderd en opgestuurd voor PA-onderzoek. De patiënt verlaat het ziekenhuis na 2 dagen na een ongecompliceerd beloop.

barium is vaak een Meckel’s divertikel niet zichtbaar. Door oedeemvorming van een Meckel’s divertikel blokkeert de ingang, waardoor het contrast het lumen hiervan niet zichtbaar kan maken.

In de differentiale diagnose wordt er gedacht aan een stomp appendicitis, een tweede appendix of Meckel’s divertikel.2,3 Op het moment van de exploratie is het PA-verslag van lang geleden nog niet boven tafel en er rijst twijfel of de appendix destijds werkelijk werd verwijderd. PA-onderzoek toont aan dat het om een Meckel’s divertikel gaat met histologisch misleidende normale dunne darm wanden. De buitenzijde klinisch in 20% van de gevallen bij een Meckel’s divertikel niet te onderscheiden van een normale appendixwand.1

Bij een bloedend Meckel’s divertikel heeft een angiografie de voorkeur.6 De contrastvloeistof maakt hierbij de abnormale takken van de arteria superior mesenterica zichtbaar. Bij het vermoeden op ectopisch maagweefsel (wat ook de bloedingen verklaard) kan technetium 99 scintografie soms heel specifiek een afwijking aantonen.6 De technetium 99 is analoog aan de chloride ionen die zich in de gastrische mucosa zichtbaar opstapelen.6 Laparoscopie/-tomie heeft de voorkeur bij een gecompliceerd Meckel’s divertikel, omdat meestal de diagnose preoperatief niet bekend is, en er goed overzicht verkregen kan worden van de gehele buik. Daarnaast kan ook meteen een resectie plaatsvinden.

Beschouwing: Een bekende opmerking van Charles Mayo over het Meckel’s divertikel is dat deze regelmatig wordt vermoed, vaak wordt gezocht maar zelden gevonden.4 De diagnose Meckel’s divertikel wordt preoperatief vaker gesteld als patiënten zich met bloedingen presenteren (88%). Als zij zich anders presenteren wordt de diagnose zelden gesteld (11%).4 De etiologie van de enterocutane fistel bij een Meckel’s divertikel is een obstructie.5 Deze resulteert in een distale ontsteking, die zich naar de buikwand verspreidt. Hierdoor kan perforatie, peritonitis of necrose ontstaan.5 De klinische presentatie is dan een abces terwijl er onderliggend een doorlopende enterocutane fistel ter plaatse is. Predisponerende complicatiefactoren, een lange divertikellengte en een korte diameter staan in verband met een verhoogde obstructiekans.4 De diagnostische work-up van het Meckel’s divertikel is een angiografie, technetium 99 scintografie of diagnostische laparoscopie verricht wordt.6 De echografie en dunnedarmpassage (DDP) zijn meestal minder specifiek. Het beeld van een Meckel’s divertikel bij een echografie is aspecifiek en kan ook passen bij een appendicitis of een darm duplicatuur. Op een DDP met

De behandeling van een asymptomatische Meckel die bij toeval gevonden wordt, blijft controversieel doordat bij de resectie ook complicaties kunnen optreden.6 (incidentie van operatiecomplicatie is weliswaar laag en wordt op 1% geschat) De kans op het symptomatisch worden van een Meckel’s divertikel is slechts 5-6%. Resectie bij een gecompliceerde Meckel’s divertikel wordt altijd aangeraden bij oedeemvorming, ontsteking of perforatie.

Conclusie: De aanwezigheid van een enterocutane fistel, in dit geval op basis van een Meckel’s divertikel is een zeldzame aandoening. Uiteraard staat in de DD ook M Crohn of een maligniteit. In dit geval leek er een verband met de voorgeschiedenis te zijn, namelijk de appendectomie, omdat de fistel uitkwam in het litteken van een eerdere operatie. Wellicht staat dit er los van, maar in ieder geval kan dit ook zonder enige voorgeschiedenis ontstaan. Bij chronische abdominale infectieuze klachten is het raadzaam om een Meckel’s divertikel in de differentaal diagnose te zetten.

«

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5.

Elie K. Yahchouchy MD, Antonio F. Marano MD, Collective review Meckel’s Diverticulum, Journal of the American College of Surgeons, Volume 192, Issue 5, May 2001, Pages 658-662. Liang et al, Stump Appendicitis: A Comprehensive Review of, THE AMERICAN SURGEON, February 2006 Vol. 72, pages 162-166. John R. Travis, Justin L. Weppner, Duplex vermiform appendix: case report of a ruptured second appendix, Journal of Pediatric Surgery, September 2008, 1726-1728. Jayesh Sagar, Vikas Kumar, D K Shah, Meckel’s diverticulum: a systematic review, J R Soc Med 2006;99:501-505. Oguzhan Karatepe, Gokhan Adas, Merih Altıok, Meckel’s diverticulum manifested by a subcutaneous abscess, World J Gastroenterol. 2009 December 28; 15(48): 6123–6125. Published. online 2009 December 28. doi: 10.3748/wjg.15.6123. 6. Ajaz A Malik, Shams-ul-Bari, Khurshid A Wani, Abdul R Khaja, Meckel’s diverticulum-Revisited, The saudi journal of Gastro enterology vol 16 nr 1 jan 2010.


NTH_11_01.indd 23

1/19/2011 10:22:18 PM

chirurgische techniek TIPP: minder chronische pijnklachten na minimaal invasieve liesbreukcorrectie Samenvatting Introductie: Door het ontstaan van postoperatieve chronische pijnklachten (12-20%), heeft de Lichtensteinplastiek als standaard behandeling voor de liesbreuk een belangrijk nadeel. Bij preperitoneale technieken is de incidentie chronische pijnklachten veel lager doordat de mat grotendeels buiten het gebied van de inguinale zenuwen wordt gepositioneerd. Pélissier ontwikkelde een eenvoudige, minimaal invasieve, open preperitoneale techniek (TIPP: Trans Inguinal Preperitoneal Patch) waarbij een speciaal daarvoor ontwikkelde mat (Polysoft® patch), in het preperitoneale vlak wordt geplaatst. De benadering is met de Lichtenstein-techniek vergelijkbaar. Methode: De behandelingsresultaten van deze nieuwe techniek werden retrospectief geanalyseerd, waarbij gekeken werd naar chronische pijnklachten, wondinfecties, seroom en recidieven. Resultaten: Bij 179 liesbreuken die met een TIPP werden behandeld, werd 4 weken postoperatief een gemiddelde VAS-score van 0,74 gezien. Slechts 1 patiënt (0,5%) had chronische pijnklachten. Bij 3 patiënten (2%) trad een wondinfectie op. Bij 6 patiënten (4%) werd een seroom gepuncteerd. Bij 3 patiënten (1,6%) trad een recidief op binnen 2 jaar. Conclusie: Na de TIPP-plastiek lijkt minder chronische pijn voor te komen dan beschreven wordt bij de Lichtenstein-plastiek, terwijl de incidentie van wondinfectie, seroom en recidieven vergelijkbaar is.

