Kinderfysiotherapie. Nederlands tijdschrift voor

Nederlands tijdschrift voor

Kinderfysiotherapie september 2009 jaargang 21

62

Competenties in de kinderfysiotherapie Verbetering van spierkracht en loopafstand bij gewrichtshypermobiliteit Interview met dr. Ria Nijhuis- van der Sanden over haar oratie ‘Van doel naar doen’

Redactioneel Uitgedaagd

Inhoud 2 Redactioneel 3 ‘De Kinderbekkenfysiotherapeut’, generalist of superspecialist?

Wat biedt een kind met Spina Bifida de meeste uitdaging om een zelfstandig mens te worden, de rolstoel of loopkrukken? In het wetenschapsloket beantwoordt Marja Schoenmakers een aantal vragen over Spina Bifida en hulpmiddelen. Ouders steunden hun hypermobiele dochtertje bij het vergroten van de loopafstand door er telkens een schepje bovenop te gooien en hun kleine meid ging met succes de uitdaging aan! De competenties van de kinderfysiotherapeut in de praktijk realiseren is het uitdagende onderwerp van het komend congres en in Prikkel doet Harry Crombag ook een duit in het zakje daar waar hij zinspeelt op de toenemende rol die voor de kinderfysiotherapie is ‘weggelegd’ in het signaleren van kindermishandeling.” Moeten we niet eens gaan kijken naar de mogelijk juridische consequenties voor de kinderfysiotherapeut?”, vraagt hij zich af, twijfelend tussen uitdaging en risico! In de rubriek voor u gelezen aandacht voor het onderzoek naar mogelijke juridische stappen in het traumatische proces waarbij een 3 maanden oud meisje na een behandeling door een ‘cranio-sacraal therapeut’ kwam te overlijden. ‘Van doel naar doen’ is de uitdagende titel van de oratie die professor Ria Nijhuis- van der Sanden op 24 september zal houden. In het interview ‘Het ‘doen’ is niet eenvoudig’ geeft zij ons een beeld van de focus van haar onderzoek. De rubriek ‘Van de bestuurstafel’ vervalt deze keer in verband met wisseling van de wacht: In het volgende nummer van dit tijdschrift wordt u voorgesteld aan de nieuwe voorzitter Jan Jaap van der Net. Hij is de uitdaging aangegaan de komende jaren de vereniging van kinderfysiotherapeuten door ingewikkelde processen en roerige tijden de loodsen. De redactie wenst hem veel succes!

4 Nieuws Congres: Competenties in de kinderfysiotherapie; van theorie naar praktijk

Interview 6 Het ‘doen’ is niet eenvoudig, interview met dr. Ria Nijhuis-van der Sanden Winy Verdegaal,redactie

Onderzoek 11 Case report: Verbetering van spierkracht en vergroting van d eloopafstand bij een 3,5 jaar oud meisje met gegeneraliseerde gewrichts-hypermobiliteit drs.E. van Bolhuis en A.M. Wijn

Rubrieken 16 Wetenschapsloket Spina Bifida Dr. Marja Schoenmakers 19 Prikkel Gebruik van de rode vlaggenlijst Harry Crombag 20 Voor u gelezen Winy Verdegaal, redactie

Winy Verdegaal, eindredacteur

22 Voor u op pad verslag van congres en symposia mmv Ines Dragt en Alke Wijn 26 Op de boekenplank mmv Ines Dragt en Eugène Rameckers 29 Kinderagenda 30 Colofon 31 Kindertekening 28 Rectificatie

2 • Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • september 2009

Oproep

Nieuws

‘De Kinderbekkenfysiotherapeut’, generalist of superspecialist? Kinderbekkenfysiotherapie staat voor de fysiotherapeutische zorg verleend aan kinderen met mictie- en defecatiestoornissen, buikpijnklachten, enuresis en recidiverende urineweginfecties. De vraag naar goed opgeleidde kinderbekkenfysiotherapeuten in Nederland is groot. Steeds vaker wordt een beroep gedaan op kinderbekkenfysiotherapie vanwege de relatie tussen deze klachten en de buik- en bekkenbodemspieren. In veel ziekenhuizen worden multidisciplinaire teams opgezet waarin ook kinderbekkenfysiotherapeuten participeren. Zij vormen een belangrijke schakel in het behandeltraject van kinderen. Echter, het is onduidelijk wat de competenties van betreffende fysiotherapeut zouden moeten zijn ten aanzien van de kinderbekkenproblematiek. Kinderbekkenfysiotherapie is geen erkend apart specialisme binnen de fysiotherapie zoals de bekkenfysiotherapie en de kinderfysiotherapie. Het wordt door zowel algemeen fysiotherapeuten, kinderfysiotherapeuten als bekkenfysiotherapeuten, al dan niet met aanvullende scholing, toegepast. Het is onduidelijk wie deze patiëntengroep moet behandelen; is dat de algemeen fysiotherapeut, de kinderfysiotherapeut® of de bekkenfysiotherapeut® ? En hoe uitgebreid moeten zij geschoold zijn? In de huidige beschrijvingen van het Beroepscompetentieprofiel van de bekkenfysiotherapeut en van de kinderfysiotherapeut is de behandeling van kinderen met zindelijkheidsproblematiek, mictie- en defecatiestoornissen en /of buikpijnklachten opgenomen. Echter binnen de bestaande opleidingen bekkenfysiotherapie en kinderfysiotherapie wordt hier slechts summier aandacht aan besteed. Het is mogelijk om via een driedaagse nascholing kennis te maken met deze problematiek of een opleiding te volgen van een jaar. Inmiddels hebben ongeveer driehonderd fysiotherapeuten de korte nascholing gedaan en bijna honderd de uitgebreide opleiding.

De competenties, kennis en vaardigheden van deze fysiotherapeuten zijn zeer wisselend. Enerzijds door verschil in scholing anderzijds door verschil in het aantal kinderen dat per jaar behandeld wordt. De complexiteit van factoren die een rol kunnen spelen is groot. De impact van deze problematiek op kinderleeftijd is enorm wat blijkt uit het veelvuldige voorkomen van buikpijn, eetproblemen, schoolverzuim, gezinsproblematiek, sociaal isolement en depressiviteit. Bovendien kunnen de klachten tot op volwassen leeftijd problemen geven en is een verband aangetoond tussen klachten op kinderleeftijd en klachten bij volwassenen. De vraag is dan ook of de kwaliteit van zorg die deze kinderen geboden wordt door de fysiotherapeut toereikend is en of deze voldoende geborgd wordt vanuit de beroepsverenigingen, het KNGF, de NVFB en de NVFK. Duidelijkheid binnen de gespecialiseerde beroepsgroepen over de rol van de kinderbekkenfysiotherapeut bij de diagnostiek en behandeling van kinderen en eenduidigheid en uniformiteit in aanpak kunnen een bijdrage leveren aan verbetering van de kwaliteit van zorg. Een duidelijk gezicht van de kinderbekkenfysiotherapeut met borging van kwaliteit zal de positie van de kinderbekkenfysiotherapeut binnen de zorgketens van kinderen met mictie – en defecatieproblematiek versterken. Daarnaast wordt het mogelijk om naar andere hulpverleners deze rol te expliciteren en bekend te maken. Eind september komen acht kinderen bekkenfysiotherapeuten, die zeer actief zijn op het gebied van de kinderbekkenproblematiek, bij elkaar om te brainstormen over de positie van de kinderbekkenfysiotherapeut. Welke competenties heeft de kinderbekkenfysiotherapeut nodig, wat zijn voorwaarden voor de opleiding of scholing, hoe vindt borging van kwaliteit plaats, hoe worden wij herkenbaar

binnen de eigen beroepsverenigingen en hoe maken wij ons kenbaar aan verwijzers en andere hulpverleners? U wordt uitgenodigd om uw mening over kinderbekkenfysiotherapie kenbaar te maken zodat deze kan worden meegenomen in het overleg eind september. U kunt uw reactie sturen naar [email protected] Ook wordt er een enquête gehouden over de ‘usual care kinderbekkenfysiotherapie in Nederland’ met als doel de aangeboden zorg in Nederland beter in beeld te brengen. Wij stellen het op prijs wanneer u- werkzaam bent in de kinderbekkenfysiotherapie- deze enquête in wilt vullen. U kunt de enquête opvragen bij Netty Bluyssen, nbluyssen@ planet.nl AMWL Bluyssen Kinderbekkenfysiotherapeut Erasmus MC Sophia ( [email protected]) Coördinator SOMT opleiding Kinderbekkenfysiotherapie ([email protected])

Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • september 2009 • 3

Nieuws

Aankondiging

Competenties in de kinderfysiotherapie; van theorie naar praktijk Het beroepscompetentieprofiel (BCP) van de kinderfysiotherapeut is gebaseerd op de vier rollen van de kinderfysiotherapeut: de specialist, de beroepsontwikkelaar, de adviseur en de professioneel leider. Deze rollen zijn in lijn met de rollen zoals die zijn vastgesteld in het BCP van de fysiotherapeut als generalist. De competenties voor de verschillende rollen vormen de kapstok van de professional masteropleidingen in de kinderfysiotherapie. Een beroepscompetentie is het vermogen van een beroepsbeoefenaar om taken uit te voeren en problemen op te lossen in de werksituatie. Dit vermogen bestaat uit een samenhangend geheel van kennis, inzicht, vaardigheden en attitude. Voor de kinderfysiotherapie zijn vanuit deze rollen en de kenmerkende elementen die de ontwikkelingen in de kinderfysiotherapie sturen de beroepscompetenties beschreven en geaccordeerd door de ALV in 2006. De kenmerkende elementen kan men samenvatten onder de specifieke doelgroep van ons specialisme en de plaats die de kinderfysiotherapie in de diverse gremia in het zorgnetwerk inneemt. Hierbij moet ook worden gedacht aan de complexiteit van de beroepscontext waarin kinderfysiotherapeuten werkzaam zijn: intramuraal, transmuraal of multicenter. De Kinderfysiotherapeut heeft daarbij een professioneel onderscheidende en uitdrukkelijk complementaire rol. Verder moet hierbij ook worden gedacht aan de weten regelgeving zoals de directe toegankelijkheid die ons werkveld heeft veranderd. De samenleving en de gezondheidszorg zijn in beweging en dit vraagt ook van de kinder fysiotherapeut voortdurende aanpassing. De ontwikkeling biedt enerzijds kansen voor de verdere inhoudelijke ontwikkelingen van ons vak en anderzijds ook kansen voor de persoonlijke ontwikkeling van de kinderfysiotherapeut


met betrekking tot de genoemde vier rollen. Tijdens het najaarscongres 2009 is een programma gemaakt rond bovenbeschreven rollen en beroepscompetenties. Rollen en beroepscompetenties worden van theorie naar praktijk concreet gemaakt en aan de hand van verschillende projecten bij verschillende patiëntengroepen geïllustreerd. In de ochtend zal de eerste spreker na de centrale opening starten met een duidelijke uiteenzetting over de beroepscompetenties. Vervolgens zal de rol van de kinderfysiotherapeut als beroepsontwikkelaar ingeleid worden. De rol beroepsontwikkelaar is gericht op het onderbouwen, verbeteren en vernieuwen van de zorgverlening resulterend in een professionele standaard. Een voorbeeld van deze rol is het project rond de asymmetrische zuigeling. Hierbij wordt het proces van beroepsontwikkelaar beschreven:van creatief idee n.l. het meten van schedelasymmetrie, naar wetenschappelijk onderzoek, naar implementatie van kennis via scholing en het ontwikkelen van een landelijke richtlijn. Daarna zal de rol als professioneel leider voor het voetlicht worden gebracht. Het gaat in deze rol niet zozeer om de algemene praktijkvoering, maar veel meer om het functioneren als innovatiemanager binnen de werksetting. De professioneel leider heeft ook taken op het gebied van borgen van kwaliteit in de zorg en draagt tevens bij aan zorginhoudelijk beleid binnen de organisatie. De professioneel leider brengt alle informatie in die bij kan dragen aan aanpassing van het zorgbeleid. Voorbeelden van deze rol zullen worden gepresenteerd aan de hand van het project in de eerstelijn voor diagnostiek en behandeling van de asymmetrische zuigeling. Dit project is regionaal uitgegroeid en vindt navolging in het land.

Verder zal bij deze rol het project: Ontwikkeling en opzet van een vernieuwde DCD-observatiemodule, als voorbeeld worden gepresenteerd. Kenmerkend voor deze module is dat er in korte tijd een uitspraak geformuleerd wordt wat er met het kind aan de hand is en waar de behandeling het beste plaats kan vinden. Dit project heeft ertoe geleid dat er nu een helder en duidelijk diagnostisch traject voor kinderen met DCD is. De revalidatie-uren die per kind besteed worden zijn met 35 % teruggebracht en het aantal weken wat nodig is voor diagnostiek is teruggebracht van enkele maanden tot maximaal 5 weken In het middagprogramma wordt de rol van de adviseur belicht. De kinderfysiotherapeut vervult de rol van adviseur bij: de directe zorgen dienstverlening, ten opzichte van andere professionals of in activiteiten als intervisie of intercollegiale kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering. Inhoudelijke voorbeelden voor deze rollen zijn te vinden bij verschillende patiëntengroepen. Wij willen de rol van adviseur belichten bij kinderen met kanker. Het belang van adviseurschap bij transmurale begeleiding en overdracht van kennis en vaardigheden bij deze complexe patiëntengroep is zeer groot. Specifieke expertise is een voorwaarde om de rol van adviseur in te vullen. Hoe wordt de rol van de kinderfysiotherapeut (als adviseur) uitgewerkt in het contact naar kinderen en ouders.. Hoe wordt de specifieke kennis overgedragen naar de eerstelijns begeleiding dicht bij huis?. Daarna zal de rol van de specialist besproken worden. De specialist zet zijn expertise in bij de diagnostiek en behandeling van (hoog) complexe patiëntproblematiek. De hulpverlening resulteert erin dat het kind de zorg

Aankondiging

ontvangt die tegemoet komt aan zijn behoeften en verwachtingen en die tevens voldoet aan de professionele standaarden. De essentie van de rol van specialist is het voorbereiden, analyseren, uitvoeren, evalueren en bijstellen van fysiotherapeutische interventies bij complexe zorg aan kinderen. Voorbeelden van deze rol zijn de projecten Learn to move; een landelijk onderzoeksprogramma naar de effecten en mechanismen van leeftijdsspecifieke behandelingen voor kinderen en jongeren met cerebrale parese. Hoe wordt de kennis omgezet naar een project en hoe worden aan onderzoek gerelateerde bevindingen geïmplementeerd in de zorg. Een ander project wat gepresenteerd wordt als voorbeeld voor deze rol is het project Cape (Children’s Assessment of Participation and Enjoyment).

Nieuws

Een beroepscompetentie is het vermogen van een beroepsbeoefenaar om taken uit te voeren en problemen op te lossen in de werksituatie. Dit vermogen bestaat uit een samenhangend geheel van kennis, inzicht, vaardigheden en attitude.

