Jaargang: 29 Nr. 6 November nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang: 29 • Nr. 6 • November 2012

nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang 29 / nummer 6 / november 2012

29e Jaargang, nummer 6 november 2012 Officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers Verschijnt op de eerste vrijdag van de oneven maanden en wordt gratis toegezonden aan alle - leden. Oplage: 2800 ex C.C. ISSN nr.: 0169 - 2178 Commissie: F.E. Lam V. Meeusen H. Schrover Hoofdredaktie: F.E. Lam E-mail: [email protected]

Inhoud Van de voorzitter

3

Het postoperatieve pijnbeleid na het implanteren van een totale knieprothese binnen het Viecuri Medisch Centrum

4

Van de studentenraad

11

Radboud Curriculum voor Anesthesiemedewerkers

13

Diplomeringen

18

Eerste lichting pijnconsulenten afgestudeerd

19

Foto omslag: Monitorbeelden van een simulatieoefening behorende bij het artikel “Radboud Curriculum voor Anesthesiemedewerkers”.

Redactie-adres: Postbus 127 6600 AJ Wijchen Telefoon 024 - 6415814 E-mail: [email protected] Druk: Drukkerij de Kleijn B.V. Nieuweweg 236 6603 BV Wijchen Telefoon 024 - 6413822 Fax 024 - 6454007 Prijzen (ex BTW 6%): Losse nummers Jaargang (6 nummers)

e 15,e 36,-

© Nederlands Tijdschrift voor Anesthesie-medewerkers - 2012 Overname van artikelen uit dit tijdschrift is zonder schriftelijke toestemming van de redaktie en de auteur niet toegestaan. De redaktie en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen,eventuele gevolgen van zetfouten, evenals onjuistheden in de artikelen, alsmede voor de inhoud van de advertenties.

Aanwijzing voor het aanleveren van kopij - Aanleveren van teksten, berichten ingezonden brieven en mededelingen kunnen worden gezonden aan het redactieadres: Postbus 127, 6600 AJ Wijchen of [email protected] - De sluitingstermijnen zijn de 2e vrijdag van de maanden februari, april, juni, augustus, oktober en december. Het tijdschrift verschijnt op de 1e vrijdag van de maanden januari, maart, mei, juli, september en november. - Teksten moeten in gangbaar Nederlands volgens de nieuwe spelling worden geschreven. - Teksten moeten op een éénzijdig A4 formaat papier worden getypt en kunnen per mail of op een cd per post worden aangeleverd. - Foto’s kunnen uitsluitend als JPEG bestand op minimaal formaat van 10x15 cm met een resolutie van 300 dpi worden aangeleverd. - Foto’s, grafieken, kaders en tabellen: in de tekst duidelijk aangeven waar de (voorkeurs)plaats is, en op een apart vel meeleveren dan wel aan het einde van de tekst in een bestand plaatsen. - Bij overnames en gebruik van foto’s een toestemming van auteur(s) of fotograaf meezenden. - Bij aanleveren op een bestand op cd: altijd een papieruitdraai meezenden. - Cijfers onder de 10 volledig uitschrijven. - Persoonvormen zoveel mogelijk vermijden. - Plaatsbepalingen in de tekst aangeven als “eerder genoemd”of “hierna volgend”. - Geraadpleegde literatuur vermelden met nummers geplaatst als superschrift. - Teksten aanleveren met zo weinig mogelijk opmaakcodes. - De redactie behoudt zich steeds het recht voor aangeleverde teksten te redigeren, echter wel met behoud van de door de auteur aangegeven boodschap. - De redactie kan zonder opgaaf van reden kopij weigeren. - De redactie, drukker en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van onder auteursnaam opgenomen artikelen, eventuele gevolgen van zetfouten en onjuistheden in de artikelen, evenals voor de inhoud van advertenties. - Gedrukte informatie hoeft niet automatisch te betekenen dat dit de mening/standpunt van de redactie of de nvam is.

1


Bezoekadres NVAM (Alléén op afspraak!) Standerdmolen 8, 3995 AA Houten Postadres NVAM / Ambtelijk Secretaris Postbus 127, 6600 AJ Wijchen Telefoon: 024 - 6415814 E-mail: [email protected], Internet: http://www.nvam.nl Postbanknummer: 265321 (t.n.v. Penningmeester NVAM) De Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers is in 1983 opgericht en heeft als doel (statuten art. 3): • het behartigen van de beroepsbelangen van haar leden in de ruimste zin des woord; • het bevorderen van de ontwikkelingen en toepassingen binnen de anesthesiologie in het belang van de gezondheidszorg. De contributie kan op 2 manieren worden voldaan: (1) Via automatische incasso, welke recht geeft op 5 euro korting. De contributie wordt ieder jaar begin januari van uw rekening afgeschreven. (2) Via een eenmalige storting. U betaalt ieder jaar in januari de contributie, en stort deze op rekeningnummer 265321 t.n.v. NVAM. (Voor buitenlandse betalingen: IBAN NL 32 INGB 0000 265321, BIC-code INGBNL2A). Indien de betaling niet is overgeboekt voor 31 januari, is de NVAM genoodzaakt 5,00 euro administratiekosten in rekening te brengen voor het sturen van een herinnering. Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap, tevens mogen de transactiekosten voor het buitenlands betalingsverkeer voor rekening van de NVAM komen. Bestuur: Het bestuur van de NVAM vergadert de eerste dinsdag van de maand (m.u.v. juli en augustus). Indien u zaken aan het bestuur kenbaar wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk of telefonisch te doen uiterlijk één week voor de vergadering. Hieronder staan de namen van de bestuursleden van de NVAM met tussen haakjes hun aandachtsgebied. De afgedrukte telefoonnummers zijn privé nummers. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat (zie boven).

Jaap Hoekman, bestuurslid Tibsterwei 34, 9131 EH Ee tel.: 0519-518633 e-mail: [email protected]

2

Pim Aerts, voorzitter Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo tel.: 077-3542507 e-mail: [email protected]

Robin Diesbergen, bestuurslid Fuutlaan 236, 5613 AA Eindhoven tel.: 06 - 21544244 e-mail: [email protected]

Domien Govaers, penningmeester Lavendelheide 36, 5953 GA Reuver tel.: 077-4746616 e-mail: [email protected]

Kim Poulussen, bestuurslid Akkermansdreef 6, 6162 JT Geleen tel.: 06 - 44780024 e-mail: [email protected]

Hans van den Bosch, secretaris Nrd. Esweg 186, 7558 HJ Hengelo tel.: 074-2776089 e-mail: [email protected]

Marieke Preuter, aspirant bestuurslid Disselweg 21, 7468 AK Enter tel.: 06 - 12397151 e-mail: [email protected]


Van de voorzitter

Beste collega’s, Nu de dagen kouder worden en de bladeren van de bomen vallen realiseer ik mij dat dit alweer de laatste uitgave van de NTVA in 2012 is. Tegen de tijd dat het volgende tijdschrift weer in de brievenbus ligt zijn de kerst- en Nieuwjaars dagen alweer voorbij en is alle aandacht weer gericht op Nationaal Anesthesiecongres dat op 26 maart in Utrecht gehouden wordt. Het jaar is voor het bestuur omgevlogen en er is veel werk verzet. Graag wil ik alle commissieleden en bestuursleden bedanken voor hun inzet ten behoeve van de NVAM. Helaas hebben wij als bestuur de vorige week afscheid moeten nemen van onze penningmeester Vera Meeusen. Zij heeft zich vanaf 2005 als bestuurslid ingezet voor de anesthesiemedewerkers in Nederland. Onderwijs en congressen was haar aandachtsgebied. De laatste jaren was zij ook internationaal verdienstelijk betrokken bij de IFNA.(International Federation of Nurse Anesthesist.) Nu gaat zij met haar echtgenoot een nieuw avontuur aan in Australië. Wij wensen haar allen veel succes met deze nieuwe uitdaging en willen haar hierbij nogmaals hartelijk bedanken voor haar inzet t.b.v. de NVAM. In het bestuur is nu Domien Govaers penningmeester geworden. Wij wensen hem daarbij veel succes. Ook is Marieke Preuter als kandidaat bestuurslid tot het bestuur toegetreden, Zij heeft in het verleden ook in de studentenraad gezeten. In de volgende NTVA zal zij zich introduceren. Gebruikelijk vinden in de laatste weken van augustus de diploma uitreikingen aan geslaagde collegae plaats. Op de diplomering is bijna altijd een afgevaardigde van het bestuur aanwezig om de nieuwe collegae een presentje te overhandigen namens het bestuur van de NVAM als herinnering aan deze gedenkwaardige dag. In deze NTVA een foto impressie daarvan. De foto van het Erasmus MC zorgacademie uit Rotterdam ontbreekt helaas echter.

Mijn oproep aan de pas gediplomeerden om hun scriptie aan te bieden aan de redactie van de NTVA heef succes gehad. Meerdere scripties zijn ontvangen, maar waar blijven de anderen? Chantal Fakkeldij heeft haar scriptie over het postoperatieve pijnbeleid na het implanteren van een totale knieprothese binnen het Viecuri Medisch Centrum. Een mooi artikel, dat zeker uw aandacht verdiend. Ook een boeiend artikel, Radboud Curriculum voor Anesthesiemedewerkers verdiend zeker uw aandacht. Het bevorderen van goed teamwerk in dienst van patiëntveiligheid was de aanleiding om binnen het UMC St Radboud CRM principes in te brengen in de opleiding tot anesthesiemedewerker. Het past in het streven van een anesthesiemedewerker om zich te blijven ontwikkelen. Ook staat er een mooi verslag van de eerste studentendag 2012 die georganiseerd werd door de studentenraad en waarvoor 90 studenten zich hadden ingeschreven. Ook een groot compliment verdiend het VUmc die de locatie en de voortreffelijke catering beschikbaar stelde. Hartelijk dank daarvoor. Graag willen wij ook de eerste pijnconsulenten van Nederland feliciteren die onlangs bij de Erasmus MC Zorgacademie in Rotterdam hun wel verdiende diploma in ontvangst mochten nemen. Ook twee oud bestuursleden van de NVAM, Theo Stoel en Gerard Vermeer waren onder de gelukkigen. Tot slot wens ik u, mede namens alle bestuurders van de NVAM, hele fijne feestdagen en een gezond en gelukkig 2013. Dan zie ik u tevens ook graag weer terug op het NVAM congres , zaterdag 26 januari in Utrecht. Pim Aerts, voorzitter NVAM

De Ereleden van de NVAM Het bestuur wil u trots onderstaande namen van de ereleden van de vereniging tonen: Bil Eckstein (niet alleen erelid, maar ook erevoorzitter) Hubert Wiskerke Floor van Os Fred Lam Ton Werkhoven Nico vanVliet Rick Koorenhof Martine Hoeneveld Fred Lodder Rien Bakkers Wiel van den Goor Bert Polak Puck Westerveld J. van den Berg Peter van Oort Jan van Goor Jaap Hoekman

Ger Visser Okke Devilee Theo Stoel Henk Norder Aleid Stamer Ad van den Bosch

Leden van Verdienste: Prof. Dr. H.E.M.Kerkkamp Prof. Dr. J.T.A. Knape E. de Bruin (†)

Prof. Dr. H.E.M. Kerkkamp

Prof. Dr. J.T.A. Knape

3


Chantal Fakkeldij

Het is een feit dat patiënten die postoperatief veel pijn beleven een vertraging of verhindering in hun genezingsproces kunnen ondervinden. Een verstoord genezingsproces zorgt voor een langer ziektebed. Dit kan gepaard gaan met postoperatieve complicaties zoals een longontsteking. Dit is niet alleen voor het psychisch welbevinden van de patiënt een probleem, maar voor het ziekenhuis brengt dit ook veel kosten

met zich mee. Dit is iets wat voorkomen moet worden. Dit artikel is een bewerking van de afstudeerscriptie die is verricht naar de pijnervaring van patiënten die een totale knieprothese operatie hebben ondergaan en de verwerking van de pijnscores bij deze operatie volgens geldende normen (VAS- en NRS-score) binnen het Viecurie MC (bestaande uit twee locaties) te Venlo.

