Kinderfysiotherapie. Nederlands tijdschrift voor

Nederlands tijdschrift voor

Kinderfysiotherapie juni 2008 jaargang 20

57

Merkwaarde fysiotherapie Functionele fysiotherapie bij mensen met een verstandelijke beperking Beperkingen in functie Neuromotor Task Training

Redactioneel

Inhoud

Dubbel en dwars

3 Van de bestuurstafel

Voor u ligt een bijna dubbeldikke zomeraflevering van het tijdschrift voor kinderfysiotherapie. Hierin wordt gesproken over ‘merkwaarde van de fysiotherapie’, de inzet van sensorische integratie therapie en wordt van verschillende kanten verslag gedaan over diverse kennisvergarende activiteiten op het veelzijdige praktijkveld van de fysiotherapie: over Neuro Motor Task training bij DCD kinderen maar ook over de ontwikkeling van een behandelplan van functionele fysiotherapie bij mensen met een verstandelijke beperking. In het interview legt Olaf Verschuren nogmaals het grote belang van meer en vroeger gaan bewegen uit bij kinderen met CP in het bijzonder en voor ieder mens in het algemeen. In een van de artikelen die de redactie voor u gelezen heeft wordt deze oproep nogmaals bevestigd: wanneer er niet snel vroeger, vaker en intensiever bewogen wordt door de schooljeugd, lijkt een obesitasepidemie onontkoombaar. De congrescommissie heeft het druk met de voorbereiding van het internationaal congres dat in het najaar onder de noemer ‘Variability in childhood’wordt georganiseerd. Tijdens het congres wordt ook dit jaar de Paul Helders lecture uitgesproken. U wordt uitgenodigd die favoriete wetenschappelijke collega te nomineren die het volgens u verdient deze lecture uit te spreken, dubbel en dwars! Wij wensen u veel leesplezier,

5 Internationaal congres ‘Variability in childhood’

Winy Verdegaal, eindredactie

Onderzoek 6 Beperkingen in functie, activiteiten en participatie bij kinderen met gege

neraliseerde hypermobiliteit van de gewrichten: een literatuurstudie Y.B.M. Hanewinkel- van Kleef*, P.J.M. Helders, R.H.H. Engelbert

26 Neuromotor task Training: fysiotherapie voor kinderen met Developmental Coordination Disorder Anuschka W. Niemeijer*, Bouwien C.M. Smits- Engelsman, Marina M. Schoemaker

Interview

13 Een fitnessprogramma werkt! Winy Verdegaal, redactie

Gevalsbeschrijving 17 Functionele fysiotherapie bij mensen met een verstandelijke beperking: de ontwikkeling van een behandelprogramma R.M. Venhuizen* en P.E.M. Lauteslager

Rubrieken 35 Platform Wetenschap en Praktijk 36 Wetenschapsloket Sensorische Integratie Therapie I.M. Bosga- Stork en J. Bosga 39 Voor u gelezen Manuele therapie, gymnastiek op school en yoga voor kinderen Winy Verdegaal, redactie 44 Op de boekenplank 45 Kinderagenda 46 Colofon 47 Kindertekening

Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2008

Van de bestuurstafel

Nieuws

Vandaag laat de lente zich voor het eerst voelen, het werd ook hoog tijd nu het einde van april al nadert. Wanneer u dit leest, heeft juni hopelijk zijn zomerse gezicht al volop laten zien.

Kinderfysiotherapie op school Voorafgaand aan de ALV van 17 juni vindt een themamiddag plaats over KFT op school. Daar is de laatste tijd veel over te doen. Het speelt niet voor alle praktijken, maar wij voorzien dat het belang ervan gaat toenemen, dus moeten wij ons er nu intensief mee bezig houden. Maatschappelijk is er een sterke tendens waarneembaar naar langere verblijftijd op school. De brede school is op komst. Openingstijden van 08.00 uur tot 18.00 uur komen er aan, en wellicht zelfs tot 20.00 uur. Dat betekent dat de kinderen wel 4 uur op school kunnen zijn waarin geen les wordt gegeven, maar velerlei andere activiteiten zullen plaats vinden. En waarom zou een kind dat KFT nodig heeft, dan (op eigen gelegenheid?) naar een praktijk moeten gaan, terwijl er – en dat is natuurlijk een voorwaarde- goede faciliteiten op school aanwezig zijn. Ook gerichte observatie moet natuurlijk in sommige situaties op school plaats vinden, dat is de functionele context waarin het kind een groot deel van de dag verkeert. Behandeling op school, mits voldaan wordt aan een aantal voorwaarden, past daarom prachtig in één van onze speerpunten van het beleid 2008: behandeling in de functionele context. In zekere zin maken wij het onszelf moeilijk door op school te behandelen: het kost je reistijd, die je anders beter had kunnen gebruiken. Maar je doet het omdat het beter aansluit op wat goed is voor de patiënt. Wie zou daar nu tegen kunnen zijn? Het antwoord luidt, verrassend genoeg: Sommige verzekeraars!! Univé-VGZ heeft zelfs een bericht doen uitgaan dat zij KFT op school tot de zomer 2008 zullen gedogen, maar dat zij het daarna als contractbreuk zullen aanmerken. Aan welk koud water denken deze verzekeraars zich te branden? Wordt er zo massaal misbruik van KFT op school gemaakt, b.v. doordat KFT ongevraagd grote delen van klassen aanwijzen als ‘KFT geindiceerd’? Of zijn er nog andere

oorzaken te bedenken die tot een onbeheersbare groei van de vraag naar KFT zouden kunnen leiden? Wij hopen dat op 17 juni ook verzekeraars aanwezig zijn om hun opvattingen te presenteren, en vervolgens mee te discussiëren over de ‘voors’ en ‘tegens’.

Merkwaarde(n) fysiotherapie In het afgelopen jaar is binnen het KNGF een project ‘Merkwaarde(n) FT’ uitgevoerd. Ook de specialistenverenigingen waren hier bij betrokken. Er is diverse malen over gecommuniceerd door het KNGF, en toch blijkt in de praktijk dat het maar bij weinigen is beklijfd. Dat komt wellicht omdat het nog een tamelijk abstracte, theoretische exercitie leek. In 2008 volgt een nieuw project, waarbij de merkwaarde(n) vertaald gaan worden in een beeldmerk, een logo. Doel was om in kaart te brengen wat het begrip ’fysiotherapie’ oproept bij het grote publiek, wat wij zelf belangrijke waarden vinden in ons vak en hoe de FTspecialisten zich verhouden tot de algemene therapeuten. Elk merk roept wat bij je op, of het nu Philips, Aldi of KPN is. Dus ook bij ‘Fysiotherapie’ hebben mensen bepaalde associaties. In het onderzoek is geen groot verschil gevonden tussen wat algemeen FT vinden en wat de specialisten vinden. Zo is voor allen bij voorbeeld ‘zorgzaamheid’ een belangrijke waarde. In een Fysiopraxis heb je in een ledenmonitor kunnen zien dat de meeste gespecialiseerde FT zich primair specialist noemen, en daarnaast ook fysiotherapeut. Van ons noemt 80% zich primair KFT, en daarnaast ook FT. Met de manueel therapeuten samen scoren wij het hoogste percentage, bij de andere specialisten bedragen deze percentages 60 á 70. Bij het grote publiek blijken de specialisaties nauwelijks bekend. Wat men vraagt, is niet een specialist in een bepaald vak, maar een FT die ‘voor mijn kwaal het beste is’. Wij staan daarom voor de opgave om aan onze omge-

ving inzichtelijk te maken hoe je bij de voor jouw kwaal beste FT kunt komen. Voorwaar geen gemakkelijke opgave! De projectgroep heeft aan het einde geconcludeerd dat de vertaling van de merkwaarden FT in één eenduidig logo voor alle FT het beste is. Het logo moet zodanig worden dat er specifieke toevoegingen aan kunnen worden gedaan per specialistenvereniging. Voor de NVFK betekent dit geen principiële beleidswijziging: wij hebben al een logo dat in hoge mate gelijk is aan het KNGF-logo. Voor anderen betekent het meer: zo heeft de NVMT thans een eigen, afwijkend logo. Ik ga nog even in op wat het grote publiek van ons als FT vindt. Dat was niet onverkort gunstig. Enkele negatieve opvattingen waren gebaseerd op recente, eigen ervaringen. Een negatieve ervaring bij één FT heeft dus gevolgen voor het imago van de gehele groep. Andersom, in positieve zin, kun je dus zeggen dat de FT die een tevreden patiënt achter laat, de beste ambassadeur van het vak is. De invloed van een negatieve ervaring is overigens nog veel groter dan je op het eerste gezicht zou denken. De KLM heeft dat een aantal jaren geleden eens laten onderzoeken. Men constateerde dat het aantal klachtbrieven wel mee viel, maar dat er toch wel de nodige onvrede rondzong. Uit het onderzoek bleek dat, wanneer iemand de moeite had genomen een brief te schrijven, er nog 9 anderen het zelfde negatieve hadden meegemaakt, maar er niet over hadden geklaagd. En wat nog meer spreekt: elk van deze 10 mensen had met gemiddeld 25 mensen uit zijn omgeving gepraat over de negatieve ervaring. De KLM moest dus concluderen dat elke klachtbrief stond voor 250 mensen die wat negatiefs over de KLM hadden gehoord of meegemaakt. Het viel dus helemaal niet mee! In vakkringen

Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2008 • 3

Nieuws

Van de bestuurstafel wordt sindsdien over de ‘KLM-multiplyer’ gesproken.

Ondersteuning door een verenigingsadviseur. Bij de RGF’en bestond de functie al lang, voor de SV’s is deze nieuw: ook wij hebben nu een verenigingsadviseur, in de persoon van Janno Barlage. De verenigingsadviseur is betrokken bij de voorbereiding van de bestuursvergaderingen en woont deze bij, hij maakt de opzet voor het jaarplan, het jaarverslag en andere beleidstukken, en hij onderhoudt contact met de andere kantoormedewerkers. Met de komst van de verenigingsadviseur wordt sterker zichtbaar dat het KNGF-kantoor ook

4 • Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • maart 2008

echt ons eigen kantoor is. Bovendien wordt de functie van onze secretaris minder zwaar en tijdrovend.

Afscheid Petra Schout als bestuurssecretaris/vicevoorzitter Met het vertrek van Petra Schout verdwijnt dus ook de laatste secretaris die zo’n omvangrijke uitvoerende taak had. De NVFK mag zich gelukkig prijzen dat juist Petra deze functie heeft bekleed: zij kon en wilde er de tijd voor vrij maken, en zij heeft haar functie voortreffelijk uitgevoerd. Wij wensen je toe dat je jouw rustige, gestructureerde manier van denken en werken met evenveel succes kunt inzetten in je baan als beleidsmedewerker van de Ne-

derlandse Patiënten Consumenten Federatie. Petra, bedankt voor je geweldige inzet!

Internationaal congres 14/15 november 2008 Onze congrescommissie en de KNGF congresorganisatie liggen goed op koers voor het grote congres op 14 en 15 november 2008 in de RAI te Amsterdam. ‘Variability in childhood’ zal zowel door gerenommeerde buitenlandse als Nederlandse collega’s worden belicht. Het is dit jaar het enige congres, noteer vast deze data! Bert Aukema, voorzitter NVFK.

Nieuws

Aankondiging Internationaal congres Kinderfysiotherapie ‘Variability in childhood’ Amsterdam, 14 en 15 november 2008 Natuurlijk heeft u allen 14 en 15 november vrijgepland in uw agenda om naar het internationale congres Kinderfysiotherapie in de RAI te Amsterdam te komen. Graag willen wij u iets meer vertellen over de inhoud van het congres. Op vrijdagochtend zijn engelstalige lezingen gepland. Prof. dr. Helders zal een lezing houden, en wordt ook de Paul Helders lecture uitgesproken (vergeet niet alsnog uw favoriete wetenschappelijke collega te nomineren via de NVFK-website!). Ook prof. dr. Adolph, professor of psychology and neural science aan de New York University, zal een lezing geven. In de middag zijn workshops gepland, o.a. over botuline toxine behandeling van de spastische

hand, constraint induced movement therapy (CIMT), krachttraining bij spastische kinderen, cystic fibrose en de nieuwe BSID-III. Parallel aan de workshops is het programma met ‘free papers’ en posterpresentaties in de grote zaal. De middag eindigt met een gezellige borrel in de RAI, met aansluitend een bruisend feest in een nabijgelegen hotel, waar u eventueel ook kunt blijven slapen, zodat u op tijd weer aanwezig kunt zijn op de volgende congresdag. Op zaterdagochtend spreekt eerst Dr. Darrah, u wel bekend van de AIMS. Vervolgens zullen prof. dr. Engelsman, Dr. Van der Net (u allen bekend) en prof. dr. B. Vereijken, verbonden aan de Norwegian University of Science and

Technology in Trondheim, Noorwegen, een lezing houden. Ook deze ochtend is de voertaal Engels. Na de lunch zijn workshops gepland, o.a. over fitnesstraining bij spastische kinderen en ‘clinical reasoning’, met wederom parallel ‘free papers’ in de grote zaal. Rond 16.30 uur zal het congres afgesloten worden, en gaat u allen hopelijk weer geïnspireerd en voldaan huiswaarts. Voor het definitieve programma verwijzen wij u graag naar de website. Geef u zo snel mogelijk op voor de workshops, want hiervoor geldt: vol is vol! Namens de internationale congrescommissie Drs. Petra van Schie


Beperkingen in functie, activiteiten en participatie bij kinderen met gegeneraliseerde hypermobiliteit van de gewrichten: een literatuurstudie Y.B.M. Hanewinkel – van Kleef, P.J.M. Helders, R.H.H. Engelbert Problemen als gevolg van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit kunnen beperkingen geven in het bewegend functioneren. Dit is vaak een reden om de kinderfysiotherapeut te consulteren. Sinds de invoering van de DTF komen veel ouders zonder tussenkomst van een arts met hun kind naar de kinderfysiotherapeut. Klachten als gevolg van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit kunnen zeer divers zijn, waardoor gewrichtshypermobiliteit als oorzaak vaak niet wordt herkend. Om de herkenning van deze symptomen te bevorderen, wordt een overzicht uit de literatuur gepresenteerd. Inleiding Met gewrichtshypermobiliteit wordt het fenomeen bedoeld dat een gewricht een vergrote bewegingsuitslag heeft. Hypermobiliteit is het gevolg van ligamentaire laxiteit, dat mogelijk bepaald wordt door een verandering in het gen dat verantwoordelijk is voor de vorming van collageen, elastine, fibriline en tenascine. Dit uit zich in een andere verhouding van type III collageen ten opzichte van type I collageen. Type III collageen is rekbaarder dan type I collageen, dat een hogere trekkracht heeft.1,2 Als er meerdere gewrichten hypermobiel zijn dan wordt er gesproken van gegeneraliseerde hypermobiliteit. Dit kan worden vastgesteld met behulp van verschillende methodes. De methode

van Beighton geldt als de gouden standaard en wordt wereldwijd gebruikt.3 Een andere methode is die van Bulbena, waarbij er meer gewrichten gemeten worden en geslachtsgebonden afkappunten zijn ontwikkeld.4 Beide methodes zijn gebaseerd op de methode van Carter en Wilkinson, die een eerste poging deden om hypermobiliteit vast te stellen.5 Hoewel de criteria van Beighton en Bulbena gebaseerd zijn op gewrichtshypermobiliteit voor volwassenen, worden ze ook gebruikt voor kinderen.6 (zie Tabel 1) De prevalentie van gewrichtshypermobiliteit is afhankelijk van leeftijd, geslacht en ras. Bij volwassenen varieert de prevalentie tussen de 10% en 30%. In Afrikaanse en Aziatische

Samenvatting Achtergrond en doelstelling: Bij gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit is er sprake van laxiteit van het bindweefsel. Deze laxiteit kan zowel tot peri-articulaire als extra-articulaire klachten leiden. Door een grote variatie aan symptomen, wordt hypermobiliteit vaak niet herkend als onderliggende oorzaak. Het doel van deze literatuurstudie is om de kennis van kinderfysiotherapeuten over de symptomen van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit te vergroten en zo de herkenning ervan te bevorderen. Methode: In geautomatiseerde databases Medline, Cochrane, Embase en PEDro is een uitgebreide zoekactie uitgevoerd naar aan hypermobiliteit gerelateerde klachten die vallen binnen het kinderfysiotherapeutisch domein. De kenmerken en resultaten van de studies zijn samengevat. Een overzicht van de klachten wordt gepresenteerd in een probleemlijst gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Resultaat: Er zijn dertien studies geïncludeerd. Deze handelen over vertraagde motorische ontwikkeling, hypermobiliteit als multi-systeem aandoening, musculoskeletale klachten, standsafwijkingen van gewrichten en sport/inspanning in relatie tot hypermobiliteit. Conclusie en discussie: Motorische onhandigheid, pijnklachten in de benen uitgelokt door fysieke inspanning en verminderd spierduurvermogen zijn de meest gerapporteerde klachten. Dit beperkt de kinderen in hun activiteiten en participatie bij het spelen, sporten en bij schoolse activiteiten. De factoren die bepalen of hypermobiliteit symptomatisch of asymptomatisch verloopt, zijn onbekend. Vaststelling van hypermobiliteit bij kinderen gebeurt op basis van criteria voor volwassenen. Beide laatste onderwerpen dienen onderwerp van toekomstig onderzoek te zijn.

6 • Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2008

Yvonne Hanewinkel – van Kleef, Kinderfysiotherapeut, Fysiotherapiewetenschapper. Praktijk voor Kinderfysiotherapie, Drachten Prof.dr. Paul. Helders, Hoogleraar Fysiotherapie, Afdeling Kinderfysiotherapie en Pediatrische Inspanningsfysiologie/divisie Kindergeneeskunde, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht Dr. Raoul Engelbert, Lector Fysiotherapie aan de Amsterdam School of Health Professions te Amsterdam (tot 01-01-2008 senior onderzoeker Afdeling Kinderfysiotherapie en Pediatrische Inspanningsfysiologie/ divisie Kindergeneeskunde, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht) * Correspondentieadres: Morra 83, 9204 KV Drachten. [email protected]

populaties ligt de prevalentie hoger dan in blanke bevolkingsgroepen.1,7 Kinderen hebben een grotere gewrichtsmobiliteit, die afneemt met de leeftijd.1,3,8 In Nederland is 14% van de kinderen tussen vier en zeventien jaar hypermobiel. In deze leeftijdsgroep is er nog geen verschil in prevalentie ten aanzien van het geslacht.9 Kinderen met gegeneraliseerde hypermobiliteit vormen een heterogene groep: sommigen hebben voordelen van hun lenige gewrichten zoals bij turnen, anderen hebben echter klachten die op elke leeftijd kunnen ontstaan.8 Daarbij staan pijnklachten op de voorgrond, die zich voornamelijk bevinden in de gewrichten en de peri-articulaire structuren. Klachten in de knie, enkel en voet worden vaak gerapporteerd. Ze worden uitgelokt door fysieke belasting en kunnen gepaard gaan met voorbijgaande gewrichtszwelling.8,10 Wanneer meer dan twee gewrichten gedurende meer dan 12 weken pijnlijk zijn, spreekt men van het benigne gewrichtshypermobiliteit syndroom, anders gewoon van gewrichtshypermobiliteit. Collageenaandoeningen zoals het syndroom van Ehlers-Danlos, het syndroom van Marfan of Osteogenesis Imperfecta, worden niet-benigne gewrichtshypermobiliteit genoemd.1,2,8,10,11 Bij het Ehlers-Danlos syndroom zijn de bewegingsuitslagen van de gewrichten excessief vergroot en staan klachten als gevolg van subluxatie en gewrichtsdeformiteiten meer op de voorgrond.

Criteria

Carter en Wilkinson5

Beighton3

Exorotatie schouder >85°

Bulbena4

Elleboogextensie > 10°

1

1*

1#

Vingerextensie > 90° (MCP)

1#

1*#

1#

Duim richting onderarm t21 mm

1#

1*#

1#

Heupabductie > 85° Knieextensie > 10°

1# 1

1*

Knieflexie (hak tegen bil)

1#

Verschuifbaarheid patella

1#

Excessieve dorsaalflexie en eversie enkel

1#

1#

Flexie grote teen > 90° (MTP)

1#

Flexie WK, handpalmen plat op vloer

1

Ecchymoses na minimaal trauma Totaalscore

nia’, ‘muscle strength’, ‘muscle endurance’, ‘flexible flatfoot’, ‘musculoskeletal pain’, ‘motor skills’, ‘motor development’, ‘gait’, ‘handwriting’, ‘pencil grasp’. De referenties van de gevonden publicaties zijn daarna handmatig doorzocht op ontbrekende geschikte studies. Van de geschikt bevonden studies zijn in Medline de ‘related articles’ doorzocht.

1#

1 5**

9**

10**

* wordt aan beide zijden gemeten, # passief bewogen, ** afkappunten hypermobiliteit: Carter  3, Beighton  4, Bulbena ♂:  4, ♀:  5 Tabel 1: overeenkomsten en verschillen van hypermobiliteitscriteria Tevens is de rekbaarheid van de huid meer uitgesproken en zijn de rimpelige littekens en huidstriae duidelijker waarneembaar.12,13 Het Marfan syndroom is te onderscheiden door de kenmerkende lange extremiteiten (armen, benen, voeten, vingers en tenen), een lang smal hoofd en weinig subcutaan vet. Dit wordt de Marfanoïde habitus genoemd.14 Bij Osteogenesis Imperfecta zijn de multipele fracturen na minimaal trauma en de blauwe sclera kenmerkend.15 Het onderscheid tussen benigne en niet-benigne gewrichtshypermobiliteit is soms lastig. Zo kunnen de Marfanoïde habitus, de rekbare huid, de rimpelige littekens, de huidstriae en de blauwe sclera ook voorkomen bij personen met (benigne) gewrichtshypermobiliteit.1,2 Bevestiging of uitsluiting van niet-benigne gewrichtshypermobiliteit is een zaak voor de medisch specialist. Bij benigne hypermobiliteit kan naast pijnklachten er ook sprake zijn van een achterstand in de motorische ontwikkeling16-18, motorische onhandigheid, een afwijkende pengreep of vermoeidheid tijdens het schrijven6,19, verminderde spierkracht5,20 en spieruithoudingsvermogen21. De hypermobiliteit beperkt zich niet alleen tot de peri-articulaire structuren.Vanuit andere organen die collageen type I en III vezels bevatten kunnen tevens klachten ontstaan. De huid is vaak zeer rekbaar, de botdichtheid is verminderd en de bloeddruk is lager.20 Vanwege de diversiteit aan klachten, worden ze vaak niet herkend als zijnde het gevolg van hypermobiliteit. In Nederland is dat in 65% het geval, in Engeland is dat in 90% het

geval.6,16 Aangezien de klachten beperkingen geven bij het bewegend functioneren, wordt de hulp van de kinderfysiotherapeut vaak ingeroepen. Vanaf 2006 kunnen de ouders zonder tussenkomst van een arts met hun kind naar de kinderfysiotherapeut. Het is daarom van belang dat deze goed op de hoogte is van het scala aan klachten als gevolg van hypermobiliteit om een juiste inschatting te kunnen maken van de ernst en de noodzaak van interventie. Gebleken is dat het niet onderkennen van hypermobiliteit leidt tot onnodig medisch onderzoek en zelfs chirurgisch ingrijpen.22 De vraagstelling van deze review is: ‘Welke aan hypermobiliteit gerelateerde klachten, waarvoor de ouders en kinderen hulp zoeken bij de kinderfysiotherapeut, zijn beschreven in de literatuur’? Om de herkenning van de klachten als gevolg van hypermobiliteit te optimaliseren, worden deze gepresenteerd in een overzicht uit de literatuur.

Materiaal en Methode Zoekstrategie literatuur Voor het zoeken van literatuur zijn de volgende geautomatiseerde bibliografische bestanden geraadpleegd: Medline, Cochrane, Embase en PEDro (tot 01/2007). Er is gezocht met een brede zoekstrategie, met een beperking voor de leeftijd van het kind (0-18 jaar). De volgende zoektermen en/of combinaties van zoektermen zijn gebruikt: ‘joint instability’ (MeSH-term), ‘hypermobility’, ‘hypermobility syndrome’, ‘joint hypermobility’, ‘joint laxity’, ‘hypoto-

Selectiecriteria Studies zijn geïncludeerd, indien er een relatie beschreven wordt tussen gegeneraliseerde hypermobiliteit en daaraan gerelateerde klachten. Deze klachten moeten zich bevinden binnen het domein van het kinderfysiotherapeutisch handelen. Alleen Engelstalige artikelen zijn geselecteerd. De leeftijd van de beschreven kinderen moet 0-18 jaar zijn. Studies zijn geëxcludeerd wanneer er sprake is van hypermobiliteit als gevolg van een erfelijke collageenaandoening (Ehlers Danlos syndroom, Marfan syndroom, Osteogenesis Imperfecta), een chromosomale afwijking, of een (centraal) neurologische aandoening. Data-extractie De studies zijn samengevat op basis van de volgende kenmerken: Studiedesign, mate van bewijskracht, kenmerken onderzoeksgroepen, criteria voor hypermobiliteit en resultaten van de studie. De mate van bewijskracht of ‘evidence’ van de studies is beoordeeld aan de hand van de criteria van Sackett, die gebaseerd zijn op het studiedesign.23 () De aan hypermobiliteit gerelateerde klachten die in de studies werden beschreven zijn vervolgens samengevat in twee probleemlijsten. Eén lijst vanuit het gezichtspunt van de ouders en kind, waarbij de door hen ervaren problemen in de anamnese worden gemeld. Op basis van de anamnese kan daardoor al een vermoeden ontstaan dat er sprake is van gewrichtshypermobiliteit. In de andere probleemlijst staan de beperkingen beschreven die de kinderfysiotherapeut tijdens het onderzoek kan vinden. De lijsten zijn opgesteld volgens de niveau-indeling van het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): het functie-, activiteiten participatieniveau.24

Resultaten Studieselectie De zoekstrategie leverde 43 publicaties op. Twee artikelen kwamen in verschillende databases voor, waardoor er bij aanvang van de selectieprocedure nog 41 publicaties


overbleven. Deze artikelen zijn op titel beoordeeld. Bij twijfel is het abstract gelezen. Na deze screening bleven er 15 studies over. Daarvan zijn de ‘related articles’ in Medline doorzocht, hetgeen geen nieuwe studies opleverde. Na het lezen van de volledige tekst, zijn nog drie studies geëxcludeerd. Na het handmatig doorzoeken van de referenties is nog één onderzoek geïncludeerd, zodat het totaal van de studies op 13 kwam.6,16-21,25-30 Studiekarakteristieken Van de 13 artikelen handelden er drie over een vertraagde motorische ontwikkeling16-18, drie over hypermobiliteit als multi-systeem aandoening6,19,20, twee artikelen over musculoskeletale klachten25,26, drie over standsafwijkingen van gewrichten27-29 en twee over sport/inspanning en hypermobiliteit21,30. Twee ‘multi-systeem’ artikelen6,19 beschreven tevens musculoskeletale klachten. Elf studies16-18,20,21,25-30 hadden niveau B van bewijskracht, twee studies6,19 niveau C (range A-D, waarbij A de hoogste bewijskracht heeft).23 De kenmerken en resultaten van de studies zijn weergegeven in een overzichtstabel. Deze kan bij de auteur worden opgevraagd. Vertraagde motorische ontwikkeling Jaffe17 onderzocht 716 kinderen van acht tot 14 maanden. Hij constateerde bij deze leeftijdsgroep dat hypermobiele kinderen vaker ‘billenschuivers’ waren en later gingen los lopen. Er was een indicatie dat hypermobiele kinderen zich trager ontwikkelden. Tirosh 18 onderzocht dezelfde groepen drie tot vier jaar later. De kinderen die bij Jaffe hypermobiel waren én een motorische achterstand hadden, hadden significant meer kans om nog steeds een fijn- en grofmotorische achterstand te hebben. Ook bleek 84% van deze groep nog steeds hypermobiel, terwijl dit afgenomen was tot 40% bij de hypermobiele kinderen zonder motorische achterstand. Dit wijst er op dat er bij hypermobiele kinderen mogelijk meerdere groepen zijn: één met motorische ontwikkelingsproblemen en één zonder. Engelbert16 deed dossieronderzoek. Daarbij werden de dossiers van zestien kinderen jonger dan 2,5 jaar onderzocht en 56 kinderen van vier tot twaalf jaar. Bij de jongste groep was 56% motorisch achter (meer dan twee standaarddeviaties), bij de oudste groep had 25% een ernstige achterstand (< 5e percentiel) en 21% een twijfelachtige motoriek (tussen 5e en 15e percentiel). Er bestond geen relatie tussen de ernst van de hypermobiliteit en de mate van motorische achterstand. Datzelfde gold voor het tijdstip

Gevonden in verschillende databanken: n = 43

Geëxcludeerd na screening titel en abstract: n = 28 - dubbel zoekresultaat (n = 2) - niet Engelstalig (n = 1) - voldeed niet aan inclusiecriteria (n = 16) 37,38 - vanwege relevante vervolgstudie (n = 2) - betrof volwassenen (n = 4) - buiten fysiotherapeutisch domein (n = 3)

Geïncludeerd na screening titel en abstract: n = 15

Geëxcludeerd na screening full-text: n = 3 - betrof commentaar (n = 1) - betrof screeningsinstrument (n = 1) - onderzocht alleen hypermobiliteit vingers (n = 1)

