Nederlands tijdschrift voor

35e

jaargang

2013 | 03

Nederlands tijdschrift voor

R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e ö Academisering van de revalidatiegeneeskunde in Nederland ö Haalbaarheid en meerwaarde van ambulante beweegmeters ö Interview met Willem Eisma ö So you wanna be a popstar? ö Opinie: toepassing van de USER-P in de dagelijkse praktijk ö De CAT in de opleiding tot revalidatiearts: Critical appraisal of the CAT

BETER LOPEN MET..DE •

HFAD

De Hip Flexion Assist Device (HFAD) is bedoeld voor mensen met MS die last hebben van heupﬂexor zwakte.

•

MS patiënten kunnen met de HFAD comfortabeler, sneller en langere tijd lopen.

•

De HFAD bestaat uit een comfortabele heupband en twee elastieken banden die worden bevestigd aan de schoen.

•

Gemakkelijk te dragen onder de kleding.

Loth/Fabenim B.V.

ORTHOPAEDIC AND REHAB SUPPLIES De Liesbosch 14-G 3439 LC Nieuwegein-Holland Tel. +31 (0)30 2732506 Fax. +31 (0)30 2711045 www.lothfabenim.nl

2013|3

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Index

colofon

Van de hoofdredacteur: Academisering

103

Publicatie Academisering van de revalidatiegeneeskunde in Nederland: trends van wetenschappelijk onderzoek en de relatie met de landelijke Programma’s Revalidatieonderzoek

105

Haalbaarheid en meerwaarde van ambulante beweegmeters in de revalidatie geneeskundige praktijk 111 Interview Tien vragen aan prof. Willem Eisma

117

Proefschrift Casper van Koppenhagen: Het welbevinden en de inspanningscapaciteit in de rolstoel in de eerste jaren na een dwarslaesie

121

Innovatie Revalidatie Van ‘Handig2Handig’ naar ‘Handig2HandigZelfstandig’! - So You Wanna Be A P opstar?

125

Het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde (NTR) The Netherlands journal of Physical and Rehabilitation Medicine Het NTR is een mededelingen- en informatie periodiek van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De redactie wordt gevormd door Drs. Vera Baadjou Dr. Hans Bussmann Drs. Ben Drentje Hans Groen Dr. Lily Heijnen Drs. Esther Jacobs Dr. Clemens Rommers Dr. Ron Meijer Prof. dr. Rob Smeets Dr. Anne Visser-Meily Heidi Wals Hoofdredacteur Drs. Ben Drentje

Opinie Klinimetrie: ook nuttig voor individuele patiëntenzorg; toepassing van de USER-P in de dagelijkse praktijk

127

Actueel Oratie prof. dr. Karlein Schreurs; ‘Chronisch pijn en toch vitaal’

129

Kerngroep De CAT in de opleiding tot revalidatiearts: Critical appraisal of the CAT

132

Abstracts Congres VRA-BSRM, Harrogate Free papers

137

Posters

144

Coverfoto Monique Velzeboer Redactieadres Redactiesecretariaat t.a.v. Heidi Wals Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) Postbus 9696 3506 GR Utrecht Tel: (030) 273 96 96 E-mail: [email protected] Uitgever, advertenties en abonnementen dchg medische communicatie Hendrik Figeeweg 3G-20 2031 BJ Haarlem Tel. (023) 551 48 88 www.dchg.nl E-mail: [email protected] Opmaak dchg medische communicatie, Haarlem Abonnement Jaarabonnement € 90,00. Schriftelijke opzegging ten minste 4 weken voor het eind van de termijn. Het NTR verschijnt zesmaal per jaar.

Bij de voorplaat Op de cover een foto gemaakt door de Nederlandse fotograaf Monique Velzeboer. Het is een foto uit de serie Portraits Children: Cauan en Luana, Brazilië 2009. Monique Velzeboer behaalde als shorttracker op de Olympische Spelen in 1988 medailles in goud, zilver en brons. Toen ze tijdens een training in 1993 ten val kwam en een dwarslaesie opliep kwam er een abrupt einde aan haar schaatscarrière. Een opleiding aan de fotoacademie in Amsterdam gaf haar een nieuwe toekomst als fotograaf. Ze ging portretten fotograferen, onder andere van kinderen met een handicap in ontwikkelingslanden. Omdat ze voor die kinderen iets wilde doen richtte ze de Monique Velzeboer Foundation op. Opbrengsten van producten die via deze weg verkocht worden gaan naar het Liliane Fonds.

Inzending kopij Per e-mail met attachments. Complete tekst met eventuele afbeeldingen of tabellen in de tekst aanleveren. Teksten in Word (niet in pdf). Daarnaast tevens figuren, foto’s of andere afbeeldingen, ook los van de tekst aanleveren als jpg of tiff. Richtlijnen voor auteurs Deze richtlijnen zijn te downloaden op www.revalidatiegeneeskunde.nl Verschijning Februari, april, juni, augustus, oktober en december. Niets uit deze uitgave mag worden overge nomen zonder toestemming van de uitgever of de hoofdredacteur. De uitgever is niet aan sprakelijk voor de inhoud van deze uitgave. 35e jaargang nummer 3 ISSN 2211-3665

101

Iceross® Transfemoral Locking Liner / Iceross Seal-In® X5 •• Balance™ Knee Locking •• Balance™ Foot J

© Copyright Össur, Februari 2013

Het juiste evenwicht vinden

Complete oplossingen voor de minder actieve transfemoraal geamputeerde Össur beschikt nu over een breed aanbod aan transfemorale oplossingen voor mensen die het grootste deel van de dag in of dichtbij hun huis doorbrengen. Deze oplossingen zijn zorgvuldig ontworpen om het ideale evenwicht te bieden tussen veiligheid, comfort en mobiliteit, doordat ze verschillende mogelijkheden bieden voor de individuele vermogens en ambities van laag actieve geamputeerden.

www.ossur.nl

Van de hoofdredacteur 2013|3


Van de hoofdredacteur

Academisering Eén op de vijf Nederlanders heeft last van chronische pijnklachten zoals rugpijn, fibromyalgie, nek- en schouderpijn of chronische vermoeidheid. Een grote groep doorloopt na aanmelding bij een revalidatiearts een traject medisch specialistische revalidatie (MSR). Dit traject is dikwijls afgeleid van de uitgangspunten van de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN). Zoals bekend worden WPN-niveaus beschreven vanuit de ernst van de beperkingen, waarbij de psychosociale problematiek een belangrijke, soms de belangrijkste onderhoudende rol speelt. Het is echter de vraag of MSR altijd nodig is. Zijn wij als beroepsgroep in staat om de mate van complexiteit te operationaliseren in termen van al dan niet medisch specialistische zorg? De Zelfstandige Behandelcentra (ZBC’s) spelen hier handig op in. Deze bieden vaak meervoudige zorg aan met soms minimale inzet van de revalidatiearts, dikwijls gecombineerd met een arbeidstraject. Niks mis mee zo lang niet spijkerhard een MSR-indicatie naar voren komt. De ZBC’s hebben dikwijls goede contacten met huisartsen, bedrijfsartsen en zorg verzekeraar. De revalidatiecentra zien de opkomst van deze ZBC’s met lede ogen aan. Zij halen een flink deel van de markt bij hen weg. Een direct gevolg van de mogelijkheden tot marktwerking, ook niks mis mee dus, maar wat doen we er aan? In de eerste plaats moeten de traditionele revalidatieartsen die MSR bieden, bestand zijn tegen concurrentie. We moeten ook kansen grijpen, contacten onderhouden met potentiële verwijzers en hen blijven aanmoedigen naar ons te verwijzen, nieuwe kansen creëren, eventueel commercieel gaan. Minstens zo belangrijk echter is gedegen wetenschappelijk onderzoek. Deze zou ook gericht moeten zijn op het tot stand komen van objectieve criteria, die een indeling in een WPN-niveau zonder meer mogelijk maken. De WPN is bezig de intake voor de diagnosegroep chronische pijn te standaardiseren. Het zou mooi zijn als er een erkende evidence based methodiek bestond ten aanzien van deze intake, met gevalideerde instrumenten en effectiviteit/efficiëntie van de inzet van bepaalde behandelmodules.

103

Dit zou prachtig kunnen leiden naar het uitgangspunt van ‘stepped care’ (getrapte zorg). De patiënt wordt daarbij in eerste instantie de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling aangeboden, passend bij de aard en de ernst van de problematiek. Pas als deze minimale interventie onvoldoende effect heeft wordt naar een intensievere interventie overgegaan. De revalidatiearts kan bij hierbij een belangrijke, sturende rol spelen. Chronische pijnrevalidatie blijft ons dus bezighouden. Er vindt op uitgebreide schaal wetenschappelijk onderzoek plaats, onder andere in Enschede, Maastricht en Groningen. In dit nummer de inauguratie van prof. dr. Karlein Schreurs. Zij is psycholoog en heeft een uitgebreide onderzoeklijn betreffende chronische pijnrevalidatie aan de Universiteit van Twente. Zij was voorloper bij de introductie van Acceptance & Commitment Therapie (ACT) als instrument voor cognitieve gedragstherapie bij de revalidatie van chronische pijnpatiënten. Prof. Schreurs wijst ook op het belang van de beste zorg op de juiste plek bij chronische pijnrevalidatie en daarmee op goede samenwerking tussen eerste-, tweede- en derdelijnszorgprofessionals. Vijf nieuwe hoogleraren in korte tijd: behalve Karlein Schreurs, ook Michiel Reneman in Groningen, Jaap Harlaar in Amsterdam, Gerard Ribbers in Rotterdam en het meest recent Jeanine Verbunt in Maastricht. Regelmatig verschijnt een proefschriftsamenvatting in het NTR, ditmaal van Casper van Koppenhagen. Het aantal publicaties over revalidatiegeneeskundige onderwerpen stijgt fenomenaal. Zie ook de abstracts van het voorjaarscongres in Harrogate. Het lijkt dus wel goed te gaan met de academisering van de revalidatiegeneeskunde. Professor Arie Prevo, erelid van de VRA, heeft een vervolgartikel aan dit onderwerp gewijd, waarin hij overigens wel enkele kanttekeningen maakt.

Ben Drentje

Publicatie

2013|3


Trends van wetenschappelijk onderzoek en de relatie met de landelijke Programma’s Revalidatieonderzoek

Academisering van de revalidatie geneeskunde in Nederland A.J.H. Prevo en G.A.M. van den Bos

Het aantal gepubliceerde SCI artikelen vanaf 2000 tot en met 2010 van alle afdelingen revalidatiegeneeskunde in de UMC’s in Nederland werd opgevraagd. In die periode publiceerden de afdelingen gezamenlijk 1285 SCI artikelen. Het aantal eerste auteurschappen van een medewerker van de afdeling revalidatiegeneeskunde bedroeg 694, waarvan 345 door een revalidatiearts, aiosko of aios en 349 door een onderzoeker van een andere discipline. Na 2000 nam het aantal publicaties significant toe, hetgeen parallel loopt met het beloop van het Ie en IIe Programma Revalidatieonderzoek. Het revalidatiegeneeskundig onderzoek binnen de medische faculteiten had begin jaren negentig een beperkte omvang. Er waren in Nederland drie leerstoelen revalidatiegeneeskunde en de formatie onderzoeksstaf in de UMC’s was beperkt. In de periferie werd door enkele revalidatiecentra en onderzoeksinstituten ad hoc onderzoek gedaan. Er was geen duidelijke structuur en de verschillende onderzoeksgroepen opereerden onafhankelijk van elkaar. Door middel van een uitgebreide inventarisatie op initiatief van de Nationale Commissie Chronisch Zieken werd de positie van het revalidatieonderzoek in Nederland onderzocht.1 Het revalidatieonderzoek bleek erg versnipperd. De diversiteit kwam niet ten goede aan de structurering van onderzoeksactiviteiten. Het publiceren in wetenschappelijke tijdschriften was nog geen gemeengoed en bovendien kwam het implementeren van onderzoeksresultaten onvoldoende van de grond. Naar aanleiding van het geschetste niveau heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met het ministerie van Onderwijs, Cultuur en

Prof. dr. A.J.H. Prevo, voorzitter Programma Commissie tweede Programma

Summary The number of peer reviewed SCI articles published between 2000 and 2010 by all departments of rehabilitation medicine in academic hospitals in the Netherlands was evaluated. In this time period, all departments together published a total number of 1285 peer reviewed SCI articles. First authorship from rehabilitation departments accounted for 694 articles, 345 of which listed a rehabilitation specialist. After the year 2000 the number of articles increased significantly which can be attributed to two National Rehabilitation Research Programmes.

Wetenschap (OC&W), in 1995 aan de Raad van Gezondheidsonderzoek een advies gevraagd op welke wijze het terrein van het revalidatieonderzoek versterkt zou kunnen worden. 2 De overheid heeft de maatschappelijke betekenis van de revalidatiezorg daarmee duidelijk willen onderstrepen. Inmiddels was de eigen sector zich bewust geworden dat coördinatie en onderlinge afstemming van onderzoeksinspanningen hard nodig waren. Het onderzoeksveld zelf begon het onderzoek te coördineren en landelijk thema’s voor onderzoek te ontwikkelen. De Vereniging van Revalidatie Instellingen, de VRIN (nu Revalidatie Nederland, RN), was bereid door middel van cofinanciering een bijdrage te leveren. Het ministerie van VWS bleek bereid met een bedrag van in totaal 16,7 miljoen euro voor een periode van acht jaar het revalidatieonderzoek te stimuleren. Zo ontstond het Stimuleringsprogramma Revalidatieonderzoek (het eerste Programma Revalidatie onderzoek) onder de leiding van ZonMw in 1998.

Revalidatieonderzoek, emeritus Hoogleraar Revalidatiegeneeskunde UMCU/ De Hoogstraat Prof. dr. G.A.M. van den Bos, voorzitter Programma Raad tweede Program ma Revalidatieonderzoek, Hoogleraar Sociale Geneeskunde AMC 105

Het Stimuleringsprogramma Revalidatieonderzoek maakte het mogelijk het aantal leerstoelen revalidatiegeneeskunde in de medische faculteiten en de

Publicatie

onderzoeksformatie van de afdelingen revalidatiegeneeskunde uit te breiden. Binnen het Programma werd aandacht besteed aan de opleiding van professionals tot volwaardige onderzoekers. De onderzoekssamenwerking tussen academische centra en revalidatiecentra werd gestructureerd. Hoogleraren als penvoerder van landelijke onderzoeksclusters stuurden onderzoek aan binnen vooraf samengestelde vastgestelde thema’s. Het eerste Programma Revalidatieonderzoek (het Stimuleringsprogramma) was een groot succes. De resultaten zijn voor een breed publiek beschreven in de publicatie ‘Voorspellen van Herstellen’. 3 Er werd vervolgens door de wetenschappelijke vereniging (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, VRA), de brancheorganisatie (Revalidatie Nederland, RN) en het onderzoeksveld gepleit voor een tweede Programma Revalidatieonderzoek met de bedoeling de opgebouwde infrastructuur te behouden en de onderlinge afstemming voort te zetten. In 2006 is het tweede Programma Revalidatieonderzoek gestart. De financiering van 3,8 miljoen euro was mogelijk door inzet van diverse fondsen en middelen uit de eigen sector. Het eerste en tweede Programma Revalidatie onderzoek hebben substantieel bijgedragen aan de academisering van het revalidatieonderzoek, de versterking van de infrastructuur en de bevordering van de samenwerking tussen academische centra en revalidatiecentra. Hoogleraren spelen een cruciale rol in het initiëren en aansturen van het revalidatieonderzoek en het positioneren van de revalidatiegeneeskunde binnen de medische faculteiten. Aangenomen wordt dat de productie en de kwaliteit van het onderzoek van de afdelingen revalidatiegeneeskunde in de UMC’s door de Programma’s Revalidatieonderzoek aanzienlijk toegenomen zijn. Tot op heden zijn de trends in de wetenschappelijke productie niet in kaart gebracht. De doelstelling van dit onderzoek is een kwantitatief beeld te verkrijgen van de wetenschappelijke productie van de afdelingen revalidatiegeneeskunde in de UMC’s van 2000 tot en met 2010. Het secundaire doel is het bepalen van de invloed van de landelijke programma’s revalidatieonderzoek. Daartoe is in kaart gebracht: a) de omvang van de wetenschappelijke productie en b) de bijdrage van de revalidatiegeneeskundige professionals aan de wetenschappelijke productie. Op basis hiervan kan worden vastgesteld in hoeverre de landelijke programma’s hebben doorgewerkt in de academisering van de revalidatiegeneeskunde en welke acties voor de verdere academisering nodig zijn.

2013|3


Methode Aan alle hoogleraren revalidatiegeneeskunde van de afdelingen revalidatiegeneeskunde van de UMC’s werd gevraagd de jaarlijkse publicatielijsten van 2000 tot en met 2010 te sturen. De internationale peer reviewed SCI-publicaties in de publicatielijsten zijn daaruit geselecteerd voor verdere beoordeling. Op basis van deze lijst werd de omvang van de weten schappelijke productie en de bijdrage aan auteurschappen van de revalidatiegeneeskundige professionals nagegaan. De daarbij geraadpleegde bronnen zijn de ledenlijst van de VRA, de samenstelling van de staven van de afdeling revalidatiegeneeskunde en universitaire en niet-universitaire onderzoeks instituten, LinkedIn en Narcis van de KNAW. Zo nodig werden individuele publicaties via internet ingezien.

Bepalen van de omvang van de wetenschappelijke productie Artikelen waarin minimaal één medewerker, werkzaam op de afdeling revalidatiegeneeskunde van het UMC, vermeld staat, hetzij als auteur of mede auteur, werden geselecteerd. Artikelen vanuit revalidatiecentra, universitaire en niet-universitaire onderzoeksinstituten waarmee een afdeling revalidatiegeneeskunde van een UMC al dan niet organisatorisch verbonden is en waarin de auteurs of medeauteurs niet verbonden zijn aan een afdeling revalidatiegeneeskunde van een UMC, zijn van verdere bewerking uitgesloten. Artikelen met een auteurbetrokkenheid van twee of meer afdelingen revalidatiegeneeskunde zijn eenmalig geteld. Promovendi werden gerekend tot leden van de staf van de afdeling revalidatiegeneeskunde van het UMC. Aangenomen mag worden dat promovendi een tijdelijke, of een meer langdurige arbeidsovereenkomst hebben met een afdeling revalidatiegeneeskunde van een UMC. Per jaar werd de omvang van de wetenschappelijke productie van artikelen met een eerste auteurschap en medeauteurschap geteld. Bepalen van de bijdrage vanuit de revalidatie geneeskunde Van de geselecteerde artikelen zijn de publicaties met een eerste auteurschap afzonderlijk geselecteerd en nader beoordeeld. Er werd onderscheid aangebracht tussen enerzijds een revalidatiearts, aiosko of aios, en anderzijds een onderzoeker van een andere discipline. De overige geselecteerde artikelen betreffen publi caties waarbij een medewerker van de afdeling revalidatiegeneeskunde als medeauteur betrokken is. Bij het medeauteurschap is geen onderscheid gemaakt tussen een revalidatiegeneeskundige profes-

106

Publicatie

sional en een onderzoeker van een andere discipline. Artikelen met meer dan één medeauteurschap zijn eenmalig geteld. Bij de analyse is er onderscheid gemaakt in de periode 2000-2005 en 2005-2010. In 2000 komt het eerste Programma op gang. In 2005 eindigt het eerste Programma officieel. Vanaf 2005 lopen de resultaten van het eerste Programma nog door. Het tweede Programma start in 2006.

2013|3


te zien van de productie van artikelen met een eerste auteurschap, waarbij onderscheid is gemaakt tussen van revalidatiegeneeskundige professionals en auteurs van een andere discipline. Artikelen met een medeauteurschap (zie figuur 2) zijn afkomstig van revalidatiecentra al dan niet verbonden binnen een opleidingscircuit, andere medische afdelingen binnen een UMC, universitaire instituten en niet-universitaire onderzoeksinstituten met een aanpalend onderzoeksgebied.

Resultaten Alle hoogleraren revalidatiegeneeskunde en afdelingen revalidatiegeneeskunde van de UMC’ s gaven gehoor aan de vraag om de publicatielijsten van 2000 tot en met 2010 ter beschikking te stellen. Er werden in de publicatielijsten in totaal 1.955 SCIartikelen uit de periode 2000 tot en met 2010 vanuit de afdelingen revalidatiegeneeskunde van de UMC’s aan ons aangeboden. Na verwijdering van 670 artikelen, waarin een auteur of medeauteur niet verbonden was aan een afdeling revalidatiegeneeskunde van een UMC, resteerden 1.285 artikelen voor verdere analyse.

Van de 694 artikelen met een eerste auteurschap van een medewerker van de afdeling revalidatie geneeskunde waren er 345 met een revalidatiearts, aiosko of aios als eerste auteur, 349 artikelen hadden een eerste auteur van een onderzoeker met een andere discipline. Promovendi dragen in belangrijke mate bij aan de productie. In totaal hebben 83 promovendi als eerste auteur gepubliceerd. Van de promovendi zijn er 35 (42%) revalidatiegenees kundige professionals, met name aiosko’s. Het aantal promovendi van een andere discipline is 48 (58%).