De sprekers zullen u inhoudelijk informeren en mogelijk ook persoonlijk inspireren tot de differentiatie in rollen binnen de kinderfysiotherapie. De congrescommissie biedt u namens het bestuur een vernieuwend en inspirerend programma. Op het congres zal ook de mogelijkheid geboden worden om posters te presenteren. Zie voor verdere informatie de website van de NVFK Gera Peters Dr. Raoul Engelbert Bron: Beroepscompetentieprofiel kinderfysiotherapeut


Het ‘doen’ is niet eenvoudig In gesprek met dr. Ria Nijhuis-van der Sanden, hoogleraar Paramedische Wetenschappen bij de afdeling IQ healthcare, UMC St. Radboud

Winy Verdegaal, redactie “Fysiotherapie is voor mij al vanaf het begin een vak geweest met belangrijke componenten als dynamica, anatomie, fysiologie, neurologie, maar zeker ook psychologie! Bewegen is Gedrag! Bewegen is het middel om de wereld naar binnen te halen en bewegen stelt ons in staat naar buiten te treden. Gedrag stuurt het bewegen. We spreken niet voor niets over zogenaamde ‘moverende re-

denen’. Die kun je benutten in je vakgebied. Je kunt de motivaties achterhalen op een cognitief niveau door de vraag te stellen aan de patiënt: “Wat zou je graag willen bereiken?” , maar ook door mensen uit te lokken om grenzen te verleggen, zodat ze zich niet laten leiden door lichamelijke beperkingen. Motivatie is niet altijd een bewust proces, het gaat om een ingewikkeld interactieproces,

samen communiceren door middel van taal en bewegen. Een fysiek probleem heeft zijn weerslag op gedrag en communicatie. Je zegt niet voor niets: “Je lacht als een boer die kiespijn heeft!” De uitdrukking verwijst naar de bewegingsuitvoering en de interpretatie van de emotie die eraan gekoppeld wordt. Deze interpretatie beïnvloedt de interactie, in dit geval op een negatieve manier. Dus het bewegen kent een fysieke uitvoering, die niet los staat van het cognitieve en emotionele doel waarmee deze wordt uitgevoerd. Het (kunnen) bewegen raakt jouw mens-zijn en dit mens-zijn moet ook de therapeut raken: werken met je hoofd, handen en je hart.’’ Aan het woord is Ria Nijhuis, nieuwe hoogleraar Paramedische Wetenschappen. En hier gaat u over spreken op 24 september? De inaugurale rede gaat over wat mensen beweegt en wat dat betekent voor de paramedische zorg en het wetenschappelijk onderzoek. Het is niet voldoende om het probleem waar een patiënt mee binnen komt alleen te benaderen vanuit een ziektegericht perspectief. Het is ook van belang de motivaties van de patiënt te achterhalen. Stel, een kind kan nog maar met moeite lopen. In de analyse zitten dan aspecten die zich richten op de oorzaken van het loopprobleem bijvoorbeeld spierkrachtverlies, te weinig bewegingsuitslag, te weinig coördinatie of pijn. Daarbij speelt ook de afweging of de oorzaken beïnvloedbaar zijn door training. Ik pleit ervoor ook aspecten mee te wegen die bepalen of dat lopen nog wel relevant is. Bij een kind met spina bifida bijvoorbeeld, vind ik dat je als professional in je afwegingen na moet denken of en in welke mate het lopen nog past bij de doelen die het kind wil en kan bereiken. Stel dat hij graag kampioen rolstoeltennis wil worden? Welke consequenties heeft dit voor de ’loop’ doelstellingen? En welke consequenties hebben de keuzen op de lange termijn? Voor het klinisch redeneren en handelen is het van belang dat je je bewust bent van de aannames, die aan jouw redenering ten grondslag liggen. Daarbij kun je onbewust blind zijn voor factoren die wel van belang zijn maar niet meegenomen zijn in


je overwegingen. Dit proces is niet alleen op kennisniveau van belang, maar ook op het gebied van opvattingen, normen en waarden:” Klopt mijn perceptie en interpretatie wel?” Het is nu eenmaal een lastig proces: alles wat je al weet, vindt en hoort, te koppelen aan de bevindingen bij die ene patiënt, want geen mens is gelijk. Als je in de benaderingswijze de patiënt centraal stelt en respect wilt hebben voor zijn waarden en normen, zijn doelen en rollen, dan respecteer je zijn autonomie. Autonomie biedt mogelijkheid tot ’mens-zijn’. Dit betekent dat je vanuit je vakkennis iemand wel kunt informeren over wat goed of beter voor hem is, maar de keuze zou altijd bij de ander moeten liggen, je hebt het dan in wezen over ‘patient-empowerment’. Dat spreekt me aan, maar als je spreekt van patient-empowerment wie moet dan de patiënt ‘empoweren’? De patiënt zelf speelt een grote rol in het ’empoweren’ en uiteraard zijn naaste omgeving. Maar ook de hulpverlener moet goed bij zichzelf te rade gaan of hij de patiënt voldoende heeft toegerust om verantwoord besluiten te nemen. Er zijn diverse situaties denkbaar waar mensen niet

zelf alle besluiten kunnen overzien. Neem nog een keer het voorbeeld van het kind met spina bifida: rolstoeltennis zal leiden tot een groot gebruikersgemak van de rolstoel bij transport en de voorkeur krijgen. De consequenties daarvan voor het lopen binnenshuis en de spieren gewrichtsontwikkeling ziet het kind niet maar moeten wel besproken worden. Vervolgens kunnen een aantal oplossingen aangereikt worden. Als professional heb je de verantwoording om de patiënt te informeren over je bevindingen uit je onderzoek en de mogelijkheden die je nog ziet. Daarnaast is het van belang de consequenties van bepaalde keuzen uit te leggen en goed te toetsen of deze begrepen zijn. Pas dan is een verantwoordde en gemotiveerde keuze mogelijk. Bij kinderen heb je per definitie te maken met de ouders, waar ook wel eens een conflictueuze situatie kan ontstaan, wanneer het kind iets anders wil dan de ouders of beide ouders van mening verschillen. Dan krijg je de zogenaamde ‘dramadriehoek’, waar je erg snel in verzeild kunt raken. Klopt, je moet als professional dus inzicht hebben in dit soort sociale interactie modellen en daarmee je voordeel doen. Als profes-

sional moet je een mediërende rol kunnen vervullen, op zoek naar de synthese. De situatie verschuift naarmate het kind ouder wordt, want dan telt uiteindelijk alleen zijn inbreng, maar ook dan heeft het kind belang bij de synthese. Als er overeenstemming over doelstellingen is bij kind, ouders en omgeving werkt dit bevorderend op het bereiken van doelen. Patient empowerment is voor mij tweeledig. Enerzijds stem je als professional optimaal af op de individuele patiënt om relevante doelen voor je interventie te kunnen stellen. Anderzijds zal overeenstemming in de doelen bijdragen aan de therapietrouw. Beide aspecten zijn van belang om het resultaat te vergroten. En beide aspecten zullen een rol spelen in het onderzoek de komende jaren. Een belangrijke vraag bij de implementatie is dan hoe de noodzakelijke kennis en competenties bij de professional te ontwikkelen. Een van de onderzoekslijnen zal zich dan ook richten op het verbeteren van de intervisie activiteiten binnen de IOF’s. Ik ben eigenlijk wel benieuwd naar de stappen die u moet zetten om als hoogleraar dingen voor elkaar te krijgen… Een belangrijk deel van het onderzoek is


gericht op het implementeren van wat er bekend is uit de wetenschap in de praktijk. We moeten aan de slag met hetgeen reeds bewezen is. Dat klinkt heel simpel. Feitelijk komen we hier terug op het begrip empowerment, maar dan van de professional. Ik wil dus gaan voor professional empowerment. Het betekent dat je onderzoek moet doen naar de huidige werkwijze en inzicht moet hebben in de wenselijke werkwijze, gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Een van de aspecten is om professionals bewust te maken hoe zij hun voordeel kunnen doen met wetenschappelijke kennis. Het lastigste is dat ‘onze’ wetenschap nooit keihard is. Binnen ons vakgebied is niet voor alle behandelingen een richtlijn en niet alle individuele oplossingen zijn te vangen in een richtlijn. Dus wat er gevonden is voor groepen patiënten- bv kinderen die te vroeg geboren zijn hebben een grotere kans op motorische problemen- telt natuurlijk niet voor iedereen. Je moet als professional besluiten of het kind dat bij je komt wel een probleem heeft en of jij een rol kan spelen bij de oplossing. Protocollen en richtlijnen bieden een kader. De vraag voor de professional blijft om kennis te koppelen aan de bevindingen bij een individuele patiënt. Dit vraagt flexibiliteit in denken, redeneren en reflecteren. Zo’n manier van redeneren overbrengen aan mensen in de praktijk is niet zo makkelijk. Onderzoek naar de wijze waarop kinderfysiotherapeuten in de praktijk redeneren, welke modellen zij hanteren en hoe zij wetenschappelijke kennis integreren in hun dagelijkse praktijk is van belang om de verbeterpunten te vinden. Daarnaast is het noodzakelijk om het kennisdomein uit te breiden en het wetenschappelijk bewijs zo aan te bieden dat het past binnen dit redeneren. Het begint een beetje te komen, maar in het vak en het onderwijs kinderfysiotherapie komt nog steeds weinig psychologie en pedagogie aan de orde. En zoals ik al eerder aan gaf, kennis uit deze domeinen is van belang om bewegingsproblemen te begrijpen, maar ook de interventiestrategieën en de

aanbiedingsvormen te onderbouwen. Je zou dus d.m.v. van een soort actieonderzoek aan je kennis moeten komen? Kennis vergaren doe je met wetenschappelijk onderzoek. Inzicht, patroonherkenning en redeneren leer je op basis van ervaringen en feedback van anderen. Ook de communicatieve aspecten van het vak leer je al doende. Beide voornoemde aspecten zijn de basis van je klinisch redeneren. De theoretische kennis die je bezit bepaalt welke behandelstrategie je kiest. Hoe meer kennis en ervaring je dus hebt over een patiëntengroep met een bepaald ziektebeeld, hoe beter je aannames kunt formuleren over het te verwachten effect van je interventie. Bijvoorbeeld of spierkrachtverbetering voorwaarde is om te leren fietsen, of je gaat bij dit kind juist de coördinatie en het evenwicht verbeteren als je direct het fietsen gaat trainen. De kwaliteit van het redeneren bepaalt het succes van de interventie. Maar ook de communicatieve aspecten spelen een rol. Ik zou meer kwalitatief praktijkgebonden onderzoek willen doen en gebruik willen maken van casestudies om inzicht te krijgen in de werkwijze in de praktijk en de succesfactoren in het redeneren en communiceren. De verworven kennis kan dan de kwaliteit van de klinische trials verbeteren. Welke ‘common knowledge’ uit de kinderfysiotherapie zou je d.m.v. onderzoek tegen het licht willen houden? Het motorisch leren dus! Wat ik bedoel is dat je twee dingen beter moet toetsen. Ten eerste of het kind tijdens de behandeling leert en ten tweede welke condities het leren het beste stimuleren. De therapeut is zich bewust van het belang van motiveren, maar het risico bestaat dat er alleen gespeeld wordt. Op dit moment zijn er wel modellen maar nog geen richtlijnen voor de aanbieding van oefenstof, hoewel er relevante wetenschappelijke kennis uit experimenten is. Er wordt veel gewerkt op intuïtie. Uit onderzoek van de afgelopen periode blijkt dat er wel in toenemende mate concrete doelen worden opgeschreven. Maar deze zijn niet altijd meetbaar. Ook worden vaak veel doelen tegelijk nagestreefd en wordt geen volgorde vastgesteld. Het lijkt van belang om niet teveel doelen tegelijk aan te pakken. Bovendien zie je nu in de therapie dat de behandelsessies over weken uitgespreid worden, terwijl het wellicht beter is om een week achter elkaar flink met het kind aan de slag te gaan. Ook in de keuze van de bijpassende aan-


biedingsvorm om het beste effect te halen is nog veel te verbeteren. Ik denk dat we meer gebruik kunnen maken van impliciete leervormen: uitlokken vanuit de omgeving. In de kinderfysiotherapie maken we vooral gebruik van opdrachtvormen. Dit betekent expliciet uitleggen wat je moet doen en hoe. Denk aan het aanleren van bovenhands vangen van de bal. In plaats van het geven van een opdracht, kun je er ook voor zorgen dat ze wel bovenhands moéten vangen. Je leert dan impliciet een strategie, die op de automatische piloot herhaald wordt in soortgelijke omstandigheden! Het nadeel is dat een impliciet leertraject wat langer is, het voordeel dat het beweeggedrag beter beklijft. En meer trefzeker is in stressomstandigheden. Omdat deze kennis bij normale kinderen is vergaard moet onderzoek nog uitwijzen bij welke kinderen deze leerstrategie werkt en bij wie niet. Bij ons in de gymzaal is dit impliciet uitlokken tot bewegen uitgewerkt door een student industrieel ontwerp uit Delft. De opdracht was de omgeving zo te maken dat deze gericht bewegen oproept. En dit is gelukt. Kinderen laten zich sturen door de omgeving. Onderzoek kan leiden tot richtlijnen met handvatten voor het aanbieden van de interventie en de inrichting van de omgeving. Dus kennis van het ‘leren leren’ is nog onvoldoende en psychologie, pedagogiek, onderwijskunde kunnen hieraan een bijdrage leveren? Ja, veel kennis vanuit deze vakgebieden zou de kinderfysiotherapie, maar ook de volwassenen fysiotherapie kunnen versterken. Zegt u nu dat de fysiotherapeut vaak niet weet wat hij doet? Begrijp me goed, hij weet wel wat hij doet, weet wat hij wil bereiken en gaat daar mee aan de slag. Maar of hij de meest efficiënte manier van aanpakken heeft, daar is nog te weinig over bekend. Facetten die hierbij van belang zijn, zijn de volgorde waarin te leren vaardigheden worden aangeboden, de intensiteit, de frequentie en op welke manier het kind gemotiveerd en uitgelokt kan worden en feedback krijgt. Dus het onderzoek dat je bij kinderen doet kan per definitie niet met een standaard interventie uitgevoerd worden? Nee, de behandeling varieert per kind. Op basis van je onderzoek moet je de intensiteit bepalen. Vaststellen of 10 keer de knie strekken bij een individueel kind de juiste dosis is. Een vooraf vastgestelde interventie is inadequaat. Door te meten kan de intensiteit

vastgesteld worden. Op basis van de resultaten kan de dosis aangepast worden in het behandelverloop. Bij oefentherapie, is het van belang naar de grenswaarden te gaan. Door steeds de grenzen van je mogelijkheden te verkennen leer je deze te verleggen. Oefen je met een te lage intensiteit of frequentie dan gebeurt er gewoon niets. Geen standaard interventie, wel een standaardbelasting die per kind bepaald wordt, bijvoorbeeld 70% van het maximum. Daarnaast wordt er nu vaak naar gestreefd om een zogenaamde homogene populatie samen te stellen. Dit is gunstig voor het meten van effect, maar werkt de toepasbaarheid in de praktijk tegen. Hetzelfde geldt voor de uitkomstmaten. Een standaard uitkomstmaat meet geen specifieke effecten, terwijl we weten dat het oefeneffect vaak taakspecifiek is. De uitdaging ligt er om uitkomstmaten zo te kiezen dat ze specifiek zijn, passen bij het individuele doel en toch met elkaar vergelijkbaar zijn. Praktijkgebonden onderzoek kan hierin richting geven. Je kunt als fysiotherapeut niet uitgaan van de vraag dus? Zoals hierboven aangegeven moet je juist wel uitgaan van de hulpvraag. De uitdaging ligt in het zoeken naar onderzoeksdesigns die het beste passen bij de vraagstelling, die ruimte geven aan de unieke interactie tussen de therapeut en de cliënt. Zo werken we hier met een spierkrachtmeter voor zuigelingen. Om een betrouwbare meting te krijgen is de kunst om het kind zo hard mogelijk te laten trekken .. ..op zich al een kunst … Precies, nu kun je precies in een protocol vastleggen hoe je handelingen moeten zijn. Een andere optie is om de therapeut de opdracht te geven om per leeftijd een zodanige strategie toe te passen dat het kind zo hard mogelijk gaat trekken. Eigenlijk het spel van uitlokken. Zorgen dat het kind een voorwerp persé wil hebben. Dit kan door een voorwerp te wisselen, maar ook de manier waarop je het aanbiedt. Dus telkens een uitdaging die bij het bewuste kind past. Dat klopt, wat je wilt meten is wat het kind maximaal kan. Daar ben je naar op zoek want dat is de ruimte voor verbetering. Het heeft dus ook te maken met het inzicht waar de grenzen zitten. Een heel subtiel proces waarbij beloning en motivatie vragen om een nauwgezette timing. Onderzoek moet ruimte laten voor deze processen. En onderzoek moet zich ook richten op deze processen.

