Jaargang: 30 Nr. 4 Juli nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Jaargang: 30 • Nr. 4 • Juli 2013

nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Met o.a. de volgende sprekers en voorlopige onderwerpen: Dr. Hans D. de Boer, anesthesioloog Martini Ziekenhuis Groningen, over Post Operatieve Cognitieve Dysfunctie Desiree van Aalst, anesthesiemedewerkster UMC Utrecht, over Cystische Fibrose Dr. Sonja Scholten-Jaegers, brandwondenarts Martini Ziekenhuis Groningen, over brandwondenpatiënten Drs. Leense Wagenaar, anesthesioloog Martini Ziekenhuis Groningen, over anesthesie bij risicopatiënten. Benedikt van Loo, anesthesiemedewerker AMC Amsterdam, over Damage Control Anesthesia

10e Noordelijke nascholingsdag/NVAM Masterclass voor anesthesiemedewerkers en recoveryverpleegkundigen datum : Donderdag 30 mei 2013 locatie : MartiniPlaza Groningen organisatie : afdeling anesthesiologie/recovery Martini Ziekenhuis Groningen informatie/opgave : [email protected] of tel. 050 524 6251 deze dag wordt mede mogelijk gemaakt (voor zover ten tijde van druk bekend) door: Hoofdsponsor K oraal PMS, Intersurgical Nederland, Mindray Medical Nederland, Dräger Medical Nederland, Fresenius-‐Kabi Nederland, Codan, GE Healthcare Nederland, Maquet Nederland, B.Braun Medical, ChipSoft, Medica-‐Europe, QRS Healthcare, Emdamed, Medisize, Vygon, The Surgical Company Benelux, Logimedical, Teleflex.

Jaargang 30 / nummer 4 / juli 2013

30e Jaargang, nummer 4, juli 2013 Officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers

Inhoud

Verschijnt op de eerste vrijdag van de oneven maanden en wordt gratis toegezonden aan alle - leden.

Van de voorzitter

3

Efedrine versus Fenylefrine

4

Oplage: 2800 ex C.C.

Pijnconsulenten slagen aan de HAN Nijmegen

10

ISSN nr.: 0169 - 2178

De Acute Pijn service

12

Hoofdredaktie: F.E. Lam E-mail: [email protected]

Varia 14 IFNA Recommendations

15

Redactie-adres: Postbus 127 6600 AJ Wijchen

IFNA Standards of Education

19

Abbviecasus 30

Telefoon 024 - 6415814 E-mail: [email protected] Druk: Drukkerij de Kleijn B.V. Nieuweweg 236 6603 BV Wijchen Telefoon 024 - 6413822 Fax 024 - 6454007

ONAAL TI

AN

ES

© Nederlands Tijdschrift voor Anesthesie-medewerkers - 2013 Overname van artikelen uit dit tijdschrift is zonder schriftelijke toestemming van de redaktie en de auteur niet toegestaan.

O

e 15,e 36,-

N GR E S

“The adventure begins while the patient is sleeping”

NA

Prijzen (ex BTW 6%): Losse nummers Jaargang (6 nummers)

30e Nationaal NVAM Anesthesiecongres

T H E SIEC

20 1 4

Zaterdag 18 januari 2014 Jaarbeurs Utrecht, Beatrixgebouw

De redaktie en de uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen,eventuele gevolgen van zetfouten, evenals onjuistheden in de artikelen, alsmede voor de inhoud van de advertenties.

Onderwerpen zijn o.a. partydrugs; ervaringen van een anesthesiemedewerker in Afrika; diergeneeskundige anesthesie; brandwonden; forensische pathologie; digitalisering in de zorg en complicatie registratie; evaluatie en toekomst van de gezondheidszorg. Nadere informatie en registratie: www. nvam.nl

1


Bezoekadres NVAM (Alléén op afspraak!) Standerdmolen 8, 3995 AA Houten Postadres NVAM / Ambtelijk Secretaris Postbus 127, 6600 AJ Wijchen Telefoon: 024 - 6415814 E-mail: [email protected], Internet: http://www.nvam.nl Postbanknummer: 265321 (t.n.v. Penningmeester NVAM) De Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers is in 1983 opgericht en heeft als doel (statuten art. 3): • het behartigen van de beroepsbelangen van haar leden in de ruimste zin des woord; • het bevorderen van de ontwikkelingen en toepassingen binnen de anesthesiologie in het belang van de gezondheidszorg. De contributie kan op 2 manieren worden voldaan: (1) Via automatische incasso, welke recht geeft op 5 euro korting. De contributie wordt ieder jaar begin januari van uw rekening afgeschreven. (2) Via een eenmalige storting. U betaalt ieder jaar in januari de contributie, en stort deze op rekeningnummer 265321 t.n.v. NVAM. (Voor buitenlandse betalingen: IBAN NL 32 INGB 0000 265321, BIC-code INGBNL2A). Indien de betaling niet is overgeboekt voor 31 januari, is de NVAM genoodzaakt 5,00 euro administratiekosten in rekening te brengen voor het sturen van een herinnering. Als extra service biedt de NVAM leden woonachtig en werkzaam in het buitenland het lidmaatschap voor dezelfde kosten als het reguliere lidmaatschap, tevens mogen de transactiekosten voor het buitenlands betalingsverkeer voor rekening van de NVAM komen. Bestuur: Het bestuur van de NVAM vergadert de eerste dinsdag van de maand (m.u.v. juli en augustus). Indien u zaken aan het bestuur kenbaar wilt maken, verzoeken wij u dit schriftelijk of telefonisch te doen uiterlijk één week voor de vergadering. Hieronder staan de namen van de bestuursleden van de NVAM met tussen haakjes hun aandachtsgebied. De afgedrukte telefoonnummers zijn privé nummers. U kunt ook contact opnemen met het secretariaat (zie boven).

Jaap Hoekman, bestuurslid Tibsterwei 34, 9131 EH Ee tel.: 0519-518633 e-mail: [email protected]

2

Pim Aerts, voorzitter Kerboschstraat 23, 5913 WJ Venlo tel.: 077-3542507 e-mail: [email protected]

Robin Diesbergen, bestuurslid Fuutlaan 23-b, 5613 AA Eindhoven tel.: 06 - 21544244 e-mail: [email protected]

Domien Govaers, penningmeester Lavendelheide 36, 5953 GA Reuver tel.: 077-4746616 e-mail: [email protected]

Kim Poulussen, bestuurslid Akkermansdreef 6, 6162 JT Geleen tel.: 06 - 44780024 e-mail: [email protected]

Hans van den Bosch, secretaris Nrd. Esweg 186, 7558 HJ Hengelo tel.: 074-2776089 e-mail: [email protected]

Marieke Preuter, bestuurslid Disselweg 21, 7468 AK Enter tel.: 06 - 12397151 e-mail: [email protected]


Van de voorzitter

Beste collegae, Nu ik hier op het terras in de schaduw zit en bezig ben het voorwoord te schrijven voor het NTVA , geniet ik van de rust en de stilte in de tuin. Je hoort de vogels zingen en ver op de achtergrond hoor je een live verslag van de Tour de France een bergetappe. De vakantie periode in Nederland is aangebroken en we gaan van enkele weken rust genieten. Geen hectische OK met volle programma’s, maar doen waar je zin in heb. Een erg actueel onderwerp is het onderhandelingsresultaat van de CAO onderhandelingen voor de CAO Universitair Medisch Centrums. Een 2-jarige CAO met veel kleine plussen en minnen. Op de website van de NVAM www.NVAM.nl zult u de uitgebreide informatie terug kunnen vinden. Kwaliteitsregister pijnconsulenten Op verzoek van de commissie pijn van de NVAM heeft het bestuur van de NVAM besloten om naast het kwaliteitsregister van anesthesiemedewerkers en sedatie praktijk specialisten ook een kwaliteitsregister voor pijnconsulenten open te stellen. Op de website van de NVAM www.nvam.nl kunt u meer informatie vinden de eisen die gesteld worden om geregistreerd te kunnen worden als Pijnconsulent en kunt u het registratieformulier downloaden. Deze registratie is voor leden van de NVAM gratis. Overige betalen eenmalig € 20,00 Administratiekosten. Na inschrijving ontvangt u het officiële bewijs van inschrijving in het kwaliteitsregister van pijnconsulenten. Herregistratie wet BIG Voor anesthesiemedewerkers die een verpleegkundige vooropleiding hebben gevolgd. Wij hebben de laatste maand vele vragen hierover ontvangen. In overleg met de voorzitter van NU 91 en de BIG raad zijn de problemen opgelost. In de nieuwsbrief nummer 3 en op de website kunt u de handleiding doorlezen, hoe u zich in 5 minuten kunt herregistreren in de wet BIG als verpleegkundige. Het bestuur doet een dringend beroep op alle anesthesiemede-

werkers met een verpleegkundige vooropleiding dit ook te doen. De registratiekosten € 85,00 worden door de werkgever vergoed. Aanmelding Nieuwe Leden NVAM Wij zijn verheugd over het feit dat een groot aantal (leerling)- anesthesiemedewerkers gereageerd hebben door lid te worden van de NVAM. Wij hebben de mijlpaal van 2000 leden in het zicht, maar we zijn er nog niet. Graag wil ik iedereen verzoeken om de nieuwe leerlingen of je collega die nog geen lid is te overtuigen om lid te worden. DE NVAM is een beroepsvereniging waar men trots op mag zijn. Beroepsprofiel Anesthesiemedewerker: Op dit moment wordt er veel werk verzet om het nieuwe beroepsprofiel (wat geactualiseerd wordt) tijdig klaar te hebben zodat het door de leden kan worden goedgekeurd. Ook zijn er speciale addendums namelijk die van Pijnconsulent en Sedatie Praktijk Specialist. Het addendum van POS medewerker is nog in ontwikkeling en zal later worden gepubliceerd. NTVA In dit nummer aandacht voor de door de IFNA recent goedgekeurde nieuwe Recommendations en Standards of Education. Leuk om eens te zien waar men in de anesthesiewereld aan kan refereren. Daarnaast aandacht voor nieuw geslaagde collegae pijnconsulenten aan de HAN Nijmegen. Vanuit de praktijk een artikel over het gebruik van Efedrine versus Fenylefrine bij sectio’s. En natuurlijk de nieuwste Abbvie casus ( die inmiddels ook op de website is te downloaden). De casussen voor de overige uitgaven dit jaar zijn inmiddels gemaakt en worden in komende nummers gepubliceerd. Een perfect initiatief om thuis de kennis te testen en accreditatiepunten te vergaren. Pim Aerts Voorzitter NVAM

De Ereleden van de NVAM Het bestuur wil u trots onderstaande namen van de ereleden van de vereniging tonen: Bil Eckstein (niet alleen erelid, maar ook erevoorzitter) Hubert Wiskerke Floor van Os Fred Lam Ton Werkhoven Nico vanVliet Rick Koorenhof Martine Hoeneveld Fred Lodder Rien Bakkers Wiel van den Goor Bert Polak Puck Westerveld J. van den Berg Peter van Oort Jan van Goor Jaap Hoekman

Ger Visser Okke Devilee Theo Stoel Henk Norder Aleid Stamer Ad van den Bosch

Leden van Verdienste: Prof. Dr. H.E.M.Kerkkamp Prof. Dr. J.T.A. Knape E. de Bruin (†)

Prof. Dr. H.E.M. Kerkkamp

Prof. Dr. J.T.A. Knape

3


Marjolein Anema

Efedrine versus Fenylefrine Het voorkomen en/of behandelen van hypotensie bij patiënten die een electieve sectio ondergaan met spinale anesthesie

Samenvatting

Het circulatiestelsel tijdens een normale zwangerschap

Spinale anesthesie levert snel een goed sensorisch en motorisch blok voor vrouwen die een electieve sectio ondergaan. Hypotensie is de meest voorkomende complicatie. Het heeft verschillende effecten op zowel de moeder als de foetus. Deze effecten zijn onder andere een afname in de uteroplacentaire bloedstroom, een verminderde foetale oxygenatie met een foetale acidose tot gevolg en symptomen van een lage cardiac output zoals misselijkheid, overgeven en duizeligheid. In de literatuur is er daarom veel aandacht voor verschillende methoden om hypotensie te voorkomen en te behandelen. Naast interventies zoals positionering en het preoperatief vullen met intraveneus vocht is het dikwijls nodig een vasopressor te gebruiken. Dit artikel is geschreven naar aanleiding van een afstudeeronderzoek voor de opleiding tot anesthesiemedewerker en gaat in op de vraag of de hypotensie beter met efedrine of fenylefrine voorkomen en/of behandeld kan worden. De resultaten van een literatuurstudie naar de specifieke effecten van efedrine en fenylefrine op de moeder en de foetus worden weergegeven. Verder zullen het circulatiestelsel tijdens een normale zwangerschap en de spinale anesthesie met de hemodynamische gevolgen aan de orde komen en zullen de anesthesiologische aandachtspunten worden benoemd. Het praktijkonderzoek tenslotte geeft aan hoe de werkelijke situatie ten aanzien van het gebruik van efedrine en fenylefrine bij electieve sectio’s is. Ondanks het feit dat het literatuuronderzoek uitwijst dat fenylefrine in de meeste gevallen de voorkeur geniet, lijkt efedrine in de praktijk het middel van eerste keus te zijn.

Met de innesteling van een bevruchte eicel in de uteruswand begint voor een vrouw de periode van een zwangerschap. Een zwangerschap duurt over het algemeen 38 tot 42 weken. Deze periode wordt onderverdeeld in drie trimesters van circa 13 weken. In het eerste trimester vindt naast de innesteling van de vrucht ook de aanleg van de organen plaats. Het tweede en derde trimester staan in het teken van groei en uitrijping. Tijdens de zwangerschap treden in vrijwel alle orgaansystemen veranderingen op.

4

In het circulatiestelsel van de moeder vinden aanpassingen plaats die vooral gericht zijn op een adequate uteroplacentaire bloedvoorziening om het groeiende kind van voldoende voedingsstoffen en zuurstof te voorzien en foetale afvalstoffen af te voeren. Ze worden veroorzaakt door oestrogeen, progesteron en andere placentaire hormonen en door fysieke factoren zoals de groei van de uterus en de ontwikkeling van de uteriene en placentaire circulatie. Dit begint al in het eerste trimester. De doorbloeding van de uterus en placenta kan aan het eind van de zwangerschap oplopen tot 800 ml per minuut1. Het hartminuutvolume Het hartminuutvolume, het volume bloed dat één ventrikel in het verloop van één minuut uitpompt, is het product van het slagvolume, het volume bloed dat één ventrikel in één slag uitpompt, en de hartfrequentie2. Het hartminuutvolume of de cardiac output neemt in de loop van de zwangerschap met vijfentwintig tot vijftig procent toe. Dit is niet alleen het gevolg van een verhoging van de frequentie van het hart maar ook van een vergroting van het slagvolume. Het grootste deel van de vergroting van het hartminuutvolume komt ten goede aan de doorbloeding van de baarmoeder en de nieren3.