Het postoperatieve pijnbeleid na het implanteren van een totale knieprothese binnen het Viecuri Medisch Centrum KWALITEIT VAN ZORG Iedereen heeft een eigen mening over het begrip kwaliteit van zorg. Je kunt dit dan ook via verschillende invalshoeken bekijken. Enerzijds kan dit de zorgverlening zelf zijn, denk hierbij aan het geven van medicatie of het zorgen voor een goede hygiëne. Anderzijds kan dit ook zijn de omgeving waar de zorg verleend wordt. Kwaliteit van zorg is een relatief begrip, bij de ene patiënt kan een handeling goed van kwaliteit zijn terwijl misschien bij een andere patiënt dit helemaal niet goed is. Een veel gebruikte definitie van kwaliteit van zorg is de definitie van Donabedian (1982): Kwaliteit is de mate van overeenkomst tussen criteria van goede zorg (wenselijke zorg) en de werkelijke zorg (Feitelijke zorg). Het denken aan kwaliteit is in het bedrijfsleven begonnen, concurrentie dwong ondernemers hun producten voortdurend te verbeteren. Binnen de gezondheidszorg is dit eigenlijk niet anders. In ons vak is de klant koning. Wanneer een patiënt niet tevreden is over de kwaliteit van zorg en de continuïteit van de zorg in het ene ziekenhuis zal hij bij een volgende behandeling mogelijk eerder naar een ander ziekenhuis gaan. Binnen de zorg is het van belang dat regelma-

4

tig de kwaliteit gemeten wordt. Om hier uitspraken over te kunnen doen wordt de kwaliteit gemeten aan de hand van indicatoren. Een indicator is volgens RGO 1990 4; ‘een meetbaar element van de zorgverlener, dat functioneert als een mogelijke aanwijzing voor de kwaliteit van zorg’. Wanneer de kwaliteit van zorg niet voldoende is, en verbeterd dient te worden kan dit door middel van deskundigheidsbevordering. In Nederland wordt de kwaliteit van zorg gewaarborgd door de kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ). 4,15

KWALITEITSWET ZORGINSTELLINGEN Deze Nederlandse wet is een onderdeel van het gezondheidsrecht, en is in 1996 opgericht. De kwaliteitswet zorginstellingen zorgt ervoor dat de kwaliteit van zorginstellingen in Nederland gewaarborgd wordt. De kwaliteitswet noemt 4 kwaliteitseisen, er moet in een instelling verantwoorde zorg geleverd worden. Het beleid van het ziekenhuis moet op kwaliteit gericht zijn, er moet een kwaliteitssysteem ontwikkeld zijn die ervoor zorgt dat instellingen bewust hun kwaliteit bewaken en verbeteren. Er moet ook elk jaar een jaarverslag geschreven worden aan de inspectie voor de gezondheidzorg en aan de patiëntenorganisaties.

De inspectie voor de gezondheidszorg moet er op toezien dat de instellingen de kwaliteitswet naleven. De inspectie voor de gezondheidzorg kan een instelling dwingen bepaalde regels na te leven. Leven de instellingen de regels niet na dan kunnen hier sancties op volgen.16

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG De inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) ziet erop toe dat de kwaliteitswet nageleefd wordt. De IGZ adviseert zorginstellingen hoe ze kwaliteit van zorg moeten leveren en hoe je preventief schade aan de patiënt kan voorkomen. De IGZ controleert ook hoe ver de ziekenhuizen op schema liggen bij het invoeren van de doelen van het veiligheid management systeem en de tien thema’s die daar aan vast zitten, deze doelen zijn belangrijk om ziekenhuizen veiliger te maken. De IGZ gaat bij ziekenhuizen op bezoek om te kijken hoe hun de kwaliteit van zorg waarborgen, en of de ziekenhuizen goede zorg bieden. Na een bezoek in het ziekenhuis wordt er een rapport opgemaakt met punten die verbeterd moeten worden binnen de gestelde termijn. Gebeurt dit niet dan kan dit gevolgen hebben voor het ziekenhuis, en kunnen er sancties volgen.20


PATIËNTVEILIGHEID Het begrip patiëntveiligheid betekent het volgende: het nagenoeg ontbreken van toegebrachte schade aan de patiënt (Dit kan lichamelijk of psychisch zijn) De schade is veroorzaakt door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of tekortkomingen van het zorgsysteem.22 Het doel van patiëntveiligheid is het streven naar veilige systemen, waardoor fouten worden voorkomen of niet meer tot schade leiden. De patiëntveiligheid wordt gecontroleerd door de inspectie voor de gezondheidzorg.

beïnvloeden kan er gekozen worden voor een totale knieprothese. Om een goede beweging van je knie te waarborgen zijn 3 botstukken noodzakelijk. Deze botstukken bestaan uit het femur (het bovenbeen), de tibia (het onderbeen) en aan de voorzijde de patella (knieschijf). Deze 3 botstukken vormen samen het kniegewricht, zoals te zien is in het plaatje hieronder. In een normale situatie is het mogelijk om het bovenbeen ten opzichte van het onderbeen over een afstand van 140 graden te buigen.

DE OPERATIEPROCEDURE

VEILIGHEID MANAGEMENT SYSTEEM Het veiligheid Management Systeem (VMS) heeft als doel om de veiligheid in ziekenhuizen te verbeteren. Het VMS kent 2 aandachtgebieden. Het eerste aandachtsgebied is implementeren, dus het verwezenlijken van patiënt veiligheid. Het tweede aandachtsgebied zijn de tien thema’s binnen het project. Beide aandachtsgebieden hebben een aparte doelstelling. Voor het VMS geldt dat ziekenhuizen per 31 december 2012 moeten voldoen aan de eisen die het VMS stelt. Voor de tien thema’s geld dat per 31 december 2012 alle ziekenhuizen aantoonbaar de gestelde doelstellingen die aan de thema’s verbonden zijn behaald hebben. Eén van de thema’s die het VMS heeft opgesteld luidt; Vroege herkenning en behandeling van pijn.18 Bij patiënten wordt pijn nog te weinig herkend en behandeld. Het continu meten van pijn verbetert de kwaliteit van zorg. Ook in Viecuri Medisch Centrum is dit aan de orde. Ook voor dit ziekenhuis geld dat per 31 december 2012 de doelen van het VMS behaald moeten zijn. Binnen Viecuri Medisch Centrum is in het kader van de implementatie van het VMS het project ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’ opgestart. Uit onderzoek blijkt dat patiënten nog te vaak pijn hebben en dit nog niet altijd herkend of behandeld wordt. Door continu aandacht te hebben voor het meten en het herkennen van pijn willen we de pijn reduceren en de kwaliteit verbeteren. Het doel van het project ‘vroege herkenning en behandeling van pijn richt zich op het meten van pijn bij alle volwassenen (vanaf 18 jaar), klinische en volwassenen patiënten op de afdeling spoedeisende hulp. Daarnaast zal een ziekenhuisbreed pijnprotocol worden ontwikkeld. Het gaat dus om het vroeg herkennen van pijn door pijnmeting met behulp van de VAS score, maar ook gaat het om een efficiënte behandeling van pijn met behulp van een standaard pijn protocol.19

Figuur 16 Naast de botstukken bestaat de knie ook nog uit gewrichtsbanden (ligamenten), die het kniegewricht van stevigheid voorzien. Ze bestaan uit een mediale en een laterale band en zorgen voor stabiliteit aan de buitenzijde van het gewricht. In het midden van de knie liggen de voorste en de achterste kruisbanden. De voorste kruisband heeft als taak om er voor te zorgen dat de tibia niet naar voren schuift. De achterste kruisband zorgt er dan op zijn beurt voor dat de tibia niet naar achteren schuift. Om een knie te kunnen bewegen zijn spieren nodig. De spieren die voor de beweging van de knie zorgen zijn de musculus quadriceps (vierkoppige bovenbeen strekker) en de hamstrings van de knie die zorgen voor de strekkende bewegingen. Door de knie te bewegen ontstaat er wrijving tussen de knieschijf en de huid maar ook tussen pezen en de huid. Om die wrijving op te lossen heeft de knie slijmbeurzen. De uiteinden van de botdelen zijn bedekt met kraakbeen. Het kraakbeen dient als schokdemper, maar zorgt er ook voor dat de botstukken soepel over elkaar heen bewegen. Er kunnen verschillende oorzaken zijn waardoor het kraakbeen ernstig beschadigd is of zelfs verdwijnt. Het verlies van kraakbeen kan komen door artrose maar ook door overgewicht of veroudering. Wanneer kraakbeen verdwijnt, kunnen de botstukken niet meer soepel over elkaar bewegen, dit veroorzaakt pijnklachten. Wanneer deze pijnklachten het dagelijkse leven beïnvloeden kan er gekozen worden voor een totale knie prothese.6

KNIEPROTHESIOLOGIE ANATOMIE VAN DE KNIE Wanneer het kraakbeen van het kniegewricht beschadigt of verdwijnt ontstaan pijnklachten. Wanneer de pijnklachten het dagelijks leven

knieprothesiologie, zo zijn de bewegingsmogelijkheden groter dan in het verleden en is de materiaalkeuze verbeterd. De knieprothese bestaat uit 3 delen. Het deel wat op het femur vast zit bestaat uit metaal even als het deel op het tibia tussen deze 2 metalen delen zit een schijf van hard plastic die ervoor zorgt dat de 2 metalen delen zonder problemen over elkaar heen kunnen schuiven. Deze schijf neemt als het ware de functie van het kraakbeen over.2,7

De eerste knieprothesen kwamen in de jaren zeventig en waren erg simpel. De knieprothesen konden alleen maar flexie- en extensiebewegingen maken. Tot op heden zijn er veel verbeteringen op het gebied van de

Na het steriel afdekken van de patiënt kan de operatie beginnen. De incisie wordt mediaal van de gebogen knie in de lengte gemaakt. Vervolgens wordt het kniegewricht vrij geprepareerd en geopend. beide menisci en de voorste kruisband worden verwijderd. De achterste kruisband blijft vaak gespaard om meer stabiliteit te waarborgen. De volgende stap is het prepareren van het femur en van de tibia. Tijdens het prepareren van het femur wordt met een hamer en een punch een opening in het midden van het femur gemaakt, die vervolgens met een 8mm boor wordt uitgediept. Als het uitdiepen gebeurt is, wordt met behulp van een zaagmal de verschillende condylvlakken afgezaagd. Tijdens het prepareren van de tibia wordt ook hier een kleine opening gemaakt in het tibiaplateau wat later ook hier wordt uitgeboord met een 8 mm boor. Na het uitboren wordt er een zaagmal op het tibiaplateau geplaatst. Wanneer de zaagmal op de juiste plaats zit worden de condylen van het tibiaplateau afgezaagd. De volgende stap is het vaststellen van de prothesemaat met behulp van verschillende pasprothesen. Wanneer dit gebeurt is, zullen de definitieve prothesen geplaatst worden, zoals te zien is op het plaatje hieronder. De prothesen worden met behulp van botcement op de juiste plaats vastgezet. Er blijft vrijwel altijd een Bellowvac drain in het wondgebied achter. Na het sluiten van de fascie en de subcutis wordt de huid gesloten en zal er een drukverband aangelegd worden. Vanaf dit moment zal de revalidatie starten.2

ANESTHESIE BIJ HET IMPLANTEREN VAN EEN TOTALE KNIEPROTHESE Bij het implanteren van een totale knieprothese kan gekozen worden voor verschillende anesthesietechnieken. Er kan gekozen worden voor narcose, waarbij de patiënt een PCIA pomp krijgt voor het behandelen van postoperatieve pijn. Er kan ook gekozen worden voor regionale anesthesie, bestaande uit spinale anesthesie of een combinatietechniek van spinale anesthesie met epidurale anesthesie. De epidurale anesthesie wordt gebruikt voor de postoperatieve pijnbestrijding, en kan ook gebruikt worden in combinatie met narcose.

