Nederlands tijdschrift voor

35e

jaargang

2013 | 01

Nederlands tijdschrift voor

R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e ö Implementatie USER ö Klinische bewegingsanalyse ö TOP-artikel: de keuze van prof. dr. Sander Geurts ö Interview met Jaap Harlaar ö Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie ö Niet Rennen maar Plannen

Steun Steun Steun ons ons ons in in in de de de strijd strijd strijd tegen tegen tegen littekens! littekens! littekens! www.brandwondenstichting.nl www.brandwondenstichting.nl www.brandwondenstichting.nl

2013|1

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Index

colofon

Van de hoofdredacteur: ‘Hartrevalidatie verdient hogere prioriteit’

3

Publicatie Implementatie USER: kansen en knelpunten

5

Klinische bewegingsanalyse: een expertise binnen de revalidatie

9

Gezichtsveldstoornissen revalideren met visuele training

13

Kandidaten voor twee nieuwe studies gezocht

14

TOP-artikel De keuze van prof. dr. Sander Geurts: Loopkans na dwarslaesie betrouwbaar voorspellen

15

Interview Acht vragen aan prof. dr. ir. Jaap Harlaar

18

Proefschrift Functional added value of microprocessor-controlled prosthetic knee joints

22

Neuromechanics of movement in lower limb amputees

26

Innovatie Revalidatie Niet Rennen maar Plannen

29

Actueel VRA Scholingsprogramma v ernieuwd!

33

Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie

36

Winnaar Livit-trofee 2012 over haar onderzoek

41

Kerngroep Bezuinigen op de specialistenopleiding

43

Signalementen Artsen en verpleegkundigen van Heliomare Revalidatie nu opgeleid in de Immediate Life Support

45

Dwarslaesiepatiënten lopen in een robotpak

45

KFA Revalidatieprijs voor Anke Meester

46

MediGrip; het meest gelezen topic in 2012

47

Samenwerking Erasmus MC en Rijndam revalidatiecentrum

47

Handboek Copen met coping

48

Bij de voorplaat Op de cover een foto gemaakt door de Nederlandse fotograaf Monique Velzeboer. Het is een foto van Jude Eyisi uit haar fotoserie Gold Ghana. Monique Velzeboer behaalde als shorttracker op de Olympische Spelen in 1988 medailles in goud, zilver en brons. Toen ze tijdens een training in 1993 ten val kwam en een dwarslaesie opliep, kwam er een abrupt einde aan haar schaatscarrière. Een opleiding aan de fotoacademie in Amsterdam gaf haar een nieuwe toekomst als fotograaf. Ze ging portretten fotograferen, onder andere van kinderen met een handicap in ontwikkelingslanden. Omdat ze voor die kinderen iets wilde doen, richtte ze de Monique Velzeboer Foundation op. Opbrengsten van producten die via deze weg verkocht worden gaan naar het Liliane Fonds. In het NTR 2013|2 publiceren we een interview van het NTR met Monique Velzeboer.

Het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde (NTR) The Netherlands journal of Physical and Rehabilitation Medicine Het NTR is een mededelingen- en informatie periodiek van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). De redactie wordt gevormd door Drs. Vera Baadjou Drs. Gerlof Balk Dr. Hans Bussmann Drs. Ben Drentje Hans Groen Dr. Lily Heijnen Drs. Esther Jacobs Dr. Clemens Rommers Dr. Ron Meijer Prof. dr. Rob Smeets Dr. Anne Visser-Meily Heidi Wals Hoofdredacteur Drs. Ben Drentje Coverfoto Monique Velzeboer Redactieadres Redactiesecretariaat t.a.v. Heidi Wals Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) Postbus 9696 3506 GR Utrecht Tel: (030) 273 96 96 E-mail: [email protected] Uitgever, advertenties en abonnementen dchg medische communicatie Hendrik Figeeweg 3G-20 2031 BJ Haarlem Tel. (023) 551 48 88 www.dchg.nl E-mail: [email protected] Opmaak dchg medische communicatie, Haarlem Abonnement Jaarabonnement € 90,00. Schriftelijke opzegging ten minste 4 weken voor het eind van de termijn. Het NTR ver schijnt zesmaal per jaar. Inzending kopij Per e-mail met attachments. Complete tekst met eventuele afbeeldingen of tabellen in de tekst aanleveren. Teksten in Word (niet in pdf). Daarnaast tevens figuren, foto’s of andere afbeeldingen, ook los van de tekst aanleveren als jpg of tiff. Richtlijnen voor auteurs Deze richtlijnen zijn te downloaden op www.revalidatiegeneeskunde.nl Verschijning Februari, april, juni, augustus, oktober en december. Niets uit deze uitgave mag worden overge nomen zonder toestemming van de uitgever of de hoofdredacteur. De uitgever is niet aan sprakelijk voor de inhoud van deze uitgave. 35e jaargang nummer 1 ISSN 2211-3665

1

Van de hoofdredacteur 2013|1


Van de hoofdredacteur

‘Hartrevalidatie verdient hogere prioriteit’ Onlangs trof mijn oog een commentaar in het NTvG met deze kop als titel. Collega Dr. H.M.C. Kemps, cardioloog, pleit in dit artikel voor het instellen van een opleidingstraject tot hartrevalidatiecardioloog, ten behoeve van de revalidatie van ‘complexere patiënten’. Ik ben het niet eens met deze opvatting. Het instel len van een speciaal opleidingstraject tot hartreva lidatiecardioloog ondermijnt het vertrouwen in het specialisme revalidatiegeneeskunde. Het is mede uit kostenoverwegingen ongewenst. Ik heb hierover op 30 december jongstleden een reactie gestuurd naar het NTvG en heb daarin aange geven dat in dit verband eerst moet worden nagegaan wat een ‘complexere patiënt’ is en dat in relatie met het doel van de revalidatie. Het uiteindelijke doel van revalideren is optimaal participeren, door het redu ceren van de stoornissen en het adequaat kunnen omgaan met de daaruit voortvloeiende beperkingen. De mate van complexiteit vloeit voort uit de cardiale stoornissen zelf, alsmede de aanwezigheid van interne factoren, zoals verlies van zelfvertrouwen, angst, depressie en daarnaast uit de aanwezigheid van ingrij pende comorbiditeit (bijvoorbeeld cognitieve stoornis sen na cardiac arrest) of participatiebelemmeringen (bijvoorbeeld externe factoren waardoor terugkeer naar werk of gezinsrol niet zonder meer mogelijk is). De complexiteit van de cardiale problematiek is het vakgebied van de cardioloog. De revalidatie van complexe comorbiditeit en complexe participatie problematiek is het vakgebied van de revalidatie arts. Hij en zijn revalidatieteam maken het mogelijk gerichte behandelprogramma’s voor de behandeling daarvan in te zetten. In de ook door de VRA geautoriseerde Multidisci plinaire Richtlijn Hartrevalidatie (2012), afgekort ‘de Richtlijn’, wordt aangegeven dat voor het gehele (hart) revalidatieproces de hartrevalidatiecardioloog eind verantwoordelijk is (zie artikel op pag. 33 t/m 36). Een hartrevalidatiecardioloog is een cardioloog belast met hartrevalidatie, naar wie de behandelend cardioloog doorverwijst. In de vele gevallen waarbij geen indi catie is voor specialistische revalidatiegeneeskunde lijkt mij dit een goed uitgangspunt. Echter in gevallen

3

waarbij sprake is van complexe revalidatieproblema tiek is de revalidatiearts mede verantwoordelijk. In ‘de Richtlijn’ wordt beschreven wanneer de in terventie van een andere discipline, bijvoorbeeld ergotherapeut, maatschappelijk werker, psycholoog of bedrijfsarts, geïndiceerd is. Helaas wordt echter vrijwel nergens aangegeven wanneer de revalidatie arts ingeschakeld zou moeten worden. De rol van de revalidatiegeneeskunde is daarmee ernstig onder belicht. Als voorwaarde voor optimale hartrevalidatie ten behoeve van complexe patiënten pleit ik voor een uitstekende multidisciplinaire samenwerking, onder gedeelde verantwoordelijkheid van cardio loog en revalidatiearts, beiden met kennis van en belangstelling voor elkaars vakgebied. Dergelijke samenwerkingsverbanden bestaan en kunnen verder worden uitgebouwd. Ik ben benieuwd wat de visie van de VRA over hart revalidatie nou eigenlijk is; ‘de Richtlijn’ is weliswaar door de VRA geaccordeerd, maar ik kan mij niet voorstellen dat wij deze onverkort accepteren. Daar komt nog iets bij. Uit het nieuws komen de laatste tijd berichten over toegenomen werkloosheid onder ‘jonge klaren’, met name jonge cardiologen. Ook De Jonge Orde heeft hierop gewezen. Dit is het gevolg van enerzijds opgewaardeerde opleidingscapaciteit en anderzijds de bezuinigingen in de gezondheidszorg. Deze trend zou ook wel eens andere specialistengroe pen kunnen treffen. Initiatieven uit deze groepen om ‘iets te gaan doen met revalidatie’ is dan niet ondenk baar en zelfs zorgelijk. Ik moet er toch niet aan denken dat er behalve hartrevalidatiecardiologen, ook ‘neuro revalidatieneurologen’, ‘vaatrevalidatievaatchirurgen’ of ‘chronische-pijnrevalidatieanesthesiologen’ komen? Of moeten we dan eigenlijk blij zijn en vaststellen dat deze collegae hun werk dan eindelijk kennelijk naar behoren doen? Ik dacht het niet. Niemand kan immers ons fantastische vak toch zo uitoefenen als wij zelf?

Ben Drentje

Referentie 1. Kemps HMC, Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:2115-2117.

Iceross® Transfemoral Locking Liner / Iceross Seal-In® X5 •• Balance™ Knee Locking •• Balance™ Foot J

© Copyright Össur, Februari 2013

Het juiste evenwicht vinden

Complete oplossingen voor de minder actieve transfemoraal geamputeerde Össur beschikt nu over een breed aanbod aan transfemorale oplossingen voor mensen die het grootste deel van de dag in of dichtbij hun huis doorbrengen. Deze oplossingen zijn zorgvuldig ontworpen om het ideale evenwicht te bieden tussen veiligheid, comfort en mobiliteit, doordat ze verschillende mogelijkheden bieden voor de individuele vermogens en ambities van laag actieve geamputeerden.

www.ossur.nl

Publicatie

2013|1


Implementatie USER: kansen en knelpunten J.J. Harmsen, M. Willems

Het meetinstrument USER is onderdeel van de basisset prestatie-indicatoren van Revalidatie Nederland. Om die reden zijn veel revalidatiecentra bezig met de implementatie ervan. Sophia Revalidatie heeft eind 2011 de ervaringen met de imple mentatie bij verschillende revalidatiecentra geïnventariseerd. In deze bijdrage beschrijven we de bevindingen. Het meetinstrument USER is in 2006 ontwikkeld door het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht om de uitkomst van de klinische revalidatie wat betreft zelfstandigheid te meten. Het doel van de ontwikkeling was om een meetinstrument te hebben waarmee de uitkomsten van klinische revalidatie voor diagnose groepen of behandelteams in beeld gebracht kunnen worden. 2 Daarnaast hoopten de ontwikkelaars dat de USER ook bruikbaar kan zijn in de patiëntenzorg. Hun idee was dat als de USER tijdens revalidatie regelmatig afgenomen wordt, deze de revalidant en het behandel team inzicht geeft in de voortgang van revalidatie. Sinds 2008 is de USER opgenomen in de basisset prestatie-indicatoren van Revalidatie Nederland (RN) bij het onderdeel ‘effectiviteit’. In de basisset wordt op dit moment gevraagd of en bij welk percentage van de revalidanten de USER wordt afgenomen. Daar mee, zo zegt men in de rapportage, kan onder andere een indruk gegeven worden van de mate waarin een revalidatiecentrum met resultaatmeting bezig is. Revalidatie Nederland en de VRA hebben hun leden opgeroepen om ervaring op te doen met de USER als uitkomstmaat. Tevens is de USER een onderdeel van de basisset prestatie-indicatoren. Dit alles heeft ertoe geleid dat tot op heden negen revalidatiecentra (zie tabel 1) de USER zijn gaan gebruiken. Sophia Revalidatie wilde eind vorig jaar het gebruik van de USER in haar centrum weer een nieuwe impuls geven en daarbij gebruik maken van de ervaringen die andere centra hebben opgedaan. Deze inventarisatie is verricht met als doel de gebruikservaringen van revalidatiecentra met de USER in beeld te brengen.

Abstract Objective The goal of this analysis is to assess the use of the USER in rehabilitation centres in the Netherlands and to describe the experiences of these centres with its implementation. Method Data was collected with a questionnaire among quality staff members of all Dutch rehabilitation centers. Furthermore three rehabilitation physicians were interviewed. Results Ten rehabilitation centres responded to our questionnaire; data of nine of them could be used for this analysis. The results show that the USER is used to discuss the progress of rehabilitation with patients and to discuss the pain, exhaustion and mental problems they experience. Rehabilitation physicians and their team of therapists use the results to assess the patients progress. Furthermore the USER is used to predict the duration of the stay in the clinical setting and support the decision making of discharging the patient from the clinical setting. Bottlenecks for implementation are the money that has to be invested in ICT systems and support. Also the daily routine that has to be designed for using the USER. Discussion and conclusion We found that not all participating centres really use the results of the USER in patient care, as a key performance indicator or to benchmark with other rehabilitation centres. Although there are positive experiences, many rehabilitation centres experienced problems implementing and using the USER. Trefwoorden USER, implementatie, prestatie-indicator

Drs. Jacomijn Harmsen, staffunctionaris Projectmanagement, Kennis centrum Sophia Revalidatie Drs. Mia Willems, senior adviseur innovatie en implementatie, Kennis centrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, Universitair Medisch Centrum Utrecht Revalidatiecentrum De Hoogstraat 5

Publicatie

2013|1

Gebruik Wat is de USER? De USER meet hoe zelfstandig iemand is op het gebied van mobiliteit, zelfverzorging en cognitie. Daarnaast worden subjectieve aspecten als stem ming, vermoeidheid en pijn gemeten. Uit onder zoek blijkt dat de USER voldoet aan psychome trische eisen van een meetinstrument. De USER is bruikbaar voor volwassen klinisch opgenomen revalidanten van verschillende diagnosegroepen (3, 4). Het formulier en de handleiding voor gebruik van de USER zijn te vinden op de website van De Hoogstraat (www.dehoogstraat.nl/onderzoek-innovatie).

Methode Via het netwerk van kwaliteitscoördinatoren van revalidatiecentra is binnen ieder revalidatiecentrum een vragenlijst uitgezet met open vragen over het gebruik, de invoering en de voor- en nadelen van de USER. De vragenlijst werd ingevuld door gebruikers van de USER op de afdelingen en/of door kwaliteits coördinatoren. Om vanuit het perspectief van de revalidatiearts te weten te komen hoe de USER in de praktijk door artsen gebruikt wordt, zijn interviews gehouden met revalidatieartsen van Heliomare (Coen van Bennekom), het Rijnlands Revalidatie centrum (Paulien Goossens) en revalidatiecentrum De Hoogstraat (Mirjam Kouwenhoven). In deze bijdra ge presenteren we de resultaten van de consultatie ronde en de interviews om zo inzicht te bieden in de kansen en knelpunten van de implementatie en het gebruik van de USER.


in de praktijk

In alle negen centra neemt de verpleegkundige de USER af. Dit afnemen is mogelijk na een korte uitleg c.q. scholing. De USER is relatief eenvoudig in te vullen. Verpleegkundigen geven aan dat ze het pret tig vinden dat in de USER gevraagd wordt naar pijn, stemming en vermoeidheid; dit geeft aanleiding tot gesprek met de revalidant over hoe hij of zij zich voelt. Alle centra geven aan het lastig te vinden om de USER tijdig, correct en volledig ingevuld te krijgen. In revalidatiecentrum De Hoogstraat is van 72 procent van de revalidanten de USER compleet en in Helio mare verschillen de percentages per team tussen de 20 en 60 procent. Het is moeilijk de USER te (blijven) afnemen, omdat er geen directe vraag naar USERuitslagen is, van bijvoorbeeld revalidatiearts, revali dant of team. De momenten waarop de USER wordt afgenomen verschillen tussen de negen centra. Drie centra nemen de USER alleen bij opname en ontslag af. De overige centra nemen de USER bij opname en/of ontslag af en drie centra geven aan ook voor één of meerdere teambesprekingen de USER af te nemen. Meestal gebeurt dit dan slechts in enkele teams, af hankelijk van de belangstelling van de revalidatiearts.

Software Om de USER in te voeren en uitkomsten te genereren wordt in de centra verschillende software gebruikt. Drie centra hebben het verwerkingsprogramma in gebruik dat De Hoogstraat heeft ontwikkeld op basis van Excel. Vijf centra hebben Klinilyzer ingericht om de output van de USER te genereren.

Resultaten Tien centra reageerden op de toegezonden vragen lijst. Bij negen van deze tien centra wordt de USER afgenomen (zie tabel 1).

Tabel 1. Participerende revalidatiecentra die USER afnemen. Heliomare Libra Zorggroep Revant Centrum voor Revalidatie UMCG Reade Rijndam Revalidatiecentrum Revalidatiecentrum De Hoogstraat Sophia Revalidatie Rijnlands Revalidatiecentrum

Toepassingen

in het revalidatieproces

In de revalidatiecentra die met de USER werken, gebruikt een klein aantal teams binnen die centra de USER ook in de individuele patiëntenzorg of als uitkomstindicator. Of dit gebeurt lijkt sterk afhanke lijk van de belangstelling van individuele revalidatie artsen. Revalidatieartsen spelen een cruciale rol in het gebruik van de USER als meetinstrument. Binnen verschillende centra zijn praktische toepas singen voor de USER ontwikkeld. We geven een kort overzicht per centrum. • De verpleging van het revalidatiecentrum Leijpark geeft aan de USER te gebruiken als voorbereiding op het multidisciplinair overleg (MDO). De ver pleegkundige gaat een week voor het MDO aan de hand van de USER-uitslagen met de revalidant in gesprek en gebruikt dit om doelen op te stellen. De USER geeft structuur en de uitkomsten worden in 6

Publicatie

2013|1

de verslaglegging van het Revalidatie Activiteiten Profiel (RAP) meegenomen.

Een andere toepassing die in De Hoogstraat wordt gebruikt, is terugkoppeling van de USER uitkomsten op revalidant-niveau. In een tabel worden per reva lidant de USER scores bij opname en ontslag en het verschil weergegeven. De revalidanten zijn gesor teerd naar de duur van de klinische opname. Vervol gens worden met artsen/teammanagers gesprekken gevoerd over de mogelijke verklaringen van veel of weinig verbetering. Doel is de cijfers te gebruiken om te leren en de zorg te verbeteren.

• Binnen het revalidatiecentrum De Hoogstraat is de revalidatiearts van het CVA-team (Mirjam Kouwen hoven), bezig om een beslishulp voor ontslag van de revalidant vanuit de USER te ontwikkelen. Het team heeft de items en de scores bepaald die over het algemeen minimaal nodig zijn voor ontslag naar huis (expert based). Deze zijn aangevuld met een aantal extra items zoals of het huis is aangepast en belastbaarheid van de mantelzorger. Scoort de revalidant lager dan minimaal vereist dan is dat een rode vlag. Scoort een revalidant bijvoorbeeld een ‘1’ op het item ‘zich uiten’, dan is dat een rode vlag. De revalidant kan nog niet zelfstandig hulp inroepen en dat is vaak een voorwaarde om naar huis te kunnen. De rode vlaggen worden besproken in het teamoverleg. Aangegeven wordt dat het de arts en het team snel een overzicht levert aan welke doelen nog gewerkt moet worden. Ook helpt deze toepas sing het team zich te richten op het ontslag en de toekomst van de revalidant. • Binnen revalidatiecentrum Revant in Breda experi menteert men met het gebruik van de USER om een voorspelling te doen over de opnameduur. In een door Revant uitgevoerde studie toont aan dat de USER-score bij opname in klinische revalidatie een voorspellende waarde lijkt te hebben op opname duur en behandelintensiteit. Hoe lager de score op de mate van zelfstandigheid bij opname, hoe langer de opnameduur en hoe hoger de behandelinzet. Dit gegeven gebruiken ze om kort na opname inzicht te geven aan revalidanten en zorgverleners welk zorgprogramma er doorlopen zal worden. Behandel traject en (voorlopige) ontslagtermijn kunnen hierdoor al bij opname bepaald worden.1 • In Heliomare wordt de USER gebruikt om op een simpele manier in de teambespreking de vorderin gen van revalidatiebehandeling zichtbaar te maken. Daartoe worden de USER domeinscores van alle bij die revalidant tot dan toe afgenomen USERs in een grafiek geprojecteerd tijdens de teambespreking. Zo is zichtbaar welke scores vooruitgaan en welke niet. Scores die dat behoeven worden toegelicht. Aangegeven wordt dat de USER-scores inzicht ge ven in het resultaat van de revalidatiebehandeling, aan de revalidant, het team en de arts. • In het Rijnlands Revalidatie Centrum wordt de USER ook gebruikt om revalidanten en team een beeld over ervaren stemming, pijn en vermoeidheid te geven. Als meerwaarde wordt genoemd dat deze items op deze wijze niet meer worden vergeten.