Discussie Omvang van de wetenschappelijke productie Het totale aantal artikelen van alle afdelingen revalidatieafdelingen van 2000 tot en met 2010 bedraagt 1.285 SCI artikelen, waarvan 694 met een eerste auteurschap en 591 met één of meer mede auteurschappen. In de periode 2000 tot en met 2005 zijn door de gezamenlijke afdelingen revalidatie geneeskunde 445 artikelen gepubliceerd, in de periode 2005 tot en met 2010 waren dat er in totaal 840 artikelen. Vanaf 2000 tot en met 2005 blijkt een duidelijke toename van de wetenschappelijke productie. Na 2005 lijkt de productie stabiel te blijven. In figuur 1 is de trend vanaf 2000 tot en met 2010

De omvang van de wetenschappelijke productie is van 2000 tot en met 2010 duidelijk toegenomen. In 2000 komt het eerste Programma op gang, in 2005 eindigt het eerste Programma officieel. Vanaf 2005 lopen de resultaten van het eerste Programma nog door. Het tweede Programma start in 2006. De productie heeft zich na 2005 gestabiliseerd. De bijdrage daarbinnen van de revalidatiegeneeskundige professionals vertoont dezelfde ontwikkeling en lijkt gekoppeld te kunnen worden aan het verloop van het eerste en tweede Programma. Met name het eerste Programma heeft door uitbreiding van het aantal leerstoelen en investering in de onderzoeksstaf van

Figuur 1. Jaarlijkse productie van de afdelingen revalidatiegeneeskunde van de UMC’s van artikelen met een eerste auteurschap door revalidatiegeneeskundige professionals en door onderzoekers van een andere discipline. 107

Publicatie

2013|3


Figuur 2. Jaarlijkse productie van artikelen met een medeauteurschap van een medewerker van de afdelingen revalidatiegeneeskunde van de UMC’s. Bijdrage vanuit de revalidatiegeneeskunde. de afdelingen revalidatiegeneeskunde waarschijnlijk sterk bijgedragen aan deze ontwikkeling. Het is daarnaast belangrijk te melden dat de coördinatie van onderzoeksinspanningen onder invloed van het eerste Programma is verbeterd en versnippering van onderzoek is verminderd. De concentratie van onderzoek in thema’s aangestuurd door onderzoekskernen met een hoogleraar als penvoerder heeft goed gewerkt. De samenwerking tussen universitaire centra en revalidatiecentra is goed op gang gekomen. In de zelfevaluatie 2005 van ZonMw is dit gespecificeerd.4 In de publicatie ‘Revalidatieonderzoek Nú’ van Schuurman et al. is de huidige stand van de onderzoeksinfrastructuur revalidatiegeneeskunde verder uitgewerkt. 5 Er zijn grote verschillen tussen de afdelingen revalidatiegeneeskunde in de omvang van de productie. Afdelingen die al functioneerden voor de start van het eerste Programma hebben hun productie vergroot. Na 2000 zijn bij de medische faculteiten, die nog geen leerstoel revalidatiegeneeskunde hadden deze leerstoelen ingevuld en is ook daar het wetenschappelijk onderzoek op gang gekomen. Begin 2005 waren er tien gewone leerstoelen revalidatiegeneeskunde en hadden acht academische kernen elk tenminste één hoogleraar revalidatiegeneeskunde als afdelingshoofd. Het eerste Programma was substantieel omvangrijker dan het tweede Programma. Men zou kunnen verwachten dat de wetenschappelijke productie na de uitwerking van het eerste Programma zou afnemen. Dit is echter duidelijk niet het geval. Hoewel het budget van het tweede Programma bescheiden was, was de ambitie groot: verdere academisering van het revalidatieonderzoek en versterking van de wetenschappelijke infrastructuur. Het tweede Programma Revalidatieonderzoek heeft goed gebruik kunnen maken van de tot stand gekomen infrastructuur van

het eerste Programma. In het tweede Programma is de werkwijze van het eerste Programma voortgezet. Op dezelfde wijze werden clusters van onderzoek gevormd binnen een landelijk thema, aangestuurd door een hoogleraar als penvoerder. Er zijn beperkingen aan het onderzoek van dit artikel. Het is niet eenvoudig de exacte omvang te bepalen van publicaties die uitsluitend door of met betrokkenheid van de afdelingen revalidatiegeneeskunde van de UMC’s zijn gepubliceerd. Enkele afdelingen presenteerden ook artikelen van universitaire instituten en revalidatiecentra, die organisatorisch gelieerd zijn aan de afdeling. Daarnaast zijn medewerkers van een afdeling revalidatiegeneeskunde van een UMC soms werkzaam in andere centra, terwijl ze parttime of tijdelijk tot een afdeling revalidatiegeneeskunde van een UMC behoren. Er is dan arbitraire keuze gemaakt. Bij hertellingen bleek het aantal te includeren artikelen minimaal te verschillen. Naar onze mening hebben twijfelgevallen geen invloed gehad op de uiteindelijke conclusies. Ook de verhouding tussen eerste auteurschappen en medeauteurschappen en ook tussen revalidatiegeneeskundige professionals en onderzoekers van een andere discipline bleven bij hertelling steeds hetzelfde. Zoals beschreven werden 670 publicaties uitgesloten, omdat er geen medewerker van een afdeling revalidatiegeneeskunde van een UMC in werd genoemd. Deze artikelen zijn gepubliceerd door aanpalende universitaire of niet universitaire instituten die nauw samenwerken of organisatorisch gelieerd zijn met een afdeling revalidatiegeneeskunde van een UMC. ZonMw rapporteerde in de Zelfevaluatie van het eerste Programma in 2005 in totaal 164 peer reviewed publicaties en 42 internationale publicaties in het 108

Publicatie

eerste Programma vanaf de start tot en met 2005.4 In ons onderzoek blijken in die periode meer artikelen gepubliceerd te zijn. Wij vonden 445 artikelen vanaf 2000 tot en met 2005. De omvang van de wetenschappelijke productie artikelen genoemd in de Zelfevaluatie van ZonMw is ondergewaardeerd. De artikelen in de Zelfevaluatie zijn geteld door uit te gaan van de jaarlijkse rapportages van de onderzoekers aan ZonMw. In de jaarlijkse rapportages van de onderzoekers is vertraging opgetreden in het melden van de publicaties. Daarnaast zijn ook artikelen gepubliceerd buiten het eerste Programma om. Dit onderzoek geeft geen volledig beeld van de totale wetenschappelijk productie van het revalidatie onderzoek in Nederland. Er zijn veel publicaties in en rondom het vakgebied revalidatiegeneeskunde die niet in de gepresenteerde publicatielijsten van de UMC’s zijn opgenomen. Publicatielijsten vanuit revalidatiecentra of onderzoeksinstituten die de revalidatie als aandachtsgebied hebben en ook in het eerste en tweede Programma Revalidatieonderzoek participeerden, zijn binnen het kader van dit onderzoek niet opgevraagd. Artikelen van andere onderzoeksdisciplines en andere onderzoeksclusters binnen het kader van het eerste of tweede Programma Revalidatieonderzoek, en waarin geen medewerker van een afdeling revalidatiegeneeskunde als mede auteur is genoemd, zijn eveneens buiten beschouwing gelaten. Enkele revalidatiecentra hebben voor 2000 al een onderzoekstraditie opgebouwd en publiceren buiten universitaire afdelingen om. De wetenschappelijke output van revalidatiecentra, voor zover een medewerker van een afdeling revalidatiegeneeskunde niet als medeauteur is genoemd, is in dit onderzoek dus niet geteld. Het verzoek om publicatielijsten ter beschikking te stellen werd immers uitsluitend gericht aan de afdelingen revalidatiegeneeskunde. Het duidt erop dat er meer publicaties van revalidatieonderzoek binnen het eerste en tweede Programma Revalidatieonderzoek zijn, die niet door de afdelingen revalidatiegeneeskunde van de UMC’s zijn geregistreerd.

2013|3


het revalidatieonderzoek de vraag op of vanuit de eigen sector voldoende professionals beschikbaar zijn of komen, om de onderzoeksstaven van afdelingen revalidatiegeneeskunde in de UMC’s te kunnen blijven ondersteunen. Het opbouwen en onderhouden van een goed opgeleid middenkader van revalidatie geneeskundige professionals voor het op niveau houden van het onderzoek binnen de academische kernen blijven continue aandachtspunten. Er is meer revalidatieonderzoek dat buiten de afdelingen revalidatiegeneeskunde van de UMC’s plaatsvindt. Enkele penvoerders en clusterleiders binnen het eerste en tweede Programma zijn hoogleraren van een andere discipline. Er zijn meerdere onderzoeksinstituten, al dan niet universitair en ook revalidatiecentra, die min of meer onafhankelijk van elkaar, revalidatieonderzoek uitvoeren Er verschijnen veel publicaties buiten de afdelingen revalidatiegeneeskunde van de UMC om. Een te grote verscheidenheid aan onderzoeksinspanningen en instituten kan de herintreding van de versnippering van onderzoek in de hand werken. Landelijke programmering, zoals dat in de eerste en tweede Programma’s consequent is doorgevoerd, zou de onderlinge samenwerking en afstemming bevorderen. Grotere cohorten van patiënten kunnen bij effectonderzoek en beloopstudies worden gevormd. Nog steeds worden de voordelen van een landelijke programmering breed gedragen: het onderzoeksveld, de wetenschappelijke vereniging, de brancheorganisatie, financiers en fondsen zijn opnieuw bereid een derde landelijke programma te realiseren.6

Referenties 1. Revalidatiegeneeskundig onderzoek bij chronisch zieken:

overzichtsstudie 1985-1993. Beckerman H, Bennekom CAM van, Jelles F, Lankhorst GJ. Nationale Commissie Chronisch Zieken. 1994. 2. Advies Revalidatieonderzoek. Raad voor Gezondheids

onderzoek. Advies nr.14. 1997. 3. Voorspellen van Herstellen, uitkomsten van revalidatie-

onderzoek. Prevo AJH, Bos GAM van den, Kramer MF, Amerongen E, Smale JWB. Die Keure. 2009.

Een aanzienlijk deel van de publicaties heeft een eerste auteur die geen revalidatiegeneeskundige professional is. De achtergrond van onderzoekers van aanpalende disciplines van publicaties van de afdelingen revalidatiegeneeskunde is fysiotherapie, ergotherapie, bewegingswetenschappen, psychologie en neuropsychologie. De bijdrage van andere disciplines aan revalidatieonderzoek is essentieel. Het betekent dat revalidatieonderzoek nadrukkelijk multidisciplinair is. Anderzijds roept de beperkte bijdrage van de revalidatiegeneeskundige professionals van de UMC’s aan

4. Zelfevaluatie programma Revalidatieonderzoek.

Publicatie ZonMw. 2005. 5. Revalidatieonderzoek Nú. Huidige stand van de onder-

zoeksinfrastructuur revalidatiegeneeskunde Nederland. Evaluatie-update in 2012. Schuurman ER, Klop R, Hillmann J, Dongen JM. ZonMw. Geaccepteerd. 6. Prevo AJH, Bos GAM van den. Weten wat werkt, de uit-

daging van het derde Programma Revalidatieonderzoek. Revalidatie Magazine, nr 18, december 2012, 16-17.

Correspondentie [email protected]

109

Livit Orthopedie: dé partner in Nederland voor orthopedische hulpmiddelen • Orthopedische schoenen • Prothesen en orthesen • Therapeutische elastische kousen Wij leveren snel en zijn een betrouwbare partner van talrijke ziekenhuizen en revalidatiecentra in Nederland. Met 40 eigen vestigingen en meer dan 300 spreekuurlocaties zijn we altijd dichtbij.

• Snelste levering • Gegarandeerde kwaliteit • Hedendaagse cosmetiek

Kennis maken met Livit? Bel ons op 088 - 245 2000 of kijk op www.livit.nl

Wij begrijpen wat u beweegt.

Publicatie

2013|3


Haalbaarheid en meerwaarde van ambulante beweegmeters in de revalidatiegeneeskundige praktijk W.J.E.M. van Hirtum, H.J.G. van den Berg-Emons, F.C. Schasfoort, J.B.J. Bussmann

Veel patiënten binnen de revalidatiegeneeskunde hebben een ziekte of aandoening met gevolgen voor het beweeggedrag (de waarneembare uitvoering van houdingen en bewegingen in het dagelijks leven in de voor de persoon natuurlijke omgeving).1 Veranderingen in het beweeggedrag kunnen leiden tot gezondheidsproblemen, participatieproblemen, mentaal verminderd functioneren en afgenomen kwaliteit van leven.2-4 Kennis over het beweeggedrag is dus belangrijk in de revalidatie geneeskundige diagnostiek en behandeling. Daarom is het opvallend dat daar vaak gebruik gemaakt wordt van methodes met beperkte mogelijkheden, betrouwbaarheid en validiteit, zoals vragenlijsten, interviews en dagboeken.5 Ook is bekend dat behandelaars het activiteitenniveau van hun patiënten niet goed inschatten op groepsniveau.6 Daarnaast meten bestaande instrumenten vaak maar bepaalde aspecten van beweeg gedrag, en is aangetoond dat beweeggedrag niet betrouwbaar te voorspellen is aan de hand van maten op functie- en vaardigheidsniveau.7 Tegenwoordig kan beweeggedrag objectief, langdurig en in detail worden gemeten met draagbare beweegmeters, variërend van eenvoudige stappentellers tot complexe multi-sensor systemen. Hoewel het meten van beweeggedrag steeds meer wordt toegepast in revalidatiegeneeskundig onderzoek, is de toepassing in de diagnostiek en behandeling in de klinische praktijk nog beperkt. Waarschijnlijk speelt onbekendheid met beweegmeters en hun mogelijkheden een rol. Daarnaast bestaat er mogelijk wantrouwen ten opzichte van beweegmeters; ze worden als technisch, arbeidsintensief en complex beschouwd. Dat wantrouwen was in het verleden wellicht terecht, maar door technologische ontwikkelingen zijn de bruikbaarheid en toepasbaarheid enorm toegenomen. Er is inmiddels voldoende ondersteuning uit onderzoek dat het objectief meten

Drs. Helmi van Hirtum, junior onderzoeker

Summary Many disorders in Rehabilitation Medicine have consequences for movement behaviour. Nowadays, movement behaviour can be objectively and accurately measured by activity monitors for a prolonged period. However, activity monitoring is still rarely used in clinical practice. In this study we explored whether activity monitoring is feasible and of added value according to therapists and doctors. A secondary aim was to compare a simple with a more complex measurement device. Patients diagnosed with chronic pain or a neurological disease were measured for five consecutive days, wearing both a simple system (Actigraph) and a more complex system (VitaMove). Measurements were evaluated by questionnaires and focusgroup meetings. In total, 29 measurements were performed in 22 patients, who were selected by 11 doctors and therapists; 23 measurements were used for evaluation/analysis. In 83%, information was found to be of somewhat or clear added value. Before the measurements, 82% of the therapists had a positive or open attitude towards activity monitoring in rehabilitation practice. Afterwards this percentage was the same, but there was a shift from open to positive. The complex Vitamove system was considered most valuable. Generally, activity monitoring was considered feasible and of added value, especially the Vitamove system. Doctors and therapists were positive about its use provided that reports are clear, understandable, and include relevant data. Critical remark was the additional load (time) for doctors/therapists and research assistant, as well as possible patient discomfort. This most probably does not outweigh its value.

Dr. Rita van den Berg-Emons, Universitair Docent en onderzoekslijnleider Dr. Fabienne Schasfoort, senior onderzoeker Dr. Hans Bussmann, Universitair Hoofddocent en onderzoekslijnleider Afdeling Revalidatiegeneeskunde Erasmus MC, Rotterdam, onderzoekslijn MoveFit: ‘Beweeggedrag en fitheid bij chronische fysieke aandoeningen’ 111

Trefwoorden beweeggedrag, monitoring, revalidatie, haalbaarheid, meerwaarde

Publicatie

van beweeggedrag een bijdrage zou kunnen leveren aan de kwaliteit van de revalidatiegeneeskundige diagnostiek en behandeling. In dit project zijn een eenvoudige en een meer complexe draagbare beweegmeter geïntroduceerd in de revalidatiegeneeskundige diagnostiek en behandeling. Primair doel was helder te krijgen wat de mening van behandelaars is aangaande haalbaarheid en meerwaarde van de toepassing van beweegmeters in de klinische praktijk. Een tweede doel was het vergelijken van een eenvoudige met een meer complexe beweegmeter ten aanzien van deze aspecten.

Methode Populatie Om de vraagstellingen te kunnen beantwoorden, is aan ergotherapeuten, fysiotherapeuten en revalidatieartsen van Rijndam revalidatiecentrum, afdeling Revalidatiegeneeskunde & Fysiotherapie Erasmus MC, en revalidatiecentrum Blixembosch gevraagd patiënten te selecteren bij wie een specifieke vraag bestond op het gebied van beweeggedrag. Inclusiecriteria waren aanwezigheid van chronische pijn of een neuro logische aandoening (deze patiëntengroepen laten vaak een verandering in beweeggedrag zien), het in staat zijn te lopen en voldoende cognitief vermogen hebben om de beweegmeters (met hulp) aan te doen.

2013|3


count per tijdseenheid afgeleid, hetgeen kan worden omgezet naar energiegebruik per tijdseenheid. In de Actigraph-rapportage staat derhalve informatie over de beweegsintensiteit. De Actigraph werd op de heup gedragen met behulp van een elastische band (foto 1). Het VitaMove systeem (foto 2) bestaat uit drie 3-assige versnellingssensoren die met behulp van een elastische band worden bevestigd op het borstbeen en beide bovenbenen. De VitaMove geeft na analyse per seconde informatie over specifieke houdingen (zitten, liggen, staan) en bewegingen (lopen, rennen, fietsen, rolstoelrijden, houdingsovergangen). Hiervan kunnen diverse samenvattende uitkomstmaten worden afgeleid (bijvoorbeeld totale duur van het lopen, aantal houdingsovergangen), welke worden samengevat in een rapport met tabellen en grafieken. Beide systemen werden tegelijk gedragen en zijn niet waterdicht, dus moesten tijdens baden, douchen en zwemmen afgedaan worden.

Meetinstrumenten Er zijn twee soorten beweegmeters gebruikt: een eenvoudig systeem (Actigraph) en een complexer, duurder en geavanceerder systeem (VitaMove). De Actigraph GTX3+ is een 3-assige versnellingssensor die informatie geeft over de intensiteit van bewegen. Hoe groter de beweegintensiteit, hoe groter de versnellingen en vertragingen. Hiervan wordt een zogenaamde activity

Procedures Voorafgaand aan de meetperiode kregen behandelaars een vragenlijst over hun attitude ten opzichte van beweegmonitoring en de reden van selectie van de specifieke patiënten. De geselecteerde personen kregen vervolgens een informatiebrief. Op de eerste dag van de meting werden de beweegmeters bevestigd en gaf de onderzoeker mondelinge en schriftelijke uitleg over (het dragen van) beide systemen. Patiënten werden geïnstrueerd de systemen vijf opeenvolgende dagen te dragen. Na de meting werden de data door de onderzoeker geanalyseerd en een rapportage werd opgestuurd naar de behandelaar. Drie weken later kregen behandelaar en patiënt een evaluatievragenlijst over respectievelijk de toegevoegde waarde en de gebruiksvriendelijkheid van beide systemen. Na afloop van alle metingen

Foto 1. De Actigraph.

Foto 2. De VitaMove. 112

Publicatie

2013|3

Tabel 1. Overzicht van de aandoeningen, per patiënt en per meting. Aandoening

Metingen (n)

Patiënten (n)

met vermoeidheid

8

2

zonder vermoeidheid

9

9


Tabel 2. Overzicht van de reden van de aanvraag en het doel van de meting; meerdere redenen per meting waren mogelijk. Reden/doel van de meting

Aantal % van de metingen

Verbeteren beweeggedrag en belasting-belastbaarheid

26

90%

Evaluatie / effectmeting behandeling

11

38%

Chronische pijn (n=17)

Neurologische aandoening (n=11)

Motiveren/stimuleren

4

14%

Ingang voor therapie

3

10%

CVA met vermoeidheid

1

1

CVA zonder vermoeidheid

5

4

Beleving patiënt over bewegen toetsen

2

7%

MS met vermoeidheid

1

1

Specifieke hypothese toetsen

1

3%

MS zonder vermoeidheid

1

1

Dystrofia Myotonica

2

2

Hoog energetisch trauma

1

1

1

1

Overig (n=1) Diabetes type 1*

*Geïncludeerd op expliciet verzoek van de behandelaar. zijn twee evaluatiebijeenkomsten met behandelaars gehouden; één met behandelaars van Erasmus MC en één met behandelaars van Rijndam. Tijdens deze bijeenkomsten werd nagevraagd of, en zo ja hoe, de behandelaars in de toekomst beweegmeters willen gaan gebruiken. Vanwege logistieke redenen is er geen evaluatiebijeenkomst geweest in Blixembosch.

Op moment van verslaglegging waren 23 van de 29 metingen daadwerkelijk gebruikt in diagnostiek en behandeling; deze 23 metingen vormden de basis voor de verdere analyses. Bij vier van deze 23 metingen (17%) was er enige twijfel bij de onderzoekers over de betrouwbaarheid, bijvoorbeeld als gevolg van technische problemen. In figuur 1 is de mening van de behandelaars over de toegevoegde waarde van de metingen (inclusief aangeleverde rapportages) weergegeven. Bijna alle behandelaars (9/11, 82%) stonden voorafgaand aan de metingen positief of open en nieuwsgierig tegenover beweegmonitoring (tabel 3). Na de

Resultaten Er zijn 29 metingen uitgevoerd, waaronder enkele voor- en nametingen, bij 22 verschillende patiënten, aangevraagd door 11 verschillende behandelaars (zie tabel 1). Meestal (n=26) werd als reden van aanvraag genoemd verbetering van het beweeggedrag en inzicht krijgen in de verhouding belasting-belastbaarheid (tabel 2). Het maken van een rapportage van de VitaMove- en Actigraph-metingen nam respectievelijk gemiddeld zo’n 120 en 30 minuten in beslag. Bij de rapportages werd altijd een schriftelijke toelichting gegeven (normgegevens van gezonde proefpersonen en een aantal patiëntengroepen); in tien gevallen werden resultaten ook mondeling toegelicht.6 Het oordeel van behandelaars over de geleverde informatie in de rapporten was overwegend positief: helder, inzichtelijk, bruikbaar, uitgebreid (19/29, 66%). Een kwart van de rapporten werd door behandelaars zelfs als te uitgebreid gezien (7/29, 24%). Bij ongeveer een derde van de rapporten vonden behandelaars (9/29, 31%) de gegevens lastig te interpreteren en om te zetten in behandeltaal. Eén behandelaar vond de rapportage duidelijk maar beperkt.

