Nederlands tijdschrift voor

34e jaargang AUGUSTUS

2012 | 04

Nederlands tijdschrift voor

R e v a l i d at i e g e n e e s k u n d e ö Beoordeling van re-integratie-inspanningen ö Behandeling van patiënten met afasie door een beroerte ö Paralympische Spelen 2012 ö Interview met Jules Becher ö Financiering CVA-ketenzorg ö Richtlijn Oncologische revalidatie ö Nieuwe rubriek: Medisch onderwijs & Opleiding

2012|4

Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde

Index

Augustus 2012

colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie geneeskunde is een mededelingen- en infor matieperiodiek van de Nederlandse Vereni ging van Revalidatieartsen (VRA).

Van de hoofdredacteur

158

Paralympische Spelen Petra van de Sande, Paralympisch dressuurruiter

160

Frank Jol, orthopedisch instrumentmaker met een missie

164

De kwalificaties voor het Paralympisch Team

167

Publicatie De behandeling van patiënten met afasie ten gevolge van een beroerte

168

De beoordeling van re-integratie-inspanningen

172

Interview Vijftien vragen aan prof. dr. Jules Becher

177

Proefschrift Transcutane Electrische Neuro S timulatie (TENS) bij patiënten met chronische aspecifieke pijn

Gastedacteuren Drs. Joke ten Kate Dr. Clemens Rommers Drs. Hanna Vos-Niël

180

Hoofdredacteur Drs. Ben Drentje

Innovatie Revalidatie Het Innovatieprogramma Revalidatie

185

Goal Attainment Scaling in de revalidatie

185

Inzicht in spierfunctie bij 3D klinische gangbeeldanalyse

189

Discussie Laten we gaan experimenteren met financiering CVA-ketenzorg

191

Medisch onderwijs & opleiding Meer aandacht voor medisch onderwijs en opleiding

195

Goed voorbereid op vernieuwing

196

Actueel Richtlijn Oncologische revalidatie

199

Oratie prof. dr. Corry van der Sluis

202

Physician Assistants (PA) binnen de revalidatiegeneeskunde

203

Triageren en patiëntprofielen

205

Uit de kunst Atelier Marline Fritzius, voor mensen met afasie

208

Signalementen Eerste landelijke multidisciplinaire symposium over MS

209

Themabijeenkomst bekostiging revalidatie 2013

209

Het transparantieregister komt eraan

210

VRA Annual Congress 2012

211

De redactie wordt gevormd door Drs. Vera Baadjou Drs. Gerlof Balk Dr. Hans Bussmann Drs. Ben Drentje Hans Groen Dr. Lily Heijnen Drs. Esther Jacobs Dr. Ron Meijer Prof. dr. Rob Smeets Dr. Anne Visser-Meily Heidi Wals

Redactieadres Redactiesecretariaat t.a.v. Heidi Wals Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA) Postbus 9696 3506 GR Utrecht Tel: (030) 273 96 96 E-mail: [email protected] Uitgever, advertenties en abonnementen DCHG medische communicatie Hendrik Figeeweg 3G-20 2031 BJ Haarlem Tel. (023) 551 48 88 www.dchg.nl E-mail: [email protected] Opmaak DCHG, Haarlem Abonnement Jaarabonnement € 80,00. Schriftelijke opzegging ten minste 4 weken voor het eind van de termijn. Het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde verschijnt zesmaal per jaar. Inzending kopij Per e-mail met attachments. Complete tekst met eventuele afbeeldingen of tabellen in de tekst aanleveren. Teksten in Word (niet in pdf). Daarnaast tevens figuren, foto’s of andere afbeeldingen, ook los van de tekst aanleveren als jpg of tiff. Richtlijnen voor auteurs Deze richtlijnen zijn te downloaden op www.revalidatiegeneeskunde.nl Verschijning Februari, april, juni, augustus, oktober en december. Niets uit deze uitgave mag worden overge nomen zonder toestemming van de uitgever of de hoofdredacteur. De uitgever is niet aan sprakelijk voor de inhoud van deze uitgave. 34e jaargang nummer 4 ISSN 2211-3665

157

Van de hoofdredacteur 2012|4


Augustus 2012

Van de hoofdredacteur

Wordt het nog wat met ketenzorgfinanciering? Zorgverlening vanuit een ketenmodel is de trend. Het onderstreept samenwerking en transparantie tussen zorgaanbieders, wat de kwaliteit van de zorg ten goede komt. De patiënt profiteert ervan. De bekostiging van ketenzorg is een ander verhaal. ‘De huidige bekostiging in Nederland vormt een belemmering voor het leveren van goede ketenzorg’, aldus Johanneke Tummers, (pag. 191). Strijdige factoren zoals marktwerking en concurrentie, eigen belangen, productiedruk, diagnosegerichte (en niet zorgvraaggerichte) financiering, maar ook diversiteit in de patiëntenpopulatie bijvoorbeeld door comorbiditeit, staan ketenzorgfinanciering in de weg. In haar artikel worden argumenten aangedragen voor verandering van financiering voor CVA-ketenzorg. Ik nodig u uit om te reageren op dit artikel.

Oncologische

revalidatie

Als we het nu toch over ketenzorg hebben is ook het artikel over oncologische revalidatie van belang. Steeds meer mensen overleven kanker, maar restklachten door de aandoening of de behandeling doen een grote aanslag op kwaliteit van leven. Chronische vermoeidheid is een groot probleem. Lang niet iedereen is er echter van overtuigd dat revalidatieartsen zich hiermee bezig moeten houden. Het zou ook niet kunnen gezien de grote populatie. Hoe het ook zij, ik denk daar anders over. Dit artikel, dat ik samen met Jan-Paul van den Berg (pag. 199) heb samengesteld, refereert naar de pas ontwikkelde richtlijn Oncologische Revalidatie. Deze heeft als doelen het structureren en transparant maken van de mogelijke interventies binnen de zorgketen oncologische revalidatie. Op basis van een eenvoudige set meetinstrumenten kunnen door oncoloog of nurse practitioner adequaat signalering en verwijzing gerealiseerd worden. De plaatsbepaling van de revalidatiegeneeskunde en de revalidatiearts wordt zorgvuldig uit de

doeken gedaan. Ook hierbij zal ketenzorgfinanciering een struikelblok zijn. Daar komt nog bij dat dit programma ontwikkeld is terwijl er nauwelijks mogelijkheden zijn voor groei binnen het macrokader.

Ontwikkeling

ketenzorg

Ondanks al deze bezwaren kan de rol van de revalidatiearts met betrekking tot verdere ontwikkeling van ketenzorg erg belangrijk zijn. Revalidatiegeneeskunde is een vak dat sterk gericht is op samenwerking. Gezien de triagefunctie die we hebben, zijn we ook in staat de regie binnen de keten op ons te nemen. Maar dan moeten het wel kansrijke ketens zijn. Ketens waar eigen belangen en concurrentie de boventoon voeren zijn niet kansrijk, althans niet voor de revalidatiegeneeskunde. Ik heb een paar jaar geleden een behandelprogramma samengesteld met als titel: ‘Ouderen met comorbiditeit’. Tijdens het proces was er enthousiaste bijval van geriater, artsen ouderenzorg, etc. Echter van een behoorlijke samenwerking is niets terechtgekomen. Concurrentie binnen de keten was hierbij de hoofdoorzaak. Ketens waarin men de intentie heeft om optimaal samen te werken, waarbij men in staat moet zijn af en toe over de eigen schaduw heen te stappen, daar moeten we energie in steken.

Nieuwe

rubriek

Ten slotte wijs ik u op een nieuwe rubriek: ‘Medisch onderwijs & Opleiding’. De verantwoordelijkheid van deze rubriek is in handen van onze nieuwe gastredacteur Clemens Rommers. Hij stelt zich voor met een artikel over meer aandacht voor medisch onderwijs en opleiding en heeft voorts vanuit het Concilium samen met secretaris Annette van Kuijk een bijdrage geleverd in het kader van deze rubriek.

Ben Drentje

Bij de voorplaat Op de cover een foto van Paralympisch dressuurruiter Petra van de Sande met haar paard Toscane. Deze foto’s zijn gemaakt tijdens het EK in Noorwegen, Kristiansand (2009). In dit nummer deel 7 en 8 van de reeks interviews met (potentiële) deelnemers en begeleiders op weg naar de Paralympische Spelen in Londen.

158

Paralympische Spelen

2012|4


Augustus 2012

Op weg naar de Paralympische Spelen in Londen 2012 deel 7

Petra van de Sande, Paralympisch dressuurruiter L. Heijnen

In de serie ‘Op weg naar de Paralympische Spelen in Londen 2012’ verschijnen dit jaar diverse interviews met potentiële deelnemers van dit sportieve evenement en andere betrokkenen. Voor dit 6e deel uit deze reeks heeft onze redacteur Lily Heijnen een interview met paralympisch dressuurruiter Petra van de Sande. Geboortedatum: 21 januari 1968 Sport: Dressuur (individueel, teamverband en freestyle (= kür op muziek)) Opleiding: Land- en tuinbouwschool (LBO) nu tot de spelen fulltime met paarden bezig Doel: Goud op de Paralympische Spelen in Londen

Verstopt tussen de nieuwbouw van Nootdorp en Den Haag ligt de Veenweg waar ik een afspraak heb met Petra van de Sande, Paralympisch dressuurruiter. Als vierjarig meisje ging Petra al naar haar oom, die aan de overkant van de straat woonde en dravers hield. Ze vond die paarden geweldig en stak dan ook een keer alleen zonder uitkijken de straat over, met als gevolg een aanrijding en zware hersenschudding. Dat deed niets af aan haar fascinatie voor paarden. Petra ging ook mee naar het weiland waar de koeien van haar oom en een paar Shetlanders liepen. Van een hooitouwtje maakte ze een halster en ging erop rijden. Toen ze 9 jaar was stond er in de buurt een pony te koop en na lang zeuren werd Foly gekocht. Petra kreeg les op de ponyclub, maar hield meer van buitenrijden met vriendinnen en leuke dingen met haar pony doen. Petra: ‘Op mijn twaalfde was ik er uit gegroeid en kreeg ik Wilma, een groene 3-jarige KWPN (Koninklijk Warmbloed Paardenstamboek Nederland) merrie. Die heb ikzelf ingereden en tot Z-niveau opgeleid. Ik deed dat door bij andere ruiters af te kijken. Vanaf mijn 15e had ik af en toe les en reed ik wedstrijden. Op mijn 19e ben ik daarmee gestopt. Ik bleef recreaMw. dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegenees kunde 160

Met haar KWPN schimmel Toscane behaalde Petra in 2009, tijdens het EK in Noorwegen Kristiansand, hele goede resultaten: goud individueel, zilver met de kür en brons met het team. tief rijden en deed een cursus parachutespringen op Texel. Dat vond ik geweldig en voor een vervolgcursus ging ik één keer per maand naar Zeeland. In 1990 zou ik juist mijn brevet halen, toen ik door een technisch mankement een ongeluk kreeg: met 60 km per uur viel ik plat op mijn rug. Ik wist meteen dat het fout zat en dat ik een dwarslaesie had. Mijn benen tintelden en werden onder de knie gevoelloos en ik had vreselijke pijn in mijn rug. Ik had geholpen bij paardrijden voor gehandicapten en uit interesse gelezen over dwarslaesies, zodat ik zelf meteen de diagnose stelde. Ik had drie verbrijzelde wervels en een incomplete dwarslaesie op niveau L1. Ze noemden het een rijbroeklaesie. Ik werd in het ziekenhuis geopereerd en gemobiliseerd in de rolstoel. Voor revalidatie ging ik naar De Hoogstraat bij dokter Van Asbeck, waar ik nog een maand op een Stryker Frame moest liggen. Niemand heeft me kunnen uitleggen waarom. Ik was heel gemotiveerd het op mijn eigen manier te doen, daardoor kwam ik wel eens ‘ondeugend’ over.’


Wat voor uitval en beperkingen heb je overgehouden aan het ongeval? ‘Mijn rug is stijf, mijn onderbenen zijn helemaal verlamd en mijn bovenbeen- en bilspieren doen het gedeeltelijk (kniebuigers en -strekkers en de spieren waarmee je je vastklemt bij het rijden functioneren wel). Als het koud is ben ik stijver, heb meer last van spasme en krijg snel koude pijnlijke plekken op mijn benen, door de slechte doorbloeding. Ik heb in de winter dus de meeste last van mijn beperkingen. Dan is het verstandiger niet te rijden. Afgelopen winter heb ik mijn paard Valencia twee maanden door iemand anders laten rijden. Toscane heeft dat niet nodig, die pakt het na twee maanden rust zo weer op.’ Hoe ben je weer begonnen met paardrijden? ‘Een vriendin van me werkte bij een manege voor gehandicapten in Utrecht, daar ben ik het weer gaan proberen en vond het eerst eng. Thuis met Wilma klikte het niet meer. Zij was een dominant paard en ik was dat vroeger ook, daarom hadden we zo’n goede klik. Ik kon haar buiten gewoon met alleen een halster rijden. Nu zat ik er als een bang vogeltje op en ze gooide me eraf. Ik heb haar verkocht, want zo’n paard heeft een ruiter nodig met geestelijk overwicht. Ik heb eerst een Haflinger gekocht om het vertrouwen weer op te bouwen en heb met haar recreatief gereden. Want Haflingers zijn rustiger dan KWPN-ers en minder groot. Daarna heb ik verschillende paarden gehad waar ik endurance en zelfs eventing mee heb gedaan. Endurance omvat afstandsritten die het uithoudingsvermogen en de tempohardheid van paard en ruiter testen. Eventing is een combinatie van dressuur, cross en springen. Zo heb ik de moeilijkheidsgraad langzaam opgevoerd. Die wedstrijden waren overigens met valide ruiters en ik heb daar ook nog gewonnen.’

2012|4


Augustus 2012

Hoe ben je bij gehandicapten wedstrijdsport gekomen? ‘In 2005 hoorde ik van het NK dressuur voor gehandicapte ruiters en heb mee gedaan: ik werd meteen Nederlands Kampioen en zei dat ik mee wilde naar Hongkong, waar de hippische onderdelen van Beijing 2008 gehouden zouden worden. Daar was een hele procedure voor, maar ik mocht uiteindelijk wel mee met mijn paard Toscane.’ Petra rijdt in de klasse Grade II, ze werd in Hongkong met de Nederlandse ploeg vijfde. Haar beste individuele resultaat was een vierde plek op de individuele proef. In 2009 is deze combinatie op het EK in Noorwegen een gouden duo geworden in de individuele rijproef. Met overtuiging won ze van de loodzware - onder andere Duitse en Engelse – concurrentie. Hiermee verzekerde Petra het brons voor het Nederlandse team. Bij de kür op muziek won Petra zilver, achter de Duitse Angelika Trabert. Tijdens de Wereldruiterspelen 2010 in Lexington, Verenigde Staten lukte het Petra en haar schimmelmerrie Toscane om het goud te pakken, waardoor de combinatie zich wereldkampioen in Grade II individueel mag noemen. De indeling in handicapzwaarte is als volgt: Grade I: vooral rolstoelgebruikers met een beperking aan alle vier de ledematen, of slechte/geen rompbalans en evenwicht ernstig gestoord met goede armfunctie. Deze grade kent een nadere opsplitsing Ia en Ib. Grade II: vooral rolstoelgebruikers met ernstige motorische beperkingen van de romp en een goede tot milde functie van bovenste ledenmaten, of een ernstige armfunctie beperking en lichte beenfunctie beperking, of een ernstige halfzijdige functie beperking Grade III: sporters die meestal kunnen lopen zonder steun met een matige halfzijdige beperking of met matige beperkingen in vier ledematen, of met een ernstige beperking in een arm of die blind zijn. Grade IV: sporters die beperkingen in een of twee ledematen of een visuele handicap hebben. Voor Petra betekent haar grade II indeling dat ze haar paard 30 minuten mag laten inrijden tot 15 minuten voor de start van de wedstrijdproef. Hier maakt ze geen gebruik van, want ze rijdt haar paarden helemaal zelf (tenzij ze met twee paarden kort na elkaar moet starten). Verder mag ze een zweep, beugelkappen en stemhulp gebruiken.

Petra gebruikt zo min mogelijk aanpassingen en verzorgt haar paard Toscane zelf (hier tijdens het EK in Noorwegen – 2009).

Door je stijve rug (spondylodese) kan je dus niet je bekken kantelen, is dat een nadeel bij paardrijden? ‘Ja, ik zit ook minder mooi dan vroeger, maar bij grade II beoordeelt de jury hoe het paard loopt en niet de ruiter. Ik moet dus zorgen dat ik het paard zo min mogelijk stoor.’ 161


Je bent genomineerd voor de Spelen van Londen, wanneer kan je je kwalificeren? ‘Ja, ik ben na Lexington genomineerd en heb in 2011 (1e in Mannheim) vormbehoud getoond. Dit jaar zijn er drie belangrijke wedstrijden: in Mannheim, het NK dressuur in de Haarlemmermeer en Rotterdam. Ik moet een score van 67 procent halen en wil me met mijn twee KWPN-merries kwalificeren. Dan kan ik een aantal weken voor vertrek naar Londen kiezen wie ik meeneem. Toscane, de schimmel (stokmaat 1.64m) is nu 12 jaar en Valencia, de zwarte (stokmaat 1.74m) is 10 jaar.’ Er kunnen vier combinaties starten en er zijn vier ruiters genomineerd die een minimum percentage moeten halen. In het landenteam moet minimaal één ruiter uit grade I/II en één uit grade III/IV zitten. Hoe(veel) train je? ‘Ik ben autodidact en train zelfstandig zonder begeleiding. Een enkele keer komt Coby van Balen (een bekende dressuuramazone) langs om wat aanwijzingen te geven. Maar ik heb mijn eigen aanpak en stijl en daar moet je niet teveel aan sleutelen. Ik werk zes dagen per week met de paarden, ze hebben een dag rust. Ik rijd 4-5 keer per week en longeer ze, alles altijd in de buitenbak. Een paar keer per jaar mogen de paarden in de aquatrainer van mijn sponsor Paarden Revalidatie Noord-Holland trainen. Dat is heel goed voor de spierontwikkeling. Het waterniveau kan worden aangepast evenals de snelheid van de lopende band.’ Aanpassingen Bij de rondleiding over het terrein en de stallen zoek ik tevergeefs naar aanpassingen. Petra gebruikt een rolstoel en handbediening voor de auto, maar ze vindt het belangrijk verder zo min mogelijk aanpassingen te gebruiken, dus ook geen EVO’s of een talud om van de bungalow in de tuin te komen. Als ruiter en houder van IJslandse paarden weet ik wat er allemaal komt kijken bij het verzorgen en rijden van paarden. Het is ongelooflijk dat iemand die met steun kan staan en een paar passen kan lopen zelf zulke grote paarden kan poetsen (borstelen) en opzadelen. Het opstijgen doet Petra thuis met een krukje. ‘Op vreemd terrein vraag ik iemand even om een ‘beentje’. Ook het in- en uitladen van de paarden in de trailer doe ik zelf. Naar belangrijke wedstrijden, zeker als ik met twee paarden ga, neem ik een groom mee. Want wassen en manen vlechten is veel werk.’ Dat noem ik (LH) geen aanpassing, want heel veel valide sportruiters hebben een groom, de toppers zeker. En dat is Petra ook! ‘Ik heb mijn paarden geleerd om rustig te doen wat ik van ze vraag. Als ik een paard koop, moet er meteen een klik zijn: ik voel dat direct, nog voordat ik erop gereden heb. Als je dat niet hebt, wordt het nooit wat. Maar dan moet je nog

2012|4


Augustus 2012

Op 20 mei 2012 rijdt Petra met Valencia een geweldige kür tijdens de kwalificatiewedstrijd van de KNSH-BMC Centaur cup in Ermelo en werd overall eerste. wel elkaars vertrouwen winnen en hard werken om een optimale samenwerking te bereiken en te weten wat je aan elkaar hebt. Het paard moet het voor je willen doen. Die teambuilding laten slagen geeft een extra dimensie aan de paardensport die je bij andere individuele sporten niet vindt.’

Welke andere landen zijn goed in para dressuur? ‘Engeland is heel goed en heeft alles organisatorisch en financieel ook prima op orde. Ook Duitsland en Denemarken zijn echte concurrenten.’ Drieënhalve week na het interview zie ik Petra terug op een zonovergoten zaterdag in Ermelo waar de kwalificatiewedstrijd van de KNHS-BMC Centaur cup wordt verreden. De ruiters/amazones van grade IIIII-IV rijden voor één klassement hun eigen proeven. Doordat de beoordeling in een percentage wordt gegeven kan één klassement worden opgemaakt. En dan tonen Petra en Valencia wat teamwerk is: de goedverzorgde combinatie rijdt een kür op muziek die klinkt als een klok en wordt beloond met 80,76 procent (een pr en een uitslag die Ankie van Grunsven niet zou misstaan). Petra en Valencia worden overall eerste en hoewel dit geen kwalificatiewedstrijd voor Londen is, geeft het veel vertrouwen voor de toekomst! Intussen hebben Petra en Valencia ook de finale van de Centaur Cup gewonnen en op 10 juni 2012 de NK dressuur grade II. De uitslag van de CHIO in Rotterdam (20 tot 24 juni 2012) kan helaas niet meer worden meegenomen in dit artikel. Na deze wedstrijd in Rotterdam wordt de definitieve keuze van de ruiters die naar Londen gaan bekend gemaakt.

Ik wens je namens de lezers van het NTR veel succes met de kwalificatie en je streven naar goud in Londen. 162


2012|4


Augustus 2012

Op weg naar de Paralympische Spelen in Londen 2012 deel 8

Frank Jol, orthopedisch instrumentmaker met een missie L. Heijnen

In dit 7e deel in de reeks over de Paralympische Spelen 2012 een interview met instrumentmaker Frank Jol. Hij is een onmisbare schakel voor goede resultaten van de Nederlandse paralympische sporters.

Patiënten met motorische functiestoornissen (dus ook amputatiepatiënten) moeten de gelegenheid krijgen zich motorisch zo goed mogelijk te ontwikkelen. Daar hebben ze sociaal (op participatieniveau) voordeel van.

Frank Jol is sinds 1999 als zelfstandig orthopedisch instrumentmaker werkzaam. Zelf fietst hij op de racefiets, mountainbike, loopt hard, staat op ski’s en zwemt graag.

Hoe ben je bij de paralympische sport betrokken geraakt? ‘In 1997 nam een marktpartij het initiatief om het sporten van mensen met een amputatie in de Benelux te stimuleren. Ik werd uitgenodigd om daar aan mee te werken en ben met vijf jonge mensen met een amputatie gaan pionieren op de atletiekbaan. Ik maakte speciale kokers en paste de protheses aan waar dat nodig was. Aan de Paralympische Spelen van Sydney deden nog geen Nederlandse amputatiepatiënten mee op de sprint en het verspringen, in Athene en Barcelona wel. Daar was ik in de zijlijn bij betrokken. Ik deed prothesevoorziening voor en na Athene. In Beijing ben ik als instrumentmaker aan de zijlijn aanwezig geweest. Op weg naar Londen ben ik in de atletiek volledig ingeschakeld. Ik ga een keer per maand naar Papendal en heb alle sportprotheses van de sporters van het Dutch Paralympic Team (DPT, onderdeel van de Atletiekunie) onder mijn hoede.’

Mw. dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegenees kunde 164

Je zei dat je sporters trainde op de atletiekbaan. Heb je ervaring met het geven van training? ‘Ja ik heb een opleiding voor ski-instructeur gevolgd en heb jaren reguliere conditie- en coördinatietraining aan voetballers gegeven. Patiënten met motorische functiestoornissen (dus ook amputatiepatiënten) moeten de gelegenheid krijgen zich motorisch zo goed mogelijk te ontwikkelen. Daar hebben ze sociaal (op participatieniveau) voordeel van. Ze hebben daar een prothese met een andere configuratie voor nodig. Ik zal twee voorbeelden geven. Een man van 56 jaar met diabetes mellitus en nierfunctiestoornissen krijgt een dubbelzijdige transtibiale amputatie. Hij was een actieve zelfstandig ondernemer. Na de amputaties zat hij passief thuis veel in de rolstoel en de relatie met zijn vrouw werd slecht. Ik heb hem op protheses met actieve voeten gezet en hem twee keer per week meegenomen naar de sportschool. Dat doet hij nog steeds en hij loopt nu ook veel beter op zijn gewone protheses. De relatie met zijn vrouw is

verbeterd en hij is zonder rolstoel met het vliegtuig naar Canada geweest. Ook kinderen met congenitale reductiedefecten moeten de kans krijgen zich motorisch te ontwikkelen. Een jongetje van zeven jaar met twee transtibiale reductiedefecten zat met zijn loopfietsje op school in de pauze aan de kant en deed niet mee met gymnastiek. Ik heb voor hem extra protheses gemaakt met sportblades. Hij heeft zijn loopfiets aan de kant gezet, doet nu mee met tikkertje spelen op het schoolplein en is een ‘gevreesde’ tegenstander in de sportles! Dat geeft me veel voldoening. Ik probeer mensen bewust te maken van wat ze allemaal wel kunnen. Ik vind dat je eerst sportdeelname in de breedte moet creëren door kinderen en volwassenen te faciliteren en bewust te maken van de mogelijkheden op het gebied van sport en bewegen. Van daaruit komen de talenten die gemotiveerd zijn voor topsport bovendrijven. En alle anderen zullen er, ieder op zijn eigen manier, voordeel van hebben in het maatschappelijke leven. Ik heb twee meiden met respectievelijk een oncologische en een dystrofieamputatie meegenomen naar de atletiekbaan. Ze zitten nu beide in het DPT.’