Hartfrequentie Uit longitudinale studies blijken waarden voor een gemiddelde hartfrequentie van 72 tot 92 slagen per minuut gedurende de zwangerschap en 60 tot 81 slagen per minuut zes tot twaalf weken postpartum. De toename van de hartfrequentie begint in het eerste trimester van de zwangerschap, piekt tot 15-25% hoger in het derde trimester en neemt af tot het niveau voor de conceptie binnen de eerste 10 dagen postpartum4. Toename van de hartfrequentie zorgt voor een verhoogd zuurstofverbruik van het hart. Slagvolume Het slagvolume is de hoeveelheid bloed die in de aorta gepompt wordt gedurende elke ventrikelslag. Het slagvolume is afhankelijk van de vulling van de ventrikel (preload), de weerstand waartegen het bloed moet worden weggepompt (afterload) en de knijpkracht van het myocard (contractiliteit). Dit volume kan met behulp van diverse technieken berekend worden. Dit levert verschillende waarden op die niet goed met elkaar vergeleken kunnen worden. De bovengenoemde studies die gebruik hebben gemaakt van de Doppler techniek spreken over een slagvolume van 60 tot 100 ml gedurende de zwangerschap. Het slagvolume neemt daarmee toe met 20-30%. Er is geen consensus over het tijdsverloop van deze toename. Vaatweerstand Daarnaast neemt de perifere vaatweerstand af. Deze vasodilatatie ontstaat door relaxatie van gladde spiercellen onder invloed van oestrogeen en progesteron5. Door de vasodilatatie ontstaat een relatieve ondervulling en is er sprake van een circulatie met een hoge flow en een lage weerstand. De lagere cardiale preload activeert volume receptoren in de centrale venen en in het rechteratrium waardoor het plasmavolume geleidelijk toeneemt6.


Bloeddruk Ondanks bovenstaande hemodynamische veranderingen blijft de bloeddruk van de zwangere normaliter onveranderd. In het tweede trimester kan een verminderde veneuze return optreden ten gevolge van compressie van de vena cava inferior en de abdominale aorta (aortacavale compressie) door de groeiende uterus. Naarmate de zwangerschap vordert is dit effect meer uitgesproken en kan rugligging leiden tot een afname van de cardiac output, bloeddruk en dus een verminderde uteroplacentaire doorbloeding. Supine hypotensive syndrome De verminderde terugvloed van veneus bloed in rugligging naar het rechteratrium gaat gepaard met hypotensie, een daling van de bloeddruk. Hypotensie wordt niet gezien als een aparte aandoening zoals hypertensie7. Men spreekt over het algemeen over hypotensie met een systolische bloeddruk minder dan 90 mm Hg, een afname van de systolische bloeddruk met meer dan 30% of een diastolische bloeddruk minder dan 60 mm Hg. In de praktijk beschouwt men de bloeddruk te laag als er symptomen aanwezig zijn. De aortacavale compressie en de compressie van de vena cava inferior worden gezien als de oorzaak van het ‘supine hypotensive syndrome’. Het kenmerkt zich door bleekheid, bradycardie, transpireren, misselijkheid, hypotensie en duizeligheid en treedt op als de zwangere vrouw op haar rug ligt8. Een bradycardie wordt volgens Noordzij gedefinieerd als een ventrikelfrequentie lager dan 60 slagen per minuut. Uteriene bloedflow De uteriene bloedflow is van essentieel belang voor de oxygenatie van de foetus. Aan het einde van de zwangerschap zijn de uteriene vaten maximaal gedilateerd. Deze vaten kunnen een daling van bloeddruk niet compenseren door meer dilatatie. De uteriene bloedflow neemt af door hypotensie, compressie van de vena cava inferior, verhoogde uterustonus, hypercapnie, hypoxemie en endogene en exogene stress met stijging van de catecholamineconcentratie. Hyperventilatie leidt tot een daling van de PaCO2 en heeft vasoconstrictie van de uteriene vaten tot gevolg. Tevens schuift de zuurstofdissociatiecurve naar links, waardoor het geoxygeneerde hemoglobine minder de neiging heeft om zuurstof af te staan aan weefsels. Veranderingen in de hartfrequentie van de foetus (zowel bradycardie als tachycardie) kunnen wijzen op een toename van acidose en hypoxemie van de foetus9.

Spinale anesthesie en de hemodynamische gevolgen. In Nederland komen 10 tot 15% van de pasgeborenen door middel van een sectio caesarea ter wereld10. Indicaties voor een electieve (geplande) sectio zijn onder andere stuitligging, discongruentie tussen kind en

baringskanaal en een sectio in de voorgeschiedenis. Een neuraxiale techniek, zoals spinale anesthesie wordt frequent toegepast bij zwangere patiënten met een indicatie voor een sectio. Een neuraxiale anesthesie heeft de voorkeur in verband met een verhoogde maternale morbiditeit en mortaliteit bij algehele anesthesie bij een zwangere patiënt. Een belangrijk bijkomend voordeel is dat de moeder de geboorte van het kind bewust meemaakt. Spinale anesthesie Bij spinale anesthesie wordt een lokaal anestheticum (bupivacaïne 0,5 % met glucose) in de subarachnoïdale (spinale) ruimte gebracht op niveau L2-L4. Deze ruimte ligt tussen de arachnoïdea en de pia mater. In deze ruimte bevindt zich de liquor cerebrospinalis. Door het lokale anestheticum ontstaat een blokkade van de prikkelgeleiding van de uittredende zenuwwortels. De effecten treden snel op omdat het lokaal anestheticum direct in contact komt met de zenuwwortels. Deze zenuwwortels zijn het belangrijkste aangrijpingspunt van het lokaal anestheticum. Ze bestaan uit verschillende typen zenuwvezels waaronder sensorische, motorisch en autonome. Deze zenuwvezels variëren in dikte en de aanwezigheid van een myelineschede. Het autonome zenuwstelsel wordt onderverdeeld in een sympathisch en een parasympathisch deel. Sympathische zenuwvezels ontspringen vanuit het thoracale en hooglumbale gedeelte (Th1-L2) van het ruggenmerg. Parasympathische zenuwvezels verlaten het centrale zenuwstelsel via de hersenzenuwen en de sacrale segmenten van het ruggenmerg. Door deze verschillen in anatomie leidt neuraxiale blokkade tot een (gedeeltelijke) blokkade van het sympathische zenuwstelsel, maar wordt de functie van het parasympathische zenuwstelsel nagenoeg niet beïnvloed. De spreiding van het lokaal anestheticum in de spinale ruimte is bij de zwangere patiënt groter zodat een lagere dosering volstaat. Een mogelijke verklaring voor dit fenomeen is de verhoogde abdominale druk en daardoor uitzetten van de veneuze plexus in de epidurale ruimte waardoor de subarachnoïdale ruimte kleiner is11. Hemodynamische gevolgen Het hemodynamische effect van een blokkade van het sympathische zenuwstelsel is afname van de adrenerge activiteit. Een blokkade op het niveau van de lumbale wervels leidt tot vasodilatatie van venen en arteriën, waardoor een daling van de bloeddruk ontstaat. Daarnaast leidt een blokkade van de sympathische vezels van Th5-L2, die de bijnier innerveren en prikkelen tot uitscheiding van endogene catecholaminen en corticosteroïden, tot een afname van de concentratie circulerend (nor) epinefrine uit het bijniermerg en cortisol uit de bijnierschors.

Deze hemodynamische effecten worden versterkt door de relatieve ondervulling en positionering van de zwangere patiënt. De effecten van een intredende neuraxiale blokkade kunnen de effecten van de aortacavale compressie verhevigen, waardoor de normale compensatoire mechanismen van de zwangere niet meer volstaan en (ernstige) hypotensie ontstaat. Deze hypotensie leidt tot ongewenste effecten bij de moeder zoals misselijkheid, overgeven en duizeligheid, maar nog schadelijker zijn de effecten op de foetus: door de verlaagde uteriene bloedflow die het gevolg is van de hypotensie, komt immers de foetale oxygenatie in gevaar. De verminderde oxygenatie kan leiden tot lactaatvorming door anaerobe verbranding en een foetale acidose12. Anesthesiologische aandachtspunten bij een sectio Adequaat anticiperen op (dreigende) hypotensie is van belang om de uteroplacentaire doorbloeding optimaal te houden gedurende de periode voordat de foetus geboren wordt. Na de spinale punctie wordt de patiënt in gedeeltelijke linkerzijligging gepositioneerd door middel van een wig of kussen rechts onder het bekken te plaatsen of door de operatietafel 15 graden naar links te kantelen (left lateral tilt) om bloeddrukdaling door compressie van de vena cava inferior en de aorta te voorkomen. Naast het geven van intraveneus colloïdaal vocht (de patiënten van de Isala klinieken krijgen op de afdeling één liter Voluven toegediend) kunnen bloeddrukdalingen ten gevolge van de sympathicolyse worden behandeld met fenylefrine of efedrine. De eigenschappen en de keuze tussen beide middelen komen in hoofdstuk drie en vier aan de orde. In het geval van een relatieve bradycardie kan laagdrempelige toediening van atropine een daling van de cardiac output voorkomen vooral omdat een (beperkte) tachycardie bij een zwangere een fysiologisch verschijnsel is. Na positionering in gedeeltelijke zijligging krijgt de patiënt via een neusslang 2 liter zuurstof per minuut om aan de vraag van verhoogde zuurstofconsumptie te voldoen. Volgens Hennis kan tijdens rugligging bij een rustige ademhaling al een sluiting van kleine luchtwegen optreden waardoor hypoxemie ontstaat. De psychologische begeleiding van de patiënt tijdens de spinale anesthesie is een belangrijk aandachtspunt. De patiënt is gespannen en kan onbewust anticiperen op het voelen van pijn. Een goede uitleg over het voorkomen van behoud van tastzin en het gevoel van peritoneale tractie, zonder pijnsensatie, kunnen spanning en twijfel bij de patiënt over de werking van de blokkade wegnemen. De aanwezigheid van de partner tijdens de sectio is gebruikelijk en over het algemeen ook gewenst. De standaard monitoring bestaat uit pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddrukmeting en

5


een drie of vijf leads ecg. In het protocol voor de anesthesiemedewerker in de Isala klinieken staan de positionering, de vulling en de zuurstoftoediening als anesthesiologische interventies benoemd.

De farmacologische eigenschappen van efedrine en fenylefrine Adrenerge receptoren Adrenerge receptoren zijn het aangrijpingspunt van hormonen van het sympathische zenuwstelsel, de catecholaminen. De adrenerge receptoren bestaan uit alfa- en bètareceptoren. Beide typen receptoren komen verspreid over het lichaam voor in verschillende organen, waarbij hun functie afhankelijk is van het orgaan waarin zij zich bevinden. Alfareceptoren worden onderverdeeld in alfa1- en alfa-2- receptoren en bevinden zich in veneuze en arteriële bloedvaten van het lichaam. Stimulatie van deze receptoren leidt tot vasoconstrictie en een stijging van de bloeddruk door verhoging van de preload (veneuze vasoconstrictie) en afterload (arteriële vasoconstrictie) van het hart. De bloeddrukstijging kan gepaard gaan met een reflexmatige afname van de hartfrequentie en daling van de cardiac output. Langdurige vasoconstrictie gaat ten koste van de doorbloeding van de perifere weefsels. Bèta-1- receptoren bevinden zich in het spieren geleidingsweefsel van het hart. Het stimuleren van deze receptoren geeft een toename van de contractiliteit van het myocard met een verhoging van het slagvolume (positief inotroop), een verhoging van de automaticiteit van de sinusknoop (positief chronotroop), en een versnelling van de prikkelgeleiding (positief dromotroop). De hogere hartfrequentie en toename van het slagvolume leiden tot een stijging van de cardiac output. Bèta-2- receptoren zijn gelokaliseerd in slagaders, aders en in het gladde spierweefsel van de bronchiën. Het stimuleren leidt tot perifere vasodilatatie waardoor de afterload van het hart afneemt, het slagvolume stijgt en de cardiac output toeneemt. Sympathicomimetica De werking van sympathicomimetica berust op het stimuleren van de alfa- en bètareceptoren in hart en bloedvaten. Sympathicomimetica imiteren als het ware de effecten van de catecholaminen. Sympathicomimetica kunnen een direct of een indirect adrenerg effect hebben. Middelen met een direct effect binden aan de alfa- en/of bètareceptoren en stimuleren deze rechtstreeks. Middelen met een indirect effect zorgen voor vrijzetting van norepinefrine uit sympathische zenuwuiteinden, dat vervolgens aan adrenerge receptoren bindt en deze stimuleert13. Sympathicomimetica worden voornamelijk gebruikt om de bloeddruk en/of de cardiac output van de patiënt te optimaliseren door toename van de contractiliteit van het myo-

6

card, hartfrequentie en prikkelgeleiding, en perifere vasoconstrictie of vasodilatatie. Behandeling van hypotensie met een alfa1-receptoragonist is gebaseerd op perifere vasoconstrictie waardoor de bloeddruk stijgt. Deze normalisering van de bloeddruk leidt echter niet vanzelfsprekend tot een adequate weefselperfusie, want de vasoconstrictie treedt niet alleen op in de centrale bloedvaten maar ook in de bloedvaten die zorgen voor de doorbloeding van organen. Sympathicomimetica die bèta-1-receptoren stimuleren doen de hartfrequentie toenemen door verhoogde automaticiteit van de sinusknoop en versnelling van de prikkelgeleiding van het myocard. De verhoging van de cardiac output gaat gepaard met een toename van het zuurstofverbruik van het myocard.

mede door de daling van de hartfrequentie. Deze daling van de hartfrequentie maakt fenylefrine geschikt om een hypotensie te corrigeren die samengaat met een hoge hartfrequentie. De veneuze vasoconstrictie is meer uitgesproken dan de arteriële vasoconstrictie, waardoor de diastolische bloeddrukstijging meer uitgesproken is. Dit draagt mogelijk bij aan een toename van de coronaire perfusie. Ondanks het behoud van de bloeddruk gaat langdurig gebruik gepaard met hypoperfusie van onder andere nieren, lever en darmen. Fenylefrine wordt gedeeltelijk in de lever gemetaboliseerd en renaal geklaard. De dosering is 0,1-0,2 mg intraveneus, waarbij er getitreerd wordt naar effect. Continue intraveneuze toediening met behulp van een spuitenpomp is daarnaast ook mogelijk.

Efedrine De fysiologische effecten van efedrine werden al beschreven in 1887 maar het duurde tot in de jaren twintig dat het medicijn in de klinische anesthesie werd geïntroduceerd14. Efedrine is een matig potente alfa- en bètasympathicomimeticum. Het middel heeft naast een direct effect ook een indirect adrenerg effect via de vrijzetting van de neurotransmitter norepinefrine. Na toediening treedt een relatief langzaam effect op. De effecten zijn onder andere toename van de hartfrequentie, perifere vasoconstrictie, toename van de myocardiale contractiekracht en bronchodilatatie. Efedrine wordt voornamelijk toegepast om anesthesiegeïnduceerde hypotensie te corrigeren. Na toediening stijgt de bloeddruk door een verhoging van de myocardiale contractie en perifere vasoconstrictie. De stijging van de bloeddruk gaat ten koste van de doorbloeding van de huid, skeletspierweefsel, lever, nieren en darmen. Efedrine heeft een halfwaardetijd van drie tot zes uur en wordt gedeeltelijk in de lever gemetaboliseerd en deels onveranderd in de urine uitgescheiden. Toediening van efedrine gaat gepaard met een toename van de myocardiale zuurstofconsumptie door tachycardie, positieve inotropie en verhoging van de vaatweerstand. Herhaalde toediening gaat gepaard met tachyfylaxie. Dit betekent dat de vrijzetting van norepinefrine na verloop van tijd uitdooft waardoor het effect afneemt. De dosering bij hypotensie is 25-50 mg subcutaan of intramusculair, zo nodig herhalen. Daarnaast wordt 5-25 mg intraveneus toegediend, waarbij er getitreerd wordt naar effect.

