Jaargang: 31 Nr. 4 September nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang: 31 • Nr. 4 • September 2014

nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

WELKOM NIEUWE COLLEGA’S Op 28 augustus hebben achttien studenten van de september 2011 groep van de VUmc Amstel Academie hun CZO erkende diploma behaald. ( zie bovenstaande foto) Voorafgaand aan de uitreikceremonie was de posterpresentatie. Tijdens de presentatie gaven de studenten tekst en uitleg van hun onderzoek. Ook deze keer waren er weer veel verschillende onderwerpen. Van een onderzoek naar de effecten van het project ‘Care 4 Our Own’ tot betere anesthesiologische zorg voor de patiënten die onderkoeld raken, massaal bloed verliezen, op één long beamend worden of in buikligging geopereerd worden en dan ineens gereanimeerd moeten worden. Ook blijkt dat de overdracht tussen de verschillende disciplines beter kan en dat de patiënt die aan de gevolgen van automutilatie geopereerd worden beter begeleid kunnen worden. Deze opsomming is lang niet compleet, maar u ziet dat er achttien specialisten afstudeerden. Tijdens de toespraken bij de diploma-uitreiking was het terugkerende thema dat niet iedereen een plek heeft gevonden na diplomering, maar dat de geschiedenis leert dat er toekomst in en voor het beroep is. Na ondertekening van de diploma’s namen de studenten zelf het woord. In een hilarische film werd de opleiding doorgenomen.

Geslaagden Rotterdam

Ook studenten aan het Wenckebach Instituut Groningen en LUMC Leiden hebben de afgelopen dagen hun diploma behaald. Hun foto’s staan hierboven ook afgedrukt. In Nijmegen konden aan de HAN 19 studenten hun fel begeerde diploma ontvangen; aan de Fontys HS Eindhoven en aan de HS Zuijd werden eind augustus ook nieuwe studenten welkom geheten als afgestudeerden (helaas geen foto’s beschikbaar).

Geslaagden Wenckebach, Groningen

Geslaagden Amstelacademie, Amsterdam

Geslaagden Leiden

Jaargang 31 / nummer 4 / september 2014

Officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers Verschijnt op de eerste vrijdag van de oneven maanden en wordt gratis toegezonden aan alle - leden.

31e Jaargang, nummer 3, Juni 2014

Inhoud Voorwoord van de voorzitter

3

Oplage: 2800 ex C.C.

Het opleiden van anesthesiemedewerkers in de toekomst

4

ISSN nr.: 0169 - 2178

Wat is het effect van dexmedetomidine

11

Hoofdredaktie: F.E. Lam E-mail: [email protected]

Werken in Australië

16

Anesthesiemedewerker: bekwaam en dus bevoegd?

18

Redactie-adres: Postbus 127 6600 AJ Wijchen

Dubbelcheck van medicatie eenvoudiger door gebruik van elektronisch labelsysteem

20

Telefoon 024 - 6415814 E-mail: [email protected] Druk: Drukkerij de Kleijn B.V. Nieuweweg 236 6603 BV Wijchen Telefoon 024 - 6413822 Fax 024 - 6454007 Prijzen (ex BTW 6%): Losse nummers Jaargang (6 nummers)

e 15,e 36,-

© Nederlands Tijdschrift voor Anesthesie-medewerkers - 2014 Overname van artikelen uit dit tijdschrift is zonder schriftelijke toestemming van de redaktie en de auteur niet toegestaan. De redaktie en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen,eventuele gevolgen van zetfouten, evenals onjuistheden in de artikelen, alsmede voor de inhoud van de advertenties.

De Ereleden van de NVAM Het bestuur wil u trots onderstaande namen van de ereleden van de vereniging tonen: Bil Eckstein (niet alleen erelid, maar ook erevoorzitter) Hubert Wiskerke Floor van Os Fred Lam Ton Werkhoven Nico van Vliet Rick Koorenhof Martine Hoeneveld Fred Lodder Rien Bakkers Wiel van den Goor Bert Polak Puck Westerveld J. van den Berg Peter van Oort Jan van Goor Jaap Hoekman Ger Visser

Okke Devilee Theo Stoel Henk Norder Aleid Stamer Ad van den Bosch Prof. Dr. B. Smalhout Leden van Verdienste: Prof. Dr. H.E.M.Kerkkamp Prof. Dr. J.T.A. Knape F.J.G.M. Schaap

1

Jaargang Jaargang 31 /31 nummer / nummer 4 / september 3 / mei 2014 2014

Bezoekadres NVAM (Alléén op afspraak!) Standerdmolen 8, 3995 AA Houten Postadres NVAM / Ambtelijk Secretaris Postbus 127, 6600 AJ Wijchen Telefoon: 024 - 6415814 E-mail: [email protected], Internet: http://www.nvam.nl Postbanknummer: 265321 (t.n.v. Penningmeester NVAM) De Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers is in 1983 opgericht en heeft als doel (statuten art. 3): • het behartigen van de beroepsbelangen van haar leden in de ruimste zin des woord; • het bevorderen van de ontwikkelingen en toepassingen binnen de anesthesiologie in het belang van de gezondheidszorg. De contributie kan op 2 manieren worden voldaan: (1) Via automatische incasso. Betaling van de contributie zonder automatisch incasso heeft een verhoging van € 5,-- administratiekosten. De contributie wordt ieder jaar begin januari van uw rekening afgeschreven. (2) Via een eenmalige storting. U betaalt ieder jaar in januari de contributie, en stort deze op rekeningnummer 265321 t.n.v. NVAM. (Voor buitenlandse betalingen: IBAN NL 32 INGB 0000 265321, BIC-code INGBNL2A). Indien de betaling niet is overgeboekt voor 31 januari, is de NVAM genoodzaakt 5,00 euro administratiekosten in rekening te brengen voor het sturen van een herinnering. Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap, tevens mogen de transactiekosten voor het buitenlands betalingsverkeer voor rekening van de NVAM komen. Bestuur: Het bestuur van de NVAM vergadert de eerste dinsdag van de maand (m.u.v. juli en augustus). Indien u zaken aan het bestuur kenbaar wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk of telefonisch te doen uiterlijk één week voor de vergadering. Hieronder staan de namen van de bestuursleden van de NVAM met tussen haakjes hun aandachtsgebied. De afgedrukte telefoonnummers zijn privé nummers. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat (zie boven).

Jaap Hoekman, bestuurslid Tibsterwei 34, 9131 EH Ee tel.: 0519-518633 e-mail: [email protected]

2

Pim Aerts, voorzitter Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo tel.: 077-3542507 e-mail: [email protected]

Robin Diesbergen, bestuurslid Millekens 8, 5763 BX Milheeze tel.: 06 - 21544244 e-mail: [email protected]

Domien Govaers, penningmeester Schinheuvel 2, 5953 BD Reuver tel.: 077-4746616 e-mail: [email protected]

Kim Poulussen, bestuurslid Akkermansdreef 6, 6162 JT Geleen tel.: 06 - 44780024 e-mail: [email protected]

Hans van den Bosch, secretaris Nrd. Esweg 186, 7558 HJ Hengelo tel.: 074-2776089 e-mail: [email protected]

Marieke Preuter, bestuurslid Disselweg 21, 7468 AK Enter tel.: 06 - 12397151 e-mail: [email protected]


Voorwoord van de voorzitter Beste collegae, Nu ik hier op het terras in het zonnetje, bezig ben het voorwoord te schrijven voor het NTVA, geniet ik van de rust en de stilte in de tuin. Je hoort de vogels zingen, die druk bezig zijn hun nestje te bouwen. Dit in tegenstelling tot de drukte, hectiek en het geluid op een OK waar wij dagelijks werken. Wie kent er geen operateur die zijn eigen muziek meebrengt en deze luid afspeelt op de OK. Met als argument, ik kan betere patiëntenzorg leveren met deze “achtergrond” muziek. Zijn we daar als OK team wel zo gelukkig mee? Is dit in het belang van de patiënt of de specialist? Uitnodiging ALV. De algemene leden vergadering, de ALV zal gehouden worden op 19 mei. De uitnodiging en de agenda zal via de e-mail verstuurd worden. Voor een klein aantal zal de uitnodiging via de post verstuurd worden, aangezien wij niet over het juiste E-mail adres beschikken. Geef ons dan nadat u deze brief ontvangen heeft via de post, uw juiste e-mail adres door aan [email protected]. Noteert u deze datum alvast in uw agenda. Uw aanwezigheid wordt op prijs gesteld. Nieuwe voorzitter voor de NVAM gezocht: Onlangs heb ik het bestuur geïnformeerd, dat ik wil stoppen met de functie van voorzitter van de NVAM. Deze functie heb ik meer als zes jaar met veel plezier en inzet kunnen vervullen. Nu ik 60 jaar geworden ben is het hoog tijd om de voorzittershamer over te dragen aan een jongere collega. De beoogde opvolger binnen het bestuur heeft echter laten weten nu niet beschikbaar te zijn. Daarom een oproep aan alle leden, indien je een geschikte kandidaat weet voor deze functie laat het bestuur dat dan weten. [email protected]. Het beschikbare competentieprofiel kan op verzoek toegezonden worden. Het bestuur zal dan uit de voorgedragen leden, de beste kandidaten uitnodigen voor een kennismakingsgesprek en het eventueel aanwezig zijn als toehoorder bij een bestuursvergadering. Tijdens een ingelaste Algemene Ledenvergadering in het najaar van 2014 zal het bestuur de kandidaat voordragen ter benoeming als voorzitter en kan ik de voorzittershamer overdragen. Zelf blijf ik wel nog actief als bestuurslid met als aandachtsgebied, ledenadministratie, kwaliteitregisters en de commissie PSA. In deze NTVA kunt u de volgende artikelen lezen die uw aandacht vragen. De commissie arbeidsvoorwaarden van de NVAM wilt u graag informeren over de huidige stand van zaken wat betreft de CAO onderhandelingen voor de CAO ziekenhuizen. In deze uitgave van de NTVA vindt u de laatste actuele informatie. De onderwijs commissie van de NVAM wilt u graag informeren over de bevoegdheden en bekwaamheden van een anesthesiemedewerker. Tevens heeft de onderwijscommissie van de NVAM ook een adviesnota geschreven over het opleiden van anesthesiemedewerkers in te toekomst, wat kunnen we verwachten? Een mooi artikel over dexmedetomidine (Dexdor). Wat is het effect van dexmedetomidine (Dexdor) als sedativum op het comfort en het sedatieniveau bij patiënten die een heup- of knieprothese krijgen onder locoregionale anesthesie. En tot slot een boeiend artikel over het werken in Australië. Pim Aerts, Voorzitter NVAM

3


G. Bulut-Karaöz, L. de Boey, S. Deleebeeck, R.van Dreveldt, J. Romijn

Anesthesie bij leverchirurgie: een literatuurstudie Met dit literatuuronderzoek willen wij onderzoeken of het gebruik van een lage centraal veneuze druk (CVD) bij leverchirurgie de hoeveelheid bloedverlies verminderd. Vervolgens vraag je je af of je met een lage CVD de nood aan transfusie verminderd of het wel veilig is en of het wel bij elke patiënt toegepast kan worden. Een lage CVD bij leverchirurgie is vaak de wens van de chirurg, dit is anesthesiologisch niet altijd mogelijk. Onze ervaring tijdens leverchirurgie is dat het verlagen van de CVD niet altijd haalbaar is. Wat zijn de consequenties van een lage CVD voor de patiënt? Is het wel veilig? Deze bovengenoemde punten zijn onduidelijk. Dit willen wij verder onderzoeken en de uitkomst presenteren tijdens het symposium. Ondanks de vele studies speelt nog steeds de vraag of een lage centraal veneuze druk zinvol en wenselijk is. Deze literatuurstudie heeft als doelstelling: Duidelijkheid krijgen over een lage CVD die wel of niet terecht gehandhaafd wordt bij leverchirurgie. Kunnen wij, als anesthesiemedewerkers, de kwaliteit van zorg waarborgen tijdens het geven van anesthesie bij leverchirurgie. Met behulp van meerdere conclusies uit verschillende wetenschappelijke studies willen wij aanbevelingen geven welke naar de beroepspraktijk van de anesthesie kunnen worden vertaald.

INLEIDING Kan het gebruik van een lage centraal veneuze druk (CVD) bij leverchirurgie; 1. De hoeveelheid bloedverlies verminderen? 2. De nood aan transfusie verminderen? 3. Op een veilige manier? 4. Bij elke patiënt? Voor het formuleren van een vraagstelling hebben wij het PICO model gebruikt. De af-

4

Figuur 1; Vooraanzicht van de lever. Bron: www.stamcel.org kortingen van PICO staan voor; Patiënt, Intervention, Comparison en Outcome.