Hoe zit het met de vergoeding van die dure sportprotheses? ‘Duur?! Dat misverstand wil ik graag uit de wereld helpen. Als ik een dagelijkse prothese gemaakt heb die goed past, is een kopie maken voor de sport minder werk en dus goedkoper. De orthopedisch instrumentmaker moet in kaart brengen wat functioneel nodig is. De uitlijning moet aangepast en natuurlijk zijn de speciale voeten zoals ‘blades’ prijzig. Je kan ook een proefkoker maken en er een sportvoet onder zetten. Als een prothesemaker geen ervaring heeft met sportprotheses en hij moet het wiel weer uitvinden en hij berekent al die uren door, ja dan wordt het (te) duur! Maar heel veel reguliere sporters moeten ook dure spullen kopen. De betrokkene zelf mag er wel wat voor over hebben. Ik verwacht dat er een gedifferentieerd basis vergoedingssysteem zal komen. Voor kinderen in de groei zou het mooi zijn als er een depot met uitleenonderdelen, zoals verschillende maten ‘blades’, zou zijn. Dit zou een goed doel kunnen zijn voor het Nationale Revalidatiefonds en andere fondsen. Kinderen kunnen dan spelenderwijs dingen aanleren terwijl ze plezier hebben. Maar je moet ze wel laten begeleiden en trainen door een kinderfysiotherapeut of bewegingsagoog met ervaring.’ Is er de laatste jaren veel technische vooruitgang geboekt op het gebied van sportprotheses? ‘Dat valt tegen. Natuurlijk zijn er verschillende kokers en de huidige ’liners’ zijn wel een grote vooruitgang. Wat voeten/’blades’ betreft zijn er twee fabrikanten. De instrumentmaker moet met het beschikbare

2012|4


Augustus 2012

materiaal de prothese zo samenstellen dat die functioneel optimaal is. Van een sprintprothese staat de basis anders dan die van een prothese voor bijvoorbeeld volleybal of skiën. De fabrikanten vragen mij om advies.’ Frank Jol en Otto Bock hebben ieder een onafhankelijke supplier-overeenkomst met de Atletiekunie. Otto Bock levert de voeten, adapters en liners en Frank Jol stelt de protheses voor de paralympische sporters samen. Als een sporter in het DPT komt begint Frank met het maken van een nieuwe koker en bouwt dan de prothese op. Soms bevalt dat zo goed dat de sporter hem ook vraagt de volgende gewone prothese te maken.

Hoeveel sporters zijn er klant bij jou? ‘Ik heb negen paralympische sporters onder mijn hoede met amputaties door oncologische, congenitale, traumatische en posttraumatische problematiek. Daarnaast tien fietsers en mensen die tennis, volleybal, hockey, tafeltennis en basketbal spelen. Anderen doen aan atletiek of skiën. Er zijn ook patiënten met een armamputatie bij. Met een transfemorale amputatie op een prothese sporten is lastig, maar niet onmogelijk. Skiën is bijvoorbeeld een activiteit die ook op één been gedaan kan worden. Snowboarden daarentegen is heel goed met een (aangepaste) prothese mogelijk. Met een knie-exarticulatie gaat het al beter, maar 80% van de sporters heeft een transtibiale amputatie. Een paar sporters hebben een dubbelzijdige transtibiale amputatie, die doen aan tennis, voetbal of hardlopen. Zoals Marlou van Rhijn, die traint nu sinds anderhalf jaar op haar twee sprintvoeten en gaat als een speer!’

Foto: Jan-Maarten Hupkes


Marlou van Rhijn traint sinds anderhalf jaar op haar twee blades en is al gekwalificeerd voor het Paralympic Team Netherlands (100 meter-klasse T43). 165


2012|4


Augustus 2012

Op weg naar de Paralympische Spelen in Londen 2012

De kwalificaties voor het Paralympisch Team H. Wals

Het NTR heeft in het afgelopen jaar interviews gepubliceerd met vijf genomineerde Paralympische sporters. Zij maakten stuk voor stuk een kans om te worden opgenomen in het Paralympisch Team en inmiddels is bekend dat zij naar Londen worden uitgezonden. Hun droom is uitgekomen! De Paralympische Zomerspelen 2012 worden van 29 augustus t/m 9 september in Londen gehouden. 91 sporters maken daarbij deel uit van het P aralympic Team Netherlands, waarvan ongeveer de helft zijn of haar debuut op deze Paralympische Spelen maakt. Het is bij de Paralympische Spelen dit jaar het jongste Nederlandse team ooit, met meer dan vijftig procent tieners en twintigers.

Jetze Plat, handbiker (NTR 2012|3) Door het tonen van vormbehoud tijdens de World Cups in Rome en Segovia heeft Jetze een kwalificatie gekregen voor de wegwedstrijd klasse H4.

Bastiaan Gruppen, wielrenner (NTR 2012|3) Tijdens de wereldbekerwedstrijden in Rome en Segovia heeft Bastiaan vormbehoud getoond en is gekwalificeerd voor de tijdrit klasse C5. Ronald Hertog, speerwerper (NTR 2012|1) Ronald is gekwalificeerd voor speerwerpen in de klasse F44.

Petra van de Sande, dressuurruiter (NTR 2012|4) Petra is opgenomen in het Para dressuur landenteam en komt tijdens de Paralympische Spelen uit in Grade II. Meer informatie over het Paralympic Team Netherlands kunt u vinden op: www.paralympisch.nl. Volg daar ook onze Paralympische sporters op Twitter! Desiree Vranken, wheeler (NTR 2012|2) Desiree heeft vormbehoud getoond en behoort tot de absolute wereldtop in haar klasse (T34). Ze is gekwalificeerd voor de 100m, maar kan in meer onderdelen uitkomen. 167

De redactie van het NTR wenst Ronald Hertog, Desiree Vranken, Jetze Plat, Bastiaan Gruppen en Petra van de Sande en de overige 86 Paralympische sporters veel succes in Londen!

Publicatie

2012|4


Augustus 2012

De behandeling van patiënten met afasie ten gevolge van een beroerte L.M.L. de Lau, F. Nouwens, D.W.J. Dippel

Afasie is een verworven taalstoornis als gevolg van focale hersenschade in de taaldominante hemisfeer.1,2 De meest voorkomende oorzaak van afasie is een beroerte (herseninfarct of –bloeding), meestal in de linker hemisfeer waar de taalfunctie bij rechtshandige personen doorgaans is gelokaliseerd. Van de patiënten met een beroerte heeft 20 tot 25% afasie; dit komt neer op circa 10.000 nieuwe patiënten per jaar in Nederland.3 Bij slechts een derde van degenen die overleven is de afasie een jaar na de beroerte (nagenoeg) hersteld. De overige patiënten ervaren vaak ernstige belemmeringen in de communicatie met aanzienlijke gevolgen voor het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven. Geschat wordt dat er op dit moment in Nederland zo’n 35.000 patiënten zijn met afasie.4

Stoornissen bij afasie Bij afasie is er - in wisselende gradaties - sprake van een stoornis in de vier taalmodaliteiten: productie van gesproken taal (spreken), productie van geschreven taal (schrijven), begrip van gesproken taal (begrijpen), en begrip van geschreven taal (lezen).1 Afasie wordt onderscheiden van dysartrie (stoornis in de spraak, waarbij niet de taal maar de articulatie gestoord is), en verbale apraxie, waarbij het probleem gelegen is in de aansturing van de articulatie. Patiënten met afasie vormen een heterogene populatie waarin de afasie varieert in zowel ernst als in de mate waarin de verschillende taalmodaliteiten zijn aangedaan. Klassiek wordt afasie op grond van de geobserveerde taalstoornis ingedeeld in zes hoofdtypen: Brocaafasie, Wernicke-afasie, globale afasie, amnestische afasie, conductie afasie en transcorticale afasie. 5,6 Deze indeling is echter weinig geschikt gebleken als uitgangspunt voor gerichte taaltherapie. Bij de behandeling van patiënten met afasie wordt dan ook steeds vaker gekeken naar het linguïstische niveau dat is aangedaan. De linguïstische niveaus die de basis vormen van taalgebruik zijn fonologie (klank), semantiek (betekenis) en syntaxis (zinsbouw).7 Bij Mw. dr. L.M.L. de Lau, neuroloog, afdeling Neurologie, Erasmus MC Rotter dam en afdeling Neurologie, Slotervaartziekenhuis Amsterdam Mw. drs. F. Nouwens, klinisch linguïst en logopedist, afdeling Neurologie, Erasmus MC Rotterdam Prof. dr. D.W.J. Dippel, neuroloog, afdeling Neurologie, Erasmus MC Rot terdam 168

Summary Aphasia occurs in 20 to 25% of patients who suffer a stroke, and has a large impact on the quality of life. Patients with aphasia usually receive speech and language therapy, aimed at improving communication. However, scientific evidence to support speech and language therapy is scarce, as methodologically sound intervention studies have hardly been performed. The available literature shows some evidence for a beneficial effect of speech and language therapy after a stroke, but the optimal timing and treatment frequency are as yet unclear. Therefore, we initiated the Rotterdam Aphasia Therapy Study (RATS)- 3, a multicenter randomised controlled trial on the effectiveness of early initiated intensive cognitive linguistic therapy for patients with aphasia due to stroke. Trefwoorden afasie, beroerte, logopedie, cognitief-linguïstische therapie, RCT

een fonologische stoornis treden klankverwisselingen op, resulterend in fonematische parafasieën (hierbij is het oorspronkelijke woord nog herkenbaar; koptelefoon wordt koppelefoon) of fonematische neologismen (nieuwe, niet-bestaande woorden; telefoon wordt rotal). Een semantische stoornis (betekenisverwisseling) leidt tot semantische parafasieën (tafel in plaats van stoel, rijbewijs wordt paspoort), semantische neologismen (grasmaaier wordt tuinsnijder) en lege woorden (‘ding’, ‘doen’). Stoornissen op het niveau van de syntaxis resulteren in telegramstijl (agrammatisme) of grammaticale fouten (paragrammatisme).

Behandeling van patiënten met afasie Momenteel worden in Nederland vrijwel alle patiënten met afasie door een beroerte behandeld door een logopedist. Het type behandeling, de duur en intensiteit van de behandeling, en het moment waarop met taaltherapie wordt gestart, lopen echter erg uiteen. Gemiddeld starten patiënten in Nederland vier weken na het optreden van de beroerte met logopedische therapie.8 Het tijdstip waarop na een diagnostische

Publicatie

fase met de behandeling wordt begonnen varieert, afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt en logistieke factoren als personele bezetting en wachtlijsten. De intensiteit van de therapie bedraagt gemiddeld minder dan twee uur per week, de duur van de behandeling varieert van drie maanden tot een jaar en bedraagt gemiddeld een half jaar.8 Er zijn binnen de logopedie in grote lijnen twee benaderingen, die fundamenteel verschillen in de manier waarop getracht wordt de alledaagse communicatie van de patiënt te verbeteren: cognitief- linguïstische therapie (CLT) en communicatieve therapie. CLT is gericht op verbeteren van het aangedane linguïstische niveau (fonologie, semantiek of syntaxis) door middel van specifieke stoornisgerichte oefeningen. Doel van communicatieve therapie is de communicatie (informatieoverdracht) te optimaliseren door gebruik te maken van de resterende taalvaardigheid in combinatie met non-verbale strategieën.9

Wetenschappelijke onderbouwing voor behandeling van afasie

In de praktijk vormt de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’ uit 2008 vaak het uitgangspunt voor de behandeling van patiënten met afasie door een beroerte. Deze richtlijn stelt dat logopedie zo snel mogelijk na het ontstaan van een beroerte dient te worden gestart, ‘zodat een aanzienlijk deel van de therapie binnen de eerste drie maanden na het ontstaan plaatsvindt’.8 De auteurs van de richtlijn schrijven echter ook dat goede wetenschappelijke onderbouwing voor deze aanbeveling ontbreekt en dat feitelijk niet bekend is wat het optimale moment is om met gerichte taaltherapie te beginnen. Bij een groot deel van de patiënten met afasie treedt met name in de eerste fase na de beroerte spontaan herstel op. Veel auteurs gaan uit van een kritische fase, waarin de hersenen het meest ontvankelijk zijn voor (cognitieve en motorische) revalidatie.1,10,11,12,13 Studies waarin gebruikt werd gemaakt van fMRI technieken lieten zien dat kort na een beroerte in de taaldominante hemisfeer het herstel van taalfuncties gepaard gaat met versterkte activiteit in de gespaarde hersengebieden in de linker hemisfeer, maar ook met verschuiving van activiteit naar homologe gebieden in de rechter hemisfeer. In een latere fase wordt weer meer activatie gezien in de linker hemisfeer.12 Verondersteld wordt dat dit een gevolg is van reorganisatie van neurale netwerken. Een veelgehoorde hypothese is dat met name CLT in de acute fase na een beroerte positief interfereert met dit spontaan herstel.1,10 Herhaaldelijke activatie van specifieke netwerken voor fonologie, semantiek en syntaxis zou via een gunstig effect op de neuroplasticiteit leiden tot versterking van neuronale circuits betrokken bij

2012|4


Augustus 2012

taal.1 Deze hypothese is echter nog niet bewezen, en het zou zelfs kunnen zijn dat CLT verstorend werkt op het herstel van deze circuits. Ook over de optimale intensiteit van logopedische therapie is nog onvoldoende bekend. De CBO-richtlijn beveelt een minimale frequentie aan van twee uur per week, aangevuld met zelfstandige training. Bhogal et al beschrijven in een reviewartikel dat vier studies waarin intensieve therapie werd gegeven (gemiddeld 8,8 uur per week) een positief effect van logopedie lieten zien, terwijl in vier andere studies waarin de behandelintensiteit relatief laag was (gemiddeld twee uur per week) geen effect van taaltherapie werd gevonden.14 Deze studie wordt vaak aangehaald als argument voor een vereiste minimumintensiteit van logopedie. De bevindingen moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat studies van sterk wisselende kwaliteit werden vergeleken en onvoldoende rekening werd gehouden met de grootte van het effect. Er is tot op heden geen onderzoek gepubliceerd waarin intensieve behandeling direct vergeleken werd met laagfrequente therapie. Algemeen kan worden gesteld dat er een gebrek is aan goed opgezette studies van voldoende omvang waarin de effectiviteit en de optimale timing en intensiteit van logopedie bij afasie na een beroerte is onderzocht. Recent werd een Cochrane review gepubliceerd waarin 39 gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 2518 patiënten zijn geëvalueerd. 2 Op grond van 19 van deze studies waarin logopedische therapie vergeleken is met geen therapie concluderen de auteurs dat logopedie resulteert in een significante verbetering van de functionele communicatie. Ze benadrukken echter dat de meerderheid van de gepubliceerde studies methodologische beperkingen kent, met name te kleine omvang met onvoldoende statistische power, inadequate randomisatie en onvolledig gerapporteerde interventies en uitkomstmaten. Daarnaast zijn studies nauwelijks onderling vergelijkbaar, doordat ze sterk variëren in samenstelling van de studiepopulatie, toegepaste behandelmethode, duur en frequentie van therapie, interventie in de controlegroep en gehanteerde uitkomstvariabelen. Wat betreft intensiteit stellen de auteurs dat er ‘aanwijzingen’ zijn dat er een relatie is tussen intensiteit en effectiviteit van therapie, maar ook dat beschikbare studies suggereren dat hoogfrequente therapie gepaard kan gaan met meer uitval. Over de invloed van timing van therapie zijn volgens de Cochrane review op dit moment geen conclusies te trekken. De auteurs stellen dan ook dat er een grote behoefte bestaat aan grootschalige en methodologisch goed opgezette studies naar de optimale timing en intensiteit van afasietherapie. 169

Publicatie

2012|4

Vorig jaar publiceerden Laska et al een trial waarin 123 patiënten met afasie na een herseninfarct gerandomiseerd werden voor logopedie in de acute fase (vanaf dag twee na de beroerte) of voor de controlegroep.15 De therapiegroep kreeg gedurende 21 dagen elke werkdag 45 minuten taaltherapie, de controlegroep kreeg in dezelfde periode geen therapie. Er werd geen verschil gezien tussen beide groepen op de primaire uitkomstmaat, de score op de Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden (ANTAT).16 Het is echter de vraag of de therapie voldoende intensief was.

De Rotterdamse Afasie Therapie Studie 3 (RATS-3) De tot dusverre aanwezige literatuur suggereert dat het optimale behandelregime voor patiënten met afasie na een beroerte bestaat uit cognitief-linguïstische therapie, snel na de beroerte gestart en met een hoge behandelfrequentie, hoewel het beschikbare bewijs zoals gezegd beperkt is. In januari 2012 zijn wij daarom gestart met de Rotterdamse Afasie Therapie Studie (RATS)-3, een multicenter trial naar de effectiviteit van intensieve logopedische therapie in de acute fase bij patiënten met afasie ten gevolge van een beroerte. RATS-3 is het vervolg op twee eerdere trials die vanuit het Erasmus MC werden gecoördineerd waarin de effectiviteit van CLT werd onderzocht; RATS-117 en RATS-2.9 Beide studies waren niet conclusief, maar de resultaten wezen in het voordeel van CLT. In RATS-3 worden 150 patiënten met afasie door een beroerte binnen twee weken na de beroerte gerandomiseerd voor ofwel de behandelgroep (direct gestarte intensieve CLT gedurende vier weken, gevolgd door reguliere therapie) ofwel de controlegroep (geen gerichte taaltherapie gedurende de eerste vier weken, daarna reguliere behandeling), zie tabel 1 voor de inclusiecriteria. Vier weken, drie maanden en zes maanden na inclusie wordt de ANTAT afgenomen, deze meet alledaagse verbale communicatie. Op deze manier is enerzijds vergelijking mogelijk tussen vroege therapie en geen therapie (score na vier weken), en anderzijds tussen het vroeg gestarte intensieve regime en het momenteel gangbare (later gestarte en minder intensieve) regime (scores na drie en zes maanden). Voor het gedetailleerde onderzoeksprotocol verwijzen wij naar het Nederlands Trial Register, registratienummer NTR327118.

170


Augustus 2012

Tabel 1. Inclusiecriteria: • Afasie na een beroerte (gemeten op de verkorte Token Test en/of met de Goodglass Aphasia Severity Rating) • Levensverwachting van meer dan zes maanden • Leeftijd 18-85 jaar • Goede beheersing van de Nederlandse taal • Minder dan twee weken na de beroerte • Testbaar met de ScreeLing Exclusiecriteria: • Subarachnoïdale bloeding • Reeds bestaande afasie • Analfabetisme • Ernstige belemmering voor het succes en/of de uitvoerbaarheid van intensieve taaltherapie, door: - Ernstige dysartrie - Reeds bestaande dementie - Reeds bestaande ernstige dyslexie - Ernstige visusstoornis - Recent psychiatrisch verleden

In- en exclusiecriteria voor de Rotterdamse Afasie Therapie Studie (RATS)-3, een multicenter gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van vroeg geïnitieerde cognitief-linguïstische therapie bij patiënten met afasie door een beroerte (zie ook: www.aphasia.nl).

Conclusie Afasie als gevolg van een beroerte komt veel voor en is van grote invloed op de kwaliteit van leven. Desondanks is er nog weinig bekend over de optimale behandeling, doordat methodologisch goed opgezette studies schaars zijn. Tot op heden gepubliceerde onderzoeken tonen enige aanwijzingen voor effectiviteit van taaltherapie bij patiënten met afasie door een beroerte, maar het is onvoldoende duidelijk wat het meest geschikte moment is om therapie te starten en welke behandelintensiteit het meest effectief is. Om dit te onderzoeken loopt vanuit het Erasmus MC in Rotterdam momenteel de Rotterdamse Afasie Therapie Studie (RATS)-3, een multicenter gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van vroeg geïnitieerde intensieve cognitief-linguïstische taaltherapie bij patiënten met een afasie door een beroerte.

Publicatie

2012|4

Oproep Patiënten met een beperkende aandoening als afasie hebben het recht om te weten of hun behandeling is gebaseerd op gedegen onderzoek. Voor behandelaars wordt dergelijk onderzoek in toenemende mate noodzaak in een tijdperk waarin steeds kritischer wordt gekeken naar de onderbouwing van de financiering van niet-medicamenteuze therapieën. Als het niet ging om intensieve afasietherapie maar om een nieuw kostbaar medicijn zouden zorgverzekeraars veel uitgebreidere wetenschappelijke evidentie eisen dan nu beschikbaar is alvorens de behandeling te vergoeden. Wij roepen daarom collega revalidatieartsen en logopedisten op om als onderzoeker deel te nemen aan het RATS-3-onderzoek.


Augustus 2012

9. Jong-Hagelstein M de, Sandt-Koenderman WM van de,

Prins ND, Dippel DW, Koudstaal PJ, Visch-Brink EG. Efficacy of early cognitive-linguistic treatment and communicative treatment in aphasia after stroke: a randomised controlled trial (RATS-2). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011 Apr;82(4):399-404. 10. Code C. Multifactorial processes in recovery from

aphasia: developing the foundations for a multileveled framework. Brain Lang. 2001 Apr;77(1):25-44. 11. Crinion JT, Leff AP. Recovery and treatment of aphasia

after stroke: functional imaging studies. Curr Opin Neurol. 2007 Dec;20(6):667-73. 12. Saur D, Lange R, Baumgaertner A. et al. Dynamics

of language reorganization after stroke. Brain. 2006 Jun;129(Pt 6):1371-84. 13. Teasell R, Bitensky J, Salter K, Bayona NA. The role of ti-

ming and intensity of rehabilitation therapies. Top Stroke Rehabil. 2005 Summer;12(3):46-57. 14. Bhogal SK, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia the-

Referenties

rapy, impact on recovery. Stroke. 2003 Apr;34(4):987-93.

1. Berthier ML, Pulvermuller F. Neuroscience insights im-

15. Laska AC, Kahan T, Hellblom A, Murray V, Von Arbin M.

prove neurorehabilitation of poststroke aphasia. Nat Rev

A randomized controlled trial on very early speech and

Neurol. 2011 Feb;7(2):86-97.

language therapy in acute stroke patients with aphasia.

2. Brady MC, Kelly H, Godwin J, Enderby P. Speech and

Cerebrovascular Diseases Extra 2011 2011/06/12;1:66-74.

language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD000425.

16. Blomert L, Koster C, Kean ML. Amsterdam-Nijmegen Test

voor Alledaagse Taalvaardigheden. Lisse: Swets & Zietlin-

3. Vaartjes I, Dis I van, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en

ger; 1995.

vaatziekten in Nederland bij vrouwen en mannen. In:

17. Doesborgh SJ, Sandt-Koenderman MW van de, Dippel DW,

Vaartjes I, Dis I van, Visseren FLJ, Bots ML, editors. Hart-

Harskamp F van, Koudstaal PJ, Visch-Brink EG. Effects

en vaatziekten in Nederland 2011 Cijfers over leefstijl en

of semantic treatment on verbal communication and lin-

risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse

guistic processing in aphasia after stroke: a randomized

Hartstichting; 2011. p. 7-22.

controlled trial. Stroke. 2004 Jan;35(1):141-6.

4. Hersenstichting. Hersenstichting Nederland. 2012; Avai-

18. http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp

lable from: www.hersenstichting.nl. 5. Goodglass H, Kaplan E. The assessment of aphasia and

related disorders. . Philadelphia: Lea and Febiger; 1972. 6. Bastiaanse R. Afasie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;

2010. 7. Visch-Brink EG. Rotterdamse Afasie Therapie Stu-

die. Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie. 2006;107(4):168-76. 8. NVN, CBO. Richtlijn. Diagnostiek, behandeling en zorg

voor patiënten met een beroerte.2008: Available from: http://www.diliguide.nl/document/230.

171

Correspondentie Mw. drs. F. Nouwens Erasmus MC Rotterdam Afdeling Neurologie, Kamer Ee 2291 Postbus 2040 3000 CA Rotterdam Tel: 010-7043414 Fax: 010-7044721 E-mail: [email protected]

Publicatie

2012|4


Augustus 2012

De beoordeling van re-integratieinspanningen A. Muijzer, S. Brouwer, J.W. Groothoff, J.H.B. Geertzen

Vanuit het Universitair Medisch Centrum Groningen en de Rijksuniversiteit Groningen is in het kader van een promotietraject onderzoek gedaan naar de beoordeling van re-integratieinspanningen vanuit sociaal-medisch perspectief. In het kader van de claimbeoordeling arbeidsongeschiktheidsuitkering worden de re-integratie-inspanningen van werkgever en werknemer getoetst. Het beoordelen van een uitkomst zoals ‘voldoende reintegratie-inspanningen’ is een uitgebreid en complex proces. Tot op heden is er echter geen wetenschappelijk onderbouwde methodiek beschikbaar voor de beoordeling van re-integratieinspanningen. Door middel van vragenlijstonderzoek en focusgroeponderzoek zijn relevante factoren geïnventariseerd. Op basis hiervan is een arbeidsdeskundige methodiek voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen ontwikkeld, en is het effect van de introductie van deze methodiek onderzocht. In dit artikel worden de resultaten van dit promotie-onderzoek toegelicht. Kennis van deze resultaten kan een bijdrage leveren aan de communicatie tussen partijen die betrokken zijn bij het re-integratieproces (bijvoorbeeld revalidatiearts, bedrijfsarts, verzekeringsarts) en de samenwerking tussen deze partijen bevorderen, wat in het belang is van werknemer/patiënt.

