nederlands tijdschrift voor heelkunde

nederlands tijdschrift voor heelkunde jaargang 20 - nummer 5 - juni 2011

in dit nummer 163

Hoofdredactioneel

164

Van de bestuurstafel

166

Interview: Gouden legpenning voor Jeekel

168

Oproep: NVvH op zoek naar nieuwe voorzitter BBV

169

Van de commissies

170

Ingezonden

173

Column

174

Van de VAGH

175

Korte berichten

177

Keur de cursus

178

Congresverslag

179

Van de NVGIC

180

Van de NVvV

182

Proefschrift: Complicaties en re-operaties na bariatrische chirurgie

184

Casus: Late complicatie na LAGB

187

Casus: Een zuigeling die frequent spuugt en zich verslikt

188

Casus: Solitaire fibreuze tumor van de pleura

191

Casus: Afgaans Wildlife

193

Ingezonden: George Perkins, een miskend genie

195

Commentaar

196

Historische casus: Lucy, spataders en de hedendaagse Heelkunde

198

Personalia en colofon

Twee chirurgen Chirurg M/V met aandachtsgebied gastro-intestinale en oncologische chirurgie Vanwege pensionering van één van onze maten is er per 1 december 2011 binnen de maatschap chirurgie een vacature voor een chirurg, met het aandachtsgebied gastro-intestinale en oncologische chirurgie. Uw profiel U bent een enthousiaste teamspeler met aantoonbare ervaring (ten minste) in de vorm van een afgerond CHIVO-schap/fellowship in de gastro-intestinale en/of oncologische chirurgie, en met name in de laparoscopische chirurgie en hepato-pancreato-biliaire chirurgie. U bent bij voorkeur gepromoveerd. Affiniteit met opleiding en onderzoek is een voorwaarde. Vanzelfsprekend participeert u in managementtaken. Toetreding tot de maatschap vindt plaats volgens de richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten.

Chirurg M/V met aandachtsgebied mammapathologie Vanwege uitbreiding van de werkzaamheden is er per 1 januari 2012 binnen de vakgroep chirurgie een vacature voor een chirurg met het aandachtsgebied mammapathologie. Uw profiel U bent een enthousiaste teamspeler met aantoonbare ervaring in de vorm van een (bijna) afgerond CHIVO-schap/fellowship in de oncologische chirurgie. De bij voorkeur gepromoveerde kandidaat dient zich te kunnen profileren als het boegbeeld van de chirurgische mammazorg en zal mede leiding geven aan het Borstkankercentrum Isala. Naast uitgebreide chirurgische kennis met inbegrip van oncoplastische technieken wordt kennis verwacht van de behandelingsmodaliteiten van medebehandelaars. Participatie binnen een tweede aandachtsgebied is gewenst, bij voorkeur de hoofd-hals-chirurgie. Affiniteit met opleiding en onderzoek is een voorwaarde. Vanzelfsprekend participeert u in managementtaken. De aanstelling betreft een loondienstverband volgens de AMS met binnen afzienbare tijd uitzicht op toetreding tot de maatschap. Toetreding tot de maatschap vindt te zijner tijd plaats volgens de richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten.

Informatie en sollicitatie Voor nadere inlichtingen kunt u zich wenden tot dr G.A. Patijn, (038) 424 43 49, voorzitter, of de heer R. Thieme Groen, lid Raad van Bestuur, (038) 424 53 02. Meer informatie over het ziekenhuis en vakgroep kunt u vinden op www.isala.nl. Uw schriftelijke reactie, vergezeld van uw curriculum vitae, kunt u binnen 4 weken na verschijnen van deze advertentie richten aan: De heer R. Thieme Groen, Raad van Bestuur Isala klinieken, locatie Weezenlanden, Postbus 10500, 8000 GM Zwolle.

De Isala klinieken De Isala klinieken zijn een van de grootste algemene ziekenhuizen van Nederland met 5900 medewerkers en 1100 bedden op twee locaties. Zij vervult topklinische functies als cardiothoracale chirurgie, neurochirurgie, neonatologie, level III intensive care, en functioneert als regionaal traumacentrum. De vakgroep chirurgie telt 12 chirurgen en 2 chefs de clinique, en voert al haar werkzaamheden uit op de locatie Sophia. In 2013 zullen beide locaties verhuizen naar de nieuwbouw. De chirurgische aandachtsgebieden zijn verdeeld in GE/oncologie, vaatchirurgie en traumatologie met een volledig gedifferentieerde dienstenstructuur. De gastro-intestinale en oncologische chirurgie wordt in haar volle breedte uitgeoefend, inclusief de slokdarm-, pancreas-, en leverchirurgie. De maatschap participeert in de opleiding heelkunde binnen regio VI, alsmede de opleiding tot SEH-arts.

hoofdredactioneel Is een patiënt een vliegtuig? Je kunt tegenwoordig geen blad meer openslaan of de vergelijking met de vliegwereld wordt aangehaald. In toenemende mate imiteren we de luchtvaartwereld: opstijgen mag pas als echt alle checklisten zijn afgevinkt. Zo ook in de heelkunde. Er zijn echter nogal wat kanttekeningen te maken bij deze vergelijking die steeds verdergaande consequenties lijkt te krijgen. Als je een operatie beschouwt als een vliegbeweging, wie is dan eigenlijk wie, en wat is wat? Duidelijk is dat de hoofdpiloot op een lijn gesteld zou moeten worden met de chirurg of hoofdoperateur, maar consequent verder redenerend, is dan het vliegtuig het synoniem voor de patiënt: namelijk datgene wat de piloot bestuurt en tracht te beïnvloeden met zijn handelen. Maar zoals u weet is een patiënt geen levenloos voorwerp. Een vliegtuig maakt deel uit van een vloot en wordt door een maatschappij regelmatig gecontroleerd. De vliegmaatschappij kan daarom de verantwoordelijkheid nemen voor dat product. Bovendien worden vliegbewegingen tot een jaar vooruit gepland. Het is daarom minder complex om zo’n operatie tot in de puntjes voor te bereiden. Ook vliegt de piloot meestal op hetzelfde type vliegtuig met een automatische piloot. Wanneer we deze situatie betrekken op de heelkundige wereld zou dit hypothetisch dezelfde situatie zijn als u een jaar van te voren wist dat u een appendectomie zou gaan verrichten. Dit doet u op een vastgestelde dag om 11.00 uur ‘s ochtends bij een magere vriendelijke jongeman zonder comorbiditeit en medicijngebruik. Bovendien zou u de jongeman preoperatief ook nog wekelijks keuren om zeker te weten dat u een gezonde patiënt zou gaan opereren. Een zieke patiënt opereren is immers levensgevaarlijk! Als u de incisie hebt gezet, laat u de assistent de operatie doen en komt u alleen voor “het kwetsen”. Wat een prachtig voorspelbaar beroep!

de vluchtduur ongewis. Het ene moment bent u thuis het gras aan het maaien, het volgende moment staat u een acuut aneurysma te opereren. En dan de vliegreis zelf: een proeflaparotomie op zaterdagochtend bij een acute buik. Enig idee wat u aan zal treffen, hoe lang de operatie zal duren? Voor een piloot is dat vliegen in dichte mist… Uiteraard kunnen we zeker veel leren van de vliegwereld om te zorgen dat we als team optimaal functioneren en voorbereid zijn en daarnaast beter te leren ons handelen kritisch te evalueren. Maar de zorg is een hoogrisicobedrijfstak met zeer eigen kenmerken. Men mag zich dus afvragen of deze veiligheidsprincipes, zoals een klimaat waarin incidenten veilig gemeld kunnen worden, teams waarbinnen hiërarchische verhoudingen geen rol spelen of een veiligheidsmanagementsysteem, in de zorg ook kans van slagen hebben.1 Op het moment dat deze maatregelen de patiënt juist onzeker maken en laten twijfelen aan het systeem, omdat de naam en geboortedatum die ochtend al acht keer zijn gevraagd, schiet het middel dan niet zijn doel voorbij? Controleprocedures kosten veel tijd met veel wachten op alle teamleden zoals voorgeschreven in de time-out procedure. Wie gaat die rekening betalen? De piloot? De vliegmaatschappij? Of het vliegtuig zelf misschien?

«

1. Johan F. Lange, Connie M. Dekker-van Doorn, Mark H.T.M. Haerkens, Jan Klein.Veiligheidscultuur in het ziekenhuis, zonder cultuuromslag wordt het een cosmetische ingreep. NTVG 2011;155:A2253.

In werkelijkheid is een chirurg een piloot die dagelijks in vliegtuigen zit waar hij nog nooit mee gevlogen heeft. De kwaliteit van zijn materiaal, de patiënt, is hem volledig onbekend. De voorgeschiedenis van een patiënt is datgene wat bekend is over de patiënt. Maar hoeveel mensen lopen er niet rond met atherosclerose, COPD of hypertensie, zonder dat daar iemand van op de hoogte is? Daarnaast zijn met name in de acute zorg zowel de vluchttijden als

163 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 20 - nummer 5 - juni 2011

van de bestuurstafel Synopsis Algemene Leden Vergadering Tijdens de Najaarsvergadering 2011 zullen uitgebreide notulen van de Algemene Leden Vergadering (ALV) van 19 mei 2011 worden gepresenteerd en geaccordeerd, echter voor een snellere informatievoorziening naar de leden heeft het bestuur van de NVvH besloten om een synopsis van de ALV reeds eerder in het Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde te publiceren. Kort passeren enkele belangrijke agendapunten de revue. - Onze voorzitter dr. P.J. van den Akker heet iedereen welkom en geeft aan dat we aan de vooravond van grote veranderingen in het chirurgische zorglandschap staan. Van het bestuur en actieve leden wordt veel gevraagd en er is derhalve veel werk verzet het afgelopen half jaar, getuige de enorme hoeveelheid bijlagen bij deze vergadering. - Een screenshot van de nieuwe website werd getoond, welke vanaf half juni beschikbaar zal zijn. De nieuwe website zal meer toegankelijk en service gericht zijn. - De gouden legpenning is een onderscheiding voor een lid van onze vereniging dat nationaal of internationaal voor de (wetenschappelijke) ontwikkeling van de Nederlandse Heelkunde van bijzondere betekenis of invloed is geweest. Unaniem werd dan ook in het bestuur besloten dit jaar deze onderscheiding uit te reiken aan prof. dr. J. Jeekel. Onze voorzitter benadrukte de enorme invloed die collega Jeekel heeft gehad op de Heelkunde in het algemeen, maar vooral ook zijn enthousiasmerende invloed op jonge talentvolle collegae in het bijzonder. Collega Jeekel benadrukte in zijn dankwoord hoe vooraanstaand wetenschappelijk gezien de Nederlandse Heelkunde in internationaal verband is. De wetenschap heeft de NVvH enorm bij elkaar gehouden en moet dat blijven doen in de toekomst. (Verderop in dit nummer vindt u een interview met hem. V.K)

dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, Secretaris NVvH

- De Secretaris Kwaliteit mw. dr. M.J.T.F.D. Baas-Vrancken Peeters licht de activiteiten op kwaliteitsgebied toe. • Samen met drs. A. Nutma, beleidsadviseur Kwaliteit is een Beleidsplan Kwaliteit 2011-2012 opgesteld. Vanuit een aantal kernwaarden zijn de plannen op het gebied van patiëntveiligheid, richtlijnen, indicatoren, normering, certificering,


•

•

•

•

•

clinical auditing, complicatieregistratie, kwaliteitsvisitatie, advies en bemiddeling en bij- en nascholing toegelicht. De samenhang in een geïntegreerd kwaliteitsbeleid wordt nog eens benadrukt en verduidelijkt in dit Beleidsplan. Verwezen wordt naar onze site waar het beleidsplan te downloaden is. Onder voorzitterschap van collega dr. P.M.N.Y.H. Go zijn de richtlijnen preoperatief proces TOP1, Appendicitis acuta, Distale radiusfracturen, en shuntchirurgie afgerond en zijn de richtlijnen Diverticulitis, Morbide Obesitas en preoperatief proces TOP2 als concept ter beoordeling aan de leden aangeboden. De LHCR wordt onder voorzitterschap van prof. dr. J.C. Goslings grondig herzien en op korte termijn zal deze versie worden gepresenteerd. De DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing) is inmiddels opgericht als overkoepelende organisaties van de verschillende registraties. De DSCA heeft dit jaar haar 2e presentatie van gegevens georganiseerd en de participatie is groot. Nieuwe audits zijn (bijna) gestart te weten: De BRCA (mamma-audit), Dutch Upper GI Audit (DUCA), Longaudit, AAA-Audit en Pancreasaudit. De Commissie Kwaliteitvisitatie onder voorzitterschap van collega mw. A.J. de Nie heeft een verdere professionalisering doorgemaakt door o.a. een digitaal systeem voor kwaliteitvisitaties te introduceren (ADAS). Daarnaast zullen in de toekomst de kwaliteitsvisitaties worden genormeerd volgens een uniforme waarderingssystematiek welke vastgelegd is in een rapport dat ook via de website is te downloaden. De Commissie Certificering en Normering onder duo-voorzitterschap van dr. J.H.G. Klinkenbijl en dr. L.P.S. Stassen heeft samen met vertegenwoordigers van de subverenigingen en de NVvH-jurist mr. O. van Ardenne enorm veel werk verzet. Een Certficeringsdocument per Subvereniging, een Reglement voor een Toetsingscommissie en Bezwarencommissie en een centrale registratie op het bureau van de Heelkunde zijn opgesteld. Tijdens de ALV worden de Individuele Certficeringsdocumenten voor NVvV-Vaatchirurg, NVL-Longchirurg, NVKC-Chirurg bij Kinderen en NVGIC-NVCO GI-Oncologisch chirurg bij

•

acclamatie goedgekeurd. Deze documenten waren reeds goedgekeurd tijdens de ALV van de subverenigingen. Het document voor NVT-Trauma chirurg wordt goedgekeurd op voorwaarde dat de ALV van de NVT deze nog goedkeurt. In januari 2011 zijn door de NVvH normen voor goede Chirurgische zorg voor het mammacarcinoom, longcarcinoom, colorectaal carcinoom, sarcoom en is een volumenorm van 20 voor hoogcomplexe laagvolume zorg gepubliceerd (Normering versie 1.0). Veel lof is daarvoor verkregen van IGZ, verzekeraars, VWS, pers en andere externe partijen. Nieuwe normeringsdocumenten voor het Abdominaal Aneurysma, Perifeer Occlusief Vaatlijden, Carotischirurgie, Oesophaguschirurgie, Leverchirurgie, Bariatrische chirurgie, endocriene chirurgie en flexibele endoscopie werden goedgekeurd tijdens de ALV. Ook deze normen zijn te downloaden via de NVvH-Website.

- De nieuwe Secretaris Patiëntveiligheid prof. dr. J.F. Lange licht een aantal projecten toe voor het komende jaar: • Ontwikkeling van een Curriculum patiëntveiligheid voor AIOS • Onderzoek Werkbelasting Chirurg • Verdere implementatie van het belangrijke Concept Teamwork. De Time Out procedure, SURPASS en Crew Resource Management op de OK, ICU en SEH zullen verder worden geïmplementeerd. - Collega dr. J. Oskam (BBV) licht de activiteiten van de Beroeps Belangen Vergadering verder toe. • Door de aanstelling van drs. S. Roskam, beleidsadviseur BBV kunnen nu activiteiten sneller en grondiger worden verricht. • Het Meso-budget voor de Chirurgie, waarop de honorariumtarieven worden gebaseerd, lijkt zich gunstig te ontwikkelen voor de Heelkunde. Na een korting van 21,8% die we hebben moeten ondergaan het afgelopen jaar, wordt voor 2012 een toename in het budget naar 10,5% voorgesteld. • Binnen de nieuwe DOT-procedure wordt het honorarium bepaald door de Minuutprijs x Normtijd. De NVvH heeft alleen invloed op de Normtijd van het zorgproduct. Deze worden op dit moment binnen de BBV vastgesteld. De BBV maakt daarbij enkele strategische keuzes, welke door het DB en het AB zijn geaccordeerd: – Aan licht-ambulante, traumatologische zorgproducten wordt een minimaal aantal

•

•

•

minuten toebedeeld, omdat er in de toekomst een verschuiving naar de SEH-artsen zal gaan plaatsvinden. – Door de verschuiving van klinische opname naar dagverpleging zullen we een verpleegdag in dagverpleging op een zelfde wijze normeren. – Bij de conservatieve zorg zal de rol van de chirurg minder belangrijk worden en verwachten wij een grotere rol voor (en substitutie door) verpleegkundig specialisten. Derhalve willen wij ook voor deze type zorg een niet te hoge normtijd voorstellen. – Complexe Chirurgie zal lokaal onderhandeld worden, derhalve wordt ook hier niet te veel normtijd aan toebedeeld. – Mamma, Colon, PAOD, acute niet-trauma zorg is voor de chirurgie core business. Hier wordt meer normtijd aan toebedeeld. De BBV komt binnenkort met een voorstel voor normtijden voor alle zorgproducten op basis van deze uitgangspunten. Dit is de basis voor DBC Onderhoud en de NZA om de definitieve honorariumtarieven te berekenen. De BBV heeft een Ledenraadpleging verricht. Belangrijke uitkomsten werden gepresenteerd tijdens de ledenvergadering. Deze zijn in de vorige NTvH uitgebreid toegelicht. De BBV zal een belangrijk symposium organiseren over het Budgetmodel en de DOT procedure 2012 op maandag 27 juni.

- Onze penningmeester dr. M.H.A. Bemelmans licht de jaarrekening 2010 toe. De activa en passiva zijn ook in 2010 in balans en bedragen ongeveer 1.5 miljoen euro. De vorderingen zijn nog steeds hoog en bedragen 400.968 euro. De schuldenlast is fors afgenomen van 754.000 euro naar 360.000 euro. De opbrengsten zijn toegenomen. En de bedrijfskosten zijn ongeveer gelijk gebleven. Het netto resultaat over 2010 bedroeg 303.000 euro. Samenvattend is er sprake van een stabiele financiële situatie, waarbij er voor de toekomst nog een aantal uitdagingen met financiële consequenties liggen, te weten de verder professionalisering van het bureau, continuering en eventueel uitbreiden BBV-ondersteuning, implementatie van de certificering en de verdere professionalisering van de communicatie. De Kascommissie heeft tijdens de ALV de jaarrekening goedgekeurd en vraagt verder aandacht te blijven houden voor de nog openstaande vorderingen.

