Nederlands tijdschrift voor

35e

jaargang

2013 | 02

Nederlands tijdschrift voor

R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n ­d e ö Een klinische blik op motivatie in de hersenletselrevalidatie ö Implementatie klinimetrie in de dagelijkse praktijk ö Systematisch beoordelen van de biologische prothesefit ö TOP-artikel: de keuze van prof. dr. Corry van der Sluis ö Interview met Michiel Reneman ö Slaapapneusyndroom bij CVA-patiënten ö Implementatie van het Capaciteitenprofiel

BETER LOPEN MET..DE •

HFAD

De Hip Flexion Assist Device (HFAD) is bedoeld voor mensen met MS die last hebben van heupflexor zwakte.

•

MS patiënten kunnen met de HFAD comfortabeler, sneller en langere tijd lopen.

•

De HFAD bestaat uit een comfortabele heupband en twee elastieken banden die worden bevestigd aan de schoen.

•

Gemakkelijk te dragen onder de kleding.

Loth/Fabenim B.V.

ORTHOPAEDIC AND REHAB SUPPLIES De Liesbosch 14-G 3439 LC Nieuwegein-Holland Tel. +31 (0)30 2732506 Fax. +31 (0)30 2711045 www.lothfabenim.nl

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Index

colofon

Van het bestuur: Veranderingen

51

Bij de voorplaat Interview met Monique Velzeboer

52

Publicatie Is uw patiënt gemotiveerd voor behandeling? Een klinische blik op het ­concept ­motivatie in de hersenletselrevalidatie

55

Implementatie van klinimetrie in de dagelijkse praktijk

59

Het systematisch beoordelen van de biologische prothesefit

63

TOP-artikel De keuze van prof. dr. Corry van der Sluis: Intermanuele transfer na t­ raining met een myo-elektrische prothese simulator

69

Ipsen revalidatie jaarprijs voor innovatieve patiëntenzorg

76

Interview Tien vragen aan prof. dr. Michiel Reneman

77

Proefschrift Gezondheidsklachten en participatie bij volwassenen met cerebrale p ­ arese

80

Innovatie Revalidatie Pilot implementatie van het C ­ apaciteitenprofiel (CAP)

83

Richtlijn voor screening en ­behandeling van slaapapneu bij p ­ atiënten met een beroerte

87

Actueel Jeanine Verbunt hoogleraar ­revalidatiegeneeskunde

90

IFMS in De Hoogstraat

91

Van MSRC naar RGS: wat ­gebeurt er nu?

93

Implementatie van het ­gebruik van tablet-pc’s voor kinderen en ­volwassenen met beperkingen

95

VRA Annual Congress ‘­Rehabilitation Medicine ‘UN’LIMITED

98

Signalementen Nieuw expertisecentrum voor ­speciaal onderwijs en revalidatie

99

Project Tele-Nu! maakt thuis r­ evalideren mogelijk

99

Project ROBAR afgerond

100

Anna-prijs 2013 uitgereikt

100

Bij de voorplaat Op de cover een foto gemaakt door de Nederlandse fotograaf Monique ­Velzeboer. Het is een foto uit de serie Ethiopia: Nasrdin en Eyasu, Ethiopië 2010. Monique Velzeboer behaalde als shorttracker op de Olympische Spelen in 1988 medailles in goud, zilver en brons. Toen ze tijdens een training in 1993 ten val kwam en een dwarslaesie opliep kwam er een abrupt einde aan haar schaatscarrière. Een opleiding aan de fotoacademie in Amsterdam gaf haar een nieuwe toekomst als fotograaf. Ze ging portretten fotograferen, onder andere van kinderen met een handicap in ontwikkelingslanden. Omdat ze voor die kinderen iets wilde doen richtte ze de Monique Velzeboer Foundation op. Opbrengsten van producten die via deze weg verkocht worden gaan naar het Liliane Fonds. Op pagina 52 van dit nummer vindt u een interview van het NTR met ­Monique Velzeboer.

Het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie­ geneeskunde (NTR) The Netherlands journal of Physical and Rehabilitation Medicine Het NTR is een mededelingen- en informatie­ periodiek van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De redactie wordt gevormd door Drs. Vera Baadjou Drs. Gerlof Balk Dr. Hans Bussmann Drs. Ben Drentje Hans Groen Dr. Lily Heijnen Drs. Esther Jacobs Dr. Clemens Rommers Dr. Ron Meijer Prof. dr. Rob Smeets Dr. Anne Visser-Meily Heidi Wals Hoofdredacteur Drs. Ben Drentje Coverfoto Monique Velzeboer Redactieadres Redactiesecretariaat t.a.v. Heidi Wals Nederlandse Vereniging voor ­Revalidatieartsen (VRA) Postbus 9696 3506 GR Utrecht Tel: (030) 273 96 96 E-mail: [email protected] Uitgever, advertenties en abonnementen dchg medische communicatie Hendrik Figeeweg 3G-20 2031 BJ Haarlem Tel. (023) 551 48 88 www.dchg.nl E-mail: [email protected] Opmaak dchg medische communicatie, Haarlem Abonnement Jaarabonnement € 90,00. Schriftelijke opzegging ten minste 4 ­weken voor het eind van de termijn. Het NTR ­verschijnt zesmaal per jaar. Inzending kopij Per e-mail met attachments. Complete tekst met eventuele afbeeldingen of tabellen in de tekst aanleveren. Teksten in Word (niet in pdf). Daarnaast tevens figuren, foto’s of andere afbeeldingen, ook los van de tekst aanleveren als jpg of tiff. Richtlijnen voor auteurs Deze richtlijnen zijn te downloaden op www.revalidatiegeneeskunde.nl Verschijning Februari, april, juni, augustus, oktober en december. Niets uit deze uitgave mag worden overge­ nomen zonder toestemming van de uitgever of de hoofdredacteur. De uitgever is niet aan­ sprakelijk voor de inhoud van deze uitgave. 35e jaargang nummer 2 ISSN 2211-3665

49

© Copyright Össur, April 2013

veiligheid, vertrouwen en symmetrie Loop vol vertrouwen met het eerste en enige geheel bionische been. SYMBIONIC LEG is de eerste, commercieel verkrijgbare prothese, waarin twee Bionic producten elkaar aanvullen met als resultaat een ongekende gecombineerde functionaliteit.

Van het bestuur: Veranderingen 2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Voor u ligt weer een fraai exemplaar van het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde, tot voor kort nog Revalidata. Ik kan me herinneren dat ons tijdschrift als stapeltje gebundelde stencils werd rondgestuurd. In de huidige tijd is het een fraai tijdschrift met schitterende foto’s en een wetens­ waardige inhoud. Zo aan het einde van mijn carrière als secretaris bemerk ik dat er in de afgelopen acht jaren toch erg veel is veranderd. Tijd voor een terug­ blik, met het vizier op de toekomst gericht!

een prestatie­bekostiging met medisch herkenbare en kostenhomogene producten, is een zeer snel verlo­ pend proces. U heeft de afgelopen tijd de zorgvraag­ index, een maat voor de geschatte zorgzwaarte, leren gebruiken. Verwacht wordt dat er komend jaar nog meer veranderingen worden ingevoerd, omdat de NZa en DBC-Onderhoud voorzien dat het proces naar pres­ tatiebekostiging te traag verloopt, met mogelijk nog grote kans op niet behalen van de einddoelstel­lingen. Kortom, we zijn er nog niet, en ondertussen hoop ik dat u de veranderingen kunt blijven bijbenen.

Van het bestuur

Veranderingen

Er is nu een professioneel, goed functionerend ­bureau ter ondersteuning van de vereniging, waar­ mee het bestuur met beleidsvoorbereiding en ontwikkeling flink wordt ondersteund. De belangrijke gremia zoals de WeCo, het Concilium, de Commissie Kwaliteit en de Beroepsbelangencommissie (BBC) worden op beleidsniveau, maar ook op secretarieel niveau, goed ondersteund door deskundige medewer­ kers. Op financieel vlak is de vereniging weer stabiel. U heeft dit onlangs op de algemene ledenvergadering kunnen vernemen,. De VRA heeft voldoende reserve opgebouwd om zwaar weer te kunnen overleven. De vereniging heeft naast goed werkende commissies de gemandateerde werkgroepen, die op inhoudelijk vlak garant staan voor verbeteren van inhoudelijke zorg. Er zijn ook veranderingen waarmee we vooral te dealen hebben, zoals de maatschappelijke tendensen en de gevolgen van de financiële recessie, die vooral invloed hebben op de financiering van de zorg. Het VRA bestuur wordt geconfronteerd met de markt­ werking, die nog weinig te maken heeft met een echte marktwerking. Dit begint effecten te krijgen op de inhoud en kwaliteit van ons werk. Steeds meer zorg­ verzekeraars willen hun eigen manier van kwaliteits­ toetsing opleggen, waarmee we voorzien dat het een onoverzichtelijk geheel van dataverzameling wordt. Alle mogelijke moeite wordt gedaan om toch af te stemmen. Het traject ‘Inzicht in ­revalidatie’ is een mooi voorbeeld van hoe we als branche/revalidatie­ sector moeten proberen zelf de regie te houden in het transparant maken van kwaliteit. De ontwikkeling van de bekostiging, die uiteindelijk zal moeten leiden tot 51

U vraagt zich wellicht ook af: en waar staat de patiënt in dit geheel? Draait het niet allemaal om de patiënt? Vandaag, begin maart, las ik dat de zorgverzekeraars weer, net zoals vorig jaar, een flinke reserve hebben opgebouwd, omdat de verzekerden minder aanspraak maken op zorg in de veronderstelling dat ze een flink deel zelf moeten financieren. Ondertussen lezen we steeds vaker dat de zorginstellingen in de media verschijnen met de suggestie dat er sprake is van een ‘graai-cultuur’, waarin met creatief boekhouden de winstmarges worden vergroot…. Daarmee kom ik tot de boodschap van mijn verhaal. Niet alle veranderingen zijn goed; natuurlijk, er zijn goede veranderingen bij, maar laten we vooral blijven kijken naar waar we als sector en branche voor staan: het bieden van goede zorg voor patiënten met ernstige gevolgen van een ziekte. Wellicht doen we er goed aan die patiënt meer te betrekken bij het blijven bieden van een goede kwaliteit. Ook kan het patiëntencollectief ons helpen bij het bieden van tegenwicht aan steeds grotere druk vanuit zorg­ verzekeraars om exclusieve gegevens voor hun eigen kwaliteitscontroles te leveren. Daarnaast denk ik dat we onze collega specialisten in het veld meer zouden moeten raadplegen en zou het goed zijn dat onze branche, van medisch specialisten, zich sterk maakt voor de gezamenlijke belangen van patiënten en zorgaanbieders, namelijk een optimale zorg bieden voor een redelijke prijs!

Gerlof Balk

Bij de voorplaat

Interview met Monique Velzeboer Bij de voorplaat

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Interview fotografe Monique Velzeboer

‘Ik portretteer de Liliane Fonds­ kinderen op een positieve manier’ E. van Laar

Monique Velzeboer was een succesvol shorttrackster tot ze in 1993 een dwarslaesie opliep. Na haar revalidatieproces is ze zich gaan toeleggen op fotografie. En niet onverdienstelijk, ze maakte de fotoserie ‘Gouden sporters’ en fotografeert al jaren kinderen met een handicap in revalidatiecentra in ontwikke­ lingslanden voor het Liliane Fonds. Deze jaargang zullen haar foto’s op de cover van dit tijdschrift prijken. Tijd om haar aan het woord te laten over haar revalidatie, leven en fotografie. Kun je wat vertellen over je eigen revalidatieproces? Eind 1993 was ik ter voorbereiding op de Olympische Winterspelen van Hamar (februari 1994) aan het trai­ nen in het Franse dorp Font Romeu in de Pyreneeën. Ik kwam daar ongelukkig ten val en wist eigenlijk al meteen dat het goed mis was. Ik had geen pijn, maar miste elk gevoel in mijn benen. Gelukkig kwam toeval­ lig een buitenlandse arts langs toen ik op de baan lag, die heeft me rustig gehouden en geregeld dat er een helikopter kwam. Ik heb eerst een tijd in Toulouse in het ziekenhuis gelegen. Het was toen heel fijn dat Frans Nollet, destijds werkzaam als ploegenarts bij de KNSB (Koninklijke Nederlandsche Schaatsenrijders Bond) en nu hoogleraar Revalidatiegeneeskunde bij het Academisch Medisch centrum (AMC) in Amster­ dam, naar Frankrijk kwam en mij antwoord kon geven op de vragen die ik had. Daardoor wist ik al direct waar ik aan toe was. Daarna ben ik naar het AMC overgebracht en vandaar ging ik naar het revalidatie­ centrum Overtoom, midden in de stad. Ik ben blij dat ik vanaf het begin een goed en ­realistisch beeld van mijn herstel had. Tijdens mijn revalidatie moest ik veel dingen weer leren, en omdat ik een hoge dwarslaesie heb duurde het lang. Zelf leren ­zitten kostte in het begin al veel energie en het duurde lang voordat ik bijvoorbeeld in staat was om van mijn rug op mijn zij te rollen. Je moet er zelf mee leren omgaan en boven­ dien moet je lichaam wennen. Je lichaam is er niet op ingesteld om alleen je armen te gebruiken en daar­ naast moet het zich aanpassen aan de nieuwe situatie (bloeddruk/hartslag/adem­haling). Uiteindelijk heb ik Emma van Laar, MSc, wetenschapsjournalist, dchg medische communicatie, Haarlem 52

Wie is Monique Velzeboer • Is geboren op 18 oktober 1969 in Oud Ade. • Was van 1985 tot 1993 lid van de nationale ­selectie shorttrack schaatsen. Heeft deel­ genomen aan acht WK’s en negen EK’s. • Behaalde op de Olympische Spelen in Calgary (1988) goud, zilver en brons. • Kwam tijdens een training eind 1993 in Frankrijk ten val en liep een dwarslaesie op. • Volgde na haar revalidatie de fotoacademie in Amsterdam en is sinds 2002 freelance ­fotograaf. • Reisde tien keer naar revalidatiecentra in ontwikkelingslanden waar ze kinderen met een handicap gefotografeerd heeft. De opbrengst gaat via de Monique Velzeboer Foundation – de verkoop van agenda’s, kalenders en kaarten met foto’s van gehandicapte kinderen – naar het Liliane Fonds. • Is sinds 2003 ambassadeur van het Liliane Fonds. • Verzorgde in 2008 de fotoserie ‘Gouden ­sporters’. • Woont in een appartement in Noordwijk dat ze tevens als studio gebruikt.

Bij de voorplaat

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

een maand in het ziekenhuis en tien maanden in het revalidatiecentrum gezeten. Gelukkig ging het herstel steeds sneller naar mate ik mijn kracht terugkreeg. Maar daarmee ben je er nog niet. Het kost vervolgens tijd om je aan je thuissituatie aan te passen.

Waarom heb je voor fotografie gekozen na je ­revalidatie? Mijn nieuwe doel na schaatsen werd fotografie. Na mijn revalidatie pakte ik in eerste instantie mijn studie psychologie in Leiden weer op. En nog steeds vind ik het een interessant vakgebied, maar de studie was een weloverwogen aanvulling op mijn leven als topsporter. Ik heb altijd het idee gehad om me te specialiseren als mentale trainer in de sportwereld en me te focussen op processen binnen een team. Ik realiseerde me dat psychologie mijn sport niet kon vervangen en ik besloot te gaan doen wat ik echt leuk vond en waar ik energie van kreeg: fotograferen. Dat was iets wat ik van jongs af aan al leuk vond en boven­dien vond ik het toen prettig om praktisch ­bezig te zijn in plaats van verder te studeren. Ik ben begonnen aan een fotoacademie in Amsterdam. Tijdens die opleiding kreeg ik in 2002 mijn ­eerste ­opdracht van de Schaatsbond, het maken van ­portretten van schaatsers voor een kalender. Hoe ben je gekomen tot het fotograferen van ­gehandicapte kinderen in ontwikkelingslanden in samenwerking met het Liliane Fonds? Via de schaatskalender ben ik in contact gekomen met het Liliane Fonds, de opbrengst van de kalender ging namelijk naar dat fonds. Het Liliane Fonds ondersteunt kinderen met een handicap in ontwikkelingslanden in Azië, Afrika en Zuid-Amerika. Op een gegeven moment kreeg ik de vraag of een filmploeg me mocht volgen voor het programma ‘In de ban van de sport’, waarin sporters na hun carrière gevolgd werden. Het idee ontstond om voor het Liliane Fonds naar Rwanda te gaan. Dat was in 2003 en is het begin geweest van een reeks bezoeken aan revalidatiecentra in ontwikkelings­ landen. Dit was precies wat ik wilde, het fotograferen voor een goed doel en me zo inzetten voor kinderen met een handicap. Elk jaar reis ik zo’n tien tot twaalf dagen naar verschillende revalidatiecentra om foto’s te maken van revaliderende kinderen. Zo zijn we na Rwanda ook in ­Bangladesh, Peru, India, Ghana, ­Brazilië, Ethiopië en vorig jaar in Indonesië geweest. Wat is je doel met de foto’s van deze kinderen? Wat wil je overbrengen? Ik probeer de Liliane Fonds kinderen op een positief weer te geven. We hebben er expres voor gekozen om proces en het resultaat van het revalideren te laten zien. Het Liliane Fonds helpt kinderen immers weer op eigen benen te staan. De kinderen die in het

revalidatiecentrum worden geholpen zijn ook niet zielig. De meeste zijn vrolijk en hebben een goede tijd in het centrum. De sfeer in de revalidatie­centra is dan ook goed. Het is net als op een gewoon schoolplein, al voetballen de kinderen met krukken. Tijdens de reis zitten we vaak op dezelfde locatie als de kinderen, dat is ook het leukste. Ik maak voor de jaarlijkse kalenderfoto’s van de kinderen in het revalidatie­ centrum. Meestal worden er van tevoren dertig of veertig kinderen benaderd met de vraag of ze gefoto­ grafeerd willen worden. Elk jaar wordt een thema als leidraad gekozen en hebben we al een idee hoe het eruit moet komen te zien. Het maken van de foto’s voor de kalender en kaarten neemt vaak vier à vijf dagen in beslag. Daarnaast gaan we ook op huisbe­ zoeken en fotograferen we de thuissituatie. Dit soort reportages zijn vaak lastiger om vanuit mijn rolstoel te doen, maar eigenlijk is er altijd wel een oplossing. De prioriteit ligt echter op de kalenderfoto’s.

Wat voor een fotografieopdrachten doe je nog meer? En wat zou je in de toekomst nog graag willen doen? Ik maak nu vooral familieportretten, bijvoorbeeld van kinderen of zwangere vrouwen. Maar ook is er steeds meer vraag naar professionele portretten om op LinkedIn of op een bedrijfswebsite te plaatsen. Ik doe veel vanuit huis, ik heb een licht appartement dat daar geschikt voor is. En mocht het nodig zijn dan huur ik een studio voor een opdracht. De meeste mensen ­komen bij me terecht via mijn website, daarnaast krijg ik veel opdrachten via mond-tot-mondreclame. Iedereen is welkom! De foto’s voor het Liliane Fonds en van de sporters zijn overigens ook beschikbaar voor exposities of voor aankleding. ­Bedrijven kunnen de foto’s huren. Zo hebben mijn foto’s bijvoorbeeld een periode in revalidatiecentrum de Hoogstraat in Utrecht gehangen. De portret­opdrachten die ik nu voornamelijk doe, vind ik leuk. Aan vrij werk daarnaast kom ik de laatste tijd niet toe, omdat het opvoeden van mijn twee kinderen Quincy (8) en Yara (2) ook veel tijd vergt. Het kost veel energie, maar ik beleef er ook ont­ zettend veel plezier aan. In de toekomst zou ik graag nog een vervolg op de serie ‘Gouden sporters’ maken met de nieuwe gouden olympiërs die er inmiddels zijn. 53

Livit Orthopedie: dé partner in Nederland voor orthopedische hulpmiddelen • Orthopedische schoenen • Prothesen en orthesen • Therapeutische elastische kousen Wij leveren snel en zijn een betrouwbare partner van talrijke ziekenhuizen en revalidatiecentra in Nederland. Met 40 eigen vestigingen en meer dan 300 spreekuurlocaties zijn we altijd dichtbij.

• Snelste levering • Gegarandeerde kwaliteit • Hedendaagse cosmetiek

Kennis maken met Livit? Bel ons op 088 - 245 2000 of kijk op www.livit.nl

Wij begrijpen wat u beweegt.

Publicatie

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Een blik op het concept motivatie in de Is klinische uw patiënt gemotiveerd voor be­ hersenletselrevalidatie

handeling? Een klinische blik op Ishet uw­cpatiënt gemotiveerd voor oncept ­m otivatie in de her­ ­bsenletselrevalidatie ehandeling? H. Boosman, C.M. van Heugten, I. Winkens, E.W.J. Agterhof, J.M.A. Visser-Meily

Bij patiënten die zich niet volledig lijken in te zetten tijdens therapie, huiswerkopdrachten niet maken, of ongeïnteresseerd overkomen, wordt al snel getwijfeld aan hun motivatie voor behandeling. Maar hoe weet u of uw patiënt daadwerkelijk ongemotiveerd is? Naast de functionele prognose, de medische stabiliteit, en de leerbaarheid van een patiënt, wordt ook de motivatie van een patiënt meegewogen bij de indicatiestelling voor het type revalidatiezorg.1 Van sommige patiënten wordt ingeschat dat ze minder of niet gemotiveerd zijn om te werken aan herstel. Hoe minder gemotiveerd een patiënt is, hoe meer tijd en energie er doorgaans nodig is om revalidatiedoelen te behalen. Dit beïnvloedt bovendien de kosten van de zorg. Verschillende factoren kunnen de motivatie van een patiënt beïnvloeden, waaronder sociale factoren en persoonlijkheidskenmerken. 2 Bij sociale factoren kan gedacht worden aan een gebrek aan sociale steun en eventuele ziektewinst. Bij persoonlijkheidskenmerken aan een externe locus of control, lage zelfeffectiviteit en weinig zelfwaardering. Bij patiënten met hersen­ letsel zijn er daarnaast nog verscheidene klinische factoren die een rol kunnen spelen in motivatie. Zo kan verminderde motivatie worden veroorzaakt door Drs. Hileen Boosman, promovendus, Rudolf Magnus Institute of Neuroscience en Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, Universitair Medisch Centrum Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht

Abstract Brain injury sequelae may influence a patient’s motivation for rehabilitation. To gain more knowledge about the importance and assessment of motivation for rehabilitation in the Netherlands, an online survey was sent to physicians, psychologists and therapists of three Dutch organizations for neuropsychology and rehabilitation. The survey enquired about factors important for the course and success of rehabilitation; whether clinicians assess motivation during rehabilitation; and what assessment tools they use to do so. The online survey was completed by 37 physicians, 83 psychologists and 43 therapists of different disciplines. In total, 63% of respondents reported that they assess patient motivation during rehabilitation. Motivation was mainly determined by means of conversation or observation. The results of this study suggest that, although motivation is considered important for rehabilitation, currently, in The Netherlands no tool is being used systematically that provides a standardized assessment of patient motivation. Trefwoorden Motivatie, Hersenletsel, Triage, Enquête, ­Revalidatie.

Prof. dr. Caroline van Heugten, bijzonder hoogleraar Klinische Neuro­ psychologie, Universiteit Maastricht, afdeling Neuropsychologie en ­Psychofarmacologie, Faculteit Psychologie en Neurowetenschappen, en afdeling Psychiatrie en Neuropsychologie, School for Mental Health and Neuroscience, Maastricht Dr. Ieke Winkens, senior onderzoeker, Universiteit Maastricht, afdeling ­Psychiatrie en Neuropsychologie, School for Mental Health and Neuro­ science, Maastricht Drs. Ellen Agterhof, revalidatiearts, De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Dr. Anne Visser-Meily, revalidatiearts en senior onderzoeker, Rudolf ­Magnus Institute of Neuroscience en Kenniscentrum Revalidatiegenees­ kunde Utrecht, Universitair Medisch Centrum Utrecht en De Hoogstraat ­Revalidatie, Utrecht 55

het hersenletsel zelf (letsel frontaalkwab), alsook door secundaire (verminderd ziekte-inzicht) en ter­ tiaire (depressie) gevolgen van het hersenletsel. 3 Er is nog relatief weinig bekend over de rol van moti­ vatie in de revalidatie van patiënten met hersen­letsel. Het doel van deze studie is dan ook om meer te weten te komen over het belang van motivatie voor de revalidatie van deze patiënten en over ­methoden die in Nederland worden gebruikt om motivatie in kaart te brengen.