5


PIJN

PIJNBELEVING

Pijn is een reactie van het lichaam op een beschadiging. Wanneer er een beschadiging optreedt in het lichaam komt er energie vrij. Deze energie kan thermisch, chemisch of mechanisch zijn. Wanneer de energie teveel wordt en de drempel wordt overschreden zal er een actiepotentiaal opgewekt worden door de energie gevoelige sensor. Het actiepotentiaal wordt naar het ruggenmerg voort geleid en van daar uit gaat het signaal naar de hersenen. De hersenen vertalen de signalen in de gewaarwording die wij ‘pijn’ noemen.1

Pijnbeleving is het emotionele aspect van pijn. De beleving van pijn ontstaat door het gevolg van de ervaringen die iemand met pijn heeft gehad. Bijvoorbeeld iemand met chronische pijn zal eerder negatieve gedachten hebben die negatieve gevolgen hebben voor de pijnbeleving. Iedereen beleeft pijn op zijn eigen manier. Het ervaren van pijn hangt samen met gedachten en emoties. Zoals hierboven al staat beschreven heeft de beleving van pijn te maken met eerdere pijnervaringen. Zodra er opnieuw pijn ontstaat, zullen er negatieve gedachten optreden die negatieve invloed hebben op de pijn. Om dit te doorbreken moeten de negatieve gedachten onderbroken worden door positieve gedachten, een voorbeeld hiervan is: ‘De pijn is op dit moment erg, maar de pijn zal snel minder worden’. Door de negatieve gedachten te doorbreken zal de emotie angst en de spanning verminderen waardoor de pijn dragelijker zal worden.1,13

De omschrijving van pijn volgens de International Association for the Study of Pain (IASP, 1979) is het volgende: ‘Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging‘.

SOORTEN PIJN Pijn is onder te verdelen in verschillende soorten: Acute pijn: deze pijn ontstaat plotseling en zal als de oorzaak weggenomen wordt niet langer dan enkele weken duren. Acute pijn wordt veroorzaakt door weefselschade. De diagnose is meestal makkelijk te stellen doordat er meestal een duidelijke relatie is tussen de schadelijke prikkel en de pijn. Pijn bij een botbreuk is een voorbeeld van acute pijn.3 Chronische pijn: Er wordt gesproken van chronische pijn wanneer de pijn langer dan 3 tot 6 maanden duurt. Er is geen sprake meer van een signaalfunctie zoals bij acute pijn. Een persoon met chronische pijn wordt constant belemmerd in zijn dagelijkse bezigheden. Chronische pijn is onder te verdelen in 2 verschillende soorten pijn die met elkaar voor kunnen komen: Nociceptieve pijn: Deze vorm van pijn begint meestal acuut en gaat daarna over in chronische pijn. Het ontstaat bij de zenuwuiteinden van de A delta vezels en de C vezels. Deze vorm van pijn ontstaat vaan na fracturen, en ontstekingsprocessen. Nociceptieve pijn wordt aangegeven als dof, kloppend of scherpe pijn. Neuropathische pijn: Deze pijn ontstaat door schade van de zenuwuiteinde zelf. Als de prikkel van de pijn weg is blijft de neuropathische pijn aanwezig. Deze pijn heeft dan dus totaal geen waarschuwingsfunctie meer. Deze pijn heeft vele oorzaken, 1 oorzaak hiervan is bijvoorbeeld verdrukking door een tumor van delen van het centrale zenuwstelsel. Wanneer er schade ontstaat in het ruggenmerg of in de hersenen wordt er gesproken van centrale neuropathische pijn. Wanneer er op andere plekken zenuwen zijn aangedaan zoals in de armen of in de benen wordt er gesproken van perifere neuropathische pijn.3

6

‘Pijn meten is weten’ Pijn is voor elke persoon anders. Wat de ene persoon als ondragelijk ervaart, kan de andere persoon als dragelijk bestempelen. Het is dus duidelijk dat de pijndrempel van elke persoon anders is. Daarom is het van groot belang om pijn te meten. Aan de hand daarvan kan bepaald worden hoeveel en wat voor pijnmedicatie er gegeven kan worden. Er zijn verschillende mogelijkheden om pijn te meten. In dit artikel richten we ons echter alleen op de Visual Analogue Scale (VAS) en de Numeric Rating Scale (NRS).1 Visual Analoque Scale (VAS- score) Bij de VAS score wordt met behulp van een pijnlatje de pijn van de patiënt gemeten. Op de voorkant van het latje staat een lijn met gezichtsuitdrukkingen. Geheel links is geen pijn (lachende gezichtsuitdrukking) en geheel rechts staat voor ondragelijke pijn (huilende gezichtsuitdrukking). De cijfers 0 tot 10 staan achter op het latje en corresponderen met de afbeelding op de voorzijde van het latje. Op de achterzijde van het latje kan de verpleegkundige de score aflezen. Aan de hand van het cijfer wat op het latje wordt afgelezen, wordt de pijnmedicatie aangepast. Na het toedienen van de pijnmedicatie wordt nog meerdere malen gevraagd naar de VAS score om te bepalen of de pijn acceptabel is. Om het item vroege herkenning en behandeling van pijn binnen het VMS te waarborgen dient de verpleegkundige 3 maal daags 72 uur lang de VAS- score af te nemen.9

Figuur 310

Numeric Rating Scale (NRS-score) De Numeric Rating Scale wordt net als bij de Visual Analogue scale afgenomen om de postoperatieve pijn van de patiënt in beeld te brengen. Bij deze score moet de patiënt zelf een cijfer aan de pijn geven. Deze vorm van pijnscore kan worden afgenomen bij volwassenen en kinderen ouder dan 9 jaar. De volgende vragen worden aan de patiënt gesteld: - Welk cijfer zou u de pijn op het moment geven? - 0 is geen pijn en 10 is de ergste pijn die u zich voor kunt stellen. - Als de patiënt een cijfer aangeeft vraag dan altijd of de pijn voor hem acceptabel is. 0 Geen pijn. 1-3 Matige pijn. Omschreven als zeurende vervelende pijn, met weinig consequenties voor de dagelijkse bezigheden. 4-6 Ernstige pijn. Geeft beperkingen voor de dagelijkse bezigheden. 7-10 Zeer ernstige pijn. Maakt het de patiënt onmogelijk om voor zichzelf te zorgen. Tabel 111 Soms is de Numeric rating Score voor de patiënt niet duidelijk. Als er geen volledige uitleg is gegeven kan het misverstanden opleveren. Zo kan het zijn dat de patiënt denkt dat 10 juist geen pijn is en 0 de meest erge pijn is. Als de patiënt dan een 7 aangeeft is dit voor de patiënt acceptabel maar denkt de verpleegkundige dat hij erg veel pijn heeft. Een goede uitleg is hier dus van groot belang. Blijf ook altijd vragen of het voor de patiënt acceptabel is of dat hij graag iets wil tegen de pijn. Net als bij de VAS- score dient de NRS- score ook 3 maal daags 72 uur lang afgenomen te worden.11

BEHANDELING VAN PIJN De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) heeft richtlijnen opgesteld voor de postoperatieve pijnbestrijding. Postoperatieve pijnbestrijding is belangrijk niet alleen om humane redenen maar ook voor het postoperatieve herstel. Met als voorbeeld als de patiënt bedlegerig is doordat mobiliseren niet mogelijk is door postoperatieve pijn er luchtweginfecties kunnen ontstaan. Postoperatieve pijn kan leiden tot een langere opname duur. Voor een postoperatieve pijnbestrijding na het implanteren van een totale knieprothese kunnen onderstaande toepassingen worden gegeven: Perifeer werkende analgetica - Paracetamol: dit is een effectief niet- opioide analgeticum die bij lichte tot matige pijn wordt voorgeschreven. Er komen maar weinig bijwerkingen voor, en zel-


-

-

den treed er overgevoeligheid op. De aanbevolen dosering bij paracetamol is oraal 4-6dd. 500mg of maximaal 4dd. 1.000 mg. Non- steroidale anti- inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s): Naast paracetamol kunnen bij lichte tot matige pijn ook NSAID’s gegeven worden. NSAID’s zorgen niet alleen voor de pijnbehandeling maar ook voor het tegen gaan van ontstekingsprocessen in het lichaam. De meest gebruikte NSAID’s zijn Diclofenac en Ibuprofen. Op basis van het aspect effectiviteit kan niet aan een bepaalde NSAID de voorkeur worden gegeven. Er dient een keuze gemaakt te worden op basis van bijwerkingen en contraindicaties. De meest voorkomende bijwerkingen zijn maag-darmstoornissen, nierfuctiestoornissen, en huidreacties. In zeldzame gevallen kunnen er ook overgevoeligheidsreacties en leverfunctiestoornissen voorkomen. NSAID’s zijn gecontra- indiceerd bij actieve ulcus ventriculi, maag- darmbloedingen. Maar ook na gebruik van acetylsalicylzuur of bij patiënten met astma.8

Centraal werkende analgetica - Opioiden: Dit zijn krachtige analgetica die worden gebruikt bij matige tot ernstige pijn. Opiaten oefenen hun werking uit door binding aan opioid receptoren, deze zijn aanwezig in het perifere en centrale zenuwstelsel. Het analgetisch effect is per persoon verschillend. - Vooral ten aanzien van de oudere patiënt is het belangrijk om minder opiaten te geven. Deze patiënten hebben minder nodig voor het analgetisch effect. Het is dus belangrijk om te titrerenop analgetisch effect, voor een zo optimaal mogelijke pijnbestrijding en zo min mogelijkbijwerkingen. Opiaten hebben potentieel gevaarlijke bijwerkingen zoals sedatie en ademdepressie die dosisafhankelijk zijn en vooral bij ouderen voorkomt. Maar ook misselijkheid en braken, urineretentie en jeuk.8 Regionaal werkende anesthetica - Epidurale pijnbestrijding: Deze vorm van postoperatieve pijnbestrijding wordt toegepast wanneer er ernstige postoperatieve pijn verwacht wordt. Door de epiduraal is in een vroeg stadium mobilisatie mogelijk. Wat na een operatie van een knie implantaat ideaal is voor de fysiotherapie. Ook een voordeel is de vermindering van postoperatieve complicaties zoals pulmonale complicaties, trombose, en longembolie. - Er zijn ook nadelen verbonden aan de epidurale anesthesie. Er moet gebruik gemaakt worden van een blaaskatheter die kan zorgen voor urineweginfecties. De kans op neurologische complicaties is zeer klein. Slechts 1,6 op de 10.000 patiënten. Uit wetenschappelijk onderzoek

is gebleken dat epidurale pijnbestrijding meer resultaat biedt dan het systemisch toedienen van opiaten.3,8 Toedieningsvormen - Oraal: deze toedieningsvorm heeft niet de voorkeur postoperatief omdat het niet snel effect heeft en omdat de patiënten postoperatief niet goed kunnen slikken. - Transdermaal: Hier worden de opiaten gegeven door middel van een pleister die eens in de 3 dagen verwisseld wordt. - Intramusculair: deze toedieningsvorm is erg pijnlijk bij inspuiten er is meer verplegingstijd nodig en minder patiënt tevredenheid. - Subcutaan: Dit is een goed alternatief voor PCIA intraveneus en is tevens een goedkoper alternatief. - Intraveneuze toediening: Deze toedieningsvorm heeft postoperatief de voorkeur omdat het snel effect heeft, wat vooral gewenst is in de direct- postoperatieve fase. Wanneer de patiënt een intraveneuze toedieningsweg heeft kan er gekozen worden voor patiëntgecontroleerde pijnbehandeling (PCIA). - Epiduraal. Hier wordt gebruik gemaakt van regionale anesthesie waarbij de opiaten en het lokaal anestheticum in de epiduraalruimte worden ingebracht. Dit gebeurt door middel van een epiduraal katheter waardoor continu opiaten en het lokaal anestheticum worden toegediend. - Patiëntgecontroleerde analgesie (PCIA): Dit is een pomp met daarin een opiaat die de patiënt naar eigen behoefte kan toedienen. De drukfrequentie kan laten zien of de bolusdosering omhoog moet zodat de patiënt een optimale pijnbehandeling krijgt. De pomp bevat ook een lock-out intreval die ervoor zorgt dat de patiënt de volgende dosis niet te snel krijgt, om overdosering te voorkomen. Het is belangrijk dat de patiënt van te voren goed wordt ingelicht over het gebruik van de pomp. Na onderzoek van Walder et al die opiaten toediening via PCIA vergelijkt met intramusculaire, subcutane of intraveneuze toediending, bleek dat in de PICA groep minder pulmonale complicaties waren en de patiënttevredenheid hoger was dan de patiënten die via de conventionele technieken opiaten kregen. - De PCIA pomp kent 3 protocollen. Protocol A: maximale dosering van 20 mg/4 uur en een bolus van 1 mg morfine. Protocol B: maximaal 25 mg/ 4 uur en per bolus 1,5 mg. Protocol C: maximaal 30 mg/ 4 uur en een bolus van 2 mg.8