PICO P Patiënten die leverchirurgie krijgen I Een lage CVD geeft minder bloedverlies C Een lage CVD heeft geen invloed op het bloedverlies O Een aangepaste CVD is gunstig bij leverchirurgie. ANATOMIE VAN DE LEVER Ligging De lever of hepar ligt rechtsboven in de buikholte naast de maag, op de darmen en is vergroeid met het diafragma. Hoewel het een abdominaal orgaan is wordt hij als gevolg van

de koepelstand van het diafragma door de ribben beschermd. Wanneer je diep inademt wordt de lever door het diafragma naar beneden geduwd en is hij te palperen. De lever ligt intraperitoneaal en is via plooien van het peritoneum met de omringende structuren verbonden. Enerzijds is dat het omentum minus (kleine net) tussen de lever en de kleine curvatuur van de maag. De tweede plooi is het ligamentum falciforme hepatis (sikkelvormig ligament), dat de lever met de voorste buikwand verbindt. Dit ligament sluit aan op het ligamentum teres hepatis (ronde ligament), een bindweefselstrook die een restant is van de navelstreng. Het ligamentum falciforme verdeelt de lever in een grote rechterkwab (2/3 van de grootte) en een linkerkwab (1/3). Aan de onderkant van de lever bevindt zich het leverhilus, met bloedvaten, leverbuis, lymfevaten en zenuwen. Vlakbij het hilus ligt de vesica fellea (galblaas). Bloedvoorziening De lever is een zeer groot orgaan met een


gewicht van ongeveer 1,5 kilo waarbij vooral zijn plaats in de circulatie opvalt. Drie grote bloedvaten spelen een rol: • A. hepatica (leverslagader). Deze vervoert zuurstofrijk bloed naar de lever. • V. portae (poortader). Deze vervoert alle bloed dat afkomstig is van de milt en het spijsverteringskanaal, met uitzondering van monden keelholte, slokdarm en het onderste deel van het rectum. Dit bloed is zuurstofarm en na een maaltijd rijk aan voedingsstoffen die vanuit de darm geresorbeerd zijn. • Drie venae hepaticae (leveraders). Deze vervoeren zuurstofarm bloed en monden vrijwel meteen uit in de v. cava inferior. De lever oefent controle uit op de samenstelling van het bloed en kan door een heel arsenaal van chemische bewerkingen de concentraties van tal van stoffen in het bloed beïnvloeden. Vanwege zijn invloed op de samenstelling van het bloed is de lever van grote betekenis voor de homeostase van het milieu interieur.

Figuur 2; Hepatische bloedvoorziening en circulatie. Bron: www.prd-online.com De eindvertakkingen van de poortader en de leverarterie ledigen bij het binnentreden van de lever, zich tezamen in zgn. sinusoïden. Waar vermenging van het veneuze poortaderlijk bloed met het arteriële bloed plaatsvindt. Figuur 3: Bloeddoorstroming van een leversinusoïden. Bron: www.prd-online.com

Sinusoïden zijn oprekbare bloedvaten die bekleed zijn met endotheelcellen en rondom omgeven worden door levercellen, hepatocyten. Tussen het endotheel bevinden zich veel openingen (poriën). Wanneer het bloed door de sinusoïden stroomt wordt een aanzienlijke hoeveelheid plasma gefilterd dat terecht komt in de ruimte tussen de endotheelcellen en de hepatocyten (de zgn. Ruimte van Disse. Dit proces draagt voor een zeer belangrijk deel bij aan de hoeveelheid lymfe in het lichaam. Nadat het bloed door de sinusoïden gestroomd is verzamelt het reeds gezuiverde bloed zich weer in de centrale venen van de lobuli. Deze centrale venen verenigen zich tenslotte in de afvoerende leveraderen die zich verenigen tot een groot bloedvat, de vena hepatica. Vervolgens verlaat het zuurstofarme bloed de lever via de onderste holle ader (vena cava inferior) die het gezuiverde bloed transporteert naar de rechter boezem van het hart . Bouw De lever is opgebouwd uit kleine zeshoekige leverlobjes. Zo’n leverlobje (lobulus hepaticus) bestaat uit kubische levercellen die gestapeld zijn als eensteensmuurtjes. De muurtjes zijn radiaal gerangschikt. Elk lobje is omgeven door een dun bindweefselkapsel. Tussen de leverlobjes in bevindt zich op de hoekpunten een bindweefselruimte. Deze interlobulaire ruimten worden driehoekjes van kiernan genoemd. Ze bevatten telkens een takje van de vena portae, een takje van de a. hepatica en een galbuisje. Uit deze interlobulaire arteriën en interlobulaire venen ontspringen een aantal arteriolen respectievelijk venulen die de drie aangrenzende leverlobjes binnengaan. Daar vormen beide vaatjes telkens een gemeenschappelijk vatennetwerk waarin zuurstofrijk en zuurstofarm bloed vermengd wordt. Het vatennetwerk bestaat niet zoals gebruikelijk uit capillairen maar uit iets ruimere vaten, de sinusoïden. De wand van de sinusoïden bestaat uit endotheelcellen en uit Kupffer-cellen. Dit zijn vrij grote, stervormige cellen die een sterk fagocyterend vermogen hebben. Ze behoren tot het reticulo-endotheliaal systeem. De venulen, die het bloed uit deze sinusoïden afvoeren, monden uit in een centrale vene die zich in het centrum van het leverlobje bevindt. De centrale venen van de verschillende leverlobjes convergeren tot grotere venen. Deze monden uit in een van de drie levervenen die het bloed afvoeren naar de v. cava inferior. De bloedtoevoer vanuit de a. hepatica is voor de levercellen vooral van belang in verband met de aanvoer van zuurstof. Het uit de v. portae afkomstige bloed bevat immers wel zeer veel voedingsstoffen maar geen zuurstof. Dat is al door de organen waar de v. portae bloed uit afvoert verbruikt. In de leverlobjes bevinden zich galcapillairnetwerken. De levercellen scheiden gal uit in de galcapillairen die

het vervoeren naar de interlobulaire galgangen. De stroomrichting van de gal is dus tegengesteld aan die van het bloed. De interlobulaire galgangen verenigen zich tot grotere galgangen. Alle galgangen van de lever komen samen in de ductus hepaticus (leverbuis), die via het hilus de lever verlaat.

Figuur 4: Schematische weergave leverstructuur. Bron: www.prd-online.com

Figuur 5; Hepaton (leverkwab). Bron: www. prd-online.com

FYSIOLOGIE VAN DE LEVER De lever is de grootste klier in het menselijke lichaam en verricht een verbazingwekkende hoeveelheid (onmisbare) taken, die alle li-

5


chaamsfuncties beïnvloeden: • Productie en excretie van gal • Koolhydraatstofwisseling • Eiwitstofwisseling • Vetstofwisseling • Ontgiften • Stapeling van glycogeen, vitamine A, D en B12, ijzer • Warmteproductie • Fagocytose van o.a. bacteriën en endotoxinen • Bloedreservoir • Productie van plasma-eiwitten, zoals antilichamen, albumine en bloedstollingsfactoren • Secretie van IGF-1 als respons op groeihormoon • Productie van angiotensinogeen • Excretie in de gal van afvalstoffen en sporenmetalen • Productie van lymfe Een direct gevolg van deze complexiteit is dat indien de lever niet meer goed functioneert (zoals bij tal van leveraandoeningen) dit verregaande effecten op vrijwel alle andere orgaansystemen heeft. Het gaat te ver om al deze zeer uiteenlopende functies apart en in diepgaand detail te bespreken. Daarom volgt hierna slechts een overzicht van het merendeel van deze functies en zal alleen daar waar wenselijk een onderdeel in meer detail behandeld worden.

VASCULAIRE FUNCTIES VAN DE LEVER Bloedvolume van de lever en reservoirfunctie De lever ontvangt ongeveer 1300 ml bloed per minuut wat ongeveer 30% van het hartvolume (in rust) betreft en is daarom een zeer vasculair en bloedrijk orgaan. Het vasculaire systeem van de lever is zeer dynamisch, wat betekent dat het zeer wel in staat is om zowel bloed op te slaan als vrij te geven. Dit betekent dat de lever als een bloedreservoir kan functioneren binnen de algemene circulatie. Onder normale omstandigheden bevindt 10 tot 15% van het totale bloedvolume zich in de lever, waarvan grofweg 60% zich in de sinusoïden bevindt. Bij bloedverlies past de lever het bloedvolume dynamisch aan en kan het voldoende bloed afstaan om een redelijke mate van bloedverlies te compenseren. Omgekeerd geldt ook dat indien het bloedvolume ineens toeneemt, zoals bij een snel gegeven infuus, het bloedvolume van de lever toeneemt en zo als een buffer fungeert tegen een (te) snelle toename van het systemische bloedvolume. Vorming van lymfe in de lever Ongeveer de helft van de lymfe in het lichaam wordt door de lever gevormd. Als gevolg van de vele (relatief grote) poriën tussen de endotheelcellen in de sinusoïden kunnen vloeistof en eiwitten uit het bloed vrij de ruimte in stromen die tussen het endotheel en de hepatocyten gelegen is (zie Figuur 3), de Ruimte van

6

Disse, waardoor lymfevocht gevormd wordt. De lymfe stroomt door de ruimte van Disse en verzamelt zich in kleine lymfatische capillairen die geassocieerd zijn met de Triaden van Kiernan. Uiteindelijk monden deze lymfatische vaten uit in het lymfatisch systeem.

Figuur 6: Vorming van lymfevocht in de sinusoïden Zoals men kan verwachten zal wanneer de druk in de sinusoïden sterk stijgt boven de normaalwaarde er een corresponderende toename optreden in de snelheid van de productie van lymfe. In ernstige gevallen zweet de lever dan letterlijk lymfe, die kan accumuleren in de buikholte waardoor buikwaterzucht ontstaat (ascites, hydrops). Het fagocytosesysteem van de lever De lever is gastheer voor een belangrijk deel van het fagocytensysteem. In de sinusoïden bevinden zich grote aantallen gespecialiseerde weefselmacrofagen, de Kupffercellen (Figuur 7).

Figuur 7: Kupffercellen in het lumen van een sinusoïden. Kupffercellen zijn actieve fagocyten en vertegenwoordigen het belangrijkste cellulaire systeem voor de verwijdering van (materiaal) deeltjes, endotoxinen en microben uit de circulatie. De locatie direct benedenstrooms gelegen aan de poortader stelt de Kupffer-cellen in staat om zeer efficiënt bacteriën te onderscheppen die door een beschadiging van het intestinale epitheel in het poortaderbloed terecht zijn gekomen waardoor voorkomen wordt dat deze bacteriën in de systemische circulatie terechtkomen. Ongewenste plasmacomponenten worden door de Kupffercellen en endotheelcellen middels pinocytose onderschept.

De opgenomen deeltjes en stoffen kunnen in de Kupffercellen (en endotheelcellen) worden afgebroken waarbij de gevormde stoffen kunnen worden afgegeven aan het bloed.

METABOLE FUNCTIES VAN DE LEVER Koolhydraatmetabolisme. Hepatocyten zijn de metabole superwezentjes van het lichaam. Zij spelen een kritische rol bij de synthese van moleculen die elders in het lichaam gebruikt worden om de homeostase in stand te houden bij de omzetting van het ene molecule in het andere en bij de regulatie van de energiebalansen. In de navolgende drie paragrafen zullen de belangrijkste metabole functies van de lever worden samengevat in belangrijke categorieën. Het handhaven van de normale concentratie bloedglucose gedurende zowel een korte periode (enkele uren) als over langere perioden (dagen tot weken) is een bijzonder belangrijke functie van de lever. Hepatocyten verzorgen zeer veel metabole routes en gebruiken tientallen enzymen die alternerend aan of uit gezet kunnen worden afhankelijk van het feit of de glucose bloedconcentratie toeneemt of onder de normaalwaarden terechtkomt. Twee belangrijke voorbeelden van deze vermogens zijn: • Overmaat glucose dat in het bloed terechtkomt na een maaltijd wordt snel opgenomen door de lever en opgeslagen als het grote polymeer glycogeen (dit proces wordt glycogenese genoemd en vindt plaats onder invloed van het hormoon insuline). • Wanneer de glycogeenreserves van de lever uitgeput raken, zoals gebeurt wanneer men al een paar uur niets gegeten heeft, activeren de hepatocyten additionele groepen enzymen, die glucose beginnen te synthetiseren uit o.a. aminozuren en non-hexose koolhydraten (gluconeogenese). Vetmetabolisme Een aantal onderdelen van het vetmetabolisme is uniek voor de lever. Een groot aantal routes binnen het vetmetabolisme vinden echter voornamelijk plaats in de lever. Enkele belangrijke voorbeelden van de rol die de lever speelt in het vetmetabolisme behelzen: • De lever is buitengewoon actief in het oxideren van triglyceriden om energie te produceren. • Een groot deel van de lipoproteïnen wordt door de lever gesynthetiseerd. • De lever is de belangrijkste plaats waar de omzetting plaatsvindt van een overschot aan koolhydraten en eiwitten tot vetzuren en triglyceriden, die vervolgens geëxporteerd worden en in vetweefsels opgeslagen worden. • De lever synthetiseert grote hoeveelheden cholesterol en fosfolipiden. Een deel


