nederlands tijdschrift voor heelkunde

nederlands tijdschrift voor heelkunde jaargang 21 - nummer 1 - februari 2012

in dit nummer 3

Van de voorzitter

4

VAGH: Jong, klaar en tijdelijke baan

7

Schoemakerprijzen: Beste proefschrift én artikel voor Van Santvoort, tweede prijs voor Hartholt et al.

12

Discussie: De chirurg-intensivist: vergane glorie of gouden toekomst?

13

Cartoon

14

Column: Angstcultuur? Hoe durf je!

15

BJS-Lecture: Welke toekomst heeft de traumatologie in Europa?

21

Congresverslag: Het terrein van de borstkankerspecialist - Not one size fits all

23

Over de grens: Slalommen tussen de veldbedjes

26

Casus: Onderarmamputatie

31

Archief: Woorden wekken, beelden trekken

33

Historie: Helden van de endoscopie

35

Korte berichten

37

Personalia

39

Colofon

Nu ook verkrijgbaar bij

“Van Beek uit Sneek” De uiterst budget vriendelijke

CIRCULAIRE CHEX STAPLER Ons laparoscopisch gamma nu nog completer! tConmed-Detachatip, laparoscopisch re-usable/disposable instrumentarium. tMicro France, re-usable instrumentarium. tTrocarts, Yellow port, Lagis en de kleploze trocart van Surgiquest. tRetrieval bags Espiner, kunnen beslist niet scheuren. tLaparoscopisch zuig/spoelsysteem van Fairmont. tCamera hoes met het unieke “klik systeem” van Fairmont. tRookgas evacuatie filters van Fairmont. tInsuflatiefilters van Fairmont. tOcto-port, de acces port voor single port surgery. tEndoGrab, laparoscopisch retractie systeem. tSILS.

NIEUW

Kijk voor meer informatie op onze website: www.vanbeekmedical.nl Of maak vrijblijvend een afspraak met één van onze productspecialisten via het telefoonnummer 0515 - 431965 of stuur een e-mail naar [email protected]

Van Beek Medical BV Zeilmakersstraat 31J 8601 WT Sneek

Postbus 240 8600 AE Sneek

T: 0515-431965 M: 06-51201339 E: [email protected]

W: www.vanbeekmedical.nl W: www.medicor.nl

medicor An ARSEUS MEDICAL company

Van de voorzitter

Turbulente tijden

Rob Tollenaar Voorzitter NVvH

Voor u ligt het eerste nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde van dit jaar. De hoofdredactie heeft mij als voorzitter gevraagd voortaan het blad te openen. Daarop heb ik volmondig ja gezegd, want eigenlijk vind ik het niet meer dan logisch dat de voorzitter een verenigingsorgaan opent. Het tijdschrift bindt ons en geeft ons de mogelijkheid onze mening te ventileren over alles wat ons bezighoudt. En er komt genoeg op ons af: concentratie, transparantie, regionale netwerkvorming, DOT, kwaliteitsnormen en de uitwerking van de financiële afspraken met minister Schippers. Stuk voor stuk onderwerpen waar we al mee te maken hebben of krijgen en ook al volop in de weer zijn. Want onze vereniging probeert een actieve rol te spelen. We sturen graag mee, want de nodige onderwerpen gaan ons direct aan. Daarom hoop ik ook dat de leden zich zoveel mogelijk laten horen en hun mening kenbaar maken in het NTvH. Ik sluit me dan ook graag aan bij de oproep die Geert Kazemier in zijn editorial in het vorige nummer deed. Stuur kopij in! Leuk in dat kader is te vermelden dat dit nummer vol staat met stukken van jonge chirurgen en AIOS die bezig zijn hun ambities op allerlei fronten vorm te geven. En uiteraard zijn we vereerd met het feit dat prof. Rommens de BJS-Lecture in ons tijdschrift wilde publiceren. Onlangs werd me gevraagd of ik voorzitter van alle chirurgen ben. Ik kon niet anders dan bevestigend te antwoorden, want dat ben ik ook echt en zo voel ik het ook. Tegelijkertijd zetten sommige leden vraagtekens bij het feit dat ik sinds kort ook afdelingshoofd in Leiden ben. Natuurlijk heb ook ik me afgevraagd of deze twee taken wel te combineren zijn. Beide kosten immers veel tijd. Een van de redenen waarom ik echter toch op beide ja heb gezegd, is dat het bureau van de NVvH het laatste jaar enorm geprofessionaliseerd is. Er zit nu een directeur die weet waar ze het over heeft en die een uitstekend team om zich heen heeft, dat als een geoliede machine functioneert op het gebied van kwaliteit, opleiding en beroepsbelangen. Daarnaast hebben we een professioneel PR-beleid ingezet, wat betekent dat we snel en accuraat kunnen schakelen. We hebben bovendien goede, betrokken en deskundige bestuursleden, zowel in het Dagelijks Bestuur als het Algemeen Bestuur, waarin iedereen zijn eigen portefeuille uitstekend invult. Het betekent dus dat je als voorzitter met name de verantwoordelijkheid hebt de agenda te bewaken, dat je anderen moet stimuleren door te gaan met goede dingen doen en de voortgang in de gaten moet houden. Daarbij heb ik een belangrijke en ‘uitstralende’ taak naar de buitenwereld. Ik denk kortom dat ik vooral dankzij het bureau en mijn mede-bestuursleden mijn taak als voorzitter kan combineren met mijn werk als afdelingshoofd in het LUMC. Maar wat gaat er nou de komende jaren veranderen? Waar hoop ik mijn stempel op te kunnen drukken? Die vragen zal ik spoedig beantwoorden. Eerst wil ik met zoveel mogelijk mensen spreken en meningen peilen. Daar hoort u ook bij. Hoe meer u mij laat weten, des te beter kan ik, het bestuur, opereren. In het volgende nummer zal ik in ieder geval een voorzet geven, dat beloof ik u alvast. Want we zitten niet stil. Daar zijn de tijden in de zorg te turbulent voor.

«

nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 21 - nummer 1 - februari 2012

3

VAGH

Jong, klaar en tijdelijke baan “Te veel chirurgen opgeleid? Te weinig plek? Financiële onzekerheid (nu weer over DOT)! Minder banen door fusies. Geen doorstroming waardoor filevorming op elk niveau. Wil overal werken, gepromoveerd en nu nog half jaar CHIVO, geen kinderen en alle aandacht voor werk....maar GEEN vacatures.” Dit zijn enkele antwoorden die de jonge klaren gaven op de vraag ‘Wat ervaart u als grootste probleem op de huidige arbeidsmarkt voor chirurgen?’ Dit jaar komen er bij de VAGH in toenemende mate noodkreten binnen van differentianten en jonge klaren ten aanzien van de banenmarkt na het afronden van de opleiding. Is de arbeidspositie van de jonge klare chirurg nog nooit zo slecht geweest als nu in deze tijden van grote eurocrisis en financiële onzekerheid? Vele jonge klaren zouden gezamenlijk in de bekende bus zitten (inmiddels een heuse Engelse dubbeldekker) om van sollicitatie naar sollicitatie te rijden, waarbij niet alleen alle hoeken van ons land maar ook (ver) daarbuiten worden aangedaan om elke kans op een mogelijke baan te benutten.

werkeloos en van zes jonge klaren konden geen gegevens achterhaald worden (Tabel 1). De zeven werkloze chirurgen waren allen nog aan het solliciteren, vijf van hen zijn vrouw. En allen zijn niet langer dan zes maanden werkeloos. Wat direct opvalt is een verdubbeling van het aantal jonge klaren zonder vaste aanstelling in absolute zin. In vijf jaar tijd van 74 naar 141 in 2011. Met deze volop solliciterende jonge klaren in de spreekwoordelijke ‘bus’ dan ook gevuld.

Tabel 1. Arbeidspositie jonge klaren 2011 N = 314

2010 N = 281

2009 N = 275

2008 N = 267

2007 N = 276

2006 N = 271

Vaste aanstelling (%)

160 (51%)

160 (56,9)

152 (55,3)

152 (56,9)

175 (63,4)

154 (56,8)

Geen vaste aanstelling (%)

141 (45%)

109 (38,8)

117 (42,5)

112 (41,9)

95 (34,4)

74 (27,3)

Werkloos (%)

7 (2%)

8 (2,9)

4 (1,5)

3 (1,1)

6 (2,2)

9 (3,3)

Onduidelijk (%)

5 (2%)

4 (1,4)

2 (0,7)

0 (0)

0 (0)

6 (2,2)

De Jonge Klaren Enquête is gehouden onder chirurgen die van 1-7-2006 t/m 1-11-2011 hun C-briefje hebben behaald. Van alle jonge klaren werd de arbeidspositie achterhaald, via ons eigen netwerk van contacten en via de gegevens van de chirurgische secretariaten.

Resultaten Op 1-11-2011 waren er In totaal 314 jonge klare chirurgen, van hen had 51% (160) een vaste baan, 45% (141) had een tijdelijke aanstelling, zeven waren

Namens de VAGH, Ernst Schoenmaeckers, AIOS, UMC, Utrecht Hidde Kroon, AIOS, Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp Babs Zonderhuis, AIOS, VUmc, Amsterdam

4

De respons op de digitale Jonge Klaren Enquête is dit jaar toegenomen tot 70% (58% in 2010). Van de 221 jonge klaren die gerespondeerd hebben, is 40% gepromoveerd en is 16% van plan dit binnen drie jaar te gaan doen. 75% van de jonge klaren is man en 47% van werkt op dit moment in een perifeer ziekenhuis met opleiding. 86% begeert een vaste baan in een perifeer ziekenhuis met opleiding. Direct na de opleiding stroomt 7% door in een vaste functie als maatschapslid of staflid. Het merendeel van de jonge klaren heeft na de opleiding een tijdelijke functie als chef, CHIVO of fellow (Tabel 2). De overgrote meerderheid jonge chirurgen werkt op dit moment in zijn of haar differentiatiegebied (Figuur 1). Van de jonge klaren die GE/onco differentieerden, heeft 52% een vaste baan, van de trauma-differentianten is dit 55% en van de vaat-differentianten 48%.


Tabel 2. Eerste baan jonge klare volgend op de opleiding n

%

Fellow

80

37%

CHIVO

67

31%

Chef

53

24%

Maat/staflid

16

7%

Onderzoeker

1

Werkloos

1

Tabel 3. Salaris 1e baan na opleiding n

%

Assistentenloon

26

12%

AMS aanvangsschaal

78

36%

AMS + ORT + Pensioen

92

42%

0.5%

Specialistensalaris

17

8%

0.5%

niets

5

2%

Verder blijkt er een groter percentage mannen dan vrouwen een vaste betrekking te hebben (51% versus 45%) en vergroot een afgeronde promotie de kans op een (62% van gepromoveerden heeft een vaste baan versus 53% van de niet-gepromoveerden). Van de respondenten is 70% kostwinnaar van het gezin. Het salaris van de eerste baan is sterk variabel: 42% van de respondenten ontvangt AMS met pensioenafdracht en ORT, 12% krijgt een assistentensalaris uitbetaald (Tabel 3). Twee van de vijf jonge klaren die niets verdienen, zijn overigens niet werkloze chirurgen maar chirurgen die onbetaald werk verrichten om hun vaardigheden i.v.m. herregistratie op peil te houden. Op de vraag of de jonge klare bereid is te verhuizen voor een vaste baan antwoordde 20% dat ze bereid zijn zelfs naar het buitenland te verhuizen, 64% is bereid binnen geheel Nederland te verhuizen, 15% wil alleen binnen de eigen regio verhuizen en 2% wil niet verhuizen voor een vaste baan.

Een opvallend verschil is te zien in de doorstroom vanuit de verschillende regio’s; het percentage jonge klaren zonder vast contract uit de verschillende opleidingsregio’s varieert sterk tussen de 27% en 63% (Tabel 4.)

»

Tabel 4. Percentage jonge klaren zonder vast contract afkomstig uit de verschillende opleidingsregio’s. REGIO

% GEEN VASTE BAAN

VU

44%

AMC

63%

Leiden

52%

Rotterdam

27%

Utrecht

58%

Groningen

61%

Nijmegen

42%

Maastricht

56%

Komt uw huidige differentiatie overeen met de differentiatie (aandachtsgebied) van jaar 6 uit uw opleiding? 200

76.6%

150

100

50 13.8% 9.6%

0

ja

nee

deels

nvt

Figuur 1. Werkzaam binnen eigen differentiatiegebied.


5

Discussie Het responspercentage op de jonge klaren enquête is nog niet eerder zo hoog geweest als dit jaar. Dit zou verklaard kunnen worden door het gemak van het digitaal invullen van de enquête en het grote aantal herinneringsmails. Maar ook het feit dat de jonge klare chirurg middels deze enquête zijn zorg over de huidige situatie op de arbeidsmarkt kan uitspreken. Het aantal werkloze chirurgen is over de jaren stabiel rond de zeven, maar het aantal jonge klaren zonder vaste baan is van 2006 tot 2011 in absolute zin verdubbeld. Slechts 51% van de jonge klaren heeft een vaste baan. Dit betreft 141 chirurgen die het moeten stellen zonder de zekerheid van een vaste betrekking, wat neerkomt op in totaal de groepsgrootte van bijna twee gehele opleidingsjaren. Het feit dat deze grote groep niet werkloos thuis zit maar wel een tijdelijke baan heeft, betekent dat er voldoende werk is voor deze chirurgen en dat er mogelijk wel uitbreidingsmogelijkheden zijn binnen de huidige maatschappen en vakgroepen. In sommige klinieken worden chef de clinique-plekken jaar in jaar uit in stand gehouden met als enkel doel meer productie: hoog volume van laag complexe ingrepen, zonder een vast maatschapslid aan te nemen. Twaalf procent van de jonge klaren werkt voor een assistentensalaris. Dit zijn met name chirurgen die na het afronden van hun opleiding tijdelijk kunnen blijven werken in hun opleidingskliniek. Er zijn echter ook jonge klaren die dit loon nog meer dan een jaar na het afronden van de opleiding ontvingen. Het betalen van een assistentensalaris aan een collega-chirurg die functioneert als fellow of als chef de clinique is onwenselijk en leidt tot onderlinge verschillen oplopend tot meer dan 1000 euro netto per maand. 36% van de jonge klaren ontving een salaris volgens de AMS-aanvangsschaal, zonder ORT en pensioen. Deze jonge klaren zullen in de loop van de tijd geconfronteerd worden met pensioensafdracht die op een later moment zal moeten worden betaald. Deze onderbetaling van collegachirurgen is zorgelijk, de komende jaren zullen uitwijzen hoe deze situatie zich ontwikkeld. 78% van de jonge klaren werkt in het differentiatiegebied waarin ze zijn opgeleid en nog eens 9% werkt deels in dat gebied. Deze cijfers laten zien dat ondanks een gebrek aan controle of regulatie van aantallen differentianten in

6

de verschillende subspecialismen, de instroom van jonge klare differentianten toch goed in de pas loopt met de vraag op de arbeidsmarkt. Het merendeel van de jonge klaren die in deze enquête zijn meegenomen, differentieerde namelijk slechts één jaar. Met de invoering van het nieuwe opleidingscurriculum (per januari 2011), waarin de AIOS de laatste twee jaar van de opleiding differentieert, en de ingevoerde certificering van chirurgen, zal het in de toekomst moeilijker zijn om van differentiatiegebied te veranderen bij een toegenomen vraag naar gedifferentieerde chirurgen. Ook is de verwachting dat er met het verdwijnen van de CHIVO-opleidingen, welke een structureel vervolgtraject gedurende twee jaar na de opleiding vormden, het aantal werkzoekende jonge klaren op de arbeidsmarkt verder zal oplopen. Nog zorgwekkender is dat de groep opgeleid volgens SCHERP zal moeten concurreren met jonge klaren met afgeronde CHIVO-opleidingen (sommigen chivo en fellow) die nog niet zijn doorgestroomd. Het ziet er dus naar uit dat er jarenlange fellowplekken gevolgd dienen te worden alvorens een vaste plek te kunnen bemachtigen. Voor het grote verschil in het percentage vaste betrekkingen tussen de opleidingsregio’s is geen goede verklaring te geven. In bepaalde regio’s is een aantal jonge klaren direct doorgestroomd naar een stafplek met name binnen de academische centra. Het gaat hier echter om kleine aantallen waardoor de spreiding procentueel snel groter wordt. Naar aanleiding van deze resultaten van deze enquête en het hierop volgend symposium gehouden tijdens de afgelopen Najaarsvergadering, heeft de voorzitter van de NVvH, dr. P.J. van den Akker tijdens de Algemene Ledenvergadering een “moreel appèl” gedaan op de chirurgen om, waar mogelijk, jonge collega’s binnen hun maatschap of vakgroep aan te nemen met name indien er sprake is van het structureel inhuren van een chirurg voor een tijdelijke functie, de financiële onzekerheid van de DOT ten spijt. De nabije toekomst zal bewijzen of dit voldoende is om de doorstroom van jonge klaren naar een vaste aanstelling te versnellen. De uitkomsten van deze enquête zijn gepresenteerd tijdens het VAGH symposium over de arbeidspositie van de jonge klare op de Najaarsvergadering op 25 november 2011 in Ede.

«


Schoemakerprijzen

Dubbel voor Van Santvoort Tijdens de Najaarsdag 2011 viel Hjalmar van Santvoort twee keer in de Schoemakerprijzen. Zowel zijn proefschrift als zijn artikel ‘A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis’ won de eerste prijs. Hieronder een korte samenvatting van zijn proefschrift.

