nederlands tijdschrift voor heelkunde jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
in dit nummer 243
Hoofdredactioneel: Informatie-infarct
244
Redactioneel: Vielen Dank für die Blumen
245
Van de bestuurstafel: De NVvH stelt de norm
246
Bestuurlijk nieuws: Hoog kwalitatieve chirurgische zorg
248
Kwaliteit: Normering chirurgische behandelingen
253
Column: Kwaliteit in perspectief
254
Beroepsbelangen: Van DBC naar DOT
258
Opleiding: CASH vanaf november van start
262
Van de subverenigingen: Nieuwsbrief NVGIC
263
Over de grens: Chirurg in Sydney
265
How I do it: Het aneurysma van de arteria poplitea
268
Foto van de maand: Een prematuur
269
Casus: Een beklemde ‘blaashernia’
272
Casus: Kitesurfen
275
Historische casus: Twee musici en hun grote teen
276
Personalia
278
Overleden
Hoofdredactioneel
Informatie-infarct Na een vakantie in Engeland, waar ik mede dankzij het klimaat weer eens toegekomen ben aan het lezen van een aantal bijzonder goede boeken, viel mij bij terugkomst op hoe belachelijk veel (elektronisch) leesvoer er in de tussentijd was binnengekomen.
dr. H.M. Klomp
Ontwikkelingen in de elektronica hebben belangrijke veranderingen in onze maatschappij en cultuur teweeggebracht. De voordelen van deze veranderingen zijn evident: het snel oproepen en vergelijken van informatie, doorgeven van berichten zonder van de stoel te hoeven opstaan, het opslaan van gegevens in databestanden die ook op afstand ter beschikking staan. Maar er zijn ook bedenkingen over deze ongekende info-inflatie. We worden dagelijks overstelpt met een niet aflatende informatiestroom die ongestructureerd over ons wordt uitgestort. E-mail, twitter, internet, social media, naast televisie, radio, kranten, reclame, nieuwsbrieven en tijdschriften overstelpen ons met meer of minder samenhangende info. De homo zappens leeft in een chaotische wereld. We dolen er door heen, pikken hier en daar wat op en vergeten het vaak even zo snel weer, om vervolgens weer andere info tot ons te nemen. Waar we met het schrijven van een echte brief (pen en papier!) nog wel eens even wachtten en de zaak nog eens overdachten, is de reply-mail al verzonden voor we er erg in hebben. Word je van al die informatie nou zoveel wijzer? Dat is maar zeer de vraag. Informatie is nog geen kennis. Niet zozeer het bezit van informatie danwel het destilleren van nuttige delen van de aangeboden brij en de interpretatie daarvan kunnen baat opleveren. Pas als informatie gestructureerd is, zich voegt in de betekenis van ons bestaan en zich verbindt met het verleden en zo mogelijk ook met de toekomst, kunnen we van kennis spreken. Een niet gering probleem is dat voor die integratie nou juist steeds minder tijd is. We kunnen zelden de rust en concentratie opbrengen die nodig zijn om naar samenhangende betogen, redeneringen en uiteenzettingen te luisteren. Er is altijd wel een smartphone of een ipad in de buurt om wat berichten te checken. Dit is de ‘informatieparadox’: hoewel het kwantitatieve informatieaanbod nog nooit zo groot is geweest, dreigen we toch minder goed geïnformeerd te raken. Gelukkig kun je je als chirurg in ieder geval een deel van de tijd nog heerlijk verschuilen op een operatiekamer. Maar helaas, aan het eind van zo’n dag is daar altijd weer de dagelijkse stroom van e-mail, papierwerk en verzoeken. Tussen veel saaie en overbodige e-mails, bijlagen en links vond ik gelukkig een hoopgevend bericht. En wel van ICT-dienstverlener Atos Origin (http://www. computable.nl/artikel/ict_topics/ecm/3770865/1277020/atos-origin-stopt-met-emailen.html): ‘De tijd is rijp om af te rekenen met de overvloed aan informatie die de werkomgeving dagelijks vervuilt’. Managers en naar ik vrees ook veel dokters besteden wekelijks tussen de vijf en twintig uur aan het lezen en schrijven van e-mails. Maar er zijn en komen steeds meer alternatieven voor samenwerken zonder gebruik van e-mail. Ik zie er naar uit! De tijd die er overblijft, kunt u gerust besteden aan het lezen van bijvoorbeeld “De Heelmeesters” van Abraham Verghese.
«
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
243
Redactioneel
Vielen Dank für die Blumen Toen The Netherlands Journal of Surgery, via The European Journal of Surgery, opging in The British Journal of Surgery bedachten Frans Moll, Cock van de Velde en Piet Leguit dat er behoefte bleef bestaan aan een Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde. Niet zozeer met als functie een toonaangevend platform te vormen voor al het wetenschappelijk chirurgisch onderzoek dat in Nederland plaats vindt, wel om een verenigingsfunctie te kunnen vervullen. Een clubblad, of wellicht meer aansprekend een “contactorgaan”, met een bindende en informerende functie voor de leden van onze vereniging. Een visionaire gedachte. We beleven inmiddels de 20ste jaargang. Naast het gezamenlijk bezoeken van de Chirurgendagen en de Najaarsvergadering is het Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde immers een van de weinige andere mogelijkheden waarmee wij elkaar kunnen informeren. De afgelopen drie jaar heb ik als voorzitter van de hoofdredactie gepoogd het tijdschrift mee te laten groeien met de wensen die daarover bestaan bij de leden. Een nieuwe lay-out, een nieuwe uitgever, een nieuwe eindredacteur, een nieuwe hoofdredactie, een nieuwe redactieraad, introductie van peer review, interviews, een aantal nieuwe rubrieken en het zoeken en vinden van columnisten en cartoonisten uit eigen gelederen hebben ons gebracht bij het nummer dat u nu in handen heeft. Ik ben ervan overtuigd dat in het huidige tijdsgewricht meer dan ooit behoefte bestaat aan een eigen tijdschrift dat ons informeert over die zaken die ons beroepsmatig aangaan, hoewel het te voorzien is dat onze vernieuwde website daar een steeds grotere rol in zal gaan spelen; zeker bij aangelegenheden met een hoge actualiteit. Een eigen tijdschrift is tevens bij uitstek geschikt om het gevoel van onderlinge betrokkenheid en saamhorigheid te
onderhouden, dat zo noodzakelijk is om de vele uitdagingen (voorheen ook nog wel bedreigingen genoemd) waar onze professie mee te maken heeft en zal krijgen, aan te kunnen gaan. Tenslotte dan de wetenschap; het lijkt in sommige kringen bon ton om neerbuigend te doen over de wetenschappelijke bijdragen in ons tijdschrift. Ik heb dat nooit goed begrepen. Ik woon in een dorpje waar toevalligerwijs ook een 86-voudig voetbalinternational en een tennisser die zes grand slam toernooien op zijn naam heeft gebracht, wonen. Zij bezoeken de lokale voetbal- en tennisvelden met zichtbaar plezier. Ofschoon het getoonde niveau niet in de schaduw van hun eigen prestaties kan staan, is er nooit dedain of neerbuigendheid. Interesse en enthousiasme bestaat er voor hun collega-sporters, allerminst beperkt tot de directe familieleden. Herkend wordt immers de gedeelde liefde voor de sport, de inzet, het plezier. Iedere Nederlandse chirurg die de moeite neemt zijn professionele bevindingen of ervaringen op papier te zetten, aan peer review te onderwerpen en met u te delen, verdient als het goed is onze waardering. Omdat wij in hem of haar dezelfde liefde voor ons vak herkennen die als het goed is in ons bloeit. Mede in dat kader heb ik de afgelopen drie jaar met veel plezier een bijdrage geprobeerd te leveren aan ons tijdschrift en wil ik iedereen bedanken die daar een bijdrage aan heeft geleverd, de auteurs voorop. Ik draag bij deze met veel vertrouwen het stokje over aan Geert Kazemier en wens hem veel succes en vooral plezier toe bij de verdere ontwikkeling van onze website en tijdschrift. “Het is gezien” mompelde hij, “het is niet onopgemerkt gebleven”.
«
Robert Pierik, Scheidend voorzitter Hoofdredactie NTvH
244
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Van de bestuurstafel
De NVvH stelt de norm Hoewel wij als chirurg toch behoorlijk worden getraind in slaapdeprivatie, kan de US Open er behoorlijk inhakken. Wedstrijden als Federer-Djokovic mag je dan ook niet missen. Onwaarschijnlijk hoe deze mannen elkaar afrossen in de arena onder het toeziend oog van duizenden gillende Amerikanen. Onwaarschijnlijke timing, precisie, kracht en mentale weerbaarheid. Behalve van enorm veel talent is dat het product van zeer veel training en een uitgebalanceerd begeleidingsteam. De tennissport is de laatste 20 jaar steeds verder geprofessionaliseerd en de prestaties van vandaag zijn niet vergelijkbaar met die van toen. Hoewel ik mooie herinneringen heb aan de heroïsche wedstrijden van Borg-McEnroe, zouden beide tennissers de top 100 van nu niet halen. Dat fenomeen zien we overal en al niet in de laatste plaats in ons vakgebied. De prestaties nemen toe en de eisen die worden gesteld aan de kwaliteit worden steeds hoger. De ontwikkelingen gaan razend snel en we mogen dan ook trots zijn dat onze vereniging in staat is daar niet alleen op in te spelen, maar daar zelfs de leiding in te nemen. Dat is mogelijk door een snelle en vergaande professionalisering, waarbij het bestuur nu wordt ondersteund door verschillende fulltime experts. Met de komst van de nieuwe directeur is de PR enorm verbeterd. Onlangs werd de tweede editie van “de Heelkunde-normen” openbaar gemaakt (deze staan verderop in dit nummer), nog geen half jaar nadat de eerste versie via een succesvol PR-offensief bijzonder snel werd omarmd. De snelheid waarmee de stappen elkaar opvolgen spreekt aan. Daar straalt daadkracht vanuit en dat maakt dat
ziektekostenverzekeraars, het Ministerie en Integrale Kankercentra “de Heelkunde-normen” als standaard kwaliteitsnorm direct hanteren. De kwaliteitsparameters zijn een eerste stap naar een verregaande verbetering van de zorg die wij leveren. Interessant was de discussie tijdens de speciale ledenvergadering van NVGIC/NVCO over dit onderwerp. De minimale aantallen die worden gehanteerd voor bariatrische ingrepen zijn op dit moment hoger dan die voor slokdarm- en pancreaschirurgie. Is de bariatrische chirurgie dan zoveel moeilijker? De complexiteit van die operaties is op zijn minst vergelijkbaar. De crux is dat de bariatrie een jong vakgebied is dat internationaal direct gebruikt maakt van de nu bekende gegevens op het gebied van volume–uitkomstrelaties. Dat vakgebied is nu dus in staat de zorg direct goed te organiseren en te concentreren. Wij komen uit een organisatie waarin we nog niet lang geleden als algemeen chirurg alles deden en het vereist dus veel meer inspanning om die ingrepen te herorganiseren. Toch is er gelukkig een breed draagvlak ontstaan binnen onze vereniging die herverdeling mogelijk maakt. Ik vind het vaak verfrissend om te merken dat bij de “next generation-” assistenten die wij nu opleiden de gevoeligheden op dit gebied totaal niet leven. Zij willen gastro-intestinaal chirurg worden en een niet gering aantal heeft al bedacht om pancreas- of slokdarm- of leverchirurg te worden. De categorieën die in de Heelkunde-normen zijn ontwikkeld maken het mogelijk om in de volgende edities verdere stappen te maken.
«
prof. dr. R. van Hillegersberg, voorzitter NVGIC, lid Algemeen Bestuur NVvH
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
245
Bestuurlijk nieuws
Hoog kwalitatieve chirurgische zorg; hoe behouden we die? Het Bestuur is aan zet: deel IV *
Alweer ruim 2 jaar geleden (NTVH juni 2009) schetste ik u - toen net een jaar in functie - onze eerste overwegingen over wat ons als NVvH op het gebied van kwaliteit te wachten stond. Sindsdien is er veel gebeurd, daarom is een update op zijn plaats. In de miljoenennota 2012 is weer eens zichtbaar geworden hoeveel geld er in de gezondheidszorg omgaat; naar verwachting zal er in 2012 bijna 72 miljard euro nodig zijn voor de bekostiging van de zorg. Hiermee is de gezondheidszorg de grootste kostenpost op de rijksbegroting geworden. Niet vreemd dat het ministerie van VWS er alles aan wil doen om in deze sector te bezuinigen. Wij staan als bestuur achter twee uitgangspunten die elkaar in eerste instantie lijken tegen te spreken, maar dat niet doen: 1. Bezuinigingen mogen niet ten koste gaan van de kwaliteit van de chirurgische zorg en 2. Hogere kwaliteit van chirurgische zorg resulteert in bezuinigingen. Het is hierbij wel van belang om zelf te kunnen bepalen hoe
we de kwaliteit van onze zorg verder kunnen verbeteren. De manier waarop de NVvH stapsgewijs werkt aan deze gewenste betere kwaliteit en optimale patiëntveiligheid is vastgelegd in het NVvH Beleidsplan Kwaliteit 2011-2012: ‘ Van beleid naar steeds betere kwaliteit’. Alle onderdelen van dit plan zijn een logisch vervolg op elkaar en zijn samen de basis voor een kwaliteitsverbetering waar chirurgen voortdurend aan werken. Goede zorg begint bij veilige zorg. Het is van belang dat ziekenhuizen een veiligheidscultuur creëren waarin medewerkers zich realiseren welke risico’s bepaalde behandelingen hebben voor patiënten. Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) dat eind 2012 voor alle ziekenhuizen verplicht is, draagt hieraan bij. Verder is een project patiëntveiligheidsonderwijs gestart en wordt in nauwe samenwerking met TNO een project begonnen, dat gericht is op een grotere bewustwording rond de rol van vermoeidheid bij de uitoefening van chirurgie.
Kwaliteit Veiligheid Transparantie Visitatie (maatschap) Audit (zorgregistratie) Certificering (chirurg) Normering (instituut) Richtlijnen (instituut) Opleiding on Training (chirurg)
NTvH Kwaliteitsbeleid
Overzicht Kwaliteitsinstrumenten
Marie Jeanne Baas-Vrancken Peeters, secretaris Kwaliteit
246
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Werken aan kwaliteit betekent ook concentratie van bepaalde behandelingen in die ziekenhuizen die deze het best kunnen uitvoeren. Om bij deze verdeling in de lead te blijven, hanteren wij de volgende strategie: 1. Ontwikkelen van eenduidige richtlijnen. 2. Formuleren van heldere normen voor goede zorg door ziekenhuizen. 3. Certificeren van individuele chirurgen die zich specialiseren in een van de deelgebieden van de heelkunde zoals vaat-, long-, kanker-, trauma-, kinder- of maagdarmchirurgie. 4. Voortdurend meten en toetsen van de behaalde en geregistreerde uitkomsten van de zorg, door auditing en onderlinge kwaliteitsvisitatie. Om de regie te behouden over het hierboven geschetste beleid moet de NVvH ook haar verantwoordelijkheid nemen in het openbaar maken van ons kwaliteitsbeleid en daar zijn we momenteel dan ook druk mee bezig. De NVvH is begin 2011 als eerste wetenschappelijke vereniging gestart met het openbaar maken van haar eigen kwaliteitsnormen. Onder leiding van Jean Klinkenbijl en Laurents Stassen hebben alle subverenigingen in navolging op normering chirurgische behandelingen versie 1.0 verder gewerkt aan een tweede set normen voor de ziekenhuizen welke op 12 september jl. openbaar gemaakt zijn. Ook nu is er mede door een strak gepland mediabeleid onder begeleiding van onze media-adviseur Kees Wessels veel aandacht voor geweest in de media (zie kader). In dit NTvH-nummer vindt u het gehele document ‘Normering Chirurgische Behandelingen 2.0’ nog eens terug. Het belangrijkste doel dat we met de uitgebreide aandacht in de media bereikt hebben, is dat zorgverzekeraars hebben aangegeven de normen te zullen gebruiken bij de bepaling bij welke ziekenhuizen ze zorg zullen inkopen. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft aangegeven onze normen te gaan
hanteren bij het toezicht houden op de ziekenhuizen…. Het tot stand komen van dit normeringendocument 2.0 is met vereende krachten gebeurd, daar is de heelkunde goed in. We hebben de regie terug, maar we zullen op deze wijze moeten doorgaan om deze ook vast te houden. Hoe ziet de nabije toekomst In 2012 eruit? In 2012: 1. wordt het document normering chirurgische behandelingen uitgebreid met aandoeningen vanuit de subverenigingen die nog niet aan versie 2.0 hebben bijgedragen. 2. zullen we verder werken aan het certificeren van chirurgen waarbij we ernaar streven dat van iedere chirurg bekend is waarvoor hij gecertificeerd is. 3. zullen we het principe van medical auditing nog verder benutten door ons verantwoordelijk te voelen voor de data van de DSCA (= Dutch Surgical Colorectal Audit) , DUCA (= Dutch Upper GI Cancer Audit) en DBCA (Duthc Breast Cancer Audit) en dit mee te nemen in visitaties.
