nederlands tijdschrift voor heelkunde

nederlands tijdschrift voor heelkunde jaargang 20 - nummer 3 - april 2011

NTH_11_03.indd 1

in dit nummer 83

Hoofredactioneel

84

Van de bestuurstafel

85

Van het bureau

86

Ingezonden

87

Column: Kwaliteit in perspectief

88

Van de NVGIC

89

Keur de cursus

90

Over de grens

92

Ingezonden

92

Weerwoord

94

Foto van de maand

95

Proefschrift

97

Cochrane-review in perspectief

99

Casus: Granuloom met odontogene huidfistel

101

Onderzoek: Cutaan angiosarcoom na mammasparende behandeling: nieuwe inzichten en het belang van vroege herkenning

104

Chirurgische techniek: Intraoperatieve fluorescentiebeeldvorming: achtergrond en toepassingen

108

Onderzoek: Systematische review en meta-analyse van laparoscopische Nissen (posterieure totale) versus Toupet (posterieure partiële) fundoplicatie voor gastro-oesofageale refluxziekte

115

Historische casus: The King’s Smoke

117

Personalia

118

Colofon

4/1/2011 3:07:03 PM

Nieuw

Opwarmer voor chirurgen

19 & 20 mei in Veldhoven

ClearView Anti-Fog Scope Warmer

™

Voorkomt Scope Condensatie

Simpel

Verwarmt de scope tot lichaamstemperatuur Neemt de oorzaak van condensatie weg

Veilig

Verzekert het beeld van de chirurg Geen elektriciteit of heet water nodig

Snel

Activeren door een eenvoudige click In enkele minuten gebruikswarme scopen Geen mistige onderbreking van de ingreep

Distributeur: van Beek medical [email protected] telefoon 0515-431965 Fax 0515-439461 ClearView™ Anti-Fog Scope Warmer, Steriel verpakt voor éénmalig gebruik; www.2MEDICAL-europe.com

0197 Opwarmer NTH_11_03.indd chirurgen.indd 2 1

3/31/2011 4/1/2011 12:55:11 3:07:17 PM PM

55:11 PM

hoofdredactioneel De straat naar Eden..

Dr. E.G.J.M. Pierik Voorzitter hoofdredactie NTvH

Ik heb een hekel aan de lapchol-straat. En niet alleen omdat er zo niet veel meer is overgebleven van mijn droom om algemeen chirurg te worden, dan een speelbal te zijn van het medisch Taylorisme. Het is meer. Het doet in mijn ogen ook afbreuk aan de betekenis en het belang van een perfect uitgevoerde cholecystectomie voor de patiënt. Het belang van een intacte ductus choledochus kan bij deze ingreep immers niet overschat worden en een iatrogeen letsel hierbij afdoen als een complicatie, is een juridische discussie waard. Maar er gloort wellicht hoop. Het verrassende succes van The King’s Speech zal ongetwijfeld leiden tot een intensieve zoektocht naar meer verfilmbare me-too hoofdstukken uit de Britse geschiedenis. Naar een aangrijpend, spannend verhaal, waar politiek, diplomatie, oorlog en het koningshuis bijeenkomen. Het liefst gesitueerd rond een operatie; een cholecystectomie. Een geschikte hoofdpersoon daarvoor is wellicht Anthony Eden, de 16de Old-Etonian die in 1955 Prime Minister van Engeland werd, als opvolger van Winston Churchill. Twee jaar daarvoor had hij voor zijn electieve cholecystectomie de Londense algemeen chirurg Basil Hume verkozen boven de drie hem nadrukkelijk geadviseerde hepatobiliaire chirurgen (waaronder Rodney Maingot).1 De 60-jarige Hume zou volgens Eden’s biograaf Thorpe voor de operatie al dermate gespannen zijn geweest, dat de ingreep een uur uitgesteld moest worden.2 Het officiële operatieverslag vermeldde gelukkig geen bijzonderheden, hoewel Eden later verteld zou zijn dat het mes tijdens de operatie was uitgeschoten. 3,4 Zeventien dagen later volgt helaas in verband met persisterende gallekkage een relaparotomie, waarbij de sfeer nog meer gespannen bleek dan tijdens de eerste operatie. Eden verkeerde hierbij volgens getuigenverslagen “within a whisker of death at several stages of the lenghty and traumatic process”.2 De ingreep mocht niet baten. Een maand later is toevalligerwijs de vermaarde Bostonse chirurg Richard Cattell gastspreker in Londen op een bijeenkomst van het Royal College. Cattell wordt bij de zieke Eden in consult gevraagd en adviseert een re-operatie, bij voorkeur door hemzelf, maar dan uitsluitend in Boston. Eden gaat akkoord en Cattell weerstaat Churchill’s onbegrip en druk om de ingreep in Londen uit te voeren. Koning Edward VII was, memoreerde Churchill, toch ook ooit gewoon op een keukentafeltje in Buckingham Palace met succes geopereerd?

De in het geding zijnde Britse chirurgische eer werd uiteindelijk gered door te stellen dat er slechts beperkte ervaring bestond met het herstellen van galwegletsels omdat die in Engeland vrijwel nooit voorkwamen. In de London’s Sunday Express werd echter over de oversteek van Eden gesproken van een “blow on the nose to British surgery”.5 Volledige choledochustransectie en een letsel van de arteria hepatica dextra is later de slotconclusie van professor Kune in zijn analyse van deze casus.6 Cattell verricht in Boston een hepaticojejunostomie waarna een ongecompliceerd beloop volgt. Eden keert terug naar Londen en kan Prime Minister worden. Toch zal zijn verdere leven beheerst blijven door vele periodes van cholangitis met hoge koorts. Deze worden medeverantwoordelijk gehouden voor een aantal zeer onverstandige en ook onbegrijpelijke politieke beslissingen tijdens de Suezcrisis, die Eden uiteindelijk zullen dwingen vroegtijdig uit de politiek terug te treden en die Engeland aanzienlijk internationaal gezichtsverlies bezorgen.7 Een charmante, intelligente en getalenteerde staatsman wordt daarmee “the last Prime Minister to believe Britain was a great power and the first to confront a crisis which proved she was not”.8 Wanneer het grote publiek deze film zal zien, is het waarschijnlijk gauw afgelopen met onze lapchol-straatjes. Oh, mocht ik het scenario maar schrijven.

«

1. McAneny D. Open cholecystectomy. Surgical Clinics of North America 2008; 88: 6. 2. Thorpe DR. Eden. The life and times of Anthony Eden, First Earl of Avon 1897-1977. Chatto and Windus.2003. 3. David Owen. Zieke wereldleiders. Nieuw Amsterdam. 2008. 4. James RR. Anthony Eden. Weidenfeld and Nicholson. 1986. 5. Voyage to Boston. Time; 15 june 1953. 6. Kune G. Anthony Eden’s bile duct: portrait of an ailing leader. Australian NZ Journal of Surgery 2003; 73: 341-345. 7. Owen CH. The effect of Prime Minister Anthony Eden’s illness on his decision-making during the Suez crisis. QJM 2005; 98: 387-402. 8. Sunday Times 15 januari 1977.

83 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 3 - april 2011

NTH_11_03.indd Sec1:83

4/1/2011 3:07:18 PM

van de bestuurstafel Over concentratie van zorg, nieuwe tarieven en de tariefkortingen U heeft de afgelopen weken ongetwijfeld ook gemerkt dat concentratie van zorg in de chirurgie momenteel een belangrijk thema is. Wat betreft de NVvH is concentratie van zorg vooral ingegeven door kwaliteitsargumenten. Alleen dan kunnen de voordelen opwegen tegen nadelen, die we zeker zullen tegenkomen. Een van de nadelen zal zijn dat hoogcomplexe zorg uit bepaalde ziekenhuizen zal verdwijnen. Het is logisch dat vanuit de chirurgische gemeenschap reacties komen, die bijvoorbeeld over het onderling herverdelen van de zorg in de regio gaan. Voor de overheid betekent concentratie van zorg evenwel dat er herverdeling van de markt optreedt. Begin deze maand heeft de NMA hierover een richtsnoer gepubliceerd. Hierin staat dat specialisatie van ziekenhuizen niet is toegestaan als de prijs en kwaliteit van zorg en de keuzevrijheid van de patiënt daardoor verslechtert. Echter, hieruit kan ook worden opgemaakt dat specialisatie wel is toegestaan als de kwaliteitsvoordelen aantoonbaar opwegen tegen deze nadelen. Voor de NMA hebben de zorgverzekeraars de belangrijkste rol bij de herverdeling. De vraag is alleen of verzekeraars bij het herindelen van patiëntenstromen, alleen maar voor de belangen van de patiënten zullen opkomen. De NVvH zal dus waakzaam moet blijven en waar mogelijk moeten wij hulp bieden in de regio.

Jacques Oskam Voorzitter BBV

De BBV heeft de afgelopen maanden ook al veel aandacht besteed aan de ontwikkelingen rondom de concentratie van zorg. De ledenpoll die recent is gehouden, is hiervan een eerste resultaat. Ik ben dan ook zeer verheugd dat maar liefst 46% van de leden de tijd heeft genomen om op deze peiling te reageren. Mijn hartelijke dank daarvoor. Het succes van de ledenpoll moedigt ons

aan om dergelijke ledenpeilingen vaker uit te voeren. In het volgende nummer van het NTvH krijgt u een uitgebreide terugkoppeling van de resultaten. Op dit moment is de BBV hard aan het werk met de voorbereidingen voor de introductie van nieuwe DOThonorariumtarieven in 2012. Hierbij spelen momenteel twee belangrijke punten. Enerzijds het vaststellen van correcte normtijden, die direct bepalend zijn voor het honorarium van een zorgproduct. Anderzijds richt de BBV zich op de rol van het honorariumtarief in het budgetsysteem en de verdeling daarvan binnen stafcollectieven. Beide zijn van cruciaal belang voor de daadwerkelijke omzet die na 2012 gegenereerd kan worden. Het vaststellen van juiste en reële normtijden is belangrijk voor de declaraties. Een te laag tarief betekent dat er meer productie moet worden uitgevoerd om dezelfde omzet te behalen. Dit terwijl een te hoog tarief betekent dat het omzetplafond te vroeg wordt behaald, met wachtlijsten tot het gevolg. Op dit moment is nog onduidelijk hoe de NZa de honorariumbudgetten per ziekenhuis gaat bepalen. Op 7 en 8 april staat ook de juridische procedure bij het CBB over de tariefkortingen 2008/2009 gepland. Deze procedure, die de NVvH tegen de NZA heeft aangespannen, gaat om de te hoge kortingen die door de NZA aan onze beroepsgroep zijn opgelegd. De onderbouwing van deze kortingen zijn, zoals u weet, op onjuiste en onvolledige gegevens gestoeld, waardoor wij onterecht hard worden benadeeld. Het is namelijk hard nodig dat de NZA gedwongen wordt om dergelijke maatregelen kwalitatief en betrouwbaar uit te voeren, voordat deze consequenties hebben voor onze beroepsgroep. De komende maanden wordt pas echt duidelijk welke invloed deze ontwikkelingen gaan hebben op uw werkzaamheden. U kunt ervan opaan dat de BBV dicht op iedere ontwikkeling zit.

«



4/1/2011 3:07:18 PM

van het bureau Positief in het nieuws

Mr. M. (Micky) Cohen de Lara Directeur NVvH

Op 31 januari jl. publiceerden wij voor een aantal chirurgische behandelingen de NVvH-normen. Dit heeft veel positieve berichten in de media opgeleverd. Rob Tollenaar en Marie-Jeanne Baas - Vrancken Peeters hebben diverse interviews gegeven zowel voor de geschreven pers als voor radio en TV. In het vorig NTvH schetse ik samen met Jean Klinkenbijl en Laurents Stassen hoe de NVvH verder gaat met de normering en certificering. Ondertussen zitten de verzekeraars en ziekenhuizen ook niet stil. Zo heb ik op 3 maart jl op uitnodiging van de Raad van Bestuur van De Friesland zorgverzekeraar voor de Friese ziekenhuizen en medische staven gesproken over de NVvH-normen. Het was mooi om te horen hoe deze Friese verzekeraar samen met de ziekenhuizen én de medisch specialisten afspraken wil maken hoe aan de

NVvH-normen voldaan kan worden. De Friesland doet dit in het kader van hun Strategisch Zorginkoopbeleid. Ik vond het vooral inspirerend om te horen hoe actief de medisch specialisten (al langere tijd) vanuit kwaliteitsoogpunt actief zijn met collegae op gebied van regionale samenwerking. Zoals ook in de Bestuurstafel door Jacques Oskam aangekondigd gaan in een volgend NTvH dieper in op de ontwikkeling richting concentratie van zorg. Ook 's lands grootste zorgverzekeraar Achmea is actief aan de slag met de NVvH-normen. Achmea neemt onze normen bij de zorginkoop over. Zoals u wellicht heeft gemerkt heeft Achmea direct na de publicatie van de NVvH-normen de ziekenhuizen benaderd om te

»



4/1/2011 3:07:18 PM

onderzoeken of ze aan de normen voldoen. Inmiddels heeft Achmea per behandeling aangegeven welke ziekenhuizen aan de normen voldoen. Patiënten kunnen per behandeling zoeken met zorgzoeker op www.zilverenkruis.nl/kwaliteitsnormen. Achmea wil niet met 'zwarte lijsten' werken, maar heeft vooral de doelstelling om samen met de ziekenhuizen te zorgen dat er in 2012 aan de normen wordt voldaan. Op dit moment is Achmea daarover met diverse ziekenhuizen en hun specialisten in gesprek. Achmea is medio maart over hun aanpak in het nieuws geweest.

Luister een interview na: http://nos.nl/video/224870achmea-neemt-de-kwaliteitsnormen-chirurgen-over. html. Uit de mediaberichten en de manier waarop verzekeraars met de gepubliceerde normen omgaan blijkt dat onze NVvH-normen ertoe doen en van belang zijn (ter illustratie hierbij een aantal krantenkoppen). In een tijd waarin we weer met een dubbele uitvraag van ZN worden geconfronteerd (in maart ontving u hier al een nieuwsbrief over), wilde ik ook een positief geluid over verzekeraars met u delen.

«

ingezonden Geachte redactie, Met interesse heb ik in het vorige nummer uw artikel over de Manpowerenquëte 2010 gelezen, dat eindigt met de hoopvolle oproep aan de vakgroepen chirurgie in Nederland, om de vakgroepen uit te breiden om op deze wijze de huidige AIOS perspectief te bieden op de arbeidsmarkt. Naast uitbreiding van de vakgroep met extra FTE bestaat de mogelijkheid FTE te creëren doordat maten minder gaan werken (bijvoorbeeld 0,75 FTE). Per drie maten zou dat 0,75 FTE opleveren voor de vierde maat. Echter, in alle subverenigingen zijn/worden eisen met minimale aantallen verrichtingen per jaar geformuleerd, waaraan de individuele chirurg moet voldoen om voor (her)registratie als gecertificeerd chirurg in aanmerking te komen. Uitbreiding door minder te gaan werken en uitbreiding met bijvoorbeeld een vierde maat (deze zal ook ca. 25 % van het aantal verrichtingen in de subdiscipline gaan verrichten) zou deze (her)certificatie, ook voor de zittende chirurgen, in gevaar kunnen brengen, omdat de minimaal noodzakelijke aantallen verrichtingen dan mogelijk niet meer gehaald zouden kunnen worden. Om die ingrepen die nu door de

chirurg alleen worden verricht, om die reden dan maar met zijn tweeën te gaan doen, zou de productiviteit niet ten goede komen en is daarmee financieel minder interessant. Ook de jonge collegae die deeltijds (bijvoorbeeld 0,5 FTE i.v.m. gezinsactiviteiten) willen werken, zullen mogelijk problemen krijgen m.b.t. (her)certificatie. Hun lacht een toekomst als “ZBC-chirurg”, “straatjeschirurg” of chef de clinique in tijdelijk dienstverband toe, gezamenlijk met die collegae die geen differentiatie in een subdiscipline nastreven of hebben kunnen bereiken. Wij hebben vooreerst onze plannen tot uitbreiding laten rusten tot de gevolgen van de aangekondigde maatregelen overzichtelijke contouren krijgen. Hopelijk zal in het kader van de voorgenomen regionalisatie en concentratie van chirurgische zorg het perspectief op de arbeidsmarkt voor jonge klaren verbeteren.