»


- Prof dr. I.H.M. Borel Rinkes, voorzitter Concilium Chirurgicum licht belangrijke veranderingen in de opleiding toe. • Vanaf heden zullen geen nieuwe CHIVOerkenning aanvragen meer in behandeling worden genomen. Vanaf 01/01/2013 zullen alle AIOS een 2-jarige differentiatie dienen te volgen. Vanaf dan zullen er geen nieuwe CHIVO’s meer starten met hun vervolgopleiding. Op 01/01/2015 zullen de laatste CHIVO-Certificaten worden uitgereikt. • Voor 2012 zijn er 75 opleidingsplaatsen toegewezen aan de Heelkunde, onder voorbehoud dat het Ministerie van VWS de definitieve goedkeuring zal geven. Alle OOR’s zullen 9 plaatsen toegewezen krijgen en Maastricht, Groningen en Rotterdam 10 plaatsen. • Met betrekking tot de Differentiatie zullen gedetailleerde lijsten met Key procedures volgen. • Certificering en differentiatie zijn in feite twee gescheiden entiteiten, echter voor veel richtingen lijkt dit verschil steeds kleiner. Het opleidingsprogramma staat onder auspiciën van het Concilium Chirurgicum en de Certificering onder auspiciën van de Subverenigingen. Een goede samenwerking tussen

het Concilium en de Subverenigingen is derhalve erg belangrijk. Met betrekking tot de NVvV-vaatchirurg certificering is reeds samen met het Concilium Chirurgicum een overgangsregeling opgesteld. - Mw. B.M. Zonderhuis, vertegenwoordiger van de VAGH in het bestuur ligt de AIOS enquête verder toe. De resultaten staan in dit nummer van het NTvH. - Voorzitter dr. P.J. van den Akker meldt nog mutaties in Besturen en Commissies en vervolgens wordt het verslag van de Ledenvergadering d.d. 26 november vastgesteld. - Tijdens de rondvraag werd nog gemeld dat een goedkeuring per acclamatie juridisch valide is. Als een stemming bij acclamatie wordt gehouden, is dat weliswaar zonder hoofdelijke telling, echter gebeurt meestal als er wordt verwacht dat de uitslag duidelijk en dus voorspelbaar is. Gezien het feit dat er geen bezwaren waren tijdens de ALV en de certficeringsdocumenten reeds goedgekeurd waren door de ALV’s van de subverenigingen, was deze vorm van goedkeuring dan ook hier op zijn plaats.

«

interview Gouden legpenning voor Jeekel Tijdens de afgelopen Chirurgendagen werd aan prof. dr. J. Jeekel de Gouden legpenning uitgereikt. Dit is een onderscheiding van de NVvH voor chirurgen, of anderen, die nationaal of internationaal voor de ontwikkeling van de Nederlandse Heelkunde van bijzondere betekenis of invloed zijn geweest. Het gaat hier om wetenschappelijke verdiensten en/of inspiratie voor de Nederlandse chirurgie. Jeekel kreeg de onderscheiding vanwege de enorme invloed die hij heeft gehad op de Heelkunde in het algemeen, maar vooral ook zijn enthousiasmerende invloed op jonge talentvolle collegae in het bijzonder. Reden genoeg voor een e-mailinterview. Waardoor wordt u gedreven? Wat maakt dat u nog steeds actief bent in de wetenschap? De combinatie van wetenschap en chirurgie maakt het chirurgische vak onwaarschijnlijk interessant. De wetenschap blijft mij nu nog altijd boeien, ook nu ik de actieve chirurgie vaarwel heb gezegd. Gelukkig kan ik nog betrokken blijven bij onderzoek, in het Erasmus MC, met de TU Delft, en ook internationaal. Wat zijn in uw ogen uw belangrijkste bijdragen geweest aan de wetenschap in Nederland?


Het mooist is denk ik het bijbrengen van wetenschappelijke interesse bij zo veel jonge onderzoekers, assistenten in opleiding en de 66 promovendi die uiteindelijk een promotie hebben afgerond. Wellicht zijn mijn belangrijkste bijdragen studies die voor de patiënt het belangrijkst waren, gericht op de behandeling en het voorkomen van de meest frequente complicaties bij abdominale operaties, met name de littekenbreuken, adhesies en anastomoselek. Dit onderzoek wordt met name geïnitieerd door de zgn. “REPAIR”-groep van prof. Lange. Dit zijn voor de patiënt de belangrijkste studies, die uiteindelijk d.m.v.

RCT’s een betere behandeling of preventie vinden. Mijn belangrijkste bijdragen waren daarom misschien de in totaal 28 RCT’s die ik geïnitieerd heb, en die dankzij de participerende chirurgen van diverse centra, zijn uitgevoerd. Wat is de publicatie waar u het meest trots op bent? Publicaties van de jonge (en één “oude”) promovendi in NEJM, The Lancet, Annals of surgery of BJS – over bloedtransfusie, transplantatie, oncologie en postoperatieve complicaties. Waarom is Nederland zo succesvol in het doen van klinisch wetenschappelijk chirurgisch onderzoek? Inderdaad staat het chirurgisch onderzoek in Nederland op een zeer hoog niveau. Volgens twee studies staat Nederland op de eerste of derde plaats, gerekend naar het aantal publicaties per aantal inwoners - ver boven Amerika, Engeland en Duitsland. Het medisch onderzoek in Nederland is überhaupt zeer hoogstaand. Het Erasmus MC staat volgens de Times HigherEducation ranking op nummer 1 in Europa. Reden is wellicht dat de Nederlanders in de loop van de eeuwen geleerd hebben met elkaar samen te werken, gezamenlijk dijken en polders bouwen, naar verre landen varen om handel te drijven, waardoor we talen spreken en goed met elkaar en anderen kunnen communiceren. We zijn regelmatig de meest productieve werknemer ter wereld en dat niet eens met de grootste inzet. Een belangrijk facet bij de Heelkunde is de samenhang die de NVvH al zo veel jaren creëert met de Chirurgendagen en Najaarsdagen, de cashcursus en vanuit de opleidingsregionen de sportdag. Wel is het van belang dat de NVvH zich realiseert dat het voor een belangrijk deel de jonge onderzoekers zijn die vooruitlopend op de sollicitatie voor een opleiding, eerst willen publiceren en dus onderzoek gaan doen. Dit systeem moet niet ongedaan gemaakt worden. U bent momenteel zeer actief in China, wat doet u daar? Ik ben daar voor het ErasmusMC bezig geweest, sinds ik nu bijna zeven jaar geleden vanwege een medisch akkefietje lange tijd uitgeschakeld was. Als directeur Internationale Zaken heb ik met name voor China gekozen om met de vier beste universiteiten van China in Beijing en Shanghai samenwerking te creëren. Het idée zeven jaar geleden was dat wellicht China het land van de toekomst zou zijn. Dat lijkt nu uit te komen. China zal binnen 15 jaar de eerste economie van de wereld zijn en het land investeert meer in wetenschap dan vele westerse landen, en zeker meer dan Nederland.

Tot vijf jaar geleden had ik nog vaak een tolk bij me, nu is dat absoluut niet meer nodig. Ondanks het feit dat de academie onder Mao gesloten was en de universiteiten eigenlijk pas komen kijken, gaat het hard. We hebben reeds vele gemeenschappelijke promovendi en publicaties. Ik zou een ieder aanraden er naar toe te gaan, al is het maar voor een lang weekend Shanghai, waar je dezelfde energie voelt als 10-20 jaar geleden in New York. Wat zijn uw verwachtingen over de toekomst van het chirurgisch wetenschappelijk onderzoek, waar moeten we de volgende doorbraak verwachten? Deze vraag suggereert dat er al veel doorbraken zijn geweest, wat niet het geval is. Alle cell-biologische/genetische studies hebben voor de chirurgie nog niet tot echte doorbraken geleid, ondanks decaden van onderzoek. Chirurgisch-technisch is de ontwikkeling van de laparoscopische chirurgie een doorbraak. Op kleinere schaal is er op technisch gebied ook wel het een en ander gebeurd. Toch zijn vele operaties nauwelijks veranderd, de Whippleresectie, de colonresectie, etc. zijn in essentie niet veel verschillend met die van 50-100 jaar geleden. De meest frequente operatie, de liesbreukoperatie van Bassini van de 19e eeuw, is pas sinds de laatste 10-20 jaar veranderd sinds de meshprothese zijn intrede deed in de hernia chirurgie. Ondanks alle inspanningen is er nauwelijks een verbetering in de laatste 50 jaar bij de meest frequente complicaties van de abdominale chirurgie, met name de littekenbreuk (10-20% tot 30% bij hoog-risicogroepen) en adhesies (heropname tot 30% na colorectale operaties) en anastomose lek (8-12%). De doorbraken op dit gebied zijn hard nodig

»


en moeten komen uit goed experimenteel onderzoek, maar met name van RCT’s. De innovatie die voor de patiënt daadwerkelijk wat betekent, zal voor een groot deel moeten komen van level-1 klinisch onderzoek. Dat is nu juist waar Nederland zo sterk in is. Mijn advies zou dan ook zijn primair hierin te investeren, naast het meer basale onderzoek. Daarbij is de preventie van complicaties een belangrijk facet. Ik zou er ook voor pleiten de chirurgisch assistent in het voortraject naar de opleiding in het onderzoek blijven te betrekken, zoals dat nu vaak het geval is met promotieonderzoek. Dit systeem zou ik handhaven. Eventueel kan dit ook al tijdens de medische studie beginnen. U bent voorzitter geweest van de NVvH. Heeft deze Vereniging nog wel een toekomst, of moeten we opsplitsen in verschillende subverenigingen?

De NVvH is - zoals ik tijdens de Chirurgendagen zei - goud waard. De bindende kracht, de rol in onderwijs/ opleiding, en de rol in de politiek zijn van groot belang. Dit zal zeker kunnen blijven bestaan bij de verdere ontplooiing van de subverenigingen. Wat zijn tenslotte uw aanbevelingen voor jonge artsen die chirurg willen worden? Als je dit inderdaad leukste en meest interessante vak in wilt gaan, moet je al vroeg, eventueel al tijdens je medische studie contacten zien te leggen, bijv. zoals ik al eerder zei met onderzoeksactiviteiten of klinische baantjes. Dit ontwikkelt je kennis en je kritische geest, wat ons in Nederland in het chirurgische vak en in de wetenschap groot heeft gemaakt.

«

oproep NVvH op zoek naar nieuwe Voorzitter BBV De chirurg staat midden in de maatschappij. Volgt u de ontwikkelingen? Weet u wat uw collega’s belangrijk vinden? Staat u voor het beroep van chirurg? Nu is het uw kans om mee te praten! Uw kans om op bestuursniveau invloed uit te uitoefenen. Wegens het aflopen van de zittingstermijn zoekt de NVvH per november 2011 een Voorzitter van de Beroepsbelangenvergadering (BBV) Het beroep van de chirurg verandert in hoog tempo. De introductie van kwaliteitsnormen, de veranderende wetgeving en de nieuwe bekostigingsstructuur hebben hun invloed. De chirurg staat midden in de samenleving, is gedreven door kwaliteit en efficiency en wordt daarin ondersteund door een professionele beroepsorganisatie. Chirurgen verenigd in de NVvH ondersteunen en stimuleren elkaar in het borgen van de zorgkwaliteit en de belangen van de chirurg. De NVvH wil hierin een leidende partij zijn. De voorzitter van de BBV speelt een belangrijke rol bij maatschappelijke en financieel-economische vraagstukken die het beroep van de chirurg raken. U maakt deel uit van


het Dagelijks Bestuur en bepaalt gezamenlijk het beleid. U wordt ondersteund door de beleidsadviseur beroepsbelangen. Hij volgt de ontwikkelingen voor u, formuleert beleidsvoorstellen en voert het beleid uit. Naast de tweewekelijkse vergaderingen op maandag in de Domus Medica in Utrecht heeft u regelmatig contact met diverse stakeholders zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Orde van Medisch Specialisten, DBC Onderhoud en het Ministerie van VWS. Een toekomstig voorzitter van de Beroepsbelangenvergadering dient de volgende competenties te bezitten: • Affiniteit met beroepsbelangen en financiële vraagstukken • Bestuurlijke inzicht en handelen • Strategische inzicht en sensitiviteit • Enthousiaste persoonlijkheid die mensen kan inspireren en in beweging kan zetten

• Aanwezigheid van een netwerk of in staat om deze op te bouwen • Kennis van de dossiers is niet noodzakelijk, deze is op het bureau aanwezig De zeer technische ontwikkelingen en complexiteit van de DBC- en DOT-problematiek zouden u kunnen afschrikken om deze functie te vervullen. Het DB hecht eraan erop te wijzen dat de in het profiel beoogde bestuurlijke ervaring en deskundigheid maar vooral ook het talent om in het netwerk van de stakeholders een aansprekende rol te spelen en open te staan voor communicatie en

daarin initierend te zijn, van primair belang zijn. Voor de puur technische aspecten van de functie staat immers de beleidsmedewerker tot uw beschikking. Nieuwsgierig om uw horizon te verbreden? Wilt u zich verder ontwikkelen? Grijp dan deze kans op een bestuurlijke uitdaging. Reageer! Wij hebben u nodig! Voor oriënterende vragen (o.a. voor de hoogte van de vergoeding voor uw inspanningen) en/of aanmelding kunt u contact opnemen met Stefan Roskam, beleidsadviseur beroepsbelangen ([email protected] of tel. 030-28 23 825).

«

van de commissies De NORMale kwaliteitsvisitatie ADAS, een nieuwe vorm De kwaliteitsvisitatie bestaat nu ongeveer 25 jaar. Van een vrijwillige deelname is dit in de loop der jaren geëvolueerd tot een verplicht onderdeel van de herregistratie sinds 2005. Met de veranderende eisen van onszelf en van de omgeving is het nodig de kwaliteitsvisitatie te professionaliseren. Na het beoordelen van diverse digitalisatiesystemen, is gekozen voor het Algemeen Digitaal Audit Systeem (ADAS) dat ontwikkeld is door het CBO. Alle instrumenten die bij de kwaliteitsvisitatie worden gebruikt, zijn daartoe gedigitaliseerd en in het ADAS ingevoerd. Het bureau van de NVvH draagt er zorg voor dat de betrokken partijen toegang hebben tot ADAS middels inlognaam en wachtwoord. Tevens wordt de visitatiedatum ingevoerd.

Jorianne de Nie, voorzitter Evert Theunissen, secretaris Theo Wiggers, vice-voorzitter Commissie Kwaliteitsvisitatie

Het ADAS houdt de tijdslijnen bij aan de hand van vooraf ingestelde standaard deadlines. ADAS meldt wanneer wie welke gegevens moet invullen, versturen, wanneer gevraagd moet worden om een voortgangsrapportage, etc. De gevisiteerden kunnen, na inloggen op de goed beveiligde website, alle gegevens online invoeren. Op deze wijze kunnen ook de huisartsen en arts-assistenten vragenlijsten online beantwoorden. De vragenlijst voor de klachtenfunctionaris is bijna definitief en zal vervolgens eveneens online geplaatst worden. De visitatoren kunnen de gegevens online bestuderen en markeringen aanbrengen bij antwoorden die om nadere uitleg vragen bij de

fysieke visitatie. Het systeem biedt ook de mogelijkheid spiegelgegevens te genereren en benchmarks aan te brengen. Vooralsnog is dit niet ingericht. Voor de verslaglegging is gekozen voor een standaard sjabloon. Een aantal, door de gevisiteerden aangeleverde gegevens, wordt direct in de rapportage opgenomen. De gespreksverslagen worden separaat ingevoegd onder de daarvoor vastgelegde koppen. Het verslag eindigt standaard met conclusie, voorwaarden, zwaarwegende adviezen en aanbevelingen. Met het gebruik van het ADAS is een belangrijke stap gezet in de professionalisering van de kwaliteitsvisitatie.

Chirurgische Normen De Commissie Kwaliteitsvisitatie heeft een nieuwe systematische beoordeling van de visitatie ontwikkeld door normen op te stellen die passend worden geacht voor een kwalitatief goede heelkundige praktijkvoering. Het toetsen van de activiteiten van een vakgroep aan de hand van normen moet leiden tot een gestandaardiseerde wijze van oordeelsvorming. Het waarderingssysteem is zo ontwikkeld dat als niet of onvoldoende aan een norm wordt voldaan, er een vervolgactie komt. Voor iedere norm is een omschrijving gemaakt op basis waarvan de commissie een voorwaarde stelt, of een zwaarwegend advies of een aanbeveling geeft. Als een situatie wordt aangetroffen, die béter is

»


dan de normsituatie, kan die als “best practice’’ worden omschreven. Daarom is voor iedere norm ook een best practice omschrijving gemaakt. Aldus is het volgende waarderingssysteem ontstaan:

Kwaliteitsvisitatie, dat na beoordeling door de Raad WOK ter advies aan de wetenschappelijke verenigingen is aangeboden. Kort samengevat wordt geadviseerd te zorgen voor een duidelijke uitkomst van de visitatie met conclusies, adviezen en consequenties:

a. onder de maat, moet z.s.m. worden verbeterd: b. marginaal, moet beter: c. voor verbetering vatbaar: d. goed, de norm: e. een voorbeeld voor anderen:

• Een driedeling van de adviezen in aanbevelingen, voorwaarde; zwaarwegend advies; zwaarwegende adviezen en voorwaarden. • Monitoring van de adviezen middels een aanbeveling; good clincal practice; voortgangsrapportage. • Een heldere route van de visitatierapporten met best practice. tijdstermijnen. Het stuk Normering Heelkundige Praktijkvoering en • Doorsturen van tenminste de conclusies en adviezen naar de Raden van Bestuur en Stafbestuur. Waarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitatie • Zo nodig mogelijk maken van het melden aan de kunt u nalezen op de website van de NVvH. IGZ door de Wetenschappelijke Verenigingen. Veel van de adviezen zijn binnen de NVvH al dagelijkse Visitatie op Orde In 2009 heeft de Orde van praktijk, en tonen aan dat we met de professionalisering Medisch Specialisten (OMS) de Adviescommissie van de kwaliteitsvisitatie op de goede weg zijn. Kwaliteitsvisitatie opgericht. Deze commissie heeft als doel advies uit te brengen over de kwaliteitsvisitaties, om de effectiviteit van de kwaliteitsvisitatie te vergroten. Conclusie Met de invoer van ADAS, het vastleggen De commissie bestaat uit vertegenwoordigers van de van de kwaliteitsnormen voor de h eelkundige praktijk kwaliteitsvisitatiecommissies van verschillende wetenen het uniformeren van adviezen en consequenties schappelijke verenigingen, te weten: 3 snijders, wordt het visitatieproces professioneler, transparanter en 3 beschouwers en 3 ondersteuners. De commissie rapbeter toetsbaar. De professionalisering is een dynamisch porteert aan de Raad voor Wetenschap Opleiding en proces, dat steeds zal worden aangepast aan nieuwe Kwaliteit (Raad WOK) van de OMS. De adviezen inzichten. Vanaf 1 januari 2012 zullen alle kwaliteitsvisivan 2009 zijn vervat in het Rapport Adviescommissie taties op bovengenoemde wijze plaatsvinden. «

ingezonden Fusie maatschappen chirurgie in Tilburg door maten als succes ervaren De maatschappen chirurgie van het Sint Elisabeth ziekenhuis en het TweeSteden ziekenhuis zijn in juli 2009 gefuseerd tot de Maatschap Chirurgie Midden Brabant. Hoe dit succesvolle fusieproces is verlopen, willen we bij deze graag met de leden delen. Tot 2000 waren de maatschappen vooral concurrenten, maar vanafbegin 2000 ontstonden de eerste vormen van samenwerking middels een gemeenschappelijke vaatdienst en participatie van beide maatschappen in de opleiding tot SEH-arts. Verder waren de praktijken echter nog volkomen gescheiden.