hiervan wordt verpakt met lipoproteïnen en wordt zo beschikbaar gemaakt voor gebruik door de rest van het lichaam. Het resterende deel wordt uitgescheiden in de gal als cholesterol of (na omzetting) in galzouten. Eiwitmetabolisme De meest cruciale aspecten van het eiwitmetabolisme die in de lever plaatsvinden zijn: • De-aminering en transaminering van aminozuren wordt gevolgd door omzetting van het stikstofloze deel van deze moleculen tot glucose of lipiden. • Verwijdering van ammoniak uit het lichaam door de synthese van ureum. • Synthese van niet-essentiële aminozuren. Indien er ergens in het lichaam een tekort is aan een bepaald essentieel aminozuur, worden in de lever andere (overtollige) aminozuren omgezet tot dit benodigde aminozuur. • Hepatocyten zijn verantwoordelijk voor de synthese van het merendeel (circa 95%) van de plasma-eiwitten. Albumine, het belangrijkste plasmaproteïne, wordt vrijwel exclusief door de lever gesynthetiseerd. De lever synthetiseert bovendien veel van de bloedstollingsfactoren (o.a. fibrinogeen, protrombine) en tal van globulines (o.a. antilichamen). Galsecretie De hepatocyten produceren gal. Gal is een complexe vloeistof bestaande uit water, elektrolyten en een veelheid aan organische moleculen zoals galzuren, cholesterol, fosfolipiden en bilirubine (een galpigment). De gal, die in de lever gevormd wordt, verzamelt zich in de galbuizen en stroomt vervolgens naar het duodenum (“levergal”) of wordt tijdelijk opgeslagen in de galblaas, alwaar water aan de gal wordt onttrokken (“galblaasgal”). In alle species zijn er twee fundamenteel belangrijke functies van gal: • Gal bevat galzouten, die van cruciaal belang zijn bij de vertering en absorptie van vetten en vetoplosbare vitaminen in de dunne darm. • Veel afvalproducten worden uit het lichaam geëlimineerd door secretie in de gal en eliminatie in de feces. Volwassenen produceren 400 tot 800 ml gal per dag. De rol van galzouten bij vetvertering en – absorptie:Galzouten worden gesynthetiseerd door de hepatocyten en zijn alle derivaten van cholesterol. Galzuren zijn bovendien belangrijk voor het transport en de absorptie van vetoplosbare vitaminen (vitamine A, D, E en K).

ENTEROHEPATISCHE KRINGLOOP Dagelijks worden grote hoeveelheden galzuren in de darmen uitgescheiden maar slechts een relatief kleine hoeveelheid verlaat het lichaam. Dit komt doordat ongeveer 95% van

de galzuren, die in het duodenum wordt uitgescheiden, in het ileum weer terug worden geresorbeerd. Het veneuze bloed afkomstig van het ileum stroomt direct door naar de poortader (zie Figuur 5) en dan vervolgens de leversinusoïden binnen. De hepatocyten onttrekken galzuren efficiënt uit het sinusoïdale bloed waardoor er uit de (gezonde) lever slechts een klein deel ontsnapt naar de algemene circulatie. De geëxtraheerde galzuren worden door de hepatocyt getransporteerd en uitgescheiden in de canaliculi. Bepaling van systemische concentraties galzuren wordt klinisch gebruikt als een gevoelige indicator voor leverziekte.

Figuur 8: Enterohepatische kringloop van galzuren. Regulatie galsecretie De galstroomsnelheid is het laagst gedurende een periode van vasten en het merendeel van de gal wordt dan opgeslagen in de galblaas om geconcentreerd en opgeslagen te worden voor gebruik op een later tijdstip. Wanneer de chyme (voedselbrij) van ingenomen voedsel in het duodenum (en proximale ileum) arriveert, stimuleren zuren en gedeeltelijk verteerde vetten en eiwitten, de secretie van cholecystokinine en secretine. Deze hormonen hebben een belangrijk effect op de exocriene secretie van de pancreas (alvleesklier). Beide zijn tevens van groot belang bij de galsecretie en de galstroomsnelheid: • Cholecystokinine: De meest potente stimulus voor de vrijzetting van cholecystokinine is de aanwezigheid van vet in het duodenum. Eenmaal vrijgezet stimuleert dit hormoon contracties van de galblaas en de galbuis waardoor gal in de darm wordt uitgescheiden. • Secretine: Dit hormoon wordt uitgescheiden als reactie op zuur in het duodenum. Het effect van dit hormoon op de galblaas lijkt op het effect dat dit hormoon heeft op de pancreas. Het stimuleert de cellen van de galbuis tot secretie van

bicarbonaat en water waardoor het galvolume toeneemt evenals de galstroomsnelheid in de richting van de darm. Galexcretie. Van de lever is algemeen bekend dat het een belangrijke rol speelt bij het metaboliseren en het in de gal uitscheiden van vele verbindingen en toxines, waardoor deze gewoonlijk uit het lichaam worden verwijderd. Voorbeelden hiervan treft men aan onder zowel endogene moleculen (steroïdhormonen en calcium) als exogene verbindingen (veel antibiotica en metabolieten van geneesmiddelen). Een substantiële hoeveelheid van deze verbindingen wordt in de dunne darm gereabsorbeerd en uiteindelijk via de nieren geëlimineerd. Een van de meest belangrijke en klinisch relevante voorbeelden van verwijdering van afvalproducten via de gal betreft bilirubine (een galkleursof). Ongeveer 80% van het bilirubine dat dagelijks gemetaboliseerd wordt, is afkomstig van afbraak van hemoglobine uit oude en dode erytrocyten. Andere bronnen zijn o.a. de afbraak van onrijpe erytrocyten in het beenmerg en de afbraak van verbindingen die chemisch nauw verwant zijn aan hemoglobine, zoals myoglobine en cytochromen. Alles bij elkaar wordt dagelijks circa 500 μM (300 mg) bilirubine aan de lever aangeboden. Bilirubine is een nutteloos en een afbraakproduct van met name hemoglobine. De dode en beschadigde rode bloedcellen worden door fagocyten uit het hele lichaam (met name in de milt maar ook door de Kupffer cellen in de lever) verorberd en vervolgens verteerd. De afbraakproducten (bilirubine, ijzer en aminozuren) worden met het bloed via de miltader en de poortader naar de lever vervoerd. Het ijzer is kostbaar en wordt efficiënt gerecycleerd. In de fagocyten wordt de haem-ring via een aantal tussenstappen omgezet in vrij bilirubine (een galkleurstof). Dit vrije bilirubine wordt uitgescheiden in het plasma, waarin het gebonden aan albumine, getransporteerd wordt. Albumine zelf is een secretieproduct van de lever. Sommige farmaca zijn in staat om bilirubine van albumine te verdringen. Vrij albumine is beter in staat de hersenen te bereiken dan het eiwitgebonden bilirubine. Bij neonatale geelzucht kunnen dergelijke farmaca dus het risico op cerebrale schade verhogen. Onder normale omstandigheden is het meeste bilirubine in het plasma vrij (ongeconjugeerd). Ongeconjugeerd bilirubine wordt niet in de urine uitgescheiden, omdat het eiwitgebonden is en onoplosbaar is in water. Bilirubine (zowel geconjugeerd als ongeconjugeerd), urobiline en stercobiline zijn allemaal gekleurde verbindingen (galkleurstoffen, galpigmenten). Urobilinogeen en stercobilinogeen zijn kleurloos. Soms refereert men aan geconjugeerd bilirubine en ongeconjugeerd (vrije) bilirubine als direct respectievelijk indirect bilirubine. Deze

7


termen hebben betrekking op het feit dat het water-oplosbare geconjugeerde bilirubine direct reageert met een kleurreagens, terwijl de ongeconjugeerde fractie pas na de toevoeging van methylalcohol of een ander oplosmiddel reageert met een kleurreagens (indirect). Indien er een overmaat van hetzij vrij hetzij geconjugeerd bilirubine accumuleert in de extracellulaire vloeistof, kan er een groen-gele verkleuring van de huid, de sclera (de harde oogrok) en de slijmvliezen optreden. Dit fenomeen wordt icterus ofwel geelzucht genoemd. Het bepalen of het daarbij gaat om een overmaat vrij dan wel geconjugeerd bilirubine kan bijdragen aan het vaststellen van de oorzaak van de geelzucht. Ontgiften van het bloed. De lever bezit het vermogen om voor het lichaam tal van schadelijke stoffen, zowel lichaamsvreemde stoffen (zoals farmaca en toxines) als door het lichaam zelf geproduceerde afvalstoffen, te verzwakken c.q. te inactiveren (bijvoorbeeld door binding aan glucuronzuur) en vervolgens als (relatief) onschuldige nevenproducten uit te scheiden in de gal of in het bloed. De nevenproducten die in de gal worden uitgescheiden komen in de darmen terecht, waarna ze via de feces het lichaam verlaten. Nevenproducten die aan het bloed worden afgegeven worden er door de nieren uitgefilterd en verlaten het lichaam via de urine. De meeste farmaca moeten de lever passeren, wat tevens de plaats is waar de meeste farmaca gemetaboliseerd worden. Leverenzymen zetten daarbij actieve farmaca om in doorgaans biologisch minder actieve verbindingen, die tevens gemakkelijker uit het lichaam ver-

Name Fibrinogen Prothrombin Thromboplastin

IV V VII VIII: C VIII: vWF

( Tissue factor) Calcium Proaccelerin Proconvertin Antihemopheliac factor Von Willebrands Factor

XII XIII 8

Aanmaak van stollingsfactoren. De lever speelt een belangrijke rol in de aanmaak van stollingsfactoren. De lever maakt ook vitamine K aan van fibrinogeen. In onderstaande tabel vind je een overzicht van alle stollingsfactoren en welke afhankelijk zijn van de lever. De coumarinederivaten zijn de antagonisten van vitamine K. Coumarinederivaten remmen de bloedstolling door de productie te blokkeren van een aantal belangrijke stollingsfactoren, namelijk II (protrombine), VII (anti-hemofilie-factor), IX en X evenals proteïne–C en proteïne–S. Onder normale omstandigheden worden deze stollingsfactoren uit inactieve precursor-proteïnen gevormd, waarbij vitamine K nodig is voor activering van de γ-carboxyleringsreacties. Vitamine K wordt daarbij (in het endoplasmatisch reticulum) geoxideerd tot vitamineK-epoxide en daarna enzymatisch weer terug gereduceerd tot vitamine K. Coumarinederivaten grijpen in op deze vitamine-K-epoxidecyclus door deze terug reductie van epoxiden

Clottingfactors Notes

Factor I II III

IX X XI

wijderd kunnen worden. Van deze chemische bewerking van farmaca wordt tegenwoordig ook gebruik gemaakt om de lever inactieve prodrugs om te laten zetten in biologisch actieve verbindingen. Zoals reeds besproken speelt de lever ook een cruciale rol in de verwijdering uit het lichaam van het toxische bilirubine. Het eveneens toxische ammoniak, ontstaan bij de omzetting van aminozuren tot glucose, wordt door de lever omgezet in ureum opdat het vervolgens via de nieren kan worden uitgescheiden

Christmas factor Stuart – Prower factor Plasma thromboplastin antecendent Hageman factor Fibrin – stabilazing factor

Vit. K dependent Released from vascular wall trauma

Source Liver Liver

Diet related Vit. K dependent Released from vascular endothelium Vit. K dependent Vit. K dependent

Liver Liver Liver

Liver Liver Liver Liver Liver

naar vitamine K te blokkeren. Om deze reden worden ze ook wel vitamine K antagonisten genoemd. Het gevolg is een verlenging van de bloedstollingstijd en een verhoogd risico op (occult) bloedverlies, (onderhuidse) bloeduitstortingen, slecht genezende wonden en bloedarmoede.

REGULEREN VAN DE WATERUITSCHEIDING. RAAS: In de lever wordt angiotensinogeen gemaakt wat mee actief is in het RAAS systeem. Dit is een enzymsysteem dat instaat voor een stabiele bloeddruk door diverse terugkoppelingen en door aanpassingen van invloeden van buitenaf.