«

dr. J. Seegers, chirurg Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem



4/1/2011 3:07:19 PM

column Kwaliteit in perspectief Het staarsteken, het steensnijden of het flitsend in één haal amputeren van een been zijn niet bepaald fijnzinnige ingrepen te noemen. Het zijn ingrepen uit vervlogen dagen waar moed voor nodig was. Moed is een eigenschap die men de chirurg graag toedicht. Want een goed chirurg heeft een leeuwenhart, een arendsoog en een vrouwenhand, toch? Als je beschikt over moed, een scherp oog en een verfijnde weefselbehandeling is dat meegenomen om een bekwaam chirurg te willen en te kunnen worden. Het is nog niet zo lang geleden dat diagnostische faciliteiten eerder bijdroegen aan waarschijnlijkheid dan aan zekerheid. Betere diagnostiek via CT- en MRI-scanning, betere resoluties en 3D-reconstructies maken een zorgvuldiger planning van een operatie mogelijk. Grensvlakken zijn goed in beeld te brengen, de positie van de afwijking is beter bekend en het wel of niet ingroeien van tumoren in vaten is nauwkeuriger te bepalen. Het is niet meer vanzelfsprekend dat voor een operatie de fijnbesnaarde handeling zonder voldoende voorkennis alleen met moed en een scherpe blik moet worden uitgevoerd. Het kan nu met kennis en inzicht èn met getrainde vaardigheid. Ooit leerde je het vak uitsluitend door het voorbeeld van anderen, door hen operaties te zien doen en daarbij te assisteren. Gedreven door daaddrang wilde je ook snel aan de slag, het zelf doen. Dat sloot geheel aan bij het Angelsaksische opleidingsadagium “see one, do one, teach one”. Het getuigt nog van oude bravoure, van vereiste moed. Maar ja, vroeger beoefende de chirurgie veel breder, was er veel niet bekend en kwam je vaak aandoeningen tegen waar je onbekend mee was of geen ervaring mee had. Het kwam misschien nog wel eens voor dat de omloop bladzijden van Zollinger’s Atlas of Surgical Operations omsloeg om zo de operatie in juiste volgorde uit te voltooien. Die romantiek als je het zo moet noemen was eens. Dat is voorbij. Ons mooie vak heeft veel meer kennis, meer verdieping, meer mogelijkheden, meer specialisaties en dus meer differentiaties gekregen. En vereist daarom meer training vooraf, meer kennis over smaller werkterrein, en biedt zo meer kans op succes met minder complicaties. Dat is nog niet bij iedereen geland. Nog maar enkele jaren geleden gaf een chirurg aan dat hij voor het verantwoord uitvoeren van een laparoscopische colonresectie wel kon volstaan met de door hem aangeschafte instructie-DVD van WebSurg. Het volgen van een cursus en begeleiding door een proctor was hem te duur en duurde hem te lang. Dat is dus geen vakbroeder. Zo iemand behoort tot de orde van de scalpelridder die, onder het uitroepen van ”al kost het me een …… (inwoner van een naburige provincie) maar ik zal het leren”, denken dat ze het vak al onder de knie hebben zijn. Met zo’n egocentrische instelling lever je geen kwaliteit. Dat gaat ebbe voordat oo dat zee begonnen be voorbij aan de ver verdere vereisten voor kennis en vaardigheden van het hele team, de organisatie dienstdoende maten. Je loopt onnodig veel risico’s en verkleint sterk de kans op een goed en dienstdoend resultaat, hoe handig en moedig je ook bent. Een dergelijk ongepast gedrag is niet goed voor Integendeel, het besmeurt ons vak. Het vak is zakelijker en ingetogener uit te voeren. ons vak. Inte echter niet spanningsloos. Zie onze website: het is: “een prachtig en dynamisch Het is echte veel voldoening geeft”, waarbinnen ”je keer op keer de mogelijkheid (hebt) de vak, dat vee uitdaging aaan te gaan om tal van bedreigende ziektebeelden te behandelen”. Maar dan wel met kennis van zaken en op een verantwoorde wijze. Patiënten moet je behoeden voor het accepteren vvan een behandeling door ongepaste flinkerds.

«

Willem Nugtere Nugteren



4/1/2011 3:07:19 PM

van de NVGIC Website NVGIC online In deze nieuwsbrief berichten wij u over de nieuwe website en de NVGIC-activiteiten op de NVGE dagen en de aanstaande Chirurgendagen. Tevens wil het bestuur van de NVGIC en de Themajaarcommissie u van harte uitnodigen voor de aanstaande themajaaractiviteiten.

Website Sinds begin maart is de nieuwe website www. nvgic.nl online (zie foto). Vooral Eric Belgers, voormalig assistent-lid van het bestuur, heeft hiervoor veel werk verzet. Het is wat ons betreft een zeer informatieve website geworden, waarin u actuele informatie over onze vereniging, het themajaar, richtlijnen en de congresagenda vindt. Tevens is er een link naar onze LinkedIn-groep en de mogelijkheid om lopende gerandomiseerde multicenter trials te tonen; indien u hiervan gebruikt wilt maken, kunt u mailen naar [email protected]. De website kan echter ook voor naslagdoeleinden gebruikt worden, zo staat de lustrumalmanak online waarin o.a. de geschiedenis van de NVGIC aan bod komt. Namens het NVGIC bestuur, Marc Besselink, assistent lid NVGIC Mark van Berge Henegouwen, secretaris NVGIC en voorzitter Themajaarcommissie.

Voorjaarsvergadering NVGE Inmiddels ligt deze bijeenkomst achter ons. Er was zoals gebruikelijk een duidelijke inbreng van de NVGIC. Zo waren er diverse sprekers actief op de nascholingsbijeenkomst op de woensdagmiddag en -avond (deze stond in het teken van acute en chronische pancreatitis en dunne darmpathologie). Tevens waren er een tweetal goed bezochte abstractsessies georganiseerd. Prof. Miguel Cuesta, gastrointestinaal chirurg in het VUMC, verzorgde

Nieuwe website NVGIC

een lezing waarbij hij de NVGIC-legpenning (zie foto) voor zijn verdiensten voor de (laparoscopische) gastrointestinale chirurgie in Nederland in ontvangst mocht nemen.

Chirurgendagen Op de aanstaande Chirurgendagen organiseert de NVGIC (mede) diverse symposia, o.a. ‘pus in de thorax’ (samen met de NVvL) en ‘functionele coloproctologie’. U bent bij deze hiervoor van harte uitgenodigd. Themajaar reis Belfast Op woensdagavond 14 september vertrekt een gecharterd vliegtuig met 80 NVGIC-leden naar Belfast voor een tweedaagse themajaar reis alwaar we tezamen met de Britse en Ierse AUGIS-chirurgen een interessant en gevarieerd programma hebben samengesteld op het gebied van HPB-, oesophagus-, maag-, bariatrische- en herniachirurgie. Er zijn nog plaatsen beschikbaar.

Themajaar Eindcongres Op donderdag 15 en vrijdag 16 december 2011 vindt in de vernieuwde Brabanthallen in Den Bosch het eindcongres ‘National connections in gastrointestinal oncology’ plaats, georganiseerd door de NVGIC en de NVCO. Het gedetailleerde programma kunt u vinden op www.nvgic.nl. U kunt zich nog voor bovenstaande twee activiteiten inschrijven via www.nvgic.nl.

«

Mark van Berge Henegouwen reikt NVGIC-legpenning uit aan Miguel Cuesta.



4/1/2011 3:07:20 PM

keur de cursus Op het snijvlak van de plastische en oncologische chirurgie Met de driedaagse cursus ‘Onco-Plastische Mammachirurgie’ wordt ons een kijkje geboden achter de horizon van de mammachirurgie op het snijvlak van chirurgie en plastische chirurgie. Cosmetiek met behoud van de oncologische principes is de uitdaging waar de mammachirurg van morgen zich voor warmloopt en in een goed gebalanceerd programma wordt de cursist de eerste dag aan de hand meegenomen door excellente sprekers over diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom in alle facetten. Speciaal is de kennismaking tussendoor in I-space met 3D gereconstrueerde MRI-beelden, waar u met pantoffels aan als het ware rondjes rond de tumor kan lopen en ziet dat tumoren de bolvorm allang verlaten hebben. Zowel voor chirurgen als voor assistenten een zeer leerzame ochtend. Het middagprogramma wordt gestart met een prachtig college anatomie, gevolgd door de diverse plastischchirurgische reconstructieve mogelijkheden. Na een leerzame dag wordt een gezamenlijk avondprogramma geboden, zodat men de stad en elkaar beter kan leren kennen.

de TRAM op preparaten kunnen worden uitgevoerd. Na deze exercitie wordt de dag afgesloten met ingebrachte casuïstiek welke wordt besproken met een deskundig panel. Op de derde dag culmineert de cursus en mogen we in vivo de augmentatie met prothese, de TRAM-flap, de DIEP-procedure en de LD-lap oefenen, deskundig bijgestaan door het team van het SkillsLab en de cursusleiders. De gehele cursus is een absolute aanrader voor chirurgen- en mammachirurgen in spe, die het hoofd willen bieden aan de specifieke eisen van deze tijd. Mede door de charmante begeleiding van Marianne Menke en de hoge kwaliteit van het gebodene, zou deze cursus een vaste plaats in het opleidingscurriculum moeten krijgen. Tot die tijd raad ik iedereen aan – als het maar even kan - zich op te geven voor deze cursus. Cursus Oncoplastische mammachirurgie Eerstvolgende cursus: 9, 10, 11 november 2011

G.R. de Zeeuw, chirurg Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht

De tweede dag staat in het teken van operatieplanning en het belang van aftekenen voor de operatie. Vooral als de stiften het doen, is dit op de modellen een waardevol onderdeel van de cursus. Liggen of zitten blijkt toch veel verschil uit te maken. Ook de verschillende plastischchirurgische ingrepen komen aan de orde, hetgeen zeer tot de begripsvorming bijdraagt. In de middag wordt op de snijzaal geoefend met diverse oncoplastische ingrepen, waar zowel voor de beginnend operateur als de geoefend snijder diverse ingrepen, zoals o.a. de Grisotti-plastiek en

Plaats: SkillsLab, Erasmus MC Rotterdam Kosten: 750 euro

Het is goed mogelijk de volledige jaaragenda te vullen met cursussen vanwege het nog immer groeiende aanbod. De nieuwe rubriek ‘Keur de cursus’ leidt u rond in de wereld van cursussen, congressen en masterclasses. «



4/1/2011 3:07:22 PM

over de grens Chirurg verzeild in la Méditerranée

mw. E. Slotema, chirurg CHU Hôpital de la Timone, Marseille

Het is allemaal de schuld van, of dankzij Rotterdam. In mijn eerste opleidingsjaar mocht je als jongerejaars niet beginnen aan een lap chol als je niet eerst een endoscopiecursus in Rotterdam had gedaan. Maar net die sessie waarvoor ik me had ingeschreven, werd geannuleerd. Aangezien ik wilde voorkomen dat een operatie aan me voorbij zou gaan, ben ik op internet gaan zoeken naar een alternatief. Ik stuitte op IRCAD in Straatsburg; in het geheel geen slecht alternatief voor de Rotterdamse variant. Een chirurg aldaar vertelde me over het Walhalla voor endocriene chirurgie: Marseille. Anderhalf uur vliegen, Europa, maar een wereld van verschil. Zo kan het gebeuren dat er champagne bij de oncobespreking wordt geschonken. Echter, de levensverwachting in Marseille is volgens de laatste berekeningen 22 maanden korter dan in andere Franse steden. Als een werknemer het niet eens is met de baas, dan wordt er gestaakt in plaats van gepraat. En als je geen parkeerplek kunt vinden, dan ligt dat niet aan gebrek aan ruimte, maar aan jouw gebrek aan creativiteit. Mijn opleidersgroep stond me dus toe om vijf maanden in Marseille te werken, iets wat op zich heel bijzonder

is. Als jonge klare kon ik direct aan de slag op de afdeling ‘Chirurgie Générale et Endocrinienne’. Dit is een vrij unieke afdeling van het academisch centrum in Marseille, die beter bekend staat als ‘Service Professeur J.F. Henry’. Een patiënt komt hier niet naar een bepaald ziekenhuis voor een specialisme, maar wordt door verwijzers naar een specifieke chirurg gestuurd. Voor een beginnend chirurg is het dus zaak om zo snel mogelijk een clientèle op te bouwen, want die komt niet vanzelf aanwaaien. De artspatiënt-relatie wordt hierdoor zeker beïnvloed; ‘de klant is koning’, maar de relatie is tegelijkertijd veel persoonlijker. In Frankrijk bestaan binnen de muren van één ziekenhuis meerdere afdelingen met hetzelfde specialisme. Dit geldt niet voor endocriene chirurgie, maar bijvoorbeeld wel voor KNO (drie afdelingen!) en vaatchirurgie (twee afdelingen). Die afdelingen werken niet per se samen. Alsof efficiëntie en fusiedrift, met als doel kostenbeperkingen hier geen rol speelt. Een ander voorbeeld van de (in)efficiëntie met de Franse slag is de infrastructuur van het ziekenhuis. Dat onze patiënten vanaf de 11e afdeling naar de 3e moeten worden getransporteerd, voor een operatie via 2 liften (mits ze allebei werken)

CHU Timone, Marseille



4/1/2011 3:07:22 PM

en de vaatpatiënten van de 3e naar de 8e, dan lijkt dat misschien inefficiënt. Er wordt echter slechts over geklaagd (klagen is een Franse sport). Toen de kosten van de nieuwbouw de pan uit rezen, werd er eenvoudig geschrapt in het aantal gangen dat de oudbouw met nieuwbouw moest gaan verbinden. Er moet tenslotte geconcurreerd worden met een ander nieuw complex, dat twee kilometer verderop wordt gebouwd voor een fusie van drie privéklinieken. In de privéziekenhuizen krijg je zorg waar je zelf voor moet betalen of die vergoed wordt door je verzekering, die lang niet iedereen heeft. De staatsziekenhuizen (assistance publique) zijn voor iedereen toegankelijk, zonder eigen bijdrage. De situatie is daarmee nogal anders dan in Nederland. Om het nog ingewikkelder te maken, kun je in de academie (eveneens assistance publique) een privépoli draaien. Dit mag dan tot een contractueel vastgelegd percentage van je totale productie. Waarom blijft een Nederlands algemeen chirurg, nietfrancofiel doch mogelijk verliefd op een Fransman, dan toch voor een lager loon in la douce France werken? Niet de weekenden zeilen, golfen of een warme lunch buiten op terras in de winterzon. Ook niet het uitzicht op de

Endocrien chirurg in actie

helderblauwe Middellandse zee en de krijtrotsen, te zien vanuit mijn werkkamer met plasmascherm. Evenmin de werktijden, want hier is aanwezigheidsduur in het ziekenhuis nog evenredig met ‘chirurgenkwaliteit’, in plaats van onevenredig met efficiëntie. Het is de zorg voor de patiënt. De patiënt staat hier volledig centraal. Patiënt is koning. Dat is de chirurg verplicht aan zijn eigen portemonnee, maar in mijn ogen altijd in het voordeel van de patiënt. Een patiënt wordt letterlijk in de watten gelegd en krijgt tweemaal per dag bezoek van zijn chirurg. Daarnaast is de zorg dusdanig gespecialiseerd dat je je volledig kunt toeleggen op het deelgebied van jouw interesse, met ruime patiëntenaantallen voor handen. Hierdoor kun je bijvoorbeeld als endocrien chirurg je technieken eigen maken, zoals de endoscopische parathyroidectomie, die je in Nederland moeilijker aanleert, door toch een zekere mate van versnippering van zorg en gewoonweg minder grote patiëntenaantallen. Je kunt in Marseille binnen drie jaar een ervaring opdoen waar je in Nederland misschien tien jaar voor nodig hebt. Wekelijks een bijnier? Dat is normaal! Het is prachtig om te merken dat je hierdoor de in’s en out’s van je vakgebied snel tot in detail leert beheersen.

«

prof. Henry tijdens endoptx



4/1/2011 3:07:22 PM

ingezonden Geen noodzaak voor onderzoek appendix In het NTvH (2011; nr 1; 30-31) stond een oproep tot deelname aan een gerandomiseerd onderzoek naar de veiligheid van conservatief vergeleken met operatief behandelen van de ontstoken appendix. Als argument om – eventueel - af te wijken van de mijns inziens gouden standaard, in casu het operatief verwijderen, werden enkele nadelige gevolgen genoemd van de operatie. Wondinfectie, nabloeding en littekenbreuk komen uiteraard niet voor bij een conservatieve behandeling, maar de genoemde infertiliteit bij de vrouw werd altijd toegeschreven aan het ontstekingsproces zelf, dat adhaesies veroorzaakte, met name als er sprake was van perforatie. De vraag is dus welk voordeel er is te behalen door een afwachtende houding? Het kind wordt opgenomen en krijgt i.v. antibiotica. Op welke criteria wordt besloten tot continuering van de ingeslagen weg? Al dan niet stijging van lab. waarden, piekende temperatuur, sepsis, toename buikpijn, Douglas abces. Hoe lang zien we het aan?

