Kinderfysiotherapie. Nederlands tijdschrift voor

Nederlands tijdschrift voor

Kinderfysiotherapie juni 2009 jaargang 21

61

‘ Het Steindler-effect bij het obstetrisch plexus brachialis letsel: Elleboogflexie ondanks paralytische m.biceps’ ‘De kracht van krachtontwikkeling’ interview met Eugène Rameckers Een digitale enquète: Werkgroep Kinderfysiotherapie en schrijven

Redactioneel

Inhoud

Wie schrijft die blijft!

2 Redactioneel

In dit nummer een grote variatie aan wetenswaardigheden, onderzoeksverslagen, opvattingen, meningen, boekbesprekingen en uitnodigingen. De voorzitter vraagt uw aandacht voor veranderingen in de aanbesteding van zorg. Voortaan gaat een verzekeraar voor zijn patienten in een bepaalde regio slechts met één partij een contract aan voor de totale zorg van een diagnose, bij voorbeeld diabetes of hartfalen. Deze ene partij, ook wel de aannemer genoemd, contracteert daarop alle andere betrokken zorgverleners. Meestal zal de huisarts de rol van ‘aannemer’op zich nemen, echter voor diagnoses waar bewegen en of inspanning een belangrijke rol spelen, kunnen fysiotherapeuten zich ook als aannemer melden! Herstel van elleboogflexie komt uitgebreid aan de orde in het artikel van Sonja Hofstede c.s. en de werkgroep ‘kinderfysiotherapie en schrijven’ is verheugd de resultaten van de digitale enquète, die zij samenstelde met het oog op een te ontwikkelen richtlijn c.q. protocol schrijfstoornissenaan u voor te leggen. Kinderfysiotherapeut Menno van der Holst doet alvast tussentijds verslag van het onderzoek waaraan hij duidelijk met veel energie en enthousiasme werkt. Met termen als energie en enthousiasme kan Eugène Rameckers ook aangekondigd worden: in het interview De kracht van krachtontwikkeling nemen we een kijkje in de keuken van een promovendus en doet Eugène ook kond van zijn visie op onderzoek en ontwikkeling van het vak. ‘Voor u op pad’ luidt de nieuwe titel van de rubriek waarin verslag gedaan wordt van congres en symposium ( uw verslag plaatsen we overigens graag!). Van het congres in Sydney kunnen we leren hoe cultureel bepaald onze zorg en opvattingen wel eens niet zouden kunnen zijn. En ook bij het lezen van de rubriek ‘Voor u gelezen’ ontwijk je de vraag:’Wat valt nu onder’ nurture’ en wat onder’nature’? niet. “Lezen’ is in elk geval ‘nurture’en of goed schrijven nature of nurture is, dan komt in het vervolg aan bod. Het spreekwoord luidt niet voor niets ‘wie schrijft die blijft ‘!

3 Van de bestuurstafel 4 Nieuws ‘A global status quo on Cerebral Palsy, with a view to the future’

Onderzoek 5 ‘Het Steindler-effect bij het obstetrisch plexus brachialis letsel: Elleboogflexie ondanks paralytische m.biceps’. S.M. Hofstede- Buitenhuis, M.J.A. Malessy, W.Pondaag, M.S. van Wijlen- Hempel, K.de Boer, R.G.H.H. Nelissen, J. Nagels 12 Tussentijds onderzoeksverslag Obstetrisch Plexus Brachialis Letsel (OPBL) en secundaire chirurgie; onderzoek door een k inderfysiotherapeut. Menno van der Holst 14 Inventarisatie van verwijzingspatroon, onderzoek en behandeling van kinderen met schrijfproblemen. Een digitale enquête. Werkgroep Kinderfysiotherapie en schrijven

Interview 9 ‘De kracht van krachtontwikkeling’ interview met Eugène Rameckers, Winy Verdegaal, redactie

Rubrieken 20 Voor u gelezen Winy Verdegaal, redactie 24 Voor u op pad verslag van congres en symposia

Winy Verdegaal , eindredactie

26 Op de boekenplank m.m.v. Ines Dragt en Marian Schouwaert- Schiesser, redactie 29 Kinderagenda 30 [email protected] 30 Colofon 31 Kindertekening

2 • Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2009

Van de bestuurstafel

Nieuws

Bij het schrijven van dit artikel is de natuur volop bezig ons een nieuw, groen gezicht te tonen. Wanneer u het leest, is de zomer al weer in zicht. Functionele bekostiging en zorggroepen. In het vorige tijdschrift besteedde ik onder andere aandacht aan een nieuw fenomeen: functionele bekostiging en zorggroepen. Het zijn nieuwe begrippen, waar de minister van VWS eerst afgelopen december melding van maakte in een brief aan de 2e Kamer. Hij kondigde aan reeds per 1 januari 2010 een deel van de chronische zorg op deze nieuwe wijze te willen gaan bekostigen Inmiddels wijst alles er op dat de financiering van een deel van de chronische zorg inderdaad via functionele bekostiging zal gaan. Dit houdt in dat een verzekeraar voor zijn patienten in een bepaalde regio slechts met één partij een contract aangaat voor de totale zorg voor een bepaalde diagnose, bij voorbeeld diabetes of hartfalen. Deze ene partij, ook wel de aannemer genoemd, contracteert vervolgens alle andere betrokken zorgverleners. Hoe dit laatste contracteren zal gaan, hoe er onderhandeld wordt over uren en tarief, daarover is nog niets bekend. Wel is duidelijk dat wij ons zo sterk mogelijk moeten maken om in een regio een sterke partij te zijn. In eerste instantie betekent dit dat we ons monodisciplinair, dus alleen als vakgenoten, moeten versterken. Met name huisartsen zijn daar al druk mee bezig, mede in de veronderstelling dat zij vaak de ‘aannemer’ zullen zijn. Maar voor diagnoses waar bewegen en of inspanning een belangrijke rol spelen, kunnen fysiotherapeuten zich ook als aannemer melden! Zoals bekend duiden eerste schattingen van het KNGF er op dat voor praktijken van algemeen fysiotherapeuten de door de minister genoemde 4 diagnosen chronische zorg wel tot 40 % van de praktijkomzet kunnen uitmaken. Voor praktijken kinderfysiotherapie zijn dit soort schattingen nog niet bekend. Het KNGF heeft inmiddels een projectorganisatie in het leven geroepen voor de functionele bekostiging en de zorggroepen. Deze gaat onder andere concept-contracten opstellen, verzamelt best practices, etc. Ellen Hasselerbach is de coördinator.

Of het voor ons kansen of juist risico’s biedt, dat zal de praktijk moeten uitwijzen. Ik kan op dit moment niet genoeg benadrukken dat het voor iedere kinderfysiotherapie praktijk van het grootste belang is deze ontwikkelingen, mede via de informatie van het KNGF, op de voet te volgen. Met wie samenwerken? Onder de titel ‘Ordening van het vak’ wordt binnen het KNGF al enige tijd een discussie gevoerd over de zogeheten ordening van het vak. Daarmee wordt bedoeld tot grotere bestuurlijke eenheden te komen dan de huidige 10 Specialistenverenigingen, SV`s. Inmiddels heeft dit geleid tot een 3-tal grotere kolommen, trunks genoemd. De kinderfysiotherapie is vanwege zijn eigenheid een aparte trunk geworden, evenals de fysiotherapie in de geriatrie. Deze indeling heeft tot doel de inhoudelijk samenwerking tussen de afzonderlijke delen van de fysiotherapie te versterken. Zo hebben de sport-, de manuele en de orofaciale fysiotherapeuten zich inmiddels verenigd tot een musculo-skeletale groep. Het ligt in hun bedoeling om tot één opleidingsprofiel te komen, waar binnen dan weer meerdere uitstroomrichtingen zullen bestaan. Ook andere SVên zullen zich mogelijk hier bij aansluiten.

s amenwerken. Jeugdartsen, met name die op consultatiebureaus werken, zijn verenigd in de AJN, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland. Met hun bestuur vindt 2 keer per jaar overleg plaats. En wij weten hoe goed en intensief sommigen van ons samenwerken met kinderergotherapeuten en logopedisten. Moet dit leiden tot bestuurlijke contacten, c.q. samenwerking? En moeten hier ook de dietisten genoemd worden, en misschien ook de kinderoefentherapeuten? Of zijn deze laatsten alleen maar onze concurrenten? Vragen waar wij ons als bestuur mee bezig houden, omdat wij ons realiseren dat optimale zorgverlening aan onze patientjes vraagt om samenwerking tussen alle betrokken professionals. Bert Aukema, voorzitter NVFK.

Zouden wij dan, vanwege onze eigen trunk, met niemand moeten samenwerken? Integendeel zou ik willen zeggen. Wij zoeken juist actief naar mogelijkheden tot samenwerking. Zo kijken wij thans naar wat ons zou kunnen binden met, c.q. welke overeenkomsten wij hebben met de bekkenfysiotherapeuten en de fysiotherapeuten in de geriatrie. Maar ook op het gebied van de sport, de manuele therapie en andere hebben wij natuurlijk raakvlakken en overlappingen. Bij het zoeken naar samenwerking gaat het ons primair om de inhoud van het vak. Dat brengt mij ook nog even bij collega zorgverleners met wie we in de praktijk

Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2009 • 3

Nieuws

Aankondigimg Aankondiging en oproep voor presentaties/sprekers/ posters voor het Internationale Symposium:

‘A global status quo on Cerebral Palsy, with a view to the future’. 5 – 7 november 2009, Utrecht

The International Cerebral Palsy Society (ICPS), De Dutch Academy of Childhood Disability (Dutch-ACD) en De BOSK, Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders kondigen hierbij het onderstaande internationale symposium aan ‘A global status quo on Cerebral Palsy, with a view to the future’. Ter ere van het 40-jarig jubileum van de ICPS, het 35-jarig jubileum van de BOSK werkgroep Cerebrale Parese en het 5-jarig jubileum van de Dutch-ACD. Het symposium en de receptie is open voor alle geïnteresseerden. De voertaal tijdens het symposium is Engels. Simultaanvertaling is aanwezig bij de plenaire sessies.

Symposiumonderwerpen: 1. Medisch/Paramedisch Nieuwe ontwikkelingen/onderzoeksprojecten/innovaties/procedures/richtlijnen/ complementaire therapieën 2. Belangenverenigingen/patiëntenorganisaties


Ontwikkelingen/samenwerking/training/ vrijwilligers (ondersteuning, beleid, ondersteuning)/lobbytrajecten/financiering/ ondersteuning 3. Projecten Projecten/samenwerking/initiatieven/evenementen/gezinsgerichte zorg/transitie 4. Ouders Gezondheidszorg/Rouw en verwerking/opvoeding/coping/spel, vanuit het ouderperspectief 5. Adolescenten en volwassenen Ervaringsverhalen/hulpmiddelen/studie/ arbeid/relaties en seksualiteit/emotionele beleving en welzijn

Locatie Het symposium vindt plaats in Het Vechthuis in Utrecht: www.vechthuis.nl

Registratie en nadere informatie Voor een registratieformulier en informatie over betaling kunt u contact opnemen met de heer Johannes Verheijden: [email protected]. Kosten voor het symposium zijn € 150 voor professionals en € 75 voor ouders van een

kind met CP/volwassenen met CP. BOSK leden betalen € 45. De kosten zijn inclusief symposium syllabus, koffie/thee/fris/lunch op alle symposium dagen en een welkom receptie. Deelname op één of twee dagen is mogelijk, de prijs is dan aangepast (€ 50 euro per persoon per dag voor professionals, € 25 per persoon per dag voor ‘ouders van’/’volwassenen met’ € 15 voor BOSK leden). Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de organisator.

Wetenschappelijk Comité Prof. Dr. Jules Becher, Dutch Academy of Childhood Disability, Amsterdam Dhr. Aimo Strömberg, International Cerebral Palsy Society, Helsinki Dhr. Johannes Verheijden, BOSK, Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders, Utrecht

Organisatie BOSK, Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders Postbus 3359 3502 GJ UTRECHT Tel: (030) – 245 90 90/Fax: (030) – 231 38 72 e-mail: [email protected]

Het Steindler-effect bij het obstetrisch plexus brachialis letsel: Elleboog flexie ondanks paralytische m.biceps. S.M.Hofstede-Buitenhuis*,.M.J.A.Malessy, W.Pondaag, M.S.van Wijlen-Hempel, K. de Boer, R.G.H.H.Nelissen, J.Nagels Het obstetrische plexus brachialis letsel (OPBL) is een zenuw rekletsel, dat ontstaat tijdens de geboorte. De schouder blijft dan achter de symphyse van de moeder ‘haken’ terwijl er aan het hoofd wordt getrokken om het kind geboren te laten worden. Zie figuur 1. De factoren die een verhoogd risico geven op het ontstaan van een OPBL zijn een hoog geboortegewicht of een stuitligging vaak in combinatie met een laag geboortegewicht.1,2

Figuur 1. Het ontstaan van een plexusletsel

Wanneer door de tractie de axonen scheuren maar de isolatiemantel van de zenuw intact blijft, verdwijnt het deel van het axon distaal van het letsel (de zgn. Wallerse degeneratie). De axonen proximaal van het letsel gaan uitgroeien en worden naar distaal geleid door de isolatiemantel. De oorspronkelijke functie zal spontaan herstellen in de loop van

enkele maanden (axonotmesis). Wanneer er meer tractie plaatsvindt en de isolatiemantel eveneens kapot gaat, zal er een verscheuring (neurotmesis) van de zenuwwortel optreden of zal de zenuw uit het ruggenmerg worden getrokken (wortelavulsie). Zie figuur 2. Spontaan herstel vindt bij neurotmesis en avulsie niet plaats en chirurgisch herstel is aangewezen.3 In het grootste gedeelte van de patiënten zijn vooral de C5/C6 functies aangedaan en zijn de C7,C8 en T1 gespaard. Er is dan alleen uitval van schouder en elleboogflexie functie bij een goede functie van de pols en vingers. Als bij een zeer ernstig letsel ook de handfunctie is uitgevallen is een operatie altijd nodig en moet het kind direct worden verwezen. De incidentie van het obstetrische plexus brachialis letsel in Nederland wordt geschat op 1-3 per 1000 geboorten per jaar. Volgens de literatuur zou ± 80% spontaan herstellen. Toch is het neurologische herstel niet zo optimistisch als vaak gedacht wordt. Het is (nog)

Samenvatting: De indicatie voor een neurochirurgisch herstel operatie bij kinderen met een Obstetrisch Plexus Brachialis letsel(OPBL)is het afwezig zijn van de m.biceps op de leeftijd van 3 maanden. Gekeken wordt dan naar de elleboogflexie. Echter kinderen kunnen ook hun elleboog buigen zonder hun m. biceps te gebruiken. Een veel voorkomende truc is de elleboogflexie met behulp van het Steindler-effect. Hierbij buigt de elleboog met de hand in pronatie. Doel van dit onderzoek was om vast te stellen welk plexus letsel (axonotmesis, neurotmesis of avulsie) kinderen hadden die hun elleboog buigen met het Steindler-effect. Door middel van statusonderzoek zijn alle kinderen met een OPBL ( geboren 1997-1999) onderzocht, die bij bezoek aan het plexusteam in Leiden actieve elleboogflexie lieten zien met behulp van het Steindler-effect. Hierbij zijn uiteindelijk 28 kinderen geïncludeerd. In deze studie bleek dat bij 72% van deze kinderen een ernstig zenuwletsel bestond, waarvoor neurochirurgische reconstructie noodzakelijk was. Goed differentiëren tussen elleboog flexie op basis van m.biceps activiteit en Steindler effect is dus belangrijk om geen kinderen te missen die neurochirurgische expertise en soms operatie nodig hebben.