Lee et al. hebben een kwantitatieve systematische review uitgevoerd waarbij ze onderzoeken die uitgevoerd zijn tussen 1966 en 2001 met elkaar vergeleken hebben16. De werkzaamheid van efedrine werd vergeleken met fenylefrine voor de behandeling en preventie van hypotensie gedurende spinale anesthesie bij een sectio. De resultaten die zij geëvalueerd hebben, hebben betrekking op hypotensie, hypertensie en bradycardie van de moeder. Daarnaast hebben zij gekeken naar resultaten ten aanzien van de arteriële pH waarde van de navelstreng en Apgar scores op verschillende momenten. Zij tonen aan dat er geen significant verschil is tussen efedrine en fenylefrine in hun doel om hypotensie te beheersen. Het risico op het ontstaan van hypertensie is bij beide middelen gelijk. Bradycardie kwam echter meer voor bij de patiënten die fenylefrine kregen. Dit was volgens de onderzoekers te verwachten door de toename in bloeddruk met een alfa1-receptoragonist waardoor een reflexmatige bradycardie optreedt. Hun review toont daarnaast aan dat er met fenylefrine sprake is van een hogere arteriële pH waarde in de navelstreng. Acidotische veranderingen in de arteriële pH waarde zijn een indicatie van een verminderde uteroplacentaire perfusie. Zij concluderen hieruit dat de doorbloeding van de baarmoeder beter is met fenylefrine dan met efedrine. De Apgar scores die afgenomen zijn na één minuut en na vijf minuten laten geen verschil zien in neonatale uitkomst.

Fenylefrine De fysiologische effecten van fenylefrine werden voor het eerst beschreven in 193315. Fenylefrine is een direct werkend potent alfasympathicomimeticum. Het primaire effect is perifere vasoconstrictie. Dit effect is snel en kortdurend. Na toediening gaat de bloeddrukstijging gepaard met een geringere cardiac output,

Ngan Kee et al. onderzochten door middel van een dubbelblinde gerandomiseerde studie in welke mate de transfer van efedrine en fenylefrine door de placenta van invloed is op de foetale zuur-base status17. Bij 104 vrouwen werd gedurende de spinale anesthesie willekeurig fenylefrine of efedrine toegediend om de bloeddruk op peil te houden. Na de geboorte van het kind werden bloedgassen

De effecten van efedrine en fenylefrine op de moeder en de foetus


en plasmaconcentraties van fenylefrine, efedrine, lactaat, glucose, epinefrine en norepinefrine bepaald van arterieel moederbloed en arterieel en veneus bloed uit de navelstreng. Lactaat is een stof die vrijkomt als glucose wordt verbrand in afwezigheid van zuurstof18. In de efedrine groep zijn de arteriële en veneuze pH waardes van de navelstreng lager terwijl de arteriële en veneuze plasmaconcentraties van lactaat, glucose, epinefrine en norepinefrine hoger zijn. De onderzoekers concluderen hieruit dat efedrine gemakkelijker dan fenylefrine de placenta passeert en dat efedrine minder snel gemetaboliseerd en/ of herverdeeld wordt in de foetus. De toegenomen foetale concentraties van lactaat, glucose en catecholaminen ondersteunen de hypothese dat depressie van de foetale pH waarde met efedrine is gerelateerd aan stimulatie van de bètareceptoren. Bètastimulatie leidt namelijk tot hogere glucosespiegels, een hogere hartfrequentie en daardoor een hogere zuurstofbehoefte en stimulatie van het metabolisme. Het zuurstofaanbod neemt echter niet evenredig toe met de gestegen vraag naar zuurstof waardoor het lactaatgehalte stijgt. De disbalans tussen vraag en aanbod is van invloed op de foetale zuur-base status. Opvallend zijn wel de zeer hoge gemiddelde doses van fenylefrine (1300 mcg) en efedrine (61,6 mg) bij deze patiënten. De effecten van efedrine en fenylefrine op de snelheid van de bloedstroom in de vaten van de baarmoeder, placenta en de foetale navelstreng zijn onderzocht met behulp van Doppler techniek in een studie van Alahuhta et al.19. De bloedstroomsnelheid is gedefinieerd als de snelheid waarmee het bloed in het midden van het bloedvat stroomt. De efedrine groep liet geen significante verschillen zien in de metingen van de snelheid van de bloedstroom, maar gedurende de fenylefrine infusie nam de snelheid van de bloedstroom in de uteriene en placentaire arteriën significant toe. Fenylefrine is een meer potente vasopressor dan efedrine wat het verschil verklaart in hun effecten op de uteroplacentaire vaatweerstand. Het feit dat deze weerstand toeneemt bij toediening van fenylefrine ondersteunt de theorie dat de behandeling van de hypotensie met een pure alfa-agonist gepaard kan gaan met een afname van de uteriene bloedstroom. De onderzoekers concluderen dat weliswaar de vaatweerstand toeneemt bij het toedienen van fenylefrine maar dat de uitkomsten van hun onderzoek laten zien dat dit geen gevolgen heeft voor de foetus in ongecompliceerde zwangerschappen. Loughrey et al. onderzochten de werking en optimale dosering van profylactische intraveneuze efedrine om hypotensie na spinale anesthesie te voorkomen20. Daarbij hebben 68 patiënten gerandomiseerd een bolus van 0,9% NaCl, 6 mg efedrine of 12 mg efedrine

gekregen gelijktijdig met de spinale anesthesie. Uit de resultaten blijkt dat hypotensie significant meer voorkwam in de NaCl 0,9% groep (60%) vergeleken met de 12 mg efedrine groep (27%), maar niet in de 6 mg efedrine groep (50%). Er waren geen duidelijke verschillen in misselijkheid van de moeder of neonatale acidemie tussen de groepen. Het preventief intramusculair toedienen van fenylefrine en efedrine om de hypotensie te reduceren is onderzocht door Ayorinde et al.21. Zij komen tot de conclusie dat 4 mg fenylefrine i.m. en 45 mg efedrine i.m. preventief toegediend ten tijde van het geven van de spinale anesthesie, de intensiteit van hypotensie doet verminderen. Er zijn ook minder bolussen naderhand nodig. Het farmacologisch kompas raadt het gebruik van efedrine bij spinale anesthesie af indien de bloeddruk van de moeder hoger is dan 130/80 mm Hg. Het kan namelijk de foetale hartfrequentie versnellen22. In 2008 onderzochten Ngan Kee et al. de effecten van verschillende concentraties van fenylefrine en efedrine, die gecombineerd intraveneus door middel van een infuuspomp werden toegediend23. Ze vergeleken de hemodynamische veranderingen en bloedgassen van de navelstreng. Bij afname van het aandeel fenylefrine en toename van het aandeel efedrine ontstond er een significante trend: de incidentie van hypotensie en misselijkheid en overgeven nam toe, de hartfrequentie van de moeder nam toe, de foetale pH waarde nam af, het arteriële zuurstofgehalte van de navelstreng nam af en de veneuze pO2 nam toe. Deze bevindingen worden ondersteund door de farmacologische verschillen tussen fenylefrine en efedrine.

Zij concluderen op basis van hun resultaten dat wanneer er een combinatie van fenylefrine en efedrine wordt gebruikt de hemodynamiek stabieler blijft als het aandeel fenylefrine groter is dan het aandeel efedrine. Bloedgas analyse van de navelstreng kan de verschillende effecten van efedrine en fenylefrine op de zuurstofvraag en -aanbod aantonen. Analyse van de foetale zuur-base status laat zien dat fenylefrine uiteindelijk het meest gunstige netto effect heeft.

Praktijkonderzoek Om antwoord te geven op de vraag hoe de werkelijke situatie ten aanzien van het gebruik van efedrine en fenylefrine bij electieve sectio’s is, is een enquête verstuurd naar circa 15 anesthesiologen en 70 (leerling) anesthesiemedewerkers. Aan de respondenten werd gevraagd of zij op de hoogte zijn van de algemene effecten van efedrine en fenylefrine en of zij op de hoogte zijn van de effecten op de foetus. Alle respondenten zijn op de hoogte van de algemene effecten. Daarnaast geeft ongeveer 53% aan op de hoogte te zijn van de effecten op de foetus tegenover ongeveer 47% die dat niet zijn. Bij ongeveer 69% van de respondenten is behoefte aan scholing of meer informatie ten aanzien van de effecten van efedrine en fenylefrine op de foetus. Argumenten die hierbij genoemd worden zijn onder andere: het verkrijgen van nieuwe inzichten, laatste stand van zaken ervaringen van anderen met elkaar delen uitdieping van het onderwerp eenduidigheid van handelen verkrijgen. Onderstaande figuur geeft aan wat het middel van eerste keus is bij het optreden van hypotensie na het geven van de spinale anesthesie (los van andere interventies zoals bv vulling en positionering).

Figuur 1 Middel eerste keus bij optreden hypotensie na spinale anesthesie bij een electieve sectio.

7


Op de vraag of er ervaring is met het profylactisch geven van efedrine en/of fenylefrine om de te verwachten hypotensie te voorkomen geeft 65% van de respondenten bevestigend antwoord. De respondenten benoemen de volgende profylactische interventies: het geven van een bolus efedrine intraveneus direct bij het inspuiten van het lokale anestheticum intramusculair toedienen van efedrine direct bij het geven van de spinale anesthesie een pompje voor continue toediening van fenylefrine voor het geven van de spinale anesthesie efedrine toevoegen aan de druppelkamer van het infuus De ervaringen met het geven van profylactische efedrine en fenylefrine die benoemd worden door de respondenten zijn onder meer: er zijn minder diepe dalingen van de tensie er zijn minder bolussen nodig er treedt minder misselijkheid op Bij ongeveer 68% van de respondenten is behoefte aan duidelijke richtlijnen of afspraken ten aanzien van het gebruik van efedrine of fenylefrine tijdens een electieve sectio.

Conclusie en aanbevelingen Terugkomend op de hoofdvraag of er bij patiënten die een electieve sectio met spinale anesthesie ondergaan beter efedrine of fenylefrine gebruikt worden om hypotensie te voorkomen en/of te behandelen kan gezegd worden dat ondanks het feit dat efedrine in de praktijk het middel van eerste keus lijkt te zijn, literatuuronderzoek uitwijst dat fenylefrine in de meeste gevallen de voorkeur geniet. De aanbevelingen die uit de hierboven beschreven conclusie en het literatuur- en praktijkonderzoek naar voren komen, zijn: Het organiseren van scholing om de kennis ten aanzien van de effecten van fenylefrine en efedrine op de foetus te vergroten zodat een beter beargumenteerde afweging gemaakt kan worden tussen beide middelen.

8

Vanuit de maatschap anesthesiologen zou een richtlijn vastgesteld kunnen worden of een afspraak kunnen worden gemaakt ten aanzien van het (profylactisch) gebruik van fenylefrine en efedrine bij een electieve sectio. Deze richtlijn dient opgenomen te worden in het protocol voor anesthesiemedewerkers zodat men tot een eenduidige werkwijze kan komen.

Literatuurlijst 1, 10, 11,13. Noordzij, P.G., Klimek, M., Stamer, A.J., (2010) Klinische anesthesiologie. De Tijdstroom, Utrecht. 2. Bouman, L.N., Bernards, J.A., Boddeke, H.W.G.M.(2008) Medische fysiologie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. 3. Grégoire, L., Straaten-Huygen, van A., Trompert, R. (2010) Anatomie en fysiologie van de mens. ThiemeMeulenhoff, Baarn. 4. Melchiorre, K., Sharma, R., Thilaganathan, B., (2012) Cardiac structure and function in normal pregnancy, Current Opinion Obstetrics and Gynecology, Vol. 24, p. 413-421. 5. Heidemann, B.H., McClure, J.H., (2003) Changes in maternal psysiology during pregnancy, British Journal of Anaesthesia, Vol. 3, p. 65-68. 6, 9. Hennis, P.J., en Leusink, J.A. (2007) Anesthesiologie. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. 7. Bocken, P., (2008) Beknopte integrale ziekteleer, Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam. 8. http://en.wikipedia.org/ supine_hypotensive_syndrome 12. Lee, A., Ngan Kee, W.D., Gin, T. (2002) A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylefrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarian delivery. Anesthesia and Analgesia, Vol. 94, p. 920-926.

14, 15. Evers, A.,Maze, M., Kharasch, E., (2011) Anesthetic Pharmacology, second edition. Cambridge University Press. 16. Lee, A., Ngan Kee, W.D., Gin, T. (2002) Prophylactic ephedrine prevents hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery but does not improve neonatal outcome: a quantitative systematic review. Canadian Journal of Anesthesia, Vol. 49, p. 588-599. 17. Ngan Kee, W.D., Khaw, K.S., Tan, P.E., (2009), Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylefrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology, Vol.111, p.506512. 18. Delwig, H., Zwaveling, J.H., (2010) Het zuur-base-evenwicht, een praktische handleiding. Venticare. 19. Alahuhta, S., Räsänen, J., Jouppila, P. et al. (1992) Ephedrine and phenylefrine for avoiding maternal hypotension due to spinal anaesthesia for caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia, Vol. 1, p. 129-134. 20. Loughrey, J.P.R., Walsh, F., Gardiner, J., (2002) Prohylactic intravenous bolus ephedrine for elective Caesarean section under spinal anesthesia. European Journal of Anaesthesiology, Vol.19, p. 63-68. 21. Ayorinde, B.T., Buczkowski, P., Brown, J. et al. (2001) Evaluation of pre-emptive intramusculair phenylefrine and ephedrine for reduction of spinal anaesthesiainduced hypotension during Caesarean section. British Journal of Anaesthesia, Vol. 86, p. 372-376. 22. http://www.fk.cvz.nl/ 23. Ngan Kee, W.D., Lee, A., Khaw, K.S. et al. (2008), A randomized double-blinded comparison of phenylefrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarian delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control. Anesthesia and Analgesia, Vol.107, p. 1295-1302.

Beroepsvereniging van zorgprofessionals

Pijnverpleegkundigen

6e Nationaal pijncongres 8 april 2014 De Reehorst in Ede Thema: Kan pijn acceptabel zijn? Informatie en registratie via www.pijnverpleegkundigen.nl Congress & Meeting Services Holland tel. 040 213 2222 of [email protected] Speciale korting voor NVAM-leden, V&VN Pijnverpleegkundigen en studenten (niet geldig voor PhD studenten)


Rianne van Boekel

Pijnconsulenten aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen gediplomeerd! De cursisten die in januari 2012 aan de opleiding Pijnconsulent zijn begonnen hebben op 18 juni 2013 hun diploma behaald. Dit betekent dat zij allen voldoen aan de eindtermen van de opleiding zoals deze goedgekeurd zijn in het Landelijk Platform opleiding Pijnconsulent.

tiënten en cliënten voor.