Geïncludeerd: n = 12

Geïncludeerd na lezen referenties n = 1

Geïncludeerd: n = 13

Tabel 2: stroomdiagram studieselectie

van het eerste loslopen en de ernst van hypermobiliteit. Multi-systeem aandoening Engelbert 20 toonde in zijn cross-sectionele studie aan dat bij hypermobiele kinderen zonder klachten, de verhoogde laxiteit zich beperkt tot gewrichten en ondersteunend gewrichtsweefsel. Bij hypermobiele kinderen met musculoskeletale klachten zijn verschillende collageen bevattende organen betrokken, wat bleek uit een lage uitscheiding van cross-links in de urine, een hogere rekbaarheid van de huid, een lagere botdichtheid en 1 een lagere bloeddruk. Adib6 beschreef wat de gevolgen zijn van peri- en extra-articulaire laxiteit bij een populatie hypermobiele kinderen. Hij vond de volgende extra-articulaire klachten. Urineweginfecties komen zes keer zo vaak voor bij hypermobiele kinderen, congenitale heupdysplasie drie keer zo vaak, 40% van de kinderen heeft schrijfproblemen, de ouders noemen hun kinderen onhandig (48%) of vinden dat de coördinatie zwak is (36%) en 39% van de kinderen heeft een zwakke spierkracht. Murray 19 vatte in een review de bestaande literatuur over hypermobiliteit samen. Hij beschrijft zowel de gebruikelijke gewrichtsklachten als orgaanklachten. Als orgaanklachten worden genoemd, dagen nachtincontinentie voor urine, obstipatie, soepele, fragiele bloedvaten (snel hematomen), maar ook ernstiger aandoeningen zoals chronische vermoeidheid en een chronisch pijnsyndroom. De musculo-skeletale klachten die Adib en


urray beschreven, zullen in de volgende M alinea besproken worden. Musculo-skeletale klachten El-Metwally25 onderzocht bij een grote populatie kinderen (n=1756) de voorspellende factoren voor het ontwikkelen van pijnklachten in de benen. Hij volgde deze groep vier jaar. Na één jaar bleek dat 32% van de kinderen die bij aanvang van het onderzoek pijnklachten hadden, nog steeds pijn had. Kinderen die vijf tot zeven keer per week stevige fysieke inspanning leverden, hadden bijna 2,5 keer zoveel kans tot die 32% te behoren. Na één jaar onderzoek werd er geen associatie gevonden met hypermobiliteit, maar na vier jaar onderzoek wel: hypermobiele kinderen hadden drie keer zovaak pijn in de benen dan niet-hypermobiele kinderen. Volgens Murray is gewrichtspijn in de benen de meest geuite klacht bij hypermobiele kinderen.19 Uit de studie van Adib blijkt dat de knie het vaakst pijnlijk is (40%), gevolgd door de enkel/voet (34%), de heup (20%). Bij 33% komt groeipijn voor, 73% heeft pijn aan de voorzijde van de knieën. Bij 81% wordt de pijn uitgelokt door fysieke inspanning, die optreedt binnen 24 uur na de inspanning en zich uit in gewrichtsstijfheid of -zwelling. Verstuikingen en verrekkingen komen ook vaak voor bij hypermobiele kinderen (19%). Rugklachten komen bij 40% van de kinderen voor.6 Daarbij is er sprake van een versterkte kyfose en lordose, maar kunnen er ook afwijkingen aan de wervelkolom zijn zoals spondylolysis, spondylolisthesis en bij jongvolwassenen discusprolaps.19 Behalve de hiervoor beschreven pijnklachten vermeldde Murray nog pijn in het temporomandibulaire gewricht en de aanwezigheid van subluxatie van de schouder, patella, heup (vrouwelijke adolescenten) en de lumbale facetgewrichten. Voor het beschrijven van chronische pijn baseerde hij zich op het onderzoek van Gedalia.26 Deze onderzocht de prevalentie van hypermobiliteit en fibromyalgie bij 338 schoolkinderen. Er bleek een hoge significante associatie tussen hypermobiliteit en het hebben van fibromyalgie: 1% van de niethypermobiele kinderen had fibromyalgie tegen 40% van de hypermobiele kinderen. Standsafwijkingen in gewrichten In een cross-sectionele studie, zochten Lin 27 en El 28 naar factoren die samenhangen met de prevalentie van matige tot ernstige flexibele platvoeten. Een platvoet is flexibel, indien het mediale lengtegewelf verdwijnt in stand, maar aanwezig is in onbelaste toestand. De ernst van de platvoeten is afhan-

ANAMNESE probleemlijst volgens ouder / kind functies en anatomische eigenschappen

activiteiten en participatie

externe en persoonlijke factoren

• Pijn in knie, enkel, voet, rug6,19,25 • ‘Groeipijn’ na fysieke inspanning6,19 • Enkeldistorsie6,30

• Billenschuiven17 • Laat loslopen17 • Loopt slecht/slordig6 • Kan niet lang lopen18,21 • S peelt niet graag buiten21 • Schrijfproblemen: moe in hand, vreemde pengreep, laag tempo)6,19 • Schoolwerk niet af6 • Moeite met sporten6,19

• Verstoorde nachtrust a.g.v. groeipijn6,19 • Vermijden van fysieke inspanning19,21 • Wil in buggy gereden worden18

ONDERZOEK probleemlijst volgens kinderfysiotherapeut functies en anatomische eigenschappen

activiteiten en participatie

• ROM gewrichten verhoogd6,19,20

• Trager lopen27,28

• Zeer rekbare huid20 • Lagere spierkracht6, 20 • Verminderd duurvermogen21 • Flexibele platvoet6,19,27,28 • Slechte voetafwikkeling27 • X-benen, endorotatiestand bovenbenen27-29 • Zwelling/stijfheid/pijn in peri-articulaire structuren6,19,25,26 • Rugpijn, slechte houding6,19 • Blauwe plekken6,19,20

externe en persoonlijke factoren • C oping ouders, kind19 -2SD16-18,27

• Kwantiteit motoriek
Figuur 1: problemen bij kinderen met gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit kelijk van de zichtbaarheid van het mediale lengtegewelf in stand. Bij een lichte platvoet is het mediale lengtegewelf licht ingezakt, maar zichtbaar. Bij een matige platvoet is het mediale lengtegewelf niet meer zichtbaar en bij een ernstige platvoet is de mediale voetrand convex en promineert de kop van de talus onder/voor de mediale malleolus.31 Lin onderzocht 377 Taiwanese peuters en kleuters van twee tot zes jaar, El 579 Turkse schoolkinderen van zes tot twaalf jaar. De bevindingen van Lin en El komen overeen wat betreft de afname van platvoeten met het stijgen van de leeftijd en de samenhang van hypermobiliteit en het hebben van platvoeten: ongeveer 2,5 keer zo vaak als bij niet hypermobiele kinderen. Ook Adib vond dat 89% van de hypermobiele kinderen flexibele platvoeten heeft.6 Deze zijn alleen aanwezig tijdens belasting. Onbelast is er vaak sprake van een hoge voetboog.19 Volgens Lin hebben platvoeten een negatieve invloed op de kwaliteit van het looppatroon. De paslengte is kleiner, er worden minder passen per seconde gemaakt en de snelheid is lager. Het afwikkelen van de voet, verloopt meer over de mediale voetzool (voet-progressiehoek). El vond daar geen aanwijzingen voor.

Kinderen met platvoeten hebben wel vaker (fysiologische) X-benen. Carr29 bestudeerde de onderlinge relatie van hypermobiliteit en de femorale anteversie hoek bij de aanwezigheid van congenitale heup dislocatie (CHD). Beiden zijn beschreven als verantwoordelijke factoren voor het ontstaan van CHD. Zijn onderzoekspopulatie bestond uit kinderen met en zonder unilaterale CHD in de leeftijd van 7 tot 18 jaar. De hypermobiele kinderen in de controlegroep hadden vaker een vergrote endorotatie in de heup in vergelijking tot exorotatie. In de groep kinderen met unilaterale CDH waren significant meer hypermobiele kinderen en kwam ook vaker vergrote endorotatie voor. Hij veronderstelt dat dit wordt veroorzaakt door de capsulaire laxiteit, waardoor de neonatale anteversie hoek blijft bestaan en de femurkop onvoldoende neutraal wordt gecentreerd. Sport/inspanning en hypermobiliteit Engelbert21 onderzocht de maximale inspanningcapaciteit bij 13 hypermobiele kinderen met musculoskeletale klachten. Tijdens een fietsergometer test tot uitputting, werden de hartslag en zuurstofopname

(Vo2peak) gemeten. Dit werd vergeleken met de waarden van 382 gezonde kinderen en jong volwassenen (6 tot 20 jaar). Verder werd de spierkracht, de botdichtheid en de hoeveelheid sportactiviteiten gemeten om te onderzoeken of er een associatie was met de inspanningscapaciteit. Bij de hypermobiele kinderen was de maximale inspanningcapaciteit significant lager vergeleken met de controlegroep. Ze hadden een lagere absolute Vo2peak en relatieve Vo2peak (Vo2peak /kg), een hogere body mass index (BMI) en waren minder actief in sport: 50% sportte niet tegen 12 % in de controlegroep. Bovendien was het aantal uren dat per week besteed werd aan sport minder: 1.4 uur tegenover 2.8 uur. Verder was de botdichtheid lager. Omdat eerder onderzoek heeft aangetoond dat de opbouw van de botstructuur beïnvloed wordt door de hoeveelheid fysieke inspanning32, concluderen Engelbert et al dat deconditionering de verklaring is voor de lagere inspanningscapaciteit. Het onderzoek van Smith30 betrof 200 meisjes van zes tot zestien jaar, die netball spelen. Netball is een populaire sport in Australië en staat in de top vijf van sporten met risico op sportblessures. Smith onderzocht of het aan-


tal hypermobiele gewrichten van invloed was op het ontstaan van blessures. Zij verdeelde de onderzoeksgroep in drie groepen: niethypermobiel (Beightonscore 0-2), matige hypermobiel (Beightonscore 3-4) en hypermobiel (Beightonscore 5-9). Van de totale groep was 35% ooit geblesseerd geweest, waarbij de enkels het vaakst betrokken waren (42%), gevolgd door de knie (27%) en de vingers (15%). De hypermobiele groep had de 3 keer zo veel kans op een blessure, de matig hypermobiele groep 3.4 keer zoveel kans. Een overzicht van de gevonden kenmerken en symptomen en hun gevolgen voor de functie, activiteit en participatie zijn verwerkt in de probleemlijst voor de ouders/kind en de probleemlijst voor kinderfysiotherapeuten. (Figuur 1)

Discussie Kinderen met gegeneraliseerde hypermobiliteit kunnen met verschillende klachten een beroep doen op de kinderfysiotherapeut. Uit de anamnese kan vaak al een vermoeden rijzen voor het bestaan van gewrichtshypermobiliteit. Wanneer er melding wordt gemaakt van pijn, die binnen 24 uur na fysieke inspanning optreedt, motorische onhandigheid, een slordig looppatroon en het niet kunnen volhouden van lichamelijke activiteiten waardoor er participatieproblemen zijn bij het spelen, sporten en het volgen van het onderwijs, kan hypermobiliteit een hypothetische oorzaak zijn. Het resultaat van deze studie heeft de nodige beperkingen en pretendeert niet een volledig overzicht te geven van de klinische symptomen en daaruit voortvloeiende klachten. Allereerst is er slechts een klein aantal studies beoordeeld. Er is bewust gezocht naar studies bij hypermobiele kinderen, omdat dit artikel bedoeld is voor kinderfysiotherapeuten. Onderzoeken bij (jong) volwassenen werden daarom niet geïncludeerd, waardoor wellicht waardevolle informatie niet is meegenomen. Datzelfde geldt voor de gehanteerde taalrestrictie bij het zoeken naar artikelen. Verder heeft de auteur bij soortgelijke onderwerpen in een enkel geval gekozen voor het meest recente onderzoek. Bij het beoordelen van de literatuur bleek er een verwarrend gebruik te zijn van criteria voor het vaststellen van hypermobiliteit en de daarbij behorende afkappunten. De meest gebruikte instrumenten zijn de Beightonscore en de Bulbenascore. De (concurrente) validiteit van beide scores is echter nooit onderzocht: er is geen gouden standaard die beschrijft wat de normale bewegingsmogelijkheid in de gewrichten is die past bij de

leeftijd, het geslacht en het ras. Ook is nooit onderzocht welke gewrichten goed discrimineren voor hypermobiliteit. Uitspraken over de prevalentie en het soort van aan gewrichtshypermobiliteit gerelateerde klachten tot nu toe, zouden daardoor vertekend kunnen zijn.19,33-35 Bij kinderen vanaf zes jaar wordt over het algemeen de afkappunten van volwassenen van de Beighton- en de Bulbenascore gehanteerd.6 Aangezien het aantal hypermobiele gewrichten hoger is op kinderleeftijd7, wordt het afkappunt van de Beightonscore door sommige onderzoekers verhoogd. Dit is echter arbitrair en kan de onderzoeksresultaten beïnvloed hebben.19 Menig auteur stelt dat musculoskeletale pijn de meest voorkomende klacht is bij hypermobiliteit.1,6,8,10,11,19,22,36 Toch deelt niet iedereen die mening.37-39 Mogelijk spelen cultuurverschillen en de gebruikte onderzoeksmethode naar de pijnklachten een rol. Zo hebben hypermobiele kinderen in Israël en de Verenigde Staten vaker pijnklachten26,36, dan Noord-Europese kinderen.37-39 Zoals eerder aangestipt, kunnen de hogere afkappunten voor hypermobiliteit van invloed zijn geweest op het onderzoeksresultaat37,38, maar de methodiek om de pijnklachten te inventariseren verschilde ook per onderzoek. Zo werden er zelf samengestelde vragenlijsten gebruikt25,37-39, maar ook vaststaande criteria voor fibromyalgie.26,36 In motorisch opzicht presteren hypermobiele kinderen slechter, vooral baby’s en peuters.17,18 Bij de vier- tot twaalfjarigen was er echter sprake van een trend: het gemiddelde van de motorische prestaties waren op de rand van normaal en niet normaal.16 Het is denkbaar dat de bestaande motorische meetinstrumenten onvoldoende gevoelig zijn bij deze leeftijdsgroep om de motorische problemen vast te stellen. Aangezien de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen negatief geassocieerd zijn met hypermobiliteit5,20,21 of door ouders als probleem worden benoemd6,8,19, zou het mogelijk zijn dat de kinderen tijdens de korte duur van de test wel binnen de norm kunnen presteren. Zodra het kind langer achter elkaar moet presteren, zoals tijdens het spelen en sporten het geval is, kan het niet met zijn leeftijdgenootjes meekomen.8 Jonge kinderen klagen ook vaak over vermoeidheid tijdens het lopen en willen langer gedragen worden of in de buggy zitten. Als ze ouder zijn, gaan ze liever fietsen.18 Of dat veroorzaakt wordt door een afwijkend looppatroon als gevolg van standsafwijkingen, zoals flexibele platvoeten, X-benen en endorotatiestand van de bovenbenen, is


een punt van discussie.27,28,40-42 Vooral de onderzoeksresultaten van Lin moeten met de nodige reserve beschouwd worden: het vaststellen van flexibele platvoeten vóór het zesde jaar leidt tot over-diagnosticering.41 Of het dragen van een steunzool een positieve uitwerking heeft op deze functionele klachten, is nooit onderzocht. Studies naar de prevalentie van platvoeten bij kinderen en gebruik van steunzolen, benadrukken het onnodige gebruik van steunzolen op jonge leeftijd, daar de voetboog pas op de leeftijd van 12 jaar volledig is ontwikkeld.43-45 Daarbij werd alleen naar de platvoet op zich gekeken (stoornisniveau) en niet naar de gevolgen van de stoornis op activiteitenniveau. Adib vond dat 40% van de hypermobiele kinderen schrijfproblemen heeft.6 Dit uit zich in vermoeidheidsklachten in de hand en in een andere pengreep dan de gebruikelijke driepuntsgreep. Hypermobiliteit in het interphalangeale gewricht van de wijsvinger kan aanleiding geven tot minder grip op de pen, met als gevolg een krampachtige penhantering.46 De zogenaamde viervingergreep en laterale viervingergreep, die bij de groep hypermobiele kinderen regelmatig wordt gezien, zijn varianten van normale pengrepen en geven meer stabiliteit en grip. Zij hebben geen invloed op de kwaliteit van het handschrift en de schrijfsnelheid.47,48 Wellicht dat een krampachtige grip leidt tot vermoeidheid in de hand, maar het is ook verklaarbaar vanuit de visie van een verminderde inspanningstolerantie. Hypermobiele kinderen hebben bij sportbeoefening meer kans op het krijgen van blessures. Dat blijkt niet alleen uit het onderzoek van Smith30, maar wordt bevestigd door ander onderzoek.49-51 Blessures leiden niet tot blijvende pijnklachten, aldus het onderzoek van El-Metwally.21 Ze zijn wel hinderlijk, maar van voorbijgaande aard en mogen geen reden zijn om te stoppen met sporten. Het is juist belangrijk dat hypermobiele kinderen in beweging blijven: een goede spierkracht geeft ondersteuning aan de gewrichten. De verminderde sportdeelname zoals geconstateerd door Engelbert en anderen21,39 is een negatieve trend, die gekeerd moet worden. Kinderfysiotherapeuten kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Bij een vroege herkenning van de symptomen van hypermobiliteit, kan een gerichte behandeling de problemen beheersbaar maken. De behandeling bestaat daarbij uit stabilisering van de hypermobiele gewrichten, spierkrachtsversterking en verbetering van het spierduurvermogen, gevat in functionele oefeningen. Ook een goede voorlichting aan de ouders hoort bij

de behandeling, waarbij benadrukt wordt dat hypermobiliteit een variatie binnen het normale is en geen beperkende pathologie. Indien het sporten gestaakt is als gevolg van musculoskeletale klachten, is voorlichting aan de trainer/coach en een gegradeerde trainingsopbouw van belang. Bij chronische pijn kan overwogen worden psychologische hulp in te schakelen.52

7. Birrell FN, Adebajo AO, Hazleman BL, Silman AJ.

M, van Ravenberg C, ten Napel H. ICF, Nederland-

J Rheumatol. 1994 Jan;33(1):56-9.

se vertaling van de ´International Classification of Functioning, Disability and Health`. Houten: Bohn

8. Murray KJ, Woo P. Benign joint hypermobility in childhood. Rheumatology (Oxford). 2001

Kinderen met gegeneraliseerde hypermobiliteit presenteren zich zeer gevarieerd in de mate waarin ze beperkingen ondervinden. Het is nog steeds niet exact bekend welke factoren bepalend zijn voor een symptomatisch of asymptomatisch beloop van hypermobiliteit. Wanneer hier meer duidelijkheid over is, kunnen er preventieve, op maat gesneden maatregelen genomen worden om klachten te voorkomen. Dit zou een onderwerp voor toekomstig onderzoek kunnen zijn. Daarnaast is het de hoogste tijd dat er een betrouwbare hypermobiliteitsscore voor kinderen wordt ontwikkeld, met valide afkappunten die passen bij de leeftijd (en natuurlijke soepelheid) van het kind. Vooralsnog, kan men gebruik blijven maken van de Beighton of Bulbena criteria. Voor het vaststellen van de motorische problemen zou onderzocht moeten worden of er een motorische test is die ook factoren als kracht en spieruithoudingsvermogen bevat.

9. Rikken-Bultman DG, Wellink L, van Dongen PW.

non-traumatic lower limb pain among preadoles-

J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997 Jun;73(2):189-92.

cents: a population-based study of Finnish school-

10. Biro F, Gewanter HL, Baum J. The hypermobility

1. Grahame R. ‘The hypermobility syndrome’. Ann Rheum Dis. 1990 Mar;49(3):199-200. 2. Grahame R. Joint hypermobility and genetic col-

children. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:3. 26. Gedalia A, Press J, Klein M, Buskila D. Joint hyper-

11. Child AH. Joint hypermobility syndrome: inherited disorder of collagen synthesis. J Rheumatol. 1986

mobility and fibromyalgia in schoolchildren. Ann Rheum Dis. 1993 Jul;52(7):494-6. 27. Lin CJ, Lai KA, Kuan TS, Chou YL. Correlating

Apr;13(2):239-43. 12. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes: revised

factors and clinical significance of flexible flatfoot in preschool children. J Pediatr Orthop. 2001 MayJun;21(3):378-82.

nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos

28. El O, Akcali O, Kosay C, et al. Flexible flatfoot

National Foundation (USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK). Am J Med Genet. 1998 Apr

and related factors in primary school children: a

28;77(1):31-7.

report of a screening study. Rheumatol Int. 2006

13. De Paepe A, Nuytinck L, Hausser I, Anton-Lamprecht I, Naeyaert JM. Mutations in the COL5A1

Sep;26(11):1050-3. 29. Carr AJ, Jefferson RJ, Benson MK. Joint laxity and

gene are causal in the Ehlers-Danlos syndromes I

hip rotation in normal children and in those with

and II. Am J Hum Genet. 1997 Mar;60(3):547-54.

congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg

14. De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RC, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for the

Br. 1993 Jan;75(1):76-8. 30. Smith R, Damodaran AK, Swaminathan S,

Marfan syndrome. Am J Med Genet. 1996 Apr

Campbell R, Barnsley L. Hypermobility and sports

24;62(4):417-26.

injuries in junior netball players. Br J Sports Med.

15. Byers PH. Osteogenesis Imperfecta. In: Connective Tissue and its Heritable Disorders. Wilming-

2005 Sep;39(9):628-31. 31. Barry RJ, Scranton PE, Jr. Flat feet in children. Clin Orthop Relat Res. 1983 Dec(181):68-75.

ton: Wily-Liss; 1993.

32. Janz KF, Burns TL, Torner JC, et al. Physical

16. Engelbert RH, Kooijmans FT, van Riet AM, Feitsma TM, Uiterwaal CS, Helders PJ. The relati-

activity and bone measures in young children: the

onship between generalized joint hypermobility

Iowa bone development study. Pediatrics. 2001

and motor development. Pediatr Phys Ther. 2005

Jun;107(6):1387-93. 33. Jansson A, Saartok T, Werner S, Renstrom P. Ge-

17. Jaffe M, Tirosh E, Cohen A, Taub Y. Joint mobility

Literatuur

H, Mikkelsson M. Risk factors for traumatic and

Hypermobility in two Dutch school populations. Eur

Winter;17(4):258-63.

De kenmerken en resultaten van de studies zijn weergegeven in een overzichtstabel. Deze kan bij de auteur worden opgevraagd.

Stafleu Van Loghum; 2002. 25. El-Metwally A, Salminen JJ, Auvinen A, Kautiainen

May;40(5):489-91.

syndrome. Pediatrics. 1983 Nov;72(5):701-6.

Conclusie en aanbevelingen

24. Heerkens YF, Hirs WM, de Kleijn - de Vrankrijker

High prevalence of joint laxity in West Africans. Br

neral joint laxity in 1845 Swedish school children of different ages: age- and gender-specific distribu-

and motor development. Arch Dis Child. 1988

tions. Acta Paediatr. 2004 Sep;93(9):1202-6.

Feb;63(2):159-61. 18. Tirosh E, Jaffe M, Marmur R, Taub Y, Rosenberg Z.

34. Remvig L, Jensen DV, Ward RC. Epidemiology

Prognosis of motor development and joint hyper-

of general joint hypermobility and basis for the

mobility. Arch Dis Child. 1991 Aug;66(8):931-3.

proposed criteria for benign joint hypermobility

19. Murray KJ. Hypermobility disorders in children

syndrome: review of the literature. J Rheumatol.

and adolescents. Best Pract Res Clin Rheumatol.

2007 Apr;34(4):804-9. 35. Remvig L, Jensen DV, Ward RC. Are diagnostic

2006 Apr;20(2):329-51. 20. Engelbert RH, Bank RA, Sakkers RJ, Helders PJ,

criteria for general joint hypermobility and benign

lagen disorders: are they related? Arch Dis Child.

Beemer FA, Uiterwaal CS. Pediatric generalized

joint hypermobility syndrome based on reprodu-

1999 Feb;80(2):188-91.

joint hypermobility with and without musculoske-

cible and valid tests? A review of the literature. J

3. Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis. 1973 Sep;32(5):413-8. 4. Bulbena A, Duro JC, Porta M, Faus S, Vallescar R,

letal complaints: a localized or systemic disorder?

Rheumatol. 2007 Apr;34(4):798-803. 36. Arrayo IL, Brewer EJ, Gianni EH. Arthritis/Arthral-

Pediatrics. 2003 Mar;111(3):e248-54. 21. Engelbert RH, van Bergen M, Henneken T, Helders PJ, Takken T. Exercise tolerance in children

gia and hypermobility of the joints in schoolchildren. J Rheumatol. 1998 Jun;15(6):978-80. 37. Mikkelsson M, Salminen JJ, Kautiainen H. Joint

Martin-Santos R. Clinical assessment of hypermo-

and adolescents with musculoskeletal pain in joint

bility of joints: assembling criteria. J Rheumatol.

hypermobility and joint hypomobility syndrome.

hypermobility is not a contributing factor to mus-

1992 Jan;19(1):115-22.

Pediatrics. 2006 Sep;118(3):e690-6.

culoskeletal pain in pre-adolescents. J Rheumatol.

5. Carter C, Wilkinson J. Persistent Joint Laxity and Congenital Dislocation of the Hip. J Bone Joint Surg Br. 1964 Feb;46:40-5. 6. Adib N, Davies K, Grahame R, Woo P, Murray KJ.

1996 Nov;23(11):1963-7.

22. Southwood TR. Recent developments in the understanding of paediatric musculoskeletal pain syndromes. Ann Rheum Dis. 1993 Jul;52(7):490-2. 23. Sackett DL, Straus S, Richardson S, Rosenberg

38. Mikkelsson M, Salminen JJ, Kautiainen H. Nonspecific musculoskeletal pain in preadolescents. Prevalence and 1-year persistence. Pain. 1997 Oct;73(1):29-35.

Joint hypermobility syndrome in childhood. A not

W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how

so benign multisystem disorder? Rheumatology

to practice and teach. EBM. 2 ed. London, UK:

(Oxford). 2005 Jun;44(6):744-50.

Chirchill Livingstone; 2000.( http://www.cebm.net/

bility in Icelandic 12-year-olds. Rheumatology

levels_of_evidence.asp)

(Oxford). 1999 Oct;38(10):1014-6.

39. Qvindesland A, Jonsson H. Articular hypermo-


40. Lin CJ, Lin SC, Huang W, Ho CS, Chou YL. Physiological knock-knee in preschool children: prevalence, correlating factors, gait analysis, and clinical significance. J Pediatr Orthop. 1999 SepOct;19(5):650-4. 41. Rose GK, Welton EA, Marshall T. The diagnosis of flat foot in the child. J Bone Joint Surg Br. 1985 Jan;67(1):71-8. 42. Song KM. Flexible flatfeet in pre-school children. J Pediatr Orthop. 2002 Jan-Feb;22(1):134. 43. Garcia-Rodriguez A, Martin-Jimenez F, CarneroVaro M, Gomez-Gracia E, Gomez-Aracena J, Fernandez-Crehuet J. Flexible flat feet in children: a real problem? Pediatrics. 1999 Jun;103(6):e84. 44. Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, Hauser G, Sluga M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics. 2006 Aug;118(2):634-9. 45. Wenger DR, Mauldin D, Speck G, Morgan D, Lieber RL. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint Surg Am. 1989 Jul;71(6):800-10. 46. Summers J. Joint laxity in the index finger and thumb and its relationship to pencil grasps used by children. Aust Occup Ther J. 2001 Sep;48(3):132-41. 47. Dennis JL, Swinth Y. Pencil grasp and children’s handwriting legibility during different-length writing tasks. Am J Occup Ther. 2001 MarApr;55(2):175-83. 48. Koziatek SM, Powell NJ. Pencil grips, legibility, and speed of fourth-graders’ writing in cursive. Am J Occup Ther. 2003 May-Jun;57(3):284-8. 49. Diaz MA, Estevez EC, Guijo PS. Joint hyperlaxity and musculoligamentous lesions: Study of a population of homogeneous age, sex and physical exertion. Br J Rheumatol. 1993;32:120-2. 50. Klemp P, Stevens JE, Isaacs S. A hypermobility study in ballet dancers. J Rheumatol. 1984 Oct;11(5):692-6. 51. McCormack M, Briggs J, Hakim A, et al. Injury and benign joint hypermobility syndrome in student classical ballet dancers. British Society for Rheumatology XIX Annual General Meeting. Brighton UK. 41 Supplement 2:54. 52. McGrath PJ. Annotation: aspects of pain in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 1995 Jul;36(5):717-30.


Een fitnessprogramma werkt!!! Een interview met Olaf Verschuren naar aanleiding van zijn promotieonderzoek ‘Physical fitness in children and adolescents with cerebral palsy. ‘

Winy Verdegaal, redactie Vertel eens iets over de aanloop tot dit onderzoek. Als kinderfysiotherapeut heb ik tijdens mijn opleiding tot kinderfysiotherapeut op de mytylschool in Utrecht gewerkt en daar kinderen van 4 tot 20 jaar gezien met verschillende diagnoses. Er zijn altijd vragen geweest die onbeantwoord bleven in de praktijk. Om uit te zoeken of ik het leuk vond om onderzoek te doen heb ik eerst twee kleinere onderzoeken naar de betrouwbaarheid van spasticiteitsmeetinstrumenten en gangbeeldclassificaties gedaan. Ik was enthousiast en had de praktijkvraag die ik op de mytylschool geformuleerd had bij de hand. Het onderzoek dat in mijn proefschrift is beschreven is er dus ook een die vanuit een praktische vraag voortgekomen: Wat zijn de effecten van een fitnessprogramma voor kinderen met CP? Het is een vraag die bij mij past, en die ik graag wetenschappelijk wilde onderbouwen. Vanuit het revalidatiecentrum De Hoogstraat zijn er goede kontakten en voor ik het wist was ik gestart met een promotietraject. Samen met Paul Helders, Tim Takken, Marjolijn Ketelaar en Jan Willem Gorter hebben we drie jaar aan het onderzoek gewerkt. In december is het traject officieel afgerond met een promotie. Dat was een mooie afsluiting van drie leuke jaren waarin ik onderzoek heb kunnen doen. Wat is de meest opmerkelijke ontdekking geweest? Het is meer een bevestiging van wat ik al hoorde in de praktijk, namelijk dat een fitnessprogramma echt helpt! Ik hoorde vijf, zes jaar geleden dat het werkte: het bleek dat de kinderen die getraind hadden een dagje in de Efteling konden lopen zonder extreem moe te worden of aan het eind van de ochtend in een rolstoel verder moesten, of ze konden naar opa en oma fietsen en nog een spelletje doen met neefjes en nichtjes. Er waren echter geen geschikte meetinstrumenten om de effecten te meten. Mijn onderzoek heeft dan ook bestaan uit twee delen. Deel 1 bestond uit het ontwikkelen van meetinstrumenten en deel 2 bestond uit het bekijken wat de effecten van een fitnessprogramma nu daadwerkelijk zijn. Dat was nooit echt

goed onderzocht. Het vermoeden en de praktijkkennis werden in het onderzoek bevestigd. En hoe was het om te onderzoeken wat je eigenlijk al wist? Eigenlijk toch wel erg spannend. Het ging

om vier mytylscholen, op afstand, het trainingsboek voor 8 maanden training lag er, 180 bladzijden waarin precies stond wat wanneer moet gebeuren, welke trainingsintensiteit, de oefeningen, hoe het moet enzovoort. Maar, hoe het dan echt uitpakt: dat blijft erg spannend!