Figuur 1. Antwoord van de behandelaars op de vraag of de meting van toegevoegde waarde was, n = 23 metingen. 113

Publicatie

2013|3

Tabel 3. Attitude van de behandelaars ten opzichte van beweegregistratie, voorafgaand aan en na de metingen, n=11 behandelaars. Attitude t.o.v. beweegregistratie

voor

na

Positief

2

7

Open/afwachtend/nieuwsgierig / benieuwd

7

2

Neutraal

1

1

Negatief

1

1

metingen was dit percentage hetzelfde, maar er was wel een verschuiving van open/nieuwsgierig naar positief (van 2 naar 7). Bij het vergelijken van VitaMove en Actigraph gaven de meeste behandelaars aan dat vooral de Vitamove rapportages zijn gebruikt. De Actigraph werd gezien als gebruiksvriendelijk en gemakkelijk te dragen. De duidelijke, compacte, maar ook minder gedetailleerde rapportage werd genoemd als zowel voor- als nadeel. Een voordeel van de VitaMove was volgens behandelaars de gedetailleerde informatie die dit systeem oplevert. Die details maken de gegevens wel complex en moeilijker te interpreteren; een kortere, visueel heldere en makkelijker interpreteerbare rapportage zou het gebruik in de klinische praktijk meer faciliteren. De grootte van sensoren, de kosten van het systeem en grotere gevoeligheid voor storingen bij de VitaMove werden eveneens genoemd als nadeel. Tijdens de evaluatiebijeenkomsten voor behandelaars werd duidelijk dat men in de toekomst zou willen doorgaan met het inzetten van beweegmeters (bijvoorbeeld voor en na een behandeltraject of tijdens weekendverlof), zij het niet bij iedere patiënt. De metingen kunnen een goed beginpunt zijn voor discussies met de patiënt. De vragenlijst voor patiënten na afloop van de metingen zijn twintig keer teruggestuurd (16 verschillende deelnemers). De Actigraph werd op een schaal van 1 tot 10 gewaardeerd met gemiddeld 7.35 (SD 1.84) voor gebruiksvriendelijkheid. Er werd acht maal gemeld dat de bevestigingsband wat vervelend was. De VitaMove kreeg gemiddeld een 6.1 (SD 1.54) wat betreft gebruiksvriendelijkheid; deze lagere waardering kwam vooral door de grootte en/of het schuiven van de sensoren. Daarnaast vonden patiënten (het omdoen van) de bevestigingsbanden soms lastig.

Discussie Het primaire doel van dit project was helder te krijgen wat de mening van behandelaars is over de haalbaarheid en de meerwaarde van het ambulant en objectief meten van beweeggedrag ten behoeve van diagnos-


tiek en behandeling in de klinische praktijk. Van 23 metingen is de informatie gebruikt voor diagnose en/ of behandeling. In twee gevallen (9%) werd daarbij de informatie van de beweegmeters niet van toegevoegde waarde gezien. De beweegregistratie was dan bijvoorbeeld puur een bevestiging van het tijdschrijven (patiënt houdt dan een lijst met de dagindeling bij). Ten aanzien van de attitude van behandelaars ten opzichte van beweegregistratie was het belangrijkste effect de shift van een ‘open, benieuwde, nieuwsgierige’ houding naar een positieve houding. Enkele kanttekeningen werden genoemd: het bestuderen en interpreteren van de rapportage betekent een extra tijdbelasting en een meting kan belastend zijn voor een patiënt. Ook werd aangegeven dat de rapportage beter zou moeten aansluiten bij de klinische praktijk, en dat koppeling aan normgegevens wenselijk is. De informatie van het complexere VitaMove systeem werd vaker gebruikt dan de gegevens van de Actigraph, maar de VitaMove rapportage is vooral zonder ervaring lastiger te interpreteren. Toch bleek de vertaling naar de praktijk ook voor wat meer ‘ervaren’ aanvragers soms lastig. Voor toekomstige gebruikers van vooral de VitaMove en om de vertaling naar de praktijk te vergemakkelijken, is een cursusmiddag of een goede schriftelijke uitleg wenselijk. Veel behandelaars gaven aan behoefte te hebben aan meer normen of referentiedata. Er zijn wel normen, zoals de Nederlandse norm gezond bewegen en de fitnorm, maar deze zijn voor mensen met een aandoening niet altijd bruikbaar en zinvol. Uit eerder onderzoek, gedaan met een met de VitaMove vergelijkbaar systeem bij mensen met verschillende aandoeningen, zijn gemiddelde waarden bekend.6 Iedere patiënt is echter uniek, en behandelaars blijven het daarom soms lastig vinden om de verkregen informatie te vertalen naar de behandeling van de betreffende patiënt. Wellicht is het in dergelijke situaties aan te bevelen een soort tussenpersoon aan te stellen, die op de hoogte is van de mogelijkheden van de beweegmeters, en de uitkomsten van de beweegmeters goed kan vertalen naar de hulpvraag. Het dragen van de beweegmeters leidt in veel gevallen tot enige belasting voor de patiënt, vooral de VitaMove. Dit kan meespelen bij de beslissing van behandelaars om beweegmeters al dan niet in te zetten. Tegelijkertijd gaven patiënten veelal aan geïnteresseerd te zijn in de gedetailleerde resultaten, en daar graag enige belasting voor over te hebben. Het bespreken van de meetresultaten kan een start zijn voor discussies met de patiënt. Het is niet gemakkelijk om tot een eenduidig advies te komen aangaande de keuze voor een van beide 114

Publicatie

systemen. Leidend moet in ieder geval de hulpvraag zijn: als gedetailleerde houdingen- en beweeginformatie niet nodig is, zal in veel gevallen volstaan kunnen worden met een systeem als de Actigraph. Maar ook andere argumenten (aanschafkosten, benodigde analysetijd etc.) zullen bij de uiteindelijke keuze een rol spelen. In het algemeen waren betrokkenen positief over de toepassing van beweegmeters. Een beperking van het huidige onderzoek is dat er sprake kan zijn van selectiebias. Het zou kunnen dat behandelaars die niet enthousiast zijn over beweegmonitoring geen metingen hebben aangevraagd, hetgeen de resultaten positief kan hebben gekleurd. De invloed van dit effect is echter moeilijk in te schatten. De reden dat sommige behandelaars geen patiënten selecteerden, kan los staan van attitude, zoals geen behandelde patiënten die binnen de inclusiecriteria vallen, geen bereidwillige patiënten, drukte.

2013|3


Dankwoord Dit project is tot stand gekomen met hulp van revalidatieartsen, ergotherapeuten en fysiotherapeuten van het Erasmus MC, afdeling Revalidatiegeneeskunde, revalidatiecentrum Rijndam en revalidatiecentrum Blixembosch. Ook de medewerkers van het Klinisch Bewegingslab van het Erasmus MC hebben hieraan bijgedragen.

Referenties 1. Bussmann JBJ, Berg-Emons HJG van den, Stam HJ

(2011). Beweeggedrag van patiënten met chronische fysieke condities. Nederlands tijdschrift voor Reva lidatiegeneeskunde, 1, 5-12. 2. Bauman A. (2003). Updating the evidence that physical

activity is good for health: an epidemiological review 2000-2003. J Sci Med Sport, 7:6-19. 3. Brown DW, Brown DR, Heath GW, Balluz L, Giles WH, Ford

ES (2004). Associations between physical activity dose and healthrelated quality of life. Med Sci Sports Exerc, 36/5: 890–896.

Conclusie

en aanbevelingen

Het objectief meten van beweeggedrag met beweegmeters lijkt een meerwaarde te hebben in de diagnostiek en behandeling in de revalidatiegeneeskundige praktijk. Het levert relevante extra informatie, die bovendien objectief is. Goede, duidelijke en begrijpbare rapportage die aansluit bij de hulpvraag is van groot belang. Metingen zorgen voor extra belasting voor behandelaar en patiënt, maar deze belasting lijkt niet van overwegende betekenis.

4. Warburton DER, Nicol CW, Bredin SSD (2006). Health

benefits of physical activity: the evidence. Can Med Assoc J, 174:801-809. 5. Prince SA, Adamo KB, Hamel ME, Hardt J, Gorber SC,

Tremblay M. (2008). A comparison of direct versus selfreport measures for assessing physical activity in adults: a systematic review. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 5, 56. 6. Berg-Emons HJG van den, Bussmann JBJ, Stam HJ.

(2010). Accelerometry-based activity spectrum in persons with chronic physical conditions. Arch Phys Med Rehabil

Uit deze studie is een aantal aanbevelingen af te leiden: • Beweegmeters zijn een interessante en relevante aanvulling op de revalidatiegeneeskundige diagnostiek en behandeling. • Overwogen moet worden het objectief meten van beweeggedrag te integreren in de revalidatiegeneeskundige praktijk, bijvoorbeeld als vast onderdeel van een standaard meetset. • De aanwezigheid van normdata voor verschillende doelgroepen is van belang, zoals mensen met (verschillende vormen van) chronische pijn, ms-patiënten en CVA-patiënten. Daarnaast moet energie gestoken worden in het vertalen van het individuele beweeggedrag en de hulpvraag naar de uitkomstmaten en de rapportages van beweeg meters.

91, 1856-1861. 7. Bussmann JBJ, Stam HJ. (1998). Techniques for measure

ment and assessment of mobility in rehabilitation: a theoretical approach. Clin Rehabil, 12: 455-464.

Correspondentie Dr. J.B.J. Bussmann Erasmus MC Rotterdam Afdeling Revalidatiegeneeskunde & Fysiotherapie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam Tel: 010-7033906/3190 E-mail: [email protected]

115

Michelangelo ook voor bovenarm

Elleboogcomponenten ErgoArm en Hybrid Arm

De Axon-bustechnologie en het Michelangelosysteem kunnen ook worden toegepast bij personen met een bovenarmamputatie. Daarvoor wordt naar keus de elleboogcomponent ErgoArm met elektronische vaststelling óf de HybridArm met AFB gebruikt. Bedrading en energievoorziening worden in de component weggewerkt. De zwaaibeweging van de losse elleboog verloopt zeer natuurlijk en is weinig belastend voor de drager. Ook geschikt voor lange bovenarmstompen. ottobock.nl [email protected] | +31 (0)499 474 585

axonArm.indd 1

21-5-2013 10:10:00

Noella uit Oeganda is zes jaar en behekst. Tenminste dat denkt haar directe omgeving, omdat haar borst en rug vervormd zijn. Haar moeder liet Noella in de steek en vader nam haar mee naar een medicijnman. Pas later werd bot tbc bij haar geconstateerd: de werkelijke reden voor de vervormingen. Mede dankzij de inzet en revalidatie van het Liliane Fonds gaat het inmiddels stukken beter met Noella. Het Liliane Fonds zorgt ervoor dat kinderen die door handifobie geïsoleerd raken en verstoten worden weer veerkracht ontwikkelen. Dat ze toegelaten worden op school zodat ze kunnen meedoen en uitzicht hebben op een betere toekomst. Angst voor mensen met een handicap komt overal voor, óók in Nederland. Hoe kijk jij er eigenlijk tegenaan? Doe de handifobie-

Foto: Morad Bouchakour

test en ontdek het zelf op lilianefonds.nl/handifobie.

Interview

2013|3


Tien vragen aan prof. W.H. (Willem) Eisma

‘Met bescheidenheid schiet je geen donder op!’ L. Heijnen

In deze rubriek is nu het woord aan de tweede emeritus hoogleraar Willem Eisma. Hij was vanaf 1964 verbonden aan het UMC Groningen en van 1 januari 1980 tot 1 januari 2000 gewoon hoogleraar-A (later B) in de revalidatiegeneeskunde. 1. Waarom heb je voor het vak revalidatiegeneeskunde gekozen? “Aanvankelijk wilde ik orthopedisch chirurg worden. Als kind had ik van mijn 6e tot mijn 11e jaar met osteomyelitis wisselend thuis en in het ziekenhuis gelegen. Dat heeft indruk op me gemaakt. Toen ik later mijn behandelend orthopedisch chirurg La Chapelle in Amsterdam (later Utrecht) vertelde dat ik chirurg wilde worden gaf hij het advies ‘dat moet je niet doen, want na 15 jaar kun je door de artrose niet meer bij de operatietafel staan’. Ik ben toen gaan zoeken naar een ander vak op het gebied van het houdingen bewegingsapparaat. Ik ben in het revalidatiecentrum in Arnhem gaan kijken en kreeg een positieve indruk. Ik was onder de indruk van de multidisciplinaire aanpak van de patiënt. In 1963 ben ik met mijn opleiding begonnen in de St. Maartenskliniek op de reuma-afdeling (opleider: Em. Bingen). Gedurende dat jaar heb ik ook veel van de orthopedische chirurgie kunnen zien en van de prothesiologie en orthesiologie. Daarna was ik van 1964-1967 artsassistent op de afdeling revalidatie van destijds het Academisch Ziekenhuis te Groningen (opleider A.W. Bom). Vanaf 1967 was ik revalidatiearts en wetenschappelijk medewerker in het academisch ziekenhuis en daarnaast de eerste revalidatiearts van het revalidatiecentrum Beatrixoord te Haren. Ik heb het revalidatiecentrum Beatrixoord mede opgericht. Het was een echte pionierstijd. We begonnen met drie patiënten. Ik heb nooit spijt gehad van deze keuze. Ik heb me kunnen uitleven in veel chirurgische aspecten aanverwant aan de revalidatie zoals handchirurgie, ISPO en de samenwerking met de traumatologen,

Mw. dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde 117

Emeritus prof. Willem Eisma. orthopeden en neurochirurgen. Boeiend vond ik altijd de samenwerking en de uitoefening van de disciplines zoals die werkzaam zijn in de revalidatiegeneeskunde. Ik heb twee jaar fysiotherapielessen gevolgd om te begrijpen hoe het een en ander in elkaar zat. Dat ook de psychosociale sector een belangrijke rol speelt in het geheel maakt het plaatje compleet.”

2. Zie je verschil tussen de opleiding toen en nu? “Helemaal in het begin werkten we vaak zonder supervisie en moesten we soms supervisie afdwingen. Onderwijs tijdens de opleiding ter plaatse werd niet gedaan. Wetenschappelijk onderzoek vond niet plaats. Er is een wereld van verschil tussen de opleiding van toen en nu. Gaandeweg werd de opleiding beter door de vorming van een zeer goede staf waardoor de kwaliteit van de opleiding sterk verbeterde. De opleiding in Groningen vond plaats in Beatrixoord, in Lyndenstein te Beetsterzwaag waar de kinderrevalidatie werd gevolgd, en in het UMCG. Door de oprichting van de landelijke basiscursussen vond een sterke verbetering plaats van het onderwijs in de opleiding. In de zeventiger jaren gaven we colleges aan medisch studenten: in het derde jaar bij het blok

Interview

van chirurgie, interne en soms neurologie. Daarnaast werd het mogelijk om coschappen in de revalidatie geneeskunde te lopen.”

3. Welke rol heb je gespeeld bij de ontwikkeling van de revalidatiegeneeskunde in het Academisch Ziekenhuis Groningen? “Door ziekte van A. Bom werd ik in 1971 waarnemend hoofd van de afdeling revalidatie en opleider. Eind 1973 werd ik benoemd tot lector aan de Rijksuniversiteit van Groningen en per 1 maart 1974 ben ik uit Beatrixoord vertrokken om fulltime te gaan werken als hoofd van de afdeling revalidatiegeneeskunde in het UMCG. Ik bleef adviseur van Beatrixoord onder andere voor de opleiding. Ik voelde mij in het UMCG als een vis in het water door het samenwerken met andere medisch specialisten. Dat vind ik één van de pijlers voor het goed uitoefenen van ons vak. Bij mijn afscheid in 2000 hadden wij 20 multidisciplinaire werkgroepen, zoals het handenteam, het team voor perifere zenuwletsels, het reuma-handenteam, het team voor spasticiteit en vele anderen. Steeds ook met andere disciplines binnen de revalidatie. Ik kon goed opschieten met de decaan en de directie van het ziekenhuis. Om de afdeling verder van de grond te krijgen heb ik mij gepast brutaal gedragen. Dat kon omdat ik wist dat de chirurgen, neurochirurgen en neurologen achter mij stonden. Ik zorgde dat ik ‘s ochtends om 8 uur bij de econoom van de Raad van Bestuur voor de deur stond om mijn plannen voor te koken. Mijn vader was zakenman, die heeft me het voorbeeld gegeven: je moet niet te bescheiden zijn en met gezond wantrouwen en optimisme aan de slag gaan. Deze tactiek heeft mij ook bij het organiseren van vele activiteiten, zoals congressen (o.a. voor ISPO) en met name bij het vinden van sponsoring, geen windeieren gelegd.” “Om mijn onderzoektechniek van de patiënt te verbeteren heb ik, met de kortgeleden overleden Willem van der Tempel, een jaar de cursus manuele geneeskunde in Eindhoven gevolgd bij Cor Muskee en Wim Jorritsma. Alle assistenten bij ons kregen van Cor Muskee les in het onderzoek van het houdingen bewegingsapparaat. Dit onderwerp wordt ook in de basiscursus behandeld. Zodra je als revalidatiearts je witte jas uittrekt, ben je weg. Je moet een echte dokter zijn. Ik vind dit van ongelooflijk belang. Om meer inzicht te verkrijgen heb ik in de zeventiger jaren met wijlen Ludwig Goeken het laboratorium voor houdingen bewegingsonderzoek opgericht samen met de neurologie en orthopedie. Groningen heeft jarenlang de eerstejaars basiscursus Houding- en Beweging verzorgd waar collega’s Goeken, Muskee en Jorritsma veel aan hebben bijgedragen. Onze speerpunten waren traumatologie, amputaties en prothesiologie

2013|3


en congenitale aandoeningen van het houdingen bewegingsapparaat. Ook handaandoeningen waren een speerpunt. We hebben veel zaken gedaan met Jaap Harlaar van de VU. Ook internationaal heb ik veel samengewerkt in ISPO-verband teneinde een goede prothesekliniek te worden. We gingen bijvoorbeeld naar het Limb Fitting Centre in Dundee met een vaatchirurg, orthopedisch instrumentmakers en revalidatieartsen om de juiste technieken te kunnen toepassen. We moeten ook nu en in de toekomst internationaal blijven samenwerken.”

4. Je bent zelf nooit gepromoveerd; hoe begeleidde je het onderzoek van al die promovendi? “Ik was lector en vanaf 1980 hoogleraar. Onderzoek deed ik altijd met een groep begeleiders, zodat alle aspecten van het onderzoek waren afgedekt, onder andere methodologie en statistiek. In 1978 was Jaap de Vries mijn eerste promovendus. Gezien het feit dat het onderzoek van de afdeling goed liep en ik snel meer promotieonderzoeken begeleidde, werd mij dispensatie verleend. Ik heb in totaal 36 promovendi begeleid als eerste of tweede promotor. Ik zorgde altijd dat er een tweede of derde hoogleraar bij betrokken was, van het specialisme waar het onderzoek betrekking op had. Met de promovendus maakten wij om de drie maanden nieuwe afspraken met de bijbehorende taakstelling. Door deze begeleiding hebben we geen mislukte promoties gehad. Ik heb ervoor gezorgd dat iedereen één dag in de week tijd kreeg voor onderzoek. Dit was financieel geen probleem. Destijds was men in het academisch ziekenhuis niet geïnteresseerd in de inkomsten van poliklinische afdelingen, omdat de bedden de inkomsten opleverden. Onderzoek stimuleren in een perifeer revalidatiecentrum is lastiger, want Beatrixoord was een zelfstandige instelling. Toch heeft Beatrixoord zeer positief meegewerkt aan meerdere promotieonderzoeken zoals dat van Clemens Rommers, prothesiologie, Floris van Asbeck en Marleen Schönherr, dwarslaesies en meerderen.” 5. De afdeling revalidatie in Groningen heeft ook een nauwe band met Curaçao hoe is dat zo gekomen? “De medische faculteit van de Rijksuniversiteit Groningen heeft al gedurende lange tijd een relatie met de Nederlandse Antillen. De Nederlands Antilliaanse Stichting Klinisch Hoger Onderwijs (NASHKO) verzorgt een deel van de gezondheidszorg in de Nederlandse Antillen. Veel Antilliaanse patiënten met aandoeningen van het houdingen bewegingsapparaat kwamen naar Nederland, vaak ook met hun gezinnen, om hier behandeld te worden. Dat was een kostbare aangelegenheid. De Minister van Landbouw en de Nederlandse Antillen, destijds Van der Stee, vroeg mij om te onderzoeken of de behandeling niet aldaar kon geschieden. En, indien dat niet mogelijk 118

Interview

mocht blijken, wat er moest gebeuren om het een en ander wel te kunnen realiseren. In 1978 heb ik een analyse gemaakt en geadviseerd voor de bouw van een revalidatieafdeling aan het ziekenhuis en de bouw van een revalidatiecentrum adnex aan de bestaande Mgr. Verriet stichting waar ernstig gehandicapte kinderen worden verzorgd. Tevens moest er een polikliniek Revalidatie aan het Oduber Hospitaal te Aruba worden gerealiseerd. We hebben Juan Martina in Groningen opgeleid tot revalidatiearts en later Ayal Zahavi. Zij hebben in 1989 het stokje van mij overgenomen. Het bovenstaande is gerealiseerd en revalidatieartsen zijn aldaar aanwezig. Ik ben daar van 1978 tot 1989 jaarlijks drie weken geweest. Er worden nog regelmatig cursussen revalidatie vanuit Groningen verzorgd in de Antillen.”