MW. S.M.Hofstede-Buitenhuis*, kinderfysiotherapeut, Dr.M.J.A.Malessy, neurochirurg. Drs.W.Pondaag, neurochirurg Dr. M.S.van Wijlen-Hempel, kinderrevalidatiearts, Drs K. de Boer, revalidatiearts, Prof. R.G.H.H.Nelissen, orthopedisch chirurg, Drs J.Nagels orthopedisch chirurg, allen werkzaam in de werkgroep perifeer zenuwletsel LUMC. Correspondentieadres: Mw. S.M. Hofstede-Buitenhuis Werkgroep perifeer zenuwletsel LUMC, J11 Postbus 9600 2300 RC Leiden [email protected] niet goed bekend hoeveel patiënten op latere leeftijd blijvende schade ondervinden. Bij uitgebreid literatuuronderzoek wordt geschat dat bij ongeveer 20%-30% van de kinderen geen volledig spontaan herstel optreedt. 4,5 Van een totaal aantal levend geboren kinderen van 185.000 per jaar in Nederland (jaar 2006), zijn er naar schatting 60 kinderen met een zodanig ernstig zenuwletsel dat zenuwreconstructie geïndiceerd is.

Figuur 2. De verschillende typen zenuwletsels


Bij onvoldoende spontaan herstel als teken van een neurotmesis geeft een neurochirurgische hersteloperatie een beter herstel dan het spontane beloop. Het beste resultaat wordt behaald bij een vroegtijdige operatie. Meestal vindt een operatie plaats bij een leeftijd van drie tot zes maanden.6 Omdat er nog onvoldoende middelen bestaan om de beschadiging van de plexus brachialis zelf goed in beeld te krijgen, wordt de selectie van kinderen die wel of geen operatie moeten ondergaan bepaald door het klinische beeld. De vooronderzoeken die nu gangbaar zijn, (ct-myelogram, echo van het diafragma) geven wel aanvullende informatie over de wijze waarop reconstructie moet worden verricht, maar niet of een operatie noodzakelijk is. Het EMG bij 3 maanden geeft vaak een te optimistisch beeld. Uit onderzoek is gebleken dat als de m. biceps binnen een maand tekenen van herstel toont, er een volledig herstel van de armfunctie zal optreden. Als de m. biceps bij 3 maanden hersteld is tot spierkracht 3 (MRC-schaal) dan zal het spontane herstel van de functie niet verbeterd kunnen worden door een operatie. Indien de m. biceps bij 3 maanden nog niet sterk genoeg is om de arm tegen de zwaartekracht in te buigen (MRC graad 3), dan is er meestal een neurotmesis of avulsie van met name de spinale zenuw C6 en bestaat er een indicatie tot opereren. De bicepsfunctie wordt in rugligging getest met de arm 90o geabduceerd door elleboogflexie in supinatie uit te lokken en tegelijkertijd eventuele bicepscontractie te palperen. Het kind wordt ook gesteund in ‘zittende’ houding om te evalueren hoe de elleboogflexie tegen de zwaartekracht is. Het is opvallend dat er patienten zijn die bij palpatie een paralyse van de m.biceps hebben, maar toch hun elleboog kunnen buigen. De manier waarop de elleboog kan worden gebogen zonder de m. biceps te gebruiken is door de spieren in te zetten die de pols strekken. Deze spieren worden door C7 en C8 bestuurd en zijn dus meestal niet beschadigd. Deze polsextensoren (waarschijnlijk deels ook in combinatie met de polsflexoren en de m. pronator teres) overspannen zowel het pols- als het elleboogsgewricht en hebben een actie op zowel bewegingen van de pols als van de elleboog. Zie figuur 3. Deze ‘truc’ wordt het ‘Steindler-effect’ genoemd, naar een operatie die A.Steindler in 1912 heeft beschreven voor het herstel van elleboogflexie.7 Bij deze operatie wordt de gehele flexor/pronator-

groep verder naar proximaal op de humerus verplaatst (flexorenplastiek). Op deze manier wordt het moment van deze spieren voor elleboogflexie vergroot en wordt de kracht op de elleboog om te buigen met de polsspieren groter.

Figuur 3. De spieren die de elleboog buigen: 1) M. biceps brachii, innervatie: (C5)/C6 – n muscu locutaneus; 2) M. brachialis, innervatie: (C5)/ C6 – n musculocutaneus; 3) M. brachioradialis, innervatie: C6 – n radialis; 4) M. extensor carpi radialis longus, innervatie: C7 – n radialis; 5) M. pronator teres, innervatie: C7 – n medianus

Doel van onderzoek Wat voor soort zenuwletsel (axonotmesis, neurotmesis, of avulsie) hebben de kinderen die op het moment van indicatiestelling voor operatie een paralyse van de m. biceps hebben, maar toch hun elleboog konden buigen met behulp van het Steindler-effect.

Methode Alle kinderen met OBPL (geboren 1997-1999) die bij bezoek aan het plexusteam in Leiden actieve elleboogflexie lieten zien met behulp van het Steindler-effect werden onderzocht.

Figuur 4. -


Van alle kinderen werd de status bestudeerd. Als extra criterium werd aangehouden dat de senior auteur (Dr. M. Malessy) bij het onderzoek aanwezig was. De gegevens over de polibezoeken en de operatie werden opgenomen volgens vast protocol. Bekeken zijn de aanwezigheid van het Steindler-effect, de leeftijd tijdens de pre-operatieve consulten en de operatieve bevindingen. Van de 122 bestudeerde statussen voldeden 31 kinderen aan de inclusie criteria. Van de 31 patiënten met een Steindler-effect zijn er 3 niet geanalyseerd. Twee kinderen bleken een partiële avulsie van de wortel C6 te hebben na een stuitbevalling, hetgeen werd ontdekt tijdens de operatie en/ of door CT-myelografie. Eén patiënt was lost to follow-up omdat de ouders de geadviseerde behandeling (een operatie) weigerden, en niet terugkeerden op het spreekuur.

Resultaten In totaal werden 28 patiënten nader geanalyseerd. Hiervan zijn 3 uiteindelijk spontaan hersteld zonder operatie, en 25 geopereerd. De gemiddelde leeftijd was 4,6 maanden (2-10 maanden). Standaard deviatie: 1,8. De leeftijd bij de operatie was gemiddeld bij 5,5 maanden ( spreiding 3,5- 11,0 maanden) met een standaard deviatie van 1,9. Bij de operatie bleken alle kinderen een ernstig zenuwletsel te hebben. Bij 24 patiënten bestond er een neuroom (verlittekening) van C5 en C6, bij 1 patiënt was er een neuroom van C5 en een avulsie van C6. Bij 18 kinderen werd een reconstructie verricht met zenuwtransplantatie en bij 7 werd alleen littekenweefsel verwijderd zonder zenuwtransplan-

tatie (neurolyse). In totaal had 72% (18/25) van de geopereerde kinderen een dusdanig ernstig letsel dat zenuwtransplantatie nodig was. De andere kinderen hadden weliswaar een duidelijk neuroom, maar ingeschat werd dat na neurolyse een vergelijkbaar resultaat zou worden verkregen als na een zenuwtransplantatie. Zie figuur 4.

Discussie Wij vonden in deze studie dat bij 72% van de kinderen met een OPBL waar spontaan herstel van elleboogflexie had plaats gevonden maar niet van de bicepsfunctie, dat er toch een ernstig zenuwletsel bestond waarvoor operatieve zenuwreconstructie werd verricht. Er bestaat onder de experts enig meningsverschil wat het beste tijdstip voor het stellen van de operatie-indicatie is, maar de experts baseren de operatie-indicatie allemaal op de neurologische functie, omdat van de buitenkant niet op een andere manier kan worden vastgesteld hoe ernstig het zenuwletsel aan de binnenkant is. H. Clark (Toronto, Canada) baseert de indicatie op de Active Movement Scale bij een leeftijd van drie en opnieuw bij een leeftijd van negen maanden met de cookietest.8 A. Gilbert (Parijs, Frankrijk) adviseert een operatie bij een leeftijd van drie maanden indien de spierkracht van de m. biceps minder dan 3 is (volgens de MRCschaal).9 In Europa wordt meestal het beleid van dr. Gilbert gevolgd, waarbij het buigen van de elleboog met de m. biceps dus het belangrijkste criterium is. Naar mate de kinderen ouder worden is het steeds moeilijker om goed de ‘trucbewegingen’ te doorzien. Een veel voorkomende truc om de elleboog te buigen in rugligging is de gestrekte arm voorwaarts te heffen m.b.v. de m. pectoralis. De elleboog wordt dan door de zwaartekracht gebogen zodat de hand naar de mond kan, in feite door ontspanning van de m.triceps die zo de ‘gedoseerde flexie’ geeft. Doordat de arm passief wordt gebogen wordt onterecht een actieve m biceps verondersteld. Een tweede manier is het Steindler-effect: de arm wordt gebogen met de m. extensor carpii radialis longus en/of m pronator teres. Mogelijk spelen ook de extensor digitorum en de flexoren van de pols een rol. Al deze genoemde spieren (behalve de m pronator teres) zijn biarticulaire spieren. Dit wil zeggen dat de spier zowel het ellebooggewricht overbrugt, als ook de pols. Bij sommige kinderen is de origo van de genoemde spieren in aanleg voldoende proximaal van het ellebooggewricht om elleboogflexie mogelijk te maken. Door de pols in extensie te brengen wordt de spier verkort en krijgt de spier ook een functie in

Figuur 5a. Elleboogflexie met supinatie

Figuur 5b. Elleboogflexie zonder supinatie: Steindler-effect het flecteren van de elleboog. Bij deze kinderen zie je dat de flexie in pronatie plaatsvindt en met polsextensie. De onderarm kan niet supineren, omdat de belangrijkste supinator, de m.biceps, paralytisch is. Het ontbreken van de supinatie kan een belangrijke aanwijzing zijn dat het een ‘truc’ beweging is en dat de m biceps niet actief is, terwijl deze wel actief lijkt. Zie figuur 4a en 4b. Als kinderen in staat zijn om hun elleboog te buigen met een ‘truc’ kan ten onrechte verondersteld worden dat er herstel van de m biceps heeft plaatsgevonden ten teken dat de zenuw C6 aan het herstellen is, terwijl er eigenlijk zelfs geen herstel van de zenuw C6 heeft plaatsgevonden! Als dit niet wordt onderkend, wordt er onterecht afgezien van

doorverwijzing naar een gespecialiseerd plexus team. Een operatie indicatie wordt zo gemist. In deze serie hadden alle kinderen die de elleboog wel konden buigen, maar dit met het Steindler-effect deden, een ernstig zenuwletsel, wat ontdekt werd tijdens de operatie. Bij 72% was dit zo ernstig dat een zenuwtransplantatie nodig was. Er zijn ook kinderen die zowel de elleboog buigen met het Steindler-effect, als met gelijktijdige supinatie. Deze kinderen kunnen in een herstelfase zitten. Palperen van de m.biceps geeft vaak onvoldoende betrouwbare informatie. Deze kinderen moeten worden gevolgd door een gespecialiseerd team om te kijken of het herstel doorzet. Bij stagnerend herstel kan een operatie tóch nodig zijn.


Figuur 6. Elleboogflexie met duidelijk aanspannen van de pols- en vingerextensoren De eerste maand buigen de kinderen hun elleboog ook met een ‘natuurlijk’ Steindlereffect, dit wordt afgewisseld met buigen in supinatie. Misschien zou supinatie van de onderarm een beter criterium blijken te zijn voor de beoordeling van zenuwherstel van de truncus superior, maar dit is nog onvoldoende onderzocht.

Conclusie Uit dit onderzoek blijkt dat kinderen met een paralyse van de m.biceps toch hun elleboog kunnen buigen. Zie figuur 5. Een veel voorkomende manier is het buigen van de elleboog m.b.v. de polsextensoren: het Steindler-effect. Kinderen met een plexusletsel die hun elleboog buigen m.b.v. het Steindler-effect blijken in deze serie bij de operatie een ernstig zenuwletsel te hebben, waarvoor in 72% een zenuwtransplantatie noodzakelijk was.

4 Pondaag WMJA, Malessy, JG van Dijk, RTWM Thomeer. Natural history of obstetric brachial plexus palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol 46(2):138-44, 2004. 5 Hoeksma AF,Obstetrical brachial plexus injury[proefschrift].Amsterdam,2004 6 Pondaag WMJA, WR de Boer, MS van WijlenHempel, SM Hofstede-Buitenhuis, MJA. Malessy External rotation as a result of suprascapular nerve neurotization in obstetric brachial plexus lesions. Neurosurgery 57(3):530-7, 2005. 7 Steindler A, Operative treatment of paralytic conditions of the upper extremity. J Orthop Surg 1919; 1:608-19. 8 Clarke H, Curtis C, An approach to obstetrical brachial plexus injuries. Hand Clin 1995; 11: 583-596. 9 Gilbert A, Brockman R, Carlioz H. Surgical treatment of brachial plexus birth palsy. Clin Ortop Rel Res 1991;264:39-47.

