Jaargang: 31 Nr. 5 November nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang: 31 • Nr. 5 • November 2014

nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

WELKOM NIEUWE COLLEGA’S

Geslaagden anesthesiemedewerkers/bachelor Verpleegkunde aan de HBOV-Tstroom, Fontys Hogeschool Eindhoven, 28 augustus jl.

Geslaagden anesthesiemedewerkers aan de Fontys Hogeschool Eindhoven, 28 augustus jl.

222222 2222w

222272222V22222222222 2212222212222221222 2222222V222221

2222 222222222 22222222

2 22222222 22222222

22 2722 2 2222222222212 247V2:JW62V222q3W4720@3W0422q21nl

Jaargang 31 / nummer 5 / november 2014

Officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers Verschijnt op de eerste vrijdag van de oneven maanden en wordt gratis toegezonden aan alle - leden.

31e Jaargang, nummer 5, November 2014

Inhoud Het paravertebraal blok bij oncologische mammachirurgie

5

Oplage: 3000 ex C.C.

Trefpunt Medische Geschiedenis in Nederland

12

ISSN nr.: 0169 - 2178

The role of the sedation practice specialist in outpatient sedation

14

Hoofdredaktie: F.E. Lam E-mail: [email protected]

Pijnregistratie niet voor de Inspectie maar voor de patiënt

18

Nieuws vanuit de NVAM studentenraad

23

Redactie-adres: Postbus 127 6600 AJ Wijchen

NVAM - Bestuursberichten

24

Telefoon 024 - 6415814 E-mail: [email protected] Druk: Drukkerij de Kleijn B.V. Nieuweweg 236 6603 BV Wijchen Telefoon 024 - 6413822 Fax 024 - 6454007 Prijzen (ex BTW 6%): Losse nummers Jaargang (5 nummers)

e 15,e 42,-

© Nederlands Tijdschrift voor Anesthesie-medewerkers - 2014 Overname van artikelen uit dit tijdschrift is zonder schriftelijke toestemming van de redaktie en de auteur niet toegestaan. De redaktie en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen,eventuele gevolgen van zetfouten, evenals onjuistheden in de artikelen, alsmede voor de inhoud van de advertenties.

De Ereleden van de NVAM Het bestuur wil u trots onderstaande namen van de ereleden van de vereniging tonen: Bil Eckstein (niet alleen erelid, maar ook erevoorzitter) Hubert Wiskerke Floor van Os Fred Lam Ton Werkhoven Nico van Vliet Rick Koorenhof Martine Hoeneveld Fred Lodder Rien Bakkers Wiel van den Goor Bert Polak Puck Westerveld J. van den Berg Peter van Oort Jan van Goor Jaap Hoekman Ger Visser

Okke Devilee Theo Stoel Henk Norder Aleid Stamer Ad van den Bosch Prof. Dr. B. Smalhout Leden van Verdienste: Dr. H.E.M.Kerkkamp Prof. Dr. J.T.A. Knape F.J.G.M. Schaap

1

Jaargang Jaargang 31 31 / nummer / nummer 5/3 november / mei 2014 2014

Bezoekadres NVAM (Alléén op afspraak!) Standerdmolen 8, 3995 AA Houten Postadres NVAM / Ambtelijk Secretaris Postbus 127, 6600 AJ Wijchen Telefoon: 024 - 6415814 E-mail: [email protected], Internet: http://www.nvam.nl Postbanknummer: 265321 (t.n.v. Penningmeester NVAM) De Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers is in 1983 opgericht en heeft als doel (statuten art. 3): • het behartigen van de beroepsbelangen van haar leden in de ruimste zin des woord; • het bevorderen van de ontwikkelingen en toepassingen binnen de anesthesiologie in het belang van de gezondheidszorg. De contributie kan op 2 manieren worden voldaan: (1) Via automatische incasso. Betaling van de contributie zonder automatisch incasso heeft een verhoging van € 5,-- administratiekosten. De contributie wordt ieder jaar begin januari van uw rekening afgeschreven. (2) Via een eenmalige storting. U betaalt ieder jaar in januari de contributie, en stort deze op rekeningnummer 265321 t.n.v. NVAM. (Voor buitenlandse betalingen: IBAN NL 32 INGB 0000 265321, BIC-code INGBNL2A). Indien de betaling niet is overgeboekt voor 31 januari, is de NVAM genoodzaakt 5,00 euro administratiekosten in rekening te brengen voor het sturen van een herinnering. Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap, tevens mogen de transactiekosten voor het buitenlands betalingsverkeer voor rekening van de NVAM komen. Bestuur: Het bestuur van de NVAM vergadert de eerste dinsdag van de maand (m.u.v. juli en augustus). Indien u zaken aan het bestuur kenbaar wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk of telefonisch te doen uiterlijk één week voor de vergadering. Hieronder staan de namen van de bestuursleden van de NVAM met tussen haakjes hun aandachtsgebied. De afgedrukte telefoonnummers zijn privé nummers. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat (zie boven).

Jaap Hoekman, bestuurslid Tibsterwei 34, 9131 EH Ee tel.: 0519-518633 e-mail: [email protected] Robin Diesbergen, bestuurslid Millekens 8, 5763 BX Milheeze tel.: 06 - 21544244 e-mail: [email protected]

2

Pim Aerts, bestuurslid, ledenadministratie Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo tel.: 077-3542507 e-mail: [email protected]

Kim Poulussen, bestuurslid Akkermansdreef 6, 6162 JT Geleen tel.: 06 - 44780024 e-mail: [email protected]

Domien Govaers, penningmeester Schinheuvel 2, 5953 BD Reuver tel.: 077-4746616 e-mail: [email protected]

Marieke Preuter, bestuurslid Disselweg 21, 7468 AK Enter tel.: 06 - 12397151 e-mail: [email protected]

Hans van den Bosch, secretaris Nrd. Esweg 186, 7558 HJ Hengelo tel.: 074-2776089 e-mail: [email protected]

Rick van Loon, kandidaat bestuurslid Moorland2, 5688 GA Oirschot tel.: 06 - 28689429 e-mail: [email protected]


Bergman Clinics is de grootste keten van focusklinieken voor medisch specialistische zorg in Nederland. Het zorgaanbod bestaat uit diverse zorgprogramma’s met een planbaar en voorspelbaar karakter binnen vijf divisies: Uiterlijk & Huid, Bewegingszorg, Oogzorg, Inwendige Zorg en Vrouwenzorg. Bergman Clinics heeft 22 klinieken en een centraal shared services center. Momenteel zijn circa 600 medewerkers en circa 100 dokters werkzaam bij Bergman Clinics. Bergman Clinics is een speler die een leidende positie wil innemen in het (snel veranderende) Nederlandse zorglandschap. De doelstelling is om onze medische dienstverlening elke dag beter te maken en de cliënt centraal te stellen in het zorgproces. Bergman kan de zorg efficiënter organiseren en daarmee betaalbaar en toegankelijk houden voor iedereen. En dat gaat in haar beleving samen met een optimale service naar haar cliënten.

Anesthesiemedewerker FUNCTIEOMSCHRIJVING Verricht anesthesiewerkzaamheden en medisch-technische handelingen pre-, per- en post-operatief. Bewaakt en controleert de vitale lichaamsfuncties van de cliënt. Richt - indien daartoe opgeleid en bevoegd - het preoperatief spreekuur (POS) in en voert dit uit onder verantwoordelijkheid van de anesthesist. Zorgt voor het gastvrij en professioneel ontvangen en begeleiden van cliënten, die op de (poliklinische) operatiekamer ((P)OK) behandeld worden, zodat cliënten zich op hun gemak voelen en oprechte persoonlijke aandacht ervaren. Handelt conform het kwaliteits- en veiligheidsbeleid van Bergman Clinics, volgens de normen en de richtlijnen van de beroepsgroep (N.V.A.M. en de N.V.A) en de wettelijke bepalingen. Heeft bij reanimaties samen met de anesthesioloog leidende en coördinerende rol. Krijgt hiërarchisch leiding van de coördinator OK. Krijgt functioneel (vakinhoudelijk) leiding van de anesthesioloog. WIJ VRAGEN • Een afgeronde opleiding (diploma) tot anesthesiemedewerker (CZO gecertificeerd) • Een afgeronde POS opleiding (certificaat) is een pré • ALS gecertificeerd • Meerdere jaren relevante werkervaring. WIJ BIEDEN • Bergman kent een open en informele sfeer. Alles is er op gericht om onze cliënten kwalitatief de beste zorg te bieden met een hoogwaardig serviceniveau. • Bergman biedt haar medewerkers goede primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden, de functie van anesthesiemedewerker is ingeschaald in FWG 55. • Het betreft een functie voor 24 uur per week, standplaats van de functie is de kliniek voor Uiterlijk & Huid te Rijswijk. • Wij bieden bij aanvang een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd. WERKEN BIJ BERGMAN CLINICS? Bent u geïnteresseerd in een bovenstaande functie? Stuur ons uw cv voorzien van uw motivatie per email of via de post. Bergman Clinics, T.a.v. afdeling HR, Gooimeer 11, 1411 DE Naarden Emailadres: [email protected] Telefoonnummer: 088-9000500 Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.

3

Onderwerpen - Hemovigilantie - Complicaties bij bloedtransfusie - Anemie - Bloedbesparende technieken - Vochtbeleid - Bijzondere patiënten, Jehovah’s getuigen - Management van groot bloedverlies - Bloedbank - Antistolling - Bloedgroepen, compatibiliteit

Zaterdag 13 december 2014 9.o0 - 16.45 uur in het Auditorium van het ASz DW

Rondom

Bloedmanagement

Kosten deelname Voor alle doelgroepen g60,Accreditatie Accreditatie wordt voor 6 uur aangevraagd bij de desbetreffende verenigingen Voor informatie Leerhuis ASz: 078 - 654 5100, [email protected] Aanmelden www.asz.nl > Medewerker & Verwijzer > Agenda

Anesthesiologen (i.o.) Chirurgen (i.o.) Internisten (i.o.) Orthopeden (i.o.) SEH-artsen. Anesthesiemedewerkers, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en alle andere geïnteresseerden.


C. Anaison-Tews

Het paravertebraal blok bij oncologische mammachirurgie Een actueel onderwerp over de volledige en persoonlijke zorg voor patiënten, is het pijnbeleid. Hierin zijn vele gradaties en dus ook vele kosten verbonden. Het beleid van zorg moet steeds meer toegespitst worden op de individuele patiënten met algemene zorgrichtlijnen en de laagst mogelijke kosten. Een moeilijk te behandelen patiëntengroep zijn de patiënten met chronische pijn klachten. Van verschillende procedures is bekend dat het ontstaan van chronische pijn na de operatie vaker voorkomt. In specifiek de oncologische mammae chirurgie. Dit artikel is een weergave van een scriptie waarbij specifiek wordt ingegaan op de invloed van een paravertebraal blok bij oncologische mammachirurgie invloed op het ontstaan van het chronische pijnsyndroom. De begrippen chronische pijn, chronisch pijn syndroom en post - mastectomy pain syndrome zullen als synoniem gebruikt worden.