VERTAALSLAG VMS ‘VROEGE HERKENNING EN BEHANDELING VAN PIJN’ NAAR VIECURI MC In 2007 Onderzocht Rein Willems, presidentdirecteur Shell Nederland in opdracht van Mi-

nister Hoogervorst van het VWS, hoe de veiligheid in de zorg vergroot kon worden. Sinds de jaren 90 werkt Shell met een systeem om de veiligheid in alle werkprocessen te managen. Omdat het principe veiligheidsmanagement universeel bleek te zijn, kan ze dit concept ook binnen de zorgsector gebruikt worden. Zoals al eerder beschreven wordt, bestaat het veiligheidmanagementsysteem uit 10 items. Eén daarvan is ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn. Daarom is in 2007 dan ook in Viecuri Medisch Centrum het project Postoperatieve Pijn Service (PPS) gestart. Begin 2008 werden alle patiënten die geopereerd werden door de PPS gezien, en geldt 1 PPS protocol binnen Viecuri.22

POSTOPERATIEF PIJN TEAM (PPS) Postoperatieve pijn is niet alleen voor de patiënt heel erg vervelend, maar het kan er ook voor zorgen dat het herstel vertraagd of verhinderd wordt. Zo is bijvoorbeeld de kans op een longontsteking doordat de patiënt door een onacceptabele pijnbeleving niet goed door kan ademen velen malen groter. Hierdoor is het ziektebed langer en wordt de wondgenezing verhinderd. Dit brengt voor het ziekenhuis meer kosten met zich mee. Het begrip kwaliteit staat binnen de Nederlandse ziekenhuizen hoog in het vaandel. Onder kwaliteit van zorg wordt ook een goede pijnbestrijding verstaan. Omdat pijnbestrijding binnen de ziekenhuizen nog te weinig herkend en behandeld wordt is het project VMS veiligheid management systeem van de grond gekomen, 1 van de thema’s binnen dit project is vroege herkenning en behandeling van pijn. Dit project sluit dan ook nauw aan bij het invoeren van de postoperatieve pijnservies.19

SAMENSTELLING POSTOPERATIEF PIJNTEAM In Viecuri Medisch Centrum bestaat het postoperatief pijnteam uit medewerkers van de anesthesie en verkoeververpleegkundige, die bijzonderheden tijdens hun dienst bespreken met de dienstdoende anesthesist. De leden van het postoperatieve pijnteam bestaat uit 7 anesthesiemedewerkers en 1 verkoeververpleegkundige, In totaal 8 leden.

TAKEN VAN HET POSTOPERATIEF PIJN TEAM Het postoperatieve pijnteam richt zich op pijnbehandeling in het algemeen, maar in het bijzonder op de postoperatieve patiënten. Dit wil niet zeggen alleen de dag na de operatie, maar zolang als de patiënt deze zorg nodig heeft. Bij de postoperatieve patiënten wordt structureel 72 uur na de OK- ingreep pijn gemeten en vastgelegd. In Viecuri Medisch Centrum wordt dit door middel van een VAS- score afgenomen. Als de VAS- score niet acceptabel is, dit wil zeggen een VAS- score boven de 4 dan wordt er gehandeld, De pijnmedicatie die de patiënt al heeft wordt aangepast of verhoogd. Hiermee rekening

7


houdend met de combinatie met andere medicijnen of allergieën. Het postoperatieve pijnteam houdt zich niet alleen bezig met de postoperatieve pijnbestrijding. Zij geven ook voorlichting en instructie aan de verpleegkundige en artsen. Dit doen zij om het onderwerp pijnbehandeling bij verpleegkundige bekender te maken. Zodat zij een betere pijnbehandeling kunnen toepassen zodat de patiënt op de afdeling een acceptabele pijn heeft. Naast het geven van voorlichting ontwikkelt het postoperatieve pijnteam ook richtlijnen voor pijnbehandeling en voeren zij een behandelprotocol in. Naast het opstellen van richtlijnen en protocollen zullen zij ook onderzoek doen naar een effectievere pijnbehandeling.23

HUIDIGE SITUATIE POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING BINNEN VIECURI MEDISCH CENTRUM De pijnbestrijding begint binnen Viecuri Medisch Centrum al op de operatiekamer. Dit kan erg belangrijk zijn voor het verdere verloop van de pijnbeleving van de patiënt. Tijdens het preoperatief gesprek wat de patiënt met de anesthesioloog heeft op het preoperatief bureau wordt een anesthesietechniek afgesproken die bij de patiënt past. Als de patiënt een totale knieprothese krijgt zijn er verschillende anesthesietechnieken mogelijk namelijk; Algehele anesthesie, spinale anesthesie of een combinatietechniek van algehele anesthesie gecombineerd met een epidurale anesthesie of een spinale anesthesie gecombineerd met een epidurale anesthesie. De epidurale anesthesie is functioneel voor de postoperatieve pijnbestrijding. De patiënt krijgt dan tijdens de operatie een pomp met Ropivacine/Sufentanil, die postoperatief voor de pijnbestrijding zal zorgen. Wanneer een epiduraal niet mogelijk is zal vaak voor een PCIA pomp (patiënt gecontroleerde intraveneuze analgesie) gekozen worden. De PCIA pomp wordt ingezet wanneer een patiënt narcose krijgt, maar ook kan de pomp gebruikt worden na een spinale anesthesie. Met behulp van deze pomp kan de patiënt zijn eigen pijnmedicatie regelen. De pijnmedicatie bestaat dan uit morfine die over het algemeen via schema B wordt aangehouden. Wanneer er contraindicaties zijn voor beide pijn behandel technieken kan er intraveneus of subcutaan morfine toegediend worden. Naast deze technieken wordt 4 x daags 1 gr paracetamol en 3 x daags diclofenac gegeven. De postoperatieve pijn wordt met behulp van de VAS- score gemeten. Naar aanleiding van het veiligheidsmanagement systeem gebeurt dit 3 x daags. Is de VAS- score hoger dan 4 dan kan het stroomschema in figuur 5 gebruikt worden om de pijn tot acceptabel te reduceren.

deze geregistreerd te worden. Er is een digitale versie van de VAS- score lijst ontwikkeld in Ezis. Vanuit Ezis konden de data bewerkt worden. Deze digitale versie was voor de meeste verpleegkundige op de verpleegafdeling onoverzichtelijk omdat de registratie niet tussen de andere registratiepunten (zoals de decubitusscore) te vinden was. In 2012 is een nieuw systeem voor VAS-score ontwikkeld. In deze nieuwe opzet kunnen de VAS- score geregistreerd worden zoals de andere metingen ook geregistreerd worden. Hierdoor is er meer overzicht voor de verpleegkundige. Voordat deze nieuwe opzet ontwikkeld werd kon de VAS- score pas later gecontroleerd worden door het postoperatieve pijnteam. Nu het nieuwe invoersysteem er is kan er veel actueler gekeken worden naar de VAS- score. De VAS- score wordt afgenomen tijdens de medicijnronde. Op de medicijnkar staat een laptop waar de VAS- score direct geregistreerd kan worden.24

PROTOCOLLEN POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING Viecuri Medisch Centrum heeft verschillende protocollen ontwikkeld voor peroperatieve en postoperatieve pijnbestrijding Deze zijn ontwikkeld door anesthesisten en het postoperatief pijnteam. Als een algehele narcose op zijn einde loopt zal de patiënt preventief al pijnmedicatie nodig hebben, dit om te voorkomen dat de patiënt na de narcose een onacceptabele pijn

HUIDIGE SITUATIE PIJNREGISTRATIE Wanneer er door de verpleegkundige een VAS- score bij de patiënt is afgenomen dient

8

Figuur 6 Stroomdiagram PPS23

ervaart. Hiervoor zijn werkinstructies opgesteld die de anesthesiemedewerker kan toepassen tijdens een algehele narcose. Binnen Viecuri Medisch Centrum gelden de volgende richtlijnen; - Opladen met morfine intraveneus op de OK en verkoeverkamer. - Om postoperatief een acceptabele pijn te bewerkstelligen wordt per- operatief al begonnen met een oplaaddosering morfine. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van perfusorpompen met remifentanil en propofol wordt er een half uur tot 3 kwartier voor het einde van de operatie een bolus morfine gegeven van 0.2- 1.25 mg/kg. Bij het gebruik van sufentanil en sevofluraan wordt in totaal 0.15 mg/kg gegeven de eerste helft bij het sluiten van de fascie en de andere helft titreren op geleiden van de ademhaling. Wanneer een patiënt ouder dan 65 is wordt de helft van de dosering gebruikt. - Wanneer de operatie klaar is en de patiënt gaat naar de verkoever vraagt de verkoeververpleegkundige om de VASscore. Wanneer de VAS-score hoger is dan 4 zal de verpleegkundige verder gaan met het titreren van de morfine.23

STROOMSCHEMA POSTOPERATIEF PIJNTEAM Het stroomdiagram is ontwikkeld door het PPS team en wordt gebruikt op de verpleegafdeling bij alle postoperatieve patiënten. Dit stroomschema wordt bij alle anesthesietech-


nieken toegepast. Wanneer een patiënt een epiduraal heeft en een onacceptabele VASscore zal vaak contact opgenomen worden met het PPS- team voor verder beleid.

VOORONDERZOEK Om de huidige situatie wat betreft het postoperatieve pijnbeleid op de verpleegafdeling vast te stellen, is er met behulp van een interview met het postoperatieve pijnteam een vooronderzoek gedaan. In dit interview worden problemen geïnventariseerd binnen de postoperatieve pijnbestrijding.

DE ONDERZOEKSPOPULATIE Het vooronderzoek is gedaan bij het postoperatieve pijnteam. Dit met behulp van een interview.