Prestatie-indicator In de prestatie-indicatoren van RN wordt geen defi nitie of norm gegeven voor het gebruik van de USER. Er wordt wel gevraagd of de USER wordt afgenomen. Om de uitkomsten van de USER te kunnen gaan gebruiken als prestatie-indicator moeten de resul taten op groepsniveau geanalyseerd worden. 2 Deze analyses worden in drie centra gedaan. De Hoog straat, Revant en Heliomare. De uitkomsten worden nog nergens gebruikt om uitspraken te doen over de kwaliteit van de resultaten van revalidatiezorg. In De Hoogstraat wordt nu gestart met een voorzichtige stap in die richting door het gebruik van de resulta ten van de USER als prestatie-indicator. Daar wordt sinds augustus 2012 het percentage revalidanten gemonitord dat minstens een punt vooruit gaat op de domeinen zelfverzorging en mobiliteit op de USER. Het streven binnen Revalidatiecentrum De Hoog straat is dat 85 procent van de revalidanten vooruit gaat op deze domeinen. Ook rapporteert De Hoog straat de uitkomsten aan de zorgverzekeraar. De artsen die werden geïnterviewd hebben nog twij fels over het gebruik als prestatie-indicator. Daarbij wordt genoemd dat de USER is niet voor alle doel groepen als prestatie-indicator geschikt is (Mirjam Kouwenhoven). Hierbij speelt bijvoorbeeld de vraag of bij chronische pijn en NAH het doel ‘vooruitgang op zelfstandigheid’ wel een haalbaar doel is. Een andere kanttekening die wordt gemaakt betreft de betrouw baarheid van de USER om als prestatie indicator te dienen (Coen van Bennekom). Aangegeven wordt dat er nog veel te weinig betrouwbare data verzameld is en er geen casemix-correctie plaatsvindt om de USER te gebruiken als prestatie-indicator om centra onderling met elkaar te vergelijken.

Discussie Bijna de helft van de revalidatiecentra in Nederland gebruikt de USER als meetinstrument voor klinische revalidanten. Uit onze inventarisatie blijkt dat zeven centra het meetinstrument afnemen en op verschil lende wijzen gebruiken in de zorg, Er zijn slechts drie centra die de USER als uitkomstindicator of als mogelijkheid tot benchmark ook naast het gebruik in de zorg inzetten. 7

Publicatie

Veel centra ervaren problemen met de implementatie en inbedding van de USER in het revalidatieproces, en lang niet altijd wordt de USER afgenomen. Dit blijkt ook uit een studie van Raats et al.: van slechts 45 procent van revalidanten was de opname en ontslag meting van de USER compleet.1 Er zijn verschillende factoren aan te wijzen die bijdragen aan de problemen met de implementatie en inbedding. Veel voorkomen de knelpunten zijn: • de investeringen die men moet doen in de software die de USER ondersteund; • het intern moeten blijven stimuleren van het afne men en gebruiken van de USER; • het bedenken hoe de resultaten van de USER ge bruikt worden in het revalidatieproces. Moeilijkheden met software zijn niet specifiek voor de implementatie van de USER, maar worden vaker ervaren bij het automatiseren van klinimetrische instrumenten. Binnen veel centra zijn verschillende afdelingen nodig om klinimetrie te automatiseren en binnen dat specifieke centrum te kunnen laten functioneren. Omdat diverse afdelingen verschillende prioriteiten hebben, maakt dat implementatie van ge automatiseerde meetinstrumenten lastig. Zonder de eenheid in bijvoorbeeld het revalidatie- elektronisch patiëntendossier, zullen bovendien verschillen blijven bestaan tussen centra qua automatiseringsoplos singen. Als gevolg daarvan worden nu verschillende invoerprogramma’s gebruikt. Het gebruik van verschillende invoerprogramma’s zal in de toekomst mogelijk het landelijk verzamelen van meetgegevens bemoeilijken. Het verzamelen van meetgegevens is wenselijk om zo op termijn norm waardes te kunnen ontwikkelen voor de verschillende diagnosegroepen en zo de waarde van de klinische revalidatiebehandeling meetbaar en aantoonbaar te maken.

2013|1


Tips om de implementatie te bevorderen • Maak gebruik van de ervaring die een aantal centra inmiddels heeft opgedaan met de USER. Men hoeft niet opnieuw het wiel uit te vinden • Bedenk dat investeringen nodig zijn in personeel en in de software die de USER ondersteunt • Denk van te voren na over met welk doel en hoe de USER zal worden ingezet. De USER is eenvoudiger te implementeren wanneer deze een plek krijgt in het revalidatieproces omdat hij dan direct meerwaarde heeft voor de revalidant, revalidatiearts en –team. In het artikel zijn een aantal voorbeelden gegeven hoe de USER in het revalidatieproces gebruikt kan worden. • Wat kan helpen om de afname te bevorderen is het hebben van een of meer trekkers die het afnemen blijven aanjagen. Het regelmatig sturen van reminders hoe de afname verloopt, blijkt effectief. • Het gebruik van de USER is sterk afhankelijk van het enthousiasme van de revalidatiearts. Revalidatieartsen spelen een cruciale rol in het welslagen van de USER in het gebruik in het revalidatieproces. Ook commitment van hoger management is noodzakelijk. Wanneer de USER een breed gedragen instrument is, zal dit de implementatie ten goede komen.

en softwarevoorzieningen blijven een keuze van ieder centrum en is mede bepalend voor het succes van de USER als meetinstrument in de praktijk. De voorbeelden van praktijktoepassingen van de USER die uit dit onderzoek naar voren zijn gekomen, kunnen als inspiratiebron dienen om de USER op een goede manier in te zetten in het revalidatieproces.

Referenties Maar er zijn ook kansen voor (de implementatie) van de USER. Er zijn een aantal centra die inmiddels veel ervaring met gebruik van de USER hebben. De tips voor implementatie die zij noemen leest u in het kader op deze pagina. Tevens heeft een aantal revalidatieteams en artsen praktische toepassingen voor gebruik in de patiëntenzorg ontwikkeld. De USER wordt gebruikt als beslishulp voor ontslag, als hulp om met revalidant in gesprek te gaan over stemming, vermoeidheid en pijn, en als instrument om de vorde ringen van de klinische revalidatie zichtbaar te maken. Uit de inventarisatie blijkt dat de USER door revali datiecentra wordt gebruikt als meetinstrument voor klinische revalidanten, maar dat het lastig is het meet instrument goed in het revalidatieproces in te bedden. De grootte in investeringen in personele capaciteit

1. Raats-Bakx FMC, Meijer JWG. De voorspellende waarde

van de USER bij klinische revalidatie. Ned Tijdschr Revalidatiegeneeskd 2012 (1): 3-6. 2. The continuing story: USER als uitkomstmeting van kli

nische revalidatie. M. Willems, S. Berdenis van Berlekom, F. van Asbeck, M. Post. Revalidata 2010, 156 6-9.

Correspondentie Drs. J.J. Harmsen Kenniscentrum Sophia Revalidatie Vrederustlaan 180 2543 SW Den Haag Telefoon: 070-3593554 [email protected]

8

Publicatie

2013|1


Klinische bewegingsanalyse: een expertise binnen de revalidatie H. Houdijk, J. Buurke, C. Doorenbosch, B. Groen, A. Hallemans, P. Van de Walle

Het afgelopen decennium is het aantal klinische bewegingsla boratoria in revalidatiecentra en academische ziekenhuizen aanzienlijk toegenomen. Gangbeeldanalyse, en meer recent ook bewegingsanalyse van arm- en handfunctie, worden steeds meer ingezet als een standaard hulpmiddel bij het diagnostiseren en evalueren van bewegingsproblematiek. De klinische bewegingsanalyse is zich aan het ontwikkelen tot een volwaardige expertise binnen de revalidatie. De vereniging van bewegingslaboratoria in de lage landen (SMALLL)1 biedt het platform voor deze ontwikkeling en heeft tot doel om scholing, wetenschappelijk onderzoek en standaardisatie met betrek king tot de klinische bewegingsanalyse te bevorderen. In dit artikel zal het nut en de noodzaak van klinische bewegings analyse voor de revalidatie worden belicht en zullen ontwikke lingen op dit gebied worden beschreven.

Geschiedenis

van de bewegingsanalyse en de

complexiteit van het menselijk bewegen

De verwondering over het bewegen van mens en dier bestaat al sinds de oudheid. De eerste overdenkingen over het menselijk gaan, zijn gevonden in het werk van Aristoteles (384-322 BC). De meest in het oog sprin gende voorloper van de moderne bewegingsanalyse is echter misschien wel Eadweard Muybridge (18301904), die er met de beschikbare fotografietechniek van zijn tijd in slaagde bewegende mensen en dieren vast te leggen in series van opeenvolgende foto’s (zie figuur 1). 2 De aanleiding voor zijn analyse kwam voort uit een grote controverse die in die jaren bestond Han Houdijk PhD, universitair docent Faculteit der Bewegingswetenschap pen VU Amsterdam en hoofd inspannings- en bewegingslab Heliomare Research and Development, Wijk aan Zee, Nederland Jaap Buurke PhD, clustermanager Revalidatie Technologie Roessingh Research and Development, Enschede, Nederland Caroline Doorenbosch PhD, senior-onderzoeker bij de afdeling Revalidatie geneeskunde van het VUmc Amsterdam en docent Fysiologie bij de opleiding Bewegingstechnologie aan de Haagse Hogeschool, Den Haag, Nederland Brenda Groen PhD, senior onderzoeker Sint Maartenskliniek Research, Nijmegen, Nederland

Meer informatie over SMALLL? Zie www.smalll.eu

over de vraag of paarden in draf op enig moment tijdens hun gangcyclus volledig contact met de grond verloren. Omdat dit uit observaties met het blote oog niet duidelijk werd, moesten er technologische ontwikkelingen zoals fotografie en voetdrukmeting aan te pas komen om uitsluitsel te geven in deze kwestie. De geschiedenis van de bewegingsanalyse is echter veel omvattender dan het werk van Aristoteles en Muybridge alleen. Uitstekende beschrijvingen kunnen worden gevonden in de review artikelen van Sutherland3 en Baker.4 Zoals Muybridge al liet zien, vraagt de complexiteit van het menselijk bewegen om een nauwkeurige en systematische analyse om bewegingsafwijkingen en onderliggende oorzaken op te sporen. Om tijdens het gaan de beweging van lichaamssegmenten en gewrichten in kaart te brengen moet er tegelijkertijd een groot aantal observaties worden gedaan. Tijdens het lopen bewegen voet, enkel, knie, heup, bekken en romp (zes segmenten/gewrichten) rond de drie anatomische assen. Wil men al deze gewrichten tijdens de acht verschillende fasen die we in de gang cyclus (een schrede) kunnen onderscheiden in kaart brengen, dan leidt dit tot (6 x 3 x 8) 144 observaties tijdens een enkele schrede. 5 Deze 144 observaties omvatten dan nog slechts één zijde van het lichaam. Al deze observaties zijn met het blote oog in een behandelkamer niet gemakkelijk in één keer te obser veren. Het maken van video opnames is daarom van belang voor een valide en betrouwbare observatie van complexe bewegingsafwijkingen tijdens het gaan.

Ann Hallemans PhD, doctor-assistent aan de Artesis Hogeschool Antwer pen en onderzoeker bij de onderzoeksgroep Functionele Morfologie en het Multidisciplinary Motor Centre van de Universiteit Antwerpen, België Patricia Van de Walle PhD, kinesioloog op het Laboratorium voor Klinische Bewegingsanalyse van het UZPellenberg en doctor-assistent aan de Artesis Hogeschool Antwerpen, België 9

De complexiteit van het bewegen komt nog sterker tot uiting wanneer we nadenken over de onderliggende krachten in het normale bewegen en de mogelijke oorzaken van bewegingsafwijkingen. De loopbeweging komt tot stand op basis van spierkracht en de inter

Publicatie

2013|1


Figuur 1. Historische cinematografische opnamen van het looppatroon door Eadweard Muybridge; één van de voorlopers van de moderne bewegingsanalyse. 2 actie van deze spierkrachten met de omgeving. Het grote aantal spieren in ons lichaam en de mechanische interactie tussen de verschillende segmenten in ons lichaam zorgen er voor dat bewegingen en bewegings afwijkingen niet gemakkelijk te herleiden zijn tot een eenduidige oorzaak. Het registreren en visualiseren van spieractiviteit (door middel van elektromyografie (EMG)) en de krachten die het lichaam op de omgeving uitoefent (door middel van krachtenplatformen) is daarom van essentieel belang om de oorzaken van de geobserveerde (gestoorde) bewegingen te begrijpen. Evenals bijvoorbeeld een cardioloog gebruikt maakt van aanvullende laboratoriumgegevens (ECG, bloed druk, bloedwaarden) voor een juiste diagnostiek, zo ook is bij het diagnosticeren van complexe bewe gingsproblemen aanvullende objectieve informatie noodzakelijk om het klinisch beeld volledig te door gronden. De wens om de validiteit en betrouwbaar heid van observaties van het gestoorde bewegen te verbeteren en om licht te werpen op onderliggende oorzaken heeft geleid tot de ontwikkeling van klinische bewegingslaboratoria die niet alleen binnen wetenschappelijk onderzoek maar ook binnen het primaire klinische proces worden ingezet.

Klinische

bewegingsanalyse: nut en noodzaak

Patiënten met complexe bewegingsproblemen kun nen worden verwezen naar een klinisch bewegings laboratorium dat zich primair richt op het vinden van de relatie tussen stoornissen in het bewegings apparaat, afwijkingen in het bewegingspatroon en de hulpvraag van de patiënt. Klinische bewegings laboratoria omvatten in het algemeen een bewegings registratiesysteem met meerdere camera’s (video of opto-elektronisch), één of meerdere krachtenplatfor men en een systeem voor electromyografie (EMG). Gegevens van deze systemen worden synchroon verzameld en verwerkt tot een set klinisch interpre teerbare gegevens in de vorm van grafieken en/of als interactief videorapport (figuur 2).6 Geobserveerde bewegingsafwijkingen zijn vaak het resultaat van een combinatie van stoornissen in het bewegingsapparaat

en (bewuste) compensaties van de patiënt om hier mee om te gaan. Het is aan het bewegingsanalyseteam (meestal bestaande uit arts, fysiotherapeut en bewe gingslaborant) om op basis van de gegevens uit de bewegingsanalyse, standaard lichamelijk onderzoek en inzichten in de mechanica van het bewegingsapparaat de puzzel te leggen tussen oorzaken en gevolgen van de bewegingsafwijkingen. Naast een goed uitgerust bewegingslaboratorium is voor een goede bewegings analyse (inclusief het standaard lichamelijk onderzoek) dus ook een goed opgeleide staf noodzakelijk. Een bewegingsanalyse leidt uiteindelijk tot een diagnose met betrekking tot de oorzaak van het afwijkende bewegingspatroon. Op basis van deze diagnose wordt een advies gegeven voor een interventie, zoals bijvoor beeld: chirurgische ingrepen, spasmolytica, orthopedi sche hulpmiddelen, fysiotherapie, etc. Klinische bewegingsanalyse vergt een investering in tijd en apparatuur die gerechtvaardigd moet worden door meerwaarde van deze analyse binnen de klini sche besluitvorming en op het behandelresultaat van de patiënt. Hoewel onderzoek naar de meerwaarde van een diagnostische instrument niet eenvoudig is, is er de laatste jaren behoorlijk wat evidentie verzameld met betrekking tot de doeltreffendheid van de klini sche bewegingsanalyse (zie Wren et al. voor een uit gebreide review).7 Het merendeel van het onderzoek is gericht op de betrouwbaarheid en validiteit van de gebruikte technieken en op de validiteit van de (bio mechanische) conclusies van de bewegingsanalyse. Ook is er groeiend bewijs dat bewegingsanalyse impact heeft op de klinische bewijsvoering. In de praktijk blijkt dat initiële behandelplannen regelmatig worden bijgesteld naar aanleiding van bevindingen uit klinische bewegingsanalyse. Enig bewijs bestaat ook voor het feit dat behandelingen, gebaseerd op gege vens uit de klinische bewegingsanalyse, tot betere uitkomsten kunnen leiden. Ondertussen zijn ook de eerste studies gepubliceerd, die aantonen dat bewe gingsanalyse kan bijdragen aan een verhoging van de kosteneffectiviteit.8 Wetenschappelijke onderbouwing voor de meerwaarde van klinische bewegingsanalyse 10

Publicatie

2013|1


is dus voorhanden, maar een kritische houding ten opzichte van klinische bewegingsanalyse is nog niet ongegrond. Het bovenstaande bewijs heeft met name betrekking op een beperkt aantal patiëntgroepen (met name kinderen met CP) en een beperkt arsenaal van interventies (met name chirurgie). De impact van klinische bewegingsanalyse op andere diagnose groepen en andere interventies zal de komende jaren verder onderbouwd moeten worden. Naast het directe nut van bewegingsanalyse als diag nostisch instrument biedt klinische bewegingsanalyse nog een aantal andere grote voordelen. De objectieve gegevens uit de bewegingsanalyse kunnen gemakke lijk uitgewisseld worden tussen collega’s zodat over dracht van patiënten en intercollegiaal overleg op een heldere manier kan plaatsvinden. Op basis van de opgeslagen gegevens kan niet alleen het beloop van de bewegingsproblemen objectief worden gevolgd maar kan ook het effect van gekozen behandelingen objectief en gestandaardiseerd worden vastgelegd. Ten slotte, maar niet het minst belangrijk, biedt de klinische bewegingsanalyse een uitstekend middel om professionals te trainen in de analyse van het bewegen en het effect van interventies. De verkregen gegevens dwingen professionals op een gestructu reerde manier na te denken over de aard en oorzaak van bewegingsproblemen en maken een objectieve evaluatie van de gekozen behandelstrategie mogelijk.

Figuur 3. Naast een goed uitgerust bewegingslabora torium is een goed opgeleid bewegingsanalyse-team noodzakelijk voor een goede interpretatie van de gegevens. Op deze manier biedt het bewegingslaboratorium een educatieve omgeving waarin het team zijn inzichten in bewegingsproblemen continue kan aanscherpen en de kwaliteit van zijn handelen kan verbeteren.

Ontwikkeling van een interdisciplinaire e xpertise klinische bewegingsanalyse Het klinische bewegingslaboratorium heeft het laatste decennium een vaste plek in veel centra en ziekenhui zen verworven. Klinische bewegingsanalyse is echter nog een relatief jonge klinische expertise en er bestaat een grote behoefte aan de verdere ontwikkeling ervan.

Figuur 2. In de klinische bewegingsanalyse worden video opnames, externe krachten en spieractiviteit (EMG) synchroon gemeten en verwerkt tot een interactief videorapport (links) en/of gedetailleerd overzicht van gewrichtshoeken, momenten en vermogen (rechts). 11

Publicatie

Wetenschappelijk onderzoek zal verder moeten bijdragen aan het ‘evidence based’ karakter van deze expertise. Internationaal onderzoek is gericht op het verder ontwikkelen van classificaties van bewegings patronen in relatie tot onderliggende stoornissen.9 Daarnaast verschijnen er steeds meer gecontroleerde studies naar het effect van specifieke interventies aan het bewegingsapparaat en hoe deze resultaten voorspeld kunnen worden op basis van gegevens ver worven op basis van klinische bewegingsanalyse.10,11 Deze onderzoeken zijn van groot belang voor de ontwikkeling van de klinische bewegingsanalyse. De resultaten van dergelijke onderzoeken moeten zo snel mogelijk de klinische praktijk bereiken. De Nederlandse en Vlaamse bewegingslaboratoria moe ten en kunnen aan het onderzoek en de implementatie van de bevindingen een belangrijke bijdrage leveren.

2013|1


het opvullen van lacunes in dit aanbod. Daarnaast in ventariseert zij alle lopende onderzoeksprogramma’s en zet zij zich in om de onderzoeks-samenwerking te bevorderen. Verder speelt zij ook een voortrekkersrol bij de nadere definitie, kwaliteitsbewaking en imple mentatie van het product ‘klinische bewegingsanaly se’ in Nederland en Vlaanderen. Er zijn nog voldoende uitdagende ontwikkelingen voor de boeg maar om, zoals we begonnen, ook weer te eindigen met een Aristoteles: ‘voor de dingen die we moeten leren voor dat we ze kunnen doen, leren we door te doen’.12

Referenties 1. Society of Movement Analysis Laboratories in the Low

Lands. http://www.smalll.eu/ 2. http://www.muybridge.org/ (Animal Locomotion, Plates

Vol 1, 1887). 3. Sutherland DH, The evolution of clinical gait analysis Part

Scholing is van groot belang voor het groeiend aantal professionals dat zich gaat bezighouden met het op zetten en exploiteren van klinische bewegingslabora toria. Momenteel wordt in Nederland en Vlaanderen een tal van cursussen aangeboden voor verschillende professionals die zich willen bekwamen in de klini sche bewegingsanalyse. In de groeiende behoefte aan verdere bij- en nascholing moet echter nog worden voorzien. Deze verdieping kan plaatsvinden binnen de afzonderlijke disciplines die werkzaam zijn binnen de klinische bewegingsanalyse (i.e. artsen, fysiothe rapeuten, bewegingswetenschappers/technologen en ingenieurs), maar zou kunnen worden gericht op één interdisciplinaire functie van ‘klinisch bewegingsana list’. In Europees verband wordt momenteel onder zocht of een specifieke masteropleiding in clinical movement analysis haalbaar en wenselijk is.

II Kinematics. Gait Posture 2002; 16, 159-179. 4. Baker R, The history of gait analysis before the advent of

modern computers, Gait Posture 2007; 26, 331–342. 5. Perry J, Gait Analysis; Normal and Pathological Function.

1992; Slack, Thorofare NJ. 6. Out L, Harlaar J, Doorenbosch CA. (TELE)MoXie Viewer

- XML-based sharing of movement analysis results. Gait Posture 2006; 24(Supplement 2), S136-S137. 7. Wren TAL, Gorton III GE, Ounpuu S, Tucker CA. Efficacy of

clinical gait analysis: A systematic review. Gait Posture 2011; 34, 149-153. 8. Wren TAL, Kalisvaart MM, Ghatan CE, Rethlefsen SA, Hara

R, Sheng M, Chan LS, Kay RM. Effects of preoperative gait analysis on costs and amount of surgery. J Pediatr Orthop 2009; 29, 558–63. 9. Rozumalski A, Schwartz MH. Crouch gait patterns defined

using k-means cluster analysis are related to underlying clinical pathology. Gait Posture. 2009; 30(2):155-160.