ONCOLOGISCHE MAMMAE CHIRURGIE. Anatomie; Vanaf de puberteit gaan de borstklieren zich ontwikkelen. De borst bevindt zich tussen de derde tot zevende rib, aan beide zijden.12 De klier is omgeven door huid en subcutis. De onderliggende fascie scheidt het subcutane vet van het vet van de borst klier. Bindweefselstructuren die een verbinding hebben met de fascie zorgen voor een bepaalde stevigheid van de borst. Er bevinden zich in de borst ongeveer twintig straalvormige kwabben. Deze kwabben hebben elk een afvoergang, die uitkomt in de tepel. De klierkwabjes, maar ook de afvoergangen bevatten glad spierweefsel.18 Er bevindt zich niet alleen een grote bloed,en zenuwvoorziening van en naar de borst, maar ook een lymfebaan systeem. Dit lymfesysteem speelt een grote rol bij de metastasering van mammacarcinoom.13

Figuur 1: Anatomie van de borst. 36

Incidentie en soorten maligne tumoren; Het mammacarcinoom is volgens het leerboek chirurgie: ‘een kwaadaardige ontaarding in de borstklier’.15 Het mammacarcinoom is de meest voorkomende maligne aandoening bij de vrouw in de Westerse wereld.15,13 In Nederland wordt de diagnose borstkanker bij ongeveer 12.000 vrouwen gesteld. 15,13 Dit houdt in dat één op de tien vrouwen tijdens haar leven voor borstkanker gediagnosticeerd zal worden. De incidentiecurve heeft een bimodaal verloop. Zie figuur 2. Dit houdt in dat na het dertigste levensjaar er een geleidelijke stijging in incidentie bestaat. De curve bereikt een plateaufase vanaf het 47ste levensjaar. Dit plateau loopt door tot het 55ste levensjaar. Hierna stijgt de curve weer. Een derde van de patiënten waarbij borstkanker wordt gediagnosticeerd is zeventig jaar of ouder.9

Er zijn verschillende structuren in de borst waar de kanker kan optreden. 15,13 • Ductaal carcinoma in situ (DCIS): deze vorm gaat uit van het ductale epitheel. Het beperkt zich tot de melkgangen. De afwijking ontstaat vaak in één gedeelte van de melkklier. Uitzaaiingen komen nauwelijks voor bij DCIS, niet via de lymfe, niet via het bloed. Het wordt vaak per toeval ontdekt bij bijvoorbeeld het bevolkingsonderzoek, omdat een DCIS meestal niet voelbaar is; • Lobulair carcinoma in situ (LCIS): deze vorm gaat uit van het epitheel van de lobuli, dus van de melkklier zelf. Deze maligniteit vormt geen tumor en kan maar zelden zichtbaar gemaakt worden met een echo of mammografie; • Er zijn ook zeldzame maligniteiten die ontstaan uit de steun,- en stromacellen, dit zijn de medullaire carcinomen of sarcomen.

5


frequentie

westerse landen niet-westerse landen

De laatste gemodificeerde radicale amputaties worden nauwelijks nog uitgevoerd.13 Na een lymfeklierdissectie hebben veel patiënten last van chronische pijnklachten.9 Het aantal vrouwen met chronische pijnklachten na borstamputatie is tussen de 25 - 60%. 2,31,9

Chronische pijn is een neuropatische pijn. Volgens de IASP wordt chronische pijn na chirurgie omschreven als: “Pijn die meer dan drie maanden bestaat na een operatie, op de plek van de operatie en die verschilt van de pijn voor de operatie.”

Frequentie van voorkomen van borstkanker in de verschillende leeftijdscategorieën Figuur 2 incidentiecurve. 9

Chirurgische behandelmethoden. Er zijn verschillende typen ingrepen en verschillende operatievormen die gebruikt worden bij mammacarcinomen. Er zijn verschillende procedures: • Schildwachtklier- of sentinal node procedure: De schildklier is de eerste lymfeklier die het lymfevocht opvangt en daarmee ook de eventuele metastasen. Bij de sentinal node wordt door middel van het inspuiten van methyleenblauw de schildwachtklier zichtbaar gemaakt. Daarna wordt deze beoordeeld. Wanneer de schildwachtklier negatief is, dus er geen metastasen gevonden worden, is het vrijwel zeker dat er verder ook geen metastasen zijn. Dit betekent dat er geen lymfklierdissectie is geïndiceerd.9 Zie ook figuur 3. • Mammatumorexcisies: Dit zijn mammasparende operaties en kan alleen wanneer de tumor afgegrensd is en de doorsnede niet groter is dan 2 - 5 cm. De tumor wordt door middel van een ruime, lokale excisie verwijderd.13 • Mamma - amputatie: Bij deze procedure wordt de borstklier in zijn geheel weggenomen. Dit wordt gedaan wanneer de doorsnede van de tumor groter is dan 5 cm en de tumor beweeglijk is ten opzichte van de huid en thorax. 13 • Mamma ablatio: Bij een ablatio wordt de mammaklier, vetweefsel, huid en tepel verwijderd. • Okselklierdissectie: Wanneer er tumorcellen in de okselklieren zitten, (beoordeeld tijdens een sentinal node) worden ook de lymfevaten in de oksel weggenomen.13 • Gemodificeerde radicale mamma amputatie: er zijn drie verschillende vormen voor de mamma amputatie: • Volgens Madden: De gehele mamma inclusief de fascia van de musculus pectoralis met de okselklieren wordt verwijderd.13 • Volgens Patey: Hierbij wordt de musculus pectoralis ook weggegenomen naast de mamma en de okselklieren.13 • Volgens Halsted: De operatie volgens Patey wordt uitgebreid met het verwijderen van de musculus pectoralis major en de klieren van Rotter.13

6

door een zenuwbaan beschadigd kan raken, beklemming, gehele of gedeeltelijke doorsnijding of contact met stofwisselingsproducten zijn hier voorbeelden van. Ernstige pijnklachten die geruime tijd na beschadiging optreden en lange tijd blijven bestaan, zijn karakteristiek voor deze vorm van pijn. De functie bescherming is bij deze pijnsoort niet meer van toepassing.41

Figuur 3: sentinal node procedure 22

CHRONISCHE PIJN Neuropatische pijn. Volgens de International Association for the Study of Pain (IASP) is de definitie van pijn: “Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefsel beschadiging of wordt beschreven in termen van weefsel beschadiging”. Opvallend aan deze definitie is dat er pijn kan bestaan, zonder weefsel beschadiging. Pijn ontstaat doordat er tijdens een beschadiging energie vrijkomt. Wanneer de energie een bepaalde grens overschrijdt, wordt er een actiepotentiaal voorgeleidt naar het ruggenmerg. Dit kan snel of langzaam verlopen. Primaire, scherpe pijn wordt voornamelijk door de deltavezels voortgeleid. Secundaire, doffe pijn wordt door de C-vezels voorgeleidt. Zowel de delta als de C-vezels bereiken het ruggenmerg via de achterwortel en eindigen bij de transmissiecellen in de achterhoorn. Vanuit deze cellen stijgen pijnbanen op naar de thalamus en wordt er bewust pijn gevoeld. 29 Er kan een indeling van pijn gemaakt worden; de nociceptieve pijn en neuropatische pijn. Nociceptieve pijn is een waarneming van een schadelijke uitwendige invloed in de vorm van pijn. Deze pijnsoort komt het meest voor en ontstaat door prikkeling van de vrije zenuwuiteinden.29 Deze pijn heeft een belangrijke functie; bescherming. Dit is onderdeel van de acute pijn. Neuropatische pijn is een directe beschadiging van zenuwbanen dat de oorzaak is van de pijn.29 Er zijn verschillende redenen waar-

Sensitisatie Een belangrijk onderdeel van de chronische pijn is sensitisatie. Sensitisatie is het overmatig gevoelig worden van weefsel.26 Een sensitisatiemechanisme treedt op na beschadiging. Er komen verschillende neurotransmitters vrij als serotonine, bradykinine, histamine en prostaglandines. Zij prikkelen de nocireceptoren om responsiever te worden dan normaal. Dit zorgt ervoor dat pijn versterkt wordt in het aangedane gebied. Dit wordt primaire hyperalgesie genoemd. Het is een beschermingsreactie van het lichaam waardoor het aangedane lichaamsdeel ontzien wordt. Zo voorkomt het verdere beschadiging en kan het herstelproces beginnen. Na genezing zal het sensitisatiemechanisme verdwijnen.26 Dit sensitisatiemechanisme behoort tot de primaire sensitisatie. Het is een kenmerkend onderdeel van de acute pijn. Centrale sensitisatie is het toegenomen gevoeligheid van de neuronen in het centrale zenuwstelsel die nociceptieve informatie vervoeren en verwerken 26,30 Centrale sensitisatie veroorzaakt een functionele verandering in het zenuwstelsel in tegenstelling tot perifere sensitisatie. Wanneer de sensitisatie langdurig of permanent bestaat wordt het pathologisch. De N-methyl-D-aspartaatzuur receptor, de NMDA receptor speelt een belangrijke rol in het ontstaan van centrale sensitisatie.30,26 NMDA receptoren zijn aanwezig in de celmembraan van de postsynaptische neuronen in het dorsale hoorn van het ruggenmerg. Normaal gesproken zijn deze receptoren inactief en reageren niet op stimulatie. Na langdurige neurale prikkels worden deze receptoren geactiveerd. De magnesium blokkade die op de door de NMDA bewaakte ionkanalen verwijderd wordt, zorgt voor een influx van extracellulaire calcium. Zie ook figuur 4. Hierdoor wordt de productie van stikstofoxide, dat uit de dorsale hoornneuronen diffundeert opgestart. Stikstofoxide zorgt op zijn beurt voor de vrijlating van sensitiserende aminozuren en substantie P uit de presynaptische uiteinde.26 Uiteindelijk zorgt dit voor een hypergevoeligheid van de dorsalehoorn neuronen. De pijnsensatie neemt daardoor toe.


Het voorkomen van langdurige pijnsensaties verminderd de kans op centrale sensitisatie en hiermee ook de ontwikkeling van chronische postoperatieve pijn.33

Figuur 4: NMDA receptor. 42

Factoren voor het ontstaan van chronische pijn na mammae chirurgie. Post - mastectomy pain syndrome (PMPS), de chronische pijn die veelvuldig voorkomt na mammae operaties, heeft een onduidelijk ontstaan. Er zijn meerdere factoren die kunnen meespelen. Er wordt gedacht dat het voor groot gedeelte ontstaat door de zenuwen die worden doorgenomen en door het littekenweefsel dat ontstaat rondom deze zenuwen. De zenuwen die het meest aangetast worden, zijn degene welke transport naar de thoraxwand en naar de ribben. De intercostobrachial zenuw wordt bij een mastectomy vrijwel altijd doorgenomen. 8,2 Deze intercostobrachial zenuw is een sensibele zenuw welke de spieren van de thorax wand passeert en verantwoordelijk is voor het sensibele gedeelte van de schouder en een groot deel van de arm. Het is gelegen dicht bij

Figuur 6: doorsnede ruggenwervel. 38

de lymfeknoop in de axilla die weggenomen wordt bij een lymfeklierdissectie en is daardoor vaak beschadigd tijdens de OK.8,23 Er zijn echter studies die de intercostobrachial zenuw gespaard hebben en bij deze patiënten werden ook chronische pijn klachten gevonden.8 Naast het chirurgische gedeelte zijn er ook andere factoren die kunnen meespelen bij het ontstaan van het chronische pijn syndroom. In de literatuur wordt beschreven dat de leeftijd van de patiënten van belang is. Jongere patiënten, onder de 35 jaar, ontwikkelen na de mammae chirurgie vaker een chronische pijn. Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat

Figuur 5: factoren welke meespelen met het ontstaan van chronische pijn. 4

Surgery and perioperative events

Temporal processes

Nerve Damage Healthy

Neurobiological processes

Alterations in function structure and neurochemistry in PNS and CNS

Genetic

Age

Bio-behavioral

Central sensitization

Alterations in threshold to painful and nonpainful stimuli

Gender Alterations in Brain function structure and chemistry

Presurgical pain Centralization of pain

SurgicallyInduced Neuropathic Pain (SNPP)

Presurgical condition

jongere patiënten vaak een minder goede prognose (vaak agressieve tumoren en hogere kans op herhaling van de ziekte) hebben, dan oudere patiënten. Een verhoogde BMI is een andere risico factor. 8,7,2 In een andere studie is gevonden dat de patiënten die het chronische pijn syndroom ontwikkelde wel vaak zwaarder waren, maar dat er geen significant verschil was in de BMI. 23,2 Psychosociale factoren lijken een steeds grotere rol te spelen in onderzoeken. Patiënten die angstig, depressief, moeite met slapen en negatieve gedachten over pijn hebben voor de operatie, zullen een groter risico hebben op het ontwikkelen van een chronisch pijn syndroom. 31,24 Er is geen eenduidige aanleiding tot het ontstaan van het chronische pijn syndroom. Wel is duidelijk dat er meerdere factoren een rol spelen en dat het chronische pijnsyndroom een grote impact heeft op het leven van de patiënt.

HET PARAVERTEBRAAL BLOK Anatomie De paravertebrale ruimte is een kleine ruimte in de vorm van een driehoek. Het is gelegen aan weerszijde van de wervels. De ruimte is begrensd door verschillende structureren. Anterolateraal door de pleura parietalis, posterior door het superior costotransverse ligament en mediaal door de vertebrae, foramen intervertebrale en de discus intervertebralis. Superior en inferior wordt het begrensd door de costae. 10,21 Zie ook figuur 4.