Communicatie motivatie, is ook heel goed kijken… Dat klopt en door onderzoek te doen naar kwalitatieve aspecten van deze interactieprocessen kunnen we leren van elkaar. Persoonlijke factoren spelen daarbij een rol. De professional moet kennis en kunde ontwikkelen om van rol te kunnen wisselen. Daar valt nog veel te leren. Dat onderzoek staat binnen de kinderfysiotherapie nog in de kinderschoenen. Maar kennis uit de sportwereld en de psychologie is ook toepasbaar in de kinderfysiotherapie. Kom je dan niet in een domeinstrijd terecht? Ik denk dat een domeinstrijd zinloos is. Een kinderfysiotherapeut werkt vaak in een multidisciplinair team. Dat is een verrijking waarbij wederzijdse bevruchting vanuit de

vakgebieden een meerwaarde heeft. Een psycholoog in een team diagnosticeert en behandelt vanuit een ander perspectief, de conclusies zijn vertaalbaar naar ons vakgebied en andersom. Fysiotherapie heeft veel wetenschappelijke kennis vanuit de medische wereld gebruikt. Ook kennis uit natuurwetenschappelijk onderzoek behoort tot de fundamenten, we praten niet voor niets over een bewegingsapparaat. Meer en meer zie je de systeemtheorie invloed krijgen in de modellen. In deze benadering is ruimte om de interactie tussen fysieke/cognitieve/sociale/ emotionele/medische en economische factoren te analyseren. Deze elementen zijn lang niet altijd even relevant. Maar inzicht in de relevante factoren is wel van belang. Die systeembenade-


ring maakt dat je zowel in de praktijk als in onderzoek na moet denken over de relevante factoren die een rol spelen bij de beantwoording van de vraag. Onderzoek moet dan ook systematisch opgezet worden. Verlopen in verschillende fases en trapsgewijs. Vooronderzoek in de praktijk geeft kennis over de factoren die een rol spelen en meegenomen moeten worden in het design. Na de exploratiefase in een experimentele setting waar de werkingsmechanismen onderzocht worden, kan de haalbaarheid in de praktijk getoetst worden in een aantal case studies. Immers ook de praktijk laat weer eigen mechanismen zien. Casuïstieken geven ook inzicht in de wijze waarop effecten het best gemeten kunnen worden. Als je vervolgens met een gerandomiseerde clinicial trial het effect onderzoekt heb je een mooi opgebouwd design. Dus een clinical trial kan wel, maar vooronderzoek is daarbij cruciaal. Dergelijk op theorie en praktijk gebaseerd onderzoek vraagt veel tijd en middelen. Dit is vaak moeilijk te financieren onderzoek. Het is nadelig dat de fysiotherapie geen eigen onderzoeksprogramma heeft, bijvoorbeeld zoals het revalidatieonderzoeksprogramma. Het grote

voordeel van een dergelijk samenhangend programma is, dat je de vragen kunt opdelen over meerdere onderzoeksgroepen. Met elkaar aan de slag gaat in een taakverdeling. Hierdoor kan een samenhangende systematische opbouw gerealiseerd worden. Nu brengen we onze onderzoeksvragen onder bij verschillende deelprogramma’s. Dit betekent toch dat je je opzet moet aanpassen aan verschillende randvoorwaarden. Er zijn vier hoogleraren aan vier universiteiten met een rijke onderzoeksomgeving: als deze het onderzoek zouden kunnen koppelen binnen een systematisch programma is er een grote meerwaarde en een grote sprong voorwaarts te maken. We hebben een ongelooflijk breed en complex vakgebied. We maken dan ook gebruik van veel verschillende onderliggende kennisdomeinen. Dit kan niet iedere individuele therapeut behappen. Ik vind het van belang dat de kennis beschikbaar komt voor en door de praktijk. Dat is de verantwoording van de onderzoekers en dat is implementatie onderzoek. De focus van het onderzoek is voor mij dus inzicht te krijgen in de wijze waarop wetenschap in de praktijk gebracht kan worden.”


Verbetering van spierkracht en vergroting van de loopafstand bij een 3,5 jaar oud meisje met gegeneraliseerde gewrichts-hypermobiliteit: een case report Drs. E. van Bolhuis en A.M. Wijn Kinderen met gewrichtshypermobiliteit geven vaak klachten aan het bewegingsapparaat aan. Regelmatig wordt hiervoor de hulp van een kinderfysiotherapeut ingeschakeld. Het is echter onduidelijk of kinderfysiotherapeutische interventie deze klachten positief kan beïnvloeden. Spierkracht versterking wordt aangegeven als mogelijke interventie bij deze doelgroep. In dit case report wordt spierkrachttraining toegepast bij een 3,5 jarig meisje met beperkingen in het bewegend functioneren en participatie bij het spelen. Inleiding Over het algemeen geldt dat de gewrichtsmobiliteit een normale verdeling lijkt te volgen, waarbij deze op de kinderleeftijd omgekeerd gerelateerd is aan de leeftijd.1 Naast leeftijd, wordt gewrichtsmobiliteit beïnvloed door de interactie tussen intra- en extra-articulaire structuren en de wisselwerking tussen de aansturing van de motoriek vanuit de hersenen, de bouw van de spier en het collageen.2 Indien een gewricht een vergrote bewegingsuitslag heeft, wordt gesproken van gewrichtshypermobiliteit. Hypermobiliteit is het gevolg van ligamentaire laxiteit, waarbij de verhouding tussen type III collageen en type I collageen gewijzigd is. Type III collageen is rekbaarder dan type I collageen, dat een hogere trekkracht heeft.3,4 Ook bestaat er een grote erfelijke component.5 Hypermobiliteit kan in één of meerdere gewrichten voorkomen. Wanneer meerdere gewrichten hypermobiel zijn, spreekt men van gegeneraliseerde hypermobiliteit. Dit kan met behulp van verschillende methodes

worden vastgesteld. De hypermobiliteitsscore volgens Beighton geldt in epidemiologisch en klinisch onderzoek als de gouden standaard en wordt wereldwijd gebruikt.6 In tabel 1 wordt deze methode toegelicht. Internationaal discussieert men over het afkappunt om van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit te kunnen spreken.7 Sommige auteurs geven aan dat hier sprake van is wanneer een score van minimaal vier uit negen6,8-9 wordt behaald. Anderen hanteren een minimumscore van vijf uit negen10, of zelfs zes uit negen.11 Er is weinig tot geen onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en validiteit van de schaal van Beighton.7 Een andere methode ter bepaling van gewrichtshypermobiliteit is de geslachtsafhankelijke tien-puntsschaal van Bulbena et al.12, waarvan de betrouwbaarheid hoog bleek te zijn. Bulbena spreekt van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit wanneer bij mannelijke personen de score meer dan vier en bij vrouwelijke personen meer dan vijf bedraagt. Voor elk positief gescoord item wordt

>90° passieve dorsaalflexie van MCP en pink

2 x 1 punt

passieve oppositie duim evenwijdig aan onderarm

2 x 1 punt

>10° hyperextensie van de knie

2 x 1 punt

>10° hyperextensie van de elleboog

2 x 1 punt

voorover buigen met gestrekte knieën: handen plat op grond

1 x 1 punt

bij 4 of meer punten gegeneraliseerde hypermobiliteit

maximaal 9 punten haalbaar

full-time

43

Tabel 1: hypermobiliteitscriteria volgens Beighton6

Drs. E. van Bolhuis, bewegingswetenschapper, kinderfysiotherapeut i.o., MSPT Avans+, Breda A.M. Wijn, kinderfysiotherapeut, Master Specialized Physical Therapy

één punt toegekend. Zie voor een beschrijving van de items tabel 2. Hoewel de criteria van Beighton en Bulbena gebaseerd zijn op gewrichtshypermobiliteit bij volwassenen, worden ze ook toegepast bij kinderen.13 De prevalentie van gewrichtshypermobiliteit is afhankelijk van leeftijd, geslacht en ras en varieert bij kinderen en volwassenen van 10 tot 25%.4 Bij Afrikaanse en Aziatische bevolkingsgroepen ligt de prevalentie hoger dan bij blanke bevolkingsgroepen.4,9 Wanneer meer dan twee gewrichten gedurende meer dan 12 weken pijnlijk zijn, spreekt men niet meer gewoon over gewrichtshypermobiliteit. In deze situatie spreekt men van het benigne gewrichtshypermobiliteitssyndroom.14,15 Collageenaandoeningen zoals het syndroom van Marfan, het syndroom van Ehlers-Danlos en Osteogenesis Imperfecta zijn voorbeelden van niet-benigne gewrichtshypermobiliteit.2,16 Gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit kan gepaard gaan met klachten van het bewegingsapparaat, die op elke leeftijd kunnen ontstaan. Hierbij staan pijnklachten in de gewrichten en peri-articulaire structuren op de voorgrond. Frequent gerapporteerde klachten zijn knie-, enkel- en voetklachten. Ze worden uitgelokt door fysieke belasting en kunnen gepaard gaan met tijdelijke zwelling van de gewrichten.16 Naast pijnklachten wordt een verminderde spierkracht en inspanningsgerelateerde vermoeidheid vaak geassocieerd met gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit.1,17 Deze casus richt zich met name op deze twee aspecten. Spierkracht verwijst naar de kracht die gegenereerd kan worden door een spier of spiergroep.18 Spierkracht kent vele verschijningsvormen. De belangrijkste vormen zijn


Bovenste extremiteit

Onderste extremiteit (ruglig)

Onderste extremiteit (buiklig)

Duimgewricht: passieve oppositie van de duim richting de flexoren van de onderarm, afstand tussen duim en onderarm < 21 mm

Heupgewricht: passieve abductie beiderzijds > 85°

Kniegewricht: tijdens passieve flexie van het kniegewricht is het mogelijk om met de hak de bil te raken

MCP: passieve dorsaalflexie van de pink >90° (met de handpalm rustend op tafel)

Patella: positief indien bij passieve translatie van de patella naar lateraal de mediale zijde van de patella de lijn tussen de spina iliaca anterior en de mediale malleolus kruist

Ecchymosen: optreden van ecchymosen na een minimaal trauma

Ellebooggewricht: passieve hyperextensie van de elleboog >10°

Enkelgewricht: dorsaalflexie in het enkelgewricht > 20°

Schoudergewricht: passieve exorotatie > 85° (bovenarm raakt lichaam, elleboog 90° flexie)

Metatarsofalangeaal gewricht: dorsaalflexie van de eerste straal van de voet over de diafyse van het eerste os metatarsale is > 90° mogelijk

Tabel 2: hypermobiliteitscriteria volgens Bulbena et al. 12 maximaalkracht, snelkracht en krachtuithoudingsvermogen.18 Bij het optreden van inspanningsgerelateerde vermoeidheid is het mogelijk dat het krachtuithoudingsvermogen tekort schiet. Bij het bestaan van gewrichtshypermobiliteit zijn de gewrichten minder stabiel en kwetsbaar voor blessures. Een verbeterde spierfunctie zorgt voor meer stabiliteit rondom de gewrichten.17,19 Ter verbetering van de spierfunctie is gebleken dat krachttraining voor kinderen een zinvolle20-22 en veilige23-25 interventie is. Anders dan bij volwassenen treedt bij kinderen, na het volgen van een krachttrainingsprogramma, niet tot nauwelijks hypertrofiering van spiermassa op. Bij kinderen wordt een toename van de kracht voornamelijk veroorzaakt door neuromusculaire veranderingen, zoals een verandering in motor unit activatie, motor unit coördinatie en geleidingssnelheid.26,27 Kinderen met gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit worden regelmatig verwezen naar de kinderfysiotherapeut. Het is echter de vraag of kinderfysiotherapeutische interventie bij deze doelgroep zinvol is. De samenstelling van het collageen kan bij een gegeneraliseerd, meestal genetisch bepaald probleem, niet beïnvloed worden. Of de klachten, die gepaard gaan met gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit, positief te beïnvloeden zijn door kinderfysiotherapeutische interventie is onduidelijk. Het doel van dit case report is tweeledig: (1) het beschrijven van de mogelijkheden van spierkracht-

training als interventie bij gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (2) en de toepassing daarvan bij een peuter waarbij sprake is van beperkingen in het bewegend functioneren en participatie bij het spelen.

Hulpvraag I. is een meisje van 3,5 jaar oud. Ze heeft Nederlandse ouders. Sinds een jaar heeft ze wekelijks terugkerende pijnklachten in de knieën. De ouders dachten in eerste instantie aan groeipijn. Echter, op het consultatiebureau is onlangs vastgesteld dat sprake is van “flexibele gewrichten, waarbij met name de knieën overstrekt worden.” De consultatiebureauarts heeft I. en haar ouders, via de huisarts, doorgestuurd naar de kinderfysiotherapeut met de vraag of kinderfysiotherapeutische interventie zinvol is. Op de verwijzing van de huisarts staat: “pijn knieën / hypermobiel.” De hulpvraag van de ouders ligt vooral op het gebied van de fysieke activiteiten van I. Ze vragen zich af waardoor hun dochter niet verder dan een kilometer kan lopen en waarom ze niet net als de andere kinderen een trap op kan lopen en kan klimmen in een speeltoestel. Daarnaast willen ze graag dat de pijn in de knieën verholpen wordt.

Vaststellen van de beginsituatie n.a.v. de hulpvraag Op functieniveau treedt pijn in de knieën op, waarbij de rechterknie vaker pijnlijk is dan de linkerknie. Sinds I. naar de peuterspeel-


zaal gaat (nu ongeveer een half jaar) zijn de pijnklachten toegenomen. De pijnklachten treden vrijwel altijd op na fysieke activiteit. Er is geen sprake van nachtelijke pijn. Op activiteitenniveau heeft I. tot de leeftijd van 1 jaar zich uitsluitend op de billen schuivend voortbewogen. Los lopen kon ze rond de 19 maanden. De huidige situatie is dat I. afstanden langer dan een kilometer niet lopend kan afleggen. Ze zakt dan door haar knieën, kan niet meer op haar benen staan en gaat kruipend verder. Tevens heeft ze veel moeite met de trap oplopen en wil dan graag getild worden. Ook klimmen in speeltoestellen lukt nauwelijks. Op participatieniveau wordt I. thuis, op de peuterspeelzaal en tijdens het spelen met andere kinderen, beperkt in haar bewegend functioneren. Ze kan bijvoorbeeld niet van de peuterspeelzaal naar de kinderboerderij lopen zoals de andere kinderen. Met betrekking tot de externe en persoonlijke factoren kan opgemerkt worden dat I. een vrolijk en zeer actief meisje is. Ze is zelden ziek, heeft veel doorzettingsvermogen en klaagt niet snel. Ze spreekt onduidelijk en heeft moeite met bepaalde letters, waardoor ze slecht te verstaan is. Zowel de vader van I. als haar oudere zus zijn bekend met “soepele” gewrichten. De leer- en adaptatievermogens van zowel ouders als kind zijn ruim voldoende aanwezig.

Hypothesen De hypothesen, die uit de hulpvraag en anamnese naar voren komen, over de onderliggende oorzaken van het probleem van I. zijn: 1. Ten gevolge van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit wordt I. beperkt in haar bewegend functioneren. 2. Ten gevolge van artritis van de kniegewrichten heeft I. pijnklachten en wordt ze beperkt in haar bewegend functioneren. 3. Er is sprake van onvoldoende spierkracht in de onderste extremiteiten, waardoor activiteiten als traplopen en klimmen bemoeilijkt worden en de loopafstand van I. beperkt is. Bovenstaande hypothesen geven aanleiding tot nadere observatie en onderzoek op zowel functie- als activiteitenniveau.