Goed differentiëren tussen elleboog flexie op basis van m.biceps activiteit en Steindler effect is dus belangrijk om geen kinderen te missen die neurochirurgische expertise en soms operatie nodig hebben. Literatuur 1 Blaauw G, PonsC, red. Letsels van de plexus brachialis. Elsevier/Bunge,1999 2 Birch R,BonneyG.,WynnParry C.B. Surgical disorder of the Peripheral Nerves. Churchill livingstone (Edinburgh London) 1998. 3 Malessy MJA Brachial Plexus Surgery factors affecting functional recovery. Proefschrift.Leiden, 1999


‘De kracht van krachtontwikkeling’, een interview Verslag van een telefonisch interview met Eugène Rameckers over zijn promotieproces en proefschrift ‘Manual Force regulation in Children with Spastic Hemiplegia’

Winy Verdegaal, redactie Dag Eugène , in dit interview zullen we vooral over het promoveren praten, wat je daar zoal tegen kwam, het proefschrift zelf wordt op een later tijdstip in het tijdschrift besproken. Welnu, je bent als gymleraar begonnen, welke ambitie maakte dat je kinderfysiotherapeut werd? Op het moment dat ik lichamelijke opvoeding studeerde was fysiotherapie niet in mijn beeld, ik heb de opleiding l.o. afgerond en net toen ik klaar was werd duidelijk dat het lastig zou worden werk te krijgen want de toenmalige minister van onderwijs - Deet man – schafte de lichamelijke opvoeding voor de bovenbouw in het middelbaar onderwijs af, waarmee acuut de hele opleiding werkloos werd. Pas in militaire dienst heb ik het plan opgevat in de fysiotherapie verder te gaan , de drijfveer om met kinderen te werken was er al bij de opleiding l.o. Ik ben kinderfysiotherapeut geworden vanwege het feit dat ik met de jeugd wild werken. Opleiding kinderfysiotherapie bestond toen nog niet, echter ik heb in de fysiotherapie opleiding direct goede stageadressen gezocht, waarbij je met kinderen kon werken. Ik heb er heel bewust naar toegewerkt, ik wilde mijn beroep maken in het werken met kinderen. En toen ben je bij Fransciscusoord gaan werken? Ja, direct na mijn opleiding kon ik op Fransicusoord gaan werken. Daar werk je nu dus al een hele tijd… Ja., nu bijna 25 jaar. En wat er gebeurt er nu je gepromoveerd bent, kun je op de lijn van je proefschrift verder gaan binnen Fransiscusoord? Ik ben momenteel bezig met de ontwikkeling van een postdoctoraal onderzoek. Dit betekent onder andere dat je op zoek gaat naar derde geldstromen, want het onderzoek kan niet betaald worden uit de alledaagse middelen. Blijken er mogelijkheden te zijn dan ga ik daarin verder. Ik heb de pretentie om over het onderwerp van mijn dissertatie nog meer te weten te komen.

Wanneer ik het proefschrift samenvat kan ik dan zeggen dat de kracht van krachtontwikkeling wederom aanbetoond is? Ja, dat zou een mooie stelling zijn! Die vind ik wel een goede in het geheel! Uit de verschillende interviews met promovendi die onderzoek gedaan hebben naar cp-kinderen blijft mij vooral bij: Oefenen oefenen en oefenen en zorgen dat het kind kracht krijgtt. Oefenen is toch wel een element dat sterk geldt voor cp kinderen. Het is heel belangrijk sterker te worden, en in het onderzoek is specifiek gekeken naar de hand activiteiten. Bij de armen bleek kracht toch wel een ondergeschoven kindje te zijn. Krachttraining in de lijn van de activiteit is een hele belangrijke factor, belangrijker dan de spasticiteit in relatie tot de vaardigheden. Kracht, kracht kracht in de vaardigheid getraind!! Eigenlijk kun je je onderzoek lezen als een groot pleidooi voor lichamelijk opvoeding en kinderfysiotherapie.. En dan niet alleen aandacht voor kracht maar ook en wellicht nog bepalender is de wijze

van onderzoek. Vanuit mijn achtergrond als leraar lichamelijke opvoeding is er duidelijk aandacht voor leren en trainen en de wijze waarop het onderzoek opgezet is wijkt dan ook af van de standaardlijnen die in de kinderfysiotherapie worden uitgezet. Zo was taakgericht functioneel oefenen binnen de kinderfysiotherapie behoorlijk nieuw, ondertussen is het bijna vanzelfsprekend, maar dat was niet zo met taakspecifieke programma’s. Taakgerichte krachttraining, waarbij de kracht intensief getraind wordt in wederkerigheid met de taak dat is wat werkt! Dus je hebt in je onderzoek veel gebruik gemaakt van leerpsychologische inzichten? Ten aanzien van het methodische deel zeker, heel gericht geprobeerd bepaalde stappen uit te werken, en wat dit element betreft betekent de kennis vanuit de lichamelijke opvoeding een duidelijke voorsprong op collega fysiotherapeuten. Als leraar lichamelijke opvoeding leer je kijken naar wat en waar het mis gaat in de vaardigheid zelf, in het bewegingstechnische


Mooi onderscheid tussen leren en trainen Ja, en beiden voldoen aan wetmatigheden. En jij vindt dat de kinderfysiotherapeut hier te weinig mee doet? Op niveau van kracht bij manuele vaardigheden weet de kinderfysiotherapeut te weinig, men heeft de fysiologische kennis minder eigen gemaakt zodat dit als een basis ingepast kan worden in het oefenen. Helaas kom ik dit nog vaak tegen. Ja, dit is nog een opdracht voor de (kinder)fysiotherapie Een wereld te winnen dus? Ja, dat vind ik wel. We zijn wel op de goede weg bezig maar we zijn er nog niet.

deel en dat doet de kinderfysiotherapie m.i. te weinig of niet. Een leraar L.o kan elke vaardigheid die hij/zij doceert zelf goed uitvoeren. Weet hoe de beweging in elkaar zit. Dit is geen normale zaak voor de (kinder) fysiotherapeut.Toen ik begon te werken in de fysiotherapie merkte ik tot mijn stomme verbazing dat men bijna alleen uit ging van de stoornis, men keek teveel naar de stoornissen en niet naar waar het mis ging in de beweging zelf. Werkt de kinderfysiotherapeut vanuit een te algemene opvating? Ja, dat is tenminste wel mijn idee. Ik heb hier over gesproken met collega’s fysiotherapeuten met een l.o.-achtergrond en zij hadden ook die ervaring: te weinig gericht bezig. Het is voor mij overigens een constatering waar ik al twintig jaar mee aan de slag ben om daar een vorm in te vinden hoe dit over te dragen. Het functioneel oefenen maakt mij wat dat betreft blij, om dat daarin gerichter gekeken wordt en de taakgerichtheid opgepakt wordt. Het is een principe uit 1920 dat Gaulhofer en Streicher werd neergezet, uit Oostenrijk Diezelfde principes zag je bij de krachttraining weer terug. Oefenen binnen de taak die je hebt en dat heb ik vertaald in hoe probeer je dat nu te doen als je een beker oppakt of een koffiekan , heel taakgericht. Zou het ook zo kunnen zijn dat in het algemeen een op taakgerichte leest geschoeide trainingswijze veel meer mensen zou stimuleren tot trainen en oefenen? Dat denk ik wel, dat is wel een wet die opgaat. Je gaat veel gerichter oefenen door vanuit een aantal leerpincipes en trainprincipes te werken.

Worden er nu nieuwe dingen beoefend of is het nieuwe vooral de voorgeschreven vorm van waaruit gewerkt wordt? Het nieuwe is vooral dat er rekening gehouden wordt met de wetten van trainen. Je kunt niet zeggen: ik wil krachttrainen en dan een keer in de week oefenen, dan volg je niet de wetten van de training. Kun je zeggen dat over het algemeen mensen te snel opgeven omdat ze geen idee hebben hoe strikt en streng het eisenpakket is waaraan ze dienen te voldoen willen ze het resultaat behalen? Je dient als therapeut dezelfde discipline aan de dag te leggen en volgen als die je het kind aanreikt. Het kind moet door de therapeut opgevoed worden om dat te doen. Wat staat je nu vooral bij van je promotie? En waar moet heel goed opgelet worden? Wat mij vooral bijstaat is gebrek aan tijd om in mijn flow te komen, ik deed dit onderzoek gemiddeld een dag per week naast een baan, en ik kan dit niemand aanraden. Wanneer je onderzoek wilt gaan doen dan heb je minimaal de helft van de week de tijd nodig om op gang te komen en te blijven, anders moet je telkens weer opnieuw starten en dat heeft erg veel tijd en energie gevergd. Hoe kijk je nu aan tegen behandelaars na je onderzoek? Ik had al een beeld gevormd en dat is niet veel veranderd. Ik merk wel dat therapeuten terugschrikken voor de gestructureerdheid die het eist om volgens een protocol te werken. De vrijheid van handelen lijkt dan weg, hoor je vaker: ’Nu moet ik continue exact weten waar ik mee bezig ben…’, Eerlijk gezegd krommen mijn tenen dan wel eens,. Het is toch zeker jouw verantwoording als behandelaar op optimaal en gestructureerd te werken aan de mogelijkheden van het kind.


Zeker besef ik dat je onmogelijk 100% gefocussed kunt blijven op een dag. Ik heb dan ook veel respect voor de collega’s die wel protocollen volgen, programma’s echt proberen en het doet me goed dat ze na afloop aangeven dat ze het een prettige manier vinden om op deze wijze te werken! Ook hier lijkt heel veel –belangrijks-te winnen!!! Door een onderzoek leer je dat je op het moment van het structuur geven aan een behandeling je ook beter weet waar je aan hoort te voldoen. Het is een leerpoces voor de fysiotherapeut zelf: als je goed wilt behandelen moet je wel weten wat je doet en hoe je het gaat doen, structuur werkt daarbij als een format Éigenlijk zeg je tegen de behandelaar dat wat je van een kind verlangt dien jezelf ook te doen! Je dient gewoon van alle taken die je aanbiedt exact te weten hoe het gaat en het zelf ook te kunnen! Welk advies zou je je collega’s mee willen geven Durf taakgericht te oefenen en als kracht oorzaak kan zijn ga dat oefenen en laat het niet liggen, bouw het in in je oefening. Is het volgens jou nu typisch iets voor de kinderfysiotherapie: gebrek aan fysiologische kennis en te weinig specifiek trainen? Een beetje te zwart/ wit geformuleerd, maar men kijkt te weinig specifiek en voor het grootste deel geldt dat het hen ontbreekt aan kennis van fysiologie. Men heeft in de opleiding de kennis wel voorgeschoteld gekregen, maar men werkt er te weinig mee, het komt aan bod bij het klinisch redeneren en in het behandeldoelen stellen. Wordt er volgens jou voldoende doelgericht met de mensen gewerkt? De kinderrevalidatie is enorm verbeterd er wordt doelgericht gewerkt en doelgericht besproken, daar is zeker sprake van een heel grote verbeterslag. Maar dé kinderfysiotherapeut werkt niet alleen in de kinderrevalidatie.. Nee, maar van de andere groep heb ik te weinig beeld, echter via de opleiding kinderfysiotherapie weet ik dat die verbeterslag ook zeker heeft plaatsgevonden. Vind je de door jou geconstateerde aversie tegen gestructureerd werken en het gebrek aan kennis een attitudekwestie of ligt hier een taak voor de opleiding? Fysiologie ligt bij de opleiding. Stagebegeleiders en collega’s zullen geen gerichte

aandacht aan het trainen geven, of de aandacht daarvoor in elk geval niet versterken en pas wanneer daar iets gebeurt en men ook ziet dat er wel iets mogelijk is , dan pas zie je vaak een verandering op gang komen. Mensen moeten er dus ook geloof in hebben.. Ja ,zien dat het kan! Maar men kan het niet en dat is een heel hardnekkig iets, de mensen zijn opgeleid, ze moeten het kunnen. Maar wanneer je met ze praat komt het wel bekend voor maar veel verder komt het niet. Bovendien is er in de revalidatie ook weinig tijd om structureel meer aandacht aan de manier van werken te besteden. Oefenprogramma’s zoals door Olaf Verschuren en Vanessa Scholtes zijn uitgewerkt zijn prima voorbeelden hoe zulke programma’s wel gedaan kunnen worden. Dit lijkt me toch ook voor een deel een attitudekwestie: wanneer mensen erin geloven dan willen ze best wel een dwars gaan liggen om hun wens voor een andere werkwijze kracht bij te zetten. Ja, dat klopt, als je echt iets wilt vind je er uiteindelijk wel een weg in. Zoals jij met je promotie! Ben je blij dat het klaar is? Ik vond het hele proces leuk en ik kon merken op het moment dat ik begon te schrijven dat ik werkte met heel andere praktijk overtuigingen die hoegenaamd niets met mijn onderzoek te maken hadden, en het bleek dat ik nog teveel als therapeut dacht en meer als onderzoeker naar het werk moest kijken. Ik moest wat ik zei kunnen onderbouwen met literatuur, een hele ommezwaai en op het moment dat dat je lukt voelt het als een prettige overwinning! Dus eigenlijk begrijp je de aversie tegen te gestructureerd werken heel goed?? De mindswitchmoeilijkheid die je krijgt wanneer je meer gestandaardiseerd gaat werken kun je heel goed begrijpen, die stap in de weerstand kan ik volgen maar mijn bereidheid om te leren is heel groot en daardoor kan ik dingen ook loslaten.

daardoor plezier blijf houden in mijn vak. Je werkplezier hangt niet alleen af van een plek waar je werkt. Dus door kennis te nemen van wat er aan ontwikkeling is en blijft in het vak laat je de frisse wind door je hoofd waaien? En door verder te kijken dan Nederland! In een andere cultuur wordt anders met het vak omgegaan, wordt dezelfde kennis anders ingezet. Bijvoorbeeld: in België wordt de NDT heel duidelijk bij CP als leidraad genomen en kracht hoort daar veel minder bij. Dus krachttraining krijgt op die manier veel minder de aandacht! En in Australië liep ik tegen het volgende aan: hier spreken we van een keer in de week behandelen/oefenen als heel laag intensief, daar lag de definitie laag intensief op eens in de zes weken en hoog intensief eens in de twee weken ligt en ze behalen ook resultaat!! Veel ontwikkelingen op gebied van manuele vaardigheden komen daar vandaan en ze bolwerken het op een hele andere manier in de dagelijkse praktijk en er komt wel degelijk wat van terecht! Ze zien de kinderen veel minder vaak, regelen het anders en boeken niet minder resultaat!!! Instrueren ze de ouders daar ook heel erg? Ja ze betrekken de ouders er meer bij als de verlengde arm. Maar nogmaals een totaal andere behandeling en toch zijn effect! Ons geloof bepaalt dus of iets werkt? Ja ons behandelgeloof is wel heel bepalend! Komen we ook weer bij de attitude terecht! Maar al met al: Een tevreden mens? Ja, ik ben blij dat ik het op deze manier kan afsluiten. En nu de vervolgstap om zelf een onderzoek te gaan regelen en vormgeven, veel netwerken e.d. Eén grote uitdaging en daar moest ik mijn handen voor vrij hebben! Ik wens je daar heel veel succes mee!