Publicatie

2013|2

Tabel 1. Kenmerken van de respondenten (n=163) Gemiddelde leeftijd in jaren (SD)

39.4 (9.9)

a

Range

22-65

Beroep, % (n) Arts

22.7 (37)

Psycholoog

50.9 (83)

Therapeut

26.4 (43)

Gemiddeld aantal jaren ervaring (SD) Type organisatie, % (n)

b

9.0 (6.9)

ac



Revalidatiecentrum

73.4 (119)



Ziekenhuis

19.8 (32)



Verpleeghuis

4.9 (8)



Eerstelijn

3.7 (6)



GGZ

Patiënten populatie, % (n)

2.5 (4) b

Volwassenen

81.6 (120)

Volwassenen en ouderen

10.9 (16)

Jeugd en volwassenen

4.1 (6)

Jeugd

3.4 (5)

n=162 n=147 c Meer dan één antwoord was mogelijk a

b

Methoden Een online enquête is verstuurd naar leden van de volgende drie organisaties: 1. Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) sectie neuropsychologie (482 leden) en sectie revalidatie­psychologie (200 leden); 2. Werkgroep CVA Nederland (WCN) (40 leden); 3. Platform cognitieve revalidatie (112 leden). In de enquête werden respondenten onder andere gevraagd welke factoren het beloop en succes van de revalidatie kunnen beïnvloeden, of motivatie in kaart wordt gebracht tijdens de revalidatie, en, zo ja, op welke wijze dat wordt gedaan. Verder werden respondenten gevraagd naar hun leeftijd en beroeps­ matige details (beroep, aantal jaar ervaring, type organi­satie, patiënten populatie).

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Resultaten In totaal hebben 37 artsen (36 revalidatieartsen, 1 psychiater), 83 psychologen en 43 therapeuten (24 ergotherapeuten, 15 cognitief trainers/therapeu­ ten, 3 fysiotherapeuten, 1 psychologisch mede­werker) de enquête ingevuld. Het gemiddeld aantal jaren werkervaring was 9.0 jaar (SD 6.9, range 0-29 jaar). Zie tabel 1 voor de kenmerken van de respondenten. De respondenten mochten maximaal vijf factoren noemen die volgens hen van belang zijn voor het beloop en voor het succes van de revalidatie na hersenletsel. De factoren die het meest werden genoemd voor het beloop, respectievelijk het succes waren cognitie (77,9 resp. 65,6%), inzicht (71,2 resp. 69,3%), leerbaarheid (56,4 resp. 54,0%) en motiva­ tie (47,9 resp. 55,2%). De meerderheid van de respondenten gaf aan motiva­ tie tijdens de revalidatie in kaart te brengen, te weten 20 artsen (54,1%), 58 psychologen (69,9%) en 24 therapeuten (55,8%). Men maakte gebruik van ge­ spreksgegevens (bijvoorbeeld anamnese, intake) en observaties (zie tabel 2). Specifieke antwoorden uit de categorie ‘Overige methoden’ waren onder ande­ re: ‘Komt iemand opdagen?’, ‘Opdrachten geven, doet iemand hier thuis iets mee?’, ‘De patiënt zelf doelen laten opstellen’ en ‘Indruk van het team’. Verder zijn er twee specifieke meetinstrumenten genoemd, de Prestatie Motivatie Test (PMT) en de Hoensbroeckse Beperkingen Schaal Hersenletsel (HBS-H).4,5 De PMT is een valide en betrouwbare lijst gericht op productiviteit en houding ten opzichte van werk.7 De lijst bevat 90 meerkeuzevragen, verdeeld over drie schalen: 1. prestatiemotief (persoonlijkheidseigenschap die in bepaalde situaties leidt tot presteren); 2. positieve faalangst (angst en spanning die leidt tot beter functioneren); 3. negatieve faalangst (angst en spanning die leidt tot disfunctioneren). De validiteit en betrouwbaarheid van de PMT bij ­patiënten met hersenletsel is nog niet onderzocht.

Tabel 2. Gerapporteerde meetmethoden om motivatie in kaart te brengen Meetmethode

Totale groep (n=102)

Artsen (n=20)

Psychologen (n=58)

Therapeuten (n=24)

Gesprek, % (n)

62.7 (64)

40.0 (8)

74.1 (43)

54.2 (13)

Observatie, % (n)

43.1 (44)

30.0 (6)

43.1 (25)

54.2 (13)

Cognitieve test(s), % (n)

2.0 (2)

0

3.4 (2)

0

Vragenlijst(en), % (n)

5.9 (6)

10.0 (2)

6.9 (4)

0

18.6 (19)

30.0 (6)

13.8 (8)

20.8 (5)

Overige, % (n)

56

Publicatie

De HBS-H is een valide lijst om beperkingen van patiënten met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) vast te stellen.8 Het is een observatielijst met 59 meerkeuzevragen die zijn gericht op mentale, sociale, fysieke en communicatieve gevolgen van niet-aan­ geboren hersenletsel (NAH). De volgende zes facto­ ren worden gemeten: cognitie, gedrag, activiteiten van het dagelijks leven (ADL), houding en beweging, communicatie en sociaal-maatschappelijk functio­ neren. Motivatie wordt niet expliciet gemeten met de HBS-H.

Discussie Clinici zien motivatie als een belangrijke factor voor het beloop en succes van de revalidatie na hersen­ letsel. Het in kaart brengen van motivatie wordt vooral gedaan aan de hand van gespreksgegevens en observaties en niet door het gebruik van gestandaar­ diseerde meetinstrumenten. Het gebruik van een gestandaardiseerd meetinstru­ ment zorgt voor een meer betrouwbare objectivering van motivatie. Dit biedt mogelijk ondersteuning bij de indicatiestelling en kan tevens aanknopingspunten bieden voor interventies gericht op het verhogen van de motivatie van een patiënt. In de huidige studie zijn slechts twee specifieke meetinstrumenten genoemd: de HBS-H en de PMT. De HBS-H bevat echter geen specifieke vragen over motivatie en de PMT is niet gevalideerd voor gebruik bij patiënten met hersenlet­ sel. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of deze instrumenten bruikbaar zijn bij het meten van motivatie voor de revalidatie. In de huidige wetenschappelijke literatuur zijn er slechts enkele instrumenten die specifiek zijn ontwik­ keld voor het meten van motivatie van patiënten met hersenletsel, waaronder de ‘Motivation for Traumatic Brain Injury Rehabilitation Questionnaire’ (MOT‑Q)6 en de ‘Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale’ (PRPS).9 De MOT-Q is een valide lijst om de houding van patiënten ten opzichte van hun ziekte en de revalidatie vast te stellen.9 De lijst bevat 31 vragen en meet de volgende vier factoren: interesse in de revalidatie, vertrouwen in professionele hulp, ont­ kenning en boosheid. Aan de hand van deze lijst kan het niveau van motivatie worden geobjectiveerd en kan tevens worden vastgesteld welke van de vier factoren een rol spelen in de verminderde motivatie. Er is inmiddels ook een Nederlandse versie van de MOT-Q beschikbaar. De MOT-Q wordt door de patiënt zelf ingevuld. De PRPS wordt daarentegen door de therapeut(en) ingevuld. De PRPS is een observatie­ lijst waarbij therapeuten na elke therapiesessie de deelname van de patiënt beoordelen op een schaal van 1 (geen deelname) tot 6 (uitstekende deelname).

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

De PRPS is een betrouwbare en valide lijst om participatie van patiënten in de klinische revalidatie in kaart te brengen.9 Ook van dit instrument is een Nederlandse versie beschikbaar. Meer onderzoek is nodig om vast te stellen welk motivatie-instrument het beste bruikbaar is in de hersenletselrevalidatie. Het feit dat niet alle respondenten de vraag over het meten van motivatie hebben beantwoord kan als een beperking worden gezien. Aangezien het een open vraag was weten we alleen dat de mate van motivatie wordt ingeschat tijdens het gesprek of op basis van observaties. Daarom is onbekend of er tijdens een dergelijk gesprek specifieke vragen worden gesteld of dat er specifieke situaties worden geobserveerd. Een tweede beperking is dat het aantal jaren ervaring van de respondenten uiteenliep van 0 tot 29 jaar. Respondenten met beperkte klinische ervaring heb­ ben mogelijk nog onvoldoende kennis over meetme­ thoden of ervaring met het inschatten van motivatie. Echter, 73% van de respondenten had ten minste drie jaar werkervaring. Analyse van de resultaten zonder de data van respondenten met minder dan drie jaar ervaring zorgde niet voor andere resultaten. Op basis van onze resultaten kan geconcludeerd worden dat motivatie wordt gezien als een belangrijk concept in de revalidatie van patiënten met hersen­ letsel. Er wordt in Nederland nog geen instrument systematisch gebruikt dat op gestandaardiseerde wijze de mate van motivatie van een patiënt in kaart kan brengen.

Klinische

boodschap

Bij patiënten met hersenletsel weegt motivatie zwaar mee bij de indicatiestelling voor revalidatiezorg. Het gebruik van een gestandaardiseerd instrument zorgt voor een meer betrouwbare meting van motivatie en kan een bijdrage leveren aan de triage zodat patiën­ ten sneller op de juiste plek komen om te revalideren.

Toekomst In de studie ‘Motivation for Rehabilitation’ (MORE) gaan wij gedurende een jaar bij revalidanten met niet aangeboren hersenletsel de MOT-Q afnemen bij start en einde van de revalidatie. Wij relateren de bevindingen aan (neuro)psychologische problemen en uitkomst van de revalidatie op het niveau van participatie. De belangrijkste doelstelling van het project is inzicht te krijgen in de rol van motivatie bij het herstel na hersenletsel. Deze informatie kan mogelijk gebruikt gaan worden bij de indicatiestelling en bij de ontwikkeling van interventies gericht op het verhogen van de motivatie.

57

Publicatie

Referenties 1. Verenso. Triage Instrument Revalidatiezorg. Versie 1,

1 juli 2012. 2. Kerckhofs E, Lafosse C. Revalidatiepsychologie.

­Praktische psychologie voor hulpverleners. Standaard Uitgeverij Professional, 2011. 3. Oddy M, Cattran C, Wood R. The development of a

­measure of motivational changes following acquired brain

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

8. Torenbeek M, Heijden GJMG van der, Witte LP de, Bakx

WGM. Construct validation of the Hoensbroeck Disability Scale for Brain Injury in acquired brain injury rehabilita­ tion. Brain Inj 1998;12:307-316. 9. Lenze EJ, Munin MC, et al. (2004). The Pittsburgh Reha­

bilitation Participation Scale: reliability and validity of a clinician-rated measure of participation in acute rehabili­ tation. Arch Phys Med Rehabil 85(3):380-384.

injury. J Clin Exp Neuropsychol 2008;30:568-75. 4. Hermans HJM. Handleiding bij de Prestatie Motivatie Test,

hernormering. Amsterdam: Swets & Zeitlinger, 1976. 5. Hoenderdaal PL, Beers KA, Douma M. Hoensbroeckse

beperkingenschaal hersenletsel (HBS-H). Hoensbroek: IEC/IRV, 1994. 6. Chervinsky AB, Ommaya AK, Jonge M de, Spector J,

Schwab K, Salazar AM. Motivation for traumatic brain ­injury rehabilitation questionnaire (MOT-Q): reliability, factor analysis, and relationship to MMPI-2 variables. Arch Clin Neuropsychol 1998;13:433-46. 7. NIP (1993). Documentatie van tests en testresearch in

Nederland. (6e editie) Amsterdam: Nederlands Instituut

Correspondentie J.M.A. Visser-Meily Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling Revalidatie, Verplegingswetenschap en Sport; Rudolf Magnus Institute of Neuroscience, Utrecht Email: [email protected]

van Psychologen.

58

Publicatie

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Implementatie van klinimetrie in de dagelijkse praktijk C. Hofstad, J. Roelofs, R. v.d. Ploeg, A. de Fretes, N. Keijsers

Bij het revalidatieproces is een multidisciplinair team ­betrokken om succesvolle re-integratie van de revalidant in de maatschappij mogelijk te maken. Met het zorgvuldig registre­ ren van de resultaten van klinimetrische testen in het patiënt­ dossier hebben behandelaars op een objectieve manier de disciplinebrede prestaties van de patiënt tot hun beschikking. Deze ­kennis kan leiden tot een beter inzicht in de behande­ ling van de individuele revalidant om zo het behandelproces te verbeteren of aan te passen en het kan zorgen voor een beter inzicht in het totale revalidatieproces van de patiëntengroep. Ondanks de toegevoegde waarde van klinimetrie wordt het in de huidige praktijk niet met regelmaat toegepast. Metingen worden niet op vaststaande tijdstippen verricht, de uitvoering van testen door verschillende zorgverleners gebeurt niet op een eenduidige manier en de resultaten komen niet altijd in het patiëntdossier terecht. Als gevolg hiervan zijn de klinimetrische gegevens niet of minder goed bruikbaar wat resulteert in verdere afname van klinimetrie in de klinische praktijk. Wat in de praktijk doorgaans wordt verstaan onder routinematig toe­ passen van klinimetrie is het meten van gegevens én het invoeren hiervan in een database en het gebruik van de database tijdens de behandeling en voort­ gangsrapportages. Om het routinematig toepassen van klinimetrie te vergemakkelijken, zou standaar­ disatie van de klinimetrie met behulp van richtlijnen een oplossing kunnen zijn. In deze richtlijnen wordt beschreven welke klinimetrische testen wanneer, op welke manier en door wie uitgevoerd moeten worden. Daarnaast zullen klinische richtlijnen in de toekomst steeds belangrijker worden, niet alleen voor de zorgverleners en patiënten (die steeds meer betrok­ ken willen worden in de besluitvorming over de zorg), maar ook voor de zorgverzekeraars en de overheid om overbodige en onnodig dure zorg te voorkomen.1,2 Zorgverleners vinden het moeilijk om routines en gewoontes in de zorg te veranderen. 3 Daarom is het van belang om belemmerende en bevorderende Drs. Cheriel Hofstad, onderzoeker, Sint Maartenskliniek Nijmegen Jolanda Roelofs, stagiair-onderzoeker, Sint Maartenskliniek Nijmegen Rein v.d. Ploeg, fysiotherapeut, Sint Maartenskliniek Nijmegen Drs. Albert de Fretes, revalidatiearts, Sint Maartenskliniek Nijmegen Dr. Noël Keijsers, onderzoeker, Sint Maartenskliniek Nijmegen 59

factoren in kaart te brengen om zo succesvolle verbeteringen in de zorg te implementeren. 2-4 Voor de behandelaars is het belangrijk dat men het gevoel heeft dat de verandering zinvol en haalbaar is én een toegevoegde waarde heeft ten opzichte van de huidige zorg. 2 Om de mogelijkheden van het routinematig toepas­ sen van klinimetrie te inventariseren op de afdeling revalidatie van de Sint Maartenskliniek in Nijmegen is een vragenlijst ontwikkeld en verspreid onder alle (op de revalidatieafdeling werkzame) fysiotherapeuten, revalidatieartsen en artsen in opleiding tot specia­ listen (AIOS). Op deze manier is onderzocht wat het draagvlak is, welke praktische en organisatorische veranderingen noodzakelijk zijn en wat de eventuele knelpunten zijn om routinematige klinimetrie succes­ vol te kunnen implementeren.

Methode Er werd een vragenlijst ontwikkeld met 40 stellingen die voornamelijk waren gebaseerd op een aantal implementatie-studies. 5-8 Respondenten konden op een 5-punts Likertschaal aankruisen in hoeverre zij het eens dan wel oneens waren met de stellingen. Per item werd berekend hoeveel procent van de respon­ denten het eens waren met een stelling (score 4 of 5 aan een item toekenden). Vervolgens werd de respon­ denten gevraagd factoren te noemen die belemme­ rend dan wel bevorderend werken om klinimetrie in de praktijk toe te passen.

Resultaten De vragenlijst werd door 11 revalidatieartsen, 18 fysio­therapeuten voor volwassenenrevalidatie (Fv) en 13 fysiotherapeuten voor kinderrevalidatie (Fk) ingevuld. Dit resulteerde in een respons rate van 49%, wat vergelijkbaar is met een soortgelijk onder­ zoek onder Duitse revalidatieklinieken (46%) en past binnen de resultaten van een respons rate onderzoek in academische studies (gemiddeld 56%).9,10 De nonrespons werd in deze exploratieve studie niet nader geanalyseerd. Dit betekent, dat er geen zicht is op de redenen van deze non-respons. Het draagvlak om klinimetrie in de toekomst routinematig toe te passen was groot (98%) en dit draagvlak werd door

Publicatie

respondenten ook aangemerkt als zijnde belangrijk voor een succesvolle implementatie. Daarnaast werd het routinematig toepassen van klinimetrie door 83% van de respondenten haalbaar geacht. Het merendeel van de respondenten (86%) was ervan overtuigd dat het routinematig toepassen zou leiden tot een betere kwaliteit van het multidisciplinair overleg.

Klinimetrie in de huidige praktijk Over het algemeen werd de communicatie tussen de disciplines goed bevonden, alhoewel de Fv en Fk significant lager scoorden (2.9 en 3.1) dan de reva­ lidatieartsen (3.8). Een opmerkelijk en belangrijk verschil tussen de ondervraagde disciplines was dat slechts 10% van de revalidatieartsen vond dat het aantal meetinstrumenten voldoende was, tegenover 78% en 85% van de Fv en Fk. Bijna driekwart van de huidige klinimetrische gegevens wordt daadwerkelijk opgeschreven, terwijl 70% van deze gegevens in het patiëntdossier komt. Klinimetrie in de toekomst De meerderheid van de respondenten (85%) ver­ wachtte dat het routinematig toepassen van klini­ metrie leidt tot een betere communicatie binnen de discipline. Daarnaast verwachtte 86% dat zowel de overdracht binnen de discipline als de externe overdracht verbeterd wordt wanneer klinimetrie routinematig wordt toegepast. Bovendien hadden bijna alle respondenten (88%) het idee dat routine­ matige klinimetrie leidt tot meer inzicht in het totale revalidatieproces van patiënten. Bijna alle respon­ denten achtten zichzelf in staat om klinimetrische gegevens te kunnen gebruiken in de behandeling

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

(91%) en op basis van de klinimetrische gegevens een voortgangsrapportage te maken (88%). Van alle respondenten verwachtte 86% dat het routinematig toepassen van klinimetrie leidt tot een beter inzicht in het verloop van het revalidatieproces voor de patiënt. Bovendien verwachtte 76% dat het routine­ matig toepassen van klinimetrie motiverend werkt voor de patiënt. De revalidatieartsen (n=10) waren niet gemotiveerd om in de toekomst zelf metingen uit te voeren en zelf gegevens in te voeren in een data­ base, terwijl bijna driekwart van de fysiotherapeuten hiertoe wel gemotiveerd was. De meeste responden­ ten waren echter goed gemotiveerd om een database met gegevens te gebruiken tijdens de behandeling (93%) en om een voortgangsrapportage te maken op basis van deze gegevens (83%). Alle responden­ ten waren overtuigd dat alle disciplines klinimetrie routinematig zouden moeten toepassen. Na een principal axis factor analyse werden de 40 stellingen onderverdeeld in zeven factoren, waarbij de concepten Belang van klinimetrie en Flexibiliteit in tijd het grootste deel van de variantie in de vragenlijst verklaarden. Deze factoren kwamen ook al duidelijk naar voren bij de belemmerende en bevorderende factoren, namelijk draagvlak en beschikbare tijd.

Open vragen De respondenten noemden belemmerende en bevor­ derende factoren voor het routinematig toepassen van klinimetrie en gaven daar een cijfer van belang­ rijkheid aan (cijfer 10 was meest belangrijk). In tabel 1 staan de factoren gecategoriseerd onder 11 hoofd­ factoren.

Tabel 1. Belemmerende en bevorderende factoren voor het routinematig toepassen van klinimetrie gecategoriseerd onder 11 hoofdfactoren. Belemmerende/bevorderende factor

Aantal keren genoemd

Aantal personen

Gemiddeld cijfer (sd)

1. Beschikbare tijd (het meten)

38

25

8,2 (1,2)

2. Eenvoudige toegang tot computer en invullen van de gegevens (verwerking van de gegevens)

36

24

8,4 (1,4)

3. Logistiek; op vaste momenten meten en planning (het meten)

28

22

8,0 (1,1)

4. Eenduidigheid en kennis van meten (het meten)

21

15

8,4 (1,6)

5. Beschikbaarheid van meetinstrumenten en ruimte (het meten)

18

13

8,2 (1,0)

6. Communicatie naar collega’s (communicatie)

16

13

8,3 (0,9)

7. Draagvlak (communicatie)

16

13

8,1 (0,9)

8. Overzichtelijke weergave van de klinimetrie (verwerking van de gegevens)

16

11

7,7 (0,9)

9. Communicatie naar patiënt (communicatie)

15

13

8,0 (0,5)

10. Aanwezigheid van een klinimetrist (het meten)

14

11

7,9 (1,6)

11. Inzicht in het revalidatieproces (communicatie)

12

12

8,6 (0,9)

60

Publicatie

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Discussie

Dankwoord

Uit de resultaten van de vragenlijst kwam duidelijk naar voren dat het draagvlak om klinimetrie in de toekomst routinematig toe te passen groot was; dit werd belangrijk en haalbaar bevonden. Bovendien was het merendeel van de respondenten ervan overtuigd dat hun discipline klinimetrie routinematig moet gaan toepassen. Daarnaast waren de meesten gemotiveerd om klinimetrische gegevens te gebrui­ ken in de behandeling en voortgangsrapportage. Echter, belemmerende factoren zoals een gebrek aan tijd, snelle data invoer en logistieke ondersteuning kunnen implementatie bemoeilijken.

Dit onderzoek is mede mogelijk gemaakt door POM BV. Nijmegen.

Referenties 1. Hofstad CJ, Linde H van der. Concept Protocol Voorschrift

beenprothesen concept beslissingsondersteunend proto­ col. 2007. 2. Grol R, Wensing M. Implementatie Effectieve verbetering

van de patiëntenzorg. Vierde, herziene druk, 2011. 3. Feder G, Eccles M, Grol R, Griffiths C, ­Grimshaw J.

Clinical guidelines: using clinical guidelines. BMJ 1999;318(7185):728-30. 4. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice:

De meest belangrijke belemmerende factor voor het routinematig kunnen toepassen van klinimetrie was tijd. Ruim driekwart van de Fk verwachtte dat de werkdruk te groot wordt en ongeveer de helft van de fysiotherapeuten verwachtte dat het moeilijk is om op vaststaande tijden metingen uit te voeren ­wanneer klinimetrie routinematig moet worden toe­ gepast. Het probleem van tijd werd vooral bij fysio­ therapeuten gevonden. Voor hen is het dus belangrijk dat er voldoende tijd wordt ingepland om klinimetrie routinematig te kunnen toepassen.

effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362(9391):1225-30. 5. Brouwer M, Strating M, Bal R. Implementeren? Met beleid

aan de slag! Onderzoek naar de implementatie van het nieuwe Protocol Seksuele Intimidatie en Seksueel ­Misbruik in de Divisie Wonen GZ van Pameijer. Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam, 2007. 6. Francis JJ, Eccles MP, Johnston M, Walker A, Grimshaw J,

Foy R, Kaner EFS, Smith L, Bonetti D. C Constructing questionnaires based on the theory of planned behavior a manual for health services researchers. Centre for Health Services Research, 2004.

Routinematige klinimetrie kan (als het is ingebed in vaste structuren) daarentegen ook tijdswinst opleve­ ren. Indien een revalidant al weken niet meer of slechts mondjesmaat vooruitgaat (afgezien van gezondsheids- of technische redenen), zal er geen of slechts mini­ male winst te behalen zijn bij het voortzetten van de revalidatiebehandeling. De objectieve resultaten van de klinimetrische testen kunnen dan ondersteuning bieden bij de beslissing om wel of niet te stoppen met de behandeling. Dit kan het ‘onnodig’ verder revalideren beperken en kan daarmee zowel tijd als geld opleveren.

7. Helmink J, Cox V, Kremers F. Beweegkuur het beste ­recept

voor uw gezondheid. Implementatie van de BeweegKuur: een pilot studie. Maastricht University, 2010. 8. Plas M, Wensing M, Fleuren M, Friele R, Haaijer-Ruskamp

F, Keijsers J, Klazinga N, Ravensbergen J. Begrippenkader voor implementatiestrategieën en beïnvloedende factoren bij implementatie in de gezondheidszorg. WOK Centre for quality of care research, 2006. 9. Körner M. Interprofessional teamwork in medical rehabili­

tation: a comparison of multidisciplinary and interdiscipli­ nary team approach. Clin Rehabil. 2010; 24(8):745-55. 10. Baruch Y. Response Rate in Academic Studies-A Compa­

Om klinimetrische testen daadwerkelijk op vaste mo­ menten te kunnen uitvoeren en dit onderdeel te maken van de routine zijn verschillende interventies nood­ zakelijk. Het is van uiterst belang dat de toegevoegde waarde van klinimetrie zichtbaar is voor revalidatie­ artsen, fysiotherapeuten, andere disciplines en patiën­ ten. Dit kan bewerkstelligd worden door het toevoegen van klinimetrie op de voortgangsrapportages, zodat de resultaten (op vaste momenten) geëvalueerd worden tijdens teambesprekingen en meegenomen worden in de besluitvorming. Daarnaast moet een goede ­planning (bijvoorbeeld inroosteren van klinimetrie ­momenten) en beperking van de administratieve last (bijvoorbeeld door gegevens direct digitaal in te voeren of dmv ondersteuning van een klinimetrist) bijdragen aan het structureel kunnen uitvoeren van klinimetrie. Scholing kan bijdragen om eenduidigheid in het meten tussen de verschillende zorgverleners te krijgen.

rative Analysis. Human Relations 1999; 52( 4): 421-438.

Correspondentie Sint Maartenskliniek, afdeling Research Postbus 9011 6500 GM Nijmegen 024-3659329

De ‘Vragenlijst implementatie routinematige ­klinimetrie’ is te downloaden op www.revalidatiegeneeskunde.nl in het menu Vereniging/Nederlands Tijdschrift voor ­Revalidatiegeneeskunde.