Introductie Dit onderzoek richt zich op de beoordeling van de inspanningen die tijdens het proces van terugkeer naar werk, het re-integratieproces, worden gemaakt. De kwaliteit van het re-integratieproces en de inspanningen van werkgever en werknemer tijdens het re-integratieproces zijn belangrijke onderwerpen in het kader van de arbeidsongeschiktheidsuitkering. In Nederland vormt de beoordeling van de kwaliteit van het re-integratieproces onderdeel van de Wet ver betering poortwachter (Wvp), met als doel het

Abstract Considering the quality of the return-to-work (RTW) process, the assessment of the efforts made during the RTW process is an important issue. In several European countries, this assessment of the efforts made in the RTW process is part of the application for disability benefits. It focuses on the activities undertaken by the employee, employer and health professionals. The assessment of RTW Effort Sufficiency (RTW-ES) is designed to ensure that all efforts necessary for an optimal RTW have been undertaken, thereby preventing unnecessary claims for disability benefits. The RTW efforts are considered sufficient if the stakeholders have performed all efforts which could increase the work ability and the chances of RTW of the employee. The RTW-ES assessment in the Netherlands takes place after two years of sickness absence, prior to the assessment of functional and earning capacity as part of the disability evaluation. Up to date, no evidence based protocols are available for the assessment of RTW-ES. Therefore, we have developed an RTW-ES protocol for professionals in the field of RTW and work (dis) ability. The RTW-ES protocol provides a framework which includes those factors which are relevant for the assessment of RTW-ES, based on results from a survey study and two focus group studies. The introduction of an RTW-ES protocol improves the LE agreement in the RTW-ES assessment, however, no significant effects were found. The feasibility of the new protocol is good. Further research is required to validate the RTW-ES protocol and investigate its effect.

Dr. A. Muijzer, promovendus/onderzoeker. Disciplinegroep gezondheidswe tenschappen, sectie sociale geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen Dr. S. Brouwer, universitair docent. Disciplinegroep gezondheidswetenschap pen, sectie sociale geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Rijksuniver siteit Groningen, Groningen Prof. dr. J.W. Groothoff, hoogleraar-emeritus. Disciplinegroep gezondheids wetenschappen, sectie sociale geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Rijksuniversiteit Groningen, Groningen Prof. dr. J.H.B. Geertzen, hoogleraar. Disciplinegroep revalidatiegenees kunde, Centrum voor Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen 172

Key words Return-to-work; vocational rehabilitation; disability insurance; outcome measures

Publicatie

2012|4


Augustus 2012

Figuur 1. De beschrijving van het proces van terugkeer naar werk in relatie tot de beoordeling van re-integratieinspanningen en de claimbeoordeling (vertaald vanuit het Engels, oorspronkelijk gepubliceerd in het Journal of Occupational Rehabilitation).8 voorkomen van blijvende arbeidsongeschiktheid.1,2 De beoordeling van deze re-integratie-inspanningen vindt plaats aan het einde van de ziektewetperiode van twee jaar, en wordt uitgevoerd door arbeidsdeskundigen (AD’en) van het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV), in samenwerking met verzekeringsartsen van het UWV. 3,4 De AD’en beoordelen of alle mogelijkheden voor terugkeer naar werk of verbetering van arbeidsmogelijkheden zijn onderzocht en, indien van toepassing, gerealiseerd door werkgever en werknemer. De beoordeling van reintegratie-inspanningen vindt plaats aan de hand van het re-integratieverslag (RIV), dat door werkgever en werknemer wordt opgesteld tijdens het re-integratieproces (zie figuur 1). In 2010 zijn door AD’en van het UWV meer dan 27.000 RIV-toetsen uitgevoerd.5 In dit artikel wordt de arbeidsdeskundige beoordeling van re-integratie-inspanningen besproken. De beoordeling van re-integratie-inspanningen is essentieel wanneer de kwaliteit van het re-integratieproces wordt beschouwd. Onvoldoende inspanningen tijdens het re-integratieproces kunnen de tijd tot terugkeer naar werk onnodig verlengen, en eventueel leiden tot vermijdbare aanvragen voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Het beoordelen van een uitkomst zoals ‘voldoende re-integratie-inspanningen’ is een uitgebreid en complex proces. De kwaliteit van een beoordeling kan verbeterd worden door de ontwikkeling en introductie van een wetenschappelijk onderbouwde methodiek. Echter, tot op heden is er geen wetenschappelijk onderbouwde methodiek beschikbaar voor de RIV-toets.

Doelen

van het onderzoek

Het voornaamste onderzoeksdoel is het ontwikkelen en evalueren van een arbeidsdeskundige methodiek voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen. Gerelateerd aan dit onderzoeksdoel zijn bijkomende onderzoeksdoelen: 1. Onderzoeken of de beoordeling van re-integratieinspanningen wordt uitgevoerd in andere Europese

landen, en zo ja, wat de karakteristieken zijn van deze beoordeling. 2. Welke factoren gerelateerd zijn aan ‘voldoende reintegratie-inspanningen’ en terugkeer naar werk, en hun onderlinge vergelijkbaarheid. 3. Welke factoren relevant zijn voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen in casussen van werknemers die ziek gemeld zijn wegens chronische lage rugklachten. 4. Welke factoren relevant zijn voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen in een casus van een werknemer ziek gemeld wegens een depressieve stoornis. 5. Wat het effect is van de introductie van een arbeidsdeskundige methodiek voor de RIV-toets ten aanzien van overeenstemming tussen AD’en, en de bruikbaarheid van deze methodiek.

1. De beoordeling van re-integratie-inspanningen in Europa Het eerste deel van het onderzoek richt zich op de vraag of de beoordeling van re-integratie-inspanningen plaatsvindt in andere Europese landen, en zo ja, wat de eigenschappen van deze beoordeling zijn. De zeven onderzochte landen laten overeenkomsten zien in de beoordeling van re-integratie-inspanningen, maar ook verschillen.6 Voorbeelden hiervan zijn de achtergrond van de beoordelaar (arts of sociale wetenschapper), de tijd tot de beoordeling voor arbeidsongeschiktheidsuitkering (twee weken tot geen tijdslimiet), en de gevolgen van een negatieve beoordelingsuitkomst (van geen gevolgen tot financiële sanctie voor de werkgever). Alleen in Nederland zijn richtlijnen voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen beschikbaar. Deze zijn echter niet wetenschappelijk onderbouwd. Dit deelonderzoek laat zien dat onderzoek naar de beoordeling van re-integratie-inspanningen internationaal relevant is, vooral ook door de behoefte aan meer coherentie in Europees sociaal beleid.7

173

Publicatie

2012|4


Augustus 2012

Tabel 1. Factor

Voorbeeld grond

ICF domein Activiteiten Functionele capaciteit

‘De ernst van de beperkingen bepaalt de geschiktheid voor werk’

Persoonlijk Leeftijd

‘Bij een hogere leeftijd nemen de kansen voor terugkeer naar werk bij een andere werkgever af’

Opleidingsniveau

‘Opleidingsniveau geeft een indicatie van de mogelijkheden voor terugkeer naar werk’

Vaardigheden

‘De vaardigheden van een werknemer zijn belangrijk voor de beschikbaarheid van werk’

Aanstellingsduur

‘Hoe langer de aanstellingsduur, hoe meer verwacht kan worden van de huidige werkgever’

Houding werknemer

‘Een positieve houding van de werknemer heeft een positieve invloed op terugkeer naar werk’

Zelfvertrouwen

‘Bij weinig zelfvertrouwen neemt de kans op terugkeer naar werk af’

Ziekteperceptie

‘Verschil tussen ervaren beperkingen en daadwerkelijke beperkingen hindert terugkeer naar werk’

Omgeving Werkgerelateerdheid van verzuim

‘Als het verzuim veroorzaakt is door werk nemen de verplichtingen van de werkgever tegenover de werknemer toe’

Beschikbaarheid werk

‘Het aantal beschikbare banen bepaalt de kans op terugkeer naar werk’

Grootte bedrijf

‘Hoe groter het bedrijf, hoe meer mogelijkheden voor de werknemer om terug te keren naar werk’

Reorganisatie

‘Een reorganisatie beperkt het aantal beschikbare banen en daarmee de kans op terugkeer naar werk’

Houding werkgever

‘De kans op terugkeer naar werk neemt toe wanneer de werkgever een positieve houding heeft tegenover de mogelijkheden van de werknemer om terug te keren naar werk’

Relatie tussen werkgever en werknemer

‘De relatie tussen werkgever en werknemer bepaalt de bereidheid van de werknemer om deel te nemen aan het re-integratietraject’

Communicatie (kwaliteit en kwantiteit)

‘Goede communicatie tussen werkgever en werknemer bevordert de kans op terugkeer naar werk’

Acties Interventies Training/opleiding

‘De werkgever dient een verzoek van de werknemer voor omscholing te overwegen’

Werkaanbod

‘De kans om terug te keren in werk neemt toe als de werkgever banen aanbiedt’

Professioneel advies

‘Professioneel advies kan een bijdrage leveren aan een re-integratietraject dat trager verloopt dan verwacht’

Werkaanpassingen Tijdelijk/aangepast werk ‘Duurzaam werk heeft de voorkeur boven tijdelijk werk’ Andere werkgever

‘Als de kans op terugkeer naar werk bij de eigen werknemer klein is dient terugkeer naar werk bij een andere werkgever te worden onderzocht’

Metingen Onderzoek

‘De werkgever dient de beschikbaarheid van geschikt werk binnen het eigen bedrijf te onderzoeken’

Monitoring

‘De voortgang van het re-integratietraject dient te worden gemonitord door de werkgever’

Voorbeelden van gronden voor factoren relevant bij de beoordeling van re-integratie-inspanningen volgens focusgroepen (vertaald vanuit het Engels, oorspronkelijk gepubliceerd in BMC Public Health).10 174

Publicatie

2. Factoren gerelateerd aan ‘voldoende re-integratieinspanningen’ en terugkeer naar werk Dit deelonderzoek richt zich op de factoren die gerelateerd zijn aan ‘voldoende re-integratieinspanningen’ en terugkeer naar werk, en op de vraag in hoeverre deze twee uitkomstmaten vergelijkbaar zijn. Gedurende vier maanden zijn alle RIV-toetsen bij drie UWV-kantoren onderzocht via een vragenlijst onderzoek bij arbeidsdeskundigen.8 Over 415 casussen zijn vragenlijsten ingevuld. Door middel van multiple regressie-analyse blijkt dat een goede relatie tussen werkgever en werknemer de enige factor is die gerelateerd is aan ‘voldoende re-integratie-inspanningen’. Factoren gerelateerd aan terugkeer naar werk (geen/gedeeltelijke terugkeer naar werk) zijn: een hoog opleidingsniveau, geen eerdere periode van volledige arbeidsongeschiktheid, en een goede relatie tussen werkgever en werknemer. Verschillende factoren zijn gerelateerd aan voldoende re-integratie-inspanningen en terugkeer naar werk, maar een goede relatie tussen werkgever en werknemer blijkt relevant voor beide uitkomstmaten. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de vergelijkbaarheid van re-integratie-inspanningen en terugkeer naar werk beperkt is, met name als het verzuim langer duurt en volledige terugkeer naar werk niet mogelijk is. Vooral bij geen volledige terugkeer naar werk blijft de beoordeling van de kwaliteit van het re-integratieproces van belang. 3. Factoren relevant bij chronische lage rugklachten Het derde deelonderzoek richt zich op de factoren die relevant zijn voor de beoordeling van ‘voldoende re-integratie-inspanningen’ in casussen van werknemers die ziek zijn gemeld wegens chronische lage rugklachten. Met behulp van focusgroepen met AD’en van het UWV zijn relevante argumenten en achterliggende gronden voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen verzameld. Op basis van deze gronden zijn relevante factoren geïnventariseerd. Categorisatie van relevante factoren vond plaats op basis van het ICF-model, de Internationale Classificatie van Functioneren.9 Twee focusgroepen leverden 19 factoren op, waarvan 12 in het ICF-domein onder activiteiten (bijvoorbeeld functionele capaciteit), persoonlijke factoren (bijvoorbeeld leeftijd, aanstellingsduur), en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld relatie tussen werkgever en werknemer).10 De resterende zeven factoren zijn gecategoriseerd onder interventies, werkaanpassingen en metingen (zie tabel 1). 4. Factoren relevant bij een depressieve stoornis In het vierde deelonderzoek zijn de factoren relevant voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen bij een depressieve stoornis onderzocht. Hiervoor is

2012|4


Augustus 2012

gebruik gemaakt van een casus van een werknemer met een depressieve stoornis die een aanvraag voor arbeidsongeschiktheidsuitkering heeft gedaan. Met behulp van focusgroepen met AD’en van het UWV zijn argumenten en achterliggende gronden verzameld en onderzocht die relevant zijn bij de beoordeling van re-integratie-inspanningen.11 In deze casus van depressieve stoornis werden 16 factoren geïdentificeerd die relevant zijn bij de RIV-toets volgens AD’en. Deze factoren zijn gecategoriseerd onder activiteiten (bijvoorbeeld functionele capaciteit), persoonlijke factoren (bijvoorbeeld vaardigheden, houding) en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld relatie tussen werkgever en werknemer), of onder ‘interventies’, ‘werkaanpassingen’, of ‘onderzoek’.

5. Effect van de methodiek voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen Het laatste deelonderzoek had als doel het effect van de introductie van een methodiek voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen te onderzoeken. Dit effect is onderzocht in termen van overeenstemming tussen AD’en en de bruikbaarheid van de methodiek. Door middel van een herhaalde meting hebben 38 AD’en van het UWV een RIV-toets beoordeeld bij een casus van een werknemer die zich ziek gemeld had in verband met een depressieve stoornis, waarbij de methodiek voor de beoordeling van reintegratie-inspanningen alleen werd gebruikt bij de tweede beoordeling. De effectiviteit van de methodiek is getoetst in termen van overeenstemming en gecorreleerde variantie. Beschrijvende statistieken werden gebruikt om de bruikbaarheid van de methodiek voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen te beschrijven.12 De mate van overeenstemming tussen AD’en is –niet significant- verbeterd van 65% (T1) naar 76% (T2). Het gemiddelde toegekende belang van factoren is min of meer constant met 57.0 (T1), en 59.7 (T2), op een schaal van 0-100, waarbij de gemiddelde standaarddeviatie - niet significant - verminderde van 11.8 (T1) naar 7.9 (T2). De bruikbaarheid van de methodiek voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen is goed, AD’en zijn positief tegenover de methodiek (94 procent), en beschouwen de methodiek bruikbaar (81 procent). Verder onderzoek is nodig om de methodiek voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen uit te breiden op basis van (focusgroep)onderzoek en het effect hiervan te onderzoeken met behulp van andere onderzoekskarakteristieken (bijvoorbeeld andere AD’en, andere casus, een controlegroep) en met meer AD’en.

Conclusie Concluderend kan gesteld worden dat de methodiek voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen 175

Publicatie

de overeenstemming tussen AD’en en de tevredenheid van AD’en over de beoordeling bevordert. Het effect van de methodiek was echter niet significant, en verder onderzoek naar het effect van de methodiek is nodig. De tijd tot de beoordeling, risicofactoren bij de RIV-toets en terugkeer naar werk, en de karakteristieken van de RIV-toets en het re-integratieproces zijn relevant voor de kwaliteit van de beoordeling van re-integratie-inspanningen. Gebruik van voornoemde resultaten zou de transparantie en reproduceerbaarheid van de beoordeling van re-integratie-inspanningen kunnen vergroten, en de communicatie en het uitwisselen van informatie tussen betrokken partijen (bijvoorbeeld verzekeringsarts, bedrijfsarts, case-manager, werkgever en werknemer) bij het re-integratieproces kunnen bevorderen. Verder onderzoek is noodzakelijk om

2012|4


Augustus 2012

de bevindingen in dit proefschrift te reproduceren, om de beoordeling van re-integratie-inspanningen te onderzoeken met behulp van andere onderzoeksontwerpen en -karakteristieken, en om de inhoud van de arbeidsdeskundige methodiek voor de beoordeling van re-integratie-inspanningen te valideren en verder uit te breiden. Correspondentie Prof. dr. J.H.B. Geertzen Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen Afdeling Revalidatiegeneeskunde [CB41] Postbus 196 9700 AD Groningen E-mail: [email protected]

176

Interview

2012|4


Augustus 2012

‘De industrie als partner bij wetenschappelijk onderzoek is je op glad ijs begeven!’ L. Heijnen

In deze rubriek wordt één van de hoogleraren in de revalidatiegeneeskunde geïnterviewd om enerzijds persoonlijke opvattingen en ambities van de hoogleraar te achterhalen en anderzijds om na te gaan welke richting ons vak in zou moeten slaan volgens de mening van de hoogleraar. Deze keer is de beurt aan prof. dr. Jules Becher, hoogleraar revalidatiegeneeskunde, in het bijzonder kinderrevalidatie. 1. Wat heeft je doen besluiten je in het vak revalidatiegeneeskunde te specialiseren? ‘Tijdens mijn studie geneeskunde dacht ik aan huisarts: een breed vak met samenwerking. Ik wilde geen particuliere praktijk en stukloon. Na mijn artsexamen deed ik in militaire dienst neurologie en kwam daar Wim Peek tegen, die consulent revalidatiearts was. Bovendien had ik tijdens mijn studie mijn vrouw, die toen de opleiding ergotherapie deed, ontmoet. Ik kreeg een aanbod om in opleiding te komen als neuroloog, maar dan stel je voornamelijk diagnoses…. Dus koos ik voor de revalidatie. Voor mijn ‘algemene ontwikkeling’ ben ik als agnio in het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis gaan werken en solliciteerde daarna bij Van der Korst naar een agnioplaats in het JBI. Guus Lankhorst voerde het sollicitatiegesprek met me. Binnen een jaar kon ik in Heliomare in opleiding komen bij Prevo en Le Grand. In mijn laatste opleidingsjaar moest ik kinderrevalidatie doen. Tot die tijd was ik met een grote boog om kinderen heen gelopen. Toen ging ik het gesprek aan met kinderen: over hun behandeling, wat ze ervan vonden en over hun verwachtingen. De antwoorden waren zo verrassend, dat ik voor de kinderrevalidatie ben gevallen.’ 2. Wat is volgens jou de essentie van ons vak? ‘Het is het enige vak dat zich richt op de gevolgen van aandoeningen op dagelijks en sociaal functioneren. En het combineert technische en sociale aspecten. Dat vind ik persoonlijk heel leuk.’ Mw. dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegenees kunde 177

Prof. dr. Jules Becher 3. Staat de revalidatiegeneeskunde voldoende in de belangstelling? ‘Ja, hier in de VU zijn wij een volwaardig specialisme. Als je je goed presenteert staat het niet ter discussie. Maar we hebben geen lange historie, dus we moeten ons wel bewijzen door goede kwaliteit te leveren, zowel van patiëntenzorg als onderzoek.’ 4. Wat vind je van de stand van zaken van het wetenschappelijk onderzoek? ‘De meeste revalidatiecentra hebben een academiseringsovereenkomst met een universiteit, maar de researchafdelingen werken vaak los van de medische staf van het centrum. Ik vind dat centra promotieplaatsen beschikbaar moeten stellen voor promovendi die onderzoek gaan doen naar een onderwerp dat actueel is voor de klinische praktijk van dat centrum. Dat kost € 50.000,- per jaar en zou binnen een paar jaar verbetering van de kwaliteit van zorg kunnen opleveren. De combinatie van wetenschappelijk onderzoek en toegepaste patiëntenzorg is belangrijk: je moet behandelprogramma’s wetenschappelijk onderbouwen. Wijzelf doen mee aan het tweede landelijke programma ‘learn 2 move’ bij kinderen in de leeftijdscategorie 6-12 jaar. Verder deden en doen we effectonderzoek: het Bolien-onderzoek (effect van

Vijftien vragen aan prof. dr. Jules Becher

Vijftien vragen aan prof. dr. Jules Becher

Interview

intensieve revalidatiebehandeling en botulinetoxinebehandeling ter verbetering van loopvaardigheid), het Popeye-onderzoek (RCT naar effect krachttraining bij CP) en prospectief follow-uponderzoek bij selectieve dorsale rhizotomie. We gaan starten met onderzoek naar het effect van intrathecale baclofen therapie (ITB) bij dystoniepatiënten.’

5. Wat gebeurt er met de uitkomsten? Wat doen jullie aan implementatie? ‘We zijn samen met De Hoogstraat bezig de CP-richtlijn te implementeren via hun knowledge brookers netwerk. Implementatie kan ook door onderwijs te geven. Samen met Jaap Harlaar heb ik de gangbeeld cursus ontwikkeld en mede daardoor hebben de meeste centra nu een gangbeeld lab.’ 6. Van welke technische vernieuwingen verwacht je de komende periode een doorbraak? ‘Training op een loopband met visuele feedback bij neurologische aandoeningen geeft volgens mij meer kans op generalisatie naar het dagelijks leven, zoals V-gait en Caren. Ik zie niet veel in toepassingen zoals de Lokomat, dat is een vorm van geïsoleerd oefenen van kracht en conditie. Een kind leert vooral door zelf te doen.’ 7. Wat is je ervaring met de rol van de industrie? ‘Voor de ontwikkeling van het Sybar en later het Moxie systeem (bidirectionele gangbeeld video-observatie met geïntegreerde meetsignalen) hebben we weliswaar een industrie kunnen vinden, maar het is uit de productie genomen. Transfer vanuit onderzoek naar een commercieel product is een moeilijke weg. Anderzijds heb ik botulinetoxine-onderzoek nooit door de industrie laten financieren. Bij wetenschappelijke publicaties wordt door de redactie expliciet gevraagd naar de rol van sponsors. De industrie als partner bij wetenschappelijk onderzoek is je op glad ijs begeven!’ 8. De geneeskundige zorg staat onder druk. Er moet meer voor minder geld. Zie je daar oplossingen voor? ‘We hebben de plicht effectiviteit van behandelingen te onderbouwen. Geld uitgeven aan behandelingen waarvan het resultaat niet bewezen is, is niet verantwoord. Bij de huidige tendens om family centert en hulpvraag gericht te werken kan je ook vraagtekens plaatsen. Recent onderzoek naar patiënt centert care versus usual care bij MS heeft laten zien dat de patiënten uit de eerste groep wel tevreden waren, maar functioneel minder presteerden dan de groep met usual care. Het is mijns inziens niet goed je alleen op de wensen en verwachtingen van ouders en kind te richten, je professionele inbreng is ook belangrijk.’

2012|4


Augustus 2012

9. Welke kansen en bedreigingen zie je voor ons vak? In een recent rapport van het CVZ heb ik gelezen dat de revalidatiegeneeskunde leidend moet zijn. Dat is dus een kans. Een bedreiging is dat we te bescheiden zijn ten aanzien van de inbreng en het belang van de revalidatiegeneeskunde en vereiste diagnostische hulpmiddelen (zoals gangbeeld en inspanning laboratorium) en trainingsapparatuur.’ 10. Wat zijn voor jou de grenzen van ons vak? ‘Onbegrepen pijn bij een kind heeft bijna altijd een psychosociale achtergrond. Dat vraagt om een tweesporen beleid. Doordat het kind in de rolstoel gaat zitten moet het revalidatieteam differentiëren, maar ook zo snel mogelijk verwijzen in de juiste richting (psychologie/psychiatrie). De behandeling van deze kinderen is geen kernactiviteit van de revalidatiegeneeskunde. Met een opname in een revalidatiecentrum krijgt het kind een ziektegeschiedenis waardoor het weer makkelijker in het medische circuit belandt als het bijvoorbeeld met een (recidief)klacht op de spoedeisende hulp gezien wordt: ‘als het opgenomen geweest is in een revalidatiecentrum moet er wel iets ernstigs aan de hand zijn geweest!’ Verbreding van aanbod heeft als risico vervaging. Revalidatiecentra moeten gespecialiseerde, wetenschappelijk onderbouwde programma’s bieden. En centra zouden aan ziekenhuizen vast moeten zitten om letterlijk nauw te kunnen samenwerken. Voor de toekomst zie ik specialisatie: er komt binnen vijf jaar een register voor kinderrevalidatieartsen, er is al jaarlijks een driedaagse scholing met theorie en praktijk.’ 11. Wat is de bijdrage van de revalidatiegeneeskunde aan de opleiding tot arts in de VU? ‘Alle 360 tweedejaars studenten doen in groepjes van tien een practicum dat gezamenlijk gegeven wordt door medische psychologie, jeugdpsychiatrie en revalidatiegeneeskunde. Daarnaast worden er multidisciplinaire colleges gegeven door revalidatiearts met orthopeed en met neuroloog. Ze worden goed gewaardeerd. Derdejaars studenten maken kennis met de medische praktijk door opdrachten waarbij ze de relatie tussen stoornis en functioneren leren zien. Ook zijn er wetenschappelijke stages van negen maanden voor studenten die het honours programma volgen. Ze kunnen dat doen bij het MOVE-onderzoeksinstituut en schrijven dan in die negen maanden twee wetenschappelijke artikelen.’ 12. Onderscheidt de opleiding tot revalidatiearts aan de VU zich van andere circuits? ‘Alle aios leren het standaard lichamelijk onderzoek bij kinderen met CP aan de hand van het boekje dat daarover geschreven is. Dat vinden ze moeilijk. Ze 178

Interview

doen de hele periode van nu nog twee jaar in de VU wekelijks kinderspreekuur (met name jonge kinderen) en volgen hun eigen patiënten gedurende die tijd. Ze moeten zelf de gangbeeldanalyse presenteren. EVO’s worden samen met de orthopedisch instrumentmaker met gangbeeldanalyse bekeken en zo nodig aangepast. De fellow doet de second opinions en de indicaties voor botulinetoxinebehandeling.’

13. Waar rekent de universiteit jou op af ? ‘Hoogleraren, dus ik ook, krijgen elke vijf jaar een herbeoordeling op 24 punten, onder andere patiën tenzorg (slechts 1 punt van de 24), publicaties, boeken, in welke internationale redacties je zit, binnengehaalde subsidies enz. Ik haal tweede en derde geldstroomsubsidies binnen voor de promovendi. Ik heb op dit moment twaalf promovendi die mede begeleid worden door Annet Dalmeijer, UHD en Annemiek Buizer, collega kinderrevalidatiearts. Jeroen

2012|4


Augustus 2012

Vermeulen, kinderneuroloog van de neuroscience campus is bij twee projecten ook copromotor. Een promotie levert de faculteit veel geld op, onze afdeling niet. Voor de divisie wordt alleen naar patiëntenzorg gekeken, want dat levert ons geld op. Er is overigens sprake van geselecteerde patiëntentoelating: 50% is topreferente zorg.’