Inleiding In de richtlijn van de Nederlandse

F.A. van Brussel, ANIOS dr. P.C.M. Verbeek, chirurg Flevoziekenhuis, Almere

Vereniging voor Heelkunde wordt bij de behandeling van een primaire enkelzijdige liesbreuk de Lichtensteinplastiek als eerste keus geadviseerd.1 Vanwege het lage recidiefpercentage (<3%), de kosteneffectiviteit en de korte leercurve wordt deze ingreep in Nederland én wereldwijd beschouwd als de gouden standaard.2,3,4,5,6,7 De kans op andere complicaties als seroomvorming en wondinfecties is laag, respectievelijk 1-3% en 3-5%. De kans op het ontwikkelen van een hematoom varieert in de literatuur tussen 2.7-33%.1 Een belangrijk nadeel van deze techniek is de kans op het ontstaan van chronische postoperatieve pijnklachten (12-20%).2 Een ernstig chronisch pijnsyndroom wordt gedefinieerd als een pijnscore > 5 op de Visual Analog Scale (VAS) die langer dan 3 maanden aanwezig is.8 Hoewel de exacte incidentie van chronische pijnklachten na liesbreukchirurgie niet bekend is, laten verschillende studies zien dat 10-25% van de patiënten hierdoor in hun dagelijkse activiteiten worden belemmerd.9,10,11,12,13 Chronische pijnklachten kunnen ontstaan door primaire beschadiging van de inguinale zenuwen, door “entrapment” van de zenuwen op de mat, hechtingen of staples of door secundaire verlittekening met de mat die het gevolg is van de inflammatoire reactie.14,15

Er bestaat geen consensus over de operatie-technische maatregelen ter voorkoming van chronische pijnklachten zoals het gebruik van een lichtgewicht mat, identificatie en sparen of juist opofferen van de inguinale zenuwen.16,17,18,19 De incidentie van chronische pijnklachten blijkt significant lager te zijn bij een preperitoneale positie van de mat omdat contact met de inguinale zenuwen grotendeels wordt gemeden.19,20,21 Preperitoneale plaatsing van de mat kan zowel endoscopisch (TEP) als met een open procedure geschieden. Aan de TEP zijn echter verschillende nadelen verbonden: de techniek heeft een lange leercurve, behoeft algehele anesthesie en er kunnen grotere complicaties optreden.24,25 In 2004 ontwikkelde Edouard Pélissier een eenvoudige open preperitoneale techniek: met een zichzelf ontplooiende, lichtgewicht polypropyleen mat (Polysoft® patch, Figuur 1): de TIPP (Trans Inguinal Preperitoneal Patch). Deze minimaal invasieve techniek wordt dezelfde (inguinale) benadering als de Lichtenstein techniek gekozen. Pélissier e.a. geven in hun evaluatie aan dat de nieuwe techniek voor elk type liesbreuk gebruikt kan worden. Het postoperatieve herstel is vlot en er treden weinig complicaties op.25,26 De kosten en de operatietijd zijn te vergelijken met die van de Lichtenstein-plastiek.21,28,29


NTH_11_01.indd 24

1/19/2011 10:22:18 PM

Figuur 1: Polysoft® patch (Memory ring aangegeven met rood).

Techniek Na een kleine (3-4 cm) inguinale incisie (Figuur 2) en openen van de externe aponeurose, wordt bij een laterale liesbreuk de breukzak vrijgeprepareerd en gereponeerd. Vervolgens wordt via de annulus internus de preperitoneale ruimte stomp vrijgeprepareerd (Figuur 3) waarna met behulp van een platte spatel, een zichzelf ontplooiende (“memory patch” ) polypropyleen mat in deze ruimte wordt gepositioneerd (Figuur 4). Bij een mediale liesbreuk wordt na incisie van de fascia transversalis de preperitoneale ruimte stomp vrijgeprepareerd. Vervolgens wordt de mat op dezelfde wijze gepositioneerd als bij de laterale breuk De mat hoeft niet te worden gefixeerd. Voor behandeling van de femoraalbreuk wordt dezelfde benadering als bij de laterale breuk gekozen. De verschillende

anatomische lagen worden vervolgens op gebruikelijke wijze gesloten.

Methode De behandelingsresultaten van alle patiënten die met de TIPP-techniek door één ervaren chirurg zijn geopereerd van 2005 tot 2009, werden geanalyseerd. De postoperatieve pijn werd na vier weken gescoord. Na minimaal een jaar na operatie werden patiënten telefonisch geïnterviewd. Gevraagd werd naar pijn (VAS) en eventuele recidieven. Verder werd retrospectief gekeken naar complicaties, recidieven en de toepasbaarheid van de techniek.

Resultaten In de periode van 2005 tot 2009 werden 159 patiënten met 179 liesbreuken behandeld met de TIPP-

»

Tabel 1: Verdeling typen liesbreuken

Nyhus classificatie

Betekenis

Aantal

Type I

Kinderbreuk

Buiten beschouwing

Type II

Laterale liesbreuk met verwijde annulus internus

50 (28%)

Type IIIa

Mediale liesbreuk

88 (49%)

Type IIIb

Pantalon/gecombineerde liesbreuk

17 (9%)

Type IIIc

Femoraal breuk

3 (2%)

Type IV

Recidief liesbreuk

21 (12%)


NTH_11_01.indd 25

1/19/2011 10:22:18 PM

Figuur 2: Incisie.

Figuur 3: Stomp vrijprepareren van de preperitoneale ruimte.

Figuur 4: Positionering van de mat over platte spatel in preperitoneale ruimte.

techniek. De liesbreuken zijn volgens de Nyhus-classificatie ingedeeld (tabel 1). Er werden 50 (28%) laterale, 88 (49%) mediale, 17 (9%) panthalon, 3 (2%) femoraal en 21 (12%) recidief breuken geopereerd (zie tabel 1). 153 Patiënten (148 mannen, 5 vrouwen) werden telefonisch geïnterviewd. 4 Patiënten konden telefonisch niet worden bereikt, 2 patiënten waren inmiddels overleden. De gemiddelde

leeftijd bedroeg 54 jaar (spreiding: 21-87). De gemiddelde VAS-score na 4 weken bedroeg 0,74 (spreiding: 0-7). 9 (5%) Patiënten werden in verband met postoperatieve pijnklachten na 6 weken poliklinisch nogmaals teruggezien (zie tabel 2). Van deze groep hadden 6 (4%) patiënten nog lichte pijnklachten (VAS 1-2) en 3 (2%) patiënten nog matige pijnklachten (VAS 3-4).


NTH_11_01.indd 26

1/19/2011 10:22:19 PM

Tabel 2: Stroom diagram VAS score

Patiënten werden 1 tot 3 jaar na operatie (gemiddeld 15.7 maanden) telefonisch geïnterviewd. 149 (97%) Patiënten waren pijnvrij (VAS 0-1) en 3 (2%) patiënten hadden milde pijnklachten (VAS 2-3). Eén patiënt (0.5%) had evident chronische pijnklachten en gaf een VAS van 6 aan. Deze patiënt gaf, door zijn verblijf in het buitenland, er de voorkeur aan om zich hiervoor elders te laten behandelen en werd op onze polikliniek niet meer teruggezien. Bij 6 patiënten (4%) werd poliklinisch een seroom geaspireerd. 8 (5%) Patiënten ontwikkelde een hematoom dat conservatief behandeld kon worden. Bij 3 patiënten (2%) werd een wondinfectie gezien die poliklinisch kon worden behandeld. 1 Patiënt had postoperatief een blaasretentie welke is behandeld met

catheterisatie. 1 patiënt kreeg peroperatief een myocard infarct, waarvoor opname op de Coronary Care Unit noodzakelijk was. Bij 3 patiënten (1.6%) ontstond binnen 2 jaar een recidief liesbreuk als gevolg van een te krappe “overlap”. Bij 2 patiënten was het technisch mogelijk om met een hernieuwde TIPP-techniek een grotere mat te plaatsen. Bij de andere patiënt was het reeds het vijfde recidief, er werd gekozen voor een Lichtensteinplastiek.