61

Publicatie

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Het systematisch beoordelen van de biologische prothesefit E.C.T. Baars

Na een transtibiale amputatie is het van groot belang dat de patiënt zo snel en goed mogelijk zijn loopvaardigheid terugkrijgt. Hiervoor is ten eerste een adequate pasvorm van de prothese onontbeerlijk.1,2 Daarnaast is voor een opti­ maal gebruik van de prothese een goede fitting c.q. passing van de stomp in de koker essentieel. Dit laatste kan men de biologische prothesefit noemen. Deze fitting is afhankelijk van stompkenmerken als de vorm, de weke delen (waaronder vet- en spierweefsel) en de benige structuren.3-5 Het doel van een goede fitting is, naast een optimale ophanging bij het liften en ondersteuning bij het belasten van de prothese, het in standhouden van de stompintegriteit en het verkrijgen van een optimaal comfort in de koker.6-16 Eveneens is bij het lopen een efficiënte overbrenging van de stompbeweging naar de prothese van belang om met zo min mogelijke inspanning te kunnen lopen. De biologische fit moet voldoen aan een grote hoeveelheid eisen. Om hieraan te kunnen voldoen is onder meer een strak passende kokerfitting nood­ zakelijk, waarbij er maar minimale beweging plaats­ vindt tussen de stomp en de koker. 2,17 Het kiezen van de juiste fittingtechniek, waaronder Total-Surface-Bearing (TSB), met drukverdeling over de het gehele stompoppervlak, of Patellar-TendonBearing (PTB), met plaatsing van de druk ter hoogte van de patellapees, is natuurlijk een belangrijke voorwaarde voor het verkrijgen van een goede ­biologische fit oftewel pasvorm.18 Het systematisch beoordelen van de biologische fit door de ­revalidatiearts, fysiotherapeut en in­ strumentmaker is van groot belang om zo snel en trefzeker de oorzaak van fittingklachten op te sporen en een eventuele toename van stompproblemen, waaronder drukplekken en wonden, te voorkomen. Het is opvallend dat er in de literatuur geen sluitende definitie van de biologische fit voorhanden is.19 De meeste studies onderzoeken deelaspecten van de biologische fit zonder alle aspecten in beschouwing te nemen (tabel 1).

Erwin C.T. Baars, revalidatiearts 63

Abstract A good biological socket fit of the prosthesis is a prerequisite for a good function with the prosthesis. A diversity of factors have an influence on the biological fit, i.e. prosthesis donning and doffing, stump-socket interface, suspension and weight bearing, and these should be systematically assessed when the amputee has stump complaints. This way problem can be identified and effectively treated and also potential problems can be dealt with in preventing stump complaints in the future. Trefwoorden beenamputatie, biologische fit, prosthese

In dit artikel hanteer ik de volgende aspecten in relatie tot de biologische fit: • De relatie tussen stomp en koker, met daarbij de bewegingen van de stomp in relatie tot de koker, • De stompintegriteit en het comfort. • De prothese fixatie, met het oog op fixatie tijdens de beenzwaai en een goede stompopvang tijdens het belasten van de prothese. • De prothese uitlijning. Een goede biologische fit zorgt voor handhaving van de stompintegriteit, geeft comfort en is een randvoorwaarde voor het optimaal functioneren met de prothese. Een slechte fit geeft problemen bijvoor­ beeld in de vorm van wonden en pijn.

Controle

van de biologische fit

Wanneer de patiënt zich presenteert met een klacht in relatie tot de prothesefit is het voor de zorgprofes­ sional waaronder de revalidatiearts, fysiotherapeut en instrumentmaker, uitnodigend om zich meteen te storten op de meest waarschijnlijke oorzaak hiervan. De patiënt kan zich presenteren met bijvoorbeeld pijn in de stomp, waarbij de arts of instrumentmaker meteen zoekt naar een drukpunt veroorzaakt door de koker. Echter het probleem kan zijn dat de koker­ vorm adequaat is, maar de stomp door onvoldoende ophanging draait in de koker tijdens het liften van de prothese. Dit veroorzaakt drukplekken op de stomp

Publicatie

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Tabel 1. Beschrijvingen van de biologische fit in de literatuur. Studie

Goede fit

Slechte fit

Isozaki et al. 2005

Strakke fit; koker volgt stompcontouren adequaat

Te ruime fit

Commean et al. 1998

Minimale vormverandering van stomp in koker

Veel vormverandering van stomp in koker

Klasson 1998

• Goede kokervorm in relatie tot stomp­contour en volume • Minimale verticale verplaatsing tussen liften van prothese en volle belasting • Minimale transversale verplaatsing en rotatie • Stijve koppeling tussen prothese en skelet • Geen blijvende weefselbeschadiging & goede comfort

• Te veel beweging van stomp in koker • Stompweefsel beschadiging • Slechte comfort in koker

Lee et al. 2006

Geen (stomp)pijn bij het dragen van de prothese

Stomppijn bij het dragen van de ­prothese

Mak et al. 2001

Optimale drukverdeling

Slechte drukverdeling

Tanner et al. 2001

Verminderde verplaatsing (pompen) van stomp in koker

Toegenomen verplaatsing van stomp in koker

Zhang et al. 2006

Comfortabele koker

Slechte comfort in koker

Sanders et al. 2006

Stabiliteit en goede stomp integriteit

Instabiliteit en huidbeschadiging

vanwege de veranderde positie van de stomp in de koker na het roteren en belasten. De oplossing is in dit geval dan ook het verbeteren van de ophanging (suspensie) en niet meer ruimte maken in de koker. Ook kunnen klachten van het slecht functioneren met de prothese veroorzaakt worden door een inadequate biologische fit. Te veel ruimte in de koker kan zorgen voor instabiliteit en een inefficiënte overbrenging van de stompbewegingen naar de prothese. In het laatste geval ontstaat er energieverlies dat onder meer kan resulteren in vermoeidheid bij het lopen.

Stroomdiagram: systematisch beoordelen van de biologische prothesefit (volgorde variabel):

Bij het controleren van de biologische fit, bijvoor­ beeld na het leveren van een nieuwe koker, is het van belang om, mede gezien de vaak beperkte beschik­bare tijd op het prothesetechnisch spreekuur, systematisch te werk te gaan. Op deze wijze kunnen relevante aspecten, waaronder stomp integriteit, comfort en prothese functie, goed en efficiënt gecon­ troleerd worden.

3. Beoordelen van stompniveau in koker (­hoogte van patella in uitsparing)

De volgende factoren zijn relevant bij het controleren van de biologische fit: • De prothese hantering door de patiënt • De stompconditie • Stompniveau in de koker bij belasting van de prothese • De prothese ophanging (suspensie) bij het liften van de prothese • Stompbewegingen in de koker (rotatie, klepelen) • Wijken van de condylsteunen van de koker • De uitlijning van de prothese en controle van de lengte

1. Beoordelen van de prothesehantering (patient zelf de prothese aan en uit laten doen)

2. Beoordelen van de stompconditie (controleren op wonden, blaren, drukpijn)

4. Beoordelen van de suspensie (pompen) (patella­beweging bij liften en belasten van prothese)

5. Beoordelen of er sprake is van stomprotatie in de koker (orientatie van patella tov uitsparing)

6. Beoordelen of er sprake is van klepelen van de stomp in de koker (navraag bij patiënt of hij/zij de stomp in koker voelt bewegen)

7. Beoordelen stand condylsteunen (wijken) bij belasten van de prothese

8. Beoordelen van de prothese uitlijning en lengte

64

Publicatie

Het

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

beoordelen van de biologische fit

Zie hiervoor het stroomdiagram.

Prothesehantering Voordat men de biologische fit kan beoordelen is het essentieel dat er zekerheid bestaat over de juiste hantering van de prothese door de patiënt. De han­ tering is het aan en uitdoen van de prothese. Slechte liner hantering kan bijvoorbeeld zorgen voor lucht­ insluiting onder de liner nadat deze is ­aangetrokken. Dit kan resulteren in een te hoog stompniveau in de koker, met daardoor een slechte functie van de prothese. Eveneens kan het luchtcompartiment blaar­vorming veroorzaken bij het belasten van de prothese. 20 Bij een slechte handfunctie van de patiënt neemt het risico op inadequate prothesehantering toe. 21 Echter een goede hantering is zeker wel te be­ reiken met een beperkte handfunctie. 22,23 Ook kunnen cognitieve beperkingen een negatieve invloed hebben op het zelfstandig hanteren van de prothese. 24 Ik adviseer om tijdens de patiëntencontacten, bijvoor­ beeld op het prothesetechnisch spreekuur, de patiënt zelf de prothese te laten aandoen om het hanteren te kunnen beoordelen. Stomp integriteit De stompintegriteit behelst het intact en vitaal ­houden van de stompweefsels. Tekenen van een slechte stompintegriteit zijn onder andere wonden, huidproblemen en diepe ­drukulcera.10,25 De meest voorkomende klachten ­komen door wrijving en drukpunten veroorzaakt door de koker. Daarnaast kan een slechte prothesehante­ ring fittingproblemen geven doordat de koker bijvoor­ beeld gedraaid wordt aangetrokken waardoor druk­ plekken en wonden op de stomp kunnen ontstaan. Stompniveau in de koker Het niveau van de stomp in de PTB koker kan men ­beoordelen aan de hand van de locatie van de patella in de patella uitsparing (foto 1). Het niveau is juist als de patella in de uitsparing palpabel is en de onder­ pool boven de inkeping voor de patellapees staat (foto 2). Bij een te laag niveau zal de patella deels achter en onder de inkeping voor de patellapees liggen en bij een te hoog niveau hier te ver boven uit­ stijgen. Als men twijfelt over het niveau is het aan te raden om te controleren voor een beenlengte verschil bij de patiënt. Deze controle geeft alleen informatie als men zeker is dat de prothese aanvankelijk op de juiste lengte is afgesteld. Bij de levering van een eerste prothese of na uitgebreide wijzigingen van de uitlijning zal het controleren van de beenlengte, ter bepaling van het stompniveau in de koker, van beperkte waarde zijn.

Foto 1. Koker met patella uitsparing.

Foto 2. Koker met inkeping voor patellapees. Stomprotatie in de koker en het wijken van de ­condylsteunen De oriëntatie van de patella in relatie tot de patella uitsparing geeft eveneens een indicatie van een eventuele rotatie van de stomp in de koker. Deze rotatie kan ontstaan door een slechte passing of als gevolg van een slechte prothese hantering, waarbij de koker gedraaid is aangetrokken, maar ook van een eventuele slechte prothese suspensie. Het wijken van de condylsteunen is eveneens een ­teken van een slechte biologische fit. Dit geeft aan dat er sprake is van een varus- of valguskanteling van de koker in relatie tot de stomp. De fit van het proximaal deel van de koker is in dit geval te ruim en kan resulteren in instabiliteit ter hoogte van de knie tijdens het staan en lopen, vooral in de belas­ tingsfase van de prothese. Hierdoor zal de patiënt een ­asymmetrisch looppatroon laten zien met een verkorte standfase op de prothese. 65

Publicatie

Protheseophanging en het klepelen van de stomp De ophanging van de prothese is te boordelen tijdens het lopen van de patiënt. Het vertikaal bewegen van de stomp in de koker (pompen) is een teken van een slechte ophanging.7,11,14,15 De patella beweegt in dit geval op en neer ten opzichte van de patella uitspa­ ring. Daarnaast zijn er plooien in de liner zichtbaar zodra de prothese belast wordt. Bij navraag geeft de patiënt aan te ervaren dat de stomp in de koker beweegt. De patiënt kan meestal goed aangeven of de stomp in de koker klepelt, dat wil zeggen dat het distaal deel van de stomp van voor naar achteren of zijwaarts beweegt. Dit gebeurt tijdens het lopen en is het gevolg van te veel ruimte in het distaal deel van de koker. Door deze stompbewegingen ervaart de patiënt instabiliteit bij het staan en lopen alsook ver­ moeidheid door de inefficiënte bewegingsoverdracht van de stomp naar de prothese. Prothese-uitlijning De uitlijning van de prothese is de techniek die er voor zorgt dat de patiënt met een prothese bij het staan voldoende stabiliteit ervaart en bij het lopen een goede loopdynamiek (symmetrie, cadans) heeft. Dit wordt bereikt bij de transtibiale prothese door het juist instellen van de stand van de koker, de lengte van de buis en het afstellen van de prothesevoet. 25 De uitlijning van de prothese heeft eveneens een (indirecte) relatie met de biologische fit. Een slechte of afwijkende uitlijning kan namelijk zorgen voor stompklachten door wrijving en drukpijn aan de stomp als gevolg van een afwijkende positionering van de koker ten opzichte van de stomp tijdens het belasten.6,26 Het contactvlak van de prothese met de grond bepaalt immers de stand die de prothese inneemt bij het belasten. Indien de prothese, en de koker, te ver kantelt ten opzichte van de stomp zal dit klachten veroorzaken ter hoogte van de overgang stomp-koker. Ook een onjuiste lengte van de pro­ these zal hier invloed op hebben. Het controleren van de biologische fit is een moment­ opname Het controleren van de biologische fit is een moment­ opname, dat afhankelijk is van in de tijd verlopende veranderingen.9,27,28 Ten eerste is er bij veel stompen sprake van dagvolumeveranderingen, dat wil zeggen volumeveran­ deringen in de loop van de dag. Meestal is de stomp s’ochtends voller en neemt het volume in de loop van de dag af doordat lichaamsvocht, waaronder bloed, plasma en lymfe, uit de stomp geperst wordt onder invloed van belasting. 28 Vervolgens zwelt de stomp ‘s nachts, vanwege het ontbreken van externe druk, door ophoping van lichaamsvocht. Bij actieve patiënten is er in de regel sprake van de grootste

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

volumeverandering in de loop van de dag. Daarnaast kunnen problemen met de interne vochthuishouding, bijvoorbeeld door nierinsufficiëntie, hier de oorzaak van zijn. Om deze reden is het aan te raden de patiënt altijd een elastische stompkous te laten dragen zodra de prothese niet gebruikt wordt. Doordat de stomp in de loop van de dag van volume verandert dient men te realiseren dat bij het con­ troleren van de biologische fit er sprake is van een beoordeling gerelateerd aan dat moment van de dag. Het kan zijn dat de fit op andere tijdstippen anders is. Dit laatste is na te gaan door aan de patiënt te vragen hoe de koker aanvoelt gedurende de dag en hem of haar op een ander tijdstip te laten komen voor de volgende prothesecontrole. Eveneens verandert de stompvolume in de loop van de weken en maanden (week-/maandveranderingen) door onder meer atrofie van spier- en vetweefsel. 28-30 Vanwege deze atrofie is het raadzaam om, zeker in het eerste jaar na de amputatie, de biologische fit periodiek te controleren. Verder is het van belang om de patiënt te leren zelf de fit te beoordelen aan de hand van het ‘voelen’ van de stomp in de koker. 27 Dit kan door de patiënt te laten herkennen dat klachten als een te strak gevoel van de stomp onder in de koker, drukpijn ter hoogte van de patella onderpool of caudale zijde van de patella, fantoompijn en het gevoel dat de prothese te kort is als signalen op te vatten zijn van een slechte biologische fit. De patiënt kan in een dergelijk geval zogenaamde vulkousen over de liner aantrekken om het verlies aan stomp-­volume te compenseren en zo zelfstandig de fit verbeteren.

Conclusie Een goede biologische fit van de prothese is een essentiële voorwaard voor het optimaal functione­ ren met de onderbeenprothese. Meerdere factoren spelen een rol bij de biologische fit en deze dienen allen systematisch te worden gecontroleerd zodra de patiënt komt voor een controle van de prothese of zich presenteert met pijnklachten in de stomp. Een dergelijke werkwijze zorgt zowel voor preventie van een slechte biologische fit als ook voor een snelle en efficiënte opsporing van problemen, waardoor in het laatste geval de professional trefzeker de juiste oplossing kan bieden.

Referenties 1. Collins DM, Karmarkar A, Relich R, Pasquina PF, Cooper

RA. Review of research on prosthetic devices for lower extremity amputation. Critical Reviews in Biomechanical Engineering 2006,5:379-438. 2. Isozaki K, Hosoda M, Masuda T, Morita S. CAD/CAM

evaluation of the fit of trans-tibial sockets for trans-tibial amputation stumps. J Med Dent Sci 2006,53:51-56. 66

Publicatie

3. Convery P, Buis AWP, Wilkie R, Sockalingam S, Blair A,

McHugh B. Measurement of the consistency of patellartendon-bearing cast rectification. Prosthet Orthot Int 2003,27:207-213. 4. Commean PK, Brunsden BS, Smith KE, Vannier MW.

Below-knee residual limb shape change measurement and visualization. Arch Phys Med Rehabil 1998,79:772-782. 5. Sewell P, Noroozi S, Vinney J, Andrews S. Developments

in the trans-tibial prosthetic socket fitting process: a review of past and present research. Prosthet Orthot Int 2000,24:97-107. 6. Abrahamson MA, Skinner HB, Effeney DJ, Wilson LA.

Prescription options for the below knee amputee: a re­ view. Orthopedics 1985,2:210-220. 7. Irwin GA, Friedman L, Shaporo D. Prosthetic fit in below

knee amputation: evaluation with xeroradiography. AJR 1987,148:99-101. 8. Klasson B, Jones D. Quality in prosthetics and orthotics:

report on an ISPO workshop at the University of Strath­ clyde Glasgow 17th-19th April 1998. 9. Lee WCC, Zhang M. Using computational simulation to aid

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

18. Geertzen JHB, Rietman J. Amputatie en prothesiologie

van de onderste extremiteit. Lemma BV Utrecht 2002. 19. Kim WD, Lim D, Hong KS. An evaluation of the effective­

ness of the patellar tendon bar in the trans-tibial patellartendon-bearing prosthesis socket. Prosthet Orthot Int 2003,27:23-35. 20. Baars ECT, Geertzen JHB. A patient with donning related

stump wounds: a case report. Prosthet Orthot Int 2008, 32: 219-222. 21. Baars ECT, Dijkstra PU, Geertzen JHB. Skin problems of

the stump and hand function in lower limb amputees: a historic cohort study. Prosthet Orthot Int 2008, 32: 179185. 22. Smeets RJ, Olsman J. A device to facilitate donning and

cleaning of a roll-on socket in a trans-tibial amputee with a non-functional arm. Prosthet Orthot Int. 2000,1:74-78. 23. Tamir E, Heim M, Oppenheim U, Siev-Ner I. An assitive de­

vice designed to convey independent donning of a shuttle lock trans-tibial prosthesis for a multiple limb amputee. Prosthet Orthot Int 2003,1:74-75. 24. Larner S, van Ross E, Hale C. Do psychological measures

in the prediction of socket fit: a preliminary study. Med

predict the ability of lower limb amputees to lear to use a

Eng Phys 2007,8:923-929.

prosthesis. Clin Rehabil 2003, 17: 493-498.

10. Levy S. Skin problems of the leg amputee. Prosthet

Orthot Int 1980,4:37-44. 11. Mak AFT, Zhang M, Boone DA. State of the art research

in lower limb prosthetic biomechanics socket interface: a review. J Rehabil Res Develop 2001,2:161-174. 12. Polliack AA, Craig DD, Sieh RC, Landsberger S, McNeal

DR. Laboratory and clinical tests of a prototype pressure sensor for clinical assessment of prosthetic fit. Prosthet Orthot Int 2002,26:23-34. 13. Portnoy S, Yizhar Z, Shabshin N, Itzchak Y, Kristal A,

Dotan-Marom Y, Siev-Ner I, Gefen A. Internal mechanical

25. Meulenbelt HEJ, Geertzen JHB, Dijkstra PU, Jonkman MF.

Skin problems in lower limb amputees: an overview by case reports. JEADV 2007,21:147-155. 26. Sanders JE, Daly CH. Interface pressures and shear

stresses: sagittal plane angular alignment effects in three trans-tibial amputee case studies. Prosthet Orthot Int. 1999,1:21-29. 27. Sanders JE, Rogers EL, Abrahamson DC. Assessment of

residual-limb volume change using bioimpedence. J Reha­ bil Res Dev. 2007,4:525-535. 28. Zachariah SG, Saxena R, Fergason JR, Sanders JE. Shape

conditions in the soft tissues of a residual limb of a trans-

and volume change in the transtibial residuum over the

tibial amputee. J Biomech. 2008,9;1897-1909.

short term: preliminary investigation of six subjects.

14. Tanner JE, Berke GM. Radiographic comparison of vertical

tibial translation using two types of suspensions on a transtibial prosthesis: a case study. JPO 2001,1:14-16. 15. Wirta RW, Golbranson FL, Mason R, Calvo K. Analysis of

below knee suspension systems: effect on gait. JRRD 1990,4:385-396. 16. Zhang M, Lee WCC. Quantifying the regional load-bea­

ring ability of trans-tibial stumps. Prosthet Orthot Int

JRRD 2004,5:683-694. 29. Lilya M, Hoffmann P, Öberg T. Morphological changes

during early trans-tibial prosthetic fitting. Prosthet Orthot Int 1998 22:115-22. 30. Bolt A, de Boer-Wilzing VG, Geertzen JHB, Emmelot CH,

Baars ECT, Dijkstra PU. Variation in measurements of transtibial stump model volume: a comparison of five methods. Am J Phys Med Rehabil 2010,5:376-384.

2006,1:25-34. 17. Sanders JE, Jacobsen AK, Fergason JR. Effects of fluid in­

sert volume changes on socket pressure and shear stress: case studies from two trans-tibial amputee subjects. Pros­

Correspondentie [email protected]

thet Orthot Int 2006,3:257-269.

67

LOTH SYMPOSIUM EN WORKSHOPS

“Nieuwe Inzichten bij Orthesen van de Onderste Extremiteit” woensdag 15 mei 2013 Congreshotel de Biltsche Hoek, De Bilt, Utrecht

“Nieuwe Inzichten bij Orthesen van de Onderste Extremiteit” Prof. dr. H.J. Stam,

Dagvoorzitter:

Drs. Jiska Kooijman, fysiotherapeut, Reade in Amsterdam Dr. Jasper den Boer, fysiotherapeut, Radboud in Nijmegen Ir. Helmut Wagner, CHW-Technik, Duderstadt, Duitsland Dr. Stephan Praet, sportarts/bewegingswetenschapper, Erasmus MC Rotterdam Experts betrokken bij mobiliteitslabs in Nederland en België met ervaring in indicatiestelling voor orthesen orthopedisch technici/behandelaars, fysiotherapeuten/kinésisten, de voorschrijvende artsen uit de Benelux

ko

nd

ig

in

g

VRA accreditatie in aanvraag

an

• • • • •

ra

Doelgroep:

revalidatiearts Erasmus M.C. Rotterdam

Vo o

Gastsprekers (o.a.):

TOP-artikel

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

De keuze van prof. dr. Corry van der Sluis: Intermanuele transfer na ­training met een myo-elektrische prothese simulator TOP-artikel van prof. dr. C.K. van der Sluis

Wetenschappelijk onderzoek is een belangrijk onderdeel van de revalidatiegeneeskunde, en onderzoeks­resultaten ­dragen bij aan het verbeteren van het revalidatiegeneeskundige handelen. Veel relevant en goed nationaal ­onderzoek blijft echter verborgen voor Nederlandse revalidatieartsen, omdat dit wordt gepubliceerd in diverse internationale tijdschriften. Met dit in het achterhoofd heeft de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor ­Revalidatiegenees­kunde (NTR) de hoogleraren revalidatiegeneeskunde benaderd met het verzoek om een artikel dat om redenen van kwaliteit en/of relevantie als ‘topper’ wordt beschouwd om te zetten naar een Nederlandstalig artikel voor het NTR. Hierbij is specifieke aandacht gevraagd voor de klinische relevantie. In dit nummer het TOP-artikel van prof. dr. ­Corry van der Sluis.