Resumerend Al een aantal jaar houden we ons bezig met kwaliteitsbeleid. Een beleid om de chirurgische zorg voor de patiënt nog verder te verbeteren. Speerpunten hierbij zijn de creatie van een patiëntveiligheidscultuur, normering , certificering en auditing. Het tempo bij het ontwikkelen van het beleid en met name ook bij het openbaar maken hiervan ligt hoog. Dat moet ook, want dat wordt van ons verwacht en we kunnen het gelukkig als chirurgen waarmaken. Alleen op deze manier kunnen wij invloed behouden op de inrichting van de chirurgische zorg in Nederland en hiermee op het welzijn van de patiënten, die we onder onze hoede hebben. *Deel I: mei 2009, Deel II ..2010, Deel III feb 2011
NVvH-Normen in het nieuws 12 sept 2011: Radio en Televisie: 7.00 u NOS Radio 1 als het NOS Televisie-journaal : op tv vertelde Marie-Jeanne Baas-Vrancken Peeters kernachtig de boodschap. Op de radio kreeg direct na het journaal Rob Tollenaar stevige airtime. De rest van de dag is in alle journaals aandacht aan de normen besteed. Op het 20.00 uur NOS journaal - met 1.718.000 kijkers het op een na beste bekeken programma van de dag - bedroeg het item 2 minuten en 25 seconden. Regionale Kranten: het Nederlands Dagblad, BN de Stem, de Provinciaal Zeeuwsche Courant, Twentsche Courant
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
(Tubantia), de Gelderlander, Brabants Dagblad, Deventer Dagblad en het Eindhovens Dagblad. Op internet was het item ook op tal van nieuwswebsites aanwezig, van Telegraaf, AD, NRC, Trouw en FD tot Zorgmarkt, Medical Facts, Gezondheid.blog en Artsennet. 13 sept 2011 dook het nieuws ook op in de nieuwsbrieven
van SKIPR en Zorgvisie en plaatste de Volkskrant nog een substantieel stuk in de papieren krant, net als Trouw en NRC Next.
«
247
Kwaliteit
Normering chirurgische behandelingen Versie 2.0, September 2011 I. Inleiding De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is de beroepsvereniging van chirurgen in Nederland. In de NVvH participeren zes verenigingen die deelspecialismen vertegenwoordigen (hierna te noemen ‘subverenigingen’), te weten: t Nederlandse Vereniging voor Gastro-intestinale Chirurgie t Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie t Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie t Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie t Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie t Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie De NVvH voert een actief beleid op het gebied van de kwaliteit en de veiligheid van de chirurgische zorg door het gebruik van verschillende kwaliteitsinstrumenten zoals: chirurgische opleiding, ontwikkeling van richtlijnen, organiseren van bij- en nascholing, kwaliteitsvisitatie en auditing. Hierdoor zorgen de chirurgen dat de kwaliteit van de chirurgische zorg op een hoog en veilig niveau blijft en zij complexe behandelingen in Nederland verantwoord kunnen uitvoeren. De laatste jaren is de Vereniging actief geweest met het ontwikkelen van bovengenoemde kwaliteitsinstrumenten en met het vormgeven van differentiatie van opleiding en aandachtsgebieden van de chirurg, regionalisatie en de daarmee samenhangende concentratie van de chirurgische zorg. Recent is de nieuwe gedifferentieerde opleiding gestart waarbij een chirurg in de laatste 2 jaar van de 6 jaar durende opleiding tot chirurg in één van de bovengenoemde deelspecialismen wordt opgeleid. Dit betekent dat een chirurg na zijn opleiding een algemeen chirurg is met een specifiek aandachtsgebied waarin zijn kennis en vaardigheden zijn getoetst. Logisch vervolg hierop is het opstellen van normen voor goede en verantwoorde chirurgische zorg. Alle subverenigingen zijn daarom , vanuit hun specifieke deskundigheid, gestart met het formuleren van kwaliteitsnormen voor de chirurgische zorg betreffende hun deelspecialisme. Discussies naar aanleiding van het recent verschenen KWF rapport over de kwaliteit van de kankerzorg in Nederland1, het rapport van de Boston
Mede namens de subverenigingen, dr. J.H.G. Klinkenbijl dr. L.P.S. Stassen
248
Consultancy Group2 en de lijsten van verzekeraars maken duidelijk dat hiermee de juiste weg is ingeslagen, maar ook dat er een zekere tijdsdruk is voor het openbaar maken van de kwaliteitsnormen. De NVvH wil de komende tijd eenduidige kwaliteitsnormen voor het merendeel van de chirurgische behandelingen opstellen en openbaar maken. Uitgangspunt hierbij is het verlenen van optimale chirurgische zorg aan elke patiënt in Nederland . Het gaat om kwaliteitsnormen, die door de leden van de beroepsgroep worden ondersteund. De normen kunnen onder meer dienen als informatie voor keuzes door patienten, ziekenhuizen, ziektekostenverzekeraars en andere belanghebbende instanties. De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg ligt bij individuele zorgverlener en de zorginstellingen.
Doel van de NVvH normstelling Uitgangspunt bij het formuleren van normen is de kwaliteit van de chirurgische zorg aan de patiënt. De NVvH maakt als beroepsgroep duidelijk aan welke kwaliteitsvoorwaarden waaronder minimale volumenormen - de chirurgische zorg moet voldoen. Het primaire doel is het bevorderen van de kwaliteit en het creëren van transparantie. De NVvH heeft algemene voorwaarden opgesteld waar elke zorginstelling, waar een chirurgische afdeling aanwezig is, aan moet voldoen. Daarnaast zijn er normen voor specifieke chirurgische behandelingen. Daar waar het multidisciplinaire behandelingen betreft zullen de normen in de toekomst worden ingevoegd in multidisciplinaire normensets. * Met zorginstelling wordt een ziekenhuisorganisatie bedoeld. Bepaalde kwalitatieve normen kunnen over meer ziekenhuislocaties verdeeld zijn. Kwantitatieve normen gelden echter per ziekenhuislocatie.
Procedure van de NVvH normstelling De subvereniging waar de behandeling van de betreffende aandoening onder valt heeft de normen opgesteld. De normen, inclusief een daarbij passend implementatietraject, zijn vervolgens goedgekeurd door de leden van de
1. Kwaliteit van kankerzorg in Nederland, KWF kankerbestrijding, Juli 2010 2. Kiezen voor kwaliteit, Portfolio keuzes van ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten. Boston Consulting Group , mei 2010
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
betreffende subvereniging. Hierna zijn de normen vastgesteld in de algemene ledenvergadering van de NVvH. Bij het opstellen van de normen deelt de NVvH de behandelingen in 4 categorieën in: 1. Chirurgische behandelingen waarvoor alleen kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd. Bij uitzondering kan een volumenorm van minimaal 10 chirurgische behandelingen per jaar worden gesteld, hetgeen moet worden beschouwd als een opstap naar een hogere categorie. 2. Hoogcomplexe laagvolume chirurgische behandelingen waarvoor kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd, aangevuld met een volumenorm van minimaal 20 chirurgische behandelingen per jaar. 3. Hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor geen bewijs is dat een bepaalde volumenorm tot betere kwaliteit leidt. Hiervoor worden kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling genoemd, aangevuld met een volumenorm van minimaal 50 chirurgische behandelingen per jaar. 4. Hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume
Tabel: Overzicht van vastgestelde normen per januari en september 2011
Oncologische en gastrointestinale chirurgie Mammacarcinoom
Cat.III
Sarcoom
Cat I
Endocriene chirurgie
Cat.I-II
Colorectaale aandoeningen
Cat.III
Oesofaguscarcinoom
Cat.II
Pancreas en galwegen
Cat.II
Leverchirurgie
Cat.II
Bariatrische chirurgie
Cat.IV
Longchirugie Longcarcinoom
Cat.II
Vaatchirurgie Aneurysma
Cat.II
PAOD Carotis
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Volumenormen
Versie 4.0
kwaliteitsnormen
volumenormen
Versie 3.0
kwaliteitsnormen
volumenormen
Sept. 2011 kwaliteitsnormen
Jan. 2011 volumenormen
Versie 2.0
kwaliteitsnormen
Versie 1.0
chirurgische behandelingen waarvoor kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd, aangevuld met een evidence based volumenorm. Als algemene regel geldt dat er na het verschijnen van de normen een implementatietermijn van een jaar geldt. Indien hiervan kan worden afgeweken, is dit expliciet vermeld. De normen hebben een dynamisch karakter en zullen regelmatig worden aangescherpt. Dit kan er toe leiden dat een subvereniging in haar evaluatie besluit de normering in een andere categorie te plaatsen. De NVvH wil in de toekomst bij het aanscherpen van de normen zoveel mogelijk gebruik maken van gegevens uit de, door de beroepsgroep ontwikkelde, registraties van uitkomsten van zorg (zoals de colorectale audit , de maag- enslokdarm audit en de mammaregistratie). Bovenstaande tabel geeft weer welke normen zijn openbaar zijn per januari (1.0) en september (2.0) 2011. De set normen 2.0 is uitgebreid met Endocriene chirurgie, Bariatrische chirurgie, PAOD en Carotis. Aan het Sarcoom is een volumenorm toegevoegd. Zoals in versie 1.0 al aangekondigd, zijn kwalitatieve kwaliteitsnormen opgenomen voor de chirurgische behandeling van Oesophaguscarcinoom, Pancreas en galwegen, Lever en Aneurysma. De normen voor de chirurgische behandeling van het Mammacarcinoom, Colorectale aandoeningen en het Longcarcinoom, zijn ongewijzigd.
II. Algemene voorwaarden voor chirurgische zorg De NVvH stelt dat een afdeling chirurgie in Nederland moet voldoen aan de volgende algemene voorwaarden: 1. Landelijke richtlijnen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn bekend. 2. Lokale behandelprotocollen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn aanwezig. 3. Er wordt deelgenomen aan een complicatieregistratie. 4. Er wordt deelgenomen aan de kwaliteitsvisitatie van de NVvH. 5. Er wordt deelgenomen aan landelijke door de NVvH gesteunde registratieprojecten. 6. Er zijn per aandoening tenminste 2 chirurgen werkzaam. 7. Er zijn afspraken met een referentiecentrum voor overleg en/of verwijzing. 8. Deelname aan trials ondersteund door de wetenschappelijke (sub)verenigingen dan wel werkgroep van het betreffende chirurgische deelspecialisme.
III. Normen voor specifieke chirurgische behandelingen De in het huidige document ‘Normstelling Chirurgische Behandelingen, versie 2.0’ opgegeven normen zijn vastgesteld in de algemene ledenvergadering van de NVvH in
»
249
mei 2010 of mei 2011. Het voorliggende document betreft alleen de chirurgische zorg bij volwassen patiënten.
III A. ONCOLOGISCHE en GASTROINTESTINALE CHIRURGIE 1. Chirurgische behandeling van het mammacarcinoom De behandeling van het mammacarcinoom valt onder categorie III. Voor de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: t Er is een herkenbare mammapoli. t Er is een mammacare-verpleegkundige. t Er is moderne diagnostische radiologische apparatuur met toegang tot MRI (eventueel kunnen gedocumenteerde afspraken met een ander ziekenhuis voldoen). t Er is toegang tot stereotactische biopsie. t Er is toegang tot nucleaire diagnostiek. t Er is de mogelijkheid van peri-operatieve consultatie van een plastisch-chirurg en van een radiotherapeut. t Er is een multidisciplinair overleg vóór de behandeling c.q. operatie. t Er is een multidisciplinair overleg na de behandeling c.q. operatie. t Er is een operatiekamer met alle faciliteiten waaronder een gamma-probe. t Er worden minimaal 50 operaties voor mammacarcinoom per jaar verricht.
2. Chirurgische behandeling van het sarcoom De behandeling van het sarcoom valt onder categorie I. t Er is toegang tot MRI. t Er is mogelijkheid voor echogeleide histologische biopsie. t Er is multidisciplinair overleg in eigen ziekenhuis of met een referentiecentrum op reguliere basis voor zowel diagnostiek, behandeling als pathologie. t Er bestaat een vast contact met een referentiecentrum voor verwijzing en/of overleg. t Alle patiënten dienen preoperatief besproken te zijn met het referentiecentrum. t Het advies van het overleg met het referentiecentrum is zowel voor de plaats van als voor het type (operatieve) behandeling bindend. t er worden op de afdeling chirurgie tenminste 10 nieuwe patiënten met een sarcoom per jaar chirurgisch behandeld.
3. Endocriene chirurgie De endocriene chirurgie valt deels onder categorie I en deels onder categorie II. Voor het uitvoeren van endocriene chirurgie stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden:
250
t Er is multidisciplinair overleg voorafgaand aan de behandeling c.q. operatie. t Er is multidisciplinair overleg na de behandeling c.q. operatie. t Er is toegang tot eventuele (neo)adjuvante behandeling. t Er is nauwe samenwerking met de afdeling endocrinologie. t Er is nauwe samenwerking met de afdeling nucleaire geneeskunde. t Er is toegang tot peroperatieve scintigrafie/gammaprobe, echografie en/of rapid PTH meting. t In geval in het instituut behandeling van NET (neuroendocriene tumoren) plaatsvindt: er is aantoonbaar ervaring in de diagnostiek en behandeling van NET. t PancreasNET’s behoeven expertise in de pancreaschirurgie en dienen in een dergelijk centrum geopereerd te worden. t Voor bijnierchirurgie geldt dat per jaar minimaal 10 operaties verricht moeten worden. t Bij medullair of anaplastisch schildkliercarcinoom wordt overleg gevoerd met een level 1 referentiecentrum. t Bij bewezen schildkliercarcinoom dient behandeling plaats te vinden in een instituut met aantoonbare t expertise in ‘state of the art’ halsklierdissecties voor schildkliercarcinoom. t Voor (bij-)schildklierchirurgie geldt dat per jaar minimaal 20 operaties verricht moeten worden.
4. Chirurgische behandeling van colorectale aandoeningen De behandeling van colorectale aandoeningen valt onder categorie III. Voor de chirurgische behandeling van benigne en maligne colorectale aandoeningen stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: t Er is toegang tot endoscopieën op een adequaat ingerichte functieafdeling met beschikbaarheid van een dagcentrum voor bewaking na de procedure. t Er zijn minimaal 2 geregistreerde MDL-artsen of in de gastro-enterologie gespecialiseerde internisten. t Er is toegang tot een multi-slice CT scan en/of MRI. t Er is een pathologieafdeling die de circumferentiële marges kan bepalen en informatie geeft over de MSI (dit laatste eventueel na onderzoek elders). t Er is een stomapolikliniek en een stomaverpleegkundige en/of in de stomazorg geïnteresseerde verpleegkundige. t Alle patiënten met electieve colorectale tumoren worden preoperatief besproken in een multidisciplinair overleg. t Alle patiënten met een maligniteit worden postoperatief besproken in een multidisciplinair overleg. t Er worden minimaal 50 colorectale resecties per jaar verricht.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
5. Chirurgische behandeling van het oesofaguscarcinoom De chirurgisch behandeling van oesofaguscarcinoom valt onder categorie II. Voor de chirurgisch behandeling van oesofaguscarcinoom stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: t Er is multidisciplinair overleg voorafgaand aan de behandeling c.q. operatie. t Er is multidisciplinair overleg na de behandeling c.q. operatie. t Er is toegang tot eventuele (neo)adjuvante behandeling. t Er worden minimaal 20 oesofagusresecties per jaar verricht t Specifieke, weinig voorkomende verrichtingen (zoals coloninterposities) worden binnen enkele centra geconcentreerd.
6. Chirurgische behandeling van de pancreas en galwegen De chirurgisch behandeling van pancreas en galwegcarcinomen valt onder categorie II. Voor de chirurgisch behandeling hiervan stelt de NVvH dat de zorginstelling moet beschikken over / en voldoen aan de volgende voorwaarden: t Er is multidisciplinair overleg voorafgaand aan de behandeling c.q. operatie. t Er is multidisciplinair overleg na de behandeling c.q. operatie. t Er is toegang tot eventuele (neo)adjuvante behandeling. t Er worden minimaal 20 pancreaticoduodenectomieën per jaar verricht. t Specifieke, weinig voorkomende aandoeningen (zoals hilus tumoren en galwegletsels) worden binnen enkele centra geconcentreerd.