Beschouwing In verschillende onderzoeken is aangetoond dat de chronische pijnklacht een belangrijk en onderschat probleem is na de liesbreukbehandeling volgens Lichtenstein.2,9,10 De kwaliteit van het leven kan

»


NTH_11_01.indd 27

1/19/2011 10:22:20 PM

door deze klacht drastisch worden beïnvloed.9,11 De incidentie van chronische pijnklachten is lager bij technieken waarbij de mat preperitoneaal wordt geplaatst, waarbij het directe contact met de inguinale zenuwen grotendeels wordt vermeden. Dit is zowel bij de endoscopische- als bij de open benadering aangetoond.4,5,24 De TIPP is een eenvoudige nieuwe open preperitoneale techniek die door Pélissier werd ontwikkeld. Hij toonde in een prospectief onderzoek aan dat bij deze techniek minder chronische pijnklachten worden gezien.27 Retrospectieve analyse van het cohort patiënten dat in ons ziekenhuis met de TIPP techniek werd behandeld liet slechts bij 0,5% van de patiënten chronische pijnklachten zien. De TIPP-techniek kan worden toegepast bij alle primaire liesbreuken en bij recidief liesbreuken.28,29 Ook wij hebben deze techniek gebruikt voor alle typen liesbreuken. De complicatiepercentages (2% wondinfecties, 5% hematoom en 4% seroom) zijn vergelijkbaar met de Lichtenstein-plastiek.1 Ook het recidief percentage (1,6%) is vergelijkbaar met de andere preperitoneale technieken en de Lichtenstein-plastiek (<3%).25 Echter, om dit met zekerheid te zeggen is langere follow-up noodzakelijk.

De inguinale benadering vertoont veel overeenkomsten met de Lichtenstein-techniek, het is “bekend terrein” voor de (assistent-)chirurg.26 Patiënten kunnen zowel onder algehele- als onder spinale anesthesie worden geopereerd. Ook lokale anesthesie is mogelijk;26 wij hebben hier geen ervaring mee. Het betreft een retrospectieve analyse van een patiëntcohort dat door één ervaren chirurg is geopereerd. Deze veelbelovende resultaten geven voldoende aanleiding om prospectief gerandomiseerd de TIPP- en de Lichtenstein-techniek te vergelijken.

Conclusie De TIPP is een eenvoudige preperitoneale techniek waarmee elk type liesbreuk bij volwassenen kan worden gecorrigeerd en waarbij minder chronische pijnklachten lijken voor te komen dan bij de Lichtensteinplastiek. De TIPP zal door de inguinale benadering die niet afwijkt van de Lichtenstein-techniek, een vergelijkbare leercurve hebben. Deze techniek kan zowel onder algehele, spinale als onder locale anesthesie plaatsvinden. Met prospectief gerandomiseerd onderzoek zal deze veelbelovende nieuwe techniek worden getoetst aan de huidige gouden standaard.

«

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Richtlijn “Liesbreuk” van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 okt; 147 (43). Aufenacker ThJ The Lichtenstein inguinal hernia repair, applicability, antibiotic profylaxis and complications. (proefschrift) Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2006. Kurzer M, Belsham PA, Kark AE The Lichtenstein repair for groin hernias. Surg Clin North Am. 2003; 83: 1099-117. Wara P, Bay-Nielsen M, Juul P, Bendix J, Kehlet H. Prospective nationwide analysis of laparoscopic versus Lichtenstein repair of inguinal hernia. Br J Surg. 2005; 92: 1277-81. Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon MI, Abrams KR. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg. 2003; 90: 147992. Simons MP, Shouldice in Amsterdam. Aspects of conventional surgery for inguinal hernia and results of a prospective randomized trial (proefschrift) Amsterdam : Universiteit van Amsterdam; 1996. Lange DH de, Aufenacker ThJ, Roest M, Simmermacher RK, Gouma DJ, Simons MP. Inguinal hernia surgery in the Netherlands : a baseline study before the introduction of the Dutch guidelines. Hernia. 2005; 9: 172-7. International Association for the Study of Pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain 1986; Suppl 3: S1-226. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H. Pain and functional impairment 1 year after inguinal herniorrhaphy: a nationwide questionnaire study. Ann Surg 2001; 233: 1-7. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowsky ZH, Chambers WA. Chronic pain and quality of life following open inguinal hernia repair. Br J Surg 2001; 88: 1122-26. Bay-Nielsen M, Nilsson E, Nordin P, Kehlet H. Chronic pain after open mesh and sutured repair of indirect hernia in young males. Br J Surg 2004; 91: 1372-76. Aasvang E and Kehlet H. Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005; 92: 795-801. Nienhuijs SW, van Oort I, Keemers-Gels ME, Strobbe LJA, Rosman C. Randomized clinical trial comparing the Prolene® Hernia System, mesh Plug repair and Lichtenstein method for open inguinal hernia repair. Br J Surg 2005; 92: 22-38. Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, Nixon JA, Preshaw RM, Hagen NA. Cooperative hernia study. Pain in the postrepair patient. Ann Surg 1996 Nov; 224(5): 598-602. O’Dwyer PJ, Kingsnorth AN, Moloy RG, Smaal PK, Lammers B, Horeyseck G. Randomized clinical trial assessing impact of a lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005; 92: 166-170. Wijsmuller AR, van Veen RN, Bosch JL, Lange JFM, Kleinrensink GJ, Jeekel J, Lange JF. Nerve management during open hernia repair. Br J Surg 2007; 94: 17-22. Wantz GE. Complications of inguinal hernia repair. Surg Clin North Am 1984; 64(2): 287-98. Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty: its inception, evolution and principles. Hernia 2004 Feb; 8(1): 1-7. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. Cause and prevention of postherniorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for treat-ment. Am J Surg 1988 Jun; 155(6): 786-90.


NTH_11_01.indd 28

1/19/2011 10:22:20 PM

20. Neumayer L, Giobbie-Huder A, Jonasson O, Fitzgibbons jr R, Dunlop D, Gibbs J. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal Hernia. N Eng J Med 2004; 350: 1819-27. 21. Hompes R, Vansteenkiste F, Pottel H, Devriendt D, Van Rooy F. Chronic pain after Kugel inguinale hernia repair. Hernia 2008 12: 127-132. 22. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 2005; 19: 188-99. 23. Tamme C, Scheidbach H, Schneider C, et al. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (TEP). Results of 5203 repairs. Surg Endosc 2003; 17: 190-5. 24. Nienhuis S, Staal E, Keemers-Gels M, Rosman C, Strobbe L. World J Surg 2007 311751-1757 Pain after Open Preperitoneal Repair versus Lichtenstein Repair: A randomized Trial. 25. Haidenberg J, Kendrick ML, Meile T, et al. Totally extraperitoneal (TEP) Approach for inguinal hernia: the favourable learning curve for trainees. Curr Surg 2003; 60: 65-68. 26. Pélissier EP, Monek O, Blum D, Ngo Ph. The Polysoft® patch: prospective evaluation of feasibility, postoperative pain and recovery. Hernia 2007 11(3): 22934. 27. Pélissier EP, Blum D, Ngo P, Monek O. Transinguinal preperitoneal Repair with the Polysoft® patch: prospective evaluation of recurrence and chronic pain. Hernia 2007. 28. Berrevoet et.al. The preperitoneal memory-ring patch for inguinal hernia: a prospectieve multicentric feasibility study. Hernia (2009) 13:243-249. 29. Schrier JMC, Verbeek PCM. Nieuwe minimaal invasieve en eenvoudige techniek in de liesbreukchirurgie: preperitoneale mat met open inguinale benadering geplaatst. Nov 2005 Poster Najaarsverg NVvH.