Intermanuele transfer na ­training met een myo-elektrische ­prothesesimulator S. Romkema, R.M. Bongers, C.K. van der Sluis

De mate van gebruik van protheses door patiënten met een armamputatie is laag; ongeveer 30% gebruikt zijn prothese niet.1-4 Dit hoge percentage wordt niet alleen veroorzaakt door technische beperkingen van de prothese, maar ook door beperkte vaardigheden met de prothese. Wanneer vroeg gestart wordt met prothesetraining, dat wil zeggen binnen vier weken na de amputatie, kan dit de prothese­ vaardigheden verbeteren en leiden tot een hogere accep­ tatie van het hulpmiddel.5-8 Helaas is het vaak niet mogelijk om direct na de amputatie te starten met de prothesetrai­ ning, vanwege de tijd die nodig is voor heling van de won­ den en het aanmeten en vervaardigen van de prothese. Training direct na de amputatie zou toch plaats kun­ nen vinden door gebruik te maken van intermanuele transfer. Intermanuele transfer vindt plaats wanneer motorische vaardigheden die zijn aangeleerd aan één zijde overgedragen worden naar de andere zijde van het lichaam. Voor patiënten met een armamputatie houdt dit in dat training met de niet-aangedane arm de motorische vaardigheden van de geamputeerde zijde verbeteren.9 De werking van intermanuele

Drs. Sietske Romkema, onderzoeker, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. Raoul Bongers, universitair docent, senior ­onderzoeker, Centrum voor ­Bewegingswetenschappen, ­Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. Corry van der Sluis, revalidatiearts, afdeling ­Revalidatiegeneeskunde, U ­ niversitair Medisch Centrum Groningen 69

transfer is eerder aangetoond bij het gebruik van lichaamsbekrachtigde protheses, maar niet bij myoelektrische protheses.9-13 Intermanuele transfer kan worden uitgelegd aan de hand van het theoretische kader van de gege­ neraliseerde bewegingsprogramma’s.14,15 Nadat een vaardigheid is getraind wordt een gegeneraliseerd bewegingsprogramma, dat een groep bewegingen omschrijft, opgeslagen in het geheugen. Dit bewe­ gingsprogramma wordt gebruikt voor een specifieke groep bewegingen (bijv. het schrijven van een hand­ tekening) en bevat alle relatieve variabelen, zoals de relatieve timing en relatieve kracht, die nodig zijn om de beweging uit te voeren. Deze variabelen specifi­ ceren de proportionele tijd of kracht van een onder­ deel van de beweging in de gehele bewegingstijd of de totale kracht. Een voorbeeld van een relatieve variabele is het percentage van de totale tijd die nodig is voor het schrijven van één letter in een hand­ tekening. Deze relatieve variabelen blijven steeds constant in deze groep van bewegingen (het schrij­ ven van een handtekening). Hieraan kan toegevoegd worden dat voor elke beweging die binnen deze specifieke groep geproduceerd wordt de absolute tijd en absolute kracht wel aangepast worden aan de omstandigheden. De absolute variabelen (zoals de snelheid, grootte, en gebruikte spieren) worden dus aangepast, deze maken geen onderdeel uit van het bewegingsprogramma. In overeenstemming met de

TOP-artikel

theorie laat de literatuur zien dat absolute para­ meters moeilijk over te ­dragen zijn naar de andere zijde, terwijl overdracht van relatieve parameters wel plaatsvindt.16-19 Weeks en anderen lieten de effecten van inter­manuele transfer zien na een training met een lichaams­ bekrachtigde prothese.9 In een ­lichaams­bekrachtigde prothese is de prothesehand aangesloten aan een harnas die om de tegenovergestelde schouder zit. De handopening kan direct worden gecontroleerd door bewegingen van de schouders en de romp. In dit onderzoek is gekeken naar intermanuele transfer in myo-elektrische armprotheses. Handopening en -sluiting van een myo-elektrische prothese worden aangestuurd met elektroden, die worden geactiveerd door de polsspieren. In tegenstelling tot de lichaams­ bekrachtigde prothese is de aansturing indirect, waardoor een vertraging ontstaat en de beweging ­onnatuurlijk wordt. Bovendien is er geen proprio­ ceptieve controle van de handopening, waardoor de handopening alleen visueel waar te nemen is. Deze indirecte controle van myo-elektrische protheses kan invloed hebben op het aanleren van vaardigheden met de prothese en daardoor op het effect van intermanuele transfer. 20 Het aantal mensen dat net een armamputatie heeft ondergaan en voor het eerst een myo-elektrische prothese zal krijgen is niet groot genoeg voor een statistisch relevant onderzoek. Om toch de effecten van intermanuele transfer te onderzoeken hebben we gebruik gemaakt van gezonde proefpersonen die trainen met een prothesesimulator (figuur 1). 21,22 Deze ­simulator kan worden bevestigd aan een gezonde arm. Door middel van het aanspannen van de pols­ flexoren en polsextensoren kan de prothesehand aangestuurd worden. De grijppatronen zijn vergelijk­ baar met die van echte prothese. 23 Het intermanuele transfereffect werd gemeten door met de prothese­ simulator de ene zijde (niet-aangedaan) te trainen en vervolgens de eventuele verbeteringen aan andere arm (aangedaan) te testen.

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Samenvatting

Achtergrond. Intermanual transfer zou prothese­ gebruik en acceptatie kunnen verbeteren, indien toegepast meteen na een amputatie. Doel. Bepalen of intermanual transfer ontstaat na gebruik van een myo-elektrische prothesesimulator. Methode. Pretest - posttest design, deelnemers werden gerandomiseerd. Deelnemers. Gezonde rechtshandigen (N=48, 23 mannen, 25 vrouwen), die willekeurig aan een experimentele en een controlegroep werden toegewezen. Interventie. De experimentele groep voerde een trainingsprogramma van vijf dagen uit, waarbij ze een prothesesimulator gebruikten. Om de verbe­ tering in vaardigheid te bepalen, werd van tevoren en onmiddellijk na de training een test gedaan aan de niet-getrainde zijde. Zes dagen na de training werd de test herhaald. De controlegroep voerde slechts de tests uit. De training werd uitgevoerd met de ‘niet-aangedane’ arm, en de tests werden uitgevoerd met de `aangedane arm’, welke de geamputeerde arm simuleert. De helft van de deelnemers werd getest met de dominante arm en de helft met de niet dominante arm. Metingen. De initiatietijd, de tijd van het begin­ signaal tot de start van de beweging; bewegings­ tijd, de tijd van de start van de beweging tot voltooiing van de taak; en krachtcontrole, de maximale toegepaste kracht op een vervormbaar voorwerp. Resultaten. De bewegingstijd verminderde statis­ tisch significant meer in de experimentele groep dan in de controlegroep. Dit geeft aan dat de prothese sneller wordt gebruikt. Geen statistisch significante verschillen werden gevonden tussen groepen met betrekking tot initiatietijd en krachtcontrole. Wij vonden geen verschil in intermanual transfer tussen de dominante en niet dominante zijde. Conclusies. Intermanuele transfer vindt plaats bij de ‘niet aangedane’ zijde na training van de ‘aan­ gedane’ zijde met een myo-elektrische prothese­ simulator. Het effect hangt niet af van dominantie.

Figuur 1. (links) Een myo-elektrische simulator aan de niet-aangedane arm. (rechts) De binnenzijde van koker met daarop de elektrodes. 70

TOP-artikel

Het doel van het onderzoek was bepalen of inter­ manuele transfereffecten aan te tonen zijn na trainen met een myo-elektrische prothesesimulator. Op basis van de theorie van de gegeneraliseerde bewegingsprogramma’s onderzoeken we de volgende ­hypotheses: Wanneer proefpersonen één zijde van het lichaam trainen: 1. neemt de initiatietijd aan de ongetrainde zijde af 2. neemt de bewegingstijd aan de ongetrainde zijde af 3. verbetert de krachtscontrole aan de ongetrainde zijde niet. Daarnaast is voor de revalidatie van patiënten met een armamputatie ook de richting van het effect van belang, dat wil zeggen of de transfer groter is van de dominante zijde naar de niet-dominante zijde of omgekeerd. Omdat uit de literatuur blijkt dat bij nieuwe, complexe taken de grootste transfer van dominant naar niet-dominant plaatsvindt18,24-26, luidt onze laatste hypothese: 4. Wanneer proefpersonen één zijde van het lichaam trainen, verbetert de bewegingstijd meer van de dominante naar de niet-dominante hand dan omgekeerd.

Methode Procedure De experimentele groep begon met een pretest (dag 1) om het niveau van de vaardigheden met de simulator aan de aangedane arm te bepalen. Daarna trainden de proefpersonen in de experimentele groep vijf opeenvolgende dagen de tegenovergestelde (niet-aangedane) arm (dag 1-5). Vervolgens deden ze nog een posttest (dag 5) en een retentietest (dag 11) met de simulator aan de niet-aangedane arm. De controlegroep deed alleen de pretest, posttest en ­retentietest met de aangedane arm zonder training. De testen bestonden allemaal uit 5 testtaken, elk 3 keer uitgevoerd in een gerandomiseerde volgorde. Proefpersonen Achtenveertig rechtshandige gezonde vrijwilligers (m:v = 23:25, gemiddelde leeftijd: 24,6 j) zonder neurologische problemen of klachten aan het be­ wegingsapparaat en geen eerdere ervaringen met de prothesesimulator namen deel. Proefpersonen zijn random verdeeld over de twee groepen, de experimentele en controle groep. De helft van de deelnemers trainde de dominante en andere helft de niet-dominante hand. Interventie en metingen De myo-elektrische prothesesimulator (OIM Ortho­ pedie, Haren, Nederland) bestaat uit een myo-elek­ trische hand (MyoHand VariPlus Speed, Otto Bock, Duderstadt, Duitsland), die is bevestigd aan een

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

spalk, waarin de hand wordt geplaatst (figuur 1). 21,22 De hand wordt aangestuurd door twee elektroden die reageren op de elektrische activiteit van de spier­ aanspanning van de polsflexoren en polsextensoren. Elke test en trainingsessie startte met het aanmeten van de prothese, waarbij de elektrodes op de juiste spieren op de onderarm geplaatst werden. Met behulp van Otto Bock’s PAULA software (Otto Bock, Duderstadt, Germany) aangesloten via een MyoBoy (757M11 MyoBoy and 13E200 myoBock electrodes, Otto Bock, Duderstadt, Germany) kon de sensitivi­ teit van de elektroden ingesteld worden. Nadat de prothese ingesteld was, kwamen de proefpersonen voor een tafel te zitten met de ellebogen 90 graden gebogen. De proefpersonen kregen mondelinge instructie over het uitvoeren van de taak. Tijdens de trainingsessies trainde de experimentele groep met de Southampton Hand Assessment Procedure (SHAP). 28 De SHAP bestaat uit 26 taken (functioneel en abstract) waarmee de functionaliteit van pro­ theses wordt gemeten. Deze training duurde steeds ongeveer 30 min.

Metingen De tests bevatten vijf test taken (drie functionele en twee krachtscontrole taken) waarbij de proefpersoon voor een bord zaten waarop de start en eindloca­ ties van objecten was aangegeven. De functionele taken zijn gebaseerd op de drie manieren waarop de prothese in het dagelijks leven gebruikt wordt, na­ melijk direct grijpen (mok oppakken), indirect grijpen (jampot aangeven en openen) en fixeren (etui openen met goede hand). 22,27 De proefpersonen werden gevraagd de taak zo snel en precies mogelijk uit te voeren. E-Prime (Psychology Software Distribution, York, Groot-Brittannië) werd gebruikt om de initiatie­ tijd en bewegingstijd te meten. Door de spatiebalk los te laten werd de beweging gestart, na het uitvoeren van de taak werd deze opnieuw ingedrukt waarmee de tijd werd gestopt. De initiatietijd was de tijd tussen het geluidssignaal en het loslaten van de spatiebalk. De bewegingstijd was de tijd vanaf de start van de beweging tot het indrukken van de spatiebalk. In de krachtscontroletaken werd een indrukbaar voorwerp opgepakt en 25cm hoger weer neergezet, waarbij het de bedoeling was het voorwerp zo gering mogelijk in te drukken. 23 Het voorwerp (figuur 2) bestond uit twee kunststof plaatjes met een veer ertussen, aan de zijkant zat een meetlat zodat de maximale indrukking gemeten kon worden. Data analyse De gemiddelden voor de initiatietijden, bewegings­ tijden en indrukking van de objecten werden bere­ kend per test. 71

TOP-artikel

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

deeld met de aanbevelingen van Cohen (0.02 voor een klein effect, 0.13 voor een middelmatig effect en 0.26 voor een groot effect). 31 Alleen de effecten groter dan 0.02 zijn beschreven.

Resultaten Functionele taken Hypothese 1: initiatietijd De ANOVA voor de initiatietijden laat zien dat deze vergelijkbaar zijn voor alle testen (F2,92= 2.39, P=.097, ηG2 = .005). Een significant hoofdeffect voor de test (F1.449,66.674= 15.74, P=.000, ηG2 = .038) laat zien dat de initiatietijden afnemen over de drie tests. De post hoc analyses wijzen uit dat de pretest verschilde van de posttest (P<.001) en van de reten­ tietest (P<.001). Geen andere significante hoofdeffec­ ten of interacties werden gevonden. Figuur 2. Indrukbaar voorwerp met meetlat.

Hypothese 1: initiatietijd Om de initiatietijden van de experimentele en con­ trolegroep te vergelijken over de verschillende taken zijn z-waarden berekend. Dit is per taak gedaan en gebruikt voor de verdere analyse. Een herhaalde me­ tingen ANOVA voor initiatietijd werd gedaan voor de functionele taken met test (pre, post en retentietest) en taak (mok, jampot, etui) als within-subject facto­ ren en trainingsgroep (experimenteel of controle) als between-subject factor.

Hypothese 2: bewegingstijd De ANOVA voor bewegingstijd liet zien dat het effect wat voor ons van het grootste belang was, namelijk de interactie tussen test en groep, significant was (F2,88­­­= 7.77, P=.001, ηG2 = .047). Drie ongepaarde ­t-tests, waarbij een Bonferroni correctie werd gebruikt, duidden aan dat de groepen significant van elkaar verschilden in de retentietest (t(46) = -2.55, P=.014), maar niet in de pre of posttest. De afname in bewegingstijd over de sessies was groter voor de experimentele groep dan voor de controle groep (figuur 3).

Hypothese 2 en 4: bewegingstijd en lateralisatie Voor de bewegingstijd zijn eveneens z-waarden op vergelijkbare wijze gebruikt. Een herhaalde metingen ANOVA voor de bewegingstijd werd gedaan voor de functionele taken, met test (pre, post en retentietest) and taak (mok, jampot en etui) als within-subject factoren en trainingsgroep (experimenteel of con­ trole) en testhand (dominant en niet-dominant) als between-subject factoren. Hypothese 3: krachtscontrole Een herhaalde metingen ANOVA werd gedaan over de maximale indrukking tijdens de krachtscontrole taken met test (pre, post en retentietest) en taak (lichte en zware veer) als within-subject factors en trainings­ groep (experimentele en controle) als betweensubject factor. Tijdens de metingen werd een significantie criterium van .05 aangehouden, en voor de post hoc tests over de hoofdeffecten werd een Bonferroni correctie ge­ bruikt. De grootte van de significante effecten werd berekend aan de hand van de ηG2 zoals beschreven door Bakeman en Olejnik and Algina. 29,30 Dit is beoor­

Figuur 3. Gemiddelde (SE) van de bewegingstijden (ms) voor beide groepen voor alle taken over de drie testen. In de grafiek zijn de echte bewegingstijden weergegeven en niet de z-waardes waarmee de berekeningen zijn gedaan. 72

TOP-artikel

2013|2

Waarom

gemaakt van deze vorm van ‘hersengymnastiek’. Wij vroegen ons af of inter­manual transfer ook aangetoond zou kunnen worden bij het gebruik van myo-elektrische ­prothesen. Een onderzoeksproject over dit onderwerp werd gehonoreerd door ZonMw Innovatiegelden en Sietske Romkema werd op het project aangesteld. Sietske heeft een aantal jaren als ergotherapeut/handtherapeut in het UMCG gewerkt en tussendoor Bewegingswetenschappen gestudeerd. Dat zij de ideale onderzoekster was voor dit project blijkt uit de prachtige publicatie die zij onlangs in Physical Therapy publiceerde, een tijdschrift dat in de top van de revalidatiegenees­ kundige tijdschriften staat. Daarom presenteren wij hier de Nederlandstalige versie van dit TOP-artikel!

is juist dit artikel gekozen?

De medische techniek heeft de afgelopen decennia een grote sprong voorwaarts gemaakt, en dat geldt zeker voor armprothesen. Maar een verbeterde techniek wil nog niet zeggen dat de gebruiker de nieuwe technische snufjes ook beter kan inzetten. De afdeling Revalidatiegeneeskunde en het Centrum voor Bewegingswetenschappen van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) zijn daarom al enkele jaren bezig met onderzoek naar hoe patiën­ ten met een armprothese het best getraind zouden kunnen worden. Er zijn vele manieren om te trainen, waarvan intermanual transfer één van de mogelijk­ heden is. Intermanual transfer is het trainen van de niet aangedane zijde om de motorische vaardig­ heden van de aangedane zijde te verbeteren. In de revalidatie wordt nog maar beperkt gebruikt

Er werden grootte verschillen tussen de testen gevonden. Uit post hoc analyses bleek dat alle testen significant van elkaar verschilden (alle P’s <.001), wat inhoudt dat proefpersonen sneller waren in de post­ test en retentietest.

Krachtscontrole taken Hypothese 3: Krachtscontrole De ANOVA op de krachtscontrole liet zien dat de ver­ betering in de twee groepen niet verschilde. Het liet verschillen zien tussen testen (F2,90= 11.28, P=.000, 2 = .044) Uit de post hoc analyses bleek dat de ηG pretest verschilde van zowel de posttest (P<.001) als de retentietest (P=.006). Omdat er geen andere hoofdeffecten of interacties waren, verschilden de twee groepen niet van elkaar. Hypothese 4: Lateralisatie De ANOVA op bewegingstijden wees aan dat er geen interactie-effect tussen testhand en sessie was. Een hoofdeffect van testhand voor bewegingstijd (F1,44= 10.20, P=.003, ηG2 = .14) was wel gevonden. De taken uitgevoerd met de dominante hand waren sneller uit­ gevoerd (dominant 629 and non-dominant 541 ms). Er was bovendien een interactie-effect tussen taak en testhand gevonden (F2,88= 10.51, P=.000, 2 = .05). Drie ongepaarde t-tests met een ηG ­Bonferroni correctie lieten snellere uitvoering met de dominante hand zien in de mok (t(46) = -3.54, P=.001) en etui taak (t(46) = -3.99, P=.000). De jam­ pot taak was met beide handen even snel uitgevoerd.

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Corry van der Sluis

gegeneraliseerde motorprogramma. De initiatie­tijden namen niet af als gevolg van de training, zoals we hadden verwacht. Over het algemeen wordt veronder­ steld dat de uitvoering van nieuwe taken de initiatie­ tijd beïnvloedt, omdat iets nieuws aanleren veel tijd vergt. Dat in ons onderzoek de test taken van de trainingstaken verschilden, maakte dat de test taken nieuw waren waardoor de initiatietijd niet afnam. De tweede hypothese, kortere bewegingstijd in de experimentele groep, kon worden geaccepteerd. Uit deze bevindingen kan worden geconcludeerd dat na het toepassen van intermanuele transfer training niet alleen de getrainde taken, maar ook andere taken verbeteren. Er is dus sprake van generalisatie. De krachtscontrole liet geen significante verschillen zien tussen de groepen, waarmee de gestelde hypo­ these ook geaccepteerd kon worden. De resultaten van de tweede en derde hypothese zijn in overeen­ stemming met de theoretische benadering.14,15 De analyses met betrekking tot dominantie (de vierde hypothese) lieten een symmetrisch effect zien. In de meeste literatuur worden asymmetrische effecten gevonden, meestal met voordeel voor de dominante zijde26,32-34 ten op zichte van de niet-dominante zijde. 35-38 Hiervoor worden verschillende redenen genoemd, waaronder asymmetrische neurale archi­ tectuur, bewegingsparameters ofwel het type taak dat uitgevoerd wordt en de complexiteit of noviteit van de taak.18,24-26,32,37 Net als in de onderzoeken van Teixeira en Weeks et al. werden in deze studie geen verschillen voor dominantie gevonden.9,18 Dus hierbij werden onze verwachtingen niet bevestigd.

Discussie In dit onderzoek zijn de effecten van ­intermanuele transfer na training met een myo-elektrische ­prothese simulator getest volgens de theorie van het

Een zwak punt van deze studie is dat we geen mensen uit de uiteindelijke doelgroep hebben getest. Toch verwachten we dat de resultaten te generalise­ 73

TOP-artikel

ren zijn naar patiënten met een armamputatie, omdat zij over het algemeen gezond zijn. Verder is al eerder aangetoond dat bewegingskenmerken van een echte prothese overeenkomt met die van de simulator. 23 De resultaten van de retentietest (figuur 3), 6 da­ gen na de training, lieten zien dat de beide groepen sneller waren in de retentietest dan in de posttest. Deze verschillen kunnen mogelijk worden verklaard door consolidatie van het geleerde. Hierdoor wordt de uitvoering van de retentietest vaak gezien als een betere graadmeter voor het geleerde. 39 We achten het intermanuele transfer verschil van waarde omdat het verschil tussen de controle en de experimentele groepen aanzienlijk is.

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

alleen het aanschaffen van de simulator nodig. Hoewel we ons realiseren dat het de voorkeur heeft om direct met de uiteindelijke prothese te trainen, blijkt uit de praktijk dat dit vaak niet mogelijk is. In deze gevallen kan intermanual transfer training een uitkomst bieden.

Conclusie Intermanuele transfereffecten werden aangetoond na training met een myo-elektrische prothesesimu­ lator bij gezonde mensen. Intermanuele transfer zou klinisch relevant kunnen zijn voor mensen met een armamputatie, omdat deze training sneller na de amputatie gestart kan worden. Dit onderzoek is uitgevoerd met behulp van een subsidie van ZonMw.

Het design van dit onderzoek is zo gekozen dat hiermee het revalidatietraject voor mensen met een amputatie zoveel mogelijk nagebootst wordt. Anders dan bij de meeste andere onderzoeken was de training verdeeld over meerdere dagen en bevatte deze complexe activiteiten van het dagelijks leven. Daarnaast verschilden de test en trainingstaken van elkaar om de generaliseerbaarheid van de resultaten te kunnen testen. Pereira en anderen onderzoch­ ten ook intermanual transfer in complexe taken en over meerdere dagen, echter ze vonden alleen een kleine verbetering.40 Waarschijnlijk vonden ze zo’n kleine verbetering omdat ze keken naar de algemene handfunctie van gezonde mensen, welke vooraf al goed ontwikkeld is. Weeks en anderen onderzochten prothesetraining met lichaamsbekrachtigde prothe­ ses, maar dan gedurende één dag en met dezelfde test en trainingstaken.9 Ze vonden een verbetering van de initiatietijd en bewegingstijd, wat duidt op een verbetering van zowel de planning als de uitvoering van de taken. Onze studie was de eerste studie die intermanual transfer onderzocht in myo-elektrische protheses. We lieten een verbetering van de bewe­ gingstijd van nieuwe taken zien, wat inhoudt dat met intermanual transfer de algemene vaardigheden van de prothese verbeteren. Het is dus mogelijk om ef­ fecten te vinden, zelfs wanneer een gecompliceerder en uitgebreider experimenteel design gebruikt wordt in vergelijking met eerdere studies.9,40

Referenties

Het belangrijkste argument om intermanuele transfer toe te passen binnen de revalidatie is dat door gebruik te maken van de simulator de patiënt sneller na de amputatie kan starten met trainen, wat kan leiden tot toename van prothesegebruik. Mensen met een am­ putatie kunnen hiermee een hoger ingangsniveau voor prothesegebruik verkrijgen, waardoor de motivatie zal toenemen en het gebruik en het accepteren van de pro­ these zal verbeteren.5-8 Voor toepassing in de kliniek is

10. Hicks RE, Gualtieri CT, Schoeder SR. Cognitive and motor

1. Biddiss EA, Chau TT. Upper limb prosthesis use and aban­

donment: A survey of the last 25 years. Prosthet Orthot Int. 2007;31(3):236-257. 2. Dudkiewicz I, Gabrielov R, Seiv-Ner I, Zelig G, Heim M.

Evaluation of prosthetic usage in upper limb amputees. Disabil Rehabil. 2004;26(1):60-63. 3. Kyberd PJ, Davey JJ, Morrison JD. A survey of upper-limb

prosthesis users in oxfordshire. Journal of Prosthetics and Orthotics. 1998;10:85-91. 4. Plettenburg DH, ed. Upper Extremity Prosthetics, Current

Status and Evaluation. Amsterdam: Delft University Pr.; 2002. 5. Atkins D. Adult upper limb prosthetic training. In: Bowker

HK, Michael JW, eds. Atlas of Limb Prosthetics: Surgi­ cal, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. 2nd ed. Rosemont, I.L.; 1992. 6. Dakpa R, Heger H. Prosthetic management and training

of adult upper limb amputees. Current Orthopaedics. 1997;11:193-202. 7. Gaine WJ, Smart C, Bransby-Zachary M. Upper limb

­traumatic amputees. review of prosthetic use. J Hand Surg Br. 1997;22(1):73-76. 8. Malone JM, Fleming LL, Roberson J, et al. Immediate,

early, and late postsurgical management of upper-limb amputation. J Rehabil Res Dev. 1984;21(1):33-41. 9. Weeks DL, Wallace SA, Anderson DI. Training with

an ­upper-limb prosthetic simulator to enhance ­transfer of skill across limbs. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(3):437-443. components of bilateral transfer. Amercan Journal of Psychology. 1983;96(2):223-228. 11. Karni A, Meyer G, Rey-Hipolito C, et al. The acquisition

of skilled motor performance: Fast and slow experiencedriven changes in primary motor cortex. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998;95(3):861-868. 12. Kumar S, Mandal MK. Bilateral transfer of skill in left- and

right-handers. Laterality. 2005;10(4):337-344.

74

TOP-artikel

13. Lee M, Hinder MR, Gandevia SC, Carroll TJ. The ipsila­

teral motor cortex contributes to cross-limb transfer of performance gains after ballistic motor practice. Journal of Physiology. 2010;558(1):201-212. 14. Schmidt RA. A schema theory of discrete motor skill lear­

ning. Psychological Review. 1975;82:225-260. 15. Shea CH, Wulf G. Schema theory: A critical appraisal and

reevaluation. J Mot Behav. 2005;37(2):85-101. 16. Inui N. Lateralization of bilateral transfer of visuomotor

information in right-handers and left-handers. J Mot Behav. 2005;37(4):275-283. 17. Park JH, Shea CH. Effector independence. J Mot Behav.