ONDERZOEKSCRITERIA VOORONDERZOEK Het postoperatieve pijnteam is geïnterviewd om eventuele problemen te inventariseren. In het interview is een 9 tal vragen geformuleerd: Vraag 1: Welke patiënten hebben het meest pijn postoperatief? En waar ligt dit aan? Vraag 2: Bij welke operaties wordt postoperatieve pijn onderschat? En hoe kan dit voorkomen worden? Vraag 3: Hebben de patiënten een acceptabele pijnscore als ze op de afdeling komen? Vraag 4: Welke factoren kunnen er voor zorgen dat de post operatieve pijnbeleving verminderd wordt? Vraag 5: Hoe wordt de VAS- score (visueel analoge schaal) door verpleegkundige op de afdeling gehanteerd? En wat zou er verbeterd kunnen worden? Vraag 6: Geven de verpleegkundige op de afdeling voldoende pijnmedicatie? Zo nee, waar ligt dit aan? Vraag 7: Wordt de epiduraal goed gehanteerd door de verpleegkundige? En wat zijn de meest voorkomende redenen dat de epiduraal niet goed zit op de verpleegafdeling? Vraag 8: Welke factoren veroorzaken bij de patiënt meer pijn? Vraag 9: Zijn er nog relevante onderwerpen die betrekking hebben tot dit onderwerp? Zo ja welke.

RESULTATEN VOORONDERZOEK Er zijn 5 interviews met leden van het postoperatieve pijnteam afgenomen. Hieronder volgt een samenvatting van de resultaten die uit het vooronderzoek naar voren zijn gekomen. De patiënten die postoperatief het meest pijn beleven zijn de patiënten die een darmoperatie hebben ondergaan, maar ook patiënten waarbij een totale knieprothese is geïmplanteerd. Patiënten die postoperatief ook veel pijn beleven zijn de patiënten die een spondylodese hebben ondergaan.

Bij kleine operaties zoals bij een tonsillectomie wordt postoperatieve pijn vaker onderschat dit is relatief een kleine ingreep waarvan wordt gedacht dat het niet zo pijnlijk is. Patiënten die vanuit de verkoeverkamer naar de verpleegafdeling gaan hebben over het algemeen een acceptabele VAS- score (VASscore onder de 4). Er is een afspraak op de verkoeverkamer dat de patiënt niet naar de afdeling terug mag wanneer hij/zij een VASscore hoger als 4 heeft. Op de verpleegafdeling heerst een hoge werkdruk waardoor de afname van de VAS- score en het invullen van de digitale scorelijsten tijdens de medicijnronde er bij in schieten. Het resultaat hiervan is dat de pijn van de patiënt gemist kan worden, waardoor de patiënt niet de pijnmedicatie krijgt die hij/ zij nodig heeft. Een verbetering zou kunnen zijn dat eén verpleegkundige de VAS- score afneemt en digitaal invult en een tweede verpleegkundige die de medicijnronde doet. Zodat de werklast als minder belastend wordt ervaren. Ook zou er meer controle moeten zijn vanuit de teamleiding. De teamleiding kan digitaal zien dat de VASscore slecht worden ingevuld en kan hier actie op ondernemen. Over het algemeen hebben verpleegkundigen te weinig ervaring met het geven van pijnmedicatie zoals morfine. Vaak ontbreekt de kennis van de pijnprotocollen of het afnemen van een sedatiescore, waaraan de verpleegkundigen kan zien of ze moet stoppen of moet doorgaan met de morfine. In het interview komt naar voren dat er tijdens de opleiding al meer aandacht besteedt moet worden aan postoperatieve pijnbestrijding. De epiduraal zou vaker gecontroleerd moeten worden. Ook worden maar zelden bolussen met de epiduraal gegeven. Ook komt in het interview naar voren dat chronische pijnpatiënten vaker pijn heftiger beleven.

ONDERZOEK EN ANALYSE Dit onderzoek is tot stand gekomen uit een vooronderzoek met behulp van een interview met het postoperatief pijnteam. Aan de hand van de resultaten uit het interview, is een scorelijst opgesteld. Werkwijze onderzoek Om aan alle onderzoek criteria te voldoen moet de scorelijst een bepaalde route afleggen. Langs de verkoeverkamer en langs het postoperatieve pijnteam. Om de verkoeverkamer en het postoperatieve pijnteam op de hoogte te stellen van het onderzoek is er aan beide een brief geschreven, met de vraag om de scorelijst in te vullen. De verkoeverkamer vult het eerste gedeelte van de scorelijst in, hieronder valt het 2e vak waar de datum en de ASA classificatie van de patiënt beschreven staat. De verkoeverkamer vult ook in van welke postoperatieve pijnbestrijding de patiënt gebruik maakt. De verkoeververpleegkundige schrijft bij binnenkomst, na een half uur en bij

ontslag een VAS- score op. Met behulp van de VAS- scores die op de verkoeverkamer geregistreerd zijn, word onderzocht of een hoge VAS- score op de verkoever invloed heeft op de pijnbeleving van patiënt tot 72 uur postoperatief. Het postoperatieve pijnteam haalt de scoreformulieren bij de verkoeverkamer op en vult vervolgens tot 72 uur postoperatief de rest van het scoreformulier in. Hieronder valt hoe vaak de VAS- score is afgenomen. Het postoperatieve pijnteam neemt zelf een VASscore en een NRS-score af om te kunnen zien of er verschil tussen beide is. Wanneer het van toepassing is wordt ook beschreven of de verpleegkundige op de afdeling de sedatiescore en het epiduraal blok hebben gecontroleerd. Ook wordt beschreven of de patiënt mobiel is. Eventuele bijzonderheden kunnen ook op het scoreformulier beschreven worden.

ONDERZOEKSPOPULATIE Het onderzoek wordt gedaan bij de patiënten bij wie een knieprothese geïmplanteerd is. De meeste patiënten bij wie een knieprothese geïmplanteerd wordt zijn 65+, en is er sprake van slijtage van de knie door osteoporose. Niet alleen osteoporose veroorzaakt slijtage, maar ook overgewicht speelt een grote rol. We zien dus ook vaak patiënten met een hoog BMI waarbij een knieprothese geïmplanteerd wordt. De patiënten bij wie een knieprothese geïmplanteerd wordt hebben vaak een ASA classificatie van 1, 2 of zelfs 3. Wanneer de patiënt een ASA classificatie van 3 heeft komt dit vaak door het hoge BMI die extra risico’s met zich meebrengt wat betreft de beademing tijdens de ingreep.

TOELICHTING ONDERZOEKSCRITERIA De patiënten die deelnemen aan dit onderzoek hebben allemaal een totale knieprothese gekregen. In dit onderzoek wordt op een 4tal items gescoord: Item 1: Overheidseisen met betrekking tot vroegtijdige herkenning en behandeling van pijn.Naar aanleiding van hoofdstuk 1, paragraaf 1.3.2 VMS item; ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’ blijkt dat de VAS- scorer 3 keer daags tot 72 uur postoperatief afgenomen moet worden. Per december 2012 moet dit gerealiseerd zijn. Item 2: De VAS –score en de NRS- score worden beide afgenomen. Is er een verschil in punten tussen de VASscore en de NRS- score. Item 3: Gemiddelde VAS-score op de verkoeverkamer. Dit item komt in het onderzoek naar voren om te inventariseren of een hoge VAS- score op de verkoeverkamer invloed heeft op de postoperatieve pijnbeleving van de patiënt op de verpleegafdeling.

9


Item 4: Invoeren van de VAS- score in het elektronische patiënten dossier (EPD).

en er geen actie ondernomen worden als dit wel nodig is.

Uit de interviews met het postoperatieve pijnteam bleek dat de verpleegkundige de werklast tijdens de medicijnronde groot vonden. Tijdens deze ronden moeten de medicijnen uitgedeeld worden maar ook de VAS- score moet tijdens deze ronde afgenomen, en ingevoerd worden.

Item 4: Invloed van de VAS- score op de postoperatieve pijnbeleving van de patiënt De verkoeververpleegkundigen nemen een VAS- score af als de patiënt van de operatiekamer af komt en als de patiënt naar de afdeling terug mag. Is de pijn niet acceptabel dan wordt de VAS- score vaker afgenomen. Zoals uit de theorie blijkt wordt de pijnbeleving van een patiënt onder andere gevormd door eerder doorgemaakte pijnervaringen.

VERWERKING EN TOELICHTING ONDERZOEKSRESULTATEN Item 1: Overheidseisen met betrekking tot vroege herkenning en behandeling van pijn

VAS-score eerste 24 uur

VAS-score na 48 uur

Over het algemeen heeft het grootste percentage 74% een VAS- score onder de 3. Om te kunnen controleren of een hoge VAS- score op de verkoeverkamer invloed heeft op het de postoperatieve pijnbeleving op de verpleegafdeling, worden er 3 patiënten met een hoge VAS-score onderzocht om te kijken hoe het op de verpleegafdeling met de VASscore gaat. Er worden ook 3 patiënten met lage VAS- score op de verkoeverkamer onderzocht. Al deze patiënten maken gebruik van dezelfde postoperatieve pijnbestrijding, namelijk een PCIA -pomp. Hieronder volgt een tabel met de gemiddelde VAS- score op de verkoeverkamer en de VAS- score die deze zelfde patiënten later op de verpleegafdeling aangaven. Hieruit moet blijken dat een hoge VAS- score op de verkoever invloed heeft op de pijnbeleving op de verpleegafdeling. Toelichting item 4: De patiënten die hierboven in de tabel beschreven zijn hebben allemaal dezelfde operatie ondergaan, een implantatie van een totale knieprothese. Ze hebben ook allemaal dezelfde postoperatieve pijnbestrijding met behulp van een PCIA pomp gehad. Het antwoord op de vraag die in dit item centraal stond namelijk; Wat is de gemiddelde VAS- score op de verkoeverkamer? En heeft deze VAS- score invloed op de postoperatieve pijnbeleving van de patiënt? Het grootste percentage, 75 % heeft een VAS- score lager dan 3.

VAS-score na 72 uur Item 3: Verschil tussen de VAS- score en de NRS- score Wat is daadwerkelijk het puntverschil tussen de VAS- score en de NRS als je ze door elkaar afneemt? Bij 31 % van de patiënten wordt helemaal geen verschil gezien. Bij 45 % van de patiënten wordt 1 punt verschil aangegeven wanneer je beide scores apart afneemt. Maar bij 10 % van de scores is er een verschil van 2 tot 3 punten. Dit kan het verschil maken tussen wel actie ondernemen tegen de pijn of geen actie ondernemen. Bij 1 patiënt werd een NRS- score afgenomen van 7, na goede uitleg aan de patiënt was de NRS- score 3 en dus acceptabel. Als er niet wordt doorgevraagd is de NRS- score onterecht hoog, en kan er voor niks actie ondernomen worden. In andere gevallen kan het natuurlijk ook andersom zijn,

10

16 % van de patiënten hebben een VAS- score tussen de 4 en 5. En 10 % van de patiënten geeft een hoge VAS aan namelijk hoger dan 5. Item 5: Invoeren van de VAS- score in het elektronisch patiënten dossier (EPD)

Vanaf 1 Januari 2012 is het elektronisch patiënten dossier geïntroduceerd. Waar in de voorgaande jaren alles apart in verschillende systemen ingevoerd diende te worden, hoeft dit nu enkel nog in 1 systeem ‘ het EPD’. Na vergelijking met de “oude” cijfers blijkt dat er een aanzienlijke verbetering in registratie is opgetreden: waar voorheen 8% van de patiënten gescoord werd, wordt nu 75% van de patiënten gescoord!

AANBEVELINGEN - Tijdens de opleiding tot verpleegkundigen moet er door de opleidingen/ en werkvelden meer aandacht besteedt worden aan het belang van postoperatieve pijnbestrijding. - Er moet onder de verpleegkundigen meer aandacht zijn voor de postoperatieve pijnbestrijding, en het postoperatieve pijnbeleid. Hier kan het postoperatieve pijnteam een rol in spelen.