Er zijn in Nederland steeds meer gespecialiseerde pijnverpleegkundigen en consulenten. Deze functie wordt zeer divers ingevuld: van alleen assisterend tot coördinerend. Vanuit de beroepsverenigingen wordt al jaren meer duidelijkheid en eenduidigheid in de functie nagestreefd. Een goede opleiding kan daarbij een belangrijke steun zijn. De functie van Pijnconsulent is niet nieuw, maar sinds 2011 bestaat een officiële Nederlandse opleiding hiervoor. De pijnconsulenten die op 18 juni zijn afgestudeerd zijn opgeleid voor een coördinerende, adviserende en uitvoerende rol bij multidisciplinaire zorg van pijnpatiënten. Dat kan acute, postoperatieve of chronische pijn zijn, maar ook pijn bij kanker, of pijn in de palliatieve fase. Naast coördinerende en adviserende taken, heeft de pijnconsulent ook binnen het eigen zorgdomein een aantal taken, zoals het diagnosticeren, plannen, behandelen, evalueren en bijstellen van zorg voor patiënten met pijn en hun naasten. Daarnaast is de pijnconsulent in staat om voorlichting te geven aan de patiënt, zijn naasten of aan patiëntengroepen. Naast patiënt gerelateerde taken levert de pijnconsulent een bijdrage aan de ontwikkeling van het eigen beroep door het zelf uitvoeren van kwaliteitsprojecten en het initiëren en verzorgen van onderwijs. Toch is het niet de bedoeling dat de pijnconsulenten alleen in het ziekenhuis werkzaam zijn. Nadrukkelijk wordt ook ingezet op het opleiden van pijnconsulenten in andere sectoren, zoals de thuiszorg, hospice of de gehandicaptenzorg. Pijn komt immers bij nagenoeg alle pa-

10

De opleiding Pijnconsulent is gemaakt voor en door de praktijk. Tijdens de diploma-uitreiking op 18 juni is daarom tijd ingeruimd voor een reactie vanuit de diverse beroepsverenigingen die bij de opleiding Pijnconsulent zijn betrokken, zoals Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers (NVAM) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, afdeling pijnverpleegkundigen (V&VN). Namens de NVAM sprak Remco Terriet, voorzitter van de Commissie Pijn. Remco sprak zijn waardering uit over de wijze waarop de NVAM betrokken is bij de opleiding Pijnconsulent. Verder vertelde hij dat het deelprofiel Pijnconsulent in het nieuwe beroepsprofiel van de anesthesiemedewerker is opgenomen en dit najaar wordt uitgegeven. De rol van de pijnconsulent die de anesthesiemedewerker

kan innemen als specialisatie op de basisopleiding werd toegelicht. V&VN Pijnverpleegkundigen werd vertegenwoordigd door de voorzitter, Rianne de Wit. Zij versterkte de woorden van haar voorganger door te melden dat de pijnconsulent een belangrijke positie inneemt in het multidisciplinaire pijnbehandelteam. In het licht van de steeds complexer wordende patiënt en het lagere opleidingsniveau van veel afdelingsverpleegkundigen in vergelijking met 20 jaar geleden ligt er voor de gespecialiseerde verpleegkundigen een open werkveld als pijndeskundige. Namens de NVA sprak bestuurslid Kees Besse. Hij bevestigde dat een goed opgeleide pijnconsulent onmisbaar is in het huidige multidisciplinaire team. De anesthesiologen


(UMCU), Petra Cornelissen (UMC St Radboud), Judith van Dam (Ziekenhuis Bronovo), Tineke Hooijer (Kennemer Gasthuis), Janny Kielman-Metting (Ommelander Groep), Floor Kooijmans (UMC St Radboud), Saskia Kramer (Kennemer Gasthuis), Petra Loeffen (Ziekenhuis Bronovo ), Erica Roest (Groene Hart ziekenhuis), Carla Vermue (Gelre ziekenhuizen) en Anja Weening (Ziekenhuis Gelderse vallei) met het behaalde resultaat en wensen hen veel succes met het vervolg van hun carrière als pijnconsulent! Meer informatie over de opleiding Pijnconsulent aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen is te vinden via: http://www.han. nl/opleidingen/opleiding/pijnconsulent/?gcl id=CKjiqJOD2LICFVMbtAodqVcADQ en via de coördinator van de opleiding: Rianne van Boekel, [email protected] Een nieuwe groep zal in januari 2014 starten. Hiervoor zijn nog enkele plaatsen beschikbaar.

verwachten dat de pijnconsulenten hun rol nemen en een gelijkwaardig gesprekspartner zijn op hun deskundigheidsgebied. De gediplomeerden succes wensend meldde hij bovendien dat zij nu startbekwaam zijn als opgeleide pijnconsulent en dat de daadwerkelijke vaardigheden in de praktijk verder ontwikkeld en ontplooid gaan worden. Namens de pas gediplomeerden gaf Tineke Hooijer een korte rede over hoe de afgelopen opleiding was ervaren door haar en haar medecursisten. Zij gaf aan veel waardering te hebben over de wijze waarop de opleiding in elkaar stak en hoe deze werd neergezet. Daarbij sprak zij haar dankwoord uit richting de opleiding. Verder gaf ze aan dat ze on-

danks het harde werken en de vele opdrachten het een leuke opleiding had gevonden en dat ze er veel van had opgestoken wat direct toepasbaar was in de praktijk. Na het daadwerkelijk moment van het uitreiken van de diploma’s was er tijd om het behaalde resultaat te vieren en elkaar te feliciteren. De groep blijft contact houden met elkaar via het alumni-traject wat opgestart is, waardoor een continue aanvoer van bijscholing en netwerkcontacten gegarandeerd is. De opleiding heeft veel waardering en felicitaties voor onze net gediplomeerden. Deze mensen hebben naast hun baan als pijnconsulent een intensief opleidingstraject gevolgd. We feliciteren daarom van harte Ans Beelen

Meer informatie over de opleiding Pijnconsulent aan Erasmus Zorgacademie is te vinden via: http://www.erasmusmc.nl/cs_opleidingscentrum/2238676/pijn Rianne van Boekel Coördinator opleiding Pijnconsulent Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Verpleegkundig pijnconsulent UMC St Radboud Lid van de Commissie Pijn van NVAM Bestuurslid van V&VN Pijnverpleegkundigen

11


R. van Boekel

De Acute Pijn Service: toonaangevend en innovatief Acute pijn is nog steeds een groot probleem wereldwijd [1-8]. In Nederland is een prevalentie gemeten van 30% matige tot ernstige pijn op de eerste postoperatieve dag en deze prevalentie loopt op tot 71% na enkele gebruikelijke chirurgische procedures [5]. Een optimale behandeling van postoperatieve pijn is essentieel, omdat dit significant bijdraagt aan verbeterde klinische uitkomsten en patiënttevredenheid. [9-17]. Om de kwaliteit van de postoperatieve pijnbehandeling te verbeteren, zijn verschillende strategieën bewezen bruikbaar:het gestructureerd afnemen en registreren van pijnscores van patiënten [18] +, het op basis van pijnmeting behandelen van patiënten [19], informatie en instructie aan patiënten [20-23] en hulpverlenend personeel [19, 24] over pijn en pijnbehandeling en het opstarten van een Acute Pijn Service (APS) [25, 26][27][28, 29]. Een APS is een toegewijd georganiseerd team die de veiligheid en effectiviteit van acute pijnbehandeling in ziekenhuizen ondersteunt, in het bijzonder die van postoperatieve pijn. [30, 31]. Rawal et al. beschrijven de hoofd componenten van een APS: 1) toegewezen personeel verantwoordelijk voor 24 uurs APS, (2) gestructureerde pijnmeting en –registratie in rust en in beweging, met de bedoeling pijnscores onder een vooraf afgesproken niveau te houden, (3) actieve samenwerking met chirurgen en afdelingsverpleegkundigen voor de ontwikkeling van protocollen en zorgpaden om vooraf opgestelde Doelen qua postoperatieve mobilisatie en rehabilitatie te bereiken, (4) reguliere periodieke scholing voor afdelingsverpleegkundigen voor het toedienen van veilige en kosteneffectieve analgetische regimes, (5) patiënteneducatie over pijnmeting en behandelopties, doelen, voordelen en bijwerkingen, en (6) reguliere audits ten aanzien van kosteneffectiviteit van analgetische technieken op chirurgische afdelingen en patiënttevredenheid van klinische en patiënten in dagbehandeling [2]. Onderzoek toont aan dat APS de postoperatieve pijnbehandeling verbetert, een reductie in postoperatieve misselijkheid en braken geeft, bijwerkingen

12

en complicaties voorkomt, de patiënttevredenheid vergroot en de verblijfsduur in het ziekenhuis verlaagt [9, 19, 32-37]. Studies zijn gepubliceerd over APS in de Verenigde Staten, Australië, Zweden, Verenigd Koninkrijk en Duitsland, die de exacte aantallen, samenstelling en verantwoordelijkheden van een APS beschrijven [26, 38-41]. Een behoorlijke variatie in de organisatie en procedures van APS is onderkend; op dit moment is international geen consensus over standaarden ten aanzien van bemensing, taken of verantwoordelijkheden of faciliteiten van een APS [2]. Het meten en behandelen van pijn bij patiënten in het ziekenhuis is van belang voor de directe patiëntenzorg, maar ook voor de verantwoording van deze zorg op landelijk niveau. De Inspectie voor de Gezondheidszorg vereist een jaarlijkse rapportage over het percentage postoperatieve patiënten met een pijnmeting en het percentage postoperatieve patiënten met een pijnscore hoger dan 7 in de eerste 72 uur na de operatie. Overigens werd tevens de aanwezigheid van een APS uitgevraagd tot het jaar 2006. In dit jaar werd door nagenoeg alle ziekenhuizen aangegeven dat in een APS voorzien was. Het VMS Veiligheidsprogramma ondersteunt de ziekenhuizen door middel van adviezen in de praktijkgids Pijn om kwalitatief goede postoperatieve pijnbehandeling te organiseren. De Acute Pijn Service van het UMC St Radboud is een dienst vanuit de afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde. De dienst is zeven dagen per week bereikbaar voor vragen of consulten ten aanzien van patiënten met acute pijn en organiseert activiteiten ten aanzien van kwaliteitsverbetering. De APS in de huidige vorm is in het voorjaar van 2008 opgestart. Deze bestaat uit gespecialiseerde verpleegkundigen onder supervisie van een anesthesioloog/pijnbehandelaar. Taken van de APS zijn onder andere het op consultbasis bezoeken van patiënten met complexe pijnbehandeltechnieken of na een

telefonische aanvraag. De APS levert ziekenhuisbrede protocollen op het gebied van pijn en pijnbehandeling, ondersteunt pijneducatie aan zorgverleners en patiënten, doet onderzoek naar mogelijkheden ter verbetering van de patiëntenzorg en initieert en participeert in kwaliteitsverbeterprojecten op de afdelingen ten aanzien van pijn. De APS heeft hiervoor in nauwe samenwerking met Anesthesiologie en IWKV een kwaliteitssysteem ontwikkeld om op basis van digitaal verzamelde data een verbetercyclus op te zetten en over het ziekenhuis te verspreiden. Dit kwaliteitssysteem trekt internationaal de aandacht. Op 15 april bezocht een Zweedse delegatie van de Acute Pijn Service uit Örebro het UMC St Radboud om meer te leren over de kwaliteit en veiligheid van de zorg aan patiënten met acute pijn. Bijzonder, omdat juist het team uit Örebro internationaal bekend staat om haar vooruitstrevende modellen en concepten. Zo publiceerden zij in 1994 als eersten over de nurse-based APS. Het huidige team van Örebro vroeg een klinische stage aan bij de APS in ons ziekenhuis met als leeropdracht de organisatie van de kwaliteit en veiligheid van de zorg aan patiënten met acute pijn. De APS in het UMCN heeft aan dit verzoek gehoor gegeven en ter gelegenheid van het bezoek van de Zweedse delegatie een invitational conference over de APS georganiseerd. Naast artsen en gespecialiseerde verpleegkundigen van de eigen dienst zijn verschillende hoofdpersonen van andere APS uit Nederland uitgenodigd, waaronder ook alle leden van de Commissie pijn van NVAM. Ook is een student van de opleiding Pijnconsulent van de HAN uitgenodigd die de afgelopen vijf jaar intensief bezig is geweest met het implementeren van een APS in het eigen ziekenhuis. Uit onderzoek dat vanuit de APS in het UMCN is gedaan is gebleken dat 90% van de Nederlandse ziekenhuizen zegt een APS te hebben, maar dat er verschillen zijn in bemensing, organisatie, taken en verantwoordelijkheden. Omdat internationaal geen consensus is


over de precieze organisatie en taakinvulling van APS, is het lastig om aan te tonen welke specifieke onderdelen van APS het meest belangrijk zijn voor goede klinische uitkomsten bij patiënten. Onderzoek hiernaar is dan ook nog niet voorhanden. De invitational conference vond plaats op 15 april en is een succes gebleken. Naast een presentatie van de afdeling Pijn en Palliatieve Geneeskunde en de bijbehorende APS, werden de resultaten van het onderzoek naar APS in Nederland ten toon gespreid. Verder was er ruimte voor vier sprekers van APS uit andere ziekenhuizen in Nederland om de organisatie van hun APS te presenteren. Vervolgens werd gediscussieerd over verschillende inhoudelijke en organisatorische aspecten van postoperatieve pijnbehandeling in het ziekenhuis en de APS in het bijzonder. De opbrengsten van de invitational conference bestaan uit meningsvorming ten aanzien van verschillende ideeën die de organisatie van postoperatieve pijnbehandeling en de rol van de APS in Nederland kunnen verbeteren en de netwerkvorming van deskundigen op dit gebied. Zo is er onder andere gesproken over het nut van periodieke scholing voor afdelingspersoneel ten aanzien van pijn en pijnbehandeling. Enkele mooie voorbeelden op dit gebied werden getoond. Dit heeft geleid tot concrete afspraken over criteria waaraan een goede APS dient te voldoen en over de wijze waarop dit gepresenteerd gaat worden in Nederland. De Commissie Pijn van NVAM zal bij deze presentatie een grote rol spelen. Op de 2 foto’s de deelnemers voor Het Kasteeltje van het Radboudziekenhuis in Nijmegen en in geanimeerd gesprek onderling. Auteur: Rianne van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent UMC St Radboud, Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve Geneeskunde Lid commissie Pijn NVAM [email protected] Link: http://www.umcn.nl/Zorg/Afdelingen AnesthesiologiePijnenPalliatieveGeneeskunde/Pijnbehandelcentrum/Pages/AcutePijnService.aspx