2002;34(3):253-270. 18. Teixeira LA. Timing and force components in bilateral

transfer of learning. Brain Cogn. 2000;44(3):455-469. 19. Christou EA, Rodriguez TM. Time but not force is trans­

ferred between ipsilateral upper and lower limbs. J Mot Behav. 2008;40(3):186-189. 20. Bongers RM, Kyberd PJ, Bouwsema H, Kenney L, Pletten­

burg DH, van der Sluis CK. Bernstein’s levels of construc­ tion of movements applied to upper limb prosthetics. Prosthetics and orthotics international. 2012;24(2):67-76. 21. Bouwsema H, van der Sluis CK, Bongers RM. Learning

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

29. Bakeman R. Recommended effect size statistics for

repeated measures designs. Behav Res Methods. 2005;37(3):379-384. 30. Olejnik S, Algina J. Generalized eta and omega squared

statistics: Measures of effect size for some common ­research designs. Psychol Methods. 2003;8(4):434-447. 31. Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral

Sciences. 2nd ed. New York: Academic press; 1988. 32. Wang J, Sainburg RL. Interlimb transfer of novel

inertial dynamics is asymmetrical. J Neurophysiol. 2004;92(1):349-360. 33. Byrd R, Gibson M, Gleason MH. Bilateral transfer across

ages 7 to 17 years. Percept Mot Skills. 1986;62(1):87-90. 34. Criscimagna-Hemminger SE, Donchin O, Gazzaniga MS,

Shadmehr R. Learned dynamics of reaching movements generalize from dominant to nondominant arm. J Neuro­ physiol. 2003;89(1):168-176. 35. Freeman GL,. Studies in the psychophysiology of transfer:

III. bilateral practice effects in normal and mirror writing. Journal of experimental psychology. 1933;16:144-160. 36. Ammons RB, Ammons C. Bilateral transfer of rotary

­pursuit skill. Amercan Journal of Psychology. 1951;294(6). 37. Parlow SE, Kinsbourne M. Asymmetrical transfer of braille

to control opening and closing a myoelectric hand. Arch

acquisition between hands. Brain Lang. 1990;39(2):319-

Phys Med Rehabil. 2010;91(9):1442-1446.

330.

22. Bouwsema H, van der Sluis CK, Bongers RM. The role of

order of practice in learning to handle an upper-limb pros­ thesis. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(9):1759-1764. 23. Bouwsema H, Kyberd PJ, Hill W, van der Sluis CK, Bongers

RM. Determining skill level in myoelectric prosthesis use with multiple outcome measures. Journal of rehabilitation research and development. submitted. 24. Parlow SE, Kinsbourne M. Asymmetrical transfer of

38. Taylor HG, Heilman KM. Left-hemisphere motor

­dominance in righthanders. Cortex. 1980;16(4):587-603. 39. Kantak SS, Winstein CJ. Learning-performance distinction

and memory processes for motor skills: A focused review and perspective. Behav Brain Res. 2011. 40. Pereira EA, Raja K, Gangavalli R. Effect of training on

interlimb transfer of dexterity skills in healthy adults. Am J Phys Med Rehabil. 2011;90(1):25-34.

training between hands: Implications for interhemispheric communication in normal brain. Brain Cogn. 1989;11(1):98‑113. 25. Morris T, Newby NA, Wininger M, Craelius W. Inter-limb

transfer of learned ankle movements. Exp Brain Res. 2009;192(1):33-42. 26. Parker-Taillon D, Kerr R. Manual asymmetries within the

performance of a complex motor task. Human Movement Science. 1989;8:33.

Dit onderzoek is eerder gepubliceerd als: Romkema S, Bongers RM, van der Sluis CK. Inter­manual transfer in training with an upper-limb myoelectric prosthesis simulator: a mechanistic, randomized, pretest-posttest study. Phys Ther. 2013 Jan;93(1):22-31. (Reprinted with permission)

27. Lunteren A van, Lunteren-Gerritsen GH van, Stassen HG,

Zuithoff MJ. A field evaluation of arm prostheses for uni­ lateral amputees. Prosthet Orthot Int. 1983;7(3):141-151. 28. Light CM, Chappell PH, Kyberd PJ. Establishing a standar­

dized clinical assessment tool of pathologic and prosthe­ tic hand function: Normative data, reliability, and validity.

Correspondentie Prof. dr. C.K. van der Sluis [email protected] 050-3612295

Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(6):776-783.

75

Ipsen revalidatie jaarprijs

voor innovatieve patiëntenzorg

€ 20.000,-

Voor een projectvoorstel waarvan patiënten direct en meetbaar gaan profiteren in de dagelijkse revalidatiezorg

Doelstellingen jaarprijs Patiëntenzorg binnen de revalidatie verder verbeteren

•

• Innovaties binnen de revalidatiezorg stimuleren

De Prijs De winnaar van de prijs ontvangt een geldbedrag van 20.000 euro waarmee het initiatief kan worden opgestart/gerealiseerd en mogelijk worden geïmplementeerd. De prijs wordt alleen uitgereikt voor een projectvoorstel waarvan patiënten direct en meetbaar kunnen gaan profiteren in de dagelijkse revalidatiezorg. Informatie Informatie over de procedure, beoordeling, het reglement en het inschrijfformulier kunt u vinden op www.revalidatiegeneeskunde.nl

Ipsen revalidatie jaarprijs voor inno­ vatieve patiënten­ zorg

Interview

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

TienNegen vragen aan vragen prof. dr. M.F. aan(Michiel) prof. Reneman

‘Preventie dr. Michiel vanReneman beperkingen bij ­rugpijn is wel mogelijk door te ­blijven bewegen en te participeren’ L. Heijnen

Op 15 januari 2013 heeft Michiel Reneman zijn rede getiteld ‘Pijnrevalidatie werkt.!?...’ uitgesproken, ter gelegenheid van het aanvaarden van het ambt van hoogleraar in de Revalidatie­ geneeskunde, in het bijzonder ‘Pijnrevalidatie en Arbeids­ participatie’. Reden voor de redactie om deze nieuwe hoog­ leraar een aantal vragen te stellen.

1. Hoe ben je er toe gekomen dit vak te kiezen? “Als fysiotherapeut zocht ik naar meer verdieping en was geïnteresseerd in wetenschappelijk onderzoek. Ik heb bewegingswetenschappen gestudeerd met als afstudeerrichting arbeid en gezondheid. Daarna ben ik twee jaar naar de Verenigde Staten gegaan waar ik specifiek arbeidsrevalidatie heb gedaan. Vervolgens ben ik in Beatrixoord gaan werken, ook op de arbeids­ revalidatie en in het UMCG in samenwerking met de bewegingswetenschappen. Het pijnteam in Beatrixoord is destijds opgezet door Cor Muskee. In het UMCG hield Ludwig Goeken zich bezig met de pijn.” 2. Waar ben je op gepromoveerd? “Ik ben in 2004 gepromoveerd op het meten van arbeidsbelastbaarheid bij mensen met chronische rugpijn. Het onderzoek bestond uit twee delen: a. Het verder ontwikkelen van een meetbatterij met onderdelen zitten buigen, tillen, hurken (ICF op activiteitenniveau). Deze activiteiten worden afgezet tegen de belasting tijdens het werk: hoeveel kan iemand tillen versus hoeveel moet op het werk getild worden. Ik heb de validiteit en betrouwbaarheid van deze meetbatterij vastge­ steld voor verschillende groepen met bijvoorbeeld nek- en rugklachten. b. Het alternatief is een vragenlijst die vastlegt wat mensen zeggen te kunnen.

Mw. dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie­ geneeskunde 77

Prof. dr. Michiel Reneman Naar het oordeel van de clinicus is door anderen on­ derzoek gedaan. Wat de arts of fysiotherapeut zegt met betrekking tot wat de patiënt kan tillen blijkt niet reproduceerbaar.”

3. Wat wordt er van je verwacht als hoogleraar? “Het doel van deze leerstoel is om bij te dragen aan het verbeteren van pijnrevalidatie en van arbeids­ participatie van mensen met pijn. Chronische pijn komt veel voor. Van alle volwassenen heeft 90% wel eens pijn gehad van het bewegingsapparaat. ­Gelukkig gaat het in de meeste gevallen vanzelf weer over. Maar niet altijd, van alle volwassenen heeft 20% op dit moment last van chronische pijn en 20% van deze mensen genereert 80% van de kosten. Van al het arbeids­verzuim is circa een derde gerelateerd aan pijn van het bewegingsapparaat. Ook de economische impact van pijn is fors. De kosten van alleen rugpijn zijn geraamd op 4 miljard per jaar, oftewel bijna 11 miljoen per dag. Hiervan is 20% voor medische en paramedische zorg. De overige kosten worden voornamelijk veroorzaakt door het verlies aan arbeidscapaciteit. Uit onderzoek blijkt dat werk zelfs therapeutisch kan zijn; het kan helpen om de pijn te

Interview

verminderen. Goed werk heeft positieve invloed op de gezondheid en het welbevinden, geen of slecht werk heeft negatieve invloed.”

4. Wat is het verschil tussen pijnrevalidatie en arbeidsrevalidatie? “Een belangrijk verschil is dat bij arbeidsrevalida­ tie het optimaliseren van participatie in arbeid de belangrijkste doelstelling is. De inzet van revalida­ tiemiddelen is hier dan ook primair op gericht. Naar schatting wordt ten minste 15% van de patiënten in de Nederlandse revalidatie behandeld voor chroni­ sche pijn. Van een totale omzet in de revalidatiezorg in Nederland, wordt circa 10% (43 miljoen euro) be­ steed aan pijnrevalidatie. Een andere visie is dat bin­ nen de revalidatie werk niet alleen een doel maar ook een middel is dat biopsychosociale trainingsprikkels geeft. Deze visie pleit er voor werkhervatting vroeg in de revalidatie op te starten. Naar mijn mening is arbeidsrevalidatie echte revalidatie.” 5. Ik heb de indruk dat er op veel plaatsen pijn- en arbeidsrevalidatie wordt geboden. “De destijds door de minister van VWS erkende vier Ontwikkelcentra Pijnrevalidatie hebben nog steeds een trekkersfunctie. Het meeste wetenschappelijk onderzoek wordt hier geproduceerd. Ook implemen­ tatie van nieuwe ontwikkelingen wordt door deze centra uitgevoerd. Zoals het invoeren van een nieuwe behandelmethode genaamd Acceptance Commitment Therapie en de Nederlandse Dataset Pijnrevalidatie (NDP). Aan de NDP doen 38 centra mee. Zij nemen een gestandaardiseerde set metingen af bij alle patiënten voor en na pijnrevalidatie. De dataset is zeer recent gereedgekomen en geeft met gegevens van ruim 8.300 patiënten een inzicht dat zijn gelijke in de wereld niet kent. Op het gebied van de arbeids­ revalidatie werken 14 revalidatiecentra samen onder de vlag van Vroege Inter­ventie. Dit is gericht op snelle hervatting van werk of verhoging van arbeidsproduc­ tiviteit. Bedrijfs­artsen zijn dan ook de belangrijkste verwijzers. Ook hier is een landelijke dataset arbeids­ revalidatie ingevoerd en promovendus Timo ­Beemster is de ­effectiviteit en kosteneffectiviteit aan het be­ studeren. Daarnaast beschikken sinds kort alle ­centra over de mogelijkheid om de functionele arbeids­ capaciteit gestandaardiseerd te meten met behulp van een Functional Capacity Evaluation (FCE) dit is een ­innovatieproject van Revalidatie ­Nederland.” 6. Je zegt dat pijnrevalidatie werkt! Kun je dat toelichten? “Uit meerdere gecontroleerde onderzoeken en syste­ matische reviews is steeds weer gebleken dat pijn- en arbeidsrevalidatie effectief en kosteneffectief zijn. De resultaten uit de Nederlandse dataset pijnreva­

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

lidatie bevestigen dit positieve beeld. De materiële opbrengsten zijn hoger dan de kosten. Dit geldt vooral voor arbeidsrevalidatie: voor elke euro die geïnvesteerd wordt in arbeidsrevalidatie bij mensen met pijn, wordt op termijn vijf euro terugverdiend. De winst zit deels in een afname van de medische con­ sumptie en voor het grootste deel in een verbeterde arbeidsparticipatie. De principes die positieve bijdragen zijn: a. Werken vanuit biopsychosociaal perspectief. b. Activiteiten en werk geleidelijk in de tijd opbou­ wen, los van fluctuaties in pijnintensiteit. c. De patiënt moet met zijn werkgever overeenstem­ ming hebben over het doel en het traject van werkhervatting. Wij moeten overeenstemming hebben met de patiënt over de doelstelling en de werkwijze van de behandeling inclusief werk­ hervatting. d. Het optimale moment om de revalidatie te starten is tussen zes weken en drie maanden arbeids­ verzuim.”

7. Waarom staat er achter de titel van je oratie ook een vraagteken? “Omdat er nog forse wetenschappelijke uitdagingen zijn. Een gemiddelde patiënt in de pijnrevalidatie verbetert 30%. Er is echter in de afgelopen jaren geen meetbare verbetering van dit effect te zien. Eén van onze grote uitdagingen is om de omvang van het effect fors te vergroten. Daar zijn verschillende strategieën voor. Ten eerste identificatie van dege­ nen die niet verbeteren. Wanneer we de kenmerken van deze patiënten kennen, kunnen we besluiten deze groep geen revalidatie aan te bieden of onze programma’s voor deze mensen aan te passen. Een tweede strategie is nader onderzoek naar de werk­ zame ingrediënten van pijnrevalidatie. De patiënt met chronische pijn bestaat niet, het is een zeer heterogene mix van mensen met een complexe mix van kenmerken. Wij bieden hen programma’s met een brede mix aan ingrediënten gericht op het verbeteren van de fysieke vermogens, activiteitenpatronen, gedrag-cognities, belastbaarheid, enzovoort. Als je een breed programma met veel ingrediënten biedt, is de kans dat je iets goed doet aanwezig. Maar je geeft ook overbodige behandelingen. De kernvraag is dan: wat werkt voor wie? Om gericht te behandelen zijn gevalideerde functioneel diagnostische instrumenten nodig. In het Centrum voor Revalidatie UMCG zijn we al jaren doende een deel van het diagnostische arsenaal te verbeteren. De dosis en duur van pijn revalidatie programma’s in Nederland verschillen enorm. Op dit moment doet promovenda Franka Waterschoot bij ons de eerste trial ooit waarin niet de ingrediënten maar de dosis onder­ zocht wordt: hoeveel is genoeg? En: hoeveel voor wie?” 78

Interview

“Naast ingrediënten en dosis zijn er nog andere ­aspecten die mogelijk invloed hebben op de effectivi­ teit van de revalidatie. a. Een groot deel van het effect van psychologische behandelingen kan verklaard worden door de werkalliantie tussen de therapeut en de patiënt. Wanneer deze goed is, verklaart dit zelfs een ­groter deel van het behandelsucces dan de ingre­ diënten. b. Een vrij dominant thema in de pijnrevalidatie is kinesiofobie. Waar we ons echter minder bewust van zijn, is dat clinici ook kinesiofoob kunnen zijn. Uit onderzoek van promovenda Sandra Jorna-Lakke is bekend dat clinici hun kinesiofobie ­kunnen overbrengen op hun patiënten. c. Uit onderzoek weten we ook dat ‘de ­Nederlander’ een zekere mate van irrationele angst voor bewegen heeft. Bovendien zit de angst voor tillen er flink in. Een gemiddelde Nederlander krijgt van alle kanten veel goedbedoelde adviezen die niet gebaseerd zijn op evidentie. Het is van belang dat ook de Nederlander bekend raakt met adviezen die wél aangetoond werkzaam zijn.”

8. Welke richting moet het onderzoek de komende tijd op gaan? “Naast aandacht voor de biomedische en psycho­ logische factoren moet onderzoek gedaan worden naar sociale factoren, al dan niet werk gerelateerd. Gezondheidszorg kan maar een deel van de partici­ patie beïnvloeden. Als het werk of privé niet mee­ werkt, wordt het een stuk lastiger of zelfs onmogelijk om participatie te beïnvloeden. Ik zie drie thema’s: 1. Verbeteren pijn- en arbeidsrevalidatie en het ontwikkelen van een Nederlandse evidence-based richtlijn pijnrevalidatie. 2. Onderzoek naar specifieke pijn, multiproblema­ tiek, veroudering. Ons onderzoek van revalidatie­

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

geneeskunde is ondergebracht in EXPAND (­Extremities, Pain And Disability). Het staat ook voor expanderen (vergroten) van het functioneren van onze patiënten en de revalidatiegeneeskun­ dige kennis hierover. 3. Zelfmanagement en preventie. Een voorbeeld is het recent afgeronde onderzoek ‘Werken met pijn’ uitgevoerd door dr. Haitze de Vries. We hebben voor het eerst systematisch gekeken naar de grootste, maar wetenschappelijk onbekende, groep mensen met chronische pijn die in staat zijn om duurzaam te blijven werken. Dit soort revalidatie-onderzoek past goed bij de nieuwe definitie van gezondheid zoals voorgesteld door de Gezondheidsraad en ZonMw: Gezondheid is het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.”

9. Bij pijnrevalidatie en meer nog arbeidsrevalidatie heb je met veel partijen te maken. Met wie werken jullie allemaal samen? “Als eerste wil ik specifiek de patiëntenverenigingen noemen. Zij zijn de eindgebruiker van ons weten­ schappelijk onderzoek, onderwijs en zorg en krijgen gelukkig een steeds belangrijkere rol, ook bij het wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast zijn er een aantal afdelingen binnen het UMCG en het Centrum voor revalidatie Beatrixoord. Externe partijen die ik deels al genoemd heb, zijn de Ontwikkelcentra Pijn­ revalidatie, RN, Vroege Interventie, VRA/WPN, Dutch Pain Society, Societal Impact of Pain, Fit for Work.” 10. Wat wil je de lezers van het NTR nog meegeven? “Preventie van beperkingen bij rugpijn is wel moge­ lijk door te blijven bewegen en te participeren. Dat staat ook in de richtlijnen, maar die zijn bij het grote publiek onbekend en worden niet door alle clinici nageleefd.”

79

Proefschrift

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Gezondheidsklachten en participatie bij volwassenen met cerebrale ­parese W. van der Slot

Op volwassenen leeftijd melden mensen met cerebrale parese (CP) zich frequent in de gezondheidszorg met lichamelijke klachten en een achteruitgang van het functioneren. In zorg en onderzoek was weinig bekend over de aard en aanpak van deze problemen. Het hoofddoel van dit proefschrift is inzicht geven in de gezondheidsklachten en participatieproblemen bij volwassenen met spastische CP. Dit om aangrijpingspunten te vinden voor preventie én behandeling van klachten en om participatie te optimaliseren. Promotie: 9 januari 2013 Promotor Prof. dr. H.J. Stam Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam Copromotoren Dr. M.E. Roebroeck Onderzoekslijn ‘Transition and Lifespan Research’, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam Dr. H.J.G. van den Berg-Emons Onderzoekslijn ‘MoveFit: Movement behaviour and fitness in chronic physical conditions’, afdeling ­Revalidatiegeneeskunde, ­Erasmus MC, Rotterdam

Onderzoeksopzet

en methoden

In het proefschrift beschrijven we twee dwars­ doorsnede onderzoeken naar mensen met spastische cerebrale parese (CP) zonder ernstige cognitieve stoornissen. Eén onder­zoek is uitgevoerd bij 56 men­ sen tussen de 25 en 45 jaar met bilaterale CP. Een ander kleinschaliger onderzoek heeft plaatsgevonden bij 16 personen met unilaterale CP tussen de 25 en 35 jaar. Verschillende aspecten van gezondheid en functione­ ren zijn onderzocht. Daarbij hebben we gekeken naar Dr. Wilma van der Slot heeft onderzoek gedaan naar gezondheid en ­participatie van volwassenen met cerebrale parese. Zij is werkzaam als revalidatiearts bij Rijndam revalidatiecentrum en de onderzoekslijnen ­‘Transition and Lifespan Research’ en ‘Movefit’ van de afdeling Revalidatie­ geneeskunde van het Erasmus MC, Rotterdam. 80

frequentie, ernst en aard van symptomen, frequentie en moeite met participatie, en naar specifieke omge­ vingsfactoren en persoonlijke factoren. In beide groepen is dagelijkse lichamelijke activiteit gedurende 48 uur ambulant geregistreerd met een activiteitenmonitor en een lichamelijk onderzoek verricht naar onder andere spiertonus en lichaams­ vet.1 In volwassenen met bilaterale CP onderzochten we pijn, moeheid, depressieve symptomen en aërobe fitheid (maximale inspanningstest) en het risico op hart- en vaatziekten. 2-5 Met vragenlijsten en semige­ structureerde interviews werden gezondheidsgere­ lateerde kwaliteit van leven en self-efficacy (geloof in eigen kunnen) in bilaterale CP en participatie en demografische kenmerken in beide groepen geïnven­ tariseerd.6,7 Om de resultaten goed te interpreteren, vergeleken we onze bevindingen met referentiegroepen uit de algemene bevolking. We analyseerden subgroepen om personen met een verhoogd risico op het ontwik­ kelen van klachten te kunnen onderscheiden. Voorts onderzochten we mogelijke geassocieerde factoren van gezondheid en participatie om inzicht te krijgen in onderliggende mechanismen en potentiële aangrij­ pingspunten voor verbetering van de gezondheids­ zorg voor mensen met CP. Onder andere bekeken we relaties met fysieke factoren (bijvoorbeeld lichaamsvet) en aan beweging gerelateerde factoren (dagelijkse lichamelijke activiteit, fitheid). Persoon­ lijke factoren (self-efficacy) werden bestudeerd om

Proefschrift

te beoordelen of mensen met CP baat zouden kunnen hebben van een psychische interventie.8

Belangrijkste

bevindingen

Volwassenen met CP met moeite (%)

Gezondheidsklachten Voor wat betreft gezondheidsklachten hebben we bij volwassenen met bilaterale CP meer chronische pijnklachten (75%), moeheid (61%) en depressieve symptomen (25%) gevonden in vergelijking met de algemene bevolking. Personen met ernstige moeheid of een laag niveau van motorisch functioneren gaven meer depressieve symptomen aan. Ook vonden we bij volwassenen met bilaterale CP een lage aërobe fitheid ten opzichte van een gezonde referentiegroep (79.7% SD 12.8% van de referentiegroep). De mate van dagelijkse lichamelijke activiteit was eveneens verminderd in deze groep (116 versus 157 min/dag), vooral bij mensen met een laag niveau van motorisch functioneren. Bij mannen was een lagere aërobe fitheid gerelateerd aan meer klachten van moeheid en bij vrouwen aan een lagere door henzelf gerap­ porteerde lichamelijke activiteit. Het geschatte tienjaarsrisico op sterfte door hart- en vaatziekten was laag (≤ 1%) bij volwassenen met bilaterale CP.9 Wel vonden we diverse biologische en leefstijlgere­ lateerde risicofactoren voor hart- en vaatziekten, vooral (pre)hypertensieve bloeddrukwaarden. Ook vonden we een trend wat betreft de relatie tussen lichaamsvet en het tienjaarsrisico op sterfte door hart- en vaatziekten. Het onderzoek naar volwassenen met unilaterale CP richtte zich voor wat betreft gezondheidsklachten vooral op dagelijkse lichamelijke activiteit. In deze minder ernstig aangedane groep dan bilaterale CP vonden we een vergelijkbaar niveau van dagelijkse

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

lichamelijke activiteit als bij leeftijdgenoten zonder lichamelijke beperking (152 versus 161 min/dag). Tot zover hebben we geen duidelijke aanwijzing ge­ vonden voor een centrale rol van dagelijkse lichame­ lijke activiteit in het ontwikkelen of verergeren van klachten conform Durstine’s cyclus van deconditione­ ren.10 Echter op basis van dit en ander onderzoek op de dataset van bilaterale CP lijkt aërobe fitheid wel een rol te spelen in deze cyclus.

Participatie Op het gebied van participatie ervaren volwassenen met bilaterale CP in verschillende domeinen moeite, vooral bij mobiliteit (77%), huishouden (71%), vrije tijd (60%) en werk (44%) (zie figuur 1). Daarentegen was de participatie van volwassenen met unilaterale CP vergelijkbaar met die van leeftijdgenoten zonder lichamelijke beperking, behalve dat volwassenen met unilaterale CP minder vrijwilligerswerk en meer niet intensieve vrijetijdsactiviteiten (bijvoorbeeld lezen en tv-kijken) verrichtten. Opvallend was dat weinig vol­ wassenen met CP kinderen hadden en samen­wonend of getrouwd waren. Vergeleken met de algemene bevolking ervaren volwassenen met bilaterale CP een lage gezondheids­ gerelateerde kwaliteit van leven voor lichamelijke functies, maar niet voor psychische functies. Vol­ wassenen met bilaterale CP en een lager niveau van motorisch functioneren hebben meer moeite met participatie en een lagere lichamelijke gezondheids­ gerelateerde kwaliteit van leven. Geloof in eigen kunnen was in de groep volwassen met bilaterale CP gerelateerd aan betere participatie en de subschaal ‘inspannen om een doel te bereiken’ aan gezond­ heidsgerelateerde kwaliteit van leven.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

LIFE-H sociale participatie

LIFE-H dagelijkse activiteiten

Figuur 1. Percentage volwassenen met bilaterale cerebrale parese (CP) met moeite bij het uitvoeren van activiteiten en partipatie per categorie van de Life Habits (LIFE-H) 3.0 vragenlijst. 81

Proefschrift

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

worden in het proefschrift behandelmogelijkheden besproken, onder andere cognitieve gedragsmatige therapie. Met een dergelijke aanpak hopen wij een bijdrage te leveren aan een levensloopbenadering voor mensen met CP, een overstijgende aanpak waar­ mee langetermijnklachten worden voorkomen en een optimale participatie wordt bereikt.