7. Chirurgische behandeling van leverpathologie De leverchirurgie valt onder categorie II. Voor de chirurgisch behandeling hiervan stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: t Er is multidisciplinair overleg voorafgaand aan de behandeling c.q. operatie. t Er is multidisciplinair overleg na de behandeling c.q. operatie. t Er is toegang tot interventieradiologie. t Er is mogelijkheid van peroperatieve echografie. t Er worden minimaal 20 leverresecties per jaar verricht t Specifieke, weinig voorkomende aandoeningen (zoals proximale galwegtumoren) worden binnen enkele levercentra geconcentreerd.
8. Bariatrische chirurgie De bariatrische chirurgie valt onder categorie IV. Voor bariatrische chirurgie stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden:
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
t Er is een afdeling Interne Geneeskunde ( endocrinologie) en MDL-ziekten, met specifieke kennis met betrekking tot morbide obesitas en chirurgische behandelopties. t Er is een afdeling radiologie met expertise op het gebied van interventies. t Er is een afdeling endoscopie. t Er zijn getrainde anesthesiologen met ervaring in de behandeling van bariatrische patiënten. t Er is een multidisciplinair team (tenminste bestaande uit een internist/endocrinoloog, diëtist(e), psycholoog, chirurg en verpleegkundig specialist) voor de intake, indicatiestelling en begeleiding van patiënten. t Er is binnen een kliniek overeenstemming tussen de betrokken disciplines over de te behandelen patiënten categorieën. t Er zijn protocollen voor de chirurgische behandeling van morbide obesitas. t Er zijn basisvoorzieningen, materialen en instrumenten t.b.v. morbide obese patiënten, zoals wachtruimten, stoelen, bedden, weegschalen en recovery room en intensive care faciliteiten. t Er is een vast contact met een referentiecentrum voor verwijzing of overleg. t Acute- en complicatiechirurgie wordt uitgevoerd door eigen chirurgen met voldoende ervaring in de electieve setting, dan wel zijn er afspraken met het referentiecentrum over m.b.t. deze ingrepen. t De afdeling onderhoudt een digitale database waarin behandelgegevens en uitkomsten van zorg en complicaties van alle behandelde patiënten worden geregistreerd. t Er worden minimaal 100 primaire bariatrische procedures per jaar verricht. t Geadviseerd wordt dat afdelingen die beginnen met bariatrische chirurgie zich vooreerst beperken tot eenvoudige procedures (laparoscopische maagbandplaatsing) bij laagrisico patiënten. Hiertoe worden gerekend patiënten met een ASA classificatie ≤ 3, geen grote buikoperaties in de voorgeschiedenis, leeftijd < 60 jaar en een BMI ≤ 45 voor mannen en ≤ 50 voor vrouwen. t Aanbevolen wordt de eerste 1 tot 2 jaar geen superobese patiënten (BMI> 50) te behandelen en geen technisch complexe ingrepen uit te voeren totdat voldoende ervaring is opgedaan (minimaal 75-100 LAGB-procedures). t Complexe bariatrische ingrepen zoals de laparoscopische gastric bypass procedure, duodenal switch en sleeve resecties worden pas uitgevoerd nadat voldoende ervaring is opgedaan met eenvoudigere procedures (minimaal 100 LAGB) en de professionals voldoende getraind zijn.
III B. LONGCHIRURGIE 1. Chirurgische behandeling van het longcarcinoom De behandeling van longcarcinoom valt onder categorie II. Voor de chirurgische behandeling van longcarcinoom
»
251
stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: t De afdeling radiologie kan spoeddiagnostiek verrichten en beschikt over CT, angiografie en echografie. t Ventilatie-of perfusie scan is mogelijk bij de afdeling nucleaire geneeskunde. t Er zijn mogelijkheden voor het verrichten van een PET-scan, of er zijn afspraken met ziekenhuizen in de regio hierover. t De operatiekamer is toegerust met moderne apparatuur en instrumentarium. t Te allen tijde is er de mogelijkheid tot het verrichten van een spoedthoracotomie. t Er is een ICU met de mogelijkheid tot beademen. t Er is 24 × 7 uurs aanwezigheid van een arts in het ziekenhuis voor de ICU. t Het personeel van de ICU is als zodanig gekwalificeerd. t Er is een afdeling pathologie met faciliteiten voor peroperatief vriescoupe onderzoek. t Er is een laboratorium met mogelijkheid tot bloedanalyse 24 uur per dag. t Er worden minimaal 20 longresecties per jaar verricht. Longresecties worden gedefinieerd als segmentresectie, lobectomie en pneumectomie.
III C. VAATCHIRURGIE 1. Chirurgische behandeling van een aneurysma van de aorta abdominalis De behandeling van een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) valt onder categorie II. Voor de chirurgische behandeling van een AAA stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: t De kliniek voldoet aan de criteria voor een vaatchirurgische kliniek conform het Vaatkeurmerk van De Hart & Vaatgroep (2010). t De afdeling radiologie kan spoeddiagnostiek verrichten en beschikt over CT, angiografie en echografie. t De operatiekamer is toegerust met moderne apparatuur en instrumentarium. t Te allen tijde is er de mogelijkheid tot het verrichten van een spoedinterventie.
252
t Er is een ICU met de mogelijkheid tot beademen. t Er is 24 × 7 uur aanwezigheid van een arts in het ziekenhuis voor de ICU. t Het personeel van de ICU is als zodanig gekwalificeerd. t Er is een laboratorium met mogelijkheid tot bloedanalysen 24 uur per dag. t Er is de mogelijkheid tot analyse van EVAR (CT met expertise). t Er is de mogelijkheid tot het verrichten van EVAR of er is een samenwerkingsverband, c.q. verwijsmogelijkheid. t Er wordt geparticipeerd in de AAA registratie. t Er worden minimaal 20 electieve AAA operaties per jaar verricht.
2. Chirurgische behandeling van het perifeer arterieel occlusief vaatlijden (PAOD) De behandeling van perifeer occlusief vaatlijden valt onder categorie I. Voor de chirurgische behandeling PAOD stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: t De kliniek voldoet aan de criteria voor een vaatchirurgische kliniek conform het Vaatkeurmerk van De Hart & Vaatgroep (2010). t Er is de mogelijkheid tot het aanbieden van gesuperviseerde looptraining. t Er is vasculair risicomanagement mogelijk.
3. Chirurgische behandeling van het carotislijden De behandeling van perifeer occlusief vaatlijden valt onder categorie I. Voor de chirurgische behandeling PAOD stelt de NVvH dat de zorginstelling moet voldoen aan de volgende voorwaarden: t De kliniek voldoet aan de criteria voor een vaatchirurgische kliniek conform het Vaatkeurmerk van De Hart & Vaatgroep (2010). t Patiënten worden geopereerd binnen 2-3 weken na consult neuroloog of tijdstip van verwijzing uit ander centrum. t Er wordt geparticipeerd in de carotisregistratie.
«
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Column
Kwaliteit in perspectief
Willem Nugteren
Ongeremd door kennis kun je de mooiste operaties doen. Na een jaar chirurgische voorbereiding moet een tropenarts in staat zijn over chirurgische problemen in ontwikkelingslanden goede afwegingen te maken. Uit eigen ervaring weet ik wat dat betekent. Je komt voor lastige beslissingen te staan, opereert soms niet als het moet en andersom, maar wat je doet is zeer gevarieerd. De ook in Nederland bekende problemen passeren regelmatig de revue, zoals liesbreuken, ileus door volvulus of invaginatie, (open) botbreuken, waarvoor je Bryant- of Perkins’ tractie moet aanleggen, abcessen, barst-, steek- of scheurwonden. Maar dan wel vaker in giganteske vormen, anders dan we hier zien. Zo is de beklemde breuk vaker gestranguleerd met necrotische darm, het abces neemt een hele dij in beslag of de scheurwonden zijn van een krokodil. Soms zijn er typisch tropisch chirurgische problemen zoals darmperforatie bij typhus, de madurafoot of cancrum oris. Wat het echter anders maakt is gebrek, het gebrek aan kennis, vaardigheid en materialen. Het is niet ongebruikelijk voor de jonge tropenarts om een onbekende operatie uit te voeren, waarbij de omloop tijdens de ingreep een platenatlas omhoog houdt. En dan zijn er ook nog ingrepen waarbij je methoden toepast, die in Nederland al lang verlaten zijn, zoals de schedeltractie volgens Hoen. Veel ervaring doe je op, maar geleidelijk ook het besef dat bescheidenheid op zijn plaats is. Want er gaat zo waar nog veel goed. Misschien soms wel ondanks het handelen. De natuur blijkt mild, zeker bij jonge mensen. Het biodynamische systeem dat mens heet, weet de invloeden van buiten vaak beter op te vangen dan verwacht. Want opereren is feitelijk niets anders dan iets storends verwijderen, verschuivingen aanbrengen, zaken anders arrangeren. We zijn niet in staat het helingsproces zelf uit te voeren, hooguit bij te sturen. We moeten er voor zorgen het reactieve proces zo veel mogelijk tot zijn recht te laten komen en zo min mogelijk te verstoren. We leunen dus zwaar op de intrinsieke reparatieprocessen voor het bereiken van een goed resultaat. Het is verwonderlijk wat je jezelf dan eigenlijk kunt permitteren. Er is ons chirurgen vaak veel speelruimte vergund. Echter, de veroudering versmalt de richel waarop gebalanceerd kan worden aanmerkelijk. De oudere is kwetsbaarder dan de jongere, heeft minder reserves en minder herstelvermogen. De oudere vereist dus meer aandacht en beter inzicht in de daadwerkelijke fysiologische processen van metabolisme, ontstekingsreactie, energiebalans en zuurstofopname, om maar iets te noemen. We worden steeds knapper en begrijpen met ons allen meer. Zodanig dat die kennis en vaardigheden niet meer binnen één persoon aanwezig (kunnen) zijn. En we het ook niet allemaal alleen meer kunnen beoordelen. Van de eenling met brede ervaring en vaardigheden op basis van soms ware bravoure, zijn we geëvolueerd naar vakspecialisten en operateurs met veel kennis en vaardigheden op een beperkt gebied. En moeten we accepteren en (gelukkig) gebruik maken van de expertise van anderen op gebieden waarvan we vroeger dachten alles te weten. Gebieden die we feitelijk niet meer beheersen. De IC, de microbiologie, de oncologische karakteristieken, de beeldvormende technieken, deskundigheid in het zorgveld, het zijn gebieden die niet meer vanzelfsprekend de terreinen zijn waarop de chirurg nog voldoende kennis en vaardigheden heeft. Inderdaad goede kwaliteit en vaardigheden zijn een zaak van vele personen geworden. Wel een overgang van de breed inzetbare algemene chirurg die elke ingreep wel aan durfde naar lid van een team, met gespecialiseerde chirurgische kennis van een deelgebied van de heelkunde. Maar samen met anderen is nu veel meer te bereiken dan de resultaten waar we vroeger individueel als behandelaar trots op waren. De individuele trots is nu een teamtrots geworden, toch?!
«
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
253
Beroepsbelangen
Van DBC naar DOT: de gevolgen in kaart gebracht (deel 2) 2011 is het jaar waarin de curatieve gezondheidszorg zich voorbereidt op de introductie van DOT (DBC’s op weg naar Transparantie). Behalve het inruilen van de DBC-systematiek voor DOT (doorontwikkelde DBC’s), wordt in 2012 ook de marktwerking en prestatiebekostiging verder uitgebreid. Veranderingen die een grote impact hebben op uw dagelijkse praktijk. In de komende edities van de NTvH informeert de BBv u over de veranderingen die u als medisch specialist (zowel vrijgevestigd als in dienstverband) staan te wachten. Deel 1: Deel 2: Deel 3: Deel 4:
Algemeen. De Kaders van DBC naar DOT Registratie en declaratie. Wat verandert er voor de chirurg in de dagelijkse praktijk? Financiële gevolgen. Wat is de impact van DOT? Tips & Tricks DOT
DEEL 2: Registratie en declaratie. Wat verandert er voor de chirurg in de dagelijkse praktijk In het eerste deel van de vierluik zijn we uitvoerig ingegaan op marktwerking en prestatiebekostiging. Ook kwamen het beheersmodel medisch specialisten en het transitiemodel voor ziekenhuizen aan bod. Hiermee hebben we de kaders geschetst van de landelijke ontwikkelingen die u vanaf 1 januari 2012 staan te wachten. Kaders die wellicht nu nog lastig zijn te vertalen naar de dagelijkse praktijk. Daarom staat in het tweede deel van dit 4-luik centraal wat u tijdens de patiëntenzorg merkt van de invoering van DOT.
Basisregistratie DOT is geen volledig nieuw systeem. De basis is het huidige DBC-systematiek. Zo maakt DOT nog steeds gebruik van de verrichtingen, diagnosen en de typeringslijst. U opent nog steeds in uw ziekenhuisinformatiesysteem een zorgtraject en registreert gedurende het zorgproces de activiteiten die u uitvoert. Toch zijn er een aantal belangrijke veranderingen in het registratieproces: 1. De behandelas wordt niet meer geregistreerd. 2. Er gelden striktere afsluitregels voor een zorgtraject 3. Machtigingen gelden per verrichting 4. Parallelle DBC’s
254
DBC gedeclareerd en soms leidt dit tot een foutieve registratie die u moet oplossen. In de DOT-systematiek is dit uitgangspunt verlaten. De verrichtingen zijn er niet meer ter controle, maar om het daadwerkelijke eindproduct te bepalen. Het is afhankelijk van uw uitgevoerde (en geregistreerde) activiteiten welk zorgproduct er uiteindelijk wordt gedeclareerd. Hierdoor is de registratie van de behandelas niet langer noodzakelijk. In de paragraaf over het afleiden van een zorgproduct gaan we hier nader op in. 2. Afsluitregels Een belangrijk uitgangspunt in de DOT-systematiek is het specialismenoverstijgende karakter. Vergelijkbare zorg bij verschillende specialismen moet tot hetzelfde zorgproduct leiden. Deze gedachte is ook vertaald naar de afsluitregels. Er zijn uniforme basisregels vastgesteld voor het openen en sluiten van een zorgtraject (zie tabel 1). Bij de afsluitregels is getracht de criteria zo specifiek mogelijk vast te stellen om discussies in de toekomst te voorkomen. Uitzonderingen die in de DBC-systematiek bestonden, blijven alleen veelal ook in DOT bestaan. Een bijkomend voordeel van uniforme registratieregels is dat in veel ziekenhuizen het afsluiten van een zorgtraject geautomatiseerd kan plaatsvinden. Dit betekent dat u hier geen aandacht meer aan hoeft te besteden.
1. Behandelas In de DBC-systematiek bepaalt u het eindproduct door de behandelas te registreren. Het ziekenhuisinformatiesysteem controleert vervolgens aan de hand van de verrichtingen of deze behandelas juist is (de validatie). Meestal wordt de
3. Machtigingen en verzekerde zorg In de huidige praktijk moet u voor een aantal DBC’s een machtiging aanvragen, bijvoorbeeld omdat deze niet tot de verzekerde zorg behoren. Dit zijn de zogenoemde rode en oranje DBC’s. Vooraf is bekend welke DBC u gaat declareren, zodat u de patiënt van te voren kan informeren over eventuele onverzekerde zorg.
dr. J. Oskam, voorzitter BBv S. Roskam, senior beleidsmedewerker Beroepsbelangen NVvH
In de DOT-systematiek worden de oranje en rode DBC’s vervangen door oranje en rode verrichtingen. De activiteit die u gaat uitvoeren, bepaalt of een zorgproduct onder de
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
verzekerde zorg valt. Voor de betreffende activiteit is dan ook een machtiging nodig, niet voor het uiteindelijke zorgproduct. Voorbeeld: Op dit moment moet voor de operatief klinische DBC met de diagnose morbide obesitas >45 een machtiging worden aangevraagd. In de DOT-systematiek is een machtiging noodzakelijk. Indien bijvoorbeeld laparoscopisch een maagband wordt ingebracht of een gastric bypass wordt uitgevoerd. Dit is ongeacht de gestelde diagnose.
In eerste instantie bepaalt de aangegeven diagnose binnen welke van de ruim 100 zorgproductgroepen het zorgproduct valt. Elke zorgproductgroep omvat een aantal vergelijkbare diagnosen die van verschillende specialismen afkomstig kunnen zijn. Zo behoren bijvoorbeeld de traumatologische diagnosen van de specialismen orthopedie en heelkunde tot dezelfde zorgproductgroep.