Bij 20% werd tijdens 1e opname alsnog appendectomie verricht; ongetwijfeld bij kinderen, die (nog) zieker waren geworden. De vergelijking met de resultaten bij volwassen mannen gaat niet op, want wij allen weten, dat het verloop bij kinderen veel foudrayanter is door meestal veel minder buikvet cq omentum. Als we het bovenstaande afzetten tegen een appendectomie à chaud, die toch maar zelden de genoemde complicaties veroorzaakt en waarna het patiëntje na enkele dagen gezond naar huis kan, zie ik geen indicatie voor het voorgestelde onderzoek. Mocht het er toch van komen, dan zal ik mijn kleinkinderen ontraden om in voorkomende situatie aan het onderzoek mee te doen om niet de kans te lopen in de conservatieve tak terecht te komen. « H.A.M. Heikens Chirurg n.p. Assen

weerwoord “a doctor who can operate, but knows when not to” “Medicine is a science of uncertainty and an art of probability” aldus de internist William Osler. Als chirurgen hebben we moeite om daarmee te leven en werken. Onze patiënten verwachten van ons niet alleen een vaste hand van snijden, maar ook een vastomlijnd oordeel over de behandeling. Sinds het einde van de 19e eeuw is het verwijderen van de appendix de gebruikelijke (be)handeling bij verdenking op appendicitis acuta. Tot voor kort werd deze diagnose op klinische gronden gesteld, onder het motto “when in doubt take it out”. Sinds enkele jaren kunnen we door het verrichten van beeldvormend onderzoek alvorens tot wisselsnede over te gaan, in veel gevallen vermijden dat onnodige operaties

worden verricht. De vraag is nu of deze winst kan worden vergroot, door (een deel van) de patiënten met acute appendicitis met antibiotica te behandelen en niet te opereren. De theoretische balans hebben wij getracht op te maken in ons artikel in het Tijdschrift voor Heelkunde. Enerzijds de voordelen van operatie: zekerheid over de diagnose, en het ontstoken orgaan verwijderd, tegenover de nadelen: risico’s van anesthesie, peri-operatieve complicaties, pijn, en late complicaties. Zeker, het merendeel van de kinderen verlaat na een appendectomie wegens flegmoneuze appendicitis binnen enkele dagen het ziekenhuis, maar bij meer dan 10% treden een of meer complicaties op. Niet opereren betekent: ziekenhuisopname voor intraveneuze antibiotica, indien de behandeling aanslaat



4/1/2011 3:07:24 PM

na 2 dagen pijnvrij ontslag en thuis nog een aantal dagen orale antibiotica. Het nadeel is dat de behandeling niet bij elke patiënt succesvol is, en dat recidieven kunnen optreden. Collega Heikens stelt terecht aan de orde dat de veiligheid van deze strategie nauw luistert. Daarom is klinische opname nodig en zeer nauwkeurige monitoring van de respons. De criteria voor voortzetting dan wel wijziging van het beleid zijn nauwkeurig in het protocol vastgelegd. Zij zullen zowel door de behandelend artsen als door een ‘safety monitoring committee’ kritisch worden gevolgd. Echter: alleen op deze manier kan worden onderzocht of appendectomie werkelijk nodig is voor alle patiënten. Toen Lawson Tait en Reginald Fitz een lans braken voor vroege appendectomie, kregen zij te maken met veel weerstand van collega’s die gewend waren niet te opereren of pas als er een abces was ontstaan. Natuurlijk kunnen wij op de weg voortgaan die zij 130 jaar geleden hebben

gewezen. Maar we moeten bedenken dat er intussen antibiotica zijn gekomen, nauwkeurige laboratoriumbepalingen en beeldvormend onderzoek, die stuk voor stuk een fundamentele verandering van diagnostiek en behandeling mogelijk maken. Denkt u zich eens in wat een voordeel het niet-operatieve beleid kan opleveren voor al die kinderen met appendictis die met antibiotica genezen kunnen worden. Onze collega Roux omschreef een chirurg als “a doctor who can operate, but knows when not to”. Laten wij het mes reserveren voor die kinderen die niet op andere wijze genezen kunnen worden. « H.A. Heij, mede namens: A.B. Bijnen, P.N.M.Y.H. Go, R.R. Gorter, M. Offringa

Advertentie

Introductieaanbod: 2 nummers voor

€ 10

Pensioen & Praktijk:

Deskundig, praktijkgericht en actueel Het vakblad Pensioen&Praktijk schept duidelijkheid in het pensioen vakgebied. U blijft op de hoogte met Pensioen&Praktijk wat betreft ontwikkelingen in de pensioenmarkt en vooral in de pensioenjuridische markt. Zekerheid en duidelijkheid!

Met aandacht voor:

Flexibele arbeid Contracten Vergrijzing Houdbaarheid van beloning Fiscale/juridisch gevolgen Meer informatie en abonneermogelijkheden vindt u op:

Kijk op: www.producten.reedbusiness.nl 93 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 3 - april 2011


4/1/2011 3:07:24 PM

foto van de maand Acrometastase vermomd als ossaal panaritium

Figuur 1: Osteolyse van de distale falanx van de duim.

Figuur 2: Voortschrijdende osteolyse in de proximale falanx van de duim.

Een 56-jarige man presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp in verband met een ontstoken linker duim. Hij is sinds vier jaar bekend met urotheelcelcarcinoom waarvoor een nefrectomie was verricht. Twee jaar later was pulmonale metastasering vastgesteld, waarvoor hij met palliatieve chemotherapie (Gembacitabin/ Cisplatin) is behandeld. Aanvankelijk toonde de ziekte remissie, maar na de zesde kuur was er progressie van de pulmonale metastasen. Herhaalde beeldvorming van thorax, abdomen en bekken toonden geen andere metastasen. Hij had al weken pijn in de duim, sinds drie dagen was deze ook rood en gezwollen. Er was geen historie van trauma of prikverwonding. Er was geen pijn over de peesschede. Röntgenonderzoek (figuur 1) toonde een destructie van de distale falanx en daarmee rees het vermoeden op een ossaal panaritium.

F. Imani, AIOS S.E. Buijk, chirurg IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel

De initiële behandeling bestond uit drainage met uitruimen van de distale falanx en antibiotica. Alle kweken bleken negatief, desondanks was de ontsteking progressief en twee weken later toonde ook de proximale falanx osteolyse (figuur 2). Daarop werd de duim geamputeerd door het MCP I gewricht. De wond genas ongecompliceerd. Histopathologisch onderzoek toonde een

metastatische haard passend bij het bekende urotheelcelcarcinoom. Aanvullend beeldvormend onderzoek liet geen andere skeletmetastasen zien. Urotheelcelcarcinoom metastaseert meestal naar de lymfeklieren, longen, lever en het bot. Acrometastasen in de handen en voeten zijn zeer zeldzaam en geven pas in een laat stadium klachten en kunnen zich in een laat stadium met ontstekingverschijnselen presenteren. Hierdoor worden ze niet als zodanig herkend. In deze casus werden de pijnklachten, inflammatie en botdestructie niet herkend als eerste tekenen van botmetastasering bij een patiënt reeds bekend met gemetastaseerde ziekte. Omdat de incidentie van ossaal panaritium vele malen hoger is dan die van ossale metastasering in distale falangi, werd de patiënt aanvankelijk antibiotisch behandeld en pas na slechte respons op de therapie werd de verdenking op maligniteit groter. Omdat er aanvankelijk een grote verdenking was op een uitgebreide ossale panaritium is de diagnose radiologisch ook gemist. Skeletmetastasen kunnen in palliatieve setting middels radiotherapie worden behandeld, zolang er geen tekenen zijn van ontsteking. Ten tijde van de diagnose was radiotherapie niet meer mogelijk en was chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.

«



4/1/2011 3:07:24 PM

proefschrift Radiotherapie bleek een hype, voor stamcellen is er hoop Samenvatting De studies in het eerste deel concentreren zich op de mogelijkheid om door middel van radiotherapie (re)stenose vorming, veroorzaakt door intima hyperplasie en ‘remodeling’, tegen te gaan. Dit werd onderzocht na PTA in het femoropopliteale traject bij patiënten met perifeer vaatlijden en bij patiënten bij wie een kunststof arterio-veneuze (AV) fistel ten behoeve van hemodialyse werd aangelegd. Het tweede deel van dit proefschrift focust op de experimentele behandeling met “stamcellen” (celtherapie) van patiënten met ernstig perifeer vaatlijden bij wie een reguliere chirurgische of endovasculaire behandeloptie niet mogelijk is.

Straling ter preventie van restenose: de verdwijning van de vasculaire radiotherapie

Voorts werd het effect van uitwendige bestraling (EBI) op de doorgankelijkheid van kunststof dialyse fistels onderzocht (AVF-trial). De veneuze anastomose werd bij 50 patiënten door middel van loting al dan niet aanvullend bestraald (18 Gy in 2 fracties). Hoewel er geen stralingsgerelateerde bijwerkingen werden waargenomen na 12 maanden follow-up, resulteerde de bestraling niet in minder stenosen of reïnterventies.

Celtherapie bij perifeer vaatlijden Het concept van celtherapie kwam voort uit de gedachte dat het toedienen van een cocktail van cytokines, groeifactoren en cellen aanleiding geeft tot een meer fysiologische en effectieve methode om tot vaatgroei te komen in ischemisch weefsel. In de meeste studies is gebruik gemaakt van mononucleaire cellen uit het beenmerg. Bij 30 patiënten bij wie reguliere behandeling door middel van bypass-chirurgie of endovasculaire interventie was uitgesloten, werd een 40 ml concentraat autologe beenmergcellen (BMCs) toegediend. Negen van hen ondergingen binnen 3 maanden amputatie van het been vanwege aanhoudende ischemie. In de overige patiënten resulteerde de behandeling in een significante en aanhoudende (>12 maanden) verbetering. Na 6 maanden was de pijnvrije loopafstand verdrievoudigd. De gemiddelde enkel-arm-index steeg 23% en pijnscores lieten een reductie van 50% zien. Hoewel deze benadering technisch goed mogelijk is gebleken in dierexperimentele en enkele klinische studies, weten we nog relatief weinig van het werkingsmechanisme en de klinische effectiviteit. Veel is nog gebaseerd op hypothesen. De huidige topics zijn als volgt:

In het veld van de vasculaire radiotherapie heeft een significante ommezwaai plaatsgevonden. Na ongeveer een decade van gestage groei, met name binnen de interventie-cardiologie, volgde een nogal abrupt verval rond 2005. Dit werd veroorzaakt door de klaarblijkelijke beperkingen van EBT zoals hierboven genoemd (alleen effectief bij recidief stenosen) en de zeer bewerkelijke aard van de procedure. De gebleken bescheiden langetermijnresultaten in follow-up-studies vormden de genadeslag. Binnen de interventiecadiologie werd EBT in een kort tijdsbestek werd het veld overgenomen door de drug-eluting stents.

Het ideale celtype Samenvattend zou de ideale celpopulatie om vaatgroei te stimuleren: - moeten kunnen uitgroeien tot rijpe stadia van verschillende weefseltypen en regenereren zonder hun potentie tot differentiatie te verliezen. - bij voorkeur collateralen met een sufficiënte diameter en daardoor een lage weerstand kunnen formeren. Capillairen daarentegen hebben een hoge weerstand en zijn niet geschikt om de doorbloeding significant te verbeteren. - van autologe origine zijn en in grote aantallen eenvoudig beschikbaar zijn.

In een studie bij 60 patiënten kon na randomisatie geen verschil worden aangetoond tussen PTA plus aanvullende endovasculaire brachytherapie (EBT) of door middel van alleen PTA. Rekening houdend met het type laesie resulteerde een dosis van 14 Gray op de vaatwand gegeven (Iridium192) in een absolute risicoreductie van slechts 9% bij patiënten met een stenose, maar in geval van occlusie bedroeg de reductie 32%. Een substantieel aantal patiënten met laag-complexe, de-novolaesies lijkt verklarend voor het beperkte effect. Inmiddels is gebleken dat radiotherapie met name effectief is bij recidief stenosen en langere, complexe afwijkingen.

dr. B. van Tongeren, chirurg Deventer Ziekenhuis

»



4/1/2011 3:07:26 PM

deze theorie in twijfel en leveren aannemelijk bewijs voor de hypothese dat beenmergcellen niet of nauwelijks in de vaatwand incorporeren. Daar veel celpopulaties uit het beenmerg een bron zijn van groeifactoren, cytokines en chemokines is een complementaire hypothese dat deze cellen een meer ondersteunende rol spelen. Momenteel is de algemene gedachte dat het potentiële gunstige effect meer is gerelateerd aan een paracrien effect dan aan transdifferentiatie. Mogelijke ongewenste effecten Stamcellen kunnen theoretisch tumorvascularisatie stimuleren. Op dezelfde wijze kan retinopathie en bestaande atherosclerose bevorderd worden. Aan de andere kant bestaat er een groeiende hoeveelheid bewijs dat circulerende stamcellen een belangrijke rol spelen bij de regeneratie van endotheel en het verminderen van de atherosclerotische plaque, meer dan bij het bevorderen van atherosclerose.

Ideale toewdieningsweg Op dit moment bestaat er geen optimale strategie voor de toediening van de cellen; intramusculair, rechtstreeks in de arterie, of een combinatie van beide? Een belangrijk aspect is het dirigeren van de cellen naar het juiste weefsel (“homing”). Onderzoek naar de verdeling van de geïnjecteerde beenmergcellen in de verschillende weefsels toonde dat maar een paar procent getraceerd kon worden in het ischemische weefsel. Bij diermodellen werd het overgrote deel van de cellen teruggevonden in de lever en de milt. Toekomstige research zal zich ook moeten richten op strategieën om tot een verbeterde homing te komen.

Het uiteindelijke succes van celtherapie zal echter afhangen van het aantonen van klinische effectiviteit, veel meer dan van het volledig ontrafelen van een complex mechanisme. Uiteraard is identificatie van de werkzame (cel)componenten van belang, evenals de vraag of het effect direct wordt bewerkstelligd door de getransplanteerde cellen of indirect door de betrokkenheid van genoemde factoren. Zo kan doelgerichte toediening van essentiële componenten mogelijk worden. Dit is waarschijnlijk een kritieke stap in de verdere realisatie van deze experimentele benadering. Uiteraard veelbelovend, maar de nog vele onbeantwoorde vragen maken dat daadwerkelijke klinische toepassing van celtherapie wellicht nog even op zich laat wachten.

«

Bob van Tongeren promoveerde op 22 april 2010 aan de RU Leiden Promotor: prof. dr. J.H. van Bockel

Ideale celfunctie Patiëntfactoren als leeftijd, diabetes en hypercholesterolemie zijn geassocieerd met een verstoorde respons van het lichaam op ischemie en met een verminderd aantal circulerende stamcellen. Verschillende benaderingen van therapeutische angiogenese zullen wellicht gecombineerd worden. Genetische modulatie van stamcellen zal overexpressie van groeifactoren kunnen geven en daarmee de signaalactiviteit bevorderen, of de levensduur van de getransplanteerde cellen verbeteren.

Stellingen

Mechanisme Gezien de delings- en regeneratiemogelijkheden van beenmergcellen is het verleidelijk te suggereren dat celtherapie neovascularisatie stimuleert door directe incorporatie in de vaatwand. Echter, de data over transdifferentiatie van deze cellen zijn controversieel. Anderen trekken

Het proefschrift “Experimental Strategies in

• Brede klinische toepassing van endovasculaire brachytherapie bij restenosen is met name beperkt door de bewerkelijkheid van de procedure. • Een klinisch relevant en duurzaam effect van vasculaire celtherapie is nog geenszins bewezen. • Mensen die nooit lachen, kun je niet serieus nemen.

Restenosis and Critical Limb Ischemia” is online beschikbaar via https://openaccess.leidenuniv.nl/ handle/1887/15290.



4/1/2011 3:07:26 PM

cochrane-review in perspectief Laparoscopie versus open chirurgie voor dunnedarmobstructie Laparoscopic versus open surgery in small bowel obstruction. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010 February. Cirocchi R, Abraha I, Farinella E, Montedori A, Sciannameo F.