Figuur 9 : RAAS systeem Naast het RAAS – systeem wordt er nog dagelijks ongeveer 500 ml water naar de darmen uitgescheiden. Overige functies Zoals inmiddels wel al duidelijk geworden is, vervuld de lever tal van cruciale functies in het lichaam. Behalve tal van onmisbare metabole functies dient de lever ook als opslagplaats (o.a. van glycogeen). Het ijzer dat vrijkomt bij afbraak van erytrocyten en dus bij de vorming van bilirubine, wordt opgeslagen in de lever. Ook het ijzer uit het voedsel (onder meer uit bruinbrood, appelstroop en spinazie) komt via de darmwand en het poortaderbloed naar de lever. Bij behoefte van het lichaam aan ijzer wordt het in de lever opgeslagen ijzer gebonden aan eiwit en afgegeven aan de bloedbaan. IJzer is vooral nodig bij de aanmaak van rode bloedlichaampjes in het beenmerg en bij de vorming van spiereiwitten (myoglobine). Een vitamine dat in de lever wordt opgeslagen is vitamine A (onder meer uit worteltjes en levertraan), wat een belangrijke rol speelt bij de celopbouw en de werking van het oog. Verder worden de vitaminen D, E en K in de lever opgeslagen evenals vitamine B12. De lever fungeert niet alleen als bloedreservoir maar speelt ook een belangrijke rol bij de productie van warmte. Vooral in rust is de lever de belangrijkste warmtebron voor het handhaven van de lichaamstemperatuur .e lever of hepar ligt rechtsboven in de buikholte naast de maag, op de darmen en is vergroeid met het diafragma.


Centraal Veneuze druk (CVD) Definitie De centraal veneuze druk is een maat voor de vullingstoestand van het menselijk lichaam. Indien iemand is uitgedroogd, heeft deze te weinig vocht in het lichaam. Dit leidt vaak tot een lage bloeddruk, maar ook tot een lage centraal veneuze druk. Fysiologie De CVD geeft met name de druk weer van devena cava superior en is net iets groter dan de druk in de rechterboezem. De CVD geeft informatie over de pompfunctie van het hart. Als de rechter harthelft het bloed niet goed kan wegpompen naar de longen (bijvoorbeeld bij een vernauwing in de longslagader of longembolie), dan stijgt de CVD. Als er te weinig bloed is om te pompen (bijvoorbeeld bij shock), daalt de CVD. Voor een precieze meting kan met een CVD katheter in de vena cava superior de CVD direct gemeten worden. Voorkeurslocalisatie voor toegang tot centrale vene (zie figuur 10): 1. V. Subclavia 2. V. Jugularis 3. V. Femoralis

Figuur 10: Overzicht venen in de hals In handen van ervaren specialisten kan een individuele voorkeurs localisatie bestaan.

INDICATIES •

•

Bewaken haemodynamische grootheden, bijvoorbeeld, CVD meting, PICCO grootheden, ernstige sepsis en behoefte aan meting SvO2. Toedienen van inotropica, ingrepen op het hart, volume shifts, risico op hypovolemia, shock, polytrauma, cardiovasculaire aandoening, neurochirurgie, slechte venen, snelle vochttoediening, pacema-

•

ker. Postoperatieve toediening.

langdurige

antibiotica

COMPLICATIES - Algemene complicaties; • Bloeding en (hypovolemische) shock • Positie in onbedoelde structuur • Luchtembolie • Specifiek bij het prikken van een centrale lijn in de V. Subclavia en V. Jugularis: • (Spannings-) Pneumothorax • Ritmestoornissen door voerdraad (prikkeling endocard) • Haemato- hydrothorax - In de V. Femoralis: • Aspireren ascites • Cathetersepsis • Thrombose van aangeprikte vena • Strictuur van aangeprikte vene • A-V fistel Infectie Dit alles heeft geleid tot een toename van met CVD gebruik gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit. Geschat wordt bijvoorbeeld dat het optreden van CVD infectie leidt tot een verhoging van de mortaliteit met 10-20%, een verlenging van de opnameduur met gemiddeld 7-14 dagen (overlevenden: 24 dagen) en een extra kostenpost. Ook per acute (mechanische) complicaties kunnen leiden tot forse morbiditeit en mortaliteit. Verder neemt de kans op latere CVD infecties sterk toe indien er bij het inbrengen mechanische complicaties zijn ontstaan, of zelfs indien er alleen maar sprake was van een moeizame inbrengprocedure. Hoewel over complicaties van centrale lijnen, en voornamelijk over catheter infecties, veel is gepubliceerd is de interpretatie van deze literatuur lastig omdat aard en aantal van complicaties vaak niet precies worden omschreven, en omdat verschillende begrippen en definities worden gebruikt. Veelal ontbreken gerandomiseerde en gecontroleerde studies; mede hierdoor zijn risicofactoren vaak wel aan te wijzen maar niet goed te kwantificeren. Zo varieert het risico voor het ontstaan van catheter-infecties dat in de literatuur wordt opgegeven van 1% tot 40%, mede afhankelijk van de gebruikte definitie. Erg verwarrend is in dit verband ook het gebruik van de term cathetersepsis wanneer niet het klinisch syndroom van sepsis maar cathetergerelateerde bacteriemie wordt bedoeld. Vaak ontbreken in de studies gegevens over de onderzoeksopzet, patiëntenpopulatie en catheterverzorging. Soms is onduidelijk of patiënten op de intensive care of op gewone afdelingen waren opgenomen. Vaak worden gegevens zoals de indicatie voor catheterplaatsing, verblijfsduur en verzorging van de catheter, of bij dezelfde patiënt meerdere CVD werden gebruikt, en onderliggende ziekten en behandelingen van de patiënt, niet vermeld. Dit is van belang omdat al deze factoren het infectierisico kunnen

beïnvloeden. Wel is inmiddels aangetoond dat een aanzienlijke reductie in het infectierisico kan worden bereikt door het implementeren van een uitgebreid protocol voor cathetergebruik, waarin voorschriften voor de inbrengprocedure, hygiëne, verzorging, en verwijdering zijn vastgelegd. Thrombusvorming Thrombusvorming rond de cathetertip of op de plek waar de catheter de vene binnendringt is een zeer veel voorkomend probleem. Thrombusvorming speelt een sleutelrol bij het ontstaan van catheterinfecties. Het onderliggend mechanisme is beschadiging van het endotheel gedurende het inbrengen van de catheter en het onderbreken van de laminaire flow van het bloed. Het bloed wordt hierdoor blootgesteld aan de veneuze intima wat leidt tot lokale stollingsactivatie. Het risico voor thrombusvorming wordt deels bepaald door patiënt gebonden factoren (lokale omstandigheden op de insteekplaats, druk van buiten op grote vaten in hals en thorax door bijvoorbeeld longtumoren of hoofd/halstumoren, stollingsactivatie door onderliggende ziekte, viscositeit van het bloed, etc.). Andere factoren die een rol spelen zijn de verblijfsduur van de CVD, diameter en soort materiaal waarvan de CVD is gemaakt is, en welke geneesmiddelen erdoor worden toegediend (hoger risico bij toediening van bijvoorbeeld cytostatica). Ook de inbrengprocedure speelt een rol. De kans op thrombusvorming neemt sterk toe bij een moeizame inbrengprocedure. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk het grotere lokale trauma van de vaatwand tijdens het inbrengen, waardoor het contactoppervlak van het bloed met de veneuze intima wordt vergroot. Er zijn aanwijzingen dat toedienen van heparine, orale anticoagulantia, of zelfs subcutaan laag-moleculair heparine de kans op CVD geassocieerde thrombose kan verminderen. Naast een toename van de kans op catheterinfecties kan de op de lijn aanwezige thrombus ook verder aangroeien en leiden tot klinisch waarneembare thrombose in het stroomgebied van de vene waarin de lijn werd geplaatst. Volgens de literatuur is de incidentie hiervan 0-5%, afhankelijk van bovengenoemde factoren. Dit kan met name tot problemen leiden indien de patiënt met hemodialyse moet worden behandeld en er een arterioveneuze shunt wordt aangelegd aan de kant waar de thrombose is ontstaan. Pneumothorax Een relatief veel voorkomende complicatie is het aanprikken van de pleuraholte en/of de long, waarbij een pneumothorax of een bloeding kan ontstaan. Het risico is sterk afhankelijk van de ervaring van de inbrenger en varieert in de wat grotere studies van 0.2-0.5% bij CVD plaatsing in de v. jugularis en 0.5-2% bij inbrengen in de v. subclavia. De pneumotho-

9


rax kan direct aansluitend aan de punctie ontstaan, maar ook nog enige tijd (uren tot zelfs dagen) later. perforatie en thrombusvorming neemt eveneens sterk toe indien de catheter niet optimaal is gepositioneerd, waarbij het uiteinde niet parallel loopt met de wand van het bloedvat. In dat geval dient de catheter herpositioneerd te worden. Bloedingen De kans op bloedingen is voornamelijk vergroot bij patiënten met ernstige thrombopenie. Gebruik van anticoagulantia en verlengde stollingstijden (APTT en PTT) spelen een minder grote rol. Inbrengen van CVD bij patiënten met stollingsproblemen is zeker niet per definitie gecontra-indiceerd. De indicatie dient echter zorgvuldig overwogen te worden, en het inbrengen dient door een ervaren arts te gebeuren, eventueel na stollingscorrectie. Aritmiën Tijdens het inbrengen van een CVD optredende aritmiën zijn meestal van voorbij gaande aard en leiden zelden tot hemodynamische problemen. Luchtembolie Een luchtembolie door het aanzuigen van lucht via de CVD kan dodelijk zijn indien 50100 ml lucht wordt geaspireerd (N.B.: bij een drukverschil van 4 mm Hg kan in 1 sec. 90 cc lucht door een 8 centimeter lange 14 gauge naald stromen!). Het risico voor het ontstaan van een luchtembolie is geringer bij beademde patiënten door het ontbreken van negatieve intra-thoracale druk. Perforatie en extravasatie Het risico op perforatie en extravasatie is sterk gerelateerd aan de positie van de cathetertip. Indien deze zich in het verkeerde bloedvat bevindt (v. anonyma, intercostaalvene etc. in plaats van v. brachiocephalica of v. cava superior) neemt de kans op extravasatie sterk toe. Ook de consequenties van een eventuele catheterembolie (bijvoorbeeld door afbreken van een stuk van de catheter) kunnen ernstiger zijn bij een verkeerde ligging (bijvoorbeeld een catheterembolie naar het brein leidend tot een CVA bij aanprikken van en opvoeren in de arteria subclavia). Het risico voor perforatie en thrombusvorming neemt eveneens sterk toe indien de catheter niet optimaal is gepositioneerd, waarbij het uiteinde niet parallel Samenvatting De kans op complicaties van een centraal veneuze catheter wordt voor een groot deel bepaald door algemene en lokale patiëntgebonden factoren en door de ervaring van de arts die de lijn inbrengt. Veel problemen kunnen worden voorkomen door een zorgvuldige inbrengprocedure en het gebruik van een deugdelijk protocol voor de verzorging van de catheter. Ook een zorgvuldige keuze van het

10

soort catheter dat wordt gebruikt en van de inbrenglocatie spelen hier een belangrijk rol, zoals het doel en de verwachte verblijfsduur van de centraal veneuze catheter2.

INTERPRETATIE CVD CURVE

Figuur 11: Centraal veneuze druk curve

Het meten van een CVD curve is afhankelijk van: het hartritme, conductiestoornis, tricuspidalis functie, intra-thoracale druk en rechter ventrikel compliance. Zoals bij iedere meting (arteriële bloeddruk, saturatie, etc.) krijg je een bepaalde curve, de curve van de CVD ziet er zo uit; a-top; De contractie van het atrium. x-dal; De druk in het atrium daalt tijdens de atriumontspanning. c-top; Een drukverhoging in het atrium door terugbuigen van de tricuspidalisklep tijdens de ventrikelsystole. x-dal; De drukverlaging die daarop volgt, wanneer tijdens de uitdrijffase van het ventrikel de slippen van de klep iets naar beneden worden verplaatst. v-top; Het instromen van bloed vanuit de vena cava, de tricuspidalisklep is nog gesloten. y-dal; Het openen van de tricuspidalisklep waardoor het bloed het rechterventrikel instroomt. Als de curve er anders uit zien dan de normale curve, bijvoorbeeld doordat er grotere a-golven te zien zijn, dan is er sprake van disfunctie van het hart. Bij grote a-golven is het zo dat; er tricuspidalisstenose is, compliance van de rechter ventrikel verminderd is, het rechter ventrikel faalt, er pulmonale stenose of pulmonaire hypertensie is. Als de a-golven afwezig zijn, dan; is er sprake van atriumflutter of fibrillatie, junctional ritme. Reuzen v-golven geeft aan dat; er tricuspidalis regurgitatie is, of regurgitatie vanuit rechter ventrikel. Ook kan het zo zijn dat zowel de a-golven als de v-golven vergroot zijn. Dat is er sprake van; Rechter ventrikel ischemie of falen, constrictieve pericarditis, cardiale tamponade of hypervolemie10. Een CVD waarde wordt weergegeven als R+…cm. Een normale CVD waarde ligt tussen de

R-4 en R-9. De CVD is verhoogd bij; • Een verminderde cardiac output (CO). Door traag ritme, verminderd slagvolume. • Een verhoging van het totale circulerend volume. Dit treedt vaak op bij nierfalen. • Veneuze constrictie. • Verschuiving van bloed in het thoracale compartiment. Van staan naar zitten/liggen. • Arteriële dilatatie. Door een verhoogde bloedflow van arterieel naar veneuze compartiment. • Een krachtige uitademing, in het bijzonder tegen een hoge weerstand. • Spiercontractie, ritmische spiercontracties waardoor de venen samengeperst worden wat bloed in het thoracale compartiment stuwt4

STORING- EN MEETFOUTEN Verschillende oorzaken kunnen ervoor zorgen dat er een foute meting gedaan wordt. Zoals; • Disconnectie van het systeem en canule > verbinding herstellen! • Druk opnemer is beschadigd (systeem onder druk gevuld) > ander systeem aansluiten; • Het infuus loopt tijdens het meten > ander systeem aansluiten; • Demping, afronding van de curve, door bijvoorbeeld lucht in het systeem > Flushen m.b.v. de bypass; • De nul van de meter en het hart liggen niet in hetzelfde horizontale vlak; Transducer hoger dan hart (bij liggende patiënt) > gemeten druk = lager; Transducer lager dan hart (bij liggende patiënt) > gemeten druk = hoger; • Arteriespasmen (tijdelijk) > gaan vanzelf over; • Catheter ligt niet meer (helemaal) in de arterie, meestal zichtbaar doordat er bloed uit de insteekopening komt > Catheter verwijderen; • Catheter ligt tegen de wand van de arterie > met spuit bloed aspireren, is dit niet het geval catheter repositioneren > alleen terug trekken, niet verder opvoeren (infectiegevaar) • Materiaal van de catheter is te slap > knikt in de arterie > verwijderen • Bloedresten in catheter of druksysteem na bloedafname > systeem via de flush schoonspoelen. De volgende oorzaken geven een gedempte curve; • Luchtbellen in het drukmeetsysteem • Thrombusvorming in de catheter • Gebruik van het lumen voor infusie • Te weinig druk op de drukzak of een lege drukzak • Dislocatie van de catheter of de catheter die tegen de vaatwand ligt • Storing van de transducer of monitor13.