giro 300 www.hartstichting.nl


NTH_11_01.indd 29

1/19/2011 10:22:20 PM

oproep Moet een ontstoken appendix bij kinderen altijd worden verwijderd? Samenvatting Door de veranderde inzichten in de pathogenese, de verbeterde beeldvorming en de komst van antibiotica, is het de vraag of appendectomie de beste behandeling is van appendicitis acuta bij kinderen. De veiligheid van niet-operatieve behandeling van zowel flegmoneuze als geperforeerde appendicitis is vastgesteld in buitenlandse studies. Daarom wordt voorgesteld een gerandomiseerd onderzoek in Nederland te starten.

Geschiedenis van appendicitis en appendectomie In 1880 verrichtte Lawon Tait de eerste

prof. dr. H.A. Heij, chirurg Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam (Emma Kinderziekenhuis AMC en VUmc) prof. dr. A.B. Bijnen, chirurg Medisch Centrum Alkmaar dr. P.N.M.Y.H. Go, chirurg St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein R.R. Gorter, ANIOS

appendectomie en sindsdien is dat de standaardbehandeling van patiënten met (verdenking op) appendicitis. Het is een effectieve behandeling gebleken, want het zieke orgaan wordt verwijderd. Echter niet zonder risico’s op complicaties: wondinfectie, nabloeding, littekenbreuk en strengileus, samen goed voor 11% complicaties na het verwijderen van een flegmoneus ontstoken appendix. Na verwijdering van een gangreneuze of geperforeerde appendix loopt dit risico op tot meer dan 25% en omvat dan ook ernstiger problemen zoals enterocutane fistels, en infertiliteit bij vrouwen. Sinds 1880 is er veel veranderd in de chirurgie van infectieuze aandoeningen: niet alleen zijn er krachtige antibiotica beschikbaar gekomen, maar ook is de beeldvorming zo betrouwbaar geworden, dat exploratieve operaties nauwelijks meer geïndiceerd zijn. Verder is er voortschrijdend inzicht in de pathogenese van acute appendicitis. In 1886 poneerde de patholoog anatoom Reginald Fitz dat appendicitis een progressieve ontsteking is, die van het flegmoneuze stadium onvermijdelijk tot gangreen en perforatie voert. Er zijn, mede door beeldvormend onderzoek, intussen veel observaties dat flegmoneuze appendicitis kan genezen zonder operatie.(1,2) De vraag of appendectomie ook in de 21e eeuw nog steeds de beste behandeling is voor appendicitis, is dan ook legitiem.

VUmc, Amsterdam prof. dr. M. Offringa, kinderartsepidemioloog Emma Kinderziekenhuis AMC

Is er een alternatief voor de appendectomie? Wat is er bekend in de literatuur? Er zijn een aantal klinieken die kinderen met een geperforeerde appendicitis primair behandelen met antibiotica, al dan niet later gevolgd door appendectomie a froid. Deze retrospectieve cohort studies rapporteren een relatief hoog succespercentage: meer dan 80% reageert goed op antibiotica

en geneest maar bij ongeveer 20% moet de appendix tijdens de eerste opname worden verwijderd of treedt een vroeg recidief op.(3) Er zijn drie RCT’s bij volwassen mannen(4,5,6) verricht, waarin patiënten met een flegmoneuze appendicitis werden behandeld met antibiotica of operatie. De conservatieve behandeling was succesvol bij 95% van deze patiënten, maar 14% kreeg een recidief appendicitis binnen een jaar. Het complicatierisico van de geopereerde patiënten was conform de literatuur 10-15%. Bij kinderen zijn geen RCT’s gedaan, wel zijn er enkele cohortstudies gepubliceerd waarin conservatieve behandeling effectief en veilig bleek te zijn, zowel voor flegmozeuze appendicitis(7) als voor geperforeerde.(3,8) Ook een meta-analyse waarin antibiotische en operatieve behandeling werden vergeleken, bevestigde deze resultaten.(9)

Wat zijn de voor- en nadelen van operatie en medicamenteuze behandeling? Het voordeel van opereren is dat de appendix, een orgaan zonder duidelijk bewezen functie bij de mens, wordt verwijderd en geen problemen (ontsteking of tumor) meer kan veroorzaken. In het algemeen kan de patiënt binnen enkele dagen het ziekenhuis verlaten en behoeft geen verder controle. Verder is er zekerheid over de diagnose verkregen, meestal bevestigd door histopathologisch onderzoek van de appendix. Het nadeel van opereren is het risico op complicaties, zoals hierboven opgesomd. De voordelen van niet-opereren zijn: waarschijnlijk minder pijn, mogelijk kortere ziekenhuisopname, maar vooral het ontbreken van het risico op (post-) operatieve complicaties. Het nadeel van niet-opereren is het risico op herhaling van de ontsteking, zeker in genetisch belaste families. Verder is er geen absolute zekerheid over de diagnose c.q. oorzaak van de klachten, verkregen.


NTH_11_01.indd 30

1/19/2011 10:22:21 PM

Er zit dus een belangrijk veiligheidsaspect aan het beleid: enerzijds de bekende risico’s van een operatie, anderzijds de onbekende uitkomsten van niet-opereren. De financieel-economische aspecten spelen een ondergeschikte rol, maar dienen niet uit het oog te worden verloren.

Voorwaarden voor een veilig beleid De diagnose dient met een grote mate van zekerheid gesteld te kunnen worden. De accuratesse van het beeldvormend onderzoek als ondersteuning van klinische en laboratorium diagnostiek is van essentieel belang. Een van de redenen voor de keuze voor operatie bij verdenking op appendicitis in het verleden was de onzekerheid van de pre-operatieve diagnose en de vrees een ontstoken appendix te missen. Voorstel voor een RCT bij kinderen met appendicitis Kinderen vanaf 4 jaar met een flegmoneuze (‘simpele’) dan wel gangreneuze/geperforeerde (‘complexe’) appendicitis, bij wie de diagnose is bevestigd door beeldvormend onderzoek, worden gerandomiseerd voor operatieve dan wel conservatieve behandeling volgens een eenduidig protocol. Ook de follow-up van beide

groepen tot één jaar na de eerste episode wordt zorgvuldig vastgelegd. Aangezien het gaat om twee niet goed vergelijkbare methoden, is de opzet een z.g. non-inferioriteitsstudie, met andere woorden: de hypothese is dat medicamenteuze behandeling niet tot slechtere uitkomsten leidt dan de standaardbehandeling, appendectomie. Voor een goede studie zijn 2000 patiënten nodig: 500 in elk van de vier armen. In Nederland worden jaarlijks 3000 tot 4000 kinderen geopereerd wegens appendicitis. Een RCT kan alleen met succes binnen een redelijke termijn (1-2 jaar) worden gedaan als zoveel mogelijk patiënten kunnen worden geïncludeerd. Hierbij nodigen wij de chirurgische maatschappen in Nederland uit om deel te nemen aan deze studie. Nadat u uw belangstelling hebt getoond, nemen wij contact op om de uitvoering te bespreken. U kunt contact opnemen met: prof. dr H.A. Heij, Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam (Emma Kinderziekenhuis AMC en VUmc), Correspondentie adres: Meibergdreef 9 1105AZ Amsterdam, tel 020 5665693, e-mail [email protected]