6. Wat is de positie en de toekomst van de revalidatiegeneeskunde? “Revalidatiegeneeskunde is een volwaardig medisch specialisme geworden en dient als zodanig ook te handelen en behandeld te worden. Als dokter moet je heel goed het houdingen bewegingsapparaat kennen en de patiënt verdomd goed kunnen onderzoeken. Je moet zorgen dat ze respect voor je hebben doordat jij iets vindt, dat zij niet gevonden hebben. Chirurgen zeggen: ‘jullie zien dingen die wij niet zien, jullie kijken op een heel andere manier naar de patiënt’. Door de ontwikkelingen van het onderzoek in de negentiger jaren en daarna is er in de realisering van universitaire kernen samen met de revalidatiecentra een hele goede basis ontstaan voor de verdere toekomst. Ik kijk alleen maar naar mijn afdeling in Groningen. Toen ik wegging waren er twee hoog leraren en nu zeven. In Maastricht was er niets, nu twee hoogleraren. Ik voorzie voor de patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek voor dit specialisme een grote toekomst. Maak gebruik van alle innovaties die er zijn en nog zullen ontstaan in alle deelgebieden van de revalidatie geneeskunde. Zorg dat er ook voldoende ruchtbaarheid wordt gegeven aan de ontwikkelingen. Public relations is zeer belangrijk. Mijn advies aan jonge collegae in de academische setting: zorg dat je goed bent in je vak en draag dat uit. Zoek naar kansen en pak ze. En last but not least, creëer win-win situaties in je samenwerking met andere specialisten om zo je draagvlak te vergroten. Je moet niet denigrerend over het vak doen: revalidatiegeneeskunde is een volwassen medisch specialisme.” 7. Wat is je rol geweest in het landelijk revalidatieonderzoek? “Van 1979-1985 was ik voorzitter van de werkgroep motorisch gehandicapten van de interdepartemen-

2013|3


tale stuurgroep gehandicaptenbeleid. Vervolgens kwam het IOP-HG programma, dit was een technisch programma. De revalidatieartsen waren hier verontwaardigd over, omdat al het geld naar Enschede en Delft ging. Jammer genoeg heeft er toen geen gerichte stimulering plaats gevonden van de revalidatiegeneeskunde. De aandacht was meer gericht op de technologische aspecten dan op de revalidatiegeneeskunde zelf. Vervolgens werd de NWO deelwerkgemeenschap patiëntgebonden revalidatieonderzoek opgericht, waar ik voorzitter van werd. Daarna kwam het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO). Dat is mijns inziens heel belangrijk geweest. In het SGO-rapport stond vermeld dat er inadequaat revalidatieonderzoek plaatsvond in de huidige universitaire revalidatieafdelingen in de academische ziekenhuizen. Wil men patiëntgebonden onderzoek op dit terrein bevorderen dan moeten eerst artsen worden opgeleid tot klinisch wetenschappelijk onderzoeker. Het advies was om de geringe infrastructuur voor research zo mogelijk op enkele plaatsen uit te breiden. Er werd 3 miljoen beschikbaar gesteld voor onderzoek en er werden twee kernen aangewezen: Maastricht en Groningen met Enschede. Er werden vier Raoio’s opgeleid: Klaas Postema, Eline Lindeman, Wip Backx en Anne Marijke Boonstra. Daarna werden SGO-cursussen gedurende twee jaar voor 20 revalidatieartsen gegeven. In acht jaar zijn dus 80 revalidatieartsen opgeleid. Dit heeft een absolute omslag in het denken gegeven en is een stimulans geweest voor het revalidatiegeneeskundig onderzoek. De evaluatiecommissie kwam in haar rapport tot de conclusie dat het klinisch revalidatieonderzoek met de SGO-stimulering een belangrijke duw in de rug heeft gekregen. Ik heb toen met Maastricht uitstekend kunnen samenwerken. Hierop volgt, wat het landelijk revalidatieonderzoek betreft, de periode die door Arie Prevo uitstekend in zijn interview beschreven is.”

8. Je bent in 2000 met emeritaat gegaan en daarna zagen we je op andere plaatsen in Nederland opduiken “Dat klopt. Ik vind dat ik na mijn emeritaat (net als andere collegae) mijn deskundigheid nog beschikbaar kan stellen. Ik heb anderhalf jaar waargenomen in het AMC. Ik vond het leuk om weer in een academisch ziekenhuis te zijn. Ik heb het altijd een prachtige baan gevonden: onderwijs, onderzoek, patiëntenzorg en management. In het AMC ben ik naar mevrouw Gunning, voorzitter van de Raad van Bestuur gegaan en heb haar gevraagd: ‘u wilt toch de beste van Europa zijn? Maar dat bent u niet voor de revalidatiegeneeskunde’. En ik vroeg heel direct of de afdeling revalidatiegeneeskunde nu wel of niet opgeheven zou worden. Je moet ook naar bestuurders toe duide119

Interview

lijk zijn als je een reëel antwoord wilt krijgen. Nee, dat was niet de bedoeling. ‘Dan moeten we het ook serieus aanpakken: Of we maken er wat van, of we maken er niks van’, zei ik. Daarna kreeg ik de mogelijkheden de afdeling te behouden en te ontwikkelen. Frans Nollet heeft er een succes van gemaakt. Vervolgens ben ik in 2008 een jaar in het Jan van Breemen Instituut (JBI) geweest toen Jos Dekker naar Heliomare was vertrokken. Ik vond het een leuke plek, want men is in het JBI revalidatieonderzoek minded. In die tijd speelde het begin van de fusie tussen het JBI en het RCA (Revalidatiecentrum Amsterdam). Ik was er hoofd van de revalidatieartsen en de psychologen. Samen met Jos Buijs heb ik aan de fusie gewerkt en toen deze een feit was ben ik vertrokken. Op dit moment ben ik nog betrokken bij golf voor mindervaliden op Europees niveau. Luc van der Woude, Hans Arendzen, Rienk Dekker en ikzelf vormen de TaskForce om een evidence based classi ficatie voor golf voor mindervaliden te ontwikkelen teneinde in 2020 tot de Paralympics toe te treden. Tevens ben ik nog medisch adviseur van een letselschadeadvocaat.”

9. Hoe breed mag ons vak zijn? “Je weet, ik ben de man van het houdingen bewegingsapparaat, dat vind ik primair. Hartrevalidatie kan onze methodiek toepassen en dat geldt voor veel specialismen. Pas op dat je niet van alles niets weet, maar zorg dat je optimaal weet wat je wel moet weten. Ik bedoel het orthopedische, neurologische en functionele onderzoek van het houdingen bewegingsapparaat. Als iemand zich wil specialiseren prima. Maar ik vind dat orgaanrevalidatie gebruik makend van onze methodiek door de desbetreffende specialist kan worden gedaan.”

2013|3


10. Je bent lid geweest van 13 internationale en meer dan 40 nationale commissies en overlegorganen. Welke van deze organen zijn belangrijk voor de revalidatiegeneeskunde en waarom? “Een van de belangrijkste internationale organen voor mij is geweest de International Society of Prosthetics and Orthotics (ISPO). De revalidatiegeneeskunde had hier aanvankelijk nauwelijks een positie. Mijn presidentschap was een hele aparte ervaring. Nadien zijn meerdere revalidatieartsen lid geweest van het Hoofdbestuur. Jan Geertzen was weer een Nederlandse president. Nationaal was het onderzoek van groot belang. Zowel de NWO-organen en SGO waren daar onderdeel van. Ik ben tevens medeoprichter geweest van de studie bewegingswetenschappen in Groningen. Een belangrijk vak waar de revalidatiegeneeskunde zeer nauw mee samenwerkt. Veel bewegingswetenschappers promoveren op revalidatiegeneeskundige onderwerpen. Ik ben ook vier jaar voorzitter geweest van het Stafconvent van UMCG. Door deze positie in te nemen is je afdeling niet meer weg te denken in de heerlijke slangenkuil die een academisch ziekenhuis is. Ik heb tevens veel energie gestopt in nationale revalidatiecommissies.” “Concluderend: werken voor je vak, je afdeling en je positie in de gehele gezondheidszorg. Het was een genoegen.”

120

Proefschrift

2013|3


Het welbevinden en de inspannings capaciteit in de rolstoel in de eerste jaren na een dwarslaesie C. van Koppenhagen

Een dwarslaesie is een gehele of gedeeltelijke beschadiging van het ruggenmerg en leidt tot vermindering van spierkracht, sensibiliteit en dysfunctie van het autonome zenuwstelsel. Verlies van spierkracht leidt tot vermindering van de arm-handfunctie, de rompstabiliteit en de loopfunctie. Verlies van de sensibiliteit leidt tot blaas-, darm- en sexuali teitsproblemen. De impact van het verlies in autonome sturing van het cardiovasculaire systeem wordt vooral terug gezien bij mensen met een hoge dwarslaesie boven de zesde thoracale wervel, zich uitend in onder andere een verminderde inspanningstolerantie. Promotie 15 mei 2013 Promotoren Prof. dr. F.J.G. Backx Sportarts afdeling Revalidatie en Sportgeneeskunde, divisie Hersenen in het UMC Utrecht Prof. dr. L.H.V. van der Woude Faculteit Medische Wetenschappen/UMCG, Centrum voor Bewegingswetenschappen. programmaleider ZonMw revalidatieprogramma ‘Restoration of mobility in spinal cord rehabilitation’, programmaleider ‘ALLRISC’ Copromotor(en) Dr. M.W.M. Post Senior onderzoeker Kenniscentrum De Hoogstraat Revalidatie Dr. S. de Groot Senior onderzoeker Reade Revalidatie / Reumatologie Amsterdam en faculteit Medische Wetenschappen/UMCG, Centrum voor Bewegingswetenschappen

Dr. Casper van Koppenhagen heeft onderzoek gedaan naar het welbevinden en de fitheid van mensen met een dwarslaesie in het SPIQUE Project. Hij is werkzaam als revalidatiearts op de dwarslaesie afdeling van De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht. 121

Daarnaast leidt een dwarslaesie veelal tot secundaire stoornissen, waaronder decubitus, urineweginfecties, bovenste luchtweginfecties, neurogene heterotope ossificaties, oedemen, hypotensie, autonome dysregulatie, spasticiteit en pijn. Dit alles heeft een enorme impact op activiteiten in het dagelijks leven, de zelfredzaamheid, participatie in de maatschappij en de uiteindelijke kwaliteit van leven, oftewel het welbevinden. Ondanks dat er veel onderzoek gedaan is en wordt naar de pathologie van de dwarslaesie is er nog steeds geen remedie gevonden. In het proefschrift worden de resultaten van het Koepelproject (van start van actieve revalidatie tot één jaar na ontslag) gepresenteerd en van het vervolg daarop, het SPIQUE project (SPinal cord Injury QUality of life Evaluation), tot vijf jaar na ontslag uit de kliniek. Het proefschrift focust op het beloop van de inspanningscapaciteit in de rolstoel, het welbevinden van mensen met een dwarslaesie en de onderlinge relatie van de inspanningscapaciteit en het welbevinden, van start van actieve revalidatie tot vijf jaar na ontslag uit de kliniek.

Proefschrift

2013|3


Het proefschrift begint met een overzicht van de samenhang van de onderwerpen. De gezondheidstoestand ‘dwarslaesie’ en de consequenties daarvan worden beschreven in het kader van de Internationale Classificatie van Functie, Handicap en Gezondheid van de Wereldgezondheidsorganisatie. De consequenties van de dwarslaesie voor de inspanningscapaciteit in de rolstoel en het welbevinden worden geschetst. Verder wordt de onderzoekscontext van dit proefschrift beschreven en uiteindelijk de doelstellingen van dit proefschrift gespecificeerd.

Welbevinden Er blijkt sprake van een duidelijke vermindering van het welbevinden van personen met een dwars laesie één jaar na ontslag uit de klinische revalidatie, vergeleken met de algemene bevolking en vergeleken met het leven voor de dwarslaesie, retrospectief gemeten tijdens de actieve klinische revalidatie. Een retrospectieve meting is mogelijk onder invloed van potentiële glorificatie van het leven voor een dwarslaesie. Echter, naar onze mening geeft een combinatie van vragen naar het huidige welbevinden en dat in vergelijking met het leven van voor de dwarslaesie het beste inzicht in het welbevinden en daarmee in de werkelijke adaptatie aan het nieuwe leven met een dwarslaesie. Vermindering van het welbevinden was het grootst voor de domeinen Seksueel leven, Zelfzorg en Beroepssituatie. Partnerrelaties, Familieleven en Contact met vrienden waren de minst aangedane domeinen. Leeftijd, geslacht en opleidingsniveau hadden een geringe invloed op het welbevinden na een dwarslaesie en op de verandering van het welbevinden. De hoogte van de dwarslaesie, het hebben van pijn en andere secundaire stoornissen waren geassocieerd met een vermindering van het welbevinden en met een laag welbevinden een jaar na ontslag uit de klinische revalidatie. De resultaten van onderzoek laten zien dat het welbevinden van onze deelnemers verbeterde tijdens de klinische revalidatie, vooral in de eerste drie maanden na de start, en stabiel bleef tijdens het eerste jaar na ontslag. Het hebben van weinig pijn en weinig andere secundaire stoornissen en een betere functionele status waren voorspellers van een positiever beloop van het welbevinden in de vroege fase na het ontstaan van een dwarslaesie. Dit was een bevestiging van de cross-sectionele en de schaarse longitudinale literatuur over dit onderwerp. Pijn en secundaire stoornissen moeten daarom adequaat worden behandeld in een multidisciplinaire setting in de klinische en poliklinische revalidatiefase. De invloed van de functionele status op het welbevinden onderstreepte dat het noodzakelijk is mensen op een

Dr. Casper van Koppenhagen (rechts). zo hoog mogelijk niveau van functioneren te trainen. De sterke associaties tussen welbevinden tijdens de eerste en laatste metingen wekten de suggestie dat er al in het begin van de revalidatie aanwijzingen zijn voor langdurende consequenties van de dwarslaesie op het welbevinden. Een psychologische evaluatie vroeg in de revalidatiefase lijkt wenselijk, met indien nodig een psychologische interventie gericht op, bijvoorbeeld, disfunctionele copingstrategieën om het psychologische functioneren en welbevinden te verbeteren.

Inspanningscapaciteit

in de rolstoel

In het proefschrift beschrijven we tevens het beloop van de inspanningscapaciteit in de rolstoel (piek vermogen en piek zuurstofopname) tussen de start van actieve revalidatie en vijf jaar na het ontslag en verklaarden we hoe de veranderingen in de inspanningscapaciteit in de rolstoel moeten worden geduid. Uit de resultaten, gebaseerd op een follow-up tot vijf jaar na ontslag uit de kliniek, bleken geen significante veranderingen in inspanningscapaciteit in de rolstoel tussen één en vijf jaar na ontslag. Deze stabilisatie van inspanningscapaciteit in de rolstoel is in relatieve contradictie met de literatuur en de verwachting dat de inspanningscapaciteit vermindert over de tijd, vanwege het verouderingsproces en omdat aangenomen wordt dat de dagelijkse bezigheden van iemand in een rolstoel onvoldoende zijn om een adequaat niveau van fitheid te behouden. Er werden geen significante determinanten gevonden voor het beloop van inspanningscapaciteit in de rolstoel tussen één en vijf jaar na ontslag uit de kliniek. Wederom waren leeftijd, geslacht, hoogte en compleetheid van de laesie determinanten voor de waarden van de piek zuurstofopname en hoogte van de laesie en geslacht voor de waarden van het piek vermogen, een bevestiging van andere internationale studies. De 122

Proefschrift

2013|3


loss to follow-up-groep was ouder en bevatte meer personen met een tetraplegie, hoogstwaarschijnlijk leidend tot een overschatting van de uitkomst van de inspanningscapaciteit in de rolstoel.

De resultaten van bovenstaande analyses suggereerden dat fysieke adaptatie aan een ernstige aandoening als een dwarslaesie een multidimensioneel beïnvloed proces is dat varieert tussen subgroepen.

Hoewel het zinvol is om het herstel van de inspanningscapaciteit in de rolstoel voor de hele populatie in kaart te brengen, kan dit verhullen dat er verschillende trajecten van herstel zijn van de inspanningscapaciteit in de rolstoel. Inzicht in deze trajecten kan leiden tot meer inzicht in de fysieke aanpassing van individuen, en meer inzicht in de risicofactoren voor persisterende lage of verslechterende scores van inspanningscapaciteit in de rolstoel. Een moderne statistische methode, latent class growth mixture modelling, hebben we gebruikt om het beloop van inspanningscapaciteit in de rolstoel over de tijd in kaart te brengen. Wij vonden vier verschillende trajecten in het beloop van het piek vermogen: 1) hoge progressieve scores; 2) achteruitgang in scores: verbeterende scores tijdens de klinische revalidatie en achteruitgang na ontslag; 3) lage scores bij de start van actieve revalidatie met relatieve sterke progressie na ontslag; en 4) lage scores tijdens de klinische fase en fors herstel na ontslag. Vergelijkbare trajecten werden gevonden in het beloop van de piek maximale zuurstofopname.

Relatie

Logistische regressieanalyses van de factoren die mogelijk onderscheidend zijn tussen de twee trajecten met de meeste deelnemers (de hoge en lage progressieve scores), lieten zien dat hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, tetraplegie en lage functionele status geassocieerd werden met het traject met laag-progressieve waarden. De piek zuurstofopname vermindert na het twintigste levensjaar geleidelijk. Vrouwen hebben een lagere piek zuurstofopname dan mannen, ten gevolge van hun lagere spieromvang. Mensen met een tetraplegie hebben minder functionele spiergroepen en minder orthosympatische controle over het cardiovasculaire systeem om te voldoen aan de inspanningsbehoeften. Het traject met de verslechterende waarden was te klein om zuiver statistisch te vergelijken met de andere trajecten. Desalniettemin lieten de beschrijvende scores zien dat deze personen op basis van leeftijd, geslacht en ernst van de dwarslaesie eigenlijk in de hoog-progressieve klasse hadden behoren te zijn ingedeeld. Een verklaring voor de achteruitgang van de inspanningscapaciteit ligt mogelijk in het feit dat deze mensen meer (neuropathische) pijn vertoonden en ook veel minder actief in sport waren. Mogelijk is hier sprake van een zogenaamde vicieuze cirkel van inactiviteit – pijn – inactiviteit – lagere inspanningscapaciteit – pijn – etc.

tussen inspanningscapaciteit in de

rolstoel en welbevinden

Vervolgens onderzochten we de wederzijdse relatie tussen inspanningscapaciteit in de rolstoel en welbevinden. Deze twee grootheden zijn longitudinaal geassocieerd tot vijf jaar na ontslag: een verbetering van 10 W in het vermogen hangt samen met een verbetering van 0.3 punten op een schaal van 1-6 in welbevinden. Nadere analyse wees uit dat deze relatie voornamelijk gebaseerd was op de ‘binnenproefpersoon’-variatie in plaats van de ‘tussenproefpersoon’-variatie. Dit suggereert dat personen met een dwarslaesie die in staat zijn hun fitheid te verbeteren, ook een verbetering van het welbevinden kunnen bewerkstelligen. Een lichte verbetering van het piekvermogen met 10 W impliceert een effect size van 0.59 en leidt tot een geringe verbetering van het welbevinden met 0.3, een effect size van 0.14. Dit laatste lijkt klinisch irrelevant. Echter, het welbevinden is een multifactorieel bepaalde entiteit zoals we weten en afhankelijk van genenpatroon, omgevingsfactoren, financiële bronnen en economische en politieke stabiliteit. Verder zijn aan dwarslaesie gerelateerde factoren als pijn, secondaire stoornissen, lage functionele status en psychosociale factoren als persoonlijkheid, sociale steun, zelfredzaamheid en oordeelvorming, alle determinanten van het welbevinden. In dit licht is het toch bemoedigend dat er een significante relatie bestaat tussen fitheid en welbevinden. We weten dat een verbetering van 20 procent van de fitheid bewerkstelligd kan worden bij mensen met een dwarslaesie met correcte trainingsregimes. Dit effect op het welbevinden is te vergelijken met dat van het sluiten van een huwelijk. In dit licht bezien en gezien het feit dat het welbevinden een steeds belangrijkere uitkomstmaat is van revalidatieprogramma’s, lijken onze bevindingen toch klinisch relevant, en zijn er genoeg argumenten aan te voeren om de boodschap van het aanleren van een actieve levensstijl ten einde de inspanningscapaciteit en het welbevinden positief te beïnvloeden, te blijven verkondigen.

Belangrijkste

bevindingen

Het welbevinden van personen met een dwarslaesie op één jaar na ontslag uit de klinische revalidatie is laag, vergeleken met de algemene bevolking en vergeleken met het leven voor de dwarslaesie. Vermindering van het welbevinden is het grootst voor de domeinen Seksueel leven, Zelfzorg en Beroeps 123

Proefschrift

situatie. Partnerrelaties, Familieleven en Contact met vrienden zijn de minst aangedane domeinen. Het welbevinden van mensen met een dwarslaesie verbetert tijdens de klinische revalidatie, vooral in de eerste drie maanden na de start, en blijft stabiel tijdens het eerste jaar na ontslag. Weinig pijn, weinig andere secundaire stoornissen en een betere functionele status zijn voorspellers van een positiever beloop van het welbevinden. Er worden geen significante veranderingen in inspanningscapaciteit tussen één en vijf jaar na ontslag gevonden. Leeftijd, geslacht, hoogte en compleetheid van de laesie zijn determinanten voor de hoogte van de inspanningscapaciteit. De loss to follow-up-groep is ouder en bevat meer personen met een tetraplegie. Wij vinden vier verschillende trajecten in het beloop van het piekvermogen: 1) hoge progressieve scores; 2) achteruitgang in scores: verbeterende scores

2013|3


tijdens de klinische revalidatie en achteruitgang na ontslag; 3) lage scores bij de start van actieve revalidatie met relatieve sterke progressie na ontslag; en 4) lage scores tijdens de klinische fase en fors herstel na ontslag. Hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, tetraplegie en lage functionele status zijn geassocieerd met het traject met laag-progressieve waarden. Inspanningscapaciteit en welbevinden zijn longitudinaal geassocieerd en dit is vooral gebaseerd op de ‘binnen-proefpersoon’-variatie in plaats van de ‘tussen-proefpersoon’-variatie.

Correspondentie en opvragen proefschrift Casper van Koppenhagen, revalidatiearts De Hoogstraat Revalidatie E-mail: [email protected]

124

Innovatie Revalidatie

2013|3


Innovatieprogramma Revalidatie Het Innovatieprogramma Revalidatie, een gezamenlijk initiatief van ZonMw en Revalidatie Nederland, heeft als doel het innovatievermogen van de revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen te vergroten. Diverse innovatieprojecten zijn inmiddels afgerond. In deze rubriek willen we bekendheid geven aan de resultaten daarvan en hebben hiervoor de projectleiders uitgenodigd een artikel aan te leveren. In dit nummer het project ‘So You Wanna Be A Popstar?’.

Van ‘Handig2Handig’ naar ‘Handig2HandigZelfstandig’!