4. Parallelle DBC’s De DBC-systematiek stelt eisen aan een parallelle DBC. Zo moet er sprake zijn van een extra zorgvraag en er moet substantieel meer inbreng van de medisch specialist nodig zijn. Hiervoor wordt door de verzekeraars de welbekende ‘40% hogere kosten regel’ gehanteerd. In DOT gelden deze eisen niet meer. Er gelden voor de DOTzorgproducten twee andere eisen. 1. De parallelle diagnosen staan niet in de diagnosecombinatietabel1 van DBC Onderhoud, wat betekent dat parallelliteit tussen beide diagnosen is toegestaan. 2. Beide zorgtrajecten bevatten een polikliniekbezoek, dagopname of een klinische opname.
Binnen een zorgproductgroep wordt vervolgens het zorgproduct afgeleid aan de hand van de aan- of afwezigheid van verrichtingen. Hiervoor heeft de NZa een structuur vastgesteld die te vergelijken is met een ouderwetse knikkerbak. De knikker wordt bovenin de knikkerbak geworpen en bij ieder stokje (knooppunt) gaat de knikker links- of rechtsaf. De combinatie van afslagen bepaalt uiteindelijk in welk vak de knikker valt.
Afleiden van een zorgproduct
Als we dit vertalen naar DOT dan is de knikker vergelijkbaar met het zorgtraject. Het afleiden start bovenaan de zorgproductstructuur. Bij ieder knooppunt wordt gecontroleerd of een specifieke (groep van) zorgactiviteit(en) door u tijdens het zorgtraject is uitgevoerd. De af- of aanwezigheid hiervan bepaalt vervolgens of de route in structuur links of rechtsaf wordt vervolgd. De route is altijd naar rechts als de gevraagde zorgactiviteit is uitgevoerd. Als alle knooppunten binnen een zorgproductgroep zijn doorlopen, dan komt het zorgtraject uit bij het te declareren zorgproduct. U ziet het in het kader hiervan een voorbeeld.
Nadat u het zorgtraject afsluit, bepaalt het ziekenhuisinformatiesysteem binnen enkele seconden welk zorgproduct bij de getypeerde diagnose en de geregistreerde verrichtingen hoort. Dit kan in sommige ziekenhuizen ook als het zorgtraject nog niet is gesloten. Tabel 1: registratieregels DOT
Overzicht afsluitregels Heelkunde Haj^iZckVc]Ziodg\igV_ZXideYZ)'e dag na klinisch Klinisch zorgtraject (excl. dagopname)
Het zorgproduct is dan indicatief en wordt bepaald aan de hand van de op dat moment uitgevoerde activiteiten.
ontslag 7 ^_ZZc`a^c^hX]Z]ZgdecVbZW^ccZc)'YV\Zc wordt het zorgtraject gesloten op de 42e dag na ontslag van de heropname
Niet-klinisch zorgtraject (dagopname of poliklinisch) met operatieve ingreep
H aj^iZckVc]Ziodg\igV_ZXideYZ)'e dag na de uitvoerdatum van de operatieve ingreep 7^_ZZcc^Zi"`a^c^hX]Z]ZgdeZgVi^ZldgYi]Zi zorgtraject op de 42e dag na de uitvoerdatum van de heroperatie uitgevoerd 7^_ZZc`a^c^hX]Z]ZgdeZgVi^Z\ZaYZcYZgZ\^higVi^Zregels voor een klinische opname
Niet-klinisch zorgtraject (dagop-
ZT 11
H aj^iZcdeYZ.%e dag na het openen van het zorgtraject
name of poliklinisch) met conservatieve behandeling
ZT 21
H aj^iZcdeYZ(+*e dag na het openen van het zorgtraject
Uitval Het bepalen van een zorgproduct vindt volledig in het ziekenhuisinformatiesysteem plaats. U ziet alleen de getypeerde diagnose, geregistreerde verrichtingen en het uiteindelijke zorgproduct. Dat u weet hoe een zorgproduct tot stand komt, is van belang bij mogelijke foutieve registratie en uitval. Net als bij de DBC’s komt bij DOT uitval voor. In het kader ziet u, geheel aan de linkerkant, een eindpunt met een rood kruis. Dit wordt een uitvalzorgproduct genoemd. Er is dan geen geldige combinatie tussen de diagnose en de verrichtingen gevonden. U kunt het zorgtraject dan niet declareren en moet aanpassingen doorvoeren in de bronregistratie. Dit is vergelijkbaar met de validatie-uitval die nu ontstaat in de DBC-systematiek.
»
1 DOT-diagnosecombinatietabel op www.dbconderhoud.nl/Rechts/Documenten/DOT-cure/Uitleveringen
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
255
Voorbeeld varices: De vraag bij het eerste knooppunt is of een varicesoperatie zwaar is uitgevoerd. De onderliggende vraag is bijvoorbeeld of er een exerese van de gehele vena saphena magna of vena saphena parvamet locale excisie van multiple varices heeft plaatsgevonden. Gaat het om deze operatie, dan gaat de route naar rechts (via de groene lijn) naar het volgende knooppunt. Daar is de vraag of deze operatie meer dan eenmaal is uitgevoerd. Indien dit niet het geval is, is linksaf de vervolgroute. U ziet vervolgens dat er een eindpunt aan de route is gekomen. Dit is het uiteindelijke zorgproduct dat kan worden gedeclareerd: varices zwaar enkelzijdig2.
Varicesoperatie Zwaar
N
J
Varicesoperatie Middel
N
Varicesoperatie Zwaar >2
N
J
099799005
N
099799017
Er is een aantal algemene redenen waarom de uitkomst een uitvalzorgproduct is: 1. Een zorgtraject waarbij geen declarabele activiteiten zijn uitgevoerd, de zogenoemde lege zorgtrajecten. Een voorbeeld hiervan is een zorgtraject met zorgtype 21, waarbij er alleen een vervolgconsult heeft plaatsgevonden bij een wondverpleegkundige. In het gehele controletraject heeft geen face to face contact plaatsgevonden met de chirurg. Dit is een minimale eis en het zorgtraject levert daarom een uitvalzorgproduct op. 2. De uitgevoerde verrichting mag niet worden uitgevoerd in een zorgtraject met de getypeerde diagnose. Een voorbeeld hiervan is het plaatsen van een aortabroekprothese bij een diagnose 121 ‘hernia femuralis/inguinalis’. 3. Het zorgtraject leidt niet tot een geldige combinatie van verrichtingen en typerende diagnose. Een voorbeeld hiervan is het verwijderen van osteosynthese materiaal bij de diagnose 218 ‘femur, proximaal (+collum)’. Hiervoor is volgens de structuur een meer geschikte diagnose beschikbaar, namelijk 292 ‘verwijderen osteosynthese materiaal’.
Zorgproduct Varices Zwaar Enkelzijdig
Varicesoperatie Middel >2
J
J
Zorgproduct Varices Zwaar Dubbelzijdig
099799018
afleiden en welke eisen daaraan verbonden zijn. Hiermee voorkomt u een groot deel van de uitval die in 2012 ontstaat.
Conclusie Volgend jaar krijgt u te maken met een aantal veranderingen tijdens uw dagelijkse werkzaamheden. Het is daarom goed er rekening mee te houden dat vooral aan het begin van het jaar de DOT-registratie meer tijd zal vergen dan u nu gewend bent. De NVvH verwacht echter dat u na een aantal maanden minder tijd kwijt bent aan de DOT-registratie dan nu aan de DBC-registratie. Ook is het belangrijk dat u al in 2011 voldoende kennis vergaart over de structuur binnen de zorgproducten. Met deze kennis kunt u vooraf bepalen wat de eisen zijn voor een bepaald zorgproduct. Stelling: Door de DOT-registratieregels heeft de chirurg minder tijd nodig voor het registreren en het corrigeren. Reageer op het BBv forum op www.heelkunde.nl/ beroepsbelangen/forum
«
Voor u is het dan ook belangrijk om vooraf al te weten tot welke zorgproducten uw belangrijkste behandelingen
Laparoscopische appendectomie De registratie van DOT-zorgproducten lichten wij toe aan de hand van een voorbeeld van een patiënt die met buikklachten op de spoedeisende hulp wordt gezien.
Klinische opname 2 dgn
Consult SEH met buikklachten 11-3-2012
Operatie laparoscopische appendectomie 12-3-2012
Ontslag 13-3-2012
Nacontrole Nacontrole 23-4-2012 18-6-2012
2 U vindt deze structuur op http://zorgproductenviewer.dbconderhoud.nl/
256
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Openen van een DOT-zorgproduct. Net als bij een DBC opent u een zorgtraject voor de patiënt bij het eerste contact. In de regel zal dit tegelijkertijd met uw eerste patiëntcontact zijn. In dit voorbeeld is dit de spoedeisende hulp. Soms kan dit al voor het eerste consult indien u de patiënt bijvoorbeeld al een week eerder voor diagnostisch onderzoek in het ziekenhuis laat komen. U registreert het zorgtype en de diagnose. In het voorbeeld is dit zorgtype 11 en de diagnose 113 appendicitis. Sluiten van een DOT-zorgproduct. Voor het sluiten van een zorgproduct gelden vanaf 1 januari 2012 striktere afsluitregels (zie tabel 1). Het voorbeeld betreft een klinische opname met een laparoscopische appendectomie. Dit betekent dat in het voorbeeld het zorgproduct 42 dagen na het klinische ontslag van de patiënt wordt gesloten. Dit is op 24 april 2012. De patiënt komt vervolgens op 18 juni 2012 nogmaals voor een controleafspraak. Hiervoor opent u een nieuw zorgtraject met het zorgtype 21 en dezelfde diagnose. Dit zorgtraject wordt na 365 dagen afgesloten. Afleiden van het zorgproduct De diagnose appendicitis bepaalt dat het zorgproduct wordt afgeleid in de zorgproductgroep ‘spijsverteringsstelselziekten van de appendix/peritoneum’. Een deel van de structuur van deze zorgproductgroep is hieronder weergegeven. Het eerste knooppunt controleert of er een operatie is uitgevoerd of niet. In het voorbeeld wordt op 12-03-2012 een endoscopische appendectomie uitgevoerd tijdens een klinische opname. Tijdens het zorgtraject is een operatie uitgevoerd, dus de route wordt volgens de groene lijn vervolgd. Het volgende knooppunt controleert of er een zeer zware operatieve verrichting is uitgevoerd. Het gaat hier om vergelijkbare operaties als een dunne darm- of een colonresectie. In het voorbeeld is geen sprake van een dergelijke zeer zware operatie, dus de route wordt volgens de groene lijn vervolgd. In het daarop volgende knooppunt wordt gecontroleerd of er een zware operatie is uitgevoerd. Het gaat hier om operaties die vergelijkbaar zijn met het aanleggen van een anus preaternaturalis of een endoscopische entero-anastomose. In het voorbeeld is ook geen sprake van een dergelijke operatie, waardoor de route volgens de groene lijn wordt vervolgd. Bij het derde knooppunt wordt gecontroleerd of er een appendectomie is uitgevoerd. Dit kan zowel een open als een endoscopische procedure zijn. Zoals eerder aangegeven is op 12-3-2012 een endoscopische appendectomie uitgevoerd. De groene lijn wordt daarom vervolgd naar het zorgproduct 119599010. Declareren U declareert het zorgproduct 119599010 via het ziekenhuis aan de zorgverzekeraar van uw patiënt. Voor dit zorgproduct ontvangt het collectief of het ziekenhuis het bijbehorende honorarium.
Operatie N
J
N
Oper zeer zwaar
J
Oper zwaar N
N
Appendectomie
119599009
J
119599010
N
J
N
Klinische opname
119599011
119599014
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
119599004 J
J
Met VPLD >28 N
Met VPLD >28 N
Klinische opname
119599012
J
119599013
J
119599015
257
Opleiding
CASH vanaf november van start Inleiding Sinds 1988 wordt het landelijk cursorisch onderwijs voor chirurgen in opleiding georganiseerd onder de naam Specialisten Cursus Heelkunde (SCH). De SCH voldoet niet meer aan de hedendaagse opvattingen over onderwijs en sluit onvoldoende aan bij het opleidingsplan SCHERP. Dit was reden voor de coördinatoren van de SCH om een nieuw curriculum te schrijven. In november 2011 gaat het nieuwe curriculum van start onder de naam CASH (Cursorisch onderwijs AioS Heelkunde) onder verantwoordelijkheid van de Commissie van Advies (CA-CASH). Het onderwijs is gericht op het verkrijgen van de noodzakelijke basiskennis en ontwikkeling van vaardigheden, maar dekt niet het gehele plan SCHERP. Naast de CASH zal het regionale onderwijs dus een belangrijke rol blijven spelen bij de opleiding van de AIOS.
Verplicht onderwijs Het concilium chirurgicum heeft een aantal onderwijsactiviteiten verplicht gesteld voor de AIOS Heelkunde. Naast het CASH curriculum zijn de volgende cursussen verplicht gesteld (Tabel 1): – Cursus stralingshygiëne (moet zijn afgerond voor het einde 4e opleidingsjaar) – Basiscursus laparoscopie (moet zijn afgerond voor het einde 4e opleidingsjaar) – Anatomiecursus volgens de richtlijn van de CA-CASH – Communicatiecursus (afgerond voor het einde van het 2e opleidingsjaar) – Cursussen in het kader van het regionale onderwijs – EBM Daarnaast is het verplicht éénmaal het SEOHS-congres bij te wonen in de eerste twee jaar van de opleiding en is het jaarlijks bijwonen van de chirurgendagen en de najaarsvergadering van de NVvH verplicht gesteld.
M.W.J. Stommel, AIOS-lid CA-CASH prof. dr. R.P. Bleichrodt, coördinator Specialisten Cursus Heelkunde, voorzitter CA-CASH dr. R.T. Ottow, coördinator Specialisten Cursus Heelkunde, lid CA-CASH prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes, voorzitter concilium chirurgicum, q.q. lid CA-CASH prof. dr. H.J. Ten Duis, voorzitter collegium chirurgicum, q.q. lid CA-CASH
258
De cursussen die niet binnen de CASH vallen zijn de verantwoordelijkheid van de regionale opleidingscommissie (R.O.C.). De AIOS in vooropleiding voor de specialismen Urologie, Orthopaedie, Plastische chirurgie en Cardiothoracale chirurgie volgen allen de volledige CASH-1 cursus, met uitzondering van de fracturencursus die facultatief is voor Urologie en Cardiothoracale chirurgie.
EBM Onderwijs in de toepassing van evidence based medicine (EBM) is een verplicht onderdeel van het opleidingscurriculum. Maar valt buiten de CASH. Het maakt onderdeel uit van het SCHERP thema 7: wetenschap. Dit onderdeel moet door de regio’s worden ingevuld. In de eerste twee opleidingsjaren worden de AIOS vertrouwd gemaakt met de principes van EBM via regionaal georganiseerde cursussen. Het is de bedoeling dat elke AIOS zich bezighoudt met het “evidence based” beantwoorden van klinisch relevante vragen. Dit valt onder verantwoordelijkheid van de ROC en kan op lokale of regionale refereerbijeenkomsten worden gepresenteerd volgens de PICO-structuur.
CASH: Cursorisch onderwijs AIOS Heelkunde Het CASH curriculum bestaat uit drie delen. De CASH-1 voor AIOS (Heelkunde en in vooropleiding) in de eerste twee jaar van hun opleiding. De CASH-2 voor de AIOS in opleidingsjaar 3 en 4 is gericht op de kennis en vaardigheden van de algemeen chirurg en de CASH-3 die het onderwijs aan de differentianten verzorgt. De CASH-finalistentrack wordt georganiseerd voor alle vijfde- en zesdejaars gezamenlijk en besteedt aandacht aan financiële, economische, juridische en maatschappelijke facetten van de medisch specialist. Het onderwijs is thematisch van opzet. In het onderwijsproces staan de studieactiviteiten van de AIOS centraal: actieve kennisverwerving, oefening, training en oriëntatie. Het curriculum moet inspirerend en prikkelend zijn en uitdagen tot engagement. Eén van de belangrijke basisvaardigheden is de wetenschappelijke benadering van klinische problematiek. Het onderwijs wordt daarom zo ingericht dat de AIOS actief participeert in het onderwijs en zich bekwaamt in het kritisch beschouwen van de medische literatuur (critical appraisal) en leert deze toe te passen in de medische praktijk (richtlijnontwikkeling) en bij de individuele patiënt (Evidence Based Medicine).