Om een formele plaats te verwerven binnen het regu liere aanbod van diagnostiek en behandeling en het vergoedingensysteem van de zorg moet de ‘klinische bewegingsanalyse’ nader worden gedefinieerd. Hier voor moet er consensus bestaan over de omschrij ving van het product ‘klinische bewegingsanalyse’ en moeten kwaliteitsnormen worden gedefinieerd en bewaakt. Internationaal wordt daar door onder an dere de Europese (ESMAC) en Amerikaanse (GCMAS) organisaties voor bewegingsanalyse aan gewerkt, maar specifieke uitwerking voor de Nederlandse en Vlaamse zorgsystemen is noodzakelijk.

10. Dreher T, Buccoliero T, Wolf SI, Heitzmann D, Gantz S,

Braatz F, Wenz W. Long-term results after gastrocnemiussoleus intramuscular aponeurotic recession as a part of multilevel surgery in spastic diplegic cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 2012; 94(7), 627-637. 11. Molenaers G, Desloovere K, Fabry G, De Cock P. The ef

fects of quantitative gait assessment and botulinum toxin a on musculoskeletal surgery in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(1), 161-170. 12. Aristotle Nicomachean Ethics, II03a, 32-3. In Jonathan

Barnes (ed.), The Complete Works of Aristotle (1984), Vol. 2, 1743. [For the things we have to learn before we can do, we learn by doing.]

De vereniging voor bewegingslaboratoria in de lage landen (SMALLL)1 biedt een platform voor alle boven staande ontwikkelingen in Nederland en Vlaanderen. De vereniging, waarin momenteel medewerkers van nagenoeg alle bewegingslaboratoria van Nederland en Vlaanderen participeren, brengt scholingsbehoefte en -aanbod in kaart en levert een actieve bijdrage aan

Correspondentie Dr. Han Houdijk Heliomare Research & Development 0251-288148 [email protected]

12

Publicatie

2013|1


Gezichtsveldstoornissen revalideren met visuele training D.P. Bergsma

In 2011 rapporteerden we in het NTR reeds over een nieuwe training voor patiënten met een hemianopsie: de visuele restauratieve training. De methode houdt in dat er eenvou dige witte lichtvlekjes worden aangeboden in het grensgebied tussen het ‘blinde’ en het ‘ziende’ gezichtsvelddeel. De patiënt moet de ogen op een centraal punt richten en tegelijkertijd moet vanuit de ooghoeken worden bepaald of de stipjes kun nen worden waargenomen. Dat betekent dat niet de ogen, maar de (visuele) aandacht op het grensgebied moet worden gericht. In 2012 hebben 12 patiënten de training thuis uitge voerd. Er werd 1 uur per dag, 5 dagen in de week, 13 weken lang getraind. We hebben voorafgaand aan en na de training gekeken of vermindering van het visuele defect ook leidt tot verbetering van activi teiten, die belemmerd worden door de hemianopsie. Vermindering van het defect wordt gemeten aan de hand van perimetrie (meten van het visuele defect). Verbetering van activiteiten werd geëvalueerd met gebruik van Goal Attainment Scaling, waarbij de patiënt in samenwerking met een ergotherapeut enkele persoonlijke en realistische trainingsdoelen formuleert. Enkele voorbeelden van trainingsdoelen passend bij de visuele restauratieve training: • afname van het aantal maal dat tegen takken wordt aangelopen tijdens het grasmaaien. • in staat zijn om de meeste of alle ondertitels te kunnen lezen bij TV kijken. • in staat zijn de afstand tussen golfbal en hole te vergroten, terwijl zowel bal als hole in beeld blijven • in staat zijn te lezen waarbij het aantal ‘terugsprin gende oogbewegingen’ onder een bepaald aantal komt • meer kolommen in 1 keer kunnen zien bij een kruis woordpuzzel.

Resultaten Vermindering van het defect werd vastgesteld in alle 12 patiënten, doch in verschillende mate. Functionele verbetering werd waargenomen in 9 patiënten, 3 pa Dr. Douwe P. Bergsma, neuropsycholoog, post-doc onderzoeker UMC St Radboud 13

tiënten vertoonden geen verschil. In 5 patiënten met functionele verbetering, werden alle doelen behaald of werd zelfs meer behaald dan vooraf ten doel was gesteld. In 2 patiënten met functionele verbetering werden sommige doelen behaald, maar andere niet. In de laatste 2 patiënten met functionele verbetering werden doelen niet behaald. De correlatie tussen GAS en defectreductie was nogal laag (Pearson’s r =0.37). Dit is echter waarschijnlijk een gevolg van het feit dat de gestelde doelen niet waren afgestemd op de locatie in het gezichtsveld waar defectreductie mocht worden verwacht. Voor beeld: sommige doelen hebben duidelijk betrekking op perifeer zicht, waardoor een defectreductie in het centrale visuele veld niet waarschijnlijk tot functio nele verbetering van het betreffende doel leidt.

Conclusie We kunnen uit deze resultaten afleiden dat de training dus veelbelovend is. Deze conclusie wordt eveneens gemeld in onze eerdere publicaties, waarin we andere experimenten beschrijven.

Twee

nieuwe studies

Inmiddels zijn er twee nieuwe studies gestart om de training verder te ontwikkelen. De eerste studie vergelijkt twee typen training. Daarnaast is een camera ingebouwd waarmee oogbewegingsregistratie kan worden uitgevoerd. Onderzocht wordt of de training hiermee effectiever kan worden uitgevoerd. De tweede studie zal op korte termijn starten en zal de meerwaarde van training in de vroege CVA fase (tot 6 weken na de beroerte) onderzoeken door een groep in de vroege fase en een groep in de chronische CVA fase (minimaal 8 maan den na de beroerte) te trainen. Voor beide onderzoeken zijn de onderzoekers op zoek naar potentiële kandidaten. De kandidaten moe ten een gezichtsvelddefect hebben als gevolg van een beroerte. Dit kan hemianopsie, kwadrantanopsie of paracentraal scotoom zijn. Geïnteresseerde personen worden verzocht zich aan te melden op de website www.hemianopsie.nl. Een eerste screening vindt plaats aan de hand van een formulier dat dient te worden ingevuld op de website. Bij voorlopige geschiktheid zal men worden uitgeno

Publicatie

2013|1

digd voor een intakegesprek en –gezichtsveldmeting. Naar aanleiding hiervan zal samen met de kandidaat worden besloten of men deelneemt of niet. Deelname aan de studie (training, voormetingen, tussenmetin gen en nametingen) neemt in totaal 18 – 20 weken in beslag. De trainingsduur bedraagt 2 periodes


van ieder 8 weken, waarin minimaal 1 uur per dag, 5 dagen per week wordt getraind. Training vindt thuis plaats met gebruik van een door de onderzoekers ontwikkelde training box (computer, beeldscherm, muis, toetsenbord, camera).

OPROEP

Kandidaten voor twee nieuwe studies gezocht Voor deze studies zoeken we personen met hemia nopsie na een beroerte voor mogelijke deelname aan onderzoek naar behandeling van hemianopsie door middel van computertraining.

Gezocht

In dit onderzoek bieden we potentiële deelnemers een computertraining aan, die thuis kan worden uitgevoerd en enkele maanden in beslag neemt. De training is gericht op verkleining van het gezichts velddefect, hetgeen positieve effecten kan hebben op lezen, navigatie, object herkenning en andere visuele taken. Deze effecten van de training zijn in eerder onderzoek reeds aangetoond.

Personen met hemianopsie (of kwadrantanopsie of anders vormige gezichtsveld defecten) die zijn veroorzaakt door een beroerte (herseninfarct of een hersenbloeding). We zoeken hierbij personen bij wie de beroerte nog geen 3 weken geleden heeft plaats gevonden en personen bij wie de beroerte 8 maanden of langer geleden heeft plaatsgevonden. De overige personen kunnen desgewenst op een wachtlijst worden geplaatst.

Onderzoekers

Informatie

Het onderzoek wordt uitgevoerd door onderzoekers van het UMC St Radboud te Nijmegen in samenwer king met: UMC Utrecht, afd. revalidatiegeneeskunde (dr. J.M.A. Visser-Meily); UMC Utrecht, afd. neurolo gie (dr. J. Kapelle); St Radboud Ziekenhuis Nijmegen, afd. neurologie (dr. H. De Leeuw); Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, afd. neurologie (dr. G. van Dijk);

Voor meer informatie en aanmelding door/van potentiële deelnemers kunt u terecht op onze website: www.hemianopsie.nl. vragen die niet op deze website worden beantwoord kunt u richten aan de hoofdonderzoeker: dr. D. Bergsma, e-mail: [email protected].

14

Wilhelmina Ziekenhuis Tilburg, afd. neurologie (dr. P. de Kort).

TOP-artikel

2013|1


Wetenschappelijk onderzoek is een belangrijk onderdeel van de revalidatiegeneeskunde, en onderzoeksresultaten dragen bij aan het verbeteren van het revalidatiegeneeskundige handelen. Veel relevant en goed nationaal onderzoek blijft echter verborgen voor Nederlandse revalidatieartsen, omdat dit wordt gepubliceerd in diverse internationale tijdschriften. Met dit in het achterhoofd heeft de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde (NTR) de hoogleraren revalidatiegeneeskunde benaderd met het verzoek om een artikel dat om redenen van kwaliteit en/of relevantie als ‘topper’ wordt beschouwd om te zetten naar een Nederlandstalig artikel voor het NTR. Hierbij is specifieke aandacht gevraagd voor de klinische relevantie. In dit nummer het TOP‑artikel van prof. dr. Sander Geurts.

TOP-artikel van prof. dr. Sander Geurts

Loopkans na dwarslaesie betrouwbaar voorspellen H. van de Meent, J. van Middendorp, A. Hosman, A. Geurts

Naar schatting lopen zo’n 150 mensen in Nederland per jaar een acute traumatische dwarslaesie op, vaak na een verkeers- of sportongeluk. De gevolgen zijn enorm. Iemand kan van de ene op de andere dag (gedeeltelijk) verlamd raken en heeft vaak een lang en intensief revalidatieproces voor de boeg. Hoe groot de kans is dat men weer zelfstandig kan lopen is één van de eerste vragen die een patiënt stelt na een acute dwarslaesie. Tot op heden was deze kans niet betrouwbaar te voorspellen. Een snelle prognose kan een belangrijke bijdrage leveren aan het herstelproces, ook al verandert de uitkomst daardoor niet. De een wil graag direct weten hoe groot de loopkans is, de ander ontdekt het liever geleidelijk. Vroegtijdig weten heeft diverse voorde len. Als men weet dat iemand weer zal lopen, kan de revalidatie nog gerichter worden ingezet, bijvoor beeld door in een heel vroeg stadium op de intensive care al te beginnen met voorbereidende oefeningen voor het lopen. Daarnaast kan het de patiënt extra motiveren in zijn herstelproces. Als een patiënt niet meer zal lopen, kan vroegtijdig weten ook van belang zijn. De traumacounseling kan dan specifiek hierop worden gericht.

Methode De formule werd statistisch berekend door middel van multivariate logistische regressieanalyse aan de hand van een analyse van 492 patiënten met een acute traumatische dwarslaesie uit de EMSCI (Euro pean Multicenter Study on human Spinal Cord Injury) database van 19 Europese landen (periode 2001 tot 2008). Hierbij werd onderzocht welke factoren van belang zijn voor het doen van een betrouwbare en snelle voorspelling van het verwerven van loopvaar digheid binnenshuis, gemeten met de Spinal Cord Independence Measure (SCIM).

In bovenstaand perspectief was het doel van dit onderzoek een betrouwbare formule te ontwikkelen die voorspelt of iemand weer zelfstandig binnenshuis kan lopen na een acute traumatische dwarslaesie.

Henk van de Meent, afdeling Revalidatie UMC St Radboud, Nijmegen Joost van Middendorp, afdeling Orthopedie UMC St Radboud, Nijmegen Allard Hosman, afdeling Orthopedie UMC St Radboud, Nijmegen Sander Geurts, afdeling Revalidatie UMC St Radboud, Nijmegen 15

Figuur 1. Lichte aanraking wordt getest aan de voorzijde van de knie (dermatoom L3) en aan de buitenzijde van het hielbeen (dermatoom S1) (bovenzijde figuur). Vervolgens wordt de maximale kracht getest van de quadriceps (links) en de kuitspier (rechts) (onderzijde figuur).

TOP-artikel

2013|1


Tabel 1. Criteria, en per criterium de score range en wegingscoëfficiënt, voor het berekenen van de individuele somscore (range -10 tot 40) voor het verkrijgen van zelfstandige loopvaardigheid binnenshuis na een acute traumatische dwarslaesie. MRC = Medical Research Council scale. Score range

Wegings coëfficiënt

Minimum score

Maximum score

0-1

-10

-10

0

Motorscore L3 (knie extensie)

0-5 (MRC)

2

0

10

Motorscore S1 (plantairflexie enkel)

0-5 (MRC)

2

0

10

Lichte aanraking L3 (knie)

0-2 (geen, vermin derd, normaal)

5

0

10

Lichte aanraking S1 (buitenzijde hielbeen)

0-2 (geen, vermin derd, normaal)

5

0

10

-10

40

Leeftijd > 65 jaar

Totaal

Resultaten Vier fysieke testen en de leeftijd van een patiënt blij ken doorslaggevend te zijn voor de voorspelling. Het gaat om metingen van de kracht in het bovenbeen en de kuitspier en van het lichte aanrakingsgevoel ter hoogte van de voorzijde van de knie en de buitenzijde

van het hielbeen (figuur 1). Aan elke testuitslag wordt een score toegekend, welke gewogen wordt volgens Tabel 1. Ook de leeftijd is belangrijk. Is een patiënt 65 jaar of ouder, dan is de herstelkans kleiner. Alle scores bij elkaar opgeteld voorspellen met 96 pro cent zekerheid of iemand weer zelfstandig (al dan niet met hulpmiddelen) binnenshuis gaat lopen. De voorspelling kan worden gedaan binnen vijftien dagen na het ontstaan van de dwarslaesie.

De

Figuur 2. Met de individuele somscore (-10 tot 40) (x-as) kan men middels de doorgetrokken lijn de individuele kans opzoeken dat een patiënt met een acute traumatische dwarslaesie loopvaardigheid zal verwerven (y-as). Het grijze gebied aan weerszijden van de lijn geeft het 95% betrouwbaarheidsinterval aan. De stippellijnen zijn een visueel hulpmiddel om de grafiek te lezen. 16

loopkans voorspellen in de praktijk

In de kliniek test men beiderzijds de lichte aanraking aan de voorzijde van de knie en aan de buitenzijde van het hielbeen op een 3-puntsschaal: 0 = geen, 1 = verminderd, 2 = normaal. Tevens test men beiderzijds de maximale isometrische spierkracht van de quadriceps en van de kuitspier middels de MRC schaal: 0 = geen contractie, 1= minimale con tractie / geen beweging, 2 = enige beweging maar niet tegen de zwaartekracht, 3 = beweging tegen de zwaartekracht over de hele range of motion, 4 = be weging tegen weerstand bovenop de zwaartekracht, 5 = normale kracht. Alleen de hoogste motorscore en hoogste score voor lichte aanraking (links of rechts) worden meegenomen in de berekening van de indivi duele somscore volgens tabel 1. Tevens wordt voor de leeftijd 0 (< 65 jaar) of 1 punt (≥ 65 jaar) toegekend. Aan de hand van de somscore kan men middels de doorgetrokken lijn in figuur 2 de kans om loopvaar digheid te verwerven (y-as) aflezen. De grijze zone aan weerszijden van de doorgetrokken lijn geeft het 95 % betrouwbaarheidsinterval aan (gebaseerd op het regressiemodel). De stippellijnen zijn een visueel hulpmiddel om de grafiek te lezen.

TOP-artikel

Waarom is juist dit artikel gekozen? Een traumatische dwarslaesie is vaak een dramati sche aandoening in een relatief jong leven, waarbij het al in een vroege fase van belang is om te weten hoe groot de kans is dat iemand weer gaat lopen. Enerzijds vragen de patiënt en de familie om deze informatie, anderzijds is prognostische kennis nodig om de inhoud van vroege revalidatie beter en gerichter vorm te geven. Dit onderzoek is (verge lijkbaar met de resultaten van prognostisch onder zoek bij patiënten met een beroerte) een prachtig voorbeeld van hoe je met relatief eenvoudige klini sche testen nauwkeurig het herstel van motorische vaardigheid kan voorspellen. Geen ingewikkelde scans of neurofysiologische metingen, simpelweg enkele handmatige testen zijn voldoende om een grote mate van precisie in de voorspellingskans te bereiken. Indirect levert dit onderzoek ons ook ken nis op over welke onderliggende mechanismen es sentieel zijn voor het lopen, hetgeen voeding geeft aan het denken over therapeutische vernieuwingen. De keuze voor dit artikel is, behalve door de fraaie inhoud, ook bepaald door het feit dat het onder zoek is gepubliceerd in een tijdschrift met een van de hoogste impact factoren in de geneeskunde (Lancet. 2011 Mar 19;377(9770):1004-10). Het geeft aan dat het ook voor revalidatieonderzoek van goede kwaliteit mogelijk is om in een dergelijk tijdschrift te worden opgenomen. De kracht van dit onderzoek ligt in de beschikbaarheid van een grote

2013|1


Europese database (EMSCI) die krachtige wiskun dige berekeningen mogelijk maakt. Daarmee is het een fraai voorbeeld van waartoe (inter)nationale samenwerking kan leiden. Op basis van ‘eigen’ onderzoek was zoiets nooit mogelijk geweest. Spine Study Group Nijmegen De Spine Study Group Nijmegen (SSGN) van het UMC St Radboud is één van de Europese topcentra in onderzoek en behandeling van mensen met een traumatische dwarslaesie. De SSGN wordt gevormd door artsen van de afdeling Revalidatie, Orthopedie en Neurochirurgie en is samen met col lega’s uit Zürich een van de oprichters van EMSCI (European Multicenter Study on human Spinal Cord Injury). EMSCI is een onderzoeksverband van 19 Europese dwarslaesiecentra. Ook speelt de SSGN van het UMC St Radboud een leidende rol in de AO Spine International. Deze internationale orga nisatie van artsen maakt zich sterk voor innovatie binnen de wervelkolomchirurgie, onder meer via onderzoek en onderwijs. Het UMC St Radboud werkt daarnaast nauw samen met dwarslaesie centra in Utrecht, Zürich, Vancouver, Praag en Hamburg. In maart 2012 werd Spinal Cord Care Innovations Nijmegen (SCIN) opgericht. Doel van SCIN is door middel van technische innovaties in de acute zorg en in de revalidatiefase de kans op functioneel herstel te maximaliseren.

Sander Geurts

Conclusie Ondanks het feit dat een acute traumatische dwars laesie een complexe aandoening is, blijkt het mogelijk om middels vier eenvoudige klinische testen en het betrekken van de leeftijd in de eerste 15 dagen na het trauma een nauwkeurige individuele voorspelling te doen wat betreft het verkrijgen van loopvaardigheid binnenshuis. Daarmee kan reeds in een vroege fase het revalidatiebeleid worden aangescherpt richting intensieve oefentherapie, of juist gericht op rolstoel mobiliteit.

Het onderzoek is in maart 2011 in The Lancet gepubliceerd als: Van Middendorp JJ, Hosman AJ, Donders AR, Pouw MH, Ditunno JF Jr, Curt A, Geurts AC, Van de Meent H; EMSCI Study Group. A clinical prediction rule for ambulation outcomes after traumatic spinal cord injury: a longitudinal co hort study. Lancet. 2011 Mar 19;377(9770):1004-10.

Correspondentie Dr. H. van de Meent [email protected]

17

Interview

2013|1


Acht vragen aan prof. dr. ir. Jaap Harlaar

‘Ingenieurs innoveren de revalidatie geneeskunde; hun valkuil is een mooie oplossing bedenken waarvoor geen probleem bestaat’ L. Heijnen

Op 9 november 2012 sprak Jaap Harlaar zijn inaugurele reden uit, getiteld ‘Wat beweegt’. Reden voor de redactie om hem te vragen wat een ingenieur elektrotechniek heeft bewogen zich te verdiepen in de revalidatiegeneeskunde. Hiermee start een reeks interviews met hoogleraren in de revalidatiegenees kunde die zelf geen revalidatiearts zijn. 1. De eerste vraag luidt natuurlijk: wat heeft je bewogen dit vak te kiezen? “Tijdens mijn opleiding tot elektrotechnisch ingenieur vroeg ik me af: Wat betekent techniek voor mensen en hoe kan ik met mijn opleiding iets doen voor de samenleving. Via Kasper Boon van de Universiteit van Twente kreeg ik in 1982 een stageplaats op de afdeling revalidatie van de VU. Daar kwam ik onder andere Klaas Postema en ook jou tegen. De stage beviel goed en Arie Prevo en Kasper Boon vroegen of ik samen met Meindert Eland mijn afstudeerpro ject in Amsterdam wilde doen. Het onderzoek ging over mechanische eigenschappen van de kuitspier bij spasticiteit. Ik had ook wel belangstelling voor andere onderwerpen zoals kunstmatige intelligen tie en robotica, maar dat was elders moeilijker te organiseren en Amsterdam als stad trok ook. In die tijd zat Jules Becher hier ook in opleiding en dat was het begin van onze samenwerking. Na mijn afstuderen moest ik in vervangende dienst. En zo kon ik bij Arie blijven. Want die wilde, in navolging van de ideeën van Knutsson uit het Karolinska Instituut in Stockholm, in de nieuwe afdeling waar we intussen zaten, een looplaboratorium opzetten. En hij realiseerde zich dat hij daarvoor ook een ingenieur nodig had om compu terprogramma’s voor het analyseren van de opper vlakte EMG’s te ontwerpen, zó dat het inzichtelijk was Mw. dr. Lily Heynen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde 18

Prof. dr. Ir. Jaap Harlaar: “Ik zit middenin de afdeling revalidatiegeneeskunde en het looplaboratorium.” voor de revalidatiearts. Dat ging ik toen doen voor de loopanalyses van Hans Arendzen en voor de RM-test van Arie Prevo.”