Samenvatting Achtergrond: De obstructieve/mechanische ileus is een frequent voorkomend acuut ziektebeeld binnen de abdominale chirurgie. Dunnedarmobstructie (DDO) is de meest voorkomende locatie (76%) en adhesievorming is de meest voorkomende oorzaak (65%). L aparoscopie voor DDO heeft nog geen erkende plaats voor diagnostiek of therapie bij DDO. Er is nog maar weinig bekend of laparoscopie superieur kan zijn aan open chirurgie voor patiënten met DDO. . Doel: Beoordelen of (hand-assisted) laparoscopie mogelijk is en veilig is voor de chirurgische behandeling van acute DDO en of (hand-assisted) laparoscopie voordelen biedt ten opzichte van open chirurgie op korte en lange termijn. Zoekstrategie: De Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (1950heden) en EMBASE (1980-heden) werden doorzocht naar gerandomiseerde en prospectief gecontrolleerde trials zonder taalrestricties. Selectiecriteria: Alle gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde, gecontroleerde prospectieve trials die (handassisted) laparoscopie vergelijken met open chirurgie voor acute DDO. Dataverzameling en –analyse: De review werd verricht volgens de richtlijnen van The Cochrane Collaboration en de Cochrane Colorectal Group, waarbij gebruik werd gemaakt van de Review Manager analyse. Resultaten: Er werden geen gerandomiseerde noch niet-gerandomiseerde, gecontroleerde prospectieve trials geïdentificeerd die (hand-assisted) laparoscopie vergeleken met open chirurgie voor acute DDO. Conclusie van de auteurs: Data van enkele retrospectieve, gecontroleerde trials suggereert dat laparoscopie mogelijk lijkt en voordeel biedt in opnameduur en reductie in mortaliteit. Echter zijn er goed opgezette gerandomiseerde, gecontroleerde trials nodig die alle klinisch relevante uitkomsten inclusie mortaliteit, morbiditeit, opnameduur en conversiepercentage beoordelen.

Commentaar M.J. van Det en J.P.E.N. Pierie Inleiding Acute DDO, beter bekend als een mecha-

M.J. van Det, AIOS MC Leeuwarden prof. dr. J.P.E.N. Pierie, chirurg UMC Groningen

nische ileus van de dunne darm, is een veel voorkomend ziektebeeld op de spoedeisende hulp en kent een zeer uitgebreide differentiaal diagnose. Afhankelijk van de distensie van het darmpakket wordt initieel bij voorkeur gekozen voor een conservatief beleid bestaande uit niets per os, plaatsen van een neusmaagsonde, laxeren, hydratie via aan perifeer infuus en bewaking van de hemodynamische en biochemische parameters. Na het eerste buikoverzicht kan een slok onverdund contrastmiddel worden toegediend, gevolgd door een controle buikoverzicht na 6-12 uur ter beoordeling van de passage. Indien er na 24 uur geen verbetering

van het klinisch beeld optreedt, is er meestal indicatie voor chirurgie. Een pre-operatieve CT-scan kan nuttig en richtinggevend zijn bij het maken van een plan van aanpak. Laparoscopie heeft een aantal welomschreven voordelen ten opzichte van open chirurgie. Opnameduur, postoperatieve pijn, tijd tot werkhervatting en cosmetisch resultaat zijn secundaire uitkomsten van een behandeling waarin laparoscopie een aangetoond voordeel heeft. Deze Cochrane-review onderzoekt of laparoscopische chirurgie bij patiënten met DDO mogelijk is en veilig is en of dezelfde secundaire voordelen ook voor de laparoscopische behandeling van DDO gelden.

»



4/1/2011 3:07:28 PM

Kritiekpunten Een essentiële tekortkoming van dit review is de afwezigheid van gerandomiseerde en nietgerandomiseerde, gecontroleerde prospectieve trials, zodat er in dit review geen aanvullende data-analyse verricht kon worden. In de literatuur zijn tot nu toe alleen retrospectieve, al dan niet gecontroleerde, case series beschreven. Hierdoor bestaat er momenteel een level of evidence van maximaal 3B. In de enige twee retrospectieve, gecontroleerde trials komt redelijk homogeen naar voren dat laparoscopie voor DDO mogelijk lijkt te zijn en dat daarbij de te verwachten voordelen van laparoscopie (kortere opnameduur, lagere morbiditeit, eerder op gang komen van peristaltiek) ook lijken te gelden. Desalniettemin wordt in beide trials een zeer hoog conversiepercentage van 35-50% genoemd, terwijl deze retrospectieve studies in laparoscopische geëngageerde klinieken zijn verricht.

gevallen mogelijk. Daarnaast zijn er geen gegevens over de veiligheid en effectiviteit beschikbaar voor laparoscopie.

Implicaties voor de laparoscopische praktijk Laparoscopie voor acute DDO lijkt haalbaar in slechts 50% van waarschijnlijk reeds geselecteerde patiëntgroepen. Derhalve lijkt deze vorm van chirurgie niet per definitie geschikt voor dit ziektebeeld. Dit heeft natuurlijk te maken met de beperkte beschikbare ruimte in een buik met uitgebreide darmdistensie. Wellicht dat geselecteerde gevallen met een hoge obstructie of met beperkte dilatatie kunnen profiteren van de voordelen van laparoscopie. Pre-operatieve selectie aan de hand van adequaat lichamelijk onderzoek en beeldvorming zal hierbij een belangrijke rol moeten spelen.

Implicaties voor de wetenschap De wetenOp basis van dit review kunnen we slechts concluderen dat er nagenoeg geen evidence is voor het toepassen van laparoscopische technieken voor acute dunnedarmobstructie. Zelfs in handen van de auteurs van deze case series is er een zeer hoge kans op conversie naar laparotomie en lijkt laparoscopie alleen in zeer geselecteerde

schap biedt op dit moment geen evidence om het voordeel van laparoscopie bij acute DDO aan te tonen. Gerandomiseerd onderzoek zal nodig zijn om de haalbaarheid, effectiviteit en veiligheid van laparoscopie bij dit ziektebeeld aan te tonen, waarbij het ons inziens zeer de vraag is of dergelijk onderzoek uitvoerbaar zal zijn.

«

Advertentie

Probeer

Belasting Magazine

20% korting

voor een halfjaar met

Bruikbare artikelen over de effecten van fiscale wetgeving Haagse actualiteiten en internationaal nieuws Het belangrijkste fiscale nieuws Handige tips Pensioenpraktijk BTW actualiteiten DGA Journaal BM Column

u ontvangt ook gratis de digitale nieuwsbrief

Estate - en Financial planning. Meer informatie en direct bestellen gaat u naar:

www.elsevierfiscaal.nl/winkel 98 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 3 - april 2011


4/1/2011 3:07:28 PM

casus Granuloom met odontogene huidfistel Samenvatting Odontogene huidfisteling is een weinig voorkomende aandoening. Vaak wordt de huidaandoening beschouwd als een basaalcelcarcinoom, atheroom- of epidermoïdcyste of granuloom. Er is vaak sprake van onjuiste diagnostiek, wat kan leiden tot onnodige ineffectieve behandeling en/of chirurgische interventie. Vroegtijdig tandheelkundig en röntgenonderzoek is daarom essentieel. Wij beschrijven een 56-jarige man met een zwelling op de kaakhoek. Na meerdere excisies wordt een fistelgang tot op de mandibula vastgesteld, welke adequaat wordt behandeld.

Casus Een 56-jarige man presenteert zich met een zwelling op de onderkaakrand rechts, net ventraal van de aanhechting van de m.masseter. De voorgeschiedenis vermeldt het dragen van een kunstgebit en implantaten sinds 25 jaar in verband met cariës. De zwelling wordt poliklinisch geëxcideerd. Bij controle zijn er geen aanwijzingen voor infectie en de hechtingen worden verwijderd. De pathologie luidt: histologisch beeld passend bij een gebarsten epidermale cyste. Twee maanden nadien presenteert patiënt zich opnieuw in verband met een recidief cyste ter plaatse van de eerdere excisie (figuur 1). Bij lichamelijk onderzoek zijn er intra oraal geen aanwijzingen voor abces of infectie. Re-excisie heeft plaats, waarbij een fistelgang tot op de mandibula wordt vastgesteld. Het PA-verslag meldt ditmaal littekenweefsel en een niet-specifieke, chronische actieve ontsteking. In verband met een wondinfectie

Figuur 1: Recidief cyste met fisteling

A. Vergunst, algemeen militair arts Koninklijke Luchtmacht dr. M. F. Lutke Holzik, chirurg Medisch Spectrum Twente, Enschede S. Kruijff, AIOS Medisch Spectrum Twente, Enschede

Figuur 2: Ossale fistel mandibula



4/1/2011 3:07:28 PM

Figuur 3: Voorkeurslocaties huidfistels (beeld Visscher et al.)

wordt antibiotica gestart en een X-OPT aangevraagd in verband met nadere analyse van de eerder vastgestelde fistelgang. Deze toont een odontogene fistel door de rechter mandibula (figuur 2). Twee weken later vindt verwijdering van het residuaal granuloom met de odontogene huidfistel plaats door de kaakchirurg. Er worden geen gebitsresten aangetroffen. Nabehandeling bestaat uit orale antibiotica middels Augmentin. Het post-operatief beloop is, evenals de follow-up na één jaar, ongestoord. Etiologisch bezien speelt chronische irritatie door de protheserand een mogelijke rol bij de ontstaanswijze van de fistel.

Odontogene huidfisteling is een weinig voorkomende aandoening. Om die reden is aanvankelijk vaak sprake van onjuiste diagnostiek en behandeling. Menigmaal wordt de huidaandoening primair beschouwd als een basaalcelcarcinoom, atheroom- of epidermoïdcyste of granuloom. Odontogene fisteling ontstaat vaak op of in de nabijheid van de voorkeurslocaties en anatomische snijvlakken, zoals afgebeeld in figuur 3. Derhalve dient men bij huidafwijkingen in het gelaat óók te denken aan odontogene oorzaken. Vroegtijdig tandheelkundig en röntgenonderzoek is essentieel en voorkomt onnodige en ineffectieve behandeling en/of chirurgische interventie.

«

Literatuur 1. Pasternak-Júnior B, Teixeira CS, Silva-Sousa YT, Sousa-Neto MD. Diagnosis and treatment of odontogenic cutaneous sinus tracts of endodontic origin: three case studies. Int Endod J. 2009 Mar;42(3):271-6. 2. Mittal N, Gupta P. Management of extra oral sinus cases: a clinical dilemma. J Endod. 2004 Jul;30(7):541-7. 3. Cantatore JL, Klein PA, Lieblich LM. Cutaneous dental sinus tract, a common misdiagnosis: a case report and review of the literature. Cutis. 2002 Nov;70(5):264-7. 4. Tidwell E, Jenkins JD, Ellis CD, Hutson B, Cederberg RA. Cutaneous odontogenic sinus tract to the chin: a case report. Int Endod J. 1997 Sep;30(5):352-5. 5. Visscher J.G.A.M. de, Wal K.G.H. van der, Seydell H.B. Een fistel in het gelaat; meestal geen huidaandoening. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:2-4.



4/1/2011 3:07:31 PM

onderzoek Cutaan angiosarcoom na mammasparende behandeling: nieuwe inzichten en het belang van vroege herkenning Samenvatting Het cutaan secundair angiosarcoom is een zeldzame aandoening, die voorkomt bij patiënten die een mammasparende therapie hebben ondergaan. Aangezien er de laatste jaren een toename is van het aantal mammasparende behandelingen, zal deze maligniteit vaker voorkomen in de toekomst. Het cutaan angiosarcoom heeft een zeer matige prognose, vanwege de agressieve groeiwijze en zeer frequente recidivering. Herkenning en chirurgische interventie in een vroeg stadium zou kunnen lijden tot een betere prognose. Recent onderzoek naar pre-operatieve “hyperfractionated and accelerated radiotherapy” laat veelbelovende resultaten zien en zal wellicht in de nabije toekomst een belangrijke plaats innemen in de behandeling.

Inleiding Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland, met een levenslang risico van 12-13%.1 In de periode van 2003 tot 2006 werden 51.354 patiënten in Nederland gediagnosticeerd met borstkanker, waarvan 44% werd behandeld met mammasparende therapie (MST) bestaande uit lumpectomie en sentinel node biopsie of axillaire lymfklierdissectie gevolgd door radiotherapie (RT). Iatrogene angiosarcomen geassocieerd met lymfoedeem aan de arm na een axillaire lymfklierdissectie, werden als eerste beschreven door Stewart en Treves in 1948 (Stewart-Treves Syndrome).2 Later zijn ook publicaties verschenen over secundaire angiosarcomen (SAS) in de mamma na MST.3-7 De laatste jaren wordt een stijgende trend gezien in de incidentie van secundaire angiosarcomen. Herkenning en adequate behandeling in een vroeg stadium blijkt van groot belang voor de overleving.8

Casus Een 71-jarige patiënte werd verwezen vanwege S. P. Prens, student geneeskunde dr. A.N. van Geel, chirurg Erasmus MC, locatie Daniel den Hoed, Rotterdam

een drietal pijnlijke, rood/blauwe laesies verdeeld over beide mammae. Haar voorgeschiedenis vermeldt een mammacarcinoom (T2N0M0) rechts in 2000 en een tweede primair mammacarcinoom (T1N0M0) links in 2004, beide behandeld middels MST. Wegens sterke verdenking op SAS door de behandelend arts, werd direct een incisiebiopt verricht, welke deze diagnose bevestigde. Er werd besloten tot ablatio van beide mammae, die radicaal werd verricht met een chirurgisch vrije

marge van 1 cm. Een maand na resectie werd een lokaal recidief vastgesteld, waarvoor wederom een operatieve behandeling volgde. Zes maanden later werd gestart met Taxotere-kuren wegens irresectabel locaal recidief, maar deze werden gestaakt wegens de ontwikkeling van polyneuropathie, waarna werd overgegaan op palliatieve radiotherapie van de thoraxwand. Na deze behandelingen is patiënte 3 jaar klachtenvrij geweest. Uiteindelijk is patiënte vijf jaar na stellen van de diagnose SAS overleden aan de gevolgen van uitgebreide metastasering van het angiosarcoom.

Secundair angiosarcoom Angiosarcomen zijn zeldzame maligne tumoren uitgaande van endotheel cellen van lymf- of bloedvaten. SAS zijn te classificeren in het Stewart-Treves angiosarcoom, geassocieerd met chronisch lymfoedeem en het post-radiatie angiosarcoom, dat zowel in de huid (de cutane variant) als dieper in de borst (de parenchymateuze variant) kan voorkomen. De cutane vorm ontstaat gemiddeld na 59 maanden. Dit is ongeveer de helft van het interval tussen MST en het ontstaan van een Stewart-Treves type angiosarcoom van de arm.3, 7, 9 Een SAS van de borst bij vrouwen na MST is een zeldzame aandoening, met een cumulatieve 15-jaars incidentie van 0.9 per 1000 patiënten na MST.10 De gemiddelde leeftijd waarop diagnose SAS wordt gesteld is 69 jaar.3 Statistisch significante prognostische factoren voor SAS zijn complete resectie, tumorgrootte van

»



4/1/2011 3:07:31 PM

Foto 1: cutaan angiosarcoom, niet-wegdrukbare paarse laesies

<5cm en histologische tumor differentiatie.11 De meeste secundaire angiosarcomen zijn hoog-gradig en worden gekarakteriseerd door een zeer agressieve groeiwijze en vaak snelle recidieven na resectie.12 De algemene 5-jaars overleving is slecht en wordt geschat tussen de 16 en 35%.10,13

Diagnose De cutane vorm van SAS presenteert zich vaak multifocaal als meerdere rood/paarse maculae op de borst c.q. mammae, maar een ecchymose als eerste uiting van de aandoening wordt ook beschreven.3 Laesies die niet wegdrukbaar zijn door middel van een dekglaasje, zijn verdacht (zie foto 1). Het is vaak lastig om SAS te diagnosticeren. Ten eerste is het door mammografie en MRI moeilijk te detecteren door post operatieve en post-radiatie veranderingen. Ten tweede zijn angiosarcomen in het algemeen niet te diagnosticeren door middel van dunne naald biopsie. Een incisie- of een stansbiopt is noodzakelijk om tot een diagnose te komen. 7, 9 Om de uitbreiding van de tumor vast te kunnen stellen, zijn “at random” biopsiën van de huid nuttig (zie foto 2). Behandeling Chirurgie is op dit moment de belangrijkste behandelmodaliteit. De behandeling bestaat uit ablatio mammae met excisie van zoveel mogelijk huid en vooral de eerder bestraalde huid. De resultaten zijn echter zeer matig met een recidief percentage tussen

de 50 en 73%.4, 13,14 Uit recent onderzoek blijkt “hyperfractionated and accelerated radiotherapy”(HART) bij SAS veelbelovende resultaten op te leveren, en lijkt een hoge mate van locale controle te kunnen bewerkstelligen. Bij acht patiënten werd preoperatief HART gegeven met wijde marges en een stralingsdosis van gemiddeld 60 Gy (50-75 Gy). Pathologisch onderzoek van het resectiepreparaat na chirurgische resectie liet bij zeven patiënten complete remissie zien, de 8e casus bleek pulmonale metastasen te hebben, waardoor werd afgezien van een operatieve ingreep. In deze studie werd gekozen voor mastectomie na HART om te controleren op de aanwezigheid van resterende vitale tumorcellen en late complicaties te voorkomen van weefsel dat twee keer intensieve RT heeft ontvangen.15 Chemotherapie voor SAS wordt op dit moment alleen in studieverband toegepast.