Op 8 oktober 2010 promoveerde ik op het proefschrift getiteld: “Acute Pancreatitis: new frontiers in diagnosis and treatment”, onder professor Hein Gooszen en professor Louis Akkermans van de afdeling Heelkunde van het UMC Utrecht. In mijn proefschrift worden achttien studies op het gebied van acute pancreatitis beschreven die in de periode van 2004 tot 2010 werden uitgevoerd in de ziekenhuizen van de Pancreatitis Werkgroep Nederland. Deze werkgroep is een samenwerkingsverband van meer dan twintig Nederlandse ziekenhuizen waarin chirurgen, MDL-artsen en radiologen zich hebben verenigd met als doel de behandeling van acute pancreatitis te verbeteren. Dit doel wordt nagestreefd door een combinatie van centralisatie, consultatie en multicentrisch onderzoek. In het proefschrift worden vijf thema’s beschreven:

Het voorkomen van infecties bij acute pancreatitis Uit een prospectieve beschrijvende studie bij meer dan 700 patiënten met pancreatitis bleek dat 24% van de patiënten gedurende de opname een infectie kreeg, hetgeen gepaard ging met een mortaliteit van meer dan 30%. Verschillende strategieën ter preventie van infecties werden onderzocht in systematische reviews en een landelijke gerandomiseerde gecontroleerde trial. Uit de PROPATRIA-studie bleek dat enteraal toegediende probiotica infecties niet kunnen voorkomen. Enterale voeding, in vergelijking met parenterale voeding, blijkt infecties en mortaliteit wel te reduceren. De optimale timing van de start van enterale voeding wordt nu onderzocht in de landelijke PYTHON-studie (www.pancreatitis.nl).

»

Het definiëren van acute pancreatitis en haar complicaties A C U T E PA N C R E AT I T I S

Uit een systematisch literatuuronderzoek bleek dat de wereldwijde Atlanta-classificatie voor acute pancreatitis, waarin algemeen gebruikte definities voor complicaties van acute pancreatitis zijn opgenomen (bv. pancreasabces, pseudocyste), ontzettend slecht wordt toegepast in de literatuur. Met een interobserver-studie onder Nederlandse radiologen werd aangetoond dat ook in de dagelijkse praktijk er grote onduidelijkheid heerst over het gebruik van de Atlanta-definities. In een tweede interobserver-studie in drie Amerikaanse en vijf Europese pancreas-centra werd een nieuw-ontwikkelde set van objectieve descriptieve termen voor complicaties van pancreatitis op beeldvorming onderzocht. Deze New beschrijvende terminologie bleek een goede interobserver frontiers in diagnosis agreement te hebben, en zal worden opgenomen in de and nieuwe wereldwijde classificatie voor acute pancreatitis.treatment

dr. H. van Santvoort, AIOS, UMC Utrecht

A C U T E PA N C R E AT I T I S

New frontiers in diagnosis and treatment

hjalmar van santvoort hjalmar van santvoort


7

Vroege endoscopische interventie voor biliaire pancreatitis Uit een systematisch literatuuronderzoek en een metaanalyse van gerandomiseerde trials die ERCP vergeleken met conservatief beleid bij acute biliare pancreatitis, bleek dat ERCP geen gunstig klinisch effect heeft. De gepoolde data bleek echter statistisch underpowered voor patiënten met voorspeld ernstige pancreatitis. Een prospectieve, observationele studie met 153 patiënten met voorspeld ernstige biliare pancreatitis toonde aan dat ERCP wellicht wel complicaties kan voorkomen bij de subgroep van patiënten met tekenen van cholestase. Deze vraag zal verder moeten worden onderzocht in een nieuwe landelijke gerandomiseerde trial van de Pancreatitis Werkgroep Nederland (de APEC-studie).

Interventie voor necrotiserende pancreatitis In verschillende systematische literatuurstudies, retrospectieve en prospectieve observationele cohortstudies en de landelijk gerandomiseerd PANTER-trial werden verschillende minimaal invasieve interventie-strategieën onderzocht. Waar vroeger de primaire laparotomie de gouden standaard was, is nu gebleken dat de beste behandeling, zowel qua klinische als economische uitkomsten, bestaat uit de zogenaamde ‘minimaal invasieve step-up approach’. Deze strategie bestaat uit percutane drainage, mits nodig gevolg door videoscopisch-geassisteerde, retropertioneale débridement (VARD). Met percutane drainage als eerste stap kan 30% van de patiënten zonder enige vorm van operatie succesvol behandeld worden. Steriele necrose dient in principe altijd conservatief behandeld te worden, en bij geïnfecteerde necrose gaat uitstel van interventie tot tenminste 3-4 weken na aanvang van de ziekte gepaard met minder complicaties. De volgende stap ter verbetering van de uitkomst van geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis is wellicht het gebruik van endoscopisch transgastrische drainage en necrosectomie. Deze technieken worden nu vergeleken met de chirurgische

step-up approach in de landelijke TENSION-studie (www.pancreatitis.nl).

Het verkrijgen van medisch ethische goedkeuring voor een Nederlandse multicentrische studie In een prospectieve studie naar de procedure voor het verkrijgen van medische ethische toestemming en lokale uitvoerbaarheid van multicentrisch onderzoek werd aangetoond dat de ‘Richtlijn Externe Toetsing’ van de Centrale Commissie voor Mensgebonden Onderzoek (CCMO) uit 2004 niet goed gevolgd werd. Hierdoor was de indieningsprocedure voor medisch ethische goedkeuring in Nederland een lang en inefficiënt proces. Mede naar aanleiding van deze resultaten heeft de CCMO verschillende stappen ondernomen om de efficiëntie van het indieningsproces te verbeteren. Toekomstige studies zullen moeten uitwijzen of deze stappen effect hebben gehad. Het onderzoek in dit proefschrift is niet mogelijk geweest zonder de grote inzet van vele chirurgen en arts-assistenten in de ziekenhuizen van de Pancreatitis Werkgroep Nederland. Met deze succesvolle samenwerking heeft Nederland in de afgelopen zeven jaar de toppositie van het internationale pancreasonderzoek bereikt.

«

Stellingen G j^bZZcYZgYZkVcYZeVi^ciZcbZi geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis kan succesvol behandeld worden met een percutane drainage en hoeft geen risicovolle operatie te ondergaan. 9 ZaVcYZa^_`Z88BDg^X]ia^_c»:miZgcZidZih^c\¼ werd de afgelopen jaren slecht gevolgd, waardoor medisch ethische toetsing van multicentrisch onderzoek in Nederland een dccdY^\aVc\Yjg^\Zc^cZ[ÃX^ciegdXZhlVh# A VbZY^X^cZZhiXdbbZa¼Vbdjg/c^_VbV^hZic^ toujours.

Hjalmar van Santvoort was coördinerend arts-onderzoeker in de Pancreatitis Werkgroep Nederland en stond mede aan de basis van samenwerkingsverbanden met internationale pancreas-centra in (o.a.) Heidelberg, Seattle, Boston en Rochester. Op dit moment is hij werkzaam als vierdejaars AIOS Heelkunde in het UMC Utrecht en hij zal zich in 2012 differentiëren in de Gastrointestinale/ Oncologische Chirurgie. In deze functie, en als post-doc binnen de Pancreatitis Werkgroep Nederland, houdt hij zich nog actief bezig met onderzoek van het pancreas.

8


Hartholt et al. werden runners-up Het artikel ‘Trends in Fall-Related Hospital Admissions in Older Persons in the Netherlands’, van Klaas Hartholt et al., in 2010 in Archives of Internal Medicine gepubliceerd, won de tweede prijs bij de Schoemakerprijzen. Hieronder volgt een korte Nederlandse samenvatting van het artikel. Introductie Eén op de drie personen ouder dan 65 jaar valt jaarlijks. De helft hiervan valt zelfs meerdere malen per jaar. Een valincident kan in deze leeftijdsgroep tot aanzienlijk lichamelijk letsel leiden. In verband met het bij de val opgelopen letsel bezoekt een groot deel van de oudere vallers een huisarts of de Spoedeisende Hulp. In 10% van alle valincidenten leiden de gevolgen van de val tot een ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname na een val is voornamelijk nodig bij een heupfractuur (50%), fractuur van de bovenste extremiteit (13%) of hoofdletsel (10%). Naast lichamelijk letsel heeft een val vaak ook grote langdurige negatieve invloed op de kwaliteit van leven door bijvoorbeeld valangst. De oorzaak van vallen bij ouderen is meestal multifactorieel bepaald. Risicofactoren die verband houden met valincidenten zijn onder andere hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, gebruik van bepaalde geneesmiddelen en comorbiditeit. Omdat

dr. K. A. Hartholt, arts-onderzoeker, afd. Inwendige Geneeskunde-Geriatrie en Heelkunde-Traumatologie, Erasmus MC, Rotterdam dr. N. van der Velde, klinisch-geriater, afd. Inwendige Geneeskunde-Geriatrie, Erasmus MC, Rotterdam dr. C.W.N. Looman, statisticus, Afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg,Erasmus MC, Rotterdam dr. E.M.M. van Lieshout, researchcoördinator Traumachirurgie, Afd. Heelkunde-Traumatologie, Erasmus MC, Rotterdam M.J.M. Panneman, onderzoeker, Consument en Veiligheid, Amsterdam dr. E.F. van Beeck, arts-epidemioloog, Afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Erasmus MC, Rotterdam prof. dr. P. Patka, hoofd Spoedeisende Hulp, Afd. Spoedeisende Geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam dr. T.J.M. van der Cammen, klinisch-geriater, afd. Inwendige Geneeskunde-Geriatrie, Erasmus MC, Rotterdam


de onderliggende oorzaak voor het vallen meestal niet aangepakt wordt, blijft de kans op een nieuwe val onverminderd aanwezig. De Nederlandse bevolking vergrijsd in snel tempo. Naar schatting is in 2040 een kwart van de bevolking 65 jaar of ouder (15% in 2008). Deze vergrijzing wordt wereldwijd waargenomen. De verwachting is dat een dergelijke verschuiving in de bevolkingsopbouw een grote invloed heeft op leeftijdsgebonden zorgbehoefte. Aangezien valincidentie en valgerelateerd letsel leeftijdsafhankelijk zijn, zal ook de valgerelateerde zorgconsumptie naar verwachting stijgen. Het doel van deze studie is trends te bepalen in dit valgerelateerde zorggebruik en opnameduur in het ziekenhuis bij ouderen.

Methode Alle valgerelateerde ziekenhuisopnamen tussen 1981 en 2008 in Nederland werden verzameld. Een valgerelateerde ziekenhuisopname was gedefinieerd als code E880 – E888 van de ‘International Classification for Diseases, 9th revision (ICD-9)’ van de Wereld Gezondheidsorganisatie. Ouderen werden gedefinieerd als personen van 65 jaar en ouder. Alle gegevens over ziekenhuisopnamen en letsels werden verkregen vanuit de Stichting Consument en Veiligheid. Deze database omvat onder andere gegevens over het geslacht, leeftijd, opnameduur, aandoening en eventuele externe oorzaak voor letsel. De gegevens in de database werden door de stichting Consument en Veiligheid geverifieerd met het geboorteregister. Aantallen valgerelateerde ziekenhuisopnamen, hoofddiagnose en opnameduur in het ziekenhuis werden geanalyseerd in 5-jaars leeftijdsgroepen gedifferentieerd voor geslacht gedurende de studieperiode. De incidentie en het aantal nieuwe gevallen per specifieke periode werden uitgedrukt per 10.000 personen in de betreffende leeftijdsgroep. De verandering werd uitgerekend in 2008 ten opzichte van 1981. Om een eventuele trend te bepalen in het aantal ziekenhuisopnamen, werd een regressiemodel met Poisson-error en Log-link gebruikt, waarbij de log (populatie omvang op 1 januari in elk jaar van de studie) werd gebruikt. Een p<0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

»

9

30 000

24 000

V ro u w ≥ 6 5 jr

A

M a n ≥ 6 5 jr

18 000

12 000

6 000

0 1980

1990

200 0

2010

Jaar Figuur 1: Valgerelateerde ziekenhuisopnamen in Nederland, 1981-2008 A; Absolute aantal valgerelateerde opnamen bij personen ≥65 jaar in Nederland. B; Incidentie per 10.000 ouderen.

De valgerelateerde ziekenhuisopnamen waren vooral met een heup-, pols- of bovenarmfractuur en schedel-, hersenletsel. Het aantal heupfracturen daalde licht (van 48,0% om 1986 tot en met 41,8% in 2008). Het aandeel van patiënten met een polsfractuur, bovenarmfractuur of hoofdletsel steeg van 13,6% (2.563) in 1986 tot 23,8% (8.095) in 2008. Het traumamechanisme veranderde nauwelijks gedurende de studieperiode, en de meeste valincidenten vonden plaats in de nabijheid van een bed, stoel of trap, en werden veroorzaakt door struikelen en uitglijden.

Resultaten

De incidentie van val-gerelateerde ziekenhuisopnamen (Figuur 1B) nam toe van 87,7 per 10.000 ouderen in 1981 tot 141,2 in 2008 (stijging 61%). De stijging was het meest uitgesproken bij de oudste ouderen (Figuur 2), namelijk mannen en vrouwen van 95 jaar en ouder. De jaarlijkse groei van valgerelateerde ziekenhuisopnamen verschilde voor mannen en vrouwen (p<0,001). Het aantal opnamen steeg in de studieperiode na correctie voor leeftijd en populatie samenstelling bij mannen met 1,3% per jaar en bij vrouwen met 0,7% per jaar.

Tussen 1981 en 2008 steeg het aantal valgerelateerde ziekenhuisopnamen bij ouderen van 14.398 tot en met 34.091 per jaar (137% stijging), zoals weergegeven in Figuur 1A. De sterkste toename in absolute aantallen was te zien in de categorie 80-plussers, van 6.535 opnamen in 1981 tot en met 20.253 in 2008 (210% stijging). De gemiddelde leeftijd van de patiënten nam toe van 73,3 jaar tot 81,0 jaar gedurende de studieperiode. Bijna driekwart van alle opgenomen patiënten was vrouw.

De opnameduur verminderde sterk tussen 1991 en 2008. Was de gemiddelde opnameduur na een val in 1991 nog 26,3 dagen, in 2008 was dat afgenomen tot 11,1 dagen. Deze afname werd gezien voor zowel mannen en vrouwen in alle leeftijdsgroepen. Het totaal aantal ziekenhuisdagen nam af van 487.769 in 1981 tot 388.650 in 2008. Deze afname kwam vooral door een vermindering van het aantal ligdagen van vrouwen.

Figuur 2: Leeftijdspecifieke incidentie voor valgerelateerde ziekenhuisopnamen in Nederland bij personen van 65 jaar en ouder, in 1981, 1994 en 2008.

10


Discussie Om inzicht te krijgen in absolute aantallen, incidentie en trends van valgerelateerde ziekenhuisopnamen bij ouderen werden alle in de periode tussen 1981 en 2008 geregistreerde ziekenhuisopnamen in Nederland geanalyseerd. De meest voorkomende diagnosen voor opnamen waren schedel-hersenletsel en heup-, pols- en bovenarmfracturen. Ondanks een sterke stijging van het aantal valgerelateerde ziekenhuisopnamen nam het benodigde aantal ligdagen in het ziekenhuis sterk af. Dit was het gevolg van een sterke daling van de individuele opnameduur. Sterke punten van deze studie zijn de lange followup en een bijna complete landelijke registratie van alle ziekenhuisopnamen (<5% ontbrekende data). Een mogelijke tekortkoming is dat de studie alleen de opnamediagnose laat zien en niet onderliggende problemen of aandoeningen zoals de sociale situatie, comorbiditeit en medicatiegebruik. De gevonden resultaten komen overeen met letselspecifieke studies van zowel heup-, arm- en polsfracturen uit andere landen. De stijgende incidentie van valgerelateerde opnamen kan niet alleen verklaard worden door de vergrijzende populatie. Andere factoren, zoals leefstijlveranderingen, toegenomen mobiliteit (onder andere door hulpmiddelen zoals rollator) en zelfstandig wonen op hoge leeftijd kunnen bijdragen aan een verhoogd valrisico. Aan de andere kant kan verondersteld worden dat er een steeds lagere drempel is om ouderen


op te nemen en te opereren door verbeterde medische mogelijkheden. De reductie in ligduur kan gedeeltelijk verklaard worden door verbeterde prothesiologie (sneller belasten en mobiliseren), verbeterde operatieve en anesthesiologische technieken en afspraken met revalidatie-instellingen voor snel ontslag. Samenvattend, valincidenten zijn een serieus en toenemend gezondheidsprobleem in een vergrijzende populatie. Ondanks een sterke stijging in het aantal opnamen is de benodigde zorgbehoefte, gedefinieerd als opnameduur, niet gestegen door een sterke afname van de individuele ligduur. Inzicht in dergelijke trends zijn noodzakelijk voor het optimaal verdelen en aanwenden van de kostbare en schaarse middelen. Optimalisering van valpreventieprogramma’s zou kunnen bijdragen aan een afname van het valrisico bij ouderen en daarmee leiden tot een vermindering van het aantal valgerelateerde letsels. Het onderzoek werd gesubsidieerd door ZonMw projectnummer 170.885.607. Het volledige, Engelstalige artikel “Trends in Fall-Related Hospital Admissions in Older Persons in the Netherlands”, Klaas A. Hartholt; Nathalie van der Velde; Casper W.N. Looman; Esther M.M. van Lieshout; Martien J.M. Panneman; Ed F. van Beeck; Peter Patka; Tischa J.M. van der Cammen vindt u in Archives of Internal Medicine. 2010; 170(10):905-911.

