Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN : 884758001 1. Nama Lengkap
:
YURIKA ARIANI,,
2. Nomor KTP
:
1603026407800001
NPWP :
25.338.065.3-313.000
3. Jenis Kelamin
:
Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir
:
MUARA ENIM, 24 Juli 1980
5. Agama
:
Islam
6. Status Perkawinan
:
Sudah Kawin
7. NIP
:
198007242006042003
8. Pangkat
:
9. Jabatan
:
Penata III/c
Mulai tanggal
01 April 2014
Wakil Sekretaris
Mulai tanggal
10. Eselon
:
IV.a
17 Januari 2013
11. Unit Kerja
:
PENGADILAN NEGERI MUARA ENIM
- Kantor
:
Jln. Jenderal Ahmad Yani No 17A Muara Enim
Kode Pos 31311
- Rumah
:
Jln Pesirah RT 06 RW 03 nomor 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim kode pos 31311
Kode Pos 31311
:
(0734) 421194
12. Alamat
13. No. Telepon I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK
Rp.
134.600.000,00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
5.000.000,00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
10.000.000,00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
149.600.000,00
Rp.
87.901.000,00
Rp.
61.699.000,00
SUB TOTAL HARTA I.6.
HUTANG
(-) TOTAL HARTA KEKAYAAN
II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
136.734.624,00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
0,00
II.5.
PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA TOTAL PENGHASILAN
II.6.
PENGELUARAN (PER TAHUN)
Rp.
36.000.000,00
Rp.
172.734.624,00
.
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN
(-)
Rp.
48.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
(-)
Rp.
12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
60.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
112.734.624,00
PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan
YURIKA ARIANI,, NIP 198007242006042003
Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Bangunan Hubungan Keluarga (3)
1 Tanah & Bangunan
Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(5)
(6)
(7)
(8)
(4)
375 & 63 m
2 Tanah
Alamat
Jln Pesirah RT 06 RW REPISON / Istri / Suami 03 No 194 Kelurahan Pasar I Muara Enim JLN RAYA DESA REPISON / Istri / Suami KARANG RAJA (SARANGLANG) JUMLAH
2
300 m2
2011
118.000.000,00
99.600.000,00
2010
35.000.000,00
35.000.000,00
153.000.000,00
134.600.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
No Atas Nama / Tahun Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan (3)
(4)
BG 3834 OO / honda / spd motor solo / 2011 JUMLAH
1 Sepeda Motor
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(6)
(7)
(5)
YURIKA ARIANI, / Yang Bersangkutan
2011
7.552.500,00
5.000.000,00
7.552.500,00
5.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
JUMLAH
0,00
0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
JUMLAH
0,00
0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga (1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar / % Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No
Jenis Kas
(1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(3)
(4)
(5)
(6)
REPISON / Istri / BANK MUAMALAT Suami JUMLAH
1 Tabungan
4010000875
10.000.000,00 10.000.000,00
I.5. PIUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH
0,00
I.6. HUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
Hal. 2
(1)
(2)
YURIKA ARIANI, / Yang 1 Bersangkutan 2 REPISON / Istri / Suami JUMLAH
(3)
(4)
(5)
BRI
573001003598537
53.901.000,00
ADIK IPAR
34.000.000,00 87.901.000,00
II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
(1)
(2)
(3)
(4)
36.255.600,00
5.880.000,00 JUMLAH
100.105.656,00
5.506.632,00
Penghasilan Bersih (5)
136.734.624,00 136.734.624,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No
Nama
(1)
(2)
1 REPISON, SE
Pekerjaan
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
FASILITATOR PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT JUMLAH
36.000.000,00 36.000.000,00
III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
TALANG DURIAN / 13 Juni 1981
REPISON, SE
FASILITATOR KARANG RAJA / 03 PROGRAM Agustus 2008 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim
III.2 DATA ANAK
No
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Rumah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1
MUHAMMAD IHSAN FARUQ
Karang Raja / 09 Juni 2009
L
pelajar SD
2
ABDURRAHMAN AZZAM
Muara Enim / 27 November 2010
L
Sekolah TK
Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim
Hal. 3
3 ABDURRAHMAN AZIZ
4
AZIZAH ZAHRA AQILAH
Muara Enim / 27 November 2010
L
Sekolah TK
Muara Enim / 17 Oktober 2014
P
Belum sekolah
Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim Jln Pesirah RT 06 RW 03 No 194 Keluarahan Pasar 1 Muara Enim
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: YURIKA ARIANI,,
No. KTP
: 1603026407800001
Tempat/Tanggal Lahir
: MUARA ENIM, 24 Juli 1980
Pangkat/Jabatan
: Penata III/c / Wakil Sekretaris
Alamat
: Jln Pesirah RT 06 RW 03 nomor 194 Kelurahan Pasar 1 Muara Enim kode pos 31311
NPWP
: 25.338.065.3-313.000
Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
YURIKA ARIANI,, NIP 198007242006042003
Hal. 5