So You Wanna Be A Popstar? J. van der Burg, P. Aarts, B. Steenbergen

Kinderen met unilaterale spasticiteit ten gevolge van een cerebrale parese (CP) worden intensief getraind via moderne vormen van Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) en bimanuele training (BiT) om zo zelfstandig mogelijk tweehandig activiteiten uit te kunnen voeren.1 Deze therapievormen, ontwikkeld in de Piratengroep in de St. Maartenskliniek, leiden tot verbeterde vaardigheden (capacities), maar komen niet altijd tot uitdrukking in feitelijk gedrag in alledaagse situaties (performance). Met andere woorden: er treedt onvoldoende generalisatie van het behandeleffect op naar alledaagse situaties, waardoor het effect op langere termijn beperkt blijft. Dit geldt voor een grote groep kinderen met unilaterale CP, en daarbinnen vooral voor kinderen met een zogeheten developmental disregard (DD).2 Kinderen met DD zetten hun aangedane arm en hand vaak niet spontaan in, terwijl zij wel in staat blijken om specifieke taken tweehandig uit te voeren. Zowel in een therapiesituatie, wanneer de expliciete aandacht hierop gefocust is, als na aansporing door mensen uit hun sociale omgeving in het leven van alledag, wordt de aangedane arm en hand niet spontaan gebruikt. Dit leidt tot situaties waarin ouders/ verzorgers hun kinderen moeten blijven aansporen (prompten) tot de inzet van de aangedane arm/hand, wat veel energie kost en daarmee ook de ouder-kind interactie belast. Een ouder verwoordt: ik voel me een grammofoonplaat met een kras”.

Dr. Jan van der Burg, GZ-psycholoog/orthopedagoog, St. Maartenskliniek Nijmegen Dr. Pauline Aarts, Senior-onderzoeker en ergotherapeut, St. Maartenskliniek

Zelfmanagement

in de

Popsterrengroep

Het zelfstandig toepassen van vaardigheden op het juiste moment en in de juiste situatie vereist het monitoren van het eigen gedrag in het dagelijks leven en het vertonen van gewenst gedrag in daarvoor geëigende situaties, zonder aansporing van buitenaf. De zelfmanagementtechnieken die hiervoor worden onderscheiden zijn: zelf doelen stellen, zelfinstructie, zelfregistratie, zelfmonitoring, zelfevaluatie en zelfbeloning. Doel van het door ZonMw gefinancierde innovatieproject ‘So You Wanna Be a Popstar?’, was het ontwikkelen van een trainingsprogramma voor kinderen met unilaterale spasticiteit ten gevolge van een CP waarbij via zelfmanagementtechnieken de inzet van beide handen bij tweehandige activiteiten wordt bevorderd. In het kader van dit project is in de St. Maartenskliniek een interventieprogramma met als thema Popsterren ontwikkeld waarin zelfmanagementtechnieken – toegepast op het adequaat inzetten van de aangedane arm/hand – bij reeds beheerste taken/ activiteiten worden aangeleerd tijdens een taakspecifieke bimanuele training (BiT) van drie weken. In het kader van dit trainingsprogramma worden de ouders/ verzorgers geïnstrueerd om het kind niet langer telkens te prompten tot inzetten van de aangedane arm/ hand en zich te beperken tot het geven van positieve feedback op zelf geïnitieerd tweehandig handelen. Zowel tijdens als na deze trainingsperiode worden ouders en kinderen aangemoedigd het geleerde toe te passen in de thuis- en schoolsituatie. Hierbij wordt videofeedback aan kinderen en ouders gegeven, en – ter afsluiting – wordt een terugkomdag gepland.

Nijmegen Prof. dr. Bert Steenbergen, Hoogleraar Behavioural Science Institute (afdeling Orthopedagogiek: Leren en Ontwikkeling), Radboud Universiteit Nijmegen 125

In 2010 werd in een kleine pilotgroep van vier kinderen in de leeftijd van 5;9-10;0 jaar de haalbaarheid van het protocol getoetst en werden de

Innovatie Revalidatie

ervaringen van ouders en kinderen geïnventariseerd. Hieruit werd geconcludeerd dat het toepassen van zelfmanagementtechnieken ten behoeve van het inschakelen van de aangedane arm en hand bij reeds beheerste taken/activiteiten onvoldoende aansloot bij de wensen van ouders, kinderen en therapeuten, omdat het werken aan nieuwe doelen om zelfstandig tweehandige vaardigheden te kunnen uitvoeren voor hen juist centraal staat. Ook de planning over meerdere weken werd door ouders als minder praktisch ervaren; men verkoos een intensieve training van een week (fulltime) in een schoolvakantieperiode. Ten slotte werd een element van teamwork en competitie gemist in het programma voor deze leeftijdsgroep.

Zelfmanagement

in de

‘Ik Hou Van Holland’-

groep

Op basis van de ervaringen in bovenstaande pilot werden zelfmanagementtechnieken ingebouwd in een Day Camp-programma. Dit betreft een intensieve groepstraining met een combinatie van CIMT en BiT van vijf volle dagen binnen een week. Deze training is gericht op kinderen met unilaterale CP in de leeftijd van 8-18 jaar, met als thema ‘Ik Hou Van Holland’, naar analogie van de bekende televisiequiz. Een eerste zogenaamde ‘Ik Hou van Holland’-groep (zomer 2011) bestond uit zeven deelnemers, in januari 2012 draaide een tweede groep van zeven kinderen en in augustus 2012 heeft een groep van 14 kinderen aan dit interventieprogramma meegedaan. Van deze 28 kinderen waren er zeven (25%) vooraf geclassificeerd als unilaterale CP met DD: één jongen in de eerste groep en drie jongens en drie meisjes in de derde groep. Na de interventie gold voor deze zeven deelnemers dat er niet langer sprake was van DD: zij benutten na de interventie de capaciteiten van de aangedane arm/hand nagenoeg optimaal. Ook ouders rapporteerden een toename in het spontaan gebruik van de aangedane hand in de dagelijkse situatie en de meeste ouders herkenden dat hun kind de zelfmanagementroutine regelmatig uitvoerde. Desondanks werd op basis van zelfbeoordelingen van ouders op een Visual Analogue Scale (VAS) geconcludeerd dat ouders hun kind na de interventie niet significant meer, maar ook niet minder zijn gaan aansporen om het gebruik van de aangedane hand te stimuleren.

2013|3


stappen voor deze doelgroep vaak niet (structureel) nodig is en door kinderen en behandelaars als enigszins geforceerd wordt ervaren. Daarnaast kwam naar voren dat ouders ondanks mondelinge uitleg en instructie over de wijze waarop zij hun kind thuis konden ondersteunen in zelfmanagement de deelnemers bleven aansporen tot het gebruik van de aangedane hand. Naar aanleiding van de positieve ervaringen en resultaten in de ‘Ik Hou Van Holland’-groep worden voor de meer impliciete toepassing van specifieke zelfmanagementtechnieken binnen het Piraten concept3 drie stappen geïmplementeerd: 1. ‘Handig2Handig’: zorgvuldige selectie van gewenst (manueel) gedrag per taak door middel van het samen met kind vaststellen van maximaal haalbare kwaliteit van de inzet van beide handen. 2. ‘BiT’: specifieke training om de taak op gewenste wijze (Handig2Handig) uit te voeren. 3. ‘Handig2Handig Zelfstandig’: opbouw van zelfmanagement (met tijdens de training en in de dagelijksheid thuis en op school een accent op zelfevaluatie en zelfbeloning) en afbouw van prompting door trainer/ouder. Het innovatieproject ‘So You Wanna Be a Popstar?’ heeft inzicht opgeleverd in de wijze waarop zelfmanagementtechnieken effectief kunnen worden toegepast om de inzet van de aangedane hand te vergroten. Gezien het uitblijven van de gewenste gedragsverandering bij de ouders van de deelnemers in de Popsterrengroep en de kinderen met DD in de ‘Ik Hou Van Holland’-groep lijkt het voor de toekomst belangrijk om een interventiestrategie uit te werken om ouders en andere betrokkenen te ondersteunen bij de afbouw van prompting van de inzet van de aangedane hand.

Referenties 1. Aarts PB, Hartingsveldt M van, Anderson PG, Tillaar I van

den, Burg J van der, Geurts AC (2012). The Pirate Group Intervention Protocol: Description and a Case Report of a Modified Constraint-induced Movement Therapy Combined with Bimanual Training for Young Children with Unilateral Spastic Cerebral Palsy. Occupational Therapy International, 19, 76-87. 2. Aarts PB, Jongerius PH, Geerdink YA, Limbeek J van,

Geurts AC (2011). Modified Constraint-Induced Movement

Conclusie

Therapy combined with Bimanual Training (mCIMT-BiT)

Geconcludeerd kan worden dat het van jongs af aan (vanaf ontwikkelingsleeftijd van ± vijf jaar) aanleren van zelfmanagementtechnieken tijdens een BiT haalbaar is en zinvol lijkt. Zoals eerder vermeld kent zelfmanagement verschillende stappen, zoals zelf doelen stellen, zelfinstructie, zelfregistratie, zelfmonitoring, zelfevaluatie en zelfbeloning. Een belangrijke conclusie van dit project is dat het expliciet uitvoeren van al deze

in children with unilateral spastic cerebral palsy: how are improvements in arm-hand use established? Research in Developmental Disabilities, 32, 271-279. 3. www.piratenconcept.nl

Correspondentie [email protected]

126

Opinie

2013|3


Klinimetrie: ook nuttig voor individuele patiëntenzorg

Toepassing van de USER-P in de dagelijkse praktijk J. de Kroon, L. van der Dussen, A. Visser-Meily

De laatste tijd wordt er terecht veel aandacht geschonken aan kwaliteits- en prestatieindicatoren. Minimale dataset en outcome monitoring zijn inmiddels ‘dagelijkse kost’. We gaan bijna vergeten dat je een meetinstrument ook kunt gebruiken in de dagelijkse individuele zorg; niet alleen voor outcome monitoring maar ook om inzicht te krijgen in het functioneren van de patiënt en om de hulpvraag te verhelderen. De USER-P (Utrecht Schaal voor Evaluatie van Revalidatie-Participatie) is een meetinstrument dat zich goed leent voor toepassing in de dagelijkse praktijk.1 De USER-P meet met 32 items drie verschillende aspecten van participatie; frequentie van participatie, ervaren beperkingen in participatie en tevredenheid met participatie. In alle drie de aspecten komen items terug met betrekking tot beroepsmatige participatie, vrijetijdsbesteding en sociale participatie.

Voorbeeld 1 Mevr. A. bezoekt opnieuw de polikliniek samen met haar echtgenoot. Patiënte is bekend met cerebellaire ataxie. Ze meldt dat het beeld achteruit gaat. Bij het invullen van het Revalidatie Activiteiten Profiel komt er een beeld naar voren van dat ze alle activiteiten nog wel doet, echter met toezicht of hulp van haar partner. Er zijn vragen over hulpmiddelen. Partner maakt zich zorgen over de verwerking. Hij geeft aan dat ze wisselend somber is. In het gesprek wordt niet goed duidelijk hoe het er nu echt voor staat. Besloten wordt om de USER-P aan het bureau te laten invullen. De Frequentieschaal laat zien dat ze niet meer uitgaat (uit eten, concert) maar alle andere activiteiten worden nog 1-2 keer tot meer dan 19 keer de afgelopen 4 weken gedaan. De Beperkingenschaal Joke de Kroon, PhD, revalidatiearts, Spaarneziekenhuis Hoofddorp/ Heliomare Wijk aan Zee Luikje van der Dussen, revalidatiearts, De Trappenberg, MEREM, locatie Almere Anne Visser-Meily, PhD, revalidatiearts, UMC Utrecht 127

geeft aan dat mevrouw beperkt wordt in alle activiteiten met uitzondering van relatie met partner, bezoek krijgen en via telefoon of computer contact hebben met andere mensen (figuur 1). De Tevredenheidschaal toont dat patiënte tevreden en zeer tevreden is over alle activiteiten met uitzondering van ‘zich verplaatsen buitenhuis’ en ‘vrijetijdsbesteding thuis’ (mevrouw kon vroeger goed naaien) (figuur 2). De antwoorden geven inzicht in zowel de objectieve als subjectieve participatie. Mevrouw wordt in bijna alle activiteiten beperkt maar laat zich daardoor niet kisten en onderneemt nog heel veel. Zij is tevreden met zoals het nu gaat. Eigenlijk heeft ze zich door de jaren heel goed aangepast aan de huidige situatie waarin ze veel hulp nodig heeft. Ook haar partner geeft aan tevreden te zijn met de huidige situatie. Het invullen van de USER-P en het vergelijken van de drie schalen onderling gaf inzicht in eigen functioneren en in de aanpassing door de tijd (tevreden zijn ondanks de beperkingen). Verder werd duidelijk dat een hulpmiddel voor buiten verplaatsen (in haar geval een scootmobiel) aangevraagd zou moeten worden.

Voorbeeld 2 Dhr. B. wordt gezien op de polikliniek op verwijzing van de huisarts in verband met klachten na een subarachnoidale bloeding vier weken eerder. Dhr. vertelt met name last te hebben van snelle vermoeidheid, hoofdpijn, moeite met concentreren en overprikkeling in drukke ruimtes of grotere gezelschappen. Er zijn geen neurologische uitvalsverschijnselen in de sensomotoriek. Als aanvulling op de anamnese vult dhr. de USER-P in. De score onderstreept de ervaren beperkingen in het dagelijks leven. Op de Beperkingenschaal geeft dhr. aan beperkt te worden op 6 van de 11 items. Op de Tevredenheidschaal scoort hij ‘ontevreden’ op 6 van de 10 items. De ervaren problemen blijken vooral terug te voeren op mentale vermoeidheid.

Opinie

2013|3


Verplaatsen buitenshuis Zoals: autorijden, met de bus of trein reizen, fietsen naar werk of om boodschappen te doen, en dergelijke

NVT

Niet mogelijk

Met hulp

Met moeite

Zonder moeite

Sporten of andere lichaamsbeweging Zoals: tennissen, fietsen, fitnessen, een stuk wandelen

NVT

Niet mogelijk

Met hulp

Met moeite

Zonder moeite

Uitgaan Zoals: uit eten gaan, bezoeken van café, bioscoop, concert, alleen of met anderen

NVT

Niet mogelijk

Met hulp

Met moeite

Zonder moeite

Dagtochtjes en andere activiteiten buitenshuis Zoals: winkelen, evenementen bijwonen, naar strand, kerk- of moskeebezoek

NVT

Niet mogelijk

Met hulp

Met moeite

Zonder moeite

Figuur 1. Gedeelte van ingevulde Beperkingenschaal. Verplaatsen buitenshuis Zoals: autorijden, met de bus of trein reizen, fietsen naar werk of om boodschappen te doen, en dergelijke

Zeer ontevreden

Ontevreden

Neutraal

Tevreden

Zeer tevreden

Sporten of andere lichaamsbeweging Zoals: tennissen, fietsen, fitnessen, een stuk wandelen

Zeer ontevreden

Ontevreden

Neutraal

Tevreden

Zeer tevreden

Uitgaan Zoals: uit eten gaan, bezoeken van café, bioscoop, concert, alleen of met anderen

Zeer ontevreden

Ontevreden

Neutraal

Tevreden

Zeer tevreden

Dagtochtjes en andere activiteiten buitenshuis Zoals: winkelen, evenementen bijwonen, naar strand, kerk- of moskeebezoek

Zeer ontevreden

Ontevreden

Neutraal

Tevreden

Zeer tevreden

Figuur 2. Gedeelte van ingevulde Tevredenheidsschaal. In overleg met dhr. wordt gekozen voor poliklinische revalidatie met ergotherapie en medisch maatschappelijk werk. Doel van de revalidatie is opbouw van activiteitenniveau, waarbij werkhervatting voor dhr. erg belangrijk is. De therapeuten richten zich op verbeteren van energiemanagement en prikkelverwerking, en begeleiding van werkgerelateerde aspecten. Het revalidatietraject verloopt goed. Bij het afronden geeft dhr. aan dat er sprake is van een goede voor uitgang, en dat werkhervatting goed op de rit staat. De USER-P wordt herhaald en toont volgens verwachting op alle schalen een verbetering van de score. Hierdoor wordt de verbetering tastbaar gemaakt.

De scores helpen de patiënt en de revalidatiearts/het behandelteam bij het formuleren van de hulpvraag en het stellen van doelen op participatieniveau. Door de USER-P bij het afronden van de revalidatie te herhalen wordt het effect van de revalidatie ook tastbaar (voorbeeld 2). Bovendien kan een herhaling nog aandachtspunten geven voor nazorg. Uit bovenstaande blijkt de toegevoegde waarde van de USER-P in de dagelijkse praktijk. De ervaring leert dat patiënten geen problemen hebben met het invullen van de USER-P. Daarmee is de USER-P goed toepasbaar in de dagelijkse individuele patiëntenzorg.

Referentie Waarde van de USER-P p atiëntenzorg

voor individuele

Het komt nog vaak voor dat een patiënt die voor het eerst bij een revalidatiearts komt niet goed weet wat te verwachten, en ook niet meteen een duidelijke hulpvraag heeft. Door de USER-P in te vullen denkt de patiënt na over zijn functioneren en krijgt hij/zij een indruk waar het in de revalidatie omdraait. De USER-P is dan een goede kapstok om het gesprek aan te gaan over revalidatie. Patiënten zijn beter voorbereid op het spreekuur als ze de USER-P vooraf thuis hebben ingevuld. Een discrepantie tussen de ervaren beperkingen (veel) en tevredenheid (groot) kan inzicht geven in het adaptatieproces zeker bij chronische (en mogelijk progressieve) ziekte (voorbeeld 1).

1. Post MW, Zee CH van der, Hennink J, Schafrat CG,

Visser-Meily JM, Berlekom SB van. Validity of the utrecht scale for evaluation of rehabilitation participation. Disabil Rehabil 1012;34(6):478-85.

De USER-P is te downloaden op de website van De Hoogstraat (www.hoogstraat.nl).

Correspondentie Joke de Kroon Spaarneziekenhuis, afdeling revalidatie Postbus 770 2130 AT Hoofddorp [email protected]

128

Actueel

2013|3


Oratie prof. dr. Karlein Schreurs

‘Chronisch pijn en toch vitaal’ L. Heijnen

Op donderdag 28 maart 2013 sprak prof. dr. K.M.G. Schreurs haar rede uit bij de aanvaarding van ambt van hoogleraar diagnostiek en behandeling van chronische pijn en vermoeidheid, aan de faculteit gedragswetenschappen van de Universiteit Twente. Het doel van de leerstoel is te streven naar de meest effectieve behandelingen voor meer mensen met chronische pijn. Voor het gemengde gehoor dat aanwezig was bij deze oratie, gaf Karlein Schreurs een duidelijk overzicht van de actuele kennis op het gebied van diagnostiek en behandeling van (chronische) pijn. Hierbij kwamen een aantal aspecten naar voren die ook al in het interview met Michiel Reneman (NTR 2013|nr.2) genoemd zijn. Reden om dit voor de lezers van het NTR niet te herhalen.

Acceptance & Commitment Therapy (ACT) In het eerste deel van haar oratie maakte Schreurs duidelijk dat het streven naar het vermijden van klachten begrijpelijk is, maar niet helpt bij chronische pijn. Daarnaast beschreef zij de intrinsieke motieven die kunnen leiden tot meer welbevinden. Daarmee legde zij de link met de uitgangspunten van Acceptance & Commitment Therapy (ACT).1,2 Deze therapie wil de psychische flexibiliteit van mensen bevorderen zodat ze zich kunnen aanpassen aan veranderende levensomstandigheden en een betekenisvol en waardevol leven kunnen leiden. De relational frame theory vormt de theoretische basis voor ACT. Menselijk lijden ontstaat doordat mensen hun cognities als de werkelijkheid beschouwen en hun gedrag daarop afstemmen. Ze reageren daarmee niet op wat ze daadwerkelijk ervaren, maar op de wijze waarop ze de wereld beschouwen. De gedachte dat een wereld zonder klachten, pijn en lijden de normale stand van zaken is, maakt dat ze blijven streven naar het elimineren daarvan, zonder zich ervan bewust te zijn dat deze ongewenste toestanden bij het leven horen zoals de dag hoort bij de nacht. ACT richt zich daarom op het stoppen van vruchteloze pogingen om ongewenste innerlijke gebeurtenis-

Dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde 129

Prof. dr. Karlein Schreurs. In het kort Naam Prof. dr. K.M.G. (Karlein) Schreurs Functie GZ psycholoog Het Roessingh Hoogleraar Per 01-04-2012 aangesteld met de leeropdracht ‘Diagnostiek en behandeling van chronische pijn en chronische vermoeidheid’ Universiteit Universiteit Twente Oratie 28 maart 2013 Titel oratie Chronisch pijn en toch vitaal, een uitdaging voor de cliënt en de gezondheidszorg

sen te vermijden, op het loskoppelen van gedachten over de wereld van onze directe ervaringen en op het zoeken van bevrediging in ervaringen en activiteiten die belangrijk en waardevol voor ons zijn. Relational frame theory laat zien dat mensen op cognities reageren alsof het daadwerkelijke stimuli zijn. In het proces van cognitieve defusie leert de persoon opmerken dat gedachten over de werkelijkheid niet hetzelfde zijn als de werkelijkheid. Hierbij zijn mindfulness oefeningen zinvol.

Actueel

2013|3

Citaat uit de oratie “In deze rede heb ik betoogd dat chronische pijn niet alleen de patiënten zelf aangaat, maar ook de omgeving van patiënten, de gezondheidszorg en onze maatschappij. Chronische pijn is geen modeziekte, mensen met chronische pijn simuleren niet en stellen zich niet aan. Het kan bij iedereen gebeuren dat pijn niet over gaat en er geen medische behandelingen meer zijn. Omdat pijn voortdurend de aandacht trekt, is het goed te begrijpen dat iemand blijft zoeken naar oplossingen en verlichting van het pijnprobleem. Het vraagt moed en doorzettingsvermogen om het onder ogen te zien wanneer men is vast gelopen in het vechten tegen de pijn en een andere weg in te slaan. Omdat zoveel mensen chronisch pijn leiden en de kosten hoog zijn, valt er nog veel te winnen. Dit kan door de eenzijdige focus op pijnbestrijding los te laten, te aanvaarden dat onvermijdelijke pijn bij het leven hoort, maar dat het tegelijkertijd mogelijk is om met pijn vitaal te leven en deze benadering in een vroeg stadium, mede via internet, toegankelijk te maken. Het is onze ambitie om hieraan met de leerstoel bij te dragen.”

Het programma wordt ondersteund door e-mailbegeleiding. Het doel van de e-mailbegeleiding is niet zozeer therapeutisch gericht maar proces bevorderend. De begeleiders zijn vooral getraind in het motiveren van patiënten om de cursus te voltooien en het geleerde ook toe te passen in hun dagelijks leven. Momenteel ontwikkelt Schreurs met haar groep ook het online nazorgprogramma ‘NaDien’ dat zonder tussenkomst van professionals kan worden gebruikt. Tijdens de behandeling schrijven patiënten hun eigen programma. Ze leggen oefeningen vast die hen bijzonder hebben geholpen, schrijven aan zichzelf motiverende boodschappen en vullen een tijdschema in wanneer ze een sms-bericht met deze boodschappen willen ontvangen.