«

11

Discussie

De chirurg-intensivist: vergane glorie of gouden toekomst? De keuze is in onze/uw handen Het hedendaagse chirurgische leven wordt gedomineerd door (financiële) onzekerheid, overgang van DBC naar DOT, (gedwongen) fusies en toename van regionalisatie. Wij worden hierin min of meer gedwongen om keuzes te maken door druk van onder andere politiek, verzekeraars en maatschappij. Desondanks wil ik een andere onzekerheid opnieuw ter discussie stellen, de chirurg-intensivist. De discussie rondom deze functie is naar mijn mening nooit afgerond en nog steeds actueel, wellicht meer dan ooit. De Intensive Care-geneeskunde heeft een enorme ontwikkeling doorgemaakt in de afgelopen twee á drie decennia. In de jaren tachtig bepaalde de chirurg zelf het beleid van zijn patiënt op zijn eigen chirurgische Intensive Care. Momenteel wordt het beleid op de Intensive Care bepaald door de intensivist in een closed format-model, waarbij de intensivist het hoofdbehandelaarschap van de chirurgische patiënt overneemt vanaf de drempel van de Intensive Care. De medische en perioperatieve zorg van de patiënt, ook de chirurgische, heeft hiermee enorm aan kwaliteit gewonnen. Zo heeft de ontwikkeling van de Intensive Care-geneeskunde een enorme bijdrage geleverd aan de verbetering in mortaliteit en morbiditeit van de chirurgische Intensive Care-patiënt, meer nog dan de ontwikkeling van peroperatieve technieken. Deze ontwikkeling heeft ook zijn keerzijde. De invloed en zeggenschap van de chirurg op de Intensive Care is flink afgenomen en de vraag is of het eindstadium al bereikt is. Zou het ooit zover komen dat de intensivist de indicatie tot de relaparotomie stelt en de chirurg op consultatieve basis de buik komt openen? Dat de intensivist bepaalt of het ischemische stuk ileum wel of niet verwijderd moet worden? En of er wel of geen stoma aangelegd moet worden? Of schets ik hiermee een irreëel doemscenario?

R.M. Wilting Traumachirurg-intensivist i.o. MUMC+ Maastricht

12

De chirurgische zorg en Intensive Care-geneeskunde hebben enorme raakvlakken als het over de chirurgische patiënt gaat. Deze chirurgische patiënt betreft 30 tot 60% (afhankelijk van het beschikbaar zijn van een 24-uurs recovery) van het totale aantal patiënten op de Intensive Care. Betrokkenheid van de chirurg is dus een vereiste. De waarde van een chirurg-intensivist beperkt zich echter niet tot de discussie aan bed van de patiënt. De chirurg-intensivist zorgt voor continuïteit van chirurgische kennis en expertise op de Intensive Care, verhoogt de kwaliteit van de IC-bespreking, verbreedt en intensiveert het onderwijs aan A(N)IOS, draagt bij aan protocollen op de Intensive Care voor de chirurgische patiënt en zorgt – afhankelijk van zijn competenties – voor een goede en/of betere communicatie tussen chirurg en intensivist. Op dit moment zijn er dertien geregistreerde chirurg-intensivisten in Nederland, verdeeld voor verschillende soorten ziekenhuizen. Enkele hiervan hebben volledig voor een van beide specialismen gekozen. Ondanks de onzekere toekomst van de chirurg-intensivist, zijn er op dit moment zeven chirurgen in opleiding tot intensivist en zullen er binnenkort nog drie starten. Juist in deze tijd van groter wordende maatschappen en in gelijke tred groter wordende Intensive Care’s, regionalisatie en centralisatie van zorg, is het van belang om een chirurg-intensivist in uw chirurgische vakgroep te hebben. Hoe u deze functie invult, is volledig afhankelijk van lokale afspraken, wensen en mogelijkheden. Omdat ik zelf bijna klaar ben met de opleiding tot intensivist, heb ik na een periode van bellen, schrijven en mailen een indruk gekregen hoe chirurgisch Nederland over de chirurg-intensivist denkt. Opvallend genoeg verschilt dit nog al met de intensivisten. Intensivisten zien het belang van een chirurg op “hun” Intensive Care, willen graag een chirurg-intensivist in hun midden hebben, en zijn hierbij over het algemeen bereid om de betreffende persoon vanuit de moedermaatschap in de vakgroep te laten zitten. De chirurgische vakgroepen echter zijn vaker (ook onderling) verdeeld en zien vaker beren op weg. De 50% afwezigheid, financiële consequenties, dienstcompensatie, dag-/weekindeling, en wellicht ook de onbekendheid, worden als bezwaren gezien. Mijns inziens zijn dit secundaire factoren die


met goede afspraken in goede banen geleid kunnen worden. Bovendien wegen deze niet op tegen de eerder genoemde voordelen van een chirurg-intensivist in een ziekenhuis. Mocht u overigens nog denken dat het financieel onaantrekkelijk is, dan verwijs ik u naar de “penningmeesters” van chirurgische maatschappen met een chirurg-intensivist! Zoals gezegd zijn de eerdergenoemde onzekerheden die op dit moment de chirurg bezighouden en de keuzes die we daarbij maken, voor een groot deel beïnvloed door politiek, verzekeraars en maatschappij. De keuze om de chirurg-intensivist te behouden is echter volledig in onze handen. Wij zullen als beroepsgroep een keuze moeten maken of wij de chirurg-intensivist willen behouden als “super”-specialist en in welke vorm, of een toekomst accepteren met een “consultatieve” rol

voor de chirurg op de Intensive Care. Wat doet u als (ziekenhuis-)maatschap? Neemt u de mogelijkheid tot kwaliteitsverbetering rondom de chirurgische patiënt op de Intensive Care met beide handen aan en blijft u, ook op uw Intensive Care, een leidende rol houden? Of blijft u de beren op de weg zien en neemt u het risico buitenspel gezet te kunnen worden door anesthesisten en internisten? Ook zal onze moedervereniging een keuze moeten maken en deze moeten uitdragen. Als zij de chirurg-intensivist wil behouden, dan zal zij beleid moeten maken of en hoe de opleiding tot chirurgintensivist in het SCHERP-model geïmplementeerd kan worden. Wilt u naar aanleiding van dit artikel reageren? Dat kan naar de redactie: [email protected] of rechtstreeks naar de auteur: [email protected].

«

Cartoon


13

Column

Angstcultuur? Hoe durf je!

Willem Wisselink

Goed. Als je uit vrees voor je leven en dat van je familie gedwongen bent opzichtig te huilen, wat zeg ik, voor het zicht van de wereld moet gillen van ellende en verdriet bij de uitvaartstoet van je alle-mensenrechten-geschonden-hebbende staatshoofd, dan, wellicht dán is de term ‘angstcultuur’ op zijn plaats. Maar juist in landen als Noord-Korea hoor je daar nou niemand over en we begrijpen allemaal waarom. Je zou bijna zeggen dat waar geklaagd wordt over een angstcultuur, die per definitie niet kan bestaan. Neem nou Nederland. Volgens Elsbeth Etty, in haar recente zwanenzang als columnist voor het NRC, had ‘angstcultuur’ woord van het jaar mogen zijn: zo vaak gebruikt, dat het aan inflatie onderhevig is. Inderdaad, welke bank, inspectie-, onderwijs- of zorginstelling is in 2011 nu níet door een angstcultuur geteisterd? Zelfs chirurgen zijn bang, zoals u onlangs nog in de landelijke pers heeft kunnen vernemen. Bibberen voor het hoofd van de IC! Gelooft u het? Ik denk dat inflatie nog zacht is uitgedrukt, nee, het begrip angstcultuur is hier zoetjes aan door de grond gedevalueerd - de euro kan er een puntje aan zuigen - negatief geworden, er is eerder sprake van een omgekeerde angstcultuur. Bij ons zijn het niet meer de burgers die vrezen, maar is het de ‘dictator’ die bang is geworden. Iedere ook maar enigszins gezagdragende zal beamen dat het afbraakrisico angstig grote vormen begint aan te nemen. De leider die zich anno nu nog denkt te kunnen profileren als doortastend of charismatisch, komt vroeg of laat een keer op de koffie. Voor je het weet heb je een Albayrakje aan je broek. En het gebeurt ongemerkt. Er rommelt wat maar uit laksheid, desinteresse of pure gedweeheid (niet uit angst, hou op, waar ben je bang voor?) houdt iedereen zijn mond, althans in het openbaar. En dan gaat het mis. Alles wordt opgekropt, de spanning stijgt en de (media)bom barst: er is een angstcultuur: de baas communiceert slecht en het werkklimaat is onveilig. Recent schetste coassistent Mara Simons, onder pseudoniem (is ze bang?) in een landelijk dagblad ten hemel schreiende taferelen over belabberd communicerende chirurgen die schrééuwen om tegenwicht. Heeft íemand deze malloten ooit op hun gedrag gewezen? Recht in hun gezicht, ter plekke? Mara? Of hoe je ook heten mag? We koesteren onze democratie. Een veilig werkklimaat, veilig melden, crew resource management, empowerment, vrijwel onbeperkte arbeidszekerheid. Maar dan moet ook wel iedereen zijn mond open doen. Democratie verplicht. En, toch, het lijkt wel of juist door al die veiligheid een collectieve hibernatie is ingetreden: niemand maakt zich nog druk, tot het te laat is. Zeker in de gezondheidszorg, waar het gaat om leven of dood, mogen we niet in slaap vallen. Een beetje druk, directe communicatie en misschien een klein snufje angst, zijn onontbeerlijk voor het beste resultaat. Houdt ons scherp! En, natuurlijk, waar gesneden wordt, vallen steken. Zeker in klassieke spanningsvelden, zoals tussen chirurg en anesthesist en, sinds brede invoering van het zogenaamde closed format, ook steeds vaker de intensivist. De moderne, goed opgeleide en gecertificeerde intensive care arts heeft terecht de directe verantwoording op de IC van ons overgenomen. En dat wrijft. Chirurgen, toch al geen kampioenen in empathie en conflictbeheersing, kunnen daar op twee manieren mee omgaan: we blijven stevig communiceren over onze patiënten, respectvol, direct en wetenschappelijk onderbouwd, of, we zeggen niets, vermijden de academische discussie, schreeuwen moord en roepen in de krant, anoniem natuurlijk: angstcultuur! ‘Angstcultuur’ en ‘roepen’, ik zei het al, een contradictio in terminis. Angsthazencultuur noemen we dat.

«

14


BJS-Lecture

Welke toekomst heeft de traumatologie in Europa? De Duitse prof. dr. med. P.M. Rommens sprak afgelopen Najaarsdag de BJS-Lecture uit. Hieronder vindt u een enigszins ingekorte versie van zijn lezing. Veranderingen in onze samenleving Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw, toen ik aan het begin van mijn chirurgische carrière stond, is er heel wat veranderd in deze wereld, in onze samenleving, in de geneeskunde in het algemeen en in ons vak in het bijzonder. Wat het meest in het oog springt is de gestegen levensverwachting van ons allen. Dankzij dit langer leven, maar ook omwille van lagere geboortecijfers, toont de demografische ontwikkeling een veroudering van onze bevolking. De gemiddelde leeftijd van de Japanse bevolking is nu al 46,7 jaar, die van Duitsland 46,0, en die van het Verenigd Koninkrijk 41,1 jaar. Vele van onze oudere medeburgers zijn ziek, maar een toenemend aantal is gezond en nog steeds zeer actief. De mobiliteit en het genieten van actieve vrijetijdsbesteding zijn toegenomen voor alle leeftijden en inkomensklassen, de verwachtingen aan een hoge levenskwaliteit en naar een zo goed mogelijk herstel van functionele deficiten zijn gewijzigd en blijven toenemen. Naast geld en geluk is gezondheid een van de meest begeerde goederen in het leven. Gezondheid is een godsdienst, waarvoor steeds meer mensen veel tijd, geld en energie investeren, zegt de Duitse arts en theoloog Manfred Lütz in zijn boek “Lebenslust: wider die DiätenSadisten, den Gesundheitswahn und den Fittness-Kult”. Medische informatie is overal te krijgen. De definitie, symptomen, behandelingsrichtlijnen en prognose van ziektes en letsels zijn gratis beschikbaar op het internet. Vele patiënten beweren dat ze alles over hun ziekte weten en willen met de arts van hun keuze in gesprek komen over de behandelingsalternatieven voor hun aandoening. Patiënten en belangengroepen willen meer dan

ooit tevoren een voorspelbaar resultaat van ons medisch handelen. Deze nieuwe houding, die een mengeling is van vraag naar hoge kwaliteit, informed consent en medecontrole over de medische behandeling, houdt niet halt voor de poorten van de traumatologie.

“Zij vragen: wat doet een traumachirurg eigenlijk?” Geneeskundig onderzoek is populair geworden, de zaak van alleman met vooraan de industrie, maar ook de media en de politiek. Ook over onderzoek en haar resultaten zijn patiënten veel beter geïnformeerd dan vroeger – zij het door objectieve data of door populaire propaganda. Zij gebruiken deze nieuw gewonnen kennis om zichzelf een beeld te vormen over hoe een behandeling moet lopen, hoe snel de revalidatie zal zijn en welk resultaat men uiteindelijk kan verwachten. Elke afwijking van dit schema wordt kritisch bekeken en/of aan de orde gesteld. Omdat onze geneeskundige prestaties door geld van de gemeenschap worden vergoed, willen vele administraties en instituten meebeslissen wat we te doen en te laten hebben. Hun opinie is op medische evidentie gebaseerd. Wat niet door evidentie bewezen is, is niet valide. Wij, de

prof. dr. med. P. M. Rommens, directeur Zentrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie, Universitätsmedizin Mainz, Duitsland [email protected]


15

»

medische acteurs, zijn daarom minder zelfstandig geworden; wij moeten op elk ogenblik in staat zijn te verklaren waarom wij bepaalde beslissingen nemen, wij moeten voor complicaties of gefaalde chirurgie verantwoording afleggen tegenover patiënten, hun families of tegenover de rechter. Van de centrale persoon in de geneeskunde is de arts of specialist herleid tot slechts één van de medespelers in een keten van medische en technische directieven, die ontwikkeld werden door anderen, meestal nietgeneesheren. Dit alles wordt in moderne terminologie “case management” genoemd. Deze reeks van veranderingen hebben een duidelijke invloed op de ontwikkeling van de arts-patiënt-relatie: gedurende de laatste decennia zijn de verwachtingen en controles van patiënten en hun vertegenwoordigers naar de behandelende arts toe zeer duidelijk toegenomen.

Veranderingen in ons beroep Parallel aan deze indringende veranderingen in onze samenleving, is ook ons inzicht in de pathofysiologie en het pathomechanisme van ziektes en letsels in belangrijke mate gestegen. De actuele stand van kennis in de “genees-, heelen verloskunde” weerspiegelt een spectrum van medische bagage, dat niet meer door één of zelfs meerdere personen tegelijk kan beheerst worden. Wie vandaag een medische verantwoordelijkheid wil dragen, moet zich beperken tot een bepaald gebied, waarvoor hij of zij een speciale interesse heeft. In 2011 kan je niet tegelijk huisarts, internist, oogarts en traumatoloog zijn. Dit betekent specialisatie. Specialisatie is niets nieuws. De UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes) heeft 37 secties, die alle een medische specialiteit in Europa vertegenwoordigen. De sectie chirurgie, die maar één van de 37 is, herbergt divisies van algemene chirurgie, coloproctologie, hepatopancreatobiliaire chirurgie, chirurgische oncologie, thoraxchirurgie, transplantatiechirurgie, endocriene chirurgie en traumachirurgie. We moeten dankbaar zijn voor de snelle toename aan kennis in de geneeskunde, omdat deze goed is voor onze patiënten. Maar, als gevolg daarvan, worden we geconfronteerd met een explosie van specialisaties en subspecialisaties, waarin wijzelf onze weg moeten vinden.

“Ook in de traumatologie beleven we een snelle toename aan kennis enerzijds en subspecialisatie anderzijds.” De sectie chirurgie van de UEMS erkent de nood aan subspecialisatie om aan de verwachtingen van de bevolking

16

voor een hoge kwaliteit in de geneeskunde te voldoen. Zij komt op voor een opleiding tot geneesheer-specialist met een brede competentie en ervaring in de heelkunde, maar verzet zich tegen medische virtuosos van één enkele operatie. De UEMS is daarom tegen de erkenning van een te groot aantal chirurgische subspecialiteiten. Een ander argument tegen een ver doorgedreven specialisatie bestaat in het hoger risico, dat patiënten tussen de mazen van het verzorgingsnet vallen. Er is nood aan teamwerk, wanneer de problemen van de patiënten de grenzen van het eigen enge spectrum overschrijden. Teamwerk is op zich helemaal niet slecht, integendeel. Maar wanneer het teamwerk er in feite geen is en gekenmerkt wordt door vele wrijvingen en misverstanden, kan dat ten nadele van de verzorgingskwaliteit zijn. We moeten in de zich snel ontwikkelende chirurgie steeds opnieuw het goede evenwicht vinden tussen brede scholing en diepgang door specialisatie en superspecialisatie. Wordt deze goede raad van de wijze heren van de UEMS werkelijk gevolgd? Eerder niet: in Duitsland streven de wervelzuilen- en de voetchirurgen naar een eigen specialiteit, anderzijds beleven we de certificering van borstcentra, centra voor de interdisciplinaire behandeling van huidkanker, morbide obesitas of diabetes. Is de trend naar superspecialisatie en tegelijkertijd interdisciplinaire teamvorming nog te stoppen?