Conclusie In de huidige richtlijnen worden patiënten die MST hebben ondergaan na 5 jaar ontslagen van follow up in het ziekenhuis en terugverwezen naar de huisarts. Bij symptomen als huidveranderingen en pijn in de borst die duiden op een verhoogd risico op SAS, adviseren wij deze patiënten niet uit specialistische controle te ontslaan. Met de stijgende incidentie van het mammacarcinoom, waarvoor MST wordt toegepast, zal ook de incidentie van SAS geleidelijk toenemen. Vroegtijdig stellen van een diagnose lijdt tot verhoogde



4/1/2011 3:07:31 PM

Foto 2: Vergevorderd cutaan SAS na borstsparende behandeling met “at random” biopsiën.

ziektevrije en algemene overleving.8 Bij verdenking op een secundair angiosarcoom wordt een doorverwijzing naar een centrum met ervaring geadviseerd. Chirurgie blijft op dit moment de belangrijkste behandelingsmodaliteit voor SAS in de borst, maar preoperatieve HART lijkt

veelbelovend en zal wellicht in de nabije toekomst een belangrijke plaats gaan innemen in de behandeling.

Dankzegging De auteurs danken prof. dr. E.P. Prens, dermatoloog, voor zijn bijdrage aan het manuscript.

«

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

www.oncoline.nl. Stewart FW, Treves N. Classics in oncology: lymphangiosarcoma in postmastectomy lymphedema: a report of six cases in elephantiasis chirurgica. CA Cancer J Clin 1981; 31(5):284-99. Billings SD, McKenney JK, Folpe AL, et al. Cutaneous angiosarcoma following breast-conserving surgery and radiation: an analysis of 27 cases. Am J Surg Pathol 2004; 28(6):781-8. Brenn T, Fletcher CD. Radiation-associated cutaneous atypical vascular lesions and angiosarcoma: clinicopathologic analysis of 42 cases. Am J Surg Pathol 2005; 29(8):983-96. Fodor J, Orosz Z, Szabo E, et al. Angiosarcoma after conservation treatment for breast carcinoma: our experience and a review of the literature. J Am Acad Dermatol 2006; 54(3):499-504. Karlsson P, Holmberg E, Samuelsson A, et al. Soft tissue sarcoma after treatment for breast cancer--a Swedish population-based study. Eur J Cancer 1998; 34(13):2068-75. Kunkel T, Mylonas I, Mayr D, et al. Recurrence of secondary angiosarcoma in a patient with post-radiated breast for breast cancer. Arch Gynecol Obstet 2008; 278(5):497-501. Huang J, Mackillop WJ. Increased risk of soft tissue sarcoma after radiotherapy in women with breast carcinoma. Cancer 2001; 92(1):172-80. Strobbe LJ, Peterse HL, van Tinteren H, et al. Angiosarcoma of the breast after conservation therapy for invasive cancer, the incidence and outcome. An unforseen sequela. Breast Cancer Res Treat 1998; 47(2):101-9. Yap J, Chuba PJ, Thomas R, et al. Sarcoma as a second malignancy after treatment for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52(5):1231-7. Brady MS, Gaynor JJ, Brennan MF. Radiation-associated sarcoma of bone and soft tissue. Arch Surg 1992; 127(12):1379-85. Scow JS, Reynolds CA, Degnim AC, et al. Primary and secondary angiosarcoma of the breast: the Mayo Clinic experience. J Surg Oncol 2010; 101(5):401-7. Monroe AT, Feigenberg SJ, Mendenhall NP. Angiosarcoma after breast-conserving therapy. Cancer 2003; 97(8):1832-40. Wijnmaalen A, van Ooijen B, van Geel BN, et al. Angiosarcoma of the breast following lumpectomy, axillary lymph node dissection, and radiotherapy for primary breast cancer: three case reports and a review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 26(1):135-9. Palta M, Morris CG, Grobmyer SR, et al. Angiosarcoma after breast-conserving therapy: long-term outcomes with hyperfractionated radiotherapy. Cancer 2010; 116(8):1872-8.



4/1/2011 3:07:33 PM

chirurgische techniek Intraoperatieve fluorescentiebeeldvorming: achtergrond en toepassingen Samenvatting Pre-operatieve beeldvormingstechnieken hebben in de afgelopen decennia een grote ontwikkeling doorgemaakt. Er bestaan weinig intra-operatieve beeldvormingsmodaliteiten, waardoor beslissingen worden genomen op basis van visuele informatie en palpatie. Bij een deel van de patiënten leidt dit niet tot optimale resultaten: bij hen blijkt bijvoorbeeld tumorresectie irradicaal te zijn, of is er iatrogene schade aan anatomische structuren. Een nieuwe veelbelovende techniek om het chirurgische resultaat te verbeteren is intra-operatieve fluorescentiebeeldvorming. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een fluorescente contraststof en een geavanceerd lichtgevoelig camerasysteem om het signaal te verwerken tot bruikbare beelden. De mogelijkheden van fluorescentiebeeldvorming zijn legio; aspecifieke fluorescente stoffen kunnen onder meer gebruikt worden voor schildwachtklierdetectie en visualisatie van anatomische structuren, bijvoorbeeld galwegen. Met receptorspecifieke fluorescente stoffen kunnen pathofysiologische processen zoals kanker, infectie en inflammatie selectief gevisualiseerd worden.

dr. L.M.A. Crane, arts-onderzoeker

Fluorescentiebeeldvorming is een veilige en non-invasieve techniek, waarmee een extra handvat geboden wordt voor intra-operatieve besluitvorming. Als zodanig is het een waardevolle aanvulling op bestaande (pre-operatieve) beeldvormingstechnieken. Dit artikel geeft een overzicht van het werkingprincipe, de voorlopige resultaten en mogelijke toepassingen van fluorescentiebeeldvorming in de praktijk.

UMC Groningen K.T. Buddingh, ANIOS/artsonderzoeker UMC Groningen N.J. Harlaar, AIOS UMC Groningen/ Scheper Ziekenhuis Emmen prof. dr. V. Ntziachristos, fysicus chirurg Technische Universiteit München, Duitsland dr. W. Kelder, chirurg UMC Groningen dr. G.M. van Dam, chirurg UMC Groningen

Introductie Geavanceerde beeldvormingstechnieken zoals CT, MRI en PET hebben de afgelopen decennia een grote vlucht genomen. Hiermee kunnen anatomische structuren, processen en tumoren pre-operatief tot in detail worden beoordeeld. Er bestaan echter weinig technieken die tijdens de operatie kunnen worden toegepast. De chirurg is dus voornamelijk afhankelijk van visuele inspectie en palpatie. Dat dit niet altijd tot optimale resultaten leidt, blijkt uit cijfers over irradicale tumorresectie of iatrogene schade aan anatomische structuren.1-3 Intra-operatieve fluorescentiebeeldvorming is een nieuwe veelbelovende techniek waarmee de chirurg real-time, dus tijdens de operatie, ondersteund wordt. Enkele toepassingen zijn bijvoorbeeld schildwachtklierdetectie, het opsporen van eventuele galwegschade en het aantonen van (residuaal) tumorweefsel. In Nederland wordt momenteel door verschillende groepen gewerkt aan de ontwikkeling van deze techniek. De afdeling Chirurgie

van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) heeft sinds februari 2009 een intra-operatieve fluorescentiecamera (afbeelding 1) in gebruik waarmee diverse klinische pilotstudies worden uitgevoerd. In dit artikel beschrijven wij het werkingsprincipe, de mogelijke klinische toepassingen en enkele voorlopige resultaten van deze techniek en de verwachtingen voor de klinische praktijk in de komende vijf tot tien jaar.

Werkingsprincipe Fluorescentiebeeldvorming is gebaseerd op de excitatie van een fluorescente contraststof door licht van een specifieke golflengte. Vervolgens wordt er licht van een langere golflengte afgegeven (emissie). Voor toepassing in het menselijk lichaam is licht in het nabij infrarode (NIR) spectrum (750-1000 nm) het meest geschikt vanwege optimale penetratie door vetweefsel, geringe absorptie door hemoglobine en minimale autofluorescentie van omliggend weefsel. De penetratie van het licht door weefsel kan onder optimale omstandigheden oplopen tot 1-3 cm.



4/1/2011 3:07:34 PM

NIR-licht is niet zichtbaar met het blote oog en detectie van het signaal vereist daarom een gevoelig camerasysteem. De state-of-the-art multispectrale fluorescentiecamera die in het UMCG gebruikt wordt, is ontwikkeld in nauwe samenwerking met de Technische Universiteit München4 en SurgOptix (www.surgoptix. com), en is commercieel verkrijgbaar. Enkele andere groepen in de wereld beschrijven soortgelijke systemen5, waarbij aangetekend moet worden dat de resolutie en sensitiviteit beduidend lager ligt in vergelijking met een multispectrale camera. De simultaan verkregen fluorescentie- en kleurenbeelden worden weergegeven op de externe beeldschermen in de operatiekamer (afbeelding 2). Door de integratie in de inrichting van de huidige operatiekamers behoeven er geen excessieve investeringen te worden gedaan behoudens de aanschaf van het camera systeem.

Toepassingen: 1 - aspecifieke (‘non-targeted’) fluorescentiebeeldvorming Aspecifieke fluorescentiebeeldvorming kan onder andere worden gebruikt voor beeldvorming van de schildwachtklier en van anatomische structuren. De huidige schildwachtklierdetectie met radiocolloïd en blauwe kleurstof heeft een aantal nadelen zoals het gebruik van radioactiviteit, beperkte zichtbaarheid van de kleurstof in dieper gelegen anatomische structuren en de tweestapsprocedure. Door het radiocolloïd te vervangen door een fluorescente kleurstof zouden deze nadelen omzeild kunnen worden. Bij het mammacarcinoom wordt met fluorescentiebeeldvorming en het gebruik van indocyanine groen (ICG) een vergelijkbare sensitiviteit bereikt als met de gouden standaard.6,7 In het UMCG zijn recent twee pilotstudies afgerond naar schildwachtklierdetectie met ICG bij het cervixcarcinoom en vulvacarcinoom (afbeelding 3). De

»

Afbeelding 1: De intra-operatieve fluorescentiecamera van het UMCG

Afbeelding 2: De schildwachtklier tijdens een borstkanker operatie. Afgebeeld zijn het kleurenbeeld (links), het fluorescentiebeeld (midden) en beide afbeeldingen over elkaar geprojecteerd in een pseudokleur (rechts)



4/1/2011 3:07:34 PM

Afbeelding 3: Een lymfeklierpakket ex vivo. Afgebeeld zijn het kleurenbeeld (links), het fluorescentiebeeld (midden) en beide afbeeldingen over elkaar geprojecteerd in een pseudokleur (rechts). Het fluorescentiesignaal in een van de klieren is duidelijk te zien.

techniek bleek veilig en goed uitvoerbaar, waarbij echter aangetekend moet worden dat detectie van het fluorescente signaal soms bemoeilijkt wordt door vetweefsel bij obesitas.8, 9 Fluorescentiebeeldvorming kan verder worden ingezet om de anatomie van bijvoorbeeld galwegen inzichtelijk maken om zo de kans op iatrogene schade te verkleinen tijdens laparoscopische cholecystectomie. De contraststof kan lokaal worden toegediend (in de galwegen) of systemisch (intraveneus). Het laatste vereist een fluorescente stof die via de lever in de gal wordt geklaard. Een recente studie rapporteerde met deze techniek goede visualisatie van de extrahepatische galwegen in 50 patiënten.10 Het belangrijkste voordeel boven conventionele technieken zoals intraoperatieve cholangiografie, is de real-time informatie over de anatomie zonder gebruik van röntgenstraling. Een aparte modus voor fluorescentiebeeldvorming kan worden ingebouwd in de standaard laparoscoop, zoals die door Ishizawa et al in de eerder genoemde studie gebruikt wordt. Hierbij kan afgewisseld worden tussen kleurenbeeld en fluorescentiebeeld. Idealiter wordt in nieuwe modellen het fluorescentiebeeld ook over het kleurenbeeld heen geprojecteerd. Initiatieven voor de ontwikkeling van een dergelijke multispectrale laparoscoop zijn genomen vanuit de Technische Universiteit München en de eerste klinisch bruikbare modellen worden eind 2011 in de kliniek verwacht. Toepassingen 2 – receptorspecifieke (‘targeted’) fluorescentiebeeldvorming Receptorspecifieke fluorescentiebeeldvorming wordt mogelijk wanneer een fluorescente contraststof gekoppeld wordt aan een dragermolecuul. Een voor de hand liggende toepassing binnen de oncologie is het intraoperatief in beeld brengen van tumoren, metastasen en resectiemarges.

Dit zou kunnen leiden tot verbeterde peroperatieve besluitvorming, effectievere debulking chirurgie en een hoger percentage radicale resecties. Tumorspecifieke fluorescentiebeeldvorming is uitgebreid gerapporteerd in preklinische (dier)modellen. Recent is in het UMCG de eerste studie met een dergelijk tumorspecifiek contrastmiddel in patiënten uitgevoerd. In deze pilotstudie bij patiënten met ovariumcarcinoom, werden meer tumorspots gedetecteerd met receptorspecifieke intraoperatieve fluorescentiebeeldvorming dan met het blote oog.11 Het gebruik van gerichte fluorescentiebeeldvorming voor detectie van instabiele atherosclerotische plaques en voor het beoordelen van de aanwezigheid van bacteriële groei wordt momenteel onderzocht.

Effectiviteit Van bovengenoemde toepassingen is alleen fluorescentiebeeldvorming voor schildwachtklierdetectie bij het mammacarcinoom in grotere cohorten uitgevoerd, waarbij de resultaten vergelijkbaar zijn met die van de standaardprocedure.6 Voor de hierboven genoemde pilotstudies is het te vroeg om definitieve uitspraken te doen over de klinische effectiviteit van intraoperatieve fluorescentiebeeldvorming. In recente muizenstudies binnen het laboratorium van Roger Tsien (Nobel laureaat 2008) is al wel aangetoond dat chirurgie ondersteund door tumorspecifieke fluorescentiebeeldvorming leidt tot betere overleving.12 De klinische pilotstudies laten tot dusver zien dat de techniek veilig is en relatief eenvoudig kan worden toegepast. Met het beschikbaar komen van een commercieel multispectraal camerasysteem, kan de klinische effectiviteit in multicenter studies worden onderzocht.

Vergelijking met huidige technieken Op dit moment moet fluorescentiebeeldvorming beschouwd worden als een aanvulling op huidige technieken.



4/1/2011 3:07:35 PM

Met aspecifieke fluorescentiebeeldvorming kunnen anatomische structuren beter beoordeeld worden; met receptorspecifieke beeldvorming kunnen pathofysiologische processen selectief worden gevisualiseerd. Fluorescentiebeeldvorming is niet nadelig voor het reguliere verloop van de operatie en de leercurve is kort. Momenteel wordt bovendien een intraoperatief chirurgisch trainingsmodel ontwikkeld waarmee in chirurgische skillscenters geoefend kan worden om zo tot een snelle en soepele introductie in de kliniek te komen.

Toekomstperspectief De eerste klinische studies zijn veelbelovend en met het commercieel beschikbaar komen van een multispectrale camera, kan de techniek in meerdere centra worden geïmplementeerd en kunnen multicenterstudies worden opgezet om specificiteit en sensitiviteit te onderzoeken voor de

diverse klinische toepassingen. Gezien de vroege fase waarin deze technologie zich in de kliniek bevindt, zal fluorescentiebeeldvorming waarschijnlijk aanvankelijk alleen in tertiaire dan wel gespecialiseerde centra worden gebruikt. Verder worden er in de nabije toekomst ontwikkelingen verwacht op het gebied van nieuwe fluorescente stoffen, met de nadruk op receptorspecifieke beeldvorming. Diverse onderzoeksgroepen in Nederland werken aan de ontwikkeling van zogenaamde multimodaliteit-contrastmiddelen.13,14 Deze zijn geschikt voor een combinatie van beeldvormingtechnieken, bijvoorbeeld MRI-, PET-, SPECT- of MRI-PET-tracers gecombineerd met een fluorescente stof. Op deze manier wordt preoperatief verkregen informatie direct vertaald naar de intra-operatieve situatie.

