Lembar ke-1 : untuk pimpinan INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA Tahun 2015 NO LAPORAN : 864466001 1. Nama Lengkap
:
M YULIANI,
2. Nomor KTP
:
3514130504590003
NPWP :
07.241.770.2-624.000
3. Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir
:
SUNGAITUAN, 05 April 1959
5. Agama
:
Islam
6. Status Perkawinan
:
Sudah Kawin
7. NIP
:
195904051987031004
8. Pangkat
:
9. Jabatan
:
Penata Tk. I III/d
Mulai tanggal
01 Oktober 2004
Panitera Pengganti
Mulai tanggal
10. Eselon
:
STAF/FUNGSIONAL UMUM
17 September 2007
11. Unit Kerja
:
Pengadilan Agama Pasuruan
- Kantor
:
Jl. Ir. H. Juanda No. 11 A Pasuruan
Kode Pos 67129
- Rumah
:
Perum Taman Permata Indah AC 9 RT 03/04 Pagak-Beji Kabupaten Pasuruan
Kode Pos 67154
:
085336508005
12. Alamat
13. No. Telepon I. HARTA KEKAYAAN I.1.
HARTA TIDAK BERGERAK
Rp.
61.800.000,00
I.2.
HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)
Rp.
146.000.000,00
I.3.
SURAT BERHARGA
Rp.
0,00
I.4.
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Rp.
185.073.771,00
I.5.
PIUTANG (BARANG, UANG)
Rp.
0,00
Rp.
392.873.771,00
Rp.
142.000.000,00
Rp.
250.873.771,00
SUB TOTAL HARTA I.6.
HUTANG
(-) TOTAL HARTA KEKAYAAN
II. PENGHASILAN II.1.
PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
Rp.
113.213.078,00
II.2.
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.3.
PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Rp.
0,00
II.4.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Rp.
0,00
II.5.
PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA
Rp.
258.857.400,00
Rp.
372.070.478,00
TOTAL PENGHASILAN II.6.
PENGELUARAN (PER TAHUN)
.
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN
(-)
Rp.
190.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA
(-)
Rp.
60.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN
Rp.
250.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH
Rp.
122.070.478,00
PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20... yang melaporkan
M YULIANI, NIP 195904051987031004
Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) No
Jenis Harta
(1)
(2)
Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Bangunan Hubungan Keluarga (3)
1 Tanah & Bangunan
Alamat
Tahun Perolehan
Harga Perolehan (Rp)
NJOP Saat Pelaporan (Rp)
(5)
(6)
(7)
(8)
(4)
M YULIANI / Yang Bersangkutan
120 & 120 m2
Perum Taman Permata Indah AC 9 RT 03/04 2009 Pagak-Beji Kabupaten Pasuruan
JUMLAH
290.000.000,00
61.800.000,00
290.000.000,00
61.800.000,00
I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) No
Jenis Alat Transportasi
(1)
(2)
1 Sepeda Motor 2 Sepeda Motor 3 Mobil
No Atas Nama / Tahun Kendaraan/Merek/Model/ Hubungan Keluarga Perolehan Tahun Pembutan (3)
(4)
N 2898 / Honda / Revo / 2007 N 2367 / Honda / Beat / 2008 N 1285 VM / Toyota / Avanza / 2010 JUMLAH
Nilai Perolehan (Rp)
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(6)
(7)
(5)
M YULIANI / Yang Bersangkutan M YULIANI / Yang Bersangkutan RIF'ATUL HUSNIAH / Anak
2007
13.000.000,00
5.000.000,00
2008
13.000.000,00
5.000.000,00
2010
130.000.000,00
100.000.000,00
156.000.000,00
110.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Keluarga (1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp) (7)
0,00
0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1)
(2)
1 Logam Mulia
(3)
HAMIMAH / Istri / Suami JUMLAH
(4)
(5)
2013
81 Gr
(6)
(7)
34.000.000,00
36.000.000,00
34.000.000,00
36.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga (1)
(2)
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Jumlah Lembar / % Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)
(3)
(4)
(5)
(6)
JUMLAH
0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No
Jenis Kas
(1)
(2)
1 Tabungan 2 Tabungan 3 Tabungan 4 Tabungan
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(3)
(4)
(5)
(6)
M YULIANI / Yang BRI Bersangkutan M YULIANI / Yang MANDIRI Bersangkutan HAMIMAH / Istri / BRI Suami HAMIMAH / Istri / BRI Suami JUMLAH
006501025164508 1440010080346
107.254.051,00 3.253.060,00
024401004100501
10.504.754,00
1440011125702
64.061.906,00 185.073.771,00
I.5. PIUTANG
Hal. 2
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
JUMLAH
0,00
I.6. HUTANG
No
Atas Nama / Hubungan Keluarga
Nama Bank/Lembaga Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan (Rp)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
M YULIANI / Yang 1 Bersangkutan 2 HAMIMAH / Istri / Suami M YULIANI / Yang 3 Bersangkutan JUMLAH
MANDIRI
1440010080346
40.000.000,00
BRI
024401004100501
20.000.000,00
BRI
006501025164508
82.000.000,00 142.000.000,00
II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Tunjangan Lain
Potongan-Potongan
Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
49.954.800,00
4.080.000,00 JUMLAH
65.532.000,00
6.353.722,00
113.213.078,00 113.213.078,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No
Jenis Penghasilan
Total Penghasilan Bersih
(1)
(2)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan (1)
(2)
Lembaga
Total Penghasilan Bersih
(3)
(4)
JUMLAH
0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No
Nama
(1)
(2)
Pekerjaan (3)
1 HAMIMAH
Total Penghasilan Bersih (4)
PNS JUMLAH
258.857.400,00 258.857.400,00
III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal Lahir
Tempat/Tanggal Nikah
Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
(4)
HAMIMAH
Gresik / 25 April 1962
Marabahan / 10 November 1991
PNS -
Alamat Rumah (5)
Perum Taman Permata Indah AC 9 RT 03/04 Pagak-Beji Kabupaten Pasuruan
III.2 DATA ANAK
Hal. 3
No
Nama Anak
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1 RIF'ATUL HUSNIAH
Marabahan / 04 April 1993
P
Mahasiswa
Alamat Rumah (6)
Perum Taman Permata Indah AC 9 RT 03/04 Pagak-Beji Kabupaten Pasuruan
Hal. 4
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: M YULIANI,
No. KTP
: 3514130504590003
Tempat/Tanggal Lahir
: SUNGAITUAN, 05 April 1959
Pangkat/Jabatan
: Penata Tk. I III/d / Panitera Pengganti
Alamat
: Perum Taman Permata Indah AC 9 RT 03/04 Pagak-Beji Kabupaten Pasuruan
NPWP
: 07.241.770.2-624.000
Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20... Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
M YULIANI, NIP 195904051987031004
Hal. 5