Observatie en palpatie I. staat met de knieën in hyperextensie en tevens zijn fysiologische X-benen en flexibele pes planii zichtbaar. Gewrichtsafwijkingen worden niet waargenomen. De knieën zijn tijdens de observatie niet rood en een zwelling/hydrops kan niet worden aangetoond.

Bij palpatie is geen verhoogde temperatuur van de kniegewrichten voelbaar. Een mobiliteitsbeperking van de kniegewrichten is afwezig.

Motometrie Uit onderzoek28,29 blijkt dat vooral hypermobiele baby’s en peuters zich motorisch gezien trager ontwikkelen. Ze schuiven vaker op de billen en gaan later los lopen. In de leeftijdscategorie 4-12 jaar komen minder hypermobiele kinderen met een vertraagde motorische ontwikkeling voor. De gemiddelde motorische score van deze groep kinderen ligt op de grens van normaal en niet normaal.29 Om een indruk te krijgen van de motorische ontwikkeling van I. is op de leeftijd van 39 maanden het motorische deel van de Bayley Scales of Infant Development (BSID-II-NL-M)30 afgenomen. De BSID-II is een norm-referenced test en is bedoeld om kinderen (1 t/m 42 maanden) met een ontwikkelingsachterstand te identificeren. Zowel de betrouwbaarheid als validiteit van de motorische schaal van de BSID-II-NL is matig tot goed te noemen.31 De ontwikkelingsindex van I. bedraagt 87. Deze score ligt <1 SD van het gemiddelde en valt daarmee in de categorie normale ontwikkeling. Ter bepaling van de gewrichtsmobiliteit is de schaal van Bulbena afgenomen. Hierop scoort I. 6 van de 10 punten. Op basis van deze score is sprake van gegeneraliseerde hypermobiliteit. Echter, een belangrijke kanttekening is dat de mobiliteitscriteria van Bulbena niet specifiek voor kinderen op betrouwbaarheid en validiteit zijn onderzocht. Om te bepalen of de spierkracht van de onderste extremiteiten een beperkende factor is in het bewegend functioneren, is gebruik gemaakt van functionele spierkrachtmeting. In het kader hiervan is het repetitiemaximum, oftewel het RM-model, een adequate methode om te meten hoe vaak en hoe lang een specifieke (deel)vaardigheid herhaald kan worden.32 Op basis van de hulpvraag zijn de activiteiten traplopen en klimmen geselecteerd. Zonder steun van de handen lukt het I. om drie keer een trap van drie treden (20 cm hoog) op te lopen. Hieruit volgt een repetitiemaximum van negen treden. De overgang van snelkracht naar tempoduurkracht ligt bij een RM van 15.5 Dit betekent dat bij het traplopen het probleem ligt op het niveau van de snelkracht. Bij het klimmen in het wandrek gaat I. tot de zesde sport. Dit voert ze twee keer achter elkaar uit, waardoor met voorzichtigheid gesteld kan worden dat het repetitiemaximum 12 bedraagt. Het is moeilijk te bepalen of ze niet hoger durft

te klimmen, of niet hoger kan omdat de spierkracht van de benen en/of armen een beperkende factor is. Gezien de lichaamstaal van I. en de kwalitatieve uitvoering van de taak is zowel angst, als een beperkte kracht van de onderste extremiteiten van invloed geweest. Ter beoordeling van de loopafstand is de 6-minutenwandeltest afgenomen. Dit is een submaximale inspanningstest, waarbij de loopafstand de indicator is voor het uithoudingsvermogen. De test wordt veel gebruikt bij kinderen en is betrouwbaar gebleken binnen een groot aantal patiëntengroepen.32,33 Het kind loopt, op een zelfgekozen snelheid, een zo groot mogelijke afstand. Instructie en aanmoedigingen zijn protocollair vastgelegd.34,35 Motivatie om een zo groot mogelijke afstand af te leggen speelt een belangrijke rol. Hoewel de kinderfysiotherapeut meeliep tijdens de test, moest deze helaas vroegtijdig worden afgebroken. Halverwege de test had I. er genoeg van en besloot ze te stoppen.

Motoscopie Tijdens het uitvoeren van de grof motorische onderdelen van de BSID-II-NL-M30 valt op dat I. niet in staat is tot alternerend traplopen. Bij het oplopen van de trap wordt eerst de linkervoet op de tree geplaatst en vervolgens wordt de rechtervoet bijgezet. Tijdens het aflopen van de trap wordt eerst de rechtervoet op de tree geplaatst, waarna de linkervoet wordt bijgezet. Het liefst zet I. haar handen op de treden voor extra steun, maar ze kan ook zonder steun van de handen de trap open aflopen. Symmetrisch springen lukt niet. De benen worden onvoldoende gebogen ter voorbereiding op de sprong en I. komt onvoldoende los van de grond. Het linkerbeen wordt als leidend been gebruikt. Tijdens het staan op 1 been is een valgusstand van de enkels zichtbaar en bouwt I. onvoldoende stabiliteit op rondom knieën en enkels. Hierdoor kan ze slechts drie seconden op het linkerbeen staan en twee seconden op het rechterbeen. Bij het klimmen in het wandrek is I. voorzichtig en lijkt ze niet hoog te durven klimmen. Naarmate ze hoger komt, is er meer aarzeling zichtbaar en neemt het klimtempo af. Ze gebruikt veel kracht van de armen om omhoog te komen. Met betrekking tot de voetplaatsing wordt hetzelfde patroon als bij het traplopen waargenomen. Tijdens het onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor pijn bij bewegen/belasten.

ling en vooralsnog zijn er geen aanwijzingen voor het bestaan van een actieve gewrichtsontsteking (artritis). Over het algemeen is artritis te herkennen aan: een verhoogde huidtemperatuur, zwelling en/of hydrops van het gewricht, pijn bij bewegen/belasten, bewegingsbeperking en functieverlies.36 Volgens de schaal van Bulbena is sprake van gegeneraliseerde hypermobiliteit. Tijdens het traplopen treedt een probleem op het niveau van de snelkracht van de mm. quadriceps femoris, gluteus maximus, gluteus medius en gastrocnemius op. Dit probleem lijkt zich ook voor te doen tijdens het klimmen in het wandrek. Echter, dit kan niet met zekerheid gesteld worden vanwege de mogelijke invloed van angst op de uitvoering van de activiteit. De loopafstand lijkt op basis van de hulpvraag en de anamnese verminderd, maar vanwege het vroegtijdig beëindigen van de 6-minutenwandeltest kon dit niet objectief worden vastgesteld. De onderzoeksbevindingen leiden tot het verwerpen van hypothese twee. Hypothese één en drie worden aangenomen.

Interventie De interventie bestond uit een individueel opgesteld krachttrainingsprogramma in combinatie met een wandelprogramma voor thuis. Doelstelling van de interventie was om na 12 weken zowel een verbeterde snelkracht van de mm. quadriceps femoris, gluteus maximus, gluteus medius en gastrocnemius bereikt te hebben, als een toename van de loopafstand en een vermindering van de pijnklachten. Spierkracht en krachtuithoudingsvermogen zijn negatief gecorreleerd met gewrichtshypermobiliteit.1,37 Voor ondersteuning aan de gewrichten en ter preventie of beperking van musculo-skeletale klachten is juist bij deze groep kinderen een goede spierfunctie essentieel. De lengte van het trainingsprogramma bedroeg 12 weken. Uit de literatuur blijkt dat een krachttrainingprogramma voor kinderen twee tot drie keer per week moet plaatsvinden en per keer minstens 20 tot 30 minuten dient te duren, wil het effectief zijn.38,39 Faigenbaum et al.40 vergeleken diverse krachttrainingmethodes met elkaar. Uit dit onderzoek is gebleken dat kinderen het meeste baat hebben bij een programma bestaande uit veel herhalingen (13-15) in combinatie met een middelmatige weerstand. De trainingsparameters voor I. zien er als volgt uit (tabel 3).

Conclusie onderzoek Op basis van de testgegevens is er geen sprake van een vertraagde motorische ontwikke-

Het uitgangspunt voor het krachttrainingsprogramma van I. is bepaald door het gevon-


Frequentie per week

2 keer

Intensiteit

RM 10-15

Series

3

Herstel in seconden Tabel 3: trainingsparameters I. den repetitiemaximum op de vaardigheden traplopen en klimmen. Op basis hiervan is ervoor gekozen om op het niveau van de snelkracht te trainen. Tijdens de behandelingen is gebruik gemaakt van een krachtcircuit, waarin diverse oefeningen verwerkt zaten (zie tabel 4). Gedurende het behandeltraject is de belasting geleidelijk verhoogd door het toevoegen van gewicht bij eenzelfde repetitiemaximum. Hiertoe kreeg I. een rugzakje om met extra gewicht. Dit gewicht werd bepaald door trial en error waarbij het repetitiemaximum tussen de 10 en 15 moest liggen. Op geleide van de vorderingen en de pijnklachten in de week voorafgaand aan de behandeling werd besloten of het trainingsgewicht, met maximaal 10%, verhoogd kon worden. Om de pijnklachten in kaart te brengen hebben de ouders een pijndagboek bijgehouden. Hierin noteerden ze wanneer, bij wat voor soort activiteiten en op welke locatie I. pijnklachten aangaf. De inhoud van het krachttrainingsprogramma is hiermee gedeeltelijk gericht op de hulpvraag van de ouders, traplopen en klimmen, en gedeeltelijk op verbetering van de functionele spierkracht van de onderste extremiteiten. In alle oefenseries worden de grote spiergroepen van de onderste extremiteiten aangesproken en de oefeningen kunnen in spelvorm worden aangeboden. Het lopen (lange afstanden) hebben de ouders zelf getraind in de thuissituatie. Elke week gingen de ouders met I. wandelen, met als doel de afstand geleidelijk op te bouwen naar drie kilometer lopen zonder rustmomenten. De ouders zijn gestart met 1 kilometer wandelen en hebben daarna de afstand per week met hoogstens 200 meter vergroot. Ook hier zijn de vorderingen en de pijnklachten in de week voorafgaand aan de wandeling als uitgangspunt genomen voor het wel of niet vergroten van de loopafstand.

90

Op activiteitenniveau bedraagt het repetitiemaximum van het traplopen 18 treden. Dit betekent dat I. in de thuissituatie zelfstandig de trap op kan lopen en niet meer vraagt om getild te worden. Bovendien is ze nu in staat om ook alternerend de trap op te gaan. Dit past ze nog niet consequent toe. Het repetitiemaximum van het klimmen in het wandrek bedraagt na 12 weken 20. Bovendien klimt I. nu tot de achtste, in plaats van de zesde sport. Ten aanzien van de interpretatie van dit resultaat moet rekening worden gehouden met zowel kracht als angst als beperkende factor. De afstand die I. achter elkaar kan lopen bedraagt minimaal drie kilometer. Op participatieniveau betekent dit dat I. nu, net als de andere kinderen, van de peuterspeelzaal naar de kinderboerderij kan lopen en weer terug. Tevens geven de ouders aan dat hun dochter steeds vaker in klimtoestellen kan en durft te klimmen en in dit opzicht beter mee kan komen met haar leeftijdgenootjes.

Discussie Een algemeen trainingsprogramma voor kinderen met gewrichtshypermobiliteit is niet beschikbaar. Afhankelijk van de klachten en de mate waarin een kind beperkingen en participatieproblemen ondervindt, zal invulling gegeven moeten worden aan de kinderfysiotherapeutische behandeling. Uit de literatuur blijkt dat deze behandeling veelal bestaat uit stabilisering van hypermobiele gewrichten, spierkrachtversterking en verbetering van het krachtuithoudingsvermogen, gevat in functionele oefeningen.14 In dit case report is getracht om spierkrachttraining als mogelijke interventie bij gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit te beschrijven en toe te passen bij een 3,5 jarig meisje met beperkingen in het bewegend functioneren en participatie bij het spelen. Na het doorlopen van het krachttrainings-

programma en het wandelprogramma van 12 weken, is bij I. sprake van een vooruitgang op functie- , activiteiten- en participatieniveau. Omdat deze studie op zichzelf staat, is generalisatie van de gevonden effecten niet mogelijk. Er is gebruik gemaakt van de mobiliteitscriteria van Bulbena. Zowel de criteria van Bulbena als de criteria van Beighton zijn echter gebaseerd op gewrichtsmobiliteit van volwassenen. Betrouwbare en valide normaalwaarden die de gewrichtsmobiliteit van kinderen beschrijven ontbreken tot op heden. Toekomstig onderzoek zal hier verandering in moeten brengen. Ook is onduidelijk wat de beste manier is om de gewrichtsmobiliteit van kinderen te meten. Kan de kinderfysiotherapeut dit beter actief of passief doen? Vooralsnog wordt aangeraden de actieve bewegingsuitslagen van de gewrichten te meten door middel van goniometrie, aangezien passieve bewegingsuitslagen minder betrouwbaar zouden zijn. Echter, de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van actieve gewrichtsmetingen op de kinderleeftijd is nauwelijks onderzocht.5 Andere vragen zijn: In welke uitgangshouding dienen de gewrichten gemeten te worden? Welk instrument is geschikt om de gewrichtsmobiliteit van kinderen te meten? Om deze vragen te kunnen beantwoorden zal meer onderzoek moeten plaatsvinden naar goniometrie bij kinderen. Tot slot een kanttekening ten aanzien van het krachttrainingsprogramma. Het repetitiemaximum werd niet voor elke oefening afzonderlijk bepaald. Om specifiek te trainen, wordt dit echter wel aanbevolen.

Conclusie Het resultaat van dit case report laat zien dat de snelkracht van de grote spiergroepen van de onderste extremiteiten en de loopafstand, van een 3,5 jarig meisje met gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit, positief te beïnvloeden zijn door een krachttrainingsprogramma in combinatie met een wandelprogramma van 12 weken. De pijn in de knieën en beperkingen in het bewegend functioneren en participatie bij het spelen werden hierdoor verholpen.

Resultaten

Serie 1

trap oplopen (3 treden) om vervolgens een bal door de hoepel te gooien

Na een behandeltraject van 12 weken wordt in het pijndagboek op functieniveau minder pijn aan de knieën dan voorheen aangegeven. De ouders van I. geven aan dat hun dochter niet meer door de knieën zakt tijdens het lopen en nooit meer kruipend verder gaat.

Serie 2

puzzelstuk van de grond pakken, opstaan via schutterstand en puzzel maken

Serie 3

in wandrek klimmen (t/m sport 5) om doekjes in het wandrek te hangen

Serie 4

vanuit de squatpositie gaan zitten op een scheetkussen op de bank

Serie 5

krukjes (3) open afstappen om vervolgens een toren te bouwen

Tabel 4: oefenseries ter verbetering van de snelkracht van I.