Is traumatologie een specialiteit? Wat betekent dit alles voor de traumatologie? Kunnen we in dit deel van de chirurgie ook veranderingen waarnemen? Zijn de veranderingen in de samenleving en in de geneeskunde ook voelbaar in ons beroep? De definitie van de traumatologie veranderde sinds het begin van de jaren tachtig niet. Traumatologie omvat de preventie, diagnostiek, conservatieve en operatieve behandeling, nabehandeling en rehabilitatie van posttraumatische letsels in alle leeftijdsklassen. We ontdekken onmiddellijk een groot verschil met andere specialiteiten. Traumatologie is niet gefocusseerd op één orgaan, een stelsel of een deel daarvan, haar medische opdracht omvat letsels van het gehele menselijke lichaam, zonder rekening te houden met anatomische grenzen. Sommigen zien de opdracht van de traumatoloog beperkt tot een kleine reeks van technische handelingen in de vroege posttraumatische fase, de traumachirurg als een soort “acute care physician”. De rest van de noodzakelijke reconstructieve ingrepen zou dan door orgaanspecialisten kunnen doorgevoerd worden. Is dat een beter model? Omwille het grote aantal orgaanspecialisten, dat in elk ziekenhuis dag en nacht snel beschikbaar zou moeten zijn, lijkt dat niet haalbaar. Ook voor het ziekenhuis is dit geen realistische, economische organisatie. De traumatoloog is het best verantwoordelijk voor de gehele patiënt na diens opname in het ziekenhuis. Patiënten met letsels van de hersenen, de thorax, het abdomen, het bekken, de wervelzuil of de extremiteiten komen eerst onder de hoede van de traumatoloog.


“Traumatologie lijkt aantrekkelijk op het eerste gezicht, maar niet meer op het tweede gezicht.” Daarin ligt een probleem van ons beroep. Traumatologie wordt vaak niet als een echte specialiteit beschouwd, omdat het in zijn definities zeer brede en ook vage verzorgingsopdrachten vastgelegd heeft. De patiënt is wel goed gedefinieerd, maar niet de kern en de grenzen van onze competentie. Zo worden preventie en rehabilitatie door velen als specifieke opdracht en verantwoordelijkheid van de traumachirurg in twijfel getrokken. Daarenboven is het niet duidelijk waar de vakbekwaamheid van de traumachirurg ophoudt en deze van andere specialiteiten begint, bij een hersenbloeding, bij een oogperforatie, bij een pancreasruptuur of bij een vaatletsel. Omwille van zijn brede verzorgingsopdracht kan traumatologie ook niet als een subspecialiteit, bijvoorbeeld van de orthopedie, gezien worden. Zoals de omschrijving het zelf suggereert, hebben specialiteiten en subspecialiteiten een enge focus. Terwijl de chirurgie snel evolueert naar specialisatie en superspecialisatie, is de traumachirurg verder verantwoordelijk voor de gehele traumapatiënt met alle mogelijke letsels. Politici, sprekers van ziekenfondsen en verzekeringen, ziekenhuisdirecties, medische en industriële belangengroepen hebben daar problemen mee. Zij vragen: wat doet een traumachirurg eigenlijk? Is hij of zij een chirurg, een orthopedisch chirurg, een urgentiegeneesheer, een dispatcher, dat allemaal samen of toch nog iets anders? Het is moeilijk, zo niet onmogelijk de traumachirurg in een van de moderne schuifjes van de chirurgische specialiteiten onder te brengen.

In de ogen van de hierboven vermelde opinieleiders zijn de subspecialisten de eigenlijke superspecialisten, artsen die alles kennen van een klein, overzichtelijk en goed afgebakend medisch domein. Een traumachirurg, die beweert zowel letsels van de long, de milt, de wervelzuil of de blaas te kunnen behandelen, mag dan wel een breed geschoold chirurg zijn, maar toch geen superspecialist. Hoe kan hij of zij het immers opnemen tegen de thoraxchirurg, de buikchirurg, de orthopedisch chirurg of de uroloog, die toch dé specialisten zijn van de boven vermelde organen? Een discipline met een brede, slecht afgegrensde verzorgingsopdracht heeft het moeilijker van patiënten en beleidsmensen een kwaliteitslabel te krijgen dan een discipline met een enger spectrum. De ultieme consequentie is dat de noodzakelijkheid van de discipline met het brede spectrum in vraag wordt gesteld. Vele ziekenhuizen hebben geen behoefte meer aan een algemeen chirurg, zij vragen naar hepatobiliaire chirurgen of naar coloproctologen. Hetzelfde zou kunnen gezegd worden van traumachirurgen: waarom zouden ziekenhuizen traumachirurgen nodig hebben, wanneer superspecialisten de letsels van de traumapatiënten minstens even goed of zelfs beter kunnen verzorgen? Dit is een gevaarlijke redenering, en koren op de molen van onze opponenten. Daarbij vergeten deze heren en dames bewust dat traumapatiënten steeds onverwacht verschijnen, dikwijls met meerdere problemen tegelijk en op een ogenblik dat de superspecialisten geen tijd of belangstelling hebben om hun geplande ingrepen te stoppen of te verschuiven. Superspecialisten leven van goed voorbereide, geplande en in tijd berekenbare chirurgische ingrepen, die tijdens de dag worden verricht. Hoe meer succes hun praktijk heeft, hoe voller hun geplande operatieprogramma’s. Met andere woorden: superchirurgie is geplande chirurgie. Patiënten met urgenties zijn in deze praktijken niet welkom, hun opvang wordt gedelegeerd naar de minder of minst ervaren collega van de maatschap, diegene die in opleiding is of waarvan het operatieprogramma nog niet zo vol is. Vele traumapatiënten hebben evenwel van bij het begin de meest ervaren chirurg nodig, om de behandeling onmiddellijk in de juiste banen te leiden. Hier voelen we scherp aan wat het spanningsveld is tussen spoedeisende chirurgie en electieve chirurgie, tussen de vereisten voor een opvang van hoge kwaliteit van een meervoudig gekwetste patiënt door een breed geschoold en ervaren chirurg enerzijds en de wetmatigheden van de praktijk van een superspecialist anderzijds. Welke chirurg neemt de rol van coördinator van de opvang van onze ernstig gekwetste patiënten op zich? Door de ontwikkeling van specialisatie en super- of subspecialisatie heeft het contrast tussen de breed agerende trauma generalist en de gefocusseerde chirurgische specialist zich toegespitst.

»


17

18

Traumatologie is een dynamisch vak

De traumachirurg van de toekomst

De vraag is daarom gewettigd of de traumatologie werkelijk het holistische vak kan blijven, dat we van in de jaren tachtig kennen, of ook een specialiteit – in de zin van een gefocusseerde opdracht- moet worden zonder haar oorspronkelijke opdracht te verloochenen. Het antwoord is gedifferentieerd. Zoals in andere disciplines, is ook in de traumatologie de medische kennis verveelvoudigd. Dankzij succesvol klinisch en fundamenteel onderzoek over shock, orgaandysfunctie, dankzij instrumenten- en implantaatontwikkeling, nieuwe chirurgische technieken, dankzij de enorme vooruitgang in gedetailleerde medische beeldgeving door moderne, supersnelle CT-scans en magneet resonantie tomografie, verstaan we vandaag veel beter hoe letsels ontstaan, hoe onze gebalanceerde orgaansystemen reageren op een “first hit phenomenon” en hoe onze afweermechanismen falen. Onze diagnoseen behandelingsprotocollen zijn aanzienlijk aan deze nieuwe inzichten aangepast: een CT-scan onderzoek van het gehele lichaam bij het begin van de resuscitatiefase, supra-selectieve embolisatie, damage control surgery, minimaal invasieve chirurgie, hoekstabiele platen en computer geassisteerde chirurgie zijn alle diagnostische en therapeutische procedures, die de integratie van recente technische ontwikkelingen en nieuwe kennis in onze dagelijkse praktijk weerspiegelen. Hier komt evenzeer de vraag op, of al deze nieuwe technologieën nog door één enkele persoon kunnen beheerst worden. Is het nog mogelijk, als in de tijd van de pioniers, dat één chirurg een thoracotomie verricht voor een partiële longresectie, een laparotomie of laparoscopie voor een stomp abdominaal trauma, een endoscopische fusie van de ventrale thoracolumbale wervelzuil en een open reductie en interne fixatie van een complexe pilonfractuur, en dit alles volgens de hoogste en actuele behandelingsstandaard? Hoe lang zou de opleiding van deze chirurg moeten duren, vooraleer hij of zij excellent is in al deze domeinen? Alleen al in de musculoskeletale chirurgie na trauma, is één persoon niet meer in staat om alle vaak gebruikte operatieve procedures te beheersen. Ik denk aan chirurgie van de cervicale wervelzuil, bekken- en acetabulumchirurgie, arthroscopische kruisbandchirurgie, en reconstructieve voetchirurgie. Ook binnen de verzorging van de letsels van het musculoskeletale systeem is er een onmiskenbare en noodzakelijke ontwikkeling naar subspecialisatie. De trend naar superspecialisatie is ook bij onze tijdschriften niet meer weg te denken: niet het Journal of Bone and Joint Surgery of het Journal of Trauma, tijdschriften die over het gehele spectrum van de traumatologie en orthopedie publiceren, hebben de hoogste impact factor, maar wel Spine, Journal of Shoulder and Elbow Surgery of het American Journal of Hand Surgery. Dit betekent dat voor vele lezers het deel belangrijker is dan het geheel. Conclusie: ook in de traumatologie beleven we een snelle toename aan kennis enerzijds en subspecialisatie anderzijds.

Een explosie van medische kennis en technieken, een trend naar sub- en superspecialisatie, controle van ons medisch handelen en het verlangen naar een berekenbaar resultaat, besparingen in het ziekenhuisbudget, de wens naar een hoge levenskwaliteit van patiënten en van hun behandelende artsen en families, de brede opdracht van de traumatologie, hoe kunnen we dat samenvoegen in een attractief beroep met toekomst? Kan traumatologie überhaupt attractief zijn? Het antwoord is duidelijk: ja! Studenten en jonge residenten zijn door dit vak gefascineerd. Zij voelen zich midden in een thriller. Elke minuut kan er iets dramatisch gebeuren, er is actie, er zijn verrassingen, er zijn helden en verliezers. Maar het fascinerende vermindert met de tijd, een thriller is ook niet voor elke dag. Wanneer men ouder wordt en meer gevestigd, lijkt de traumatologie eerder een last dan een genoegen. Te veel stress is niet goed voor de gezondheid, een geregeld leven is comfortabeler dan een onregelmatig. Daarenboven wordt geplande chirurgie beter vergoed dan spoedeisende. Traumatologie lijkt aantrekkelijk op het eerste gezicht, maar niet meer op het tweede gezicht.

“De vraag is niet of traumatologie zal blijven bestaan, maar wel hoe deze zich zal ontwikkelen.” Wat is dan de toekomst van de traumatologie? Traumapatiënten zijn er altijd geweest, waarschijnlijk waren het de eerste chirurgische patiënten. En ze zullen altijd blijven bestaan. Aandoeningen zoals een maagulcus of een coronaire stenose zullen op een dag niet meer chirurgisch behandeld hoeven te worden, traumapatiënten zullen eeuwig chirurgische patiënten blijven. De vraag is niet of traumatologie zal blijven bestaan, maar wel hoe het zal ontwikkelen. Ten voordele van onze patiënten moeten we ons beroep blijvend aantrekkelijk maken, goed organiseren, wetenschappelijk onderbouwen en richten op onze kerncompetentie. De traumachirurg van morgen is niet meer de man of vrouw, die dag en nacht actief en vol energie is, die de ene crisis na de andere oplost en zich goed voelt in het midden van bloed en tranen. Dit zal de traumachirurg nooit meer worden. De traumachirurg van morgen zal een zeer dynamische, flexibele, geëngageerde en gedifferentieerde collega zijn met een brede chirurgische opleiding. Hij of zij is in staat complexe chirurgische problemen, die verband houden met trauma, op te lossen. Hij is de advocaat van de belangen van de traumapatiënt, in het bijzondere de polytraumapatiënt. Dit betekent evenwel niet dat hij alle diagnostische en


therapeutische procedures voor deze patiënt zelf moet verrichten. Hij of zij moet zijn kerncompetentie inbrengen, maar tegelijkertijd met overtuiging interdisciplinair samenwerken.

Kerncompetentie Wat is de kerncompetentie van de traumachirurg? Het is dat deel van de geneeskundig-chirurgische activiteit, waarin hij ontegensprekelijk de beste is, de onovertroffen specialist, waarin niemand zijn of haar competentie strijdig zal maken. De pathologieën, waarvoor de traumachirurg zijn kerncompetentie inzet, moeten ook zo vaak voorkomen, dat hij er een groot deel van zijn dagelijkse activiteiten aan kan wijden, dat hij werkelijk een specialist kan worden en zich niet eeuwig in een leerproces bevindt. Een traumachirurg moet minstens 50% van zijn tijd met trauma bezig zijn, anders is hij of zij een buikchirurg, een orthopedisch chirurg of een ander specialist op de eerste, en een traumachirurg op de tweede plaats. In onze landen zijn letsels van het musculoskeletale systeem veel frequenter dan deze van de caviteiten. Onze kerncompetentie moet dan ook het ganse spectrum van deze pathologieën omvatten, in het bijzondere de complexere letsels: open fracturen, compartimentsyndromen, fracturen en luxaties van de bekkenring of de wervelzuil, Morelle-Lavallée letsels, acetabulumfracturen, communitieve fracturen van het plateau en de pilon tibiale, degloving injuries, complexe voetletsels, subtrochantere fracturen, fractuurluxaties van de schouder of elleboog, het lijstje is eindeloos. Ook de problemen en complicaties, die bij deze letsels kunnen optreden, horen in dit spectrum: infecties, defecten,

pseudarthrosen of malunions. Natuurlijk zijn er ook heel wat eenvoudige en solitaire letsels, die chirurgische of orthopedische collega’s ook goed kunnen verzorgen. Maar zoals het spreekwoord zegt “wie het kleine niet begeert, is het grote niet weerd”: hoe kan een traumachirurg specialist worden in de verzorging van moeilijke, gecompliceerde letsels wanneer hij niet geleerd heeft de eenvoudigere letsels te behandelen? Ik hoor de ouderen onder ons al zeggen: “moeten we dan onze chirurgie in de thorax en het abdomen opgeven”? Natuurlijk niet, wie ervaren is in een bepaalde chirurgie, zal deze verder beoefenen. Ziekenhuizen en traumadiensten zijn nu ook zo georganiseerd. Maar deze chirurgie zal niet meer de kerncompetentie zijn van de volgende generatie traumachirurgen. De pathologie is te weinig frequent om er echt ervaren in te worden binnen de tijd en de nieuwe restricties van het aantal werkuren in de opleiding. De assistent en specialist van morgen zal voor zichzelf een ander evenwicht tussen beroep en familie of vrije tijd opeisen, hij of zij zal niet meer elke derde nacht of tweede weekend wachtdienst kloppen. Hij of zij zal eerder deel worden van een grotere groep van collega’s, een maatschap, waarin ieder tot op zekere hoogte elkaars vervanger kan zijn en waarin verantwoordelijkheden gedeeld worden. Deze partners zijn allen in de traumatologie opgeleid, maar hebben alle hun specifieke opdracht of interesse, zijn gefocusseerd op een deelgebied.

“Onze kerncompetentie moet het ganse spectrum van letsels van het musculoskeletale systeem omvatten.” Traumacentra Om zo een beroepsweg mogelijk te maken, moet de werklast of “work load” voor ieder van het team groot genoeg zijn om er de hele dag of minstens 50% van de week mee bezig te zijn. Dit veronderstelt traumacentra met een groot aantal traumapatiënten. Het inrichten van traumacentra is een politieke beslissing, ze moet evenwel voorbereid en overtuigend verdedigd worden door de beroepsgroep zelf, dat betekent door ons. Hier hebben de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie en de Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie al baanbrekend werk verricht. Het inrichten van traumacentra betekent het erkennen dat kwaliteit samengaat met ervaring en dat niet elk ziekenhuis in staat is alles aan te bieden. Daarom is er nood aan een regionalisatie van

»


19

de traumazorg, aan netwerken rond traumacentra van het hoogste niveau (level one). Deze voldoen aan de specifieke vereisten voor infrastructuur en personeel, om alle moeilijkheidsgraden in de traumatologie op te vangen. Ze zijn referentiecentra voor de regio. Traumacentra van een lager niveau, zo genoemde regionale (level two) of locale (level three) traumacentra beschikken over minder personeel en minder ondersteunende departementen of instituten, zoals neurochirurgie, intensieve zorgen of bloedtransfusiedienst dan het traumacentrum van het hoogste niveau. Traumacentra van het hoogste niveau zullen zeker niet alleen met pathologieën van het musculoskeletaal systeem geconfronteerd worden. Deze centra zullen veel polytraumapatiënten moeten opvangen, ze zullen ook over een uitgebreide chirurgisch-traumatologische dienst intensieve zorgen moeten beschikken. Het staat buiten twijfel dat ook hier de traumachirurg een beslissende rol moet spelen. De traumachirurg is de coördinator van de opvang van deze zwaargekwetsten. Hij is het best geschoold om de ernst van de letsels van deze patiënten in te schatten en zal er zich voor inzetten dat deze letsels op het beste tijdstip en in de accurate volgorde worden verzorgd. Hij zal daartoe een verzorgingsprotocol opstellen, dat de andere disciplines mee inschakelt en rekening houdt met de logistische (personeel) en infrastructurele (beschikbaarheid van ruimtes en diensten) mogelijkheden van het ziekenhuis waarin hij werkt. Een brede ervaring in de heelkunde staat hier zeker goed. Juist in deze centra zullen we traumachirurgen aantreffen, die een bijzondere ervaring in de thoracale heelkunde, de abdominale heelkunde, de vaatheelkunde of de chirurgische intensieve zorgen hebben. Hun work load zorgt ervoor dat ook zij het meeste van hun tijd met traumapatiënten werken. Hun bijzondere bekwaamheid is te danken aan hun individuele en specifieke opleidingsweg, die ze niet met anderen delen en die ook niet tot het normale curriculum behoort. Zij maken de competentie van het gehele team groter, bezitten meer dan de kerncompetentie van de doorsnee traumachirurg.