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Tabel 1: Verplicht onderwijs opleiding Heelkunde Cursus
Afgerond in jaar
Organisatie
Aantal dagen
CASH-1
2
Landelijk
12-14 per 2 jaar
CASH-2
4
Landelijk
12 per 2 jaar
CASH-3
6
Landelijk
8 per 2 jaar
Stralingshygiëne
4
Regionaal
Variabel
Basis laparoscopie
4
Regionaal
Variabel
Anatomie
4
Regionaal
Variabel
Communicatie
2
Regionaal/locaal
Variabel
Regionaal onderwijs
6
Regionaal
Variabel
EBM
6
Regionaal
Variabel
Andere verplichte onderdelen SEOHS
2
Landelijk
1
Chirurgendagen
nvt
Landelijk
2
Najaarsvergadering
nvt
Landelijk
1
CASH-1 De CASH-1 is geënt op de SCHERP thema’s 3, 4, 5, 6, 8, 9, 13, 37 die voor elke snijdend specialist van belang zijn (tabel 3). De CASH-1 bestaat uit zes modules en neemt in totaal 12-14 dagen per twee jaar in beslag. Het curriculum bestaat uit de volgende vijf modules: t MODULE 1.1. Basisvaardigheden Deze module wordt direct aan het begin van de opleiding gevolgd en duurt vijf dagen. Onderwerpen die aan bod komen, zijn: opleiding, vastleggen en overdragen, visitelopen, veiligheid op de operatiekamer, infectiepreventie, wondgenezing, wondbehandeling, chirurgische infecties, chirurgische basistechnieken, chirurgisch trauma en consequenties voor de patiënt en perioperatieve zorg. t MODULE 1.2. Basisprincipes Oncologie In de cursus basisprincipes oncologie zal aandacht besteed worden aan de principes van de oncogenese, de belangrijkste vormen van diagnostiek, en de principes van de conservatieve en operatieve behandeling van tumoren: chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, immunotherapie en andere biologicals. De modules 1.3, 1.4 en 1.5 zijn bestaande cursussen die de AIOS moeten volgen: t MODULE 1.3. Fundamental Critical Care Support (www.fccs.nl)
t MODULE 1.4. Advanced Trauma Life Support (www.atls.nl) t MODULE 1.5. Cursus fractuurbehandeling. (De cursist volgt hetzij de AO-cursus (www.ao-nederland. nl) of de OTC-cursus (www.otc-nederland.nl). Deze module is facultatief voor AIOS in vooropleiding voor Urologie en Cardiothoracale chirurgie.
CASH-2: jaar 3 en 4 In de opleidingsjaren 3 en 4 wordt aandacht besteed aan het behalen van de algemene competenties op medisch inhoudelijk niveau. De basis wordt gevormd door 8 cursussen in een cyclus van 2 jaar; een viertal cursussen van twee dagen (abdominale chirurgie-1; traumatologie: polytrauma en damage control; oncologie: weke delen, mamma en long; vaatchirurgie) en vier cursussen van twee dagdelen (endocrinologie, veel voorkomende fracturen, abdominale chirurgie-2 en kinderchirurgie).
CASH-3 en finalistentrack: jaar 5 en 6 De opleidingsjaren 5 en 6 zijn gericht op verdieping in het differentiatiegebied van de opleiding. De cursussen worden vormgegeven door de opleidingscommissies van de subverenigingen van de NVvH, maar vallen onder de verantwoordelijkheid van de commissie van advies van de
Tabel 2: Opbouw CASH Opleidingsjaar
Organisatie
CASH-1
Basiscursus
1+2
CA-CASH
CASH-2
Gevorderdencursus
3+4
CA-CASH
Differentiantencursus
5+6
Subverenigingen ism CA-CASH
Finalistentrack
5+6
CA-CASH
CASH-3
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
» 259
Tabel 3: SCHERP Thema’s opleidingsjaren 1 en 2 Thema (vetgedrukt de thema’s van CASH-1)
HLK
URO
ORT
PL
Onderdeel van
1 zwelling of defect buikwand
X
X
X
X
Locaal / regionaal
2 zwelling hoofd/halsgebied
X
X
Locaal/regionaal
3 intensieve zorg
X
X
X
X
CASH - 1
4 perioperatieve zorg
X
X
X
X
CASH - 1
5 vastleggen en overdragen
X
X
X
X
CASH -1
6 opleiding
X
X
X
X
CASH -1
7 wetenschap
X
X
X
X
Regionaal/EBM
8 wondbehandeling
X
X
X
X
CASH - 1
9 chirurgische infecties
X
X
X
X
CASH - 1
10 chronische handafwijkingen
X
X
X
Regionaal
11 huidverplaatsing en –transplantatie
X
X
X
Regionaal
12 kleine niet-complexe chirurgie
X
X
Regionaal
13 diep veneuze trombose
X
X
X
CASH - 1
22 acute buik
X
X
33 primaire opvang en triage van traumapatiënten
X
X
ATLS
34 polytrauma
X
X
ATLS
35 extremiteitsletsel
X
X
37 brandwonden
X
CASH. De algemene onderwerpen zoals samenwerken in de maatschap, financiële aspecten van de gezondheidszorg, het inkomen van de specialist, tuchtrecht etc. zullen aan bod komen tijdens de finalistentrack.
Toetsing Aan het einde van module 1.1 van de CASH wordt een summatieve toets afgenomen, conform de opleidingseisen. Dit examen kan twee maal herkanst worden. Het is de bedoeling dat dit examen in de plaats gaat komen voor het basisexamen dat wordt georganiseerd door het collegium chirurgicum. Nadere afstemming binnen het collegium hierover volgt. Ook de FCCS en de ATLS kennen summatieve toetsen. Alle overige toetsen binnen de CASH zijn formatief. Voorafgaand aan elke CASHcursus zal een pre-toets worden afgenomen via het internet. Het doen van de pre-toets is een voorwaarde voor deelname aan de cursus. Elke CASH wordt afgesloten met een formatieve toets. Na het afleggen van de toets wordt een certificaat van deelname afgegeven.
Cursusagenda De verschillende CASH-cursussen zullen zo gepland worden dat deze goed verspreid over het jaar worden gegeven zodat de personele bezetting in de klinieken beter gewaarborgd wordt dan tevoren. In tabel 4 en 5 staan de concept cursusagenda’s en de programmering voor de jaren 2012 en 2013.
260
X
Regionaal
X
AIOD/AO
X
CASH - 1
Organisatie De CASH-cursus wordt georganiseerd door de commissie van advies CASH (CA-CASH). Deze commissie bestaat uit acht cursuscoördinatoren, de voorzitter van het concilium chirurgicum, de voorzitter van het collegium chirurgicum en een aantal adviserende leden. Alle CASHcursussen vallen onder de verantwoordelijkheid van de CASH, ook de differentiantencursussen die door de subverenigingen worden georganiseerd, om toe te zien op een evenwichtige opbouw van het curriculum. De implementatie van de gehele organisatie vergt tijd. De CA-CASH doet haar uiterste best het curriculum zo snel mogelijk in te voeren, maar voorziet dat het twee jaar gaat duren voordat het curriculum volledig is ingevoerd. Een belangrijk onderdeel van de CASH zal het opzetten van een onderwijsmanagementsysteem en een onderwijswebsite zijn.
Financiering Het nieuwe onderwijscurriculum zal veel tijd en geld kosten voor de CA-CASH en de toekomstige docenten. Het organiseren van de cursussen, het samenstellen van lesmateriaal, het opstellen van toetsen, implementatie van een onderwijsmanagementsysteem dat gekoppeld moet worden aan VREST en het inrichten van een onderwijswebsite zal werk leveren voor velen. Al die activiteiten zullen betaald moeten worden, inclusief een redelijk honorarium voor de docenten (die tot nu toe pro deo onderwijs gaven aan de AIOS), een en ander bij
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Tabel 4: CONCEPT CURSUSAGENDA 2012 CASH-1 Januari
CASH-2
CASH-3
Module 1.1 Basisprincipes 5 dagen
Februari
Differentiantencursus
Maart April
Module 2.3 Oncologie 2 dagen Module 1.2 Oncologie 2 dagen
Mei Chirurgendagen
Module 2.4 Traumatologie 1 dag Chirurgendagen
Chirurgendagen
Module 2.5 Vaatchirurgie 2 dagen
Module 3.F Finalistentrack 1 dag
Juni Juli
Module 1.1 Basisprincipes 5 dagen
Augustus September Oktober
Differentiantencursus
November
SEOHS
December
Module 1.2 Oncologie 2 dagen
Najaarsvergadering
Module 2.6 Kinderchirurgie 1 dag Najaarsvergadering
Najaarsvergadering
Tabel 5: CONCEPT CURSUSAGENDA 2013 CASH-1 Januari
CASH-2
CASH-3
Module 1.1 Basisprincipes 5 dagen
Februari
Differentiantencursus
Maart April
Module 2.7 Abdominale chirurgie 2 dagen Module 1.2 Oncologie 2 dagen
Mei Chirurgendagen
Module 2.8 Endocrinologie 1 dag Chirurgendagen
Chirurgendagen
Module 2.1 Traumatologie 2 dagen
Module 3.F Finalistentrack 1 dag
Juni Juli
Module 1.1 Basisprincipes 5 dagen
Augustus September Oktober November
Differentiantencursus SEOHS Najaarsvergadering
Module 2.2 Abdominale chirurgie 1 dag Najaarsvergadering
voorkeur uit het opleidingsfonds. De NVvH streeft naar een kostendekkende financiering van al deze activiteiten vanuit de cursusgelden en sponsoring.
Dankwoord Door velen is tijd en aandacht besteed aan het opstellen van een nieuw onderwijscurriculum voor de
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Najaarsvergadering
opleiding Heelkunde. Het conceptplan is opgesteld door een voorbereidingscommissie die bestond uit R.P. Bleichrodt, R.T. Ottow, D. Aronson, J. Hamming, J. Klinkenbijl, J. Meijerink, R. Simmermacher, M. Schijven, L. Stassen, B. Verhoeven en M. Willems. Zij zullen bij de implementatie van de CASH nauw worden betrokken.
«
261
Van de subverenigingen
Nieuwsbrief NVGIC Deze nieuwsbrief staat in het teken van de recente NVGIC-themajaarreis naar de bijeenkomst van de Britse AUGIS (Association of Upper Gastro-Intestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, www.augis.org) chirurgen in Belfast.
Themajaarreis Belfast Op woensdag 14 september jl. vertrok vanaf Schiphol een gecharterde Boeing 737-300 met 65 NVGIC leden en enkele sponsoren naar Belfast. De NVGIC delegatie (foto) bestond uit 7 hoogleraren, 30 chirurgen, 7 CHIVO’s, 12 differentianten en 4 arts-onderzoekers uit 23 ziekenhuizen. Na uitleg van de voorzitter van de congrescommissie (foto) over het programma en een korte reis volgde een geslaagde borrel en diner in de “Oldest Standing Bar in Belfast” (www.mchughsbar.com). Op de eerste congresdag kwamen neuro-endocriene tumoren, slokdarmcarcinoom, acute pancreatitis en kwaliteit en uitkomsten van ‘upper GI’ chirurgie aan bod.
Namens de NVGIC spraken de professoren Van Eijck, Gooszen en Busch. De dag werd afgesloten met een gezamenlijk diner in de Ulster Transport Museum alwaar tussen enorme locomotieven leden van het NVGIC bestuur de AUGIS organisatoren dankten voor de warme ontvangst. Naar goed gebruik wisselden enkele NVGIC-dassen van eigenaar, hetgeen de Engelsen zeer wisten te waarderen (foto). Tijdens de tweede congresdag behandelden vermaarde sprekers, o.a. uit Japan, Engeland, Zweden en Nederland, buikwandbreuken, bariatrie, en lever-, pancreas- en slokdarmchirurgie. Namens de NVGIC spraken professor Jeekel, Frits Berends, Harry van Goor, Ronald van Dam en Bas Wijnhoven. In de loop van de dag volgde een lunch in de Crown Bar, in Belfast bekend staand als “The Most Beautiful Bar in the World” (foto). De busrit naar het vliegveld werd gebruikt voor cultuur. Een gepassioneerde gids gaf zijn visie op “The Troubles” in Belfast, o.a. door uitleg over beroemde ‘murals’ op Falls Road waar het hoofdkantoor van Sin Fein is gevestigd. Al met al een zeer geslaagde Themajaarreis geheel in de stijl van eerder geslaagde reizen naar Cambridge en Oslo.
Eindcongres themajaar Wij nodigen u van harte uit voor het eindcongres ‘National connections in gastrointestinal oncology’ dat op donderdag 15 en vrijdag 16 december 2011 in samenwerking met de NVCO in de vernieuwde Brabanthallen in Den Bosch zal plaatsvinden. Inschrijven kan op www.nvgic.nl, hier vindt u ook het gedetailleerde programma.
«
Namens het NVGIC bestuur, Marc Besselink, assistent bestuurslid NVGIC Mark van Berge Henegouwen, secretaris NVGIC en voorzitter Themajaarcommissie
262
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Over de grens
Chirurg in Sydney
De sollicitatie en papierwinkel Nadat ik mijn opleiding in Noord-Nederland had volbracht, vond ik het tijd om na het verkrijgen van het C-formulier over de grens te gaan werken. Op de website van de internationale hepato-pancreatico-biliairy association (www.ihpba.org) kwam ik diverse fellowships in onder andere Australië tegen. Enkele mailtjes en telefoontjes met chirurgen die in het buitenland gewerkt hadden of nog steeds werkten, werden gepleegd en het was al snel duidelijk dat Australië mijn eerste keus voor een fellowship was. Vervolgens heb ik enkele ziekenhuizen die voor mij het meest interessante programma boden, aangeschreven. Na diverse e-mailtjes en telefoontjes tussen professor Merrett, mijzelf en de referenten, kreeg ik het bericht dat ik over een jaar kon beginnen. Omdat ik toch voordat ik deze stap wilde zetten, kennis met mijn nieuwe baas in Sydney wilde maken, boekte ik direct hierna een congres in Australië en kon ik zo kennismaken met de nieuwe opleider en andere staf-chirurgen. Het fellowship klink zeer veelbelovend en ook ‘prof ’ zoals iedereen de opleider noemt, lijkt een zeer capabele persoonlijkheid. De keuze lijkt dus juist te zijn en ik heb er enorm veel zin in. Weer thuis in Nederland blijft het vervolgens ondanks diverse e-mailtjes van mij drie maanden stil, mijn opleiding loopt ten einde, ik heb nergens anders gesolliciteerd en ik voel enige paniek opkomen. Nadat ik prof uiteindelijk telefonisch te
dr. J.W. Haveman, Upper GI and HPB Fellow. Bankstown Hospital, Sydney, NSW, Australië
pakken heb gekregen, blijkt alles nog steeds in orde te zijn en volgens mij begrijpt hij niet zo goed waar ik mij zo druk over maak. Ondertussen ook contact gekregen met de Junior Medical Officer Manager oftewel degene die de papierwinkel voor mij in orde moet maken (Visa, Medical Board, AMC, RACS etc.). Zij vertelt mij dat er nog een zee van tijd is om alles te regelen en dat de procedure is dat we dit niet eerder dan drie maanden voordat ik daadwerkelijk begin te werken, in gang zetten. Deze onbezorgde relaxte houding schijnt typisch Australisch te zijn. Tot mijn grote verbazing en ergenis gaat dit de maanden hierna zo door en uiteindelijk twee weken voordat ik begin met werken is de hele papierwinkel in orde en kan ik beginnen.
Het ziekenhuis Het Bankstown Hospital ligt in ‘the West’ van Sydney, ongeveer 30 km van het centrum, maar nog lang niet aan de rand van de stad. Wat opvalt is dat het ziekenhuis relatief klein is (circa 500 bedden), maar dat de upper GI/HPB unit vier staf-chirurgen telt en we verwijzingen uit de hele staat krijgen en soms zelfs uit andere staten voor maligne maag-slokdarm en HPB- aandoeningen. Het is verbazingwekkend hoe efficient dit ziekenhuis werkt als je kijkt naar de hoeveelheid hoog complexe ingrepen die we hier verrichten. Twee van mijn bazen (en wij als fellows) werken ook in het Liverpool hospital. Dit is het nabij gelegen traumacentrum met circa 1000 bedden. In dit ziekenhuis doen we alleen de leverresecties. De reden hiervoor is dat we proberen onze electieve hoogcomplex ingrepen die postoperatief naar de IC moeten niet in het traumacentrum te verrichten, vanwege de druk op de IC-bedden door de trauma’s. Ik moet zeggen dat het heel effectief werkt, zo is het na zeven maanden werken hier nog geen één keer voorgekomen
»
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
263
Superviseren van een´Surgical Registrar´ tijdens een laparoscopische cholecystectomie
dat er een electieve resectie geannuleerd werd vanwege gebrek aan een IC-bed. Iets wat in Nederland denk ik uniek zou zijn. De dienstenstructuur werkt anders dan in Nederland. De chirurgie is verdeeld in general, colorectal, breastendocrine en de upper GI/HPB groep, de vaatchirurgen hebben een eigen dienstrooster. Aangezien onze groep relatief groot is en de breast-endocrine groep weinig diensten doen, hebben we vaak dienst. Daarnaast (dienst of geen dienst) blijft iedereen altijd verantwoordelijk voor z’n eigen patiënten, als er dus een probleem is met één van onze patiënten zijn wij het eerste aanspreekpunt. Dit betekent ook altijd visite lopen in het weekend.