2. Wat is dat voor test? “Met behulp van het oppervlakte EMG meet je bij alternerend bewegen de activatie van agonist en antagonist. Dat werd destijds door Tanneke Vogelaar handmatig gemeten. Ze nam de EMG-stroken mee naar huis en hing ze over het balkon, mat met de hand de hoogte van de EMG-signaaltjes en schreef al die getalletjes op. Deze lange lijsten werden door Arie Prevo en Klaas Postema geanalyseerd en gebruikt voor hun proefschriften. Ik heb het proces later geautomatiseerd met een Apple computer.” 3. Je ondersteunde dus het onderzoek van anderen? “Ja dat klopt, daarbij deed ik methodisch onderzoek naar de betrouwbaarheid en kwaliteit van de onder zoekmethoden en computerprogramma’s. Na het ver trek van Arie Prevo gaf Han Bakker mij de ruimte om

Interview

verder te gaan. Guus Lankhorst volgde hem op en die stimuleerde mij om te gaan promoveren. Hij zei: ‘als je verder wilt in het vak, moet je promoveren’. Dat was vooral een kwestie van het opschrijven van het werk dat ik de voorgaande jaren gedaan had. En zo promo veerde ik in 1998 op 41-jarige leeftijd op: Technology for function assessment in clinical practise of Rehabi litation Medicine. Ik heb ook altijd samengewerkt met de faculteit bewegingswetenschappen en probeerde van alles op te pikken om de revalidatiearts verder te helpen. De uitdaging ligt voor mij in de communi catie tussen verschillende denkwerelden, waarbij ik al jaren heel intensief samenwerk met Jules Becher. En dat heeft alles te maken met bewegen. Zoals ik in mijn oratie zei: ‘Kortom, beweging is bij uitstek het kenmerk van leven, van hét leven. Zonder beweging geen leven. Omdat bewegen een conditio sine qua non van het leven is, is goed kunnen bewegen dan ook heel belangrijk. Niet goed kunnen bewegen doet afbreuk aan de kwaliteit van het leven en het behoud van mobiliteit bij ziekte of ouderdom wordt dan ook door ons zeer hoog gewaardeerd. Goed kunnen lopen willen we immers allemaal’.”

4. Mag je zeggen dat het looplab en de bijbehorende methodiek het resultaat van jullie samenwerking is? “Ja, zeker in dat opzicht kunnen we niet zonder elkaar en Jules zegt wel eens ‘net zoals de mond en de maag’. Ik zit dan ook middenin de afdeling revali datiegeneeskunde en het laboratorium voor klinische bewegingsanalyse, zoals het officieel heet, ook. Dat bestaat uit vier – bijna vijf – laboratoria: • Het looplaboratorium dat voor 80% voor kinderen gebruikt wordt. De muur waarlangs de kinderen lopen en de twee schotten waar ze heen en weer naar toe lopen, zijn beschilderd met sprookjesta ferelen. Voor volwassenen kunnen we de schotten omdraaien; ze zijn dan effen blauw. Maar daar vraagt maar zelden iemand om. • Het inspanningslab, waar we inspanningsfysiologi sche testen doen. • Het spierfunctielab. Naast een isokinetische dynamometer voor spierkrachtmeting, gebruiken we een enkel-pertubator om verkorting/spasticiteit van de kuitspieren te meten. Dit laatste doen we samen met de TU Delft en met Carel Meskers van de afdeling revalidatie van het LUMC in het kader van het STW (Stichting Technische Wetenschappen) NeuroSipe programma. • Het nieuwste is het virtual reality lab dat we met een NWO subsidie hebben gerealiseerd. Wij hebben een lopende band waarmee je ook verstoringen tijdens het lopen kan aanbrengen, zonder dat je het grote dure platform van Caren nodig hebt. • We zijn verder nog een laboratorium aan het opzet ten voor de bovenste extremiteit.”

2013|1


“De heilige graal in de klinische bewegingsanalyse is het bepalen van spierkrachten tijdens het lopen. Met behulp van het oppervlakte-EMG lukt dat een beetje, maar met computermodellen kunnen we dat langs mechanische weg proberen te schatten. Al met al dragen visualisaties van betekenisvolle gemeten grootheden, zoals de spieractiviteit en de netto momenten, bij aan het inzicht in de (patho logische) werking van het complexe bewegingsap paraat, zonder een stortvloed aan informatie, juist omdat het zo nauw aansluit bij de concepten in het hoofd van de arts en de functionele anatomie. Ik ben voorzitter van de ESMAC, de Europese vereniging voor klinische bewegingsanalyse. Ik zie dat overal waar een relevante innovatie plaatsvindt, deze altijd ontwikkeld wordt door een koppel bestaande uit een methodologische technicus of bewegingsweten schapper samen met een open minded clinicus. Het onderzoek kijkt naar de etiologie op stoornis-niveau om vast te stellen waar de beperking vandaan komt. De interdisciplinaire dialoog is hierbij een belangrijke succesfactor. De uitdaging vind ik de communicatie en het leren van de taal van de ander. De clinici waar je mee samenwerkt moeten openstaan voor biome chanica. En als ingenieur moet je je kunnen richten op het behandelen van de patiënt zonder dat je alles eerst wilt begrijpen. Want ingenieurs moeten oppas sen voor hun valkuil: een mooie oplossing bedenken waarvoor geen probleem bestaat.”

5. Hoe ziet de bemensing van je afdeling er uit? “Ikzelf en een 0,5 fte onderzoeker (Caroline Dooren bosch) zijn in dienst van de Universiteit, daarnaast heb ik drie – deels parttime – onderzoekers (Josien van den Noort, Marjolein van der Krogt en Merel Brehm) die met extern geld gefinancierd worden. Daar moet ik met hen jaarlijks of per project het geld voor binnenhalen. Europese subsidies zijn daarvoor steeds belangrijker. Hierbij ervaar ik veel bureau cratie: het in detail beschrijven van de organisatie en verantwoordelijkheden lijkt veel belangrijker dan de inhoud. De ondersteuning wordt geleverd door twee laboranten (een bewegingstechnoloog en een bewe gingswetenschapper/fysiotherapeut). In 50 procent van de tijd worden in het lab patiënten onderzocht voor de revalidatieartsen. De andere 50 procent wordt besteed aan onderzoek naar betere metho den en technieken en het optimaliseren van EVO’s. Daarnaast heb ik één dag/week een software ingeni eur (Lia Out) die het programma voor de MoXie viewer geschreven heeft. Daar profiteert heel Nederland nu van. Als hoogleraar begeleid ik nu vier promovendi, waarvan er drie onderzoek doen in het looplab. Het zijn een orthopedisch technicus (= instrumentmaker), een bewegingswetenschapper, een biomedisch 19

Interview

natuurkundige en een orthopedisch chirurg. Samen met Jules Becher ben ik copromotor bij het onder zoek van revalidatieartsen. Daarnaast ben ik een dag per week als docent verbonden aan de faculteit bewegingswetenschappen.”

6. Wat onderzoeken jullie op dit moment? “Het probleem waar we ons nu op richten is dat er aan patiënten met Cerebrale Parese veel variëteiten van een Enkel-Voet-Orthese worden voorgeschreven en dan bedoel ik natuurlijk niet de verschillende kleuren, maar vooral verschillend in mechanische uitvoering. De vraag die we ons stellen is helpen die Enkel-Voet-Orthesen (EVO) de patiënt eigenlijk wel en áls ze effectief zijn: hóe werkt dat dan eigenlijk? Eén van mijn onderzoekers, Merel Brehm, ging voor dit probleem naar Minneapolis omdat mijn collega’s daar een database hebben opgebouwd van duizen den gangbeeldanalyses bij kinderen met Cerebrale Parese. Alle kinderen werden daar het afgelopen decennium gemeten op twee ICF-niveaus: op het niveau van de activiteiten (hoeveel energie kost het) en op het niveau van de stoornis: nl. met een com plete 3D gangbeeldanalyse. Gezocht werd naar een verklaring waarom sommige kinderen beter lopen met een orthese en anderen niet of slechter. Het blijkt dat de knie-hoek waarmee het kind loopt in de stand-fase een belangrijk gegeven is om gericht een EVO voor te schrijven. Op onze afdeling hanteert Jules Becher een classificatie, die deels gebaseerd is op de knie-hoek, binnen een behandelalgorithme voor de verschillende mechanische types Enkel-Voet-Orthesen.” “Wat leren we hier nu van. 1. De enige manier om een uitspraak te doen of klinische bewegingsanalyse op een zinvolle wijze bijdraagt aan de behandeling van de patiënt, is om niet alleen te kijken naar de bewegingsanalyse zelf, maar of het bijdraagt aan het verbeterde activiteitenniveau van de patiënt. 2. Dat het gestructureerd documenteren van behan delingen op twee niveaus, de bewegingsanalyse én zijn context, bijdraagt aan vast te stellen wat be tekenisvol is. In dit verband kan ik melden dat we begin volgend jaar zullen starten met de uitvoering van een Europees project, onder andere in samen werking met de KU Leuven, waarin een Europese standaard voor registratie van bewegingsanalyse gegevens én zijn context een belangrijk doel is. 3. Dat je voor een implementatie van een behan delalgoritme best toe kunt met een minder complexe bewegingsanalyse. Op onze afdeling hebben we een methode ontwikkeld waarmee het doen van bewegingsanalyses met minder complexe technologie kan worden gerealiseerd. Multimedia bewegingsanalyse hebben we het

2013|1


genoemd en eigenlijk is het terug naar de video. Dat heeft als belangrijk voordeel dat het aansluit bij de conventionele manier van observatie en dus geschikt is voor klinische implementatie. Het is gestart onder de naam SYBAR en heet nu de MoXie viewer, wat slaat op het fileformaat (*.MOX) wat gedefinieerd is als een gemeenschappelijke taal waarmee bewegingsanalyses kunnen worden uitgewisseld. Het wordt in de vele cursussen die we geven gebruikt. Hoewel ik in de communicatie met clinici zorgvuldig buiten de formules probeer te blijven, dient de gebruiker zich hier toch wel van de bekende moment = kracht maal arm relatie bewust te zijn.”

7. Hoe zie je de rol van de industrie? “Je hebt technologiegedreven (vanuit de industrie) en gebruikersgedreven (vanuit onszelf) innovatie. In de praktijk is het altijd een wisselwerking, en dat vereist goede samenwerking. Voor implementatie van werkzaam gebleken innovaties is de industrie sowieso noodzakelijk. Er is dus een gemeenschap pelijk belang, maar de rollen kunnen elkaar ook bijten. Wij moeten begrip hebben voor het feit dat de schoorsteen van een bedrijf moet roken, ook als het innovatieproces nog loopt. En bedrijven moeten respect hebben voor de rol van de wetenschap. Wij zijn geen marketingkanaal, ik moet onafhankelijk kun nen zeggen of ik iets wel of niet goed vind. Die rollen gaan alleen goed samen als er veel vertrouwen in een samenwerkingsrelatie zit.” 8. Wat zijn je plannen voor de toekomst? “De technologie van klinische bewegingsanalyse is ruim beschikbaar. De focus moet nu gaan liggen op hoe we de metingen precies gaan vertalen naar de klinische besluitvorming en het voorschrijven van orthesen in het bijzonder. • We moeten gestructureerd, dus volgens strakke protocollen, gaan beschrijven wat we meten én of het voor de patiënt iets veranderd heeft in zijn functioneren. Dat is de essentie van de revalidatie geneeskunde. • En bij de loopanalyse niet alleen kijken naar het comfortabele lopen, maar patiënten met verstorin gen uitdagen om naar de correctiemogelijkheden van hen te kijken. In het algemeen wil ik onderzoek blijven doen waar mee de revalidatiearts, orthopeed en fysiotherapeut beter geïnformeerd worden over de etiologie van een afwijkend bewegingspatroon. Ik werk daarin samen met vele collega’s in MOVE net als mijn collega’s Gert Kwakkel.en Jules Becher. MOVE is een onder zoekinstituut van de VU waarin al het onderzoek van de faculteit bewegingswetenschappen en het VUmc gebundeld is. Het betreft de afdelingen van het 20

Interview

bewegen, zoals revalidatie, orthopedie, reumatolo gie, endocrinologie en ook de celbiologen van ACTA (Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam). Er wordt onderzoek gedaan op het gebied van regeneratieve geneeskunde, revalidatie en sport. Bij het doen van dit translationele onderzoek is het doel fundamenteel onderzoek toepassen én te laten sturen door de (klinische) praktijk. Een voorbeeld is dat de Virtual Reality bewegings analyse zal worden toegepast in een nieuwe on derzoekslijn waarop Josien van den Noort actief is, namelijk het meten van kniestabiliteit bij gonartrose. Deze onderzoekslijn zullen we, juist vanwege onze nieuwe experimentele faciliteit, samen met de afde ling orthopedie en andere collega’s in het ziekenhuis, Reade en het onderzoeksinstituut MOVE uitbouwen. Er is ook onderzoek nodig om vast te stellen of je op een vergelijkbare manier loopt in het looplab en op de lopende band van de Virtual Reality opstelling. Ik bezet deze bijzondere leerstoel, ingesteld door OIM, met als leeropdracht: ‘klinische bewegings analyse met betrekking tot de orthesiologie’. Dat betekent onderzoek naar het gebruik van de bewegingsanalyse voor het stellen van de indicatie

2013|1


Het looppatroon van deze jonge patiënt met een nieuw type EVO wordt vastgelegd in het kindvriendelijke looplab. voor een specifieke orthese bij een specifieke pa tiënt. Je hebt zojuist bij de rondleiding in het looplab een jongetje gezien wiens looppatroon met een nieuw type EVO werd vastgelegd. Yvette Kerkum doet hier onderzoek naar.”

C-Brace

Je herinnert je altijd de eerste stap. Het eerste mechatronische standen zwaaifase gecontroleerde orthesensysteem (SSCO). Voor het eerst controleert een orthese snel en dynamisch de hele loopcyclus. Staan, wandelen, alternerend de trap af lopen, hellingen aflopen, gecontroleerd gaan zitten, fietsen; alles verloopt gemakkelijker en veiliger. Voor uw patiënt betekent dit een ongekend gevoel van vrijheid en betrouwbaarheid.

ottobock.nl [email protected] | +31 (0)499 474 585

c-brace A5.indd 1

24-1-2013 9:43:16

Proefschrift

2013|1


Functional added value of micro processor-controlled prosthetic knee joints P.J.R. Theeven

Het kniescharnier vormt een belangrijk onderdeel van een beenprothese, aangezien het een beduidende bijdrage levert aan de mate waarin patiënten met een transfemorale amputa tie of een knie exarticulatie in staat zijn zich efficiënt en veilig voort te bewegen. Aan de revalidatiearts de belangrijke taak om uit het grote aanbod aan kniescharnieren juist dat knie scharnier te selecteren waarmee de patiënt uiteindelijk een optimaal niveau van functioneren in het dagelijks leven kan bereiken en kan behouden.

Promotor(en) en copromotor(en) Prof. dr. Rob Smeets, Universiteit Maastricht, onderzoeksschool CAPHRI, vakgroep Revalidatiegeneeskunde, Maas tricht / Adelante Kenniscentrum, Hoensbroek Prof. dr. Peter Brink, Maastricht Universitair Medisch Centrum, afdeling Traumatologie, Maastricht Dr. Bea Hemmen, Maastricht Universitair Medisch Centrum, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Maastricht / Adelante Kenniscentrum, Hoensbroek Dr. Henk Seelen, Adelante Kenniscentrum, Hoensbroek / Univer siteit Maastricht, onderzoeksschool CAPHRI, vakgroep Revalidatiegeneeskunde, Maastricht

Willen clinici een goed onderbouwde beslissing kun nen nemen, wat betreft de keuze voor een micro processor gestuurd kniescharnier (MPK), dan hebben zij betrouwbare en objectief getoetste, wetenschap pelijke informatie nodig ten aanzien van de effecti viteit van MPKs. Het is hierbij ten eerste van belang dat deze informatie betrekking heeft op alle drie de Dr. Patrick Theeven, onderzoeker, Adelante Kenniscentrum, Hoensbroek / Universiteit Maastricht, onderzoeksschool CAPHRI, Vakgroep Revalidatie geneeskunde, Maastricht 22

ICF domeinen van het menselijk functioneren, i.e. ‘functie’, ‘activiteit’ en ‘participatie’. Met name objec tieve informatie betreffende de effecten van een MPK op het functioneren van patiënten in de domeinen ‘activiteit’ en ‘participatie’ is zeer belangrijk. Ampu tatiepatiënten geven aan dat zij vooral in deze twee domeinen veel problemen ondervinden als gevolg van hun amputatie of hun beenprothese. Ten tweede is het belangrijk dat deze informatie betrekking heeft op alle deelpopulaties van amputatiepatiënten waarvan het aannemelijk is dat de patiënten bin nen die groep baat zouden kunnen hebben bij het gebruik van een MPK. Deze deelpopulaties worden momenteel van elkaar onderscheiden met behulp van bijvoorbeeld de K-klasse indeling (K-0 t/m K-4). Met behulp van de informatie ten aanzien van deze deelpopulaties zou duidelijk moeten worden welke patiënten voordeel kunnen hebben van een MPK, en welke patiënten niet.

Proefschrift

Doel

van het onderzoek

Het huidige onderzoek had als primair doel het systematisch evalueren van de effecten die een MPK heeft op het fysiek functioneren van amputatie patiënten binnen de K-2 subpopulatie. Het gebruik van een MPK is in dit onderzoek vergeleken met conventionele, mechanisch gestuurde kniescharnie ren. Hierbij is onderzocht wat de invloed is van een MPK op de functionele vaardigheden van patiënten ten aanzien van algemene dagelijkse levensverrich tingen (ADL). Ook is geëvalueerd wat de effecten zijn van het gebruik van een MPK op de manier waarop patiënten omgaan met verschillende verstoringen van het lopen. Verder is onderzocht wat de invloed is van een MPK op het dagelijks activiteitenniveau van patiënten.

2013|1


ke instrumenten om de prestaties van patiënten in dit domein objectief te meten, was het noodzakelijk om een nieuw meetinstrument te ontwikkelen. Dit meet instrument, genaamd ‘Assessment of Daily Activity Performance in Transfemoral amputees’, afgekort ADAPT, is een testcircuit dat bestaat uit verschil lende stations. Bij ieder station voert de patiënt één of meer ADL taken uit. Deze taken zijn gekozen aan de hand van de resultaten van eerder onderzoek naar de problemen die amputatiepatiënten ondervinden in het dagelijks leven. Enkele psychometrische aspec ten van de ADAPT test zijn geëvalueerd en op basis van die resultaten is geconcludeerd dat het mogelijk is om functionele dagelijkse vaardigheden van trans femorale amputatiepatiënten objectief te meten, gebruikmakend van het concept van gesimuleerde ADL taken.

Literatuuronderzoek De eerste stap binnen dit onderzoek was om in de huidige wetenschappelijke literatuur na te gaan hoe tot nu toe de effectiviteit van MPKs, in vergelijking met mechanisch gestuurde kniescharnieren, is ge ëvalueerd. In een systematisch literatuuronderzoek zijn 31 studies geïdentificeerd waarin de effecten zijn onderzocht van zowel een MPK als een mechanisch gestuurd kniescharnier op het functioneren van de patiënt. De meerderheid (70%) van alle in deze studies geïdentificeerde uitkomstmaten die gericht waren op het daadwerkelijk functioneren van de patiënt met zijn prothese, hadden betrekking op het ICF domein ‘functie’. Slechts 27% van de uitkomst maten was gericht op het ICF domein ‘activiteit’ en geen enkele van deze uitkomstmaten had betrek king op het ICF domain ‘participatie’. In deze studies waren bovendien patiënten die geclassificeerd zijn als K-2 veelal buiten beschouwing gelaten, hoewel deze groep patiënten een relatief grote deelpopulatie van amputatiepatiënten is. Uit de verrichte review kan geconcludeerd worden dat het wetenschappelijk bewijs betreffende het functioneren in het dagelijks leven van patiënten met een MPK zeer beperkt is. Onderzoek zou zich speci fiek moeten richten op de ICF domeinen ‘activiteit’ en ‘participatie’ om zo de mogelijke meerwaarde van een MPK op het dagelijks functioneren van patiënten met een prothese beter te kunnen begrijpen. Ook de K-2 deelpopulatie moet meer aandacht krijgen in onderzoek ten aanzien van MPKs.

Ontwikkeling ADAPT

van nieuw meetinstrument

Gegeven de beperkte evidentie wat betreft de effecten van MPKs op het functioneren van amputatiepatiënten binnen het ICF domein ‘activi teit’, evenals het geconstateerde gebrek aan mogelij

Effecten MPK

op dagelijkse functionele

vaardigheden

De functionele meerwaarde van MPKs wat betreft de uitvoering van ADL is vervolgens onderzocht met behulp van de ADAPT test in K-2 amputatiepatiën ten. Deelnemers werden gemeten in drie prothese condities, namelijk condities waarin de deelnemers gebruik maakten van een mechanisch gestuurd kniescharnier, een MPK met een adaptieve stand fase- en zwaaifasesturing (MPK A), en een MPK met een adaptieve standfasesturing en een mechanische zwaaifaseregeling (MPKB). Per ADAPT testactiviteit werd de tijd gemeten die nodig was om de taak uit te voeren. Ook werd de zelfervaren moeilijkheids graad door de deelnemers gescoord op een visuele analoge schaal. Activiteiten waarbij voldoende stabalans nodig is, werden gemiddeld significant sneller uitgevoerd in beide MPK condities in vergelijking met de mecha nische protheseknieconditie. Verder is een grote variabiliteit waargenomen tussen proefpersonen wat betreft de uitvoeringstijden op de ADAPT test. Dit bevestigde onze verwachtingen dat de populatie K-2 patiënten een heterogene groep zou zijn. Het probleem bij grote heterogeniteit is dat eventuele effecten van de MPKs op het functioneren van de patiënt verhuld kunnen worden door de grote varia biliteit tussen proefpersonen. De deelnemersgroep werd daarom gestratificeerd over drie subgroepen, i.e. groepen deelnemers met respectievelijk een laag, gemiddeld en hoog functioneel niveau. Op deze manier kon een verfijnder overzicht van de effecten van de MPKs verkregen worden. De uiteindelijke resultaten laten zien dat een MPK leidt tot een verbeterd vermogen om ADL uit te voeren bij K-2 patiënten met een gemiddeld of hoog 23

Proefschrift

functioneel niveau. Dit in tegenstelling tot de patiën ten met een laag functioneel niveau, bij wie geen ver schillen werden gemeten tussen prothesecondities.