Onder invloed van veranderende omstandigheden zochten beide maatschappen echter toch toenadering tot elkaar om te bezien of er geen intensievere vorm van samenwerking mogelijk was. Het bijzondere hieraan was dat de maatschappen, op eigen initiatief, met fusiegesprekken begonnen zijn en uiteindelijk ook gefuseerd zijn, terwijl de beide ziekenhuizen geen intentie tot fusie hadden. Beide maatschappen spraken af dat de twee jongste maten van beide maatschappen met elkaar een plan

zouden uitwerken. Hiervoor werd gekozen omdat deze geen geschiedenis met elkaar hadden. Het werd snel duidelijk dat, gezien de complexiteit van dit proces, begeleiding van externen nodig was. Daarom werd er begonnen met een cultuuronderzoek naar de aanwezige en gewenste (bedrijfs)cultuur in beide maatschappen. Uit die onderzoeken kwam naar voren dat de heersende maatschapcultuur van beide maatschappen sterk verschillend was, maar de gewenste cultuur bij beide groepen bleek nagenoeg identiek. Daar (bedrijfs)cultuur een bepalende factor in het slagen van een fusie is, steunde dit alle betrokkenen sterk in het idee dat een fusie een goede ontwikkeling zou zijn. Met behulp van een van de externe deskundigen werden kritische succesfactoren benoemd, de persoonlijke belangen van alle maten gedefinieerd en werden kansen en bedreigingen benoemd. Simultaan aan de inventarisaties werden gesprekken gevoerd met beide raden van besturen en de stafbesturen om hen mee te nemen in dit proces. Heel duidelijk kon gedefinieerd worden waarom fusie, dan wel uitgebreide samenwerking gezocht werd. Het belangrijkste winstpunt dat gezien werd, was dat d.m.v. een fusie de kwaliteit van patiëntenzorg verbeterd zou kunnen worden:schaalvergroting zou de mogelijkheid geven om specifieke expertise van maten te behouden en hoogcomplexe zorg te behouden. Schaalvergroting zou tevens de mogelijkheid van ingeroosterde gedifferentieerd diensten 24/7 betekenen en er zou een eenduidig beleid in Tilburg komen. Het zou beide maatschapen een sterkere positie binnen de regio geven waardoor topklinische functies die onderhevig zijn aan centralisatie behouden zouden kunnen blijven. Verder zou de fusie onderlinge concurrentie uitschakelen en daardoor rust creëren waardoor de aandacht meer op het werk gevestigd zou kunnen worden. Tevens wilde men de fusie ook gebruiken om de kwaliteit van de organisatie van de maatschap te verbeteren. Als bedreiging werd gezien dat dit een gefuseerde maatschap zou zijn in niet-gefuseerde ziekenhuizen en dat ook belangrijke belendende maatschappen niet gefuseerd waren. Daarnaast werd de benodigde tijd om dit alles uit te werken naast de normale werkzaamheden als een bedreiging gezien. De bevindingen zijn in een notitie neergelegd en in een zogenaamd hei-weekend werd dit besproken. Tevens werd dit weekend voor teambuilding gebruikt. Aan het eind van het weekend werd iedereen gevraagd zijn afzonderlijke overwegingen te geven met een persoonlijke conclusie ten aanzien van het wel of niet fuseren. M.u.v. twee leden sprak ieder maatschapslid zich

persoonlijk uit voor de fusie. Twee maten zagen het belang wel maar koesterden zelf geen wens. Wel confirmeerden zij zich aan de meerderheid. Naar aanleiding van dit weekend werden er een aantal werkgroepen gevormd die zich bezig gingen houden met financiën en de contracten, met de uitwerking in differentiaties en met de organisatie. Kort na het hei-weekend werd een werkconferentie georganiseerd, waarin alle zes de werkgroepen terugrapporteerden en er concrete afspraken werden gemaakt. Voor de overgang naar de nieuwe maatschap werden een aantal knelpunten gedefinieerd. Intern waren dit maatschapcontracten en de financiële afwerking. Extern waren dit toelatingscontracten en lidmaatschap van de medische staven. Hoewel er slechts kleine financiële verschillen tussen de beide maatschappen bestonden, was dit punt het lastigst. Goodwillwaarborgen en oog voor eenieders positie losten dit uiteindelijk op. Uiteindelijk is de fusie na een proces van ca drie jaar in juli 2009 gerealiseerd. M.b.t medisch inhoudelijke werkzaamheden is onderscheid gemaakt in hoogvolume, laagcomplexe chirurgie en laagvolume, hoogcomplexe chirurgie. Niet iedereen doet meer alles, en dat geldt niet alleen voor hoogcomplexe maar ook voor laagcomplexe ingrepen(bijv. liesbreuken). Inmiddels is de longchirurgie geconcentreerd evenals de behandeling van de acute aneurysmata. Ook de behandeling van liesbreuken bij ASA 1- en 2-patiënten is geconcentreerd. Voor laparoscopische colorectale chirurgie en delen van de vaatchirurgie worden nu plannen gemaakt. Qua organisatie is de maatschap geprofessionaliseerd en heeft deze aan kwaliteit gewonnen. Er is een dagelijks bestuur aangesteld bestaande uit een voorzitter, twee medisch managers en een lid. Er is een huishoudelijk reglement en dienststructuur met een volledige dienstdifferentiatie over de drie hoofddifferentiaties ingevoerd. Er wordt op dit moment gebruik gemaakt van een vaste adviseur om de maatschap te ondersteunen en de maatschap ondervindt daarvan de voordelen in organisatie en communicatie zowel onderling als met derden. Naar aanleiding van het ontstaan van drie vacatures is met behulp van een onderzoek naar drijfveren de maatschap doorgelicht. Dit lieten we door het bedrijf Real Drives Care & Cure (www.rdcc.nl) uitvoeren. Zij hanteren een methode, die specifiek voor de zorg en dit soort fusieprocessen ontwikkeld is, en waarmee witte vlekken op andere dan medisch inhoudelijke gebieden helder naar voren komen. Hiaten in de onderlinge communicatie kwamen zo aan het licht en welke drijfveren wat te

»


weinig in de maatschap aanwezig waren. Daarom werd het drijfverenonderzoek als ondersteuning gebruikt bij de selectie van de nieuwe maatschapsleden.

maatschap complexer geworden en dit vergt met name op het gebied van de onderlinge communicatie extra inspanningen.

Samenvattend kan gesteld worden dat de fusie tussen de maatschappen chirurgie in Tilburg door de maten als een succes wordt ervaren. Er is naar onze mening vooruitgang geboekt in kwaliteit zowel op ons vakgebied als de organisatie van de maatschap. Wel is de organisatie van de

Stefan van Zutphen, Frank van der Heijden, Jan Heyligers, John Maring, Maatschap Chirurgie Midden Brabant

«

ingezonden Waardeer de kwaliteit van de BBV-voorzitter! Een pleidooi voor professionalisering Dit is een pleidooi voor verdere professionalisering van ons bestuur. De maatschap van de voorzitter van de BBV moet worden gecompenseerd gedurende zijn/haar afwezigheid. Behalve een wetenschappelijke vereniging is de NVvH ook een beroepsvereniging van een bedrijf met een omzet van meer dan 200 miljoen euro per jaar. De beroepsbelangen van dit bedrijf moeten naar buiten behartigd worden door een chirurg met kennis en ervaring van de financiering van de zorg en juridische verwikkelingen, en continuïteit is belangrijk. De laatste jaren is veel bereikt, de korting op de inkomens is gecompenseerd door in 2012 meer minuten heelkundige zorg te mogen leveren. De overheid, het ministerie en de NZa en DBC-onderhoud zijn diverse malen op gevoelige wijze teruggefloten door de rechter. Dit is vaak gebeurd op initiatief van onze NVvH door ons bestuur, door de voorzitters van zowel de vereniging als die van de BBV. De Orde is vaak passief door interne verdeeldheid, en lijdt aan gebrek aan daadkracht en visie. De leidende rol van de NVvH moet worden gecontinueerd. Inmiddels gelden wij als NVvH wel als een serieuze gesprekspartner van de relevante partijen in het veld van volksgezondheid. Ook binnen de Orde hebben wij belangrijke input. Op dit moment wordt de functie van voorzitter van de BBV ingevuld door een bevlogen individu, die daar al zijn vrije tijd in steekt, en vacatiegeld ontvangt. Dit is echter geen


houdbare situatie! Als lid van de BBV weet ik dat de functie van BBV-voorzitter een halve werkweek kost. Er zijn diverse redenen om de maatschap van de voorzitter van de BBV financieel te compenseren. In tegenstelling tot de andere leden van het bestuur is de specialistische kennis van de financiering van de zorg van een geheel andere orde dan die van de organisatie en inhoud van de medische zorg of deelgebieden daarvan. Het kost jaren inlezen en bezig zijn met deze materie om gesprekspartner te worden voor het ministerie, de NZa, DBC-onderhoud en de andere beroepsverengingen. Continuïteit is essentieel, het is niet mogelijk en niet wenselijk deze kennis-intensieve en tijdrovende functie eens per jaar of twee jaar over te dragen. Er is geen ander lid van de NVvH met de kennis en expertise van de huidige BBV voorzitter. Het is duidelijk dan een ervaren BBV-voorzitter veel waarde heeft voor onze vereniging. Het voorstel luidt om de maatschap van de voorzitter van de BBV te compenseren met een chef de clinique gedurende de dagen van zijn of haar afwezigheid. Bent u het eens met dit pleidooi, of wilt u reageren, stuur dan een mail naar [email protected] of via www.linkedin.com via de groep “Professionaliseren NVVH”. Het doel is met voldoende steun het huidige bestuur van de NVvH te overtuigen om actie te ondernemen. « Maurits de Brauw, Slotervaartziekenhuis Amsterdam

column Kwaliteit in perspectief Even buiten de hoofdstad rijden drie auto’s door modderpoelen het dorp in. Tussen de winkeltjes in de hoofdstraat ingeklemd staat een gebouw met een blauw kruis en het opschrift “Hospital” en “Marternity”. Het belooft “affordable and quality health care”. Uit de eerste twee auto’s stapt het uit zeven personen bestaande inspectieteam dat vooral inspecties, gericht op licenties en registraties, uitvoert. Het team bestaat uit vertegenwoordigers van de ‘Colleges’ van verschillende beroepsgroepen en een politieagente. Uit de derde auto komt een bijna net zo grote groep schrijvende en filmende pers. De kliniek beslaat maar enkele kamers. In de spreekkamer hoort een hulpverlener een patiënte aan. Het laboratorium is niet meer dan een koelkast waarop enkele flesjes met teststrips staan. In een andere kamer, waar nauwelijks licht binnen dringt, ligt een zwangere vrouw in baring. Een infuusnaald is op haar handrug ingebracht. De eigenaar van de kliniek is een arts die naar zijn werk in de hoofdstad is vertrokken, de zorg aan de hulpverlener overlatend. Deze zegt verpleegkundige te zijn maar is nog niet geregistreerd en dus onwettig bezig. Een licentie voor de kliniek ontbreekt. Daadkracht en mobiele telefoons kenmerken de verdere gang van zaken, onder regie van teamleider Daniel. Tenminste twee filmcamera’s leggen dat ook vast. De zwangere vrouw gaat steunend in een auto die haar over een weg met vele kuilen naar een naburige kraamkliniek brengt. De politie-agente arresteert de hulpverlener en brengt hem over naar het politiebureau voor verhoor en detentie, nadat hij eerst nog onder grote publieke belangstelling de kliniek heeft gesloten. De verschrijving ‘Martyrnity’ zou nu passender zijn. Vrijwel direct na binnenkomst in de eenvoudige, maar zeer verzorgde verloskliniek bevalt de vrouw van een zoon, die ze, hoe pathetisch, Daniel noemt. Het journaal en de kranten brengen de sluiting in geuren en kleuren. De voorzitter van de Nairobi-Branch van de landelijke artsenorganisatie is woedend. Het heeft geen pas artsen zo te kijk te zetten, wij artsen gaan voor kwaliteit! Tja, dat is nog eens een andere vorm van inspecteren. De drijfveer is vooral eigenbelang. Hoewel de beroepsgroepen nogal eens met elkaar in de clinch liggen weet men elkaar hierin te vinden. Zo schakel je valse concurrenten uit. In het licht van de ontwikkelingen in Nederland is dit een ouderwetse situatie. Er is hier veel veranderd. Zowel in de rol die de (wel onafhankelijke) inspectie heeft als in de insteek van de dokters. Die is al lang niet meer uitsluitend vakbondsgericht, maar ook en veel nadrukkelijker op kwalitatieve inhoud van het vak en op samenwerking gebaseerd. Dee dokter, do te , de medisch ed sc specialist kan en wil niet langer individueel handelen. Er is afhankelijkheid van anderen ontstaan. Het gezamenlijk optrekken van de verschillende professionals vindt zijn noodzaak toenemende kennis en vereiste deskundigheid voor de verschillende aspecten van de zorg. En in de toenemen chirurg ervaart dit, door lid te zijn van een grote groep, van een team dat elke operatieve zeker de chiru behandeling voorbereidt, uitvoert en nazorgt. gaat nog verder. Het team is al niet meer beperkt tot de muren van het eigen Maar het ga ziekenhuis. De collega uit het naburige ziekenhuis kan niet langer de rol van negatief afschrikbeeld vervullen, dat is passé. Concentratie van zorg vereist samenwerking waar dat afschrikbee uitgesloten was. En als we het zelf niet doen, wordt het voor ons gedaan, zie maar wat vroeger uitg er in Frieslan Friesland is aangekondigd. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft goed ingespeeld op deze ontwikkelingen. Ze De Nederlan heeft hierin een leidende rol genomen. Niet alleen in zaken van concentratie en samenwerking, transparantie. Door goede registratie en evaluatie is zichtbaar welke winst met dit maar ook in tra samenwerkingsbeleid is geboekt en nog te boeken valt. Het is goed lid van zo’n vereniging te samenwerkings zijn!

«

Willem Nugteren


van de VAGH AIOS enquête 2010 De AIOS enquête is een jaarlijks terugkerende enquête die door de VAGH (Vereniging voor Assistent Geneeskundigen in de Heelkunde) wordt gehouden onder alle assistenten die de opleiding Heelkunde volgen. De enquête levert informatie op over wat er leeft onder de AIOS Heelkunde, zoals het opleidingsklimaat, aantal operatieve ingrepen, werkbelasting en onderwijs. De gegevens zijn van groot belang voor de VAGH om inzichtelijk te maken of er wat moet veranderen aan bijvoorbeeld de opleiding. De uitkomst van de enquête wordt besproken tijdens de Opleidersvergadering van de NVvH. Tevens wordt de uitkomst van de enquête besproken tijdens de Chirurgendagen bij de Algemene Ledenvergaderingen van de NVvH en van de VAGH. Dit jaar is er een aantal aanpassingen in de enquête gedaan. Er zijn vragen aangaande SCHERP toegevoegd en een apart onderdeel over patiëntveiligheid op verzoek van de Commissie Patiëntveiligheid van de NVvH. De resultaten van dit laatste onderdeel zullen apart verwerkt worden en worden gepresenteerd tijdens de najaarsvergadering 2011. De enquête heeft ook dit jaar weer een veelheid aan waardevolle informatie opgeleverd, waarvan de belangrijkste zaken hier worden uitgelicht.

Algemeen 77% van de AIOS hebben de enquête ingevuld, na jaren gestage groei van de respons is dat een daling ten opzichte van vorig jaar (82%). Van de respondenten is 37% vrouw (33% 2009). 91% van de AIOS is tevreden met de opleiding. Ontevredenheid wordt gevoed door tekort aan assistenten leidend tot te veel dienst, inflexibiliteit en te veel productie. 36% van de AIOS is gepromoveerd, een sterke toename ten opzichte van vorig jaar (28%).

Onderwijs/scherp De vergoeding voor verplichte cursussen is over de jaren verbeterd. 81% van de AIOS krijgt 100% van de kosten vergoed. Er zijn drie regio’s waar rond de 40% van de AIOS die 70% vergoed krijgen, te weten Leiden, Utrecht en Maastricht, hetgeen tegen de aanbeveling vanuit het concilium indruist. SCHERP is volgens 60% van de AIOS volledig ingevoerd, volgens 40% gedeeltelijk. 28% van de AIOS is ontevreden over de kwaliteit van de specialistencursus heelkunde. In het commentaar wordt aangegeven dat er te veel frontaal onderwijs wordt gegeven, expert opinions in plaats van evidence based, dat het te vrijblijvend is en dat het onderwijs niet conform SCHERP is. Werkdruk 17% van de AIOS werkt parttime (2009 13%, 2008 10%). Ook de wens tot parttime werken is de afgelopen jaren sterk gestegen: 37% van de AIOS zou parttime willen werken (2009 32%, 2008 26%). 58% van de AIOS geeft aan 51-60 uur per week te werken, 19% 61-70 uur per week, 2% 71-80 uur per week. 15% van de AIOS heeft een rooster dat niet voldoet aan het arbeidstijdenbesluit; 29% van de AIOS geeft aan dat het rooster niet reëel is. Er worden niet of nauwelijks problemen ervaren met supervisie. Op de open vraag naar welke problemen er binnen de opleiding worden ervaren, worden vergelijkbare antwoorden gegeven: door te weinig mankracht bestaat er inflexibiliteit ten aanzien van mogelijkheden tot het volgen van stages (binnen en buiten de eigen kliniek) en krijgen AIOS oneigenlijke taken. Differentiatie De verdeling van (verwachte) keuze van differentiatierichting is onveranderd ten opzichte van voorgaande jaren: 50% GE/onco-, 19% trauma-, 16% vaat-, 4% long-, 3% kinderchirurgie. Voor 31% van de

Verschuivingen zichtbaar in AIOS enquêtes afgelopen jaren.

M.W.J. Stommel, bestuurslid VAGH

2010

2009

2008

2007

Respons (%)

77

82

80

73

Vrouwelijk (%)

37

33

33

31

Gepromoveerd (%)

36

28

22

21

100% vergoeding verplichte cursus (%)

81

76

65

62

Parttime werkend (%)

17

13

10


huidige differentianten voldoet de differentiatie niet aan de verwachtingen, door te weinig klasse 5-7-ingrepen, onduidelijke invulling van de differentiatie of geen eigen poli. 90% van de AIOS geeft aan in de toekomst een CHIVO-schap of fellowship te willen volgen.