Multicultureel Sydney Sydney is een stad met zeer veel nationaliteiten. Nog nooit heb ik zoveel gesprekken met diverse tolken moeten voeren om patiënten informed consent voor een procedure of operatie te geven. De staf in het ziekenhuis is wat dat betreft ook een een afspiegeling van de samenleving. Zo is maar één van de vier staf-chirurgen van onze unit in Australië geboren, de andere drie in respectievelijk Rusland, India en China. Dit maakt misschien wel dat ze enorm open staan voor buitenlanders. Je voelt je hier zeer welkom, ze zijn vaak erg benieuwd naar hoe de (gezondheids)zorg in Nederland geregeld is. In Australië is er een onderscheid in Public/Medicare en patiënten met een Private verzekering. Patiënten die een Private verzekering hebben, kunnen snel in een privé ziekenhuis geholpen worden. Mijn collega´s vinden het echt onbegrijpelijk dat wanneer je in Nederland een goede baan hebt, je gewoon
264
net als ieder andere op de wachtlijst geplaatst wordt. In Australië kun je met de juiste verzekering binnen een week, desnoods op een zaterdag geopereerd worden. Dit werk is voor de consultants uiteraard erg lucuratief. Grotere ingrepen worden echter niet in de Private verricht, aangezien de dekking van de acute zorg in de avond en nacht minder goed is. Het valt op dat het contact met de patiënten vaak veel informeler en persoonlijker is, het is normaal om als patiënt de dokter met de voornaam aan te spreken, patiënten worden ook naar één specifieke chirurg verwezen. Onze upper GI/HPB unit is één van de zeer weinigen die wel als een soort maatschap werken en de pot verdelen. Dit maakt dat de onderlinge samenwerking en overdracht tussen de chirurgen zeer goed is, wat voor de ingrepen die wij hier verrichten natuurlijk noodzakelijk is.
Tot slot Naast het werk, heeft Sydney natuurlijk veel meer te bieden. De stad is met 4.5 miljoen inwoners een echte metropool. Toch voelt het niet zo groot, in het centrum is er hoogbouw, maar daarbuiten vooral veel laagbouw en bungalow-achtige huizen met een tuintje. Elke buurt heeft zijn eigen winkelcentrum, met supermarkt, warenhuis, postkantoortje, etcetera. Daarnaast zijn er veel parken, speeltuintjes voor kinderen en sportvelden. Door het dynamische centrum met onder andere het Sydney Opera House, de mooie kust met vele stranden, het milde klimaat en weinig sociale verplichtingen voelt elk vrije weekend als een vakantie en zo blijft het een unieke en zeer leerzame ervaring.
«
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
How I do it
Het aneurysma van de arteria poplitea De behandeling via de dorsale benadering
Inleiding Het aneurysma van de a. poplitea (AAP) heeft van alle perifere aneurysmata het hoogste risico op tromboembolische complicaties en dient daarom behandeld te worden1. Er zijn drie behandelingsmogelijkheden: 1. ligatie craniaal en caudaal van het AAP en herstel van de vaatcontinuïteit met een femoropopliteale bypass 2. endovasculaire behandeling met een endoprothese 3. uitschakeling en herstel van de vaatcontinuïteit met een interponaat via dorsale benadering Ligatie & bypass is een relatief grote ingreep met goede patency, waarbij het AAP echter niet definitief wordt uitgeschakeld (persisterend “type II endoleak” met risico op voortgaande groei van het AAP)2. Endovasculaire behandeling is minimaal invasief, maar schakelt het AAP evenmin definitief uit en heeft, zelfs in ervaren handen, teleurstellende resultaten3. Om met een bescheiden ingreep het AAP afdoende te behandelen zijn wij in december 2005 overgegaan op de uitschakeling met interponaat via dorsale benadering zoals gepropageerd door o.a. Moore et al4. Bij de dorsale benadering is de expositie van de a. poplitea in craniale richting beperkt door het adductorenkanaal, zodat deze benadering niet in alle gevallen bruikbaar is.
Behandelcriteria Een AAP > 20 mm met een “normale” diameter van de distale a. femoralis/proximale a. poplitea en minstens één doorgankelijk onderbeenvat bij patiënten met een acceptabel operatierisico.
Techniek Het AAP wordt preoperatief in beeld gebracht met CT-angiografie om de uitbreiding naar craniaal en de doorgankelijkheid van de onderbeenvaten te beoordelen. De ingreep wordt uitgevoerd in buikligging onder spinaalanesthesie of narcose met een rolletje onder de enkels ter relaxatie van de knieholte. Na antibiotische
profylaxe wordt een rechte incisie mediaan in de knieholte gemaakt van tussen de gastrocnemiuskoppen tot zover als nodig is in craniale richting (fig. 1). De fascie wordt geopend, de n. suralis gespaard en de v. saphena parva zonodig geligeerd. Het AAP ligt nu voor, overkruist door de n. tibialis en n. peroneus profundus die vrijgeprepareerd en enigszins gemobiliseerd worden. De v. poplitea ligt, zeker bij een groot AAP, op het aneurysma verkleefd en dient slechts afgeprepareerd te worden voor zover als nodig is om het aneurysma later te kunnen openen. Dit is veruit het lastigste deel van de ingreep. De tijdsinvestering in deze fase betaalt zich terug in een adequate expositie en vereenvoudigt het verdere verloop van de operatie. Aan de caudale zijde kan meestal eenvoudig een anastomoseplaats vrijgelegd worden, zonodig tot op de truncus tibioperonealis. Bij aneurysmatische uitbreiding tot in het adductorenkanaal kan het vrijleggen van een segment met normale diameter, vooral bij gespierde patiënten, lastig zijn. Na systemische heparinisatie wordt craniaal en caudaal afgeklemd en het AAP geopend. De trombusmassa wordt verwijderd en de geniculate takken die uit het AAP ontspringen worden met doorstekingsligaturen verzorgd. De vaatcontinuïteit wordt vervolgens hersteld met een gewapend Dacron of PTFE interponaat dat craniaal en caudaal end-to-end (zoals een aortabuisprothese) met polypropilene 6x0 wordt ingehecht. (figuur 2) Meestal is niet meer dan 7-10 cm interponaat nodig. Het AAP wordt daarna revend over het interponaat gesloten. De fascie wordt doorlopend gesloten en de huid met intracutaan resorbeerbare draad. Postoperatief wordt carbasalaatcalcium 100 mg/ dag voorgeschreven. Daags na de ingreep mag de patiënt mobiliseren en ontslag volgt binnen enkele dagen. De patiënt wordt in principe slechts eenmaal ter controle terug gezien, tenzij er sprake is van andere aneurysmata die follow-up behoeven, zoals vaak het geval is.
»
R. Krol, AIOS, Martini Ziekenhuis, Groningen G.J. Glade, chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen dr. J.C. Breek, chirurg, Martini Ziekenhuis Groningen
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
265
Figuur 1: Expositie door een rechte incisie
Figuur 2: Eindresultaat
266
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Ervaringen in de eerste vijf jaar
Bespreking
Tussen december 2005 en december 2010 behandelden wij 39 AAP’s bij 33 patiënten, waarvan 25 (64%) bij 23 patiënten via de beschreven methode. De mediane leeftijd van deze 23 patiënten, waaronder één vrouw, was 66 jaar (59-82). Zestien benen waren asymptomatisch, één presenteerde zich met een DVT, vijf met claudicatieklachten, twee met rustpijn en één met perifere embolieën. De mediane diameter van de dorsaal benaderde AAP’s was 37 mm (20-65), de mediane uitbreiding craniaal van de gewrichtsspleet bedroeg 75 mm (56-170). De run-off bestond in tien benen uit drie open onderbeenvaten, in acht benen waren er twee en in zeven slechts één. In 24 gevallen werd een kunststof interponaat gebruikt en één maal autologe vene wegens een distale anastomose op de truncus tibioperonealis. De mediane operatieduur was 176 minuten (99-310) en de mediane postoperatieve opnameduur vier dagen (2-7). Behoudens twee oppervlakkige wondinfecties en drie seroomlekkages deden zich geen wondproblemen voor. Twee patiënten hadden een voorbijgaande neurapraxie van de n. peroneus profundus.
Uitschakeling van het AAP en herstel van de vaatcontinuïteit met een interponaat via dorsale benadering bleek in een opeenvolgende serie van 39 AAP’s in 25 gevallen mogelijk (64%) met goede resultaten op de middenlange termijn. Het is een definitieve behandeling van het AAP (m.n. ook van locale klachten) en voorkomt endoleaks. Een rechte incisie leidt, in tegenstelling tot de algemene aanname, in deze serie niet tot contracturen in de knieholte. Hoewel een veneus interponaat gevoelsmatig - en analoog aan de resultaten van bypasschirurgie voor occluderend vaatlijden - te verkiezen zou zijn boven kunststof, blijkt dit niet uit onze resultaten of die van anderen. Wellicht dat de geringe lengte van het interponaat en een verschil in flowkarakteristieken tussen een end-to-end en een end-to-side anastomose hier het verschil maken.
Resultaten Na een gemiddelde follow-up van 25 maanden (6-59) waren er twee occlusies na 11 en 27 maanden, respectievelijk als gevolg van intimahyperplasie op de distale anastomose en voortschrijdende crurale atherosclerose. Beide patiënten werden vervolgens succesvol behandeld met een infragenuale bypass. Twee patiënten overleden als gevolg van niet aan de ingreep gerelateerde aandoeningen. Alle benen bleven behouden.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
«
Literatuur 1. 2.
3.
4.
Dawson I, Sie RB, Van Bockel JH. Atherosclerotic popliteal aneurysm. Br J Surg. 1997;84:293-99. Mehta M, Champagne B, Darling 3rd et al. Outcome of popliteal artery aneurysms after exclusion and bypass: significance of residual patent branches mimicking type II endoleaks. J Vasc Surg. 2004 Nov:40(5):886-90. Tielliu IF, Zeebregts CJ, Vourliotakis G et al. Stent fractures in the Hemobahn/Viabahn stent graft after endovascular popliteal aneurysm repair. J Vasc Surg. 2010 Jun;51(6):1413-8. Beseth BD, Moore WS. The posterior approach for repair of popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg. 2006 May;43(5):940-4; discussion 944-5.
267
Foto van de maand
Een prematuur met een opgezet scrotum Casus Een premature mannelijke zuigeling was geboren bij een amenorroe duur van 25 5/7 weken met een geboortegewicht van 730 gram. Hij werd op de 10e levensdag toenemend haemodynamisch instabiel met een bolle gespannen buik. De zuigeling was opgenomen op de neonatale intensive care en werd beademd vanwege idiopathisch respiratoir ‘distress’ syndroom (IRDS). Het babygram toonde vrije lucht in het abdomen en een pneumoscrotum (figuur 1). In verband met verdenking op een geperforeerde necrotiserende enterocolitis werd bij patiënt een spoedlaparotomie verricht, waarbij 11 centimeter necrotisch ileum werd gereseceerd met aanleggen van een split ileostoma. De incidentie van necrotiserende enterocolitis per neonatale intensivecare-unit varieert tussen de 1 en 8% van de opgenomen patiënten. Op dag 16 was er sprake van toenemende metabole acidose en
shock bij een persisterende Klebsiella Pneumoniae sepsis. Vanwege ernstige comorbiditeit werd afgezien van verdere interventie en alle verdere behandeling gestaakt. Hierop overleed de zuigeling spoedig. Een pneumoscrotum kan op basis van anatomie worden onderverdeeld in een pneumatocele of in scrotaal emfyseem. Een scrotale pneumatocele wordt veroorzaakt door intraperitoneaal lucht welk via een persisterende processus vaginalis tot in het scrotum komt. Intraperitoneaal vrije lucht komt o.a. voor bij een perforatie van een hol orgaan of na eerdere abdominale chirurgie. Andere oorzaken van een pneumoscrotum zijn scrotaal emfyseem, met extraperitoneaal gelokaliseerde lucht of ten gevolge van een trauma of een infectie. Een patente processus vaginalis heeft een hoge incidentie bij neonaten (>90%) en zal een operatieve correctie middels herniorafie behoeven. Diagnose: pneumoscrotum bij abdominaal vrij lucht.
«
J.M.G. Reijnders, AIOS, MUMC Maastricht prof. dr. L.W.E. van Heurn, kinderchirurg, MUMC Maastricht
268
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Casus
Een beklemde ‘blaashernia’: casus en overzicht van de literatuur Ziektegeschiedenis
Samenvatting
Een (gedeeltelijke) herniatie van de blaas tot in het lieskanaal komt voor bij 1-4% van alle volwassen patiënten met een ‘liesbreuk’. Preoperatieve identificatie van een blaashernia (echo, CT) vermindert het risico op blaasletsel en recidieven. In dit manuscript wordt de casus beschreven van een 66-jarige man met een beklemde blaashernia en wordt een literatuuroverzicht gepresenteerd.
Introductie Jaarlijks worden in Nederland 30.000 liesbreukoperaties verricht.1 Bij 1-4% van alle volwassen patiënten met een liesbreuk, wordt (een deel van) de blaas gevonden in het lieskanaal.2,3 De belangrijkste complicaties zijn obstructie en ischemie van de blaas ten gevolge van strangulatie.2 Door het stellen van een juiste preoperatieve diagnose, wordt het risico op blaasletsel en een recidief verminderd.3 We presenteren een casus van een 66-jarige man met een beklemde blaashernia. De kliniek, diagnose en behandeling van een blaashernia worden beschreven.
Figuur 1 Op de ECHO was een vochtcollectie zichtbaar in de rechter lies
N. Schouten, Liesbreukcentrum, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist D.H. de Lange, Liesbreukcentrum, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist D. Wink, Radiologie, Diakonessenhuis Utrecht/Zeist J.P.J. Burgmans, Liesbreukcentrum, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Patiënt A, een 66-jarige, adipeuze (BMI 30) man van Nederlandse afkomst, werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek chirurgie in verband met een, sinds 4 maanden bestaande, pijnloze zwelling in de rechter lies. De voorgeschiedenis vermelde een beiderzijdse Shouldice plastiek, begin jaren ’90. Opvallend was dat patiënt het gevoel had pas goed “uit te kunnen plassen” bij manuele druk op de zwelling in de lies en dat deze verdween na de mictie. Bij inspectie werd een grote, week aanvoelende, reponibele zwelling in de lies gezien, die progressief was bij Valsalva. Vanwege de mictieklachten werd een echo verricht, welke een reponibele vochtcollectie in de rechter lies liet gezien (Figuur 1). Omdat op basis van de echo onduidelijkheid bestond over de aard van de vochtcollectie werd een aanvullende MRI afgesproken. Deze toonde een rechtszijdige hernia van de urineblaas tot halverwege het lieskanaal, zonder afwijkingen aan de blaas, nieren en/of prostaat (Figuur 2a,b). Een dag voordat patiënt de polikliniek zou bezoeken om de uitslag van de MRI te bespreken, werd hij opgenomen met ernstige pijn in de rechteronderbuik, een niet-reponibele zwelling in de lies en strangurie. De diagnose ‘beklemde liesbreuk’ werd gesteld. Tijdens de spoedoperatie bleek sprake van een beklemde liesbreuk van 10 cm doorsnede met een breukpoort van 3 cm. In de breukzak werd de urineblaas aangetroffen. Bij inspectie leek de blaaswand minder goed doorbloed door strangulatie in de relatief nauwe breukpoort. Na decompressie van de blaas met behulp van een blaaskatheter werden de breukzak en blaas gereponeerd in de retroperitoneale ruimte. Er werd geen (partiële) blaasresectie uitgevoerd, omdat de blaaswand na repositie bijkleurde en een normale kleur behield gedurende het vervolg van de operatie. Vervolgens werd een Lichtenstein plastiek verricht. Het postoperatieve beloop verliep ongecompliceerd. Patiënt werd 3 dagen na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen, de blaaskatheter werd na 5 dagen verwijderd. Patiënt werd 6 maanden later op de polikliniek teruggezien; hij had geen klachten en bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.