Zou je iets kunnen zeggen tegen collega kf waarom het belangrijk is om te studeren en actief kennis te vergaren? Door je te blijven verdiepen in alle vakonderdelen waar collega’s ergens in de wereld over schrijven op ervaring en evidence based vlak maakt dat je veel meer open minded blijft, kennis maakt met een bredere visie bredere opvattingen en voor mijzelf geldt dat ik


Tussentijds onderzoeksverslag Obstetrisch Plexus Brachialis Letsel (OPBL) en secundaire chirurgie; onderzoek door een kinderfysiotherapeut. Menno van der Holst Ondanks het drukke bestaan van kinderfysiotherapeuten is het goed als men ruimte maakt voor vernieuwing, verdieping en/of verbetering in het vakgebied. De kinderfysiotherapie heeft een beroepsgroep die altijd in beweging is en steeds meer wordt er gevraagd naar wetenschappelijke onderbouwing van ons vak. Iedereen moet op de hoogte blijven van recente ontwikkelingen om zo de laatste inzichten te verwerven en deze te trachten toe te passen in de praktijk. Om dit mogelijk te maken wordt er door kinderfysiotherapeuten steeds meer onderzoek gedaan op verschillende gebieden van het vakgebied.

Omdat mijn interesse ook op het gebied van ontwikkeling en verdieping ligt, hoefde ik niet lang te twijfelen toen mij in maart 2007 werd gevraagd of ik voor de Hoogleraar in de Orthopedie een onderzoek wilde uitvoeren op het gebied van de effectiviteit van orthopedische chirurgie bij kinderen met een Obstetrisch Plexus Brachialis Letsel (OPBL). Ik zag dit als een interessante en leuke uitdaging.

Achtergrond In het LUMC is er een Plexus Brachialis Werkgroep (PBW) waar veel kinderen uit het hele land naar toe komen die te maken hebben met OPBL. Het merendeel van de kinderen die voor de 5de maand na de geboorte volgens de EMG nog geen of slechts een beperkte bicepsfunctie hebben, worden door de neurochirurg geopereerd (primaire neurochirurgische interventie). Deze interventie heeft als doel de bewegingsfunctie van de aangedane schouder/arm/hand te verbeteren. Deze ingreep wordt in Leiden of in een van de andere Plexus centra in Nederland uitgevoerd. Voor verdere informatie en uitleg over dit onderwerp verwijs ik naar het Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie van januari 2009, nr. 59, pag. 24-27. Meestal levert de primaire neurochirurgische ingreep positief resultaat op, in die zin dat er meer functie mogelijk is na de operatie dan in de periode daarvoor. Toch blijft bij een select aantal kinderen problemen bestaan. Zij kunnen de arm meestal minder abduceren/

anteflecteren en vooral de actieve exorotatie van de schouder is bij hen beperkt. Ondanks kinderfysiotherapeutische interventie en oefenprogramma’s voor ouders en kind ontstaat er bij een enkeling een matig tot ernstige endorotatiecontractuur in de schouder. Een verminderde actieve exorotatie kan in combinatie met een endorotatiecontractuur naast functieverlies leiden tot een verminderde kop-kom congruentie en/of pijn waardoor chirurgisch ingrijpen noodzakelijk wordt. De ingreep die hierbij meestal uitgevoerd wordt is een orthopedische ingreep (secundaire chirurgie). Deze bestaat uit een kapselrelease en een peestranspositie, meestal van de m. Teres Major en de m. Lattisimus Dorsi. Hierdoor worden deze adductie en endorotatie leverende spieren getranspositioneerd zodat ze na de ingreep een abducerende en exoroterende functie hebben. De balans in het gewricht wordt zo verbeterd en het kind zou een betere functionele schouder moeten krijgen.

Onderzoek Omdat de kinderfysiotherapeut zich voornamelijk bezig houdt met het functioneel bewegen, vond ik het interessant om te weten in hoeverre de functionaliteit van de aangedane schouder inderdaad verbeterd na de beschreven orthopedisch chirurgische ingreep en wat de kinderfysiotherapie hierbij kan betekenen. Verbetert de actieve en passieve beweeglijkheid van de schouder? Wordt de kracht in de verschillende bewegingsrichtingen beter? Voelt het kind zich tot meer in staat? Wordt de aangedane zijde meer


ingeschakeld tijdens bimanuele activiteiten? En wat vinden ouders van de functionele vooruitgang van hun kind? Om al deze vragen in kaart te brengen heb ik het volgende protocol geschreven: Evaluatie van de schouderfunctie bij kinderen met een Obstetrisch Plexus Brachialis Letsel (OPBL) na secundaire chirurgische interventie. In dit protocol wordt beschreven hoe de studie wordt uitgevoerd, welke inclusie en exclusiecriteria worden gebruikt en welke meetinstrumenten daarbij worden ingezet. Kort gezegd worden alle kinderen tussen de 3 en 10 jaar met enkelzijdig OPBL, niveau C5-C7 geïncludeerd in deze studie. Zij worden een dag voor de ingreep getest op passieve en actieve mobiliteit van de aangedane schouder, kracht, functionaliteit (Malletscore) en het gebruik van de aangedane arm als assisterende arm tijdens bimanuele activiteiten (Assisting Hand Assessment, AHA). Om de kwaliteit van leven en het functioneren op activiteiten en participatieniveau te inventariseren worden er verschillende vragenlijsten door kind en ouders samen ingevuld (DUX plexus, PODCI etc.). Drie, zes en 12 maanden na de ingreep worden al deze metingen herhaald om zo een duidelijk beeld van het beloop in de tijd te krijgen.

Kinderfysiotherapie Als de kinderen geopereerd zijn, moeten zij gedurende 6 weken een kunststof baycast dragen (soort gips waarbij de schouder in 90 graden abductie en exorotatie staat). Binnen 5 dagen na het verwijderen van het gips moet

kinderfysiotherapeutische nabehandeling starten. Toen ik begon met het opstellen van het onderzoeksprotocol, ben ik nagegaan hoe deze nabehandeling ingericht was en wat de protocollen/richtlijnen hiervoor waren. Tot mijn verbazing was hier nagenoeg niets over bekend. Het enige dat met de overdracht naar de perifere kinderfysiotherapeut werd meegegeven was, dat het belangrijk was zo spoedig mogelijk te starten met de behandeling en dat grote trekkrachten op de schouder vermeden moest worden. Ook in de literatuur is vrijwel niets bekend over de nabehandeling van de beschreven orthopedische ingreep bij kinderen. Op basis van overleg met clinical experts en nabehandelingprotocollen voor volwassenen is er een best practice nabehandelingrichtlijn opgesteld voor de kinderen die deze ingreep ondergaan. Voor de studie worden de perifere kinderfysiotherapeuten van de deelnemende kinderen voorzien van deze richtlijn met voor ieder kind zijn/haar specifieke bijzonderheden. Hen wordt tevens gevraagd mobiliteit, kracht en functionele vooruitgangen bij te houden en op/ of aanmerkingen op de richtlijn te geven om zo te kijken of deze werkzaam is.

Resultaat Over ongeveer een jaar hoop ik alle gegevens binnen te hebben en alle follow up onderzoeken te hebben afgerond waarna de gegevens moeten worden geïnterpreteerd. Uiteindelijk moet dit resulteren in een artikel en een werkzame nabehandelingrichtlijn. Om wetenschappelijk onderzoek op te zetten, uit te voeren en de resultaten te kunnen verwerken moet je naast inzet veel geduld hebben. Ik ben blij dat ik naast mijn werk in de kinderrevalidatie van het Rijnlands Revalidatie Centrum en mijn werk in het Willem Alexander Kinder en Jeugdcentrum van het LUMC de kans heb gekregen om ook op een andere manier te worden geprikkeld door ons prachtige vak. Kinderfysiotherapie in de praktijk en in de wetenschap is voor mij een mooie en uitdagende combinatie. Op naar het moment dat ik het onderzoek kan afronden!


Inventarisatie van verwijzingspatroon, onderzoek en behandeling van kinderen met schrijfproblemen Een digitale enquête. Werkgroep Kinderfysiotherapie en Schrijven: Ida Bosga-Stork*, Anneloes Overvelde, Ingrid van Bommel, Mathieu van Cauteren, Bert Halfwerk, Ria Nijhuis-Van der Sanden, Bouwien Smits-Engelsman. De ‘werkgroep kinderfysiotherapie en schrijven’ houdt zich bezig met visievorming over onderzoek en behandeling van motorische schrijfstoornissen in Nederland. Een aantal docenten, die nauw betrokken zijn bij de opleidingen kinderfysiotherapie Breda en Utrecht en de daaraan verbonden nascholing ‘kinderen met schrijfstoornissen’, streven uniformiteit van handelen bij diagnostiek, behandeling en voorlichting na. Een van de doelen van de ‘werkgroep kinderfysiotherapie en schrijven’ is het ordenen van informatie vanuit wetenschap en het werkveld om te komen tot een stroomdiagram, in een later stadium gevolgd door een richtlijn, ten behoeve van kinderen met motorische schrijfproblemen.

In samenspraak met het bestuur van de NVFK is besloten een enquête te houden onder de NVFK leden, met als doel te inventariseren hoe het onderzoek en de behandeling worden uitgevoerd bij kinderen die met schrijfproblemen bij de kinderfysiotherapeut worden aangemeld. Tijdens het najaarscongres van de NVFK op 14 en 15 november 2008 is een vooraankondiging gedaan van deze digitale enquête. Vervolgens is het adressenbestand van de NVFK gebruikt om de enquête digitaal te verspreiden onder de kinderfysiotherapeuten. De ‘werkgroep kinderfysiotherapie en schrijven’ heeft middels deze enquête een

inventarisatie gemaakt van de praktijken opleidingsgegevens van de kinderfysiotherapeuten die zich bezig houden met schrijfproblemen. Ook de toestroom, het diagnostisch onderzoek en de behandelwijze van deze kinderen zijn in kaart gebracht. Daarnaast is de behoefte aan een richtlijn geïnventariseerd. In het bestand van de NVFK zijn in november 2008 972 leden opgenomen, waarvan 753 bevoegde leden (geregistreerd als kinderfysiotherapeut) , 206 aspirant leden, 7 ere leden en 6 leden van verdienste. In totaal zijn er ongeveer 1200 geregistreerde kinderfysiotherapeuten in Nederland. Tussen 21-11-2008 en 26-01-2009 hebben

Ingrid van Bommel, PT, MSPT Mutsaertsstichting Zorgnet Limburg Praktijk Kinderfysiotherapie Wessem Docent Avans + Breda Ida Bosga-Stork, PT, MRes CNS Praktijk Kinderfysiotherapeut Doorn, Docent Master Kinderfysiotherapie Utrecht Mathieu van Cauteren PT MSPT Praktijk Kinderfysiotherapie Beesel Bert Halfwerk PT MSPT Praktijk Kinderfysiotherapie Zwolle Docent Master Kinderfysiotherapie Utrecht Prof. Dr. M.W.G. Nijhuis-Van der Sanden Professor and Chair in Allied Health Sciences 114 IQ healthcare, Radboud University Nijmegen Medical Centre Head of the department Pediatric Physical Therapy, 818 University Children’s Hospital, Radboud University Nijmegen Medical Centre Anneloes Overvelde, PT, MRes CNS Praktijk Kinderfysiotherapie Mierlo Docent Avans+ Breda Donders Centre for Cognition, Radboud University Nijmegen Prof. Dr.B.C.M. Smits-Engelsman Avans+ University for Professionals Breda Professor at Dep.of Biomedical Kinesiology Leuven Research Center for Movement Control and Neuroplasticity *Ida Bosga-Stork De Beaufortweg 18 3941 PB Doorn 0343-412969 [email protected]

Figuur 1


375 van het totaal van 948 aangeschreven kinderfysiotherapeuten uit het adressenbestand van de NVFK gereageerd op deze digitale enquête (43% van de geregistreerde leden, 39% van alle leden). 22 van de respondenten hebben aangegeven geen kinderen

met schrijfstoornissen te behandelen (vraag 1), waarna een groep van 353 respondenten is overgebleven voor beantwoorden van het verdere vervolg van de vragen. De resultaten van deze groep worden hier gerapporteerd. Enkele respondenten (4) hebben niet alle vragen beantwoord, waardoor er kleine verschillen in aantallen per antwoord zijn ontstaan. De informatie uit de enquête is geordend in 1. Kenmerken van de kinderfysiotherapeut, 2. Kenmerken van de praktijk (verwijzing en samenwerkingsverbanden) 3. Kenmerken van de behandeling 4. Antwoorden over een richtlijn

Figuur 2

1. De kinderfysiotherapeut Register kinderfysiotherapie NVFK Van de 353 respondenten op deze enquête zijn er 326 geregistreerd als kinderfysiotherapeut in het register van de NVFK, 14 wel kinderfysiotherapeut, maar niet geregistreerd als kinderfysiotherapeut en 9 geen kinderfysiotherapeut, maar wel werkzaam met kinderen. Van deze 353 respondenten (figuur 1) is het grootste gedeelte (243) meer dan 10 jaar werkzaam, de meesten in de particuliere praktijk. Onder ’anders’ (figuur 2) zijn de specifieke werkplaatsen zoals Medisch Kleuter Dagverblijf, therapeutische centra, internationale school, vroegbehandeling en adviescentra geplaatst. In onderstaande tabel zijn de uren per week, die de kinderfysiotherapeut besteedt aan het behandelen en begeleiden van kinderen, samengevoegd met het aantal uren specifiek besteed aan schrijfproblemen.

Figuur 3 Onder ‘anders’ zijn een aantal cursussen/studiedagen/avonden gegroepeerd die eenmalig vermeld en/of niet nader uitgelegd zijn: … veel over gelezen c.q. zelfstudie (7), schrijven met een Smile (3), cursus visuele opvoeding van B. Halfwerk (3) en een 20-tal eenmalig voorkomende cursussen variërend van praktische training tot ‘ruitenwisserscursus’.