GESCHIEDENIS VAN DE CENTRAAL VENEUZE CATHETER Het gebruik van centraal veneuze catheters (CVC) werd begin jaren 50 voor het eerst beschreven door de Franse chirurg Aubaniac, die deze toepaste bij de resuscitatie van militairen op het slagveld. Sindsdien heeft de toepassing van deze techniek wereldwijd een grote vlucht genomen. CVD worden thans niet alleen meer gebruikt op intensive care en high care afdelingen maar ook op de hartbewaking en steeds vaker gewone verpleegafdelingen. Tegelijkertijd is er bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten een duidelijke stijging van de gemiddelde leeftijd, morbiditeit en comorbiditeit. Daarnaast is de intensiteit en zwaarte van de bij patiënten toegepaste behandelingen sterk toegenomen. Een andere trend is een stijging van de gemiddelde verblijfsduur van CVD.

ONDERZOEK CONCLUSIE VANUIT WETENSCHAPPELIJKE ARTIKELEN EN AANVULLENDE BRONNEN We hebben 9 artikelen geanalyseerd. Na deze analyse blijkt dat het bloedverlies en de nood aan transfusie per patiëntenpopulatie verschilt, bij een lage CVD. • 2 artikelen geven aan dat een lage CVD geen effect op bloedverlies en transfusie heeft. • 7 artikelen geven gunstig effect met lage CVD. Wei-dong Wang et al.(2006)13: Totale intra - operatieve bloedverlies en intra – hepatectomy bloedverlies waren dramatisch minder in LCVP groep dan in de controlegroep (P < 0,01). Er waren geen significante verschillen in de pre - en post – hepatectomic bloedverlies tussen beide groepen. Acht van vijfentwintig patiënten LCVP groep en 14 van de 25 patiënten in de controlegroep hadden een bloedtransfusie nodig, met een aanzienlijk lager volume van transfusie in LCVP dan in de controlegroep ( P < 0,05). Essam A.Eid MD. et al (2005)1: Bloedverlies bij een CVD van <5mmHg is aanzienlijk min-

der (500ml) dan bij een CVD van >5mmHg (2000ml). Ook de bloedtransfusie laat significant verschil zien; bij een CVD <5mmHg (2) en bij een CVD van >5mmHg (11). Het bloedverlies bij portale occlusie gaf significant verschil, bij een CVD <5mmHg (485ml) bij een CVD van >5mmHg (1585ml).Ook zonder portale occlusie was er significant verschil; CVD <5mmHg (410ml), CVD >5mmHg (2340ml). Hardy, K.J. et al.(1998)7: Het gemiddelde bloedverlies bij patiënten (N=40) met een CVD van 5 of minder was 200 ml. (P:0,0001). Bij patiënten (N=52) met een CVD van hoger dan 5 was het bloedverlies: 1000 ml. (P:0,0008) 2 van 40 patiënten met een CVD van 5 of lager hadden een bloedtransfusie nodig. 25 van de 52 patiënten met een CVD van hoger dan 5 hadden een bloedtransfusie nodig. Liu, Y. et al. (2008)8: LCVP groep heeft een significant lager volume van het totaal intra operatief bloedverlies. (P=<0,01) en bloedtransfusie (P=<0,05). Chhibber A. et al. (2007)4: Het gemiddelde bloedverlies was tussen 549 en 391 ml ( range , 80-2,500 ml) , en slechts bij 4 patiënten vond er een homologe bloedtransfusie plaats . Handhaving van de CVD < 5 mmHg werd niet geassocieerd met bloedverlies. In totaal hadden 13 patiënten autoloog bloed preoperatief afgestaan. 4 patiënten hebben bloedtransfusie gekregen. Plaatsing van een thoracale epidurale catheter levert een veilige en effectieve pijnbestrijding bij de meeste patiënten in deze studie 92%. Chin, J.H. et al. (2009)5: Het gemiddelde peroperatieve bloedverlies was tussen 691,3ml en 365,5 ml. Slechts vier donoren hebben een bloedtransfusie gehad. De gemiddelde, maximale en minimale waarden van de CVD gemeten tijdens hepatectomie waren tussen 4.6 en 1.7, 5.3 en 1.8 en 4.0 en 1.8 mmHg en werden niet significant gecorreleerd met peroperatieve bloedverlies. De CVD tijdens leverresectie was niet geassocieerd met peroperatieve bloedverlies bij levende leverdonoren, wat suggereert dat CVD niet een belangrijke factor kan zijn in het voorspellen van bloedverlies tijdens hepatectomie bij gezonde

proefpersonen. Dermot, W.M. et al. (2009)6: Het gemiddelde bloedverlies was 782 ml. Groter bloedverlies was er bij uitgebreidere resecties en langdurigere operaties waarbij ook meer post operatieve complicaties waren. Bij hoge centrale drukmetingen (meer dan 10 cm/h2o) was meer bloedverlies. Bij de operaties varieerde het bloedverlies significant tussen verschillende anesthesisten. Ook de volumes van infusie en transfusie verschilden per anesthesist. Bein, B. et al.(2010)3: Er was een significante vermindering van bloedverlies en van infusie/ transfusie volumes per operatief bij de LCVP groep. In vergelijking met de groep patiënten die de standaard procedure kregen was de mean bloodpressure (MAP) bij de groep LCVP patiënten twee uur na de incisie significant lager. Alkazoi E. M. et al. (2009)2: Uit het artikel kan afgeleid worden dat het pringle maneuver en het verlagen van de CVD en / of het bloedvolume van de patiënt een grote rol spelen bij het beperken van bloedverlies bij leverchirurgie. Het pringle maneuver en het hanteren van een verlaagde CVD zijn simpele maar effectieve manieren om het bloedverlies te beperken. Geen van de snijtechnieken heeft aangetoond dat ze een effect hebben op het bloedverlies. Veel is afhankelijk van het leverparyncheem zelf en van de ervaring van de chirurg. Het op voorhand bepalenvan stollingsfactoren is geen indicatie om veel of weinig bloedverlies te voorspellen. Het pré – operatief corrigeren van de stollingsfactoren met bloedproducten heeft geen resultaat aangetoond om het bloedverlies per – operatief te verminderen. Het lijkt zelfs een contra – indicatie omdat je het bloedvolume van de patiënt gaat verhogen en verhoogt het bloedingsrisico. Factoren zoals een verhoogde portaal druk en bloeddruk spelen een grote rol wat betreft bloedverlies bij leverchirurgie. Hieruit kan men afleiden dat verlagen van het volume gerechtvaardigd lijkt om het bloedverlies en bloedtransfusies te beperken. Het gebruik van antifibrinolytica is effectief bij het verminderen van bloedverlies toch zijn ze van beperkt

Patiëntenpopulatie met uitkomst Levertransplantatie

‘’Living donor’’

Electieve leverchirurgie

_________________________

_____________________

__________________________

Lage CVD is wel effectief. Minder bloedverlies en minder nood aan transfusie bij een CVD <5mmHg.

Lage CVD is niet effectief.

CVD <5mmHg is gunstig en geeft minder bloedverlies en nood aan transfusie.

Onderzoekers vonden dat de mate van vervetting, geslacht en lichaamsgewicht vd donor significante determinanten waren van het per-operatief bloedverlies.

11

en


belang betreffende het bloedverlies bij leverchirurgie. Een laag centraal veneuze druk tijdens leverchirurgie lijkt een veilige techniek. Men ziet weinig tot geen negatieve effecten op de nierfunctie en het voorkomen van veneuze gasembolen is zeer zeldzaam. Daartegenover kunnen deze complicaties wel belangrijke gevolgen hebben voor de morbiditeit en de mortaliteit, waardoor men steeds rekening moet houden met het potentiële risico.

AANBEVELINGEN: KAN HET GEBRUIK VAN EEN LAGE CENTRAAL VENEUZE DRUK (CVD) BIJ LEVERCHIRURGIE: - De hoeveelheid bloedverlies verminderen? Ja, afhankelijk van de patiëntenpopulatie kun je met een lage CVD (<5mmHg) bloedverlies verminderen. Eventueel zou de chirurgische techniek aan de basis kunnen liggen van het afwezige verschil in bloedverlies en transfusienood. Hierbij zou de gebruikte heelkundige techniek ervoor zorgen dat de lage centraal veneuze druk geen invloed meer heeft op de incidentie van het peroperatief bloedverlies. Pre- en peroperatieve circulerend bloedvolume niet verhogen, dit om het bloedingsrisico te verminderen. - De nood aan transfusie verminderen? Aanbeveling is om een normovolemische hemodilutie te creëren door middel van autologe bloedtransfusies, een restrictief vochtmanagement en eventueel het toedienen van diuretica. Door een lage CVD (<5mmHg) te handhaven tijdens de ingreep, is er minder bloedverlies waardoor er minder nood aan transfusie is. Hoge CVD (>5mmHg) geeft 2 keer zoveel kans op bloedtransfusie. - Op een veilige manier? In het geval van hemodynamisch onstabiele patiënten, waarbij een lage centraal veneuze druk gepaard gaat met een toegenomen risico op potentieel fatale complicaties, zou men hogere centraal veneuze drukken kunnen hanteren zonder een verhoogd bloedingsrisico of een verhoogde transfusienood. Het laag centraal veneuze druk beleid als peroperatief majeur bloedverlies belangrijke risicofactoren op het ontwikkelen van een nierinsufficiëntie. Een lage centraal veneuze druk geeft meestal wel aanleiding tot een transiënte oligo- tot anurie12. Daarentegen menen sommige auteurs dat de lage centraal veneuze druk geen effect heeft op de nierfunctie en zelfs protectief is9 - Bij elke patiënt? Een lage centraal veneuze druk dient afgeraden te worden bij patiënten met ernstig leverlijden en een risico op renale dysfunctie11.

12

GERAADPLEEGDE LITERATUUR Internet www.stamcel.org www.prd-online.com www.sarb.be Christian Verborgh, AZ Vrije universiteit Brussel http://www.circulationpractitioner.nl/centraal_veneuze_druk_is_verhoog.htm

7.

8.