Effecten MPK

op veiligheid

De effectiviteit van MPK A en MPKB is verder onder zocht wat betreft het vermogen van de K-2 patiënten om vier verschillende typen verstoringen van hun looppatroon op te vangen (struikelen, plotseling moeten stoppen, plotseling een stap zijwaarts moe ten zetten, en onverwacht op een obstakel stappen). Ook hun zelfervaren prestaties en hun gevoel van stabiliteit op de prothese tijdens deze perturbaties zijn onderzocht. De manier waarop de proefpersoon omging met de verschillende perturbaties werd beoordeeld door twee onafhankelijke experts aan de hand van videobeelden van de testen. Aan de prestatie van de patiënt werd een score toegekend variërend van een 1 (val) tot en met een 10 (perfect opgevangen). De resultaten wijzen uit dat alleen de deelnemers uit de subgroepen met een gemiddeld en hoog functio neel niveau zich beter in staat achten om de versto ring tijdens het lopen succesvol op te vangen met de MPK ten opzichte van een mechanisch gestuurde kniescharnier. Ook vonden de deelnemers uit deze twee subgroepen dat de MPKs tijdens de perturba tietesten meer stabiliteit gaven dan de prothese met het mechanisch gestuurde kniescharnier. Ten aanzien van het daadwerkelijk opvangen van de verschillende verstoringen van het looppatroon werden geen ver schillen waargenomen tussen knieprothesecondities. In voorgaande onderzoeken met K-3 en K-4 patiën ten werden daarentegen wel duidelijke verschillen waargenomen tussen MPKs en mechanisch gestuurde kniescharnieren tijdens vergelijkbare perturbatie testen. K-2 patiënten lijken anders te reageren op situaties met een hoog valrisico. Een mogelijke ver klaring hiervoor zou kunnen zijn dat onze deelnemers de testen hebben uitgevoerd met een zogenaamde ‘voorzichtige gang’, dat veel voorkomt bij oudere per sonen. Door voorzichtiger te lopen wordt de balans geoptimaliseerd en wordt de tijd verlengd die nodig is om de verstoring tijdens het lopen succesvol op te vangen. Wat betreft de perturbatietesten adviseren wij om sensitievere meetinstrumenten te ontwikkelen en te gebruiken. De ogenschijnlijk subtiele effecten die een prothesekniescharnier heeft op de manier waarop amputatiepatiënten omgaan met perturbaties van het looppatroon, kunnen dan mogelijk beter worden gedetecteerd.

2013|1


Effecten MPK

op dagelijks activiteitenniveau

De effecten van het gebruik van een MPK op het dagelijkse activiteitenniveau van K-2 amputatie patiënten zijn ook bekeken. Het activiteitenniveau van de deelnemers is gemeten in de eigen leef omgeving met behulp van accelerometrie. Ook zijn de ervaringen van de deelnemers over het gebruik van de verschillende prothese kniescharnieren geregi streerd met behulp van de Prosthesis Evaluation Questionnaire (PEQ). De K-2 amputatiepatiënten gaven aan dat zij beter in staat waren om met de prothese te lopen die voor zien was van een MPK. Ook waren zij meer tevreden met de manier waarop zij liepen. Bovendien rappor teerden zij een betere stompconditie en een hoger niveau van lichamelijk comfort. Echter, ondanks dat de patiënten deze voordelen van de MPK heb ben ervaren, heeft dat niet geleid tot een verhoging van hun dagelijkse activiteitenniveau na één week gebruik van de MPK. Het verhogen van het potentieel functioneren van gebruikers van een beenprothese door de prothese te voorzien van een MPK is blijk baar niet automatisch een stimulans voor de patiënt om meer actief te zijn in het dagelijks leven.

Conclusies

en aanbevelingen

Door middel van dit onderzoek is aangetoond dat K-2 patiënten met een gemiddeld of hoog functioneel niveau baat kunnen hebben bij het gebruik van een MPK. Bij deze patiënten leidde het gebruik van een MPK tot verbeterde prestaties van ganggerelateerde ADL in vergelijking met mechanisch gestuurde kniescharnieren. Bovendien leidde het gebruik van een MPK tot een groter gevoel van vertrouwen en veiligheid bij voornoemde patiënten, alsook een toe name in de zelfervaren prestaties, zelfs na één week gebruik van een MPK. Tot op heden werden MPKs voornamelijk voorge schreven aan amputatiepatiënten met een hoog functioneel niveau (K-3 en K-4). Patiënten met een lager functioneel niveau (K-2) kregen vooral een mechanisch gestuurde kniescharnier voorgeschre ven, omdat een MPK een minder grote meerwaarde zou hebben voor het dagelijks functioneren van deze patiënten. De bevindingen van dit proefschrift tonen aan dat een aanzienlijk gedeelte van de groep K-2 patiënten (namelijk K-2 patiënten met een gemiddeld en hoog functioneel niveau), eigenlijk toch een MPK voorgeschreven hadden moeten krijgen als prothese oplossing. Verder is in dit proefschrift evidentie aangedragen dat de populatie van K-2 patiënten een heterogene groep is. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat 24

Proefschrift

2013|1


de oorspronkelijke K-niveaus te breed zijn gedefini eerd en dat geen eenduidig, objectief meetinstru ment is toegekend om te helpen bij het toewijzen van patiënten aan een bepaald K-niveau. Zelfs nadat de classificatie van K-2 patiënten verder verfijnd was met behulp van onze subclassificatie, bleef een aanzienlijke variabiliteit bestaan in de prestatie tussen patiënten binnen iedere subgroep. Daarom zouden testen, zoals de ADAPT test, gebruikt moeten worden, zodat op basis van individuele prestaties van de patiënt een prothesekniescharnier geselecteerd kan worden. In het uitgevoerde onderzoek zijn meetinstrumenten ontwikkeld om het functioneren van een patiënt in het ICF domein ‘activiteit’ objectief te meten. Ook is evidentie aangereikt betreffende de effectiviteit van MPKs bij K-2 patiënten. Deze bevindingen kunnen clinici helpen bij het voorschrijven van protheseknie scharnieren.

Een exemplaar van het proefschrift is te bestel len door contact op te nemen met de auteur – zie hiervoor de contactgegevens in het kader Correspondentie.

Dr. Patrick J.R. Theeven

Correspondentie Patrick Theeven Adelante Kenniscentrum Zandbergsweg 111 6432 CC Hoensbroek e-mail: [email protected]

25

Proefschrift

2013|1


Beenprotheses kunnen beter

Neuromechanics of movement in lower limb amputees C. Curtze

Geamputeerden passen hun motoriek aan de technische mogelijkheden van hun beenprothese aan. Beenprotheses kunnen verbeterd worden door uit te gaan van de motoriek van de patiënt in plaats van de technologie. Dit proefschrift presenteert een neuromechanisch perspectief op het bewegen van mensen met een beenamputatie, en op de complexe interactie tussen hersenen, lichaam, prothese en omgeving (figuur 1). Met een vergelijkende analyse van het bewegen bij gezonden en bij geamputeerden ontstaat inzicht in het motorisch functioneren en de grenzen van de mogelijkheden tot aanpassing. Hieruit volgen aanbevelingen voor protheseontwerp en revalidatie programma’s. Met behulp van een nieuw apparaat, een soort omgekeerde slinger, onderzochten we de eigenschap pen van prothesevoeten.1 Dit apparaat simuleerde de belasting van het lichaamsgewicht die tijdens de afwikkeling op een prothesevoet werkt. Het testen van een groot scala prothesevoeten bracht duidelijk verschillende afwikkelprofielen aan het licht. Deze komen niet overeen met een cirkelboog van een con stante straal. Schoenen veroorzaakten kleine, maar functioneel significante effecten waardoor de krom testraal constanter werd. Een grote kromtestraal gaat samen met stabiliteit. Daarom zullen motorisch minder vaardige geamputeerden voordeel hebben van een prothesevoet met een grote kromtestraal. Uit vervolgonderzoek bleek dat de afwikkelprofielen van prothesevoeten die van gezonde proefper sonen benaderden. 2 Ondanks deze geometrische overeenkomst, liepen geamputeerden echter niet symmetrisch. Met name bovenbeengeamputeerden lieten juist veel individuele aanpassingen zien in het afwikkelprofiel van het gezonde been. Als gevolg van de passieve eigenschappen van een prothese Carolin Curtze PhD, afdeling Revalidatiegeneeskunde, UMC Groningen en Postdoctoral Fellow, Balance Disorders Laboratory, Department of Neuro logy, Oregon Health & Science University 26

voet, is in het prothesebeen de afwikkeling in elke stap ongeveer hetzelfde. Aanpassingen kunnen dus alleen gedaan worden door het gezonde been. In een complexe wisselwerking patiënt - prothese passen geamputeerden de afwikkeling van het gezonde been aan de beperkingen van de prothese aan. Aangezien de mate van stabiliteit die diverse protheses bieden verschilt, is het mogelijk de balansvaardigheid van de patiënt en de stabiliteit die een prothese biedt, aan elkaar aan te passen. Om de balansvaardigheid te bepalen, is een test voor balanshandhaving op één been ontwikkeld. 3 Specifiek kenmerk van deze test is dat de moeilijk heidsgraad toeneemt met de balansvaardigheid van de proefpersoon. Door de balans op één been te testen op richels van gradueel afnemende breedte, komen verschillende balansmechanismen aan bod. Deze balanstest bleek een gevoelig instrument, dat goed discrimineerde tussen jonge en oudere proef personen. De test meet de kwaliteit van de balans

Proefschrift

2013|1

Een dreigende val kan alleen worden voorkomen door een beschermende stapreactie. 5 Onderbeengeam puteerden, die werden losgelaten bij 10% naar voren

Als de dynamische stabiliteit van het lopen met een prothese bemoeilijkt werd door oneffenheden in het oppervlak, werden geen aanpassingen in het spa tiotemporele loopppatroon gevonden.6 In plaats van een grotere stapbreedte te kiezen om de zijwaartse stabiliteit te vergroten, vergrootten de onderbeen geamputeerden de zijwaartse snelheid van de arm zwaai om stabiel te lopen op een oneffen oppervlak.

Hersenen

Hersenen

Lichaam

Lichaam + Defect + Prothese

Motorisch leren

Omgeving

Bewegingspatronen Aanpassingsvermogen

Motorische oplossingen

Vervolgens hebben we onderscheid gemaakt in de bijdragen die het prothesebeen en het gezonde been hebben bij een balansverstoring op heuphoogte.4 Het bleek dat bij verstoring in voor-achterwaartse richting geamputeerden de afwezigheid van actieve enkelsturing in het prothesebeen compenseeerden met een toegenomen enkelmoment in het gezonde been. Ook de passieve eigenschappen van de pro thesevoet droegen bij aan de balanshandhaving. Bij medio-laterale verstoring werd de balans hersteld door aanpassing van het laterale heupmoment. Aan gezien het heupgewricht intact blijft na transtibiale amputatie, ondervinden deze geamputeerden weinig beperkingen bij verstoring van het evenwicht in medio-laterale richting. Bij grote verstoringen spelen andere factoren een rol.

leunen, lieten spatiotemporele verschillen zien bij het herstellen van hun evenwicht, al naar gelang ze uitstapten met het gezonde been, dan wel met het prothesebeen. Als ze uitstapten met het prothese been, reageerden ze sneller en het interval tussen hielcontact van het uitstappende en het volgende been was korter. Ook maakten geamputeerden een grotere stap en toonden ze minder knieflexie bij hielcontact als het prothesebeen leidde. Opmerkelijk is dat geamputeerden als groep geen voorkeursbeen hadden om te herstellen van een val voorwaarts, ondanks de asymmetrie van hun bewegingsapparaat. Geamputeerden leken even efficiënt in het herstellen van een dreigende val als de controlegroep, ongeacht of ze uitstapten met het prothesebeen dan wel het gezonde been.

Technische oplossingen

met een hoog scheidend vermogen over een groot bereik, waardoor het een veelbelovend instrument is voor het bepalen van de balans op één been bij been geamputeerden.


Motorisch herleren

Bewegingspatronen Aanpassingsvermogen

Beperkingen Figuur 1. Interactie tussen hersenen, lichaam, prothese en omgeving. 27

Proefschrift

Om een beter begrip van de veranderingen in de mentale representatie van lichaam en beweging als gevolg van beenamputatie en omkeerplastiek te verkrijgen, werd een links-rechts herkenningstaak uitgevoerd.7 Proefpersonen kregen illustraties te zien van voeten in verschillende standen die zij moesten classificeren als linker- en rechtervoet. Van deze taak is bekend dat hij impliciete mentale rotaties van het eigen lichaamsdeel uitlokt. Het feit dat de controlegroep typische lateraliteitseffecten liet zien, met name dat zij hun voorkeursvoet sneller herkenden dan de niet-voorkeursvoet, impliceert dat het een betrouwbare indicatie is voor betrekking op het eigen lichaam. De geamputeerden en de omkeerplastiekpatiënt vertoonden deze lateraliteitseffecten echter niet, wat suggereert dat zij gebruikmaakten van andere strategieën, zoals een meer prototypisch lichaamsbeeld of ruimtelijke rotatie van de stimuli. Slechts twee geamputeerden ervoeren fantoom sensaties in hun afwezige lichaamsdeel tijdens de taak. Het is mogelijk dat zij gebruikmaakten van de strategie motor imagery. De algemene bevindingen suggereren hoe dan ook dat geamputeerden gebruik maakten van een andere strategie voor deze taak dan de personen in de controlegroep.

Klinische

2013|1


Referenties 1. Curtze C, Hof AL, van Keeken HG, Halbertsma JP,

Postema K, Otten B. Comparative roll-over analysis of prosthetic feet. J Biomech. 2009; 42(11):1746-53. 2. Curtze C, Otten B, Hof AL, Postema K. Determining asym

metry of roll-over shapes in prosthetic walking. J Rehabil Res Dev. 2011; 48(10):1249-60. 3. Curtze C, Postema K, Akkermans HW, Otten B, Hof AL.

The Narrow Ridge Balance Test: a measure for one-leg lateral balance control. Gait Posture. 2010; 32(4):627-31. 4. Curtze C, Hof AL, Postema K, Otten B. The relative

contributions of the prosthetic and sound limb to balance control in unilateral transtibial amputees. Gait Posture. 2012; 36(2):276-81. 5. Curtze C, Hof AL, Otten B, Postema K. Balance recovery

after an evoked forward fall in unilateral transtibial ampu tees. Gait Posture. 2010; 32(3):336-41. 6. Curtze C, Hof AL, Postema K, Otten B. Over rough and

smooth: amputee gait on an irregular surface. Gait Posture. 2011; 33(2):292-6. 7. Curtze C, Otten B, Postema K. Effects of lower limb ampu

tation on the mental rotation of feet. Exp Brain Res. 2010; 201(3):527-34.

Foto’s: Bert Otten

implicaties

Door de grenzen van het aanpassingsvermogen te onderzoeken krijgen we meer inzicht in de inter actie tussen protheses, patiënten en de eisen die de omgeving stelt aan het lopen met een prothese. Het onderzoek toont aan dat geamputeerden met de huidige beenprotheses hun motoriek sterk moeten aanpassen. Lopen is een sterk geautomatiseerd pro ces; innovaties moeten daarom patient driven en niet technology driven zijn. Een symmetrisch gangbeeld is voor protheselopers geen geschikt doel, omdat het biomechanisch ‘systeem’ niet symmetrisch meer is. Gewone prothesevoeten zijn passief en bionische prothesevoeten hebben wel verschillende standen maar die reageren met een vertraging. Je kunt dus niet anticiperen op een veranderd oppervlak, zoals traplopen, helling lopen of afdalen, wat je met ge woon lopen wel kunt. De aanpassing van de prothese voet komt vaak te laat. De patiënt kan alleen met het gezonde been zijn looppatroon aanpassen. Een asymmetrisch gangbeeld is daarom te bekijken als een slimme motorische aanpassing aan de beperkin gen van het huidige protheseontwerp. Tijdens het onderzoek hadden we de indruk dat een aantal pro theselopers, uit veiligheid, te ver binnen hun moto rische grenzen blijven. Trainingsprogramma’s moeten deze grenzen opzoeken waardoor de protheseloper leert motorisch beter te functioneren en het zelfver trouwen toeneemt.

U kunt het proefschrift Neuromechanics of ovement in Lower Limb Amputees downloaden M via www.ccurtze.com.

Correspondentie Carolin Curtze [email protected]

28

Innovatie Revalidatie

2013|1


Innovatieprogramma Revalidatie Het Innovatieprogramma Revalidatie, een gezamenlijk initiatief van ZonMw en Revalidatie Nederland, heeft als doel het innovatievermogen van de revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen te vergroten. Diverse innovatieprojecten zijn inmiddels afgerond. In deze rubriek willen we bekendheid geven aan de resultaten daarvan en hebben hiervoor de projectleiders uitgenodigd een artikel aan te leveren. In dit nummer het project ‘Niet Rennen Maar Plannen’.

Een poliklinisch cognitief behandelprogramma

Niet Rennen maar Plannen A. Baars-Elsinga, C. Geusgens, C. van Heugten, A. Visser-Meily

Per jaar worden er meer dan 120.000 mensen geconfronteerd met een ongeval of ziekte waardoor de hersenen beschadigd kunnen raken (CVA, trauma, MS, hypoxie, tumoren etc.). Een deel van hen houdt daar niets aan over, een groter deel heeft blijvend last van beperkingen en een veranderd functioneren. Slechts een klein deel heeft ernstige blijvende lichamelijke, cognitieve of gedragsmatige gevolgen. Deze patiënten worden veelal in revalidatiecentra en verpleeghuizen opgenomen. Het grootste deel van de patiënten met hersenletsel gaat echter na de ziekenhuisopname rechtstreeks naar huis en krijgt zo nodig poliklinische revalidatie in het ziekenhuis. Deze patiën ten hebben weinig tot geen motorische uitval, maar kunnen wel milde cognitieve stoornissen hebben.1,2

Waarom Niet Rennen Maar Plannen? In december 2007 is door het ZonMw Consortium Cognitieve Revalidatie de Richtlijn Cognitieve Revalida tie niet-aangeboren hersenletsel uitgegeven met hierin veel op evidence gebaseerde adviezen gericht op de vormgeving van cognitieve revalidatie.3 Daarnaast zijn voor een aantal stoornissen behandelprotocollen uitgewerkt en beschikbaar gesteld voor de klinische praktijk (apraxie, geheugen, neglect, mentale traag heid, executieve functies, vermoeidheid na hersen Auteurs/projectgroep

Tekening van Nelleke Brongers letsel). Deze protocollen zijn vooral geschreven voor patiënten met complexe problemen, waarbij intensieve training (meerdere keren in de week) gegeven moet worden. De behandeleffecten zijn dan ook vastgesteld bij behandeling in revalidatiecentra. Voor de groep patiënten met hersenletsel die vanuit het ziekenhuis rechtstreeks naar huis worden ontsla gen was er nog geen cognitief behandelprogramma. Deze groep heeft geen intensieve training nodig omdat de problemen milder van aard zijn, maar kan wel baat hebben bij een minder intensieve vorm van cognitieve revalidatie. Deze groep valt nu vaak tussen de wal en het schip omdat er vanuit het ziekenhuis niet standaard cognitieve revalidatieprogramma’s worden aangeboden. De probleemgebieden waar deze groep patiënten veel tegenaan lopen zijn ver moeidheid, geheugenklachten en vertraagde infor matieverwerking (mentale traagheid).

Annette Baars-Elsinga, ergotherapeut, Kenniscentrum Revalidatiegenees kunde Utrecht en UMCU, afdeling Revalidatie, Verplegingswetenschap en Sport, Utrecht Chantal Geusgens, gz psycholoog i.o. tot specialist, Maastricht Universitair Medisch Centrum, afdeling psychiatrie & psychologie, Maastricht Caroline van Heugten, Hoogleraar Klinische Neuropsychologie, School

Met subsidie van ZonMw werd een cognitief behandel protocol geschreven en getoetst voor patiënten die poliklinisch revalideren, met lage behandelfrequentie. De projectgroep bestond uit een ergotherapeut, twee neuropsychologen en een revalidatiearts.

for Mental Health and Neuroscience, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences Department of Neuropsychology & Psychopharmacology, Faculty

Hoe

of Psychology & Neuroscience Maastricht University, Maastricht

tot stand gekomen?

Anne Visser-Meily, revalidatiearts, Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde

Een eerste concept werd geschreven gebaseerd op teksten van het consortium cognitieve revalidatie. Er is bewust voor gekozen het programma te schrijven vanuit het patiëntperspectief, zodat er een soort

Utrecht en UMCU, afdeling Revalidatie, Verplegingswetenschap en Sport, Utrecht 29

is

Niet Rennen Maar Plannen (NRMP)


2013|1

werkboek ontstaat waar de patiënt mee aan de slag gaat onder begeleiding van een therapeut. De conceptversie is voorgelegd aan verschillende deskundigen uit de praktijk. Deze groep professio nals bestond uit ergotherapeuten, revalidatieartsen, (neuro)psychologen, cognitief trainers en een lid van de organisatie van Nederlandse CVA vereniging Samen Verder. De reacties zijn schriftelijk verzameld en verwerkt in de testversie van NRMP. Deze eerste versie van NRMP is uitgetest in 7 ziekenhuizen: Medisch Centrum Alkmaar, St. Antonius Nieuwegein, VieCuri Medisch Centrum in Noord-Limburg, Orbis Medisch Centrum in Sittart , Atrium Medisch Centrum in Heerlen, UMC Utrecht en Maastricht Universitair Medisch Centrum. In totaal hebben 21 patiënten meegewerkt aan NRMP (zie tabel 1). Aan het einde van de testfase zijn er interviews gehouden met patiënten en de behandelaars die NRMP hebben gebruikt. De volgende aspecten van het protocol zijn geëvalueerd: • lezen van de teksten • begrijpen van de opdrachten • invullen van de vragenlijsten • stellen van de doelen • evaluatie van de doelen • afwijken van het protocol • tevredenheid met het protocol in totaal

Tabel 1. Patiënten karakteristieken. n = 21

n

Geslacht

man

Leeftijd in jaar

23-72

11

Samenwonend

18

Opleidingsniveau

lager onderwijs lager beroepsonderwijs middel beroepsonderwijs hoger beroepsonderwijs universiteit missing

2 4 7 5 1 2

Betaald werk

ja

13

Diagnose

CVA traumatisch hersenletsel tumor cerebri encephalitis

12 5 2 2

Datum diagnose

2008-2011

Tabel 2. Welke modules werden gebruikt in de pilot. Educatie

18

Vermoeidheid

15

Tijdsdruk

4

Geheugen

8

Planning

2

Gebruik van meerdere modules was mogelijk.