Implementatie Met een subsidie van het Innovatiefonds Revalidatie en ZonMw is ACT geïmplementeerd in de pijnrevalidatie. Samen met zorggroep Adelante heeft Schreurs met haar groep een cursus ontwikkeld voor interdisciplinair werkende revalidatieteams. Als vervolg daarop zijn trainings- en implementatietrajecten ontwikkeld voor chronische pijnafdelingen in revalidatiecentra en ziekenhuizen. Dit is van belang omdat voor een geslaagde behandeling gebaseerd op ACT alle behandelaars zich moeten richten op het bevorderen van waardevolle acties, met aanvaarding van pijn en andere ongemakken die nu eenmaal onvermijdelijk zijn. Een professional die impliciet of expliciet stelt dat pijnafname nodig is om in actie te komen, ondergraaft de bereidheid om toch met pijnklachten te leven. Deze cursus werd positief beoordeeld door de deelnemers.

Behandelingen

via internet

Schreurs besteedde ook aandacht aan de mogelijkheden van internet. Zij meldde dat behandelingen via internet self-management kunnen bevorderen. Op initiatief van de afdeling Roessingh Research & Development is het programma ´Conditiecoach´ ontworpen. Dit programma ondersteunt patiënten in het thuis oefenen. Dat een internetbehandeling ook op zichzelf staand kan worden aangeboden, blijkt uit de studie ‘Leven met pijn online’ die men onlangs aan de UT heeft afgerond.


Integraal

zorgpad

In het project Revalidatie Dichterbij Beter, werken de medewerkers uit ziekenhuizen van de Saxenburgh groep, het Roessingh Revalidatiecentrum en eerstelijns professionals uit Hardenberg, Coevorden en Ommen en omstreken een integraal zorgpad uit voor chronische pijnpatiënten. Iedere patiënt dient de behandelingen te krijgen die hij nodig heeft, maar ook niet meer dan hij nodig heeft. Dialoog met de patiënt over de beperkingen van pijnbestrijding is nodig en er moet gekeken worden naar wat iemand zelf kan doen. Optimaal functioneren staat centraal. Belangrijk is daarbij de regie van patiënten niet over te nemen. Onderzoeken die aantonen dat effecten van psycho therapie het grootst zijn wanneer de patiënt dit effect aan zichzelf toeschrijft en niet aan de behandelaar, stemmen in dit opzicht tot nadenken. 3

Welke

zorg, wanneer voor wie

Daarnaast is inzicht nodig in welke zorg op welk moment voor welke patiënt noodzakelijk is. Het landelijk project Nederlandse Dataset Chronische Pijn biedt daarvoor enige aanknopingspunten. Op initiatief van de ontwikkelcentra Pijnrevalidatie en de Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland is een set van kernmetingen samengesteld om kenmerken van patiënten en uitkomsten van chronische pijnbehandelingen te beschrijven.4 Inmiddels is deze set op grote schaal ingevoerd in ziekenhuizen en revalidatiecentra. Het realiseren van interdisciplinaire diagnostiek en behandelingen vraagt niet alleen samenwerking en afstemming van eerste-, tweede- en derdelijns zorgprofessionals. Het is ook nodig het denken los te laten in gescheiden echelons van eerste, tweede en derde lijn.

130

Actueel

Bezuinigingen Schreurs signaleerde dat Nederlandse verzekeraars de laatste tijd de heilloze weg van Verenigde Staten volgen en het bestaansrecht van pijnrevalidatie ter discussie stellen. 5 Het korte termijn voordeel van bezuinigingen op pijnrevalidatie weegt echter niet op tegen de voordelen die op lange termijn zijn te behalen. Wanneer ook maar een klein deel van de patiënten met de meest complexe problematiek baat heeft bij een revalidatiebehandeling en weer kan participeren op de arbeidsmarkt, zijn de kosten van een behandeling maatschappelijk snel terug verdiend.6

Referenties 1. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and

commitment therapy. An experiential approach to behavior change. New York, London: The Guilford Press, 1999. 2. Hayes SC, Strosahl, KD, Wilson KG. Acceptance and

commitment therapy. The process and practice of mindful change. Second Edition. New York, London: The Guilford

2013|3


3. Adler JM, McAdams DP. The narrative reconstruction of

psychotherapy. Narrative inquiry, 2007;17:179-202. 4. Engers J, Köke A, Torenbeek M. Nederlandse dataset

pijnrevalidatie. Hoensbroek: Stichting revalidatie Limburg, 2007. 5. Schatman ME. The role of health insurance industry

in perpetuating suboptimal pain management: ethical implications. Pain medicine, 2011;12:415-426. 6. Kok L, Houkes A, Niessen N. Kosten en baten van revali-

datie. Amsterdam: SEO economisch onderzoek, rapport 2008-68.

Geinteresseerd? Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Marieke Kleisman (B.G.M.Smellink-Kleisman@utwente.nl), secretaresse van de vakgroep Psychologie, Gezondheid & Technologie. Een digitale versie van de oratie en een videoregistratie zijn te vinden op www.utwente.nl/academischeplechtigheden

Press, 2012.

131

Kerngroep

2013|3


De CAT in de opleiding tot revalidatiearts: Critical appraisal of the CAT V.A.E. Baadjou, G.M. Rommers, T.M.P.A. van Kempen, A.A. van Kuijk

Sinds twee jaar is de CAT (Critical Appraisal of a Topic) geïntroduceerd in de opleiding tot revalidatiearts. Tijdens de opleiding dient iedere aios twee maal per jaar een CAT uit te voeren en te bespreken. De Kerngroep vond het tijd om eens te kijken hoe het staat met de uitvoering van de CAT in de opleidingspraktijken. Na een rondvraag bleken er verschillen te zijn in de wijze waarop de verschillende circuits omgaan met de CAT. In dit artikel belichten de Kerngroep, een opleider en een onderwijskundige de huidige stand van zaken.

Evidence-Based Medicine In het huidige tijdperk wordt van artsen in toenemende mate verwacht dat zij hun besluiten en (be)handelingen verantwoorden en up to date houden, liefst onderbouwd door wetenschappelijke bewijskracht. Als antwoord op deze toenemende vraag naar verantwoording en ontwikkeling werd evidence-based medicine (EBM) geïntroduceerd. EBM wordt gedefinieerd als: ‘het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het beste beschikbare bewijsmateriaal bij het maken van een keuze voor diagnostiek en/of behandeling voor individuele patiënten, gegeven de stand van wetenschap op dat moment. De praktijk van EBM impliceert het integreren van individuele expertise (expert opinion) met het beste bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is (evidence based). Daarnaast spelen bij de besluitvorming ook de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt een centrale rol’ 1 (figuur 1). In 2001 besloot de Universiteit van Maastricht bij de invoering van het nieuwe basiscurriculum Geneeskunde om het format Critical Appraisal of a Topic Drs. V.A.E (Vera) Baadjou, aiosko revalidatiegeneeskunde circuit OOR-ZON (namens de Kerngroep) Dr. G.M. (Clemens) Rommers, revalidatiearts, plv. opleider revalidatiegenees kunde, lid Concilium, secretaris plenaire visitatiecommissie revalidatie geneeskunde, en lid RGS, Centrum voor Revalidatie, UMC G roningen T M.P.A. (Tanja) van Kempen, Onderwijskundig Adviseur Medische Vervolgopleidingen LUMC Dr. A.A. (Annette) van Kuijk, revalidatiearts, voorzitter Concilium, Libra Revalidatie & Audiologie, locatie Blixembosch, Eindhoven 132

Figuur 1. Pijlers Evidence Based Medicine. Bron: Offringa, 2008. (CAT) als leidraad/hulpmiddel te gebruiken in het vaardigheidsonderwijs om zo EBM te introduceren in de klinische praktijk. 2 Sinds 2011 is het gebruik van de CAT verplicht voor de medische vervolgopleidingen en vastgelegd in het CCMS kaderbesluit (2009). 3 In navolging hierop is de CAT opgenomen als verplicht toetsinstrument in het opleidingsplan BETER (2010); iedere aios is tijdens de opleiding verplicht om twee maal per jaar een CAT uit te voeren en te bespreken.4 Volgens het CCMS kaderbesluit 2011 is een CAT ‘een presentatie waarin een samenvatting wordt gegeven van een antwoord op een scherp omschreven klinische vraag op basis van literatuuronderzoek volgens een vaste procedure’. Een CAT is een instrument waarmee op basis van de beste wetenschappelijke kennis die op dat moment voor handen is, antwoord wordt gezocht op een klinische vraag die gerezen is in de medische praktijk naar aanleiding van een patiëntcontact. Een CAT spitst zicht toe op één duidelijk geformuleerde, liefst enkelvoudige vraag. Om het CAT principe goed te laten aansluiten op de praktijk is het aan te raden om een vraag te nemen die zich tijdens een (poli)klinisch consult heeft voorgedaan. Een CAT wordt systematisch uitgevoerd aan de hand van een 7-stappenplan (zie figuur 2 en tabel 1). 2

Kerngroep

CAT:

2013|3


stand van zaken

Twee jaar na de introductie van BETER en de CAT in de opleiding tot revalidatiearts vroegen wij ons af hoe het staat met de uitvoering van de CAT in de opleidingspraktijken. De huidige stand van zaken zal worden belicht vanuit het perspectief van aios, opleider en onderwijskundige.

Vanuit perspectief van de aios De leden van de Kerngroep erkennen het belang van het leren om op systematische wijze artikelen te beoordelen op hun waarde voor de klinische praktijk en hechten veel waarde aan onderwijs hierin door middel van de CAT. We signaleren echter ook dat er nog veel onduidelijkheden zijn over de CAT. Het is voor aios niet altijd duidelijk hoe een CAT uitgevoerd dient te worden. Er zijn grote verschillen in het maken van een CAT tussen de circuits waar de

Figuur 2. De 7 stappen van de CAT. Bron: De Brouwer et al., 2009.

Tabel 1. Het 7-stappenplan CAT. Stap

Doel en te trainen vaardigheid

1. Klinisch scenario presenteren

Korte en bondige presentatie van • de patiënt en • het klinisch dilemma /spanningsveld waaraan de klinische vraag (stap 2) zijn relevantie ontleent, zoals je die voor vakgenoten of binnen een multidisciplinair behandelteam moet kunnen presenteren. Vaardigheid: patiëntpresentatie schrijven met accent op klinische relevantie

2. Klinische vraag formuleren

Er zijn methodologisch 3 verschillende domeinen in CAT’s; (prognostisch, diagnostisch, therapeutisch) hier horen ook verschillende klinische vraagstellingen bij. Vaardigheid: formuleren van een beantwoordbare vraag (goed operationaliseren, onderdelen vloeiend aan elkaar schrijven)

3. Literatuur search uitvoeren

Bedoeld om ‘best evidence’ te vinden en niet ‘eerste de beste evidence’. Vaardigheid: • systematisch zoeken in literatuur database (Pubmed) a.h.v. een gestructureerd stappenplan • Selectie beste artikel a.h.v. short-list per methodologisch domein

4. Artikel kritisch beoordelen

Een artikel moet voordat (!) er naar de uitkomst(en) gekeken wordt beoordeeld worden op validiteit en betrouwbaarheid. Vaardigheid: kritisch lezen en beoordelen van een wetenschappelijk artikel

5. Evidence presenteren

Hier wordt concreet het bewijs gezet wat gebruikt gaat worden om het antwoord op de klinische vraag mee te onderbouwen (omvang effect/sensitiviteit en specificiteit/ risicoschatting/betrouwbaarheidsinterval/etc.) Vaardigheid: samenvatten en interpreteren van relevante cijfers uit een wetenschappelijke publicatie

6. Commentaar formuleren

Het besluitvormingsproces wordt weergegeven. Alle gevonden resultaten worden gewogen en gecombineerd met de kennis van de arts en de toepasbaarheid op de patiënt. Vaardigheid: Wegen van evidence en toepassen op de patiënt

7. Bottom line formuleren

Formuleren van een direct en compact antwoord op de klinische vraag. Hier worden geen afwegingen meer in opgenomen, maar aangegeven met hoeveel zekerheid je medisch handelen onderbouwd is. Vaardigheid: kort en bondig terugvertalen van conclusies uit het besluitvormingsproces naar de patiënt uit de klinische vraag 133

Kerngroep

CAT al deel uit maakt van de basisopleiding Geneeskunde, zoals bijvoorbeeld in Maastricht, en circuits waar het principe van de CAT voor het eerst wordt geïntroduceerd in de opleiding tot revalidatiearts. Regionaal zijn er verschillen in bijvoorbeeld voorbereidingstijd, wijze van presentatie en ook in het doel van de CAT. Na rondvraag bij de verschillende circuits blijkt de voorbereidingstijd voor het presenteren van een CAT te variëren van 6 uur tot 2 hele dagen. Dit wordt verklaard door de verschillen in doelen van de CAT. De CAT wordt momenteel ingezet als: 1) Onderwijsmiddel om aios te leren hoe een artikel kritisch te beoordelen en de waarde in te schatten voor de klinische praktijk; maar ook als 2) Inhoudelijk middel om de kwaliteit van de lokale zorg te verbeteren. Het verschil tussen deze twee doelen uit zich in de uitkomst. Als er na een systematische zoektocht en gedegen beoordeling van het beste artikel geconcludeerd wordt dat dit artikel geen antwoord geeft op de klinische vraag zou een CAT volgens onderwijskundig perspectief voltooid zijn. Echter, wanneer doorgezocht wordt naar het beste secundaire bewijs om toch een antwoord te krijgen op de klinische vraag met als doel aanscherping van het medisch beleid, heeft dit meer te maken met het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Automatisch zorgt dit ook voor een grotere tijdsinvestering voor de aios. Daarnaast signaleren wij dat supervisoren in de opleidingsgroep ook niet altijd voldoende in staat zijn om een CAT op zijn waarde te beoordelen; kwaliteit en wijze van uitvoer van de CAT worden vaak ondergeschikt gesteld aan de medische inhoud van het onderwerp. Ons inziens is er een noodzaak voor een richtlijn en scholing voor aios, opleiders en de opleidingsgroep zodat de CAT landelijk binnen de revalidatiegeneeskunde op gelijke wijze toegepast en beoordeeld kan worden.

Vanuit perspectief van de opleider Voor opleiders en de opleidingsgroep staat de noodzaak van het goed leren beoordelen van wetenschappelijke vakliteratuur en het implementeren van deze kennis in de dagelijkse praktijk niet ter discussie. Het onderwijs en de competenties van een aios met betrekking tot deze vaardigheden zouden binnen het lijnleren in de opleiding prima aan bod kunnen komen. Een CAT is daarbij een hulpmiddel. In de eerste jaren van de opleiding kan de nadruk bijvoorbeeld op de eerste stappen (formuleren klinische vraag, zoekstrategie) van de CAT liggen, in de loop van de jaren verschuift dan het accent richting de toepassing van de gevonden informatie binnen het medisch handelen. Wel leven een aantal essentiële vragen met betrekking tot tijd en kunde. Ten aanzien van tijd: als begeleider heb je niet altijd de ruimte om een aios intensief in alle stappen te begeleiden, hoe betrouwbaar

2013|3


is dan de uitkomst van een CAT? Hoe zorg je er dan voor dat assistenten geen vragen stellen die eigenlijk alleen beantwoord kunnen worden met een promotieonderzoek? Ten aanzien van kunde: de meeste opleiders en leden van de opleidingsgroep zijn bekend met het begrip EBM. Zij zijn echter zelf in hun (basis) opleiding daarin veel minder onderwezen dan de huidige aios. Hoe organiseer je hulptroepen voor begeleiding van de CATs zodat je als opleider de kar niet alleen moet trekken? Hoe voorkom je dat tijdens de bespreking van de CAT de discussie alleen maar over de medische inhoud gaat? De aanpak van deze gesignaleerde problematiek van de CAT verschilt per regio; sommige opleidingsgroepen introduceren en begeleiden CATs zelf, anderen maken gebruik van de kennis die bij een onderwijskundige binnen het OOR voorhanden is, zoals bijvoorbeeld het OOR Leiden.

Vanuit perspectief van de onderwijskundige Begin 2011, bij de invoering van het nieuwe kaderbesluit, kwamen er in de regio Leiden meteen veel vragen binnen bij de onderwijskundigen over het hoe en wat van de CAT. We hadden een aantal praktische en inhoudelijke overwegingen om geen extra onderwijs voor de aios te organiseren, maar om een CAT Teach the Teacher (CAT-TtT) te ontwikkelen voor opleiders en/of stafleden die affiniteit hebben met EBM. Deze groep was namelijk óók onbekend met de CAT, terwijl wel verwacht werd dat zij de aios zouden begeleiden en beoordelen. Ook waren we van mening dat het soort onderzoek en de toepassing ervan in de praktijk niet alleen per vakgebied zeer verschilt, maar ook gestuurd moet worden door een inhoudelijk expert. We hoopten dat de kennis zich via de stafleden als een olievlek zou verspreiden binnen de organisatie. Tijdens het ontwikkelen van de CAT-TtT bleek dat een CAT begeleider over veel verschillende vaardigheden moet beschikken om de zeven stappen (zie figuur 2) helemaal te kunnen doorlopen met een aios. We hebben alle zeven stappen ingebracht in het tweedaagse scholingsprogramma. Door als CAT begeleider zelf minimaal éénmaal het hele proces van de CAT te doorlopen is meteen duidelijk wat de lastige punten zijn en op welke momenten de aios goede begeleiding nodig heeft. Naast het formuleren van een goede klinische vraag, moet er een literatuur search gedaan worden. In Leiden werken we hiervoor nauw samen met de informatiespecialisten uit de bibliotheek. Zij verzorgen niet alleen een onderdeel van de training, maar zijn altijd bereidt om aios te helpen bij zoekopdrachten. Dit bespaart niet alleen de begeleider maar ook de aios veel tijd! Tijdens de training komen drie epidemiologen om met de groep drie verschillende artikelen (over therapie, diagnose en prognose) kritisch te analyseren. Een clinicus is in het begin en aan het eind van de twee dagen aanwezig om de 134

Kerngroep

verbinding te leggen tussen de literatuur en de praktijk. Verder begeleidt de onderwijskundige het hele proces en focust op de begeleiding op de werkvloer en de beoordelingen. Want hoe zorg je er voor dat de discussie na een CAT presentatie niet alleen over de medische inhoud gaat maar dat er ook feedback wordt gegeven over de vorm en kwaliteit van de CAT? Door deze gedeelde visie over en aanpak van de CAT weten aios waar ze aan toe zijn, ook als ze naar een andere stageplek in de regio gaan en kunnen ze zich ook echt ontwikkelen in de competenties die met behulp van een CAT worden getraind. En wellicht is het allerbelangrijkste dat we met de CAT een goede onderwijstool in handen hebben om toekomstig specialisten te leren dat ze altijd kritisch moeten blijven op hun eigen handelen.

Conclusie De CAT wordt in alle opleidingspraktijken uitgevoerd, maar regionaal zijn er nog (te) veel verschillen waardoor opleidingsgroepen en aios niet goed weten waar ze aan toe zijn. Meer duidelijkheid en vaardigheid verkrijgen in de uitvoer en de beoordeling van de CAT door middel van een landelijke richtlijn staat op de wensenlijst van zowel aios als opleiders. Landelijk moet er een eenduidige visie en achterliggend doel zijn: aios leren op een laagdrempelige manier gebruik te maken van literatuur in hun dagelijkse praktijk. Dit impliceert meteen dat een CAT niet té uitgebreid moet worden opgepakt, in je latere praktijk als specialist zul je daar ook geen tijd voor vrij kunnen maken. Een CAT zal niet altijd een bevredigend resultaat opleveren, maar kan heel goed aanleiding geven tot vervolgonderzoek onder leiding van een supervisor op basis waarvan protocollen en werkwijzen aangepast kunnen worden. Dit valt echter buiten het bestek van de CAT. Begeleiders van een CAT moeten een duidelijke fasering in het leren voor ogen hebben: laat jonge aios eerst focussen op de eerste stappen van de CAT en oefenen met het formuleren van een klinische vraag en/of het kritisch lezen van enkelvoudige artikelen. Ouderejaars aios kunnen gebruik maken van systematic reviews en meta- analyses en meer aandacht besteden aan de koppeling van de literatuur aan de praktijk. Een informatiespecialist van de bibliotheek, een onderwijskundige of bijvoorbeeld een onderzoeker kunnen de opleider helpen bij het waarborgen van de kwaliteit van de CAT.

2013|3


2. De Brouwer CPM, Kant IJ, Smits, LJM, Voogd AC (2009).

Training Critial Appraisal of a Topic. Maastricht: Mediview. 3. Centraal College Medische Specialismen. Kaderbesluit

CCMS 2011. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Utrecht; 2009. 4. BETER, Beschrijving Eerste Toetsbare Eindtermen Reva

lidatiegeneeskunde. Opleidingsplan revalidatiegenees kunde. Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), januari 2010.

Vervolg en TIPS De Kerngroep zal samen met het Concilium gaan nadenken over een richtlijn voor het uitvoeren en beoordelen van een CAT. Tot die tijd hieronder alvast wat tips voor het organiseren en uitvoeren van een CAT. • Maak een jaaroverzicht met wie wanneer een CAT moet maken en beoordelen. • Verzamel vragen voor goede CATs tijdens de overdracht/visite op een centraal punt. • Gebruik een vaste systematiek voor het formuleren van een klinische vraag, bijvoorbeeld een PICO. • Gebruik de kennis van een informatiespecialist van de medische bibliotheek bij het opstellen van de zoekstrategie. • Gebruik de kennis/vaardigheden van een pas gepromoveerde aios of een klinisch onderzoeker bij het kritisch lezen van artikelen. • Gebruik een van de beschikbare formats voor het beoordelen van de CAT. • Kom naar de workshop CAT op het VRA najaarscongres 2013.

Handige sites • Oxford Centre for Evidence Based Medicine: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1023 • Dutch Cochrane Centre (beoordelingsformulieren voor kwaliteit studies): http://dcc.cochrane. org/beoordelingsformulieren-en-andere- downloads • Modernisering Medische Vervolgopleidingen: http://knmg.artsennet.nl/Opleiding-en- Registratie/Modern-opleiden/Zoek-op- trefwoord/CAT.htm

Extra informatie Basiscursus (klapper) Klinische Epidemiologie en Statistiek

Referenties 1. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM (2008).