Arbeidsmarkt 22% van de 6e jaars AIOS heeft een baan na de opleiding, vorig jaar was dat 49%. De bereidheid tot verhuizen voor een baan is toegenomen, 37% van de AIOS zou voor een gewenste plek zelfs naar het buitenland verhuizen, vorig jaar was dat 12%. Overigens is net als vorig jaar 27% bereid slechts binnen de regio te verhuizen voor een baan. 36% ambieert als vrijgevestigde te gaan werken, ten opzichte van 59% vorig jaar een duidelijke afname. 59% geeft aan na de opleiding exclusief dienst 8 dagdelen per week te willen werken, 26% meer en 15% minder dan dat.

Conclusies • Terugval in respons • Percentage vrouwen neemt iets toe • Veel van aangegeven problemen zijn in relatie met manpower probleem • Toename promovendi • Vergoeding cursussen steeds beter • Het is tijd voor doorvoeren innovatie specialistencursus • Parttime werken en wens neemt toe • 30% probleem ATB/rooster • Differentiatiekeuze blijft gelijk • 90% wil CHIVO/fellow worden • Slechte arbeidsmarkt zichtbaar aan vermindering van banen 6e-jaars en toegenomen bereidheid naar buitenland te vertrekken • Vrijgevestigd minder vanzelfsprekend «

korte berichten Nieuwe website www.heelkunde.nl een feit Onlangs is de nieuwe site van de NVvH online gegaan. Veel leden gaven aan een moderne, snelle site te willen waarop zaken gemakkelijk te vinden zijn. Het bestuur besloot hieraan gehoor te geven. Op de nieuwe site kunt u, nadat u bent ingelogd, eenvoudig naar leden zoeken, u kunt er nieuws per rubriek maar ook in een algemene nieuwsbak vinden, u kunt er uw persoonlijke lidmaatschapsgegevens wijzigen, etcetera. De nieuwe site heeft net als u gewend bent ook weer een openbaar deel en een deel dat alleen toegankelijk is voor leden. Aangezien we de site nu bij een andere webprovider hebben ondergebracht, betekent dat ook dat u weer een nieuwe inlogset nodig hebt om tot het besloten deel toegang te krijgen. De nieuwe inlogset is gebaseerd op

uw BIG-nummer. U kunt de inlogset ophalen door op de homepage op ‘naar het ledendeel’ te klikken. Dan wijst het zich verder vanzelf. Alleen de buitengewone leden, die dus geen BIG-nummer meer hebben, zullen een mail krijgen waarin hun persoonlijke inlogset vermeld zal staan. Het feit dat we een nieuwe site hebben gemaakt, betekent ook dat een er een zeker risico is dat in het begin nog niet alles staat waar het zou moeten staan, en er soms wellicht nog iets niet helemaal loopt zoals het zou moeten lopen. We doen er uiteraard alles aan om dit soort eventueel voorkomende onvolkomenheden op te lossen en vragen daarvoor uw begrip. Mocht u vragen of opmerkingen hebben: [email protected].

SURPASS checklist wint IGZ ZorgVeiligPrijs De (mede) door chirurg Marja Boermeerster ontwikkelde SURPASS-checklist heeft de ZorgVeiligPrijs gewonnen. Dat is bekend gemaakt op het jaarlijkse patiëntveiligheidscongres van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) van 16 juni j.l. Het bestuur van de NVvH feliciteert Marja Boermeester met dit behaalde resultaat.

Uit onderzoek onder zes ziekenhuizen is gebleken dat door de toepassing van de SURPASS checklist de sterfte rondom operaties is gehalveerd en het aantal complicaties met een derde is gedaald. Het bestuur van de NVvH beveelt het gebruik van de SURPASS-checklist dan ook van harte aan! Voor meer informatie: www.igz.nl en www.surpasschecklist.nl.


Binnenkort vragenlijst over vermoeidheid onder chirurgen In nauwe samenwerking met de NVvH (Commissie Patiëntveiligheid) voert TNO in 2011 een onderzoek uit naar vermoeidheid onder chirurgen en de effecten daarvan. Het doel is om meer inzicht te krijgen in risico’s, oorzaken en mogelijke maatregelen. De informatie wordt verzameld via een online vragenlijst. De resultaten zullen de beroepsgroep, maatschappen en ook individuele chirurgen helpen om op een goede manier om te gaan

met de vermoeidheidsproblematiek. Binnenkort krijgen alle NVvH-leden deze vragenlijst toegestuurd via een link in de NVvH-nieuwsbrief. Voor een gebalanceerd beeld van de huidige situatie hopen we op een goede respons! Voor meer informatie over het project ‘Fit to perform’ kunt u contact opnemen met Hein Stockmann (commissie Patiëntveiligheid) of Auke Nutma (bureau NVvH).

Advertentie

Het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) roept SOLLICITANTEN op voor het volgen van de

OPLEIDING HEELKUNDE aan te vangen in de eerste helft van 2012. Van gegadigden wordt verwacht dat zij op het moment van insturen van de sollicitatieformulieren, het artsexamen met gunstig gevolg hebben afgelegd. Vanaf 1 juli 2011 is op de website van de NVvH www.heelkunde.nl de benodigde informatie te vinden over de sollicitatieprocedure en over het aantal beschikbare opleidingsplaatsen per regio.

Vanaf deze website kunt u formulieren en een toelichting downloaden. Uiterlijk op 11 augustus 2011 dient het Bureau in het bezit te zijn van het ingevulde registratieformulier en dienen de Regionale Opleiding Commissies (ROC’s) in het bezit te zijn van de volledig ingevulde sollicitatieformulieren. De genoemde formulieren dienen te allen tijde PER POST te worden gezonden aan het Bureau van de NVvH, respectievelijk de betreffende ROC’s.

Adres Bureau NVvH: postbus 20061, 3502 LB Utrecht. T.a.v. mw. M. Balfoort-Griffioen De adressen van de ROC’s kunt u vinden op de website. OPLEIDING HEELKUNDE_.indd 1


5/24/2011 5:04:36 PM

keur de cursus ESO-ESSO Masterclass in Colorectal Cancer Surgery 12 -17 februari, Cascais, Portugal De ESO-ESSO masterclass in colorectal cancer surgery vond dit jaar plaats in het pittoreske plaatsje Cascais, nabij Lissabon. Twee jaar geleden werd deze masterclass voor het eerst in Amsterdam georganiseerd. Vanwege het overweldigende succes werd besloten om deze cursus opnieuw te organiseren. Gezien de grote internationale faculty werd gekozen voor een plek die voor iedereen centraal en makkelijk te bereiken was. Cascais is overigens geen slechte plek om een week te zitten… De doelgroep bestond uit chirurgen in opleiding die differentiëren in de GE/onco en GE/onco-chirurgen die niet langer dan vijf jaar praktiseren. 40 deelnemers uit Europa (en zelfs Egypte) werden uiteindelijk geselecteerd. Nederlanders en Zweden waren goed vertegenwoordigd, maar ook waren er deelnemers uit Bulgarije en Kazachstan. De leerdoelen varieerden van klinische besluitvorming na stadiëring, de waarde en indicatie van de verschillende ((neo)adjuvante) behandelingen, behandeling van synchrone levermetastasen en bijvoorbeeld of screening zinvol en kosteneffectief is bij het colorectaal carcinoom. De eerste avond was er een welkomstdiner waarbij iedereen de kans kreeg om zich voor te stellen aan de rest van de groep. Eén van onze Kazachse collega’s deed dat af met: ‘I from Kazachstan, I am surgeon’. De volgende dagen was er een uiterst druk programma van ‘s ochtends vroeg tot aan het diner ‘s avonds. Iedere dag vonden er workshops plaats na de plenaire sessies.

J. van Bastelaar, AIOS, UMC Groningen S.Kruijff, AIOS, MST Enschede

Ik vond het opvallend hoe goed de zorg bij ons in Nederland georganiseerd is en dat wij ons gelukkig mogen prijzen met de faciliteiten die we hebben. In Nederland is een MRI van het bekken niet meer weg te denken bij de stadiëring van het rectumcarcinoom. Genoeg Europese deelnemers vertelden niet eens over een MRI te beschikken in hun ziekenhuis, wat uiteraard andere besluitvorming geeft bij het rectumcarcinoom. Bij de vraag aan onze Kazach of hij gebruik maakte van de MRI bij de stadiëring van het rectumcarcinoom was zijn respons dan ook: ‘I am from Kazachstan, I am surgeon’.

De anatomische les getiteld ‘autonomic nerves: 7 times at risk’ was een erg waardevolle toevoeging en zeer illustratief voor een ieder die rectumcarcinomen opereert. Zoals reeds genoemd, werd veel aandacht besteed aan besluitvorming en beeldvorming maar ook aan besluitvorming bij beeldvorming. Met de aanwezigheid van medisch oncologen en radiotherapeuten op deze cursus werd het belang van samenwerken in een multidisciplinair team benadrukt. De cursus werd afgesloten met het opstellen van een nieuw protocol, uiteraard evidence-based. Dit was voor elke deelnemer een leerzame oefening: met name voor de deelnemers die als onderbouwing van hun besluitvorming toch vaak het volgende antwoord gaven: ‘I always do it like this, because in my personal experience...’ Deze ESO-ESSO masterclass in colorectalcancersurgery is voor iedere differentiant en CHIVO/fellow GE/onco een aanrader. Met name diegenen die zich bezig houden met rectumchirurgie zullen hier enorm van profiteren. Veel dank aan de organisatoren Prof. Wiggers, Prof. Påhlman, Dr Havenga en de ESO-ESSO voor deze topcursus!

«


congresverslag Highlights 9e congres van de E-AHPBA Van 12 tot en met 16 april 2011 vond het 9e congres van de European-African Hepato-Pancreato-Biliary Association (E-AHPBA) plaats in Kaapstad (ZuidAfrika). Gedurende de afgelopen jaren is de interesse in de HPB-chirurgie zowel in Nederland als wereldwijd duidelijk toegenomen en ook nu was er weer een grote Nederlandse delegatie op het congres aanwezig, bestaande uit HPB-chirurgen, arts-assistenten en onderzoekers. Het totaal aantal geaccepteerde abstracts op het congres bedroeg 332, waarvan er 119 waren geaccepteerd als mondelinge voordracht en 213 als posterpresentatie. Van het totaal aantal abstracts waren er 51 (15%) afkomstig uit Nederland. Na het welkomstwoord van de voorzitters van het congres vond de allereerste ‘Henri Bismuth Lecture’ plaats. Deze werd gegeven door de naamgever zelf, professor Henri Bismuth (zie foto). Professor Bismuth, inmiddels emeritus hoogleraar hepatobiliaire chirurgie, heeft de afgelopen 30 jaar de hepatobiliaire chirurgie wereldwijd op de kaart gezet. Begin jaren ‘70 begon hij als pioneer in de leverchirurgie en was hij één van de eerste chirurgen in de wereld die een programma voor levertransplantaties opzette. In 1993 startte hij in Villejuif (net ten zuiden van Parijs) het Centre Hépato-Biliaire, een centrum wat zich tot op de dag van vandaag geheel richt op de multidisciplinaire behandeling van patiënten met hepatobiliaire aandoeningen. Mede dankzij zijn inzet groeide de HPBchirurgie uit tot een volwaardig deelspecialisme binnen de chirurgie.

Namens de Werkgroep Leverchirurgie: dr. R.J. de Haas, AIOS ZGT, Almelo dr. D.A. Wicherts, AIOS Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg UMC Utrecht

In zijn ‘Henri Bismuth Lecture’ gaf professor Bismuth een prachtig overzicht van de historie en ontwikkeling van de HPB-chirurgie wereldwijd. Met name gedurende de 20e eeuw heeft de HPB-chirurgie een duidelijke ontwikkeling doorgemaakt, vooral door de verbeterde inzichten in de anatomie, waardoor de operatie-technieken beduidend beter en veiliger zijn geworden. Na dit uitgebreide overzicht van de geschiedenis van de HPB-chirurgie werd gestart met het wetenschappelijk gedeelte van het congres. Allereerst was er een sessie met ‘Prize Papers’, waarin de 12 beste abstracts gepresenteerd werden. Vier van de 12 presentaties waren afkomstig uit Nederland. De prijs voor beste abstract werd uiteindelijk gewonnen door collega Nibourg, werkzaam als arts-onderzoeker in het AMC in Amsterdam. Geert Nibourg presenteerde de resultaten van zijn onderzoek naar de toepassing van HepaRGcellen in een bio-artificiële lever in een rattenmodel en


concludeerde dat de toepassing hiervan leidt tot een effectieve bio-artificiële lever met een duidelijke verbetering van de biochemische parameters gerelateerd aan leverinsufficiëntie. Wellicht dat in de toekomst deze techniek een plaats gaat krijgen als overbrugging naar levertransplantatie of leverregeneratie bij patiënten met leverinsufficiëntie. Na deze ‘Prize Papers’ sessie ging het reguliere programma van start, waarbij sessies met vrije voordrachten werden afgewisseld met symposia, video-sessies en lectures van de experts in de HPB-chirurgie. Tijdens de symposia werden vrijwel alle facetten van de HPB- en transplantatiechirurgie belicht, waarbij door de meeste sprekers een uitgebreid overzicht werd gegeven van de huidige kennis op het specifieke deelgebied binnen de HPB-chirurgie. De nadruk in de video-sessies lag op de complexe leveren pancreaschirurgie en de nieuwste ontwikkelingen in de laparoscopische HPB-chirurgie. Daarnaast waren er meerdere debatten georganiseerd waarin verschillende inzichten in de behandeling van HPB-aandoeningen werden besproken waarover in de literatuur nog altijd onduidelijkheid bestaat. De prijs voor beste posterpresentatie werd gewonnen door Charlotte van Kessel, arts-onderzoeker in het UMC Utrecht. Zij onderzocht de preoperatieve work-up van patiënten met maligne leveraandoeningen en concludeerde dat intensievere preoperatieve diagnostiek het aantal radicale resecties kan vergroten en peroperatieve irresectabiliteit kan voorkomen. Traditiegetrouw was er ’s avonds weer een gezamenlijk diner met de ‘Dutch Chapter’ van de HPB-chirurgie. Dit maal werd het diner gehouden in het centrum van Kaapstad in een traditioneel Afrikaans restaurant. De ruim 70 Nederlandse chirurgen, arts-assistenten en onderzoekers konden uitgebreid kennismaken met de traditionele Afrikaanse gerechten, wat een groot succes was. Al met al was het 9e congres van de E-AHPBA zeer geslaagd, met een uitgebreid, maar vooral interessant programma waarin alle onderdelen van de HPB-chirurgie aan bod kwamen en weer veel nieuwe kennis kon worden opgedaan. Daarnaast werd wederom duidelijk dat de HPB-chirurgie gedurende de afgelopen jaren een belangrijke positie heeft verworven binnen de chirurgie, niet alleen wereldwijd, maar vooral ook in Nederland. De abstracts van het congres zijn gepubliceerd in HPB 2011;13(Suppl 2):1-138. Het volgende IHPBA congres zal van 1 tot en met 5 juli 2012 plaatsvinden in Parijs.

«

van de NVGIC In deze nieuwsbrief berichten wij u over de afgelopen Chirurgendagen, de Themajaarreis naar Belfast, de NVGIC-dagen in Zeist, en het NVGIC-NVCO Themajaareindcongres in Den Bosch.

Namens het NVGIC-bestuur, Marc Besselink, assistentbestuurslid NVGIC Mark van Berge Henegouwen, secretaris NVGIC en voorzitter Themajaarcommissie

Chirurgendagen De Chirurgendagen zijn suc-

NVGIC-dagen Vanwege het naderende einde van de

cesvol verlopen; er waren twee symposia mede door de NVGIC georganiseerd (“Functionele coloproctologie” en in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie het symposium “Pus in de thorax”). Tevens waren er talrijke gastrointestinale sessies. Tijdens de ledenvergadering werd Ronald van Dam, Maastricht UMC, geïnstalleerd als nieuwe penningmeester van het NVGIC bestuur (zie foto 1). Hij vervangt Marc Bemelmans, eveneens uit het Maastricht UMC, die penningmeester van het NVVH-bestuur is geworden. Zoals reeds gememoreerd laat Marc Bemelmans een financieel gezonde organisatie achter. Het bestuur is hem dan ook zeer erkentelijk voor zijn inzet en prestaties voor de NVGIC. Tijdens de ledenvergadering werd tevens het 600e NVGIC-lid verwelkomd. Herman Frima, chirurg i.o., ontving uit handen van onze voorzitter de NVGIC-das evenals een ticket voor de Themajaarreis naar Belfast (zie foto 2).

CHIVO-schappen heeft de NVGIC gemeend de bekende, en zeer succesvolle, CHIVO-dagen om te vormen tot de NVGIC-dagen. De opzet van de NVGIC-dagen blijft gelijk, namelijk een “interactieve bijeenkomst voor CHIVO’s, fellows en differentianten”. De organisatie zal steeds gevormd worden door twee differentianten samen met hun opleiders, telkens uit een andere opleidingsregio, aangevuld door twee NVGIC-bestuursleden. Het onderwerp van de twee dagen is afwisselend “upper GI” en “lower GI”. Dit jaar is de opleidingsregio Rotterdam verantwoordelijk voor het programma “lower GI’’. De NVGIC-dagen vinden plaats op donderdag 20 en vrijdag 21 oktober 2011 in Conferentiecentrum Woudschoten te Zeist (www.woudschoten.nl). Mede dankzij onze sponsoren zijn de kosten voor deelname en verblijf beperkt gebleven tot 150 euro. Inschrijving is mogelijk tot 19 augustus via een email aan [email protected].

Themajaarreis Belfast De organisatie heeft een Boeing 737 weten te charteren voor de themajaarreis naar Belfast. Op woensdagavond 14 september zal deze “NVGIC-Boeing” vertrekken voor de tweedaagse themajaarreis. Het programma is gezamenlijk met deBritse en Ierse AUGIS-chirurgenopgesteld en is een mix van bariatrische-, oesophagus-, maag-, HPB- en herniachirurgie. Er zijn nog enkele plaatsen beschikbaar. Voor arts-assistenten geldt een gereduceerd tarief. U kunt zich nog inschrijven via onze website: www.nvgic.nl.

Themajaar Eindcongres Op donderdag 15 en vrijdag 16 december 2011 vindt in de vernieuwde Brabanthallen in Den Bosch het eindcongres ‘National connections in gastrointestinaloncology’ plaats, georganiseerd door de NVGIC en de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVCO). Het gedetailleerde programma kunt u vinden op www.nvgic.nl. U kunt zich inschrijven via www.nvgic.nl.

«

Het NVGIC-bestuur in haar nieuwe samenstelling, v.l.n.r Tom Karsten,

De voorzitter overhandigt zijn NVGIC-das aan het 600e NVGIC lid,

Mark van BergeHenegouwen (secretaris), Joos Heisterkamp, Richard

Herman Frima.

van Hillegersberg (voorzitter), Erwin van der Harst, Ronald van Dam (penningmeester), Marc Besselink.


van de NVvV Nog vrij recent in het voorgaande nummer van het NTvH zonden wij u de laatste Nieuwsbrief van onze vereniging, maar er zijn diverse ontwikkelingen die snel gaan, en waarvan wij u graag op de hoogte houden, vandaar een nieuwe Nieuwsbrief met het laatste nieuws.