Traumatologie heeft academische ondersteuning nodig De level one traumacentra zijn ook opleidingsplaatsen, waar jonge en enthousiaste academische personen hun beroep kunnen leren. Ik onderstreep het woord academisch, omdat traumatologie onderzoek en ontwikkeling nodig heeft zoals alle andere medische disciplines. Ook in ons vak is er nog veel te ontdekken: wat is de ideale timing en wat zijn de optimale operatieve procedures bij de polytraumapatiënt, hoe kunnen we het best botdefecten overbruggen, waarom worden gewrichten stijf wanneer ze geïmmobiliseerd worden, en hoe is de interactie tussen biomaterialen, weefsels en cellen? Zonder een academische zuil is er geen toekomst voor ons beroep. Met een academische achtergrond is een beroep solide, attractief en duurzaam. Daarom hebben we aan onze universiteiten onafhankelijke trauma-eenheden

20

nodig, die geleid worden door klinische en onderzoekspersonen, die voor het vervullen van hun opdrachten eindverantwoordelijke zijn. Deze leiders kunnen eigen medische medewerkers en residenten kiezen, opleiden en promoveren. Hoe meer professionele excellentie er is, hoe sterker een beroep wordt. Jonge mensen worden alleen maar door een vak aangetrokken, wanneer ze er trots op zijn er deel van uit te maken. Dit zal nooit gebeuren wanneer een beroep niet als eigen geheel zichtbaar is, dat van anderen kan onderscheiden worden. Wie trauma-departementen sluit, hun operatiezalen opeist of hen onderwerpt aan andere structuren omwille van zo genoemde hogere belangen, schrikt jonge mensen af voor dit beroep te kiezen.

Toekomst als opdracht We hebben een klare en aanvaarde definitie van ons vak nodig, een goed omschreven en in Europa geharmoniseerd opleidingsprogramma tot traumachirurg, een definitie van opleidingscentra, van lokale, regionale en van traumacentra van het hoogste niveau, we hebben nationale en internationale netwerken nodig, kwaliteitscontrole en academische excellentie in de verschillende gebieden van traumazorg. De landen van de Europese Unie beslissen voor wat betreft de organisatie van de medische zorg en opleiding tot geneesheer-specialist onafhankelijk. Het is evenwel de vraag of elk land zijn eigen weg kan blijven gaan, zonder samenspraak met haar Europese buurlanden, dit geldt zowel voor Duitsland, Nederland, België als voor alle andere landen van de Europese Unie. In de toekomst zal meer Europees overleg en harmonisatie van opleiding in medische beroepen noodzakelijk zijn, zo ook in de traumatologie. De “European Society for Trauma and Emergency Surgery”(ESTES) kan hierbij een belangrijke rol spelen. Het is de belangrijkste internationale klinische en wetenschappelijke vereniging op het gebied van traumazorg. Het is een dakorganisatie van meer dan 25 nationale verenigingen, die elk in hun land een hoge kwaliteit in de verzorging van de traumapatiënt als doel hebben. De Europese Trauma Cursus (ETC) en het Europese Trauma Register zijn twee belangrijke initiatieven van ESTES. Deze projecten maken duidelijk dat een hoge kwaliteit in de traumatologie bereikbaar is tegen een aanvaardbare prijs door middel van goede structuren en intensieve training.

“Traumatologie heeft onderzoek en ontwikkeling nodig zoals alle andere medische disciplines.” De traumatologie, zoals alle andere medische disciplines, moet zich in een snel veranderende


maatschappelijke en medische omgeving nieuw opstellen. De traumachirurgen van morgen kunnen niet meer de allrounders van vroeger zijn. Sub- en superpecialisatie dwingen ons ertoe onze kerncompetentie te definiëren en daarin onaangevochten te zijn. Door de frequentie van de pathologie is dit de traumatologie van het musculoskeletaal systeem. Mijn brede chirurgische opleiding helpt mij nog elke dag moeilijke chirurgisch-traumatologische problemen op te lossen en over genoeg autoriteit te beschikken bij de coördinatie van de opvang van het polytrauma. Ik ben tevreden

dat ik toenadering heb gevonden tot mijn orthopedische collega’s. Ik heb bij hen een bijzondere kennis van biomechanische principes als ook gedifferentieerde inzichten in de pathologie van gewrichten leren kennen. Deze helpen mij dagelijks mijn doelstellingen bij reconstructies van letsels van het musculoskeletale systeem duidelijk te omschrijven. Traumatologie is niet chirurgie of orthopedie, maar een eigen chirurgische specialiteit voor specifieke patiënten, die steeds meer een bijzonder een specifieke competentie voor hun opvang en voor de reconstructie van hun letsels verlangen.

«

Congresverslag

Het terrein van de borstkankerspecialist: Not one size fits all San Antonio Breast Cancer Symposium, 6-10 december 2011 San Antonio, Texas Na 14 uur vliegen zit ik in de taxi naar het centrum van San Antonio, de zevende stad van Amerika met 1.3 miljoen inwoners. Net op tijd voor mijn eerste sessie over het verschil in benadering van jonge en oudere borstkankerpatiënten met verrassende take home message: “choose therapy in consideration with the host”. In mijn hotel word ik verwelkomd door CNN in de lobby: Donald Trump for president, twee doden door schutter op universiteit, childmolester opgepakt (en een paar dagen later op borgtocht vrijgelaten), in San Francisco vieren duizenden mensen feest verkleed als kerstman. Business as usual, welcome in America. De volgende dag ben ik, conform jetlag, ruim op tijd wakker, en dat is heerlijk want de gym is de hele nacht open en ik kan op elk moment een cappuccino halen, klaar om het programma van de dag door te nemen. Het San Antonio Breast Cancer Symposium is het jaarlijkse internationale borstkankercongres. Hier worden de nieuwste data gepresenteerd van de grote onderzoeksgroepen in de wereld. De inhoud varieert van

dr. E.M. Noorda, chirurg, Slotervaartziekenhuis Amsterdam


basaal genetisch tot medisch oncologisch, (plastische) chirurgisch en psychosociaal. Er zijn 7500 bezoekers uit 109 landen. Er is een handvol Nederlandse chirurgen maar het is het terrein voor de internationale, multidisciplinaire borstkankerspecialist. Van het overvolle programma hieronder enkele highlights.

Borstkanker en omgevingsfactoren: a life course approach Dit is het onderwerp dat de media onmiddellijk heeft bereikt. Het is het antwoord op de recente commotie rondom de bestedingen van het “Susan G Komen for the Cure” fonds en Pink Ribbon. Een van de punten van kritiek was dat er door hen te weinig geld besteed wordt aan onderzoek naar de oorzaak van borstkanker en preventie. Een derde van de vrouwen met borstkanker heeft de bekende risicofactoren en van de overige 70% weten we het dus niet. Dr. Robert Hiatt, van de University of California San Francisco stelt “the life course approach” voor. In elke levensfase kunnen mutaties optreden die later tot borstkanker leiden, van preconceptie tot na de menopauze. Sterker nog, er zouden zogenaamde “windows of susceptibility” zijn: periodes waarin het mammaweefsel extra in ontwikkeling is en extra gevoelig voor oncogene

»

21

geen okselklierdissectie. Na een mediane follow-up van 72 maanden werd er geen significant verschil gevonden in locoregionale recidieven en overall survival. Het lijkt er dus op dat we in deze groep patiënten een okselklierdissectie achterwege kunnen laten. Een bijzondere observatie is dat bij 27% van de patiënten met een okselklierdissectie additionele positieve klieren gevonden werden en in de andere groep slechts 0.9% axillaire recidieven. Niet alle metastasen worden dus klinisch manifest, mogelijk als effect van de bestraling en de systemische therapie.

De massale toestroom van congresgangers

invloeden. Preconceptioneel geeft DES (oestrogeen analoog gebruikt ter voorkoming van miskramen in de periode 1947-1976) een verhoogd risico, in de zwangerschap geeft pre-eclampsie juist een lager risico op borstkanker evenals een laag geboortegewicht. Uit een cohortstudie bij meisjes van acht jaar van allerlei achtergrond van de groep van dr. Hiatt blijkt dat raciale factoren het risico op borstkanker kunnen verhogen. Bijvoorbeeld blijken zwarte meisjes vaker een vroegere menarche (43% van deze meisjes heeft haar menarche op achtjarige leeftijd) te hebben dan blanke en dit blijkt ook vaker voor te komen in een vaderloos gezin. In het bloed van het gehele cohort worden al “endocrine disruptive chemicals” waarvan oncogene effecten zijn aangetoond, zoals metabolieten van bisphenol A (in plastic) en benzeen, aangetroffen. In verder onderzoek is het, gezien de waarschijnlijk multifactoriele etiologie, in retrospect uiteraard lastig om uit te maken welke factor de factor van belang was, als er één belangrijke oorzaak was geweest hadden we hem wel al gevonden... De oproep is in toekomstig onderzoek de “life course perspective” te volgen. Voor het volledige rapport verwijs ik u graag naar www.iom.edu/ BreastCancerEnvironment.

In de tweede sessie geeft Barbara Smith, chirurge in het Massachussets General Hospital in Boston, een overzicht van de huidige staat van de okselbehandeling. Bijvoorbeeld dat uit diverse onderzoeken blijkt dat na de schildwachtklierprocedure bij 1-25% van de patiënten lymfoedeem optreedt. Met dit en voornoemde trial in gedachte: kunnen we de schildwachtklierprocedure niet achterwege laten bij kleine vroege borstkanker? Verder blijkt dat in dezelfde groep patiënten de immunohistochemische analyse van de schildwachtklier geen additionele prognostische informatie oplevert bij een negatieve schildwachtklier op grond van heamatoxyline-eosine-kleuring. We kunnen dus met de laatste bepaling volstaan. Welke patiënten moeten dan nog wel een okselklierdissectie ondergaan? Bij klinisch positieve klieren, T3-4 tumoren met positieve schildwachtklier, patiënten die mastectomie ondergaan (dat kunnen we ons afvragen), met meer dan drie schildwachtklieren, met palpabele klieren na verwijderen van de schildwachtklier of extranodale ziekte en patiënten die geen bestraling en systemische therapie ondergaan. patiënten met DCIS waarvoor lumpectomie en oudere patiënten met T1 ER+cNO tumor hoeven geen okselstadiëring te ondergaan. Intussen houden we ons niet veel bezig met de stad San Antonio, naast de Riverwalk, een artificiële gracht, en “the Alamo”, waar duizenden Mexicanen het leven hebben gelaten voor de Texaanse staat, is er niet veel te zien. De

Het beleid wat betreft de oksel Rudi Giuliano, chirurg uit het John Wayne Cancer Institute in Los Angeles, bespreekt de uitkomsten van de ACOSOG ZOO11-trial naar de waarde van de okselklierdissectie bij patiënten met T1-T2 mammacarcinoom die borstsparende therapie, systemische therapie en een positieve schildwachtklier hadden gekregen. De patiënten (n=891) werden gerandomiseerd voor wel of

22

Hoe de gemiddelde Texaan in het leven staat


gemiddelde Texaan “we-don’t-call-911-but-use-our-gun” lijkt er met name vertegenwoordigd.

Ontwikkelingen in genetica en systemische therapie Een groot deel van de conferentie gaat over de ontwikkelingen in ons begrip van de basale tumorbiologie van borsttumoren. Alhoewel ik het natuurlijk allemaal paraat heb en u graag de details zou willen vertellen, zal ik u hiermee niet vermoeien, maar een beknopt overzicht geven. In de afgelopen tien jaar heeft de kennis van borstkanker zich ontwikkeld van borsttumoren met of zonder lymfekliermetastasen en hormoonreceptorpositiviteit waarvoor een handvol behandelingsmogelijkheden voorhanden was, tot een enorme heterogeniteit aan borsttumoren met een variëteit aan behandelingsstrategieën. Bijvoorbeeld staan endocriene kenmerken niet meer alleen “aan of uit” maar blijkt de mate van oestrogeenreceptor-expressie belangrijk, speelt Her-2-expressie een rol en ook de combinatie van

deze twee maakt een groot verschil in effectiviteit van de therapie. Vervolgens kunnen individuele biomarkers voorspellen of verschillende therapieën wel of geen effect gaan hebben (ki67, PI3K, PIK3CA, PI3K-AKT) met nieuwe systemische middelen die op verschillende onderdelen aangrijpen en volop getest worden (ABT 737, trastuzumab, lapatinib, letrozol, fulvestrant, mTOR). En hiernaast bestaan er verschillen in tumoren die vroeg of juist laat neigen te recidiveren (of zijn ze resistent?), waarbij ook dat met biomarkers te monitoren, te voorspellen en te behandelen is met specifieke nieuwe middelen. De weg naar op maat gemaakte therapie is in volle gang! Nog vele onderwerpen passeren de revue zoals chemotherapieschema’s, erfelijkheid, borstkanker bij mannen, reconstructie en bestraling, medische economie en vele interessante posters. Het moge duidelijk zijn dat het terrein van de borstkankerspecialist uitgebreider en complexer wordt. Het concept “One Size Fits All” is niet meer van toepassing!

«

Over de grens

Slalommen tussen de veldbedjes AIOS Volkert Huurman en zijn echtgenote (oogarts) gingen drie maanden als vrijwilliger in Tanzania aan de slag. Voor beiden op zowel professioneel als persoonlijk gebied een onvergetelijke ervaring. Begin 2011 heb ik als vierdejaars AIOS, samen met mijn echtgenote, oogarts, drie maanden als vrijwilliger gewerkt in het Kilimanjaro Christian Medical Centre (KCMC) in Moshi, Noord-Tanzania. Via collega’s in onze ziekenhuizen hadden we contact kunnen leggen met het KCMC. Het was een mooie invulling van ons beider wens om de horizon in ons vakgebied te verbreden. Van tevoren waren er wat bureaucratische obstakels, en onduidelijkheid over het chirurgisch niveau van het ziekenhuis. Daarom maakte deze periode helaas geen deel uit van de opleiding. Wel konden wij met drie maanden

dr. V.A.L. Huurman, AIOS Bronovo, Den Haag


ouderschapsverlof alsnog met ons zoontje van 6 maanden vertrekken naar Tanzania. In Moshi konden we al snel in een mooi huis trekken, inclusief tuinman, beveiligd hek en waakhond. Eigenlijk de normale behuizing voor elke mzungu (blanke). Ook kregen we een Toyota Land Cruiser in bruikleen, geen overbodige luxe in een land waar 90% van de wegen onverhard is. Met de fiets naar het ziekenhuis betekende volledig onder het stof aankomen. Voor ons zoontje vonden we al snel een ervaren Engelssprekende babysit, zodat we onze tijd optimaal konden benutten.

Ruim een maand zonder CT Het KCMC - gelegen aan de voet van de Kilimanjaro - is een groot academisch opleidingsziekenhuis met relatief veel artsen, dat in heel Oost-Afrika een goede naam heeft.

23

»

Het uitzicht vanaf de afdeling

Patiënten worden van ver verwezen, en het wordt veel bezocht door buitenlandse studenten en artsen. Hoewel voor Afrikaanse begrippen een goed ziekenhuis, is er sinds de oprichting in 1971 niet veel aan veranderd of onderhouden. Er is dan ook een groot tekort aan goede faciliteiten, en niemand kent de hedendaagse apparaten. Zo moest bijvoorbeeld de kapotte CT-scan in het buitenland gerepareerd worden, waardoor er ruim een maand geen CT gemaakt kon worden. Wel lastig in een centrum met een paar honderd neurotrauma’s per jaar. De heelkundestaf bestond uit vier chirurgen en negen assistenten (residents), allen Tanzaniaan, plus drie interns, ‘verse’, eerstejaars dokters die het vak nog moeten leren en eens per drie dagen 24-uursdienst hadden; een ARBO-wet bestaat niet in Tanzania. De afdeling was nogal chaotisch; vaak keek ik met jaloezie naar de (westers geleide) oogheelkundeafdeling van mijn vrouw, waar alles een stuk beter geregeld was.

Is er bloed? De meeste patiënten werden, nadat ze vaak dagen hadden gereisd om bij het ziekenhuis te komen, meteen opgenomen en ze bleven tot er plek voor ze was op OK. Daardoor was de afdeling overvol (35 bedden, maar soms wel 75 patiënten). Bij de visite was het slalommen

24

tussen de veldbedjes op de gang. Ik was dan ook verbaasd door de inefficiëntie op OK: de drie heelkunde-OK’s startten pas om 9.30 uur en sloten alweer om 14.30 uur. Daarbij was de preoperatieve voorbereiding niet altijd optimaal. Die bestond vooral uit het prikken van het Hb en de vraag of er wel (vaak door familie gedoneerd) bloed beschikbaar was. “Is er bloed?” was dan ook vrijwel de enige vraag die gesteld werd voor het begin van de operatie. Helaas was dat vaak niet het geval en moest de patiënt terug naar de afdeling. Vaak werden er zo maar twee ingrepen op een kamer gedaan.