Richtlijnen Richtlijnen voor het gebruik van centraal veneuze catheters Copyright ©2001, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. All Rights Reserved. MJSNVIC/ pro/05-1101/NVICMon 5.6.15-21.2001 NVIC Monitor, December 2001, p 15-21 Studieboeken 14. Dr. TH.W.N. Dassen et.al, 2004, blz. 56 Anatomie en fysiologie van de mens, L. Gregoire, A. van Straaten-Huygen, R. Trompert, 2007. Wetenschappelijke artikelen 1. Abdel Moniem, M. Mohamed MD., Emad El-Din Mansour MD., Essam A.Eid MD., Osman, M., Departments of Anaesthesia and Surgery. Liver Institute. Menoufia University. Ein Shams anesthesia Department. (Marsch 2005) Low central venous pressure anaesthesia in major hepatic resection. AJIAC-Vol. (8) No. 1 2. Alkazoi, E.M., Lisman, T., Porte, R.J., Bleeding in Liver Surgery: Prevention and Treatment Clin Liver Dis 13 (2009) 145–154 doi:10.1016/j.cld.2008.09.012. 10893261/08/$ – see front matter ª 2009 Elsevier Inc. 3. Bein, B., Feng, Z. H., Xu, X., Zheng, S., Zhu, S., Effects of Low Central Venous Pressure During Preanhepatic Phase on Blood Loss and Liver and Renal Function in Liver Transplantation. Published online: 7 April 2010_ Socie´te´ Internationale de Chirurgie 2010. 4. Chibber A., Dziak J., Kolano J., Lustik S., Russel Norton J. (2007), Anesthesia Care for Adult Live Donor Hepatectomy: Our Experiences With 100 Cases. Department of Anesthesiology, Medical Center, University of Rochester, Rochester, NY, LIVER TRANSPLANTATION 13:537-542, 2007 5. Chin, J.H., Hwang, G.S., Jeong, S.M., Jun, I.G., Kang, S.J., Kim, Y.K., Park, J.Y., Song, J.G. (2009), Association between central venous pressure and blood loss during hepatic resection in 984 living donors. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Asan Medical Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 601–606 6. Dermot, W.M., Erica, J.R., James Garden, O., Lisa, J.M., Rowan, W.P., Stephen, J.M., Stephen, J.W., Factors in peri-operative care that determine blood loss in liver Surgery. Department of Clinical Surgery, University of Edinburgh, Edinburgh, UK

9.

10.

11.

12.

13.

and 2Department of Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, UK Hardy, K.J., Jones, R.M., Moulton, C.E., Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. University of Melbourne Department of Surgery, Austin Campus, Melbourne, 3084 Victoria, Australia. British Journal of Surgery 1998, 85, 1058–1060 Liu, Y., Cai, M., Duan, S., Peng, X., Lai, Y., Li, Y. (2008), Effect of controlled low central venous pressure on renal function in major liver resection. Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital, Jinan University, Guangzhou 510630, China. Chinese-German Journal of Clinical Oncology January 2008, Vol. 7, No. 1, P7–P9. Melendez JA, Arslan V, Fischer ME, Wuest D, Jarnagin WR, Fong Y, et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 1998;187(6):620-5. Retrospectieve analyse van het laag centraal veneuze druk beleid tijdens de patriële leverresecties in het UZ Gent (20082009).Kevin van Laethem Schroeder RA, Collins BH, Tuttle-Newhall E, Robertson K, Plotkin J, Johnson LB, et al. Intraoperative fluid management during orthotopic liver transplantation. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. 2004;18(4):438-41. Soonawalla ZF, Stratopoulos C, Stoneham M, Wilkinson D, Britton BJ, Friend PJ. Role of the reverse-Trendelenberg patient position in maintaining low-CVP anaesthesia during liver resections. Langenbeck’s archives of surgery / Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie. 2008;393(2):195-8. Wei-dong Wang, Li-Jian Liang, XiongQing Huang, Xiao-Yu Yin. (2006) Low central venous presure reduces blood loss in hepatectomy. World J Gastroenterol; 12(6): 935-939.

Overige bronnen D. Nievelstein / A. De Bruijn, AIOS Anesthesiologie PWP AZT. G. Bulut-Karaöz, L. de Boey, S. Deleebeeck, R.van Dreveldt, J. Romijn zijn allen afgestudeerde anesthesiemedewerkers aan de Erasmus MC Zorgacademie Rotterdam (februari 2013). Correspondentie: S. Deleebeeck, anesthesiemedewerkster Amphia Ziekenhuis, Breda


13


Anaesthesia workforce in Europe: medical and non-medical anaesthesia professionals INTRODUCTION. The medical specialty of anaesthesiology is numerically one of the largest medical workforces in Europe. The specialty has a long tradition of taking responsibility to promote quality and safety in patient care, not only in operating rooms but in any situation where vital functions of patients are jeopardized. This responsibility is shared by anaesthesiologists, nurse anaesthetists, circulating nurses, and other non-medical anaesthesia supporting personnel, each respecting one another’s competences and skills and working harmoniously together.

THE SITUATION IN EUROPE IS ESSENTIALLY DIFFERENT FROM THE REST OF THE WORLD. However, it must be understood that this cooperation between health professionals in anaesthesia is not the standard In many parts of the world. By far the most anaesthetics are provided worldwide by non-medical anaesthesia professionals (nurse anaesthetists). Even in the United States of America more than 34 million anaesthetics are provided by nurse anaesthetists annually. According to data provided by the WHO 85 % of anaesthetics for caesarean sections are performed by nurse anaesthetists, more than 75 % of endotracheal intubations are within the domain of the nurse anaesthetist. In the United States the anaesthesiologists and the nurse anaesthetists are traditionally and formally still today opposed towards another, mainly due to financial reasons. It must be clear that Europe is going a different way: medical and non-medical anaesthesia personnel working harmoniously together in the interest of the patient.

VARIABILITY WITHIN EUROPE. The organisation of anaesthesia practice in Europe, however, differs significantly from country

14

to country, depending on differences in the history of medical practice, on differences in legal regulations and on differences of payment for medical services. In some countries (Bulgaria, the Czech Republic, Denmark, Estonia, France, Hungary, Iceland, Lithuania, Luxembourg, The Netherlands, Norway, Poland, The Slovak Republic, Sweden and Switzerland) anaesthesiologists and nurse anaesthetists work closely together, in other countries (Austria, Belgium, Cyprus, Finland, Germany, Greece, Ireland, Italy, Latvia, Malta, Portugal, Romania, Spain and the United Kingdom) anaesthesiologists are supported by circulation nurses and there are countries where only minimal support for anaesthesiologists is available. Nurse anaesthetists are united in Europe within the globally oriented International Federation of Nurse Anaesthetists (IFNA) , which is chaired and which is directed by two Europeans, Jaap Hoekman and Pascal Rod, respectively. The IFNA is also member of the European Specialist Nurse Organisation (ESNO) , which is shared by Pascal Rod as well. The ESNO has ties with the UEMS for developing the Common Training Framework, as proposed in the Update of the Directive 2005/36 for specialties in nursing and new medical specialties. Recently, IFNA has released Standards of Education, Practice, Monitoring and Code of Ethics for nurse anaesthetists with clear references to responsibilities of the CanMEDS competences.

TOWARDS BETTER QUALITY AND HARMONISATION IN EUROPE. The variation of non-medical anaesthesia professionals between European countries (nurse anaesthetists, circulating nurses, anaesthesia technicians etc.) is not helpful in creating standards for anaesthesia practice Europe wide, which may help to improve quality of care in European countries. It is also not instrumental in creating opportunities for exchange of and free movement of non-medical anaesthesia profes-

sionals between countries in Europe by mutual recognition of diplomas. Therefore the time is here to consider the development of uniform European training programmes for non-medical anaesthesia personnel, at least for the recognition of nurse anaesthetists as a health care profession.

EBA/ESA/IFNA GO TOGETHER. A liaison committee of the European Board of Anaesthesiology, the European Society of Anaesthesiology and of the International Federation of Nurse Anaesthetists which was installed in 2012 will take initiatives for the establishment of European training guidelines for nurse anaesthetists in close cooperation with the Standing Committee on Education and Training of the Section and Board of Anaesthesiology of the UEMS, which was responsible for the recent UEMS/EBA Minimum Training Guidelines for Anaesthesiology, Pain and Intensive Care Medicine. This a unique opportunity and a step forward to harmonize and improve the quality of nonmedical anaesthesia professionals in Europe and to offer the unique cooperation between anaesthesiologists and nurse anaesthetists to those health care organisation, who have an open mind to future demands in anaesthesia and monitored anaesthesia and sedation care in an aging population and also for an affordable price. Members of the EBA/ESA/IFNA Anaesthesiologist/Nurse anaesthetist liaison committee will give presentations on the topic during the Euroanaesthesia Stockholm meeting in May 2014 for which all ESA members are cordially invited. EBA: prof. dr. Hans Knape and dr. Luc van Obbergh. ESA: dr. Jannicke Mellin and dr. Marc Samama IFNA: Jaap Hoekman, Pascal Rod, Marianne Riesen and Marit Vassbotten Olsen


Dick Kemman

Flowmeters en Vacuümregelaars: vaak onderschat en ondergewaardeerd Flowmeters en vacuümregelaars worden dagelijks in ziekenhuizen toegepast en daardoor dikwijls als gebruiksartikel van een lage prioriteit, aangemerkt. Het tegendeel zou echter het geval moeten zijn! Er zijn internationaal geldende ISO normen hierop van toepassing. Voor flowmeters is dat NEN-ENISO 15002 en voor vacuümregelaars NEN-EN-ISO 10079. Kanttekening: er dient vermeld te worden dat het gebruik van normen aan te raden is, echter het is niet verplicht. Met deze normen als basis, wil ik één en ander toelichten. Doel is kennis van deze producten bij u te vergroten.

FLOWMETERS. Ik beperk mij tot de medische flowmeters zoals die in de ziekenhuizen en klinieken in gebruik zijn. De desbetreffende norm NEN-EN-ISO15002

is al actueel sinds 2008. Flowmeters worden breed toegepast om diverse medische gassen aan patiënten toe te dienen, ook worden er medicijnen mee verneveld. In de norm wordt extra aandacht gegeven aan: • veiligheid; • gasspecificiteit; • geschiktheid van toegepaste materialen; • nauwkeurigheid; • testen; • identificatie en handleidingen. Flowmeters zijn er in diverse varianten; ik beperk mij hier tot de uitvoering waarmee in een buis d.m.v. een drijver (vlotter) en regelkraan (naaldafsluiter) de hoeveelheid geregeld en weergegeven wordt. Eisen die in desbetreffende norm staan zijn o.a.: - De materialen die gebruikt worden, moeten bestand zijn tegen corrosie het gas of gas mix dat er doorheen stroomt. Bijvoorbeeld bij 100% zuurstof kan niet elk willekeurig materiaal worden gebruikt, dit geldt vooral voor eventueel toegepaste borgmiddelen en vetten. Algemene stelregel in de gassenwereld is om nergens olie / vetten toe te passen en zeer zeker niet bij zuurstof. Dit is absoluut verboden. Er zijn wel zeer specifieke vetten verkrijgbaar voor zuurstof maar ik wil dat hier niet benoemen om verwarring te voorkomen. • In de inlaat van de flowmeter dient een vervangbaar filter geplaatst te zijn met een doorlaatbaarheid niet groter dan 100 μm. • De uitlaat kan in verscheidene uitvoeringen zijn, maar helaas wordt er geen verschil in gasspecifieke maatvoering vereist voor de verschillende gassen. • Ook worden eisen gesteld aan mechanische sterkte: een flowmeter dient gedurende 5 minuten bestand te zijn tegen een druk van 1000 kPa of 10 Bar! • Evenzeer is er tolerantie voor lekkage. Er

mag niet meer dan 0,5 ml. per minuut weglekken. • De flow wordt afhankelijk van de capaciteit aangegeven in units van l/min of ml/min. • Flow-nauwkeurigheid wordt ook beschreven: Bij flowbuizen boven de 1,0 l/min. is dat ±10% van de aangegeven flow tussen 10% en 100% van de volledige schaal, of ± 0,5 l/m (de grootste waarde) en bij buizen tot 1,0 l/min. is dat ±10 % van de volledige schaal. • De positie van de regelkraan t.o.v. de flowbuis is van cruciaal belang bij het aanwezig zijn van weerstand. Weerstand bijv. van een medicijnvernevelaar. De positie van de regelkraan kan vóór of na de flowbuis zijn. Is de plaats ná de flowbuis (gerekend vanaf de muuraansluiting) dan is er sprake van een zgn. “tegendruk gecompenseerde” flowmeter. (De regelkraan zit hier dan tussen de patiënt en flowbuis.) Als een vernevelaar wordt aangesloten aan een niet tegendruk gecompenseerde

15


kalibreerd. • Symbool voor het niet gebruiken van olie. Met de flowmeter behoort een gebruiksaanwijzing meegestuurd te zijn. Deze gebruiksaanwijzing moet in de Nederlandse taal gesteld zijn. Dit is slechts een kleine greep van relevante zaken die vermeld worden in de norm voor flowmeters.

PROCEDURES HEBBEN TE MAKEN MET EEN KWALITEITSSYSTEEM.