14. Wat vind je het moeilijkste in je werk? ‘Zo goed mogelijk zoeken naar welke functiestoornissen de meeste invloed op beperkingen hebben. Welke factoren bepalen dat het ‘het wel of niet doet’? Elke interventie levert risico op, dus je moet een goede kosten-batenanalyse maken om te bepalen wat je als arts aan moet bieden.’ 15. Wat wil je de lezers meegeven? ‘Zorg dat je goed bent in je vak. Dat is de beste reclame!’

179

Proefschrift

2012|4


Augustus 2012

Transcutane Electrische Neuro Stimulatie (TENS) bij patiënten met chronische aspecifieke pijn A. Köke

De afgelopen decennia is er veel vooruitgang geboekt op het achterhalen van de oorzaak van chronische pijn en de behandeling ervan. Desondanks tonen diverse prevalentiestudies aan dat het probleem chronische pijn groeiende is.1,2,3 De meeste patiënten met chronische pijn blijven zoeken naar een behandeling die de pijn wegneemt. De effectiviteit van het huidige behandelaanbod voor chronische pijn is echter maar beperkt.4,5 Chronische pijn heeft een enorme impact op de kwaliteit van leven van een persoon en wordt een ziekte op zichzelf.6.7.8 Het is een therapieresistent gezondheidsprobleem dat leidt tot hoge gezondheidsgerelateerde en maatschappelijke kosten.8 Doordat het een grote groep (potentiële) patiënten (± 3 miljoen Nederlanders) betreft en omdat de oorzaak vaak onduidelijk is, is er behoefte aan een effectieve, goedkope behandeling met weinig bijwerkingen. Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS) is een niet-invasieve, veilige, goedkope behandeling, met weinig tot geen bijwerkingen. Het is een behandeling die de patiënt zelf kan uitvoeren, hetgeen een extra voordeel is omdat daardoor afhankelijkheid van behandelaars verminderd kan worden. TENS is een vorm van elektrotherapie, waarbij met behulp van een klein apparaatje zenuwvezels in of rond het pijnlijke gebied via huidelektrodes gestimuleerd kunnen worden. Het veronderstelde werkingsmechanisme is dat door stimulatie van dikvezelige afferente zenuwvezels de ’poort’ voor pijn in het ruggenmerg gesloten kan worden. De poorttheorie van Melzack en Wall stelt dat informatie die het gevolg is van ‘schadelijke’ prikkeling (nociceptie) geblokkeerd of gefaciliteerd kan worden. De poort ’openen of sluiten’ en daarmee de mate waarin nociceptie de hersenschors bereikt, hangt af van het evenwicht in prikkels tussen de dikke (A-beta) en dunne (A-delta en C) afferente zenuwvezels, en van afdalende vezels van de hoger gelegen centra. De transmissie van nociceptie via de dunne zenuwvezels kan gemoduleerd worden doordat aangrenzende dikke vezels inhiberende cellen in de substantie gelatinosa in de achterhoorn van het ruggenmerg activeren. Dr. Albère Köke, Kenniscentrum Adelante Hoensbroek, Vakgroep revalidatie geneeskunde, onderzoeksschool Caphri, Universiteit Maastricht 180

Promotoren: Prof. M. van Kleef, MUMC en prof. R. Smeets MUMC, Adelante Copromotor: Dr. J. Patijn, MUMC

Een ander verklaringsmechanisme voor pijnafname is het vrijkomen van endorfines ten gevolge van de stimulatie met een hoge intensiteit.9 Ondanks dat er enorm veel onderzoek is uitgevoerd, kan er nog altijd geen eenduidig antwoord gegeven worden op de vraag of TENS een effectieve methode is om pijn te verminderen bij patiënten met chronische pijn. Aangezien chronische pijn een multifactorieel probleem is waarbij er sprake is van interactie tussen biomedische, psychologische en sociale factoren, zijn er meerdere oorzaken die de mate van effectiviteit beïnvloeden. Op de eerste plaats kan de effectiviteit beïnvloed worden door het type TENS. Het type TENS wordt bepaald door de instelling van impulsfrequentie, impulsduur en impulsintensiteit. De aanname is dat effectiviteit van TENS wordt bepaald door de impulsfrequentie (laag (1-10 Hz) versus hoog (50-100 Hz)). Er worden echter geen verschillen in effectiviteit gevonden in vergelijkende studies. Wel zijn er aanwijzingen dat een hogere impulsduur en impulsintensiteit resulteren in een grotere pijndemping (door prikkeling van meer en dieper gelegen afferente zenuwen). Tot nu toe is echter onduidelijk wat de meest optimale instelling voor TENS is.10 Een tweede reden voor een gebrek aan effect kan zijn de grote heterogeniteit binnen de (onderzochte) populaties pijnpatiënten. De ernst van de pijn wordt niet alleen bepaald door de ernst van biomedische factoren. Ook psychosociale factoren, zoals catastroferen, self-efficacy en gevoel van controle hebben invloed op de ernst van de pijn, Van geen enkele behandeling kan verwacht worden dat deze effectief is bij alle patiënten, gezien de grote diversiteit in aanwezigheid en ernst van biopsychosociale problematiek. De vraag is daarom bij welke subgroep van patiënten of

Proefschrift

bij welk type pijnklachten is TENS wel effectief? Ten slotte kan een derde reden zijn dat TENS en TENS-gebruik op lange termijn alleen geëvalueerd is op basis van de mate van pijnvermindering. Het hebben van chronische pijn heeft gevolgen voor het fysiek en emotioneel functioneren van patiënten. Mogelijk dat TENS ook bijdraagt aan verbetering van fysiek functioneren, het gevoel van controle over pijn of als vervanging gebruikt kan worden voor andere pijndempende behandelingen met meer bijwerkingen (zoals bijvoorbeeld pijnmedicatie). Ook de hoeveelheid pijnvermindering, om een behandeling (door de patiënt) als succesvol te duiden, kan per type behandeling verschillen. In de literatuur wordt vaak een pijnafname van ongeveer 30% (gemeten met een Visuele Analoge Schaal (VAS)) als maat voor klinisch relevante verbetering genoemd. Het is de vraag of dit voor elk type behandeling gebruikt kan worden. Behandelingen met veel bijwerkingen of inspanningen voor de patiënten moeten wellicht meer pijnvermindering opleveren dan een behandeling met weinig bijwerkingen, zoals TENS. Het is daarom interessant te onderzoeken waarom patiënten TENS blijven gebruiken en wat de effecten op andere gebieden zijn. Daarnaast is het van belang om de Minimal Clinical Important Change (MCIC) voor TENS vast te stellen.11,12 Om de invloed van deze drie factoren bij de behandeling met TENS te onderzoeken is een gerandomiseerde cross-over studie opgezet. Het onderzoek gepresenteerd in dit proefschrift is gericht op de behandeling met TENS van patiënten met chronische pijn. Onderzocht is wat de effectiviteit van verschillende typen TENS is, voor wie TENS mogelijk een succesvolle behandeling is en wat factoren zijn die bijdragen aan een langdurig gebruik van TENS. Tevens is onderzocht bij welke mate van pijnvermindering patiënten de TENS-behandeling als succesvol beoordelen.

Type TENS? Het gerandomiseerde cross-over onderzoek is uitgevoerd naar het effect van drie typen TENS. Het type TENS wordt gedefinieerd op basis van de in te stellen parameters: impulsfrequentie (laag (1-10 Hz) versus hoog (50-100 Hz)), de impulsduur (50 ms–250 ms) en de stimulus intensiteit (niet voelbaar tot over tolerantiegrens). De in de studie onderzochte typen TENS waren: 1. Conventionele high frequency TENS (HFT), frequentie van 80 Hz, impulsduur 80 microseconden en een intensiteit van mitis (net voelbaar). HFT wordt 6 maal per dag gedurende 60 minuten toegepast. 2. High frequency, high intensity TENS (HIT), frequentie van 80 Hz impulsduur 250 microseconden,

2012|4


Augustus 2012

intensiteit tot tolerantiegrens. HIT wordt 4-6 maal per dag gedurende 30 minuten toegepast. 3. Controle TENS (COT), frequentie van 30 Hz, impulsduur 250 microseconden en de intensiteit is door de patiënt zelf te regelen (wat men prettig vindt). Dit type TENS mag door patiënt continue worden toegepast, of zo vaak hij/zij dit wil. Iedere patiënt (in totaal 180) kreeg op basis van randomisatie twee van de drie mogelijke types TENS toegewezen als behandeling. De behandelperiode bestond telkens uit twee weken TENS. TENS werd, na instructie door een fysiotherapeut, thuis door de patiënt zelfstandig toegepast. Na twee weken behandelen met een type TENS, was er een periode van twee weken geen behandeling, waarna de tweede behandelperiode met een ander type TENS volgde. Na iedere proefperiode werd de ernst van de pijn gemeten met behulp van een 100 mm VAS-score en werd de patiënt gevraagd of men dit type TENS wilde blijven gebruiken op langere termijn. Na de twee testperioden gaven 100 patiënten aan de behandeling met TENS te willen continueren. Daarbij werden geen statistisch significante verschillen in pijnvermindering gevonden tussen de drie verschillende typen TENS. Het merendeel van de patiënten (± 60%) die de TENS-behandeling wilde continueren, gaf aan beide TENS-typen even effectief te vinden. Bij de vervolgmeting na zes maanden waren data van 149 patiënten beschikbaar. Van deze patiënten gebruikten 75 nog steeds TENS, tegenover 74 niet. De gebruikers van TENS hadden na zes maanden een statistisch significant grotere pijnvermindering dan de niet-gebruikers ((28% (SD 35%) en 0% (SD41%)). De eindconclusie was dat er geen verschil in pijnverminderend effect is tussen de drie typen TENS.12

Type

patiënt?

De verwachting is dat niet alle patiënten baat zullen hebben bij een behandeling met TENS. Wat de kenmerken zijn van patiënten met positieve behandelresultaten van TENS is niet bekend. Om meer inzicht te krijgen in mogelijk van invloed zijnde kenmerken die bijdragen aan het effect van TENS zijn bij de start van de behandeling een aantal mogelijke factoren gemeten. De set variabelen bij baseline bestond uit een combinatie van metingen van a) pijngerelateerde variabelen (ernst van pijn, kwaliteit van pijn, neuropatische pijn, het intermitterende karakter van pijn, het aantal pijnlocaties), b) psychologische variabelen (catastroferen, self-efficacy, verwachtingen, interne en externe locus of control en mentaal functioneren) en c) het dagelijks fysiek functioneren. Als uitkomst voor een positief behandelresultaat werden twee verschillende maten gebruikt: 1) het blijven gebruiken van TENS op lange termijn (zes maanden) 181

Proefschrift

en 2) een pijnvermindering van 33% (gemeten met een VAS-schaal) na zes maanden. De analyses van 149 patiënten, die de vervolgmetingen na zes maanden hadden ingevuld, lieten verschillende resultaten zien per uitkomstmaat. De uitkomst was dat hoge verwachtingen dat TENS de pijn kan verhelpen voor de start van de behandeling, het hebben van neuropatische pijn en een pijnscore lager dan 80 mm op een visuele analoge schaal onafhankelijk van elkaar geassocieerd zijn met het blijven gebruiken van TENS op lange termijn (zes maanden). De factoren ‘intermitterende pijn’ en ‘aantal pijnlocaties (≤ 2)’ waren onafhankelijk van elkaar geassocieerd met de uitkomst pijnvermindering van 33% of meer.

Type

effect?

Waarom patiënten TENS op langere termijn blijven gebruiken is eveneens onderzocht. Binnen het domein chronische pijn wordt self-efficacy als een belangrijke factor gezien die bijdraagt aan de manier waarop een patiënt zelfstandig omgaat met zijn pijn en/of de gevolgen van pijn in het dagelijks functioneren. De behandeling van TENS kan mogelijk bijdragen een betere self-efficacy in het omgaan met pijn, omdat TENS zelf door de patiënt op eigen wijze (die werkt voor de patiënt) kan worden toegepast. Daarom is de Engelstalige (Chronic Pain Self efficacy Scale (CPSS) in het Nederlands vertaald en gevalideerd. De Engelstalige CPSS heeft 22 vragen en bestaat uit drie factoren; self-efficacy in omgaan met pijn, self-efficacy voor fysiek functioneren en self-efficacy in omgaan met symptomen (anders dan pijn). De resultaten van een confirmatoire factoranalyse met de Nederlandstalige CPSS, uitgevoerd bij 231 patiënten met chronische pijn, ondersteunden de oorspronkelijke drie factoren structuur niet. In een daarop volgende exploratoire factoranalyse vonden we twee factoren: self-efficacy in omgaan met pijn en self-efficacy voor fysiek functioneren. Daarbij hadden twee van de 22 items een hoge correlatie met beide factoren door een onduidelijke formulering. Beide items zijn verwijderd uit de Nederlandse CPSS omdat ze niet eenduidig gecorreleerd waren aan 1 factor. De construct validiteit en de betrouwbaarheid van de Nederlandse CPSS bleken voldoende te zijn. De beide gevonden factoren self-efficacy in omgaan met pijn en self-efficacy voor fysiek functioneren correleren hoog (0.70). Nader onderzoek naar de gevonden factorstructuur van de Nederlandse CPSS is noodzakelijk. Naast self-efficacy en pijnvermindering is gekeken of TENS-gebruikers ook betere resultaten ervaarden ten aanzien van catastroferen, locus of control, men-

2012|4


Augustus 2012

taal en fysiek functioneren en medische consumptie. Uit deze analyse blijkt dat de TENS-gebruikers, naast minder pijn, statistisch significant betere resultaten op het gebied van dagelijks functioneren, catastroferen, gevoel van controle en self-efficacy ervaren. Er gingen minder patiënten in de gebruikersgroep weer aan het werk in vergelijking met de niet-gebruikers. Uiteindelijk blijkt uit een multiple regressievergelijking dat naast pijnvermindering ook een afname van catastroferen onafhankelijk geassocieerd was met het blijven gebruiken van TENS. Verder bleek een afname van medische consumptie (onder behandeling zijn van arts of therapeut en gebruik van pijnstillers) ook geassocieerd te zijn met het blijven gebruiken van TENS. De resultaten laten zien dat TENS naast pijnvermindering ook op andere domeinen effecten sorteert die bij kunnen dragen aan het blijven gebruiken van TENS. Ook kan TENS ingezet worden als een vervanger voor andere pijngerichte behandelingen.

Type

succes?

Ten slotte is gekeken naar de mate van pijnvermindering die een patiënt relevant vindt om de TENS-behandeling als succesvol te duiden. Hierbij is gebruik gemaakt van het concept ‘Minimally Clinically Important Change’ (MCIC). Een MCIC is het kleinste verschil in een score op een voor de patiënt belangrijke effectmaat dat de patiënt als waardevol ervaart en dat voortzetting van de behandeling rechtvaardigt, in de aanwezigheid van bijwerkingen en ongemakken of kosten die de behandeling met zich meebrengt. Voor chronische pijn wordt een 30% afname van pijn aanbevolen als een standaardmaat om het succes van alle behandeling voor pijn te evalueren.12 Deze aanbeveling is gebaseerd op een methode waarin patiënten in het algemeen verbetering scoren op een globale maat voor herstel (volledig verbeterd – volledig verslechterd). Op basis van deze globale maat voor herstel kiest de onderzoeker of behandelaar, zonder inzicht in de mogelijke bijwerkingen en/of ongemakken, een afkappunt voor positief herstel. De vraag is of de aanbeveling van 30% pijnvermindering toepasbaar is voor alle typen behandelingen. Behandelingen met weinig bijwerkingen en/of ongemakken kunnen mogelijk al bij minder pijnvermindering als succesvol beschouwd worden door een patiënt. In de studie is de MCIC berekend vanuit het perspectief van de patiënt (met in acht name van bijwerkingen etc.), vergeleken met de MCIC berekend vanuit het perspectief van de behandelaar/onderzoeker. Hieruit blijkt dat voor de behandeling van TENS de MCIC vanuit de patiënt lager ligt dan die van de behandelaar/onderzoeker (20% voor gemiddeld pijn vanuit patiëntperspectief ten opzichte van 40% vanuit behandelaarperspectief). De MCIC vanuit patiëntperspectief is eveneens lager dan de aanbevolen MCIC 182

Proefschrift

van 30%. Een uniforme maat voor pijnvermindering, zoals de aanbevolen pijnvermindering van 30% lijkt ideaal om effecten van verschillende behandelingen met elkaar te kunnen vergelijken. De resultaten van deze studie tonen aan dat dit niet mogelijk is, aangezien iedere behandeling andere bijwerkingen, kosten en/of ongemakken met zich meebrengt.

Aanbevelingen

dagelijkse praktijk

Op basis van het studiedesign (ontbreken controlegroep zonder TENS) kunnen we geen uitspraak doen of TENS nu wel of niet helpt. We kunnen ook niet een bepaald type TENS aanbevelen, aangezien het erop lijkt dat meerdere typen TENS even effectief kunnen zijn. Een recente meta-analyse vanuit UMC Nijmegen14 toont aan dat TENS een klein, maar statistisch en klinisch relevant verschil laat zien ten opzichte van placebobehandeling. Op basis van de resultaten van onze studie adviseren wij niet om TENS aan alle patiënten met chronische pijn voor te schrijven. Bij patiënten waar bij sprake is van a) gegeneraliseerde pijnklachten, verspreid over meerdere locaties van het lichaam of b) de pijnklachten van de patiënt constant van eenzelfde intensiteit zijn, lijkt het niet zinvol om TENS voor te schrijven. Bij patiënten met een zeer hoge pijnscore (> 8 op een schaal van 0-10) is het van belang om goed uit te zoeken waarom de pijnscore zo hoog is. Spelen psychosociale factoren een grote rol, zoals catastroferen of een laag gevoel van controle, dan kan TENS overwogen worden. In de analyse van het pijnprobleem is het tevens van belang om de verwachtingen van de patiënt over een effect van TENS in kaart te brengen. Een goede uitleg over TENS, het werkingsmechanisme en eventuele effecten kan de verwachtingen positief beïnvloeden en dient daarom standaard onderdeel te zijn van de behandeling. Een positieve benadering (‘TENS is een effectief middel’ in plaats van ‘het zou mogelijk kunnen werken’) lijkt beter te werken.15 Daarbij is het zinvol om met de patiënt te bepalen welke effecten (en de grootte van die effecten) voor de individuele patiënt belangrijk zijn. Het is aan te bevelen om dit vooraf met de patiënt te bespreken om zo de TENS-proefperiode beter aan te sturen. Als een patiënt alleen zijn/haar pijnmedicatie wil afbouwen kan TENS (in de vorm van een monotherapie) als een mogelijke vervanger ingezet worden. Streeft de patiënt ook andere effecten na, zoals actiever worden of meer controle krijgen, dan kan TENS worden ingezet in een breder pijnmanagementprogramma. De effecten van TENS (afname van catastroferen, minder fysieke beperkingen) kunnen dan ondersteunend werken voor het beter leren omgaan en functioneren met pijn.16 Als de aard en de grootte van de effecten van te voren beter benoemd zijn, vanuit het perspectief van de patiënt, is de evaluatie over

2012|4


Augustus 2012

de effectiviteit van de proefperiode met TENS een stuk eenvoudiger en sluit meer aan op de wensen en effecten van de patiënt in kwestie.

Conclusie De exacte instelling van TENS (type TENS) om via stimulatie van dikvezelige afferenten de pijn te verminderen, lijkt niet van belang te zijn. Naast pijnvermindering heeft TENS ook effecten op psychosociaal vlak die kunnen bijdragen aan langetermijngebruik van TENS. Met name door de afname in catastroferen en de toename in fysiek functioneren, zou TENS ingezet kunnen worden in multidisciplinaire behandelprogramma’s gericht op het leren om te gaan met pijn. Op basis van de resultaten is TENS als monotherapie in te zetten als alternatief voor een andere pijnbehandeling bij patiënten met locale en intermitterende pijnklachten.

Referenties 1. Palmer KT, Walsh K, Bendall H, Cooper C, Coggon D. Back

pain in Britain: comparison of two prevalence surveys at an interval of 10 years. BMJ 2000;320(7249):1577-1578. 2. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, Jackman AM, Darter

JD, Wallace AS, Castel LD, Kalsbeek WD, Carey TS. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med 2009;169(3):251-258. 3. Leijon O, Mulder M. Prevalence of low back pain and

concurrent psychological distress over a 16-year period. Occup Environ Med 2009;66(2):137-139. 4. Andersson HI. The course of non-malignant chronic pain:

a 12-year follow-up of a cohort from the general population. Eur J Pain 2004;8(1):47-53. 5. Papageorgiou AC, Silman AJ, Macfarlane GJ. Chronic

widespread pain in the population: a seven year follow up study. Ann Rheum Dis 2002;61(12):1071-1074. 6. Kato K, Sullivan PF, Evengard B, Pedersen NL. Chronic Wi-

despread pain and its Comorbidities. A population based study. Arch Intern Med 2006;166:1649-1654. 7. Chronische pijn Regieraad Kwaliteit van Zorg Den Haag,

november 2011. 8. Pain Proposal A European Consensus Rapport EFIC 2011. 9. Walsh DM. TENS: Clinical Applications and Related The-

ory. New York: Churchill Livingstone, 1997. 10. Chesterton LS, Barlas P, Foster NE, Lundeberg T, Wright

CC, Baxter GD. Sensory stimulation (TENS): effects of parameter manipulation on mechanical pain thresholds in healthy human subjects. Pain 2002;99(1-2):253-262. 11. Vet HC de, Terwee CB, Ostelo RW, Beckerman H, Knol DL,

Bouter LM. Minimal changes in health status questionnaires: distinction between minimally detectable change and minimally important change. Health Qual Life Outcomes 2006;4:54 12. Farrar JT, Young JP, Jr., LaMoreaux L, Werth JL, Poole

RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001;94(2):149-158. 183

Proefschrift

13. Köke AJA, Schouten JS, Lamerichs-Geelen MJ, Lipsch JS,

2012|4


Augustus 2012

16. Molloy AR, Nicholas MK, Asghari A, Beeston LR, Dehghani

Waltje EM, van Kleef M, Patijn J.Pain reducing effect of

M, Cousins MJ, Brooker C, Tonkin L. Does a combination

three types of transcutaneous electrical nerve stimula-

of intensive cognitive-behavioral pain management and a

tion in patients with chronic pain: a randomized crossover

spinal implantable device confer any advantage? A preli-

trial. Pain. 2004 Mar;108(1-2):36-42.

minary examination. Pain Pract 2006;6(2):96-103.

14. PG064.11 Onderzoeksrapport: Effectiviteit van uitwen-

dige elektrostimulatie ter behandeling van chronische pijn. Een systematisch onderzoek van de beschikbare literatuur en een inventarisatie van de huidige behandelpraktijk in Nederland. In opdracht van het College voor Zorgverzekeringen, uitgevoerd door het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Afdeling Epidemiologie, Biostatistiek en HTA, IQ Health Care, Afdeling Anesthesiologie, en de afdeling Orthopedie, subafdeling Fysiotherapie Centraal, Nijmegen 2011. 15. George SZ, Robinson ME. Preference, expectation, and

satisfaction in a clinical trial of behavioral interventions for acute and sub-acute low back pain. J Pain

Correspondentie A.J.A. Köke Adelante Kenniscentrum Hoensbroek Zandbergsweg 111 6432 CC Hoensbroek [email protected]

2010;11(11):1074-1082.

184

Innovatie Revalidatie

2012|4


Augustus 2012

Het Innovatieprogramma Revalidatie Het Innovatieprogramma Revalidatie, een gezamenlijk initiatief van ZonMw en Revalidatie Nederland, heeft als doel het innovatievermogen van de revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen te vergroten. Hiervoor zijn binnen het programma drie doelstellingen geformuleerd: 1. Landelijke implementatie van innovaties die op kleine schaal al succesvol zijn gebleken. 2. Ontwikkeling van nieuwe innovaties op basis van relevante actuele kennis. 3. Kennis beter beschikbaar en toegankelijk maken. Diverse projecten zijn inmiddels afgerond. In het NTR willen we bekendheid geven aan de resultaten van deze projecten en daarom hebben we de projectleiders/penvoerders uitgenodigd om voor het NTR een artikel over het project aan te leveren.

In dit nummer vindt u: - Het project ‘Goal Attainment Scaling in de revalidatie; consensus en implementatie’ van Duco Steenbeek en Koen Dekkers uit Revant Revalidatiecentrum Breda. - Het project ‘Het meten van dynamische spasticiteit in de klinische praktijk’, van Marjolein van der Krogt uit het VUmc.

Consensus en implementatie

Goal Attainment Scaling in de revalidatie K.J.F.M. Dekkers, D. Steenbeek

Interdisciplinaire revalidatiebehandelingen zijn erop gericht om verbetering te krijgen op het ICF Activiteiten- en Participatie niveau.1 Effectmeting op dit niveau is de basis voor borging en verbetering van kwaliteit in de revalidatiepraktijk. Veel gestandaardiseerde meetinstrumenten die activiteiten en participatie meten, zoals vragenlijsten en observatie-instrumenten, bestaan uit een reeks algemene activiteiten en gedragingen van het dagelijks leven. Een veel voorkomend probleem van vrijwel alle gestandaardiseerde instrumenten, is de relatieve ongevoeligheid voor verandering wanneer zij in de praktijk ingezet worden om specifieke behandeldoelen te volgen. Dat heeft met de klinimetrische eigenschappen van het instrument te maken. Ofwel meet het instrument niet de activiteit/gedraging die aansluit bij de hulpvraag van de patiënt, ofwel Koen Dekkers, kinderfysiotherapeut/projectleider GAS, Revant, locatie revalidatiecentrum Breda Dr. Duco Steenbeek, kinderrevalidatiearts, Revant, locatie revalidatiecen trum Breda en Leids Universitair Medisch Centrum 185

het specifieke doel wordt overschaduwd door de overige items in de uitkomstmaat. Deze ervaring van veel onderzoekers is de oorzaak voor een groeiende populariteit van individuele uitkomstmeting. Goal Attainment Scaling (GAS) is daarvan een voorbeeld. In dit artikel wordt het verloop en resultaat van het door ZonMw gesubsidieerde implementatieproject ‘Goal attainment scaling in de revalidatie: consensus en een handleiding’ beschreven. Dit project heeft van november 2010 t/m maart 2012 plaatsgevonden.