Beschouwing Watson et al. beschrijft dat bij 1-4% van alle volwassen patiënten met een liesbreuk (een deel van) de blaas
»
269
Figuur 2a, b MRI toonde een rechtszijdige hernia van de urineblaas tot halverwege het lieskanaal
270
gevonden wordt in het lieskanaal.2,3 De incidentie neemt toe tot 10% bij mannen van 50 jaar en ouder.3 Het deel van de blaas dat hernieert in het lieskanaal kan bestaan uit een blaasdivertikel, maar volledige herniatie van het corpus en de fundus van de blaas komt – hoewel zeldzamer - ook voor. Het trigonum behoudt echter altijd zijn anatomische positie.5 Samenvattend spelen zowel een toegenomen druk op de blaas, als zwakte van het steunsysteem een rol in de pathofysiologie van de blaashernia. Meer specifiek is dit door 1) bladder outlet obstructie (door een vergrote prostaat, prostatitis, blaashalscontractuur of urethra stricturen), 2) een verminderde blaastonus met zwakte van de bekken musculatuur door ouderdom en/of 3) obesitas.4,6 In aanvulling hierop vond Oruç bij 11% van de patiënten met een blaashernia een blaas- of prostaatcarcinoom.6 Of een doorgemaakte liesbreukoperatie een rol speelt bij het ontstaan van een blaashernia op latere leeftijd, is onduidelijk.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Kleine, (partiële) blaashernia’s zijn vaak asymptomatisch.2,7 Grotere blaashernia’s gaan echter meestal gepaard met mictieklachten. De meest voorkomende symptomen zijn een afname van de zwelling na urineren en een bifasische mictie: om volledig ‘uit te kunnen plassen’ geeft de patiënt manuele compressie van de zwelling in de lies (zoals beschreven door de patiënt uit deze casus).4,5 Strangulatie van de blaas met infarcering of ischemie is zeldzaam. Andere (zeldzame) complicaties zijn sepsis, unilaterale en/of bilaterale hydronefrose en nierfalen.2,5 Het stellen van de juiste preoperatieve diagnose is van belang om blaasletsel tijdens de operatie te voorkomen.2,4 Dit wordt benadrukt door Watson et al. Hij constateerde dat minder dan 7% van alle blaashernia’s preoperatief herkend wordt, terwijl 16% postoperatief wordt ontdekt door lekkage van urine uit de wond of sepsis door blaasletsel tijdens de operatie.3 De bevinding dat blaashernia’s gepaard kunnen gaan met blaas- of prostaatcarcinoom pleit eveneens voor het stellen van een juiste preoperatieve diagnose.6 Daarnaast wordt het risico op een recidief verminderd als preoperatief de juiste diagnose gesteld wordt.2,4 Het verdient dan ook de aanbeveling om bij alle volwassen patiënten met een grote(re) liesbreuk een urologische anamnese af te nemen. Bij patiënten met een grotere kans op een blaashernia (vooral obese mannen van 50 jaar of ouder met mictieklachten) wordt geadviseerd aanvullend onderzoek te verrichten.6,7 Echografie, aangevuld met een CT-scan heeft de voorkeur; een cystoscopie of intraveneus urogram behoren tot de alternatieven.7 De aanwezigheid van een blaashernia moet worden overwogen als op de Echo een vochtcollectie wordt aangetroffen in de lies of het scrotum. Met behulp van een CT kunnen eventuele complicaties (zoals ischemie van de blaas of een maligniteit) worden aangetoond.2,5 Bij voldoende expertise is een MRI een goed – maar over het algemeen minder toegankelijk alternatief voor CT. De standaardbehandeling van de blaashernia is een chirurgische ‘liesbreuk’-correctie. Preoperatief wordt een blaaskatheter ingebracht om repositie van de blaas in de retroperitoneale ruimte te vergemakkelijken.4
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Na repositie van de blaas vindt de liesbreukcorrectie plaats.7 Bij een beklemde breuk heeft een anterieure benadering de voorkeur. Echter, bij een ongecompliceerde, reponibele breuk kan met een endoscopische TEP of TAPP een goed anatomische overzicht worden verkregen. Een (partiële) resectie van de blaas is alleen geïndiceerd bij een (geïsoleerde) blaas divertikel, maligniteit of necrose van de blaaswand.2,4 Bij onze patiënt werd preoperatief gedacht aan een blaashernia door de combinatie van een liesbreuk en gelijktijdig ontstane mictieklachten. Echografie en een MRI bevestigden de diagnose. Tijdens de spoedoperatie vanwege een beklemde breuk, traden er geen complicaties op. Het postoperatieve beloop was eveneens ongecompliceerd.
Conclusie Bij patiënten met een liesbreuk en daarmee samenhangende mictieklachten moet worden gedacht aan een blaashernia. Om de kans op een recidief of blaasletsel te verkleinen, is het van belang om preoperatief de juiste diagnose te stellen.
«
Literatuur 1. Burgmans JPJ, Clevers GJ, Verleisdonk EJMM, Davids PHP (2008) Uit de kliniek: Endoscopische liesbreukchirurgie: minder chronische pijnklachten en een snellere re-integratie in het arbeidsproces. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 16(9): 393-395 2. Bisharat M, O’Donnel MEO, Thompson T, MacKenzie N, Kirkpatrick D, Spence RAJ, Lee J (2009) Complications of inguino-scrotal bladder hernias: a case series. Hernia 13: 81-84 3. Watson LF. Hernia: anatomy, etiology, symptoms, diagnosis, differential diagnosis, prognosis and treatment, 3rd edn. Mosby, St. Louis, 1948: p 32 4. Gomella LG, Spires SF, Burton M, Madira DR, Flanigan RC (1985) The surgical implications of herniation of the urinary bladder. Arch Surg. 120: 964-967 5. Bjurlin MA, DeLaurentis DA, Jordan MD, Richter HM (2009) Clinical and radiographic findings of a sliding inguinoscrotal hernia containing the urinary bladder. Hernia DOI 10.1007/s10029-009-0597-8 6. Tahir Oruç M, Akbulut Z, Özozan Ö, Coskun F (2004) Urological findings in inguinal hernias: a case report and review of the literature. Hernia 8: 76-79 7. Kraft KH, Sweeney S, Fink AS, Ritenour CWM, Issa MM (2008) Inguinoscrotal bladder hernias: report of a series and review of the literature. Can Urol Assoc. J 2(6): 619-623
271
Casus
Kitesurfen extreme sport, extreem trauma Samenvatting
Kitesurfen is een nieuwe en risicovolle sport, met een hoge ongevalsincidentie. Veel voorkomende letsels zijn distorsies en laceraties, echter zwaardere verwondingen zoals fracturen en schedelhersenletsel en meerdere uitgebreidere letsels kunnen ook voorkomen. Wij beschreven een casus, waaruit blijkt dat er zowel in de prehospitale als in de hospitale fase rekening gehouden moet worden met potentieel ernstige letsels bij kitesurfongevallen. Een ongeval tijdens het kitesurfen moet niet gezien worden als een normaal sportletsel, maar moet beschouwd worden als een hoogenergetisch trauma met potentieel ernstige letsels tot het tegendeel bewezen is.
Inleiding Nederland is een sportief land, met als gevolg dat er met name in de weekenden een grote diversiteit aan slachtoffers de spoedeisende hulp bezoekt met letsels die gerelateerd zijn aan sport. Jaarlijks lopen in Nederland ruim een miljoen mensen een of meerdere sportletsels op. Ruim een vijfde deel van deze patiënten wordt hiervoor (para)medisch behandeld.1 Vooral jonge mensen beoefenen steeds vaker sporten die bekend staan als ‘extreem’. Dit zijn sporten die vaak een afleiding of samenstelling zijn van diverse andere sporten, en die voor de beoefenaar een grotere uitdaging vormen. De laatste jaren is er een nieuwe, extreme watersport ontstaan die wereldwijd en in Nederland steeds meer beoefend wordt: kitesurfen. Kitesurfen is in feite een combinatie van verschillende sporten: windsurfen, vliegeren en waterskieën.2 De kitesurfer staat op een kleine surfplank (Figuur 1), en wordt voortgetrokken door een vlieger. Het concept van kitesurfen bestaat al sinds 1977, wanneer voor de eerste keer iemand zich staand over het water liet trekken met behulp van een vlieger. Echter, pas in 1994 wordt de naam ‘kitesurfen’ geïntroduceerd en in 1999 begint kitesurfen bekend te worden onder het bredere Nederlandse publiek. Kitesurfers kunnen snelheden bereiken tot 90 kilometer per uur.
Kitesurfers beschrijven hun sport als ‘een grote kick en verslavend’; het is dan ook de snelst groeiende watersport. Geschat wordt dat er nu wereldwijd ruim 200.000 kitesurfers zijn; in Nederland zijn er circa 10.000 actieve kitesurfers. In Nederland is het niet verplicht om een cursus te volgen en er bestaat geen brevet of certificering voor kitesurfers. Er zijn echter wel gecertificeerde kitesurfscholen, waar dringend aanbevolen wordt eerst lessen te volgen als men wil gaan kitesurfen (www.nederlandsekitesurfvereniging.nl). Een van de auteurs (RS) heeft samen met collega IB Schipper de gevaren van deze nieuwe sport beschreven in een Engelstalige publicatie in de Journal of Trauma2. Aan de hand van een nieuwe casus laten wij u zien welke ernstige letsels er verwacht kunnen worden bij een ongeval als gevolg van kitesurfen bedoeld voor de Nederlandse lezer.
Figuur 1: Twintipboard. Deze meest gebruikte kitesurfplank heeft twee vaarrichtingen, waardoor de kitesurfer continu op dezelfde plek kan blijven staan, maar wel in beide richtingen kan varen. Een kitesurfplank is 110 tot 150 cm lang.2
De vlieger is aan de kitesurfer bevestigd door middel van de control bar (Figuur 2), waaraan nylon lijnen zijn bevestigd die 20 tot 30 meter lang zijn.2 Met de control bar kan de kitesurfer de vlieger sturen, tevens is er een ‘quick release’systeem aan de control bar bevestigd, waarmee in geval van nood de vlieger ontkoppeld kan worden van de kitesurfer.2,3
S.J.M. Kamphuis, co-assistent, UMC St Radboud, Nijmegen W.R. Spanjersberg, AIOS, UMC St Radboud, Nijmegen dr. E.C.T.H. Tan, chirurg, UMC St Radboud, Nijmegen
272
Figuur 2: De control bar, waarmee de kitesurfer met de vlieger verbonden is. De pijlkop geeft het quick release systeem aan, de pijl geeft het de power systeem aan.2
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Casus Onze patiënt is een 28-jarige man. Hij heeft ongeveer twee jaar kitesurf-ervaring. Als hij gaat kitesurfen op een stormachtige middag, wordt hij door een plotselinge windvlaag opgetild. Na enkele tientallen meters komt hij neer op de grond, waar twee omstanders hem proberen tegen te houden door boven op hem te gaan liggen. Dit mislukt echter, waarna de patiënt nogmaals mee wordt gesleept door de wind, over een huis vliegt en daarna definitief tot stilstand komt op de grond. Patiënt werd in de eerste instantie opgevangen in het lokale ziekenhuis, maar in verband met de uitgebreidheid van zijn letsels, waaronder een bekkenfractuur, werd hij overgeplaatst naar ons traumacentrum. Bij de opvang op onze spoedeisende hulp, was patiënt ABCD-stabiel. Bij verder onderzoek ontdekten we een contusio cerebri, een wervelfractuur van de boog van wervel C6 (één peiler) (Figuur 3), een longcontusie en een instabiele bekkenringfractuur: een fractuur van ramus superior en inferior links op en een fractuur van het sacrum aan de linkerzijde met dislocatie (Figuur 4). Voor behandeling van de wervelfractuur werd een Sternal Occipital Mandibular Immobilizer (SOMI)-brace aangemeten gedurende 6 weken. Er werd een percutane schroefosteosynthese van de bekkenring verricht (Figuur 5), waarna de patiënt belast kon starten met mobiliseren. In een later stadium werd in verband met persisterende pijnklachten van de rechterschouder een Magnetic Resonance Imaging (MRI)-scan gemaakt, welke avulsiefragmentjes van het tuberculum majus liet zien. Dit werd operatief gecorrigeerd. Patiënt vertelde dat hij ten tijde van zijn ongeval heeft geprobeerd het quick-release systeem te activeren. Dit is hem echter niet gelukt door de grote krachten en de snelheid waarmee hij weggeblazen werd. De revalidatie verliep voorspoedig, en patiënt kon na 7 dagen in goede conditie naar huis ontslagen worden. Bij controle zes weken na ontslag was patiënt volledig klachtenvrij en gemobiliseerd.
Figuur 3: Stabiele wervelfractuur van de boog van wervel C6 (één peiler)
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Figuur 4: Fractuur van ramus superior en inferior links en dislocatie van de sacrum fractuur
Figuur 5: Percutane schroeffixatie van fractuur van ramus superior en inferior links en dislocatie van de sacrum fractuur
Discussie De beschreven patiënt heeft ernstig letsel doorgemaakt als gevolg van het kitesurfen. Een duidelijk verschil met veel andere sporten is dat de ongevallen bij kitesurfen vaak gepaard gaan met zeer hoogenergetische trauma’s en met hierbij passende letsels, maar echter ook met letsels die in de eerste instantie niet bij dit mechanisme lijken te passen. Bij kitesurfenongevallen kunnen verschillende groepen letsels onderscheiden worden.2,3 De eerste groep bestaat uit relatief lichte verwondingen, zoals distorsies, schaafwonden en laceraties. Deze verwondingen zijn meestal het gevolg van de lijnen waar de vlieger aan vast zit en een omgeving met rotsen en andere obstakels. De tweede groep betreft hoogenergetische trauma’s, waarbij een val van hoogte heeft plaatsgevonden. Deze letsels zijn dus vergelijkbaar met bijvoorbeeld slachtoffers van een verkeersongeval of een val van hoogte. Dit kan ook ongevallen betreffen waarbij een frontale impact heeft plaatsgevonden tegen een object. Bij hoogenergetische ongevallen kan er extreme flexie en/of extensie van hoofd en dus wervelkolom optreden. Een letsel wat hier bijvoorbeeld bij kan optreden is een dissectie van de carotiden,
»
273
Tabel 1: Ongevalsfrequentie en aard van het letsel, per sport Sport
Ongevalsfrequentie per 1.000 sporturen4,5
Meest voorkomende letsels5,6,7,8,9
Kitesurfen
7
Distorsies, laceraties
Zaalvoetbal
4,45-5,52
Letsel onderste extremiteiten
Basketbal
3,2
Ligament letsel
Voetbal
2,03-5,59
Knie letsel
Hockey
2,02
Letsel onderste extremiteiten
Volleybal
1,61
Letsel bovenste extremiteiten
Hardlopen/joggen
1,60
Enkelletel
Skiën/snowboarden
1,20
Hoofdletsel
Gymnastiek
1,05
Enkel distorsies
Tennis
0,96
Letsel pols/ elleboog
zoals beschreven door Spanjersberg en Schipper2. De laatste groep tenslotte betreft verdrinking. In het algemeen wordt het risico om een sportletsel op te lopen beïnvloed door leeftijd, geslacht en de tak van sport. Sporters in de leeftijdsgroep van 18 tot 34 jaar hebben relatief het grootste risico op sportletsel, mannen hebben een hogere kans op letsels dan vrouwen en contactsporten als zaalvoetbal en hockey laten een hoger aantal slachtoffers zien dan individuele sporten.1,5 Van de door Nederlanders vaak beoefende sporten heeft het kitesurfen de hoogste ongevalsfrequentie, van 7 verwondingen per 1.000 kitesurf-uren (tabel 1). Daarnaast is gebleken dat de ernst van de verwondingen die kitesurfers oplopen duidelijk groter is dan verwondingen opgelopen bij andere sporten. Voorbeelden hiervan zijn fatale ongevallen, ernstig schedelhersenletsel en fracturen, in tegenstelling tot andere veel beoefende sporten, waarbij een distorsie vaak de meest ernstige blessure is.3 Hieruit concluderen wij dat kitesurfen beschouwd kan worden als een hoog-risico sport. De oorzaak van ongevallen tijdens het kitesurfen zijn erg divers; er kan sprake zijn van zelfoverschatting, een verkeerde interpretatie van weersomstandigheden, verkeerd gebruik van de uitrusting, maar ook van technische fouten van de kitesurfer.3 Kitesurfen is een risicovolle sport, met een hoge ongevalsincidentie. Wij beschreven een casus, waaruit blijkt dat er rekening gehouden moet worden met potentieel ernstige
274
letsels. Dit geldt voor slachtoffers die zich presenteren in een ziekenhuis, maar ook voor slachtoffers die zich melden bij huisarts, fysiotherapeut of een andere hulpverlener. Bij twijfel moet laagdrempelig overleg plaatsvinden en/of de patiënt doorgestuurd worden.