Certificering en normering Zoals u wellicht weet werd het certificeringdocument NVvV Vaatchirurg in de algemene ledenvergadering (ALV) van de NVvV tijdens de Vaatdagen unaniem goedgekeurd. Het document bestaat uit een algemeen deel geldend voor alle subverenigingen met ook een NVvH brede Toetsingscommissie, en een specieel deel met specifieke zaken kenmerkend voor de NVvV en beschreven in bijlagen. Hierin werd nu ook opgenomen dat het EBVS/UEMS-examen als exit-examen zal gelden bij de antegrade registratie en dus ook geldend voor de volgens SCHERP opgeleide collega’s in de toekomst. Het gehele document is als laatste station nu ook goedgekeurd op de ALV van de NVvH tijdens de Chirurgendagen en zal gelden vanaf 1 juli 2011. De goedkeuring van het moederbestuur werd als voorwaarde gezien om ook de hercertificering verder af te ronden en om deze reden liet de definitieve berichtgeving hierover nog even op zich wachten. Op 27 mei j.l. werd iedereen die een aanvraag voor hercertificering had ingediend over de uitslag geïnformeerd per post. Voor het overgrote deel betekende dit dat een nieuwe certificering, geldend tot 31 december 2015 werd verkregen; voor een enkeling werd een tweejarig certificaat uitgereikt. Het bijbehorende certificaat zal spoedig per post worden verstuurd. De groep collega’s die niet aan de voorwaarden voldeden, zijn voorgelegd aan de Certificeringcommissie en definitieve uitslag daarvan kunt u binnenkort verwachten. Op de laatste ALV van de NVvV werd eveneens het voorgestelde normeringsdocument goedgekeurd. Dit document is gebaseerd op het bestaande Vaatkeurmerk waarin de beoogde specifieke eisen zijn beschreven waaraan een instelling waar vaatchirurgie wordt bedreven zou moeten voldoen. Inmiddels is dit document (tot aan de paragraaf over normering van varices) ook binnen de ALV van de NVvH goedgekeurd. De normering van varices zal nog verder gestalte moeten krijgen en hieraan wordt momenteel gewerkt.

Vaatkeurmerk Vanuit de Hart & Vaatgroep, patiënten-

prof. dr. C.J. Zeebregts Secretaris NVvV

vereniging van en voor mensen met een hart- of vaatziekte, werd eerder al het Vaatkeurmerk uitgereikt. De nieuwe criteria t.a.v. het Vaatkeurmerk 2011 zult u binnenkort ontvangen. Hier zal binnenkort het Keurmerk Spataderzorg aan toegevoegd worden. Dit nieuwe keurmerk is in het leven geroepen voor ziekenhuizen en behandelcentra die


zorg bieden aan spataderpatiënten en die voldoen aan de daarvoor geformuleerde kwaliteitscriteria. Binnenkort verzendt De Hart&Vaatgroep een vragenlijst gericht aan de directie van alle ziekenhuizen met als doel om de kwaliteit van het zorgaanbod voor spataderpatiënten te inventariseren. Er is hierbij zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij bestaande kwaliteitstrajecten (Zichtbare Zorg). Deze vragenlijst wordt gelijktijdig uitgestuurd met de vragenlijst voor de grote update van het Vaatkeurmerk.

Veneuze behandelingen In de laatste Nieuwsbrief bent u op de hoogte gebracht over de voornemens van CVZ om de vergoeding van varices behandelingen bij C2 patiënten uit het pakket te nemen. Er is vanuit het bestuur van de NVvV al uitgebreid bezwaar gemaakt tegen dit voornemen, vooral ook met het oog op potentiële gevolgen voor de patiënt op langere termijn en op 10 juni is er onderling overleg geweest tussen het bestuur van NVvV/NVvH, BBV, de patiëntenvereniging Hart&Vaatgroep, en CVZ. Desalniettemin heeft reeds één zorgverzekeraar te kennen gegeven dat per 1 juli de behandeling van C2 varices niet meer wordt vergoed. Wij houden u op de hoogte van het verdere verloop.

Opleiding cq SCHERP Inmiddels zult u bekend zijn met het feit dat vanaf 1 januari 2011 AIOS Heelkunde twee jaar kunnen differentiëren in de Vaatchirurgie en dat dit leidt tot een MSRC-registratie chirurg met de differentiatie vaatchirurgie. Idealiter wordt hiermee ook het certificaat NVvV Vaatchirurg verkregen en momenteel wordt getracht de laatste verschillen in visie hierover tussen het Concilium Chirurgicum en het bestuur NVvV en COV glad te strijken. De beoordeling van de klinieken waar de differentiatie vaatchirurgie zal plaatsvinden, die daarna ook zal leiden tot de uitreiking van het certificaat NVvV. Vaatchirurg zal door het bestuur van de NVvV worden gecoördineerd middels visitaties. Hiervoor worden de ‘oude’ chivo eisen en het laatst aangeleverde visitatierapport Heelkunde voor gebruikt. Per visitatie worden twee COV-leden uitgenodigd te participeren, aangevuld met een niet-vaatchirurg. Hierbij blijft het van belang dat de aanwezigheid van drie vaatchirurgen en één interventionalist gegarandeerd is. Uitkomst van zorgen vascular audit Na uitvoerige discussies is de dataset waarmee de Vascular Audit van start zou moeten gaan bepaald. Het gaat nu

alleen om de registratie van aneurysma behandelingen. Er is gekozen voor een minimale dataset, die gebaseerd is op de V-Possum, en welke bestaat uit 31 items. Er is inmiddels aansluiting gezocht bij de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) en het streven is om per 1 januari 2012 van start te gaan met de registratie. De gedachte dat de extra registratielast in een tariefvergoeding zou moeten worden verdisconteerd, wordt verder uitgewerkt.

het bepalen van de optimale strategie voor behandeling van Claudicatio Intermittens (CI) als gevolg van een obstructie in de arteria iliaca. Er wordt gerandomiseerd naar ‘beginnen met gesuperviseerde looptraining (SET) en percutane transluminale angioplastiek (PTA) doen bij onvoldoende resultaat,’ of ‘beginnen met een PTA en SET voorschrijven bij onvoldoende resultaat. Meer informatie is te vinden op de zeer duidelijk website: www.superstudie.nl.

ESVS De taken van Eric van de Pavoordt, als European

Tevens willen wij uw aandacht vragen voor een tweetal lopende enquêtes, waarbij het nog mogelijk is de (beperkte) vragenlijst in te vullen. Voor de CAPPA studie met als focus het perioperatieve antithrombotisch beleid, kunt u terecht op de volgende website:www.cappavaatchirurgie.nl.

Councillor, zullen dit jaar worden overgedragen aan zijn opvolger, Alexander de Mol van Otterloo.

Congressen en nascholing Het lustrum van de NVvV Najaarsvergadering vindt dit jaar op 7 en 8 oktober plaats in St. Michielsgestel. Wij zijn te gast in kasteel ‘De Ruwenberg’, alwaar het 30-jarig bestaan van onze vereniging gevierd zal worden. Er wordt een interessant wetenschappelijk en actueel programma geboden met bekende (inter)nationale sprekers. Nadrukkelijk is ook de jongere generatie, de toekomstig vaatchirurgen, welkom. Naast de ALV loopt dan ook een parallelsessie met als werktitel: ‘alles wat je over vaatchirurgie wilde weten, maar nooit…’. Er is een ludiek partnerprogramma en ’s avonds diner en feest (black tie) met een absolute topband afgewisseld door een internationale DJ. Wetenschappelijk onderzoek Vanuit het Wetenschappelijk Forum worden leden die betrokken zijn bij onderzoek actief gestimuleerd zoveel mogelijk het GCP-certificaat te behalen. In feite is dat eigenlijk verplicht, wil men meedoen aan klinisch onderzoek, of als men dit zelf initieert. Er zal meer informatie over dit onderwerp op de website verschijnen.

Voor ClaudicatioNet, waarbij de rol van looptraining in de dagelijke praktijk wordt onderzocht, kunt u de enquete vinden op:https://spreadsheets0.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dENDSE5KMGh6dUoxMC 1nUGVObFh5eGc6MQ.

Overig nieuws In den lande zijn inmiddels een drietal hoogleraren Vaatchirurgie benoemd. Per 1 augustus 2010 is prof. Cees Wittens benoemd tot bijzonder hoogleraar Veneuze Chirurgie; per 1 november 2010 is prof. GeertWillem Schurink benoemd tot bijzonder hoogleraar Vaatchirurgie, beiden aan de Universiteit van Maastricht. Per 1 december 2010 is ondergetekende benoemd tot hoogleraar Vaatchirurgie (leerstoel: Genese, imaging en behandeling van vaatwandschade). Wittens heeft zijn inaugurele rede reeds gehouden en collega Schurink zal dit doen op 8 juli a.s. Wij wensen hen veel succes toe in hun nieuwe posities. Zeebregts zal zijn oratie houden op 29 november a.s. te Groningen.

«

Recent is de SUPER Studie van start gegaan. De SUPER Studie is een multicenter gerandomiseerde studie naar


proefschrift Complicaties en re-operaties na bariatrische chirurgie Morbide obesitas, gedefineerd als een BMI van >40 kg/m2 of >35 kg/m2 met obesitas-gerelateerde co-morbiditeit, is een ernstige chronische ziekte en leidt tot een groot aantal bijkomende ziektes, een lagere levensverwachting, slechte kwaliteit van leven en tot psychosociale problematiek. Conservatieve maatregelen zoals dieet, beweging en gedragstherapie kunnen een kortdurend gewichtsverlies bewerkstelligen maar zijn onvoldoende effectief gebleken op de lange termijn. Bariatrische chirurgie is de enige effectieve therapie voor deze patiëntenpopulatie en leidt op de korte en lange termijn tot een significant en langdurig gewichtsverlies. Dit chirurgisch geïnduceerde gewichtsverlies gaat gepaard met een verbetering of zelfs genezing van de co-morbiditeit en een verbetering van de kwaliteit van leven. Traditioneel worden de bariatrische ingrepen verdeeld in restrictieve en malabsorptieve ingrepen of een combinatie van beide. De vertical banded gastroplasty (VBG) en de laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) zijn puur restrictieve ingrepen terwijl de roux-en-y gastric bypass (RYGB) een combinatie van restrictie en beperkte malabsorptieis. Dit zijn wereldwijd de meest uitgevoerde ingrepen en allenleiden tot een significant gewichtsverlies. Dit proefschrift heeft zich gericht op de lange termijn complicaties van restrictieve ingrepen en de resultaten van re-operaties na deze ingrepen. Tevens worden de eerste resultaten beschreven van een nieuwe minimaal invasieve endoscopische techniek in de behandeling van morbide obesitas en type 2 diabetes mellitus (T2DM).

dr. R. Schouten, AIOS Atrium Medisch Centrum, Heerlen

Het aantal complicaties 7 jaar na de VBG, zoals nietjesrij loslating en uitgangsstenose, is zeer hoog en op termijn dient 65% van de patiënten opnieuw geopereerd te worden. Een re-plastiek is in deze gevallen niet zinvol door het hoge faalpercentage tot 68% en derhalve is een conversie na een RYGB de beste optie. Deze conversie leidt tot hernieuwd gewichtsverlies (gemiddeld een BMI daling van 10 punten) alsmede een verdere daling van de co-morbiditeit en een verbetering van de klachten van de patiënt. Na de LAGB worden op de lange termijn ook relatief veel complicaties gezien zoals pouch dilatatie en slippage. Een


re-operatie werd in 33% van de patiënten uitgevoerd na een follow up van 7 jaar. In meer dan 90% kon worden volstaan met een refixatie van de band indien er sprake was van een goed resultaat met de LABG en indien de patiënt therapietrouw was. Deze refixatie van de band leidt tot hernieuwd gewichtsverlies en weinig re-operaties na een follow up van nog eens 4 jaar. In het geval van matig gewichtsverlies, bandintolerantie of ernstige pouch dilatatie is een conversie naar een RYGB een betere optie. Echter, deze conversie kent meer perioperatieve complicaties. Het gewichtsverlies op de lange termijn is na de conversie beter dan na de refixatie (BMI daling van 10 punten versus maximaal 5.8 punten) en het aantal re-operaties is laag. Deze conclusies worden bevestigd in een systematisch literatuuroverzicht van re-operaties na maagbandchirurgie. Het aantal complicaties na de LAGB neemt de laatste jaren fors af als gevolg van ontwikkelingen in de chirurgische techniek en de banden zelf. Tevens is het aantal complicaties en re-operaties na zowel de VBG als de LAGB sterk afhankelijk van de duur en compleetheid van de follow up met als gevolg grote verschillen in de literatuur. De meeste re-operaties zijn pas noodzakelijk na een

gemiddelde follow up duur van 3 jaar. Derhalve dienen alle patiënten na een restrictieve ingreep levenslang onder medische controle te blijven. Ter voorkoming van complicaties en re-operaties zijn er verbeteringen aangebracht in de huidige technieken. Tevens is de minimaal invasieve en met name endoscopische chirurgie in opkomst. De laatste categorie behelst die ingrepen welke gewichtsverlies en reductie van co-morbiditeit bewerkstelligen door middel van endoscopische technieken. Voorbeelden hiervan zijn de transorale gastroplastiek, gastric pacing en de duodeno-jejunale bypass sleeve (DJBS; Endobarrier). In dit proefschrift wordt het eerste Europese gerandomiseerde onderzoek beschreven van de resultaten van de DJBS. Dit is een endoscopisch geplaatste fluoropolymere sleeve van 60 cm welke in de bulbus duodeni wordt verankerd en een barrière vormt tussen de darmwand en het voedsel. In vergelijking met een controlegroep verloren de patiënten met een DJBS significant meer gewicht na 3 maanden (excess weight loss van 19% versus 7%; p < 0.001). Bovendien was er na 3 maanden, en vaak al binnen één week, een verbetering of zelfs genezing van T2DM in 7 van de 8 patiënten opgetreden zich uitend in verlaging van de bloedsuikerwaarde en het HbA1c. Deze belangrijke bevinding berust waarschijnlijk op het bypasseffect van het duodenum en de invloed hiervan op de darmhormonen en incretines. Deze minimaal invasieve techniek is veelbelovend en verder onderzoek naar het werkingsmechanisme en de lange termijn complicaties worden nu uitgevoerd.

een laag complicatiepercentage en zijn zeer succesvol. Derhalve is de LAGB een succesvolle bariatrische operatie en een goede eerste keuze voor morbide obese patiënten. Gezien het aantal complicaties op de lange termijn na alle ingrepen dienen alle patiënten langdurig in follow up te blijven. Tevens zal er verder onderzoek moeten worden gedaan naar nieuwe minimaal invasieve en met name endoscopische technieken ter verlaging van de complicaties en re-operaties. De DJBS is een voorbeeld van een veelbelovende endoscopische techniek met een opvallend effect op T2DM. Bariatrische chirurgie heeft de toekomst. Door het bestuderen van de werking en de resultaten van deze operaties zal meer kennis worden vergaard over morbide obesitas en alle aan obesitas-gerelateerde ziekten. Medici en wetenschappers zullen de ontwikkelingen op dit gebied dan ook met veel interesse volgen.

«

Ruben Schouten promoveerde op 11 februari 2011 te Maastricht Promotor: prof. dr. J.W.M. Greve Copromotor: dr. W.G. van Gemert Stellingen: 1. Het herpositioneren van de maagband in het geval van een complicatie is een succesvolle techniek welke door te weinig chirurgen word

Conclusies Restrictieve bariatrische ingrepen zijn succesvol op de lange termijn. Echter, het aantal complicaties en re-operaties na VBG is onacceptabel hoog. Deze operatie dient niet meer uitgevoerd te worden. Patiënten met een complicatie na een VBG zijn het beste geholpen met een conversie naar een RYGB. Het lange termijn succes van de LAGB gaat gepaard met een significant aantal noodzakelijke re-operaties. In het geval van een complicatie na LAGB kan echter vaak worden volstaan met een refixatie van de band terwijl in specifieke gevallen een conversie naar een RYGB een betere optie is, afhankelijk van de indicatie tot re-operatie. Deze ingrepen hebben

toegepast. 2. Naast de conventionele bariatrische operaties zullen endoscopische technieken, waaronder de EndoBarrier Gastrointestinal Liner, in de nabije toekomst gebruikt worden ter behandeling van morbide obesitas en type 2 diabetes mellitus. 3. Ondanks alle ontwikkelingen in de bariatrische chirurgie blijven postoperatieve complicaties de meest effectieve manier van afvallen.


casus Late complicatie van LAGB: intraluminale migratie met obstructie bij de ileo-coecale overgang Samenvatting E. Bijlard, ANIOS, F. Holman, chirurg, J. Maring, chirurg, Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

In de afgelopen decennia is de laparoscopic adjustable gastric band (LABG) een van de eerste keus operatieve behandelingen tegen obesitas geworden. Een 45-jarige vrouw presenteerde zich 8 jaar na plaatsing van een LAGB met pijnklachten in de bovenbuik, koorts, nausea en vomitus. Bij CT-onderzoek bleek dat de maagband door de maag geërodeerd was en gemigreerd naar het terminale ileum waar het een obstructieve ileus veroorzaakte. De band is door middel van een enterotomie verwijderd. Banderosie komt bij 1 tot 5% van de patiënten na een LAGB voor en is een complicatie die ernstige gevolgen kan hebben en altijd leidt tot operatief ingrijpen.