•

• • •

flowmeter, dan zal dit van invloed zijn op de nauwkeurigheid en aflezing van deingestelde waarde. De flow wordt gecomprimeerd waardoor deze lager wordt in de flowbuis en de uitlezing een volstrekt andere waarde laat zien dan in werkelijkheid op atmosferische druk aan de patiënt wordt toegediend. M.a.w. wat er afgelezen wordt, is niet wat de patiënt toegediend krijgt. Velen zijn onbekend met dit fenomeen of onderschatten de foutmarge. Bij tegendruk gecompenseerde flowmeters dient de kalibratiedruk op de buis vermeld te zijn. Ook dit is soms een ondergewaardeerd aspect. Voorbeeld: Als een flowmeter gekalibreerd is op de Europese druk 414 kPa. oftewel ca. 4 Bar, en er staat 5 Bar op het ziekenhuisnet, dan constateert de technicus bij controle met een testapparaat, een 25% hogere flow dan de flowmeter aangeeft. Logisch; want het gas wordt onder een ca. 25% hogere druk gezet (gecomprimeerd) en dat ziet men bij het meten op atmosferische druk, terug. De regelkraan mag ook niet zonder gebruik van gereedschap verwijderd kunnen worden. De instelling van de knop moet zo zijn dat alleen bij het linksom draaien er een toename van flow is. Flowmeters dienen gemarkeerd te zijn met een verwijzing naar het gas waarvoor zij bestemd zijn. Dit moet in de vorm van het relevante symbool. Daarnaast mag dit ook worden aangegeven met de naam van de gassoort en/of met de overeenkomstige ISO kleuren. Dus bijv. wit voor zuurstof en zwart-wit voor medische perslucht.

Verder dienen de volgende gegevens op de flowmeter te zijn aangebracht: • Naam van de fabrikant of distributeur • Een nummer waarmee hij traceerbaar is. Bijv. een serienummer en jaar van productie. • De van toepassing zijnde inlaatdruk / kalibratie. • Aanduiding voor toename flow. • Op welk punt de uitlezing van toepassing is op de drijver. • Ingangsdruk waarvoor de flowmeter is ge-

16

Met een norm wordt gestreefd om gevaren en risico’s omlaag te brengen. Het is geen controle op formaliteiten, maar eerder een hulpmiddel om de kwaliteit van het product te kunnen meten en in ons vakgebied: een richtlijn om de “Kwaliteit van Zorg” te verbeteren. Normen geven een technische invulling aan de voorschriften uit de Europese richtlijn 93/42/EEC (aangevuld met versie M5) Medical Devices Directive. Ik raad u van harte aan om kennis te nemen van de bij u van toepassing zijnde ISO normen. Ze zijn verkrijgbaar bij NEN Het Nederlands Normalisatie instituut in Delft. Informatie: [email protected] Medische gassen. • NEN-EN-ISO 15002:2008 Volumestroommeters voor aansluiting op afnamepunten van leidingsystemen voor medische gassen • NEN-EN-ISO 10079-1:2009 Volumestroommeters voor aansluiting op afnamepunten van leidingsystemen voor medische gassen • NEN-EN-ISO 5359:2008/A1:2012 Lagedrukslangstellen voor gebruik met medische gassen Dikwijls worden wij geconfronteerd met vragen of het te voorkomen is dat abusievelijk zuurstof-patiëntslangen worden aangesloten op een flowmeter voor medicinale perslucht. VacO2med heeft onlangs een re-usable klepje geïntroduceerd dat opgelicht moet worden om een slang aan de flowmetertule aan te kunnen sluiten. Dit klepje is uitsluitend bestemd voor perslucht flowmeters en wij hopen met dit klepje de gebruiker te triggeren dat als hij een zuurstofslang wil connecteren dit niet per ongeluk op de verkeerde flowmeter gebeurt. Zij bijgaande afbeelding. Vacuümregelaars. Bij vacuümregelaars is NEN-EN-ISO10079 van toepassing. NEN-EN-ISO is onderverdeeld in 3 normen: NEN-EN-ISO 10079-1 gaat over vacuümapparatuur, elektrisch of op batterij aangedreven. NEN-EN-ISO 10079-2 gaat over vacuümapparatuur, manueel aangedreven. NEN-EN-ISO 10079-3: gaat over vacuümapparatuur aangedreven door vacuüm of ventury. Ook bij vacuümregelaars wordt dikwijls gedacht dat deze een lage risico factor hebben en dus dienovereenkomstig worden ingeschat.

Ze hangen er nl. al -tig jaren en worden dagelijks gebruikt in de kliniek, dus men ziet dit als een alledaags product. Echter niets is minder waar! Met het niet correct gebruiken van vacuümregelaars, kan er wel degelijk schade worden berokkend aan de patiënt. Oftewel er is een hoge risico factor! De norm is al een aantal jaren actueel, echter de laatste jaren zien wij pas echte belangstelling voor de eisen die er in gesteld worden. Ik wil graag aan de hand van NEN-EN-ISO 10079-3:2009 een aantal zaken aan u toelichten. In desbetreffende norm wordt o.a. ingegaan op reiniging en desinfectie, maar vooral waar de regelaar in het specifieke zuig-debiet aan dient te voldoen. Hoe werkt het? Een goede vacuümregelaar bestaat niet alleen uit het kunnen bereiken wat op de klok of manometer kan worden afgelezen, maar vooral uit het deel dat niet zichtbaar is, nl. de “flow (= capaciteit)” oftewel de hoeveelheid luchtverplaatsing. Vaak ziet men in klinieken dat de vacuümregelaar altijd op “vol-vermogen” staat. Dat is dikwijls een druk van min 80 - 100 kPa. of min 600-700 mmHg. oftewel bijna 1 Bar onderdruk! Moet u om te voelen hoe sterk dat is, de slang of katheter eens op uw tong zetten… Valt best tegen. Om het bewustzijn van deze druk nog groter te maken het volgende: Een zeer goede stofzuiger zuigt met een maximale druk van min 21 kPa. of ± 150 mmHg. Een stofzuiger heeft echter een veel grotere flow o.a. vanwege de brede zuigslangen. Ik heb nog niemand gesproken die met een stofzuiger een patiënt durft uit te zuigen… maar toch kom ik dikwijls tegen dat met een vier keer zo hoge onderdruk als van de stofzuiger, gezogen wordt in de patiënt of zelfs dat er in het geheel geen vacuümregelaar gebruikt wordt maar rechtstreeks uit de muur wordt gezogen! Uit het muur-gasafnamepunt komt meestal een flow die ruim boven de 100 liter/ min. ligt en dat met een onderdruk van 80-100 kPa. Ik wil hiermee benadrukken dat vacuüm en uitzuigen in de kliniek, wel degelijk risico’s heeft die men zich bewust dient te zijn. Uitzuigen Het uitzuigen van patiënten is een keten van producten die elkaar beïnvloedt: vanaf de patiënt gezien: • de lengte en diameter van de katheter, • het verbindingsstukje naar de zuigslang, • de zuigslang met lengte en diameter, • de connectie op de opvangpot, • de pot zelf die vaak bestaat uit een disposable opvangzak waar aan de buitenkant gezogen wordt, • de verbinding aan de uitgang van de opvangpot, • de slang naar de regelaar, • de overloopbeveiliging,


• de regelaar zelf, • de aansluitconnector van de regelaar en als laatste • het gasafnamepunt zelf. Op al deze individuele onderdelen kan een vervuiling, vernauwing of verstopping zitten, die bepaalt of er effectief gezogen kan worden of niet. Weerstand Weerstand is de grootste “boosdoener” in het uitzuigproces. Soms wordt er door “hulpvaardige” collega’s verbindingsstukjes aangereikt waarmee alles aan elkaar gezet kan worden. Dit kunnen stukjes zijn die bij intraveneus gebruik behoren waarbij een aanzienlijk kleinere diameter van toepassing is. Blaas maar eens door zo’n kleine opening en u voelt de weerstand. Soms wil men zich flexibel kunnen opstellen en gebruikt daarom slangen die wel 8 –10 meter lang zijn. Kan men zo lekker uit de voeten… Vraag in zo’n geval is of men wel eens geprobeerd heeft door een tuinslang te blazen of te zuigen. Meestal hoor ik dan dat niet zo goed lukt. Hierbij is de diameter van de tuinslang zelfs nog vele malen groter dan bij de klinische zuigslang. Verwacht men dat bij de opstelling in het ziekenhuis zo’n lengte geen invloed heeft?

geven worden. Deze geeft o.a. aan: • De aansluiting op de opvangpot dient een inwendige diameter te hebben die niet minder is dan 6,0 mm. De aansluiting mag niet compatibel zijn met een conische connector zoals beschreven in NEN-EN-ISO 5356-1:2004 • Zuigapparatuur die in de kliniek gebruikt wordt, dient een opvangcontainer te hebben die niet minder is dan 500 ml. opvangcapaciteit heeft. • De opvangpot mag niet kunnen imploderen, barsten of permanent vervormen. De gebruikte zuigslang moet ook een inwendige diameter hebben van tenminste 6,0 mm. • Alle lucht die de opvangcontainer verlaat, dient door een microbiologisch filter te gaan. • Een overloopbeveiliging is vereist. Deze overloopbeveiliging mag een integraal onderdeel van het systeem zijn. • Het is ten sterkste aanbevolen dat er een beveiliging tegen positieve drukken in het systeem aanwezig is. • Hiermee wordt voorkomen dat er positieve drukken bij de patiënt kunnen worden opgebouwd. Dit kan veroorzaakt worden als er een foutieve aansluiting met positieve drukken is op een vacuüm-afnamepunt. • Bij venturies wordt als extra veiligheidseis gesteld dat als er blokkering van de ventury-uitblaas zou plaatsvinden, er geen positieve drukopbouw richting patiënt mag zijn die boven de 1 kPa komt. • De wijzer in de manometer dient anticlockwise te draaien bij het toenemen van het vacuüm. • Regelaars dienen een traceerbaar nummer te hebben o.a. om de leeftijd van het apparaat te kunnen detecteren. • Vacuümapparatuur bedoeld voor wond- of thoraxdrainage dient als zodanig, op het apparaat, te worden gemarkeerd. • Er dient een duidelijke en instructieve handleiding in de Nederlandse taal aanwezig te zijn.

WAARBIJ TE GEBRUIKEN? Viscositeit De viscositeit van wat men op moet zuigen. Probeer maar eens dikke yoghurt door een dun rietje op te zuigen. Dat lukt niet en zelfs bij een wijder rietje moet men harder zuigen dan als er dunnere vloeistof moet worden opgezogen. Men dient zich te vergewissen wat men af moet zuigen. Bloed is viscoser dan spoelvloeistof en maaginhoud meer dan bloed en men dient de zuigkracht daarop af te stemmen. Zaken die men in de dagelijkse privé situatie wel realiseert maar die men soms in de dagelijkse ziekenhuispraktijk vergeet.

EISEN Deze aanloop is gegeven om praktisch inzicht te hebben voor het toepassen van de eisen die in de officiële NEN-EN-ISO 10079-3:2009 ge-

Toepassing van uitzuigen wordt onderverdeeld in een aantal categorieën, afgestemd op de toepassingsgebieden: Hoog-vacuüm, Midden-vacuüm, Laag-vacuüm lage flow, laagvacuüm hoge flow, Apart worden genoemd Intermitterend zuigen en Thorax-drainage. Dit betekent dat hoog-vacuümapparatuur, naast een aantal specifiek genoemde toepassingen, in het algemeen aan de gestelde eisen moet voldoen bij een druk van 95 kPa beneden atmosferische druk. Apparatuur zonder de eerder genoemde categorie-aanduiding dient 95kPa vacuüm beneden atmosferische druk en 50 l/m flow capaciteit te bereiken, of de andere bereikte vacuüm en flow waarde, te vermelden. Bij midden-vacuüm een druk tussen de 20 kPa en 60 kPa beneden atmosferische druk. Laag-

vacuüm, lage flow: een vacuüm van maximaal 20 kPa en flow max. 20 l/min. Laag-vacuüm, hoge flow, een vacuüm van maximaal 20 kPa en flow minimaal 20 l/min. Bij intermitterend zuigen zal de pauzetijd onder geen beding onder de 3 seconden mogen komen. Thorax drainage bij volwassenen, gemeten bij de ingang van de opvangpot, een flow van tenminste 15 l/min bij een druk van maximaal 7 kPa beneden atmosferische druk. Men mag hierbij dus niet een willekeurige laag- of middenvacuümregelaar gebruiken! Kortom er is veel te melden en te weten over het uitzuigen bij patiënten in de kliniek. Het kennen van de desbetreffende norm vergroot het inzicht over juiste toepassing van uitzuigen en de eisen die daarbij aan de apparatuur gesteld dienen te worden. Normen geven ook nog eens een technische invulling aan de voorschriften uit de Europese richtlijn 93/42/EEC (aangevuld met versie M5) Medical Devices Directive.