7


trekkingen van de intercostale spieren. De stimulatie wordt verminderd naar 0.4 - 0.8 mA wanneer de juiste locatie gevonden is. Er wordt langzaam lokaal anestheticum ingespoten, nadat er een negatieve aspiratie heeft plaatsgevonden.10 Voordelen, contra-indicaties en complicaties van het blok Zoals bij elke vorm van anesthesie zijn er voordelen en nadelen aan het paravertebraal blok. Deze zullen tegen elkaar afgewogen moeten worden om de juiste zorg voor de patiënt te bieden.

Figuur 7: ramus dorsalis en ventralis.39

De thoracale paravertebrale ruimte staat in contact met het foramen vertebrale. De paravertebrale ruimte bestaat uit vettig weefsel waarin zich de intercostale zenuwen, vezels en spinale ganglion bevinden. 10,21 Ook zijn de primaire ventrale, dorsale rami en ramus communicans aanwezig in deze ruimte, welke verantwoordelijk zijn voor verschillende innervaties. Zie ook figuur 5. De ramus dorsalis heeft zowel een motorische als sensibele werking in het lichaam. De diepe rugmuscalatuur wordt door het motorische gedeelte geïnnerveerd, terwijl de huid aan beide zijde van de ruggenwervel door het sensibele gedeelte geregisseerd wordt. De ramus ventralis innerveert de muscalatuur aan de voor- en zijwand van de romp en van de extremiteiten. Daarnaast zorgt deze ook voor het sensibele gedeelte van dezelfde lichaamsdelen.19 De ramus communicans vormt een verbinding met het ganglion van de grensstreng. De ramus communicans verdeelt zich in twee; de mamus communicans albus (merghoudend) en de ramus communicans griseus (mergloos). De communicans albus bevat efferente visceromotorische vezels. De communicans griseus bevat efferente visceromotorische vezels en afferente viscerosensibele vezels.19 Lokale anestheticum in de paravertebrale ruimte produceert zo een sensorische, motorische en sympathische blokkade. Technieken voor een paravertebraal blok De single shot wordt uitgevoerd door middel van een percutane injectie met behulp van “loss of resistance”, een stimuplex of een echo. Voor een optimaal blok voor mammae chirurgie moet er worden geprikt ter hoogte van T1 tot T5.22 De beste positie om een paravertebraal blok te prikken is de zittende positie, zodat de anesthesist de markers van het lichaam kan aftekenen om de juiste locatie te vinden. De patiënt zit met een bolle rug, schouders hangend en kin op de borst, net als bij het prikken van een epiduraal. Het blok kan ook in zijligging geprikt worden.

8

Loss of resistence De naald wordt geplaatst 2.5 - 3 cm lateraal van de processus spinosus. De naald wordt loodrecht de rug ingeprikt tot er contact gemaakt wordt met de processus transversarium ( 2- 4 cm diep). De naald wordt nu boven de transversarium en wordt langzaam opgevoerd tot een ‘loss of resistence’ wordt gevoeld of het gevoel door een barrière heen te gaan. De barrière die gevoeld kan worden, is het superior costotransverse ligament.10,3 Vanaf de huid ligt de paravertebrale ruimte ongeveer op 4 -6 cm diep. Dit is variabel bij verschillende patiënten, maar wordt weinig beïnvloed door de body index.10,3 - Echogeleiding Een andere methode is het echogeleid plaatsen van het blok. Met de echo wordt de afstand berekend van de huid naar de processus transversarium en de pleura parietalis. Ook kan er met behulp van de echo onder zicht geprikt worden. De echo laat precies zien waar de naald zich bevindt. Door de verschillende structuren te herkennen kan het lokale anestheticum precies op de juiste plek achter gelaten worden.10 Stimuplex Een derde techniek is met behulp van de stimuplex. De geïsoleerde naald wordt aan de stimuplex (2-5mA) bevestigd. Nadat de naald het superior costotransverse ligament heeft gepasseerd, wordt er gezocht naar samen-

Figuur 8: echogeleiding 40

Voordelen van een paravertebraal blok Het paravertebraal blok is een relatief gemakkelijk blok om te leren.16,22 De analgesie is vergelijkbaar met dat van een thoracale epiduraal, maar de complicaties van dit blok worden vermeden. Er bestaat een kleinere kans op neurologische complicaties dan bij andere regionale anesthesie technieken. Het blok kan gezet worden tijdens de algehele anesthesie.16 De hypotensie die kan ontstaan bij een epiduraal blok zijn hier niet van toepassing omdat het blok zelden bilateraal zit.16 Er is minder kans op PONV (postoperative nausea and vomiting), omdat het gebruik van analgetica en hypnotica wordt gereduceerd. 16 Dit is een voordeel waar niet alle onderzoeken dezelfde bevindingen hebben. In andere artikelen wordt er gesproken over een gelijkenis tussen een paravertebraal blok en algehele anesthesie met betrekking tot PONV.33 De intensiteit van het blok is hoger en de werking langer in vergelijking tot andere blokken. In meerdere studies wordt aangeven dat het gebruik van een paravertebraal blok de postoperatieve pijn en dus de pijnstilling verminderd en dat er om deze reden ook kortere verkoevertijd is.10,32,33,14 De acute pijn wordt met een paravertebraal blok goed bestreden, op deze manier wordt de kans op het ontwikkelen van chronische pijn een stuk kleiner. 20,10,17,16,22 Een aantal artikelen beschrijven dat de kans op terugkeren van de kanker en metastasen wordt verlaagd. 10,11 Contra – indicaties Contra indicaties voor dit blok zijn vrijwel hetzelfde als bij een epiduraal of spinaal. Een infectie waar de naald de huid moet passeren, pleuraal empyeem, een allergie voor lokale anesthesie of een tumor in de paravertebrale ruimte. 10,22 Stollingsproblemen en het gebruik van antistolling is een contra indicatie. 10,22 Wanneer de patiënt kyphoscoliosis of andere aandoeningen aan de ruggenwervel heeft, is het verstandig om van het blok af te zien, omdat er een grotere kans bestaat op het prikken van een pleura punctie en/ of een pneumothorax.22


Complicaties bij een paravertebraal blok. Uiteraard bestaat er bij deze vorm van anesthesie ook complicaties. De belangrijkste complicaties die zouden kunnen optreden zijn: • Punctie in de pleura. Vlak achter de paravertebrale ruimte ligt de pleura. Wanneer de naald de pleura raakt, is het mogelijk om een pneumothorax te veroorzaken. Hoewel dit een van de grootste complicaties is, komt dit maar weinig voor een pleura punctie komt voor bij 0,9 - 1,1% van de patiënten en een pneumothorax bij 0,3 0,5%.10,16,28 • Een vasculaire punctie. Dit komt bij 3,8% van de patiënten voor.10,16,28 Een haematoom komt bij 2,4% van de patiënten voor.10 • Syndroom van Horner. 6,10,16 De incidentie hiervan is vrij groot; tussen de 5 en 20%. Het is niet blijvend, maar patiënten moeten wel geïnformeerd worden.22 • Het prikken van een epiduraal in plaats van een paravertebraal blok 28,16 Hierbij komen die risico’s van een epiduraal. Dit komt ongeveer bij 1% van de patiënten voor. 10 • Hypotensie en bradycardie. Dit komt veel minder voor dan bij een epiduraal, maar wordt in verschillende artikelen toch beschreven als een complicatie.10

ANDERE ANESTHESIE METHODEN TEGEN CHRONISCHE PIJN Propofol Het artikel van A.R. Cho et al., ‘The effects of anesthetics on chronic pain after breast surgery’, beschrijft een onderzoek naar het verschil in chronische pijn bij patiënten die propofol of sevofluraan hebben gehad tijdens een borstoperatie. Het onderzoek houdt rekening met andere risicofactoren op het ontwikkelen van chronische pijn, zoals jonge patiënten, BMI, soort operatie. In de resultaten die zijn beschreven komt naar voren dat de chronische pijn significant lager is in de groep waarbij propofol is gebruikt, dan in de groep die sevofluraan als anesthetica heeft gekregen. Hierbij wordt wel vermeld dat er bij de patiënten die chronische pijn ontwikkelden en als anesthetica propofol kregen, niet minder hevig is, dan bij de patiënten met sevofluraan. 7 Ropivacaïne. In ‘A double - blind randomized trail of wound and intercostal space infiltration with ropivacaïne during breast cancer surgery’ van A. Albi - Feldzer et al., wordt beschreven hoe er ropivacaïne in de wond, de tweede en derde intercostale ruimte en de major pectoralis bij de helft van de studiegroep wordt geïnfiltreerd. De andere helft krijg een placebo. Hierna werd er elke 30 min voor 2 uur gekeken naar de acute pijn, analgesie gebruik en misselijkheid en braken. Hierna elke 6 uur voor 48 uur. De patiënten werden na 3 maanden, na 6 maanden en na een jaar gecontroleerd op chronische pijn.

Uit dit onderzoek komt duidelijk naar voren dat de patiënten die wel de infiltatratie met ropivacaïne hebben ontvangen minder pijn ervaring in de eerste 90 minuten na de operatie. Daarna zijn er geen significante verschillen tussen de ropivacaïne groep en de placebo groep. De chronische pijn is dus niet verminderd bij de groep die ropivacaïne heeft ontvangen.107 Ketamine In verschillende artikelen wordt over Ketamine gesproken als middel om acute pijn te bestrijden en op deze manier chronische pijn te voorkomen. Ketamine is een NMDA- receptorantagonist.27,5 Dit betekend dat het decalcium influx in de beschadigde zenuwcel kan onderdrukken. Het heeft een sterk analgetisch effect dat bij lage doseringen al optreedt en lang aanhoud.27 Ketamine kan niet alleen gebruikt worden als hypnoticum, maar ook als analgetica. Wanneer patiënten al hoge doseringen opiaten krijgen, in de postoperatieve fase.34,30,5 Een groot nadeel van Ketamine is dat er hallucinerende effecten kunnen optreden.27,30 Gabapentine Gabapentine en pregabalin zijn calciumkanaalblokkers en behoren tot de anticonvulsiva. Zij reduceren neurotransmitter vrijkoming en de neurosensitisatie. Het verlaagt de behoefte aan opiaten en de acute pijn in de peri - operatieve periode. 35,27 Het blijkt dat Gabapentine alleen effect geeft wanneer er voor de operatie al gestart wordt met inname.5 Clonidine Clonidine is een alfa-2-antagonist. Het speelt een rol bij het verminderen van de lokale ontstekingsprocessen.5,27 Op deze manier heeft het invloed op het voorkomen van centrale sensitisatie en chronische pijn.35 Clonidine heeft als bijwerking hypotensie en sedatie.25 Dit maakt dat het middel niet voor elke patiënt geschikt is. In het artikel van Naja, Z.M. et al, Guided paravertebral block with versus without clonidine for woman undergoing breast surgery: a prospective double - blinded randomized study, wordt er een combinatie gemaakt tussen het paravertebraal blok en clonidine.25 In de resultaten wordt beschreven dat de groep die zowel het paravertebraal blok als de clonidine kreeg, minder analgetica nodig had de eerste 48 uur, pijnscores lager waren dan in de groep zonder clonidine en de dagelijkse routine van de patiënten sneller opgepakt werd. Als conclusie wordt er beschreven dat de aanvulling van clonidine op het paravertebraal blok zorgt voor een verlenging van de analgetica van drie dagen.

ter thoracotomy’. wordt er een vergelijking gemaakt tussen het paravertebraal blok en epidurale anesthesie. Er zijn verschillende onderzoeken naast elkaar gelegd om te kijken welke resultaten het paravertebraal blok kreeg. Deze bleken niet beter te zijn dan de resultaten van een epiduraal. Er werden ook geen voordelen gevonden bij het plaatsen van het paravertebraal blok ten opzichten van de epiduraal. 28

CONCLUSIE Concluderend kan gezegd worden dat het vooral van belang is te zorgen dat de primaire sensitisatie niet kan verergeren tot centrale sensitisatie. De acute pijn moet dus na de operatie goed bestreden worden. Dit kan op verschillende manieren, maar in het merendeel van de gebruikte artikelen komt naar voren dat het paravertebraal blok daar een ideale manier voor is. Desondanks zijn er nog steeds veel vrouwen die na een mammae chirurgie last krijgen van het chronisch pijnsyndroom. Niet alleen de acute pijnstilling is van belang, maar ook moet er gekeken worden naar andere factoren die meespelen, als leeftijd, angst, pijn voor de operatie en welk soort operatie er wordt uitgevoerd. De meeste patiënten die een chronische pijnsyndroom ontwikkelen na mammachirurgie zijn de patiënten waarbij ook de lymfeklieren verwijderd worden. Dit is een goede indicatie om het paravertebraal blok te gebruiken. Het blok is relatief gemakkelijk te leren, zijn de nadelen die een epiduraal wel heeft niet aanwezig bij een paravertebraal blok en is de verkoevertijd korter. Ook zijn er indicaties om het paravertebraal blok te combineren met bijvoorbeeld clonidine. Mogelijkheden die nog veel onderzoek nodig hebben. De enige echte zekerheid na dit literatuuronderzoek is dat de chronische pijn nog veel onderzoek nodig heeft. Elke verbetering en vergroting van kennis zal een positieve invloed hebben op de ziekenhuiskosten, maar belangrijker nog, op de levens van de vrouwen die nog voor deze ingreep staan. Het paravertebraal blok kan het best ingezet worden bij operaties waarbij niet alleen de mamma, maar ook de lymfeknopen worden verwijderd. Daarnaast moet gekeken worden naar andere factoren welke een rol spelen, zoals leeftijd. Het plaatsen van een paravertebraal blok bij een jonge vrouw die een okselklierdissectie of een radicale mamma amputatie moet ondergaan, zou een goede indicatie zijn. Dit is in het LUMC al van toepassing.