Inleiding in evidence-based medicine. Houten: Bohn

Correspondentie Vera Baadjou: [email protected]

Stafleu van Loghum. 135

VRA Annual Congress 2013

Rehabilitation Medicine

N U ‘

M I ’L

D E IT

NH Conference Centre Leeuwenhorst Noordwijkerhout,The Netherlands Thursday October 31 and Friday November 1, 2013

Congres VRA-BSRM

2013|3


Congres VRA-BSRM in Harrogate Op 18 & 19 april 2013 werd in Harrogate het gezamenlijke congres van de VRA en de Engelse zusterorganisatie BSRM (Britisch Society of Rehabilitation Medicine) gehouden. De VRA kijkt terug op een zeer geslaagd congres met interessante bijdragen. In dit nummer vindt u de abstracts van de Free Papers en Posters die tijdens dit congres zijn gepresenteerd.

Overzicht Free papers 1.

Physical activity of chronic stroke survivors – H. van der Werf

2.

Multidisciplinary rehabilitation for cancer patients – A. Al Khayer

3.

Functional Electrical Stimulation for correction of foot drop in people with hereditary spastic paraplegia – A. Clarke

4.

The longitudinal relation between life satisfaction and wheelchair exercise capacity in spinal cord injury in the Netherlands – C. van Koppenhagen

5.

Reliability of the ABILHAND-Kids questionnaire in children with cerebral palsy – A. van Meeteren

6.

Working with Parkinsons’: a survey into nature and size of working problems in patients with Parkinson’s Disease – R. Meijer

7.

Determinants of participation in patients with Myotonic Dystrophy – S. Meuleman

8.

Outcome after one year of community rehabilitation – K. Psaila

137

Congres VRA-BSRM

2013|3


1. Physical Activity of chronic stroke survivors H. van der Werf1, I.G. van de Port2 Rehabilitation Centre De Hoogstraat, Utrecht, The Netherlands Rehabilitation Centre Revant, Breda, The Netherlands

1

2

since stroke, type of stroke, neglect, mobility, fear of falling, fatigue, depression and anxiety.

Background: Little is known of the level of physical activity of chronic stroke survivors and its predictors. Aim of the Study: To determine the level of physical activity of chronic stroke survivors and to establish predictors. Design, subjects and setting: The study concerns a longitudinal prospective cohort design. Stroke patients from nine Dutch rehabilitation centres who participated from 2009 until 2011 in the FIT-stroke trial were included (N = 190). Method: At least one year after stroke, patients completed a mailed questionnaire. Physical activity level was measured by the Physical Activity Scale for Individuals with Physical Disabilities questionnaire (PASIPD). Potential determinants were age, gender, living situation, level of education, employment status before stroke, sportsmanship before stroke, participation in circuit class training in outpatient rehabilitation, time

Result: Response ratio was 73% (N= 139). Mean time since stroke was 2.23 years (SD 0.57). Mean total PASIPD score was 17.1 METs hour/day (SD 12.4). The multivariate backward linear regression analysis identified level of education, neglect, fatigue and mobility as predictors of the PASIPD score. The model explained 15.8% of the total variance. Discussion & Conclusion: Chronic stroke survivors are at risk for low physical activity. Factors, related to all the different ICF domains, were included to identify determinants related to low physical activity. Level of education, neglect, fatigue and mobility were significantly related to low physical activity. However, the prediction model explained only a small part of the variance.

H. van der Werf [email protected]

2. Multidisciplinary rehabilitation for cancer patients A. Al Khayer1, F. Anwar2, A.M. Weir3 Al Ahli Hospital, Doha, Qatar Addenbrooke’s Hospital, Cambridge University Hospital NHS Trust, United Kingdom 3 Southern General Hospital, Greater Glasgow and Clyde NHS Trust, United Kingdom 1

2

Background: The role of rehabilitation services in the management of cancer patients has not yet gained popularity despite the evidence supporting its use. Aim of the study: To identify the extent of gains made by cancer patients and the effect of psychological problems on the rehabilitation process Design, subjects and setting: Retrospective case series review of cancer patients undergoing inpatients multi-disciplinary rehabilitation at a rehabilitation department 138

Method: Clinical notes over 56 months period (Jan 07-Aug 11) were reviewed. Information on Functional Independence Measure scores, length of hospital stay, psychological complications, discharge destination were collected Results: • 35 patients (19: 16 M: F). • Mean hospital stay was 54 days • 33 (92%) patients were admitted from other hospital departments or hospice. Only 3(8%) were admitted from home. 26(75%) patients were discharged home following rehabilitation.

Congres VRA-BSRM

2013|3

• 20 (57%) patients achieved their rehabilitation goals; their FIM improved from median 86 (41-118) on admission to median 110 (60-125) on discharge. On individual level the minimum improvement in FIM was 7 points. 9 (45%) out of these patients had psychiatric problems that were mostly mild. • 16 (43%) patients did not achieve their rehabilitation goals or did not become involved in the multidisciplinary rehabilitation process altogether. 14 (88%) out of these patients had psychiatric complications that were mostly severe.


Discussion: Patients with cancer diagnosis appear to benefit from interdisciplinary rehabilitation. Developing psychiatric complications could threaten the rehabilitation process. Conclusion: Multidisciplinary rehabilitation teams need to be prepared to accept patients with cancer diagnosis. Early recognition of psychiatric problems may be useful.

A. Al Khayer [email protected]

3. Functional Electrical Stimulation for correction of foot drop in people with hereditary spastic paraplegia A. Clarke1, S. Nair1, C.J. McDermott2, J. van der Meulen3 Gait and Movement Analysis Laboratory Mobility and Specialised Department of Neurology, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, United Kingdom 2 SITraN, University of Sheffield, Sheffield, United Kingdom 3 Gait and Movement Analysis Laboratory Mobility and Specialised Rehabilitation Centre, Northern general Hospital, Sheffield, United Kingdom 1

Design: Retrospective observational cohort study.

Results: Twenty-one subjects (men-10, women-11) with HSP were fitted with FES. Speed of walking improved in 16 (without FES 0.50 ± 0.35 m/s, with FES 0.55 ± 0.33 m/s p= 0.016). Mean number of falls per month reduced significantly with FES (before FES- 4.9 ± 8.4, after FES- 0.5 ± 1.3 p = 0.027). 14 continued to use FES (22 ± 15.5 months) and 7 discontinued (13.6 ± 15.4 months). Reasons for discontinuing FES were: disease progression 3, could not cope 1, cumbersome equipment 1, pain 1, unknown 1. Walking speed with FES was not different between people who used (0.55 ± 0.3 m/s) and who discontinued FES (0.55 ± 0.41m/s).

Subjects: FES clinic attendees with uni or bilateral foot drop due to HSP from 2008 to 2012.

Discussion: In HSP FES reduces falls and improves walking speed. This group often requires bilateral FES.

Method: Data on walking speed, trips and falls were recorded before and after using FES. Compliance with FES and reasons for discontinuing FES use were also recorded.

Conclusion: FES is a useful intervention for correcting foot drop in HSP. Trials comparing FES with other orthotic interventions are required.

Background: Hereditary spastic paraplegia (HSP) is a neurodegenerative condition which causes foot drop due to spasticity. Foot drop causes an unstable effortful gait. Functional Electrical Stimulation (FES) corrects foot drop by stimulating the common peroneal nerve below knee. Aim: To assess effect of FES on gait in HSP.

A. Clarke [email protected]

139

Congres VRA-BSRM

2013|3


4. The longitudinal relation between life satisfaction and wheelchair exercise capacity in spinal cord injury in the Netherlands C.F. van Koppenhagen, M.W.M. Post, S. de Groot, F.W.A. van Asbeck, J. Stolwijk, C.M. van Leeuwen, L.H.V. van der Woude, E. Lindeman † Rehabilitation Centre De Hoogstraat, Utrecht, The Netherlands Objective: A spinal cord injury results in a reduced level of functioning, a reduced level of activities and participation, leading to reduced levels of exercise capacity and life satisfaction. Aim: To examine the relation of life satisfaction and exercise capacity in spinal cord injury from the start of active rehabilitation up to five years after discharge. Design: Prospective cohort study. Measurements at the start of active rehabilitation, after three months, at discharge of rehabilitation, one year and five years after discharge. Method: A maximal wheelchair exercise test on a treadmill was performed. Questions about current life satisfaction and current life satisfaction compared with life satisfaction before SCI were asked and analysed, and the sum score Life Satisfaction Total (LS Total) of these questions were analysed using multilevel regression analysis. Setting: Eight rehabilitation centres in The Netherlands. Participants: 225 persons with SCI, aged 18-65, and wheelchairdependent at least for long distances.

Main outcome measures: VO2peak, POpeak, LS Total. Results: Multilevel analyses revealed a positive relation between life satisfaction and exercise capacity. Higher POpeak of 10 W was associated with 0.3 higher LS scores. VO2peak rise of 0.1 l/min was associated with a rise in LS with 0.098. The change of VO2peak and POpeak were also associated with a change of LS, meaning that the relation is mainly based on within-subject variance. Confounders for the relation between LS Total and POpeak and VO2peak were age, gender, level of lesion, functional status and sports activity. Neuropathic pain was a confounder for the relation of LS Total with POpeak and Completeness of lesion with VO2peak. Conclusion: Life satisfaction and exercise capacity are positively related in SCI patients. Recommendation: People need to be encouraged by professionals to exercise after discharge of inpatient rehabilitation in order to maintain adequate levels of physical fitness and prevent low figures of life satisfaction.

C.F. van Koppenhagen [email protected]

5. Reliability of the ABILHAND-Kids questionnaire in children with cerebral palsy A. van Meeteren1, P.U. Dijkstra2, D.L.M.C. Hoekstra1, N.E. Land1, C.H. Emmelot3, C.G.B. Maathuis2 Centre for Rehabilitation the Vogellanden, Zwolle, The Netherlands Center for Rehabilitation, University Medical Center Groningen, The Netherlands 3 Rehabilitation Department, Isala Clinics, Zwolle, The Netherlands 1

2

Aim of the study: To analyze effects of different measurement conditions (3 observers and 2 ccasions) on outcomes of the ABILHAND-Kids questionnaire. 140

Design: Repeated measurements.

Congres VRA-BSRM

2013|3

Subjects: Children with spastic cerebral palsy 4-18y (N=27; mean age ± SD, 10.1±3.9y). Setting: Outpatient clinic and Centre for special education, ambulatory care. Method: The 21 tasks of the ABILHAND-Kids questionnaire were performed by the child and recorded on video during a regular therapy session on two occasions (interval: three weeks). Three observers (occupa tional therapist, physician and parents) filled in the questionnaire based on video recordings, resulting in 6 observations for each child. Main Outcome Measure Variance components were calculated to estimate the influence of measurement conditions on out comes of the questionnaire. In addition, repeatability coefficients were calculated as a measure of relia bility en a mixed model analysis was performed.


Results: The mean (sd:range) score of the children was 31(8;12-42). For assessment of the video recordings the error variance was 8% of the total variance. Patient-observer interaction contributed 56% to the error variance, 4.5% of the total variance. Repeatability coefficients varied from 3.6 points (parents) to 8.8 points (all observers). A significant effect of observer and session was found. Occupational therapist and parents scored respectively 0.9 and 1.7 points higher compared to physician. All observers scored on average 1 point higher in session 2 compared to session 1. Conclusion: Although only a small amount of the total variation was attributed to error variation in outcomes of the ABILHAND kids questionnaire, substantial differences in scores may occur within 3 weeks and between observers.

A. van Meeteren [email protected]

6. Working with Parkinsons’ - A survey into nature and size of working problems in patients with Parkinson’s Disease R. Meijer1, M. van Storm1, I. Sturkenboom2 RMC Groot Klimmendaal, Arnhem, The Netherlands UMC St Radboud, Nijmegen, The Netherlands

1

2

Background: Incapacity to work causes considerable consequences for patient, employer and society. Aim: The aim of the study was to investigate size and nature of working problems in Parkinson patients. A descriptive quantitative research was executed by a onetime survey online or in writing. Two hundred and ninety three Parkinson patients were enrolled via various media. Method: A questionnaire was developed on the basis of the literature, expert opinions and patient perspectives and with use of the International Classification of Functioning, Disability and Health. Also data were received from the National Social Security Institute of Employee Insurances.

141

Results: End 2011 1467 Parkinson patients received benefits, of whom 88% was completely unable to work. Diminished use of hands was the most frequent disability (58%) and altered nature of the tasks (71%) the most frequent adaptation. One year after diagnosis 9.4% stopped with gainful employment, which percentage increased to 50% after 8 years (Kaplan Meier survival analysis). Cox proportional hazard analysis showed a hazard ratio of 1.16 (95% CI: 1.096-1.219; p=0.000) for age of diagnosis and of 0.76 (95% CI: 0.680-0.839; p=0.000) for moment of first work adaptation (power=100%). So, the older the age of diagnosis and the earlier adaptations at work are necessary, the sooner work will stop. Discussion: Already in an early phase attention should be focused on the ability to work. Tuning between persons and parties involved must be arranged.

2013|3

Conclusion: The care for Parkinson patients with (threatening) working problems is insufficiently organized. Prospective research is necessary.


This study was funded by the National Dutch Parkinson Society R. Meijer [email protected]

7. Determinants of participation in patients with Myotonic Dystrophy S. Meuleman1, R.A. de Gooijer1, E. Kruitwagen-van Reenen1, N. de Goeijen1, J.W.G. Meijer3, R. van Vliet4, C.M. van Heugten2, J.M.A. Visser-Meily1 Center of Excellence for Rehabilitation Medicine, University Medical Center Utrecht and De Hoogstraat Rehabilitation, Utrecht, The Netherlands. 2 Maastricht University, Department of Psychiatry and Neuropsychology, School for Mental Health and Neuroscience and Maastricht University, Department of Neuropsychology and Psychopharmacology, Maastricht, The Netherlands. 3 Revant Rehabilitation, Breda, the Netherlands. 4 Het Roessingh Rehabilitation, Enschede, the Netherlands 1

Background: Myotonic Dystrophy type 1 (MD) can be seen as a multisystemic disease affecting the muscular system and involving the brain. The consequences influence activities, but also participation. Aim of the study: To describe the level of participation and to determine how physical characteristics and subjective complaints (cognitive, apathy, mood and fatigue) influence participation in MD-patients.

Experienced participation restrictions were most prevalent in housekeeping, outdoor activities and sports. Participants were relatively satisfied with their participation, but dissatisfaction occurred in housekeeping, activities outdoors, sports and going out. Regression analysis revealed that objective participation was determined by age, paresis and apathy, whereas restrictions in participation were determined by age and apathy. Satisfaction in parti cipation was influenced by mood.

Design, subjects and setting: Cross sectional study (n=66).

Discussion: Most MD-patients experienced participation problems, despite relatively mild paresis. Risk factors were age, apathy and mood.

Method: The Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation (USER)-Participation measures 3 dimensions of parti cipation: frequency (objective perspective), restrictions and satisfaction (both subjective perspective). Spearman correlations and backward linear regression analyses were used to analyze associations between the 3 USER-Participation scores with demographics, MD characteristics and subjective complaints.

Conclusions: MD is a complex disease with physical and neuro psychological consequences which influence parti cipation. In addition to physical factors, more attention should be paid to apathy and mood as subjective complaints of persons with MD in the rehabilitation program.

Results: Of the participants, 68% had a mild paresis and 40% had a paid job with an average of 26 hours a week.

142

S. Meuleman [email protected]

2013|3


8. Outcome after one year of community rehabilitation offered by a Specialised Community Head Injury Service; Pilot study reveals significant changes on The Mayo Portland Adaptability Index 4th Edition (MPAI-4) even for people many years post injury K. Psaila, A. Bateman, K. Bundock, S. Moss, H. Palmer, P. Hutchinson, J. Allanson, J. Evelyn Community Head Injury Service, Cambridgeshire Community Services NHS Trust. Cambridge University Hospital Foundation Trust, United Kingdom Background: Discriminatory measures are key to mapping needs of clients to inform rehabilitation interventions and demonstrate efficacy. As indicative outcomes are not yet agreed in the UK for community rehabilitation the MPAI-4 was chosen for its robust parametrics as an outcome measure for a new Traumatic Brain Injury service. Method: A consecutive sample of 20 people were assessed with the MPAI-4 at initial assessment (IA) and 1 year review (1yr); 2 were excluded from analysis (new illness and one 10 years post injury). The MPAI-4 was rated by two clinicians interviewing the client and carer prior to rehabilitation. Higher scores indicate worse impairment. A paired t-test compared total MPAI-4 scores at IA and 1yr. Changes relating to i) time since injury and ii) severity of injury were investigated. Results: N=18 adults aged 18–67; 6Female 12Male. No parti cipants reached floor or ceiling threshold. Ana lysis of scores for IA (Mean=46, SD=4.98) and 1yr

143

(Mean=38.9, SD=9.56), indicated significant positive change in MPAI-4 scores (p<0.1). Further analysis of subtests also showed significant changes; Ability IA mean 46 sd 5.65; 1yr 41.8 sd 7.96 (p<0.05); Adjustment IA mean52 sd 6.13; 1yr mean44.4 sd 10.0(p<0.01); and Participation IA mean42 sd 8.48; 1yr mean37.2 sd9.96 (p<0.01). T-tests indicated change for mild (p<0.05) and more severe (p<0.01) injuries. Discussion: Significant changes in the MPAI-4 total scores and subtests were found for people up to 4 years post injury following one year of bespoke neurorehabilitation. Conclusion: The MPAI-4 can be a useful tool to identify need and measure change in a community TBI population; therefore the service will continue to include it in their assessment battery.

K. Psaila [email protected]

Congres VRA-BSRM

2013|3


Overzicht Posters 9.

DRESS Syndrome: a case report – S. Azmi

10.

Painful spastic dislocation of hip in severe hypoxic brain injury – H. Babar

11.

Osteoporosis and Iatrogenic fractures - Do we need guidelines? – R. Bose

12.

Eslicarbazepine use in multiple sclerosis with refractory trigeminal neuralgaia - T. Gaber

13.

Prevalence of hypothyroidism in chronic fatigue syndrome patients (CFS/ME) - T. Gaber

14.

Functional and comfortable prosthesis after a forequarter amputation – N. Ringeling-van Leusen

15.

Central Pontine Myelinolysis (CPM) & Extrapontine Myelinolysis (EPM): presentation and outcomes in five patients referred for complex specialist – R. Carson

16.

Causes of traumatic brain injury in children and youth – S. Lambregts

17.

Cross-sectional study to the prevalence, impact and treatment of spasticity in nursing home patients with central nervous system disorders – R. Meijer

18.

Causes of death of persons with spinal cord injury within five years after first inpatient rehabilitation - R. Osterthun

19.

Trends and characteristics of spinal cord injury due to fall; Data from 2003-2011 - P. Ramamurthy

20.

Epidemiology and long term outcome of concomitant traumatic brain injury and spinal cord injury - P. Ramamurthy

144

Congres VRA-BSRM

2013|3


Background: Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome is an acute druginduced hypersensitivity reaction. This syndrome is associated with significant morbidity and mortality which can be minimised by early diagnosis and appropriate management. Our aim is to create widened awareness of this unique condition in order to minimise morbidity amongst patients. This case report describes DRESS syndrome secondary to anti-convulsant therapy in a complex neuro-surgical patient.

arms and legs. He developed tachycardia, hypotension and acute renal impairment. A full septic screen failed to determine a source. Despite broad spectrum antibiotic cover, he deteriorated further requiring haemofiltration to manage severe renal impairment. A skin biopsy suggested a diagnosis of DRESS syndrome secondary to anticonvulsant medication. This was also supported with a blood picture of acute kidney injury, transaminitis and eosinophilia. Levetiracetam and Vancomycin were withdrawn immediately, supportive therapy was continued and the patient was commenced on intravenous methylprednisolone. He made a good recovery from DRESS and is currently undergoing neurorehabilitation for traumatic brain injury.

9. DRESS Syndrome: a case report S.A. Azmi, G. Bavikatte, F. Morcos Salford Royal Hospital, United Kingdom

Case: Patient C was admitted following traumatic subdural haematoma requiring multiple neurosurgical procedures. He was commenced on sodium valproate to control seizures but this was later stopped due to side effects (neutropenia) and switched to levetiracetam. Three days later a warm macular blanching erythematous skin rash developed over his trunk, extending to his neck along with a pyrexia greater than 39C. The rash became widespread involving his

Conclusion: Prompt recognition of DRESS Syndrome and sub sequent early installation of management can assist in good outcomes.

S.A. Azmi [email protected]

10. Painful spastic dislocation of hip in severe hypoxic brain injury H. Babar, H. Clough, Y. Jagatsinh Cumberland Infirmary Carlisle, United Kingdom Background: Treatment of painful spastic dislocation of hip in severe brain injury has not previously been reported. Orthopaedic surgeons are reluctant to operate due to lack of perceived functional gains and potential complications. Specific issues: The deformity presented with severe pain and an increase in the PAID episodes. It was difficult to carry out his care, positioning and maintaining a reasonable quality of life. Convincing the surgeons to operate was difficult. Medication usage was restricted due to intolerance. BoNTA wasn’t successful.

145

Clinical details: A 22 year-old man with hypoxic brain injury in a minimal awareness state had severe PAID episodes and uncontrollable dystonia, which was difficult to treat with medication. This led to painful dislocation of the hip. Orthopaedic surgeons took a conservative, non-interventionist approach. Pain led to more spasms and further dystonia. Management: Symptoms were treated by strong opioid analgesics, but that caused gastroparesis and pseudo-obstruc tion. The patient could not be positioned properly in the bed or chair. He was referred to the Neuro sciences Centre for ITB pump. A further orthopaedic opinion was sought. It was decided to treat him by

Congres VRA-BSRM

2013|3

modified Castle’s procedure. Following surgery, the patient had complete relief of pain and good range of movement. This enabled the carers to address the hygiene needs of the patient more effectively. The patient was also able to sit in a wheelchair without pain.


Implications: Castle’s procedure has previously been described for painful spastic dislocation in CP. Orthopaedic surgeons may be reluctant to operate and rehabilitation physicians may need to act as an advocate and seek second opinions.