Literatuur 1. Dolin, S.J., J.N. Cashman, and J.M. Bland, Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth, 2002. 89(3): p. 40923. 2. Rawal, N., Acute pain services revisited-good from far, far from good? Reg Anesth Pain Med, 2002. 27(2): p. 117-21. 3. Popping, D.M., et al., Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively

raised data. Br J Anaesth, 2008. 101(6): p. 832-40. 4. Sommer, M., et al., Predictors of acute postoperative pain after elective surgery. Clin J Pain, 2010. 26(2): p. 87-94. 5. Sommer, M., et al., The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients. Eur J Anaesthesiol, 2008. 25(4): p. 267-74. 6. Apfelbaum, J.L., et al., Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg, 2003. 97(2): p. 534-40, table of contents. 7. Fletcher, D., et al., A patient-based national survey on postoperative pain management in France reveals significant achievements and persistent challenges. Pain, 2008. 137(2): p. 441-51. 8. Maier, C., et al., The quality of pain management in German hospitals. Dtsch Arztebl Int, 2010. 107(36): p. 607-14. 9. Werner, M.U., et al., Does an acute pain service improve postoperative outcome? Anesth Analg, 2002. 95(5): p. 1361-72, table of contents. 10. Blau, W.S., J.A. Dalton, and C. Lindley, Organization of hospital-based acute pain management programs. South Med J, 1999. 92(5): p. 465-71. 11. Warfield, C.A. and C.H. Kahn, Acute pain management. Programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults. Anesthesiology, 1995. 83(5): p. 1090-4. 12. Macario, A., et al., Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The perspective of patients. Anesth Analg, 1999. 89(3): p. 652-8. 13. Myles, P.S., et al., Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10,811 patients. Br J Anaesth, 2000. 84(1): p. 6-10. 14. Ballantyne, J.C., et al., The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg, 1998. 86(3): p. 598612. 15. Capdevila, X., et al., Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology, 1999. 91(1): p. 8-15. 16. Rodgers, A., et al., Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ, 2000. 321(7275): p. 1493. 17. Beattie, W.S., N.H. Badner, and P. Choi, Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg, 2001. 93(4): p. 853-8. 18. Srikandarajah, S. and I. Gilron, Systematic review of movement-evoked pain versus pain at rest in postsurgical clinical trials and meta-analyses: A fundamental distinction requiring standardized mea-

surement. Pain, 2011. 152(8): p. 17341739. 19. Harmer, M. and K.A. Davies, The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperative pain management. The value of clinical audit in the establishment of acute pain services. Anaesthesia, 1998. 53(5): p. 424-30. 20. Rawal, N., 10 years of acute pain services--achievements and challenges. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 1999 Jan-Feb., 1999. 24(1):68-73, . 21. Sjoling, M., et al., The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns, 2003. 51(2): p. 169-76. 22. Chen, H.H., M.L. Yeh, and H.J. Yang, Testing the impact of a multimedia video CD of patient-controlled analgesia on pain knowledge and pain relief in patients receiving surgery. Int J Med Inform, 2005. 74(6): p. 437-45. 23. Bozimowski, G., Patient perceptions of pain management therapy: a comparison of real-time assessment of patient education and satisfaction and registered nurse perceptions. Pain Manag Nurs, 2012. 13(4): p. 186-93. 24. McNamara, M.C., D. Harmon, and J. Saunders, Effect of education on knowledge, skills and attitudes around pain. Br J Nurs, 2012. 21(16): p. 958, 960-4. 25. Rawal, N., Organization of acute pain services--a low-cost model. Acta Anaesthesiol Scand Suppl, 1997. 111: p. 18890. 26. Powell, A.E., et al., Rhetoric and reality on acute pain services in the UK: a national postal questionnaire survey. Br J Anaesth, 2004. 92(5): p. 689-93. 27. Nagi H (2004) Acute pain services in the United Kingdom. Acute Pain 5: 89–107. 28. Macintyre, P.E., W.B. Runciman, and R.K. Webb, An acute pain service in an Australian teaching hospital: the first year. Med J Aust, 1990. 153(7): p. 417-21. 29. Schug, S.A. and R.P. Haridas, Development and organizational structure of an acute pain service in a major teaching hospital. Aust N Z J Surg, 1993. 63(1): p. 8-13. 30. Rawal, N. and L. Berggren, Organization of acute pain services: a low-cost model. Pain, 1994. 57(1): p. 117-23. 31. Breivik, H., How to implement an acute pain service. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2002. 16(4): p. 527-47. 32. Miaskowski, C., et al., Anesthesia-based pain services improve the quality of postoperative pain management. Pain, 1999. 80(1-2): p. 23-9. 33. Sartain, J.B. and J.J. Barry, The impact of an acute pain service on postoperative pain management. Anaesth Intensive Care, 1999. 27(4): p. 375-80. 34. Stadler, M., et al., A cost-utility and costeffectiveness analysis of an acute pain

13


service. J Clin Anesth, 2004. 16(3): p. 159-67. 35. Bardiau, F.M., et al., An intervention study to enhance postoperative pain management. Anesth Analg, 2003. 96(1): p. 179-85, table of contents. 36. Story, D.A., et al., Effect of an anaesthesia department led critical care outreach and acute pain service on postoperative serious adverse events. Anaesthesia, 2006. 61(1): p. 24-8.

37. Frigon, C., et al., An acute pain service improves postoperative pain management for children undergoing selective dorsal rhizotomy. Paediatr Anaesth, 2009. 19(12): p. 1213-9. 38. Nasir, D., et al., A survey of acute pain service structure and function in United States hospitals. Pain Res Treat, 2011. 2011: p. 934932. 39. Goucke, C.R. and H. Owen, Acute pain management in Australia and New Ze-

aland. Anaesth Intensive Care, 1995. 23(6): p. 715-7. 40. Rawal, N., Organization, function, and implementation of acute pain service. Anesthesiol Clin North America, 2005. 23(1): p. 211-25. 41. Stamer, U.M., et al., A survey of acute pain services in Germany and a discussion of international survey data. Reg Anesth Pain Med, 2002. 27(2): p. 125-31.

Varia Commissie Onderwijs NVAM De commissie onderwijs van de NVM is geheel vernieuwd en bestaat thans uit de volgende leden: Jacqueline den Band-Bloemzaad, Yvonne Vleerbos, Malies Olsthoorn en Dianne Kerstens (voorzitter). Heeft u vragen op onderwijsgebied dan kunt u ons mailen: [email protected] In een volgend nummer zullen wij ons uitgebreid aan u voorstellen.

Lidmaatschap door ziekenhuis Steeds meer leidinggevenden van ziekenhuizen gaan ertoe over om de medewerkers van de afdeling anesthesie aan te melden als lid van de NVAM. Zij zien het belang van een goede vakvereniging die kwaliteit en (bij) scholing hoog in het vaandel heeft staan. De nota voor de lidmaatschappen wordt naar het ziekenhuis verzonden. Daarnaast is het portfolio van de NVAM-leden waarin alle bij/ nascholingen van door de AccreditatieRaad afgegeven accreditatiepunten een goed instrument wat te gebruiken is bij bijvoorbeeld de jaargesprekken. Recent zijn ook alle medewerkers van het Rivierenlandziekenhuis in Tiel (voorzover zij nog geen lid waren) ingeschreven als lid van de NVAM.

Jubileumcongres NVAM Op 18 januari 2014 zal de NVAM haar 30e congres in de |Jaarbeurs te Utrecht gaan organiseren. Het beloofd een groots jubileumcongres te worden met onderwerpen als

14

partydrug, buitenlandse ervaring als anesthesiemedewerker, diergeneeskundige anesthesie, brandwonden en anesthesie, forensische pathologie, complicatieregistratie en digtalisering in de zorg. Daarnaast zal de organisatie een aantal workshops gedurende de gehele dag laten organiseren door ASAP. Het bedrijfsleven heeft nu al o grote schaal aangegeven de NVAM met het congres als exposant te gaan ondersteunen. Uiteraard zal dit jubileumcongres op feestelijke wijze met een heerlijk buffet ( waar de |Jaarbeurs Utrecht wederom borg voor zal staan) worden afgesloten onder de tonen van een perfecte DJ. De entreekosten zijn beheersbaar gebleken en bedragen voor leden € 90.=, studenten en gepensioneerden € 55.= en niet-leden € 120.= De flyer komt spoedig naar alle leden en ziekenhuizen en zal ook op de website worden gepubliceerd. Inschrijven is vanaf 15 juli al mogelijk!

Accreditaties

De AccreditatieRaad van de NVAM wil de leden graag wijzen op de mogelijkheid om klinische lessen/refereerbijeenkomsten in de ziekenhuizen ook te laten accrediteren. Voor de aanvraag is nodig: een deelnemerslijst, registratieformulier ( www.nvam.nl) en inhoudelijke informatie van de bijeenkomst ( handout , pdf of powerpoint)

Point-Lok® universeel veiligheidssysteem Een snelle en unieke oplossing ter voorkoming van prikaccidenten

NVAM Masterclass. Op donderdag 26 september zal er een masterclass ism. Eurocept bv in Utrecht ( NH Hotel op het Jaarbeursplein) worden georganiseerd met titel “(Chronische)pijnbestrijding”. Er zijn geen kosten aan verbonden daar Eurocept de kosten voor haar rekening neemt! Een inschrijfformulier is te vinden op de NVAM website: www.nvam.nl. U kunt ook registreren door een mailtje naar ons te sturen ( uw gegevens en mailadres zijn voldoende): [email protected] In het najaar zullen masterclasses in Leiden, Roosendaal, Heerlen worden georganiseerd.

Point-Lok® biedt een eenvoudige oplossing tegen prikaccidenten. Het beschermt u bij het gebruik van naalden tot aan het wegwerpen ervan in een naaldencontainer. Point-Lok® biedt een effectieve bescherming voor naalden van 16G-30G die niet voorzien zijn van een veiligheidsmechanisme. Meer informatie: www.smiths-medical.nl

Revised 25 May 2012 All rights reserved © IFNA, 2012

Recommendation on Continuous Professional Development (CPD)

INTERNATIONAL FEDERATION OF NURSE ANESTHETISTS

© International Federation of Nurse Anesthetists, 2012

IFNA identifies CPD as a way of maintaining standards of care; improving the health of the nation; and recruiting, motivating, and retaining high quality staff.3

The only reliable factor in healthcare is that the need to expand services will continue. Today, learning is a core requirement in many work organizations and at many work places; its importance will further increase in the future.2 CPD for healthcare professionals is an important strategic instrument for improving health. In order to meet actual demands and challenges in ever expanding technology and healthcare delivery, it is part of health care providers’ responsibility to participate in life-long learning (LLL).

Continuing Professional Development in the health care system

Continuing professional development (CPD) is defined as a commitment to structured knowledge and skill enhancement for personal and professional competence. It is the conscious updating of professional knowledge and improvement of professional competence throughout a person’s working life. It is a commitment to being professional, keeping up to date and continuously seeking to improve. CPD should be engaging, informative and progressive and must embrace evidenced based practice. CPD is the key to optimizing professional competencies.

Definition of Continuing Professional Development

Professionalism is both a state of mind and commitment to action. In order to provide the quality in anesthesia service needed in the 21st century, basic preparation of the nurse anesthetist includes knowledge, skills and attitudes appropriate to accomplish performance within the scope of practice. In an ever changing healthcare environment, the professional also commits to life- long learning and development. These recommendations are intended to serve as a guide to establish formal or informal continuing professional development for the individual and/or national professional organization. A description of the professional roles is part of this document. CPD activities should be aligned specifically to “Standards of Education, Practice, Monitoring and Code of Ethics.”1.

A Model for Continuing Professional Development

Recommendations on Continuous Professional Development

2


15

16 3

Objectives of Offering Teaching Methods Faculty Verification of Attendance Evaluation

3. 4. 5. 6. 7.

Provider-directed independent study: Self-paced learning from online/ mailed material. Research in anesthesia related field: Scientific investigation having impact on anesthesia education or practice Simulation College or university courses: Course as described in course description must be relevant to anesthesia practice or necessary for career advancement. Publication of an original article New clinical experience: A new anesthetic experience or technique that was not part of basic education

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Characteristics of Continuing Professional Development

In many ways, continuing professional development in anesthesia is life-long learning (LLL) it consists of:

Informal Learning: Professional provider acquires attitudes, skills, knowledge, and values from daily experiences, environmental influences and resources in the work setting.

§


Formal Learning: Courses, workshops, seminars, etc. This type may be mandatory by professional organizations for maintenance of credentials. (Certification, recertification)

§


Inservice program: Ongoing employer offered educational activity intended to assist the nurse anesthetist to acquire, maintain or increase competence in anesthesia practice.

2.

IFNA recommends to design CPD-activities, which address professional’s specific needs with multiple didactic and especially interactive formats. For more details, see page 5, “Conceptual framework for nurse anesthesia practice”.

Educational programs: An educational offering that is planned, organized having a common theme and overall purpose.

Examples of continuing professional development offerings:

The content of the continuing professional development offering must be relevant to nurse anesthesia education, administration, research or clinical practice. It should provide knowledge, skills, and abilities beyond the basic level of preparation for a nurse anesthetist. Keep in mind, that performance change is also dependent on refreshing, relearning or adapting basic competencies to new practice settings or situations.

Content and Types of CPD Offerings

Purpose/Goals of Educational Offering

2.

1.

CPD promotes and enhances change in knowledge, practice and skills. To specifically address and measure CPD strategies, “Educational meetings alone or combined with other interventions, can improve professional practice and healthcare outcomes for the patients. The effect is most likely to be small and similar to other types of continuing medical education, such as audit and feedback, and educational outreach visits. Strategies to increase attendance at educational meetings, using mixed interactive and didactic formats, and focusing on outcomes that are likely to be perceived as serious may increase the effectiveness of educational meetings. Educational meetings alone are not likely to be effective for changing complex behaviors.”4,5

Effects of CPD

Needs Assessment f.x. via the Conceptual framework for nurse anesthesia practice

1.

Suggested Components of a Continuing Professional Development Process

IFNA and Continuous Professional Development

IFNA is committed to the belief that the nurse anesthetist is accountable to the public provide quality patient care. IFNA therefore promotes continuing professional development as a part of life- long learning following completion of basic education in anesthesia. CPD consists of any educational activity which helps to maintain, develop or increase knowledge, problem-solving, technical skills or professional performance with the goal that nurse anesthetists will provide updated anesthesia care based on available evidence. CPD includes formal activities such as courses, conferences, workshops and self directed activities such as preceptorship and directed reading.



4


1

1


Adapted from the CanMEDS Physician Competency Diagram with permission of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Copyright © 2009.

Conceptual frameworks represent ways of thinking about a problem or a study, or ways of representing how complex things work. They can come from theories To describe the different roles and responsibilities of nurse anesthetists as a professional, the IFNA has adopted and adapted the well-known CanMEDS competency framework:. The CanMEDS competency framework was initially developed by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada in 1996 to describe the core knowledge, skills and abilities of specialist physicians. CanMEDS identifies and describes seven different roles of a competent physician that together lead to optimal health and health care outcomes: Nurse Anesthetist Expert (central role), Communicator, Collaborator, Manager, Health Advocate, Scholar and Professional. CanMEDS has been widely adopted worldwide within medicine in general and within other healthcare professions.

Reference

5


Definition: As Professionals, nurse anesthetists are committed to the health and wellbeing of individuals and society through ethical practice, profession-led regulation, and high personal standards of behavior.

Professional

Definition: As Scholars, nurse anesthetists demonstrate a lifelong commitment to reflective learning, as well as the creation, dissemination, application and translation of best available evidence upon nurse’s knowledge.

Scholar

Definition: As Health Advocates, nurse anesthetists responsibly use their expertise and influence to advance the health and well-being of individual patients, communities, and populations.

Health Advocate

Definition: As Managers nurse anesthetists are integral participants in healthcare organizations, organizing sustainable practices, making decisions about allocating resources, and contributing to the effectiveness of the healthcare system.

Manager

Definition: As Collaborators, nurse anesthetists effectively work within the healthcare team to achieve optimal patient care.

Collaborator

Definition: As Communicators, nurse anesthetists effectively facilitate the nurse-patient relationship and the dynamic exchanges that occur before, during, and after the anesthesia care encounter.

Communicator

Definition: As Anesthesia Experts, nurse anesthetist integrate all of the CanMEDS Roles, applying medical and nursing knowledge, clinical skills, and professional attitudes in their provision of patient-centered care. Anesthesia Expert is the central nurse anesthetist Role.

Anesthesia Expert

With permission of the Royal College, the IFNA has modified the CanMEDS physician competency framework for nurse anesthetists.7

Role Definitions

Conceptual framework for nurse anesthesia practice

To focus any educational activity, professional competencies and/ or roles are necessary, to align specific contents and instructional designs. IFNA understands the CanMEDS Role model6 as the conceptual framework behind Standards of Education, Practice, Monitoring and Code of Ethics.



6


17

18


Standard: A norm that expresses an agreed upon level of excellence that has been developed to lead to criteria for measurement and provide guidance in achieving excellence in education and practice.

Professional development: Lifelong process of active participation by nurse anesthetists in learning activities that assist in developing and maintaining continued competence, enhancement of professional practice, and support in achievement of career goals.

Needs assessment: Process of identifying learner needs to ensure the planned activity is relevant to the target audience.