Tips voor patiënten aan eind van iedere module Het aanleren van een strategie betekent meestal dat u leert om dingen op een andere manier te doen dan u gewend bent. Uw oude vertrouwde manieren die vroeger misschien prima werkten, blijken nu opeens niet meer zo effectief te zijn. Het is echter niet gemakkelijk om gewoontes te veranderen. Ver anderen van gewoontes gaat met vallen en opstaan en kost veel inspanning, veel oefening en vooral ook veel tijd. De afgelopen weken heeft u een intensieve start gemaakt met het veranderen van gewoontes en het gebruiken van nieuwe strategieën. Om er voor te zorgen dat u zich deze strategieën steeds meer eigen maakt, is het belangrijk dat u de strategieën die u heeft geleerd blijft toepassen, ook nadat de training is gestopt. Hoe meer u de strategieën gebruikt, hoe gemakkelijker het wordt. Na een tijd merkt u misschien zelfs dat het gebrui ken van de strategieën bijna automatisch gaat, het is dan een (nieuwe) gewoonte geworden.

Uiteindelijk werd het protocol nog gelezen door een communicatiemedewerker. Alle reacties zijn verwerkt tot een definitieve versie van NRMP.

Het

eindresultaat

NRMP bestaat uit vijf verschillende modules. De behandeling start met de informatiemodule oorzaken van hersenletsel en mogelijke cognitieve gevolgen. Vervolgens maakt de behandelaar samen met de patiënt de keuze welke trainingsmodules gevolgd worden afhankelijk van de ervaren cognitieve klach ten, eventueel in combinatie met de resultaten van een neuropsychologisch onderzoek. Er zijn vier trainingsmodules; • Vermoeidheid na hersenletsel, wat nu? • Omgaan met tijdsdruk, vertraagde informatie verwerking • Werken aan geheugenproblemen • Grip op planning, vaardigheden voor het plannen en uitvoeren van activiteiten Er is een folder geschreven waarin wordt uitgelegd wat cognitieve training is en wat de patiënt kan verwachten van cognitieve training volgens het behandelprotocol NRMP. Hierin wordt benadrukt dat cognitieve training zich richt op het toepassen van compensatiestrategieën, omdat uit onderzoek is gebleken dat cognitieve training niet leidt tot verbe teren van de onderliggende cognitieve functies.4 In de testfase hebben 21 patiënten één of meerdere modules van NRMP doorlopen. Het vaakst werden de educatie en vermoeidheid module doorgenomen (zie tabel 2). 30


Ervaringen van patiënten ‘Ik dacht dat ik het niet nodig had, maar het heeft mij veel inzicht gegeven.’ ‘Eerst dacht ik, moet dat wel? Heb ik dat echt wel nodig? Ik moet dat toch zelf op kunnen lossen? Nou, mooi niet dus.’ ‘Het helpt bij het leren accepteren van wat je ge had hebt en wat de gevolgen zijn. Als je dat weet, kan je er mee aan de slag.’ ‘Fijn dat je de tekst ook aan je omgeving kunt laten lezen, zodat ze beter begrijpen wat er in je hoofd gebeurt; dat is soms lastig uit te leggen.’

2013|1


Het project ‘Niet Rennen Maar Plannen’ werd mede mogelijk gemaakt door ZonMw. Heel veel dank gaat uit naar patiënten die hebben meegewerkt in de testfase, de CVA-vereniging Samen Verder, professionals van het Medisch Centrum Alkmaar, St. Antonius Nieuwegein, VieCuri Medisch Centrum in Noord-Limburg, Orbis Medisch Centrum in Sittart, Atrium Medisch Centrum in Heerlen, UMC Utrecht en Maastricht Universitair Medisch Centrum en andere betrokkenen voor hun inzet!

Geïnteresseerden kunnen een exemplaar van NRMP aanschaffen voor een bedrag van 50 euro door een mail te sturen naar [email protected] of kijk op www.dehoogstraat.nl.

‘De praktische benadering bood mij rust.’ ‘Ik heb het meest gehad aan alle trucjes die mij zijn aangeleerd, zoals mijn telefoon goed gebruiken of leren hoe ik dingen in mijn agenda opschrijf.’

Referenties 1. Richtlijn beroerte, 2008; Kwaliteitsinstituut voor de

Gezondheidszorg CBO. 2. Witteveen E. Communicatie bij Hersenletsel, Begrijpen we

elkaar? Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2010.

Hoe

nu verder?

NRMP werd verstuurd naar alle revalidatieafdelingen van ziekenhuizen in Nederland en naar patiënten verenigingen. Ook heeft iedereen die betrokken is geweest bij de ontwikkeling van het protocol een exemplaar ontvangen. De ervaringen die worden opgedaan met het werken met het protocol leveren een schat aan informatie op. Over twee jaar zullen de ervaringen worden verzameld en zal het programma waar nodig worden aangepast en verbeterd.

3. Consortium Cognitieve Revalidatie Richtlijn cognitieve

revalidatie voor niet-aangeboren hersenletsel, 2007. 4. Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, Malec JF, Kalmar

K, Fraas M, Felicetti T, Laatsch L, Harley JP, Bergquist T, Azulay J, Cantor J, Ashman T. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Arch Phys Med Rehabil, 2011.

31

Noella uit Oeganda is zes jaar en behekst. Tenminste dat denkt haar directe omgeving, omdat haar borst en rug vervormd zijn. Haar moeder liet Noella in de steek en vader nam haar mee naar een medicijnman. Pas later werd bot tbc bij haar geconstateerd: de werkelijke reden voor de vervormingen. Mede dankzij de inzet en revalidatie van het Liliane Fonds gaat het inmiddels stukken beter met Noella. Het Liliane Fonds zorgt ervoor dat kinderen die door handifobie geïsoleerd raken en verstoten worden weer veerkracht ontwikkelen. Dat ze toegelaten worden op school zodat ze kunnen meedoen en uitzicht hebben op een betere toekomst.

Foto: Morad Bouchakour

Angst voor mensen met een handicap komt overal voor, óók in Nederland. Hoe kijk jij er eigenlijk tegenaan? Doe de handifobietest en ontdek het zelf op lilianefonds.nl/handifobie.

Actueel

2013|1


VRA Scholingsprogramma vernieuwd! R. Dahmen, M. Tepper Namens de Scholingscommissie, verder bestaande uit H. Arwert (tot 1 november 2012), M. van Beugen, D. Jägers (aios), L. Kruisheer (aios), B. Roelofsen, A.M. ter Steeg

Het VRA-scholingsprogramma verandert per 1 januari 2014. De scholingscommissie heeft het huidige programma met oog op de toekomst kritisch onder de loep genomen en voorstellen gedaan voor verbetering. Deze zijn uitgebreid besproken met alle betrokkenen en inmiddels door het concilium overgeno men. Wij geven alvast een toelichting.

Waarom

deze vernieuwing?

Niet zozeer onvrede met het bestaande programma, maar vooral een aantal nieuwe ontwikkelingen waren aanleiding om het scholingsprogramma te evalueren en te vernieuwen, namelijk: • De modernisering van de medische vervolgoplei dingen en de daaruit voortvloeiende oplei dingsplannen, zoals het opleidingsplan BETER (Beschrijving Eerste Toetsbare Eindtermen Revali datiegeneeskunde). Het scholingsprogramma moet hier optimaal op aansluiten. • De behoefte aan een duidelijke positionering van het VRA-scholingsprogramma ten opzichte van het toenemend aanbod van discipline overstijgend onderwijs door de verschillende onderwijs- en opleidingsregio’s (OORS). • De constatering dat relatief nieuwe onderwijs kundige methodieken in ons programma nog niet optimaal ingezet worden.

Rutger Dahmen, revalidatiearts, Reade, Centrum voor Revalidatie en Reumatologie en Slotervaartziekenhuis, afdeling revalidatie, Amsterdam Marga Tepper, revalidatiearts, UMCG, Centrum voor Revalidatie, Groningen Henk Arwert, revalidatiearts, Sophia Revalidatie, Den Haag Marieke van Beugen, revalidatiearts, Het Roessingh, Centrum voor Revalidatie, Enschede Debby Jägers, revalidatiearts in opleiding, Het Roessingh, Centrum voor Revalidatie, Enschede Lisa Kruisheer, revalidatiearts in opleiding, UMCU, afdeling revalidatie geneeskunde, Utrecht Bertie Roelofsen, revalidatiearts, Westfriesgasthuis, afdeling revalidatie geneeskunde, Hoorn Anne Marie ter Steeg, revalidatiearts, Sophia Revalidatie, Den Haag 33

Abstract Changes in Educational program VRA for residents in PM&R The Educational programme ‘BETER’ describes the competencies of a registrar to reach the qualifications of a Specialist in Physical and Rehabilitation Medicine according to the CANMEDS. In the current educational programme of the VRA most courses are dedicated to specific themes or diagnoses. In 2014 a new, four year course will be introduced. The programme focus on the themes Communication, Management and Clinical Reasoning. Each year will have its own subjects related to these themes as the course intensity and complexity increases with each passing year. Education in smaller groups is more effective and beneficial to the attitude of active learning. In the near future e-learning will play a more prominent role. All these changes will have consequences for the role of course coordinator and organizing committee.

Bevindingen

en aanbevelingen

Het opleidingsplan BETER maakt onderscheid in zogenaamd lijnleren en blokleren. Kort gezegd richt het lijnleren zich op competentieontwikkeling ver spreid over hele opleiding. Belangrijke competentie gebieden zijn klinisch redeneren, communicatie, organisatie, kennis en wetenschap en samenwerken. Het blokleren kent een daarentegen een thema of diagnosegebonden invulling. Uit onze evaluatie kwam nu naar voren: • De huidige themagerichte cursussen zijn inhou delijk gezien voldoende revalidatie specifiek. Deze behoeven geen belangrijke aanpassingen of afstemming. • De cursussen die betrekking hebben op de kern competenties Communicatie en organisatie en Klinisch redeneren beantwoorden nog niet hele maal aan de uitgangspunten, de eindtermen en de fasering (opleidingsjaren) van BETER. Hier zijn aanpassingen nodig.

Actueel

2013|1

• Het onderdeel lijnleren is onvoldoende herkenbaar in het cursusprogramma. Door dit te expliciteren en te versterken en in samenhang over meerdere jaren aan te bieden worden de revalidatiespecifieke aspecten beter herkenbaar. Dan zal ook de meer waarde ten opzichte van andere (OOR) cursussen duidelijker zijn. • Het onderwijsrendement kan worden verhoogd door meer gebruik te maken van active learning en e-learning 1. Bij active learning gaat het om onderwijsvormen in kleine groepen. Het blijkt namelijk dat de ken nisoverdracht dan effectiever is. Anderzijds kan meer gebruikt worden gemaakt van e-learning. Zo kan voorafgaand aan een cursus e-learning worden gebruikt om het intreeniveau gelijk te trekken en een pre-test over kennis en vaardigheden te doen. De cursusstof wordt er mee geïntroduceerd. Tijdens de cursus kan de cursusstof worden bewerkt en een groepsopdracht worden uitgevoerd. Via e-learning kan er worden gecommuniceerd en gediscussieerd. Na de cursus geeft e-learning de mogelijkheid de stof te repeteren en wederom te bediscussiëren. Ook kan een post-test worden gedaan. Door de gebruikelijke inleidende onderwerpen al aan bod te laten komen in deze e-learning, kan de duur en inhoud van cursusda gen worden bekort. Naast deze efficiëntie toename mag ook worden verwacht dat het rendement van de basiscursus toeneemt.1

Belangrijkste kenmerken s cholingsprogramma

van het nieuwe

Naast deze onderwijskundige vernieuwingen is de belangrijkste verandering dat het revalidatiespecifiek lijnleren een plek krijgt in het scholingsprogramma. Meer specifiek heeft de scholingscommissie er voor gekozen om de lijnen Communicatie en organisatie en Klinisch redeneren uit te werken. Voor beide lijnen zijn werkgroepen ingesteld, bestaande uit de coördinatoren van de betrokken basiscursussen. Onder leiding van een lid van de scholingscommissie wordt het programma van de nieuwe lijnen gevormd. Verder is in het nieuwe programma ruimte gemaakt voor een al lang bestaande wens: een basiscursus Sport waarin healthy aging, self-management, be vordering van het participatieniveau en inspannings fysiologische principes aan de orde komen.

Wat


catie in de multidisciplinaire teamvergadering naar de communicatie binnen en buiten de organisatie. In de basiscursussen seksualiteit en transculturele re validatie speelt communicatie een doorslaggevende rol, daarom worden deze ondergebracht in deze lijn. In de lijn Klinisch redeneren staan de kennis en vaar digheden centraal die nodig zijn om de zorgvraag te vertalen naar een revalidatiediagnose en een revali datiebehandelplan. Hierbij speelt ook kennis van de functionele prognose en de uitkomsten van aanvul lend onderzoek een rol. De basis van deze lijn wordt gevormd door de huidige eerstejaars cursus Houding en Beweging in Groningen. Een logisch vervolg hierop is de nieuwe cursus Klinisch bewegingsonderzoek en -redeneren, waarin de pathologie wordt geïntro duceerd. In de opleidingsjaren hierna volgen – ook in oplopende moeilijkheid – de andere cursussen om het volledige diagnostische en therapeutische repertoire van de revalidatiearts te completeren. In het tweede en derde opleidingsjaar zijn dit onder meer de ba siscursussen orthopedisch schoen, orthesiologie en gangbeeldanalyse en in het vierde jaar de basiscur sus bewegingssturing.

Wat

gaan de aios van dit alles merken?

Aios worden vanaf de start van de opleiding opgeno men in een jaarcohort. In dit cohort wordt de scholing van het lijnleren gedurende de vier opleidingsjaren doorlopen. Daarnaast zullen aios merken dat er een actieve voorbereidingsstijl is vereist en dat er in kleinere groepen op interactieve wijze gewerkt gaat worden. E-learning herbergt vanzelfsprekend ook mo gelijkheden van toetsing en wellicht is dit een opmaat van een stringenter scholingsbeleid.

Wat

verandert er voor de cursus

coördinatoren en docenten?

Het jaarlijks verzorgen van een basiscursus is een grote en niet te onderschatten belasting voor cursus coördinatoren, docenten en hun afdelingen. Behalve dat het veel tijd kost, wordt er toenemend een beroep gedaan op de onderwijskundige kwaliteiten van de docenten. Het maken van e-learning modules en het geven van interactieve workshops vraagt specifieke onderwijskundige vaardigheden. Verschillende PAO instituten bieden hiervoor cursussen docentprofes sionalisering aan.

lijnen?

Wat zijn de gevolgen voor de bij- en nascholing van revalidatieartsen?

In de lijn Communicatie en organisatie zijn de verschillende communicatieve vaardigheden naar op lopende moeilijkheid verwerkt. Zo verschuift de focus van intern naar extern. Van de eigen communicatie en gespreksvoering met de patiënt, en de communi

Een gevolg van het organiseren van het lijnleren in jaarcohorten is dat de toegankelijkheid voor revalidatieartsen beperkt is. Jaarcohorten bestaan immers uit circa 30 aios, waardoor er op een inter actieve wijze in (sub) groepen gewerkt kan worden.

wordt globaal de inhoud van de twee

34

Actueel

2013|1

Revalidatieartsen zullen via andere aanbieders van onderwijs in hun bij- en nascholing moeten voorzien. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan ISPO en post academische onderwijs instituten.

Is

de nieuwe aanpak ook duurder?

Dit valt gelukkig mee. Het nieuwe programma komt uit op 53 scholingsdagen. Dat is drie dagen meer dan het oude programma. Op het gehele curriculum bete kent dat een beperkte verhoging van de kosten voor de opleiding. Dit is in het concilium besproken en wordt beschouwd als een verantwoorde investering, gezien de kwaliteitsslag die hiermee wordt behaald.

Wat

was de opbrengst van de

VRA

workshop?

In de VRA workshop Changes in Educational program VRA for residents in PM&R tijdens het VRA najaar congres in november 2012 te Noordwijkerhout, werd het nieuwe programma gepresenteerd. Andries de Man, e-learning-ontwikkelaar bij het LUMC, gaf een voordracht over e-learning. Hierna werd er in groe pen van circa 8 mensen bestaande uit een mix van cursuscoördinatoren, docenten, kerngroepleden, aios en revalidatieartsen gesproken over het nieuwe curriculum en e-learning. Een samenvatting van de uitkomsten en de presentatie van Andries de Man staan op de website van de scholingscommissie. 2


De verandering op een rijtje • Invoering van de twee lijnen Communicatie en organisatie en Klinisch redeneren • Toepassen van e-learning • Inkorten en samenvoegen van bestaande cursussen • Introductie basiscursus Sport • Toename van het aantal scholingsdagen voor aios van 50 naar 53 dagen • Start van het nieuwe programma per 1 januari 2014

Referenties 1. Dankbaar MEW. De effectiviteit van e-learning en de

implementatie in het medisch onderwijs. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs 2009;28(5):212-222. 2. www.revalidatiegeneeskunde.nl/vereniging/commissies/

scholingscommissie

Dankbetuiging De auteurs bedanken Rob Spaay, hoofd informatie voorziening Reade, voor het redigeren van het manuscript. Correspondentie Rutger Dahmen Reade, Centrum voor Revalidatie en Reumatologie, Amsterdam Postbus 58271, 1040 HG Amsterdam E-mail: [email protected]

35

Actueel

2013|1


Welke rol heeft de revalidatiegeneeskunde?

Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie P.J.C.M. van Leeuwen

De laatste twee jaar zijn er ten aanzien van de hartrevalidatie, onder supervisie van de Nederlandse Vereniging Voor Cardio logie (NVVC), een aantal nieuwe documenten verschenen: de beslisboom poliklinische indicatiestelling hartrevalidatie en de multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie

In de loop der jaren hebben een aantal revalidatie artsen hun medewerking aan de richtlijn gegeven (Angenot, Derks en Van Gestel) en de richtlijn is door de VRA geaccordeerd.

Hartrevalidatie In 2010 kwam er, in samenwerking met de LMDO-H (Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie), een nieuwe beslisboom poliklinische indicatiestelling hartrevalidatie. Deze is verschenen omdat in de oude beslisboom een aantal beslismomenten op subjectieve gronden werden genomen, zoals het inschatten van het fysiek functioneren, en een inschatting maken van het psychisch en sociaal functioneren. In aanvullend onderzoek bleek dit onvoldoende sturend en in de nieuwe beslisboom zijn voor alle onderdelen testen en vragenlijsten geïntroduceerd die een objectieve onder steuning bieden bij het maken van behandelkeuzes. In 2011 is de multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie (MRH 2011) verschenen in samenwerking met de Nederlandse Hartstichting. Naar aanleiding daarvan is ook de beslisboom poliklinische indicatiestelling hartrevalidatie herschreven, eerst naar versie 2011, en vervolgens naar de versie 2012. De nieuwe MRH 2011 is een vervolg op de richtlijn 2004. Een aantal hoofdstukken is onveranderd geble ven maar nieuwe kennis, in het bijzonder op het ge bied van het psychisch en sociaal functioneren, heeft er toe geleid dat de projectgroep PAAHR (Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van Hartrevalida tie) van oktober 2008 tot juni 2011 actief geweest is waarbij deze onderwerpen zijn herschreven. Ook de methode voor wetenschappelijke onderbou wing is aangepast aan de nieuwste standaarden voor richtlijnontwikkeling. Indicaties en contra-indicaties zijn duidelijker omschreven. Nieuw zijn de aanbevelingen voor medicamenteuze therapie bij depressieve stoornissen en angststoor nissen. Peter J.C.M. van Leeuwen, revalidatiearts, Libra revalidatie en audiologie, locatie Blixembosch te Eindhoven 36

Hartrevalidatie bestaat volgens de World Health Organization (WHO) uit: ‘samenhangende langetermijnprogramma’s, omvattende medische evaluatie, voorgeschreven oefeningen, beïnvloeding van cardiale risicofactoren, geven van psychische counseling, voorlichting en advies; deze programma’s zijn ont worpen om de fysiologische en psychische gevolgen van de cardiale aandoening te verminderen, het risico van plotselinge dood of nieuwe infarcten te vermin deren, cardiale symptomen onder controle te houden, atherosclerotische processen te verminderen of ten minste te stabiliseren en ten slotte het psychosociale welbevinden en deelname aan het arbeidsproces te bevorderen; de voorzieningen beginnen tijdens de opname in het ziekenhuis, ze worden gevolgd door een programma tijdens de poliklinische fase in de daaropvolgende 3 tot 6 maanden, daarna volgt een stadium van levenslang onderhoud waarin fysieke training en vermindering van risicofactoren worden bewerkstelligd in een situatie zonder of met minimale supervisie’. Er is bewijs dat hartrevalidatie verminderde morbidi teit geeft, de mortaliteit verlaagt, verbetering geeft van de kwaliteit van leven en kosteneffectief is.