Dat trainingsboek had jij geschreven? Ja. En er was een controlegroep, zoals het hoort in een gecontroleerde studie. Met het onderzoek zijn veel uitkomstmaten meegenomen: aërobe en anaërobe capaciteit, spierkracht. Maar ook hoe de kinderen zichzelf zien, kwaliteit van leven en participatie. De fitheid, motorische vaardigheden, maar ook cognitie en participatie blijkt vooruit te gaan. Alles bij elkaar doet het intensieve trainingsprogramma dus ook meer dan alleen de fitheid vergroten. Dat is juist het spannende. Het teleurstellende is wel dat het na 4 maanden intensief trainen allemaal weer inzakt! Maar, aan de andere kant is dat ook wel te verwachten als je niet traint. Zo werkt het bij iedereen. Het mooiste zou zijn, dat die kinderen zich zo lekker voelen en sporten zo prettig vinden dat ze ook buiten school iets gaan zoeken. Daar schrijf je ook over in je artikel in het vorige tijdschrift Kinderfysiotherapie, dat er gesuperviseerde trainingsactiviteiten georganiseerd zouden kunnen worden. Hoe stel je je dat voor? In een clubhuis of een fitnesscentrum. Daar kunnen groepjes kinderen trainen onder leiding van een fysiotherapeut en/of bewegingsleerkracht. Maar, nog mooier zou het zijn als kinderen met een handicap naar een reguliere sportclub gaan of eventueel in een gehandicaptenteam gaan trainen en spelen. Helaas zijn die er maar weinig en zijn de sportclubs vaak te ver weg. Een of twee kinderen met een handicap in een dorp, daar maak je geen team of trainingsgroep mee. En voor ouders is het ook niet haalbaar om alsmaar naar de grote stad (waar wel teams voor gehandicapten zijn) op en neer te rijden. De kinderen kennen sowieso een druk programma: om 7.30 uur naar school en om 17.00 uur weer thuis, eten en dan zijn ze (begrijpelijk) moe. Het zit er gewoon niet in. Zouden ze niet zo moe zijn wanneer ze zouden sporten? Of ze minder moe zijn hebben we niet bekeken. Daar kan ik dus niet echt een antwoord op geven. Maar, leerkrachten en ouders merkten wel dat gaandeweg het programma de kinderen meer aankonden. Het humeur van de kinderen verbeterde, ze zaten beter in hun vel: gezonde geest in een gezond lichaam. Zeker deze kinderen met CP die lange tijd niet veel actiefs mochten doen. Mogen? Hoe zit dat? Tot ongeveer 10 jaar geleden geloofde men dat wanneer kinderen met CP intensief zouden trainen dat de spasticiteit zou verergeren. Uit onderzoek gericht op spierkracht-

training blijkt dat het geen kwaad kan. Als er iets gebeurt neemt de spasticiteit juist af. Onder andere Diane Damiano, een kinderfysiotherapeut uit Amerika, heeft bewezen dat het geen kwaad kan. Integendeel, het zorgt voor veel positieve effecten. De meeste trainingen zijn vanaf die tijd logischerwijs gericht op spierkrachtverbetering. Er was nog geen programma dat alles mee nam, zoals wij gedaan hebben: aërobe, anaërobe capaciteit en spierkracht. Deze 3 belangrijke fitnesselementen zijn in dit onderzoek allemaal meegenomen en verwerkt in het fitnessprogramma. Dus dat is het unieke van je onderzoek… Ja, eigenlijk wel. Dit is het eerste onderzoek bij kinderen met CP dat alle drie de fitnesselementen heeft getraind. En, nog belangrijker. Op alle drie de elementen hebben de kinderen die getraind hebben ook vooruitgang geboekt. Ze zijn dus trainbaar! want net begon je met: Ach, het is eigenlijk een bevestiging van wat we al weten. Je hebt wel duidelijk iets nieuws gedaan! Ja, het is inderdaad iets nieuws dat nu wetenschappelijk is bewezen. Er werden geen echt schokkende resultaten gevonden. Je zei net dat tot voor 10 jaar men dacht dat CP kinderen beter niet teveel intensief konden bewegen. En als je nu de uitkomsten van je eigen onderzoek ziet, vind je het dan niet schokkend? De resultaten zijn op zich niet wereldschokkend. Wat misschien wel schokkend is, is dat men niet eerder op de gedachte is gekomen intensief te gaan bewegen met deze groep kinderen en kijken wat dat oplevert. Is het gemeengoed dat mensen weten dat ook voor CP kinderen geldt: use it or loose it?. Steeds meer mensen die met kinderen met CP werken weten het. Ook binnen de huidige NDT-cursussen is er aandacht voor. Hopelijk is het duidelijk dat dit principe voor iedereen geldt. Dus ook voor CP kinderen. NDT of Bobath? Bobath en NDT zijn bijna synoniem. Belangrijk is ook hier op praktisch niveau het belang van fitness in te laten zien. Het gaat niet om de kwaliteit van bewegen bij de fitnesstrainingen. Het gaat dan om de fysieke trainingsprikkels; die staan voorop. Mensen met een Bobath achtergrond werken veelal met meervoudige gehandicapten kinderen, zou je hen ook de zelfde aanbevelingen doen? Ja, in principe wel. We hebben in het huidige


onderzoek de algemeen geldende trainingsprincipes voor kinderen aangehouden en die blijken prima te werken. Ja?.. dat is het principe van de spierkracht? Dat werkt blijkbaar hetzelfde voor kinderen met en zonder aandoening. Meervoudig gehandicapten vormen een moeilijke doelgroep om ze gemotiveerd iets te kunnen laten doen. Programma’s op maat zijn dan een stuk lastiger, maar bewegen is voor ieder kind goed. Bij CP is het specifiek onderzocht. In het WKZ kwamen bij onderzoek naar kinderen met Osteogenesis Imperfecta (Marco van Brussel) ook herkenbare positieve resultaten naar voren. Maar ook voor kinderen met spina bifida kun je positieve resultaten verwachten. Het moet echter allemaal een keer goed onderzocht worden. Daarnaast heeft iedere diagnosegroep zijn eigen probleemgebieden die aandacht behoeven in de training en de vorm hiervan. Je zegt: voor deze kinderen moeten er meer gesuperviseerde trainingssituaties gerealiseerd worden en gewerkt worden aan meer mogelijkheden binnen reguliere sportclubs. Ja. Dat zou de participatie kunnen vergroten. Bovendien kunnen op deze manier ook kinderen zonder handicap kennismaken met de gehandicapten en hun (sport)wereld: een win-win situatie. Integratie lijkt me een goede, maar lastige stap. Stel, ik nodig je uit deze conclusie van het onderzoek te gaan verkopen bij de zorgverzekeringen, hoe ga je dat doen?Wat zou je vertellen? Waar ga je dan op zitten ? Op het ICF model. Met dit relatief simpele programma wordt op alle niveaus (lichaamsstructuur en functie-, activiteiten- en participatieniveau alsmede kwaliteit van leven) iets in gang gezet! Wat het programma zonder overige interventies zou doen is niet onderzocht, het komt boven op de reguliere zorg. Maar ik heb niet met zorgverzekeringen te maken. Het is jouw product en in deze tijd van marktwerking……Waar zou je de zorgverzekeraar voor mee kunnen krijgen? Wat je in vergelijkbare onderzoeken ziet waarin kinderen en volwassenen over een langere tijd gevolgd zijn, is dat als je gezond bent, als je goede conditie hebt, en lekker in je vel zit, op termijn de kosten voor de zorg aanzienlijk lager zijn. Dit is voor deze specifieke groep niet onderzocht maar dat valt wel te beargumenteren wanneer je een paar onderzoeken koppelt. Als je fit bent scheelt dat een hele hoop in diverse medische kosten en het gaat bovendien

dan om een relatief kleine investering. Ideaal zou het zijn wanneer de zorgverzekeraar dit zou subsidiëren voor een of twee jaar waarna de overgang naar de reguliere sportclub komt en dat de ouders dan zelf gaan betalen. Ook voor ons is sport niet gratis of wordt het niet vergoed. Het is nu een revalidatiefitnesssportprogramma dat veel geld kost. Je kunt dit fitnessprogramma mogelijk gaan gebruiken als een soort springplank, met kennismaking met diverse sporten. Dan kunnen kinderen en ouders zelf kiezen wat ze willen gaan doen. De directeur van de zorgverzekering zegt: ‘ Meneer Verschuren, interessant onderzoek, onze vraag blijft: Wat kopen wij daar voor,wat levert ons dat op, op den duur? Ik denk veel. CP betreft de grootste groep in de kinderrevalidatie en hier gaat dus veel geld naar toe. De fitnesstraining boekt positieve resultaten op veel domeinen en het valt te verwachten dat de resultaten behouden kunnen blijven mits er doorgetraind wordt in schoolsetting en/of sportclub. Misschien dat daardoor op langere termijn bepaalde interventies (zoals b.v. fysiotherapie) niet hoeven plaats te vinden, en dus kostenbesparend uitpakt. Bovendien is er een verbetering van de participatie en de kwaliteit van leven te verwachten op basis van onze resultaten. ‘Afgezien van de kwaliteit van leven, wat kost het de verzekering wanneer we het niet doen….Iemand beweegt te weinig, wat moet er allemaal geregeld worden om de extra gezondheidsklachten die de persoon bovenop CP zal gaan ontwikkelen te kunnen hanteren? Dat is niet bekend. Wel is duidelijk dat er veel meer mensen bij betrokken zullen worden. Er zal ook meer medicatie nodig zijn en dit alles zal een grotere belasting voor het gezin opleveren. Ook is er een grotere kans op hart en vaatziekten op latere leeftijd, met uiteraard een extra zorgvraag als gevolg. Verwacht je dat je dat kunt voorkomen? Voorkomen zal je het nooit helemaal kunnen. Maar, ik geloof wel dat fitnesstraining een positieve invloed heeft. Je leest het in de literatuur, hoe fitter je bent hoe minder last je hebt. Wat trainingseffecten betreft kun je hetzelfde verwachten als met gezonde kinderen en volwassenen. Waar word jij het meeste warm van? Ik denk de toegenomen participatie, zelfbeleving en kwaliteit van leven! Dat is uiteindelijk belangrijker dan een hogere score op een fitnesstest.

Een hele andere vraag: Steeds vaker lees je bij testen en programma’s dat de wijze van communiceren, het met elkaar in overeenstemming zijn van grote invloed is op de gang van zaken. Met andere woorden, de kwalitatieve aspecten krijgen heel veel nadruk bij het welslagen van projecten, en dat zijn nu niet direct de meest makkelijk te meten aspecten…. Dat klopt inderdaad. Dat zijn lastig te meten aspecten. Je kunt gebruik maken van ‘Kwaliteit van leven’ en gezinsschalen.’Kwaliteit van leven’ schalen zijn er mijn inziens veel te veel, gezinsschalen nog niet voldoende. Het is overigens wel een aandachtsgebied dat in een vervolgonderzoek meegenomen kan en moet worden. Wat is de impact van een kind met CP op het gezin? Er zullen vast meerdere redenen zijn dat ze niet gaan sporten. Gaan gezinsschalen ook over de beleving van de ouder? Enkele schalen/vragenlijsten wel. Uit interviews met ouders om ‘de reaction to diagnosis’ te bepalen blijkt dat mensen die het verwerkt hebben dat ze een kind met CP hebben makkelijker dingen ondernemen. Een praktijkvoorbeeld: De deelnemers aan het onderzoek (uit Breda, Goes, Zwolle en Utrecht) waren uitgenodigd voor een sportdag in Utrecht op een zaterdag. De hele familie mocht mee. Eten en drinken, springkussens, alles werd verzorgd. We kregen heel weinig respons. De dag is niet doorgegaan. Ik ben toen gaan bellen met de ouders om te vragen of ze konden komen. Men kon niet komen omdat bijvoorbeeld de broertjes en zusjes andere activiteiten hadden en er gewoon teveel besognes in het dagelijks leven waren. Ik heb me toen wel afgevraagd: Denk ik er dan te makkelijk over? Het was een teleurstelling. Pleit je nu dan maar dat het fitnessprogramma in het reguliere aanbod opgenomen wordt? Ja, voorlopig wel. De Dr Phelps Stichting maakt het mogelijk dat we de komende twee jaren dit programma op 14 mytylscholen gaan implementeren. Vanaf mei gaan Tim Takken en ik per centrum een trainingsdag verzorgen voor behandelaars op de scholen, over algemene inspanningsfysiologie, de redenen van bepaalde oefeningen, de opbouw van het trainingsprogramma, hoe om te gaan met het trainingsboek enz. In schooljaar 2008/2009 gaat het programma draaien en krijgen de deelnemers feedback en bezoek ik de trainingen en na een jaar wordt het programma geëvalueerd. Dit alles met de bedoeling dat de mytylscholen het programma zelf kunnen gaan draaien in de komende jaren.

We hebben bewust gekozen het programma niet als een pdf op de site te zetten. De ervaring leert dat mensen te makkelijk zeggen: dat kan ik ook! Wij weten dat het programma begeleiding behoeft, het is geen kookboek. Men mag wel afwijken, als men maar binnen de lijnen en visie blijft. Echt een succes dus? Ja. Heel steunend dat de Dr Phelps Stichting dit zag zitten. Nu kunnen we het in de praktijk gaan toepassen. Het blijft niet bij een publicatie alleen. We gaan aan het werk! Ik wilde ook graag in het Nederlands publiceren in dit tijdschrift, want dat wordt gelezen door de kinderfysiotherapeut in Nederland En nu na je promotie, wat ga je doen? Ik ga naar Edmonton (Alberta, Canada) om aan de Universiteit mee te draaien met de onderzoeksgroep onder leiding van Johanna Darrah. Daarnaast ga ik de revalidatiecentra, de kinderziekenhuizen en diverse projecten en programma’s in de provincie bezoeken. Ook daar kan ik het fitnessprogramma overbrengen op de fysiotherapeuten en lezingen geven op de Universiteit. In Canada kennen ze al fitnessprojecten waar kinderen wel twee keer per week komen. Daar lukt het. Waarom lukt het daar wel om de kinderen regelmatig te laten bewegen en oefenen, wat zijn de kritische succesfactoren? Mogelijk komt er iets heel simpels naar voren, bijvoorbeeld dat men gewend is veel te moeten rijden, omdat dat gewoon bij het dagelijks leven hoort. Ik hoop enkele antwoorden te vinden gedurende mijn bezoek. Ik word daarnaast ook klaargestoomd voor een nieuwe studie: het vergelijken van een kindgerichte aanpak en contextgerichte aanpak voor kinderen met CP. Ik ga meekijken met onderzoeken, bijvoorbeeld hoe mensen getraind worden, hoe kinderen behandeld worden en hoe de data-analyse gaat. Als ik terug kom ga ik verder met ‘Learn 2 move’ in Nederland. Ik ga samen met o.a. Marjolijn Ketelaar dit onderzoek verder uitvoeren. In mei krijg ik een halve baan bij de onderzoeksstaf in het kenniscentrum van De Hoogstraat, en de andere helft van de tijd ga ik aan de slag met het implementeren van het fitnessprogramma. Durf je nu al voorspellingen te doen: als je een keer sport in de week dan, twee keer dan, drie keer.?. We kunnen nu alleen iets zeggen over de effecten van twee keer per week trainen. En dan hebben we het alleen over groepsgemiddelden. Individueel kun je eigenlijk weinig zeggen.


Een kind dat in het Nederlandse CP-voetbalteam zat ging ook niet veel vooruit in de periode van het fitnessprogramma. Zijn conditie was waarschijnlijk al erg goed en verbeterde weinig door de extra fitnesstraining. Maar, wat mij betreft begin je al jong met het aanbieden van een actieve leefstijl: Loop naar de supermarkt, laat de kinderen veel bewegen in en rond het huis. Juist deze kinderen! Conditie is voor CP kinderen een aandachtspunt, bijna alle kinderen met CP scoren onder de norm en hebben veel energie nodig om zich voort te bewegen. Door een training kan de conditie verbeteren. Het is gewoon effectiever wanneer het hele systeem rondom het kind meer beweegt, en er mede zorg voor draagt dat kinderen met CP met minder achterstand aan de start staan. Door vroeg te beginnen bouw je conditie op die je kunt (bij)houden. Laat deze kinderen veel doen. Ook kinderen van 6, 7 of 8 maanden, laat ze maar actief zijn en ervaren dat dat kan, ook al zijn ze gehandicapt. Er mag best iets van ze gevraagd worden. Er is ook een discussie gaande: To walk or roll: laat je ze lopen dan bouwen ze meer conditie en kracht op, in een rolstoel kunnen ze meer participeren en exploreren omdat hun actieradius groter is. Voor beide standpunten is iets te zeggen. Het blijft een lastig vraagstuk. Het is belangrijk vroeg te beginnen, mogelijk kunnen we zorgen voor literatuur met richtlijnen die op de aanpak van gehandicapte kinderen toegeschreven zijn, en dan als gezinssysteem rondom het kind gewoon twee of drie keer in de week een activiteit ondernemen.

en interessant. Het is nog lang niet klaar. Zo wordt fitnesstraining voor rolstoelgebonden kinderen nog weinig gebruikt, laat staan onderzocht op de effecten. CP is een van de belangrijkste onderzoekslijnen vanuit De Hoogstraat. De ‘Learn 2 move’studie richt zich ook op CP kinderen. Ik vind dit ook een hele leuke groep, heel gevarieerd: Kinderen die in elektrische rolstoelen zitten, kinderen die kunnen lopen, kinderen die hun havo-examen doen en kinderen die meervoudig gehandicapt zijn. Alles is vertegenwoordigd. Voeling met de praktijk houden is voor mij daarnaast heel erg belangrijk. Wanneer ik kan doen wat ik nu doe vind ik het allemaal goed: onderzoek doen dat dicht bij de praktijk (en mijn hart) ligt, samenwerken met leuke mensen, nieuwe programma’s implementeren… Succes!

Voor mensen zonder speciale klachten is dit al lastig…maar wat je eigenlijk zegt is: Alledaagsheid toepassen op belangrijke principes! Er moet iets in de plaats komen voor ons zittend leven, er is een cultuurswitch nodig. Dit geldt echter niet alleen voor kinderen met een handicap. Het geldt voor iedereen. Ben je niet bang dat er teveel eisen gesteld gaan worden aan kinderen? Wanneer er van jongs af aan begonnen wordt met meer bewegen, niet. Het gaat erom functies te reanimeren door beweging. Waar hoop je over 5 jaar te zijn? In ieder geval in Nederland, waar ik verder wil met het onderzoek, dus niet stoppen met dit ‘boek’. Ik krijg gelukkig ook de kans. Het fitnessstuk vind ik heel erg leuk


Functionele Fysiotherapie bij mensen met een verstandelijke beperking: De ontwikkeling van een behandelprogramma Dit artikel geeft inzicht in de ontwikkeling en resultaten van een functioneel fysiotherapeutisch behandelprogramma voor mensen met een verstandelijke beperking, met problemen met opstaan en lopen. Als onderdeel van het programma is een aantal instrumenten ontwikkeld waarmee op vaardigheidsniveau doelen kunnen worden gesteld en geëvalueerd. Het programma is drie maanden toegepast bij vijf cliënten. Hulpvraagverduidelijking, methodische analyse van taak, omgeving en individu, locatiegebonden onderzoek en training van begeleiders lijken sleutelbegrippen te zijn voor resultaat.

Martijn Venhuizen, fysiotherapeut bij ’s Heeren Loo, locatie Schuylenburg in Apeldoorn Peter Lauteslager, (kinder)fysiotherapeut en hoofd paramedische zorg bij ’s Heeren Loo in Ermelo *Afd. Fysiotherapie De Voorwaarts 61, 7325 AA Apeldoorn Telefoon: 055-3696178 Email: [email protected]

R.M. Venhuizen* en P.E.M. Lauteslager Introductie Oefentherapie maakt een belangrijk onderdeel uit van de fysiotherapeutische interventie. Literatuur laat echter zien dat oefentherapie zeer contextgebonden lijkt te werken en nauwelijks generaliseert naar niet direct

in de therapie getrainde taken2,7. Overdracht van in de therapie geleerde vaardigheden naar functionele dagelijkse toepassing lijkt hiermee een van de dilemma’s te zijn van oefentherapie. Om hierin te voorzien hebben diverse

auteurs ontwerpcriteria geschreven voor functionele fysiotherapie1,3t/m 6,8,9 Functionele fysiotherapie benadert zoveel mogelijk de werkelijke situatie, omdat dit de kans op generalisatie vergroot. Binnen de fysiotherapie bestaat veel aandacht voor deze theorieën.2 t/m 8, 10 In de institutionele zorg voor mensen met

Taakspecifiek (tijd, snelheid, frequentie, afstand, grootte,/ maat)

Individu Senso-motoresysteem (spierkracht, sensorische prikkelverwerking, perifere veranderingen in de spier) Psycho-sociaal systeem (interesse, waarden, emotie, sociale interactie) Cognitioef-perceptiesysteem (alertheid, geheugen, vermogen tot het oplossen van problemen)

Handeling

Omgevingsspecifiek (indeling van de ruimte, vorm schoeisel, interactie met clientsysteem etc.)

Figuur 1. Motorische handelingen


een verstandelijke beperking lijken de uitgangspunten van de functionele fysiotherapie bij uitstek geschikt. Cliënten zijn immers beperkt leerbaar en leren makkelijker als oefensituaties herkenbaar zijn en betekenis hebben. Dat pleit sterk voor contextgebonden oefentherapie. Daarnaast is de cliëntgroep gemiddeld zeer beperkt in staat tot eigen verantwoordelijkheid en het zelfstandig herhalen van oefenmomenten. Dat maakt hen in geval van een trainingsprogramma sterk afhankelijk van groepsbegeleiders in woon- en dagbestedingsituaties. Bij groepsbegeleiders is inzicht in motorische problematiek en mogelijkheden tot stimulatie gemiddeld beperkt aanwezig, waardoor voor hen instructie noodzakelijk is. Omdat wij de uitgangspunten van functionele fysiotherapie zeer van toepassing vinden voor de doelgroep is op basis hiervan een behandelprogramma ontwikkeld. Dit artikel geeft een beschrijving van de ontwikkeling van de verschillende programma onderdelen. Het behandelprogramma is ontwikkeld voor senioren met een verstandelijke handicap, maar is ook toepasbaar op andere doelgroepen, zoals kinderen. Motoriek komt immers tot stand door een continue interactie tussen de taak, de omgeving en het individu. Dat geldt voor alle motoriek, of het nu om een oudere gaat die een vaardigheid opnieuw wil aanleren of dat het om een kind gaat die zich een nieuwe vaardigheid eigen wil maken.

Functionele fysiotherapie Recente literatuur toont dat in de fysiotherapie in geval van oefentherapie veel aandacht bestaat voor een ecologisch-dynamische benadering.12,13,14 Daarin wordt vaak gesproken over ‘functionele fysiotherapie’.3 t/m 9 Ketelaar3 typeert een functionele benadering als volgt: ‘In de functionele benadering wordt de rol van de omgeving en de uit te voeren taak benadrukt. De taak die het individu uitvoert of uit wil voeren en de omgeving waarin die taak wordt uitgevoerd zijn aspecten die centraal dienen te staan in de analyse van de problematische handeling.’ Primair aandachtspunt is niet meer de functiestoornis in het lichaam van een cliënt, maar de handeling die door de cliënt en begeleiding als een probleem wordt ervaren. Zie figuur 1. Het schema laat zien dat een motorische handeling het eindresultaat is van een continue interactie tussen individu, taak en de omgeving waarin de handeling wordt uitgevoerd. Belangrijk is dat de drie ge-

Functionele fysiotherapie bij senioren met een verstandelijke beperking ook aanbevolen voor (kinder) fysiotherapeuten De ontwikkeling van fysiotherapeutische meet- en behandelingsmethoden voor mensen met een verstandelijke beperking staat in kinderschoenen. Dat geldt ook voor kinderen met ernstige meervoudige beperkingen. Gebruikelijke kinderfysiotherapeutische meetinstrumenten voldoen niet, bestaande behandelingsstrategieën zijn niet bruikbaar. De problematiek van deze kinderen is zeer veelzijdig en dat maakt het stellen van doelen ingewikkeld. Zij zijn zelf veelal niet in staat tot het (mede) voeren van regie en het zelf vaststellen van zorgvragen. Zowel ouders als begeleiders ervaren vanuit hun eigen referentie van elkaar verschillende belemmeringen en formuleren zo eigen probleemstellingen. Hoewel dit behandelprogramma zich vooral richt op senioren met een verstandelijke beperking, bevat het meerdere elementen die voor de kinderfysiotherapie zeer relevant kunnen zijn. De methode is beschreven vanuit de kaders van functionele fysiotherapie. Omgevingsgerelateerde probleemanalyse en interventie zijn in de fysiotherapie bij mensen met meervoudige beperkingen een veelgebruikte ingang om resultaat te behalen. De betekenis die een handeling voor de cliënt heeft motiveert tot herhaling en daarmee tot oefenen. Dit geldt ook voor kinderen zonder meervoudige beperking. Vooral van belang is dat begeleiders in staat worden gesteld om samen tot methodisch te verantwoorden probleemselectie te komen. Dit leidt tot gezamenlijk geformuleerde en gedragen, functionele behandelingsdoelen. Deze methode maakt het kinderfysiotherapeuten mogelijk om uit de vele variabelen, waaruit de problematische handeling is samengesteld, te komen tot die kernelementen die voor interventie van belang zijn. Bijvoorbeeld het systeem waarmee op individueel niveau functionele doelen worden geformuleerd en trapsgewijs meetbaar worden gemaakt. Dit systeem van GAS-scores werkt zo verduidelijkend dat het mogelijk wordt om begeleiders samen gemotiveerd aan dezelfde doelen te laten werken. Videorapportage en -analyse dragen eveneens bij aan probleemverduidelijking en worden vervolgens gebruikt om begeleiders te informeren en te trainen. De consequente manier waarmee het gedachtengoed over contextgebonden functionele fysiotherapie hier werd toegepast is een uitdaging voor al die kinderfysiotherapeuten die kinderen alleen op school, of alleen op het dagcentrum of alleen in de woonsituatie zien. Functieproblematiek thuis of in de instelling kan nogal verschillen van de problemen zoals deze zich in het dagcentrum of op school voordoen. Onderdelen van de in dit artikel beschreven werkwijze zijn dan zeker van toepassing en zeer de moeite waard om kennis van te nemen en uit te proberen.

schematiseerde factoren even groot worden weergegeven, omdat zij even belangrijk zijn. Omgevingsfactoren en taakfactoren zijn dus net zo relevant voor het uitvoeren van een handeling als de kenmerken van het individu zelf. Praktische consequentie is dat fysiotherapeutische analyse van een problematische handeling zal moeten plaatsvinden in de situatie waar het probleem zich voordoet.

Uitgangspunten Wanneer de elementen uit figuur 1 toegepast worden in de fysiotherapie voor mensen met een verstandelijke beperking leidt dat tot de volgende vijf punten. 1. De problematische handeling/houding is het uitgangspunt van de anamnese, het onderzoek, de behandeling en de evaluatie. 2. Onderzoek en behandeling vinden per definitie plaats in de omgeving waar het probleem zich voordoet, tenzij er een duidelijke reden is om daar vanaf te wijken. 3. Functionele doelen worden zo specifiek en nauwkeurig mogelijk geformuleerd op het niveau van activiteiten en participatie


volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 4. Het ICF model wordt toegepast op alle onderdelen van het fysiotherapeutisch zorgproces. 5. Omdat de begeleiding een belangrijk onderdeel vormt van de omgeving van de cliënt is de begeleiding gedurende het gehele proces betrokken. Dat houdt betrokkenheid in bij de formulering van de hulpvraag en ook tijdens implementatie van de interventie.

Methode Doelgroep De doelgroep waarop het te ontwikkelen behandelprogramma zich richt bestaat uit ouderen met een verstandelijke beperking in de leeftijdscategorie van 50 – 75 jaar. Zij wonen in een instelling. Voor de selectie van cliënten zijn onderstaande criteria gehanteerd: Inclusiecriteria: - Cliënt heeft eerder gestaan en/of gelopen. - Cliënt ondervindt problemen bij het opstaan en lopen.