Scholing van de kinderfysiotherapeut 276 respondenten (79%) heeft een cursus gevolgd die gericht is op onderzoek en behandeling van kinderen met schrijfproblemen. 75 respondenten (21%) hebben dit niet gedaan.

Percentage besteed aan schrijfstoornissen 25 % Aantal uren werkzaam met kinderen

Tabel 1

50 %

75 %

100 %

Totaal

0 - 4 uur

1

1

4 - 8 uur

7

2

8 - 16 uur

34

18

2

16 - 24 uur

75

26

6

107

24 - 32 uur

85

32

3

120

full-time

43

11

2

56

Totaal

245

89

13

1

10

2

56

3

350

Hoewel bijna 80% van de respondenten een cursus heeft gevolgd om zich nader te oriënteren op de behandeling van kinderen met schrijfproblemen, is het opvallend dat een groot aantal collega’s kleinere cursussen/ studiedagen/avonden hebben gevolgd. De kinderfysiotherapeut die uit deze groep respondenten naar voren komt heeft de volgende kenmerken: 46% van deze groep respondenten werkt langer dan 20 jaar met kinderen, 91% in de 1e lijn gezondheidszorg en 25% op speciaal basisonderwijs, al dan niet vanuit een 1e lijn praktijk. 60% van de respondenten werkt tussen de 16 en 32 uur en 15 % werkt fulltime met kinderen. Van het aantal uren dat gewerkt wordt, besteedt 70% van de respondenten een kwart (25%) van de tijd aan het begeleiden van kinderen met schrijfproblemen, bij 25% procent van de respondenten wordt de helft van de tijd (50%) hieraan besteed. Vijf


Percentage kinderen dat in behandeling wordt genomen

respondenten werken fulltime met kinderen met schrijfproblemen.

2. De praktijk: verwijzing en samenwerkingsverbanden Aanmeldingen Wanneer kinderen met schrijfproblemen worden aangemeld komt de hulpvraag meestal van de leerkracht (96%). Onder ‘anders’ bij verwijzer vallen de schoolarts (13x) ambulant begeleider, logopedist of andere hulpverleners. Bij deze vraag is tevens aangegeven welk percentage van de aangemelde kinderen gebruikt maakt van de DTF. Het aantal nieuwe aanmeldingen per jaar is samengevoegd met het aantal kinderen dat ook werkelijk in behandeling wordt genomen. Van de 351 respondenten zijn er 4 die meer dan 100 kinderen en 40 (11%) die minder dan 10 kinderen per jaar zien. De helft van de respondenten (181, 51%) heeft tussen de 10 en 25 nieuwe aanmeldingen

0 - 25 % Nieuwe aanmeldingen per jaar (aantal)

25 - 50 %

50 - 75 %

Totaal

10

75 - 100 % 23

< 10 kinderen

6

10 tot 25 kinderen

11

15

65

90

181

25 tot 50 kinderen

3

19

34

41

97

50 tot 100 kinderen

1

15

13

29

2

2

4

126

169

350

> 100 kinderen Totaal

21

34

39

Tabel 2 van kinderen met schrijfproblemen per jaar, een kwart (97, 27%) 25-50 aanmeldingen. De verdeling van de aanmeldingen over groep 1 tot en met 8 is weergegeven in figuur 6. Van de 348 respondenten ziet 72% (253) geen kinderen uit het voortgezet onderwijs. Samenwerking met andere disciplines Bij deze open vraag heeft de respondent zelf

de discipline(s) waarmee samengewerkt wordt ingevuld. De veel voorkomende samenwerkingsverbanden zijn in aantallen weergegeven in de tabel. Daarnaast zijn er minder vaak voorkomende disciplines, onder de kolom ‘anders’ ingevoegd. Hieronder vallen: Motorische Remedial Teaching (16), optometrist (5), manueel therapeut (4) en g.z. psycholoog (1), gedragskundige (1), maatschappelijk werk (1x), pedagogisch medewerker (1), schrijfpedagoog (1) eurytmie therapeut (1), spelbegeleiding (1) en osteopaat (1).

3. De behandeling: meetinstrumenten en duur

Figuur 4

Figuur 5


Diagnostische en evaluatieve meetinstrumenten De vragen naar het gebruik van diagnostische en evaluatieve meetinstrumenten zijn als open vragen aangeboden. Hiermee is ruimte gegeven aan de eigen inbreng van de kinderfysiotherapeut in de keuze van instrumenten. De bekende meetinstrumenten, weergegeven in onderstaande tabel, spreken voor zich. Onder de kolom ‘anders’ zijn een aantal, al dan niet gestandaardiseerde, diagnostische en evaluatieve meetinstrumenten (a), vragenlijsten (b), en observatiemethodieken (c) opgenomen, hieronder nader beschreven. Diagnostische meetinstrumenten a. Minder vaak gebruikte meetinstrumenten: AKFTNOZ/algemeen neurologisch onderzoek, neuromotorisch onderzoek (18x), Stambak (15), King Devicktest (15), Groffmantest (4), lateralisatieonderzoek (6), Bulbena (6), pointileertest (5), Goodenough Draw-A-Mantest (5), spierkrachttesten (4), Bioptoronderzoek (4), lateralisatietests (3), HMKTK (Hamm Marburger Coordinationstest fur Kinder,3), mobiliteitsonderzoek (2,) Amiel/Tison en neurologische onderzoek (2), neurologische testen volgens Touwen (cursus M.Hadders (2), Huybrechts (2), Dominantieonderzoek van Muller (2) en A. van Engen (1), verder 1-maal voorkomend: Beighton,

Stambaktest voor auditief geheugen, gnosistest, Head-Berges, Lezine, vingervolgtest, praxistest, MfM, TIG, manual form perception, finger indentification, graphesthesietest, tactiele stimulus test, oogmotorische test, Wiegersma, statische coördinatietest, PCM kleuters. MOT 4-6, Eigen instrumenten vanuit de revalidatie (ontwikkeld uit andere instrumenten), SPL-nl, reversal test, bilaterale coördinatietest, Vlaamse schrijfsnelheidstest, Valley links-rechtsonderzoek, VRT, VRC, MVT, Edfeldt, coördinatietesten specifiek voor armen, test voor visueel geheugen, Visual Recalltest, BSID, TGMD, KTT (Klap Tik Test), VOUW (vouwblaadjestest), Bruininks-Oseretsky, taaltoets voor allochtonen, schoolrijpheidstoets. b. Vragenlijsten: Sensory Profile Vragenlijst (8), CVO/DCDQ (2), VAS-score bij pijn(1), COPM (1), oudervragenlijst MABC, vragenlijst voor ouders van NVFK, c. Observatie methodieken: SCSIT of observatie vlg NCSI of delen uit SI of SIT of Observatie E.Rengerhart (18), Scorelijst schrijfonderzoek B.Smits-Engelsman (14) Onderdelen uit observatie van A.v.Hagen (8), eigen observatie/onderzoek (6), Methode Alger Hagen/Pregrafomotoriek (5), Schrijfmotorische toetsen uit Oseretsky: doolhof en pointileer (5), handschrift en schrijfproduct van school (5), schrijfdans/ schrijftoets (3), knutselobservatie (2), taakgeoriënteerde observatie, laten maken van tangrammen, schrijfpatronen groep 2 Evert van Dijk, eigen onderzoek (gebaseerd op NDT principes), letteranalyse, onderdelen Kaat Timmermans, sneltest om vingervlugheid te bekijken. Evaluatieve Meetinstrumenten a. Meetinstrumenten: Stambak (13), lateralisatieonderzoek (4), grafomotorische onderzoek A. v. Hagen (2), pre-grafomotoriek (2), TIG, Stambak korte termijn geheugen, Mulleronderzoek, stereognosie, vingergnosie, Lezine, visuele testen, neurologische onderzoek (2), aanvullende testjes coördinatie handen en ogen (2), motoscopie, herhaling testen waarop kind laag scoorde, dominantieproef linker en rechter hand, MOT 4-6, VRT HMKTK (2), Kinderfysiotherapeutisch onderzoek (6), Huybrechtse schoolrijpheidstest, Deelaspecten uit BHK, VMI, ABC en GHB. b. Vragenlijsten: Terughoren oordeel leerkracht (15), DCD Q, GMO, COPM, c. Observatiemethodieken: Eigen observatie (14), Beoordeling schrijfproduct eigen schrijfschrift (10), Observatielijst Smits-

Figuur 6

Figuur 7

Figuur 8


Engelsman (7), SIT (6), schrijfdans (2), schrijfpatronen Evert van Dijk, motorische observatielijst, taal en rekenschrift, eigen instrument uit revalidatie, schrijfanalyse en letteranalyse, werken en toetsen zoals bij A. v. Hagen geleerd en eigen ervaring. Duur van de behandeling Van het totaal van 350 respondenten zijn 3 respondenten binnen 2 maanden klaar met een behandeling en hebben 8 respondenten meer dan een jaar nodig. 34% (119) van de respondenten geeft een behandelduur van 2-4 maanden aan en 39 % (135) heeft 4-6 maanden nodig.

4. Richtlijnen bij schrijfstoornissen. Op de vraag of er behoefte bestaat aan een richtlijn voor kinderen met schrijfproblemen heeft 77% van de respondenten bevestigend geantwoord, 10 % ontkennend en 12 % heeft hier geen mening over. Naast deze gesloten vraag is ruimte gegeven om de mening over de richtlijn nader uit te werken, een mogelijkheid waarvan velen gebruik hebben gemaakt (waarvoor dank!). Bij de inventarisatie is er een groot aantal opmerkingen naar voren gekomen die ons kunnen helpen bij de invulling van het protocol. Ook heeft een aantal kinderfysiotherapeuten spontaan hulp aangeboden bij deze ontwikkelingen.Tenslotte zijn er een aantal kritische kanttekeningen tevoorschijn gekomen: de meest voorkomende hiervan is de uitgesproken zorg over de beperkende invloed van een richtlijn bij de uitvoering van de hulpverlening aan kinderen met een grote diversiteit van schrijfproblemen. Praktijkgegevens en behandelingsachtergronden (3,4) leveren de volgende gegevens: De hulpvraag bij kinderen met schrijfproblemen komt voor het grootste deel vanuit de school (96%). Ook ouders komen met een hulpvraag op schrijfgebied (28%), waarbij door de meerkeuze-mogelijkheid van deze vraag een combinatie van de hulpvraag leerkracht/ouder/kind gevormd kan zijn. De schoolarts is verantwoordelijk voor 3% van de verwijzingen bij schrijfstoornissen. Bij ruim de helft van de kinderfysiotherapeuten (66%) komt tussen de 50 en 100% van de kinderen via de directe toegankelijkheid het behandelingstraject binnen. Driekwart van de kinderfysiotherapeuten zien ongeveer 25 nieuwe kinderen met schrijfproblemen per jaar. Tussen de 25 en 75 % van deze kinderen komen uit groep 3, 4 en 5. Van de 350 respondenten geeft bijna de helft (169, 48%) aan dat tussen de 75 - 100 % van de kinderen

die aangemeld worden, na onderzoek, ook daadwerkelijk in behandeling genomen wordt. Tijdens een 8-32 urige werkweek, besteden de kinderfysiotherapeuten 25-50 procent van hun tijd aan onderzoek en behandeling van kinderen met schrijfproblemen. Bij de vraag naar samenwerking met andere disciplines valt het aantal respondenten (85) dat de samenwerking met ouders aangeeft op, waarbij de vraag zich voordoet of ouders gezien kunnen worden als een discipline of dat samenwerking met ouders een gegeven is. Bij de hulpvraag ’schrijfproblemen’ wordt de BHK, een meetinstrument dat het schrijfresultaat meet en evalueert, het meest frequent gebruikt, hetgeen ook te verwachten valt. Bij de diagnostische meetinstrumenten is de MABC, een instrument om de motorische ontwikkeling in vergelijking met leeftijdsgenoten te beoordelen, het meest gebruikte meetinstrument. Er lijkt een sterke behoefte aan na- en bijscholing te zijn, zichtbaar in de enorme diversiteit aan vooral korte cursussen op het gebied van schrijven, die door de kinderfysiotherapeuten gevolgd worden.

Slotconclusie Werken volgens het HOAC model (waarbij een aanname gemaakt wordt over het ontstaan van het schrijfprobleem genoemd in hulpvraag en een behandeling wordt onderbouwd), is een van de pijlers bij het onderzoeken en behandelen van kinderen. Gezien de grote variatie die gemeld wordt lijkt duidelijkheid in keuze en het kunnen interpreteren van de uitkomsten van meetinstrumenten een punt van aandacht te zijn voor de verdere ontwikkeling van expertise op het gebied van de behandeling van schrijfstoornissen. In een tijd waar de ecologische benaderingswijzen centraal staan, zoals ‘family centered’ werken en context gebonden behandeling, lijkt een discussie over de vormen van samenwerking met de verschillende disciplines een noodzakelijke stap bij de begeleiding van kinderen met schrijfproblemen. De beslissing te kiezen voor het ontwikkelen van een protocol/ richtlijn ‘Kinderen met motorische schrijfstoornissen’ wordt gedragen door de leden. De ‘werkgroep kinderfysiotherapie en schrijven’ is bevestigd in haar mening dat er een (te) grote diversiteit in onderzoek en behandelen bestaat onder de Nederlandse kinderfysiotherapeuten en ziet hierin een reden om allereerst een op beste evidentie gebaseerd protocol (flowchart) samen te stellen, als start voor het ontwikkelen van een richtlijn. De werkgroep wordt


hierin ondersteund door het bestuur van de NVFK dat de ontwikkeling van protocol en richtlijn ziet als een van de mogelijkheden om kwaliteit van handelen, gebaseerd op de beste evidentie, te bevorderen.