Epiduraal In de review van Norum, H.M. et al.’A systematic review of comparative studies indicates that paravertebral block is neither superior nor safer than epidural analgesia for pain af-

9


LITERATUURLIJST 1. Albi - Feldzer, A., Mouret - Fourme, E., Hamouda, S., Motamed, C., Dubois, P.Y., Jouanneau, L., Jayr, C. (2013). A double - blind randomized trail of wound and intercostal space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery. In: Anesthesiology, vol. 118, no.2, p. 318 326. 2. Andersen, K.G., Kehlet, H. (2011). Persistent pain after breast cancer treatment: a critical review of risk factors and strategies for prevention. In: American Pain Society, vol 12, no 7, p. 725 - 746. 3. Boezaart, A.P., Raw,R.M. (2006). Continuous thoracic paravertebral block for major breast surgery. In: Regional anesthesia and pain medicine, vol. 31, no. 5, p. 470 - 476. 4. Borsook, D., Kussman, B.D., George, E., Becerra, L.R., Burke, D.W. (2013). Surgically induced neuropathic pain. Understanding the perioperative process. In: Annels of surgery vol. 257, no. 3, p. 403 - 412. 5. Buchheit, T., Pyati, S. (2012). Prevention of chronic pain after surgical nerve injury: amputation and thoracotomy. In:Surgical clinics of north america, vol 92, no.2 p. 393 - 407. 6. Burlacu, C.L., Buggy, D.J. (2005). Coexcisting harlequin en Horner syndromes after high thoracic paravertebral anaesthesia. In: Britisch Journal of anaesthesia, vol. 95, no. 6, p. 822 - 824. 7. Cho, A., Kwon, J.Y., Kim, K.H., Lee, H.J., Kim, H.K., Kim, E.S., Hong, J.M., Kim, C. (2013). The effects of anesthetics on chronic pain after breast cancer surgery. In: Anesthesia & analgesia, vol. 116, no. 3, p. 685 - 693. 8. Couceiro, T., Cursino de Menezes, T., Valȇnça, M.M. (2009). Post- mastectomy pain syndrome. The magnitude of the problem. In: Revista Brasileira de Anestesiologia, vol. 59, no. 3, p. 361 - 365. 9. De Jong, J.T.E., (2002). Bouwstenen voor de gezondheidszorgonderwijs, Chirurgie (vierde druk). Houten/Diegem: Bohn Slafleu Van Loghum. 10. Eid, H.E.A. (2009). Paravertebral block; an overview. In: Current anesthesia & critical care, 20, p. 65 -70. 11. Exadaktylos, A.K., Buggy, D.J., Moriarty, D.C., Mascha, E., Sessler, D. (2006). Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? In: Anesthesiology, vol. 105, no. 4, p. 660 - 664. 12. Fritsch, H., Kühnel, W. (2005). Sesam atlas van anatomie, deel 2, inwendige organen (zeventiende druk). Baarn: HBuitgevers. 13. Frölich - Swart, Y., Larmené, I., (2008) Operatieve zorg en technieken, algemene chirurgie (vierde druk). Utrecht: Uitgeverij LEMMA bv. 14. Gardiner, S., Rudkin, G., Cooter, R., Field, J., Bond, M. (2012). Paravertebral blockade for day-case breast augmentation: a randomized clinical trail. In: Anesthesia & analgesia, vol 115, no 5, p. 1053 - 1059. 15. Gooszen, H.G., Aronson, D.C., Blankensteijn, J.D., Gouma, D.J., Kroon, B.B.R., Lange, J.F., van Vugt A.B., (2006). Leerboek Chiurgie (eerste druk). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

10

16. Greene, M.D., Rajadurai, N. (2010). Paravertebral block. In: critical care & pain, vol. 10, no. 5, p. 133 - 137. 17. Greengrass, R.A., Duclas, R. (2012). Paravertebral blocks. In:International anesthesiology clinics, vol.50, no. 1, p. 56 -73. 18. Grégoire, L., van Straaten - Huygen, A., Trompert, R., (2010). Anatomie en fysiologie van de mens (derde druk). Amersfoort: Thieme Meulenhoff 19. Kahle, W., Frotscher,M. (2005). Sesam atlas van de anatomie, deel 3, zenuwstelsel en zintuigen (achttiende druk). Baarn: HBuitgevers. 20. Kairaluoma, P.M., Bachmann, M.S., Rosenberg, P.H., Pere, P.J. (2006). Preincisional paravertebal block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. In: Anesthesia & Analgesia, vol. 103, no. 3, p. 703 - 708. 21. Karmakar, K.M. (2009). Ultrasound-guided thoracic paravertebral block. In:Elsevier techniques in regional anesthesia & pain management, 13, p.142 - 149. 22. Loader, J., Ford, P. (2005). Thoracic paravertebral block. In: Update in Anaesthesia, 1, p. 4- 7. 23. Macdonald, L., Bruce, J., Scott, N.W., Smith, W.C.S., Chambers, W.A. (2005). Long - term follow - up of breast cancer survivors with post mastectomy pain syndrome. In: British Journal of Cancer, 92, p. 225 - 230. 24. Masselin - Dubois, A., Attal, N., Fletcher, D., Jayr, C., Albi, A., Fermanian, J., Bouhassira, D., Baudic, S. (2013). Are psychological predictors of chronic postsurgical pain dependent on surgical model? A comparison of total knee arthroplasty and breast surgery for cancer. In: Journal of Pain, 1, p.1 -11. 25. Naja, Z.M., Ziade, F.M., El-Rajab, M.A., Naccash, N., Ayoubi, J.M. (2013). Guided paravertebral block with versus without clonidine for woman undergoing breast surgery: a prospective double - blinded randomized study. In: Anesthesia & analgesia, vol. 117, no. 1, p. 252 - 258. 26. Nijs, J., van Wilgen, P. (2010). Pijneducatie een praktische handleiding voor (para)medici (eerste druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 27. Noordzij, P.G., Klimek, M., Stamer,A.J.(red). (2010). Klinische anesthesiologie (eerste druk). Utrecht: De Tijdstroom. 28. Norum, H.M., Breivik, H. (2010). A systematic review of comparative studies indicates that paravertebral block is neither superior nor safer than epidural analgesia for pain after thoracotomy. In: Scandinavian Journal of Pain, 1, p. 12 - 23. 29. Peeters, J. (2008). Basisboek anesthesiologische zorg en technieken (vierde druk). Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg. 30. Rivat, C., Bollag, L., Richebé, P. (2013). Mechanisms of regional anaesthesia protection against hyperalgesia and pain chronicization. In: Current opion anesthesiology, 26 , p. 621 - 625. 31. Schreiber, K.L., Martel, m.O., Shnol, H., Shaffer, J.R., Greco, C., Viray, N., Taylor, L.N., McLaughlin, M., Brufsky, A., Ahrendt, G., Bovbjerg, D., Edwards, R.R., Belfer, I. (2013).

Persistent pain in postmastectomy patients: comparison of psychophysical, medical, surgical and psychosocial characteristics between patients with and without pain. In: Pain, 154, p. 660 - 668. 32. Tahiri, Y., Tran, D.Q.H., Bouteaud, J., Xu, L.,Lalonde, D., Luc, M., Nikolis, A. (2011). General anaesthesia versus thoracic paravertebral block for breast surgery: a meta-analysis. In: Journal of Plasic, Reconstructive & aesthetic surgery, 64, P. 1261 - 1269. 33. Thavaneswaran, P,. Rudkin, G.E., Cooter, R.D., Moyes, D.G., Perera, C.L., Maddern, G.J. (2010). Paravertebral block for anesthesia: A systematic review. In: Anesthesia - analgesia, vol. 110, no. 10 p. 1740-1744. 34. Vadivelu, N., Mitra, S., Narayan, D. (2010). Review recent advences in postoperative pain manegement. In: Yale journal of biology and medicine, 83, p. 11 - 25. 35. Van de Ven, T.J., Hsia, H.J. (2012). Causes and prevention of chronic postsurgical pain. In: Current opinion critical care, vol.18, no.4, p. 366 - 371. 36. http://firzandinata.wordpress.com/2011/05/21/ teknik-radiografi-lanjutan-3-mamografi/ 37. http://heelkundetielt.dotnet23.hostbasket.com/ newdesign/borstkliniek1.asp?idArtikel=61 38. http://polanest.webd.pl/pliki/varia/books/ AtRegAn/micro189.lib3.hawaii.edu_3a2127/ das/book/body/0/1353/i4-u1.0-b1-4160-22392..50041-2--f4.fig.htm 39. http://www.edoctoronline.com/medical-atlas. asp?c=4&id=21923 40. http://www.utswanesthesia.com/ regional/?page_id=420 41. http://www.fk.cvz.nl/inleidendeteksten/I/ inl%20neuropathische%20pijn.asp 42. http://www.frca.co.uk/article. aspx?articleid=100515 Clair Anaison-Tews, anesthesiemedewerkster Leids Universitair Ziekenhuis, Leiden

“Uit het hart gesproken” Door Joedi Jolie, Freek Roovers, Desiree Segeren, Joyce de Swart en EdwinTuijt

Wanneer: Maandag 9 februari 2015 Waar: Franciscus Ziekenhuis Roosendaal Doelgroep: (Leerling)operatieassistenten, (leerling)anesthesiemedewerkers, anesthesiologen, chirurgen en andere geïnteresseerden Programma: 16.30 uur: Inloop met welkomstdrankje en hapje 17.30 uur: Start symposium 22.00 uur: Afsluitende borrel Voor informatie en aanmelden kijk op www.symposiumdonor.com. Aanmelden tot 31 januari 2015. (accreditatie aangevraagd)

“Georganiseerd in het kader van het afstudeerproject voor de opleiding tot operatieassistent of anesthesiemedewerker van de Erasmus MC Zorgacademie”.