Fasering

hartrevalidatie

Fase 1: de klinische fase. Deze begint direct na het cardiaal incident. In deze fase verwijst de cardioloog patiënt door. Fase 2: de daadwerkelijke hartrevalidatiefase. In deze fase vindt een intake plaats door een hartrevali datiecoördinator die gegevens verzamelt en volgens de beslisboom inspanningsonderzoek verricht of laat verrichten en vragenlijsten afneemt. Met de wensen van de patiënt erbij worden in het Multidisciplinair Overleg (MDO), afhankelijk van alle bevindingen,

2013|1 20

behandeldoelen vastgesteld. Hierna worden de behandelinterventies (groepsbehandelingen of indivi dueel) in gang gezet en gevolgd. Deze fase, zo zegt de richtlijn, valt onder eindverantwoordelijkheid van een cardioloog en eindigt met een evaluatie.

FASE 1

Doorverwijzing voor hartrevalidatie door behandelend cardioloog: absolute en relatieve (contra-)indicaties

Indicaties

voor hartrevalidatie

Absolute indicatie • Na een acuut coronair syndroom waaronder acuut myocard infarct en instabiele angina pectoris • Bij stabiele angina pectoris • Na percutane coronaire interventie (PCI) • Na Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) Voor deze indicaties is aangetoond dat hartrevali datie zinvol en effectief is. Hierbij wordt een afname gezien van de cardiale mortaliteit, toename van de inspanningstolerantie, verbetering van de myocar diale oxygenatie, verbetering van het lipidenprofiel, toename zelfvertrouwen en een vermindering van depressieve symptomen en angstsymptomen. Relatieve indicatie • Bij hartfalen • Bij een aangeboren hartafwijking • Na een harttransplantatie • Na een ICD en pacemaker implantatie • Na reanimatie • Na hartklepoperaties • Bij (behandelde) hartritmestoornissen • Na andere cardiothoracale chirurgische ingrepen • Bij atypische thoracale pijnen (hartangst) Voor deze indicaties is het bewijs wat minder sterk dat hartrevalidatie effectief en zinvol is. Bij twijfel in elk geval verwijzen. Contra-indicatie • Bij een instabiele medische fase • Indien er geen motivatie is van de patiënt voor een hartrevalidatietraject De cardioloog verwijst door. Indien de cardioloog belemmeringen vermoedt voor het bereiken van de hartrevalidatiedoelen dient in overleg met de patiënt

FASE 2 Eindverantwoordelijkheid: hartrevalidatiecardioloog

voor hartrevalidatie

• Zorg op maat • Meerwaarde van groepsverband • Meerwaarde van multi- en interdisciplinair werken • Afstemming met zorg binnen, buiten en na de hartrevalidatie • Kosteneffectiviteit


Model voor hartrevalidatie

Fase 3: de postrevalidatiefase, waarin terugverwijzing naar eigen cardioloog en naar de huisarts. De in gang gezette leefstijlveranderingen zullen door hen moeten worden vervolgd en adviezen worden opgevolgd.

Uitgangspunten

1 Inleiding

Indicatiestelling

Gegevens verzamelen door hartrevalidatiecoördinator • Intakegesprek • Screening m.b.v. beslisboom

Doelen vaststellen (MDO) 1. Fysieke 2. Psychische • emotioneel evenwicht • depressieve/ angstsymptomen 3. Sociale • sociale steun • ondersteuning mantelzorger • werkhervatting 4. Beïnvloeden risicogedrag

Groepsinterventies

Individuele behandeling incl. diagnostiek

Geen interventies

FASE 3 1. Overdracht: naar behandelend cardioloog; naar huisarts 2. Cardiovasculair risicomanagement 3. Follow-up psychische symptomen na ongeveer 1 jaar

verwijzing naar gespecialiseerde revalidatiezorg te worden overwogen. In de richtlijn wordt gespeciali seerde revalidatiezorg in ieder geval aanbevolen bij het vermoeden van ernstige cognitieve stoornissen.

Diagnostiekfase,

begin van fase

2

Na doorverwijzing vindt vervolgdiagnostiek plaats door de hartrevalidatiecoördinator. Er wordt een intake gepland, er worden gestandaardiseerde vragenlijsten afgenomen, er wordt een maximaal symptoomgelimiteerde inspanningstest afgenomen. Bij patiënten met een lage inspanningstoleran tie, dyspneu die niet verklaard kan worden of een longziekte wordt een spiro-ergometrietest verricht. Een stroomdiagram voor deze intakefase is duidelijk weergegeven in de beslisboom poliklinische indicatie stelling hartrevalidatie 2012 De diverse onderdelen van de testen en vragenlijsten hebben duidelijke omschrijvingen en afkappunten gekregen. De advies commissie heeft op een aantal onderdelen, bijvoor beeld bij het bepalen van het psychisch functioneren, een aantal opties van diagnostiek aangegeven. Keuze van welke van deze opties men gebruik maakt hangt af van de lokale omstandigheden en de ervaring die men heeft met bepaalde vragenlijsten. Doel blijft het objectief vastleggen van problemen. Na het doorlopen van de beslisboom volgt uit deze 37

Evaluatie

Actueel

Actueel

intakefase een advies voor vervolginterventies. Na een MDO, waarbij ook de wensen van de patiënt worden meegenomen, volgen de individuele doelen voor hartrevalidatie en bepaal de prioriteit van deze doelen.

Doelen

van de hartrevalidatie en dus ook

interventies kunnen zijn

Fysieke doelen • Leren kennen van eigen fysieke grenzen • Leren omgaan met fysieke beperkingen • Optimaliseren van inspanningsvermogen • Overwinnen van angst voor inspanning Training ten aanzien van alle basismotorische eigenschappen is zinvol. Kracht, snelheid, lenig heid, uithoudingsvermogen en coördinatie. Training ter verbetering van inspanningsvermogen dient te geschieden met adequate fysiologische trainingsprik kels. Een ander doel van de fysieke training is de aan dacht voor plezier van bewegen, bijvoorbeeld door wandelen of sport en spel, dit om een aanzet te zijn voor een lichamelijk actievere leefstijl. Ook ontspan ning dient bij de fysieke training aan bod te komen.

Psychische doelen • Overwinnen van angst voor inspanning • Herwinnen van emotioneel evenwicht • Op een functionele manier omgaan met de hartziekte Er wordt een onderscheid gemaakt in diverse niveaus van psychische problemen. Er kunnen bijvoorbeeld geen psychische symptomen zijn, een verstoring van emotioneel evenwicht, depressieve symptomen en/of angstsymptomen en daadwerkelijk een depressieve stoornis en/of angststoornis. Gradering van deze psychische problemen geschiedt door middel van diverse vragenlijsten zoals de Hospital Anxiety and Depression Scale en de Patient Health Questionnaire en een aantal vragen over stress. Iedere gradatie heeft zijn eigen interventie nodig. Aandacht en behandeling van psychische problemen is belangrijk omdat die een onafhankelijke variabele zijn voor een slechtere prognose.

Sociale doelen • Herwinnen van emotioneel evenwicht binnen rela tie, gezin en/of sociale omgeving en werk. • Optimale hervatting van de rol binnen relatie, gezin, sociale omgeving en/of werk. • Optimale hervatting van vrijetijdsbesteding. • Herwinnen van emotioneel evenwicht door de mantelzorger en voorkomen van negatieve effecten op de gezondheid van de patiënt.

2013|1


In de richtlijn wordt met klem aangeraden om de mantelzorger (levenspartner, vertrouwenspersoon) te betrekken bij de revalidatie en ook bij deze mantel zorger na te gaan of zich psychische problemen voordoen. Ook wordt al in een vroeg stadium aangeraden om werk en werkhervatting al tijdens de revalidatie periode (en dus niet erna) in gang te zetten. Contact met bedrijfsarts of bij zelfstandigen de UWV arts is onontbeerlijk. Voor hen met onbetaald werk moet ook vanaf het begin aandacht zijn voor mogelijk heden van hervatting.

Doelen met betrekking tot het beïnvloeden van risicogedrag • Bekendheid met de aard van de ziekte en risico factoren • Stoppen met roken • Ontwikkelen en onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl • Ontwikkelen van een gezond voedingspatroon • Ontwikkelen van therapietrouw aan medicatie De impact van beïnvloeding van risicogedrag is bij deze patiëntenpopulatie veel groter dan bij de gewone populatie. Ook bij patiënten die (nog) geen negatieve risicofactoren hebben, behalve het cardiale incident, is het van belang aandacht te besteden aan risicogedrag. Ook zij kunnen winst halen uit therapie trouw, gezondere voeding, matig alcoholgebruik en meer bewegen. Stoppen met roken blijft het grootste effect hebben op het individuele cardiovasculaire risico.

Behandelinterventies De in te zetten interventies zijn meestal groeps behandelingen zoals een informatieprogramma, bewegingsprogramma, ontspanningsprogramma, begeleiding van gedragsverandering (leefstijl programma, gedragsmodificatieprogramma) en psychologische programma’s (psycho-educatie, stressmanagement, cognitieve gedragstherapie). Indien noodzakelijk kan individuele begeleiding door een deskundige hulpverlener worden ingezet, bijvoorbeeld bij ernstiger psychische problematiek (psycholoog, psychiater). Werkhervatting, ook naar onbetaald werk, dient individueel begeleid te worden. In de bijlage van de richtlijn wordt weergegeven hoe hieraan vorm moet worden gegeven, maar waar dit moet worden aangepakt (ziekenhuis, revalidatiecen trum of op het werk) wordt niet benoemd. De gehele behandeling wordt afgesloten met een evaluatie en overdracht naar eigen cardioloog en huisarts. Die moeten dan het cardiovasculair risi comanagement verder voortzetten. Ook nagaan 38

Actueel

of patiënten hun actieve leefstijl hebben kunnen vasthouden, en voortzetting ervan stimuleren. In de nazorgfase dient te worden nagegaan of zich op langere termijn depressieve symptomen ontwikkelen omdat die lange tijd na het initieel cardiaal probleem nog kunnen optreden. Indien aanwezig dienen die te worden behandeld.

Conclusie De richtlijn is helder geschreven, leerzaam, en geeft goede handvatten voor begeleiding en behandeling. Alle facetten van het functioneren komen aan bod. Hoewel de richtlijn al in 2004 van kracht is en er nu een herziening heeft plaatsgevonden op basis van nieuwe inzichten op psychosociaal gebied, wordt een aanzienlijk deel van de hartpatiënten nog niet volgens de richtlijn behandeld. Er wordt slechts 28 procent van de patiënten voor revalidatie verwezen door de cardiologen. (info PAAHR werkgroep bij de presentatie van de richtlijn najaar 2011). Ook de veel heid aan voorgestelde interventies en de nuancering die men wil aanbrengen voor specifieke diagnose groepen (zoals hartfalen, harttransplantatie) maakt het, denk ik, moeilijk om een en ander te plannen. Zeker als de patiënt in de periode van hartrevalidatie ook het werk zal gaan hervatten. Specifieke kennis rond arbeidsre-integratie is maar op enkele locaties voor cardiorevalidatie in Nederland aanwezig. De modulaire opbouw van de diverse programma’s geeft aanleiding tot multidisciplinaire samenwerking en minder tot interdisciplinaire samenwerking. Om zowel individuele als groepsmodules efficiënt in te vullen vergt dit grote aantallen patiënten en een goede organisatie en planning.

2013|1


kunnen maken van gespecialiseerde revalidatiezorg. In het verleden werd deze groep ‘complexe cardiale problematiek’ genoemd en zou 5 tot 10 procent van de gehele hartrevalidatiepopulatie betreffen. We moeten dan denken aan cardiale patiënten met neurologische en psychiatrische/angstproblematiek, longziekten of ernstig nierlijden, amputatiepatiënten, of mensen met ernstige klachten van het houdings- en bewegingsapparaat. Deze vorm van behandeling vindt plaats in een revalidatiecentrum onder eind verantwoordelijkheid van een revalidatiearts. Naast poliklinische (hart)revalidatiebehandeling valt hier ook de klinische hartrevalidatie onder. Deze klini sche hartrevalidatie is in Nederland voor een klein aantal patiënten geïndiceerd en vindt plaats in drie revalidatiecentra (Hoensbroek, Haren en Leiden). Programma’s betreffende gezonde leefstijl, voeding, stoppen met roken, die moeten worden ontwikkeld in het kader van deze richtlijn, kunnen mogelijk voor meerdere patiëntencategorieën gebruikt worden. Naast hartpatiënten zijn ze wellicht ook geschikt voor andere patiënten met vaatlijden zoals bij CVA en amputaties. De huidige richtlijn is een goede aanzet tot verster king van de geïntegreerde zorg en ketenzorg rond de hartpatiënt waardoor deze op alle facetten van zijn dagelijks leven zo goed mogelijk kan gaan functioneren en waarbij een gezonde en actieve leefstijl onderdeel is van dit functioneren.

Referenties 1. Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie 2011 2. Beslisboom poliklinische Indicatiestelling hartrevalidatie

Consequenties voor de revalidatiegeneeskundige praktijk

De hartrevalidatierichtlijn richt zich voor behande ling op alle facetten van het functioneren en is multidisciplinair van opzet. Het is raadzaam dat een revalidatiearts (continue of op afroep) deel uitmaakt van het multidisciplinair team. Eindverantwoordelijk is volgens de richtlijn de cardioloog. Waar de hartrevalidatie plaats dient te vinden wordt in de richtlijn niet beschreven, dit zal in elke regio en vanuit elk ziekenhuis anders zijn geregeld of vorm worden gegeven. Patiënten met cardiale problematiek die door hun (ernstige) comorbiditeit niet mee kunnen doen in het reguliere hartrevalidatieprogramma moeten gebruik

2011/2012 3. www.nvvc.nl/hr

Correspondentie Peter JCM van Leeuwen Libra revalidatie en audiologie Locatie Blixembosch Toledolaan 2 Postbus 1355 5602 BJ Eindhoven 040-2642742 [email protected]

39

Livit Orthopedie: dé partner in Nederland voor orthopedische hulpmiddelen • Orthopedische schoenen • Prothesen en orthesen • Therapeutische elastische kousen Wij leveren snel en zijn een betrouwbare partner van talrijke ziekenhuizen en revalidatiecentra in Nederland. Met 40 eigen vestigingen en meer dan 300 spreekuurlocaties zijn we altijd dichtbij.

• Snelste levering • Gegarandeerde kwaliteit • Hedendaagse cosmetiek

Kennis maken met Livit? Bel ons op 088 - 245 2000 of kijk op www.livit.nl

Wij begrijpen wat u beweegt.

Actueel

2013|1


Winnaar Livit-trofee 2012 over haar onderzoek E. Wachelder

Naar aanleiding van de toekenning van de Livit trofee 2012 op het VRA najaarscongres jongstleden heeft de redactie aan Livit-trofee winnares Esther Wachelder gevraagd een samen vatting te geven van de onderzoeken waar zij zich rond haar opleiding tot revalidatiearts (maart 2008 - februari 2012) mee heeft beziggehouden. Hieronder beschrijft Esther de onder zoeken en resultaten. De eerste steen van mijn deelname aan onderzoek werd eind 2004 gelegd, toen ik na mijn keuze co schap revalidatiegeneeskunde gedurende drie jaar als student-assistent bij W. Bakx in het revalidatie centrum te Hoensbroek aan de slag ging met het benaderen van deelnemers en verwerken van onder zoeksgegevens voor de validering van de Qolibrivragenlijst gericht op kwaliteit van leven bij patiënten met traumatisch hersenletsel.

Voorstudie

van

ALASCA

Vervolgens begon ik daarnaast vanaf begin 2007, tijdens mijn laatste jaar van de studie geneeskunde aan de Universiteit Maastricht, voor mijn weten schapsparticipatie stage aan het onderzoek Life after Survival: Long-term daily functioning and quality of life after an out-of-hospital cardiac arrest. Dit betrof een voorstudie van het ALASCA (Activity and Life After Survival of a Cardiac Arrest) promotietraject van collega Véronique Moulaert, dat wordt uitgevoerd door Adelante Kenniscentrum, in samenwerking met MUMC+. Voor dit onderzoek kreeg ik alle ruimte om grotendeels zelfstandig het onderzoeksprotocol te schrijven, het onderzoek op te zetten en uit te voeren met hulp van de afdeling cardiologie te azM en zorg te dragen voor de gegevensverzameling en verwer king. Dit hele proces vond ik direct zo interessant en uitdagend, dat hier ook de basis is ontstaan om mij met wetenschappelijk onderzoek bezig te willen blijven houden. In deze studie wilden we meer te weten komen over het dagelijks functioneren van overlevenden van een hartstilstand op de langere termijn over alle ICF domeinen en de onderlinge samenhang. Daarnaast hebben we ook het functioneren van de mantel zorgers hierin meegenomen. Hiervoor hebben we alle patiënten, en hun mantelzorgers, die tussen 2001 en 2006 met een out-of-hospital hartstilstand opgeno 41

Esther Wachelder winnaar Livit-trofee 2012.

De Livit-trofee is een wisseltrofee die wordt uitgereikt aan een aios revalidatiegeneeskunde die zich tijdens de opleiding op wetenschappelijk ter rein bijzonder verdienstelijk heeft gemaakt voor het vakgebied. De trofee wordt jaarlijks uitgereikt tijdens het VRA najaarscongres door de voorzitter van het Concilium. Een kandidaat voor deze trofee kan worden voorgedragen door de opleider of de kerngroep.

men waren geweest in het azM en op het moment van de studie nog in leven waren, een uitgebreide set van vragenlijsten opgestuurd. Van deze 88 personen hebben er 63 (72%) deel genomen en 42 mantelzorgers. Hieruit bleek onder andere dat het merendeel (76%) een vergelijkbare kwaliteit van leven heeft als de gezonde Nederlandse populatie en ook redelijk zelfstandig kan functioneren (84% ADL zelfstandig), maar dat toch ook een aan zienlijk deel gemiddeld drie jaar na de hartstilstand nog ernstige vermoeidheidsproblemen (56%), emo tionele problemen (35%) en cognitieve problemen (21%) ervaart. Dit lijkt eerder te worden verklaard door doorgemaakt hersenletsel dan door de cardiale problematiek. Bovendien bleken deze factoren de variantie in kwaliteit van leven voor een groot deel te bepalen. Medische factoren rond de hartstilstand hadden geen duidelijke relatie met kwaliteit van leven. Bij de partners speelden met name aan de hartstilstand gerelateerde stressklachten en over belasting. Ook bij hen liet een kwart een verminderde

Actueel

2013|1

kwaliteit van leven zien. Deze eerste resultaten zijn destijds in een posterpresentatie op het VRA najaars congres van 2007 gepresenteerd.

Artikelen

en presentaties

Tijdens de eerste twee jaar van mijn opleiding tot re validatiearts heb ik vervolgens de resultaten verder uitgewerkt en tot een artikel bewerkt. Dit heeft, in samenwerking met Véronique Moulaert, geleid tot twee publicaties, in 2009 en 2010, waarna we de de finitieve resultaten als mondelinge duopresentatie op het VRA najaarscongres in 2010 gepresenteerd heb ben en een prijs voor beste presentatie in de wacht sleepten. Daarnaast is de presentatie, in iets andere vorm, al regelmatig gehouden voor onder andere vrijwilligers van reanimatienetwerken in Limburg.

Vervolgonderzoek Tijdens mijn opleiding tot revalidatiearts ben ik tegelijkertijd een vervolgonderzoek gestart genaamd Quality of life two years after a cardiac disease. Hierbij was de doelstelling om prospectief het niveau van functioneren na twee jaar in kaart te brengen, en specifiek te kijken naar de invloed van spiritueel wel zijn en coping op de kwaliteit van leven. De aanleiding om dit te onderzoeken was dat we gezien hadden dat de emotionele impact van een hartstilstand ook jaren later nog heel groot blijkt te zijn, en daarmee ook de kijk op het leven en de kwaliteit van leven van die persoon negatief danwel positief lijkt te beïnvloeden. Onder de 72 (60%) deelnemers aan deze studie vonden we zeer vergelijkbare resultaten wat betreft het niveau van dagelijks functioneren en kwaliteit van leven als in de eerste studie: 80% had een normale kwaliteit van leven, 85% was ADL zelfstandig, 51%


had vermoeidheidsproblemen, 30% emotionele problemen. Regressie-analyse liet zien dat naast de al eerder genoemde factoren (vermoeidheid, emotio nele en cognitieve problemen) de kwaliteit van leven inderdaad significant (p < 0.00, adjusted R2 = 0.69) gerelateerd was aan spiritueel welzijn (ß = 0.38) en proactieve coping (ß = 0.21). De eerste resultaten zijn in maart 2012 als poster gepresenteerd op het World Congress on Brain Injury in Edinburgh, UK. Het definitieve artikel wordt momenteel nog verder uitgewerkt. Vanaf maart 2012 ben ik als revalidatiearts werk zaam op de afdeling revalidatie van het Atrium medisch centrum te Heerlen. Hier ben ik een nieuw onderzoeksproject op het onderwerp ‘traumatisch handletsel’ binnen de onderzoekslijn Complexe armhandvaardigheidsproblematiek bij volwassenen van het Adelante kenniscentrum vorm aan het geven.

Referenties 1. EM Wachelder, VR Moulaert, CM van Heugten, JA Verbunt,

SC Bekkers, DT Wade. Life after Survival: long term daily functioning and quality of life after an out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 80 (2009) 517-22. 2. VRMP Moulaert, EM Wachelder, JA Verbunt, DT Wade, CM

van Heugten. Determinants of quality of life in survivors of cardiac arrest. J Rehabil Med 2010; 42: 553-558.