zoekt

kinderfysiotherapeut met ambitie De Bundeling De Bundeling heeft als kerntaken patiëntenzorg voor volwassenen en kinderen en onderscheidt zich van andere fysiotherapie praktijken door een grote expertise op gebied van kinderfysiotherapie. Vanuit die expertise wordt door verscheidene collegae onderwijs gegeven bij o.a. Master Opleiding kinderfysiotherapie (MOK), cursus Fysiotherapie en Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen van 0-2 jaar (FOK), cursus Kinderneurorevalidatie en onderwijs aan huis- en CB-artsen in opleiding. Functie-inhoud: Als toekomstig lid van de Bundeling werk je in een team van tien collegae. De werkzaamheden zijn gericht op zelfstandig behandelen van zuigelingen in de thuissituatie en kinderen (vanaf 2 á 3 jaar) in de praktijk. Er worden zuigelingen en kinderen via DTF en verwijzing aan onze praktijk aangeboden met een grote diversiteit aan dysfuncties en pathologie. Functie-eisen: Je bent een geregistreerde kinderfysiotherapeut met vijf jaar ervaring, met kennis van ICT, en affiniteit met onderwijs. Leidinggevende kwaliteiten strekken tot aanbeveling in verband met eventuele overname maatschapdeel Arbeidsvoorwaarden: Na de gebruikelijke selectieprocedure wordt een voorlopig contract ( part-time) van een jaar aangegaan conform de CAO. Daarna zal bij gebleken geschiktheid worden overgegaan tot een vaste aanstelling ( part-time/full-time). Vanaf 01-01-2011 wordt een aandeel in de maatschap conform de huidige richtlijnen van het KNGF ter overname aangeboden (full-time). Wij beloven een ruime inwerkperiode, met training in en on the job door zeer ervaren collegae. Inlichtingen: Over de praktijk, collegae, indicaties en scholing: www.debundeling.com Over de vacant komende functie: schriftelijk via [email protected], telefonisch: 06-22402716 (mobiel Harry Crombag ). Sollicitatie: Je brief met curriculum vitae kun je binnen een maand na het verschijnen van deze advertentie richten aan: Harry Crombag , De Bundeling, Bunderstraat 10, 6442 XA Brunssum. Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2009 • 19

Info Winy Verdegaal, redactie

Functional status in 5 to 7 – year-old children with Down syndrome in relation to motor ability and performance mental ability Michiel J.M. Volman1,2 , Jaqueline J.W.Visser3 & Gerty J.L.M. LensveltMulders4 1 Utrecht University, research Centre

for Cognitive and Motor Abilities, 2 NetChild, Network for Childhood Disability research, Utrecht, 3 Rehabilitation Centre Roessingh, and 4 Utrecht University, Department of Methodology and Statistics, The Netherlands Doel Onderzoeken van de relatie tussen motorische vaardigheid, de mentale leeftijd waarop het kind functioneert en de functionele status van een groep schoolgaande kinderen met DS, waarbij gebruik gemaakt werd van een structural modelling benadering( SEM approach). Conclusie Beperkingen in functionele activiteiten( handelingen) van 5- 7 jarige kinderen met down syndrome(DS) lijken meer te maken te hebben met het niveau van motorische activiteit dan dan met het mentale niveau waarop het kind functioneert. Introductie In vergelijking met kinderen met een verstandelijke beperking maar geen DS is ere bij DS eerder sprake van een vertraging in motorische ontwikkeling bij kinderen dan een vertraging in mentale ontwikkeling. Vertragingen in mentale en motorische ontwikkeling hebben waarschijnlijk invloed op de adaptieve en functionele vaardigheden van kinderen met DS. Adaptief gedrag wordt in combinatie

Voor u gelezen met IQ beschouwd als een nieuw concept om de beperkingen van kinderen met een verstandelijke handicap te beschrijven en kan omschreven worden als de samenstelling van conceptuele, sociale en praktische vaardigheden die mensen hebben geleerd om te kunnen functioneren in het dagelijks leven. Onderzoek laat zien dat bij 5 jaar oude kinderen met DS selfcare activiteiten het meest vertraging ondervinden en dan vooral die waar fijn motorische vaardigheden aan te pas komen. Ook laten kinderen met DS een duidelijke zwakheid zien in communicatie nodig voor het dagelijks leven en in socialisatie vaardigheden. Er bleek geen studie te zijn die motorische achterstand in relatie tot functionele vaardigheden onderzocht. Hoewel sterke functionele beperkingen bij kinderen met DS in lagere schoolleeftijd niet gewoon zijn, werden wel problemen geconstateerd met complexe selfcare en sociale vaardigheden. Methode Deelnemers 65 kinderen met Down Syndrome werden benaderd, uiteindelijk deden 25 kinderen mee, de gemiddelde leeftijd was 82 maanden( variatie 67-94 maanden), twaalf kinderen bezochten gewoon onderwijs, 13 volgden speciaal onderwijs. Instrumenten Er werd gebruik gemaakt van ‘Movement ABC’om de algemene motorische activiteit te meten, ‘Gross-Form Bord’(GFB)om de mentale vaardigheden te testen en Pediatric Evaluation of Disability Inventory( PEDI) om de functionele status te bepalen. Procedure Eerst werd de GFB afgenomen, toen de Movement ABC en uiteindelijk het PEDI interview met een van de ouders, meestal gebeurde dit laatste op school, een enkele keer bij het kind thuis.


Resultaten Kinderen met DS zijn het meest beperkt qua handvaardigheden, gevolgd door problemen met balans en balvaardigheden. De interindividuele variatie op de Movement ABC en GFB was groot. Functionele status Beperkingen werden vooral gemeld voor self care en sociaal functioneren Discussie en conclusie Het model toonde aan dat beperkingen in functionele activiteiten beter voorspeld worden door het niveau van motorische vaardigheid dan door de mentale leeftijd. De studie toont verder aan dat kinderen met DS beperkt zijn voor wat betreft fijne en grove motorische vaardigheden. Mobiliteit is over het algemeen goed. De conclusie van deze studie lijkt in tegenspraak met studies die rapporteerden dat er een relatie lag tussen mentale leeftijd en adaptieve of functionele vaardigheden. Een verklaring zou kunnen zijn dat specifieke problemen in motorische coördinatie en houdingscontrôle zoals geobserveerd bij jonge kinderen met DS een belangrijke invloed houden op de ontwikkelingsvooruitgang in adaptieve en functionele vaardigheden in de schoolleeftijd, meer dan een tekort in praxis of planningsmogelijkheid die vereist is om dergelijke vaardigheden uit te voeren. Dit bleek met name het geval in het domein self care. Bovendien bleek ook beperking in grove motorische vaardigheden van invloed op self care ability. Daar waar balans ook van belang bleek kwam de gedachte naar voren dat dit te maken zou kunnen hebben met het- vertraagde- ontwikkelingproces van spelmogelijkheden op jonge leeftijd bij kinderen met DS. Een andere verklaring voor de geringe invloed die uitgaat van mentale leeftijd op de functionele status zoekt men in de gezins omgeving.

Deze rubriek wordt door de redactie verzorgd. In de rubriek geven we kort de inhoud van een aantal artikelen weer. Heeft u interesse een van deze artikelen grondig te analyseren en hierover te schrijven in dit tijdschrift, mail dan naar: [email protected]. We nemen per ommegaande contact met u op.

Implicaties Bij interventies gericht op het verbeteren van functionele vaardigheden bij kinderen met DS dient de focus meer gericht te zijn op de motorische beperkingen van het kind, en minder op de mentale leeftijd. Beperkingen Sprake van een kleine onderzoeksgroep, het verdient aanbeveling de huidige studie te herhalen met meer deelnemers en het model met andere relevante variabelen aan te passen. B.v. invloed van gezinsomgeving en ook de motivatie van het kind met DS om een bepaalde functionele vaardigheid onder de knie te krijgen. Kinderen met DS staan erom bekend last te hebben met motivatieproblemen en zij vertonen vaker taakvermijdend gedrag dan kinderen met een verstandelijke beperking zonder DS, en dit kan uiteindelijk van invloed zijn op hun functionele vaardigheden. Tot slot lijkt het gebruik van een uitgebreidere neuropsychologische testbatterij noodzakelijk teneinde ‘performance mental ability’ als een latente variabele in dit model aan te kunnen tonen.

Info

Voor u gelezen Reduced Exercise Capacity in Children Born Very Preterm

gelijk klinisch belangrijke verschillen statistisch significant te duiden.

Lucia Jane Smith, Peter Paul van Asperen, Karen Olwyn McKay, Hiran Selvadurai and Dominic Adam Fitzgerald Pediatrics 2008; 122;e287-e293 DOI: 10.1542/peds.2007-3657

Resultaten Er was geen significant verschil in gender tussen beide groepen. Bij de preterm groep lag het aantal weken zwangerschap op 26.9 en het gewicht op 862.5 gram, bij de controlegroep op 39.4 weken en 3400.5 gram. Van 104 preterm geboren was toegang tot de medische gegevens. De gemiddelde leeftijd van de te vroeg geborenen lag 18 maanden jonger dan bij de controlegroep. Opvallend bij de preterm geborenen: 15.4 % spastische diplegia( controlegroep 0%) 28.1 % cognitieve achterstand(0 % controlegroep) 26.4 % had hulpmiddelen nodig bij het zien( 8.8.% bij de controlegroep) Er was geen verschil in het voorkomen van astma en alle kinderen hadden bij aanvang van de functie- en fitheidtesten schone longen. De preterm groep had beduidend lagere scores op alle functies, het longvolume van zowel de preterm als a term geboren kinderen bleek binnen de normaalwaarden te liggen, waarbij het volume van de preterm kinderen na uitademen hoger bleek te zijn, de vitale capaciteit was lager dan bij a term geboren kinderen.

Er is weinig bekend over ademhaling en fitheid op langere termijn van veel te vroeg geboren kinderen. Een 10 jaar durend onderzoek naar kinderen die minder wogen dan 1000 gram en die geboren waren na 27-32 weken zwangerschap werd opgezet om hier meer over te weten te komen. 126 te vroeg geboren kinderen van 10 jaar werden onderworpen aan uitgebreide longfunctie- en fitheidtesten. Met deze studie wordt een beperking in oefencapaciteit aangetoond en gevallen van milde luchtwegobstructie en ademhaling. Toekomstige studies zullen aan moeten tonen waar de beperking in lichamelijke oefening vandaan komt en wat er verbeterd kan worden met een trainings programma. De afgelopen 20 jaar overleven veel te vroeg geborenen en hun conditie gaat vaak gepaard met milde chronische neonatale longziektes, inclusief de zogenaamde new bronchopulmanory dysplasia( BPD). De afwijkingen lijken een resultaat te zijn van de onderbreking van de normale longontwikkeling gedurende een voldragen zwangerschap en het blootstellen aan hoge concentraties zuurstof en mechanische ademhaling. Naast de 126 te vroeg geborenen werd een cohort van 34 a term geboren kinderen van 3 verschillende basisscholen samengesteld als controlegroep. De fitness assessments waren gericht op de longfuncties en begonnen met de 6 minuten walk test. Omdat het onderzoek 126 preterm geboren kinderen en 34 a term geboren kinderen onderzocht bleek het mo-

In tegenstelling tot de longfunctietesten participeerden alle kinderen in de 6 minutes walktest. 1 preterm geboren kind nam niet deel aan de 20 meter shuttle run, vanwege cp. Discussie De meest opvallende uitkomst was het feit dat de lichamelijk oefencapaciteit bij heel erg te vroeg geboren kinderen de helft was van die van a term geboren kinderen, ook al lagen de gemiddelde longfunctiewaarden van deze kinderen binnen de normaalwaarden. De longfunctie resultaten van deze

studie toonden geen significante afwijkingen aan bij de ademhalingsfunctie op grond waarvan het aanmerkelijk beperkte vermogen tot lichamelijke inspanning verklaard zou kunnen worden. Het is mogelijk dat kinderen die preterm geboren zijn niet voldoende conditie hebben en een gebrek aan fitheid wat verbeterd zou kunnen worden met behulp van een trainingsprogramma. Er zijn een aantal mogelijke redenen voor de inconsistente resultaten van deze studie in vergelijking met eerdere studies voor wat betreft de lichamelijke oefening capaciteit en het preterm zijn. Beperkingen van de studie Het kan zijn dat de preterm deelnemers de betere overleveraars zijn ( bijvoorbeeld omdat ouders expliciet aandacht aan de longfunctie en belang van fitheid voor hun kind schenken).Er zijn geen gegevens over etniciteit, wat ook van invloed zou kunnen zijn en het blijft moeilijk kinderen te vergelijken die verschillende neonatale behandelingen hebben ondergaan, of verschillend gewicht hadden of waarbij sprake was van een expliciet verschil in zwangerschapsduur e.d. en het effect van deze verschillen op de longfunctie van verschillende leeftijden. Langduriger vervolgonderzoek is nodig om na te gaan of beperkte longfunctie gedurende de hele kindertijd blijft. Mogelijkheden voor zo’n onderzoek zijn aanwezig, met technologische geavanceerde middelen om de vroege longfunctie te bepalen, kinderen te volgen van eerste jaren gedurende de kinderen adolescentietijd en zelfs tot aan volwassenheid toe om te kunnen bepalen hoe de longfunctie zich ontwikkelt. Aanvullende informatie is nodig om de beperkte oefencapaciteit bij pretermers te kunnen duiden: is dit vanwege hart/long afwijkingen of meer fitness gerelateerd is en zouden oefenprogramma’s van nut kunnen zijn.


De Tumbling Animals De kleurige, multifunctionele Tumbling Animals van het merk Bobles passen perfect in de speelomgeving van kinderen. Het idee achter deze design meubels is dat de kinderen hun motoriek verbeteren tijdens het spelen. Ze zijn in samenwerking met de bekende Deense fysiotherapeute Louise Haervig ontworpen en hebben elk op hun eigen manier invloed op de lichamelijke ontwikkelingen van kinderen. www.bobles.dk [email protected] 06-27 885 993


Info

Voor u gelezen Bijdragen aan de kwaliteit van zorg? initiatiefrijke collega’s vinden bij het Beatrixziekenhuis volop uitdaging

Het Beatrixziekenhuis brengt werken in de zorg Het Beatrixziekenhuis te Gorinchem, centraal gelegen in Nederland, is een ziekenhuis met 323 bedden. Het ziekenhuis is onderdeel van de Rivas Zorggroep, een organisatie die een gezonde bedrijfsvoering, ketenlogistiek, veiligheid en ondernemerschap centraal stelt. Het ziekenhuis kenmerkt zich door haar korte lijnen en plezierige sfeer, waarbij goede communicatie met patiënten en collega’s van belang is. Het Beatrixziekenhuis start binnenkort met nieuwbouw. Binnen de Stichting Rivas Zorggroep, paramedische afdeling, locatie Beatrixziekenhuis ontstaat in verband met het vertrek van één van de fysiotherapeuten op korte termijn een vacature voor een enthousiaste

Kinderfysiotherapeut 20 uur. Vacaturenr. 09.085

Functie-informatie Je werkplek bevindt zich in een dynamische omgeving; 19 fysiotherapeuten, 2 logopedisten en een ergotherapeut zijn er werkzaam. Er is nauwe samenwerking met andere disciplines en het revalidatiecentrum “De Waarden”. In teamverband wordt er zowel klinisch als poliklinisch gewerkt. Ondersteuning van de werkzaamheden vindt plaats door 2 secretaresses en een assistente. Functie-eisen • diploma HBO opleiding fysiotherapie, B.I.G. en in kwaliteitsregister geregistreerd • afgeronde opleiding kinderfysiotherapie (of binnenkort afstuderend) • S.I. aantekening gewenst • goede contactuele eigenschappen • patiëntgerichte attitude Salaris en arbeidsvoorwaarden Conform de CAO-Ziekenhuizen, FWG 55, minimaal € 2.159,- maximaal € 3.426,- bruto per maand bij fulltime dienstverband 36 uur. Reacties Meer weten? Kijk voor een uitgebreide functieomschrijving op www.rivas.nl. Of neem contact op met Adri van Ruijven, teamleider Paramedisch team Beatrixziekenhuis, (0183) 64 43 87. Je reactie kun je vóór 1 juli 2009, o.v.v. het vacaturenummer in de linkerbovenhoek, sturen aan Rivas Zorggroep, afdeling P&O MC, Postbus 90, 4200 AB Gorinchem. acquisitie naar aanleiding van deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.