Een stuk van de zuigslang als drain Het was allemaal beter en vooral efficiënter geregeld bij de zogenaamde ‘fast-track’-patiënten, electieve casus die ’s avonds en in het weekend werden geopereerd. Assistenten, ook ik, kwamen hier graag voor in huis. Het werd me snel duidelijk dat dat kwam doordat het allemaal ‘private patients’ waren, die een stuk meer betaalden en waarvan een deel van het geld cash naar het operatieteam ging. Ook bijzonder was dat de assistenten tijdens werktijd vooral assisteerden, maar daarbuiten al het spoedeisende werk volledig zelfstandig deden. Er was een chirurg van dienst maar die werd zelden gebeld en regelmatig stond de eerstejaars assistent (of de vierdejaars mzungu) met de co een spoedlaparotomie te doen.


De OK

Ondanks alle beperkingen was ik positief verrast door de goede technische vaardigheden en de klinische besluitvorming. De klinische blik was zeer goed ontwikkeld en men was, minder dan bij ons, afhankelijk van aanvullende diagnostiek. Ook kon men goed improviseren, zowel in als buiten de OK. Vaak werd een eenvoudige oplossing bedacht om te besparen. Een stuk van de zuigslang als drain, hergebruiken van de diathermie enzovoort.

Het kassierskantoor is een belangrijke plek De operaties betroffen vooral algemene (abdominale) chirurgie. Jaarlijks vonden er zo’n 350 proeflaparotomieën plaats, vaak bij acute buik, stomp buiktrauma of ileus. Een in Afrika bekend, maar voor mij nieuw verschijnsel was ileus of perforatie veroorzaakt door ‘geneeskrachtige’ kruiden van traditionele genezers. De traditionele geneeswijzen stuurden sowieso regelmatig het voor patiënten opgestelde plan in de war. Ook gingen veel behandelingen niet door omdat patiënten niet konden betalen. Voor elk onderdeel van de behandeling was een prijs: niet alleen voor een consult of een CT-hersenen, maar ook voor het kunststof matje voor de liesbreuk. Een van de belangrijkste plekken in het ziekenhuis was dan ook het kassierskantoor, waar naast het loket een prijs stond per behandeling of onderzoek: een röntgenfoto was voor Tanzanianen 4000 shilling (2 euro), voor buitenlanders 10 dollar.


Fractuurchirurgie hoorde helaas niet tot het chirurgische takenpakket: net zoals in veel andere landen ging alles waar een bot bij kwam kijken naar de orthopedie. Neurotrauma’s waren bij gebrek aan een neurochirurg wel weer voor de heelkunde. Binnen enkele weken boorde ik dan ook mijn eerste boorgat voor een subduraal hematoom, met een ontzettend bot handboortje natuurlijk. Vaatchirurgie gebeurde eveneens erg weinig, door gebrek aan expertise en vooral aan materialen. Misschien maar goed ook: het aantal prothese-infecties zou enorm zijn, want steriliteit was niet het sterkste punt. Wel werden veel amputaties verricht, vaak vanwege diabetische voet. Slecht gereguleerde diabetes was een enorm probleem; dit kwam helaas vaak doordat mensen hun medicatie niet konden betalen. Verder werden er veel open galwegexploraties gedaan (ERCP bestaat er niet), veel huidtransplantaties na brandwonden, en operaties vanwege oesefagustumoren en struma’s.

Met je collega’s een geit roosteren Zelf probeerde ik mijn tijd nuttig te besteden door zoveel mogelijk op de OK te staan. Voor mij was dit het meest leerzaam. Naast laparotomieën en amputaties kon ik ook een aantal ingrepen doen die in onze opleiding weinig (meer) voorkomen, zoals een open voedingsgastrostomie, liesbreukcorrectie volgens Bassini etcetera. Mijn bijdrage aan de poli was minder door mijn beperkte kennis van het Swahili (ondanks een online cursus

» 25

van tevoren en een co als vertaler). Diensten deed ik ook vanwege de taal alleen samen met een andere assistent. Wel liep ik regelmatig visite mee, en gaf ik wekelijks onderwijs aan studenten en mijn collega’s. Zo kon ik wat westerse inzichten in de chirurgie laten zien. Ik was er zeker niet onmisbaar; het KCMC is een grote organisatie die ook zonder mij gewoon bleef draaien. Dat was natuurlijk heel anders geweest wanneer ik in een klein streekziekenhuisje aan de slag zou zijn gegaan. Desalniettemin was de kruisbestuiving zowel voor mij als voor mijn Tanzaniaanse collega’s heel nuttig en heb ik veel nieuwe dingen gezien en geleerd. Op het persoonlijke vlak verliep alles ook naar wens: door de kortere werkdagen (vaak voor 16.00 thuis) zagen we onze zoon een stuk meer dan in Nederland.

Daarnaast is Tanzania een prachtig en relatief veilig land, met een goed klimaat en mooie natuur: we zijn naar prachtige wildparken geweest en hebben ‘uitgerust’ op de stranden van Zanzibar. Alleen het beklimmen van de Kilimanjaro is er helaas bij ingeschoten. Maar verder was er genoeg ‘African experience’: ruzie met een olifant op safari, een Maasai-krijger zien e-mailen, met je collega’s een geit roosteren in je eigen achtertuin, enzovoort. De drie maanden waren dan ook veel te snel voorbij en voor we het wisten zaten we alweer in het vliegtuig terug naar Nederland! Indien u door dit verslag geïnteresseerd bent geraakt in een stage als assistent of een bezoek als ‘visiting surgeon’ aan het KCMC, kunt u hiervoor contact opnemen met de auteur via e-mail: [email protected]

«

Casus

Onderarmamputatie als gevolg van het complex regionaal pijnsyndroom type I Samenvatting

Introductie

Het complex regionaal pijnsyndroom type I (CRPS-I) is een nog altijd niet opgehelderd ziektebeeld. Ook ontbreekt een duidelijke definitie en een gouden standaard voor de diagnostiek. Wij beschrijven een 66-jarige vrouw die na een knieoperatie het CRPS-I aan één been ontwikkelde en na een latere valpartij aan zowel het andere been als beide bovenste extremiteiten. De vele behandelingen die patiënte onderging hadden niet het gewenste effect en uiteindelijk werd besloten een amputatie te verrichten. Uit deze casus blijkt dat ondanks de vele behandelmogelijkheden, het niet altijd lukt om ernstige invaliditeit te voorkomen en de kwaliteit van leven van iemand die lijdt aan het CRPS-I zodanig te verbeteren dat een amputatie kan worden vermeden.

Complex regionaal pijnsyndroom type I (CRPS-I), in het verleden ook wel posttraumatische dystrofie of Sudeck dystrofie genoemd, is een nog altijd onbegrepen ziektebeeld.1 Een eenduidig verklarend pathofysiologisch mechanisme ontbreekt, evenals een duidelijke definitie en een gouden standaard voor de diagnostiek.2 Onderstaande casus laat zien hoe een electieve operatie tot een ingewikkeld ziektebeeld kan leiden, waarbij patiënte na diverse therapeutische interventies uiteindelijk voor een ingrijpende amputatie van een lidmaat kiest.

C.L. Deijen, coassistent, VUmc, Amsterdam G.J. Lankhorst, revalidatiearts, VUmc, Amsterdam A.W.J. Hoksbergen, vaatchirurg, VUmc, Amsterdam

26

Ziektegeschiedenis Patiënte is een 66-jarige vrouw, sinds zeventien jaar bekend met CRPS-I. Deze was ontstaan nadat in 1993 een tibiakop osteotomie rechts was verricht wegens gonarthrosis. Kort hierna ontwikkelde zij een gezwollen koud blauw been met pijnklachten vanaf de knie tot aan de tenen. Nadat een vasculaire oorzaak was uitgesloten, werd de diagnose posttraumatische dystrofie gesteld. Fysiotherapie, psychologische begeleiding en behandeling met dimethylsulfoxide(DMSO)-crème, pijnstilling


en baclofen hadden geen effect. Regionale intraveneuze sympathicusblokkade, behandeling met mannitol en transcutane zenuwstimulatie gaven ook geen verbetering. Ergotherapie en psychiatrische behandeling hadden ook geen positief effect op de klachten. Uiteindelijk belandde patiënte in een rolstoel en kon zij alleen nog met krukken een minimale afstand lopen. Zes jaar na de knieoperatie en het ontstaan van het CRPS-I, struikelde patiënte en viel zij op haar rechter arm. Hierna ontwikkelde zij ook aan de rechter arm een zeer ernstig CRPS-I. Uiteindelijk ontstonden zelfs flexiecontracturen van de vingers van de rechterhand, welke niet met een spalk konden worden geredresseerd. Zonder aanleiding ontstond het CRPS-I ook in het linkerbeen en na enige tijd ook in de linkerhand. De contracturen van de vingers werden steeds ernstiger. De nagel van de rechterduim groeide in de handpalm, wat een purulente infectie veroorzaakte en

een onverzorgbare situatie tot gevolg had (figuur 1a en 1b). De hand en onderarm waren volstrekt afunctioneel en zeer pijnlijk geworden. Hier kwam bij dat ten gevolge van de infectie een zeer onaangename lucht van de hand kwam. Zelfs met de zeer uitgebreide pijnmedicatie was de pijn ondraaglijk. Patiënte had de keus nogmaals alle behandelstappen te ondergaan die zij voor het been had gehad, maar vanwege onvoldoende effect op de klachten weigerde zij dit. Ook een operatieve correctie van de contracturen weigerde zij, omdat dit de pijn niet zou wegnemen. Uiteindelijk sprak zij meerdere malen de wens tot amputatie van de onderarm uit. Aangezien de hand volstrekt afunctioneel was geworden, zou een amputatie de functionaliteit ook niet verder kunnen verslechteren. Met patiënte werd besproken dat er geen zekerheid was dat de operatie de pijn volledig zou doen verdwijnen en dat ook de mogelijkheid op fantoompijn bestond. Patiënte accepteerde dit, waarna werd besloten de onderarm te amputeren. Hiermee verdween de heftige pijn en patiënte gaf aan erg opgelucht te zijn met het resultaat van deze ingrijpende operatie.

Beschouwing Diagnostiek In Nederland worden voor het stellen van de diagnose CRPS-I drie verschillende criteria gebruikt, namelijk die van Veldman et al.3, Bruehl et al. en die van de International Association for the Study of Pain (IASP)4 (tabel 1 en 2). Uit onderzoek is gebleken dat de criteria van Bruehl et al. het hoogste aantal diagnostische componenten van het CRPS-1 omvatten.1 Volgens de IASP is het CRPS-I een verzameling van lokaal optredende pijnlijke condities, in de meeste gevallen volgend op een trauma, welke zich vooral distaal uiten en in ernst en duur het verwachte klinische beloop van het oorspronkelijke trauma overtreffen, veelal resulterend in een aanzienlijke beperking van de motoriek, daarbij gekenmerkt door een variabele progressie in de loop van de tijd.5 Aanvullende diagnostiek in de vorm van bloedonderzoek en neurofysiologisch onderzoek heeft geen toegevoegde waarde voor het stellen van de diagnose CRPS-I, maar wel om andere diagnosen aan te tonen dan wel uit te sluiten.1

Pathofysiologie en symptomen

Figuur 1a en 1b: Rechterhand van patiënte met flexiecontracturen van alle vingers, waarbij de nagel van de duim in de handpalm groeit.


Het pathofysiologisch mechanisme van het CRPS-I is niet opgehelderd. Er bestaat een koude en een warme variant, gebaseerd op de temperatuur van de aangedane extremiteit. Bij acuut CRPS-I is de extremiteit meestal warm ten gevolge van unilaterale inhibitie van

»

27

Tabel 1: Diagnostische criteria voor het complex regionaal pijnsyndroom type I volgens Veldman et al.2

a. sensorisch:hyperesthesie

Uit een Nederlands onderzoek in 2006 komt een incidentie van 26.2 per 100.000 per jaar naar voren.7 Het CRPS-I wordt voornamelijk gezien bij het Kaukasische ras en komt twee- tot driemaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.2 De bovenste extremiteiten zijn tweemaal zo vaak aangedaan als de onderste extremiteiten. Het merendeel van de patiënten heeft een trauma gehad voorafgaand aan het ontstaan van het CRPS-I, waarbij geen correlatie bestaat tussen de ernst van het trauma en de mate van het CRPS-I. In 44,1% van alle gevallen ontstond het CRPS-I na een fractuur, in bijna 18% na een distorsie en bij 5,5% van de patiënten na peesletsel. In iets meer dan 12% van de gevallen ontstond het CRPS-I na een electieve operatie en bij bijna 9% had het CRPS-I een andere oorzaak dan een van bovengenoemde oorzaken. In 10,8% ontstond het CRPS-I spontaan en in 1,3% was de oorzaak onbekend (tabel 4).7 Bij welk deel patiënten met het CRPS-1 uiteindelijk een amputatie wordt verricht, is niet bekend.

b. sudomotorisch of oedemateus: oedeem en/of verandering in zweten en/of asymmetrie (links-rechtsverschillen) in de transpiratie

Behandeling

1 aanwezigheid van 4 of 5 van de volgende verschijnselen: onverklaarde diffuse pijn verschil in huidskleur diffus oedeem verschil in huidtemperatuur actieve bewegingsbeperking 2 het ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning 3 symptomen in een gebeid aanwezig groter dan het gebeid van het primaire letsel of de primaire operatie en in ieder geval in het gebeid distaal van het primaire letsel

Tabel 2: Diagnostische criteria voor het complex regionaal pijnsyndroom type I volgens Bruehl et al. en de International Association for the Study of Pain1 1. continue persisterende pijn die in geen verhouding staat tot de ernst van een doorgemaakt letsel 2. de patiënt dient 1 symptoom uit elk van de volgende 4 symptoomcategorieën te vermelden

c. vasomotorisch: temperatuurasymmetrie en/of huidkleurveranderingen en/of huidkleurasymmetrie d. motorisch of trofisch: verminderd bewegingstraject en/of motorische disfunctie (zwakte, tremor, dystonie) en/of trofische veranderingen (haren, nagels, huid) 3. bij lichamelijk onderzoek dient 1 teken in 2 of meer van de volgende categorieën aanwezig te zijn a. sensorich: bewijs van hyperalgesie (pinpriktest) en/of allodynie (bij lichte aanraking) b. vasomotorisch: bewijs van temperatuurasymmetrie en/of huidkleurveranderingen en/of -asymmetrie c. sudomotorisch of oedemateus: bewijs van oedeem en/of verandering in zweten en/of asymmetrie in de transpiratie d. motorisch of trofisch: bewezen afname van bewegingstraject en/of motorische disfunctie (zwakte, tremor, dystonie) en/of trofische veranderingen van haren, nagels of huid

sympathische neuronen leidend tot vasodilatatie en een warme extremiteit. Bij langer bestaand CRPS-I kunnen secundaire veranderingen in de neurovasculaire transmissie leiden tot vasoconstrictie en een koude extremiteit.6 De aandoening kan spontaan optreden of na een trauma van een van de extremiteiten, waarna verschillende symptomen kunnen ontstaan die veroorzaakt worden door autonome, sensorische en vasomotore disfunctie. Er zijn veel verschillende symptomen beschreven (tabel 3).

28

Epidemiologie

De behandeling van het CRPS-I bestaat zowel uit een medische als een paramedische component en is beschreven in de richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (figuur 2).6 Onder de paramedische behandeling van het CRPS-I vallen fysiotherapie en ergotherapie die zich richten op het herstel van functiestoornissen. Wanneer de behandeling niet vordert of discrepantie bestaat tussen de klachten en het pijngedrag kan psychologische begeleiding worden toegevoegd.2,6 Het medicamenteuze deel van de behandeling bestaat in eerste instantie uit DMSO-crème en pijnbestrijding tot en met stap 2 van de World Health Organization (WHO)pijnladder (tabel 5). In geval van aanvalsgewijze neuropathische pijn kan gabapentine of carbamazepine gegeven worden. Staat continue neuropathische pijn op de voorgrond, dan kan een proefbehandeling met amitriptyline of nortriptyline worden gestart. In geval van dystonie, myoclonie of spierspasmen kunnen baclofen, diazepam of clonazepam een gunstig effect op de klachten hebben. Er is geen plaats voor behandeling met intraveneuze sympathicusblokkaden. Wel kan een intraveneuze behandeling met ketanserine of een percutane sympaticusblokkade met lokale anesthetica overwogen worden.2,6 Het effect van mannitol en bisfosfonaten is onvoldoende bewezen en behandeling hiermee dient alleen in studieverband plaats te vinden. Indien bovenstaande


Tabel 3: Percentage patiënten met complex regionaal pijnsyndroom type I met verschijnselen onderverdeeld naar duur van de aandoening6 0-2 maanden

2-6 maanden

6 -12 maanden

> 12 maanden

Pijn

92

88

97

97

Kleurverschil

97

96

90

84

Oedeem

86

80

61

55

Temperatuurverschil

98

91

89

91

Bewegingsbeperking

90

90

88

83

Toename klachten bij belasten

87

95

96

97

Hyperalgesie

69

75

72

85

Hyperpathie

69

79

79

81

Coördinatieproblemen

53

47

55

61

Tremor

54

44

48

50

Onwillekeurige bewegingen

19

24

44

47

Spierspasmen

11

13

27

42

Parese

98

93

91

97

Pseudoparese

16

7

15

26

Huidatrofie

38

37

74

44

Nagelatrofie

15

23

28

36

Spieratrofie

40

50

56

67

Botatrofie

7

41

48

52

Hyperhidrose

57

56

42

40

Veranderde haargroei

54

56

42

40

Veranderde nagelgroei

58

60

59

52

Tabel 4: Voorafgaande gebeurtenis aan het ontstaan van CRPS-I7 Voorafgaande gebeurtenis

Percentage (%)

Fractuur

44.1

Distorsie

17.6

Electieve operatie

12.2

Spontaan

10.8

Peesletsel

5.5

Anders

8.8

Onbekend

1.3

therapieën onvoldoende effect hebben, kan een ruggenmergstimulatie of operatieve sympathectomie in studieverband worden overwogen. Bij recidiverende infecties, heftige pijn of ernstige irreversibele functiestoornissen kan er uiteindelijk besloten worden de betreffende extremiteit te amputeren. Aangezien bij het CRPS-I een deel van de pijn een centrale oorsprong heeft, kan het zijn dat pijnklachten niet geheel verdwijnen na een amputatie. Ook kan fantoompijn ontstaan.6


Conclusie CRPS-1 is een ziektebeeld waar nog veel discussie over bestaat. Zowel over de diagnose, als over de behandeling. Er zijn diverse behandelopties, veelal zonder hard bewijs voor de klinische effectiviteit. Uit deze casus blijkt dat met de diverse behandelmogelijkheden die nu voorhanden zijn, het niet altijd lukt om ernstige invaliditeit door pijn, disfunctionele extremiteiten en recidiverende infecties te voorkomen. Een amputatie resteert soms nog als enige optie om de kwaliteit van leven te verbeteren.