«

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Andersson RE. The natural history and traditional management of appendicitis revisited. World J Surg 2006;31:86-92. Mason RJ. Surgery for appendicitis: Is it necessary? Surg Infect 2008;9:481-488. Andersson RE et al. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: systematic review and meta analysis. Ann Surg 2007;246:741-748. Eriksson S, Granstrom L. Randomized clinical trial of appendectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995;82:166-169. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006;30:1033-1037. Hansson J, Körner U, Khorram-Manesh A, Solberg A, Lundholm K. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg 2009;96:473-481. Abes M, Petik B, Kazil S. Nonoperative treatment of acute appendicitis in children. J Pediatr Surg 2007;42:1439-1442. Lee SL, Islam S, Cassidy LD et al. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population. J Pediatr Surg 2010;45:2181-5. Similis C, Symeonides P, Shorthouse AJ and Tekkis PP. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery 2010; 147: 818-29.


NTH_11_01.indd 31

1/19/2011 10:22:21 PM

historische casus De steen van Jan de Doot of Het waerachtig Verhael, van de wonderlicke en noyt-gehoorde Daet, van eenen Smit, die hemzelven zeer gheluckelick gesneden heeft van eenen over-grooten Steen. De grote Nicolaes Tulp moet het schaamrood op de kaken hebben gestaan bij het noteren van het relaas van zijn stadsgenoot, de Amsterdamse smid Jan de Doot, die immers, al het vertrouwen in Tulp’s professie verloren, letterlijk het heft in eigen hand genomen had. Al zo lang leed hij onder de kwalen van een blaassteen en al tweemaal had de Doot de dood in de ogen gekeken door een chirurg zijn steen te laten snijden. Tweemaal was het mislukt. De mortaliteit van de lithotomie in die dagen was 40%. De operatie tweemaal ondergaan moet dus een overlijdensrisico van 64% hebben gehad. Het was dus puur

geluk dat Jan nog niet dood was of wellicht omdat hij zich halverwege de operaties uit spijt of wantrouwen had losgeworsteld uit de greep van des chirurgeins assistenten. De last was groot, de pijn hevig en de nachten slapeloos. Blaasstenen waren endemisch in de gehele geschiedenis van de mensheid. Nu komen ze nog nauwelijks voor. De prevalentie is rechtevenredig met een gebrek aan hygiëne. Urinaire infecties zijn de hoofdoorzaak en de vorming van blaasstenen wordt bevorderd door een gebrek aan diurese. Er waren destijds twee manieren om een steen te snijden, beide via perineale incisie, alleen bij mannen. Het

A.W.J.M. van de Laar, chirurg Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam


NTH_11_01.indd 32

1/19/2011 10:22:21 PM

betrof de ‘kleine’ operatie met het apparatus minor en de ‘grote’ met het apparatus major. De eerste werd al eeuwen toegepast voor Celsus de procedure in de eerste eeuw AD beschrijft. Het principe is eenvoudig: de steen wordt naar het perineum geduwd met de vinger in het rectum en met een mes wordt dwars tussen balzak en anus tot op de steen gesneden, die er door de patiënt moet worden uitgeperst, geholpen door in zijn buik te duwen of met een haak aan de steen te trekken. Deze ingreep was eigenlijk alleen mogelijk bij jongens tot 14 jaar, voor de prostaat volgroeid was. In 1522 beschrijft Marianus Sanctus Barolitanus een nieuwe methode, ontwikkeld door zijn meester Johannes de Romein uit Cremona. In plaats van de steen naar het instrument te brengen, werden er instrumenten naar de steen gebracht. Voor deze Mariaanse ingreep was een groot aantal instrumenten noodzakelijk (apparatus major): een kromme geleider met een groeve werd via de penis in de urethra gebracht. Met een breed mes werd verticaal op de raphe perinealis naar de groeve toe gesneden tot in de blaashals. Door de wond werd de gorget ingebracht tot in de blaas, een gootvormig instrument waardoorheen achtereenvolgens de aperiens, een wondspreider en verschillende tangen en haken naar de steen werden geleid, die in stukken werd verwijderd. Het was de bloedigste operatie in de chirurgie, dwars door het corpus spongiosum! De Doot hield het simpel. Hij gebruikte alleen een mes en voerde de ‘kleine’ operatie uit met een dwarse incisie naar het voorbeeld van de ingrepen die hem op jongere leeftijd werden aangedaan. De smid had het mes stiekem zelf gemaakt. Tulp voegt er een tekening van bij in zijn beschrijving. Jan stuurde, niet geheel onbelangrijk, zijn vrouw weg met een smoes, naar de vismarkt. De enige die bij zijn actie op 5 april 1651 aanwezig was, was zijn broer die hem zijn scrotum omhoog hield. Tulp schrijft dat hij ondertussen met zijn linker hand de steen vast had: ‘scroto suspenso a fratre, uti calculo fermato a sua sinistra.’ Uit het potjeslatijn is niet op te maken welke van de twee mannen de linker wijsvinger in Jan’s rectum had. Waarschijnlijk probeerde Jan alles zelf te doen en sloeg zijn broer de operatie slechts met toenemende verbazing

gade. Jan sneed drie keer, maar de wond werd niet breed genoeg. Hij stak vervolgens zijn beide vingers (dus ook zijn linker) in de wond en scheurde hem verder open. Hij zal betrekkelijk weinig pijn en bloedverlies hebben gehad, omdat hij door oude littekens ging. Door hevig te persen en volgens Tulp met meer geluk dan wijsheid kwam de steen uiteindelijk naar buiten, met veel geraas en gekraak, en viel op de grond, groter dan een kippenei, 4 ons zwaar. De wond was enorm, moest uiteindelijk toch door een heelmeester worden gehecht en zal langdurig blijven zweren en fistelen. Op het portret dat Carel van Savoy vier jaar na zijn heldendaad maakte stond Jan (hij zit niet) met een zure glimlach op zijn mond met de steen en het mes in de hand. In het jaar waarin Jan zich de steen sneed wordt in Frankrijk ene Jacques Beaulieu geboren die onder de naam Frère Jacques reizend door Europa de benadering van lateraal zal uitvoeren en waarmee hij in het begin van de 18e eeuw in Amsterdam carrière zal maken. Mortaliteit en morbiditeit dalen dramatisch. In 1719 voert John Douglas (broer van James, die van het cavum) de eerste sectio alta uit, de suprapubische cystotomie. Deze toegang was eeuwenlang taboe geweest door een waarschuwing van Hippocrates die meende dat een verwonding van het membraneuse deel van de blaas altijd dodelijk is. In de 19e eeuw wordt de steensnede bijna volledig verdrongen door de transurethrale lithotripsie. Voor wie toch nog eens wil voelen hoe een lithotomie moet zijn geweest zette de Franse componist Marais in 1725 de operatie die hij zelf had ondergaan van begin tot einde op muziek. Het stuk heet ‘Tableau de l’operation de la taille’ en duurt drie minuten. Jan de Doot, de trotse smid schreef een gedicht: ‘Wat verbaest sich’t gansche Landt, over dese g’lukich handt? Het is wel eens Menschen daet, Maer bestiert door Godes raet: Die oock in des stervens noot, ’t Leven weer gaff aen de Doot.’ Wat zal zijn vrouw wel niet hebben gedacht toen ze terugkwam met de boodschappen? Jan’s steen, zijn mes en het portret bevinden zich thans in het Leids Anatomisch Museum.