«

Literatuur 1. Pleijhuis RG, Graafland M, de Vries J, Bart J, de Jong JS, van Dam GM. Obtaining adequate surgical margins in breast-conserving therapy for patients with early-stage breast cancer: current modalities and future directions. Ann Surg Oncol 2009; 16(10):2717-2730. 2. de Reuver PR, Rauws EA, Bruno MJ et al. Survival in bile duct injury patients after laparoscopic cholecystectomy: a multidisciplinary approach of gastroenterologists, radiologists, and surgeons. Surgery 2007; 142(1):1-9. 3. Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population-based study. Ann Surg 1999; 229(4):449-457. 4. Themelis G, Yoo JS, Soh KS, Schulz R, Ntziachristos V. Real-time intraoperative fluorescence imaging system using light-absorption correction. J Biomed Opt 2009; 14(6):064012. 5. Troyan SL, Kianzad V, Gibbs-Strauss SL et al. The FLARE intraoperative near-infrared fluorescence imaging system: a first-in-human clinical trial in breast cancer sentinel lymph node mapping. Ann Surg Oncol 2009; 16(10):2943-2952. 6. Hirche C, Murawa D, Mohr Z, Kneif S, Hunerbein M. ICG fluorescence-guided sentinel node biopsy for axillary nodal staging in breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010; 121(2):373378. 7. Murawa D, Hirche C, Dresel S, Hunerbein M. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer guided by indocyanine green fluorescence. Br J Surg 2009; 96(11):1289-1294. 8. Crane LM, Themelis G, Pleijhuis RG et al. Intraoperative Multispectral Fluorescence Imaging for the Detection of the Sentinel Lymph Node in Cervical Cancer: A Novel Concept. Mol Imaging Biol 2010. 9. Crane LM, Themelis G, Arts HJ et al. Intraoperative near-infrared fluorescence imaging for sentinel lymph node detection in vulvar cancer: First clinical results. Gynecol Oncol 2010. 10. Ishizawa T, Bandai Y, Ijichi M, Kaneko J, Hasegawa K, Kokudo N. Fluorescent cholangiography illuminating the biliary tree during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2010; 97(9):13691377. 11. van Dam GM, Themelis G, Crane LM et al. Intraoperative Tumor-Specific Fluorescent Imaging in Ovarian Cancer by Folate Receptor-alpha Targeting: First In-Human Results. Accepted for publication. 12. Nguyen QT, Olson ES, Aguilera TA et al. Surgery with molecular fluorescence imaging using activatable cell-penetrating peptides decreases residual cancer and improves survival. Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107(9):4317-4322. 13. Buckle T, van Leeuwen AC, Chin PT et al. A self-assembled multimodal complex for combined pre- and intraoperative imaging of the sentinel lymph node. Nanotechnology 2010; 21(35):355. 14. Kuil J, Velders AH, van Leeuwen FW. Multimodal Tumor-Targeting Peptides Functionalized with Both a Radio- and a Fluorescent Label. Bioconjug Chem 2010.



4/1/2011 3:07:36 PM

onderzoek Systematische review en meta-analyse van laparoscopische Nissen (posterieure totale) versus Toupet (posterieure partiële) fundoplicatie voor gastrooesofageale refluxziekte Samenvatting Laparoscopische Nissen fundoplicatie (LNF) is de huidige chirurgische therapie van keuze voor gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ). LNF biedt uitstekende lange termijn reflux controle, maar veroorzaakt vaak postfundoplicatie symptomen. Laparoscopische Toupet fundoplicatie (LTF) lijkt de incidentie van ernstige dysfagie en gasgerelateerde symptomen te reduceren. Ongecontroleerde studies rapporteren echter minder effectieve reflux controle na LTF in vergelijking met LNF. In vier elektronische databases (MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library en ISI Web of Knowledge CPCI-S) werd gezocht naar RCT’s die primaire LNF met LTF vergelijken. Er werden zeven RCT’s geïdentificeerd met een minimale follow-up van 12 maanden. Dit systematische review toont aan dat LTF de prevalentie van postoperatieve dysfagie (RR 1.61; P=0.02) en dilatatie voor dysfagie (RR 2.45; P=0.04) reduceert in vergelijking met LNF. Ook zijn er minder reoperaties (RR 2.19; P=0.03) na LTF en is de prevalentie van gasgerelateerde symptomen lager, met vergelijkbare controle van de refluxziekte. Bovendien werden er geen verschillen gevonden ten aanzien van recidiverende pathologische zuurexpositie (RR 1.26; P=0.29), oesofagitis (RR 1.20; P=0.40), recidiverende refluxklachten en ziekenhuiscomplicaties. Deze resultaten uit gecontroleerd onderzoek ondersteunen de toepassing van LTF als posterieure fundoplicatie van keuze voor GORZ. F.A. Mauritz, artsonderzoeker U. Ahmed Ali, arts-onderzoeker dr. W.A. Draaisma, AIOS dr. J.P. Ruurda, chirurg prof. dr. H.G. Gooszen, chirurg UMC Utrecht prof. dr. I.A.M.J. Broeders, chirurg Meander Medisch Centrum, Amersfoort dr. E.J. Hazebroek, chirurg UMC Utrecht

Introductie Laparoscopische Nissen fundoplicatie (LNF) is de meest toegepaste chirurgische therapie voor gastro-oesofageale reflux ziekte (GORZ). Geaccepteerde indicaties voor antireflux chirurgie zijn persisterende regurgitatie ondanks adequate medicamenteuze therapie, incomplete respons op zuurremmende medicijnen bij patiënten met bewezen reflux en afkeer van levenlange medicamenteuze therapie.1-3 Hoewel LNF goede langetermijn-refluxcontrole biedt, veroorzaakt de operatie vaak postfundoplicatiesymptomen.4,5 Acht tot twaalf procent van de patiënten ontwikkelt ernstige dysfagie6,7 en negentien procent van de patiënten lijdt aan gasgerelateerde symptomen.8 Derhalve is laparoscopische Toupet fundoplicatie (LTF) voorgesteld als alternatieve behandeling. LTF verschilt van LNF door een partiële posterieure in plaats van een totale

posterieure fundoplicatie met een andere fixatie.9 Dit zou de prevalentie van postoperatieve dysfagie10,11 en gasgerelateerde symptomen12,13 reduceren in vergelijking met LNF. Ondanks deze potentiële voordelen wordt LTF niet breed toegepast, waarschijnlijk omdat ongecontroleerde studies minder effectieve reflux controle rapporteren ten opzichte van LNF.14-16 In de laatste twee jaar zijn er meerdere grote LNF en LTF vergelijkende gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) gepubliceerd. De resultaten van deze individuele RCT’s geven echter geen definitief antwoord. Sommige studies bevestigen de veronderstelde voordelen van LTF, hoewel de meeste studies geen significante verschillen laten zien. Daarom beoogt de huidige studie alle RCT’s die primaire laparoscopische Nissen en Toupet fundoplicatie vergelijken in een meta-analyse samen te voegen, om het hoogst haalbare bewijs te leveren voor de chirurgische therapie van keuze.



4/1/2011 3:07:36 PM

Methode Een systematische zoekstrategie werd uitgevoerd in MEDLINE (1960 tot 2009), EMBASE (vanaf 1980), Cochrane (issue 1, 2009) en de ISI Web of Knowledge Conference Proceedings Citation Index Science (CPCI-S; vanaf 1990) databases naar artikelen gepubliceerd tot 30 december 2009 (figuur 1). De titels en abstracts van alle geïdentificeerde artikelen werden gescreend op de volgende inclusiecriteria: • studiepopulatie - volwassen patiënten met bewezen GORZ, die primaire antirefluxchirurgie ondergaan; • interventie - duidelijk gedocumenteerde chirurgische techniek van LNF, als laparoscopische “Nissen” of “posterieure totale” (360°) fundoplicatie, ongeacht het routinematig doornemen van de vasa brevia8 en LTF als laparoscopische “Toupet” of “posterieure partiële” fundoplicatie, die de oesofagus 200-270° bedekt; • studie-uitkomsten – ten minste een van de gekozen uitkomstmaten; • studieontwerp - gerandomiseerde toewijzing van patiënten tot LNF of LTF; • publicatie - artikel gepubliceerd in een “peer-reviewed” tijdschrift. Primaire uitkomsten waren: recidiverende of persisterende pathologische zuurexpositie bij pH-metrie, endoscopische oesofagitis, dysfagie, postoperatieve dilataties voor dysfagie en het aantal reoperaties. Secundaire uitkomstmaten waren: onvermogen te boeren, opgeblazen gevoel, hyperflatulentie, recidiverende of persisterende refluxklachten (gedefinieerd als postoperatief

zuurbranden op een dichotome schaal of onveranderde dan wel verergerde refluxsymptomen ten opzichte van voor de operatie,17 patiënttevredenheid, gemiddelde onderste slokdarm sfincter (LOS) druk bij manometrie, operatieduur, mortaliteit, postoperatieve complicaties en opnameduur. Kortetermijnuitkomsten werden geëxcludeerd en resultaten na ten minste één jaar werden samengevoegd in een meta-analyse. Titels en samenvattingen van alle geïdentificeerde artikelen werden door twee onafhankelijke auteurs ( JAB, FAM) gescreend volgens de “Quality of reporting of meta-analyses (QUOROM) richtlijnen.18 Vervolgens werden referenties, studiepopulatie karakteristieken, studieontwerp, in- en exclusiecriteria, aantal deelnemers en uitkomsten voor elk eindpunt door de twee onafhankelijke auteurs ( JAB, FAM) geëxtraheerd. Voor alle geselecteerde artikelen werd het risico op bias beoordeeld met behulp van het Cochrane Collaboration19 en Jadad scoringysteem.20 Statistische analyse werd uitgevoerd volgens de aanbevelingen van de Cochrane Collaboration19 en de “QUOROM” richtlijnen.18 Uitkomsten gerapporteerd door twee of meer studies werden samengevoegd in een meta-analyse. Dichotome en continue uitkomsten werden respectievelijk als risk ratios (RR’s) en gewogen gemiddelden (WMD) beschreven. Dichotome uitkomsten werden samengevoegd middels de Mantel-Haenszel (M-H) methode. Voor continue uitkomsten werd de

»

Tabel 1 Details geïncludeerde RCT’s die LNF en LTF vergelijken

Auteur

Jaar

Periode

Methode

n

° PF

Reven crus

Bougie

Vasa brevia

Fixatie aan oesofagus†

Wrap lengte

FU

Booth

2008

‘98-‘01

Nissen Toupet

64 63

270°

Ja Ja

56Fr 56Fr

Ja Ja

Ja Ja

2cm 2cm

12

Chrysos

2003

NR

Nissen Toupet

14 19

270°

Ja Ja

Geen Geen

Nee Nee

Ja Ja

3-4cm 3-4cm

12

Guerin

2007

‘98-‘02

Nissen Toupet

77 63

270°

NR NR

34Fr NR

Ja Ja

Ja Ja

3cm NR

12

Laws

1997

NR

Nissen Toupet

23 16

200-270°

Ja Nee

30-40Fr NR

Ja Ja

Ja Ja

2.2cm NR

27

Mickevicius

2008

‘00-‘03

Nissen Toupet

76 77

200-270°

Ja Ja

52Fr 52Fr

Ja Ja

Ja Ja

1.5 / 3cm 1.5 / 3cm

12

Shaw

2009

‘97-‘01

Nissen Toupet

50 50

270°

Ja Ja

52Fr 52Fr

Ja Ja

Ja Ja

1cm 2cm

60

Strate

2008

‘99-‘00

Nissen Toupet

100 100

270°

Ja Ja

36Fr NR

Ja Ja

Nee Ja

2cm NR

24

°PF, Circumferentie Toupet fundoplicatie; Vasa brevia, doornemen van de vasa brevia; †Fixatie van de fundoplicatie aan de anterieure oesofaguswand; FU = Follow-up (maanden); NR = niet gerapporteerd



4/1/2011 3:07:36 PM

inversievariantie methode gebruikt. Trials met nul events in één van beide armen werden geïncludeerd in analyse door een continuïteitscorrectie van 0,5 toe te voegen aan alle cellen in de 2x2 tabel. Trials met nul events in beide armen werden geëxcludeerd van meta-analyse. Voor alle analyses werd een 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) berekend. Het fixed-effect model werd gebruikt indien er geen sprake was van heterogeniteit (χ2 P-value > 0.1 and I2 < 50%). Heterogene resultaten werden geanalyseerd

middels het DerSimonian random-effect model. Heterogeniteit werd berekend met gebruik van Higgins chi-kwadraat (χ2) toets en inconsistentie van studieeffecten werd gekwantificeerd door I2. Bij overmatige heterogeniteit werd de data eerst opnieuw gecontroleerd. Wanneer er sprake was van persisterende heterogeniteit werd een subgroep- of sensitiviteitanalyse gebruikt om oorzaken van heterogeniteit te ontdekken. Review Manager software (RevMan v. 5.0.16) geleverd door de Cochrane Collaboration werd gebruikt voor datamanagement en statistische analyses.

Syntax: Toupet OR Nissen OR Fundoplication (AND RCT filter in Medline en Embase) Medline n = 958

Embase n = 292

Cochrane Library n = 301

Web of Knowledge n = 938

Totaal (n = 2364)

Totaal na verwijdering duplicaten (n = 1754)

Titel/abstract screening Artikelen: Nissen vs Toupet (n = 51)

RCT’s : Nissen vs Toupet (n = 19)

RCT’s : LNF vs LTF (n = 7)

Exclusie - Niet-RCT - Correspondentie RCT - Abstract van gepubliceerd RCT - Meta-analyses - Quasi RCT

n =32 n =23 n =3

Exclusie - Alleen abstract

n =2 n =2

Exclusie - Open fundoplicatie

n =8 n =8

Exclusie - Meerdere publicities van 1 originele RCT

n =2

n =3 n =2 n =1

n =2

Figuur 1 Stroomdiagram met details van zoekstrategie en studie selectie volgens de QUOROM richtlijn



4/1/2011 3:07:36 PM

Study or Subgroup

Nissen Toupet Events Total Events Total Weight

Booth 2008 Shaw 2009 Strate 2008

3 3 28

39 41 70

5 5 18

150

Total (95% CI)

Risk Ratio M-H, Fixed, 95% CI

37 43 74

18.7% 17.7% 63.6%

0.57 [0.15, 2.22] 0.63 [0.16, 2.47] 1.64 [1.00, 2.69]

154

100.0%

1.26 [0.82, 1.95]

28 Total events 34 Heterogeneity: Chi² = 3.42, df = 2 (P = 0.18); I² = 41% Test for overall effect: Z = 1.06 (P = 0.29)


0.01 0.1 1 10 100 Favours Nissen Favours Toupet

Figuur 2 Recidief pathologische zuurexpositie

Study or Subgroup



Chrysos 2002 Laws 1997 Mickevicius 2008 Strate 2008

5 1 9 20

0.85 [0.35, 2.04] 2.13 [0.09, 49.08] 1.14 [0.46, 2.80] 1.36 [0.75, 2.49]

Total (95% CI)

14 23 76 88

8 0 8 15

201

19 16 77 90

22.5% 1.9% 26.4% 49.2%

202

100.0%


1.20 [0.78, 1.85]

Total events 35 31 Heterogeneity: Chi² = 0.91, df = 3 (P = 0.82); I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.84 (P = 0.40)


Figuur 3 Oesofagitis

Study or Subgroup

Nissen Toupet Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Booth 2008 Chrysos 2002 Guérin 2007 Laws 1997 Mickevicius 2008 Shaw 2009 Strate 2008 Total (95% CI)

14 2 2 0 11 2 19 371

59 14 64 23 64 47 100

9 3 3 0 8 0 8

58 19 57 16 63 48 100 361


29.0% 8.1% 10.1%

1.53 [0.72, 3.25] 0.90 [0.17, 4.71] 0.59 [0.10, 3.43] Not estimable 25.7% 1.35 [0.58, 3.14] 1.6% 5.10 [0.25, 103.57] 25.5% 2.38 [1.09, 5.17] 100.0% 1.61 [1.06, 2.44]

Total events 50 31 Heterogeneity: Chi² = 3.42, df = 5 (P = 0.64); I² = 0% Test for overall effect: Z = 2.26 (P = 0.02)