Introductie Obesitas (BMI >30) is een groeiend probleem in de westerse beschaving en ook in Nederland, met overgewicht (BMI >25) in ruim 40% en obesitas in meer dan 10% van de bevolking. Dit brengt een

Figuur 1: CT abdomen toont distensie proximale dunnedarm-lissen passend bij een ileusbeeld, de maagband is geluxeerd en gelegen in de terminale ileumlis met als gevolg obstructief beeld.


verhoogd risico op comorbiditeiten als diabetes mellitus type 2, hypertensie, myocard infarct, colon en ovarium carcinoom, osteoarthritis, en beroertes met zich mee.1 Voor patiënten bij wie gewichtsreductie door dieetaanpassingen of medicatie onvoldoende effectief is gebleken, kan een operatieve behandeling geïndiceerd zijn. Binnen de bariatrische chirurgie wordt, vooral in Europa, de laparoscopic adustible gastric band (LAGB) gezien als eerste keus interventie. Dit omdat het een minimaal invasieve ingreep is met lage morbiditeit, zonder verandering van de anatomie en het een reversibele behandeling betreft.2 Hiermee wordt een 50-60% reductie van het overgewicht bereikt (mean Excess Weight Loss) na 5 jaar, daarna is er een lichte gewichtstoename.3,4

Ziektegeschiedenis Op de spoedeisende hulp presenteerde zich een 45-jarige vrouw met buikpijn in het rechter bovenkwadrant. Acht jaar eerder was bij haar in een ander ziekenhuis een LAGB geplaatst. Haar gewicht was destijds 117 kg en haar huidige gewicht is 80 kg. De overige voorgeschiedenis vermeld een buikwandcorrectie. Een dag eerder was door de huisarts pantazol gestart bij progressieve bovenbuikklachten. Patiënte had pijnaanvallen met daarbij misselijkheid, braken en koorts. De ontlasting was lichter van kleur en minder vast, mictie was geconcentreerd. Bij onderzoek zagen wij een matig zieke vrouw met soepel abdomen

en drukpijn in epigastrio. Laboratoriumonderzoek toonde geen verhoogde infectiewaarden, bilirubine of leverwaarden. Aanvullend onderzoek middels echografie toonde cholelithiasis zonder tekenen van cholecystitis of gedilateerde galwegen. Er werd een kleine asymptomatische hernia epigastrica gevonden. Daarnaast werd er vocht in Douglas, rondom de adnexen en galblaas gezien. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan symptomatisch galsteenlijden. Er werd Diclofenac voorgeschreven en een electieve cholecystectomie zou worden gepland. Een dag later kwam deze patiënte terug wegens progressie van de pijn ondanks pijnstilling. Bij onderzoek werd drukpijn in de gehele bovenbuik gevonden. Laboratoriumonderzoek toonde een CRP van 19 mg/l en leucocyten van 11.1 10^9/l. In verband met progressie van de pijn werd besloten een CT-abdomen te maken. Op de CT werd distensie van de proximale dunnedarmlissen passend bij een ileusbeeld gezien, de maagband was geluxeerd en gelegen in de terminale ileumlis met obstructie als gevolg. (figuur 1) Laparoscopisch werd de vulslang uit de maagwand verwijderd, waarna de maagwand is overhecht met een omentumplastiek. De maagband is verwijderd via het litteken van de abdominoplastiek, waarna met een lengtetomie de band uit het ileum is verwijderd. (figuur 2) De vulslang liep tot in de maag maar is daar van de maagband losgeraakt waarschijnlijk door tractie of aantasting door maagzuur. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een wondinfectie. Anderhalve week na de ingreep kon de

A

patiënt ontslagen worden. Bij controle waren de klachten geheel verdwenen.

Beschouwing Recente onderzoeken met lange followup na plaatsing van een LAGB laten hogere complicatie en re-operatie aantallen zien dan werd verwacht op basis van kortetermijnresultaten. Studies met 10 jaar follow-up tonen in 40-60% een late complicatie.3,4 Dit toont dat de LAGB minder veilig is dan wordt aangenomen. De meest voorkomende complicaties zijn injectiepoortdisconnectie, bandmigratie, bandlekkage, pouchdilatatie, banden poortinfectie en oesofagale refluxklachten. Erosie van de band komt bij 1 tot 5 % voor, maar ook hogere aantallen, tot 20% worden beschreven.3,5,6 Patiënten met een banderosie presenteren zich met pijnklachten en gewichtstoename na weer normaal te kunnen eten. Wanneer gedacht wordt aan erosie kan met een röntgen-contrastfoto van de maag, een CT of endoscopisch de diagnose worden bevestigd.5 De band kan meestal laparoscopisch worden verwijderd en indien er lekkage is vanuit de maag wordt dit overhecht. Wanneer meer dan 50% van de band door de maagwand heen is geërodeerd, dan kan ook worden afgewacht tot de band endoscopisch kan worden verwijderd.7 De band blijft in de meeste gevallen in het proximale gedeelte van de maag en passeert zelden de pylorus. Wanneer dit wel gebeurt zoals in de casus die hier wordt beschreven, kan dit leiden tot ernstige complicaties. Erosie van een maagband is eerder beschreven met migratie tot het antrum en distale duodenum ter hoogte van Treitz, beide 4 jaar na

»

B

Figuur 2: A: Maagband in ileumlis met een gedistendeerde aanvoerende lis en samenge-vallen afvoerende lis. B: maagband na verwijdering door lengtetomie.


plaatsing van de LAGB.8,9 Obstructie en wandletsel in het jejunum ruim 5 jaar na plaatsing van een LAGB, is beschreven door Lantzberg et al. (2008).10 Migratie tot in het terminale ileum is voor zover ons bekend niet eerder beschreven. Migratie door de maagwand komt het meeste voor, maar ook migratie in andere richtingen is beschreven. Igbal et al. (2008) beschrijven een massale bloeding 4 maanden na plaatsing van een LAGB door migratie in de arteria gastrica sinistra.11 Migratie van de band door het diafragma met vorming van een gastrobronchiale fistel wordt gerapporteerd door Chin (2008), die 14 maanden na plaatsing van de LAGB bij een patiënte met recidiverende pneumonieën.12 Er zijn verschillende hypotheses over de oorzaak van late banderosie. Bijvoorbeeld door de ontstekingsreactie van

het vreemde lichaam, die versterkt wordt door bandinfectie, primair dan wel secundair bij een geïnfecteerde injectiepoort. Of door ischemie van de maagwand door druk bij een teveel opgeblazen band of druk van binnenuit bij binge-eating. Wegens de gerapporteerde erosies van de band naar andere organen, lijkt de eerste theorie het meest aannemelijk.

Conclusie Late complicaties na LAGB lijken meer voor te komen dan momenteel wordt aangenomen. Een van deze complicaties is banderosie. Dit kan zich zoals in deze casus tot zeer laat (8 jaar) na plaatsing presenteren. Bij verdenking van banderosie is beeldvormend onderzoek geïndiceerd. Banderosie is een indicatie voor verwijdering van de band. Indien dit niet gebeurt, kunnen ernstige complicaties, zoals obstructie optreden.

«

Literatuur 1. Kemper HC, Stasse-Wolthuis M, Bosman W. The prevention and treatment of overweight and obesity. Summary of the advisory report by the Health Council of The Netherlands. Neth J Med. 2004;62(1):10-7. 2. Fisher BL, Schauer P. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity. Am J Surg. 2002;184(6B):9S-16. 3. Lanthaler M, Aigner F, Kinzl J, Sieb M, Cakar-Beck F, Nehoda H. Long-term results and complications following adjustable gastric banding. Obes Surg. 2010;20:online publicatie. 4. Neaf M, Mouton WG, Naef U, Kummer O, Muggli B, Wagner HE. Graft survival and complications after laparoscopic gastric banding for morbid obesity – lessons learned from a 12-year experience. Obes Surg 2010;20: online publicatie. 5. Hainaux B, Agneessens E, Rubesova E, Muls V, Gaudissart Q, Moschopoulos C, Cadière GB. Intragastric band erosion after laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity: Imaging characteristics of an underreported complication. AJR. 2005;184:109-12. 6. Chousleb E, Szomstein S, Lomenzo E, Higa G, Podkameni D, Soto F, Zundel N, Rosenthal R. Laparoscopic removal of gastric band after early gastric erosion. Case report and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Tech. 2005;15:24-7. 7. Ayloo S, Bueno R. Band erosion: laparoscopic removal of lap-band. Surg Endosc. 2009;23:657-8. 8. Pinsk I, Dukhno O, Levy I, Ovnat A. Gastric outlet obstruction caused by total band erosion. Obes Surg. 2004;14:1277-9. 9. Taskin M, Zengin K, Unal E. Intraluminal duodenal obstruction by a gastric band following erosion. Obes Surg. 2001;11:90-2. 10. Lantsberg L, Kirshtein B, Leytzin A, Makarov V. Jejunal obstruction caused by migrated gastric band. Obes Surg. 2008;18:225-7. 11. Iqbal M, Manjunath S, Seenath M, Khan A. Massive upper gastrointestinal hemorrhage: an unusual presentation after laparoscopic adjustable gastric banding due to erosion into the celiac axis. Obes Surg. 2008;18:759-60. 12. Chin PL. Gastrobronchial fistula as a complication of laparoscopic adjustable gastric banding. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2008;4:671-3.


casus Een zuigeling die frequent spuugt en zich verslikt Casus Op de spoedeisende hulp werd een drie maanden oude jongen gezien vanwege een cyanotisch incident. Hij was geboren na 30 weken zwangerschap; postnataal washij kortdurend beademd. Hij spuugdesinds de geboorte al veel, ook tussen de voedingen door, enverslikte zich vaak. Bij lichamelijkonderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Vanwege de mogelijkheid van een congenitale anatomische afwijking werd beeldvormende diagnostiek verricht. Bij röntgencontrastonderzoek van slokdarm en maag werd spontaan en na provocatie gastro-oesofageale reflux gezien tot hoog in de slokdarm. De snelheid van maaglediging leek normaal, maar het verloop van het duodenum suggereerde malrotatie van het colon. Verder viel het afwijkende maagsilhouet op met abnormale positie van de grote curvatuur, wijzend op organoaxiale maagvolvulus (figuur). Bij chirurgische exploratie werd de maagvolvulus bevestigd en bleek een partiële malrotatie aanwezig: het ligament van Treitz bevond zich vóór de wervelkolom in plaats van links ernaast, maar de voor malrotatie typische abnormale fixatie van het colon(banden van Ladd) ontbrak. Er werd een gastropexia anterior uitgevoerd. Postoperatief hebben zich geen problemen meer voorgedaan; de klachten van spugen en verslikken waren over.

M.D. van Rosmalen, AIOS dr. C.M.F. Kneepkens, kinderarts maagdarm-leverziekten VUMC Afdeling kindergeneeskunde, Amsterdam

Bespreking Bij organoaxiale maagvolvulus is de maag 180° gedraaid rondde lengte-as. De aandoening kan secundair zijn aan het ontbreken van (een deel van) de maagligamenten, zoals bij congenitale hernia diaphragmatica, asplenie en malrotatie van het colon, enprimair, veroorzaakt door hyperlaxiteit van de ligamenten. De grote curvatuur draait naar voren en naar boven en komt zo vóór de slokdarm en tegen het diafragma aan te liggen; cardia en pylorus bevinden zich dan ongeveer op gelijke hoogte. In tegenstelling tot de acute maagvolvulus, die direct chirurgisch ingrijpen vergt, is chronische of intermitterende organoaxiale volvulus niet zeldzaam, zeker niet bij zuigelingen, maar de diagnose wordt vaak gemist. Dit laatste moge blijken uit het feit dat, volgens een recent overzichtsartikel,1 van de bijna 600 in de literatuur beschreven casussen van maagvolvulus bij kinderen 43% acute volvulus betreft, terwijl wij in ons ziekenhuis in twintig jaar tijd één kind hebben gezien met acute maagvolvulus en ongeveer 40 met chronische of intermitterende maagvolvulus. De klachten variëren; voedingsproblemen en refluxklachten doen zich het meest frequent voor.

Figuur: Contrastonderzoek van slokdarm en maag. De maag is in ventrale richting om de lengte-as gedraaid (rechtsbovenlinksonder), waardoor de grote curvatuuraan de bovenzijde ligt, mediaal tegen het diafragma. De cardia is naar caudaal verplaatst, de pylorus naar craniaal. Het duodenum verloopt abnormaal; het ligament van Treitz ligt rechts voor de wervelkolom, passend bij malrotatie van het colon.

Voor de diagnose is contrastonderzoek van slokdarm en maag nodig. Bij dit onderzoek wordt de typische maagconfiguratie gezien die ook in de figuur is afgebeeld; soms varieert de positie van de maag tijdens het onderzoek. Soms is zelfs al op een (staand) buikoverzicht de typische, naar mediaal verplaatste luchtconfiguratie van de maag zichtbaar. De behandeling van de chronische of intermitterende organoaxiale maagvolvulus is in eerste instantie conservatief. De primaire vorm vormt vaak een tijdelijk probleem, waarbij de positie van de maag zich corrigeert in de loop van het eerste levensjaar.In hardnekkige gevallen en bij kinderen die veel klachten hebben, kan fixatie van de maag aan de voorste buikwand het probleem verhelpen.

Diagnose Organoaxiale maagvolvulus, secundair aan malrotatie van het colon.

«

Literatuur 1. Cribbs RK, Gow KW, Wulkan ML. Gastricvolvulus in infants and children. Pediatrics 2008;122:e752-62.


casus Solitaire fibreuze tumor van de pleura Samenvatting De solitaire fibreuze tumor is een zeldzame mesenchymale tumor uitgaande van de pleura (SFTP). De tumor heeft in 80% van de gevallen zijn origine in de pleura visceralis versus 20% pleura parietalis. SFTP kent een maligne (7-13%) en een benigne variant. 1,2 Echter het biologisch gedrag van de tumor is grillig en komt niet altijd overeen met het histologisch beeld. Curatie is alleen mogelijk middels tumorresectie. Wij beschrijven een casus van een 55-jarige man met aspecifieke klachten, bij wie een solitaire fibreuze tumor van pleura werd gevonden. Gezien het grillige biologische gedrag van de tumor is langdurige, wellicht levenslange, follow-up geïndiceerd.

H.M. Ouwerkerk, ANIOS P. Steenvoorde, chirurg A.J. Polman, longarts J. van Baarlen, patholoog* H.J. Mulder, chirurg Medisch Spectrum Twente, Enschede * Laboratorium Pathologie, Oost-Nederland, Enschede

Casus presentatie Een 55-jarige man presenteert zich op de polikliniek longziekten nadat er een ruimte innemend proces in de linker onderkwab werd gezien op een thoraxfoto. Anamnestisch was er sprake van thoracale pijnklachten gedurende 1 dag zonder voorafgaand trauma, pulmonale klachten of koorts. Bij presentatie heeft de patiënt behoudens een kriebelhoest bij diepe inspiratie geen klachten. Hij rookt 15 sigaretten per dag, (40 packyears). Er is geen asbestblootstelling. Lichamelijk onderzoek, longfunctie onderzoek is evenals laboratoriumonderzoek niet bijdragend. De thoraxfoto toont een scherp begrensde ovale verdichting in het linker onderveld rustend op de laterale zijde van het diafragma (fig. 1). Op de CT-scan wordt een massa van 7.5 bij 15 cm lateraal in de linker hemithorax gezien die diep tot in de sinus pleurae reikt en niet goed afgrensbaar is van de intercostaal musculatuur. Massawerking veroorzaakt compressie atelectase van de linker onderkwab (fig. 2). Bronchoscopie laat geen afwijkingen zien. Pathologisch onderzoek van tumorweefsel verkregen door echo geleide punctie is suspect voor een solitaire fibreuze tumor. De tumor wordt verwijderd middels een spiersparende anterolaterale thoracotomie. Peroperatief wordt er een omkapselde tumor van 16x13x5 cm gezien die over een traject van 3,5 cm vastzit aan de linker onderkwab (fig. 3 en 4) en met een macroscopische marge verwijderd kan worden. Microscopisch onderzoek toont spoelcellen die in wisselende celrijkheid kriskras in een nodulair gebouwd hyaline bindweefsel liggen. De celkernen zien er rustig uit, er worden geen mitosen gevonden. De cellen zijn positief voor vimentine, CD34 en CD99 en zijn negatief voor cytokeratine en S100. Ki67 toont nauwelijks proliferatieve activiteit (<1%). Dit alles ondersteunt de diagnose solitaire fibreuze tumor van de pleura. Het postoperatief beloop verliep ongecompliceerd. Op dag 9 postoperatief verlaat de patiënt in goede conditie het ziekenhuis.


Kliniek De meest voorkomende klachten bij presentatie van een SFTP zijn dyspneu, hoesten en thoracale pijnklachten. Minder frequent worden hemoptoe, koorts, nachtzweten, gewichtsverlies en vermoeidheid gerapporteerd. Daarnaast kan de tumor gepaard gaan met paraneoplastische syndromen zoals het Pierre Marie Bamberger syndroom(hypertrofische osteoarthropathie) gekenmerkt door trommelstokvingers, gewrichts- en botpijn of het Doege-Potter syndroom gekenmerkt door hypoglycemie met in ernstige gevallen hypoglycemie geïnduceerde insulten of coma.1,3,4 In 50% van de gevallen is de tumor echter asymptomatisch en wordt als toevalsbevinding gevonden op bijvoorbeeld een conventionele thoraxfoto. Aanvullend onderzoek Op de conventionele thoraxfoto kan een scherp begrensde, rond tot ovale, gladde tot gelobde massa worden waargenomen al dan niet met pleuravocht (6%-19%) of calcificaties (7%).3,5 De CT-scan speelt een rol in de stadiering. Door de rijke vascularisatie toont de tumor een sterke contrast aankleuring. Heterogene gebieden met matige aankleuring worden veroorzaakt door zones van necrose, bloeding, myxoideof cysteuze degeneratie.5,6 MR-imaging is alleen wenselijk indien er onduidelijkheid bestaat over tumorinvasie in aangrenzende structuren.5,6 Radiologisch zijn benigne SFTP-laesies niet te onderscheiden van maligne laesies. Mogelijk is dit onderscheid wel te maken middels FDG-PET (Fluorine-18Fluorodeoxyglucose, Positron Emission Tomography). In een tweetal kleine studies wordt gesuggereerd dat de maligne variant een hogere FDG-opname heeft.7,8 Bronchoscopie kan worden verricht ter uitsluiting van endobronchiale afwijkingen. Behoudens een enkel geval van extrinsieke compressie worden er geen afwijkingen gevonden.

Pre-operatieve dunne/dikke naald (aspiratie) biopten zijn door de perifere ligging van deze tumoren relatief makkelijk te verrichten. Echter door grote histologische variëteit binnen één tumor is het lastig om representatief materiaal te verkrijgen, waardoor de diagnostische accuraatheid van naald biopten onacceptabel laag is.2,4,7,9,10 Het verrichten van een naaldbiopsie is derhalve niet zinvol.

CD34 expressie vermeld, dit is gerelateerd aan een slechte prognose. De hypothese is dat deze tumoren hun CD34 expressie zijn verloren door (maligne) transformatie/ dedifferentiatie of dat deze tumoren nooit CD34 positief zijn geweest.11 Een hoge Ki-67 (nucleaire proliferatie antigen) index samen met een hoge P53 (tumor suppressor gen) index wordt gezien in SFTPs die zich maligne gedragen.