Referenties 1. Berg van den -Emons RJ, Bussmann JB, Stam HJ.

Accelerometry-based activity spectrum in persons with chronic physical conditions. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: 1856-61. 2. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD.

The fatigue severity scale. Application to patients with

Dr. Wilma van der Slot.

­multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989; 46: 1121-3.

Conclusie Ondanks hun relatief jonge leeftijd (maximaal 45 jaar), hebben volwassenen met bilaterale CP, vooral met een lager niveau van motorisch func­ tioneren, verschillende gezondheidsklachten en participatieproblemen, en een lage fysieke gezond­ heidsgerelateerde kwaliteit van leven. Aërobe fitheid, lichaamsvet en ‘geloof in eigen kunnen’ zijn mogelijke aangrijpingspunten voor behandeling van mensen met bilaterale CP. Volwassenen met unilaterale CP zijn in dit onderzoek minder uitgebreid onderzocht en hebben een normaal niveau van dagelijkse lichame­ lijke activiteit. Gezien de geringe beperkingen op activiteiten- en participatie niveau functioneren zij relatief goed.

3. Merkies IS, Schmitz PI, Samijn JP, Meche FG van der,

Doorn PA van. Fatigue in immune-mediated polyneuro­ pathies. European Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) Group. Neurology 1999; 53: 1648-54. 4. Beekman AT, Limbeek J van, Deeg DJ, Wouters L, Tilburg

W van. [A screening tool for depression in the elderly in the general population: the usefulness of Center for ­Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D)]. ­Tijdschr Gerontol Geriatr 1994; 25: 95-103. 5. Bar-Or O. Pediatric sports medicine for the practitio­

ner. From physiologic principles to clinical applications. ­Springer Verlag, New York, USA, 1983. 6. Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, Essink-Bot ML,

­Fekkes M, Sanderman R, Sprangers MA, Velde A te, ­Verrips E. Translation, validation, and norming of the Dutch ­language version of the SF-36 Health Survey

Hoe

verder?

CP is een levenslange aandoening en het frequent en gelijktijdig voorkomen van gezondheidsklachten en participatieproblemen vergen een holistische- en levensloopbenadering in de revalidatiezorg. Vervolg­ onderzoek zou zich kunnen richten op het verder ontrafelen van onderliggende mechanismen van ge­ zondheidsklachten. Ook interventiestudies zijn nood­ zakelijk om de effectiviteit van nieuwe behandelingen bij volwassenen met CP vast te stellen. De resultaten van dit proefschrift geven een aanzet tot het ontwik­ kelen van preventieve maatregelen en interventiepro­ gramma’s. Bijvoorbeeld training van vaardigheden ter verbetering van self-efficacy, met als uiteindelijk doel betere participatie en kwaliteit van leven. Training van aërobe fitheid zou de spiraal van deconditione­ ren kunnen doorbreken en de gezondheid ten goede kunnen komen. Gezien het gelijktijdig voorkomen van gezondheidsklachten is behandeling van symptoom­ clusters relevant. Op basis van voorgaande studies

in community and chronic disease populations. J Clin ­Epidemiol 1998; 51: 1055-68. 7. Bosscher RJ, Smit JH. Confirmatory factor analysis of

the General Self-Efficacy Scale. Behav Res Ther 1998; 36: 339-43. 8. Bandura A. Self-Efficacy: The exercise of control. Worth

Publishers, New York, 1997. 9. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. Euro­

pean guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-10. 10. Durstine JL, Painter P, Franklin BA, Morgan D, Pitetti KH,

Roberts SO. Physical activity for the chronically ill and disabled. Sports Med 2000; 30: 207-19.

Correspondentie en opvragen proefschrift [email protected]

82

Innovatie Revalidatie

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Innovatieprogramma Revalidatie Het Innovatieprogramma Revalidatie, een gezamenlijk initiatief van ZonMw en Revalidatie Nederland, heeft als doel het innovatievermogen van de revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen te vergroten. ­Diverse innovatieprojecten zijn inmiddels afgerond. In deze rubriek willen we bekendheid geven aan de resultaten ­daarvan en hebben hiervoor de projectleiders uitgenodigd een artikel aan te leveren. In dit nummer de projecten ‘­Richtlijn voor screening en behandeling van slaapapneu bij patiënten met een beroerte’ en ‘Pilot implementatie van het ­Capaciteitenprofiel (CAP)’.

Pilot implementatie van het ­Capaciteitenprofiel (CAP) A. Meester-Delver, M. Jeukens-Visser, E. Maas, A. Beelen

Voor ouders van jonge kinderen met beperkingen is het ­essentieel tijdig geïnformeerd te worden over de functionele prognose van hun kind, zodat zij zich kunnen instellen op de extra zorg (naast de gebruikelijke zorg) die kun kind later nodig zal hebben. Om ouders hierover te informeren is het Capaciteitenprofiel (CAP) ontwikkeld. Het CAP is een instru­ ment dat de extra zorgbehoefte classificeert die het gevolg is van de blijvende stoornissen. Door het CAP te gebruiken kan het revalidatieteam de ouders op uniforme wijze en op tijd informeren over de extra zorg die later nodig zal zijn waardoor ouders een reëel toekomstperspectief geboden wordt en zij tijdig kunnen beginnen met het aanvragen van ondersteuning. Daarnaast verbetert het gebruik van het CAP de communica­ tie binnen het revalidatieteam. Dit leidt tot meer transparantie bij het stellen van de behandeldoelen.

Doel

van het project

Deze proefimplementatie beoogde het gebruik van de CAP te integreren in de dagelijkse praktijk in zes kinderrevalidatiecentra. De concrete doelstel­ lingen die na een half jaar bereikt dienden te worden werden op 3 niveaus geformuleerd: 1) attitude: alle kinder­revalidatieartsen staan positief tegenover het gebruik van het CAP, 2) kennis: alle kinderrevalida­ tieartsen zijn geschoold in het gebruik van het CAP en voelen zich competent het CAP te gebruiken en

3) gebruik: de revalidatieartsen scoren bij minstens 60% van de ervoor in aanmerking komende kinderen het CAP. De resultaten van de studie leiden tot in­ zicht in de bevorderende en belemmerende factoren voor landelijke implementatie.

Het CAP Het CAP is ontwikkeld voor kinderen met nietprogressieve, blijvende aandoeningen.1 De aanwezige stoornissen worden geclassificeerd naar de inten­ siteit van de extra zorgbehoefte die er het gevolg van is in elk domein van lichaamsfuncties apart op een schaal van 0 tot 5: een extra zorgbehoefte van 0 wil zeggen, dat bij dit kind de verwachting is dat het kind in dat domein geen extra zorg nodig heeft en dus toe kan met de gebruikelijke zorg, terwijl een extra zorgbehoefte van 5 wil zeggen, dat het kind verwacht wordt geheel afhankelijk te blijven. Deze scores vormen samen een profiel: het CAP. Het CAP laat dus

Tabel 1. Het CAP CAP domeinen • Fysieke belastbaarheid • Motorische functies • Zintuiglijke functies • Mentale functies • Stem- en spraakfuncties CAP-scoring 0 Normale zorg voor de leeftijd 1 Extra zorg, maar geen aanpassingen aan de omgeving of dagprogramma 2 Aanpassingen aan de omgeving of dag- programma, maar geen persoonlijke hulp 3 Dagelijks persoonlijke hulp, maar niet de hele dag, kan op afspraak 4 Er moet altijd iemand beschikbaar zijn 5 Hulp nodig bij iedere activiteit van dat domein

Dr. Anke Meester-Delver, kinderrevalidatiearts, afdeling Revalidatie, ­Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. Martine Jeukens-Visser, senioronderzoeker, afdeling Revalidatie, ­Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Drs. Ellen Maas, junioronderzoeker, afdeling Revalidatie, Academisch ­Medisch Centrum, Amsterdam Dr. Anita Beelen, senioronderzoeker, afdeling Revalidatie, Academisch ­Medisch Centrum, Amsterdam 83

Innovatie Revalidatie

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

CAP en de attitude van de artsen ten opzichte van het gebruik van het CAP en de kennis over CAP werd door middel van een vragenlijst (Measure Attitude and Knowledge7) gemeten voor aanvang van het pro­ ject maar na de CAP scholing. Daarnaast vond er ook nog een semigestructureerd interview plaats over het gebruik. De tevredenheid van de ouders werd gemeten met een vragenlijst (Measure of Processes of Care-MPOC8).

zien hoe de verdeling van de zorgbehoefte over de verschillende domeinen is. De ernst van de aandoe­ ning wordt zo uitgedrukt in de consequenties van de stoornissen: de extra zorgbehoefte (tabel 1). De stabiliteit in de tijd (van ±2,5 tot 18 jaar), betrouw­ baarheid en constructvaliditeit werd in eerder onderzoek aangetoond.1-5 Het verhogen van de effi­ ciëntie van indicatieadviesprocedures werd eveneens aangetoond.6 Het CAP wordt vastgesteld na de observatie van het kind die door het revalidatieteam wordt uitgevoerd en voorafgaat aan het opstellen van het behandelplan. Om het CAP te gaan gebruiken is het volgen van een CAP-scholing noodzakelijk door de revalidatie­arts eventueel samen met het team. Deze duurt een dag en is tot nu toe steeds door de VRA ­geaccrediteerd met 6 punten. Ook scholing van het hele revalidatie­ team op locatie wordt wel gedaan. Voor een geroutineerd team duurt het vaststellen van het CAP ongeveer 5 minuten. Alle benodigde informatie wordt door het team al verzameld in het kader van de observatie dus het doen van nog ander onderzoek is niet nodig. Geschoolde revalidatieartsen kunnen tijdens het polikliniekbezoek bij veel kinderen ook zonder de teamobservatie het CAP vaststellen als zij voldoende informatie hebben over de bestaande stoornissen. 2

Tijdens de implementatieperiode van zes maanden werd aan de artsen gevraagd om bij de kinderen van 2,5 jaar en ouder met een stabiele aandoening het CAP te scoren en met de ouders te bespreken. Per centrum werd één revalidatiearts als contact­ persoon aangewezen om de implementatie te onder­ steunen. Gedurende het project werd er een besloten online discussiegroep opgezet, waar alle deelnemers documenten over het CAP konden downloaden, nieuwsberichten lezen en berichten op een discussie­ forum konden plaatsen. Na zes maanden werd het gebruik van het CAP en de houding van de artsen ten opzichte van het gebruik van het CAP opnieuw in kaart gebracht. De artsen werden geïnterviewd over hun ervaringen met het ge­ bruik van het CAP en belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie werden geïdentificeerd.

Methode

Resultaten

Zes revalidatiecentra (18 kinderrevalidatieartsen) participeerden in dit project. Vijf revalidatieartsen en één revalidatieteam werden bij aanvang van het pro­ ject nog geschoold in het CAP. Het gebruik van het Enkele voorbeelden:

Attitude 6 6 Alle revalidatieartsen stonden voorafgaand aan en na afloop van de implementatieperiode positief tegenover gebruik van het CAP. Op de stelling: ‘ik ben

Enkele voorbeelden:

Voorbeeld 1: Voorbeeld 1: Diagnose: spina bifida L4-5 met hydrocefalus Diagnose: spina bifida L4-5 met Fysieke belastbaarheid 2:hydrocefalus katheteriseren en colonspoelen, kan patiënt zelf leren, mits adequate motoriek Fysieke belastbaarheid 2: katheteriseren en colonspoelen, kan patiënt zelf leren, mitsdrain adequate motoriek en adequaat mentaal niveau, tevens ventriculoperitoneale en adequaat mentaal tevens ventriculoperitoneale drain Motorische functies 3: aanpassingen aan de niveau, omgeving zijn noodzakelijk en deel van de dag Motorische functies 3: aanpassingen aanopdeafspraak omgeving zijn noodzakelijk en deel van de dag persoonlijke hulp persoonlijke hulp opaan afspraak Zintuiglijke functies 1: gevoelsstoornissen de benen, waarvoor leefregel Zintuiglijke functies 1: gevoelsstoornissen aan de benen, waarvoor leefregel Mentale functies 2: functioneert op moeilijk lerend niveau en kan waarschijnlijk op termijn zelfstandig Mentale functies 2: functioneert moeilijk lerendvan niveau en kan waarschijnlijk op termijn zelfstandig functionerenop mits begeleiding mentor functioneren mits in begeleiding van mentor Stem-en spraakfuncties 0: geen stoornissen de primaire mondfuncties, communiceert d.m.v. praten Stem-en spraakfuncties 0: geen stoornissen in de primaire mondfuncties, communiceert d.m.v. praten

Voorbeeld 2: Voorbeeld 2: Diagnose: Unilaterale spastische parese o.b.v. Cerebrale Parese Diagnose: Unilaterale o.b.v. Cerebrale kan Parese Fysieke belastbaarheidspastische 0: parese goede gezondheid, een leeftijdsadequaat dagprogramma volhouden Fysieke belastbaarheid 0: goede gezondheid, kan een leeftijdsadequaat dagprogramma volhouden Motorische functies 1: Spasiticiteit aan een kant, woningaanpassingen zijn niet nodig, maar wel een Motorische functies 1: Spasiticiteit een kant, zijn niet nodig, maarde wel een spalkje in deaan schoen. Ook woningaanpassingen de handfunctie is beperkt, maar schakelt hand spalkje goed in.in de schoen. Ook de handfunctie is beperkt, maar schakelt de hand goed bijzonderheden in. Zintuiglijke functies 0: geen Zintuiglijke functies 0: geen bijzonderheden Mentale functies 0: functioneert leeftijdsadequaat Mentale functies 0: functioneert leeftijdsadequaat Stem-en spraakfuncties 0: geen stoornissen in de primaire mondfuncties, communiceert d.m.v. praten Stem-en spraakfuncties 0: geen stoornissen in de primaire mondfuncties, communiceert d.m.v. praten

Figuur 1. Voorbeelden uit de informatiefolder voor ouders. Voorbeeld 3: Voorbeeld 3: Diagnose: Ernstige bilaterale spastische parese o.b.v. Cerebrale84 Parese Diagnose: Ernstige bilaterale spastische o.b.v. Cerebrale Paresemedicatie voortduren insulten, monitoring ook Fysieke belastbaarheid 5: nietparese instelbare epilepsie, ondanks

Innovatie Revalidatie

geïnteresseerd in het gebruik van het CAP’ scoorden de artsen op beide momenten gemiddeld een 8,5.

Kennis Alle revalidatieartsen zijn geschoold in het gebruik van het CAP, voorafgaand aan of bij aanvang van het implementatie project. Op de stelling: ‘ik heb ver­ trouwen in mijn bekwaamheid in het afnemen van het CAP’ scoorden de artsen na afloop gemiddeld een 7,4. Gebruik Het CAP is in twee van de zes revalidatiecentra succesvol geïmplementeerd: het CAP is bij meer dan 60% van de kinderen gescoord, het maakt deel uit van de dagelijkse praktijk en heeft het een vaste plek in de status. In twee andere revalidatiecentra is het gebruik van het CAP deels geïmplementeerd: bij on­ geveer 40% van de kinderen werd het CAP afgeno­ men. Deze teams wilden in de toekomst wel doorgaan met het gebruik van het CAP. Bij twee andere centra is er tijdens de implementatieperiode weinig met het CAP gewerkt, maar de artsen geven aan het wel in de toekomst te willen gaan gebruiken. Tevredenheid ouders Alle ouders met wie het CAP besproken was en die de vragenlijsten hadden geretourneerd waren tevreden (50%) tot zeer tevreden (50%) over het gebruik van het CAP tijdens het bezoek aan de kinderrevalidatie­ arts (response rate 50%) (tabel 2). Op verzoek van de kinderrevalidatieartsen werd tijdens de implementatieperiode een informatiefolder voor ouders gemaakt (zie figuur 1, voorbeelden uit deze informatiefolder voor ouders). Daarnaast werd een

Tabel 2. Ervaringen van artsen en ouders Ervaringen van artsen:

‘het CAP werkt goed bij ouders met irreële ­verwachtingen’, ‘verhelderend’, ‘geeft duidelijkheid waar beperkingen liggen’, ‘levert goede discussies in het team op’, ‘helpt ouders’, ‘het CAP is een aanvulling op andere meetinstrumenten’. Volgens ouders kan het CAP gebruikt worden

‘Voor ons toekomstbeeld; voor het verwachtingspatroon - en onze dochter zo goed als mogelijk op haar toekomst voorbereiden’, ‘Om het verwachtingspatroon van de (on)mogelijkheden in de toekomst voor mijn dochter duidelijk te krijgen’, ‘Hulpvragen verduidelijken aan zorginstellingen; verduidelijkt totale hulpvraagbeeld per categorie’.

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

verkorte versie van de CAP-handleiding op zakformaat gemaakt (A6 formaat) om de definities van de scores bij de hand te hebben en werd het stappenplan van het scoren van het CAP op een geplastificeerde kaart gezet.

Belemmerende

factoren

De artsen die nog weinig ervaring en routine hadden opgedaan met het vaststellen van het CAP hadden meer tijd nodig om het CAP af te nemen dan de artsen die er al langer mee werkten. Dat leidde bij sommige artsen en teams tot tijdsdruk tijdens teambesprekin­ gen waardoor het vaststellen van het CAP er vaak bij in schoot. Als het CAP een somberder beeld gaf dan de ouders verwachtten, vonden sommige artsen het moeilijk om het CAP met de ouders te bespreken. Bij een aantal centra leidden personele factoren tot het weinig of niet gebruiken van het CAP (wisselingen teamleden en artsen, werkdruk).

Bevorderende

factoren

Artsen die aangaven de informatie uit het CAP te betrekken bij hun besluitvorming en in discussie met ouders of collegae, gebruikten het CAP ook vaker. Daarnaast bleek het CAP meer gebruikt te worden als het hele team in het CAP geschoold was. Door het CAP een vaste plek in de status te geven werd ook het gebruik bevorderd. Voor implementatie is het belangrijk dat één van de artsen (de ‘trekker’) de andere artsen en teamleden kan enthousiasmeren tot het gebruik van het CAP en ook dienst kan doen als vraagbaak.

Aanbevelingen voor implementatie van het CAP • In de CAP-scholing dient ook aandacht gegeven te worden aan het gesprek met de ouders en niet alleen aan het scoren van het CAP zelf. • CAP-scholing voor het hele team lijkt effectiever dan scholing alleen voor de artsen. • Een terugkom moment zou nuttig kunnen zijn om onduidelijkheden uit de praktijk te bespreken. • Om het systematisch gebruik van het CAP te bevorderen zou het CAP een vaste plaats moeten hebben in de status. • Per revalidatiecentrum zou één persoon als ‘­trekker’ van het implementatieproces aangesteld moeten worden die zijn/haar collega’s stimuleert het CAP te gebruiken. • De implementatie van het CAP zou bevorderd wor­ den als indicatieadviesorganen het CAP gebruiken als bron van informatie over het kind.

Conclusie Het proefimplementatieproject van het CAP heeft laten zien dat het CAP succesvol geïmplementeerd kan worden in revalidatiecentra. In meerdere centra 85

Innovatie Revalidatie

wordt het CAP gebruikt. Daarnaast is een aantal pro­ ducten ontwikkeld die de implementatie van het CAP kunnen bevorderen zoals de informatiefolder voor ouders, de verkorte CAP-handleiding op zakformaat, en het stappenplan van het scoren van het CAP. De aanbevelingen uit dit project hebben geleid tot ver­ betering van de CAP-scholing. Daarnaast is er over­ leg geweest met het Kenniscentrum Zorgcommuni­ catie (De Trappenberg) waarin is afgesproken dat het CAP een plaats krijgt in het Kinder-­Revalidatie ­Activiteiten Profiel (KinderRAP).

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

2. Maas E, Jeukens-Visser M, Meester-Delver A, Beelen A.

Interrater reliability of the Capacity Profile in children with neurodevelopmental disabilities. Arch Phys Med Rehabil 2012. 3. Meester-Delver A, Beelen A, Hennekam R, Hadders-Algra

M, Nollet F. Predicting additional care in young children with neurodevelopmental disability: a systematic litera­ ture review. Dev Med Child Neurol 2006; 48(2):143-150. 4. Meester-Delver A, Beelen A, Ketelaar M, Hadders-Algra

M, Nollet F, Gorter JW. Construct validity of the Capacity Profile in preschool children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2009; 51(6):446-453. 5. Meester-Delver A, Beelen A, van EM, Voorman J, Dallme­

Dankbetuiging Onze dank gaat uit naar ZonMw voor het beschik­ baar stellen van de subsidie. Daarnaast willen we alle kinderrevalidatieartsen uit de revalidatie­ centra Revant Goes, Medisch Centrum Alkmaar, Groot Klimmendaal Arnhem, UMCG/Beatrixoord Groningen, Sophia Stichting den Haag/Delft en Leypark Tilburg die meegewerkt hebben aan het implementatieproject bedanken.

ijer A, Nollet F et al. Construct validity of the Capacity Profile in adolescents with cerebral palsy. Clin Rehabil 2010; 24(3):258-266. 6. Meester-Delver A, Keijser R, Schölvinck A, Wiljes L de.

Indicatie nieuwe stijl: kortere procedures met Capacitei­ tenprofiel van gehandicapt kind. Medisch Contact 2011; 66(7):415-417. 7. Ketelaar M, Russell DJ, Gorter JW. The challenge of

­moving evidence-based measures into clinical practice: lessons in knowledge translation. Phys Occup Ther ­Pediatr 2008; 28(2):191-206. 8. King GA, Rosenbaum PL, King SM. Evaluating family-

Referenties

centred service using a measure of parents’ perceptions.

1. Meester-Delver A, Beelen A, Hennekam R, Nollet F,

Child Care Health Dev 1997; 23(1):47-62.

Hadders-Algra M. The Capacity Profile: a method to classify additional care needs in children with neurode­ velopmental disabilities. Dev Med Child Neurol 2007;

Correspondentie [email protected]

49(5):355-360.

86

Innovatie Revalidatie

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Richtlijn voor screening en ­behandeling van slaapapneu bij ­patiënten met een beroerte J.A. Aaronson, E. Groet, J. Nachtegaal, I.M. Kos, T. van Bezeij, C.A.M. van Bennekom

Revalideren na een beroerte (CVA) is voor patiënten een periode van grote inspanning. Voldoende energie is daarom belangrijk. Dit ontbreekt vaak bij patiënten met het slaap­ apneusyndroom (SAS). SAS is een slaapstoornis waarbij er tijdens de slaap regelmatig perioden van ademstilstand optreden. Mensen met SAS rusten hierdoor ‘s nachts niet goed uit. Dit kan overdag leiden tot vermoeidheid, concentratie-, ­geheugen- en stemmingsproblemen.1 SAS komt veel vaker voor bij CVA-patiënten dan in de algemene populatie (50% tegenover 5%).2,3 Onderzoek wijst uit dat SAS bij CVA-patiën­ ten de functionele uitkomst na revalidatie verslechtert en het risico op een recidief CVA verhoogt.4,5 Doorgaans wordt SAS behandeld met behulp van Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). CPAP geeft via een masker een constante luchtdruk, waardoor de bovenste luchtweg open blijft en er geen ademstops meer optreden. Dit zorgt voor een goede nachtrust en een verbetering van het functioneren overdag op het gebied van slaperigheid, aandacht en kwaliteit van leven.6,7

‘­Slaapapneusyndroom bij CVA-patiënten’ werd een nieuwe richtlijn ontwikkeld.

Doel In Nederlandse revalidatiecentra wordt ondanks de hoge prevalentie en de negatieve gevolgen van SAS niet standaard gescreend op deze aandoening. In Heliomare Revalidatie is sinds 2006 het respicareteam actief. Dit team, bestaande uit revalidatieartsen en gespecialiseerde verpleegkundigen, houdt zich bezig met SAS-onderzoek bij onder andere CVApatiënten. In Nederland is er nog geen richtlijn voor het onderzoeken en behandelen van SAS in de (CVA) revalidatie. Middels het ZonMw innovatieproject

Drs. Justine A. Aaronson, psycholoog/promovenda Heliomare R&D en ­afdeling Psychologie Universiteit van Amsterdam Drs. Erny Groet, klinisch neuropsycholoog Heliomare Revalidatie en

van het project

Doel van het innovatieproject was tweeledig. Het eerste doel was het evalueren van een in ­Heliomare gebruikte SAS-screeningsvragenlijst voor het eenvoudig opsporen van SAS bij CVA-patiënten. Deze screeningsvragenlijst is sinds 2007 in gebruik en ­gebaseerd op de CBO richtlijnen voor klachten bij SAS. Reeds gevalideerde screeningsvragen­ lijsten voor SAS (Epworth Sleepiness Scale, Berlin ­Questionnaire) bleken namelijk niet geschikt voor klinische CVA-patiënten.8,9 Het tweede doel was het opstellen van een richtlijn op basis van expert opinion voor de organisatie van screening, onderzoek en behandeling van SAS bij CVA-patiënten in de revalidatie die ook geschikt is om landelijk te implementeren.