Literatuur 1 Engelbert RH, Bank RA, Sakkers RJ, Helders PJ, Beemer FA, Uiterwaal CS. Pediatric generalized joint hypermobilty with and without musculoskeletal complaints: a localized or systemic disorder? Pediatrics. 2003 Mar; 111(3): e248-54. 2 Liebesman JL, Cafarelli E. Physiology of range of motion in human joints; a critical review. Crit Rev Phys Rehabil Med. 1994; 6: 131-60. 3 Grahame R. Joint hypermobility and genetic collagen disorders: are they related? Arch Dis Child. 1999 Feb; 80 (2): 188-91. 4 Grahame R. The hypermobility syndrome. Ann Rheum Dis. 1990 Mar; 49 (3): 199-200. 5 Rameckers E, Nijhuis-van der Sanden R, Takken T, Engelbert R. Behandelstrategieën in methodisch en didactisch perspectief. In: Empelen R. van, Nijhuis-van der Sanden R, Hartman A. Kinderfysiotherapie. Elsevier Gezondheidszorg, 2006. 6 Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis. 1973 Sep; 32 (5): 413-8. 7 Remvig L, Jensen DV, Ward RC. Are diagnostic criteria for general joint hypermobility and benign joint hypermobility syndrome based on reproducible and valid tests? A review of the literature. J of Rheum. 2007; 34 (4): 798-803. 8 Harrby M, Nygaard B, Jessen T, et al. Risk factors for low back pain in a cohort of 1389 Danish school children: a epidemiologic study. Eur Spine J. 1999; 8: 444-50. 9 Birell FN, Adebajo AO, Hazleman BL, Silman AJ. High prevalence of joint laxity in West Africans. Br J Rheumatol. 1994; 33: 56-9. 10 Giessen LJ van der, Liekens D, Rutgers KJ, et al. Validation of beighton score and prevalence of connective tissue signs in 773 Dutch children. J Rheumatol. 2001; 28 (12): 2726-30. 11 Mikkelsson M, Salminen JJ, Kautiainen H. Joint hypermobility is not a contributing factor to musculoskeletal pain in pre-adolescents. J Rheumatol 1996; 23: 1963-7. 12 Bulbena A, Duro JC, Porta M et al. Clinical assessment of hypermobility of the joints: assembling criteria. J. Rheumatol. 1992; 19: 115-21. 13 Adib N, Davies K, Grahame R, Woo P, Murray KJ. Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so benign multisystem disorder? Rheumatology (Oxford). 2005 Jun; 44 (6): 744-50. 14 Hanewinkel-van Kleef YBM, Helders PJM, Engelbert RHH. Beperkingen in functie, activiteiten en participatie bij kinderen met gegeneraliseerde hypermobiliteit van de gewrichten: een literatuurstudie. Ned Tijdschr voor Kinderfysioth. 2008 Juni; 20 (57): 6-12. 15 Grahame R. Hypermobility and hypermobility syndrome. In: Keer R, Grahame R, editors. Hypermobility syndrome; recognition and management for physiotherapists. Butterworth-Heinemann, London, 2003. 16 Murray KJ, Woo P. Benign joint hypermobility in childhood. Rheumatology (Oxford). 2001 May; 40 (5): 489-91.

17 Murray KJ. Hypermobility disorders in children and adolescents. Best Pr & Res Clin Rheum. 2006;

der Sanden R, Hartman A. Kinderfysiotherapie. Elsevier Gezondheidszorg, 2000. 37 Engelbert RH, Bergen M van, Henneken T, Helders

20 (2): 329-51. 18 Powers SK, Howley ET. Exercise Physiology, fourth

PJ, Takken T. Exercise tolerance in children and adolescents with muscoluskeletal pain in joint

edition. McGraw-Hill, New York, 2001. 19 Barton LM, Bird HA. Improving pain by the stabilization of hyperlax joints. J of Orthop Rheum. 1996;

hypermobility and joint hypomobility syndrome. Peadiatrics. 2006 Sep; 118(3): e690-6. 38 Behm DG, Faigenbaum AD, Falk B, Klentrou P.

9: 46-51. 20 Falk B, Tenenbaum G. The effectiveness of resi-

Canadian Society for Exercise Physiology position

stance training in children. A meta-analysis. Sports

paper: resistance training in children and adoles-

Medicine. 1996; 22(3): 176-86.

cents. Appl Physiol Nutr Metab. 2008 jun; 33 (3):

21 Blimkie CJ. Resistance training during preadolescence. Issues and controversies. Sports Med. 1993;

547-561. 39 McCambridge TM, Stricker PR, et al. American Academy of Pediatrics. Strength Training by Child-

15(6): 389-407. 22 PayneVG, Morrow JR, Johnson L, Dalton SN. Resistance training in children and youth: a meta-

ren and Adolescents, Pediatrics 2008; 121: 835-40. 40 Faigenbaum AD, Westcott WL, Loud RL, Long

analysis. Res Quarter Exerc Sport. 1997; 68(1):

C. The Effect of Different Resistance Training

80-8.

Protocols on Muscular Strength and Endurance

23 Myer GD, Wall EJ. Resistance Training in the Young Athlete, Op Techn Sports Med. 2006; 14: 218-30.

Development in Children, Pediatrics 1999; 104(1): e5.

24 Faigenbaum AD, Kraemer WJ, Cahill B et al. Youth resistance training: position statement paper and literature review. Strength and Cond. 1996; 18: 62-75. 25 Hamill B. Relative safe of weight lifting and weight training. J Str Cond Res.1994; 8: 53-7. 26 Ozmun JC, Mikesky AE, Surburg PR. Neuromuscular adaptations following prepubescent strength training. Med Sci Sports Exerc.1994; 26(4): 510-4. 27 Ramsay JA, Blimkie CJR, Smith K, Garner S, MacDougall JD, Sal DG. Strength training effects in prepubescent boys. Med Sci Sports Exerc. 1990; 22: 605-14. 28 Jaffe M, Tirosh E, Cohen A, Tub Y. Joint mobility and motor development. Arch Dis Child. 1988; Feb; 63(2):159-61. 29 Engelbert RH, Kooijmans FT, Riet AM van, Feitsma TM, Uiterwaal CS, Helders, PJ. The relationship between generalized joint hyermobility and motor development. Pediatr Phys Ther. 2005 Winter; 17(4): 258-63. 30 Meulen BF van der, Ruiter, SAJ, Lutje Spelberg HC, Smrkovsky M. Bayley Scales of Infant Development-II-Nederlandse versie. Lisse, Swets Test Publishers, 2002. 31 Ruiter SAJ, Lutje Spelberg HC, Meulen BF van der. Bayley Scales of Infant Development-second edition-Nederlandse versie deel 2: normering en psychometrische kenmerken. Amsterdam, Harcourt Test Publishers, 2005. 32 Takken T. De 6-minutenwandeltest: bruikbaar meetinstrument. Stimulus 2005; 24: 244-258. 33 Sadaria KS, Bohannon RW. The 6-minute walk test: A brief review of literature. Clin Exerc Physiol. 2001; 3: 127-132. 34 ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS Statement: Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:111-7. 35 Takken T. Inspanningstests. Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, 2004. 36 Bekkering P, Janssen A, Net J van der. Kinderreumatologie, (auto)immuunstoornissen op de kinderleeftijd. In: Empelen R. van, Nijhuis-van


Info

Wetenschapsloket

Vraag:: • Wat is de invloed van het slikken van foliumzuur tijdens de zwangerschap op de prevalentie van kinderen met spina bifida? • Zijn er nog nieuwe inzichten/ ontwikkelingen op het gebied van loophulpmiddelen? • Is er onderzoek bekend over de invloed van fysiotherapie op het lopen van kinderen met spina bifida. Zo ja, waaruit bestond de fysiotherapiebehandeling?

Spina bifida Antwoord: door

Dr. Marja Schoenmakers, afd. kinderfysiotherapie & pediatrische inspanningsfysiologie, Wilhelmina kinderziekenhuis, UMC Utrecht.

Foliumzuur In Nederland worden ongeveer 120 kinderen per jaar geboren met een spina bifia. Bij spina bifida zijn er aanlegstoornissen in het centrale zenuwstelsel, waarbij onvolledige sluiting van het ruggenmerg het meest opvallende is. Deze sluitingsstoornis (een neurale-buisdefect) geeft aanleiding tot misvorming van het ruggenmerg en gaat gepaard met open blijven van wervelbogen en huid (spina bifida aperta/ meningo(myelo)cele). Als de huid intact blijft spreekt men van spina bifida occulta (verborgen spina bifida). Het neurale-buisdefect kan op zichzelf staan, maar kan ook onderdeel zijn van bepaalde syndromen. Als het neurale-buisdefect op zichzelf staat, is de oorzaak vaak een combinatie van erfelijke aanleg en omgevingsfactoren. Met andere woorden: neuralebuisdefecten die op zichzelf staan, erven meestal multifactorieel over. Een tekort aan foliumzuur is een voorbeeld van een omgevingsfactor. Het gebruik van 0,4-0,5 milligram foliumzuur per dag van ten minste vier weken voor de bevruchting tot tien weken na de eerste dag van de laatste menstruatie vermindert de kans op een kind met een neurale-buisdefect met de helft.1 Recent toonde een Canadese studie

hoe men er in geslaagd is het aantal neuralebuisdefecten met 46 % te doen afnemen, door de verplichte toevoeging van foliumzuur aan bloem en ontbijtgranen.2 Als het neurale-buisdefect een onderdeel is van een erfelijk syndroom, bepaalt het syndroom de manier van overerven.1 Loophulpmiddelen voor kinderen met spina bifida Orthesevoorzieningen en fysiotherapie worden veel toegepast om de loopfunctie van kinderen met de meest ernstige vorm van spina bifida (meningomyelocele, MMC) te stimuleren. Er is echter nog onvoldoende objectief bewijs aan de hand van gecontroleerde en gerandomiseerde studies om eenduidig advies te geven over meerwaarde en kosteneffectiviteit van de ene behandelmodaliteit boven de andere.3 Wat betreft orthesevoorzieningen kan gezegd worden dat deze in essentie ongewijzigd zijn ten opzichte van hetgeen in 2006 in het leerboek kinderfysiotherapie beschreven is.4 Voor beoordeling van mechanische efficiëntie van hulpmiddelen op het looppatroon, speelt gangbeeldanalyse (GBA) een steeds grotere rol. Het gebruik van loophulpmiddelen bij kinderen met MMC kan verdeeld worden in drie hoofdgroepen.3 Hulpmiddelen voor kinderen met: - een thoracale of hoog lumbale laesie: deze kinderen hebben onvoldoende kracht in heupabductoren en -extensoren, in knieflexoren -en extensoren, en in voetheffers en


plantairflexoren. Voor deze groep kinderen wordt gebruik gemaakt van een stavoorziening (parapodium), ‘reciprogate orthosis’ (RGO) of heup-knie-enkel-voet orthese (HKEVO). Mazur en co-auteurs bestudeerden 20 artikelen waarin deze hulpmiddelen met elkaar vergeleken zijn.3 Zij constateren dat het gebruik van loop- en sta hulpmiddelen voor deze groep kinderen zeer controversieel is. Een goede RCT is nodig om efficiëntie en kosteneffectiviteit te kunnen beoordelen. Dit laatste is echter moeilijk te realiseren, omdat de meeste ouders hun kind de mogelijkheid op staan en lopen (hoe beperkt deze ook kan zijn) niet willen onthouden. Kinderen die met een ARGO of HKEVO goed kunnen lopen, passen dit over het algemeen toe tot de leeftijd van 7 à 8 jaar. Daarna prefereren de meeste kinderen het gebruik van een rolstoel, omdat ze ervaren dat ze zich vanuit de rolstoel sneller en gemakkelijker zelfstandig kunnen voorbewegen. Uit onderzoek van Schoenmakers et al is gebleken dat onafhankelijk zijn ten aanzien van het verplaatsen meer bijdraagt aan de kwaliteit van leven, dan het wel of niet rolstoelgebonden zijn.5 Het is dus belangrijk die manier van voortbewegen te stimuleren, die de onafhankelijkheid van het kind het meest vergroot. Voor kinderen met een hoge laesie is het wenselijk dat zij al op jonge leeftijd een eigen rolstoel krijgen.

- een laag lumbale laesie: deze kinderen hebben onvoldoende kracht in heupabductoren -extensoren en onderbeenspieren. Voor deze groep kinderen wordt vaak gebruik gemaakt van een enkel-voet orthese (EVO) of onderbeen-voetkoker eventueel in combinatie met exorotatieveren. - met een sacrale laesie: Deze kinderen hebben over het algemeen voldoende aan goed steunend (aangepast) schoeisel, om het gebrek aan kracht in de instrinsieke voetspieren te compenseren. - De meest kenmerkende afwijkingen van het looppatroon bij kinderen met een lage laesie zijn: versterkte lateroflexie van de romp in de standfase (waggelende gang) door zwakte van de heupabductoren en toegenomen knieflexie en dorsaalflexie in de voeten door tricepszwakte. In de standfase kan hierdoor bij veel kinderen een valgus- exorotatie stand van de tibia optreden.6 Mazur et al constateren aan de hand van 13 artikelen dat er voldoende bewijs is dat EVO’s het gebrek aan plantairflexie kracht goed compenseren, waardoor een significant betere kniestrekking bereikt wordt in de standfase.3,6 Tevens neemt de loopsnelheid toe en blijkt dat het energieverbruik tijdens het lopen significant verminderd is.6,7 Voor kinderen en jongeren die desondanks knieklachten ontwikkelen, wordt het gebruik

Wetenschapsloket Werkend in de praktijk komen soms vragen op, waarop u niet altijd het zelf het antwoord tot uw beschikking hebt. Door deze vragen te delen met je collega’s kan gekeken worden of er mogelijk antwoorden te vinden zijn. Het Wetenschapsloket is bedoeld om deze vragen neer te leggen bij een breder forum. U kunt uw vraag stellen via de website van de NVFK, onder Tijdschrift zit een knop: Wetenschapsloket. Uw vraag komt dan terecht bij de redactie van het NVFK tijdschrift, die de vragen zal bundelen en prioriteit zal geven aan die vragen die het meest leven bij ook andere collega’s. De vragen worden doorgegeven aan de wetenschapscommissie, die op haar beurt weer op zoek gaat naar mensen met

van elleboogkrukken aangeraden om osteoarthritis te voorkomen.3,8,9 Aan de hand van GBA kan men tot een gerichte keuze komen voor het juiste type orthese/schoenvoorziening/of orthopedische ingreep. Binnen de revalidatiegeneeskunde wordt overwogen om bij lopende kinderen met een lumbosacrale spina bifida eenmalig een GBA te verrichten, nadat het kind een constant looppatroon bereikt heeft ( rond 7 jr.).9

Info

mogelijke antwoorden. De vraag en het antwoord zullen uiteindelijk geplaatst worden in deze rubriek. Belangrijk is dat u zo helder mogelijk aangeeft: a. welk probleem u ervaart in de praktijk en b. welke vragen dat oproept Uiteraard kunnen niet alle binnenkomende vragen in een keer beantwoord worden en worden ze zoveel mogelijk gebundeld. We hopen op deze wijze elkaar vooruit te helpen: praktijk en wetenschap hand in hand.