Goal Attainment Scaling (GAS) GAS2 is een individuele evaluatieve uitkomstmaat waarmee de mate waarin behandeldoelen behaald worden gescoord wordt. GAS-schalen beschrijven in vrije tekst volgens het professioneel inzicht van de revalidatieteams en in samenspraak met de patiënt niet alleen het doel, maar ook in verschillende mate meer en minder dan het doel. De schaalverdeling is geïntroduceerd ten behoeve van de nuance in de dataverwerking. Met behulp van GAS kan iedere revalidatie-interventie geëvalueerd worden door elke betrokken discipline bij


alle revalidanten. GAS wordt zowel gebruikt om veranderingen binnen de situatie van een patiënt te meten, als ook om veranderingen binnen groepen patiënten te meten in de praktijk en in effectstudies. Er kunnen van meerdere doelen per patiënt GAS-schalen gemaakt worden die specifiek zijn voor de patiënt, zowel op monodisciplinair als op multidisciplinair gebied. In de praktijk zijn bijkomende voordelen van GAS dat het gebruik ervan de communicatie, samenwerking en transparantie bevordert.3,4 Verder is de kans dat doelen behaald worden groter als patiënten op deze wijze betrokken worden bij het opstellen hiervan.5,6 De mate waarin GAS als uitkomstmaat in wetenschappelijk onderzoek wordt toegepast is de laatste jaren snel toegenomen. Vooral de gevoeligheid voor verandering is hieraan credit.7,8,9,10 Statistische analyses en vergelijking van behandelingen zijn goed mogelijk met GAS, omdat de uitkomsten tot goed bewerkbare datasets leiden, ook in heterogene groepen. Er zijn in 2009 en 2010 drie proefschriften gepubliceerd over de klinimetrische eigenschappen van GAS, respectievelijk toegepast in de cognitieve revalidatie,11 in de revalidatie bij CVA-patiënten12 en in de kinderrevalidatie.13 Dat heeft geleid tot het initiatief om de krachten te bundelen en verdere implementatie te realiseren in Nederland.

Werkgroep

en

Consensus

Met behulp van een door ZonMw beschikbaar gestelde subsidie is het mogelijk geweest het project ‘Goal attainment scaling in de revalidatie: consensus en een handleiding’ te laten plaatsvinden. Het doel van dit project was het verder implementeren van GAS in de interdisciplinaire revalidatie voor kinderen en volwassenen door het ontwikkelen van een handleiding en cursus. Er is een werkgroep samengesteld met enerzijds deskundige gebruikers van GAS met een zoveel mogelijk uiteenlopende mening over het gebruik ervan en anderzijds prominente klinimetristen in de revalidatiegeneeskunde. In deze groep is consensus verkregen over de wijze waarop we GAS in Nederland het beste kunnen gaan toepassen. Er zijn werkafspraken gemaakt over de vorm en inhoud van GAS-schalen. Deze afspraken zijn een voorwaarde voor een goede betrouwbaarheid.10 Besloten is om in Nederland een 6-punts schaal te gaan gebruiken waarin ‘-3’ gedefinieerd wordt als achteruitgang. De uitgangsituatie wordt gedefinieerd als ‘-2’. Het doel als 0. Verder wordt ‘minder dan het doel (-1)’, ‘meer dan het doel (+1)’ en ‘veel meer dan het doel (+2)’ beschreven (tabel 1). Afgesproken is dat een GAS-schaal aan de volgende criteria moet voldoen. Ten eerste wordt de GAS-schaal door de therapeut en het team in samenspraak met de revalidant en/of het systeem opgesteld. Er is commitment van de betrok-

2012|4


Augustus 2012

kenen. Om hiertoe te komen is het van belang een goede taak- en functieanalyse te doen. Met behulp van deze analyse wordt bepaald welke variabele gebruikt wordt in de GAS-schaal. Ten tweede wordt maximaal één variabele per GAS-schaal gebruikt. De GAS-schaal is een ordinale schaal die oploopt in complexiteit afhankelijk van het onderliggende probleem. Ten derde wordt de GAS-schaal geformuleerd op activiteiten- en participatieniveau van de ICF. Ten slotte wordt de GAS-schaal SMART-geformuleerd.

Handleiding

en teamtrainingen

Het eerste eindproduct van dit project was een handleiding over GAS voor het werkveld van de interdisciplinaire neurologische revalidatie voor kinderen en volwassenen. Deze is in november 2011 online gepubliceerd en gratis te downloaden via Revant.nl (kwaliteit en onderzoek/Projecten). In deze handleiding staat de gekozen vorm van GAS beschreven en worden de voorwaarden waaraan een GAS-schaal moet voldoen toegelicht. Tevens staan er voorbeelden in van GASschalen op team- en disciplineniveau. De achtergrond en methodologische eigenschappen van GAS worden beschreven, evenals tips voor implementatie. De doelgroep betreft onder meer revalidatieartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, psychologen en maatschappelijk werkers. Een tweede eindproduct van dit project is een cursus in het gebruik van GAS. Deze cursus wordt aan gehele revalidatieteams aangeboden en betreft twee sessies van 2,5 uur met een periode daartussen van drie tot vier weken, waarin praktijkopdrachten worden uitgewerkt. Om tot deze eindproducten te komen zijn drie ‘proefcursussen’ verzorgd in het gebruik van GAS door de projectleden. De trainingen zijn gegeven in Revant Revalidatiecentrum Breda (neurologie volwassenen), Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (neurologie jong volwassenen) en VUmc te Amsterdam (kinderrevalidatieteam). Voorafgaand aan de cursus werd de deelnemers gevraagd de handleiding te lezen. Met vragenlijsten zijn de handleiding en de cursus geëvalueerd en met de verkregen feedback zijn de huidige versie van de handleiding en de cursus tot stand gekomen.

Een

dynamisch concept

Het effect van de handleiding en de cursus werd gemeten op de kennis en toepasbaarheid van GAS door twee masterstudenten kinderfysiotherapie. De handleiding zorgde voor een verbetering in de kennis over GAS, maar op zichzelf niet tot een toename in het gebruik van GAS. De proefcursussen zorgden voor verdere toename van kennis en in eerste instantie wel een toename in het gebruik van GAS. Na zes maanden bleek het gebruik van GAS verminderd met 186


2012|4


Augustus 2012

Tabel 1. Formulier van een GAS-schaal. Goal Attainment Scaling (GAS) Naam pt: Geb. datum:

Naam behandelaar: Datum opstellen GAS: Datum scoren GAS:

Score: Definiëring

Setting

Voorbeeld

Hier wordt zo exact mogelijk beschreven in welke setting de meting plaats moet vinden. Wijze van meten Hier wordt beschreven op welke wijze gemeten wordt. Opdracht Hier wordt de instructie beschreven aan de patiënt. Goal attainment level SMART beschrijven met 1 variabele -3 Achteruitgang -2 Uitgangssituatie -1 Minder dan het doel 0 Doel +1 Meer dan het doel +2 Veel meer dan het doel

Regulier voetbalveld. Pt wil graag binnen 1 uur een hoofdvoetbalveld kunnen maaien. Zelfrapportage met heteroanamnestische controle voorafgaand aan MDO. “Meet op hoelang het duurt om het hoofdvoetbalveld te maaien?” Pt maait het hoofdvoetbalveld in meer 2 uur tijd. Pt maait het hoofdvoetbalveld binnen 2 uur tijd. Pt maait het hoofdvoetbalveld binnen 1 ½ uur tijd. Pt maait het hoofdvoetbalveld binnen 1 uur tijd. Pt maait het hoofdvoetbalveld binnen 45 minuten. Pt maait het hoofdvoetbalveld binnen 30 minuten.

In deze tabel staat een voorbeeld van een GAS-teamdoel. Diagnose: st.n.mediainfarct links. Pt is vrijwilliger bij de plaatselijke voetbalvereniging waar hij zijn grote hobby goed kan beoefenen, nl. het gras maaien. Dit gebeurt met een voortgeduwde machine, die continu bimanueel bediend wordt. Er wordt een botulinetoxinebehandeling van de onder armflexoren verricht, hij krijgt fysiotherapie (voor lopen/conditie), ergotherapie (tweehandige activiteiten), logopedie (om de mensen die in de weg staan te kunnen waarschuwen) en cognitieve revalidatie (ruimtelijke oriëntatie). als meest aangegeven reden dat de methode niet ingebed was in het dagelijks (be)handelen als onderdeel van de standaard klinimetrie. Als gevolg hiervan zijn de cursussen aangepast met meer aandacht voor de implementatie en borging. De eerste evaluaties van de aangepaste cursus laten zien dat GAS ook op de lange termijn gebruikt blijft worden. We zijn er nog niet. Iedere cursus kan opnieuw aangepast worden aan de hand van evaluaties.

Conclusie ‘Goal attainment scaling in de revalidatie: consensus en een handleiding’ is een succesvol zorgimplementatieproject geweest. Er zijn afspraken over de toepassing in Nederland, die iets afwijken van het originele gebruik van de methode. Daarnaast is er een duidelijke en goed toegankelijke handleiding gepubliceerd en er worden teamtrainingen aangeboden waarin het gebruik van GAS uitgebreid geoefend kan worden.

den van de projectgroep en de organisaties waaraan zij verbonden zijn. Ook bedanken wij de BOSK, vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders, en de Nederlandse CVA-vereniging voor het lezen en het geven van feedback op de handleiding. Ten slotte bedanken wij de teams polikliniek neurologie van Revant Revalidatiecentrum Breda, de jongerenpoli van het Erasmus MC te Rotterdam en de kinderpoli van het VUmc te Amsterdam voor het lezen en geven van feedback op de handleiding en het deelnemen aan en geven van feedback op de proefcursussen.

Referenties 1. WHO (2001). International classification of functioning,

disability and health (ICF). Geneva: World Health Organization. 2. Kiresuk T, Sherman R. Goal attainment scaling: a general

method of evaluating comprehensive mental health programs. Community Ment Health J 1968; 4: 443-453. 3. Nijhuis BJ, et al. Goal setting in Dutch paediatric rehabi-

Dankbetuiging

litation. Are the needs and principal problems of children

Wij danken ZonMw voor het beschikbaar stellen van de subsidie. Daarnaast gaat veel dank uit naar de le-

with cerebral palsy integrated into their rehabilitation goals? Clin Rehabil 2008; 22: 348-363. 187


4. Steenbeek D, Ketelaar M, Galama K, Gorter JW. Goal

Attainment Scaling in paediatric rehabilitation: a report on the clinical training of an interdisciplinary team. Child Care Health Dev 2008; 34: 521-529. 5. Löwing K, Bexelius A, Brogren Carlberg E. Activity focu-

sed and goal directed therapy for children with cerebral palsy – do goals make a difference? Disabil Rehabil 2009; 31: 1808-1816.

2012|4


Augustus 2012

10. Bovend'eerdt TJ, Dawes H, Izadi H, Wade DT. Agreement

between two different scoring procedures for goal attainment scaling is low. J Rehabil Med 2011; 43: 46-49. 11. Bouwens S, Ecological Aspects of Cognitive Assessment.

PhD thesis, Maastricht University, the Netherlands. 2009. 12. Bovend’eerdt TJ, Motor Imagery in Neurological Rehabili-

tation. PhD thesis, University of Oxford, United Kingdom. 2009.

6. Ekström-Ahl E, Johansson E, Granat T, Carlberg EB. Func-

13. Steenbeek D, Goal Attainment Scaling in Paediatric Reha-

tional therapy for children with cerebral palsy: an ecologi-

bilitation, a useful outcome measure. PhD Thesis, Utrecht

cal approach. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 613-619.

University, the Netherlands. 2010.

7. Steenbeek D, Ketelaar M, Lindeman E, Galama K, Gorter

JW. The inter-rater reliability of Goal Attainment Scaling in Pediatric Rehabilitation Practice. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: 429-435. 8. Steenbeek D, Gorter JW, Ketelaar M, Galama K, Lindeman

E. Responsiveness of Goal Attainment Scaling in comparison to two standardized measures in outcome evaluation of children with Cerebral Palsy. Clin Rehabil 2011; Jul 27. 9. Turner-Stokes L, et al. Goal attainment scaling in the

evaluation of treatment of upper limb spasticity with botulinum toxin: a secondary analysis from a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial. J Rehabil

Correspondentie Koen Dekkers Revant, revalidatiecentrum Breda Brabantlaan 1 4817 JW Breda 076-5797900 [email protected]

Med 2010; 42: 81-89.

188


2012|4


Augustus 2012

Inzicht in spierfunctie bij 3D klinische gangbeeldanalyse M.M. van der Krogt, C.A.M. Doorenbosch, J. Harlaar

Bij een (3D) klinische gangbeeldanalyse is het belangrijk om het dynamisch gedrag van spieren goed te beoordelen, aangezien stoornissen zoals spasticiteit en contracturen vaak op spierniveau aangrijpen. In dit Revalidatie Innovatieproject is een spierfunctierapport ontwikkeld, waarin het dynamisch gedrag van spieren direct wordt weergeven, aansluitend bij de klinische interpretatie en het klinische beslisproces. Het rapport geeft kwantitatief en grafisch weer in welke fases van het lopen een spier gerekt wordt. Gelijktijdige rek met toename van spieractiviteit geeft dan een schatting van de spasticiteit tijdens lopen. Daarnaast geeft het rapport een directe weergave van spierlengtes tijdens het gaan en dus van functioneel al dan niet verkorte spieren. Dit is een van de belangrijke argumen ten om een spier wel of niet chirurgisch te verlengen. Het rapport kan een nuttige bijdrage geven bij het indiceren en evalueren van onder andere selectieve dorsaal rizotomie (SDR) en single-event multi-level (SEML) chirurgie behandeling.

Klinische

B. MuscleFun software

C. Spier-skelet modellering

A. 3D gangbeeldanalyse

D. Spierfunctie rapport

Fig.1. Schematische weergave hoe het Spierfunctierapport tot stand komt.

gangbeeldanalyse

Gangbeeldanalyse is binnen de (kinder)revalidatiegeneeskunde een veelgebruikte methode om het lopen van patiënten te beoordelen en behandelingen te evalueren. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van videoanalyse en in complexere gevallen wordt ook met behulp van 3D-bewegingsanalyse het looppatroon beoordeeld. 3D-bewegingsanalyse (fig. 1A) geeft kwantitatief en objectief informatie over de precieze beweging(safwijking) in alle graden van vrijheid, zoals de mate van heup-, knie- en enkel flexie en rotatiehoeken. Een nadeel echter van 3D-bewegingsanalyse is dat het informatie geeft op gewrichts niveau, terwijl veel van de onderliggende stoornissen op spierniveau aangrijpen. Bij kinderen met cerebrale parese spelen spasticiteit en spierverkortingen (contracturen) een belangrijke rol, en vaak zijn hierbij de bi-articulaire spieren zoals hamstrings en gastro cnemius aangedaan. Het vertalen van de (afwijkingen in) 3D-gewrichtshoeken naar onderliggende stoornissen vergt dan ook een complexe vertaalslag, die niet altijd eenduidig te maken is.

Dr. Marjolein van der Krogt, post-doc onderzoeker Dr. Caroline Doorenbosch, senior onderzoeker Prof. dr. ir. Jaap Harlaar, hoofd bewegingslaboratorium 189

Spierfunctierapport In het project ‘Het meten van spasticiteit in de klinische praktijk’, onderdeel van het Revalidatie Innovatieprogramma, is het zogenaamde MuscleFun (SpierFunctie) rapport ontwikkeld, dat direct inzicht geeft in de spierfunctie tijdens lopen. Dit rapport geeft spierlengtes, spier(rek)snelheid en spieractiviteit tijdens lopen weer (fig. 2), waarmee de rol van contracturen en spasticiteit directer beoordeeld kan worden. Zo heeft eerder onderzoek aangetoond dat de lengte en reksnelheid van de hamstrings, die bereikt worden tijdens lopen, mede bepalend zijn voor het al dan niet slagen van chirurgische verlenging:1 het lijkt beter om spieren die tijdens lopen continue kort zijn en langzamer dan normaal opgerekt worden wèl te verlengen, terwijl het verlengen van spieren die tijdens lopen een normale lengte bereiken een nadelig effect op het lopen kan hebben. Daarnaast geeft de reksnelheid van de spier in combinatie met spieractiviteit een beeld van de dynamische spasticiteit, ofwel de rol van spasticiteit tijdens lopen. 2 Dit zou bijvoorbeeld kunnen helpen bij het al dan niet indiceren van een SDR-behandeling. Het MuscleFun rapport laat het dynamische gedrag van spieren direct zien en kan gebruikt worden als aanvulling op de output van een conventionele


2012|4


3D-gangbeeldanalyse. In het innovatieproject is het MuscleFun-rapport ontwikkeld, getest en geëvalueerd.

Fun-software, die deze vervolgens tezamen met de spieractiviteit weergeeft in het rapport (fig. 1D).

Ontwikkeling

Evaluatie

van het rapport

De technische ontwikkeling van het rapport staat schematisch weergegeven in figuur 1. Als basis worden de gegevens van een 3D-gangbeeldanalyse gebruikt (fig. 1A). Om de data te kunnen verwerken moet deze op een gestandaardiseerde manier uitgevoerd worden en moet synchroon met de 3D-bewegingsdata ook spieractiviteit (EMG) worden gemeten. Alle gemeten data worden ingelezen in speciale MuscleFun-software (fig. 1B) die in het project is ontwikkeld. Deze MatLab gebaseerde software is geschreven op een voor laboranten gebruiksvriendelijke manier. De software converteert de markerdata van de 3D-gangbeeldanalyse naar een formaat dat geschikt is voor OpenSim, een gratis beschikbaar softwarepakket voor spierskeletmodellering2 (fig. 1C). OpenSim schaalt een algemeen spierskeletmodel naar de lengte en massa van de patiënt. Met behulp van de markerdata krijgt dit geschaalde model de loopbeweging van de patiënt opgelegd en hieruit worden vervolgens de spierpeeslengtes van alle beenspieren tijdens het lopen berekend. Deze worden teruggegeven aan de MuscleSemitendinosus Links Spier-pees lengte

1.1

1 0.95 0.9

Spier-pees snelheid verkorting <−− −−> rek

0

50

100

50

100

% Gangcyclus

1 0.5 0

Het MuscleFun-rapport maakt het mogelijk om het dynamisch gedrag van spieren direct te beoordelen, aansluitend bij de klinische interpretatie en het klinische beslisproces. Het rapport geeft een nuttige bijdrage bij het opstellen van het behandelplan en de evaluatie van SDR- en SEML-chirurgiebehandeling. De analyse en het rapport kunnen worden toegepast op 3D-gangbeelddata van verschillende revalidatiecentra. Hiervoor is wel een gestandaardiseerde data collectie en extra aandacht voor scholing nodig.

−0.5 −1

Referenties 0

% Gangcyclus

1. Arnold AS, Liu MQ, Schwartz MH, Ounpuu S, Delp SL

(2006). The role of estimating muscle-tendon lengths and

500

EMG (micV)

In het project is het gestandaardiseerde 3D-gangbeeldanalyseprotocol uitgevoerd bij in totaal zeven kinderen met cerebrale parese: twee SDR- en vijf SEML-chirurgiepatiënten. Voor deze patiënten is het MuscleFun-rapport gemaakt en meegenomen in het behandelproces. Met behulp van een vragenlijst is de patiënttevredenheid over de 3D-gangbeeldanalysemetingen geëvalueerd, en deze bleken goed uitvoerbaar te zijn bij deze groep patiënten. Het rapport werd door de behandelend artsen als nuttig ervaren. Wel werd de interpretatie van de diverse 3D-uitkomsten complex genoemd en voldoende scholing is dan ook nodig om optimaal van de gangbeeldanalyse en het rapport gebruik te kunnen maken. Als mogelijke belemmering voor verdere implementatie geldt de extra tijd die besteed moet worden aan de generatie van het rapport. De haalbaarheid van de toepassing van het rapport bij botulinetoxine behandeling is momenteel beperkt, doordat hierbij de uitgebreide 3D-meting zowel financieel als logistiek nog niet haalbaar is. Voor implementatie in verschillende centra zal verdere scholing voor de artsen en laboranten, standaardisatie van meetprotocollen en analyse noodzakelijk zijn.

Conclusie

1.05

0.85

Augustus 2012

velocities of the hamstrings in the evaluation and treatment of crouch gait. Gait Posture 23, 273-281. 2. Krogt MM van der, Doorenbosch CA, Becher JG, Harlaar

0

J. (2010). Dynamic spasticity of calf muscles in cerebral palsy gait. J. Rehabil. Med. 42(7), 656-63.

−500

0

0.2

0.4

0.6

0.8

Gangcyclus, tijd (s)

Fig.2. Snapshot uit het spierfunctierapport. De gele vlakken geven aan waar de spier (in dit geval de hamstrings) gerekt wordt en tegelijkertijd activiteit optreedt: een aanduiding voor dynamische spasticiteit. De grijze balken geven normaalwaardes weer.

Correspondentie VU medisch centrum Afdeling Revalidatiegeneeskunde Postbus 7057 1007 MB Amsterdam [email protected]

190

Discussie

Tummers

2012|4


Augustus 2012

Laten we gaan experimenteren met financiering CVA-ketenzorg J.F.M.M. Tummers, A.J.P. Schrijvers, J.M.A. Visser-Meily

Ketenzorg in Nederland is in opmars. Bijna alle zorg is inmiddels georganiseerd in een keten of samenwerkingsverband. Meer samenwerking zou tot betere patiëntenzorg leiden. Hoe ketenzorg het beste betaald kan worden is binnen de politiek een veelbesproken onderwerp, en terecht. De huidige bekostiging in Nederland vormt een belemmering voor het leveren van goede ketenzorg. Het is de vraag welke financieringsvorm ketenzorg dan wel ondersteunt.

CVA-ketenzorg Elk jaar worden ongeveer 35.000 mensen getroffen door een beroerte.1 Dit aantal zal de komende 10 jaar naar verwachting met 40% toenemen. De jaarlijkse zorgkosten worden geschat op 1,6 miljard; beroerte staat hiermee in de top tien van duurste ziekten in Nederland.1 Patiënten die een beroerte hebben gehad krijgen te maken met verschillende zorgaanbieders. Na de acute fase in het ziekenhuis volgt een langdurige revalidatiefase, die zowel in het revalidatiecentrum, verpleeghuis als thuis kan plaatsvinden. In de chronische fase zijn ook andere instanties zoals de thuiszorg, eerste lijn en de gemeente betrokken bij CVA-zorg. Om de zorg te optimaliseren zijn er CVAketens opgericht, die de zorg tot één gecoördineerd geheel moeten maken. 2 Samenwerking en overleg tussen de verschillende partijen staat hierin centraal.

Bekostiging De bekostiging van alle partijen is echter nog gescheiden geregeld. Voor dezelfde CVA-patiënt wordt de zorg in het ziekenhuis, het revalidatiecentrum, en het verpleeghuis apart betaald. Ook de zorg in de chronische fase wordt per zorgverlener uitgekeerd. In navolging van de experimenten met integrale bekostiging voor diabetes en COPD vroegen wij ons af of dit ook mogelijk is voor CVA; zal integrale bekostiging tot betere zorg leiden? Johanneke Tummers MPH, student SUMMA Geneeskunde (Universiteit Utrecht) en student Gezondheidseconomie (Erasmus Universiteit R otterdam) Prof. dr. Guus Schrijvers, professor Public Health, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. Anne Visser-Meily, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht 191

Onderzoeksopzet De auteurs voerden de afgelopen maanden in totaal 24 gesprekken met verschillende experts binnen de CVA-ketenzorg. Respondenten waren onder andere zorgverleners (n=4), managers (n=5), verzekeraars (n=4), beleidsmakers (n=9) en patiënten (n=2). Onder de ondervraagden waren ook twee revalidatieartsen en twee directeuren van revalidatiecentra. Centraal stond de vraag; wat zijn de gevolgen van de huidige bekostiging voor CVA-ketenzorg? Naast een inventarisatie van de problemen werden de respondenten ook uitgedaagd om oplossingen te bedenken.