«

29

Bij discrepantie objectiveerbare klachten en pijngedrag, stagnatie behandelling, hoge lijdensdruk; * consult psycholoog

Primaire preventie: * bij polsfracturen vitamine C

Trauma, operatie, Initiërend moment

Vaststellen klinische verschijnselen: Indien andere diagnose dan CRPS-I wordt vermoed aanvullend bloedonderzoek en neurofysiologisch onderzoek

Behandeling Paramedisch: * geprotocolleerde fysiotherapie * geprotocolleerde ergotherapie Medicinaal: * pijnmedicatie volgens WHO-ladder t/m stap 2 * DMSO 50%/n-acetylcysteïne

Diagnostiek: CRPS-I indien: 1 vier of vijf van: * onwerklaarde diffuse pijn * verschil in huidskleur * diffuus oedeem * verschil in huidtemperatuur * avtieve bewegingsbeperking 2 ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning 3 symptomen in een gebeid groter dan het gebeid van het primaire letsel of operatie en in leder geval in het gebeid distaal van het primaire letsel

Bij dystonie, myoclonie of spierspasmen: * oraal baclofen, diazepam of clonazepam

Indien geen effect: * Intrathecale baclofen in gespecialiseerde kliniek

Bij koude CRPS-I: * vaatverwijdende medicatie

Indien geen effect: * percutane sympathicusblokkade

Bij allodynie/hyperalgesie: * gabapentine * carbamazepine * amitriptyline/nortriptyline

Overige therapieën: * ruggenmergstimulatie in gespecialiseerde kliniek Bij recidiverende infecties kan overwogen worden: * amputatie in gespecialiseerde kliniek

Figuur 2: Stroomschema behandeling complex regionaal pijnsyndroom type I.6

Table 5: WHO-pijnladder

sterk opoïd per injectie

Stap 4

sterk opoïd oraal of per pleister zwak opoïd met NSAID of paracetamol NSAID of paracetamol

Stap 3 Stap 2 Stap 1

Literatuur 1. Frölke JPM, Rumund A van, Waardt D de, Dongen RTM van, Klomp FPAJ, Verbeek ALM en Meent H van der. Complex regionaal pijnsyndroom type 1? Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B174. 2. Perez RSGM, Zollinger PE, Dijkstra PU, Thomassen-Hilgersom IL, Zuurmond WWA, Rosenbrand CJGM en Geertzen JHB. Richtlijn ‘Complex regionaal pijnsyndroom type I’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1674. 3. Veldman PHJM, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJA. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet. 1993;342(8878):1012-1016. 4. Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Bertram M, Backonja M, et al. External validation of IASP diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain. Pain. 1999;81:147-54. 5. Stanton-Hicks M, Jänig W, Hassenbusch S, Haddox JD, Boas R, Wilson P. Reflex sympathetic dystrophy: changing concepts and taxonomy. Pain. 1995;63:127-33. 6. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Complex regionaal pijn syndroom type I. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2006. 7. Mos M de, Bruijn AGJ de, Huygen FJPM, Dieleman JP, Stricker BHC, Sturkenboom MCJM. The incidence of complex regional pain syndrome: a populationbased study. Pain 2007;129:12–20.

30


Archief

Woorden wekken, beelden trekken Voordrachten of hoorcolleges worden vaak beter gewaardeerd als zij met illustraties opgeluisterd zijn. Een oud gezegde luidt niet voor niets: “Woorden wekken, beelden trekken” De Archiefcommissie van de NVvH wil zich de komende jaren gaan bezighouden met de opbouw van een beeldarchief en roept daarom leden op oud beeldmateriaal ter beschikking te stellen.. De Archiefcommissie van onze Vereniging houdt zich bezig met het beheer en het bijhouden van het archief. Op dit moment is dit archief voornamelijk een gerubriceerde verzameling van papieren documenten die beschouwd kan worden als ons ‘collectieve geheugen’. Maar ons geheugen bestaat uit meer dan woorden; ook beelden zijn belangrijk: beeldmateriaal in de vorm van foto’s en filmbeelden uit het verleden! Zo bezit ons archief bijvoorbeeld oude films gemaakt door prof. Eerland uit Groningen. Deze films beslaan zijn werkzame leven in Nederlands-Indië van voor de oorlog. Recent maakte deze collectie deel uit van een bijdrage aan de ‘Domusdag’ in Utrecht. De film schetste een belangrijk en indrukwekkend beeld van de pathologie en operatieve mogelijkheden uit die tijd. Naarmate de tijd verstrijkt dreigt er echter veel beeldmateriaal verloren te gaan: in nalatenschappen wordt door de erven ongetwijfeld materiaal vernietigd omdat het hen niets meer zegt. Men weet niet meer wie of wat het voorstelt. Wij willen dan ook een platform gaan vormen om het geheugen van de vereniging in stand te gaan houden, door naast een papieren archief ook een beeldarchief op te starten. Wij willen iedereen die beeldmateriaal bezit dat betrekking heeft op ons vak oproepen om het aan ons archief ter beschikking te stellen om voor het nageslacht te bewaren. Ook als men er geen afstand van wil doen dan kan in deze tijd van digitalisatie dit materiaal door middel van scannen of kopiëren toch opgenomen worden in het beeldarchief van de Vereniging. Wij zoeken foto’s

van personen, maatschappen, operatiekamers, ziekenhuizen, cartoons etcetera. Het foto- en/of filmmateriaal moet wel aan een minimumeis voldoen. Wij willen in principe hiervoor de driemaal ‘W’ regel hanteren: Wie staat of staan erop, Waar en Wanneer is het gemaakt. Mocht u echter toch interessant materiaal hebben dat niet aan deze regel voldoet, dan verzoeken wij u toch om dit in te sturen. De Archiefcommissie kan dan een poging doen om deze gegevens aan te vullen. Wat er met het materiaal gedaan kan worden, wordt goed door het gedenkboek bij het eeuwfeest van onze vereniging in 2002 geïllustreerd: zonder goed beschreven illustraties was het nauwelijks mogelijk om zo een fraai beeld van de geschiedenis van onze Vereniging te schetsen. De foto’s bij dit artikel geven een beeld van wat wij willen behouden voor ons – chirurgische – nageslacht. Enkele willekeurige voorbeelden uit de verzameling van de archivaris vindt u op de volgende pagina.

«

Namens de Archiefcommissie van de NVvH: Ran van Reedt Dortland, archivaris Ella de Jong Rolf Cohen


31

1. Staf en assistenten SAZU 1951. De namen zijn erbij geschreven. Foto beschikbaar gesteld door dr. Dré Karthaus.

3. Ziekenzaal Stedelijk Ziekenhuis te Utrecht in 1908. De jonge prof. Lameris maakt aan tafel notities. Let op de kolenkachel en de gaslampen. Een fraaie sfeerfoto van een ziekenzaal!

2. 8 oktober 1924: prof. Enderlen (kleine man midden) demonstreert een maagresectie aan de staf van prof. Lameris (die toekijkt, zonder muts en met snor) in het Stads- en Academisch Ziekenhuis te Utrecht. Maskers en soms de mutsen ontbreken nog. Dit soort foto’s geeft een goed tijdsbeeld.

4. Cartoon van de medische hoogleraren van de Rijks-Universiteit Utrecht in 1915. De maker is onbekend, de prent hangt in de refereerkamer van de Heelkunde van het UMC Utrecht.

5. Een voorbeeld van een foto van een maatschap: staf en assistenten van het Anthonius Ziekenhuis te Utrecht eind jaren zeventig. Met onder andere v.l.n.r: Schütte, Moll, Tolenaar, Kitselaar, Jonk. Alfieri, Sybrandy, Hammacher, De Weger, Hut, Vermeulen, Eikelboom, Van Dop, De Geest, Gelissen, Koster, Schaapkens van Riempst, Bas.

6. “Vier assistenten” in Ziekenhuis “Zuidwal” te Den Haag in 1902. Wie zijn dit? Van dit soort foto’s willen we wel graag weten wie er op staan. Uit de verzameling van prof. Kuijer, nu in ons archief.

32


Historie

Helden van de endoscopie De cystoscoop met elektrisch licht was er eerder dan de gloeilamp, het pneumoperitoneum werd al jaren vóór de laparoscopie bij patiënten aangelegd en de laparoscopie werd al tachtig jaar uitgevoerd vóór de uitvinding van de videocamera. De opmerkelijke geschiedenis van de endoscopie. In aansluiting op de wetenschappelijke zitting van 9 december 1806 in de Josephs Akademie in Wenen trekken zeven heren zich terug in een achterafkamertje waar de amanuensis het lijk van een vrouw had klaar gelegd. De professoren testen er de uitvinding op uit van Philipp Bozzini die een kaars, speculum en oculair in één apparaat had verenigd. Ze kijken ermee in de vagina en anus van het kadaver en noteren verrukt: “Der von Dr Bozzini aus Frankfurt überschickte Lichtleiter ist vorgelegt und vorläufig untersucht worden, wobey beschlossen wurde, sogleich bey einem bereitliegenden weiblichen Leichname Versuche damit anzustellen… die aller Erwartung vollkommen zusagend befunden wurden.” Hoewel Hippocrates en de chirurgen van de antieke wereld al specula gebruikten voor het onderzoek van alle mogelijke lichaamsopeningen, kan dit naar tevredenheid verlopen experiment met de “Frankfurter Lichtleiter” beschouwd worden als de echte geboorte van de endoscopie. De naam endoscoop komt overigens van de Fransman Desormeaux, die zijn verbeterde versie van de lichtgeleider zo noemde in 1855.

De gloeilamp De Weense instrumentenbouwer Leiter en uroloog Nitze verplaatsten de lichtbron van buiten het lichaam naar de lichaamsholte zelf. Zij ontwikkelden een cystoscoop met een water gekoelde gloeilamp op de tip, opmerkelijk genoeg bijna een half jaar vóór 22 oktober 1879, de historische dag waarop Thomas Alva Edison de gloeilamp zou hebben uitgevonden.* Leiter, die zijn vak had geleerd bij Joseph Charrière in Parijs, werd wereldberoemd met zijn cystoscoop. Hij wist de assistent van Theodor Billroth ervan te overtuigen met hem de ultieme endoscoop te ontwikkelen, de gastroscoop. Die assistent was Johan von Mikulicz. Het werd een starre buis met een watergekoelde lamp.

A.W.J.M. van de Laar, chirurg Slotervaartziekenhuis, Amsterdam

De eerste gastroscopie voerde Mikulicz in 1880 uit bij een degenslikker uit een circus. Hij zou er honderden patiënten mee scopiëren, onder andere samen met zijn leerling, ene Georg Kelling. De volgende mijlpaal was eigenlijk maar een neven product van een ander idee. Al decennia werd geëxperimenteerd met luchtinsufflatie van buik en pleuraholte in de behandeling van de tering, met opmerkelijk succes. Ook Mikulicz had zich daarmee bezig gehouden. Zijn assistent Kelling had bedacht met de hoge druk van een pneumoperitoneum een leverbloeding te kunnen tamponneren. Hij experimenteerde hiermee met weinig succes op honden. Hij besloot precies te willen weten wat er gebeurt in de buik als deze wordt opgepompt en steekt een Nitze-Leiter cystoscoop dwars door de buikwand. De hond bloedde dood, maar Kelling had wel een prachtig zicht en beseft dat hij iets nieuws heeft uitgevonden. Op 23 september 1901 steekt hij voor het publiek van de ‘73e Versammlung der Deutsche Naturforscher und Ärzte’ in Hamburg twee ascitestrocharts in de buik van een gezonde hond, pompt hem door de ene op met lucht en steekt door de andere een cystoscoop. Op dat moment is de laparoscopie geboren. Kelling noemt zijn methode “Koelioskopie”. Kort daarna zou hij de techniek ook op patiënten hebben toegepast maar hij publiceert daar pas over in 1923. In 1945 komt hij om in zijn eigen huis bij het bombardement van Dresden. Zijn lichaam werd nooit gevonden.

Diagnostische laparoscopie De zweed Jacobaeus publiceert als eerste in 1910 een reeks van 19 laparoscopieën op patiënten in zijn tractaat “Über die Möglichkeit, die Zystoscopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden”. In 1912 gebruikt hij voor het eerst de naam Laparoscopie en een jaar later voert hij de eerste thoracoscopieën uit. Al in 1911 beschrijft Bernheim de techniek onder de naam Organoscopy in de Verenigde Staten. Anderen noemden het abdominoscopie of peritoneoscopie. De eerste echte laparoscoop werd door de firma Heinemann ontwikkeld samen met de Duitse leverarts Kalk, die er meer dan

»

* Het elektrisch licht was oorspronkelijk een Duitse uitvinding, van Heinrich Göbel in 1854.


33

Starre gastroscopie volgens Mikulicz

duizend laparoscopische leverpuncties mee uitvoerde. De eerste vermelding in Nederland is van den Oudsten die in 1950 in Leiden promoveert op het proefschrift “Laparoscopie”. Enkele kinderziektes moesten worden opgelost. In 1923 ontploft in Amerika een met zuurstof geïnsuffleerde buik. De patiënt hield er enig ongemak aan over en sindsdien werd koolzuurgas gebruikt, enige tijd ook lachgas. Darm- en vaatperforaties werden zeldzamer met de atraumatische naald van Janos Veres uit 1938. Omdat zijn naam in de publicatie verkeerd werd gespeld, wordt de veressnaald overigens nog altijd met twee s-en geschreven. De laparoscopie werd een groot succes als diagnostisch middel in handen van internisten, zelfs tot nog niet zo heel lang geleden. Menig gepensioneerd leverarts zal vandaag nog met weemoed kunnen terugdenken aan zijn oude kleine kijkertje waarmee hij onder lokale verdoving met één oog de levers bekeek van patiënten die nu al lang niet meer bestaan.

Therapeutische laparoscopie Gynaecologen voegden er verschillende therapeutische mogelijkheden aan toe, sterilisatie, adnex resectie, myomectomie en uiteindelijk ook de laparoscopisch geassisteerde hysterectomie door de Duitser Semm. In 1966 brengt hij de eerste insufflator op de markt, de ‘CO2-PneuAutomatik’ en de eerste laparotrainer voor opleiding. In 1983 voert deze gynaecoloog de eerste chirurgische laparoscopie uit, de laparoscopische appendectomie. Chirurgen vonden het een schande. De laparoscopie had bij hen nooit

34

veel enthousiasme kunnen opwekken. Door het moeten vasthouden van het kijkertje bleef immers maar één hand over om een verrichting uit te voeren. Je had dus altijd een hand tekort.

Chirurgische laparoscopie De echte chirurgische laparoscopie werd pas mogelijk door een geheel nieuwe technologie waarvan Kelling, Jacobaeus en Kalk nooit hadden kunnen dromen. In 1969 vinden Smith en Boyle van Bell laboratories de charged couple devise uit, de ccd-chip. De eerste ccdvideocamera komt in 1982 op de markt en in 1987 voert Mouret in Lyon de eerste videolaparoscopische cholecystectomie uit. Toevallig verdween ongeveer gelijktijdig de internistische laparoscopie, niet omdat chirurgen het van hen overnamen, maar omdat de echografie en computertomografie waren uitgevonden. De videolaparoscopie heeft zich razendsnel verspreid in de chirurgie (en werd ook nu weer door gynaecologen overgenomen). Er is ondertussen geen orgaan in de buik dat niet laparoscopisch aangepakt kan worden en alles lijkt mogelijk. Zo voerde Marescaux in 2001 in het kantoor van Air France in New York een laparoscopische cholecystectomie uit bij een patiënt in Straatsburg. Deze ‘Operation Lindbergh’ werd wereldnieuws, maar weinigen weten dat België en Nederland de primeur hadden in de telechirurgie. In 1996 bestuurde Luc Vanderheyden vanuit Brugge de camera in een patiënt op de operatietafel van Peter Go in Nieuwegein.