Pathologisch onderzoek Macroscopisch is de soli-

Behandeling Tumor resectie vindt plaats middels

taire fibreuze tumor een stevige, gladde, vaak gelobde massa omringd door een dun, doorzichtig, glanzend membraan voorzien van een reticulair vaatwerk. Het snijvlak is stevig, kronkelend en grijs-wit (52%), geel (29%) of rood-grijs (19%) van kleur.3 Gebieden van necrose, bloeding, myxoide of cysteuze degeneratie kunnen zowel in benigne als maligne laesies voorkomen (fig. 5). Echter indien deze gebieden excessief aanwezig zijn is dit suspect voor maligniteit.1,3 Het microscopisch beeld toont ovale tot spoelvormige cellen in een collageen netwerk. Deze cellen liggen gerangschikt in een diversiteit van patronen (patroonloos, herringbone, storiform, leiomyoma en neurofibromaachtig patroon).1 De cellulariteit varieert van gebied tot gebied en is omgekeerd evenredig aan de hoeveelheid collageen. Pleomorfe en hyperchrome kernen, hoge mitose activiteit (>4 mitosen per 10 high-power field)en hypercellulariteit duiden op maligniteit.1,3

thoracotomie of VATS (video assisted thoracic surgery). Gesteelde of kleine sessiele tumoren van de pleura visceralis kunnen worden verwijderd door een wigexcisie van het onderliggende longparenchym. Grotere sessiele tumoren van de pleura visceralis of de “inverted fibromen” vereisen veelal een lobectomie of zelfs een pneumonectomie. Gesteelde tumoren uitgaande van de pleura parietalis kunnen worden verwijderd met een extrapleurale resectie. Echter wanneer er sprake is van vergroeiing of invasie van de tumor met de ribben of intracostale musculatuur, veelal bij sessiele tumoren, is zelfs een partiële thoraxwandresectie noodzakelijk.2 Een tumorvrije marge van 1 tot 2 cm wordt aanbevolen.1 De rol van adjuvante radio-, of chemotherapie is tot op heden onopgehelderd.3,9

STFP heeft een uniek immunohistochemisch profiel bestaande uit aankleuring voor vimentine, CD34, Bcl-2 en CD99. De tumor is negatief voor cytokeratine en S-100 protein.11 In de literatuur wordt sporadisch het verlies van

Figuur 1: Thorax foto: ovale verdichting in linker onderveld.

Prognose De tumor staat bekend om zijn onvoorspelbare gedrag, hetgeen niet altijd correleert met de histologische bevindingen.4 Benigne tumoren, die vooral langzame groei vertonen, kunnen jaren lang zonder symptomen in situ blijven, echter zeer snelle tumor groei van histologisch benigne tumoren wordt ook beschreven .9,10 Conversie van benigne naar maligne komt zelden voor. Maligne tumoren kenmerken

»

Figuur 2: CT-scan: Tumor in nauwe relatie met het myocard.


Figuur 3: De solitaire fibreuze tumor na uitname.

zich door invasieve groei, lokale recidieven, intrathoracale verspreiding en metastasen op afstand (hematogeen).

Conclusie De solitaire fibreuze tumor is een zeldzame tumor van de pleura en kent een maligne en benigne variant. De tumor gaat in 50 % van de gevallen gepaard met aspecifieke symptomen. In de overige 50% betreft het een toevalsbevinding bij beeldvormende diagnostiek. Radiologisch is er geen onderscheid te maken tussen een

Figuur 4: Doorsnede van de tumor.

maligne en benigne laesie. Curatie en het stellen van de juiste diagnose is alleen mogelijk middels tumorresectie. Het verrichten van een pre-operatief naaldbiopt is derhalve niet zinvol zeker gezien de lage accuraatheid. De rol van adjuvante chemo-, of radiotherapie is vooralsnog onduidelijk. Het biologisch gedrag van de tumor is grillig en komt niet altijd overeen met het histologisch beeld. Zolang de factoren die het biologisch gedrag beïnvloeden onopgehelderd zijn, is langdurige, wellicht levenslange, follow-up geïndiceerd.

«

Literatuur 1. 2.

Briselli M, Mark EJ, Dickersin GR. Solitary fibrous tumors of the pleura: eight new cases and review of 360 cases in the literature. Cancer, 1981 Jun 1;47(11):2678-89. Cardillo G, Facciolo F, Cavazzana AO, Capece G, Gasparri R, Martelli M. Localized (solitary) fibrous tumors of the pleura: an analysis of 55 patients. Ann Thorac Surg. 2000 Dec;70(6):1808-12. 3. England DM, Hochholzer L, McCarthy MJ. Localized benign and malignant fibrous tumors of the pleura: A clinicopathologic review of 223 cases. Am J Surg Pathol. 1989; 13(8):640-58. 4. Sung SH, Chang JW, Kim J, Lee KS, Han J, Park SI. Solitary fibrous tumors of the pleura: surgical outcome and clinical course. Ann Thorac Surg. 2005 Jan;79(1):303-7. 5. Saifuddin A, Da Costa P, Chalmers AG, Carey BM, Robertson RJ. Primary malignant localized fibrous tumours of the pleura: clinical, radiological and pathological features. Clin Radiol. 1992 Jan;45(1):13-7. 6. Rosado-de-Christenson ML, Abbott GF, McAdams HP, Franks TJ and Galvin JR. From the archives of the AFIP: Localized fibrous tumor of the pleura. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc 2003 23:3 (759-783). 7. Kohler M, Clarenbach CF, Kestenholz P, Kurrer M, Steinert HC, Russi EW, Weder W. Diagnosis, treatment and long-term outcome of solitary fibrous tumours of the pleura. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Sep;32(3):403-8. 8. Robinson L.A. and Reilly R.B. Localized pleural mesothelioma: The clinical spectrum. Chest 1994 106:5 (1611-1615). 9. De Perrot M, Kurt AM, Robert JH, Borisch B, Spiliopoulos A. Clinical behavior of solitary fibrous tumors of the pleura. Ann Thorac Surg. 1999 May;67(5):1456-9. 10. Weynand B, Noël H, Goncette L, Noirhomme P and Collard P. Solitary fibrous tumor of the pleura: A report of five cases diagnosed by transthoracic cutting needle biopsy. Chest 1997 112:5 (1424-1428). 11. van de Rijn M, Lombard CM, Rouse RV. Expression of CD34 by solitary fibrous tumors of the pleura, mediastinum, and lung. Am J Surg Pathol. 1994 Aug;18(8):814-20.


casus Afghaans “Wild Life” Een zesjarig jongetje werd tijdens triage van een “Mass Call”( meerdere slachtoffers op gelijk tijdstip aangeleverd) gepresenteerd op afdeling spoedeisende hulp van het Role-2 Uruzgan Medical Center op Kamp Holland te Tarin Kowt, Afghanistan. De patiënt maakte deel uit van een groep van acht personen, bestaande uit twee jonge vrouwen en zes kinderen variërend in leeftijd van twee tot twintig jaar oud. Allen waren slachtoffers van een granaataanval op hun quala (omheinde Afghaanse boerderij). Bij de patiënt was de ademweg vrij, en er was sprake van normaal vesiculair ademgeruis beiderzijds. Patiënt had een tachycardie van 132 slagen per minuut en was licht hypotensief (100 / 72 mmHg). De patiënt scoorde een maximale Glasgow Coma Score van 15 en had meerdere penetrerende verwondingen in het gehele abdomen, flank en benen (zie figuur 1). Bij onderzoek van het abdomen werd peritoneale prikkeling geconstateerd en werd besloten tot een exploratieve laparotomie. Na het openen van het peritoneum en het introduceren van een hand in het abdomen om het darmpakket te evisceren, werd door de operateur een matig spartelende structuur gevoeld. Het corpus alienum bleek een ascaris lumbricoides van

ongeveer 25 cm in lengte te zijn (zie figuur 2). Bij verdere inspectie van het abdomen werden meerdere dunne darmletsels geconstateerd, welke deels gereseceerd werden en gesloten met primaire “side to side” anastome. Naast een door en door penetrerend letsel van het corpus van de maag, wat primair werd gesloten, is een tweede spoelworm verwijderd uit het linker bovenkwadrant van het abdomen. Postoperatief werd de patiënt twee dagen behandeld met Mebendazol 3 maal daags 2 tabletten van 100 milligram, ter verdelging van de nog aanwezige ascaris. Hierna ontwikkelde de patiënt een mechanische ileus op basis van een intra-luminale bal van dode spoelwormen (figuur 3). Deze bolus werd succesvol gemobiliseerd met behulp van 50 mg Erythromicine, driemaal daags een tablet gedurende één dag. Echter ontwikkelde de patiënt een recidief ileus welke gedurende 48 uur conservatief werd behandeld. Als mogelijke verklaring voor de recidiverende ileus welke bij de patiënt ontstond na mobilisatie van de wormenbolus, werd op basis van de hyponatremie van 125 mmol/L in eerste instantie aan een bijnierschorsinsufficiëntie gedacht. Hiervoor werd de patiënt

»

O.J.F. van Waes, majoor-arts M.J.M. Morak, AIOS Erasmus MC, Rotterdam

Figuur 1: Penetrerende verwondingen

Figuur 2: Ascaris lumbricoidis


postoperatief behandeld met drie dagen 18 mg prednisolon eenmaal daags. Echter bij een toenemend boller en pijnlijker abdomen met een stijgend CRP naar 200 mg/L, en een leucocyten aantal van 20 x 109 /L, werd besloten tot relaperotomie. Peroperatief werd een intacte en doorgankelijke anastome waargenomen. Behoudens een gedeeltelijk wat erythemateus dunne darmpakket werden geen bijzonderheden geconstateerd. Postoperatief verliep het herstel voorspoedig en passeerde de patiënt na 48 uur ontlasting.

Discussie Ascariasis is een regelmatig voorkomende aandoening in ontwikkelingslanden welke zich met name tijdens de kinderleeftijd presenteert als gevolg van beperkte hygiëne. Het verloop van een massale infestatie met deze helminten kan gecompliceerd verlopen waarbij ileus, maar ook gastrointestinale bloedingen worden beschreven1,2. Bij een voor ascariasis verdachte patiënt kunnen tekenen van een mechanische ileus op basis van een wormenbolus zichtbaar zijn op een conventionele buikoverzicht röntgenopname. Het conglomeraat van ascaris wordt beschreven als een aspect van een “whirlpool, bijenkorf of broodkruimels3 (zie figuur 3). Ileus in combinatie met hyponatremie bij ascariasis is eerder beschreven door Steinberg et al.4. In dit artikel wordt een tweetal casus beschreven van ascariasis gecompliceerd door postoperatieve ileus en peritonitis op basis van een necrotiserende inflammatoire reactie van de dunne darm. Een toxisch excreet van de vernietigde wormen als mogelijke oorzaak van de inflammatoire

Figuur 3: Whirlpool, bijenkorf of broodkruimels

reactie wordt gepostuleerd. Concluderend zijn de auteurs van mening dat men bij de behandeling van kinderen in ontwikkelingslanden met ileusklachten bedacht moet zijn op ascariasis en de daarmee gepaard gaande complicaties.

«

Literatuur 1. 2. 3. 4.

Crane PS, Pak YH, Lee HK. Surgical complications of massive infestations with ascaris lumbricoides. Ann Surg 1965;162;34-36. Sangkhathat S, Patrapinyokul S et al. Massive gastrointestinal bleeding in infants with ascariasis. J Pediatr Surg 2003;38:1696-1698. Ellman BA, Wynne JM, Freeman A. Intestinal ascariasis: new plain film features. AJR 1980;135:37-42. Steinberg R, Davies J, Millar AJW, Brown RA, Rode H. Unusual intestinal sequelae after operations for ascaris lumbricoides infestation. Pediatr surg Int 2003;19:85-87.


ingezonden George Perkins (1892-1979), een miskend genie Er is van oudsher strijd geweest tussen de voorstanders van het mobiel behandelen van fracturen en degenen die meenden dat fracturen alleen kunnen genezen wanneer de fractuurdelen onbeweeglijk tegen elkaar worden geplaatst. De “bewegers” leken in de loop van de 20ste eeuw, vooral onder invloed van Lorenz Böhler, het pleit definitief te hebben verloren. In de jaren ’40 en ’50 behandelde Perkins fracturen en bandletsels op een volledig afwijkende wijze, n.l. met zo weinig mogelijk immobilisatie en nadruk op actieve oefeningen. De overgrote meerderheid van zijn tijdgenoten meesmuilde over zijn therapie en bleef immobiliseren zonder zijn techniek een serieuze kans te geven. Pas recent, vooral na de vele publicaties van Sarmiento, blijkt de betekenis van het werk van Perkins. George Perkins studeerde medicijnen in Oxford. Gedurende de laatste jaren van de eerste wereldoorlog was hij militair arts in de campagne tegen Duits ZuidoostAfrika (het huidige Tanzania). Na de oorlog specialiseerde hij zich in de chirurgie. Hierna legde hij zich toe op de orthopedie. Van 1929 tot 1939 hielp hij mee de orthopedische afdeling van St. Thomas Hospital in Londen tot een vooraanstaande kliniek uit te bouwen. In 1939 werd hij weer ingelijfd in het leger en in 1940 raakte hij zwaar gewond in Frankrijk. Geïnvalideerd kwam hij terug in Engeland en tijdens zijn gedwongen bedrust schreef hij zijn eerste boek over fractuurbehandeling. Het feit dat het hem onder die omstandigheden moeilijk viel literatuur te raadplegen, vond hij geen bezwaar: het werd een origineel boek waarin zijn eigen opvattingen, die sterk afweken van de gangbare, werden beschreven. Pas in 1944 kon hij zijn werk als legerchirurg hervatten. In 1946 werd hij hoofd van de orthopedische afdeling van het St. Thomas Hospital, welke functie hij tot aan zijn pensionering in 1958 zou bekleden. In 1948 werd hij tevens benoemd tot hoogleraar in de chirurgie aan de London University, nadat hij ook de chirurgische afdeling van het St. Thomas op universitair niveau had gebracht. Hij was president van de British Orthopaedic Association en redacteur van het Journal of Bone and Joint Surgery. Pas na zijn pensionering schreef hij zijn belangrijkste boeken, waaronder: “Fractures and Dislocations”. De belangrijkste elementen van Perkins’ zienswijze kunnen als volgt worden samengevat (in cursief mijn opmerkingen/gedachten daarover):

• Schachtfracturen van botten die geheel door sterke spieren zijn omgeven (bijv. de humerus en het femur) moeten worden behandeld met actieve spieroefeningen. Dit garandeert een voldoende repositie, mits door tractie verkorting wordt tegengegaan. Bij de humerus kan dit door gebruik van een “collar and cuff ”, waarbij het gewicht van de onderarm en het deel van de bovenarm distaal van de fractuur voor voldoende tractie zorgt. Bij het femur wordt gebruik gemaakt van skelettractie met een Steinmann pin in het proximale deel van de tibia. Voor wat betreft de tegenwoordige tijd is in de ontwikkelde wereld tractie voor femurfracturen geen optie meer. De techniek van de mergpenfixatie is dusdanig verbeterd dat een snelle mobilisatie vrijwel altijd mogelijk is, waardoor de duur van de te kostbare ziekenhuisopname wordt verkort. Alleen wanneer door omstandigheden operatie niet mogelijk of i.v.m. infectiegevaar te gevaarlijk is, is Perkins tractie de beste optie. Na ongeveer 3 weken kan dan de tractie in een brace behandeling worden omgezet2. Voor humerusschachtfracturen, waarbij een asafwijking functioneel en esthetisch nauwelijks betekenis heeft, is de “collar and cuff ” behandeling nog steeds de eerst aangewezen methode. Door er een bracebehandeling aan toe te voegen, worden de oefenmogelijkheden niet beperkt en wordt de behandeling door de patiënt makkelijker aanvaard. Deze behandeling vermindert de kans op een pseudarthrose: Te Velde en Van der Werken3 schatten dat in Nederland 20% van de humerusschachtfracturen operatief worden behandeld. Van de 25 patiënten met een pseudarthrose, die zij onder behandeling kregen, hadden 17 in eerste instantie een chirurgische behandeling gekregen. Terwijl moet worden aangenomen dat de initiële conservatieve behandeling niet zelden uit een “hanging cast” zal hebben bestaan, die gemakkelijk distractie veroorzaakt en de mogelijkheid tot oefenen beperkt, waardoor vooral bij dwarse fracturen de kans op een pseudarthose aanzienlijk is. • Fracturen in of nabij gewrichten moeten zo spoedig mogelijk actief worden geoefend, bij knieën en het acetabulum ondersteund door skelettractie. Dit heeft een reducerend effect op de fractuurdelen en een helend effect op het gewrichtsoppervlak. Het eindresultaat is functioneel zeer veel beter dan de röntgenfoto’s zouden doen vermoeden. Vertaald naar de tegenwoordige tijd betekent dit, dat elke operatie van een intra-articulaire fractuur, die niet leidt tot een oefenstabiele osteosynthese, beter kan worden vervangen door een functionele, conservatieve therapie.

»


• Fracturen van de patella en het olecranon behandeld met actieve oefeningen tonen röntgenologisch het beeld van een “non-union”. Deze naam is echter fout: na ruim 4 weken is er een stevige fibreuze verbinding tussen de fractuurdelen ontstaan, die functioneel niet voor een benige doorbouw onderdoet. Hier geldt hetzelfde als bij het vorige punt: een slecht uitgevoerde operatieve behandeling, bijv. bij comminutieve fracturen, geeft slechtere resultaten dan een goede functionele behandeling5. • Wanneer tengevolge van een ongeval een fractuur is ontstaan zonder dislocatie of met een spontane repositie, is niet te verwachten dat normaal gebruik hierna een dislocatie veroorzaakt. Immobilisatie van gewrichten is dan niet nodig (en wel schadelijk!). In bijzondere gevallen achtte Perkins terecht wel voorzichtigheid geboden, bijv. bij een steile fissuur van het collum femoris en bij een scaphoid fractuur. • Een gipsverband dat gewrichten immobiliseert geeft dikwijls meer aanleiding tot dislocatie van fracturen dan een verband dat de gewrichten vrij laat. Als voorbeeld kan dienen een distale tibia fractuur. Contractie van de gastrocnemius trekt de voet naar beneden, wanneer dit door het gips niet mogelijk is wordt het distale fractuurdeel naar achter getrokken, vooral wanneer het gips ruim gepolsterd is. Persoonlijk heb ik in de tropen gezien hoe goed gipskokers, de gewrichten vrijlatend, fracturen kunnen immobiliseren. Ik maakte daarbij gebruik van de techniek van Böhler om het gips ongepolsterd op de ongeschoren huid aan te leggen, ter vermijding van afzakken. Bij bijv. onderbeensfracturen en femurfracturen (na 3 weken Perkins tractie), werd het circulaire gips versterkt met zijdelingse spalken (ook een idee van Böhler!), die goed aangemodelleerd werden vooral op resp. de malleoli en de femurcondylen. De kokers worden hierdoor lichter bij gelijk blijvende sterkte. Bijkomend voordeel is dat afname van het gips, via het dunnere deel aan de achterzijde, wordt vergemakkelijkt. • Gewrichten worden, behalve bij onverhoedse bewegingen, voldoende gezekerd door pezen van de omliggende spieren. Alleen wanneer er geen spieren zijn, is immobilisatie nodig: bijv. bij vingergewrichten zijn er geen spieren en pezen die de zijdelingse bewegingen remmen. Door “bodysplinting” aan de naast gelegen vinger worden deze zijdelingse bewegingen voorkómen, terwijl actieve flexie en extensie oefeningen mogelijk blijven. Bandletsels kunnen uitstekend en snel met actieve oefeningen worden genezen. Na een schouderluxatie voorkómt dit spieratrofie en daardoor het optreden van een habituele luxatie. De tijd van 6 weken gips na bijna alle enkelband laesies, al of niet na operatief herstel, ligt al tientallen jaren achter ons. Perkins was ook hier zijn tijd vooruit.