De invloed van fysiotherapie op het lopen In een review artikel over ambulantie training en orthesen bij kinderen met MMC geven Mazur en co-auteurs aan, dat kinderen met MMC die een lage laesie hebben (lumbosacraal), over het algemeen het meeste baat hebben bij ambulantie-training, omdat in deze groep kinderen de loopfunctie tot op volwassen leeftijd behouden blijft.3 Tachtig tot 90% van deze kinderen kan buitenshuis lopen en gebruikt alleen

een rolstoel voor lange afstanden. Kinderen met een goede kracht van heupabductoren en voetheffers hebben een grotere kans op een goede loopfunctie, dan kinderen met zwakte van deze spieren.10,11,12 Hoewel er de laatste jaren steeds meer gepubliceerd wordt over het verminderde activiteitenniveau, de verlaagde fysieke fitheid, en het verhoogde energieverbruik tijdens het lopen bij kinderen en jongeren met spina bifida, is er nog heel weinig bekend over het effect van trainingsprogramma’s gericht op spieren loopfunctieverbetering in het bijzonder.12,13,14,15 Er is op dit moment slechts één studie beschreven waarin een kleine groep kinderen met SB 1 uur per week getraind is, waarbij een duidelijke toename gerapporteerd werd van spierfunctie en inspanningsvermogen.16 In deze studie is geen controlegroep opgenomen, tevens ontbreekt het aan evaluatie van lange termijn effecten. Omdat inmiddels voldoende aangetoond is dat het voor kinderen in het algemeen, en voor kinderen met een chronische aandoening in het bijzonder, van groot belang is, om deconditionering door een inactieve leefstijl te voorkomen. Echter, vanwege hun beperkte loopfunctie, is deelname aan reguliere sport- en spelactiviteiten voor de meeste onder hen erg moeilijk of onmogelijk. Omdat lopen voor kinderen met SB een vermoeiende activiteit is, is op de afdeling kinderfysiotherapie en inspanningsfysiologie van het

Wilhelmina Kinderziekenhuis onlangs een interventiestudie gestart, naar het effect van training op conditie en energieverbruik tijdens het lopen. De eindresultaten van deze studie worden in 2010 verwacht. Deelname aan de studie kan nog steeds. Als u kinderen in behandeling heeft met SB, die belangstelling hebben voor deelname, dan kunt u contact opnemen met de onderzoeker (zie kader). In afwachting van de resultaten van dit onderzoek, is het verstandig om onderstaande algemene trainingsadviezen op te volgen (FITT-factoren): - Loopsnelheid niet opvoeren, maar accepteer autoregulatie - Krachtraining van heupspieren (abductoren & extensoren) - Stimuleer duuractiviteiten - Frequentie: 2-3/per week zowel aëroob als krachttraining - Intensiteit: start laag (sommigen hebben een lage HF max) - Tijd: 20 tot 45 minuten (met 5 min opvoeren tot 45 min) - Type: roeimachine, hand-bike, arm-ergometers, legpress, fietsen op hometrainer, loopband - S timuleer aangepaste sportactiviteiten bijv. rolstoelsport, zwemmen. Referenties: 1 Van Vliet-Lachotzki E. (2008) Stichting Erfocentrum 2001-2008. Het Erfocentrum is het Nationale Kennis- en Voorlichtingscentrum Erfelijkheid, Zwangerschap en Medische Biotechnologie. http://www.erfelijkheid.nl/ zena/spina.php


Info

2 De Wals P, Tairou F, Van Allen MI, Uh SH. (2007) Reduction in neural-tube defects after

Wetenschapsloket

Clinical Rehab 18: 178-185. 12 Schoenmakers MA, De Groot JF, Gorter JW

folic acid fortification in Canada. New Engl J.

Hilllaert JL, et al. (2009) Muscle strength, aero-

Med., 357: 135-142

bic capacity and physical activity in indepen-

3 Mazur M, Kyle S. (2004) Efficacy of bracing

dent ambulating children with lumbosacral

the lower limbs and ambulation training in

spina bifida. Disability and Rehabililitation:

children with myelomeningocele. Develop Med Child Neurol, 46: 352-356. 4 Schoenmakers M, Janssen G. (2006)

31(4): 259-266. 13 Bare A, Vankoski SJ, Dias L, Danduran M et al. (2001) Independent ambulators with high sa-

Fysiotherapie bij kinderen met spina bifida.

cral myelomeningocele : the relation between

In Kinderfysiotherapie. Onder redactie van:

walking kinematics and energy consumption.

Van Empelen, R Nijhuis- van der Sande, A Hartman,: 14a Perifeer neurologische aandoeningen: 481-503.

Dev Med Child Neurol : 43 (1): 16 -21 14 De Groot JF, Takken T , Schoenmakers MA, Vanhees L, et al (2008). Limiting factors in

5 Schoenmakers MA, Uiterwaal CS, Gulmans

peak oxygen uptake and the relationship with

VA, et al. (2005) Determinants of functional

functional ambulating in children with spina

independence and quality of life in children with spina bifida. Clin Rehabil, 19(6) :677-685. 6 Vanskoski SJ, Michaud MS, Dias L. (2000)

bifida. Eur J Appl Physiol 104: 657-665. 15 Buffart LM, van den Berg-Emons RJ, van Wijlen-Hempel MS, Stam HJ, et al. (2008)

External tibial torsion and the effectiveness of

Health related physical fitness of adolescents

the solid ankle-foot orthosis. J Pediatr Orthop

and young adults with myelomeningocele. Eur

20: 349-355. 7 Dyffy CM, Graham HK, Cosgrove AP. (2000)

J Appl Physiol 103(2):181-8. Epub 2008 Feb. 16 Andrade et al. Changes in self-concept, cardio-

The influence of ankle-foot orthosis on gait

vascular endurance and muscular strength of

and energy expenditure in spina bifida. J

children with spina bifida aged 8 to 13 years

Pediatr Orthop 20: 356-361.

in response to a 10-week physical-activity

8 Vanskoski S, Moore C, Statler KD, Sarwark JF, et al. (1997) The influence of forearm crutches

programme: a pilot study. Child Care Health Dev 1991;17(3):183-96.

on pelvic and kinematics in children with myelomeningocele; don’t throw away the crutches. Dev Med Child Neurol 39: 614-619. 9 Ivanyi B (2009). Uit syllabus: nascholing kinderrevalidatie. Niet gepubliceerd. 10 Mc Donald CM, Jaffe KM, Mosca VS Shurtleff DB. (1991) Ambulatory outcome of children with myelomeningocele: effect of lowerextremity muscle strength. Dev Med Child Neurol 33: 482- 490. 11 Schoenmakers MA, Gulmans VA, Gooskens RH, Helders PJ. (2004) Spina bifida at the sacral level : more than minor gait disturbances.


Info

Prikkel Bij de redactie kwam de volgende vraag binnen over het gebruik van de rode vlaggenlijst: - - - -

Waar kan ik lezen hoe ik de lijst moet gebruiken? Hoe geef ik een cijfer? Moet ik de cijfers bij elkaar tellen? Wat zegt dat cijfer mij?

De rode vlaggenlijst als hulpmiddel bij de kinderfysiotherapeutische besluitvorming in de directe toegankelijkheid kinderfysiotherapie. Antwoord: door

Harry Crombag

Om de essentie van de rode vlaggenlijst te begrijpen, verwijs ik naar de begeleidende tekst in het kinderfysiotherapie tijdschrift nr. 52, jaargang 19, maart 2007. Daarin staat beschreven hoe deze rode vlaggenlijst tot stand is gekomen en hoe een groot aantal kinderfysiotherapeuten die de DTF cursus gevolgd hebben, deze gescoord heeft. De cursisten hadden verschillende werkgebieden (1e, 2e en 3e lijns) en verschilden ook duidelijk wat betreft ervaring. De lijst is door tweehonderd kinderfysiotherapeuten ingevuld. Daarna is de score beoordeeld door een IOF in Oostelijk Brabant. Score 5 wordt als rode vlag in absolute zin beschouwd. Score 1 wordt meer beoordeeld als een voor de kinderfysiotherapeut bekend patroon, dat herkenbaar is en past bij de aandoening van het kind dat zonder verwijzing van de huisarts naar je toe komt. Wanneer de respondenten vaak score 1, 2 of 3 gaven, dan beschouwen wij dit als een twee sporenbeleid. Je kan gerust de therapie starten en pas later of tegelijkertijd doorverwijzen voor verdere diagnostiek. Wanneer 75% of meer van de respondenten de score 4 of 5 invulden, dan wordt dit gezien als een rode vlag in absolute zin. Het kind moet eerst door een medicus gezien worden voor er gestart kan worden met de kinderfysiotherapeutische interventie. Een voorbeeld: Een kind dat een regressie vertoont in zijn ontwikkeling of zijn motorische

ontwikkeling is een rode vlag in absolute zijn. Zo snel als mogelijk dient de oorzaak hiervan opgespoord te worden. Een kind met een eenzijdige beperking in de abductie, een beenlengte verschil bij Galeazzi, extra perineumplooi is geen rode vlag in de zin dat er iets levensbedreigends speelt, maar dient wel meteen ingestuurd te worden om verder onheil in de vorm van een invasievere en langere orthopedische behandeling voor heupdysplasie te voorkomen. Een kind met een unilaterale spastische parese is voor ons een bekend patroon, maar zolang als het niet gediagnosticeerd is het toch een rode vlag. Je begint weliswaar met behandelen, maar zo snel als mogelijk wordt door middel van beeldvormende diagnostiek bepaald of we te maken hebben met een stabiele of progressieve situatie. Nogmaals de rode vlaggenlijst- te downloaden op de nvfk-website- dient gezien te worden als en soort naslagwerk om je eigen differentiaal diagnostiek nog eens te toetsen. Verder kun je voor jezelf bepalen met behulp van de vijf puntsschaal hoe rood je een vlag vindt bij het desbetreffende kind dat via de directe toegankelijkheid tot je komt. Als ikzelf vanuit onze praktijk voor kinderfysiotherapie De Bundeling terug kijk naar de DTF dan vallen de volgende dingen op. Ongeveer 30% van de kinderen komt richting onze praktijk zonder een echte verwijzing van de huisarts of de behan-

delend specialist (meestal kinderarts, kinderneuroloog, kinderorthopeed). Dit is wederom relatief. Immers de meeste kinderen worden door de consultatiebureau-arts naar ons verwezen. Formeel mogen de CB-artsen niet verwijzen. Vandaar dat je dan alsnog een DTFscreening moet doen. Vervolgens dien je het DTF-screeningsformulier in te vullen en dit naar de huisarts toe te sturen. Eigenlijk vind ik dit geen echte DTF, aangezien ik de CB-arts over het algemeen nog beter in staat acht om de ontwikkeling van het kind in te schatten dan de huisarts. Dit zou een bespreekpunt tussen de nvfk en de Nederlandse Vereniging van Jeugdartsen moeten zijn. Dit is echter nooit gecommuniceerd. Sinds het begin van de DTF ben ik tweemaal geconfronteerd met een rode vlag in absolute zin. De eerste casus is verschenen in het juni nummer van 2007 onder de titel ‘Over het hoofd gezien’. De tweede casus was een jongetje dat door de CB-arts werd verwezen met een voorkeurshouding en een plagiocephalie. Bij het aftasten van de schedelnaden bleek een schedelnaad in het parietale gebied boven de slaap tussen het rechteroor en de rechteroogkas verwijd en voelde je ook een verdikking, die duidelijk in te drukken was. Het voelde aan als een weke bobbel die met vocht gevuld was. Het kind is meteen met een beschrijvend verslag teruggestuurd naar de huisarts, die op zijn beurt het kind doorverwees naar de neuroloog.

Uiteindelijk werd een snel groeiende goedaardige tumor, een juveniel xanthogranuloom, geconstateerd. De tumor is operatief verwijderd. Verder ben ik geen rode vlaggen in absolute zin tegen gekomen. Wel het aanwezig zijn van gele vlaggen en de daarbij behorende vragen, wanneer moet ik het AMK (algemene melding kindermishandeling) om advies vragen, wanneer moet ik echt melden, komen steeds vaker voor. Dat brengt de nodige dilemma’s met zich mee en misschien zou het zinnig zijn om ons daar eens met een ervaren groep kinderfysiotherapeuten over te buigen. Dit moet zeker gedaan worden, als een ieder de tendens ervaart dat wij vaker bij dit soort gezinnen worden ingeschakeld omdat de verwijzing ‘motorische retardatie’ bij verwaarlozing legitiem, maar ook een gemakkelijke en door ouders aanvaardde ingang geeft voor interventie en een oogje in het zeil te houden. Het lijkt mij geen overbodige luxe om het landelijk protocol, hoe te handelen in dit soort situaties, nog eens voor het voetlicht te brengen en toe te spitsen op de mogelijke juridische consequenties die dit voor ons kinderfysiotherapeuten zou kunnen hebben. Mocht je tegen problemen aanlopen bij het gebruik van de lijst, mail het naar [email protected] Misschien zijn er wijzigingen of toevoegingen nodig. Of wellicht behoefte aan bijscholing.


Info Winy Verdegaal, redactie

Motor profile and coginitive functioning in children with spina bifida Anja Vinck, Maria W.G. Nijhuis- van Sanden, Nel J.A. Roeleveld, Reinier A. Mullaart, Jan J. Rotteveel, Ben A.M. Maassen In: European Journal of Paediatric Neurology xxx( 2009) 1-7 Qua algemene intelligentie hebben kinderen met spina bifida een gemiddeld lagere tot gemiddelde score, zij kunnen last hebben van specifieke coginitieve moeilijkheden, leerproblemen en motorische beperkingen. Beperkingen in de grove motoriek zijn prominent en beperkingen in de fijnere motoriek komen veel voor. Hoewel meer dieptekennis van het motorisch functioneren en kwaliteit in relatie tot cognitieve en visueelmotorische beperkingen onmisbaar zal zijn voor prognostic counselling en van grote invloed op behandelstrategieën ontbreekt in de literatuur informatie over de exacte aard van de relatie tussen de verscheidene functiedomeinen van kinderen met sb. In deze studie zijn de motorische functies van schoolkinderen met sb uitgebreid en intensief gemeten om te kunnen bepalen tot welke hoogte motorische prestatie en kwaliteit gerelateerd zijn aan de beperkingen in het visueel-motorische domein en in hoeverre aan overall cognitieve beperking. Om de mate van invloed van hersenafwijkingen op de geobserveerde beperkingen te bepalen worden de prestaties van kinderen met sbm vergeleken met die van kinderen met sb. Materiaal en methode De studiegroep bestond uit 41 kinderen ( 22 meisjes en 19 jongens in de leeftijd van 6 tot 14 jaar, gemiddelde leeftijd 10 jaar), 22 van hen hadden hersenbe-

Voor u gelezen schadigingen. Drie kinderen konden niet deelnemen aan een neurofysiologisch onderzoek als gevolg van ernstig meervoudige beperkingen. Alle kinderen waren geopereerd en indien nodig binnen de eerste maanden na de geboorte grondig onderzocht. Het belangrijkst diagnose criterium was een defect in de sluiting van een of meer wervelbogen al dan niet in combinatie met huideffecten. Procedures Dezelfde neurofysiologen onderzochten de cognitieve en visueel-motorische functies van alle kinderen. In een aparte sessie bepaalden twee ervaren kinderfysiotherapeuten de motorische functies van de kinderen. Cognitieve en visueel motorische gegevens Het cognitieve functioneren werd gemeten met behulp van de Wechsler Intelligence Scale for Children(WISCIII), een algemene intelligentietest voor kinderen tussen de 6 en 16 jaar. De test bepaalt de verbale intelligentie, de ‘performance’ intelligentie en de algehele intelligentiequotient(IQ) Visueel-motorische integratie werd gemeten met behulp van Beery’s VMI en de’disks’subtest van de Revised Amsterdam Childern’s intelligence Test( RAKIT). In de VMI moeten geometrische figuren nagetekend worden en de taak wordt gaandeweg moeilijker door toenemend patroon complexiteit en door patronencombinatie. In de ‘disks’test wordt gewerkt met een spelboard dat uit negen velden bestaat, waarbij elk veld 2, 3 of 4 verschillende vertikale pijltjes heeft. Het kind krijgt negen geperforeerde disks met corresponderende gatenpatronen en dient de juiste disk bij het juiste veld te leggen. De tijd die nodig is om de taak te volbrengen wordt vergeleken met leeftijdscriteria. Fijn motorisch functioneren en bewegingskwaliteit gegevens Hier werd gebruik gemaakt van de