H. Norder

Trefpunt Medische Geschiedenis in Nederland Al jaren boeit de geschiedenis van ons vak me enorm. In de jaren 2007 t/m 2009 heb ik 13 artikelen over de geschiedenis van de anesthesie geschreven in het NTVA en de Waking Up. Deze interesse heeft me in contact gebracht met de Nederlandse Vereniging voor Medische Geschiedenis (NVMG). Hier wil ik jullie eerst over informeren en graag enthousiasmeren. De NVMG wil het platform zijn voor alle beoefenaren en liefhebbers van medische geschiedenis. Daarnaast wil het de historische kennis en het historisch besef bij werkers in de gezondheidszorg stimuleren. Artsen, historici, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, tandheelkundigen, farmaceuten en anderen, dus ook anesthesiemedewerkers, zijn welkom om hun kennis en passie voor de medische geschiedenis binnen de NVMG met elkaar te delen. De doelstellingen van de NVMG zijn het bevorderen en coördineren van: • Kennis van de medische geschiedenis • Onderwijs en scholing en bijscholing van de medische geschiedenis • Wetenschappelijk onderzoek • Algemene belangstelling voor het medische cultureel erfgoed • Verantwoord archiefbeheer Activiteiten zijn o.a.: • Ontmoetingsplaats zijn voor haar leden • Cursorisch onderwijs • Jaarlijkse Domus Dag • Medisch Historische Marktdag De Domus dag wordt gehouden in de Domus Medica te Utrecht en is een boeiend jaarlijks terugkerend dagcongres met wisselende medisch historische voordrachten. Deze dag is een samenwerkingsverband tussen de NVMG, het Domus Overleg Medische Geschiedenis en de Stichting Historia Medicinae. De eveneens jaarlijkse Medisch Historische Marktdag wil mensen die zich bezighouden met de medische geschiedenis van verschil-

12

Een deel van de boekencollectie/archief in Urk.

lende achtergronden met elkaar in contact brengen. Tijdens deze dag worden er lezingen gepresenteerd, maar ook geven antiquariaten, uitgevers, musea en andere instellingen acte de présence.

Vanuit de NVMG is recent een Stichting opgericht: de Stichting Centrum voor Medisch-Historische Documentatie en Medisch Erfgoed. Deze stichting heeft in samenwerking met de NVMG het Trefpunt voor Medische Geschiedenis in Nederland in het leven geroepen. Al sinds enige jaren beheert Mart van Lieburg, hoogleraar medische geschiedenis aan de Rijks Universiteit Groningen en de Erasmus Universiteit Rotterdam, een gigantische collectie boeken, documenten, archivalia en objecten die van belang zijn voor de medische geschiedenis. Hij heeft dit enkele jaren geleden ondergebracht in een loods in Urk, op een bedrijventerrein te midden van palingrokerijen en bouwbedrijven. Het heeft sinds kort de naam Trefpunt Medische Geschiedenis in Nederland gekregen. Het Trefpunt wil een ontmoetingsplaats zijn voor iedereen die geïnteresseerd is in de medische geschiedenis. Het bevat de grootste buiten universitaire verzameling boeken welke als bron kunnen dienen voor de studie van de ge-


die conservering behoeven. Maar dat dit in de door ons gewenste vorm niet lukt. Er is me duidelijk geworden dat er hier mogelijkheden zijn die de moeite waard zijn te bespreken. Het lijkt me geweldig als het mogelijk blijkt dat hier ons anesthesiologisch erfgoed onder gebracht kan worden. Vervolgens zou die dan conform onderstaande informatie te bezoeken kunnen zijn, ik geef hier de informatie zoals die in de prospectus van het Trefpunt is beschreven: Accommodatie, faciliteiten en toegankelijkheid: U kunt het Trefpunt bezoeken op afspraak via e-mail ([email protected]). U heeft dan vrije toegang tot de boekencollectie. Fotokopiëren en fotograferen is mogelijk. Het Trefpunt beschikt over een computer met internetverbinding. Voor groepen zijn er vergader- en studieruimten beschikbaar. Voor kleine groepen is er een vergadertafel van ca 15 personen aanwezig. Voor grotere groepen (tot ca 50 personen) is accommodatie aanwezig in diverse opstellingen. Opgave hiervoor eveneens per e-mail, liefst twee maanden van te voren. De secretaris - penningmeester informeert u graag over de kosten.

De 19e-eeuwse apotheek in de “Eenhoorn”

schiedenis van de geneeskunde en de gezondheidszorg in Nederland. Het Trefpunt biedt een uitgebreide bibliotheek met de belangrijkste medisch-historische monografieën en medisch-historische vaktijdschriften, een rijke collectie Nederlandse medische tijdschriften van na 1830, een collectie Nederlandse medische proefschriften die voor de periode 1860-1965 volledig wil zijn, een selectie van de belangrijkste internationale medische tijdschriften voor de verschillende medische specialismen en een grote verzameling academische redes. Naast de genoemde loods zijn er inmiddels nog twee loodsen op rij in gebruik genomen. In de loods naast het Trefpunt bevindt zich “De Eenhoorn”, met historische verzamelingen op farmaceutisch gebied, zowel apothekersinrichtingen als boeken, tijdschriften en archieven. Recent is er een prachtige complete 19-eeuwse apotheek inrichting geplaatst. De derde loods bevat het Medisch Leesmuseum met de eigen vakbibliotheek van prof. dr. Mart van Lieburg en is in gebruik door de Stichting Medisch Erfgoed, die ruimte heeft bestemd voor erfgoed dat dreigt verloren te gaan, zoals recent de medische boekencollectie van het Koninklijk Instituut voor de Tropen. Onze huidige regering heeft bepaald dat de gehele bibliotheek van het K.I.T. door de papiershredder mocht gaan. Daarnaast heeft de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie haar historische collectie toestellen en instrumenten en haar bibliotheek en documentatie ondergebracht in zowel het Medisch Leesmuseum als het Trefpunt.

Zaterdag 20 september jl. was er een open dag en heb ik de drie loodsen in Urk bezocht. In de ochtend waren er demonstraties en rondleidingen. ‘s Middags enkele lezingen en was er naast de ledenvergadering van de NVMG een rondetafelgesprek. Daar hoorde ik o.a. dat de historische commissie van de Nederlandse Vereniging voor Urologie binnenkort ook haar historisch erfgoed gaat onderbrengen in een van de loodsen in Urk. Tevens zijn er contacten met de Stichting Historisch Verpleegkundig bezit. En er werd die dag tevens gefluisterd dat er mogelijk een vierde loods op rij bij komt. Zoals Mart van Lieburg het heeft benoemd in een artikel in Arts en Auto: “Er ontstaat hier een soort medische Ark van Noach”.

Bezoekadres: Foksdiep 4, 8321 MK Urk. Website: www.tmgn.nl Hierbij wil ik tevens een oproep doen: Wie is er geïnteresseerd in de geschiedenis van de anesthesie en/of van ons beroep en wil hier actief mee aan de slag. Wie bezit historisch materiaal en wil dit eventueel beschikbaar stellen voor het Trefpunt Medische Geschiedenis in Nederland, indien dit gerealiseerd kan worden. Of weet je dat er in je ziekenhuis ergens in de kelder of op zolder oud anesthesie materiaal ligt te verstoffen. Ik kom dan graag met je in contact zodat ik kan inventariseren wat er binnen onze beroepsgroep leeft op dit vlak en wat er aan anesthesiologisch erfgoed in den lande is. Henk Norder anesthesieverpleegkundige Martini Ziekenhuis Groningen e-mail: [email protected]

De loodsen aan het Foksdiep in Urk

In een gesprek met een van de bestuursleden van het NVMG heb ik ons vakgebied onder de aandacht gebracht en aangegeven dat er binnen onze beroepsgroep/vereniging al langere tijd de wens leeft een anesthesiemuseum te stichten. Dat er over het land verspreid meerdere anesthesie collecties en voorwerpen zijn

13


J.W. Turner

The role of the sedation practice specialist in outpatient sedation INTRODUCTION Improvements in equipment and techniques for endoscopic diagnosis and treatment have resulted in longer and more invasive procedures and investigations. Most of these procedures/investigations take place in an outpatient setting. In many cases these procedures are performed with a short acting benzodiazepine or a short acting opiate analgesic, local anesthesia, or nothing. These conditions may lead to two problems. Firstly, short acting drugs like these benzodiazepines and opiates can be insufficient for longer procedures due to accumulation after repeated doses. This may lead to complications such as paradoxical reaction or acute respiratory depression. Secondly, patients are increasingly unwilling to undergo these procedures without some form of sedation. These factors can and do lead to less than perfect conditions for the doctor performing the procedure as well as increased risk and discomfort for the patient.1 Sedation related complications reported to the Health inspectorate are just the tip of the iceberg as very frequently only deaths have been reported. Six deaths, directly or indirectly, related to procedural sedation were reported in the year following publication (2012) of National guidelines for Procedural sedation outside of the Operating rooms. These deaths were attributed to poor risk evaluation and screening, lack of training of personnel, inadequate monitoring, inappropriate use of medications (repeated dosing which led to accumulation) and lack of access to skilled anesthesia assistance.2 Deep Sedation/Analgesia is a drug-induced depression of consciousness during which patients cannot be easily aroused but respond purposefully** following repeated or painful stimulation. The ability to independently maintain ventilatory function may be impaired. Patients may require assistance in maintaining a patent airway, and spontaneous ventilation may be inadequate. Cardiovascular function is usually maintained. ** Reflex wit-

14

hdrawal from a painful stimulus is NOT considered a purposeful response. 3 The department of anesthesia in Flevoziekenhuis has provided a deep sedation service for procedures outside of the operating rooms since 2010. The sedation providers are anesthesia personnel with an advanced diploma in procedural sedation. In accordance with Dutch health care law they are supervised by an anesthesiologist who is available for consultation or immediate assistance if necessary. Since 2010 these sedation providers have administered deep sedation to more than 2000 patients, approximately 40% of these using plasma targeted Target Controlled Infusion(TCI) Propofol (Marsh model) and TCI Remifentanil (Minto model) syringe drivers.4,5 The particular combination of TCI Propofol and TCI Remifentanil has not been widely described in connection with procedural sedation and yet the combination has distinct advantages in this area of anesthesia practice. There is still, after many years of clinical use, a large number of anesthesiologists that mistrust TCI. Procedural sedation requires subtlety of titration to achieve a level of sedation that is safe for the patient, maintaining respiration and providing an acceptable level of awareness and compliance. It is also necessary to be able to return the patient to a more conscious level quickly if this is required. This is particularly relevant in procedures involving inspection of the bronchial tree as collapse of the upper airway and or respiratory arrest in an already compromised airway is particularly undesirable. While pharmacokinetic models may have limitations, their use in TCI pumps allow consistency in dosing during a procedure where the depth of sedation may need to be frequently adjusted. In addition, the sedationist is discharged from the necessary arithmetical calculations which this kind of drug administration entails. A typical procedure which the sedation practitioner may be asked to provide deep sedation

for is Endobronchial Ultrasound (EBUS) biopsy of mediastinal lymph nodes. This procedure requires the full attention of the treating doctor and the assistant and a compliant patient for safe, successful biopsy. Complications which may occur are hypertension, hypotension, tachycardia, oxygen de-saturation, bronchospasm and bacteremia. The endoscope, which is a bronchoscope with an echo probe, has an outer diameter of 6.2 mm and is used to visualize the airway wall and structures adjacent to it. EBUS bronchoscopy is steadily replacing mediastinoscopy as the diagnostic method of choice from pulmonologists for determining metastases in the mediastinum. Between 80-100 EBUS procedures are performed yearly in our hospital as outpatient procedures. Since 2011, 22 (approximately 8%) of these patients have required deep sedation to undergo this investigation.

PATIENT CASE PRESENTATION The subject of this patient case is a 43 year old Caucasian female catering worker referred to the pulmonary specialist by her general practitioner for suspected lung cancer. She was scheduled for an EBUS investigation as part of the diagnostic process preparatory to treatment. Procedural deep sedation was requested by the pulmonary specialist to facilitate the procedure. Patients requiring deep sedation are asked to complete a health questionnaire. If deemed necessary, an appointment will be made for the patient to attend for pre-op screening. In any event, all patients are screened by the sedation practitioner by evaluating their medical notes. The patient described in this case study was considered to be in the category ASA 1-2 and it was therefore not necessary for her to attend a pre-procedural screening appointment. Her medical records indicate a benign sinus tachycardia with premature ventricular contractions, but an otherwise unremarkable medical history.