TOT SLOT HET INSTELLEN Graag wil ik nog een algemene opmerking maken over instellen van het vacuüm: Goed bedoeld, wordt dikwijls alles al aangesloten als men van tevoren weet dat er moet worden uitgezogen. De katheter ligt dan los in zijn verpakking en lucht kan worden aangezogen. Men stelt de gewenste onderdruk in en wordt tijdens de zuigprocedure soms verrast dat die veel hoger is dan vooraf is ingesteld. Men dient zicht nl. bewust te zijn dat, als men volgens bovenomschreven procedure te werk gaat, met “ergens” in het circuit de zaak moet blokkeren. Een slang bijv. moet geknikt worden of een opening afgesloten. Vergeet men dit, dan wordt de minimale onderdruk ingesteld en niet de beoogde maximale onderdruk. Er zijn inmiddels van Ohio Medical regelaars op de markt waarbij gedurende het instellen van de onderdruk, automatisch het systeem wordt geblokkeerd en waardoor men te alle tijde de maximale onderdruk ziet op de manometer. Dit is de zgn. PTS serie. PTS staat voor Push to Set, bij het indrukken van de knop om de zuigkracht in te stellen, wordt hetzelfde bereikt als dat met de zuigslang knikt. Dick Kemman, Directeur VacO2med.bv Chemieweg 121 1422 DX Uithoorn E: [email protected] I: www.vaco2med.nl

17


Mariam Abdessalami

Het verhaal achter het litteken, bejegening van de automutilant Het VU medisch centrum en GGZ in Geest werken jaren intensief samen. Met deze samenwerking is per 1 januari 2008 de grootste psychiatrische afdeling bij een universitair medisch centrum in Nederland ontstaan. Door deze samenwerking is de kans groot dat de hulpverleners van verschillende afdelingen en disciplines binnen het VUmc in aanraking komen met een patiëntencategorie die zichzelf beschadigt. Behandelingen In 2011 vonden 16.000 SEH-behandelingen in Nederland plaats in verband met letsel ontstaan door automutilatie. In de periode 20072011 is het aantal SEH-behandelingen na automutilatie niet significant veranderd.

man in dezelfde leeftijdsgroepen gaat het om 120 (20-24 jaar) respectievelijk 96 (25-29 jaar) SEH-behandelingen per 100.000 mannen. Mochten de verwondingen dusdanig erg zijn, dan zal de patiënt op de operatiekamer hieraan geholpen moeten worden. Om als anesthesiemedewerker optimale zorg te kunnen verlenen aan deze patiëntencategorie is het belangrijk kennis te hebben over het begrip automutilatie.

TERMEN EN DEFINITIES In de literatuur worden voor hetzelfde fenomeen verschillende termen gebruikt. De meest voorkomende termen zijn ‘zelfverwonding’, ‘zelfbeschadiging’ en ‘automutilatie’.

individuen met een mentale handicap. In de geestelijke gezondheidszorg wordt een instrument gebruikt om stoornissen vast te stellen en te definiëren: de Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders. De DSM-IV is een classificatie van psychische stoornissen die is ontwikkeld voor gebruik bij onder andere de hulpverlening. In de DSM-IV wordt gebruik gemaakt van een meer-assige beoordeling. Bij as I-stoornissen gaat het voornamelijk om patiënten met een majeure depressie, angststoornis, middelenmisbruik, eetstoornis, posttraumatische stressstoornis en schizofrenie. Op As-II worden de persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid genoteerd. Bij as IIgerelateerde stoornissen komt automutilatie veel voor. Dit geldt voornamelijk voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, van wie het overgrote deel, tot 75%, zich regelmatig verwondt. De algemenere term zelfbeschadiging (selfharm) verwijst ook naar het zichzelf toebrengen van indirect letsel, bijvoorbeeld door het overmatig slikken van pillen. In de literatuur worden de twee termen zelfverwonding en zelfbeschadiging vaak door elkaar gebruikt. Onder opzettelijke zelfbeschadiging wordt verstaan het gedrag met niet-dodelijke afloop dat door iemand opzettelijk wordt uitgevoerd, waarmee men verwacht zichzelf lichamelijk te beschadigen, of waarbij men een dusdanige hoeveelheid van een stof inneemt dat de norm voor wat algemeen als therapeutisch wordt beschouwd wordt overschreden.

Ruim twee derde van de op een SEH-afdeling behandelde patiënten is vrouw (70%, 11.000). Zes van de tien patiënten waren vrouwen in de leeftijd van 15 tot en met 54 jaar (61%, 9.700). De kans om op een SEH-afdeling te komen na automutilatie was voor jonge vrouwen het grootst: in de leeftijdsgroepen 20-24 jaar en 25-29 jaar met 400 resp. 280 SEH-behandelingen per 100.000 vrouwen. Voor een

18

Zelfverwonding (self-injury) is het zichzelf herhaaldelijk en op een directe manier toebrengen van lichte tot ernstige vormen van verwondingen aan de oppervlakte van het lichaam, zonder intentie om daadwerkelijk suïcide te plegen. Zelfverwondend gedrag komt voor zowel bij patiënten met een as I- of as II-stoornis als bij

Voor automutilatie wordt de volgende definitie aangehouden: “automutilatie is gedrag dat direct leidt tot letsel, verandering of vernietiging van de huid of het lichaam zonder dat er sprake is van een bewuste suïcidale intentie.”


RISICOFACTOREN Automutilanten hebben vaak traumatische ervaringen, zoals (seksueel) misbruik, verlating, geweld en verwaarlozing meegemaakt. Tevens blijkt ruim de helft van hen meer dan één psychiatrische diagnose te hebben, waarbij de (borderline) persoonlijkheidsstoornis, de depressieve stoornis en het posttraumatisch stress-syndroom vaak voorkomen. Ook van mensen met een leer- en/ of ontwikkelingsstoornis is bekend dat sommigen zichzelf beschadigen. Op basis van verschillende studies is er in een artikel een overzicht gemaakt van een aantal risicofactoren, waarbij er een verband is gevonden tussen de risicofactoren en zelfbeschadigend gedrag: algemene psychologische factoren, psychiatrische problematiek en sociale factoren.

leving van pijn kan samenhangen met veranderingen in het endogene opiaatsysteem. Dit wordt vooral gezien bij chronische stress. Het is mogelijk dat bij zelfbeschadiging lichaamseigen pijnstillers vrijkomen die een aangename roes veroorzaken of tenminste negatieve gevoelens doen verminderen. Zo kan ook ‘verslaving aan zelfbeschadiging’ ontstaan.

VORMEN: Bij automutilatie worden soms typische patronen gezien en zijn de verwondingen meestal te vinden op plaatsen die met de dominante hand gemakkelijk bereikbaar zijn zoals gelaat, borst, buik en arm. De snijwonden zijn meestal oppervlakkig en worden op de blote huid aangebracht. Het is opvallend dat de letsels vaak meervoudig en parallel gerangschikt zijn, symmetrisch op beide ledematen zijn aangebracht of in een ‘waaiervormig’ patroon lopen.

Algemene psychologische factoren • negatief temperament; • verstoorde regulatie van emoties; • gebrek aan zelfwaardering; • gebrek aan zelfvertrouwen; • perfectionisme; • impulsiviteit.

Parallelle krassporen passend bij automutilatie

Er zijn meerdere psychiatrische stoornissen waarbij automutilatie een van de symptomen is. Omdat dit voornamelijk bij borderline voorkomt (het overgrote deel, tot 75%, verwondt zich regelmatig) wordt enkel deze stoornis nader besproken.

BIOLOGISCHE FACTOREN Ook de rol van biologische factoren bij zelfbeschadigend gedrag wordt onderzocht. Er worden verschillende aangenomen stellingen geformuleerd, te weten: Een afwijking van het serotonerge systeem kan meespelen bij impulsieve, op de persoon zelf gerichte agressie. Vermindering van de be-

HULPVERLENING: Patiënten die zichzelf verwonden beperken zich niet tot enkel de psychiatrische afdelingen. Hulpverleners van verschillende afdelingen en disciplines kunnen in aanraking komen met deze patiëntencategorie. Zo presenteert een flink aantal van deze patiënten zich in eerste instantie op de SEH; sommigen moeten aan de hand van hun verwondingen behandeld worden in de operatiekamers. Over een effectieve aanpak van zelfverwondend gedrag is nog weinig bekend. Wel is bekend dat patiënten die zichzelf verwonden vaak ontevreden zijn over de zorg die ze ontvangen. Zij zouden met name ontevreden zijn met de houding van hulpverleners. Hulpverleners op hun buurt geven aan het doorgaans moeilijk te vinden om een goede samenwerkingsrelatie op te bouwen met patiënten die zichzelf verwonden, en om hen adequaat te begeleiden.

BORDERLINE

Borderline is een psychiatrische stoornis die onder één van de tien persoonlijkheids-stoornissen valt. Van een persoonlijkheidsstoornis is sprake wanneer een persoon lijdt en/of schade ondervindt door een langdurig patroon van gedragingen en gedachten. Borderline wordt omschreven als een onvermogen om op adequate wijze met emoties/gevoelens om te gaan.

In de literatuur wordt beschreven dat zelfverwonding de patiënt een gevoel van controle, veiligheid en autonomie geeft. Het zou verdergaande vervreemding, isolatie en suïcidale gedragingen voorkomen. Patiënten beschouwen het als een vorm van zelfhulp en zelfbescherming.

DE EFFECTIEVE AANPAK:

Psychiatrische problematiek • (borderline) persoonlijkheidsstoornis; • angst of depressie; • eetstoornissen; • middelengebruik of -verslaving. Sociale factoren • seksueel misbruik als kind; • ervaringen van zelfbeschadigend gedrag in het gezin; • andere stressvolle ervaringen als echtscheiding van ouders, gepest worden, sterfgeval.

met naalden o.i.d., breken van botten en zichzelf slaan. Dit is het meest voorkomend in de (jeugd-) psychiatrie. Het komt bij verschillende psychiatrische diagnosen voor.

Littekens op onderarm toegebracht met brandend sigaret Het begrip automutilatie kent drie vormen: • Ernstige automutilatie: gedrag dat leidt tot zeer ernstige verwondingen, zoals uitsteken, castratie, amputatie. • Stereotype automutilatie: handelingen met een tamelijk vast patroon van uitdrukking, symbolisch en ritmisch. Dit wordt vaak geassocieerd met een verstandelijke handicap. • Oppervlakkige of matige automutilatie: herhaaldelijk terugkerende handelingen met een lage kans op een dodelijke afloop b.v. snijden, krassen, krabben, branden van de huid, wonden openkrabben, prikken

Hulpverleners begrijpen vaak niet waarom patiënten zelfverwondend gedrag vertonen. Patiënten geven dan ook aan het te merken dat hulpverleners zelfverwonding eerder zien als een vorm van irrationeel en ziek gedrag dat voortkomt uit een gebrek aan controle en dat gestopt moet worden. Ze merken ook dat hulpverleners veiligheid anders opvatten en dat zij hun professionele inschatting van de situatie laten prevaleren boven die van de patiënt zelf. Een artikel geeft een aantal handvatten over de juiste bejegening en behandeling bij zelfbeschadiging aan: • Eerlijkheid en openheid • Gelijkwaardig, niet belerend/ betuttelend • Steunen, niet straffen • Aandacht schenken, niet negeren • Respect en begrip • Veiligheid en preventie • Accepterend, niet veroordelend • Nadruk moet liggen op hanteerbaar maken • Zelfbeschadiging heeft een functie, ga na welke • Stel haalbare doelen • Zorg voor goede medische zorg • Zorg op maat, geen noodoplossingen • Goede opvang in team • Goede voorlichting en training voor team

19


Het is voor de patiënt die vanwege zelfbeschadiging in het ziekenhuis geholpen wordt van belang dat de omgang vanuit de hulpverlener op een professionele manier geschiedt. Doordat er weinig scholing op dit gebied gevolgd wordt en daardoor de kennis onder de hulpverleners niet optimaal is kan de gevraagde professionele houding niet altijd verzekerd worden. Daarnaast kunnen hulpverleners gaan twijfelen over hun eigen competenties. Hierdoor kan de hulpverlener het gevoel krijgen terecht te komen in een machtsstrijd met de patiënt waardoor ze empathie voor de patiënt kunnen verliezen, en krijgt tegenoverdracht, zoals verwijt, weerzin en afwijzing, de overhand. Deze reacties kunnen het zelfverwondende

20

gedrag van de patiënt weer versterken. Hulpverlener en patiënt zitten dan gevangen in een vicieuze cirkel.

BRONNEN: • Wat is zelfbeschadiging? Landelijke Stichting Zelfbeschadiging. • Aandachtspunten voor juiste bejegening en behandeling bij zelfbeschadiging. Landelijke Stichting Zelfbeschadiging. • Automutilatie is meer dan jezelf beschadigen… Landelijke Stichting Zelfbeschadiging. • Betekenis en behandeling van zelfverwondend gedrag. • Psychodynamische visie op automutilatie bij borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Tijdschrift voor psychiatrie 52 (2010) 5.

• Wat werkt bij opzettelijke zelfbeschadiging? Nederlands Jeugdinstituut • www. nji.nl : Cijfers-over-Jeugd-en-Opvoeding/Cijfers-per onderwerp/Zelfbeschadiging. • www.zelfbeschadiging.info oorzaken. • Automutilatie en suïcide – VeiligheidNL november 2012. • http://www.stichtingborderline.nl/site/ Voorlichting/Ziektebeeld. • Herkenning van letsel door lichamelijk geweld, ISBN 978-90-8562-035-8. Mariam Abdessalami, anesthesiemedewerkster.


21

Jaargang: 31 Nr. 4 September nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Recommend Documents