- De begeleiding is gemotiveerd en in staat om deel te nemen. Exclusiecriteria: - Contra-indicaties om aan het behandelprogramma mee te doen worden bepaald door cliënt/groepsleiding, fysiotherapie en de huisarts. - Begeleiding ontbreekt het aan tijd en mogelijkheden om actief te participeren, bijvoorbeeld door onregelmatige personeelsbezetting. Meetinstrumenten Om het resultaat van de interventie te kunnen toetsten is een aantal meetinstrumenten geselecteerd. Hierin speelden twee belangrijke criteria een rol. Ten eerste dienen de meetinstrumenten toepasbaar te zijn in de concrete handelingsomgeving van de cliënten. Instrumenten moeten passen in het denkmodel van de functionele fysiotherapie en in het raamwerk van de ICF. Reguliere testen zoals de ‘Timed Up and Go Test’, Gait speed, Timed chair rise en de Berg Balance Scale voldoen hier niet aan en meten een afgeleide van de werkelijke situatie.15,16,17 Het tweede criterium heeft betrekking op de karakteristieken van onze doelgroep. Veel instrumenten zijn niet of nauwelijks uitvoerbaar bij de doelgroep omdat de test niet wordt begrepen. Dat geldt ook voor hiervoor genoemde tests of voor onderdelen ervan. Uiteindelijk heeft dit geleid tot de selectie van de gebruikte meetinstrumenten. De instrumenten worden hieronder kort beschreven. Numerieke Punten Schaal (NPS) Een NPS bestaat uit een schaal van 0 t/m 10 waarmee met een cijfer wordt aangegeven hoe zwaar/vervelend/pijnlijk etc. iets wordt ervaren. In dit onderzoek is de NPS gebruikt om begeleiders de door hen ervaren zwaarte tijdens het uitvoeren van een bepaalde handeling te laten kwantificeren. Zie het voorbeeld in figuur 2. Bij verschillende meetinstrumenten wordt gebruik gemaakt van numerieke puntenschalen van 0-10, zoals bijvoorbeeld bij de Pain Disability Index (PDI).18 De Psychome-

trische eigenschappen van de PDI zijn onderzocht18,19,20, maar zijn niet geldend voor het gebruik in dit programma, omdat de PDI een pijnschaal is en niet de ervaren zwaarte van een handeling beoordeelt, zoals in dit onderzoek het geval is. Bovendien bestaat de PDI uit vragen die opgeteld een somscore geven. In dit programma staat iedere NPS op zichzelf. In dit programma is gekozen om de bruikbaarheid van de NPS te onderzoeken. Er is gekozen voor een NPS omdat: - er een uitspraak kan worden gedaan over de ervaren zwaarte van een concrete handeling; - er inzicht ontstaat in verschillen tussen begeleiders voor wat betreft de ervaren zwaarte van een problematische handeling. Aan de hand van deze verschillen kan onderlinge scholing plaatsvinden; - er prioritering mogelijk wordt tussen verschillende als zwaar ervaren handelingen, waardoor een interventie specifiek wordt; - op deze manier eenvoudig de mening van een heel team kan worden verzameld, waardoor interventies breed gedragen worden; - aan het einde van de interventie nogmaals een NPS kan worden uitgevoerd om te kijken naar het verschil in beleefde zwaarte die een handeling oplevert voor een cliënt. Nadat het team samen met de fysiotherapeut de problematische handelingen heeft geformuleerd, wordt er door de fysiotherapeut een NPS opgesteld per problematische handeling en per e-mail verstuurd naar de betrokken mensen met het verzoek voor een bepaalde datum te reageren. Belangrijk is om ieder personeelslid apart de NPS te laten invullen en niet een heel team op een lijst. Zo wordt voorkomen dat men elkaars score ziet en elkaar beïnvloedt. De NPS wordt na inzameling gedeeld door het aantal deelnemende personen, zodat er een gemiddelde NPS score ontstaat. Hierdoor ontstaat een prioritering van meest zwaar ervaren handeling naar minst zwaar ervaren handeling. Dit kan leidend zijn in de volgorde waarin problematische handelingen worden aangepakt. Bij het inzetten van de NPS is de formulering van de problematische handelingen van es-

NPS de moeite die Gerrit heeft om te lopen van bed naar de huiskamer beoordeel ik als volgt: 1

2

3

4

5

helemaal niet zwaar Gemiddeld: 8,50 Figuur 2. NPS, Moeite van Gerrit met lopen

6

7

8

9

10

heel erg zwaar

sentieel belang. Duidelijk moet zijn: - waar vandaan bewogen wordt (bijvoorbeeld opstaan uit de rode stoel); - met welk intentie bewogen wordt (einddoel); - relevante beschrijving van de omgeving; - tijdstip op de dag, indien van invloed. Wanneer niet aan de eerste drie punten (of vier indien van toepassing) wordt voldaan, blijven handelingen te algemeen. Het gevolg is dat een ieder die de NPS invult een eigen beeld vormt van de handeling. Video-opnames De vaardigheden die als probleem worden ervaren en waarover een hulpvraag is geformuleerd worden in hun context gefilmd en vervolgens geanalyseerd met behulp van scoreformulieren. Video-opnames geven een eenduidig beeld van de problematische handeling in de omgeving. Beelden kunnen meerdere keren worden bekeken en worden gebruikt voor een second opinion. Wanneer na interventie nogmaals video-opnames worden gemaakt is vergelijking mogelijk en resultaatbeoordeling. De opnames kunnen ook worden gebruikt ter instructie van groepsbegeleiding. Scoreformulieren Twee scoreformulieren voor opstaan en voor lopen zijn speciaal voor dit project ontwikkeld (figuur 5). Belangrijk is dat met de formulieren concrete vaardigheden beoordeeld kunnen worden op activiteiten niveau. Bestaande ganganalyselijsten registreren op stoornisniveau21,22, en zijn daardoor niet te gebruiken. Per vaardigheid bevatten de formulieren de domeinen taak, omgeving en individu. Voor zowel de vaardigheid opstaan als voor het lopen worden per domein de belangrijkste items weergegeven. De items zijn tot stand gekomen door de relevante items te selecteren uit een literatuurstudie. Gezocht is naar bepalende factoren van het opstaan en lopen. Deze items zijn aangevuld door de onderzoeker en voorgelegd aan een focusgroep. De items zijn voor alle cliënten gelijk. Invullen van het formulier maakt inzichtelijk in welke domeinen zich belemmeringen bevinden. Naar aanleiding van de video-opname worden de formulieren door de fysiotherapeut ingevuld . De uitkomsten geven vervolgens richting aan het onderzoek van de problematische handeling op locatie. Er wordt een 0 ingevuld wanneer het item niet van toepassing of als er geen belemmering wordt geconstateerd. Een 1 wordt ingevuld indien het item als belemmerend wordt gezien of als het item adequater kan worden


Functioneringsniveau voor het opstaan: 0 = staat zelfstandig op zonder moeite Het opstaan lukt in de eerste poging en verloopt zonder veel haperingen. Het opstaan is mogelijk zonder steun te nemen aan de armleuningen. Er hoeft geen gebruik gemaakt te worden van compenserende strategieën zoals: ondersteunen met extra armzwaai, steunen op de bovenbenen. Versnellen van de romp om tot stand te komen is wel toegestaan. 1 = staat zelfstandig op met moeite Het opstaan lukt in een eerste of een vervolgpoging. Het opstaan is mogelijk zonder steun te nemen aan de armleuningen. Er wordt gebruik gemaakt van compenserende strategieën zoals: ondersteunen met extra armzwaai, steunen op de bovenbenen, versnellen van de romp, zijwaarts neigen van de romp. 2 = Staat zelfstandig op met veel moeite Het opstaan lukt in de eerste of in een vervolgpoging. Het opstaan is alleen mogelijk met steun van de armleuningen. 3 = staat met weinig hulp op De cliënt wordt aan een arm ondersteund of wordt geholpen om de romp naar voren te brengen. 4 = staat met veel hulp op Cliënt heeft veel ondersteuning nodig bijvoorbeeld aan twee handen. Functioneringsniveau voor het lopen: 0 = loopt zelfstandig binnen, buiten, meer dan 50 meter 1 = loopt zelfstandig binnen, buiten, tot 50 meter 2 = loopt zelfstandig binnen, niet buiten 3= loopt zelfstandig met rollator binnen, buiten, meer dan 50 meter 4 = loopt zelfstandig met rollator binnen, buiten, tot 50 meter 5 = loopt zelfstandig met rollator binnen, niet buiten 6 = loopt zonder rollator, begeleid, tot 50 meter 7 = loopt met rollator, begeleid, meer dan 50 meter a = begeleiding geeft fysieke ondersteuning aan de cliënt. b = begeleiding stuurt de rollator om de richting te bepalen en niet om de cliënt te ondersteunen c = begeleiding loopt er voor de veiligheid bij maar geeft geen fysieke ondersteuning 8 = loopt met rollator, begeleid, tot 50 meter a = begeleiding loopt er voor de veiligheid bij maar geeft geen fysieke ondersteuning b = begeleiding stuurt de rollator om de richting te bepalen en niet om de cliënt te ondersteunen c = begeleiding geeft fysieke ondersteuning aan de cliënt. Figuur 3. Beschrijving opstaan en lopen ingezet. Of het item ook beïnvloedbaar is komt later aan de orde. Daar wordt in het scoreformulier nog geen uitspraak over gedaan. Het vervolgonderzoek op locatie richt zich op de aangegeven knelpunten om te zien of de items beïnvloedbaar zijn en in welke mate. Functioneringsniveau voor opstaan en lopen Opstaan en lopen zijn beschreven in termen van een toenemend niveau van functioneren. voor wat betreft de zelfstandigheid van uitvoering. Doel is om het functioneringsniveau voor opstaan en/of lopen te objectiveren en te verduidelijken aan derden. Goal Attainment Scaling (GAS) De originele GAS is ontwikkeld voor de geestelijke gezondheidszorg23, maar wordt ook in de verstandelijk gehandicaptenzorg24,25 en revalidatiegeneeskunde26 gebruikt. Twee soorten betrouwbaarheid zijn van belang bij GAS: de betrouwbaarheid van de inhoud van de GAS schalen en de betrouwbaarheid van de scores op de gemaakte schalen. In de geriatrie en psychotherapie zijn beide vormen

van betrouwbaarheid bestudeerd en werd een redelijk tot goede inter-tester betrouwbaarheid gevonden.26 GAS is een methode om werkdoelen meetbaar te maken en daardoor resultaat te kunnen evalueren. Met GAS is men in staat om het verschil tussen de beginsituatie en de beoogde eindsituatie in kaart te brengen. Dat gebeurt door voor elk doel en elke geformuleerde problematische handeling een schaal te construeren met de volgende vier scores: (+2) beschrijft dat wat bereikt moet worden (+1) beschrijft wat wordt gezien als een stap in de gewenste richting ( 0) beschrijft de beginsituatie (-1) beschrijft een achteruitgang ten opzichte van de beginsituatie of geeft aan dat de beginsituatie anders is dan werd aangenomen . Wanneer er GAS +2 wordt gemeten, is het doel bereikt en kan de interventie worden beëindigd, of er kan een nieuw doel worden geformuleerd. Is het doel niet bereikt dan kan aan de hand van de rapportage (zie het punt hieronder) worden nagegaan wat daarvan de reden is.


Het kan zijn dat het doel te hoog is gesteld en er meer tijd nodig is om het doel te bereiken. Mogelijk is het doel op een verkeerde manier geformuleerd of moet de handeling helderder worden omschreven, zodat rapportage over de handeling beter gaat. Afhankelijk van de evaluatie wordt er een nieuwe GAS geformuleerd. De GAS doelen worden opgesteld in overleg met groeps- en activiteitenbegeleiding. De fysiotherapeut formuleert de uiteindelijke GAS. Of de geformuleerde doelen behaald zijn blijkt uit de rapportageformulieren die begeleiders invullen en die wekelijks of tweewekelijks worden geëvalueerd. Rapportageformulieren Groepsleiding heeft dagelijks geregistreerd of gestelde doelen zijn behaald en uitgevoerd door rapportageformulieren in te vullen. Deze formulieren zijn opgesteld per cliënt. Werkwijze De gevolgde werkwijze is per casus hieronder schematisch weergegeven en wordt vervolgens nader uitgewerkt in de casuïstiek.

Uitwerking van het behandelprogramma Casus De volgende casusbeschrijving laat zien hoe een concreet functioneel behandelprogramma er uit kan zien en laat zien dat de interventie zich eerder richt op omgevingsen taakfactoren dan op lichaamsfuncties en structuren. Persoonskenmerken en geschiedenis Gerrit is een vrolijke man van 73 jaar. Hij woont op een woongroep met vijf anderen en is volledig afhankelijk van begeleiding voor zijn zelfverzorging. Hij kan wel zelfstandig eten en drinken. Gerrit beleeft de buitenwereld op een associatief-structurerende wijze, d.w.z. dat hij op dingen vooruit kan lopen, meervoudige, zinvolle associaties kan leggen, adequaat kan handelen, zoals dat op een bepaald moment gevraagd wordt en zelf verbaal initiatieven neemt tot acties. Test- en schaalscores van de SRZ (sociale redzaamheid) geven een totaalscore van 4H. Gerrit is voor vervoer binnen- en buitenhuis volledig afhankelijk van zijn rolstoel. Er is sprake van een lichte vorm van diplegie. Voor de transfers gaat Gerrit met hulp van de groepsleiding staan. Werken doet hij alle ochtenden op een activiteitencentrum. Hier staat hij alleen een moment als hij naar het toilet gaat. Hulpvraag verduidelijking vanuit Gerrit en de begeleiding Er wordt een vraaggesprek gepland met de

cliënt. De cliënt is door zijn verstandelijke handicap niet in staat zijn hulpvraag volledig duidelijk te maken. Daarom wordt er ook een vraaggesprek gepland met tenminste 3 medewerkers van de woongroep waar de cliënt woont. Een van deze medewerkers is de zorgcoördinator van de cliënt. De groepsleiding geeft aan dat Gerrit steeds meer achteruitgaat. Zij merken dat doordat hij moeizaam opstaat en niet meer in staat is om met de rollator binnen de woning te lopen. Hulpvraag van de begeleiders: is het mogelijk dat Gerrit weer met de rollator kan lopen binnen de woning? Gerrit geeft zelf niet aan dat hij minder kan, hij blijft vrolijk. Groepsleiding ziet wel dat hij minder alert is en meer slaapt in de stoel. Zij vermoeden dat dit enerzijds te maken heeft met het ouder worden, anderzijds is hij door het langdurig zitten in de rolstoel minder alert. Gerrit heeft orthopedische schoenen en maakt gebruik van een individueel aangepaste duwrolstoel en een rollator.

Beloop van de klachten en medische voorgeschiedenis Na 1996 is het lopen snel achteruit gegaan. Tot deze tijd loopt hij van en naar het werk achter de rolstoel van zijn vriend Jan. Toen deze overleed is Gerrit een periode depressief geweest en is in functioneren teruggevallen. Uiteindelijk kan Gerrit zich niet meer lopend verplaatsen buiten de woning, maar moet daarvoor gebruik maken van een rolstoel. Lichamelijk kunnen geen afwijkingen worden aangetoond. Tot een jaar geleden maakt Gerrit gebruik van zijn rollator om zich in huis te kunnen verplaatsen, onder begeleiding. Nu loopt het personeel nog sporadisch met hem over de gang. Er is er sprake van een sterke kyfose in de wervelkolom, waardoor zijn lichaamszwaartepunt achter hem komt te liggen. Dit compenseert hij door zijn hoofd naar voren te brengen. Bloedonderzoek laat geen bijzonderheden zien, evenals lichamelijk onderzoek gericht op mogelijke orthopedische problemen.

Voor de casusbeschrijving wordt alleen Handeling 5 nader uitgewerkt. Vastleggen van de problematische handelingen op video De problematische handeling is opgenomen op video.

Concept programma

Toepassing op 5 casussen om gegevens te verzamelen Werkwijze per casus: • Hulpvraagverduidelijking • Vastleggen problematische handeling op video op locatie • Analyse met scoreformulieren • Onderzoek problematische handelingen op locatie • Analyse, indicatiestelling en doelstelling • Uitvoering van de behandeling en evaluatie( tijdens en na de behandeling)

Problematische handelingen Tijdens het eerste vraaggesprek met het team is een aantal problematische handelingen geformuleerd. Hiervan zijn tijdens de bespreking NPS scores bepaald. De cliënt en het team bepalen de problematische handelingen. De fysiotherapeut formuleert de problematische handelingen. Handeling 1: Opstaan vanaf bed naar de douchestoel om te douchen Handeling 2: Opstaan vanuit de rolstoel om naar het toilet te gaan. Handeling 3: Opstaan vanaf de douchestoel naar de rolstoel om te gaan eten. Handeling 4: Opstaan vanaf de WC om in de rolstoel te gaan zitten. Handeling 5: Het lopen binnenshuis van zijn slaapkamer naar de huiskamer Handeling 6: Het lopen binnenshuis van de huiskamer naar het toilet

Gebruikte instrumenten: • NPS bij hulpvraagverduidelijking • Video om problematische handelingen vast te leggen • Scoreformulieren voor opstaan en lopen bij 1e analyse • GAS bij bepalen van doelstellingen en evaluatie • Rapportageformulieren bij uitvoering van behandelingen en avaluatie

Concrete resulaten en conclusies per casus

Algemene resultaten en conclusies m.b.t. • Programma • Instrumenten • Meerwaarde

Bijstelling van het programma en instrumenten

Figuur 4. Ontwikkeling van een functioneel fysiotherapeutisch programma

Analyse door fysiotherapeut aan de hand van de video De fysiotherapeut bekijkt de video en vult ondertussen het scoreformulier voor het lopen in (figuur 5). Onderzoek naar de problematische handeling op locatie Aan de hand van de video kon het functioneringsniveau worden bepaald voor het lopen. Bij Gerrit was dit de score 8c (loopt begeleid met een rollator tot 50 meter, figuur 3). De begeleiding geeft fysieke ondersteuning aan de cliënt). Het scoreformulier voor lopen leverde de volgende knelpunten op: - Het halletje waar Gerrit doorheen loopt is erg donker. Tijdens de observaties lijkt dit echter geen belemmering. Hij loopt er zonder tempoverlies doorheen en lijkt ook niet extra onzeker. - De rollator is erg hoog ingesteld, waardoor zijn lichaamszwaartepunt teveel naar achteren komt. Hierdoor neemt hij niet voldoende steun op de rollator. Wanneer de rollator lager wordt afgesteld neemt Gerrit meer steun op de rollator. - Bij het item ‘overig’ wordt aangegeven dat groepsleiding zich onzeker voelt. Drie groepsbegeleiders geven aan dat Gerrit het eng vindt om te lopen en dat zij het zelf ook niet vertrouwen. Tijdens de onder-


zoeksfase bemerkt de fysiotherapeut geen angst bij Gerrit en ook conditioneel en qua veiligheid is er geen belemmering te zien. De mogelijkheden van Gerrit vormen volgens de fysiotherapeut dus niet het probleem, maar het vertrouwen van de groepsbegeleiding. - Gerrit heeft moeite met gedissocieerd bewegen van de benen, het bekken en de romp. Ook gaat het lopen wat traag en maakt hij kleine passen met een breed gangspoor. Tijdens de onderzoeksmomenten lukt het niet hier invloed op uit te oefenen. Analyse, indicatiestelling en doelstelling De interventie zal zich richten op de implementatie van het lopen met de rollator bin-

nenshuis. Het is niet te verwachten dat Gerrit zonder rollator zal gaan lopen of zonder begeleiding zal kunnen lopen. De kwaliteit van de huidige motoriek volstaat om veilig, begeleid te lopen op de woongroep, waardoor oefentherapie gericht op spierkracht, coördinatie, evenwicht los van het uitvoeren van de problematische handeling niet nodig is. De donkerte van het halletje en de hoogte van de rollator zijn geen knelpunten gebleken. Gerrit heeft tijdens de onderzoeksmomenten laten zien dat hij de afstanden binnenhuis veilig kan afleggen en het lopen ook conditioneel aankan. Wanneer Gerrit weer zal gaan lopen binnen de woning zal: - de conditie mogelijk toenemen, waardoor

Gerrit zich fitter zal voelen en het lopen makkelijker zal gaan; - transfers mogelijk langer behouden blijven waardoor passieve transfers met een tillift worden uitgesteld. Omdat groepsbegeleiding het lopen samen met Gerrit nog als onveilig ziet, zullen zij hier meer competent in moeten worden. Daarom zal groepsleiding worden getraind om met Gerrit te lopen en het lopen uit te breiden . Om de interventie te laten slagen zal groepsleiding gemotiveerd moeten zijn om het lopen met Gerrit op te bouwen. In overleg met de groepsbegeleiding is overeengekomen doelstellingen te formuleren gericht op de implementatie van het lopen

Functioneringsniveau voor het lopen: 0 1 2 3 4 5 6 7a b c 8 a b c (zie toelichting, figuur 3) omgeving 1. Indeling van ruimte 1 woonkamer 2. Indeling van ruimte 2 halletje 3. Indeling van ruimte 3 slaapkamergang 4. Ondergrond van ruimte 1 linoleum 5. Ondergrond van ruimte 2 plavuizen 6. Ondergrond van ruimte 3 vloerbedekking 7. De vorm en ondersteuning van het schoeisel 8. Hoogte van de rollator 9. Afstand tussen romp en rollator 10. Verbale ondersteuning 11. Overig Indien fysieke begeleiding noodzakelijk is: 12. Positie begeleiding t.o.v. cliënt 13. Non-verbale interactie tussen begeleiding en cliënt 14. Verbale interactie tussen begeleiding en cliënt 15. Mate van gegeven steun 16. overig beleving van Gerrit en groepsleiding Taak 17. Sequentie Omschrijving: 18. Wijze van vastpakken van de rollator 19. Motoriek van de benen 20. Motoriek rond het bekken 21. Motoriek in de romp 22. Motoriek in de armen 23. Motoriek rond de nek en het hoofd 24. Snelheid van bewegen 25. Geneste handeling toevoegen Omschrijving: 26. Geneste handeling weglaten Omschrijving: 27. Overig paslengte ... Individu 28. Alertheid 29. Motivatie 30. Overig: kyfose en gewicht Figuur 5. Scoreformulier bij video-analyse van lopen


Score Oorzaak 0= adequaat/nvt 1= kan adequater/belemmerend 0 ■ 1 ■ 0 ■ 1 ■ erg donker 0 ■ 1 ■ 0 ■ 1 ■ 0 ■ 1 ■ 0 ■ 1 ■ 0 ■ 1 ■ 0 ■ 1 ■ lijkt erg hoog. LZP naar achter, onvoldoende steunname 0 ■ 1 ■ 0 ■ 1 ■ 0 ■ 1 ■ 0 0 0 0 0

■ ■ ■ ■ ■

1 1 1 1 1

■ ■ ■ ■ ■

0 0 0 0 0 0 0 0

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

1 1 1 1 1 1 1 1

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

0 ■

1 ■

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

■ ■ ■ ■ ■

■ ■ ■ ■ ■

onbekendheid met lopen geeft onzekerheid

slingert benen naar voren, niet doelmatig dissociatie probleem vanuit de heup veel links/rechts verplaatsing

beweegt erg langzaam

maakt kleine passen, breed gangspoor

binnenhuis. Een eerste doel is opgesteld op 15 april en wordt 22 mei geëvalueerd (figuur 6). Uitvoering van de behandeling en evaluatie Het registratieformulier van de doelstellingen is weergegeven in figuur 7. Gedurende één maand is het lopen 31 keer geregistreerd. Van deze 31 keer heeft Gerrit 28 keer gelopen zoals dat is afgesproken in tussendoel één. Aangegeven werd dat hij tijdens het lopen steeds een betrokken indruk maakte en voldoende tot goed gemotiveerd was. Bovendien was hij direct op vraag of na 5-15 seconden gemotiveerd om op te staan en te gaan lopen. Tijdens het lopen geeft de groepsleiding hem vaak complimenten door te zeggen dat hij het heel goed doet. Het eerste tussendoel wordt gehaald (GAS score +2) na een maand. De fysiotherapeut vraagt regelmatig na of de formulieren worden ingevuld en of extra uitleg of ondersteuning nodig is. Een keer is extra begeleiding gegeven omdat iemand het lopen met Gerrit gevaarlijk vond en bang was dat Gerrit zou vallen. Door uitleg en praktische instructie bleek dat het probleem meer bij de inschatting van de begeleider lag dan bij het motorisch functioneren van Gerrit. Bij navraag twee weken later geeft de begeleider aan dat het lopen met Gerrit geen probleem meer is en dat er voldoende vertrouwen is in het motorisch functioneren van Gerrit. Na het behalen van het eerste tussendoel is op dezelfde manier het einddoel geformuleerd en geregistreerd. Dit werd na twee weken behaald.

Naam bewoner: Gerrit Datum: 15 april Einddoel: Gerrit is over 3 maanden in staat om onder begeleiding de volgende transfers binnenshuis lopend met de rollator te doen: ● Na het aankleden in de badkamer naar de huiskamer ● Vanuit de rolstoel in de huiskamer naar het toilet en vanaf het toilet weer naar de rolstoel in de huiskamer. ● Voor het naar bed gaan vanuit de rolstoel in de huiskamer naar de badkamer Tussendoel 1: Gerrit is in staat om onder begeleiding vanuit de rolstoel te lopen met de rollator naar de badkamer. Dit gebeurt ’s avonds voor het naar bed gaan alle dagen van de week. Evaluatie 22 mei. Voorwaarden: Gerrit heeft een broek aan met sluitend elastiek of een broek met bretels. Indien dit niet aanwezig is zakt zijn broek telkens af, waardoor je Gerrit niet goed kunt steunen en er een kans is dat hij valt. Uitvoering: ● Gerrit zelfstandig op laten staan uit de rolstoel. Gerrit neemt daarbij steun aan de armsteunen van de rolstoel en schuift dan eerst op het puntje van de rolstoel. Vervolgens gaat hij staan en pakt dan de rollator vast die voor hem staat. ● De begeleiding staat naast de rolstoel voor de veiligheid en om Gerrit te stimuleren om op te staan om te gaan lopen naar de badkamer. Belangrijk om te zeggen dat hij het al heel goed kan en dat hij zo goed zijn best doet. Ook als het moeizaam lijkt te gaan alleen verbaal ondersteunen en hem geen fysieke steun geven om op te staan! ● De rollator staat voor de rolstoel. Het is wel van belang dat de rollator niet te dicht op de rolstoel staat, omdat het opstaan hierdoor belemmerd kan worden. Dus ongeveer 50cm voor de rolstoel.

GAS per 15 april t.b.v. tussendoel 1 +2 Gerrit loopt alle dagen van de week onder begeleiding ’s avonds met de rollator vanaf de huiskamer naar de badkamer zonder te stoppen. +1 Gerrit loopt enkele dagen van de week onder begeleiding ’s avonds met de rollator vanaf de huiskamer naar de badkamer zonder te stoppen. 0 Gerrit loopt geen enkele dag onder begeleiding ’s avonds met de rollator vanaf de huiskamer naar de badkamer - 1 Gerrit geeft zelf aan dat hij niet meer met de rollator wil lopen.

Discussie en conclusie De interventie richtte zich in dit geval op het beïnvloeden van de personele omgeving rondom Gerrit, nadat eerst werd vastgelegd dat hij de problematische handeling al kon uitvoeren. Groepsleiding moest vaardig worden gemaakt om de mogelijkheden van Gerrit optimaal te kunnen benutten. Groepsleiding is geïnstrueerd om op een eenduidige manier te handelen. Fysiotherapie richtte zich dus niet op oefentherapie met Gerrit zelf. Het behaalde resultaat bleef ook na 5 maanden bestaan. Drie verschillende groepsleiders gaven aan dat het lopen nog net zo gebeurd als 5 maanden daarvoor. Ook is bij alle teamleden dezelfde NPS afgenomen als een half jaar geleden. De moeite die Gerrit heeft om op te staan is volgens groepsleiding gedaald van 8,75 naar 4,86. De moeite die Gerrit had met het lopen in huis daalde volgens de groepsbegeleiding van 8,50 naar 3,75. Het functi-

Figuur 6. Doelstelling, uitvoering en GAS opstaan en lopen Gerrit oneringsniveau voor het opstaan is naar verwachting gelijk gebleven. Het functioneringsniveau voor het lopen veranderde van 8c naar 8a. Dat betekent: Gerrit loopt begeleid met een rollator tot 50 meter; begeleiding geeft fysieke ondersteuning, maar begeleiders lopen er alleen nog voor de veiligheid bij. Gerrit is meer zelfstandig gaan lopen en groepsbegeleiders worden fysiek ontlast, omdat zij geen ondersteuning meer hoeven te geven. Deze manier van werken volgens het behandelprogramma wordt door begeleiders als stimulerend en positief ervaren. Wanneer naar de drie verschillende domeinen wordt gekeken zien we het volgende. Omgeving: de rollator is op de juiste hoogte afgesteld, waardoor Gerrit beter steun kan nemen.

Instructie en begeleiding van groepsleiding heeft ervoor gezorgd dat zij vertrouwen kregen in het motorisch functioneren van Gerrit. De interventie heeft zich hier primair op gericht. Taak: het lopen in huis is als taak toegevoegd aan de ADL van Gerrit. Hiervoor ontbrak deze taak, omdat er nauwelijks meer met hem werd gelopen. Individu: bij het formuleren van de doelstelling is verondersteld dat de conditie van Gerrit zou toenemen. Hoewel dat niet is geobjectiveerd werd wel snel duidelijk dat de hartslag daalde en ook het hijgen minder werd. Omdat deze verwachting al op voorhand werd uitgesproken ware het beter geweest deze items objectief te meten.

Hulpvraagverduidelijking Voorkomen moet worden dat er op basis


Naam cliënt: Gerrit K.

Datum:

Datum:

Datum:

Ingevuld door:

Ingevuld door:

Ingevuld door:

Heeft Gerrit vandaag gelopen vanaf de huiskamer naar de badkamer?

● ja ● Nee, reden:



Alertheid voor het opstaan/ lopen

● sliep bijna ● was afwezig ● was betrokken ● was erg druk ● huilde



Alertheid tijdens het opstaan/ lopen




● geen ● onvoldoende ● voldoende ● goed



● direct op vraag ● na 5-15 sec. ● na 15-30 sec ● meer dan 30 sec.



Wat deed je om de juiste alertheid te creëren? Motivatie om te lopen?

Tijd nodig om te motiveren tot lopen?

Wat deed je om de juiste motivatie te creëren? Figuur 7. Registratie opstaan en lopen van relatief weinig informatie een interventie wordt gestart. Vaak wordt er door de fysiotherapeut informatie verzameld via de zorgcoördinator en door een beoordeling van de problematische handeling op de afdeling fysiotherapie. Vanuit het oogpunt van de functionele fysiotherapie is dit onvoldoende. Het hele cliëntsysteem is onderdeel van de omgeving en mogelijk van even grote waarde als de cliënt bij het tot stand komen van een motorische vaardigheid. Dit cliëntsysteem zal dan ook bij de formulering van de hulpvraag betrokken moeten worden. Daarnaast moet er in verschillende omgevingen gekeken worden, omdat ook de bijdrage van de ruimtelijke- en sociale omgeving mogelijk van gelijke invloed is op het motorische eindresultaat. Indien op basis van informatie van een persoon, zonder bespreking van de omgeving, een interventie wordt gestart is er een te wankele basis. Het eindresultaat van de interventie kan dan vaak alleen in stand worden gehouden met een blijvende intensieve bemoeienis van de fysiotherapeut. Als meer tijd gestoken wordt in diagnostiek wordt de basis van de interventie breder en neemt de bemoeienis van de fysiotherapeut in de tijd af. Generalisatie en oefenen op locatie

Om de kans zo groot mogelijk te maken dat resultaat van oefentherapie beklijft, vinden onderzoek, behandeling en evaluatie steeds plaats op locatie waar de moeilijke handeling werkelijk plaatsvindt. Verstandelijk beperkte cliënten kennen en herkennen situaties, omdat zij deze dagelijks tegenkomen en weten wat er van hen wordt verwacht. De oefentherapie sluit aan bij deze dagelijkse beleving en daardoor is de bereidheid groot om mee te werken. Dat geldt zowel voor de cliënt als voor de medewerkers.

heeft ondersteuning nodig (was onzeker) om Gerrit zijn mogelijkheden optimaal te laten benutten. Het model ’Functionele fysiotherapie’ geeft het belang aan van omgevingsfactoren en van onderzoek en instructie op locatie. Er is een derde argument om interventie zoveel mogelijk op locatie te laten plaatsvinden. Uit de overige vier casussen (hier niet beschreven) kwam naar voren dat omgevingsfactoren (stoelen, medebewoners, speelgoed) bepalend zijn voor het weer kunnen uitvoeren van de problematische handeling. Deze en andere essentiële factoren kunnen worden gemist als onderzoek en behandeling niet op locatie worden uitgevoerd. Daarom is het goed onderzoek te stimuleren dat meetinstrumenten ontwikkelt om de daadwerkelijke zorgpraktijk te meten en geen afgeleide daarvan. Beïnvloeding van het individu en lichamelijk onderzoek In de casus is de problematische handeling niet primair beïnvloed door fysieke aanpassingen te stimuleren in het fysiologische systeem van de cliënt. Uiteindelijk zijn er wel fysiologische aanpassingen waarneembaar, maar zij hebben niet geleid tot het weer kunnen uitvoeren van de problematische handeling. Zo is het duidelijk dat Gerrit na een aantal maanden lopen met de rollator binnenshuis minder hijgt na het lopen en dat zijn hartslag minder hoog oploopt na een stukje lopen. Het lopen binnenshuis kan hij echter al vanaf de eerste dag van het functioneel onderzoek, zij het hijgend en met een hogere hartslag. Bij elke casus zal steeds opnieuw afgewogen worden of er ook binnen het individu logische, beïnvloedbare, te objectiveren grootheden zijn, geschikt voor een fysiotherapeutische interventie.