Figuur 4 Dysfagie

Resultaten De zoekstrategie identificeerde in totaal 2364 potentiële relevante publicaties (figuur 1). In totaal werden 51 publicaties die NF met TF vergeleken geselecteerd. Vierentwintig studies waren niet gerandomiseerd en acht RCT’s10,13,21-25 werden geëxcludeerd omdat de chirurgische benadering open was. Twee artikelen waren meta-analyses, die laparoscopische versus open en totale versus verschillende soorten anterieure en posterieure

partiële fundoplicaties vergeleken.8,26 Uiteindelijk werden zeven originele gerandomiseerde trials27-33 geïdentificeerd, die laparoscopische Nissen versus Toupet fundoplicatie vergeleken (figuur 1). De geïncludeerde trials werden gepubliceerd tussen 1997 en 2009, allemaal met ten minste 12 maanden followup. In totaal werden 792 antireflux operaties uitgevoerd

»



4/1/2011 3:07:36 PM

Nissen Toupet Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI

Study or Subgroup

2 0 2 0 14

Booth 2008 Chrysos 2002 Laws 1997 Mickevicius 2008 Strate 2008 Total (95% CI)

59 14 23 64 100 260

1 0 1 0 5

58 19 16 63 100 256

14.0% 16.4% 69.6% 100.0%


1.97 [0.18, 21.09] Not estimable 1.39 [0.14, 14.07] Not estimable 2.80 [1.05, 7.48] 2.45 [1.06, 5.68]

7 18 Total events Heterogeneity: Chi² = 0.33, df = 2 (P = 0.85); I² = 0% Test for overall effect: Z = 2.09 (P = 0.04)


Figuur 5 Postoperatieve dilataties voor dysfagie

Study or Subgroup


Booth 2008 Chrysos 2002 Laws 1997 Mickevicius 2008 Shaw 2009 Strate 2008

1 0 0 3 4 15

64 19 23 76 47 100 329

Total (95% CI)

1 0 1 1 3 4


63 14 16 77 48 100

9.4% 16.4% 9.3% 27.7% 37.3%

0.98 [0.06, 15.40] Not estimable 0.24 [0.01, 5.45] 3.04 [0.32, 28.58] 1.36 [0.32, 5.76] 3.75 [1.29, 10.91]

318

100.0%

2.19 [1.09, 4.40]

10 23 Total events Heterogeneity: Chi² = 3.73, df = 4 (P = 0.44); I² = 0% Test for overall effect: Z = 2.19 (P = 0.03)



Figuur 6 Aantal reoperaties

(404 LNF; 288 LTF). Bij alle patiënten werd een gestandaardiseerde totale (360 graden) LNF of een LTF met een circumferentie variërend van 200 tot 270 graden uitgevoerd (Tabel 1). Alle trials includeerden patiënten met en zonder oesofageale dysmotiliteit, zonder verschillen tussen beide armen van elke trial. De methodologische kwaliteit van geïncludeerde studies varieerde van slecht tot uitstekend, met een gemiddelde Jadad score van 2 (Range 1-5).20 Dit werd veroorzaakt door slechte beschrijving van randomisatiemethodes, het ontbreken van verklaringen voor missende datagebrek aan dubbele blindering. Daarnaast rapporteerde geen van alle RCT’s een groepsgrootte berekening. Er werden geen verschillen gevonden ten aanzien van recidief pathologische zuurexpositie (22.7 vs 18.2 %; RR 1.26; 95% CI [0.82-1.95]; P = 0.29; Figuur 2) en oesofagitis (17.4 vs 15.3 %; RR 1.20; 95% CI [0.78-1.85]; P = 0.40; Figuur 3) tussen de LNF en LTF groep. LNF had een significant hogere prevalentie van postoperatieve dysfagie (13.5 vs 8.6 %; RR 1.61; 95% CI [1.06-2.44]; P = 0.02; Figuur 4) en meer patiënten die postoperatieve

dilataties voor dysfagie moesten ondergaan (6.9 vs 2.7 %; RR 2.45; 95% CI [1.06-5.68]; P = 0.04; Figuur 5) in vergelijking met LTF. Ook waren er in de LNF groep meer chirurgische re-interventies noodzakelijk (7.0 vs 3.1%; RR 2.19; 95% CI [1.09-4.40]; P = 0.03; Figuur 6). Gasgerelateerde symptomen kwamen vaak oor na LNF. Het onvermogen te boeren (15.7 vs 7.8 %; RR 2.04; 95% CI [1.19-3.49]; P = 0.009) en een opgeblazen gevoel (35.9 vs 22.5 %; RR 1.58; 95% CI [1.21-2.05]; P < 0.001) hadden een hogere prevalentie na LNF dan LTF. Recidiverende refluxklachten (12.2 vs 11.2 %; RR 1.11; 95% CI [0.751.63]; P = 0.61) en patiënttevredenheid (90.7 vs 89.9 %; RR 1.01; 95% CI [0.95-1.06]; P = 0.77) waren gelijk in beide groepen. De meta-analyse van LOS druk en operatietijd hadden excessieve heterogeniteit. Voor deze uitkomsten werd daarom het random-effect model gebruikt. Dit liet een minimale hogere gemiddelde LOS druk zien na LNF (WMD 2.0 mmHg; 95% CI [0.6-3.4]; P = 0.005; χ2 P = 0.03; I2 = 62 %) en geen significante verschillen in operatietijd tussen beide technieken (WMD -7.3 min; 95% CI [-15.3, 0.7]; P = 0.07; χ2 P = 0.001; I2 = 80%).



4/1/2011 3:07:37 PM

Onderzoek naar mogelijke oorzaken van heterogeniteit toonde aan dat het wel of niet doornemen van de vasa brevia tijdens de ingreep een significante reductie in heterogeniteit van operatietijd gaf (4 trials met doornemen van vasa brevia: WMD -2.1 min; 95% CI [-4.8, 0.7]; P = 0.14; χ2 P = 0.41; I2 = 0%). In de LTF groep leidde perforatie van de oesofagus tot één sterftegeval.31 Postoperatieve complicaties (postoperatieve bloeding, oesofageale en gastrische perforatie, maagdilatatie, subfrenisch abces, pneumothorax, pneumonie, atelectase, minimale pleura effusie, wond infectie, cardiale arrhytmieën en thromboflebitis) waren gelijk na LNF en LTF (2.5 vs 4.4 %; RR 0.62; 95% CI [0.29-1.32]; P = 0.22).

Beschouwing Tussen 2007 en 2009 werden er vijf grote RCT’s gepubliceerd die LTF en LNF vergeleken.27,29,31-35 Deze individuele trials waren niet conclusief over de verschillen tussen de twee procedures en zijn nog niet in meta-analyse geanalyseerd. De huidige studie is gelimiteerd door de variatie in methodologische kwaliteit van de RCT’s. Een andere beperking is dat follow-up beperkt is tot een, twee en vijf jaar. Echter, langetermijnuitkomsten van trials, die conventionele Nissen en Toupet fundoplicatie met elkaar vergelijken, laten zien dat uitkomsten na 10 jaar gelijk zijn aan de resultaten op korte termijn.23 Hierdoor is het onwaarschijnlijk dat op lange termijn verschillen in refluxcontrole zouden ontstaan tussen LNF en LTF. De huidige meta-analyse voegde RCT’s samen die patiënten met normale en abnormale oesofageale motiliteit hebben geincludeerd, aangezien 4 RCT’s hebben aangetoond dat er geen verschil in uitkomst is tussen Nissen en Toupet fundoplicatie bij patiënten met normale of abnormale motiliteit.22,27,28,34

LTF is geassocieerd met significant en klinische relevante reductie van postoperatieve dysfagie, dilataties voor dysfagie en chirurgische re-interventies in vergelijking met LNF. Het lagere aantal re-operaties na LTF wordt gedeeltelijk veroorzaakt door een lagere prevalentie van dysfagie na LTF, resulterend in minder re-interventies ter verlichting van deze complicatie. Na LTF hebben patiënten significant minder last van onvermogen te boeren en gasbloating in vergelijking met LNF. In tegenstelling tot de resultaten van niet gerandomiseerde studies,14-16 toont dit review aan dat het percentage patiënten met recidiverende pathologische zuurexpositie, oesofagitis en reflux symptomen gelijk is na LTF en LNF. Het aantal postoperatieve complicaties is ook gelijk na LTF en LNF. De chirurgische technieken van LTF en LNF zijn gelijk, met uitzondering van de constructie van de fundoplicatie. Hierdoor zouden theoretisch de postoperatieve complicaties bij beide technieken gelijk moeten zijn. De enige uitzondering is een groter aantal hechtingen tijdens LTF, dat zou kunnen leiden tot een hoger perforatierisico. De drie studies die complicaties specificeerde, rapporteerde twee oesofageale en een fundoplicatieperforatie na LTF en geen na LNF. Concluderend toont dit systematische review aan dat LTF geassocieerd is met minder postoperatieve dysfagie en dilataties voor dysfagie in vergelijking met LNF, met vergelijkbare refluxcontrole. Het aantal re-operaties en de prevalentie van onvermogen te boeren en een opgeblazen gevoel zijn ook lager na LTF. Deze resultaten leveren niveau 1a bewijs voor de implementatie van laparoscopische Toupet fundoplicatie als posterieure fundoplicatie van keuze voor GORZ.

«

Literatuur 1. Bredenoord AJ, Dent J. Proton pump inhibitor-therapy refractory gastro-oesophageal reflux disease patients, who are they? Gut 2007; 56(4):593-594. 2. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, Goyal RK, Hirano I, Ramirez F et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285(18):2331-2338. 3. Vakil N. Review article: the role of surgery in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(12):1365-1372. 4. Lundell L. Complications after anti-reflux surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18(5):935-945. 5. Rydberg L, Ruth M, Lundell L. Does oesophageal motor function improve with time after successful antireflux surgery? Results of a prospective, randomised clinical study. Gut 1997; 41(1):82-86. 6. Spechler SJ. Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. The Department of Veterans Affairs Gastroesophageal Reflux Disease Study Group. N Engl J Med 1992; 326(12):786-792. 7. Bais JE, Bartelsman JF, Bonjer HJ, Cuesta MA, Go PM, Klinkenberg-Knol EC et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomised clinical trial. The Netherlands Antireflux Surgery Study Group. Lancet 2000; 355(9199):170-174. 8. Catarci M, Gentileschi P, Papi C, Carrara A, Marrese R, Gaspari AL et al. Evidence-based appraisal of antireflux fundoplication. Ann Surg 2004; 239(3):325-337. 9. Toupet A. Technique d’oesophago-gastroplastie avec phreno-gastropexie appliquee dans la cure radicale des hernies hiatales et comme complement de l’operation d Heller dans les cardiospames. Mem Acad Chir 1963; 89:394-399.



4/1/2011 3:07:37 PM

10. Lundell L, Abrahamsson H, Ruth M, Rydberg L, Lonroth H, Olbe L. Long-term results of a prospective randomized comparison of total fundic wrap (Nissen-Rossetti) or semifundoplication (Toupet) for gastro-oesophageal reflux. Br J Surg 1996; 83(6):830-835. 11. Thor KB, Silander T. A long-term randomized prospective trial of the Nissen procedure versus a modified Toupet technique. Ann Surg 1989; 210(6):719724. 12. Granderath FA, Kamolz T, Granderath UM, Pointner R. Gas-related symptoms after laparoscopic 360 degrees Nissen or 270 degrees Toupet fundoplication in gastrooesophageal reflux disease patients with aerophagia as comorbidity. Dig Liver Dis 2007; 39(4):312-318. 13. Rydberg L, Ruth M, Lundell L. Mechanism of action of antireflux procedures. Br J Surg 1999; 86(3):405-410. 14. Dallemagne B, Weerts JM, Markiewicz S, Dewandre JM, Wahlen C, Monami B et al. Clinical results of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery. Surg Endosc 2006; 20:-159. 15. Fein M, Bueter M, Thalheimer A, Pachmayr V, Heimbucher J, Freys SM et al. Ten-year outcome of laparoscopic antireflux surgery. J Gastrointest Surg 2008; 12(11):1893-1899. 16. Kamolz T, Granderath FA, Bammer T, Wykypiel H, Jr., Pointner R. “Floppy” Nissen vs. Toupet laparoscopic fundoplication: quality of life assessment in a 5-year follow-up (part 2). Endoscopy 2002; 34(11):917-922. 17. Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, Smout AJ, Broeders IA, Gooszen HG. The Visick score: a good measure for the overall effect of antireflux surgery? Scand J Gastroenterol 2008; 43(7):787-793. 18. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet 1999; 354(9193):1896-1900. 19. Higgins JP, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions; Chichester; England; John Wiley & Sons. 2008. 20. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996; 17(1):1-12. 21. Rydberg L, Ruth M, Lundell L. Does oesophageal motor function improve with time after successful antireflux surgery? Results of a prospective, randomised clinical study. Gut 1997; 41: 82–86. 22. Rydberg L, Ruth M, Abrahamsson H, Lundell L, Tailoring antireflux surgery: a randomized clinical trial. World J Surg 1999; 23; 612-618. 23. Hagedorn C, Lonroth H, Rydberg L, Ruth M, Lundell L. Long-term efficacy of total (Nissen-Rossetti) and posterior partial (Toupet) fundoplication: results of a randomized clinical trial. J Gastrointest Surg 2002; 6(4):540-545. 24. Lundell L, Abrahamsson H, Ruth M, Sandberg N, Olbe LC. Lower esophageal sphincter characteristics and esophageal acid exposure following partial or 360 degrees fundoplication: results of a prospective, randomized, clinical study. World J Surg 1991; 15:115–120. 25. Segol P, Hay JM, Pottier D. [Surgical treatment of gastroesophageal reflux: which operation to choose: Nissen, Toupet or Lortat-Jacob? A multicenter randomized trial.]Gastroenterol Clin Biol 1989; 13: 873–879. 26. Varin O, Velstra B, De SS, Ceelen W. Total vs partial fundoplication in the treatment of gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Arch Surg 2009; 144(3):273-278. 27. Booth MI, Stratford J, Jones L, Dehn TC. Randomized clinical trial of laparoscopic total (Nissen) versus posterior partial (Toupet) fundoplication for gastrooesophageal reflux disease based on preoperative oesophageal manometry. Br J Surg 2008; 95(1):57-63. 28. Chrysos E, Tsiaoussis J, Zoras OJ, Athanasakis E, Mantides A, Katsamouris A et al. Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease patients with impaired esophageal peristalsis: total or partial fundoplication? J Am Coll Surg 2003; 197(1):8-15. 29. Guerin E, Betroune K, Closset J, Mehdi A, Lefebvre JC, Houben JJ et al. Nissen versus Toupet fundoplication: results of a randomized and multicenter trial. Surg Endosc 2007; 21(11): 1985-1990. 30. Laws HL, Clements RH, Swillie CM. A randomized, prospective comparison of the Nissen fundoplication versus the Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1997; 225(6):647-653. 31. Mickevicius A, Endzinas Z, Kiudelis M, Jonaitis L, Kupcinskas L, Maleckas A et al. Influence of wrap length on the effectiveness of Nissen and Toupet fundoplication: a prospective randomized study. Surg Endosc 2008; 22(10):2269-2276. 32. Shaw JM, Bornman PC, Callanan MD, Beckingham IJ, Metz DC. Long-term outcome of laparoscopic Nissen and laparoscopic Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease: a prospective, randomized trial. Surg Endosc 2009. 33. Strate U, Emmermann A, Fibbe C, Layer P, Zornig C. Laparoscopic fundoplication: Nissen versus Toupet two-year outcome of a prospective randomized study of 200 patients regarding preoperative esophageal motility. Surg Endosc 2008; 22(1):21-30. 34. Fibbe C, Layer P, Keller J, Strate U, Emmermann A, Zornig C. Esophageal motility in reflux disease before and after fundoplication: a prospective, randomized, clinical, and manometric study. Gastroenterology 2001; 121(1):5-14. 35. Zornig C, Strate U, Fibbe C, Emmermann A, Layer P. Nissen vs Toupet laparoscopic fundoplication. Surg Endosc 2002; 16(5):758-766.