«

Literatuur Nicolaes Tulp. Observationum Medicarum. 1641. Libri IV, Capitum 30. “Aeger sibi calculum praecidens” Eric Riches. The history of lithotomy and lithotrity. Ann R Coll Surg Engl 1968; 43(4): 185–99. Notariële Acte door notaris Pieter de Bary te Amsterdam. 31 mei 1651.


NTH_11_01.indd 33

1/19/2011 10:22:24 PM

personalia Van Gulik wint prestigieuze Tilanusmedaille Prof. dr. T.M. van Gulik ontving op 26 november 2010 de Tilanusmedaille van het Genootschap ter bevordering van Natuur-, Genees- en Heelkunde te Amsterdam. Volgens de redactie een goede reden voor een interview.

Een oeuvreprijs en slechts één keer in de 10 jaar uitgereikt. Trots? In wiens voetsporen treedt u? Het Genootschap ter bevordering van Natuur-, Geneesen Heelkunde te Amsterdam werd in 1790 opgericht, aanvankelijk als genootschap ter bevordering van alleen de Heelkunde. Christiaan Tilanus was de eerste hoogleraar Heelkunde in Amsterdam en lange tijd voorzitter van dit genootschap. Ter ere van hem werd in 1885 een medaille ingesteld die eens in tien jaar wordt uitgereikt aan een chirurg voor excellent onderzoek op het gebied van de heelkunde. Eerst was de medaille bestemd voor veelbelovende onderzoekers, nu voor de meer gevestigde onderzoekers voor hun hele werk. In de laatste vijftig jaar is de medaille uitgereikt aan Brummelkamp (1965), Krom (1980), Gouma (1990) en Eggermont (2000). Het is inderdaad iets om trots op te zijn, tot deze club van laureaten toe te treden.

foto: Matthanja Bieze

Hoe luidt in uw ogen de definitie van excellent onderzoek, en wat zijn de kenmerken waaraan goed onderzoek binnen de heelkunde moet voldoen? Ik had een opleider die zei dat het prima was om onderzoek te doen, als het maar duidelijk was wat de chirurgische patiënt daaraan zou hebben. Ik vind dat nog steeds een belangrijk element van het chirurgisch onderzoek. Mijn aandachtsgebied in de patiëntenzorg is de HPB-chirurgie, en het grootste deel van mijn onderzoek richt zich ook op deze groep patiënten. In ons chirurgisch laboratorium worden problemen bij deze patiënten vertaald in een onderzoeksmodel en onderzoeksvraag, waarna de uitkomsten van het onderzoek direct kunnen worden toegepast bij dezelfde patiënten. Deze wisselwerking is alleen mogelijk als het laboratorium is geïntegreerd in de klinische afdeling en de chirurgen die het onderzoek aansturen de betreffende patiënten ook zelf behandelen. Goed onderzoek moet origineel zijn en vanuit een onderzoekssysteem een goed gefundeerde bijdrage kunnen leveren in het voordeel van de patiënten die je behandelt. Op welke van uw meer dan 350 publicaties bent u het meest trots en waarom? Je kunt natuurlijk trots zijn op een publicatie in een tijdschrift met hoge impactfactor, je kunt ook trots zijn op een publicatie waarin jouw onderzoeksgebied en expertise het best naar voren komen. Dat gaat niet altijd samen, zeker in het geval van experimenteel chirurgisch onderzoek. Onze mooiste publicatie vind ik het artikel waarin wij in een diermodel hebben laten zien dat een concept voor een kunstlever werkte. In het anhepatisch model in varkens werd de gehele lever verwijderd zodat ieder functie van de lever was geëlimineerd. De levercellen van de uitgenomen lever werden vervolgens geïsoleerd en gekweekt in een bioreactor. De volgende dag werd de bioreactor aangesloten op de circulatie van hetzelfde dier. Het mooie van dit experiment is dat een varken met progressieve leverinsufficiëntie 24 uur later wordt behandeld met zijn eigen levercellen en dat dit leidde tot verbeterde overleving. Het is ook een


NTH_11_01.indd 34

1/19/2011 10:22:25 PM

foto: Matthanja Bieze

voorbeeld van een typisch chirurgisch model met na verwijderen van de lever, aanleg van een cavo-cavale en portocavale shunt. Hoe ziet u de verschillen tussen de wetenschap van tegenwoordig ten opzichte van die aan het begin van uw carrière? Onderzoek doen is veel complexer geworden met veel meer randvoorwaarden. Ik weet nog dat ik tijdens mijn promotieonderzoek in de agenda kon noteren hoeveel dieren we op een bepaalde dag nodig hadden en dan stonden die proefdieren gewoon klaar. Er zijn nu veel meer regels voor het uitvoeren van klinisch onderzoek (Good Clincal Practice, METC) en dierexperimenteel onderzoek (Proefdierdiploma, DEC). Dat is zondermeer goed voor de kwaliteit van het onderzoek en de veiligheid en welzijn van patiënten en proefdieren, maar het maakt dat je onderzoek alleen goed kan doen als je er intensief mee bezig blijft. Een kans die wij nu meer kunnen benutten, is samenwerking met basale onderzoeksgroepen in een tijd waarin nieuwe analytische mogelijkheden spannende perspectieven bieden. De rol van financiers bij de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek lijkt een nog altijd groeiende rol te gaan spelen; hoe kijkt u hier tegen aan? Een noodzakelijk kwaad? Wetenschappelijk onderzoek is veel kostbaarder geworden terwijl het verwerven van fondsen voor chirurgisch onderzoek moeilijk is. De vierde geldstroom (venture capital, industrie) is een belangrijke bron voor financiering van het onderzoek, maar het zou een slechte zaak zijn als het onderzoek alleen daarvan afhankelijk is.

Hoe ziet u de rol van medisch ethische commissies? Veel onderzoek dreigt buiten Nederland te worden uitgevoerd door een te strenge regelgeving in ons land. Ik vind dat de medisch ethische commissies juist een uiterst belangrijke rol spelen in het belang van de onderzoeker. Hoe kwetsbaar je als onderzoeker bent is recent gebleken in de afloop van de Propatria trial. Wat zijn de belangrijkste lessen die u uit uw wetenschappelijk verleden heeft getrokken, en hoe kunnen we goed heelkundig onderzoek voor de toekomst veilig stellen? Onderzoek doen, zeker in het laboratorium, is vallen en opstaan met de nadruk op het eerste. De belangrijkste voorwaarde voor het doen van goed onderzoek is motivatie. Onderzoek moet uit jezelf komen en zonder gedrevenheid is ieder onderzoek gedoemd te mislukken. Voor de toekomst is het belangrijk dat wij als chirurgen jonge onderzoekers kunnen blijven inspireren en enthousiast maken voor het onderzoek. Ook gedurende de opleiding zouden wij meer aandacht moeten besteden aan wetenschappelijk onderzoek. Dat is nodig om herkenbaar chirurgisch onderzoek voor de toekomst veilig stellen. Wat rest een chirurg nog te doen na het ontvangen van de Tilanus medaille? Gewoon doorgaan, met dank aan al onze onderzoekers die met hun enthousiasme aan deze onderscheiding hebben bijgedragen.