Problemen

met huidige financiering

Uit de diverse interviews blijkt dat de huidige financiering niet de juiste prikkels geeft voor ketenzorg. Ten eerst onderkenden de geïnterviewden het ontbreken van een financiële prikkel om samen te werken. Nu bestaat daarvoor alleen een professionele prikkel tot samenwerking en kwaliteitsverbetering. Maar in het huidige stelsel worden slechts individuele verrichtingen vergoed, en geen collectieve processen. Er zijn geen sancties of consequenties voor zorgverleners die niet samenwerken. Zo lichtte een zorgaanbieder toe: ‘Als je mensen beloont vanwege het feit dat zij zelf in staat zijn om geld binnen te halen, welke incentive leg je dan nog op samenwerking? ’ Het huidige systeem geeft de prikkel om te handelen naar eigenbelang in plaats van het ketenbelang en daarmee niet in het belang van de patiënt met een beroerte. Organisaties of individuele zorgverleners worden vaak alleen betaald als ze zelf ook verrichtingen uitvoeren, ook al is dit niet altijd in het belang van de totale zorg voor de patiënt. Een onderzoeker: ‘Ik zeg altijd dat het instellingselastiek sterker is dan het ketenelastiek. Als puntje bij paaltje komt kijk je toch eerst naar je eigen belangen’. Daarnaast is er geen financiële prikkel om doelmatig te werken. Voor veel instellingen is het hebben van lege bedden een groot financieel risico, en bestaat er de prikkel om deze bedden gevuld te houden. Het is onduidelijk wie er precies baat heeft bij doelmatig handelen van onderdelen van de keten. Vaak zijn de directe besparingen juist in andere onderdelen van de keten merkbaar. De prikkels zouden gericht moeten zijn op het verbeteren van kwaliteit, in plaats van

Discussie

2012|4


Augustus 2012

op productie. De huidige financiering is gebaseerd op het aantal verrichtingen, wat volgens de experts niet leidt tot kwaliteitsverbetering. Deze verkeerde prikkels en gefragmenteerde betaling leiden volgens de experts tot diverse inefficiënties, waaronder heronderzoeken, verkeerde beddagen en ineffectieve overdrachtsmomenten. Een ander belangrijk probleem is dat door de aparte geldstromen het niet mogelijk is om de keten als geheel aan te sturen. ‘Veel ketens zijn een vrijblijvend en loshangend geheel,’ zo formuleert één van de geïnterviewden het. Het is lastig om ketenpartners aan te spreken op hun zorggedrag. Volgens een manager is het makkelijker om doelmatigheid en kwaliteitsverbeteringen te bespreken als het geld op ketenniveau inzichtelijk is. De noodzaak voor één sturend lichaam of manager werd meerdere malen genoemd; ‘anders blijven het een paar partijen die allen hun eigen belangen hebben, financieel en anderszins, die blijven botsen en wrijven met elkaar’ aldus een manager. Daarnaast zorgt de gefragmenteerde bekostiging ervoor dat de patiënt niet meer centraal staat in de zorgverlening. De huidige zorg is aanbodgeoriënteerd in plaats van vraaggestuurd. ‘De bekostiging is gebaseerd op de diagnose van de patiënt, en niet op de zorgvraag’, volgens een verzekeraar. Verder is het niet mogelijk als keten om geld van de ene schakel naar de andere ketenschakel door te sluizen. Bepaalde onderdelen of handelingen binnen de keten kunnen niet structureel worden vergoed binnen het huidige systeem, en er is een slechte verbinding met de AWBZ en WMO gelden, waar CVA-patiënten vaak aanspraak op maken.

Wat

nu?

Is het dan allemaal kommer en kwel binnen de huidige CVA-zorg? Het antwoord is nee, gelukkig gaan er ook veel dingen goed. Juist de afgelopen tien jaar zijn er veel verbeteringen doorgevoerd in de organisatie van de ketens, en vindt er steeds meer samenwerking plaatst. 3,4 Uit bovengenoemde ervaringen van experts blijkt echter dat er nog veel belemmeringen zijn die goede ketenzorg in de weg staan. We daagden de experts uit om oplossingen te benoemen, onder andere met de vraag; ‘Wat zou een geschikte bekostigingsvorm voor CVA-zorg zijn?’. Diverse oplossingen werden genoemd waaronder het koptarief, keten-DBC en populatiegebondenbekostiging (figuur 1). Een koptarief is een extra bedrag bovenop de normale bekostiging waarmee de kosten voor de organisatie, samenwerking en transparantie van ketenzorg worden vergoed. Opties voor een CVA

Figuur 1. keten-DBC zijn een DBC voor de hele keten, voor bepaalde onderdelen van de keten of voor een bepaalde periode in de keten. Daarnaast is er ook de optie om een integraal tarief te maken voor alle patiënten die chronische zorg nodig hebben. In een dergelijke chronische zorg-DBC is er evenveel geld beschikbaar voor CVA-patiënten als voor bijvoorbeeld patiënten met COPD of diabetes. Er was echter absoluut geen consensus onder de experts wat de beste integrale financieringsvorm voor CVA-zorg zou zijn. Voor elke oplossing bestond een minderheid. Volgens economische theorieën5,6 heeft elk model sterke en minder sterke punten als het gaat om verbeteren van kwaliteit van de zorg en het beperken van de kosten (tabel 1). Voldoende bewijs uit de praktijk die deze theoretische punten onderbouwen ontbreekt echter.

Integrale

financiering

Welke voordelen zou integrale financiering kunnen hebben voor CVA-zorg? Integrale financiering leidt volgens de respondenten tot een hogere kwaliteit van zorg door betere afstemming en een grotere patiëntgerichtheid. Daarnaast verhoogt integrale financiering de transparantie van de kosten, wat bewustwording vergroot en doelmatigheid kan bevorderen. Het zorgt ook voor onderlinge afhankelijkheden en collectieve verantwoordelijkheden, wat tot betere samenwerking kan leiden. De experts benoemden echter ook een aantal knelpunten die een integrale financiering in de weg staan. Ten eerste past een integrale bekostiging niet in ons huidige financieringssysteem met zijn Budgettaire Kaders. Respondenten voelden ook dat marktwerking en ketenzorg elkaar in de weg staan; ‘hoe ga je iets afspreken met elkaar als je ook moet concurreren?’ Daarnaast werd de toename van oudere patiënten met comorbiditeit genoemd; integrale financiering per diagnose is mogelijk niet optimaal voor patiënten die meerdere aandoeningen hebben en hierdoor in 192

Discussie

2012|4


Augustus 2012

Tabel 1. Opties voor bekostigingsmodellen voor integrale CVA-zorg en de effecten ten aanzien van kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Betaling ongerelateerd aan diagnose

Betaalbaarheid

Kwaliteit van zorg

CVA-specifieke betaling

Hele keten

Integraal Gedeelte Bepaalde tarief voor chronische keten periode zorg

Populatiegebonden bekostiging

*

**

*

**

**

***

Per verrichting1

Per verrichting + koptarief

Prikkel voor samenwerking

-

Keten-DBC

Patiënt centraal

-

-

***

*

**

**

*

Mogelijkheid tot centrale ketensturing

-

-

***

*

**

*

*

Geschikt voor de patiënt met comorbiditeit

*

*

-

-

-

**

***

Prikkel voor substitutie 2e naar 1e-lijnszorg

-

-

**

*

*

**

***

Beperken onnodig gebruik

-

**

*

**

**

***

Voorkom machtsstrijd bij verdelen geld

***

***

-

*

-

-

-

Verbeteren van inefficiënties

-

-

***

*

**

**

**

Haalbaarheid implementatie

***

***

*

**

**

-

-

Bronnen: Mechanic (2009) en eigen inzicht auteurs Huidige situatie *** = Hoog potentieel ** = Gemiddeld potentieel * = Laag potentieel - = Geen of negatief potentieel

1

verschillende ketens zouden vallen. Specifiek voor de CVA-keten werden de diversiteit in de patiëntenpopulatie en de verschillende zorgtrajecten als knelpunt genoemd om tot één integraal tarief te komen. Het bleek een gevoelig punt wie de ontvanger van het ketenbedrag moet zijn, en hoe dit verdeeld ging worden. De patiënten vreesden dat de machtstrijd die kan ontstaan ten koste gaat van goede patiëntenzorg. Verder zijn er ook grote verschillen tussen bestaande CVA-ketens. Niet elke keten zou gebaat zijn bij hetzelfde financieringsmodel. Ook is er nog onvoldoende kennis over de gevolgen van een integrale financiering voor de kwaliteit, uitkomsten en kosten van zorg.

Discussie

en conclusie

Waarom moet er iets aan de financiering voor CVAketenzorg veranderen? Daar zijn twee redenen voor. Ten eerste is er een ander financieel klimaat aange-

broken. We zitten midden in een financiële crisis en tijden van schaarste breken aan, ook in de gezondheidszorg. Het is nu de tijd om de financiële prikkels te vinden die niet het zorgvolume bevorderen maar juist samenwerking en substitutie. Ten tweede zijn er nieuwe inzichten uit het buitenland zoals de experimenten in Gesundes Kinzigtal waarover Medisch Contact in maart jl. berichtte7, maar ook uit ons eigen land, waar Achmea kort geleden publiceerde over de onverwacht hoge kosten over integrale bekostiging voor diabetes.8 Omdat we niet weten wat werkt in de Nederlandse context pleiten wij ervoor om eerst te gaan experimenteren op kleine schaal met verschillende financiële innovaties. Met name verzekeraars moeten het voortouw gaan nemen en financiële experimenten voor CVA-zorg opzetten. Door deze robuust te evalueren en te vergelijken met controle settings op toegankelijkheid, klinische kwaliteitsindicatoren, patiëntervaringen en 193

Discussie

kosten worden ervaringen opgedaan. De financiële innovatie die leidt tot de beste geïntegreerde en doelmatige zorg rond de patiënt moet dan maar winnen. What matters is what works.

2012|4


Augustus 2012

3. Groot AJ de, Dussen L van der, Diepen EC van, Visser-

Meily JMA: CVA revalidatie gaat samen beter. Medisch Contact 2010; 24:1161-1163. 4. Beusmans G, Limburg M, Courlander J, Edelbroek

M, Franke-Barendse B, Gorp C van, Laar T van de,

Samenvatting • Volgens experts geeft de huidige financiering verkeerde prikkels voor samenwerking binnen CVA-ketenzorg. • De resulterende tegengestelde belangen leiden tot inefficiënties en suboptimale kwaliteit van zorg. • Doelmatigheid van CVA-zorg moet hoger op ieders agenda komen te staan. • Experimenten zijn nodig om een geschikte vorm van integrale financiering te vinden.

Middelkoop I, Raymakers D, Wimmers R: CVA zorg in kaart gebracht. Medisch Contact 2010; 9: 404-406. 5. Mechanic RE, Altman SH: Payment reform options:

episode payment is a good place to start. Health Affairs 2009, 28(2) 262-271. 6. Jegers M, Kesteloot K, Graeve D De, Gilles W. A typology

for provider payment systems in health care. Health Policy 2002, 60: 255-273. 7. Maassen H. Geintegreerde zorg in het Zwarte Woud. In

Medisch Contact, 2012; 12: 690-693. 8. Edgar P, Sprangers N, Galiën O van der, Steensma C: Inte

grale bekostiging diabetes duur. Medisch Contact 2012, 16:991-992.

Referenties 1. Franke CL, Vaartjes I, Bots ML. Beroerte samengevat. In:

Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, http://nationaalkompas.nl Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Hartvaatstelsel\Beroerte versie 4.7, 22 maart 2012. 2. Minkman MM, Schouten LM, Huijsman R, Splunteren PT

van: Integrated care for patients with a stroke in the Netherlands: results and experiences from a national Breakthrough Collaborative Improvement project. Interna-

Reageren? Een reactie op dit artikel wordt zeer op prijs gesteld. U kunt dit sturen naar: [email protected]

tional Journal of Integrated Care 2005,5e14.

194

Medisch onderwijs & opleiding

2012|4


Augustus 2012

Een nieuwe rubriek

Meer aandacht voor medisch onderwijs en opleiding G.M. Rommers

De ontwikkelingen in het medisch onderwijs en in de opleiding tot revalidatiearts staan niet stil. De eindtermen voor de basisopleiding geneeskunde in Nederland worden herschreven. De competenties waaraan de moderne arts dient te voldoen zijn breed en gevarieerd. Het nieuwe opleidingsplan BETER van de revalidatiegeneeskunde, de nieuwe opleidingseisen van het Centraal College Medisch Specialismen (CCMS) en de omvorming van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) tot de Raad Geneeskundig Specialismen (RGS) zijn allemaal ontwikkelingen om vanuit de revalidatiegeneeskunde te volgen. Het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde wil graag op deze ontwikkelingen inspelen en een nieuwe rubriek starten: Medisch onderwijs & opleiding. Wat willen we in die rubriek aan de orde stellen? Het medisch onderwijs is ingrijpend veranderd. Wat 30 jaar geleden met collegelopen, werkgroepen en coschappen in het 5e en 6e jaar gewoon was, is de laatste 10 jaar ingrijpend veranderd. De arts van morgen krijgt andere vaardigheden aangereikt. Hoe kunnen we vanuit de revalidatiegeneeskunde hierop inspelen? Graag willen we de onderwijscoördinatoren revalidatiegeneeskunde van de verschillende medische faculteiten aan het woord laten: Waar leren de medisch studenten het vak revalidatiegeneeskunde? Welke onderwijsmethoden worden er gebruikt en wat maken we mee met coassistenten op de polikliniek en in het revalidatiecentrum? Tips en ervaringen delen; elkaar stimuleren om de (revalidatie)artsen van morgen meer kennis te laten nemen van het vak revalidatiegeneeskunde. De opleiding tot revalidatiearts met de opleiders, het concilium en de plenaire visitatiecommissie revalidatiegeneeskunde leveren allemaal een bijdrage aan de revalidatiearts van morgen. Wat moet deze kampioen samenwerken kunnen? Wat vinden de aios van de Dr. G.M. (Clemens) Rommers, revalidatiearts, plv. opleider, lid Concilium, secretaris plenaire visitatiecommisie revalidatiegeneeskunde, lid MSRC, Centrum voor Revalidatie, UMCG Rijksuniversiteit Groningen en gastredacteur Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde 195

verschillende opleidingsonderdelen en hoe kunnen we deze verder verbeteren? Informatie en debat: op papier, website en sociale media; om de revalidatiegeneeskunde verder te promoten! Een start wordt gemaakt met het uitnodigen van de studenten geneeskunde voor ons VRA-congres op 1 en 2 november 2012 in Noordwijkerhout, waar een gerichte workshop wordt aangeboden onder de titel: Rehabilitation Medicine: rehab is fun! Er is ook een mogelijkheid om een dag mee te lopen met een revalidatiearts; middels de meeloopkaart wordt daar bekendheid aan gegeven. Verder komt er binnenkort een artikel in Arts in Spe (blad voor medisch studenten van de VvAA, KNMG onder redactie van Medisch Contact) en gaf de VRA samen met de kerngroep acte de presence op de Carrièrebeurs van de KNMG.


2012|4


Augustus 2012

Goed voorbereid op vernieuwing A.A. van Kuijk, G.M. Rommers, C. den Rooyen Namens het Concilium en de Plenaire Visitatie Commissie Revalidatiegeneeskunde en Project Modernisering Medische Vervolgopleidingen.

De modernisering van de opleiding heeft consequenties voor opleiders, opleidingsgroepen en opleidingsinstellingen en voor de wijze van visitatie alsook de voorbereiding daarop. Met dit artikel willen de auteurs vooral koudwatervrees weghalen voor visitatie nieuwe stijl en inspireren tot gezamenlijke aanpak van de modernisering door collega-opleiders revalidatie, aios en opleidingsinrichtingen.

Modernisering

van de medische vervolg

opleidingen

Sinds 1 januari 2011 is de nieuwe regelgeving in het kader van de medisch specialistische vervolgopleiding van kracht. Dit zijn het Kaderbesluit CCMS (Centraal College Medisch Specialisten), het specifiek besluit Revalidatiegeneeskunde en het landelijke opleidingsplan ’BETER’. Artsen in opleiding tot Medisch Specialist (aios) moeten aantoonbaar worden opgeleid in zeven competenties (CanMEDS-competenties) (figuur 1): medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit. De uitdaging om deze nieuwe regelgeving te implementeren in de dagelijkse praktijk gaat ons allen aan. De veranderingen die gepaard gaan met de implementatie ervan vragen van alle betrokkenen, dat wil zeggen opleiders, opleidingsgroep, aios en ziekenhuisorganisatie/revalidatiecentrum, inspanning en tijd. Daarom heeft de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) een stappenplan ontwikkeld, waarin beschreven is op welk moment individuele opleiders, de opleidingsgroep en de opleidingsinrichtingen op welke aspecten worden getoetst door de MSRC. Vanaf 1 januari 2011 wordt getoetst of de structuur (‘zeggen wat je doet’) van de lokale opleidingssituatie in de opleidingsinrichting door de opleider is beschreven in het lokale opleidingsplan. Het lokale opleidingsplan dient een afgeleide te zijn van het Dr. Annette van Kuijk, revalidatiearts, secretaris Concilium, Librazorggroep, locatie Blixembosch, Eindhoven Dr. G.M. (Clemens) Rommers, revalidatiearts, plv. opleider, lid Concilium, secretaris plenaire visitatiecommisie revalidatiegeneeskunde, en lid MSRC Centrum voor Revalidatie, UMCG Rijksuniversiteit Groningen Drs. Corry den Rooyen, onderwijsdeskundige Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘s-Hertogenbosch, projectleider CanBetter Modernisering Medische Ver volgopleidingen artsenfederatie KNMG Utrecht 196

Figuur 1. CanMeds landelijke opleidingsplan ‘BETER’. In dit lokale opleidingsplan wordt beschreven hoe de opleidingsgroep de opleiding van de aios vorm wil geven. Daarin staan de voorgeschreven koppelingen tussen leerdoelen, leermiddelen, bekwaamheidsniveaus, periode/duur, toetsing, en het opstellen van individuele opleidingsplannen van aios. Ook is van belang om inzicht te bieden in de wijze waarop de kwaliteit van de opleiding wordt geborgd. Tijdens de visitatie wordt door de visitatiecommissie ad hoc getoetst of de opleider dit samen met de overige leden van de opleidingsgroep daadwerkelijk conform de eisen heeft vastgelegd. Vanaf 1 januari 2013 wordt getoetst of het lokale opleidingsproces (‘doen wat je zegt’) ook werkelijk wordt uitgevoerd conform de beschreven structuur. Deze toetsing vindt plaats op het moment van de daadwerkelijke visitatie. Hiertoe wordt de opleidingsgroep uitgedaagd om middels het lokale opleidingsplan daadwerkelijk invulling te geven aan de genoemde doelen. De visitatiecommissie ad hoc treedt daarin naar voren als reflector en stimulator om te laten zien hoe en waarmee deze doelen worden gerealiseerd. Per 1 januari 2015 zijn de gemoderniseerde opleidingsplannen binnen alle opleidingen conform de modernisering volledig geïmplementeerd en moeten alle opleidingen geheel aan de herziene regelgeving voldoen. Opleiders en opleidingsgroepen, aios en andere bij de opleiding van aios betrokkenen weten waartoe en waarmee wordt opgeleid en voeren dit conform de gestelde kaders uit.


De eerste stap naar vooruitgang is beginnen met lopen; maar hoe begint u nu het meest effectief met de modernisering van uw opleiding? Ons advies is om eerst te investeren in een goede organisatiestructuur van de opleiding. Leg deze organisatiestructuur vast door middel van een procesbeschrijving, waarin aan de hand van het kaderbesluit en het landelijke opleidingsplan ‘BETER’ beschreven wordt: 1) wat moet, 2) wanneer, 3) door wie wordt het gedaan (bijv. welke gesprekken). Door deze procesbeschrijving wordt helder wat wanneer georganiseerd moet worden, maar ook waar (gedelegeerde) verantwoordelijkheden liggen. Deze organisatiestructuur hoeft u niet alleen op te stellen. Geef ook de aios een rol en verantwoordelijkheid in het ontwerpen van de organisatie van de opleiding en leg deze verantwoordelijkheid ook vast in de procesbeschrijving; het gaat immers om hun eigen opleiding en toekomst. Een leerhuis of Centrale Opleidings Commissie (COC), die ook verplicht is voor de revalidatiecentra, kan u bij dit proces helpen. Ook zijn er voorbeelden van opleidingsplannen via de website van Modernisering van de Medische Vervolgopleidingen (MMV, zie link aan het eind van dit artikel) beschikbaar waarin deze organisatiestructuur staat beschreven, en die u kunt overnemen en aanpassen aan de situatie in uw instelling. Delegeer vervolgens de taken die een ander kan doen ook echt naar de ander in de organisatie. Een secretaresse kan bijvoorbeeld, als het proces goed beschreven is, de planning van dit proces verzorgen en de administratieve taken voorbereiden. Als dit fundament er eenmaal ligt hoeft u zich niet meer druk te maken over de planning, ruimte, formulieren, etc. Zo komt er voor de opleider en de leden van de opleidingsgroep (supervisoren) ruimte om vooral bezig te kunnen zijn met de inhoud en kwaliteit van de opleiding. Hoe wordt het opleiden opgepakt? Wat gaat goed en wat kan beter? Opleiden wordt daarmee uitdagender en spannender Hoe houdt u als opleider zicht op de organisatie en kwaliteit van de opleiding? Om goed zicht te houden op de opleidingsprocessen en de kwaliteit van de opleiding, is een continue kwaliteitscyclus van belang. De kwaliteitscyclus helpt u ook om te monitoren hoe ver uw opleiding staat met het implementeren van de opleidingsvernieuwing en wat er nog moet gebeuren. In de kwaliteitscyclus wordt door middel van de plan-do-check-actualize (PDCA) cyclus van Deming op een systematische wijze onderzocht hoever de opleidingsgroep is met de implementatie van vernieuwing en wat er nog moet gebeuren (figuur 2). In deze kwaliteitscyclus wordt gebruik gemaakt van meetinstrumenten als EFFECT, D-RECT en zelfevaluatie. Daarmee wordt aan de opleidingsinstelling en de opleidingsgroep jaarlijks

2012|4


Augustus 2012

een spiegel voorgehouden op drie belangrijke pijlers te weten: • Opleidingsklimaat (D-RECT). • Kwaliteit van de individuele leden van de opleidingsgroep (EFFECT, SETQ). • Inhoud & organisatie van de opleiding (zelfevaluatie). Aan de hand van de resultaten kunnen speerpunten bepaald worden voor de volgende periode. Deze speerpunten worden opgenomen in het actieplan van de opleiding. Zo ontstaat bijna automatisch het jaarplan van de opleiding. De voortgang van het actieplan wordt vervolgens weer gemonitord in de (PDCA) kwaliteitscyclus. Zorg ervoor dat ondersteunende taken niet alleen bij de opleider worden gelegd. Het focus van de opleider moet gericht zijn op het opleiden van aios en niet op administratieve taken. De meeste ziekenhuizen en revalidatie-instellingen werken met een PDCAcyclus voor hun organisatie. Daarom is het handig de kwaliteitscyclus van de opleiding organisatorisch en administratief te integreren met de kwaliteitscyclus van de instelling. Een kwaliteitscyclus brengt immers naast organisatie ook documenten met zich mee, zoals uitkomsten van meetinstrumenten, overzichten van verbeterpunten, plannen van aanpak en jaarplannen. Vraag het leerhuis (indien aanwezig), de COC of de kwaliteitsmedewerker van uw instelling de kwaliteitscyclus voor u te organiseren. Bespreek in de COC hoe de documenten gearchiveerd worden, met de nadruk op: wie bewaart wat? En voor wie is informatie toegankelijk? Als de kwaliteitscyclus voor de opleiding goed geïntegreerd is binnen de kwaliteitscyclus van de instelling kan voor archivering meestal worden aangesloten bij instellingsbrede archiefsystemen.

Figuur 2. 197


Wat draagt daarnaast bij aan de implementatie? Meest stimulerend werkt het als aios meedenken en meewerken aan de kwaliteit van de opleiding. Bespreek de uitkomsten van de diverse evaluaties samen met de opleidingsgroep en de aios en maak gezamenlijk verbeterplannen. Maak daarnaast als groep gebruik van korte workshops betreffende de opleiding, zoals bijv. het doen van een Korte Praktijk Beoordeling (KPB), invulling mentorschap, etc. Leer van elkaar en maak uw eigen tips en tops beschikbaar voor anderen door ze te plaatsen op het opleiders forum van Kennisnet (www.revalidatiekennisnet.nl).

2012|4


Augustus 2012

Zie Website Modernisering Medische Vervolg opleidingen (MMV) voor meer tips en trucs en voorbeelden van modernisering van de opleiding: http://knmg.artsennet.nl/Opleiding-enRegistratie/Modernisering.htm.

Referenties 1. College Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg

(CBOG). Eindrapport Projectgroep Kwaliteitsindicatoren, Utrecht, CBOG, 2009. 2. Centraal College Medische Specialismen. Kaderbesluit

CCMS 2011. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot

De

visitatie

Doordat een en ander al goed uitgewerkt en op papier gezet is, is de visitatievoorbereiding niet veel werk meer. Naast de verplichte zaken met betrekking tot de aanvraag, heeft u op elk gewenst moment een actueel opleidingsplan en een rapportage over de kwaliteit van uw opleiding (zelfevaluatie en plan van aanpak komend jaar) voorhanden. U heeft zelf een goed overzicht van de tips en tops van uw opleiding en u wordt niet overvallen door een visitatie en de resultaten daarvan.

Bevordering der Geneeskunst. Utrecht, 2009. 3. BETER, Beschrijving Eerste Toetsbare Eindtermen Revali-

datiegeneeskunde. Opleidingsplan revalidatiegeneeskunde. Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), januari 2010. 4. Frank JR. (Ed). 2005. The CanMEDS 2005 physician com-

petency framework. Better standards. Better physicians. Better care. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. 5. Website: http://www.royalcollege.ca/public/resources/

aboutcanmeds 6. Aguayo R. Dr. Deming: The American Who Taught the

Ten

slotte

Het moge duidelijk zijn dat het moderne opleiden niet alleen meer een verantwoordelijkheid is van de opleider. Een enthousiaste en betrokken aios en opleidingsgroep is een randvoorwaarde om samen te werken aan kwaliteit. Zorg ervoor dat administratieve en ondersteunende taken zo min mogelijk bij deze mensen worden gelegd; want hun focus moet gericht zijn op de kwaliteit van de opleiding en het opleiden van aios. Daarom is een eigen organisatie die opleidingsminded is en daarin wil investeren van groot belang. Ook de opleidingsinstelling heeft verantwoordelijkheden ten aanzien van de opleiding en kan juist in administratieve en organisatorische taken de opleider en opleidingsgroep ondersteunen vanuit het Leerhuis en de COC. Wacht met de modernisering van uw opleiding niet tot de visitatie, maar begin nu, en liever nog gisteren, zodat u niet overvallen wordt door een aanstaande visitatie, maar tijd kunt nemen om uw opleidingsinstelling en opleidingsgroep mee te nemen in het vernieuwingsproces.