VERWIJZINGEN 1

Kleef , M. Veerling, F.W. Pijn en pijnbehandeling 3de herziene druk. Belien, M. (2003) Operatieve zorg en technieken, orthopedische chirurgie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. 1e druk. 2 Peeters, J. (2008) Basisboek Anesthesiologische Zorg en Technieken. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 4de herziene druk. 3 Baseler, M.C. Linssen, M.B.J. (2004) Kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering voor verpleegkundige. 4e herziene druk. 4 VMS: Item ‘vroege herkenning en behandeling van pijn’. http://www.vmszorg. nl/10-Themas/Pijn 5 Knieprothese. http://www.knie.nl/content/knie/anatomie-van-de-knie.asp 6 Knieprothese.http://www.maartenskliniek.nl/behandelingen/operaties/knie/ nieuweknie/knieprothese 7 Pijnbehandeling NVA. 8 http://www.anesthesiologie.nl/uploads/118/11/Richtlijn_Postoperatieve_ Pijnbehandeling.pdf 9 Voorbeeld van de VAS- score. http:// www.azsintjozef.be/Algemene-ziekenhuizen/Site-Root/Sites/Sites-AZ/AZ-AZSint-Jozef/Zorgverleners/Medische-disci-

Patiënten hoge VAS- score

Op de verkoever

Op de afdeling

Patiënt 1: Patiënt 2: Patiënt 3:

Gemiddelde VAS 6 Gemiddelde VAS 4 Gemiddelde VAS 5

VAS van 4 VAS van 6 VAS van 5

Gemiddelde VAS 2 Gemiddelde VAS 1 Gemiddelde VAS 2

VAS van 3 VAS van 1 VAS van 1

Patiënten lage VAS- score Patiënt 1: Patiënt 2: Patiënt 3:

Figuur 6: Schema gemiddelde VAS- score


plines/Medische-disciplines-Anesthesie/ Pijnmeting-op-de-afdeling.html 10 Plaatje VAS- score. http://www.healthcommunities.com/chronic-pain/rating-pain.shtml 11 Het registeren van pijn. http://www. slotervaartziekenhuis.nl/LinkedFiles/ SLZ9099%20VAS%20score%20als% pijnregistratie.pdf 12 Het begrip pijnbeleving. http://www.psychfysio.nl/hand-outs/9a%20Pijn_aandacht%20module%204.pdf 13 Kwaliteitswet zorginstellingen. http:// www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/

kwaliteit-van-de-zorg 14 Kwaliteit van zorg. http://www.nationaalkompas.nl/preventie/thema-s/kwaliteit-van-preventie/wat-is-kwaliteit/ 15 Inspectie voor de gezondheidzorg. http:// www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/wetten/kwaliteitswet_zorginstellingen/ 16 Huidige situatie Viecui Medisch Centrum. www.viecuri.nl 17 Veiligheidmanegmentsysteem. http:// www.kerteza.nl/normen-en-modellen/vms 18 Veiligheidsmanegmentsysteem ‘vroege herkenning en behandeling van pijn’.

http://startpunt.viecuri.nl/Nieuws/2011/ November/Project_Vroege_herkenning_ en_behandeling_van_pijn 19 Organisatie Inspectie voor de gezondheidszorghttp://www.igz.nl/organisatie/ 20 Postoperatieve pijnservice. http://www. dz.nl/anesthesiologie/paginas/show1603.html 21 Begrip patiëntveiligheid. http://www.veiligezorgiederszorg.nl/over-patientveiligheid/begrippenkader.html Chantal Fakkeldij, anesthesiemedewerkster, VieCuri Medisch Centrum, Venlo.

Van de studentenraad

De NVAM studentenraad bestaat sinds 2009 en heeft al veel contact gehad met studenten anesthesiemedewerker in het hele land. Voor dit jaar stond er een nieuwe ac-

tiviteit op het programma: een landelijke studentendag. Deze heeft op zaterdag 12 september jl. plaatsgevonden in het VUmc in Amsterdam en was een groot succes.

Studentendag 2012 een mooi succes studentenraad op zoek gegaan naar interessante sprekers die hun verhaal laten aansluiten op de kennis en niveau van de studenten. Onder leiding van dagvoorzitter Robin Diesbergen waren zo’n 90 studenten uit het hele land aanwezig in het VUmc om kennis te nemen van de onderwerpen.

Het dagprogramma begon met een presentatie van Benedikt van Loo. Hij gaf uitgebreid uitleg over zijn werkzaamheden als sedatie anesthesiemedewerker. Dat het verhaal boeiend was bleek wel uit de hoeveelheid vragen die na afloop werden gesteld. Het tweede onderdeel, carrièreperspectieven,

Op het jaarlijkse NVAM congres komen regelmatig studenten anesthesiemedewerker een kijkje nemen. Maar uit een enquête bleek dat de studenten ook behoefte hebben aan aanvullende onderwerpen op hun opleiding. Er werden vier onderwerpen uitgekozen als speerpunten: carrièreperspectieven, sedatie, pijn en trauma. Met deze onderwerpen is de

11


de week na de studentendag heeft de NVAM vele evaluatieformulieren terug ontvangen. Over het algemeen waren er zeer positieve reacties en ook enkele verbeterpunten die we voor de volgende keer meenemen. De NVAM studentenraad wil het VUmc Amsterdam, de dagvoorzitter, de sprekers en ook de aanwezige studenten hartelijk danken voor het succesvol tot stand brengen van deze mooie dag.

werd gepresenteerd door Jaap Hoekman. Hij stond stil bij de behoeften van de huidige student en de mogelijkheden die het diploma geeft in binnen- en buitenland. Ook werden aanvullende studies besproken zoals o.a. master en nurse practitioner. Na een uitgebreide en goed verzorgde lunch ging het middagprogramma verder met een discussieprogramma. Hierin werd o.a. de stelling neergelegd of de afgestudeerde student nog begeleiding behoeft en zo ja, op welke manier dat ingevuld zou moeten worden. De laatste twee presentaties werden verzorgd door Prof. Zuurmond die zijn kennis over pijn en pijnbestrijding op een interessante manier weergaf en door Benedikt van Loo die inviel om een presentatie over trauma te geven. Hierbij ging hij in op praktijkervaringen in het buitenland. De dag werd afgesloten met een borrel. In

LET OP! STUDENTENDAG 2013: ZATERDAG 12 OKTOBER

12


E. Mensink, R. Mullink, M. Oppers en N. van der Woert

Wie werkt, maakt fouten. Dat geldt overal, dus ook in de zorg. To err is human, is de titel van het Amerikaanse onderzoeksrapport dat in 1999 de ogen van velen opende door aandacht te vestigen op onbedoelde schade aan patiënten.1 Nederlandse rapporten in de jaren daarna laten zien dat het hier niet anders is als het om onbedoelde uitkomsten van zorg voor de patiënt gaat.2 Onder de factoren die bijdragen aan een foute uitkomst van een behandeling bleek gebrekkig teamwerk een belangrijke rol te spelen. Het is om die reden dat in de gezondheidszorg, in navolging van oa. de procesindustrie en de luchtvaart de aandacht groeit voor teamtrainingen. De catastrofe op Tenerife (1977)

vormde voor de luchtvaart het keerpunt in het veiligheidsdenken. Het leidde tot de invoering van crew resource managagement (CRM), een vorm van teamtraining met grote aandacht voor de zgn. non-technical skills. De gezondheidszorg leert van die ervaringen.3 Dat is maar goed ook, want de zorg heeft een achterstand in te halen. Waar teamwerk vanouds een van de fundamenten is, was er tot voor kort in de opleidingen niet of nauwelijks plaats voor ingeruimd. Dat verandert. De CRM-cultuur doet op verschillende gebieden in de zorg zijn intrede, in het bijzonder in de risicogeneeskunde, daar waar de seconden tellen.4

Radboud Curriculum voor Anesthesiemedewerkers Het bevorderen van goed teamwerk in dienst van patiëntveiligheid was de aanleiding om binnen het UMC St Radboud CRM principes in te brengen in de opleiding tot anesthesiemedewerker. Van de lessen uit de luchtvaart werd dankbaar gebruik gemaakt, evenals van de ervaring die anesthesiologen inmiddels met een aan CRM verwante vorm van teamtraining hebben opgebouwd als onderdeel van het Opleidingsplan Anesthesiologie.5 Een werkbezoek aan het Michener Institute (Toronto, Canada) in 2010 bleek een krachtige bron van inspiratie te zijn bij de vormgeving van het onderwijsprogramma. Aan het Michener worden Respiratory Therapists in een fast track training omgeschoold tot Anesthesia Assistants. Simulatieonderwijs gericht op teamtraining speelt daarin een grote rol. Delen uit dat programma werden door ons aangepast aan de Nederlandse situatie en verrijkt met een stevige didactische basis. Zo werd door de Radboud Zorgacademie een innovatief onderwijsprogramma ontwikkeld in nauwe samenwerking met de afdeling OK en afdeling Anesthesiologie van het UMCN. Het programma is inhoudelijk afgestemd op het binnenschools curriculum zoals dat aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) wordt gegeven. Het wil een verdieping van het bestaande onderwijs en praktijkleren bieden en voor de studenten een inspirerende, motiverende en bovenal vriendelijke leeromgeving scheppen die de uitval tijdens de studie vermindert. Een eis op voorhand was dat deze innovatie geen verhoging van de opleidingsdruk op de OK mocht veroorzaken. In september 2010 startte een pilotfase in drie delen waarin gaandeweg het Radboud Curriculum voor Anesthesiemedewerkers werd ge-

smeed. Het is inmiddels volledig geïntegreerd in de drie leerjaren van het curriculum aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN). Per september 2012 nemen alle anesthesiemedewerkers in opleiding binnen het UMC St Radboud aan dit Curriculum deel. Het Curriculum is geordend per leerjaar en is kleinschalig van opzet. Lesgroepen zijn niet groter dan 10 personen. In de tweede helft van het eerste opleidingsjaar worden aansluitend aan het blok Basis Anesthesiologische Zorg aan de HAN, binnen het Radboud Curriculum de principes van CRM onder de aandacht gebracht door gebruik te maken van instructiefilmpjes en oefeningen. We richten ons in het bijzonder op anesthesia crisis resource management (ACRM), een in de anesthesiologie opleiding gebruikte CRM variant.6

De anesthesisten richten zich daarbij primair op het teamfunctioneren in crisissituaties, minder op consensus in afspraken en procedures. Deze medische beroepsgroep heeft de wijze lessen uit de luchtvaart snel omarmt en niet gewacht op een brede interdisciplinaire consensus. Dat is niet zo verwonderlijk. Net als piloten combineren anesthesiologen de technische vaardigheden en decision making in een complexe intermenselijke omgeving en hebben ze speciale aandacht voor veiligheid. Bovendien moeten anesthesisten overweg kunnen met hours of boredom and moments of terror, om met David Gaba te spreken. Gaba, hoogleraar anesthesiologie in Stanfort (VS), heeft een lijstje van vijftien CRM punten opgesteld.7[zie tabel 1] Dit overzicht van non-technical skills is behulpzaam bij het beoordelen van de gebeurtenissen tijdens crisissituaties.