«


NTH_11_01.indd 35

1/19/2011 10:22:25 PM

personalia VAGH-bestuur 2011

Pieter Schoenmaeckers (Utrecht), Martijn Stommel (Nijmegen), Wobbe de Steur opgevolgd door Hidde Kroon (Leiden), Ruben van Veen (Rotterdam), Schelto Kruijff (Groningen), Babs Zonderhuis (VU), Sjoerd Lagarde (AMC) en Eric de Loos (Maastricht).

Nieuws uit vakgroepen en maatschappen dr. K.J. Ponsen, traumatoloog, zal per 1 maart 2011

K. Hartemink is per 1 januari 2011 toegetreden

werkzaam zijn in het MCA te Alkmaar.

als longchirurg tot de staf Heelkunde van VUmc. Koen Hartemink heeft na het afronden van zijn studie Geneeskunde aan de Vrije Universiteit zijn eerste praktijkervaringen opgedaan op de afdeling Intensive Care van VUmc, waarna hij is opgeleid

prof. dr. O.R.C. Busch is per 1 september 2010

tot chirurg in het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk en in VUmc.

hoogleraar Gastro-Intestinale Chirurgie bij de UvA

In 2010 heeft Hartemink de vervolgopleiding tot longchirurg aan de

in het AMC Amsterdam. Zijn oratie zal gehouden

Zuidas afgerond. In 2011 zal hij zijn proefschrift ‘Cardiovascular medi-

worden op donderdag 9 juni 2011 om 16.00 uur in

ators and markers in human septic shock” verdedigen aan de Vrije

de Lutherse Kerk te Amsterdam.

Universiteit. dr. P.V.M. Pahlplatz is per is 1 januari vertrokken uit het

dr. R. Meerwaldt heeft zijn CHIVO vaatchirurgie afgerond en is per 1

HaGaZiekenhuis en gaat met pensioen. De komende jaren wil hij zich

januari 2011 staflid vaatchirurgie in het MST Enschede.

onder meer gaan bezighouden met interim waarnemen, eventueel in het buitenland.

J.T. Winkelhorst is per 1 januari 2011 traumatoloog in het MST Enschede. CHIVO-schap afgerond R.J. van Det is gestopt als staflid vaatchirurg in het MST Enschede en

R. Mollema, longchirurgie, MC Alkmaar

met pensioen.

M.C.M. Willems, vaatchirurgie, UMC st Radboud


NTH_11_01.indd 36

1/19/2011 10:22:28 PM

dr. T. Vainas, vaatchirurgie, Catharina Ziekenhuis

J.W.W.M. Elshof, 1 januari 2011, vaatchirurgie

B.M. Wallis de Vries, vaatchirurgie, UMC Groningen

St. Elisabeth Ziekenhuis

dr. D.K. Wasowicz-Kemps, gastrointestinale chirurgie,

M.L. Hoven-Gondrie, 1 januari 2011,

Catharina Ziekenhuis

chirurgische oncologie, MST Enschede

dr. R. Meerwaldt, vaatchirurgie, MST Enschede

dr. T. Schepers, 1 januari 2011, traumatologie, Erasmus MC Rotterdam

CHIVO-schap gestart

R. Bakx, 1 juli 2010, kinderchirurgie,

dr. M.J. van der Laan, 1 januari 2011, vaatchirurgie,

Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam

AMC Amsterdam

S.A. de Beer, 1 november 2010, kinderchirurgie,

H.M. Teijgeler, 28 mei 2010, traumatologie,

Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam

St. Elisabeth Ziekenhuis

Overleden

H.B. Lodewijks, rustend lid NVvH

dr. H.P.J.M. Beerepoot, rustend lid

Hendrik Barend Lodewijks werd 12 oktober 1914 geboren te Bandjermassin in voormalig Nederlands Indië. Voor de studie Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam kwam hij naar Nederland. De opleiding heelkunde genoot hij in het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam bij prof. dr. W. Noordenbos. Hij trouwde in 1943, na toestemming van zijn opleider op voorwaarde dat hij als volontair assistent binnen een straal van 100 meter van het ziekenhuis een woning kon vinden!

Hendricus Petrus Johannes Maria Beerepoot werd 29 januari 1932 in Amsterdam geboren als zoon van een huisarts. Hij studeerde Geneeskunde aan de pas opgerichte medische faculteit van de Universiteit in Nijmegen waar hij 13 maart 1959, als zevende op rij, zijn artsexamen aflegde. De militaire dienstplicht vervulde hij grotendeels tijdens vakantie en gedurende een half jaar na zijn artsexamen. De chirurgische opleiding volgde hij bij prof. dr. E.J. Moeys in Nijmegen.

Na zijn registratie trad hij in dienst van de krijgsmacht en werd hij als luitenant kolonel arts met de 7 December Divisie uitgezonden naar de “politionele acties” in Indonesië. Vanaf begin 1949 bekwaamde hij zich bij prof. dr. I. Boerema verder, in met name de longchirurgie. Van 1951 tot 1955 was hij chirurg in het Darmo Hospitaal te Surabaya. In 1955 vestigde hij zich in het Diaconessenhuis te Hilversum, waar hij met dr. J. Glazenburg enthousiast participeerde in de B-opleiding heelkunde. Hij beoefende, zoals toen nog gebruikelijk, het vak in de volle breedte, waartoe aanvankelijk ook neurochirurgische en urologische ingrepen behoorden. In 1980 legde hij de praktijk neer.

Hij was enige tijd werkzaam als chef de clinique in het Maria Ziekenhuis te Tilburg en volgde een stage vaatchirurgie in Sittard bij de latere Amsterdamse hoogleraar dr. R.J.A.M. van Dongen. Van 1971 tot 1973 was hij gevestigd in Meppel. Op 17 december 1971 promoveerde hij in Nijmegen bij prof. dr. J.W.H. Schmidt op “Controlled clinical trials; considerations on the number of patients required. A study based on mammary carcinoma”. In 1973 verhuisde hij naar Arnhem waar hij in het Diakonessenhuis een bloeiende praktijk begon. Bij de fusie van de drie Arnhemse ziekenhuizen verplaatste hij de praktijk wegens relocatie naar het Elisabeth’s Gasthuis. Vanaf 1995 was hij werkzaam in het nieuwe Ziekenhuis Rijnstate.

Henk Lodewijks had een uitgesproken maritieme belangstelling. Na zijn pensionering is hij nog lange tijd actief geweest als arts bij de Radio Medische Dienst. Daarnaast was hij een aantal malen scheepsarts op het Hospitaal Kerkschip De Hoop, dat tot 1988 in de vaart was temidden van de vissersvloot. Hij bleef een man met gevoel voor humor, een sappige wijze van vertellen en interesse voor zijn omgeving. Op de gezegende leeftijd van 95 jaar is hij op 30 maart 2010 te Hilversum overleden.

Henk Beerepoot’s belangstelling bleef vooral liggen in de behandeling van het mammacarcinoma. Hij stond dag en nacht klaar voor zijn patiënten en had ook een open oor voor hun niet-chirurgische problemen. Na zijn pensionering in 1997 bleek hij een groot talent te hebben voor het maken van beeldjes in was, gips en brons. Zijn bronzen werden door velen bewonderd. Hoewel goed hersteld van een aneurysma-operatie in het voorjaar, overleed hij op 11 december 2010 na een kort ziekbed.