Continuing education: Professional learning experiences designed to augment the knowledge, skills, and abilities of the nurse anesthetist and thus enrich the nurse anesthetists ’contribution to quality of anesthesia care globally. Learning activities intended to build on the educational and experiential bases of the nurse anesthetists for enhancement of service offered and career advancement.

Content: Subject matter or information about an educational activity that relates to the learner objective.

Continuing competency: Ongoing professional nursing according to level of expertise based on knowledge, skills and abilities matched to expected outcomes as defined by educational, practice and ethical standards.

7

1

Competency: Knowledge, skills, and abilities necessary to perform safely at an expected level of expertise.

May 25 , 2012



th

Revised

IFNA Officers

Executive Committee,

Education Committee,

Practice Committee,

Reviewed by

The current recommendations on Continuous Professional Development have been revised as following:

3

Sonnentag S., Niessen C., Ohly S.: LEARNING AT WORK: TRAINING AND DEVELOPMENT. International Review of Industrial and Organizational Psychology 2004: Volume 19: 249 Brown C.A., Belfield C.R., Field S.J.: Cost effectiveness of continuing professional development in health care: a critical review of the evidence, British Medical Journal 2002: 324:652–5 4 Forsetlund L., Bjørndal A., Rashidian A., Jamtvedt G., O'Brien,M.A., Wolf F., Davis D., et al.: Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2009 5 Davis D, Galbraith R: Continuing Medical Education Effect on Practice Performance. Chest 2009; 135:42S-48S 6 Frank JR.: The CanMEDS 2005 Physician Competency Framework. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, September 2005 7 The IFNA’s conceptual framework was adapted from: Frank, JR, ed. The CanMEDS 2005 physician competency framework. Better standards. Better physicians. Better care. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2005. Adapted with permission.

IFNA Standards of Education, Practice, Monitoring and Code of Ethics. IFNA 2012

References

Glossary

2



8


Revised 25 May 2012 All rights reserved © IFNA, 2012

Standards of Education, Practice, Monitoring and Code of Ethics

INTERNATIONAL FEDERATION OF NURSE ANESTHETISTS

1

§

§ §

§ § §

§ § §


promote cooperation between nurse anesthetists internationally. develop and promote educational standards in the field of nurse anesthesia. recognize eligible anesthesia education programs through an Anesthesia Program Approval Process develop and promote standards of practice in the field of nurse anesthesia provide opportunities for continuing education in anesthesia assist nurse anesthetists’ associations to improve the standards of nurse anesthesia and the competence of nurse anesthetists promote the recognition of nurse anesthesia encourage research related to the profession of nurse anesthesia and promotion of patient safety establish and maintain effective cooperation between nurse anesthetists, anesthesiologists and other members of the medical profession, the nursing profession, hospitals and agencies representing the community of interest in nurse anesthesia (*). An (*) indicates a definition can be found in the Glossary

The objectives of IFNA are to:

IFNA Objectives

The International Federation of Nurse Anesthetists (IFNA) is the authoritative voice for nurse anesthetists and nurse anesthesia, supporting and enhancing quality anesthesia care worldwide. As professionals, nurse anesthetists are recognized for their significant contribution to global healthcare as nurses, practitioners, teachers, administrators, researchers, and consultants. The IFNA participates in the formulation and implementation of healthcare policy and the recognition of nurse anesthetists as essential and cost effective health care providers.

IFNA Vision-Statement

The International Federation of Nurse Anesthetists (IFNA) is an international organization representing nurse anesthetists serving the public and its members. The mission of the federation is dedicated to the precept that its members are committed to the advancement of educational standards and practices that will advance the art and science of anesthesiology and thereby support and enhance quality anesthesia worldwide. The IFNA strives to establish and maintains effective cooperation with institutions that have a professional interest in nurse anesthesia.

IFNA Mission-Statement

The purpose of the International Federation of Nurse Anesthetists' (IFNA) Standards and Code of Ethics is to acknowledge the profession’s acceptance of the responsibility and trust conferred upon it by society and to recognize the international obligation inherent in that trust. The actual standards on education for preparing nurse anesthetists, standards of practice and monitoring as well as code of ethics are written to accommodate the major variance in the scope of nurse anesthesia practice worldwide. These standards have been defined according to IFNA’s mission-statement to establish the minimal requirements for safe anesthesia care.

Preamble

Standards & Code of Ethics

INTERNATIONAL FEDERATION OF NURSE ANESTHETISTS’

Standards and Code of Ethics

2


19

20

1

Standard – Prerequisites

A. All candidates for nurse anesthesia educational programs must be evaluated on the basis of a qualifying procedure such as: 1. Dossier or professional resume 2. Examination 3. Interview and review of candidates' knowledge base of anatomy, physiology, pathophysiology, chemistry, physics, biochemistry, pharmacology, ethics and patient care B. It is recommended that selection of candidates be performed by a committee of academic and clinical teachers. Nurse anesthetists shall be included on the committee

Standard – Selection process

A. Completion of a basic nursing education program of at least 36 months in length B. Nursing experience of at least one (1) year, preferably in an acute care setting

Minimum prerequisites for applicants/candidates for nurse anesthesia programs are:


Adapted from the CanMEDS Physician Competency Diagram with permission of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Copyright © 2009

II.

I.

Nurse anesthetists are educated in many countries throughout the world to provide, or participate in the provision of advanced specialized nursing and anesthesia services to patients requiring anesthesia, respiratory care, cardiopulmonary resuscitation, and/or other emergency, life-sustaining services wherever required. IFNA's Educational Standards for advanced specialized nursing and anesthesia education incorporates the biological and behavioral sciences into the curriculum as they relate to patients and their families. Since nurse anesthetists often work in interdisciplinary teams, students learn good communication skills. They also learn they are obligated to adhere to ethical and legal principles, as well as keeping competent throughout their careers. Since nurse anesthetists have to fulfill several roles, the education of nurse anesthetists contains several areas of learning. The primary purpose of IFNA's Education Standards is to outline a course of study that prepares students to attain specific competencies at graduation. The conceptural framework is based on CanMeds Role Model1 and is in compliance with IFNA's Standards of, Practice, Monitoring and Code of Ethics.

3


For providing competent, safe anesthesia care, to patients requiring such services, only those nurses who have completed a program of instruction in nurse anesthesia, or who are supervised nurse anesthesia students within such educational programs, should be allowed to perform or participate in the performance of anesthesia services. At graduation students should be prepared to do the following:

IV. Standards - Graduate Competencies

A. Advanced Anatomy, Physiology and Pathophysiology. B. Advanced Pharmacology to include anesthesia agents, adjunctive and accessory drugs (*) C. Chemistry and Physics of Anesthesia. D. Principles of Nurse Anesthesia Practice 1. Anesthesia and monitoring techniques. 2. Anesthesia and related equipment 3. Patient assessment (*) 4. Anesthesia for different ages and categories of patients and for the full variety of surgical and medically related procedures wherein anesthesia is required. 5. Resuscitation and other life sustaining procedures, such as intubation, ventilation, arterial and intravenous punctures, fluid and blood therapy, etc. 6. Pain management 7. Infection control and patient safety 8. Recordkeeping / documentation 9. Organization and planning E. Professional Aspects of Nurse Anesthesia Practice. 1. Quality assurance and improvement F. Legal aspects of practice, ethical considerations in practice G. Interpersonal relationships, rights, responsibilities of health providers, patients, their families and significant others H. Principles of research and Evidence Based Practice are strongly recommended. I. Self - learning skills and methods to maintain competence throughout the professional career J. Clinical Practicum Requirements. 1. The clinical practicum requirements shall be designed to provide the graduate with clinical experience inherent in the list of required competencies for nurse anesthetists for which she / he is being prepared 2. It is recommended and strongly encouraged that at least 50% of the program be devoted to clinical learning experiences involving direct patient care

As a minimum, the program curriculum will contain the following topics or courses as they relate to the practice of nurse anesthetists:

Content of the program

III. Standard – Curriculum

Educational Standards for Preparing Nurse Anesthetists

Purpose of Standards of Education

Educational Standards


4


§ § § § § § § §


Respect roles and competencies of other team members Decide together with team members in the interest of the patients Constructively discuss team strengths and weaknesses Listen to questions and concerns of others Give feedback and accept feedback from other team members Ensure consistent information flow to patients and colleagues. Seek consultation as appropriate Recognize personal and professional attributes; demonstrate ability to interact with personnel on a professional level § Function within appropriate legal requirements as a professional nurse, accepting responsibility and accountability for his/her own practice

Nurse anesthetists as collaborators

§ Provide a calm environment for patients § Establish a rapport with patients § Listen effectively and integrate information from more than one participant where necessary § Communicate verbally and non – verbally § Ensure patient confidentiality and discretion § Assure patient understanding, respect, empathy and trust § Engage in effective interpersonal and intraprofessional communication § Communicate understandably, discuss information appropriately with parents, relatives and team members (e.g. negative prognoses, ethical dilemmas etc.)

Nurse anesthetists as communicators

§ Perform and/or participate in the performance of a preanesthetic interview and physiological and psychological assessment (*) § Evaluate and/or collect patient information from the patient's history, physical examination, laboratory, radiographic and other diagnostic data and identify relevant problems § Prepare and/or implement (*) an appropriate anesthesia care plan § Administer and/or participate in the administration of general and regional anesthesia to all ages and categories of patients for a variety of surgical and medically related procedures § Use a broad variety of techniques, anesthesia agents (*), adjunctive and accessory drugs (*), and equipment in providing anesthesia care and pain management § Interpret and utilize data obtained from the effective use of current invasive and noninvasive monitoring modalities § Initiate and manage fluid and blood therapy within the plan of care § Recognize and take appropriate actions with reference to complications occurring during anesthesia management § Position or supervise positioning of patients to assure optimal physiologic function and patient safety § Identify and take appropriate action related to anesthesia equipment problems § Identify patient problems and take appropriate action in the immediate postoperative period § Assess (*) patient responses for readiness to move to next level of care § Serve as a resource person (*) in cardiopulmonary resuscitation, respiratory care, and for other acute care needs § Utilize appropriate principles of basic and behavioral sciences in protecting patients from iatrogenic complications § Document assessment and monitoring data and nursing and anesthesia care provided

Nurse anesthetists as experts


5

V.

Develop and implement a strategy for life long learning Search available data e.g. internet, databases and literature Evaluate literature critically Practice evidence - based (*) health care Spread knowledge to promote the health and well being of human beings and to develop the profession


Ideally these programs should be conducted in the university setting or its equivalent, while assuring adequate access to clinical resources for the clinical practicum.

Standard – Location

§ Promote individual health care § Consider various influences on patients’ health status (e.g., biological, psychological, social, environmental and cultural influences) § Detect health related and anesthestetic risk factors; address behavioural change: e.g., instruction of smoking cessation during pre - anaesthetic assessment § Participate in the education of patients and other members of the community of interest (*)

Nurse anesthetists as health care advocates

§ Accept responsibilities and correctly delegate responsibilities to other team members § Be reliable and give and take feedback with colleagues and other health care professionals § Know and accept the limitations of self and of others § Accept responsibility for own errors § Apply practices of quality assurance and improvement § Provide accurate documentation § Contribute to an agreeable working environment § Assess and correct own actions using reflective practice § Apply error management § Report critical incidents to the central critical incidents reporting system (CIRS) § Criticise constructively and accept criticism § Act according to ethical principles § Know and adhere to medicolegal constraints § Recognize personal and professional attributes § Act considering cultural, gender, race, religious and other possible difference § Practice adequate stress – and self management.

Nurse anesthetists as professionals

§ § § §

Use existing resources effectively and economically Be concerned about ecological issues Utilise appropriate decision-making skills Anticipate situations and prepare in advance for challenges (discuss procedures and possible complications in advance) § Maintain appropriate time management

Nurse anesthetists as managers

§ § § § §

Nurse anesthetists as scholars


6


21

22

Meeting of the learning objectives Appropriateness of the program's content Course administration and venues Learning support (theory) Adequate clinical practice opportunities Learning support (clinical practice) Support provided by faculty / teachers Meeting the graduate competencies


Upon graduation, based on a final theoretical and clinical evaluation, the graduate will be provided a certificate, diploma, or degree appropriate to the education designating the graduate as qualified to provide nurse anesthesia services.

IX. Standard – Graduation

A. B. C. D. E. F. G. H.

Regular evaluation of the student's academic and clinical progress is required in order to make adaptation and changes. Aspects of evaluation should contain:

VIII. Standard - Evaluation

A. The nurse anesthesia component of the educational program for preparing nurse anesthetists shall be directed by a nurse anesthetist (program leader*) B. Other faculty / teachers may include other nurse anesthetists, physicians, physiologists, pharmacologists, and other professionals. C. Clinical education of nurse anesthesia students shall be provided by nurse anesthetists, anesthesiologists, and other qualified specialists.

VII. Standard – Faculty /Teaching Personnel Requirements

7

Interpretation: The plan of care is developed in a systematic manner based on information from the patient's psychological, social, and medical history, physical examination, laboratory, radiographic and other diagnostic data. The plan is also based upon the anticipated procedure, essential equipment, and coordinated with appropriate health care providers.

An anesthetic care plan is formulated based on current knowledge, concepts, available evidence and nursing principles.

Standard

Interpretation: The nurse anesthetist will perform and/or participate in the performance of a preanesthetic and physiological and psychological assessment. Assessment includes reviewing a patient's health history and current health problems and physical status as a basis for determination of care needed during the intraoperative period. For the nurse anesthetist, patient assessment is a required function before, during, and after the provision of an anesthetic.

The patient shall receive a thorough and complete pre-anesthetic assessment.

Standard

Provide a common base for nurse anesthetists to coordinate care and unify efforts in the development of quality of practice internationally. Assist the professional in evaluating the quality of care provided. Assist employers to understand what to expect from the nurse anesthetist.


Interpretation:

Anesthetic management includes the continuous presence of the nurse anesthetist administering and/or participating in the administration of general or regional anesthesia and adjunctive therapeutic agents to all ages and categories of patients with a variety of surgical and medically related procedures.

III. Standard

II.

I.

2. 3.

1.

The intent is to:

While nurse anesthetists' services are utilized in many countries throughout the world, anesthesia practice may vary from one country to another or from one geographic location to another within a country because of requirements or limitations imposed by local law or institutional characteristics. Additionally, the practice of the nurse anesthetist is governed by policies, rules and regulations established by the health care institution in which the anesthesia care is being provided. The standards are descriptive, providing a basis for evaluation of the practice and reflecting the rights of those receiving anesthesia cares.

Purpose of Standards of Practice

Standards of Practice

VI. Standard – Length of the program

The length of the program shall be based on the actual competencies for which the nurse anesthetist is prepared. To fulfill optimal competencies (such as, to perform, rather than participate in the performance) may require 24 or more months. A program of 18-24 months is strongly endorsed by the IFNA Education Committee.



8


Interpretation: Accurate recording facilitates comprehensive patient care, provides information for retrospective review and research data, and establishes a medical-legal record.

The nurse anesthetist is responsible for the prompt, complete and accurate recording of pertinent (*) information on the patient's record.

Standard


Interpretation: The nurse anesthetist remains with the patient as long as necessary to stabilize the patient's condition and reports all essential data regarding the perioperative period (*) to personnel in charge of the next level of care.

The patient shall receive immediate post-anesthesia care by appropriate personnel.

VII. Standard

Interpretation: The nurse anesthetist terminates or participates in the termination of anesthesia, identifies patient problems and takes appropriate action in the immediate postoperative period. The nurse anesthetist accurately reports on the condition of the patient to persons in need of such information and remains with the patient until it is safe to transfer responsibility for care to appropriate personnel.