HET LIJSTJE VAN GABA

1. Know the environment 2. Anticipate and plan 3. Call for help early 4. Exercise leadership and followership 5. Distribute the workload 6. Mobilize all available resources 7. Communicate effectively 8. Use all available information 9. Prevent and manage fixation errors 10. Cross (double) check 11. Use cognitive aids 12. Re-evaluate repeatedly 13. Use good teamwork 14. Allocate attention wisely 15. Set priorities dynamically

1. Ken je omgeving 2. Anticipeer en plan 3. Roep en vraag om hulp 4. Leiderschap en volgerschap 5. Verdeel de werklast 6. Mobiliseer alle bronnen 7. Communiceer effectief 8. Gebruik alle beschikbare informatie 9. Voorkom en reageer op fixatiefouten 10. Cross- en dubbelcheck 11. Gebruik kennishulpen 12. Evalueer regelmatig 13. Werk goed samen 14. Verdeel je aandacht wijs 15. Bepaal je doelen dynamisch

13


In het Curriculum maken de eerstejaars studenten na introductie van CRM en ACRM principes kennis met een bijzondere oefenomgeving. Zoals in de luchtvaart oefenscenario’s uitgevoerd worden in een flight simulator, wordt er in de anesthesiologische context geoefend met een human patient simulator. Tijdens de familiarisatie leren de studenten de virtuele patiënt kennen. [foto 1] Hoe klinken de harttonen, de borborygmi? Werkt de pupilreflex? Waar voel je de pols? Hoe worden medicijnen toegediend en hoe uit zich een pneumothorax? Technische vaardigheden

Institute in Toronto en bij het SAFER instituut in Stavanger wordt toegepast.8 Als eerste onderdeel van de ladder wordt een introductie gegeven in het thema. De voorkennis wordt geïnventariseerd en slechts in grote lijnen en interactief behandeld door een docent-instructeur met behulp van een presentatie. De nadruk ligt op praktische aspecten. ‘Wat leg je klaar als…’. De docent maakt daarbij gebruik van casuïstiek en wijst op CRM aspecten: rolpatronen, taakverdeling, communicatie, etc. De theoretische diepgang van dit inleidend dagdeel wordt beperkt ge-

foto 1. Familiarisatie Kennis maken met de eigenschappen van de patiënt simulator. worden op het fantoom los gelaten: intuberen, hartmassage, defibrilatie. Vervolgens wordt als laatste onderdeel van de kennismaking een eenvoudig scenario met de pop geoefend. Studenten leren zo het stramien van de simulatieoefening gericht op ACRM kennen: eerst een voorbespreking waarin de casus wordt ingeleid en de rollen worden verdeeld (de briefing), dan een korte oefening van plm. tien minuten, tenslotte een uitgebreide debriefing, de nabespreking. Deze simulatieoefeningen spelen een cruciale rol in het onderwijs dat zal volgen. Het onderwijs in jaar twee en drie is modulair van opzet. Ook hier sluiten de modules qua inhoud aan bij het binnenschools onderwijs dat aan de Hogeschool wordt gegeven. De twee vervolgmodules Basis Anesthesiologische Zorg worden binnen het Radboud Curriculum respectievelijk vertaald in: ‘moeilijke luchtweg’ en ‘shock & ECG’. De overige modules volgen de naamgeving van de Hogeschool: Specieel, Complex en Beroepsverdiepend. Alle modules maken gebruik van een vast stramien: de didactische ladder.[figuur 1] Dit is onderwijskundig gezien de kern van het programma. Het vertoont gelijkenissen met het didactisch model dat bij het Michener

14

houden, hoewel studenten zelf aangeven graag voor te willen lopen op de collega’s die ze in het binnenschools onderwijs zullen ontmoeten in de schoolweken die volgen.

figuur 1. De didactische as.

Aan het eind van de les wordt geëvalueerd. Dat onderdeel wordt aan de studenten uitgelegd door het te betrekken op punt 12 uit het lijstje van Gaba (zie Tabel): CRM aspecten gaan ook op voor het ‘team’ van studenten en docenten. Onderwijs in CRM moet immers zelf ook voldoen aan de principes die het predikt. Na de gezamenlijke evaluatie wordt de student gevraagd leerdoelen op te schrijven en te communiceren met een tweede docent, dat is de praktijkopleider die in dit geval een coachende rol heeft. Deze docent-coach zal de leerdoelen in verband brengen met het praktijkopleidingsboek en koppelt dit op een persoonlijke manier terug naar de student. Op deze wijze begeleidt deze docent-coach de student door de het hele Curriculum heen. Na afloop van de lesweken aan de hogeschool voert de student een diagnostische toets uit. De toets is niet bedoeld als assessment tool voor de docent: de uitslag van de test blijft alleen aan de student bekend. De bedoeling is zuiver diagnostisch: het is een hulpmiddel waarmee de student lacunes in kaart kan brengen. Zowel de theorie van het aan de orde zijnde thema, als CRM aspecten komen aan bod. Na afloop wordt de student gevraagd om in overleg met de docent-coach (i.e. de praktijkopleider) de eerder geformuleerde leerdoelen bij te stellen en eventueel aan te vullen. Deze leerdoelen voeden samen met op de praktijk gebaseerde aanvullingen van de praktijkopleider, de docent-instructeur en de bij het praktijkleren betrokken anesthesiologen het volgende programma-onderdeel: het onderwijsleergesprek. [foto 2] In dit laagdrempelig responsiecollege worden de vragen uit de toets klassikaal behandeld en daarbij gemodificeerd. ‘En wat als het nou eens geen 30- jarige patiënt was geweest, maar een 80jarige, zou je dan hetzelfde antwoord hebben gegeven?’ Er wordt nadrukkelijk casuïstiek ingebracht en gevraagd naar praktijkervaringen


den besproken. Op die manier wordt tussen de modules een CRM-brug geslagen. Voor de derdejaars studenten geldt dat zij naast participatie in dit modulair programma individueel zo’n vier à vijf keer in dat jaar deelnemen aan het simulatieonderwijs van AIOS anesthesiologie. Tijdens die oefeningen blijven ze in hun eigen rol als anesthesiemedewerker. In de nabespreking van deze oefeningen zal de docent-instructeur de leermomenten voor de AIOS boven water halen, maar evenzeer de leermomenten voor de anesthesiemedewerker-in-opleiding. Dat is een eerste stap op weg naar volwaardig multi-disciplinair oefenen met studenten en assistenten van diverse specialismen.

foto 2. Het onderwijsleergesprek Een laagdrempelig responsiecollege; een vraag- en antwoordspel. van de studenten. De leerstof wordt verder verdiept doordat de docent kanttekeningen plaatst bij ‘absolute’ waarheden. Die relativering wordt ook bereikt door bijvoorbeeld aan te geven dat de in dit ziekenhuis toegepaste werkwijze, elders op een andere manier wordt uitgevoerd. Voortdurend komen CRM aspecten aan bod. Opnieuw laat de docentinstructeur zich ondersteunen door een presentatie over het onderwerp die in dit geval is afgestemd op de volgorde van de vragen uit de diagnostische toets en rekening houdt met de door de studenten geformuleerde leerdoelen. De volgende stap in het programma is een oefening in technische skills. Dat begrip wordt ruim genomen: het kan apparatuuronderwijs betreffen, bed side teaching bij de virtuele patiënt waar bijvoorbeeld ECG patronen worden geoefend, of het oefenen van vaardigheden aan de patiënt zoals het intuberen. In dat laatste geval wordt gebruik gemaakt van een anatomisch model en een intubatiehoofd. De anesthesist vraagt studenten naar bekendheid met het intubatiemateriaal dat op tafel ligt uitgestald. Taken worden verdeeld: ‘nou ben jij anesthesist en jij anesthesiemedewerker’. Door de praktische oefening te projecteren op een patiëntencasuïstiek (‘deze vrouw is als fietser van achteren aangereden door een auto’) wordt een en ander contextueel gemaakt en worden praktijk en theorie geïntegreerd, bovendien komen zo voortdurend CRM aspecten aan de orde. De docentinstructeur benoemt deze aspecten en wijst op de afgebakende verantwoordelijkheden tussen anesthesioloog en anesthesiemedewerker. Opnieuw is er ruimte voor relativering doordat de docent opmerkt dat je als anesthesiemedewerker kunt meemaken dat de ene anesthesist dit wil en de andere dat. Het laatste onderdeel van de module is het simulatieonderwijs. Dit onderwijs vindt plaats in een authentieke leeromgeving waarin de klinische omgeving van de OK wordt nagebootst. In die omgeving wordt een crisissituatie rondom de patiënt geoefend. Het

inhoudelijk zwaartepunt van de simulaties kan verschillend worden gekozen. Technische vaardigheden kunnen geoefend worden zoals in een reanimatiescenario. Studenten kunnen aangeven waar ze in de praktijk tegenop zien en dergelijke doemscenario’s kunnen uitgevoerd worden. Scenario’s die in de praktijk zelden voorkomen, maar die doortastend ingrijpen vereisen, zoals het optreden van een maligne hyperthermie, kunnen tot onderwerp gemaakt worden. Wij hebben er voor gekozen om in alle modules de niet-technische vaardigheden en CRM/ACRM aspecten tijdens de simulaties centraal te stellen. Het begrip ‘simulatie’ impliceert een nagebootste werkelijkheid. Dat is misleidend. Het is telkens weer indrukwekkend om te zien hoe de oefeningen hun eigen werkelijkheid kennen waar de studenten al snel in opgaan. Het is menens. Wij oefenen in groepjes van maximaal 4 personen waarbij ieder een rol krijgt toebedeeld. Lang niet altijd is dat de rol die de student eigen is. Dat wordt als lastig ervaren, maar tegelijkertijd ook als leerzaam. Terwijl studenten oefenen, kijken collega’s mee in de debriefing ruimte. Deze observanten wordt daarbij gevraagd te letten op de 15 ACRM punten uit het lijstje van Gaba. De debriefing, de nabespreking van de oefening is een krachtig leermoment. De videoregistratie van de oefening wordt getoond en de observanten krijgen de kans hun collega’s feedback te geven. [foto 3] Ook dit gedeelte wordt afgesloten met een evaluatie van de simulatieoefeningen en de totale module. De studenten wordt naar afloop door de docent-coach gevraagd nog eens kritisch te kijken naar de eerder geformuleerde leerdoelen. Zijn de leerdoelen gehaald? Welke aandachtspunten blijven over voor de periode van praktijkleren die volgt? De student wordt gevraagd om in die periode een drietal OK situaties te noteren waarin CRM aspecten een positieve rol spelen. Die situaties zullen bij een volgende module voorafgaand aan de thematische introductie klassikaal wor-

In alle onderdelen van de module wordt de student een veilige leeromgeving geboden. Tijdens de debriefing van de simulatieoefeningen worden - inherent aan CRM – onvolkomenheden als een gegeven geaccepteerd en op een systematische manier geanalyseerd. De nabespreking heeft plaats in de besloten kring van deelnemers en is blame free en vertrouwelijk. Centrale regel is dat niets naar buiten wordt gebracht, behalve in algemene zin. Anders dan de self-assessment en peer-assessment, beide processen waarin de student door de docent begeleidt wordt, kent het curriculum geen toetsing. Dat complexe en ingrijpende handelingen aan een patiënt vrijelijk geoefend kunnen worden op een fantoom of de human patient simulator draagt ook bij aan het veilige karakter ervan. Studenten worden om toestemming gevraagd wanneer gast-docenten de simulatieoefeningen als belangstellenden willen bijwonen. Toestemming wordt ook gevraagd voor het gebruik van de videoregistraties van de simulatieoefeningen voor onderwijs- en/of onderzoeksdoeleinden. Daarbij wordt individueel de mogelijkheid geboden om ook na verloop van tijd terug te komen op een eerder gegeven toestemming. Deze veilige leeromgeving is een voorwaarde voor het welslagen van het simulatieonderwijs. In totaal namen 28 studenten aan de drie pilots deel. Over de vermindering van studieuitval is na twee jaar nog weinig te zeggen, en de beoogde effecten op de patiëntveiligheid zijn moeilijk meetbaar. Uit evaluaties blijkt in ieder geval dat de studenten enthousiast zijn, vooral ook over het meest spannende deel: de simulatieoefeningen. Ze waarderen de manier waarop ze vóór, tijdens en na de oefeningen worden begeleid door de docenten. Dat het lukt om een veilige en besloten leeromgeving te bieden blijkt niet alleen uit de positieve respons tijdens evaluaties, maar ook uit de manier waarop studenten hun eigen belevenissen en (persoonlijke) casuïstiek inbrengen tijdens groepsbesprekingen. Dat gedurende de 24 simulatieoefeningen geen enkele keer gevraagd is om de videoregistratie te wissen laat ook zien dat het mogelijk is de studenten veiligheid te bieden. De pilot heeft bovendien bewerkstelligd dat anes-