«
Literatuur 1. Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag/ Heerlen 2. Spanjersberg WR, Schipper IB. Kitesurfing: When Fun Turns to Trauma – The Dangers of a New Extreme Sport. J Trauma. 2007; 63: E76-E80 3. Nickel C, Zernial O, Musahl V, Hansen U, Zantop T, Petersen W. A Prospective Study of Kitesurfing Injuries. Am J Sports Med. 2004; 32: 921 4. Risgaard O, Sugrue M, D’Amours S, Christey G, Smith K, Caldwell E, Larivière C. Blunt Cerebrovascular Injury: an Evaluation From a Major Trauma Centre. ANZ J. Surg. 2007; 77: 686-689 5. Schmikli SL, Backx FJG, Kemler HJ, Mechelen W van. National Survey on Sports Injuries in the Netherlands: Target Populations for Sports Injury Prevention Programs. Clin J Sport Med 2009; 19: 101-106 6. Emery CA, Meeuwisse WH. Risk Factors for Injury in Indoor Compared With Outdoor Adolescent Soccer. Am J Sports Med 2006 34: 1636 7. Borowski LA, Yard EE, Fields SK, Comstock RD. The Epidemiology of US High School Basketball Injuries, 2005-2007. Am J Sports Med 2008;36:2328 8. Fong DTP, Man CY, Yung PSH, Cheung SY, Chan KM. Sport-related ankle injuries attending an accident and emergency department. Injury, Int. J. Care Injured 2008 39, 1222—1227 9. McBeth PB, Ball CG, Mulloy RH, Kirkpatrick AW. Alpine Ski and Snowboarding Traumatic Injuries: incidence, injury patterns, and risk factors for 10 years. Am J Surg. 2009 May;197(5):560-3 10. Caine D, Nassar L. Gymnastics injuries. Med Sport Sci, 2005, vol 48, pp 18-58
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Historische casus
Twee musici en hun grote teen Voordat in de negentiende eeuw dirigenten de maat begonnen aan te geven met het Harry Potter-achtig dirigeerstokje dat nu nog altijd wordt gebruikt, was het de gewoonte staande voor het orkest de maat te slaan met een zogenaamde bâton, een lange staf met een potsierlijke bol erop. De bâton kennen we nog van marcherende fanfares waarbij de leider van de band de muzikanten vooruit gaat met dit ding in zijn hand. Ook Jean-Baptiste Lully, hofcomponist van Lodewijk de Veertiende in Versailles gebruikte de bâton. Het slaan van de maat met deze stok op de grond leidde op 8 januari 1687 tot een vervelend arbeidsongeval dat hem uiteindelijk, 73 dagen later het leven koste. Het waren de hoogtijdagen van de Barok. Versailles was het centrum van de wereld en Lully de meester van de barokmuziek en de Franse opera. Zijn baas, de zonnekoning was een beetje ziek geweest en ter ere van zijn genezing componeerde Lully een Te Deum dat hij die zaterdag voor de koning en een groot publiek uitvoerde. Kenmerkend voor barokmuziek is de zogenaamde ‘basso continuo’, een ritmische opeenvolging van akkoorden als basis van het geheel. De musici waren enigszins vrij daarin te improviseren, maar Lully zal er zich bij de opvoering van zijn eigen werk zoveel mogelijk mee hebben willen bemoeien. Met enige inbeelding zie je hem geestdriftig met zijn bâton de maat aangeven van de basso continuo en de aandacht van de muzikanten zo nu en dan opeisen door hard met zijn staf op de grond te slaan. Op zo’n moment sloeg hij er hard mee op zijn eigen teen. Of hij het heeft uitgeschreeuwd, vertelt het verhaal niet, of dat de koning en het publiek wellicht in de lach schoten. Ook is niet bekend of het Te Deum werd onderbroken om hem gillend van de pijn van het podium af te voeren. Feit is wel dat zijn teen in de dagen nadien infecteerde, waarop de chirurgen hem adviseerden de teen af te zetten om koudvuur te voorkomen en dat hij dit weigerde. Er moet dus een open wond zijn geweest. Maar waarom is de wond geïnfecteerd? Had hij geen schone sokken aan? Inderdaad is het bijzonder onwaarschijnlijk dat Lully schone sokken aanhad. Jezelf wassen of je
A.W.J.M. van de Laar, chirurg Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Jean-Baptiste Lully, 28/11/1632 – 22/3/1687
regelmatig verschonen was een absolute faux pas in de 17e eeuw, ook (of wellicht vooral) aan het Franse hof. Lichaamsgeuren werden weggepoederd en bedekt met parfum. De sok van Jean-Baptiste zal een ideale voedingsbodem zijn geweest voor alle mogelijke aerobe en anaerobe straatvuil bacillen. Lully moet hebben geweten dat zijn geïnfecteerde teen zijn gewisse dood betekende. Amputaties waren eeuwen lang levensredende operaties geweest voor geïnfecteerde ledematen, dat was alom bekend. Was hij te ijdel of overmoedig? Ook toen het gangreen zich verspreidde naar zijn been was een amputatie nog een optie, maar Lully kreeg wellicht verkeerd advies. Toen immers zijn opdrachtgever, Lodewijk XIV bijna dertig jaar later zelf gangreen ontwikkelde, niet door een infectie maar door een arteriële afsluiting van het been, werd ook bij hem door de artsen van Versailles geen amputatie uitgevoerd. In plaats daarvan werd het koninklijke zwarte been behandeld met wisselbaden van Bourgogne en ezelinnenmelk. Lully overleed op 22 maart 1687 (Lodewijk op 1 september 1715). Eeuwen van elkaar gescheiden overleed nog een groot musicus aan zijn grote teen. Ook deze man weigerde hem
275
»
te laten amputeren door de chirurg, hoewel dit ook zíjn leven zou hebben gered. Zijn geloof stond het hem niet toe. Deze man had met zijn muziek veel meer invloed dan Lully ooit zou hebben kunnen dromen. Hij was de vader van een geheel nieuwe muziekstroming, hoewel zijn oevre alles bij elkaar maar enkele uurtjes muziek omvat. Het begon met pijn aan zijn teen zonder voorafgaand trauma, aanvankelijk goed onder controle met het roken van marihuana. De pijn ging echter niet over. De artsen stelden een tumortje vast onder de nagel dat werd weggenomen. Het bleek te gaan om een maligne melanoom en een amputatie van de teen werd voorgesteld. De man zag er vanaf en ging zijn ziekte in plaats daarvan met vasten, roken en kruidensmeersels te lijf. Tegenwoordig zouden we ook nog in een wat meer gevorderd stadium curatief kunnen behandelen, met een uitgebreide excisie of amputatie en locoregionale chemotherapie via geïsoleerde lidmaatperfusie. In plaats daarvan ontkende hij twee jaar lang de ernst van zijn ziekte tot de symptomen van uitzaaiingen steeds erger werden en hij moest accepteren dat hij er aan dood zou gaan. Hij verwoordde de aanvaarding van zijn lot in één van zijn mooiste nummers ‘Redemption song’. De laatste acht maanden van zijn leven bracht hij door in Duitsland, in de kliniek van kwakzalver Josef Issels die zijn naar longen en hersenen gemetastaseerde kanker aanpakte met een dieet en holistische injecties. Tijdens de vlucht van Duitsland terug naar huis om daar te kunnen sterven, ging zijn toestand verder achteruit. Hij was te ziek om in Florida over te stappen op het vliegtuig naar Jamaica. Bob Marley overleed in een ziekenhuis in Miami, op 11 mei 1981, drie jaar na de diagnose. Hij werd 36 jaar oud.
Bob Marley, 06/02/1945 - 11/05/1981
In de jaren zeventig was al wel wat bekend over de uitbreiding van het maligne melanoom. Afgaande op het advies dat Marley bij diagnose werd gegeven van ‘slechts’ een teenamputatie, moet de stagiering maximaal T4aN0M0 zijn geweest, overeenkomstig een stadium III met een vijfjaarsoverleving van ongeveer 50%. Maar aangezien het tumortje onder zijn nagel zat, zullen symptomen van pijn al in een vroeger stadium kunnen zijn ontstaan, bijvoorbeeld al bij een dikte van 1mm, overeenkomstig een T2 tumor met bijna 90% vijfjaarsoverleving. Hij had dus nog altijd in leven kunnen zijn. Marley was een Rastafari. Een belangrijk onderdeel van deze geloofsovertuiging is het vermijden van elke associatie met de dood. Ontkennen van een dodelijke ziekte past daar natuurlijk bij.
«
Personalia dr. P.W. Plaisier neemt in het ASZ de taak als opleider heelkunde over van Oostenbroek.
Nieuws uit vakgroepen en maatschappen
Per 1 juli 2011 heeft dr. R.J. Oostenbroek zijn chirurgische praktijk in het Albert Schweitzer ziekenhuis te Dordrecht beëindigd i.v.m. het bereiken van de pensioensgerechtigde leeftijd; hij blijft vooralsnog voor het ASZ behouden in de (deeltijd-) functie van medisch coördinator/opleidingen/onderwijs van het leerhuis.
276
dr. B. Lamme zal per 1 oktober collega Oostenbroek in het ASZ opvolgen; zijn specifieke aandachtsgebieden zullen zijn: gastro-intestinale-, bariatrische- en laparoscopische chirurgie.
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Per 1 oktober 2011 treedt dr. J. Gazendam toe tot de maatschap ‘‘Chirurgen Noord-West’’ van het Medisch Centrum Alkmaar en het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk. Hij is gepromoveerd, Nederlands en Europees gecertificeerd traumachirurg. Met zijn ervaring in brandwondenzorg en diverse observerships met het Amerikaanse leger in Irak, zal hij de 19-koppige maatschap versterken. Gazendam heeft naast zijn chirurgische werkzaamheden een eigen carriere als chopperbouwer binnen zijn bedrijfje ‘‘El Lobo Cycles’’. dr. V.B. Nieuwenhuijs begint per 1 januari 2012 als gastro-intestinaal chirurg in de Isala Klinieken Zwolle C.C. van der Pol begint per 1 maart 2012 als mammachirurg in het UMC Utrecht CHIVO-schap afgerond dr. B. Lamme, Gastrointestinale Chirurgie, UMCG/ MC Leeuwarden CHIVO-schap start M.E. Bos, 1 april 2011, Kinderchirurgie, Sophia Kinderziekenhuis/ Erasmus MC
dr. Dick de Jong heeft op 1 september afscheid genomen van het VU medisch centrum, waar hij zich als staflid heelkunde gedurende meer dan 30 jaar heeft ingezet voor patiëntenzorg, onderwijs en opleiding. Collega De Jong heeft een grote rol gespeeld bij het opzetten van de chirurgische intensive care en is de vader van de afdeling dagchirurgie in het VUmc. Daarnaast is hij gedurende vele jaren het chirurgische gezicht geweest van het onderwijs. Zijn jarenlange inzet voor de International Association of Ambulatory Surgery heeft geculmineerd in een voorzitterschap en de organisatie van het wereldcongres in Amsterdam in 2010. Voor zijn diensten is Dick de Jong vorig jaar geridderd als officier in de orde van Oranje Nassau. Als altijd open voor nieuwe mogelijkheden is hij onlangs begonnen met de studie filmwetenschappen aan de Universiteit van Amsterdam. De staf heelkunde van het VUmc wenst hem en zijn vrouw Zisca het allerbeste!
Cartoon
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
277
Overleden Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan van de NVvH
dr. R.A.R. Elders, oud-lid NVvH
Reinier Adolf Richard Elders was geboren 22 juli 1930 in Venlo en overleed 28 augustus 2011 te Wageningen. Hij begon de studie geneeskunde in Amsterdam en voltooide deze te Groningen. In 1956 kwam hij aldaar in opleiding tot chirurg bij prof. dr. L.D. Eerland, bij wie hij in 1962 promoveerde op “Paraganglioma, een overzicht en een bespreking van 92 Nederlandse patiënten ”. Na een korte periode in Drachten, vestigde Rein Elders zich in 1964 in het Pieter Pauw ziekenhuis in Wageningen. Eerst met collega J. Hissink en sinds 1974 met dr. J.W. Reinking. Het ziekenhuis was gevestigd in een villa verkregen uit een legaat van de weduwe van Pieter Pauw, een gefortuneerde inwoner van Wageningen. Na de oorlog was een nieuw ziekenhuis gebouwd. Toen dit ook te klein bleek, ontstonden er plannen voor weer een nieuw ziekenhuis. Als lid van de bouwcommissie heeft Elders veel werk gestoken in de ontwikkeling van een prachtig gebouw op de Wageningse berg, dat in 1974 voltooid was. Vervolgens heeft hij als voorzitter van de medische staf de voorbereidingen meegemaakt van een fusie van vier ziekenhuizen die in 2000 leidde tot de voltooiing van het Ziekenhuis de Gelderse Vallei. In 1990 legde hij mede in verband met gezondheidsproblemen, de praktijk neer. Rein Elders had zich altijd al beziggehouden met geschiedkundige voorvallen. Dit resulteerde in enige boekjes: Een over Pieter Pauw, de naamgever van zijn ziekenhuis. Een over Jan Boes, chirurg en geneesheerdirecteur van de Pieter Pauw Stichting Ziekenzorg, de voorloper van het Pieter Pauw ziekenhuis, die als slachtoffer van de “Silbertanne (duitse represaille-) moorden” in 28 oktober 1943 door de SS bij zijn huis doodgeschoten werd. Boes had zich in woord en daad verzet tegen de bezetter. Ten slotte schreef Elders een boekje genaamd “Bouwen en Bommen op de Wageningse berg”, over het Duitse bombardement van Wageningen in het najaar van 1944.
en de Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde
Hoofdredactie dr. E.G.J.M. Pierik, Zwolle (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam dr. O.R. Guicherit, Den Haag mw. dr. H.M. Klomp, Amsterdam S. Kruijff, Enschede dr. G.J. de Borst, Utrecht J.M.F. de Lange, Groningen Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Redactiemedewerker mw. M.van de Hoef Cartoonist I.H. Oei, Delft Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum dr. M. van der Elst, Delft dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht mw. dr. A.B. Francken, Amsterdam dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061, 3502 LB Utrecht, tel 030-2823851
[email protected] Aanlevering kopij
[email protected] deadline nummer 8: vrijdag 21 oktober (verschijningsdatum: vrijdag 18 november). Richtlijnen voor auteurs www.heelkunde.nl Uitgever Kammeijer Communicatie, Hattem 038-7078120 of
[email protected] www.kamcom.nl Opmaak Manipal Digital Systems, India Druk Coers en Roest, Arnhem Advertentie-exploitatie Cross Advertising 010–7421023 of
[email protected]
278
nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 7 - oktober 2011
Stable pneumoperitoneum and constant smoke evacuation makes the AirSealTMSystem ideal for robotic surgery.
7KHDEVHQFHRIVHDOVYDOYHVRUJDVNHWVZLWKLQ$LU6HDO70SRUWVHQDEOHXQLPSHGHG DQGFRPSOHWHVSHFLPHQUHPRYDODQGHDVLHUGHOLYHU\RIPHVKVXWXUHHWF 1RVFRSHVPXGJLQJQRVPRNHDQGVWDEOHSQHXPRSHULWRQHXPUHVXOWVLQVXSHULRU YLVLELOLW\DQGRSWLPXPDFFHVV 7KHPP$LU6HDO70%ODGHOHVV2SWLFDO7LS7URFDU DFFRPPRGDWHV D VWDQGDUG PP ODSDURVFRSH ZLWKLQWKHRSWLFDOWLSREWXUDWRUFKDQQHOWRSURYLGH YLVXDOL]DWLRQGXULQJHQWU\DQGLVDOVRDYDLODEOHLQ D%OXQW7LSFRQ¿JXUDWLRQZLWK6SULQJ$QFKRU
Van Beek Medical BV Zeilmakersstraat 31J 8601 WT Sneek
Postbus 240 8600 AE Sneek
T: 0515-431965 F: 0515-439461 E:
[email protected]
M: 06-51201339 W: www.vanbeekmedical.nl