Zoals vermeld werd Perkins door zijn tijdgenoten niet geloofd. In de tekstboeken werd geen of nauwelijks aandacht aan zijn methoden gegeven. Ik heb slechts één artikel in een gerenommeerd Westers tijdschrift gevonden over “Perkins tractie”6. Perkins tractie zou helemaal vergeten zijn als niet een aantal tropenchirurgen in Zuidelijk en Oostelijk Afrika de behandeling met succes bleven toepassen7,8,9,10. Belangrijker is dat Perkins’ leerling Peter Bewes mede-auteur was van de door artsen in de tropen veel gebruikte en hoog gewaardeerde boeken: “Primary Surgery”11. Toen ik in 1993 in St. Francis’ Hospital in Zambia een aantal patiënten met femurfracturen zag oefenen in tractie, zonder enige verdere immobilisatie, was ik daar aanvankelijk sceptisch over. Inmiddels, vele jaren verder, kan ik geheel bevestigen wat Bewes er over schreef: door de oefeningen wordt een snelle consolidatie bereikt, de kniefunctie (een moeilijk punt bij andere vormen van tractie!) blijft goed, rotatie afwijkingen worden direct opgemerkt en komen derhalve nauwelijks voor, en tenslotte, de algemene conditie blijft optimaal. Decubitus, hypostatische pneumonie en trombose komen zelden voor. Vooral dat laatste is opmerkelijk omdat tromboseprofylaxe in de tropen meestal te kostbaar is. De dagelijkse oefeningen zijn blijkbaar een betere tromboseprofylaxe! Een bijkomend voordeel van Perkins tractie is, dat fracturen van femur en tibia aan dezelfde extremiteit (in de ontwikkelde wereld een absolute operatie indicatie voor operatieve stabilisering!) gemakkelijk conservatief kunnen worden behandeld: tractie voor de femurfractuur en een gipskoker voor de onderbeensfractuur. De betekenis van Perkins gaat veel verder dan zijn behandeling van femurfracturen. Zijn filosofieën over de toepassing van rust en beweging in de orthopedie en zijn nadruk op het heilzame effect van actieve bewegingen op het herstelproces zijn veel belangrijker. Het lezen van zijn boek, geschreven in 1958, is een aanrader. Perkins stond bekend als een tegenstander van operatieve fractuurbehandeling. Het heeft daarom velen bevreemd dat hij voor de eerste “Perkins Lecture” in St Thomas’ Hospital Maurice Müller, de grondlegger van de Zwitserse AO-groep, uitnodigde. Hij achtte het voordeel van de oefenstabiele onderbeens-osteosynthese dusdanig groot, dat hij bereid was hiervoor risico’s te nemen. Dat Perkins er niet in slaagde school te maken buiten de kring van zijn directe leerlingen en vrienden, komt niet alleen doordat de tijd niet rijp was voor zijn ideeën. De bekende orthopeed Alan Graham Apley noemde zijn bescheidenheid en weerzin om op de voorgrond te treden12. Feit is dat Perkins nooit zelf de resultaten van zijn behandeling publiceerde. Dat deden anderen in goed gedocumenteerde artikelen, ook voor kniefracturen13.

Een illustratie van de bescheidenheid van Perkins vormt de conclusie van zijn meest geciteerde artikel “Rest and Movement”14: I have tried to stimulate interest in movement as a method of treatment. It is too much to expect that I shall have won over to my way of thinking doctors who are

addicts of rest. I shall be content if they will occasionally ask: ”Is my splint really necessary?”

«

dr. J.C.C. Swierstra, chirurg N.P.

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Perkins G. (1972) The ruminations of an orthopaedic surgeon. London:Butterworths. Samiento A, Latta L. (2002) Functional fracture bracing. A manual. Lippincott Williams & Wilkins. Te Velde A, Van der Werken C. (2001) Plate osteosynthesis for pseudarthrosis of the humeral shaft. Injury 32:621-4. Keller A. (1995) The management of gunshot fractures of the humerus Injury 26:93-6. Parker MJ, c.s. (1990) A review of displaced olecranon fractures treated conservatively. J R Coll Surg Edinb 35:392-4. Buxton RA. (1981) The use of Perkins’traction in the treatment of femoral shaft fractures J Bone Joint Surg 63B:362-6. Procter DSC. (1962) The functional treatment of fractures of the femur T vir Geneesk 36:598-601. Usdin J. (1969) The treatment of fractures of the femur by Perkins’traction T vir Geneesk 43:480-2. Bewes PC. (1962) Fractures of the femur in a tropical context: a re-evaluation of Perkins’ traction Trop Doctor 4:64-8. Bewes PC. (1979) Perkins’traction for fractured femur Proc Ass Surg East Afr 2:17-9. King M, Bewes PC. (1987) Primary Surgery Vol 2 Oxford University Press. Apley AG. (1973) George Perkins, 80 years J Bone Joint Surg 55B:5-6. Apley AG. (1979) Fractures of the tibial plateau Orthop Clin N Amer 10:61-74. Perkins G. Rest and movement J Bone Joint Surg 35B:521-39.

Commentaar Geachte collega Swierstra, Dank voor de mooie beschrijving van de levensloop en het gedachtegoed van George Perkins. Wellicht dat hij op deze manier toch nog de erkenning krijgt voor zijn ideeën over fractuurbehandeling. Hij was niet alleen redacteur van het British Journal of Bone and Joint Surgery, maar ook diegene die er voor gezorgd heeft dat er daadwerkelijk een eigen Brits volume kwam naast het Amerikaanse. Zijn idee dat je bij de behandeling van fracturen moet streven naar het in beweging houden van de belendende gewrichten, heeft in de moderne fractuurchirurgie zijn plaats inmiddels wel gevonden. Vroeg functionele nabehandeling is heden de regel. Het inzicht dat immobilisatie goed zou zijn voor fractuurgenezing hebben we al een tijd achter ons gelaten. Botgenezing zelf wordt gestimuleerd door krachtwerking over de fractuurspleet. Daarnaast leidt lange immobilisatie van gewrichten natuurlijk tot stijfheid en veroorzaakt spieratrofie. Behandeling van humerusfracturen met een sarmiento brace geeft prima resultaten en wordt in Nederland ook

veel toegepast. De behandeling van diafysaire femurfracturen zal ongetwijfeld lukken met tractie. In Nederland is dat bij volwassenen eigenlijk alleen op zijn plaats als dit tijdelijk gedaan wordt ter overbrugging naar een definitieve oplossing. Waarbij in de meeste gevallen een grendelpen oefenen belastingsstabiliteit kan bieden. En daarmee komen we wat mij betreft bij een ander genie: Gerhardt Kuntscher. Ook hij liep voor op zijn tijdgenoten en behandelde patiënten met mergpennen lang voordat anderen dat gingen doen. Jarenlang werd ook hij versleten voor een zonderling en pas heel laat in zijn carrière kreeg hij de erkenning die hij verdiende. Laat dat een troost zijn voor Perkins en diegenen die zijn gedachtegoed hebben opgepikt. Perkins was niet de enige die dit overkwam.

«

Dr. S.H. van Helden, chirurg Isala Klinieken, Zwolle

Referentie “The marrow nailing method” by Professor Dr.G. Küntscher, Translation prepared by: U.S. Fleet. U.S. Naval Forces, Germany technical section (Medical). Literature No B1000052.


historische casus Lucy, spataders en de hedendaagse Heelkunde Een (pre-)historische casus De vena saphena magna mondt samen met enkele kleinere takken van het oppervlakkig veneussysteem van het been uit in een krom, kort stukje ader dat naar de vorm van een gebogen herders- of bisschopsstaf de Franse benaming crosse kreeg. In de crosse bevindt zich een klepje. Distaal hiervan hebben alle aders van het been kleppen om de hydrostatische druk van de vloeistofkolom erboven tegen te houden. Opmerkelijk genoeg is er in het lange traject van de lies tot in het rechter atrium echter geen klep meer te vinden. Bij een volwassene draagt het klepje in de crosse dus zo’n 12 uur per dag een vloeistofkolom van ongeveer 50 cm. Waarom spataders zo vaak voorkomen is dus duidelijk. Voor een antwoord op de vraag waarom er proximaal van de crosse geen kleppen voorkomen moeten we terug naar een dame die niet alleen aan de wieg staat van de mens, maar door haar spreekwoordelijke daad ook aan de oorsprong van de helft van de hedendaagse heelkundige praktijk. (En driekwart van die van de orthopeden!) Lucy was een 25-jarige vrouw die ongeveer 3,2 miljoen jaar geleden als één van de eersten van onze voorouders rechtop ging lopen. Zij was een Australopithecus afarensis en delen van haar skelet werden in 1974 door paleoanthropologen Johanson en Gray in Ethiopië gevonden. Ze werd genoemd naar een liedje van de Beatles en bevindt zich momenteel in het Nationaal Museum van Addis Abeba.

A.W.J.M van de Laar, chirurg Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam

Laten we aannemen dat haar moeder nog op vier benen liep. De vloeistofkolom van lies naar hart lag bij haar dus plat. Lucy’s voorouders kregen geen varices omdat in een horizontale vloeistofkolom geen hydrostatische druk wordt opgebouwd. Kleppen in de grote aders proximaal van het klepje in de crosse waren in de evolutie tot dan toe daarom ook zinloos. Helaas werkt evolutie nu eenmaal zo dat nakomelingen moeten roeien met de riemen die ze van hun voorouders hebben gekregen: kleppen in aders kunnen niet uit het niets evolueren. Spataders waren dus onontkoombaar toen Lucy rechtop ging lopen.


De eerste vermelding van spataders is Egyptisch en is meer dan 3500 jaar oud. De eerste afbeelding stamt uit de gouden eeuw van Athene en Hippocrates was de eerste die varices behandelde met zwachtels. De Romeinse chirurg Celsus beschreef de convolutectomie door middel van een stompe haak en rond die tijd werden spataders al chirurgisch behandeld met ligaturen. Consul Gaius Marius was echter meer onder de indruk van de pijn van de behandeling dan van het resultaat en liet zijn tweede been niet opereren. Ligatuur van de vena saphena magna zelf werd in de 7e eeuw uitgevonden, het strippen van de

VSM al in de 10e eeuw, maar beide technieken werden slechts ter hoogte van het variceus segment uitgevoerd. Pas na de middeleeuwen werden de kleppen voor het eerst beschreven. Ambroise Parré is de eerste die de ligatuur van de VSM hoog in het bovenbeen uitvoerde, een techniek die in 1890 door Trendelenburg gedetaileerd werd beschreven. Zes jaar later perfectioneerde Jerry Moore deze techniek in Australië tot de crossectomie. Theodor Billroth vond veneuze chirurgie overigens maar niks en was er openlijk op tegen. In de twintigste eeuw werd de crossectomie gecombineerd met het strippen van de VSM. Babcock kwam met de eerste flexibele stripperdraad. Met scleroseren van spataders werd overigens al in de 19e eeuw geexperimenteerd. In 1967 kwam ene Müller weer met de haak van Celsus aan, waarbij deze Zwitserse dermatoloog zowel het haakje, als de incisies minimaliseerde. Sven Seldinger’s techniek maakte ten slotte verschillende endoveneuze procedures mogelijk. Verrassend genoeg laten de nieuwste technieken met RFA of laser de crosse weer ongemoeid. Maar Lucy bracht ons veel meer. Als zij niet ook toevallig drie veneuze portocavale verbindingen in haar anaal kanaal had gehad die haar anus waterdicht bleken af te sluiten, zou ze zich bij haar eerste stappen wellicht bedacht hebben. De defaecatie zelf heeft zich overigens nooit kunnen aanpassen. We moeten nog altijd onze heupen 90 graden buigen om te kunnen ontlasten. Dat hiervoor een veel hogere druk nodig is heeft tot typisch menselijke kwalen als hemorroiden, diverticulose en verzakkingen geleid. Dan is er nog het lieskanaal, die zwakke plek die de evolutie zomaar in onze buikwand lijkt te hebben achtergelaten. Geen probleem echter voor een viervoeter bij wie de lies hoger ligt dan het

zwaartepunt van de buik. Wel een echte design-flaw voor tweevoeters. Bij de overgang van vier- naar tweevoeter werden de heupen en knieën natuurlijk tweemaal zo zwaar belast en moesten de lumbale tussenwervelschijven vanuit het niets ineens het halve lichaamsgewicht dragen. Dit leidde tot de ontwikkeling van onze zusterdiscipline de orthopedie. Om turbulenties in arteries te voorkomen verloopt de 90 graden overgang tussen romp en benen bij viervoeters in een wijde iliacale bocht in het bekken. Bij tweevoeters wordt deze bocht plotseling gevolgd door een scherpe tweede bocht ter hoogte van de lies. Vandaar de atherosclerotische plaques in de arteriae femorales bij de mens. Zo komen we tot een aardig lijstje van aandoeningen in de hedendaagse heelkunde die te herleiden zijn tot Lucy. Varices, hemorroiden, diverticulose, liesbreuken en atherosclerose zijn goed voor ten minste de helft van een gemiddelde Nederlandse chirurgische praktijk. Uiteindelijk bestaat dus het grootste deel van ons werk als chirurgen uit het oplappen van wat er door Lucy mis ging. Lucy kreeg overigens nog een tweede naam, in het Ethiopisch: Dinqines. Dat betekent ‘je bent geweldig’. Lucy zelf zal geen patiënt zijn geweest. Zij was slechts 1m10. Haar vloeistofkolom boven de crosse was dus maar half zo lang. Bovendien had zij een uitzonderlijk vezelrijk dieet waardoor het krijgen van aambeien onwaarschijnlijk was. Als vrouw had zij zowiezo minder kans op het ontwikkelen van een liesbreuk en ze overleed te jong om aan diverticulose of arteriosclerose te hebben geleden.

«

Referentie Royle J, Somjen GM. Varicose Veins: Hippocrates to Jerry Moore. ANZ Journal of Surgery 2007 (Dec) 77;12:1120–7.


personalia Nieuws uit vakgroepen en maatschappen R. Mollema is per 1 juli 2011 begonnen als longchirurg in de maatschap chirurgen noordwest. nl (Medisch Centrum Alkmaar en Rode Kruis

Rectificatie In het NTvH, jaargang 20, nummer 3, april 2011 stond bij het artikel ‘Systematische review en meta-analyse van laparoscopische Nissen (posterieure totale) versus Toupet (posterieure partiële) fundoplicatie voor gastro-oesofageale refluxziekte’ helaas een onvolledige weergave van de auteurs. De redactie betreurt deze fout en geeft bij deze u alsnog de volledige auteurslijst:

Ziekenhuis Beverwijk)

dr. K.C.M.J. Peeters is per 1 mei 2011 gestart als CHIVO Gastro-Intestinale Chirurgie in het Academisch Ziekenhuis Maastricht.

J.A.J.L. Broeders, arts-onderzoeker, UMC Utrecht F.A. Mauritz, arts-onderzoeker, UMC Utrecht U. Ahmed Ali, arts-onderzoeker, UMC Utrecht dr. W.A. Draaisma, AIOS, UMC Utrecht dr. J.P. Ruurda, chirurg, UMC Utrecht prof. dr. H.G. Gooszen, chirurg, UMC Utrecht prof. dr. A.J.P.M. Smout, gastro-enteroloog, UMC Utrecht prof. dr. I.A.M.J. Broeders, chirurg, Meander Medisch Centrum Amersfoort dr. E.J. Hazebroek, chirurg, UMC Utrecht

dr. W.H. Roerdink is 17 mei 2011 gepromoveerd aan de Universiteit Utrecht. Zijn proefschrift getiteld “The Dynamic Locking Blade Plate; inno-

vation in the treatment of femoral neck fractures” verhaalt over het ontwerp, de ontwikkeling en de eerste klinische studie van een nieuw implantaat (de Gannet®) voor de interne fixatie van mediale collum fracturen. Op dit moment is Roerdink werkzaam als algemeen- en traumachirurg in het Deventer ziekenhuis.

Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Contactorgaan g van de NVvH

en de Vereniging voor AssistentGeneeskundigen in de Heelkunde

Hoofdredactie dr. E.G.J.M. Pierik, Zwolle (voorzitter) prof. dr. W. Wisselink, Amsterdam dr. O.R. Guicherit, Den Haag mw. dr. H.M. Klomp, Amsterdam S. Kruijff, Enschede dr. G.J. de Borst, Utrecht J.M.F. de Lange, Groningen Eindredacteur/bladmanager drs. V.R. Kammeijer Redactiemedewerker mw. M.van de Hoef Redactieraad dr. J.G. van Baal, Almelo dr. M. van den Berg, Emmen mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht dr. J.G.H. van den Brand, Alkmaar mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort dr. J.P. Eerenberg, Hilversum

dr. M. van der Elst, Delft dr. L.W.E. van Heurn, Maastricht mw. dr. A.B. Francken, Zwolle dr. D. van Geldere, Zwolle mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam dr. M.M. Idu, Amsterdam dr. J.M. Klaase, Enschede dr. J.H.G. Klinkenbijl, Amsterdam prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam mw. dr. B. Langenhoff, Tilburg K.W.W. Lansink, Utrecht dr. E.J.T. Luiten, Breda dr. R. Meerwaldt, Enschede dr. D.L. van der Peet, Amsterdam dr. P.W. Plaisier, Dordrecht dr. A.M. Rijken, Breda dr. M.P. Simons, Amsterdam dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem dr. J.A.W. Teijink, Eindhoven dr. W.F. van Tets, Amsterdam dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel dr. R. den Toom, Rotterdam dr. H.A.J. Tytgat, Utrecht dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen Redactiesecretariaat Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Postbus 20061 3502 LB Utrecht tel 030-2823851 [email protected]


Aanlevering kopij [email protected] deadline nummer 6: vrijdag 19 augustus (verschijningsdatum: vrijdag 16 september). Richtlijnen voor auteurs www.heelkunde.nl Uitgeverij Reed Business Uitgever: Paul Emons Advertentie-exploitatie Cross Advertising Westerkade 2, 3116 EJ Schiedam Tel: 010 – 7421023 [email protected]

Stable pneumoperitoneum and constant smoke evacuation makes the AirSealTMSystem ideal for robotic surgery.

! "#$ % "&

' $ *

Van Beek Medical BV Zeilmakersstraat 31J 8601 WT Sneek

Postbus 240 8600 AE Sneek

T: 0515-431965 F: 0515-439461 E: [email protected]

M: 06-51201339 W: www.vanbeekmedical.nl

Uw nieuwe

baan begint hier ArtsennetBanen is dé vacaturesite voor alle artsen in Nederland! Uitgebreide zoekfunties Vacature-alert: de nieuwste vacatures in uw mailbox Vacatures opslaan in MijnVacatures Vacatures via Twitter Vacatures uit

www.artsennetbanen.nl Artsennet is een initiatief van

Artsennet versterkt

nederlands tijdschrift voor heelkunde

Recommend Documents