Rivas brengt zorg, wonen en welzijn dichterbij in delen van Zuid-Holland, Brabant, Gelderland en Utrecht. Als professionele, betrokken zorgverlener organiseren en leveren we zorg in het werkgebied, en bevorderen we gezondheid in de meest brede zin. Vanuit verantwoordelijkheid voor mens en maatschappij staan onze medewerkers en vrijwilligers vierentwintig uur per dag, zeven dagen per week klaar op het gebied van ziekenhuiszorg • woonzorg • verpleeghuiszorg • zorg thuis • maatschappelijk werk en welzijn • gezondheid.


Info International Cerebral Palsy Conference In februari vond het Internationale congres op gebied van kinderen met een Cerebrale Parese plaats in Sidney, Australie. Dit congres vindt eens in de 3 jaar plaats en wordt per toerbeurt georganiseerd (vorige keer Finland en over 3 jaar in Italië). Dit is het congres waarbij de clinicus de klinische onderzoeker kan ontmoeten en waar deze groep de kennis kan toetsen en uitdragen op het gebied van interventie bij kinderen met een cerebrale parese. Om een indruk te geven van de belangstelling: er waren maar liefst 1650 deelnemers! Hiervan waren er 450 uit Europa, menig congresorganisatie zou jaloers zijn op deze aantallen. Het was een 4 daags congres waar van 07.00 uur tot 19.00 uur presentaties en workshops gegeven werden. Naast plenaire lezingen waren er continu 6 parallel sessies. Hierin werden de thema gebieden: voortbewegen, meetinstrumenten, classificatiesystemen, gezin, ontwikkeling jong en tot voorbij de adolescentie, therapieaanpak, communicatie, aanpassingen, arm hand vaardigheden, fitness en training op grote schaal naar voren gebracht. Opvallend is de toename op het gebied van communicatie, fitness en armhand vaardigheden. Het praktijkgehalte is erg hoog door deze opzet waarin je elke dag 2 – 4 workshops kon bezoeken. Nederland was goed vertegenwoordigd met ongeveer 20 presentaties, workshops, voorzitterschappen. Typerend voor dit congres is de combinatie van clinici en onderzoekers die een breed veld weergeven waarin discussie over de implementatie van onderzoek kan plaatsvinden. Inhoudelijk zullen vele lezingen aan bod komen tijdens de jaarlijks D-ACD dag in dit najaar.

Voor u op pad Een aanrader voor iedere clinicus.

Handicap in kleur

Wil je het programma van dit congres nalezen: http://www.cp2009.com.au/ themes.php#top

Verslag van de studiedag van de Vlaamse studiegroep Vroegdiagnose, Vroegbehandeling en Ontwikkelingsbegeleiding ( VSVVO), zaterdag 7 maart, Gent.

Eugène


Het thema van de studiedag is ‘Handicap in kleur’. Het onderwerp spreekt ons bijzonder aan, aangezien op mytylschool Gabriel in Den Bosch, waar wij werkzaam zijn, veel kinderen met een andere dan de Nederlandse culturele achtergrond zitten. We lopen dan ook regelmatig tegen problemen en onbegrip aan. De volgende thema’s zijn aan bod gekomen. Handicap gekleurd door etniciteit en cultuur. De eerste spreker was Prof. P. Devlieger van de faculteit sociale wetenschappen in Leuven. Hij maakte ons duidelijk dat het begrip ‘handicap’ heel verschillend geïnterpreteerd kan worden. Met behulp van 4 modellen wordt dit inzichtelijk gemaakt, waarin de volgende kenmerken aanwezig zijn: de oorsprong van de handicap, de locatie, de impact op de kwaliteit van leven etc. Volgens het medisch model is de handicap gelokaliseerd in het individu. De handicap is meetbaar met meetinstrumenten. De experts en professionals hebben de controle erover, middels technische vragen en oplossingen. Dit is in het algemeen de visie die in de medische wereld gebezigd wordt. Wanneer je naar de handicap kijkt vanuit het moreel model, komen er hele andere antwoorden. De oorzaak is een morele breuk -met god-. Door religieuze of magische interventie is er controle over de handicap te krijgen. De handicap wordt niet gemeten en wordt gezien als straf. Er worden geen technische vragen gesteld betreffende de oorzaak, maar existentiële vragen.

Het sociaal model, dat de laatste 20 jaar in de VS in opkomst is en hier ook steeds meer invloed krijgt, beantwoordt de vragen weer anders. Hierbij wordt het probleem niet zozeer bij het individu gelegd, maar bij de interactie individu- omgeving. Het gaat om de vraag: “Waaraan ontleent de persoon zijn identiteit? Aan het in de rolstoel zitten of zijn of haar functie in de maatschappij?” Elk model is beïnvloed door het andere/ vorige model en de ontwikkeling van de maatschappij. Zo is het culturele model een reactie op het sociale model, door de veranderende samenleving. De manier van denken binnen een cultuur wordt geïmplementeerd in de visie op gehandicapt zijn. Vroege ontwikkeling van allochtone kinderen: kwetsbaarheid, veerkracht en de impact van preventieve opvoedingsondersteuning Mw. N. Roggen: klinisch psychologe, kindertherapeute en cultureel antropoloog in Leuven. In Brussel en later in Leuven is een preventie project ‘De eerste stappen’gestart. Doel van dit programma is om door middel van interventie, problemen in de opvoeding bij allochtone kinderen te voorkomen. Het programma doet dit niet door de allochtone ouders ons opvoedingsmodel op te leggen. In samenwerking met interculturele begeleiders (zie later in dit verslag) bekijkt en behandelt het programma de specifieke opvoedingsvragen en gaat uit van de sterke kanten van de eigen cultuur. Er is intussen een effectonderzoek afgerond. Kinderen van het preventie project werden vergeleken met kinderen van dezelfde leeftijd uit dezelfde wijken die niet meededen aan het preventieproject. De resultaten zijn hoopgevend. De Denver ontwikkelingsschaal is als meetinstrument gebruikt op 8 en 42 maanden. Bij de eerste test met 8 maanden scoorde 14% van de projectgroep ( n=42) risicovol tegen

Info

Voor u op pad 12% bij de controlegroep (n=108).Bij 42 maanden scoorde van de projectgroep niemand meer risicovol, tegen 15% van de controlegroep. Conclusie: Het is zeker aan te raden dit soort projecten voort te zetten en uit te breiden. Twee- en meertaligheid bij jonge kinderen Prof.A. Scharlaekens: emeritus faculteit geneeskunde, afdeling logopedie en audiologie, Leuven Tegenwoordig groeien steeds meer kinderen op in een twee- of meertalige situatie. Dit komt niet alleen door migratie, maar wordt ook veroorzaakt door (tijdelijk) verblijf in het buitenland vanwege studie of werk van de ouders. Er is geen eenduidigheid over de definitie van tweetaligheid. Tweetaligheid is onderwerp van politieke en sociale discussie ( denk aan integratie, schooltaal versus moedertaal) en wordt beïnvloed door sociale, economische en culturele aspecten. Gebalanceerde tweetaligheid wil zeggen dat iemand zich met gemak van twee talen kan bedienen in alle situaties en dagelijks twee talen spreekt en hoort. Meestal is tweetaligheid niet gebalanceerd. In de praktijk krijgt een kind één taal uitvoerig aangeboden. Zeker als de voorkeurstaal ook op school wordt gebruikt, wordt de andere taal vaak verdrongen. Het verdient de voorkeur dat een kind op school de taal die hij goed beheerst kan gebruiken. Dit is niet altijd het geval. Als het kind de andere taal goed beheerst, hoeft dat geen probleem te zijn (mits het IQ voldoende is). Als het kind aan een tweede taal begint, kent het de basis uit de eerste taal (bv. koppelen van woorden aan voorwerpen). Het niveau van de eerste taal bepaalt mede het niveau van de tweede taal. Dit wijst op het belang van de ontwikkeling van de eerste taal. Het verwerven van taal is een multifactorieel proces, bestaande uit zowel in- als externe factoren. Bij de interne factoren horen ook de persoonlijkheids-

factoren, waarvan de attitude er een is. Wil een kind de betreffende taal wel leren? Een kind heeft snel door hoe de omgeving over zijn tweede taal denkt, wat zowel positief als negatief kan werken. Respect voor de moedertaal van het kind is hierom van groot belang. Bij de externe factoren horen aspecten als: wat is de schooltaal, maar ook de gezinssituatie (bv gescheiden ouders) of dramatische taalwijziging door bv inter-landelijke adoptie of traumatisch taalwijziging door oorlog wat tot veel sociaal emotionele problemen kan leiden. Linguïsten vinden dat kinderen in principe twee talen kunnen verwerven. Drie kan enkel bij kinderen uit linguïstisch goede milieus of wanneer de talen erg op elkaar lijken. Helaas zijn veel factoren die van belang zijn bij het kiezen voor één of meer talen, niet bekend op het moment van taalkeuze. Wanneer er besloten wordt een kind tweetalig op te voeden, zijn enkele vuistregels van belang: - koppel steeds dezelfde taal aan een vaste persoon/ situatie - ouders moeten al vroeg organiseren hoe ze dit gaan uitvoeren en dit ook consequent volhouden - niet starten met een tweede taal als het kind gaat leren lezen. - belangrijk is een goed taalniveau bij aanvang van leesproces - respect voor de moedertaal is heel belangrijk. Een heel belangrijke aanvulling houdt de twee talen absoluut gescheiden, anders wordt het een chaos en leren ze geen van de twee talen goed. Dit is wat momenteel gebeurt bij veel derde generatie allochtonen. De meerwaarde van Interculturele Bemiddelaar voor hulpverleners, patiënten en hun omgeving. N. Aou Issa: Intercultureel bemiddelaar (ICB), universiteit ziekenhuis Antwerpen, St. Maarten, Mechelen Wanneer allochtone vrouwen, maar ook mannen bij een hulpverlener

komen kan taal het eerste probleem zijn. Dit wordt vaak opgelost doordat de persoon zelf een ‘tolk’meeneemt -kennis, zoon, dochter of echtgenooten soms door een door de hulpverlener ingeschakeld persoon. In het geval van een eigen tolk kan deze te emotioneel betrokken zijn, of door gêne moeite hebben met het vertalen. Vaak zijn ze niet deskundig. Het is moeilijk om medische termen te vertalen. Een goede tolk is dus onontbeerlijk. Echter, taal is niet het enige probleem. Er is een belangrijke culturele en religieuze factor, waar zowel tolk als hulpverlener niet altijd voldoende kennis van heeft. Ook al heeft een hulpverlener te maken met een’derde generatie’ allochtoon die goed Nederlands spreekt, dan kunnen cultuur, religie en traditie nog steeds beperkingen zijn om een behandeling juist op te volgen. Zo is voeding bij Moslims heel belangrijk. Sondevoeding is dan ook moeilijk te aanvaarden als waardevolle voeding. Er zijn ouders die soep en gepureerd voedsel door de sonde probeerden te pompen, omdat ze niet geloofden dat die ‘melk’voldoende is. Drinken en water hebben dezelfde lading. Iemand moet drinken, ook als er verslikking gevaar is (coma, ernstige CP). De ouders zullen proberen het kind te laten drinken. Uitleg door iemand die deze achtergrond kent en begrijpt is dus van groot belang. Vaak heeft men voor een zichtbare handicap meer begrip dan voor een onzichtbare. Deze zul je met ‘bewijzen’ aan moeten tonen. Een kind met gedragsproblemen krijgt hierdoor vaak te maken met onbegrip en vernedering. I.C.B. is nodig bij alle consulten en bij het opstarten van behandelingen, bij voortgangsgesprekken en ouderavonden. Dankzij de ondersteuning van een ICB voelen ouders zich begrepen en durven vragen te stellen. De hulpverlener is er zeker van dat alles vertaald wordt. Ook de moeilijke ( medische) woorden worden meerdere keren uitgelegd.