Movement Assessment Battery for Children. Gekozen werd om alleen de fijn motorische functies te meten. Nagegaan werd de bewegingsnelheid voor beide handen afzonderlijk, een bi-manuele coördinatietaak en een oog-hand coördinatie(teken) taak met de voorkeurshand. De kwaliteit van fijn motorische prestatie . Criteria voor dysmetria : hakkelige beweging, niet in staat richtingwijzigingen te volgen, en onvoldoende accuraatheid. De aan of afwezigheid van kinetic tremor en dysmetria bij tekenen werd onafhankelijk bepaald door twee fysiotherapeuten. Bij 32 van de 37 geteste kinderen werd door beide fysiotherapeuten hetzelfde gemeten. Ongelijke uitkomsten werden besproken tot een consensus was bereikt . Reactiesnelheid : kinderen moesten als reactie op een visuele stimulus zo snel mogelijk een knop indrukken met de wijsvinger van de linker of de rechterhand. Resultaat Van de gehele groep werd meer dan de helft van de patiënten geclassificeerd als beperkt in het fijn motorisch functioneren en de kwaliteit van motoriek. Er bleek een grotere mate van beperking te constateren bij de niet-retarded groep voor wat betreft het fijn motorisch functioneren en bewegingskwaliteit dan verwacht. Discussie De onderhavige studies wilde de relatie onderzoeken tussen motorische beperking en cognitief functioneren bij kinderen met spina bifida. Zoals verwacht bleken de kinderen met spina bifida zowel voor het cognitieve als het fijn motorisch functioneren te verschillen van hun leeftijdsgenoten. Bij de hele groep kinderen bleek de cognitieve en motorische prestatie sterk

Deze rubriek wordt door de redactie verzorgd. In de rubriek geven we kort de inhoud van een aantal artikelen weer. Heeft u interesse een van deze artikelen grondig te analyseren en hierover te schrijven in dit tijdschrift, mail dan naar: [email protected]. We nemen per ommegaande contact met u op.

gerelateerd. Echter, na verwijdering van de gegevens van 11 ernstig beperkte kinderen verdween deze correlatie. De kinderen met SBM bleken ernstiger beperkt te zijn in hun prestatie iq en de visueel motorische integratie. Kinderen met hersenafwijkingen waren langzamer in het volbrengen van de taak. Dit suggereert dat bij kinderen met sbm snelheid ( de tijd nodig voor informatieprocessing en motorinitiation) een factor is met name bij taken die meer complexe bewegingen vergen . Onderzoek uit de afgelopen decennia onderschrijft het idee dat het cerebellum niet alleen betrokken is bij motorische functies maar ook bij cognitieve functies van een hogere orde zoals visueel-ruimtelijke vaardigheden, vloeiend spreken, werkgeheugen, impliciet en expliciet leren, en taal. In dit onderzoek naar het functioneren van kinderen met sb werd een sterk effect op cognitieve functies en de visueel-motorische integratie, en een associatie tussen cerebrale malfunctie en motor kwaliteit gevonden. Echter, de associaties tussen cerebrale malformatie en fijne motoriek en beweginginitiatie bleek zwak te zijn of geheel afwezig. Dus, hoewel fijne motoriek functies bij kinderen met sb beneden het gemiddelde liggen, werd er geen sterk verband gevonden met cerebrale malformation. Sterker, de cognitieve beperkingen bij sb lijken geheel onafhankelijk te zijn van de fijne motorische functies. Dus, hoewel een groep kinderen met sb zowel cognitief als fijn motorische beperkingen vertoonde, dienen voor diagnostische en interventie doeleinden

Info

Voor u gelezen de twee functie domeinen bepaald te worden en apart getraind. Beperkte fijne motoriek is waarschijnlijk gerelateerd aan lagere academische prestaties, in het bijzonder schrijven. Deze gecompliceerde ontwikkelings interactie onderstreept de noodzaak voor een geïndividualiseerde begeleiding van kinderen met sb.

Overleden zuigeling na ‘craniosacraal’ manipulatie van hals en wervelkolom Micha Holla, Marlos M. IJland, A.M.(Ton) van der Vliet, Michael Edwards en Carin W.M. Verlaat Ned.Tijdschr.Geneeskd.2009;153: A290 Een voorheen gezond 3 maanden oud meisje kwam te overlijden na manipulaties van de hals en wervelkolom door een zogeheten ‘cranio sacraal therapeut’. Tijdens aanhoudende diepe buiging van de hals en de rug, kreeg patiënte incontinentie van ontlasting, atonie en een ademstilstand gevolgd door asystolie. In dit artikel betogen de auteurs dat op basis van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek, aanvullend MRI-onderzoek en obductie het overlijden waarschijnlijk een gevolg was van een lokaal neurovasculair of een mechanisch respiratoir geïnduceerd probleem. In het artikel beschrijven de auteurs het overlijden van de zuigeling in aansluiting op geforceerde manipulaties van hals en wervelkolom, waarbij zij gebruikmaken van de heteroanamnese van de ouders die bij deze procedure aanwezig waren. Ziektegeschiedenis Patiënte was een 3 maanden oud, gezond meisje. Wegens geringe motorische onrust van hun kind kwamen de ouders in kontakt met een zogeheten ‘craniosacraal therapeut’. Deze startte na een kort kennismakingsgesprek met de craniosacrale therapie. Daarbij werd het meisje door de therapeut met de rug op een aankleedkussen gelegd, waarna de therapeut de hals en schedel palpeerde. Hierbij huilde de patiënte krachtig. Vervolgens werd zij op de rechter zij gedraaid en werd de gehele wervelkolom diep gebogen,. Daarbij raakte de kin de borstkas. Nadat de wervelkolom op deze wijze gedurende meerdere minuten diep was

gebogen, verloor het kind ontlasting en ontstonden enkele luid hoorbare ademhalingen. Dit werd door de therapeut geduid als een diepe slaap die gebruikelijk zou zijn bij de behandeling. Na ongeveer 10 minuten werd het meisje op haar rug gelegd waarbij blauwverkleuring van de lippen opviel. Zij was nu slap en reageerde niet op aanraken. De vader startte hartmassage en mondop-mondbeademing. Beschouwing Bij het overlijden van deze patiënte kunnen de volgende oorzaken een rol hebben gespeeld. Neurologische oorzaken Bij manipulaties van de hals kan het ruggenmerg door de wervelkolom bekneld raken. Aangezien het skelet van zuigelingen hoofdzakelijk kraakbenig is, kan dit optreden zonder radiologisch zichtbare afwijkingen van de wervelkolom. Tijdelijke prikkeling of afklemming van het myelum kan een neurogene bradycadrie met apneu tot gevolg hebben. Eerder werden bij manipulaties bij 53 % van de zuigelingen vegetatieve reacties gezien, waaronder apneus en ‘flushing’ van het gelaat. In een andere studie werd na manipulatie van de hals bij 40 % van de zuigelingen verlaging van de hartfrequentie geconstateerd. Kinderen jonger dan 3 maanden kregen hierbij ernstigere bradycardieën, 12 % van de kinderen kreeg apneu.

tong, nauwere luchtwegen, het slappere kraakbeen en de anterieure positie van de larynx. Tevens kan de borstkasademhaling bemoeilijkt worden door de gebogen houding. Overige oorzaken Op basis van aanvullend onderzoek werden in deze casus geen aanwijzingen gevonden voor een infectie, aangeboren afwijkingen, cardiale of gastro-intestinale afwijkingen. Gezien de relatie tussen de spinale manipulatie en het optreden van de symptomen leek een causaal verband aannemelijk. Conclusie Zolang wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van geforceerde manipulaties van de wervelkolom ontbreekt, raden de auteurs deze behandeling bij zuigelingen af . Het openbaar ministerie stelt een onderzoek in naar deze ziektegeschiedenis.

Vasculaire oorzaken Bij manipulaties van de hals kan indirect neurogene schade ontstaan door afklemming of letsel van de A.vertebralis, door ischemie van het myelum kunnen symptomen van een hoge dwarslaesie ontstaan. Respiratoire oorzaken Een geforceerde gebogen positie van de hals kan obstructie van de bovenste luchtwegen veroorzaken. Zuigelingen zijn gevoeliger voor luchtwegobstructie dan volwassenen door de relatief grote


Info

Voor u op pad ‘children and Youth’. In 2008 is deze versie vertaald in het Nederlands. Het functioneren van kinderen is op veel gebieden anders dan het functioneren van volwassenen. Deze verschillen kwamen niet of onvoldoende terug in de ICF. Voorbeelden van items die zijn toegevoegd: deelnemen aan spelen, helpen bij het huishouden.

mw.dr.Y.F.Heerkes poster congres

Voorjaarscongres NVFK, 12 juni 2009 Van spier tot actie; de kracht van de kinderfysiotherapie! Op vrijdag 12 juni vond het voorjaarscongres plaats in Zwolle. Aan de hand van de lezingen, enkele korte interviews met een paar van de sprekers en meningen van de bezoekers, doen we verslag van dit congres. Onder leiding van dagvoorzitter Raoul Engelbert in de ochtend en Peter van Essen in de middag werden vele aspecten van de spier besproken. De ICF-CY (International Classification of Functioning-Children and Youth) Mevrouw. Dr. Y.F. Heerkens De ICF-CY wordt besproken door Mw. Dr. Y.F. Heerkens. In het programma wordt de ICF-CY omschreven als ‘een krachtig kader voor de kinderfysiotherapie’. In oktober 2007 heeft de wereldgezondheidsorganisatie een aparte versie gepubliceerd van de ICF, namelijk de ICF-CY. CY staat voor

Spierkracht & functie; wat is belangrijker? De heer dr. E.A.C. Beenakker Dr. Beenakker is een autoriteit in Nederland als het gaat om spierkracht. Hij heeft referentiewaarden opgesteld voor de kracht van 11 spiergroepen bij normale meisjes en jongens in de leeftijd van 4 tot 16 jaar, gemeten met de Hand-Held-Dynamometer. Hieruit komt naar voren dat er tot 9 jaar eigenlijk geen groot verschil is in kracht tussen jongens en meisjes. Vanaf 9 jaar worden de jongens wat sterker, in de leeftijd van 11 tot 13 jaar zijn de meisjes weer wat sterker en vanaf 14 jaar zijn en blijven de jongens sterker. Verder heeft hij onderzoek verricht naar spierkracht en spierfunctie bij kinderen met de spierziekte van Duchenne. Een belangrijke bevinding van hem is dat bij deze kinderen de spierkracht veel minder afwijkt ten opzichte van normaal dan de spierfunctie. Met spierfunctie wordt bedoeld het vaardigheidsniveau. De conclusie die je hieruit zou mogen trekken is dat de spierfunctie bij deze kinderen veel sensitiever is om achteruitgang te bepalen. In een kort gesprek met dr. Beenakker


na afloop van zijn lezing kwamen we nog even terug op het onderzoek naar kinderen met de ziekte van Duchenne. Op de vraag hoe het komt dat kinderen met Duchenne slechter scoren op vaardigheidsniveau dan je gezien de spierkracht zou verwachten antwoordde hij: “vooral de snelheid van het uitvoeren is het probleem, de functie an sich lukt meestal wel”. Daarnaast vertelt hij dat er überhaupt nog veel onduidelijkheid is over de ziekte van Duchenne. “Opvallend zijn de vele verschillen tussen deze kinderen”. “Zoals het al dan niet aanwezig zijn van hartproblemen of de verschillen in cognitieve mogelijkheden”. Ondanks de vele vragen die er zijn, is er nog geen duidelijkheid over verdere onderzoeken. Tot slot benadrukte dr.Beenakker dat een goede samenwerking tussen de verschillende (para) medische disciplines belangrijk blijft en dat wij als kinderfysiotherapeuten moeten proberen zoveel mogelijk te meten.

dr.E.A.C.Beenakker Motor Function Measure: een nieuw meetinstrument met vele mogelijkheden. Mevrouw drs. M. Jansen Naar schatting 100.000 mensen hebben in Nederland een spierziekte. Er zijn weinig meetinstrumenten om het activiteiten niveau van mensen met een spierziekte vast te leggen . De MFM is zo’n instrument. Deze test is ontwikkeld in Frankrijk en gevalideerd voor Franse patiënten tussen 6 en 62 jaar. De MFM is gebaseerd op de GMFM. Op dit moment vindt onderzoek plaats naar

psychometrische eigenschappen van de test voor de Nederlandse populatie. De test bestaat uit 32 items, verdeeld over 3 dimensies • Staan en transfers • Axiale en proximale motorische vaardigheden • Distale motorische vaardigheden Het afnemen van de test duurt ongeveer 30 minuten. Testmateriaal bestaat uit ‘huis, tuin en keuken materiaal’ als muntjes, tennisbal etc. Testhandleiding en scoreformulieren zijn t.z.t. op te vragen bij [email protected]. nl. In de nabije toekomst zullen er trainingen worden georganiseerd voor kinderfysiotherapeuten. Een dergelijke training is niet noodzakelijk om de test te kunnen afnemen, maar is wel aan te bevelen. Myometrie in de kliniek?! Mevrouw dr. M.A.G.C. Schoenmakers en de heer dr. H.J. Hulzebos Kracht, uithoudingsvermogen en coördinatie zijn aspecten die bijdragen aan een goede spierfunctie. Al deze aspecten zijn niet in 1 testmethode onder te brengen. Welke meetinstrumenten heeft de kinderfysiotherapeut tot zijn beschikking om kracht te meten: • functionele testen • manuele spierfunctietest (MST), volgens de MRC schaal • handheld dynamometrie (HHD) (tabel 1) Om het uithoudingsvermogen (VO2 max) te trainen is het belangrijk dat er systematisch getraind wordt.

dr.M.A.C.G.Schoenmakers

Info

Voor u op pad Functioneel MST

HDD

voordeel

nadeel

• Krijgt indruk van de spierkracht • Geschikt voor screening • Goedkoop • Geen meetinstrument nodig

• Weinig specifiek

• Referentiewaarden voor Nederlandse kinderen tussen 4 en 16 jaar • Sensitief voor veranderingen tussen spierkracht 4 en 5

• Niet toepasbaar bij spierkracht 3 of minder • Minder betrouwbaar bij kinderen tussen 3,5 en 5 jaar • Niet mogelijk gelaats- en rompspieren te meten