The nurse anesthetist shall terminate or participate in the termination of anesthesia, determine adequacy of the patient’s physiological and psychological status and report pertinent (*) data to appropriate personnel.

VI. Standard

V.

Interpretation: Nurse anesthetists closely monitor vital signs and are prepared to avoid adverse events. The nurse anesthetist will monitor, record and report the patient’s physiological and psychological signs and provide resuscitative steps when necessary. Resuscitative care during anesthesia includes fluid therapy, drug therapy, improving cardiovascular stability and maintenance of airway and provision of assisted or controlled ventilation.

The nurse anesthetist will monitor physiological and psychological responses, interpret and utilize data obtained from the use of invasive and noninvasive monitoring modalities and take corrective action to maintain or stabilize the patient's condition, and provide resuscitative care.

IV. Standard

The nurse anesthetist is competent in using a variety of anesthetic techniques, anesthetic agents, adjunctive, accessory drugs, equipment and in managing their adverse effects. The nurse anesthetist understands the effects and adverse effects of drugs and uses equipment in a competent, responsible manner.


9

Standard

Interpretation: The nurse anesthetist shall participate in the periodic review and evaluation of the quality and appropriateness of the anesthesia care. Review and evaluation shall be performed in conformity with the institution's quality assurance program.

Nurse anesthetist practice shall be reviewed and evaluated to assure quality care.


The nurse anesthetist supports and preserves the basic rights of patients for privacy by

XII. Standard

Interpretation: The nurse anesthetist’s clinical performance incorporates evidence based techniques and knowledge as well as international guidelines and standards. The nurse anesthetist can be involved in research as investigator, care provider to research subjects, or user of research results for the advancement of the profession. The nurse anesthetist protects the rights of the patients or animals involved in research projects and conducts the projects according to ethical research and reporting standards.

The nurse anesthetist shall maintain anesthesia practice based on a continuous process of review and be familiar with evidence-based practice and internationally accepted guidelines and standards.

XI. Standard

X.

Interpretation: As a professional with expertise in anesthesia, the nurse anesthetist prevents nosocomial infections. Additionally, the nurse anesthetist shall adhere to institutional policies to protect the patient and health care workers from infectious diseases.

The nurse anesthetist shall strive to reduce health care associated infections through practices such as proper hand hygiene and cleansing or sterilization of equipment.

IX. Standard

Interpretation: Safety precautions and controls, as established within the institution, shall be strictly adhered to, so as to minimize the hazards (*) of electrical, fire and explosion in areas where anesthesia care is provided. Anesthetic equipment shall be inspected and tested according to standard operating procedures by the nurse anesthetist before use. The nurse anesthetist shall check the readiness, availability, cleanliness, and working conditions of all equipment and shall identify and take appropriate action related to anesthesia equipment problems. Additionally the nurse anesthetist shall utilize appropriate principles of basic and behavioral sciences to protect patients from iatrogenic complications and other hazards.

Appropriate safety precautions shall be taken to insure the safe administration of anesthesia care.

VIII. Standard


10


23

24


Interpretation: The nurse anesthetist accepts responsibility and accountability for practice, engages in life-long professional education activities and participates in quality assurance mechanisms as a basis for assessing quality of care and practice.

The nurse anesthetist provides safe and patient-centered care based on available evidence. The nurse anesthetist recognizes the responsibility of professional practice and maintains a high level of quality in knowledge, judgment, technological skills, and professional values prerequisite to deliver patient-centered care.

XIV. Standard

Interpretation: As a professional with expertise in anesthesia, the nurse anesthetist educates others.

The nurse anesthetist participates in the education of patients, other members of the health team and members of the community before, during and after the operative period. The nurse anesthetist is a resource person as well as a participant in cardiopulmonary resuscitation and is also involved in pain management.

XIII. Standard

Interpretation: The nurse anesthetist respects the confidentiality of information about patients learned in clinical relationships and overall respects and maintains the basic rights of patients demonstrating concern for personal dignity and human relationships.

protecting information of a confidential nature from those who do not need such information for patient care. In addition, the nurse anesthetist supports the rights of patients for independence of expression, decision, and action.


11

Ventilation

Guideline: Adequacy of oxygenation shall be continuously monitored by pulse oximetry, observation of skin color, color of the blood in the surgical field and arterial blood gas analysis as indicated. During general anesthesia, the oxygen concentration delivered by the anesthesia machine shall be continuously monitored with an oxygen analyzer with a low oxygen concentration limit alarm. An oxygen supply failure alarm system shall be used to warn of low oxygen pressure in the anesthesia machine.

Purpose: To assess adequate oxygenation of the patient.

Oxygenation

Guideline: Sufficient ventilation shall be monitored by either clinical assessment or observation of parameters that includes at least respiratory volume, capnography and alarm for low inspiratory oxygen concentration. Clinical assessment includes observation of the ventilation bag or continuous assessment with a precordial or esophageal stethoscope. Correct placement of an endotracheal tube/ supraglottic device must be verified by auscultation and chest excursion. When available, anesthesia patient monitors should be used. When a patient is ventilated by mechanical ventilator, the integrity of the breathing circuit must be monitored by a device that is capable of detecting disconnection.

Purpose: To assess adequate ventilation of the patient.


Guideline:

Purpose: To assess adequacy of the patient’s cardiovascular system.

III. Circulation

II.

I.

Patient monitoring standards are intended to assist the nurse anesthetist in providing consistent, safe anesthesia care. While these standards are intended to apply to patients undergoing general, regional or monitored anesthesia care, they do not apply to epidural analgesia or labor or pain management. These standards may be exceeded in any or all respects at any time at the discretion of the anesthetist. In extenuating circumstances, the nurse anesthetist must use clinical judgment in prioritizing and implementing these standards. If there is reason to omit a monitored parameter, the reason for the omission should be documented on the record.

Included in the International Federation of Nurse Anesthetists Standards of Practice is a standard (IV) that addresses monitoring.

Purpose of Monitoring Standards

Monitoring Standards


12


Guideline: Assessment of neuromuscular function by a neuro muscular monitor is strongly recommended when neuromuscular agents are being used. Neuromuscular function shall also be assessed by hand grip, sustained head or leg lift.

Purpose: To assess neuromuscular function.

Neuromuscular Function


Continuous clinical observation and vigilance are the cornerstones for anesthesia safety. Clinical assessment to determine adequate depth of anesthesia is mandatory in patients undergoing general anesthesia. The nurse anesthetist shall be in constant attendance of the patient until care is transferred to another qualified healthcare professional.

VII. Clinical assessment & vigilance

Anesthesia equipment should be selected to ensure safe delivery of anesthetics and continuous monitoring of vital functions. Equipment including suction equipment should be checked according to standard operating procedures and documented before each anesthetic.

VI. Anesthesia Equipment

V.

Guideline: During every general and regional anesthetic, a means of temperature should be available and should be used continuously where clinically indicated such as in prolonged complex procedures and in children.

Purpose: To assess changes in body temperature.

IV. Body Temperature

Circulation shall be assessed by at least three of the following measures: skin color, capillary refill, palpation of pulse, auscultation of heart sounds, blood pressure, pulse oximetry and continuous intra-arterial pressure monitoring as needed. Blood pressure and heart rate shall be determined and recorded at least every 5 minutes. Continuous monitoring by electrocardiogram (EKG) during anesthesia care is highly encouraged.


13

The nurse anesthetist's primary responsibility is to those patients who require anesthesia nursing care. In providing care, the nurse anesthetist promotes an environment in which the values, customs and spiritual beliefs of the individual are respected. The nurse anesthetist defends the patient's right to privacy by protecting information of a confidential nature from those who do not need such information for patient care. A nurse anesthetist maintains personal integrity, acts to safeguard patients from the unethical or illegal actions of any person and strives to establish his or her freedom of conscious as it pertains to patients and all members of the health care team.

A. The nurse anesthetist provides services with respect for human dignity and the uniqueness of the patient, unrestricted by considerations of social or economic status, personal attributes, or the nature of health problems. B. The nurse anesthetist continually demonstrates a high level of competence. Competence is a composite of the individual's professional knowledge, judgment, values, and technological and interpersonal skills. C. The nurse anesthetist is responsible and accountable for individual professional judgments and actions and is an advocate for the patient's rights.

Nurse Anesthetist and Practice

C.

B.

A.

Nurse Anesthetist and Individuals


A. The nurse anesthetist has a two-fold obligation to society: as a professional, licensed to render selected health care services, and as a responsible member of society and the community in which he or she lives. B. The nurse anesthetist participates in the profession's effort to protect the public from misinformation and misrepresentation and to maintain the integrity of the profession. C. The nurse anesthetist collaborates with other members of the health care team and other citizens in promoting community and national efforts to meet the health needs of the public.

III. Nurse Anesthetist and Society

II.

I.

Ethical Concepts

The purpose of a code of ethics is to acknowledge a profession's acceptance of the responsibility and trust conferred upon it by society and to recognize the international obligations inherent in that trust. The International Federation of Nurse Anesthetist’s Code of Ethics is devised from the premise that as health care professionals, nurse anesthetists must strive, both on an individual and collective basis, to pursue the highest possible ethical standards.

Purpose of Code of Ethics

Code of Ethics

Code of Ethics

14


25

26

A. The nurse anesthetist plays a major role in determining and implementing standards of nurse anesthesia practice and education. B. The nurse anesthetist participates in activities that contribute to the ongoing development of the profession's body of knowledge. C. The nurse anesthetist protects the rights of patients or animals in research projects and conducts projects according to accepted ethical research and reporting standards. D. The nurse anesthetist participates in the profession's effort to establish and maintain conditions of employment conducive to high quality nurse anesthesia care.

Nurse Anesthetist and the Profession


In order to achieve its purpose the code must be understood, internalized and applied by nurse anesthetists in all aspects of their work. It must be put before and be continuously available to students and practitioners throughout their study and work lives.

The Code of Ethics is a guide for action based on values and needs of society. It will have meaning only if it becomes a living document applied to the realities of human behavior in a changing society.

Suggestions for Application of Concepts of Code of Ethics

V.

15

Anesthesia Drugs. Those drugs having an anesthesia or analgesic, hypnotic, sedative effect which are used for that purpose in the administration of an anesthetic. Adjunctive Drugs. Those drugs needed to provide other anesthesia and/or surgical conditions as a part of the anesthetic. These include such drugs as muscle relaxants used for intubation or skeletal muscle relaxation or hypotensive agents in the event that intentional hypotension is utilized to minimize bleeding. Accessory Drugs. Those drugs which patients require and take as a part of their current physical or psychological condition which may have an effect upon the choice of anesthesia and/or adjunctive drugs. Also, those drugs which patients may require during an anesthetic to maintain physiologic balance within normal limits, or to correct a complication.


Implement: To initiate and provide a plan of care which has been defined by the nurse or by a physician who has referred the plan to the nurse anesthetist. In some instances the care plan may have been collaboratively developed. Regardless of who or how the plan was determined, the nurse anesthetist, by accepting the plan of care to initiate and/or provide becomes responsible and accountable for the care she/he provided. Example: the nurse

Hazards: A situation of risk or potential harm to the health care worker or patient which includes but is not limited to pollution, lasers or x-ray exposure.

Evidence Based Practice: Integration of clinical expertise, patient values and the best research evidence into the decision making process for patient care.

In the case of clinical practice this community of interest may even extend to pharmaceutical companies and medical equipment manufacturers depending upon the particular circumstances. In the case of nurse anesthetist education, the community of interests will be the profession, students, faculty, employers, and the public as potential patients who would be beneficiaries of the services provided by the graduates of these programs.

In the case of nurse anesthetist education, the community of interests will be the profession, students, faculty, employers, and the public as potential patients who would be beneficiaries of the services provided by the graduates of these programs.

Community of Interests: Those groups of people who have significant interest in a particular endeavor. In the case of anesthesia, the community of interests may be the patient, family, surgeon, anesthesia providers (physician and nurse), other nurses who will care for the patient before, during, and after the anesthesia and surgery, and hospital administration.

Care Plan: Documentation of nurse anesthesia process inclusive of assessment, planning, implementation and evaluation.

Assessment: The initial component of the nursing process. (Assessment, Problem Identification, Planning nursing care, Implementing the nursing care, and Evaluating nursing care); The nursing equivalent to medical examination: reviewing a patient's health history and current health problems and physical status as a basis for determination of the care needed that the nurse will provide or within which she / he will participate. For the nurse anesthetist, patient assessment is a required function before, during, and after the provision of an anesthetic.

3.

2.

1.

Anesthesia, Adjunctive and Accessory Drugs: Three categories of drugs which are utilized in anesthesia practice and included as required content within the advanced pharmacology courses provided as a part of the nurse anesthetist educational program.

Glossary

IV. Nurse Anesthetist and Co-Workers

A. The nurse anesthetist sustains cooperative relationships between nurse anesthetists, physician anesthetists, and other members of the medical profession, the nursing profession, hospitals, and agencies representing a community of interest (*) in nurse anesthesia. B. The nurse anesthetist treats all associates and co-workers with fairness, consistency, reliability, trustworthiness, honesty, dependability and sincerity.

Glossary

Code of Ethics

16


Around

the

operative

period:

preoperative,

intraoperative,

and


Scope of Nurse Anesthesia Practice: The range of competencies for which a nurse anesthetist is legally authorized to perform, and for which one has been educationally prepared through a formalized and continuing education process.

Example: The nurse anesthetist, as an expert in airway management and ventilation, may serve as a resource person to other health providers in correcting an airway or ventilation problem of a patient, or because of her /his expertise in resuscitation techniques may serve as a leader or member of a resuscitation team in the event of cardiopulmonary failure or severe trauma. The nurse anesthetist may also serve as a teacher to assist others to learn the techniques for correcting airway problems or resuscitating patients in cardiopulmonary failure and in so doing is a resource person for teaching.

Resource Person: An individual, who by education and experience has acquired a level of expertise in a field of endeavor, and is capable of assisting, advising, consulting with, or supervising other personnel in the provision of a service falling within the area of their expertise.

Quality: An attribute or characteristic of a product or service, denoting a grade of excellence. When applied to anesthesia practice, it depicts the provision of an anesthesia service(s) which can be categorized as beyond that level of assuring safety and being compliant with standards for practice, but rather exceeds those standards, and sets the stage, barring unforeseeable events, for achieving the best potential outcome from the care provided.

Program Director/Leader: It is a Nurse Anesthetist responsible for directing a program including involvement in student selection, curriculum development, student and faculty evaluations.

Pertinent: Highly significant or relevant.

Perioperative: postoperative.

17

Delivering patient-centered care Working as part of interdisciplinary teams Practicing evidence-based medicine Focusing on quality improvement and Using information technology

May 25th, 2011 Code of Ethics

Education Committee, Practice Committee, Executive Committee, IFNA Officers Practice Committee, Education Committee, Executive Committee, IFNA Officers Practice Committee, Education Committee, Executive Committee, IFNA Officers Practice Committee, Education Committee, Executive Committee, IFNA Officers

Reviewed by


Reference: Institute of Medicine, Health Profession Education, a Bridge to Equality, 2003

May 25th, 2012 Monitoring Standards

2

May 25th, 2012

May 25 , 2012


Educational Standards for Preparing Nurse Anesthetists

th

Revised

The current Standards and Codes have been revised as following:

§ § § § §

Dedicated to patient safety from a global perspective, IFNA’s recommendations are in line with the International Council of Nursing, the World Health Organization and the World Federation of Societies of Anesthesiologists. As anesthesia care is globally provided by various healthcare providers, IFNA endorses the five core competencies in health professions2:

Resources

anesthetist initiates, provides, and/or participates in the provision of a plan of anesthetic management for individual patients.