Conclusie Uit de casus blijkt bovendien dat de interventie op locatie moet plaatsvinden omdat de interactie tussen de begeleiders en Gerrit bepalend is voor het weer kunnen uitvoeren van de problematische handeling. Het zwaartepunt van de interventie ligt op de beïnvloeding van de omgeving en dan vooral op bewustwording, instructie, training en begeleiding van de begeleiders. De begeleiding wordt inzicht gegeven in hoe zij de cliënt zo zelfstandig mogelijk kunnen laten functioneren. Daar waar aanvankelijk de vraag werd gesteld om Gerrit beter te leren lopen blijkt de ingang voor behandeling dus feitelijk te liggen bij de begeleiders. De begeleiding


Functionele fysiotherapie bij mensen met een verstandelijke beperking lijkt een veelbelovende manier om problematisch handelen, gerelateerd aan opstaan en lopen, te behandelen en te begeleiden. De therapie richt zich op het probleem in de omgevingscontext en betrekt daar intensief de begeleiding bij. De werkzaam geachte bestanddelen van het behandelprogramma zijn: - breed draagvalk voor interventie door verduidelijking van de hulpvraag met de cliënt en de begeleiding; - taak, omgeving en individu worden op een heldere manier in kaart gebracht en geanalyseerd;

- onderzoek en behandeling vinden plaats op locatie waardoor essentiële zaken duidelijk worden en terugkoppeling met de begeleiding direct plaats vindt; - door behandeling op locatie sluit de therapie aan bij de dagelijkse beleving en is de bereidheid bij cliënt en begeleiding groot om mee te doen; - prominente rol van bewustwording, instructie en training van de begeleiding; - vormgeving van de interventie met behulp van instrumenten

13. Thelen E, Smith LB. A dynamic systems approach to the development of cognition and action. 1994. Cambridge, MA: MIT Press. 14. Kelso, JAS. Dynamic patterns: The self-organisation of brain and behavior. 1995. Cambridge, MA: MIT Press. 15. Swaeringen JM van, Brach JS. Making geriatric assessement work: selecting useful measures. Phys. Ther. 2001; 6: 1233-1252. 16. King MB, Judge JO, Whipple R, Wolfson L. Reliability and responsiveness of two physical performance measures examined in the context of a functional training intervention. Phys. Ther. 2000; 1: 8-16.

Aanbeveling Het lijkt aan te bevelen het ontwikkelde behandelprogramma toe te passen bij een grotere groep cliënten om de effectiviteit te bepalen. Daartoe zullen eerst de geïntroduceerde meetinstrumenten dienen te worden onderzocht. Literatuur 1. Vermeer A, Lankhorst GJ. Kinderen met cerebrale parese. 1997; Uitgeverij Coutinho, Bussum. 2. Lennon, S. The Bobath concept: a critical review of the theoretical assumptions that guide physiotherapy practice in stroke rehabilitation. Phys. Ther. Rev. 1996; 1: 35-45 3. Ketelaar M, Petegem-van Beek E van, Vermeer A, Helders P.J.M., Hart H ‘t. Functionele fysiotherapie bij kinderen met cerebrale parese: een effectstudie. Ned Tijdschr Fysiother. 2000;juni: 27-36 4. Wimmers RH, Vries CDL de. Functionele fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother. 1992; 2: 47-53 5. Vries C de, Wimmers R. Het functioneel behandelen van de problematische handeling. Ned Tijdschr Fysiother. 1995; 6: 183-191 6. Vries CDL de, Hullegie W, Wimmers RH. Werken vanuit handelingsperspectief: hoe doe je dat? Ned Tijdschr Fysiother. 1999; 3: 74-79 7. Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC. Dynamica van het functionele herstel bij CVA-patiënten: effecten van bewegingstherapie nader geanalyseerd. Ned Tijdschr Fysioth. 2001; 1: 13-21 8. Ketelaar M. Children with cerebral palsy: a functional approach to physical therapy. Delft: Eburon: 1999 9. Mulder, Th. De behandeling van de CVA patiënt: enkele ideeën voor de ontwikkeling van een func-

17. Creel GL, Light KE, Thigpen MT. Concurrent and construct validity of scores on the Timed Movement battery. Phys. Ther. 2001; 2: 789-798. 18. Pollard CA. Preliminary validity study of the pain disability index. Perceptual and Motor Skills. 1984; 59: 974. 19. Chibnall JT, Tait RC. The Pain Disability Index: Factor Structure and Normative Data. Arch Phys Med Rehabil. 1994; 75: 1082-1086. 20. Tait RC, Chibnall JT, Krause S. The pain disability index: psychometric properties. Pain. 1990; 40: 171-182. 21. Deckers J, Beckers D. Ganganalyse en looptraining voor de paramedicus. 1996; Bohn Stafleu Van Loghum. 22. Wees PJ van der, AF Lenssen, YAEJ Feijts, H Bloo, SR van Moorsel, R Ouderland et al. KNGF-richtlijn enkelletsel. Amersfoort: Drukkerij de Gans; 2006. p. 12 en bijlage 2.3. 23. Kiresuk T, Sherman R. (1968) Goal attainment scaling: a general method of evaluating comprehensive community mental health programs. Community Ment Health J. 1968; 4: 443-453. 24. Vlaskamp C, Wijck R van, Nakken H. Opvoedingsprogramma’s voor meervoudig gehandicapten. 1993. Assen/Maastricht: Van Gorcum. 25. Vlaskamp C, Poppes P, Zijlstra R. Levensloop in perspectief. Een ondersteuningsprogramma voor volwassenen met zeer ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen. 2005. Assen: Van Gorcum. 26. Steenbeek D, Ketelaar M, Galama K, Gorter JW. Goal attainment scaling in paediatric rehabilitation: a critical review of the literature. Dev Med Child Neurol. 2007; 49 (7): 550-6.

tionele fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysioth. 1986; 12: 276-283 10. Wimmers RH, Kamsma YPT. Een enquête naar handelingsproblemen bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Ned Tijdschr Fysioth. 1998; 3: 54-61 11. Heerkens YF, Berg P van den, Steen CWM van der. Ergotherapie, Logopedie en Fysiotherapie in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, ELF-project. 2002: ‘s Heeren Loo MiddenNederland, locatie Schuylenburg, Nederlands Paramedisch Instituut 12. Gibson JJ. The ecological approach to visual perception.1979. Boston: Houghton-Mifflin.


Neuromotor Task Training: fysiotherapie voor kinderen met Developmental Coordination Disorder Anuschka S. Niemeijer*, Bouwien C.M. Smits-Engelsman, Marina M. Schoemaker Ongeveer 5-10% van de kinderen op reguliere basisscholen ondervindt bij dagelijkse motorische activiteiten problemen. Een groot deel van deze kinderen groeit niet vanzelf over de motorische problemen heen. Voor het behandelen van deze kinderen is echter weinig evidentie. Daarom is onderzocht of kinderfysiotherapeutische behandeling bij DCD effectief is en wat de determinanten van het effect zijn. Niemeijer promoveerde op het onderzoek naar de effecten van Neuromotor Task Training. Dit artikel geeft een overzicht van haar bevindingen. Introductie Buiten spelen, meedoen in de gymles, veters strikken, knopen dichtdoen, eten zonder te knoeien/morsen, of netjes en vlot schrijven lijken allemaal vanzelfsprekende activiteiten. Maar ongeveer 5-10% van de kinderen op reguliere basisscholen ondervindt bij dergelijke dagelijkse activiteiten problemen. Sinds midden jaren 90 bestaat er consensus om deze kinderen aan te duiden als kinderen met een developmental coordination disorder (DCD). In de Diagnostic and Statistical Samenvatting Doel van de studie: Het vaststellen van de effectiviteit van fysiotherapeutische behandelingen van kinderen met een motorische ontwikkelingsstoornis (DCD). En onderzoeken van mogelijke determinanten van het effect. Methode: Een landelijk onderzoek is opgezet waarbij aan 40 eerstelijns therapeuten is gevraagd om kinderen te behandelen volgens de principes van de Neuromotor Task Training (NTT). Een voor- en nameting is zowel bij een behandelde als controlegroep verricht. Per kind is één behandelsessie op videoband vastgelegd om te onderzoeken of de behandeling conform de principes van NTT wordt gegeven. NTT stoelt op vier kennisdomeinen en is voornamelijk taakgericht met aandacht voor de wijze waarop instructie wordt gegeven. Resultaten: De prestaties van de behandelde groep (n=26) zijn na de therapie verbeterd in tegenstelling tot die van de controle groep (n=13), zowel op de Movement ABC als op de TGMD-2. De video-opnames tonen aan dat de therapeuten behandelen zoals gevraagd. De kinderen verbeterden met name op taken soortgelijk aan de geoefende taken. Verbanden zijn gevonden tussen de wijze waarop een vaardigheid wordt aangeleerd en de vooruitgang op motoriektesten. Conclusie: Het behandelen van kinderen met DCD volgens de principes van NTT is zinvol.

Manual of Mental Disorders worden vier criteria voor DCD genoemd (Tabel 1).1 Inmiddels is duidelijk dat een groot deel van de kinderen met DCD niet vanzelf over hun motorische problemen heen groeien.2-6 De problemen gaan vaak samen met een verminderd zelfvertrouwen of sociaal negatief gedrag en de kans op chronische aandoeningen kan toenemen door een verminderd activiteitenpatroon.7,8 Al met al reden genoeg om kinderen met DCD te behandelen. In Nederland worden veel kinderen met DCD behandeld door kinderfysiotherapeuten in de eerste lijn. Kinderfysiotherapeuten hebben een speciale opleiding genoten om 1) te onderzoeken of de motorische ontwikkeling achter loopt of afwijkt van wat als normaal mag worden beschouwd, en 2) om motorische problemen bij kinderen te behandelen. Internationaal onderzoek laat zien dat de effectiviteit van het behandelen van kinderen met DCD veelal teleurstellend is.9,10 In Nederland hebben Smits-Engelsman e.a. positieve resultaten van behandeling gevonden bij kinderen met schrijfproblemen (een specifieke subgroep van kinderen met DCD).11 Zowel de algehele motoriek als de schrijfvaardigheid lijken bij deze kinderen

Dr. A. S. Niemeijer promoveerde in 2007 bij het Interfacultair Centrum Bewegingswetenschappen en het Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen. Prof. dr. B.C.M. Smits-Engelsman is hoofd van de master opleidingen fysiotherapie bij Avans + Breda en hoogleraar bij de KULeuven. Dr. M.M. Schoemaker is universitair hoofddocent bij het Interfacultair Centrum Bewegingswetenschappen, UMCG, Rijksuniversiteit Groningen. *Correspondentieadres: Interfacultair Centrum Bewegingswetenschappen, UMCG, sector F, t.a.v. Niemeijer, Postbus 196, 9700 AD Groningen. E-mail:[email protected]

te verbeteren. Schoemaker heeft positieve effecten van kinderfysiotherapie aangetoond bij 17 kinderen met een algeheel slechte motoriek. De kinderen zijn twee keer per week gedurende drie maanden behandeld met een combinatie van NDT en sensomotore training.12 Een nadeel van haar studie is dat alle kinderen behandeld zijn door dezelfde therapeut. Daardoor hoeven de hoopgevende resultaten niet generaliseerbaar te zijn naar alle kinderen in Nederland; die worden immers niet allemaal door die ene therapeut, maar door vele anderen behandeld. De effecten van Smits-Engelsman e.a. zijn wel gebaseerd op het werk van meerdere therapeuten en daarom wordt verwacht dat de effecten ook teruggevonden kunnen worden wanneer meerdere therapeuten kinderen met groot en/of fijnmotorische problemen behandelen. In 1999 is het Centrum voor Bewegingswetenschappen van de Rijksuniversiteit te Groningen, in samenwerking met de univer-

Criterium

Beschrijving

A

De dagelijkse activiteiten die motorische coördinatie vereisen worden duidelijk slechter verricht dan men op basis van chronologische leeftijd en intelligentie zou verwachten. Dit kan blijken uit aanmerkelijke vertragingen in het bereiken van motorische mijlpalen (bijv. lopen, kruipen en zitten), dingen laten vallen, ‘houterigheid’, zwakke sportprestaties of een slecht handschrift.

B

De stoornis interfereert significant met schoolse activiteiten of activiteiten in het dagelijks leven.

C

De stoornis is niet toe te schrijven aan een algemeen medische aandoening (bijv. spasticiteit, hemiplegie of spierdystrofie) en valt ook niet binnen de criteria voor een ‘pervasieve ontwikkelingsstoornis’.

D

Als er sprake is van mentale retardatie zijn de motorische problemen ernstiger dan die welke doorgaans met mentale retardatie samenhangen.

Tabel 1. Diagnostische Criteria voor een Developmental Coordination Disorder 1


Canada is een taakgerichte methode ontwikkeld, namelijk de Cognitive Orientation to Occupational Performance (CO-OP).19 In de behandeling volgens CO-OP wordt expliciet een cognitieve strategie aangeleerd (planning) en is minder aandacht voor programmering. In een behandeling volgens NTTrichtlijnen wordt geen vaststaand recept gebruikt, maar wordt rekening gehouden met informatie gestoeld op vier kennisdomeinen (zie kader volgende pagina).

klaar om te vangen

blij met de vangst

siteit in Nijmegen en Avans+ in Breda, een landelijk onderzoek gestart naar de effectiviteit van fysiotherapie bij kinderen met DCD (6-10 jaar) in de eerstelijns gezondheidszorg. Doelstelling was het aantonen van het effect van eerstelijns kinderfysiotherapeutische behandeling bij kinderen met DCD. In dit artikel worden eerdere gepubliceerde resultaten kort samengevat.13-15 De hoofdvraag luidt: “Is fysiotherapeutische behandeling bij kinderen met DCD effectief en wat zijn de determinanten van de effectiviteit van kinderfysiotherapie bij deze kinderen?”. De effectiviteit wordt gemeten met twee algemene motorische testen: de Movement Assessment Battery for Children (M-ABC),16 en de Test of Gross Motor Development-2 (TGMD-2).17

taken slechter dan op basis van de leeftijd zou mogen worden verwacht. Echter, pas als de zwakke prestaties interfereren met het dagelijks leven (incl. schoolse activiteiten) leidt dit tot een ‘probleem’ en mag de diagnose DCD gesteld worden. Daarom lijkt het zinvol om die motorische vaardigheden te verbeteren die interfereren met het dagelijks leven. Het belangrijkste doel van de behandeling is dan ook het vergroten van de motorische mogelijkheden van het kind zodat hij nu en later in staat is om zichzelf te kunnen handhaven in de maatschappij (zie ook Rameckers18). Hoe dit doel kan worden gerealiseerd is niet eenvoudig en eenduidig als kookboek te presenteren. Geen enkel kind met DCD is namelijk hetzelfde; zowel de aard en ernst van problemen verschillen, als ook de etiologie van zwakke prestaties verschilt. Daarnaast kent elk kind andere nevenproblematiek. Wel zijn vier theoretische domeinen onderkend op grond waarvan richtlijnen zijn aan te geven voor het opstellen en uitvoeren van een behandelplan (zie kader). Deze richtlijnen vormen de basis van Neuromotor Task Training. De naam Neuromotor Task Training is bedacht toen de auteurs internationaal gingen publiceren over de behandeling zoals die in Nederland door vele therapeuten tegenwoordig wordt gegeven. Het verschil met andere behandelmethoden is dat er meer taakgericht dan procesgericht wordt gewerkt. Specifieke vaardigheden worden direct aangeleerd en er wordt niet voorwaardelijk getraind. Algemeen motorische processen zoals evenwicht of spierkracht worden niet geïsoleerd aangepakt in de veronderstelling dat daardoor een verbetering in het fietsen, balvangen of schrijven zal optreden. Ook in

Methode Onderzoeksopzet Een quasi-experimenteel pre-test-post-test onderzoek om de effectiviteit van behandeling vast te stellen. Een groep kinderen wordt behandeld (9 of 18 behandelingen), en een groep niet (DCD-controlegroep). De resultaten van deze controlegroep worden in het onderzoek gebruikt om te kunnen corrigeren voor mogelijke test-hertest effecten of spontane ontwikkeling. De behandeling die gegeven wordt is Neuromotor Task Training. Om te achterhalen of therapeuten behandelen volgens de principes van NTT zijn behandelsessies op video vastgelegd. Binnen de behandelde groep worden determinanten van behandeleffecten onderzocht. Behandeling van kinderen met DCD: Neuromotor Task Training (NTT) Volgens een van de criteria van DCD (Tabel 1) verrichten kinderen met DCD motorische

Selectie van therapeuten Veertig therapeuten die bij de opleiding kinderfysiotherapie bij Avansplus in Breda een cursus over behandeling van DCD hebben gevolgd zijn gevraagd om te participeren. In het kader van het effectonderzoek zijn zij twee maal bijeengekomen. Tijdens de eerste bijeenkomst is de theorie opgehaald rondom het stellen van doelen en de vier kennisdomeinen (zie kader). De tweede bijeenkomst is gebruikt om kritisch te kijken naar videobeelden waarin de therapeuten kinderen met DCD behandelen. Aan de therapeuten is onder andere gevraagd waarom ze een bepaalde oefening deden, wat het doel van de oefening was of waarom ze een bepaalde instructie of feedback gaven. Tips en ervaringen zijn uitgewisseld. Therapeuten is verteld over de onderzoeksprocedure en de selectiecriteria die opgesteld zijn om te bepalen welke kinderen wel of niet kunnen deelnemen. Uiteindelijk hebben 13 therapeuten minstens één kind aangemeld. Deze therapeuten waren tussen de 35 en 53 jaar oud. Selectie van kinderen Om de onderzoeksvraag te beantwoorden wordt een vergelijking gemaakt tussen twee homogene groepen kinderen. Alle kinderen voldoen aan de volgende inclusiecriteria: - is tussen de 6 en 10 jaar bij aanmelding, - volgt regulier onderwijs of heeft een gemeten IQ boven de 80 (er wordt vervolgens aangenomen dat het kind beschikt over een redelijk algemeen leervermogen), - de geschetste problematiek is in overeenstemming met de DSM-IV criteria voor DCD, - heeft nog geen fysiotherapie gehad sinds het op school zit, - er zijn geen aanwijsbare lichamelijke oorzaken voor de motorische problemen, - de ouders geven toestemming voor deelname aan het onderzoek. De eerste groep bestaat uit kinderen die door de huisarts verwezen zijn naar de eerstelijns kinderfysiotherapie. De kinderfysiotherapeut


De vier theoretische domeinen waarop behandeling van een kind met DCD stoelt: 1e domein: motorische sturing en controle Kinderen met DCD blijken niet in staat hun bewegingen aan te passen aan de specifieke eisen van een situatie. Om een behandelindicatie en behandelplan op te stellen is naast kwantitatieve (productgerichte) informatie over het niveau, ook behoefte aan gegevens uit procesdiagnostiek.20 Een motorische activiteit komt tot stand doordat enkele processen doorlopen worden. Het uitvoeren van een beweging start met de aanwezigheid van een intentie tot bewegen. Deze intentie moet vervolgens vertaald worden in de juiste krachten, timing en lichaamsbewegingen. De therapeut probeert te achterhalen welke (informatieverwerkings-)processen en/of fysiologische of biomechanische aspecten verhinderen dat een activiteit naar wens wordt uitgevoerd. Nadere uitleg over de informatie die een therapeut verzamelt over de activiteiten waarover de motorische hulpvraag gaat wordt beschreven in Smits-Engelsman e.a..21 Volgens de specificiteitshypothese zou men heel specifiek die taken moeten trainen die men wil verbeteren.22 Geleerde motorische taken zouden niet gemakkelijk generaliseren naar andere taken of andere situaties. Om de kans te vergroten dat een geleerde activiteit ook zonder toezicht van de kinderfysiotherapeut wordt toegepast, moet de oefensituatie zoveel mogelijk lijken op de situaties in het dagelijks leven. Uit recent evaluatieonderzoek lijkt een taakgerichte benadering in tegenstelling tot de vele procesgeorienteerde methoden waarin meer voorwaardelijk wordt getraind wel effect te hebben.9,11,23 Een taakgerichte benadering, waarbinnen oog is voor de processen die mogelijk niet optimaal verlopen, lijkt dus essentieel voor de behandeling van kinderen met DCD. Het taakgericht oefenen wordt vormgegeven door veel en gevarieerd te oefenen. Een therapeut ontleedt een vaardigheid in tussenstapjes en kijkt dan of het zin heeft om die aspecten als deel van het geheel te oefenen. De principes van veranderen, verbinden en verzwaren worden gebruikt, 18 waarbij materiaal, afstanden en de timing veelvuldig worden gewisseld. De vaardigheid wordt uitgevoerd in wisselende en variabele (dagelijkse) condities, waardoor het kind steeds opnieuw leert een motorisch probleem op te lossen door het uit te voeren. 2e domein: motorische leertheorieën De wijze waarop instructie of feedback wordt gegeven zijn van belang voor de snelheid waarmee geleerd wordt en bepalen hoe goed het geleerde beklijft.24 De therapeut coacht en begeleidt het kind immers bij het verleggen van zijn grenzen. Het is van groot belang om een kind gemotiveerd te houden.24 Daarnaast is de wijze waarop geleerd wordt afhankelijk van de leerfase waarin het kind zich bevindt. Er zijn drie fasen in het leren van een vaardigheid te onderscheiden.25 In de eerste fase moet iemand nog een juist beeld krijgen van wat eigenlijk de bedoeling is, de cognitieve fase. In NTT wordt in deze fase het voordoen van taken aangemoedigd. Verondersteld wordt dat als een kind van 8 jaar nog niet zelf heeft uitgevonden hoe hij bijvoorbeeld moet springen, iemand het leerproces kan ondersteunen door de taak goed voor te doen en daarbij mogen aanwijzingen worden gegeven. Na de cognitieve fase zou veel tijd besteed moeten worden aan het oefenen. In deze associatieve fase kan de therapeut veel invloed uitoefenen. Door de zoekruimte van oplossingen te structureren wordt uitgelokt dat het kind zelf een goede oplossing vindt voor een bewegingsprobleem (guided discovery). Tevens kunnen verbale instructies en omgevingsen taakeisen worden gevarieerd. Na uitvoering van een taak kan een therapeut het kind informatie geven over hoe hij of zij het deed. Dergelijke feedback moet zo snel mogelijk na uitvoering komen wil de informatie verwerkt worden in relatie tot de taak. De feedback kan zowel negatief als positief van aard zijn, zij kan algemeen zijn (”goed zo!”), maar ook meer specifiek zoals het aantal goed/fout of meer uitvoeringsgericht/lichaamsgeoriënteerd. Uit onderzoek blijkt dat de zogenaamde knowledge of performance (KP) erg belangrijk is. Na verloop van tijd (en veel oefenen) zou een motorische taak automatisch en consistent uitgevoerd kunnen worden. Wordt een taak automatisch uitgevoerd, dan is de uitvoering moeilijker te corrigeren. In deze autonome fase is geen bewuste aandacht meer nodig voor de geoefende taak. Of de uitvoering inderdaad geautomatiseerd wordt uitgevoerd kan een therapeut controleren door een tweede taak simultaan aan te bieden (bijvoorbeeld tijdens de uitvoering praten over koetjes en kalfjes, of een rekenopgave doen). 3e domein: competentie en/of attributiestijl Er zijn kinderen die hun eigen motorische vaardigheid over- of onderschatten. Of kinderen hun competenties over- of onderschatten is vooral van belang in combinatie met de attributies die zij hanteren. Kinderen met DCD schrijven hun successen vaak toe aan externe en instabiele attributies. Dat wil zeggen dat zij bij een geslaagde poging de oorzaak buiten zichzelf leggen, zoals de lage moeilijkheidsgraad, de aanwezigheid van de therapeut of aan toeval. Bij een mislukte poging hanteren ze vaak wel interne en stabiele attributies. (“Zie je wel, ik kan het toch niet”). Om ervoor te zorgen dat het kind gemotiveerd is (trots is) om de geleerde vaardigheden ook in zijn dagelijks leven te oefenen en toe te passen, heeft de therapeut als taak om de attributiewijze van het kind indien nodig te beïnvloeden. In de therapie wordt gestreefd naar het eigen maken van een interne attributiewijze bij succes (erkennen van eigen competentie, inzet). Door het geven van feedback op de attributiewijze kan het prestatieniveau van het kind gunstig beïnvloed worden. 4e domein: pedagogisch-didactisch Het therapeutisch proces wordt gezien als een onderwijssituatie waarbij verschillende lesblokken worden doorlopen. De inhoud en aanbiedingswijze van het programma dienen te worden afgestemd op het kind met zijn individuele bewegingsproblemen en zijn leer- en ontwikkelingsmogelijkheden. Het is een taak van de fysiotherapeut om het kind zelfverantwoordelijk te leren zijn, leren accepteren van beperkingen, en leren omgaan met regels en grenzen binnen een sociale context. De therapeut zal om dit doel te bereiken o.a. zich afstemmen op het kind, het kind betrokken houden, reageren op belevingsuitingen, en grensstellend handelen.26

controleerde de inclusiecriteria (o.a. met motorische tests). De tweede groep kinderen is gevormd door kinderen waarvoor nog geen professionele hulp gezocht was terwijl de ouders/leerkrachten zich wel zorgen maakten over hun motorische ontwikkeling. Deze groep is ontstaan door posters op reguliere basisscholen in de stad Groningen.

Op deze poster stond “Twijfelt u over de motoriek van uw kind?”. De poster wees ouders en/of leerkrachten op de mogelijkheid om kinderen van 6 tot 10 jaar gratis te laten testen. Tijdens de (telefonische) aanmelding is gecontroleerd op eventuele oorzaken van neurologische aard, zoals acute ontstaansgeschiedenis, hoofdpijnen etc.


In totaal hebben 35 kinderen verwezen naar kinderfysiotherapie deelgenomen aan het onderzoek. Het betreft 27 jongens (6 jaar en 9 maanden, SD = 1 jaar en 2 maanden) en 8 meisjes (7 jaar en 4 maanden, SD = 10 maanden). Er zijn 18 kinderen getest waarvan de ouders/leerkrachten zich zorgen maakten over de motorische ontwikkeling:

13 jongens (6 jaar en 9 maanden, SD = 1 jaar en 2 maanden) en 5 meisjes (7 jaar, SD = 1 jaar en 5 maanden). De twee groepen verschillen niet als het gaat om hun gemiddelde leeftijd (MW Z=-.559, p= .576) of de verhouding meisjes:jongens (circa 1:3). De leeftijd van de jongens verschilt niet van die van de meisjes (MW Z = -1.422, p= .155). De beide groepen verschillen niet in medische voorgeschiedenis, de gezinssituatie, leefomgeving of het bereiken van motorische mijlpalen.27 Het onderzoek is goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie van het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Instrumenten Effectiviteitsmaten -De Movement Assessment Battery for Children (M-ABC) is een leeftijdsgerelateerde test die de motorische vaardigheid meet in termen van snelheid en nauwkeurigheid.16 Drie items meten handvaardigheid, 2 items de balvaardigheid en 3 items het evenwicht. Elk item levert een score op die gecorrigeerd is voor de leeftijdsnorm. Deze scores kunnen worden omgezet in percentielscores. De M-ABC wordt momenteel het meest gebruikt als test om te bepalen of de motorische coördinatie leeftijdsadequaat is.28 In Nederlandse beleidsconferenties rondom DCD is afgesproken een totaalscore onder het 15e percentiel (≥ 9.5 punten) of een score op een van de drie subschalen onder het 5e percentiel te hanteren als criterium voor DCD. Een lagere totaalscore is een betere score. Bij leergestoorde kinderen hebben Leemrijse e.a. een standard error of measurement (SEM) gevonden van 3,13 punten voor de totale test bij een gemiddelde score van 13,2 tot 15,4 en SDs van 3,9 tot 7,5.29 Voor de drie subtests zijn de SEMs 1,51, 1,73, en 1,84.29 Op basis van deze SEMs is een vermindering van de totaalscore met tenminste 9 punten een klinisch significante verandering met 95% zekerheid. -De Test of Gross Motor Development- 2e edition (TGMD-2) is een leeftijdsgerelateerde test die de kwaliteit van bewegen meet bij kinderen van 3 tot en met 10 jaar.17 Het kind voert 6 verplaatsen 6 balvaardigheden uit. Per vaardigheid wordt beoordeeld of het kind een aantal uitvoeringscriteria laat zien. Beide subtests leiden tot scores die kunnen worden omgezet in een Gross Motor Quotient (GMQ; gemiddelde = 100, SD =15). Een hogere score is een betere score. Een GMQ < 85 duidt op een prestatie onder het 15e percentiel. Voor kinderen ouder dan 5 jaar is de SEM 1 punt voor de subtests en 5 punten voor het GMQ.17

Determinanten: onderzocht is in hoeverre bepaalde kenmerken van het kind of de therapie samenhangen met de effectiviteit van NTT. -Om inzicht te krijgen in de invloed van gedragskenmerken van kinderen op de effectiviteit van NTT is de Child Behaviour Checklist/4-18 (CBCL/4-18)30,31 afgenomen. De CBCL/4-18 bestaat uit 118 items waarbij de ouders op een 3-puntsschaal aangeven in hoeverre zij vinden dat bepaald probleemgedrag van toepassing is op hun kind. De CBCL kent 8 syndroomschalen. Per syndroomschaal kan een T-score worden berekend (genormaliseerde standaardscore die gecorrigeerd is voor leeftijd en geslacht). Tevens kan een score verkregen worden voor de mate waarin kinderen internaliserend of externaliserend gedrag vertonen. Wij maakten gebruik van T-scores die een vergelijking mogelijk maken met kinderen die niet verwezen zijn naar een instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. - De invloed van de taakgerichtheid van de behandeling is vastgesteld aan de hand van behandelverslagen. Per sessie is het doel en de inhoud van de taakgeorienteerde therapie vastgelegd. Er is een omschrijving gegeven van de geoefende taken en vaardigheden. Bij iedere vaardigheid is tevens gevraagd of het kind zijn eigen kunnen onder- of overschat, en of het kind gunstige attributies hanteert. - Om te onderzoeken in hoeverre verbale therapeutische uitingen van de therapeut samenhangen met de effectiviteit zijn video-beelden gemaakt en is de Motor Teaching Principles Taxonomy (MTPT)13 gebruikt. De MTPT is speciaal ontwikkeld om op systematische wijze videobeelden van kinderfysiotherapeutische behandelingen te observeren. Met de MTPT worden de verbale acties van therapeuten die gericht zijn op het aanleren van motorische vaardigheden in kaart gebracht. Er worden 20 principes onderscheiden die zijn ondergebracht in drie categorieën: instructies geven, het delen van kennis over bewegen, en het geven en vragen van feedback. Voor deze drie categorieën ligt Cohen’s kappa voor de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (test-hertest) tussen de 0,63 en 0,99, en voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen de 0,60 en 0,77. Voor alle individuele principes ligt zij boven de 0,60. De taxonomie is voldoende betrouwbaar en valide.32

Procedure Een kind wordt aangemeld door therapeut of ouders. Een van de onderzoekers test het kind in een rustige ruimte van de therapeut of in een ruimte van het Centrum voor Bewe-

gingswetenschappen te Groningen. Omdat de score van een kind op een motoriektest mogelijk beïnvloed wordt door eerder afgenomen tests, wordt ieder testmoment begonnen met de M-ABC. Dit maakt vergelijking met andere onderzoeksresultaten en normen mogelijk. Indien het kind verwezen is, start de therapeut na de eerste meting met de behandeling volgens de NTT richtlijnen. De therapeut is blind voor de testresultaten van de onderzoekers. De wekelijkse 30-minuten sessies worden ingeroosterd zoals dat bij de therapeut gebruikelijk is. Zij worden niet volgens een vaststaand tijdsschema aangeboden en door bijvoorbeeld ziekte, kinderfeestjes of vakanties is het mogelijk dat er niet elke week behandeld wordt. Na 5-6 behandelingen wordt een video-opname gemaakt van een behandelsessie door een studente bewegingswetenschappen. Wij nemen aan dat na 5 sessies het maken van opnames weinig invloed heeft op de behandeling omdat het kind dan bekend is met de ruimte, de therapeut en de wijze van werken. Na 9 behandelingen volgt een nameting door een van de onderzoekers, en indien de behandeling wordt voortgezet ook na 18 behandelingen. De kinderen in de controlegroep worden twee keer getest met een tussenpose van 9 weken tot 3 maanden. De onderzoekers die de metingen verrichten zijn blind voor onderzoeksgroep, testmoment en/ of uitkomsten van eerdere metingen. Ouders krijgen tijdens de voormeting de CBCL uitgereikt en vullen deze voor de nameting in. De therapeuten vullen elke behandelsessie een verslagformulier in.

