Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN : 878654001 1. Nama Lengkap
:
ELIZARTI,
2. Nomor KTP
:
1472016005720041
NPWP :
48.295.934.3-212.000
3. Jenis Kelamin
:
Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir
:
KAMPAR, 10 Mei 1972
5. Agama
:
Islam
6. Status Perkawinan
:
Sudah Kawin
7. NIP
:
197205101994022001
8. Pangkat
:
9. Jabatan
:
Penata Muda Tk. I III/b
Mulai tanggal
02 April 2014
Kepala Urusan Umum
Mulai tanggal
10. Eselon
:
V.a
21 Januari 2013
11. Unit Kerja
:
Pengadilan Agama Dumai
- Kantor
:
Jl. Putri Tujuh, Kel. Teluk Binjai, Kec. Dumai Timur, Kota Dumai
Kode Pos 28812
- Rumah
:
Jl. Soekarno Hatta, Kel. Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
Kode Pos 28882
:
-
12. Alamat
13. No. Telepon I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK
Rp.
990.000.000,00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
309.000.000,00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
0,00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
1.299.000.000,00
I.6.
HUTANG
Rp.
64.047.628,00
Rp.
1.234.952.372,00
SUB TOTAL HARTA (-) TOTAL HARTA KEKAYAAN II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
31.156.224,00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
24.000.000,00
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
0,00
II.5.
PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA
Rp.
36.000.000,00
Rp.
91.156.224,00
II.6.
PENGELUARAN (PER TAHUN)
TOTAL PENGHASILAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
. (-)
Rp.
(-)
84.000.000,00
Rp.
5.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
89.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
2.156.224,00
PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan
ELIZARTI, NIP 197205101994022001
Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Bangunan Hubungan Keluarga (3)
Alamat
Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(5)
(6)
(7)
(8)
2004
60.000.000,00
90.000.000,00
2014
250.000.000,00
350.000.000,00
2006
200.000.000,00
400.000.000,00
2001
100.000.000,00
150.000.000,00
610.000.000,00
990.000.000,00
(4)
1 Tanah & Bangunan
289 & 96 m2
M. Nazir / Istri / Suami
2 Tanah & Bangunan
220 & 120 m2
M. Nazir / Istri / Suami
3 Tanah & Bangunan
68 & 48 m2
M. Nazir / Istri / Suami
4 Tanah & Bangunan
28 & 28 m2
M. Nazir / Istri / Suami
Jl. Soekarno Hatta, Gang Kelapa, Kel. Bagan Besar, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai Jl. Soekarno Hatta, Kel. Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai Jl. Sukaramai, Kel. Bukit Kayu Kapur, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai Jl. Sukaramai, Kel. Bukit Kayu Kapur, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
JUMLAH
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
1 Mobil 2 Sepeda Motor
No Atas Nama / Tahun Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan (3)
BM 1175 LJ / TOYOTA / AVANZA / 2009 BM 2164 RH / HONDA / SUPRA FIT / 2004 JUMLAH
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(6)
(7)
(4)
(5)
M. NAZIR / Istri / Suami
2009
125.000.000,00
105.000.000,00
ELIZARTI / Yang Bersangkutan
2015
4.000.000,00
4.000.000,00
129.000.000,00
109.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
M. NAZIR / Istri / Suami JUMLAH
1 Perkebunan
(4)
(5)
2008
2 Ha
(6)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
2.500.000,00
200.000.000,00
2.500.000,00
200.000.000,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
(7)
0,00
0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga (1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar / % Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
(3)
JUMLAH
0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No
Jenis Kas
Atas Nama / Hubungan Keluarga
(1)
(2)
(3)
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
0,00
I.5. PIUTANG
Hal. 2
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH
0,00
I.6. HUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
ELIZARTI / Yang 1 Bersangkutan 2 M. NAZIR / Istri / Suami JUMLAH
BANK RIAU PT. PER
1048211041
44.047.628,00
-
20.000.000,00 64.047.628,00
II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
39.378.000,00
4.320.000,00 JUMLAH
78.841.080,00
91.382.856,00
31.156.224,00 31.156.224,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
1
Perkebunan JUMLAH
24.000.000,00 24.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No
Nama
Pekerjaan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
1 Drs. M. Nazir
Swasta JUMLAH
36.000.000,00 36.000.000,00
III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
(4)
Drs. M. Nazir
Kampar / 01 Januari Kampar / 28 Februari Swasta 1967 1996
Alamat Rumah (5)
Jl. Soekarno Hatta, Kel. Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
III.2 DATA ANAK
No
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat Rumah
Hal. 3
(1)
(3)
(4)
1 Wilda Ridhayani
Pekanbaru / 06 Juli 1997
P
Mahasiswa
Tazki Alfitrah Ramadhan
Dumai / 17 Januari 1999
L
Pelajar
3 M. Naufal Alwafi
Dumai / 19 Maret 2005
L
Pelajar
2
(2)
(5)
(6)
Jl. Soekarno Hatta, Kel. Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai Jl. Soekarno Hatta, Kel. Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai Jl. Soekarno Hatta, Kel. Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ELIZARTI,
No. KTP
: 1472016005720041
Tempat/Tanggal Lahir
: KAMPAR, 10 Mei 1972
Pangkat/Jabatan
: Penata Muda Tk. I III/b / Kepala Urusan Umum
Alamat
: Jl. Soekarno Hatta, Kel. Bukit Nenas, Kec. Bukit Kapur, Kota Dumai
NPWP
: 48.295.934.3-212.000
Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
ELIZARTI, NIP 197205101994022001
Hal. 5