Nurse Anesthetist: This is a general title for nurses working in anesthesia with a specific education.

Resources

Glossary

18


27


28


REGISTRATIE/INSCHRIJFFORMULIER NVAM NAW gegevens: nummer: ..................... (niet invullen) Naam: .............................................................. Geboortedatum: ....... - ....... - ....... Voorletters: ...................................................... M/V. Adres: .............................................................. Postcode: ........................................................ Woonplaats: ..................................... Land: ............................................................... Telefoon: ........................................... E-mail: ............................................................. Werkgever gegevens: Contributies: Naam: .............................................................. Contributie per jaar € 85.= Plaats: .............................................................. Contributie leerlingen € 65.= Telefoon: .......................................................... Betaling per automatisch incasso, zonder incasso worden € 5.= administratiekosten in rekening gebracht E-mail werkplek: .............................................. Leerling/student gegevens: Opleidingsinstituut: ........................................... Plaats: .............................................................. Anesthesie (svp) aankruisen:  1e studie jaar  2e studie jaar  3e studie jaar Datum einde opleiding: ....... - ....... - ....... Genoten opleidingen: NZF/NVZ anesthesiemedewerker: diplomanummer: Verpleegkunde: ja/nee (diploma nummer: Overige opleidingen 1 ....................................................................... 2 ....................................................................... 3 ....................................................................... Ik ga akkoord met de voorwaarden zoals die aan het lidmaatschap van de NVAM verbonden zijn. Datum: ....... - ....... - ....... Handtekening:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Eénmalige machtiging: Hierbij machtig ik de NVAM tot het jaarlijks afschrijven van het contributiebedrag aangaande lidmaatschap van de vereniging van mijn bank/girorekening. Bank/girorekening nummer: ...................................................................................... Naam (zoals vermeld op de rekening): ....................................................................... Adres: ....................................................................................................................... Postcode en Plaats: ................................................................................................... Datum: ....... - ....... - ....... Ondertekening:

Dit formulier volledig ingevuld opsturen naar: Ledenadministratie NVAM Kerboschstraat 23 5913 WJ Venlo

29


Casus anesthesie trauma Lees de tekst bij voorkeur met afdekken van de volgende tekst onder de time out blokken, hierin wordt de casus vervolgd en eventuele antwoorden gegeven. John B is 22 jaar als hij met vrienden de stad uit fietst na een uitgebreid bezoek aan diverse kroegen. Ze zijn allen minstens aangeschoten en bemerken de auto van rechts te laat op. John wordt vol in de flank geraakt en vliegt door de lucht en komt met een klap op de grond terecht. Hij blijft roerloos liggen. Zijn vrienden proberen hem op de zij te draaien wat niet lukt. Als de ambulance arriveert vinden ze hem bewusteloos en snurkend op de buik aan. Hij krijgt een halskraag en wordt met de wervelplank gedraaid. Met een mayo lijkt hij een vrije luchtweg te hebben , heeft beiderzijds ademgeruis en een zwakke snelle pols. Hij kreunt alleen bij een pijnprikkel en bloed amper uitwendig behalve van een schaafplek op zijn slaap en zijn rechter hand. Zijn rechter bovenbeen vertoont een rare knik. Het ambuteam besluit hem zo snel mogelijk naar de SEH te brengen. Hij wordt aangekondigd door de meldkamer. Time out 1 Bedenk welke letsels John kan hebben? Welke volgorde van prioriteit hebben de letsels? Bij binnenkomst op de SEH staat het traumateam klaar. Je bent met de dienstdoende anesthesioloog deel van het team. Direct na binnenkomst draagt de ambulance ploeg John over, hierna wordt hij met de wervelplank overgetild. De anesthesioloog inspecteert de luchtweg en stelt vast dat die met de mayo inderdaad vrij is. Hij beluisterd de longen en benoemd hardop dat hij beiderzijds ademgeruis hoort. De SEH arts probeert een infuus in te brengen en een SEH zuster sluit het ECG, de saturatiemeter en de bloeddrukband aan. John heeft een sinustachycardie van 140, een saturatie is niet meetbaar en de bloeddrukband blaast voor de tweede keer op. John reageert vaag als de SEH arts hem prikt, het infuus zit. De chirurg zegt dat hij het bovenbeen wil spalken. De SEH arts recapituleert: A luchtweg vrij met mayo en halskraag om, B beiderzijds ademgeruis, C tachycardie en zwakke pols, nog steeds geen bloeddruk, D reageert op pijn en E waarschijnlijk femur fractuur rechts en weinig uitwendig bloedverlies. Het wordt tijd voor de röntgen en de echo buik. Start alvast maar infuus op de venflon en we starten met zuurstof. Snel wordt de X thorax en de bekkenfoto gemaakt. De anesthesioloog benoemd: thorax geen afwijkingen en een forse bekkenfractuur rechts. Het femur is gebroken. De echo

30

wordt gemaakt: de laborant beschrijft: veel vocht in de buis en een rommelig beeld van de lever, mogelijk een scheur. Milt en nieren geen afwijkingen. Time out 2 Wat is er aan de hand? Wat is de oorzaak? De artsen overleggen kort: John is in shock door occult bloedverlies in buik, bekken en femur. Mogelijk is er ook hersenletsel. De chirurg zegt: ik stel voor om hem eerst te stabiliseren op de OK en daarna een CT brein te maken: De C komt toch voor de D! Er wordt gebeld naar de OK. De eerste OK is over 10 minuten leeg, daarom wordt besloten om via de CT te gaan. Na een snelle CT hersenen wordt vastgesteld dat er geen duidelijk hersenletsel te zien is en de nekwervels niet aangedaan. Jullie gaan snel door naar de OK. Op de OK staat alles klaar voor inleiding en een spoedlaparotomie. Time out 3 Welke inductie medicatie kun je gebruiken en waarom welk middel? Welke monitoring gebruik je? Waarmee ga je John vullen? Op de OK zegt de anesthesioloog: ik wil graag intuberen zonder halskraag. De kraag wordt voorzichtig afgedaan en John krijgt zuurstof via een Waters set. Ik wil graag inleiden met 50 mg ketanest, 200 microgram fentanyl en 80 mg rocuronium om de bloeddruk wat op peil te houden, zegt de anesthesioloog. Medicatie wordt gegeven en de intubatie verloopt vlot, er is meteen capno signaal en bij luisteren is er beiderzijds ademgeruis. Er wordt gestartmet beademen met 1,2% sevofluraan. Een van je collega’s vraagt of hij moet starten met snelle infusie van een colloid. De anesthesioloog zegt dat hij 250 ml voluven mag geven maar even moet wachten op het stelpen van de bloedingen door de chirurg. Het lukt een arterielijn in te brengen, de bloeddruk is 80 mmHg systolisch. Er wordt meteen een bloedgas weggedaan, stolling ingezet en bloed besteld. Het massaal transfusie protocol wordt in werking gesteld en het bakje met de stolling bevorderende middelen wordt gepakt. Inmiddels heeft de chirurg de buik open, de lever bloed uit een grote scheur. Na packen met gazen lijkt het bloeden daar een stuk minder. In het bekken is een groot hematoom zichtbaar maar geen bloedverlies naar de buikholte. Er wordt een externe fixatuur gezet op het bekken en op het femur. De anesthesioloog vraagt of er al een temperatuur bekend is, je meldt 35,1 graad celsius. Hij zegt hardop niet zo goed, de pH in het gas is ook al 7,15. Time out 4 Waarom zegt hij: niet zo goed? Wat zit er in jullie massaal transfusie protocol (MTP) aan middelen.

We gaan nu vullen met packed cells en de MTP middelen, zegt de anesthesioloog. Het Hb is ook al 4,2. Start maar met 4 packed cells , 2 gram fibrinogeen en 3 FFP’s. Daarbij 1 gram tranexaminezuur en 1 gram calcium na de FFP’s. Bestel ook alvast maar thrombocyten. Anders wordt het nooit wat met de stolling: met een hypothermie en een acidose ligt de stolling sowieso onderuit. Probeer maar alvast op te warmen met een bear hugger en geef alle infusie via een verwarmer. Hij belt met de IC om daar alvast een bed te laten voorverwarmen en om het team in te lichten. Moet ik nog een BIS doen vraagt een collega. John heeft ketanest gehad meld je, dan heeft een BIS meestal geen adequate waarde. Daarom waren we ook gestart met sevofluraan. De bloeddruk is inmiddels 95 systolisch en de saturatie goed meetbaar met 98% bij 40 % inspiratoire zuurstofconcentratie. John wordt overgeplaatst naar de ICU met een midazolam en een morfine pomp.. De dag na de OK is John stabiel en de gazen in de buik worden verwijderd. Twee dagen daarna wordt de sedatie en pijnstilling afgebouwd en wordt hij ge extubeerd.

Vragen bij deze casus: 1. Waarvoor staat de A in de ATLS? a. Airway b. Airway en bloeding stelpen c. Airway en nek stabiliseren d. Airway, nek stabiliseren en bloeding stelpen 2. Hypothermie… a. … heeft een beschermende werking bij trauma b. … geeft een slechtere uitkomst bij trauma c. … werkt negatief op de stolling d. Antwoord b en c zijn correct 3. Verborgen bloedverlies bij trauma … a. … valt snel op te sporen met een echo b. … is van lagere prioriteit dan het stelpen van een uitwendige bloeding c. … kan pas laat symptomen geven d. Geen van bovenstaande is juist 4. Massaal bloedverlies: a. Stollingsproducten mogen in selecte situaties direct worden toegediend b. Stollingsproducten moeten gegeven worden aan de hand van laboratorium uitslagen c. Gaat zelden gepaard met stollingsproblemen d. FFP’s zijn de effectiefste therapie bij stollingsproblemen 5. Inductiemiddelen bij trauma a. Het bloed-drukdalend effect van propofol mag je tolereren bij trauma’s b. Etomidasat is de eerste keus c. Ketanest verdient aanbeveling omdat het


minder effect op de bloeddruk geeft d. Alle middelen geven evenveel bloeddrukdaling door stress reductie 6. Teamwork a. Alle leden spreken hardop b. Iedereen beperkt zich tot de aangewezen taak c. Iedereen geeft terugkoppeling na een taak en de leider herhaalt de stand van zaken d. Alle bovenstaande samen Bovenstaande casus en vragen staan ook op de website van de NVAM en de antwoorden zijn daar digitaal in te vullen. De casussen zijn een idee van ABBvie bv.(Postbus 307,2130 AH Hoofddorp) en worden in samenwerking met de NVAM gepubliceerd. De AccreditatieRaad geeft bij goede beantwoording 1 punt indien 80% of meer goed is beantwoord. De toekenning wordt voor NVAM-leden automatisch in het portfolio bijgeschreven.

Traumaopvang wordt in nederland vooral gedaan volgens de richtlijnen van de ATLS, Hierbij wordt door het opvang team volgens de ABCDE methode systematisch de Airway (en nekstabilisatie), de Breathing, Circulatie, Disability (neurologie) en Extremiteiten in kaart gebracht. Met het strak volgen van deze methodiek kan het team gefocussed samenwerken en wordt voorkomen dat kleine problemen te veel aandacht opeisen en afleiden van de werkelijk bedreigende letsels. Van belang is dat de leden van het team elkaars expertise respecteren en ondersteunen. De intubaties op de SEH zijn berucht: vaak lastig (zeker met een halskraag om, bij niet nuchtere, bloedende patiënten) in suboptimale omstandigheden. Bij beperkt longletsel kan beademen leiden tot het optreden van een pneumothorax met ook effecten op de circulatie (spanningspneumothorax). De mogelijke effecten als hypotensie kunnen meerdere oorzaken hebben zoals bloedverlies en worden derhalve makkelijk gemist. Samenwerken en oplettendheid zijn dan ook van groot belang. Hardop communiceren tijdens de opvang met ter zake zinvolle informatie blijkt van groot belang voor een optimaal samenwerken binnen het opvangteam. Relatief nieuw binnen de behandeling van de circulatie is het niet onnodig vullen van de patient die actief bloedt. Pas vullen na het stelpen van de bloeding voorkomen afkoeling door kamertemperatuur infuusvloeistof en verdunning van stollingsfactoren. Beiden geven een toename van het bloedverlies. De lethale trias hypothermie, acidose en bloedingsneiging is een reëel risico voor de patient en dient voorkomen of actief behandeld te worden. Op het moment dat een patient fors bloed verliest is er ook sprake van een stollingsstoornis. Deze moet meteen behandeld worden omdat het verder bloedverliezen leidt tot meer ziekte en zelfs mortaliteit. In veel gevallen kan tijdens de opvang dus volstaan worden met beperkte infusie zolang de patient aanspreekbaar is. Kleine vloeistof bolussen om de patient voldoende alert te houden zijn voldoende tijdens de opvang. Bij neurotrauma is dit natuurlijk niet mogelijk en moet de systolische bloeddruk boven de 90 – 100 mmHg systolisch gehouden worden.

ga nu naar WWW.nvam.nl en maak de vOlgende casus! Casus 3 “anesthesie bij trauma” juli online vanaf 15 5 juli Casus 4 “Obstetrie” online vanaf 15 5 september september Casus 5 “Perioperatief vocht beleid” online vanaf 15 5 november november

Op de operatiekamer moeten de chirurgie en de anesthesie ook samenwerken als een team. De chirurg dient zo snel mogelijk de bloedingen te stelpen en verder bloedverlies te voorkomen door (externe) fixatie van fracturen, terwijl het anesthesie team de lethale trias probeert te voorkomen of te behandelen. Ook hier kan hardop communiceren het teamwork verbeteren.

31


maken de de WijWij maken casuïstiek van de nvam Wij maken de casuïstiek de nvam graag bijvan u Wakker! casuïstiek van de nvam graag bij u Wakker! graag bij u Wakker! Casuïstiek in ntva’s en op WWW.nvam.nl

Casuïstiek in ntva’s en op Op initiatief van AbbVie wordt in samenCasuïstiek in ntva’s en op werking met de NVAM nascholings WWW.nvam.nl casuïstiek ontwikkeld, speciaal voor WWW.nvam.nl anesthesie medewerkers.

Op initiatief van AbbVie wordt in samenDe casuïstiek wordt geschreven door Op initiatief van AbbVie wordt innascholings samenwerking met de NVAM anesthesiologen en wordt afgesloten werking met de NVAM nascholings met ontwikkeld, een aantal multiple-choice vragen, casuïstiek speciaal voor die kunnen worden beantwoord op devoor casuïstiek ontwikkeld, speciaal anesthesie medewerkers. website van de NVAM. De beantwoorde anesthesie medewerkers. vragen worden nagekeken en door de De casuïstiek door Accreditatiewordt Raad van vande degeschreven NVAMvan worden Accreditatie Raad NVAM De casuïstiek wordt geschreven door toegekend. Indien U bent lid bent punten voorzien. Indien Uwordt lid vanvan de anesthesiologen en afgesloten de NVAM worden de wordt behaalde accrediNVAM worden de behaalde accreditatieanesthesiologen en afgesloten met een punten aantal multiple-choice vragen, tatiepunten automatisch bijgeschreven. automatisch bijgeschreven. met een aantal multiple-choice vragen, op de 32 die kunnen worden beantwoord

Jaargang: 30 Nr. 4 Juli nederlands tijdschrift voor anesthesiemedewerkers

Recommend Documents