Correspondentie Esther Wachelder [email protected]

42

Kerngroep

2013|1


Bezuinigen op de specialistenopleiding Namens de kerngroep, V.A.E. Baadjou, C.D. Bakker

Dat er de komende jaren nog flink bezuinigd gaat worden op de zorg is duidelijk. Maar wat heeft dit voor gevolgen voor de aios en de specialistenopleiding? Allereerst was er in mei 2012 commotie over de mogelijke introductie van het profijtbeginsel. Om te besparen op het Opleidingsfonds zou de aios een aanzienlijke eigen bijdrage moeten gaan leveren aan zijn of haar opleiding. Door het vallen van het kabinet Rutte 1 werd dit voorstel echter nooit realiteit. Wat minder bekend is, is dat in het huidige regeerakkoord een heel ander voorstel is opgenomen: ‘het aantal jaren van publieke bekostiging voor medisch specialis tische vervolgopleidingen wordt geharmoniseerd tot de opleidingsduur zoals geformuleerd in de EU-richt lijn voor erkenning van beroepskwalificaties’. Voor de meeste specialismen betekent dit een korting op de overheidsfinanciering van 16 tot 40 procent. In oktober 2012 werd al gesignaleerd door de voorzitter van de Union Européenne Des Médecins Spécialistes (UEMS), Jean-Baptiste Rouffet, dat dit een oneigenlijk gebruik is van de EU-richtlijn. Deze zou alleen bedoeld zijn om diploma’s gelijk te kunnen trek ken tussen de Europese landen. Nu stammen delen ervan nog uit de 70-er jaren. De UEMS wil vervolgens ervaring en competenties van de specialist borgen door middel van het moderniseren van de richtlijn. De UEMS pleit er bijvoorbeeld voor dat de minimumduur van alle medische vervolgopleidingen naar vijf jaar gaat. Voorlopig is het echter nog niet zo ver. Voor de opleiding tot revalidatiearts betekent het voorstel in het regeerakkoord dat de opleiding nog maar drie jaar in plaats van de huidige vier jaar gefi nancierd zal worden door de overheid. Dit komt neer op een korting van de opleidingsfinanciering van 25 procent. De kerngroep maakt zich grote zorgen om de toekomstige uitvoering van deze maatregel. Wij zien dit als een gezamenlijk probleem van concilium, opleiders en aios. Graag zouden wij dit met elkaar oppakken om een goede kwaliteit van de opleiding te Vera Baadjou, aiosko opleidingscircuit revalidatiegeneeskunde OOR-ZON Chantal Bakker, aiosko opleidingscircuit revalidatiegeneeskunde Nijmegen/’s Hertogenbosch/Arnhem 43

waarborgen. Een maatregel die louter financieel is in opzet mag wat ons betreft geen negatieve conse quenties hebben voor de verworven kwaliteit van de opleiding en dus van de revalidatiegeneeskunde van de toekomst. Specialisme-overstijgend wordt al nagedacht over oplossingen voor de gevolgen van de maatregel. De landelijke vereniging voor medisch specialisten in opleiding (LVAG) en De Jonge Orde stellen er drie voor. Ten eerste pleiten zij voor transparantie in de geldstromen, waardoor gezamenlijk kosteneffectivi teit beoordeeld kan worden. Momenteel betaalt de overheid per aios ongeveer 130.000 euro per jaar aan ziekenhuizen. Het is echter onduidelijk waar dit bedrag, naast salaris voor de aios, precies voor inge zet wordt. Ten tweede het voorstel dat de aios zelf rechtstreeks opleidingsgelden ontvangt en zo zijn of haar opleiding kan inkopen. Ten derde de mogelijk heid van een traineeship voor aios, waarin zorginstel lingen zelf investeren in hun medisch specialisten van de toekomst en aios zich dus ook committeren voor langere tijd dan de duur van hun opleiding. De kerngroep kan zich vinden in de voorgestelde oplos singen. Hoe de ontwikkelingen ook zullen uitpakken, de kern groep vindt het met name belangrijk dat er gezamen lijk en in openheid naar oplossingen gezocht wordt. Wij zullen met veel interesse de huidige discussie blijven volgen en actief bijdragen aan het behoud van kwaliteit van onze opleiding.

Referenties 1. Wout van der Meij, Bas Hammer. Korting opleiding me

disch specialist: Wie betaalt de rekening? Visiedocument LVAG en DJO (www.lvag.nl). 2. EU-richtlijn vervolgopleidingen verkeerd geïnterpreteerd.

Nieuwsbericht (www.mednet.nl, 17 oktober 2012). 3. Richtlijn 2005/36/EG van het Europees Parlement

(eur-lex.europa.eu).

Correspondentie V.A.E. Baadjou [email protected]

Steun Steun ons ons in in de de strijd strijd tegen tegen littekens! littekens! www.brandwondenstichting.nl www.brandwondenstichting.nl

Signalementen

2013|1


Artsen en verpleegkundigen van Heliomare Revalidatie nu opgeleid in de Immediate Life Support De problematiek van patiënten binnen de revalidatie is de laat ste jaren steeds complexer geworden en met het plan om een Optimum Care afdeling in Heliomare op te gaan richten zijn de eisen die dit stelt aan artsen en verpleegkundigen onder de loep genomen. Al snel bleek dat er onder de medewerkers behoefte was om het reageren op medische calamiteiten nog eens gedegen te trainen. Hiernaast bestond de wens bij de artsen en verpleegkundigen om in teamverband te kunnen reageren op deze calamiteiten. Deze vraag werd voorgelegd aan het Opleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde (OSG).

goed te kunnen reageren op medische calamiteiten. Behalve het correct uitvoeren van een reanimatie in teamverband, wordt ook gekeken naar de eventuele klinische verschijnselen voorafgaand aan een hart stilstand die uiteindelijk een reanimatie voorspelbaar maken. Door het gebruik van de MEWS-handelingen en de MEWS scorekaart is dit gemakkelijk op te merken.

Mews

In overleg tussen OSG en de werkgroep Basis Medi sche Zorg van Heliomare Revalidatie is gekozen voor de officieel gecertificeerde en geaccrediteerde cursus Immediate Life Support van de European Resuscita tion Council. Om de cursus nog beter af te stemmen op de patiëntenpopulatie van het revalidatiecentrum en de daar aanwezige materialen, is de cursus enigs zins aangepast en daarmee volledig afgestemd op de revalidatieartsen en verpleegkundigen.

Modified Early Warning System, oftewel MEWS is een in Australië ontwikkeld systeem waarbij de vitale functies van de patiënt objectief worden gemeten. De verkregen waarden zijn gekoppeld aan een cijfer en het totaal van de cijfers vormt een ge tal waaraan vervolgacties zijn gekoppeld. De MEWS is perfect bruikbaar bij somatische patiënten onder klinische omstandigheden. Het systeem heeft zich inmiddels bewezen en heeft in tal van ziekenhuizen geleid tot een vermindering van 50% van het aantal reanimaties.

De cursus behandelt de essentiële kennis en vaardig heden die vereist zijn om bij een volwassen patiënt

Het gehele (crash)team van Heliomare is als eerste in Nederland officieel getraind.

Dwarslaesiepatiënten lopen in een robotpak In revalidatiecentrum het Roessingh heeft een demonstratie van het Ekso Skelet, een looprobot voor dwarslaesiepatiënten, plaatsgevonden. Vier cliënten van het Roessingh met een dwarslaesie hebben dit bijzondere pak mogen uitproberen. De artsen en therapeuten willen de looprobot graag inzetten in de behandeling van dwarslaesiepatiënten. Het Ekso Skelet is een bionisch pak met een accu, dat de cliënt over zijn kleding aantrekt. Met dit pak kan de dwarslaesiepatiënt ervaren hoe het is om weer te kunnen staan en lopen. Het Roessingh wil het Ekso Skelet graag integreren in de behandeling. Behalve 45

het positieve effect op lichaamsfuncties, zoals een verbeterde stoelgang en vermindering van spastici teit, is vooral het mentale effect opzienbarend. Het prijskaartje van het Ekso Skelet is zo hoog dat het niet uit de reguliere budgetten van het revalidatie centrum aangeschaft kan worden. Daarom is het Roessingh op zoek naar sponsors om de aanschaf van deze looprobot te kunnen realiseren.

Signalementen

2013|1


KFA Revalidatieprijs voor Anke Meester Revalidatiearts Anke Meester-Delver is met het project Capaciteitenprofiel winnaar van de KFA Revalidatieprijs 2012. Op 30 november 2012 is deze prijs, waaraan een geldbedrag van 20.000 euro is verbonden, tijdens het jaarlijkse sympo sium van Dutch-ACD voor de tweede keer uitgereikt. De prijs is bestemd voor personen die zich hebben ingespannen voor ‘aantoonbare en gerealiseerde vernieuwing in de revalidatie van kinderen in de leeftijd 0 tot 18 jaar’. De vernieuwing kan betrekking hebben op de implementatie van wetenschappelijk onderzoek, een nieuwe wijze van werken die tot betere resultaten leidt, maar ook op de invoering van een voorziening met duidelijke meerwaarde voor de revalidatie.

Capaciteitenprofiel Het Capaciteitenprofiel (CAP) van Anke Meester is een meetinstrument dat ouders, maar ook an deren zoals beleidsmakers, informatie geeft over de behoefte aan extra zorg die jonge kinderen met beperkingen in de toekomst nodig hebben. Het meetinstrument kan tevens een goede rol spelen als communicatiemiddel voor leden van een revalidatie team om de beoordeling van de capaciteiten van een kind op elkaar af te stemmen. Anke Meester is initiatiefnemer van deze innovatie en heeft het meetinstrument zelf ontwikkeld. Vervolgens heeft zij de betrouwbaarheid en de validiteit van het nieuwe meetinstrument wetenschappelijk getoetst. Het CAP wordt inmiddels op verschillende plekken in Nederland geïmplementeerd en toegepast en er zijn voorbereidingen voor landelijke implementatie.

Genomineerden Tijdens het jaarlijkse symposium van de Dutch-ACD in Utrecht kregen de drie genomineerden de gelegen heid hun project in het kort te presenteren:

46

Anke Meester-Delver • Koen Dekkers (Revant, locatie revalidatiecentrum Breda) vertelde, mede namens Duco Steenbeek, hoe het meetinstrument Goal Attainment Scaling (GAS) het effect van een behandeling (individueel en groep) evalueert. • Margriet Poelma (Sint Maartenskliniek, Nijmegen) legde, mede namens Bianca Nijhuis, uit hoe het zorgloket Zorg en Onderwijs op Maat-Integraal (ZOOM-IN) een snel, duidelijk en compleet zorg traject kan organiseren voor kinderen met ontwik kelings- en/of participatieproblemen, met een verbinding tussen zorg en onderwijs. • Anke Meester-Delver (AMC, Amsterdam) gaf in zicht in het Capaciteitenprofiel (CAP), een methode die een realistisch toekomstperspectief schetst voor het kind in zijn totaliteit: de consequenties van de stoornissen in alle domeinen van de lichaams functies. Een beoordelingscommissie heeft de inzendingen beoordeeld aan de hand van drie criteria: innovatie, effectiviteit en implementatie. Het project Capaci teitenprofiel van Anke Meester scoort op deze drie punten het hoogst en is daarmee winnaar van de KFA Revalidatie Prijs 2012.

Signalementen

2013|1


Wat was in 2012 het meest gelezen topic?

MediGrip Henk J. Stam

MediGrip is de officiële smartphone app van de International Society of Physical and Rehabilitation Medicine (ISPRM). Grip staat voor Getting research into practice. Recente wetenschappelijke artikelen worden door een groep redacteuren van het Erasmus MC en Rijndam Revalidatiecen trum geselecteerd en voorzien van een uitleg of commentaar. De drukke revalidatiearts kan op deze wijze dagelijks een stukje wetenschap tot zich nemen en op de hoogte blijven van recent onderzoek. In 2012 heeft MediGrip 365 wetenschappelijke artike len gerecenseerd. Het aantal bezoeken lag in 2012 op ongeveer 36.000. Een lezer kan de headline lezen en besluiten of het onderwerp interessant genoeg is om door te klik ken naar de meer uitgebreidere toelichting van de MediGrip redacteur. In één op de drie gevallen klikte de lezer wel door naar de toelichting. Kennelijk waren dit onderwerpen die het meest de aandacht trokken.

Populair Hiernaast kunt u lezen welke MediGrip topics het meest populair waren in 2012.

1. Lokomat is not superior to normal walking training in patients with MS. 2. How to deal with pushing after stroke? 3. Why do some patients develop chronic symptoms in plantar fasciitis? 4. Neuromyotherapy is effective in patients with hemiplegic shoulder pain. 5. Hemiplegic shoulder pain, subluxation and softtissue injury 6. Prediction of return to work in persons with a musculoskeletal injury 7. Patients in rehabilitation centers are under nourished Het lijkt er niet op dat de gebruikers van MediGrip een bepaalde categorie meer waarderen dan andere categorieën.

Feedback De redactie van MediGrip nodigt lezers van het NTR graag uit om feedback te geven op de inhoud van MediGrip. Wij willen deze innovatieve vorm van bijscholing graag continu verbeteren en hebben daar voor de gebruikers hard nodig. U kunt uw redactie zenden naar [email protected].

Samenwerking Erasmus MC en Rijndam revalidatiecentrum De Raden van Bestuur van het Erasmus MC en Rijndam revalidatiecentrum hebben onlangs een raamovereenkomst getekend over de samenwerking tussen beide organisaties. Afgesproken is dat, per 1 januari 2013, de (zorg)afdeling reva lidatiegeneeskunde van het Erasmus MC wordt overgenomen door Rijndam. De onderzoeksafdeling revalidatiegeneeskunde van het Erasmus MC krijgt de regie over het gezamenlijke wetenschappelijke onderzoek. Om de verbinding tussen onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg te verzekeren, richten Erasmus MC en Rijndam revalidatiecentrum een gezamenlijk kennis centrum in. Met deze intensieve samenwerking willen 47

beide organisaties komen tot een geïntegreerde, hoogwaardige revalidatiegeneeskundige voorziening waar uitstekende patiëntenzorg wordt geboden, en waar dito onderwijs en onderzoek worden ver zorgd. De patiënten die de zorgafdeling Revalidatie geneeskunde bezoeken, krijgen dezelfde zorgen dienstverlening die ze gewend zijn. De behandelaars en medewerkers van de afdeling blijven dezelfde en ook de locatie waar de behandelingen plaatsvinden, blijft ongewijzigd. In de communicatie met de patiënt (briefpapier, bewegwijzering) zal de huisstijl van Rijndam revalidatiecentrum worden doorgevoerd. De patiënten zijn daarover inmiddels geïnformeerd.

Signalementen

2013|1


Emoties van cliënt én zorgprofessional in balans

Handboek Copen met coping Mensen die revalideren, hebben te maken met verliezen. Als professional in de revalidatie wil je cliënten begeleiden bij het omgaan met wat hen overkomt en het ingesteld raken op de nieuwe situatie. Maar dat is vaak niet eenvoudig. Je bent immers niet alleen professional maar ook mens, en kunt geraakt worden door wat er met die ander gebeurt en door de wijze waarop iemand daarmee omgaat. Het handboek ‘Copen met coping’ helpt zorgprofessionals bij een van de lastigste opgaven in hun werk: professioneel omgaan met de coping van de cliënt. Geraakt worden is niet onprofessioneel. De profes sionaliteit zit hem in de manier waarop je met je geraaktheid omgaat, stelt Margaretha van Eeden in haar op 4 oktober 2012 verschenen boek ‘Copen met coping – professioneel begeleiden bij verliesver werking’. Omgaan met de coping van cliënten is niet alleen in de revalidatie, maar ook elders in de zorg een belangrijk thema. Niet alleen in het belang van de cliënt, maar ook vanuit het oogpunt van gezond blijven en niet opbranden van zorgprofessionals. De inzichten in het handboek zijn dan ook bruikbaar voor professionals in diverse zorgfuncties. Het boek helpt hen om te begrijpen wat er precies gebeurt bij henzelf en bij hun cliënt op momenten dat vakspe cifieke deskundigheid en professionele intuïtie niet volstaan. Het biedt handvatten om dit soort situaties te voorkomen en om zichzelf te hernemen. Het eerste deel van het handboek geeft informatie over coping en verliesverwerking. Daarbij wordt een model gepresenteerd dat kan helpen om na te gaan wat je als professional concreet kunt doen als je je realiseert dat je professionaliteit in het geding is. De eerste stap in zo’n situatie is dat je beseft dat je geraakt wordt en dat je je bewust wordt van wat er gebeurt; het copingmodel fungeert hier als hulpmid del voor analyse. In deel twee van het handboek wordt ingezoomd op het professioneel handelen: waar moet je op bedacht zijn als professional, wat kun je doen om je cliënt de juiste begeleiding te bieden? Het boek is

48

COPEN MET COPING

professioneel begeleiden bij verliesverwerking

1.

2.

4.

1.

5

7.

8.

3.

2.

6.

4.

7.

9.

3.

1.

5

8.

4.

2.

6.

3.

5

6.

9.

MARGARETHA VAN EEDEN

doorspekt met praktijkvoorbeelden, wat helpt om zich het copingmodel eigen te maken en een vertaalslag naar lastige situaties in de eigen praktijk te maken. De auteur is gedragsdeskundige bij Reade Revalidatie | Reumatologie in Amsterdam en is daarnaast eigenaar van Bureau ‘Reflectie in Beweging’, dat supervisie en trainingen verzorgt en gespecialiseerd is in empower ment van professionals in de zorg. Zij won met het project ‘Copen met Coping’in 2012 de Peter Koppe kwaliteitsprijs, vanwege het vernieuwende karakter en de praktische bruikbaarheid van het copingmodel.

Copen met coping – professioneel begeleiden bij verliesverwerking ISBN 978 94 91456 20 6 / 216 pagina’s € 29,50 1e druk, 2012 Redactioneel advies: Annelies van Lonkhuyzen Omslagtekening: Janne Poort van Eeden

Te bestellen via [email protected] of www.moonboek.boekwinkeltjes.nl

Op zoek naar een nieuwe collega? Adverteer voor maar € 750,- in het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

34e jaargang AUGUSTUS

gang 34e jaar

2012 | 04

2012 | 03 34e jaar gang

34th volume

ö Beoordeling van re-integratie-inspannin gen ö Behandeling van patiënten met afasie door een beroerte ö Paralympische Spelen 2012

N ed er la N ds

ö Financiering CVA-ke tenzorg

zer ö De Groei-wij ö Interview met

Corry van der

nd st and Friday November 2 , 2012 Thursday November 1

ö Richtlijn Oncolo gische revalidatie ö Nieuwe rubriek : Medisch onderwijs & Opleiding

ö Terugblik op de Paralymp ische Spelen Londen 2012 ö TREFAM S-ACE studie ö Nazorg in de CVA-revalidat ie: ook thuis

ö

Sluis

ti jd sc

h ri ft vo o r R e v a l i d a t i e g e n e e s k u n d e

ö Interview met Jules Becher

Spelen 2012 ö Paralympische s Postema prof. dr. Klaa de keuze van ö TOP-artikel:

2012 | 05 AY PROGRAMME THURSD

Ne de rl aN ds tij ds INNOVATION ch rif t vo or

R e v A l i d creation to A T i Fro em G e n e e S k entation lem imp U n d e OR O V FT RI H TI JD SC N ED ER LA N DS T I E L I D A A V R E D E N VRA Annual Congress 2012 E S K U G E N E

2012 | 06

telt mee

Implementat ie van de Moto egeNeeskuNde idatiiegeN lidat r Function Mea eval sure in Nederland chrift voor reva ö GameLaB NederlaNds tijds : Gam

erte ging na een bero ö Snel in bewe

Congress reader

ö Het SCI-ICS

en in de Reva lidatie

ö Interview met Arie

Prevo

Overview ö Congress Programme ö Keynote Speakers ö Workshops & Minisymposia ö Free Papers ö Poster Presentations

35e

jaargang

2013 | 01

Plaatsingsoverzicht 2013 N ed er la N ds

ti jd sc h ri ft

t i e l i d a R e v a n d e e s k u g e n e ie USER ö Implementat gingsanalyse ö Klinische bewe er Geurts prof. dr. Sand de keuze van ö TOP-artikel: Jaap ö Interview met

Harlaar

aire richtlijn ö Multidisciplin

ie hartrevalidat

maar Plannen ö Niet Rennen

Aanleverdatum

Verschijning

April

25-03-2013

15-04-2013

Juni

28-05-2013

19-06-2013

Augustus

29-07-2013

19-08-2013

Oktober

23-09-2013

14-10-2013

December

25-11-2013

16-12-2013

vo o r

De advertentie is in A4 formaat en full color, de prijs is exclusief btw. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Suzan Keuter. Telefoon 023-551 48 88 of mail naar: [email protected].

www.canonboeken.nl

dermatologie ter ere van het 23e lustrum van de NVDV

Onder redactie van: Jannes van Everdingen en Henk Menke Beeldredactie: Johan Toonstra

Matthé Burger (eindredacteur) Herman van Geijn Jan de Graaff Velja Mijatovic Robert Bakker

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie Logo Wit (K=0%) 12 mei 2009

60 thema’s van de plastische chirurgie Barend Haeseker Mick Kreulen Klaas Marck

Canon van de oncologie

ISBN: 978-94-90826-19-2

56 historische vensters van de gynaecologie

Dr. V.J. de Ru Prof. dr. P.J. van Diest Prof. dr. L.H.J. Looijenga Prof. dr. C.J.H. van de Velde Prof. dr. D.J.Th. Wagener

Canon van de kno-heelkunde

53 historische vensters van de oncologie

Canon van de ouderengeneeskunde

Canon van de plastische chirurgie

ISBN: 978-94-90826-20-8

Canon van de gynaecologie en obstetrie

Canon van de Canon van de Canon van de ouderengeneeskunde Canon van deCanon van de gynaecologie en obstetrie oncologie plastische chirurgie dermatologie

Canon van de dermatologie

De 50 thema’s van de

50 historische vensters van de keel-, neus- en oorheelkunde en heelkunde van het hoofd-halsgebied

Onze canonboeken zijn mooie tijdsdocumenten en bevatten veel weetjes, anekdotes en interessante afbeeldingen. De redactie is enorm trots op het resultaat dat mede tot stand is gekomen dankzij de inspanningen van vele zeer welwillende auteurs, allemaal experts op hun gebied. In 50 tot 60 vensters wordt de geschiedenis van verschillende specialismen geschetst. Op chronologische volgorde wordt geschreven over ontdekkingen, ontwikkelingen, behandelmethoden en theorieën over de oorzaak van aandoeningen. De geschiedenissen laten u met bewondering of verwondering zien hoe het verleden bij het heden terecht is gekomen.

Binnenkort verschijnt ook de Canon van de anesthesiologie.

Prof. dr. E.H. Huizing

Voor meer informatie gaat u naar www.canonboeken.nl

Nederlands tijdschrift voor

Recommend Documents