­Heliomare R&D Dr. Janneke Nachtegaal, senior-onderzoeker Heliomare R&D

Werkwijze

Irene M. Kos, verpleegkundig specialist (MNAP) Heliomare Revalidatie

SAS screeningsvragenlijst Tussen 2007 en 2012 is de screeningsvragenlijst bij alle CVA-patiënten in de eerste twee weken na opna­ me afgenomen door een gespecialiseerde verpleeg­

Drs. Tijs van Bezeij, revalidatiearts Heliomare Revalidatie Dr. Coen A.M. van Bennekom, revalidatiearts Heliomare Revalidatie en manager Heliomare R&D 87

en resultaten innovatieproject

Innovatie Revalidatie

kundige. De vragenlijst bestond uit drie delen: sub­ jectieve klachten, socio-demografische kenmerken en klinische gegevens. Het subjectieve klachtendeel bestond uit 11 vragen over snurken, ademstilstanden tijdens de slaap, slaperigheid, vermoeidheid overdag, in slaapvallen overdag, niet uitgerust wakker worden, hoofdpijn bij het wakker worden, concentratieverlies, restless legs, prikkelbaarheid en stemmingswisse­ lingen. De socio-demografische kenmerken die gevraagd werden, waren geslacht, leeftijd, burgerlijke staat en roken. De klinische gegevens werden verkre­ gen uit het medisch dossier en bestonden uit: body mass index (BMI), bloeddruk, type en lokalisatie CVA, comorbiditeit, roken en medicatie. Nadat de vragenlijst was ingevuld, werd gedurende één nacht een zuurstofmeting uitgevoerd met behulp van een pulse-oxymeter. Een pulse-oxymeter is een apparaatje dat door middel van een sensor op de ­vinger het aantal zuurstofdalingen per uur berekent (oxygen desaturation index = ODI). Pulse-oxymetrie is een goed gevalideerde screenings­methode voor slaap­ apneu. Uit de literatuur blijkt dat pulse-­oxymetrie hoog correleert met polygrafie (r=0.92‑0.97) en dat een ODI van 15 of hoger sterk ­indicatief is voor SAS.9,10 Er is in dit project gekozen om gebruik te maken van pulse-oxymetrie in plaats van polygrafie, de gouden standaard voor het vaststellen van SAS, omdat pulseoxymetrie minder belastend is voor de patiënt en goedkoper is om uit te voeren.

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Screening van SAS • De screeningsvragenlijst op basis van gerappor­ teerde klachten blijkt onvoldoende voorspellend voor SAS in de CVA-populatie. • Belangrijke voorspellende factoren zijn: het ­rapporteren van apneus tijdens de slaap, het rapporteren van in slaap vallen overdag, ­hogere leeftijd, mannelijk geslacht en een hogere BMI. • Het gebruik van pulse-oxymetrie als screenings­ instrument voor SAS wordt aanbevolen boven het gebruik van een screening­vragenlijst. • De vragenlijst kan wel dienen als hulpmiddel bij de inven­tarisatie van klachten en de motivatie en evaluatie van CPAP behandeling.

Tabel 1. Model met significante voorspellers voor een ODI van 15 of hoger. Odds ratio (OR), 95% betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) en p-waarde. OR

95%-BI

p-waarde

Leeftijd

1.04

1.01 – 1.07

0.002

Geslacht (man)

2.32

1.39 – 3.85

0.001

BMI

1.17

1.10 – 1.24

<0.001

Apneus

2.32

1.23 – 4.37

0.009

1.12 – 2.91

0.015

Overdag in slaap 1.81 vallen

In de analysefase is met behulp van een stapsgewijze logistische regressie onderzocht welke variabelen een significante bijdrage leveren aan het voorspellen van SAS (ODI≥15). In totaal zijn 438 vragenlijsten meegenomen in de analyse. De gemiddelde leeftijd van deze groep CVA-patiënten was 58 jaar. De groep bestond voor een meerderheid uit mannen (58%) en in ongeveer een derde was sprake van een ODI van 15 of hoger. Uit de analyses bleek dat slechts twee vragen van het klachtenonderdeel significante voorspellers waren voor SAS (ODI≥15), namelijk het rapporteren van 1) ademstilstanden tijdens de slaap (apneus) en 2) in slaap vallen overdag. Van de demografische en klinische gegevens waren hogere leeftijd, mannelijk geslacht en een hogere BMI significante voorspellers. Zie tabel 1 voor de Odds ratio’s en de bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen en p-waardes van de significante voorspellers.

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) geeft via een masker een constante luchtdruk, waardoor de bovenste luchtweg open blijft en er geen ademstops meer optreden.

Richtlijn voor de organisatie van screening, ­onderzoek en behandeling van SAS Om te inventariseren wat er in de Nederlandse reva­ lidatiecentra al werd gedaan aan SAS- onderzoek is er allereerst een enquête rondgestuurd. Hieruit bleek dat er binnen de revalidatie nauwelijks gescreend werd 88

Innovatie Revalidatie

op SAS, terwijl een aantal centra aangaf dat hieraan wel behoefte was. Vervolgens is op basis van de CBO richtlijn voor slaapapneu en de verworven kennis binnen Heliomare een conceptrichtlijn voor de orga­ nisatie van SAS-zorg opgesteld. Deze conceptrichtlijn is voor commentaar opnieuw rondgestuurd naar alle revalidatiecentra. Daaruit is de definitieve richtlijn voortgekomen.11 De richtlijn beschrijft vijf fasen: de aanmeldingsfase; de screeningsfase; de onderzoeks­ fase, waarin wordt vastgesteld of er inderdaad sprake is van SAS; de behandelfase en de nazorgfase.

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Referenties 1. Jackson ML, Howard ME, Barnes M. Cognition and

­daytime functioning in sleep-related breathing disorders. Prog Brain Res 2011, 190:53-68. 2. Johnson KG, Johnson DC. Frequency of sleep apnea in

stroke and TIA patients: A meta-analysis. J Clin Sleep Med 2010, 6:131-137. 3. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of

­obstructive sleep apnea - A population health perspec­ tive. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:1217-1239. 4. Young T, Finn L, Peppard PE, Szklo-Coxe M, Austin D,

Nieto J, Stubbs R, Hla KM. Sleep disordered breathing and

Eindresultaat De eerste doelstelling was het evalueren van de screeningsvragenlijst als voorspeller voor SAS. Het evaluatieonderzoek toont aan dat de vragenlijst on­ voldoende voorspelt om als screeningsinstrument te dienen. Het blijkt moeilijk om op basis van subjectief gerapporteerde klachten alléén een inschatting te maken van het risico op SAS bij CVA-patiënten. Een verklaring hiervoor is dat deze patiënten onvoldoen­ de inzicht hebben in hun eigen functioneren, waar­ door ze weinig klachten rapporteren. Het gebrek aan klachten op de vragenlijst leidt dan tot een onder­ schatting van het voorkomen van SAS. Daarnaast komt vermoeidheid veel voor na een CVA, wat het onderscheiden van patiënten met en zonder SAS op grond van zelfrapportage bemoeilijkt. De vragenlijst kan nog steeds zinvol zijn als hulpmiddel bij 1) de in­ ventarisatie van klachten van de individuele ­pa­tiënt; 2) de motivatie voor CPAP behandeling en 3) de evaluatie van de CPAP-behandeling. Pulse-oxymetrie heeft sterk de voorkeur als screeningsinstrument, omdat het een betere indicatie geeft of voor verder SAS-onderzoek nodig is. In het kader van de tweede doelstelling is een richt­ lijn voor de screening, onderzoek en behandeling van SAS bij mensen die revalideren na een CVA ontwik­ keld. In Heliomare Revalidatie verzorgt het respicareteam alle fasen, beschreven in de richtlijn. Maar revalidatiecentra kunnen ook alleen de eerste fasen zelf uitvoeren en voor volgende fasen doorverwijzen. Ook bij revalidanten met andere diagnoses komt SAS vaker voor dan gemiddeld.12 Daarom wordt er bij Heliomare Revalidatie eveneens standaard gescreend bij mensen met een dwarslaesie, multiple sclerose en het Guillain-Barré Syndroom. De richtlijn is ook geschikt voor toepassing bij deze diagnosegroepen.

De richtlijn met daarin de SAS-screenings­ vragenlijst is digitaal beschikbaar via www.heliomare.nl/SAS. Voor meer informatie over SAS, kunt u contact ­opnemen met het respicareteam via [email protected].

mortality: Eighteen-year follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep 2008, 31:1071-1078. 5. Good DC, Henkle JQ, Gelber D, Welsh J, Verhulst S. Sleep-

disordered breathing and poor functional outcome after stroke. Stroke 1996, 27:252-259. 6. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates

CJ. Continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Lib 2006, 4:1-107. 7. Kylstra WA, Aaronson JA, Hofman WH, Schmand BA.

Neuropsychological functioning after CPAP treatment in obstructive sleep apnea: A meta-analysis. Sleep Med Rev 2012, Epub ahead of print. 8. Kotzian ST, Stanek JT, Pinter MM, Grossmann W,

­Salutu MT. Subjective evaluation of sleep apnea is not ­sufficient in stroke rehabilitation. Top Stroke Rehabil 2012, 19:45-53. 9. Aaronson JA, Bezeij T van, Aardweg JG van den,

­Bennekom CAM van, Hofman WF. Diagnostic accuracy of nocturnal oximetry for detection of sleep apnea syndrome in stroke rehabilitation. Stroke 2012, 43:2491-2493. 10. Vázquez J, Tsai WH, Flemons WW, Masuda A, Brant R,

Hajduk E, Whitelaw WA, Remmers JE. Automated analysis of digital oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnoea. Thorax 2000, 55:302-307. 11. Kos I, Aaronson J, Groet E, Nachtegaal J, Bezeij T van,

Bennekom C van. Slaapapneusyndroom (SAS) bij CVApatiënten: Richtlijn voor de organisatie van screening, onderzoek en behandeling van SAS bij CVA-patiënten in de revalidatie. Wijk aan Zee: Heliomare. 2012. 12. Stockhammer E, Tobon A, Michel F, Eser P, Scheuler W,

Bauer W, Müller W, Kakebeeke TH, Knecht H, Zäch G. Characteristics of sleep apnea syndrome in tetraplegic patients. Spinal Cord 2002, 40:286-294.

Correspondentie Justine Aaronson ([email protected]) of ­Respicare ([email protected]) Heliomare revalidatie Postbus 78 1940 AB Beverwijk

89

Actueel

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Jeanine Verbunt hoogleraar ­revalidatiegeneeskunde Revalidatiearts Jeanine Verbunt wordt per 1 april ­benoemd tot hoogleraar aan de Universiteit Maastricht. Haar profilerings­leerstoel is getiteld: klinische epidemiologie in de revalidatie­geneeskunde met de nadruk op chronische pijn. Jeanine ­Verbunt is als revalidatiearts werkzaam in het MUMC (­Maastricht Universitair Medisch Centrum), gedetacheerd van­ uit Adelante. Zij richt zich in haar werk als revalidatiearts met name op de revalidatiezorg voor patiënten met chronische pijn aan het bewegingsapparaat. Dit betreft zorg voor volwassenen alsook jongeren met chronische pijn. De leerstoel heeft als doel het verwerven en over­ dragen van wetenschappelijke kennis binnen het domein klinische epidemiologie op het gebied van revalidatie­geneeskunde, met de nadruk op chronische pijn. Het ultieme doel hierbij is het vernieuwen van de revalidatie­zorg, met de nadruk op de zorg voor patiënten met chronische pijn, zodat de kwaliteit van leven en de mate van sociale participatie van deze patiënten kan worden verhoogd. Om dit te bewerkstel­ ligen worden activiteiten uitgevoerd op drie deel­ domeinen: 1) Wetenschappelijk onderzoek, 2) Onder­ wijs en 3) Activiteiten die de sociale impact van het onderwerp ‘revalidatie en chronische pijn’ verhogen. Het wetenschappelijk onderzoek richt zich op zowel volwassenen als jongeren met chronische pijn. Aandachtsgebieden binnen het epidemiologisch onderzoek zijn: a. Het bestuderen van mechanismen die bijdragen tot het ontstaan en in stand houden van chroni­ sche pijn gerelateerde beperkingen, en mechanis­ men die bijdragen tot de vermindering van deze beperkingen bij patiënten met chronische pijn. b. Het bestuderen van het effect van revalidatie­ behandeling. c. Het bestuderen van het effect van preventieve maatregelen ter voorkoming van pijn gerelateerde beperkingen door chronische pijn. d. Het verbeteren van diagnostiek en assessment (klinimetrie) in de revalidatie van patiënten met pijn. e. Het verbeteren van ketenoverstijgende zorg voor patiënten met chronische pijn.

90

Prof. dr. Jeanine Verbunt. Het wetenschappelijk onderzoek wordt, in nauwe samenspraak met vakgroephoogleraar revalidatie­ geneeskunde Rob Smeets, uitgevoerd door het onder­ zoeksteam van de vakgroep revalidatie­geneeskunde van de Universiteit Maastricht en het Kenniscentrum Adelante. Op het gebied van chronische pijn is er een intensieve samenwerking met de revalidatieteams van de afdeling revalidatiegeneeskunde MUMC en de afde­ ling chronische pijn Adelante. Tevens met nationale en internationale partners (Gotenburg (Zweden); Luik, Leuven, Gent (België); Boston (U.S.A)). Jeanine Verbunt zal haar rol als coördinator onderwijs in de komende jaren verder voortzetten. De vakgroep revalidatiegeneeskunde UM/Adelante werkt aan een betere zichtbaarheid van het vak revalidatiegenees­ kunde in de curricula geneeskunde en gezondheids­ wetenschappen van de Maastricht University. In 2013 zal in de bachelorfase geneeskunde een keuzeblok revalidatiegeneeskunde starten, waarin tweedejaars studenten zich gedurende 4 weken gaan concentreren op het vak revalidatiegeneeskunde. Tevens wordt, vanaf 2014, de structurele inbreng van revalidatie­ geneeskunde in de masterfase geneeskunde verhoogd. In de studierichting gezondheidswetenschappen is het aantal activiteiten op het domein revalidatie recent uit­ gebreid, waarbij de nadruk werd gelegd in de curricula bewegingswetenschappen en gedragswetenschappen. Om de sociale impact van het thema revalidatie en chronische pijn te verhogen zal Jeanine Verbunt zich in de komende jaren richten op het uitvoeren van bestuurlijke activiteiten in de Dutch Pain Society, het (mede)organiseren van symposia/congressen, het publiceren van vakpublicaties en het organiseren van nascholingsactiviteiten over pijnrevalidatie.

Actueel

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

IFMS in De Hoogstraat I. van Wijk, E. Jagersma, M. van Kleinwee

De medische staf van De Hoogstraat koos begin 2012 voor het Multi Source Feedback (MSF) groepsmodel oftewel het vakgroepmodel IFMS (Individueel Functioneren Medisch ­Specialisten). In november van dat jaar waren alle artsen ­getoetst op een wijze die meerwaarde oplevert voor de indivi­ duele arts, de vakgroep en de organisatie. In het vakgroepmodel IFMS vinden geen bilaterale gesprekken plaats, maar groepsgesprekken, met gemiddeld vijf revalidatieartsen (de gespreksgroep). Het groepsgesprek gaat over het individuele profes­ sionele handelen (volgens de zeven kerncompeten­ ties), de persoonlijke ambities, de samenwerking ­binnen de vakgroep en de ambities van de vakgroep. In het groepsgesprek staat de individuele arts met zijn sterke punten en verbeterpunten centraal. Ieder­ een komt bijna een uur aan bod. Na een half jaar komt dezelfde gespreksgroep onder begeleiding van de interne begeleider bijeen om de resultaten van de afgesproken acties met elkaar te delen. Na een informatiebijeenkomst, begin 2012, over het individuele model en het vakgroepmodel IFMS, hebben we diezelfde middag de keuze voor het vak­ groepmodel unaniem gemaakt. Dit model past bij ons en onze visie op intercollegiale samenwerking. Het individuele functioneren als arts, staat niet los van het functioneren van de vakgroep, zowel met betrek­ king tot haar cultuur als tot haar organisatiestruc­ tuur. Ons gedrag en functioneren worden beïnvloed door en hebben invloed op de wijze waarop we met elkaar omgaan en samenwerken. We vinden het belangrijk dat er binnen de vakgroep op vertrouwelijke wijze gesproken kan worden over de sterke en de verbeterpunten van ieder lid. Boven­ dien is het bevorderlijk voor het werken aan de eigen verbeterpunten als we ons daar gezamenlijk voor inzetten. Uiteraard blijft de individuele revalidatie­ arts te allen tijde verantwoordelijk voor (het verbe­ teren van) de eigen kwaliteit van het professionele handelen.

Het groepsmodel is ook nog eens efficiënter dan het organiseren en voeren van bilaterale gesprekken. Het vraagt geen voorbereiding en in relatief korte tijd (binnen De Hoogstraat in 1 maand) kan de hele vakgroep getoetst zijn. Onderschat echter niet de administratieve organisatie: een goede management­ secretaresse is onmisbaar. Een nadeel is de onderlinge afhankelijkheid. Niemand kan afzeggen, ook niet in de tweede ronde. Daarmee doe je namelijk het hele proces en je eigen gespreks­ groep te kort. Het vraagt 100% commitment van de artsen en de bereidheid om de agenda vrij te maken en vrij te houden.

‘Je hoeft niets voor te bereiden, alleen maar open het gesprek in te gaan’

IFMS-commissie

en externe begeleiding

We hebben ons bij de organisatie en uitvoering van de IFMS laten begeleiden door het Bureau Oosterom&Partners. Dit bureau zorgde voor de scholing van vijf revalidatieartsen als gespreks­ leider, voor de verwerking van de feedbackgegevens en leverde een externe, bevlogen, gespreksleider (Leo ­Oosterom) die bij alle gesprekken aanwezig was. Eerder hadden we een IFMS-commissie opgericht met drie revalidatieartsen. Zij formeerden de groepen, begeleidden het proces en legden afspraken vast over de uitvoering en over de vertrouwelijkheid van de ge­ gevens. De IFMS-commissie zorgde voor de feedback vooraf en plande de gesprekken. De artsen hoefden voor de bijeenkomst zelf niets voor te bereiden. De feedback-vragenlijsten werden in samenwerking met de afdeling P&O aangepast aan de Hoogstraatsituatie. Wat de groepsindeling betreft is het vooraf niet goed in te schatten of het juist wel of niet goed is om ­collega’s die nauw met elkaar samenwerken bij elkaar te zetten. Daar werd verschillend over gedacht.

Feedback Drs. Iris van Wijk, revalidatiearts De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Drs. Elbrich Jagersma, revalidatiearts De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Mr. Maria van Kleinwee, bestuurssecretaris De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht 91

Per arts werd feedback gevraagd aan de medisch secretaresse, de teammanager, de artsen van een andere gespreksgroep (anoniem), zes behandelaars (anoniem), en, indien van toepassing, zes verpleeg­ kundigen (anoniem).

Actueel

Omdat de feedback door secretaresses niet anoniem gegeven kon worden, is deze groep vooraf geïnfor­ meerd over de werkwijze en hoe we de veiligheid zouden waarborgen. In De Hoogstraat zijn we al gewend aan niet anonieme feedback van collega’s ten behoeve van de jaarge­ sprekken, ook dit keer leverde dat geen problemen op.

Het

groepsgesprek

De gespreksdata werden ruim een half jaar van te voren vastgelegd. Afzeggen of verzetten was niet mogelijk en dat is ook niet gebeurd. De gesprekken zouden per groep zo’n zes uur in beslag nemen, van 9.00 uur tot 15.30 uur. In de praktijk liepen ze al­ lemaal uit en namen ze een hele dag in beslag. In het groepsgesprek komt elke individuele arts bijna een uur aan bod. Het doel is een open gesprek, een dialoog; niet oordelen maar vragen stellen en elkaar proberen te begrijpen. Elke arts krijgt in contact met zijn collega’s een spiegel voorgehouden over zijn gedrag en het effect daarvan op anderen. Het gaat erom dat de deelnemers zowel waarderende als kriti­ sche punten over elkaar, met elkaar kunnen en willen bespreken. De begeleiding zorgt ervoor dat er geen discussies ontstaan en stelt grenzen aan de breedte van het gesprek. De kern van het gesprek blijft de professional en zijn samenwerking met collega’s. Er komen ook aspecten aan de orde die de gehele medi­ sche staf en zelfs de organisatie betreffen. Door de duur en de vorm van het groepsgesprek is het niet alleen mogelijk om knelpunten te signaleren, maar soms ook om deze te analyseren en mogelijke oplossingen te bespreken.

‘Er is ruimte om dingen te zeggen tegen een collega die je normaliter in de wandelgangen niet zegt’

Resultaat De hele medische staf is enthousiast over deze wijze van collegiale toetsing. De gesprekken hebben resul­ taten opgeleverd op het niveau van de individuele arts, de vakgroep en de organisatie.

‘Goed om te merken dat collega’s ook met bepaal­ de zaken worstelen en je bevindingen te delen’

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Iedere arts heeft persoonlijke aandacht- en verbeter­ punten geformuleerd. De arts beslist zelf of hij deze punten wil bespreken met zijn leidinggevende. De leidinggevende heeft geen eigen toegang tot het portfolio waarin de arts zijn conclusies van het IFMStraject heeft vastgelegd. De praktijk wijst uit dat de resultaten in alle open­ heid worden gedeeld met de leidinggevende en dat in gezamenlijk overleg gekeken wordt wat er nodig is om verbeteringen te realiseren. De gespreksleiders en de leden van de IFMS-commis­ sie hebben de verbeterpunten voor de vakgroep en de organisatie op anonieme wijze geïnventariseerd. Deze worden nog besproken in de plenaire staf ­alvorens er aanbevelingen zullen worden gedaan aan de Raad van Bestuur. Over een half jaar vinden vervolggesprekken plaats, in dezelfde samenstelling. Daarin bespreken we of de verbeterpunten zijn gerealiseerd en zo niet, wat ervoor nodig is om dat alsnog te doen. Het is zowel de verantwoordelijkheid van de individuele arts als van de vakgroep dat dit gebeurt. De bevindingen van dit traject worden meegenomen bij de planning van de volgende ronde groeps­ gesprekken eind 2014.

Voorwaarden voor het goed functioneren van dit model • een enthousiaste en vasthoudende IFMS-­ commissie • deelname van alle artsen (afzeggen is niet mogelijk) • een veilige gespreksomgeving* • ervaren gespreksleider(s) • training van interne gespreksleiders

* Die veiligheid vooraf is niet noodzakelijk. Wel moet er in het gesprek zelf een veilig klimaat ontstaan. Slechts bij daadwerkelijke conflicten is het zinvol eerst aan het conflict te werken.

Correspondentie [email protected]

92

Actueel

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Van MSRC naar RGS: wat ­gebeurt er nu? G.M. Rommers, W.G.M. Bakx

Per 1 januari 2013 zijn de drie registratiecommissies de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehan­ dicapten Registratie Commissie (HVRC), Medisch ­Specialisten Registratie Commissie (MSRC) en Sociaal-­Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC), samengevoegd tot één ­commissie; de Registratiecommissie Geneeskundig ­Specialisten (RGS). Tachtig jaar geleden werd de eerste registratie­ commissie, de Specialisten Registratie Commissie (SRC), opgericht. Daarmee werd de basis gelegd voor de opleidings- en registratiefunctie van de KNMG. De ontwikkelingen in de afgelopen acht decennia hebben uiteindelijk geleid tot de huidige drie registratie­ commissies. Nieuwe ontwikkelingen in de (zorg)markt hebben ge­ leid tot deze nieuwe stap. Alleen al het aantal artsen, specialismen en profielen is enorm toegenomen. In 1933 waren er 21 specialismen met 1279 geregis­ treerde artsen en in 2012 zijn er 33 specialismen en 8 profielen met in totaal 40.531 geregistreerden. Ook de complexiteit van het vak, het veranderen van de grenzen tussen de klassieke beroepsdomeinen, de versterking van de samenhang van de beroepsgroe­ pen in de gezondheidszorg en de huidige eisen die de maatschappij aan de kwaliteit van de gezondheids­ zorg stelt, zijn een aantal van de vele argumenten voor een systeemverandering.1 De voorzitter van de Registratiecommissie Genees­ kundig Specialisten (RGS) is dr. B.J.N. (Bas) ­Schreuder. Hij is een ervaren bestuurder met een gedegen medische achtergrond.

Waar

gaat het om?

De RGS doet de komende jaren mee met ontwikkelin­ gen als de modernisering van de medische vervolg­ opleidingen. Met name de kwaliteit moet worden bevorderd. Bas Schreuder: “De rol van de RGS is straks niet alleen controlerend, maar ook gericht op kwaliteitsbevordering. Er moet voorkomen worden dat we dezelfde dingen gaan meten of een ‘papieren tijger’ worden, maar we willen inzicht krijgen in hoe er gewerkt en opgeleid wordt.”

Dr. G.M. (Clemens) Rommers en drs. W.G.M. (Wip) Bakx, leden van de RGS namens de revalidatiegeneeskunde 93

Wat

gaan we hiervan merken in de opleiding?