«


Korte berichten

Werkgroep ColoProctologie van start

Subsidieronde 2012 Anna Fonds

Op 8 november 2011 is officieel de Werkgroep ColoProctologie (WCP) opgericht. De werkgroep valt onder de NVGIC en NVCO en zal zich bezighouden met de organisatie, opleiding en onderzoek van de colorectale en proctologische chirurgie en zorg in de breedste zin. De werkgroep werkt nauw samen met de European Society of ColoProctology (ESCP), omdat is gebleken dat hier vanuit Nederland behoefte aan is. Wij hebben op twee landen na de meeste deelnemers in deze internationale vereniging. De werkgroep heeft een agenda opgesteld die toegankelijk is via haar eigen website: www.werkgroepcoloproctologie.nl Degenen die zich nog niet hebben opgegeven om lid te worden, kunnen dit alsnog doen via de mail: [email protected] De eerstvolgende casuïstiekbijeenkomst, door de werkgroep georganiseerd, zal op 4 april 2012 in het West-Fries Gasthuis te Hoorn plaatsvinden. Andere initiatieven en agendapunten zijn via de website te volgen. De werkgroep hoopt op veel input vanuit de achterban!

De Stichting Anna Fonds|NOREF financiert patiëntgebonden en translationeel onderzoek van afwijkingen en ziekten van het steun- en bewegingsstelsel bij mensen. Speciale accenten liggen op de rol van orthopedie bij artrose, osteoporose, traumatologie, overbelasting en aangeboren afwijkingen.

Sinds een aantal jaren bestaat er vanuit de ESCP de mogelijkheid om een internationaal diploma te behalen. De European Board of Surgery Qualification (EBSQ) organiseert hiervoor een examen, onder andere gedurende de jaarlijkse ESCP-meeting. Dit is de enige vorm van certificatie welke in deze subdifferentiatie, zelfs op Europees niveau, mogelijk is. Een toenemend aantal chirurgen binnen Nederland heeft dit examen reeds gehaald. De WCP wil een aantal kandidaten voor het examen in Wenen op 25 september 2012 begeleiden. Dat wil zeggen dat, op volgorde van binnenkomst en naar gebleken geschiktheid (voorselectie vindt vanuit ESCP plaats), de inschrijving gefaciliteerd gaat worden en de firma Johnson en Johnson bereid is gevonden om hierin voor een gelimiteerd aantal kandidaten een bijdrage te leveren. Bij interesse kunt u zich opgeven via het bovenstaande mailadres van de WCP. Het ESCP-congres vindt overigens op 26-29 september in Wenen plaats. Ook dit jaar zullen er “State of the Art”lectures gehouden worden door erkende internationale experts, zijn er diverse multidisciplinaire meetings en bestaat er de mogelijkheid om een Anorectal en Pelvic Floor Ultrasound Course te volgen. Sinds voorgaande jaren wordt dit congres door de Nederlandse deelnemers als leidinggevend op dit gebied beschouwd. Namens het gehele bestuur van de WCP Michael Gerhards, secretaris


Subsidiabel zijn aanvragen voor vergoeding van: 1. 2. 3. 4.

methodologische ondersteuning vooronderzoek materiële onderzoekskosten salariskosten max 50%

Aanvragen uit orthopedische opleidingsclusters krijgen prioriteit. Voor onderzoek in ontwikkelingslanden gelden speciale voorwaarden.

Subsidieomvang De toe te kennen subsidie bedraagt maximaal € 15.000,= per onderzoekproject dat voor december 2014 afgerond dient te zijn.

Aanvraag Vanaf 1 januari 2012 tot 1 april 2012 via www.annafonds.nl.

Procedure De Wetenschappelijke Adviesraad van het Anna Fonds, bestaande uit zeven deskundigen, beoordeelt de voorstellen en adviseert het Bestuur van Anna Fonds|NOREF bij de toekenning. Het bestuur streeft naar berichtgeving vóór 1 juli 2012. De leden van de adviesraad zijn werkzaam in de Orthopedie, Traumatologie, Revalidatie, Biomedische Wetenschap en Klinische Epidemiologie. Voor vragen over deze aankondiging: [email protected] Namens het Bestuur, Prof. dr J.W.W. Coebergh, voorzitter Mr J.F.T. van Haaren, secretaris-penningmeester Adres secretariaat: Postbus 1021, 2340 BA Oegstgeest. email: [email protected]

35

Korte berichten

Buitendag Historisch Genootschap Heelkunde Op vrijdag 30 maart 2012 is er weer een Buitendag van het Historisch Genootschap Heelkunde (HGH). Dit jaar in Den Haag, met als thema: Heelkundige zorg in de Hofstad. In de ochtend worden enkele voordrachten gehouden, gevolgd door een korte jaarvergadering. Plaats van handeling is de Juffrouw Idastraat, waar vroeger het Haagse Theatrum Anatomicum stond. Voorts een lunch, een wandeling met het Gilde Den Haag door het Hofkwartier en een borrel. Het volledige programma zal in januari op de website verschijnen en aan de leden van het HGH worden toegezonden, samen met het inschrijvingsformulier. Deelname aan de Buitendag staat open voor alle leden van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en hun partners. Lidmaatschap van het HGH (gratis) is dus niet vereist. Kosten deelname: 70 euro p.p, inclusief lunch en borrel. Inschrijving kan al geschieden via het Bureau van de NVvH: [email protected]. Betaling op rek nr 87486 t.n.v. NVvH onder vermelding Buitendag HGH 2012. Het maximum aantal deelnemers is 70. Accreditatie NVvH is aangevraagd D.C.Busman, voorzitter HGH

Cursus Medische geschiedenis en Geschiedschrijving 2012 - 2013

10.30-13.00 Twee Hoorcolleges medische geschiedenis en discussie 13.00-14.00 Lunch 14.00-15.30 Vakhistorische bespreking brontekst (werkcollege) 15.30-16.00 Samenvatting Bij de vakhistorische besprekingen wordt een actieve inbreng van de deelnemers verwacht. In het eerste werkcollege wordt een inleiding gegeven door prof. van Lieburg op de beoefening van de geschiedschrijving en bronnenonderzoek. Studiemateriaal: Opgave door de docent. In een latere fase van de cursus o.a. M.J. van Lieburg, De Tijd op Schrift. Een selectie van bronteksten uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (R’dam: Erasmus Publishing, 2007). Kosten: Inschrijven per cursusdeel (€ 59,00 incl. lunch) of voor alle vier bijeenkomsten (€ 220, incl. lunch) door overboeking van het verschuldigde bedrag op Rabobank 15.26.69.108, t.n.v. Stichting Historia Medicinae, Warmond. Docent: Prof.dr. Mart van Lieburg, Erasmus MC en UMCG. Organisatie: Cursus commissie: Rolf Cohen (NVvH),Piet Schilte (NVK)

AANMELDEN (vóór 1 MAART): [email protected] Voorjaar 2012 Op weg naar de geneeskunde van de Nieuwe tijd * 16 maart: Paleopathologie en niet-Westerse geneeskunde De cultuurvolken en de antieke geneeskunde Beoefening medische geschiedschrijving en bronnenonderzoek * 27 april: De Middeleeuwen en Renaissance De geneeskunde tussen 1640 en 1690 Najaar 2012 * 4 oktober:

* 1 november: Organisatie: ‘Domus Overleg’ van de historische gremia KNMG Data: de vrijdagen 16 maart, 27 april, 5 oktober, 2 november in 2012 Locatie: De Faculty Club van de Universiteit Utrecht, Achter de Dom 7, Utrecht Dagindeling: De cursusdagen hebben een vaste indeling.

36

De geneeskunde in de eeuw van de Verlichting De geschiedenis van het medisch denken De geschiedenis van het medisch handelen De heelen verloskunde Gezondheidszorg en medisch instituties

Programma 2013 Voorjaar: De geneeskunde in de eeuw van de natuurwetenschappen Najaar: De geneeskunde in de twintigste eeuw

«


Personalia Nieuws uit vakgroepen en maatschappen

dr. G. Kazemier is per 1 januari 2012 benoemd tot hoogleraar hepatopancreatobiliaire chirurgie en transplantatie in het VUmc te Amsterdam. g.kazemier@ vumc.nl

dr. M.G.H. Besselink is per 1 januari 2012 werkzaam als fellow hepatopancreatobiliaire chirurgie in het AMC Amsterdam.

J.T. Heikens is per 1 december 2011 chirurg en begonnen als fellow oncologische chirurgie in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te Den Bosch.

mw. dr. R.P.M. Brosens is per 1 januari 2012 fellow gastrointestinale chirurgie in VUmc, Amsterdam.

dr. S.J. Oosterling is per 1 januari 2012 werkzaam als CHIVO Chirurgische Oncologie in het Erasmus MC/Daniel den Hoed, in Rotterdam.

P.D. Gobardhian is per 1 januari 2012 fellow gastrointestinale en oncologische chirurgie in het Amphia ziekenhuis, Breda.

dr. K.W. van Dongen is per 1 januari 2012 fellow gastrointestinale chirurgie in het TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg.

dr. B.R. Klarenbeek is per 1 januari 2012 CHIVO gastrointestinale chirurgie in het Medisch Centrum Leeuwarden in combinatie met het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Mw. dr. A.M. Zeillemaker, chirurg in het Rijnland Ziekenhuis sinds 2003, is daar per 1 januari 2012 opleider heelkunde. S.L. Damen is per 1 juli 2011 lid van de maatschap chirurgie in het MC Zuiderzee te Lelystad. Zijn aandachtsgebieden zijn Onco/GE.


N.L. Sosef is per 1 januari 2012 traumachirurg in de Maatschap chirurgie van het Spaarne Ziekenhuis. N. de Korte is per 1 januari 2012 chirurg met aandachtsgebieden: gastro-intestinale chirurgie, laparoscopische chirurgie en traumachirurgie in de Maatschap chirurgie van het Spaarne Ziekenhuis.

37

Mw. C.G.J.M. van Riel, is per 1 juli 2011 toegetreden tot de maatschap Heelkunde Zuid-Friesland, locatie Antoniusziekenhuis, Sneek. Haar aandachtsgebied is de mammachirurgie.

dr. J.W. Hinnen is per 1 november 2011 gestart als CHIVO Vaatchirurgie in het MST, Enschede.

dr. J.M. Vogten is per 1 januari 2012 chirurg in Maatschap Chirurgie Tergooiziekenhuizen, Hilversum/Blaricum.

Overleden Martinus (Mak) Schoorl Mak Schoorl, geboren te Haarlem op 13 Februari 1913, overleed op 26 November 2011 op 98-jarige leeftijd te Amsterdam. Hij studeerde geneeskunde aan de Gemeente Universiteit van Amsterdam. Kort na zijn afstuderen brak de oorlog uit. Voor zijn optreden als officier van gezondheid in de meidagen van 1940 werd hij onderscheiden met het kruis van verdienste. Gedurende de oorlogsjaren (1940-1945) werd hij opgeleid tot chirurg bij Koster in Deventer. Wegens geldgebrek moest hij de opleidingsplaats delen met een tweede assistent. Na enkele waarnemingen in IJmuiden tijdens de politionele acties in Indonesië, waar hij niet voor werd opgeroepen omdat hij was afgekeurd, maakte hij in 1947 als scheepsarts twee reizen naar Argentinië. Zo opereerde hij op zee onder benarde omstandigheden met succes een bemanningslid aan een maagperforatie. Na terugkeer ging hij aanvankelijk werken bij de eerste oncologisch chirurg in Nederland, dr. W.F. Wassink in het Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis in de Sarphatistraat. Letterlijk ernaast lag het Emma Kinderziekenhuis. Mak ging daar steeds vaker heen. Aangetrokken door de kinderchirurgie ging hij samenwerken met de eerste kinderchirurg in Amsterdam, dr. R. Harrenstein. In 1954 stopte Harrenstein en Mak nam de praktijk in het EKZ van hem over. Het gezicht van Mak Schoorl zag eruit als dat van een gemoedelijke brombeer. Hij had een onnavolgbare manier van omgaan met kinderen. Op pijnlijke momenten toverde hij een goocheltruc uit zijn zak en

38

leidde de aandacht van de jonge patiënt af. Ook als chirurg gebruikte hij veel trucs. Hij was zeer inventief en handig. Op zijn manier minimaal invasief. Hij werd vermaard om zijn behandeling van kinderen met een hazenlip en een gespleten verhemelte. Hij was mede-oprichter van het eerste schizisteam in Amsterdam. En van de eerste internationale vereniging van kinderchirurgen, de British Association of Pediatric Surgeons. Zijn charisma beperkte zich geenszins tot kinderen. Geestig, altijd bereid tot luisteren en intussen zoekend naar voor ieder acceptabele oplossingen gaf hij leiding aan besturen, werd in de 50-tiger jaren medisch directeur van het AvL, later curator van de medische faculteit van de UVA. en stond aan de wieg van het AMC op de huidige locatie. Als beloning voor zijn bestuurlijke activiteiten werd hij benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. Hij was in 1936 uitverkoren om bij de Olympische Spelen te roeien in een boot van de studenten-roeivereniging “Nereus”, waarvan hij later erelid werd. Hij was een hartstochtelijk jager, natuurkenner en -liefhebber. De familie had jaren een paar hazen als huisdieren. Mak Schoorl was een zeer veelzijdig man die door velen in dankbaarheid zal worden herdacht, vooral ook door zijn patiënten met een groot aantal van wie hij in de loop van vele jaren een intensief contact bleef onderhouden. Hij was 68 jaar getrouwd met Addy Kool (1909-2007), zij hadden drie kinderen, zes kleinkinderen en vijf achterkleinkinderen. Anton Vos Daniël Aronson


dr. J. Bonnet, rustend lid NVvH Jan Bonnet werd geboren 6 september 1917 in Amsterdam en overleed 8 januari 2012 in Rijswijk. Hij studeerde geneeskunde in Utrecht, waar hij in 4 juli 1941 het artsexamen aflegde. Na enige jaren als huisarts in Den Haag, bekwaamde hij zich gedurende de oorlogsjaren van 1943 tot 1945 in de chirurgie bij dr. M.N. Roegholt in het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam en van in 1945 en 1946 bij collega P.A. Vos in het St. Franciscus Gasthuis te Rotterdam. In april 1946 werd hij geregistreerd als chirurg. Hij meldde zich in 1946 aan bij het Rode Kruis en werd als militair chirurg gedetacheerd in Jakarta en op Sulawesi (Noord Celebes). Van 1949 tot 1953 werkte hij bij prof. dr. W.F. Suermondt in de chirurgische kliniek van het AZL (thans LUMC) gedurende welke tijd hij ook belast is geweest met het hoofdassistentschap op de nieuwe afdeling thoraxchirurgie van prof. dr. A.G.Brom. 18 december 1953 promoveerde hij cum laude bij prof. Suermondt op “Posttraumatische dystrophie. Een klinische studie over symptomatologie, pathogenese en therapie der vegetatieve reacties na extremiteitenletsel.” Van eind 1953 tot april 1957 was hij chef de clinique chirurgie in het ziekenhuis H. Joannes de Deo (later Westeinde ZH, thans MCHaaglanden) te Den Haag. Daarna werkte hij van 1957 tot 1980, zoals toen nog wel gebruikelijk was, als vrijgevestigd chirurg in Den Haag. Hij opereerde in de Rudolf Steiner kliniek, in het kleine ziekenhuis Dorestad in Wassenaar en later ook als lid van de medische staf in het toenmalige Bethlehem ziekenhuis (verplaatst naar Zoetermeer als het Langeland ziekenhuis). Van 1980 tot 1983 was hij specialist geneeskundige bij het GAK. (thans UWV). Jan Bonnet was een veelzijdig chirurg. Hij was bekend als deskundig in en werd veel geconsulteerd over ‘Südeckse’ dystrophie. Zijn publicaties, onder andere in het NTvG en in het Archivum Chirurgicum Neerlandicum, bestrijken een breed gebied. Bonnet hield voordrachten in de ledenvergadering van de NVvH, onder andere in 1975 over zijn methode van interne fixatie van clavicula fracturen, waarbij hij voor de volle zaal een door hem geopereerde medewerkster heel kies het vrijwel onzichtbare litteken liet demonstreren. Hij bekleedde diverse bestuursfuncties. Binnen de NVvH was hij in de zestiger jaren lid en secretaris van de Beroepsbelangen Commissie. Jan Bonnet was tot op hoge leeftijd een vriendelijke, geïnteresseerde, graag geziene persoonlijkheid.


Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan van de NVvH

en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie prof. dr. G. Kazemier, Amsterdam (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam dr. O.R. Guicherit, Den Haag mw. dr. H.M. Klomp, Amsterdam dr. G.J. de Borst, Utrecht J.M.F. Lange jr., Groningen dr. H.M. Kroon, Leiderdorp Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Redactiemedewerker mw. M.van de Hoef Cartoonist I.H. Oei, Delft Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823359 [email protected] Aanlevering kopij Deadline nummer 2: 24 februari. Verschijningsdatum: 23 maart. Kopij naar [email protected] Uitgever Kammeijer Communicatie, Hattem 038-7078120 of [email protected] www.kamcom.nl Opmaak Manipal Digital Systems, India Druk Coers en Roest, Arnhem Advertentie-exploitatie Cross Advertising 010–7421023 of [email protected]

39

('" $"

) !"""#"$" "#$"&#$"$ " '$#!! "( $"#%$$ &" #$#&!$*$"#$&"##$ $%'%! '#$##$!$"

nederlands tijdschrift voor heelkunde

Recommend Documents