The patient arrived for the appointment with her husband. Both were upset and apprehensive. A woman of normal posture, height 164cm and weight 61 kg, she is a heavy smoker, and has smoked 25 cigarettes per day for 28 years. Her heart rate on examination was 100 beats per minute with a blood pressure of 141/80 mmHg, SpO2 of 98%. Examination of the mouth and pharynx revealed an unobstructed upper airway with no loose dental elements. The patient was informed about the procedure and what to expect from the sedation, i.e. that she would have an IV and be given anesthetic agents including a sleep inducing medication and a strong painkiller, the same medicines that are used in the operating room, but in a lower dose. She was assured that the sole task of the sedation provider would be to care for her without other tasks, and that she could be vaguely aware of people talking around her but would feel indifferent to this. Her throat would be sprayed with a local anesthetic and that she would have to refrain from eating and drinking until this had worn off, which normally takes about two hours. She would, however, awaken shortly after the procedure. As with all deep sedation patients this lady was given a letter stating that she should not drive or make important decisions until the next day as the sedatives might affect her decision making abilities The patient was connected to the anesthesia monitor and preliminary measurements were taken of ECG, blood pressure, heart rate and SpO2. After introducing an I.V. cannula, Remifentanil was started at a plasma target concentration of 2 ng mL-1 and topical anesthesia was applied to the pharynx by the nurse assisting the pulmonologist. 3 x 3 sprays of aerosol Xylocaine® 10% were given. The patient was asked if she could feel any effect from the Remifentanil (dizziness, drowsiness etc.), which was not the case. A Smart OmniLine Guardian® bite-block was introduced allowing provision of O2 (6 L/min) and sampling of expired CO2. Administration of Propofol was commenced at a plasma target dose of 2 μg mL-1 and the patient became drowsy. The plasma target of Propofol was steadily increased to a maximum of 4 μg mL-1 until the patient reached a sedation score of 2 (see Table 1.) and then steadily reduced to prevent overshoot. At this point, permission was given to the pulmonologist to commence the procedure. During the EBUS bronchoscopy, the patient is seated in a semi-reclining position. It was noted that there was rather a lot of saliva in the pharynx and this was removed by suction. A mild, transient O2 de-saturation was recorded (95%) at this point. Trans-bronchial needle aspirations were performed with the patient in stable sedation, score 2/3 at a plasma target dose of Propofol 2.8-3.2 μg mL-1 and Remifentanil 1-1.5 ng mL-1 . The patient took a deep breath on command and from time to time opened her eyes. There was a significant amount of saliva production which

was removed by suction and some coughing toward the end of the procedure, particularly when the EBUS bronchoscope was removed and replaced by a conventional bronchoscope. The duration of the procedure was 33 minutes and, on stopping the TCI medications, the patient recovered promptly and had a sedation score of 5 after 3 minutes. She was asked if she was satisfied with the sedation level and responded that she had no recollection of the procedure. Table 1. Observer’s Assessment of Alertness Sedation (OAAS) Score Responsiveness 5 Responds readily to name spoken in a normal tone. 4 Lethargic response to name spoken in a normal tone. Mild ptosis 3 Responds only after name is spoken loudly and repeatedly or both. Pronounced ptosis 2 Responds only after mild prodding or shaking. 1 Does not respond to mild prodding or shaking. 0 Does not respond to noxious stimulus.

RECOMMENDATIONS This case, as an example, illustrates a sedation practitioner’s work during a complex procedure in an outpatient setting. Although not widely used it has already been demonstrated by several investigators that the combination of Propofol TCI and Remifentanil TCI can be used safely and to good effect in procedural sedation.6,7,8 Combinations of hypnotics and opiates are frequently used for deep sedation. There are, however, inherent dangers in these medications. These drugs require careful titration as they have a narrow therapeutic range and strong synergistic effect. 9,10 It is therefore essential that deep sedation should be administered only by personnel with the training, skills and experience to provide appropriate care to the patient, and that adequate monitoring of the patient takes place. The SPS (sedation practice specialist) training program which is offered in several academic medical centers in the Netherlands and follows a national curriculum, is a good example of this level of training. Candidates are selected from experienced anesthesia personnel who have followed a three year training program in anesthesia and have a number of years of practical experience as anesthesia nurses. They possess the airway management skills and experience in monitoring patients under anesthesia which is necessary to anticipate problems and rescue a patient from unexpected adverse events. The SPS program which lasts a year covers subjects including screening of patients and risk evaluation, and further education in pharmacology of sedation/ anesthesia drugs. There is also a post-qualification requirement for continuous professional development as well as maintaining advanced life support skills.11 As yet these practitioners are not included in the health professions register. Inclusion would

give them a protected title, preventing unqualified people from legally practicing as sedationists. Registration would help to guarantee quality and safety in this developing area of health care.12

REFERENCES 1. Robin,C. & Trieger,N. (2002) Paradoxical Reactions to Benzodiazepines in Intravenous Sedation: A Report of 2 Cases and Review of the Literature. Anesthesia Progress; 49(4): 128–132. 2. Keuter,F. (2013, 17 september). Voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg. In T.Schneider(chair), Van Roesiologie naar Bewust Sederen:Procedurele Sedatie en/of Analgesie volgens toetsingskader IGZ. Lecture conducted fromTjongerschans Hospital, Heerenveen,Netherlands 3. ADVISORY ON GRANTING PRIVILEGES FOR DEEP SEDATION TO NON-ANESTHESIOLOGIST SEDATION PRACTITIONERS Definitions of the continuum of sedation (Approved by the ASA House of Delegates on October 27, 2004, and amended on October 21, 2009) 4. Marsh, B., White, M., Morton, N.,& Kenny, GN.(1991) Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. British Journal of Anaesthesia; 67(1):41-8. 5. Minto, CF., Schnider, TW.,Egan, TD.,Youngs,E., Lemmens, HJ.,Gambus, PL.et al (1997) Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I. Model development. Anesthesiology 86(1):10-23. 6. Moerman, AT., Herregods, LL., De Vos, MM., Mortier, EP., Struys, MM. (2009) Manual Versus Target-Controlled Infusion Remifentanil Administration in Spontaneously Breathing Patients. Anesthesia and Analgesia 108(3):828-34. 7. Coskun, D., Gunaydin, B., Tas, A., Inan, G., Celebi, H., Kaya, K.( 2011) A comparison of three different target-controlled remifentanil infusion rates during target-controlled propofol infusion for oocyte retrieval. Clinics(Sao Paulo, Brazil) 66(5):811-5. 8. Cafiero, T., Esposito, F., Fraioli, G.,Gargiulo, G.,Frangiosa, A., Cavallo, LM., et al (2008) Remifentanil-TCI and propofol-TCI for conscious sedation during fibreoptic intubation in the acromegalic patient. European Journal of Anaesthesiology 25(8):670-4. 9. Kern, SE., Xie, G., White, JL.,Egan, TD. (2004) A response surface analysis of propofol-remifentanil pharmacodynamic interaction in volunteers. Anesthesiology 100(6):1373-81. 10. Yang, L., Wei, B., Zhang, LP., Bi, SS., Lu, W., Guo, XY. (2010) Pharmacodynamic interaction between propofol and remifentanil on the tolerance response to electrical tetanus stimuli. Journal of Peking University.Health Sciences. 42(5):547-53.(Chinese) 11. https://www.vumc.nl/onderwijs/moo/7218247/ 12. https://www.bigregister.nl/en/

John.W. Turner, anesthesieverpleegkundige, Sedatie Praktijk Specialist Flevoziekenhuis, Almere [email protected]

15

12e Noordelijke Nascholingsdag/NVAM Masterclass voor anesthesiemedewerkers en recoveryverpleegkundigen

vooraankondiging

De lat ligt Hoog in het Veen In samenwerking met de afdeling anesthesie/recovery Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen Donderdag 28 mei 2015 Theater-Congrescentrum de Tamboer Hoogeveen Info programma en inschrijving: [email protected] Info bedrijfsexpositie: [email protected]

De mens in het middelpunt Met ruim 5.000 medewerkers is het Spital Wallis de grootste werkgever in het kanton Wallis. Jaarlijks worden ca. 40.000 patienten stationair behandeld en er worden ruim 415.000 ambulante behandelingen uitgevoerd. Het Spital Wallis zoekt per direkt of zo spoedig mogelijk voor het Spitalzentum Oberwallis (SZO), locaties Visp en Brig een

Gediplomeerde anesthesiemederker(ster) mèt diploma verpleegkunde A voor 100% Functiebeschrijving • In deze veelzijdige functie verricht je werkzaamheden, die betrekking hebben op de per- en postoperatieve patientenzorg en je assisteert de anesthesioloog bij de inleiding en tijdens de operatie onder regionale of algemeen narcose en draagt zorg voor de goede afloop van het operatieprogramma • Je werkt zelfstandig onder leiding van de anesthesioloog met het tweetafelsysteem • Je zorgt voor interdisciplinaire bewaking en verzorging van ernstig zieke patienten op de SEH • Je ondersteunt en begeleidt leerlingen tijdens hun opleiding Je profiel • Je bent in het bezit van het diploma verpleegkunde A èn anesthesiemederker, en je hebt minstens 1 jaar ervaring als gediplomeerd anesthesiemederwerker • Je hebt een groot verantwoordelijkheidsgevoel en beschikt over uitstekende vakkennis en sociale vaardigheden • Je bent een enthousiaste, belastbare en flexibele teamplayer en je beschikt over voldoende IT kennis • Het is belangrijk, dat je de Duitse taal tenminste redelijk beheerst in woord en schrift Wij bieden aantrekkelijke arbeidsvoorwaarden en mogelijkheid voor het volgen van bijscholingen en cursussen. Werken in een uitdagende functie binnen een prettige werkomgeving met enthousiaste en gedreven collega’s. Werken en wonen waar andere vakantie vieren in het mooiste kanton van Zwitserland qua natuur en weer. Veelzijdige vrijetijdsmogelijkheden: skien in 4 grote skigebieden ,mountainbiken, wandelen en zwemmen. Milaan is bereikbaar per trein en auto in minder dan 2 uur. Eerste contacten (ook persoonlijk in Emmen – Drenthe), introductie, begeleiding en verdere hulp door Nederlandse anesthesiemedewerker. Contactmogelijkheden Herr Hans Klaassen, anesthesiemedewerker, tel. 06 55 35 61 28 of 0041 27 923 02 65, [email protected] of Herr Kilian Ambord, Direktor Pflege & MMT SZO, tel. 0041 27 970 36 21, [email protected] of Herr Salvatore Miano, Abteilungsleiter Anesthesiepflege, tel. 0041 27 970 22 53, [email protected]

Uw schriftelijke sollicitatie stuurt u aan Spitalzentrum Oberwallis, Personalmanagement, Spitalstrasse 7, CH-3900 Brig of per mail aan [email protected]


Rianne L.M. van Boekel, Monique A.H.Steegers, Carolien de Blok, Janneke Schilp.

Pijnregistratie niet voor de Inspectie maar voor de patiënt Matige tot ernstige pijn komt bij patiënten in de postoperatieve fase veel voor en kan ernstige medische complicaties geven, herstel vertragen en leiden tot een langere opnameduur.1,2 Om zicht te krijgen op de mate waarin ziekenhuizen aandacht besteden aan pijn bij patiënten, is sinds 2003 de indicator “ Pijn na operatie” opgenomen in de basisset prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).3 Sindsdien leveren alle ziekenhuizen jaarlijks gegevens aan over het percentage patiënten met ernstige pijn (pijnscore ›7). Daarnaast hebben alle Nederlandse ziekenhuizen zich in 2008 gecommitteerd aan het VMS Veiligheidsprogramma, waarvan “vroege erkenning en behandeling van pijn” (hierna “VMS Pijn” genoemd) één van de thema’s was.4 De doelstelling van dit thema was om onnodig lijden door pijn bij opgenomen patiënten te verminderen door standaard 3 keer per dag pijn te meten, pinscores te registreren, pijn te behandelen volgens een protocol en personeel periodiek te scholen. Deze ontwikkelingen hebben gezorgd voor meer aandacht voor pijn in Nederland. Maar wat is het effect van deze toenemende aandacht voor pijn op de patiënt in Nederlandse ziekenhuizen?