15


thesiologen en PA’ers van de afdeling anesthesiologie inmiddels meer bij de opleiding van anesthesiemedewerkers betrokken zijn dan voorheen het geval was. Vanaf september 2012 is het Radboud Curriculum op de hierboven beschreven wijze ingevoerd. De kosten per student bedragen €650 over de totale opleidingsperiode van drie jaar. In die kostenberekening zijn de docenturen en de huur van het simulatielab inclusief de technische faciliteiten en personele ondersteuning meegenomen. Het Radboud Curriculum is – net als de praktijk op de OK – in permanente ontwikkeling. Passend in de CRM aanpak worden de leermodules door de docenten van tevoren gebrieft, en na afloop kritisch gedebrieft. Tijdens de briefing worden de aandachtspunten benoemd, taken verdeeld en wordt aangegeven waar de docent ondersteuning van een andere docent nodig heeft of gedurende het onderwijs regieaanwijzingen wil hebben. Een kritische weging van de rol van de verschillende docenten in de module maakt deel uit van die systematische analyse. Als uit de nabespreking de noodzaak blijkt, wordt het programma van de module en het didactisch model bijgesteld. Dat is een permanent proces. Het is ons streven om de over de HAN, de OK, de praktijkbegeleiding, en dit Radboud Cur-

voorbereiding op de simulatieoefening gericht op CRM. We hebben ervaring met Anesthesia Simulator™, maar dit programma bleek te veel op de Amerikaanse leest geschoeid.9 Er zijn alternatieven die op bruikbaarheid worden onderzocht. We gaan dit onderwijsmodel in andere opleidingen toe passen, in eerste instantie de opleiding tot Verkoeververpleegkundige en OK assistent. Dat schept de mogelijkheid om studenten van verschillende opleidingen multidisciplinair te laten oefenen. Die leeromgeving zal de echte praktijk nog meer benaderen. De modulaire structuur binnen dit model leent zich voor vertaling richting bij- en nascholing. Het is begrijpelijk dat de interesse voor teamtrainingen al dan niet gebaseerd op CRM of ACRM binnen de gezondheidszorg groeit. Er is sprake van een heuse cultuurverandering. Dat is een groots en moeizaam proces dat jaren in beslag zal nemen. Door deze veranderingen al door te voeren in het initieel onderwijs (anesthesiemedewerkers en OK-assistenten) en de vervolgopleidingen (Verkoever, SEH, IC, MC, CCU, …) wordt dit proces spelenderwijs doch krachtig ondersteund. Door invoering in bij- en nascholing zal het deel uitmaken van een onderwijscontinuüm en leven lang leren. De cultuurverandering

LITERATUUR 1 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. ‘To err is human: building a safer health system.’ Washington: National Academy Press; 1999. 2 ‘Hier werk je veilig, of je werkt hier niet’, 2004. ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’, 2007. ‘Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen’, 2008. 3 Haerkens MHTM, Beekmann RTA, Van den Elzen AJP, Lansbergen MDI, Berlijn, DL. Organiseer Kwaliteitszorg zoals in de luchtvaart. Voor betere patient veiligheid in Nederlandse Ziekenhuizen. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2009; 153:A563. 4 Lange JF, Dekker-van Doorn CM, Haerkens MHTM, Klein J. Veiligheidscultuur in het ziekenhuis. Zonder cultuuromslag wordt het een cosmetische ingreep. Ned. Tijdschr. Geneesk. 2011;155:A2253. 5 Project Modernisering Opleidingsplan Anesthesiologie, versie 24 sept 2008, pag. 15. 6 David M. Gaba, Crisis resource management and teamwork training in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 105 (1): 3–6 (2010). Rall M, Gaba DM: Human Performance and Patient Safety, in Miller 6th edition 2005. 7 Rall M, Gaba D. Human Performance and Patient Safety. In Miller R, ed. Miller´s Anesthesia, pp 3021-72. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005. 8 Het instituut dat op grote schaal teamen veiligheidstrainingen verzorgd met behulp van simulatieonderwijs, is een samenwerking tussen de universiteit, het academisch ziekenhuis van Stavanger en Laerdahl, een ontwikkelaar en producent van patient simulators. SAFER is een acronym van het Stavanger Acute medicine Foundation for Education and Research gebruikt de Learning Circle: knowledge acquisition – skills proficiency – computer simulation – simulation in teams – clinical experience – knowledge acquisition etc. Zie: http://www.safer.net/1214434/; Læringssirkelen 9 Anesoft Anesthesia Simulator. Zie http:// www.anesoft.com/products/anesthesiasimulator.aspx

DE AUTEURS

foto 3. Het onderwijsleergesprek Monitorbeelden van een simulatieoefening, zoals die door de groep observanten in een belendende ruimte wordt gevolgd. riculum verspreide leeromgeving met behulp van een e-learning-omgeving zoveel mogelijk tot één plaats terug te brengen. De e-learning zal de ordening van de hierboven genoemde didactische ladder volgen. Serious gaming of computer simulatie, zou goed passen als schakel in de didactische ladder volgend op de technische skills en als

16

wordt zo van onder af gevoed. Voorwaarde is wel dat deze manier van opleiden gelijke tred houdt met de veranderingen in de praktijk. Dan immers wordt er voor gewaakt dat studenten die op deze manier zijn opgeleid niet hun neus stoten in de harde werkelijkheid van alledag. Dat vraagt van twee kanten uit permanente afstemming. Geheel in de geest van CRM.

Vanuit het samenwerkingsverband tussen de Radboud Zorgacademie en de afdeling OK van het UMCN: • dr. Ewald Mensink, Radboud Zorgacademie UMCN, Onderwijsinnovatie. • Rob Mullink, Master Physician Assistant Anesthesiologie , UMC St Radboud, afdeling anesthesiologie. • drs. Martien Oppers, Praktijkopleider Anesthesiemedewerkers, Radboud Zorgacademie UMCN. • drs. Nicolai van der Woert, Radboud Zorgacademie UMCN, Onderwijsinnovatie. Voor meer informatie mail e.mensink@ rz.umcn.nl, of bel 024- 3619982.


Diplomeringen

In de maand september zijn bij de opleidingen in Utrecht, Amsterdam, Heerlen, Leiden, Nijmegen en Groningen weer een groot aantal studenten geslaagd voor het diploma anesthesiemedewerker. In bijna alle gevallen kon een afgevaardigde van het NVAM bestuur de geslaagden persoonlijk feliciteren en hen een attentie overhandigen. Onderstaande foto’s tonen de stralende geslaagden.

De geslaagden uit Amsterdam ...

... Heerlen ...

... Leiden ...

... en Utrecht. ... Nijmegen ...

18

teerd! i c i l e f e g e t r a Allen van h


Marion Giesberts

Eerste lichting pijnconsulenten afgestudeerd De eerste groep pijnconsulenten van Nederland is klaar met de studie en zal op donderdag 27 september het diploma ontvangen. In deze opleiding kwamen alle aspecten van pijn- en pijnbestrijding aan bod, zowel gericht op patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Voor 2011 waren er in Nederland geen vervolgopleidingen voor pijnconsulenten, inmiddels is er behalve in Rotterdam ook in Nijmegen een opleiding gestart aan de Hogeschool Arnhem en Nijmegen. Deze opleidingen werkten al vanaf het begin via een landelijke stuurgroep samen. Multidisciplinair werken, klinisch redeneren en werken volgens het Total Pain concept liepen als rode draad door de opleiding. Verder werd veel aandacht besteed aan farmacologie. Hierin werd maar liefst 40 uur contactonderwijs gegeven. De pijnconsulenten kregen theorie- en praktijkles van experts uit het hele land, zoals pijnspecialisten, verpleegkundig specialisten, fysiotherapeuten, psychologen en andere disciplines. Contactonderwijs werd gecombineerd met e-learning modules en zelfstudie. De kersverse pijnconsulenten merkten al tijdens het volgen van de opleiding dat ze meer en betere voorlichting aan patiënten gingen geven en een beter advies op maat over leven met pijn. Verder merkten ze onder meer dat ze kritischer werden op hun eigen handelin-

Corine Becker en Annemarie Padmos (Ikazia Ziekenhuis), Karina Meijers (Amstelland Ziekenhuis Amstelveen), Arjan Melger (Zorgsaam Terneuzen), John Neeleman (van Weel-Bethesda Ziekenhuis Dirksland), Marion Giesbers (Programma coördinator opleiding pijnconsulent Erasmus MC Rotterdam), Gerard Vermeer (Zorgsaam Terneuzen), Theo Stoel (Havenziekenhuis Rotterdam), Carla van Soest (Flevoziekenhuis Almere). gen, een betere gesprekspartner werden van de behandelend arts en met een bredere blik naar het pijnprobleem konden kijken. Naar aanleiding van evaluatie met cursisten, klankbordgroep en landelijke stuurgroep is de opleiding inmiddels aangepast. De inhoud is grotendeels hetzelfde gebleven, maar er is voor gekozen om de opleiding gefaseerd aan te bieden. In fase 1 wordt de theorie en voorbereiding voor evidence based practice aangeboden. In fase 2 komen alle aspecten van vakinhoud aan bod en in fase 3 worden alle onderdelen geïntegreerd en studeert men af op consulentniveau. De opleiding kan gevolgd worden door ver-

pleegkundigen en anesthesiemedewerkers met een werk- of stageplek van minimaal 20 uur per week op een pijnbehandelcentrum, acute pijnservice, palliatief zorgteam, (pijn) revalidatiecentrum of vergelijkbaar. Op dit moment is een tweede cursusgroep alweer halverwege de opleiding, en start in januari alweer een derde groep.

Marion Giesberts Programmacoördinator opleiding Pijnconsulent Erasmus MC Zorgacademie Rotterdam [email protected]

19


20

Het lidmaatschap wordt aangegaan voor één kalenderjaar en wordt telkens stilzwijgend één jaar verlengd. Verenigingsleden ontvangen 6 keer per jaar gratis het NTVA en genieten kortingen op workshops en congressen voor zover dit staat aangegeven in de betreffende aankondigingen.

Contributie De leden zijn verplicht de contributie binnen vier weken na ontvangst van de factuur te voldoen. Bij betalingsherinneringen worden administratiekosten in rekening gebracht. Wordt men in de loop van het verenigingsjaar lid, dan is men slechts het betreffende jaardeel aan contributie verschuldigd.

lid : 85 leerling/gepensioneerd lid : 65 (Bij automatische incasso krijgt u een korting van 5,-) Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap: graag uitdrukkelijk onze IBAN en BIC codes op de betalingsoverschrijving vermelden!!

Beëindiging lidmaatschap Opzegging dient schriftelijk te geschieden vóór 1 november en dient door de NVAM schriftelijk bevestigd te zijn. Stuur uw opzegging naar de: Ledenadministratie NVAM Kerboschstraat 23 5913 WJ Venlo of e-mail: [email protected]

Attentie Wilt u elke verandering in uw persoonlijke gegevens (verhuizing, verandering van werkgever, diplomering) zo spoedig mogelijk doorgeven aan de Ledenadministratie, zie bovenstaande gegevens.

Het NVAM lidmaatschap


Contributie betaling 2013 Leden die de contributiebetaling via een automatisch incasso doen krijgen geen nota toegezonden. De incasso wordt begin januari afgeschreven. De verklaring van betaling van het lidmaatschap 2013 die nodig is voor restitutie van de contributie bij de werkgever is te downloaden van de NVAM website. De ledenadministratie

21

Jaargang: 29 Nr. 6 November nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Recommend Documents