4/1/2011 3:07:37 PM

historische casus The King’s Smoke Op zijn vrije zondagochtend, op 23 september 1951 voerde chirurg Clement Price-Thomas na dagenlange voorbereidingen een operatie uit die om verschillende redenen opmerkelijk genoemd mag worden. Niet alleen omdat de ingreep een pneumonectomie betrof, of omdat zijn patiënt de Britse koning George VI was (vader van de huidige koningin Elisabeth), maar vooral omwille van de entourage waarin de thoracotomie werd uitgevoerd, bij de patiënt aan huis, in een exacte kopie van zijn operatiekamer in Westminster Hospital, die voor de gelegenheid in één van de kamers van Buckingham Palace was nagebouwd. George VI had longkanker. De diagnose werd nooit officieel genoemd. Radioloog Peter Kerley (die van de Kerley-B lijntjes) sprak in het persbericht slechts van “structural changes in the lung.” De koning had zich in juni 1951 teruggetrokken uit het openbaar, officieel omwille van influenza. Zowel hij als zijn chirurg waren kettingrokers. In de film ‘The King’s Speech’ wordt gesuggereerd dat hij door zijn artsen werd geadviseerd zijn sigarettenrook te inhaleren tegen het stotteren. Inhaleren was echter meer een mode, die ergens aan het begin van de eeuw was ontstaan. Lange tijd werd er niets kwaads van verwacht, ook nog niet in 1951. De kans is daarom groot dat zowel de koning als zijn chirurg voor de operatie snel nog even een sigaretje rookten. Tabak kwam in de zestiende eeuw naar Europa. In de vier daaropvolgende eeuwen had het slechts tot lokale kankers geleid, zoals lip- en tongcarcinomen door pruimtabak en keelkanker door sigaren. Longkanker was een zeldzame rariteit. In een verhandeling over primaire longtumoren uit 1912 worden alle in de medische literatuur voorkomende casus geteld: slechts 374. Tussen 1920 en 1960 vertwintigvoudigde de incidentie uit het niets en longkanker werd een gewone ziekte. Deze toename verliep volledig parallel aan de toename van de sigarettenconsumptie twintig jaar voordien. Met deze toename werd ook de longchirurgie groot.

A.W.J.M van de Laar, chirurg Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam

In 1933 werd de eerste geslaagde pneumonectomie uitgevoerd door Evarts Graham in Saint Louis. Voordien werden al wel lobectomieën uitgevoerd voor benigne aandoeningen, met name tbc en waren technieken beschreven voor cauterisatie van de long met een schroei-ijzer en voor abrasie van een long in twee stappen, waarbij eerst een pleurodese werd uitgevoerd met talk of een pleurectomie, korte tijd later gevolgd door ligatuur van de

George VI in 1951

hoofdbronchus zonder resectie. Met deze methodes werd het leeg achterlaten van de thoraxholte vermeden, maar door bloedingen en infecties hadden ze een mortaliteit van 50% en door het bijna zeker ontstaan van bronchocutane fistels ook een hoge morbiditeit. Graham’s patiënt was dokter Gilmore, een 48-jarige gynaecoloog bij wie middels starre bronchoscopie longkanker was vastgesteld in de linker bovenkwab. Graham stelde hem een lobectomie voor. Ook deze patiënt en zijn chirurg waren kettingrokers. Gilmore had voorafgaand aan zijn operatie zijn tandarts bezocht en zich van zijn gouden vullingen een plek op een kerkhof aangeschaft. De avond voor de operatie komt een assistent aan zijn bed en raad hem dringend aan alsnog het ziekenhuis te verlaten. Maar de thoracotomie verliep de volgende dag voorspoedig. De tumor lag echter centraler dan gedacht. Graham, die de pneumonectomie al succesvol had uitgevoerd bij proefdieren verwijderde vervolgens, na een proefklem van de arteria pulmonalis van anderhalve minuut, de totale long. De bronchus werd gesloten met chroom catgut waarbij enkele radon zaadjes werden geïmplanteerd. Graham schrok van de enorme ruimte die hij achterliet en besteedde nog eens een uur aan de resectie van een aantal ribben om de thoraxholte wat te

»



4/1/2011 3:07:37 PM

Graham (links) en Gilmore arm in arm

laten samenvallen. Het ging om een T2N1M0 plaveiselcelcarcinoom. De patiënt verbleef 75 dagen in het ziekenhuis en werd tweemaal geheropereerd voor abcedatie. Hij herstelde volledig, hervatte zijn werk als gynaecoloog en rookte verder tot aan zijn dood, 40 jaar later. Er is niet veel informatie over het postoperatief verloop en het herstel van koning George VI. Zijn kerstboodschap op de radio dat jaar klonk zwak en was een montage van verschillende delen die vooraf waren opgenomen. Waarom het ziekenhuis naar hem moest komen en niet andersom, is ook niet helemaal duidelijk, hoewel hij niet de eerste was. Zijn vader, koning George V is in Buckingham Palace geopereerd door chirurgen Dawson en Rigby voor een pleura empyeem met ribresectie. Zijn grootvader, koning Edward VII onderging er twee dagen voor zijn geplande kroning een laparotomie voor een appendiculair abces door chirurg Treves. Beide koningen waren overigens eveneens zware rokers en overleden aan longemphyseem. Voor George VI was de resectie van zijn linker long niet de enige operatie die hij in zijn leven onderging. In 1917 was hij geopereerd voor een peptisch ulcus, mogelijks een pyloroplastiek of een gastrojejunostomie. In 1949 werd bij hem een lumbale sympathectomie uitgevoerd voor arteriële insufficiëntie van het rechter been. Alle drie de

indicaties hadden dus waarschijnlijk te maken met het roken. Na zijn pneumonectomie leefde hij nog 4 maanden. Hij overleed aan een hartinfarct in zijn slaap, 56 jaar oud. Hij stierf blijkbaar toch onverwachts, aangezien zijn troonopvolger, dochter Elisabeth op reis was in Kenia. Zij kwam terug als koningin. Haar zus, prinses Margaret, de tweede dochter van George VI rookte al op haar 15de en kreeg longkanker in 1985 waarvoor zij een lobectomie onderging. Ze stopte met roken in 1991, maar overleed in 2002 aan de gevolgen van een CVA. Chirurg Clement Price-Thomas werd, net als Dawson, Rigby en Treves vóór hem, geridderd door zijn eigen patiënt. Sir Clement rookte door en kreeg... longkanker. Chirurgen Drew en Jones voerden bij hem een lobectomie uit. Het waren zijn voormalige assistenten, dezelfde twee die hem hadden geassisteerd bij de koninklijke pneumonectomie in Buckingham Palace. Price-Thomas heeft nog jaren geleefd in goede gezondheid tot zijn dood in 1973. Chirurg Graham rookte ook door. Hij vond de gedachte dat longkanker iets met roken te maken zou hebben aanvankelijk belachelijk, maar werd vervolgens een van de voorvechters voor dit idee. In 1957 overleed hij zelf aan gemetastaseerd longkanker. Zijn patiënt Gilmore bezocht hem op zijn sterfbed. Die was, ondanks een zwaar misvormde thorax zo gezond als een vis.

«



4/1/2011 3:07:37 PM

personalia Nieuws uit vakgroepen en maatschappen

dr. F. Termaat is per 14 februari 2011 begonnen als fellow traumachirurgie bij de Trauma Unit AMC Amsterdam.

dr. J-P.E.N. Pierie is per 1 februari 2011 benoemd tot hoogleraar Endoscopische Chirurgie, in het bijzonder Onderwijs en Opleiding, bij het UMC

M. Cromheecke begint per 1 april 2011 als algemeen chirurg op

Groningen. Pierie blijft daarnaast als chirurg aan

Bonaire, in het kader van een samenwerkingsovereenkomst met

het MCL verbonden. Pierie (Ede, 1967) studeerde

Fundashon Mariadal, de overkoepelende zorgorganisatie op Bonaire

Geneeskunde aan de Universiteit Utrecht en aan

en VUmc en AMC.

dezelfde universiteit promoveerde hij in 1995. Pierie volgde de opleiding gastro-intestinale oncologische chirurgie in het Massachusetts

dr. H.L. van Westreenen start op 1 april 2011 als

General Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA en de oplei-

CHIVO gastrointestinale chirurgie, voor 2 jaar in het

ding chirurgie, differentiatie gastro-intestinale chirurgie in het UMC

St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.

Utrecht. Sinds 2001 is Pierie werkzaam als chirurg en docent in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL). Tevens doceert hij sinds 2002 in het UMCG. Het onderzoek van prof. dr. Pierie zal gericht zijn op de effectiviteit en evaluatie van leermethoden en de resultaten van

Sinds 1 januari 2011 is E.D. Ritchie als traumachirurg en B.L.S.

gestructureerde training en opleiding in de endoscopische chirurgie,

Borger van der Burg als vaatchirurg werkzaam in het Rijnland zie-

vanaf het skillslab tot video-assisted studies en implementatie in de

kenhuis in Leiderdorp.

dagelijkse praktijk. De nadruk van de leeropdracht ligt daarbij op de bewaking en bevordering van de kwaliteit en veiligheid in de endos-

A. te Slaa, AIOS in het Amphia, is op 24 maart 2011

copische chirurgie en de vormgeving van een tot nu toe ontbrekende

in het UMC Utrecht gepromoveerd op het proef-

gestructureerde opleiding.

schrift ‘Current peripheral bypass surgery: various clinical studies.’ De belangrijkste conclusie daarin

M.J.W. Möllers is per 1 januari 2011 werkzaam als

is dat goed gebruik van compressiekousen tot min-

algemeen chirurg met als aandachtsgebied oncolo-

der oedeem na perifere bypassoperaties leidt, dan

gische/gastrointestinale chirurgie in ziekenhuis de

het gebruik van intermitterende pneumatische compressie.

Sionsberg in Dokkum. CHIVO-schap afgerond G.A.M. Govaert, traumatologie, MUMC, Maastricht dr. R.G.S. van Eps is sinds begin dit jaar als vaatchi-

B. de Vos, vaatchirurgie, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam

rurg werkzaam in het Haga Ziekenhuis in Den Haag.

M.I.A. van Engeland, vaatchirurgie, OLVG, Amsterdam Ö. Uludağ, gastrointestinale chirurgie, MUMC, Maastricht M.G. Veldman, vaatchirurgie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg dr. P. Steenvoorde, longchirurgie, MST, Enschede CHIVO-schap start

R.R. Kruse begint per 1 augustus 2011 als vaatchi-

dr. E.M. Willigendael, 1 december 2010, vaatchirurgie, Catharina

rurg in de Isala klinieken te Zwolle.

Ziekenhuis, Eindhoven J.M. Helleman, 1 januari 2011, vaatchirurgie, MUMC, Maastricht M.T.M. van den Baar, 7 juli 2010, traumatologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg dr. J.W. Hinnen, 1 november 2011, vaatchirurgie, MST, Enschede

V.A. Postma is per 1 maart 2011 werkzaam

M.D.P. Luyer, 1 december 2010, gastrointestinale

als algemeen chirurg/traumachirurg in het

chirurgie, Eindhoven

Zuiderzeeziekenhuis Lelystad.

R. Ezzahiri, 1 februari 2011, vaatchirurgie, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam



4/1/2011 3:07:37 PM

Overleden F.F. van Haeften, rustend lid NVvH Frederik Ferdinand van Haeften werd geboren op 9 september 1930 in Yogyakarta op Java en overleed op 23 januari 2011 in Wenum-Wiesel. Zijn jongensjaren tijdens WO II bracht hij door in het voormalig Nederlandsch-Indië. Hij studeerde Geneeskunde in Leiden, waar hij in 1958 afstudeerde. In dat jaar promoveerde hij bij de fysioloog prof. dr. J.W. Duyff op “Differentiation induced by chorioallantoic grafting of tissue homogenate”. Van 1958 tot 1962 werkte hij als arts in Sorong en Hollandia op (het voormalig Nederlands-) NieuwGuinea bij Indonesië. De opleiding chirurgie volgde hij van 1962 tot 1968 bij prof. dr. M. Vink in het Academisch Ziekenhuis Leiden. In 1968 vestigde hij zich in het Juliana Ziekenhuis te Apeldoorn waar hij tot 1992 de heelkunde in volle breedte uitoefende. Frits van Haeften was een kordate chirurg, met een wijsgerige inslag en een grote liefde voor zijn geboorteland. Hij had, aanvankelijk de psychiatrie overwegend, gekozen voor de chirurgie omdat hij “dat het eenvoudigste vond”. “Ik denk ongeveer anderhalve minuut na per week, maar dan ook heel diep”. Van Haeften heeft nog vele jaren waardevolle chirurgische activiteiten uitgeoefend in en voor Indonesië onder andere via het International College of Surgeons, via de Stichtingen Harapan Jaya en Medic. Hij was daarnaast muzikaal, hij zong in een koor en speelde dwarsfluit en traverso. Hij schreef twee filosofische, deels autobiografische, boeken: “Spiritualteit en de uiterste werkelijkheid” (2001) en het kort voor zijn overlijden uitgekomen “Thuiskomen in verwondering”.

Stichting Michael-Wings

Steun Stichting Michael-Wings! Zorg er samen met ons voor dat vele kinderen op de kinderafdelingen van Nederlandse ziekenhuizen gratis gebruik kunnen maken van internet aan bed! Kijk op www.michael-wings.nl en word ook sponsor of donateur!

Redactiemedewerker mw. M.van de Hoef

dr. M. van der Elst, Delft prof. dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen

Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum

Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823851 [email protected]

Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan g van de NVvH

en de Vereniging voor AssistentGeneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie dr. E.G.J.M. Pierik, Zwolle (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam dr. O.R. Guicherit, Den Haag mw. dr. H.M. Klomp, Amsterdam S. Kruijff, Enschede dr. G.J. de Borst, Utrecht J.M.F. Lange, Groningen Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer

Aanlevering kopij [email protected] deadline nummer 4: dinsdag 19 april (verschijningsdatum: 17 mei). Richtlijnen voor auteurs www.heelkunde.nl Uitgeverij Reed Business Uitgever: Paul Emons

Advertentie-exploitatie Cross Advertising Westerkade 2, 3116 EJ Schiedam Tel: 010 – 7421023 [email protected]



4/1/2011 3:07:41 PM

Uw nieuwe

baan begint hier ArtsennetBanen is dé vacaturesite voor alle artsen in Nederland! Uitgebreide zoekfunties Vacature-alert: de nieuwste vacatures in uw mailbox Vacatures opslaan in MijnVacatures Vacatures via Twitter Vacatures uit

www.artsennetbanen.nl Artsennet is een initiatief van


Artsennet versterkt 4/1/2011 3:07:45 PM

Staflid Vaatchirurgie Chirurgie Door uitbreiding van het takenpakket van de vier vaatchirurgen is een vacature ontstaan voor een staflid vaatchirurgie. In teamverband draagt u integraal zorg voor de vaatchirurgische patiënt. U draagt bij aan de opleiding van de CHIVO vaatchirurgie en het onderwijs aan studenten en AIOS heelkunde. Daarnaast presenteert u onderzoeksresultaten op wetenschappelijke bijeenkomsten en in peer-reviewed tijdschriften en geeft u in samenwerking met andere onderzoeksgroepen richting aan nieuwe ontwikkelingen en initiatieven in de vaatchirurgie. Voor deze functie bent u een gecertificeerd en bij voorkeur gepromoveerd vaatchirurg die een academische carrière ambieert. Voor informatie kunt u contact opnemen met dr. J.J.A.M. van den Dungen (medisch hoofd Vaatchirurgie), dr. I.F.J. Tielliu, Prof.dr. C.J.A.M. Zeebregts of drs. B.M. Wallis de Vries, telefoon (050) 361 33 82. Voor meer informatie over de afdeling Chirurgie kunt u contact opnemen met dhr. Prof. dr. E. Heineman, afdelingshoofd, telefoon (050) 361 23 01. Meer weten over deze vacature?

Kijk op www.werken.umcg.nl

Welkom bij de vaatchirurgie Het aandachtsgebied vaatchirurgie met vier stafleden en een CHIVO maakt integraal deel uit van de afdeling Chirurgie. De vaatchirurgen werken in hecht teamverband waarbij alle aspecten van de moderne vaatchirurgie zijn vertegenwoordigd. Het team heeft een belangrijke expertise opgebouwd in de endovasculaire behandeltechnieken. Mede hierdoor functioneert het aandachtsgebied vaatchirurgie als het top referentiecentrum voor de drie noordelijke provincies. De vasculaire onderzoekslijn excelleert in fundamenteel en klinisch onderzoek en biedt ruimte voor verdere uitbreiding. Naast een inspirerende werkomgeving biedt Groningen ook een goede woonomgeving. Het UMCG kan hulp bieden bij het vinden van woonruimte. Met ons partnerprogramma voor meeverhuizende partners bieden we graag hulp bij het vinden van passend werk. Het UMCG is altijd op zoek naar bewezen en onbewezen talent dat ruimte kan gebruiken om te groeien. Universitair Medisch Centrum Groningen Bouwen aan de toekomst van gezondheid


4/1/2011 3:07:45 PM

nederlands tijdschrift voor heelkunde

Recommend Documents