STUDIES NAAR PIJNMETING EN BEHANDELING Onlangs publiceerden wij de resultaten van een digitale vragenlijst die werd ingevuld door verantwoordelijken voor postoperatieve pijnbehandeling in 80 Nederlandse ziekenhuizen.5 In deze enquête van eind 2011 gaf 99% van de ziekenhuizen aan pijn te meten bij postoperatieve patiënten. Dit gebeurde in 90% van de ziekenhuizen minstens 3 keer per dag op een gestandaardiseerde manier en in 95% van de ziekenhuizen gedurende ≥ 3 dagen na de operatie, zo meldden de geënquêteerden. Eerder had 97% van de ziekenhuizen een pijnprotocol. Wij concludeerden

18

dan ook dat de implementatie van VWS Pijn goed gelukt lijkt te zijn. In een eerder onderzoek naar de implementatie van PMS Pijn vonden wij echter dat ziekenhuizen in de periode eind 2011- eind 2012 weliswaar meer aandacht hebben gekregen voor pijn, maar dat er nog veel ruimte is voor verbetering.6 Uit dat dossieronderzoek bleek bijvoorbeeld dat bij gemiddeld 56% van de patiënten op de verpleegafdeling Chirurgie en de eerste 3 dagen na de ingreep gestandaardiseerde pijnmetingen werden verricht. Op de 1e dag na de operatie kreeg gemiddeld 51% van de patiënten ≥ 3 gestandaardiseerde pijnmetingen, op de 3e dag was dit nog 29%. Verder kwam naar voren dat 53% van de patiënten op enig moment in de eerste 3 dagen na de ingreep matige tot ernstige pijn had (pijnscore ≥ 4) en 17% van deze patiënten zelfs ernstige pijn ( pijnscore › 7). Bij 32 % van de patiënten met matige pijn en 13% van de patiënten met ernstige pijn, werden echter geen pijnbehandelende maatregelen genomen, of kwamen deze niet in het dossier van de patiënt terecht.

ZICHT VAN ZIEKENHUIZEN OP EIGEN HANDELEN Het verschil tussen de bevindingen in de studies is opvallend. Waar ziekenhuizen zelf aangeven bijna alle patiënten 3 maal per dag te bevragen over hun pijn, laat dossieronderzoek zien dat dot bij slechts bij iets meer dan de helft van de patiënten gebeurt. Verder blijkt uit dossieronderzoek dat bij een derde van de patiënten met pijn geen aantoonbare actie is ondernomen, terwijl bijna alle ziekenhuizen wel aangeven te beschikken over een pijnprotocol. Deze discrepantie roept vragen op. Hebben ziekenhuizen voldoende zicht op hun eigen handelen? Wordt pijn nu wel of niet herkend en behandeld in Nederlandse ziekenhuizen? Wordt de pijn wel gemeten maar niet geregistreerd? En vooral: wat levert registratie op voor de patiënten? Natuurlijk zouden de gebruikte onderzoeks-

methoden en studie-opzetten ten grondslag kunnen liggen aan de gevonden verschillen. Zo is het eerstgenoemde onderzoek gebaseerd op zelfrapportage van de verantwoordelijken en is er geen controle geweest op de juistheid van de gemelde gegevens. Het is mogelijk dat deze geënquêteerden, bedoeld of onbedoeld, een te rooskleurig beeld hebben gegeven van de situatie in hun ziekenhuis. In het tweede genoemde onderzoek zijn alleen gegevens genoteerd over de geregistreerde pijnmetingen en de pijnbehandelingen die terug te vinden waren in de dossiers. Hier bestaat de mogelijkheid dat pijnmeting en -behandeling wel heeft plaatsgevonden, maar niet is gedocumenteerd.

REGISTRATIE VOOR EXTERNE VERANTWOORDING Er zouden echter ook andere verklaringen voor de discrepantie tussen de aangeleverde en geobserveerde gegevens kunnen zijn, die we in deze en de volgende paragrafen bespreken. Een eerste mogelijke verklaring is dat de verplichting om gegevens aan te leveren voor de IGZ-indicator “Pijn na operatie” leidt tot een vertekening van het beeld. Om tot een goede en betrouwbare vergelijking van ziekenhuizen te komen, is het nodig dat alle ziekenhuizen op dezelfde manier pijn meten en registreren. Ook dienen alle pijnpijnmetingen van alle patiënten op de juiste manier meegenomen te worden in de aanlevering aan de IGZ. Nu lijken de registraties echter met name voor externe verantwoording plaats te vinden en zorgen verschillende prikkels ervoor dat gegevens niet altijd betrouwbaar worden aangeleverd. De betrouwbaarheid van de aangeleverde data ten aanzien van deze prestatie-indicator is al eerder ter discussie gesteld, omdat de eenduidigheid ervan met de huidige regels niet is gewaarborgd.7 Verder kan de angst om onderaan te prijken op diverse scoringslijsten in de media gevolgen hebben voor het aanleveren van betrouwbare


gegevens van alle patiënten volgens de regels van de IGZ-indicator. Een aanzienlijk aantal ziekenhuizen levert een, soms aangekondigde, steekproef aan in plaats van gegevens over alle geregistreerde pijnscores, waardoor zij niet weten hoe er binnen hun ziekenhuis daadwerkelijk met de herkenning en de behandeling van pijn wordt omgegaan. Bovendien zijn de VMS-normen weer anders dan de IGZ-indicator, wat aanleiding kan geven tot minder betrouwbare getallen. Om de patiënt te laten profiteren van deze geregistreerde indicator, onze primaire doelstelling, zou de focus echter moeten liggen op de interne kwaliteitsverbetering en niet allen op externe verwantwoording.8

PIJN ALS BIJVERSCHIJNSEL VAN EEN BEHANDELING Een tweede mogelijke verklaring voor de discrepantie tussen de aangeleverde en geobserveerde gegevens is een traditionele attitude ten opzichte van het fenomeen “pijn”. De opvatting over pijn en de behandeling daarvan lijken soms nog erg sterk op die in de tradities van jaren geleden. Toen werd pijn gezien als een oninteressant bijverschijnsel van een behandeling dat vanzelf zou verdwijnen bij het slagen van die behandeling. Inmiddels weten we dat een goede pijnbehandeling juist het slagen van een behandeling faciliteert, maar toch wordt niet altijd naar deze wetenschap gehandeld. In het eerder genoemde vragenlijstonderzoek gaf bijna elk ziekenhuis aan een pijnprotocol te hebben, maar in het dossieronderzoek kwam naar voren dat bij een derde van de patiënten met pijn geen aantoonbare pijnbehandelende maatregelen werden genomen. Het is cruciaal om een pijnprotocol op de juiste wijze te implementeren. Een goede implementatiestrategie heeft in vergelijkbare situaties tot uitstekende resultaten geleid en verdient daarom onze aandacht.9

NUT EN NOODZAAK VAN REGISTRATIE Een laatste verklaring voor de discrepantie tussen aangeleverde en geobserveerde gegevens is te vinden in de nog altijd vigerende discussie over het nut en de noodzaak van registreren. Opvattingen als “we moeten registreren om het registreren” en “die gegevens over 1 patiënt zeggen toch niets”, worden nog veelvuldig gehoord op verpleegafdelingen. Het is vooral erg als pijnregistratie en -behandeling wel wordt uitgevoerd, maar niet wordt gedocumenteerd. De individuele patiëntenzorg verbetert door het vastleggen van gegevens. Zo is het bijvoorbeeld nauwelijks mogelijk om goede pijnbehandeling te geven als niet bekend is wat de vorige dag goed hielp. Maar de patiëntenzorg verbetert ook door geaggregeerde gegevens te analyseren.10 Reële geregistreerde pijndata dienen op populatieniveau onderzocht te worden om de knelpunten in de pijnzorg zichtbaar te maken. Deze knelpunten kunnen zowel liggen in de organisatie vinden pijnbehandeling als in de procedure-specifieke pijnprotocollen.

Bundeling van overkoepelende inzichten kan vervolgens worden ingezet voor een algemene kwaliteitsverbetering in het herkennen en behandelen van pijn. Alleen dan ontstaat er een cyclus van kwaliteitsverbetering die ten goede komt aan de patiënt. Om een dergelijke cyclus te ondersteunen moeten stadafdelingen die de registraties ontvangen aan degenen die registraties verrichten voldoende duidelijk maken dat de gegevens gebruikt worden voorkwaliteitsverbetering en op welke manier. Hierdoor zal de motivatie om te blijven registreren bij verpleegkundigen toenemen. Naast inzicht in het belang en de effecten van registraties is een goed werkend, maar ook simpel en toegankelijk, elektronisch patiëntendossier essentieel. Zorgmedewerkers uiten dit vaak als wens en in ons artikel over het dossieronderzoek naar pijnmetingen en –behandeling stelden wij dit als voorwaarde voor eenvoudige en betrouwbare registratie en analyse van pingegevens.6

GROTE KANSEN VOOR VERBETERING Van de Nederlandse ziekenhuizen heeft 90% een acute-pijnservice (APS), een service die pijnbehandeling bij volwassen patiënten met acute postoperatieve pijn evalueert en op consultbasis behandelt.5 Deze acute-pijnteams dienen een ondersteunende rol te hebben in de evaluatie van geregistreerde pijngegevens en het opzetten van kwaliteitsverbeterprojecten. Een belangrijke rol bij het implementeren van een goed pijnbeleid is weggelegd voor een enthousiaste “kartrekker”.6 Verder moeten initiatieven om patiënten te betrekken in het registreren van eenvoudige gegevens van harte worden toegejuicht, omdat deze een hulpverlenerbias omzeilen. Kwaliteitsverbetering is op de goede weg; aandachtspunten blijven echter de optimalisatie en standaardisatie van de ondersteuningsstructuur voor pijnregistratie in ziekenhuizen en de beloning van hen die optimaal registreren en daardoor zichtbaar de kwaliteit verbeteren. Momenteel wordt te veel nadruk gelegd op externe verantwoording van ziekenhuizen op het gebied van pijnregistratie en -behandeling. Dit vertraagt de verbetering van de zorg aan patiënten met pijn, in plaats van die te faciliteren. Daarbij moeten we niet uit het oog verliezen dat gegevens geregistreerd worden ten behoeve van de kwaliteit van de directe patiëntenzorg, zowel voor de huidige patiënt als voor die van de toekomst.

LITERATUUR 1. Somm M, et al. The prevalance of postoperative pain in a sample of 1940 surgical inpatient. Eur J Anaesthesiol.2008;25:267-74. 2. Van Boekel R. Postoperatieve pijnbehandeling. TVZ Tijdschrift voor Verpleegkundigen. 2010;120:40-5. 3. Het resultaat telt. Ziekenhuizen 2011. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2013. 4. Vroege herkenning en behandeling van pijn. Utrecht: VMS Veiligheidsprogramma; 2009. 5. Van Boekel RL, Steegers MA, Verbeek-van Noord I, et al. Acute Pain Services and postsurgical pain management in the Netherlands: a survey. Pain Pract. 24 mei 2014 (epub). 6. De Blok C, Schilp J, Wagner C. Pijn nog onvoldoende herkend en behandeld bij postoperatieve patiënten: evaluatie van het VMS Veiligheidsthema “Vroeg herkenning en behandeling van pijn”. Nederlands Tijdschrift Pijnbestrijding. 2013;32:12-18. 7. Zwan T, de Vos, Broeren J, Bubbers S. Pijnmeting blijft aanvechtbaar. Med Contact. 2012;67:1722-4. 8. Berg M, Meijerink Y, Gras M et al. Feasibility first: developing public performance indicators on patient safety and clinical effectiveness for Dutch hospitals. Health Policy. 2005;75:59-73. 9. De Rond M, de Wit R, van Dam F. The implementation of a Pain Monitoring Programme for nurses in daily clinical practice: results of a follow-up study in five hospitals. J.Adv Nurs. 2015;35:590-8. 10. Carr DB, Gouda LC. Acute pain. Lancet. 1999;353:2051-8. 11. Richtlijn postoperatieve pijn. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;

2012. Radboudmc, afd Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde, Nijmegen. R.L.M. van Boekel, MSc, verpleegkundig pijnconsulent en epidemioloog tevens: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen); Dr. M.A.H.Steegers, anesthesioloog-pijnspecialist. Rijksuniversiteit Groningen, Groningen. Dr. C. de Blok, bedrijfskundige. NIVEL, Utrecht. Dr. J. Schilp, gezondheidswetenschapper en epidemioloog. Contactpersoon: R.L.M. van Boekel, MSc ([email protected]) Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2014; 158:A7723 en met toestemming overgenomen.