• Differentieert slecht tussen spierkracht 4 en 5

Tabel 1: Aan elk meetinstrument zitten goede en wat mindere kanten. Aandachtspunten hierbij zijn: • 2 keer per week trainen • boven een bepaalde intensiteit • minimaal 20 minuten per sessie • het hebben van plezier “Met het boek inspanningsfysiologie bij kinderen van Tim Takken, een hartslagmeter, een saturatiemeter, een meetlint en een stopwatch komt de kinderfysiotherapeut in de eerste lijn al een heel eind als het gaat om het verbeteren van het uithoudingsvermogen”, aldus Hulzebos. “Kinderen met een acuut ontstaan probleem zijn soms beter gemotiveerd om te trainen dan kinderen met een chronische aandoening”. “Als een ziekte plotseling is ontstaan weet je beter wat je mist”. “En daarnaast is het ook belangrijk om aandacht te hebben voor de gedragsmatige kant “. Tot slot over de meetinstrumenten. Het ene meetinstrument vervangt het

dr.E.Hulzebos

andere niet. Het is belangrijk meetinstrumenten naast elkaar te gebruiken. En spierfunctie, inspanningscapaciteit en functionele vaardigheden hangen niet lineair met elkaar samen. Dus het kan zijn dat de spierkracht en spiervermogen van een kind verminderd is, terwijl het kind nog goed functioneert. Er is altijd een grote reserve capaciteit aanwezig voordat het functioneren minder wordt. Spierkracht en training bij CP: wat weten we ervan, wat is mogelijk en wat levert het op? De heer dr. E.A.A. Rameckers en Mevrouw dr. V. A. B. Scholtes Er zijn verschillende meetinstrumenten die gebruikt worden om spierkracht en spierfunctie bij kinderen met Cerebrale Parese (CP) te meten De manuele spierfunctietest waarbij gebruik gemaakt wordt van de MRC-schaal is een minder geschikte meetmethode, die bij CP niet gebruikt moet worden. De Hand-Held dynamometrie is wel een geschikt meetinstrument alleen zijn er geen normwaarden voor kinderen met CP bekend. Evaluatief zou dit wel een geschikt instrument zijn en dan met name de“MAKE” methode. De Repetitie-Maximum methode is een zeer geschikte methode om bij elke behandeling een goede indruk te krijgen hoe vaak een bepaalde activiteit in de tijd uitgevoerd kan worden. Afhankelijk

dr.E.A.A.rameckers

dr.V.A.B.Scholtes

van je doelstelling in de behandeling kies je er dan voor om of de hoeveelheid herhalingen op snelheid binnen korte tijd (10-30 sec )( POWER-training) op te voeren, waarbij de nadruk dan meer komt te liggen op training van tempoduur kracht. Of je kiest ervoor om het gewicht te vergroten waardoor het accent van de behandeling meer op kracht komt te liggen(LOADEDtraining). Deze RM-meting is binnen elke vaardigheid toe te passen. Uit de POPEYE-studie van Vanessa Scholtes e.a. komt naar voren dat de effecten van een spierkrachttrainings-programma bij kinderen met CP dubieus zijn. Aangetoond is dat de kracht wel toeneemt maar dat er geen significante verbetering zichtbaar is op niveau van de activiteit. Ook uit de gepresenteerde literatuurstudie en de hierna gevoerde discussie met Olaf Verschuren bleek veel tegenstrijdigheid voor wat betreft de effecten van spierkrachttraining bij kinderen met CP. Verder onderzoek is hier zeker wenselijk. De klinische toepasbaarheid wordt duidelijker en op welke wijze er het beste getraind kan worden. Na afloop vertelde Mw dr.Scholtes dat het op zich niet teleurstellend is dat er na krachttraining geen vooruitgang te meten is op vaardigheidsniveau, er is nog veel onderzoek nodig. De protocollen waarmee gewerkt wordt om kracht te trainen zijn zeer divers. Daarnaast zijn de huidige meetinstrumenten om functionele vooruitgang te meten weinig sensitief. Dit geldt bijv. voor de GMFM. Op de vraag waar de behande-

ling van de kinderfysiotherapeut zich op moet richten. “Niet blindstaren op het verbeteren van de kracht. Hulpvraaggericht werken en onderzoeken of er tijdens de uitvoering van een functionele vaardigheid aanwijzingen zijn, die wijzen op krachtsvermindering”. “Daar kan dan aan gewerkt worden” aldus Mw. Dr. Scholtes. Spieren in beeld: meten is weten Mevrouw drs. S. Pillen De verschillende technieken om ‘spieren in beeld’ te krijgen worden besproken: de echo, de MRI en de CT-scan De voor- en nadelen van de verschillende technieken worden op een rijtje gezet. En de rol die de spierecho kan spelen bij het opsporen van spierziektes is aan bod gekomen. Aan de hand van foto’s laat Pillen zien hoe ‘zieke’spieren eruit zien.

drs.S.Pillen en-met zwarte truidr.N.van Alphen Training bij spierziekten: veilig, nuttig, nodig? Mevrouw dr. N. van Alfen Er zijn zo’n 600 verschillende spierziek-


Info

Voor u op pad

tes. De ziekte van Duchenne, spinale spieratrofie (SMA) en de erfelijke polyneuropathie (HMSN) zijn de bekendste en komen het meest voor. Er is lange tijd gedacht dat spierkrachttranig bij kinderen met een spierziekte schadelijk zou zijn. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat training niet schadelijk is, mits men zich houdt aan een aantal voorwaarden. Er moet concentrisch worden getraind met een niet te zware weerstand. Excentrisch trainen is wel schadelijk. Duurtraining is ook veilig gebleken bij patiënten met een neuromusculaire aandoening. Hierbij is het advies 3 tot 5 keer per week te trainen met een intensiteit van 50 tot 60 %van de maximale hartfrequentie. Duurtraining leidt tot een toename van de VO2max en blijkt vaak een positief effect te hebben op het algemeen welbevinden. Trainen blijft echter maatwerk, afhankelijk van veel factoren zoals welke spierziekte heeft het kind en wat zijn de wensen van het kind. Het optimaliseren van de conditie en het verminderen van moeheidklachten zijn te bereiken door training. Het blijft echter belangrijk om de energiebalans in de gaten te houden.

congrescommissie De bezoeker Ruim 400 kinderfysiotherapeuten hadden de moeite genomen om naar Zwolle te komen. Van te voren waren er verwachtingen en vragen: • Hoe kan je het beste kinderen met spasticiteit trainen?

de zaal


• K inderen met een stofwisselingsziekte, wat kunnen we hiermee op het gebied van krachttraining? • Is krachttraining mogelijk bij kinderen met een meervoudige complexe handicap? • Kunnen we het vandaag gehoorde, maandag toepassen in de praktijk? Op niet alle vragen is een antwoord gekomen. Toch waren de reacties na afloop overwegend positief: • Boeiend, interessant, leuk, verlichtend • De praatjes zaten goed in elkaar • Kracht werd in een breed perspectief geplaatst • Het wordt tijd om weer eens de literatuur in te duiken • Het is fijn dat alle aspecten van kracht weer eens op een rijtje worden gezet • Ik kan aan verwijzers nu beter duidelijk maken waarom krachttraining belangrijk is • Ik doe het zo slecht nog niet in de praktijk als het gaat over krachttraining

Conclusie Veel aspecten van de spier zijn vandaag de revue gepasseerd. Het belang van het gebruik van eenduidige terminologie werd benadrukt in de presentatie over ICF-CY. Hoe lastig dat is bleek de rest van de dag. Functies en vaardigheden werden niet geheel volgens de regels van de ICF toegepast. Er werd bijvoorbeeld gesproken over functionele testen, terwijl er dan vaak op vaardigheidsniveau getest wordt. Nieuwe meetinstrumenten werden besproken. De MFM om het activiteitenniveau van kinderen met een spierziekte te meten. ‘Oude meetinstrumenten’zijn weer eens op een rijtje gezet met de voor- en nadelen. Veel onderzoek roept ook weer nieuwe vragen op. Spierkracht en training bij CP; de kracht neem toe na spierkrachttraining, maar dit vertaalt zich niet in een meetbare verbetering op activiteitenniveau. Althans niet in de beschikbare onderzoeken.

Voor u op pad

Info

veel informatie

wandelen langs de stands Opvallend vandaag was de aandacht voor neuromusculaire aandoeningen. Dit kan ook bijna niet anders op een congres met als onderwerp de spier. Het lijkt zolang stil te zijn geweest op het gebied van de fysiotherapeutische interventie bij kinderen met een spierziekte. Afgelopen jaren veel voordrachten gehoord over onderzoek op het gebied van CP en kracht. Voor het eerst sinds jaren horen we een voordracht over spierziekte en krachttraining. Mw. Dr. N. van Alfen vertelde hierover. Krachttraining was jaren uit den boze. Het mag echter weer en is ook nog zinvol mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Misschien is het interessant om op een volgend congres eens aandacht te besteden aan de onderzoeken die op dit gebied plaatsvinden.

De mening van de meeste congresgangers delen we; het bijwonen van het congres was zeker de moeite waard. Ines Dragt en Alke Wijn


Info

Op de boekenplank

Physical Fitness in children and adolescents with cerebral palsy

Dan volgt een kernachtig deel over de aangeboden fitheidtraining in de vorm van een RCT.

Auteurs: Olaf Verschuren Proefschrift

Het is een uitgebreid programma waarin gestart wordt met aërobe training en in de periode van 8 maanden training steeds meer anaëroob getraind wordt.

Olaf Verschuren is kinderfysiotherapeut op Revalidatiecentrum de Hoogstraat te Utrecht en als onderzoeker werkzaam in het kennsicentrum van de Hoogstraat. 18 December 2007 is hij op bovenstaand thema gepromoveerd. Het proefschrift is verdeeld over 7 hoofdstukken. Na een inleiding is hoofdstuk 2 gericht op een systematische review van de literatuur met betrekking tot trainingsprogramma’s bij kinderen met Cerebral Palsy. Er bleken maar een gering aantal RCT’s te zijn uitgevoerd en meerdere studies van wetenschappelijk lager niveau. Een van de inhoudelijke conclusies was dat training van de benen effect heeft op kracht en cardiovasculaire conditie en dat effecten op participatieniveau nog onderzocht moeten worden voor deze doelgroep.

Ook hier blijkt dat de aërobe en de anaërobe capaciteit, de kracht en wendbaarheid. significant verbeterde. De resultaten op participatieniveau en kwaliteit van leven toonden een identieke significante verbetering. Kortom een succesrijke studie. Wat kunnen we hiermee in de KFT. Heel veel. De inzichten verkregen in dit proefschrift hebben al bijgedragen aan een vergroot inzicht op gebied van metingen van fitheid en het geven van fitheidtraining bij kinderen met Cerebral Palsy. Ook hebben het implementatietraject dat volgde op de studie en de presentaties op dit gebied veel bijgedragen aan de inbedding van trainingsmogelijkheden bij deze kindergroep. Ben je geïnteresseerd geraakt in het proefschrift - ISBN 978 90 39346655 het is op te vragen bij de auteur.

In hoofdstuk 3 en 4 worden de resultaten van het onderzoek naar betrouwbaarheid en validiteit van de 10 m shuttle run testen, de muscle power sprint test en de 10x 5 meters sprint test voor GMFCS I en II niveau weergegeven. Deze zijn allen zeer goed te noemen. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op de betrouwbaarheid van de hand-held dynamometrie (HHD) en 30-sec functionele krachttesten voor de benen. De betrouwbaarheid van de HHD voor zowel de ‘break als de ‘ make’ methode is laag, waarbij de ‘make’ methode wel iets beter naar voren kwam. De functionele krachttesten hadden een acceptabele intertester betrouwbaarheid.


Hoera ik eet Praktische adviezen voor ouders en hulpverleners van baby’s en jonge kinderen met eet- en drinkproblemen Auteurs: Eveline Leeuwenburg- Grijseels en Clairette van der Weerd ISBN: 978-90-9023571-4 Prijs: € 12,95 (exclusief verzendkosten) online te bestellen via www.hoera-ik-eet.nl Aantal pagina’s: 96 Robin, een peuter met een feestmuts met daarop de tekst ‘hoera ik eet’ siert de voorkant van het boek. Na langdurig sondevoeding kan Robin weer ‘gewoon’ eten. Kinderen leren eten en drinken in hun eerste jaar. Voor veel kinderen verloopt dit niet probleemloos. In 2008 verscheen het boek ‘hoera ik eet’, geschreven door de logopedisten, Eveline Leeuwenburg-Grijseels en Clairette van der Weerd. De auteurs beschrijven de normale ontwikkeling van het eten en drinken, de mogelijke problemen en oplossingen. Het is belangrijk om samen met de logopedist te zoeken naar een oplossing. Dit boek kan hierbij een extra ondersteuning zijn. Het boek is min of meer de opvolger van het boekje ‘smakelijk eten’. Dit boek gaat vooral over eet- en drinkproblemen bij kinderen met een hersenbe-

schadiging. In ‘hoera ik eet’ komen ook de eet- en drinkproblemen aanbod van kinderen met sondevoeding, schisis, aangeboren hartafwijkingen, syndromen en prematuriteit. Onderwerpen die worden besproken: • Slikken, verslikken, kwijlen, zuigen, kauwen • Houdingsadviezen • Samenstelling van de voeding • Lepelvoeding • Drinken • Eet en drinkproblemen bij kinderen met pathologie • Gebitsverzorging • Mondcontrole • Reflux • Sondevoeding Als bijzondere aanvulling in het boek worden ‘probeer het zelf opdrachten’ gegeven, want over hoe je eet en drinkt denken wij niet na. Dit zelf ervaren draagt bij aan het beter begrijpen van de problemen. Het boek is geïllustreerd met duidelijke foto’s en tekeningen. Deze illustraties verduidelijken de tekst. Doelgroep Het boek is geschreven voor iedereen die met deze kinderen te maken krijgt. Ouders maar ook verpleegkundigen, logopedisten, diëtisten, kinderfysiotherapeuten, ergotherapeuten en medisch specialisten. De auteurs De auteurs hebben zich gespecialiseerd in de prelogopedie. Ze hebben een ruime ervaring in het werken met kinderen met eet- en drinkproblematiek. In Zwitserland hebben ze bij Helen Mueller de opleiding tot NDT-logopediedocent gevolgd. Conclusie. Een zeer praktisch en handzaam boek. Het is helder geschreven met veel bruikbare adviezen. Voor de kinderfysiotherapeut die regelmatig te maken heeft met kinderen met voedingsproblemen is dit een nuttig boek. Onder

Op de boekenplank

Info

andere omdat er veel aandacht wordt besteed aan de juiste houding. Bij het zoeken naar de juiste houding kan de kinderfysiotherapeut een rol spelen. Dit in samenwerking met de logopedist. Daarnaast is het zinvol voor de kinderfysiotherapeut om wat meer achtergrondinformatie te hebben over deze problematiek.


Info

Rectificatie

In het juni nummer is figuur 6 bij het artikel ‘Het Steindler-effect bij het obstetrisch plexus brachialis letsel: Elleboog flexie ondanks paralytische m.biceps’ zo geplaatst dat de elleboog niet zichtbaar is. Daarom hier de figuren 5a, 5b en 6 correct afgebeeld

Figuur 5a. Elleboogflexie met supinatie

Figuur 5b. Elleboogflexie zonder supinatie: Steindler-effect


Figuur 6. Elleboogflexie met duidelijk aanspannen van de pols- en vingerextensoren

Kinderagenda Internationaal symposium: A global status quo on Cerebral Palsy, with a view to the future Datum: 5-7 november 2009 Locatie: Het Vechthuis, Utrecht Doelgroep: ouders en professionals Organisatie: ICPS, de BOSK, de DutchACD Info: www.dutch-acd.nl

Info

Oproep aan de lezers: Wilt u in de ‘kinderagenda’ melding maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium ed.) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

Onderwerp: impact of intervention, Can we affect typical and atypical development of the human brain? Datum: 22 t/m 24 april 2010 Locatie: Groningen Info: http://www.developmentalneuro logy.com/meeting2010/meeting2010.php Workshop: COCP (Communicatieve Ontwikkeling van niet-sprekende kinderen en hun Communicatie Partners ) Het programma biedt een kader voor het stimuleren van de communicatieve ontwikkeling van niet of nauwelijks sprekende kinderen en (jong)volwassenen. Datum: 13 november 2009 Locatie: revalidatiecentrum Heliomare, Wijk een Zee. Doelgroep: kinderfysiotherapeuten, logopedisten en ergotherapeuten Info: www.heliomare.nl/COCP Optimale diabeteszorg: Polyvalente pillen of Protocollaire leefstijlcoaching? Datum: 2 oktober 2009 Locatie: Rotterdam Doelgroep: huisartsen, fysiotherapeuten, dietisten Info: bsl.nl/optimalediabeteszorg


Info

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie Een uitgave van de NVFK, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg Verschijnt medio maart, juni, september en december 20e jaargang, oplage 1320 ex. Redactie Ines Dragt, Annette van der Putten Eugène Rameckers, Marian Schouwaert-Schiesser, Winy Verdegaal (eindredactie), Alke Wijn. Redactiemedewerkers: Dirk-Wouter Smits, Olaf Verschuren, Ron van Empelen Redactieadres e-mail: [email protected] Bestuur NVFK [email protected] www. NVFK.nl of www. Kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel 033-4672929 e-mail; [email protected] Prijs los abonnement E 60,-. Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciële advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres of op www.NVFK.nl Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad.

Grafische realisatie Zodiak, Groningen Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam Lay-out: Tom Venema, Winsum De NVFK is een erkende specialisten vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

30 • Nederlands tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • september 2009

kindertekening

Info

Jorn loopt over de evenwichtsbalk.


Kinderfysiotherapie. Nederlands tijdschrift voor

Recommend Documents