Japanese About Quality, 1991, Simon & Schuster, ISBN 0671746219. 7. Lombarts MJMH, Arah OA, Busch ORC, Heineman MJ.

Meten en verbeteren van opleiderskwaliteiten van klinisch opleiders met het SETQ-systeem. Ned Tijdschr Geneeskunde. 2010;154:A1222. 8. Boor K, Vleuten C van der, Teunissen P, Scherpbier A,

Scheele F. Development and analysis of D-rect, an instrument measuring residents’ learning climate. Med Teach. 2011;33(10):820-7. 9. Fluit C, Bolhuis S, Grol R, Laan R, Wensing M. Assessing the

Quality of Clinical Teachers A Systematic Review of Content and Quality of Questionnaires for Assessing Clinical Teachers. J Gen Intern Med. 2010 december; 25(12): 1337–1345.

Correspondentie Annette van Kuijk Revalidatiearts, Secretaris Concilium Librazorggroep, locatie Blixembosch Postbus 13555 5602 BJ Eindhoven [email protected]

198

Actueel

Van den Berg

2012|4


Augustus 2012

Richtlijn Oncologische revalidatie J.P. van den Berg, B. Drentje

Het aantal mensen dat in Nederland de diagnose kanker krijgt, groeit nog steeds. Steeds meer mensen overleven kanker; ongeveer 52% van de oncologische patiëntenpopulatie heeft een overlevingskans van meer dan vijf jaar. En waarschijnlijk gaat dit in de toekomst alleen maar toenemen vanwege nieuwe behandelmogelijkheden, verbeterde vroegdiagnostiek en bevolkingsonderzoeken die plaatsvinden in Nederland. Kanker en de hieraan gerelateerde behandelingen gaan vaak gepaard met restklachten, die uiteindelijk kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven op verschillende levensgebieden. De problemen kunnen zich op verschillende gebieden voordoen, zowel fysiek, sociaal, psychisch en spritueel. Kankergerelateerde vermoeidheid is één van de grootste problemen die met name tijdens en na de behandeling optreedt en bij meer dan 50% van de oncologische patiënten voorkomt. Naast vermoeidheid zijn ook pijn, depressie en angst problemen die mensen kunnen ervaren tijdens of na de behandeling voor kanker. Deze en andere restverschijnselen na een oncologische behandeling geven een indicatie voor oncologische revalidatie.

Richtlijn Oncologische

revalidatie

Op initiatief van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) is een multidisciplinaire richtlijn ‘Oncologische revalidatie’ opgesteld (oktober 2011) met de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) als hoofdeigenaar. Deze richtlijn is te vinden op www.oncoline.nl. De richtlijn beschrijft de revalidatiezorg van volwassen patiënten met kanker, zowel tijdens als na afloop van de curatieve behandeling of tijdens de palliatieve behandeling. De richtlijn gaat in op: 1. Prevalentie van klachten ten gevolge van de kanker(behandeling) 2. Signalering van deze klachten en verwijzing 3. Het intakeproces voorafgaand aan oncologische revalidatie 4. Interventies en evaluaties binnen oncologische revalidatie 5. Het belang van patiënt empowerment (het proces van versterking van eigen krachten waardoor er grip komt op eigen situatie en omgeving)

Definitie Oncologische revalidatie wordt door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) gedefinieerd als ‘Zorg die gericht is op de functionele, fysieke, psychische en sociale problemen verbonden met kanker, inclusief nazorg en revalidatie. Het gaat daarbij om advies en waar nodig begeleiding bij het omgaan met de ziekte(coping), herstel, het in stand houden en verbeteren van de conditie’. Oncologische revalidatie moet zich volgens CVZ richten op het gehele traject van diagnose, behandeling en nazorg voor alle patiënten. Dit betreft de periode tijdens of na afronding van de in opzet curatieve behandeling en tijdens de ziekte- en symptoomgerichte palliatieve fase. Tijdens de palliatieve fase verschuift de doelstelling naar het optimaliseren van de fysieke conditie en de kwaliteit van leven van patiënten, daarbij rekening houdend met alle vier dimensies binnen de palliatieve zorg: behalve fysiek, ook sociaal, psychische en spiritueel. CVZ geeft aan dat fysieke activiteiten (bewegen) tijdens alle fasen onderdeel moeten zijn van oncologische revalidatie. Dr. J.P. van den Berg, revalidatiearts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort Drs. B. Drentje, revalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, RotterdamDordrecht 199

De richtlijn is bestemd voor alle professionals die zorg verlenen aan patiënten met kanker. Dit zijn de verwijzers: zorgverleners betrokken bij het signaleren van klachten (medisch specialisten, huisartsen en oncologisch verpleegkundigen) en de uitvoerders: zorgverleners betrokken bij het aanbieden van een vorm van oncologische revalidatie (revalidatieartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, maatschappelijk werkers, psychologen, diëtisten).

Signaleren

van klachten en verwijzen

Gezien het veelvuldig voorkomen van (rest)klachten en het negatieve effect hiervan op de kwaliteit van leven dient het systematisch signaleren van klachten routinematig te gebeuren in alle behandelen herstelfasen bij kanker. Voor de medisch specialist, verpleegkundige en huisarts ligt hier een belangrijke taak. In het bijzonder in de nazorgfase bij kanker lijkt expliciet een rol weggelegd voor de eerste lijn. Het geadviseerde proces van signalering en verwijzing is weergegeven in schema 1.

Lastmeter Als eerste stap in het signaleringsproces wordt de Lastmeter geadviseerd (www.lastmeter.nl). Dit

Actueel

2012|4


Augustus 2012

Schema 1. instrument, aanbevolen in de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg’, meet last op lichamelijk, emotioneel, gezin/sociaal, praktisch en religieus/ spiritueel gebied. De zorgverlener bespreekt de score op de thermometer alsook de probleemlijst met de patiënt. Bij patiënten met veel last (score ≥ 5) en een hulpvraag (discrepantie tussen het huidige en gewenste niveau van functioneren) kan de probleemlijst inzicht geven of er een mogelijke indicatie is voor oncologische revalidatie. Te denken valt aan lichamelijke problemen (zoals moeheid, conditie en spierkracht) en emotionele problemen (zoals angsten en neerslachtigheid).

Aanvullende signaleringsinstrumenten Op indicatie dient de Lastmeter te worden uitgebreid met aanvullende screeningsinstrumenten: • Visuele Analoge Schaal (VAS) voor kanker gerelateerde vermoeidheid • Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) voor emotionele problemen en depressieve klachten • Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) voor het in kaart brengen van fysieke problemen Het is belangrijk dat primair medisch behandelbare oorzaken van klachten door adequate diagnostiek zijn uitgesloten alvorens een patiënt te verwijzen voor professionele interventie(s).

Verwijzing Eenvoudig advies (bijvoorbeeld fietsen of wandelen als beweegadvies) kan volstaan bij relatief milde problemen (scores op de Lastmeter en aanvullende instrumenten lager dan de afkapwaarden voor verwijzing), waarbij de verwachting van patiënt en zorgverlener is dat deze vanzelf zullen herstellen. Daarnaast kan er sprake zijn van enkelvoudige-, meervoudigeof complexe problematiek waarvoor verwijzing voor professionele interventie(s) geïndiceerd is: • Bij enkelvoudige problematiek kan direct verwijzing voor monodisciplinaire behandeling conform de tumor specifieke richtlijnen volgen (bijvoorbeeld fysiotherapie bij beperkte schouderfunctie bij een patiënte met borstkanker). • Bij meervoudige problematiek is er een hulpvraag op zowel het fysieke- als het psychosociale domein. Hier is sprake van als op minimaal twee van de drie schalen problematiek boven de afkapwaarden gevonden wordt. De patiënt dient dan verwezen te worden voor een intake oncologische revalidatie door de revalidatiearts. • Bij complexe problematiek is sprake van een sterke interactie tussen problemen op fysiek en psychosociaal gebied en/of van zeer uitgebreide functiestoornissen waardoor interdisciplinaire behandeling door een revalidatiegeneeskundig team altijd noodzakelijk is (bijvoorbeeld verwijzing voor 200

Actueel

revalidatiegeneeskundige behandeling en begeleiding bij amputatie na osteosarcoom).

Zorg

op maat

De richtlijn Oncologische revalidatie heeft als belangrijkste doelen het ordenen, structureren en transparant maken van het behandelaanbod binnen de Keten Oncologische Revalidatie, zodat er een adequate verwijzing, overeenstemming over behandeling, samenwerking, en als belangrijkste uitkomst: zorg op maat geleverd kan worden. Laagdrempelige onderlinge communicatie en overdracht zijn hierbij wezenlijk. In de Keten Oncologische Revalidatie hebben verschillende disciplines hun plaats, zoals medische, paramedische en psychosociale disciplines. Met sommige disciplines zijn nauwere samenwerkingsverbanden en andere zullen incidenteel ingeschakeld worden. Patiënten die behandeld zijn voor kanker ondervinden vaak problemen in hun terugkeer naar werk. In het revalidatieproces dient ook daaraan aandacht besteed te worden. Samenwerkingsverbanden met een bedrijfsarts en een re-integratiebureau zijn daarvoor onontbeerlijk.

Implementatie Om implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn te effectueren is ketenzorg met gerichte procesafspraken nodig. Zowel tussen verwijzers en uitvoerders van oncologische revalidatie als tussen uitvoerders onderling voor afspraken over concentratie en spreiding van het revalidatieaanbod. Dit vergt aanpassingen van de huidige organisatie van zorg, in de oncologie en de revalidatiezorg. Het implementatietraject zal in 2012 kleinschalig starten in zes deelnemende revalidatiecentra/revalidatieafdelingen van ziekenhuizen (Meander Medisch

2012|4


Augustus 2012

Centrum te Amersfoort, UMCU-De Hoogstraat te Utrecht, Revant te Breda-Goes, UMCG te GroningenBeatrixoord, Het Roessingh te Enschede, Rijndam revalidatiecentrum Rotterdam-Dordrecht). Tijdens en na afloop van het implementatieproject (2014) wordt de gehanteerde werkwijze landelijk uitgerold.

VRA

werkgroep

In 2011 is de VRA werkgroep Oncologische Revalidatie opgericht. Inmiddels zijn er drie bijeenkomsten geweest. De werkgroep heeft op dit moment 17 leden met interesse/ervaring in de oncologische revalidatie en wordt voorgezeten door Jan-Paul van den Berg, met als secretaris Ben Drentje. De werkgroep wordt ondersteund door beleidsmedewerkers van het IKNL. Doelstellingen van de werkgroep zijn: 1. Op de hoogte brengen en houden van onderwerpen betreffende de oncologische revalidatie, zowel op organisatorisch als op inhoudelijk terrein, alsmede op het wetenschappelijk terrein, bijvoorbeeld door structurele scholing. 2. Kwaliteitseisen opstellen en borgen in samenwerking met IKNL. 3. Instellen register revalidatieartsen, gespecialiseerd in de oncologische revalidatie. 4. Belangen behartiging van werkgroepleden op organisatorisch terrein. 5. Aanspreekpunt binnen de VRA betreffende de oncologische revalidatie. 6. Oncologische Revalidatie in Nederland volgens de richtlijn uitvoeren. De werkgroep komt drie maal per jaar bijeen. Correspondentie [email protected] [email protected]

201

Actueel

2012|4


Augustus 2012


Op 12 juni 2012 heeft dr. C.K. (Corry) van der Sluis haar inaugurele rede uitgesproken ter gelegenheid van het aanvaarden van het ambt van hoogleraar in de revalidatiegeneeskunde, in het bijzonder de arm- en handrevalidatie, aan de Rijksuniversiteit Groningen. Corry beschouwt het als haar taak de arm- en handrevalidatie in beeld te brengen. Zij had haar voordracht van veel ‘beeldende’ afbeeldingen voorzien, die tot de verbeelding spraken, zodat ook het lekenpubliek - waaronder haar kinderen - een begrijpelijk beeld kreeg van waar zij over sprak. Recent is in de rubriek ‘Twaalf vragen aan…’ al veel over haar aandachtsgebied en opvattingen aan de orde gekomen. Voor uw verslaggever was nieuw dat ome Loeks, met zijn peerd het bekendste beeld van Groningen, twee voeten en een hand mist, terwijl zijn paard wel vier hoeven heeft. Corry vroeg zich af wat een armprothese voor hem zou kunnen betekenen. Zij ging in op een studie naar het belang van prothesen. Hieruit blijkt dat een klein aantal kinderen dat geboren is met een korte arm (congenitaal unilateraal transversaal reductiedefect) een prothese draagt, waarbij niet zozeer de functie van de prothese, maar vooral de cosmetiek een rol speelt. Kinderen voelen zich met een prothese meer compleet, krijgen meer zelfvertrouwen en vermijden staren door de omgeving. Corry pleit ervoor deze prothesen welbevindingsprothese of kwaliteit-van-leven-prothese te noemen. Mogelijk ook een argument voor de vergoeding door zorgverzekeraars die een cosmetische prothese nu niet altijd vergoeden. Uit dit onderzoek bleek tevens dat contact met lotgenoten zeer gewaardeerd wordt. Interessant zijn de experimentele ontwikkelingen die Corry noemde: 1. Via geïmplanteerde elektroden signalen uit hersenen, spieren of zenuwen gebruiken om een prothese aan te sturen. Sensoren in de vingers van de prothesehand die informatie terug kunnen geven over tast, positie en temperatuur zijn in ontwikkeling.

202

2. Targeted Muscle Reinnervation (TMR) werd in 2004 in Chicago geïntroduceerd (nu nog niet in Nederland). Hierbij worden restanten van zenuwen uit de amputatiestomp in target-spieren gehecht. Deze kunnen EMG-signalen naar de prothese sturen. Het revalidatietraject is intensief. 3. Met Pattern recognition zullen veel meer EMG- signalen uit spiercontracties kunnen worden gehaald dan de twee signalen die nu gebruikt worden voor het aansturen van prothesen. 4. Allogene transplantaties van arm of hand worden al meer dan tien jaar op beperkte schaal toegepast met levenslange immunosuppressie. Uiteraard benoemde Corry het onderzoek dat zij met haar groep gaat doen naar de meerwaarde van multi-articulaire handen, elektronische ellebogen en flexibele polsen en vooral de training van mensen die een armprothese willen gaan gebruiken. Ook zal Corry aandacht gaan besteden aan andere arm- en handaandoeningen, zoals artrose van de handen. Alle aanwezigen kregen, zoals gebruikelijk, de tekst van de hele oratie uitgereikt. Wanneer u deze tekst ook zou willen ontvangen, dan kunt u dit aan Corry kenbaar maken door een mail te sturen naar: [email protected].


Handen in beeld

2012|4


Augustus 2012

Physician Assistants (PA) binnen de revalidatie geneeskunde

Samenwerking, continuïteit en kwaliteit J.F. Braam, R.K.B. Fengler, R. Kosters

De physician assistant (PA) werd in 2001 in Nederland geïntroduceerd. Sinds 2008 zijn PA’s ook binnen de revalidatiegeneeskunde werkzaam.1 De PA is een medische professional op HBO-Master niveau. In een samenwerkingsverband met een specialist onderzoekt, diagnosticeert en behandelt de PA zelfstandig patiënten, waardoor de medisch specialist meer tijd krijgt voor complexe zorg en andere werkzaamheden. Anno 2012 zijn er in Nederland ongeveer 800 PA’s werkzaam binnen nagenoeg alle medische specialismen, waaronder inmiddels circa 30 PA’s binnen de revalidatiegeneeskunde. Sinds 1 januari 2012 heeft de PA wettelijke titelbescherming en medische bevoegdheden beschreven in een experimenteerartikel.2 Dit nieuwe wetsartikel 36a van de Wet BIG3 is voor een periode van vijf jaar van kracht.

Algemene Maatregel

van

Bestuur

Door het bekrachtigen van dit nieuwe wetsartikel in een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB)2 is de PA zelfstandig bevoegd tot het indiceren en uitvoeren van voorbehouden medische handelingen. Deze wet draagt bij tot erkenning van de PA als medisch professional, maar is vooral een belangrijke stap bij taakherschikking in de zorg. Doordat PA's zelf diagnoses stellen, een behandelplan opstellen en dit tevens uitvoeren, kunnen zij de medisch specialisten en huisartsen ondersteunen in hun werkzaamheden en een rol spelen bij het behouden van betaalbare en kwalitatief hoogstaande zorg. Deze wetswijziging is mede tot stand gekomen door een goede samenwerking tussen het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS), de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA). In de dagelijkse praktijk heeft de Dhr. J.F. Braam, MPA, physician assistant, afdeling revalidatiegeneeskunde, Isala klinieken, Zwolle Dhr. R.K.B. Fengler, MPA, physician assistant, afdeling revalidatie en sport geneeskunde, UMC Utrecht Dhr. R. Kosters, physician assistant i.o., afdeling kinderrevalidatie, Revalida tiecentrum Tolbrug, ‘s Hertogenbosch 203

PA een samenwerkingsverband met tenminste één specialist en is de PA gebonden aan de medische richtlijnen van het betreffende geneeskundig specialisme. Binnen deze kaders mag de PA zelfstandig UR-geneesmiddelen voorschrijven die voor het deelgebied van de geneeskunst gebruikelijk zijn. 2,4

Opleiding De PA heeft een 2,5 jarige medische opleiding gevolgd op Hbo Master niveau nadat hij/zij een Hbo-opleiding binnen de gezondheidszorg heeft afgerond en minstens twee jaar klinische ervaring heeft opgedaan. De PA-opleiding is op hoofdlijnen afgeleid van het curriculum van de universitaire opleiding geneeskunde. De PA wordt in de volle breedte van de geneeskunde opgeleid, met daarin onder andere een belangrijke plaats voor farmacotherapie. Gelijktijdig vindt specialisatie plaats voor het medisch specialisme, waarin de PA werkzaam is. Medio februari 2012 heeft de ministerraad zich uitgesproken voor een grotere inzet van deze medische professional. 5 Hiermee krijgt de PA een steeds belangrijkere plaats in de ondersteuning van de medisch specialist. Het aantal gesubsidieerde opleidingsplaatsen voor PA’s wordt dit jaar verhoogd tot 200, en gaat in 2013 naar 300.

Kwaliteitsregister Om deze kwaliteit te waarborgen, gebruikt de beroepsvereniging NAPA als basis het (na)scholingssysteem dat medisch specialisten gebruiken. Er wordt voor de duur van het experimenteerartikel geen publiek BIG-register ingesteld. Derhalve voert de NAPA in overleg met de KNMG en het VWS een eigen kwaliteitsregister. 2 Alle PA's die in dit systeem zijn opgenomen voldoen hiermee aan de wettelijk vereiste kwaliteitsnormen. Iedere PA wordt geacht per vijf jaar 200 geaccrediteerde punten door middel van bij- en nascholing te behalen. Registratie in het kwaliteitsregister en het hebben voldaan aan na-/bijscholingseisen is van essentieel belang met het oog op het tuchtrecht. Sinds 1 januari 2012 valt de PA onder het

Physician Assistants (PA) binnen de revalidatiegeneeskunde

Actueel

Actueel

medisch tuchtrecht. 2 Zo wordt gewaarborgd dat het handelen van deze aangewezen beroepsbeoefenaren ook tuchtrechtelijk kan worden getoetst op dezelfde wijze als de andere zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaren. Bij tuchtrechtspraak zal registratie in kwaliteitsregister meegewogen worden. Daarnaast kan de apotheker registratie in het kwaliteitsregister als voorwaarde stellen voor leveren van UR-geneesmiddelen die zijn voorgeschreven door PA’s. 2 Apothekers, maar ook ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten kunnen het kwaliteitsregister raadplegen via de website van de NAPA.6

Huidige

stand van zaken

De PA is door zijn achtergrond als bijvoorbeeld fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, bewegingsagoog of HBO-verpleegkundige zeer geschikt om door te groeien tot een medisch hulpverlener die de revalidatiearts kan ondersteunen en ontlasten. De vooropleiding van de PA maakt deze professional de ideale speler op de markt om taakherschikking binnen de revalidatiegeneeskunde te bewerkstellingen. De PA is gewend om in een team te werken, heeft kennis van aansturing en het houdings- en bewegingsapparaat en heeft inzicht in het revalidatieproces. Sinds het artikel van Fengler et al.1 is er dan ook veel veranderd wat betreft de bekendheid en erkenning van PA’s binnen de revalidatie. De taken van PA’s evolueren met de landelijke ontwikkelingen en toegekende medische bevoegdheden, maar ook met de toegenomen ervaring. De huidige 30 revalidatie-PA’s zijn zowel werkzaam binnen de kinder- of volwassenenrevalidatie in revalidatiecentra, als in ziekenhuizen. Zij zijn breed medisch inzetbaar en voeren een breed scala aan klinische en poliklinische taken uit. Naast het bieden van basis medische zorg draaien PA’s spreekuren gericht op alle frequent binnen de revalidatie voorkomende vraagstukken. Verder draaien zij schoenen- en technische spreekuren, participeren binnen handenteams en bieden integrale spasticiteitsbehandelingen. Aan de voorwaarde van het samenwerkingsverband wordt bijvoorbeeld voldaan, doordat de revalidatiearts parallel spreekuur draait. Zo is er ruimte voor wederzijds overleg waarbij maximaal gebruik gemaakt kan worden van elkaars kennis en ervaring. Naast deze werkzaamheden is in het ziekenhuis het consulentschap een belangrijke taak. Op alle denkbare verpleegafdelingen en ICU geven PA’s behandelen medicatieadviezen, coördineren zij de eerste revalidatie in de acute fase, sturen zij multidisciplinaire teams aan en worden natrajecten geïndiceerd. De revalidatiearts is in dat geval slechts nog op afstand aanwezig voor overleg.

2012|4


Augustus 2012

Conclusie Taakherschikking is inmiddels niet meer weg te denken uit de Nederlandse gezondheidszorg. Met de huidige wetgeving is een belangrijke stap gezet in deze taakherschikking en in de erkenning van de PA als medisch professional. Door de toegekende zelfstandige bevoegdheden is de PA in staat om medisch specialisten te ondersteunen in hun werkzaamheden en een bijdrage te leveren bij het behouden van betaalbare en kwalitatief hoogstaande zorg. De vooropleiding van de PA maakt deze medische professional de ideale speler op de markt om taakherschikking binnen de revalidatiegeneeskunde te bewerkstellingen. De verwachting is dan ook dat het aantal PA’s werkzaam binnen de revalidatiegeneeskunde de komende jaren verder zal stijgen.

Referenties 1. Fengler RKB, Wissel MJM de, Meer A van der, Visser-Meily

JMA. Physician Assistants in de revalidatie, Revalidata 143, juni 2008, 39-40. 2. Besluit van 21 december 2011, houdende tijdelijke regels

inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van de physician assistant, Stb 2011, 658. 3. Wijziging Wet op de beroepen in de individuele gezond-

heidszorg onder andere in verband met de opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking, Stb. 2011, 568, inwerkingtreding Stb. 2011, 631. 4. Wijziging van de Geneesmiddelenwet in verband met de

noodzaak enige technische verbeteringen aan te brengen in die wet, Stb. 2011, 572, inwerkingtreding Stb. 2011, 631. 5. Kamerstukken II, 2011/2012, 29 282, nr. 148. 6. http://napa.artsennet.nl

Noot: Bent u benieuwd naar meer informatie over de functie van PA, het curriculum en de inzetmogelijkheden van PA’s binnen de revalidatie? Dan bent u van harte uitgenodigd om tijdens het jaarcongres 2012 deel te nemen aan het mini-symposium ‘The Physician Assistant, from innovation to implementation‘

Correspondentie J.F. Braam, MPA Isala klinieken Afdeling revalidatiegeneeskunde Dr. Van Heesweg 2 8025 AB Zwolle E-mail: [email protected]

204

Actueel

2012|4


Augustus 2012

Triagemodellen en patiëntprofielen in de medisch specialistische revalidatie en de geriatrische revalidatie zorg, heden en toekomst. Triage in het ziekenhuis (onder andere voor de CVA-revalidatie) wordt steeds belangrijker, mede door de overgang van de geriatrische revalidatie vanuit de AWBZ naar de Zvw en de ontwikkelingen in de ‘proeftuinen geriatrische revalidatie’. Wij houden u graag op de hoogte van de stand van zaken. Tijdens het Verenso symposium op 13 juni 2012 belichtten een specialist ouderengeneeskunde (SOG), twee revalidatieartsen (RA) en een aios elk een ander aspect van de (ontwikkelingen rond) CVA-triage. Het gehoor (RA en SOG) mocht aan de hand van twee casussen triëren.

Definitie

triage

Een zo vroeg mogelijk gestart dynamisch beslisproces waarmee patiënten, waarvan verwacht wordt dat er beperkingen in activiteiten en/of participatie (of een verergering daarvan) zullen ontstaan tijdens een ziekenhuisopname, worden geïndiceerd voor de juiste revalidatiezorg op de juiste plaats.