19

Kosten:

NVAM- en BRV-leden Overige deelnemers Studenten/gepensioneerden

€ 90,00 € 120,00 € 55,00

Registraties uitsluitend via het digitale inschrijfformulier op de NVAMwebsite (www. nvam.nl), automatisch gevolgd door een IDEAL-betaling. U kunt zelf het betalingsbewijs printen! Daginschrijvingen: € 140,00 voor alle deelnemers. Bij annulering na 15 december wordt geen enkele restitutie verstrekt.

Inbegrepen:

- - - -

entreekaart, congrestas koffie/thee met patisserie/frisdrank en een lunchbuffet Congres-buffet (svp. aangeven of je hier naar toe komt!) De lezingen zijn (mits de spreker toestemming daartoe geeft) na het congres te downloaden: www.nvam.nl Inschrijven: - Registraties uitsluitend via het digitale inschrijfformulier op de NVAM-website, automatisch gevolgd door een IDEAL betaling. U kunt zelf het betalingsbewijs printen! Let op: ✓ Er wordt een elektronische bevestiging van de inschrijving verzonden direct na het invullen van de Ideal-betaling en terugkeren op het registratieformulier om de registratie te beëindigen. ✓ Van de betaling wordt geen aparte bevestiging verzonden! ✓ De congresbescheiden zijn op zaterdag 17 januari bij de registratiebalie (op alfabet) af te halen. Informatie: 024 - 645.45.13 (maandag t/m zaterdag van 09.00 - 20.00 uur) E-mail : [email protected]

PROGRAMMA “Simulatie: (schijn)veiligheid?! 08.30 uur

Ontvangst: Registratie en koffie met wat lekkers.

09.30 uur

Welkom en Opening van het congres.

Introductie dagvoorzitter: R.P. Meijer, AMC

“Human Factors in Luchtvaart versus Medische wereld”.

R. Vooijs, coach en piloot Airlliner 747; M. Landa, humanfactor specialist en

ambulanceverpleegkundige. 10.30 uur

Koffiepauze - Gelegenheid tot het bezoeken van de expositie

11.00 uur

“Teamwork en CRM: simulatie en veiligheidssystem in theorie en praktijk”.

Dr. M. Haerkens, chirurg-vlieger, directeur Wings of Care bv.

12.30 uur

Lunch - Gelegenheid tot het bezoeken van de expositie

13.30 uur

“Veiligheid gerelateerd aan Ketamine en APS”.

Prof. Dr. M.Klimek, hoogleraar anesthesiologie Erasmus MC, Rotterdam.

“Wat is de positie van de anesthesiemedewerker (inter)nationaal t.o.v. veiligheid”?

Prof dr. J.T.A. Knape, hoogleraar anesthesiologie, UMCUtrecht.

15.15 uur

Theepauze - Laatste gelegenheid tot het bezoeken van de expositie

15.45 uur

“Internationaal IC-transport, vergelijking, standaards en risico’s”.

Dr. G. Muurling, anesthesioloog Catharinaziekenhuis Eindhoven;

directeur Global Med. International

16.15 uur

“Dexdor, het ultieme sedatiemiddel bij opiaatvrije bariatrische anesthesie”.

Dr. J-P J. Mulier, anesthesioloog AZ Sint Jan Brugge-Oostende, België

17.00 uur

Afsluiting - Borrel. Aansluitend een speciaal congresbuffet.

AANMELDINGSFORMULIER NVAM NAW gegevens: Achternaam:....................................................................... Geboortedatum:................................................................... Voorletters:......................................................................... Adres:................................................................................. Postcode:............................................................................. Woonplaats........................................................................ Land: ................................................................................... E-mail:................................................................................ Telefoon:.............................................................................. Diploma nummer:...............................................................

Datum diplomering:.............................................................

Gegevens werkgever: Naam:................................................................................. Plaats:.................................................................................. Telefoon:.............................................................................

E-mail werkplek: ..................................................................

Gegevens leerling: Opleidingsinstituut.............................................................. Plaats: ................................................................................. Studiejaar: .........................................................................

Einddatum opleiding............................................................

Overige gegevens:

Handtekening voor akkoord

Datum

................................................

.......................................

Verpleegkundige:.....................................................ja / nee Overige opleidingen: 1........................................................................................ 2........................................................................................

Nummer………………………………….……(niet invullen)

Doorlopende machtiging Naam:

NVAM

IBAN:

Adres:

Schinheuvel 2

Bank Identificatie BIC: INGBNL2A

Postcode:

5953 BD

Incassant ID:

NL 08ZZZ401035140000

Woonplaats: Reuver

Kenmerk betaling:

Lidnummer NVAM .............

Land:

Contributie NVAM:

2015

Nederland

SEPA

NL32INGB 0000265321

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de NVAM om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de NVAM. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam:

...............................................................

Lidnummer NVAM :

Adres:

...............................................................

IBAN bankrekening nr : ...............................................................

Postcode:

............................................................... BIC:

Woonplaats: ............................................................... Land: Plaats:

...............................................................

............................................................... ...............................................................

............................................. Datum: .................................. Handtekening:..............................................

Dit formulier volledig ingevuld en ondertekend opsturen naar: Ledenadministratie NVAM, Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo.


Marleen Janssen

Nieuws vanuit de NVAM studentenraad: Ben je nog geen lid van de NVAM? Profiteer dan nu van een extraatje voor alle studenten: een gratis proeflidmaatschap van de NVAM! Studenten die nog geen lid zijn kunnen zich voor een gratis proeflidmaatschap aanmelden dat loopt tot 1 maart 2015. U zult relevante beroepsinformatie ontvangen, net als toegang krijgen tot bijscholingsactiviteiten en u krijgt tot 1 maart gratis het NTVA thuis gestuurd! Heb je vragen aan of over de NVAM studentenraad of wil je ons team komen versterken? Neem gerust contact met ons op. Stuur een bericht naar [email protected] en volg ons op Facebook: facebook.com/studentenraadNVAM. Namens de NVAM studentenraad, Marleen Janssen Deze maand stond er een speciale dag centraal bij de studentenraad van de NVAM, namelijk: de jaar-lijkse studenten-dag! Wat een leuke en bovenal interessante dag hebben we met z’n allen in Eindhoven beleefd. Boeiende presentaties zijn langs gekomen over onder andere onderwerpen die bekend staan vanwege het eeuwige discussiepunt: infusietherapie en zuurstof therapie. Daarnaast zijn we meer te weten gekomen over anesthesie bij de bariatri-

sche patiënt, anesthesie en obstetrie, en ATLS & trauma-opvang. Bij deze willen we graag nogmaals alle sprekers bedanken voor de interessante voordrachten, onze dagvoorzitter Ron voor het in goede banen leiden van deze dag, en alle studenten die van deze dag een geslaagde dag gemaakt hebben. Voor meer foto’s van deze dag verwijs ik u naar de Facebook pagina van de NVAM studentenraad.

23


NVAM - Bestuursberichten Bestuurswisseling voorzitter/ secretaris Tijdens de afgelopen ALV heeft Pim Aerts aangegeven zijn voorzitterschap van de NVAM te willen neerleggen. Hij heeft dat in de vergadering van september officieel bevestigd door symbolisch de voorzitters hamer over te dragen aan Fred Lam. Fred is geen onbekende in de vereniging en is door het bestuur gevraagd te willen optreden als interim voorzitter om zo het bestuur rustig de gelegenheid te geven een nieuwe voorzitter te gaan vinden en die dan te gaan inwerken. Pim is door het bestuur lof toegezwaaid voor zijn enthousiaste werkzaamheden en heeft aangegeven in het bestuur te willen blijven participeren met als aandachtsgebieden de ledenadministratie en registers. Daarnaast blijft hij voorzitter van de commissie SPS. Hans van den Bosch heeft aangegeven te willen stoppen als secretaris van de NVAM en het bestuur is blij dat Marieke Preuter, die al in het bestuur zitting had, deze functie op zich wil nemen. Zij zal de komende tijd door Hans worden ingewerkt. Aanvulling bestuursfunctie Rick van Loon, anesthesiemedewerker in het Catharinaziekenhuis heeft zich aangemeld als bestuurslid en zal op de komende ALV worden voorgedragen om officieel benoemd te kunnen worden. Rick is binnen de NVAM ook lid van de commissie Onderwijs. AccreditatieRaad: Eric Vugs heeft zich wegens werkzaamheden in het buitenland moeten terugtrekken als lid van de AccreditatieRaad. Zijn plaats zal worden ingenomen door Elsbeth van Heeswijk. De AccreditatieRaad zal spoedig het aanvraagformulier voor Accreditatie van scholingen vereenvoudigen. De AccreditatieRaad wijst er nadrukkelijk op dat niet alle scholingen door de organisaties van die scholingen (helaas) ook daadwerkelijk ter accreditering worden aangevraagd! Daarnaast is het ieders eigen verantwoordelijk-

24

heid om zich op de scholing te vergewissen dat men op de deelnemerslijst staat vermeld, daar er anders bij de verwerking van de toegekende punten hun persoonlijke portfolio niet wordt bijgewerkt. Ook voor het zelf geven van een lezing zijn punten aan te vragen. Het portfolio is te downloaden voor gebruik bij bijvoorbeeld functionerings- jaargesprekken om aan te kunnen geven dat men het vak daadwerkelijk bijhoudt. Alle scholingen (avondscholing maar ook bv. de klinische lessen aansluitend op een dagdienst) die worden gegeven kunnen ter accreditering worden aangevraagd. Voor ziekenhuizen is dit over het algemeen gratis. De accreditatietoekenning wordt door de AccreditatieRaad 6 keer per jaar gedaan waarbij nadrukkelijk op de inhoud van de scholingen de punten worden toegekend. Commotie over de opleiding Bachelor Medische Hulpverlening Het bestuur is de afgelopen periode geconfronteerd met een veelheid van mailtjes en brieven over de problemen die er zijn ontstaan bij het niet beschikbaar zijn van stageplaatsen voor studenten BMH (alle drie de afstudeerrichtingen: Spoedeisendehulp, Ambulancezorg en anesthesie). De betrokken studenten hebben de publiciteit opgezocht en zijn voornemens een rechtszaak aan te spannen tegen de betrokken opleidingsinstituten. Er is ook de nodige onrust ontstaan over de positionering van deze studenten in de Wet BIG. Het bestuur kan en wil alleen over de afstudeerrichting anesthesie van de BMH-opleiding reageren: hoewel het de wens van de NVAM was en is om alle afgestudeerden te laten opnemen in de Wet BIG vind het bestuur van de NVAM wel dat de studierichting moet voldoen aan de eisen die de NVAM stelt middels het door de leden van de NVAM gelegaliseerde nieuwste Beroepsprofiel (uitgave 2014). Alleen dan is er over erkenning van deze studierichting met het bestuur zinvol te praten. Overigens vindt het bestuur dat een BIG-registratie alleen kan plaatvinden

gelijktijdig en samen met de huidige gediplomeerde anesthesiemedewerkers. Het is gebleken dat er door het Ministerie een experiment wordt gestart in het kader van artikel 36-a van de Wet BIG met de inzet van de BMH. De NVAM was hiervan niet op de hoogte. Het bestuur (met steun van de NVA en het CZO) heeft inmiddels krachtig geprotesteerd bij zowel de Minister van VWS. Echter heeft de minister tot op heden, ondanks een herhaald verzoek, op de brief tot op heden niet gereageerd. Door middel van eventueel een extra mailing en webberichten, zulle wij de leden spoorslags informeren over de voortgang. Congressen en masterclasses: De congresflyer voor het komende 31e Nationaal Anesthesiecongres op zaterdag 17 januari 2015 is gedrukt en wordt aan alle leden toegestuurd. Het bestuur hoopt op een grote opkomst en is blij dat de congrescommissie een mooi en stevig programma heeft weten samen te stellen. Er zullen dit jaar weer een paar traditionele masterclasses worden georganiseerd: 28 maart een masterclass ism de Amsterdamse ziekenhuizen; 18 april een masterclass in het Catharinaziekenhuis Eindhoven en 10 maart een masterclass in het Erasmus MC. De flyers en nadere informatie komen binnenkort hiervoor op de website te staan.

Jaargang: 31 Nr. 5 November nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Recommend Documents