H. Babar [email protected]

11. Osteoporosis and Iatrogenic fractures - Do we need guidelines? R. Bose1, P.L. Sit2, R. Pabbineedi2, T. Walton2 Central Manchester University Hospitals NHS Trust, United Kingdom Intermediate Neurorehabilitation Unit, Ward 1 Trafford General Hospital, Moorside Road, Urmston, United Kingdom

1

2

Background: Osteoporosis is a common complication seen in neurorehabilitation patients. Review of available literature did not reveal any reports of iatrogenic fractures by physiotherapy interventions in this patient group. We present a case of bilateral frac tures of both bones leg in a patient with osteopo rosis, caused by physiotherapy intervention. Case History: A 58 year old post-menopausal lady was admitted for neurorehabilitation, following a spinal cord infarct, secondary to repair of a duodeno-aortofemoral graft. Postoperatively, patient had prolonged period of sepsis, immobility, paraparesis and both her feet were in equinus. As part of treatment, the patient was made to stand on a tilt-table whilst counter pressure applied on both ankles to stretch the Achilles tendon. Patient complained of sharp pains on both ankles immediately afterwards. Xrays revealed bilateral transverse fractures through distal tibia and fibula. Patient had bone densitometry which revealed severe osteoporosis. Serum Vit.D levels were very

146

low. Patient was commenced on calcium/VitD3 and biphosphonates. However, the patient’s rehabilitation was severely hampered by this adverse event. Discussion and Clinical Message: It is well known that prolonged immobility, hyper metabolic states (eg. sepsis), post-menopausal state etc. increase the risk of osteoporosis. No clinical guidelines exist to suggest how to proceed when managing these patients. No evidence is available to determine whether it will be cost-effective to have bone densitometry / other investigations in all suspected patients, prior to commencement of physiotherapy interventions like weight bearing exercises. A more detailed prospective study is essential to determine the extent and severity of osteoporosis in this patient population and adopt measures to prevent adverse events.

R. Bose [email protected]

Congres VRA-BSRM

2013|3


12. Eslicarbazepine use in multiple sclerosis with refractory trigeminal neuralgaia T.A. Gaber1, W.W. Oo2 Taylor Rehabilitation Unit, Leigh, United Kingdom North West Deanery, United Kingdom

1

2

When associated with Multiple Sclerosis (MS), Trigeminal Neuralgia (TN) is often bilateral and more refractory to treatment. Carbamazepine is the first line of treatment for TN, however, common side effects of Carbamazepine such as hyponatremia occasionally limit its use. We report the case of a 62 year old female patient with a well controlled MS associated TN using Carbamazepine. This drug needed to be discontinued because of recurrent symptomatic hyponatremia. Several agents including Topiramate, Gabapentine and Amitriptyline were tried but none had any beneficial effect on TN. A small dose of Eslicarbazepine (400 mg daily) provided excellent control of the TN pain on one hand and did not affect the plasma sodium levels on the other hand. For the following 12 months following the commencement of Eslicarbazepine, the patient reported no attacks of trigeminal neuralgia.

Eslicarbazepine main advantage is providing the same effects of Carbamazepine or Oxcarbazepine but with an incidence of hyponatremia of less than 1%, it is much safer to use when the risk of hyponatremia is increased. To our knowledge, this is the first case that reports the use of Eslicarbazepine in one of the several indications of Carbamazepine such as pain and mental health problems. Eslicarbazepine use in epilepsy was reported extensively. We feel that a therapeutic trial of Eslicarbazepine is justified when either Carbamazepine or Oxcarbazepine have to be discontinued because of hyponatremia despite their efficacy.

T.A. Gaber [email protected]

13. Prevalence of hypothyroidism in chronic fatigue syndrome patients (CFS/ME) T.A. Gaber1, W.W. Oo2 Taylor Rehabilitation Unit, Leigh, United Kingdom North West Deanery, United Kingdom

1

2

Introduction: Exclusion of the common causes of fatigue such as a hypothyroidism is an essential first step to establish the diagnosis of chronic fatigue syndrome CFS/ME. However, these two common conditions may coexist. Patients with the 2 conditions may experience unnecessary delay in diagnosis or management of the CFS/ME. Aim: To establish the prevalence of hypothyroidism in a cohort of CFS/ME patients. Methods: A retrospective study. Case notes of all patients presenting to a CFS/ME service in the last 5 years were examined. Patients’ demographics and medical history were documented. We used Visual analogue

147

scale and Hospital Anxiety and Depression Score to assess the severity of pain, depression and anxiety. Results: All the notes of 224 patients accepted by the service in the last 5 years were examined. 12 notes were excluded as the medical history was not clear. 26 out of the 212 patients evaluated had hypothyroidism (12%). All of these patients were on replacement therapy. Hypothyroidism was more common in females (M/F ratio in hypothyroid patients was 1/26 (4%) whilst M/F in the rest of the CFS/ME patients was 48/146 (32.8%). Hypothyroid patients were significantly older with mean age 50.7 whilst the mean age of the rest of CFS/ME patients was 45.5 (P: 0.0319). There was no significant difference between patients with or without hypothyroidism regarding severity of pain or mood disorders.

Congres VRA-BSRM

2013|3

Conclusion: In our cohort of CFS/ME patients, hypothyroidism was more common in older women. This pattern and level of prevalence is similar to the normal population. We feel that the diagnosis of CFS/ME should still be made with confidence if adequate hormonal replacement in


hypothyroid patients fail to improve the fatigue and the patient fulfils the criteria for diagnosing CFS/ME.

T.A. Gaber [email protected]

14. Functional and comfortable prosthesis after a forequarter amputation N.D.M. Ringeling-van Leusen1, J. Koendjbiharie2, J.W.G. Meijer1 Revant Rehabilitation Centre Breda, The Netherlands OIM Orthopedie Breda, The Netherlands

1

2

Introduction: Forequarter amputations are extremely disabling and mutilating. There are only a few articles available describing prosthetic use in patients with a FQA. Most patients only wear a shoulder pad to maintain their shoulder contour; a few use a cosmetic prosthesis. The rejection rate of prostheses is high. Reasons given for rejection are pain, lack of functional benefit, discomfort and weight of the prosthesis. The aim of this report is to evaluate the problems patients with a FQA experience on comfort and cosmetics. We will present technical solutions to overcome these problems, and introduce a new type of cosmetic prosthesis. Subjects and Methods: We included 5 patients with a FQA and evaluated their problems on comfort and cosmesis. To improve the prosthesis, we designed a new cosmetic prosthesis.

Results and Conclusions: In all our patients, FQA was performed on oncological indication, due to sarcoma’s. The four female patients already used a cosmetic prosthesis: one cosmetic arm prosthesis and three shoulder pads. The male patient did not use a prosthesis yet. The patients reported discomfort through transpiration, contralateral bandages, pain, vulnerable skin, weight of the prosthesis and cosmetic problems. While wearing the new designed prosthesis, all patients reported improvement on all the subjects as mentioned above. All patients were very satisfied about the cosmetic appearance. For female patients the prosthesis can be integrated with a bra. In males, a tight t-shirt is sufficient for fixation. The prosthesis will be presented on our poster.

N.D.M. Ringeling-van Leusen [email protected]

15. Central Pontine Myelinolysis (CPM) and Extrapontine Myelinolysis (EPM): presentation & outcomes in five patients referred for complex specialist rehabilitation R. Carson, A. Carroll National Rehabilitation Hospital, Dublin, Ireland Background: Central Pontine Myelinolysis (CPM) and Extrapontine Myelinolysis (EPM) are rare, non-inflammatory demyelinating disorders usually caused by over-rapid correction of hyponatraemia, typically in the setting of chronic alcoholism /malnutrition. We report five 148

cases admitted to a national rehabilitation facility between 2006 and 2012. Case Description and Results of Investigations: Our 5 patients were male, aged 41 to 61 years; 4/5 (80%) had chronic alcoholic liver disease and 1/5

Congres VRA-BSRM

2013|3


(20%) had undergone a liver transplant for chronic granulomatous disease. 4/5(80%) waited at least 6 months before accessing specialist ehabilitation.

of CPM & EPM. He was admitted with a spastic tetraparesis & disorder of consciousness, and ultimately required long-term care.

The youngest (41) was admitted within one month of presentation in acute alcohol withdrawal with ataxia, dysarthria & MRI evidence of CPM; he recovered completely after a further 3 weeks and returned home. The oldest (61) presented with seizures, ataxia & MRI evidence of CPM & cerebral atrophy, but was unable to rehabilitate due to cognitive impairment.

Discussion: Although one patient made a complete functional recovery, all others had accrued substantial neuro logical impairments by the time of admission for rehabilitation & ultimately required long-term care. Rehabilitation goals may include functional restora tion or longer term disability management and further multi-centre research is needed to identify factors that may predict a return to independence

The others (aged 50 & 60) presented with hyponatraemia & pneumonia. Both had a spastic tetraparesis & CPM; one had EPM. Both required long-term care.

R. Carson [email protected]

The liver transplant recipient (55) presented with seizures and hyponatraemia & MRI evidence

16. Causes of traumatic brain injury in children and youth S.A.M. Lambregts1, M.D. Kingma2, A.J. de Kloet2, M.E. Roebroeck2 , S.R. Hilberink2, C.E. Catsman-Berrevoets2 Revant Rehabillitation Centre, Breda, The Netherlands Erasmus Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands

1

2

Background: Traumatic brain injury (TBI) is the most common cause of death and disability in childhood in developed countries. Aim of the study: To explore the different causes of traumatic brain injury (TBI) in children and young adults. Design: This study is part of a larger cohort study to determine incidence, causes, outcome, care needs and participation. Methods: Patients aged 1 month to 24 years with signs and/or symptoms of TBI who were admitted to the Erasmus Medical Centre during 2007-2009 were included using patient records. Causes of TBI were described in relation to age groups. Associations of age and gender with incidence and severity of TBI were studied. Results: In total 691 patients with TBI were included. The main reported causes of injury were traffic accidents

149

(38%), accidents at home (17%) and (suspicion of) physical abuse (15%). Traffic incidents were most often the cause above the age of 4 years; children were often a bicyclist. In children younger than 4 years, accidents at home were the most reported cause. Physical abuse, mostly due to influence of alcohol, show a remarkable increase, starting between 12-18 years, even more prominent in 19-24 years old. We found more male (68%) than female (32%) patients with TBI; gender nor age was related to severity of TBI. Discussion: Thinking about prevention of TBI one should consider better (parental) supervision for young children, using bicycle helmets and reducing alcohol consumption in youth. Conclusion: The main causes of injury were accidents at home in young children, traffic accidents in children above age 4, and physical abuse, especially in older youth drinking alcohol.

S.A.M. Lambregts [email protected]

Congres VRA-BSRM

2013|3


17. Cross-sectional study to the prevalence, impact and treatment of spasticity in nursing home patients with central nervous system disorders R. Meijer, A. Wolswijk, H. van Eijsden RMC Groot Klimmendaal, Arnhem, The Netherlands Background: It is unknown how many patients with spasticity reside in nursing homes and how many of them receive regular treatment. Aim of the study: To get an impression about the prevalence, impact and treatment of spasticity in nursing home patients with CNS disorders. Design: A cross-sectional study was executed in 77 from 160 patients with a CNS disorder from a total of 850 patients residing in three nursing homes in the region of Arnhem the Netherlands from April through December 2011. Method: This research was part of a project to improve treatment of spasticity in nursing homes. All patients with CNS disorders were investigated for signs of spasticity, and asked for allowance to use their medical records for research.

Results: The prevalence of spasticity in CNS disorders was 73% (95% CI: 65-81). Seventy-one percent of the spastic patients had a high burden of care and all but 1 needed help in ADL. Main complaints were painful cramps, cosmetic problems and difficulty in caring. The researchers found an indication for extra treatment-mainly with botulinum toxin and oral spasmolysis-in 20 from 56 spastic patients. Discussion: Many patients could be helped by extra treatment. It would be valuable to investigate, if this could also be the case in other nursing homes, and if so to devise regional treatment plans. Conclusion: The prevalence of spasticity in CNS disorders was very high, and caused various complaints for the patients and a high burden of care. Many patients did not receive optimal treatment.

This research was funded by Ipsen R. Meijer [email protected]

18. Causes of death of persons with spinal cord injury within five years after first inpatient rehabilitation R. Osterthun, M.W.M. Post, F.W.A. Van Asbeck, C.M.C. van Leeuwen, C.F. van Koppenhagen Rehabilitation Centre De Hoogstraat, Utrecht, the Netherlands Background: Understanding the causes of death within the first years after spinal cord injury (SCI) can yield relevant information to improve medical care.

in the Netherlands. Persons were included on first clinical rehabilitation after SCI. Inclusion criteria: age between 18 and 65; ASIA impairment scale A-D and expected long-term wheelchair dependency.

Aim of the study: To determine the causes of death and related factors of individuals with SCI within five years after first inpatient rehabilitation.

Methods: Information about survival, cause of death, relevant co-morbidity and psychosocial circumstances contributing to death was derived from the rehabilitation physician or general practitioner with a form developed for this project. Predictors of decease were taken from the prospectively collected database.

Design, subjects and setting: Prospective cohort study in 8 rehabilitation centres 150

Congres VRA-BSRM

2013|3

Descriptive statistics were calculated and comparison between deceased and survivors was performed using chi-square and t-tests. Results: Mean age at injury was 40.6 years, 74.3% were male, 59.9% had paraplegia, 69.1% had a motor complete lesion and 73.0% had a traumatic lesion. A total of 27 persons (12.2%) deceased during the follow-up period. Main causes of death were cardiovascular (37.0%), pulmonary disease (29.6%) and neoplasm’s (14.8%). Older age at injury, non-traumatic cause


of injury, family history of cardiovascular disease, less social support and having co-morbidity or other medical conditions were significantly related to death. Conclusion: More persons than expected died within the first years after SCI. The main causes of death were cardiovascular and pulmonary disease.

R. Osterthun [email protected]

19. Trends and characteristics of spinal cord injury (SCI) due to fall; Data from 2003-2011 P.H. Ramamurthy1, N. Kumar2, Z. Ineta2, A.E. Osman2 Haywood Hospital, Stoke-on-Trent, United Kingdom RJAH Orthopaedic Hospital, Oswestry, United Kingdom

1

2

Background: Worldwide escalation in fall related SCI among elderly over the last 20 years has been observed, however relatively little has been reported regarding clinical and neurological outcomes in elderly after traumatic SCI. Aim: To study trends and characteristics of fall related SCI in comparison with published studies in order to develop SCI rehabilitation services to address the requirements of this subgroup. Method: Retrospective cohort study of consecutive traumatic SCI patients between Jan-2003 to Dec-2011. Patients with fall related SCI (n=47) in 2003 and 2004 (Group-A) were compared with same (n=52) in 2011 (Group-B). Data collected on demographics, SCI, comorbidities, neurological outcome, discharge venue and length of stay.

Results: Fall related SCI increased from 29% (47/162) in Group-A to 39% (52/131) in Group-B. Mean age in Group-A was 49 years (range 12-90), 14 patients were aged over 60. Mean age in Group-B was 56 years (range 20-87), 24 patients were aged over 60. Number of patients with co-morbidities increased from 28 in Group-A to 42 in Group-B. 11 patients improved neurologically in Group-A and 18 improved in Group-B. Patients discharged to interim placement increased from 7 in Group-A to 11 in Group-B. Mean length of stay decreased from 99 bed-days (range 8-292) in Group-A to 65 bed-days (range 3-140) in Group-B. Conclusion: Our results regarding the unique characteristics of elderly with SCI are similar to published studies. Reduced length of stay emphasizes importance of early and effective planning of rehabilitation services including safe discharge of older adults with SCI.

P.H. Ramamurthy [email protected]

151

Congres VRA-BSRM

2013|3


20. Epidemiology and long term outcome of concomitant traumatic brain injury (TBI) and spinal cord injury (SCI) P.H. Ramamurthy1, N. Kumar 2, S. Patil2, A. Athanasiadis2 Haywood Hospital, Stoke on Trent, United Kindom RJAH Orthopaedic Hospital, Oswestry, United Kingdom

1

2

Background: The presence of a concomitant TBI complicates SCI patient’s rehabilitation. Aim: To study the influence of TBI on duration of in-patient rehabilitation and outcome in patients with concomitant SCI. Study design: Retrospective cohort study of consecutive patients with concomitant TBI and SCI between Jan-2003 to Dec-2005 who had a minimum of 5 years follow up. Data collected on demographics, aetiology, TBI severity, ASIA Impairment Scale(AIS), discharge venue & length of stay(LOS). Functional Outcome evaluated based on FIM scores on admission and last follow up. Results: 27 patients had concomitant injuries. Mean time interval from referral to admission was 25 days (range 1-125 days). MVC (55%) was commonest aetiology

152

followed by falls (37%) and sports (7%). 5 patients had GCS< 8 at onset. 7(25%) patients had post traumatic amnesia, 4 for <24hours, 2 for up to 7 days & 1 patient for >7 days. 13(48%) had tetraplegia and 14(52%) had paraplegia. AIS-A was commonest(9), followed by C(7), D(4) and B(3). Mean FIM score gain at admission was 52.1 and at five year was 103.4. Patients with mild TBI gained mean FIM score of 67.1. The moderate and severe TBI patients gained mean FIM score of 60.1 and 69.2 respectively. Mean LOS in bed-days was 138.3 for mild TBI, 139.4 for moderate TBI and 153.4 for for severe TBI. Conclusion: Length of stay and patient’s functioning at five years were not affected by TBI severity in this subgroup. However FIM on its own may not be very sensitive to cognitive deficits.

P.H. Ramamurthy [email protected]

Op zoek naar een nieuwe collega? Adverteer voor maar € 750,- in het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

34e jaargang

INNOVATION

2012 | 05 URSDAY

me 34th volu

Thursday Nove

nd ,

st

35e

TH PROGRAMME

From creation to implementation

2012 CongressNove mber 2 VRA Annual mber 1 and Friday

35e

tijdschrift

jaargang

jaargang

2013 | 02

2013 | 01

Ne de rl aN ds tij ds ch rif t vo or

2012

R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e

ö Terugblik op de Paralympische

NederlaNds

2012 | 06

uNde eNeöesk ege atiieg dat lid TREFAMS-ACE studie ali eva voor rev

ader Congress re

N ed er la N ds

Spelen Londen 2012

ö Implementatie van de Motor

Function Measure in Nederla nd

ö GameLaB: Gamen in de Revalidatie

ö Een klini sche blik op moti vatie in de hers enletselrevali ö Impleme datie ntatie klinimetr ie in de dage lijkse praktijk ö Systema tisch beoordele n van de biolo gische prothese ö TOP-arti fit kel: de keuze van prof. dr. Corr y van der Sluis ö Interview met Michiel Rene man ö Slaapapn eusyndroom bij CVA-patiënte n ö Impleme ntatie van het Capaciteitenp rofiel

ö Interview met Arie Prevo

ramme Overview ö Congress Prog kers ö Keynote Spea

ti jd sc

h ri ft vo o r R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e

ö Nazorg in de CVA-re validatie: ook thuis telt mee

ch rif t vo or Ne de rl aN ds tij ds

Minisymposia ö Workshops &

a t i e R e v a l i d n d e u k g e n e e s

ö Free Papers tions ö Poster Presenta

ö Implementatie USER lyse ö Klinische bewegingsana ö TOP-artikel: de keuze

van prof. dr. Sander Geurts

ö Interview met Jaap Harlaar hartrevalidatie ö Multidisciplinaire richtlijn n ö Niet Rennen maar Planne

35e

jaargang

2013 | 03

ti jd sc h ri ft N ed er la N ds

t i e l i d a R e v a n d e e s k u g e n e Nederland neeskunde in revalidatiege egmeters ambulante bewe rwaarde van mee en heid ö Haalbaar m Eisma Wille met ö Interview

van de ö Academisering

a be a popstar? ö So you wann lijkse praktijk R-P in de dage g van de USE ö Opinie: toepassin aisal of the CAT s: Critical appr revalidatieart opleiding tot de in CAT ö De

Plaatsingsoverzicht 2013

vo o r

Aanleverdatum

Verschijning

Augustus

29-07-2013

19-08-2013

Oktober

23-09-2013

14-10-2013

December

25-11-2013

16-12-2013

De advertentie is in A4 formaat en full color, de prijs is exclusief btw. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Suzan Keuter. Telefoon 023-551 48 88 of mail naar: [email protected].

Canon van de dermatologie

derm Canon van de atologie

e plastische chiru non van de argi Canon van de C gynaecologie en obstetrie

Canon van de urgie plastische chir

van de De 50 thema’s ere van dermatologie ter van de NVDV het 23e lustrum

van: Onder redactie ingen Jannes van Everd en Henk Menke Beeldredactie: Johan Toonstra

r

Barend Haeseke Mick Kreulen Klaas Marck

Canon van de

vensters 56 historische gie van de gynaecolo (eindredacteur Matthé Burger Herman van Geijn Jan de Graaff tovic Mija Velja Robert Bakker

Obstetrie & Gynaecologie

kunde ouderengenees

Vereniging voor Nederlandse Logo Wit (K=0%) 12 mei 2009

)

In 50 tot 60 vensters wordt de geschiedenis van verschillende specialismen geschetst. Op chronologische volgorde wordt geschreven over ontdekkingen, ontwikkelingen, behandelmethoden en theorieën over de oorzaak van aandoeningen.

Canon van de eskunde ouderengene

en obstetrie gynaecologie Canon van de

-1

26-16 ISBN: 978-94-908

de 60 thema’s van rgie plastische chiru

-2

26-19 ISBN: 978-94-908

Canon van de e kno-heelkund vensters 50 historische - en van de keel-, neus e en heelkund oorheelkunde lsgebied van het hoofd-ha Prof. dr. E.H. Huiz

Onze canonboeken zijn mooie tijdsdocumenten en bevatten veel weetjes, anekdotes en interessante afbeeldingen. De redactie is enorm trots op het resultaat dat mede tot stand is gekomen dankzij de inspanningen van vele zeer welwillende auteurs, allemaal experts op hun gebied.

ing

De geschiedenissen laten u met bewondering of verwondering zien hoe het verleden bij het heden terecht is gekomen.

Binnenkort verschijnt oo k de Canon van d e huisartsengeneeskunde .

Voor meer informatie gaat u naar www.canonboeken.nl

Nederlands tijdschrift voor

Recommend Documents