Data-analyse Effectiviteit: Het aantal kinderen dat op of onder het 15e percentiel op de M-ABC of TGMD-2 scoort is bepaald. Een totaalscore op of beneden het 15e van de M-ABC wordt in Nederland sinds 2002 gebruikt om motorische problemen objectief vast te stellen.33 Om te onderzoeken of NTT effectief is, worden daarom twee subgroepen vergeleken bestaande uit kinderen die ≤p15 op de MABC scoren. Van 3 kinderen in de behandelde groep zijn geen testgegevens na 9 behandelingen beschikbaar. Daarom worden gegevens van 26 behandelde kinderen met DCD vergeleken met die van 13 onbehandelde. Herhaalde metingen analyse is gebruikt omdat de groepen niet random ingedeeld zijn. In deze analyses worden verschilscores gebruikt. Indien er geen behandeling is gegeven, wordt verwacht dat het verschil tussen na- en voormeting ‘0’ tot ‘klein’ is. Een effect van therapie (9 behandelingen)


laat zich dan kenmerken door significant grotere verschilscores. Enkele behandelde kinderen zijn langer behandeld en een derde keer getest. Deze ‘extra’ nameting wordt niet meegenomen omdat onbekend is hoe de controlegroep tegen die tijd zou hebben gepresteerd. De SEMs van de verschillende testen zijn gebruikt om te beoordelen of een individueel kind met 95% zekerheid vooruit is gegaan [1,96*√2*SEM]. Determinanten: Regressie-analyses zijn gebruikt om te onderzoeken of algemene kindkenmerken zoals leeftijd en beginniveau van invloed zijn op de mate van progressie in de behandelde en controlegroep. Zij zijn tevens gebruikt om te bepalen of gedragskenmerken van invloed zijn op de effectiviteit. De behandelverslagen zijn beoordeeld op de inhoud en de waarschijnlijkheid dat de door de onderzoekers gebruikte (sub)testen vooruitgang zouden tonen. Indien men bijvoorbeeld fietsen heeft geoefend wordt op geen der gebruikte tests vooruitgang verwacht omdat die tests geen fietsvaardigheden meten. En indien met allerlei ballen is getraind wordt geen klinische verbetering in handvaardigheid verwacht, maar wel in balvaardigheid. Voor de mate van samenhang tussen de verbale acties van de therapeut (gemeten met MTPT) en de motorische progressie is gebruik gemaakt van multilevel regressie analyses voor herhaalde metingen.34 Multilevel analyses zijn gebruikt omdat 13 kinderen ook na 18 behandelsessies getest zijn en deze ‘extra’ gegevens die voor slechts een deel van de kinderen beschikbaar is in deze analyses meegenomen kunnen worden. De data van alle behandelde kinderen worden gebruikt, dus ook van hen die op de M-ABC >p15 scoorden. Een argument voor deze beslissing wordt gevonden in het feit dat niet alle motorische problemen met de M-ABC gemeten worden.33,35 Als significantieniveau wordt een alpha van 5% gebruikt.

Resultaten In beide onderzoeksgroepen zijn motorische problemen bij een vergelijkbaar percentage kinderen op objectieve wijze vastgesteld. Van de 35 behandelde kinderen scoorden 29

M-ABC TGMD-2

geoefend

niet geoefend

Beginniveau (voormeting)

p<15

p>15

p<15

p>15

M-ABC Handvaardigheid

3 (12)

0 (4)

0 (3)

0 (5)

M-ABC Balvaardigheid

6 (15)

0 (1)

0 (1)

0 (7)

M-ABC Evenwicht

3 (15)

0 (5)

2 (2)

0 (2)

TGMD-2 Verplaatsvaardigheden

7 (15)

0 (2)

1 (2)

0 (5)

TGMD-2 Balvaardigheden

5 (17)

0 (1)

0 (2)

0 (4)

Tabel 3. Aantal kinderen dat significant beter presteert (aantal kinderen scorend onder/boven 15e percentiel) op een motorische subtest op of onder het 15e percentiel (82%) van de M-ABC. Van de 18 DCD-controlekinderen waren dit er 13 (72%). Op de TGMD-2 scoorden respectievelijk 28 (78%) en 9 (50%) kinderen op of onder het 15e percentiel. Alle 35 kinderen zijn behandeld. Van drie behandelde kinderen die voldoen aan de criteria voor DCD (M-ABC ≤ p15) ontbreekt door logistieke problemen een nameting na 9 behandsessies. De effectiviteit van NTT is daarom gebaseerd op resultaten van 26 behandelde kinderen.

Het behandeleffect Op groepsniveau Tijdens de voormeting verschillen de groepen met behandelde en controlekinderen (allen scorend op of onder het 15e percentiel van de M-ABC) gemiddeld niet van elkaar (F(1,37) = 1.18, p = 0.284, ns). Na 9 behandelingen met NTT of circa drie maanden geen behandeling blijkt dat de behandelde groep verbetering vertoont en de controlegroep niet (F(1,37) = 9.914, p = 0.003) (tabel 2). Op de TGMD-2 scoren beide groepen verschillend tijdens de voormeting (t(37)=3,21, p=0,003). De controlegroep heeft dan een hogere kwaliteit van bewegingspatronen (tabel 2). Tijdens de nameting zijn de gemiddelde scores nagenoeg gelijk. Gedurende de interventieperiode is de behandelde groep beter gaan presteren, en de controlegroep achteruit gegaan (F(1,37) = 9.914, p = 0.003). Op individueel niveau Op de M-ABC zijn 10 behandelde kinderen

Behandelde groep (n=26)

DCD controlegroep (n =13)

Voormeting

17.7 (5.5)

16.7 (5.4)

Nameting

11.8 (7.4)

17.0 (7.5)

Voormeting

75.8 (12.0)

90.0 (15.3)

Nameting

83.2 (11.2)

79.3 (17.7)

Tabel 2. Gemiddelde scores per groep (met SD) op twee motoriektesten tijdens de voormeting en de nameting na 9 behandelsessies of 3 maanden zonder behandeling13


significant vooruitgegaan en op de TGMD-2 zijn dit 8. Geen van de kinderen in de controlegroep toont een duidelijke verbetering.

Determinanten van behandeling Kenmerken van het kind Geslacht, leeftijd, en motorisch beginniveau hangen niet samen (p>.05) met de verschilscores van de controlegroep. Binnen de behandelde groep lijken deze variabelen eveneens geen voorspellende waarde te hebben. Echter, bij de behandelde kinderen hangt de vooruitgang op de TGMD-2 wel samen met leeftijd en het beginniveau. Oudere kinderen en kinderen met een lagere kwaliteit van bewegen zijn kwalitatief het meest vooruit gegaan [B leeftijd in maanden =0,51, p=0,01, waarbij gecorrigeerd is voor de TGMD-2 voormeting B=-1,04, p<0,001]. De mate waarin een kind sociale en aandachtsproblemen heeft (twee gedragsclusters van de CBCL waarop kinderen met DCD vaak hoog scoren) is niet van invloed op het behandeleffect. Kinderen met meer teruggetrokken gedrag en denkproblemen gaan minder vooruit op de TGMD-2 [resp. B=-1,17, p=0,031 en B=-1,14, p=0,039]. Meer positieve behandeleffecten worden gevonden bij kinderen die hoger scoren op angstig/depressief gedrag of delinquent gedrag [resp. B=1,48, p=0,023 en B=1,76, p=0,008]. Of iemand hoog scoort op internaliserend of externaliserend gedrag is niet van invloed.15 Taakgerichtheid Behandelverslagen zijn verkregen voor 24 van de 26 kinderen die onder de p15 scoorden op de M-ABC. Indien een kind onvoldoende op een subtest scoort tijdens de voormeting verricht door de onderzoekers (de therapeut kent deze testresultaten niet) en soortgelijke taken zijn geoefend tijdens de therapie dan is de kans groot dat het kind op die subtest verbetert (Tabel 3). Kinderen oefenen soms ook vaardigheden die zij volgens de subtestsscores tijdens de voormeting al in voldoende mate beheersen, bijvoorbeeld

Principes in de MTPT (Niemeijer e.a., 2003)

Gemiddeld (SD)/sessie

Categorie: Instructies geven over wat te doen (voorafgaand aan oefening)

38 (11)

- opdracht geven “vb. spring 10 keer”

19 (8)

- aandacht trekken en oefening voordoen

3 (4)

- geven van aanwijzigen over hoe een beweging uit te voeren “bijv. buig je knieen als je springt”

13 (6)

- manueel verbeteren van bewegingshouding

3 (5)

Categorie: Delen van kennis over bewegen (voor en tijdens een oefening)

22 (10)

- uitleg geven waarom een beweging op bepaalde manier wordt uitgevoerd

3 (3)

- teruggrijpen op eerdere pogingen / sessies

3 (3)

- beschrijven van de beweging die het kind uitvoert

2 (2)

- aangeven van ritme/timing

0,2 (0,4)

- aangeven moeilijkheidsgraad van een taak

3 (3)

- vragen naar de moeilijkheidsgraad van een taak

2 (2)

- vragen naar het begrijpen/snappen van een opdracht

0,4 (0,7)

- vragen naar of het kind denkt een taak te kunnen

3 (3)

- vragen stellen over de uitvoering van een taak

6 (5)

Categorie: Feedback geven en vragen (na oefenin)

23 (10)

- vertellen wat goed ging bij de uitvoering

3 (2)

- vertellen wat fout ging bij de uitvoering

2 (3)

- de resultaten op neutrale wijze vertellen

3 (3)

- positief resultaat vertellen

8 (4)

- negatief resultaat vertellen

2 (2)

- vragen naar de mening over de uitvoering van een uitgevoerde taak

0,4 (3,8)

- vragen naar de mening over het resultaat van een uitgevoerde taak

2 (2)

M-ABC

TGMD-2 0,17

0,70 –0,38 -0.45

0,67

7,38

3,29

–0.50

NB: Een negatief verband met de M-ABC en een positief verband op de TGMD-2 duiden op een verbetering van motorische vaardigheden naarmate een leerprincipe (vaker) is toegepast. Tabel 4. Leerprincipes die gebruikt worden tijdens NTT en hun samenhang met een verbetering van motorische prestaties (multilevel regressiecoëfficiënten p<0.05) handvaardigheid (4 keer). Slechts twee kinderen verbeteren op taken terwijl dit niet verwacht wordt op basis van de behandelverslagen. Het betreft hier een vooruitgang op de evenwichtstaken van de M-ABC en de verplaatsvaardigheden van de TGMD-2. Verbale acties van de therapeut Observatie van de videobanden met de MTPT laat zien dat de didactische aanbiedingswijze nogal kan verschillen: van vrijwel geen feedback (9 keer) tot veel feedback (43 keer) na uitvoering van een beweging. Er is een positief verband tussen de algehele verbetering op de motoriektests en de wijze waarop instructie wordt gegeven (Tabel 4).14 Hoe meer instructies gegeven worden (met name specifieke aanwijzingen) hoe groter de vooruitgang op de TGMD-2. Vier van de 8 principes binnen de categorie ‘kennis delen’ en één van de 7 principes van ‘feedback geven en vragen’ hangen samen met vooruitgang op de motorische testen.

Discussie Neuromotor Task Training blijkt een effectieve behandelmethode voor kinderen met DCD. De behandelde groep is vooruitgegaan op beide motorische testen terwijl een verbetering van de motorische vaardigheden niet optreedt bij de DCD-controlegroep. Meer dan een derde van de behandelde kinderen is significant beter gaan presteren. Vooral motorische vaardigheden die tijdens de therapie aan bod zijn gekomen verbeteren. Enkele kindkenmerken spelen een rol in de mate van succes. Oudere kinderen profiteren meer van NTT, evenals angstige, depressieve kinderen en kinderen die delinquent (ongeoorloofd) gedrag vertonen. Ook enkele verbale therapeutische acties hangen samen met de mate van vooruitgang: vooral het geven van aanwijzingen hoe een taak uit te voeren en het delen van kennis over waarom een taak op een bepaalde manier uitgevoerd moet worden.

In tegenstelling tot het vele onderzoek dat toont dat behandeling van kinderen met DCD niet effectiever is dan geen behandeling,7,8 vinden wij positieve resultaten. Ook andere recente studies tonen dat taakgeoriënteerde methoden bij DCD wel succesvol kunnen zijn.11,35-37 Met name door het gebruik van een controlegroep die niet behandeld is en die geen vooruitgang toont is het aannemelijk dat NTT werkt. Nietspecifieke effecten zoals een toegenomen aandacht voor de motorische problematiek kunnen desondanks de vooruitgang van de behandelde groep verklaren. Echter, binnen de behandelde groep blijken vooral die vaardigheden te verbeteren die lijken op de geoefende vaardigheden: een specifiek effect! De mate waarin de testscores verbeteren ligt ook aan het soort kind. Net als Schoemaker stellen wij vast dat oudere kinderen meer vooruitgaan.12 Tevens zijn enkele gedragskenmerken statistisch gezien van invloed, maar deze invloed is klein. Waarom deze


verbanden zijn gevonden is niet duidelijk, en behoeft meer onderzoek. Opvallend is dat sociale en aandachtsproblemen (veel voorkomende comorbiditeiten25,38) het therapeutisch effect niet lijken te beïnvloeden. Terwijl een gebrek aan aandacht het leerproces juist negatief zou kunnen beïnvloeden. Ongeacht de individuele kindkenmerken, zijn therapeuten in staat om positieve veranderingen in de motoriek van de kinderen met DCD te bewerkstelligen. Therapeuten geven op verschillende manieren instructies en feedback. Op basis van de videobeelden constateren wij dat zij dit doen volgens de NTT richtlijnen. Het gebruik van de leerprincipes is echter variabel en hangt niet samen met het beginniveau van het kind.13 Aangezien de verbale acties van de therapeuten bedoeld zijn om het motorisch leren te bevorderen, is onderzocht of de frequentie waarmee ze gehanteerd worden wèl samenhangt met de vooruitgang die gemeten is.14 De gevonden relaties hoeven echter niet causaal te zijn. Het is immers aannemelijk dat verbale acties worden aangepast aan bepaalde kindkenmerken. Toch blijken de gevonden relaties overeen te komen met wat bekend is uit het vele laboratoriumonderzoek.22 Het is bijzonder dat we deze effecten nu ook in het veld hebben aangetoond omdat we slechts één sessie per kind hebben geobserveerd. Het geven van een veelheid aan instructies draagt bij aan het therapeutisch effect. Deze samenhang kan verklaard worden door een verhoogde ‘time-on-task’.22 Een instructie is geteld als één instructie indien na de instructie geoefend werd. Indien er niet geoefend is, is een herhaling van de instructie niet dubbel geturfd. De duur van de instructie is niet meegenomen in de MTPT. Daar waar een hoog aantal instructies is geregistreerd is dus iedere keer weer geoefend (dus het geven van een korte instructie waarna geoefend wordt lijkt inderdaad effectiever dan lang praten en slechts één keer oefenen). De therapeuten is gevraagd tijdens NTT niet algemene opdrachten te geven maar deze vooral te specificeren.22 Uit de observaties blijkt dat hoe vaker aanwijzingen zijn gegeven over hoe een taak uit te voeren, hoe meer vooruitgang is geboekt. Binnen de MTPT blijkt vooral het delen van kennis over bewegen en bewegingsuitvoering -door bijvoorbeeld uit te leggen waarom een beweging op een bepaalde manier gedaan moet worden, of door kinderen vragen te stellen over de taken- samen te hangen met progressie.13 Mogelijk komt dit doordat kinderen

met DCD veelal de leerweg van trial and error gebruiken, niet reflecteren op eigen handelen en vele malen oefenen zonder het gewenste effect. Om het kind te helpen bij het leren kan de therapeut hulp bieden door het stellen van de juiste vragen (dialogische werkvorm) of het geven van juiste informatie over bewegingsuitvoering en –resultaat. Soms is er geen verband gevonden terwijl die wel verwacht werd, zoals bijvoorbeeld bij het voordoen van taken. Voordoen is belangrijk in de beginfase. Dan moet immers een beeld ontstaan van wat de bedoeling is. Het niet vinden van een verband kan duiden op te kleine groepen om dit effect aan te kunnen tonen, danwel dat het principe bij kinderen met DCD werkelijk niet werkt. Het principe van voordoen werkt misschien niet omdat kinderen met DCD weten welke taken ze willen leren en in hun dagelijks leven al vaak kijken naar anderen die die taken verrichten. Kennelijk leren zij niet van het kijken naar anderen, tenzij daarbij expliciet verteld wordt waar ze op moeten letten. Recent onderzoek naar de cognitieve taakgeoriënteerde behandelmethode CO-OP,17 laat eveneens


zien dat het effectief is om bij kinderen met DCD het motorisch leerproces zeer bewust te ondersteunen.37 Dit onderzoek kent enkele sterke kanten. Ten eerste is de progressie in de behandelde groep vergeleken met die van een onbehandelde groep kinderen met DCD en niet met een groep kinderen zonder ontwikkelingsproblematiek. Het gaat er immers om te weten wat er gebeurt met de problematiek als er niet behandeld wordt. Daarbij is niet alleen op groepsniveau maar ook individueel niveau significante vooruitgang vastgesteld. Een ander sterk punt is dat gelet is op zowel de snelheid en nauwkeurigheid van bewegen (M-ABC), als de kwaliteit van de beweging (TGMD-2). Bij de behandelde groep verbeterden beide aspecten. Er is niet alleen bepaald of NTT effectief is, maar ook gezocht naar determinanten van de behandeling. Behandelverslagen en videobeelden zijn bestudeerd om de zogenaamde ‘black-box’ te openen. Er is informatie verkregen over wat er tijdens NTT gebeurt en verbanden met de effectiviteit zijn gelegd. In dit onderzoek

is de kans om positieve resultaten van behandeling te vinden hoog omdat de richtlijnen gebaseerd zijn op recent wetenschappelijk onderzoek en speciaal voor kinderen met DCD zijn aangepast. De therapie is niet vast omschreven en therapeuten kunnen behandeldoelen en inhoud zelf aanpassen aan de hulpvraag en situatie van het kind. Ook zijn de sessies op natuurlijke wijze ingepland, rekening houdend met bijvoorbeeld ziektes en vakanties. Deze flexibiliteit tijdens de datacollectie maakt dat de resultaten generaliseerbaar zijn naar de dagelijkse praktijk. Mede doordat meerdere therapeuten in het land hebben geparticipeerd, nemen wij dan ook aan dat andere kinderfysiotherapeuten eveneens in staat zijn deze effecten te bereiken. Het onderzoek kent ook enkele beperkingen. Methodologisch gezien is indelen in onderzoeksgroepen via loting (randomiseren) ideaal omdat daarmee allerlei patiëntkenmerken en andere verstorende variabelen gelijkmatig over de groepen verdeeld worden. Er is niet random ingedeeld omdat ouders niet bereid waren deel te nemen als hun kind daardoor mogelijk later behandeld zou worden. Om te waarborgen dat de groepen toch op belangrijke kenmerken overeenkomen, zijn inclusiecriteria opgesteld. Desondanks kunnen de groepen op belangrijke punten verschillen en dat kan invloed hebben op de spontane ontwikkeling van de groepen. Grote verschillen op motorisch, sociaalemotioneel gebied, gedragsproblemen of in leefomgeving zijn echter niet gevonden.25 Op de M-ABC presteren de groepen even

slecht. Wel blijkt dat de controlegroep kwalitatief beter beweegt (Tabel 2) en dat zij hun problemen mogelijk iets meer internaliseren.25 Deze verschillen verklaren mogelijk waarom tot nu toe nog geen professionele hulp is gezocht. Onze resultaten geven geen aanleiding om te denken dat deze verschillen invloed hebben op de ontwikkelingssnelheid. Er is geen invloed gevonden van het internaliseren van gedrag op de effecten van therapie.15 Ook kunnen wij niet stellen dat bepaalde vaardigheden sneller geleerd worden dan andere (Tabel 3). Voor het effectiviteitsonderzoek lijkt de controlegroep dan ook geschikt. Een ander nadeel is dat de onderzoeksgroepen klein zijn. Ze zijn wel groot genoeg om een significante vooruitgang van de behandelde groep aan te tonen, maar helaas te klein om volledig inzicht te krijgen in de determinanten van de therapie. Het is onduidelijk of enkele vermeende werkingsmechanismes niet werken of dat hun effect klein is en met de huidige groepsgrootte niet aantoonbaar (zie bijvoorbeeld het voordoen). Doordat enkele acties van therapeuten weinig gebruikt worden is het eveneens moeilijk om de effecten ervan te onderzoeken. Dit geldt ook voor de manier waarop ingespeeld wordt op de attributiewijze van het kind. Duidelijk is wel dat niet elk kind evenveel profiteert van therapie binnen een tijdsbestek van drie maanden. Dit komt mogelijk doordat elk kind anders is, maar ook doordat elke therapeut anders is, en door de interactie tussen therapeut en kind. De behandelde groep is te klein om de vele mogelijke interacties te analyseren. Meer onderzoek is nodig. We kennen de lange termijn effecten van NTT niet, en meer inzicht is nodig in de verschillen in effectiviteit met andere taakgeorienteerde methoden zoals CO-OP. Het is mogelijk dat NTT voor het ene kind een geschikte methode is terwijl voor een ander de meer cognitieve methode CO-OP beter is. Inzicht in redenen waarom het ene kind baat heeft bij een methode en een ander niet, zal bijdragen tot onze wetenschappelijke kennis en zich vertalen in gerichtere behandelprogramma’s. De huidige bevindingen geven aanleiding om interacties tussen veronderstelde werkingsmechanismen van NTT te onderzoeken. Zeer waarschijnlijk treedt er interactie op tussen gedrag van het kind en de didactische werkvorm van de therapeut. Bij een zeer extrovert, hyperactief kind zal een therapeut proberen kalm en rustig te blijven, terwijl dezelfde therapeut bij een

introvert of angstig kind misschien overdreven enthousiast zal roepen dat het zo goed gaat. Het kan ook zijn dat de (aan)leerstijl therapeutgebonden is. In hoeverre sprake is van een therapeutkenmerk of van interactie met het kind kan onderzocht worden door kinderen random aan een paar therapeuten toe te wijzen. Het doel van de behandeling is dat het kind beter in staat is om zichzelf te kunnen handhaven in de maatschappij. Het huidige onderzoek toont een verbetering van motorische vaardigheden maar geeft geen informatie over eventuele veranderingen in het dagelijks leven van de behandelde kinderen. In hoeverre geleerde activiteiten ook in de dagelijkse context worden gebruikt is onduidelijk. Scores op de M-ABC hangen bijvoorbeeld samen met de veelzijdigheid in bewegen tijdens het speelkwartier,39 maar we weten niet of deze veelzijdigheid toeneemt na therapie. In het huidige onderzoek is tijdens de metingen gesproken met ouders, en is de indruk verkregen dat men in het dagelijks leven zeer tevreden is met de vooruitgang die de kinderen maken. Deze indruk kan gekleurd zijn in het voordeel van de therapie. Onderzoek naar de invloed van therapie en de daardoor verbeterde motorische vaardigheden op het dagelijks leven (de participatie) is dan ook nodig.

Aanbeveling voor de klinische praktijk Omdat NTT speciaal is aangepast voor kinderen met DCD, en omdat de methode effectief is gebleken, pleiten wij ervoor dat ook andere kinderfysiotherapeuten kinderen gaan behandelen volgens de richtlijnen van NTT. Wij realiseren ons dat NTT is gestoeld op vier theoretische componenten die in een sessie optimaal geïntegreerd moeten worden. Zij moeten samen naar één doel leiden: het beter uitvoeren van die vaardigheden die voor het kind en zijn omgeving van betekenis zijn in het dagelijks functioneren. In dit onderzoek hebben meerdere therapeuten geprobeerd om de richtlijnen in de praktijk toe te passen. Dit is voor de kinderen effectief gebleken. Op grond van dit onderzoek denken wij dat ook andere therapeuten die de principes van NTT toepassen in staat zullen zijn om progressie in motorische vaardigheden bij kinderen met DCD te realiseren.

Conclusie NTT is een effectieve behandelmethode voor kinderen met DCD. Echter niet alle kinderen profiteren in gelijke mate van therapie. Dit zou kunnen liggen aan het feit dat elk kind anders is, elke therapeut anders is, en aan de interactie tussen therapeut en kind.


Informatie over wat er is gebeurd tijdens de therapie (de zogenaamde ‘black box’) toont dat kinderen vooral beter zijn gaan presteren op taken die lijken op de taken die tijdens NTT geoefend zijn. De effecten van NTT zijn dus niet algemeen, maar specifiek. Ook de manier waarop therapeuten les geven blijkt samen te hangen met het succes van de behandeling.

11. Smits-Engelsman BCM, Schoemaker MM, Jansen MPHT, Niemeijer AS. Fysiotherapie bij schrijfproblemen. Een effectevaluatie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1996;106:156-166. 12. Schoemaker MM. Physiotherapy for clumsy

Wij willen de therapeuten die de kinderen hebben behandeld bedanken. Zij schreven de behandelverslagen en stelden ons in staat om de kinderen meerdere malen in hun praktijk te testen. Zij lieten ons een kijkje nemen in hun keuken. Vanzelfsprekend gaat onze dank ook uit naar de ouders en kinderen die participeerden. Wij danken dr. Koop Reijnders en vele studenten Bewegingswetenschappen voor hun betrokkenheid en inzet bij dit project. Het is uitgevoerd in opdracht van het College van Zorgverzekeringen te Diemen. Literatuur 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed, text revision.). Washington, DC: APA, 2000. 2. Cantell MH, Smyth MM, Ahonen TP. Clumsiness in adolescence: educational motor and social outcomes of motor delay detected at 5 years. Adapt Phys Act Q, 1994;1:115-129. 3. Christiansen SA. Persisting motor control problems in 11- to 12-year-old boys previously diagnosed with deficits in attention, motor control and perception (DAMP). Dev Med & Child Neurol, 2000;4::4-7. 4. Geuze RH, Borger H. Children who are clumsy: five years later. Adapt Phys Act Q, 1993;10:10-21. 5. Hellgren L, Jilbergt C, Gillberg IC, Enerskog I. Children with deficits in attention, motor control and perception (DAMP) almost grown up: general health at 16 years. Dev Med & Child Neurol, 1993;35:881-892. 6. Losse A, Henderson SE, Elliman D, Hall D, Knight, E, Jongmans, M. Clumsiness in children –do they grow out of it? A 10-year follow-up study. Dev Med & Child Neurol, 1991;33:55-68. 7. Schoemaker MM, Kalverboer AF. Social and affecive problems of children who are clumsy- how early do they begin. Adapt Phys Act Q, 1994;11:130-140. 8. Peters JM, Henderson SE, Dookun D. Provision for children with developmental co-ordination disorder (DCD): audit of the service provider. Child Care Health Dev, 2004;30:463-479. 9. Mandich AD, Polatajko HJ, Macnab JJ, et al. Treatment of children with Developmental Coordination Disorder: what is the evidence? Phys-Occup-TherPediatr, 2001;20:51-68. 10. Pless M, Carlsson M.. Effects of motor skill intervention on DCD: a meta-analysis. Adapted Phys Activity Q, 2000;17:381-401.

Belmont: Brooks/Cole, 1967. 26. Reynders K. Kinderrevalidatie in pedagogisch perspectief. Groningen: Stichting Kinderstudies, 1992. 27. Niemeijer AS, Schoemaker MM, Smits-Engelsman

children: an effect evaluation study. PhD thesis,

BCM. Kinderen met developmental coordina-

University of Groningen, 1992.

tion disorder: welke kinderen krijgen hulp in de

13. Niemeijer AS, Smits-Engelsman BCM, Reynders K, Schoemaker MM. Verbal actions of physiotherapists to enhance motor learning in children with DCD. Hum Mov Sci, 2003;22:567-581.