NTH_11_01.indd 37

1/19/2011 10:22:30 PM

H.E. Henneveld, oud lid NVvH

dr. H.J. Gelissen, rustend lid NVvH

Hans Emil Henneveld werd geboren op 8 augustus 1929 in Semarang op Java in het voormalig Nederlands Indië en overleed te Bloemendaal op 17 december 2010. Na de studie Geneeskunde aan de RijksUniversiteit te Utrecht volgde hij de opleiding tot chirurg bij prof. dr. L.D. Eerland in het Academisch Ziekenhuis Groningen. In 1963 vestigde hij zich in het St. Elisabeth’s of Groote Gasthuis, het latere Kennemer Gasthuis, te Haarlem.

Herman Joseph (“Jo”) Gelissen werd geboren in Echt op 24 augustus 1916 en overleed in Bosch en Duin op 5 december 2010. Hij studeerde Geneeskunde in Utrecht. Van 1943 tot 1945 begon hij de opleiding Heelkunde bij dr. E.J.H. Hustinx te Heerlen. In 1945 tot 1948 werd hij als officier-arts bij het Korps Mariniers betrokken bij de “politionele acties” in Indonesië. Van 1948 tot 1950 zette hij de opleiding voort bij dr. M.C.A. Klinkenbergh in het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht, waar hij tot 1952 bleef.

Zijn interesse lag in de vaatchirurgie. Hans Henneveld was een zeer met zijn patiënten begane dokter. Hij was lid van het eerste bestuur van de medische staf en van diverse ziekenhuiscommissies. Hij was betrokken bij de ontwikkeling van de Euthanasiewet. In 1994 legde hij de praktijk neer

Hij bekwaamde zich van 1952 tot 1958 verder in de thoraxchirurgie bij prof. dr. A.G. Brom in het Academisch Ziekenhuis te Leiden. Op 2 juli 1959 promoveerde hij bij prof. Brom op het geheel in het Frans geschreven proefschrift: “Coarctation de l’aorte. Généralités et résultats de 258 opérations”. Van 1958 tot 1983 keerde hij als staflid terug naar het St. Antonius Ziekenhuis. Hij legde zich vooral toe op de longchirurgie, waarvan hij velen de beginselen heeft bijgebracht. Van 1974 tot 1979 was hij opleider Heelkunde. Op grond van zijn verdiensten voor de longchirurgie werd hij in 1984 benoemd tot Erelid van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

Na zijn pensionering heeft hij zich bezig gehouden met het vervaardigen van bronzen penningen en met studie van de ecologie en van de middeleeuwse geschiedenis. In de functie van Prins was hij lid van de Hoofden van de aloude, uit een rederijkerskamer voortgekomen, Haarlemse herensociëteit “Trou moet Blycken”.

De belangrijkste eigenschappen van Jo Gelissen waren bescheidenheid en het hebben van een luisterend oor. Door zijn patiënten werd hij op handen gedragen. Na zijn pensionering reisde hij met zijn echtgenote, werkte in de tuin en speelde golf. Hij bezocht tot op hoge leeftijd reünies zowel van de afdeling Heelkunde in “zijn” Ziekenhuis als elders.

Redactiesecretaresse mw. M. van de Hoef

dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft prof. L.W.E. van Heurn, Maastricht mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Nijmegen K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen

Redactieraad dr. J.G. Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht

Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061

Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan g van de NVvH

en de Vereniging voor AssistentGeneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie dr. E.G.J.M. Pierik, Zwolle (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam dr. T.A. Drixler, Roosendaal dr. O.R. Guicherit, Den Haag mw. dr. H.M. Klomp, Amsterdam S. Kruijff, Enschede dr. G.J. de Borst, Utrecht Illustrator/cartoonist J.F.M. Lange, Amsterdam Eindredacteur/bladmanager V.R. Kammeijer

3502 LB Utrecht tel 030-2823851 [email protected] Aanlevering kopij [email protected] deadline nummer 2: maandag 7 februari (verschijningsdatum: 4 maart). Richtlijnen voor auteurs www.heelkunde.nl Uitgeverij Reed Business Uitgever: Paul Emons

Advertentie-exploitatie Cross Advertising Nick Konings Arlan van der Velden tel. 010-4090588 fax. 010-4090581 [email protected]


NTH_11_01.indd 38

1/19/2011 10:22:31 PM

De maatschap Chirurgen Noordwest.nl zoekt een

Longchirurg m/v (1,0 fte) en een

Vaatchirurg m/v (1,0 fte) De maatschap Chirurgen Noordwest.nl bestaat uit 18 chirurgen die werkzaam zijn op twee locaties: het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) en het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) in Beverwijk. Het MCA heeft een regionale functie als level 1 traumacentrum, het RKZ een landelijke functie als Brandwondencentrum. Zowel het MCA als het RKZ hebben de opleiding algemene Heelkunde. Het MCA heeft de CHIVO opleiding longchirurgie. Er is binnen de maatschap een verregaande differentiatie in aandachtsgebieden. Alle chirurgen werken op beide locaties. Van de nieuwe maten wordt verwacht: • een voltooide vervolgopleiding of gelijkwaardige expertise; • aantoonbare wetenschappelijke belangstelling, promotie strekt tot aanbeveling; • actieve betrokkenheid bij onderzoek-, onderwijs- en opleidingsactiviteiten van de vakgroep en de ziekenhuizen. Er is tijd en ruimte binnen de maatschap voor innovatie, opleiderschap en bestuurlijke functies. Karaktereigenschappen: wij zoeken maten! Voor meer informatie over de sollicitatieprocedure: www.chirurgennoordwest.nl of bel met Huib Cense (0251-264903) of Alexander Lopes Cardozo (072-5482412)

Stichting Michael-Wings In verband met de sterk toegenomen werkzaamheden is er plaats voor:

Chirurg m/v (Part-time) Van u wordt verwacht dat u belangstelling heeft voor dagbehandelingchirurgie, in het bijzonder de flebologie. Een actieve en kritische inbreng bij de verdere ontwikkeling en uitbreiding van onze kliniek wordt op prijs gesteld. Ook zij die binnenkort hun opleiding afronden worden uitgenodigd te solliciteren. Informatie wordt u graag gegeven door Harold Li-Fo-Sjoe, chirurg of Andres van Goethem, chirurg, telefoonnummer: 0592-315255 Uw schriftelijke sollicitatie met curriculum vitae kunt u richten aan: mevrouw W. Dekker, Zoom 10, 9405 PS Assen of [email protected] Zoom 10 9405 PS Assen 0592-315255

NTH_11_01.indd 39

Steun Stichting Michael-Wings! Zorg er samen met ons voor dat vele kinderen op de kinderafdelingen van Nederlandse ziekenhuizen gratis gebruik kunnen maken van internet aan bed! Kijk op www.michael-wings.nl en word ook sponsor of donateur!

braamkliniek.nl

1/19/2011 10:22:33 PM

Uw nieuwe

baan begint hier ArtsennetBanen is dé vacaturesite voor alle artsen in Nederland! Uitgebreide zoekfunties Vacature-alert: de nieuwste vacatures in uw mailbox Vacatures opslaan in MijnVacatures Vacatures via Twitter Vacatures uit

www.artsennetbanen.nl Artsennet is een initiatief van

NTH_11_01.indd 40

Artsennet versterkt 1/19/2011 10:22:34 PM

nederlands tijdschrift voor heelkunde

Recommend Documents