In het kaderbesluit worden de eisen en verantwoor­ delijkheden voor het opleiden aangepast aan de nieuwe inzichten. Opleiden wordt iets van de hele opleidingsgroep. De opleider blijft eindverantwoor­ delijk maar kan vele taken delegeren naar andere leden van de opleidingsgroep. Veel visitatierapporten worden niet meer plenair besproken zoals in de MSRC gebruikelijk was. Veel zaken worden in uitvoerings­ commissies verwerkt. Plenaire zaken gaan meer over beleidsvorming en kwaliteitsborging. Een van de veranderingen tijdens de visitatie kan zijn dat een lid huisarts of sociaal geneeskundige dan wel een specialist van een andere medische discipline toegevoegd gaat worden aan de visitatiecommissie revalidatiegeneeskunde ad hoc. De communicatie met de RGS voor de opleiding zal voor het overgrote deel elektronisch gaan verlopen. Volgens de plannen gaan alle AIOS en specialisten communiceren met de RGS via een web-based sys­ teem. Hierdoor kunnen veranderingen in opleidings­ schema’s van AIOS, herregistratie van specialisten en erkenningen sneller en uniformer worden afge­ wikkeld. Hierover zal iedereen eerst de komende maanden worden geïnformeerd. 2

Wat

blijft in ieder geval hetzelfde?

De visitatie nieuwe stijl heeft bij een eerste evaluatie goede reacties gekregen. Daar gaan we mee door. De eisen aan herregistratie zijn ongewijzigd overgeno­ men. De procedures van bezwaar en zienswijze zijn onverminderd aanwezig. Beide vertegenwoordigers zullen in de RGS de taken en belangen voor de revalidatiegeneeskunde blijven bewaken en behartigen. Voor vragen en opmerkingen kunt u hen benaderen.

Referenties 1. www.knmg.nl, menu Opleiding en Registratie/RGS. 2. Voor opleiders: zie ook de groep ‘Opleiders

­revalidatie­geneeskunde’ op Revalidatiekennisnet (www.revalidatiekennisnet.nl/groep/39).

Correspondentie W.G.M. (Wip) Bakx, [email protected] G.M. (Clemens) Rommers, [email protected]

BLIJ VERDRIETIG OPGELUCHT BOOS WOEST BLIJ

GITEIRDREV

OPGELUCHT

wat je verhaal ook is, jouw verhaal telt

DOE MEE! SOOB

WOEST

www.patientenwetenbeter.nl ONZEKER

Actueel

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Implementatie Implementatie vanvan tablet-pc het g ­ ebruik Gebruik vandoor tablet-pc’s kinderen en volwassenen voor kinderen en met ­beperkingen ­volwassenen met beperkingen S. van Langeveld, Q. de Valk, S. van Berlekom

Voor kinderen en volwassenen met fysieke en/of cognitieve beperkingen biedt de moderne ICT veel mogelijkheden. Het is een uitdaging om met de nieuwste handzame multimediaapparatuur de handelingsvrijheid van mensen met ­ernstige ­lichamelijke beperkingen aantoonbaar te vergroten. Tablet‑pc’s – zoals bijvoorbeeld de iPad, met zijn ‘light touch screen’ en intuïtieve bediening – lijken bij uitstek geschikt voor gebruik door kinderen en volwassenen met beperkingen. In 2010 ging – mede dankzij een gift van het Revalidatiefonds aan De ­Hoogstraat Revalidatie – een experimenteel project van start: Ieder zijn eigen (revalidatie) Pad. Figuur 1. Speciale beugel voor de tablet op een rolstoel.

Doelstellingen

van het project

Ieder zijn eigen (revalidatie) Pad was een andersdan-anders project.1 De visie van De Hoogstraat is gebaseerd op de overtuiging dat ieder mens het vermogen heeft tot oordeelsvorming en tot het maken van keuzen voor de inrichting van het eigen leven. Vanuit deze denkwijze waren wij nieuwsgierig wat er zou gebeuren wanneer er min of meer wille­ keurig tablet-pc’s zouden worden uitgedeeld aan de revalidanten. Uitgangspunt was dat de revalidant, en niet de medewerker, daarin toonaangevend zou zijn. Overeenkomstig de aard van nieuwe ICT apparatuur, stelden wij ons voor dat de beschikbaarheid ervan zoveel creativiteit zou oproepen dat de functionele toepassingen zich vanzelf zouden aandienen. De toepassingen werden in eerste instantie in therapeu­ tische sfeer gezien. Naast spelletjes werd gedacht aan creatieve, recreatieve, communicatieve en informatieve mogelijkheden. Ook was al het een en ander bekend over het gebruik van tablet-pc’s voor bijvoorbeeld mensen met hersenletsel bij oriëntatie­ problematiek, bij agendavoering, als geheugensteun, bij dossiervorming, werk, enzovoort. Dit zijn alle­ maal plaatsonafhankelijke activiteiten die ook met

Dr. Sacha van Langeveld, fysiotherapeut, post-doc onderzoeker Kennis­ centrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht Steven Berdenis van Berlekom, directeur innovatie & zorg, De Hoogstraat Revalidatie Quido de Valk, revalidatietechnicus, afdeling Revalidatie Techniek, De Hoogstraat Revalidatie 95

­beperkte fysieke mogelijkheden met een tablet-pc denkbaar en doenbaar zijn. Maar toch was er ook de gedachte: ‘Gaan ze nu allemaal alleen maar spelletjes doen?’

De doelstellingen van het implementatieproject waren de volgende: • Duidelijkheid bieden over de mogelijkheden van een tablet voor mensen met beperkingen in alle leeftijdscategorieën en met verschillende aan­ doeningen. • Zichtbaar maken hoe het gebruik van een tablet voor mensen met beperkingen mogelijk dan wel nog makkelijker kan worden gemaakt. • Medewerkers (meer) vertrouwd maken met het gebruik van multimedia-apparatuur. • Het instrumentarium van de revalidatie moder­ niseren én vergroten. • Duidelijk maken of er onderbouwing is voor finan­ ciering door verzekeraars en overheden.

Werkwijze Het project kende een groot aantal vrijheidsgraden. Er werd ruimte gegeven aan de creativiteit van het onbekommerd experimenteren met moderne ICT. De leden van de projectgroep werden gekozen op basis van affiniteit met en nieuwsgierigheid naar de mogelijkheden van het gebruiken van tablet-pc’s door kinderen en volwassenen met beperkingen. Bij de daadwerkelijke uitvoering werd de Plan-Do-ActCheck cyclus gehanteerd. 2

Actueel

Het project kende een aantal fasen: 1. Kennismaking In deze fase raakten de medewerkers vertrouwd met de bediening en mogelijkheden van het apparaat. Er vonden uitwisselingen van zinvolle applicaties (apps) plaats. Het werd duidelijk aan welke basale voorwaar­ den – ten aanzien van bijvoorbeeld kennis, software, hardware, accessoires – moest worden voldaan om de doelstellingen van het project te behalen. Er werd vooral gewerkt met tablet-pc’s op de jeugdafdeling, de mytylschool en de dwarslaesieafdeling. Tijdens het wekelijkse ‘Apple lounge-uur’ konden de deel­ nemers ervaringen uitwisselen. Voor de medewerkers werd een ‘iCloud’ aangemaakt; een gemeenschap­ pelijke virtuele databank voor apps, documenten, e-mails, muziek en andere data. 2. Onderzoek In deze fase werd ongestructureerd geëxperimen­ teerd met toepassingen voor de tablet. Revalidanten, medewerkers en familie werden betrokken om ideeën uit te wisselen en mogelijkheden te verkennen. De dekking van het draadloze netwerk werd verbeterd. Een tweede lichting van tablets met toebehoren (3G-data-abonnement van een jaar, een set giftcards) werd aangeschaft. De giftcards maakten het mogelijk dat de revalidanten zelf konden kiezen welke apps zij wilden aanschaffen.

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Figuur 3. Bedienen van de tablet met een mondstokje. 5. Uitvoering en overdracht In deze fase werd toegewerkt naar het eindproduct, een multimediapresentatie. Hare Koninklijke Hoog­ heid Prinses Margriet, de sponsors, de branchegeno­ ten en relevante patiëntenverenigingen werden op de hoogte gebracht van wat in het project geleerd en ontwikkeld is.

Resultaten

4. Ontwerp Er vond een analyse plaats: wat werkt, wat werkt niet? Welke toepassingen zijn specifiek, welke toe­ passingen zijn generaliseerbaar en overdraagbaar? Het aantal participerende medewerkers en revali­ danten werd uitgebreid. Er werd toegewerkt naar het realiseren van een definitief ontwerp van het eindproduct.

Het project heeft in korte tijd (1 jaar) tot goede resultaten geleid. Aan kinderen en volwassenen met beperkte arm en handfunctie (bijvoorbeeld bij een dwarslaesie, ALS, NMA), of met beperkte visus (­bijvoorbeeld bij MS) biedt een tablet-pc de mogelijkheid om naast de ‘gewone’ functies, zoals e-mail, internet, krant/boeken lezen en gamen, ook de omgeving te besturen. 3 Inmiddels zijn op de dwarslaesie-afdeling van De Hoogstraat twee slaap­ kamers ingericht met tablet-pc omgevingsbesturing. Door middel van een speciale app kunnen deuren, ramen, gordijnen open en dicht worden gedaan en de telefoon en alle mogelijke audiovisuele apparatuur kunnen worden bediend. Een elektrisch bed kan er mee worden bediend en verpleging/ thuishulp kan ermee worden opgeroepen.

Figuur 2. Telefoneren met de tablet.

De softwaremogelijkheden van het scherm van de tablet-pc zijn onbeperkt: namen kunnen worden vervangen door foto’s, kleine icoontjes kunnen stan­ daard groter worden, kleuren kunnen worden aange­ past en visuele icoontjes kunnen als woord worden uitgesproken. Het light touchscreen van de tablet-pc maakt bediening met beperkte handfunctie mogelijk. Bij onvoldoende handfunctie kan aan de iPad ta­ blet‑pc een scanner worden gekoppeld die bediening met een zuig-blaas-systeem of middels oogknipperen mogelijk maakt. Er is een speciale houder ontwik­ keld waarmee de tablet-pc makkelijk op- en van de rolstoel, tafel, of bed geklikt kan worden.

3. Verbinding en verbeelding Ideeën en experimenten werden vastgelegd. Er werd gezocht naar relaties in de industrie en de zakelijke dienstverlening.

96

Actueel

De revalidatietechniek van De Hoogstraat vervult een adviserende functie naar de gemeenten voor het gebruik van tablet-pc’s als omgevingsbesturing. Momenteel lopen er meerdere aanvragen voor tabletpc omgevingsbesturing en zijn er inmiddels tiental­ len bij verschillende gemeenten goedgekeurd voor vergoeding. In de neurorevalidatie voor volwassenen is een start gemaakt met het gebruik van tablet-pc’s als onder­ steuning bij cognitieve training en als hulpmiddel bij dagelijkse activiteiten. Voorbeelden hiervan zijn apps ter ondersteuning van het geheugen in de vorm van een to-do-taken app, een stappenplannen app bij het koken, of een aantekeningen app. Bij de mytylschool en bij de peutergroepen van De Hoogstraat worden tablet-pc’s door ergothera­ peuten en logopedisten ingezet bij kinderen met onder andere ontwikkelingsstoornissen, NMA, CP en Spina Bifida. Hier wordt de tablet als hulpmiddel bij de therapie gebruikt. Kinderen kunnen een spel spelen om zo bijvoorbeeld de concentratie en het zelfstandig bezig zijn te stimuleren. Met de variaties in spelen, kleuren,geluiden (muziek, beesten), maar ook snelheden (een spel met heel snel kerende Pim Pam Pet kaartjes en heel traag kerende Pim Pam Pet kaartjes) kan gewerkt worden aan cognitieve en fysieke functies van het kind. Spelenderwijs wordt het tweehandig werken gestimuleerd, oefent een kind ruimtelijke oriëntatie of kan er aan schrijfproblemen worden gewerkt. Er zijn apps voor elk ontwikkelings­ niveau.

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Inmiddels is er bij de peutergroepen een volgend project gestart; het digitale raam. Hier gebruiken de ouders (of andere verzorgers) een tablet-pc thuis of op het werk om via videostreaming hun kind in de peutergroep te volgen. Doel van het project is om de afstemming tussen de thuissituatie en het reva­ lidatiecentrum te verbeteren. De eerste resultaten zijn ­positief. Een voorbeeld hiervan is de vraag van een opa en oma om ook mee te kijken (via tablet-pc) met de peutergroep omdat het eten zo moeizaam gaat als het kind in het weekend bij hen logeert. Zij wilden graag zien hoe dat op De Hoogstraat wordt aan­gepakt. Het implementatieproject ‘Ieder zijn eigen (revali­ datie) Pad’ is de aanzet geweest voor het ontdekken van de grenzeloze mogelijkheden van tablet-pc’s voor kinderen en volwassenen met fysieke en cognitieve beperkingen.

Referenties 1. De Hoogstraat 2012. Ieder zijn eigen (revalidatie)Pad.

(Internet) Revalidatiecentrum De Hoogstraat. www.dehoogstraat.nl/onderzoeken/innovatie/overige 2. Grol R, Wensing M 2006. Implementatie, effectieve

verbetering van patientenzorg. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen. 3. De Hoogstraat 2012. Omgevingsbesturing via iPad.

­Revalidatiecentrum De Hoogstraat. www.dehoogstraat.nl/onderzoeken/innovatie/overige

Correspondentie De Hoogstraat Revalidatie Rembrandtkade 10 3583TM Utrecht www.dehoogstraat.nl [email protected]

97

VRA Annual Congress 2013

VRA Annual Congress ‘­Rehabilitation Medicine Rehabilitation ‘UN’LIMITED

Medicine

D E T I M I L ’ N U ‘

NH Conference Centre Leeuwenhorst Noordwijkerhout,The Netherlands Thursday October 31 and Friday November 1, 2013

Call for Abstracts Deadline: June 1, 2013 Abstract submission: www.revalidatiegeneeskunde.nl

Signalementen

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Nieuw expertisecentrum voor ­speciaal onderwijs en revalidatie Op 25 maart is Drostenburg, een expertisecentrum voor speciaal onderwijs en revalidatie in Amsterdam, geopend door Prinses Margriet. In de nieuwbouw van het centrum zijn de Mytylschool Amsterdam, de Noteboomschool en Reade Revalidatie gevestigd. Een uniek concept waarbij openbaar speciaal onderwijs en medisch specialistische revalidatie integraal plaatsvinden onder één dak. Hiervoor is een nieuwe, hypermoderne locatie ge­ bouwd in Amsterdam Zuidoost. De nieuwbouw krijgt de naam ‘Drostenburg’ en is voorzien van de nieuw­ ste mogelijkheden voor behandeling en onderzoek. Met, in het oog springend, een zwembad en loop- laboratorium.

In Drostenburg wordt speciaal onderwijs en revalida­ tie aangeboden aan leerlingen van 4 tot 20 jaar met een lichamelijke- of een meervoudige handicap en/of met een chronische ziekte. Als gevolg van de samenwerking tussen Stichting Orion en Reade zijn de revalidatiebehandelingen in het dagprogramma van de leerling opgenomen. De leerlingen (en hun ouders of verzorgers) worden hierdoor in hun dagelijks leven zo min mogelijk belast, omdat onderwijs en zorg naadloos op elkaar zijn afgestemd. Maar liefst twee gespecialiseerde kinderbehandelteams van Reade maken ook onderdeel uit van de nieuwbouw.

Project Tele-Nu! maakt thuis ­revalideren mogelijk Het project Tele-Nu! is onlangs gestart met de scholing van de eerste therapeuten. Tele-Nu! heeft tot doel de drempel tot het gebruik van telemedicine te verlagen en in de dagelijkse ­revalidatiezorg toe te passen. Twintig revalidatiecentra en ­ziekenhuisafdelingen in Nederland nemen aan het project deel. Zorgverleners worden in het project Tele-Nu! opge­ leid in het gebruik van FaceTalk en telerevalidatie. Ook krijgen ze de mogelijkheid met de telemedicinetoepassingen te experimenteren. Hierdoor wordt een belangrijke stap naar routinematige toepassing van telemedicine in de dagelijkse zorg gemaakt. Daarnaast zullen de ervaringen, kennis en ideeën van de deelnemende revalidatiecentra structureel met elkaar gedeeld worden. Door deze samenwerking van de verschillende zorgprofessionals uit de verschil­ lende revalidatie-instellingen wordt het draagvlak voor telemedicine in de revalidatie vergroot. De centra worden voorzien van twee telemedicine­ toepassingen die laagdrempelig en breed toepasbaar zijn. Deze toepassingen zijn:

99

FaceTalk: een applicatie die is ontwikkeld door Radboud REshape & Innovation Center van het UMC St Radboud. FaceTalk maakt het mogelijk om op een veilige wijze met beeld te communiceren via internet. Een online gesprek is mogelijk met maximaal twaalf mensen tegelijk. Telerevalidatie.nl: een oefenportaal op internet, ontwikkeld door Roessingh Research and Develop­ ment. Deze dienst maakt het voor cliënten mogelijk om in de thuissituatie te trainen onder begeleiding van een therapeut. Uit een database van oefeningen selecteert de therapeut geschikte oefeningen voor de cliënt en maakt daarmee een individueel trainings­ schema. Elke oefening wordt geïllustreerd aan de hand van een filmpje, gesproken tekst en geschreven woord. Daarnaast is telecommunicatie tussen de ­cliënt en de therapeut mogelijk, evenals het moni­ toren van de gezondheidsstatus van de cliënt. Het project Tele-Nu! wordt gecoördineerd door ­Roessingh Research and Development in samen­ werking met Revalidatie Nederland. Tele-Nu! wordt gefinancierd door het Revalidatiefonds. Meer infor­ matie over het project is te vinden op www.tele-nu.nl

Signalementen

2013|2

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Project ROBAR afgerond Het implementatieproject ROBAR (robot ondersteunende therapie van de bovenste extremiteit in de vroege revalidatie na een beroerte) is onlangs afgerond. In het project kregen zeven revalidatiecentra in Nederland de beschikking over een robotisch systeem met armondersteuning en geïntegreerde games, de ArmeoBoom. Deze robot werd ingezet in de behan­ deling van cliënten met een beroerte. Roessingh Research and Development uit Enschede leidde dit project. In 2010 kende de Stuurgroep Innovatie van ­Revalidatie Nederland financiering toe aan het ROBAR-project in het kader van het Innovatie­ programma Revalidatie. Nu, twee jaar later is de ArmeoBoom geïmplementeerd binnen de zeven deelnemende centra en wordt dit systeem toegepast in de behandeling na een beroerte. Ook het klinische effect van de toepassing is hierbij in kaart gebracht. Daaruit bleek dat het effect van de robotonder­ steunende therapie gelijk is aan een intensieve variant van conventionele arm-handfunctietraining. Dit resultaat biedt mogelijkheden om in de toekomst cliënten zelfstandiger te kunnen laten oefenen en therapeuten te ontlasten.   Inmiddels wordt in verschillende centra gekeken of de toepassing van de ArmeoBoom uitgebreid kan worden naar andere doelgroepen. De implementatie van de ArmeoBoom in het kader van het Innovatie­

programma Revalidatie is daarmee dan ook tot een succesvolle afronding gekomen.   De zeven deelnemende revalidatiecentra waren: • Revalidatiecentrum Het Roessingh (Enschede) • Sint Maartenskliniek (Nijmegen) • RMC Groot Klimmendaal (Arnhem) • De Hoogstraat Revalidatie (Utrecht) • UMCG – locatie Beatrixoord (Haren) • Reade (Amsterdam) • Rijndam (Rotterdam)

Anna-prijs 2013 uitgereikt De prestigieuze Anna-prijs is uitgereikt aan de orthopeden dr. Denise Eygendaal en dr. Peter Kloen, voor respectievelijk uitstekend ellebogenwerk en genezing van slechthelende botbreuken. Het nu 25-jarige Anna Fonds | NOREF reikt deze prijs om het jaar uit aan een ervaren onderzoeker met een veelbelovende onderzoekscarrière in of ten behoeve

100

van het menselijk steun en bewegingsstelsel. De uitreiking vond plaats op het jaar­congres van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Beide prijswinnaars zijn gespecialiseerd in de ortho­ pedische zorg voor patiënten die ernstig en lang­ durig belemmerd (kunnen) worden in hun dagelijks ­functioneren.

Op zoek naar een nieuwe collega? Adverteer voor maar € 750,- in het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

gang 34e jaar S AUGUSTU

From creation to 2012 | 04implementation VRA Annual Congress 2012

Thursday November 1st and Friday November 2nd , 2012

2012 | 05 PROGRAMME THURSD AY

34th volume

INNOVATION

35e

jaargang

2013 | 01

2012 | 06

34e jaargang

NederlaNds tijds chrift voor reva eval lidat idatiiegeN egeNeeskuNde

Congress reader

N ed er la N ds

ti jd sc h ri ft

vo o r

N ed er la N ds

ö Congress Progra mme Overview

T i e l i d A R e v A d e n e S k U G e n e

ö Workshops & Minisym posia

ö Free Papers

ö Poster Presentations

ngen atie-inspanni van re-integr ö Beoordeling een beroerte met afasie door van patiënten ö Behandeling Spelen 2012 ö Paralympische Jules Becher ö Interview met g CVA-ketenzor ö Financiering lidatie logische reva Onco tlijn ö Rich rwijs & Opleiding onde iek: Medisch ö Nieuwe rubr

ti jd sc

h ri ft vo o r R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e

ö Keynote Speake rs

ö Impleme ntatie USER

ö Klinische bewegingsana lyse ö TOP-arti kel: de keuze van prof. dr. Sand er Geurts ö Interview met Jaap Harl aar ö Multidisc iplinaire richt lijn hartrevalidat ie ö Niet Renn en maar Plan nen

ch rif t vo or Ne de rl aN ds tij ds

a t i e R e v a l i d n d e u k g e n e e s pische ö Terugblik op de Paralym

Spelen Londen 2012

ö TREFAMS-ACE studie ie: ook thuis telt mee ö Nazorg in de CVA-revalidat e in Nederland Motor Function Measur ö Implementatie van de Revalidatie ö GameLaB: Gamen in de ö Interview met Arie Prevo

35e

jaargang

2013 | 02

Plaatsingsoverzicht 2013 N ed er la N ds

ti jd sc h ri ft

vo o r

t i e l i d a R e v a n d e e s k u g e n e tselrevalidatie in de hersenle

blik op motivatie praktijk in de dagelijkse ie klinimetrie ö Implementat e prothesefit de biologisch beoordelen van ö Systematisch der Sluis van y Corr e van prof. dr. keuz de el: ö TOP artik iel Reneman prof. dr. Mich ö Interview met erte met een bero bij patiënten ö Slaapapneu l citeitenprofie ie van het Capa ö Implementat

ö Een klinische

Aanleverdatum

Verschijning

Juni

28-05-2013

19-06-2013

Augustus

29-07-2013

19-08-2013

Oktober

23-09-2013

14-10-2013

December

25-11-2013

16-12-2013

De advertentie is in A4 formaat en full color, de prijs is exclusief btw. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Suzan Keuter. Telefoon 023-551 48 88 of mail naar: [email protected].

www.canonboeken.nl

dermatologie ter ere van het 23e lustrum van de NVDV

Onder redactie van: Jannes van Everdingen en Henk Menke Beeldredactie: Johan Toonstra

Matthé Burger (eindredacteur) Herman van Geijn Jan de Graaff Velja Mijatovic Robert Bakker

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie Logo Wit (K=0%) 12 mei 2009

60 thema’s van de plastische chirurgie Barend Haeseker Mick Kreulen Klaas Marck

Canon van de oncologie

ISBN: 978-94-90826-19-2

56 historische vensters van de gynaecologie

Dr. V.J. de Ru Prof. dr. P.J. van Diest Prof. dr. L.H.J. Looijenga Prof. dr. C.J.H. van de Velde Prof. dr. D.J.Th. Wagener

Canon van de kno-heelkunde

53 historische vensters van de oncologie

Canon van de ouderengeneeskunde

Canon van de plastische chirurgie

ISBN: 978-94-90826-20-8

Canon van de gynaecologie en obstetrie

Canon van de Canon van de Canon van de ouderengeneeskunde Canon van deCanon van de gynaecologie en obstetrie oncologie plastische chirurgie dermatologie

Canon van de dermatologie

De 50 thema’s van de

50 historische vensters van de keel-, neus- en oorheelkunde en heelkunde van het hoofd-halsgebied

Onze canonboeken zijn mooie tijdsdocumenten en bevatten veel weetjes, anekdotes en interessante afbeeldingen. De redactie is enorm trots op het resultaat dat mede tot stand is gekomen dankzij de inspanningen van vele zeer welwillende auteurs, allemaal experts op hun gebied. In 50 tot 60 vensters wordt de geschiedenis van verschillende specialismen geschetst. Op chronologische volgorde wordt geschreven over ontdekkingen, ontwikkelingen, behandelmethoden en theorieën over de oorzaak van aandoeningen. De geschiedenissen laten u met bewondering of verwondering zien hoe het verleden bij het heden terecht is gekomen.

Binnenkort verschijnt ook de Canon van de anesthesiologie.

Prof. dr. E.H. Huizing

Voor meer informatie gaat u naar www.canonboeken.nl