Dankbetuiging

25. Fitts PM, Posner MI. Human performance.

14. Niemeijer AS, Schoemaker MM, Smits-Engelsman BCM. Are teaching principles associated with

eerstelijns-kinderfysiotherapie? Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 2003;71: 197-202. 28. Geuze R, Jongmans MJ, Schoemaker M, Smits-Engelsman B. Clinical and research diagnostic criteria for developmental coordination disorder: a review and discussion. Hum Mov Sci, 2001;20:7-47.

improved motor performance in children with de-

29. Leemrijse C, Meijer OG, Vermeer A, Lambregts B,

velopmental coordination disorder? A pilot study.

Ader HJ. Detecting individual change in children

Phys Ther, 2006;86:1221-1230.

with mild to moderate motor impairment: the

15. Niemeijer AS, Smits-Engelsman BCM, Schoemaker MM.. Neuromotor Task Training for children with developmental coordination disorder: a controlled trial. Dev Med & Child Neurol, 2007;49:406-411. 16. Henderson SE, Sugden DA. Movement Assessment Battery for Children; manual. Sidcup, Kent: The psychological Corporation, 1992. 17.Ulrich DA. Test of Gross Motor Development, Second Edition, examiner’s manual. Austin, TX: Pro-Ed, 2000. 18. Rameckers E, Nijhuis-van der Sanden R, Takken

standard error of measurement of the Movement ABC. Clin Rehabil. 1999;13: 420–429. 30. Achenbach TM. Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington: University of Vermont, 1991. 31. Verhulst FC, Van der Ende J, Koot HM. Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis, 1996. 32. Van de Sande JP. Gedragsobservatie: Een inleiding tot systematisch observeren. Groningen: WoltersNoordhoff, 1999. 33. Reinders-Messelink HA, Schoemaker MM, Flap-

T, Engelbert R. Behandelstrategieen in methodisch

per B, Kloet A de, Scholten-Jaegers S. Diagnostiek

en didactisch perspectief . In: R. van Empelen, R.

bij kinderen met Developmental Coordination

Nijhuis-van der Sanden, A. Hartman (eds.) Kin-

Disorder (DCD) Tijdschr Kinderfysiotherapie

derfysiotherapie. Elsevier Gezondheid, Maarssen, 2006. p. 183. 19. Mandich AD, Polatajko HJ, Missiuna C, Miller LT. Cognitive strategies and motor performance in children with developmental coordination disor-

2003;2:24-26. 34. Snijders TAB, Bosker RJ. Multilevel analysis: an introduction to basic and advanced multilevel modeling. London: Sage, 1999. 35. Smits-Engelsman BCM, Niemeijer AS, Van Galen

der. Phys Occup Ther Pediatr, 2001;20:125–143.

GP. Fine motor deficiencies in children diagnosed

20. Smits-Engelsman BCM, Tuijl ALT van. Toepassing

as DCD based on poor grapho-motor ability. Hum

van cognitieve motorische controletheorieen in de kinderfysiotherapie: het controleren van vrijheids-

Mov Sci, 2001;20:161-182. 36. Schoemaker MM, Niemeijer AS, Reynders K,

graden en beperkingen. Jaarboek fysiotherapie.

Smits-Engelsman BCM. Evaluation of the effecti-

Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1997.

veness of Neuromotor Task Training for children

21. Smits-Engelsman BCM, Schoemaker MM,

with developmental coordination disorder-a pilot

Reinders-Messelink R, Reynders K. Gedrags- en

study. Neural Plasticity, 2003;10:155-163.

ontwikkelingsproblemen. Kinderen met develop-

37. Mandich AD, Polatajko HJ, Missiuna C, Miller LT.

mental coordination disorder (DCD): symptoma-

Cognitive strategies and motor performance in

tologie, diagnostiek en behandeling. In: R. van

children with developmental coordination disor-

Empelen, R. Nijhuis-van der Sanden, A. Hartman (eds.) Kinderfysiotherapie. Elsevier Gezondheid, Maarssen, 2006. p 641. 22. Henry FM. Specificity vs. generality in learning motor skill. In: R.C. Bown & G.S. Kenyon (eds.).Classical studies on physical activity. Englewood Cliffs, NJ: Pentice-Hall, 1968. 23. Niemeijer AS, Schoemaker MM, Smits-Engelsman

der. Phys Occup Ther Pediatr. 2001;20:125–143. 38. Gillberg IC, Hellgren L, Gillberg D. Psychotic disorders diagnosed in adolescence. Outcome at age 30 years. J-Child-Psychol-Psychiatry, 1993;7:1173-86. 39. Kuiper D, Niemeijer AS, Reynders K. Movement versatility in children with movement problems (poster). DCD IV, from research to diagnostics and

BCM. De behandeldoelen in relatie tot het effect

intervention. 4th biennial workshop on children

van fysiotherapie bij kinderen met schrijfproble-

with a DCD, Groningen, 1999, p. 60.

men. Tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg (NVFK), 2000;27:6-9. 24. Schmidt RA, Lee TD. Motor Control and Learning: a Behavioral Emphasis. Champaign, Ill: Human Kinetics; 1999.


Wetenschap en Praktijk In deze rubriek wordt steeds een recent artikel besproken met als doel relevant onderzoek dat gepubliceerd is in internationale tijdschriften toegankelijker te maken voor de kinderfysiotherapeut in Nederland. De bespreking zal bestaan uit twee delen: een samenvatting van het artikel en een stuk waarin iemand uit de praktijk in gaat op de vraag: wat is de relevantie van dit onderzoek voor ons praktisch handelen? Met andere woorden: wat kunnen we hiermee? Wat leren we hiervan?

Platform

Helaas heeft de redactie geen bijdrage ontvangen voor de rubriek Wetenschap en Praktijk. Dat vinden we jammer, want de rubriek wordt zeer gewaardeerd door onze lezers. Wie heeft een artikel gelezen of wil graag een artikel lezen en vindt het leuk dit te delen met collega’s? We begeleiden u graag hierbij! We hopen van harte dat we volgend nummer weer een gevulde Wetenschap en Praktijk hebben. De redactie

Oproep We hebben input nodig om deze rubriek te kunnen blijven vullen. Dus… • Heb je een vraag uit de praktijk en wil je hierop een (wetenschappelijk) antwoord? • Heb je een leuk artikel gelezen en wil je dit delen met je collega’s? • Vind je het leuk om in dit tijdschrift te publiceren? Benader ons dan. Ervaring in onderzoek, lezen van literatuur en/of schrijven is niet nodig. Er wordt begeleiding op maat geboden. Olaf Verschuren: [email protected] Dirk-Wouter Smits: [email protected]


Info

Wetenschapsloket

Vraag: Bij het overnemen van een behandeling van een collega kinderfysiotherapeut wordt er nog wel eens bij voorkeur om een collega met SI aantekening gevraagd. Het betreft dan meestal kinderen die overbewegelijk zijn, zich slecht kunnen concentreren en/ of moeite hebben met sensorische prikkels. Aangezien ik deze aantekening niet heb, moet ik dan beslissen of ik de behandeling toch overneem of verwijs naar een collega die deze aantekening wel heeft. Hiertegenover staat dat ik een artikel gelezen heb waar bijvoorbeeld bij de diagnose DCD, SI als niet effectief beschreven werd. Dus mijn vraag: Is er vanuit de wetenschap op dit moment een antwoord te geven bij welke indicatie SI een effectieve behandelmethode is? En: Wanneer moet ik doorverwijzen naar een collega die wel een SI aantekening heeft? Sandra van den Berg, Kinderfysiotherapeut, Leiden.

Sensorische Integratie Therapie Antwoord door:

I.M. Bosga–Stork, kft MRes CNS en J. Bosga, ft/mt MRes CNS e-mail: [email protected]

Wat betekent sensorische integratie. Met ogenschijnlijk veel gemak, reconstrueert het menselijk brein de omgeving vanuit een inkomende stroom van overvloedige (dubbelzinnige) sensorische informatie tot een ondubbelzinnige interpretatie van de wereld.1 Daarnaast zijn wij in staat om, in wisselwerking met de wereld, te bewegen door geschikte lichaamsconfiguraties uit een overvloedig (redundant) aanbod te selecteren2 en tegelijkertijd de complexe biofysische eigenschappen van het bewegingsapparaat, met sterk vertakte circuits in het centraal zenuwstelsel, te controleren om de intentie van onze actie te volbrengen i.e. om het ons gestelde doel te bereiken. Perceptie is multisensorisch3; verschillende bronnen van sensorische informatie, zoals haptisch, visueel, akoestisch, olfactorisch, smaak en propriocepsis, worden continue door het brein verwerkt, geanalyseerd, gecombineerd en geïntegreerd om een robuuste afspiegeling (percept) van een gebeurtenis te construeren. Het proces van sensorische combinatie omvat de interacties tussen niet redundante sig-

nalen i.e. signalen vanuit verschillende bronnen die aanvullende (complementaire) informatie geven over een bepaalde gebeurtenis.4,5 Het proces van sensorische integratie beschrijft echter interacties tussen redundante signalen; er bestaat een overlap van informatie over de gebeurtenis.6 Laten wij met een voorbeeld het voorgaande verduidelijken. Wanneer je op de voordeur klopt, dan kun je de plaats zien waar je op de deur klopt (visuele informatie), uit de richting van het geluid kun je de plaats lokaliseren waar je klopt (auditieve informatie), en door de handeling van het kloppen weet je ook waar je op de deur klopt (proprioceptieve informatie). Om deze drie locatie signalen te integreren, moeten deze eerst getransformeerd worden naar vergelijkbare coördinatie eenheden. Omdat o.a. de spieren in de nek het hoofd, en daarmee de ogen en gehoor, in lichaamseigen coördinaten positioneert kunnen de visuele en auditieve signalen ieder gecombineerd worden met proprioceptieve informatie vanuit de nekspieren om getransformeerd te worden naar een positie signaal (wij laten proprioceptieve informatie vanuit de oogspieren in dit voorbeeld gemakshalve buiten beschouwing). De proprioceptieve informatie vanuit de arm levert al een positie signaal in lichaamseigen coördinaten. Door deze transformatie


geven de drie signalen nu gezamenlijk een overvloed aan vergelijkbare informatie over de positie in lichaamseigen coördinaten waar geklopt wordt. Door het proces van sensorische integratie en eerdere ervaringen wordt een robuust en coherent (samenhangend) percept gecreëerd over de plaats van het kloppen op de deur. In 1972 werd het belang van het integreren van sensorische informatie voor de motorische en cognitieve ontwikkeling van kinderen door Jean Ayres vermoed. Deze vermoedens werden gevoed door gedragsobservaties bij kinderen zoals onrustig gedrag, concentratie en aandacht tekort, opvallende reacties op aanraking, onhandigheid en emotionele gevoeligheid. Jean Ayres veronderstelde dat motorische stoornissen niet altijd naar een stoornis in de uitvoering van de beweging hoeven te verwijzen, maar dat wellicht ook het onvermogen om sensorische informatie te verwerken bepalend zou zijn voor de ontwikkeling van cognitieve en motorische vaardigheden (dyspraxie). Uiteraard zou een herstel van de integratie van de sensorische informatie een positief effect hebben op de cognitieve ontwikkeling en de ontwikkeling van motorische vaardigheden. Op basis van deze observaties en assumpties ontwikkelde Jean Ayres de Sensorische Integratie theorie die later uitmondde

in een Sensorische Integratie onderzoek (SIPT) en therapie (SIT).

Bewijslast Onderzoek, verspreid over de laatste 30 jaar geeft aan dat de bewijslast van effectiviteit van de SIT onvoldoende is.7,8 Vanaf 1990 zijn er een aantal effectstudies en meta-analyses uitgevoerd, die de effectiviteit van de SIT ter discussie stellen.9-12 De resultaten tonen dat sensorische integratie therapie even effectief is als andere behandelingen, of niet effectiever is dan niet behandelen. Hierdoor is het concept van de sensorische integratie benadering ter discussie komen te staan.12 Voor een overzicht, met methodologische beschrijving van deze effectstudies en meta-analysen verwijzen we naar het overzicht van Zonneveld.13 Smith et al.7 stelt dat er op dit moment geen objectieve, gevalideerde methoden bestaan om een sensorische integratie disfunctie te identificeren. Heilbroner14 geeft aan dat de verschillen in de verwerking van sensorische informatie niet representatief zijn voor een specifieke afwijking, maar aanwijzingen zijn van neurologische onrijpheid of symptomen van onrust (anxiety). In ‘keeping current’ van CanChild; Centre for Childhood Disability Research (2006, www.canchild.ca)16 wordt gesteld dat de SIT gebaseerd

Wetenschapsloket Werkend in de praktijk komen soms vragen op, waarop u niet altijd het zelf het antwoord tot uw beschikking hebt. Door deze vragen te delen met je collega’s kan gekeken worden of er mogelijk antwoorden te vinden zijn. Het Wetenschapsloket is bedoeld om deze vragen neer te leggen bij een breder forum. U kunt uw vraag stellen via de website van de NVFK, onder Tijdschrift zit een knop: Wetenschapsloket. Uw vraag komt dan terecht bij de redactie van het NVFK tijdschrift, die de vragen zal bundelen en prioriteit zal geven aan die vragen die het meest leven bij ook andere collega’s. De vragen worden doorgeven naar de Wetenschappelijke commissie, die op haar beurt weer op zoek gaat naar mensen

is op verouderde modellen over motorische ontwikkeling en motorisch leren, dat empirische evidentie voor de SIT ontbreekt en dat SIT niet beter scoort dan andere therapeutische interventies. Sugden15 merkt op dat deze benadering door vele therapeuten gebruikt wordt en de succesverhalen uit de praktijk legio zijn en dus de tijd lijkt te zijn aangekomen dat de klinische rapportage omgezet gaat worden in empirisch bewijs. Wij zijn van mening dat enige terughoudendheid in het interpreteren van dergelijke onderzoeksresultaten op zijn plaats is. De heterogeniteit van de groep kinderen (DSM IV: ontwikkelingsstoornissen)17 is groot waardoor een RCT effectstudie nauwelijks is uit te voeren.

Wanneer moet er doorverwijzen worden naar een collega met een SI aantekening? De behandeling van kinderen door de kinderfysiotherapeut start bij de aanmelding. De aanmelder (arts of ouder via DTF) heeft een hulpvraag die richting geeft aan de interventie. Op basis van kennis en inzicht van pathologie, motorische controle theorieën, motorische leertheorieën en klinische ervaring, volgt de kinderfysiotherapeut de weg van het klinisch redeneren om tot evidence based (be)handelen te komen. Hierbij kan de Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC) gebruikt worden om verwachtingen te formuleren over de te volgen

Info

die toegang hebben tot mogelijke antwoorden. De vraag en het antwoord zullen uiteindelijk geplaatst worden in deze rubriek. Belangrijk is dat u zo helder mogelijk aangeeft: a. welk probleem u ervaart in de praktijk en b. welke vragen dat oproept Uiteraard kunnen niet alle binnenkomende vragen in een keer beantwoord worden en worden ze zoveel mogelijk bij elkaar gebundeld, maar we hopen op deze wijze elkaar vooruit te helpen: praktijk en wetenschap hand in hand.

onderzoekslijn en interventie.18 Beslissingen binnen een onderzoek en behandeling worden niet genomen op basis van kennis opgedaan in een cursus of opleiding die een specifiek onderdeel van de motorische ontwikkeling op eigen wijze belicht. Evidence based handelen verplicht om beslissingen tegen het licht van theoretische kennis en moderne leermodellen te houden alvorens een keuze gemaakt kan worden voor behandeling. Het is voor de kinderfysiotherapeut een uitdaging om, met een collega, tot een inhoudelijke discussie te komen over de vorm van het kinderfysiotherapeutisch onderzoek en de keuzes om tot een behandeling te komen. Samengevat kunnen wij stellen dat de SIT gebaseerd is op verouderde modellen over motorische ontwikkeling en motorisch leren, dat empirische evidentie voor de SIT ontbreekt en de SIT niet effectiever is dan andere therapeutische interventies. Verder is het advies om in overleg met de verwijzende collega de gezamenlijke kennis te gebruiken om een behandelplan op te stellen. Dit zal de intercollegiale samenwerking verbeteren wat de behandeling van kinderen ten goede zal komen.

3. Stein BE, Meredith MA. The Merging of the Senses, MIT Press, 1993. 4. Clark JJ, Yuille AL. Data Fusion for Sensory Information Processing Systems, Kluwer,

with DCD: and evaluative review. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2005; 46: 806-823. 13. Zonneveld MM. Bottom-up vs, top-down bij de behandeling van kinderen met

1990. 5. Yuille AL, Bülthoff HH. Bayesian theory and psychophysics. In: Knill D, Richards W (Eds), Perception as Bayesian Inference, pp. 123–161, Cambridge University Press,

Developmental Coordination Disorder . Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool Utrecht, 14. Heilbroner P. Why “Sensory Integration Disorder” is a Dubious Diagnosis. 2005.

1996. 6. Landy MS et al. Measurement and modeling of depth cue combination: in defense of

www.quackwatch.org. Search: februari 2008 15. Sugden D. Current approaches to interven-

weak fusion. Vis. Res. 1995; 35: 389–412

tion in children with developmental coordi-

7. Smith T, Mruzek DW, Mozing D. Sensory

nation disorder. Developmental Medicine &

Integration Therapy. In: Jacobsen JW, Foxx RM, Mullick JA (Eds). Controversial Therapies for Developmental Disabilities, 2005. 8. Nakken H. Brieven aan de redactie. Reactie op de boekbespreking van het boek van Carol Stock Kranowitz: Uit de pas. Omgaan met sensorische integratiestoornis bij kinderen. Tijdschrift voor Orthopedagogiek

Child Neurology 2007; 49: 467-471. 16. Canchild: Center for Childhood Disability Research. www.canchild.ca. Search: februari 2008. 17. DSM-IV. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van DSM IV. Swets en Zeitlinger bv, 1998. 18. Empelen R van, Nijhuis-van der Sanden R, Hartman A. Kinderfysiotherapie, 2e

2007; 46: 140-141. 9. Polatajko HJ, Law M et al. The effect of a

herziene druk. Maarssen: Elsevier, 2006.

sensory integration program on academic achievement, motor performance and self-esteem in children identified as learning disabled: result of a clinical trial. Occupational Therapy Journal of Research 1991; 11: 155-176. 10. Pless M, Carlsson M. Effects of motor skill intervention on developmental coordination disorder: a meta-analysis. Adapted Physical Activity Quarterly 2000; 17: 381-401

Literatuur 1. Ernst MO, Bülthoff HH. Merging the senses into

11. Mandich AD, Polatajko HJ, Macnab JJ, Miller LT. Treatment of children with Developmen-

a robust percept. Trends in Cognitive Sciences

tal Coordination Disorder: What is the evi-

2. Rosenbaum DA, Meulenbroek RGJ, Jansen C,

dence? Physical and Occupational Therapy

Vaughan J. Posture-based motion planning: Applications to grasping. Psychological Review 2001; 108: 709-734.

in Pediatrics 2001; 20 (2-3): 51-68. 12. Wilson PH. Practitioner Review: Approaches to assessment and treatment of children


Gevraagd: Kinderfysiotherapeut (i.o) 18 - 36 uur

Het Erasmus MC is een uiterst veelzijdig universitair medisch centrum. Waar onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg zijn samengebracht. Waar samenwerking, initiatief en resultaatgericht werken passen bij de ambities van het Erasmus MC. Beter worden.

Handen uit de mouwen DE AFDELING De afdeling Fysiotherapie richt zich op de kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. De afdeling is verdeeld in drie vakgroepen met in totaal circa 40 medewerkers binnen het Erasmus MC, Erasmus MC-Daniel den Hoed en Erasmus MC-Sophia.

FUNCTIE-INHOUD Als lid van de vakgroep kinderen verricht je fysiotherapeutische zorg in het Erasmus MC-Sophia. Hierbij streef je naar ‘best evidence based practice’.

FUNCTIE-EISEN Je bent een collega kinderfysiotherapeut, of volgt de opleiding kinderfysiotherapie. Je hebt ervaring in het werken met kinderen. Ziekenhuiservaring is geen vereiste. Je kunt goed in teamverband werken en beschikt over goede communicatieve vaardigheden.

ARBEIDSVOORWAARDEN De arbeidsvoorwaarden zijn conform de CAO Universitair Medische Centra. INLICHTINGEN Voor meer informatie over deze functie kun je in de ochtenden contact opnemen met mw. A. Hartman, Vakgroepcoördinator, telefoon (010) 703 6764. Voor overige informatie kun je terecht bij mw.drs. A.Lachman, Adviseur P&O cluster 8, telefoon (010) 703 2945.

SOLLICITATIE Je brief met curriculum vitae kun je binnen 2 weken na het verschijnen van deze advertentie richten aan Erasmus MC, afdeling Fysiotherapie, ter attentie van mw.drs. A.Lachman, Adviseur P&O cluster 8, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, onder vermelding van vacaturenummer 17.03.08.C8 op de brief en envelop.

Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie is niet gewenst.

WWW.ERASMUSMC.NL/WERKEN 38 • Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2008

Info

Voor u gelezen Winy Verdegaal, redactie

Kiss in Nederland, the state of art Uit: Tijdschrift Manuele therapie Eric Saedt, Thom Schambergen en Bé van der Woude De vermeende risico’s van manueeltherapeutische behandelingen van zuigelingen met een hoog cervicale functiestoornis worden niet onderbouwd door middel van wetenschappelijke publicaties. Volgens de auteurs zijn er geen geldige argumenten om manuele therapie als behandelvorm bij zuigelingen af te raden, echter verder onderzoek naar de therapeutische effecten is in hun ogen een absolute noodzaak. KISS( Kopfgelenk Induzierte Symmetrie Störungen) kent geen begeleidende neurologische en/of interne copathologie. KISS wordt gedefinieerd als een stoornis in het natuurlijk groei-en ontwikkelingsproces van de zuigeling naar een volwaardige functionele en constante perceptieve, cognitieve en motorische interactie binnen het individu, primair op basis van een locale hoogcervicale arthrogene functiestoornis. Bij gebrek aan copathologie is de aanwezigheid van een afwijkende stand van het hoofd en eventueel de romp (overstrekking of voorkeurshouding in rotatie- heterolaterale lateroflexie) een indicatie voor onderzoek door de manueel therapeut. Risicofactoren Risicofactoren voor het ontstaan van een hoogcervicale bewegingsbeperking zijn: • tijdens de partus toepassing van Kristellers handgreep (manuele externe beïnvloeding van de ligging van de foetus) • een verhoogd geboortegewicht(> 4.000 g) • een korte uitdrijvingsfase • tweelingzwangerschappen

• intra-uteriene dwangligging • afwijkende ligging ( bijvoorbeeld achterhoofdsligging) • geprolongeerd geboorteproces (> 24 uur) Postpartum beschrijft Sacher in zijn studie intubatie als een risicofactor (level 3 evidence). Biedermann onderscheidt peripartum de volgende risicofactoren voor het ontstaan van een hoogcervicale functiestoornis: • tangverlossing • vacuümextractie • meerlingenzwangerschap • keizersnede • vroegtijdige indaling • extreem snelle bevalling • tractie aan caput (level 3 evidence) Kritiek De auteurs vragen zich af of een andere discipline die het KISS-concept beoordeelt wel voldoende kennis en vaardigheden bezit om dit oordeel noodzakelijke objectiviteit mee te geven. Geen externe evidentie In Nederlands is onder meer door Biedermann en Koch en hun collega’s gepubliceerd over het onderwerp KISS in de vorm van transversale en cohortstudies. De uitkomsten van deze onderzoeken zijn onverdeeld positief als het gaat om het effect van de manueeltherapeutische interventie bij KISS. Met name door Biedermann is een gedegen theoretische grondsslag geformuleerd voor de diagnostiek, behandeling, epidemiologie en prognostiek met betrekking tot het KISS-concept. Het feit dat er tot nu toe slechts level 3 of evidence is, heeft grotendeels te maken met praktische en methodologische problemen met betrekking tot het uitvoeren van een RCT/CTT bij een zuigelingenpopulatie. Een review van de kinderarts Brand e.a. leert dat er nagenoeg niets gepubliceerd is over KISS. Er lijkt er behoefte aan een wetenschappelijke onderbouwing van de behandeling van kinderen met KISS.

Tegendeel bewezen Plagiocefalie (afgeplat scheef hoofd door langdurige eenzijdige ligging) is sinds de introductie van het advies om zuigelingen in ruglig te leggen in incidentie fors toegenomen terwijl SIDS( Sudden Infant Death Syndrome) in indicentie fors is afgenomen. Het promotieonderzoek van Leo van Vlimmeren laat zien dat kinderfysiotherapie een zinvolle interventie is bij een plagiocefalie zonder begeleidende functiestoornis van de cervicale wervelkolom maar de geïncludeerde zuigelingen hadden- eigenaardig genoeg volgens de auteurs- geen van allen een cervicale functiestoornis. De bewegingsuitslagen werden hierbij goniometrisch bepaald. Is dit meetinstrument sensitief en specifiek genoeg om te differentïeren tussen de verschillende cervicale (thoracale) niveaus, vragen de auteurs zich af en achten het onwaarschijnlijk dat Van Vlimmeren geen kinderen heeft gezien met een (hoog)cervicale functiestoornis omdat de incidentie van deze stoornissen bij zuigelingen ruim 10 % is. Hun conclusie is dat Van Vlimmeren een populatie heeft onderzocht die voor de manuele therapie niet relevant isplagiocephalie komt ook voor zonder cervicale functiestoornis- en dat Van Vlimmeren op basis van zijn onderzoek geen uitspraak kan doen over het domein van de manuele therapie. Van Vlimmerens opvatting dat een scheef hoofdje ongevaarlijk is wordt door de auteurs gehekeld. EWMM De EWMM is een internationale studiegroep van overwegend artsen met een speciale belangstelling voor functiestoornissen van de wervelkolom op neonatale, juveniel en adolescente leeftijd. De EWMM Nederland heeft een stappenplan uitgewerkt om tot onderbouwing van deze aan discussie onderhevige therapievorm te komen. Literatuurstudie Er bleek nagenoeg niet gepubliceerd te zijn rondom dit onderwerp, het

onderzoeksdesign is wellicht daardoor breed van opzet.Gekozen wordt voor zuigelingen tot 6 maanden waarbij er volgens de verwijzers sprake is van KISS. Ouders dienen accoord te gaan met de deelname van hun kind. De maximumleeftijd van 6 maanden wordt ingegeven door de invloed die verticalisatie zou kunnen spelen, het proces van het komen tot een staande positie zou de waarneming van en hoogcervicale functiestoornis kunnen bemoeilijken. Daarnaast worden waarnemingen in de tijdsspanne niet vertroebeld door willekeurige motoriek. Er doen 80 manueeltherapeuten mee, die geregistreerd staan in het KISS register. Een questionaire wordt als meetinstrument gebruikt. De definitieve vragenlijst bestaat uit 4 onderdelen: Vóor de behandeling oudergedeelte, therapeutgedeelte, na de behandeling oudergedeelte, de evaluatie van het behandelresultaat vanuit het perspectief van de ouders, therapeutgedeelte, de behandelevaluatie door de manueel therapeut. Gedurende de duur van het onderzoek wordt met nieuwsbrieven contact gehouden met de collega’s Statistische analyse Voor analyse komen alleen geheel ingevulde en complete vragenlijsten in aanmerking. Men is voorstander voor evidence based practie, omdat daarmee naast external evidence, in gelijke mate ruimte voor patient values en clinical expertise is. Conclusie Er is geen wetenschappelijk bewijs op basis van externe evidentie voor de effectiviteit van de therapeutische behandeling van de zuigeling met een hoogcervicale functiestoornis, er is echter ook geen bewijs van afwezigheid van effect of ongewenste complicaties en nevenwerkingen. Het KISS-concept verdient naar de mening van de auteurs een prominente plaats in het zorgproces ronddom de neonaat. De EWMM ziet het als een van haar kerntaken hieraan een bijdrage te leveren. Dit kan


Info niet anders dan door aan te tonen dat er evidence is voor de effectiviteit van de manueeltherapeutische behandeling van de asymmetreichse zuigeling met hoogcervicale functiestoornis en de relatie met plagiocephalie. De vraag blijft hoe de opzet van dat onderzoek moet zijn.