Inleiding In stroke services wordt al samengewerkt door revalidatieartsen (RA) en specialisten ouderengeneeskunde (SOG). Voorheen indiceerde het CIZ (centraal indicatie orgaan) voor de AWBZ onder andere of er sprake was van een multidisciplinaire revalidatiehulpvraag. Vanaf 2013 zal het CIZ deze taak neerleggen en zal de SOG de triage voor de geriatrische revalidatiezorg moeten gaan doen. Het patiëntprofiel zal hierbij doorslaggevend zijn. Terwijl RA al ervaring hebben met klinimetrie en triage in de stroke-keten, proberen SOG’s zicht te krijgen op de patiëntkenmerken die indicatief zijn voor de geriatrische revalidatie. Er wordt gezocht naar een gevalideerd triage-instrument dat voor de onderdelen van geriatrische revalidatiezorg selecteert (kortdurend intensief, langdurig of verblijf). Doelgroep Dr. Lily Heijnen, redactie Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde Drs. Kirsten Nienhuys, revalidatiearts Reade, Amsterdam Drs. Sacha Deetman, specialist ouderengeneeskunde, Cordaan, Diemen 205

geriatrische revalidatiezorg (GRZ): kwetsbare ouderen die in het ziekenhuis een medisch specialistische behandeling hebben ondergaan en afgerond waarbij behoefte is aan revalidatiebehandeling zoals specialisten ouderengeneeskunde deze plegen te bieden. Doel van de GRZ is terug naar de oorspronkelijke woonsituatie en participatie. Het betreft 25.00030.000 patiënten/jaar (60% naar huis, 30% blijvend VPH/Verz.H, 10% overleden) met verschillende diagnoses: CVA 24%, heupfractuur 25%, electieve orthopedie 18%, amputatie 2%, overig 31%. Er is in de proeftuinen in anderhalf jaar veel vooruitgang geboekt op het gebied van kwaliteit en organisatie van zorgprocessen op verpleeghuis revalidatieunits. De specialisten ouderengeneeskunde zijn nu ook vaker aanwezig bij de MDO’s in de ziekenhuizen om een rol te spelen in de triage. De meeste ervaring is inmiddels opgedaan met de stroke units waar de revalidatiearts altijd betrokken is. Op de andere afdelingen zoals orthopedie of traumatologie is dat veel minder het geval. Het is ook nog onduidelijk op welke manier de SOG daar beter bij betrokken kan worden of dat er betere samenwerking moet komen met de klinisch geriater.

De

stand van zaken

De Beslishulp Beroerte en de uitgebreide Stroke Discharge Guidline (SDG) worden door RA gebruikt. In de Vingnette stroke study onderzochten aios Esther Groot Zwaaftink en Ronald Meijer bij triage in de acute fase, of ervaren revalidatieartsen die trieerden op basis van ziektegeschiedenis van de patiënt en degenen die klinimetrie gebruikten (SDG), op dezelfde keuze uitkomen voor het natraject. De SDG is betrouwbaar voor de keuze naar huis en naar het revalidatiecentrum. De SDG is niet betrouwbaar bij patiënten waarvan de functionele prognose nog onduidelijk is of die onvoldoende trainbaar of belastbaar zijn voor een (specialistisch) revalidatieprogramma. Echter de factoren comorbiditeit en belastbaarheid zijn in de gekozen klinimetrie niet meegenomen. In de toekomst

Triageren en patiëntprofielen

L. Heijnen. S. Deetman, K. Nienhuys

Actueel

zal er uitbreiding komen van het SDG decision model en het AMDAS neutral network advise systeem. Margreet Plug-Rietkerk, SOG en Marleen Hartveld beleidsmedewerker LUMC beschreven een prototype van een Triage Instrument Herstelzorg dat ontwikkeld wordt om kwetsbare ouderen te triëren. Het kan makkelijk digitaal worden ingevuld en is in een aantal pilots uitgeprobeerd en geëvalueerd. Het is bruikbaar voor twijfelgevallen en als hulpmiddel voor nieuwkomers (website https://forms.lumc.nl/lumc2/triage_herstel). Anne Visser-Meily richtte zich op (her)triage als onderdeel van de behandeling. Revalidatiebehandeling voor mensen die een beroerte overleven start binnen 24-48 uur. Binnen 2-6 dagen kunnen de beperkingen en de beschikbare mantelzorg vastgesteld worden. Omdat herstel en leerbaarheid van patiënt tot patiënt verschillen is het belangrijk de patiënt opnieuw te beoordelen of deze op de juiste plaats behandeld wordt. Anne gebruikt de USER. De RA, NP en PA van het UMCU zien patiënten die thuis zijn na 6 weken op de poli. Zij bezoeken de GR-patiënten in het verpleeghuis en wonen MDO’s bij en houden contact met de RA in De Hoogstraat met als doel de juiste patiënt op de juiste plaats. Lily Heijnen beschreef het tot stand komen van het triage-instrument dat in opdracht van minister Schippers van VWS door Verenso in samenwerking met andere relevante beroepsgroepen wordt ontwikkeld. Het moet aangeven voor welke herstel- of revalidatiezorg een cliënt in aanmerking komt. De minister verwacht van de verzekeraars dat ze dit instrument in 2013 verplicht stellen. Door de multidisciplinaire werkgroep is vastgesteld dat het instrument zowel voor de GRZ als de MSR gebruikt moet kunnen worden. Uitgangspunten: 1. Triage conform landelijk vastgestelde definities van medisch specialistische revalidatiezorg, geriatrische revalidatiezorg en herstelgerichte zorg 2. Uniformering van toewijzing patiënten voor geriatrische revalidatiezorg 3. Eén format dat uitwisselbaar is 4. Uitgaan van de voor de patiënt (evidence based) gewenste situatie. Doel triage: zorgen dat de desbetreffende persoon (patiënt) de juiste zorg en de juiste behandeling op de juiste plaats en juiste tijd, krijgt. Proces van triage: Stap 1: Screening: Welke patiënten komen in aanmerking voor triage? Gekoppeld aan het VMS, beantwoordt

2012|4


Augustus 2012

een zorgverlener van de desbetreffende afdeling (met minimaal niveau 4), de volgende twee vragen: 1. Zijn er één of meer aandoeningen die (na ziekenhuisopname) (blijvende) beperkingen opleveren? Ja/twijfel/nee. 2. Heeft deze patiënt (hulp bij) revalidatie* nodig? Ja/twijfel/nee (*revalidatie = multidisciplinaire, doelgerichte en taakgeoriënteerde diagnostiek of behandeling ter verbetering van functioneren en het vergroten van participatie). Bij ja/twijfel wordt de specialist ouderengeneekunderevalidatiearts ingeschakeld voor triage. Bij nee: zo nodig inschakelen transfer VP. Stap 2: Indicatiestelling: Specialist ouderengeneeskunde/revalidatiearts is eindverantwoordelijk en doet (laat doen) anamnese + onderzoek (volgens ICF domeinen) komt tot revalidatiediagnose en functionele prognose en stelt indicatie voor GRZ/MSR/anders. Stap 3: Onderscheidende factoren GRZ/MSR: medische stabiliteit, belastbaarheid, leerbaarheid/ trainbaarheid, motivatie(+ hulpvraag) worden ieder gescoord met 1 =groene-, 2 =oranje-, 3 =rode vlag. Stap 4: Uitvoering: toewijzing o.b.v. lokale situatie door ‘onafhankelijke’ transfer VP. Tevens is door de werkgroep een advies voor hertriage gegeven. Het instrument is te zien op de website van Verenso en er wordt nog een handleiding geschreven.

Casus 1 - - - - -

- - - - -

Dhr. B, 73 jarige man met partner VG depressieve stoornis Premorbide functioneren: gb Diagnose st. na iCVA rechts Restverschijnselen: slikstoornis waardoor aspiratiepneumonie, lichte parese linkerarm en paralyse linkerbeen Barthel 5, matig belastbaar Cognitie: trainbaar maar wel rechter hemisfeer communicatie problemen, verminderd ziekte-inzicht Zeer gemotiveerd voor MSR, partner woont om de hoek Schrijver van beroep, rechtshandig heeft zelf revalidatiedoelen geformuleerd Dag 15 medisch stabiel overplaatsing waarheen??

Discussie Argumenten voor geriatrische revalidatie: - Medisch klaar op dag 15 geeft aan dat de patiënt een kwetsbare gezondheidstoestand heeft, nu pas een Barthel van 5 en nog een matige belastbaarheid. Kans op gezondheidsproblemen in de loop van het traject neemt daardoor toe en daarmee de kans op volhouden/slagen van een intensief revalidatietraject bij een MSR-centrum af. 206

Actueel

- Verminderd ziekte-inzicht zou belemmerend factor kunnen zijn in beide settings maar misschien de meeste impact hebben bij een intensief revalidatie programma. - Het zelf kunnen formuleren van revalidatiedoelen is geen ondersteunend argument voor MSR want met verminderd ziekte-inzicht kunnen dit ook irreële doelen zijn.

Argumenten voor MSR: - Zeer gemotiveerd voor intensieve revalidatie is een belangrijk ondersteunend argument. - Partner woont om de hoek, dus mogelijkheid partner te betrekken bij revalidatie neemt toe. - Trainbare patiënt, RH-letsel en verminderd ziekteinzicht zouden geen doorslaggevende argumenten zijn voor GRZ omdat vele patiënten met NAH dat laten zien in de beginfase. - Patiënt is nog werkzaam en heeft dus baat bij een arbeidsintegratie en begeleiding, kan in dezelfde setting plaatsvinden zonder overplaatsing vanuit de GZR. Verloop Patiënt is gestart in GRZ, twee keer heropname ZH vanwege aspiratie pneumonie. Na 12 weken stabiel, Barthel 9 en overgeplaatst voor proefopname van 6 weken naar MSR met als doel begeleiding partner (verwachtingen en gevolgen CVA) en arbeidsintegratie.

Casus 2 - Dhr. C, 67 jarige man met partner - VG: 2000 palatum tumor wv resectie en RT, kaakprothese. - Diagnose: op 1-12 iCVA links op 5/12 uitbereiding symptomen. - Restverschijnselen: hemiparese rechterarm, expressieve afasie, slikstoornissen en urine retentie. - Sociaal: goed belastbare echtgenote, eengezinswoning met trap. - Dag 10 Barthel =6 (SV, CAD, hulp bij ADL). - Cognitie nnt i.v.m. afasie, voert wel eenvoudige opdrachten uit. - Matig belastbaar. - Dag 14 medisch stabiel overplaatsing waarheen??

Discussie Argumenten voor GRZ - Matige belastbaarheid na 14 dagen en uitbereiding infarct op dag 4. - Veel ernstige comorbiditeit die mogelijk belemmerend zijn voor de revalidatie. - Geen zicht op cognitie.

2012|4


Augustus 2012

Argumenten voor MSR - Barthel 6 is in principe een goede revalidant. - Goed belastbare echtgenote die betrokken kan worden bij de behandeling. - Trap in de woning zou geen belemmering zijn bij alleen een hemiparese arm. Verloop Geindiceerd voor MSR maar verplaatsing naar GRZ wegens wachttijd. Barthel na 4 weken= 9 Barthel na 8 weken=17 Barthel na 10 weken=18 Slechte mondsluiting door palatumresectie, afvallen, geleidelijk verbetering; SV stop. Kan lopen en traplopen. Ontslag uit verpleeghuis 10 weken na CVA, start dag revalidatie 3 keer per week bij verpleeghuis. Aangemeld voor poliklinische MSR maar wachttijd poli.

Conclusie

van de aanwezigen

Medisch specialistische revalidatie en geriatrische revalidatie zijn complementair en niet concurrerend. Dat blijkt onder andere uit de cijfers van de doorstroom vanuit de geriatrische revalidatiezorg naar de medisch specialistische revalidatiezorg die bekend zijn vanuit de proeftuinen. Regelmatig wordt de geriatrische revalidatiesetting gebruikt als brug naar intensievere revalidatie waarbij er soms ook sprake is van specifieke revalidatievragen zoals arbeidsintegratie of cognitieve revalidatie. Er is een intensieve samenwerking tussen de revalidatiearts en de specialist ouderengeneeskunde op vele stroke units in Nederland. Een valide triage-instrument samen met kennis van zaken over de klinimetrie, evidenced based en experience based factoren, is een belangrijk middel om de juiste patiënt op de juiste plaats te krijgen en de juiste behandeling in te richten en bij te sturen, ook in de tweede en derde fase. De reader en de presentaties zijn te vinden via de volgende link: http://www.revalidatiegeneeskunde. nl/uploads/Pc/dJ/PcdJyuyj1M3GSzgiiO0VMg/ PRINTKLAAR_Reader_WCN_Verenso_triage-eninhoud-2012-def.pdf

Correspondentie [email protected]

207

Uit de kunst

2012|4


Augustus 2012

Voor mensen met afasie

Atelier Marline Fritzius De afbeelding op deze pagina laat een hoofd zien waar we van bovenaf naar kijken. Aan één kant is het brein verwoest en gevangen achter een hekwerk, aan de andere, de intacte kant staat het raam open. De maker van dit kunstwerk (Siert Smit) is pas na zijn herseninfarct begonnen met schilderen. Met dit beeld toont hij ons wat afasie voor hem betekent: enerzijds gevangen te zijn in onmacht, anderzijds toch ook het vermogen te hebben om weer nieuwe mogelijkheden te ontdekken. Je zou velen toewensen zo naar hun beperkingen te kunnen kijken. Het, na een CVA, afgesneden zijn van de mogelijkheid om via de taal te communiceren veroordeelt tot een sociaal isolement. De beeldende kunst kan een andere manier zijn om toch uiting te kunnen geven aan dat wat er emotioneel in je omgaat. Daarbij wordt gebruik gemaakt van functies van de intacte rechterhemisfeer en van de visuele waarneming. Dit schilderij is daar een voorbeeld van. Een beeld zegt soms meer dan in woorden is uit te drukken.

Expressie Het Atelier van de Stichting Marline Fritzius, op de Brouwersgracht 222 te Amsterdam, biedt specifiek aan mensen die afatisch zijn geworden de mogelijkheid om (kosteloos) onder leiding van beeldend kunstenaars te leren tekenen, schilderen en boetseren. Het uitgangspunt is expressie; het is niet bedoeld als therapie. Ook mensen die voorheen nooit een potlood, penseel of klei gehanteerd hebben zijn welkom om deze vaardigheden uit te proberen. De lessen vinden plaats in kleine groepen. Velen zullen met de niet-dominante hand aan de slag moeten, wat geen onoverkomelijk bezwaar blijkt te zijn. Mede dankzij de stichting wordt er nu op meerdere plaatsen in Nederland door afatici geschilderd.

Stichting Marline Fritzius Beeldend kunstenares Marline Fritzius (1936-2006), naar wie het atelier genoemd is, werd op 40-jarige leeftijd afatisch. Na een moeilijke tijd begon ze uiteindelijk weer opnieuw te schilderen. Hierdoor ervoer ze zelf hoe stimulerend het is om beeldend te denken en te werken. Om dit ook voor andere mensen Joke ten Kate en Hanna Vos-Niël, gastredacteuren voor het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde 208

met afasie mogelijk te maken richtte zij de Stichting ‘Marline Fritzius’ op. Haar woning en atelier aan de Brouwersgracht schonk zij kort voor haar dood aan de stichting. Het werd een atelier voor mensen met afasie. Helaas heeft ze zelf de opening hiervan niet meer mee kunnen maken. Naast het atelier is vorig jaar de Galerie Marline Fritzius geopend. Hier worden met enige regelmaat tentoonstellingen georganiseerd. De openingstentoonstelling werd verzorgd door de, door een linkszijdig CVA getroffen, beeldend kunstenaar Aat Veldhoen die hier zijn recentere werk exposeerde en waarover in een volgende aflevering van ‘Uit de kunst’ meer. Door de ontwikkelingen binnen de geneeskunde op het gebied van beeldvormende technieken is het mogelijk functionerend hersenweefsel in kaart brengen en is er meer bekend over de lokalisatie van vaardigheden in ons brein. Zo worden ook de verschillen in functies van linker- en rechterhemisfeer steeds gedetailleerder beschreven. Over de invloed van verworven hersenletsel op de menselijke creativiteit, in dit geval het vermogen tot beeldende expressie, wordt nog maar sporadisch gepubliceerd. Het is een intrigerend onderwerp waarvoor onze belangstelling, door het bezoek aan dit atelier, extra geprikkeld werd. Meer informatie: www.stichtingmarlinefritzius.nl

Atelier Marline Fritzius, voor mensen met afasie

J. ten Kate, H. Vos-Niël

Signalementen

2012|4


Augustus 2012

16 november - de Reehorst Ede

Eerste landelijke multidisciplinaire symposium over MS Op 16 november vindt het eerste landelijke multidisciplinaire symposium over MS plaats in de Reehorst te Ede. Een nieuw onafhankelijk initiatief dat formeel wordt gedragen door alle relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij de MS zorg. Vanuit de VRA is de werkgroep MS actief betrokken geweest bij het inhoudelijk samenstellen van het programma. Een programma dat zich richt op revalidatieartsen, neurologen, urologen, oogartsen, gespecialiseerde verpleegkundigen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en psychologen. Het symposium is door haar opzet en programmering aantrekkelijk voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg van mensen met MS. Er is namelijk gekozen voor een plenaire opening voor alle deelnemers, waar vanuit de diverse disciplines de actualiteit met betrekking tot de MS-zorg wordt belicht, met onder meer de lezing ‘Nieuwe ontwikkelingen in revalidatie bij MS’. Vervolgens zijn er maar liefst 25 verschillende workshops die vanuit de diverse beroepsgroepen

worden verzorgd en waaruit de deelnemers gericht een keuze kunnen maken. Voor revalidatieartsen is er de gelegenheid bij de eigen workshops aan te sluiten, over ‘Mobiliteitsproblemen bij MS en Spasticiteit’, maar er is daarnaast ook nog de mogelijkheid om eens te kijken wat er vanuit andere disciplines aan ontwikkelingen spelen. Tot slot wordt er weer plenair afgesloten waarin naar de toekomst van de MS-zorg wordt gekeken vanuit het perspectief van de grote MS-centra. Kortom, een uniek programma dat revalidatieartsen die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met MS niet mogen missen.

Programma, informatie en aanmelden: www.msms.nl.

Themabijeenkomst bekostiging revalidatie 2013 Ter voorbereiding op de bekostigingswijzigingen per 1 januari 2013 vindt op vrijdag 12 oktober van 11.00 tot 14.00 uur een Themabijeenkomst bekostiging revalidatiezorg 2013 plaats. Tijdens deze themabijeenkomst staan de volgende thema’s centraal: • invoering van Spoor II (inclusief zorgvraagindex) • overheveling van de geriatrische revalidatie Deze bijeenkomst is bedoeld voor bestuurders, HEAD’s en revalidatieartsen en bestaat uit een plenair gedeelte en verschillende parellelsessies. Tijdens het plenaire gedeelte informeert de NZa u over de beleidsontwikkelingen de komende jaren en vertelt een van de zorgverzekeraars u zijn visie op

209

de inkoop van de totale revalidatiezorg (inclusief geriatrische revalidatiezorg). In de parallelsessies worden de zorgvraagindex, registratieregels van de DBC structuur en risico’s en kansen van de overheveling verder uitgediept. De bijeenkomst vindt plaats bij Revalidatie Nederland in Utrecht. Aansluitend vindt voor bestuurders om 14.30 uur, de algemene ledenvergadering van Revalidatie Nederland plaats. U kunt voor deze bijeenkomst aanmelden bij Revalidatie Nederland, via Esther Hulst, [email protected].

Signalementen

2012|4


Augustus 2012

Financiële banden arts en farmacie in 2013 openbaar

Het transparantieregister komt eraan Artsen, instellingen en wetenschappelijke verenigingen krijgen begin volgend jaar te maken met een centraal transparantieregister. Het register zal door iedereen te raadplegen zijn op internet via de naam van de zorgverlener of -instelling. Zo krijgt het publiek inzicht in financiële relaties met de farmaceutische industrie die op jaarbasis boven de 500 euro uitkomen. Wat betekent dat voor u?

• De naam van het betrokken bedrijf • De aard van de financiële relatie (consultancy, adviesraad, spreker, onderzoek, sponsoring en overig) • Het totaalbedrag of toegerekende honorarium dat in het voorgaande jaar is betaald

Primair Als aan een arts, instelling of samenwerkingsverband (zoals een wetenschappelijke vereniging) door een farmaceutisch bedrijf meer dan 500 euro is betaald of toegerekend vanwege dienstverlening of sponsoring, dan wordt dat vermeld in een centraal transparantieregister. Dit geldt voor alle betalingen op basis van overeenkomsten vanaf januari 2012. Is dit op u of uw organisatie van toepassing? Zorg dan dat u uw financiële administratie en contracten op orde heeft. Dan kunt u de gegevens van de bedrijven goed en eenvoudig controleren, of (indien van toepassing) alle informatie inzichtelijk aanleveren.

Welke

gegevens?

In het transparantieregister komen de volgende gegevens te staan: • De naam van de betrokken beroepsbeoefenaar, samenwerkingsverband (o.a. wetenschappelijke vereniging, maatschap e.d.) of instelling

210

meldt de farmacie

De farmaceutische ondernemingen zijn in beginsel verantwoordelijk voor het melden bij het transparantieregister. Alleen als een beroepsbeoefenaar, samenwerkingsverband of instelling een financiële relatie is aangegaan met een farmaceutisch bedrijf in het buitenland, dan moet de beroepsbeoefenaar of instelling dit zelf melden. Dat geldt niet als de Nederlandse vestiging van de betrokken onderneming deze verplichting heeft overgenomen.

Planning

melden gegevens

2012

Het CGR verwacht dat het transparantieregister begin oktober 2012 operationeel is. De financiële relaties uit 2012 moeten begin 2013 worden gerapporteerd. Het is de bedoeling dat die gegevens geautomatiseerd uit de registratiesystemen van de farmaceutische bedrijven aangeleverd worden. Artsen en instellingen ontvangen van tevoren een jaaroverzicht om de financiële transacties te controleren.

2012|4


Augustus 2012

INNOVATION

VRA Annual Congress 2012

From creation to implementation

VRA Annual Congress 2012 NH Conference Centre Leeuwenhorst, Noordwijkerhout,The Noordwijkerhout, The Netherlands Thursday November 1st and Friday November 2nd, 2012

November 1st & 2nd, 2012 Important dates st

June 1 , 2012 Deadline submission of abstracts August 2012 Opening online registration st

October 1 , 2012 Deadline early bird registration October 28, 2012 Deadline online registration st nd November 1 and 2 VRA Annual Congress 2012

More information www.revalidatiegeneeskunde.nl E-mail: [email protected] Tel: +31 30 27 39 685

Annual Congress of the Netherlands Society of Physical and Rehabilitation Medicine st

nd

On November 1 & 2 , 2012 the Annual Congress of the Netherlands Society of Physical and Rehabilitation Medicine (VRA) will take place in Noordwijkerhout, the Netherlands.The congress venue is located near Amsterdam and The Hague. The theme of this congress is

‘Innovation: from creation to implementation’

The scientific program of our congress will be of high quality and will focus on innovations within the field of rehabilitation medicine. In plenary sessions, mini-symposia, free paper sessions and workshops, recent developments, new treatments and major research projects within the field of rehabilitation are discussed. A wide range of topics will be offered. Accreditation Accreditation will be applied for at the European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME). We look forward meeting you at the VRA Annual Congress 2012 in Noordwijkerhout,The Netherlands!

211

VRA ANNUAL CONGRESS 2012 Thursday November 1st 09.00 – 10.00 Registration of the participants 10.00 – 10.10 Opening congress 10.10 – 10.40 The art of possibility S.H. Berdenis van Berlekom MBA 10.40 – 11.10 Challenges in knowledge transfer Professor T. van der Weijden MD PhD

13.15 – 15.15 Parallel session 1 1a. Free Papers 1b. Mini-symposium: Rehabilitation and virtual environments: a love affair or just a one night stand? 1c. Mini-symposium: SCI: innovation in sitting, standing and walking 1d. Workshop: Problems and pitfalls in the vocational training of specialists are there to be solved 1e. Mini-symposium: Evaluation, prediction and treatment of walking ability in children with Spina Bifida 1f. Mini-symposium: ‘It’s my life’. Innovation of care for young adults with childhood onset disabilities 1g. Workshop: Rehabilitation Medicine: Rehab is fun!

11.10 – 11.35 Poster presentations 15.15 – 16.00 Tea break and visiting commercial exhibition 11.35 – 13.15 Visiting posters and commercial exhibition Lunch

16.00 – 18.00 General Assembly VRA 18.00 – 19.30 Free time 19.30 – 24.00 Dinner and music entertainment

Friday November 2nd 8.30 – 10.30 Parallel session 2 2a. Free Papers 2b. Workshop: Effective Exercises in Rehabilitation Medicine: How does it work? 2c. Mini-symposium: From innovation to implementation in pediatric rehabilitation: playfulness and flow 2d. Workshop: Changes in Educational program VRA for residents in PM&R. 2e. Mini-symposium: Physician Assistants in rehabilitation: from innovation to implementation 2f. Workshop: Clinical assessment of walking energy cost and fitness in children and adolescents with cerebral palsy or other motor impairments: Application in pediatric rehabilitation 10.30 – 11.15 Coffee break and visiting commercial exhibition 11.15 – 11.45 Force and position feedback mechanisms in neuromuscular control Professor F.C.T. van der Helm PhD 11.45 – 12.10 Poster presentations 12.10 – 13.15 Visiting posters and commercial exhibition Lunch

13.15 – 15.15 Parallel session 3 3a. Free Papers 3b. Mini-symposium: Rehabilitation Robotics: a promise for the near future? 3c. Mini-symposium: RCT’s and alternative study designs in Rehabilitation Medicine; From design to implementation and all the bumps on the way 3d. Mini-symposium: Wheeled mobility: an ergonomics perspective 3e. Workshop: Introduction of IFMS in a medical staff of rehabilitation physicians 3f. Mini-symposium: Lifespan expectations for individuals with cerebral palsy 15.15 – 15.45 Tea break and visiting commercial exhibition 15.45 – 16.00 Awarding: ‘best presentation’ and ‘best poster’ PhD Award Rehabilitation Medicine 16.00 – 16.30 Clinical Movement Analysis in Rehabilitation Medicine: the road to implementation Professor J. Harlaar PhD 16.30 – 17.00 Healthcare new style: a different role for healthcare professionals and patients Professor B.R. Bloem MD PhD 17.00

212

Closing of the VRA Annual Congress

Augustus 2012

PROGRAMME OVERVIEW


PROGRAMME OVERVIEW

2012|4

Nederlands tijdschrift voor

Recommend Documents