(In het Arabisch zijn er vier vertalingen voor long, de ICB weet welke vertaling adequaat is). De thuissituatie of andere knelpunten worden openlijk besproken en schaamte, angsten vanuit de cultuur of opvoeding worden duidelijker voor de hulpverlener. Dit was de afsluiting van een hele interessante ochtend. Er waren heel wat eyeopeners. Wat implementatie in de praktijk betreft, al deze zelfde dag werden een aantal situaties uit de praktijk van school ons duidelijk. Door de dingen eens in een ander model te plaatsen en vanuit een andere hoek te zien, zien ze er heel anders uit. Verder is een interculturele begeleider ons inziens onmisbaar bij ons werk. Hadewych van den Heuvel Rita va de Sande


Info

Op de boekenplank • • • •

d e sensomotorische ontwikkeling de handfunctie ontwikkeling linkshandigheid de verschillende voorbereidende schrijfpatronen • het aanleren van schrijfbewegingen, de schrijfhouding

Schrijfkriebels Handboek voor bewegingservaringen in het platte vlak Auteur:Monique Derwig. Uitgeverij: Elsevier, Maarssen ISBN: 90 352 2621 6 Prijs: € 59,50 (inclusief CD) Aantal pagina’s: 121 ‘Dit boek is er gekomen, omdat ik wil laten zien hoe leuk en breed georiënteerd het vak schrijven in de onderbouw van het basis- en speciaal onderwijs kan zijn.’ Inhoud Monique Derwig heeft ‘Schrijfkriebels’ geschreven voor de onderbouw van zowel regulier als speciaal (basis) onderwijs. Het kan gebruikt worden als voorbereiding op het schrijven, om schrijfproblemen te voorkomen en als schrijfremediering. Het past naast en voorafgaand aan iedere schrijfmethode waarin het verbonden schrift wordt aangeleerd. Leerkrachten, kinderfysiotherapeuten en ergotherapeuten behoren tot de doelgroep. ‘Schrijfkriebels’ bestaat uit een theoretisch en een praktisch gedeelte. Bij het boek wordt een CD meegeleverd met speciaal voor ‘Schrijfkriebels’gecomponeerde muziek en liedjes om de oefeningen te ondersteunen. Het theoriegedeelte geeft beknopt uitleg over: • de verschillende processen die worden doorlopen bij het schrijven, • de algemene ontwikkelingslijnen van de motoriek, bijv van totaal bewegen naar geïsoleerd bewegen

De theorie wordt vertaald naar de praktijk aan de hand van speelse oefeningen die in acht thema’s zijn verdeeld: herfst, sinterklaas, winter/kerstmis, lente, zomer, reizen, spelen, dieren. Per thema staat in het boek een schema waarin wordt aangeven: • Wat het niveau van de oefening is • Om welke schrijfbeweging het gaat • Of het starten en stoppen aandacht krijgt • Welke mate van dissociatie gevraagd wordt • Welk materiaal nodig is • Of er een kopieerblad nodig is • Of er muziek ter ondersteuning gebruikt wordt Auteur Monique Derwig is coördinator van het schrijfcentrum van Franciscusoord in Valkenburg. Ze werkt al 25 jaar op deze mytylschool waarvan de eerste twintig jaar als leerkracht. Sinds ze het schrijfcentrum een aantal jaren gelegen heeft opgericht, houdt ze zich uitsluitend met schrijven bezig. Zij geeft samen met haar collega’s het schrijfonderwijs binnen Franciscusoord vorm. Daarnaast komen zowel kinderen uit het basis- als het speciaal(basis)onderwijs naar het schrijfcentrum. “Kinderen die hier naar toe komen, hebben meestal de schurft aan schrijven”, zegt Derwig. “Mijn opdracht is te zorgen dat de schrijfproblemen verdwijnen. De kinderen moeten gemotiveerd zijn en er weer plezier in krijgen.” Bruikbaarheid voor de kinderfysiotherapeut Het theoretische gedeelte van het boek is niet het sterkste gedeelte. Er wordt iets te veel besproken. Hier-


door ontbreekt soms de diepgang, de wetenschappelijke onderbouwing en de relatie tot het schrijven, de ergonomische principes daarentegen worden helder uiteengezet. Het boek is overzichtelijk en de instructies zijn kort en duidelijk. De oefeningen in het boek zijn erg leuk, bruikbaar en gevarieerd en het doel van de verschillende oefeningen wordt duidelijk beschreven. Aansprekende thema’s komen aan de orde en de eenvoud van de oefeningen maakt dat deze goed bruikbaar zijn bij kinderen met motorische schrijfprobelemen. De ondersteunende muziek en liedjes vormen een echte meerwaarde. Conclusie Een zeer bruikbaar en handzaam boek voor de kinderfysiotherapeut die regelmatig kinderen behandeld met motorische schrijfproblemen.

Ontwikkelingsgerichte zorg voor de pasgeboren baby Auteurs: J.M. Wielenga, I.J. Hankes Drielsma Uitgever: Lemma, Den Haag ISBN: 978-90-5931-367-5 Prijs: € 35 Aantal pagina’s: 231 “and the first step, as you know, is always that matters most” Wanneer een pasgeboren baby intensieve zorg nodig heeft, kan dit gevolgen hebben voor de ontwikkeling van het kind. Het toepassen van ‘ontwikkelingsgerichte zorg’ voor de pasgeboren baby is essentieel voor het beperken van deze gevolgen, zo blijkt uit onderzoek. Deze zorg omschrijft Wielenga als: ‘de individuele, op de ontwikkeling van het kind gerichte zorg is een wijze van zorgverlening gericht op comfort, stabiliteit, het verminderen van stress voor de pasgeborene en het stimuleren van de relatie met zijn ouders.’ Doelgroep Het boek is beschreven voor verpleegkundigen die werkzaam zijn in ziekenhuizen op kinderen neonatologie-afdelingen binnen alle zorg-niveaus en voor iedereen die beroepshalve betrokken is bij de zorg voor de pasgeboren baby.

Info

Op de boekenplank Inhoud In het boek staat informatie over wat ontwikkelingsgerichte zorg is. De verschillende inzichten, modellen en zorgfilosofieën komen aan de orde. Een van deze zorgfilosofieën, de NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Assessment Program), ontwikkelt door de Amerikaanse psycholoog Dr. Heidelise, ligt ten grondslag aan dit boek. Het NIDCAP programma loopt als rode draad door het boek. In het NIDCAP programma wordt gebruikt gemaakt van een gedragsobservatie. Er is een observatielijst ontwikkeld om het gedrag van de baby tot in detail vast te leggen. De lijst kan worden ingevuld door daartoe opgeleide en getrainde observanten. Deze observatie vormt de basis van hoe de ontwikkelingsgerichte zorg voor de pasgeborene vorm gegeven moet worden. De ontwikkeling en groei, onder andere van de zintuigen, vanaf 23 weken tot de a-terme leeftijd wordt beschreven. De gedragsuitingen van de te vroeg geboren baby komen aan bod en ook op welke wijze deze geïnterpreteerd moeten worden. De invloed van geluid, licht, aanrakingen en activiteiten op de baby passeren de revu. Er wordt uitgebreid stilgestaan welke ondersteuning de baby nodig heeft om zijn ontwikkeling zo goed mogelijk te laten verlopen. De auteur geeft informatie over: het reduceren van omgevingsprikkels, voeden, uitgangshoudingen, tillen, baden, medische handelingen en hulpmiddelen. Dit zijn vaak zeer praktische adviezen. Er is veel aandacht voor de rol van de ouders. Auteur Joke Wielenga is verpleegkundige en verpleegkundig wetenschappelijk onderzoeker. Zij is werkzaam in het AMC. In 2008 promoveerde zij op het onderwerp ‘stress end discomfort in the care of preterm infants’.

Bruikbaarheid voor de kinderfysiotherapeut Een zeer zinvol en bruikbaar boek voor de kinderfysiotherapeut die werk zaam is in ziekenhuizen op de kinderen neonatologieafdeling. Tevens nuttig voor elke kinderfysiotherapeut die meer wil weten over dit onderwerp. Conclusie Een helder geschreven boek over de zorg voor te vroeg geboren baby’s. Het boek is een goede mix van achtergrondinformatie en praktische handvatten voor ontwikkelingsgerichte zorg.

Motor performance following chemotherapy for childhood cancer. Auteur: Annelies Hartman Proefschrift Ter verkrijging van de graad van doctor aan de Erasmus Universiteit Rotterdam heeft Annelies Hartman het proefschrift ‘Motorisch prestatieniveau van kinderen na chemotherapie’ geschreven. Jaarlijks worden 500-600 kinderen in de leeftijd van 0-18 jaar gediagnosticeerd met kanker. Het is de tweede meest frequente doodsoorzaak voor kinderen in Nederland. Met name in het laatste decennium zijn de overlevingskansen van maligniteiten enorm toegenomen, voor acute lymfoblastische leukemie (ALL) is dat bijna 85%. Door de toegenomen overlevingskans wordt tegenwoordig meer aandacht besteed aan de ongewenste bijwerkingen van chemotherapie. Met name vincristine is hier bekend om, zelfs na beëindiging van de chemotherapie. Vincristine is een cytostatica dat effectief is gebleken in de behandeling van diverse maligniteiten op de kinderleeftijd. Vincristine veroorzaakt frequent polyneuropathie, zoals krachtsvermindering en sensorische uitval. In het proefschrift zijn de doelen van Hartman gericht op het bestuderen van de lange termijn effecten van vincristine bevattende chemotherapie op zowel het motorisch prestatieniveau als op het handschrift van kinderen. Daarnaast onderzocht zij de onderliggende oorzaken zoals vermindering van spierkracht en gewrichtsmobiliteit en verdere factoren zoals zelf-waargenomen motorische competentie. Tenslotte besteedt het proefschrift aandacht aan de vraag of een interventieprogramma de motorische prestaties en enkelmobiliteit zou kunnen verminderen.

prestatieniveau van kinderen na afloop van behandeling met vincristine bevattende chemotherapie, niet volledig herstelt. Bovendien bleken spierkracht en passieve enkelmobiliteit een aantal jaren na het beëindigen van de chemotherapie nog verminderd.Vincristine-bevattende chemotherapie leidt op de lange termijn niet tot afname van schrijfsnelheid of kwaliteit van het handschrift van kinderen. Hoewel kinderen die werden behandeld voor kanker hun motorische prestaties na afloop van de chemotherapie net zo hoog aanslaan als gezonde kinderen, is dit in de meeste gevallen niet in overeenstemming met hun daadwerkelijk motorische prestatieniveau. Mogelijk is hier sprake van ‘coping’ strategie. Tijdens de behandeling voor ALL nemen het motorische prestatieniveau, de enkelmobiliteit en de botdichtheid af. Dit kon niet worden voorkomen met een oefenprogramma. Echter, de therapietrouw was onvoldoende. Een oefenprogramma wat alleen gericht is op het behouden van de passieve enkelmobiliteit is mogelijk meer succesvol. Het verdient de aanbeveling het motorische prestatieniveau en de enkelmobiliteit van kinderen tijdens de chemotherapie voor ALL regelmatig te evalueren. Hartman neemt de stelling in dat een fysiotherapeutisch consult geïndiceerd is wanneer, bij een kind dat wordt behandeld met vincristine, de passieve enkel dorsaalflexie met een gestrekte knie minder dan 5 graden bedraagt. Verder wordt aanbevolen een oefenprogramma om het motorisch prestatieniveau te verbeteren te starten na afronding van de chemotherapeutische behandeling. Annelies Hartman promoveerde op woensdag 21 januari 2009 in Rotterdam.

Het onderzoek in dit proefschrift toont aan dat het verminderde motorische


Info

pie

thera

oling

asch ing N

K

fysio inder

Op de boekenplank

WORKSHOP Tonusonderzoek bij kinderen t

Stich

De accreditatie wordt aangevraagd voor het register kinderfysiotherapie. Hoofddoel De (kinder)fysiotherapeut verkrijgt inzicht in het toepassen en interpreteren van het tonusonderzoek bij kinderen. Aangezien de spiertonus een moeilijk te objectiveren element is van de bewegingsstoornis, is training van het tonusonderzoek noodzakelijk om de tonus zo betrouwbaar mogelijk te objectiveren. Naast het tonusonderzoek volgens Amiel-Tison wordt de Modified Ashworth Schaal (MAS) behandeld en geoefend in deze workshop. Cursusduur Zaterdag 5 uur. (10.00-15.30 uur) Plaats Op locatie van de aanvrager (s) Deelnemers minimaal 15 maximaal 20 fysiotherapeuten werkzaam met kinderen Docenten Dr. R. van Empelen, kinderfysiotherapeut en pedagoog. Universitair Medisch Centrum Utrecht/ Wilhelmina Kinderziekenhuis. Werkwijze Informatie over toepassing en eigenschappen van het tonusonderzoek, video-presentatie en toepassing van het tonusonderzoek in kleinere groepen, met kinderen uit het eigen werkveld. Literatuur Inhoud van de reader en aan te schaffen boekje. Empelen R van. Tonusonderzoek bij Kinderen, Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2e druk 2007. Cursusdata Workshop in overleg te plannen op een zaterdag in 2010 Prijs

3000 Euro

Inschrijving Alleen per groep. U kunt een workshop aanmelden d.m.v. “het inschrijfformulier tonusonderzoek contactpersoon” van de website te printen en op te sturen. Meer info? Cursusorganisatie Stichting Nascholing Kinderfysiotherapie Ghislaine Janssen Godfr. v. Seijstlaan 48 3703 BT Zeist tel. 030-6914953 E-mail: [email protected] Inschrijfformulier Zie ww.snkft.nl voor een inschrijfformulier

Cursus Bayley Scales of Infant DevelopmentThird Edition-BSID III Geplande cursusdata voor dit jaar: Maandag 21 september en maandag 5 oktober 2009 Maandag 2 november en maandag 16 november 2009 Uitgebreide informatie en inschrijfformulier op www.snkft.nl


Kinderagenda Internationaal symposium: A global status quo on Cerebral Palsy, with a view to the future Datum: 5-7 november Locatie: Het Vechthuis, Utrecht Doelgroep: ouders en professionals Organisatie: ICPS, de BOSK, de DutchACD Info: www.dutch-acd.nl

Info

Oproep aan de lezers: Wilt u in de ‘kinderagenda’ melding maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium ed.) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

Workshop Zuigelingenasymmetrie en Plagiocephalometrie Datum: 19 september Locatie:ziekenhuis Bernhoven te Veghel Doelgroep: kinderfysiotherapeuten Info: www.ekwip.nl


Info Stichting Hulp aan Macedonië vraagt om kinderrevalidatie-instrumenten, bijv. loopwagentjes, statafels en div. oefenmaterialen. Info: [email protected] Tel.0229-241561

Colofon Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie Een uitgave van de NVFK, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg Verschijnt medio maart, juni, september en december 20e jaargang, oplage 1320 ex. Redactie Ines Dragt, Annette van der Putten Eugène Rameckers, Marian Schouwaert-Schiesser, Winy Verdegaal (eindredactie), Alke Wijn. Redactiemedewerkers: Dirk-Wouter Smits, Olaf Verschuren, Ron van Empelen Redactieadres e-mail: [email protected] Bestuur NVFK [email protected] www. NVFK.nl of www. Kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel 033-4672929 e-mail; [email protected] Prijs los abonnement E 50,70. Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciële advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres of op www.NVFK.nl Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad.

Grafische realisatie Zodiak, Groningen Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam Lay-out: Tom Venema, Winsum De NVFK is een erkende specialisten vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

30 • Nederlands tijdschrift voor Kinderfysiotherapie • juni 2009

kindertekening

Info

Nigel (7jaar) aan het schommelen in de hangmat


Kinderfysiotherapie. Nederlands tijdschrift voor

Recommend Documents