Physical benefits of expanded physical education in primary school: findings from a 3-year intervention study in Sweden uit Scandinavian Journal of Medicine &Science in sports A.pC. Sollerhed, G. Ejlertsson Het doel van deze studie: nagaan of een schoolcurriculum met een uitgebreid programma voor lichamelijke oefening (lo) effect had op versterking van de fysieke capaciteiten en preventie van excessieve gewichtstoename bij kinderen. Intensieve lichamelijke oefening binnen het schoolprogramma kan de fysieke conditie van te zware en gemiddelde kinderen vergroten, met name aerobic fitness. De wekelijkse duur van fysieke activiteiten moet wel meer zijn dan 40 minuten per dag en de activiteiten moeten vroeg in een kinderleven van start gaan om toename van het BMI tegen te kunnen gaan. Achtergrond. Hoewel wetenschappelijk bewijs niet consistent is over de voorspellers van obesitas op volwassen leeftijd, hebben studies wel een correlatie tussen kind en volwassen overgewicht aangetoond. Fysieke inactiviteit blijkt te corresponderen met metabolische risico’s en bij de toename van obesitas wordt gesuggereerd dat dit het resultaat is van beperkte fysieke activiteit en van teveel energie inname uit voedselarm en energierijk voedsel, zoals frisdrank en het verorberen van king size porties. Hoewel het probleem van fysieke inactiviteit niet begint aan de schooldeur en ook niet eindigt op weg naar huis,

Voor u gelezen daagt schoolgymnastiek de jeugd uit om meer fysiek actief te zijn. Om best practices te kunnen duiden is het van belang vanuit het oogpunt van volksgezondheid te zorgen voor goed onderzoek, ook longitudinaal. Methode Na toestemming van de ouders, en na de voormeting werd gestart met een interventiestudie. Twee scholen werden geselecteerd omdat ze overeenkwamen voor wat betreft grootte, uitstraling, structuur, sociaal-economische achtergrond van de kinderen en de landelijke situering. In totaal namen 131 Zweedse kinderen deel, 23 meisjes en 35 jongens bezochten de I-school, 36 meisjes en 38 jongens de N-school. Ze waren 6-9 jaar oud bij de voormeting en 9-12 jaar oud bij de follow up meting. De resultaten (gecorrigeerd op leeftijd en geslacht) van de follow up van 2003 werden vergeleken met de resultaten van de meting in 2000. De interventie bestond uit toename van de toegestane tijd voor lichamelijke oefening in de I-school. In plaats van een of twee lessen van 40 minuten (inclusief omkleden en douchen) in de week werden er vier lessen gegeven die elk 40 minuten duurden, tijd voor omkleden en douchen niet meegerekend. De vier lessen werden verspreid over vier dagen gegeven, de 5e dag had de klas outdoor activiteit van minimaal een uur onder leiding van de eigen juf of meester. Een les per week werd gescheiden gegeven aan jongens en meisjes. De kwaliteit van de lessen werd bij aanvang benadrukt, er was veel aandacht voor een grote variatie in activiteiten. Obese kinderen hadden de gelegenheid vrijwillig een extra les te volgen, waarin speciale aandacht voor motorische vaardigheden en zelfwaardering. De toename van de lessen lichamelijke oefening werd mogelijk gemaakt door kleine veranderingen bij andere


onderdelen van het lespakket, men bleef binnen het landelijk geldende curriculum opereren. In de I-school werd de helft van de lessen lichamelijke opvoeding verzorgd door vakleerkrachten, de helft door de klasseleraar. De N-school hield zich aan het gebruikelijke weekschema (een les per week voor kinderen van 6-9 jaar en twee lessen per week voor kinderen van 9-12 jaar), ze onderbraken hun gebruikelijke routine niet en de klasseleerkracht gaf het gymnastiekonderwijs. Alle fysieke testen waren geselecteerd op gebruik bij in the field testing, en werden verondersteld een representatief spectrum van de fysieke capaciteiten van de kinderen weer te geven. Het ging om aerobics fitness, spierkracht in het bovenlichaam, handen, buik en benen, flexibiliteit balans en motorische vaardigheden. Bij de meeste testen werd gebruik gemaakt van de Eurofit test battery, die in verscheidene studies steeds gebruikt was. Uithoudingsvermogen werd bepaald met gebruikmaking van een rentest van 6 minuten, die ontwikkeld was voor I-mile runningtest, De test was gekozen omdat het een valide meting geeft en niet zoveel tijd vraagt. Kinderen volbrachten een testronde. Lichaamslengte, gewicht, taille en heupomvang werd gemeten en gebruikt om de BMI en de taille- heup verhouding te bepalen. Kinderen met een BMI boven het punt overgewicht of obesitas werden geclassificeerd als overgewicht of obese. Om invloeden van geslacht en leeftijd te vermijden in de twee scholen, werd de BMI apart berekend voor meisjes en voor jongens en gestandaardiseerd naar leeftijd. Statistische methoden Er werd gebruik gemaakt van een chi-quare test en anova ( Analysis of variance) werd gebruikt om de betekenis van de verschillen tussen de gemiddelden van de verschillende groepen te duiden. Student’s t-test werd gebruikt

Deze rubriek wordt met ingang van dit nummer door de redactie verzorgd. In de rubriek geven we kort de inhoud van een aantal artikelen weer. Heeft u interesse een van deze artikelen grondig te analyseren en hierover te schrijven in dit tijdschrift, mail dan naar: [email protected]. We nemen per ommegaande contact met u op.

bij de vergelijking van de gemiddelden in verschil voor wat betreft de BMI ratios. Multiple-regressie analyse werd toegepast bij veranderingen in de fysieke index als de afhankelijke variabele en de basis BMI ratio als de onafhankelijke variabele, met de school als dummy variabele: I-school= 1 en N-school= 0, het significantieniveau was bepaald op P‹0.005. Data analyses werden uitgevoerd met SPSS versie 12.0 Resultaten Kinderen in de I-school toonden meer positieve resultaten dan de kinderen van de N-school, zowel qua uithoudingsvermogen als qua motorische vaardigheden. Er werd geen verschil in kracht gevonden. Verandering in de BMI-score waren beduidend beter in de I-school dan in de N-school, zowel bij jongen als bij meisjes. 110 kinderen hadden bij de voormeting een normaal gewicht (totaal 132 kinderen), 19 kinderen werden bij de follow up als ‘overgewicht’ betiteld, waarbij er geen verschil tussen de scholen te constateren viel. Een multiple regressie analyse toonde aan dat de school bepalend was voor verandering in fysieke index, de baseline BMI ratio bleek niet significant gerelateerd te zijn aan fysieke index. Discussie De resultaten van de studie suggereren dat scholen de gelegenheid hebben de fysieke prestaties van de kinderen

Info

Voor u gelezen te verbeteren door meer lessen lo per week. Welke school het kind bezocht bleek bepalend voor de positieve veranderingen in fysieke index, de BMI ratio bleek niet bepalend, anders gezegd: zowel kinderen met overgewicht als kinderen op normaal gewicht bleken te profiteren van de toegenomen aantal lessen lo gegeven in de I-school. Ook tonen de resultaten aan dat uitgebreide lo de toename van BMI verlangzaamde, maar dat het niet genoeg was om de toename van BMI bij de kinderen tegen te houden,. Bij de kinderen op beide scholen werd een toename van 6% BMI geconstateerd. Kinderovergewicht en obesitasepidimie vormen een serieuze bedreiging voor de volksgezondheid. De complexheid van het probleem is aanzienlijk. Alleen interventie op fysieke activiteiten bleek in deze studie niet genoeg te zijn als compensatie voor de toegenomen energietoename en voor het ontbreken van natuurlijke fysieke activiteiten. Over het algemeen genomen zijn de spontane activiteiten van kinderen verminderd en de inname van frisdrank en fast food toegenomen. De energiebalans is verstoord. Studies tonen aan dat lichamelijke activiteit meer dan een uur per dag moet om hart- en vaatziekten te voorkomen, en volgens deze studie ook om buitensporige toename van het gewicht tegen te gaan. De verantwoordelijkheid voor de dagelijkse portie lichaamsbeweging kan niet bij de scholen alleen gelegd worden, echter aangezien kinderen veelal inactief zijn binnen het gezin is de lo op school van buitengewoon belang. ( Dit terwijl de tijd voor lichamelijke activiteiten in het curriculum sinds de jaren 90 stelselmatig verminderd is ten gunste van meer academische onderwerpen.) Kinderen in de I-school werden beter in duurloop en scoorden beter bij tests voor motorische vaardigheden. E.e.a. toont aan dat uitgebreide lo ook aerobic fitness kan bevatten, waarvan

aangetoond is dat dat zowel op korte als op lange termijn gezondheidseffecten heeft bij kinderen. Ook kinderen met overgewicht presteerden beter. Naast een betere fitheid verbeterde de kinderen hun motorische vaardigheden, wat weer van belang kan zijn voor zelfbeeld en motivatie voor verdere fysieke activiteiten. School lo heeft een opvoedkundig doel vaardigheden bij te brengen en heeft het potentieel grote aantallen kinderen te bereiken en is daarom een belangrijke arena voor de promotie van langdurigere fysieke activiteiten. Het lijkt ook van algemeen belang de motorische vaardigheden en fitheid bij kinderen te verbeteren om de onredelijke grote verschillen in fysieke capaciteiten zoals gevonden bij adolescenten die opgeleid werden voor verschillende beroepen, te verkleinen. Eten en energieverbruik wordt in eerste instantie gezien als een individueel gedrag, maar kinderen nemen ook de leefstijl van de gezinsomgeving over. Het aantal kinderen met overgewicht in deze studie was tamelijk hoog hetgeen overeenkomt met andere studies naar kinderen van het platteland. Een landelijke omgeving biedt mogelijkheden voor individuele sportbeoefening, echter de mogelijkheid om via sportclubs te bewegen zijn beperkt. Beperking van de studie: Beperkt aantal kinderen, geen informatie over de sociaal economische status, geen generalisaties mogelijk. De kracht van de studie: Hoge participatiegraad, de dataanalyse werd zorgvuldig uitgevoerd door dezelfde testleider bij alle vier jaarlijkse metingen. Alle metingen werden gestandaardiseerd naar leeftijd en apart berekend voor jongens en meisjes. Het langdurig karakter en de 3 jaarsinterventie geven zicht op interessante nieuwe bevindingen, die van belang kunnen zijn voor het onderwijsbeleid ten aanzien van lichamelijk opvoeding van kinderen. De scholen

in dit onderzoek waren zorgvuldig geselecteerd, de deelnemende kinderen hadden mogelijkheden en beperkingen die overeenkwamen. Perspectief. Het aantal zitters neemt schrikbarend toe. De school is een belangrijke plek om activiteit te promoten. Doordat er voortdurend gesneden is in het vak lo is de frekwentie van deze lo beneden peil. Er dient echter flink bewogen te kunnen worden, meer dan 40 minuten per dag, om gewichtstoename te verminderen en de activiteiten dienen op jongere leeftijd te starten om de toename van BMI een halt toe te kunnen roepen. Samengevat: Deze studie wijst op mogelijkheden om de dagelijkse hoeveelheid lichamelijke activiteit van kinderen binnen de school te vergroten, de lichamelijke mogelijkheden te verbeteren en de toename van BMI te verminderen, dit alles met een kleine aanpassing van het lesrooster.

Therapeutische effecten van Yoga bij kinderen: een literatuuroverzicht. Uit: Pediatric Physical Therapy Mary Lou Galantino, PT, PhD, MSCE, Robyn Galbavy, PT, MPT, en Lauren Quinn, DPT Introductie Yoga is populair bij alle leeftijdsgroepen. Het tegenwoordige kind wordt beschreven als overprikkeld, ondervoed en zittend. Een dergelijk kindprofiel vraagt om behandeling op het fysieke en op het psychosociale terrein. Parshad toonde aan dat de geest en lichaam sterk verbonden zijn.Wanneer de geest ontspannen is, zijn de spieren dat ook. Stress produceert een staat van fysieke en geestelijke spanning. Yoga wordt gezien als een medicijn voor geest én lichaam. Parshad toonde ook aan dat de fysieke houdingen bij yoga en de ademhalings-

oefeningen de spierkracht verbeteren, flexibiliteit doet toenemen, bloeddoorstroming en zuurstofopname bevorderd alsook de hormoonfunctie. Parshad vond dat relaxatie door meditatie helpt het autonome zenuwstel te stabiliseren met een tendens naar het parasympathische domein. Fysieke opbrengsten helpen individuele yogabeoefenaars meer attent te zijn op stressvolle omstandigheden en een aantal risicovolle gedragingen te vermijden, teneinde bijvoorbeeld hart en vaatziekten te voorkomen. Yoga draagt een belofte in zich voor kinderen met name. Met deze systematische review is men op zoek gegaan naar bewijs van effectiviteit van yoga conform de richtlijnen zoals beschreven in the Guide to Physical Therapist Practice. Het overzicht is over drie terreinen verdeeld: neuromusculair, cardiopulmonary and musculoskeletal. Methodologie Verschillende databases werden bezocht. Er werden geen bruikbare niet - engelstalige artikelen gevonden. In het kader van dit review betekent yoga ook een combinatie van ademhalingsoefening,( pranayama), physical postures (asanas) en meditatie(spiritualiteit) Studies werden gezocht die als eerste uitkomst QQL, hartfitheid of fysiek functioneren hadden. Uitkomsten van de tweede orde gingen over cognitie en aandacht. De methodologische kwaliteit van elke studie werd o.a. bepaald aan de hand van de volgende criteria: • was er goed nagedacht over de inbedding van de yoga binnen het therapeutisch aanbod • was de methode van randomization goed beschreven en geschikt • werd de uitkomstassesment beschreven als blind of unblind • was de methode van blinding van het assesment van de uitkomsten goed beschreven en gepast


Info • was er een beschrijving van afhakers en uitvallers • was er een ‘intentie tot behandeling’ analyse • waren de afhakers en uitvallers minder dan 10 % • was de toewijding-deelname van de exerciseinterventie groter dan 70 % Studies kregen het predikaat ‘hoge kwaliteit’ wanneer ze aan vier of meer van de acht criteria voldeden. Er werden weinig artikelen gevonden die voldeden aan de kwaliteitscriteria. De studies waren van gemiddeld tot laag van kwaliteit. Neuromusculaire effecten van yoga 10 artikelen gingen over de neuromusculaire praktijk. Qua duur van de yoga interventies werd veel variatie genoteerd en het is onduidelijk hoe men met bias omsprong. Er werden verbeteringen van bewegingsplanning, prestatie en geestelijke en sociale aangepastheid genoteerd, er is meer onderzoek nodig om yoga te incorporeren als behandelmogelijkheid bij het neurologisch geinvolveerde kind. Zo geven de pilotdata bij Bhanvanani et all aan dat Mukh Bhastrika yoga ’bellows type breathing’ de visuele en auditieve reactietijd bij 22 gezonde schooljongens verminderde. Dit duidt op potentieel verbeterde sensory/motor performance en daarmee gepaard gaande vaardigheid van het centrale zenuwsysteem. Motorische snelheid, zoals reactie snelheid, is ook een kwantificatie van het centrale zenuwstelsel. Dash et all analyseerde de effecten van yogatraining bij een vingertapping taak, om motorische snelheid bij kinderen en volwassen in relatie tot een controlegroep te kunnen duiden. De snelheid nam bij kinderen beduidend toe na tien dagen yoga training en bij volwassenen na 30 dagen. Dit duidt op de potentiële plasticiteit van de hersenen en het centrale zenuwstel in reactie op yoga. Telles rappor-

Voor u gelezen teert verbeterde motorische vaardigheid bij kinderen na yogatraining. Andere studies suggereren dat yoga de werkefficiency verbetert alsook de algehele concentratie en focus. Yoga begeleidt relaxatie en ademhaling op een zeer actieve manier, waarmee kinderen in staat gesteld worden zelf hun energie te kanaliseren in doel georiënteerde taken. Deze bevindingen hebben implicaties voor leren en het gedrag in de klas. Studies bij ADHD kinderen ondersteunen dat yoga een aanvullende behandeling voor adhd zou kunnen zijn bij de kinderen die door medicijnen al goed onder contrôle staan. De studie nodigt uit tot nader onderzoek naar de mogelijke inzet van yoga bij gedragsverandering van deze populatie. Andere studies suggereren dat door yoga het geheugen voor academische vraagstukken verbeterd kan worden, bijvoorbeeld geheugen voor ruimtelijke ordening. Op mondelinge geheugen training bleek er geen effect te zijn. Gebruik van yoga bij kinderen met een verstandelijke handicap oogt veelbelovend. Cardiopulmonary effecten van yoga Studies naar de cardiopulmonary effecten van yoga tonen aan dat yoga gebruikt kan worden bij uit de toon springende kinderen en bij fysieke of emotioneel gehandicapte kinderen teneinde de cardiorespiratory parameters te verbeteren. Yoga kan ook effect hebben op de meer globale onderwerpen als socialisatie en stressmanagement. Fysieke beperkingen worden vaak ernstig beïnvloed door psychosociale factoren. Een belangrijk aandachtsgebied bij yoga wordt gevormd door gecontroleerde ademhalingstechnieken, van belang voor kinderen met hartklachten. Uit een studie van Udapa et all, waarbij de effecten gemeten werden van pranayama training ‘ vrijwillige regulatie of ademhaling’,


bleek dat de pranayama training daadwerkelijk de ventriculiare prestaties moduleerde door de sympathische uitput te verminderen en daardoor de parasympathische uitput te vermeerderen. Deze studie gaf basis aan verder onderzoek bij populaties met pathology. 3 andere studies onderzochten de effecten van yoga bij gezonde vrijwilligers die angstklachten vertoonden. Deze studies zijn belangrijk daar zij psychosociale onderwerpen zien als bijdragers aan autonome impairments. Suggesties zijn gevonden dat yoga de niveaus van angst en boosheid beter kunnen verlagen dan sec fysieke activiteit. Yoga kan een bijdrage leveren aan emotionele stabiliteit bij alledaagse fysieke activiteiten. Er werden aanwijzingen gevonden dat yoga ook bij langdurig gebruik zijn vruchten af blijft werpen. Drie studies benadrukken het belang van yoga bij de behandeling van kinderen met astma. Regelmatig oefenen en beoefenen van yoga bleek een sterke predictor voor verbetering en afname van medicatie te zijn. Studies bij studenten suggereerden dat yoga stress kan verminderen evenals angst gerelateerd aan een lage lichaamstevredenheid of armzalig zelfbeeld bij kinderen. De ademhalingstechnieken bij yoga helpen angst te verminderen. Uit een studie door Stueck e.a. bleek yoga en relaxatietechnieken de emotionele balans op de lange termijn te kunnen verbeteren, angstgevoelens doen verminderen en een overall gevoel van tevredenheid doen toenemen. Muskuloskeletal effecten van yoga Studies tonen aan dat yoga gebruikt zou kunnen worden bij kinderen die zich typisch ontwikkelen, en ook bij kinderen die niet voldoen aan de nationale norm voor fitheid en lichaamshouding, of bij kinderen met verhoogde stressniveaus.

Orthopedische verwondingen bij kinderen worden zelden veroorzaakt door een gebrek aan kracht of flexibiliteit studies uit het Indian Journal Of Phsiology and Pharmacology suggereerden reeds vroeg dat yoga geïntroduceerd kan worden gedurende de schooltijd om de fysiologische functies te verbeteren en ook de algehele gezondheid en de prestaties van de studenten. Mandanmohan toonde aan dat na 6 maanden yoga training bij 20 schoolkinderen tussen de 12 en 15 jaar de handgreep steviger werd, ook andere studies bevestigden de toename van handgrip na yogabeoefening, in beide handen. Deze resultaten zijn van belang bij het inzetten van yoga bij totale lichaamsversterking. Obesitas zou ook met inzet van yoga teruggebracht kunnen worden, o.a. in ‘Be a fit Kid´programma (dit programma maakte gebruik van een holistische benadering, waardoor de specifieke bijdrage van yoga lastig te bepalen valt.) Gezien het groeiend aantal kinderen dat yoga beoefent, lijkt een nauwkeurige studie naar het effect van het gebruik van yoga bij het terugdringen van obesitas bij kinderen op zijn plek. Op basis van de bevindingen in de literatuur kan gesteld worden dat FT yoga mogen beschouwen als een instrument dat niet alleen spierkracht, neuromusculair of cardiovasculair te werk gaat, maar ook als een holistische benadering bij kinderen van groot nut kan zijn. Interpretatie De 24 studies in dit overzicht voldeden geen van allen aan de hoge kwaliteitseisen, waardoor het lastig valt conclusies te trekken. Vernoemenswaard bij dit overzicht is de grote variatie in interventies, de diversiteit aan yogaomschrijvingen is niet verbazingwekkend, gegeven de cultuur waar yoga uit voorkomt, de variatie in uitkomsten was dat wel. Het

Info

Voor u gelezen ontbreekt aan goed vervolgonderzoek. Er wordt geen verklaring gegeven voor tegendraadse gebeurtenissen, zoals bijvoorbeeld de verhoging van bloeddruk bij bepaalde yogahoudingen. Het verdient aanbeveling verder onderzoek naar het gebruik en effect van yoga te verrichten onder strikte onderzoeksomstandigheden. Samenvatting Yoga is een mind/body therapie gepresenteerd als een aan te leren interventie, waarmee verscheidene medische condities van kinderen verbeterd kunnen worden. De verwachting van patienten bij aanvullende en alternatieve geneeswijzen

heeft grote invloed op het meedoen, het ondergaan en de clinische uitkomsten. Er is weinig bekend van de verwachtingen van ouder en kind tav alternatieve benaderingen, speciaal bij yoga bij problemen van kinderen en adolescenten. Bij gebruik van alternatieve behandelwijze dient men rekening te houden met deze te beïnvloeden factoren. Daarom is het van groot belang dat de FT zich steeds beter bewust wordt van de potentiële complementariteit en positieve effecten van verschillen alternatieve behandelwijzen bij rehabilitatie van kinderen, ongeacht het doel. Yoga lijkt een multitasking modaliteit dat tegelijkertijd fysieke beperkingen en psycho-

sociale onderwerpen zoals stress, angst en hyperactiviteit kan behandelen. Veel van de studies gingen echter voorbij aan de psychosociale effecten van de behandeling. Bovendien handelden verschillende studies over gecombineerde aanpakken waardoor het moeilijk was het effect van yoga te bepalen. Aanbevolen meer RCT te gaan plannen voor verder onderzoek: van bewijs voor positieve effecten van yoga als onderdeel fysiotherapeutische zorg. Op basis van de gevonden literatuur kan gesteld worden dat yoga een goede bijdrage en aanvulling kan zijn op bestaande programma´s en klinische interventies met kinderen.

Accreditatie voor kinderfysiotherapeut en algemeen practicus ’s Heeren Loo Midden-Nederland (locatie Ermelo) organiseert in de tweede helft van 2008 de cursus ‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met Downsyndroom: motorisch onderzoek en behandeling’. De test ‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met Downsyndroom’ (BVK) is een evaluatief motorisch meetinstrument, specifiek ontwikkeld voor kinderen met Downsyndroom van 0 tot 3 jaar. Cursisten leren in 2 ½ dag om de BVK af te nemen en om het testresultaat te herleiden tot functionele behandelingsdoelstellingen. De methode is gebaseerd op wetenschappelijk (promotie)onderzoek. De cursus wordt in Ermelo gegeven onder leiding van dr. Peter E.M. Lauteslager (kinderfysiotherapeut). De accreditatiecommissie van het Centraal Kwaliteitsregister KNGF heeft voor het register Kinderfysiotherapeuten (K1926) en voor het register Algemeen Practicus (AP1925) 30 accreditatiepunten toegekend. Deelname kost 550 euro. De cursus is gepland op 20 september, 11 oktober en 21 november. U krijgt cursusinformatie en een inschrijfformulier toegezonden indien u uw naam en adres kenbaar maakt onder vermelding van ‘BVK-cursus 2007’. ’s Heeren Loo Midden-Nederland, Secretariaat Paramedisch Team, Postbus 550, 3850 AN Ermelo, (0341) 55 55 71, [email protected]


Info

Op de boekenplank Blaas- en darmklachten komen vaak gezamenlijk voor. Toch staat meestal één van beide klachten op de voorgrond. De bedoeling van het werkboek is om kinderen en ouders te leren wat zij zelf aan de klachten kunnen doen. De klachten kunnen worden verminderd of gaan helemaal over als kinderen weten hoe ze moeten poepen en plassen.

Leer nu plassen en poepen zoals het moet dan gaat het de rest van je leven goed! Auteur: Liesbeth Geerdes-Klaassen, 2007 Uitgever: het boek wordt in eigen beheer uitgegeven. www.denieuwedam.nl onder plas- en poepboek. ISBN 978-90-9022395-7 Liesbeth Geerdes is bekkenbodemfysiotherapeut, gespecialiseerd in het behandelen van kinderen met blaas en darmklachten. Zij schreef eerder samen met Francien Nijman het boekje’Hillie en Billie leren plassen en poepen’, waarin twee koetjes van hun moeder leren hoe ze goed moeten plassen en poepen. Het boekje is bestemd voor kinderen die van het potje naar het volwassentoilet gaan; hoe een klein kind gebruik moet maken van het volwassentoilet. ‘Leer nu plassen en poepen zoals het moet dan gaat het je hele leven goed ‘ is een werkboek voor kinderen van groep 4 t/m groep 8 van de basisschool. Het is geschreven voor kinderen die last hebben van urineverlies, urineweginfecties, bedplasproblemen, verlies van ontlasting en verstoppingsklachten. Het werkboek bestaat uit 2 delen, 1 deel voor kinderen met vooral blaasklachten en 1 deel voor kinderen met vooral darmklachten.

Praktisch Het boek geeft uitleg over de functie van de blaas en de darmen. Er wordt instructie gegeven over hoe je moet poepen en plassen en er staan enkele oefeningen in. In het boek wordt informatie gegeven over hoeveel je per dag moet drinken en wat een normale toiletgang is betreffende de frequentie en de hoeveelheid. Door middel van het invullen van de plas- en ontlastingslijsten krijgen ouders, kind en behandelaar inzicht in plasfrequentie, plasvolume, defecatiefrequentie en defecatieconsistentie. Het boek is geschreven voor kinderen en kan chronologisch doorgewerkt worden. Ouders hebben een begeleidende rol. Zowel ouders als kinderen moeten goed gemotiveerd zijn. De oefeningen moeten trouw worden uitgevoerd en er moeten veel vragenlijsten (sommige gedurende 14 dagen) worden ingevuld. Ouders worden geadviseerd 3 maanden de tijd te nemen om kinderen met behulp van dit werkboek van hun klachten af te helpen. Het boek is in heldere taal geschreven en geïllustreerd met leuke en informatieve tekeningen. Ondersteuning fysiotherapeutische behandeling Het werkboek is goed bruikbaar ter ondersteuning van de kinderfysiotherapeutische behandeling en geeft het kind zelf een actieve rol bij het oplossen van zijn/haar problemen. De taak van de kinderfysiotherapeut is te beoordelen of de motorische voorwaarden voor een juiste mictie aanwezig zijn.


Conclusie Praktisch werkboek voor kinderen van 8-12 jaar met blaas- en darmklachten, welke veroorzaakt worden door een verkeerde plas- en poeptechniek en/of verkeerd toiletgedrag. Het boek gaat niet in op mogelijk onderliggende pathologie. Als de klachten niet overgaan adviseert de auteur wel contact op te nemen met de huisarts.

Info

Kinderagenda Symposium: Chronisch Zieke Kinderen en Inspanning III Thema: Het Cardiopulmonale Systeem in Beweging Datum: 20 juni 2008 Locatie: UMC Utrecht Organisatie: Afdeling Kinderfysio therapie & Pediatrische Inspannings fysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht Accreditatie voor het centraal kwaliteitsregister KNGF wordt aangevraagd. Doelgroep: (Kinder/sport) fysiotherapeuten, oefentherapeuten, artsen, bewegingswetenschappers en studenten Info: [email protected] of www.kinderfysiotherapiewkz.nl Studiedag: Bewegingspedagogiek van Veronica Sherborne Thema: Een speelse, creatieve en actieve verdieping in de bewegings pedagogiek van Veronica Sherborne. Dit alles aan de hand van Labans bewegingsanalyse. Datum: 26 september 2008. Plaats: Opleidingscentrum Reinaerde te Woudenberg. Info: www.sherborne.nl

Buitenland 2008 Congres: 20th EACD Annual meeting 2008 Datum: 5/ 7 Juni 2008 Locatie: Zagreb, Croatia Info: www.eacd.org/meetings.php Congres: American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS)/ Pediatric Orthopedic Society of North America (POSNA): Surgical techniques for managing Pediatric Orthopedic Sport injury Datum: 13/06/2008 tot 14/06/2008 Locatie: Rosemont USA Info: www.aaos.org/ Congres: International Conference on Practical Approaches to the treatment of Obesity Datum: 19/06/2008 tot 21/06/2008 Locatie : Royal Sonesta Hotel Cambridge USA Info: www.cme.hms.harvard.edu

Congres: Der Kinderfuß Datum: 05/09/2008 tot 06/09/2008 Locatie: Zentrum für Lehre und Forschung Universität Basel Switzerland Info: www.kmb-lentzsch.de Congres: 15 th Paediatric Rheumatology European Society Congress Datum : 14/09/2008 tot 17/09/2008 Locatie: University College London England Info: www.pres2008.ukevents.org

Oproep aan de lezers: Wilt u in de ‘kinderagenda’ melding maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium ed.) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

2009 Congres: International Cerebral Palsy Conference Datum: 18-21 feb 2009 Locatie: Sydney Australie Info: www.cp2009.com.au

Internationaal NVFK-congres 2008 ‘Variability in childhood’ Datum: vrijdag 14 en zaterdag 15 november 2008 Locatie: RAI Amsterdam Info : www.nvfk.nl

Mooi gekleurde stapstenen met verschillende oppervlakten. Aan de onderkant voorzien van een antisliprand. Regenboog Riverstones 6st. € 99,00 of de Regenboog Golven 8st. € 199,00

www.ndystoys.nl Lhee 37, 7991 PH Dwingeloo / 0521-597065 / 06-52186215

d Findystoys.indd 1

06-02-2008 Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2008 • 45

10:24:00

Info Voor de afdeling revalidatie van het Zaans Medisch Centrum zoeken wij een

Kinderfysiotherapeut m/v voor 22 tot 32 uur Over de functie Als kinderfysiotherapeut bent u betrokken bij de observatie, diagnostiek en behandeling van kinderen. Veel voorkomende diagnoses zijn DCD en psychomotorische problematiek bij jonge kinderen. De vacature voor kinderfysiotherapeut is voor 22 uur per week. Er bestaat de mogelijkheid om daarnaast voor 10 uur volwassenen te behandelen Uw profiel U heeft de opleiding kinderfysiotherapie afgerond of u bent bezig met de opleiding. U heeft enige jaren werkervaring met kinderen, bij voorkeur in een vergelijkbare setting, en kunt goed zelfstandig werken als fysiotherapeut, terwijl u tegelijkertijd een constructieve samenwerking in interdisciplinair teamverband nastreeft. Informatie Meer informatie over de functie kunt u vinden op www.zaansmedischcentrum.nl. U kunt ook bellen met de kinderrevalidatie, mevrouw I. Dragt of mevrouw A. Diephuis, of met de bedrijfsleider mevrouw Böke, allen bereikbaar via telefoon 075 – 6501285. Hoe solliciteert u? U kunt tot 20 juni 2008 een brief sturen over uw opleiding, ervaring en motivatie ter attentie van mevrouw M. Wortel, adviseur personeel en organisatie, Stichting Zaans Medisch Centrum, Postbus 210, 1500 EE Zaandam, of per e-mail [email protected].

46 • Nederlands tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2008

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie Een uitgave van de NVFK, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg Verschijnt medio maart, juni, september en december 20e jaargang, oplage 1320 ex. Redactie Ines Dragt, Anneke Hoekstra, Marjolijn Ketelaar, Eugène Rameckers, Marian Schiesser, Winy Verdegaal (eindredactie), Ruud van Wijck. Redactiemedewerkers: Dirk-Wouter Smits, Olaf Verschuren Redactieadres e-mail: [email protected] Bestuur NVFK [email protected] www. NVFK.nl of www. Kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel 033-4672929 e-mail; [email protected] Prijs los abonnement E 50,70. Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciële advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres of op www.NVFK.nl Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad.

Grafische realisatie Zodiak, Groningen Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam Lay-out: Tom Venema, Winsum De NVFK is een erkende specialisten vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

kindertekening

Info

Femke, 4 jaar. ‘leert bij de kft om in/uit haar rolstoel te komen’. “ik probeer niet om te vallen”.


Kinderfysiotherapie. Nederlands tijdschrift voor

Recommend Documents